När inte egna tänder biter bäst

När inte egna tänder biter bäst
42
Elisabeth Nyström
odoßntologie doktor, käkkirurg
Ulf Lerner
professor, oral cellbiologi
Institutionen för odontologi
ELISABETH NYSTRÖM: Det här seminariet handlar om tandförluster och jag skall
berätta hur man ersätter dessa med implantat. Jag ska tala om den klinisk-funktionella
delen och sedan kommer Ulf Lerner att förklara den cellbiologiska mekanismen
och berätta om läkningsförloppet i benet.
Jag vill genast vända på rubriken och säga att givetvis biter de egna tänderna
bäst. Alla vill vi ha ett vackert bett, det ska vi inte förneka. Vi vill också ha ett
funktionellt bett och hela munnen betandad, men tyvärr förhåller det sig inte så.
Det rakt motsatta förhållandet är ofta ett faktum och väldigt många människor
är tandlösa. I dag har ca 400 000 svenskar en eller två käkar som saknar tänder,
och det är förstås ett stort trauma för den enskilde individen.
Tandlöshetens omfattning varierar naturligtvis. När Kalle varit ute och spelat
fotboll eller cyklat omkull och förlorat sin nya, fina framtand blir det en stor glugg
i munnen efter den förlorade tanden och det är ju väldigt tråkigt. Begreppet ”avsaknad
av tänder” omfattar allt från Kalles enstaka tandförlust till tandförluster
där det saknas fler än en tand, men inte en hel käke (det vi kallar ”restbett”), till
helt tandlös över- eller underkäke.
Orsakerna till tandlösheten varierar naturligtvis. Vi känner alla till karies, ”hål i
tänderna”, som kan medföra att man till slut tvingas ta bort tanden. De flesta vet
nog att parodontit är detsamma som tandlossning. Det här drabbar vuxna individer
och, om det får gå tillräckligt långt, ger omfattande tandförluster. Sedan
har vi trauma, dvs. yttre våld av den typ Kalle råkade ut för. Olyckor, bilolyckor

och, inte minst, slagsmål ger många gånger tandförluster. Det finns också något
som heter aplasi; termen är kanske inte bekant för alla, men innebär medfödd
avsaknad av ett tandanlag. Det förekommer ytterst sällan i mjölktandbettet, men
i den permanenta tanduppsättningen kan det fattas ett eller flera tandanlag. Det
är inte alltför ovanligt, men det brukar mestadels inte omfatta så många tänder;
kanske en, två eller fyra – alltså en i vardera kvadranten. Patienten blir inte särskild
invalidiserad av detta, men får ändå en eller flera tandluckor.
DET MASKERADE TITANET
Så länge mänskligheten har funnits har man oavsett orsaken försökt ersätta tandförluster.
Det visar att det här verkligen är ett bekymmer för den som drabbas.
Man har funnit prov på ersättningsmaterial för förlorade tänder sedan långt före
Kristi födelse. Det har genom tiderna fungerat mer eller mindre bra ända fram
till vår tid, när vi fått mycket bättre ersättningar, t.ex. broar, kronor och proteser.
Men först under riktigt modern tid, egentligen de senaste två decennierna, har
vi kunnat arbeta med implantat. Implantat består av en fixtur (”skruv” som förankras
i käkbenet) och som efter en viss inläkningstid förses med t.ex. en krona
eller bro.
Ämnet titan har, förenklat uttryckt, en förmåga att maskera sig för kroppens
försvarsmekanismer, så att det inte känns av som ett artfrämmande material
(vilket i så fall leder till avstötning). Det var professor Per-Ingvar Brånemark i
Göteborg – f.ö. odontologie hedersdoktor här i Umeå – som införde tekniken att
göra fixturer av titan, som kroppen alltså inte försöker stöta ifrån sig. Brånemark
är läkare, men omsatte snabbt sin upptäckt från slutet på 1960-talet till något
man kunde sätta i käkarna. Han utvecklade hela behandlingskonceptet: Inte bara
den vävnadsvänliga titanfixturen, utan också operationsmetoden och den
”suprastruktur”, som man sätter på fixturen när den har läkt in, och på vilken
man sedan kan framställa krona eller bro.
Figur 1 visar fixturen i kraftig förstoring. Det svarta är gängor i titanskruven,
det ljusa är benet. Man behöver inte vara särskilt bevandrad inom området för att
se att det ser väldigt lugnt och fint ut i benet när det lagt sig tätt intill titanytan.
Det finns inga som helst tecken på inflammation och inget synligt mellanrum
mellan benvävnaden och titanet. Här finns alltså inga tecken på att vävnaden står
i begrepp att stöta ifrån sig fixturen. Den här metoden utvecklades väldigt snabbt.
43

Figur 1. Närbild av en titanskruv som läkt in
i käkbenet.
Figur 3. Fästena, fixturerna, är här inläkta i en
överkäke och klara för att bära upp en proteskonstruktion.
Hela konceptet består av att skruva ner en fixtur, som närmast kan liknas vid en
vanlig träskruv, i käkbenet och efter en viss inläkningstid kan den belastas med
en krona eller brokonstruktion. Figur 2 visar hur fixturen sätts på plats. Naturligtvis
är det inte bara att skruva upp ett hål, utan man går sakta upp i dimension
både på djupet och bredden, så att man får ett exakt avpassat fixtursäte i käkbenet.
Därefter skruvas fixturen sakta ner i fixtursätet. Fixturen får läka in en tid
och sedan gör man en andra operation och förser fixturen med en ”distans”, som
sticker upp genom slemhinnan och bildar underlaget för en krona eller bro. Figur 3
visar detta. Den här operationen har fram till våra dagar utförts i två steg: Man
opererar först in fixturen som får läka in några månader, beroende på benkvaliteten,
och sedan gör man en andra operation för att frilägga fixturen och förse den med
44
Figur 2. Titanskruvarna borras in i käkbenet för
att växa fast och bilda ett stabilt underlag för de
konstgjorda tänderna.

en distans. Inläkningstiderna har numera kortats så att vi under gynnsamma
omständigheter kan framställa en bro inom några veckor och i vissa fall under
samma dag.
Här i Umeå har vi använt de här tandimplantaten sedan början av 1980-talet.
Det blev snabbt en rutinmetod och många patienter har fått behandling med
implantat för att ersätta allt från en enstaka tand till helt tandlösa käkar.
Jag har varit käkkirurg i snart 20 år och fått förmånen, måste jag säga, att arbeta
med den här tekniken. Det har varit en helt otrolig utveckling av implantatbehandlingen
under de här åren. Men allt har förstås sina begränsningar. När det
gäller implantatbehandling gäller ett enda, men viktigt och obönhörligt krav:
Det måste finnas tillräckligt med ben. Det kanske låter självklart att det finns
ben, men det gör det inte alltid. Vi fick snart en patientgrupp som saknade användbart
käkben. Underkäken vållar ytterst sällan några problem, men i överkäken
är det ofta bekymmer. Om gomtaket och näsgolvet utgörs av en och samma
benplatta, bara någon mm tjock, är det omöjligt att få fäste för några implantat i
benet.
Dessa patienter med tunt överkäkben är en väldigt olycklig grupp, för de kan
ofta inte använda proteser heller, eftersom de inte har något käkben som kan
tjäna som fäste. De blir väldigt socialt handikappade. De kan inte äta och knappt
tala normalt utan att vara rädda för att protesen ska lossna. Detta problem har
engagerat oss väldigt mycket på vår avdelning – och en lösning har blivit att
transplantera ben till käken. Vi behöver ganska mycket ben, så vi använder det
rejält tilltagna höftbladet. Där kan vi ta så mycket vi behöver för att bygga upp
käkbenet där tänderna har suttit och sedan sätta implantatet där. Höftbenet har
f.ö. en utmärkt förmåga att återbildas. Efter ett halvår har defekten i höften
återbildats och läkt ut snyggt.
Vi använder olika metoder vid bentransplantationen. En ”påläggsmetod”, on-lay,
går ut på att lägga på ben i överkäken och sedan sätta dit implantat, som på figur 4.
Den använder vi mycket idag. Från höftbenet tar vi så mycket ben vi behöver,
lägger det precis där det behövs och fixerar med titanskruv. Vi har också andra
olika metoder att välja på; röntgenbilden på figur 5 visar ett ”mellanläggstransplantat”,
dvs. att man fortfarande tar ben från höften, men i det här fallet
lösgör vi mellanansiktet i nivå med näsgolvet och bihålans botten. Det ger oss
möjligheter att placera överkäken och mellanansiktet på ett bättre sätt. Hos den
som har varit tandlös i väldigt många år, som kan vara fallet bland äldre patienter,
45

har käkbenet tillbakabildats. Då kan den här metoden kompensera det insjukna
utseende som patienten har fått genom att flytta fram överkäken och mellanansiktet.
Vi kan skapa en ny profil hos patienten och återställa bettfunktionen på
ett helt annat sätt. Med den benhöjd som återskapas i den här käken, kan man
nu sätta in långa, rejäla implantat som fäste för en bro.
Med det här vill jag visa vart vi står inom odontologin i dag. Vi ersätter inte
Figur 4. Benbiten, som tagits
från höftbenskammen, fixeras,
växer fast och bildar en ny käke.
Figur 5. På den här patienten
har man i samband med bentransplantationen
flyttat fram
överkäken för att få bättre fäste
för implantaten och ett gynnsammare
förhållande mellan
över- och underkäke.
Figur 6. På slutresultatet är det
mycket svårt att se vilka tänder
som är äkta och vilka som är
konstgjorda.
46

ara en eller flera tänder, vi kan också ersätta käkbenet och vi kan på så sätt
återskapa och förbättra betthöjden och förhållandet mellan käkarna.
Avslutningsvis visar vi den här patienten, som från att ha varit helt tandlös och med
”insjunken” överkäke nu har fått bentransplantat till överkäken som också flyttats
fram. Figur 6 visar den implantatbro som utförts i den benrekonstruerade överkäken
och det är nog ingen som kan se att de här tänderna inte är patientens egna.
ULF LERNER: Det kan kanske vara någon som fått intrycket av Elisabeth Nyströms
presentation att tandimplantat framför allt bygger på mekanik. Men det är definitivt
inte så enkelt som att dra ner en skruv i en planka – utan här finns ett
samspel mellan mekanik och biologi.
Jag skall beskriva, i ett cellbiologiskt perspektiv, vad som händer när käkkirurgerna
fäster skruvar i käkbenet. Vi skall dock först bekanta oss lite schematiskt
med hur det ser ut inne i käken: figur 1 visar ett tvärsnitt av en käke hos en
tandlös patient. Överst täcks benet av slemhinna eller om man så vill ”tandkött”,
gingiva. Käkbenet under skiljer sig inte från någon annan benvävnad i kroppen,
utan omges av ett yttre skal av s.k. kompakt ben. Innanför finns en blandning av
benmärg och en annan bentyp, trabekulärt ben. Det som käkkirurgen gör är att
först skära upp slemhinnan och sedan borra sig genom det kompakta benet ner
till blandningen av märg och trabekulärt ben. När det är klart dras skruvens
gängor fast i det kompakta benet – och i viss mån också i det trabekulära bennätverket
längre ner, figur 2. Sedan sys slemhinnan över så att implantatet får läka in
utan kontakt med munhålan och dess bakterier.
Nu kan man ju tycka att skruven borde sitta ganska bra, men fästet i det kompakta
benet och delar av det trabekulära nätverket är inte tillräckligt för att ge bra
stabilitet. När man senare skall sätta en tand på skruven måste den förstås sitta
stadigt. Det blir visserligen inte lika stora krafter på tänderna som på de ledproteser
som Kjell G. Nilsson beskriver i sitt avsnitt, men tandimplantatet utsätts
ändå för avsevärda påfrestningar i samband med tuggning.
Det som Per-Ingvar Brånemark i Göteborg upptäckte på 1970-talet var att när
titanskruvar får sitta i benet under ett antal veckor sker det fantastiska: Inte bara
det att kroppen inte uppfattar skruven som något främmande och försöker stöta
bort den, utan den ses också som något som behöver omgärdas. Benet kommer
47

48
Figur 1. Schematisk bild av käkbenet och slemhinnan (tandköttet) i munhålan.
Figur 2. Titanskruven dras genom kompaktbenet och ner i blandningen av benmärg och
trabekulärt ben.

att växa in runt skruven och in mellan alla gängorna, som på figur 3. Denna
inläkning sker inte enbart om man har normal bentäthet, utan också hos många
av de tandlösa patienter som är äldre och har benskörhet, osteoporos. Hos dem är
det kompakta benet något tunnare än normalt, men framför allt har de färre och
mycket tunnare bentrabekler. Det unika med Brånemarkmetoden är att benet
oftast läker kring skruven också hos dessa patienter; se figur 4. Det finns dock
några få undantag, framför allt patienter som är både bensköra och rökare. Även
hos andra kan det någon enstaka gång hända att skruven inte lyckas läka in på
grund av att kringliggande ben förstörs så att skruven lossnar, men detta är verkligen
undantag.
För att bättre förstå biologin i läkningsprocessen måste vi ytterligare fördjupa
oss i hur det normala benet ser ut. Figur 5 visar en del av det trabekulära benet.
Benvävnaden är omgärdad av ett lager celler, här ritade som ljusgrå fyrkanter
med svart kant. Var och en är en bencell med en kärna fylld av gener. Det här är
de benbildande celler som kallas osteoblaster. Vissa osteoblaster är på bilden fullt
engagerade i att bilda nytt ben (de större fyrkanterna), andra är i en vilande fas
Figur 3. Efter inläkningen bildas nytt kompaktben kring skruven och ger säkrare fäste.
49

(de smala fyrkanterna); de vilande cellerna kan dock aktiveras igen. Detta skikt
av benbildande celler finns kring alla bentrabekler och även på både in- och
utsidan av det kompakta benet. Bilden visar också en mörk, manetliknande cell
som är mycket större än osteoblasterna och som kallas osteoklast. Den har många
kärnor och är den cell som bryter ner benvävnad. Den härstammar från kroppens
blodbildande celler och är släkt med de blodstamceller som Leif Carlsson
berättar om i sitt avsnitt; en osteoklast är ett slags vit blodkropp.
Man kunde lätt föreställa sig att de benbyggande osteoblasterna representerar
det goda och de bennedbrytande osteoklasterna det onda i benvärlden, men så
enkelt är det inte. Vi behöver både nybildning och nedbrytning för att ha ett
friskt skelett. Det beror på att benvävnad, som alla andra vävnader i kroppen,
hela tiden måste byggas om och förnyas. Med en mekanism, som ingen begriper
ännu, kan osteoklasterna identifiera de områden i skelettet som behöver byggas
om. Ombyggandet börjar med att osteoklasterna bryter ned benvävnaden i detta
område fullständigt, dvs. det är inte enbart fråga om urkalkning. Detta arbete
håller osteoklasterna på med i ungefär tre veckor. Därefter vet de, också av någon
50
Figur 4. Bildningen av nytt ben fungerar också vid benskörhet, osteoporos, trots att det
trabulära bennätverket är väsentligt mindre utvecklat.

Figur 5. Benbildande och bennedbrytande celler – osteoblaster resp. osteoclaster – ser
till att det friska skelettet förnyas och byggs om på ett riktigt sätt.
hittills outgrundlig anledning, att det är dags att flytta till en ny ombyggnadsplats.
Efter det att osteoklasterna lämnat nedbrytningsområdet vandrar osteoblasterna
in, också det med hjälp av mekanismer som vi inte riktigt förstår, och
börjar bygga nytt ben, vilket tar 3–4 månader. En vuxen och frisk människa har
1–2 miljoner sådana ombyggnadsplatser i sitt skelett.
Det kan naturligtvis vara så med dessa processer som med andra funktioner i
kroppen, att det uppstår stillestånd eller bristande balans mellan nedbrytning
och uppbyggnad. Då förlorar vi delar av skelettet, detta kan ibland ske generellt
i skelettet och ger då upphov till benskörhetssjukdom. Det kan också ske i små
lokala områden, t.ex. vid inflammation i käkarna och leder då till att käkbenet
lokalt bryts ner och att tänderna börjar lossna. Hos patienter med ledgångsreumatism
får man också en obalans i ombyggnaden av brosk och ben i lederna
vilket leder till värk och snedställning.
Alla dessa celler styrs på något sätt. Att kunna bygga om ben är inte någon
inneboende egenskap hos bencellerna, utan de behöver instruktioner från sin omgivning.
Hur det går till under normala förhållanden och vid sjukdom försöker vi
51

förstå på enheten för oral cellbiologi här vid universitetet och på andra liknande
laboratorier världen över. Vi vet numera att en del av styrinformationen kommer
via blodet, i form av hormoner som östrogen, kortison och D-vitamin. Andra
faktorer eller molekyler som instruerar bencellerna bildas lokalt i anslutning till
benet, t.ex. s.k. inflammationsmediatorer vid en inflammation. Det kan också
vara fråga om signalmolekyler från nervsystemet, en nisch som vår grupp här i
Umeå ägnar mycket tid och kraft åt att studera. Belastningen av skelettet är också
viktig för hur benceller fungerar, och det är skälet till att inaktivitet ökar risken
för benskörhet. Vi vet idag inte hur bencellerna styrs av belastningen, men effekten
är särskilt tydlig hos patienter som blir sängliggande längre tid och hos astronauter
som pga. viktlösheten i rymden inte kan belasta skelettet. Båda dessa grupper
förlorar stora mängder benvävnad på relativt kort tid.
Av någon underlig anledning begriper alltså osteoblasterna att de bör flytta sig
till de titanskruvar som käkkirurgerna satt in. De vandrar in, lägger sig intill
skruven och bildar nytt kompakt ben som på figur 3. Även om vi har kunnat
identifiera vissa faktorer, har vi egentligen inte den blekaste aning om vad som
får dessa benbyggarceller att omgärda skruven. Det är klart att man kan förhålla
sig till den okunskapen på två olika sätt: Antingen säga att det är väl bara att
acceptera faktum och vara glad över att cellerna för tillfället begriper bättre än vi
– eller att se det som en unik möjlighet att begripa hur vi kanske kan styra dessa
cellers benbildande förmåga på andra ställen. Även om vi således har kunnat
identifiera några molekyler som påverkar dem – gasar eller bromsar – har vi
ännu inte hittat någon molekyl som kan styra osteoblasternas benbildande förmåga.
Vi skulle naturligtvis gärna vilja kunna instruera osteoblaster till att bygga nytt
ben och ge ett starkt skelett. För ortopeder som opererar in höftledsproteser är
det en framtidsvision att kunna bygga ben och därmed få en höftled bättre infäst.
På samma sätt hägrar detta också för käkkirurger och de patienter som pga. benskörhet
har för lite käkben för att kunna fästa en skruv. Istället för att transplantera
ben, som Elisabeth Nyström berättat om i sitt avsnitt, skulle vi kanske kunna
instruera osteoblasterna till att bygga nytt käkben. Därför är det en stark utmaning
för oss att försöka begripa styrningen av benceller.
Ett alternativ är naturligtvis att via stamcellsforskningen kunna generera
benbyggarceller, men också i den situationen måste vi veta hur vi skall kunna
styra deras benbildande förmåga.
52

SVERKER OLOFSSON: Jag känner att jag blir lite manisk på det här men jag är
intresserad: Hur länge sitter den där pluggen i?
ELISABETH NYSTRÖM: Det skall hålla hela livet.
SVERKER OLOFSSON: Så fort man ser en tand... när man kommer från sin tandläkare
gör det ju i allmänhet lite ont. Rent ut sagt: Är det här en plågsam behandling?
ELISABETH NYSTRÖM: Nej, patienterna blir ofta förvånade – de tror ju att det
ska vara plågsamt – men vi ger lokalbedövning. Efteråt gör det nästan inte ont
alls, i princip bara när bedövningen släpper, men det är förvånansvärt lite och
inget som avskräcker patienten. De som är rädda innan brukar säga att ”åh, vad
enkelt det här var, det ska jag tala om för de andra...”, så det är ingenting att oroa
sig för.
SVERKER OLOFSSON: Det var det ingen som trodde, va?
PUBLIKFRÅGA: Slits den inte ner?
ELISABETH NYSTRÖM: Ja, krondelen kan ju både spricka och nötas ordentligt
om det vill sig illa, men själva fixturen sitter fast och då kan man ju göra en ny
överbyggnad, det har hänt. Det är naturligtvis inte vanligt men det händer också
att skruven lossnar. Den slits sällan ner, men någonting kan ju inträffa och då
byter man bara ut den. Benet måste läka först och sedan kan man sätta dit en ny
fixtur.
53