25.09.2013 Views

Ladda ner - Byggnads A-kassa

Ladda ner - Byggnads A-kassa

Ladda ner - Byggnads A-kassa

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Personnummer………………………………<br />

Underlag för begäran om att inhämta intyg från tidigare arbetsland in EU.<br />

1. Grunduppgifter<br />

VAR GOD TEXTA<br />

………………………………………………………… ……………………………………………………………………..<br />

Den sökandes samtliga förnamn Efternamn<br />

…………………………………………………………………………………………………………….. ……...…………<br />

Fullständig bostadsadress i Sverige Medborgarskap<br />

…………………………………………………..………………………………………………………... ……...…………<br />

I vilket EU land har du arbetat? Födelseort<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Om du arbetat i Danmark eller Finland, vilken a-<strong>kassa</strong> har du tillhört?<br />

…………………………………………………………………………………………………………………..………...………<br />

Eventuellt utlänskt personnummer eller dylikt<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Faderns förnamn och efternamn (vid födelsen) samt födelsedatum och nationalitet<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Moderns förnamn och efternamn (vid födelsen) samt födelsedatum och nationalitet<br />

2. Uppgifter om arbetsgivaren / eget företag<br />

Arbetsgivare 1<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Namn<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Gatuadress/ Box ny Telefon<br />

…………………………………………………………………………………………………………. …...……………<br />

Postadress Land<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Typ av arbete<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Anställningstid fr. o. m ( år, måndad, dag )<br />

Arbetsgivare 2<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Namn<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Gatuadress/ Box ny Telefon<br />

…………………………………………………………………………………………………………. …...……………<br />

Postadress Land<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Typ av arbete<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Anställningstid fr. o. m ( år, måndad, dag )<br />

000585347 0609


Arbetsgivare 3<br />

Personnummer………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Namn<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Gatuadress/ Box ny Telefon<br />

…………………………………………………………………………………………………………. …...……………<br />

Postadress Land<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Typ av arbete<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Anställningstid fr. o. m ( år, måndad, dag )<br />

3. Uppgifter om försäkringsperioder<br />

Har du varit sjuskriven under tiden du varit i det andra EU landet?<br />

Nej Ja, ange under vilka perioder, bifoga intyg som styrker sjukskrivningen<br />

Hat du fullgjort totalförsvarsplikt?<br />

Nej Ja, ange under vilka perioder och bifoga intyg<br />

Har du erhållit föräldrapenning?<br />

Nej Ja, ange under vilka perioder, bifoga intyg<br />

Har du studerat?<br />

Nej Ja, ange under vilken tid och bifoga intyg<br />

Har du varit frihetsberövad?<br />

Nej Ja, bifoga intyg som styrker frihetsberövningen<br />

Har du fått och/eller ansökt om arbetslöshetsersättning i annat EU land än Sverige?<br />

Nej Ja, ange under vilken tid samt vem som har utbetalt<br />

4. Övriga uppgifter<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

…………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />

Har du arbetat i annat EU land kontakt a-<strong>kassa</strong>n för mer information!<br />

Blanketten skickas till Har du frågor om intyger ta kontakt med a-<strong>kassa</strong>n<br />

<strong>Byggnads</strong> A-<strong>kassa</strong> Telefon: 010 - 601 18 00<br />

FE 36 eller via hemsidan: www.byggnadsa<strong>kassa</strong>.se<br />

930 88 ARJEPLOG<br />

Den sökandes underskrift<br />

……………………………….. …………………………………………………………………<br />

Datum Namnteckning<br />

000585347 0709

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!