Akut hematologi - Karolinska Sjukhuset

kut hematologi
Jan Sjöberg
entrum för Hematologi
Karolinska sjukhuset

Tänk alltid på
• Bedöm alltid Hb, LPK och TPK samtidigt
• Tag en diff vid avvikande LPK
• Utgå från MCV vid anemiutredning
• Tag alltid anemiprover innan transfusion
• Bedöm aldrig S-Järn utan TIBC/transferrin
• Hitta alltid orsaken till järnbrist, ge dig inte
• Tag alltid U-elfores vid SR-utredning

Neutropen feber
• Neutrofiler 37,5 i 4 tim eller >38,0
• Septikemi: frossa, AT , blodtryck , temp
• Defekta barriärer predisponerar (hål i
huden, trasiga slemhinnor)
• Ofta egna bakterier
• Kocker vanligare nu än förr

Handläggning neutropen feber (I)
• Neutropen? Misstanke räcker!
• Se till att pat har tryck och kissar (vätska
i.v. v.b., syrgas)
• Blododla alltid (x 3, högst en från infart)
• NPH + urin ofta rutin
• Leta fokus! Riktad odling vid misstanke
• Lungröntgen frikostigt

Handläggning neutropen feber (II)
• Bredspektrum ab i.v. utan fördröjning (tag
odlingar innan, inte lungröntgen, invänta inte svar
på CRP, typ)
• Okänt fokus (vanligast): Fortum 2g x 3 eller
Tazocin 4g x 3 (Zinacef eller Claforan räcker
inte!)
• Rikta aldrig behandlingen direkt, utan behåll
bredden och lägg till specifik terapi vid misstanke
istället
• Dåligt AT, buksymptom, prechock, chock:
Tienam eller Meronem bra val!

Handläggning neutropen feber (III)
• Chock, eller prechock som inte svarar på
initial vätske- och syrgasterapi, är IVA-fall
(stora vätskemängder, syresättning,
katecholaminer, kontinuerlig dialys)

Handläggning neutropen feber: tips!
• Skyndsam handläggning!
• Snåla aldrig med vätska och syrgas!
• Tag alltid blododlingar!
• Alltid i.v. bredspektrumantibiotika!
• Kontrollera S-kreatinin för fortsatt
antibiotikaordination!
• Håll koll på AT, blodtryck och diures även när pat
lämnat akuten!
• Tag blodstatus: konsumtion av trombocyter och
erytrocyter vid sepsis – transfusion?

Trombocytopeni
• Lågt TPK ej lika med ITP!
• Ovanligt med blödning vid TPK >30
• Vanligaste blödning: hud och slemhinnor
• Läskig blödning: intracerebral
• Pseudotrombocytopeni (0 symptom!): falskt
lågt TPK i EDTA-rör; tag i citratrör eller
räkna i mikroskop, då normalt!

Trombocytopeni
• ITP uteslutningsdiagnos. Akut: pat ska
principiellt inte ha andra symptom; kolla
övriga blodvärden, ska vara normala; tänk
på HIV, hepatit C, alkoholism etc. i
anamnesen
• Svårt sjuk pat med trombocytopeni: tänk på
TTP/HUS, akut leukemi, sepsis, DIC

Trombocytopeni, handläggning
• Indikation för trombocyttransfusion: färsk
anamnes på blödning/befintliga petekier hos pat
där ITP ej misstänks; pågående större blödning
hos alla pat med låga TPK där lokal behandling
inte hjälper; huvudvärk hos alla pat med låga TPK
(+ DT skalle: intracerebral blödning?)
• Om ej klar diagnos: tag TPK 1 och 4 tim efter
transfusion (fortsatt låga/sjunkande TPK talar för
konsumtion)

(Misstänkt) ITP med
blödning/petekier, handläggning
• Jag brukar lägga in de som har symptom
• Starta kortison p.o.: 1-2 mg Prednisolon/kg
kroppsvikt/dag (jag ger 2-3 T. Deltison 50 mg
dagligen)
• Vid pågående blödning ge T. Cyklokapron 300 mg
3 x 3 dagligen
• Högdos gammaglobulin kan vara aktuellt i
sällsynta fall – endast efter hematologkontakt!
• CAVE: ASA och NSAID. Sätt ut nya läkemedel!
• Utredning av nya pat polikliniskt/på avdelning

Autoimmun hemolytisk anemi
• Sekundär till malignitet, systemsjd,
infektion, läkemedel; ofta okänd genes
• Skilj på varm (oftast IgG) och kall (oftast
IgM/komplement) typ
• Varm AIHA kan vara farlig, kräver akut
handläggning, svarar oftast på kortison
• Kall AIHA sällan farlig, oftast kroniskt
förlopp, svarar inte på kortison

Lågt Hb – hemolys?
• LD högt (kvantitativt, följa förlopp)
• Bilirubin högt
• MCV högt p.g.a. retikulocytos (förutsätter
att märgen kan svara och ej hyperakut
förlopp)
• Haptoglobin lågt (sällan akutsvar)
• Om även LPK/TPK låga, tänk på
produktionsdefekt inkl. B 12 -brist

Hemolystecken?
Tag DAT!
• Positivt = AIHA! Varm/kall? IgG/M?
• All hemolys är inte AIHA!

Allvarlig varm AIHA
•Dålig pat
• Feber, ikterus, mjältförstoring, smärtor,
njurinsufficiens, anemisymptom
• Snabbt fallande Hb
• Mortalitet!

Varm AIHA, behandling
• Alltid inläggningsfall
• Starta kortisonbehandling:
Prednisolon 1-2 mg/kg kroppsvikt p.o. (Deltison
100-150 mg dagl)
• Sörj för god diures: rikligt med vätska, ev. Furix,
forcerad diures kan vara aktuell. Dialys i sällsynta
fall.
• Alkalinisera urinen: T. Natriumbikarbonat 1g, 4-
15 st/dagl; vid fall med kraftig intravasal hemolys
0,6 M natriumbikarbonat 50-100 ml i.v. att
upprepa v.b. (följ urin-pH)

Varm AIHA, behandling
• Blodtransfusion vid symptomgivande
anemi/snabbt sjunkande Hb (sällan vid Hb
>90 g/L). Jag brukar ge 100-200 mg Solu-
Cortef i.v. innan och koppla syrgas
• Följ Hb minst var 4:e tim, vitala funktioner
tätare (ge akt på stigande puls, sjunkande
bltr, dålig saturation, låg/sjunkande diures),
följ även kreatinin, elstatus och U-pH

Varm AIHA, behandling
• Sätt ut alla läkemedel du vågar, särskilt nya
• Tänk på grundorsaker – riktad behandling
•IVA?
• Påverkad pat med DAT-negativ hemolys:
tänk på TTP/HUS (trombocytopeni,
njurinsuff, neurologi)
• Hematologkonsult!!!