Hämta hem - Svensk PCI AB

Årsrapport 2007 

PCI 

enheten 

Centralsjukhuset I Karlstad

Årsrapport 2007 


enheten 

Centralsjukhuset I Karlstad

Produktion: Södra tornet kommunikation, Uppsala. 

Tryck:Taberg Media Group, 2008.

Innehållsförteckning 

Inledning 5 

PCI historik 6 

Kranskärlsröntgen 10 

PCI 16 

Akut hjärtinfarkt, STEMI 24 

Komplikationer 30 

Stråldoser 31 

Uppföljning 32 

Sammanfattning 38 

Särtryck ur Läkartidningen 39 

Särtryck ur Svensk Cardiologi 42 


enheten 

Årsrapport 2007 3


enheten 

4 Årsrapport 2007

Inledning 

Bakgrund 

Värmland har en hög förekomst av hjärt-kärlsjukdomar 

med kort medellivslängd och hög 

dödlighet. Parallellt med etableringen av PCI 

verksamhet i Karlstad, genomfördes på kort 

tid en omstrukturering av den värmländska 

hjärtsjukvården. Redan efter ett år kunde man 

avläsa mycket goda resultat med nästintill halverad 

30-dagars dödlighet i akut hjärtinfarkt. 

Totalt har under året 1 565 procedurer 

(angio, angio och PCI eller enbart PCI) utförts 

på 1 509 patienter. Av dessa var 845 PCI. En 

liten ökning jämfört med 2006, samtidigt som 

man noterar oförändrade volymer i riket som 

helhet. 

Personalen på PCI-enheten känner en stor 

glädje över att vi, tillsammans med kolleger 

på medicinkliniken i Karlstad och övriga inblandade 

verksamheter i länet, lyckats i vår 

målsättning att förbättra vården för kranskärlssjuka 

patienter. Bredvid våra rent medicinska 

framgångar har vi lagt ner ett stort arbete på 

kvalitetskontroller. Förutom redovisning av 

medicinska resultat, fokuserar vi både på uppföljningen 

efter själva ingreppet samt redovisar 

hur patienterna uppfattar vår vård. Vi rapporterar 

i denna årsrapport även från vårt forsknings- 

och utvecklingsarbete med publicerade 

artiklar. 

Denna årsrapport är vår andra av årligen 

återkommande rapporter från PCI-enheten. 

Vår ambition är att på ett enkelt sätt sprida 

kunskaper om vårt arbete till allmänheten, 

professionen, politiker och administratörer, 

genom att redovisa resultat både vid ingrepp 

och uppföljning. Denna verksamhetsberättelse 

för år 2007 är vi extra stolta över, då vi i flera 

avseenden ytterligare kunnat förbättra resultaten 

jämfört med 2006. Vi hoppas att rapporten 

kommer att läsas, begrundas och kanske ge 

idéer om hur vi i framtiden kan utveckla kranskärlssjukvården, 

likväl som att förbättra rapporteringssystemen 

för kvalitet i vården. 

Ansvariga för årsrapporten 

PCI enheten 

Centralsjukhuset Karlstad 

Roland Carlsson 

Mikael Danielewicz 

Tage Nilsson 

Hans Olsson 

Mats Allared 


enheten 

Årsrapport 2007 5


enheten 

6 Årsrapport 2007 

PCI historik 

Den 16 september 1977 utförde dr Andreas 

Grünzig i Zürich världens första ballongvidgning 

av kranskärl på människa. Med anledning 

av detta 30-årsjubileum kan det vara på sin 

plats att ge en liten historik över utvecklingen 

av invasiv hjärtsjukvård fram till idag. 

Så länge människor har skadat varandra 

(dvs sedan Kain och Abels tid) har man säkert 

noterat att det finns olika typer av blödning. 

Dels den venösa långsamma blödningen som 

relativt lätt kan hejdas genom komprimering 

och dels den arteriella pulserande blödningen 

som kan leda till döden inom minuter om den 

A B C 

D E F 

inte stoppas. Det var emellertid inte förrän på 

1600-talet som man förstod hur blodomloppet 

fungerade med hjärtat som pumpade syrerikt 

blod ut i kroppen och att syrefattigt blod rann 

tillbaka till lungorna (Harvey 1651). 

Första försöket att kateterisera, dvs föra in 

rör eller slangar i blodomloppet, för att mäta 

blodtryck mm gjordes av Hales 1711. Han mätte 

blodtrycket i hjärtkamrarna på en häst genom 

att föra in en mässingspipa via halskärlen 

till hästens hjärta och sedan ansluta den till ett 

långt vattenfyllt glasrör. Blodtrycket uppmättes 

till > 9 feet, ca 270 mmHg. 

Pionjärer inom hjärtkateterisering och PCI. Dr Werner Forsmann (A). Dr Charles T Dotter (B). 

Dr Sven I Seldinger (C). Dr Mason Sones (D). Dr Melvin P Amplatz (E). Dr Andreas Grünzig (F). 

Dr Werner Forsmann var den förste som kateteriserade 

hjärtat på människa, nämligen på sig 

själv. 1928 var han 25 år gammal och nyexaminerad 

läkare i Tyskland, under utbildning till 

kirurg. Han var intresserad av behandlingen vid 

hjärtstopp och frapperades av att man undvek 

att ge injektioner av mediciner direkt i hjärtat av 

rädsla att orsaka komplikationer som pneumot- 

horax, tamponad eller perforation av kranskärl. 

Ofta gavs sådana injektioner inte förrän det 

ändå var för sent. Dr Forsmann föreslog därför 

sin överordnade chef att man borde föra in en 

slang till höger hjärtkammare via vensystemet 

och denna väg spruta läkemedel direkt till hjärtat. 

Denne blev emellertid helt förskräckt över 

tanken och förbjöd uttryckligen sådana försök.

Några veckor senare passade dr Forsmann 

dock på att kateterisera sig själv en eftermiddag 

då kollegorna tog sig en tupplur efter lunchen. 

Han förde in en urinvägskateter 65 cm 

via ven i armvecket, gick sedan trapporna ned 

till källaren där röntgenutrustningen fanns, och 

dokumenterade läget av kateterspetsen i höger 

förmak. Samma dag avskedades han då klinikchefen 

fick höra talas om försöket. Dr Forsmann 

kunde dock utföra ett antal kateteriseringar vid 

ett annat sjukhus utanför Berlin och publicerade 

sina resultat 1931. Tiden var emellertid inte mogen 

för hjärtkateteriseringar och Dr Forsmann 

blev utfrusen. ”Sådana metoder kunde möjligen 

visas på cirkus men lämpade sig inte på ett respektabelt 

sjukhus.” Han fick lämna hjärtkateteriseringarna 

och specialiserade sig istället inom 

urologi, men fick så småningom upprättelse då 

han 1956 fick Nobelpriset i medicin för sitt pionjärarbete. 

Först under 40-talet kom hjärtkateterisering 

att användas kliniskt i större omfattning. Dels 

fick man mycket erfarenhet av kirurgi vid krigsskador 

med thoraxtrauma, dels började man 

kunna operera vissa hjärtfel ffa på högersidan 

av hjärtat. Kirurgi på vänster sida kom senare 

eftersom man ännu måste operera på slående 

hjärta. 

1950 hade man börjat kateterisera stora 

kroppspulsådern via arteria femoralis i ljumsken 

eller via arteria ulnaris på underarmen. Varje 

kateterisering måste göras genom kirurgisk 

friläggning av blodkärlet och efteråt måste det 

sys ihop vilket ofta ledde till ocklusion dvs att 

blodkärlet förblev tilltäppt. 

1953 uppfann den svenske radiologen Sven 

Ivar Seldinger en metod för enkel perkutan access 

till blodkärl genom direkt punktion och 

inläggning av en ledare över vilken katetern 

sedan förs in i kärlet utan behov av kirurgisk 

friläggning. Detta kallas idag Seldinger-teknik 

och används vid alla former av kateterisering 

av blodkärl. 

För att diagnostisera förträngningar i kranskärlen 

behövs angiografi. I början av 50-talet 

gjordes detta genom en kraftig injektion av 

kontrast i aorta strax ovan hjärtklaffarna där 

kranskärlen utgår. Sedan tog man så snabbt 

man kunde några bilder som i bästa fall visade 

början på kranskärlen. Det ansågs alltför riskabelt 

att spruta kontrast selektivt dvs direkt 

i kranskärlen. 

En barnläkare vid namn Sones hade 1958 

börjat göra semiselektiva kontrastinjektioner 

genom att placera en kateter strax utanför 

kranskärlsmynningen på vänster respektive 

höger sida i aortaroten. Vid ett tillfälle råkade 

dock katetern glida in i höger kranskärl utan att 

dr Sones uppmärksammade detta och 40 ml 

kontrast sprutades direkt i kranskärlet. (Detta är 

ca 10 ggr så mycket som man idag använder). 

Patienten fick tillfälligt hjärtstillestånd, men repade 

sig efter att han på dr Sones uppmaning 

hostat ett antal ggr varvid hjärtrytmen sakta 

återkom. Dr Sones utvecklade snart en teknik 

för selektiv angiografi med speciellt formade 

katetrar som infördes via arteria brachialis i 

armvecket. Han publicerade sina resultat 1962, 

samma år som Ricketts och Adams visade hur 

man kunde göra selektiv coronarangiografi via 

perkutan kateterisering från arteria femoralis i 

ljumsken. 1967 kom radiologerna Judkins och 

Amplatz med mer praktiskt användbara preformerade 

katetrar för kateterisering perkutant 

från ljumsken och dessa används fortfarande i 

stor utsträckning. 

Kranskärlsröntgen var under 60- och början 

av 70-talet fortfarande en diagnostisk preoperativ 

undersökning inför coronar by-pass operation. 

Ännu fanns inte möjligheten att katetervägen 

utföra ingrepp på kranskärlen. 

1963 gjorde Dotter en upptäckt då han skulle 

angiografera en patient med ockluderat kärl i 

bäckenet. Han förde in en kateter för att spruta 

kontrast och råkade föra katetern helt förbi det 

tilltäppta avsnittet och på så sätt öppna kärlet. 

Uppmuntrad av detta fortsatte han att utveckla 

den sk Dotter-tekniken genom att föra in gradvis 

större dilatatorer och på så sätt tänja ut och 

öppna förträngda kärl. Detta gjordes först på 

avlidna patienter och 1964 första gången på 

levande människa. Metoden lyckades ibland, 

men hade nackdelen med hög andel restenos 

och ofta täpptes sidogrenar till istället (snöplogeffekt). 

Flera försökte förbättra tekniken, bla 

genom att föra in en ballong i förträngningen 

och öppna kärlet genom kraft riktad åt sidan 

istället för längs med kärlet. 

Den förste som utvecklade en bra ballong 

för detta var Andreas Grünzig i Tyskland. Han 

hade 1969 lärt sig Dottertekniken och dilaterade 

framgångsrikt perifera kärl och njurartärer. 

Liksom andra började han med ballonger av 

latex men övergav detta då ballongerna var för 


enheten 

Årsrapport 2007 7


enheten 


”compliant” dvs de ökade alltför mycket i storlek 

då trycket i ballongen ökades. På så sätt 

blev blodkärlet för kraftigt vidgat i friska partier 

och inte tillräckligt vidgade i förträngda hårdare 

partier. Detta ledde ofta till att kärlet dissekerade, 

dvs sprack. Dr Grünzig utvecklade istället 

ballonger av icke-elastisk polyvinylchlorid med 

bättre egenskaper för ändamålet. 1974 började 

han använda sin ballong på perifera kärl med 

god framgång. Fram till 1976 fortsatte han att 

experimentera med olika ballongmaterial, han 

tillverkade alla sina ballonger hemma i köket. 

Därefter tillverkades katetrarna med ballonger 

av firmorna Schneider och Cook. 

1976 hade man fått fram små och flexibla 

ballonger och dr Grünzig började försöka på 

kranskärl på djur och avlidna patienter. Han 

presenterade dessa resultat vid den stora 

American Heart Association kongressen i november 

1976 men bemöttes med både skepsis 

och hån. Dr Myler från San Francisco trodde 

emellertid på ideén och inbjöd dr Grünzig till 

sitt sjukhus, St. Mary´s Hospital, där de sedan 

utförde den första ballongdilatationen på människa. 

Ingreppet gjordes emellertid inte perkutant 

utan öppet kirurgiskt i samband med 

en planerad coronar by-pass operation. Ballongen 

fördes in i kärlet efter att kirurgen hade 

frilagt hjärtat och gjort ett litet snitt i kärlet. 

Fram till augusti 1977 hade man gjort sådan 

intraoperativ ballongvidgning på 15 patienter. 

Andreas Grünzig kände sig nu mogen för att 

göra perkutan ballongvidgning men dr Myler 

vågade inte utföra detta i USA av medikolegala 

skäl, han var rädd för att bli stämd om det 

skulle misslyckas. 

Den 16 september 1977 gjorde dr Grünzig 

därför den första percutana coronara angioplastiken 

(PTCA) på en patient i Zürich. Patienten 

var en 37 år gammal man (lika gammal 

som dr Grünzig själv) med en isolerad 

stenos proximalt på den vänstra nedstigande 

kransartären. Ingreppet gjordes via ljumsken 

med ballong. De två första ballongerna sprack 

under preparationen men den tredje kunde 

användas med framgång. Ingreppet skedde 

på en thoraxkirurgisk operationssal med chefen 

för kardiologkliniken, en narkosläkare, en 

hjärtkirurg och ett stort antal andra läkare 

närvarande. Två snabba dilatationer gjordes 

och man kunde omedelbart se en förbättring 

av blodtrycket distalt om stenosen. Patienten 

mådde utmärkt många år efter ingreppet och 

till 10-årsjubileet 1987 lyckades man övertala 

honom att genomgå kontrollangiografi trots att 

han fortfarande var besvärsfri. Angion visade 

helt öppet kärl utan tecken till restenos. 

Februari 1978 publicerade dr Grünzig resultatet 

av de första fem patienterna i ett brev till 

tidskriften Lancet. Efter detta kom metoden 

att accepteras, men det tog flera år innan den 

kom mer till allmänt bruk. 1980 hade ca 1000 

PTCA gjorts i världen, idag görs mer än 1 miljon 

varje år. 

I Sverige gjordes PTCA första gången redan 

1979 av dr Alfred Szamozi vid Karolinska sjukhuset. 

Sedan infördes metoden vid de andra 

universitetssjukhusen efterhand. De flesta patienterna 

som behövde revaskularisering pga 

kärlkramp opererades dock fortsatt med coronar 

by-pass. PTCA gjordes på enkärlssjuka 

patienter med stenoser relativt proximalt i något 

av de större kranskärlen. Metoden spreds 

till alltfler sjukhus, även utanför universitetsorterna. 

Falun blev det första sjukhuset i Sverige 

utan thoraxkirurgisk klinik som utförde PTCA. 

Dessförinnan ansågs det obligatoriskt att ha 

thoraxkirurger på standby ifall komplikationer 

skulle tillstöta under PTCA vilket krävde akut 

operation. 

Många metoder för att förbättra resultatet av 

enbart ballongvidgning såg dagens ljus. Vissa 

blev en kortvarig fluga medan andra blivit kvar. 

Man har provat små knivar (atherectomi ), borrar 

(rotablator), högenergetiskt ultraljud, laser, 

strålning (brachyterapi ), men ingen av de metoderna 

används i någon större utsträckning 

idag. 

1987 kom det första stentet, ett självexpanderande 

stålnät (Wallstent) som applicerades 

i kärlet för att förhindra restenos. Nästa generation 

stent monterades på ballong (Palmaz- 

Schatz, Gianturco-Rubin mfl). Detta innebar 

att frekvensen restenos minskade från ca 30% 

till närmare 10%. De första stenten användes 

i Sverige omkring 1991 och då enbart vid sk 

bail-out, dvs om komplikation uppstått med 

tex dissektion och akut ocklusion. Att sådana 

komplikationer kunde klaras av utan akut operation 

banade väg för spridningen av PTCA till 

sjukhus utan thoraxkirurger i huset. 

1993 publicerades flera studier bla från 

Zwolle som visade att PTCA var en effektiv 

behandling vid akut hjärtinfarkt. Fram till dess

hade medicinsk propplösande behandling varit 

standard. Då streptokinas kom i slutet av 

70-talet var det ett stort steg framåt i behandlingen 

och dödligheten för infarkt på sjukhus 

minskade från ca 20% till närmare 10%. Att 

nu istället föra den akut insjuknade infarktpatienten 

direkt till ett angiolab och öppna det 

tilltäppta kranskärlet med PTCA var för många 

lika orealistiskt som PTCA var då dr Andreas 

Grünzig först föreslog metoden. 

Ett flertal studier som jämförde infarkt-PCI 

med trombolys på sjukhus eller prehospital 

trombolys i ambulans visade emellertid att 

metoden både är säker och räddar liv. Dödligheten 

(inom 30 dagar) efter infarkt-PCI börjar 

nu närma sig 5%. 

Begreppet PTCA (Percutan Coronar Angio 

Plastik) har numera ersatts av det mer generella 

PCI (Percutan Coronar Intervention), vilket 

avspeglar att det inte bara är en ballong som 

kommer till användning. 

Den diagnostiska arsenalen har också utökats. 

Initialt byggde diagnostiken på kliniska 

fynd, arbetsprov, ev isotopundersökning (scint) 

samt angiografi. En förträngning (stenos) >70% 

ansågs vara signifikant och skulle åtgärdas 

med operation eller PTCA. Intracoronart ultraljud 

(IVUS) ger möjlighet att mer exakt värdera 

kärlväggen och tex se om stent är tillräckligt 

expanderade. För att få ett fysiologiskt mått på 

kärlförträngningens betydelse kan man göra 

intracoronar tryckmätning. 

Bland de senaste nyheterna inom PCI-området 

är utvecklingen av läkemedelsklädda 

stent (DES). 2001 kom Cypher (med sirolimus) 

och något senare Taxus (med paclitaxel). Läkemedlen 

på dessa stent hämmar tillväxten av 

kärlendotelet. Detta innebär fördelen att risken 

för restenos minskar men också nackdelen att 

stenten inte snabbt kommer att täckas av ett 

skyddande endotel och då ökar istället risken 

för blodproppsbildning, trombos. Under 2006 

kom rapporter som gav misstanke att användningen 

av DES ökade risken för patienten att 

drabbas av allvarliga biverkningar och död. 

Användningen av DES har minskat dramatiskt 

i Sverige, från mer än 50% till ca 20%. Senare 

uppföljning har emellertid visat att farhågorna 

var överdrivna. DES på adekvat indikation räddar 

liv och minskar restenos och därmed behovet 

av förnyade ingrepp. 

Införandet av nya läkemedel för att minska 

risken för blodproppar utan att få ökad risk för 

allvarliga blödningar har varit en annan orsak 

till att PCI blivit så framgångsrikt. När de första 

stenten användes i början av 90-talet användes 

i stort sett alla då kända blodförtunnande 

läkemedel för att förhindra stenttrombos. Detta 

innebar att patienten behövde sjukhusvårdas 

en vecka efter ingreppet och därefter waranbehandlas, 

vilket krävde noggrann monitorering 

med regelbundna blodprover under månader. 

Idag går de flesta patienter hem dagen 

efter PCI och medicineringen är standardiserad 

och kräver inga extra provtagningar. 

Kateterisering för angio och PCI görs numera 

oftast via arteria radialis på underarmen. Detta 

har inneburit snabbare mobilisering av patienten, 

mindre risk för blödningar och bekvämare 

för patienten som slipper ligga länge i sängen 

med kompression i ljumsken. 


enheten 

Årsrapport 2007 9


enheten 


Kranskärlsröntgen 

FIGur 1 Diagrammet visar utförda kranskärlsröntgenundersökningar på värmlänningar 2003 – 

2007. De tre första åren angiograferades patienterna både i Örebro och Karlstad och sedan 

2006 enbart i Karlstad. Med hänsyn till start av verksamheten mitten av januari 2006 är ökningen 

under 2007 marginell. Antalet undersökta patienter är ca 30 per vecka och denna volym har varit 

väsentligen oförändrad sedan starten. 

FIGur 2 Stapeldiagrammet visar behovet/utnyttjandegraden per 100 000 fördelat per sjukvårdsdistrikt 

i Värmland. Som synes ligger Torsby och Arvika högst och har dessutom ökat jämfört 

med fjolåret. Förklaringen är i första hand hög förekomst av hjärt-kärlsjukdom samt hög medelålder. 

Övriga sjukvårdsdistrikt har väsentligen oförändrade volymer jämfört med 2006. Värmland 

har tillsammans med Dalarna och Gävleborg högst utnyttjandenivå inom Uppsala-Örebro 

regionen.

FIGur 3 Angiografier/100 000 invånare per kommun. Diagrammet visar på stor variation mellan 

kommunerna där enstaka patienter i små kommuner får stort genomslag. Trenden är dock tydlig 

med höga tal i kommuner med hög andel äldre. 

FIGur 4 Antal angiografier/åldersgrupp 2006 – 2007. Jämfört med fjolåret har andelen äldre sjunkit 

något under 2007, framför allt ses denna minskning på äldre med akut hjärtinfarkt (se fig 36). 

Medelåldern för undersökta värmlänningar är 65,8 år (66,5 2006) jämfört med 65,5 år i riket. 


enheten 

Årsrapport 2007 11


enheten 


FIGur 5 Fördelning av angiografier under dygnet. Andelen akuta patienter har ökat och under 

fjolåret kom var fjärde patient under jourtid jämfört med var femte 2006. Andelen patienter som 

kommer för planerad undersökning är relativt konstant och uppgår till ca 15 patienter per vecka. 

Planerade undersökningar utförs måndag – torsdag alla veckor. Väntetiden för oprioriterade patienter 

uppgår till ca 6 veckor efter remissbedömning av läkare på hjärtsektionen. 

FIGur 6 Indikation för angiografi. Mer än hälften av patienterna har akut hjärtinfarkt eller hotande 

hjärtinfarkt (instabil kärlkramp). I takt med bättre och tidigare omhändertagande av patienter 

med nydebuterad kärlkramp kommer behovet av elektiv utredning på patienter med stabil kärlkramp 

att minska.

Normalt/atheromatos 

1-kärl 

2-kärl 

3-kärl 

Huvudstam 

FIGur 7 Fynd vid angiografi, fördelat på kön. Som ses i figur 7 föreligger en tydlig skillnad mellan 

könen. Av kvinnorna har knappt 40% normala kärl medan motsvarande hos männen är 19%. 

Männen är dessutom betydligt sjukare med förträngningar i alla tre kranskärl och/eller vänster 

huvudstam. Kvinnor har oftare symptom från bröstet av annan orsak och det är svårare att diagnosticera 

hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor. Andelen undersökta kvinnor är något högre i Värmland 

jämfört med riket, 37% resp 34%. 

FIGur 8 Beslut efter kranskärlsröntgen. En tredjedel av patienterna behöver ingen behandling alls 

efter angiografi, huvuddelen pga normala kranskärl och en mindre del beroende på att förträngningarna 

inte är åtkomliga för interventionell behandling (PCI eller bypass-kirurgi). Av övriga kan 

majoriteten behandlas med PCI i direkt anslutning till ingreppet. Av alla undersökta behöver 13% 

bypass-operation (CABG) med eller utan samtidig hjärtklaffsoperation. Fördelningen är väsentligen 

oförändrad med fjolåret men innebär en kraftig minskning av framför allt CABG jämfört med 

tiden innan etablering av dygnet-runt angio/PCI januari 2006. 


enheten 

Årsrapport 2007 13


enheten 


Åtgärd 2005 2006 2007 

Angio 1226 1445 1538 

PCI 568 829 845 

CABG 211 119 134 

FIGur 9 Volym angio, PCI och CABG. Största förändringen ses efter PCI-start jan-2006. Måttlig 

volymökning under 2007, men totala interventionsgraden, 64% något lägre jmf med 2006. 

FIGur 10 Ur Svenska Hjärtkirurgiregistrets årsrapport avseende 2006 ses stora variationer i Sverige 

avseende behov av koronar bypass-kirurgi. Norrbotten ligger högst med 93/100 000 innevånare 

och Dalarna lägst på 19. Värmland som låg näst högst i landet 2005 med 80, ligger nu 

strax över riksgenomsnittet på 50.

FIGur 11 Andel av angiografier som leder till CABG (bypass-kirurgi). Trots en dramatisk minskning 

i behovet av CABG ligger fortfarande Värmland högst i Uppsala-Örebro regionen, spridning 

3,8 – 8,7%. I takt med tidigare och bättre omhändertagande bör behovet av CABG efterhand 

minska. 

FIGur 12 Andel patienter som PCI-behandlas av alla som genomgått angiografi. Andelen PCI är 

generellt hög i hela Uppsala-Örebro regionen där akut PCI-behandling ges till alla patienter med 

akut hjärtinfarkt. I regionen har alla sjukhus utom Västerås och Eskilstuna dygnet-runt beredskap 

vilket avspeglar sig i något lägre siffror jämfört med övriga sjukhus. 


enheten 

Årsrapport 2007 15


enheten 



2007 utfördes 845 PCI-procedurer på 779 patienter 

vid PCI-enheten i Karlstad. 97% behandlades 

”ad hoc”, dvs diagnostisk kranskärlsröntgen och 

ballongvidgning gjordes i samma seans. 58 patienter 

undersöktes med intracoronar tryckmätning 

och av dessa kunde man avstå från PCI hos 

29 patienter då signifikant förträngning inte förelåg. 

2007 kompletterades vår diagnostiska arsenal 

genom inköp av utrustning för intravaskulärt 

ultraljud (IVUS). IVUS ger möjlighet att se förändringar 

i kärlväggen och tex kontrollera att stent är 

adekvat expanderade. Utrustningen installerades 

under hösten och till årsskiftet hade 31 patienter 

undersöktes med den nya metoden. 

Kliniska bakgrundsdata 

31% av patienterna var kvinnor. Medelålder 

var 66,7 år , den yngste 36 och den äldste 93. 

Jämfört med 2006 har medelåldern minskat 

med nästan ett år, ffa genom att färre patienter 

i de högsta åldersgrupperna har remitterats 

för utredning (fig 13). Av figur 14 framgår att 

andelen kvinnor är lägst i yngsta åldersgruppen, 

ökar med åldern och är nästan lika som 

för män i gruppen över 80 år. Detta kan bero 

på att kvinnor insjuknar i hjärtkärlsjukdom närmare 

10 år senare än män, men har också gett 

misstanke på att kvinnor underbehandlas. 

Andelen patienter med behandling för hypertoni 

är oförändrad (58,8%), medan andelen 

patienter med diabetes har minskat från 21,3% 

till 19,3%, varav hälften har insulinbehandling 

(fig 15 och 16). 

9,2% av patienterna hade tidigare genomgått 

coronar by pass operation (fig 17) och 25,4% 

hade tidigare genomgått PCI (fig 18). 

Rökvanor 

Över 60% av patienterna är aktiva eller fd rökare. 

Vid insjuknandet i hjärtinfarkt är närmare 

35% aktiva rökare medan endast 7,4% fortfarande 

röker då de kommer för PCI pga stabil 

angina. Detta har minskat från 11,5% i motsvarande 

grupp föregående år. Vi tolkar detta som 

resultat av intensiv antirökinformation under 

sjukhusvård och vid uppföljning (fig 19). 

FIGur 13 Andel PCI fördelat på åldersgrupper 

2006-2007. 

FIGur 14 Ålder och könsfördelning vid PCI. 

FIGur 15 Andel patienter med hypertoni. 

FIGur 16 Förekomst av diabetes.

FIGur 17 Andel patienter som tidigare behandlats med kranskärlsoperation (CABG). 

FIGur 18 Andel patienter som tidigare genomgått PCI. 

FIGur 19 Rökvanor hos PCI-patienter vid olika indikationer. 


enheten 

Årsrapport 2007 17


enheten 


Blodfetter 

51% av patienterna hade blodfettsänkande behandling 

då de kom för PCI. Av fig 20 framgår 

att andelen patienter som hade blodfettsänkande 

behandling var lägst vid hjärtinfarkt och 

högst vid stabil angina. Vi ser en klar ökning i 

andelen som får blodfettsänkande behandling. 

2006 var det 68,3% och 2007 var det 77,1% av 

patienterna med stabil angina som hade behandling. 

Sjuklighet i hjärtkärlsjukdom 

FIGur 20 Medicinsk behandling av höga blodfetter vid olika indikationer. 

Värmland har tillsammans med Norrbotten landets 

högsta sjuklighet i kranskärlssjukdom och 

hjärtinfarkt. För att jämföra olika sjukvårdsområden, 

landsting eller länder brukar man ange 

antal ingrepp per 100 000 innevånare. 

2007 gjordes 295 PCI/100 000 inv i Värmland, 

vilket är i stort sett oförändrat sedan 

föregående år. Av fig 21 framgår dock att en 

ökning skett i Arvika och Torsby, sjukhusområden 

som redan har den högsta incidensen i 

länet (369/100 000 inv i Torsby). Detta är också 

en kraftig översjuklighet jämfört med riket som 

helhet (204/100 000 inv). 

FIGur 21 Antal PCI/100 000 innevånare i olika sjukvårdsområden i Värmland.

Indikationer för PCI 

Majoriteten av patienterna utreds och behandlas 

för akuta tillstånd; hjärtinfarkt (25,7%)eller 

instabil kärlkramp (44,2%) (fig 22). Fördelningen 

mellan stabil kärlkramp, instabil kärlkramp och 

akut hjärtinfarkt är relativt lika i åldersgrupperna 

upp till 79 år (fig 23) men i åldersgruppen > 

80 år utreds och behandlas relativt få patienter 

på indikationen stabil kärlkramp. Detta kan 

FIGur 22 Indikation för PCI. 

FIGur 23 Skillnader i indikation för PCI mellan olika åldersgrupper. 

bero på att man i den äldsta åldersgruppen 

i det längsta försöker behandla konservativt 

med mediciner och tar till invasiv behandling 

första då detta ej lyckas. 

Av fig 24 och fig 25 framgår fördelningen av 

angiografiska fynd och vilka kärl som PCI-behandlats. 

Detta har inte ändrat sig nämnvärt 

mellan åren. 


enheten 

Årsrapport 2007 19


enheten 


FIGur 24 Angiografiska fynd hos PCI-behandlade. 

FIGur 25 Fördelning av olika kärl som behandlats med PCI.

Punktionsställe 

82,4% av ingreppen gjordes via arteria radialis på 

höger eller vänster handled. Denna metod används 

alltmer även på andra sjukhus i landet, senaste 

året ökade det från ca 25% till 31% i riket. 

Det finns flera fördelar med att använda artären 

på handleden. Det är mindre risk för 

blödning på insticksstället, patienten kan mobiliseras 

snabbare och behöver inte så mycket 

smärtstillande medicin som när ingreppet görs 

via ljumsken. Radislisartären är dock inte alltid 

tillgänglig och det finns också andra tekniska 

skäl till att ljumskartären är ett bättre alternativ. 

Stent 

I föregående årsrapport redovisade vi relativt 

utförligt den intensiva debatten om befarade 

nackdelar med läkemedelsklädda stent (DES). 

Bakgrunden var ett antal mindre studier och 

register som gav misstanke om sena komplikationer 

med DES. Detta ledde till dramatiskt 

minskad användning av DES jämfört med konventionella 

icke läkemedelsklädda stent (BMS). 

Se fig 26. Där framgår att vi använder DES i 

samma utsträckning som landet i övrigt och 

att det skett en dryg halvering av användandet 

mellan 2006 och 2007. 

Under 2007 har flera större studier med 

längre uppföljning bekräftat att det finns en liten 

ökad risk att drabbas av trombos (blodpropp) 

i DES sent i förloppet jämfört med BMS. 

Detta har medfört att man nu rekommenderar 

12 månaders behandling med blodplättshämmande 

medicin (Plavix), mot tidigare 6 månader. 

För BMS gäller tre månaders behandling 

med Plavix. Fördelarna med DES med minskad 

frekvens restenos och minskat behov av nya ingrepp 

överväger dock fortfarande om stenten 

används på rätt indikation (små kärl, långa förträngningar, 

restenoser samt hos diabetiker). 

FIGur 26 Fördelning mellan läkemedelsklädda stent (DES) och icke läkemedelsklädda stent 

(BMS). Jämförelse mellan Karlstad och riket åren 2006-2007. 


enheten 

Årsrapport 2007 21


enheten 


Restenos 

Andelen patienter som återkommit pga restenos 

inom 12 månader var 2007 3,4% jämfört med 

4,3% året innan. Fig 27. Frekvensen restenos var 

högst vid indikation stabil kärlkramp (3,8%) och 

FIGur 27 Andel patienter med restenos i Värmland jämfört med riket. 

lägst vid hjärtinfarkt (2,2%). Fig 28. Det var högre 

andel män (3,5%) än kvinnor (2,6%) (fig 29), som 

drabbades av restenos vilket är anmärkningsvärt 

och motsatt förhållande mot riket i övrigt. 

FIGur 28 Andel patienter med restenos vid olika indikationer för PCI; Värmland jämfört med riket. 

FIGur 29 Andel patienter med restenos fördelat på kön; Värmland jämfört med riket.

Resultat 

Lyckandefrekvensen, dvs andelen lyckade 

procedurer har ökat ytterligare och är nu 96,1% 

(94,0% i riket). Fig 30. 

De fall vi fortfarande har svårt att lyckas helt 

med är de kroniska ocklusionerna, dvs blodkärl 

som är helt tilltäppta sedan minst 3 månader. 

Vi behandlar kroniska ocklusioner i relativt 

hög utsträckning (8,5%), vilket är något högre 

än genomsnittet i riket (7,1%). Detta avspeglar 

den höga sjukligheten hos värmlänningar. 

Det nationella kvalitetssäkringsregistret 

SCAAR, som ligger till grund för vår årsrapport, 

ger unika möjligheter att följa patienterna 

efter PCI-behandlingen. 30-dagars mortalitet, 

dvs hur många patienter som avlider inom 30 

dagar efter ett ingrepp är ett mått som ofta används 

för jämförelse. 

30-dagars mortalitet för hjärtinfarkt var 5,6% 

sammantaget 2006-2007 (riket 6,3%). För hela 

gruppen PCI-behandlade var 30-dagarsmortaliteten 

2,2% (riket 2,6%) (fig 31). 

Detta är unikt låg mortalitet. 2005, året innan 

PCI-verksamheten etablerades i Karlstad, var 

30-dagarsmortaliteten 12,7% för hela gruppen 

hjärtinfarktpatienter i Värmland. 

Hjärtinfarkterna beskrivs mer utförligt i nästa 

kapitel. 

133 patienter (varav 39 kvinnor) som gjorde 

sin PCI under 2006 har gjort en ny kranskärlsröntgen 

inom 12 månader. I majoriteten av fallen 

pga återkommande bröstsmärtor. I 25 fall kunde 

man avskriva misstanken om nya förträngningar. 

I 96 fall utfördes en ny PCI. Flera orsaker 

finns till ett förnyat ingrepp, antingen beroende 

på återförträngning i tidigare åtgärdat kärl, ny 

förträngning i annan del av kärlträdet eller planerat 

som en flerstegsseans. 12 patienter har 

remitterats för by-pass operation. 

FIGur 30 Andel förträngningar man lyckas öppna (=lyckandefrekvens) samt frekvensen av kroniskt 

tilltäppta (ockluderade) kärl i Karlstad jämfört med riket. 

FIGur 31 30-dagars mortalitet fördelat på olika PCI-indikationer i Karlstad jämfört med riket. 


enheten 

Årsrapport 2007 23


enheten 


STEMI 

STEMI är förkortning på engelskans ST-Elevation 

Myocardial Infarction, på svenska SThöjningsinfarkt, 

som syftar på ett typiskt EKGmönster 

som uppkommer när ett blodkärl i 

hjärtat täpps igen helt av blodpropp. Detta 

tillstånd ger syrebrist i hjärtmuskeln och inom 

kort tid uppkommer risk för bestående skador 

på hjärtmuskeln och eventuell vävnadsdöd. Tillståndet 

är kritiskt och inte sällan livshotande. 

Behandling vid ett sådant tillstånd är att försöka 

öppna det tilltäppta blodkärlet så snabbt som 

möjligt s.k reperfusionsbehandling. Detta kan 

ske på kemisk väg med propplösande medicin 

s.k trombolysbehandling eller på mekanisk väg 

med ballongvidgning. Idag finns vetenskapligt 

stöd för att den senare behandlingsformen, 

p.g.a färre biverkningar och bättre överlevnad, 

är att föredra om den kan erbjudas patienten 

inom 90-120 min. Infarktet PCI är sedan januari 

2006 etablerad förstahandsbehandling 

av STEMI inom Värmlands Läns Landsting 

och ska kunna erbjudas länsinvånarna dygnet 

runt årets alla dagar. Vetenskapliga studier har 

visat att metoden räddar liv om den utförs av 

vana operatörer i en väl fungerande organisation. 

Jämförelse av dödlighetstal 30 dagar efter 

STEMI i Värmland mellan åren 2005 och 

2006, på korrigerade data hämtade ur riks-HIA 

(Sveriges officiella hjärtintensivregister), visade 

nästan en halvering av dödligheten 2006 jämfört 

med 2005, som en följd av införandet av ett 

nytt behandlingskoncept. För detaljer hänvisas 

till artikel ur Läkartidningen nr 41 oktober 2007 

Nilsson et al, vilken presenteras i sin helhet på 

annan plats i denna årsrapport. 

PCI på akuta infarktpatienter ställer höga 

krav på välfungerande logistik, adekvat farmakologisk 

förbehandling, välfungerande akut- 

och intensivvård, välfungerande övervakningsrutiner 

och en bra eftervård och uppföljning. 

Landstinget i Värmland har snabbt anpassat 

sig till de nya rutinerna genom ett engagerat 

och intensivt arbete inom samtliga delar av de 

discipliner som ingår i vårdkedjan kring omhändertagande 

av hjärtinfarktpatienter. 

Under 2007 har sammanlagt 248 patienter 

undersökts med kranskärlsröntgen där den 

primära misstanken varit ST-höjningsinfarkt 

(STEMI), av dessa var 96 % länsinvånare i 

Värmland. 

I 218 fall ledde undersökningen vidare till 

åtgärd, primärPCI. Av de PCI-behandlade var 

201 (92%) värmlänningar. 70% kom utanför 

kontorstid (07.30-16.30). Av de behandlade var 

31% kvinnor. 

I figur 32 framgår antal PCI-behandlade 

STEMI-patienter per kommun. 7 utomlandspatienter 

är huvudsakligen norska medborgare. 

Figur 33 visar PCI-behandlade för STEMI/100 

000 invånare. Det verkar inte föreligga några 

hållpunkter för att närhet till PCI-enheten skulle 

styra utnyttjandegrad. Relativt sett utnyttjas infarkt 

PCI lika mycket eller mer utanför det centrala 

vårddistriktet.

FIGur 32 Antal patienter med ST-höjningsinfarkt fördelat på sjukvårdsområde i Värmland. 

FIGur 33 Antal patienter/100 000 invånare med ST-höjningsinfarkt fördelat på sjukvårdsområde 

i Värmland. 


enheten 

Årsrapport 2007 25


enheten 


I figur 34 och 35 framgår fynd vid kranskärlsröntgen 

av de 248 patienterna, med misstanke 

om ST-höjningsinfarkt samt vilken åtgärd som 

utfördes. 7% hade fynd av normala blodkärl eller 

kärl med lättare förändringar, i denna siffra finns 

exempelvis patienter med hjärtsäcks/hjärtmuskelinflammation 

som ibland har EKG-fynd och 

symtom som omöjligen kan skiljas från infarktpatientens 

utan röntgendiagnos. I denna grupp 

finns också andra tillstånd som givit upphov till 

EKG-förändringar utan hållpunkter för sjukdom 

i hjärtats blodkärl. Majoriteten har dock varit 

rätt diagnosticerade och lett till fortsatt åtgärd. 

Jämfört med 2006 har andelen patienter med 

fynd av normala kärl vid infarktmisstanke minskat 

under 2007 från 10 till 7%. 

I figur 36 ses åldersfördelningen på patienter 

som behandlats med primär-PCI. Unge- 

FIGur 34 Angiografiskt fynd hos patienter med hjärtinfarkt(STEMI). 

FIGur 35 Behandling av patienter med hjärt infarkt(STEMI). 

fär 40% av patienterna var över 70 år. I figur 

37 ses en jämförelse av ålderspanoramat vid 

STEMI 2006-2007, man ser en viss minskning 

av antal patienter över 80 år. Detta kan vara 

statistisk variation, men även vara uttryck för 

skärpt indikation att skicka till respektive utföra 

infarkt PCI på de allra äldsta. 

Danmark är ett föregångsland när det gäller 

införande av PCI som primär behandling 

vid hjärtinfarkt, bla de stora DANAMI-studierna 

visade att man på ett säkert sätt kan transportera 

patienter med hjärtinfarkt till sjukhus med 

PCI-verksamhet och med lägre mortalitet än 

om infarkten behandlades med trombolys på 

närmaste sjukhus. 30-dagarsmortalitet efter 

primär PCI på indikation akut hjärtinfarkt var i 

Danmark 7,4% år 2005-2006.

FIGur 36 Åldersfördelning bland patienter med STEMI som behandlas med PCI. 

FIGur 37 Jämförelse av åldersfördelning bland PCI-behandlade patienter med STEMI från år 

2006 till 2007. 


enheten 

Årsrapport 2007 27


enheten 


Total 30-dagars dödlighet på alla patienter 

som genomgick kranskärlsröntgen på indikation 

STEMI under 2007, var 14 av 248 (5,6%). 

Av de patienter som genomgick infarkt PCI 

efter kranskärlsröntgen avled 11 av 218 (5%) 

d.v.s oförändrat dödlighetstal jämfört med år 

2006. Dödligheten inom 30 dygn var 0 % hos 

patienter yngre än 60 och 1,4% hos patienter 

60-69 år oberoende av allmäntillstånd vid ankomst 

till sjukhus. Majoriteten av dödsfall inom 

STEMI-gruppen var således över 70 år. Den totala 

dödligheten inom 30 dygn vid infarkt PCI, 

11 fall av 218 (5 %), är även i jämförelse med 

selekterade studier av reperfusionsbehandling 

på hjärtinfarktpatienter, såväl nationellt som internationellt, 

en låg andel. Med selektion menas 

att man i studier tagit bort patienter äldre 

än 80 år, patienter med följdsjukdomar, patienter 

med chockbild vid ankomst till sjukhus 

och dylikt. 5 % dödlighet i denna årsrapport 

avser det totala patientmaterialet oberoende 

av ålder, följdsjukdomar och allmäntillstånd 

vid ankomst till sjukhus. Enda reservationen i 

sammanhanget är att detta rör sig om preliminära 

okorrigerade data ur det nationella kvalitetssäkringsregistret 

SCAAR, samt att de sista 

veckorna under året gällande mortalitetsdata 

ur befolkningsregistret ännu inte uppdaterats. 

Den låga dödligheten under 2006 och 2007 

kan sannolikt tillskrivas flera faktorer som stort 

genomslag runt om i länet och inom ambu- 

lansorganisationen avseende rätt farmakologisk 

(medikamentell) förbehandling, en snabb 

och adekvat logistik kring dessa patienter, 

erfarenhet hos opererande såväl som omhändertagande 

personal m.m. 

I figur 38 ses genomslag av propphämmande 

medicinsk behandling före och under PCI 

av hjärtinfarktpatienterna. Förbehandling med 

blodproppshämmande medicin (acetylsalicylsyra 

och clopidogrel) har i majoriteten av fall 

(96,3%) påbörjats före ankomst till PCI-enheten, 

CSK och detta är klart över riksgenomsnittet. 

Reopro är ett specialpreparat för extra hämning 

av blodpropp, dess användning har minskat 

med ungefär 10% både i Karlstad och i 

riket jämfört med 2006. Detta beror sannolikt 

på ett ökat användande av Bivalirudin(Angiox), 

ett annat preparat för extra hämning av blodpropp. 

Vetenskapliga studier presenterade under 

hösten 2007 har preliminärt visat jämförbar 

effekt av Angiox vid STEMI och användningen 

kan antas öka ytterligare på bekostnad av Reopro 

under 2008 om definitiva data på Angiox 

bekräftar preliminära data. 

En adekvat och följsam blodproppshämmande 

behandling på hjärtinfarktpatienterna är 

en av de viktigaste faktorerna för att bibehålla 

fortsatt låga dödlighets- och komplikationstal 

på denna patientgrupp. 

FIGur 38 Kompletterande läkemedelsbehandling före och under infarkt PCI i Karlstad jämfört 

med riket.

Kardiogen chock 

Detta är en patientgrupp med STEMI, som 

vid ankomst till sjukhus har svårigheter att 

upprätthålla normalt blodtryck (>100 mm Hg 

i övertryck). Dessa patienter har i tillägg ofta 

allvarlig symptombild med omtöckning, illamående, 

ökad förekomst av hjärtrytmrubbningar, 

minskad eller upphävd urinproduktion, 

vätska i lungorna och nedsatt hudtemperatur. 

Det handlar om att en stor del av hjärtmuskeln 

inte fungerar normalt och att pumpkapaciteten 

i hjärtat är påtagligt nedsatt p.g.a tilltäppning 

av ett eller flera stora kranskärl, vilket omöjliggör 

upprätthållande av normalt blodtryck och 

normal blodgenomströmning av kroppens olika 

organ. Åtgärder för att förbättra patientens 

prognos utgörs av infarkt PCI och i många fall 

understödjande behandling med s.k aortaballongpump 

(IABP). 

Detta är ett mycket allvarligt tillstånd med 

extremt hög dödlighet. Utan åtgärd avlider 

majoriteten av patienterna i akutskedet och i 

princip alla över 80 år. Även under optimala 

betingelser med infarkt PCI insatt inom rimlig 

tid så dör 40-60% av alla i akutskedet. 

I figur 39 ses beskrivning av samtliga 14 patienter 

som inkommit med kriterier på kardiogen 

chock till PCI-enheten CSK under 2007. 

Av dessa 14 avstod man från åtgärd på 2 

patienter, en kvinna 77 år med uttalad kranskärlssjukdom 

som skickades akut för bypasskirurgi 

och en man 51 år under pågående 

hjärtlungräddning där man aldrig fick igång 

spontan cirkulation. Båda dessa patienter avled 

i akutskedet. 

12 patienter behandlades med infarkt PCI, 

och 4 av 12 även med inläggande av IABP. 6 

av 12 var kvinnor. Dödligheten inom 30 dygn 

totalt var 5 av 14 (36%), men av de som behandlats 

med PCI, 3 av 12 (25%), där samtliga 

3 dog inom ett dygn. 

Etableringen av PCI i Värmland tillsammans 

med möjligheten att, i samarbete med AN-OP- 

IVA, erbjuda de mest kritiskt sjuka infarktpatienterna 

understödjande behandling med aortaballongpump 

har inneburit en ny möjlighet till 

vård av vissa patientgrupper, som tidigare varit 

inaktuella för aktiv vård. 

STEMI med kardiogen chock 

Kön Ålder Fynd IABP Avliden Dagar från PCI 

M 63 1-k Ja Nej 



M 67 2-k Ja Ja 0 

K 77 3-k Ja Ja 4 (enbart ai) 

M 83 3-k Nej Ja 1 

K 80 2-k Nej Nej 





M 55 2-k Nej Nej 

K 72 2-k Nej Ja 1 

M 51 HS Nej Ja 0 (enbart ai) 

FIGur 39 Samtliga patienter med kriterier på kardiogen chock under 2007 


enheten 

Årsrapport 2007 29


enheten 


IABP 

Intra Aortic Balloon Pump, på svenska aortaballongpump, 

är en understödjande behandling 

som används vid PCI på de allra svårast 

sjuka patienterna där man har eller kan förvänta 

sig försvagad pumpkapacitet i hjärtmuskeln, 

exempelvis hjärtinfarkt med kardiogen chock, 

uttalad kranskärlssjukdom, förträngningar i 

viktiga centrala hjärtkärl, hjärtmuskelinflammation, 

hjärtsvikt av andra orsaker m.m. 

Metoden går ut på att en ballongkateter förs 

in via patientens ljumske, med placering av en 

30-40 cc ballong i mellersta delen av kroppspulsådern. 

Denna ballong fylls och töms med 

ledning av patientens puls, d.v.s i normalfallet 

60-90 ggr/min. Ballongen hjälper till att minska 

motståndet hjärtat pumpar emot och förlänger 

och förbättrar fasen där hjärtmuskeln får sitt 

blod, den förbättrar således hjärtats egna cirkulation. 

Ballongpumpen kan ligga kvar flera 

dygn i patienten vid behov. 

Under 2007 har vi tillsammans med AN-OP- 

IVA lagt in 13 IABP, varav 5 på kvinnor. 1 har 

varit på stabil kärl-kramp, 6 på instabil kärlkramp, 

5 på STEMI med kardiogen chock och 

1 på patient med svår pumpsvikt i hjärtat. 5 av 

13 avled (38%) vilket visar att det rör sig om 

komplicerade och svårt sjuka fall. Å andra sidan 

lever 8 av 13 (62%), där man med hjälp av 

understödjande aortaballongpump har kunnat 

brygga patienten till i flera fall livräddande behandling 

i form av PCI eller hjärtkirurgi. 

Komplikationer 

Komplikationsfrekvensen under eller efter 

kranskärlsröntgen/PCI har minskat något från 

en redan låg nivå 2006. Orsaken till denna glädjande 

utveckling kan man enbart spekulera i. 

Andelen äldre patienter har minskat samtidigt 

som hela organisationen har ytterligare ett års 

erfarenhet. Komplikationer är också relaterade 

till patientens kön, kliniska bakgrundsfaktorer, 

indikation för ingrepp och den samtidigt pågående 

medicinska behandlingen. 

Under PCI-enhetens andra verksamhetsår kan 

vi konstatera att allvarliga komplikationer har 

varit ytterst sällsynt. Ingen patient har behövt 

skickas till akut kranskärlskirurgi pga. komplikation 

i samband med ingreppet. I riket skedde 

detta 13 gånger under 2007. 

En patient har avlidit pga. procedurrelaterad 

komplikation under PCI. Under ingreppet uppstod 

massiv blodproppsbildning i kranskärlen 

som inte kunde hävas. Man fick lägga patienten 

i respirator med aortaballongpump, men 

patienten avled några dagar senare i samband 

med att man skulle utföra en sk tracheotomi. 

En patient fick en allvarlig dissektion (skada 

i kranskärlet) under en kranskärlsröntgen och 

man fick akut åtgärda detta med PCI. Patienten 

mår bra idag. 

En patient fick en blödning in i hjärtsäcken 

som fick åtgärdas kirurgiskt. Patienten fick 

inga men av detta. 

Två patienter fick under angio respektive PCI 

så allvarliga rytmrubbningar att man fick defibrillera 

till normal rytm. 

En fruktad komplikation är stroke (hjärninfarkt), 

vilket rapporterats i 99 fall i riket under 

året. På PCI-enheten har vi haft två lindriga 

stroke som båda läkt utan bestående men. 

Vanligaste komplikationen är blödningar från 

punktionsstället, dvs. ljumsken eller handleden. 

Komplikationer från handleden är extremt 

sällsynt. I ljumsken är det något vanligare och 

inträffar ffa. vid akuta tillstånd som kräver ett 

flertal blodproppshämmande mediciner. 

På PCI-enheten använder vi i ca 80 % av alla 

fall handleden som infart. Motsvarande siffra 

för riket är ca 30 % vilket är en viss ökning jämfört 

med 2006. I 10 fall (av totalt 1 565) har vi 

registrerat mindre blödningar från punktionsstället. 

I samtliga fall har det rört sig om svårstillade 

blödningar som självläkt. 

För övrigt rapporterades enstaka fall av 

överkänslighet mot kontrastmedel eller blodproppshämmande 

medicin och enstaka fall av 

andra ovanligare former av lindriga komplikationer 

utan bestående men. 

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att 

komplikationsfrekvensen på PCI-enheten ligger 

något under riksgenomsnittet, men att 

Sverige i ett internationellt perspektiv redan 

ligger på mycket låga komplikationsnivåer.

Stråldoser 

Kranskärlsröntgen och PCI innebär arbete 

med joniserande strålning. Kring detta finns 

ett regelverk utarbetat av Statens strålskyddsinstitut 

(SSI) samt rekommendationer från Internationella 

strålskyddskommissionen (ICRP) 

angående gränsvärden för stråldoser. 

Avdelningen för sjukhusfysik har i nära samarbete 

med PCI-enheten utarbetat en utbildningsplan 

för strålskyddsutbildning av samtliga 

medarbetare på enheten. Utbildningen som 

alla har genomgått innehåller dels en teoretisk 

och praktisk del, dels handhavande av röntgenutrustning 

och säkerhetsrutiner. Utbildningen 

upprepas med två års intervaller. 

En strålskyddsorganisation är upprättad 

med Tage Nilsson, specialist i medicinsk radiologi, 

som radiologiskt ledningsansvarig och 

sjukhusfysiker Lennart Nolstedt som tillståndshavarens 

expert i strålskyddsfrågor. 

Metodbok för strålskydd vid PCI-enheten är 

upprättad av Avdelningen för sjukhusfysik. 

SSI har angett en referensdos (DAP) på 80 

Gycm2 för kranskärlsröntgen på normalstora 

patienter, ett värde som inte bör överskridas. 

DAP står för ”Dos Area Produkt”, dvs. ett dosarea 

värde som tar hänsyn till strålintensiteten 

och strålfältets storlek. Referensdosen benämns 

DRN, ”diagnostisk referensnivå”, och 

bygger på DAP-värden som SSI begär in från 

sjukvården. Varje ställe som bedriver kranskärlsröntgen 

ska ta fram sin ”diagnostiska 

standarddos” (DSD) som är ett DAP-medelvärde 

för en ca 70 kg patient och det är dessa 

värden som ligger till grund för var referensnivån 

hamnar. PCI-enheten har under året ett 

DSD på ca 29 Gycm2 . 

Under året har Avdelningen för sjukhusfysik 

gjort upprepade stråldosmätningar. I det 

nationella kvalitetsregistret SCAAR registrerar 

dessutom PCI-enheten (som enda enhet i 

landet) genomlysningstid, DAP och AK-värdet 

(sammanlagd beräknad huddos). 

Vid höga huddoser kan en akut hudskada 

uppkomma. ICRP rekommenderar att alla patienter 

som erhåller sammanlagda huddoser 

på 3 Gy eller mer bör informeras om risken 

för hudbesvär och följas upp 10-14 dagar efter 

exponeringen. Medelvärdet för AK på PCI-enheten 

vid kranskärlsröntgen och PCI i samma 

seans var under året 1.1 Gy. 

I SCAAR kan PCI-enheten jämföra sig med 

övriga landet vad gäller bl a genomlysningstid. 

Genomlysningstid (median) för en kranskärlsröntgen 

var 1:58 minuter mot rikets 2:48. För 

kranskärlsröntgen och PCI i samma seans var 

motsvarande siffror 8.36 mot 10:24 minuter. 


enheten 

Årsrapport 2007 31


enheten 


uppföljning 

PCI mottagningen startade i mars 2006 som 

en specialistmottagning endast för patienter 

som genomgått PCI. Syftet är att genom en 

strukturerad uppföljning, optimera det medicinska 

omhändertagandet efter genomgången 

behandling. Besök vid en sjuksköterskebaserad 

kranskärlsmottagning i kombination 

med besök hos kardiolog, kartlägger patientens 

riskfaktorer, optimerar den medicinska 

behandlingen samt ger patienten kunskap om 

sin sjukdom och behandling. 

Patienter tillhörande centralsjukhuset i Karlstad 

erbjuds uppföljning enligt följande: 

Besök 1 (inom 2-4 veckor) 

Sjuksköterskebesök vid kranskärlsmottagning. 

Vid detta besök informeras bland annat 

om hjärtsjukdomen, riskfaktorer samt livsstilsförändringar. 

Besök 2 (inom 2 månader) 

Uppföljning hos hjärtspecialist på PCI mottagningen 

i Karlstad eller uppföljning på hjärtmottagning 

hos ansvarig hjärtspecialist. Besöket 

omfattar klinisk undersökning, uppföljning av 

symptom, blodprover, kontroll av riskfaktorer 

samt optimering av läkemedelsbehandling. Vid 

behov erbjuds patienter ytterligare läkarbesök. 

Patienter tillhörande andra sjukvårdsdistrikt 

i Värmland återremitteras tillbaks till hemortssjukhusen 

för uppföljning enligt det egna sjukhusets 

rutiner. 

Ett eget Internetbaserat datorprogram (PE- 

CIA) har utvecklats för uppföljning och kontroll 

av PCI patienter. I PECIA registreras information 

från återbesök vid 2 månader och telefonuppföljning 

efter 12 månader. Under hösten 

har utbildning genomförts i Säffle och Torsby 

för planerat deltagande från jan 2008. 

Resultat 

Resultat vid återbesök efter 2 månader. 

Av totalt 779 patienter som under 2007 genomgick 

PCI behandling, remitterades 301 patienter 

(boende i Karlstad) till uppföljning vid PCI mottagningen, 

Centralsjukhuset i Karlstad. 86 % av 

antalet erbjudna återbesökstider har utnyttjats. 

Läkare har varit tillgänglig för konsultation alla 

vardagar samt haft regelbundna telefontider 

varje vecka. Sjuksköterska har varit tillgänglig 

för telefonkonsultation 1 tim/dag. 

Typ av återbesök Antal % 

Hjärtspecialist vid PCI mottagning 283 94 

Kardiolog vid hjärtmottagning. 13 4 

Uteblev från återbesök 2 1 

Endast sjuksköterskebesök 1 - 

Remiss direkt till primärvård 2 1 

Summa 301 100 

Förutom rådgivning och klinisk undersökning 

utfördes följande åtgärder i samband med återbesök 

Medicinjustering 48 % 

Sjukskrivning 1 % 

Remis för blodprovskontroll 2 % 

Remiss för fortsatt hjärtutredning 3 % 

Remiss annan utredning 1 % 

Kommentar: 

Knappt hälften av patienterna hade behov av 

medicinförändring vid läkarebesök efter 8 veckor. 

Orsak kan bland annat vara ändrad behandling 

av höga blodfetter, reglering av blodtrycksmediciner, 

utsättande av mediciner som patienten inte 

tål, samt otillräcklig effekt av övriga mediciner. 

Handläggning efter återbesök 

Uppföljning inom primärvård 82 % 

Återbesök PCI mottagning 2 % 

Återbesök annan kardiolog 4 % 

Telefonuppföljning till PCI mottagning 10 % 

Uppföljning annan slutenvård 2 % 

Kommentar: 

Majoriteten av patienterna får fortsatt uppföljning 

inom primärvården. Vissa patienter har 

andra sjukdomar som kontrolleras hos specialister 

inom slutenvården. Andra patienter 

har sedan tidigare en kontinuerlig kontakt med 

kardiolog och fortsätter denna efter besök på 

PCI mottagningen.

symtom 

93 % har varit fria från bröstsmärtor 

5 % har kärlkramp vid måttlig - kraftig 

ansträngning 

2 % har kärlkramp vid ringa ansträngning 

Kommentar: 

Vid läkarbesök 2 månader efter genomförd 

PCI är nästa alla patienter fria från kärlkramp. 

Ett fåtal patienter har mycket lindriga besvär 

men som inte påverkar det dagliga livet. De 

patienter som anger svåra smärtor upptäcks 

tidigt i sjukdomsförloppet och återremitteras 

för vidare utredning till medicinkliniken. 

Våra data visar att ingreppet har en klart 

symptomlindrande effekt både efter 2 och 12 

månader. 

Blodfettsnivåer 

rökvanor 

Rekommenderade mål av 

Läkemedelsverket 

42 % har aldrig rökt 

44 % Ex-rökare 

14 % är aktiva rökare 

Totalkolesterol


enheten 


12 månaders telefonuppföljning 

(hela Värmland) 

I uppdraget ingår att genomföra en 12 månaders 

telefonintervju med alla PCI patienter från 

Värmland. Detta är helt unikt för Sverige. Inga 

andra PCI-enheter i landet har dessa krav på 

uppföljning. Denna verksamhet startades i januari 

2007 för de patienter som genomgått 

PCI i Karlstad under år 2006. 

Totalt utfördes under 2006, 808 PCI-behandlingar 

på 751 patienter. 641 av dessa 

var värmlänningar och dom har besvarat 15 

förutbestämda frågor kring symptom, sjukvårdskonsumtion, 

vad som hänt under de 12 

månader efter PCI samt läkemedelsanvändning. 

110 patienter har inte följts upp pga följande 

skäl: 40 avlidna, 13 utländska medborgare, 22 

utomlänspatienter, 22 ej primärt lyckade PCI 

(endast ledarförsök) och 13 patienter som inte 

kunde nås på telefon. 

Symtom Antal patienter % 

Inga bröstsmärtor 526 82 

Lätta bröstsmärtor 

som inte begränsar 

daglig aktivitet 

Bröstsmärtor som 

begränsar daglig 

aktivitet 

57 9 

46 7 

Saknas uppgift 13 2 

Kommentar: 

Under de 10 månader som gått sedan läkarbesök 

vid 2 månader har andelen besvärsfria 

patienter sjunkit något till 82 % som är helt besvärsfria 

samt ytterligare 9 % av patienterna 

som endast känner lätta besvär. Uppenbarligen 

har behandlingen för de allra flesta patienter 

en bestående långtidseffekt. 

Motionsvanor (hur ofta har du motionerat > 30 

min under den senaste veckan?) 

Andel Antal gånger 

11% Ingen 

2 % 1-2 

14 % 3-4 

73 % 5-7 

Kommentar: 

En hög andel av patienterna har svarat med att 

de vid mellan 5-7 dagar per vecka motionerar 

med är 30 minuter sammanhängande. Detta 

är glädjande och visar på att de har tagit intryck 

av den information som getts i perioden 

efter PCI ingreppet. 

Rökvanor 

40 % har aldrig rökt 

49 % är x-rökare 

11 % är aktiva rökare 

Kommentar: 

Vi kan här notera färre rökare vid 12 månader 

jämfört med 2 månader av de patienter som 

tillhör centrala distriktet. Omkring 60 patienter 

har deltagit i rökavvänjningskurs och möjligtvis 

kan den minskande andelen aktiva rökare vara 

ett resultat av dessa insatser. 

Sysselsättning 

Andel sysselsättning 

17 % Arbetar 

5 % Sjukskriven 

8 % Sjukpension 

65 % Ålderspension 

5 % okänt

Andel av PCI patienter som deltagit i utbildning 

av riskfaktorer: 

Andel Typ av utbildning 

46 % Ej deltagit i undervisning 

23 % Fysisk träning i grupp 

10 % Stresshanteringsprogram 

7 % Rökavvänjning 

14 % Matlagningskurs 

Kommentar: 

En tredjedel av patienterna har deltagit i en eller 

flera kurser om riskfaktorer. 

Läkemedelsbehandling mot förhöjda blodfetter 

Antal patienter med läkemedel 

mot förhöjda blodfetter % 

57 84 

Kommentar: 

Andelen patienter som vid 12 månader tar läkemedel 

mot förhöjda blodfetter är oförändrad 

jämfört med andelen patienter vid läkarbesök 

vid 2 månader. Detta visar både på uthållighet 

hos patienter att inta läkemedel samt att det 

inte sker någon nämnvärd ändrad förskrivning 

inom primärvården av dessa läkemedel. Redan 

vid 2 månader har man uppnått nationella 

mål för behandlingen i 80 % av fallen vilket är 

ett bra resultat i ett nationellt perspektiv. 


enheten 

Årsrapport 2007 35


enheten 


Enkätfrågor till 50 patienter under november 2007 

Fråga 1: Vid kontakten med personal på PCIenheten 

blev jag tagen på allvar och bemött 

med respekt 

Svar: 90 % svarar att det stämmer precis, 8 % 

att det stämmer ganska bra. 

Fråga 2: I kontakt med personal på PCI-enheten 

kom jag och mina problem i första hand 

Svar: 88 % anser att det stämmer precis, 12 % 


Fråga 3: Jag fick svar på de frågor jag hade 

på ett sådant sätt att jag förstod 


att det stämmer ganska bra och 4 % att det 

stämmer något sånär. 

Fråga 4: Den information som jag fick av personal 

på PCI-enheten stämde väl överens med 

hur det blev 

Svar: 82 % anser det stämmer precis, och 16 % 


Fråga 5: Om jag fick vänta, förklarade någon 

av personalen på PCI-enheten varför jag fick 

vänta 



Kommentarer från patienterna. 

Enkätsvar 

nr 

Svar 

Fråga 6: Jag kände mig delaktig i de beslut 

som berörde mig 



Fråga 7: Jag fick snabbt hjälp på PCI enheten, 

när jag behövde det. 



Fråga 8: Jag fick den hjälp jag behövde av 

personalen på PCI enheten. 



Fråga 9: Jag kände stort förtroende för personalen 

på PCI enheten. 



Fråga 10: Jag är nöjd med den senaste undersökningen 

på PCI-enheten. 



1 Det rara mottagandet av ss som stod i dörren viket gjorde att nervositeten avtog avsevärt. 

Att det är naturligt att tala om vad som helst. Radion avledde en del 

2 Trevlig och kunnig personal 

3 Det var väldigt bra och vänligt bemötande 

4 

5 Enkla glada vänliga människor Tack !! 

6 Skojfrisk och trevlig personal 

7 

8 Personalen 

9 

10 Allt

11 

12 Trevligt bemötande 

13 Att personalen tog sig tid att prata 

14 

15 Trevlig personal 

16 Mycket bra mottagning av personal och läkare 

17 Pga. undersökningen slipper jag nu två sorters medicin vilket jag är mycket tacksam för 

18 Allt som berört min sjukdom ni är toppen 

19 

20 Allt gick så snabbt. Vänligt och korrekt bemötande från första stund. Kände mig välkommen 

21 Jag är positiv och blev bra omhändertagen och kände mig lugn och trygg 

22 Helheten 

23 

24 

25 Det vänliga bemötandet 

26 Bra bemötande, allvarligt men emellanåt med viss humor. Jättebra 

27 

28 

29 

30 Kan inte utpeka något 

31 

32 

33 Allt! 

34 Allt 

35 Allt 

36 

37 

38 Är nöjd med allt 

39 

40 Trevlig personal 

41 Engagemang hos personalen 

42 

43 Med bemötande av personalen och vänligheten 

44 

45 

46 Engagemang från personalen och ett vänligt bemötande 

47 

48 Er omtanke om hur jag mådde och informationen om vad ni hade för er 

49 

50 Helnöjd 

Ingen patient uppgav sig vara missnöjd med vården vid PCI-enheten. 


enheten 

Årsrapport 2007 37


enheten 


Sammanfattning av patientenkäter 

Under december 2006 genomfördes den första 

liknande undersökningen av patientens 

uppfattning om vården. Svaret nu från den 

andra undersökningen från november 2007, 

visar oförändrat mycket högt förtroende för vår 

verksamhet. 

Åsikter från anhöriga om vården vid PCI enheten 

Kvalitetsenheten i Landstinget arrangerar fokusgrupper 

där anhöriga kan få tillfälle att ge 

sin syn på vården vid enheten. Under året har 

inga träffar arrangerats och nästa träff med anhöriga 

kommer att äga rum under april 2008. 

Fortbildningsaktiviteter 

Under året har PCI enheten aktivt deltagit i 

utbildningsaktiviteter tillsammans med uppdragsgivaren: 

• deltagande i aktiviteter inom primärvården 

• rehabiliteringskonferenser tillsammans 

med Hjärt- och Lungsjukas förening 

• veckovisa auskultationer och studiebesök 

av personal från olika verksamheter inom 

Landstinget 

• undervisning inom sekundärprevention på 

sjukhusen i Torsby, Säffle, Kristinehamn 

och Karlstad 

Sammanfattning 

Sedan starten av dygnetruntverksamhet med 

PCI behandling i Karlstad den 16 januari 2006 

har arbetet gått enligt tidigare uppgjorda planer. 

Basen för detta har varit ett framgångsrikt 

samarbete med flertal olika enheter på och utanför 

Centralsjukhuset i Karlstad. Vårdkedjan 

för kranskärlssjuka patienter har optimerats på 

ett snabbt och effektivt sätt där PCI-enheten 

är en del av hela vårdprocessen för dessa patienter. 

Under vårt andra verksamhetsår 2007 

har vi fördjupat samarbetet med övriga kliniker 

och det mycket stimulerande arbetet med 

att förbättra hjärtinfarktvården har krönts med 

framgång. 

Vi kan i denna årsrapport också konstatera att: 

• 30-dagars dödligheten i hjärtinfarkt i det 

närmaste halverats 

• lyckandefrekvensen av alla ingrepp är fort 

satt på mycket hög nivå 

• allvarliga komplikationer är mycket sällsynta 

• det goda samarbetet med andra länsverk 

samheter ytterligare förbättrats 

• en majoritet av patienterna är mycket 

nöjda med omhändertagandet på 

PCI-enheten 

• den för Sverige unika tolvmånaders 

uppföljningen visar att en stor majoritet 

av patienterna är fria från kärlkramp 

efter ingreppet

Särtryck ur Läkartidningen 

3284 

klinik och vetenskap 

originalstudie 

PCI-etablering 

i Värmland 

har gett resultat 

30-dagarsdödligheten i hjärtinfarkt 

har halverats 

TAGE NILSSON, med dr, överläkare 

tagenilsson@svenskpci.se 

HANS OLSSON, överläkare; båda 

PCI-enheten 

JOHAN LUGNEGÅRD, sektionsansvarig 

överläkare, hjärtsektio- 

nen; samtliga Centralsjukhuset, 

Karlstad 

ULF STENESTRAND, med dr, överläkare, 

kardiologiska kliniken, 

Universitetssjukhuset i Linköping 

Värmland är ett glesbygdslän med hög sjuklighet och dödlighet 

i hjärt–kärlsjukdomar bland invånarna. Infarktmortaliteten 

var fram till 2006 högst i landet för båda könen. Årligen behandlas 

cirka 700 patienter för hjärtinfarkt, varav cirka 300 för 

ST-höjningsinfarkt. Akut hjärtsjukvård för länets cirka 

280 000 invånare tillhandahålls vid två länsdelssjukhus och 

ett centralsjukhus. 

År 1994 etablerades kranskärlsröntgen på Centralsjukhuset 

i Karlstad. Efter hand växte verksamheten till cirka 650 undersökningar 

per år. Patienter med kranskärlsförträngningar bedömdes 

av toraxkirurg och PCI-operatör (PCI = perkutan koronarintervention) 

på gemensamma ronder växelvis på Universitetssjukhuset 

i Örebro och Centralsjukhuset i Karlstad. 

Patienter med ST-höjningsinfarkt behandlades med prehospital 

trombolys eller trombolys på sjukhus. Vid utebliven reperfusion 

fanns möjlighet att skicka patienter akut till Universitetssjukhuset 

i Örebro för s k rescue-PCI, en behandling med 

bristande vetenskaplig dokumentation. 

För patienter med instabil angina pectoris eller icke-ST-höjningsinfarkt 

erbjöds konservativ behandling eller transport 

till Universitetssjukhuset i Örebro för invasiv behandling. En 

mindre andel patienter undersöktes på Centralsjukhuset i 

Karlstad utan möjlighet till samtidig PCI. 

I takt med att tidig intervention blev etablerad behandling 

vid akuta koronara syndrom ökade transporterna av hjärtpatienter 

från sjukhusen i Värmland till Universitetssjukhuset i 

Örebro och uppgick under 2004 till 35 per månad. 

PCI-verksamhet etableras i Värmland 

Alltsedan slutet av 1990-talet har frågan om etablering av PCIverksamhet 

i Värmland debatterats. År 2003 tillsattes en utredning 

med uppgift att undersöka möjligheterna till att ta 

hem PCI-verksamheten från Örebro. Detta arbete utmynnade 

hösten 2004 i en offentlig upphandling: »Etablering och drift 

av dygnet runt PCI-verksamhet vid Centralsjukhuset i Karlstad«. 

Avtal slöts i april 2005 med Svensk PCI AB om att under 

5 år (med möjlighet till förlängning ytterligare 2 plus 2 år) driva 

kranskärlsröntgen och PCI-verksamhet dygnet runt veckans 

alla dagar vid Centralsjukhuset i Karlstad. 

Under maj 2005 började ombyggnadsarbetet med lokalerna 

intill akutmottagningen på Centralsjukhuset. Detta arbete var 

»I regioner med tillräckligt befolkningsunderlag 

kan man med fördel etablera PCI-verksamhet, 

men den fulla potentialen utnyttjas först om 

man redan från start kan erbjuda dygnet runtverksamhet, 

årets alla dagar.« 

klart i början av december samma år. Parallellt med detta ombyggnadsarbete 

arbetade flera personalgrupper intensivt med 

att ändra hela behandlingsprogrammet kring kranskärlssjuka 

patienter i Värmland. Många enheter deltog, varav kan nämnas 

hjärtsektionen, ambulansverksamheten, akutmottagningen 

och anestesi-, operations- och intensivvårdskliniken samt övriga 

sjukhus i Värmland. 

Arbetet var omfattande och präglades av en positiv anda med 

målsättning att förbättra värmländsk hjärtsjukvård. Förändringsarbetet 

följs upp inom ramen för det s k QUICC-projektet 

(Quality improvement in coronary care), vilket leds från Uppsala 

Clinical Research Centre, och patienterna inkluderas i de 

nationella kvalitetsregistren SCAAR (Svenska koronarangiografi- 

och angioplastikregistret), Riks-HIA och SEPHIA (Sekundärpreventionsregistret). 

Den 16 januari 2006 öppnade den nya angio-PCI-verksamheten 

på Centralsjukhuset i Karlstad med dygnet runt-verksamhet. 

Samtidigt ändrades de lokala riktlinjerna för behandling 

av ST-höjningsinfarkt. Numera är tolkningen av prehospitala 

EKG centraliserad till Centralsjukhuset i Karlstad, där bedömning 

görs om patienten skall skickas direkt till PCI-laboratorium 

för akut ingrepp eller till sitt hemortssjukhus för fortsatt 

diagnostik och värdering. Patienter som blir aktuella för 

akut PCI erhåller förbehandling med 300 mg acetylsalicylsyra 

(ASA), 600 mg klopidogrel och 5 000 IE heparin under ambulanstransporten. 

I och med de nya behandlingsriktlinjerna avskaffades möjligheten 

till prehospital trombolys. Möjlighet till trombolys på 

sjukhus finns däremot kvar. Sedan den 16 januari 2006 har två 

patienter i Värmland erhållit trombolys på indikationen hjärtinfarkt. 

RESULTAT 

För hjärtsektionen har etableringen av PCI-enheten inneburit 

att Centralsjukhuset kan ta hand om alla akut kranskärlssjuka 

patienter i hela Värmland på ett nytt och effektivt sätt. Interventionsfrekvensen 

har ökat, med störst vinst för de allvarligast 

sjuka. Under PCI-enhetens första verksamhetsår gjordes 

totalt 1 445 kranskärlsröntgenundersökningar, motsvarande 

510/100 000 invånare, att jämföra med 410/100 000 för riket. 

Den högre andelen utredda värmlänningar är inte förvånande, 

eftersom Värmland har högre incidens än landet i övrigt; närmare 

800 hjärtinfarkter jämfört med drygt 600 per 100 000 invånare 

i snitt för hela riket (baserat på Socialstyrelsens materi- 

sammanfattat 

I Sverige fanns år 2005 totalt 

26 sjukhus med möjlighet till 

behandling med perkutan koronarintervention 

(PCI). Värmland 

var ett av få län som saknade 

tillgång till denna behandling. 

Den 16 januari 2006 startades 

PCI-verksamhet vid Central- 

sjukhuset i Karlstad. Redan 

från start infördes jourverksamhet 

7 dagar i veckan, årets 

alla dagar. 

Data från Riks-HIA visar en 

halverad 30-dagarsdödlighet 

för hjärtinfarktpatienter i 

Värmland jämfört med åren 

före PCI-etableringen. 

läkartidningen nr 44 2007 volym 104 


enheten 

Årsrapport 2007 39


enheten 



TABELL I. Riskfaktorer och medicinering hos värmländska patienter 

med akut hjärtinfarkt vid ankomst till sjukhus år 2005 respektive 

2006. 

2005 2006 

(n=669) (n=748) P 

Medelålder, år 73,4 72,8 0,50 

Kardiogen chock, % 2,1 1,1 0,12 

Diabetes, % 24,8 28,0 0,17 

Hypertoni, % 43,8 43,7 0,97 

Rökare/exrökare, % 50,0 54,0 0,33 

Tidigare infarkt, % 37,2 34,9 0,36 

Tidigare hjärtsvikt, % 16,4 12,8 0,05 

Tidigare kranskärlskirurgi, % 

Tidigare medicinering 

9,8 10,7 0,68 

Betablockad, % 40,2 42,0 0,53 

ACE-hämmare, % 21,2 21,6 0,86 

Angiotensinreceptorblockad, % 11,3 12,8 0,39 

Diuretika, % 40,0 37,3 0,30 

al avseende samtliga infarkter). I relation till antalet infarkter 

är det en relativt sett lägre utredningsnivå i Värmland än i hela 

riket. 

Under 2006 utfördes sammanlagt 829 PCI-ingrepp, och 119 

patienter skickades till Universitetssjukhuset i Örebro för 

kranskärlskirurgi, vilket skall jämföras med 2005 då 211, nästan 

dubbla antalet patienter, opererades. I Svenska hjärtkirurgiregistrets 

årsrapport för 2005 redovisas att den högsta andelen 

kranskärlsoperationer per 100 000 invånare utfördes i 

Norrbotten (93,0) med Värmland på andra plats (80,1) och lägst 

andel i Dalarna (14,1). 

I Värmland behandlades enligt Riks-HIA under åren 2005 

och 2006 669 respektive 748 patienter för hjärtinfarkt, varav 

291 respektive 317 med ST-höjningsinfarkt/vänstersidigt 

skänkelblock (LBBB). Under 2005 skickades 291 infarktpatienter 

från Värmland till Universitetssjukhuset i Örebro för 

kranskärlsröntgen, varav 116 för primär- eller rescue-PCI. 

Värmland hade 2005 den i Sverige lägsta andelen patienter 

med reperfusionsbehandlad ST-höjningsinfarkt: 58 procent, 

varav 46 procent var trombolysbehandling; endast 12 procent 

var primär-PCI. Under 2006 var andelen reperfusionsbehandlade 

73 procent (P


»Centralsjukhuset i Karlstad, som vårdar de 

flesta värmlänningarna, har från 2005 till 2006 

höjt sitt Riks-HIA-kvalitetsindex från 1 poäng till 

8 av 9 möjliga.« 

11,4 procent i respektive grupp. Även efter justering för bakgrundsfaktorer 

och med hänsyn tagen till tid mellan symtomdebut 

och behandling var siffrorna till fördel för PCI. 

Från observerade data från Riks-HIA kan konstateras att 

30-dagarsmortaliteten vid hjärtinfarkt sjunkit kraftigt efter 

införandet av PCI i Värmland. 

Dessa data stöds av tidigare studier och förtjänar en del eftertanke, 

men de skall tolkas med försiktighet. Hela överlevnadsvinsten 

för Värmlands del står inte att finna enbart i införandet 

av PCI, utan i den totalt sett moderniserade infarktvården 

vad gäller såväl farmaka som interventioner. 

Mellan 2005 och 2006 har antalet patienter som behandlats 

för akut hjärtinfarkt ökat samtidigt som det finns en trend till 

något lägre medelålder (0,6 år), fler diabetiker och färre med 

kardiogen chock eller anamnestisk uppgift på tidigare hjärtsvikt 

(Tabell I). Vad gäller hjärtsvikt finns det dock endast farmakologiska 

indikationer på högre frekvens hjärtsvikt i form 

av större andel diuretikabehandling före infarktinsjuknandet 

år 2005, medan ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockad 

och betablockad var lägre. Antingen får man ifrågasätta relevansen 

i anamnestiska uppgifter om tidigare hjärtsvikt eller så 

var patienterna inte korrekt behandlade 2005. 

Någon statistisk skillnad i riskfaktorer kan inte säkerställas 

mellan de två studerade åren. Det finns dock signifikanta förbättringar 

i evidensbaserad behandling i samband med utskrivning 

i Värmland vad gäller ASA, klopidogrel och lipidsänkare 

(Tabell II). 

Centralsjukhuset i Karlstad, som vårdar de flesta värmlänningarna, 

har från 2005 till 2006 höjt sitt Riks-HIA-kvalitetsindex 

från 1 poäng till 8 av 9 möjliga. Kvalitetsindex som återspeglar 

följsamhet till nationella riktlinjer har visat sig korrelera 

till 30-dagarsmortalitet [4]. 

I Sverige utfördes PCI på 26 sjukhus under 2005. Samtliga 

har startat sin verksamhet under ett flerårigt uppbyggnadsskede. 

Jourverksamhet har etablerats, ofta endast under delar av 

Det finns fler än 30 000 artiklar 

i Läkartidningens artikelarkiv. 

Som medlem i Sveriges 

läkarförbund når du arkivet via 

www.lakartidningen.se 

3286 

veckans dagar, på en minoritet av sjukhusen. I vissa regioner 

delas jourverksamheten mellan flera sjukhus. 

Under årens lopp har ett argument för decentralisering av 

PCI-verksamheten varit att primär-PCI är ett bättre sätt att ta 

hand om hjärtinfarktpatienterna. Eftersom detta argument 

förutsätter dygnet runt-verksamhet och möjlighet att erbjuda 

aortaballongpump eller annan vänsterkammarassistans, konstateras 

att denna förutsättning fortfarande saknas på en majoritet 

av landets PCI-enheter. 

I Värmland var ett av kraven i upphandlingen att redan från 

början ha jourverksamhet under årets alla dagar samtidigt som 

man ställde krav på att behandling med aortaballongpump 

skulle erbjudas de svårast sjuka patienterna. Hela vårdkedjan, 

från symtomdebut till behandling och eftervård, förändrades i 

ett slag. Kompetenshöjningen är tydlig för flera personalgrupper 

på olika kliniker. 

I regioner med tillräckligt befolkningsunderlag kan man 

med fördel etablera PCI-verksamhet, men den fulla potentialen 

utnyttjas först om man redan från start kan erbjuda dygnet 

runt-verksamhet, årets alla dagar. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Tage Nilsson och 

Hans Olsson är delägare i Svensk PCI AB. Övriga författare: Inga uppgivna. 

Kommentera denna artikel på www.lakartidningen.se 

REFERENSER 

1. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. 

Primary angioplasty versus intravenous 

thrombolytic therapy for 

acute myocardial infarction: a 

quantitative review of 23 randomised 

trials. Lancet. 2003;361:13- 

20. 

2. Armstrong PW; WEST Steering 

Committee. A comparison of pharmacologic 

therapy with/withozut 

timely coronary intervention vs. 

primary percutaneous intervention 

early after ST-elevation myocardial 

infarction: the WEST 

(Which Early ST-elevation myo- 

Utmanande saklig 

cardial infarction Therapy) study. 

Eur Heart J. 2006;27:1530-38. 

3. Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin 

L. Long-term outcome of primary 

percutaneous coronary intervention 

vs prehospital and in-hospital 

thrombolysis for patients 

with ST-elevation myocardial infarction. 

JAMA. 2006;296:1749-56. 

4. Stenestrand U, Lindahl B, Wallentin 

L. Hjärtinfarktvården kraftigt 

förbättrad 1995–2005. Kvalitetsregister, 

öppna redovisningar och 

tydliga terapimål har gett resultat. 

Läkartidningen. 2007;104:1580-83. 

läkartidningen nr 44 2007 volym 104 


enheten 

Årsrapport 2007 41


enheten 

SvC4_07_30-36.qxd:Layout 1 07-12-12 17.39 Sida 33 


Särtryck ur Svensk Cardiologi 

KLINIKBESÖK 

VÄRMLÄNDSK 

hjärtsjukvård visar vägen 

Värmland har sedan 2006 genomfört en omfattande omläggning av hjärtsjukvården. Tre vinstlotter 

har fallit ut: Den första för patienterna där mortaliteten i ST-höjningsinfarkter i det närmaste 

har halverats under 2006. Den andra för landstinget som nu ansvarar för en hjärtvård 

vars förbättring är bland de snabbaste i landet, samt en tredje vinstlott för en i Sverige ny 

samverkansmodell i offentlig/privat vård. 

Text: Roland Carlsson och Johan Lugnegård 

Värmlänningars sjuklighet är välkänd. 

De har en av de kortaste medellivslängderna 

i Sverige och drabbas oftast 

av hjärtkärlsjukdomar. 

Omkring 900 patienter med akut hjärtinfarkt 

söker vård i Värmland varje år. Trettiodagarsmortaliteten 

efter hjärtinfarkt uppgick 

fram till 2005 till 12,7 procent. Under samma tid 

bestod den akuta hjärtinfarktsvården av akut 

trombolysbehandling, ofta prehospital, samt 

vid behov efterföljande snabb kranskärlsutredning 

vid universitetssjukhuset i Örebro. 

Arbetssättet var tidsödande och inte i linje med 

nationella riktlinjer. Allt fler ambulanstransporter 

med akut hjärtsjuka patienter genomfördes 

och uppgick snart till omkring 35 per 

månad. Bland de patienter, 

som genomgick 

koronarutredning med 

angiografi, skickades 

ett klart högre antal till 

CABG-operation (coronary 

artery bypass 

grafting) jämfört med 

riket i övrigt. Under 

Roland Carlsson, överläkare 

vid PCI-enheten i 

Karlstad. 

Johan Lugnegård, sektionsansvarigöverläkare 

vid Hjärtsektionen, 

Medicinkliniken i 

Karlstad. 

2005 skickades 22 procent 

till kranskärlsoperation 

jämfört med 

övriga riket, som skickade 

omkring 10 procent. 

Vidare kunde inte 

patienter med ST-höjningsinfarktererbjudas 

modern behandling 

med primär PCI 

enligt nationella riktlinjer. 

I detta läge beslöt 

landstingsledningen i 

juni 2004 att utreda förutsättningar 

för hemtagande 

av PCI-verk- 

PCI-enhetens läkare och sköterskor i samlad trupp. Intresset för verksamheten är stort, varje vecka får 

enheten studiebesök. 

samheten till Värmland och även se på möjligheterna 

till en offentlig upphandling. 

Flera privata aktörer var intresserade och 

avtal undertecknades i april 2005 med det 

nystartade privata vårdbolaget Svensk PCI 

AB med fem läkare som delägare. Företaget 

fick ansvar för start och drift av PCI-verksamheten 

i hela länet. 

Avtalet krävde från dag 1 en dygnetruntverksamhet 

under årets alla dagar med kompetenta 

PCI-operatörer. Vidare åtog sig uppdragstagaren 

att ansvara för en omfattande 

uppföljning av PCI-patienterna under tolv 

månader efter ingreppet, samt utbildning av 

blivande PCI-operatörer. 

Omstruktureringen 

Under åtta månader 2005 genomfördes en dramatisk 

omläggning av hela hjärtsjukvården. 

Arbetsgrupper bildades med alla deltagande 

personalkategorier.Intensivutbildning 

av ambulanspersonal startades med sikte på 

att bedriva en helt annan akut hjärtsjukvård 

än de var vana vid. En total uppslutning från 

hela landstinget kunde noteras. ”Alla ska 

med” kanske är ett utslitet uttryck men är en 

korrekt beskrivning på den process som 

genomfördes. ”Snabbhet sparar liv” var ett 

annat grundkoncept som myntades. Hela 

organisationen var väl förberedd då den första 

PCIn genomfördes under januari 2006. 

De viktigaste förändringarna 

På tre huvudområden genomfördes en konsekvent 

omläggning av behandlingen: 

1. Trombolys ersattes av primär PCI. 2. Adhoc-PCI 

på NSTEMI (Non-ST-Elevation 

Myocardial Infarction) ledde till färre bypassoperationer. 

3. Fokusering på följsamhet av 

nationella riktlinjer med hjälp av uppföljning 

via kvalitetsregister. 

I dag är fem läkare samt tre sjuksköterskor 

heltidsanställda vid PCI-enheten. Ytterligare 

fem sjuksköterskor, som internutbildats vid 

SVENSK CARDIOLOGI 4/07 

33


KLINIKBESÖK 

Produktion vid PCI-enheten 

2005 2006 

Kranskärlsröntgen 1 266 1 445 (+14%) 

PCI 568 829 (+46%) 

(PCI i Örebro) (PCI i Karlstad 

CABG 211 119 (-44%) 

Primärt beslut/åtgärd 

Karlstad jämfört med riket (2006) 

Primärt Karlstad % Jämfört med 

beslut riket % 

Ingen intervention 32,3 34,6 

CABG 8,2 10,3 

PCI ad hoc 53,6 44,6 

Övrigt 5,9 10,5 

PECIA. Resultat vid uppföljning efter 

PCI. 

Vid PCI 2 mån 12 mån 

Andel patienter 59 % 73 % 83 % 

med statinbehandling 

Andel patienter – 80 % – 

LDL


enheten 



sett tidpunkt på dygnet och lokalisation i länet. 

Den goda tillgängligheten till koronarlab gör 

att vi kan arbeta väldigt effektivt med god service 

till övriga sjukhus i länet och med korta 

vårdtider som följd. 

Framtidsvision 

Vi fokuserar på tre områden: 

1. Organisatorisk satsning: Vi kan fortfarande 

korta tiden från smärtdebut till PCI. Tid är 

sparad muskel. Mot den bakgrunden fortsätter 

vi vår satsning på utbildning av sjukvårdsorganisationen 

inom länet för att optimera 

det primära omhändertagandet. 

Under 2007 genomför vi ett försök med 

tidig hemgång efter PCI. 

2. Teknisk satsning: Till PCI-enheten har 

köpts in en modern intravasal ultraljudsteknik, 

IVUS, som innebär en bättre 

säkerhet vid den peroperativa bedömningen 

av stenoser och stentimplantationer. 

3. Satsning på kvalitetsrapportering: Ökad 

satsning på kvalitetsarbete med deltagande 

både i nationella samt egenutvecklade 

register. 

4. Utbildning: Vi strävar efter att komma 

igång med lokal utbildning av PCI-operatörer 

för att säkra den framtida bemanning- 

Aurora – en utbildning för dig 

som möter människor med akut hjärtsvikt. 

Att i tidigt skede identifiera en patient med akut hjärtsvikt är 

avgörande för behandlingsutgången och kan bromsa sjukdomsutvecklingen. 

Aurora är en ny, patientfallsbaserad utbildning 

med syfte att öka kunskapen om hjärtsvikt, diagnostisering och 

behandlingsalternativ. 

Under utbildningen kommer stor vikt att läggas vid diskussioner 

och interaktiva övningar. Tanken är att främja utbytet av kunskap 

och erfarenheter mellan specialister som möter hjärtsviktspatienter 

under olika förhållanden. 

EN INTERAKTIV UTBILDNING MED DEN AKUTA HJÄRTSVIKTSPATIENTEN I FOKUS 

Orion Pharma AB | Box 334 | 192 30 Sollentuna | Telefon 08-623 64 40 | Telefax 08-623 64 80 | www.orionpharma.se 

KLINIKBESÖK 

Tid är sparad muskel. PCI-enheten är öppen för akut behandling oavsett tidpunkt och lokalisation i länet. 

en. Vi behöver också i än högre grad fokusera 

på vidareutbildningen av sköterskorna. 

Genom den under kort tid genomförda, kraftiga 

omorganisationen i Värmland har vi på 

ett tydligt sätt lyckats förbättra den värmländska 

hjärtsjukvården. De största vinnarna 

är värmlänningarna, som nu på ett snabbt och 

betryggande sätt kan få en vård, likvärdig de 

bästa sjukhusen i Sverige. Mest tacksamma 

över denna utveckling är nog de knappt trettiotal 

värmlänningar som i dag lever på 

grund av Värmlands strategiska satsning 

under år 2006. 

Aurora vänder sig i första hand till dig som är specialist eller 

ST-läkare inom kardiologi, akut/internmedicin, anestesi, 

intensivvård eller thoraxanestesi. 

Under hösten ’07 och våren ’08 kommer 

utbildningen att hållas på flera orter. Detaljerad 

kursinformation hittar du på www.ipuls.se 

(IPULS-nr: 2007-0164).

2008. 

Group, Media Taberg Tryck: kommunikation. tornet Södra 

PCI enheten 

Centralsjukhuset, Karlstad Produktion:

Hämta hem - Svensk PCI AB

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?