ii Socialstyrelsen - Eskilstuna-Kuriren

SOCIALSTYRELSEN Dnr 41-2182-2009 4(4)
och en förlängd postoperativ övervakning. Det fanns nu också indikation för
överföring till specialiserad barnintensivvårdsavdelning.
Den postoperativa övervakningen och behandlingen är inte acceptabel liksom inte
beslutet att återföra barnet efter kort tid till barnavdelningen under natten. På
barnavdelningen saknas rutiner för övervakning och dokumentation av postoperativa
patienter.
Då patienten återförs i kritiskt tillstånd till intensivvärdsavdelningen är
akutbehandlingen adekvat men sedan bedöms intensivvårdsbehandlingen vara
otillräcklig vad gäller den septiska chocken. Rutinerna för överföring till den
specialiserade barnintensivvården i Stockholm förefaller ha brister liksom
kommunikationen i aktuellt fall.
Sammanfattningsvis anser Socialstyrelsen att handläggningen uppvisar allvarliga
brister under i stort sett hela förloppet trots att ett flertal specialiskompetenta
läkare varit inblandande. Särskilt allvarligt är de brister som föreligger i
handläggningen då det stod klart vid det operativa ingreppet att barnet hade en
fulminant peritonit. Volymen av bam med kirurgiska sjukdomar och i behov av
kvalificerad vård är liten och kan vara en orsak till den uppenbara brist på
erfarenhet och kompetens i handläggningen av små barn som aktuell händelse
påvisat.
Socialstyrelsen avser att på grund av ovanstående händelse och andra händelser
som rör barnsjukvärden ha ett möte med landstingsledningen för att diskutera
organisationen av barnsjukvården i landstinget.
Beslut
Socialstyrelsen avslutar ärendet men avser att aktivt följa upp landstingets
barnsj ukvård
Beslutet har fattats av enhetschefen Ewa Sunneborn. Inspektör Lisbeth Ljunggren
har deltagit i ärendets handläggning . Sektionschefen/juristen Tommy Johnson har
deltagit i ärendets slutliga behandling. Tillsynsläkare Hans Rudstam har varit
föredragande.
För Socialstyrelsen
((6,4-iev(\:_y.,(1.2,Ccaa_kte
Ewa Spneborn
Enhetschef Iläns Rudstam
Föredragande