Översikt

NEUROFYSIOLOGI UNDER OPERATION
SE även PM ang användande av nål- resp ytelektroder vid intraoperativ monitorering IOM
Nålelektroder får enbart användas tillsammans med bipolär diatermi på vuxen
patient!
Inledning
Olika typer av stress (mekanisk, kemisk, circulatorisk) leder till olika reaktioner i centrala och perifera
nervbanor. Först (så gott som momentant) avtar eller upphör axonernas konduktionsförmåga, några
minuter senare börjar patologiska förändringar att uppträda Tidsgapet mellan dessa processer gör det
möjligt att dels neurofysiologiskt påvisa att en stressreaktion är under utveckling, dels att korrigera de
faktorer som ger upphov till denna innan de patologiska förändringarna uppträder (bristande
cirkulation, drag av Harringtonstag mm)
Anestesi
Ryggmärgs- eller rotstimulering – registrering av perifera muskelsvar: Ingen muskelrelaxans (finns
kortverkande som kan reverseras), fö allt tillåtet.
Perifer stimulering –central registrering (SEP, stimulering-registrering av fripreparerade nerver):
Alla anestesimedel påverkar mer eller mindre, avvägning mellan nf behov och vad som är
anestesiologiskt önskvärt (snabbt uppvaknande, motverka tryckstegring och elektrolytstörningar, mm).
Isoflurane: Bra anestesiologiskt, mindre bra ur nf-synvinkel. SEP från armar brukar gå bra, SEP från
ben ofta deprimerade eller saknas.
Lustgas: Deprimerar alltid SEP, i synnerhet ben-SEP.
Diprivan: Går alltid bra, deprimerar minimalt. Kombineras ibland med t ex analgeticum eller ev
lustgas.
Princip: Testa SEP (medianus och/el tibialis) med ytstimulering på den sövda patienten innan
operationen startat, om kortikala svar låga eller saknas be anestesiologen att byta Isufluran och lustgas
mot Diprivan. Detta brukar inte vara något problem, oftast har man börjat med Diprivan om nf skall
göras.
Cortikal stimulering – registrering av perifera muskelsvar (MEP): Ej muskelrelaxans, anestesiologiskt
känsligare än SEP. Diprivan + ultrakortvergande analgeticum (Ultiva)
Plexus brachialisskador, tumörer
(huvudansvarig neurokirurg Mohammed Azizi)
Kartläggning med nf pre-, per- och postop.
Målsättning: Återställa så mycket som möjligt av funktionen i armen, realistiska målsättningar. Vid
totalskada (rotavulsion C5 - T1) acceptabelt om patienten kan få axelstabilitet, armbågsflexion och
skyddsensibilitet hand.
Metod: Noggrann klinisk och neurofysiologisk kartläggning 2 - 3 v efter skada: Vilka trunci - fasciklar
- perifera nerver är skadade och hur mycket? Nivåer? Rotavulsioner, på vilka nivåer? (diskrepans
mellan avsaknad av distala motoriska svar och bevarade sensoriska + avsaknad av SEP centralt +
förlust av sensorik). Ny undersökning 3 mån efter skadan, om då ingen eller endast ringa förbättring
exploration, annars expektans med ny undersökning och nytt ställningstagande efter ytterligare 3 mån.
Helst ej op efter 6 mån. Ett år efter skadan har myelinskidornas diameter krympt såpass mycket att
någon axonal återutväxt i praktiken inte är möjlig.
Ej opererade 1/3
Opererade
Exploration och neurolys 1/3
Exploration, neurolys och anastomos med suralisgrafts 1/6
Exploration, neurolys och nervtransferering med suralisgrafts 1/6

Test av funktion i skadade partier med stimulering prox och distalt om skadan och registering av SEP
corticalt (för att utesluta mer proximala skador t ex rotavulsion) + ev registering med nålar "på andra
sidan" om suspekta partier + ev registering av perifera muskelsvar (utsidan av nerven kan se helt
normal ut även när epineuriet är helt utfyllt av lokal ärrvävnad). Om total eller nästan total skada (vid
inspektion och/eller med nf) extirperas skadade partier och ersätts med suralisgrafts. "End-to-end"anastomoser
innebär traktion och lyckas oftast ej.
Åtgärder vid vissa typskador:
I Skada truncus sup (Nivå? Distalt - proximalt om avgången n dorsoscapularis, n thoracodorsalis, n
suprascapularis) och rotavulsioner C7 - T1, ev även också C6. Trafikolyckor, fall.
Graft truncus sup. Om för stort avstånd ( >14 cm) eller rotavulsioner/-skador även C5 - C6 graft till
intercostalnerver eller ansa cervicalis. Målsättning: Axel- och armbågsstabilitet och perifer
skyddsensibilitet inom n medianus.
II Skada truncus inf , ev truncus intermedius, ev axillaris. Vissa axelledsluxationer
Dåliga resultat vid anastomosering, bättre när endast neurolys. Långa regenerationsavstånd och behov
av flera MU för handens finmotorik.
III Isolerade axillarisskador
Svår kirurgisk teknik med operation både ventralt och dorsalt, dåliga resultat vid rekonstruktion.
Oftast god kompensation med andra muskler runt axelleden, varför kirurgisk åtgärd vid isolerad
axillarisskada är tveksam.
Vid operation av plexustumörer god hjälp av nf för att finna de viabla fasciklarna i och runt tumören.
Pre- postop nf för att kartlägga ev bortfall.
Ett fåtal svårt skadade proximala nerv- eller plexusneuriter har opererats på UAS. Vid op en hel del
bindväv runt nervstrukturer (ej blödning). Nerurofysiologiska fynd i överenstämmelse med kliniska.
God restitution postop
Resultat Helt i nivå med de bästa utländska centra. Nf väl etablerat för pre-, per- och postoperativ
utredning.
Perifera nervskador och tumörer
(Mohammed Azizi)
Principer för handläggande som vid plexusskador. Även här goda resultat
Dorsal selektiv rizotomi
(Nils Wesslén)
Målsättning: Minskad spacticitet hos barn med cerebral pares. Förbättrad gångfunktion, stabilitet.
Även på ren vårdindikation.
Metod: Laminectomi lumbala segment, "locket" av kotbågar läggs tillbaka efter op.
Bak- framrötter identifieras (bakrötter har högre tröskel för stimulering och är rundare/gråare)
Dorsala fimbriae L2 - S1 (3 - 15/rot) friprepareras och stimuleras separat med pulståg (50 Hz under 1
sek) vid tröskeln för muskelsvar med singelstimulering av hela bakroten. Fimbriae med patologiska
svar delas (spridning till andra segment och andra sidan, kvarstående - kloniska - bifasiska-ökande
muskelsvar). 10 - 70% delas, beroende på svar och preop status, om enbart vårdindikation delas fler.
Registrering (EEG-apparat) med EEG-nålar från sphincter ani och bilat-bipolärt från adduktorer,

vastus lat, tibialis ant, semitendinosus, gastrocnemius. Fimbrie med representation i bäckenbotten
sparas.
Anestesi: Isoflurane med Diprivan eller liten dos lustgas, ej muskelrelaxans. Muskelsvar justeras med
små ändringar av Isoflurane
Resultat: Kvarstående måttlig - avsevärd förbättring samtliga opererade, hos en del även beträffande
armfunktion och tal. Ingen postop försämring (blåsfunktion).Någon endast tillfälligt förbättrad postop.
Planering: Registrering via multikanals-EMG skulle ge möjligheter till mer sofistikerad datorstyrd
analys. Varför spacticitet via endast vissa fimbriae och vad utmärker dessa jmf andra? Även patienter
med spacticitet av andra orsaker tänkbara operationskandidater. Även op på cervikal nivå? Fimbriae
med blåsfunktion delas nu ej. Mer raffinerad kartläggning och kirurgiska åtgärder för att minska
blåsspasticitet tänkbart.
Tethered cord
Oftast reoperation av barn med myelomeningocele. Nervrötter inbakade i adenombildningar runt nedre
delen av ryggmärgen och cauda equina. Förvirrande anatomi, flera rötter kan gå ut genom samma
foramen och på fel sida.Med stimulering i operationsområdet och registrering från
bäckenbottenmuskulatur och representativa muskler för olika caudala segment kan viabel nervvävnad
- rot identifieras. Med upprepade stimuleringar i adenom kan detta succesivt reduceras utan att
nervvävnad skadas. Vid direkt stimulering på nervstruktur tröskel för muskelsvar < 1.0 mA, oftast ner
mot 0.2 – 0.3 mA. Om tröskel > 2.0 mA ej direkt stimulering av nervstrukltur och tumören kan
beskäras ytterligare.
Modifiering: Aktivering av viabel rot kan kännas utan att registrering behöver utföras. L5
dorsalflexion, S1 plantarflexion av foten. Finns ibland rötter via filum terminale.
Neurofysiologi minskar avsevärt operationstiden och ökar säkerheten.
Acusticusneurinom, cochleaimplantat
(Gunnar Nyberg + öronläkare)
Neurofysiologi för att undvika skada på facialisnerven. Registrering från ansiktsmuskler (nålar i
orbicularis oris och oculi), upprepade stimuleringar med smal elektrod i tumören visar läget för
nerven.
Ökad säkerhet och minskad operationstid. Princip som vid tethered cord.
Registrering kan göras även från ej facialisinnerverad ansiktsmuskulatur, beroende på kirurgens
önskemål.
Intramedullära tumörer
SEP från segment caudalt om tumören - cortikal registrering.
Sidoväxlande Tibialis-SEP. Ej bilat stimulering, sjuk sida kan då maskeras av frisk. Upprepade
registeringar, i synnerhet under kritiska moment. Brukar ske en långsam ökning av latensen under op
totalt 2 – 3 mS, detta ej patologiskt. Hotande skador om plötslig ökning av latensen > 2 ms och/eller
minskning av amplitud med mer än 30%. Första åtgärd gör ny SEP, kontrollera att
registreringsförhållandena eller anestesi ej ändrats (anestesiologen pillat på kortikala
elektroder/sladdar? Hällt i patienten något nytt?) Meddela kirurg.
MEP med registrering från benmuskler, tibialis antrerior. Reg muskler kan varieras efter kirurgens
önskemål om vissa rötter är i farozonen. Möjligt även med armregistrering. Ev stimulering i
operationsområdet av enskilda rötter, se “tethered cord”. 1-3 cortikala stimuluspulser, intervall 3-4
msek. Ytterligare facilitering med pulståg via S1-S2 (stimulering fotsulor) eller ganska snabb
upprepning av cortikala pulståget. Känsligt för anestesi: Gert Anderssons rekommendationer Diprivan
2-5 mg/kg/tim + lustgas 30 % + analgeticum, bättre utan lustgas och högre Diprivandos 5–10 eller
ännu bättre Diprivan 2 – 10 mg/kg/tim + ultrakortverkande analgeticumm (Ultiva). MEP försvinner
momentant vid påverkan på motoriska bansystem.
Kombination MEP och SEP här säkrast.

Ökad säkerhet vid resektion av tumörer.
Andra möjligheter:
MEP, SEP med epidural spinal registrering ger bättre och snabbare svar, elektroderna kan vara ivägen
för kirurgen. MEP + epidural registrering ökar noggrannheten, om perifera svar försvinner men
epidurala distala svar finns kvar = endast övergående postoperativ försämring.
Scolioskorrektion
(ortopeden, ibland tillsammans med neurokir)
Risk för ryggmärgsskador under korrektion av ryggradsscolioser, dels pga mekanisk påverkan i
samband med traktion, dels pga avstängning av intercostalartärer som kan bidra till ryggmärgens
försörjning.
Metod: SEP och MEP, se “intramedullära tumörer”.
SÄLLAN ANVÄNDA METODER:
EEG vid thoraxoperationer (pulmonalistrombos)
Pat kyls tills isolelektriskt EEG har uppnåtts. Om cerebral aktivitet uppträder senare ges Pentotal.
Upprepade avstängningar av cirkulation < 20 min med perioder av reperfusion däremellan.
Vi har använt detta vid ett par fall med kronisk lungembolism.
TW 061130