Barn som far illa.pdf - Orust kommun

orust.se

Barn som far illa.pdf - Orust kommun

Barn som far illa

Mini Barnrättsdag

STO-regionen,

Stenungsund, 2012-10-25

Gabriel Otterman

Överläkare, Barnskyddsteamet

Akademiska barnsjukhuset

gabriel.otterman@akademiska.se


Vilka barn far illa?

• Fysiskt våld

• Sexuella övergrepp

• Psykiskt våld

Barn som upplever/bevittnar våld i

hemmet

• Omsorgssvikt

• Medical Child Abuse (BGFS)

• Polyvictimization


www.tidigatecken.nu


När barn berättar om sin

utsatthet

• Det viktigaste tecknet på att ett barn har

varit utsatt för våld eller övergrepp är

ofta att barnet själv berättar om det som

har hänt. Som mottagare av ett sådant

förtroende är det viktigt att visa öppenhet

mot barnet genom att lyssna, ställa

öppna frågor och vara tillgänglig för en

fortsatt berättelse.


När barn berättar om sin

utsatthet

Barnets berättelse för dig som

professionell kan vara det avgörande för

att inleda en utredning för barnets skydd.

Det kan leda till att socialtjänsten,

polisen och sjukvården får den

information som behövs för att rikta

särskilda insatser.


Antalet polisanmälda fall av barnmisshandel,

Sverige 2002-2011

2002 – 2011, Sweden

Swedish National Council on Crime Prevention (Brå)

2012


Bara en bråkdel polisanmäls

Ej

polisanmälda

Polisanmälda

Toppen av ett isberg

10-20%

Mörkertalet


Vilka är konsekvenserna för

offren?

Fysiska

• Skador

• Död

• Fysiska symtom och sjukdomar

• kroniska smärtor, fibromyalgi, hjärt-kärlsjukdomar

Psykiska

• Akut krisreaktion

• Post-traumatiskt stressyndrom (PTSD)

• Psykisk sjukdom

• depression, ångest, personlighetsstörning

• Självskadande beteende

• missbruk, ätstörningar, skärande, självmord

• Relationsproblem

• våld, psykisk misshandel, ensamhet

• Sexuella störningar

• hämningar, sexmissbruk, prostitution

Sociala

• Risk att mönstret upprepas i nästa generation

– avsaknad av normala gränser

– störd utveckling av självbild


Barnets miljö påverkar hjärnans

tidiga utveckling

• Vårdande relationer och interaktioner gynnar utvecklingen av

hjärnans arkitektur för framtida lärande beteende och hälsa

• Upprepad ”toxisk" stress (misshandel / omsorgssvikt) orsakar

nedsatt celltillväxt och ökar risken för känslomässiga och

kognitiva problem

Frisk hjärna

Misshandlad

hjärna


Toxisk stress

• Långvarig och kontinuerlig exponering

för stresshormoner kan orsaka allvarliga

skador på dessa delar av det limbiska

systemet och därmed störa

humörreglering, minne och sättet att

tolka omgivningen.


Prevention – Varför ska vi bry

oss?

• Direkta kostnader: sjukhusvård, psykiatriska

vården, sociala myndigheters, och

rättsväsendets kostnader.

• Indirekta kostnader: Specialpedagogik,

ungdomsbrottslighet, psykisk ohälsa och

översjuklighet hos vuxna, rättsväsendets

kostnader för ökad kriminalitet, och minskad

produktivitet.

• USA ca. $124 miljard/år (Fang, Brown,

Florence, & Mercy, 2012).

• Uppskattningsvis för motsvarande svensk

befolkning ca. 26 miljarder kr om året


Medicinsk utredning vid misstänkt

barnmisshandel

• Handla snabbt och gå systematiskt tillväga.

• Följa PM – ta hjälp av kollegor som har mer

erfarenhet.

• SoL – särskild anmälningsskyldighet för oss

som jobbar inom hälso- och sjukvården.

• Anmälningsplikten är personlig – kan ej

remitteras bort – samtliga vårdpersonal är

skyldiga.


Socialtjänstlagen 14 kap. 1 §

Myndigheter vars verksamhet berör barn och

ungdom samt andra myndigheter inom

hälso- och sjukvården och socialtjänsten är

skyldiga att genast till socialnämnden

anmäla om de i sin verksamhet får

kännedom om något som kan innebära att

socialnämnden behöver ingripa till en

underårigs skydd. Detta gäller även dem

som är anställda hos sådana myndigheter.


Särskild barnmedicinsk kompetens

Projektkoordinatör

Omvårdnad

BUP psykolog

Lekterapi

Barnskyddsteamet

En model för Sverige

Barn som far illa

Remissinstans inom LUL och regionen

vid fall av misstänkt barnmisshandel

Barnmedicinsk beredskap – konsultation

på jourtid

Stöd, konsultation och läkarberedskap som bistår vårdkedjan och

samverkande myndigheter vid misstankar om barnmisshandel

och sexuella övergrepp, barn 0-18år.


Barnskyddsteamet

Akademiska sjukhuset

Barnakuten/sluten vård Barnkirurgi

Barnmedicin elektiv vård Röntgen

NCK/Gynakuten BHV/Elevhälsan

Ungdomshälsan BUP

Barn som far illa

Barnahus

Socialtjänst/Kommuner

Polis/Åklagare/Rättsväsendet

Rättsmedicin

BUP

Regionalt nätverk – Örebro, Västerås,

Borlänge, Gävle, Eskilstuna, Karlstad,

Uppsala

FoUU

Forskning

Kvalitetsarbete

Utbildning i barnskyddsmedicin

IPULS/SK kurser

Prevention

Regionalt och nationellt arbete

”Advocacy”


Hälsoundersökning i samband med

Soc placering med stöd av LVU

• Fysisk och psykisk översjuklighet

• Nationella riktlinjer saknas

• Görs idag oftast via primärvården

Barnspecialist angelägenhet

• Screening för exempelvis psykiskt

trauma symtom

• Uppföljande undersökningar

• PAL-skap: Kontinuitet, kontinuitet

• Kvalitetssäkring, FoUU


Barnmisshandlel

Ökad risk

• Ålder – små barn mer utsatta

• Funktionshinder/kroniskt sjuka

• Prematurer

Barn utan språk

• Social och/eller ekonomisk stress i familjen

• Ffa missbruk och våld inom familjen


Att tänka på:

• Blåmärken / brännskador – mest synliga

• Missade som en varningssignal i 44% av alla

misshandel med allvarliga skador och dödlig

utgång

• Frakturer, ofta i samband med misshandel

och kan vara svåra att diagnostisera hos späda

barn.

• Skallskada/Abusive Head Trauma - vanligaste

orsaken till dödliga skador hos spädbarn

• Bukskador – högsta mortalitet


Dokumentation – underlag för ett

rättsintyg

• Dokumentera var du sett hudskador och

notera djup, utbredning, form, färg et.

• Dokumentera även normala fynd.

• Samtliga hudskador ska fotograferas.

• Notera datum och tid för undersökning.

• Kontakt med särskild erfaren barnläkare

(barnskyddsteamet), barnkirurg eller

rättsläkare.


Hampus 2½ år

• Hampus bor växelvis med mamma Sara och mammas nya

sambo Kevin

• Förskolepersonal noterar att Hampus inte vill följa med Kevin

när han blir hämtad

• Hampus är något sen i sin motoriska och sociala utveckling

• Vid ett tillfälle vid blöjebyte noterar man på förskolan att

Hampus har utspridda blåmärken på ryggen


Hampus

• Ingen anmälan till socialtjänst gjordes

• Cirka 6 veckor senare kommer Hampus till

barnakuten med brännskada på handen

• Över 70 skador dokumenteras och redovisas i

ett rättsintyg


Hampus

• Över 70 skador dokumenteras och redovisas i

ett rättsintyg


Zubeida

• Kommer upprepade gånger till barnakuten vid

14 års ålder pga diffusa symtom, bl.a.

Buksmärtor, huvudvärk, yrsel och illamående

• Ett flertal besök, utredningar även inom

slutenvård ggr 2, via barngastro, gastroskopi,

colonoscopi, neuropediatrik, kirurgen kan inte

säkerställa en diagnos


Zubeida 16 år


“Toddlers who don’t cruise

rarely bruise.”

Sugar and Feldman

Unintentional Bruises by age

0-6 months:


Lokalisation vid olycksfall


Lokalisation – vid misshandel


Slag med öppen hand

Bild från American Academy of Pediatrics, Visual Diagnosis of child abuse on CD-ROM, 3rd

edition


Datering av blåmärken

• Åldersbestämning av blåmärken är svårt

• Blåmärken som tillfogas samtidigt vid olika

lokalisationer, med olika djup kan ha helt olika

utseende

• Uppföljande undersökningar kan vara

behjälpliga

• Bedömning från bilder är svårt


Arvid

• 4-månder gammal – tidigare frisk

• Inkommer till barnakuten vid midnatt pga

skrikighet och ovilja att röra högra armen

• Akutssk misstänker piglux och armbågen

reponeras – Arvid skickas hem med pappan

• Återkommer morgonen därpå pga fortsatt

skrikighet – barnkirurgen undersöker


Arvid – 4 mån

Barnkirurgen lägger in Arvid för medicinsk

utredning

Barnskyddsteamet kopplas in

• Fullständig kroppsundersökning med

fotodokumentation, ögonundersökning, CTskalle,

röntgen skelettöversikt

• Ett ord om benämning – Abusive Head Trauma

(skallskada genom barnmisshandel)


HS 090821

Nr 4 hö, nr 6 vä (i läkning)

Obs! vätska i lungsäck;

Indirekt tecken på aktuell skada?

Revbensfrakturer

ALB 090828 + nr 10 vä!


Skiktröntgen (datortomografi) av skallen


•Vård (Barnmedicin,

BUP)

Samverkan

•Skydd (Socialtjänst)

•Rättsväsendet (Polis

Åklagare)


Arvid 4-mån

• Anmälan till socialtjänsten görs omgående

• BST kallar till ett akut samråd på

vårdavdelningen samma dag, ärendet

diskuteras inledningsvis avidentifierat

• Åklagare, barnutredare, socialtjänsten,

vårdteamet (kirurg, barnmedicin, BST),

röntgenläkare


Arvid 4-mån

• Finns det syskon? Undersökning och skydd

• Fortsatt medicinsk utredning, diffdiagnos

• Åklagare beslutar att anhålla föräldrarna

• Akut samråd bygger på nätverket genom

barnahus


HS 090821

Vänster handled

ALB 090828


ALB (vridprojektioner): ytterligare frakturer

nr 5 + 7 hö resp nr 3, 5, 7 + 8 vä


Frakturer orsakade av misshandel

(Kleinman PK, Harvard, Boston)

Högspecifika fynd

• Klassiska metafysära frakturer

(CML, bucket handle-fracture, corner fracture,

hörnfrakturer)

• Revbensfrakturer

• Frakturer i skulderbladet

• Frakturer i ryggkotornas taggutskott

• Frakturer i bröstbenet


Fynd av medelhög specificitet

• Multipla frakturer, speciellt bilaterala (höger + vänster

sida)

• Frakturer av olika ålder

• Kotkroppsfrakturer

• Fingerfrakturer

• Skallfrakturer

Vanliga fynd av låg specificitet

• Nyckelbensfrakturer

• Skaftfrakturer i långa rörben

• Bennybildning utan synlig fraktur

Men: alla typer av frakturer kan förekomma vid barnmisshandel! Relatera till barnets

ålder och förmåga


Klassiska metafysfrakturer

(CML, bucket handle fractures, corner fractures)


Klassisk metafysär

fraktur

Drag- och vridvåld


Uppkomstmekanism revbensfrakturer

”Kraftig sammanpressning av bröstkorgen, ofta

tillsammans med våldsam skakning”

(Kleinman PK, Diagnostic Imaging

of Child Abuse)


Tolkning av röntgenfynden

Frakturer orsakade av misshandel

(Kleinman PK, Harvard, Boston)

Högspecifika fynd

• Revbensfrakturer

• Klassiska metafysära frakturer (CML)

höger och vänster fotled


Differentialdiagnoser att tänka på

• En barnmedicinsk utredning ska göras för att

utesluta underliggande sjukdomar och

alternativa förklaringar till skadebilden

• Skador tillfogade i samband med förlossning

• Skelettskörhet

– rakit

– osteogenesis imperfecta typ I och IV


Sexuella övergrepp

barn

• Moa, 9,5 år gammal

• Skilda föräldrar, flickan bor mest hos mamma

tillsammans med styvpappa.

• Styvpappan högt uppsatt tjänsteman inom UD

och har frekventa uppdrag utomlands.

• Styvpappan återvänder till Sverige och Moa

vägrar bo kvar hos mor.


Sexuella övergrepp

barn

• Moa berättar för kompis att styvpappa har

varit dum mot henne.

• Anmälan till soc görs av kompisens mamma.

• Ärendet polisanmäls och remitteras till

Barnahus för samråd.

• Moa berättar i polisföhör på Barnahus att

styvpappa har förgripit sig på henne under en

2-års period (dock senast för 6 månader

sedan).

• En läkarundersökning planeras.


Medicinsk utredning vid

misstänkt

sexuella övergrepp av ett barn

Vad gör läkaren?


Medicinskt omhändertagande:

Tre huvudsyften

• Att säkerställa barnets hälsa, samt påbörja och

främja den psykiska läkningsprocessen.

• Att bedöma och dokumentera förekomsten av

eventuella skador, infektioner eller graviditet,

vilka kan kräva behandling.

• Att säkra bevis och skapa ett underlag för ett

eventuellt rättsintyg.


Bäst klinisk praxis

• Ett barnperspektiv ska prägla all kontakt barnet har med

hälso- och sjukvården.

• En väl genomförd barncentrerad undersökning är atraumatisk

och kan innebära ett stöd och bekräftelse för barnet.

• Rus eller narkos ska som regel inte användas förutom till

exempel vid kirurgiska ingrepp.

• Undersökningen ska genomföras med barnets fortlöpande

delaktighet. Läkaren ska förklara för barnet vad som kommer

att göras vid undersökningen.

Barn ska aldrig tvingas till en undersökning.


Definition ”sexuella övergrepp”

Internationellt används inom vården en bred

definition av sexuella övergrepp mot barn:

att utsätta barn för handlingar av sexuell

natur när barnet på grund av sin ålder eller

utvecklingsnivå inte kan förstå eller ge sitt

samtycke, eller när handlingen bryter mot

samhällets lagar eller sociala förbud.


Definitionen innefattar:

Övergrepp med fysisk kontakt, t ex sexuell beröring eller

samlag.

Övergrepp utan fysisk kontakt, t ex blottning, sexuella

handlingar via internet eller att exponera barn för

pornografi.

Att engagera barn i sexuell posering eller framställning av

pornografi.

Sexuell exploatering, t ex trafficking eller sexualhandel.

• Det är viktigt att poängtera att ovanstående definition

gäller både för barn under 15 år och för äldre tonåringar

upp till 18 år.


Epidemiologi

• Gällande prepubertala barn är det vanligast

att förövaren är någon i barnets omedelbara

krets, till exempel en förälder eller

styvförälder. Vad gäller ungdomar är det

däremot vanligare att förövaren är en

utomstående eller perifert bekant person till

offret.


Det finns ingen parallellitet

mellan eventuell förekomst av

sexuella övergrepp och viss grad

av fysiska skador


Det är viktigt att en somatisk

undersökning görs om man misstänker

sexuella övergrepp

Det har visat sig att den medicinska

undersökningen ofta har en terapeutisk effekt

på barnet

Bekräftelse på att eventuella skador läkt

Bekräftelse på att ”den vuxne förstått”

Kan hjälpa dem att orka berätta

Ska göras i narkos väldigt väldigt sällan


COMMENTARY

“I Can Tell You Because You’re a Doctor”

Martin A. Finkel, DO, FACOP, FAAP

Department of Pediatrics, CARES Institute, School of Osteopathic Medicine,

University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Stratford, New Jersey

PEDIATRICS Vol. 122 No. 2 August 1, 2008

pp. 442

(doi: 10.1542/peds.2008-1416)


Alltid helkroppsundersökning

Från topp till tå och sist genitalia


Undersökningsteknik

(pojkar och flickor)

• Liggande i mammans/vuxnes knä eller

”grodställning” halvliggande på brits

• Hymen ska ej beröras vid undersökning av

flicka före pubertet

• Puberterade flickor undersöks i gynstol


Grodställning av benen


Undersökning av underlivet

• Inspektera först yttre könsorgan samt

ändtarmsområdet noggrant

kontrollera att alla inblandade är överens om vad ni ser

• Dokumentera – digitala bilder / HD video / kolposkop

• Granska hymenkanten noggrant

• Inspektera huden kring ändtarm och analöppningen

(icke invasiv undersökning)


Hymen, Grekiska bröllopsguden

Hymenaios, with torch in hand, leads the procession of

the gods at the wedding of Herakles and Hebe


Myter om hymen:

• Flickor kan födas utan en hymen

• Den är alltid skadad med sexuell kontakt

• Den är inte töjbar

• Den har ingen läkningsförmåga

• Dess närvaro är ett bevis på att det inte har

skett någon penetration (även liten)


Tolkningen vilar på

• Kunskap om normalförhållanden i olika åldrar

• Kunskap om skademekanismer

• Kunskap om skadeläkning

• Kunskaper om sjukdomsfynd som kan

förväxlas med övergrepp


Vad som krävs för en medicinsk

diagnos av sexuellt övergrepp?

• Berättelse/utsaga vid anamnes, intervju (förhör)

• Beteendemässiga indikatorer

• Fysiska fynd

• Av dessa tre är det viktigaste barnets anamnes,

berättelse/utsaga – vad barnet själv säger har hänt


Kolposkop/HD video

• Förstoringsapperatur som möjliggör

dokumentation

• En erfaren läkare kan se allra flesta fynd utan

kolposkop/HD video

• Utmärkt sätt att följa läkningsprocessen

• Utmärkt vertyg för kvalitetssäkring,

utbildning/forskning


Medical Child Abuse/BGFS

T Roessler / C Jenny 2010

• Sjukdom hos barn som är påhittad och/eller skapad av en

förälder eller annan vårdnadshavare

Barnet tas till medicinsk undersökning och behandling, ofta

mycket frekvent, vilket ofta medför omfattande medicinska

insatser

• Vårdnadshavaren förnekar kännedom om etiologin

Barnets symtom och sjukdomsbilder försvinner när

vårdnadshavaren inte är närvarande


Varningssignaler (1)

Schreier, Libow -93

• En förälder som verkar medicinskt insatt i och/eller fascinerad av

medicinska detaljer, verkar trivas i sjukhusmiljön, intresserar sig mycket för

andra patienters medicinska problem och sjukhusskvaller

• En ytterst uppmärksam förälder som inte viker från barnets sida och

dessutom själv verkar behöva konstant uppmärksamhet

• En förälder som är påfallande lugn i förhållande till sitt barns medicinska

tillstånd och samtidigt är mycket stödjande och uppmuntrande till läkaren

(alternativt en mycket ilsken förälder som nedvärderar personalen och

kräver fler undersökningar och ingrepp).

• En förälder som själv arbetar i sjukvården eller i ett sjukvårdsanknutet yrke

eller talar om sin önskan att göra det.


Varningssignaler (2)

Schreier, Libow -93

• En förälder eller en familj med ett liknande sjukdomspanorama som

barnet eller med andra oförklarade eller förvirrande sjukdomstillstånd

• En familj där ett syskon haft liknande tillstånd eller oförklarad död

• En förälder med ett aldrig sinande behov av smicker och som strävar efter

offentlig uppmärksamhet och bekräftelse av sina insatser

• En förälder som berättar om hur hon drabbats av dramatiska och negativa

händelser som t ex eldsvådor, inbrott och bilolyckor som påverkar henne

och familjen medan barnet behandlas. (Patologiskt ljugande)

More magazines by this user
Similar magazines