Manualen omslag 1-04 - omt sweden

Nr 1/2004 

MANUALEN 

OMT-sektionen/LSR och SFOM informerar 

SOMTdag 

Kongress 2004 

sid 6 ff

Så tyckte kongressdeltagarna: 

Manualen passade på att göra en snabbenkät under kongressdagarna. 

Fråga 1: Vad tycker du om kongressen? 

Fråga 2: Är det någon föreläsning som har varit extra bra? 

1. –Det är väldigt intressanta föredrag. Bra 

med kopplingar mellan läkarna som föreläste 

och sjukgymnasterna som kom efteråt, till 

exempel Göran Yllner och Eva Möller.” 

2. –Ja, Jane Greenings och Ewa Heidvalls 

var bra. De pratade om patienter som jag 

möter ofta. 

Helena Nicklasson, Sjukgymnast 

Apalby Friskcenter, Västerås 

1. – Det är en intressant och inspirerande kongress. Det är 

mycket om axlar och nacke och det passar mig för det har 

jag ofta på britsen. Det finns många datorföretag runt om 

min arbetsplats. 

2.– Ja, Lars Peterson och Ewa Heidvall.” 

Ann Frisk Liliefeldt, Sjukgymnast 

Centrum-Betania, Stockholm 

1. – Jätteintressant! Man har ett bra upplägg 

och kongressen håller hög kvalitet. 

Det är också ett bra forum för att komma 

i kontakt med kolleger som man annars 

inte träffar. 

2. – Kaltenborn hade ett viktigt budskap 

i sin föreläsning, nämligen att OMT-konceptet 

ska ner på grundutbildningens 

nivå. 

Eva-Lena Lohi och Anne-Marie Sjögren 

Sjukgymnaster på Slottsskogens sjukgymnastik, 

Göteborg. 

www.omt.just.nu

En veteran är tillbaka 

OMT-sektionen har haft 

årsmöte och en och annan 

nykomling har tagit 

plats i styrelsen, liksom 

en gammal bekant. Ragnar 

Faleij gör comeback 

som ordförande. Här 

blickar han framåt på ett 

spännande verksamhetsår. 

Då är åter en gemensam 

vetenskaplig kongress för 

OMT-sektionen och SFOM 

lagd till handlingarna. Kongressprogrammet 

i Täby höll 

mycket hög klass, både vetenskapligt 

och socialt. Ett 

stort tack till alla föreläsare 

och utställare men framförallt 

till Mimmi, Karsten, Johan 

med flera i OMT-sektionens 

styrelse som på ett förtjänstfullt 

sätt såg till att allt 

fungerade så bra. Hoppas du 

som inte hade möjlighet att 

vara på plats i Täby får glädje 

av de referat och bilder 

som finns i detta kongressnummer 

av MANUALEN. 

En del ändringar i sektionsstyrelsen 

blev det som 

vanligt på OMT-sektionens 

årsmöte. Som bilaga till detta 

utskick finner du som 

medlem i OMT-sektionen en 

uppdaterad adresslista över 

styrelsen samt årsmötesprotokollet. 

Har du funderingar 

och undringar om vad sektionsstyrelsen 

gör mellan 

årsmötena? 

Vill du dra ditt strå till 

stacken och kanske hjälpa 

till som adjungerad i något 

Ragnar Faleij är tillbaka som 

ordförande i OMT-sektionen. 

arbetsutskott (AU)? Har du 

idéer om vad sektionen borde 

göra i PR-syfte, på fortbildningsfronten, 

eller något 

annat så tveka inte, hör av 

dig till oss i styrelsen! 

Närmast behöver vi åtta till 

tio intresserade personer 

som kan tänka sig att delta i 

LSRs och OMT-sektionens 

gemensamma monter på Socialdemokraternaspartistämma 

den 16–18 april. Hör 

av dig så får du vara med vid 

en spännande, trevlig och 

säkert lärorik PR-aktivitet! 

Det känns riktigt inspirerande 

att återigen fått förtroendet 

att leda sektionen. 

Speciellt då det är så mycket 

på gång både nationellt och 

internationellt den närmaste 

tiden. I och med omorganisationen 

av LSR blir det flera 

betydande förändringar för 

OMT-sektionen de närmaste 

åren. Bland annat kommer 

alla förbundets medlemmar 

att, inför år 2005 få välja vilken 

sektion de vill tillhöra, 

en förmån som kommer att 

vara inkluderad i medlemsavgiften 

till LSR. Om du och 

jag och kanske några till av 

sektionens medlemmar övertygar 

en eller flera kolleger 

att de ska välja just OMTsektionen 

2005 kanske OMTsektionen 

har 2 000 eller 

3 000 eller 4 000 medlemmar 

om ett år, vem vet?! 

Nu i mars hålls vår internationella 

konferens i Sydafrika, 

IFOMT 2004. Mycket 

spännande kommer att rapporteras 

i nästa nummer av 

MANUALEN som kommer i 

början av juni. 

Nästa år i början av juni arrangerar 

våra Finska vänner 

i SOMTY tillsammans med 

den Finska läkarföreningen 

den Nordiska kongressen 

för OMT/OM i Helsingfors, 

planera redan nu ditt deltagande, 

det kommer att bli en 

höjdare. 

Under verksamhetsåret 

kommer sektionen bland annat 

att arrangera flera fortbildningsdagar 

som du inte 

får missa. Håll ögonen öppna 

efter annonser i tidningarna 

MANUALEN och SJUK- 

GYMNASTEN men även efter 

utskick med information 

från OMT-sektionen som 

kanske dimper ner i din 

brevlåda. 

Ragnar Faleij 

ragnar@hfc.se 

3

4 

redaktion 

Ledaren ...................................................................................... 2 

Ny redaktör för Manualen ............................................................. 5 

SOMTdagen ............................................................................... 6 

Kongressreferat ............................................................................ 9 

En sjua på Richterskalan ................................................................ 17 

Bokrecension............................................................................... 18 

Ett avgörande år .......................................................................... 21 

OMT-Matrikeln, uppdateringar ........................................................ 22 

Kongresskalendarium .................................................................... 23 

Kurs & Kongress ........................................................................... 24 

MANUALEN Tidskrift för OMT-sektionen/LSR och SFOM 

tidning webb 

Vill du lämna bidrag till tidningen, kontakta redaktören. 

Redaktionen förbehåller sig rätten att korta i manus. För 

insänt bild- och textmaterial ansvaras ej. Manualen ansvarar 

inte för åsikter och uttalanden gjorda av intervjuade 

personer eller författare. 

Webmaster OMT-sektionen: Stefan Zettergren 

Epost:stefan@hfc.se 

Hemsida: www.omt.just.nu 

Nr 1/2004 presslagt i mars 

Omslagsbilden: Jane Greening visar töjning av subclavius under en av SOMTdagens 

uppskattade workshops. FOTO: Christer Jonsson. 

Redaktör: 

Carina Ågren 

0731-80 96 83 

E-post: carina.agren@ptj.se 

Annonsansvarig: 

Helena Präst 

Öster Munga 2, 

725 94 VÄSTERÅS 

E-post: helena.prast@telia.com 

I redaktionen 

Christer Jonsson 

Epost: lovgatan@telia.com 

Fredrik Johansson 

Staffanstorps vårdcentral/Lund 

E-post: fredrik.p.johansson@skane.se 

Nr Manusstopp ut i vecka 

2/2004 v 18 v 23 



Webmaster SFOM: Gunnar Lundberg 

E-post: gunnar.lundberg@mailbox.swipnet.se 

Hemsida: www.nycopia.se/if/sfom 

sid 

Grafisk form & 

produktion 

Orda 

Bebs Reybekiel 

Lojovägen 9 1tr 

181 47 LIDINGÖ 

Tel: 08-544 820 23 

Fax: 08-544 820 24 

E-post: bebs@orda.se 

Ring innan sändning av 

större filer (2 MB) 

Tryckt hos: Stockholms Läns Grafiska AB, Danderyd

MANUALEN i din hand – 

på papper och punktlig 

Enligt beslut under årsmötet kommer 

MANUALEN att ges ut som papperstidning 

även under 2004. Carina Ågren, 

MANUALENs nya redaktör hoppas på 

stimulerande utvecklingsarbete framöver. 

På årsmötet diskuterades att tidningen av 

ekonomiska anledningar skulle göras om till 

en webtidning. 

Tidningen är en informativ källa till alla 

medlemmar men även ett viktigt PR-redskap 

för OMT och SFOM-sektionerna. Det känns 

då extra viktigt med en tryckt tidning som 

kan sättas i handen på blivande medlemmar 

eller andra som på ett snabbt och överskådligt 

sätt vill få en inblick i vad vi gör. 

Däremot är jag inte främmande för att utöka 

samarbetet med hemsidan och kanske 

kan det på sikt bli en kombination. 

Jag hoppas att vi även ska kunna få lite bättre 

fart på annonserandet och även då kursannonser. 

MANUALEN borde vara ett mer 

självklart alternativ än Sjukgymnasten i det 

senare avseendet med tanke på målgruppen. 

Förseningar vid utgivningen av tidningen 

kan vara ett skäl till minskad annonsering. Vi 

kommer att lägga stor vikt vid att hålla utgivningstiderna. 

Våra annonsörer ska kunna lita 

på att informationen når fram i tid. 

Det finns alltid utrymme för nya medarbetare 

som kan hjälpa till med idéer och upp- 

Annons MT 

Mediband från sid 22i nr 3/2003 

Carina Ågren har varit trogen medarbetare i flera 

år i Manualens redaktion, nu fortsätter hon arbetet 

som redaktör. 

slag, texter och bilder. 

Under mina år med MANUALEN har jag 

känt glädjen att se en tidning växa fram och 

det är därför jag valt att fortsätta i arbetet 

och dessutom gått med på att axla ansvaret 

efter Christer Jonsson. 

Om du känner för att bidra på ett eller annat 

sätt kontakta mig! Kom med uppslag, 

tips på förbättringar eller något du vill se 

mer av i MANUALEN! 

Carina Ågren 

Carina.agren@ptj.se 

5

6 

SOMT dagen 2004 

Som tidigare år låg årets SOMTdag i anslutning till OMT-kongressen på Täby 

Park Hotell. Under dagen bjöds vi på såväl workshops som föreläsningar. 

• Freddy Kaltenborn presenterade sin nya bok (recenseras i kommande nr 

av MANUALEN) samt delade med sig av sin långa erfarenhet av OMT och 

dess historik. 

• Marina Wallin, delgav lite information inför IFOMTs världskongress i mars 

i Kapstaden. 

• Venke Svedmark och Catharina Bexander från lärarrådet presenterade utbildningsvägar 

inom OMT-området samt specialiseringsfrågor. 

• Jane Greening föreläste samt hade workshop om non specific armpain. 

Tord Bergman ledde en workshop om statisk och rörelselära. 

• Annica Näsmark visade på ett mycket illustrativt sätt hur hon funktionellt 

testar och provar ut olika ortoser och skoilägg med betoning på femuro patellära 

smärttillstånd. 

SOMTdagen är en fortbildningsdag för sjukgymnaster med OMT-examen 

(steg 3). Den planeras framför allt av AU för IFOMT SWEDEN/SOMT. Förutom 

att bidra till kunskapsutvecklingen på OMT-området ska den också 

vara ett forum för att knyta nätverk och sociala kontakter inom OMT-området. 

Missade du årets SOMTdag – välkommen nästa år. 

Nedan följer ett sammandrag från en del av SOMTdagens olika föreläsare. 

ingela@vfrab.se 

Non Specific Arm Pain 

Föredrag av: sjukgymnast Jane Greening 

Referat av: sjukgymnast Ingela Lundholm-Ågren 

Jane Greening medverkade både under 

SOMTdagen och OMT-kongressen. 

Jane Greening är verksam klinisk sjukgymnast 

samt forskare vid University College 

London och London South Bank University. 

Hon har i sin forskning och i sitt kliniska arbete 

framför allt fokuserat på ”Non specific 

arm pain” (NSAP) som defineras enligt Harringtons 

kriterier som: 

• Smärta i armen i frånvaro av en specifik 

diagnos och patologi 

• Försämrad funktion, svaghet, muskelspänning 

och ömhet. 

• Minskad hastiget av finmotoriska rörelser 

• Allodyni 

Jane Greening redovisade studier där man 

tittat närmare på sensoriska och autonoma 

reaktioner i handen på patienter med NSAP 

jämfört med asymtomatiska kontorsarbetare. 

Hon visade att de försökspersoner som 

var patienter hade signifikanta skillnader 

jämfört med kontrollgruppen i form av nedsatta 

A-Beta (tröskelvärde för icke nociceptive 

vibration) och C-fiberrespons samt autonoma 

reaktioner. Dessa patienter hade positiva 

nervprovokationstester, smärta vid palpation 

av nerv, samt många hade positiv 

ROOS manöver. 

Forskarna drog slutsatsen att NSAP var 

patienter med tecken på mindre nervskador 

med sensitisering av nerven som följd. Då 

EMG-testning inte kan klara av att mäta 

dessa mindre förändringar har patienterna 

normala EMG fynd.

Även en del av de kontorsarbetare 

som var 

asymtomatiska hade påverkan 

på vibration av Cfiberaktivering 

vilket kunde 

betyda att de hade begynnande 

dysfunktioner. 

Via undersökningar med 

ultraljud har hennes forskargrupp 

kunnat visa att 

patienterna med NSAP 

inte har normal glidfunktion 

av nerv. På patienterna 

sågs ofta en nervsvullnad 

samt att medianus 

nerven inte kunde glida 

undan i sidled så mycket 

som hos friska försökspersoner. 

Genom att nerven 

inte rör sig undan från 

flexorsenorna i underamen 

ökar entrapmentet 

av nerven ytterliggare. 

Oberoende av omkringlig- 

gande mjukdelars rörelse 

ska nerverna kunna glida för optimalfunktion 

och förhindrande av entrapment. 

Vidare jämfördes rörligheten (nervlängd) 

och hastighet (glidförmåga) mellan friska 

och symtomatiska försökspersoner. Det förelåg 

ingen skillnad mellan försökspersonerna, 

det vill säga nervsträcktesterna kunde 

göra ont men nerven kunde glida och längden 

var lika. 

Jane Greening gick även igenom studier 

som visade på skillnader mellan patienter 

med NSAP och friska när det gäller andningsfunktion. 

Patienterna fick sitta mer 

armbågen extenderad vid skrivbord och 

djupandas. Ingen skillnad i andningskapaictet 

förelåg mellan grupperna. Patienterna 

hade ingen rörelse av medianus i underarmen 

vid andning, som de friska. Hypotesen 

skulle vara att stelheten bland annat i Costa 

1 skulle hindra rörelse i nerven och därmed 

ge sämre funktion. 

Jane Greening förklarade att det inte är 

omkringliggande stödjevävnader och glidlager 

runt nerven som står för merparten av 

smärtan utan att det istället är ektopiska re- 

Jane Greening visar hur hon på praktiken bygger upp patientens 

arbetsplats för att schematiskt analysera funktion av rygg- skuldranacke. 

aktioner i axonet framför allt hos C-fibrerna. 

Under sin workshop visade Jane Greening 

de kliniska konsekvenserna av sin forskning: 

• I behandling av patienter med neuropatiska 

smärtor skall aktivering av C-fiber undvikas 

det vill säga att det inte får göra ont. 

• Under behandlingens gång ska positiva 

förändringar kunna ses om inte direkt så 

inom loppet av fyra behandlingar. Negativa 

reaktioner direkt under behandlingen ska 

alltid undvikas. 

• Nervtensionstestningen används som 

provokationer, inte som behandling. Nerven 

rörs i delmoment men inte i längd förrän rörelsen 

i omkringliggande leder och mjukdelar 

optimerats. Jane Greening visade praktiskt 

hur hon jobbade med omkring liggande 

vävnader dels längs med nerven men även 

på klassiskt OMT-sätt med som exempelvis 

behandling av Costa 1, scaleneer, stabilsering 

av scapula och töjning av bland annat 

subclavius. 

• Jan Greening inledde även en diskussion 

kring triggerpunkter som hon själv hypote- 

VÄND 

7

tiskt tror är sensoriska nerver klämda i fascia. 

• Jane Greening jobbar mycket med analys 

av sina patienters arbetsställning. Hon byggde 

på enkelt sätt upp en arbetsstation för att 

sedan praktiskt bana in exempelvis scapulas 

rörelse med patienten för att träna in bättre 

funktion och minska risken för entrapment. 

Referenser (utdrag ur listan): 

Dilley A, Lynn B, Greening J, Deleon N. Quantitative in 

vivo studies of median nerve sliding in response to wrist, 

elbow, shoulder and neck movements. Clinical Biomechanics 

2003;18:899-907 

Dilley A,Greening J, Lynn B, Leary R, Morris V. The use of 

cross–correlation analysis between high frequency ultrasound 

images to measure longitudinal median nerve 

Från tejpning till ortoser 

Workshop med: sjukgymnast Annica 

Näsmark, Sport & Rehabkliniken i 

Bromma. 

Referat av: sjukgymnast Ingela 

Lundholm-Ågren. 

Annica Näsmark är steg 2-utbildad sjukgymnast 

med idrottsmedicin som specialitet. 

Hon har bland annat stor erfarenhet 

av rehabilitering av fotbollsspelare. Hennes 

workshop belyste hur hon använder 

ortoser samt tejpning som hjälpmedel 

dels för att att hämma smärta, öka proprioception 

och för att bana in nya rörelsemönster. 

Hennes workshop lade tyngdpunkten 

på femuropatellär smärta som 

är vanlig dels primärt men även i rehabförloppet 

av andra knäskador. Hon betonande 

funktionstestningen och -analysen 

i sin undersökning och visade hur 

hon använde skoilägg, tejp samt olika 

ortoser praktiskt. 

Huvudbudskapet var att det är viktigt 

att testa funktionen före och efter insats 

av ortopediskt hjälpmedel. Blir funktionen 

bättre så kan de leda till att patienten 

kan träna bättre. En mycket praktisk 

workshop som gav tips, ideer samt inte 

minst intressanta diskussioner och frågeställningar. 

8 

movement. Ultrasound in medicine and Biology. 

2001:27(1):1211-1218 

Erel E, Dilley A, Greening J, Morris V, Lynn B, Longitudian 

slidning of the median nerve in forearm during finger 

movements in normal subjects and in patients with non 

specific arm pain or carpal tunnel syndrome. J Physiol 

(Lond) 2003a; 547, PC95 

Greening J, Lynn B, Leary R. Sensory and autonomic 

function in hands of patients with non specific arm pain 

and asymptomatic office workers. 

Pain 2003;104:275-281 

Greening J. How inflammation and minor nerv injury 

contribute to pain in nerve root an peripheral neuropaties: 

in Modern manual Therapy Of The vertebral 

Column.(3 rd edition), Boyling J & Jull G In press 2004 

Greening J, Lynn B. Minor peripheral nerve injuries, un 

under estimated source of pain. 

Man Ther 19978; 3(4):187-194 

Annica Näsmark instruerar kollegan Thorsten 

Sandberg från Lidingö.

Praktiskt tänkande kring 

statik och rörelselära 

Workshop med: sjukgymnast Tord Bergman OMT Sjukgymnastik, Västerås 

Referat av: sjukgymnast Ingela Lundholm-Ågren. 

Årets SOMTdag innehöll flera praktiska moment 

vilket var mycket uppskattat. Tord 

Bergman höll i en av dessa workshops. 

Hållning och statik ägnar sig nästan alla 

sjukgymnaster åt oavsett utbildningsgrad. 

Risken är att vi alla tror att vi behärskar området 

lika väl. 

Tord Bergman visade med sin worksshop 

att han praktiskt fört utvecklingen framåt genom 

vidareutveckling av såväl praktiska övningar, 

fiffiga töjningar samt resonemang 

kring dynamiskt rörelseanalys. 

Tord utgår från en funktionsställning som 

fungerar dåligt, exempelvis vid skrivbordsar- 

bete och hjälper patienten att förbättra sin 

hållning, ibland påtagligt till exempel genom 

guidning av scapulas ställning. Patienten ska 

uppleva att hållningskorrektionen förbättrar 

funktionen. Utifrån det skapas god motivation 

hos patienten för fortsatt arbete av förändrat 

hållningsmönster. 

Vi fick en mängd praktiska tips om hur 

patienten sedan tränar hemma, uppdelat i 

stegrade övningar. Sambandet mellan god 

andning och hållning belystes ytterliggare. Vi 

var många som blev inspirerade av att delta 

i mer utbildning inom detta område. 

Kongress 

OMT/OM 

2004 

Den årligen återkommande OMT/OM-kongressen 

hölls i år den 6–7 februari på Täby Park Hotel i Täby. 

Som vanligt bjöds ett digert program av föreläsningar, 

utställningar och inte minst god mat och underhållning. 

Enligt många deltagare var årets föreläsningsprogram 

”det bästa på länge”. 

Ett nytt och mycket lyckat grepp var bland annat att 

läkare och sjukgymnast föreläste om samma ämnesområde 

var och en utifrån sitt yrkes perspektiv, vilket 

gav en bra inblick i såväl operationsmetoder som 

rehabilitering. 

Här följer ett antal referat från dessa välarrangerade 

dagar. 

FOTO: Johan Liljebäck och Christer Jonsson 

VÄND 

9

Rehabilitering efter 

främre korsbandsrekonstruktion 

Föredrag av sjukgymnast Eva Möller 

Referat av: sjukgymnast Fredrik Johansson 

Korsbansspecialister, läkaren Göran Yllner och sjukgymnasten Eva Möller 

jobbar båda på St Görans Artro Clinic AB i Stockholm och höll var sitt 

föredrag under kongressens första dag. 

Efter Dr Göran Yllners föredrag om den senaste 

utvecklingen inom korsbandskirurgin 

höll Eva Möller, sjukgymnast på samma klinik; 

S:t Görans Artro Clinic AB i Stockholm, 

ett föredrag om hur man där rehabiliterar patienter 

efter främre korsbandskirurgi. Programmet 

har delats upp i sex faser som ofta 

löper över ungefär sex månader. Smärta och 

svullnad styr den successiva uppgraderingen 

av rehabiliteringen och tester i varje fas avgör 

om det är dags att gå vidare till nästa. 

Nedanstående beskrivning av vad faserna 

innehåller är en sammanfattning och är en 

icke-komplett översikt över Eva Möllers 

rehabiliteringen av korsbandspatienter. 

Fas 1 (dag 1–7): Arbetet med passiv knäextension 

startar bara några timmar efter 

operationen och lätt cirkulationsträning gärna 

flera gånger om dagen som trombospro- 

10 

fylax. Belastning är tillåten. Motionscykling 

är en bra övning i första fasen om knäflexionen 

tillåter. Träning hos sjukgymnast två till 

tre gånger i veckan. Ingen openchain-övning 

i 0–30 grader. Patienten använder sig med 

fördel av kyla och kompression för smärtlindring 

och får även låna hem utrustning för 

det. 

I fas 2 (v 2–6) bör full passiv extension och 

ett normalt gångmönster uppnås. En till två 

kryckkäppar används utomhus i cirka fyra 

veckor. Fortfarande kan såret hindra rörelse 

och flexionsträning vara nödvändigt. Träningen 

är nu mycket funktionell med balansövningar 

och tyngdpunktsöverföringar, alternativt 

att man bassängtränar (ej bröstsim) 

och aktiverar resten av kroppen. Ej tillåtet 

med extension i openchain-övningar mellan 

0–30 grader.

Fas 3 (v 7–12) innehåller full träning utan 

belastning och med belastning i sittande 

benspark upp till 30 grader. Här är målet 

bland annat att uppnå full aktiv rörlighet vilket 

kan innebära töjningar. Bassängträning 

med wet-west är nu en alternativ träningsform 

(ej bröstsim). Funktionell träning av 

balans med olika typer av plattor, med knäböjningar. 

Trappgångsliknande träning på 

stepup-bräda. Styrketräning i maskin bedrivs 

parallellt för att öka råstyrkan men fokus 

ligger fortfarande på closedchain-övningar. 

I fas 4 (mån 3–4) är det okej med belastad 

benspark i hela rörelseomfånget. Grenspecifik 

träning bör påbörjas hos sjukgymnasten. 

Det handlar ofta om att börja med joggning 

på rakt spår och lättare spänstträning. Snabbare, 

mjuka rörelser påbörjas med hjälp av 

till exempel dragapparat och stepup-bräda. 

Fas 5 (mån 4–5) består av gradvis tillbakagång 

till grenspecifik träning i autentisk miljö. 

Fas 6 (mån 5–) innebär att patienten testas 

för att se om målen som kliniken har 

ställt upp för färdig rehabilitering är uppnådda. 

Knät får inte uppvisa smärta eller svullnad, 

varken under eller efter aktivitet. Det 

opererade benet ska ha minst 90 procent av 

det andra benets maxstyrka (isokinetisk 

mätning) liksom minst 90 procent av det 

andra benets resultat i enbenslängdhopp. 

Om så inte är fallet fortsätter rehabiliteringen..... 

Axelinstabilitet 

funktionsdiagnostik och rehabilitering 

Föredrag av: sjukgymnast Ewa Heidvall, Sport och Rehabkliniken Stockholm 


Många idrottsstudier visar att isokinetisk 

styrka i axelledens utåt- och inåtrotatorer 

uppvisar större skillnader hos utövare med 

smärtsamma axlar i jämförelse med friska. 

Genom att lägga in fyra enkla axelövningar i 

den reguljära fysträningen för det kvinnliga 

svenska handbollslandslaget lyckades deras 

sjukgymnast Ewa Heidvall minska lagets axelproblem. 

Övningarna syftade till att förbättra den 

muskulära balansen runt axel och scapula 

och just det var grundbudskapet i hennes 

föredrag om hur man på Sport och Rehabkliniken 

i Stockholm rehabiliterar sina patienter 

med flerriktad axelinstabilitet. 

Det var nog många bland åhörarna som 

kände igen den bild hon åskådliggjorde 

dessa patienter med: känslan av obehag från 

axeln (apprehension) som ökar med graden 

av hypermobilitet och smärtan som då minskar. 

Impingement är ju i princip alltid förekommande 

hos dessa patienter och utgående 

från Neers definition (1972) talade Ewa om 

sekundär impingement, det vill säga om den 

inklämningsproblematik som har funktionella 

orsaker (ej strukturella) och oftast drabbar 

personer under 35 år. Att den skiljs från 

den primära är avgörande för att kunna ge 

en adekvat behandling. 

Förutom muskulär obalans kan orsaken 

till sekundär impingement vara en förändrad 

position på scapula till följd av thoracalkyfosen 

eller AC-ledsluxation, ett rotsyndrom 

från C5–C6, rupturer (av biceps till exempel), 

en nervussuprascapularisskada, ledlaxitet 

eller en förkortad bakre ledkapsel i glenohumeralleden. 

Det är upp till sjukgymnasten 

att reda ut det hela och det är viktigt att 

det görs. Ewa påpekade att vi i detta sammanhang 

inte får glömma att testa patienterna 

med vikter i händerna. Ett halvt kilo kan 

ofta räcka för att avslöja stabiliseringsproblem 

av scapula som inte är synliga med enbart 

armens tyngd. Att noggrant inspektera 

VÄND 

11

scapula-stabiliserande musklers förmåga är 

också viktigt för att sedan hitta rätt nivå på 

rehabiliteringen. 

Från början i rehabiliteringen är det viktigt 

att kinematiken mellan scapulas och humerus 

rörelser återställs innan man kan gå vidare, 

det ska löpa som en röd tråd genom hela 

rehabperioden. Övningarna ska syfta till att 

förbättra: rörlighet och koordination, flexibilitet, 

specifik styrka och uthållighet, stabilitet 

och proprioception (till exempel genom 

motståndsfacilitering). Initialt för att öka 

styrka och uthållighet i för humeroscapulära 

balansen specifikt ansvariga muskler bör 

man träna med 15–20 repetitioner. 

Om det är rehabilitering inriktad mot idrott 

eller en särskild funktion har man även som 

mål att förbättra mer specifik muskelstyrka, 

uthållighet, snabbhet etc. När man efter en 

tid provar att gå vidare med ökad belastning 

och färre repetitioner (max åtta) är det fortfarande 

med specifik träning av, för kinematiken 

betydelsefulla muskler och enligt ovannämnda 

mål. När det arbetet i sin tur fungerar 

börjar man träna i större funktionella 

rörelser. 

Ewa visade även en film från mottagningen 

med en rad bra axelövningar. Nämnas 

kan till exempel knästående push-ups med 

”plus” och enbart pluset på raka armar. Dips 

Med specialträning har sjukgymnast Ewa Heidvall kunnat bemästra 

det kvinnliga svenska handbollslandslagets axelproblem. 

12 

på låg bänk med sänkta axlar. Utåt- och inåtrotation 

i dragapparat kan göras med understöd 

för armbågen eller utan och i olika graders 

armabduktion. Bobathboll och balansplattor 

kan användas som ostadigt underlag 

för armstöd i stabiliserande övningar. Som 

sagt, det är viktigt med kinematiken. Kontrollera 

patienten så att trapezius inte drar 

upp skuldran i övningarna. 

Ewa visade också träning med snabba upphämtningar 

av armen, till exempel i knästående 

push-up position mellan stepup-brädor 

och golvet. Bodyblade-träning hade undertecknad 

aldrig sett tidigare; bladet verkade 

ge rejäla vibrationer i axeln. I rehabiliteringen 

mot en idrott eller en särskild funktion 

används ofta plyometri eller ”stretch-shortening 

cycles”, en träningsmetod för att öka 

känsligheten i muskelspolar och golgisenorgan. 

Det sker genom en snabb excentrisk fas 

som åtföljs av en kraftfull koncentrisk kontraktion 

(efter ett elektriskt uppehåll i muskeln 

på 0,3–0,5 millisekunder), som till exempel 

i en kaströrelse. Snabba excentriska 

rörelser kan med fördel göras med theraband. 

Det var ett koncist föredrag, mycket bra 

avgränsat till vad som intresserade den 

månghövdade publiken.

Brosktransplantation 

Utveckling och framtid 

Föredrag av: professor Lars Peterson. 

Referat av: Anders Hemborg, leg läkare. 

Föredragshållaren har ett förflutet som duktig 

ishockeyspelare och föregångsman inom 

Idrottsmedicin och är erkänt skicklig ortopedkirurg 

inte minst inom knäledstraumatologin 

vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 

Den senaste tjugoårsperioden har Lars Peterson 

ägnat sig mycket hängivet och framgångsrikt 

åt att utveckla behandlingen av 

broskskador i särskilt knäleden och då knuten 

till Gothenburg Medical Center, som under 

denna tidsperiod byggts upp på initiativ 

av Lars. 

Bakgrund: Trots bättre diagnostik och operativa 

behandlingsåtgärder av akuta ledskador 

får många idrottsmän och övriga invalidiserande 

resttillstånd senare i livet, som 

försvårar eller förhindrar motionsaktivitet 

efter avslutad tävlingskarriär.Cirka 30 procent 

av fotbollsproffs i Premier league har 

vid avslutat ligaspel sekundär arthros i knälederna. 

Orsakerna till traumatiska broskskador 

är ofta kontusion och/eller effekter 

av vridvåld. 40–70 procent av främre X-bandskador 

i knälederna är kombinerade med 

broskskador. 

Barn, som under uppväxten fått oste- och 

ondriter, benbrosköar, som inte läkt in i sin 

håla, kan få samma slutstatus senare i livet, 

om denna härd upptar en viktig del av belastad 

ledyta och nötningen blir ojämn 

Ledbrosk 

Hyalint brosk, som bekläder våra ledytor i 

varierande tjocklek är en levande vävnad 

men med mycket långsam cellomsättning, 

turnover. Ytskiktet är starkt mot tensionskrafter. 

Det innehåller horisontellt lagda 

platta broskceller. Mellanskiktet innehåller 

runda broskceller och mer vätska som bindes 

av proteoglycaner.Detta lager har bland 

annat betydelse för näringsförsörjning och 

omsättning av skadade celler. I djupa skik- 

tet finns större celler blandade med kollagen. 

Detta lager är stötupptagande, men det 

är samtidigt känsligt mot stötar inte minst i 

kontakten med underliggande ben, kalkzonen, 

där broskcellernas innehåll tas tillvara 

efter hydrolys. Broskets turnover sker således 

på två nivåer; via mekaniskt slitage och 

enzymatisk nedbrytning. 

I det underliggande benet finns blodkärl 

och i en tunn barriär finns ett näringsutbyte, 

som tillsammans med ledvätskan förser 

brosket med viktig näring. 

Under långt utvecklingsarbete har målet 

hela tiden varit att få fram hyalint eller hyalinlikt 

brosk, som kan ersätta en skadad belastad 

ledyta. Vid många olika försök har i 

stället resultatet blivit en bindväsplatta med 

stor nötningsbenägenhet. 

Första framgången 

Den första framgången kom 1982–1983 då 

Lars Peterson och medarbetare i USA fick 

inläkning av autologa chondrocyter i tremillimeterstora 

hål på djurpatellor och verifierat 

brosk av hyalin typ hos 80 procent av försöksdjuren. 

På kontrollgrupp gjordes periosttransplantation, 

vilket gav en bindvävsplatta 

som slutresultat. Metodutvecklingen 

ibland gått ”the hard way” men hela tiden 

framåt till kliniska applikationer på människor. 

Man ser nu fram emot att göra 16-årsuppföljning 

av de första patienterna. 

Aktuell användning: Indikationer för operation 

är kliniska symtom från broskskada, 

som förhindrar normalt liv och aktivitet 

inom rimliga gränser. Man botar ingen arthros 

utan broskskada. Ytor som åtgärdas är 

framför allt knäledens lårbensyta och knäskålen. 

Storlek på transplanterad yta två till 

cirka 20 kvadratcentimeter. Finns det instabilitet 

i knäled, vinkelställning, som ger fel- 

VÄND 

13

Professor Lars Peterson har utvecklat metoder för 

brosktransplantation. 

belastning i valgus eller varus åtgärdas detta 

för att förhindra framtida arthros. På samma 

sätt ger man patella rätta biomekaniska 

förhållanden. 

Operationsmetod 

Kartläggning vid arthroskopi, då man också 

tar tunna broskstrimlor från frisk del av 

femur högt medialt, som prepareras i lab till 

celler, chondrocyter. Dessa växer till i patientens 

serum i ”växthus” några veckor och 

sprutas in som gel i den förpreparerade bädden, 

som täcks med tättslutande tunnt periost, 

vilket limmats och sytts på plats som 

lock. Finns en stor bendefekt under, som vid 

osteochondrit, sker bentransplantation före 

broskcellsingjutningen. 

Den postoperativa träningen är mycket 

strukturerad, hela tiden med hänsynstagande 

till broskinläkningens behov av tid och ibland 

avlastning. Se referat av Mia Olssons föredrag. 

Resultat 

Man följer alla patienterna noga, kliniskt 

med funktionstester bland annat Lysholm 

Rehabilitering efter 

brosktransplantation 

Föredrag av: Maria Olsson, Sjukgymnast, Gothenburg Medical Center 


Broskskador i knäleden kan som beskrivits 

ovan behandlas med autolog chondrocyttransplantation 

(ACT). Professor Lars Pet- 

14 

och Cincinnati score och inläkning med artroskopi 

och MRI. Man har även värderat 

kvaliteten på det inläkta brosket, som blir 

mer moget efter några år. I Lund har oberoende 

histologer värderat broskvävnaden 

från 26 patienter och funnit god överensstämmelse 

med hyalint brosk hos 74 procent 

av patienterna. Man har fått samma resultat 

vid histokemiska analyser. Cellbilden 

och kemin överensstämmer väl med de kliniska 

resultaten. Man har även vid trycktest 

på brosket sett att det transplanterade 

brosket har samma fysikaliska egenskaper 

som normalt ledbrosk. Bäst resultat har 

uppnåtts vid transplantation på lårbensyta 

och sämre på patella och vid kombinationsskador 

på femur och tibia och vid åtgärder 

mot instabilitet. Vid patientuppföljning 

N=213 vid två och sju år ser man resultat 

”good”- och ”excellent” hos i genomsnitt 84 

procent av de sex olika grupperna av skador 

sammantaget. Multicenterstudier från USA 

på 15 000 opererade patienter konfirmerar 

resultaten från Göteborg. 

Framtiden 

Mer erfarenheter ska skaffas från andra leder 

såsom höft- och fotled. Större ytor kan 

kanske åtgärdas. Täckmaterialet över broskcellerna 

kan förbättras.Vävnadsodlingar 

med stamceller, embryonala celler och i andra 

medier kan bli aktuellt, när man lär sig 

styra processerna bättre. Vi kan se fram 

emot en spännande utveckling i ett angeläget 

ärende. Kanske vi någon gång i framtiden 

kan slippa de mekaniska proteser, som 

vi nu måste acceptera som surrogatleder. 

Anders Hemborg. 

E-post: hemborg@algonet.se 

tersson talade om den senaste utvecklingen 

inom brosktransplantation och poängterade 

vikten av en noggrann och lugnt progressiv

ehabilitering efter operation. Sjukgymnast 

Maria (Mia) Olsson från Gothenburg Medical 

Center menar att det är viktigt att vi lär 

oss hur ett normalt ledbrosk fungerar för att 

vi ska bli bättre på att ta hand om dessa knäpatienter. 

Om vi förstår det så kan vi förklara 

för patienterna och för oss själva varför 

rehabiliteringen ser ut som den gör. Och hur 

ser den då ut? 

Initialt är den transplanterade vävnaden 

mjukare för att sedan genomgå fyra mognadsfaser 

på sin väg mot hyalint brosk och 

rehabiliteringen handlar om att belasta optimalt 

i de olika faserna, att stegra träningen i 

rätt takt. 

I fas 1 (0–6 veckor efter operation) börjar 

avlastad rörelseträning på sjukhuset bara 

några timmar efter operationen, med få repetitioner 

för att inte reta transplantatet i 

knät. Ganska snabbt kan motionscykling 

med lätt belastning i fem minuter flera gånger 

om dagen påbörjas. Rörelseträningen 

(ofta men inte till ytterlägena) skapar också 

god nutrition åt cellerna. Bassängträning 

börjar också tidigt samt träning av den neuromuskulära 

funktionen i stående, redan på 

avdelningen. Man använder till och med våg 

i början för att lära patienten hur mycket 

denne får belasta. Viss muskulär styrketräning 

startar även i första fasen. 

I fas 2 (7–12 veckor efter operation) är 

brosket som gelé, inte lika mjukt och sprött 

längre. Då utvecklas träningen med tuffare 

pass i bassängen och proprioceptiva övningar. 

– Det är viktigt att vi lär oss hur normalt ledbrosk 

fungerar för att vi ska bli bättre på att ta hand om 

broskopererade knäpatienter, hävdade Maria 

Olsson i sitt föredrag om rehabilitering. 

Fjädrande spänstträning utan hopp fungerar 

nu oftast bra samt mycket motionscykling. 

Helst bör patienten hyra en cykel att ha hemma. 

Belastningssmärtan avgör i hur snabb 

takt övningarna ändras. 

I fas 3 (13–32 veckor efter operation) är 

transplantatet en broskliknande vävnad och 

nu är det tillåtet med stegrande funktionella 

aktiviteter utomhus och ökande tempo i övningarna. 

Wetwest träning är bra, möjligen 

bröstsim vid fyra månader och spinning vid 

cirka sex månader men utan de stående 

momenten. En del klarar lätt joggning på 

mjuk matta. Styrketräningen blir tyngre men 

fortfarande med många repetitioner. Vid cirka 

sex månader är det tillåtet att utöva aktiviteter 

utan hopp såsom att åka inlines och 

rullskidor. 

Under nio till femton månader efter operationen, 

i fas 4, blir brosket gradvis normalhårt 

(hyalint) och först nu är det tillåtet med 

styrketräning genom dynamiska bensträckningar. 

Tolv till arton månader postoperativt 

tillåts aktiviteter med ”high impact” typ joggning 

och aerobicspass (om personen är en 

van utövare kanske redan 8–9 månader efter 

operation. Tålamodet prövas verkligen hos 

dessa patienter. Maria angav här tidsplanen 

men svullnad, smärta och upphakningar i rörelsebanan 

kan göra att det tar längre tid. 

Hon påpekar dock att det finns en normalsvullnad 

under en stor del av rehabiliteringsperioden 

som accepteras, men om den ökar 

ska vi backa i träningen. Beträffande den 

fysiologiska omvandlingen av vävnaden så 

påverkas den även av andra faktorer: ålder, 

antal transplanterade ytor, deras lokalisering 

och storlek samt broskets tjocklek. Enbart 

beroende på dessa faktorer kan rehabiliteringen 

ta allt från ett till tre år. 

För att sammanfatta det viktiga i en lugn 

och mycket tydlig presentation: 

• Rörelseträningen ska gå som en röd tråd 

genom rehabiliteringen 

• Informera och stöd patienten 

• Stegra långsamt 

• Undvik vridningar på belastat ben 

• Variera träningen (också för skojs skull!) 

• Lyssna på knät!! 

VÄND 

15

Marias avslutande bild på en slingrande pil, 

beskrivande hela denna rehabiliteringsprocess, 

gjorde först ett tröstlöst intryck på oss: 

patienten blir bättre – sen sämre – sen bätt- 

Paradigmskifte inom 

muskelfysiologin 

Föredrag av: Christer Malm, lektor vid Umeå Universitet, institutionen för integrativ 

medicinsk biologi, avdelningen för anatomi. 


– En människa är ingen mus, var Christer 

Malms kontroversiella öppning på ett mycket 

uppskattat föredrag. Frågan är om inte dagens 

skönaste mening ändå var konstaterandet 

att ”Löpning eller simning under hot är 

inte heller ett frivilligt arbete”. 

Christer Malm väntar ivrigt på mer kunskap om 

mänskliga muskelproteiner. 

På ett humoristiskt sätt beskrev Christer 

problemen med att försöka överföra resultaten 

från studier av djurs muskelarbete till 

människor. El-stimulering, indirekta mätningar 

av det man vill åt (till exempel av CK 

och Mb) eller avsaknad av kontrollgrupp för- 

16 

re – sen sämre........innan hon förklarade att 

bilden var fellutad: patienterna blir bättre! 

Dock sällan utan många tillfälliga bakslag 

förstod jag. 

svårar slutsatser om vårt muskelarbete, särskilt 

då om materialet utgjorts av en annan 

art. De enda studier som Christer Malm har 

funnit genom Medline där frivilligt fysiskt arbete 

av människor har undersökts och där 

kontrollgrupp fanns innehöll alla tre (!) hans 

namn bland författarna. 

Det enda vi med säkerhet vet idag är att en 

balans mellan träning och vila ger en positiv 

prestationsutveckling. I en studie från år 

2000 undersökte Christer och hans kolleger 

i Umeå muskulära effekter av excentriskt 

cykelarbete. De cyklande fick träningsvärk 

och uppvisade ett ökat antal neutrofiler (de 

vanligaste vita blodkropparna) vid biopsier 

tagna 24 och 48 timmar efter cyklandet. 

Kontrollgruppen som inte hade cyklat och 

följaktligen inte hade träningsvärk uppvisade 

dock samma förhöjning av neutrofilhalten. 

Det betyder att det var biopsierna, vävnadsskadan 

som då uppstod, som hade orsakat 

den ökade halten neutrofiler och inte arbetet. 

Liknande resultat fann de vid mätning 

av löpning på band i nedförslutning. Enkelt 

sammanfattat (för det finns tydligen olika 

aspekter på detta) påverkas vävnaden nog 

mer när provet tas än man hittills har trott. 

Den inflammation som man har funnit i 

muskler efter hårt arbete (särskilt excentriskt) 

hos djur är alltså inte en självklarhet 

hos människor. Christer väntar på en ickeinvasiv 

mätteknik som han tror blir verklighet 

om 10–20 år.... 

Annan forskning pekar i samma riktning.

En kollega till Christer har visat att Z-banden 

mellan aktin och myosin inte går sönder 

vid fysiskt arbete som man hittills har trott. 

Således förekommer inga mikrorupturer under 

träningen, det vill säga muskelfibrerna 

bryts inte ner utan organiseras om. 

Gängse uppfattning hittills har varit: muskelkontraktion 

– skada – inflammation – reparation, 

och att en upprepning av detta 

över tid ger upphov till förbättrad prestation. 

Det är alltså fel. Slutsatserna nu blir: 

(1) det sker en muskelanpassning utan inflammation, 

(2) ingen nekros förekommer i 

muskelcellen och (3) det sker en nybildning 

av sarkomererna. 

Christer tycker sig se att denna forskning 

i framtiden kan få betydelse för patienter 

med inflammatoriska muskelsjukdomar. Re- 

sultat från senare tid pekar mot att de kan 

träna och erhålla en muskelanpassning, tvärtemot 

vad man hittills har trott. 

Vi åhörare fick en förståelse för den reviderade 

bild som senare tids forskning om skelettmuskulaturens 

anpassningsprocess till 

fysiskt arbete har inneburit. Dessa fynd har 

nu gjort att andra förklaringsmekanismer 

måste undersökas och nya rön, som kommer 

att få stor betydelse för vårt arbete med patienter, 

kan väntas. Dessutom; arbetet med 

att kartlägga de mänskliga proteinerna är på 

gång. Den kartläggningen kommer att underlätta 

betydligt för Christer Malm i hans forskning 

kring muskelproteinerna. Men det dröjer 

tyvärr än, det är inte direkt magisteromfattning 

på det projektet. 

En sjua på Richterskalan! 

Jane Greenings föredrag inspirerade Dr Ingemar Söderlund, huvudlärare i ortopedisk 

medicin, till denna kommentar. 

Jag lyssnade under senaste kongressen, 

med alltmer vidöppna ögon, när Jane Greening 

redogjorde för sin forskning om neuropatiska 

symtombilder trots ”no obvious 

signs of nerv damage” och ”normal nerve 

conduction studies”. 

Jane Greening har visat att neuropatisk 

smärta föds i nervstammar, där omkringliggande 

vävnaders subkliniska tryck (trauma) 

stryper nervaxonernas funktion. En kaskad 

av C-fiberaktivitet både proximalt och distalt 

om tillklämningen, ger patienten de symtom, 

som sopats in under diagnosgruppen F 

45. 

Sakta gick det upp för mig när jag lyssnade, 

att detta betyder att det är ajöss med den 

diagnosgruppen, de somatoforma syndromen. 

Det är nu dags att riva ut sidorna 194– 

197 i ”Klassification av sjukdomar och hälsoproblem 

1997”, vika ihop dem till papperssvalor, 

skicka dem till okunniga läkare, 

rama in dem som minne av okunskapens 

symboler eller i största allmänhet mala dem 

i närmaste papperstugg. 

Situationen påminner mig om den genanta 

perioden i läkarvetenskapen då ulcus ventri- 

Illustration: Ingemar Söderlund 

culi ansågs uppstå någonstans i patientens 

centrala nervsystem med dess gyri och sulci. 

Följdriktigt rekommenderades sålunda psykologbehandling 

som ytterligare en overksam 

terapi. 

VÄND 

17

Resultaten är en bekräftelse på det som 

många av oss haft på känn. Den stabila, konstanta 

och reproducerbara symtombilden 

som våra smärtkroniker envisas med att repetera, 

trots nedlåtande diagnosval som 

hängs på dem, har ett ursprung i vävnadsstrukturer, 

som signalerar om ”overuse”. 

Det fägnar mig också mycket, att Jane Greening 

funnit, att den enda undersökning som 

kan fånga in dessa tidiga neuropatier är den 

gamla hedervärda stämgaffeln. Sofistikerad 

teknofysiologi är för grova instrument för att 

fånga in de prekliniska neuropatiska smärttillstånden. 

Härligt att höra att stämgaffeln 

direkt kan påvisa, med hjälp av patientens 

kommuniserade kroppssensationer så klart, 

att symtomen har en bakgrund i levande, om 

Ny bok om kroniska 

smärttillstånd i rörelseorganen 

Dr Bengt H Johansson, tidigare ordförande i SFOM anmäler här den nyutkomna 

boken Chronic work-related myalgia, med undertiteln; Neuromuscular Mechanisms 

behind Work-Related Chronic Muscle Pain Syndroms. 

Allt sedan Mixter och Barr 1934 publicerade 

några fall som framgångsrikt opererats för 

diskbråck i ländryggraden har ryggsjukdomar 

i såväl ländrygg som nacke kommit att 

bli ett område som handläggs av ortopeder. 

Sjukdomarna har i och med det fokuserats 

på förändringar som kan objektiviseras med 

strukturella förändringar. 

Förfarandet har inte varit framgångsrikt 

och jämfört med andra områden inom medicinen 

har utvecklingen när det gäller diagnos 

och behandling av dessa tillstånd varit uppseendeväckande 

dåligt. Mindre än tio procent 

av de sjuka kan få sitt tillstånd förklarat 

med sådant synsätt, ett förhållande som är 

klart oacceptabelt. 

En del ortopeder tycks ha frustrerats av 

förhållandet i sådan grad att de försöker att 

förklara sjukdomarna med psykiatriska modeller 

eller epidemiologiska metoder. Inte 

heller det har varit framgångsrikt då psykiatriska 

förklaringar inte visat sig hålla för ve- 

18 

än störd nervfysologi. Det stämmer ju bra 

med att man lagt märke till, utan att känna 

till vare sig Jane Greening eller G J Benett, 

att de som har dragit på sig fibromyalgi också 

har nedsatt vibrationssinne! Snacka om 

att bli bekräftad! 

Ajöss med EMG således i tidiga fall av neuropatiska 

smärtbilder och in med gamla 

stämgaffeln. 

Det som Jane Greening presenterade är en 

verklig jordbävning, motsvarande en sjua på 

Richterskalan. Det är inte alltid som man får 

se en hel diagnosgrupp så där hux flux sopas 

bort. Roligt att få höra det på en vetenskaplig 

konferens i Täby. Intressant. 

ingemar.soderlund@mbox301.swipnet.se 

tenskaplig kritik och epidemiologiska undersökningar 

enbart kan belysa samband men 

inte orsakssamband. 

För att komma vidare med detta sjukvårdsproblem 

fordras således ett annat tillvägagångssätt. 

Om epidemiologiska studier kan 

antyda vissa samband fordras att de verifieras 

och revideras med forskning om sjukdomens 

mekanismer, så kallad mekanismforskning, 

där studerade variabler kan kontrolleras 

under experimentella förhållanden. 

Otillgänglig grundforskning 

Vid sidan av den struktur- och organinriktade 

forskningen har under senare decennier 

betydande framsteg gjorts inom smärt- och 

neurofysiologi där studier av muskelfunktioners 

samspel med nervsystemet vid olika 

tillstånd under såväl normala som sjukliga 

förhållanden analyserats. Sådan, huvudsakligen 

grundforskning, har i de flesta fall publicerats 

i mycket högt specialiserade veten

skapliga tidskrifter som kliniskt verksamma 

läkare vanligtvis inte läser. De nya kunskaperna 

har därför inte på ett tillfredsställande 

sätt nått ut till dessa och därmed inte till klinisk 

tillämpning. 

Värdefulla kunskaper 

Vid Belastningsskadecentrum i Umeå har, 

under framlidne professor Håkan Johanssons 

ledning, bedrivits omfattande forskning 

på området sedan drygt tio år tillbaka. Denna 

forskning har huvudsakligen omfattat 

problem beträffande belastningsskador men 

den har även givit värdefulla kunskaper för 

förståelsen av andra kroniska smärttillstånd 

i nacke, rygg och extremiteter. 

Belastningsskadecentrum är en organisation 

där cirka 130 forskare från ungefär 12 

olika länder samarbetar i studier om neuromuskulära 

mekanismer och deras betydelse 

för uppkomst av smärta och funktionsstörningar 

i rörelseapparaten. Verksamheten 

bygger på att många olika forskare med olika 

bakgrund och inriktningar ska befrukta 

kunskapsutvecklingen och på så sätt berika 

utvecklingen med många olika infallsvinklingar. 

Boken ”Chronic work-related myalgia...” är 

en sammanställning av de grundläggande 

kunskaper som 33 forskare representerande 

25 olika institutioner från åtta olika länder 

gemensamt kommit fram till för att förklara 

sjukdomsmekanismerna bakom främst kroniska 

smärttillstånd i rörelseorganen. Att få 

så många olika forskare att samsynt framställa 

ett gemensamt synsätt är ett enastående 

resultat av långsiktigt arbete som utförts 

under stimulerande och konstruktiva förhållanden 

– ett resultat som är uttryck för den 

personlighet Håkan Johansson representerade. 

Vetenskaplig grund 

Den vetenskapliga grunden för bokens budskap 

bygger på kunskap om nervsystemets 

återkopplande modulation på de signaler 

som sänds ut från centrala nervsystemet. 

Centralt i denna muskulära reglering står 

muskelspolarna, som reglerar och styr aktivitet 

i såväl den egna muskeln som samspe- 

let mellan alla andra muskler. Ett förhållande 

som har grundläggande betydelse för 

kroppens koordination samt rörelse- och positionssinnet. 

Det är numera även klarlagt att dessa neurofysiologiska 

mekanismer regleras eller 

störs av det autonoma nervsystemets reaktion 

på olika stressande mekanismer. Till 

följd av detta kan muskelspolesystemet och 

därmed rörelse- och positionssinnet allvarligt 

störas då det autonoma nervsystemet påverkas 

i sjuklig riktning. Vice versa påverkas 

det autonoma nervsystemet av störningar i 

muskelapparaten. 

Kunskaper om dessa neuromuskulära reaktioner 

ger en integrerad uppfattning om 

hur muskulära smärttillstånd uppkommer 

och vidmakthålls. Tidigare har vi trott att arbetets 

tyngd skulle ha betydelse för uppkomst 

av kronisk muskelvärk men numera 

vet vi att andra faktorer är viktiga vid bedömning 

av den muskulära fysiska belastningen. 

Främst måste man beakta frekvensen 

under vilken muskler belastas mer än 

tyngden. Intensiteten av belastningen samt 

möjlighet för muskel att kunna komma i fullständig 

avslappning har också betydelse. 

Det senare rör sig om timmar och inte minuter. 

Till detta kommer att den fysiologiska 

belastningen i form av fysiskalisk stress som 

exempelvis buller, trauma eller kemisk exposition 

liksom psykisk stress i from av exempelvis 

oro eller depression samt sociala 

belastningar och smärta utgör faktorer som 

på rent fysiologisk bas påverkar muskelfunktionen 

och dess eventuella sjukliga utveckling. 

Den muskulärt fysiska belastningen har 

huvudsaklig betydelse för uppkomsten av 

kronisk smärta i muskler men den fysiologiska 

stressbelastningen har stor betydelse 

för att utlösa smärttillstånd. 

De fysiologiska mekanismer som presenteras 

i boken ger även grund för förståelse av 

kliniska symptom som trötthet, värk, yrsel, 

depression eller förändringar i rörelsemönster, 

fumlighet och kraftlöshet för att nämna 

några exempel utan att behöva tillämpa psykologiska 

modeller. 

VÄND 

19

Bokens viktigaste budskap är att med tillämpning 

av denna kunskap skapa underlag 

för att förhindra uppkomst av muskulära 

smärttillstånd i arbetslivet men även att öka 

förståelsen för andra muskulära smärttillstånds 

kliniska bild och i viss mån behandling. 

Ett standardverk 

I fråga om rättsliga bedömningar av ett 

smärttillstånd som arbetsskada ersätter boken 

andra böcker som grundar sig på epidemiologiska 

studier. Det framgår numera att 

våra kunskaper om uppkomst av arbetsutlösta 

smärttillstånd helt och odelat måste 

bedömas utifrån modern mekanismforskning. 

Andra forskningsmetoder är otidsenliga 

och ger inte en juridiskt rättvisande bild 

av de faktorer som utlöser tillståndet. 

Med föreliggande bok har vi fått ett standardverk 

för förbättrad kunskap, förståelse 

och hjälp med att förebygga sjukdom och ge 

vägledning för behandling. 

Man känner en djup tacksamhet för att 

Håkan Johansson hann fullborda sammanställningen 

av boken innan han alltför hastigt 

och ung rycktes bort. 

drbengt@bostream.nu 

20 

Omslagsbild: Andreas Vesalius 1514-1564. 

Chronic work-related myalgia. 

Neuromuscular Mechanisms behind Work-Related 

Chronic Muscle Pain Syndroms. 

Ed.: Håkan Johansson, Uwe Windhorst, Mats 

Djupsjöbacka, Magda Passatore. Centre for Musculoskeletal 

Research, University of Gävle. 

ISBN: 91-974948-0-1 

310 sidor. Pris 180 kronor. 

Kan rekvireras från: Belastningsskadecentrum 

Box 7629, 907 12 UMEÅ 

Rättelse: 

I referat från sjukgymnastdagarna på 

sid 10 i förra numret av Manualen uppgavs 

felaktigt föredragshållaren som 

upphovsman till illustrationen om töjning. 

Det var helt fel. Något som Manualen 

beklagar! 

Illustratören heter Maria Löfgren och 

inget annat. Maria Löfgren nås på epostadress: 

mln01006@student.mdh.se 

Hon har även en egen hemsida: 

http://hem.passagen.se/mariaillustrator/

Ett avgörande år 

Ingela Lundholm-Ågren som tagit över lärar- och utbildningsfrågorna efter Catharina 

Bexander, rapporterar här om utskottets framtidsplaner. Att sprida kunskap 

om OMT som specialitet står överst på agendan inför sektionsvalet i LSR. 

Under 2004 kommer alla OMT-sektionens 

olika arbetsutskott att jobba för att nå ut till 

Sveriges alla sjukgymnaster inför valet av 

sektion i slutet av året. 

I OMT-sektionen hoppas vi självklart att de 

flesta sjukgymnaster får upp ögonen för vår 

sektion och vad den kan erbjuda. I detta arbete 

kommer bland annat OMT-sektionens 

lärare behövas. Vi i lärarrådet planerar att 

träffa alla blivande sjukgymnaster på grundutbildningarna 

dels för att väcka intresse för 

ortopedisk manuell terapi och utbildningsfrågor 

men även för OMT-sektionen. 

Teknikmanual 

Den teknikmanual som lärarna gemensamt 

arbetat med börjar nu bli färdigt och kommer 

att kunna användas på alla utbildningar 

som gemensam grund för manipulationstekniker 

inom det nordiska OMT-konceptet. 

I juni arrangerade lärarrådet en kurs med 

Gwen Jull. Då den var mycket uppskattad 

planeras ytterligare utbildningstillfällen senare 

i år. Mer information kommer längre 

fram. 

På senare tid har ett något ökat intresse 

kunnat märkas för R- och E-kurserna igen. 

Vi hoppas att det är ett tecken på att Landsting 

och andra arbetsgivare åter satsar på 

kompetensutveckling av sina sjukgymnaster. 

Undertecknad tar nu över rollen som sammankallande 

i Arbetsutskottet för utbildning. 

Jag vill passa på att tacka Catharina 

Bexander för hennes fina insats under sin 

mandatperiod och önska henne lycka till 

både med sin nya roll som mamma och med 

sitt fortsatta forskningsarbete. 

Ingela Lundholm-Ågren 

Ordförande AU för Utbildning/Lärarrådet 

ingela@vfrab.se 

Posta eller faxa korrekta uppgifter till medlemsregistret, Helena Präst, Öster Munga 2, 

725 94 VÄSTERÅS. E-post: helena.prast@telia.com 

21

OMT-MATRIKELN uppdatering 2004-02-24 

Klipp ut och spara i Matrikeln 

LEGITIMERADE SJUKGYMNASTER 

Stockholms län-AB 

ÅBERG ANNA 

LIDINGÖ ORTOPEDMEDICINSKA TEAM 

LARSBERGSTORGET 6 


TEL: 08-544 806 26 

FAX: 08-544 806 01 

STEG 2 

REPPER BERNT 




Tel: 08-544 806 22 

Fax: 08-544 806 01 

b.repper@telia.com 

STEG 2 

SÖRBERG KERSTIN 




Tel: 08-544 806 12 

Fax: 08-544 806 01 

STEG 2 

NORDIN EWA 




Tel: 08-544 806 25 

Fax: 08-544 806 01 

STEG 2 

SANDBERG THORSTEN 




Tel: 08-544 806 13 

Fax: 08-544 806 01 

STEG 3 

LINUSSON ANNIKA 

OM-CENTER 

SCHEELEGATAN 28 

112 28 STOCKHOLM 

Tel: 08-617 56 00 

STEG 3 

BRENTER LILLEMOR 

HORNSTULLSPRAKTIKEN AB 

HORNSBRUKSGATN 15 


Tel: 08-720 84 93 

Fax: 08-720 84 91 

STEG 3 

22 

NORDFELDT BIRGITTA 

SOFIA SJUKGYMNASTIK 

TJÄRHOVSGATAN 58 


Tel: 08-642 41 25 

b.nordfeldt@telia.com 

STEG 2 

BORGA HILLEVI 

MERA HÄLSA 

ROSLAGSGATAN 44 


Tel: 08-612 33 10 

STEG 2 

HELLEDAY-ANTTONEN KERSTIN 

H20 SJUKGYMNASTIK 

TEGELUDDSVÄGEN 11-13 


Tel: 08-670 48 04 

Fax: 08-660 57 74 

kerstinhelleday-antonnen@spray.se 

STEG 2 

FRISK ANN 

CENTRUM BETANIA SJUKGYMNASTIK 

STUREGATAN 50 


Tel: 08-503 114 90 

STEG 2 

Gävleborgs Län-X 

HANSSON HANS-ÅKE 

LIM SJUKGYMNASTKONSULT 

NORRALAGATAN 4 B 

826 30 SÖDERHAMN 

Tel: 0270-107 10 

0270-17695@telia.com 

STEG 2 

Jämtlands Län-Z 

RUNIUS HOLMBERG KARIN 

METROPOLEN FYSIOTERAPI & IDROTT- 

SKADADE 

STORGATAN 34 

831 30 ÖSTERSUND 

Tel: 063-55 65 58 

Fax: 063-55 65 69 

mertopolen@metropolen.net 

STEG 2 

Östergötlands Län-E 

CRANTZ BJÖRN 

AKTIVA REHAB 

REPSLAGAREGATAN 4 

582 22 LINKÖPING 

Tel: 013-31 48 05 

Fax: 013-31 48 30 

bjorn.cratz@aktivarehab.se 

STEG 3 

ENGBERG ANNE-CHARLOTTE 

SJUKGYMNASTIKEN VÅRDCENTRALEN 

LYCKORNA 

LASARETTGATAN 37 

591 85 MOTALA 

Tel: 0141-776 34 

anne-charlotte.engberg@lio.se 

STEG 3 

Kronobergs Län-G 

ARVIDSSON BIRGITTA 

VÅRDCENTRALEN TINGSRYD 

BOX 1001 

362 01 TINGSRYD 

Tel: 0447-79 48 80 

Fax: 0447-79 48 55 

birgitta.m.arvidsson@itkronoberg.se 

STEG 2 

LEGITIMERADE LÄKARE 

MYRIN OLLE 

DR OLLE MYRIN AB 

ATTUNDAFÄLTET 16 PLAN 4 

183 34 TÄBY 

Tel: 08758 65 67 

Fax: 08-758 65 37 

doktor.olle.myrin@telia.com 

HÖGRE EXAMEN I ORTOPEDISK MEDI- 

CIN

Kongresskalendarium 

• 25–27 mars Skandinavisk kongress i Idrottsmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm. 

Upplysningar/anmälan: www.svenskidrottsmedicin.se 

• 23 april Ryggont, inlärning och kognitiv beteendeterapi. KS område Aulan, Norrbacka 

plan 2 klockan 13.00–16.00, Stockholm. Upplysningar: www.sll.se/amm 

• 21 maj Tema NERVER: Föreläsning och patientdemonstrationer, smärta och patodynamik 

i nervsystemet, Michael Shacklock. Program kommer idirektutskick samt i tidningen 

SJUKGYMNASTEN. 

• 21–24 juni 20th Rehabilitation International World Congress. Oslo, Norge. 

Upplysningar: www.ri-norway.no 

• 24 september Tema MUSKLER: SFOM och OMT-sektionen presenterar OM-dagen 2004. 

Program kommer i nästa nummer av MANUALEN 

• 28–29 oktober 2004 in Gävle, Sweden. International Congress on Chronic Pain and Dysfunction 

after Whiplash and Other Traumatic Nec Injuries. Centre for Musculoskeletal Research, 

University of Gävle. www.bse.hig.se 

Upplysningar/anmälan: majken.rahm@hig.se 

• 26 november Tema LEDER: Program kommer i nästa nummer av MANUALEN 

• 10–13 november 2004 World congress on low back & pelvic pain. Effective diagnosis and 

treatment of lumbopelvic pain. Melbourne, Australien. 

Upplysningar: www.worldcongresslbp.com 

• 3 februari 2005 SOMTdagen i Stockholm 

• 4–5 februari 2005 Kongress OMT/OM med vetenskapligt program på Finlandsbåten 

Stockholm–Helsingfors. 

• juni 2005 Nordisk kongress OMT/OM i Helsingfors. 

FÖRÄNDRING AV STATIK OCH RÖRELSEMÖNSTER 

Med anledning av den positiva responsen på min workshop den 5 februari (SOMT-dagen) 

erbjuder jag följande: 

• 1–2 dagars kurs på er arbetsplats (inspirationsdagar). Jag reser gärna till er för att visa 

hur man analyserar och förändrar rörelsemönstret så att patienten optimalt avlastar sensitiserade 

strukturer. I konceptet ingår specifika behandlingstekniker, andningsmönster, träning 

av finkoordination, programmering av ett idealt rörelsemönster och hur man undviker de 

fallgropar man riskerar att hamna i. 

• Kurs hålls även den 7–8 maj 2004 på kursgården Förvaltaren, Karmandsbo i norra 

Västmanland (se annons i sjukgymnasten 2/04). 

För information, ring 021-14 99 30 eller 0707- 80 45 66. 

E-post: annikaototte@telia.com 

Hälsningar Tord Bergman OMT– sjukgymnastik i Västerås 

23

24 

KURS OCH KONGRESS 

Under rubriken Kurs och kongress finns det möjlighet att delge MANUA- 

LENS läsare information från olika sorters sammankomster. Vi samlar 

rapporter både om kommande evenemang och från sådana som har ägt 

rum. 

Har du varit med på något intressant du vill förmedla – litet som stort – 

tveka inte att kontakta mig för publicering i Manualen! 

Carina Ågren. carina@ptj.se 

International Congress 

on Chronic Pain and Dysfunction 

after Whiplash and Other 

Traumatic Neck Injuries 

Centre for Musculoskeletal Research, University of Gävle, 

arranges this International Congress October 28–29 2004 

in Gävle, Sweden 

The congress will focus on new possibilities of diagnosis and treatment. 

Different symptoms will be illustrated and explained by recent 

scientific findings in basic pathophysiological research. 

Lectures will be given by 20 of the foremost international specialists. 

Congress language: English 

To be registered for further information: 

E-mail: majken.rahm@hig.se 

Postal adress: Majken Rahm, Centre for Musculoskeletal Research 

University of Gävle 

Box 7629 

SE 907 12 Umeå, Sweden 

Web site: www.bsc.hig.se

KAROLINSKA 

INSTITUTET 


Ortopedisk medicin 

Vecka 49 (29 november–3 december) 2004 

Innehåll: 

• OM-begreppet, tillämpad anatomi, neurologi och smärtfysiologi 

• Utredning och behandling av ryggrads- och rörelseorganens skador och sjukdomar 

• Smärtteckningen, hur kan den användas 

• Klinisk findiagnostik, att se det som syns! 

• Radiologiska och andra laboratoriemetoders styrka och svaghet, hur formulera 

frågor och tolka svar? 

• Provmobilisering och injektionsteknik i olika leder 

• Whiplash, hur förstå vad är WAD 

• Samhälls- och försäkringsmässiga aspekter 

• Fällor, förslag, forskning och framtid 

Medverkande: Ragnar Faleij, sjukgymnast, specialist OMT, Haninge FysioCenter, 

ordförande OMT-sektionen, Hans Billing radiolog överläkare Ersta sjukhus 

Kursledare: Bo Christer Bertilson, doktorand, tidigare ordf Idrottsmedicin Sthlm 

och förbundsläkare Friidrottsförbundet 

Plats: Allmänmedicin Stockholm vid Huddinge Sjukhus, Alfred Nobels allé 12 

Kostnad: 7 500 kr 

Målgrupp: läkare och sjukgymnaster 

Antal deltagare: max 20, kursplats ges i den ordning som anmälan inkommer 

Anmälan: senast 12 november till Cecilia Ciscar, 08-524 887 80, e-post 

cecilia.ciscar@klinvet.ki.se. Ange namn, telefonnummer och fakturaadress 

Mer information: www.allmanmedicin.nu 

Välkommen! 

25

26 


KALLELSE till Vårmöte med 

Ortopedmedicinska Akademin (OA) 

Mötet hålls den 23–25 april 2004 på Göran Lindhs kursgård FÖRVALTAREN, 

Karmansbo 3218, 73030 KOLSVA, tel 0222-302 00, cirka 6 mil från Västerås 

Fredag 23/4 19.30 – Macka och öl med gemytlig samvaro och bastu. 

Lördag 24/4 08.00 – 09.00 Frukost 

09.00 – 10.30 Bernt Ersson om fötter och skor. Diskussion med fika 

10.30 – 12.00 Osteoporos-seminarium med Bernt Ersson och ortopeder 

12.00 – 13.30 Lunch 

13.30 – 19.00 Stormöte OMT- och SFOM-styrelsen om samarbete kring utbildning 

och medlemsvärvning, enskilda styrelsemöten och andra aktiviteter som bäversafari, 

botanisering i Förvaltarens fackbibliotek eller studiebesök på autentisk 1700-talsherrgård 

(Bernshammar). Gemensamt eftermiddagsfika. Mer detaljerat program kommer 

efter intresseanmälan (se nedan) 

19.00 – Middag, tre rätter + vin för de som så önskar 

Gemytlig samvaro och bastu för de som så önskar 

Söndag 25/2 08.00 – 09.00 Frukost. 09.00 – 12.00 Programpunkter som ej hunnits 

med under lördagen. Mer detaljerat program kommer 12.00 – 13.00 Lunch 

Programmet är preliminärt och kan komma att ändras efter deltagarnas önskemål 

Alla SFOMs medlemmar kan bli medlem också i OA. Allt som krävs är ett intresse för 

fördjupning av ortopedmedicinska kunskaper och att betala medlemsavgiften som för 

2004 är 150 kronor till pg 11 39 40-1. OA leds av ett presidium som väljs på två år 

och som för närvarande består av tre umebor: Gunilla Bring, Anders Gillblad och 

Håkan Ödling samt Göran Lindh, Västerås. Denna gång är även icke-medlemmar 

välkomna, det vill säga alla SFOM- och OMT-medlemmar. Kontakta någon av nedanstående 

personer för upplysningar och intresseanmälan. 

Kostnad: Helpension två nätter i enkelrum max 1590 kronor. Helpension två nätter i 

dubbelrum max 1390 kronor. Övernattning en natt och middag lördag max 850 kronor. 

Enbart trerätters middag lördag (inklusive vin) max 250 kronor. Lunch söndag 

tillägg 70 kronor. Samtliga priser inkluderar moms. För visning av herrgården inklusive 

kaffe tillkommer cirka 50 kronor. 

Anmälan: Direkt till Göran Lindh, tel/fax 021-13 71 96, e-post: lindh.g@telia.com 

Kaserngatan 30 C, 723 47 Västerås, eller till Gunilla Bring, gunilla@bring.se, 

tel 090-47 164, fax 090-473 83, Sand 65, 904 22 UMEÅ. 

Även: Helena Präst, helena.prast@telia.com, tel 021-633 83, 070-733 26 51

PHYSIORULLEN ® skapar en unik kombination där 

övningarna tillsammans med det 2-dimensionella 

underlaget ger oanade vinster i form av förbättrad 

balans, postural kontroll, hållning, koordination 

samt mobilisering. 

Yvonne Lagerqvist och Magnus Liljeroos. 

Leg. Sjukgymnaster 

Tel/fax 042-21 59 88. E-mail info@vitavillan.se 

Profdocs Journal III, 

ett självklart val för sjukgymnaster. 

Sedan vi tecknade avtal med LSR Service AB 

har många sjukgymnaster upptäckt Profdoc. 

För många framstår Journal III numer som det 

självklara valet när verksamheten ska välja journalsystem. 

Skälen är många, bl a den ständiga 

utvecklingen av systemet, vår bemannade support 

och de otaliga lösningarna som systemet erbjuder 

för mottagningar i olika storlekar. 

Kursdatum/ 

Försäljning av rullar! 

Se www.vitavillan.se 

För mer information om Journal III / PARA, 

kontakta Stelios Louropoulos på telefon 018 - 16 74 00 

eller maila stelios.louropoulos@profdoc.se 

Vi har extra förmånliga priser för medlemmar i LSR. 

PROFDOC

OMT MEDLEMMAR – 15% RABATT 

Exklusivt träningskoncept! 

Med steglös inställning av luftmotstånd 

från 0-100 kg. 

MÅNGSIDIG 

BALANSDYNA 

som används för stående och 

sittande balansträning. 

Värme/kylpackning med 

”fleeceyta” som kan användas i 

mikro eller i frysen. 

POLAR FROST 

KYLANDE GEL 

med Aloe Vera. 

Introducerades av Medema 

redan på 70-talet och är sedan 

dess en viktig del i träningen. 

Komplett serie träningsutrustning 

till låga priser med bra 

kvalitet. 

Ergo-Fit konditionsträning 

Erge Cycle 160 

Erge Cross 3000 

LOJER 

BEHANDLINGS 

BÄNKAR 

med de senaste modellerna. 

Priser från 10 000 kr. 

MASSAGESTOL 

ADAPTA 

Hopfällbar, 

perfekt för 

behandling på 

företaget, i 

hemmet och 

idrottsklubbar. 

Tfn: 08-404 12 00. Fax: 08-28 00 15. E-mail: info@medema.se Hemsida: www.medema.se

Manualen omslag 1-04 - omt sweden

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?