Slutrapporten - Malmö stad

malmo.se

Slutrapporten - Malmö stad

Malmös

väg mot

en hållbar

framtid

Hälsa, välfärd och rättvisa

Kommission för ett

socialt hållbart Malmö


Malmös väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa.

Kommission för ett socialt hållbart Malmö

www.malmo.se/kommission

Upplaga 2. Mars 2013.

Grafisk form och illustration: Sustainable Studio

Informationsvisualisering: Synbarligen Jörgen Abrahamsson

Foto:

© Apelöga fotobyrå Malmö: © Malmö stad:

Jonas Eriksson: sida 9, 61, 93 Johan Persson, sida 44

Beatrice Bolmgren: sida 13, 54, 75 Jörgen Lindström, sida 57

Adam Haglund: sida 16, 47, 65 Jasmine Persson, sida 68

Dick Swedenborn: sida 19, 98 oskar Falck, sida 78

Mikaela Ohlsson: sida 48, 126 tomaz Lundstedt, sida 79

Joakim Ohlsson: sida 59 Malin Tykesson, sida 87, 128

Christian Andersson: sida 97 Peter Kroon, sida 112

Petter Arvidson: sida 105

Jens Lennartsson: sida 122 Malmö högskola, sida 26

colorbox, sida 28

Tryck: Service Point Holmbergs AB

Tryckt på Scandia 2000, Svanen och FSC-certifierat papper.

ISBN 978-91-87145-00-1


Förord

Det är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt.

Därför måste samhället inrättas så att alla behövs.

Vi kräver att behövas!

Barnens manifest i SOPOR av Tage Danielsson

Den här rapporten riktar sig till Malmös politiker och till

alla som intresserar sig för hållbar utveckling och Malmös

framtid. Den handlar om de ojämlikheter i hälsa som varit

kända sedan flera decennier men som inte minskat. Medellivslängden

skiljer flera år mellan Malmös olika delar och mellan

socialt olika grupper, till exempel mellan de med kort utbildning

jämfört med de med lång. Vi lever i ett välfärdsland där

livslängden är bland den högsta i världen och där risken för

social utsatthet är mindre än i många andra länder. Mängder

av insatser har gjorts för att vända utvecklingen i Malmö.

Massor av människor arbetar hårt varje dag, i förskolan och

skolan, inom socialtjänsten och vården osv. för att Malmöborna

ska må bra och ha goda förutsättningar i livet.

Trots det ökar skillnaderna i hälsa mellan socialt olika

grupper i hela landet. Det är oroväckande eftersom en god

hälsa är en förutsättning för att samhället skall klara av att

växa och utvecklas socialt, ekonomiskt och ekologiskt.

År 2010 beslutade därför Malmös politiker att tillsätta en

oberoende kommission för att få hjälp med att på sikt minska

hälsoskillnaderna genom att angripa de bakomliggande

orsakerna. Målet med kommissionen har varit att ge beslutsfattarna

i Malmö ett kvalificerat underlag med vetenskapligt

underbyggda förslag till strategier för hur man kan minska

ojämlikheten i hälsa i Malmö.

Forskning visar tydligt att det inte räcker med att bara

påverka risker genom att individuellt behandla höga blodfetter,

högt blodtryck, ge råd om att ändra kostvanor, sluta röka,

dricka måttligt och öka den fysiska aktiviteten om vi skall

förbättra hälsan i hela befolkningen. Hälso- och sjukvården

har stor betydelse för vår hälsa, men viktigast är de faktorer

som ligger utanför hälso- och sjukvårdens område.

Vill man verkligen förändra måste man påverka de samhällsstrukturer,

fysiska och sociala, som yttersta orsaker till de

risker som orsakar ohälsa, skador och död i förtid. Det handlar

om förändrade synsätt och nya sätt att styra och organisera

i en ny tid där gårdagens system inte förmår nå mycket längre.

Under två år har vi sammanställt och analyserat ett

omfattande vetenskapligt underlag. Ett stort engagemang

har visats från forskarvärlden, civilsamhället, Malmö stad,

näringslivet, samt regionala och nationella aktörer i arbetet

med kommissionen. Ett engagemang som vittnar om en stor

vilja att påverka Malmös utveckling och att frågorna om social

hållbarhet och hälsa är angelägna.

WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008)

har varit en förebild för vårt arbete. Dess fokus är på de sociala

faktorer som förklarar mycket av hälsoskillnaderna i hela världen.

I vårt arbete i Malmö har vi beaktat vad som är möjligt att

påverka på det lokala planet, men även vad som bör påverkas

nationellt och regionalt. Vi hoppas att rapporten på ett tydligt

sätt bidrar till att öka förståelsen för behovet av att inleda ett

offensivt arbete mot hälsoskillnader även på nationell nivå.

En tydlig färdriktning, som bland annat bygger på vår

rapport, kan stärka Malmö som ett ekologiskt och socialt föredöme

med god tillväxt och attraktionskraft. Och, inte minst,

bidra till en hållbar stad.

Vår förhoppning är därför att kommissionens arbete och

den här slutrapporten ses som inledningen på en långsiktig

process som syftar till att målmedvetet och utifrån bästa tänkbara

kunskapsunderlag minska hälsoskillnaderna i Malmö och

verka för en hållbar utveckling ur alla perspektiv.

Citatet ovan påminner om att det handlar om att bygga

ett samhälle där alla behövs. Med siktet inställt på att varenda

människa som föds här eller flyttar hit ska ha förutsättningar

att kunna utvecklas, känna framtidstro och nå sin fulla potential,

läggs grunden för framtidens Malmö.

Sven-Olof Isacsson

Professor emeritus, ordförande i Kommission

för ett socialt hållbart Malmö

Underlag till kommissionens slutrapport har tagits fram gemensamt av kommissionärerna. Mikael Stigendal och Per-Olof Östergren,

kommissionärer, har varit redaktörer som i dialog med övriga i kommissionen och sekretariatet ansvarat för att skriva rapporten.

Kommissionär Kerstin Larsson har särskilt medverkat med textgranskning.

Kommissionen består av Sven-Olof Isacsson (ordförande), Anna Balkfors (huvudsekreterare) samt kommissionärerna Nihad

Bunar, Eva Engquist, Ulf Gerdtham, Marie Köhler, Annelie Larsson, Christer Larsson, Kerstin Larsson, Katarina Pelin, Sven Persson,

Maria Rosvall, Tapio Salonen, Mikael Stigendal, Denny Vågerö och Per-Olof Östergren.

Kommissionens sekretariat består av Frida Leander, Eva Renhammar, Erika Pettersson och Anna Balkfors.


Kommissionen vill tacka

Hans Abrahamsson, Maria Albin, Karin Ander, Anna Angelin, Henry Ascher, Anders Beckman,

Annelie Björkhagen Turesson, Laid Bouakaz, Anna Carlsson, Margareta Cederberg,

Anders Djurfeldt, Marianne Dock, Henrik Ekström, Sölve Elmståhl, Maria Emmelin, Malin

Eriksson, Carin Falkner, Ingrid Fioretos, Maria Fridh, Georgios Gavriilidis, Ola Ghatnekar,

Marit Gisselmann, Mathias Grahn, Kristina Gustafsson, Birthe Hagström, Torbjörn Hjort, Karin

Ingvarsdotter, Anna-Karin Ivert, Kristina Jakobsson, Urban Janlert, Staffan Janson, Bertil

Johansson, Gustav Kjellsson, Stefan Kling, Marcus Knutagård, Håkan Kristersson, Lennart

Köhler, Petra Lindfors, Martin Lindström, Ann Ludvigsson, Anna Lundberg, Karl Löfgren,

Lars Matsson, Christina Merker-Siesjö, Birgit Modén, Johan Molin, Fredrika Mårtensson,

Ingvar Nilsson, Eva Nordström, Lars Olsson, Lars Plantin, Marianne Svensson, Susanna

Toivanen och Sophia Zackrisson som alla bidragit med diskussionsunderlag till kommissionens

rapportserie.

Våra senior advisers; Michael Marmot, Tilde Björfors, Sven Bremberg, Finn Diderichsen,

Lars-Erik Holm, Susanne Iwarsson, Margareta Kristenson, Johan Mackenbach, Per Nilsson,

Joakim Palme, Nina Rehnqvist, Måns Rosén, Lennart Råstam, Fahrudin Zejnik, som stöttat

kommissionen under arbetets gång.

Jörgen Abrahamsson, Malin Broman, Göran Cars, Göran Dahlgren, Jonas Frykman, Lars H

Gustafsson, Mikaela Horn, Jan Jensen, Håkan Larsson, Birthe Müller, Lennart Svensson och

Alexander Wennberg som på olika sätt bidragit till kommissionens arbete.

Region Skåne, Malmö högskola och Lunds universitet samt förvaltningschefer och

medarbetare inom Malmö stad, som bidragit med statistik, faktagranskning och annan

värdefull kunskap.

Alla som på olika sätt bidragit till och medverkat på kommissionens seminarier och

workshops.

Centrum för publikt entreprenörskap, Drömmarnas hus, Enighet, FC Rosengård, Hela

Malmö, HUT Skåne, Glokala folkhögskolan, Imago Malmö, Malbas, Rädda barnen, Röda

korset, Yallatrappan, World Village of Women Sports och alla andra representanter från

Malmös förenings- kultur- och idrottsliv som bidragit med förståelsen för civilsamhällets

påverkan på hälsa.

Delegationen för hållbara städer, Framtidskommissionen, Sveriges kommuner och

landstings ”Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa”, Svensk förening för

folkhälsoarbete, Västra Götalands ”Samling för social hållbarhet”, UCL Institute of Health

Equity, Nationella Healthy Cities-nätverket. Alla som på andra sätt inkommit med förslag

och synpunkter på kommissionens arbete.

Ett stort tack till alla er som medverkat!


Sammanfattning

Klyftan mellan de grupper som har den bästa hälsan

och de som har den sämsta har ökat påtagligt under de

senaste årtiondena. Detta gäller globalt, mellan olika

länder och mellan socialt definierade grupper inom ett

land och i en stad som Malmö. Skillnaden i medellivslängd

är fyra och ett halvt år för kvinnor och fem och

ett halvt år för män, mellan olika stadsdelar i Malmö.

Skillnaden i återstående livslängd vid 30 års ålder mellan

de med kort utbildning (förgymnasial) och de med lång

(eftergymnasial) är 4,1 år för kvinnor och 6 år för män.

Skillnaderna har ökat de senaste 20 åren. Detta trots

att den genomsnittliga hälsan i Malmö har förbättrats

avsevärt under samma tid. Även då det gäller tandhälsa,

som också är en indikator för social position, finns det

stora skillnader i Malmö beroende på vilken klinik man

besökt, vilket i sin tur är en markör för det område man

bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare

bland sexåringar vid kliniker i områden som karakteriseras

av att en stor andel av de vuxna står utanför arbetsmarknaden

och har låga inkomster, jämfört med kliniker

som ligger i områden med mera välbärgade invånare.

I Malmö har man under många år följt utvecklingen

av hälsa och välfärd genom årliga välfärdsredovisningar.

Dessa visar att malmöborna mår bättre och blir friskare,

samtidigt som skillnaderna ökar mellan grupper med

olika levnadsvillkor. Samtidigt finns en stark ambition

bland beslutsfattare att skapa en hållbar stad, både

ekonomiskt, ekologiskt och socialt. När det gäller miljöfrågor

har staden gjort sig känd för att vända problem

till utvecklingsfrågor. Beslutsfattare har antagit högt

ställda klimatmål och man arbetar strategiskt tillsammans

med andra samhällsaktörer för att nå dessa. En

utveckling med ökade sociala klyftor går rakt emot

ambitionen om en hållbar stadsutveckling. Så vad kan

man göra när man som styrande politiker, år efter år,

i sin hand får ett dokument som visar att skillnaderna

ökar trots alla insatser som gjorts och görs för att vända

utvecklingen?

Kommunstyrelsen i Malmö valde att tillsätta en

kommission som fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att

minska den ojämlika hälsan i Malmö genom att göra de

sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Detta

tolkades som att vara detsamma som att göra Malmö

till en socialt hållbar stad, varför kommissionen fick namn

efter detta. Kommission för ett socialt hållbart Malmö

startade sitt arbete i början av 2011 som en av världens

första lokala kommissioner för minskade skillnader i

hälsa. Under två år har Malmökommissionens fjorton

medlemmar samt ordförande och sekretariat tillsammans

med många andra forskare och experter med förankring

i nationell och internationell forskning publicerat

31 vetenskapliga underlagsrapporter där sammanlagt

drygt 200 förslag till åtgärder presenterats. Beslutsfattare

och andra verksamma inom Malmö stad, Region Skåne,

civilsamhället, kulturlivet, idrottsrörelsen, näringslivet

och många andra har visat ett enormt engagemang och

stor vilja att vara med och fortsätta driva Malmös utveckling

mot en hållbar framtid. Sammanlagt har närmare

2000 personer på olika sätt medverkat i arbetet och de

seminarier och dialogmöten som arrangerats.

Malmökommissionens arbete bygger på WHOkommissionens

rapport Closing the gap in a generation,

från 2008. Kommissionen, ledd av den brittiske

forskaren Michael Marmot, har på ett övertygande sätt

påvisat sambandet mellan de faktorer i samhället som

orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i

befolkningen. Man kallar dessa faktorer hälsans sociala

bestämningsfaktorer. I WHO-rapporten slår man fast att

en ojämlik fördelning av dessa sociala bestämningsfaktorer

ligger bakom den ojämlika hälsan. Enligt Marmot

och hans medarbetare i rapporten är det djupt omoraliskt

att inte genast vidta åtgärder för att minska ojämlikheten

i hälsa när orsakerna är kända och påverkbara

och det kan ske med rimliga insatser.

Detta etiska imperativ är det första av fem perspektiv

som har varit vägledande för Malmökommissionen.

För det andra krävs det ett hållbarhetsperspektiv som

kan förklara hur de ekologiska, ekonomiska och sociala

aspekterna av hållbarhet måste utvecklas till en helhet,

ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör

en individ. För det tredje har Malmökommissionen

vägletts av ett sociologiskt samhällsperspektiv vilket

lägger vikten vid integration, i betydelsen av faktisk delaktighet

såväl som känsla av delaktighet. För det fjärde

krävs det ett genusperspektiv och därmed en djupare

förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt,

resurser och inflytande i samhället som i förlängningen

påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet.

För det femte förespråkar Malmökommissionen ett

socialt investeringsperspektiv. Det handlar i stora drag


om att se sociala insatser och satsningar som investeringar,

inte som kostnader. Investeringar i människor,

särskilt under barndomen, ger vinster på längre sikt.

Det visar sig bland annat genom att fler klarar skolan,

utbildar sig, arbetar och kan försörja sig och har en god

hälsa. Färre hamnar i långvarigt, både socialt och ekonomiskt

kostsamt, utanförskap. Utifrån ett socialt investeringsperspektiv

är det också viktigt att stärka sambandet

mellan tillväxt och en jämlik välfärd, förbättra kvaliteten

på jobben och framhålla trygghet som ett värde i sig.

Malmökommissionen har sett det som både möjligt

och önskvärt att förena dessa fem perspektiv. I kommissionen

har ingått personer med såväl vetenskaplig

som erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla

detta för en kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta

används i internationella sammanhang har Malmökommissionen

utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv. Med

det menas ett perspektiv som integrerar olika typer av

kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhetsbaserad.

Som en grund för de mål och åtgärder som presenteras

i rapporten har Malmökommissionen utvecklat

förståelsen av Malmö. Den bygger på ifrågasättanden av

centrala begrepp och föreställningar. Till dessa föreställningar

hör att inte ta Malmöbon för given. Vilka är egentligen

Malmöborna? De har visat sig vara många fler

än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren

mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor

bott i staden under åtminstone något enstaka år.

Malmö har blivit en transitstad och denna nya förståelse

får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i

ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem.

Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidan

av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas

denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. En annan

viktig förändring som får betydelse för hur man ska

förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna.

Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommunala.

Det har förändrat förutsättningarna för sambandet

mellan tillväxt och välfärd.

Med utgångspunkt i denna utvecklade förståelse

innehåller kommissionens slutrapport två övergripande

rekommendationer: För det första föreslås att Malmö

stad etablerar en social investeringspolitik som kan

utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen

mer jämlika. Detta svarar på frågan vad

som bör göras. För det andra föreslår kommissionen

förändringar av de processer som dessa system ingår i

genom skapandet av kunskapsallianser, jämlika samarbeten

mellan forskare och intressenter från till exempel

förvaltning, föreningsliv och näringsliv, och en demokratisering

av styrningen. Den senare innebär också ett

krav på löpande bevakning av hur ojämlikheten och

segregationen utvecklas i Malmö. Detta svarar på frågan

hur kommissionen tycker att detta ska genomföras i

praktiken.

Kommissionens två övergripande rekommendationer

täcker in sammanlagt 24 mål och 72 åtgärder,

indelade i sex områden; barn och ungas vardagsvillkor,

boendemiljö och stadsplanering, utbildning, inkomst

och arbete, hälso- och sjukvård samt förändrade processer

för en hållbar utveckling.


Innehåll

Förord

Kommissionen vill tacka

Sammanfattning

0 Inledning 9

0.1 Uppdraget 10

0.2 Vad menas med befolkningens hälsa? 14

0.3 Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? 18

0.3.1 En fråga om mänskliga rättigheter 18

0.3.2 Hållbarhet 20

0.3.3 Samhällsintegration 20

0.3.4 Jämställdhet och genus 22

0.3.5 Sociala investeringar 22

0.3.6 Transdisciplinärt perspektiv 23

0.4 Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? 24

0.5 Vad kostar ojämlikhet i hälsa? 27

0.6 Vad beror ojämlikhet i hälsa på? 29

0.6.1 Social position och hälsa 30

0.6.2 Olika typer av sociala bestämningsfaktorer – grunden för rapportens indelning 31

0.7 Hur mår Malmö? Skillnader i hälsa 33

0.7.1 Gravida kvinnor i Malmö 33

0.7.2 Malmöbarnen 34

0.7.3 Malmös vuxna befolkning 37

0.7.4 Malmös äldre 39

0.7.5 Hela Malmö 40

0.8 Förstå Malmö 45

0.8.1 Det dolda Malmö 45

0.8.2 Malmö som transitstad 45

0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell 46

0.8.4 Ökad segregation – mellan innanförskap och utanförskap 46

0.8.5 Kultur och civilsamhälle 47

0.9 Två övergripande rekommendationer 49

0.9.1 Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna

i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika 49

0.9.2 Förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning 52

0.10 Rapportens fortsatta indelning 53


1 En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor 54

1.1 Barn och ungas vardagsvillkor 55

1.1.1 Barn och ungas Inflytande och delaktighet 56

1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö 57

1.1.3 Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö 62

1.2 Boendemiljö och stadsplanering 67

1.2.1 Bostad och bostadsförsörjning 69

1.2.2 Boendesegregation 71

1.2.3 Tillit 74

2 En social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlika 78

2.1 Utbildning 79

2.1.1 Likvärdighet och hög kvalitet 80

2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa 83

2.1.3 Grundskolan – en likvärdig skola? 88

2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för utveckling av hälsa och lärande 90

2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla? 92

2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar 94

2.1.7 Skolsegregationen 95

2.2 Inkomst och arbete 97

2.2.1 Inkomster och försörjning 98

2.2.2 Arbetsmarknad 103

2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation 113

2.2.4 Det obetalda arbetet 114

2.3 Hälso- och sjukvård 117

2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser 117

2.3.2 Vårdutnyttjande i Malmö 119

2.3.3 Förebyggande arbete i Region Skåne och i Malmö 119

2.3.4 Åtgärder under Malmöbornas livscykel 121

2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan 127

3 Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling

genom kunskapsallianser och demokratiserad styrning 128

3.1.1 Kunskapsallianser 130

3.1.2 Ledarskap och holistiska styrinstrument 132

3.1.3 Infrastruktur av kunskapsallianser 134

4 Sammanställning av mål och åtgärder 136

Referenslista 144

Bilaga 1: Direktiv

Bilaga 2: Hur har kommissionen arbetat?

Bilaga 3: Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart Malmö

Bilaga 4: Bygga om Dialogen och Amiralsstaden

– två projekt för att nå sociala, ekonomiska och miljömässiga mål


0. Inledning

ETT SAMHÄLLES UTVECKLING kan bedömas utifrån

hur dess befolkning mår och hur rättvist hälsan

är fördelad mellan olika sociala grupper. Den

här rapporten beskriver hur Malmö som kommun

kan gå tillväga för att verka för en socialt hållbar

utveckling genom att fokusera på att förbättra hälsan

hos Malmöborna och minska skillnader i hälsa

mellan grupper i befolkningen.

Samhällssystemen har en avgörande påverkan

på huruvida ett barn kan växa upp, utvecklas till sin

fulla potential och leva ett bra liv med god hälsa.

Och tvärtom, samhällssystemen har en avgörande

påverkan på huruvida en persons liv, utveckling

och hälsa hämmas eller skadas.

Mängder med forskning finns tillgänglig som

beskriver hur en individs och en befolknings hälsa

bestäms av strukturella samhällsfaktorer. I Malmö

och i Sverige, liksom i de flesta andra städer och

länder i världen, ökar sociala skillnader i hälsa

mellan grupper i befolkningen. Det syns när man

mäter skillnader i till exempel livslängd, men också

när man tittar på skillnader i skolresultat, hushållsekonomi,

tillgång till arbete, delaktighet i samhället

och tillit. Ur både etiska, demokratiska och samhällsekonomiska

perspektiv är växande sociala

skillnader ohållbart.

Det positiva är att de strukturella samhällsfaktorer

som ligger bakom hälsans ojämlikhet går att

påverka. För att göra det krävs politisk vilja, ledarskap

och kraft att sätta en ny lokal agenda som har

befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa i centrum

för alla beslut. Det innebär att väga sociala satsningar

och konsekvenser på samma våg som ekologiska

och ekonomiska. I slutänden handlar det om att

ge varje människa förutsättningarna att ta kontroll

över sitt liv. Det är ett långsiktigt arbete som kräver

insatser genom hela livsförloppet, spänner över

alla politikområden och förutsätter agerande på

lokal, regional, nationell och internationell nivå.

Kunskapen, resurserna och verktygen för att

förändra finns. En del av detta presenteras i den

här rapporten och underbyggs av de 31 underlagsrapporter

som tagits fram genom kommissionens

arbete. Det är möjligheten att påverka, det etiskt

tvingande i att agera, samt situationen i Malmö

som är utgångspunkten för vårt arbete, våra resultat

och våra rekommendationer; mål och åtgärder.


0.1 Uppdraget

Sveriges

folkhälsomål

Folkhälsa handlar om allt

från individens egna val och

vanor till strukturella faktorer

som yttre miljöer och demokratiska

rättigheter i samhället.

Det övergripande målet för

folkhälsa är att:

Skapa samhälleliga

förutsättningar för en god

hälsa på lika villkor för hela

befolkningen.

Målområden:

1. Delaktighet och inflytande

i samhället

2. Ekonomiska och sociala

förutsättningar

3. Barn och ungas

uppväxtvillkor

4. Hälsa i arbetslivet

5. Miljöer och produkter

6. Hälsofrämjande hälsooch

sjukvård

7. Skydd mot smittspridning

8. Sexualitet och reproduktiv

hälsa

9. Fysisk aktivitet

10. Matvanor och livsmedel

11. Tobak, alkohol, narkotika,

dopning och spel

2010 beslutade Kommunstyrelsen om att tillsätta Kommission för ett socialt

hållbart Malmö. Det skulle vara en politiskt oberoende kommission med uppdraget

att fördjupa analysen om orsakerna till växande skillnader i hälsa i Malmös befolkning.

I uppdraget ingick även att arbeta fram vetenskapligt underbyggda strategier

för att minska ojämlikheter i hälsa.

Uppdraget reglerades i ett direktiv (bilaga 1). Kommunstyrelsen angav flera

motiv till att kommissionen tillsattes. För det första mot bakgrund av hur hälsosituationen

ser ut i Malmö. I staden finns oskäliga skillnader i hälsa som kommunen

har möjlighet att påverka. För det andra finns det i Malmö en ambition att arbeta

för hållbar utveckling ur alla perspektiv och med en större medvetenhet och fokus

på den sociala dimensionen av hållbarhet. För det tredje finns det gedigen forskning

om att det går att minska ojämlikhet i hälsa genom att fokusera på de strukturella

förutsättningarna för hälsa, de så kallade sociala bestämningsfaktorerna. Kommunen

har rådighet över många av de viktiga bestämningsfaktorerna för Malmöbornas

hälsa, som förskola, skola, arbetsmiljö, den fysiska planeringen, boendemiljö och

försörjningsvillkor.

WHO-rapporten Closing the gap in a generation, presenterades av Commission on

Social Determinants of Health, ledd av professor Sir Michael Marmot, ungefär vid

samma tidpunkt som Malmö stad arbetade fram en folkhälsopolicy, en policy som

skulle utgöra riktlinje för stadens fortsatta folkhälsoarbete (1). Utgångspunkten var

den nationella folkhälsopolitiken med det övergripande folkhälsomålet att skapa

förutsättningar för hälsa på lika villkor och de elva nationella folkhälsomålen. Mot

bakgrund av kunskapen om hälsoläget i Malmö, forskning, WHO-rapporten Closing

the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken har tre områden prioriterats

i direktivet till kommissionen; barn och ungas uppväxtvillkor, demokrati och

inflytande i samhället samt sociala och ekonomiska förutsättningar.

Vid tidpunkten för arbetet med folkhälsopolicyn fanns det redan ett 40-tal

styrdokument och närmare 200 mål antagna av kommunen för att på olika sätt

påverka de områden som finns definierade i den nationella folkhälsopolitikens elva

målområden. Däremot saknades en explicit strategi för att minska ojämlikhet i

hälsa. Det fanns alltså ingen egentlig strategi för att nå det övergripande målet om

att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa. Omfattande satsningar har gjorts och

görs i Malmö för att påverka de sociala förutsättningarna för hälsa inom områden

som utbildning, arbetsmarknad, och boendemiljöer. Trots detta har skillnaderna inte

minskat utan snarare ökat. Mot bakgrund av den politiska ambitionen för hälsa på

lika villkor och en hållbar utveckling i Malmö valde Kommunstyrelsen därför att

tillsätta kommissionen med uppdrag att fördjupa analysen bakom orsaker till ökande

skillnader och föreslå vetenskapligt underbyggda rekommendationer.

Sedan 2002 har Malmö stad årligen sammanställt en rapport om välfärds- och

hälsoutvecklingen i Malmö. Denna välfärdsredovisning beskriver utvecklingen

utifrån ett 50-tal indikatorer med data hämtade från olika källor. Indikatorerna är

en blandning av bestämningsfaktorer som utbildningsnivå och förvärvsfrekvens,

riskfaktorer som rökning, alkohol och fysisk aktivitet samt hälsoutfall som medellivslängd.

I rapporten framgår skillnader mellan kön och mellan olika stadsdelar. För

majoriteten av indikatorerna kan man se en generell förbättring över tid, men med

tydliga skillnader mellan män och kvinnor och mellan stadsdelarna (2–4). I anslutning

till att folkhälsopolicyn utarbetades gjordes ett antal analyser om skillnaderna i

hälsa i relation till socioekonomiska förhållanden. Det gjordes utifrån Region Skånes

folkhälsoenkät 2008. Skillnaderna, det vill säga ojämlikheten i hälsa, är slående (5).

10


Kommissionen ska:

(utdrag från direktivet)

• utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skillnader,

orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker

och samband och identifiera vad som är påverkbart

av vem/vilka och hur,

• med utgångspunkt från analysen ska kommissionen

lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera

eventuella målkonflikter,

• lämna förslag till strategier för att nå målen och

förslag på hur målen och strategierna ska följas upp,

• genomföra hälsoekonomiska analyser och väga kostnaden

mot nyttan av att genomföra strategierna,

• särskilt beakta hur målen och strategierna kan

förankras i olika beslutsprocesser,

• mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella

behov av förändringar i den kommunala organisationen,

rutiner för samverkan, styrning, i syfte att

stärka och skapa bättre förutsättningar för hälsa på

lika villkor för malmöbor,

• föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende

fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de

beslutsfattande sammanhang där informationen blir

användbar till exempel till Områdesprogrammen

för socialt hållbart Malmö, översiktsplanen, budgetprocessen

och verksamhetsplanering. Den befintliga

välfärdsredovisningen utgör ett viktigt underlag,

• beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i

hälsa har för Malmö och även vilka effekter man kan

förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska

skillnader i livsvillkor.

“Kommissionens arbete bygger på tre centrala

ingredienser:

• Fakta, forskning och vetenskap kring vad som

påverkar hälsans bestämningsfaktorer och samhällsstrukturer

för att åstadkomma jämlikhet i hälsa

och om hur hälsoläget ser ut i Malmö

• Vardagen i Malmö, det vill säga det samhället där

förändring måste ske

• Nytänkande, innovativa arbetssätt och

framåtblickande strategier”

“Det krävs nytänkande och innovativa metoder som

samtidigt grundar sig på faktabaserad kunskap om vad

som påverkar hälsa, samt att de förslag som kommissionen

arbetar fram måste utgå ifrån vardagen i Malmö

och kunna omsättas i praktiken. “

“Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté

och har frihet att föreslå strategier som sedan kommunen

har att ta ställning till. Det innebär att arbetet

ska präglas av självständighet och oavhängighet. Den

kan anlita utomstående experter som har kunskaper och

erfarenheter från relevanta områden och är meriterade

för sakfrågan. Dessa experter kan arbeta självständigt

i förhållande till kommissionen med att lösa sina uppgifter,

och ansvarar själva för slutsatser och eventuella

rekommendationer i sina respektive rapporter. Det är

sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställning

till experternas analyser och slutsatser.”

“Kommissionens uppdrag avgränsas till Malmös utmaningar

och förutsättningar. Däremot skall kommissionens

förslag omfatta hur Malmö stad kan samverka med den

regionala, nationella och internationella nivån. Det kan

innebära att samverkansformer, avtalslösningar mellan

olika parter med mera kan tas upp till behandling.”

“Till skillnad från en kommission som tillskansas efter

en akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en

extremt komplex problematik, som i sig får stora konsekvenser,

men som kräver långsiktiga strategiska beslut

och åtgärder.”

“Socialt förändringsarbete är komplext och utmaningarna

är många i Malmö. En omfattande fysisk exploatering

så som citytunneln och nya hamnen kräver en gedigen

förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas

med en förprojektering för socialt förändringsarbete.”

11


Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett

vetenskapligt underlag som bas för hur de sociala ojämlikheterna i hälsa ska kunna

minskas. Ojämlikhet i hälsa definieras i direktivet (precis som av WHO) som systematiska

skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Utgångspunkten för

kommissionen är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa.

Kommissionens arbete regleras delvis, men inte i detalj, i direktivet. Det har

således stått kommissionen fritt att själv bestämma hur processen för att nå slutrapporten

ska se ut. Nedan ges en kort redogörelse för hur kommissionen arbetat

utifrån direktivet och hur vi kommit fram till mål och åtgärder. För en mer utförlig

presentation av arbetsprocessen se bilaga 2.

Kommissionen med sina fjorton kommissionärer har en multidisciplinär sammansättning

som täcker en stor bredd av kunskaper och erfarenheter. Syftet har varit

att med hjälp av den dynamik som uppstår i mötet mellan olika kompetenser skapa

en djupare förståelse för hur Malmö ska kunna bli en hållbar stad. Kommissionärerna

har dessutom fått stöd från andra forskare och verksamhetsföreträdare. Särskilt

utsedda senior advisers har därutöver bidragit på olika sätt. Det är kommissionärerna

tillsammans med ordförande som står bakom kommissionens slutsatser i föreliggande

slutrapport. Arbetet har bedrivits i tre delvis parallella processer, nämligen

utarbetandet av vetenskapliga underlagsrapporter, genomförandet av dialoger och

framtagandet av denna slutrapport.

De vetenskapliga underlagsrapporterna utgör basen för slutrapporten, och

dessutom har varje rapport i sig fungerat som diskussionsunderlag i dialogprocesserna.

Varje rapportförfattare står ensam för innehållet i sitt underlag. De slutsatser

och rekommendationer som lämnas i de enskilda rapporterna delas alltså inte nödvändigtvis

av kommissionen som helhet. En kortfattad sammanfattning av underlagsrapporterna

finns i bilaga 3. Det finns viktiga områden som inte täcks in genom

underlagsrapporterna. För vissa av dessa områden har kommissionen inhämtat

kunskap via seminarier och hearings med bland annat idrottsrörelsen, företrädare för

Malmös kulturliv, föreningsliv och näringsliv.

Direktivet anger också förväntningar på att arbetet ska vara transparent och

att kommissionen ska bjuda in aktörer att medverka. Dialogprocesserna har därför

genomförts på olika sätt. Vissa dialoger har varit en del av arbetet med att skriva

fram underlagsrapporterna medan andra genomförts i form av ett 30-tal seminarier

och hearings, bland annat för att diskutera genomförbarheten av olika förslag till

åtgärder.

Kommissionen har dessutom deltagit i möten med företrädare för regeringen,

föreningslivet, regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och andra städer

i Europa som brottas med svårigheter liknande dem i Malmö. Kommissionen har

också haft dialoger med förskollärare, universitetsrektorer, frivilligarbetare, ministrar,

stadsdelspolitiker, ungdomsledare och socialsekreterare, för att nämna några. Sammantaget

har cirka 2000 personer medverkat i olika delar av kommissionens arbete.

Det finns drygt 200 förslag till rekommendationer i de olika underlagsrapporterna;

kortsiktiga, långsiktiga, konkreta, övergripande, riktade och generella. Slutrapporten

ska inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna. Dessa har

utgjort en viktig del av den totala kunskaps- och erfarenhetsmassa som kommissionen

tagit del av och vägts in i den slutliga syntesen. Kommissionens slutrapport

omfattar flera olika typer av resultat:

• En fördjupad analys av ohälsans omfattning och fördelning. Som stöd till analysen

har forskare utarbetat ett antal underlagsrapporter explicit fokuserade på

hälsoaspekter under olika perioder av livet. Andra rapporter fokuserar på sociala

bestämningsfaktorer och kopplingen till hälsan i Malmö.

• En förståelse av Malmö, den historiska, demografiska, socioekonomiska,

strukturella och geopolitiska utvecklingen. Det har bedömts som nödvändigt

för att kunna föreslå rekommendationer.

• Rekommendationer som sammantaget förväntas leda till att Malmö stad kan

minska ojämlikheten i hälsa. Dessa bygger på fördjupade analyser av problemens

omfattning och består av mål och åtgärder.

12


Denna slutrapport, en delrapport och underlagsrapporterna med fördjupade analyser

och förslag för olika områden finns nu tillgängliga på hemsidan där det också

går att lyssna till längre TV-sända samtal med kommissionärerna (6). Detta utgör ett

brett underlag för framtida utvecklingsarbete i Malmö. Det är också vår förhoppning

att de nya nätverk och relationer med forskare, näringsliv och civilsamhälle som

kommit till som ett resultat av kommissionens arbete, nu fortsätter att engagera sig i

Malmös utveckling och att Malmö stad tar till vara på detta i fortsättningen.

13


0.2 Vad menas med

befolkningens hälsa?

Hälsa uppfattas ofta som en egenskap hos en enskild individ. Den kan mätas

på många olika sätt, med frågeformulär, intervjuer eller utfrågning av en professionell

sjukvårdsarbetare, eller med olika objektiva undersökningsmetoder som

analyser av kroppsvätskor, röntgen etc. Detta leder oftast till en diagnos i form av

ett specifikt sjukdomstillstånd eller en övergripande skattning av hälsan. När vi talar

om hälsan i befolkningen är situationen annorlunda. Vi försöker då skapa oss ett

övergripande mått på hälsan i denna befolkning. I princip används då två mått, där

det ena bygger på risken att dö bland individerna i en befolkning (till exempel medellivslängd,

spädbarnsdödlighet, småbarnsdödlighet, mödradödlighet, etc) och det

andra bygger på någon typ av övergripande mått på hälsan, ofta i form av så kallad

hälsorelaterad livskvalitet.

I den epokgörande rapporten Investing for Health (7) presenterades ett sammanvägt

mått på dödlighet och sjuklighet i måttet förlorade Disabilty Adjusted Life

Years (DALY). En DALY-enhet innebär ett levnadsår utan någon form av ohälsa

hos en individ. Genom att skatta bortfallet av DALY i en befolkning får man ett

absolut mått på ohälsa i världen, i ett land eller en stad. Detta kallas ohälsobördan

och är det sammanlagda antalet förlorade DALYs på grund av dödsfall och sjukdom

i befolkningen. DALY-måttet kan användas för att skatta vinster med olika

interventioner, både för individen och för en befolkning. Detta görs genom att det

ekonomiska värdet av en DALY enhet kan beräknas och multipliceras med det antal

vunna DALYs som interventionen beräknas ha skapat. Ett mycket närbesläktat mått

är QALY (Quality Adjusted Life Years), som har använts vid några av de hälsoekonomiska

beräkningar som gjorts avseende tre av kommissionens förslag (8).

Det finns således olika sätt att beskriva befolkningens hälsa, men medellivslängden

är ett bra samlat mått som används internationellt och som de flesta känner till

och förstår. Men medellivslängden i landet speglar inte de betydande skillnader som

ofta finns inom detta land om man gör geografiska jämförelser eller jämför grupper

med hänsyn till etnicitet, inkomst, utbildning, kön, ålder, religion, utanförskap och

många andra variabler (9).

Längst i hela världen lever kvinnorna i Japan (86,0 år) och männen på Island

(80,0 år). Den kortaste livslängden har männen i Swaziland (36 år) och kvinnorna i

Zimbabwe (34 år). Svenska kvinnor lever i genomsnitt i 83,2 år och männen i 79,1

år (10). Skillnaden mellan Sveriges län är liten (1,1 år för män och 1,8 år för kvinnor)

men betydande skillnader noteras mellan landets 290 kommuner. Danderyd ligger

i topp bland männen med hela 83 år, Ljusnarsberg i botten med endast 74,6 år - en

skillnad på hela 8,4 år. Bland kvinnorna ligger Båstad i topp med 86 år och Arvidsjaur

i botten med 80,1 år. I Malmö är skillnaderna mellan stadsdelarna för män 5,4

år och för kvinnor 4,6 år (medeltal för perioden 2007–2011) (4). De geografiska

skillnaderna i medellivslängd mellan länder, kommuner och stadsdelar speglar socioekonomiska

skillnader, men ju större områden som används för dessa jämförelser,

desto större risk att det finns variationer inom detta område som tar ut varandra och

man får en underskattning av den sociala ojämlikheten i hälsa. Så kan till exempel

vara fallet när hela stadsdelar jämförs.

14


Ett annat vanligt mått på hälsan är att låta individer skatta hur de själva mår. På en

skala från vanligtvis 1–5 skattar man hälsan från mycket dålig till mycket god. Den

självskattade hälsan förutsäger förvånansvärt väl dödligheten oavsett socioekonomiskt

status (11, 12).

Skillnader i självskattad hälsa och medellivslängd i olika grupper är starkt

relaterade till individens sociala position, vilket vi återkommer till i avsnittet om vad

ojämlikhet i hälsa beror på. (13, 14)

Risken att dö mellan 30 och 74 år är i Sverige ungefär dubbelt så hög bland personer

med enbart grundskoleutbildning jämfört med personer med eftergymnasial

utbildning. Mellan dem som har en förgymnasial utbildning (kortast) och dem med

eftergymnasial utbildning (längst) skiljer det drygt fem år (15, 16).

Återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och

Åtminstone sedan 1970 har skillnaderna i medellivslängd mellan utbildningsgrupperna

i Malmö i Sverige efter ökat. utbildningsnivå Det kan illustreras 1991-2010 av figur 1 som visar hur medellivsläng-

män

den i Malmö förbättrats för alla utbildningsgrupper, men inte i samma utsträckning

för lågutbildade som för högutbildande. Skillnaderna mellan förgymnasial och eftergymnasial

utbildning 1991–1995 var fem år för män och ökade till sex år 2006–2010.

Skillnaden mellan Malmökvinnor ökade under samma period från tre till fyra år.

Figur 1: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för

kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010

Utbildningsnivå

eftergymnasial

gymnasial

förgymnasial

År Kvinnor År

Män

55

55,6

55

53,3

4,1

år

3,2

år

51,5

51,7

50,1

50

48,2

6

år

45

5

år

45,7

År

43,2

År

1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010

1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010

Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012

15


Den höjda utbildningsnivån i befolkningen är sannolikt den enskilt viktigaste förklaringen

till den ökade medellivslängden i landet under senare år. Bakom detta ligger

ett komplext mönster av orsaker som förklarar sambandet mellan social position och

hälsa (se en modell för detta i kapitel 0.6.1.) Samtidigt är det troligt att de knappt 20

procent i landet som idag endast har en förgymnasial utbildning utgör en socialt mer

marginaliserad grupp än de 40 procent med förgymnasial utbildning 1990.

Skillnaden mellan hög- och mellanutbildade växer också. Utbildning tycks alltså

bli en allt viktigare bestämningsfaktor för hälsan. Eftersom utbildning är påverkbart

måste adekvat utbildning vara en nyckelfaktor om skillnaderna i hälsa ska kunna

minskas. Det är dock viktigt att skilja mellan utbildningens direkta och indirekta konsekvenser

för hälsan. I den utsträckning till exempel det mål i Läroplanen uppfylls

där det står att eleven ska kunna ”använda sig av ett kritiskt tänkande och självständigt

formulera ståndpunkter grundade på kunskaper och etiska överväganden” så

kan man ha förhoppningar om att utbildning leder till en bättre hälsa. Men i övrigt

är utbildningens bestämning av hälsa förmodligen mera indirekt, framför allt genom

att man får ett bättre arbete och av det skälet en bättre hälsa.

I detta sammanhang kan det vara av intresse att notera det till synes paradoxala

att hälsoklyftorna baserade på utbildningsnivå (detsamma kan konstateras även om

man väljer andra mått på social position som inkomst eller yrkestitel) växer samtidigt

som den genomsnittliga hälsan i Sveriges befolkning ökar. Detta beror främst på

utvecklingen i några hälsorelaterade levnadsvanor, främst tobaksrökning. För femtio

år sedan var rökning vanligare bland individer i högre sociala positioner. Vid denna

tidpunkt kom de första vetenskapliga studierna som visade att tobaksrökning var

förknippat med en betydande risk att bli sjuk eller dö i förtid. På grundval av denna

typ av forskning så lanserades brett upplagda förebyggande kampanjer riktade mot

individuella levnadsfaktorer som exempelvis rökning. Detta ledde till att rökningen

minskade drastiskt i befolkningen, från över hälften av den vuxna befolkningen

till under 10 procent i Kanada och strax däröver i Sverige. Samtidigt noterades en

påtaglig förändring av den sociala fördelningen av rökning i dessa samhällen. Nu är

rökning mer än dubbelt så vanligt bland individer med låg social position jämfört med

de som har en hög. Denna omfördelning av individuella riskfaktorer är en av de viktigaste

faktorerna bakom de ökande sociala klyftorna i hälsa i vår del av världen. Det

är helt enkelt så att det är lättare att sluta röka om man har större individuella resurser

i form av kunskaper, pengar och en socialt stöttande miljö. Med andra ord hänger

de individuella bestämningsfaktorerna för hälsa starkt samman med hälsans sociala

bestämningsfaktorer. Ibland kallas de också strukturella bestämningsfaktorer. Detta

är ett viktigt skäl till att förändra folkhälsopolitiken från att ha ett ensidigt fokus på

individuella faktorer till ett bredare perspektiv på hälsans sociala bestämningsfaktorer,

så att inte resultatet blir en ytterligare ökning av hälsans sociala ojämlikhet. (1, 16)

17


0.3 Varför ska vi

arbeta för att minska

ojämlikhet i hälsa?

Reducing health

inequalities is

an ethical

imperative.

Social injustice is

killing people on

a grand scale

WHO Commission on Social

Determinants of Health

Malmökommissionen vill framhålla ett antal argument till varför man bör

sätta hälsa i centrum för all samhällsplanering och arbeta för att minska sociala

skillnader i hälsa. För det första finns det etiska motiv till att göra någonting åt orättfärdiga

skillnader i hälsa. För det andra motverkar sociala skillnader i hälsa den hållbara

utvecklingen. För det tredje gynnar minskade hälsoskillnader samhället i stort. För det

fjärde är skillnader i hälsa en fråga om jämställdhet och genus. För det femte är oskäliga

skillnader i hälsa samhällsekonomiskt kostsamt. Dessa fem argument ingår i fem

perspektiv som vi ska redogöra lite närmare för. Vi ser det som viktigt att förena

dessa fem perspektiv.

0.3.1 En fråga om mänskliga rättigheter

Diskussionen om hälsans ojämlikhet har präglats starkt av att den har förankrats i det

så kallade etiska imperativet. Detta innebär helt kort att av alla vinklingar på ojämlikhet,

så är just hälsans ojämlikhet den som är svårast att acceptera. Hälsa utgör en av de viktigaste

förutsättningarna för individens möjligheter till utveckling, exempelvis genom

utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer. Vidare är hälsa också viktigt för att

kunna delta i samhällslivet och åtnjuta sina mänskliga och politiska rättigheter. Hälsa är

därför starkt knutet till rättighetsperspektivet vilket bekräftas av att rätten till lika förutsättningar

för en god hälsa erkänns av FN som en egen mänsklig rättighet (17).

Nobelpristageren i ekonomi Amartya Sen utvecklar detta perspektiv ytterligare

i sin bok Development as freedom (18). Han resonerar i denna om de ofriheter som kan

hindra en enskild individ att utveckla sina förmågor till full potential. Fattigdom,

bristande politiskt handlingsutrymme och dålig hälsa är tre av dessa ofriheter. Sen

påpekar särskilt att om dessa faktorer kan undanröjas för ett stort antal individer så

ökar friheten totalt i samhället med summan av detta, vilket visar att mängden frihet

inte är given i ett samhälle. Det är med andra ord inte ett nollsummespel, där en individs

frihet bara kan öka på bekostnad av en annan individs frihet. Sen menar därför

att det måste ligga i varje samhälles intresse att undanröja de nämnda ofriheterna om

man är seriöst intresserad av att öka den totala friheten. Detta är en viktig men ofta

förbisedd aspekt på det etiska imperativet att åtgärda hälsans ojämlikhet.

Eftersom hälsa på detta sätt är en nyckel till andra mänskliga rättigheter och

dessutom utgör en egen rättighet så blir varje orättvist upplevd ojämlikhet särskilt

oacceptabel enligt WHO-kommissionen (1). Marmot och många andra forskare har

samtidigt på ett övertygande sätt visat att hälsans fördelning i en befolkning till övervägande

del bestäms av sociala bestämningsfaktorer (se en utförligare beskrivning av

detta begrepp längre fram i denna del). Med andra ord, för att kunna åtgärda hälsans

ojämlikhet, måste man åtgärda den ojämlikhet som primärt ligger i dessa sociala

bestämningsfaktorer. Marmot använder begreppet social rättvisa (9) för att synliggöra

det faktum att de sociala bestämningsfaktorernas koppling i form av tydliga

orsaker till ohälsa gör dessa bestämningsfaktorers ojämlika fördelning lika etiskt oac-

18


När vi både ser

orättvisan tydligt

och hur vi kan

rätta till den,

så är det enda

etiskt möjliga att

också göra detta

EKONOMISK

*

DIMENSIONER AV HÅLLBARHET

EKOLOGISK

*

SOCIAL

Enbart när alla delar är hållbara är

utvecklingen hållbar.

ceptabel som den ojämlika hälsan i sig. Detta perspektiv är också väl förankrat i FN:s

Barnkonvention där varje undertecknande medlemsstat förbinder sig att erkänna

rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska,

andliga, moraliska och sociala utveckling.

Det etiska imperativet uppstår när vi inser den starka kopplingen mellan sociala

bestämningsfaktorer och hälsa och dessutom har tillgång till en kunskap som gör det

mycket sannolikt att vi skulle kunna ändra på den orättvisa som har uppkommit genom

denna koppling, om vi bara bestämmer oss för det. När vi både ser orättvisan

tydligt och hur vi kan rätta till den, så är det enda etiskt möjliga att också göra detta.

Detta är en av Kommissionens utgångspunkter.

0.3.2 Hållbarhet

Kommissionens andra perspektiv gäller hållbarhet. En hållbar utveckling definieras

som den situation för mänskligheten som kan dras ut i tiden och med befintlig kunskap

antas garantera mänsklig överlevnad och välfärd. Denna definition kan också

tillämpas på en avgränsad del av mänskligheten, exempelvis Malmös befolkning

(19). Brundtlandkommissionen lanserade i sin rapport 1987 en modell för hållbar

utveckling som identifierar tre aspekter av denna, en ekologisk, en ekonomisk och

en social (20). Detta ska också förstås som att alla dessa aspekter interagerar med

varandra för att skapa en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans

utgör en individ. Detta betyder att ingen av dessa aspekter är överordnad den andra,

alla behövs för att helheten ska fungera. Det betyder också att det måste finnas en

hållbarhet på sikt i alla aspekterna om helheten ska kunna bli långsiktigt hållbar. Det

är därför logiskt att tala om såväl ekologisk, ekonomisk som social hållbarhet.

Det finns en växande kritik från ledande forskare från många olika områden som

går ut på att de mått som under flera decennier har använts för att styra utvecklingen,

framförallt BNP, ensidigt har fokuserat på den ekonomiska aspekten på samhällsutvecklingen

(21). Detta har lett till en alltmer falsk uppfattning om samhällets utveckling

och förutsättningarna för denna. Många menar att man genom denna ensidiga fokusering

på ekonomi, under lång tid har missat att den ekologiska aspekten av utvecklingen

inte är hållbar och att när man väl insett detta inte förmår att ta det på riktigt allvar.

Diskussionen om den globala uppvärmningen och de stora svårigheterna att komma

till skott med verkningsfulla åtgärder för att hejda denna, visar tydligt denna utveckling.

Det finns en liknande diskussion då det gäller hållbarheten i den sociala aspekten

av utvecklingen. I detta fall är det den ökande sociala ojämlikheten, globalt och

inom länder och lokala samhällen som sätts i fokus (22). Denna ojämlikhet hotar

den sociala hållbarheten genom att det blir allt svårare att upprätthålla det sociala

kontraktet i samhället, där människor har tillit till varandra och till samhällsinstitutionerna

och deltar aktivt i olika sammanhang där sådan tillit skapas. Det sker med

andra ord en marginalisering av individer vilket innebär en upplösning av samhällets

integration, där det försvagade samhällskontraktet visar sig genom ökad kriminalitet,

upplopp och till slut ett sammanbrott av samhället som en slutpunkt av en sådan

icke-hållbar social utveckling. I enlighet med resonemanget ovan så leder detta också

till en övergripande icke-hållbar utveckling, där förutsättningarna för en ekonomisk

och ekologisk hållbarhet blir allt sämre.

För att bryta en socialt icke-hållbar utveckling, behövs en perspektivförskjutning

från en alltför ensidig fokusering på de ekonomiska aspekterna till en helhetssyn,

där ekologisk och social hållbarhet ges samma tyngd då det gäller samhällets villighet

att rätta till utvecklingen. Det behövs också en utveckling av mått som bättre

kan avgöra om satsningar exempelvis i den sociala utvecklingsaspekten verkligen

leder till förbättring. I detta sammanhang har befolkningens hälsa, särskilt hälsans

jämlikhet, framförts som ett mycket relevant mått på social hållbarhet. Detta med

argumentet att de sociala bestämningsfaktorerna har en mycket stor betydelse för

hälsan (1). Detta har varit ytterligare en utgångspunkt för kommissionens arbete.

0.3.3 Samhällsintegration

Det tredje perspektivet är ett sociologiskt samhällsperspektiv. Den enklaste definitionen

av sociologi är ”läran om det sociala” (23). Med det sociala menas allt från

20


globala maktrelationer till ett möte på gatan. Det sociala inbegriper sociala relationer,

strukturer och system av olika slag, inklusive de som ingår i ekonomin. Utifrån ett

sociologiskt perspektiv gäller således frågan om social hållbarhet hur hela samhället

hänger ihop. Ett viktigt begrepp är därför social sammanhållning. En djupare

förankring inom sociologin har dock begreppet integration. Det kommer från det

latinska ordet integr’atio och betyder helhetliggöra. Enligt Nationalencyklopedin

handlar det om hur separata beståndsdelar smälter ihop till något större, till exempel

hur människor genom relationer med varandra bildar ett samhälle eller genom

vilka flera samhällen förenas med varandra till större enheter, vilket är fallet när man

pratar om europeisk integration.

I Sverige kom integrationsbegreppet tidigt att snävt handla om relationer mellan

olika etniska grupper. Det gjordes dock ett försök att vidga begreppets betydelse

genom den nya politik som lanserades 1998 och kallades integrationspolitik. En

särskild myndighet, Integrationsverket, grundades för att ta ansvar för integrationsfrågorna.

Den nya integrationspolitiken syftade till att ”skapa ett samhälle för

alla” och hade tre övergripande mål: för det första lika rättigheter, skyldigheter och

möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund; för det andra en samhällsgemenskap

med samhällets mångfald som grund; och för det tredje en samhällsutveckling

som kännetecknas av ömsesidig respekt för olikheter inom de gränser som

följer av samhällets grundläggande demokratiska värderingar och som alla oavsett

bakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Även om målen och inriktningen

för den nya integrationspolitiken skilde sig markant från den tidigare invandrarpolitiken

genom att det nu inte på samma sätt fokuserades på etnisk bakgrund visar

granskningar och utvärderingar att det ändå var de etniska relationerna som kom

att hamna i fokus. Andra aspekter av integration blev inte prioriterade i den nya

politiken. Riksrevisionen kritiserade i en utvärdering från 2005 regeringen för att ha

ett felaktigt fokus (24). Istället för att fokusera på lika rättigheter, möjligheter och

skyldigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund så gjorde man integrationspolitiken

till en fråga enbart om utjämning mellan invandrargrupper och de som inte har

utländsk bakgrund.

I budgetpropositionen för 2009 ersätts de tidigare målen för integrationspolitiken

med ett enda övergripande mål: ”lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter

för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund”, det vill säga ett av de tre målen från

den tidigare politiken. I skrivelsen (25) slår regeringen fast vilken inriktning integrationspolitiken

ska ha under perioden 2008–2010. Där står det bland annat att regeringen

ska prioritera arbete såväl som att ”skapa ett effektivt system för mottagande

och introduktion för nyanlända”, ”få fler i arbete och fler företagare”, ”skapa bättre

utbildningsresultat och likvärdighet i skolan”, ”skapa bättre språkkunskaper och utbildningsmöjligheter

för vuxna”, men också ”skapa en positiv utveckling i stadsdelar

med utbrett utanförskap” och skapa ”en gemensam värdegrund i ett samhälle som

har en ökande mångfald”. I en senare skrivelse från regeringen redovisas arbetet

med regeringens strategi för integration (26). I denna konstateras inledningsvis att

integrationspolitiken spänner över flera politikområden och att integrationspolitiken

inte ska präglas av selektiva insatser.

Integrationsbegreppet verkar dock leva två liv. I retoriken handlar det om

mycket mer än enbart etniska relationer. Men i praktiken är det ändå etniska relationer

som står i fokus, vilket är olyckligt eftersom integration är ett av de begrepp som

hjälper oss att prata om och förstå hur hela samhället ska fungera och hänga ihop.

Malmökommissionen anknyter till den distinktion som har utvecklats inom sociologin,

den mellan systemintegration och social integration. Den som till exempel

har ett förvärvsarbete kan sägas vara systemintegrerad i det ekonomiska systemet.

Det kan också sägas innebära att man är faktiskt delaktig. Det behöver dock inte

innebära att man känner sig delaktig. Känslan av delaktighet ingår i det som kallas

social integration. Både faktisk delaktighet och känsla av delaktighet är nödvändiga

förutsättningar för en socialt hållbar utveckling. Det måste skapas möjligheter för

alla malmöbor att vara integrerade i båda avseendena. Om detta lyckas och de två

formerna av integration hänger ihop kan staden beskrivas som socialt sammanhållen.

Om formerna för denna sociala sammanhållning dessutom är varaktiga kan

staden beskrivas som socialt hållbar.

21


0.3.4 Jämställdhet och genus

Det fjärde perspektivet är ett jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett

begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning

som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som

sammantagna formar människors sociala kön (27). Kvinnor och män tillskrivs olika

uppgifter, roller och positioner. Detta kallas genussystem och bygger på två principer,

könens isärhållande och manlig överordning. För att komma tillrätta med dessa

systematiska skillnader i makt mellan kvinnor och män i samhället krävs en ökad

jämställdhet. Riksdag och regering har definierat ett jämställt samhälle som ”ett

samhälle där kvinnor och män har samma makt att forma samhället och sina egna

liv” (28). Strategin för att uppnå de jämställdhetspolitiska målen benämns jämställdhetsintegrering,

vilken måste bygga på en genusmedvetenhet.

Gender inequities are pervasive in all societies. Gender biases in power, resources,

entitlements, norms, and values and in the organization of services are unfair.

They are also ineffective and inefficient. Gender inequities damage the health of

millions of girls and women. (1)

Så inleder WHO-kommissionen sitt kapitel om jämställdhet mellan könen. Bristen

på jämställdhet mellan män och kvinnor, pojkar och flickor, påverkar hälsan negativt

genom en rad faktorer som diskriminering, mäns våld mot kvinnor och män, ojämlik

fördelning av makt och resurser samt genom brist på inflytande över den egna hälsan

beroende på könstillhörighet. (1)

0.3.5 Sociala investeringar

Det femte perspektivet är det som brukar kallas det sociala investeringsperspektivet.

Det har sin bakgrund i kritiken mot 1980-talets nyliberalism, vilken såg socialpolitiken

som en kostnad. Ojämlikhet ansågs vara en naturlig del i en marknad, rentav

nödvändig för att motivera de ekonomiska aktörerna. Hög arbetslöshet och låg tillväxt

ansågs bero på att marknaden inte var tillräckligt fri. Botemedlet var avreglering.

Marknaderna måste göras friare. Och människor måste stimuleras till att söka arbete,

oavsett kvaliteten. Aktivering, kom det också att kallas. Trygghet var mindre viktigt.

Staten skulle inrikta sig på att stödja utbudet och inte till att stärka efterfrågan, vilket

hade varit kännetecknande för den keynesianska politiken (29).

I mitten av 1990-talet stod det dock klart runt om i Europa att denna politik

inte fungerade så väl. Arbetslösheten hade ökat kraftigt och begreppet socialt

utanförskap började användas för att beskriva den situation som allt fler människor

hamnade i. Kritikerna samlades kring det nya perspektiv som utvecklades under

1990-talets andra hälft och som kom att kallas det sociala investeringsperspektivet.

Det satte sambandet mellan effektivitet och jämlikhet i centrum. Det går att återupprätta

sambandet mellan effektivitet och jämlikhet, menar många forskare. Det är inte

bara önskvärt för att minska ojämlikheten utan nödvändigt för att kunna hävda sig i

den internationella konkurrensen. Förespråkarna för det sociala investeringsperspektivet

håller med om att sociala utgifter ska inriktas på att aktivera människor men

betraktar även tryggheten som viktig. Dessutom nöjer sig inte det sociala investeringsperspektivet

med vilka jobb som helst utan stor vikt läggs också vid kvaliteten

på jobben.

Det sociala investeringsperspektivet fick ett genomslag inom den Europeiska

Kommissionen under 1990-talets andra hälft. Det kom att sätta sin prägel på the

European Employment Strategy och låg till grund för Lissabonstrategin år 2000.

De senaste årens fördjupade kris har lett till ett förnyat intresse för detta perspektiv

med dess krav på att förena ekonomiska och sociala mål. Det framgår till exempel av

EU-rapporten Cities of tomorrow. Challenges, visions, ways forward. (30), som bygger på en

process initierad av Johannes Hahn, kommissionär i EU-kommissionen med ansvar

för regionalpolitik och med deltagande av ett femtiotal experter från olika europeiska

länder, forskare såväl som erfarna praktiker. Rapporten stod också i centrum för

URBACT-programmets årskonferens i december 2012.

Malmökommissionen förespråkar ett socialt investeringsperspektiv utifrån

ovanstående riktlinjer. Det innebär att problemen med den ojämlika hälsan och välfärden

inte kan lösas separat. Ojämlikheten hänger ihop med den typ av finansdriven

22


tillväxt som har dominerat globalt under de senaste 30 åren. Som en konsekvens av

detta speciella samband mellan tillväxt och välfärd har det skett en stor omfördelning

av ekonomiska tillgångar. Det innebär bland annat att en kommun som Malmö är

beroende av internationella investeringar och etableringar för att finansiera en jämlik

välfärd för alla. Det måste således föras en politik som gör det attraktivt för internationella

företag att investera och etablera sig i Malmö.

Beroendet mellan tillväxt och välfärd är dock ömsesidigt. Tillväxten är också

beroende av välfärden. Det måste finnas såväl en utbildad arbetskraft som medvetna

konsumenter. Det innebär en möjlighet till styrning av tillväxten. Till exempel har

nivå och inriktning på utbildningen betydelse för vilka företag som etablerar sig.

Därför är det viktigt att satsa på olika former av utbildningar och att möjliggöra för

människor att vidareutbilda sig. De som saknar formella utbildningsmeriter måste

få chansen igen, och igen. Det är en fråga om jämlikhet och social sammanhållning

men också om Malmös möjligheter framöver att hävda sig i den internationella

konkurrensen. Kommunen har också en styrande inverkan på tillväxten genom den

upphandling som görs. Därför är det också så viktigt att förbättra den offentliga

upphandlingen.

0.3.6 Transdisciplinärt perspektiv

Som Malmökommissionen ser det är det både möjligt och önskvärt att förena

ovanstående fem perspektiv. Vi menar att de kompletterar varandra. Enligt rättighetsperspektivet

måste ojämlikheten i hälsa minska för att öka friheten i samhället,

inte bara individuellt utan totalt sett. Ojämlikheten i hälsa är således inte en fråga

bara för den enskilde utan för hela samhället. Det beror också på sambanden mellan

ojämlikheten i hälsa och annan ojämlikhet. Orsakerna till den ojämlika hälsan är med

andra ord sociala. För att komma tillrätta med hälsans ojämlikhet måste därför dessa

sociala bestämningsfaktorer förändras, och det måste göras utifrån ett övergripande

hållbarhets- och helhetsperspektiv.

Utifrån ett hållbarhetsperspektiv beror problemen med den ökande ojämlikheten

i hälsa på en ensidig betoning av hållbarhetens ekonomiska aspekt. Det är även

så det sociala investeringsperspektivet beskriver problemen, om än i delvis andra

ordalag. Det sociala investeringsperspektivet innehåller många viktiga resonemang

om varför de ekonomiska och sociala aspekterna måste förenas och vad som krävs

för att åstadkomma detta. Den ekologiska aspekten måste dock också inbegripas,

vilket hållbarhetsperspektivet hjälper oss att förstå. Ingen av dessa aspekter är överordnad

den andra. Alla behövs för att helheten ska fungera. I skapandet av en helhet

interagerar de med varandra, ungefär som de olika organsystem som tillsammans

utgör en individ.

Hållbarhetsperspektivet överensstämmer även med rättighetsperspektivet i fokuseringen

på den sociala ojämlikheten. Medan rättighetsperspektivet kopplar detta

till en minskning av den totala friheten i samhället framhålls den sociala ojämlikheten

utifrån hållbarhetsperspektivet som en svårighet för att upprätthålla det sociala

kontraktet. Därigenom går det att koppla hållbarhetsperspektivet till ett sociologiskt

samhällsperspektiv med dess två typer av integration, vilka motsvaras av faktisk

delaktighet (systemintegration) och en känsla av delaktighet (social integration). När

människors faktiska delaktighet försvagas så försämrar det förutsättningarna för

känslan av delaktighet. Det kan ske genom marginalisering och exkludering men

också genom större skillnader bland till exempel dem som har jobb vad gäller löner

och arbetsvillkor.

Alla dessa perspektiv kräver kunskap och kunskap utifrån samtliga fem perspektiv

har funnits representerad i Malmökommissionen. Förutom vetenskaplig

kunskap har det i Malmökommissionen också lagts stor vikt vid erfarenhetsbaserad

kunskap. Kommissionen har bestått av personer med såväl vetenskaplig som erfarenhetsbaserad

kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Malmökommissionen

har varit en sådan. Vi återkommer i del 3 till vad vi menar med

kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhang

har Malmökommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv (31). Med det

menas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskaplig

utan även erfarenhetsbaserad.

23


0.4 Hur kan man mäta

hälsans ojämlikhet?

Det finns tydliga hälsoskillnader mellan olika grupper inom Malmös befolkning,

till exempel mellan människor med olika yrken, olika utbildningar eller olika boendemiljöer.

Ojämlikheten är inte begränsad till någon specifik sjukdomsgrupp. Den är

tvärtom generell och syns för ett stort antal hälsoutfall, till exempel för självskattad

hälsa mätt i surveyundersökningar eller förväntad livslängd beräknad utifrån inträffade

dödsfall i olika åldersgrupper.

Om man har målsättningen att reducera ojämlikheten i hälsa behöver man ett

sätt att mäta denna på som passar för många olika hälsoutfall och för olika typer av

jämförelser, till exempel för jämförelser av människor med olika utbildning eller i

olika stadsdelar. Man behöver kunna studera utvecklingen över tid. Det kan ställa

särskilda krav på de mått man använder, till exempel om de grupper man jämför förändras

starkt i storlek. Vi ger exempel på hur man kan beräkna ojämlikheten i hälsa

Återstående 5.2 Lorum ipsum medellivslängd – in eum nedan. sinim vid Vi 30 utgår års ålder från ett för enkelt kvinnor exempel, ochnämligen skillnad i livslängd mellan tre olika

utbildningsgrupper i Malmö.

män i Malmö efter utbildningsnivå femårsperioder 1991-2010

Figur 2: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för

kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010

Utbildningsnivå

högutbildad

mellan

År Kvinnor År

Män

55 55

lågutbildad

50

50

45

45

År

År

-1995 -2000 -2005 -2010

-1995 -2000 -2005 -2010

Källa SCB ?

Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012

En ren grafisk beskrivning (figur 2) ger vid handen att skillnaderna kan ha ökat, både

för män och för kvinnor. Tabellen nedan tillåter en närmare precisering. Den innehåller

siffrorna bakom grafen för period 1 (1991–1995) och period 4 (2006–2010).

Det framgår till exempel att det skilde 3.2 år i återstående livslängd mellan hög- och

lågutbildade kvinnor under första perioden (tabellens kolumn 1, näst sista raden).

Uttryckt i relativa termer kunde högutbildade kvinnor vid 30 års ålder förvänta sig

ett 6 procent längre liv än lågutbildade (tabellens kolumn 1, sista raden).

Under fjärde perioden (2006–2010) skiljer det 4.1 år i återstående livslängd mellan

hög- och lågutbildade kvinnor (kolumn 2). Skillnaden har alltså ökat med 0.9 år

24


sedan första perioden (kolumn 3). Det är ett absolut mått på ojämlikhetens ökning. I

relativa termer har högutbildade kvinnor nu ett 8-procentigt bonus i återstående livslängd

mot 6 procent under den tidigare perioden (tabellens kolumn 2, sista raden).

Vi kan dra slutsatsen att ojämlikheten ökat både absolut och relativt.

Den absoluta jämförelsen (tabell 1) är intuitivt den mest begripliga och tolkningsbara.

Den kan lätt kopplas till bedömningar av olika åtgärders potentiella effekt

på ojämlikheten när det finns kunskap om hur åtgärderna påverkar hälsa, dödsrisk

och återstående livslängd.

Den här typen av enkla mått på ojämlikhet är mycket vanliga. De kan kallas för

min/max jämförelser och innebär att vi enbart jämför ytterlighetsgrupperna. Även

Tabell 1: Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder

efter utbildningsnivå 1991-95 och 2006-2010

Kvinnor Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)

Låg utbildning 50,1 51,5 +1,4

Mellan 52,1 53,3 +1.2

Hög utbildning 53,3 55,6 +2,3

Skillnad hög-låg 3.2 4.1 +0.9

Kvot hög/låg 1.06 1.08 -

Män Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)

Låg utbildning 43,2 45,7 +2,5

Mellan 46,1 48,4 +2,3

Hög utbildning 48,2 51,7 +3,5

Skillnad hög-låg 5.0 6.0 +1,0

Kvot/hög låg 1.12 1.13 -

Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012

om min/max-jämförelser är intuitivt begripliga och tolkningsbara behäftas de av

ett par problem. Det första är att vi inte tar minsta hänsyn till vad som händer med

mellangruppen. Det andra är att vi inte bryr oss om hur stora grupperna är eller

hur deras storlek förändras över tiden. Man kan åtgärda båda problemen med mer

sofistikerade mått eller index. Epidemiologer har utvecklat ett mått som (tillämpat

på dödlighet) kallas för ”dispersion measure of mortality” eller (generellt) ”average

inter-group difference (AIGD)” (13, 32). Vi refererar till det måttet nedan som

Shkolnikovs index. Ekonomer arbetar med en familj av mått som kallas koncentrationsindex.

Erreygers index är ett sådant baserat på absoluta jämförelser av grupper

som kan rangordnas (33). Vi har använt data från grafen ovan för att beräkna båda

dessa index. I det här fallet, när vi har rangordnade data (utbildningsnivå), ger de

identiskt resultat och är alltså likvärdiga.

Nedan redovisas beräkningarna enligt Shkolnikovs metod (tabell 2). I korthet är

principen att varje grupp jämförs med varje annan grupp. Mellangruppen ignoreras

alltså inte utan jämförs både med de högutbildade och med de lågutbildade. Det är

fullt möjligt att utöka antalet jämförda grupper genom finare indelningar. För att ta

hänsyn till gruppernas storlek låter man varje jämförelse få en vikt, högre ju större

de jämförda grupperna är. För varje jämförelse multipliceras de jämförda gruppernas

andelar av befolkningen med varandra och vikten får bli proportionell mot produkten.

Slutligen väger man samman alla jämförelser till ett index. En närmare beskrivning

på svenska finns i Vågerö (34). Erreygers index finns beskrivet på svenska i

Gerdtham och Kjellson (8).

Tabell 2: Index för ojämlikhet mellan utbildningsgrupper i Malmö 1991-2010

Index för ojämlikhet (Shkolnikovs metod) Män Kvinnor

1991-1995 1.00 0.60

1996-2000 1.28 0.80

2001-2005 1.31 1.09

2006-2010 1.43 0.95

Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012

25


26

Index visar att för män ökar ojämlikheten i återstående livslängd succesivt under perioden.

För kvinnor är det en långsiktig ökning, men med en viss reducering efter år

2005. Eftersom metoden bygger på att varje grupp, inte bara ytterlighetsgrupperna,

påverkar ojämlikhetsindex förefaller det som ett mer rimligt sätt att mäta ojämlikhet.

Sammanfattningsvis: När det gäller att jämföra grupper vid en viss tidpunkt är

absoluta mått ofta bäst. De är enkla att förstå och visar hur det faktiskt ser ut. Man

jämför till exempel inträffade fall av barnolycksfall, depression, självmord, bröstcancer

eller prostatacancer under en viss period hos de med kort utbildning och jämför

med de med medellång eller lång utbildning. Eller man jämför stadsdelar, invandrare

från olika länder och rika med fattiga. Man redovisar för män respektive kvinnor

och standardiserar för ålder för att jämförelserna ska bli tillförlitliga. Resultaten kan

redovisas som antal drabbade individer per 100 000 i gruppen, eller som andel i

procent eller som genomsnittlig förväntad livslängd etc. Man kan redovisa absoluta

skillnaden mellan grupper, eller kvoten mellan dessa. Hälsopolitiskt är det av störst

intresse att kunna visa att man påverkar den absoluta nivån av hälsa och sjuklighet,

och särskilt att man förbättrar den absoluta hälsonivån för de grupper som är mest

belastade.

För att göra en övergripande bedömning om ojämlikheten ökar eller minskar är

Shkolnikovs ovan beskrivna metod användbar. Shkolnikovs index kan beräknas både

vid jämförelse av grupper som kan ”rangordnas”, till exempel utbildningsgrupper

och grupper som inte kan rangordnas, till exempel stadsdelar och ger ett sammanfattande

mått på ojämlikhetens utveckling när det gäller ett visst hälsoutfall.


0.5 Vad kostar

ojämlikhet i hälsa?

Det är sedan länge känt att samhällskostnaderna för ohälsa är omfattande. I så

kallade ”Cost of Illness”-studier (COI) beräknas samhällskostnaderna av en enstaka

sjukdom eller en grupp av sjukdomar i monetära värden. Man beräknar både direktaoch

indirekta kostnader för sjukdom och ohälsa. Resultatet beskriver samhällets ekonomiska

börda av en viss sjukdom och kan användas för att beskriva sjukdomskostnadernas

utveckling över tid eller för att jämföra olika länder eller sjukdomsgrupper.

I en artikel av Ramsberg och Ekelund (35) beräknas de totala samhällskostnaderna

för sjukdom och ohälsa för Sverige år 2008 till 823 miljarder kronor. Det innebär

runt 90.000 kr/per invånare. I denna kostnad ingår kostnader för sjukvård och

läkemedel, samt produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och dödlighet före 65

års ålder. Dessutom kommunernas omsorgskostnader för olika sjukdomar (Demens,

Multipel Scleros, Osteoporos, Schizofreni, Stroke). Kungliga Vetenskapsakademin

gjorde en motsvarande studie gällande psykiatriska sjukdomars kostnader vilka skattades

till ungefär 75 miljarder årligen (36).

Det finns en begränsning i metoden. Den sätter ingen monetär kostnad för

funktionsnedsättning eller trauma som inte leder till vård eller produktionsbortfall.

Om en pensionär begår självmord eller drabbas av en trafikolycka som leder

till omedelbart dödsfall uppstår varken något produktionsbortfall eller nämnvärda

vårdkostnader. COI-metoden gör inget försök att kvantifiera förlusten av ett sådant

människoliv, i praktiken sätts kostnaden till noll. En alternativ metod, Burden of

Disease-metoden, bygger på att man värderar varje levnadsår som går förlorat till

följd av sjukdom eller död upp till åldern för förväntad livslängd, det vill säga i Sverige

upp till 80-årsåldern.

Beräkningarna enligt COI-metoden visar inte oväntat att största delen av

kostnaderna uppstår på grund av produktionsbortfall när individen får nedsatt

arbets förmåga eller avlider i förtid (56 procent av den totala kostnaden för ohälsa).

Att dessa kostnader är betydande illustreras av författarna genom att jämföra med

bruttonationalprodukten (BNP) som detta år var 3 157 miljarder kronor, det vill

säga. Ohälsan motsvarande cirka 1/4 av BNP. De höga kostnaderna för ohälsa utgör

ett tungt argument (men inte det tyngsta) för att minska riskerna för sjukdom och

ohälsa, det vill säga för prevention i bred mening (37).

Förekomsten av ohälsa, sjukdom och tidiga dödsfall är ojämlikt fördelad i

befolkningen. Man talar om den ”sociala gradienten” (38–40). Kostnaderna utgör ett

tungt argument (men återigen inte det tyngsta) både för att minska den sociala gradienten

i ohälsa och för att särskilt undersöka hur ohälsan kan minskas i de sociala

grupper som har den största ohälsan.

Frågan om samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa är inte helt enkel att besvara.

Beräkningar har presenterats (37, 41) men osäkerheten är stor om de verkligen

besvarar frågan om vad ojämlikhet i hälsa kostar. Vi redogör nedan för ett svenskt

försök.

Calidoni med flera (42) har gjort en beräkning av vad ojämlikhet i hälsa årligen

kostar för Västra Götalandsregionen. Beräkningen görs i två steg. Det första steget

utgör en uppskattning av omfattningen av ojämlikhet, vilket görs genom att jämföra

hälsan för olika utbildningsgrupper. Tre skillnader står i fokus, nämligen skillnader

i självrapporterad hälsa, dödsrisk och antalet förlorade levnadsår mellan de olika

Figur 3: Den sociala gradienten

Hälsan är ojämlikt fördelad i befolkningen.

Ju sämre social position, desto sämre hälsa och

tvärtom. Man talar om en ”social gradient” bland

befolkningen.

bättre

sämre

Hälsa

lägre

Den sociala gradienten

Social

position

högre

27


28

utbildningsgrupperna. Det andra steget innebär att man beräknar vad dessa hälsoskillnader

motsvarar i monetära termer. Utifrån dessa två beräkningar kan man skatta

samhällskostnaden för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland till 10 000 kronor per år

och invånare. Samma, eller kanske högre, kostnad antar vi gäller för Malmö. Malmö

har en lägre generell hälsa och utbildningsnivå än vad som är rådande i Västra

Götaland. De totala kostnaderna per invånare för ohälsa bör därför vara större än

i Västra Götaland, men det innebär inte automatiskt att ojämlikheten i hälsa, eller

dess kostnader, är större. Om vi försiktigtvis utgår från att de ändå är i stort sett

desamma (10.000 kronor per individ och år) kan vi beräkna den totala kostnaden för

ojämlikhet i hälsa i Malmö till 3 miljarder kronor per år.

När man beräknar samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa utgår man egentligen

ifrån att den sociala ojämlikheten ger upphov till en hälsomässig ojämlikhet.

Att så huvudsakligen är fallet får anses klarlagt genom de tre senaste decenniernas

socialmedicinska och socialepidemiologiska forskning. Orsakssambandet mellan

social position och ohälsa är emellertid inte entydigt. Ohälsa kan orsaka utträde ur

arbetsmarknaden såväl som byte av yrke och nedåtriktad social mobilitet. Den mest

realistiska modellen av sambandet mellan social position och hälsa erkänner deras

ömsesidiga påverkan på varandra parallellt med ett dominerande inflytande från

social position till hälsa (43). Möjligheten att en tredje faktor orsakar både social

position och ohälsa har även diskuterats (8).

Beräkningar av samhällskostnaderna för social ojämlikhet i hälsa är alltså till

sin natur svåra att utföra. Den beräknade kostnaden säger inte heller något om hur

samhällets knappa resurser bäst bör användas – beräkningens syfte är inte att tala

om vad som bör göras och om åtgärderna är värda uppoffringen. Malmökommissionens

främsta uppdrag är att föreslå åtgärder för att minska ojämlikheten i hälsa

i Malmö och för detta kan istället ekonomiska utvärderingar av föreslagna åtgärder

bilda ett viktigt underlag.


0.6 Vad beror

ojämlikhet i hälsa på?

Ojämlikhet i hälsa beror på det som vi i denna rapport kallar sociala bestämningsfaktorer.

På engelska heter det ”the social determinants of health”. Det var

även namnet på WHO-kommissionen (Commission on Social Determinants of

Health), vilket säger något om vikten av dessa sociala bestämningsfaktorer. Det är

dessa faktorer som måste identifieras och förändras eller motverkas för att hälsan

ska kunna bli mer jämlik. Vad menar vi då med sociala bestämningsfaktorer och

vilka är dessa? En av de mest använda modellerna för att på ett övergripande sätt

förstå hälsans bestämningsfaktorer föreslogs av Dahlgren och Whitehead (1991):

Figur 4: Hälsans sociala bestämningsfaktorer

Generella socioekonomiska, kulturella och miljömässiga förutsättningar

Arbetsmiljö

Livs och arbetsförhållanden

Hälso- och

sjukvård

Utbildning

Sociala nätverk

Socialförsäkring

Kultur och

fritid

Individuella livsstilsfaktorer

Narkotika, alkohol,

sömnvanor, matvanor,

motion, tobak, sex- och

samlevnad

Arbetslöshet

Vatten och

sanitära

förhållanden

Jordbruk- och

matproduktion

Arv, kön och ålder

Stadsplanering

Boende

Källa: Dahlgren och Whitehead 1991

Denna modell har fördelen att den fångar alla breda kategorier av bestämningsfaktorer

och visar att dessa kan befinna sig på olika hierarkiskt ordnade nivåer utgående

från individen. Figuren ger dock ganska lite vägledning då det gäller hur dessa faktorer

är relaterade till varandra och därför kan skapa en ojämlik fördelning av ohälsan

i ett samhälle. I detta kapitel ska vi presentera en utvecklad modell. Vi ska förklara

vad vi menar med sociala bestämningsfaktorer och redogöra för de faktorer som vi

analyserar i rapportens tre delar. Den indelning som vi gör av sociala bestämningsfaktorer

i sex områden ligger också till grund för slutrapportens disposition.

29


0.6.1 Social position och hälsa

Diderichsen och medarbetare (44) har tagit fram en modell som bland annat legat till

grund för rapporten Ulighed i sundhed (45). WHO-rapporten om ohälsans sociala bestämningsfaktorer

föreslår en något annorlunda version (1). Dessa två modeller som

bygger på mycket snarlika principer, har legat till grund för den modell som presenteras

nedan som en förståelseram till analyserna och upplägget i denna rapport.

Figur 5: Ram för förståelse av Malmökommissionens analyser

Samhälle

Struktur, processer och system

Social position Levnadsvillkor Hälsa/ohälsa

Konsekvenser av

hälsa/ohälsa

Källa: Omarbetad efter Diderichsen 2011 och WHO 2008

En viktig utgångspunkt, vilket visas på flera ställen i denna rapport, är att en låg

social position är starkt förknippad med levnadsvillkor som utgör en ökad risk

för ohälsa, jämfört med de levnadsvillkor som är förknippade med en hög social

position. Social position är ett komplext begrepp som vi inte ska fördjupa oss i här.

Det pekar på ställning i samhällsstrukturen, vilket inbegriper tillgångar, till exempel

inkomst, utbildning och bostad, liksom vilket arbete man har. Vanligtvis är dessa

bestämningar av den sociala positionen sammankopplade. En högre utbildning kan

leda till ett bättre arbete som i sin tur kan innebära en högre inkomst. Men samtidigt

har arbete, inkomst och utbildning egna distinkta kopplingar till hälsa (46).

Sambandet mellan social position och levnadsvillkor är starkt. Levnadsvillkor

innefattar här såväl fysiska omständigheter som bostadens beskaffenhet och

bostadsområdets miljö, arbetsmiljö/skolmiljö etc, och även dessa miljöers bidrag till

olika beteenden som kan relateras till hälsa (rökning, alkohol och drogkonsumtion,

kostvanor, motionsvanor och skaderelaterat beteende). Allt detta påverkar i sin tur

individens risk för att drabbas av ohälsa. På flera ställen i denna rapport visas det

tydligt att vissa levnadsvillkor innebär betydligt högre risk för ohälsa hos en individ,

och att många av dessa levnadsvillkor är vanligare bland individer med en låg social

position, än bland de som har en högre sådan.

Den sociala positionen har även betydelse för vad som händer då individen

blir sjuk, vilket också tas upp i den här rapporten. Det visar sig att individer med låg

social position stöter på olika barriärer då deras ohälsa ska hanteras i hälso- och sjukvårdssystemet.

Sammanfattningsvis så beror levnadsvillkor, ohälsa och konsekvenser

av ohälsa i hög utsträckning på individens sociala position. Men det omvända

sambandet råder också. Konsekvenser av ohälsa återverkar i hög utsträckning på

individens sociala position. Till exempel kan en nedsättning av hälsa leda till att en

invid marginaliseras från arbetsmarknaden, mister en betydande del av sin inkomst

och hamnar i levnadsvillkor förknippade med en ny och lägre social position.

Det har funnits en debatt huruvida detta i själva verket är den viktigaste orsakskedjan

bakom ohälsans sociala ojämlikhet, men Marmot har visat såväl i den faktasammanställning

(47) som föregick WHO-kommissionens rapport om hälsans sociala

bestämningsfaktorer som i den nämnda rapporten (1) att detta bara utgör en mindre

30


del av bidraget till den ojämlika hälsan. Snarast handlar det om ömsesidig påverkan

där social position är primärt drivande (43). Belastande sociala bestämningsfaktorer

leder till ohälsa som leder till ännu mer belastande sociala bestämningsfaktorer. Ohälsan

blir på detta sätt en förstärkningsfaktor i en socialt betingad marginalisering.

Utifrån sin sociala position bidrar individen till att skapa och upprätthålla och

kanske utveckla eller rentav avveckla samhällets strukturer, processer och system,

vilket illusteras av de vertikala dubbelriktade pilarna i figuren. Det vill säga individen

placeras inte som ett passivt objekt i sin sociala position, sina levnadsvillkor eller i

sin interaktion med hälso- och sjukvården, utan individerna är också subjekt som är

med och ”gör” samhället, dock i olika utsträckning, på olika sätt och utifrån olika

förutsättningar. Detta är också grunden till den starka betoningen i denna rapport på

att öka individernas delaktighet och inflytande genom en utveckling av processerna

(se del 3 i denna rapport) för att därigenom minska ohälsans sociala ojämlikhet via

förändringar av de sociala bestämningsfaktorerna. Genom till exempel en jämnare

inkomstfördelning minskar skillnaderna mellan de sociala positionerna och därmed

också skillnaderna i hälsa. Det kan också gälla generella förbättringar av boendemiljön,

möjligheter för alla att välja bostad, ett arbetsliv som tar hänsyn till begynnande

ohälsa, eller en hälso- och sjukvård som verkligen motsvarar de behov av vård som

finns i befolkningen. Dessa interventioner riktar sig således direkt mot de företeelser

som ingår i figurens orsakskedja. De kan därför anses vara orsaksorienterade, det vill

säga de syftar ytterst till att undanröja social ojämlikhet som en orsak till ohälsa.

Samhällets processer kan också ingripa för att modifiera de olika stegen i den orsakskedja

som figuren illusterar, vilket också visas av de enkelriktade vertikala pilarna.

Detta kan innebära att sambandet mellan låg social position och levnadsvillkor mildras,

exempelvis genom ekonomiska transfereringar till familjer med låg inkomst, särskilda

insatser i bostadsområden där det bor många individer i låg social position, eller riktade

åtgärder för att göra hälso- och sjukvården mer jämlik. Dessa interventioner riktar sig

således mot konsekvenserna av de företeelser som ingår i figurens orsakskedja. De

kan därför anses som problemorienterade, det vill säga de har som syfte att hantera

problem som uppkommit på grund av en existerande social ojämlikhet.

De rekommendationer, mål och åtgärder som denna rapport mynnar ut i syftar

till att åstadkomma båda typerna av förändringar som beskrivs ovan. Men vilka är då

dessa sociala bestämningsfaktorer?

0.6.2 Olika typer av sociala bestämningsfaktorer

– grunden för rapportens indelning

These inequalities in health, avoidable health inequalities, arise because

of the circumstances in which people grow, live, work and age. (1)

Boendemiljön är en av de sociala bestämningsfaktorer som kan förklara skillnaderna

i hälsa mellan länder, inom länder och i städer. Vad är då en boendemiljö? I

all enkelhet är det en miljö där människor bor. De som bor i samma boendemiljö

har just detta gemensamt, det vill säga att de bor i samma boendemiljö. De känner

kanske inte varandra och vet kanske inte ens om varandra. Kanske har de inget annat

gemensamt utom detta att de bor i samma boendemiljö. Men det kan vara nog

så viktigt för oavsett om de känner varandra eller ej så skapar boendemiljön samma

förutsättningar för deras liv. Saknas det till exempel en lekplats så är det till nackdel

för alla barnfamiljer som bor där. Finns det däremot en lekplats är det dock inte

säkert att alla utnyttjar den. Bara det faktum att man bor någonstans innebär inte att

man måste ha kontakt med grannarna.

Så är det inte på en skola. Rollen som elev innebär att man kommer i kontakt

med till exempel andra elever och med lärare. På en skola ingår alla i en social struktur

och mer än så för en skola ingår i det större samhällssystem som kan kallas utbildningssystemet.

Det kan sägas vara ett system eftersom det styrs av lagar och regler.

När en skola sägs utgöra en bestämning av hälsan så är det något annat än boendemiljön.

I skolan är det ett samhällssystem som utgör bestämning av hälsan medan

boendemiljön kan sägas utgöra en rumslig struktur, dock inte vilken som helst. De

boendemiljöer vi intresserar oss för i Malmökommissionen är sådana som har skapats

av andra samhällssystem, bland annat det som Stadsbyggnadskontoret ingår i. Det

Sociala

bestämningsfaktorer

i rapporten

1) Rumsliga och sociala

förutsättningar:

Barn och ungas vardagsvillkor

Boende och stadsplanering

2) Samhällssystem:

Utbildning

Inkomst och arbete

Hälso- och sjukvård

31


Figur 6: Malmökommissionens

indelning av rekommendationer

Rapportens första del (1) handlar om de

sociala bestämningsfaktorer som utgör

resultatet av samhällssystemen. I den andra

delen (2) fokuserar vi direkt på några av de

stora samhällssystemen, det vill säga de

levnadsvillkor under vilka vi föds, växer upp,

arbetar, lever och åldras. Den tredje delen

(3) gäller hur människors delaktighet i dessa

samhällssystem skulle kunna stärkas genom

en demokratisering, särskilt av de nätverksliknande

styrnings- och organisationsformer

som brukar kallas governance.

3) Governance

(processerna – hur)

Government

2) Samhällssystem:

Utbildning

Inkomst och arbete

Hälso & sjukvård

3) Governance

(processerna – hur)

1) Rumsliga och sociala förutsättningar

betyder inte att människorna som bor i boendemiljön ingår i Stadsbyggnadskontorets

samhällssystem. Det borde de kanske men har knappast gjort det hittills. I fallet med

boendemiljön är det resultatet av samhällssystem som utgör bestämningar av hälsan. I

fallet med skolan bestäms hälsan av själva systemet och delaktigheten i det.

Detta kan betraktas som två typer av bestämningar, den ena gällande resultatet

av samhällssystem och den andra gällande systemen i sig själva. I den första kategorin

sorterar vi in, förutom boendemiljön, det område som vi i denna rapport har kalllat

”Barn och ungas vardagsvillkor”. När barn påbörjar sin färd genom livet utsätts

de omedelbart för konsekvenserna av hur olika samhällssystem fungerar. Resultatet

av olika samhällssystem är bestämmande för deras hälsa, till exempel föräldrarnas

ekonomiska situation. Här finns således en likhet mellan boendemiljön och barnfattigdomen.

Likheten är att båda handlar om resultatet av andra samhällssystem.

I den andra kategorin sorterar vi in det som har att göra med samhällssystemens

sätt att fungera. Vi har redan nämnt utbildningssystemet. Även hälso- och

sjuvården utgör ett samhällssystem där rollerna kan bestå av alla möjliga personalkategorier

men också av patienter. Dess sätt att fungera bestämmer hälsan för dem

som ingår i det, såväl för personal som för patienter. ”Utbildning” samt ”Hälso- och

sjukvård” kan uppfattas som två olika samhällssystem. Annat är det kanske med det

som vi har kallat ”Inkomst och arbete”. Detta område går på tvärs eftersom man

arbetar såväl inom ”Utbildning” som inom ”Hälso- och sjukvård”. Det rör sig dock

inte om vilket arbete som helst utan om förvärvsarbete. I princip skulle man kunna

anordna en utbildning utan att det förvärvsarbetades, vilket också sker på många

håll i världen där människor undervisar ideellt. Men just det faktum att det utförs i

form av förvärvsarbete utgör en särskild bestämning av hälsan. Det går att betrakta

marknadsekonomin som ett (eller flera) samhällssystem som går på tvärs.

Därmed hoppas vi ha motiverat fem av områdena och inplaceringen av dem i

två typer av bestämningar, den ena som gäller resultatet av samhällssystem och den

andra som gäller systemen i sig själva, det vill säga hur de fungerar.

Vi vill med den första typen av bestämningar hävda att livet i ett område inte

bara beror på människorna som bor där; det vill säga deras egna individuella egenheter,

styrkor, svagheter, beteenden osv. Även resultatet av olika samhällssystem utgör

bestämningar av den ojämlika hälsan. Det kan förhoppningsvis få olika aktörer att

intressera sig mer för VAD de gör. Men HUR de gör det, det vill säga hur systemen

fungerar, utgör också en bestämning, till exempel hur skolans sociala strukturer

tar emot nyanlända elever eller det problem inom hälso- sjukvården som ligger

till grund för åtgärdsförslaget att ”förbättra den interkulturella kompetensen och

kunskaperna om sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom

hälso- och sjukvården”.

Varför behövs det då en tredje kategori av åtgärder, de som ingår i del 3?

Vilken funktion fyller denna kategori? Jo, de handlar om HUR det ska göras ISTÄL-

LET. Om fokus i del 1 kan sägas ligga på resultat av samhällssystem, så ligger fokus

i del 2 på dessa samhällssystems processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del

3 ligger då på kärnan i hur de borde fungera. För att samhällssystemen inte ska bidra

till en ökad ojämlikhet i hälsa behövs det kunskapsallianser, nya mått på samhällsutvecklingen,

en demokratiserad styrning genom bland annat ett förändrat ledarskap

och holistiska styrinstrument. Det som sägs i del 3 ligger därför inte vid sidan om.

Dessa åtgärder ska uppfattas som transversella i den betydelsen att de ska genomsyra

åtgärderna i del 1 och 2 (se figur 6).

Vi anknyter till den aktuella distinktionen mellan government och governance.

Med government menas de traditionella formerna av styrning, enligt den representativa

demokratins principer. De är viktiga men de behöver i högre grad kompletteras

av de former som brukar kallas governance. Med det menar vi nätverksliknande styrnings-

och organisationsformer som uppstår genom gränsöverskridande samverkan

mellan olika aktörer. Government kännetecknas av hierarkiskt ordnade styrningsoch

organisationsformer med tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Det

demokratiska inflytandet är också väl definierat och styrningsformen är offentlig, det

vill säga transparent. Governance innebär att man går utanför institutionerna och

gör politik i partnerskap. Det vi förespråkar är en utveckling av governance som gör

många intressen involverade i styrningen av samhällssystemen. Vi förespråkar en

fördjupad demokrati, särskilt genom en demokratisering av governance.

32


0.7 Hur mår Malmö?

Skillnader i hälsa

Hälsan i Malmö avviker inte markant från situationen i stort i övriga Sverige även

om det finns vissa skillnader. Tyvärr saknas det idag mått som på ett enkelt sätt kan

tala om för oss om hälsan är mer ojämlikt fördelad i Malmö, jämfört med resten av

landet. Det som däremot brukar framhållas är att det finns mycket stora skillnader i

hälsa mellan olika bostadsområden i Malmö. Detta bekräftas av statistik från en stor

mängd epidemiologiska studier som genomförts av Malmös befolkning, där man har

delat upp befolkningen efter utbildningsgrad, inkomst eller yrkestillhörighet. Dessa

studier visar kort sammanfattat att sociala bestämningsfaktorer har stor betydelse för

hälsan hos Malmöborna, från livet i livmodern till sista andetaget.

Under tioårsperioden 2001–2010 föddes nästan 45000 barn i staden. Nästan alla

föds friska tack vare ett bra hälsotillstånd hos modern, en högkvalificerad mödrahälsovård

och en förlossningsvård som malmöborna kan vara stolta över. Den snabba

folkökningen i Malmö under senare år beror dels på ett betydande födelseöverskott

(det är fler som föds än som dör), dels på inflyttning från utlandet. Inflyttning från

övriga Sverige till Malmö balanseras av en lika stor utflyttning. På lång sikt handlar

Malmös framtid om vilka chanser barnen har att utvecklas till sin fulla potential. Trots

att de flesta av Malmöbarnen mår bra finns orosmoln på himlen. Redan under graviditeten

finns betydande sociala skillnader i hälsa och hälsorisker hos mödrarna, och

sådana skillnader noteras genom hela Malmöbornas livscykel, upp till de allra äldsta.

Med hjälp av forskare verksamma vid Skånes Universitetssjukhus och andra

experter har vi försökt få en aktuell bild av hälsoskillnaderna i Malmö sett ur ett

socialt perspektiv under hela livscykeln (11, 48–51). De sociala skillnaderna i hälsa

som påvisas i den äldsta delen av befolkningen kan ofta spåras till barndomen (52).

Exponering för hälsorisker under graviditeten och de allra första levnadsåren ökar

sårbarheten under resten av livet - årsring läggs till årsring. Mycket ohälsa under

senare delen av livet kan därför förhindras om de sociala bestämningsfaktorerna för

hälsa i större utsträckning beaktas tidigt i livet.

Denna lokala kunskapsbas avseende sociala hälsoskillnader i Malmö som detta

kapitel bygger på är en nödvändig förutsättning för att vi ska kunna rekommendera

åtgärder för att minska skillnaderna, utöver vad som redan pågår.

Det är ingen tillfällighet att de som är välutbildade, har ett bra arbete, en god

inkomst och en bra bostad mår bättre och lever längre. Den viktiga frågan är vad

samhället kan göra för att skapa förhållanden så att alla får del av dessa förutsättningar.

Forskningen visar tydligt att individer med sämre sociala resurser inte har

förutsättningar att ägna hälsan något större utrymme, exempelvis genom att förändra

levnadsvanor som medför risk för ohälsa, eftersom man kanske saknar arbete, har en

usel ekonomi, eller har en otillräcklig utbildning och haft en dålig start i livet. (53, 54)

Nedan redovisas i korthet hälsan och levnadsvanorna i Malmö under olika

delar av livscykeln, därefter för hela befolkningen.

De sociala

skillnaderna i

hälsa som

påvisas i den

äldsta delen av

befolkningen

kan ofta spåras

till barndomen

0.7.1 Gravida kvinnor i Malmö

En rapport omfattande samtliga graviditeter från 2000 till och med 2010 (totalt

44.198) ligger till grund för de resultat och slutsatser som redovisas här. (50)

Tonårsgraviditeter, tobaksbruk, övervikt, fetma och diabetes ses i övervägande grad

33


Figur 7: Diabetes under graviditet (procent)

hos förstföderskor och omföderskor med

födelseland Libanon, Irak och Sverige,

boende i Malmö 2000-2010

10%

Andel

5

0

Källa: Molin, 2012

förstföderskor

omföderskor

Sverige Libanon Irak

Ursprungsland

bland kvinnor med dåliga ekonomiska och sociala resurser. Detta påverkar riskerna

för att få tillväxthämmade barn, ett dött barn och andra förlossningskomplikationer.

Tonårsgraviditeter dominerar bland arbetslösa och bland kvinnor med låg utbildning.

Det har visat sig att invandrade omföderskor bor kvar inom samma bostadsområde

som när de födde första barnet under det att svenskfödda omföderskor i

stor utsträckning flyttat till mer välbärgade områden än där de födde sitt första barn.

Detta kan tyda på att de invandrade omföderskorna har svårare att bygga upp sina

ekonomiska och sociala resurser än svenskfödda kvinnor.

Fetma, som är en stark riskfaktor för diabetes, är också tydligt kopplad till

familjens ekonomiska och sociala resurser och moderns födelseland. Ett exempel

som illustrerar detta är att diabetes hos omföderskor från Irak är tre gånger vanligare

än hos svenskfödda omföderskor (8,9 procent jämfört med 2,8 procent). Så var inte

fallet när man födde det första barnet (figur 7). De primära orsakerna till fetma och

därmed risken att få diabetes är låg fysisk aktivitet och/eller ett för stort energiintag.

Dessa faktorer är mer frekvent förekommande bland kvinnor med låg utbildningsgrad

och svag anknytning till arbetsmarknaden och i vissa invandrargrupper, vilket

ur preventiv synpunkt är viktigt för mödrahälsovården att känna till. Vid Skånes

universitetssjukhus pågår forskning som syftar till att öka kunskapen om just detta,

vilket är nödvändigt för att förebygga och åtgärda de bakomliggande problemen.

Figur 8: Andel elever i klass 9 som druckit

så mycket alkohol att de känt sig berusade.

Flickor och pojkar per stadsdel 2008

55 %

47 %-enheter

8

pojkar

50 %

40

30

20

10

Hu

VI

C

SI

Källa: Malmöelevers levnadsvanor, Malmö stad,

2009

0

flickor

K

L-B

O

F

Hy

R

0.7.2 Malmöbarnen

Svenska barn hör till de mest gynnade i världen hälsomässigt sett, men denna goda

hälsa är inte fördelad på ett socialt jämlikt sätt. Det viktigaste för barns och ungas

hälsa är en miljö som stödjer deras utveckling, i hemmet, på fritiden, i förskolan och

i skolan. I denna miljö är sociala relationer, familjens ekonomi, levnadsvanor, goda

förutsättningar att lyckas i skolan samt en bra övergång till arbete och försörjning

några av de viktigaste förutsättningarna för bra hälsa under barndomen och resten

av livet. (Se även kapitlet om barn och ungdomars levnadsvillkor)

I en nyligen publicerad avhandling redovisas resultat från en enkätundersökning

där man samlat in uppgifter i samband med barnens besök på BVC i Malmö.

Det unika i denna studie är att ett flertal levnadsvanor och hälsoindikatorer redovisas

i relation till moderns utbildning, till arbetsmarknaden och föräldrarnas

födelseland. Studien visar att avsaknad av amning under de första 4 månaderna, att

mamman rökte under graviditeten och att barnet exponerats för passiv rökning, var

vanligare bland lågutbildade mammor. Dessutom sökte lågutbildade mammor mer

såväl öppen som sluten vård för sina barn (55). Man kunde även visa att det fanns

en samvariation mellan övervikt hos 4-åriga barn och tidig exponering för rökning

(56). Vidare visade ett flertal sociala och psykosociala faktorer ett klart samband med

högre användning av antibiotika bland de yngsta barnen (57).

Malmö stad har vart tredje år sedan 1994 genomfört en undersökning av Malmöelevernas

levnadsvanor. Sedan 2012 har stora delar av denna undersökning integrerats

i den regionövergripande Folkhälsorapport Barn och Unga som bearbetats

Malmönivå (58). Resultaten från denna rapport visar att de allra flesta skoleleverna

i Malmö mår bra eller mycket bra i de flesta avseenden, men andelen skolelever

med psykiska och somatiska besvär (minst två psykiska eller somatiska besvär per

vecka) ökar med stigande ålder och är i gymnasiets årskurs två, 28 procent bland

pojkar och 51 procent bland flickor. Samma tendens ses i övriga Sverige. Någon

redovisning som visar eventuella samband med socioekonomiska faktorer finns inte,

men andelen elever med sådana besvär varierar mellan Malmös stadsdelar.

På frågan om man druckit alkohol så man blivit berusad svarade 24–55 procent

i de olika stadsdelarna i årskurs nio ja, med undantag av Rosengård där endast 8

procent av flickorna och 18 procent av pojkarna svarade ja. I gymnasiets årskurs 2

hade 16 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna använt narkotika. Variationen

mellan gymnasieskolorna var 1–27 procent för flickorna och 15–37 procent för

pojkarna (figur 8).

Skolor inom områden med en stor andel familjer i låg social position uppvisade

betydligt större riskbeteenden än inom andra områden. Andelen elever i årskurs sex

i Malmö som äter frukost, lagad lunch och lagad middag varje dag hela veckan är

55 procent bland pojkarna och 49 procent bland flickorna. Andelarna minskar med

34


stigande ålder och i gymnasiets årskurs två motsvaras siffrorna av 35 procent av

pojkarna och 27 procent av flickorna.

Andelen barn med övervikt och fetma har i Malmö ökat mycket kraftigt sedan

slutet av 1980-talet, då cirka 4 procent hade övervikt och 1 procent fetma (49).

Ökningen har stannat av under de senaste åren, men i Malmö stads senaste välfärdsredovisning

(4) redovisas att var fjärde barn lider av övervikt eller fetma, vilket är

långt över riks genomsnittet. Eftersom övervikt och fetma är starkt relaterat till låg

social position, så kan det förmodas att detta är en viktig anledning till skillnaden då

Malmö jämförs med övriga riket.

Barns tandhälsa

Tandhälsan utgör vanligen en god indikator på barn och ungas allmänna hälsotillstånd,

eftersom tändernas hälsa är starkt förknippad med faktorer som även påverkar

andra hälsoaspekter, det vill säga levnadsvanor, vårdutnyttjande, ekonomiska

förutsättningar och kunskaper för att kunna behålla en god hälsa.

Nedanstående figur, baserad på statistik från olika tandvårdskliniker i Malmö,

visar på tydliga skillnader i tandhälsa hos sexåringarna i Malmö beroende på vilken

klinik de har besökt, vilket i sin tur är en markör för den stadsdel som familjen bor i.

Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare bland sexåringar vid kliniker belägna

i områden som karakteriseras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbetsmarknaden

och har låga inkomster, jämfört med kliniker som ligger i områden vars

vuxna invånare har motsatta villkor (59) (figur 9).

Välfärdsredovisningarna i Malmö visar att under perioden 2005– 2012 har

tandhälsan hos 12-åringar och 19-åringar förbättrats något, men stora skillnader

finns även i dessa åldersgrupper mellan barn från olika socioekonomiska grupper.

Figur 9: Andelen 6-åringar med karies i behov av lagning. Tandkliniker i Malmö 2010

Andel

60%

40

20

0 Tandkliniker

Kroksbäck

Linné

Källa: Matsson i Köhler, 2012

Barn med ökad risk för ohälsa

Det finns många faktorer i barns vardagsmiljöer som kan påverka deras hälsa negativt.

Svaga ekonomiska och sociala resurser ökar sårbarheten för sociala problem

och psykisk ohälsa. Detta leder till att barn i sådana familjer ofta själva drabbas av

minskat välbefinnande och i många fall av psykiska besvär. (51)

Nyanlända barn och barn som flytt

Nyanlända barn i allmänhet, barn som flytt och papperslösa barn i synnerhet, utgör

en särskilt utsatt grupp barn som löper stor risk för att utsättas för ohälsa. Att vara

flykting innebär ofta i sig en traumatisering, och har vanligen föregåtts av upplevelser

av krig och/eller förföljelse samt förluster av närstående. Under asylprocessen lever

familjerna ett liv som kännetecknas av svaga ekonomiska och sociala resurser, ofta i

form av trångboddhet och utanförskap. Föräldrarnas bristande välbefinnande påverkar

i sin tur barnen så att deras psykiska problem, tortyr- eller traumaföljder liksom

35


oro över framtiden kan få allvarliga negativa effekter på barnens vardag, utveckling

och tillit till vuxenvärlden. Asylsökande och papperslösa barn har i Sverige rätt till

samma hälso-och sjukvård som andra barn. Asylsökande barn erbjuds en kostnadsfri

hälsoundersökning på Flyktinghälsan, vilket innebär en kartläggning av hälsa,

sjukvårdsbehov och även viss smittspårning. Av barn i familj genomgår cirka 75–80

procent hälsoundersökningen, medan andelen bland de ensamkommande barnen är

närmare 100 procent. Det saknas detaljerade uppgifter om hälsan hos dessa barn,

men erfarenhetsmässigt anger man i hälso- och sjukvården att fysisk och psykisk

ohälsa och psykosomatiska problem är vanligare än bland andra barn. (51, 60, 61)

Antalet asylsökande barn har ökat de senaste åren, från 1449 år 2008 till 3136

barn år 2011. Antalet ensamkommande barn var 404 respektive 1157 under samma år,

det vill säga en kraftig ökning. Merparten av dessa stannar dock inte i Malmö någon

längre tid. 2011 stannade 644 barn mer än 31 dagar. Antalet flyktingbarn i bemärkelsen

kommunmottagna enligt ersättningsförordningen, har under åren 2008 till 2011

minskat från 429 till 174 (62). Det exakta antalet så kallade papperslösa barn i Malmö

är per definition okänt, men uppskattningar visar att det förmodligen finns omkring

400 papperslösa barn i Malmö idag. (62) Vardagsmiljön har stor betydelse för alla barn,

och i synnerhet för flyktingbarn och de barn som benämns som papperslösa. (61)

Omsorgssvikt

Omsorgssvikt sett ur barnets

perspektiv innefattar försummade

grundbehov fysiskt,

psykiskt, emotionellt och/eller

socialt. Omsorgssvikt kan förekomma

sporadiskt eller mer

kroniskt. Ofta förekommer flera

former av omsorgssvikt samtidigt.

Även våld och övergrepp

kan förekomma samtidigt.

Risken för omsorgssvikt är ökad

i familjer med socioekonomisk

utsatthet och då vårdnadspersonen

till exempel missbrukar,

har psykisk ohälsa eller kognitivt

funktionshinder.

Barn som far illa

Barn som far illa i Malmö är en stor heterogen grupp. I begreppet ”barn som far

illa” brukar man räkna in barn som utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, kränkningar,

sexuella övergrepp eller omsorgssvikt. Risken för barn att fara illa är ökad

i familjer med svaga socioekonomiska resurser, särskilt när dessa livsvillkor hänger

samman med andra sociala problem som missbruk eller psykisk ohälsa. Det är inte

ovanligt att samma barn far illa på flera sätt, till exempel utsätts för både omsorgssvikt

och fysisk misshandel.

I ett antal underlag till kommissionen tar författarna upp situationen för dessa

barn (51). År 2011 gjordes drygt 6 500 aktualiseringar till socialtjänsten avseende

barn och ungdomar upp till 18 år som for illa eller misstänkts fara illa. De flesta anmälningarna

gjordes av Polisen och den vanligaste anledningen var konstaterad eller

misstänkt omsorgssvikt. Mörkertalet antas dock vara stort.

Inom barnhälsovården, som når i princip alla barn upp till skolstart, sammanställs

årligen antalet anmälningar och orsaken till dessa. Antalet anmälningar från

BVC i Malmö är mycket lågt, och utgör bara tre promille av barnen. Dessutom finns

stora variationer mellan BVC-enheterna. Detta trots att professionella inom hälsooch

sjukvården har lagstadgad skyldighet att anmäla barnet till socialtjänsten vid

misstanke om att det far illa. Stöd till personalen liksom kompetensutveckling och

förbättrad samverkan med socialtjänsten är därför nödvändig för att komma åt mörkertalen.

Eftersom det finns en stark koppling mellan levnadsvillkoren för barn och

ungdomar och risken att fara illa, så har detta relevans för diskussionen om ohälsans

ojämlika fördelning i Malmö. Inte minst mot bakgrund av att insatser tidigt i livet

ofta har en avgörande betydelse för individers hälsa under resten av livet.

Hemlösa barn

Hemlöshet är en konsekvens av svaga ekonomiska och sociala resurser. (Se även del

1, kapitel 1) Hemlösheten medför en ökad risk för ohälsa på grund av den instabila

livssituation som innebär att ryckas upp med rötterna många gånger, att ha en osäker

framtid, att uppleva sig annorlunda än andra barn och att känna sig utanför. Studier

har bekräftat ett samband mellan hemlöshet och fysisk, psykisk ohälsa och försämrad

emotionell, social och kognitiv utveckling hos barn. (49, 63)

Viktigt att tidigt upptäcka riskerna

Om befintliga system inte förmår att tidigt identifiera och stötta familjer vars barn far

illa missar man chansen att förebygga ytterligare negativa konsekvenser och utslagning

resten av livet. Barntandvården är ett redan existerande system som i samverkan

med till exempel barnhälsovården skulle kunna öka effektiviteten i andra system.

Under hösten 2011 genomfördes i en av Malmös stadsdelar en genomgång

av BVC-journaler från samtliga barn som startade förskoleklass (totalt 124) läsåret

2011/2012, med ambition att tidigt upptäcka och vid behov ge stöd till elever i

36


stadsdelen. En överraskande stor andel i förskoleklassen (32 procent) bedömdes

ha hälsoproblem eller avvikelser i sin utveckling som motiverade utredningar och

åtgärder som följdes upp. (49)

Hösten 2006 genomfördes ett skolhälsovårdsprojekt i förskoleklasserna från en

av Malmös socioekonomiskt mest utsatta delar. Samtliga barn med adress i området

inbjöds till ett hälsosamtal och undersökning hos skolläkare och skolsköterska.

Tre fjärdedelar av föräldrarna hade mycket kort, högst förgymnasial, utbildning.

80 procent av barnen var födda i Sverige, men trots detta hade hälften av barnen

svårt att kommunicera på svenska. 50 procent hade uttalad karies. 20 procent hade

uttalade beteende- eller koncentrationssvårigheter som indikation på psykisk ohälsa.

Skolfrånvaron var hög, ett stort antal somatiska hälsoproblem var okända eller obehandlade.

Åtgärder sattes in i samarbete med vårdnadshavare, lärare och skolledning.

Samtliga familjer var positiva till åtgärderna vid uppföljning (49). Detta exempel

visar också på att de samhälleliga systemen, i detta fall skolan, måste samverka med

hälso- och sjukvården för att bidra till en socialt jämlikare hälsa i Malmö. (Se även

kapitel 6 och flera andra ställen i denna rapport). Detta ligger helt i linje med WHO:s

program som kallas ”Health in all policies”, en viktig princip för det hälsopolitiska

arbetet med hälsans jämlikhet som en viktig utgångspunkt (64).

0.7.3 Malmös vuxna befolkning

Sociala skillnader i levnadsvanor bidrar till en betydande del av hälsans ojämlikhet

i Malmös vuxna befolkning. Men levnadsvanorna bestäms i sin tur av den sociala

positionen och de sociala bestämningsfaktorer som är förknippade med denna.

Sedan år 2000 genomför Region Skåne vart fjärde år en folkhälsoenkät. Den

riktar sig till ett slumpurval av personer i åldrarna 18–80 år. Hittills har fyra enkäter

genomförts varav tre stycken finns redovisade i rapporter. och den fjärde kommer

att redovisas i rapportform under hösten 2013. Jämförelser kan därför göras över

tid. Malmödelen av enkätsvaren från 2008 har analyserats av Rosvall och medarbetare

(11). Den visar att det finns betydande skillnader i självskattad hälsa beroende

37


Stadsdelar förkortningar

R Rosengård

Hy Hyllie

K Kirseberg

F Fosie

SI Södra innerstaden

Hu Husie

C Centrum

VI Västra innerstaden

O Oxie

L-B Limhamn-Bunkeflo

Figur 10: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i Malmös stadsdelar 2008

Andel

Kön

kvinnor

20%

män

15

10

5

0

R

Hy K F SI Hu C VI O L-B

Stadsdelar

Källa: Lindström et al, 2012

på hur lång utbildning man har. Andelen med dålig självskattad hälsa varierar också

starkt mellan stadsdelarna, vilket framgår av figur 10. Stadsdel bör här tolkas som en

socioekonomisk markör, men eftersom det finns stora socioekonomiska skillnader

inom varje stadsdel, så blir jämförelser mellan olika stadsdelar med nödvändighet en

underskattning av den verkliga sociala ojämlikheten i hälsa.

Utbildning är en annan viktig bestämningsfaktor för människors hälsa. (Se även

kapitel 0.4 och del 2, kapitel 1) Självskattad hälsa förutsäger förvånansvärt väl individens

återstående livslängd och används därför ofta som ett övergripande mått på

hälsa. Figur 11 visar tydligt på utbildningens samband med den självskattade hälsan,

Figur 11: Andelen män respektive kvinnor i Malmö med dålig självskattad hälsa

baserat på utbildningsnivå

Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög). Jämförelse år 2000 och 2008.

Andel

20 %

År

15

2000

10

2008

5

Utbildningsnivå

0

låg medel hög låg medel hög

Kvinnor

Män

Källa: Lindström et al, 2012

38


och att skillnaden (gradienten) har ökat påtagligt över tid. Bilden illustrerar också

tydligt att särskilt kvinnor med låg utbildning skattar sin hälsa lågt, det vill säga både

social position och genus har betydelse.

Resultaten från folkhälsoenkäten visar att flera andra hälsorelaterade faktorer

varierar i relation till utbildning, var man bor och var man är född. Känsla av osäkerhet

inom det egna bostadsområdet, liksom brist på tillit till andra och en stressfylld

arbetssituation, är också vanligare i stadsdelar där individer med låg social position

utgör en stor andel av invånarna. Dessa faktorer är också vanligare bland kvinnor,

jämfört med män. Antal tandläkarbesök visade också liknande variationer mellan

stadsdelarna.

Den ohälsa som orsakas av rökning, fetma, dåliga kostvanor och brist på motion

är starkt relaterad till låg social position i Malmö, liksom på alla andra ställen i

landet. Låg fysisk aktivitet visar liknande mönster liksom kostvanor, övervikt och

fetma (figur 12). I de nationella jämförelserna mellan landets kommuner och landsting

hamnar Malmö inte i topp i någon av variablerna äta frukt och grönt, fysisk

aktivitet eller frånvaro av fetma (65). Eftersom Malmö har en förhållandevis hög

andel av individer i låg social position, jämfört med de kringliggande kommunerna

och andra storstadskommuner, så kan de sociala bestämningsfaktorerna antas ligga

bakom de nämnda observationerna.

Både för män och kvinnor i Malmö gäller att daglig rökning är vanligare bland

individer med låg utbildning jämfört med dem med hög. I genomsnitt rapporterade

år 2008 var fjärde lågutbildad man (förgymnasial utbildning) att han rökte dagligen

mot var tionde med hög utbildning (minst eftergymnasial). Bara bland lågutbildade

kvinnor har daglig rökning ökat under perioden 2000–2008. Skillnaderna i daglig

rökning bland utbildningsgrupperna har ökat under samma period (figur 13).

Figur 13: Andelen dagligrökande män respektive kvinnor i Malmö baserat på utbildningsnivå

Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög) Jämförelse år 2000 och 2008.

15

10

5

0

Figur 12: Samband mellan utbildningsnivå

och stillasittande fritid hos män och kvinnor

i Sverige

Kön

Andel

låg hög

Utbildningsnivå

kvinnor

män

Källa: Folkhälsan i Sverige 2012, Socialstyrelsen

Andel

År

30%

2000

20

2008

10

0

låg medel hög låg medel hög

Kvinnor

Män

Utbildningsnivå

Källa: Lindström et al, 2012

0.7.4 Malmös äldre

Vid 75 års ålder drar ohälsan bland de äldre iväg och även då ser man tydliga skillnader

i hälsa mellan människor beroende på vilken socioekonomisk position de har.

(52) Projektet Gott Åldrande i Skåne (GÅS) är en del av det nationella äldreprojektet

SNAC (Swedish National Study on Aging and Care). På uppdrag av kommissionen

har Elmståhl och Ekström gjort en bearbetning omfattande samtliga deltagare från

Malmö 2001–2004 (3510 malmöbor) (48).

Den sociala gradienten (det vill säga ju lägre social position, desto sämre hälsa)

är tydlig för nästan alla hälsomått. Bland äldre individer så är ofta också konsekvenserna

av nedsatt hälsa större avseende livstillfredsställelse, funktionsförmåga och

39


aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Resultaten visar att en högre utbildning har

samband med ett större antal tillgängliga aktiviteter vilket i sin tur är betydelsefullt

för både livstillfredsställelse och funktionsförmåga.

0.7.5 Hela Malmö

Skillnaderna i medellivslängd mellan stadsdelarna i Malmö är 5,4 år för män och 4,6 år

för kvinnor (medeltal för perioden 2007–2011). Medellivslängden för Malmökvinnor

under perioden 2007–2011 var 82,8 år, och för män under samma period 78,2 år. Detta

innebär att män och kvinnor i Malmö i snitt lever ett år kortare än män och kvinnor i

riket. (4). De skillnader som finns mellan Malmö och resten av Sverige förklaras av små

skillnader i flera olika dödsorsaker. Lungcancer och självmord var vanligare dödsorsaker

i Malmö än i riket hos både män och kvinnor, vilket beror på faktorer som är starkt

relaterade till låg social position. Detta bidrar därför sannolikt till att öka skillnaderna

i medellivslängd mellan Malmö och riket. (66) Men det är inte jämförelser med riket

som står i centrum för våra jämförelser utan skillnaderna i hälsa inom Malmö, mellan

olika socioekonomiska olika grupper och mellan boende i olika delar av Malmö.

Utbildningsnivå och livslängd

Som tidigare redovisats är utbildning en viktig social bestämningsfaktor för hälsan i

en befolkning, direkt såväl som indirekt. Vi har analyserat hur den förväntade livslängden

förändrats under perioden 1991–2010 för Malmöbor med endast förgymnasial

utbildning, de med gymnasial utbildning samt de med eftergymnasial utbildning.

Figur 14 visar att vid periodens början var skillnaden mellan de med kort och de

med längst utbildning 5 år för män och 3,2 år för kvinnor. Vid periodens slut hade

den ökat till 6 år för männen och 4,1 år för kvinnorna. Även när man justerat för

Återstående 5.2 Lorum ipsum medellivslängd – in eum storleken sinim vid 30 på års grupperna ålder för med kvinnor kort och och lång utbildning kvarstår samma trend. Detta

män i Malmö efter utbildningsnivå diskuteras också femårsperioder i kapitel 0.4 ovan. 1991-2010

Figur 14: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder

för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010

Utbildningsnivå

högutbildad

mellan

År Kvinnor År

Män

55 55

lågutbildad

50

50

45

45

År

År

-1995 -2000 -2005 -2010

-1995 -2000 -2005 -2010

Källa SCB ?

Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012

Skador och olycksfall

Skador är den vanligaste dödsorsaken bland barn och unga. Varje år dör knappt 100

barn i åldrarna 0–17 år till följd av skador i Sverige. Varje år vårdas cirka 20 000 barn

på sjukhus till följd av olycksfall.

För vuxna har dödligheten i skador minskat de senaste decennierna, men den

positiva trenden gällande antalet olycksfallskador och självmord har avstannat. I

Sverige dör i snitt mer än tre äldre personer varje dag till följd av fallolyckor. Skador

är ett samhällsproblem som vållar mycket lidande och stora kostnader. Sambandet

40


mellan social position och skador är komplext, men generellt är risken för skador

större bland individer med låg social position. Detta har delvis att göra med att ett

säkert beteende eller säker utrustning som används i olika aktiviteter kräver ekonomiska

resurser.

Att skapa miljöer som minskar risken för skador är därför en viktig folkhälsofråga

med implikationer för hälsans sociala jämlikhet. Det är främst skador på grund

av olycksfall som kan förebyggas med skadesäkra miljöer, men även förekomsten av

självmord och våld kan i viss mån påverkas genom miljöns utformning.

Många fallolyckor bland äldre och olycksfall i lekmiljöer kan förebyggas, medan

andra är mer beroende av individers kunskap och beteende. Många unga män skadas

exempelvis genom risktagande under fritidsaktiviteter och i trafiken.

Malmö har en unik kunskapsbas i form av Region Skånes skaderegistrering av

alla olycksfall som kommit till öppen och sluten vård sedan 1993. (Se även del 2,

kapitel 3). Köns- och åldersrelaterade uppgifter finns om varför patienten söker samt

i vilken miljö olycksfallet inträffat.

I Malmö sökte cirka 6600 män och 5800 kvinnor sjukvård på grund av skador

orsakade av olycksfall 2010. Det finns signifikanta skillnader mellan stadsdelarna

för såväl vuxna som barn, till exempel avseende barnolycksfall, som styrker det som

sades ovan avseende skadornas bidrag till den socialt ojämlika hälsan i Malmö. Registreringen

visar även antalet avsiktliga våldsskador som under perioden 2006–2010

legat omkring 750 per år. Årligen registreras cirka 300 självmordsförsök. Ingen

registrering är så heltäckande som den som redovisats här. Den utgör en unik och

alltför litet använd bas för preventiva åtgärder i staden. Den ger ytterligare belägg för

hur sjukdom och olycksfall är starkt kopplat till olika sociala bestämningsfaktorer,

men förutsätter kvalificerade analyser vilket är fullt möjligt och i högsta grad önskvärt.

(67) (Se även del 3).

Skillnader i hälsa mellan kvinnor och män

För att verkligen förstå komplexiteten i ojämlikheten mellan kvinnor och män måste

man vidga perspektivet för att inte reducera en person till endast sitt biologiska kön.

Ett genusperspektiv tar därför också hänsyn till att villkoren ser olika ut för olika

grupper kvinnor och män, pojkar och flickor. Det är av stor vikt att ett jämställdhets-

och genusperspektiv tillämpas genomgående, i samtliga folkhälsopolitiska

diskussioner och interventioner. (68)

Genusrelaterade förhållanden påverkar människors hälsa, vid sidan av de övriga

bestämningsfaktorer som presenteras i den här rapporten. Kvinnor lever i snitt

längre än vad män gör. Trots detta är hälsan ofta, särskilt i de socioekonomiskt mest

utsatta grupperna, sämre bland kvinnorna. Detta visar hur genus och social position

ofta samverkar i påverkan på individens hälsa. Det finns många exempel på sambandet

mellan genus och hälsa. I Sverige har kvinnor i lägre grad tillgång till nyare och

dyrare läkemedel än vad män har, och män får oftare sina arbetsskador godkända.

Det är vanligare att män beviljas sjuk- eller aktivitetsersättning än kvinnor, och dubbelt

så många kvinnliga som manliga tjänstemän rapporterar muskelvärk, vilket kan

tänkas bero på att kvinnor behåller det huvudsakliga ansvaret för hem och familj

trots att de har samma utbildning och avlönade arbetsbörda som män. (68)

Detta avspeglar sig självfallet i hälsans sociala fördelning också i Malmö genom

betydande skillnader i hälsa mellan kvinnor och män, flickor och pojkar. En större

andel kvinnor än män har exempelvis nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig

sjukdom. (68) Malmökvinnor i åldern 20–64 hade år 2010 ett snitt på 35 sjukfrånvarodagar,

vilket kan jämföras med ett snitt på 27 frånvarodagar för män i samma

ålderskategori.

I figur 15 redovisas sjukfrånvarovolymen (antal sjukdagar, motsvarande kalenderdagar,

dividerat med antalet anställningsdagar under perioden, multiplicerat med

100) uppdelat på män och kvinnor anställda inom Malmö stad. Siffrorna visar att

kommunen som arbetsgivare har en stor utmaning framför Källa: sig vad Malmö gäller stads den ojämna personalredovisning 2011

fördelningen av sjukfrånvaro mellan kvinnor och män. (69) (Se även del 2, kapitel 4).

Vad gäller psykisk ohälsa rapporterar kvinnor i större utsträckning än män besvär

med ängslan, oro, ångest, trötthet och sömnbesvär. Mäns psykiska besvär tar sig

delvis andra utryck än kvinnors. Sämre psykiskt välbefinnande hos män visar sig till

exempel genom missbruk, framförallt ökad konsumtion av alkohol. I Malmö risk-

Figur 15: Sjukfrånvarovolym år 2011 i

Malmö stad. Kvinnor och män, olika åldrar

Kön

6 %

4

2

0

kvinnor

män

Sjukfrånvaro*

Mer än dubbelt så hög

sjukfrånvaro för kvinnor

än män i åldersspannet

40-49 år

30 50 70 år

Ålder

Källa: Malmö stads personalredovisning 2012.

* Antal sjukdagar (kalenderdagar) dividerat med

antalet anställningsdagar

* Antal

41


konsumerar nästan var femte man (19 procent) alkohol, att jämföra med 13 procent

av kvinnorna (4). Missbruksproblematik är dock sällan förknippat med sjukdomsinsikt,

vilket troligen bidrar till en underrapportering av mäns psykiska hälsa. (68)

Skillnader i hälsa mellan utrikes- och inrikesfödda

Begreppet etnicitet används ofta som en social bestämningsfaktor för hälsa. Detta

begrepp definieras på olika sätt i olika rapporter, exempelvis genom födelseland,

genom det språk man använder, genom den kultur eller religion som individen identifierar

sig med eller ibland genom hudfärg eller andra fysiska karakteristika. Detta är

problematiskt eftersom helt olika fenomen ligger bakom de nämnda företeelserna.

Nedan används uppgiften om födelseland vilket blir en viktig markör för att individen

har genomgått en migrationsprocess. En sådan är på många olika sätt också

kopplad till social position, framförallt genom olika barriärer för att erhålla en hög

social position efter etableringen i Sverige. Flera studier visar följaktligen att hälsan

bland utlandsfödda och deras barn är sämre än hos svenskfödda individer. Sverige

har under de senaste decennierna i snabb takt förändrats från ett relativt homogent

samhälle till ett samhälle med många olika kulturer, språk, religioner och traditioner.

Idag är drygt en miljon av Sveriges befolkning utrikes födda. I Malmö bor människor

som kommer från cirka 175 länder. Det är en långt ifrån homogen grupp, och

att generalisera utlandsföddas hälsa blir därför missvisande.

För att kunna utjämna de hälsoskillnader som finns mellan personer födda i

Sverige och utrikes födda behöver vi mer kunskap om sociala bestämningsfaktorer

och hälsoförhållanden i olika invandrargrupper. Beroende på från vilket land man

kommer finns stora skillnader i hjärt-kärlsjukdomar och cancer. Tydligast blir skillnaderna

mellan Sverigefödda och utrikes födda när vi studerar psykisk ohälsa. Nästan

alla redovisade indikatorer på psykisk ohälsa, som vård på psykiatrisk avdelning,

insjuknande i schizofreni och andra psykoser, förstämningssyndrom, alkoholberoende

och självmordsförsök samt självmord, tyder på att många invandrargrupper har

betydligt sämre psykisk hälsa än Sverigefödda.

En god arbetsmiljö kännetecknas av att fysiska och psykiska arbetskrav anpassas

till individens förutsättningar. I samtliga invandrargrupper, utom gruppen födda

i OECD-länder, har en högre andel av dem som tillfrågats fysiskt påfrestande arbeten

och ryggont jämfört med Sverige-födda.

Det finns ingen heltäckande bild av hur hälsan ser ut hos personer som är

födda i olika länder och bosatta i Malmö, men Malmödelen av Folkhälsoenkäterna

i Skåne visar betydande skillnader i självskattad hälsa mellan Sverigefödda och

utrikesfödda, till den senare gruppens nackdel. Detta kan kopplas till hälsans sociala

bestämningsfaktorer på så sätt att viktiga sådana som tillgång till arbete, goda inkomster,

goda bostäder, saknas i högre utsträckning bland utlandsfödda i Malmö. Det

finns med andra ord ett starkt samband mellan att vara utlandsfödd och att hamna i

en låg social position, vilket nämndes inledningsvis.

Slutenvårdskonsumtion ger en bra bild av icke bagatellartade sjukdomar som

kräver sluten vård. Även här finns betydande geografiska skillnader och skillnader

mellan de som har hög inkomst och de som har låg i hela Malmö vilket delvis även

speglar migrationseffekter.

En studie har genomförts där hälsan hos invandrare från Irak (den största

gruppen invandrare i Malmö, nästan 10 000) jämförts med hälsan hos ett slumpurval

Sverigefödda i Malmö. Se figur 16. (70)

42


Figur 16: Jämförelse mellan malmöbor födda i Irak och malmöbor födda i Sverige (procent)

Hälsovariabler

Andel Andel

långvarig långvarig sjukdom sjukdom

50 % 50 %

25 25

5 5

stillasittande fritid fritid

ekonomisk kris kris

nedsatt nedsatt psyksikt psyksikt

välbefinnande

daglig daglig rökare rökare

saknar saknar praktiskt praktiskt

stöd stöd

kvinnor kvinnor män män kvinnor kvinnor män män

Irak Irak

Sverige Sverige

Kön Kön och och

ursprungsland

Källa: Daryani et al, 2012

Av män och kvinnor födda i Irak var bara 10 procent självförsörjande. 40 procent

hade dock utbildning över gymnasienivå, vilket speglar svårigheterna för en migrant

att erövra en social position i mottagarlandet som motsvarar utbildningsnivån.

Aktivitetsnivån på fritiden var mycket låg och en stor andel av männen var dagligrökare.

Att vara arbetslös, sakna kontantmarginal, vara lågutbildad och ha ett monotont

arbete innebär levnadsförhållanden med en ökad sannolikhet för ohälsosamma

levnadsvanor och ytterst sämre hälsa.

En annan studie genomfördes 2010 i ett område där det då bodde 3300 vuxna

personer från Irak. Ett urval av 158 män och kvinnor jämfördes med köns- och

åldersmatchade svenskfödda inom samma område avseende förekomsten av typ 2

diabetes eller tidiga tecken på sjukdomen. Typ 2 diabetes är starkt kopplat till fetma.

Förekomsten av fetma (BMI> 30) var dubbelt så vanligt bland individerna födda i

Irak (44,8 procent) som bland de svenskfödda (26,6 procent). De irakiskfödda deltagarna

i studien hade dessutom en diabetesfrekvens på 20 procent. (71) Författarnas

slutsats är att de levnadsvillkor som är förknippade med en segregerad miljö präglad

av utanförskap, via bristande fysisk aktivitet och andra livsstilsfaktorer förklarar

denna extremt höga diabetesfrekvens som i sin tur ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar,

besvär från rörelseorganen och ett ökat behov av läkemedel och sjukvård under

resten av livet.

43


0.8 Förstå Malmö

Under lång tid har förståelsen av Malmö till stor del vilat på fakta i form av siffror.

Förvärvsfrekvensen har fungerat som en termometer. Ju högre förvärvsfrekvens

desto bättre välfärd. Det var till exempel så som Malmö stads stora satsning ”Välfärd

för alla” bedömdes. Och det var på grund av att förvärvsfrekvensen inte ökade som

det ansågs ha blivit ett misslyckande. Förståelse är dock någonting mer och annat

än fakta. Det är en annan typ av kunskap än faktakunskap. Båda typerna av kunskap

behövs, men det har blivit för mycket betoning på faktakunskapen. Begreppen

och det man mäter har tagits för givet. Det har vi inte gjort i Malmökommissionen.

Faktakunskapen har självklart varit mycket viktig, men den utvecklade förståelse av

Malmö som vi vill bidra med bygger även på ifrågasättanden av centrala begrepp

och föreställningar.

Vi har därför inte tagit Malmöbon för given. Vem är egentligen Malmöbon?

Det har visat sig vara många fler än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under

åren mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor bott i staden under

åtminstone något enstaka år. Malmö har blivit en transit-stad och denna nya förståelse

får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i ohälsa, vad de beror på

och vad man ska göra åt dem. Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid

sidan av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå

till ca 12 000 personer. En annan viktig förändring som får betydelse för hur man

ska förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna. Välfärdsfrågorna har dock

till stor del förblivit kommunala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandet

mellan tillväxt och välfärd. Samtidigt har det blivit allt angelägnare att förändra just

detta samband, vilket också WHO-rapporten (1) ser som avgörande för att minska

den ojämlika hälsan.

Kraven på delaktighet i samhället har skärpts. Samhället har utvecklats till ett

innanförskap vilket förklarar framväxten av utanförskap. Det har också lett till en

form av segregation som sammanfaller med skillnaden mellan innanförskap och

utanförskap. En fråga som vi har ställt oss är varför de stora skillnaderna i ohälsa

inte har fått större konsekvenser. Ett av svaren på den frågan kan vara kulturlivet.

Det har bidragit till att motverka effekterna av ohälsans grundläggande orsaker. Det

har även civilsamhället gjort.

0.8.1 Det dolda Malmö

En särskild problematik i Malmös befolkningsstruktur är det kommissionen valt att

benämna det dolda Malmö – alla dem som av olika anledningar inte räknas med eller

är osynliggjorda i statistiken. En ökad andel av befolkningen lever vid sidan av etablerade

och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå till ca 12 000

personer. Det kan handla om människor som helt enkelt inte finns registrerade

på olika etablerade arenor som den officiella arbetsmarknaden, studiesystem eller

åtgärder för arbetslösa och sjuka. Därutöver tillkommer personer som lever illegalt

i staden, ofta kallade papperslösa personer. Här finns uppenbara kunskapsluckor

såväl i myndigheters statistikföring och funktions sätt som i forskningens obesvarade

frågor kring en ökad andel människor som lever vid sidan av etablerade sys tem (72).

0.8.2 Malmö som transitstad

I en av kommissionens underlagsrapporter presenteras en analys av stadens befolkningsutveckling

(72). Analysen illustrerar en stad i snabb förändring i termer av

befolkningsrörelser, människors relationer till försörjningsarenor och boendestruk-

45


Figur 17: Malmös befolkningsutveckling

1970-2010

300 000

200 000

Invånare

turer som knutpunkt för social sammanhållning. Malmö är en av Europas snabbast

växande städer. Staden befolkas av ca 300 0000 invånare men sett över tid – mellan

1990 och 2008 - har närmare en halv miljon människor bott i staden under ett år

eller mer. Det är endast en fjärdedel, 23 procent, som bott kvar i Malmö under hela

denna period. Staden fungerar som ankomstort och tillfällig transitplats för vissa,

som studentstad för andra, och för en del utgör staden en grund för platsbundenhet

för kommande generationer. Ungas dragning in till staden som etablerings- och

utbildningsort blandas med regionala och transnationella flyttströmmar. Gränspendlingen

över sundet skapar nya vardagsvillkor för allt fler samtidigt som samhällssystemen

har svårt att anpassa sig efter de gränsöverskridande pendlingsmönstren.

Långväga migrationsströmmar finner sin destination i Malmös flerbostadsområden

där nära och kära ofta redan finns. Det illustrerar stadens demografiska dynamik.

100 000

0

1970

Källa: Salonen, 2012

1990

2010

År

0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad

tillväxtmodell

I en annan underlagsrapport sätts den ökande ojämlikheten i samband med de

senaste decenniernas förändrade tillväxtmodell (73). Den tillväxtmodell som dominerade

under efterkrigstidens första decennier var industridriven. Den inbegrep

ökade reallöner för att producenterna skulle kunna bli köpstarka konsumenter. Det

växte fram en helt ny sfär vid sidan om arbetslivet. Den kom att kallas välfärd, och

inbegrep såväl masskonsumtion som en utbyggd offentlig sektor. Finansieringen

av välfärden skedde med intjänade pengar. Och det låg i allas intresse. Det låg i

industrins intresse att reallönerna ökade och den offentliga sektorn byggdes ut för

då ökade också efterfrågan. Med sina stora fabriker, starka ägare och välorganiserade

arbetarrörelse utgjorde Malmö industrisamhällets mönsterexempel. Malmö drabbades

därför också hårt av krisen under 1980- och 90-talen.

För att klara krisen under 1980- och 90-talen blev Malmö en del av den nya

globala ordning som växte fram under 1980-talet, dominerad av ett samband mellan

finansdriven tillväxt och en ojämlikare välfärd. Det gjordes genom en ny typ av

politik, kallad stadspolitik, som är mer regional än kommunal, styrs genom nätverk

mer än parlamentariska församlingar och ofta involverar näringslivet och de hårda

förvaltningarna. Därigenom kom tillväxtfrågorna att bli regionala medan välfärdsfrågorna

till stor del har förblivit kommunala. Det har gjort det svårare att påverka

sambandet mellan tillväxt och välfärd. En slående illustration till detta är de 60 000

personer som dagligen pendlar in till sina arbeten i Malmö men som betalar skatt

och bidrar till välfärden i andra kommuner. Förändringarna ledde till att Malmö sattes

på kartan som en framgångsrik nod i den globala ekonomiska utvecklingen men

samtidigt fördjupades de tidigare klyftorna.

De fattigaste hushållen har blivit fattigare, i absolut men ing, medan de mest

ekonomiskt välsituerade hushållen fått det betydligt bättre sedan 1990-talets början.

Den rikaste tiondelen har gått från att vara sex gånger rikare än den fattigaste tiondelen

1990 till att vara tolv gånger så rik 2008. Detta trots att alla de med nollinkom ster

är borträknade. Inkomstojämlikheten förklaras till största del av hushållens relationer

till arbetsmarknaden. Inkomstfattigdomen, mätt efter EU:s definition, har ökat och

omfattar numera tre av tio Malmöbor. Det är detta som i sin tur förklarar den höga

andelen hushåll som lever på det kommunala försörjningsstödet, där allt fler erhåller

stöd under längre perioder. När det gäller barnfattigdom (se del 1, kapitel 1) hamnar

Malmö i absoluta botten, på 290:e plats av samtliga kommuner i Sverige. Anmärkningsvärd

är också den stora skillnaden mellan utrikesfödda och svenskfödda vad

gäller förvärvsfrekvens. När det gäller sysselsättning var förvärvsgraden i Malmö

endast 62 procent 2011, att jämföra mot rikets 74 procent. Skillnaderna mellan utrikesfödda

och svenskfödda i Malmö är nästan 25 procent.(72)

0.8.4 Ökad segregation – mellan innanförskap

och utanförskap

Som en följd av hårdare villkor på arbetsmarknaden, ökade inkomstskillnader och

skärpta krav rent allmänt har samhället utvecklats till ett innanförskap. Stigendal beskriver

det i sin underlagsrapport som att nya samhällsgränser har uppstått mellan de

46


som lever innanför respektive utanför samhället. Därmed sammanfaller skillnaden

mellan innanförskap och utanförskap med segregation. (73)

Människor tenderar att bo i allt mer socioekonomiskt homogena områden. Det

finns få resursstarka områden i Malmö, baserat på analyser av inkomster, boende,

familjestatus, sysselsättning och utbildning. Stora delar av Malmö kännetecknas

av områden med såväl hög andel med låg inkomst och samtidigt stor andel födda

utanför Norden och Västeuropa. Social position och etnicitet sammanfaller ofta och

avgör var man bor i Malmö. Majoriteten av Malmös befolkning bor alltså i resursfattiga

områden. En markant ökning av dessa områden har skett sedan 1990. I Malmö

är det bara två procent av befolkningen som bor i resursstarka områden mot 15

procent i landets städer i genomsnitt. Detta förklaras till stor del av att de välsituerade

områdena i Malmöområdet i huvudsak ligger utanför Malmös kommungräns,

i kranskommuner som Vellinge, Lomma, Svedala och Staffanstorp. Resultat visar

att det inte hänt något kring detta mönster sedan 1990. Skillnaderna i köpkraft mätt

som hushållens disponibla inkomst är därför betydande såväl mellan Malmö och

övriga riket som inom Malmö. För att Malmö skulle komma upp på riksnivå skulle

det krävas att 20 000 hushåll vandrar från halvan med lägst inkomster till halvan med

högst inkomster. (72)

Även bilden av Malmö bidrar till att befästa segregationen mellan innanförskap

och utanförskap. Malmö har beskrivits som tudelad och allt mer polariserad. Den

ljusa bilden framställer Malmö som den hippa staden som kan liknas vid Berlin eller

New York med innovativa, kulturella värden som drar till sig entreprenörer, unga

och kreativa människor. I framgångsberättelsen ingår ofta Malmös vågade satsningar

på Öresundsbron, Turning Torso, Citytunneln och etablering av en högskola. Malmö

framstår ofta som mer kontinental och kosmopolitisk än andra svenska storstäder. I

den mörka bilden återfinns berättelser om fattigdom, utanförskap, växande spänningar

mellan grupper. Som värst beskrivs gator och vissa bostadsområden som laglöst

land där myndigheter tappat kontrollen. Denna mörka bild av Malmö återspeglar

bara en mindre del av verkligheten, men eftersom den så ofta generaliseras bidrar

den till att stigmatisera ”det andra” Malmö och därmed förvärra problemen.

0.8.5 Kultur och civilsamhälle

Givet de stora skillnaderna mellan människors levnadsvillkor kan man undra varför

motsättningarna ändå inte har blivit större. Varför är det inte värre? Den frågan har

vi ställt oss i Malmökommissionen. Det kan delvis bero på Malmös kulturliv men

också på civilsamhället med alla dess föreningar och idéburna organisationer. Kulturlivet

och civilsamhället fungerar som sammanbindande kitt – som väver ihop staden

och som påverkar människors hälsa, delaktighet och känsla av sammanhållning.

Dessa verksamheter bidrar till det som Emmelin och Eriksson i sin underlagsrapport

kallar socialt kapital (74). Stigendal talar i sin underlagsrapport om det som social

integration och känsla av delaktighet, till skillnad från den systemintegration och

faktiska delaktighet som det innebär att till exempel ha ett jobb, vara medborgare eller

gå i skolan. Centralt i båda dessa perspektiv är begreppet tillit. Förstärkt tillit är en

säker väg för att nå ökad trygghet, hälsa och välbefinnande i ett samhälle. Ofta är det

bristen på mötesplatser och kontaktytor mellan olika befolknings grupper som gör

att vanföreställningar om den andre fro das, med tillhörande känslor av främlingskap

och otrygghet (75).

Kommissionen sluter sig till det breddade kulturbegreppet, vilket innefattar

både eget skapande, konstnärliga uttryck och natur och miljö (76). Kultur betyder

alltså i den här meningen lika mycket deltagande i traditionella kulturevenemang som

eget kulturproducerande i olika former; kultur handlar om delaktighet, involvering,

trygghet och tillit.

Malmö har ett starkt kulturliv bestående av både offentliga och fristående

kulturaktörer. En del är välorganiserade, andra mer ad hoc-betonade. Vissa är resursstarka

medan vissa överlever genom ideella insatser. Kommissionens övertygelse är

att Malmös kulturliv utgör en vital del av stadens sociala integration och sammanhållning.

Inte minst för barnen fungerar kulturen som en stärkande kraft. Kultur i

lärandet, i skolans pedagogik, kan fungera som redskap för olika sorters lärande och

uttryckssätt. Kulturen kan till exempel fungera som resurs för ökad läs- och skriv-

47


48

kunnighet. Därför är det viktigt att också se skolan som en kulturell plattform.

Civilsamhället bär på en stor potential att skapa ett socialt hållbart Malmö.

Många viktiga insatser görs redan runt om i staden. Civilsamhället utgör naturligtvis

ingen homogen grupp, utan innefattas av allt ifrån små, lokala föreningar till stora,

internationella organisationer. Civilsamhället fyller fler olika viktiga funktioner.

Många, till exempel de idéburna organisationerna, riktar sig mot en andra part som

behöver extra hjälp och stöd, till exempel genom läxhjälp eller information. Andra,

framförallt föreningar, riktar sig främst till de egna medlemmarna. Båda funktionerna

har stor betydelse för människors hälsa och välmående, och de bidrar ofta till en

ökad sammanhållning i staden. Malmö ideella föreningars paraplyorganisation (MiP)

genomförde mellan 2003 och 2006 en undersökning om lärande och personlig utveckling

i föreningslivet. Undersökningen visar att föreningslivet bidrar till att skapa

förståelse för demokratiska principer och ökad respekt för andras åsikter och värderingar.

Bättre självförtroende, ökad tillit och större förståelse för andras bakgrund

och levnadsvillkor är också resultat av ett aktivt deltagande i föreningslivet (77).

Civilsamhället fyller i många lägen en roll som kommunen eller någon annan

offentlig aktör inte förmår. Ideella organisationer når ofta människor som aldrig

kommer i kontakt med kommunens beslutsfattare och/eller förvaltningar. Det kan

till exempel handla om flyktingar och papperslösa som av olika anledningar helt

enkelt inte vågar eller vill ha kontakt med en offentlig institution. Civilsamhället

bär också ofta på en social innovationskraft som kommunen på grund av bristfälliga

strukturer för ändamålet inte alltid kan ta till vara på. Civilsamhället bör därför

beaktas i förberedelserna för många av de politiska beslut som syftar till att göra

staden socialt hållbar. Precis som i fallet med kulturen så bör kommunen använda

civilsamhället som en resurs vid framtagandet av hälsofrämjande och sammanhållande

åtgärder. Det behövs en infrastruktur inom kommunen för att kunna tillvarata

civilsamhällets innovationskraft och kunskaper.


0.9 Två övergripande

rekommendationer

WHO-rapporten Closing the gap in a generation innehåller tre delar med övergripande

rekommendationer; förbättra de dagliga levnadsvillkoren, angrip den ojämlika fördelningen

av makt, pengar och resurser, samt mät och förstå problemet och bedöm

effekterna av handling. Malmökommissionens slutrapport består också av tre delar,

förutom denna inledningsdel, och två övergripande rekommendationer. Den första

övergripande rekommendationen handlar om etablerandet av en social investeringspolitik

och den gäller som övergripande rekommendation för de två första delarna.

Den andra handlar om hur processerna rent allmänt måste förändras för att ojämlikheten

i hälsa ska kunna minska. Den gäller som övergripande rekommendation för

del 3.

0.9.1 Etablera en social investeringspolitik som

kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och

göra samhällssystemen mer jämlika

Diskussionen om en hållbar utveckling innebär ett tydligt perspektivskifte i synen

på tillväxt och utveckling. Det har blivit alltmer uppenbart att det är människans

eget överlevande, det vill säga hennes hälsa och välfärd, som står i centrum för den

utveckling som vi behöver styra ur ett hållbarhetsperspektiv. En högt uppsatt internationell

politiker kallade detta en tankerevolution i klass med den som Kopernikus

satte igång när han påpekade att det inte är jorden som är centrum i planetsystemet

utan solen (78). Politikern menade att det idag innebär ett lika stort revolutionerade

av vårt tänkande att inse att det inte är tillväxten i ekonomin som står i centrum,

utan vår hälsa och välfärd och de ekologiska utmaningarna. Denna insikt är helt nödvändig

för att kunna styra utvecklingen mot en hållbar sådan som tillåter människans

överlevnad på sikt, menade han.

Vi har redan tankemodeller som hjälper oss med förstå hur en sådan världsbild

kan se ut. Den så kallade Brundtlandkommissionen lanserade en bild av hållbar

utveckling där tre aspekter intimt hänger samman utan att någon är överordnad den

andra; ekologiskt, ekonomiskt och socialt (20). Detta innebär att vi inte kan avläsa

hur bra det går för ett land, eller en stad som Malmö enbart genom att titta på en

aspekt av utvecklingen, vilket vi traditionellt har gjort genom BNP-måttet. Vi måste

ha mått på alla tre aspekterna för att kunna bedöma att utvecklingen verkligen är

hållbar. Ledande ekonomer har redan föreslagit sådana paneler av utvecklingsmått.

Av detta följer att det inte räcker med renodlat ekonomiska investeringar. Det

krävs även ekologiska och sociala investeringar, det vill säga sådana som gynnar en

ekologisk såväl som social hållbarhet. Malmö har blivit internationellt prisat för sina

ekologiska investeringar, men samma tänkande har inte utvecklats då det gäller den

sociala hållbarheten. Malmökommissionens tillblivelse måste dock tolkas som ett

första steg i en sådan riktning.

Ett hinder för att tänka i termer av sociala investeringar är att de nuvarande

styrsystemen för kommunen reflekterar en världsbild med ekonomisk tillväxt i

centrum och ekonomisk hållbarhet som den enda intressanta aspekten. Det ger inte

utrymme för tanken om sociala investeringar. Eftersom ekonomisk tillväxt sätts i

49


50

högsätet så definieras alla utgifter i den sociala sfären, till exempel skola vård och

omsorg, som kostnader vilka “avleder” resurser från ekonomisk tillväxt. Detta trots

att knappast någon skulle ifrågasätta att befolkningens hälsa och utbildning är viktiga

faktorer för ett samhälles utveckling. Såväl lagstiftning som ekonomiska planeringsinstrument

definierar därför inte resurser som avsätts för att vårda dessa faktorer

som investeringar, utan som kostnader som måste täckas med motsvarande intäkter i

ett kortsiktigt perspektiv. Detta till skillnad från investeringar i exempelvis Öresundsbron

eller Citytunneln, där kostnaderna kan tillåtas att skrivas av i ett mycket längre

tidsperspektiv för att de kan anses vara investeringar och inte kostnader. För att

kunna förvekliga insikten att de tre hållbarhetsaspekterna är likvärdiga och står i

balans till varandra måste dessa hindrande tankemodeller och styrsystem förändras.

Genomförandet av en sådan viktig social innovation kräver mod, som alla innovationer.

Men en avvaktande hållning är inte det samma som ett försiktigt alternativ. Det

kommer nämligen också att krävas stort mod att saga nej till eller skjuta upp starten

av en sådan innovation, eftersom detta kan medföra att den framtida utvecklingen

blir starkt negativ för Malmö. Ansvar kommer således att utkrävas vilket beslutet än

blir. Malmökommissionens rekommendation är således att skyndsamt initiera en social

investeringspolitik vilken bygger på ett socialt investeringsperspektiv och bland

annat inbegriper sociala investeringsfonder jämställda med viktiga infrastruktursatsningar

av materiell natur.

Hur mycket ska då satsas på sociala investeringar? Hur stor borde till exempel

en social investeringsfond vara? Här kan det vara intressant att ta fasta på

befolkningens hälsa som en viktig indikator för en hållbar utveckling. Om hälsan

i befolkningen försämras, så innebär det i princip att utvecklingen inte på sikt är

hållbar. Slutpunkten i en sådan trend är nämligen noll hälsa, vilket är detsamma som

människosläktets utdöende. Omvänt, om hälsan förbättras, så är det ett bra tecken

på en hållbar utveckling, som i sin tur har sin teoretiska ytterlighet i att alla individer

har full hälsa. Mycket talar för att ett samhälle tjänar på att försöka optimera hälsan

i sin befolkning eftersom förebyggande av ohälsa kostar betydligt mindre än att ta

hand om konsekvenserna när den väl har uppstått. Detta är detsamma som att säga

att det finns mycket goda skäl att investera i förebyggande insatser för att öka hälsan

i en befolkning. Detta understryker ytterligare det kloka i att acceptera investeringar

utanför den snäva ram som dagens modeller och system tillåter.

Det finns också ett stort vetenskapligt stöd för att insatser tidigt i livet, under

individernas barndom och uppväxt, ger störst effekt på individens hälsa under resten

av livet. Detta är ett tredje argument för ett breddat investeringstänkande.

Det har beräknats att den sammanlagda ohälsobördan (ett sammanlagt mått

på nedsatt livskvalitet på grund av sjukdom och förtida dödsfall) i Sverige kostar

ungefär 25 procent av vår totala BNP i termer av kostnader att ta hand om individer

med nedsatt hälsa och produktionsbortfall på grund av sjukdom och förtida död (se

kapitel 0.5 ovan). Genom att jämföra hälsan mellan individer i olika sociala positioner,

så kan man få en uppfattning om hur mycket av ohälsobördan som skulle kunna

undvikas om de strukturella faktorer som ger individer olika förutsättningar till optimal

hälsa kunde undanröjas. Man har beräknat att ohälsobördan då skulle minska

med mellan en fjärdedel och en femtedel, det vill säga ungefär motsvarande värdet

av 5–6 procent av BNP. Detta kanske ger en fingervisning om vilken storleksordning

som skulle kunna motiveras för de sociala investeringsfonderna.

År 2011 var Sveriges BNP 3500 miljarder. Enligt den nämnda beräkningen

skulle ohälsobördan kosta det svenska samhället cirka 850 miljarder och hälsans

ojämlikhet drygt 200 miljarder. Malmös del av detta, baserat på att andelen av rikets

befolkning är en trettiondel, skulle då vara i storleksordningen 7 miljarder. Vi har tidigare

visat att med hjälp av den metod som man tillämpat i Västra Götaland kunde

kostnaden skattas till 3 miljarder. Det finns alltså en stor osäkerhet i skattningen,

men det är ändå uppenbart att ojämlik hälsa representerar en betydande samhällskostnad

i storleksordningen 3–7 miljarder årligen för Malmö. Om det kan göras troligt

att investeringar för att förebygga all ohälsa som beror på ojämlikhet, så är detta

ett tänkbart tak för en fond med detta specifika syfte. Liksom i andra sammanhang,

så är det sannolikt att fenomen som avtagande marginalnytta även vid denna typ av

investeringar, måste tas med i bilden, så sannolikt är siffran ett maxbelopp, men ger


ändå en indikation om vilken storleksordning som kan vara motiverat för en sådan

fond. Den hälsoekonomiska beräkning som kommissionen gjort på tre av åtgärderna

i utbildningskapitlet, visar att två av dessa verkar kostnadseffektiva, det vill säga ger

tillbaka minst vad de kostar att genomföra.

Viktigt att poängtera är att det finns olika synsätt gällande beräkningar av kostnader

för ojämlikhet i hälsa (se kapitel 0.4). I nuläget saknas metoder för att skatta de

kostnader som ett samhälle åsamkas genom effekter av ojämlikhet på samhällsnivå.

Wilkinson forskning har visat att jämlikare samhällen tycks fungera bättre än ojämlika,

även om den genomsnittliga inkomstnivån är densamma och man tar hänsyn till

andra tänkbara faktorer (19).

Hälsoekonomisk beräkning

Ekonomiska utvärderingar handlar om att väga

kostnad er och effekter för en åtgärd jämfört med

en annan (79). Ett åtgärdsalternativ definieras som

kostnadseffektivt om värdet av åtgärdens extra

nytta el ler fördel i förhållande till den extra kostnaden

bedöms som rimlig. En kostnadseffektiv

åtgärd innebär inte nödvändigtvis att åtgärden ger

besparing. Den talar om hur mycket mer resurser

som åtgärden förväntas ta i anspråk i förhållande

till den ytterligare effekt som åt gärden kan ge. En

kostnadseffektiv allokering av resurser innebär att

hälsan i samhället maximeras, givet samhällets

begränsade resurser. Kostnadseffektiviteten kan

än dras med ökade resurser och nya teknologier/

åtgärder. Ekonomiska utvärderingar bör därför ses

som ett viktigt underlag bland andra inför beslut

om prioriteringar. (80)

Hittills har inte hälsoekonomiska utvärderingar

använts som underlag vid prioriteringsbeslut i kommunala

verksamheter, men det går att skönja ett

ökat in tresse att tillföra hälsoekono miska utvärderingar

i beslutsprocessen. Kommissionens direktiv

beskriver att hälsoekonomiska analyser ska göras

av strategier. Det har inte varit möjligt att genomföra

för varje enskild rekommendation på grund

rekommendationernas karaktär och metodernas

begränsningar, och på grund av tidsskäl. Däremot

har Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi

(IHE) gjort hälsoekonomiska analyser på ett antal

av kommissionens åtgärdsförslag; permanenta

Ungdomsuppföljningen (åtgärd 2.1.1.1), daglig

idrott i skolan (åtgärd 2.1.1.6) samt minska storleken

på småbarnsgrupperna i förskolan (åtgärd 2.1.1.2).

I rapporten diskuteras också hur stadsplaneringsåtgärder

kan utvärderas med hjälp av nya ekonomiska

modeller och hur sociala investeringsfonder med

fördel kan tillämpa hälsoekonomiska utvärderingsprinciper

för att ge ett bättre beslutsunderlag. (80)

De redovisade analyserna ska ses som illustrativa

exempel på hur Malmö stad kan utveckla metoder

för hälsoekonomiska analyser tillsammans med

samhällsekonomiska beräkningar för att överväga

olika alternativ och få beslutsunderlag som i möjligaste

mån leder till att minska ojämlikhet i hälsa

Analyserna presenteras under respektive åtgärd i

del 2, kapitel 1.

51


0.9.2 Förändra processerna genom att skapa

kunskapsallianser och demokratiserad styrning

I den tredje övergripande rekommendationen uppmanar WHO-rapporten (1) till att

”measure and understand the problem and assess the impact of action”. Kunskap

beskrivs som ”the backbone of action”.

Action on the social determinants of health will be more effective if basic data

systems, including vital registration and routine monitoring of health inequity and

the social determinants of health, are in place and there are mechanisms to ensure

that the data are understood and applied to develop more effective interventions.

Det räcker inte med fakta, menar man i WHO-rapporten, utan det krävs också en

bättre förståelse, särskilt av de underliggande orsakerna till ojämlikheten i hälsa.

Forskningen måste vara både transdisciplinär och multidisciplinär. Det är viktigt

med både kvalitativ och kvantitativ data. Det är också avgörande hur problemen

definieras. Dessutom krävs det kunskaper om sammanhangen och WHO-rapporten

nämner som exempel historia, den politiska miljön och civilsamhällets styrka.

WHO-rapporten förespråkar en bred definition av evidens. Åtgärder för att

komma tillrätta med orsakerna till ojämlikheten i hälsa måste bygga på en rik och

mångsidig evidensbas. “This should include evidence from multiple disciplines and

methodological traditions, as well as systematic collection of knowledge and experience

from key stakeholders involved, especially from practitioners and the planned

beneficiaries of the interventions.” Detta sägs vara särskilt viktigt eftersom evidensen

ofta är kontextberoende. Därför är det så viktigt med kunskap om kontexten.

WHO-rapporten vill inte favorisera någon enskild form av evidens.

What counts as legitimate evidence should be determined on the basis of ‘fitness

for purpose’ rather than on a single hierarchy of evidence (which traditionally

puts randomized controlled trials and laboratory experiments at the top).

I alla de avseenden som nämnts ovan vill Malmökommissionen bygga vidare på

WHO-rapporten. Man bör dock inte begränsa sig till att se på kunskap enbart som

en ”backbone of action” och därmed förutsättning för lösningarna. Vi ser det inte

som att kunskapen ska skapas fullt ut innan den omsätts i åtgärder. Åtgärderna ska

inte bara handla om att tillämpa redan givna kunskaper. Istället vill vi göra skapandet

och utvecklandet av kunskap till en del av lösningarna. Därmed skiftar vi fokus

från förutsättningarna till processerna. Som vi ser det ligger det i linje med det som

WHO-rapporten skriver i citatet ovan om att ta tillvara på kunskap och erfarenheter

från intressenter av olika slag. Sak samma gäller lärandet. Det ska inte bara ske i förväg

utan processerna måste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuerligt lärande.

Malmökommissionen förespråkar en förändring av processerna för att lösa

och förebygga problemen med den ojämlika hälsan och välfärden. Dessa processer

ska inte bara bygga på kunskap utan också kretsa kring kunskapande och lärande. I

dessa processer måste olika aktörer göras delaktiga. Kunskapandet och lärandet ska

därmed sammankopplas med frågorna om styrning, delaktighet och inflytande, det

som brukar kallas governance.

Processerna i sig ska inte bara handla om att lösa givna problem utan också

bidra till en förändrad utveckling av samhället där satsningarna på en jämlik välfärd

i högre grad görs till en investering utifrån ett större perspektiv på hållbarutveckling

och inte betraktas som en kostnad. Den nya typ av processer som vi förespråkar

ska därför inte som hittills utgöra ett sidospår utan placeras centralt och betraktas

som en del i skapandet av de sociala innovationer som behövs för en utveckling mot

social hållbarhet. Därmed kommer dessa processer också att bidra till ett förändrat

samband mellan tillväxt och välfärd.

52


0.10 Rapportens

fortsatta indelning

Malmökommissionens indelning av rekommendationer; mål och åtgärder,

görs i tre delar med underliggande områden. Kommunen har verktyg för att påverka

alla delar. Ibland ligger det huvudsakliga ansvaret på andra politisk-administrativa nivåer,

men det kommunala handlingsutrymmet är aldrig obefintligt. Det är inte alltid

vattentäta skott mellan de olika delarna och det förekommer en hel del korskopplingar

mellan olika delar och områden.

Den första delen handlar om människors vardagsvillkor. Dessa villkor kan

i stor utsträckning betraktas som konsekvenser av samhällssystem. Barnfamiljers

ekonomiska situation och barnfattigdom ses till exempel i den här rapporten som ett

av barn och ungas viktiga vardagsvillkor. Samtidigt är den ekonomiska situationen

ett resultat av samhällssystem som till exempel arbetsmarknad och socialförsäkringssystem.

På samma sätt är boendemiljön i allt väsentligt ett resultat av olika stadsplaneringsprocesser,

men betraktas här som ett vardagsvillkor eftersom att människor

inte behöver ingå i, eller vara uteslutna från, särskilda samhällssystem för att

påverkas av sin närmiljö.

I den andra delen om samhällssystem återfinns det som har att göra

med samhällssystemens sätt att fungera, och hur dessa system i sig själva påverkar

ojämlikheten i hälsa. Utbildning, arbetsmarknad och hälso- och sjukvården utgör

alla sådana system, som genom sina sätt att vara organiserade och fungera påverkar

människors hälsa och välbefinnande.

Den tredje delen om en ny typ av processer för en socialt hållbar

utveckling innehåller förslag på hur rekommendationerna i de två ovanstående delarna

ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt. Om fokus i del ett ligger på

konsekvenser/resultat av samhällssystem, så ligger fokus i del två på dessa samhällssystems

processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del tre ligger då på kärnan i

hur processerna borde fungera, hur de kan förändras för att nå målen om en hållbar

stad. Hit hör kunskapsallianser med olika kompetenser, aktörer och ansvarsnivåer

som gemensamt utvecklar kunskap som bas för handling. Hit hör också andra

insatser, som till exempel ett förändrat ledarskap, nya sätt att mäta och förstå samt

holistiska styrinstrument. Innehållet i del tre ligger därför inte vid sidan om. Dessa

åtgärder ska uppfattas som överskridande i den betydelsen att de ska genomsyra

åtgärderna i del ett och två.

53


1. En social

investeringspolitik

som kan utjämna

skillnaderna i

levnadsvillkor

Vad behöver göras? Det är den fråga som ligger

till grund för denna del. Men det gäller inte vad som

helst utan i denna del fokuserar vi på människors

rumsliga och sociala förutsättningar. Del 1 består av

två kapitel vilka motsvarar två områden med sociala

bestämningsfaktorer. Det första området kallar

vi ”Barn och ungas vardagsvillkor” och det andra

”Boendemiljö och stadsplanering”. Likheten mellan

dessa två områden är att de handlar om resultatet

av samhällssystem. Det är således inte samhällssystemens

interna sätt att fungera som vi vill komma

åt i denna del utan resultatet av dem, det som inom

folkhälsovetenskapen kallas ”down-streams”.

Som framgår av följande kapitel har vi identifierat

stora skillnader i levnadsvillkor. Vi kan också

påvisa starka samband mellan dessa skillnader och

skillnader i ohälsa. Vår övergripande rekommendation

innebär att dessa skillnader måste utjämnas

genom en social investeringspolitik. Med det menar

vi ett tänkande och agerande som i enlighet med det

sociala investeringsperspektivet ser sociala satsningar

som investeringar och inte som kostnader.


1.1 Barn och ungas

vardagsvillkor

En god start i livet är en av de absolut viktigaste faktorerna för ett långt liv

med god hälsa och gott välbefinnande (1). En god hälsa under livets tidiga år leder

till att individen kan samspela med sin omgivning på ett positivt sätt, genom att

exempelvis skapa goda sociala relationer och tillgodogöra sig utbildning. Det kan

vara avgörande för att kunna utnyttja livschanserna optimalt under vuxenlivet. Detta

bestämmer i sin tur möjligheterna till känslomässig och social trygghet, en optimal

kognitiv utveckling, en framgångsrik yrkeskarriär och en god inkomst. Alla dessa är

viktiga sociala bestämningsfaktorer för en god hälsa. En god hälsa under starten av

livet verkar dessutom i sig vara en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för en god

hälsa senare i livet, av rent biologiska orsaker.

Rättighetsperspektivet är särskilt påtagligt då det gäller just unga individer, eftersom

de inte genom sina egna val kan påverka de faktorer som är viktiga för deras

hälsoutveckling. Det så kallade etiska imperativet för att åstadkomma jämlika villkor

för en god hälsa i starten av livet blir därför mycket tydligt och ofrånkomligt i ett

samhälle som menar allvar med att erkänna att rätten till bästa möjliga förutsättningar

för en god hälsa är en mänsklig rättighet. FN:s konvention om barnets rättigheter

tar på ett liknande sätt fasta på barns rättigheter, vilket innefattar rätten till liv och

utveckling, icke-diskriminering, principen om barnets bästa och rätten att komma till

tals och ha inflytande.

Under kommissionsarbetets gång, så har det emellertid framkommit att det i

stort sett saknas möjligheter att med hjälp av sociala bestämningsfaktorer systematiskt

beskriva jämlikhetssituationen i Malmö avseende barn och ungas hälsa, på det

sätt som under många år gjorts för vuxna. Det absolut första steget i ett framgångsrikt

arbete för en jämlikare hälsa är att utveckla adekvata mätinstrument och tillämpa

dessa för att kunna utvärdera om insatta åtgärder verkligen fungerar. Det har hittills

väsentligen saknats sådana instrument i Malmö. Det som har funnits att tillgå sedan

1994 är en enkätundersökning om Malmöelevers levnadsvanor, som genomförts

vart tredje år avseende elever i årskurs 6 och 9 och andra året på gymnasiet. Region

Skåne genomförde under våren 2012 en motsvarande regional folkhälsoundersökning

riktad till skolungdomar där resultat även finns tillgängligt på kommunnivå med

möjligheter till analys av sociala skillnader i självrapporterad hälsa och levnadsvillkor.

Det pågår även en regional folkhälsoundersökning riktad till små barn och deras

föräldrar och resultaten från denna undersökning kommer att redovisas under 2014.

Även dessa resultat kommer att redovisas på kommunnivå. Den möjlighet som finns

för övrigt är att beskriva skillnader i barn och ungas hälsa mellan barnavårdscentraler,

tandvårdskliniker, skolor och bostadsområden. De data som sammanställs

på detta sätt fungerar således som en god skattning då det gäller vissa delar av den

sociala ojämlikheten på grund av den uttalade boendesegregationen i Malmö. Detta

instrument ger däremot dåliga förutsättningar för att kunna följa upp insatser för att

minska denna ojämlikhet, bland annat på grund av skolbyten och en hög omflyttning

mellan olika bostadsområden.

Trots dessa begränsningar visar den information som idag finns tillgänglig att

det existerar en uttalad social ojämlikhet i barn och ungas hälsa i dagens Malmö.

Begränsningarna innebär dessutom högst sannolikt att denna bild är en betydande

55


underskattning av den verkliga situationen, eftersom det också finns stora sociala

ojämlikheter mellan olika bostadsområden inom de olika stadsdelarna. En utförlig

redovisning av barn och ungas hälsa finns i del 0.7.

De systematiska skillnaderna i barn och ungdomars hälsa som kan konstateras i

Malmö, har samband med de sociala bestämningsfaktorer som utgörs av deras konkreta

vardagsvillkor. Exempelvis sociala relationer och möjligheter till emotionell och

kognitiv stimulans, bostadens och bostadsområdets kvalitet och möjligheterna till

en trygg och stimulerande miljö i förskola, skola och fritid. I detta kapitel behandlas

främst jämlikhetsaspekterna utifrån barnens direkta erfarenheter av dessa faktorer i

sin vardagsmiljö. Möjligheterna att öka jämlikheten avseende viktiga sociala bestämningsfaktorer

för hälsa hos barn och unga genom insatser i de samhälleliga system

som utgörs av förskola, skola och fritidsverksamhet, tas därefter upp i påföljande

kapitel, liksom vad som kan göras för att öka jämlikheten genom planering av fysiska

miljöer.

1.1.1 Barn och ungas Inflytande

och delaktighet

Det finns tydliga kopplingar mellan barns delaktighet, inflytande och hälsa. När individer

och grupper upplever att de saknar möjlighet att påverka sina egna livsvillkor

och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känsla av utanförskap och maktlöshet.

Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsoutfall. Barns och ungas möjligheter

till inflytande och delaktighet sker i huvudsak i deras vardag. Att ha inflytande

och att vara delaktig handlar både om att kunna påverka de omständigheter man

befinner sig i, och om att själv få bestämma över sitt liv, vem man är och hur man

väljer att uttrycka sig. Att diskrimineras är ofta att fråntas den makten, varför ett

intensivt antidiskrimineringsarbete bland barn och unga är av stort vikt för att säkra

deras delaktighet och inflytande. Enkätundersökningen Malmöelevers levnadsvanor

som redovisas i Malmö stads välfärdsredovisning visar att ju äldre Malmöeleverna

blir, desto mindre möjligheter anser de sig ha att påverka. (3)

Både Malmö stad och Region Skåne har under de senaste åren gjort enkätundersökningar

där man mäter barns och ungas känsla av delaktighet, inflytande, tillit

och trygghet. Det är av stor vikt att dessa undersökningar omsätts och används i

de vardagsmiljöer barn och unga befinner sig i, eftersom det är där som den största

potentialen för att skapa delaktighet och inflytande finns. För att mäta, följa och kvalitetssäkra

utvecklingen på området krävs kommunala strukturer. En del kommuner

i landet har till exempel tillsatt barnombudsmän med uppgift att säkra barnrättsperspektivet

i verksamheterna. En liknande funktion skulle med fördel kunna tillsättas i

Malmö.

M

Mål 1.1.1

Å

Åtgärd 1.1.1.1

Stärk alla barns och ungas möjligheter till inflytande

och delaktighet.

Utveckla arbetet med att säkerställa att barnrättsperspektivet

genomsyrar alla politiska beslut.

Att säkerställa att barnrättsperspektivet genomsyrar alla politiska

beslut förutsätter ett kontinuerligt utvecklingsarbete med tydlig

ledning där barn och ungas inflytande och delaktighet tas till vara

i kommunens långsiktiga planeringsarbete och i vardagsbeslut

som påverkar barn och unga. Det kan till exempel göras genom

tillsättandet av en kommunal barnombudsman med uppdrag att

särskilt fokusera på barns och ungas möjligheter till delaktighet

och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser avseende budgetprocessen,

kommunala beslut och verksamheter och aktivt arbeta

mot diskriminering av barn och unga.

56


1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö

Barns och deras familjers ekonomiska situation utgör en grundläggande förutsättning

för barns goda uppväxtvillkor. Sambandet mellan barnfamiljers ekonomi och

en rad centrala aspekter som barns hälsa, utbildningsmöjligheter och framtidsutsikter

är tydliga och pekar på ett generellt behov av att lyfta barnfamiljer upp till en lägsta

nödvändig ekonomisk standard (81). Föräldrar som lever under pressade socioekonomiska

villkor kan ha svårare att utveckla goda relationer med sina barn (82), och

en uppväxt med knapp ekonomi kan få negativa konsekvenser vad gäller boendevillkor

och möjligheter att delta i fritidsaktiviteter (83). Forskning visar också att barns

kognitiva förmågor utvecklas i olika riktning beroende på vilken socioekonomisk

tillhörighet de har (9). Se figur 18.

Figur 18: Ojämlikhet i kognitiv utveckling hos barn

Rank efter

kognitiv

förmåga

Strax efter 6 år är hög

socioekonomisk status en

större faktor än tidig kognitiv

förmåga

Socioekonomisk

status

bäst

hög

låg

sämst

2 4 6 8

10 år

Ålder

Källa: Översättning av fig. 6, Fair Society Healthy Lives, The Marmot Review. Inequality in early cognitive

development of children in the 1970 British Cohort Study

Figur 19: Barnfattigdom i Malmö och riket

2000-2009 Andel av samtliga barn

I Malmö växer vart tredje barn upp i fattigdom under delar av, eller hela, sin barndom.

Malmö är den stad i Sverige som har högst andel barn som lever i ekonomiskt

Andel

utsatta familjer, och så har det varit sedan Rädda Barnen började sina mätningar

år 1991. Figur 19 visar på barnfattigdomen i Malmö respektive riket (81). Skillnaderna

inom staden är också stora; andelen barn i ekonomisk utsatthet skiljer uppåt

40%

fem gånger mellan två stadsdelar. I två av Malmös stadsdelar är de fattiga barnen

i majoritet. (3) Den höga andelen barn i ekonomiskt utsatthet i Malmö har ingen

enskild förklaring. Befolkningsmässigt kan Malmö sägas ha en överrepresentation av

30

barnfamiljer som i allmänhet har en svagare ekonomi, däribland ensamstående föräldrar

och utrikes födda föräldrar. Men det föreligger också en förhöjd ekonomisk

utsatthet överlag bland barnfamiljer i Malmö, vilken inte kan kopplas till strikt demografiska

faktorer utan måste ses i relation till den specifika historiska och strukturella

20

omställning staden genomgått efter industriepokens nedgång. (81)

Kommissionen delar Rädda Barnens definition av barnfattigdom, vilket innebär

att barn som lever i hushåll med antingen låg inkomststandard eller förekomst av

försörjningsstöd räknas som fattiga. Låg inkomststandard är ett mått som utvecklats

10

av SCB, och innebär att ett hushålls disponibla inkomster understiger en nödvändig

utgiftsnivå. Den här sammansatta definitionen fångar in barn och deras familjers

ekonomiska utsatthet på ett relevant sätt, eftersom den både täcker barnhushållens

inkomstsituation för att klara nödvändiga hushållsutgifter samtidigt som den inkluderar

alla barnhushåll som beviljas försörjningsstöd. (81)

0

Barn som växer upp i ekonomisk utsatthet får som vuxna oftare sämre hälsa,

lägre utbildningsnivå, större behov av försörjningsstöd och står ofta längre ifrån Källa: Angelin och Salonen, 2012

2001 2005 2009

Malmö

Riket

År

57


arbetsmarknaden. Framförallt är det barn som vuxit upp i hushåll med långvarigt

försörjningsstöd som indikerar höga risker för ogynnsamma levnadsvillkor högre

upp i åldrarna. Barn i familjer med långvarigt försörjningsstöd har också avsevärt

sämre utfall avseende hälsoproblem som till exempel alkohol- och drogmissbruk,

självmordsförsök och mortalitet. (81)

Barns egen syn på ekonomisk knapphet har lyfts fram i flera rapporter. Bland

annat har BRIS nyligen utkommit med en rapport; När pengarna inte räcker (84), där

barn fått ge sin syn på att leva under ekonomiskt otillräckliga villkor. Rapporten

visar tydligt att barn i ekonomisk utsatthet kan oroa sig över sina familjers ekonomi,

att föräldrarna inte ska kunna betala räkningarna. Det finns en medvetenhet kring

att obetalda räkningar leder till kravbrev från kronofogden och att det i sin tur kan

leda till vräkning. Rapporten tydliggör att barn som lever i ekonomiskt svaga hushåll

snabbare tvingas växa upp och tidigt förlorar sin rätt att vara barn.

När jag var tolv år så kunde jag handla själv. /…/ Jag är jävligt bra på att

snåla när det gäller mat men det är fett tråkigt. Det händer ofta att mamma inte

klarar att betala räkningarna så att det är oftast så att jag och mina syskon får

jobba extra för att få ekonomin att gå ihop. (84)

Barnen beskriver en ilska över att vara fattiga, en ilska som riktas mot både staten

och de egna föräldrarna. De beskriver att de på grund av att de är fattiga måste gå på

fattiga skolor, där det till exempel råder brist på tillgång till datorer och internet, trots

att skolarbetet ofta kräver tillgång till detta. Samtidigt beskrivs hopp och framtidstro

genom de upplevelser man samlar på sig.

Man klarar av en massa skit. Om man upplever en jobbig sak och gör det igen så

blir man en starkare person. /…/ Ibland tror man att man inte har styrkan av

att uppleva jobbiga saker. Man tror att man blir svagare men man blir faktiskt

mycket starkare. Det kommer automatiskt. (84)

I Rädda Barnens Ung Röst 2011 redovisas barns svar på frågor som ställts utifrån

den kritik som FN:s kommitté för barnets rättigheter riktat mot Sverige. I Malmös

distrikt visar det sig att 24 procent oroar sig för att familjens pengar inte ska räcka

till det som behövs. 5 procent uppger att de har tvingats avstå från en aktivitet med

skolan för att den kostade pengar. (85)

Jag känner varje dag att jag vill göra saker som andra gör men som jag inte har

råd med. Jag är tyst om det. Jag säger alltid att jag inte vill följa med när kompisarna

gör saker som kostar. (85)

Nyckeln till barns trygga uppväxtvillkor ligger i föräldrarnas situation. Det är genom

att bekämpa föräldrars arbetslöshet, hälsoproblem, bristande försäkringsskydd och

delaktighet i samhället som långsiktigt hållbara förbättringar för de utsatta barnen

kan skapas. (81, 86)

Vetskapen om att fattigdomsbekämpningen i vissa avseenden är en huvudsakligen

statlig angelägenhet, till exempel genom arbetsmarknadspolitiken, kan inte

användas som intäkt på kommunal nivå för att vara passiv eller avvaktande. Kommunen

har en väsentlig roll att fylla i detta centrala välfärdspolitiska arbete, främst vad

gäller åtgärder av lindrande karaktär. Detta gäller inte minst i en snabbt föränderlig

stad som Malmö där frågor om social integration och långsiktig social hållbarhet

utgör gemensamma utmaningar för hela staden. (81)

Den ekonomiska familjepolitiken på nationell nivå förmår i allt lägre utsträckning

utjämna de växande inkomstskillnaderna bland barnfamiljer och uppvisar en

allt svagare fattigdomsbekämpande förmåga. Utan familjepolitiska insatser skulle ca

25 procent av de svenska barnfamiljerna ha varit fattiga enligt EU:s fattigdomsdefinition

(60 procent av landets medianinkomst). Familjepolitikens fattigdomsreducerande

effekt har minskat markant över tid och en starkt bidragande faktor är de

statliga familjepolitiska stödens minskade räckvidd att utjämna och minska ekonomisk

utsatthet bland barnfamiljer. (87)

En kommun kan förhålla sig till insatser mot barnfattigdom på ett flertal olika

sätt. De rent lagstadgade åtagandena som till exempel ansvar för försörjningsstöd

och skolor är givna, men i hur stor utsträckning dessa gäller förbättringar riktade mot

58


ekonomiskt utsatta barn varierar påtagligt. Utöver lagstadgade insatser kan kommuner

även åta sig ett självpåtaget utvidgat kommunalt ansvar för sociala satsningar (88).

Insatser kan både utformas för att mildra uppenbart negativa konsekvenser av

barnfamiljers ekonomiska utsatthet och minska själva förekomsten av ekonomisk

utsatthet. Strategier bör således inkludera såväl reaktiva, hantera akuta problem, som

proaktiva åtgärder för att förebygga ekonomisk utsatthet bland barnfamiljer. Fattigdomsbekämpande

strategier kan bestå av såväl riktade som generella åtgärder. Begreppet

proportionell universalism, som innebär att samhällets insatser erbjuds alla

som har behov av dessa underförstått att vissa grupper har ett större behov, där den

offentliga sjukvården utgör ett typexempel, kan tjäna som ett ledord. Tillämpandet

av denna princip, att införa generella inslag inom en rad politikområden, fungerar i

praktiken omfördelande och säkrar en acceptabel miniminivå avseende till exempel

utbudet av fritid och kultur.

Proportionell

universalism

innebär att

åtgärderna bör

vara universella,

men anpassas,

både i omfattning

och utformning,

till de med störst

behov

59


M

MÅL 1.1.2

Halvera barnfattigdomen till 2020 för att på sikt

eliminera den helt.

Att halvera barnfattigdomen i Malmö fram till år 2020 kan ses

som ett tydligt inriktningsmål för att långsiktigt minska och på

sikt avskaffa barnfattigdomen, förslagsvis till 2050. En halvering

av barnfattigdomen fram till 2020 skulle innebära ett tydligt

trendbrott för Malmö stad som stadigt uppmätt nivåer på drygt

30 procent sedan 1990-talets början. Samtidigt skulle nivån på

barns och deras familjers ekonomiska utsatthet i Malmö hamna

på nivåer som troligtvis fortfarande kommer ligga över riksnivån,

vilket måste betraktas som rimligt utifrån kommunens demografiska

och socioekonomiska profil. (81)

I diagrammet nedan jämförs målsättningen med en oförändrad

nivå på barnfattigdomen i Malmö. Vad skulle det innebära

om nivån låg kvar kring 30 procent åren framöver med den förväntade

befolkningsökningen? Om barnfattigdomsnivån förblir

oförändrad kommer antalet barn i ekonomiskt utsatta familjer

successivt att öka i kommunen under resten av 2010-talet. (81)

Figur 20: Antal barn i ekonomiskt utsatta hushåll i Malmö baserat

på oförändrad respektive halverad nivå fram till år 2020

Antal barn

20 000

10 000

alternativ:

2009 års nivå

alternativ:

halvering

Å

ÅTGÄRD 1.1.2.1

Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan

för att minska barnfattigdomen.

Malmö stad saknar en kommunal strategisk plan för bekämpandet

av barnfattigdom. En sådan finns i flera andra kommuner runt

om i landet, dock endast i en klar minoritet i nuläget. Med hänsyn

till den stora gruppen ekonomiskt utsatta barn i Malmö, ser

kommissionen det som angeläget att ta fram och implementera

en övergripande handlingsplan för fortsatt uppmärksamhet och

fokusering på dessa barns levnadsvillkor. (81)

En kommunal handlingsplan för att minska ekonomisk

utsatthet bland barnfamiljer har långtgående konsekvenser för

hela stadens utveckling och inbegriper i princip all kommunal

verksamhet. Kommunal verksamhet kan bidra med substantiella

bidrag för att såväl mildra som minska barnfattigdomen. Båda

dessa syften bör uppmärksammas och åtgärdas. Likaså är det

strategiskt viktigt att den kommunala nivån identifierar och förmedlar

brister och sårbarheter i barnfamiljers ekonomiska villkor

som kan relateras till den nationella barn- och familjepolitiken.

Å

åtgärd 1.1.2.2

Inrätta ett kommunalt familjestöd.

En hög och stadigvarande andel av barnfamiljerna i Malmö har

inkomstförhållanden som understiger nödvändiga miniminivåer,

såväl avseende riksnorm för försörjningsstöd som olika vedertagna

fattigdomsgränser. Ett sätt att lyfta många barnfamiljer

till en minsta skälig levnadsnivå skulle kunna vara att inrätta ett

särskilt kommunalt familjestöd, vilket skulle utgå efter prövning

av familjers inkomstförhållanden och avlasta det kommunala

försörjningsstödet.

En utredning bör tillsättas för att undersöka konsekvenser

och klargöra i vilken grad ett sådant familjestöd kan ersätta såväl

andra kommunala kostnader, framför allt försörjningsstödet.

Å

åtgärd 1.1.2.3

Höj det kommunala försörjningsstödet till barnfamiljer

med långvarigt försörjningsstöd.

0

2010 2015 2020

Källa: Angelin och Salonen, 2012

Kommissionen har under arbetets gång ringat in en rad möjliga

åtgärder som var och en och tillsammans med åtgärder inom

övriga områden i den här rapporten skulle kunna bidra till att

uppnå målet om en halverad barnfattigdom år 2020. Insatser för

att mildra effekterna av såväl som för att minska den ekonomiska

utsattheten bland barn och deras familjer i Malmö kan ses som

ett centralt strategiskt inslag i den sociala investeringspolitik som

Malmö långsiktigt bör sträva efter. Genom att bidra till att minska

ekonomisk utsatthet för barn efterlevs såväl Barnkonventionens

målsättningar om en trygg och inkluderande barndom som

långsiktigt skapande av hälsofrämjande och samhällsbyggande

värden för både den enskilde och lokalsamhället i stort.

År

I Malmö utgör hushåll med långvarigt försörjningsstöd inte minst

bland barnfamiljerna, en omfattande grupp. Det innebär att den

ekonomiska utsattheten oftast inte kan betraktas som en kortvarig

eller övergående livssituation för denna grupp. 70 procent av kostnaderna

för försörjningsstödet går till denna grupp i Malmö. (81)

Samtidigt innehåller det kommunala försörjningsstödets normnivå

en rad inbyggda problem som gör att en skälig levnadsnivå

inte kan garanteras. Den statliga riksnormen för försörjningsstöd

kan alltså inte betraktas som en garant för att skälig levnadsnivå

uppnås, framförallt inte för hushållen med ett långvarigt beroende

av stöd. Därför ser kommissionen att det kommunala försörjningsstödet,

oberoende av riksnormen, skulle kunna höjas för de

barnfamiljer som uppbär det långvarigt. (81, 89)

En ingående utredning bör genomföras för att möjliggöra

att ett differentierat försörjningsstöd införs skyndsamt. Det övergripande

syftet är att tillförsäkra att alla biståndshushåll erhåller

en skälig levnadsnivå i enlighet med gällande sociallagstiftning.

60


Å

åtgärd 1.1.2.4

Å

åtgärd 1.1.2.6

Inför en norm om ett schabloniserat tillägg på årsbasis för barnhushåll

med långvarigt försörjningsstöd, avsett för barns fritidsoch

kulturaktiviteter.

Barn i ekonomiskt utsatta familjer i Malmö får inte tillgång till fritidsaktiviteter

i tillräcklig utsträckning. Det föreslagna tillägget bör

därför inte vara något man ansöker om utöver norm, utan ett schabloniserat

tillägg på årsbasis för samtliga barnhushåll med långvarigt

försörjningsstöd. Det är av stor vikt att en sådan fritidsnorm når

alla barn och inte bara de i familjer med kunskap och resurser att

göra extra ansökningar. Normen skulle även kunna brukas för att

genomföra en aktivitet tillsammans inom familjen. (81)

Å

åtgärd 1.1.2.5

Ge alla barn i Malmö tillgång till gratis kollektivtrafik inom staden

En annan del av möjligheten till delaktighet och kommunikation

för barn rör möjligheten att ha hela Malmö som sin vardagsarena.

Detta lyfts fram som något betydelsefullt i talet om möten och

integration. Tillgängligheten är ett betydelsefullt redskap och en

förutsättning för delaktighet som ligger utanför den nuvarande

riksnormen, varför kommissionen betraktar barns tillgång till fri

kollektivtrafik inom staden som angelägen. (89) Denna insats

skulle också bidra till en ökad användning av kollektiva transporter

vilket främjar en ekologiskt hållbar utveckling i Malmö. (90)

Öka tillgången till datorer och internet i hemmet hos

barnfamiljerna i Malmö.

Ett av Malmös problem handlar om bristande delaktighet bland

befolkningen, framför allt brukar grupper som står utanför arbetsmarknaden

och uppbär försörjningsstöd lyftas fram. Under de

senaste 10–20 åren, i takt med att det digitala samhället växer fram,

har ambitionen att skapa ett förstärkt medborgarskap med hjälp

av IT varit påtaglig. Samtidigt har tillgången till internet och datorer

också blivit allt mer betydelsefullt för den sociala kommunikationen,

inte minst bland barn och ungdomar. (89) Statens folkhälsoinstitut

använder till exempel tillgång till internet i hemmet som en

indikator på delaktighet. För de allra flesta är detta en självklarhet

medan det för grupper som försörjningsstödsmottagare inte är det,

åtminstone inte i förhållande till riksnormen. Genom ett tillägg i

försörjningsstödsnormen för barnfamiljer skulle kommunen kunna

säkerställa tillgången till datorer och internet i hemmet för alla barn

i Malmö.

61


1.1.3 Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö

Hemlös

Hemlös är enligt Socialstyrelsens

definition från 1999

en person som saknar egen

eller förhyrd bostad och som

inte bor i något stadigvarande

inneboendeförhållande eller

andrahandsboende, samt är

hänvisad till tillfälliga boendealternativ.

Mosippan

Under flera år har barnhälsovården

i samarbete med skolhälsovården

och tandvården

uppmärksammat barnen på

Mosippan, ett bostadsområde

i Malmös utkant som fungerar

som kommungemensamt

genomgångsboende för

hemlösa barnfamiljer. Under

2010 genomfördes ett projekt,

”Barnen på Mosippan”, till

större delen finansierat av Länsstyrelsen,

av Region Skåne och

Malmö Stad i samverkan, som

hade fokus på barnens hälsa.

Resultaten som presenterats i

en rapport är entydiga. Av de

cirka 70 barn upp till 18 år som

bodde där fanns många hälsoproblem,

och många av dessa

var inte åtgärdade. Barnen

hade heller inte tagit del av

de generella erbjudanden till

exempel om hälsoundersökningar

och vaccinationer som

förväntat (48).

Barn och unga i hemlöshet

Hemlöshet är en allvarlig social problematik som på ett tydligt sätt påverkar barnfamiljers

och därmed barnens livsvillkor och hälsa. En nationell kartläggning av

hemlöshet gjordes 2005 och därefter har Socialstyrelsen, på regeringsuppdrag, gjort

en ny kartläggning av hemlöshet, inklusive hemlöshet för barnfamiljer, med ett mått

för antalet hemlösa under en vecka i maj 2011 (91). Jämförelser med den förra kartläggningen

försvåras av att man använt olika definitioner på hemlöshet och bland

annat därför får olika mått. Sammantaget ser man dock en ökning av antalet hemlösa

framförallt bestående av kvinnor och utlandsfödda individer. Antalet barn under 18

år som lever i hemlöshet är trots kartläggningen ofullständigt känd.

I takt med att hemlösheten i allmänhet har ökat i Malmö har även hemlösheten

bland barn ökat och 2011 års hemlöshetsräkning visar att 240 barn är hemlösa (63).

Jämfört med år 2003 är antalet fem gånger så högt. Skillnaden mellan stadsdelarna

är stor och i Rosengård finns 101 av de 240 hemlösa barnen i Malmö. För Rosengård

har antalet hemlösa barn därmed fördubblats sedan år 2010. Boendet löses på

olika sätt; det kommungemensamma boendet på Mosippan, vandrarhem till exempel

Bullspecialisten, hotell med mera. Hemlösheten spelar roll för barns sociala liv på

många sätt exempelvis genom täta adressbyten och brutna kontaktnät som försvårar

en bra vardag inklusive skolgång och fritidssysselsättning, Det är också vanligt med

skamkänslor och uppgivenhet bland hemlösa barn och ungdomar. Ofta finns hemlöshet

tillsammans med andra problem i familjen som fattigdom, psykisk sjukdom,

missbruk och våld. (63)

Trångboddhet bland barn och unga i Malmö

Trångboddhet är också ett fenomen som är förknippat med fysiska och psykiska hälsoproblem

(2). Mental stress, störd sömn och bristande hygien kan vara några av konsekvenserna.

Barns prestation i skolan hänger mycket på möjligheten att göra läxor

i lugn och ro. Trångboddhet gör att barn ägnar mindre tid åt läxorna (92). I Sverige

är trångboddheten generellt sett låg i jämförelse med andra länder, men frekvensen

varierar mycket med socioekonomiska faktorer, såsom inkomst, etnisk bakgrund och

bostadens upplåtelseform. Bland ensamstående med barn finns en tydlig ökning av

trångboddheten med 10 procent under de senaste tio åren, generellt i Sverige. Det har

dock inte sedan efterkrigstiden funnits något fokus inom svensk forskning på effekter

av trångboddhet bland barn, eller avseende effektiviteten av olika strategier för att

åtgärda den och möjliga åtgärder för att minska dess konsekvenser för barnen.

Trångboddhet definieras vanligtvis som att antalet boende per rum i bostaden,

kök och ett rum oräknat, överskrider två. I en trerumslägenhet kan således upp till

fyra personer bo, utan att vara trångbodda. I Malmö finns det markanta skillnader

mellan de olika stadsdelarna. I genomsnitt är 4 procent av Malmöborna trångbodda

medan andelen är 17 procent i Rosengård och 9 procent i Södra innerstaden. I Husie

och Limhamn-Bunkeflo klassas endast 1 procent som trångbodda. (93)

En ännu tydligare skillnad mellan stadsdelar kan observeras beträffande barnens

trångboddhet (figur 21). Mönstret beträffande stadsdelar är dock desamma som bland

vuxna. Extremerna representeras av Oxie, där 1 procent av 4-åringarna är trångbodda,

och Rosengård där motsvarande siffra är omkring 30 procent.

62


Figur 21: Andelen 4-åringar i stadsdelarna i Malmö som är trångbodda. Förändring 2003-2009

Andel

År

30%

2003

2009

20

10

0

R

F Hy SI C VI K Hu L-B O

Stadsdelar

Källa: Albin et al, 2012. Notera att antalet barn i enkäten år 2009 var 20 % färre än år 2008,

vilket kan förvränga resultaten något.

Uppskattningen av trångboddhet beräknad på folkbokföringsuppgifter är dock inte

alltid överensstämmande med den faktiska situationen. Inom ramen för en studie

av bostadsförhållanden och ohälsa, som 2010–2011 genomfördes vid Arbets- och

miljömedicin i Lund gjordes hembesök i 133 barnfamiljer i områdena Herrgården

(privat hyresvärd) och Törnrosen (MKB:s bostadsbestånd). Bland de besökta

familjerna på Herrgården var 74 procent av alla barn och ungdomar (0–18 år)

trångbodda, medan motsvarande andel i Törnrosen var något lägre, 59 procent (93).

Fördelningen av boende och trångboddhet för familjer, respektive barn, visas i tabell

3. Det är tydligt att det bostadsbestånd som varit tillgänglig för stora familjer med

små resurser inte svarar mot deras behov, trots att socialförvaltningen står för en

betydande del av hyreskostnaderna. Albin et al har också beräknat det ideala antal

lägenheter av olika storlek som skulle behövas om ingen av de besökta familjerna

skulle vara trångbodda. Ett betydande antal lägenheter med 4–5 rum skulle behövas,

liksom ytterligare några sexrumslägenheter. (93)

Tabell 3: Trångboddhet bland 133 familjer i Rosengård 2010-2011

Antal

familjer

Antal

barn

Familjen

storlek

Andel

trångbodda

familjer

Andel

trångbodda

barn (%)

Herrgården

Tvåa 6 14 3,5 (2–7) 67% 86% 3

Trea 34 125 5 (2–9) 71% 83% 13

Fyra 10 41 6,5 (3–10) 50% 68% 21

Femma 2 7 5,5 (5–6) 0% 0% 11

Sexa 1 4 7 0% 0% 5

Törnrosen

Tvåa 7 13 3,6 (3–5) 100% 100% 1

Trea 44 122 5 (3–7) 59% 73% 28

Fyra 24 85 6 (3–9) 33% 45% 40

Femma 5 16 5 (4–6) 0% 0% 10

Sexa - - - - - 1

Källa: Albin et al, 2012

Idealt

lägenhetsbestånd

utan trångboddhet

63


Fuktskador

Barn tillbringar mycket tid inomhus och i hemmiljön och är därmed särskilt utsatta

för de hälsorisker som förknippas med fukt och mögel, men även för vuxna finns

samma problematik. Inomhusmögel är ett problem som visat sig öka risken att barn

utvecklar allergier och blir mer känsliga för infektioner. Dålig luftväxling ökar risken

för astma markant. En svensk studie av astma bland barn har visat att heltäckningsmattor,

rökning och fuktfläckar i hemmet under barnets två första levnadsår är

riskfaktorer för utveckling av astma (94). För en generell kunskapsöversikt hänvisas

till Socialstyrelsens Miljöhälsorapport (95).

Under perioden 2003–2004 uppgav 6 procent av föräldrar till barn som var 8

månader gamla att de levde i miljöer där man visste eller misstänkte att det fanns

fukt eller mögel. Problemen uppges vara som störst i Kirseberg och i Rosengård

där 12 procent ansåg sig vara drabbade av fukt eller mögel i boendemiljön. Oxie,

Limhamn och Västra Innerstaden tillhör de stadsdelar där den lägsta andelen barn

rapporteras vara utsatta för fukt och mögel i hemmet (11).

Det finns också skillnader relaterade till föräldrarnas födelseland. För barn med

minst en förälder född i Sverige uppger 5 procent att det finns fukt- och mögelproblem

i bostaden. Av de som är födda utomlands uppger 9 procent detsamma (11).

Samma mönster upprepas avseende ekonomiska skillnader och skillnader i utbildning.

Arbetslösa föräldrar, lågutbildade föräldrar och föräldrar med problem att betala räkningar

är mer utsatta för fukt och mögel i hemmet, enligt BVC-enkätundersökningen.

Många barnfamiljer bor i bostadsområden som byggdes inom Miljonprogrammet,

och som nu är så gamla att renoveringsbehovet börjar bli uppenbart. I Malmö

finns vissa bostadsbestånd där underhållet varit kraftigt eftersatt, och många lägenheter

är fukt- och mögelskadade. I området Herrgården på Rosengård har miljöförvaltningen

tvingats till vitesförelägganden om renovering av över 700 kök och lika

många badrum. Den bild av ett mycket begränsat problem med fukt och mögel i

bostäder som ges via BVC-enkäterna kan således vara kraftigt missvisande.

Exponering för andras tobaksrök

För en generell redovisning av kunskapsläget vad gäller effekter av miljötobaksrök

på barns och vuxnas hälsa hänvisas till Miljöhälsorapporterna från 2003 och 2008

(96, 97). Vad gäller rökvanor och därmed följande exponering för miljötobaksrök,

finns en stark koppling till socioekonomiska förhållanden, till exempel utbildningsnivå.

Tillgängliga registeruppgifter om vuxnas rökvanor visar stora skillnader i rökvanor,

och därmed barns exponering för miljötobaksrök mellan stadsdelarna. Föräldrars

rökvanor har inte bara betydelse för barnens omedelbara hälsa, utan är också en

stark påverkansfaktor för barnens egna framtida rökvanor.

Det finns stora skillnader vad gäller kvinnors rökvanor inom Malmö. Uppgifter

i Medicinska födelseregistret från samtliga graviditeter mellan år 2005–2009 i Malmö

kan brytas ned på församlingsnivå. Störst är andelen som rökt under graviditeten

i församlingarna Oxie, Fosie och Hyllie medan Kirseberg, Möllevången-Sofielund

(ungefär samma område som stadsdelen Södra Innerstaden) och Västra Skrävlinge

(ungefär samma område som stadsdelen Rosengård) följer tätt efter. Församlingarna

S:t Petri, Slottsstaden, Limhamn och Bunkeflo är de med minst andel rökande

gravida. Barns exponering för miljötobaksrök per stadsdel, som finns dokumenterad

genom BVC-enkäten belyser också de tydliga skillnaderna som finns inom Malmö.

Barn vars föräldrar har svårt att betala räkningar, det vill säga upplever ekonomisk

stress, som bor i hyresrätt, till skillnad från villa/hus eller bostadsrätt, och eller är

arbetslösa är också mer utsatta för miljötobaksrök. (93)

Luftföroreningar vid förskolor och skolor

Barns exponering för luftföroreningar i hemmet och i skolan beror mycket på var de

bor i Malmö, vilket i sin tur hänger ihop med familjens socioekonomiska ställning

(98). Om ett barn bor i ett hus där de boende har generellt lägre inkomstnivåer så är

risken större att barnet är mer utsatt för luftföroreningar än ett barn i ett hus med

högre medelinkomst. Samma mönster är tydligt vad gäller skolan.

Halterna av luftföroreningar (mätt som NO 2) är högre vid de skolor där barn

med låg socioekonomisk status går än vid de skolor i vilka barn med generellt hög

64


socioekonomisk status går (98). Modelleringar av kväveoxider som gjorts för förskolor

och grundskolor i Malmö visar att högst halter finns i Centrum, Kirseberg, Södra

Innerstaden och Rosengård (figur 22). Lägst är nivåerna i Oxie, Limhamn-Bunkeflo

och Hyllie. (93)

Figur 22: Genomsnittliga halter (årsmedelvärde) av kväveoxider vid

förskolor och skolor i Malmös olika stadsdelar, 2008

Kväveoxidhalt

20 µg/m³

10

0

C SI K R F VI Hu

Hy

L-B

O

Stadsdelar

Källa: Albin et al, 2012

Buller

Bullerstörning i skolor och förskolor kommer inte bara från barnens egna aktiviteter,

utan också från den omgivande miljön, framför allt från trafiken. Störst andel skolor

och förskolor med bullernivåer som överskrider det rekommenderade riktvärdet på

55 decibel (dB(A); dygnsmedelvärde vid fasad) finns i Södra Innerstaden, Rosengård,

Husie och Fosie. De stadsdelar där störst andel klarar riktvärdet är Hyllie, Västra Innerstaden

och Oxie. (93)

65


M

mål 1.1.3

Minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bostadsförhållanden

och dålig yttre miljö för barn och unga i Malmö.

Barnens boendeförhållanden och boendemiljö är en bestämningsfaktor

för deras hälsa som sannolikt underskattats i betydande

grad. Detta beror till stor del på en brist på medvetenhet om

de förhållanden som nämnts ovan, vilket i sin tur också förklarar

en avsaknad av data som kan kvantifiera problemens omfattning

och möjligheterna att analysera hälsoeffekterna av dessa. Orsaken

till dåliga boendeförhållanden har mycket att göra med dåliga

ekonomiska resurser i familjen som hänvisar dem till de billigaste

bostäderna på marknaden. Men mycket kan göras också genom

att även dessa bostäder uppfyller normer och krav på en rimlig

boendemiljö, samt att sådana bostäder görs tillgängliga för alla

barnfamiljer oavsett inkomst. I detta sammanhang är givetvis det

identifierade behovet av omfattande renovering av bostäder i

miljonprogramområdena av stort intresse.

Å

åtgärd 1.1.3.1

Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder

av god kvalitet som barnfamiljer har råd med.

En betydande del av barnen i Malmö bor i bostäder som är för

små för familjen. Detta påverkar möjligheten till läxläsning och

återhämtning för barnen, och utgör också en tung arbetsbörda

för föräldrarna. Risken för fuktskador ökar, vilket i sin tur är en riskfaktor

för astma hos små barn. I alla åldersgrupper är en riskfaktor

för ökning av besvär hos de som har astma. En social bostadspolitik

som ger alla barnfamiljer tillgång till goda och hälsosamma

bostäder är en viktig förutsättning för att inte bostadsförhållandena

ska accentuera de inkomstrelaterade skillnaderna i hälsa

och återskapa dem mellan generationerna.

Det finns behov både av att rusta upp det befintliga

bostadsbeståendet, öka tillsynen mot misstänkta missförhållanden

och att öka tillgången på bostäder som inte förutsätter köp

eller insats, detta gäller särskilt större bostäder (4 rum och uppåt).

Problematiken behöver angripas från flera håll, med en kombination

av mer medvetet utnyttjande av kommunens möjlighet

att styra bostadsbeståndets utformning och stimulansåtgärder i

riktning mot mer ändamålsenliga och nydanande lösningar på den

bostadssociala problematiken. Eftersom det är svårt att förutse hur

behoven kommer att se ut framöver är det väsentligt att lösningarna

ger utrymme för anpassning till svängningar i demografin.

Handlingsprogrammet bör tas fram skyndsamt men i ett brett

samråd med fastighetsägare, brukare, deras organisationer och byggindustri.

Det bör innehålla mätbara etappmål. Följande utgångspunkter

föreslås:

1) Nybyggnationen är generellt för låg. Detta förvärrar

trångboddheten, till exempel därför att unga vuxna har svårt att

finna egen bostad.

2) Kommunens möjlighet att styra upplåtelseform och

storlek på bostäder vid nybyggnation (till exempel i riktning mot

fler större bostäder med hyresrätt som initial upplåtelseform) på

såväl kommunal som icke-kommunal mark bör ses över i sammanhanget.

Detta gäller särskilt markområden med god tillgång

till allmänna kommunikationer.

3) För bostadsbestånd med påtagliga tekniska eller sociala

problem, bör möjlighet finnas för fastighetsägaren att få finansiellt

och organisatoriskt stöd för att i samråd med de boende

utveckla beståndet till en bättre funktion. Ombyggnad till större

lägenheter är en möjlighet, men betydligt ökad tillgång till

gemensamma utrymmen för umgänge, läxläsning, hobbyverksamhet,

mer omfattande matlagning med mera kan också stärka

social gemenskap och minska överbelastningen av den egna

lägenheten. En inriktning på medverkan av de boende i förvaltning

och skötsel bör övervägas.

4) Man bör överväga att avsätta ett par centralt belägna

kommunalt ägda tomter för projekt där man tillsammans med

intresserade potentiella boende utvecklar ett bostadsbestånd

lämpat för flergenerationsboende – utvidgade familjer.

Å

åtgärd 1.1.3.2

Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för

barn och unga i Malmö.

Handlingsprogrammet bör beakta följande:

1. I stadens fysiska planering bör särskilt konsekvenserna för

barn och ungas närmiljö i bostad, stadsmiljö, skola och förskola

beaktas.

2. Att planering för nya skolor och förskolor kommer in i ett tidigt

skede då större nybyggnation eller ombyggnader planeras, så

att det skapas en god och säker miljö för barnen inne och ute och

det blir säkert och attraktivt att ta sig till skolan/förskolan genom

att gå och cykla.

3. Miljöförvaltningens insatser vid misstänkta bostadstekniska

problem (fukt, mögel, skadedjur) bör förstärkas.

4. Vid överväganden kring kostnaderna för insatser för att

minska barns och ungdomars exponering för luftföroreningar

och trafikbuller bör man väga in att sådana insatser gynnar hela

befolkningen, men också att det minskar de sociala skillnaderna i

hälsa på grund av den ojämna miljöbelastningen i staden.

5. Grönområden (inklusive stränder) av god kvalitet nära

(inom 300 m) från bostaden är sannolikt betydelsefullt för trivsel

och vardagsmotion, vilket är särskilt betydelsefullt för dem som

saknar egen trädgård. (99)

66


1.2 Boendemiljö

och stadsplanering

En stads utformning och boendemiljö påverkar välbefinnande, hälsa och dess

sociala fördelning i många avseenden (1). En del fysiska egenskaper i stadsmiljön

som exempelvis tillgång till gröna ytor, avsaknad av fysiska barriärer för promenader

och cykling, trygga och inbjudande utemiljöer, är direkt kopplade till välbefinnande

och hälsa och de är ofta på ett uppenbart sätt socialt ojämlikt fördelade. Efter som

den fysiska miljön också är ett ramverk för alla de sociala interaktioner som sker i en

stad, är stadens utformning även ur denna aspekt en grundläggande förutsättning

för invånarnas hälsa. Sociala kontakter, social kontroll och tillit kan möjliggöras och

förhindras beroende på bostadsområdens utformning (9). Begreppet hälsofrämjande

stadsplanering inbegriper alla dessa aspekter.

Ojämlikhet i hälsa sammanfaller till stor del med den geografiska åtskillnaden

mellan sociala grupper av befolkningen, det som kallas segregation. Malmö är en

starkt segregerad stad. Här finns stora skillnader mellan olika stadsdelar då det gäller

tillgången till gröna ytor, inbjudande utemiljöer, tillit och trivsel, och en problematik

kring trångboddhet, hemlöshet och bostadsförsörjning.

I detta kapitel ska vi uppmärksamma på vilket sätt den fysiska miljön hänger

samman med den ojämlika hälsan och presentera förslag på hur stadsplanering som

verktyg kan bidra till hållbar stadsutveckling och leda till en bättre integrerad stad

och ökad jämlik hälsa. En annan form av segregation är skolsegregation och den ägnar

vi ett särskilt delkapitel åt i kapitlet om utbildning. För att minska segregationen

krävs det såväl rumsliga som sociala åtgärder.

Det kommunala planmonopolet har sedan det infördes 1947 varit en av de

viktigaste förutsättningarna för det kommunala självstyret i Sverige. Det innebär att

kommunen bestämmer hur mark ska användas och ger unika möjligheter att bygga

bort rumsliga barriärer mellan segregerade områden, lokalisera nyckelfunktioner där

de gör bäst nytta och skapa rörlighet i staden. Stadsplanering som redskap ger därför

möjlighet att omvandla de fysiska barriärer som separerar boendemiljöer till mer

sammanlänkande platser, förändra infrastruktur för ökad tillgänglighet, omvandla

trafikleder till stadsgator och stärka stråk genom blandade funktioner.

Staden som attraktiv plats bygger dock inte enbart på en blandning av funktioner

som bostäder, arbetsplatser och offentliga miljöer. Ett antal basala villkor måste

uppfyllas om en stad ska vara hälsofrämjande, upplevas som attraktiv och dra till sig

boende och näringsliv. Det handlar om den typ av fysiska egenskaper som nämnts

ovan, om bra skolor och arbetstillfällen, om trygga miljöer, goda bostadsförhållanden

och ren luft, om förutsättningar för goda levnadsvanor och inte minst om

kommunikationer både till, från och inom staden.

Själva boendemiljön påverkar hälsan ur flera aspekter; direkt genom bebyggelsens

fysiska struktur, gestaltning, inomhusmiljö (fukt, mögel, kyla), buller och

förslumning, men också i form av faktorer som trångboddhet, hemlöshet och bostadsdiskriminering.

Utemiljöernas utformning och tillgänglighet är viktig. Inte minst

barn är beroende av en utemiljö som inbjuder till fysiska lekar och rörelse. En grön

miljö har stor betydelse för både psykisk och fysisk hälsa och för klimatet. Hållbar

stadsutveckling som främjar hälsa och minskar ojämlikhet i hälsa måste gå hand i

hand med klimatomställning och miljöanpassade åtgärder (9). Hållbar stadsutveckling

kräver dessutom ett genusperspektiv där kvinnor och män har lika tillgång till de

offentliga rummen. Alla dessa faktorer kan kommunen påverka.

67


Kommissionens rekommendationer avseende boendemiljö och stadsplanering

omfattar åtgärder som ska bidra till en hållbar, blandad och inkluderande stad. Rekommendationerna

är uppdelade i tre delområden; bostad och bostadsförsörjning,

boendesegregation och tillit. Åtgärderna för de tre delområdena överlappar varandra

på så sätt att åtgärderna för till exempel ökad tillit också kan leda till minskad segregation

och omvänt.

1.2.1 Bostad och bostadsförsörjning

Malmö har haft en kraftig befolkningstillväxt de senaste 20 åren, en effekt av samvarierande

faktorer, som tillkomsten av Öresundsbron, etableringen av Malmö högskola

och inflyttning från utlandet (72). Denna utveckling ställer stora krav på stadsplanering

avseende bostadsförsörjning och etablering av viktiga samhällsfunktioner som påverkar

de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, som förskolor, skolor och arbetsplatser.

Boendemiljön påverkar vår hälsa och vårt välbefinnande i flera avseenden. Det

primära är att ha en bostad. Att ofrivilligt sakna fast förankring på bostadsmarknaden

påverkar förutsättningar för god hälsa. Rekommendationer avseende hemlöshet

och trångboddhet för barnfamiljer har lyfts fram i föregående kapitel. Hemlöshet

har ofta förknippats med ensamstående missbrukande män, men på senare år har

även andra grupper uppmärksammats: kvinnor, invandrare, flyktingar och barnfamiljer.

Strukturellt betingad hemlöshet kan bero på bostadsbrist, dåliga ekonomiska

Här kanske man kan ha in ett litet hus eller så

möjligheter att efterfråga en I den bostad vita ytan och i början svårigheter av bilden att texkomma

in på bostadsmarknaden.

Hemlösheten i Malmö har minskat något mellan år 2011 och 2012, men har

nästan fördubblats sedan år 2003 från 531 till 997 personer (4).

Kommunen ansvarar för bostadsförsörjning och för att ändamålsenliga

åtgärder för bostadsförsörjning förbereds och genomförs (100). I enlighet med

socialtjänstlagen ska kommunen verka för att äldre och människor som av fysiska,

psykiska eller andra skäl möter svårigheter i sin livsföring ska få möjlighet att bo på

ett sätt som är anpassat efter behov. Kommunen har olika instrument för att främja

bostadsförsörjningen och kan genom planmonopol, markpolitik och allmännyttiga

bostadsbolag, strategiska köp och försäljningar av mark påverka bebyggelseutvecklingens

innehåll. Genom exploateringsavtal kan kommunen sätta upp villkor för

Figur 23: Färdigställda bostäder relativt bostadsbehov i Malmö 2001-2010

Antal

bostadsbehov

färdigställda

bostäder

3000

2500

2000

1000

500

0

2002 2004 2006 2008 2010

År

Källa: Malmö stad, 2010

69


tillkommande bebyggelse, till exempel bebyggelseutformning, kostnadsfördelning

eller för att säkra rätten till lägenheter för socialtjänstens behov samt tillförsäkra

kommunen förmedlingsrätten i den kommande bostadsbebyggelsen eller påverka

lägenhetssammansättningen och upplåtelseform. Kommunen kan också bana väg

för byggföretag och exploatörer genom att själv satsa på förbättringar vad gäller

exempelvis infrastruktur och grönstruktur i mindre attraktiva områden.

Det allmännyttiga bostadsföretaget MKB är ett redskap för kommunen att

uppfylla sitt ansvar för bostadsförsörjningen. Genom ägardirektiv kan de kommunägda

bostadsföretagens verksamhet styras så att de verkar för de behov som finns

för en god bostadsförsörjning i kommunen. Genom ägardirektiven kan styrning mot

nyproduktion, fastställande av den kommunala bostadsförmedlingens föremedlingsprinciper

eller åtaganden för hushållsgrupper med särskilda behov föreskrivas.

Skillnaden mellan behovet av bostäder i Malmö och andelen bostäder som

byggs är stor. År 2010 definierades ett behov av 2 500 nya bostäder, men endast 500

bostäder färdigställdes, trots hög planberedskap (figur 23). Lågkonjunkturen står

för delar av förklaringen. Bostadspolitiken är komplex med flera statliga och privata

aktörer och reglementen som också påverkar situationen.

M

mål 1.2.1

Staden ska säkerställa att alla Malmöbor har förutsättningar

för en passande bostad och bra boendemiljö.

För att främja en fungerande bostadsmarknad och därigenom

också trygga rätten till bostad, har regering och riksdag ansvaret

för att det finns en fungerande bostadsfinansiering och en

ändamålsenlig lagstiftning. Bostadsutbudet och bostadsbristen är

komplext och kan inte lösas endast utifrån kommunens handlingsutrymme.

Värt att notera är att bostadsbyggandet under en

längre period inte motsvarat efterfrågan.

Å

åtgärd1.2.1.1

Minska bostadsbristen.

Malmö stad föreslås initiera ett utvecklingsarbete mellan olika

förvaltningar, forskning och marknad om hur bostäder kan produceras

till rimliga kostnader för att råda bot på trångboddhet,

hemlöshet, ensidigt utbud av bostäder och ta ett helhetsgrepp

över bostadssituationen relaterat till social hållbarhet. Inom tre år

ska 300 lägenheter öronmärkta till bostadslösa tas fram. Utvärderingar

och lösningar i andra länder och kommuner ska värderas.

(Se åtgärd nedan).

Å

åtgärd 1.2.1.2

Etablera en ny kommunal utförarorganisation för

uppdragsbaserat bostadsbyggande.

För att säkra bostadsförsörjning föreslås en ny utförarorganisation.

Den ska etableras med mandat, resurser och kompetens från

både den sociala, ekonomiska, miljömässiga och fysiska sidan.

Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan ett nytt kommunalt

bolag etableras. Organisationen bör vara tvärsektoriellt sammansatt

och driva bostads- och lagstiftningsfrågor på nationell

nivå och ha speciellt fokus på de grupper som idag har svårt att

efterfråga bostad. Erfarenheterna från arbetet med UngBo och

metoden att kartlägga behov och efterfrågan för att kunna ta

fram och bygga lämpliga bostäder kan tillämpas.

Organisationen ska aktivt arbeta med förtätning och utnyttja

kompletteringsbyggande för att öka variationen och serviceunderlaget

i områden med ensidigt byggnadsbestånd. Organisationen

kan koncentrera sig på att ta helhetsgrepp över större

områden, exempelvis med metoder enligt Förtätningsstudie

längs Eriksfältsgatan i Malmö (101). I uppdraget ska också ingå att

säkerställa att nytillskott av bostäder också bidrar till fysiska kopplingar,

ökar tryggheten med ökat folkliv, effektiviserar markanvändningen

genom samutnyttjande av funktionsytor, samt höjer

kvaliteten på utemiljöer och parker. Organisationen kan också

aktivt driva demokrati- och delaktighetsaspekten i stadsplaneringsprocessen.

I skapandet av denna nya funktion måste konsekvenserna

beaktas av allmännyttans förändrade förutsättningar, nu senast

som en följd av den nya lag (2010:879) om allmännyttiga kommunala

bostadsaktiebolag som trädde i kraft den 1 januari 2011

(102). Enligt denna lag finns det möjlighet för kommuner att föra

över i princip hela föregående års överskott från sina kommunala

allmännyttiga bostadsbolag till sin kassa om överskottet används

till åtgärder som syftar till integration och social sammanhållning.

Vilka dessa åtgärder kan vara har emellertid inte definierats i

lagen. Utrymmet för de allmännyttiga bostadsbolagen att själva

bedriva åtgärder som ska främja integration och social sammanhållning

har samtidigt begränsats då sådan verksamhet numera

måste vara företagsekonomiskt lönsam om den ska få genomföras.

Det blir nu främst kommunerna som kommer att stå för de

sociala åtgärderna genom att ett eventuellt överskott i bostadsbolagen

kan användas som en extra resurs för att komplettera

och fördjupa kommunens befintliga arbete med integration och

social sammanhållning i bostadsområdena.

Bostadspolitiska förändringar sedan 1970-talet, kopplade

till svensk politik och EU-rättens regler om statsstöd, i takt med

en ökande segregation i storstäderna har gjort det både svårare

och viktigare för allmännyttan att arbeta med sociala frågor.

Den svenska allmännyttan har successivt urholkats och Sverige

är idag det enda land i Europa som inte har en subventionerad

bostadssektor. Som en följd av den nya lagen riskerar kompetensen

i bolagen dessutom att gå förlorad. Det är kommissionens

uppfattning att en stark allmännytta enligt en generell modell är

viktig för kommunernas bostadsförsörjning.

70


1.2.2 Boendesegregation

Segregation är ett latinskt ord som betyder separera eller avskilja. I Nationalencyklopedin

har segregation översatts som ”det rumsliga åtskiljandet av befolkningsgrupper.

Segregation kan ske på grundval av bland annat socioekonomisk status, hudfärg,

religion, etnisk tillhörighet. Den kan vara ofrivillig eller frivillig”. Denna definition

överensstämmer med det dominerande synsättet inom forskningen. Det är också

så det definieras i de underlagsrapporter till kommissionen som behandlar segregationen.

Det är däremot inte alltid så det används i den allmänna debatten. Ofta

fokuserar man på ”förlorarna”, vilka dock bara utgör den ena av segregationens

sidor. Utifrån den definition som företräds av till exempel Nationalencyklopedin

utgör segregation en relation. Att då bara fokusera på den ena sidan i denna relation

riskerar att skuldbelägga och förvärra problemen.

Segregation består av relationer mellan geografiska områden som i sociala

och ekonomiska avseenden utgör varandras motpoler och som kan kallas segregationspoler

(73). En segregationspol kan mätas i andel invånare med till exempel låg

respektive hög inkomst. Salonen (72) har utarbetat ett sammansatt segregationsindex

utgående från inkomst och etnicitet. Detta illustreras i en färgskala där gröna

områden är blandade områden, gula områden har en koncentration av resursrika och

svenskfödda invånare medan blå områden domineras av resursfattiga och utrikesfödda

invånare.

Figur 24 och 25: Segregationsmönster baserat på inkomst (andel låg och hög inkomst) och

etnicitet (andel utrikesfödda utanför Norden och Västeuropa och andel svenskfödda) 1990

(figur 24) och 2008 (figur 25)

Figur 24

(1990)

Figur 25

(2008)

Ekonomiskt resursrika områden,

dominans av svenskfödda

Blandade, integrerade områden

Ekonomiskt resursfattiga områden,

dominans av utrikesfödda

Ekonomiskt resursfattiga områden,

dominans av svenskfödda

Ekonomiskt resursrika områden,

dominans av utrikesfödda

Oklassificerade

Källa: Salonen, 2012

Analysen visar en tydlig samvariation mellan socioekonomisk och etnisk uppdelning

i boendet i Malmö. Lite förenklat sammanfaller klass och etnicitet alltmer med var

man bor i Malmö. Man bor i allt högre utsträckning med människor som liknar en

själv. Andelen av befolkningen som bor i blandade områden (gröna) var i majoritet

i Malmö 1990. Närmare två tredjedelar bodde i gröna områden. Denna andel har

fram till 2008 minskat till under hälften av befolkningen. Istället har det skett en

märkbar ökning av befolkning i blå områden, dominerade av ekonomiskt resursfattiga

och hög koncentration av födda utanför Västeuropa. Numera bor en major itet av

Malmös befolkning i sådana områden (72). Forskning visar också att personer som

invandrat har sämre inkomstutveckling om de under en längre tid bor i koncentrationer

med många från den egna minoritetsgruppen i förhållande till dem som inte

bor geografiskt anhopat (103). I jämförelser med andra svenska städer skiljer Malmö

ut sig. De ekonomiskt resursstarka områdena är förhållandevis få, vilket bland annat

förklaras av att sådana områden återfinns i Malmös kranskommuner (72).

Det är viktigt att framhålla att segregation inte nödvändigtvis behöver vara

något problem, till exempel om äldre bor på ett håll i staden och ungdomar på ett

annat håll eller om människor med olika bakgrund själva väljer att bosätta sig på

olika håll. Det blir dock ett problem om skillnaderna gäller förutsättningar för delak-

71


72

tighet i samhället, bidrar till en ojämlik hälsa och om människor inte har möjligheter

att välja själva. Stigendal (73) kopplar denna skillnad till relationen mellan innanförskap

och utanförskap och menar att det är för att samhället har utvecklats till ett

innanförskap med skärpta villkor för delaktighet som det uppstått ett utanförskap.

Kännetecknande för utanförskapet är brist på delaktighet. Om människor med hög

respektive låg grad av delaktighet i samhället bor i olika delar av staden sammanfaller

segregation med skillnaden mellan innanförskap och utanförskap.

Abrahamsson (75) hänvisar till forskning om hur det upplevda utanförskapet

kan medföra en stark frustration som kan ta sig olika uttryck. Frustrationen

uppstår när gapet mellan människors förväntningar och behov, och vad de faktiskt

kan uppnå skapar känslor av orättvisor. Ibland bidrar frustrationen till någonting

konstruktivt och medverkar till att människor förbättrar sin situation. Forskning har

observerat att liknande frustrationsgap vid låg social rörlighet eller då framtidsutsikter

saknas av andra skäl kan förvandlas till individuell skuldbeläggning och undertryckta

känslor av skam. Denna skuldbeläggning med tillhörande skamkänslor ökar

när människor utsätts för olika typer av diskriminering. Ibland tar sig frustrationen

våldsamma uttryck.


M

mål 1.2.2

Å

åtgärd 1.2.2.3

Stadsplanering ska bidra till att minska boendesegregationen.

För att minska segregationen förutsätts strategier som riktas mot

både sociala och rumsliga skillnader. Enligt Salonens analyser är

det den generella inkomstojämlikheten som har varit drivande

för bostadssegregationen. Det innebär att det inte räcker med

områdesinriktade insatser utan det krävs också åtgärder som

förmår att påverka inkomstojämlikheten i stort. Det är förbättrade

ekonomiska villkor överlag som lägger grunden till att människor

själva kan välja var de bosätter sig och får förmåga att ha kontroll

över sina egna liv. Faktorer för att påverka inkomstojämlikhet presenteras

i del 2, kapitel 2. Att bostadsbyggandet i Malmö under

en längre tid inte motsvarat det ökade behovet av bostäder med

anledning av den växande befolkningen kan ytterligare ha förvärrat

situationen.

Å

åtgärd 1.2.2.1

Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut

som rör fysiska investeringar.

Beslut rörande fysiska och rumsliga investeringar (byggnader,

anläggningar, samhällsservice och mötesplatser) ska dels bidra

till att minska segregation, öka sammanhållning och gynna en

positiv hälsoutveckling, dels bidra till minskad miljöpåverkan och

dels skapa förutsättningar för ekonomisk tillväxt. Konsekvensanalyser,

ur kommissionens perspektiv, ska ha särskilt fokus på

ojämlikhet i hälsa och omfatta både sociala bestämningsfaktorer

och förutsättningar för goda levnadsvanor.

Å

åtgärd 1.2.2.2

Utveckla och intensifiera det framgångsrika arbetet med att

blanda upplåtelseformer, bostadstyper, arbetsplatser och servicefunktioner.

Kommunen kan genom stadsplanering bidra till kompletterande

bebyggelse av hustyper, upplåtelseformer, offentliga miljöer,

arbetsplatser och servicefunktioner som saknas, vilket kan ge mer

blandade funktioner och befolkningsgrupper i varje stadsdel.

Blandade upplåtelseformer har varit en ledande princip för

stadsplaneringen under en stor del av efterkrigstiden. Det har i

hög grad lyckats väl och gjort Malmö till en av de mest blandade

städerna i Europa vad gäller just upplåtelseformer. Detta grundar

sig också på förekomsten av allmännyttan och bostadsrätten,

två för Sverige tämligen unika upplåtelseformer. Blandningen av

dessa har bidragit till att motverka segregationen. I städer där

hela stadsdelar består av en enda upplåtelseform, till exempel

social housing (en upplåtelseform som hittills inte har funnits i

Sverige), är segregationen betydligt värre (103).

Kommissionen föreslår kommunen att aktivt arbeta med

förtätning och utnyttja kompletteringsbyggande för att öka

variation och serviceunderlaget i områden med ensidigt byggnadsbestånd

och utveckla småskalighet och variationsrikedom,

speciellt i storskaliga bostadsområden.

Omvandla barriärer till sammanlänkande områden.

Barriärer och strukturer som separerar bostadsområden ska byggas

bort. Det handlar främst om att minska de barriäreffekter som

skapats av traditionella planmodeller. Sammanhängande och

tydliga stråk kan bidra till att överbrygga barriärer av det här slaget

och förändring av trafikleder till stadsgator kan ge stråk aktiva

funktioner. Förtätning ska bidra till att koppla områden bättre till

varandra, öka tryggheten och serviceunderlaget genom ett ökat

folkliv och höjd kvalité på utemiljöer och parker. Gång-, cykeloch

kollektivtrafiken ska samtidigt ges bättre förutsättningar att

kunna koppla samman staden.

Å

åtgärd 1.2.2.4

Satsa på två storslagna stadsförädlingsprojekt – Amiralsstaden

och ”Bygga om Dialogen”.

Integrerad och hållbar fysisk upprustning och utveckling av boendemiljöer

ska bidra till att minska boendesegregationen För detta

föreslås två modellprojekt där kommissionens rekommendationer

omsätts praktiskt med nya innovativa arbetsformer och strukturer.

Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och

omvandlingen av Västra hamnen. De planerade fysiska ingreppen

ska verka hälsofrämjande, överbrygga barriärer, förbättra tillgänglighet,

öka trygghet och tillit, öka delaktighet, öka attraktion och

bli ett redskap för lokal mobilisering och lokalt jobbskapande. Det

förutsätter utrymme från nationella och regionala aktörer, så att

Malmö stad kan få möjligheter att pröva nya finansiella modeller

som utgår ifrån ett långsiktigt socialt investeringsperspektiv. En

ledande drivkraft är också att lösningarna ska vara klimatsmarta.

Förslagen omfattar Amiralsstaden och ”Bygga om Dialogen” i

Lindängen. (Se bilaga 4)

Vid kontinentalbanan och Amiralsgatan kan projektet

Amiralsstaden förädla Annelund, Östra Sorgenfri, Emilstorp

och Rosengård. Amiralsgatan är en av barriärerna som behöver

omvandlas från trafikled till stadsgata, med en skala som bättre

passar människans behov av upplevelser och närhet.

I ”Bygga om Dialogen” kopplas också principen avseende

långsiktiga sociala investeringar med ett mycket uttalat delaktighetsperspektiv,

det vill säga där genomförandet blir ett exempel

på en governanceprocess som involverar såväl de berörda privata

fastighetsbolagen och Stadsbyggnadskontoret som individerna

själva i de bostäder som ska byggas om. Projektet är också ett

exempel på ett holistiskt perspektiv där ombyggnaden sker så att

högt uppställda miljökrav uppfylls och så att en betydande del av

den arbetskraft som behövs rekryteras ur befolkningen i området

och vid behov genomgår utbildning för denna typ av arbete.

Således har projektet såväl ekonomisk som ekologisk och social

hållbarhet i åtanke som ett integrerat perspektiv.

Inom denna åtgärd ingår att uppvakta den statliga nivån

för att i dessa och liknande modellprojekt ge staden utrymme

att prova nya modeller. Det kan handla om att utreda ”affordable

housing”, ta förnyad kontakt med byggkostnadsdelegationen,

underlätta lagstiftning och förändra direktiven till kreditinstitut.

73


1.2.3 Tillit

Emmelin och Eriksson har skrivit en underlagsrapport om socialt kapital. Enligt författarna

omfattar socialt kapital ”våra sociala nätverk, vårt sociala stöd, våra möjligheter

att delta i samhällslivet och graden av social samhörighet i vår närmiljö, något som

har stor betydelse för vår upplevda och mentala hälsa, både på individ- och samhällsnivå”

(74). Rapporten beskriver det sociala kapitalet både som en individuell tillgång

och som en kollektiv resurs på områdesnivå. Den fråga som underlagsrapporten söker

svar på utifrån en genomgång av olika vetenskapliga arbeten är om socialt kapital

kan ”byggas in” i bostadsområden för att förbättra och öka jämlikheten i hälsa.

Såväl begreppet socialt kapital som de olika definitioner av detta som föreslagits,

har varit föremål för en livlig debatt mellan olika forskare. I den internationella

vetenskapliga litteraturen som rör studier av sambandet mellan socialt kapital och

hälsa, så har begreppet oftast operationaliserats som generaliserad tillit eller socialt

deltagande, enligt Robert Putnams modell. I denna ses tillit som det centrala begreppet

som uppstår genom ett socialt deltagande vilket genererar tillit mellan deltagarna,

vilket i sin tur skapar gemensamma värderingar. Kopplingen mellan den byggda

miljön och tillit anses framförallt ligga i möjligheterna att stimulera till socialt deltagande

genom att skapa mötesplatser av såväl spontan som planerad natur (till exempel

via föreningsliv, offentligt och kommersiellt serviceutbud, etc.). Det finns många

andra definitioner av socialt kapital än Putnams, men dessa är mindre använda då det

gäller studier av effekterna på hälsan.

Vilket begrepp man än väljer är kommissionen helt överens om att nätverk,

stöd, deltagande i samhällslivet och samhörighet har stor betydelse för hälsan.

Medveten om kritiken har Malmökommissionen ändå valt att använda sig av termen

socialt kapital. Mycket forskning har utförts utgående från begreppet socialt kapital,

vilket redovisas i en av underlagsrapporterna (74). Författarna drar fem slutsatser om

hur det sociala kapitalet kan främjas.

För det första måste den sociala interaktionen i området underlättas. Det måste

etableras platser där de boende i området naturligt kan mötas. Behovet av mötesplatser,

som exempelvis lekplatser, skiljer sig dock åt för olika grupper och över tid

varför en kartläggning av de lokala behoven rekommenderas.

För det andra måste det satsas på attraktiva grön- och rekreationsområden.

Förutom att grönområden kan ge avkoppling och minska stress, har tillgången till

parker visat sig öka möjligheten till informella möten och därmed uppkomsten av

socialt stöd och socialt kapital. Att bostadsområdet är ”promenadvänligt” kan också

öka grannskapskänslan och tilltron till att man gemensamt kan påverka boendemiljön.

Gemensamt ansvar för utemiljön, genom till exempel gemensamma ”städkvällar”

av innergårdar och lekparker, kan också öka grannskapskänslan.

För det tredje är det viktigt att tillgodose behovet av trygghet. Trygghet och

tillit är viktigt för hälsan och möjligheterna för möten mellan människor ökar när

invånarna vågar röra sig fritt ute i sitt bostadsområde. Att genomföra ”trygghetsvandringar”

för att identifiera otrygga platser och diskutera lösningar kan vara ett

sätt att öka tryggheten och tilliten mellan människor och därmed stärka det sociala

kapitalet i bostadsområdet.

För det fjärde måste utsatta områdens rykte förbättras. Ett område med gott

rykte ger en känsla av status och stärker ”vi-känslan” för de boende, det vill säga det

som kallas social integration. Att förbättra ett områdes rykte kan vara utmanande

och kräva både politisk vilja och samarbete med lokala media. Upprustning av

bostäder och offentliga anläggningar samt etablering av attraktiv samhällsservice kan

säkerligen bidra till att förbättra ryktet för särskilt utsatta områden.

För det femte förespråkar författarna en balans mellan det de kallar sammanbindande

och överbryggande socialt kapital. Sammanbindande socialt kapital består

framför allt av de starka band inom ett nätverk som förstärker en gemensam identitet

och som bidrar till stöd inom gruppen eller nätverket. Med överbryggande socialt kapital

avses de svagare band som sammanför männi skor från olika nätverk och därmed

bland annat bidrar till informationsutbyte. Åtgärder för att stärka enbart det sammanbindande

sociala kapitalet kan leda till social exkludering och misstro mellan människor.

Det gäller att skapa inkluderande miljöer där sammanhållning mellan olika typer

av människor och grupper uppmuntras. Här har det eta blerade lokala föreningslivet

och kulturella arrangemang stor betydelse för att ge människor möjlighet att mötas i

74


ett gemensamt intresse och därmed främja även det överbryggande sociala kapitalet.

Maria Rosvall och hennes kollegor anknyter till begreppet socialt kapital i Region

Skånes mätningar av tillit. Författarna definierar tillit som den kognitiva aspekten

av begreppet socialt kapital medan socialt deltagande i olika aktiviteter i samhället

och tillhörighet till sociala nätverk definieras som den strukturella aspekten av socialt

ka pital. ”Sam hällen med mycket socialt kapital, det vill säga hög tillit, ömsesidig hjälp

och högt deltagande i samhällslivet, är ofta samhällen som kännetecknas av mera

samarbete, starkare samhällsinstitutioner, en starkare ekonomisk utveckling och en

bättre folkhälsa” (11).

I folkhälsoenkäten i Skåne 2008 som genomförs vart fjärde år framträder ett

tydligt positivt samband mellan socialt kapital och god hälsa. Trots en minskning i

senaste mätningen är det trots allt cirka 40 procent av malmöborna som känner låg

tillit till andra människor. I hela riket var andelen med låg tillit 26 procent (bland både

män och kvinnor). I mer än hälften av Malmös tio stadsdelar har andelen med låg

tillit minskat bland både män och kvinnor un der perioden 2000–2008. Skillnaderna

mellan stadsdelar är stora och skiljer mellan 29 procent och 57 procent för män med

låg tillit. Ett snarlikt mönster kunde ses bland kvinnor där andelen med låg tillit var

31procent i en stadsdel mot 54 procent i den med högst andel med låg tillit. Låg tillit

är vanligare bland yngre än bland äldre i Malmö. Andelen med låg tillit till andra har

minskat generellt bland människor med arbete men ökat i grupper utan arbete. Bland

lågutbildade män ökade istället ande len med låg tillit från 41 procent till 53 procent

och bland kvinnor från 50 procent till 54 procent. Bland personer födda i Sverige

var andelen med låg tillit lägre än bland personer födda utomlands. I gruppen födda

utanför Europa har andelen med låg tillit minskat bland män från 65 procent till 54

procent och bland kvinnor från 59 procent till 49 procent (11). Se figur 26.

Figur 26: Andel (procent) av befolkningen i Malmös stadsdelar i åldern 18-80 år med låg tillit till

andra människor 2008, samt förändring över tid 2002-2008

Andel

Kön

män

kvinnor

60 %

40

Stora skillnader.

Dubbelt så hög

andel som mest.

20

0

Stadsdelar

R

F

K

SI Hy Hu O C VI L-B

+10

Endast i Kirseberg har det

skett en försämring

0

-10

-20

Förändring

2002-2008

Källa: FolkhälsenkätiSkåne år 2002 och 2008, Region Skåne

76


Uppgifterna i figuren kan jämföras med resultaten av Levnadsundersökningen i Fosie

2006. Frågan om tillit fanns visserligen inte med men väl påståendet ”Jag känner mig

delaktig i det svenska samhället” som de intervjuade fick ta ställning till. 22 procent av

de boende (18–74 år) instämde inte och kände sig således inte delaktiga i det svenska

samhället. 17 procent tyckte både och medan 40 procent i högre eller mindre grad

kände sig delaktiga. Skillnaderna var stora mellan delområdena. I delområdet Eriksfält

som nästan enbart består av äganderätter kände sig 12 procent inte delaktiga i det

svenska samhället medan motsvarande andel för delområdet Hermodsdal, vilket består

av enbart hyresrätter varav 95 procent är privata, uppgick till 30 procent. Eriksfält

och Hermodsdal kan sägas utgöra två motsatta segregationspoler i stadsdelen Fosie

vid mätningen av känslan av delaktighet i det svenska samhället. (104)

M

mål 1.2.3

Stadsplanering ska bidra till att stärka tilliten och främja goda

och tillgängliga miljöer och mötesplatser som inbjuder till delaktighet.

Det finns åtskilligt som kommunen kan göra för att bygga in

socialt kapital i bostadsområden och i staden (74). Det handlar

dels om mötesplatser som underlättar möten i bostadsområden

(sammanbindande socialt kapital) men också som genererar

möten mellan olika grupper från olika delar av staden (överbryggande

socialt kapital).

Utbudet i förhållande till den demografiska situationen

bör kartläggas och jämföras så att brister kan rättas till. Upprustning

av bostäder, offentliga anläggningar och etablering av god

samhällsservice kan medverka till att förbättra ryktet för utsatta

områden. Malmö stad planerar att bygga ett 20-tal nya skolor

och förskolor. Placeringen av dessa och den omgivande miljön

runt förskolorna och skolorna föreslås värderas noga för att vara

hälsofrämjande och stärka det sociala kapitalet i ett område.

Det samma gäller infrastruktursatsningar och förutsättningar för

lokalisering av arbetsplatser.

Å

åtgärd 1.2.3.1

Skapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med

stor trångboddhet.

Man bör sträva efter att bygga in/öka det sociala kapitalet i

bostadsområden genom att underlätta social interaktion där

boende runt trappan, runt gården, i kvarteret och i området

naturligt kan mötas. Att tillföra nya attraktioner i ett bostadsområde,

som en simhall, en temapark eller ett nytt konserthus, kan

ge incitament för stadens medborgare att besöka och vistas i alla

delar av staden. Placering bör ske främst på platser där kommunikationerna

är goda och där mötesplatsen kan fungera som överbryggande

mellan stadsdelar. Staden kan hämta inspiration från

exempelvis Idea Stores i London och Toy Library i Italien (101).

Idrott, kultur och föreningsliv har en stor potential att i ett

gemensamt intresse främja det ”överbryggande sociala kapitalet”.

Därför bör stadsplanerare bilda kunskapsallianser med företrädare

för kultur- och föreningsliv samt forskare för att erbjuda malmöborna

det aktiva kultur- och föreningsliv som skapar både faktisk

delaktighet och känsla av delaktighet. (föreningsliv inkluderar

idrott men också andra typer av aktiviteter).

Trygghet och tillit kan stärkas genom en medveten utformning

som samlar folkliv och rörelser till aktiva stråk istället för att

sprida rörelser på en mängd stråk. Ett aktivt stråk betyder att det

finns en mängd entréer och fönster som vänder sig med olika

typer av funktioner längs kanterna. Inom bostadsområden kan

småskalighet och tydliga ansvarsgränser bidra till att de boende

kan hitta ”sina” platser, som de kan värna och vara stolta över.

Trygga bostadsområden har en ordnad struktur där det är

lätt att orientera sig och förstå var ansvarsgränserna går. Många

efterkrigsområden saknar en sådan struktur och har också en

skala och upplevelser som fungerar som tydliga markeringar på

skillnader i status mellan områden. Dessa områden behöver inte

bara fasad- och gårdsrenoveringar, utan även förändringar i den

rådande infrastrukturen rörande gång-, cykel- och bilstråk, för

att bland annat förbättra kopplingar och tillgänglighet. Många

av dessa områden har också en otydlighet i vad som är privat,

halvprivat, halvoffentligt och offentligt. Planeringsåtgärder som

tydliggör dessa gränser stödjer upplevelsen av tillit, trygghet och

säkerhet, och behövs främst i de stadsdelar där tryggheten idag

upplevs som låg.

Å

åtgärd 1.2.3.2

Stadsplanering ska bidra till att stärka invånarnas delaktighet

och inflytande.

Stadsplaneringens processer har möjligheter att engagera medborgare

dels för att få till stånd mer ändamålsenligt utformade

fysiska miljöer och dels för att förbättra delaktighet och inflytande.

Bostadsområden som har involverat boende i beslut och

underhåll kan visa på mer stabila områden med mindre vandalisering

och ökad trygghet.

Kommunen föreslås utveckla dialogmodeller när fysiska

planer ska tas fram och i större utsträckning pröva planeringsmetoder

där medborgare får mer inflytande på det fysiska slutresultatet.

Det innebär en ökad beredskap från stadens sida när

medborgare själva vill påverka sin omgivning.

Malmö stad ska öka jämställdheten i den offentliga miljön

genom att involvera både flickor och pojkar, kvinnor och män

i behovsformuleringen och designprocessen av nya platser i

staden. En fokuserad och kontinuerlig delaktighetsprocess riktad

till målgruppen behövs för att möta önskemål och behov av

platser för möten, fysisk aktivitet och platstagande i stadsmiljön.

Arbetet bör ske tidigt i en planeringsprocess och omfatta genusanalys

över platsens nuvarande användning och undersöka

behov i området. Involveringen bör fortsätta när platsen är i bruk,

för att etablera och upprätthålla ett jämställt användande.

77


2. En social

investeringspolitik

som kan göra

samhällssystemen

mer jämlika

I denna del ligger fokus inte på VAD samhällssystemen

gör utan HUR de gör det. Del 2 fokuserar på hur

några av de centrala samhällssystemen fungerar vad

gäller ojämlikheten i hälsa. Den består av tre kapitel

vilka motsvarar tre områden med sociala bestämningsfaktorer.

Vi kallar dessa tre områden för ”Utbildning”,

”Inkomst och arbete” samt ”Hälso- och sjukvård”.

Samhället består givetvis av även andra system än de

som ingår i dessa områden. Kommissionen har dock

valt att fokusera på dessa tre områden på grund av

deras särskilda relevans för en enskild kommun. De

mål och åtgärder som vi föreslår i denna del gäller det

som inom folkhälsovetenskapen kallas ”up-streams”.

Hur dessa samhällssystem fungerar har stor betydelse

för människors hälsa. De inbegriper den typ av sociala

bestämningsfaktorer som WHO-rapporten kallar

”causes of the causes”, det vill säga de underliggande

orsakerna till den ojämlika hälsan. Vi har identifierat

ett antal sådana sociala bestämningsfaktorer i denna

del, indelade i de tre områden som nämns ovan.

Det krävs en social investeringspolitik som kan

göra dessa samhällssystem mer jämlika och därmed

minska skillnaderna i ohälsa. Denna del innehåller

en rad förslag på mål och åtgärder som vi menar bör

ingå i en sådan social investeringspolitik. De syftar

alla till att åstadkomma antingen direkta eller indirekta

förändringar. Med direkta förändringar menar

vi sådana som förändrar den konkreta innebörden av

de sociala positionerna. Med indirekta förändringar

menar vi åtgärder som modifierar konsekvenserna av

de sociala positionerna.


2.1 Utbildning

Utbildning är den samhällsstruktur som äger den största potentialen att utrusta

barn och ungdomar med kapacitet att överskrida familjebakgrundens sociala begränsningar

och utveckla god hälsa. Marmot uttrycker det på följande sätt: ”There is

strong evidence that educational achievement leads to a range of positive outcomes,

including good health”. (9) Och medan forskningen, utvärderingar, inspektionsrapporter

och statistik visar att det har hänt väldigt mycket gällande undervisningskvaliteten

– med nya pedagogiska metoder, hjälpmedel och bättre utbildade lärare – visar

dock samma källor att vi i dagens Sverige rör oss i motsatt riktning i relation till

målet om en likvärdig skola där alla elever ska ges förutsättningar att klara skolan

utgående från sina förutsättningar (105). Varför är det på det viset? Vilka är de

faktorer som verkar begränsande och bromsande? Hur ser situationen ut i Malmös

utbildningsinstitutioner? Och inte minst, vad kan göras, vem ska göra det, hur och

med vilka resurser för att komma till rätta med faktorer som skapar och upprätthåller

prestationsgapet mellan barn och ungdomar i olika delar av Malmö?

Sammanfattningsvis kan sägas att det generellt sett finns fyra stora utmaningar

som Malmös utbildningsinstitutioner står inför. Den första handlar om skillnader i

socioekonomiska villkor på individ-, grupp- och bostadsområdesnivå. Den ojämlika

fördelningen av sociala och ekonomiska villkor bland Malmös befolkning framgår

tydligt av de övriga kapitlen i denna slutrapport. Utbildningsforskningen är enig

om att elevernas socioekonomiska bakgrund är den faktor som är viktigast för

betygsprestationer och för att eleverna överhuvudtaget ska få slutbetyg eller avsluta

sina gymnasiestudier. En fortsatt ojämn fördelning av levnadsvillkor kommer att

leda till fortsatta stora skillnader i skolprestationer mellan elever och mellan skolor i

Malmö.

För det andra finns det en outnyttjad potential i Malmös utbildningsinstitutioner

och utmaningen består i att frigöra denna potential. Den obligatoriska skolan och de

frivilliga skolformerna kan utvecklas genom att kvaliteten i utbildningarna höjs och

genom en medveten satsning på att öka likvärdigheten i alla skolformer. Kvalitetshöjande

åtgärder inkluderar såväl strukturella omgivande faktorer som hur undervisningsprocesser

kan utvecklas.

För det tredje tar Malmö stad emot förhållandevis många nyanlända elever, elever

som har invandrat till Sverige efter ordinarie skolstart. Dessa elever är under en inledande

period i behov av särskilt stöd för att språkmässigt och ämnesmässigt hinna

ikapp sina Sverigefödda klasskamrater. Vi vet att de nyanlända eleverna är en mycket

heterogen grupp samt att de är ojämnt fördelade över Malmös skolor. Detta ställer

utbildningsinstitutionerna inför uppgiften att tillhandahålla genomtänkta, ändamålsenliga

och flexibla organisatoriska, pedagogiska och sociala förutsättningar anpassade

till elevernas behov som ska leda till måluppfyllelsen.

För det fjärde delar Malmös utbildningsinstitutioner i mångt och mycket samma

utmaningar som många andra kommuner i Sverige vad gäller resursfördelningen,

kompetensutvecklingen, skillnader mellan pojkars och flickors skolprestationer, gymnasieavhopp,

fritidshemmens roll och funktion, införandet av nya och utveckling av

befintliga pedagogiska modeller samt relationer mellan olika aktörer i och omkring

skolan. Malmös socioekonomiska situation och mångkulturella sammansättning

accentuerar dock ytterligare dessa förutsättningar och deras hanterande i vardagliga

politiska och pedagogiska praktiker.

För att närmare studera vilka former de fyra generella utmaningarna får i

praktiken samt hur de hittills har hanterats i Malmös utbildningsinstitutioner (och

med vilka konsekvenser, inklusive hälsan) har kommissionen tagit fram ett tiotal

79


underlagsrapporter förankrade i svensk och internationell forskning. Vi har redovisat

forskning som belyser vikten av tidiga insatser i förskolan, den socioekonomiska

bakgrundens betydelse för elevers skolprestationer, ankomst till Sverige efter

ordinarie skolstart och boendesegregation. Vi har också berört utbildningspolitiska

reformer, som till exempel valfriheten, förskolornas och skolornas potential och

lokala organisering, avhopp från gymnasiet, fritidshemmens utmaningar, alternativa

skolformer, samverkan med föräldrar samt kvaliteten i pedagogiska modeller för

arbete med barn som inte har svenska som modersmål. I detta kapitel sammanfattar

vi delar av rapportresultaten och tillhörande analyser.

Likvärdig skola

En likvärdig skola är en fundamental

del av det svenska

samhället. En likvärdig skola

handlar om allas möjligheter

oavsett bakgrund och var de

bor i landet. Likvärdighet i

skolan innebär inte att utbildningen

ska vara likformig eller

densamma för alla. Likvärdighet

kan ses utifrån tre aspekter:

lika tillgång på utbildning,

lika kvalitet på utbildningen

och att utbildningen ska vara

kompenserande. Alla elever

ska ges möjlighet till goda

studieresultat. Elevernas sociala

bakgrund ska inte spela någon

roll för studieresultaten och det

ska inte spela någon roll vilken

skola en elev går i. (105)

2.1.1 Likvärdighet och hög kvalitet

Elevers prestationsskillnader i skolan avspeglas i hälsoklyftor mellan grupper, skolor

och stadsdelar. Att minska skillnader genom att öka de mest utsatta gruppernas

möjlighet till en likvärdig skola, högre betyg, trivsel och kulturellt erkännande har

direkt koppling till elevers fysiska och mentala hälsa. Att en elevs socioekonomiska

bakgrund har stor betydelse för skolresultatet, har bekräftats i varje studie som har

analyserat sambandet mellan elevens bakgrund och resultat. Men, det finns också

signifikanta skillnader i resultat mellan elever med svensk bakgrund och elever med

utländsk bakgrund, även efter att det kontrollerats för elevernas socioekonomiska

bakgrund. Dessa skillnader i meritvärde har dock minskat över tid när det gäller

elever som är födda i Sverige med utländsk bakgrund men ökat när det gäller utlandsfödda

elever. Skolsegregationen utifrån utländsk bakgrund har ökat under hela

00-talet och då särskilt i storstäderna. (105)

Sverige har i ett internationellt och historiskt perspektiv haft relativt små

skillnader i resultat mellan skolor. Sveriges position har dock gradvis försämrats

och i den senaste PISA-undersökningen framstår Sverige som ett ganska genomsnittligt

land när det gäller aspekter av likvärdighet (105). Bedömningen bygger på

det faktum att variationen i skolors genomsnittliga resultat har ökat kraftigt och att

elevsammansättningen på skolorna betyder allt mer för elevernas resultat. Skillnaderna

mellan skolor är störst i storstäderna, Stockholm, Göteborg och Malmö.

Kamrateffekter och lärarförväntningar spelar sannolikt roll, samt eventuellt även

ökande kvalitetsskillnader mellan skolor. Sammantaget innebär detta att vilken skola

en elev går i har fått ökad betydelse. Valfrihets- och decentraliseringsreformerna

i början av 1990-talet har med stor sannolikhet bidragit till denna utveckling även

om andra faktorer också kan ha spelat en viss roll. Mot bakgrund av detta framstår

investeringar som genom utbildning stärker de socialt mest utsatta elevgrupperna

som en överskuggande uppgift för utbildningspolitiken. Utbildningsinstitutionernas

bristande likvärdighet och de ökande skillnaderna mellan skolor blir i det perspektivet

ett viktigt problem att fästa uppmärksamheten på.

En viktig fråga är vad utbildningsinstitutionerna kan göra för att öka likvärdigheten

och generellt höja kvaliteten i undervisningen. De viktigaste faktorerna som

i skolans inre arbete bidrar till elevers måluppfyllelse är, enligt Hattie (106), lärares

yrkeskunnande och kvaliteten på interaktionen mellan lärare och elever. Engagerade,

aktiva och elevfokuserade lärare får elever att göra bättre ifrån sig i skolarbetet.

Lärarens relationella kompetens har avgörande betydelse för elevers skolframgång.

Förmågan att ge återkoppling och feedback till eleven är viktig i detta avseende.

Den pågående individualiseringen i svensk skola, i bemärkelsen att elever i allt större

utsträckning sysslar med eget arbete, har däremot inget stöd i forskning om vad som

gynnar elevers prestationer. En annan aspekt av lärares kompetens är vad forskarna

kallar ledarkompetens i klassrummet. Lärares varierande organisering av undervisning,

en tydlig delegering av ansvar och ett mått av ordning och struktur gynnar

elevers lärande. Undervisningen bör präglas av återkoppling till tidigare undervisning

samt innehållslig progression och fokus på läroplanens viktiga principer och väsentliga

innehåll, snarare än på detaljer.

Sammantaget så framstår läraren som den viktigaste enskilda faktorn för elevers

resultat i skolan. Det är läraren som kan göra skillnad och på så sätt är läraren betydelsefull

som motkraft till de strukturella faktorer, föräldrars utbildningsbakgrund,

elevernas kön och invandring efter ordinarie skolstart, som starkast påverkar elevers

80


möjlighet att lyckas i skolan. Lärarkompetens handlar då om att, i samarbete med

kolleger och föräldrar, möta elever utifrån en förståelse av deras sociala, kulturella och

individuella förutsättningar, men utan att det leder till lägre förväntningar och krav.

Utöver det som sker i mötet mellan pedagog och barn/elev är mötet med

föräldrar en viktig faktor. Laid Bouakaz har på uppdrag av kommissionen skrivit en

rapport om föräldraengagemang i mångkulturella miljöer som särskilt beskriver de så

kallade komplementära skolornas betydelse och potentialer (107). Frågan om skolans

samverkan med föräldrar är viktig och behöver utvecklas och studeras vidare.

Inledningsvis påpekade vi att det finns fyra stora generella utmaningar för

Malmös utbildningsinstitutioner att förhålla sig till. Kommissionen ställer sig bakom

de åtta mål med åtföljande åtgärder kopplade till sig och som gemensamt svarar

mot dessa fyra utmaningar. Det första målet med tillhörande åtgärder griper över

samtliga utbildningsnivåer som berör barn och unga, mål två till sex är skol- eller

åldersspecifika och mål sju och åtta har att göra med Malmös specifika befolkningssammansättning.

M

mål 2.1.1

Alla barn och unga i Malmö stad ska ha tillgång till likvärdig

förskola/fritidshem/skola av hög kvalitet.

Å

åtgärd 2.1.1.1

Genomför en grundlig inventering av resursbehov i stadens

utbildningsinstitutioner åtföljt av en finansieringsplan.

Utbildningsförvaltningarna ges i uppdrag att inventera resursbehov

och ta fram en plan med förslag på hur behoven kan täckas.

Planen bör innehålla resursförstärkning på kort och lång sikt,

samt extra medel som under en begränsad period skulle gå till

utbildningsinstitutioner med störst behov definierat utifrån ett

antal kriterier; socioekonomisk bakgrund, andelen elever med ett

annat modersmål än svenska, måluppfyllelse med mera.

Å

åtgärd 2.1.1.2

De stödjande kunskapsstrukturerna i staden måste stärkas.

Varje skolform ska använda ett tillförlitligt och vetenskapligt

utprövat instrument för systematiskt kvalitetsarbete/kvalitetsutveckling.

Malmö stad bör arbeta fram vetenskapligt grundade

framgångskriterier för Malmös skolor som komplement till

betygsresultat att användas för att synliggöra skolors styrkor och

svagheter på olika plan. Det är angeläget att kommunen har

stödstrukturer för att säkerställa detta. Utifrån nuvarande struktur

föreslås FoU-Malmö-utbildning slås samman med CPI (tidigare

Pedagogiska Centralen) och därigenom fortsätta att utveckla

Malmö till en forskningsbaserad skolutvecklingskommun.

Å

åtgärd 2.1.1.3

Personal som arbetar i stadens utbildningsinstitutioner måste ha

en hög kunskapsnivå och möjligheter till professionell utveckling.

Fortsätta satsa på kompetensutveckling, det som kallas Skolsatsning

2012, för ökad kompetens hos lärare på alla nivåer för att

klara övergången till ny skollag, läroplaner och kursplaner.

FoU Malmö – Utbildning och CPI

FoU Malmö-utbildning startade 2005, då som Resurscentrum

för mångfalden skola. Sedan 2008 ingår enheten

i avdelning barn och ungdom, Stadskontoret och är

en del av samarbetet mellan Malmö stad och Malmö

högskola. Enhetens uppdrag är att stödja olika former av

forskningsanknuten skolutveckling. Som exempel kan

nämnas forskarutbildade pedagoger som ansvarar för

olika utvecklingsområden, pedagoger i forskarutbildning,

forskningscirklar och seminarier som presenterar aktuell

utbildningsvetenskaplig forskning.

CPI – Centrum för pedagogisk inspiration är Malmö

stads centrala resurs för pedagogisk inspiration och

utveckling. Enheten arbetar tillsammans med personal

inom förskola, grundskola, gymnasium och vuxenutbildning.

CPI erbjuder inspirationsaktiviteter, kompetensutveckling,

fortbildning, rådgivning och stöd. Dessutom

utvecklar och förvaltar CPI både mediesystemet SELMA

och inspirationswebbplatsen Pedagog Malmö.

Särskilda insatser ska genomföras för att rekrytera och behålla

högskoleutbildad personal i socialt utsatta områden. Detta kan

ske genom att erbjuda gynnsamma arbets- och utvecklingsmöjligheter

som utformas i samförstånd med de berörda fackföreningarna.

I samverkan med Malmö högskola bör det även satsas

på att vidareutbilda barnskötare som arbetar i förskolan, med

högst prioritet för dem som arbetar i socialt utsatta områden. I

samband med detta och i samverkan med Malmö högskola ska

Malmö stad driva frågan om att öka antalet platser på förskollärarutbildningen

för att tillgodose behovet av högskoleutbildad

personal. Här bör även en satsning på att få fler högskoleutbildade

fritidspedagoger ingå.

81


Å

Skolsatsning 2012

Skolsatsning 2012 är en långsiktig språkutvecklingssatsning

inom de pedagogiska verksamheterna i Malmö

stad. Satsningen är beslutad av Kommunstyrelsen och

genomförs via FoU Malmö-utbildning

Satsningen omfattar alla pedagogiska verksamheter;

förskola, fritidshems, grundskola, gymnasieskola och

vuxenutbildning, och har tre tydliga inriktningar:

• Språkutvecklande ämnesundervisning

Att arbeta med elevens språkutveckling integrerat i

all ämnesundervisning.

• Flerspråkig ämnesundervisning

Stärka flerspråkiga elever i deras modersmål och i

svenska språket parallellt.

• Formativ bedömning eller bedömning för lärande

Löpande återkoppling kring var eleven befinner sig i

förhållande till målen.

åtgärd 2.1.1.4

Resultatet av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete ska

ligga till grund för hur personalens fortbildning och vidareutbildning

prioriteras.

Fortbildning och vidareutbildning är bland de mest effektiva

kvalitetsåtgärderna. Fortbildning bör ta utgångspunkt i den egna

praktiken, vara över längre tid och ha kontinuitet. Speciell uppmärksamhet

bör här riktas mot fritidshemspersonal. Intensifierad

kompetensutveckling om fritidshemmets pedagogiska uppdrag

ska ges till fritidshemspersonal.

Å

åtgärd 2.1.1.6

Utbildningsinstitutioner ska arbeta aktivt med hälsorelaterade

frågor genom att ämnet Idrott och Hälsa förstärkt ges till samtliga

elever vid Malmö stads skolor.

Barns och ungdomars möjlighet till rörelse, lek och idrott ökar den

fysiska och psykiska hälsan. Studier gjorda i Malmö visar också att

ökad satsning på Idrott och hälsa leder till ökade skolprestationer.

Den så kallade Bunkeflomodellen, som även redovisas i del 2,

kapitel 3, kan här utgöra en modell för utökade satsningar på Idrott

och Hälsa.

Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.1.6

Åtgärden har genomgått en hälsoekonomisk analys

vilken visar att ett införande av daglig idrott i samtliga

Malmös grundskolor skulle öka det potentiella produktionsvärdet

med 59 miljoner kronor under den

10-årsperiod som följer efter fullgången grundskola. Den

högre utbildningsnivå som åtgärden visats leda till skulle

därutöver bidra till att reducera sjuklighetskostnaderna

med nästan lika mycket; 56 miljoner kronor (ökningen

sker i jämförelse med om den schemalagda idrotten

förblir densamma som idag). Dessa värden överstiger de

cirka 16 miljoner kronor som själva personal- och lokalkostnaderna

uppgår till för att genomföra investeringen.

Utslaget per elev i årskullen motsvarar investeringen en

kostnad på 4 600 kronor för samtliga 9 år i grundskolan

med en förväntad produktionsvinst och reducerade sjuklighetskostnader

på 38 000 kronor under de 10 åren efter

utgången grundskola. (80)

Å

åtgärd 2.1.1.5

Barns och ungas inflytande över vardagen i förskola, fritidshem

och skola, utifrån de förutsättningar som råder på varje skolnivå,

ska stärkas genom att aktivt inkludera dem i det systematiska

kvalitetsarbetet. Detta gäller även föräldrainflytande.

Skolans demokratimål handlar om att bidra till att: skapa självständiga

och kunniga/kompetenta medborgare som förbereds till

ett aktivt medborgarskap; värna om och utveckla demokratiska

institutioner; värna om och utveckla respekten för de mänskliga

rättigheterna; värna om och utveckla respekten för olikheter. Demokratimålet

handlar också om att skolans arbetssätt ska präglas

av likvärdighet och strävan efter att utjämna sociala skillnader och

minska hälsoskillnader. Elevernas inflytande över styr- och arbetsformer

samt undervisningen genom olika såväl formella (klassråd,

elevråd och rådgivande organ) som informella arenor (deliberativ

demokrati) leder till utvecklingen av elevernas medborgarkompetens

och mer gynnsamt lärandeklimat (108–111). Ett utvecklat

föräldrastöd och -samarbete kan bidra till minskad social ojämlikhet,

under förutsättning att verksamheten är utformad så att alla

föräldrar ges möjlighet att vara delaktiga.

Bunkeflomodellen

Bunkefloprojektet startade hösten 1999 som ett samverkansprojekt

mellan skola, idrottsförening och forskning.

Projektet har utvärderats på vetenskaplig grund och har

visat sig ge positiva effekter på såväl den direkta hälsan

som på elevernas skolprestationer. Bunkefloprojektet

drogs igång på Ängslättskolan i Bunkeflostrand, och den

lokala idrottsföreningen hjälpte till att göra det möjligt

att ge barnen i åk 1 och 2 en timmes fysisk aktivitet om

dagen - varje dag. Alla nya barn som börjar i första klass

har fysisk aktivitet som ett dagligt, obligatoriskt ämne.

(112)

82


2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling,

lärande och hälsa

Det finns övertygande bevis i forskningen om att förskolan har långsiktiga positiva

effekter på barns lärande och utveckling och att dessa effekter tenderar att vara

stabila under lång tid (113–121). Tidiga insatser i förskolan är samhällsekonomiskt

lönsamma och har stor betydelse för att främja befolkningens hälsa.

Figur 27: Beräkning av avkastning på investering i humankapital för barn

från resursfattiga förhållanden i ett livsperspektiv

Avkastning på

investeringar i

humankapital

satasningar på förskola

satsningar på skola

arbetsinriktade program

0

förskola

skola

efter utbildning

Ålder

Källa: Heckman 2006 i Persson, 2012

Figur 27 visar att tidiga investeringar i förskolan är de som i ett livslångt perspektiv

ger störst utdelning. Detta beräknat på avkastning på investerat humankapital för

barn från resursfattiga förhållanden, fördelat på skolformer.

Forskning visar att förskolan har störst betydelse för barn vars föräldrar har

begränsade socioekonomiska villkor och för utsatta barn (122). Hälsorisker för barn

är kopplade till familjens sociala sta tus och socioekonomiska förutsättningar, och

forskning pekar på att en förskola av god kvalitet verkar socialt utjämnande. Barn

från sårbara socioekonomiska förhållanden och utsatta barn är alltså de som gynnas

mest av att gå i förskolor av hög kvalitet med professionella lärare och av att vara i

grupper med barn från skilda socioekonomiska bakgrunder. Personalens utbildning

och kompetens har en avgörande betydelse för att dessa effekter ska åstadkommas.

Statistik från Malmö visar emellertid att barn i områden med små socioekonomiska

resurser oftast har lärare med lägre utbildningsnivå.

Trygga relationer i förskolan

I Malmö har samverkansgruppen ALMA genomfört ett förskoleprojekt

avseende kompletterande anknytningsperson på förskola, som

utvärderats av Birthe Hagström (2010). Projektet riktade sig till barn i

utsatta livsmiljöer. Utifrån modellen har förskolorna i Kirseberg utvecklat

sitt arbete kring små barn i utsatta livssituationer. Syftet med ”Små

barn” är att i tidig ålder utveckla förmågor som lyhördhet, kommunikation,

känslohantering, empati och samarbete genom att ge barn i

utsatta livsmiljöer möjlighet till anknytningspersoner utanför hemmet.

83


Andel med pedagogisk högskoleutbildning 2010 och 2011

Figur 28: Andel med högskolepedagogisk utbildning per stadsdel 2010 och 2011

Andel

År

60%

2010

2011

40

20

0

VI

C

Hu

K

Hy

L-B

SI

O

F

R

Stadsdelar

Källa Stadshuset

Källa: Stadskontoret, 2011b i Persson, 2012

Figur 28 visar att förskolor med barn från områden där föräldrar har sämre sociala

och ekonomiska resurser har personal med lägre utbildningsnivå än barn i områden

där familjer har bättre sociala och ekonomiska villkor. Till viss del kan dessa skillnader

mellan stadsdelarna troligtvis förklaras med att man i dessa stadsdelar satsat

på att få personal med rätt språklig bakgrund. Det kan också finnas svårigheter att

rekrytera högskoleutbildad personal till vissa stadsdelar. Variationen är också stor

inom stadsdelar, detta gäller främst inom de mest ekonomiskt utsatta stadsdelarna.

Barnets förmåga att hantera och anpassa sig till negativa livshändelser varierar

starkt från barn till barn men det går att urskilja några av de mest betydelsefulla

faktorerna. Barn som klarar sig bäst från svåra förhållanden är de som har minst

en trygg relation till vuxna utanför familjen, får hjälp att bearbeta sina smärtsamma

upplevelser och hantera sin aktuella situation så bra som möjligt, samt upplever

sammanhang och kontinuitet i livet. Personal i förskolan kan med andra ord fungera

som kompletterande anknytningspersoner.

Den enskilt viktigaste kvalitetsaspekten är de pedagogiska relationerna mellan

förskolepersonal och barn. Gemensamt för de studier som visar att förskolan har

positiva effekter på barns lärande och utveckling är att alla barn ses som och får vara

aktiva, engagerade och medskapande. Förskolan har en stor potential som en arena

för integration. Den moderna barndomens mångfald och rörlighet till sammans med

ett ökat kunskapsuppdrag ställer sto ra krav på utveckling av inkluderande pedagogik

och ämnesdidaktik i förskolan. Förskolepersonal har att förhålla sig till och pedagogiskt

använda denna mångfald av språk, kulturella yttringar, semiotiska medieringar

och olikheter i uppväxtförhållanden för att skapa inkluderande lärandemiljöer.

Mångfald får därför ett innehåll och en innebörd i konkreta lärande- och omsorgssituationer

som förskolepersonal har att agera i.

Barns perspektiv och inflytande ytterligare en viktig kvalitetsaspekt. I förskolor

som karakteriseras av hög kvalitet i de pedagogiska relationerna råder ett förhandlingsklimat

mellan förskolepersonal och barn där man gör överenskommelser om

teman och aktiviteter att arbeta med. Barn får tidigt en uppfattning om vad hälsa och

välbefinnande innebär. Barnens syn på hälsa överensstämmer med ett synsätt där

hälsa ses ur flera olika dimensioner, det vill säga både kroppsliga symptom, sociala

aspekter (såsom delaktighet och aktivitet) och faktorer i närmiljön. Framförallt ut-

84


trycker barn att man mår bra när man är engagerad i olika aktiviteter och situationer

som förekommer i vardagen på förskolan (122). Hur engagerade barn är i sin egen

utveckling och vardag kan alltså sägas vara ett mått på psykisk hälsa.

Utifrån dessa slutsatser och analyser av situationen i Malmö har kommissionen

formulerat några mål och föreslår ett antal åtgärder för att dessa mål ska kunna uppfyllas.

De som specifikt gäller förskolan är följande:

M

mål 2.1.2

Å

åtgärd 2.1.2.2

Alla barn i förskoleåldern i Malmö går i förskola med god kvalitet

minst 20 timmar i veckan senast 2015.

Nedanstående diagram visar antalet barn i olika åldersgrupper

som i oktober 2010 hade plats i förskoleverksamheten i Malmö.

Figur 29: Antal barn med förskoleplats, fördelat efter ålder

4000

2000

Å

Antal

0

Källa: Persson, 2012

1 2 3 4 5 6 år

1/3

åtgärd 2.1.2.1

*Nästan alla 6-åringar går i förskoleklass

Alla barn

Barn med

plats

Ålder

Andel

utan plats

Kartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt

av aktivt uppsökande och anpassad information till föräldrar som

inte har sina barn i förskolan.

Det som är av intresse är inte bara vilka barn som har förskoleplats,

det är också viktigt att analysera vilka barn som är utanför förskoleverksamheten.

Av figur 29 framgår att nästan samtliga 6-åringar är

i förskoleklass och att ca 3100 av 4442 1-åringar har förskoleplats.

Anmärkningsvärt är att ca 800 av 5-åringarna inte går i förskolan,

och orsakerna till detta behöver analyseras ytterligare. Malmö

saknar uppgifter om dem som inte efterfrågar plats.

1/4

*

Barngruppernas storlek i Malmös förskolor ska minska. Ett första

mål är att barngrupperna för barn i åldrarna 0–3 inte ska överstiga

15.

Det finns forskningsstudier som pekar på att personaltäthet och

antal barn i grupperna har störst betydelse för de allra yngsta

och för de utsatta barnen. Barn som lever i social och ekonomisk

utsatthet har större behov. Uppgifter från Skolverket om ökade

barngrupper och minskad personaltäthet i de svenska förskolorna

är därför bekymmersamma (123). Särskilt allvarligt är att de

allra yngsta barnen i förskolan får sämre förutsättningar. Var tredje

grupp i förskolan är en småbarnsgrupp med barn som är 0–3 år.

Sedan 2003 har antalet småbarnsgrupper med 17 eller fler barn

tredubblats.

Som framgår av figur 30 och 31 (nästa sida) har 25 procent

av småbarnsavdelningarna (0–3 år) i Malmö 17 barn eller

fler, nästan ¾ av småbarnsavdelningarna har 14 barn eller flera.

Andelen grupper med 17 eller färre barn ökar vilket beror på att

andelen barn i åldern ett till två år ökar. Ett resultat av detta är

också att 4–5 åringar ingår i allt större grupper med 21 eller flera

barn. (124). Tillför resurser till förskolans verksamhet som möjliggör

minskning av barngrupper för de yngsta och mest utsatta

barnen.

Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.2.2

Den hälsoekonomiska analysen av åtgärdsförslaget har

funnit att inga ekonomiska vinster av insatsen har kunnat

beräknas. Däremot har kostnadsberäkningar gjorts, vilka

visar att en minskning av småbarnsgrupperna (samtliga

inskrivna barn under 3 år) till max 15 barn/grupp skulle

innebära en merkostnad på 124 miljoner kronor, eller

ungefär 41 miljoner kronor per årskull. Det är dock viktigt

att notera att andra hänsyn än de rent ekonomiska bör

beaktas. (80)

85


Figur 30: Andel avdelningar per storlek på barngrupper

Malmö, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner

Andel

+20 %

+10 %

Stockholm

Endast Malmö av

storstäderna är över

medel för andel

avdelningar med mer än

25 barn

0

Malmö

-10 %

Göteborg

-15

16-17

18-20

21-25

26-

Storlek på barngruppen

37%

18

27%

14

3 %

medel för samtliga kommuner

Källa: Skolverket 2010b i Persson, 2012

Figur 31: Andel småbarnsavdelningar och storlek på barngrupper

Malmö, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner

25 %, var fjärde småbarnsavdelning

i Malmö har fler än 16

barn. Det är 10% över medel.

+10 %

Malmö

Göteborg

0

Stockholm

-10 %

-10

11-13

14-16

17-

Storlek på barngruppen

15

24

45 %

15

medel för samtliga kommuner

Källa: Skolverket 2010b i Persson, 2012

86


Kompetensutveckling

inom flerspråkighet

i Rosengård

En omfattande kompetensutveckling

inom området

flerspråkighet och lärande har

pågått i Rosengårds för skolor

och skolor sedan 2004. Projektet

har genomförts i samverkan

med bland annat Malmö högskola.

Kompe tensutvecklingen

har riktats mot samtliga nivåer

i organ isationen. Som exempel

kan nämnas ”Processtödjarutbildning”

med fokus på flerspråkighet

och lärande som

Nationellt centrum för svenska

som andraspråk, Stockholms

universitet genomfört och

genomför. Målgrup pen har

varit pedagoger och lärare

inom förskolan och grundskolan.

Som underlag för

kompetensutbildningen har

observationerna i förskolan

och grundskolan genom förts

utifrån en version av SIOP-modellen

(Sheltered Instruction

Observation Protocol). (122)

2.1.3 Grundskolan – en likvärdig skola?

I takt med att en globaliserad kunskapsekonomi leder till ökad konkurrens mellan

nationella skolsystem ökar kraven på barns prestationer i skolan över hela världen.

Skolor strävar efter att på ett så effektivt sätt som möjligt nå uppställda kunskapsmål

för att bli konkurrenskraftiga. Denna diskurs om den kunskapseffektiva skolan framställs

som utbildningens yttersta mål och funktion. Förespråkare för marknadslösningar

i utbildningen framhåller att värden som konkurrens, individualitet, valfrihet

och producent-konsument relationer i skolsystemet borgar för att skolan ska vara

kunskapseffektiv.

Lärare och politiker på olika nivåer är naturligtvis inte omedvetna om de

inbyggda problem som finns i en skola som strävar efter att vara kunskapseffektiv.

Lärare vill att elever ska ha framgång i skolan. De vet också att det finns elever som

inte kan leva upp till kraven, och de är oroade för hur det ska gå för dem. Flera av

dessa lärare söker efter alternativ till en skola som enbart premierar mätbara kunskaper.

Svaret för många ligger i vad Aspelin och Persson kallar för en socialt orienterad

skola. Det är en skola som sätter sociala relationer, grupprocesser och lärares kännedom

om enskilda elever i centrum för undervisning (106). I den socialt orienterade

skolan är elevers inflytande och delaktighet viktiga inslag. Här finns också en strävan

efter att förstå eleverna utifrån deras förutsättningar och sociala situation. Problemet

är emellertid att den socialt orienterade skolan tenderar att prioritera elevers

identitetsbildning. Vem du är blir i den socialt orienterade skolan viktigare än vad

du ska bli. Den heterogenitet och mångfald som eleverna representerar kan i den

pedagogiska praktiken bli normalisering och likriktning. Det ligger därför en stor

utmaning i att formulera alternativ som ligger bortom den kunskapseffektiva och

socialt orienterade skolan (122).

Den kunskapseffektiva skolan med dess betoning på konkurrens, tävlan och

valfrihet i kombination med minskad likvärdighet har fått en rad negativa effekter

på elevers genomsnittliga skolprestationer. En ökad individualisering har lett till att

elevers eget ansvar för sin kunskapsinhämtning har betonats. Elevers egna arbeten

har framhållits och lärare har tonat ner sin egen roll. Under flera år har skillnaderna

mellan skolor ökat, vilket har förstärkt kamratpåverkan och betydelsen av föräldrars

utbildningsbakgrund för elevers resultat. Sammantaget har den svenska skolan

utvecklats till att bli mindre likvärdig (105). Detta blir särskilt tydligt i en stad som

Malmö, där skillnaderna mellan skolor förstärks av bostadssegregation och ökade

klyftor mellan befolkningsgrupper. Trots detta kan man skönja en svag men märkbar

förbättring av elevers resultat.

Av Stadskontorets rapport ”Obligatoriska skolan vårterminen 2012” (125)

framgår bland annat följande:

Fortsatt få, men fler, elever klarade alla delprov i årskurs 3: I jämförelse med

2011 har andelen elever som klarat samtliga delprov i såväl svenska som matematik

ökat. I svenska från 54,5 procent till 57,2 procent och i matematik från 54,3 procent

till 59 procent.

Skolorna i Malmö måste bli bättre på att hjälpa de svaga eleverna i tidig

ålder: Genom en jämförelse av årskurs 9-elevernas nationella provresultat i ämnena

svenska, engelska och matematik med samma elevers nationella provresultat i

årskurs 5 kan konstateras att det finns ett starkt samband mellan ett svagt nationellt

provresultat i årskurs 5 och ett svagt nationellt provresultat i årskurs 9 (gäller elever i

kommunala skolor).

Det finns elever i årskurs 3 som inte har ett åtgärdsprogram trots att de inte

uppnår kunskapsmålen: Uppföljningen av kunskapsmålen i årskurs 3 visar att

90–95 procent av eleverna uppnår kunskapsmålen i de flesta ämnena. Andelen är

lägre i matematik (84 procent), svenska (85 procent) och svenska som andraspråk

(61 procent). De flesta eleverna som inte uppnår kunskapsmålen har åtgärdsprogram

men samtidigt finns det elever på många skolor som inte har åtgärdsprogram trots

att de inte uppnår kunskapsmålen.

88


Resultaten i ämnesproven i årskurs 9 har förbättrats: Resultaten i de nationella

ämnesproven i engelska och svenska i årskurs 9 har förbättrats med 1,1 respektive

2,4 procentenheter jämfört med 2011 till 85,2 procent respektive 85,5 procent 2012.

I matematik har en ökning skett med över 6 procentenheter från 62,1 procent till

68,5 procent. Detta kan bero på att andelen elever som inte genomför proven i matematik

har minskat från 14 procent till 9 procent. Samtidigt har skillnaderna mellan

stadsdelarna med högst respektive lägst resultat minskat i alla tre ämnen.

I Malmö finns det stora skillnader mellan stadsdelarna, skolorna och skolformerna

vad gäller behörighet till gymnasiestudier på nationella program. Dessa skillnader,

med vissa variationer, samspelar mycket väl med socioekonomiska skillnader

mellan stads delarna i Malmö avseende invånarnas utbildning, andelen förvärvsarbetande,

disponibla inkomster och andelen som har försörjningsstöd.

M

mål 2.1.3

Alla barn i Malmö som slutför grundskolestudier ska uppnå behörighet

till fortsatta studier på gymnasiets högskole- eller yrkesförberedande

program.

Tidiga insatser i förskola och skola för att alla barn ska kunna läsa

och skriva har visat sig ha stor betydelse för kognitiv utveckling

och hur de klarar skolan och senare arbetslivet. Kungliga

Vetenskapsakademins systematiska forskningsöversikt poängterar

bland annat att tidiga svårigheter i skolan och i synnerhet läsoch

skrivsvårigheter orsakar internaliserade och externaliserade

psykiska problem. (126)

Å

åtgärd 2.1.3.1

Tidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling

följt av tidiga stödåtgärder vid behov. Gäller både svenska språket

och andra modersmål.

I Vetenskapsrådets Resultatdialog 2012 framhålls den forskning

som anser språket vara människans verktyg av alla verktyg. Språket

är en synlig identitetsmarkör och med dess stöd får människan

tillgång till och möjlighet att navigera i sin sociala och fysiska

värld. Språket skapar tillhörighet(er) och olika positioner. Med

andra ord har språk både ett kommunikativt och ett symboliskt

värde för individer och praktikgemenskaper. Detta innebär att

språkbruket är väsentligt att beakta när det gäller identitetspositioner

så som genus, etnicitet och funktionshinder. (127)

Å

åtgärd 2.1.3.2

Riktade kompetensutvecklingsinsatser på förskolor och skolor

med många barn från flerspråkiga miljöer och i synnerhet på 1–3

skolor med låg måluppfyllelse. All undervisande personal ska ha

kompetens i läs- och skrivprocessen samt språklig medvetenhet.

Om denna kompetens saknas ska kompetensutveckling göras

obligatorisk.

Inom förskolans/skolans ram ska, enligt skollagen, barn med annat

modersmål än svenska ges möjlighet att utveckla detta språk

och det svenska språket. Det ställer stora krav på personalens

kunskaper om språklärandets interna och externa faktorer samt

kompetenser i hur man kan utveckla goda språkliga miljöer för

dessa barn och unga. Fortbildning har visat sig vara den mest

effektiva åtgärden för detta (122).

Å

åtgärd 2.1.3.3

Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat som vid

behov följs upp med adekvata stödinsatser.

Forskning pekar på att stödinsatser måste sättas in tidigt, vara

kontinuerliga under elevens skoltid och att de ska baseras på

gedigen kunskap om vilka stödåtgärder som eleven behöver.

Det finns idag en arsenal av instrument för att kartlägga elevers

problem men mindre kunskap om vilka åtgärder som är de mest

effektiva.

Å

åtgärd 2.1.3.4

Samtliga elever med utländsk bakgrund ska ha tillgång till och

erbjudas studiehandledning på sitt modersmål.

Brister har här påtalats i ett stort antal skolinspektioner, trots skollagens

krav. Forskning pekar på att elever med annat modersmål

än svenska har hjälp av att få studiehandledning på sitt modersmål

och samtidigt stöd i att göra kopplingar till svenska begrepp

för att öka sin förståelse av undervisningen.

Studiehandledning på modersmål

En elev ska enligt skollagen få studiehandledning på

sitt modersmål, om eleven behöver det. En elev som

ska erbjudas modersmålsundervisning och som före sin

ankomst till Sverige har undervisats på ett annat språk än

modersmålet får ges studiehandledning på det språket i

stället för på modersmålet, om det finns särskilda skäl.

89


2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för

utveckling av hälsa och lärande

Fritidshemsverksamheten är en frivillig pedagogisk gruppverksamhet för skolbarn

till och med tolv års ålder. Det finns ingen kursplan eller några detaljerade mål om

vilka kunskaper eleverna ska uppnå. Skollagen och läroplanen Lgr11 reglerar fritidshemmets

verksamhet. Fritidshemmet kan beskrivas som ett gränsland i det sven ska

utbildningslandskapet, mellan förskola, förskoleklass och grundskola. Positioneringen

som ett gränsland inne bär att fritidshemmen ska leva upp till olika förväntningar

och varierande villkor för sitt uppdrag.

Utifrån forskning om fritidshem kan följande slutsatser dras. För det första

finns det begränsad vetenskaplig kunskap om verksamheten. För det andra är det

mest beforskade området integrationen mellan fritidshem och den obligatoriska

delen av skolan. Sammantaget visar forskning om samverkan mellan fritidshem och

grundskola på kulturella skillnader när det gäller olika syn på lärande, kunskap, förhållningssätt

till eleverna och organiser ing av arbetet inom verksamheterna.

Den tredje slutsatsen gäller villkoren för elevernas lärande i fritidshemmet.

I fritidshemmet kännetecknas ofta de pedagogiska aktiviteterna av att de startar i

spontana situationer och med utgångspunkt i elevernas intressen och idéer. Detta är

emellertid inte tillräckligt för en god pedagogisk verksamhet. Fritidshemspersonal

bör - utifrån sina kunskaper om barnens erfarenheter i skolan och på fritiden –

kunna planera och erbjuda barnen stimulerande och kreativa aktiviteter för att främja

deras lärande och sociala förmågor. För att kunna göra detta måste förutsättningarna

för fritidshemmens pedagogiska verksamhet stärkas i flera avseenden som barngruppernas

storlek, personaltäthet och personalens kompetens.

Den fjärde slutsatsen är att det har stor betydelse att fritidspedagoger är observanta

och har förmåga att läsa av och tolka elevers samspel för att kunna göra

pedagogiska insatser i riktning mot att stärka eleverna i deras kamratskapande och

positionerande i gruppen/klassen. (128)

År 2010 var 10 873 barn i ålder 6–12 år inskrivna i fritidshem i Malmö. Malmö

låg 2010 något lägre än riksgenomsnittet när det gäller total andel barn som var

inskrivna i fritidshem i åldern 6–9 år. För barn 10–12 år var det däremot dubbelt så

stor andel som var inskrivna i fritidshem i jämförelse med riket totalt. I de kommunala

fritidshemmen i Malmö var det 37,8 barn per fritidshemsavdelning och på

fritidshem i enskild regi var siffran 56,7.

Som framgår av figur 32 ligger Malmö något över riksgenomsnittet vad gäller

antal barn per avdelning. Antal barn per avdelning är emellertid hög om man kombinerar

det med andel årsarbetare med högskolepedagogisk utbildning (se figur 34).

100%

Figur 34: Årsarbetare i fritidshem med pedagogisk högskoleexamen 2010

Andel

50

medel för

samtliga

kommuner

0

Jönköping Göteborg Malmö

Stockholm

Kommuner

Källa: Skolverket, 2010:b i Ludvigsson och Falkner, 2012.

90


Som framgår av figur 34 har 56 procent av personalen i Malmös fritidshem högskoleutbildning.

Det är intressant att jämföra med Jönköpings kommun där hela 95 procent

av personalen i de kommunala fritidshemmen är högskoleutbildad. Bilden blir

mer fullständig om antal barn per årsarbetare tas med i beräkningen (se figur 33).

Sammantaget pekar forskning och utvärderingar på att fritidshemmen har en

stor, men oftast outnyttjad pedagogisk potential. Samtidigt har det skett en oroväckande

utveckling i landet som helhet när det gäller den stora ökningen av barngruppernas

storlek. Möjligheterna för fritidshemmet att bedriva en verksamhet av hög kvalitet

varierar i Malmö beroende på materiella förutsättningar och personalens utbildning

och kompetens. Fritidshemsverksamheten i Jönköping kan i det avseendet fungera

som modell för kvalitetsutveckling. I Jönköping har man systematiskt satsat på att ha

högt utbildad personal och en lokal samordning för fritidshemsverksamheten.

Figur 32: Barn per avdelning i fritidshem i

relation till medel för samtliga kommuner

(38,1 barn)

Antal

Figur 33: Antal barn per årsarbetare i

fritidshem i relation till medel för samtliga

kommuner (21,5) 2010

Antal

+4

Stockholm

Malmö

+2

Göteborg

38,1

Jönköping

21,5

Malmö

-4

-2

-8

Göteborg

-4

Stockholm

Jönköping

Antal inskrivna barn per

avdelning, skillnad till medel

för samtliga kommuner (38,1

barn)

M mål 2.1.4

Källa: Skolverket, 2010 i Ludvigsson och Falkner, 2012.

Alla barn i åldern 6 –12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats av

god kvalitet.

Å

åtgärd 2.1.4.1

Barngruppernas storlek i Malmös fritidshem ska minska. Ett första

steg är att barngrupperna inte får överstiga 30 barn/avdelning.

Barngruppsstorleken är ca 40 barn per avdelning i Malmös fritidshem,

med en personaltäthet på knappt två personal/avdelning.

Mot bakgrund av de redovisade forskningsresultaten är förutsättningarna

att bedriva en verksamhet med god kvalitet kraftigt

begränsade.

Å

åtgärd 2.1.4.2

Andelen högskoleutbildad personal ska öka i Malmös fritidshem.

Ett första mål är att 75 procent av fritidshemspersonalen har

högskoleutbildning och på sikt all personal.

Källa: Skolverket, 2010 i Ludvigsson och Falkner, 2012.

Antal inskrivna barn per

årsarbetare, skillnad till medel

för samtliga kommuner (21,5

barn)

Som framgår av figuren om årsarbetare med högskoleutbildning

ovan har 56 procent av personalen i Malmös fritidshem högskoleutbildning.

Det kan jämföras med Jönköpings kommun där

hela 95 procent av personalen i de kommunala fritidshemmen är

högskoleutbildad. Forskningen visar att personalens kompetens

och utbildning är en av de viktigaste kvalitetsfaktorerna.

Å

åtgärd 2.1.4.3

Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på den

nya grundskoleförvaltningen.

Jönköpings skol- och barnomsorgsförvaltnings fritidshemsverksamhet

har inrättat en utvecklingsstrateg som ansvarar för olika

frågor rörande grundskole- och fritidshemsverksamhet. Tillsammans

med en utvecklingssamordnare har strategen ett särskilt

ansvar för att arbeta med utveckling av fritidshemsverksamheten

i kommunen. Erfarenheter av detta strategiska uppdrag pekar på

att det leder till en kvalitetshöjning, vilket bland annat den höga

andelen högskoleutbildad personal visar.

91


2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla?

Statens folkhälsoinstitut (2010) konstaterar i sin rapport över barns och ungas hälsa

att svenska barn under 15 år hör till de bäst gynnade i världen, hälsomässigt sett, och

utvecklingen i denna åldersgrupp har bara varit positiv under de senaste 20 åren.

Dock blir bilden en annan om man ser till svenska ungdomar i åldrarna 15–24 år som

har fått en markant sämre psykisk hälsa. Det finns flera undersökningar som visar att

vissa symtom har fördubblats eller ökat ännu mer, till exempel oro, ångest, nedstämdhet

och sömnsvårigheter. Denna ökning gäller också sjukhusvård för behandling av

depression eller självskadande beteende. Ökningen är särskilt tydlig från mitten av

1990-talet och framåt (106). Forskning visar att låg utbildning är förknippat med en

mängd ohälsoproblem eller so ciala problem i vuxenlivet, vilket innebär lidande för

indi vider och kostnader för samhället. Ett stort hälsoproblem är därför att det finns

en stor andel ungdomar som hoppar av gymnasiet och inte fullföljer sina studier.

Andelen avhop p från det som tidigare hette Individuella programmet (IV) har

varit särskilt stor. Av elever som påbörjat sina gymnasiestudier på IV hade endast

20 procent uppnått slutbetyg efter fem år. Avhoppen från nationella program (NP)

var under motsvarande period knappt 25 procent. Efter fyra års studier på NP har

cirka 70 procent fått slutbetyg med behörighet för vidare studier på högskola och

universitet (statistiken avser nationell nivå 2008). Tre typer av orsaker till avhopp kan

identifieras; de strukturella; föräldrarnas utbildningsbakgrund, den socioekonomiska

bakgrunden och utländsk bakgrund uppfattad som sen invandring, de individuella;

skoltrötthet och hälsa samt faktorer som har med skolans inre arbete att göra; förekomst

av mobbning, relationer och stöd och pedagogisk kvalitet. Viktigt att understryka

är dock att många av dessa faktorer tenderar att uppträda tillsammans och

att det kan bli svårt att dra en tydlig skiljelinje mellan till exempel skoltrötthet och

bristande pedagogisk kvalitet. (129)

Vad gäller de strukturella faktorerna samvarierar föräldrarnas utbildningsnivå med

avhopp och slutbetyg utan behörighet. Har föräldrarna låg utbildning kan det innebära

att familjen är fattig eftersom det medför ökad risk för lågbetalda arbeten eller svag arbetsmarknadstillhörighet

och eventuellt behov av försörjningsstöd från socialtjänsten.

Barn som växer upp i familjer med försörjningsstöd lämnar, generellt sett, skolan med

mycket lägre betyg än andra barn. Skolverkets statistik från 2008 visar att ett stort antal

elever med utländsk bakgrund avbryter sina studier. Elever med utländsk bakgrund är

emellertid en heterogen grupp med stora skillnader i skolresultat. Gymnasieelever som

kommit till Sverige efter grundskolestart är dessutom kraftigt underrepresenterade

bland dem med slutbetyg. (129)

Hur ser det då ut i Malmö? Av dem som påbörjade sina gymnasiestudier läsåret

2008/09 hade ca en tredjedel hoppat av sina studier efter två år. De allra flesta avhoppen

är från IV-programmet. Ca 1300 elever har under de senaste åren hoppat av

sina gymnasiestudier. Vårterminen 2010 hade endast 66 procent av Malmös gymnasieelever

uppnått högskolebehörighet efter fyra års studier (130). Behörighet till

högskolestudier innebär att eleven uppnått minst betyget godkänt i minst 90 procent

av ämnena i sitt slutbetyg.

Skillnaderna i resultat mellan programmen är mycket stora. Det finns yrkesförberedande

program där cirka 30–50 procent av eleverna är behöriga till universitets-

och högskolestudier och studieförberedande program där cirka 90 procent av

eleverna uppnår behörighet. Vidare har en mycket stor grupp elever som började på

IV-programmet läsåret 2008/09 avslutat sina studier. De har därmed inte uppnått

högre formell utbildningsnivå än grundskola.

Även om skolorna förbättrar sitt arbete med stöd inom de nationella programmen

och kommunerna arbetar för att bättre tillgodose elevernas val, finns dock risk

för att en hel del ungdomar trots det avbryter sina studier eller väntar på nästa intagning.

Dessa elever kommer då bara i undantagsfall att kunna erbjudas studier på ett

introduktionsprogram i det nya systemet. Skolverket föreslår därför att kommunens

informationsansvar ska ges politisk prioritering med en tydlig ansvarsfördelning

inom kommunen och att resurser måste avsättas för detta. Även om en kommun har

flera olika bra verksamheter för ungdomarna så behövs en övergripande bild för att

inte några ungdomar ska falla ”mellan stolarna”. (131)

92


M

mål 2.1.5

Alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sina

studier inom en femårsperiod.

Å

åtgärd 2.1.5.1

Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum

samt tillför resurser för arbetet med att följa upp, informera och

motivera ungdomar till studier och/eller praktik.

Det kommunala informationsansvaret finns inskrivet i Skollagen

och omfattar samtliga ungdomar under 20 år som ej är skolpliktiga

och ger kommunerna ett tydligt ansvar för att löpande hålla

sig informerade om vad dessa ungdomar sysslar med. Malmö har

valt benämningen Ungdomsuppföljningen. Ungdomsuppföljningen

i dess nuvarande form startade 2010 som projekt. Från

2011 och framåt ligger verksamheten inom Vägledningscentrum

dock inte som en permanent verksamhet. Under läsåret 2011/12

hade ungdomsuppföljningen kontakt med ca 1300 ungdomar

som vid uppsökningstillfället inte var registrerade inom gymnasieskolan.

Vid årets slut 2012 nådde Ungdomsuppföljningen 100

procent av de elever som inte var inskrivna i en gymnasieskola.

Ungdomsuppföljningens verksamhet är vital för att följa

upp, informera om och erbjuda dessa ungdomar möjlighet till

fortsatta studier. För att underlätta insatsen föreslår vi att rapporter

om avhopp från samtliga gymnasieskolor samordnas av

Ungdomsuppföljningen.

Å

Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.5.1

Enligt den hälsoekonomiska beräkning som gjorts för

att avgöra huruvida insatsen är en kostnadseffektiv

investering ställs effekterna av uppföljningen i proportion

till vad konsekvenserna i annat fall hade kunnat bli.

Utgående från scenariot att ungdomarna som får stöd via

ungdomsuppföljningen var arbetslösa under de första

två åren varefter de fick arbete blir de ekonomiska konsekvenserna

för Ungdomsuppföljningens insatser totalt

8,1 miljoner i minskade kostnader över en tioårsperiod

(i termer av produktionsvinster och minskad sjuklighet).

Detta ställs i proportion till kostnaden för Ungdomsuppföljningens

insatser, som beräknades till cirka 2 miljoner

kronor. (80)

åtgärd 2.1.5.2

Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalförstärkning

av såväl medicinskt, psykologiskt, specialpedagogiskt

och socialt utbildad personal inom Elevhälsan vid de kommunala

gymnasieskolorna.

Elevers hälsoproblematik är en av de huvudsakliga anledningarna

till avhopp från gymnasieutbildning. Ett förebyggande och uppföljande

hälsoarbete bland Malmös gymnasieelever kan därför

minska avhoppen och bidra till att fler elever fullföljer sina studier.

93


Begreppet

”nyanlända”

Med nyanlända avser vi här

som sammantaget de som:

• har invandrat till Sverige,

oavsett invandringsskälet

(flyktingar, anhöriga, barn

till arbetskraftsinvandrare)

• saknar grundläggande

kunskaper i svenska

språket, oavsett skolbakgrund

i övrigt

• kommer till grund- eller

gymnasieskolan strax före

skolstarten eller under sin

skoltid

2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar

De nyanlända och sent anlända eleverna är den mest utsatta gruppen i utbildningssystemet

både socialt och prestationsmässigt. Men samtidigt konstaterar Bunar i

sin underlagsrapport (132) att de är den grupp vars utbildning har genererat minst

intresse från forskningens och beslutsfattarnas sida, minst utveckling under de

senaste decennierna och präglats av mest tafat thet, förvirring, icke-vetenskapligt

grundade experiment och faktiskt inkompetens. Nyanlända elevers rätt till likvärdig

skola har inte infriats hittills. Det som också har framkommit i forskningen och

utvärderingar är att denna grupp elever har omgetts, inom ramen för de mer eller

mindre segregerade förberedelseklasserna, av lärare (oftast lärare i svenska som

andraspråk) som oreserverat har visat en stor dos av engagemang för ”sina” elever.

Problemet ligger således inte i de närmast berörda lärarnas intresse, utan i hur resten

av skolan förhåller sig till dessa elever, i hur deras mottagande organiseras samt i hur

och i vilka ämnen undervisningen bedrivs. Mottagandesystemet är avgörande för en

effektiv pedagogisk och social integra tion av dessa elever, i skolans såväl som i det

omgivande samhällets strukturer.

Mot bakgrund av tidigare forskning (132) kan vi identifiera ett antal dilemman

som har omgett de nyanländas skolintegration. De främsta har gällt förberedelseklassers

vara el ler icke-vara, hur kartläggningen och valideringen av elev ernas skolerfarenheter

har gått till, vilka ämnen eleverna ska läsa under introduktionstider, när och

till vilka ämnen de i första hand ska integreras i den ordinarie klassen. Vidare gäller

det hur modersmålsundervisningen och studiehandledning på elevernas modersmål

ska anordnas och i vilken ut sträckning, hur och när övergången ska ske, vem och på

basis av vilka överväganden bestämmer övergången, vad som händer med eleverna

efter övergång och avslutningsvis om hur mycket föräldrarna är involverade i hela

processen.

Malmö är en stor mottagare av nyanlända elever och alla dilemman som

ovan har nämnts har också präglat mottagningen här. Ett nytt system i form av en

mottagningsskola har tagits fram för att komma åt de organisatoriska tillkortakommandena

och därmed även en del pedagogiska. Vi kan dock konstatera att detta

an greppssätt går stick i stäv med utvecklingen i merparten av andra kommuner och

den framförda kritiken (133) om att nyanlända elever i onödan isoleras från ordinarie

klasser. Det går också mot kritik som lyfts fram i internationell och svensk forskning

mot liknande modeller. Malmös nya modell har inte tagits fram på vetenskaplig

grund, som Skollagen stipulerar. Ytterligare en risk med en central mottagningsskola

är att genom att kompetensen samlas där kommer utvecklingen att avstanna på de

an dra skolorna samt att de nyanlända därmed osynliggörs.

Övergången från förberedelseklass till ordinarie klasser har i forskningen

identifierats som en kritisk punkt även om eleverna finns samlade under samma tak.

Övergången från en skola som ligger i en annan del av staden kommer att ytterligare

försvåra denna process.

För sent anlända ungdomar som tillhör gymnasieskolan finns Startskolan som

tillhör Frans Suell och Jörgen Kock. Läsåret 2011/12 fanns ca 400 Malmöelever

inskrivna i Startskolan som erbjuder Språkintroduktionsprogram för elever med kortare

vistelsetid än 3 år samt ett individuellt alternativ för elever med längre vistelsetid

som har förväntad långsam studieprogression. Dessa inriktningar har ersatt det som

tidigare hette IVIK och är en del av den nya gymnasieorganisation som infördes 1

juli 2011. Det är ännu för tidigt att veta vilka konsekvenser de nya behörighetsreglerna

för antagning till gymnasieskolan kommer att innebära för denna grupp elever.

Men en överhängande risk är att en stor del av dessa aldrig kommer att hinna skaffa

sig denna behörighet före 20 års ålder, särskilt med tanke på att flera av de sent

anlända har kort eller ingen skolbakgrund från ursprungslandet.

94


M

mål 2.1.6

Sent anlända elever i Malmö ska ges tillträde till eller en snabb

övergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskoleverksamhet.

Å

åtgärd 2.1.6.1

Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever.

Avveckla mottagningsskolan Mosaik. De nyanlända eleverna ska

gå i den närmaste skolan eller en annan skola deras vårdnadshavare

väljer i enlighet med rätten att välja skola. För varje nyanländ

elev ska en ordentlig kartläggning av förkunskaper göras och en

åtgärdsplan upprättas från första dagen i skolan som består av

en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå mesta möjliga

framgång. Nyanlända elever i grundskolan, placerade i särskilda

undervisningsgrupper, får undervisning i samtliga ämnen av de

ordinarie ämneslärarna, tillgång till ordinarie klassens undervisning

i de ämnen eleven bedöms kunna följa samt tillgång till

övriga aktiviteter (klassråd, skolråd, utflykter mm.) på samma

villkor som andra elever. Nya former för särskilt studiestöd ersätter

särskilda undervisningsgrupper och deras pedagogik efter ett

år. Undervisningen av de nyanlända ska alltid bygga på elevens

individuella förutsättningar och vetenskapligt förankrade bedömningar

av elevens individuella behov.

Å

åtgärd 2.1.6.2

För varje nyanländ elev i gymnasieålder ska en ordentlig kartläggning

av förkunskaper göras och en åtgärdsplan upprättas från

första dagen i skolan som består av en strategi för hur eleven ska

stödjas för att uppnå mesta möjliga framgång i skolan.

En utvärdering av det nya språkintroduktionsprogrammets

konsekvenser för sent anlända elever ska göras efter tre år, det vill

säga under 2014. För övrigt ska här gälla samma grundförutsättningar

som för nyanlända elever i grundskolan.

2.1.7 Skolsegregationen

I kapitlet om boendemiljö har kommissionen definierat begreppet segregation.

Segregation uppstår när sociala skillnader sammanfaller med geografisk åtskillnad,

det vill säga när olika grupper och/eller kategorier av befolkningen lever, arbetar

och/eller bor geografiskt åtskilda. Med boendesegregation menas att olika sociala

grupper och/eller kategorier bor på olika håll i staden. På motsvarande sätt kan olika

sociala grupper och/eller kategorier gå i skolan på olika håll i staden. Då kan man

tala om skolsegregation.

Några slutsatser som kan dras av tidigare forskning (132) gällande skolsegregationen

är som följer. För det första har boendesegregationen sin egen dynamik som

svårligen kan rubbas genom att enbart mer pengar avsätts till olika områden och

deras verksamheter. Därmed inte sagt att kommunen och staten ska up phöra med

extra insatser i de mest utsatta områdena, men segregationsproblematiken måste

framför allt angripas genom ett systematiskt och långsiktigt arbete med att stärka de

lokala institutionerna, som förskolan och skolan, vuxenutbildning och arbetsmarknadsinsatser,

vårdcentralen, fritidslivet, socialtjänsten, polisen med flera, i de mest

utsatta områdena. Målsättningen ska således vara att invånarna stärks socialt och de

lokala institutionernas verksamhetskvalitet höjs.

För det andra har det betydelse för den enskilda eleven hur den sociala el evsammansättningen

på en skola ser ut. Därför måste det också vara ett av politikens

prioriterade mål att få till stånd mer blandning mellan olika elevgrup per (definierade

utifrån deras socioekonomiska bakgrund) från olika delar av staden. På få områden

har beslutsfat tarna ett så starkt instrument, med så stora konsekvenser, till sitt förfogande

för att komma åt de negativa effekterna av hur andra samhällsfält är konfigurerade,

som på utbild ningens område.

För det tredje har valfriheten medfört viss segregation mellan skolorna, eller

med andra ord har den till viss del förvärrat den redan stora sociala och etniska

segrega tionen som råder mellan skolorna i Malmö. Men samtidigt har valfriheten ett

stöd bland föräldrarna och en dragningskraft. Vi vet också att valfriheten i många

fall har tillhandahållit en struktur för skapandet av en fysisk integration mellan barn

och ungdomar, med olika social och etnisk bakgrund, från olika områden i staden.

Den tidigare inlåsningen i det segregerade urbana rummet har luckrats upp.

95


M

mål 2.1.7

Elevsammansättningen i Malmös skolor ska vara integrerad med

avseende på socioekonomiska, etniska, könsmässiga och prestationsmässiga

kategorier.

Å

åtgärd 2.1.7.1

Inrätta, finansiera och förlägg attraktiva profiler till skolor i de

mest utsatta områdena för att attrahera elever från hela staden.

Åtminstone på kort sikt ska frågan om den socioetniska mångfalden

i första hand spelas ut på det pedagogiska och inte på det

politiska planet. Det som ska locka föräldrarna, oavsett var de bor,

till en skola ska vara kvalitet och möjlighet till utveckling och inte

en politisk vision om att ”ditt barn kommer att bidra till integration”

budskapet, det fungerar nämligen inte (134).

Å

åtgärd 2.1.7.2

Se över konsekvenserna av de nyplanerade skolornas lokalisering

samt överväg en ny struktur för grundskolornas organisering i

Malmö.

Vid byggandet av nya skolor måste analysen av elevernas sammansättning

(med utgångspunkt i upptagningsområdet) göras

och vägas in i beslutet enligt integrationsprincipen. Detta bör särskilt

beaktas vid organiseringen av de 20 nya skolor som planeras

inom Malmö stad.

De lokala effekterna av valfrihetens utnyttjande bör studeras

närmare. En sådan studie bör utmynna i konkreta förslag om

hur de kommunala utbildningsinstitutionerna ska agera för att

positionera sig på den framväxande skolmarknaden. Ett förslag

att utgå ifrån är att alla grundskolor blir antingen f–5 eller 6–9

skolor. En oinskränkt närhetsprincip och rätten att välja skulle

fortsätta att gälla för elever i årskurserna f–5. Däremot skulle den

nuvarande upptagningsområdes indelningen för årskurserna 6–9

upplösas. Malmö skulle delas in i ett antal stora upptagningsområden

omfattande ett par skolor. Uppdelningen skulle ordnas

efter kom munikationsmöjligheterna så att eleverna så smidigt

som möjligt kan förflytta sig mellan hem och skola, men 6–9

skolorna skulle också strategiskt placeras i relation till upptagningsområdet

så att de omfat tar adresser med socioekonomiskt

blandad befolkning. Alla elever skulle aktivt välja skola inför

årskurs 6, något som redan görs i en del kommuner. Valet skulle

erbjudas som tre alternativ:

Alternativ 1: Den kommunala skola eleven helst skulle vilja

gå i, i hela Malmö.

Alternativ 2: Den kommunala skola som ligger inom ra men

för det utvidgade upptagningsområdet, beräknat efter elevens

bostadsadress.

Alternativ 3: Den närmaste skolan. Enligt Skollagen måste

alla elever garanteras rätten att få plats i den skola som geografiskt

ligger närmast hemmet. Poängen är dock att familjen

och eleven till slut och efter att ha övervägt olika alternativ skulle

”tvingas välja” sin skola och inte bara till delas en. (132)

Å

åtgärd 2.1.7.3

Hitta nya vägar att sprida information om utbildningsinstitutionernas

verksamhet och utveckling till allmänheten för att

förebygga stigmatisering.

Anordna återkommande utbildningskvällar på olika skolor där

politiker, tjänstemän, rektorer, lärare, medier, föräldrar och elever

bjuds in för att diskutera aktuella frågor om Malmös utbildningsinstitutioner.

96


2.2 Inkomst

och arbete

I WHO:s rapport från 2008 om hälsans sociala bestämningsfaktorer tas möjligheterna

till förvärvsarbete och rimliga anställningsvillkor upp som några av de

viktigaste faktorerna för en god hälsa, både för den som arbetar och andra familjemedlemmar

som är beroende av den inkomst som ett sådant arbete genererar (1).

Man konstaterar att trots att rätten till möjligheten att kunna försörja sig genom

förvärvsarbete har erkänts som en mänsklig rättighet i flertalet länder, står en stor

del av världens människor i produktiv ålder utan sådana möjligheter, helt eller delvis.

Genom ökande krav på konkurrenskraft och produktivitet i ett globalt perspektiv,

det vill säga eftersträvandet av en så låg kostnad per producerad enhet som möjligt,

har den globala arbetsmarknaden förändrats i grunden.

En allt större andel av individerna på den globala arbetsmarknaden är hänvisad

till den informella sektorn där deras legala rättigheter till anställningstrygghet, rätt

till facklig organisering eller en hälsosam och säker arbetsmiljö saknas. I vår del av

världen, där arbetsmarknad och arbetsförhållanden regleras genom lagar och förordningar

så finns det ett sådant skydd för majoriteten av individerna på arbetsmarknaden.

Undantaget utgörs av de så kallade papperslösa migranterna som i vissa delar av

höginkomstländerna, Sverige och Malmö inte undantaget, utgör en ökande andel av

de som förvärvsarbetar. Dessa individer har ofta lika dåliga villkor som arbetstagare

i låginkomstländerna. Men förhållandena har under de senaste åren ändrats även för

övriga förvärvsaktiva.

Alltfler ledande ekonomer har också tagit upp frågan om hur man bör se på

och värdera det obetalda arbetet (1, 21, 135). I detta ligger en mycket stor potential

att bättre förstå hur arbete är kopplat till hälsa och hur detta hänger samman med

hälsans sociala ojämlikhet. Befintlig kunskap om detta är idag relativt sparsam, men

vi förutser ett starkt expanderande forskningsfält kring dessa frågor. Det finns en

utveckling där en minskning av det offentliga utbudet av tjänster, exempelvis inom

vård- och omsorgssektorn, har lett till att detta arbete i stället utförs som obetalt

framförallt av kvinnor, särskilt i lägre sociala positioner. Samtidigt så ser vi den

motsatta tendensen där samhället subventionerar hushållsnära tjänster så att en del

av dessa som tidigare producerades obetalt i hushållet, nu kan köpas med stöd av exempelvis

RUT-avdrag på en expanderande marknad. Det finns också en tendens att

anställa anhöriga för vård och omsorg av egna familjemedlemmar, där ny forskning

visar att ansvaret för anställningsvillkor och arbetsmiljöaspekter blir otydligt, och det

därför också blir oklart hur arbetsbelastningar som långa arbetstider och fysiskt och

psykiskt krävande inslag i detta arbete ska hanteras (136).

Diskussionen om civilsamhällets insatser är också starkt kopplad till frågan om

det obetalda arbetet. Debatten om subventionering eller inte subventionering av läxläsningshjälp

som erbjuds av en frivilligorganisation i Stockholm (137), visar tydligt

detta. Å den ena sidan, så lovprisas ofta civilsamhällets insatser som något som är

nödvändigt för att det moderna samhället ska fungera. Å den andra sidan, så kommer

detta i konflikt med ambitionen att så mycket arbete som möjligt ska erbjudas

via marknadslösningar, eftersom detta ökar samhällets inkomster i de beräkningsmetoder

som dominerar idag. Detta visar på den stora betydelsen av att hitta rimliga

sätt att betrakta och värdera det arbete som totalt utförs i ett samhälle. Den kritik

som framförts mot BNP-måttet och diskussionen om vad som kan komplettera eller

97


ersätta detta är därför en viktig del av en sådan utveckling som är intimt förknippad

med frågan om en socialt och övergripande hållbar utveckling. Kopplingen

till hälsans sociala bestämningsfaktorer är också uppenbar genom de exempel som

nämndes, där såväl social position som genus framstår som viktiga aspekter.

Forskningen om arbetslöshetens hälsokonsekvenser är i stort sett lika gammal

som själva arbetslösheten som historiskt fenomen. I så gott som alla studier finner

man ett klart positivt samband mellan arbetslöshet och förtida död, även när man

försökt ta hänsyn till faktorer som hälsorelaterad selektion, att sjukdom föregår arbetslösheten

i stället för tvärtom, och riskbeteende, till exempel att hög alkoholkonsumtion

skulle föreligga redan innan personerna blev arbetslösa. En negativ effekt

av arbetslöshet på den psykiska hälsan är tydligare i länder med ojämn inkomstfördelning

och jämförelsevis dåliga skyddsnät för de arbetslösa, sämre arbetslöshetsersättning

och färre arbetsmarknadspolitiska åtgärder för de arbetslösa. (86)

2.2.1 Inkomster och försörjning

Det finns överväldigande evidens för ett starkt samband mellan låg inkomst och

dålig hälsa, såväl när det gäller individer, som grupper och länder (1). Då det gäller

individer, så har fokus i ett globalt perspektiv varit på de som lever i det som

definieras som absolut fattigdom, det vill säga inte har en inkomst som räcker till

livets elementära nödtorft som tillräckligt med mat för dagen eller tak över huvudet.

I dessa länder så hänger låg inkomst och ohälsa samman genom undernäring, dåliga

hygienförhållanden och otillräckligt med skydd för klimat- och väderförhållanden.

Även i vissa så kallade höginkomstländer, dit Sverige hör, har dålig hälsa och

död ett sådant direkt samband med låg inkomst, exempelvis genom att hushåll med

mycket låga inkomster inte har råd att värma sina dåligt isolerade bostäder tillräckligt

under den kalla delen av året. I Sverige saknas dock nästan helt sådana effekter av låg

inkomst, men ändå så kan man konstatera påtagliga hälsoskillnader mellan individer

med olika inkomstnivåer.

Det finns flera olika faktorer som förmedlar sambandet mellan inkomst och

hälsa. Dessa delas ofta upp i individuella och strukturella bestämningsfaktorer för

hälsan. De individuella faktorerna inbegriper både individens omedelbara levnadsvillkor

och levnadsvanor, vilka ibland kallas livsstilsfaktorer. En del av dessa har

särskild betydelse för hälsan, exempelvis matvanor, motionsvanor, konsumtion av

olika substanser exempelvis genom tobaksrökning och alkoholintag, motionsvanor

eller sexuellt riskbeteende. De strukturella faktorerna avser faktorer som i sin tur är

orsaker bakom individens levnadsvillkor och levnadsvanor, exempelvis skolsystem,

arbetsmarknad, arbetsorganisation/miljö, socialförsäkringssystem, inkomst- och

skattepolitik, etc. Dessa förklarar varför det finns systematiska skillnader i hälsa mellan

grupper av olika individer i ett och samma samhälle. (Se också avsnitt 0.6)

Traditionellt har insatserna för att förbättra folkhälsan i länder som Sverige

nästan uteslutande varit fokuserad på de individuella faktorerna, framförallt på de

så kallade livsstilsfaktorerna. Detta har på många sätt varit mycket framgångsrikt.

Exempelvis utgör den kraftiga minskningen av tobaksrökning en av de enskilt viktigaste

faktorerna till den påtagliga ökningen av medellivslängden som observerats

i Sverige under de senaste årtiondena. Ett växande problem med denna strategi är

dock att framgången har varit störst bland individer med de högsta inkomsterna och

betydligt mindre bland individer med låg inkomst. Detta beror på att de strukturella

faktorerna har större betydelse som bestämningsfaktor för levnadsvanorna bland

individer med låga inkomster. En icke avsedd effekt av den individfokuserade strategin

för att förbättra folkhälsan i ett land är därför en ökad ojämlikhet då det gäller

hälsans fördelning i detta lands befolkning.

Eftersom hälsan är en viktig resurs för individens möjligheter att förverkliga

sina livschanser, så riskerar detta att bidra till en ojämlikhet även avseende andra

aspekter på individens livsvillkor, vilket ju skulle innebära en starkt oönskad effekt av

en individbaserad folkhälsopolitik. Detta har framförts av Marmot och många andra

som ett viktigt argument för att flytta fokus till de strukturella bestämningsfaktorerna

för hälsan, det vill säga det som i WHO:s rapport kallas ”Social Determinants

of Health” eller ”the causes of causes”; orsakerna till orsakerna. Detta delkapitel

avser de strukturella infallsvinklarna på sambandet mellan inkomst och hälsa och de

98


ekommendationer och åtgärder som föreslås ska tolkas som insatser för att mildra

de strukturella orsakerna till en ojämlik inkomstfördelning som orsak till en ojämlikt

fördelad hälsa i Malmös befolkning.

Skillnader i hälsa beroende på inkomst kan noteras mellan alla inkomstgrupper.

Det vill säga att man inte kan hitta en viss tröskel över vilken hälsan inte fortsätter

att vara bättre när inkomstnivån blir högre. Eftersom inkomst ofta betraktas som

en markör för socioekonomisk position som också förknippas med social status, så

förklarar Marmot detta med att statuspostion i sig också är en viktig bestämningsfaktor

för hälsan (40). En hög inkomst innebär inte bara bättre ekonomiska förutsättningar

för att göra hälsosamma val då det gäller matvanor och motionsaktiviteter,

kunna återhämta sig på ett bra sätt, få optimal information om hälsa och tillgång till

vårdalternativ etc. utan innebär dessutom hög status som minimerar stressen och

frustrationen av att vara underordnad i statushierarkin. Detta bör också ses mot bakgrunden

att inkomstojämlikheten har ökat påtagligt i det stora flertalet av världens

länder, inklusive Sverige.

Sambandet mellan genomsnittlig inkomst i ett land och övergripande mått på

folkhälsan som förväntad livslängd vid födelsen (det vi kallar medellivslängd), är

som väntat mycket starkt i de fattigaste länderna och i de länder som kallas medelinkomstländer.

Detta samband existerar även bland länder som kallas höginkomstländer,

dit Sverige hör, men är mindre uttalat. Då det gäller dessa länder så har nyare

forskning visat att det snarare är det vi ibland kallar inkomstgapet mellan gruppen

med lägst inkomst och gruppen med hög inkomst, det vill säga fattigdom i relativ

bemärkelse, som har betydelse för den genomsnittliga hälsonivån i landet (138).

Det vill säga, då man jämför två länder med samma genomsnittliga inkomstnivå

så är befolkningens hälsa bättre i det land som har det minsta inkomstgapet mellan

låginkomsttagare och höginkomsttagare. De skandinaviska länderna och Japan är

exempel på sådana länder, där hälsan i befolkningen är bättre än vad som skulle förväntats

utifrån genomsnittlig inkomst, medan motsatsen gäller för exempelvis USA

och Storbritannien (se figur 35).

Det finns forskning som påvisar att jämlikare samhällen med en jämnare

inkomstfördelning överlag har en starkare social sammanhållning, ibland kallat det

”sociala kittet” (19). Denna faktor kan påverka hälsan på en rad olika sätt, exempelvis

genom en allmänt bättre tillgång till rent materiella villkor, till exempel större

möjligheter att låna pengar etc, genom att effektivare förmedla adekvat information

som är relevant för hälsan genom att människor litar på avsändaren av denna information

och verkligen låter sig påverkas av budskapet. Men även genom att stressbelastningen

i samhällen med ett starkt socialt kitt minskar genom en större förväntan

att kunna klara av vardagens krav. Andra forskare hävdar att detta är samma sak som

att säga att ett bättre socialt kapital, som innebär att människor har större tillit till

varandra och institutionerna i det samhälle de lever i, är förknippat med en bättre

hälsa för alla i detta samhälle. (19)

Social välfärd

Social välfärd

bättre

bättre

Figur 35: Sambandet mellan social välfärd

och ekonomisk ojämlikhet

Sverige

Sverige

Danmark

Danmark

Källa: Wilkinson och Pickett, 2009

sämre

sämre

liten

liten

stor

stor

Ekonomisk

ojämlikhet

Ekonomisk

ojämlikhet

99


Inkomst och hälsa i Malmö

Självskattad hälsa är ett mått baserat på individens egen bedömning av sin hälsa,

såväl fysisk som psykisk. Studier där man följt individer som i enkäter rapporterat en

god respektive dålig självskattad hälsa, har visat att de som anger en god självskattad

hälsa ofta lever längre än personer som anger att de har dålig hälsa. (11)

I samband med Folkhälsoenkät Skåne (FHS) 2008 fick deltagarna skatta sitt

eget hälsotillstånd genom att besvara frågan ”Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd?”

Fem svarsalternativ fanns att välja mellan, där alternativen spände mellan

”mycket dålig” till ”mycket god” hälsa. I genomsnitt rapporterade 9 procent av kvinnorna

respektive männen i Malmö att deras självskattade hälsa var dålig eller mycket

dålig. I hela Skåne hade 7 procent av männen och 6 procent av kvinnorna dålig

självskattad hälsa i samma undersökning. Jämfört med resultaten från den nationella

folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor” var andelen som rapporterade en dålig

självskattad hälsa något högre i Malmö än i hela riket (kvinnor c:a 7 procent; män c:a

6 procent). Variationen mellan olika stadsdelar var stor, se figur 36. (11)

Figur 36: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i Malmös stadsdelar 2008

Andel

Kön

20%

kvinnor

Figur 37: Medelinkomst* för personer 20–64

år i landets tre storstäder i relation till riket

1999–2010

Index 100 = medelinkomst i riket respektive år

15

män

Index

10

120

Stockholm

5

110

0

R

Hy K F SI Hu C VI O L-B

Stadsdelar

Riket

=

100

90

80

2000 2005 2010

Källa: Salonen, 2012

värdet för riket varje år

Göteborg

Malmö

*Förvärvsinkomst före skatt inkl. inkomst från

näringsverksamhet och beskattningsbara

transfereringar.

År

Källa: Lindström et al, 2012

Samma fråga ställdes i Levnadsundersökningen 2006 av stadsdelen Fosie. Där går

svaren också att relatera till ekonomisk situation. Av samtliga intervjuade i åldrarna

18–74 år klassificerade sig 44 procent som antingen fattiga eller låginkomsttagare. 20

procent av dessa skattade sin fysiska hälsa som dålig eller mycket dålig. Bland dem

som ansåg sig ha en bättre ekonomiska situation skattade bara 8 procent sin fysiska

hälsa som dålig eller mycket dålig. (104)

Malmö är en förhållandevis fattig kommun med medelinkomster som ligger

betydligt lägre än rikssnittet. Det framgår av figur 37.

Inkomstojämlikheten (mätt i Gini) har ökat med närmare 60 procent i Malmö

mellan 1990–2008, figur 38. Det är 12 procentenheter mer än riket. Skillnaden

mellan riket och Malmö är markant. Orsakerna till detta är flera. Det ekonomiska

avståndet växer successivt mellan hushåll som har det sämre och dem som har det

välbeställt i relation till normalhushållen. De allra fattigaste hushållen har inte fått

del av den ekonomiska uppgången och den fattigaste tiondelen har realt sett fått det

sämre mellan 2000 och 2008 (72). Det kan illustreras av förändringen av realinkomsternas

fördelning mellan år 1991 och 2010, figur 39.

100


Figur 38: Inkomstojämlikhet. Gini coefficient.

Ginikoefficient

0,28

Malmö

0,26

Riket

0,24

0,20

1990 1995 2000 2005 2008

År

Källa: Salonen 2012

Figur 39: Förändring av inkomstfördelningen i Malmö 1991-2010

Andel

År

20 %

1991

10

2010

0

0

10 000 20 000

30 000 40 000

Realinkomst* kr/månad

Källa: www.svtpejl.se

För att påverka inkomstojämlikhet förutsätts nationella arbetsmarknads- och fördelningspolitiska

insatser på olika nivåer. Hur kan Malmö stad förhålla sig till växande

åtskillnadsmönster? På ett mer konkret och direkt plan kan olika åtgärdsval på lokal

nivå mildra eller kompensera konsekvenser av ökade klyftor i hushållens ekonomiska

levnadsvillkor. Förutsättningarna för att kunna angripa bakomliggande orsaker ligger

till stora delar utanför det kommunala handlingsutrymmet. En social investeringspolitik

på lokal nivå kan dock undvika att förstärka effekterna av ökade skillnader i

ekonomiska villkor bland hushållen och genom offentliga insatser minska marginalisering

och särbehandling.

Kommissionen är väl medveten om att hushållens försörjningsvillkor påverkas

av varierande faktorer på såväl strukturell, organisatorisk som individuell nivå. Likaså

att grundläggande försörjningsvillkor för hushållen påverkas av förändringar på

global, internationell, nationell, regional och lokal nivå. I den svenska välfärdsmodel-

101


len som byggts upp i efterkrigstid har den nationella nivån haft huvudansvaret för att

tillförsäkra medborgarna en försörjning och trygghet. I övergången till ett efterindustriellt

samhälle har denna uppgift kommit att minska i betydelse och fungerar allt

sämre när det gäller att inkludera hela befolkningen i nuvarande socialförsäkringssystem

vid till exempel barnafödande, arbetslöshet och sjukdom. Detta slår särskilt hårt

i en stad som Malmö med en högre andel av den arbetsföra befolkningen som helt

eller delvis står utanför arbetslivet. I avvaktan på att den nationella nivån genomför

insatser för en inkluderande investeringspolitik måste den lokala nivån agera ansvarsfullt

för att tackla underliggande problem med arbetslöshet, fattigdom och social

exklusion.

Kommissionen rekommenderar därför i det följande mål och åtgärder som

både 1) mildrar konsekvenser av ökad inkomstojämlikhet ekonomisk fattigdom, arbetslöshet

och brister i befintliga stödsystem och 2) påverkar bakomliggande orsaker

till arbetslöshet och fattigdom. Det krävs åtgärder på många områden som fungerar

inkluderande och sammanbindande, stärker den faktiska delaktigheten och därmed

förbättrar förutsättningarna för känslan av delaktighet, utan att peka ut de som

har det sämst ställt. Det vill säga det krävs insatser som påverkar hela den sociala

gradienten avseende inkomstojämlikhet. Vissa åtgärder kan genom sin natur verka

utjämnande för den ojämlika hälsan utan att vara stigmatiserande eller konstlad.

M

mål 2.2.1

Malmö stad ska aktivt verka för att möjliggöra en ekonomiskt

skälig levnadsnivå för alla och minska de ekonomiska skillnaderna

mellan hushållen.

Det finns ett värde av att alla kommuninvånare ges drägliga/

skäliga ekonomiska villkor, detta gagnar inte bara den enskilde

utan hela lokalsamhället. Utifrån humankapitalteoretiska utgångspunkter

kan man plädera för att det, förutom utifrån det

etiska imperativet, också är ekonomiskt lönsamt att ge människor

rimligt trygga villkor i synnerhet när man är utsatt eller sårbar

på något vis, till exempel vid sjukdom, arbetslöshet eller vård av

barn. Ett samhälle som investerar i människor genom att erbjuda

skäliga grundvillkor är kanske det mest tydliga exemplet på ett

inkluderande samhälle och en sådan social investeringspolitik

gagnar hela lokalsamhället, i form av sammanhållning och tilltro

till att folk tillsammans bidrar till det gemensamma. (72, 139)

Å

åtgärd 2.2.1.1

Kommunen följer upp den fördelningspolitiska utvecklingen i staden

och vidtar åtgärder för att minska och mildra dess oönskade

effekter.

Den kommunala nivån kan verka kompensatoriskt i relation till

den nationella fördelningspolitiken. Detta kan ske på bred front

genom en inkluderande kommunal verksamhet inom många

verksamhetsfält; från förskola, skola till kultur, fritid, vård och

omsorg. Genom principen om proportionell universalism kan

kommunalt drivna verksamheter verka utjämnande utan att

ses som särlösningar eller att bli stigmatiserande. Riktmärket för

sådana inslag i en social investeringspolitik är att kvaliteten och

attraktionskraften i dessa lokala verksamheter uppfattas som

tillfredsställande för befolkningen överlag.

Ytterst har den nationella politiken ansvar för en inkluderande

välfärdsutveckling, inte minst med sitt ansvar för arbetsmarknadspolitiken.

På lokal nivå är det väsentligt att dokumentera

och analysera dess konkreta effekter och utfall. Malmö stad

bör med sin specifika roll som transitstad in till Sverige och norra

Europa för många nyanlända hushåll ha ett särskilt fokus på

integrationsprocessen för dessa hushåll i en nära dialog med ansvariga

aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga

socialförsäkringssystem analyseras i särskild ordning och kommuniceras

vidare till den nationella nivån. Exempel på detta är behov

av förstärkt ekonomiskt skydd vid arbetslöshet och ohälsa.

Å

åtgärd 2.2.1.2

Inled en diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för

nationellt försörjningsstöd.

Kommissionen har identifierat tydliga brister i den nuvarande

riksnormen för försörjningsstöd som riksdagen på Socialstyrelsens

rekommendation beslutar om årligen, då i synnerhet för hushåll

med långvariga biståndsbehov. Kommunen bör ta ansvar för att

justera normnivåer till detaljerade beräkningar av vad som krävs

för att sociallagstiftningens mål om ”skälig levnadsnivå” efterlevs.

Justeringens nivå bör föranledas av konsekvensbedömningar där

sociala och ekonomiska aspekter beaktas. Därutöver bör kommunen

verka för att riksnormen ses över på nationell nivå. (Se även del

1, kapitel 1)

102


2.2.2 Arbetsmarknad

Den traditionella anställningsformen som bygger på kollektivavtal och facklig organisering

utgör en minskande andel av arbetstillfällena på arbetsmarknaden. Särskilt

bland unga individer, eller bland individer som tappat fotfästet på arbetsmarknaden

genom en förlust av en trygg anställning, eller migrerat från ett annat land, har det

blivit allt vanligare med praktikanställningar utan lön, projektanställningar/praktikplatser,

påtvingat egenföretagande eller indirekta anställningar via personaluthyrningsbolag

där anställningsgraden aldrig kan garanteras på grund av ofta återkommande

stand-by situationer. Detta skapar en allt vanligare förkommande stress över

bristande möjligheter att kunna planera sin tid och sin ekonomi. Ett stort antal

internationella studier, inklusive nordiska, visar att detta påverkar hälsan negativt för

dem som hamnar i denna situation, både psykiskt och kroppsligt. (1)

Särskilt drabbas unga individer genom att det tar allt längre tid för dem att

etablera sig i arbetslivet. Det innebär att unga generellt sett blir mer sårbara ur

försörjningssynpunkt. Samtidigt finns det vissa grupper av ungdomar som har större

problem att etablera sig än andra. Det gäller unga med ofullständig gymnasieutbildning

och ungdomar med utländsk bakgrund. De sistnämnda grupperna drabbas

av längre arbetslöshetsperioder och är i högre grad beroende av försörjningsstöd.

Kommunerna är skyldiga att hålla sig underrättade om ungas sysselsättning och ska

också vid behov erbjuda lämpliga insatser.

Kommunerna har traditionellt varit en viktig arbetsmarknadspolitisk aktör. Det

har framför allt gällt insatser för arbetslösa ungdomar. Villkoren för insatserna är

dock under omprövning. Det framförs önskemål om att förstärka statens roll och ge

Arbetsförmedlingen huvudansvaret för den stora grupp arbetslösa som idag försörjs

via ekonomiskt bistånd. I Långtidsutredningen från förra året (140) presenterades

till exempel förslag om att arbetsvillkoret i arbetslöshetsförsäkringen ska förändras

och att det ska bli möjligt för arbetslösa att på kortare tid kvalificera sig för grundersättningen

i försäkringen (320 kr/dag). I grunden regleras kommunernas ansvar för

unga liksom för andra åldersgrupper i Socialtjänstlagen. Kommunen ska stödja den

enskildes rätt till arbete och utbildning.

I Socialtjänstlagens fjärde kapitel regleras individens rätt till försörjningsstöd

(ekonomiskt bistånd). Stödet är villkorat och ungdomars skyldigheter framhålls

särskilt. Det heter att socialnämnden får begära att personer som inte har fyllt 25

år och som uppbär försörjningsstöd under viss tid ska delta i anvisad ”praktik eller

annan kompetenshöjande verksamhet”. Kommunerna är skyldiga att upprätta en organisation

för att hantera arbetsmarknadspolitiska åtaganden. Idag har det absoluta

flertalet kommuner särskilda arbetsmarknadsenheter. Malmö stad har 2013 en budgetram

på 389 miljoner kronor avsatt till arbetsmarknadsinsatser, varav 173 miljoner

kronor till JobbMalmö (141).

Arbetsmarknad och hälsa i Malmö

En individs förankring på arbetsmarknaden är central för hälsa. Det finns en omfattande

forskning om sambandet mellan arbetslöshet och hälsa som kan sammanfattas

på följande sätt:

• Arbetslöshet, särskilt långvarig arbetslöshet, ökar dödlighet, såväl totaldödlighet

som dödlighet i självmord och hjärt-kärlsjukdom.

• Arbetslöshet ökar psykisk ohälsa, och i viss utsträckning även ökad somatisk

ohälsa.

• Det finns ett samband mellan arbetslöshet och missbruk av alkohol och droger

• Arbetslöshetens längd och hälsopåverkan; ju längre arbetslöshet desto större

risk för negativa hälsoeffekter.

I flertalet fall går sambandet i båda riktningarna. Arbete och en bra arbetsmiljö

främjar hälsa. På motsvarande sätt bidrar arbetslöshet till sämre hälsa. Arbetslöshet

innebär till exempel en större risk för missbruk, men missbruk innebär också ökad

risk att bli eller förbi arbetslös (86).

Hur ser då utvecklingen på arbetsmarknaden ut i Malmö under senare år?

Sysselsättningsgraden har sjunkit sedan början av 1990-talet och har sedan avvikit

80%

70

60

JobbMalmö

JobbMalmö är en verksamhet

för arbetsmarknadspolitiska

insatser inom Malmö stad

som erbjuder olika arbetsmarknadsinsatser,

bland annat

kartläggning, bedömning av

arbetsförmåga och praktik.

www.malmo.se/jobbmalmo

Figur 40: Andel (procent) förvärvsarbetande

bland 20–64 åringar i Malmö och riket

2000–2010

Andel

2000 2005 2010

Källa: Salonen, 2012

Riket

Malmö

År

103


järt från den nationella nivån. Figur 40 visar andel förvärvsarbetande i Malmö och

riket årligen sedan millennieskiftet. Malmös förvärvsfrekvens ligger konstant 11–14

procentenheter lägre än riket i stort men följer den nationella trenden över tid. Malmös

förvärvsgrad är stadigt bland landets lägsta och differensen till riksgenomsnittet

motsvarar antalsmässigt ca 20–25000 färre personer i arbets för ålder som förvärvsarbetar.

Mellan 1990 och 2008 har andelen individer i arbetsför ålder som inte arbetar

eller studerar ökat från 14 procent till 23 procent. Den största andelen har inkomster

i form av statliga socialförsäkringar, oftast kombinerat med kommunala försörjningsstöd.

(81)

Det finns flera möjliga förklaringar till den lägre förvärvsfrekvensen. Exempelvis

utlandsfödda individers etableringsmönster, den regionala pendlingen, samt unga

individers studier och levnadsmönster. (72)

Utlandsfödda har större risk att bli arbetslösa än övriga. Nationell statistik visar

att under tredje kvartalet 2011 var andelen långtidsarbetslösa bland utrikesfödda 43

procent medan motsvarande siffra för övriga var 13 procent. Utlandsfödda är som

tidigare nämnts ingen homogen grupp, men i allmänhet uppvisar invandrare en

sämre hälsa än inrikes födda. Detta kan delvis bero på barriärer för social mobilitet

i denna grupp som gör att en större andel blir kvar i låg social position under sitt

vuxna liv. Arbetslöshet har visat sig vara en av de största orsakerna till hälsoskillnader

mellan utlandsfödda och övriga (86).

Det sammanräknade antalet arbetslösa malmöbor inskrivna hos Arbetsförmedlingen

– öppet arbetslösa och personer i program med aktivitetsstöd, 16–64 år,

uppgick i november 2012 till 19 626 personer, eller 14,2 procent av arbetskraften.

Antalet arbetslösa ungdomar, 18–24 år, enligt ovanstående definition, uppgick i

november till 3 679 personer, eller 23,3 procent av arbetskraften. För utrikesfödda,

16–64 år, var arbetslösheten i november 27,6 procent jämfört med 14,2 procent

för samtliga. För utrikesfödda ungdomar, 18–24 år, var arbetslösheten 37,3 procent

jämfört med 23,3 procent för samtliga. (142)

Skillnaderna i hälsa mellan olika grupper på arbetsmarknaden, särskilt mellan

dem som har förvärvsarbete och de som har en lösare förankring på arbetsmarknaden

eller är arbetslösa är betydande. Det illustreras nedan med fyra indikatorer,

självskattad hälsa, dålig psykisk hälsa, sömnbesvär och tandhälsa.

Förtidspensionärer och arbetslösa uppger en betydligt sämre självskattad hälsa

än de som arbetar eller studerar, figur 41.

Figur 41: Andel med dålig självskattad hälsa sett till yrkesgrupp

Grupper på

arbetsmarknaden

tjänstemän

högre

mellan

kvinnor

arbetare

lägre

facklärda

icke facklärda

män

egna företagare

studerande

arbetslösa

förtidspensionärer

0 10 30

50 %

Andel

Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne

104


105


Samma mönster ser man för dålig psykisk hälsa. Det är betydligt vanligare bland

personer som saknar förvärvsarbete jämfört med personer som arbetar, figur 42.

Figur 42: Andel med dålig psykisk hälsa sett till yrkesgrupp

Grupper på

arbetsmarknaden

högre

tjänstemän

mellan

kvinnor

arbetare

lägre

facklärda

icke facklärda

män

egna företagare

studerande

arbetslösa

förtidspensionärer

0 10

20

30

Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne

40 %

Andel

Då det gäller skillnaderna i andelen med sömnbesvär mellan olika socioekonomiska

grupper, så finner man den högsta andelen bland förtidspensionärer och arbetslösa

av båda könen, figur 43.

Figur 43: Andel med sömnbesvär sett till yrkesgrupp

Grupper på

arbetsmarknaden

tjänstemän

högre

mellan

kvinnor

arbetare

lägre

facklärda

icke facklärda

män

egna företagare

studerande

arbetslösa

förtidspensionärer

0 10

20

30

Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne

40 %

Andel

106


Andelen individer med hål i tänderna är också högst i grupperna förtidspensionärer

och arbetslösa bland både män och kvinnor. Bland manliga förvärvsarbetande ser

man lägst andel med hål i tänderna i gruppen högre tjänstemän. Bland kvinnliga

förvärvsarbetande finner man en högre andel som haft hål i tänderna bland arbetare

än bland tjänstemän respektive egenföretagare/lantbrukare. Sedan föregående

undersökning ser man en ökning av dålig tandhälsa bland manliga förtidspensionärer

samt arbetslösa, medan man bland kvinnor ser en minskning i gruppen studerande,

figur 44.

Figur 44: Andel med besvär med karies (hål i tänderna) sett till yrkesgrupp

Grupper på

arbetsmarknaden

tjänstemän

högre

mellan

lägre

kvinnor

män

arbetare

facklärda

icke facklärda

egna företagare

studerande

arbetslösa

förtidspensionärer

20 30 40

50 %

Andel

Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008

De socioekonomiska skillnaderna avseende upplevd ekonomisk stress, definierat

som svårigheter att betala räkningarna för löpande hushållsutgifter under de flesta av

årets månader, är mycket stora (figur 45). Bland män som är högre tjänstemän uppger

en lägre andel att de upplever ekonomisk stress än män i alla andra socioekonomiska

grupper. Bland män som är förtidspensionärer och arbetslösa är andelen som

upplever ekonomisk stress mer än tio gånger så hög som bland högre tjänstemän.

Kvinnor som är högre tjänstemän upplever ekonomisk stress i mindre utsträckning

än kvinnor som är facklärda arbetare, icke facklärda arbetare, förtidspensionärer,

arbetslösa och studerande. Bland kvinnor är andelen med ekonomisk stress fem

gånger så hög bland förtidspensionärer och arbetslösa som bland högre tjänstemän.

107


Figur 45: Andel som anser sig vara under ekonomisk stress sett till yrkesgrupp

Grupper på

arbetsmarknaden

högre

tjänstemän

mellan

kvinnor

arbetare

lägre

facklärda

icke facklärda

män

egna företagare

studerande

arbetslösa

förtidspensionärer

0 10 20 25%

Andel

Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne

Nödvändigheten av rörlighet och matchning på arbetsmarknaden berörs på andra

ställen i denna rapport och är en viktig mekanism för en anpassning mellan individ

och arbetsuppgift som har en betydande effekt på individens hälsa och framförallt på

möjligheterna för individer med begränsningar i arbetsförmågan att kunna undvika

en utslagning från arbetslivet. En inlåsning i en oönskad arbetssituation är därför en

negativ bestämningsfaktor för individens hälsa. (143) Analyserna av svaren i Folkhälsoenkät

Skåne 2008 visade att den lägsta andelen som önskar byta yrke noterades

bland högre tjänstemän och egna företagare, bland såväl män som kvinnor, medan

andelen var stor bland icke facklärda arbetare, 39 procent respektive 49 procent,

figur 46.

Figur 46: Andel som önskar byta yrke sett till yrkesgrupp

Grupper på

arbetsmarknaden

tjänstemän

högre

mellan

kvinnor

arbetare

lägre

facklärda

icke facklärda

män

egna företagare

0 10 30

50%

Andel

Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne

108


Det finns även en tydlig socioekonomisk gradient vad gäller förekomsten av en

anspänd arbetssituation, det vill säga utsatt för arbetsrelaterad stress, figur 47. Den

lägsta förekomsten finns bland egenföretagare och högre tjänstemän och den högsta

bland icke facklärda arbetare. Den generella tendensen till en minskning av andelen

noteras i alla socioekonomiska grupper utom bland kvinnliga egenföretagare.

Figur 47: Andel med anspänd arbetssituation sett till yrkesgrupp

Grupper på

arbetsmarknaden

högre

tjänstemän

mellan

kvinnor

arbetare

lägre

facklärda

icke facklärda

män

egna företagare

0 20

40%

Andel

Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne

Sedan krisen under 1990-talets första hälft har den svenska arbetsmarknadspolitiken

förändrats gradvis från en i huvudsak nationellt organiserad verksamhet till ett

alltmer tudelat ansvar mellan stat och kommuner. Denna uppdelning speglar också

en växande uppdelning mellan etablerade och oetablerade personer på den svenska

arbetsmarknaden. De etablerade kännetecknas av tidigare upparbetade erfarenheter

från arbetslivet, medlemskap i fackliga organisationer och förvärvade rättighetsbaserade

försäkringar vid till exempel arbetslöshet. De oetablerade saknar dessa

kriterier och har under de senaste två decennierna blivit hänvisade till kommunernas

arbetsåtgärder. Bland den senare gruppen dominerar unga personer, personer som

kommit till Sverige på senare år och ensamstående kvinnor. Den uppdelade arbetsmarknadspolitiken

kännetecknas av en förstärkt gränsdragning mellan en nationell

rättighetsdriven arbetsmarknadspolitik och en lokal arbetslöshetspolitik för dem som

står utanför de nationella trygghetssystemen.

M

mål 2.2.2

Malmö stad ska aktivt pröva nya sätt att stimulera utvecklingen

av arbetsmarknaden och framväxten av nya jobb.

Det paradoxala är att en person som är arbetslös riskerar att bli

sjuk i större utsträckning och kostnaden blir högre för individen

och samhället, än arbetsmarknadsinsatser. Det är därför långsiktigt

mer kostnadseffektivt att skapa förutsättningar för arbete och

egen försörjning än att ta kostnaderna för hälso- och sjukvård.

Problemet är att det är olika huvudmän som bekostar konsekvenserna

av arbetslöshet och sjukdom (139). För detta krävs en ny

social investeringspolitik.

Å

åtgärd 2.2.2.1

Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor

med nationella (FK, AF, Migrationsverk etc.) och lokala

(social tjänst m.fl.) instanser.

En långsiktigt hållbar strategi för ett socialt hållbart Malmö kräver

en ambitiös reformpolitik som förmår förnya befintliga välfärdssystem

till gemensamma välfärdsmål. Fattig dom och utanförskap

åtgärdas effektivast genom att ändra de grundläggande institutionella

och systemmässiga förutsättningarna inom samhällslivets

skilda områden som hälsa, boende, arbete och trygghet. Det

är detta som tidigare internationellt uppmärksammades som

den sven ska eller nordiska välfärdsmodellen fram till 1970- och

1980-talen och framgångsreceptet har kallats för välfärds- eller

omfördelningsparadoxen (144). Med det senare menas att inte

stirra sig blind på de fattigas och utsattas villkor i sig utan uppmärksamma

och åtgärda de underliggande villkor som skapar

sådana åtskillnader. Det ta är en historisk lärdom som i förnyad

tolkning och inne börder kan ligga till grund för en social investerings-

eller hållbarhetsstrategi för en stad som Malmö under

2010-talet. I den internationella välfärdsforskningen diskuteras i

stigande grad behovet av perspektivskifte i policyformuleringen

i en tid då ekonomiska och sociala klyftor återigen ökar i många

109


länder (29, 145). I det ”nya” socialpolitiska tänkandet i ett efterindustriellt

samhälle understryks behovet av en utvecklingspolitik

som snarare förebygger än reglerar redan uppkomna sociala

problem och konflikter. I en sådan social investeringspolitik måste

människan – humankapitalet – stå i centrum.

Kommissionen föreslår en social investeringspolitik med en

integrerad mod ell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor. Malmö

stad bör utreda en integrerad modell med nationella (FK, AF, Migrationsverk

etc.) och lokala (social tjänst m.fl.) instanser. Modellen

bör föranledas av kartläggning och värdering av befintlig struktur.

Den redan etablerade samverkan genom FINSAM bör ses över

och utredas om det finns förutsättningar för att utveckla FINSAM

ytterligare. Utvärderingar av tidigare integrerade modeller såsom

Arbets- och utvecklingscentra bör studeras och resultatet av dessa

utvärderingar beaktas. Sociala investeringsfonder kan användas i

arbetet med att fördjupa samverkan genom till exempel FINSAM.

Å

åtgärd 2.2.2.2

Använd fysiska investeringar som en motor för lokal sysselsättning

och urban utveckling.

Lokala upphandlingsregler bör utformas så att de kan främja lokal

sysselsättning och urban utveckling genom samarbete mellan de

boende, bostads- och byggföretag. Kommunen föreslås utforma

ett antal pilotprojekt och kommunen bör uppvakta finansiella

samverkanspartners för att utveckla nya finansieringsmodeller,

utgående från ett socialt investeringsperspektiv. Kommissionen

föreslår två projekt; Amiralsstaden och Bygga om Dialogen som

kan fungera som pilotprojekt för utveckling av socialt investeringsperspektiv

med möjlighet att lösa flera problem både

sociala, ekonomiska och ekologiska. Satsningen förutsätter noggranna

konsekvensanalyser och uppföljning. (Se bilaga 4)

Å

åtgärd 2.2.2.3

Flytta ut de arbetsmarknadspolitiska insatserna till platser där

människor känner sig hemma.

Sociologen Loïs Wacquant jämför i boken ”Urban outcasts” vad

det innebär att vara utstött och varför man blir det i Chicago och

Paris. I Chicago har offentliga institutioner och myndigheter dragit

sig bort från områden som präglas av utanförskap. I Paris görs

det fortfarande satsningar men vanligtvis utifrån det förhållningssätt

som kan kallas problemorienterat, det vill säga där satsningarna

sker utifrån ett ovanifrånperspektiv och bidrar till att göra

problemet till den enskilde individens. (146)

Den satsning som i Malmö har kallats Områdesarbetet, som

var en del av EU-projektet SÖM Fosie, har visat på stor framgång

med att söka upp människor där de själva befinner sig och känner

sig hemma. (147) Det har minskat det mentala klivet från livet i

bostadsområdet till myndigheterna och arbetslivet samt underlättat

kommunikationen mellan medborgare och myndigheter.

Det har gjort myndighetsutövningen mera lyhörd. Andra myndigheter

och förvaltningar borde också kunna lära av Områdesarbetet

och flytta ut till platser där människor kan känna sig delaktiga.

Det kräver nätverk och mötesplatser som människor faktiskt

besöker och där de kan känna sig hemma. Malmökommissionen

ser det som viktigt att med hjälp av kunskapsallianser ta tillvara

på den erfarenhet och kunskap som områdesarbetare skaffar sig,

skapa forum för bearbetandet av den till kunskap, där den också

kan föras vidare i syfte att förändra samhällsstrukturerna.

Å

SEF Unga

SEF Unga arbetar som ett bemanningsföretag inom

Malmö stad och erbjuder unga i åldern 18-24 år anställningar

under 6 månader inom kommunens stadsdelar

och förvaltningar. www.malmo.se

åtgärd 2.2.2.4

Fortsätt att stärka satsningarna på kommunal arbetsmarknadsutbildning

och förhindra därigenom framväxten av en låglönesektor.

Parterna på arbetsmarknaden måste i högre grad uppmuntras

att sluta kollektivavtal som öppnar upp för lärlings- och introduktionsplatser

för unga i företagen. Ett mindre stramt arbetsvillkor

i arbetslöshetsförsäkringen och en utvidgning av Jobbgarantin

respektive Jobb- och utvecklingsgarantin i Arbetsförmedlingens

regi räcker inte för att lösa grundläggande problem kopplade

till ofullständig yrkesutbildning och höga trösklar in i arbetslivet.

De kollektivavtal som slutits på delar av arbetsmarknaden om så

kallad yrkesintroduktion och arbetslivsintroduktion bör uppmärksammas.

Kommunerna har slutit en liknande principöverenskommelse.

Kommunerna kan föregå som gott exempel och utvidga

verksamheten med ungdomsjobb för arbetslösa ungdomar,

ungdomsjobb som också omfattar kvalitetssäkrade utbildningsinslag.

SEF Unga i Malmö ger en plattform för sådana insatser och

ett närmare samarbete med arbetslivet.

Begreppet inlåsning på arbetsmarknaden har lanserats av

professor Gunnar Aronsson vid Stockholms universitet och innebär

att en individ antingen har ett arbete eller en arbetsplats

som denne inte önskar, i värsta fall bådadera (143). Detta har visat

sig vara negativt för individen, både genom att hälsan påverkas

negativt och genom att individer med nedsatt hälsa inte kan hitta

en arbetssituation som är anpassad till detta och därför riskerar

att marginaliseras helt från arbetsmarknaden. Det senare medför

också stora kostnader för samhället genom de socialförsäkringar

som måste ta vid då individen inte längre kan försörja sig genom

eget arbete. Inlåsning är ett fenomen som är starkt socialt ojämlikt

fördelat och därför bidrar till den arbetsrelaterade ohälsans ojämlika

fördelning. Mekanismer som kan öka individens möjligheter

att välja arbete, det vill säga minska inlåsning, har därför en betydande

potential att minska arbetsrelaterad ohälsa och samtidigt

minska den ojämlika fördelningen av ohälsa i samhället. (143)

Den demografiska förändringen väntas på sikt medföra en

brist på arbetskraft. Denna brist väntas särskilt gälla kvalificerade

yrkesarbetare, såväl inom privat som inom offentlig sektor. Den

parallella segmenteringen av villkoren på arbetsmarknaden i

normalt förekommande respektive osäkra/utarmade förhållanden,

hotar att öka skillnaderna i hälsa relaterade till ställning på

arbetsmarknaden. Brist på personer med rätt kompetens är också

ett hinder för ekonomisk utveckling. Det är därför angeläget att

öka den enskildes möjligheter att kvalificera sig till ett bra arbete,

110


åde ur den enskildes perspektiv och för att öka Malmös attraktionskraft

för olika företag.

Den på sikt sannolikt viktigaste åtgärden är att ge goda

möjligheter till utbildning och vidareutbildning för grupper som

nu är eftersatta. Det påverkar både indivi dens möjligheter att

välja arbete och därmed också sin arbetsmiljö, och det näringsliv

och de arbetsplatser som kommer att finnas i kommunen. För

flertalet arbeten krävs nu gymnasiekompetens, ofta också med

högskoleutbildning. Att avhjälpa hinder för att nå gymnasiekompetens,

även i vuxen ålder, är en kommunal angelägenhet,

medan tillgång till högskoleutbildning är en statlig fråga. Den

som saknar rätt kompetens för fast anställning, anställs vid personalbrist

som vikarie. Inom bland annat välfärdssektorn väntas

personalbristen accentueras. Man bör därför överväga lösningar

som innebär att vikarier som är lämpliga för arbetet, i samverkan

mellan arbetsgivare och myndigheter, bereds möjlighet att skaffa

sig den erforderliga kompetensen med bibehållen inkomst. I

dessa lösningar bör också reell kompetens som erhållits under

tjänstgöringstiden kunna beaktas.

Det är viktigt att kommunerna medverkar till att komma till

rätta med de matchningsproblem som präglar svensk arbetsmarknad.

Trots hög arbetslöshet har företag och offentliga

verksamheter stora rekryteringsproblem. Det handlar i grunden

om att yrkesutbildningarna i gymnasieskolan har låg status och

attraktionskraft. Generationsväxlingen på arbetsmarknaden gör

dessa problem än mer akuta. I Malmö liksom i många andra

kommuner är det uppseendeväckande få som till exempel söker

industritekniska programmet och vård- och omsorgsprogrammet

jämfört med antalet som söker estetiska programmet. Det

är inte ett hållbart mönster utan bidrar ytterligare till att förstärka

problemet med parallell arbetslöshet och arbetskraftsbrist.

Kommunen kan bidra till att mildra detta problem genom att

marknadsföra yrkesutbildningarna mer intensivt och förstärka

resurserna för studie- och yrkesvägledningen i grundskolan.

För att utveckla den mångfald av vägar som är nödvändiga för

att åtgärda problemen bör samarbetet med civilsamhälle och

folkhögskolor byggas ut.

Å

åtgärd 2.2.2.5

Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar

för att kartlägga dolda kompetenser och andra potentialer i

lokalsamhället.

Den allmänna debatten kring utanförskap, integration och

mångkultur tenderar snarast att vara stigmatiserande och att

skapa och befästa klyftor, genom att dela upp människor efter

familjernas behov av ekonomiskt stöd, barnens problem i skolan

och de vuxnas bristande anknytning till arbetsmarknaden. Det är

nödvändigt med ett perspektivskifte, som ser alla malmöbor som

resurser i stället för som problem som ska kontrolleras. Med andra

ord måste problemorienterade förhållningssätt ersättas av potential-

och orsaksorienterade. Ett skäl till det är att vi alla kommer

att få det bättre om alla ges möjlighet att bidra. Ett annat skäl är

att vi lever i en globaliserad värld. Kontakterna och utbytet med

omvärlden kräver språkkunskaper, etnisk och kulturell kompetens

och nätverk. Malmö har i detta perspektiv fantastiska förutsättningar.

I Malmö bor det människor som talar praktiskt taget alla

länders språk, har kunskaper och erfarenheter från i stort sett alla

länder och är delaktiga i nätverk som har sin bas över hela jordklotet.

Dessa förutsättningar borde Malmö stad, Region Skåne,

samt företag och enskilda i Malmö och Skåne dra nytta av.

Detta kan bland annat ske genom att starta levnadsundersökningar

där människor med olika bakgrunder och funktioner

samarbetar för att kartlägga dolda kompetenser och

andra potentialer i lokalsamhället. Levnadsundersökningen 2006

innehöll en fråga om högsta fullbordad utbildning i annat land.

Svaren på den frågan jämfördes sedan med svaren på en fråga

om högsta fullbordad och godkänd utbildning i Sverige. 35

procent av samtliga invandrare i åldrarna 20–64 år sade sig ha

fullbordat en utbildning i annat land som är högre än den de har

fullbordat i Sverige. Det visar på en omfattande dold kompetenspotential.

En annan dold kompetenspotential är den som många

invånare i mångkulturella områden har. Det kan kallas interkulturell

kompetens och eftersom det inte sätts betyg på så får det

bristfällig uppmärksamhet. Kartläggningar och en förbättrad validering

av befintlig kompetens skulle underlätta för arbetsgivare/

företag, samtidigt som det skulle bekräfta för den enskilde att det

är värdefullt och öka möjligheten att kunna utnyttja det. Brett

upplagda erfarenhetsinsamlingar och rådslag med deltagande

från alla grupper i Malmö kan dessutom skapa en dynamik och

ge impulser till systemförbättringar i välfärden. (147)

Å

åtgärd 2.2.2.6

Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 år.

Det är tveksamt om Långtidsutredningens (140) förslag om ett

svagare kommunalt ansvar för arbetslösa ungdomar är rätt lösning.

Istället behövs en närmare samordning mellan kommunala

och statliga insatser. Ett första steg borde vara att förstärka och

utvidga det kommunala informationsansvaret för ungdomar som

inte har fullbordat gymnasieskolan. Unga med svag utbildningsbakgrund

är överrepresenterade bland de arbetslösa och försörjningsstödsberoende.

Kommunerna borde vara skyldiga att följa

dessa ungdomar upp till och med 25 års ålder (mot 20 år idag).

Fördjupade samverkansstrukturer borde etableras mellan kommuner

och arbetsförmedling med sikte på att erbjuda arbetslösa

ungdomar och unga vuxna möjligheter till kompletterande

yrkesutbildning och praktisk arbetslivserfarenhet.

I Malmö är ungdomsuppföljningen kopplat till arbetet

med unga utanför skolan i åldrarna under 20 år samt satsningarna

på särskilda ungdomsjobb för unga i åldrarna upp till 25

år (SEF-unga) exempel på konstruktiva och långsiktigt inriktade

insatser. Dessa insatser behöver förstärkas och samordnas mellan

JobbMalmö, Utbildningsförvaltningen (kommunala vuxenutbildningen,

ungdomsuppföljarna) och arbetsförmedlingens

ungdomsinsatser. Det handlar både om att erbjuda möjligheter

att komplettera avbrutna studier och om att tillgodose behov

av arbetslivserfarenhet och individuellt anpassat socialt stöd. (Se

även denna del, kapitel 1)

Syftet är att ge samordnade insatser till unga personer

som är arbetslösa, lågutbildade och uppbär försörjningsstöd. En

huvuduppgift för det gemensamma arbetet bör vara att erbjuda

vägledning, utbildning, arbetslivserfarenhet och socialt stöd till

unga i åldrarna upp till 25 år. Informationsansvaret för unga bör

kopplas till detta samarbete. Ett nära samarbete ska utvecklas

med bransch- och partsorganisationer i syfte att de kollektivavtal

som sluts om ungdoms- och utbildningsanställningar ska ge

utdelning i jobb- och lärandemöjligheter för unga i Malmö stad.

111


112


2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation

I höginkomstländerna har många hälsofarliga arbetsmiljöer försvunnit i takt med att

denna typ av arbeten i den globala ekonomin har flyttas till länder med lägre kostnader

för arbetskraften. Det gäller framförallt arbeten inom jordbruks- och trädgårdsnäring

och industriproduktion, medan tjänstesektorn bara till en mindre del visat sig

lika geografiskt mobil. Inom denna typ av verksamhet så dominerar arbetsmiljöproblem

av typen påfrestande arbetsställningar/lyft och psykosociala påfrestningar. Helt

följdriktigt så har den arbetsrelaterade ohälsan i Sverige successivt förskjutits mot

besvär i rörelseorganen och mental ohälsa.

M

mål 2.2.3

Malmö stad ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet på

välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden.

Arbetsmiljön utgör en viktig bestämningsfaktor för befolkningens

hälsa under vuxen ålder. Som tidigare nämnts i denna rapport,

så har den svenska arbetsmiljön i många avseenden förbättrats

på ett mycket påtagligt sätt, särskilt då det gäller exponering för

farliga kemikalier och fysiska skaderisker. Detta innebär inte att

det saknas kvarstående utmaningar eller att det inte uppkommer

nya arbetsmiljörisker. Dessa är ofta socialt ojämlikt fördelade. Ett

fungerande system för att monitorera arbetsmiljön och förmå

arbetsgivare att efterleva gällande regelverk är därför av stor

vikt. I detta finns en särskild utmaning genom den förändring

av anställningsvillkor som beskrivits ovan, där andelen tillsvidareanställda

minskar medan andra former för anställning ökar,

exempelvis praktikplatser, arbete genom personaluthyrningsföretag,

eller direkt ”svartarbeten”. Detta har medfört oklara, ibland

obefintliga, ansvarsförhållanden avseende arbetsmiljön, vilket

utgör en växande utmaning för tillämpningen av lagstiftningen

om arbetsmiljön, vilken sannolikt är mer framträdande i Malmö

än på andra ställen i landet.

Å

åtgärd 2.2.3.1

Samordnad inspektion med avseende på arbetsmiljön.

Arbetsmiljöverket har tillsynsansvar för arbetsmiljön. Ett behov

av förstärkta resurser för inspektioner har påta lats på nationell

nivå. Det har visat sig ha starkare positiv effekt på arbetsmiljön

om Arbetsmiljöverket gör en ins pektion på arbetsplatsen, jämfört

med om man bara skick ar skriftlig information om vad som åligger

arbetsgivaren. Kommunen har tillsynsansvar vad gäller yttre

miljöpåver kan för flertalet verksamheter. Samordnad inspektion

med avseende på allmän miljö och arbetsmiljö har visat sig vara

effektivt, exempelvis inom återvinningsbranschen, och riktade

gemensamma insatser, eventuellt med andra myndigheter,

kan vara ett sätt att nå många mindre företag och samtidigt

erbjuda en samordnad rådgivning. Vissa delar av servicesektorn,

till exempel hotell- och restaurangbranschen, har en bristfällig

infrastruktur för arbetsmiljöarbete, till exempel låg anslutning till

företagshälsovård, låg anslutning till arbetsmarknadens organisationer.

Här är det angeläget att tillsynen är effektiv, men också att

behovet av stödjande strukturer kartläggs.

De yrkesinriktade utbildningarna bör satsa på att lära ut ett

säkert arbetssätt och hur personlig skyddsutrustning används på

ett korrekt sätt. En översyn av eventuella brister och behov bör

göras gemensamt med Arbetsmiljöverket och för utbildningen

relevanta regionala skyddsombud.

Arbetsmiljöverket arbetar med att föra ut kunskap om

arbetsmiljöfrågor genom nya kanaler, videoklipp, Twitter, app

om buller med mera, men ett större genomslag behövs. Osäkra

anställningsformer för framför allt unga och människor som är

nyanlända i Sverige, försvårar engagemanget i arbetsmiljöarbete

inom stora sektorer.

Ett sätt att nå dessa sektorer kan vara att engagera unga

människor i kunskapsallianser för att med hjälp av dessa kanaler

dels beskriva och diskutera sin arbetsmiljö, dels ge goda exempel,

förmedla kontakter med mera. Möjligheterna till ett gemensamt

engagemang kring detta mellan kommunen (via exempelvis

folkhögskolor), företag inom IT-sektorn och Arbetsmiljöverket, i

samråd med arbetsmarknadens organisationer, bör övervägas.

Å

åtgärd 2.2.3.2

Utarbeta och implementera strategier som främjar goda arbetsförhållanden

i Malmö Stads egen verksamhet och verksamhet

som upphandlas.

Kommunen är en stor arbetsgivare, särskilt för kvinnor. Arbetsförhållandena

inom skola, vård och omsorg är pressade för stora

grupper i landet, vilket bland annat avspeglas i enkätundersökningar

till de anställda och i inspektioner utförda av Arbetsmiljöverket.

Det kan röra sig om alltför hög arbetsbelastning, lågt stöd

och beslutsutrymme, tunga lyft och nattarbete. Samtidigt finns

en hotande personal brist inom flera av dessa områden, som gör

att det blir viktigt att skapa sådana förhållanden att de som har

rätt kompetens kan vara verksamma ett helt yrkesliv. Lika viktigt

är att utarbeta och implementera strategier som kombinerar en

god kvalitet i välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden.

En långsiktig planering behövs för den enskilde i relation till

arbetets krav, kom petensutveckling, det fysiologiska åldrandet

och de egna förutsättningarna och önskemålen, så kallad ”agemanage

ment”. Företagshälsovården är en viktig resurs vad gäller

arbetsanpassning och rehabiliteringsinsatser för att behålla äldre

medarbetare. En ökad samverkan mellan förvaltnin gar och företagshälsovård

med ett långsiktigt perspektiv behövs kring detta.

Malmö kommun är också en stor aktör vad gäller upphandlingar.

Offentlig upphandling har kritiserats för att inte beakta

effekter på arbetsmiljön. Arbetsmiljöver ket har nyligen förtydligat

113


sin uppfattning om detta (93). Förstärkt uppföljning av kvaliteten

i upphandlade välfärdstjänster skulle rimligen också gynna de

anställdas arbetsmiljö.

Å

åtgärd 2.2.3.3

Inför kollegiala granskningar som metod för att utveckla organisationsformer

med självständigt lärande.

Arbetsorganisationer med självständigt lärande tillhör det som förespråkas

inom det sociala investeringsperspektivet. Självständigt

lärande är benämningen på en särskild typ av arbetsorganisation

som skiljer sig från ”Lean production”, ”Taylorist organisation” och

”Traditional organisation”. (148) Skillnaderna mellan dessa fyra arbetsorganisationer

gäller framför allt inslagen av problemlösning

och lärande i jobbet, samt de förvärvsarbetandes grad av frihet

i att organisera sitt arbete. Självständigt lärande är den typ av

arbetsorganisation som innehåller mest problemlösning, lärande

och frihet. Det är denna som dominerar i de nordiska länderna.

”Lean production” dominerar i Storbritannien, Irland och Spanien.

Skillnaderna i Europa beskrivs av Bengt-Åke Lundvall och Edward

Lorenz som ganska dramatiska och “… the dramatic differences

within Europe in how people learn at the workplace reflect differences

in national institutional settings in relation to education

and labour markets”. (148)

Författarna visar att det är arbetsorganisationer utformade enligt

självständigt lärande som klarar sig bäst i den globala konkurrensen;

“… innovation thrives in countries where a big proportion of

the employees are engaged in work activities involving problem

solving and learning”. Och för att människor ska kunna lösa

problem och vara intresserade av lärande krävs en god välfärd,

menar författarna. På så vis hänger tillväxt och välfärd samman.

Länder med stora skillnader i välfärd, till exempel Storbritannien

och Portugal, är också de med minst problemlösning och lärande

i jobbet. Dessa länder har därför också sämst förutsättningar

för att klara sig i den internationella konkurrensen, eftersom “…

growing income inequality reduces the willingness of workers to

take an active part in processes of organisational learning.” (148)

Kommissionen föreslår att kollegiala granskningar görs till

en regelbundet återkommande och generell metod för organisationsutveckling.

Den kan användas för att låta kollegor som

arbetar med liknande frågor mötas och utvärdera varandras verksamheter.

Även till exempel elever på olika skolor skulle kunna

utvärdera varandras skolor med hjälp av metoden. Vi ser det som

viktigt att även forskningen finns representerad i de kollegiala

granskningar som genomförs, genom deltagande av forskare

eller forskarstuderande. Därigenom kan de kollegiala granskningarna

också bidra till en långsiktig utveckling av kunskaperna om

arbetslivet. Åtgärden förklaras närmare i del 3.

Timmar

5

4

3

2

1

0

kvinnor

1990/91 2010/11

Kvinnor ägnar drygt en timme

mindre åt obetalt arbete än för

20 år sedan men fortfarande

nästan en timme mer än män

män

Figur 48

Antal timmar obetalt arbete per dag, kvinnor

och män i Sverige. Förändring från 1990/91 till

2010/11. Källa: SCB, 2010

Kön

2.2.4 Det obetalda arbetet

Arbete är inte bara jobb, som det heter i SCB:s nyligen publicerade tidsanvändningsundersökning

”Nu för tiden. En undersökning om svenska folkets tidsanvändning år

2010/11”. (149) Liknande undersökningar har gjorts 1990/91 och 2000/01. Många

obetalda aktiviteter måste också kategoriseras som arbete, slår man fast i rapporten,

och detta obetalda arbete är omfattande. Det utförs i högre grad av kvinnor än av

män. Av kvinnors totala arbete är 46 procent obetalt, en minskning från 55 procent i

den förra undersökningen 1990/91, se figur 48. För män uppgår det obetalda arbetet

till 36 procent av det totala arbetet. Det har dock ökat med ungefär 3 procentenheter.

Skillnaderna mellan könen har därmed minskat.

Även WHO-kommissionen ser det som viktigt att vidga synen på arbete och

synliggöra det obetalda arbetet. Hushållsarbete, omsorgsarbete och frivilligt arbete

måste inbegripas i de nationella räkenskaperna, menar WHO-kommissionen och

hänvisar bland annat till Kanada som ett gott exempel. Som Susanna Toivanen et al

skriver i en rapport till Malmökommissionen kvarstår här dock en del att göra:

Av de 6 rekommendationer för att förbättra kvinnors hälsa som görs i WHOrapporten

är det bara ett som Sverige inte redan har behandlat i lagstiftning: Att

uppgradera det obetalda arbetet (hushållsarbete, omvårdnad i hemmet och frivilligt

arbete) och dessutom räkna med det vid nationella räkenskaper som till exempel

BNP. (68)

Svikt i välfärdssektorn försämrar särskilt kvinnors möjligheter att försörja sig och

sin familj på förvärvsarbete. Tillgång till barntillsyn, också utanför kontorsarbetstid,

fritidshemsplatser, samt en tillräckligt dimensionerad och välfungerande äldreomsorg

är viktiga delar. Kartläggningar utförda av vårdforskare och fackliga organisationer

talar för att en betydande del av framför allt kvinnor med kort utbildning, ofrivilligt

går ner i arbetstid för att äldre föräldrars vårdbehov inte är tillgodosett. Detta accentuerar

inkomstskillnaderna mellan sociala grupper (136).

114


M

mål 2.2.4

Synliggör, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbete

som bidrar till en socialt hållbar utveckling av Malmö.

En av de svenska forskare som har forskat mest om arbetets betydelse

är Lars Ingelstam. I sin bok Ekonomi på plats definierar han

arbete med hjälp av tre kriterier. Som arbete räknar han för det

första ”aktivitet som utförs eller i princip skulle kunna utföras mot

ersättning i pengar”. (135) Exempel på det senare är alla de monteringsinsatser

som numera krävs av oss i hemmen. Det kallas

också självbetjäning och handlar i grunden om en omvandling

av betalt arbete till obetalt. Till föregångarna hör IKEA. Det arbete

som tidigare utfördes av möbeltillverkarna måste vi nu utföra

själva. Sak samma när vi scannar in våra varor på till exempel Konsum.

Fortfarande rör det sig om arbetsinsatser, men numera inte

betalda och därför inte medräknade i förvärvsarbetet. Om alla

dessa självbetjäningsinsatser återomvandlades till betalt arbete

skulle förvärvsfrekvensen förmodligen öka väsentligt.

För det andra inbegriper Ingelstam i sin definition ”sådan

aktivitet som otvetydigt inom vår kultur och vårt samhälle

definieras som (produktivt) arbete”, och för det tredje ”sådan

aktivitet som utgör en förutsättning för att arbetet i penningekonomin

och lönearbetet … ska fungera.” (135) Exempel på

den tredje kategorin är aktiviteter som bedrivs i hushållen och

föreningslivet. Ingelstams syn på arbete ligger till grund för den

indelning han gör av ekonomin i fyra sektorer: Gul (i stort sett det

privata näringslivet), blå (den offentliga sektorn), vit (hushåll och

andra sammanslutningar än kommersiella och statliga) och svart

(olagligheter av olika slag). Ingelstam delar upp den vita sektorn

i två huvudtyper av organisation; hushållen och det han kallar

samverkanssektorn. Den senare består av bland annat föreningar.

Demokratiutredningens huvudsekreterare Erik Amnå var

en av de ansvariga för den undersökning om föreningslivet som

publicerades 2003, Föreningslivet i Sverige (150). Där framkom det

att 44 procent av alla i åldrarna 16–84 är aktiva i minst en förening. I

Levnadsundersökningen 1995–97 var 33 procent av alla Malmöbor

i åldrarna 18–74 aktiva i föreningslivet, det vill säga en betydligt

lägre andel än vad SCB:s siffror visar för hela Sverige. SCB:s siffror

gäller dock åldersintervallet 16–84. Av samtliga stadsdelar i Malmö

fanns den högsta andelen aktiva i Södra Innerstaden (44 procent)

och den lägsta i Rosengård (11 procent). Fosie hade 1996 den näst

lägsta nivån på aktiviteten i föreningslivet. 25 procent av samtliga

i åldrarna 18–74 år var aktiva i minst 1 förening. Tio år senare hade

denna andel ökat till 28 procent. (73)

Det arbete som sker i föreningslivet uppmärksammas dock

alldeles för lite. Därmed synliggörs inte heller dess betydelse

för den sociala hållbarheten och en minskad ojämlikhet i hälsa.

Enligt Vogel och Amnå bidrar föreningar till välfärden genom att

erbjuda sociala kontakter, ge information, skapa identitet, skapa

samhörighet, erbjuda en arena för kreativitet och understödja

sina medlemmars intressen.

Man lär sig att samarbeta kring ett gemensamt mål, att

konfronteras med olika livserfarenheter och värderingar,

att bereda och gemensamt fatta beslut, och att (delvis)

organisera vardagslivet i kollektiva former. Av sådana

erfarenheter av mellanmänskliga aktiviteter bygger man

tillsammans ett ömsesidigt förtroende, ett socialt kapital

av vidsträckt betydelse även utanför föreningslivet, i

marknadsrelationer och i den stora demokratin. Så väver

det sociala kapitalet ett slags undervegetation av social

tillit som gynnar en demokratisk utveckling. (150)

Det kan tilläggas att civilsamhället genom sin blandning av betalt

och obetalt arbete har stor betydelse för den sociala sammanhållningen

i staden. Detta genom att skapa alternativa former

av faktisk delaktighet som gör det möjligt för människor att

ändå känna en delaktighet i samhället, även om man saknar ett

förvärvsarbete och de ekonomiska resurser som annars krävs för

att man ska vara ”inne”.

Å

åtgärd 2.2.4.1

Stärk samarbetet med civilsamhället och dra fördel av dess potentialer

till att skapa sociala innovationer.

Inom civilsamhället har det under de senaste decennierna skapats

en rad innovativa miljöer. Kännetecknande för dessa miljöer

är intresset för nya idéer och möjligheterna att testa dem. De

består av sammanhang där olika engagemang kan kopplas till

varandra. Därmed har det kunnat uppstå kedjor av engagemang

och uppkomsten av sådana kedjor under de senaste decennierna

är en viktig förklaring till civilsamhällets relativt starka ställning.

Dessa innovativa miljöer består också vanligtvis av den

organisationsform som kallas självständigt lärande (discretionary

learning), vilken man inom forskningen brukar lyfta fram som

en förutsättning för utvecklingen av sociala innovationer och

avgörande fördel i den globala konkurrensen. Civilsamhällets

innovativa miljöer kännetecknas framför allt av tre beståndsdelar;

nämligen (a) det metodiska engagemanget och drivkraften att

finna nya sätt att fånga upp det intuitiva vetandet i vardagslivet

som traditionell byråkrati inte klarar, (b) utvecklandet av nya institutionella

spelregler och omförhandlingar av normativa förpliktelser

mellan en mångfald med aktörer med en mångfald med mål,

samt (c) artikulerandet av samförstånd och mobilisering kring

hållbara, allmängiltiga, odelbara och solidariska värden som inte

kan förhandlas bort och reduceras till rena intressefrågor.

Betydelsen av det obetalda arbetet har nyligen uppmärksammats

av Stiglitz-kommissionen. De vill utvidga de ekonomiska

begreppen för att belysa den aktivitet som sker utanför

marknaden.

For example, many of the services people received from

other family members in the past are now purchased on

the market. This shift translates into a rise in income as

measured in the national accounts and may give a false

impression of a change in living standards, while it merely

reflects a shift from non-market to market provision

of services. Many services that households produce for

themselves are not recognized in official income and production

measures, yet they constitute an important aspect

of economic activity. (21)

Stiglitz-kommissionens förslag att förändra detta kan tolkas som

ett radikalt skifte i synen på arbete. Under de senaste decennierna

har arbete kommit att bli synonymt med förvärvsarbete.

Arbeta anses man bara göra när man får betalt för det. Stiglitzkommissionen

lägger grunden för viktiga diskussioner om vad

man egentligen ska mena med arbete och olika typer av arbetes

betydelse för samhällsutvecklingen.

115


Utbildning kan också betraktas som en form av arbete, men i

mätningarna av förvärvsfrekvensen hamnar de som studerar på

fel sida om strecket. De ingår bland dem som inte förvärvsarbetar,

det vill säga de icke sysselsatta, och framstår därför i statistiken

som ett problem i stället för som en del av lösningen på framtida

arbetsmarknadsutveckling (73). Förvärvsfrekvensen sjunker om

fler väljer att utbilda sig. Omvänt kan en höjning av förvärvsfrekvensen

bero på att färre utbildar sig. Lösningen på detta

uppenbara problem består givetvis inte i att betrakta utbildning

som förvärvsarbete. Men vad ska det då betraktas som? Att problemet

överhuvudtaget uppstår beror på definitionen av arbete.

Likställandet av arbete med förvärvsarbete innebär att all annan

aktivitet vid sidan om förvärvsarbetet görs oväsentlig. Det gäller

även utbildning.

Å

åtgärd 2.2.4.2

Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar

för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning.

Kommissionen föreslår att levnadsundersökningar genomförs

som en regelbundet återkommande metod för att bland annat

kartlägga det obetalda arbetets omfattning. Levnadsundersökningar

bidrar också till att öka människors delaktighet i en

kunskapsutveckling som kan vara viktig för dem själva såväl som

för hela samhället. Åtgärden förklaras närmare i del 3.

116


2.3 Hälsooch

sjukvård

Hälso- och sjukvården kan bidra till att minska sociala skillnader i hälsa om

man utvecklar sina insatser så att de sker på ett jämlikt sätt utifrån de behov som

finns i befolkningen. Det viktigaste folkhälsoarbetet ligger utan tvekan utanför

hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, men i detta kapitel ligger fokus på de viktiga

bidrag hälso- och sjukvården kan ge som en av många aktörer för att förbättra folkhälsan

och minska ojämlikheten i hälsa.

Hälsofrämjande insatser för att stödja patienternas tilltro till sin egen förmåga

samt sjukdomsförebyggande insatser i form av stöd att ändra ogynnsamma levnadsvanor

är särskilt viktiga för individer med svaga socioekonomiska resurser. Det

förutsätter att man utvecklar effektiva metoder och förbättrar kunskaperna om hur

man ska kunna påverka levnadsvanorna även om det föreligger sociala eller språkliga

hinder. Risken är annars att de som har goda resurser är de som gagnas mest.

Detsamma gäller hälso- och sjukvårdens insatser för att utveckla arbetsmiljön för

sina egna medarbetare liksom att i befolkningsperspektivet bidra med kunskap om

sjukdomsorsaker och aktivt delta i multiprofessionella insatser. Denna ansats har ett

starkt stöd både hos politiker och medarbetare men mer måste göras för att utveckla

uppdrag och styrsystem som möjliggör denna inriktning (151).

Fram till 1983 hade sjukvården ett relativt begränsat uppdrag ”att ge sjukvård”.

Med den nya hälso- och sjukvårdslagen från 1983 fick hälso- och sjukvården ett

bredare uppdrag. Detta har förtydligats i det nationella folkhälsomålets målområde

6 ”En mer hälsofrämjande Hälso- och Sjukvård” som antogs av Sveriges regering

2003 (152). Denna ansats har en tydlig analogi med WHO:s koncept Health Promoting

Hospitals and Health Services, som baseras på Ottawakonferensens slutsatser av

att omorientera vården så att den bättre motsvarar samhällets behov (153).

I Skåne och Malmö är det Region Skåne som ansvarar för merparten av hälsooch

sjukvården. Kommunen har ansvar för hemsjukvård, vård av personer i särskilt

boende och elevhälsovården. Även om hälso- och sjukvården primärt är ett regionalt

uppdrag har kommissionen undersökt hur förutsättningarna ser ut för en jämlik

hälso- och sjukvård. Ett antal områden har identifierats som visar brister i nuvarande

arbetssätt och förslag ges till hur förbättringar ska kunna ske. Eftersom ett av kommissionens

prioriterade områden är barn och ungas uppväxtvillkor har vi särskilt

analyserat några av de viktiga funktioner inom hälso- och sjukvården som har med

barn och unga att göra, som mödrahälsovård, barnhälsovård och elevhälsovård. Vi

har också gjort en analys av vårdutnyttjandet i Malmö för att värdera om vården är

jämlikt utnyttjad.

2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser

Hälso- och sjukvårdslagen lägger stor tonvikt vid att bidra till en jämlikt fördelad

hälsa och en rättvis vård som ges efter behov:

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för

hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och

för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch

sjukvård ska ges företräde i vården.

117


År 2010 gjorde revisionskontoret i Region Skåne en granskning av hur jämlik och

rättvis vården är (154) Intressanta uppgifter redovisas i olika dokument, djupintervjuer

med nyckelpersoner, fokusgrupper och en webbenkät till medarbetare inom

regionen.

I korthet fann man att utbudet och tillgängligheten av vård inte är jämlik. Socialt

utsatta grupper har det svårare i kontakterna med vården, ofta på grund av oförståelse

från personalen. Enigheten var påfallande om att det finns språkliga barriärer,

tolkbrist, hinder att ta del av information på grund av att patienter har låg utbildning

eller utländsk bakgrund, att många patienter av olika orsaker har svårt att hävda sig

bland annat på grund av kulturella skillnader och personalens värderingar. Påtagliga

brister fanns även i medarbetarnas förståelse av de faktiska förhållanden som styr

och påverkar vården och av inställningen till patienter med utländsk bakgrund.

Klara brister i kompetensen avseende vad personalen kunde om hälso- och

sjukvårdslagens innebörd påvisades när det gäller att förstå hur de egna värderingarna,

föreställningarna och kompetensen om jämlikhet kan tänkas påverka arbetet.

Det är sällan eller aldrig som arbetsgivaren ger information om jämlikhetsfrågor och

det råder ingen skillnad mellan offentligt och privat drivna vårdinrättningar. Vidare

framkom det i intervjuerna att många ansåg att sjukvården inte kan prioritera problematiken

kring jämlik och rättvis vård därför att ”Region Skåne har större problem att

hantera”! I underlaget till rapporten ingick även en vetenskaplig studie av jämlik vård

avseende hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och barns hälso- och sjukvårdskonsumtion

(155). Den visade bland annat att behandlingskvaliteten är sämre hos äldre

jämfört med yngre personer och att låginkomsttagare oftare får billigare läkemedel är

de med högre inkomst.

Wachtler redovisar i sin avhandling betydelsen av läkarnas interkulturella kompetens.

Läkarstudenterna i Lund och Malmö undervisas och bedöms inte på ett konsekvent

sätt när det gäller kompetens för att bemöta kulturskillnader. Undervisning

om sådana redskap uppfattas som utanförliggande och av lägre status än medicinsk

kunskap (156).

Den interkulturella kompetensen inom hälso- och sjukvården är otillräcklig och

intresset för att prioritera detta område i grund- och fortbildningar är ofta låg eller

obefintlig. Detsamma gäller jämställdhetsfrågor. Intervjuer visade till och med att

många ansåg att dessa frågor inte borde prioriteras och att andra frågor var viktigare.

Rimligen är de resultat som redovisas för hela Skåne relevanta även för Malmö.

De ligger i linje med och ger relief åt de resultat som framkom i den rapport om

sjukvårdsutnyttjande i Malmö som tagits fram på uppdrag av kommissionen (157).

Följande modell (figur 49) visar hur sociala ojämlikhet i vårdutnyttjande kan

uppstå genom barriärer på olika nivåer.

Figur 49: Barriärer inom hälso- och sjukvårdssystemet

acceptansen

åtkomligheten

tillgängligheten

det objektivt fastställda behovet av hälsooch

sjukvårdens insatser

Källa: Anpassad från Tanahashi 1978

Modellen kan användas för alla nivåer i hälso- och sjukvårdens insatser för att förbättra

hälsan hos en individ eller en grupp, förebyggande verksamhet, sjukdomsbehandling

och rehabilitering efter genomgången sjukdom.

118


Längst ner i modellen illustreras det objektivt fastställda behovet av hälso- och

sjukvårdens insatser i en befolkning. Nästa steg avser huruvida en viss behovsmotiverad

insats existerar överhuvudtaget, det vill säga tillgängligheten. Redan här kan

sociala ojämlikheter göra sig gällande. Det kan handla om att det ska vara lika lätt

att få insatser för de ohälsotillstånd som är vanligast bland individer med låg social

position som för de som är vanligast bland de med högre. Nästan undantagslöst så

är detta inte fallet. Den brittiske läkaren Tudor Hart myntade begreppet ”the inverse

care law” (158) för att beskriva detta fenomen. Figuren illustrerar att en del av den

fullständiga behovstäckningen i en befolkning går förlorad redan här.

Nästa steg avser åtkomligheten av hälso- och sjukvårdsutbudet. Denna är beroende

av en rad olika faktorer, alltifrån kostnader, öppettider, geografisk placering

det vill säga faktorer som ofta har ett samband med social position. I debatten som

följde efter vårdvalsreformen har man hävdat att vårdcentraler tenderar att läggas

ned i resurssvaga områden, medan antalet vårdgivare ökar i städernas centrala delar.

Detta innebär ofta en minskad åtkomlighet för individer i lägre sociala positioner.

Slutligen kan social ojämlikhet uppkomma genom att acceptansen för utbudets

former och innehåll är lägre för individer i låg social position. Det kan handla om

att vårdgivarna har ett språk som inte förstås av en individ i en låg social position,

eller att åtgärderna upplevs som kränkande eller stigmatiserande. Detta har sedan

lång tid tillbaka identifierats som ett generellt problem och passusen om individens

delaktighet och inflytande i sin egen vårdprocess inkluderades i Hälso- och sjukvårdens

portalparagraf 1983 av denna anledning. De faktorer som diskuteras nedan kan

förstås utifrån denna indelning av barriärer för utnyttjande av hälso- och sjukvårdens

utbud av tjänster.

2.3.2 Vårdutnyttjande i Malmö

På uppdrag av kommissionen har sambandet mellan vårdutnyttjande, läkarbesök i

öppen vård, besök hos sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog samt slutenvårdsutnyttjande,

och socioekonomi hos barnfamiljer samt vuxna män och kvinnor i alla åldrar i

Malmö studerats (157). I Malmö gjordes under år 2010 omkring 870 000 läkarbesök

motsvarande 2,9 besök per invånare (Skåne 2,8, Sverige 2,5). Knappt hälften av alla

besök i Malmö var i primärvården. Ålderns samband med antal läkarbesök framgår

tydligt av figur 50. Oavsett var man söker vård i staden är det den enskilde individen

och dennes adress som registreras.

Det finns ingen skillnad i antalet läkarbesök i öppen vård per invånare mellan

stadsdelarna trots skillnader i inkomst. Men ett flertal indikatorer visar tydligt att

det finns betydande skillnader i hälsa mellan stadsdelar och relaterat till individernas

inkomst och utbildning. Man skulle således förvänta sig ett högre vårdutnyttjande i

vissa stadsdelar om detta verkligen speglade behoven, varför detta kan tolkas som en

ojämlik situation.

De med lägst inkomst och kort utbildning utnyttjar mest sluten vård vilket

motsvaras av att deras sjuklighet är större. Studier av slutenvårdsutnyttjande och Skåneenkätens

redovisning av självskattad hälsa visar betydande skillnader i hälsa mellan

stadsdelarna. Detsamma visar de studier som redovisas i avsnittet om skillnad i hälsa

mellan inrikes- och utrikesfödda, där hälsan till exempel hos invandrare från Irak,

den största invandrargruppen i Malmö, är mycket sämre än hos svenskfödda. Den

tidigare redovisningen av mödrahälsovården och barnhälsovården pekar i samma

riktning. Allt detta talar för en ojämlik öppen vård i Malmös befolkning.

I det följande redovisas i korthet ett underlag för att förbättra det förebyggande

arbetet och göra hälso- och sjukvården mera jämlik i Malmö.

Figur 50: Antal läkarbesök 2010 per invånare

och år i Malmö, åldersstratifierat

Antal

5

0

0

25

Källa: Beckman, 2012

50 75

Ålder

2.3.3 Förebyggande arbete i Region Skåne

och i Malmö

Frågan hur man hanterar frågor om levnadsvanor inom primärvård och specialiserad

vård är högst aktuell i Skåne och i Malmö. Den 9 mars 2012 beslutade regionens

hälso- och sjukvårdsnämnd om ackreditering och avtal för vårdenheter i Hälsoval

Skåne gällande 2012 (159). Här hänvisas till hälso- och sjukvårdslagens krav på att

den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde i vården. Hon-

119


nörsorden är tillgänglighet, kontinuitet och trygghet, att möta rätt kompetens, att bli

sedd och känna tillit och delaktighet.

Vårdgivaren ska på individnivå arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

insatser, såväl primär- som sekundärpreventiva, ge råd om egenvård och

tidigt upptäcka riskbeteende. Ett systematiskt arbete ska bedrivas gällande samtal

om hälsa och levnadsvanorna tobaksbruk, alkoholbruk, fysisk aktivitet och

matvanor.

Vidare framgår det att tolk ska tillhandahållas både på grund av att patienten inte

förstår svenska och som service till döva, dövblinda och gravt hörselskadade. En

mycket omfattande litteraturgenomgång av 30000 artiklar ligger till grund för rekommendationerna,

men kunskaperna om hur man når ut till socialt olika grupper är

otillräckliga (160).

Skånes universitetssjukhus, SUS, och de andra skånska sjukhusen ingår i det

nationella nätverket ”Hälsofrämjande sjukvård”. Medlemskapet (WHO-dikterat)

kräver att sjukhuset ska arbeta hälsoinriktat utifrån tre olika perspektiv: patient,

medarbetare och befolkning. Enligt en redogörelse kommissionen fått från ansvarig

för verksamheten vid SUS kan patienter remitteras till SUS Hälsoenhet för fysisk

aktivitet och tobaksavvänjning. Det finns också särskilda hälsoinspiratörer. Patientforum

på SUS vänder sig till allmänheten med föreläsningar på olika teman. I fokus

just nu är Socialstyrelsens nya riktlinjer kring levnadsvanor. Det är viktigt att få detta

arbete integrerat i vården så att det inte bedrivs parallellt. Betydelsen av kunskaper

om hur man ska kommunicera dessa frågor utgående från sociala och kulturella förutsättningar

har inte fått tillräcklig uppmärksamhet. Här finns en betydande potential

till förbättringar.

Den information vi haft tillgänglig visar att Region Skåne nu inför nya rutiner

i hälso- och sjukvården där hälsofrämjande och förebyggande insatser ska få större

utrymme. Samtidigt förändras den offentliga sjukvården: den minskar i omfattning

och nya samarbetsformer utvecklas mellan privat och offentlig sektor. Det finns

en global hälsomarknad med vårdanställda samt vårdleverantörer som arbetar över

nationsgränserna, där stora multinationella läkemedelsföretag och vårdföretag spelar

en ökande roll. Kommissionen har uppmärksammat de stora förändringar som

pågår, inom till exempel mödrahälsovård, barnhälsovård och primärvården. (161)

Det finns en risk att globalisering och privatisering leder till att det avsätts minskade

resurser till sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Effektiva system

för att följa hälso- och sjukvårdslagens intentioner att arbeta förebyggande och

hälsofrämjande, oberoende av patienternas bakgrund, måste därför ha hög prioritet

i framtidens Malmö liksom i övriga landet. Styrning, uppföljning, riktade resurser,

ersättningssystemens uppbyggnad, primärvårdens uppdrag och utveckling samt

professionernas inställning till det sjukdomsförebyggande arbetet är av stor betydelse

för en jämlik vård baserad på befolkningens behov.

Professionernas grundutbildning och fortbildning har stor betydelse för att

kunna uppnå en jämlik vård. En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård ställer högre

krav på bredare fortbildning för medarbetarna i syfte att uppnå en samverkan mellan

olika yrkesgrupper. Det kan leda till en förändring av professionernas egna förhållningssätt

i det dagliga kliniska arbetet med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

insatser.

Ett konkret exempel på hur sociala faktorer inverkar på deltagarfrekvensen

i förebyggande program är Malmö mammografistudie där drygt 34 000 kvinnor i

åldrarna 50–69 år inbjöds. Jämförelser mellan 134 delområden inom Malmö visade

ett bortfall som varierade mellan 18 procent och 63 procent. Områden med lägst

deltagande tillhörde dem med den största andelen personer i låg socioekonomisk

position (162), se figur 51. Forskare vid Universitetssjukhuset i Malmö har analyserat

möjliga orsaker till denna ojämlikhet. Mammografin är förenad med kostnader och

kallelserna är skrivna på svenska, något som kan utgöra delar av förklaringen.

120


Figur 51: Samvariationen mellan andel som deltagit i mammografiscreening

i Malmö 70 och socioekonomi

Andel

80 %

Antal kvinnor

45-68 år

5000

500

60

70

Antal kvinnor

45-68 år

50

sämre

bättre

Socioekonomi

5000

500

60

50

sämre

bättre

Socioekonomi

Källa: Zackrisson, 2012

Hälso- och sjukvården har nyligen börjat tillämpa nya rekommendationer för hur

frågor som rör rökning, kost, motion och alkohol ska hanteras i samband med

patientbesöket. Betydelsen av interkulturell kompetens och kunskaper om hur man

effektivt ska nå patienter med olika social bakgrund uppmärksammas inte i de nya

ackrediteringsavtal som finns inom regionen. Grundutbildningar och fortbildning

av all personal verksamma inom hälso- och sjukvården måste förbättras för att möta

det mångkulturella samhällets behov av interkulturell kompetens och sociala faktorers

betydelse för patientens levnadsvanor.

2.3.4 Åtgärder under Malmöbornas livscykel

Utgående från de vetenskapliga underlag som utgjort grunden till avsnittet om Malmöbornas

hälsa har kommissionen identifierat ett antal åtgärder som var för sig eller

tillsammans skulle kunna bidra till att minska skillnaderna i hälsa under livscykeln.

Redan under graviditeten borde man bättre kunna utnyttja möjligheterna att

skapa större chanser för ett bra liv för det väntade barnet genom ökade psykosociala

och sociala insatser (163). Kvalitetskraven i detta omhändertagande inom mödrahälsovården

är idag inte desamma som de som avser hanteringen av de rent medicinska

kontrollerna, och därför i hög grad avhängig av den enskilda barnmorskans kunskap,

insikt och engagemang i dessa frågor (50). Utbildning av barnmorskor i motiverande

samtalsmetodik och i psykosociala frågor och utveckling av modeller för föräldraförberedelse

som fokuserar tryggt föräldraskap är en viktig del i detta arbete. Som påpekats

tidigare är det nödvändigt att utveckla effektiva metoder för att nå mammorna

oavsett social position eller andra förhållanden, till exempel språkkunskaper. Möjligheterna

att göra vården mer jämlik motverkas av andra krafter som av kostnadsskäl

begränsar användningen av ultraljud, längre läkarsamtal, längre barnmorskesamtal

och upprepade hälsosamtal (164).

Barn som är 0–5 år gamla är inskrivna vid barnhälsovården, BVC. När de

börjar i förskoleklass, oftast vid sex års ålder, övergår ansvaret till elevhälsan som är

kommunens ansvar. Barn som inte går i förskoleklass är fortsatt inskrivna vid barn-

121


122


100 %

hälsovården. År 2011 fanns 23 barnavårdscentraler i Malmö som tog emot 27 000

barn. Under året föddes cirka 15 000 barn i regionen varav 5000 i Malmö.

Barnhälsovårdens uppgift är att främja barns fysiska och psykiska hälsa, förebygga

ohälsa och identifiera barn som behöver hälsoinsatser eller behandling, det vill

säga uppmärksamma de verkliga behoven. BVC erbjuder alla barn ett kostnadsfritt

hälsoprogram med hälsobesök och andra insatser. I programmet ingår bland annat

föräldrastöd, vaccinationer, hälsoundersökningar och insatser efter behov. Några

viktiga deluppgifter är hembesök, föräldrastöd i grupp och depressionsscreening av

nyblivna mödrar. I verksamhetsmåtten framgår att skillnaderna mellan stadsdelarna

vad gäller genomförandet av dessa uppgifter är stora till exempel när det gäller hembesöken

(figur 52). Det finns ingen analys gjord som visar vad skillnaderna faktiskt

beror på. Föräldrarnas sociala situation kan vara en förklaring, barnhälsovårdens arbetsrutiner

en annan. Hembesöket bedöms som en särskilt viktig insats ur förebyggande

synpunkt och viktig för att nå föräldrar med störst behov.

Figur 52: Andel förstabarnsfamiljer som har fått hembesök 2010 i de olika stadsdelarna,

sorterade i fallande ordning. Streckad stapel visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö

Andel

80

60

40

20

Skåne utan

Malmö

0

O Hu

Källa: Köhler, 2012

L-B

R F Hy SI K VI C

Stadsdelar

Folkhälsoundersökning

2013

Personal inom hälso- och sjukvården har lagstadgad skyldighet att till socialtjänsten

anmäla ett barn som far illa eller misstänks fara illa. Att fara illa är ofta relaterat till

familjernas levnadsvillkor och det är därför viktigt ur jämlikhetshänseende att uppmärksamma

dessa behov och erbjuda de insatser som erfordras. Andelen anmälningar

som kommer från BVC är dock mycket låg, strax under 3 promille av alla barn,

vilket innebär att de flesta barn som far illa aldrig uppmärksammas. Skillnaderna i

anmälningsfrekvens mellan olika områden/BVC-enheter är stor. Det finns tecken

på att organisationsformen med familjecentraler har bättre förmåga att både kunna

motivera familjer att söka stöd från socialtjänsten och att uppmärksamma barn som

far illa. Familjecentralen innehåller flera verksamheter under samma tak – öppen

förskola, BVC, mödrahälsovård och stödjande socialtjänst – och har både region och

kommun som huvudmän (51).

Elevhälsovården omfattar medicinsk elevhälsa samt har psykologisk, psykosocial,

social och specialpedagogisk kompetens. I avsnittet om utbildning i denna

rapport, beskrivs att dålig hälsa ligger bakom en betydande del av alla skolmisslyckanden

och avhopp från skolan. Detta visar på den stora potentiella betydelsen

som elevhälsan har för att både förebygga och åtgärda hälsoproblem som är starkt

kopplade till elevernas levnadsvillkor och deras familjers sociala position (se del 1,

kapitel 1).

Här diskuteras endast den medicinska elevhälsan. Den medicinska elevhälsan

är, till skillnad från mödrahälsovården och barnhälsovården som har Region

Skåne som huvudman, en renodlat kommunal verksamhet. Kommissionen har inte

lyckats få en tydlig bild av elevhälsans organisation, styrning, innehåll och kvalitet

i Malmö. Elevhälsan i kommunala grundskolor och gymnasier i Malmö har till

Under 2013 kommer Enheten

för Folkhälsa och Social

hållbarhet, Region Skåne, i

samarbete med Kunskapscentrum

för Barnhälsovård att

genomföra en Folkhälsoundersökning

riktad till barn i

åldern 8 månader och 4 år och

deras föräldrar i Skåne. Denna

undersökning kommer att

kartlägga hälsa, levnadsvanor

och levnadsomständigheter

bland små barn och deras

föräldrar. Det kommer även

att vara möjligt att bryta ned

resultaten på kommunnivå.

Resultaten beräknas kunna

presenteras under hösten

2014.

123


124

skillnad från Stockholm och Göteborg olika ledningsorganisationer. Den medicinska

elevhälsan inom den kommunala grundskolan samordnas av en skolläkare där åtta

deltidsanställda läkare med olika kompetens tjänstgör samt ett åttiotal skolsköterskor.

Verksamhetscheferna för barn- och ungdomsverksamheten inom respektive

stadsdel är tillika ansvariga för den kommunala elevhälsan. Utbildningsförvaltningen

med ansvar för de kommunala gymnasieskolorna har en egen organisation med en

ansvarig skolläkare och skolsköterskor knutna till respektive gymnasieskola. Hur de

icke-kommunala skolorna organiserar elevhälsan är oklart. Inom ramen för den elevpeng

som följer varje elev är det upp till ledningen att bestämma vilka resurser som

ska avsättas till elevhälsovård. Friskolorna har i regel en elevhälsa som är knuten till

respektive bolag. De kommunala grundskolorna och gymnasierna använder samma

digitala journalsystem, hur man gör i friskolorna är oklart.

Malmö stad omorganiserar nu skolorganisationen. I anslutning till detta är det

ytterst viktigt att elevhälsan ses som en resurs för att säkerställa barns jämlika förutsättningar

för god hälsa och att kunna tillgodogöra sig utbildning. För att åstadkomma

detta behövs en resursöversyn som säkerställer alla elevers rätt till skolhälsovård

med hög kvalitet och kontinuitet. Det behövs samverkan mellan barnhälsovården

och elevhälsovården så att journalerna följer med eleverna. Detta är en viktig fråga

om man ska kunna få en samlad bild av Malmöelevernas rättighet till en likvärdig

hälsa under de viktiga skolåren. Socialstyrelsen har kommit med rekommendationer

om hur informationen i mödrahälsovårdsjournaler ska beaktas inom barnhälsovården

och sedan föras vidare till elevhälsovården (165). Juridiskt är detta något komplicerat

men inte omöjligt (166). Detta är särskilt angeläget gällande barn som riskerar

att fara illa som hemlösa, asylsökande och familjehemsplacerade barn. Det behövs

en systematisk uppföljning av elevernas hälsa utifrån uppgifter i journalsystem från

både kommunala och fristående skolor.

De regelbundet återkommande enkäterna om levnadsvanor i grundskolans

årskurser 6, 9 och gymnasiets årskurs 2 i Malmös skolor borde också vara en viktig

bas för en helhetssyn på Malmöbarnens hälsa och dess sociala fördelning. Jämförelser

kan göras med hela Region Skåne och delvis även nationellt. Bilden är splittrad

när det gäller hur enkätsvaren används. Någon uppföljning har inte gjorts gällande

huruvida resultaten använts som en integrerad del i skolans arbete med hälsa och det

förebyggande arbetet.

Den noggranna övervakning och uppföljning som finns både inom mödrahälsovård

och inom barnhälsovård existerar inte inom elevhälsovården i Malmö. Man

får inte heller information om hur barnen klarar skolan vilket är en viktig kunskap

om barn far illa och inte minst för ett effektivt förebyggande arbete. Det är särskilt

viktigt med en väl fungerande elevhälsa som intimt samarbetar med skola och föräldrar.

Inom grundskolan har fokuseringen hittills framför allt legat på fysiska och

psykiska hälsoproblem och har inte satts in i ett socialt och pedagogiskt sammanhang,

en brist som blivit alltmer uppenbar. (49)

Nyanlända barn är en viktig grupp i Malmö. På förslag från Svenska Barnläkarföreningen

och Svenska Skolläkarföreningen bör alla nyanlända ha rätt till en kostnadsfri

hälsoundersökning, det vill säga asylsökande, anhöriginvandrare, kvotflyktingar

och papperslösa. Endast delar av detta fungerar i dagens Malmö (112, 167).

Den så kallade Bunkeflomodellen i Malmö har väckt uppmärksamhet internationellt.

Projektet omfattade bland annat ökad fysisk aktivitet under skoldagarna.

Denna modell är ett bra exempel på hur skolan, föräldrarna, eleverna, idrottsrörelsen

och forskarsamhället tillsammans kan lägga en grund till ett förändrat arbetssätt som

leder till både bättre hälsa och bättre skolprestationer. Denna modell utgör ett exempel

på begreppet kunskapsallians som diskuteras på flera ställen i denna rapport.

Det syftar också till en utökad delaktighet och inflytande för målgruppen. I projektet

arbetar man efter WHO:s koncept ”Hälsofrämjande skola”. Det innebär att skolans

hela vardag fungerar som en stödjande och hälsofrämjande miljö för fysisk, social

och psykisk hälsa och lärande. Hälsan är i centrum. Den vetenskapliga utvärderingen

efter nio år visade att både flickor och pojkar förbättrade sin motorik och även att

skolresultaten blev signifikant bättre, nästan tio procent fler behöriga till gymnasiet

i gruppen med utökad idrottsundervisning, jämfört med en kontrollgrupp. (112)

Kommissionen har gjort en hälsoekonomisk utvärdering av projektet vilken visar att


det varit en klart lönsam satsning för kommunen (80). (Beräkningen finns redovisad

i del 2, kapitel 1).

Betydande kunskaper finns om hälsan i den vuxna befolkningen i Malmö. Men

ingen i Malmö har ansvar för att ge en samlad bild av sjuklighet, funktionshinder,

självskattad hälsa, dödlighet, återstående livslängd vid olika åldrar, levnadsvanor,

vårdens likvärdighet, skillnader i hälsa relaterad till ålder, kön, etnicitet och social

position. Det finns inte heller någon kontinuerlig analys av befintliga, hälsorelaterade

register som redan existerar, till exempel det heltäckande skaderegistret eller resultat

från mammografiundersökningar och gynekologiska hälsokontroller.

De vetenskapliga underlag kommissionen samlat in visar tydligt att skillnaderna

i hälsa mellan olika grupper är betydande och att de har ökat under senare år. Kommunen

måste ta ett ansvar för att kontinuerligt följa och analysera hälsoutvecklingen

i staden. Det gäller givetvis hela livscykeln, från graviditeten till sista andetaget. Det

behövs en fortlöpande epidemiologisk bevakning kopplad till analys och förslag till

effektiva åtgärder för att minska hälsoskillnader och förbättra hälsan för alla Malmöbor.

Den epidemiologiska bevakningen bör samordnas med motsvarande analys

av övriga sociala bestämningsfaktorer för hälsan som samlas in och som redovisats i

denna rapport.

När det gäller de äldre Malmöbornas hälsa borde man, på samma sätt som man

gör i Danmark och under senare år vid ett antal vårdcentraler i Göteborg, inleda

försök i Malmö med socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller/hälsobesök

av äldre personer. En studie av 75–80 åringar i Malmö visade att betydande socialt

bestämda behov identifierades hos var sjunde person och att många av dessa

kunde åtgärdas via kommunen. Hos var tredje person identifierades medicinska och

psykologiska behov av åtgärder. Var fjärde person hade behov av sjukvårdskontakt.

Vid en uppföljning ett år senare kunde en dramatisk effekt påvisas med en halvering

av behovet av medicinska och sociala insatser (168). Ekonomiska, medicinska och

sociala konsekvenser av dessa resultat måste analyseras. Eftersom ett stort antal äldre

gör många besök i primärvården varje år skulle denna verksamhet kunna integreras

på ett kostnadseffektivt sätt i hela kommunen i samarbete med Region Skåne.

M

mål 2.3.4.1

Malmö stad upprättar tillsammans med Region Skåne en

handlingsplan för att bättre uppnå mer jämlikt fördelad hälsa

och vård på lika villkor för hela Malmös befolkning.

samverkan kring barn i risk för ohälsa eller utsatta livsvillkor och

riktlinjer för agerande. De generella insatser som kan göras genom

till exempel hembesök ska ges till alla familjer i Malmö med

nyfödda barn. En fördjupad analys om varför anmälningsfrekvensen

till socialtjänsten av barn som riskerar att fara illa är så låg

inom barnhälsovården behövs, samt åtgärder vidtas.

Å

åtgärd 2.3.4.1.1

Å

åtgärd 2.3.4.1.3

Säkerställ att mödrahälsovården har förutsättningar att erbjuda

vård på lika villkor.

Mödrahälsovården har en central funktion för att tidigt ge barn

förutsättningar för en bra start i livet. Med anledning av att

hälsovalet införs inom mödrahälsovård behöver man uppmärksamma

så att kvalitet säkerställs och en god mödrahälsovård

når alla blivande mödrar i Malmö. Fortsatt folkhälsobevakning

och kvalitetssäkring är viktig för att få till stånd förebyggande

insatser samt samverkan med barnhälsovården och kommunens

verksamheter, med flera.

Å

åtgärd 2.3.4.1.2

Säkerställ att barnhälsovården har förutsättningar att erbjuda

vård på lika villkor .

Det behövs ökad kompetens om psykisk ohälsa och förbättrad

Förbättra villkoren för en socialt jämlik mammografiscreening.

Skillnader i deltagarfrekvens i mammografiscreening förklaras

till stor del av socioekonomiska faktorer. Mammografiscreening

i Malmö bör vara gratis liksom i många andra delar av landet.

Kallelserna måste vara på flera olika språk och inte som nu bara

på svenska och innehålla relevant information för att motivera

deltagande.

Å

åtgärd 2.3.4.1.4

Genomför en analys av läkarbesök i öppen vård i

Malmös stadsdelar.

Orsaken till diskrepansen mellan läkarbesöken i öppen vård i Malmös

stadsdelar och den faktiska sjukligheten i dessa behöver utredas

och sedan utgöra ett underlag för att minska sociala skillnader i

tillgången, åtkomligheten och acceptansen av denna typ av vård.

125


Å

åtgärd 2.3.4.1.5

Å

åtgärd 2.3.4.2.3

Erbjud hälsokontroller till alla som fyllt 80 år.

Försök bör inledas i Malmö i samarbete med Region Skåne att

erbjuda alla som fyllt 80 år en kostnadsfri medicinskt och socialt

inriktad hälsokontroll.

Å

åtgärd 2.3.4.1.6

Förbättra den interkulturella kompetensen och kunskaperna om

sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom

hälso- och sjukvården.

Grundutbildningarna inom hälso- och sjukvårdssektorn bör

förstärkas gällande interkulturell kompetens och sociala bestämningsfaktorers

betydelse för levnadsvanor. Vidare bör hälso- och

sjukvården förse sin personal med kontinuerlig kompetensutveckling.

Inom Malmö stad finns lång erfarenhet av olika typer av

utbildningar i både förhållningssätt och interkulturell kompetens.

Eventuellt kan utbildningar samordnas med det utbud som finns

inom Malmö stad.

M

mål 2.3.4.2

Alla barn i Malmö ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, samt

hälsofrämjande och förebyggande insatser tills de slutar skolan.

Å

åtgärd 2.3.4.2.1

Stärk inriktningen på de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa

inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala

elevhälsan.

En kraftsamling bör göras tillsammans med region och universitet

för att reformera grundutbildning och fortbildning av personal

inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala

elevhälsan avseende sociala bestämningsfaktorer, genusaspekter

och interkulturell kompetens. Existerande kvalitetsregister ska

vara tydliga i dessa frågor. De sociala faktorerna måste inbegripas

i hälsosamtal.

Å

åtgärd 2.3.4.2.2

Gör en översyn av samarbetsorganisation gällande barns hälsa.

Reella förutsättningar måste skapas för en tvärprofessionell och

tvärsektoriell samverkan kring barns hälsa och livsvillkor, hälsa

och skillnader i hälsa genom att upprätta ett system för att följa

hälsoutvecklingen och exponering för hälsorisker hos alla barn i

Malmö, från graviditet, genom de första åren inom barnhälsovården

och elevhälsovården. Den här frågan bör ha hög prioritet om

alla barn ska få en optimal chans till ett friskt och bra liv. Strukturerna

finns men samarbete, alternativa arbetsformer måste man

se över. Detta kan innebära en anledning att inrätta en barnenhet

i Malmö stad i samverkan med berörda aktörer.

Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella

övergrepp på barn.

Öka identifieringen av barn som far illa. Stärk samverkan mellan

myndigheter och verksamheter som arbetar med drabbade barn.

Öka stöd till barnfamiljer med sociala problem.

Å

åtgärd 2.3.4.2.4

Utvärdera familjecentralerna.

Tillsätt en utvärdering av familjecentralers förmåga att bättre kunna

främja barns hälsa och förebygga ohälsa och mot bakgrund

av denna överväga etablering av fler familjecentraler. Detta kan

eventuellt ingå i uppdraget för en eventuell barnenhet (se ovan).

M

mål 2.3.4.3

Elevhälsovården i Malmö ska garantera en likvärdig och hög

kvalitet i såväl offentlig som privat skolform.

Å

åtgärd 2.3.4.3.1

Etablera en gemensam ledning av elevhälsovården.

Säkerställ en gemensam ledning för elevhälsovården med ansvar

att förse såväl kommunala som fristående skolor med kompetent

personal. Garantera relevant medicinsk och social fortbildning

av all personal oavsett skolform. Elevhälsovårdens kvalitetskrav

ska vara i nivå med barnhälsovården. Kommunen och regionen

bör gemensamt ansöka hos socialstyrelsen om att få samordna

journalsystemen från mödrahälsovården, barnhälsovården och

elevhälsovården. Malmö kan bli en förebild i landet.

Samverkan mellan medicinsk och övrig elevhälsovård,

socialtjänst och andra aktörer behöver förbättras, särskilt gällande

elever med behov av särskilt stöd.

Malmö stad omorganiserar skolorganisationen. I anslutning

till detta är det ytterst viktig att säkerställa en god elevhälsovård

på alla skolor. Kommunen bör överväga möjligheten till en

samordnad elevhälsovård i grundskola och gymnasieskola.

Vidare behövs en systematisk uppföljning av elevernas hälsa

från både kommunala och fristående skolor, samt ett utvecklat

samarbete med universitet och högskola för att över tid kunna

följa hälsoindikatorer, såväl medicinska som sociala, för att kunna

genomföra insatser. Den kunskap som finns om Malmöelevers

livsvillkor och levnadsvanor utgör ett viktigt underlag i detta

arbete och behöver göras tillgänglig i syfte att systematiskt omsättas

i praktiken.

126


2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan

Hälso- och sjukvården får ofta en unik inblick i människors levnadsvillkor och dess

konsekvenser. Ett befolkningsinriktat hälsoarbete innebär möjligheter att påverka

grundorsakerna till ohälsa.

Kommissionen har uppmärksammat att det för närvarande saknas

en viktig funktion i samhället för att på ett kvalificerat sätt kunna följa

hälsoutvecklingen på kommunnivå. Redovisningen av malmöbornas

hälsa visar tydligt behovet av hög kompetens på kommunnivå. För att

kunna ta vara på och använda kunskapen som finns inom universitet

och högskola och den unika kompetens som finns inom hälso- och

sjukvården att redovisa sjuklighet, skador, dödlighet, bestämningsfaktorer

för hälsan och hälsoekonomiska analyser

krävs att kommunen skapar ett permanent samarbetsorgan.

Hälso- och sjukvården inklusive primärvården har

inte längre ett tydligt ansvar för ett befolkningsinriktat

arbete som specifikt tar vara på Malmö stads behov.

Adekvat epidemiologisk och folkhälsovetenskaplig

kompetens är nödvändig även lokalt om hälsoskillnaderna

ska kunna minska och hälsan förbättras.

Sådan kompetens finns i Malmö men måste utnyttjas

mycket bättre för att det förebyggande och hälsofrämjande

arbetet ska bli mer effektivt.

M

mål 2.3.5

Kunskaperna om befolkningens hälsa i Malmö ska förbättras och

resultaten ska analyseras och användas i kommunens och regionens

förebyggande arbete.

Å

åtgärd 2.3.5.1

Etablera en kvalificerad epidemiologisk bevakning av stadens

hela befolkning.

Av den delvis unika och stora kompetens som finns inom Lunds

universitet och särskilt Malmödelen av den medicinska fakulteten,

vid Malmö Högskola, inom Region Skåne och inom kommunen

bör Malmö stad säkerställa en fast bas för epidemiologisk bevakning,

analys och uppföljning av Malmöbornas hälsa. Som exempel

bör Hälsoenkäterna i Region Skåne analyseras tillsammans

med andra hälsodata (sjuklighet, dödlighet, vårdkonsumtion, sociala

bestämningsfaktorer för hälsan) och föranleda diskussioner

om hur resultaten ska tolkas och tillämpas på det lokala planet. I

denna samling bör ingå forskare, epidemiologer, representanter

för hälso- och sjukvården, Malmö stad och civilsamhället.

Kunskaper om kulturella skillnader och orsakerna till invandringen

måste förbättras för att ohälsa ska kunna förebyggas

hos invandrare från olika länder. Det gäller såväl inom hälso- och

sjukvården som inom skolan och andra samhällssektorer i Malmö.

Å

åtgärd 2.3.5.2

Använd analyser från skaderegistret i Malmö för att kontinuerligt

omsätta resultaten i praktiskt förebyggande arbete inom alla

områden.

Den delvis unika och noggranna skaderegistreringen i Malmö

måste användas i full utsträckning för att minska skador i olika

miljöer och bidra till att minska socialt relaterade skador. Det är

oacceptabelt att värdefull statistik samlas in och inte används i

någon större omfattning i ett samlat grepp i det förebyggande

arbetet. Detta kan ingå i det uppdrag som föreslås del 3.

127


3. Förändrade

processer för en

socialt hållbar

utveckling genom

kunskapsallianser

och demokratiserad

styrning

Denna del av slutrapporten utgår från frågan om

HUR förändringarna ska göras, det vill säga de förändringar

som krävs för att minska ojämlikheten i hälsa.

Utgångspunkten består också av den övergripande

rekommendation som vi formulerade i inledningsdelen,

nämligen ”förändra processerna genom att

skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning”.

Det innebär att göra skapandet och utvecklandet

av kunskap till en del av lösningarna. Detta kan

också beskrivas som ett förändrat fokus: från ensidig

betoning på förutsättningar och resultat till att också

inkludera kunskaps- och lärprocesserna. Processerna

måste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuerligt

lärande.

Den förändring som eftersträvas handlar om att

inte identifiera och lösa ett problem i taget utan om

att bidra till en förändrad utveckling av samhället

där åtgärder alltid tar utgångspunkt i ett holistiskt

perspektiv och bidrar till att lösa flera problem samtidigt.

Det kräver konsekvensbeskrivningar för hållbar

stadsutveckling av alla strategiska beslut, öppnare

processer där startpunkten/problemet(n) identifieras

och beskrivs av en bredare krets än traditionellt, en

inriktning slås fast men slutmålet preciseras inte av respekt

för processen och för att ha friheten att utveckla

ny kunskap och hitta nya lösningar.

Lärande och skapande av kunskap är nyckelord

i denna grundläggande förändring av processerna.

Andra nyckelord är faktisk delaktighet och känsla av

delaktighet samt demokrati. Det handlar således om

att förändra befintliga system, men innebär även att

skapa nya sociala strukturer som möjliggör en förbättrad

delaktighet där dessutom formerna för faktisk

delaktighet gynnar en känsla av delaktighet. Vi ser det

som önskvärt att öka medborgarnas inflytande och

delaktighet på alla plan för att öka känslan av sammanhang,

och i förlängningen av detta, uppleva en

ökad kontroll över sitt eget liv. En del av detta gäller

självfallet demokrati och styrning men vårt förslag är

betydligt mer omfattande. Bildligt talat gäller det inte

bara stadshuset och politiken utan de kommunala

processerna i allmänhet.


Under de senaste decennierna har det uppstått en ny typ av styrning som brukar

kallas governance. Med det menas en styrnings- och organiseringsform nära förknippad

med begreppet nätverk samt med olika former av gränsöverskridande samverkan

mellan offentliga och privata aktörer. Governance brukar ställas mot government,

vilket är den traditionella styrnings- och organisationsformen, hierarkiskt ordnad

med tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Government innebär att politiken

görs, beslutas och äger rum inom de formella institutionerna. Med governance

menas att man går utanför institutionerna och gör politik i partnerskap. Government

kan karakteriseras som ett vertikalt styrelseskick i jämförelse med governance som är

horisontellt. Det betyder inte att governance är mer neutralt och mindre politiskt än

government. Det rör sig om två olika former för bedrivandet av politik och politiken

har under de senaste decennierna blivit alltmer präglad av governance. Eftersom

ofta enbart näringslivet involveras i governance, inte föreningsliv eller företrädare för

människor i stadsdelar med lågt valdeltagande, väcker detta frågor om demokratins

utveckling.

Det är denna utveckling och risk för ett ökat demokratiskt underskott som

Malmökommissionen vill bemöta genom en utveckling av delaktigheten och skapandet

av nya former för den. Vi ställer oss i grunden positiva till governance men

menar att den måste demokratiseras. Governanceprocesserna är omdiskuterade gällande

bland annat frågor om ansvarsskyldighet och den representativa demokratins

principer (169). Vem och vilka som ska representeras i de nätverk som governance

ofta resulterar i är inte givet i alla lägen. Trots att governanceprocesser kan betraktas

ha inbyggda demokratiska problem (framförallt i form av ovan nämnda ansvarsskyldighet

och representation), inbegriper de också ur demokratisk aspekt stora fördelar,

främst genom flexibilitet, lösningsfokus och uppluckring av mer hierarkiska beslutsformer.

Hållbar utveckling kräver ett kritiskt förhållningssätt till traditionell hantering

av samhällsproblem. Idag vet vi att mål kan nås snabbare och resurser sparas genom

tvärsektoriella, eller transdisciplinära, samarbeten inom kommunen, mellan administrativa

nivåer och mellan offentliga institutioner, näringsliv och civilsamhälle.

Med denna insikt är det inte längre acceptabelt att agera utifrån perspektiv eller med

metoder som i sin uppkomst präglades av begränsningar i form av stuprörstänkande.

Begreppet ”health in all policies” har använts för att peka på att alla politiska beslut

kan ha hälsokonsekvenser. Den representativa demokratins offentliga maktutövning

genom folkvalda församlingar (government) måste utvecklas, till exempel genom

ökad offentlig insyn, transparens och ansvarsskyldighet. Det är viktigt att värna om

offentlighetsprincip och meddelarfrihet. Denna vertikala samhällsstyrning enligt

principen om government måste dessutom kompletteras med mer av nätverksbaserad

och horisontell styrning (governance). Det krävs en utvecklad kombination av

government och governance med nya metoder för delaktighet och inflytande som

fungerar bättre för att lösa komplexa problem i en komplex värld.

Delaktighet och inflytande i samhället är en av folkhälsans mest grundläggande

förutsättningar, och utgör också det första av de elva nationella folkhälsomålområdena.

Ett demokratiskt samhälle förutsätter att medborgarna känner sig delaktiga

och ges reella möjligheter att påverka sina liv. Som beskrivits i del 1, kapitel 2 löper

den som inte känner sig delaktig i ett samhälle stor risk att tappa tilliten till sin

omgivning (75), vilket måste betraktas som en stor demokratisk risk. Ett hållbart

samhälle, sett ur hållbarhetens tre aspekter, är i sin tur inte möjligt utan en stabil

demokratisk grund. När individer och grupper upplever att de saknar möjlighet att

påverka sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känsla

av utanförskap och maktlöshet. Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsoutfall.

Det finns också ett samband mellan lågt demokratiskt deltagande och sämre

självskattad hälsa. Delaktighet i form av socialt och praktiskt stöd genom nära och

positiva sociala relationer har stor betydelse för hälsan – bristen på sådana relationer

har visat sig kunna påverka blodtryck och blodsockervärden och i slutändan också

leda till för tidig död. (170) Som nämnts inledningsvis måste delaktigheten bygga på

ett erkännande av människors erfarenheter och kunskaper. Det kräver att synen på

och förhållningssättet till kunskap utvecklas.

Malmökommissionen menar att ett förhållningssätt som fokuserar på ett

integrerat kunskapsperspektiv, i linje med vad läroplanen för grundskolan, Lgr 11,

129


förespråkar, ger möjlighet till ökad delaktighet. Till dessa kunskapsformer kan fogas

vikten av att integrera, diskutera och problematisera den erfarenhetsbaserade och

den vetenskapligt framtagna kunskapen om sociala förhållanden och dess samband

med hälsan. Malmöborna kan också göras mer delaktiga i tolkningen och användningen

av vetenskapliga resultat, möta dessa utifrån sina erfarenheter och bli delaktiga

i kunskapsprocesser som avser att förbättra deras situation och sociala villkor.

Det finns stora möjligheter att skapa sådana sammanhang genom det som kallas

kunskapsallianser (se nedan).

En av slutsatserna som Malmökommissionen drar av de senaste decenniernas

storstadsinsatser är att de sociala frågorna inte har blivit strategiska. Med det menas

att de inte har kopplats ihop med de ekonomiska och miljömässiga frågorna och

gjorts lika viktiga som dem. Den ojämlika hälsan och välfärden kan emellertid inte

lösas separat då beroendet mellan tillväxt och välfärd är ömsesidigt. Tillväxt kan därför

inte heller förbli det övergripande måttet på samhällsutveckling utan det måste

vara hållbarhet. De vidgade formerna av nätverkstyrning (governance) som förespråkas

av kommissionen ska relateras till hållbarhet. Det är i ett sådant helhetsperspektiv

som sambandet mellan tillväxt och välfärd ska placeras in.

En av dagens stora utmaningar är själva hanteringen och definieringen av problem;

hur vi identifierar vad som är eftersträvansvärt och sätter mål, hur vi identifierar

och löser utmaningar, hur vi budgeterar och finansierar, hur vi leder, hur vi mäter

och följer upp och hur vi integrerar erfarenheter och nya kunskaper. Ett problem är

sällan isolerat från ett större sammanhang utan det är snarare så att dess konsekvenser

utgör ett flerdimensionellt spektrum av små som stora förändringar, som i sin tur

kan sträcka sig djupt ner i olika delar av samhället. Åtgärderna som ska råda bot på

dessa problem präglas av liknande komplexitet; dels på så sätt att åtgärderna påverkar

problemets konsekvenser i samhällets olika delar, men också för att åtgärderna

har ett eget spektrum av konsekvenser vid sidan av problemet de ämnar åtgärda.

För att kunna hantera detta krävs också annan kunskap och kompetens än den

som formaliserats genom till exempel betyg. Det kan till exempel vara den kunskap

som många ungdomar och vuxna i mångkulturella områden skaffar sig. Det kan

kallas interkulturell kompetens. Malmökommissionen ser det som mycket viktigt att

erkänna och ta tillvara denna kompetens. Erkännandet och tillvaratagandet av många

malmöbors interkulturella kompetens skulle innebära att ta vara på potentialer och

resurser som idag inte får utrymme och kan samtidigt bidra till att många fler känner

sig delaktiga i samhället.

Vi ska i denna del börja med förslag på mål och åtgärder i ett delkapitel som vi

kallar kunskapsallianser. Det beror på att vi ser tillvaratagandet av människors kunskap

som grundläggande för den demokratisering av governance som vi förespråkar.

Den ökade delaktigheten ska inte bara bygga på det demokratiska folkstyrets principer

om en person – en röst. Den ska också grunda sig på den kunskap som människor

har. Det är utifrån denna grund som delaktigheten ska möjliggöras men då inte

bara i beslut utan i ett lärande och en gemensam kunskapsutveckling. Delaktigheten

i beslut och styrning utgör en del av denna bredare delaktighet som Malmökommissionen

förespråkar. Det kräver en ny typ av ledarskap och holistiska styrprinciper.

3.1.1 Kunskapsallianser

I EU:s övergripande strategi Europa 2020 förespråkas satsningar på kunskapsallianser.

Europa 2020 innehåller tre prioriteringar som samtliga har med tillväxt att göra.

Tillväxten ska vara smart, hållbar och inkluderande. Dessa tre prioriteringar ligger

till grund för fem målsättningar och sju så kallade flaggskeppsinitiativ. Ett av de sju

flaggskeppsinitiativen heter ”Innovative Union” och i detta ingår det att satsa på

kunskapsallianser. Definitionen tenderar dock att avgränsas allt för snävt till allianser

mellan ”education and business”.

130


M

mål 3.1.1

Främja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklande organisationer

med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt

som tar tillvara på erfarenheter och informell kunskap, till exempel

interkulturell kompetens.

Vi föreslår att det satsas på kunskapsallianser i Malmö, men utifrån

en bredare definition än den i Europa 2020. Med kunskapsallianser

menar vi jämlika samarbeten mellan forskare och intressenter

från till exempel förvaltning, föreningsliv och näringsliv, inriktade

på att förena excellens och relevans. Låt dessa kunskapsallianser

handla om hållbar samhällsutveckling och välfärd, med särskilt

fokus på kopplingen mellan ekonomisk tillväxt och hälsa. Även

EU-rapporten Cities of tomorrow förespråkar satsningar på kunskapsallianser,

då också i en bredare mening än den som flaggskeppsinitiativet

”Innovative Union” ger uttryck för (30). Vi menar

att kunskapsallianser kan skapas i många olika sammanhang och

därför vill vi framhäva det som ett eget förslag men nedan följer

också förslag på fyra särskilda typer av kunskapsallianser.

Deltagarna i en kunskapsallians har olika erfarenheter och

kunskaper, den ena inte nödvändigtvis varken bättre eller sämre

än den andra. Samarbetet i en kunskapsallians ska motsvara krav

på relevans, men inte bara. För forskningens del måste det också

resultera i excellens. Kraven på en hög vetenskaplig kvalitet ska

tillgodoses och därför kan det inte bara kallas aktionsforskning.

Det måste vara en interaktiv forskning med den innebörd i

begreppet som har utvecklats på senare år. Ambitionen är att alla

parters intressen ska tillgodoses. Det ska gälla en innovativ samhällsutveckling

lika mycket som forskning och även utbildning.

Deltagandet ska innebära ett ömsesidigt lärande och utveckling

av ny kunskap. Det är alltså inte bara frågan om att tillämpa befintlig

kunskap utan också om att utveckla ny.

Å

åtgärd 3.1.1.1

Inkludera regelbundna levnadsundersökningar i processerna.

Det behövs mer kunskap om människors levnadsvillkor. Detta

framhålls i flera underlagsrapporter. Frågan är hur man ska skaffa

sig denna kunskap. Alla metoder har sina för- och nackdelar. Vi

föreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians som

kallas levnadsundersökningar för att utveckla den kunskap,

kvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor som

inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfarenhetsbaserad

kunskap bland praktiker, möjliggöra bearbetningar

av erfarenheter till kunskap, möjliggöra ett gemensamt lärande

praktiker emellan och mobilisera praktiker till förändringsprocesser

i samarbete med forskare. De som gör intervjuerna med malmöbor

i en levnadsundersökning kan till exempel vara anställda

från olika förvaltningar som då också lär känna varandra och

varandras arbetssätt. På så sätt bidrar en levnadsundersökning

till ett gränsöverskridande mellan olika delar av den kommunala

verksamheten. Ännu mera grundläggande blir gränsöverskridandet

om även till exempel företrädare för civilsamhället är med och

gör intervjuer. Levnadsundersökningar kan till exempel användas

för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning, innehåll och

villkor. De kan också användas för att ta reda på mer om vilka

kunskaper som finns bland befolkningen men som inte har

formaliserats i betyg. Dessutom kan de användas för att utveckla

kunskapen om ett bostadsområdes problem och potentialer.

Levnadsundersökningar har gjorts vid ett flertal tillfällen tidigare i

Malmö med goda resultat (147).

Ung i forskning

En särskild form av levnadsundersökning är projektet

Ung i Forskning. Tio ungdomar i åldrarna 15-18 år har

under en sommarmånad arbetat med undersökningar

som bidrar till aktuell forskning om såväl möjligheter som

problem i utanförskapspräglade områden. Arbetet har

byggt mycket på ungdomarnas egna erfarenheter och

kunskaper men de har också fått lära sig det som behövs

för att de ska kunna bidra till forskningen. Bidraget till

aktuell forskning är det första syftet med Ung i Forskning.

Det andra syftet har varit att bidra till den utveckling

och de strukturförändringar som krävs för att ungdomar

inte ska behöva bli betraktade som problem utan som

resurser. Ung i Forskning har anordnats under tre somrar,

2009-2011, samtliga gånger i stadsdelen Fosie och huvudsakligen

finansierat av den satsning som kallas Ung i

Sommar. Det innebär att ungdomarna har fått betalt för

sitt deltagande och det har därmed också betraktats som

ett arbete.

131


Å

åtgärd 3.1.1.2

Använd kollegiala granskningar för att göra arbetsorganisationerna

mer lärande och för att långsiktigt utveckla kunskaperna

om arbetslivet.

På engelska heter det peer review och det är en metod som har

fått en allt större spridning i Europa. Metoden har sedan länge

använts av akademiker. Innan en artikel publiceras i en tidskrift

anlitas en eller flera andra forskare som granskar, kommenterar

och kanske rentav avråder från publicering. EU-kommissionen

gjorde denna metod till en del i Lissabonprocessens Open Method

of Coordination (OMC) och utvidgade därmed dess tillämpningsområden.

Till en början användes den enbart i nationella

jämförelser men tillämpningsområdena har utvidgats efterhand.

Tack vare bland annat Eurocities har den fått en allt större spridning.

Metoden innebär att kollegor som arbetar med liknande

frågor möts och utvärderar varandras satsningar. Därigenom lär

de sig inte bara av andra utan kan också bättre förstå det de själva

håller på med. Goda erfarenheter av detta finns i Malmö Stad och

i samarbeten med Malmö Högskola.

Vi föreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians

som kallas kollegiala granskningar, inte bara av projekt utan även

av ordinarie verksamheter, för att utveckla kunskaperna om arbetslivet,

stärka lärandet inom arbetslivet (discretionary learning

– självständigt lärande) samt låta människor från olika verksamheter

träffas och utbyta erfarenheter tillsammans med forskare.

Kollegiala granskningar kan också bli viktiga för att utveckla

förtrogenhetskunskapen, det vill säga den kunskap som krävs för

att kunna göra bedömningar av vad som är bra respektive mindre

bra. Kollegiala granskningar skulle kunna göras till exempel mellan

skolor av lärare men också av elever.

Å

åtgärd 3.1.1.3

Använd följeforskning i såväl projekt som ordinarie verksamhet

för att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna,

begreppen och sammanhangen.

Inför EU:s programperiod 2007–13 ägde ett skifte rum från

traditionell utvärdering till det som på engelska kallas ”on-going

evaluation”. I Sverige valde Tillväxtverket att översätta det till

följeforskning. I publikationen Nytta med följeforskning från 2008

(171) har Tillväxtverket angivit fyra riktlinjer. Följeforskning ska

för det första bidra med processtöd, för det andra dokumentera

erfarenheter och kunskaper i syfte att skapa lärande och återföra

kunskap, för det tredje värdera hur väl ett projekt når sina mål

för att möjliggöra strategiska förändringar samt för det fjärde

sätta in resultaten i ett bredare samhälleligt perspektiv. Vi föreslår

satsningar på den typ av kunskapsallians som kallas följeforskning

och inte bara i projekt utan även i ordinarie verksamheter. Det behövs

följeforskning för att utveckla kunskaperna om problemen,

lösningarna och hur de ska kunna bedömas, men även för att

utveckla kunskaperna om begreppen, perspektiven och sammanhangen

samt för att bli bättre på att problematisera och jämföra.

Å

åtgärd 3.1.1.4

Använd forskningscirklar för kunskapsproduktion och verksamhetsutveckling

grundad i deltagarnas egna problemformuleringar.

Ett problem som ständigt diskuteras är frågan hur man kan

koppla samman verksamhetsutveckling med relevant och aktuell

forskning på området. Som ett led i att bygga kunskapsallianser

har forskningscirklar visat sig vara en användbar metod och

modell. En grundläggande tanke med forskningscirkeln är att den

innebär ett organiserat kunskapssökande och kunskapsutveckling

i samverkan mellan alla deltagare. Syftet med forskningscirklarna

är att medverka till kunskapsutveckling genom att yrkesverksamma

söker kunskap kring ett problem som de själva formulerar.

Forskningscirklarna leds av forskare från högskola/universitet.

I forskningscirklarna gör deltagarna empiriska undersökningar

som tolkas och diskuteras av samtliga i cirkeln för att nå djupare

kunskap kring problemområden som deltagarna uppfattar vara

viktiga för verksamhetsutveckling.

3.1.2 Ledarskap och holistiska styrinstrument

M

mål 3.1.2

Främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggör

delaktighet i olika former genom en inkluderande styrning.

Å

åtgärd 3.1.2.1

Utveckla ett ledarskap som möjliggör hållbar utveckling.

Det krävs ett modernt och modigt ledarskap på alla nivåer för

att skapa goda förutsättningar för alla Malmöbor. Ett ledarskap

som förstår innebörden av att driva arbetet för en hållbar stad för

alla som bor i staden. Ett ledarskap som bidrar till visioner och

utvecklingsmål, som ser staden med alla dess möjligheter och

utmaningar som helhet, som ser sig själv och sin verksamhet som

ett verktyg att använda tillsammans med andra. Som är värdebaserat

och därför målinriktat, modigt och uthålligt. För att skapa

detta krävs långsiktigt arbete med ledarskap. Gemensamma

utvecklingsprogram för befintliga ledare som tar utgångspunkt

i förändringsarbete och laganda. Rekryteringsprocesser som

systematiskt bidrar till att skapa ett lag. Kommissionen föreslår att

Malmö stad i bred samverkan med forskare och andra experter

på ledarskap utvecklar ett kontinuerligt utvecklingsprogram för

ledare på alla nivåer. Utvecklingsprogrammet ska vara värdebaserat,

bygga på förståelsen för och innebörden av hållbarhet

och holistiska lösningar och bidra till att utveckla ledare som tar

Malmö in i nästa utvecklingsfas. Kommissionen föreslår också att

rekryteringsprocesserna av ledare utvecklas i samma syfte.

132


Å

åtgärd 3.1.2.2

Utveckla holistiska styrinstrument.

En utveckling av holistiska styrinstrument, exempelvis konsekvensbeskrivningar

av planerade åtgärder och investeringar,

budgetsystem och system för bokslut/uppföljning, är nödvändig

för att komma förbi det kända men svårpåverkade “stuprörsfenomenet”.

Det vill säga en besparing (eller investering; lika viktigt!)

får inte bara effekt för det “stuprör”, definierat som en verksamhet

med egen budget, förvaltning och uppföljning, som den genomförs

i, utan får kanske än större effekter i ett annat, eller flera

andra, “stuprör”. Till exempel så är det tydligt visat att besparingar

av halkbekämpningen i stadens trafikmiljö som leder till ett ökat

antal skador på grund av halkolyckor, på detta sätt medför mycket

större kostnader för sjukvården och äldreomsorgen. Det är väldokumenterat

att detta på sikt leder till mångdubbla kostnader

för samhället i form av socialförsäkringsutgifter (sjukskrivningar),

omsorgsinsatser (hemsjukvård, andra omsorgsinsatser, färdtjänst,

m.m.), och ett ökat behov av hälso- och sjukvårdens insatser.

“Stuprörsfenomenet” är en särskild fara i en situation där

varje förvaltning har som viktigaste uppgift att hålla budgeten

och jaga kostnader. Man riskerar då den motsatta effekten, det

vill säga mycket stora underskott i den sammantagna/holistiska

ekonomin. Det blir då uppenbart ur det holistiska perspektivet att

befintliga resurser skulle kunna användas för att mycket påtagligt

höja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen utan att

öka de sammantagna kostnaderna för denna. Det är därför av yttersta

vikt att ta fram bra styrinstrument för en sådan utveckling.

Detta har mycket stor potentiell effekt på jämlikheten, kanske

särskilt hälsans jämlikhet, eftersom det är de socioekonomiskt

svagare grupperna i ett samhälle som är mest beroende av samhällsservicens

kompenserande effekter.

Å

åtgärd 3.1.2.3

Utveckla nya och kompletterande mått på samhällsutvecklingen

som relaterar till en övergripande hållbarhet.

I Sarkozykommissionens slutrapport framlägger författarna en

analys av befintliga utvecklingsmått och problematiken med

dessa. De konstaterar att det övergripande problemet är att

BNP-måttet alltför länge tillåtits dominera som övergripande

utvecklingsmått (21). Detta medför flera allvarliga problem, vilket

finns utförligare beskrivet i del 0.3. Vi måste därför arbeta med en

rad olika utvecklingsmått, en ”instrumentpanel” av gamla såväl

som nya mått, vilka samtidigt fångar in de olika viktiga aspekterna

på hållbar utveckling, ekonomiska, miljömässiga och sociala, så

att sammanvägningen av dem ger en uppfattning om samhällets

övergripande hållbarhet. Vissa av dessa måste vara generella

så att en plats eller situation kan jämföras med andra, men vissa

mått behöver anpassas till lokala behov och kontexter. Detta för

att passa in i processer med en utökad demokratisk governance,

där olika kunskapsallianser gemensamt definierar begrepp, utmaningar

och lösningar. Detta skulle också kunna innebära att dessa

processer har en potential att inte bara generera lokalt användbar

information utan även kunna bidra till en generell utveckling

av begrepp och mått avseende en hållbar utveckling i alla dess

aspekter. Relevans kan med andra ord förenas med excellens i

denna process. Malmökommissionen pekar på andra ställen i sin

slutrapport på den intressanta möjligheten att i uppföljningen

av dess förslag skapa strukturer i Malmö för en sådan utveckling

som skulle kunna bli av internationellt intresse då beredskapen

att anta hållbarhetens utmaning ökar i liknande städer runt om

i världen. Arbetet bör ta fasta på den internationella debatt som

pågår och söka samarbete med de städer och organisationer som

tillsammans med forskare arbetar med motsvarande uppdrag

och målsättning.

Ett viktigt utvecklingsmått avser hälsan i Malmös befolkning

samt även dess sociala fördelning. Detta utifrån synsättet att

hälsan och dess fördelning i befolkningen utgör en god indikator

på hållbarheten i samhällets utveckling. Hälsans jämlikhet är en

särskild indikator på den sociala hållbarheten genom sin starka

koppling till de sociala bestämningsfaktorerna. En fördjupad diskussion

om hur måtten på hälsan och dess sociala fördelning kan

utvecklas, återfinns på andra ställen i denna slutrapport (del 0.4).

Det måste etableras ett utvecklat och sammanhållet informationssystem

med kunskapsallianser kopplade till varje steg i

utvecklingscykeln: Val av mått, informationsinsamling, analys av

uppmätta värden, hur dessa kan relateras till implementering av

verksamhet och slutligen hur effekterna av denna implementering

utvärderas. Ovanstående fyra typer av kunskapsallianser ser vi

som centrala i utvecklingen av nya mått på samhällsutvecklingen.

Ett annat centralt instrument som vi vill framhålla är Policy

Empowerment Index. På uppdrag av kommissionen har Gavriilidis

och Östergren utvecklat ett Policy Empowerment Index (PEI),

vilket är tänkt att fungera som uppföljningsinstrument med vilket

man kan mäta graden av medborgerlig delaktighet i den kommunala

policyprocessen (172). Genom att kontinuerligt använda

PEI som utvärderingsmetod skulle policyprocessen i sig kunna

bidra till ökad delaktighet hos medborgarna, och i förlängningen

också bli ett medel för att förbättra malmöbornas hälsa.

Ett sådant sammanhållet informationssystem är en nödvändig

funktion för att stödja prioriteringar i ett socialt investeringsperspektiv

och i de demokratiserade governanceprocesser som

utgör de två övergripande strategier som Kommissionen föreslår i

denna slutrapport.

133


3.1.3 Infrastruktur av kunskapsallianser

M

mål 3.1.3

Skapa nya samarbetsformer mellan privat och offentlig sektor

samt civilsamhället baserade på kunskapsallianser, som kan

bidra till att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd.

Å

åtgärd 3.1.3.1

Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban

integration.

Vi föreslår att det skapas en infrastruktur av kunskapsallianser

som kan bidra till utvecklingen av en bättre och mer jämlik hälsa

i Malmö. Denna infrastruktur ska syfta till att utveckla sociala

innovationer och stärka den urbana integrationen utifrån ett socialt

hållbarhetsperspektiv. Den ska också bygga vidare på och ta

tillvara det framgångsrika samarbetet mellan olika discipliner och

aktörer som etablerats i samband med Kommissionens tvååriga

arbete. Kopplingen mellan sociala innovationer, urban integration

och folkhälsoarbetet är särskilt viktig eftersom den handlar

om att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd. Denna

infrastruktur ska etableras genom att befintliga verksamheter

och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv, högskola,

myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Befintliga samverkansplattformar

mellan Malmö stad och Malmö högskola, kan

lämpligen integreras i en sådan ny infrastruktur.

Aktörer som vill bidra till att påverka hälsans sociala

bestämningsfaktorer genom att skapa sociala innovationer och

samtidigt stärka den urbana integrationen inbjuds att delta. Det

krävs också att utvecklingsinsatserna bygger på kunskapsallianser

enligt ovanstående definition av begreppet. Aktörerna kommer

att utgöra noder i denna infrastruktur och de planer som

utvecklades i Malmö stads förstudie om Innovationsforum kan

vara en inspirationskälla för hur dessa noder skulle kunna fungera.

Till exempel skulle områdesprogrammen kunna inbjudas att delta

och därmed utvecklas till lokala Innovationsforum för ett strukturellt

och transdisciplinärt folkhälsoarbete till exempel genom

stadsplanering och samverkansdrivet utvecklingsarbete inom

utbildning, vård och omsorg. Hörnpelare inom civilsamhället som

till exempel Glokala folkhögskolan, Yallatrappan och Drömmarnas

hus utgör viktiga inspirationskällor för hur sociala innovationer

kan skapas samtidigt som den urbana integrationen stärks. Vi ser

det som mycket viktigt att civilsamhällets organisationer erbjuds

en delaktighet och inflytande på samma villkor som övriga

aktörer.

Infrastrukturen med sina noder och andra funktioner ska

genom återkommande konferenser och ett kontinuerligt kunskapsutbyte

tillsammans bidra till ökad kunskap och inspiration

för social innovation och samhällsentreprenörskap. Den kan även

bidra till en ökad urban integration till gagn för staden Malmö

och dess medborgare, i linje med och som ett fullföljande av

Malmökommissionens intentioner kring social hållbarhet och

minskade skillnader i hälsa. Formerna för denna infrastruktur

utformas lämpligen i samarbete mellan de representanter från

civilsamhället, forskarsamhället och näringslivet som Malmö stad

bjuder in. Det är viktigt att infrastrukturen drar nytta av att Malmö

högskola av regeringen har utsetts till en nationell mötesplats

för sociala innovationer med uppgift att koordinera kunskap

och kommunikation inom området sociala innovationer och

samhällsentreprenörskap. Denna mötesplats är direkt involverade

i den expertgrupp inom EU som utvecklar nya metoder för att

mäta resultat av sociala investeringar. Likaså har mötesplatsen

ett nära utbildningssamarbete med brittiska organisationer som

NESTA och Young Foundation vilka är djupt involverade i att

utveckla nya mätmetoder. Det krävs en samordnande funktion

som stöttar och inspirerar infrastrukturens aktörer och upprätthåller

ett kontinuerligt samband mellan dem men också håller

öppet för och uppmuntrar andra aktörer att delta. Hur denna

samordning ska gå till tar vi dock inte ställning till i denna åtgärd

utan det måste få utvecklas som en del av nästa åtgärd.

Å

åtgärd 3.1.3.2

Uppdra åt ledamöter från Malmökommissionen att tillsammans

med Malmö stad, Region Skåne och intresserade lärosäten att

skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning

av Malmökommissionens arbete.

Genomförandet av hela eller delar av Malmökommissionens

förslag kommer att kräva ett engagemang från många parter.

Det framgår på andra ställen i denna slutrapport att en stor del

av den information som primärt behövs för att beskriva, analysera

och följa hälsoutvecklingen, särskilt utvecklingen avseende

hälsans sociala fördelning, sker via Region Skånes verksamhet.

Tidigare fanns det en enhet vid Skånes universitetssjukhus i

Malmö som hade som primär uppgift att samla in denna typ av

information, analysera den och på olika sätt sprida den till aktörer

inom folkhälsoområdet och utanför hälso- och sjukvården. De

viktigaste av dessa aktörer var Skånes kommuner. Samordningen

av detta samarbete gjordes av de folkhälsostrateger som var

anställda vid de fem dåvarande sjukvårdsdistriktens kanslier. När

sjukvårdsdistrikten avvecklades, minskade omfattningen av detta

samarbete påtagligt, samtidigt som Region Skåne satsade mer

av de hälsofrämjande insatserna inom det egna ansvarsområdet,

som exempelvis primärvården och konceptet en hälsofrämjande

hälso- och sjukvård, vilket beskrivs på andra ställen i denna slutrapport.

Informationsinsamlingen har dock fortsatt i oförminskad

omfattning, vilket som också påpekats i kapitlet om hälso- och

sjukvården, innebär en stor och för närvarande kraftigt underutnyttjad

potential för de skånska kommunernas arbete för att

påverka de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa och hälsans

ojämlikhet.

En viktig förutsättning för att kunna utnyttja denna information

på ett effektivt sätt är att metoderna för dess insamling,

analys och spridning kvalitetssäkras kontinuerligt. Detta har

hittills gjorts genom Region Skånes samarbete med forskare

vid medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Flera av dessa

har deltagit i kommissionens arbete, såväl som kommissionärer

som författare till flera av kommissionens underlagsrapporter.

Således finns redan flera viktiga ingredienser för att etablera ett

gemensamt organ för att stödja genomförande och uppföljning

134


av Malmökommissionens arbete. Kommissionsarbetet har också

tydligt visat den stora potentialen av att hantera den nämnda

typen av information, det vill säga uppgifter om malmöbornas

hälsa och dess sociala fördelning i ett transdisciplinärt forum.

Det faller sig naturligt att rekommendera Malmö stad att bygga

vidare på denna erfarenhet.

Därför bör ett nytt organ av den föreslagna typen baseras

på intresserade forskare som representerar en bred transdisciplinär

kunskapsbas. En sådan har visat sig vara nödvändig för att

hantera frågan om hälsans sociala bestämningsfaktorer på ett

holistiskt sätt. Vidare bör denna bredd även reflekteras bland de

representanter för Malmö stad som inbjuds till formerandet av

detta organ. För att spegla kommissionens perspektiv avseende

en fördjupad demokratisk governance vid hanterandet av hälsans

sociala bestämningsfaktorer, bör även representanter för civilsamhälle,

näringslivet och berörda målgrupper i Malmös befolkning

beredas tillfälle att redan från början delta i uppstarten av detta

organ. Genom att de flesta materiella och personella resurser som

behövs för att komma igång med den beskrivna verksamheten

redan existerar, så handlar det framförallt om att initialt tillskjuta

resurser för att koordinera dessa.

Viktiga uppgifter för detta organ är också att driva utvecklingen

vidare då det gäller att utveckla nya utvecklingsmått och

metoder för datainsamling, analys, prioritering, implementeringsstöd

och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistiskt

hållbarhetsperspektiv.

OECD Territorial Review of Skåne

Med målsättningen att förändra sambandet mellan

tillväxt och välfärd skulle ovanstående åtgärder

exempelvis kunna kopplas till den satsning på

“hälsosam region” som OECD föreslår i sin nyligen

genomförda Territorial review of Skåne. OECD framhåller

de skånska mattraditionerna som en särskild

styrka. Matindustrins mångkulturella karaktär skulle

kunna göras till ett tydligt kännetecken för Skåne. Till

identiteten och varumärket som “hälsosam region”

skulle också ett främjande av cyklismen kunna bidra,

menar OECD. Det skulle också kunna bidra till att

förebygga övervikt och därigenom koppla samman

en utveckling av cykelturism med folkhälsoarbetet.

Detta ser vi som ett intressant exempel på nytt samband

mellan tillväxt och välfärd.

Det skulle kunna bli ännu intressantare om begreppet

”hälsosam region” vidgades till att omfatta det

som Malmökommissionen har handlat om, dvs

minskade skillnader i hälsa och välfärd. Det ligger i

linje med det som OECD-rapporten också föreslår

att t ex engagera folkhälsovetare på ett mer systematiskt

sätt i stadsplaneringen. OECD-rapporten

påpekar dessutom att Region Skåne har förbundit

sig att verka för att etablera en starkare länk mellan

folkhälsoarbetet och det regionala utvecklingsarbetet

i sitt kommande utvecklingsprogram. Hälsoaspekten

behöver lyftas fram som en överbryggande

princip som förbinder andra nyckelaspekter i en

hållbar utveckling av regionen. Exempelvis så är

en frisk arbetskraft en av de viktigaste tillgångarna

för regionens konkurrenskraft, vilket är värt motsvarande

investeringar.

Slutligen konstaterar OECD att det pågående

utvecklingsarbetet för att främja regional tillväxt

skulle kunna dra nytta av Region Skånes folkhälsoarbete.

Ett viktigt steg framåt menar man har tagits

genom Skånes internationella innovationsstrategi

2012-2020, som fokuserar på hälsa och hållbara

städer/kommuner som viktiga innovationsområden.

Som Malmökommissionen ser det skulle ytterligare

ett viktigt steg kunna vara att göra minskade skillnader

i hälsa till en del av identiteten som “hälsosam

region”. (145)

135


4. Sammanställning

av mål och åtgärder


Barn och ungas vardagsvillkor

Med målsättningen att stärka alla barns och ungas möjligheter till inflytande och delaktighet

rekommenderas följande åtgärder:

• Utveckla arbetet med att säkerställa barnrättsperspektivet i kommunen, till exempel

genom att tillsätta en barnombudsman med särskilt uppdrag att fokusera på barns

och ungas möjligheter till delaktighet och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser

av kommunala beslut och aktivt arbeta mot diskriminering av barn och unga.

Med målsättningen att halvera barnfattigdomen fram till år 2020 för att på sikt eliminera

den helt rekommenderas följande åtgärder:

• Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan för att minska barnfattigdomen,

inrätta ett kommunalt familjestöd, öka tillgången till datorer och internet i

hemmet hos barnfamiljer i Malmö, höj det kommunala försörjningsstödet och inför

tillägg för barns fritids- och kulturaktiviteter för barnhushåll med långvarigt försörjningsstöd

samt ge alla barn i Malmö tillgång till gratis kollektivtrafik inom staden.

Med målsättningen att minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bostadsförhållanden

och dålig yttre miljö för barn och unga i Malmö rekommenderas följande åtgärder:

• Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder av god kvalitet som

barnfamiljer har råd med.

• Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för barn och unga i

Malmö. Beakta särskilt konsekvenserna för barn och ungas närmiljö i stadens fysiska

planering och vid ny- och ombyggnation av förskolor och skolor. Förstärk insatser

från Miljöförvaltningens vid misstänkta problem med fukt, mögel och skadedjur.

137


Boendemiljö och stadsplanering

Med målsättningen att säkerställa att alla Malmöbor har förutsättningar för en passande

bostad och bra boendemiljö rekommenderas följande åtgärder:

• Minska bostadsbristen. Initiera ett utvecklingsarbete mellan olika förvaltningar,

forskning och marknad om hur bostäder kan produceras till rimliga kostnader. Inom

tre år ska 300 lägenheter öronmärkta till bostadslösa tas fram.

• Etablera en ny funktion för uppdragsbaserat bostadsbyggande i syfte att säkra bostadsförsörjning

till alla malmöbor. Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan

ett nytt kommunalt bolag etableras.

Med målsättningen att stadsplaneringen ska bidra till att minska boendesegregation

rekommenderas följande åtgärder:

• Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut som rör fysiska

investeringar.

• Intensifiera och utveckla arbetet med att blanda upplåtelseformer, bostadstyper, arbetsplatser

och servicefunktioner. Omvandla barriärer och strukturer som separerar

bostadsområden till sammanlänkande områden.

• Satsa stort på två modellprojekt, ”Bygga om Dialogen” i Lindängen och ”Amiralsstaden”.

Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och omvandlingen

av Västra hamnen och bidra till att omsätta kommissionens rekommendationer

praktiskt. Långsiktiga sociala investeringar ska kopplas till principen om reell delaktighet

där såväl privata fastighetsbolag och stadsbyggnadskontoret som de boende

i områdena involveras. Projekten bygger på ett helhetsperspektiv där både sociala,

ekonomiska och ekologiska mål ska nås, bland annat genom att ombyggnad sker så

att högt uppställda miljökrav uppfylls och en betydande del av arbetskraften som

behövs rekryteras från området och vid behov genomgår utbildning.

Med målsättningen att stadsplaneringen ska bidra till att stärka tilliten och främja miljöer

som inbjuder till delaktighet rekommenderas följande åtgärder:

• Skapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med stor trångboddhet.

• Stärk invånarnas delaktighet och inflytande i stadsplaneringens processer och öka

jämställdheten i den offentliga miljön genom att utveckla dialogmodeller och pröva

planeringsmetoder där medborgare får ökat inflytande.

138


Utbildning

Med målsättningen att alla barn och unga i Malmö stad ska ha tillgång till likvärdig

förskola, skola och fritidshem rekommenderas följande åtgärder:

• Genomför en grundlig inventering av resursbehov i stadens utbildningsinstitutioner

åtföljt av en finansieringsplan

• Stärk stödjande kunskapsstrukturer och använd ett tillförlitligt och vetenskapligt

utprövat instrument för kvalitetsutveckling inom varje skolform.

• Fortsätt satsa på kompetensutveckling genom språkutvecklingssatsningen Skola

2012.

• Utforma kompetensutveckling och fortbildning av personal så att de följer resultaten

av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete

• Stärk barns, ungas och föräldrars inflytande över vardagen i förskola, fritidshem och

skola genom att aktivt inkludera dem i det systematiska kvalitetsarbetet.

• Förstärk ämnet idrott och hälsa till samtliga elever i Malmö stads skolor.

Med målsättningen att alla barn i förskoleåldern i Malmö går i förskola med god kvalitet

minst 20 timmar i veckan senast år 2015 rekommenderas följande åtgärder:

• Kartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt av aktivt uppsökande

och information.

• Minska barngruppernas storlek i Malmös förskolor. Som första mål bör småbarnsgrupperna

(0–3 år) inte överstiga 15 barn.

Med målsättningen att alla barn och unga i Malmö stad som slutför grundskolestudier ska

uppnå behörighet till fortsatta studier på gymnasiet rekommenderas följande åtgärder:

• Tidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling, följt av tidiga stödåtgärder

vid behov.

• Riktade kompetensutvecklingsinsatser för personal avseende läs- och skrivinlärning

samt språklig medvetenhet på förskolor och skolor med många barn från flerspråkiga

miljöer.

• Ge samtliga elever med utländsk bakgrund tillgång till och erbjudande om studiehandledning

på modersmål.

• Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat, följt av stödinsatser vid behov.

Med målsättningen att alla barn i åldern 6–12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats av

god kvalitet rekommenderas följande åtgärder:

• Minska barngruppernas storlek i Malmös fritidshem till max 30 barn per avdelning

som ett första steg.

• Öka andelen högskoleutbildad personal i Malmös fritidshem. Ett första mål bör vara

att 75 procent av fritidshemspersonalen har högskoleutbildning.

• Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på nya grundskoleförvaltningen.

Med målsättningen att alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sina

studier inom en femårsperiod rekommenderas följande åtgärder:

• Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum i Malmö och tillför

resurser till dess arbete med att följa upp, informera och motivera ungdomarna till

studier och/eller praktik.

• Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalförstärkning inom Elevhälsan

vid de kommunala gymnasieskolorna

Med målsättningen att sent anlända elever i Malmö ska ges tillträde till eller en snabb

övergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskolverksamhet rekommenderas

följande åtgärder:

• Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever. De nyanlända eleverna

139


ska gå i den närmaste skolan eller en annan skola som deras vårdnadshavare väljer.

Mottagningsskolan Mosaik bör avvecklas.

• Gör en ordentlig kartläggning av förkunskaper och upprätta en åtgärdsplan från

första dagen med en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå bästa möjliga

framgång i skolan.

Med målsättningen att elevsammansättningen i Malmös skolor ska vara integrerad med

avseende på socioekonomiska, etniska, könsmässiga och prestationsmässiga grunder

rekommenderas följande åtgärder:

• Inrätta, finansiera och förlägg attraktiva profiler till skolor i de mest utsatta områdena

för att attrahera elever från hela staden.

• Se över konsekvenserna av lokalisering de nya skolor som planeras och överväg ny

struktur för grundskolornas organisering i Malmö.

• Hitta nya vägar att sprida information till allmänheten om utbildningsinstitutionernas

verksamhet och utveckling för att förebygga stigmatisering.

140


Inkomst och arbete

Med målsättningen att verka aktivt för att möjliggöra en ekonomiskt skälig levnadsnivå

för alla och minska de ekonomiska skillnaderna mellan hushållen i Malmö rekommenderas

följande åtgärder:

• Följ upp den fördelningspolitiska utvecklingen i staden och vidta åtgärder för att

minska och mildra dess oönskade effekter. Med sin specifika roll som transitstad

bör Malmö ha ett särskilt fokus på integrationsprocessen för nyanlända hushåll i

nära dialog med ansvariga aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga

socialförsäkringssystem bör analyseras och kommuniceras vidare till nationell nivå,

till exempel behov av förstärkt skydd vid arbetslöshet och ohälsa.

• Inled diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för nationellt försörjningsstöd.

Med målsättningen att pröva nya sätt att stimulera utvecklingen av arbetsmarknaden

och framväxten av nya jobb rekommenderas följande åtgärder:

• Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor med nationella

och lokala instanser, som till exempel Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och

Migrationsverket. Se över och utred förutsättningar för att bygga vidare på befintliga

strukturer.

• Använd fysiska investeringar som motor för lokal sysselsättning och urban utveckling

(se förslaget om Bygga om Dialogen och Amiralsstaden ovan), flytta ut arbetsmarknadspolitiska

insatserna till platser där människor känner sig hemma och stärk

satsningarna på kommunal arbetsmarknadsutbildning. Det ses också som viktigt

att kommunen medverkar till att komma till rätta med de matchningsproblem som

präglar svensk arbetsmarknad.

• Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga dolda kompetenser och andra

potentialer bland Malmös befolkning.

• Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 år med syftet att ge

samordnade insatser till fler unga personer som är arbetslösa, lågutbildade och har

försörjningsstöd.

Med målsättningen att Malmö stad ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet på

välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden rekommenderas följande åtgärder:

• Kommunen och Arbetsmiljöverket bör samordna inspektioner av allmän miljö och

arbetsmiljö.

• Utarbeta och implementera strategier för att främja goda arbetsförhållanden i

Malmö stads egen regi och upphandlade tjänster.

Med målsättningen att synliggöra, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbete

som bidrar till en socialt hållbar utveckling i Malmö rekommenderas följande åtgärder:

• Starta ett utvecklingsarbete som syftar till att stärka samarbetet med civilsamhället

och dra fördel av dess potentialer att skapa sociala innovationer.

• Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning.

141


Hälso- och sjukvård

Med målsättningen att uppnå en mer jämlikt fördelad hälsa och vård på lika villkor för

hela Malmös befolkning rekommenderas följande åtgärder:

Malmö stad och Region Skåne uppmanas att tillsammans upprätta en handlingsplan.

I denna ska ingå att säkerställa att mödrahälsovård och barnhälsovård har

förutsättningar för att erbjuda vård på lika villkor, att förbättra villkoren för en socialt

jämlik mammografiscreening, att genomföra en analys av läkarbesök i öppen vård i

Malmö, att erbjuda kostnadsfria socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller till

alla som fyllt 80 år samt att förbättra interkulturell kompetens och kunskaper om de

sociala faktorernas betydelse för levnadsvanor inom hälso- och sjukvården.

Med målsättningen alla barn i Malmö ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, hälsofrämjande

och förebyggande insatser tills de slutar skolan rekommenderas följande åtgärder:

• Stärk inriktningen på sociala bestämningsfaktorer för hälsa inom mödra- och barnhälsovården

samt elevhälsan i syfte att ge alla barn i Malmö en likvärdig hälso- och

sjukvård tills de slutar skolan.

• Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella övergrepp på

barn. Stärk samverkan mellan myndigheter som arbetar med drabbade barn.

• Gör en översyn av samorganisation gällande barns hälsa med uppdrag att upprätta

system för att följa hälsoutvecklingen hos alla barn i Malmö. Det behövs särskilt en

ökad kompetens och förbättrad samverkan kring barn i risk för ohälsa och barn som

far illa. Det kan till exempel göras genom att inrätta en barnenhet i Malmö stad.

Med målsättningen att elevhälsovården i Malmö ska garantera en likvärdig och hög

kvalitet i såväl offentlig som privat skolform rekommenderas följande åtgärd:

• Etablera gemensam ledning av elevhälsovården. Kommunen och regionen bör

gemensamt ansöka hos Socialstyrelsen om att få samordna journalsystem från mödrahälsovården,

barnhälsovården och elevhälsovården. Kommissionen understryker

också vikten av att kommunen, när man nu organiserar om skolan, ser elevhälsan

som en resurs för att säkerställa barns förutsättningar för god hälsa och för att kunna

tillgodogöra sig utbildning.

Med målsättningen att kunskaperna om befolkningens hälsa i Malmö ska förbättras och

resultaten analyseras och använda i kommunens och regionens förebyggande arbete

rekommenderas följande åtgärd:

• Skapa en fast bas för epidemiologisk bevakning, analys och uppföljning av Malmöbornas

hälsa. Här bör ingå den delvis unika och stora kompetens som finns inom

Region Skåne, Lunds universitet, Malmö högskola och inom kommunen. I denna

samling av forskare, representanter för hälso- och sjukvården, Malmö stad och civilsamhället

ska bland annat Region Skånes folkhälsoenkäter och annan hälsodata leda

till analyser och förslag på hur resultaten bör tillämpas på det lokala planet. I uppdraget

bör ingå att använda analyser från det delvis unika skaderegistret i Malmö.

142


Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling

Med målsättningen att främja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklande

organisationer med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt som tar tillvara på

erfarenheter och informell kunskap rekommenderas följande åtgärder:

• Inkludera regelbundna kvalitativa levnadsundersökningar i processerna i syfte att

utveckla den kunskap, kvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor

som inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfarenhetsbaserad kunskap

bland praktiker och mobilisera praktiker till förändringsprocesser.

• Använd metoder som kollegiala granskningar, följeforskning och forskningscirklar för

att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna och hur resultaten ska kunna

bedömas.

Med målsättningen att främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggöra

delaktighet i olika former genom en inkluderande styrning rekommenderas följande

åtgärder:

• Utveckla i bred samverkan med forskare och andra experter ett kontinuerligt utvecklingsprogram

som bygger på förståelsen för och innebörden av hållbarhet och

holistiska lösningar och som kan ta Malmö in i nästa utvecklingsfas.

• Utveckla holistiska styrsystem med verktyg som till exempel konsekvensbeskrivningar,

budgetsystem, system för bokslut och uppföljning. Syftet är att befintliga

resurser ska användas för att höja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen

utan att de sammantagna kostnaderna för denna ökar. Det handlar om att undvika

stuprörs-effekter som är en särskild fara i en situation där varje förvaltning har som

viktigaste uppgift att hålla budgeten. Risken i en sådan situation är att det istället bli

underskott i den sammantagna/holistiska ekonomin.

• Inled ett utvecklingsarbete för att ta fram nya mått på samhällsutveckling som relaterar

till en övergripande hållbarhet, ekonomisk, ekologisk och social. Ett viktigt utvecklingsmått

i sammanhanget avser hälsan och hälsans sociala fördelning i Malmös

befolkning, en god indikator på den sociala hållbarheten i samhällets utveckling.

Arbeta med kunskapsallianser och ta fasta på den internationella debatt som pågår.

Med målsättningen att genom kunskapsallianser skapa nya samarbetsformer mellan

privat och offentlig sektor samt civilsamhället som kan bidra till att förändra samarbetet

mellan tillväxt och välfärd rekommenderas följande åtgärder:

• Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban integration genom

att befintliga verksamheter och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv,

högskola, myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Aktörer som vill bidra till att

påverka hälsans sociala bestämningsfaktorer genom sociala innovationer och urban

integration inbjuds att delta. En samordnande funktion bör tillsättas och återkommande

konferenser och kunskapsutbyte struktureras.

• Uppdra åt medlemmar från kommissionen, Malmö stad, Region Skåne och intresserade

lärosäten att skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning

av Malmökommissionens arbete. Bjud in representanter för civilsamhället, näringsliv

och berörda målgrupper i Malmös befolkning att delta redan från början. Viktiga

uppgifter för detta organ är också att driva utvecklingen vidare då det gäller att

utveckla nya utvecklingsmått och metoder för datainsamling, analys, prioritering,

implementeringsstöd och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistiskt hållbarhetsperspektiv.

143


Referenslista

1. World Health Organization, Commission on Social

Determinants of Health. Closing the gap in a generation

- health equity through action on the social determinants

of health. Final report of the Commission on Social

Determinants of Health. Geneva: World Health Organization;

2008.

2. Malmö stads välfärdsredovisning 2010. Malmö stad, 2010.

3. Malmö stads välfärdsredovisning 2011. Malmö stad, 2011.

4. Malmö stads välfärdsredovisning 2012. Malmö stad, 2012.

5. Rosvall M. Hälsoförhållanden i Skåne - folkhälsoenkät

Skåne 2008. Malmö: Region Skåne; 2009.

6. Kommission för ett socialt hållbart Malmö, www.malmo.

se/kommission.

7. Världsbankens årsrapport. 1993.

8. Gerdtham U, Kjellsson G. Mätning och analys av ojämlikhet

i hälsa: Om konsten att mäta något utan att veta

vad och hur. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart

Malmö, 2011.

9. Marmot M. Fair Society, Healthy Lives: The Marmot

Review, Strategic review of health inequalities in England

post-2010. 2nd Print Run ed: The Marmot Review; 2010

February 2010.

10. Stadskontorets avdelning för samhällsplanering, Malmö

stad, statistikbearbetning från Statistiska Centralbyrån;

2011.

11. Lindström M, Modén B, Grahn M, Fridh G, Rosvall M. Livsvillkor,

levnadsvanor och hälsa i Malmö. Malmö: Kommission

för ett socialt hållbart Malmö, 2012.

12. DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P. Mortality

prediction with a single general self-rated health

question. A meta-analysis. Journal of general internal

medicine. 2006;21(3):267–75. Epub 2005/12/13.

13. Shkolnikov VM, Andreev EM, Jdanov DA, Jasilionis D,

Kravdal O, Vågerö D, et al. Increasing absolute mortality

disparities by education in Finland, Norway and

Sweden, 1971–2000. J Epidemiol Community Health.

2012;66(4):372-8. Epub 2011/02/02.

14. Erikson S. Why do graduates live longer? Cradle to Grave:

life-course change in modern Sweden, Sociology Press;

2002.

15. Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut. Folkhälsan i

Sverige : Årsrapport 2012.

16. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan. Slutbetänkande.

Stockholm: Fritzes offentliga publikationer;

2000.

17. Agreement between the United Nations and the World

Health Organization. New York: United Nations; 1949.

18. Sen A. Development as freedom. New York: Anchor

Books; 2000.

19. Östergren P-O. Hur hänger en socialt hållbar utveckling

och hälsans jämlikhet ihop? Ett försök att besvara denna

fråga med hjälp av en systemteoretisk ansats. Malmö:

Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.

20. Brundtland GH, Hägerhäll B. Vår gemensamma framtid:

Världskommissionen för miljö och utveckling under

ordförandeskap av Gro Harlem Brundtland. Stockholm:

Prisma; 1988.

21. Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi J-P. Report by the Commission

on the Measurement of Economic Performance and

Social Progress; 2009.

22. Stiglitz JE. The price of inequality. London: Allen Lane; 2012.

23. Brante T, Johansson K, Sunesson S. Diskussioner om samhällsvetenskap.

Gränser, innehåll, framtid: Lunds Universitet,

samhällsvetenskapliga fakulteten; 2004.

24. Riksrevisionen (2005) Från invandringspolitik till integrationspolitik.

RiR 2005:5 Stockholm:Riksrevisionen

25. Egenmakt mot utanförskap. Regeringens strategi för

integration. 2008.

26. Regeringens skrivelse 2009/10:233. Egenmakt mot utanförskap

-redovisning av regeringens strategi för integration.

27. Nationalencyklopedin, www.ne.se, 2012

28. Makt att forma samhället och sitt eget liv - jämställdhetspolitiken

mot nya mål. Slutbetänkande. Stockholm: Fritzes

offentliga publikationer; 2005.

29. Morel N, Palier B, Palme J. Towards a social investment

welfare state? Ideas, policies and challenges. Bristol:

Policy; 2012.

30. Hermant-de-Callataÿ C, Svanfeldt C. Cities of tomorrow -

144


challenges, visions, ways forward. Luxembourg: Publications

Office of the European Union; 2011.

31. Cassinari D, Hillier J, Miciukiewicz K, Novy A, Habersack

S, MacCallum D, et al. Transdisciplinary research in social

polis. 2011.

32. Moser K, Shkolnikov VM, Leon D. World mortality 1950–

2000: diverse replaces convergence from the late 80s. Bulletin

of the World Health Organisation. 2005;83(3):202-9.

33. Erreygers G. Correcting the Concentration Index. Journal

of Health Economics. 2009;28:504-15.

34. Vågerö D. En folkhälsopolitisk kardinalfråga: ökade sociala

skillnader i dödlighet under fyra decennier. Socialmedicinsk

tidskrift. 2011;88(4):292-8.

35. Ramsberg J, Ekelund M. Stuprörstänkande gör samhällets

kostnader för ohälsa onödigt höga. Ekonomisk debatt.

2011;39(5).

36. Kungliga vetenskapsakademien. Reformprogram för

svensk psykiatrisk forskning. Stockholm: 2011.

37. Suhckre, McKee, Arce, Tsolova, Mortensen. The contribution

of health to the economy in the European Union.

European Commission, DG SANCO, 2005.

38. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Västerås: 2009.

39. Lindström M, Ali SM, Rosvall M. Socioeconomic status,

labour market connection, and self-rated psychological

health: The role of social capital and economic stress.

Scand J Public Health. 2011. Epub 2011/10/11.

40. Marmot M. Statussyndromet – Hur vår sociala position

påverkar hälsan och livslängden: Natur & Kultur; 2006.

41. Mackenbach J, Meerding WJ. Economic implications of

socio-economic inequalities in health in the European

Union. European Union, European Comission, DG SANCO,

2007.

42. Calidoni F, Christiansson C, Henriksson G. Samhälleliga

kostnader för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland. Västra

Götalandsregionen, 2011.

43. Vågerö D, Illsley R. Explaining health inequalities. Beyond

Blach and Barker - a discussion of some issues emerging

in the decade following the Black Report. European

Sociological Review. 1995;11(3):219-41.

44. Diderichsen F, Evans T, Whitehead M. The Social Basis of

Disparities in Health. In: Evans T, et.al., editors. Challenging

Inequities in Health: From Ethics to Action. Oxford, UK:

Oxford University Press; 2001. p. 12–23.

45. Diderichsen, F. Ulighed i sundhed - årsager og indsatser.

København: 2011.

46. Geyer S, Hemstrom O, Peter R, Vågerö D. Education,

income and occupational class cannot be used interchangeably

in epidemiology. Empirical evidence against

a common practice. Journal of Epidemiology and Community

Health 2006;60:804-810.

47. Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health:

the solid facts. Copenhagen: World Health Organization;

2003.

48. Elmsthål S, Ekström H. Prediktorer för livstillfredsställelse,

funktionsförmåga och aktiviteter i det dagliga livet.

Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.

49. Kling S. Skolbarnens hälsa i Malmö. Malmö: Kommission

för ett socialt hållbart Malmö, 2012.

50. Molin J. Gravida kvinnor och deras barn i Malmö år

2000–2010. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart

Malmö, 2012.

51. Köhler M. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger ojämlik

hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö,

2012

52. Fors S. Blood on the tracks: Life-course perspectives on

health inequalities in later life. Stockholm: Stockholm

University 2010.

53. Nettle D. Why Are There Social Gradients in Preventative

Health Behavior? A Perspective from Behavioral Ecology.

Plos One. 2010;5(10):14 s.

54. Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit

smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic

status. Prev Med. 2011;52(1):48-52. Epub 2010/11/05.

55. Mangrio E, Hansen K, Lindstrom M, Kohler M, Rosvall M.

Maternal educational level, parental preventive behavior,

risk behavior, social support and medical care consumption

in 8-month-old children in Malmo, Sweden. BMC

Public Health. 2011;11(1):891. Epub 2011/11/26.

56. Mangrio E, Lindstrom M, Rosvall M. Early life factors and

being overweight at 4 years of age among children in

Malmo, Sweden. BMC Public Health. 2010;10:764. Epub

2010/12/17.

57. Mangrio E, Wremp A, Moghaddassi M, Merlo J, Bramhagen

AC, Rosvall M. Antibiotic use among 8-month-old

children in Malmo, Sweden in relation to child characteristics

and parental sociodemographic, psychosocial and

lifestyle factors. BMC Pediatr. 2009;9:31. Epub 2009/05/12.

58. Grahn M, Modén B, Fridh M, Lindström M, Rosvall M. Folkhälsorapport

Barn och Unga i Skåne 2012. Malmö; 2012.

59. Matsson L. Tandhälsan bland barn i Malmö. In: Köhler M,

editor. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa.

Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö; 2012.

60. Ander K. Hur många nyanlända barn kommer till Malmö?

In: Köhler M, editor. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger

ojämlik hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart

Malmö; 2012.

145


61. Ascher H. Vardagsmiljöns betydelse för hälsofrämjande

arbete för flyktingbarn. In: Köhler M, editor. Barn i Malmö -

skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Malmö: Kommission för

ett socialt hållbart Malmö; 2012.

62. Ander K. Nyanlända barn i Malmö - en kartläggning av

demografi och organisation av mottagande. Malmö:

Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.

63. Knutagård M. Hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa - en

redogörelse för forskningsläget. In: Köhler M, editor. Barn

i Malmö - Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Malmö: Kommission

för ett socialt hållbart Malmö; 2012.

64. Wright P, Parry J, Mathers J. Participation in health impact

assessment: objectives, methods and core values. Bulletin

of the World Health Organization. 2005;83(1):58-63.

65. Sveriges Kommuner och Landsting. Öppna jämförelser,

folkhälsa. 2012; Available from: http://www.skl.se/vi_arbetar_med/oppnajamforelser_folkhalsa.

66. Dödsorsaksregister 2010. Socialstyrelsen; 2010.

67. Modén B. Epidemiological studies of risk factors for injuries

in an adult population: Lund University; 2012.

68. Toivanen S, Gisselmann M, Lindfors P. Kön, genus och

hälsa: socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor

och män. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart

Malmö, 2012.

69. Malmö stads personalredovisning 2011. Malmö stad, 2011.

70. Daryani A, Löthberg K, Feldman I, Westerling R. Olika villkor

- olika hälsa, hälsan bland irakier folkbokförda i Malmö

2005–2007. Socialmedicinsk tidskrift. 2012;89(2).

71. Bennet L, Johansson SE, Agardh CD, Groop L, Sundquist J,

Rastam L, et al. High prevalence of type 2 diabetes in Iraqi

and Swedish residents in a deprived Swedish neighbourhood-a

population based study. BMC Public Health.

2011;11:303. Epub 2011/05/17.

72. Salonen T. Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och

bostadssegregation - en sociodynamisk analys av Malmö.

Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.

73. Stigendal M. Malmö: de två kunskapsstäderna. Malmö:

Kommission för ett socialt hållbart Malmö 2011.

74. Emmelin M, Eriksson M. Kan socialt kapital byggas in i bostadsområden.

Malmö: Kommission för ett socialt hållbart

Malmö, 2012.

75. Abrahamsson H. Städer som nav för en globalt hållbar

samhällsutveckling eller slagfält för sociala konflikter.

Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.

76. Kultur för hälsa - en exempelsamling från forskning och

praktik. Statens folkhälsoinstitut, 2005.

77. Persson K. FöreningsKraft - om lärande och personlig

utveckling i föreningslivet. Malmö ideella föreningars

paraplyorganisation, 2006.

78. Alcázar S. The Copernican shift in global health. Global

Health Programme Working Paper, No 3; 2008

79. Drummond M, Sculpher M, Torrance G, O´Brien B, Stoddart

G. Methods for the Economic Evaluation of Health

Care Programmes, 3rd ed. Oxford University Press, 2005.

80. Gerdtham U, Ghatnekar O, Svensson M. Hälsoekonomiska

utvärderingar - underlag för kommission för ett socialt

hållbart Malmö. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart

Malmö, 2013.

81. Angelin A, Salonen T. Lokala handlingsstrategier mot

barnfattigdom. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart

Malmö, 2012.

82. Bremberg S. Nya verktyg för föräldrar - förslag till nya

former av föräldrastöd. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut;

2004.

83. Barns och ungas uppväxtvillkor - kunskapsunderlag för

Folkhälsopolitisk rapport 2010, målområde 3. Östersund:

Statens folkhälsoinstitut; 2011.

84. Dannenberg A. När pengarna inte räcker. BRIS 2012.

85. Ung röst Skåne län 2011. Rädda Barnen; 2011.

86. Janlert U. Arbetslöshet och hälsa: en kunskapsöversikt.

Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.

87. Salonen T. Välfärd, inte för alla. Den ekonomiska familjepolitikens

betydelse för barnfattigdomen i Sverige.

Stockholm: 2011.

88. Rauhut D, Lingärde S, Alander N. Om barnfattigdom -

ansvar, insatser och orsaker. Stockholm: Forsknings- och

utvecklingsenheten, Välfärd och Utbildningsavdelningen,

Stadsledningskontoret; 2006.

89. Hjort T. Skälig levnadsnivå i Malmö - om handläggning

och bedömning av socialbidragsärenden. Malmö: Kommission

för ett socialt hållbart Malmö, 2012.

90. Barns hälsa och levnadsförhållanden 1999–2004. Malmö:

2007.

91. Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden

2011 - omfattning och karaktär. Socialstyrelsen; 2012.

92. Ungdomars boende. Lägesrapport 2006. Boverket: Karlskrona;

2007.

93. Albin M, Jakobsson K, Djurfeldt A. Miljöns betydelse för

sociala skillnader i hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt

hållbart Malmö, 2012.

94. Forsberg B, Pekkanen J, Clench-Aas J, Mårtensson MB,

Stjernberg N, Skerfving S. Childhood asthma in four

regions in Scandinavia - risk factors and avoidance effects.

International journal of epidemiology 1997; 1997.

95. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2005. Stockholm: 2005.

146


96. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2003. Stockholm: 2003.

97. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2008. Stockholm: 2008.

98. Chaix B, Gustafsson S, Jerrett M, Kristersson H, Lithman

T, Merlo J. Children’s exposure to nitrogen dioxide in

Sweden: investigating environmental injustice in an

egalitarian country. Epidemiol Community Health.