TerapiTips nr 1 2011 - Landstinget Sörmland

landstingetsormland.se

TerapiTips nr 1 2011 - Landstinget Sörmland

TerapiTips

NR 1 2011 ׀ UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND

I DETTA NUMMER

Läkemedel vid

sjukdomar i

andningsorganen

SIDAN 4

Läkemedel vid

mag/tarmsjukdomar

SIDAN 6

Läkemedel vid

sjukdomar i

urin- och könsorgan

SIDAN 7

Läkemedel vid

hudsjukdomar

SIDAN 8

Kosttillägg vid

sjukdomsrelaterad

undernäring hos

vuxna

SIDAN 9

Läkemedel vid

demenssjukdom

SIDAN 10

Läkemedel vid

benskörhet

SIDAN 11

Läkemedel vid

hjärt- kärlsjukdomar

Kommentarer till

diabetesläkemedel/

endokrina läkemdel

SIDAN 12

Kommentarer till

Reklistan 2011

Smärtbehandling

Ögonsjukdomar

Tandvård

SIDAN 13

Läkemedel vid

neurologiska

sjukdomar

Kommentarer till

STRAMA

SIDAN 14

Läkemedel vid

psykiska

sjukdomar

SIDAN 15


SIDAN 3 ׀ NR 1 2011

Ett nytt läkemedelsår

Ett nytt år har precis påbörjats

med nya utmanande uppgifter

för oss alla.

Vår chef Anders Stjerna har lämnat

sitt uppdrag som ordförande i

Läkemedelskommittén efter många

års arbete med att utveckla och

driva frågor enligt vårt uppdrag.

Ett stort tack till dig Anders för allt

arbete du gjort i kommittén!

Vi ska också hälsa

vår nye ordförande

överläkare Lars

Steen hjärtligt välkommen!

Lars är

endokrinolog/

diabetolog i

botten och jobbar för närvarande

på Vårdcentralen Tunafors och

Medicinklinikerna på MSE och i

Västerås.

Under hösten har vi haft vårt

andra samarbetsmöte med de olika

apoteksaktörerna i länet. Idag finns

10 olika kedjor representerade.

Vårt syfte med dessa möten är att

försöka hitta samarbetsformer som

ska underlätta i första hand för våra

patienter men även arbetet mellan

oss. Vi är tydligen det enda landstinget

i dagsläget som har sökt ett

sådant samarbete och aktörerna är

positiva och önskar en fortsättning

på denna ”umgängesform”.

Återrapportering till landstinget

och förskrivare måste ske enligt

lag. Där har de olika aktörerna

olika rutiner men vi framförde

önskemål att dessa byten läggs på

en CD som sedan lagras centralt i

landstinget.

Vi diskuterade också hur vi ska

hantera avvikelser som sker mellan

verksamheter och de olika

apoteken. Då vi i landstinget får

kännedom om en avvikelse ska vi

försöka få reda på vilket apotek det

gäller. Skriv avvikelsen i Synergi.

Ta ut papperskopia och skicka

till apotekschefen för respektive

apotek.

Om ett läkemedel är slut på ett

apotek har apoteken sedan tidigare

enats om en ”branschpolicy” som

går ut på att apoteket ringer till de

andra apoteken och hör om varan

finns där. Därefter hänvisas

patienten till aktuella apotek som

har varan.

Alla apoteksaktörerna ville att vi

ska informera om följande;

Många pappersrecept saknar

förskrivarkod. Detta är obligatoriskt

att ange från 101001!

Flera läkemedel har ingen subvention

p.g.a. att tillverkarna inte

ansökt om sådan och därför saknas

dessa i subventionen vilket innebär

att patienten får betala hela läkemedelskostnaden.

Exempel på sådana

preparat är; Cipramil, Efexor och

Glucophage.

Apoteken kommer att skicka

uppgifter till LMK med uppgifter

på apotek, adress, telefonnummer

för vården, mailadress och faxnummer.

Denna kommer sedan läggas

ut på LMK:s hemsida.

Ett nytt samverkansmöte är planerat

till april 2011.

Gott Nytt År önskar

Marie Portström

Informationsläkare

Läkemedelskommittén


SIDAN 4 ׀ NR 1 2011

Läkemedel vid sjukdomar i

andningsorganen

Läkemedel vid allergisk

rinit

Cetirizin och Loratadin är välfungerande

antihistamin och bör prövas först. Det

är alltid individuellt, vilket antihistamin

som fungerar bäst, så pröva båda innan

dyrare antihistamin förskrivs. Har

ovanstående antihistaminer ej haft

avsedd effekt så kan andra preparat såsom

Aerius, Kestine och Telfast prövas.

Aerius är ej med på listan annat än för

barn i åldersgruppen 1–5 år.

I skrivande stund är 100 tabletter av

Aerius 5 gånger dyrare än billigaste

motsvarande förpackning av tablett

Cetirizin och 3 gånger dyrare än tablett

Loratadin.

Nasal steroid förordas framför lokalt

antihistamin. Alla nasala steroider har

likvärdig effekt och har även effekt på

ögonsymtomen.

Vid kortvariga tillfälliga besvär, dvs.

där endast behov av en singelförpackning

föreligger, är Avamys billigaste

alternativet. Vid längre behandlingstider

(behov av trippelförpackning) så är

Desonix det klart billigaste alternativet.

Desonix finns i två styrkor, 32µg och

64 µg, och erbjuder stor variationsmöjlighet

vad gäller doseringen till

barn. Även Rhinocort Aqua finns i två

styrkor men är dyrare än Desonix och

utgår därför ur Reklistan.

Rhinocort Turbuhaler är alltid dyrare

per dos än nässprayerna och ger ej

bättre effekt.

Grazax ska ej förskrivas i primärvård

utan endast av allergolog.

Allergisk rinit vid graviditet

Intranasalt kortison rekommenderas.

Antihistaminerna loratadin, cetirizin

samt desloratadin kan användas. Klemastin

(Tavegyl) har inte bättre

säkerhetsprofil än loratadin och

cetirizin. Tavegyl har däremot mera

biverkningar i form av trötthet.

Läkemedel vid astma

Vid sporadiska kortvariga besvär

rekommenderas kortverkande beta2-

stimulerare vid behov, där Buventol är

billigaste pulverinhalator och Airomir

är billigaste aerosol.

Patienter med symtom mer än 2 ggr.

per vecka behöver regelbunden

behandling med inhalationssteroid.

Långverkande beta-2-stimulerare

och glukokortikoid i fast kombination

(Seretide Diskus och Symbicort

Turbuhaler) är en preparatgrupp som

ökat i förskrivning och kostnad. Dessa

preparat är ej avsedda som startpreparat

vid nydebuterad astma. Endast vid

otillräcklig effekt med enbart inhalationssteroid

bör dessa preparat ges,

dvs. till patienter på ”steg 3” i behandlingstrappan

enligt astmavårdprogrammet.

Innovair är en relativt ny aerosol med

en kombination av beklometason/formoterol

som ger mindre partiklar med

en annan lungdeposition. Kan användas

från 18 år. Gynnsam prisbild.

Singelterapikonceptet med Symbicort

Turbuhaler (regelbunden behandling

samt vid behov) ska bara användas

från ”steg 3” i behandlingstrappan och

från 18 år.

Leukotrienreceptorantagonist

(Singulair) rekommenderas till vuxna

steg-3-patienter där inhalationssteroid

och långverkande beta-2-stimulerare

ej ger tillräcklig effekt. Framför allt

vid samtidig rinit samt hos dem med

ansträngningsutlöst astma. Det kan ha

en steroidsparande effekt.

För förskolebarn som har episodiska

besvär enbart framkallade av virusinfektioner,

s.k. episodic viral wheeze

(infektionsastma), föreslås behandling

med inhalationssteroid eller

leukotrienantagonist. Pågående symtom

behandlas med inhalation med

beta-2-stimulerare.

Barn från 6 år, steg 3, som har

kontinuerlig behandling med låg till

medelhög dos inhalationssteroid

(≤ 400ug/dygn) samt långverkande

beta-2-stimulerare. Om otillräcklig

effekt så lägg till leukotrienantagonist

(Singulair) och överväg remiss till

barnläkare.

Astma och graviditet

Grundprincipen är att astma under graviditet

och amning inte ska behandlas

annorlunda än astma hos icke-gravida.

Risken för att fostret kommer till skada

av svår eller kroniskt underbehandlad

astma överstiger ev. risker av astmaläkemedlen.

Kortverkande och långverkande

beta-agonister, antileukotriener samt

glukokortikoider både som inhalation

eller peroralt, kan användas som hos

icke gravida.

Vid otillräcklig astmakontroll med

inhalationssteroid+långverkande beta-

2-stimulerare rekommenderas

bedömning av astmakunnig läkare.

Läkemedel vid KOL

Allmänt om behandling av KOL

Rökstopp, oxygenbehandling vid

kronisk hypoxi, och exacerbationsreducerande

terapi är de enda åtgärder

som påverkar långtidsförloppet vid

KOL. Rökstopp är viktigast. Förutom

rökstopp och läkemedelsbehandling är

även fysisk träning en viktig del av behandlingen

vid KOL. Många patienter

med KOL har även andra sjukdomar

såsom hjärtsvikt och osteoporos som

kräver behandling.

Målsättningen med läkemedelsbehandling

vid KOL är att reducera symtomen,

förbättra patientens livskvalitet

och minska antalet exacerbationer.

Behandlingen är därför bara aktuell vid

symtomgivande KOL. Ges behandlingen

för att reducera symtom och öka

patientens livskvalitet bör effekten av

varje läkemedel utvärderas var för sig

och detta underlättar om man sätter in


SIDAN 5 ׀ NR 1 2011

Figur 1. Behandlingstrappa för behandling av KOL.

Stadium 1–2

utan symtom

FEV1 ≥ 50 %

Stadium 1–2

med symtom

FEV1 ≥ 50 %

Stadium 3

30≤ FEV1


SIDAN 6 ׀ NR 1 2011

vara måttligt effektiva alternativ.

Champix förefaller vara något bättre

än Zyban. Rekommenderad behandlingstid

för Champix är 12 veckor.

Champix och Zyban är andrahandsläkemedel

och subventionerade endast

i kombination med motiverande stöd.

Vi vill betona vikten av motiverande

stödinsatser.

Medel vid anafylaxi

Vid anafylaktisk reaktion är adrenalin

(Anapen) det viktigaste läkemedlet.

Ges tidigt och intramuskulärt i

låret. Där Anapen används ska alltid

antihistamin i dubbeldos och steroid

ges samtidigt. Betapred är rekommenderat

i vårdprogrammet. Prednisolon

i terapeutiskt jämförbar dosering kan

givetvis användas. För mer information

se nya ”Behandlingsriktlinjer

Anafylaxi 2010”.

STEN SJÖBERG

Expertgrupp Allergi och andningsvägar

Läkemedel vid

mag/tarmsjukdomar

Nexium tas bort ur läkemedelsförmånen

fr.o.m. 110115 enligt

beslut av TLV (Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket) som

har gjort bedömningen att det

är fullt utbytbart mot generiskt

omeprazol. I Sörmland har

Nexium endast rekommenderats

som specialist-preparat och på

strikt indikation. Nu kommer dock

bytet att beröra alla läkarkategorier

som får förklara beslutet.

Det står ju patienten fritt att själv

betala för Nexium men majoriteten

kommer säkert att acceptera

ett byte. Enstaka patienter kan

behöva en dosjustering från 20

till 40 mg/dag. Som hjälp i diskussionen,

se TLV:s motivering i

länk nedan!.

Tarmirriterande medel

– Laxoberal byts till Cilaxoral

som är billigare och ingår i läkemedelsförmånen.

patienten inte snabbt blir symtom-

och recidivfri.

Bedömningsinstrumentet

GERD-Q som underlättar

bedömningen såväl som uppföljningen

av patienter med ”refluxsymtom”

används fortfarande

alltför lite. En ökad användning,

framför allt i primärvården, är

önskvärd tillsammans med PPItesten

som båda ingår i algoritmen

för utredning av övre GI

symtom. Algoritmen underlättar

beslut och optimerar utnyttjandet

av gastroskopiresursen. Praktisk

fickfolder med algoritmen är

framtagen.

Se Vårdprogram ”Ont i magen

2010”. Då det är närmast

omöjligt att hitta vårdprogram på

Insidan får ni länken till vårdprogrammet

och en länk till fickfoldern,

se nedan!

Inflammatorisk tarmsjukdom

rectala medel

– Mesasal byts till Asacol p.g.a.

liten föreskrivning och att vi ofta

använder Asacol p.o. Ulcerösa

proctiter är ofta svårbehandlade

varför gastroenterologisk bedömning

rekommenderas om

DAN HEGEWALD

Expertgrupp Mag-tarmsjukdomar

Länkar

TLV:s motivering:

http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/avslag/vi-beslutar-attnexium-inte-langre-ska-inga-i-hogkostnadsskyddet1

Vårdprogram Ont i magen:

http://www.landstingetsörmland.se/PageFiles/2469/VP_ont_i_

magen_webb,%202010.pdf

Fickfolder GerdQ:

http://www.landstingetsörmland.se/PageFiles/2469/GerdQ_pocket_

folder_160x95_100316%20(2).pdf


SIDAN 7 ׀ NR 1 2011

Urin- och könsorgan 2011

När det gäller vår Reklista så har vi

gjort följande ändringar:

Antikonception

Kombinerade P-piller

Neovletta är som tidigare vår

förstahandsrekommendation vad

gäller kombinerade P-piller.

Neovletta har en bra blödningskontroll

och är prisvärt. Cilest är ett bra

alternativ om biverkningar uppstår

vid användandet av

Neovletta. Orthonett Novum försvinner

från Reklistan då förskrivningen

är mycket liten, troligen

p.g.a. att den endast finns som

21-karta, vilket är opraktiskt

Akut antikonception

På Reklistan kommer bara

Nor-levo och Postinor stå kvar

som dagen-efter-piller. Vi påminner

dock om att alternativ såsom

kopparspiral och EllaOne finns.

Efter oskyddat samlag där graviditet

inte är önskvärt kan man sätta in

en kopparspiral upp till fem dygn

efter samlaget. EllaOne ges som

endos inom 120 timmar (fem dygn)

efter oskyddat samlag. EllaOne är

receptbelagt och kan endast förskrivas

av läkare.

Gestagena preparat

Implanon är på väg att byta namn

till Nexplanon (lanseras under

hösten). Jadelle (implantat) tas bort

från listan p.g.a. låg användning

och att den är svår att sätta in.

Dysmenorre

Orthonett Novum försvinner.

Glöm inte alternativ såsom TNS

och akupunktur. Mirena kan också

hjälpa vid mensvärk då många blir

blödningsfria.

Blödningsrubbningar

Gestapuran försvinner från listan

då det är avregistrerat. Ersätts av

Provera.

Klimakteriebesvär

Vagifem finns nu i lägre styrka på

10 mikrogram per dos.

Överaktiv blåsa

Vid behandling av patienter med

trängningsbesvär bör först ickefarmakologiska

åtgärder vidtas. I

första hand reduktion av vätskeintaget,

därutöver träningsprogram

för att öka blåskapaciteten. När det

gäller farmakologisk behandling

skall man ha i åtanke att placeboeffekten

är stor; aktiv drog ger

endast ungefär 20% extra effekt

jämfört med placebo.

Detrusitol och Kentera finns för

närvarande på Reklistan. Detrusitol

har fördelen av flexibel dosering,

långverkande och kortverkande

(patienter med enbart dagbesvär

behöver ju inte ett preparat som har

effekt hela dygnet). Här finns också

klinisk erfarenhet av doser över de

normalt rekommenderade (dylikt

ska förstås ges med särskild observans

vad gäller biverkningar).

Kentera har troligen den lägsta

biverkningsfrekvensen.

Vad gäller övriga preparat på

marknaden så finns det data som

talar för att Toviaz har något bättre

effekt än Detrusitol. Den högre

Toviazdosen har dock hög frekvens

av muntorrhet. Toviaz aktiveras

via hydrolysering vilket ger en

minskad variation mellan individer

avseende effekt. Hur stor betydelse

detta har i praktiken kan dock

ifrågasättas.

Det finns data som talar för att

Vesicare kan ha extra fördelar vad

gäller vissa symtom vid överaktiv

blåsa. Man ska dock inte lova

patienten alltför mycket vid

preparatbyte.

Generellt gäller att miktionslista

ska vara grunden för utredning och

behandling av trängningsbesvär.

Patienten ska pröva behandlingen i

minst 6 veckor och efter 3 månader

skall man ta ställning till

behandlingseffekten och om denna

är tveksam så bör behandlingen,

åtminstone temporärt, seponeras.

När det gäller behandling vid

OAB, BPH och erektil dysfunktion

är det inte aktuellt med några förändringar

på Reklistan för år 2011.

Avodart försvinner från Reklistan.

Avodart är inte längre subventionerat

då TLV inte anser det kostnadseffektivt

i jämförelse med t.ex.

Finasterid.

KARIN WALL

Expertgrupp Gynekologi/urologi


SIDAN 8 ׀ NR 1 2011

Hudsjukdomar

Under rubriken svampinfektioner

har det antimykotiska medlet

Lamisil utgått p.g.a.att det ej

längre är rabatterat. Istället rekommenderas

Terbinafin (creme och

tablett).

Impetigobehandling i enlighet

med de behandlingsriktlinjer som

reviderats av Strama (Riktlinjer för

antibiotikabehandling vid bakteriella

hud- och mjukdelsinfektioner

i öppen vård 2010). Vid icke bullös

impetigo i första hand noggrann

baddning och rengöring av ev.

krustor med tvål och vatten. Ev.

kan kompletterande lokalbehandling

med Klorhexidinsprit prövas.

Om detta ej har tillräcklig effekt

eller snabbt recidiv, lokalbehandling

med Altargo salva 2 ggr/dag i

5 dgr. Observera att Fucidin ej bör

användas p.g.a. risk för utbredd

resistens. Lokal Fucidinbehandling

kan dock övervägas om odling

visat Staph. aureus eller

grp A-streptokocker känsliga för

Fucidin. Bactroban reserveras för

infektioner med MRSA i samråd

med infektionsspecialist. Vid bullös

impetigo, utbredd impetigo

samt impetigo som ej svarat på

lokalbehandling ges peroralt

Heracillin. Till barn rekommenderas

Cefadroxin mixtur, då

Heracillin mixtur oftast är praktiskt

svår att administrera p.g.a. den

bittra smaken. Vid pc-allergi ges

Clindamycin (gäller både barn och

vuxna). Rekommenderad behandlingstid

vid peroral behandling är

7 dagar.

Inga förändringar under rubriken

MJUKGÖRARE. Vi betonar

ånyo vikten av att mjukgörande

behandling förskrives med läkemedelsrabatt

på strikta indikationer,

dvs. vid kroniska utbredda

hudsjukdomar såsom svår psoriasis,

atopisk dermatit, handeksem

och ichtyos. De mjukgörare som

rekommenderas är i första hand

Canoderm cr + lotion, Propyderm

cr och Locobase LPL. Miniderm

kan vara ett bra alternativ exempelvis

för barn, då t.ex. Karbamid kan

ge obehag i form av sveda. Andra

bra mjukgörare är exempelvis

Karbasal/Fenuril, Monilen och

Caress. Detta innebär att det finns

många bra mjukgörare på marknaden

idag och således ingen anledning

att skriva extempore-produkter

vare sig med Karbamid eller

Propylenglykol. Vid genomgång

av statistiken visar det sig att 60%

av extempore-beredningar med

karbamid genereras i primärvården.

Förutom att extempore-produkter

oftast blir dyrare får patienten ofta

vänta längre p.g.a. tillverkningstiden.

Någon fördel med extemporepreparat

ses ej förutom i fall där

kontaktallergisk reaktion för någon

ingrediens, t.ex. konserveringsmedel,

misstänkes. I sådana fall

bör patienten remitteras till hudklinik

för ställningstagande till ev.

epicutantestning. Propyless lotion

har en mycket låg fetthalt jämfört

med rekommenderad mjukgörare

och bör ej skrivas med receptrabatt,

men är för övrigt en kosmetiskt

välaccepterad hudlotion.

Vid psoriasisbehandling har inga

ändringar gjorts. Daivonex cr kan

kombineras (parallellt) med en

stark glukokortikoid, då denna

kombination blir betydligt billigare

än Daivobet. Daivobet salva och

Xamiol gel (i hårbotten) kan vara

effektiva och användas inom primärvården.

Man bör dock observera

att det är kombinationspreparat

med kalcipotriol samt

grp III-steroid och man bör vara

förtrogen med den praktiska

användningen.

Vid eksembehandling har

Mildison behållits som mild glukokortikoid.

Hydrokortison har utgått

då det ej längre är billigast och

Ficortril förskrivs endast i mindre

utsträckning, varför även detta

har utgått. Bland de medelstarka

glukokortikoiderna föreslås i första

hand Emovat som är en modernare

steroidmolekyl med mindre systemabsorption.

Bland de starka glukokortikoiderna

föredras Elocon,

då även denna har mindre systemabsorption

och fördelen att bara

appliceras 1 gång/dag.

Vid komedo-acne föreslås Differin

som anges ge mindre biverkningar

(rodnad, torrhet), varför Aberela utgår.

Observera vid acnebehandling,

då lokalbehandling ej gett tillräckligt

resultat, att peroral Tetralysalbehandling

i 3 mån. alltid bör

kombineras med lokalt preparat

p.g.a. resistensrisken. Oracea

(T. Doxycyklin 40 mg) är ett peroralt

rosacea-medel för 2–4 mån.

behandling som ger mindre biverkningar

(framför allt gastrointestinalt),

och har i studier visat lägre

bakteriepåverkan (ligger under

MIC-värdet). Detta är ej ett rabatterat

läkemedel, och vi önskar tills

vidare få mer erfarenhet av detta

preparat.

Bensår: Iodosorb är ett utmärkt

preparat vid smetiga och infekterade

bensår. Iodosorb är numera

handelsvara (kan inte skrivas ut på

recept!)

CHRISTINA BRUNFELTER

BOSTRÖM

Expertgrupp Hudsjukdomar


SIDAN 9 ׀ NR 1 2011

Kosttillägg vid sjukdomsrelaterad

undernäring hos vuxna

Förskrivning av kosttillägg med

landstingsbidrag för behandling i

hemmet får i Sörmland enbart göras av

legitimerad dietist anställd i landstinget.

Detta sker efter individuell bedömning

och kräver remiss från patientens

läkare. Personer boende i särskilda

boenden (SÄBO) inom kommunal

verksamhet är inte berättigade till

landstingsbidrag, där ska kommunen

själva förse brukarna med lämpliga

kosttillägg via kommunens kök.

Ny upphandling för kosttillägg har

inneburit vissa förändringar i sortimentet.

Preparaten i de olika grupperna är

nu uppställda enligt rekommenderad

användningsordning.

Då det finns kompletta och icke kompletta

kosttillägg att välja bland ska de

kompletta väljas i första hand då de

innehåller alla nödvändiga näringsämnen

och de icke kompletta serveras i

de fall patienten inte tolererar förstahandsvalet.

Alla näringsdrycker är glutenfria. De

flesta är även kraftigt laktosreducerade

förutom Fortimel yoghurt style, Diasip

och Cubitan.

Näringsdryckerna Fresubin 2 kcal och

Resource 2.0 finns både med och utan

fibrer. De allra flesta mår bra av att

dricka näringsdrycker med fibrer då

dessa verkar både mot förstoppning

och diarré samt har en positiv effekt på

tarmfloran. Vi har dock valt att namnge

Fresubin 2 kcal och Resource 2.0 i de

grupper där det ur sjukdomsperspektiv

inte spelar någon roll ifall man väljer

med eller utan fibrer.

På grund av sin höga energi och

näringstäthet bör max 1 dl Fresubin

2 kcal och Resource 2.0 serveras per

gång då många annars upplever alltför

stor mättnad av dem.

Undernäring/aptitlöshet

Här har vi valt att lista de kosttillägg

som är mycket energirika på mindre

mängd vätska då de med aptitlöshet

kan ha svårigheter att inta mat och

dryck i stora mängder.

Energimoduler:

Calogen innehåller enbart fett och vatten,

inga andra näringsämnen och bör

ges i små doser per tillfälle (30 ml x

3/ dag). Calogen kan ge stora problem

med diarré och smärta om den ges till

fel patientgrupp t.ex. pankreascancer,

gallgångscancer, fettmalabsorption.

Calogen tolereras inte vid svårt illamående.

Nutrical innehåller enbart kolhydrater

som koncentrerad energikälla, den ska

helst spädas med vatten eller annan

dryck då den i stora mängder kan ge

osmotisk diarré. Nutrical ska inte ges

vid diabetes.

Diabetes

Här är förstahandsvalet Diben (300

kcal/ förp) som innehåller mer energi

än Diasip (200 kcal/förp). Tolererar

inte patienten dessa kosttillägg eller

inte orkar dricka så stora mängder kan

Resource 2.0 fiber användas. Observera

då att patienten inte skall dricka

hela flaskan på en gång utan uppdelat

på två- tre mellanmål dvs. max en

deciliter per gång.

Njursvikt

Vid ordinerad proteinreduktion ges

kosttillägg enbart på dietistordination.

Njursjukdomar – Dialys

Som förstahandsval välj kosttillägg

med mycket energi och protein på

så liten mängd vätska som möjligt.

Hänsyn ska tas till kalium och fosfatinnehåll.

Sårläkning

För optimal sårläkning krävs att energibehovet

tillgodoses annars kommer

proteinet att användas som energikälla.

I denna grupp finns därför energi- och

proteinrika kosttillägg.

Trycksår

Cubitan – ska doseras efter sårets storlek(

1–3 förpackningar/dag). Efter tre

månader ska behandlingen följas upp

med sårmätning. Vid utebliven förbättrad

sårläkning överväg byte till annat

energi och proteinrikt kosttillägg.

KOL

I denna grupp rekommenderar vi

energirika näringsdrycker då dessa

patienter oftast har ett högt energibehov

och inte orkar inta större mängder

mat och dryck.

Inflammatoriska tarmsjukdomar

Vid skov eller som stöd mellan skov

är kompletta och fiberfria kosttillägg

förstahandsval. I de fall där fettmalabsorption

förekommer välj fettreducerade

kosttillägg alternativt använd

klara kosttillägg.

Diarré /förstoppning

Här rekommenderas fiberrika kosttillägg.

Fibrerna verkar både stoppande

och lösande.

Dysfagi

Dessa kosttillägg är trögflytande eller

har en mer fast konsistens vilket

rekommenderas som förstahandsval

vid sväljsvårigheter för att minska risk

för felsväljning. Logopedbedömning

kan vara mycket viktigt för att avgöra

vilken konsistens som är lämpligast

för patienten.

Calshake och Scandishake görs mer

trögflytande genom att de blandas

med mindre mängd mjölk än vad som

vanligtvis rekommenderas alternativt

blandas med filmjölk, yoghurt eller

vispad grädde.

Hjärtsvikt med vätskerestriktion

Dessa kosttillägg har hög energitäthet

på mindre mängd vätska.

Observera att fel användning av kosttillägg

kan påverka provsvar negativt

samt förvärra vissa sjukdomstillstånd

och därmed risk för felbehandling och

utökad vårdkontakt. Kontakta därför

alltid dietist vid osäkerhet.

ROSE-MARIE HEDLUND

Expertgrupp SÄRNÄR


SIDAN 10 ׀ NR 1 2011

Läkemedel vid demenssjukdom

Expertgruppen ” Samarbetsgrupp

Äldre och läkemedel”

ansvarar för revideringen av

Reklistan under rubriken Demens

och för kortet ”Äldre och läkemedel”

som även i år kommer att

finnas som bilaga i Reklistan.

Rekommendationerna är i samklang

med Socialstyrelsens Nationella

riktlinjer för vård och omsorg

vid demenssjukdom (2010) och

Sörmlands reviderade Vårdprogram

för Demens (är ännu ej klart i

skrivande stund).

Demens

Vid lätt till måttlig Alzheimers

sjukdom väljer vi som tidigare att

rekommendera alla tre kolinesterashämmare

som finns på marknaden

utan inbördes prioritering.

Ebixa (memantin) har indikation

måttlig till svår Alzheimers sjukdom

och kan användas som tillägg

till pågående behandling med

kolinesterashämmare eller i monoterapi.

Underlaget för behandling i

monoterapi är dock svagare.

Äldrekortet (”Äldre och

läkemedel 2011”)

Socialstyrelsens reviderade Indikatorer

för god läkemedelsterapi hos

äldre (2010) ligger till grund för

följande ändringar:

Nytt under ”Preparat som bör undvikas

till äldre, om inte särskilda

skäl föreligger” :

- Tramadol: P.g.a. ökad risk hos

äldre för illamående och CNSbiverkningar

som t.ex. förvirring.

- Propavan: P.g.a. ökad risk hos

äldre för dagtrötthet och extrapyramidala

symtom, framför allt

restless legs, även viss antikolinerg

effekt.

Nytt under ”Tänkvärt – omprövning”:

- Perorala kortisonpreparat i kontinuerlig

behandling under mer än

1 år utan omprövning:

P.g.a. att långvarig systemisk

glukokortikoidbehandling är en

riskfaktor för osteoporos och

fraktur hos äldre. Såväl den dagliga

som den kumulativa dosen är av

betydelse, och det finns ingen säker

lägsta dos.

- Antiepileptika under mer än 1 år

utan omprövning: P.g.a. att preparaten

har liten terapeutisk bredd

och ökad biverkningsrisk hos äldre.

Många antiepileptika kan ha

negativa effekter på kognitiv förmåga.

Flera är starkt interaktionsbenägna.

Antiepileptisk behandling

hos äldre bör regelbundet omprövas

med avseende på preparatval,

dosering och behov av koncentrationsbestämning.

I samband med revideringen har

Äldrekortet fått en mer lättläst layout.

RUTH LÖÖF

Expertgrupp Äldre och Läkemedel

Referenser:

Nationella riktlinjer för vård och

omsorg vid demenssjukdom 2010.

Socialstyrelsen.

Indikatorer för god läkemedelsterapi

hos äldre 2010. Socialstyrelsen.

Information från Läkemedelsverket

5: 2008 (BPSD).


SIDAN 11 ׀ NR 1 2011

Läkemedel vid benskörhet

Reklistan 2011

Inga ändringar i Reklistan av de preparat

vi rekommenderar som

förstahandsalternativ vid behandling

av benskörhet inför 2011.

Osteoporos

I rapportserien Öppna jämförelser

redovisas årligen jämförelser av hälsooch

sjukvårdens kvalitet och effektivitet

i landet. I 2010 års rapport kan vi

utläsa att förskrivningen av läkemedel

för behandling av benskörhet hos kvinnor

i riket är låg, ca 14 %.

Bland 70-åriga kvinnor förekommer

benskörhet hos ca 30 %. I 65–70-årsåldern

har ca 25 % redan fått en fraktur.

Dessa kvinnor har en förhöjd risk

att i framtiden drabbas av ytterligare

frakturer. SBU och Läkemedelsverkat

har vid flera genomgångar under de

senaste åren konstaterat att läkemedelsbehandling

av äldre med osteoporos

och frakturer är väl dokumenterad

och att behandlingen minskar risken

för nya frakturer.

Förskrivningen av läkemedel mot

osteoporos i Sörmland ligger på

16,8%, tredje bäst i landet (riket ca

14 %). Innefattar såväl bisfosfonater

som östrogenpreparat. Det går tyvärr

inte att utläsa på vilken indikation

östrogen förskrivits. Troligen har en

stor del fått östrogen mot klimakteriebesvär.

Hormonpreparat bör reserveras

till postmenopausala kvinnor med

hög risk för framtida fraktur och som

inte tål eller har kontraindikationer

mot andra läkemedel godkända för att

förebygga osteoporos. I rapporten beräknas

att ca 60 – 70 % borde ha benspecifik

läkemedelsbehandling. Detta

visar att fortfarande är benskörhet en

underdiagnostiserad och underbehandlad

sjukdom.

Socialstyrelsen utkom den 15/11 med

preliminära riktlinjer för rörelseorganens

sjukdomar, dit osteoporos hör.

Riktlinjerna ska diskuteras i de olika

länen och regionerna och vi räknar

med att riktlinjerna kommer att vara

klara om cirka ett år. Det kommer att

betyda förändringar vad gäller rekommendationer

för diagnostik och

behandling. Ett annat skäl till att vi

räknar med förändringar är att det nu

lanseras ett nytt preparat som heter

Prolia, en Rank-ligandhämmare. Detta

preparat har ännu inte fått subvention

varför vi inte tar upp detta i våra behandlingsrekommendationer

detta år.

Forsteo har under hösten fått utökad

indikation för behandling av svår

osteoporos. Inbegriper kortisoninducerad

och manlig osteoporos. Detta är

dock ett preparat som bör förskrivas av

specialistläkare.

Tandvårdskommitten i Sörmland

hade ett möte 4 november där övertandläkare

Fredrik Jarnbring från

Karolinska Universitetssjukhuset

föreläste kring bisfosfonater och

käkbensnekros. Detta är en mycket

ovanlig komplikation som främst

drabbar patienter som står på höga

doser bisfosfonater intravenöst som

ett led i sin cancerbehandling. Oral

bisfosfonatbehandling ger en obetydlig

riskökning först efter 3 års behandling.

Käkbensnekros som uppstår efter

oral behandling ger mindre exponerat

ben, mindre symtom och kan läka, till

skillnad mot intravenös behandling.

Hur ofta vi läkare tittar våra patienter

i munnen kan man fundera över. Det

kan dock vara viktigt att kontrollera

patienters munhälsa innan insättning

av bisfosfonater och om möjligt då

ingrepp är nödvändigt utföra ingrepp

innan behandling påbörjas.

Vi föreslår inga ändringar vad gäller

rekommenderade preparat som

förstahandsalternativ vid behandling

av benskörhet inför 2011 i Reklistan.

Behandling med alendronsyra för

personer med hög frakturrisk är högt

prioriterat enligt Socialstyrelsen. Att

upptäcka, diagnostisera och behandla

patienter med osteoporos och hög risk

för fraktur är viktigt, sparar mänskligt

lidande och är för samhället kostnadseffektivt.

Behandling av osteoporos är inte

bara att ta ställning till läkemedel eller

ej. Det är också viktigt att ta ställning

till åtgärder vad gäller livsstilsfaktorer

samt göra en fallriskbedömning.

Gå gärna in på Insidan och studera

vårt vårdprogram för behandling av

osteoporos.

Vid rekommendationen läkemedel ska

även i år en miljöbedömning göras.

Här har ingen förändring skett sedan

föregående år. Vad gäller kalcium och

vitamin D finns inte någon miljöbedömning

gjord. Bisfosfonater anses

alla ha en försumbar påverkan på

miljön.

Östrogenpreparat bedöms vara ett

högriskpreparat för miljön och raloxifen

(Evista) en medelhög miljörisk

men å andra sidan är detta ett preparat

som endast förskrivs i särskilda fall. Vi

har inte heller funnit att någon miljöriskbedömning

är gjord för strontiumranelat

(Protelos) och parathormon

(Forsteo, Preotact). PTH-behandling

förskrivs endast av specialister på området

men Protelos kan bli ett andrahandsalternativ,

särskilt till den äldre

patienten.

MARIE ACKELMAN

Expertgrupp Osteoporos


SIDAN 12 ׀ NR 1 2011

Läkemedel vid hjärt-/kärlsjukdomar

Eftergranskning av vetenskapliga

studier och omfattande

diskussioner under senaste åren

resulterade slutligen i att betablockerare

har fått tillbaka sin plats

för behandling av hypertoni bland

övriga förstahandsläkemedel såsom

ACE-hämmare, kalciumblockerare

eller tiaziddiuretika. Däremot rekommenderas

angiotensin II-antagonister

fortfarande i andra hand

vid intolerans för ACE-hämmare.

Det ska noteras att losartan har ett

fördelaktigt pris vid jämförelse

med andra angiotensin II-antagonister

och därför finns med på

Reklistan på indikation hypertoni.

Simvastatin har fortfarande sin

plats som förstahandsval för behandling

av lipidrubbningar.

Glytrin är förstahandsval för snabb

symtomlindring vid angina pectoris.

Tillverkning av Nitromex kommer

att avslutas under året 2011.

Suscard kan vara ett alternativ för

patienter som har svårigheter att

hantera sprayflaskor. Det föreligger

prisskillnad mellan olika snabbverkande

nitrater. En dos av Glytrinspray

kostar ca. 0,5 kr, en dos av

Suscard kostar 3–6 kr beroende på

styrkan och förpackningen. Helst

att föredra är Glytrin vid förskrivning

även med tanke på bättre

hållbarhet.

Metoprolol som rekommenderas

som sekundär profylax efter

hjärtinfarkt har nuförtiden betydligt

lägre pris än Seloken ZOC. För

att undvika oklarhet för patienter i

samband med byte på apoteket

fördelaktigt att skriva receptet på

Metoprolol direkt.

För behandling av hjärtsvikt finns

nu Bisoprolol i dos 1,25 och 2,5

mg som kan användas för upptitrering

vid start av behandlingen.

FaR finns med på Reklistan i

nästan alla avsnitt för att betona

att fysisk aktivitet har så pass stor

betydelse för behandling och förebyggande

av hjärtkärlsjukdomar.

ANDREY BISKUP

Expertgrupp Hjärta/kärl

Kommentarer till diabetesläkemedel/endokrina

läkemedel

Inga större förändringar avseende

diabetesläkemedel har gjorts på

Reklistan. Vi väljer att bara ha förstahands-

och andrahandsläkemedlen.

På insulinsidan har vi dock lagt till

Humulin som alternativ till Insulatard

(NPH-insulin) p.g.a. den mer gynnsamma

prisbilden.

Vi vill också betona att analoginsulinerna

Lantus och Levemir endast ska

användas i undantagsfall vid

typ 2-diabetes där NPH först har

provats. Vi har planer på att till nästa

år formulera en ribba kring detta.

Avseende RAAS-blockad hos diabetiker

rekommenderar vi första hand

Enalapril som ACE-hämmare och

losartan som ARB.

Vid susbtitution av hypothyreos har vi

gjort ett tillägg av Euthyrox. Euthyrox

är INTE utbytbart på apoteket men

är en aningen billigare varför dettta

ligger överst på listan av preparat vid

förskrivning i Systeam Cross. Det är

därför viktigt att kontrollera att det

står rätt preparat på receptet! Euthyrox

och Levaxin är inte synonyma och om

det görs ett byte bör man också titrera

dosen!

JAN CALISSENDORFF

Expertgrupp Endokrin


SIDAN 13 ׀ NR 1 2011

Smärtbehandling

Tiparol utgår och ersätts av

Tramadol, vilket nu är mer

användbart vid patientkontakt då

det är utbytbart på apoteken.

För att bättre optimera smärtbehandlingen

för fr.a.”sköra” patienter

så har vi tagit med COX-2-

hämmare (coxiber) vilka har visat

en likvärdig analgetisk effekt vid

artros jämfört med oselektiva

NSAID.

Vi har valt att ta med både

Arcoxia och Celebra, dock ingår

de i högkostnadsskyddet endast

för patienter med hög risk för

blödningar och för de som har

hög risk för mag-tarmbiverkningar,

till exempel på grund av hög

ålder eller tidigare magsår, allt

enligt beslut av Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket, TLV.

Obs! Coxiber har samma negativa

effekt på hjärta och njurar som

NSAID.

Depotplåster Matrifen utgår och

ersättes av Fentanyl, vilket bl.a.

ger en anvisning om den verksamma

substansen fentanyl som

är en kraftfull opioid.

Återkommer om doseringsrekommendationer

för Norspan (buprenorfin),

som är en partiell agonist

och antagonist och har en dosresponskurva

som skiljer sig från

övriga opioider.

CARL-OVE ARVIDSSON

Expertgrupp Smärta och rörelseorganens

sjukdomar

Ögonsjukdomar

Vi har gjort en del förändringar

vad gäller val av läkemedel

vid torra ögon.

Vår rekommendation är att endast

patienter med sjukligt torra ögon

kan få tårsubstitut på recept.

Behandling utan konserveringsmedel

rekommenderas bara om man

behöver droppa oftare än 4 gånger.

Patienten får fråga om råd på apoteken

eller hos optiker.

ANNE SILFVERSKIÖLD

Expertgrupp Ögonsjukdomar

Tandvård

Tandvårdskommittén har i år

inga förändringar i Reklistan,

med undantag av en komplettering

under rubriken ”munslemhinneförändringar”.

Här görs ett tillägg under ”antiseptikum”

med Corsodyl gel.

MARIANNE BLOMBERG

sammankallande Tandvårdskommittén


SIDAN 14 ׀ NR 1 2011

Neurologiska sjukdomar

Migrän

När det gäller profylax bytes

Seloken ZOC till Metoprolol depottablett,

samma substans således

men en anpassning till hjärtkärlgruppens

rekommendation av

betablockerare.

En stor andel av förskrivningen

av triptaner är i form av injektion

Imigran. Det är kostsamt och man

bör alltid fråga sig om det finns

något alternativ för den individuella

patienten, t.ex. nässpray

vid illamående. Injektionen har

något snabbare tillslag men för de

flesta patienter överväger det att

tabletterna är praktiska. Det finns

naturligtvis patienter som är bäst

hjälpta av injektioner, bl.a. många

med Hortons huvudvärk.

Observera också att Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket, TLV, har

beslutat om begränsning av triptanernas

rätt att ingå i förmånen.

Vid nyinsättning gäller att endast

de som provat T. Sumatriptan med

otillräcklig effekt ska få annan triptan

med rabattering. Det motiveras

av den påtagliga prisskillnaden.

Imigran Novum tappar helt sin rabatt.

Har man sen tidigare provat ut

en annan triptan med god effekt får

den även i fortsättningen subventionering.

Epilepsi

Inga ändringar i årets lista.

Även i år står Lamotrigin Actavis

kvar som det på listan rekommenderade

preparatet trots att det

finns generika som har något lägre

pris. Anledningen är att det är det

enda generikum som har så kallat

brytningstillstånd och därför kan

användas i ApoDos.

I det sammanhanget bör det också

påpekas att det fortfarande skrivs

ut en stor andel Lamictal till en hög

aktivt arbeta för att byta ut

Lamictal mot Lamotrigin Actavis.

Vissa kliniker har redan lyckats och

det är svårt att se någon anledning

till att inte fler ska kunna uppnå

Läkemedelskommitténs ”ribba” för

förskrivningen.

Parkinsonism

Inga ändringar i årets lista.

ANNA-KARIN WÄRME

Expertgrupp Neurologiska sjukdomar

Kommentarer till STRAMA

Inga större förändringar jämfört

med tidigare, mer än att Reklistan

anpassats efter den senaste revisionen

av terapirekommendationen

om hud- och mjukdelsinfektioner.

Det gäller bl.a. tillägg av Altargo

vid impetigo och Spektramox vid

bettinfektioner. Dessutom lägger

vi nu till Dimetikon (silikonolja)

vid huvudlöss. Observera att detta

är en medicinteknisk produkt och

inte ett läkemedel men tas med

eftersom huvudlössen uppvisar

ökande resistens mot Prioderm.

För mer info, se Läkemedelsverkets

nyutkomna behandlingsrekommendation

om huvudlöss!

Vi vill också poängtera att trimetoprim

endast ska användas vid

odlingsverifierad känslig stam.

CARL-GUSTAF SUNDIN

Expertgruppen STRAMA


SIDAN 15 ׀ NR 1 2011

Läkemedelsbehandling av psykiska

sjukdomar

Depression

I år har vi inte gjort några ändringar

av vår Reklista. Vi har som

förstahandsmedel vid depressionsbehandling

behållit SSRI-preparaten

Citalopram och Sertralin, och

som andrahandsval har vi SNRIpreparatet

Venlafaxin,

SSRI-preparatet Cipralex och

Mirtazapin som tillhör gruppen

övriga antidepressiva. Vi har valt

att inte ta upp tredjehandsmedel då

vi bedömer att man då från primärvårdens

och övriga klinkers sida

bör konsultera specialistpsykiatrin.

Däremot vill vi här i kommentarerna

nämna att man ibland kan

kombinera SSRI-preparat med

Mirtazapin t.ex när sömnproblem

är ett dominerande symtom.

Ångest

Som förra året har vi delat in

ångestbehandling i ”Tillfällig

ångest” och ”Ångestsyndrom”. Vid

behandling av tillfällig ångest har

vi föreslagit Atarax, som har den

fördelen att det inte är beroendeframkallande,

och Oxascand som

ju är ett bensodiazepinpreparat. För

behandling av Ångestsyndromen

rekommenderar vi SSRI -preparaten

Citalopram och Sertralin som

förstahandsval och Venlafaxin,

Klomipramin och Cipralex som

andrahandsval. Förra året hamnade

”äldresymbolen” felaktigt vid

Cipralex, det har vi nu rättat till

och den står nu vid Klomipramin.

Ett annat observandum med

Klomipramin är att det är betydligt

mer toxiskt än de nyare preparaten

vilket man förstås måste beakta

t.ex. om det kan finnas suicidrisk.

Lyrica (pregabalin) har indikationen

GAD (generaliserat ångestsyndrom),

men vi har i expertgruppen

bedömt att detta preparat inte ska

stå med på reklistan då vi menar

att man bör konsultera specialistpsykiatrin

innan man sätter in det

preparatet på indikationen GAD, då

det finns indikationer på att vissa

personer kan utveckla missbruk.

Sömbesvär

För behandling av ” Tillfälliga

sömnstörningar ” rekommenderas

Propavan som inte är beroendeframkallande

och Zopiklon och

Zolpidem som kan vara det. Om

sömnproblemen kvarstår efter

några veckors behandling så är det

viktigt att hitta en mer kausal behandling.

Vi vill också här nämna

att Zolpidem verkar snabbast och

har den kortaste halveringstiden av

dessa preparat vilket kan innebära

att preparatet inte sitter i tillräckligt

länge men kan förstås ibland vara

en fördel.

Alkoholsjukdom

Vid alkoholsjukdom har vi också

behållit samma läkemedel, avvänjningsmedlet

Antabus och de nyare

preparaten Campral och Naltrexon

som påverkar suget efter alkohol.

Vid alkoholsjukdomar så är det

också viktigt att tänka på risken

för B-vitaminbrist och därför står

också vitaminpreparatet Oralovite

med på reklistan. .

Inte heller i år har vi tagit med

anitpsykotika eller stämningsstabiliserande

mediciner på reklistan då

dessa sjukdomar ju behandlas inom

specialistpsykiatrin. Risperidon

finns med i reklistan under rubriken

”Beteendemässiga och psykiska

symtom vid demens” – detta är ju

tillstånd som oftast behandlas inom

primärvården.

Vi har också som förra året gjort

en miljöklassificering med hjälp

av den skrift som Stockholms

läns landsting tagit fram för detta

ändamål.

SOLVEIG LINNERUD-KESHAVARZ

Expertgrupp Psykiatri

More magazines by this user
Similar magazines