Arbetsskada TFA-KL - Försäkrad via jobbet

forsakradviajobbet.se

Arbetsskada TFA-KL - Försäkrad via jobbet

Anställd — så här fyller du i blanketten vid

Arbetsskada TFA-KL

Du fyller själv i framsidan på blanketten. Baksidan fylls i av den arbetsgivare du hade den dag du

skadade dig eller den dagen arbetssjukdomen visade sig.

Anmälan måste undertecknas av både dig och din arbetsgivare.

OBS!

• Vissa uppgifter tolkas maskinellt och det är därför viktigt

att du skriver tydligt.

• Fyller du i en kryssruta felaktigt ska du täcka hela rutan

och sätta krysset i rätt ruta.

1. Fylls alltid i

Skadeorsak. Ange om anmälan avser olycksfall eller arbetssjukdom.

Med arbetssjukdom menas till exempel en

skada som orsakats av ansträngande arbetsställningar eller

bullrig arbetsmiljö. Ange också datum då du första

gången sökte läkare för din skada. Ange om skadan orsakat

sjukfrånvaro. Vid ”Ja” ska du även fylla i sjukanmälningsdag,

det vill säga den dag du gjorde sjukanmälan

till arbetsgivaren.

Om friskanmäld, ange det datum då du inte längre

är sjukskriven. Är du fortfarande sjukskriven skickar du in

anmälan till AFA Försäkring utan att fylla i fältet.

Diagnos. Här anger du vilken kroppsdel du skadat och

hur, till exempel brutit vänster handled. Avser anmälan

arbetssjukdom beskriver du de besvär du har, till exempel

dålig hörsel.

Fyll i namn och adress till den vårdcentral eller sjukhus

där du fått behandling. Har du varit inlagd på sjukhus

anger du perioden för sjukhusvistelsen.

2. Fylls i om skadan beror på olycksfall

Här kryssar du i var olycksfallet inträffade. Om olyckan

inträffade på annan plats anger du var. Om olycksfallet

inträffade på väg till eller från arbetet beskriver du hur

du färdades, till exempel till fots, med bil eller buss. Ange

även var (på vilken plats).

Fyll i datum och klockslag då olyckan inträffade och

vilken arbetstid du normalt har.

Vad sysslade du med när olyckan inträffade? Beskriv

den arbetsuppgift du skulle utföra. Om du vid skadetillfället

använde till exempel maskiner, verktyg, kemikalier,

beskriv allt du vet om dessa. Vid lyft är det viktigt att beskriva

om du till exempel använde patientlift och att ange

patientens eller föremålets vikt. Om du arbetade ensam,

ange hur högt lyft du utfört eller andra omständigheter.

Vad orsakade olycksfallet? Hände något oväntat?

Beskriv vad som gick fel.

Vad gjorde du dig illa på? Beskriv hur skadan uppstod.

Fortsätt vid behov på separat bilaga. Komplettera gärna

med skiss eller fotografi. Om du i anmälan hänvisar till

Försäkringskassans arbetsskadeanmälan är det viktigt att

du skickar med en kopia av den till oss på AFA Försäkring.

Finns annan försäkring för skadan. Besvara frågan genom

att markera med X i rätt ruta.

Årsinkomst. Ange din skattepliktiga inkomst per år, till

exempel lön, arvoden, ränteinkomster och andra skattepliktiga

förmåner.

3. Fler arbetsgivare

Har du flera arbetsgivare eller egen verksamhet ska du fylla

i företagets namn och adress samt yrke/sysselsättning och

sjukpenninggrundande inkomst.

4. Fullmakt/underskrift

Glöm inte att skriva under anmälan. Du intygar genom din

underskrift att de uppgifter du lämnat är riktiga. Saknas

din underskrift när anmälan kommer till AFA Försäkring

måste komplettering göras innan ärendet kan handläggas.

Underskriften gäller också som fullmakt för AFA Försäkring.

Utan fullmakt kan vi inte inhämta upplysningar

och handlingar som vi kan behöva från din läkare, Försäkringskassan

med mera. Vi tar endast in sådana handlingar

som vi behöver för att bedöma din rätt till ersättning.

5. Skicka med

Skicka alltid med kopia av de handlingar som anges i

anmälan, inte originalhandlingar.

Övriga upplysningar kan lämnas på separat bilaga. Kom

ihåg att ange personnummer på bilagan.


Arbetsgivare — så här fyller du i blanketten vid

Arbetsskada TFA-KL

Baksidan fyller du som arbetsgivare i.

OBS!

• Vissa uppgifter tolkas maskinellt och det är därför viktigt

att du skriver tydligt.

• Fyller du i en kryssruta felaktigt ska du täcka hela rutan

och sätta krysset i rätt ruta.

6. Företags- och arbetsgivaruppgifter

Det är viktigt att du alltid fyller i försäkringsavtalsnummer

(7 siffror) och organisationsnummer (10 siffror). Det

kan finnas olika försäkringslösningar för anställda, vilket

innebär att det kan finnas mer än ett försäkringsavtalsnummer.

Det är viktigt att rätt försäkringsavtalsnummer blir

ifyllt, då det kan ha betydelse för den anställdes ersättning

och pensionsavgift.

Den anställdes personnummer. Fyll i den anställdes

fullständiga personnummer.

Företagets fullständiga namn. Ange vilken kommun,

landsting eller region som arbetsstället tillhör och fullständig

adress. Arbetsgivarens/handläggarens namn och

telefonnummer underlättar vid eventuell komplettering

av uppgifter.

Arbetsställe där skadan inträffade. Om skadan inträffade

på annan plats än på ordinarie arbetsställe, fyller du

i adress och telefonnummer.

7. Anställningsuppgifter

Anställningstid. Ange alltid datum för när anställningen

började. Om den anställde har slutat ange också datum när

anställningen upphörde. Det är viktig information för att vi

ska kunna avgöra om den anställde har rätt till ersättning.

Anställningsform. Sätt kryss för den anställningsform

som gäller för den anställde. ”Annan anställningsform”

kan till exempel vara förtroendevald, arvodesanställd eller

uppdragstagare.

Har den anställde rätt till sjuklön? Här väljer du det

alternativ som gäller för den anställde. Om sjuklön enligt

både lag och avtal gäller, sätt kryss i rutan för 90 dagars

sjuklön. Endast ett alternativ ska fyllas i.

Vid sjuklön för annan tid anger du den period som

sjuklön har utbetalats för, till exempel om den anställde

har slutat sin anställning under sjuklönetid.

8. För anställd inom privat eller kooperativ sektor

Fylls inte i om anmälan avser TFA-KL.

9. Avtal med AFA Sjukförsäkring

Frågan om längre tids frånvaro behövs för att pröva den

anställdes rätt till ersättning från AGS-KL, till exempel om

skadan inte omfattas av TFA-KL eller i avvaktan på att

Försäkringskassan fattar beslut om godkänd arbetsskada.

10. Pensionsavtal

Om den anställde omfattas av KollektivAvtalad Pension

(KAP-KL) eller Pensions- och försäkringsavtalet (PFA) gäller

anmälan samtidigt för Avgiftsbefrielseförsäkringen (se

faktaruta på sidan 7).

OBS! Den anställde måste själv skicka en kopia av beslutet

om sjukersättning, aktivitetsersättning eller arbetsskadelivränta

till AFA Försäkring.

11. Arbetsgivarens underskrift

Glöm inte att skriva under anmälan. Som arbetsgivare

intygar du enbart riktigheten avseende anställnings- och

företagsuppgifter. Saknas underskrift när anmälan kommer

till AFA Försäkring måste komplettering göras innan

ärendet kan handläggas.

Övriga upplysningar kan lämnas på separat bilaga.

Kom ihåg att ange den anställdes personnummer på

bilagan.

Lämna gärna upplysningar som kan vara viktiga för att vi

ska kunna lämna rätt ersättning, till exempel om det finns

flera sjuklöneperioder eller orsak till att sjuklön inte ersatts.


F7007 W 001 1

F7007 10.03

Förnamn och efternamn

Telefon dagtid (även riktnr) Mobiltelefon

Yrke/sysselsättning

(Skriv med STORA bokstäver)

1 Fylls alltid i

Har skadan orsakat sjukfrånvaro?

Olycksfall

Nej

Skadeorsak

(även rån, hot, misshandel)

Skadeanmälan TFA/TFA-KL

Trygghetsförsäkring vid arbetsskada

Försäkringsgivare är AFA Trygghetsförsäkringsaktiebolag

Omfattas du av Avtalspension SAF-LO, Kooperationens

avtalspension eller KAP-KL/PFA, gäller anmälan samtidigt

för Premiebefrielse- resp Avgiftsbefrielseförsäkring

Sjukanmälningsdag (år-mån-dag) Om friskanmäld, ange datum

Ja

Arbetssjukdom

(t ex hörselnedsättning, eksem)

Diagnos (vid olycksfall, ange skadans art och skadad kroppsdel. Vid annat än olycksfall, ange typ av besvär)

- - - -

När sökte du läkare första gången?

Var har du behandlats? (ange namn och adress till samtliga sjukvårdsinrättningar) Har du varit inlagd på sjukhus på grund av skadan?

2 Fylls i om skadan beror på olycksfall i arbetet eller färd i samband med arbetet

Var inträffade olyckan?

På ordinarie arbetsplats På annan plats

Vid färd i tjänsten Vid färd till eller från arbetet

När inträffade olyckan?

Klockslag

-

Nej Ja

Om "Ja", ange fr.o.m. - t.o.m.

Om olyckan inträffade på annan plats - ange var

Hur färdades du och var inträffade olyckan?

Ordinarie arbetstid

Vad sysslade du med när olyckan inträffade? (ange arbetsuppgift, maskin, material, verktyg som använts etc)

Vad orsakade olyckan? (vad gick på tok)

Vad gjorde du dig illa på? (hur uppstod skadan)

-

Blanketten tolkas maskinellt

Skriv tydligt

Denna sida fylls i av den anställde (Adressuppgifter hämtar vi in automatiskt)

Finns annan

försäkring för skadan? Nej Ja

3 Fylls i om du vid skadetillfället hade fler arbetsgivare eller egen verksamhet

Företagets namn och adress

Postnummer och ortnamn

4 Fullmakt/underskrift Jag lämnar AFA Försäkring följande fullmakt och intygar att lämnade uppgifter är riktiga

Om du är under 18 år är det din förmyndare som ska underteckna fullmakten

Datum (år-mån-dag)

Namnteckning

Övriga upplysningar kan lämnas på separat bilaga

E-post

Personnummer (exempel: 601201-1234)

Börjar

Årsinkomst vid sjukperiodens början

Information om AFA Försäkrings behandling av personuppgifter finns på www.afaforsakring.se/pul

Jag medger att AFA Försäkring (AFA Sjukförsäkringsaktiebolag, AFA Trygghets-

försäkringsaktiebolag och AFA Livförsäkringsaktiebolag), har rätt att av läkare

och annan vårdpersonal, sjukhus och annan vårdinrättning, Försäkringskassan,

Skatteverket och annan myndighet, försäkringsbolag och annan försäkrings-

inrättning, arbetsgivare, arbetsförmedling, arbetslöshetskassa och fackförbund,

- -

5 Skicka med kopia av följande handlingar (häfta ej ihop bilagor)

• Läkarintyg för samtliga sjukperioder


• Kvitton om du har haft kostnader för t ex läkarvård och sjukgymnastik •

Namnförtydligande

-

Slutar

få de upplysningar och handlingar som kan vara nödvändiga för att bedöma min

rätt till ersättning. Det innebär bl.a. att AFA Försäkring har rätt att ta del av

sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar och upplysningar som avser mina

hälso- och sjukskrivningsförhållanden.

Förmyndares personnummer

Arbetsskadeanmälan som skickas till Försäkringskassan

Polisanmälan vid anmälan av rån, hot eller misshandel

-

-

kr


F7007 W 001 2

Denna sida fylls i av arbetsgivaren som du hade vid skadedagen (fylls i även om du är företagets ägare eller delägare)

6 Företags- och arbetsgivaruppgifter

Försäkringsavtalsnummer

Företagets fullständiga namn

Arbetsgivarens/handläggarens namn (textas)

Anställningstid

(oavsett anställningsform)

Har den anställde rätt

till sjuklön/redarskyddad tid?

Vid annan tid ange antal dagar eller period

Om anställningen regleras av

kollektivavtal, ange fackförbund

Annat fackförbund

(skriv med STORA bokstäver)

Datum (år-mån-dag)

Postadress

AFA Försäkring

106 27 Stockholm

Besöksadress

Fr.o.m. (år-mån-dag)

Klara Södra Kyrkogata 18

Organisationsnummer

Ja, 14 dagar

(enligt lag)

Antal dagar

Byggnadsarbetareförbundet

Namnteckning

Kundcenter

0771-88 00 99

Adress

Postnummer Ortnamn

- -

-

Telefon (även riktnr)

Namn, besöksadress och telefon till arbetsstället där skadan inträffade (fylls endast i om skadeplatsen var annan än ovan)

7 Anställningsuppgifter

T.o.m.

- - - -

Anställningsform Tillsvidareanställd Timanställd Visstidsanställd

10 Pensionsavtal som den anställde omfattas av

Avtalspension Kooperationens KollektivAvtalad

SAF-LO avtalspension, KAP Pension, KAP-KL PFA

Ja, 90 dagar

(enligt lag/avtal) Ingen

Fr.o.m. T.o.m.

Var den skadade ägare/delägare i företaget när skadan inträffade? Nej

Ja

Var den skadade maka/make/registrerad partner

till ägare/delägare i företaget när skadan inträffade? Nej

Ja

8 För anställd inom privat eller kooperativ sektor

Ange den anställdes yrkeskategori

Har den anställde under det senaste året före sjukanmälningsdagen varit

frånvarande mer än 6 månader i följd pga annan orsak än sjukdom/föräldraledighet?

Fr.o.m. T.o.m.

Om "Ja", ange frånvarotid

Pappersindustri-

arbetareförbundet

Arbetare Tjänsteman

Fastighetsanställdas

örbund

Unionen

9 Fylls i om avtal med AFA Sjukförsäkringsaktiebolag har tecknats

Telefon vx

08-696 40 00

Telefax

08-696 45 45

Internet

Annan

Handels-

anställdas förbund

11 Arbetsgivarens underskrift Riktigheten av lämnade anställnings- och företagsuppgifter intygas

www.afaforsakring.se

Annan tid

- - - -

Nej

- - - -

ITP

Den anställdes personnummer (Ex:601201-1234)

Ange vad

GS (Facket för skogs-,

trä- och grafisk bransch)

Ja

Orsak

-

Annat pensionsavtal

IF Metall

Organisationsnr

516401-8615

Transportarbetareförbundet

More magazines by this user
Similar magazines