Slutrapporten - Malmö stad

Malmös
väg mot
en hållbar
framtid
Hälsa, välfärd och rättvisa
Kommission för ett
socialt hållbart Malmö

Malmös väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa.
Kommission för ett socialt hållbart Malmö
www.malmo.se/kommission
Upplaga 2. Mars 2013.
Grafisk form och illustration: Sustainable Studio
Informationsvisualisering: Synbarligen Jörgen Abrahamsson
Foto:
© Apelöga fotobyrå Malmö: © Malmö stad:
Jonas Eriksson: sida 9, 61, 93 Johan Persson, sida 44
Beatrice Bolmgren: sida 13, 54, 75 Jörgen Lindström, sida 57
Adam Haglund: sida 16, 47, 65 Jasmine Persson, sida 68
Dick Swedenborn: sida 19, 98 oskar Falck, sida 78
Mikaela Ohlsson: sida 48, 126 tomaz Lundstedt, sida 79
Joakim Ohlsson: sida 59 Malin Tykesson, sida 87, 128
Christian Andersson: sida 97 Peter Kroon, sida 112
Petter Arvidson: sida 105
Jens Lennartsson: sida 122 Malmö högskola, sida 26
colorbox, sida 28
Tryck: Service Point Holmbergs AB
Tryckt på Scandia 2000, Svanen och FSC-certifierat papper.
ISBN 978-91-87145-00-1

Förord
Det är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt.
Därför måste samhället inrättas så att alla behövs.
Vi kräver att behövas!
Barnens manifest i SOPOR av Tage Danielsson
Den här rapporten riktar sig till Malmös politiker och till
alla som intresserar sig för hållbar utveckling och Malmös
framtid. Den handlar om de ojämlikheter i hälsa som varit
kända sedan flera decennier men som inte minskat. Medellivslängden
skiljer flera år mellan Malmös olika delar och mellan
socialt olika grupper, till exempel mellan de med kort utbildning
jämfört med de med lång. Vi lever i ett välfärdsland där
livslängden är bland den högsta i världen och där risken för
social utsatthet är mindre än i många andra länder. Mängder
av insatser har gjorts för att vända utvecklingen i Malmö.
Massor av människor arbetar hårt varje dag, i förskolan och
skolan, inom socialtjänsten och vården osv. för att Malmöborna
ska må bra och ha goda förutsättningar i livet.
Trots det ökar skillnaderna i hälsa mellan socialt olika
grupper i hela landet. Det är oroväckande eftersom en god
hälsa är en förutsättning för att samhället skall klara av att
växa och utvecklas socialt, ekonomiskt och ekologiskt.
År 2010 beslutade därför Malmös politiker att tillsätta en
oberoende kommission för att få hjälp med att på sikt minska
hälsoskillnaderna genom att angripa de bakomliggande
orsakerna. Målet med kommissionen har varit att ge beslutsfattarna
i Malmö ett kvalificerat underlag med vetenskapligt
underbyggda förslag till strategier för hur man kan minska
ojämlikheten i hälsa i Malmö.
Forskning visar tydligt att det inte räcker med att bara
påverka risker genom att individuellt behandla höga blodfetter,
högt blodtryck, ge råd om att ändra kostvanor, sluta röka,
dricka måttligt och öka den fysiska aktiviteten om vi skall
förbättra hälsan i hela befolkningen. Hälso- och sjukvården
har stor betydelse för vår hälsa, men viktigast är de faktorer
som ligger utanför hälso- och sjukvårdens område.
Vill man verkligen förändra måste man påverka de samhällsstrukturer,
fysiska och sociala, som yttersta orsaker till de
risker som orsakar ohälsa, skador och död i förtid. Det handlar
om förändrade synsätt och nya sätt att styra och organisera
i en ny tid där gårdagens system inte förmår nå mycket längre.
Under två år har vi sammanställt och analyserat ett
omfattande vetenskapligt underlag. Ett stort engagemang
har visats från forskarvärlden, civilsamhället, Malmö stad,
näringslivet, samt regionala och nationella aktörer i arbetet
med kommissionen. Ett engagemang som vittnar om en stor
vilja att påverka Malmös utveckling och att frågorna om social
hållbarhet och hälsa är angelägna.
WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008)
har varit en förebild för vårt arbete. Dess fokus är på de sociala
faktorer som förklarar mycket av hälsoskillnaderna i hela världen.
I vårt arbete i Malmö har vi beaktat vad som är möjligt att
påverka på det lokala planet, men även vad som bör påverkas
nationellt och regionalt. Vi hoppas att rapporten på ett tydligt
sätt bidrar till att öka förståelsen för behovet av att inleda ett
offensivt arbete mot hälsoskillnader även på nationell nivå.
En tydlig färdriktning, som bland annat bygger på vår
rapport, kan stärka Malmö som ett ekologiskt och socialt föredöme
med god tillväxt och attraktionskraft. Och, inte minst,
bidra till en hållbar stad.
Vår förhoppning är därför att kommissionens arbete och
den här slutrapporten ses som inledningen på en långsiktig
process som syftar till att målmedvetet och utifrån bästa tänkbara
kunskapsunderlag minska hälsoskillnaderna i Malmö och
verka för en hållbar utveckling ur alla perspektiv.
Citatet ovan påminner om att det handlar om att bygga
ett samhälle där alla behövs. Med siktet inställt på att varenda
människa som föds här eller flyttar hit ska ha förutsättningar
att kunna utvecklas, känna framtidstro och nå sin fulla potential,
läggs grunden för framtidens Malmö.
Sven-Olof Isacsson
Professor emeritus, ordförande i Kommission
för ett socialt hållbart Malmö
Underlag till kommissionens slutrapport har tagits fram gemensamt av kommissionärerna. Mikael Stigendal och Per-Olof Östergren,
kommissionärer, har varit redaktörer som i dialog med övriga i kommissionen och sekretariatet ansvarat för att skriva rapporten.
Kommissionär Kerstin Larsson har särskilt medverkat med textgranskning.
Kommissionen består av Sven-Olof Isacsson (ordförande), Anna Balkfors (huvudsekreterare) samt kommissionärerna Nihad
Bunar, Eva Engquist, Ulf Gerdtham, Marie Köhler, Annelie Larsson, Christer Larsson, Kerstin Larsson, Katarina Pelin, Sven Persson,
Maria Rosvall, Tapio Salonen, Mikael Stigendal, Denny Vågerö och Per-Olof Östergren.
Kommissionens sekretariat består av Frida Leander, Eva Renhammar, Erika Pettersson och Anna Balkfors.

Kommissionen vill tacka
Hans Abrahamsson, Maria Albin, Karin Ander, Anna Angelin, Henry Ascher, Anders Beckman,
Annelie Björkhagen Turesson, Laid Bouakaz, Anna Carlsson, Margareta Cederberg,
Anders Djurfeldt, Marianne Dock, Henrik Ekström, Sölve Elmståhl, Maria Emmelin, Malin
Eriksson, Carin Falkner, Ingrid Fioretos, Maria Fridh, Georgios Gavriilidis, Ola Ghatnekar,
Marit Gisselmann, Mathias Grahn, Kristina Gustafsson, Birthe Hagström, Torbjörn Hjort, Karin
Ingvarsdotter, Anna-Karin Ivert, Kristina Jakobsson, Urban Janlert, Staffan Janson, Bertil
Johansson, Gustav Kjellsson, Stefan Kling, Marcus Knutagård, Håkan Kristersson, Lennart
Köhler, Petra Lindfors, Martin Lindström, Ann Ludvigsson, Anna Lundberg, Karl Löfgren,
Lars Matsson, Christina Merker-Siesjö, Birgit Modén, Johan Molin, Fredrika Mårtensson,
Ingvar Nilsson, Eva Nordström, Lars Olsson, Lars Plantin, Marianne Svensson, Susanna
Toivanen och Sophia Zackrisson som alla bidragit med diskussionsunderlag till kommissionens
rapportserie.
Våra senior advisers; Michael Marmot, Tilde Björfors, Sven Bremberg, Finn Diderichsen,
Lars-Erik Holm, Susanne Iwarsson, Margareta Kristenson, Johan Mackenbach, Per Nilsson,
Joakim Palme, Nina Rehnqvist, Måns Rosén, Lennart Råstam, Fahrudin Zejnik, som stöttat
kommissionen under arbetets gång.
Jörgen Abrahamsson, Malin Broman, Göran Cars, Göran Dahlgren, Jonas Frykman, Lars H
Gustafsson, Mikaela Horn, Jan Jensen, Håkan Larsson, Birthe Müller, Lennart Svensson och
Alexander Wennberg som på olika sätt bidragit till kommissionens arbete.
Region Skåne, Malmö högskola och Lunds universitet samt förvaltningschefer och
medarbetare inom Malmö stad, som bidragit med statistik, faktagranskning och annan
värdefull kunskap.
Alla som på olika sätt bidragit till och medverkat på kommissionens seminarier och
workshops.
Centrum för publikt entreprenörskap, Drömmarnas hus, Enighet, FC Rosengård, Hela
Malmö, HUT Skåne, Glokala folkhögskolan, Imago Malmö, Malbas, Rädda barnen, Röda
korset, Yallatrappan, World Village of Women Sports och alla andra representanter från
Malmös förenings- kultur- och idrottsliv som bidragit med förståelsen för civilsamhällets
påverkan på hälsa.
Delegationen för hållbara städer, Framtidskommissionen, Sveriges kommuner och
landstings ”Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa”, Svensk förening för
folkhälsoarbete, Västra Götalands ”Samling för social hållbarhet”, UCL Institute of Health
Equity, Nationella Healthy Cities-nätverket. Alla som på andra sätt inkommit med förslag
och synpunkter på kommissionens arbete.
Ett stort tack till alla er som medverkat!

Sammanfattning
Klyftan mellan de grupper som har den bästa hälsan
och de som har den sämsta har ökat påtagligt under de
senaste årtiondena. Detta gäller globalt, mellan olika
länder och mellan socialt definierade grupper inom ett
land och i en stad som Malmö. Skillnaden i medellivslängd
är fyra och ett halvt år för kvinnor och fem och
ett halvt år för män, mellan olika stadsdelar i Malmö.
Skillnaden i återstående livslängd vid 30 års ålder mellan
de med kort utbildning (förgymnasial) och de med lång
(eftergymnasial) är 4,1 år för kvinnor och 6 år för män.
Skillnaderna har ökat de senaste 20 åren. Detta trots
att den genomsnittliga hälsan i Malmö har förbättrats
avsevärt under samma tid. Även då det gäller tandhälsa,
som också är en indikator för social position, finns det
stora skillnader i Malmö beroende på vilken klinik man
besökt, vilket i sin tur är en markör för det område man
bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare
bland sexåringar vid kliniker i områden som karakteriseras
av att en stor andel av de vuxna står utanför arbetsmarknaden
och har låga inkomster, jämfört med kliniker
som ligger i områden med mera välbärgade invånare.
I Malmö har man under många år följt utvecklingen
av hälsa och välfärd genom årliga välfärdsredovisningar.
Dessa visar att malmöborna mår bättre och blir friskare,
samtidigt som skillnaderna ökar mellan grupper med
olika levnadsvillkor. Samtidigt finns en stark ambition
bland beslutsfattare att skapa en hållbar stad, både
ekonomiskt, ekologiskt och socialt. När det gäller miljöfrågor
har staden gjort sig känd för att vända problem
till utvecklingsfrågor. Beslutsfattare har antagit högt
ställda klimatmål och man arbetar strategiskt tillsammans
med andra samhällsaktörer för att nå dessa. En
utveckling med ökade sociala klyftor går rakt emot
ambitionen om en hållbar stadsutveckling. Så vad kan
man göra när man som styrande politiker, år efter år,
i sin hand får ett dokument som visar att skillnaderna
ökar trots alla insatser som gjorts och görs för att vända
utvecklingen?
Kommunstyrelsen i Malmö valde att tillsätta en
kommission som fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att
minska den ojämlika hälsan i Malmö genom att göra de
sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Detta
tolkades som att vara detsamma som att göra Malmö
till en socialt hållbar stad, varför kommissionen fick namn
efter detta. Kommission för ett socialt hållbart Malmö
startade sitt arbete i början av 2011 som en av världens
första lokala kommissioner för minskade skillnader i
hälsa. Under två år har Malmökommissionens fjorton
medlemmar samt ordförande och sekretariat tillsammans
med många andra forskare och experter med förankring
i nationell och internationell forskning publicerat
31 vetenskapliga underlagsrapporter där sammanlagt
drygt 200 förslag till åtgärder presenterats. Beslutsfattare
och andra verksamma inom Malmö stad, Region Skåne,
civilsamhället, kulturlivet, idrottsrörelsen, näringslivet
och många andra har visat ett enormt engagemang och
stor vilja att vara med och fortsätta driva Malmös utveckling
mot en hållbar framtid. Sammanlagt har närmare
2000 personer på olika sätt medverkat i arbetet och de
seminarier och dialogmöten som arrangerats.
Malmökommissionens arbete bygger på WHOkommissionens
rapport Closing the gap in a generation,
från 2008. Kommissionen, ledd av den brittiske
forskaren Michael Marmot, har på ett övertygande sätt
påvisat sambandet mellan de faktorer i samhället som
orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i
befolkningen. Man kallar dessa faktorer hälsans sociala
bestämningsfaktorer. I WHO-rapporten slår man fast att
en ojämlik fördelning av dessa sociala bestämningsfaktorer
ligger bakom den ojämlika hälsan. Enligt Marmot
och hans medarbetare i rapporten är det djupt omoraliskt
att inte genast vidta åtgärder för att minska ojämlikheten
i hälsa när orsakerna är kända och påverkbara
och det kan ske med rimliga insatser.
Detta etiska imperativ är det första av fem perspektiv
som har varit vägledande för Malmökommissionen.
För det andra krävs det ett hållbarhetsperspektiv som
kan förklara hur de ekologiska, ekonomiska och sociala
aspekterna av hållbarhet måste utvecklas till en helhet,
ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör
en individ. För det tredje har Malmökommissionen
vägletts av ett sociologiskt samhällsperspektiv vilket
lägger vikten vid integration, i betydelsen av faktisk delaktighet
såväl som känsla av delaktighet. För det fjärde
krävs det ett genusperspektiv och därmed en djupare
förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt,
resurser och inflytande i samhället som i förlängningen
påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet.
För det femte förespråkar Malmökommissionen ett
socialt investeringsperspektiv. Det handlar i stora drag

om att se sociala insatser och satsningar som investeringar,
inte som kostnader. Investeringar i människor,
särskilt under barndomen, ger vinster på längre sikt.
Det visar sig bland annat genom att fler klarar skolan,
utbildar sig, arbetar och kan försörja sig och har en god
hälsa. Färre hamnar i långvarigt, både socialt och ekonomiskt
kostsamt, utanförskap. Utifrån ett socialt investeringsperspektiv
är det också viktigt att stärka sambandet
mellan tillväxt och en jämlik välfärd, förbättra kvaliteten
på jobben och framhålla trygghet som ett värde i sig.
Malmökommissionen har sett det som både möjligt
och önskvärt att förena dessa fem perspektiv. I kommissionen
har ingått personer med såväl vetenskaplig
som erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla
detta för en kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta
används i internationella sammanhang har Malmökommissionen
utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv. Med
det menas ett perspektiv som integrerar olika typer av
kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhetsbaserad.
Som en grund för de mål och åtgärder som presenteras
i rapporten har Malmökommissionen utvecklat
förståelsen av Malmö. Den bygger på ifrågasättanden av
centrala begrepp och föreställningar. Till dessa föreställningar
hör att inte ta Malmöbon för given. Vilka är egentligen
Malmöborna? De har visat sig vara många fler
än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren
mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor
bott i staden under åtminstone något enstaka år.
Malmö har blivit en transitstad och denna nya förståelse
får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i
ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem.
Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidan
av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas
denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. En annan
viktig förändring som får betydelse för hur man ska
förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna.
Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommunala.
Det har förändrat förutsättningarna för sambandet
mellan tillväxt och välfärd.
Med utgångspunkt i denna utvecklade förståelse
innehåller kommissionens slutrapport två övergripande
rekommendationer: För det första föreslås att Malmö
stad etablerar en social investeringspolitik som kan
utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen
mer jämlika. Detta svarar på frågan vad
som bör göras. För det andra föreslår kommissionen
förändringar av de processer som dessa system ingår i
genom skapandet av kunskapsallianser, jämlika samarbeten
mellan forskare och intressenter från till exempel
förvaltning, föreningsliv och näringsliv, och en demokratisering
av styrningen. Den senare innebär också ett
krav på löpande bevakning av hur ojämlikheten och
segregationen utvecklas i Malmö. Detta svarar på frågan
hur kommissionen tycker att detta ska genomföras i
praktiken.
Kommissionens två övergripande rekommendationer
täcker in sammanlagt 24 mål och 72 åtgärder,
indelade i sex områden; barn och ungas vardagsvillkor,
boendemiljö och stadsplanering, utbildning, inkomst
och arbete, hälso- och sjukvård samt förändrade processer
för en hållbar utveckling.

Innehåll
Förord
Kommissionen vill tacka
Sammanfattning
0 Inledning 9
0.1 Uppdraget 10
0.2 Vad menas med befolkningens hälsa? 14
0.3 Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? 18
0.3.1 En fråga om mänskliga rättigheter 18
0.3.2 Hållbarhet 20
0.3.3 Samhällsintegration 20
0.3.4 Jämställdhet och genus 22
0.3.5 Sociala investeringar 22
0.3.6 Transdisciplinärt perspektiv 23
0.4 Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? 24
0.5 Vad kostar ojämlikhet i hälsa? 27
0.6 Vad beror ojämlikhet i hälsa på? 29
0.6.1 Social position och hälsa 30
0.6.2 Olika typer av sociala bestämningsfaktorer – grunden för rapportens indelning 31
0.7 Hur mår Malmö? Skillnader i hälsa 33
0.7.1 Gravida kvinnor i Malmö 33
0.7.2 Malmöbarnen 34
0.7.3 Malmös vuxna befolkning 37
0.7.4 Malmös äldre 39
0.7.5 Hela Malmö 40
0.8 Förstå Malmö 45
0.8.1 Det dolda Malmö 45
0.8.2 Malmö som transitstad 45
0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell 46
0.8.4 Ökad segregation – mellan innanförskap och utanförskap 46
0.8.5 Kultur och civilsamhälle 47
0.9 Två övergripande rekommendationer 49
0.9.1 Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna
i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika 49
0.9.2 Förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning 52
0.10 Rapportens fortsatta indelning 53

1 En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor 54
1.1 Barn och ungas vardagsvillkor 55
1.1.1 Barn och ungas Inflytande och delaktighet 56
1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö 57
1.1.3 Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö 62
1.2 Boendemiljö och stadsplanering 67
1.2.1 Bostad och bostadsförsörjning 69
1.2.2 Boendesegregation 71
1.2.3 Tillit 74
2 En social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlika 78
2.1 Utbildning 79
2.1.1 Likvärdighet och hög kvalitet 80
2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa 83
2.1.3 Grundskolan – en likvärdig skola? 88
2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för utveckling av hälsa och lärande 90
2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla? 92
2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar 94
2.1.7 Skolsegregationen 95
2.2 Inkomst och arbete 97
2.2.1 Inkomster och försörjning 98
2.2.2 Arbetsmarknad 103
2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation 113
2.2.4 Det obetalda arbetet 114
2.3 Hälso- och sjukvård 117
2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser 117
2.3.2 Vårdutnyttjande i Malmö 119
2.3.3 Förebyggande arbete i Region Skåne och i Malmö 119
2.3.4 Åtgärder under Malmöbornas livscykel 121
2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan 127
3 Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling
genom kunskapsallianser och demokratiserad styrning 128
3.1.1 Kunskapsallianser 130
3.1.2 Ledarskap och holistiska styrinstrument 132
3.1.3 Infrastruktur av kunskapsallianser 134
4 Sammanställning av mål och åtgärder 136
Referenslista 144
Bilaga 1: Direktiv
Bilaga 2: Hur har kommissionen arbetat?
Bilaga 3: Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart Malmö
Bilaga 4: Bygga om Dialogen och Amiralsstaden
– två projekt för att nå sociala, ekonomiska och miljömässiga mål

0. Inledning
ETT SAMHÄLLES UTVECKLING kan bedömas utifrån
hur dess befolkning mår och hur rättvist hälsan
är fördelad mellan olika sociala grupper. Den
här rapporten beskriver hur Malmö som kommun
kan gå tillväga för att verka för en socialt hållbar
utveckling genom att fokusera på att förbättra hälsan
hos Malmöborna och minska skillnader i hälsa
mellan grupper i befolkningen.
Samhällssystemen har en avgörande påverkan
på huruvida ett barn kan växa upp, utvecklas till sin
fulla potential och leva ett bra liv med god hälsa.
Och tvärtom, samhällssystemen har en avgörande
påverkan på huruvida en persons liv, utveckling
och hälsa hämmas eller skadas.
Mängder med forskning finns tillgänglig som
beskriver hur en individs och en befolknings hälsa
bestäms av strukturella samhällsfaktorer. I Malmö
och i Sverige, liksom i de flesta andra städer och
länder i världen, ökar sociala skillnader i hälsa
mellan grupper i befolkningen. Det syns när man
mäter skillnader i till exempel livslängd, men också
när man tittar på skillnader i skolresultat, hushållsekonomi,
tillgång till arbete, delaktighet i samhället
och tillit. Ur både etiska, demokratiska och samhällsekonomiska
perspektiv är växande sociala
skillnader ohållbart.
Det positiva är att de strukturella samhällsfaktorer
som ligger bakom hälsans ojämlikhet går att
påverka. För att göra det krävs politisk vilja, ledarskap
och kraft att sätta en ny lokal agenda som har
befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa i centrum
för alla beslut. Det innebär att väga sociala satsningar
och konsekvenser på samma våg som ekologiska
och ekonomiska. I slutänden handlar det om att
ge varje människa förutsättningarna att ta kontroll
över sitt liv. Det är ett långsiktigt arbete som kräver
insatser genom hela livsförloppet, spänner över
alla politikområden och förutsätter agerande på
lokal, regional, nationell och internationell nivå.
Kunskapen, resurserna och verktygen för att
förändra finns. En del av detta presenteras i den
här rapporten och underbyggs av de 31 underlagsrapporter
som tagits fram genom kommissionens
arbete. Det är möjligheten att påverka, det etiskt
tvingande i att agera, samt situationen i Malmö
som är utgångspunkten för vårt arbete, våra resultat
och våra rekommendationer; mål och åtgärder.

0.1 Uppdraget
Sveriges
folkhälsomål
Folkhälsa handlar om allt
från individens egna val och
vanor till strukturella faktorer
som yttre miljöer och demokratiska
rättigheter i samhället.
Det övergripande målet för
folkhälsa är att:
Skapa samhälleliga
förutsättningar för en god
hälsa på lika villkor för hela
befolkningen.
Målområden:
1. Delaktighet och inflytande
i samhället
2. Ekonomiska och sociala
förutsättningar
3. Barn och ungas
uppväxtvillkor
4. Hälsa i arbetslivet
5. Miljöer och produkter
6. Hälsofrämjande hälsooch
sjukvård
7. Skydd mot smittspridning
8. Sexualitet och reproduktiv
hälsa
9. Fysisk aktivitet
10. Matvanor och livsmedel
11. Tobak, alkohol, narkotika,
dopning och spel
2010 beslutade Kommunstyrelsen om att tillsätta Kommission för ett socialt
hållbart Malmö. Det skulle vara en politiskt oberoende kommission med uppdraget
att fördjupa analysen om orsakerna till växande skillnader i hälsa i Malmös befolkning.
I uppdraget ingick även att arbeta fram vetenskapligt underbyggda strategier
för att minska ojämlikheter i hälsa.
Uppdraget reglerades i ett direktiv (bilaga 1). Kommunstyrelsen angav flera
motiv till att kommissionen tillsattes. För det första mot bakgrund av hur hälsosituationen
ser ut i Malmö. I staden finns oskäliga skillnader i hälsa som kommunen
har möjlighet att påverka. För det andra finns det i Malmö en ambition att arbeta
för hållbar utveckling ur alla perspektiv och med en större medvetenhet och fokus
på den sociala dimensionen av hållbarhet. För det tredje finns det gedigen forskning
om att det går att minska ojämlikhet i hälsa genom att fokusera på de strukturella
förutsättningarna för hälsa, de så kallade sociala bestämningsfaktorerna. Kommunen
har rådighet över många av de viktiga bestämningsfaktorerna för Malmöbornas
hälsa, som förskola, skola, arbetsmiljö, den fysiska planeringen, boendemiljö och
försörjningsvillkor.
WHO-rapporten Closing the gap in a generation, presenterades av Commission on
Social Determinants of Health, ledd av professor Sir Michael Marmot, ungefär vid
samma tidpunkt som Malmö stad arbetade fram en folkhälsopolicy, en policy som
skulle utgöra riktlinje för stadens fortsatta folkhälsoarbete (1). Utgångspunkten var
den nationella folkhälsopolitiken med det övergripande folkhälsomålet att skapa
förutsättningar för hälsa på lika villkor och de elva nationella folkhälsomålen. Mot
bakgrund av kunskapen om hälsoläget i Malmö, forskning, WHO-rapporten Closing
the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken har tre områden prioriterats
i direktivet till kommissionen; barn och ungas uppväxtvillkor, demokrati och
inflytande i samhället samt sociala och ekonomiska förutsättningar.
Vid tidpunkten för arbetet med folkhälsopolicyn fanns det redan ett 40-tal
styrdokument och närmare 200 mål antagna av kommunen för att på olika sätt
påverka de områden som finns definierade i den nationella folkhälsopolitikens elva
målområden. Däremot saknades en explicit strategi för att minska ojämlikhet i
hälsa. Det fanns alltså ingen egentlig strategi för att nå det övergripande målet om
att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa. Omfattande satsningar har gjorts och
görs i Malmö för att påverka de sociala förutsättningarna för hälsa inom områden
som utbildning, arbetsmarknad, och boendemiljöer. Trots detta har skillnaderna inte
minskat utan snarare ökat. Mot bakgrund av den politiska ambitionen för hälsa på
lika villkor och en hållbar utveckling i Malmö valde Kommunstyrelsen därför att
tillsätta kommissionen med uppdrag att fördjupa analysen bakom orsaker till ökande
skillnader och föreslå vetenskapligt underbyggda rekommendationer.
Sedan 2002 har Malmö stad årligen sammanställt en rapport om välfärds- och
hälsoutvecklingen i Malmö. Denna välfärdsredovisning beskriver utvecklingen
utifrån ett 50-tal indikatorer med data hämtade från olika källor. Indikatorerna är
en blandning av bestämningsfaktorer som utbildningsnivå och förvärvsfrekvens,
riskfaktorer som rökning, alkohol och fysisk aktivitet samt hälsoutfall som medellivslängd.
I rapporten framgår skillnader mellan kön och mellan olika stadsdelar. För
majoriteten av indikatorerna kan man se en generell förbättring över tid, men med
tydliga skillnader mellan män och kvinnor och mellan stadsdelarna (2–4). I anslutning
till att folkhälsopolicyn utarbetades gjordes ett antal analyser om skillnaderna i
hälsa i relation till socioekonomiska förhållanden. Det gjordes utifrån Region Skånes
folkhälsoenkät 2008. Skillnaderna, det vill säga ojämlikheten i hälsa, är slående (5).
10

Kommissionen ska:
(utdrag från direktivet)
• utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skillnader,
orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker
och samband och identifiera vad som är påverkbart
av vem/vilka och hur,
• med utgångspunkt från analysen ska kommissionen
lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera
eventuella målkonflikter,
• lämna förslag till strategier för att nå målen och
förslag på hur målen och strategierna ska följas upp,
• genomföra hälsoekonomiska analyser och väga kostnaden
mot nyttan av att genomföra strategierna,
• särskilt beakta hur målen och strategierna kan
förankras i olika beslutsprocesser,
• mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella
behov av förändringar i den kommunala organisationen,
rutiner för samverkan, styrning, i syfte att
stärka och skapa bättre förutsättningar för hälsa på
lika villkor för malmöbor,
• föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende
fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de
beslutsfattande sammanhang där informationen blir
användbar till exempel till Områdesprogrammen
för socialt hållbart Malmö, översiktsplanen, budgetprocessen
och verksamhetsplanering. Den befintliga
välfärdsredovisningen utgör ett viktigt underlag,
• beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i
hälsa har för Malmö och även vilka effekter man kan
förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska
skillnader i livsvillkor.
“Kommissionens arbete bygger på tre centrala
ingredienser:
• Fakta, forskning och vetenskap kring vad som
påverkar hälsans bestämningsfaktorer och samhällsstrukturer
för att åstadkomma jämlikhet i hälsa
och om hur hälsoläget ser ut i Malmö
• Vardagen i Malmö, det vill säga det samhället där
förändring måste ske
• Nytänkande, innovativa arbetssätt och
framåtblickande strategier”
“Det krävs nytänkande och innovativa metoder som
samtidigt grundar sig på faktabaserad kunskap om vad
som påverkar hälsa, samt att de förslag som kommissionen
arbetar fram måste utgå ifrån vardagen i Malmö
och kunna omsättas i praktiken. “
“Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté
och har frihet att föreslå strategier som sedan kommunen
har att ta ställning till. Det innebär att arbetet
ska präglas av självständighet och oavhängighet. Den
kan anlita utomstående experter som har kunskaper och
erfarenheter från relevanta områden och är meriterade
för sakfrågan. Dessa experter kan arbeta självständigt
i förhållande till kommissionen med att lösa sina uppgifter,
och ansvarar själva för slutsatser och eventuella
rekommendationer i sina respektive rapporter. Det är
sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställning
till experternas analyser och slutsatser.”
“Kommissionens uppdrag avgränsas till Malmös utmaningar
och förutsättningar. Däremot skall kommissionens
förslag omfatta hur Malmö stad kan samverka med den
regionala, nationella och internationella nivån. Det kan
innebära att samverkansformer, avtalslösningar mellan
olika parter med mera kan tas upp till behandling.”
“Till skillnad från en kommission som tillskansas efter
en akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en
extremt komplex problematik, som i sig får stora konsekvenser,
men som kräver långsiktiga strategiska beslut
och åtgärder.”
“Socialt förändringsarbete är komplext och utmaningarna
är många i Malmö. En omfattande fysisk exploatering
så som citytunneln och nya hamnen kräver en gedigen
förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas
med en förprojektering för socialt förändringsarbete.”
11

Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett
vetenskapligt underlag som bas för hur de sociala ojämlikheterna i hälsa ska kunna
minskas. Ojämlikhet i hälsa definieras i direktivet (precis som av WHO) som systematiska
skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Utgångspunkten för
kommissionen är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa.
Kommissionens arbete regleras delvis, men inte i detalj, i direktivet. Det har
således stått kommissionen fritt att själv bestämma hur processen för att nå slutrapporten
ska se ut. Nedan ges en kort redogörelse för hur kommissionen arbetat
utifrån direktivet och hur vi kommit fram till mål och åtgärder. För en mer utförlig
presentation av arbetsprocessen se bilaga 2.
Kommissionen med sina fjorton kommissionärer har en multidisciplinär sammansättning
som täcker en stor bredd av kunskaper och erfarenheter. Syftet har varit
att med hjälp av den dynamik som uppstår i mötet mellan olika kompetenser skapa
en djupare förståelse för hur Malmö ska kunna bli en hållbar stad. Kommissionärerna
har dessutom fått stöd från andra forskare och verksamhetsföreträdare. Särskilt
utsedda senior advisers har därutöver bidragit på olika sätt. Det är kommissionärerna
tillsammans med ordförande som står bakom kommissionens slutsatser i föreliggande
slutrapport. Arbetet har bedrivits i tre delvis parallella processer, nämligen
utarbetandet av vetenskapliga underlagsrapporter, genomförandet av dialoger och
framtagandet av denna slutrapport.
De vetenskapliga underlagsrapporterna utgör basen för slutrapporten, och
dessutom har varje rapport i sig fungerat som diskussionsunderlag i dialogprocesserna.
Varje rapportförfattare står ensam för innehållet i sitt underlag. De slutsatser
och rekommendationer som lämnas i de enskilda rapporterna delas alltså inte nödvändigtvis
av kommissionen som helhet. En kortfattad sammanfattning av underlagsrapporterna
finns i bilaga 3. Det finns viktiga områden som inte täcks in genom
underlagsrapporterna. För vissa av dessa områden har kommissionen inhämtat
kunskap via seminarier och hearings med bland annat idrottsrörelsen, företrädare för
Malmös kulturliv, föreningsliv och näringsliv.
Direktivet anger också förväntningar på att arbetet ska vara transparent och
att kommissionen ska bjuda in aktörer att medverka. Dialogprocesserna har därför
genomförts på olika sätt. Vissa dialoger har varit en del av arbetet med att skriva
fram underlagsrapporterna medan andra genomförts i form av ett 30-tal seminarier
och hearings, bland annat för att diskutera genomförbarheten av olika förslag till
åtgärder.
Kommissionen har dessutom deltagit i möten med företrädare för regeringen,
föreningslivet, regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och andra städer
i Europa som brottas med svårigheter liknande dem i Malmö. Kommissionen har
också haft dialoger med förskollärare, universitetsrektorer, frivilligarbetare, ministrar,
stadsdelspolitiker, ungdomsledare och socialsekreterare, för att nämna några. Sammantaget
har cirka 2000 personer medverkat i olika delar av kommissionens arbete.
Det finns drygt 200 förslag till rekommendationer i de olika underlagsrapporterna;
kortsiktiga, långsiktiga, konkreta, övergripande, riktade och generella. Slutrapporten
ska inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna. Dessa har
utgjort en viktig del av den totala kunskaps- och erfarenhetsmassa som kommissionen
tagit del av och vägts in i den slutliga syntesen. Kommissionens slutrapport
omfattar flera olika typer av resultat:
• En fördjupad analys av ohälsans omfattning och fördelning. Som stöd till analysen
har forskare utarbetat ett antal underlagsrapporter explicit fokuserade på
hälsoaspekter under olika perioder av livet. Andra rapporter fokuserar på sociala
bestämningsfaktorer och kopplingen till hälsan i Malmö.
• En förståelse av Malmö, den historiska, demografiska, socioekonomiska,
strukturella och geopolitiska utvecklingen. Det har bedömts som nödvändigt
för att kunna föreslå rekommendationer.
• Rekommendationer som sammantaget förväntas leda till att Malmö stad kan
minska ojämlikheten i hälsa. Dessa bygger på fördjupade analyser av problemens
omfattning och består av mål och åtgärder.
12

Denna slutrapport, en delrapport och underlagsrapporterna med fördjupade analyser
och förslag för olika områden finns nu tillgängliga på hemsidan där det också
går att lyssna till längre TV-sända samtal med kommissionärerna (6). Detta utgör ett
brett underlag för framtida utvecklingsarbete i Malmö. Det är också vår förhoppning
att de nya nätverk och relationer med forskare, näringsliv och civilsamhälle som
kommit till som ett resultat av kommissionens arbete, nu fortsätter att engagera sig i
Malmös utveckling och att Malmö stad tar till vara på detta i fortsättningen.
13

0.2 Vad menas med
befolkningens hälsa?
Hälsa uppfattas ofta som en egenskap hos en enskild individ. Den kan mätas
på många olika sätt, med frågeformulär, intervjuer eller utfrågning av en professionell
sjukvårdsarbetare, eller med olika objektiva undersökningsmetoder som
analyser av kroppsvätskor, röntgen etc. Detta leder oftast till en diagnos i form av
ett specifikt sjukdomstillstånd eller en övergripande skattning av hälsan. När vi talar
om hälsan i befolkningen är situationen annorlunda. Vi försöker då skapa oss ett
övergripande mått på hälsan i denna befolkning. I princip används då två mått, där
det ena bygger på risken att dö bland individerna i en befolkning (till exempel medellivslängd,
spädbarnsdödlighet, småbarnsdödlighet, mödradödlighet, etc) och det
andra bygger på någon typ av övergripande mått på hälsan, ofta i form av så kallad
hälsorelaterad livskvalitet.
I den epokgörande rapporten Investing for Health (7) presenterades ett sammanvägt
mått på dödlighet och sjuklighet i måttet förlorade Disabilty Adjusted Life
Years (DALY). En DALY-enhet innebär ett levnadsår utan någon form av ohälsa
hos en individ. Genom att skatta bortfallet av DALY i en befolkning får man ett
absolut mått på ohälsa i världen, i ett land eller en stad. Detta kallas ohälsobördan
och är det sammanlagda antalet förlorade DALYs på grund av dödsfall och sjukdom
i befolkningen. DALY-måttet kan användas för att skatta vinster med olika
interventioner, både för individen och för en befolkning. Detta görs genom att det
ekonomiska värdet av en DALY enhet kan beräknas och multipliceras med det antal
vunna DALYs som interventionen beräknas ha skapat. Ett mycket närbesläktat mått
är QALY (Quality Adjusted Life Years), som har använts vid några av de hälsoekonomiska
beräkningar som gjorts avseende tre av kommissionens förslag (8).
Det finns således olika sätt att beskriva befolkningens hälsa, men medellivslängden
är ett bra samlat mått som används internationellt och som de flesta känner till
och förstår. Men medellivslängden i landet speglar inte de betydande skillnader som
ofta finns inom detta land om man gör geografiska jämförelser eller jämför grupper
med hänsyn till etnicitet, inkomst, utbildning, kön, ålder, religion, utanförskap och
många andra variabler (9).
Längst i hela världen lever kvinnorna i Japan (86,0 år) och männen på Island
(80,0 år). Den kortaste livslängden har männen i Swaziland (36 år) och kvinnorna i
Zimbabwe (34 år). Svenska kvinnor lever i genomsnitt i 83,2 år och männen i 79,1
år (10). Skillnaden mellan Sveriges län är liten (1,1 år för män och 1,8 år för kvinnor)
men betydande skillnader noteras mellan landets 290 kommuner. Danderyd ligger
i topp bland männen med hela 83 år, Ljusnarsberg i botten med endast 74,6 år - en
skillnad på hela 8,4 år. Bland kvinnorna ligger Båstad i topp med 86 år och Arvidsjaur
i botten med 80,1 år. I Malmö är skillnaderna mellan stadsdelarna för män 5,4
år och för kvinnor 4,6 år (medeltal för perioden 2007–2011) (4). De geografiska
skillnaderna i medellivslängd mellan länder, kommuner och stadsdelar speglar socioekonomiska
skillnader, men ju större områden som används för dessa jämförelser,
desto större risk att det finns variationer inom detta område som tar ut varandra och
man får en underskattning av den sociala ojämlikheten i hälsa. Så kan till exempel
vara fallet när hela stadsdelar jämförs.
14

Ett annat vanligt mått på hälsan är att låta individer skatta hur de själva mår. På en
skala från vanligtvis 1–5 skattar man hälsan från mycket dålig till mycket god. Den
självskattade hälsan förutsäger förvånansvärt väl dödligheten oavsett socioekonomiskt
status (11, 12).
Skillnader i självskattad hälsa och medellivslängd i olika grupper är starkt
relaterade till individens sociala position, vilket vi återkommer till i avsnittet om vad
ojämlikhet i hälsa beror på. (13, 14)
Risken att dö mellan 30 och 74 år är i Sverige ungefär dubbelt så hög bland personer
med enbart grundskoleutbildning jämfört med personer med eftergymnasial
utbildning. Mellan dem som har en förgymnasial utbildning (kortast) och dem med
eftergymnasial utbildning (längst) skiljer det drygt fem år (15, 16).
Återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och
Åtminstone sedan 1970 har skillnaderna i medellivslängd mellan utbildningsgrupperna
i Malmö i Sverige efter ökat. utbildningsnivå Det kan illustreras 1991-2010 av figur 1 som visar hur medellivsläng-
män
den i Malmö förbättrats för alla utbildningsgrupper, men inte i samma utsträckning
för lågutbildade som för högutbildande. Skillnaderna mellan förgymnasial och eftergymnasial
utbildning 1991–1995 var fem år för män och ökade till sex år 2006–2010.
Skillnaden mellan Malmökvinnor ökade under samma period från tre till fyra år.
Figur 1: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för
kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010
Utbildningsnivå
eftergymnasial
gymnasial
förgymnasial
År Kvinnor År
Män
55
55,6
55
53,3
4,1
år
3,2
år
51,5
51,7
50,1
50
48,2
6
år
45
5
år
45,7
År
43,2
År
1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010
1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012
15

Den höjda utbildningsnivån i befolkningen är sannolikt den enskilt viktigaste förklaringen
till den ökade medellivslängden i landet under senare år. Bakom detta ligger
ett komplext mönster av orsaker som förklarar sambandet mellan social position och
hälsa (se en modell för detta i kapitel 0.6.1.) Samtidigt är det troligt att de knappt 20
procent i landet som idag endast har en förgymnasial utbildning utgör en socialt mer
marginaliserad grupp än de 40 procent med förgymnasial utbildning 1990.
Skillnaden mellan hög- och mellanutbildade växer också. Utbildning tycks alltså
bli en allt viktigare bestämningsfaktor för hälsan. Eftersom utbildning är påverkbart
måste adekvat utbildning vara en nyckelfaktor om skillnaderna i hälsa ska kunna
minskas. Det är dock viktigt att skilja mellan utbildningens direkta och indirekta konsekvenser
för hälsan. I den utsträckning till exempel det mål i Läroplanen uppfylls
där det står att eleven ska kunna ”använda sig av ett kritiskt tänkande och självständigt
formulera ståndpunkter grundade på kunskaper och etiska överväganden” så
kan man ha förhoppningar om att utbildning leder till en bättre hälsa. Men i övrigt
är utbildningens bestämning av hälsa förmodligen mera indirekt, framför allt genom
att man får ett bättre arbete och av det skälet en bättre hälsa.
I detta sammanhang kan det vara av intresse att notera det till synes paradoxala
att hälsoklyftorna baserade på utbildningsnivå (detsamma kan konstateras även om
man väljer andra mått på social position som inkomst eller yrkestitel) växer samtidigt
som den genomsnittliga hälsan i Sveriges befolkning ökar. Detta beror främst på
utvecklingen i några hälsorelaterade levnadsvanor, främst tobaksrökning. För femtio
år sedan var rökning vanligare bland individer i högre sociala positioner. Vid denna
tidpunkt kom de första vetenskapliga studierna som visade att tobaksrökning var
förknippat med en betydande risk att bli sjuk eller dö i förtid. På grundval av denna
typ av forskning så lanserades brett upplagda förebyggande kampanjer riktade mot
individuella levnadsfaktorer som exempelvis rökning. Detta ledde till att rökningen
minskade drastiskt i befolkningen, från över hälften av den vuxna befolkningen
till under 10 procent i Kanada och strax däröver i Sverige. Samtidigt noterades en
påtaglig förändring av den sociala fördelningen av rökning i dessa samhällen. Nu är
rökning mer än dubbelt så vanligt bland individer med låg social position jämfört med
de som har en hög. Denna omfördelning av individuella riskfaktorer är en av de viktigaste
faktorerna bakom de ökande sociala klyftorna i hälsa i vår del av världen. Det
är helt enkelt så att det är lättare att sluta röka om man har större individuella resurser
i form av kunskaper, pengar och en socialt stöttande miljö. Med andra ord hänger
de individuella bestämningsfaktorerna för hälsa starkt samman med hälsans sociala
bestämningsfaktorer. Ibland kallas de också strukturella bestämningsfaktorer. Detta
är ett viktigt skäl till att förändra folkhälsopolitiken från att ha ett ensidigt fokus på
individuella faktorer till ett bredare perspektiv på hälsans sociala bestämningsfaktorer,
så att inte resultatet blir en ytterligare ökning av hälsans sociala ojämlikhet. (1, 16)
17

0.3 Varför ska vi
arbeta för att minska
ojämlikhet i hälsa?
Reducing health
inequalities is
an ethical
imperative.
Social injustice is
killing people on
a grand scale
WHO Commission on Social
Determinants of Health
Malmökommissionen vill framhålla ett antal argument till varför man bör
sätta hälsa i centrum för all samhällsplanering och arbeta för att minska sociala
skillnader i hälsa. För det första finns det etiska motiv till att göra någonting åt orättfärdiga
skillnader i hälsa. För det andra motverkar sociala skillnader i hälsa den hållbara
utvecklingen. För det tredje gynnar minskade hälsoskillnader samhället i stort. För det
fjärde är skillnader i hälsa en fråga om jämställdhet och genus. För det femte är oskäliga
skillnader i hälsa samhällsekonomiskt kostsamt. Dessa fem argument ingår i fem
perspektiv som vi ska redogöra lite närmare för. Vi ser det som viktigt att förena
dessa fem perspektiv.
0.3.1 En fråga om mänskliga rättigheter
Diskussionen om hälsans ojämlikhet har präglats starkt av att den har förankrats i det
så kallade etiska imperativet. Detta innebär helt kort att av alla vinklingar på ojämlikhet,
så är just hälsans ojämlikhet den som är svårast att acceptera. Hälsa utgör en av de viktigaste
förutsättningarna för individens möjligheter till utveckling, exempelvis genom
utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer. Vidare är hälsa också viktigt för att
kunna delta i samhällslivet och åtnjuta sina mänskliga och politiska rättigheter. Hälsa är
därför starkt knutet till rättighetsperspektivet vilket bekräftas av att rätten till lika förutsättningar
för en god hälsa erkänns av FN som en egen mänsklig rättighet (17).
Nobelpristageren i ekonomi Amartya Sen utvecklar detta perspektiv ytterligare
i sin bok Development as freedom (18). Han resonerar i denna om de ofriheter som kan
hindra en enskild individ att utveckla sina förmågor till full potential. Fattigdom,
bristande politiskt handlingsutrymme och dålig hälsa är tre av dessa ofriheter. Sen
påpekar särskilt att om dessa faktorer kan undanröjas för ett stort antal individer så
ökar friheten totalt i samhället med summan av detta, vilket visar att mängden frihet
inte är given i ett samhälle. Det är med andra ord inte ett nollsummespel, där en individs
frihet bara kan öka på bekostnad av en annan individs frihet. Sen menar därför
att det måste ligga i varje samhälles intresse att undanröja de nämnda ofriheterna om
man är seriöst intresserad av att öka den totala friheten. Detta är en viktig men ofta
förbisedd aspekt på det etiska imperativet att åtgärda hälsans ojämlikhet.
Eftersom hälsa på detta sätt är en nyckel till andra mänskliga rättigheter och
dessutom utgör en egen rättighet så blir varje orättvist upplevd ojämlikhet särskilt
oacceptabel enligt WHO-kommissionen (1). Marmot och många andra forskare har
samtidigt på ett övertygande sätt visat att hälsans fördelning i en befolkning till övervägande
del bestäms av sociala bestämningsfaktorer (se en utförligare beskrivning av
detta begrepp längre fram i denna del). Med andra ord, för att kunna åtgärda hälsans
ojämlikhet, måste man åtgärda den ojämlikhet som primärt ligger i dessa sociala
bestämningsfaktorer. Marmot använder begreppet social rättvisa (9) för att synliggöra
det faktum att de sociala bestämningsfaktorernas koppling i form av tydliga
orsaker till ohälsa gör dessa bestämningsfaktorers ojämlika fördelning lika etiskt oac-
18

När vi både ser
orättvisan tydligt
och hur vi kan
rätta till den,
så är det enda
etiskt möjliga att
också göra detta
EKONOMISK
*
DIMENSIONER AV HÅLLBARHET
EKOLOGISK
*
SOCIAL
Enbart när alla delar är hållbara är
utvecklingen hållbar.
ceptabel som den ojämlika hälsan i sig. Detta perspektiv är också väl förankrat i FN:s
Barnkonvention där varje undertecknande medlemsstat förbinder sig att erkänna
rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska,
andliga, moraliska och sociala utveckling.
Det etiska imperativet uppstår när vi inser den starka kopplingen mellan sociala
bestämningsfaktorer och hälsa och dessutom har tillgång till en kunskap som gör det
mycket sannolikt att vi skulle kunna ändra på den orättvisa som har uppkommit genom
denna koppling, om vi bara bestämmer oss för det. När vi både ser orättvisan
tydligt och hur vi kan rätta till den, så är det enda etiskt möjliga att också göra detta.
Detta är en av Kommissionens utgångspunkter.
0.3.2 Hållbarhet
Kommissionens andra perspektiv gäller hållbarhet. En hållbar utveckling definieras
som den situation för mänskligheten som kan dras ut i tiden och med befintlig kunskap
antas garantera mänsklig överlevnad och välfärd. Denna definition kan också
tillämpas på en avgränsad del av mänskligheten, exempelvis Malmös befolkning
(19). Brundtlandkommissionen lanserade i sin rapport 1987 en modell för hållbar
utveckling som identifierar tre aspekter av denna, en ekologisk, en ekonomisk och
en social (20). Detta ska också förstås som att alla dessa aspekter interagerar med
varandra för att skapa en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans
utgör en individ. Detta betyder att ingen av dessa aspekter är överordnad den andra,
alla behövs för att helheten ska fungera. Det betyder också att det måste finnas en
hållbarhet på sikt i alla aspekterna om helheten ska kunna bli långsiktigt hållbar. Det
är därför logiskt att tala om såväl ekologisk, ekonomisk som social hållbarhet.
Det finns en växande kritik från ledande forskare från många olika områden som
går ut på att de mått som under flera decennier har använts för att styra utvecklingen,
framförallt BNP, ensidigt har fokuserat på den ekonomiska aspekten på samhällsutvecklingen
(21). Detta har lett till en alltmer falsk uppfattning om samhällets utveckling
och förutsättningarna för denna. Många menar att man genom denna ensidiga fokusering
på ekonomi, under lång tid har missat att den ekologiska aspekten av utvecklingen
inte är hållbar och att när man väl insett detta inte förmår att ta det på riktigt allvar.
Diskussionen om den globala uppvärmningen och de stora svårigheterna att komma
till skott med verkningsfulla åtgärder för att hejda denna, visar tydligt denna utveckling.
Det finns en liknande diskussion då det gäller hållbarheten i den sociala aspekten
av utvecklingen. I detta fall är det den ökande sociala ojämlikheten, globalt och
inom länder och lokala samhällen som sätts i fokus (22). Denna ojämlikhet hotar
den sociala hållbarheten genom att det blir allt svårare att upprätthålla det sociala
kontraktet i samhället, där människor har tillit till varandra och till samhällsinstitutionerna
och deltar aktivt i olika sammanhang där sådan tillit skapas. Det sker med
andra ord en marginalisering av individer vilket innebär en upplösning av samhällets
integration, där det försvagade samhällskontraktet visar sig genom ökad kriminalitet,
upplopp och till slut ett sammanbrott av samhället som en slutpunkt av en sådan
icke-hållbar social utveckling. I enlighet med resonemanget ovan så leder detta också
till en övergripande icke-hållbar utveckling, där förutsättningarna för en ekonomisk
och ekologisk hållbarhet blir allt sämre.
För att bryta en socialt icke-hållbar utveckling, behövs en perspektivförskjutning
från en alltför ensidig fokusering på de ekonomiska aspekterna till en helhetssyn,
där ekologisk och social hållbarhet ges samma tyngd då det gäller samhällets villighet
att rätta till utvecklingen. Det behövs också en utveckling av mått som bättre
kan avgöra om satsningar exempelvis i den sociala utvecklingsaspekten verkligen
leder till förbättring. I detta sammanhang har befolkningens hälsa, särskilt hälsans
jämlikhet, framförts som ett mycket relevant mått på social hållbarhet. Detta med
argumentet att de sociala bestämningsfaktorerna har en mycket stor betydelse för
hälsan (1). Detta har varit ytterligare en utgångspunkt för kommissionens arbete.
0.3.3 Samhällsintegration
Det tredje perspektivet är ett sociologiskt samhällsperspektiv. Den enklaste definitionen
av sociologi är ”läran om det sociala” (23). Med det sociala menas allt från
20

globala maktrelationer till ett möte på gatan. Det sociala inbegriper sociala relationer,
strukturer och system av olika slag, inklusive de som ingår i ekonomin. Utifrån ett
sociologiskt perspektiv gäller således frågan om social hållbarhet hur hela samhället
hänger ihop. Ett viktigt begrepp är därför social sammanhållning. En djupare
förankring inom sociologin har dock begreppet integration. Det kommer från det
latinska ordet integr’atio och betyder helhetliggöra. Enligt Nationalencyklopedin
handlar det om hur separata beståndsdelar smälter ihop till något större, till exempel
hur människor genom relationer med varandra bildar ett samhälle eller genom
vilka flera samhällen förenas med varandra till större enheter, vilket är fallet när man
pratar om europeisk integration.
I Sverige kom integrationsbegreppet tidigt att snävt handla om relationer mellan
olika etniska grupper. Det gjordes dock ett försök att vidga begreppets betydelse
genom den nya politik som lanserades 1998 och kallades integrationspolitik. En
särskild myndighet, Integrationsverket, grundades för att ta ansvar för integrationsfrågorna.
Den nya integrationspolitiken syftade till att ”skapa ett samhälle för
alla” och hade tre övergripande mål: för det första lika rättigheter, skyldigheter och
möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund; för det andra en samhällsgemenskap
med samhällets mångfald som grund; och för det tredje en samhällsutveckling
som kännetecknas av ömsesidig respekt för olikheter inom de gränser som
följer av samhällets grundläggande demokratiska värderingar och som alla oavsett
bakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Även om målen och inriktningen
för den nya integrationspolitiken skilde sig markant från den tidigare invandrarpolitiken
genom att det nu inte på samma sätt fokuserades på etnisk bakgrund visar
granskningar och utvärderingar att det ändå var de etniska relationerna som kom
att hamna i fokus. Andra aspekter av integration blev inte prioriterade i den nya
politiken. Riksrevisionen kritiserade i en utvärdering från 2005 regeringen för att ha
ett felaktigt fokus (24). Istället för att fokusera på lika rättigheter, möjligheter och
skyldigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund så gjorde man integrationspolitiken
till en fråga enbart om utjämning mellan invandrargrupper och de som inte har
utländsk bakgrund.
I budgetpropositionen för 2009 ersätts de tidigare målen för integrationspolitiken
med ett enda övergripande mål: ”lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter
för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund”, det vill säga ett av de tre målen från
den tidigare politiken. I skrivelsen (25) slår regeringen fast vilken inriktning integrationspolitiken
ska ha under perioden 2008–2010. Där står det bland annat att regeringen
ska prioritera arbete såväl som att ”skapa ett effektivt system för mottagande
och introduktion för nyanlända”, ”få fler i arbete och fler företagare”, ”skapa bättre
utbildningsresultat och likvärdighet i skolan”, ”skapa bättre språkkunskaper och utbildningsmöjligheter
för vuxna”, men också ”skapa en positiv utveckling i stadsdelar
med utbrett utanförskap” och skapa ”en gemensam värdegrund i ett samhälle som
har en ökande mångfald”. I en senare skrivelse från regeringen redovisas arbetet
med regeringens strategi för integration (26). I denna konstateras inledningsvis att
integrationspolitiken spänner över flera politikområden och att integrationspolitiken
inte ska präglas av selektiva insatser.
Integrationsbegreppet verkar dock leva två liv. I retoriken handlar det om
mycket mer än enbart etniska relationer. Men i praktiken är det ändå etniska relationer
som står i fokus, vilket är olyckligt eftersom integration är ett av de begrepp som
hjälper oss att prata om och förstå hur hela samhället ska fungera och hänga ihop.
Malmökommissionen anknyter till den distinktion som har utvecklats inom sociologin,
den mellan systemintegration och social integration. Den som till exempel
har ett förvärvsarbete kan sägas vara systemintegrerad i det ekonomiska systemet.
Det kan också sägas innebära att man är faktiskt delaktig. Det behöver dock inte
innebära att man känner sig delaktig. Känslan av delaktighet ingår i det som kallas
social integration. Både faktisk delaktighet och känsla av delaktighet är nödvändiga
förutsättningar för en socialt hållbar utveckling. Det måste skapas möjligheter för
alla malmöbor att vara integrerade i båda avseendena. Om detta lyckas och de två
formerna av integration hänger ihop kan staden beskrivas som socialt sammanhållen.
Om formerna för denna sociala sammanhållning dessutom är varaktiga kan
staden beskrivas som socialt hållbar.
21

0.3.4 Jämställdhet och genus
Det fjärde perspektivet är ett jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett
begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning
som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som
sammantagna formar människors sociala kön (27). Kvinnor och män tillskrivs olika
uppgifter, roller och positioner. Detta kallas genussystem och bygger på två principer,
könens isärhållande och manlig överordning. För att komma tillrätta med dessa
systematiska skillnader i makt mellan kvinnor och män i samhället krävs en ökad
jämställdhet. Riksdag och regering har definierat ett jämställt samhälle som ”ett
samhälle där kvinnor och män har samma makt att forma samhället och sina egna
liv” (28). Strategin för att uppnå de jämställdhetspolitiska målen benämns jämställdhetsintegrering,
vilken måste bygga på en genusmedvetenhet.
Gender inequities are pervasive in all societies. Gender biases in power, resources,
entitlements, norms, and values and in the organization of services are unfair.
They are also ineffective and inefficient. Gender inequities damage the health of
millions of girls and women. (1)
Så inleder WHO-kommissionen sitt kapitel om jämställdhet mellan könen. Bristen
på jämställdhet mellan män och kvinnor, pojkar och flickor, påverkar hälsan negativt
genom en rad faktorer som diskriminering, mäns våld mot kvinnor och män, ojämlik
fördelning av makt och resurser samt genom brist på inflytande över den egna hälsan
beroende på könstillhörighet. (1)
0.3.5 Sociala investeringar
Det femte perspektivet är det som brukar kallas det sociala investeringsperspektivet.
Det har sin bakgrund i kritiken mot 1980-talets nyliberalism, vilken såg socialpolitiken
som en kostnad. Ojämlikhet ansågs vara en naturlig del i en marknad, rentav
nödvändig för att motivera de ekonomiska aktörerna. Hög arbetslöshet och låg tillväxt
ansågs bero på att marknaden inte var tillräckligt fri. Botemedlet var avreglering.
Marknaderna måste göras friare. Och människor måste stimuleras till att söka arbete,
oavsett kvaliteten. Aktivering, kom det också att kallas. Trygghet var mindre viktigt.
Staten skulle inrikta sig på att stödja utbudet och inte till att stärka efterfrågan, vilket
hade varit kännetecknande för den keynesianska politiken (29).
I mitten av 1990-talet stod det dock klart runt om i Europa att denna politik
inte fungerade så väl. Arbetslösheten hade ökat kraftigt och begreppet socialt
utanförskap började användas för att beskriva den situation som allt fler människor
hamnade i. Kritikerna samlades kring det nya perspektiv som utvecklades under
1990-talets andra hälft och som kom att kallas det sociala investeringsperspektivet.
Det satte sambandet mellan effektivitet och jämlikhet i centrum. Det går att återupprätta
sambandet mellan effektivitet och jämlikhet, menar många forskare. Det är inte
bara önskvärt för att minska ojämlikheten utan nödvändigt för att kunna hävda sig i
den internationella konkurrensen. Förespråkarna för det sociala investeringsperspektivet
håller med om att sociala utgifter ska inriktas på att aktivera människor men
betraktar även tryggheten som viktig. Dessutom nöjer sig inte det sociala investeringsperspektivet
med vilka jobb som helst utan stor vikt läggs också vid kvaliteten
på jobben.
Det sociala investeringsperspektivet fick ett genomslag inom den Europeiska
Kommissionen under 1990-talets andra hälft. Det kom att sätta sin prägel på the
European Employment Strategy och låg till grund för Lissabonstrategin år 2000.
De senaste årens fördjupade kris har lett till ett förnyat intresse för detta perspektiv
med dess krav på att förena ekonomiska och sociala mål. Det framgår till exempel av
EU-rapporten Cities of tomorrow. Challenges, visions, ways forward. (30), som bygger på en
process initierad av Johannes Hahn, kommissionär i EU-kommissionen med ansvar
för regionalpolitik och med deltagande av ett femtiotal experter från olika europeiska
länder, forskare såväl som erfarna praktiker. Rapporten stod också i centrum för
URBACT-programmets årskonferens i december 2012.
Malmökommissionen förespråkar ett socialt investeringsperspektiv utifrån
ovanstående riktlinjer. Det innebär att problemen med den ojämlika hälsan och välfärden
inte kan lösas separat. Ojämlikheten hänger ihop med den typ av finansdriven
22

tillväxt som har dominerat globalt under de senaste 30 åren. Som en konsekvens av
detta speciella samband mellan tillväxt och välfärd har det skett en stor omfördelning
av ekonomiska tillgångar. Det innebär bland annat att en kommun som Malmö är
beroende av internationella investeringar och etableringar för att finansiera en jämlik
välfärd för alla. Det måste således föras en politik som gör det attraktivt för internationella
företag att investera och etablera sig i Malmö.
Beroendet mellan tillväxt och välfärd är dock ömsesidigt. Tillväxten är också
beroende av välfärden. Det måste finnas såväl en utbildad arbetskraft som medvetna
konsumenter. Det innebär en möjlighet till styrning av tillväxten. Till exempel har
nivå och inriktning på utbildningen betydelse för vilka företag som etablerar sig.
Därför är det viktigt att satsa på olika former av utbildningar och att möjliggöra för
människor att vidareutbilda sig. De som saknar formella utbildningsmeriter måste
få chansen igen, och igen. Det är en fråga om jämlikhet och social sammanhållning
men också om Malmös möjligheter framöver att hävda sig i den internationella
konkurrensen. Kommunen har också en styrande inverkan på tillväxten genom den
upphandling som görs. Därför är det också så viktigt att förbättra den offentliga
upphandlingen.
0.3.6 Transdisciplinärt perspektiv
Som Malmökommissionen ser det är det både möjligt och önskvärt att förena
ovanstående fem perspektiv. Vi menar att de kompletterar varandra. Enligt rättighetsperspektivet
måste ojämlikheten i hälsa minska för att öka friheten i samhället,
inte bara individuellt utan totalt sett. Ojämlikheten i hälsa är således inte en fråga
bara för den enskilde utan för hela samhället. Det beror också på sambanden mellan
ojämlikheten i hälsa och annan ojämlikhet. Orsakerna till den ojämlika hälsan är med
andra ord sociala. För att komma tillrätta med hälsans ojämlikhet måste därför dessa
sociala bestämningsfaktorer förändras, och det måste göras utifrån ett övergripande
hållbarhets- och helhetsperspektiv.
Utifrån ett hållbarhetsperspektiv beror problemen med den ökande ojämlikheten
i hälsa på en ensidig betoning av hållbarhetens ekonomiska aspekt. Det är även
så det sociala investeringsperspektivet beskriver problemen, om än i delvis andra
ordalag. Det sociala investeringsperspektivet innehåller många viktiga resonemang
om varför de ekonomiska och sociala aspekterna måste förenas och vad som krävs
för att åstadkomma detta. Den ekologiska aspekten måste dock också inbegripas,
vilket hållbarhetsperspektivet hjälper oss att förstå. Ingen av dessa aspekter är överordnad
den andra. Alla behövs för att helheten ska fungera. I skapandet av en helhet
interagerar de med varandra, ungefär som de olika organsystem som tillsammans
utgör en individ.
Hållbarhetsperspektivet överensstämmer även med rättighetsperspektivet i fokuseringen
på den sociala ojämlikheten. Medan rättighetsperspektivet kopplar detta
till en minskning av den totala friheten i samhället framhålls den sociala ojämlikheten
utifrån hållbarhetsperspektivet som en svårighet för att upprätthålla det sociala
kontraktet. Därigenom går det att koppla hållbarhetsperspektivet till ett sociologiskt
samhällsperspektiv med dess två typer av integration, vilka motsvaras av faktisk
delaktighet (systemintegration) och en känsla av delaktighet (social integration). När
människors faktiska delaktighet försvagas så försämrar det förutsättningarna för
känslan av delaktighet. Det kan ske genom marginalisering och exkludering men
också genom större skillnader bland till exempel dem som har jobb vad gäller löner
och arbetsvillkor.
Alla dessa perspektiv kräver kunskap och kunskap utifrån samtliga fem perspektiv
har funnits representerad i Malmökommissionen. Förutom vetenskaplig
kunskap har det i Malmökommissionen också lagts stor vikt vid erfarenhetsbaserad
kunskap. Kommissionen har bestått av personer med såväl vetenskaplig som erfarenhetsbaserad
kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Malmökommissionen
har varit en sådan. Vi återkommer i del 3 till vad vi menar med
kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhang
har Malmökommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv (31). Med det
menas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskaplig
utan även erfarenhetsbaserad.
23

0.4 Hur kan man mäta
hälsans ojämlikhet?
Det finns tydliga hälsoskillnader mellan olika grupper inom Malmös befolkning,
till exempel mellan människor med olika yrken, olika utbildningar eller olika boendemiljöer.
Ojämlikheten är inte begränsad till någon specifik sjukdomsgrupp. Den är
tvärtom generell och syns för ett stort antal hälsoutfall, till exempel för självskattad
hälsa mätt i surveyundersökningar eller förväntad livslängd beräknad utifrån inträffade
dödsfall i olika åldersgrupper.
Om man har målsättningen att reducera ojämlikheten i hälsa behöver man ett
sätt att mäta denna på som passar för många olika hälsoutfall och för olika typer av
jämförelser, till exempel för jämförelser av människor med olika utbildning eller i
olika stadsdelar. Man behöver kunna studera utvecklingen över tid. Det kan ställa
särskilda krav på de mått man använder, till exempel om de grupper man jämför förändras
starkt i storlek. Vi ger exempel på hur man kan beräkna ojämlikheten i hälsa
Återstående 5.2 Lorum ipsum medellivslängd – in eum nedan. sinim vid Vi 30 utgår års ålder från ett för enkelt kvinnor exempel, ochnämligen skillnad i livslängd mellan tre olika
utbildningsgrupper i Malmö.
män i Malmö efter utbildningsnivå femårsperioder 1991-2010
Figur 2: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för
kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010
Utbildningsnivå
högutbildad
mellan
År Kvinnor År
Män
55 55
lågutbildad
50
50
45
45
År
År
-1995 -2000 -2005 -2010
-1995 -2000 -2005 -2010
Källa SCB ?
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012
En ren grafisk beskrivning (figur 2) ger vid handen att skillnaderna kan ha ökat, både
för män och för kvinnor. Tabellen nedan tillåter en närmare precisering. Den innehåller
siffrorna bakom grafen för period 1 (1991–1995) och period 4 (2006–2010).
Det framgår till exempel att det skilde 3.2 år i återstående livslängd mellan hög- och
lågutbildade kvinnor under första perioden (tabellens kolumn 1, näst sista raden).
Uttryckt i relativa termer kunde högutbildade kvinnor vid 30 års ålder förvänta sig
ett 6 procent längre liv än lågutbildade (tabellens kolumn 1, sista raden).
Under fjärde perioden (2006–2010) skiljer det 4.1 år i återstående livslängd mellan
hög- och lågutbildade kvinnor (kolumn 2). Skillnaden har alltså ökat med 0.9 år
24

sedan första perioden (kolumn 3). Det är ett absolut mått på ojämlikhetens ökning. I
relativa termer har högutbildade kvinnor nu ett 8-procentigt bonus i återstående livslängd
mot 6 procent under den tidigare perioden (tabellens kolumn 2, sista raden).
Vi kan dra slutsatsen att ojämlikheten ökat både absolut och relativt.
Den absoluta jämförelsen (tabell 1) är intuitivt den mest begripliga och tolkningsbara.
Den kan lätt kopplas till bedömningar av olika åtgärders potentiella effekt
på ojämlikheten när det finns kunskap om hur åtgärderna påverkar hälsa, dödsrisk
och återstående livslängd.
Den här typen av enkla mått på ojämlikhet är mycket vanliga. De kan kallas för
min/max jämförelser och innebär att vi enbart jämför ytterlighetsgrupperna. Även
Tabell 1: Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder
efter utbildningsnivå 1991-95 och 2006-2010
Kvinnor Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)
Låg utbildning 50,1 51,5 +1,4
Mellan 52,1 53,3 +1.2
Hög utbildning 53,3 55,6 +2,3
Skillnad hög-låg 3.2 4.1 +0.9
Kvot hög/låg 1.06 1.08 -
Män Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)
Låg utbildning 43,2 45,7 +2,5
Mellan 46,1 48,4 +2,3
Hög utbildning 48,2 51,7 +3,5
Skillnad hög-låg 5.0 6.0 +1,0
Kvot/hög låg 1.12 1.13 -
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012
om min/max-jämförelser är intuitivt begripliga och tolkningsbara behäftas de av
ett par problem. Det första är att vi inte tar minsta hänsyn till vad som händer med
mellangruppen. Det andra är att vi inte bryr oss om hur stora grupperna är eller
hur deras storlek förändras över tiden. Man kan åtgärda båda problemen med mer
sofistikerade mått eller index. Epidemiologer har utvecklat ett mått som (tillämpat
på dödlighet) kallas för ”dispersion measure of mortality” eller (generellt) ”average
inter-group difference (AIGD)” (13, 32). Vi refererar till det måttet nedan som
Shkolnikovs index. Ekonomer arbetar med en familj av mått som kallas koncentrationsindex.
Erreygers index är ett sådant baserat på absoluta jämförelser av grupper
som kan rangordnas (33). Vi har använt data från grafen ovan för att beräkna båda
dessa index. I det här fallet, när vi har rangordnade data (utbildningsnivå), ger de
identiskt resultat och är alltså likvärdiga.
Nedan redovisas beräkningarna enligt Shkolnikovs metod (tabell 2). I korthet är
principen att varje grupp jämförs med varje annan grupp. Mellangruppen ignoreras
alltså inte utan jämförs både med de högutbildade och med de lågutbildade. Det är
fullt möjligt att utöka antalet jämförda grupper genom finare indelningar. För att ta
hänsyn till gruppernas storlek låter man varje jämförelse få en vikt, högre ju större
de jämförda grupperna är. För varje jämförelse multipliceras de jämförda gruppernas
andelar av befolkningen med varandra och vikten får bli proportionell mot produkten.
Slutligen väger man samman alla jämförelser till ett index. En närmare beskrivning
på svenska finns i Vågerö (34). Erreygers index finns beskrivet på svenska i
Gerdtham och Kjellson (8).
Tabell 2: Index för ojämlikhet mellan utbildningsgrupper i Malmö 1991-2010
Index för ojämlikhet (Shkolnikovs metod) Män Kvinnor
1991-1995 1.00 0.60
1996-2000 1.28 0.80
2001-2005 1.31 1.09
2006-2010 1.43 0.95
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012
25

26
Index visar att för män ökar ojämlikheten i återstående livslängd succesivt under perioden.
För kvinnor är det en långsiktig ökning, men med en viss reducering efter år
2005. Eftersom metoden bygger på att varje grupp, inte bara ytterlighetsgrupperna,
påverkar ojämlikhetsindex förefaller det som ett mer rimligt sätt att mäta ojämlikhet.
Sammanfattningsvis: När det gäller att jämföra grupper vid en viss tidpunkt är
absoluta mått ofta bäst. De är enkla att förstå och visar hur det faktiskt ser ut. Man
jämför till exempel inträffade fall av barnolycksfall, depression, självmord, bröstcancer
eller prostatacancer under en viss period hos de med kort utbildning och jämför
med de med medellång eller lång utbildning. Eller man jämför stadsdelar, invandrare
från olika länder och rika med fattiga. Man redovisar för män respektive kvinnor
och standardiserar för ålder för att jämförelserna ska bli tillförlitliga. Resultaten kan
redovisas som antal drabbade individer per 100 000 i gruppen, eller som andel i
procent eller som genomsnittlig förväntad livslängd etc. Man kan redovisa absoluta
skillnaden mellan grupper, eller kvoten mellan dessa. Hälsopolitiskt är det av störst
intresse att kunna visa att man påverkar den absoluta nivån av hälsa och sjuklighet,
och särskilt att man förbättrar den absoluta hälsonivån för de grupper som är mest
belastade.
För att göra en övergripande bedömning om ojämlikheten ökar eller minskar är
Shkolnikovs ovan beskrivna metod användbar. Shkolnikovs index kan beräknas både
vid jämförelse av grupper som kan ”rangordnas”, till exempel utbildningsgrupper
och grupper som inte kan rangordnas, till exempel stadsdelar och ger ett sammanfattande
mått på ojämlikhetens utveckling när det gäller ett visst hälsoutfall.

0.5 Vad kostar
ojämlikhet i hälsa?
Det är sedan länge känt att samhällskostnaderna för ohälsa är omfattande. I så
kallade ”Cost of Illness”-studier (COI) beräknas samhällskostnaderna av en enstaka
sjukdom eller en grupp av sjukdomar i monetära värden. Man beräknar både direktaoch
indirekta kostnader för sjukdom och ohälsa. Resultatet beskriver samhällets ekonomiska
börda av en viss sjukdom och kan användas för att beskriva sjukdomskostnadernas
utveckling över tid eller för att jämföra olika länder eller sjukdomsgrupper.
I en artikel av Ramsberg och Ekelund (35) beräknas de totala samhällskostnaderna
för sjukdom och ohälsa för Sverige år 2008 till 823 miljarder kronor. Det innebär
runt 90.000 kr/per invånare. I denna kostnad ingår kostnader för sjukvård och
läkemedel, samt produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och dödlighet före 65
års ålder. Dessutom kommunernas omsorgskostnader för olika sjukdomar (Demens,
Multipel Scleros, Osteoporos, Schizofreni, Stroke). Kungliga Vetenskapsakademin
gjorde en motsvarande studie gällande psykiatriska sjukdomars kostnader vilka skattades
till ungefär 75 miljarder årligen (36).
Det finns en begränsning i metoden. Den sätter ingen monetär kostnad för
funktionsnedsättning eller trauma som inte leder till vård eller produktionsbortfall.
Om en pensionär begår självmord eller drabbas av en trafikolycka som leder
till omedelbart dödsfall uppstår varken något produktionsbortfall eller nämnvärda
vårdkostnader. COI-metoden gör inget försök att kvantifiera förlusten av ett sådant
människoliv, i praktiken sätts kostnaden till noll. En alternativ metod, Burden of
Disease-metoden, bygger på att man värderar varje levnadsår som går förlorat till
följd av sjukdom eller död upp till åldern för förväntad livslängd, det vill säga i Sverige
upp till 80-årsåldern.
Beräkningarna enligt COI-metoden visar inte oväntat att största delen av
kostnaderna uppstår på grund av produktionsbortfall när individen får nedsatt
arbets förmåga eller avlider i förtid (56 procent av den totala kostnaden för ohälsa).
Att dessa kostnader är betydande illustreras av författarna genom att jämföra med
bruttonationalprodukten (BNP) som detta år var 3 157 miljarder kronor, det vill
säga. Ohälsan motsvarande cirka 1/4 av BNP. De höga kostnaderna för ohälsa utgör
ett tungt argument (men inte det tyngsta) för att minska riskerna för sjukdom och
ohälsa, det vill säga för prevention i bred mening (37).
Förekomsten av ohälsa, sjukdom och tidiga dödsfall är ojämlikt fördelad i
befolkningen. Man talar om den ”sociala gradienten” (38–40). Kostnaderna utgör ett
tungt argument (men återigen inte det tyngsta) både för att minska den sociala gradienten
i ohälsa och för att särskilt undersöka hur ohälsan kan minskas i de sociala
grupper som har den största ohälsan.
Frågan om samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa är inte helt enkel att besvara.
Beräkningar har presenterats (37, 41) men osäkerheten är stor om de verkligen
besvarar frågan om vad ojämlikhet i hälsa kostar. Vi redogör nedan för ett svenskt
försök.
Calidoni med flera (42) har gjort en beräkning av vad ojämlikhet i hälsa årligen
kostar för Västra Götalandsregionen. Beräkningen görs i två steg. Det första steget
utgör en uppskattning av omfattningen av ojämlikhet, vilket görs genom att jämföra
hälsan för olika utbildningsgrupper. Tre skillnader står i fokus, nämligen skillnader
i självrapporterad hälsa, dödsrisk och antalet förlorade levnadsår mellan de olika
Figur 3: Den sociala gradienten
Hälsan är ojämlikt fördelad i befolkningen.
Ju sämre social position, desto sämre hälsa och
tvärtom. Man talar om en ”social gradient” bland
befolkningen.
bättre
sämre
Hälsa
lägre
Den sociala gradienten
Social
position
högre
27

28
utbildningsgrupperna. Det andra steget innebär att man beräknar vad dessa hälsoskillnader
motsvarar i monetära termer. Utifrån dessa två beräkningar kan man skatta
samhällskostnaden för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland till 10 000 kronor per år
och invånare. Samma, eller kanske högre, kostnad antar vi gäller för Malmö. Malmö
har en lägre generell hälsa och utbildningsnivå än vad som är rådande i Västra
Götaland. De totala kostnaderna per invånare för ohälsa bör därför vara större än
i Västra Götaland, men det innebär inte automatiskt att ojämlikheten i hälsa, eller
dess kostnader, är större. Om vi försiktigtvis utgår från att de ändå är i stort sett
desamma (10.000 kronor per individ och år) kan vi beräkna den totala kostnaden för
ojämlikhet i hälsa i Malmö till 3 miljarder kronor per år.
När man beräknar samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa utgår man egentligen
ifrån att den sociala ojämlikheten ger upphov till en hälsomässig ojämlikhet.
Att så huvudsakligen är fallet får anses klarlagt genom de tre senaste decenniernas
socialmedicinska och socialepidemiologiska forskning. Orsakssambandet mellan
social position och ohälsa är emellertid inte entydigt. Ohälsa kan orsaka utträde ur
arbetsmarknaden såväl som byte av yrke och nedåtriktad social mobilitet. Den mest
realistiska modellen av sambandet mellan social position och hälsa erkänner deras
ömsesidiga påverkan på varandra parallellt med ett dominerande inflytande från
social position till hälsa (43). Möjligheten att en tredje faktor orsakar både social
position och ohälsa har även diskuterats (8).
Beräkningar av samhällskostnaderna för social ojämlikhet i hälsa är alltså till
sin natur svåra att utföra. Den beräknade kostnaden säger inte heller något om hur
samhällets knappa resurser bäst bör användas – beräkningens syfte är inte att tala
om vad som bör göras och om åtgärderna är värda uppoffringen. Malmökommissionens
främsta uppdrag är att föreslå åtgärder för att minska ojämlikheten i hälsa
i Malmö och för detta kan istället ekonomiska utvärderingar av föreslagna åtgärder
bilda ett viktigt underlag.

0.6 Vad beror
ojämlikhet i hälsa på?
Ojämlikhet i hälsa beror på det som vi i denna rapport kallar sociala bestämningsfaktorer.
På engelska heter det ”the social determinants of health”. Det var
även namnet på WHO-kommissionen (Commission on Social Determinants of
Health), vilket säger något om vikten av dessa sociala bestämningsfaktorer. Det är
dessa faktorer som måste identifieras och förändras eller motverkas för att hälsan
ska kunna bli mer jämlik. Vad menar vi då med sociala bestämningsfaktorer och
vilka är dessa? En av de mest använda modellerna för att på ett övergripande sätt
förstå hälsans bestämningsfaktorer föreslogs av Dahlgren och Whitehead (1991):
Figur 4: Hälsans sociala bestämningsfaktorer
Generella socioekonomiska, kulturella och miljömässiga förutsättningar
Arbetsmiljö
Livs och arbetsförhållanden
Hälso- och
sjukvård
Utbildning
Sociala nätverk
Socialförsäkring
Kultur och
fritid
Individuella livsstilsfaktorer
Narkotika, alkohol,
sömnvanor, matvanor,
motion, tobak, sex- och
samlevnad
Arbetslöshet
Vatten och
sanitära
förhållanden
Jordbruk- och
matproduktion
Arv, kön och ålder
Stadsplanering
Boende
Källa: Dahlgren och Whitehead 1991
Denna modell har fördelen att den fångar alla breda kategorier av bestämningsfaktorer
och visar att dessa kan befinna sig på olika hierarkiskt ordnade nivåer utgående
från individen. Figuren ger dock ganska lite vägledning då det gäller hur dessa faktorer
är relaterade till varandra och därför kan skapa en ojämlik fördelning av ohälsan
i ett samhälle. I detta kapitel ska vi presentera en utvecklad modell. Vi ska förklara
vad vi menar med sociala bestämningsfaktorer och redogöra för de faktorer som vi
analyserar i rapportens tre delar. Den indelning som vi gör av sociala bestämningsfaktorer
i sex områden ligger också till grund för slutrapportens disposition.
29

0.6.1 Social position och hälsa
Diderichsen och medarbetare (44) har tagit fram en modell som bland annat legat till
grund för rapporten Ulighed i sundhed (45). WHO-rapporten om ohälsans sociala bestämningsfaktorer
föreslår en något annorlunda version (1). Dessa två modeller som
bygger på mycket snarlika principer, har legat till grund för den modell som presenteras
nedan som en förståelseram till analyserna och upplägget i denna rapport.
Figur 5: Ram för förståelse av Malmökommissionens analyser
Samhälle
Struktur, processer och system
Social position Levnadsvillkor Hälsa/ohälsa
Konsekvenser av
hälsa/ohälsa
Källa: Omarbetad efter Diderichsen 2011 och WHO 2008
En viktig utgångspunkt, vilket visas på flera ställen i denna rapport, är att en låg
social position är starkt förknippad med levnadsvillkor som utgör en ökad risk
för ohälsa, jämfört med de levnadsvillkor som är förknippade med en hög social
position. Social position är ett komplext begrepp som vi inte ska fördjupa oss i här.
Det pekar på ställning i samhällsstrukturen, vilket inbegriper tillgångar, till exempel
inkomst, utbildning och bostad, liksom vilket arbete man har. Vanligtvis är dessa
bestämningar av den sociala positionen sammankopplade. En högre utbildning kan
leda till ett bättre arbete som i sin tur kan innebära en högre inkomst. Men samtidigt
har arbete, inkomst och utbildning egna distinkta kopplingar till hälsa (46).
Sambandet mellan social position och levnadsvillkor är starkt. Levnadsvillkor
innefattar här såväl fysiska omständigheter som bostadens beskaffenhet och
bostadsområdets miljö, arbetsmiljö/skolmiljö etc, och även dessa miljöers bidrag till
olika beteenden som kan relateras till hälsa (rökning, alkohol och drogkonsumtion,
kostvanor, motionsvanor och skaderelaterat beteende). Allt detta påverkar i sin tur
individens risk för att drabbas av ohälsa. På flera ställen i denna rapport visas det
tydligt att vissa levnadsvillkor innebär betydligt högre risk för ohälsa hos en individ,
och att många av dessa levnadsvillkor är vanligare bland individer med en låg social
position, än bland de som har en högre sådan.
Den sociala positionen har även betydelse för vad som händer då individen
blir sjuk, vilket också tas upp i den här rapporten. Det visar sig att individer med låg
social position stöter på olika barriärer då deras ohälsa ska hanteras i hälso- och sjukvårdssystemet.
Sammanfattningsvis så beror levnadsvillkor, ohälsa och konsekvenser
av ohälsa i hög utsträckning på individens sociala position. Men det omvända
sambandet råder också. Konsekvenser av ohälsa återverkar i hög utsträckning på
individens sociala position. Till exempel kan en nedsättning av hälsa leda till att en
invid marginaliseras från arbetsmarknaden, mister en betydande del av sin inkomst
och hamnar i levnadsvillkor förknippade med en ny och lägre social position.
Det har funnits en debatt huruvida detta i själva verket är den viktigaste orsakskedjan
bakom ohälsans sociala ojämlikhet, men Marmot har visat såväl i den faktasammanställning
(47) som föregick WHO-kommissionens rapport om hälsans sociala
bestämningsfaktorer som i den nämnda rapporten (1) att detta bara utgör en mindre
30

del av bidraget till den ojämlika hälsan. Snarast handlar det om ömsesidig påverkan
där social position är primärt drivande (43). Belastande sociala bestämningsfaktorer
leder till ohälsa som leder till ännu mer belastande sociala bestämningsfaktorer. Ohälsan
blir på detta sätt en förstärkningsfaktor i en socialt betingad marginalisering.
Utifrån sin sociala position bidrar individen till att skapa och upprätthålla och
kanske utveckla eller rentav avveckla samhällets strukturer, processer och system,
vilket illusteras av de vertikala dubbelriktade pilarna i figuren. Det vill säga individen
placeras inte som ett passivt objekt i sin sociala position, sina levnadsvillkor eller i
sin interaktion med hälso- och sjukvården, utan individerna är också subjekt som är
med och ”gör” samhället, dock i olika utsträckning, på olika sätt och utifrån olika
förutsättningar. Detta är också grunden till den starka betoningen i denna rapport på
att öka individernas delaktighet och inflytande genom en utveckling av processerna
(se del 3 i denna rapport) för att därigenom minska ohälsans sociala ojämlikhet via
förändringar av de sociala bestämningsfaktorerna. Genom till exempel en jämnare
inkomstfördelning minskar skillnaderna mellan de sociala positionerna och därmed
också skillnaderna i hälsa. Det kan också gälla generella förbättringar av boendemiljön,
möjligheter för alla att välja bostad, ett arbetsliv som tar hänsyn till begynnande
ohälsa, eller en hälso- och sjukvård som verkligen motsvarar de behov av vård som
finns i befolkningen. Dessa interventioner riktar sig således direkt mot de företeelser
som ingår i figurens orsakskedja. De kan därför anses vara orsaksorienterade, det vill
säga de syftar ytterst till att undanröja social ojämlikhet som en orsak till ohälsa.
Samhällets processer kan också ingripa för att modifiera de olika stegen i den orsakskedja
som figuren illusterar, vilket också visas av de enkelriktade vertikala pilarna.
Detta kan innebära att sambandet mellan låg social position och levnadsvillkor mildras,
exempelvis genom ekonomiska transfereringar till familjer med låg inkomst, särskilda
insatser i bostadsområden där det bor många individer i låg social position, eller riktade
åtgärder för att göra hälso- och sjukvården mer jämlik. Dessa interventioner riktar sig
således mot konsekvenserna av de företeelser som ingår i figurens orsakskedja. De
kan därför anses som problemorienterade, det vill säga de har som syfte att hantera
problem som uppkommit på grund av en existerande social ojämlikhet.
De rekommendationer, mål och åtgärder som denna rapport mynnar ut i syftar
till att åstadkomma båda typerna av förändringar som beskrivs ovan. Men vilka är då
dessa sociala bestämningsfaktorer?
0.6.2 Olika typer av sociala bestämningsfaktorer
– grunden för rapportens indelning
These inequalities in health, avoidable health inequalities, arise because
of the circumstances in which people grow, live, work and age. (1)
Boendemiljön är en av de sociala bestämningsfaktorer som kan förklara skillnaderna
i hälsa mellan länder, inom länder och i städer. Vad är då en boendemiljö? I
all enkelhet är det en miljö där människor bor. De som bor i samma boendemiljö
har just detta gemensamt, det vill säga att de bor i samma boendemiljö. De känner
kanske inte varandra och vet kanske inte ens om varandra. Kanske har de inget annat
gemensamt utom detta att de bor i samma boendemiljö. Men det kan vara nog
så viktigt för oavsett om de känner varandra eller ej så skapar boendemiljön samma
förutsättningar för deras liv. Saknas det till exempel en lekplats så är det till nackdel
för alla barnfamiljer som bor där. Finns det däremot en lekplats är det dock inte
säkert att alla utnyttjar den. Bara det faktum att man bor någonstans innebär inte att
man måste ha kontakt med grannarna.
Så är det inte på en skola. Rollen som elev innebär att man kommer i kontakt
med till exempel andra elever och med lärare. På en skola ingår alla i en social struktur
och mer än så för en skola ingår i det större samhällssystem som kan kallas utbildningssystemet.
Det kan sägas vara ett system eftersom det styrs av lagar och regler.
När en skola sägs utgöra en bestämning av hälsan så är det något annat än boendemiljön.
I skolan är det ett samhällssystem som utgör bestämning av hälsan medan
boendemiljön kan sägas utgöra en rumslig struktur, dock inte vilken som helst. De
boendemiljöer vi intresserar oss för i Malmökommissionen är sådana som har skapats
av andra samhällssystem, bland annat det som Stadsbyggnadskontoret ingår i. Det
Sociala
bestämningsfaktorer
i rapporten
1) Rumsliga och sociala
förutsättningar:
Barn och ungas vardagsvillkor
Boende och stadsplanering
2) Samhällssystem:
Utbildning
Inkomst och arbete
Hälso- och sjukvård
31

Figur 6: Malmökommissionens
indelning av rekommendationer
Rapportens första del (1) handlar om de
sociala bestämningsfaktorer som utgör
resultatet av samhällssystemen. I den andra
delen (2) fokuserar vi direkt på några av de
stora samhällssystemen, det vill säga de
levnadsvillkor under vilka vi föds, växer upp,
arbetar, lever och åldras. Den tredje delen
(3) gäller hur människors delaktighet i dessa
samhällssystem skulle kunna stärkas genom
en demokratisering, särskilt av de nätverksliknande
styrnings- och organisationsformer
som brukar kallas governance.
3) Governance
(processerna – hur)
Government
2) Samhällssystem:
Utbildning
Inkomst och arbete
Hälso & sjukvård
3) Governance
(processerna – hur)
1) Rumsliga och sociala förutsättningar
betyder inte att människorna som bor i boendemiljön ingår i Stadsbyggnadskontorets
samhällssystem. Det borde de kanske men har knappast gjort det hittills. I fallet med
boendemiljön är det resultatet av samhällssystem som utgör bestämningar av hälsan. I
fallet med skolan bestäms hälsan av själva systemet och delaktigheten i det.
Detta kan betraktas som två typer av bestämningar, den ena gällande resultatet
av samhällssystem och den andra gällande systemen i sig själva. I den första kategorin
sorterar vi in, förutom boendemiljön, det område som vi i denna rapport har kalllat
”Barn och ungas vardagsvillkor”. När barn påbörjar sin färd genom livet utsätts
de omedelbart för konsekvenserna av hur olika samhällssystem fungerar. Resultatet
av olika samhällssystem är bestämmande för deras hälsa, till exempel föräldrarnas
ekonomiska situation. Här finns således en likhet mellan boendemiljön och barnfattigdomen.
Likheten är att båda handlar om resultatet av andra samhällssystem.
I den andra kategorin sorterar vi in det som har att göra med samhällssystemens
sätt att fungera. Vi har redan nämnt utbildningssystemet. Även hälso- och
sjuvården utgör ett samhällssystem där rollerna kan bestå av alla möjliga personalkategorier
men också av patienter. Dess sätt att fungera bestämmer hälsan för dem
som ingår i det, såväl för personal som för patienter. ”Utbildning” samt ”Hälso- och
sjukvård” kan uppfattas som två olika samhällssystem. Annat är det kanske med det
som vi har kallat ”Inkomst och arbete”. Detta område går på tvärs eftersom man
arbetar såväl inom ”Utbildning” som inom ”Hälso- och sjukvård”. Det rör sig dock
inte om vilket arbete som helst utan om förvärvsarbete. I princip skulle man kunna
anordna en utbildning utan att det förvärvsarbetades, vilket också sker på många
håll i världen där människor undervisar ideellt. Men just det faktum att det utförs i
form av förvärvsarbete utgör en särskild bestämning av hälsan. Det går att betrakta
marknadsekonomin som ett (eller flera) samhällssystem som går på tvärs.
Därmed hoppas vi ha motiverat fem av områdena och inplaceringen av dem i
två typer av bestämningar, den ena som gäller resultatet av samhällssystem och den
andra som gäller systemen i sig själva, det vill säga hur de fungerar.
Vi vill med den första typen av bestämningar hävda att livet i ett område inte
bara beror på människorna som bor där; det vill säga deras egna individuella egenheter,
styrkor, svagheter, beteenden osv. Även resultatet av olika samhällssystem utgör
bestämningar av den ojämlika hälsan. Det kan förhoppningsvis få olika aktörer att
intressera sig mer för VAD de gör. Men HUR de gör det, det vill säga hur systemen
fungerar, utgör också en bestämning, till exempel hur skolans sociala strukturer
tar emot nyanlända elever eller det problem inom hälso- sjukvården som ligger
till grund för åtgärdsförslaget att ”förbättra den interkulturella kompetensen och
kunskaperna om sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom
hälso- och sjukvården”.
Varför behövs det då en tredje kategori av åtgärder, de som ingår i del 3?
Vilken funktion fyller denna kategori? Jo, de handlar om HUR det ska göras ISTÄL-
LET. Om fokus i del 1 kan sägas ligga på resultat av samhällssystem, så ligger fokus
i del 2 på dessa samhällssystems processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del
3 ligger då på kärnan i hur de borde fungera. För att samhällssystemen inte ska bidra
till en ökad ojämlikhet i hälsa behövs det kunskapsallianser, nya mått på samhällsutvecklingen,
en demokratiserad styrning genom bland annat ett förändrat ledarskap
och holistiska styrinstrument. Det som sägs i del 3 ligger därför inte vid sidan om.
Dessa åtgärder ska uppfattas som transversella i den betydelsen att de ska genomsyra
åtgärderna i del 1 och 2 (se figur 6).
Vi anknyter till den aktuella distinktionen mellan government och governance.
Med government menas de traditionella formerna av styrning, enligt den representativa
demokratins principer. De är viktiga men de behöver i högre grad kompletteras
av de former som brukar kallas governance. Med det menar vi nätverksliknande styrnings-
och organisationsformer som uppstår genom gränsöverskridande samverkan
mellan olika aktörer. Government kännetecknas av hierarkiskt ordnade styrningsoch
organisationsformer med tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Det
demokratiska inflytandet är också väl definierat och styrningsformen är offentlig, det
vill säga transparent. Governance innebär att man går utanför institutionerna och
gör politik i partnerskap. Det vi förespråkar är en utveckling av governance som gör
många intressen involverade i styrningen av samhällssystemen. Vi förespråkar en
fördjupad demokrati, särskilt genom en demokratisering av governance.
32

0.7 Hur mår Malmö?
Skillnader i hälsa
Hälsan i Malmö avviker inte markant från situationen i stort i övriga Sverige även
om det finns vissa skillnader. Tyvärr saknas det idag mått som på ett enkelt sätt kan
tala om för oss om hälsan är mer ojämlikt fördelad i Malmö, jämfört med resten av
landet. Det som däremot brukar framhållas är att det finns mycket stora skillnader i
hälsa mellan olika bostadsområden i Malmö. Detta bekräftas av statistik från en stor
mängd epidemiologiska studier som genomförts av Malmös befolkning, där man har
delat upp befolkningen efter utbildningsgrad, inkomst eller yrkestillhörighet. Dessa
studier visar kort sammanfattat att sociala bestämningsfaktorer har stor betydelse för
hälsan hos Malmöborna, från livet i livmodern till sista andetaget.
Under tioårsperioden 2001–2010 föddes nästan 45000 barn i staden. Nästan alla
föds friska tack vare ett bra hälsotillstånd hos modern, en högkvalificerad mödrahälsovård
och en förlossningsvård som malmöborna kan vara stolta över. Den snabba
folkökningen i Malmö under senare år beror dels på ett betydande födelseöverskott
(det är fler som föds än som dör), dels på inflyttning från utlandet. Inflyttning från
övriga Sverige till Malmö balanseras av en lika stor utflyttning. På lång sikt handlar
Malmös framtid om vilka chanser barnen har att utvecklas till sin fulla potential. Trots
att de flesta av Malmöbarnen mår bra finns orosmoln på himlen. Redan under graviditeten
finns betydande sociala skillnader i hälsa och hälsorisker hos mödrarna, och
sådana skillnader noteras genom hela Malmöbornas livscykel, upp till de allra äldsta.
Med hjälp av forskare verksamma vid Skånes Universitetssjukhus och andra
experter har vi försökt få en aktuell bild av hälsoskillnaderna i Malmö sett ur ett
socialt perspektiv under hela livscykeln (11, 48–51). De sociala skillnaderna i hälsa
som påvisas i den äldsta delen av befolkningen kan ofta spåras till barndomen (52).
Exponering för hälsorisker under graviditeten och de allra första levnadsåren ökar
sårbarheten under resten av livet - årsring läggs till årsring. Mycket ohälsa under
senare delen av livet kan därför förhindras om de sociala bestämningsfaktorerna för
hälsa i större utsträckning beaktas tidigt i livet.
Denna lokala kunskapsbas avseende sociala hälsoskillnader i Malmö som detta
kapitel bygger på är en nödvändig förutsättning för att vi ska kunna rekommendera
åtgärder för att minska skillnaderna, utöver vad som redan pågår.
Det är ingen tillfällighet att de som är välutbildade, har ett bra arbete, en god
inkomst och en bra bostad mår bättre och lever längre. Den viktiga frågan är vad
samhället kan göra för att skapa förhållanden så att alla får del av dessa förutsättningar.
Forskningen visar tydligt att individer med sämre sociala resurser inte har
förutsättningar att ägna hälsan något större utrymme, exempelvis genom att förändra
levnadsvanor som medför risk för ohälsa, eftersom man kanske saknar arbete, har en
usel ekonomi, eller har en otillräcklig utbildning och haft en dålig start i livet. (53, 54)
Nedan redovisas i korthet hälsan och levnadsvanorna i Malmö under olika
delar av livscykeln, därefter för hela befolkningen.
De sociala
skillnaderna i
hälsa som
påvisas i den
äldsta delen av
befolkningen
kan ofta spåras
till barndomen
0.7.1 Gravida kvinnor i Malmö
En rapport omfattande samtliga graviditeter från 2000 till och med 2010 (totalt
44.198) ligger till grund för de resultat och slutsatser som redovisas här. (50)
Tonårsgraviditeter, tobaksbruk, övervikt, fetma och diabetes ses i övervägande grad
33

Figur 7: Diabetes under graviditet (procent)
hos förstföderskor och omföderskor med
födelseland Libanon, Irak och Sverige,
boende i Malmö 2000-2010
10%
Andel
5
0
Källa: Molin, 2012
förstföderskor
omföderskor
Sverige Libanon Irak
Ursprungsland
bland kvinnor med dåliga ekonomiska och sociala resurser. Detta påverkar riskerna
för att få tillväxthämmade barn, ett dött barn och andra förlossningskomplikationer.
Tonårsgraviditeter dominerar bland arbetslösa och bland kvinnor med låg utbildning.
Det har visat sig att invandrade omföderskor bor kvar inom samma bostadsområde
som när de födde första barnet under det att svenskfödda omföderskor i
stor utsträckning flyttat till mer välbärgade områden än där de födde sitt första barn.
Detta kan tyda på att de invandrade omföderskorna har svårare att bygga upp sina
ekonomiska och sociala resurser än svenskfödda kvinnor.
Fetma, som är en stark riskfaktor för diabetes, är också tydligt kopplad till
familjens ekonomiska och sociala resurser och moderns födelseland. Ett exempel
som illustrerar detta är att diabetes hos omföderskor från Irak är tre gånger vanligare
än hos svenskfödda omföderskor (8,9 procent jämfört med 2,8 procent). Så var inte
fallet när man födde det första barnet (figur 7). De primära orsakerna till fetma och
därmed risken att få diabetes är låg fysisk aktivitet och/eller ett för stort energiintag.
Dessa faktorer är mer frekvent förekommande bland kvinnor med låg utbildningsgrad
och svag anknytning till arbetsmarknaden och i vissa invandrargrupper, vilket
ur preventiv synpunkt är viktigt för mödrahälsovården att känna till. Vid Skånes
universitetssjukhus pågår forskning som syftar till att öka kunskapen om just detta,
vilket är nödvändigt för att förebygga och åtgärda de bakomliggande problemen.
Figur 8: Andel elever i klass 9 som druckit
så mycket alkohol att de känt sig berusade.
Flickor och pojkar per stadsdel 2008
55 %
47 %-enheter
8
pojkar
50 %
40
30
20
10
Hu
VI
C
SI
Källa: Malmöelevers levnadsvanor, Malmö stad,
2009
0
flickor
K
L-B
O
F
Hy
R
0.7.2 Malmöbarnen
Svenska barn hör till de mest gynnade i världen hälsomässigt sett, men denna goda
hälsa är inte fördelad på ett socialt jämlikt sätt. Det viktigaste för barns och ungas
hälsa är en miljö som stödjer deras utveckling, i hemmet, på fritiden, i förskolan och
i skolan. I denna miljö är sociala relationer, familjens ekonomi, levnadsvanor, goda
förutsättningar att lyckas i skolan samt en bra övergång till arbete och försörjning
några av de viktigaste förutsättningarna för bra hälsa under barndomen och resten
av livet. (Se även kapitlet om barn och ungdomars levnadsvillkor)
I en nyligen publicerad avhandling redovisas resultat från en enkätundersökning
där man samlat in uppgifter i samband med barnens besök på BVC i Malmö.
Det unika i denna studie är att ett flertal levnadsvanor och hälsoindikatorer redovisas
i relation till moderns utbildning, till arbetsmarknaden och föräldrarnas
födelseland. Studien visar att avsaknad av amning under de första 4 månaderna, att
mamman rökte under graviditeten och att barnet exponerats för passiv rökning, var
vanligare bland lågutbildade mammor. Dessutom sökte lågutbildade mammor mer
såväl öppen som sluten vård för sina barn (55). Man kunde även visa att det fanns
en samvariation mellan övervikt hos 4-åriga barn och tidig exponering för rökning
(56). Vidare visade ett flertal sociala och psykosociala faktorer ett klart samband med
högre användning av antibiotika bland de yngsta barnen (57).
Malmö stad har vart tredje år sedan 1994 genomfört en undersökning av Malmöelevernas
levnadsvanor. Sedan 2012 har stora delar av denna undersökning integrerats
i den regionövergripande Folkhälsorapport Barn och Unga som bearbetats
på Malmönivå (58). Resultaten från denna rapport visar att de allra flesta skoleleverna
i Malmö mår bra eller mycket bra i de flesta avseenden, men andelen skolelever
med psykiska och somatiska besvär (minst två psykiska eller somatiska besvär per
vecka) ökar med stigande ålder och är i gymnasiets årskurs två, 28 procent bland
pojkar och 51 procent bland flickor. Samma tendens ses i övriga Sverige. Någon
redovisning som visar eventuella samband med socioekonomiska faktorer finns inte,
men andelen elever med sådana besvär varierar mellan Malmös stadsdelar.
På frågan om man druckit alkohol så man blivit berusad svarade 24–55 procent
i de olika stadsdelarna i årskurs nio ja, med undantag av Rosengård där endast 8
procent av flickorna och 18 procent av pojkarna svarade ja. I gymnasiets årskurs 2
hade 16 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna använt narkotika. Variationen
mellan gymnasieskolorna var 1–27 procent för flickorna och 15–37 procent för
pojkarna (figur 8).
Skolor inom områden med en stor andel familjer i låg social position uppvisade
betydligt större riskbeteenden än inom andra områden. Andelen elever i årskurs sex
i Malmö som äter frukost, lagad lunch och lagad middag varje dag hela veckan är
55 procent bland pojkarna och 49 procent bland flickorna. Andelarna minskar med
34

stigande ålder och i gymnasiets årskurs två motsvaras siffrorna av 35 procent av
pojkarna och 27 procent av flickorna.
Andelen barn med övervikt och fetma har i Malmö ökat mycket kraftigt sedan
slutet av 1980-talet, då cirka 4 procent hade övervikt och 1 procent fetma (49).
Ökningen har stannat av under de senaste åren, men i Malmö stads senaste välfärdsredovisning
(4) redovisas att var fjärde barn lider av övervikt eller fetma, vilket är
långt över riks genomsnittet. Eftersom övervikt och fetma är starkt relaterat till låg
social position, så kan det förmodas att detta är en viktig anledning till skillnaden då
Malmö jämförs med övriga riket.
Barns tandhälsa
Tandhälsan utgör vanligen en god indikator på barn och ungas allmänna hälsotillstånd,
eftersom tändernas hälsa är starkt förknippad med faktorer som även påverkar
andra hälsoaspekter, det vill säga levnadsvanor, vårdutnyttjande, ekonomiska
förutsättningar och kunskaper för att kunna behålla en god hälsa.
Nedanstående figur, baserad på statistik från olika tandvårdskliniker i Malmö,
visar på tydliga skillnader i tandhälsa hos sexåringarna i Malmö beroende på vilken
klinik de har besökt, vilket i sin tur är en markör för den stadsdel som familjen bor i.
Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare bland sexåringar vid kliniker belägna
i områden som karakteriseras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbetsmarknaden
och har låga inkomster, jämfört med kliniker som ligger i områden vars
vuxna invånare har motsatta villkor (59) (figur 9).
Välfärdsredovisningarna i Malmö visar att under perioden 2005– 2012 har
tandhälsan hos 12-åringar och 19-åringar förbättrats något, men stora skillnader
finns även i dessa åldersgrupper mellan barn från olika socioekonomiska grupper.
Figur 9: Andelen 6-åringar med karies i behov av lagning. Tandkliniker i Malmö 2010
Andel
60%
40
20
0 Tandkliniker
Kroksbäck
Linné
Källa: Matsson i Köhler, 2012
Barn med ökad risk för ohälsa
Det finns många faktorer i barns vardagsmiljöer som kan påverka deras hälsa negativt.
Svaga ekonomiska och sociala resurser ökar sårbarheten för sociala problem
och psykisk ohälsa. Detta leder till att barn i sådana familjer ofta själva drabbas av
minskat välbefinnande och i många fall av psykiska besvär. (51)
Nyanlända barn och barn som flytt
Nyanlända barn i allmänhet, barn som flytt och papperslösa barn i synnerhet, utgör
en särskilt utsatt grupp barn som löper stor risk för att utsättas för ohälsa. Att vara
flykting innebär ofta i sig en traumatisering, och har vanligen föregåtts av upplevelser
av krig och/eller förföljelse samt förluster av närstående. Under asylprocessen lever
familjerna ett liv som kännetecknas av svaga ekonomiska och sociala resurser, ofta i
form av trångboddhet och utanförskap. Föräldrarnas bristande välbefinnande påverkar
i sin tur barnen så att deras psykiska problem, tortyr- eller traumaföljder liksom
35

oro över framtiden kan få allvarliga negativa effekter på barnens vardag, utveckling
och tillit till vuxenvärlden. Asylsökande och papperslösa barn har i Sverige rätt till
samma hälso-och sjukvård som andra barn. Asylsökande barn erbjuds en kostnadsfri
hälsoundersökning på Flyktinghälsan, vilket innebär en kartläggning av hälsa,
sjukvårdsbehov och även viss smittspårning. Av barn i familj genomgår cirka 75–80
procent hälsoundersökningen, medan andelen bland de ensamkommande barnen är
närmare 100 procent. Det saknas detaljerade uppgifter om hälsan hos dessa barn,
men erfarenhetsmässigt anger man i hälso- och sjukvården att fysisk och psykisk
ohälsa och psykosomatiska problem är vanligare än bland andra barn. (51, 60, 61)
Antalet asylsökande barn har ökat de senaste åren, från 1449 år 2008 till 3136
barn år 2011. Antalet ensamkommande barn var 404 respektive 1157 under samma år,
det vill säga en kraftig ökning. Merparten av dessa stannar dock inte i Malmö någon
längre tid. 2011 stannade 644 barn mer än 31 dagar. Antalet flyktingbarn i bemärkelsen
kommunmottagna enligt ersättningsförordningen, har under åren 2008 till 2011
minskat från 429 till 174 (62). Det exakta antalet så kallade papperslösa barn i Malmö
är per definition okänt, men uppskattningar visar att det förmodligen finns omkring
400 papperslösa barn i Malmö idag. (62) Vardagsmiljön har stor betydelse för alla barn,
och i synnerhet för flyktingbarn och de barn som benämns som papperslösa. (61)
Omsorgssvikt
Omsorgssvikt sett ur barnets
perspektiv innefattar försummade
grundbehov fysiskt,
psykiskt, emotionellt och/eller
socialt. Omsorgssvikt kan förekomma
sporadiskt eller mer
kroniskt. Ofta förekommer flera
former av omsorgssvikt samtidigt.
Även våld och övergrepp
kan förekomma samtidigt.
Risken för omsorgssvikt är ökad
i familjer med socioekonomisk
utsatthet och då vårdnadspersonen
till exempel missbrukar,
har psykisk ohälsa eller kognitivt
funktionshinder.
Barn som far illa
Barn som far illa i Malmö är en stor heterogen grupp. I begreppet ”barn som far
illa” brukar man räkna in barn som utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, kränkningar,
sexuella övergrepp eller omsorgssvikt. Risken för barn att fara illa är ökad
i familjer med svaga socioekonomiska resurser, särskilt när dessa livsvillkor hänger
samman med andra sociala problem som missbruk eller psykisk ohälsa. Det är inte
ovanligt att samma barn far illa på flera sätt, till exempel utsätts för både omsorgssvikt
och fysisk misshandel.
I ett antal underlag till kommissionen tar författarna upp situationen för dessa
barn (51). År 2011 gjordes drygt 6 500 aktualiseringar till socialtjänsten avseende
barn och ungdomar upp till 18 år som for illa eller misstänkts fara illa. De flesta anmälningarna
gjordes av Polisen och den vanligaste anledningen var konstaterad eller
misstänkt omsorgssvikt. Mörkertalet antas dock vara stort.
Inom barnhälsovården, som når i princip alla barn upp till skolstart, sammanställs
årligen antalet anmälningar och orsaken till dessa. Antalet anmälningar från
BVC i Malmö är mycket lågt, och utgör bara tre promille av barnen. Dessutom finns
stora variationer mellan BVC-enheterna. Detta trots att professionella inom hälsooch
sjukvården har lagstadgad skyldighet att anmäla barnet till socialtjänsten vid
misstanke om att det far illa. Stöd till personalen liksom kompetensutveckling och
förbättrad samverkan med socialtjänsten är därför nödvändig för att komma åt mörkertalen.
Eftersom det finns en stark koppling mellan levnadsvillkoren för barn och
ungdomar och risken att fara illa, så har detta relevans för diskussionen om ohälsans
ojämlika fördelning i Malmö. Inte minst mot bakgrund av att insatser tidigt i livet
ofta har en avgörande betydelse för individers hälsa under resten av livet.
Hemlösa barn
Hemlöshet är en konsekvens av svaga ekonomiska och sociala resurser. (Se även del
1, kapitel 1) Hemlösheten medför en ökad risk för ohälsa på grund av den instabila
livssituation som innebär att ryckas upp med rötterna många gånger, att ha en osäker
framtid, att uppleva sig annorlunda än andra barn och att känna sig utanför. Studier
har bekräftat ett samband mellan hemlöshet och fysisk, psykisk ohälsa och försämrad
emotionell, social och kognitiv utveckling hos barn. (49, 63)
Viktigt att tidigt upptäcka riskerna
Om befintliga system inte förmår att tidigt identifiera och stötta familjer vars barn far
illa missar man chansen att förebygga ytterligare negativa konsekvenser och utslagning
resten av livet. Barntandvården är ett redan existerande system som i samverkan
med till exempel barnhälsovården skulle kunna öka effektiviteten i andra system.
Under hösten 2011 genomfördes i en av Malmös stadsdelar en genomgång
av BVC-journaler från samtliga barn som startade förskoleklass (totalt 124) läsåret
2011/2012, med ambition att tidigt upptäcka och vid behov ge stöd till elever i
36

stadsdelen. En överraskande stor andel i förskoleklassen (32 procent) bedömdes
ha hälsoproblem eller avvikelser i sin utveckling som motiverade utredningar och
åtgärder som följdes upp. (49)
Hösten 2006 genomfördes ett skolhälsovårdsprojekt i förskoleklasserna från en
av Malmös socioekonomiskt mest utsatta delar. Samtliga barn med adress i området
inbjöds till ett hälsosamtal och undersökning hos skolläkare och skolsköterska.
Tre fjärdedelar av föräldrarna hade mycket kort, högst förgymnasial, utbildning.
80 procent av barnen var födda i Sverige, men trots detta hade hälften av barnen
svårt att kommunicera på svenska. 50 procent hade uttalad karies. 20 procent hade
uttalade beteende- eller koncentrationssvårigheter som indikation på psykisk ohälsa.
Skolfrånvaron var hög, ett stort antal somatiska hälsoproblem var okända eller obehandlade.
Åtgärder sattes in i samarbete med vårdnadshavare, lärare och skolledning.
Samtliga familjer var positiva till åtgärderna vid uppföljning (49). Detta exempel
visar också på att de samhälleliga systemen, i detta fall skolan, måste samverka med
hälso- och sjukvården för att bidra till en socialt jämlikare hälsa i Malmö. (Se även
kapitel 6 och flera andra ställen i denna rapport). Detta ligger helt i linje med WHO:s
program som kallas ”Health in all policies”, en viktig princip för det hälsopolitiska
arbetet med hälsans jämlikhet som en viktig utgångspunkt (64).
0.7.3 Malmös vuxna befolkning
Sociala skillnader i levnadsvanor bidrar till en betydande del av hälsans ojämlikhet
i Malmös vuxna befolkning. Men levnadsvanorna bestäms i sin tur av den sociala
positionen och de sociala bestämningsfaktorer som är förknippade med denna.
Sedan år 2000 genomför Region Skåne vart fjärde år en folkhälsoenkät. Den
riktar sig till ett slumpurval av personer i åldrarna 18–80 år. Hittills har fyra enkäter
genomförts varav tre stycken finns redovisade i rapporter. och den fjärde kommer
att redovisas i rapportform under hösten 2013. Jämförelser kan därför göras över
tid. Malmödelen av enkätsvaren från 2008 har analyserats av Rosvall och medarbetare
(11). Den visar att det finns betydande skillnader i självskattad hälsa beroende
37

Stadsdelar förkortningar
R Rosengård
Hy Hyllie
K Kirseberg
F Fosie
SI Södra innerstaden
Hu Husie
C Centrum
VI Västra innerstaden
O Oxie
L-B Limhamn-Bunkeflo
Figur 10: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i Malmös stadsdelar 2008
Andel
Kön
kvinnor
20%
män
15
10
5
0
R
Hy K F SI Hu C VI O L-B
Stadsdelar
Källa: Lindström et al, 2012
på hur lång utbildning man har. Andelen med dålig självskattad hälsa varierar också
starkt mellan stadsdelarna, vilket framgår av figur 10. Stadsdel bör här tolkas som en
socioekonomisk markör, men eftersom det finns stora socioekonomiska skillnader
inom varje stadsdel, så blir jämförelser mellan olika stadsdelar med nödvändighet en
underskattning av den verkliga sociala ojämlikheten i hälsa.
Utbildning är en annan viktig bestämningsfaktor för människors hälsa. (Se även
kapitel 0.4 och del 2, kapitel 1) Självskattad hälsa förutsäger förvånansvärt väl individens
återstående livslängd och används därför ofta som ett övergripande mått på
hälsa. Figur 11 visar tydligt på utbildningens samband med den självskattade hälsan,
Figur 11: Andelen män respektive kvinnor i Malmö med dålig självskattad hälsa
baserat på utbildningsnivå
Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög). Jämförelse år 2000 och 2008.
Andel
20 %
År
15
2000
10
2008
5
Utbildningsnivå
0
låg medel hög låg medel hög
Kvinnor
Män
Källa: Lindström et al, 2012
38

och att skillnaden (gradienten) har ökat påtagligt över tid. Bilden illustrerar också
tydligt att särskilt kvinnor med låg utbildning skattar sin hälsa lågt, det vill säga både
social position och genus har betydelse.
Resultaten från folkhälsoenkäten visar att flera andra hälsorelaterade faktorer
varierar i relation till utbildning, var man bor och var man är född. Känsla av osäkerhet
inom det egna bostadsområdet, liksom brist på tillit till andra och en stressfylld
arbetssituation, är också vanligare i stadsdelar där individer med låg social position
utgör en stor andel av invånarna. Dessa faktorer är också vanligare bland kvinnor,
jämfört med män. Antal tandläkarbesök visade också liknande variationer mellan
stadsdelarna.
Den ohälsa som orsakas av rökning, fetma, dåliga kostvanor och brist på motion
är starkt relaterad till låg social position i Malmö, liksom på alla andra ställen i
landet. Låg fysisk aktivitet visar liknande mönster liksom kostvanor, övervikt och
fetma (figur 12). I de nationella jämförelserna mellan landets kommuner och landsting
hamnar Malmö inte i topp i någon av variablerna äta frukt och grönt, fysisk
aktivitet eller frånvaro av fetma (65). Eftersom Malmö har en förhållandevis hög
andel av individer i låg social position, jämfört med de kringliggande kommunerna
och andra storstadskommuner, så kan de sociala bestämningsfaktorerna antas ligga
bakom de nämnda observationerna.
Både för män och kvinnor i Malmö gäller att daglig rökning är vanligare bland
individer med låg utbildning jämfört med dem med hög. I genomsnitt rapporterade
år 2008 var fjärde lågutbildad man (förgymnasial utbildning) att han rökte dagligen
mot var tionde med hög utbildning (minst eftergymnasial). Bara bland lågutbildade
kvinnor har daglig rökning ökat under perioden 2000–2008. Skillnaderna i daglig
rökning bland utbildningsgrupperna har ökat under samma period (figur 13).
Figur 13: Andelen dagligrökande män respektive kvinnor i Malmö baserat på utbildningsnivå
Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög) Jämförelse år 2000 och 2008.
15
10
5
0
Figur 12: Samband mellan utbildningsnivå
och stillasittande fritid hos män och kvinnor
i Sverige
Kön
Andel
låg hög
Utbildningsnivå
kvinnor
män
Källa: Folkhälsan i Sverige 2012, Socialstyrelsen
Andel
År
30%
2000
20
2008
10
0
låg medel hög låg medel hög
Kvinnor
Män
Utbildningsnivå
Källa: Lindström et al, 2012
0.7.4 Malmös äldre
Vid 75 års ålder drar ohälsan bland de äldre iväg och även då ser man tydliga skillnader
i hälsa mellan människor beroende på vilken socioekonomisk position de har.
(52) Projektet Gott Åldrande i Skåne (GÅS) är en del av det nationella äldreprojektet
SNAC (Swedish National Study on Aging and Care). På uppdrag av kommissionen
har Elmståhl och Ekström gjort en bearbetning omfattande samtliga deltagare från
Malmö 2001–2004 (3510 malmöbor) (48).
Den sociala gradienten (det vill säga ju lägre social position, desto sämre hälsa)
är tydlig för nästan alla hälsomått. Bland äldre individer så är ofta också konsekvenserna
av nedsatt hälsa större avseende livstillfredsställelse, funktionsförmåga och
39

aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Resultaten visar att en högre utbildning har
samband med ett större antal tillgängliga aktiviteter vilket i sin tur är betydelsefullt
för både livstillfredsställelse och funktionsförmåga.
0.7.5 Hela Malmö
Skillnaderna i medellivslängd mellan stadsdelarna i Malmö är 5,4 år för män och 4,6 år
för kvinnor (medeltal för perioden 2007–2011). Medellivslängden för Malmökvinnor
under perioden 2007–2011 var 82,8 år, och för män under samma period 78,2 år. Detta
innebär att män och kvinnor i Malmö i snitt lever ett år kortare än män och kvinnor i
riket. (4). De skillnader som finns mellan Malmö och resten av Sverige förklaras av små
skillnader i flera olika dödsorsaker. Lungcancer och självmord var vanligare dödsorsaker
i Malmö än i riket hos både män och kvinnor, vilket beror på faktorer som är starkt
relaterade till låg social position. Detta bidrar därför sannolikt till att öka skillnaderna
i medellivslängd mellan Malmö och riket. (66) Men det är inte jämförelser med riket
som står i centrum för våra jämförelser utan skillnaderna i hälsa inom Malmö, mellan
olika socioekonomiska olika grupper och mellan boende i olika delar av Malmö.
Utbildningsnivå och livslängd
Som tidigare redovisats är utbildning en viktig social bestämningsfaktor för hälsan i
en befolkning, direkt såväl som indirekt. Vi har analyserat hur den förväntade livslängden
förändrats under perioden 1991–2010 för Malmöbor med endast förgymnasial
utbildning, de med gymnasial utbildning samt de med eftergymnasial utbildning.
Figur 14 visar att vid periodens början var skillnaden mellan de med kort och de
med längst utbildning 5 år för män och 3,2 år för kvinnor. Vid periodens slut hade
den ökat till 6 år för männen och 4,1 år för kvinnorna. Även när man justerat för
Återstående 5.2 Lorum ipsum medellivslängd – in eum storleken sinim vid 30 på års grupperna ålder för med kvinnor kort och och lång utbildning kvarstår samma trend. Detta
män i Malmö efter utbildningsnivå diskuteras också femårsperioder i kapitel 0.4 ovan. 1991-2010
Figur 14: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder
för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010
Utbildningsnivå
högutbildad
mellan
År Kvinnor År
Män
55 55
lågutbildad
50
50
45
45
År
År
-1995 -2000 -2005 -2010
-1995 -2000 -2005 -2010
Källa SCB ?
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012
Skador och olycksfall
Skador är den vanligaste dödsorsaken bland barn och unga. Varje år dör knappt 100
barn i åldrarna 0–17 år till följd av skador i Sverige. Varje år vårdas cirka 20 000 barn
på sjukhus till följd av olycksfall.
För vuxna har dödligheten i skador minskat de senaste decennierna, men den
positiva trenden gällande antalet olycksfallskador och självmord har avstannat. I
Sverige dör i snitt mer än tre äldre personer varje dag till följd av fallolyckor. Skador
är ett samhällsproblem som vållar mycket lidande och stora kostnader. Sambandet
40

mellan social position och skador är komplext, men generellt är risken för skador
större bland individer med låg social position. Detta har delvis att göra med att ett
säkert beteende eller säker utrustning som används i olika aktiviteter kräver ekonomiska
resurser.
Att skapa miljöer som minskar risken för skador är därför en viktig folkhälsofråga
med implikationer för hälsans sociala jämlikhet. Det är främst skador på grund
av olycksfall som kan förebyggas med skadesäkra miljöer, men även förekomsten av
självmord och våld kan i viss mån påverkas genom miljöns utformning.
Många fallolyckor bland äldre och olycksfall i lekmiljöer kan förebyggas, medan
andra är mer beroende av individers kunskap och beteende. Många unga män skadas
exempelvis genom risktagande under fritidsaktiviteter och i trafiken.
Malmö har en unik kunskapsbas i form av Region Skånes skaderegistrering av
alla olycksfall som kommit till öppen och sluten vård sedan 1993. (Se även del 2,
kapitel 3). Köns- och åldersrelaterade uppgifter finns om varför patienten söker samt
i vilken miljö olycksfallet inträffat.
I Malmö sökte cirka 6600 män och 5800 kvinnor sjukvård på grund av skador
orsakade av olycksfall 2010. Det finns signifikanta skillnader mellan stadsdelarna
för såväl vuxna som barn, till exempel avseende barnolycksfall, som styrker det som
sades ovan avseende skadornas bidrag till den socialt ojämlika hälsan i Malmö. Registreringen
visar även antalet avsiktliga våldsskador som under perioden 2006–2010
legat omkring 750 per år. Årligen registreras cirka 300 självmordsförsök. Ingen
registrering är så heltäckande som den som redovisats här. Den utgör en unik och
alltför litet använd bas för preventiva åtgärder i staden. Den ger ytterligare belägg för
hur sjukdom och olycksfall är starkt kopplat till olika sociala bestämningsfaktorer,
men förutsätter kvalificerade analyser vilket är fullt möjligt och i högsta grad önskvärt.
(67) (Se även del 3).
Skillnader i hälsa mellan kvinnor och män
För att verkligen förstå komplexiteten i ojämlikheten mellan kvinnor och män måste
man vidga perspektivet för att inte reducera en person till endast sitt biologiska kön.
Ett genusperspektiv tar därför också hänsyn till att villkoren ser olika ut för olika
grupper kvinnor och män, pojkar och flickor. Det är av stor vikt att ett jämställdhets-
och genusperspektiv tillämpas genomgående, i samtliga folkhälsopolitiska
diskussioner och interventioner. (68)
Genusrelaterade förhållanden påverkar människors hälsa, vid sidan av de övriga
bestämningsfaktorer som presenteras i den här rapporten. Kvinnor lever i snitt
längre än vad män gör. Trots detta är hälsan ofta, särskilt i de socioekonomiskt mest
utsatta grupperna, sämre bland kvinnorna. Detta visar hur genus och social position
ofta samverkar i påverkan på individens hälsa. Det finns många exempel på sambandet
mellan genus och hälsa. I Sverige har kvinnor i lägre grad tillgång till nyare och
dyrare läkemedel än vad män har, och män får oftare sina arbetsskador godkända.
Det är vanligare att män beviljas sjuk- eller aktivitetsersättning än kvinnor, och dubbelt
så många kvinnliga som manliga tjänstemän rapporterar muskelvärk, vilket kan
tänkas bero på att kvinnor behåller det huvudsakliga ansvaret för hem och familj
trots att de har samma utbildning och avlönade arbetsbörda som män. (68)
Detta avspeglar sig självfallet i hälsans sociala fördelning också i Malmö genom
betydande skillnader i hälsa mellan kvinnor och män, flickor och pojkar. En större
andel kvinnor än män har exempelvis nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig
sjukdom. (68) Malmökvinnor i åldern 20–64 hade år 2010 ett snitt på 35 sjukfrånvarodagar,
vilket kan jämföras med ett snitt på 27 frånvarodagar för män i samma
ålderskategori.
I figur 15 redovisas sjukfrånvarovolymen (antal sjukdagar, motsvarande kalenderdagar,
dividerat med antalet anställningsdagar under perioden, multiplicerat med
100) uppdelat på män och kvinnor anställda inom Malmö stad. Siffrorna visar att
kommunen som arbetsgivare har en stor utmaning framför Källa: sig vad Malmö gäller stads den ojämna personalredovisning 2011
fördelningen av sjukfrånvaro mellan kvinnor och män. (69) (Se även del 2, kapitel 4).
Vad gäller psykisk ohälsa rapporterar kvinnor i större utsträckning än män besvär
med ängslan, oro, ångest, trötthet och sömnbesvär. Mäns psykiska besvär tar sig
delvis andra utryck än kvinnors. Sämre psykiskt välbefinnande hos män visar sig till
exempel genom missbruk, framförallt ökad konsumtion av alkohol. I Malmö risk-
Figur 15: Sjukfrånvarovolym år 2011 i
Malmö stad. Kvinnor och män, olika åldrar
Kön
6 %
4
2
0
kvinnor
män
Sjukfrånvaro*
Mer än dubbelt så hög
sjukfrånvaro för kvinnor
än män i åldersspannet
40-49 år
30 50 70 år
Ålder
Källa: Malmö stads personalredovisning 2012.
* Antal sjukdagar (kalenderdagar) dividerat med
antalet anställningsdagar
* Antal
41

konsumerar nästan var femte man (19 procent) alkohol, att jämföra med 13 procent
av kvinnorna (4). Missbruksproblematik är dock sällan förknippat med sjukdomsinsikt,
vilket troligen bidrar till en underrapportering av mäns psykiska hälsa. (68)
Skillnader i hälsa mellan utrikes- och inrikesfödda
Begreppet etnicitet används ofta som en social bestämningsfaktor för hälsa. Detta
begrepp definieras på olika sätt i olika rapporter, exempelvis genom födelseland,
genom det språk man använder, genom den kultur eller religion som individen identifierar
sig med eller ibland genom hudfärg eller andra fysiska karakteristika. Detta är
problematiskt eftersom helt olika fenomen ligger bakom de nämnda företeelserna.
Nedan används uppgiften om födelseland vilket blir en viktig markör för att individen
har genomgått en migrationsprocess. En sådan är på många olika sätt också
kopplad till social position, framförallt genom olika barriärer för att erhålla en hög
social position efter etableringen i Sverige. Flera studier visar följaktligen att hälsan
bland utlandsfödda och deras barn är sämre än hos svenskfödda individer. Sverige
har under de senaste decennierna i snabb takt förändrats från ett relativt homogent
samhälle till ett samhälle med många olika kulturer, språk, religioner och traditioner.
Idag är drygt en miljon av Sveriges befolkning utrikes födda. I Malmö bor människor
som kommer från cirka 175 länder. Det är en långt ifrån homogen grupp, och
att generalisera utlandsföddas hälsa blir därför missvisande.
För att kunna utjämna de hälsoskillnader som finns mellan personer födda i
Sverige och utrikes födda behöver vi mer kunskap om sociala bestämningsfaktorer
och hälsoförhållanden i olika invandrargrupper. Beroende på från vilket land man
kommer finns stora skillnader i hjärt-kärlsjukdomar och cancer. Tydligast blir skillnaderna
mellan Sverigefödda och utrikes födda när vi studerar psykisk ohälsa. Nästan
alla redovisade indikatorer på psykisk ohälsa, som vård på psykiatrisk avdelning,
insjuknande i schizofreni och andra psykoser, förstämningssyndrom, alkoholberoende
och självmordsförsök samt självmord, tyder på att många invandrargrupper har
betydligt sämre psykisk hälsa än Sverigefödda.
En god arbetsmiljö kännetecknas av att fysiska och psykiska arbetskrav anpassas
till individens förutsättningar. I samtliga invandrargrupper, utom gruppen födda
i OECD-länder, har en högre andel av dem som tillfrågats fysiskt påfrestande arbeten
och ryggont jämfört med Sverige-födda.
Det finns ingen heltäckande bild av hur hälsan ser ut hos personer som är
födda i olika länder och bosatta i Malmö, men Malmödelen av Folkhälsoenkäterna
i Skåne visar betydande skillnader i självskattad hälsa mellan Sverigefödda och
utrikesfödda, till den senare gruppens nackdel. Detta kan kopplas till hälsans sociala
bestämningsfaktorer på så sätt att viktiga sådana som tillgång till arbete, goda inkomster,
goda bostäder, saknas i högre utsträckning bland utlandsfödda i Malmö. Det
finns med andra ord ett starkt samband mellan att vara utlandsfödd och att hamna i
en låg social position, vilket nämndes inledningsvis.
Slutenvårdskonsumtion ger en bra bild av icke bagatellartade sjukdomar som
kräver sluten vård. Även här finns betydande geografiska skillnader och skillnader
mellan de som har hög inkomst och de som har låg i hela Malmö vilket delvis även
speglar migrationseffekter.
En studie har genomförts där hälsan hos invandrare från Irak (den största
gruppen invandrare i Malmö, nästan 10 000) jämförts med hälsan hos ett slumpurval
Sverigefödda i Malmö. Se figur 16. (70)
42

Figur 16: Jämförelse mellan malmöbor födda i Irak och malmöbor födda i Sverige (procent)
Hälsovariabler
Andel Andel
långvarig långvarig sjukdom sjukdom
50 % 50 %
25 25
5 5
stillasittande fritid fritid
ekonomisk kris kris
nedsatt nedsatt psyksikt psyksikt
välbefinnande
daglig daglig rökare rökare
saknar saknar praktiskt praktiskt
stöd stöd
kvinnor kvinnor män män kvinnor kvinnor män män
Irak Irak
Sverige Sverige
Kön Kön och och
ursprungsland
Källa: Daryani et al, 2012
Av män och kvinnor födda i Irak var bara 10 procent självförsörjande. 40 procent
hade dock utbildning över gymnasienivå, vilket speglar svårigheterna för en migrant
att erövra en social position i mottagarlandet som motsvarar utbildningsnivån.
Aktivitetsnivån på fritiden var mycket låg och en stor andel av männen var dagligrökare.
Att vara arbetslös, sakna kontantmarginal, vara lågutbildad och ha ett monotont
arbete innebär levnadsförhållanden med en ökad sannolikhet för ohälsosamma
levnadsvanor och ytterst sämre hälsa.
En annan studie genomfördes 2010 i ett område där det då bodde 3300 vuxna
personer från Irak. Ett urval av 158 män och kvinnor jämfördes med köns- och
åldersmatchade svenskfödda inom samma område avseende förekomsten av typ 2
diabetes eller tidiga tecken på sjukdomen. Typ 2 diabetes är starkt kopplat till fetma.
Förekomsten av fetma (BMI> 30) var dubbelt så vanligt bland individerna födda i
Irak (44,8 procent) som bland de svenskfödda (26,6 procent). De irakiskfödda deltagarna
i studien hade dessutom en diabetesfrekvens på 20 procent. (71) Författarnas
slutsats är att de levnadsvillkor som är förknippade med en segregerad miljö präglad
av utanförskap, via bristande fysisk aktivitet och andra livsstilsfaktorer förklarar
denna extremt höga diabetesfrekvens som i sin tur ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar,
besvär från rörelseorganen och ett ökat behov av läkemedel och sjukvård under
resten av livet.
43

0.8 Förstå Malmö
Under lång tid har förståelsen av Malmö till stor del vilat på fakta i form av siffror.
Förvärvsfrekvensen har fungerat som en termometer. Ju högre förvärvsfrekvens
desto bättre välfärd. Det var till exempel så som Malmö stads stora satsning ”Välfärd
för alla” bedömdes. Och det var på grund av att förvärvsfrekvensen inte ökade som
det ansågs ha blivit ett misslyckande. Förståelse är dock någonting mer och annat
än fakta. Det är en annan typ av kunskap än faktakunskap. Båda typerna av kunskap
behövs, men det har blivit för mycket betoning på faktakunskapen. Begreppen
och det man mäter har tagits för givet. Det har vi inte gjort i Malmökommissionen.
Faktakunskapen har självklart varit mycket viktig, men den utvecklade förståelse av
Malmö som vi vill bidra med bygger även på ifrågasättanden av centrala begrepp
och föreställningar.
Vi har därför inte tagit Malmöbon för given. Vem är egentligen Malmöbon?
Det har visat sig vara många fler än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under
åren mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor bott i staden under
åtminstone något enstaka år. Malmö har blivit en transit-stad och denna nya förståelse
får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i ohälsa, vad de beror på
och vad man ska göra åt dem. Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid
sidan av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå
till ca 12 000 personer. En annan viktig förändring som får betydelse för hur man
ska förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna. Välfärdsfrågorna har dock
till stor del förblivit kommunala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandet
mellan tillväxt och välfärd. Samtidigt har det blivit allt angelägnare att förändra just
detta samband, vilket också WHO-rapporten (1) ser som avgörande för att minska
den ojämlika hälsan.
Kraven på delaktighet i samhället har skärpts. Samhället har utvecklats till ett
innanförskap vilket förklarar framväxten av utanförskap. Det har också lett till en
form av segregation som sammanfaller med skillnaden mellan innanförskap och
utanförskap. En fråga som vi har ställt oss är varför de stora skillnaderna i ohälsa
inte har fått större konsekvenser. Ett av svaren på den frågan kan vara kulturlivet.
Det har bidragit till att motverka effekterna av ohälsans grundläggande orsaker. Det
har även civilsamhället gjort.
0.8.1 Det dolda Malmö
En särskild problematik i Malmös befolkningsstruktur är det kommissionen valt att
benämna det dolda Malmö – alla dem som av olika anledningar inte räknas med eller
är osynliggjorda i statistiken. En ökad andel av befolkningen lever vid sidan av etablerade
och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå till ca 12 000
personer. Det kan handla om människor som helt enkelt inte finns registrerade
på olika etablerade arenor som den officiella arbetsmarknaden, studiesystem eller
åtgärder för arbetslösa och sjuka. Därutöver tillkommer personer som lever illegalt
i staden, ofta kallade papperslösa personer. Här finns uppenbara kunskapsluckor
såväl i myndigheters statistikföring och funktions sätt som i forskningens obesvarade
frågor kring en ökad andel människor som lever vid sidan av etablerade sys tem (72).
0.8.2 Malmö som transitstad
I en av kommissionens underlagsrapporter presenteras en analys av stadens befolkningsutveckling
(72). Analysen illustrerar en stad i snabb förändring i termer av
befolkningsrörelser, människors relationer till försörjningsarenor och boendestruk-
45

Figur 17: Malmös befolkningsutveckling
1970-2010
300 000
200 000
Invånare
turer som knutpunkt för social sammanhållning. Malmö är en av Europas snabbast
växande städer. Staden befolkas av ca 300 0000 invånare men sett över tid – mellan
1990 och 2008 - har närmare en halv miljon människor bott i staden under ett år
eller mer. Det är endast en fjärdedel, 23 procent, som bott kvar i Malmö under hela
denna period. Staden fungerar som ankomstort och tillfällig transitplats för vissa,
som studentstad för andra, och för en del utgör staden en grund för platsbundenhet
för kommande generationer. Ungas dragning in till staden som etablerings- och
utbildningsort blandas med regionala och transnationella flyttströmmar. Gränspendlingen
över sundet skapar nya vardagsvillkor för allt fler samtidigt som samhällssystemen
har svårt att anpassa sig efter de gränsöverskridande pendlingsmönstren.
Långväga migrationsströmmar finner sin destination i Malmös flerbostadsområden
där nära och kära ofta redan finns. Det illustrerar stadens demografiska dynamik.
100 000
0
1970
Källa: Salonen, 2012
1990
2010
År
0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad
tillväxtmodell
I en annan underlagsrapport sätts den ökande ojämlikheten i samband med de
senaste decenniernas förändrade tillväxtmodell (73). Den tillväxtmodell som dominerade
under efterkrigstidens första decennier var industridriven. Den inbegrep
ökade reallöner för att producenterna skulle kunna bli köpstarka konsumenter. Det
växte fram en helt ny sfär vid sidan om arbetslivet. Den kom att kallas välfärd, och
inbegrep såväl masskonsumtion som en utbyggd offentlig sektor. Finansieringen
av välfärden skedde med intjänade pengar. Och det låg i allas intresse. Det låg i
industrins intresse att reallönerna ökade och den offentliga sektorn byggdes ut för
då ökade också efterfrågan. Med sina stora fabriker, starka ägare och välorganiserade
arbetarrörelse utgjorde Malmö industrisamhällets mönsterexempel. Malmö drabbades
därför också hårt av krisen under 1980- och 90-talen.
För att klara krisen under 1980- och 90-talen blev Malmö en del av den nya
globala ordning som växte fram under 1980-talet, dominerad av ett samband mellan
finansdriven tillväxt och en ojämlikare välfärd. Det gjordes genom en ny typ av
politik, kallad stadspolitik, som är mer regional än kommunal, styrs genom nätverk
mer än parlamentariska församlingar och ofta involverar näringslivet och de hårda
förvaltningarna. Därigenom kom tillväxtfrågorna att bli regionala medan välfärdsfrågorna
till stor del har förblivit kommunala. Det har gjort det svårare att påverka
sambandet mellan tillväxt och välfärd. En slående illustration till detta är de 60 000
personer som dagligen pendlar in till sina arbeten i Malmö men som betalar skatt
och bidrar till välfärden i andra kommuner. Förändringarna ledde till att Malmö sattes
på kartan som en framgångsrik nod i den globala ekonomiska utvecklingen men
samtidigt fördjupades de tidigare klyftorna.
De fattigaste hushållen har blivit fattigare, i absolut men ing, medan de mest
ekonomiskt välsituerade hushållen fått det betydligt bättre sedan 1990-talets början.
Den rikaste tiondelen har gått från att vara sex gånger rikare än den fattigaste tiondelen
1990 till att vara tolv gånger så rik 2008. Detta trots att alla de med nollinkom ster
är borträknade. Inkomstojämlikheten förklaras till största del av hushållens relationer
till arbetsmarknaden. Inkomstfattigdomen, mätt efter EU:s definition, har ökat och
omfattar numera tre av tio Malmöbor. Det är detta som i sin tur förklarar den höga
andelen hushåll som lever på det kommunala försörjningsstödet, där allt fler erhåller
stöd under längre perioder. När det gäller barnfattigdom (se del 1, kapitel 1) hamnar
Malmö i absoluta botten, på 290:e plats av samtliga kommuner i Sverige. Anmärkningsvärd
är också den stora skillnaden mellan utrikesfödda och svenskfödda vad
gäller förvärvsfrekvens. När det gäller sysselsättning var förvärvsgraden i Malmö
endast 62 procent 2011, att jämföra mot rikets 74 procent. Skillnaderna mellan utrikesfödda
och svenskfödda i Malmö är nästan 25 procent.(72)
0.8.4 Ökad segregation – mellan innanförskap
och utanförskap
Som en följd av hårdare villkor på arbetsmarknaden, ökade inkomstskillnader och
skärpta krav rent allmänt har samhället utvecklats till ett innanförskap. Stigendal beskriver
det i sin underlagsrapport som att nya samhällsgränser har uppstått mellan de
46

som lever innanför respektive utanför samhället. Därmed sammanfaller skillnaden
mellan innanförskap och utanförskap med segregation. (73)
Människor tenderar att bo i allt mer socioekonomiskt homogena områden. Det
finns få resursstarka områden i Malmö, baserat på analyser av inkomster, boende,
familjestatus, sysselsättning och utbildning. Stora delar av Malmö kännetecknas
av områden med såväl hög andel med låg inkomst och samtidigt stor andel födda
utanför Norden och Västeuropa. Social position och etnicitet sammanfaller ofta och
avgör var man bor i Malmö. Majoriteten av Malmös befolkning bor alltså i resursfattiga
områden. En markant ökning av dessa områden har skett sedan 1990. I Malmö
är det bara två procent av befolkningen som bor i resursstarka områden mot 15
procent i landets städer i genomsnitt. Detta förklaras till stor del av att de välsituerade
områdena i Malmöområdet i huvudsak ligger utanför Malmös kommungräns,
i kranskommuner som Vellinge, Lomma, Svedala och Staffanstorp. Resultat visar
att det inte hänt något kring detta mönster sedan 1990. Skillnaderna i köpkraft mätt
som hushållens disponibla inkomst är därför betydande såväl mellan Malmö och
övriga riket som inom Malmö. För att Malmö skulle komma upp på riksnivå skulle
det krävas att 20 000 hushåll vandrar från halvan med lägst inkomster till halvan med
högst inkomster. (72)
Även bilden av Malmö bidrar till att befästa segregationen mellan innanförskap
och utanförskap. Malmö har beskrivits som tudelad och allt mer polariserad. Den
ljusa bilden framställer Malmö som den hippa staden som kan liknas vid Berlin eller
New York med innovativa, kulturella värden som drar till sig entreprenörer, unga
och kreativa människor. I framgångsberättelsen ingår ofta Malmös vågade satsningar
på Öresundsbron, Turning Torso, Citytunneln och etablering av en högskola. Malmö
framstår ofta som mer kontinental och kosmopolitisk än andra svenska storstäder. I
den mörka bilden återfinns berättelser om fattigdom, utanförskap, växande spänningar
mellan grupper. Som värst beskrivs gator och vissa bostadsområden som laglöst
land där myndigheter tappat kontrollen. Denna mörka bild av Malmö återspeglar
bara en mindre del av verkligheten, men eftersom den så ofta generaliseras bidrar
den till att stigmatisera ”det andra” Malmö och därmed förvärra problemen.
0.8.5 Kultur och civilsamhälle
Givet de stora skillnaderna mellan människors levnadsvillkor kan man undra varför
motsättningarna ändå inte har blivit större. Varför är det inte värre? Den frågan har
vi ställt oss i Malmökommissionen. Det kan delvis bero på Malmös kulturliv men
också på civilsamhället med alla dess föreningar och idéburna organisationer. Kulturlivet
och civilsamhället fungerar som sammanbindande kitt – som väver ihop staden
och som påverkar människors hälsa, delaktighet och känsla av sammanhållning.
Dessa verksamheter bidrar till det som Emmelin och Eriksson i sin underlagsrapport
kallar socialt kapital (74). Stigendal talar i sin underlagsrapport om det som social
integration och känsla av delaktighet, till skillnad från den systemintegration och
faktiska delaktighet som det innebär att till exempel ha ett jobb, vara medborgare eller
gå i skolan. Centralt i båda dessa perspektiv är begreppet tillit. Förstärkt tillit är en
säker väg för att nå ökad trygghet, hälsa och välbefinnande i ett samhälle. Ofta är det
bristen på mötesplatser och kontaktytor mellan olika befolknings grupper som gör
att vanföreställningar om den andre fro das, med tillhörande känslor av främlingskap
och otrygghet (75).
Kommissionen sluter sig till det breddade kulturbegreppet, vilket innefattar
både eget skapande, konstnärliga uttryck och natur och miljö (76). Kultur betyder
alltså i den här meningen lika mycket deltagande i traditionella kulturevenemang som
eget kulturproducerande i olika former; kultur handlar om delaktighet, involvering,
trygghet och tillit.
Malmö har ett starkt kulturliv bestående av både offentliga och fristående
kulturaktörer. En del är välorganiserade, andra mer ad hoc-betonade. Vissa är resursstarka
medan vissa överlever genom ideella insatser. Kommissionens övertygelse är
att Malmös kulturliv utgör en vital del av stadens sociala integration och sammanhållning.
Inte minst för barnen fungerar kulturen som en stärkande kraft. Kultur i
lärandet, i skolans pedagogik, kan fungera som redskap för olika sorters lärande och
uttryckssätt. Kulturen kan till exempel fungera som resurs för ökad läs- och skriv-
47

48
kunnighet. Därför är det viktigt att också se skolan som en kulturell plattform.
Civilsamhället bär på en stor potential att skapa ett socialt hållbart Malmö.
Många viktiga insatser görs redan runt om i staden. Civilsamhället utgör naturligtvis
ingen homogen grupp, utan innefattas av allt ifrån små, lokala föreningar till stora,
internationella organisationer. Civilsamhället fyller fler olika viktiga funktioner.
Många, till exempel de idéburna organisationerna, riktar sig mot en andra part som
behöver extra hjälp och stöd, till exempel genom läxhjälp eller information. Andra,
framförallt föreningar, riktar sig främst till de egna medlemmarna. Båda funktionerna
har stor betydelse för människors hälsa och välmående, och de bidrar ofta till en
ökad sammanhållning i staden. Malmö ideella föreningars paraplyorganisation (MiP)
genomförde mellan 2003 och 2006 en undersökning om lärande och personlig utveckling
i föreningslivet. Undersökningen visar att föreningslivet bidrar till att skapa
förståelse för demokratiska principer och ökad respekt för andras åsikter och värderingar.
Bättre självförtroende, ökad tillit och större förståelse för andras bakgrund
och levnadsvillkor är också resultat av ett aktivt deltagande i föreningslivet (77).
Civilsamhället fyller i många lägen en roll som kommunen eller någon annan
offentlig aktör inte förmår. Ideella organisationer når ofta människor som aldrig
kommer i kontakt med kommunens beslutsfattare och/eller förvaltningar. Det kan
till exempel handla om flyktingar och papperslösa som av olika anledningar helt
enkelt inte vågar eller vill ha kontakt med en offentlig institution. Civilsamhället
bär också ofta på en social innovationskraft som kommunen på grund av bristfälliga
strukturer för ändamålet inte alltid kan ta till vara på. Civilsamhället bör därför
beaktas i förberedelserna för många av de politiska beslut som syftar till att göra
staden socialt hållbar. Precis som i fallet med kulturen så bör kommunen använda
civilsamhället som en resurs vid framtagandet av hälsofrämjande och sammanhållande
åtgärder. Det behövs en infrastruktur inom kommunen för att kunna tillvarata
civilsamhällets innovationskraft och kunskaper.

0.9 Två övergripande
rekommendationer
WHO-rapporten Closing the gap in a generation innehåller tre delar med övergripande
rekommendationer; förbättra de dagliga levnadsvillkoren, angrip den ojämlika fördelningen
av makt, pengar och resurser, samt mät och förstå problemet och bedöm
effekterna av handling. Malmökommissionens slutrapport består också av tre delar,
förutom denna inledningsdel, och två övergripande rekommendationer. Den första
övergripande rekommendationen handlar om etablerandet av en social investeringspolitik
och den gäller som övergripande rekommendation för de två första delarna.
Den andra handlar om hur processerna rent allmänt måste förändras för att ojämlikheten
i hälsa ska kunna minska. Den gäller som övergripande rekommendation för
del 3.
0.9.1 Etablera en social investeringspolitik som
kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och
göra samhällssystemen mer jämlika
Diskussionen om en hållbar utveckling innebär ett tydligt perspektivskifte i synen
på tillväxt och utveckling. Det har blivit alltmer uppenbart att det är människans
eget överlevande, det vill säga hennes hälsa och välfärd, som står i centrum för den
utveckling som vi behöver styra ur ett hållbarhetsperspektiv. En högt uppsatt internationell
politiker kallade detta en tankerevolution i klass med den som Kopernikus
satte igång när han påpekade att det inte är jorden som är centrum i planetsystemet
utan solen (78). Politikern menade att det idag innebär ett lika stort revolutionerade
av vårt tänkande att inse att det inte är tillväxten i ekonomin som står i centrum,
utan vår hälsa och välfärd och de ekologiska utmaningarna. Denna insikt är helt nödvändig
för att kunna styra utvecklingen mot en hållbar sådan som tillåter människans
överlevnad på sikt, menade han.
Vi har redan tankemodeller som hjälper oss med förstå hur en sådan världsbild
kan se ut. Den så kallade Brundtlandkommissionen lanserade en bild av hållbar
utveckling där tre aspekter intimt hänger samman utan att någon är överordnad den
andra; ekologiskt, ekonomiskt och socialt (20). Detta innebär att vi inte kan avläsa
hur bra det går för ett land, eller en stad som Malmö enbart genom att titta på en
aspekt av utvecklingen, vilket vi traditionellt har gjort genom BNP-måttet. Vi måste
ha mått på alla tre aspekterna för att kunna bedöma att utvecklingen verkligen är
hållbar. Ledande ekonomer har redan föreslagit sådana paneler av utvecklingsmått.
Av detta följer att det inte räcker med renodlat ekonomiska investeringar. Det
krävs även ekologiska och sociala investeringar, det vill säga sådana som gynnar en
ekologisk såväl som social hållbarhet. Malmö har blivit internationellt prisat för sina
ekologiska investeringar, men samma tänkande har inte utvecklats då det gäller den
sociala hållbarheten. Malmökommissionens tillblivelse måste dock tolkas som ett
första steg i en sådan riktning.
Ett hinder för att tänka i termer av sociala investeringar är att de nuvarande
styrsystemen för kommunen reflekterar en världsbild med ekonomisk tillväxt i
centrum och ekonomisk hållbarhet som den enda intressanta aspekten. Det ger inte
utrymme för tanken om sociala investeringar. Eftersom ekonomisk tillväxt sätts i
49

50
högsätet så definieras alla utgifter i den sociala sfären, till exempel skola vård och
omsorg, som kostnader vilka “avleder” resurser från ekonomisk tillväxt. Detta trots
att knappast någon skulle ifrågasätta att befolkningens hälsa och utbildning är viktiga
faktorer för ett samhälles utveckling. Såväl lagstiftning som ekonomiska planeringsinstrument
definierar därför inte resurser som avsätts för att vårda dessa faktorer
som investeringar, utan som kostnader som måste täckas med motsvarande intäkter i
ett kortsiktigt perspektiv. Detta till skillnad från investeringar i exempelvis Öresundsbron
eller Citytunneln, där kostnaderna kan tillåtas att skrivas av i ett mycket längre
tidsperspektiv för att de kan anses vara investeringar och inte kostnader. För att
kunna förvekliga insikten att de tre hållbarhetsaspekterna är likvärdiga och står i
balans till varandra måste dessa hindrande tankemodeller och styrsystem förändras.
Genomförandet av en sådan viktig social innovation kräver mod, som alla innovationer.
Men en avvaktande hållning är inte det samma som ett försiktigt alternativ. Det
kommer nämligen också att krävas stort mod att saga nej till eller skjuta upp starten
av en sådan innovation, eftersom detta kan medföra att den framtida utvecklingen
blir starkt negativ för Malmö. Ansvar kommer således att utkrävas vilket beslutet än
blir. Malmökommissionens rekommendation är således att skyndsamt initiera en social
investeringspolitik vilken bygger på ett socialt investeringsperspektiv och bland
annat inbegriper sociala investeringsfonder jämställda med viktiga infrastruktursatsningar
av materiell natur.
Hur mycket ska då satsas på sociala investeringar? Hur stor borde till exempel
en social investeringsfond vara? Här kan det vara intressant att ta fasta på
befolkningens hälsa som en viktig indikator för en hållbar utveckling. Om hälsan
i befolkningen försämras, så innebär det i princip att utvecklingen inte på sikt är
hållbar. Slutpunkten i en sådan trend är nämligen noll hälsa, vilket är detsamma som
människosläktets utdöende. Omvänt, om hälsan förbättras, så är det ett bra tecken
på en hållbar utveckling, som i sin tur har sin teoretiska ytterlighet i att alla individer
har full hälsa. Mycket talar för att ett samhälle tjänar på att försöka optimera hälsan
i sin befolkning eftersom förebyggande av ohälsa kostar betydligt mindre än att ta
hand om konsekvenserna när den väl har uppstått. Detta är detsamma som att säga
att det finns mycket goda skäl att investera i förebyggande insatser för att öka hälsan
i en befolkning. Detta understryker ytterligare det kloka i att acceptera investeringar
utanför den snäva ram som dagens modeller och system tillåter.
Det finns också ett stort vetenskapligt stöd för att insatser tidigt i livet, under
individernas barndom och uppväxt, ger störst effekt på individens hälsa under resten
av livet. Detta är ett tredje argument för ett breddat investeringstänkande.
Det har beräknats att den sammanlagda ohälsobördan (ett sammanlagt mått
på nedsatt livskvalitet på grund av sjukdom och förtida dödsfall) i Sverige kostar
ungefär 25 procent av vår totala BNP i termer av kostnader att ta hand om individer
med nedsatt hälsa och produktionsbortfall på grund av sjukdom och förtida död (se
kapitel 0.5 ovan). Genom att jämföra hälsan mellan individer i olika sociala positioner,
så kan man få en uppfattning om hur mycket av ohälsobördan som skulle kunna
undvikas om de strukturella faktorer som ger individer olika förutsättningar till optimal
hälsa kunde undanröjas. Man har beräknat att ohälsobördan då skulle minska
med mellan en fjärdedel och en femtedel, det vill säga ungefär motsvarande värdet
av 5–6 procent av BNP. Detta kanske ger en fingervisning om vilken storleksordning
som skulle kunna motiveras för de sociala investeringsfonderna.
År 2011 var Sveriges BNP 3500 miljarder. Enligt den nämnda beräkningen
skulle ohälsobördan kosta det svenska samhället cirka 850 miljarder och hälsans
ojämlikhet drygt 200 miljarder. Malmös del av detta, baserat på att andelen av rikets
befolkning är en trettiondel, skulle då vara i storleksordningen 7 miljarder. Vi har tidigare
visat att med hjälp av den metod som man tillämpat i Västra Götaland kunde
kostnaden skattas till 3 miljarder. Det finns alltså en stor osäkerhet i skattningen,
men det är ändå uppenbart att ojämlik hälsa representerar en betydande samhällskostnad
i storleksordningen 3–7 miljarder årligen för Malmö. Om det kan göras troligt
att investeringar för att förebygga all ohälsa som beror på ojämlikhet, så är detta
ett tänkbart tak för en fond med detta specifika syfte. Liksom i andra sammanhang,
så är det sannolikt att fenomen som avtagande marginalnytta även vid denna typ av
investeringar, måste tas med i bilden, så sannolikt är siffran ett maxbelopp, men ger

ändå en indikation om vilken storleksordning som kan vara motiverat för en sådan
fond. Den hälsoekonomiska beräkning som kommissionen gjort på tre av åtgärderna
i utbildningskapitlet, visar att två av dessa verkar kostnadseffektiva, det vill säga ger
tillbaka minst vad de kostar att genomföra.
Viktigt att poängtera är att det finns olika synsätt gällande beräkningar av kostnader
för ojämlikhet i hälsa (se kapitel 0.4). I nuläget saknas metoder för att skatta de
kostnader som ett samhälle åsamkas genom effekter av ojämlikhet på samhällsnivå.
Wilkinson forskning har visat att jämlikare samhällen tycks fungera bättre än ojämlika,
även om den genomsnittliga inkomstnivån är densamma och man tar hänsyn till
andra tänkbara faktorer (19).
Hälsoekonomisk beräkning
Ekonomiska utvärderingar handlar om att väga
kostnad er och effekter för en åtgärd jämfört med
en annan (79). Ett åtgärdsalternativ definieras som
kostnadseffektivt om värdet av åtgärdens extra
nytta el ler fördel i förhållande till den extra kostnaden
bedöms som rimlig. En kostnadseffektiv
åtgärd innebär inte nödvändigtvis att åtgärden ger
besparing. Den talar om hur mycket mer resurser
som åtgärden förväntas ta i anspråk i förhållande
till den ytterligare effekt som åt gärden kan ge. En
kostnadseffektiv allokering av resurser innebär att
hälsan i samhället maximeras, givet samhällets
begränsade resurser. Kostnadseffektiviteten kan
än dras med ökade resurser och nya teknologier/
åtgärder. Ekonomiska utvärderingar bör därför ses
som ett viktigt underlag bland andra inför beslut
om prioriteringar. (80)
Hittills har inte hälsoekonomiska utvärderingar
använts som underlag vid prioriteringsbeslut i kommunala
verksamheter, men det går att skönja ett
ökat in tresse att tillföra hälsoekono miska utvärderingar
i beslutsprocessen. Kommissionens direktiv
beskriver att hälsoekonomiska analyser ska göras
av strategier. Det har inte varit möjligt att genomföra
för varje enskild rekommendation på grund
rekommendationernas karaktär och metodernas
begränsningar, och på grund av tidsskäl. Däremot
har Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi
(IHE) gjort hälsoekonomiska analyser på ett antal
av kommissionens åtgärdsförslag; permanenta
Ungdomsuppföljningen (åtgärd 2.1.1.1), daglig
idrott i skolan (åtgärd 2.1.1.6) samt minska storleken
på småbarnsgrupperna i förskolan (åtgärd 2.1.1.2).
I rapporten diskuteras också hur stadsplaneringsåtgärder
kan utvärderas med hjälp av nya ekonomiska
modeller och hur sociala investeringsfonder med
fördel kan tillämpa hälsoekonomiska utvärderingsprinciper
för att ge ett bättre beslutsunderlag. (80)
De redovisade analyserna ska ses som illustrativa
exempel på hur Malmö stad kan utveckla metoder
för hälsoekonomiska analyser tillsammans med
samhällsekonomiska beräkningar för att överväga
olika alternativ och få beslutsunderlag som i möjligaste
mån leder till att minska ojämlikhet i hälsa
Analyserna presenteras under respektive åtgärd i
del 2, kapitel 1.
51

0.9.2 Förändra processerna genom att skapa
kunskapsallianser och demokratiserad styrning
I den tredje övergripande rekommendationen uppmanar WHO-rapporten (1) till att
”measure and understand the problem and assess the impact of action”. Kunskap
beskrivs som ”the backbone of action”.
Action on the social determinants of health will be more effective if basic data
systems, including vital registration and routine monitoring of health inequity and
the social determinants of health, are in place and there are mechanisms to ensure
that the data are understood and applied to develop more effective interventions.
Det räcker inte med fakta, menar man i WHO-rapporten, utan det krävs också en
bättre förståelse, särskilt av de underliggande orsakerna till ojämlikheten i hälsa.
Forskningen måste vara både transdisciplinär och multidisciplinär. Det är viktigt
med både kvalitativ och kvantitativ data. Det är också avgörande hur problemen
definieras. Dessutom krävs det kunskaper om sammanhangen och WHO-rapporten
nämner som exempel historia, den politiska miljön och civilsamhällets styrka.
WHO-rapporten förespråkar en bred definition av evidens. Åtgärder för att
komma tillrätta med orsakerna till ojämlikheten i hälsa måste bygga på en rik och
mångsidig evidensbas. “This should include evidence from multiple disciplines and
methodological traditions, as well as systematic collection of knowledge and experience
from key stakeholders involved, especially from practitioners and the planned
beneficiaries of the interventions.” Detta sägs vara särskilt viktigt eftersom evidensen
ofta är kontextberoende. Därför är det så viktigt med kunskap om kontexten.
WHO-rapporten vill inte favorisera någon enskild form av evidens.
What counts as legitimate evidence should be determined on the basis of ‘fitness
for purpose’ rather than on a single hierarchy of evidence (which traditionally
puts randomized controlled trials and laboratory experiments at the top).
I alla de avseenden som nämnts ovan vill Malmökommissionen bygga vidare på
WHO-rapporten. Man bör dock inte begränsa sig till att se på kunskap enbart som
en ”backbone of action” och därmed förutsättning för lösningarna. Vi ser det inte
som att kunskapen ska skapas fullt ut innan den omsätts i åtgärder. Åtgärderna ska
inte bara handla om att tillämpa redan givna kunskaper. Istället vill vi göra skapandet
och utvecklandet av kunskap till en del av lösningarna. Därmed skiftar vi fokus
från förutsättningarna till processerna. Som vi ser det ligger det i linje med det som
WHO-rapporten skriver i citatet ovan om att ta tillvara på kunskap och erfarenheter
från intressenter av olika slag. Sak samma gäller lärandet. Det ska inte bara ske i förväg
utan processerna måste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuerligt lärande.
Malmökommissionen förespråkar en förändring av processerna för att lösa
och förebygga problemen med den ojämlika hälsan och välfärden. Dessa processer
ska inte bara bygga på kunskap utan också kretsa kring kunskapande och lärande. I
dessa processer måste olika aktörer göras delaktiga. Kunskapandet och lärandet ska
därmed sammankopplas med frågorna om styrning, delaktighet och inflytande, det
som brukar kallas governance.
Processerna i sig ska inte bara handla om att lösa givna problem utan också
bidra till en förändrad utveckling av samhället där satsningarna på en jämlik välfärd
i högre grad görs till en investering utifrån ett större perspektiv på hållbarutveckling
och inte betraktas som en kostnad. Den nya typ av processer som vi förespråkar
ska därför inte som hittills utgöra ett sidospår utan placeras centralt och betraktas
som en del i skapandet av de sociala innovationer som behövs för en utveckling mot
social hållbarhet. Därmed kommer dessa processer också att bidra till ett förändrat
samband mellan tillväxt och välfärd.
52

0.10 Rapportens
fortsatta indelning
Malmökommissionens indelning av rekommendationer; mål och åtgärder,
görs i tre delar med underliggande områden. Kommunen har verktyg för att påverka
alla delar. Ibland ligger det huvudsakliga ansvaret på andra politisk-administrativa nivåer,
men det kommunala handlingsutrymmet är aldrig obefintligt. Det är inte alltid
vattentäta skott mellan de olika delarna och det förekommer en hel del korskopplingar
mellan olika delar och områden.
Den första delen handlar om människors vardagsvillkor. Dessa villkor kan
i stor utsträckning betraktas som konsekvenser av samhällssystem. Barnfamiljers
ekonomiska situation och barnfattigdom ses till exempel i den här rapporten som ett
av barn och ungas viktiga vardagsvillkor. Samtidigt är den ekonomiska situationen
ett resultat av samhällssystem som till exempel arbetsmarknad och socialförsäkringssystem.
På samma sätt är boendemiljön i allt väsentligt ett resultat av olika stadsplaneringsprocesser,
men betraktas här som ett vardagsvillkor eftersom att människor
inte behöver ingå i, eller vara uteslutna från, särskilda samhällssystem för att
påverkas av sin närmiljö.
I den andra delen om samhällssystem återfinns det som har att göra
med samhällssystemens sätt att fungera, och hur dessa system i sig själva påverkar
ojämlikheten i hälsa. Utbildning, arbetsmarknad och hälso- och sjukvården utgör
alla sådana system, som genom sina sätt att vara organiserade och fungera påverkar
människors hälsa och välbefinnande.
Den tredje delen om en ny typ av processer för en socialt hållbar
utveckling innehåller förslag på hur rekommendationerna i de två ovanstående delarna
ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt. Om fokus i del ett ligger på
konsekvenser/resultat av samhällssystem, så ligger fokus i del två på dessa samhällssystems
processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del tre ligger då på kärnan i
hur processerna borde fungera, hur de kan förändras för att nå målen om en hållbar
stad. Hit hör kunskapsallianser med olika kompetenser, aktörer och ansvarsnivåer
som gemensamt utvecklar kunskap som bas för handling. Hit hör också andra
insatser, som till exempel ett förändrat ledarskap, nya sätt att mäta och förstå samt
holistiska styrinstrument. Innehållet i del tre ligger därför inte vid sidan om. Dessa
åtgärder ska uppfattas som överskridande i den betydelsen att de ska genomsyra
åtgärderna i del ett och två.
53

1. En social
investeringspolitik
som kan utjämna
skillnaderna i
levnadsvillkor
Vad behöver göras? Det är den fråga som ligger
till grund för denna del. Men det gäller inte vad som
helst utan i denna del fokuserar vi på människors
rumsliga och sociala förutsättningar. Del 1 består av
två kapitel vilka motsvarar två områden med sociala
bestämningsfaktorer. Det första området kallar
vi ”Barn och ungas vardagsvillkor” och det andra
”Boendemiljö och stadsplanering”. Likheten mellan
dessa två områden är att de handlar om resultatet
av samhällssystem. Det är således inte samhällssystemens
interna sätt att fungera som vi vill komma
åt i denna del utan resultatet av dem, det som inom
folkhälsovetenskapen kallas ”down-streams”.
Som framgår av följande kapitel har vi identifierat
stora skillnader i levnadsvillkor. Vi kan också
påvisa starka samband mellan dessa skillnader och
skillnader i ohälsa. Vår övergripande rekommendation
innebär att dessa skillnader måste utjämnas
genom en social investeringspolitik. Med det menar
vi ett tänkande och agerande som i enlighet med det
sociala investeringsperspektivet ser sociala satsningar
som investeringar och inte som kostnader.

1.1 Barn och ungas
vardagsvillkor
En god start i livet är en av de absolut viktigaste faktorerna för ett långt liv
med god hälsa och gott välbefinnande (1). En god hälsa under livets tidiga år leder
till att individen kan samspela med sin omgivning på ett positivt sätt, genom att
exempelvis skapa goda sociala relationer och tillgodogöra sig utbildning. Det kan
vara avgörande för att kunna utnyttja livschanserna optimalt under vuxenlivet. Detta
bestämmer i sin tur möjligheterna till känslomässig och social trygghet, en optimal
kognitiv utveckling, en framgångsrik yrkeskarriär och en god inkomst. Alla dessa är
viktiga sociala bestämningsfaktorer för en god hälsa. En god hälsa under starten av
livet verkar dessutom i sig vara en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för en god
hälsa senare i livet, av rent biologiska orsaker.
Rättighetsperspektivet är särskilt påtagligt då det gäller just unga individer, eftersom
de inte genom sina egna val kan påverka de faktorer som är viktiga för deras
hälsoutveckling. Det så kallade etiska imperativet för att åstadkomma jämlika villkor
för en god hälsa i starten av livet blir därför mycket tydligt och ofrånkomligt i ett
samhälle som menar allvar med att erkänna att rätten till bästa möjliga förutsättningar
för en god hälsa är en mänsklig rättighet. FN:s konvention om barnets rättigheter
tar på ett liknande sätt fasta på barns rättigheter, vilket innefattar rätten till liv och
utveckling, icke-diskriminering, principen om barnets bästa och rätten att komma till
tals och ha inflytande.
Under kommissionsarbetets gång, så har det emellertid framkommit att det i
stort sett saknas möjligheter att med hjälp av sociala bestämningsfaktorer systematiskt
beskriva jämlikhetssituationen i Malmö avseende barn och ungas hälsa, på det
sätt som under många år gjorts för vuxna. Det absolut första steget i ett framgångsrikt
arbete för en jämlikare hälsa är att utveckla adekvata mätinstrument och tillämpa
dessa för att kunna utvärdera om insatta åtgärder verkligen fungerar. Det har hittills
väsentligen saknats sådana instrument i Malmö. Det som har funnits att tillgå sedan
1994 är en enkätundersökning om Malmöelevers levnadsvanor, som genomförts
vart tredje år avseende elever i årskurs 6 och 9 och andra året på gymnasiet. Region
Skåne genomförde under våren 2012 en motsvarande regional folkhälsoundersökning
riktad till skolungdomar där resultat även finns tillgängligt på kommunnivå med
möjligheter till analys av sociala skillnader i självrapporterad hälsa och levnadsvillkor.
Det pågår även en regional folkhälsoundersökning riktad till små barn och deras
föräldrar och resultaten från denna undersökning kommer att redovisas under 2014.
Även dessa resultat kommer att redovisas på kommunnivå. Den möjlighet som finns
för övrigt är att beskriva skillnader i barn och ungas hälsa mellan barnavårdscentraler,
tandvårdskliniker, skolor och bostadsområden. De data som sammanställs
på detta sätt fungerar således som en god skattning då det gäller vissa delar av den
sociala ojämlikheten på grund av den uttalade boendesegregationen i Malmö. Detta
instrument ger däremot dåliga förutsättningar för att kunna följa upp insatser för att
minska denna ojämlikhet, bland annat på grund av skolbyten och en hög omflyttning
mellan olika bostadsområden.
Trots dessa begränsningar visar den information som idag finns tillgänglig att
det existerar en uttalad social ojämlikhet i barn och ungas hälsa i dagens Malmö.
Begränsningarna innebär dessutom högst sannolikt att denna bild är en betydande
55

underskattning av den verkliga situationen, eftersom det också finns stora sociala
ojämlikheter mellan olika bostadsområden inom de olika stadsdelarna. En utförlig
redovisning av barn och ungas hälsa finns i del 0.7.
De systematiska skillnaderna i barn och ungdomars hälsa som kan konstateras i
Malmö, har samband med de sociala bestämningsfaktorer som utgörs av deras konkreta
vardagsvillkor. Exempelvis sociala relationer och möjligheter till emotionell och
kognitiv stimulans, bostadens och bostadsområdets kvalitet och möjligheterna till
en trygg och stimulerande miljö i förskola, skola och fritid. I detta kapitel behandlas
främst jämlikhetsaspekterna utifrån barnens direkta erfarenheter av dessa faktorer i
sin vardagsmiljö. Möjligheterna att öka jämlikheten avseende viktiga sociala bestämningsfaktorer
för hälsa hos barn och unga genom insatser i de samhälleliga system
som utgörs av förskola, skola och fritidsverksamhet, tas därefter upp i påföljande
kapitel, liksom vad som kan göras för att öka jämlikheten genom planering av fysiska
miljöer.
1.1.1 Barn och ungas Inflytande
och delaktighet
Det finns tydliga kopplingar mellan barns delaktighet, inflytande och hälsa. När individer
och grupper upplever att de saknar möjlighet att påverka sina egna livsvillkor
och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känsla av utanförskap och maktlöshet.
Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsoutfall. Barns och ungas möjligheter
till inflytande och delaktighet sker i huvudsak i deras vardag. Att ha inflytande
och att vara delaktig handlar både om att kunna påverka de omständigheter man
befinner sig i, och om att själv få bestämma över sitt liv, vem man är och hur man
väljer att uttrycka sig. Att diskrimineras är ofta att fråntas den makten, varför ett
intensivt antidiskrimineringsarbete bland barn och unga är av stort vikt för att säkra
deras delaktighet och inflytande. Enkätundersökningen Malmöelevers levnadsvanor
som redovisas i Malmö stads välfärdsredovisning visar att ju äldre Malmöeleverna
blir, desto mindre möjligheter anser de sig ha att påverka. (3)
Både Malmö stad och Region Skåne har under de senaste åren gjort enkätundersökningar
där man mäter barns och ungas känsla av delaktighet, inflytande, tillit
och trygghet. Det är av stor vikt att dessa undersökningar omsätts och används i
de vardagsmiljöer barn och unga befinner sig i, eftersom det är där som den största
potentialen för att skapa delaktighet och inflytande finns. För att mäta, följa och kvalitetssäkra
utvecklingen på området krävs kommunala strukturer. En del kommuner
i landet har till exempel tillsatt barnombudsmän med uppgift att säkra barnrättsperspektivet
i verksamheterna. En liknande funktion skulle med fördel kunna tillsättas i
Malmö.
M
Mål 1.1.1
Å
Åtgärd 1.1.1.1
Stärk alla barns och ungas möjligheter till inflytande
och delaktighet.
Utveckla arbetet med att säkerställa att barnrättsperspektivet
genomsyrar alla politiska beslut.
Att säkerställa att barnrättsperspektivet genomsyrar alla politiska
beslut förutsätter ett kontinuerligt utvecklingsarbete med tydlig
ledning där barn och ungas inflytande och delaktighet tas till vara
i kommunens långsiktiga planeringsarbete och i vardagsbeslut
som påverkar barn och unga. Det kan till exempel göras genom
tillsättandet av en kommunal barnombudsman med uppdrag att
särskilt fokusera på barns och ungas möjligheter till delaktighet
och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser avseende budgetprocessen,
kommunala beslut och verksamheter och aktivt arbeta
mot diskriminering av barn och unga.
56

1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö
Barns och deras familjers ekonomiska situation utgör en grundläggande förutsättning
för barns goda uppväxtvillkor. Sambandet mellan barnfamiljers ekonomi och
en rad centrala aspekter som barns hälsa, utbildningsmöjligheter och framtidsutsikter
är tydliga och pekar på ett generellt behov av att lyfta barnfamiljer upp till en lägsta
nödvändig ekonomisk standard (81). Föräldrar som lever under pressade socioekonomiska
villkor kan ha svårare att utveckla goda relationer med sina barn (82), och
en uppväxt med knapp ekonomi kan få negativa konsekvenser vad gäller boendevillkor
och möjligheter att delta i fritidsaktiviteter (83). Forskning visar också att barns
kognitiva förmågor utvecklas i olika riktning beroende på vilken socioekonomisk
tillhörighet de har (9). Se figur 18.
Figur 18: Ojämlikhet i kognitiv utveckling hos barn
Rank efter
kognitiv
förmåga
Strax efter 6 år är hög
socioekonomisk status en
större faktor än tidig kognitiv
förmåga
Socioekonomisk
status
bäst
hög
låg
sämst
2 4 6 8
10 år
Ålder
Källa: Översättning av fig. 6, Fair Society Healthy Lives, The Marmot Review. Inequality in early cognitive
development of children in the 1970 British Cohort Study
Figur 19: Barnfattigdom i Malmö och riket
2000-2009 Andel av samtliga barn
I Malmö växer vart tredje barn upp i fattigdom under delar av, eller hela, sin barndom.
Malmö är den stad i Sverige som har högst andel barn som lever i ekonomiskt
Andel
utsatta familjer, och så har det varit sedan Rädda Barnen började sina mätningar
år 1991. Figur 19 visar på barnfattigdomen i Malmö respektive riket (81). Skillnaderna
inom staden är också stora; andelen barn i ekonomisk utsatthet skiljer uppåt
40%
fem gånger mellan två stadsdelar. I två av Malmös stadsdelar är de fattiga barnen
i majoritet. (3) Den höga andelen barn i ekonomiskt utsatthet i Malmö har ingen
enskild förklaring. Befolkningsmässigt kan Malmö sägas ha en överrepresentation av
30
barnfamiljer som i allmänhet har en svagare ekonomi, däribland ensamstående föräldrar
och utrikes födda föräldrar. Men det föreligger också en förhöjd ekonomisk
utsatthet överlag bland barnfamiljer i Malmö, vilken inte kan kopplas till strikt demografiska
faktorer utan måste ses i relation till den specifika historiska och strukturella
20
omställning staden genomgått efter industriepokens nedgång. (81)
Kommissionen delar Rädda Barnens definition av barnfattigdom, vilket innebär
att barn som lever i hushåll med antingen låg inkomststandard eller förekomst av
försörjningsstöd räknas som fattiga. Låg inkomststandard är ett mått som utvecklats
10
av SCB, och innebär att ett hushålls disponibla inkomster understiger en nödvändig
utgiftsnivå. Den här sammansatta definitionen fångar in barn och deras familjers
ekonomiska utsatthet på ett relevant sätt, eftersom den både täcker barnhushållens
inkomstsituation för att klara nödvändiga hushållsutgifter samtidigt som den inkluderar
alla barnhushåll som beviljas försörjningsstöd. (81)
0
Barn som växer upp i ekonomisk utsatthet får som vuxna oftare sämre hälsa,
lägre utbildningsnivå, större behov av försörjningsstöd och står ofta längre ifrån Källa: Angelin och Salonen, 2012
2001 2005 2009
Malmö
Riket
År
57

arbetsmarknaden. Framförallt är det barn som vuxit upp i hushåll med långvarigt
försörjningsstöd som indikerar höga risker för ogynnsamma levnadsvillkor högre
upp i åldrarna. Barn i familjer med långvarigt försörjningsstöd har också avsevärt
sämre utfall avseende hälsoproblem som till exempel alkohol- och drogmissbruk,
självmordsförsök och mortalitet. (81)
Barns egen syn på ekonomisk knapphet har lyfts fram i flera rapporter. Bland
annat har BRIS nyligen utkommit med en rapport; När pengarna inte räcker (84), där
barn fått ge sin syn på att leva under ekonomiskt otillräckliga villkor. Rapporten
visar tydligt att barn i ekonomisk utsatthet kan oroa sig över sina familjers ekonomi,
att föräldrarna inte ska kunna betala räkningarna. Det finns en medvetenhet kring
att obetalda räkningar leder till kravbrev från kronofogden och att det i sin tur kan
leda till vräkning. Rapporten tydliggör att barn som lever i ekonomiskt svaga hushåll
snabbare tvingas växa upp och tidigt förlorar sin rätt att vara barn.
När jag var tolv år så kunde jag handla själv. /…/ Jag är jävligt bra på att
snåla när det gäller mat men det är fett tråkigt. Det händer ofta att mamma inte
klarar att betala räkningarna så att det är oftast så att jag och mina syskon får
jobba extra för att få ekonomin att gå ihop. (84)
Barnen beskriver en ilska över att vara fattiga, en ilska som riktas mot både staten
och de egna föräldrarna. De beskriver att de på grund av att de är fattiga måste gå på
fattiga skolor, där det till exempel råder brist på tillgång till datorer och internet, trots
att skolarbetet ofta kräver tillgång till detta. Samtidigt beskrivs hopp och framtidstro
genom de upplevelser man samlar på sig.
Man klarar av en massa skit. Om man upplever en jobbig sak och gör det igen så
blir man en starkare person. /…/ Ibland tror man att man inte har styrkan av
att uppleva jobbiga saker. Man tror att man blir svagare men man blir faktiskt
mycket starkare. Det kommer automatiskt. (84)
I Rädda Barnens Ung Röst 2011 redovisas barns svar på frågor som ställts utifrån
den kritik som FN:s kommitté för barnets rättigheter riktat mot Sverige. I Malmös
distrikt visar det sig att 24 procent oroar sig för att familjens pengar inte ska räcka
till det som behövs. 5 procent uppger att de har tvingats avstå från en aktivitet med
skolan för att den kostade pengar. (85)
Jag känner varje dag att jag vill göra saker som andra gör men som jag inte har
råd med. Jag är tyst om det. Jag säger alltid att jag inte vill följa med när kompisarna
gör saker som kostar. (85)
Nyckeln till barns trygga uppväxtvillkor ligger i föräldrarnas situation. Det är genom
att bekämpa föräldrars arbetslöshet, hälsoproblem, bristande försäkringsskydd och
delaktighet i samhället som långsiktigt hållbara förbättringar för de utsatta barnen
kan skapas. (81, 86)
Vetskapen om att fattigdomsbekämpningen i vissa avseenden är en huvudsakligen
statlig angelägenhet, till exempel genom arbetsmarknadspolitiken, kan inte
användas som intäkt på kommunal nivå för att vara passiv eller avvaktande. Kommunen
har en väsentlig roll att fylla i detta centrala välfärdspolitiska arbete, främst vad
gäller åtgärder av lindrande karaktär. Detta gäller inte minst i en snabbt föränderlig
stad som Malmö där frågor om social integration och långsiktig social hållbarhet
utgör gemensamma utmaningar för hela staden. (81)
Den ekonomiska familjepolitiken på nationell nivå förmår i allt lägre utsträckning
utjämna de växande inkomstskillnaderna bland barnfamiljer och uppvisar en
allt svagare fattigdomsbekämpande förmåga. Utan familjepolitiska insatser skulle ca
25 procent av de svenska barnfamiljerna ha varit fattiga enligt EU:s fattigdomsdefinition
(60 procent av landets medianinkomst). Familjepolitikens fattigdomsreducerande
effekt har minskat markant över tid och en starkt bidragande faktor är de
statliga familjepolitiska stödens minskade räckvidd att utjämna och minska ekonomisk
utsatthet bland barnfamiljer. (87)
En kommun kan förhålla sig till insatser mot barnfattigdom på ett flertal olika
sätt. De rent lagstadgade åtagandena som till exempel ansvar för försörjningsstöd
och skolor är givna, men i hur stor utsträckning dessa gäller förbättringar riktade mot
58

ekonomiskt utsatta barn varierar påtagligt. Utöver lagstadgade insatser kan kommuner
även åta sig ett självpåtaget utvidgat kommunalt ansvar för sociala satsningar (88).
Insatser kan både utformas för att mildra uppenbart negativa konsekvenser av
barnfamiljers ekonomiska utsatthet och minska själva förekomsten av ekonomisk
utsatthet. Strategier bör således inkludera såväl reaktiva, hantera akuta problem, som
proaktiva åtgärder för att förebygga ekonomisk utsatthet bland barnfamiljer. Fattigdomsbekämpande
strategier kan bestå av såväl riktade som generella åtgärder. Begreppet
proportionell universalism, som innebär att samhällets insatser erbjuds alla
som har behov av dessa underförstått att vissa grupper har ett större behov, där den
offentliga sjukvården utgör ett typexempel, kan tjäna som ett ledord. Tillämpandet
av denna princip, att införa generella inslag inom en rad politikområden, fungerar i
praktiken omfördelande och säkrar en acceptabel miniminivå avseende till exempel
utbudet av fritid och kultur.
Proportionell
universalism
innebär att
åtgärderna bör
vara universella,
men anpassas,
både i omfattning
och utformning,
till de med störst
behov
59

M
MÅL 1.1.2
Halvera barnfattigdomen till 2020 för att på sikt
eliminera den helt.
Att halvera barnfattigdomen i Malmö fram till år 2020 kan ses
som ett tydligt inriktningsmål för att långsiktigt minska och på
sikt avskaffa barnfattigdomen, förslagsvis till 2050. En halvering
av barnfattigdomen fram till 2020 skulle innebära ett tydligt
trendbrott för Malmö stad som stadigt uppmätt nivåer på drygt
30 procent sedan 1990-talets början. Samtidigt skulle nivån på
barns och deras familjers ekonomiska utsatthet i Malmö hamna
på nivåer som troligtvis fortfarande kommer ligga över riksnivån,
vilket måste betraktas som rimligt utifrån kommunens demografiska
och socioekonomiska profil. (81)
I diagrammet nedan jämförs målsättningen med en oförändrad
nivå på barnfattigdomen i Malmö. Vad skulle det innebära
om nivån låg kvar kring 30 procent åren framöver med den förväntade
befolkningsökningen? Om barnfattigdomsnivån förblir
oförändrad kommer antalet barn i ekonomiskt utsatta familjer
successivt att öka i kommunen under resten av 2010-talet. (81)
Figur 20: Antal barn i ekonomiskt utsatta hushåll i Malmö baserat
på oförändrad respektive halverad nivå fram till år 2020
Antal barn
20 000
10 000
alternativ:
2009 års nivå
alternativ:
halvering
Å
ÅTGÄRD 1.1.2.1
Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan
för att minska barnfattigdomen.
Malmö stad saknar en kommunal strategisk plan för bekämpandet
av barnfattigdom. En sådan finns i flera andra kommuner runt
om i landet, dock endast i en klar minoritet i nuläget. Med hänsyn
till den stora gruppen ekonomiskt utsatta barn i Malmö, ser
kommissionen det som angeläget att ta fram och implementera
en övergripande handlingsplan för fortsatt uppmärksamhet och
fokusering på dessa barns levnadsvillkor. (81)
En kommunal handlingsplan för att minska ekonomisk
utsatthet bland barnfamiljer har långtgående konsekvenser för
hela stadens utveckling och inbegriper i princip all kommunal
verksamhet. Kommunal verksamhet kan bidra med substantiella
bidrag för att såväl mildra som minska barnfattigdomen. Båda
dessa syften bör uppmärksammas och åtgärdas. Likaså är det
strategiskt viktigt att den kommunala nivån identifierar och förmedlar
brister och sårbarheter i barnfamiljers ekonomiska villkor
som kan relateras till den nationella barn- och familjepolitiken.
Å
åtgärd 1.1.2.2
Inrätta ett kommunalt familjestöd.
En hög och stadigvarande andel av barnfamiljerna i Malmö har
inkomstförhållanden som understiger nödvändiga miniminivåer,
såväl avseende riksnorm för försörjningsstöd som olika vedertagna
fattigdomsgränser. Ett sätt att lyfta många barnfamiljer
till en minsta skälig levnadsnivå skulle kunna vara att inrätta ett
särskilt kommunalt familjestöd, vilket skulle utgå efter prövning
av familjers inkomstförhållanden och avlasta det kommunala
försörjningsstödet.
En utredning bör tillsättas för att undersöka konsekvenser
och klargöra i vilken grad ett sådant familjestöd kan ersätta såväl
andra kommunala kostnader, framför allt försörjningsstödet.
Å
åtgärd 1.1.2.3
Höj det kommunala försörjningsstödet till barnfamiljer
med långvarigt försörjningsstöd.
0
2010 2015 2020
Källa: Angelin och Salonen, 2012
Kommissionen har under arbetets gång ringat in en rad möjliga
åtgärder som var och en och tillsammans med åtgärder inom
övriga områden i den här rapporten skulle kunna bidra till att
uppnå målet om en halverad barnfattigdom år 2020. Insatser för
att mildra effekterna av såväl som för att minska den ekonomiska
utsattheten bland barn och deras familjer i Malmö kan ses som
ett centralt strategiskt inslag i den sociala investeringspolitik som
Malmö långsiktigt bör sträva efter. Genom att bidra till att minska
ekonomisk utsatthet för barn efterlevs såväl Barnkonventionens
målsättningar om en trygg och inkluderande barndom som
långsiktigt skapande av hälsofrämjande och samhällsbyggande
värden för både den enskilde och lokalsamhället i stort.
År
I Malmö utgör hushåll med långvarigt försörjningsstöd inte minst
bland barnfamiljerna, en omfattande grupp. Det innebär att den
ekonomiska utsattheten oftast inte kan betraktas som en kortvarig
eller övergående livssituation för denna grupp. 70 procent av kostnaderna
för försörjningsstödet går till denna grupp i Malmö. (81)
Samtidigt innehåller det kommunala försörjningsstödets normnivå
en rad inbyggda problem som gör att en skälig levnadsnivå
inte kan garanteras. Den statliga riksnormen för försörjningsstöd
kan alltså inte betraktas som en garant för att skälig levnadsnivå
uppnås, framförallt inte för hushållen med ett långvarigt beroende
av stöd. Därför ser kommissionen att det kommunala försörjningsstödet,
oberoende av riksnormen, skulle kunna höjas för de
barnfamiljer som uppbär det långvarigt. (81, 89)
En ingående utredning bör genomföras för att möjliggöra
att ett differentierat försörjningsstöd införs skyndsamt. Det övergripande
syftet är att tillförsäkra att alla biståndshushåll erhåller
en skälig levnadsnivå i enlighet med gällande sociallagstiftning.
60

Å
åtgärd 1.1.2.4
Å
åtgärd 1.1.2.6
Inför en norm om ett schabloniserat tillägg på årsbasis för barnhushåll
med långvarigt försörjningsstöd, avsett för barns fritidsoch
kulturaktiviteter.
Barn i ekonomiskt utsatta familjer i Malmö får inte tillgång till fritidsaktiviteter
i tillräcklig utsträckning. Det föreslagna tillägget bör
därför inte vara något man ansöker om utöver norm, utan ett schabloniserat
tillägg på årsbasis för samtliga barnhushåll med långvarigt
försörjningsstöd. Det är av stor vikt att en sådan fritidsnorm når
alla barn och inte bara de i familjer med kunskap och resurser att
göra extra ansökningar. Normen skulle även kunna brukas för att
genomföra en aktivitet tillsammans inom familjen. (81)
Å
åtgärd 1.1.2.5
Ge alla barn i Malmö tillgång till gratis kollektivtrafik inom staden
En annan del av möjligheten till delaktighet och kommunikation
för barn rör möjligheten att ha hela Malmö som sin vardagsarena.
Detta lyfts fram som något betydelsefullt i talet om möten och
integration. Tillgängligheten är ett betydelsefullt redskap och en
förutsättning för delaktighet som ligger utanför den nuvarande
riksnormen, varför kommissionen betraktar barns tillgång till fri
kollektivtrafik inom staden som angelägen. (89) Denna insats
skulle också bidra till en ökad användning av kollektiva transporter
vilket främjar en ekologiskt hållbar utveckling i Malmö. (90)
Öka tillgången till datorer och internet i hemmet hos
barnfamiljerna i Malmö.
Ett av Malmös problem handlar om bristande delaktighet bland
befolkningen, framför allt brukar grupper som står utanför arbetsmarknaden
och uppbär försörjningsstöd lyftas fram. Under de
senaste 10–20 åren, i takt med att det digitala samhället växer fram,
har ambitionen att skapa ett förstärkt medborgarskap med hjälp
av IT varit påtaglig. Samtidigt har tillgången till internet och datorer
också blivit allt mer betydelsefullt för den sociala kommunikationen,
inte minst bland barn och ungdomar. (89) Statens folkhälsoinstitut
använder till exempel tillgång till internet i hemmet som en
indikator på delaktighet. För de allra flesta är detta en självklarhet
medan det för grupper som försörjningsstödsmottagare inte är det,
åtminstone inte i förhållande till riksnormen. Genom ett tillägg i
försörjningsstödsnormen för barnfamiljer skulle kommunen kunna
säkerställa tillgången till datorer och internet i hemmet för alla barn
i Malmö.
61

1.1.3 Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö
Hemlös
Hemlös är enligt Socialstyrelsens
definition från 1999
en person som saknar egen
eller förhyrd bostad och som
inte bor i något stadigvarande
inneboendeförhållande eller
andrahandsboende, samt är
hänvisad till tillfälliga boendealternativ.
Mosippan
Under flera år har barnhälsovården
i samarbete med skolhälsovården
och tandvården
uppmärksammat barnen på
Mosippan, ett bostadsområde
i Malmös utkant som fungerar
som kommungemensamt
genomgångsboende för
hemlösa barnfamiljer. Under
2010 genomfördes ett projekt,
”Barnen på Mosippan”, till
större delen finansierat av Länsstyrelsen,
av Region Skåne och
Malmö Stad i samverkan, som
hade fokus på barnens hälsa.
Resultaten som presenterats i
en rapport är entydiga. Av de
cirka 70 barn upp till 18 år som
bodde där fanns många hälsoproblem,
och många av dessa
var inte åtgärdade. Barnen
hade heller inte tagit del av
de generella erbjudanden till
exempel om hälsoundersökningar
och vaccinationer som
förväntat (48).
Barn och unga i hemlöshet
Hemlöshet är en allvarlig social problematik som på ett tydligt sätt påverkar barnfamiljers
och därmed barnens livsvillkor och hälsa. En nationell kartläggning av
hemlöshet gjordes 2005 och därefter har Socialstyrelsen, på regeringsuppdrag, gjort
en ny kartläggning av hemlöshet, inklusive hemlöshet för barnfamiljer, med ett mått
för antalet hemlösa under en vecka i maj 2011 (91). Jämförelser med den förra kartläggningen
försvåras av att man använt olika definitioner på hemlöshet och bland
annat därför får olika mått. Sammantaget ser man dock en ökning av antalet hemlösa
framförallt bestående av kvinnor och utlandsfödda individer. Antalet barn under 18
år som lever i hemlöshet är trots kartläggningen ofullständigt känd.
I takt med att hemlösheten i allmänhet har ökat i Malmö har även hemlösheten
bland barn ökat och 2011 års hemlöshetsräkning visar att 240 barn är hemlösa (63).
Jämfört med år 2003 är antalet fem gånger så högt. Skillnaden mellan stadsdelarna
är stor och i Rosengård finns 101 av de 240 hemlösa barnen i Malmö. För Rosengård
har antalet hemlösa barn därmed fördubblats sedan år 2010. Boendet löses på
olika sätt; det kommungemensamma boendet på Mosippan, vandrarhem till exempel
Bullspecialisten, hotell med mera. Hemlösheten spelar roll för barns sociala liv på
många sätt exempelvis genom täta adressbyten och brutna kontaktnät som försvårar
en bra vardag inklusive skolgång och fritidssysselsättning, Det är också vanligt med
skamkänslor och uppgivenhet bland hemlösa barn och ungdomar. Ofta finns hemlöshet
tillsammans med andra problem i familjen som fattigdom, psykisk sjukdom,
missbruk och våld. (63)
Trångboddhet bland barn och unga i Malmö
Trångboddhet är också ett fenomen som är förknippat med fysiska och psykiska hälsoproblem
(2). Mental stress, störd sömn och bristande hygien kan vara några av konsekvenserna.
Barns prestation i skolan hänger mycket på möjligheten att göra läxor
i lugn och ro. Trångboddhet gör att barn ägnar mindre tid åt läxorna (92). I Sverige
är trångboddheten generellt sett låg i jämförelse med andra länder, men frekvensen
varierar mycket med socioekonomiska faktorer, såsom inkomst, etnisk bakgrund och
bostadens upplåtelseform. Bland ensamstående med barn finns en tydlig ökning av
trångboddheten med 10 procent under de senaste tio åren, generellt i Sverige. Det har
dock inte sedan efterkrigstiden funnits något fokus inom svensk forskning på effekter
av trångboddhet bland barn, eller avseende effektiviteten av olika strategier för att
åtgärda den och möjliga åtgärder för att minska dess konsekvenser för barnen.
Trångboddhet definieras vanligtvis som att antalet boende per rum i bostaden,
kök och ett rum oräknat, överskrider två. I en trerumslägenhet kan således upp till
fyra personer bo, utan att vara trångbodda. I Malmö finns det markanta skillnader
mellan de olika stadsdelarna. I genomsnitt är 4 procent av Malmöborna trångbodda
medan andelen är 17 procent i Rosengård och 9 procent i Södra innerstaden. I Husie
och Limhamn-Bunkeflo klassas endast 1 procent som trångbodda. (93)
En ännu tydligare skillnad mellan stadsdelar kan observeras beträffande barnens
trångboddhet (figur 21). Mönstret beträffande stadsdelar är dock desamma som bland
vuxna. Extremerna representeras av Oxie, där 1 procent av 4-åringarna är trångbodda,
och Rosengård där motsvarande siffra är omkring 30 procent.
62

Figur 21: Andelen 4-åringar i stadsdelarna i Malmö som är trångbodda. Förändring 2003-2009
Andel
År
30%
2003
2009
20
10
0
R
F Hy SI C VI K Hu L-B O
Stadsdelar
Källa: Albin et al, 2012. Notera att antalet barn i enkäten år 2009 var 20 % färre än år 2008,
vilket kan förvränga resultaten något.
Uppskattningen av trångboddhet beräknad på folkbokföringsuppgifter är dock inte
alltid överensstämmande med den faktiska situationen. Inom ramen för en studie
av bostadsförhållanden och ohälsa, som 2010–2011 genomfördes vid Arbets- och
miljömedicin i Lund gjordes hembesök i 133 barnfamiljer i områdena Herrgården
(privat hyresvärd) och Törnrosen (MKB:s bostadsbestånd). Bland de besökta
familjerna på Herrgården var 74 procent av alla barn och ungdomar (0–18 år)
trångbodda, medan motsvarande andel i Törnrosen var något lägre, 59 procent (93).
Fördelningen av boende och trångboddhet för familjer, respektive barn, visas i tabell
3. Det är tydligt att det bostadsbestånd som varit tillgänglig för stora familjer med
små resurser inte svarar mot deras behov, trots att socialförvaltningen står för en
betydande del av hyreskostnaderna. Albin et al har också beräknat det ideala antal
lägenheter av olika storlek som skulle behövas om ingen av de besökta familjerna
skulle vara trångbodda. Ett betydande antal lägenheter med 4–5 rum skulle behövas,
liksom ytterligare några sexrumslägenheter. (93)
Tabell 3: Trångboddhet bland 133 familjer i Rosengård 2010-2011
Antal
familjer
Antal
barn
Familjen
storlek
Andel
trångbodda
familjer
Andel
trångbodda
barn (%)
Herrgården
Tvåa 6 14 3,5 (2–7) 67% 86% 3
Trea 34 125 5 (2–9) 71% 83% 13
Fyra 10 41 6,5 (3–10) 50% 68% 21
Femma 2 7 5,5 (5–6) 0% 0% 11
Sexa 1 4 7 0% 0% 5
Törnrosen
Tvåa 7 13 3,6 (3–5) 100% 100% 1
Trea 44 122 5 (3–7) 59% 73% 28
Fyra 24 85 6 (3–9) 33% 45% 40
Femma 5 16 5 (4–6) 0% 0% 10
Sexa - - - - - 1
Källa: Albin et al, 2012
Idealt
lägenhetsbestånd
utan trångboddhet
63

Fuktskador
Barn tillbringar mycket tid inomhus och i hemmiljön och är därmed särskilt utsatta
för de hälsorisker som förknippas med fukt och mögel, men även för vuxna finns
samma problematik. Inomhusmögel är ett problem som visat sig öka risken att barn
utvecklar allergier och blir mer känsliga för infektioner. Dålig luftväxling ökar risken
för astma markant. En svensk studie av astma bland barn har visat att heltäckningsmattor,
rökning och fuktfläckar i hemmet under barnets två första levnadsår är
riskfaktorer för utveckling av astma (94). För en generell kunskapsöversikt hänvisas
till Socialstyrelsens Miljöhälsorapport (95).
Under perioden 2003–2004 uppgav 6 procent av föräldrar till barn som var 8
månader gamla att de levde i miljöer där man visste eller misstänkte att det fanns
fukt eller mögel. Problemen uppges vara som störst i Kirseberg och i Rosengård
där 12 procent ansåg sig vara drabbade av fukt eller mögel i boendemiljön. Oxie,
Limhamn och Västra Innerstaden tillhör de stadsdelar där den lägsta andelen barn
rapporteras vara utsatta för fukt och mögel i hemmet (11).
Det finns också skillnader relaterade till föräldrarnas födelseland. För barn med
minst en förälder född i Sverige uppger 5 procent att det finns fukt- och mögelproblem
i bostaden. Av de som är födda utomlands uppger 9 procent detsamma (11).
Samma mönster upprepas avseende ekonomiska skillnader och skillnader i utbildning.
Arbetslösa föräldrar, lågutbildade föräldrar och föräldrar med problem att betala räkningar
är mer utsatta för fukt och mögel i hemmet, enligt BVC-enkätundersökningen.
Många barnfamiljer bor i bostadsområden som byggdes inom Miljonprogrammet,
och som nu är så gamla att renoveringsbehovet börjar bli uppenbart. I Malmö
finns vissa bostadsbestånd där underhållet varit kraftigt eftersatt, och många lägenheter
är fukt- och mögelskadade. I området Herrgården på Rosengård har miljöförvaltningen
tvingats till vitesförelägganden om renovering av över 700 kök och lika
många badrum. Den bild av ett mycket begränsat problem med fukt och mögel i
bostäder som ges via BVC-enkäterna kan således vara kraftigt missvisande.
Exponering för andras tobaksrök
För en generell redovisning av kunskapsläget vad gäller effekter av miljötobaksrök
på barns och vuxnas hälsa hänvisas till Miljöhälsorapporterna från 2003 och 2008
(96, 97). Vad gäller rökvanor och därmed följande exponering för miljötobaksrök,
finns en stark koppling till socioekonomiska förhållanden, till exempel utbildningsnivå.
Tillgängliga registeruppgifter om vuxnas rökvanor visar stora skillnader i rökvanor,
och därmed barns exponering för miljötobaksrök mellan stadsdelarna. Föräldrars
rökvanor har inte bara betydelse för barnens omedelbara hälsa, utan är också en
stark påverkansfaktor för barnens egna framtida rökvanor.
Det finns stora skillnader vad gäller kvinnors rökvanor inom Malmö. Uppgifter
i Medicinska födelseregistret från samtliga graviditeter mellan år 2005–2009 i Malmö
kan brytas ned på församlingsnivå. Störst är andelen som rökt under graviditeten
i församlingarna Oxie, Fosie och Hyllie medan Kirseberg, Möllevången-Sofielund
(ungefär samma område som stadsdelen Södra Innerstaden) och Västra Skrävlinge
(ungefär samma område som stadsdelen Rosengård) följer tätt efter. Församlingarna
S:t Petri, Slottsstaden, Limhamn och Bunkeflo är de med minst andel rökande
gravida. Barns exponering för miljötobaksrök per stadsdel, som finns dokumenterad
genom BVC-enkäten belyser också de tydliga skillnaderna som finns inom Malmö.
Barn vars föräldrar har svårt att betala räkningar, det vill säga upplever ekonomisk
stress, som bor i hyresrätt, till skillnad från villa/hus eller bostadsrätt, och eller är
arbetslösa är också mer utsatta för miljötobaksrök. (93)
Luftföroreningar vid förskolor och skolor
Barns exponering för luftföroreningar i hemmet och i skolan beror mycket på var de
bor i Malmö, vilket i sin tur hänger ihop med familjens socioekonomiska ställning
(98). Om ett barn bor i ett hus där de boende har generellt lägre inkomstnivåer så är
risken större att barnet är mer utsatt för luftföroreningar än ett barn i ett hus med
högre medelinkomst. Samma mönster är tydligt vad gäller skolan.
Halterna av luftföroreningar (mätt som NO 2) är högre vid de skolor där barn
med låg socioekonomisk status går än vid de skolor i vilka barn med generellt hög
64

socioekonomisk status går (98). Modelleringar av kväveoxider som gjorts för förskolor
och grundskolor i Malmö visar att högst halter finns i Centrum, Kirseberg, Södra
Innerstaden och Rosengård (figur 22). Lägst är nivåerna i Oxie, Limhamn-Bunkeflo
och Hyllie. (93)
Figur 22: Genomsnittliga halter (årsmedelvärde) av kväveoxider vid
förskolor och skolor i Malmös olika stadsdelar, 2008
Kväveoxidhalt
20 µg/m³
10
0
C SI K R F VI Hu
Hy
L-B
O
Stadsdelar
Källa: Albin et al, 2012
Buller
Bullerstörning i skolor och förskolor kommer inte bara från barnens egna aktiviteter,
utan också från den omgivande miljön, framför allt från trafiken. Störst andel skolor
och förskolor med bullernivåer som överskrider det rekommenderade riktvärdet på
55 decibel (dB(A); dygnsmedelvärde vid fasad) finns i Södra Innerstaden, Rosengård,
Husie och Fosie. De stadsdelar där störst andel klarar riktvärdet är Hyllie, Västra Innerstaden
och Oxie. (93)
65

M
mål 1.1.3
Minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bostadsförhållanden
och dålig yttre miljö för barn och unga i Malmö.
Barnens boendeförhållanden och boendemiljö är en bestämningsfaktor
för deras hälsa som sannolikt underskattats i betydande
grad. Detta beror till stor del på en brist på medvetenhet om
de förhållanden som nämnts ovan, vilket i sin tur också förklarar
en avsaknad av data som kan kvantifiera problemens omfattning
och möjligheterna att analysera hälsoeffekterna av dessa. Orsaken
till dåliga boendeförhållanden har mycket att göra med dåliga
ekonomiska resurser i familjen som hänvisar dem till de billigaste
bostäderna på marknaden. Men mycket kan göras också genom
att även dessa bostäder uppfyller normer och krav på en rimlig
boendemiljö, samt att sådana bostäder görs tillgängliga för alla
barnfamiljer oavsett inkomst. I detta sammanhang är givetvis det
identifierade behovet av omfattande renovering av bostäder i
miljonprogramområdena av stort intresse.
Å
åtgärd 1.1.3.1
Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder
av god kvalitet som barnfamiljer har råd med.
En betydande del av barnen i Malmö bor i bostäder som är för
små för familjen. Detta påverkar möjligheten till läxläsning och
återhämtning för barnen, och utgör också en tung arbetsbörda
för föräldrarna. Risken för fuktskador ökar, vilket i sin tur är en riskfaktor
för astma hos små barn. I alla åldersgrupper är en riskfaktor
för ökning av besvär hos de som har astma. En social bostadspolitik
som ger alla barnfamiljer tillgång till goda och hälsosamma
bostäder är en viktig förutsättning för att inte bostadsförhållandena
ska accentuera de inkomstrelaterade skillnaderna i hälsa
och återskapa dem mellan generationerna.
Det finns behov både av att rusta upp det befintliga
bostadsbeståendet, öka tillsynen mot misstänkta missförhållanden
och att öka tillgången på bostäder som inte förutsätter köp
eller insats, detta gäller särskilt större bostäder (4 rum och uppåt).
Problematiken behöver angripas från flera håll, med en kombination
av mer medvetet utnyttjande av kommunens möjlighet
att styra bostadsbeståndets utformning och stimulansåtgärder i
riktning mot mer ändamålsenliga och nydanande lösningar på den
bostadssociala problematiken. Eftersom det är svårt att förutse hur
behoven kommer att se ut framöver är det väsentligt att lösningarna
ger utrymme för anpassning till svängningar i demografin.
Handlingsprogrammet bör tas fram skyndsamt men i ett brett
samråd med fastighetsägare, brukare, deras organisationer och byggindustri.
Det bör innehålla mätbara etappmål. Följande utgångspunkter
föreslås:
1) Nybyggnationen är generellt för låg. Detta förvärrar
trångboddheten, till exempel därför att unga vuxna har svårt att
finna egen bostad.
2) Kommunens möjlighet att styra upplåtelseform och
storlek på bostäder vid nybyggnation (till exempel i riktning mot
fler större bostäder med hyresrätt som initial upplåtelseform) på
såväl kommunal som icke-kommunal mark bör ses över i sammanhanget.
Detta gäller särskilt markområden med god tillgång
till allmänna kommunikationer.
3) För bostadsbestånd med påtagliga tekniska eller sociala
problem, bör möjlighet finnas för fastighetsägaren att få finansiellt
och organisatoriskt stöd för att i samråd med de boende
utveckla beståndet till en bättre funktion. Ombyggnad till större
lägenheter är en möjlighet, men betydligt ökad tillgång till
gemensamma utrymmen för umgänge, läxläsning, hobbyverksamhet,
mer omfattande matlagning med mera kan också stärka
social gemenskap och minska överbelastningen av den egna
lägenheten. En inriktning på medverkan av de boende i förvaltning
och skötsel bör övervägas.
4) Man bör överväga att avsätta ett par centralt belägna
kommunalt ägda tomter för projekt där man tillsammans med
intresserade potentiella boende utvecklar ett bostadsbestånd
lämpat för flergenerationsboende – utvidgade familjer.
Å
åtgärd 1.1.3.2
Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för
barn och unga i Malmö.
Handlingsprogrammet bör beakta följande:
1. I stadens fysiska planering bör särskilt konsekvenserna för
barn och ungas närmiljö i bostad, stadsmiljö, skola och förskola
beaktas.
2. Att planering för nya skolor och förskolor kommer in i ett tidigt
skede då större nybyggnation eller ombyggnader planeras, så
att det skapas en god och säker miljö för barnen inne och ute och
det blir säkert och attraktivt att ta sig till skolan/förskolan genom
att gå och cykla.
3. Miljöförvaltningens insatser vid misstänkta bostadstekniska
problem (fukt, mögel, skadedjur) bör förstärkas.
4. Vid överväganden kring kostnaderna för insatser för att
minska barns och ungdomars exponering för luftföroreningar
och trafikbuller bör man väga in att sådana insatser gynnar hela
befolkningen, men också att det minskar de sociala skillnaderna i
hälsa på grund av den ojämna miljöbelastningen i staden.
5. Grönområden (inklusive stränder) av god kvalitet nära
(inom 300 m) från bostaden är sannolikt betydelsefullt för trivsel
och vardagsmotion, vilket är särskilt betydelsefullt för dem som
saknar egen trädgård. (99)
66

1.2 Boendemiljö
och stadsplanering
En stads utformning och boendemiljö påverkar välbefinnande, hälsa och dess
sociala fördelning i många avseenden (1). En del fysiska egenskaper i stadsmiljön
som exempelvis tillgång till gröna ytor, avsaknad av fysiska barriärer för promenader
och cykling, trygga och inbjudande utemiljöer, är direkt kopplade till välbefinnande
och hälsa och de är ofta på ett uppenbart sätt socialt ojämlikt fördelade. Efter som
den fysiska miljön också är ett ramverk för alla de sociala interaktioner som sker i en
stad, är stadens utformning även ur denna aspekt en grundläggande förutsättning
för invånarnas hälsa. Sociala kontakter, social kontroll och tillit kan möjliggöras och
förhindras beroende på bostadsområdens utformning (9). Begreppet hälsofrämjande
stadsplanering inbegriper alla dessa aspekter.
Ojämlikhet i hälsa sammanfaller till stor del med den geografiska åtskillnaden
mellan sociala grupper av befolkningen, det som kallas segregation. Malmö är en
starkt segregerad stad. Här finns stora skillnader mellan olika stadsdelar då det gäller
tillgången till gröna ytor, inbjudande utemiljöer, tillit och trivsel, och en problematik
kring trångboddhet, hemlöshet och bostadsförsörjning.
I detta kapitel ska vi uppmärksamma på vilket sätt den fysiska miljön hänger
samman med den ojämlika hälsan och presentera förslag på hur stadsplanering som
verktyg kan bidra till hållbar stadsutveckling och leda till en bättre integrerad stad
och ökad jämlik hälsa. En annan form av segregation är skolsegregation och den ägnar
vi ett särskilt delkapitel åt i kapitlet om utbildning. För att minska segregationen
krävs det såväl rumsliga som sociala åtgärder.
Det kommunala planmonopolet har sedan det infördes 1947 varit en av de
viktigaste förutsättningarna för det kommunala självstyret i Sverige. Det innebär att
kommunen bestämmer hur mark ska användas och ger unika möjligheter att bygga
bort rumsliga barriärer mellan segregerade områden, lokalisera nyckelfunktioner där
de gör bäst nytta och skapa rörlighet i staden. Stadsplanering som redskap ger därför
möjlighet att omvandla de fysiska barriärer som separerar boendemiljöer till mer
sammanlänkande platser, förändra infrastruktur för ökad tillgänglighet, omvandla
trafikleder till stadsgator och stärka stråk genom blandade funktioner.
Staden som attraktiv plats bygger dock inte enbart på en blandning av funktioner
som bostäder, arbetsplatser och offentliga miljöer. Ett antal basala villkor måste
uppfyllas om en stad ska vara hälsofrämjande, upplevas som attraktiv och dra till sig
boende och näringsliv. Det handlar om den typ av fysiska egenskaper som nämnts
ovan, om bra skolor och arbetstillfällen, om trygga miljöer, goda bostadsförhållanden
och ren luft, om förutsättningar för goda levnadsvanor och inte minst om
kommunikationer både till, från och inom staden.
Själva boendemiljön påverkar hälsan ur flera aspekter; direkt genom bebyggelsens
fysiska struktur, gestaltning, inomhusmiljö (fukt, mögel, kyla), buller och
förslumning, men också i form av faktorer som trångboddhet, hemlöshet och bostadsdiskriminering.
Utemiljöernas utformning och tillgänglighet är viktig. Inte minst
barn är beroende av en utemiljö som inbjuder till fysiska lekar och rörelse. En grön
miljö har stor betydelse för både psykisk och fysisk hälsa och för klimatet. Hållbar
stadsutveckling som främjar hälsa och minskar ojämlikhet i hälsa måste gå hand i
hand med klimatomställning och miljöanpassade åtgärder (9). Hållbar stadsutveckling
kräver dessutom ett genusperspektiv där kvinnor och män har lika tillgång till de
offentliga rummen. Alla dessa faktorer kan kommunen påverka.
67

Kommissionens rekommendationer avseende boendemiljö och stadsplanering
omfattar åtgärder som ska bidra till en hållbar, blandad och inkluderande stad. Rekommendationerna
är uppdelade i tre delområden; bostad och bostadsförsörjning,
boendesegregation och tillit. Åtgärderna för de tre delområdena överlappar varandra
på så sätt att åtgärderna för till exempel ökad tillit också kan leda till minskad segregation
och omvänt.
1.2.1 Bostad och bostadsförsörjning
Malmö har haft en kraftig befolkningstillväxt de senaste 20 åren, en effekt av samvarierande
faktorer, som tillkomsten av Öresundsbron, etableringen av Malmö högskola
och inflyttning från utlandet (72). Denna utveckling ställer stora krav på stadsplanering
avseende bostadsförsörjning och etablering av viktiga samhällsfunktioner som påverkar
de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, som förskolor, skolor och arbetsplatser.
Boendemiljön påverkar vår hälsa och vårt välbefinnande i flera avseenden. Det
primära är att ha en bostad. Att ofrivilligt sakna fast förankring på bostadsmarknaden
påverkar förutsättningar för god hälsa. Rekommendationer avseende hemlöshet
och trångboddhet för barnfamiljer har lyfts fram i föregående kapitel. Hemlöshet
har ofta förknippats med ensamstående missbrukande män, men på senare år har
även andra grupper uppmärksammats: kvinnor, invandrare, flyktingar och barnfamiljer.
Strukturellt betingad hemlöshet kan bero på bostadsbrist, dåliga ekonomiska
Här kanske man kan ha in ett litet hus eller så
möjligheter att efterfråga en I den bostad vita ytan och i början svårigheter av bilden att texkomma
in på bostadsmarknaden.
Hemlösheten i Malmö har minskat något mellan år 2011 och 2012, men har
nästan fördubblats sedan år 2003 från 531 till 997 personer (4).
Kommunen ansvarar för bostadsförsörjning och för att ändamålsenliga
åtgärder för bostadsförsörjning förbereds och genomförs (100). I enlighet med
socialtjänstlagen ska kommunen verka för att äldre och människor som av fysiska,
psykiska eller andra skäl möter svårigheter i sin livsföring ska få möjlighet att bo på
ett sätt som är anpassat efter behov. Kommunen har olika instrument för att främja
bostadsförsörjningen och kan genom planmonopol, markpolitik och allmännyttiga
bostadsbolag, strategiska köp och försäljningar av mark påverka bebyggelseutvecklingens
innehåll. Genom exploateringsavtal kan kommunen sätta upp villkor för
Figur 23: Färdigställda bostäder relativt bostadsbehov i Malmö 2001-2010
Antal
bostadsbehov
färdigställda
bostäder
3000
2500
2000
1000
500
0
2002 2004 2006 2008 2010
År
Källa: Malmö stad, 2010
69

tillkommande bebyggelse, till exempel bebyggelseutformning, kostnadsfördelning
eller för att säkra rätten till lägenheter för socialtjänstens behov samt tillförsäkra
kommunen förmedlingsrätten i den kommande bostadsbebyggelsen eller påverka
lägenhetssammansättningen och upplåtelseform. Kommunen kan också bana väg
för byggföretag och exploatörer genom att själv satsa på förbättringar vad gäller
exempelvis infrastruktur och grönstruktur i mindre attraktiva områden.
Det allmännyttiga bostadsföretaget MKB är ett redskap för kommunen att
uppfylla sitt ansvar för bostadsförsörjningen. Genom ägardirektiv kan de kommunägda
bostadsföretagens verksamhet styras så att de verkar för de behov som finns
för en god bostadsförsörjning i kommunen. Genom ägardirektiven kan styrning mot
nyproduktion, fastställande av den kommunala bostadsförmedlingens föremedlingsprinciper
eller åtaganden för hushållsgrupper med särskilda behov föreskrivas.
Skillnaden mellan behovet av bostäder i Malmö och andelen bostäder som
byggs är stor. År 2010 definierades ett behov av 2 500 nya bostäder, men endast 500
bostäder färdigställdes, trots hög planberedskap (figur 23). Lågkonjunkturen står
för delar av förklaringen. Bostadspolitiken är komplex med flera statliga och privata
aktörer och reglementen som också påverkar situationen.
M
mål 1.2.1
Staden ska säkerställa att alla Malmöbor har förutsättningar
för en passande bostad och bra boendemiljö.
För att främja en fungerande bostadsmarknad och därigenom
också trygga rätten till bostad, har regering och riksdag ansvaret
för att det finns en fungerande bostadsfinansiering och en
ändamålsenlig lagstiftning. Bostadsutbudet och bostadsbristen är
komplext och kan inte lösas endast utifrån kommunens handlingsutrymme.
Värt att notera är att bostadsbyggandet under en
längre period inte motsvarat efterfrågan.
Å
åtgärd1.2.1.1
Minska bostadsbristen.
Malmö stad föreslås initiera ett utvecklingsarbete mellan olika
förvaltningar, forskning och marknad om hur bostäder kan produceras
till rimliga kostnader för att råda bot på trångboddhet,
hemlöshet, ensidigt utbud av bostäder och ta ett helhetsgrepp
över bostadssituationen relaterat till social hållbarhet. Inom tre år
ska 300 lägenheter öronmärkta till bostadslösa tas fram. Utvärderingar
och lösningar i andra länder och kommuner ska värderas.
(Se åtgärd nedan).
Å
åtgärd 1.2.1.2
Etablera en ny kommunal utförarorganisation för
uppdragsbaserat bostadsbyggande.
För att säkra bostadsförsörjning föreslås en ny utförarorganisation.
Den ska etableras med mandat, resurser och kompetens från
både den sociala, ekonomiska, miljömässiga och fysiska sidan.
Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan ett nytt kommunalt
bolag etableras. Organisationen bör vara tvärsektoriellt sammansatt
och driva bostads- och lagstiftningsfrågor på nationell
nivå och ha speciellt fokus på de grupper som idag har svårt att
efterfråga bostad. Erfarenheterna från arbetet med UngBo och
metoden att kartlägga behov och efterfrågan för att kunna ta
fram och bygga lämpliga bostäder kan tillämpas.
Organisationen ska aktivt arbeta med förtätning och utnyttja
kompletteringsbyggande för att öka variationen och serviceunderlaget
i områden med ensidigt byggnadsbestånd. Organisationen
kan koncentrera sig på att ta helhetsgrepp över större
områden, exempelvis med metoder enligt Förtätningsstudie
längs Eriksfältsgatan i Malmö (101). I uppdraget ska också ingå att
säkerställa att nytillskott av bostäder också bidrar till fysiska kopplingar,
ökar tryggheten med ökat folkliv, effektiviserar markanvändningen
genom samutnyttjande av funktionsytor, samt höjer
kvaliteten på utemiljöer och parker. Organisationen kan också
aktivt driva demokrati- och delaktighetsaspekten i stadsplaneringsprocessen.
I skapandet av denna nya funktion måste konsekvenserna
beaktas av allmännyttans förändrade förutsättningar, nu senast
som en följd av den nya lag (2010:879) om allmännyttiga kommunala
bostadsaktiebolag som trädde i kraft den 1 januari 2011
(102). Enligt denna lag finns det möjlighet för kommuner att föra
över i princip hela föregående års överskott från sina kommunala
allmännyttiga bostadsbolag till sin kassa om överskottet används
till åtgärder som syftar till integration och social sammanhållning.
Vilka dessa åtgärder kan vara har emellertid inte definierats i
lagen. Utrymmet för de allmännyttiga bostadsbolagen att själva
bedriva åtgärder som ska främja integration och social sammanhållning
har samtidigt begränsats då sådan verksamhet numera
måste vara företagsekonomiskt lönsam om den ska få genomföras.
Det blir nu främst kommunerna som kommer att stå för de
sociala åtgärderna genom att ett eventuellt överskott i bostadsbolagen
kan användas som en extra resurs för att komplettera
och fördjupa kommunens befintliga arbete med integration och
social sammanhållning i bostadsområdena.
Bostadspolitiska förändringar sedan 1970-talet, kopplade
till svensk politik och EU-rättens regler om statsstöd, i takt med
en ökande segregation i storstäderna har gjort det både svårare
och viktigare för allmännyttan att arbeta med sociala frågor.
Den svenska allmännyttan har successivt urholkats och Sverige
är idag det enda land i Europa som inte har en subventionerad
bostadssektor. Som en följd av den nya lagen riskerar kompetensen
i bolagen dessutom att gå förlorad. Det är kommissionens
uppfattning att en stark allmännytta enligt en generell modell är
viktig för kommunernas bostadsförsörjning.
70

1.2.2 Boendesegregation
Segregation är ett latinskt ord som betyder separera eller avskilja. I Nationalencyklopedin
har segregation översatts som ”det rumsliga åtskiljandet av befolkningsgrupper.
Segregation kan ske på grundval av bland annat socioekonomisk status, hudfärg,
religion, etnisk tillhörighet. Den kan vara ofrivillig eller frivillig”. Denna definition
överensstämmer med det dominerande synsättet inom forskningen. Det är också
så det definieras i de underlagsrapporter till kommissionen som behandlar segregationen.
Det är däremot inte alltid så det används i den allmänna debatten. Ofta
fokuserar man på ”förlorarna”, vilka dock bara utgör den ena av segregationens
sidor. Utifrån den definition som företräds av till exempel Nationalencyklopedin
utgör segregation en relation. Att då bara fokusera på den ena sidan i denna relation
riskerar att skuldbelägga och förvärra problemen.
Segregation består av relationer mellan geografiska områden som i sociala
och ekonomiska avseenden utgör varandras motpoler och som kan kallas segregationspoler
(73). En segregationspol kan mätas i andel invånare med till exempel låg
respektive hög inkomst. Salonen (72) har utarbetat ett sammansatt segregationsindex
utgående från inkomst och etnicitet. Detta illustreras i en färgskala där gröna
områden är blandade områden, gula områden har en koncentration av resursrika och
svenskfödda invånare medan blå områden domineras av resursfattiga och utrikesfödda
invånare.
Figur 24 och 25: Segregationsmönster baserat på inkomst (andel låg och hög inkomst) och
etnicitet (andel utrikesfödda utanför Norden och Västeuropa och andel svenskfödda) 1990
(figur 24) och 2008 (figur 25)
Figur 24
(1990)
Figur 25
(2008)
Ekonomiskt resursrika områden,
dominans av svenskfödda
Blandade, integrerade områden
Ekonomiskt resursfattiga områden,
dominans av utrikesfödda
Ekonomiskt resursfattiga områden,
dominans av svenskfödda
Ekonomiskt resursrika områden,
dominans av utrikesfödda
Oklassificerade
Källa: Salonen, 2012
Analysen visar en tydlig samvariation mellan socioekonomisk och etnisk uppdelning
i boendet i Malmö. Lite förenklat sammanfaller klass och etnicitet alltmer med var
man bor i Malmö. Man bor i allt högre utsträckning med människor som liknar en
själv. Andelen av befolkningen som bor i blandade områden (gröna) var i majoritet
i Malmö 1990. Närmare två tredjedelar bodde i gröna områden. Denna andel har
fram till 2008 minskat till under hälften av befolkningen. Istället har det skett en
märkbar ökning av befolkning i blå områden, dominerade av ekonomiskt resursfattiga
och hög koncentration av födda utanför Västeuropa. Numera bor en major itet av
Malmös befolkning i sådana områden (72). Forskning visar också att personer som
invandrat har sämre inkomstutveckling om de under en längre tid bor i koncentrationer
med många från den egna minoritetsgruppen i förhållande till dem som inte
bor geografiskt anhopat (103). I jämförelser med andra svenska städer skiljer Malmö
ut sig. De ekonomiskt resursstarka områdena är förhållandevis få, vilket bland annat
förklaras av att sådana områden återfinns i Malmös kranskommuner (72).
Det är viktigt att framhålla att segregation inte nödvändigtvis behöver vara
något problem, till exempel om äldre bor på ett håll i staden och ungdomar på ett
annat håll eller om människor med olika bakgrund själva väljer att bosätta sig på
olika håll. Det blir dock ett problem om skillnaderna gäller förutsättningar för delak-
71

72
tighet i samhället, bidrar till en ojämlik hälsa och om människor inte har möjligheter
att välja själva. Stigendal (73) kopplar denna skillnad till relationen mellan innanförskap
och utanförskap och menar att det är för att samhället har utvecklats till ett
innanförskap med skärpta villkor för delaktighet som det uppstått ett utanförskap.
Kännetecknande för utanförskapet är brist på delaktighet. Om människor med hög
respektive låg grad av delaktighet i samhället bor i olika delar av staden sammanfaller
segregation med skillnaden mellan innanförskap och utanförskap.
Abrahamsson (75) hänvisar till forskning om hur det upplevda utanförskapet
kan medföra en stark frustration som kan ta sig olika uttryck. Frustrationen
uppstår när gapet mellan människors förväntningar och behov, och vad de faktiskt
kan uppnå skapar känslor av orättvisor. Ibland bidrar frustrationen till någonting
konstruktivt och medverkar till att människor förbättrar sin situation. Forskning har
observerat att liknande frustrationsgap vid låg social rörlighet eller då framtidsutsikter
saknas av andra skäl kan förvandlas till individuell skuldbeläggning och undertryckta
känslor av skam. Denna skuldbeläggning med tillhörande skamkänslor ökar
när människor utsätts för olika typer av diskriminering. Ibland tar sig frustrationen
våldsamma uttryck.

M
mål 1.2.2
Å
åtgärd 1.2.2.3
Stadsplanering ska bidra till att minska boendesegregationen.
För att minska segregationen förutsätts strategier som riktas mot
både sociala och rumsliga skillnader. Enligt Salonens analyser är
det den generella inkomstojämlikheten som har varit drivande
för bostadssegregationen. Det innebär att det inte räcker med
områdesinriktade insatser utan det krävs också åtgärder som
förmår att påverka inkomstojämlikheten i stort. Det är förbättrade
ekonomiska villkor överlag som lägger grunden till att människor
själva kan välja var de bosätter sig och får förmåga att ha kontroll
över sina egna liv. Faktorer för att påverka inkomstojämlikhet presenteras
i del 2, kapitel 2. Att bostadsbyggandet i Malmö under
en längre tid inte motsvarat det ökade behovet av bostäder med
anledning av den växande befolkningen kan ytterligare ha förvärrat
situationen.
Å
åtgärd 1.2.2.1
Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut
som rör fysiska investeringar.
Beslut rörande fysiska och rumsliga investeringar (byggnader,
anläggningar, samhällsservice och mötesplatser) ska dels bidra
till att minska segregation, öka sammanhållning och gynna en
positiv hälsoutveckling, dels bidra till minskad miljöpåverkan och
dels skapa förutsättningar för ekonomisk tillväxt. Konsekvensanalyser,
ur kommissionens perspektiv, ska ha särskilt fokus på
ojämlikhet i hälsa och omfatta både sociala bestämningsfaktorer
och förutsättningar för goda levnadsvanor.
Å
åtgärd 1.2.2.2
Utveckla och intensifiera det framgångsrika arbetet med att
blanda upplåtelseformer, bostadstyper, arbetsplatser och servicefunktioner.
Kommunen kan genom stadsplanering bidra till kompletterande
bebyggelse av hustyper, upplåtelseformer, offentliga miljöer,
arbetsplatser och servicefunktioner som saknas, vilket kan ge mer
blandade funktioner och befolkningsgrupper i varje stadsdel.
Blandade upplåtelseformer har varit en ledande princip för
stadsplaneringen under en stor del av efterkrigstiden. Det har i
hög grad lyckats väl och gjort Malmö till en av de mest blandade
städerna i Europa vad gäller just upplåtelseformer. Detta grundar
sig också på förekomsten av allmännyttan och bostadsrätten,
två för Sverige tämligen unika upplåtelseformer. Blandningen av
dessa har bidragit till att motverka segregationen. I städer där
hela stadsdelar består av en enda upplåtelseform, till exempel
social housing (en upplåtelseform som hittills inte har funnits i
Sverige), är segregationen betydligt värre (103).
Kommissionen föreslår kommunen att aktivt arbeta med
förtätning och utnyttja kompletteringsbyggande för att öka
variation och serviceunderlaget i områden med ensidigt byggnadsbestånd
och utveckla småskalighet och variationsrikedom,
speciellt i storskaliga bostadsområden.
Omvandla barriärer till sammanlänkande områden.
Barriärer och strukturer som separerar bostadsområden ska byggas
bort. Det handlar främst om att minska de barriäreffekter som
skapats av traditionella planmodeller. Sammanhängande och
tydliga stråk kan bidra till att överbrygga barriärer av det här slaget
och förändring av trafikleder till stadsgator kan ge stråk aktiva
funktioner. Förtätning ska bidra till att koppla områden bättre till
varandra, öka tryggheten och serviceunderlaget genom ett ökat
folkliv och höjd kvalité på utemiljöer och parker. Gång-, cykeloch
kollektivtrafiken ska samtidigt ges bättre förutsättningar att
kunna koppla samman staden.
Å
åtgärd 1.2.2.4
Satsa på två storslagna stadsförädlingsprojekt – Amiralsstaden
och ”Bygga om Dialogen”.
Integrerad och hållbar fysisk upprustning och utveckling av boendemiljöer
ska bidra till att minska boendesegregationen För detta
föreslås två modellprojekt där kommissionens rekommendationer
omsätts praktiskt med nya innovativa arbetsformer och strukturer.
Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och
omvandlingen av Västra hamnen. De planerade fysiska ingreppen
ska verka hälsofrämjande, överbrygga barriärer, förbättra tillgänglighet,
öka trygghet och tillit, öka delaktighet, öka attraktion och
bli ett redskap för lokal mobilisering och lokalt jobbskapande. Det
förutsätter utrymme från nationella och regionala aktörer, så att
Malmö stad kan få möjligheter att pröva nya finansiella modeller
som utgår ifrån ett långsiktigt socialt investeringsperspektiv. En
ledande drivkraft är också att lösningarna ska vara klimatsmarta.
Förslagen omfattar Amiralsstaden och ”Bygga om Dialogen” i
Lindängen. (Se bilaga 4)
Vid kontinentalbanan och Amiralsgatan kan projektet
Amiralsstaden förädla Annelund, Östra Sorgenfri, Emilstorp
och Rosengård. Amiralsgatan är en av barriärerna som behöver
omvandlas från trafikled till stadsgata, med en skala som bättre
passar människans behov av upplevelser och närhet.
I ”Bygga om Dialogen” kopplas också principen avseende
långsiktiga sociala investeringar med ett mycket uttalat delaktighetsperspektiv,
det vill säga där genomförandet blir ett exempel
på en governanceprocess som involverar såväl de berörda privata
fastighetsbolagen och Stadsbyggnadskontoret som individerna
själva i de bostäder som ska byggas om. Projektet är också ett
exempel på ett holistiskt perspektiv där ombyggnaden sker så att
högt uppställda miljökrav uppfylls och så att en betydande del av
den arbetskraft som behövs rekryteras ur befolkningen i området
och vid behov genomgår utbildning för denna typ av arbete.
Således har projektet såväl ekonomisk som ekologisk och social
hållbarhet i åtanke som ett integrerat perspektiv.
Inom denna åtgärd ingår att uppvakta den statliga nivån
för att i dessa och liknande modellprojekt ge staden utrymme
att prova nya modeller. Det kan handla om att utreda ”affordable
housing”, ta förnyad kontakt med byggkostnadsdelegationen,
underlätta lagstiftning och förändra direktiven till kreditinstitut.
73

1.2.3 Tillit
Emmelin och Eriksson har skrivit en underlagsrapport om socialt kapital. Enligt författarna
omfattar socialt kapital ”våra sociala nätverk, vårt sociala stöd, våra möjligheter
att delta i samhällslivet och graden av social samhörighet i vår närmiljö, något som
har stor betydelse för vår upplevda och mentala hälsa, både på individ- och samhällsnivå”
(74). Rapporten beskriver det sociala kapitalet både som en individuell tillgång
och som en kollektiv resurs på områdesnivå. Den fråga som underlagsrapporten söker
svar på utifrån en genomgång av olika vetenskapliga arbeten är om socialt kapital
kan ”byggas in” i bostadsområden för att förbättra och öka jämlikheten i hälsa.
Såväl begreppet socialt kapital som de olika definitioner av detta som föreslagits,
har varit föremål för en livlig debatt mellan olika forskare. I den internationella
vetenskapliga litteraturen som rör studier av sambandet mellan socialt kapital och
hälsa, så har begreppet oftast operationaliserats som generaliserad tillit eller socialt
deltagande, enligt Robert Putnams modell. I denna ses tillit som det centrala begreppet
som uppstår genom ett socialt deltagande vilket genererar tillit mellan deltagarna,
vilket i sin tur skapar gemensamma värderingar. Kopplingen mellan den byggda
miljön och tillit anses framförallt ligga i möjligheterna att stimulera till socialt deltagande
genom att skapa mötesplatser av såväl spontan som planerad natur (till exempel
via föreningsliv, offentligt och kommersiellt serviceutbud, etc.). Det finns många
andra definitioner av socialt kapital än Putnams, men dessa är mindre använda då det
gäller studier av effekterna på hälsan.
Vilket begrepp man än väljer är kommissionen helt överens om att nätverk,
stöd, deltagande i samhällslivet och samhörighet har stor betydelse för hälsan.
Medveten om kritiken har Malmökommissionen ändå valt att använda sig av termen
socialt kapital. Mycket forskning har utförts utgående från begreppet socialt kapital,
vilket redovisas i en av underlagsrapporterna (74). Författarna drar fem slutsatser om
hur det sociala kapitalet kan främjas.
För det första måste den sociala interaktionen i området underlättas. Det måste
etableras platser där de boende i området naturligt kan mötas. Behovet av mötesplatser,
som exempelvis lekplatser, skiljer sig dock åt för olika grupper och över tid
varför en kartläggning av de lokala behoven rekommenderas.
För det andra måste det satsas på attraktiva grön- och rekreationsområden.
Förutom att grönområden kan ge avkoppling och minska stress, har tillgången till
parker visat sig öka möjligheten till informella möten och därmed uppkomsten av
socialt stöd och socialt kapital. Att bostadsområdet är ”promenadvänligt” kan också
öka grannskapskänslan och tilltron till att man gemensamt kan påverka boendemiljön.
Gemensamt ansvar för utemiljön, genom till exempel gemensamma ”städkvällar”
av innergårdar och lekparker, kan också öka grannskapskänslan.
För det tredje är det viktigt att tillgodose behovet av trygghet. Trygghet och
tillit är viktigt för hälsan och möjligheterna för möten mellan människor ökar när
invånarna vågar röra sig fritt ute i sitt bostadsområde. Att genomföra ”trygghetsvandringar”
för att identifiera otrygga platser och diskutera lösningar kan vara ett
sätt att öka tryggheten och tilliten mellan människor och därmed stärka det sociala
kapitalet i bostadsområdet.
För det fjärde måste utsatta områdens rykte förbättras. Ett område med gott
rykte ger en känsla av status och stärker ”vi-känslan” för de boende, det vill säga det
som kallas social integration. Att förbättra ett områdes rykte kan vara utmanande
och kräva både politisk vilja och samarbete med lokala media. Upprustning av
bostäder och offentliga anläggningar samt etablering av attraktiv samhällsservice kan
säkerligen bidra till att förbättra ryktet för särskilt utsatta områden.
För det femte förespråkar författarna en balans mellan det de kallar sammanbindande
och överbryggande socialt kapital. Sammanbindande socialt kapital består
framför allt av de starka band inom ett nätverk som förstärker en gemensam identitet
och som bidrar till stöd inom gruppen eller nätverket. Med överbryggande socialt kapital
avses de svagare band som sammanför männi skor från olika nätverk och därmed
bland annat bidrar till informationsutbyte. Åtgärder för att stärka enbart det sammanbindande
sociala kapitalet kan leda till social exkludering och misstro mellan människor.
Det gäller att skapa inkluderande miljöer där sammanhållning mellan olika typer
av människor och grupper uppmuntras. Här har det eta blerade lokala föreningslivet
och kulturella arrangemang stor betydelse för att ge människor möjlighet att mötas i
74

ett gemensamt intresse och därmed främja även det överbryggande sociala kapitalet.
Maria Rosvall och hennes kollegor anknyter till begreppet socialt kapital i Region
Skånes mätningar av tillit. Författarna definierar tillit som den kognitiva aspekten
av begreppet socialt kapital medan socialt deltagande i olika aktiviteter i samhället
och tillhörighet till sociala nätverk definieras som den strukturella aspekten av socialt
ka pital. ”Sam hällen med mycket socialt kapital, det vill säga hög tillit, ömsesidig hjälp
och högt deltagande i samhällslivet, är ofta samhällen som kännetecknas av mera
samarbete, starkare samhällsinstitutioner, en starkare ekonomisk utveckling och en
bättre folkhälsa” (11).
I folkhälsoenkäten i Skåne 2008 som genomförs vart fjärde år framträder ett
tydligt positivt samband mellan socialt kapital och god hälsa. Trots en minskning i
senaste mätningen är det trots allt cirka 40 procent av malmöborna som känner låg
tillit till andra människor. I hela riket var andelen med låg tillit 26 procent (bland både
män och kvinnor). I mer än hälften av Malmös tio stadsdelar har andelen med låg
tillit minskat bland både män och kvinnor un der perioden 2000–2008. Skillnaderna
mellan stadsdelar är stora och skiljer mellan 29 procent och 57 procent för män med
låg tillit. Ett snarlikt mönster kunde ses bland kvinnor där andelen med låg tillit var
31procent i en stadsdel mot 54 procent i den med högst andel med låg tillit. Låg tillit
är vanligare bland yngre än bland äldre i Malmö. Andelen med låg tillit till andra har
minskat generellt bland människor med arbete men ökat i grupper utan arbete. Bland
lågutbildade män ökade istället ande len med låg tillit från 41 procent till 53 procent
och bland kvinnor från 50 procent till 54 procent. Bland personer födda i Sverige
var andelen med låg tillit lägre än bland personer födda utomlands. I gruppen födda
utanför Europa har andelen med låg tillit minskat bland män från 65 procent till 54
procent och bland kvinnor från 59 procent till 49 procent (11). Se figur 26.
Figur 26: Andel (procent) av befolkningen i Malmös stadsdelar i åldern 18-80 år med låg tillit till
andra människor 2008, samt förändring över tid 2002-2008
Andel
Kön
män
kvinnor
60 %
40
Stora skillnader.
Dubbelt så hög
andel som mest.
20
0
Stadsdelar
R
F
K
SI Hy Hu O C VI L-B
+10
Endast i Kirseberg har det
skett en försämring
0
-10
-20
Förändring
2002-2008
Källa: FolkhälsenkätiSkåne år 2002 och 2008, Region Skåne
76

Uppgifterna i figuren kan jämföras med resultaten av Levnadsundersökningen i Fosie
2006. Frågan om tillit fanns visserligen inte med men väl påståendet ”Jag känner mig
delaktig i det svenska samhället” som de intervjuade fick ta ställning till. 22 procent av
de boende (18–74 år) instämde inte och kände sig således inte delaktiga i det svenska
samhället. 17 procent tyckte både och medan 40 procent i högre eller mindre grad
kände sig delaktiga. Skillnaderna var stora mellan delområdena. I delområdet Eriksfält
som nästan enbart består av äganderätter kände sig 12 procent inte delaktiga i det
svenska samhället medan motsvarande andel för delområdet Hermodsdal, vilket består
av enbart hyresrätter varav 95 procent är privata, uppgick till 30 procent. Eriksfält
och Hermodsdal kan sägas utgöra två motsatta segregationspoler i stadsdelen Fosie
vid mätningen av känslan av delaktighet i det svenska samhället. (104)
M
mål 1.2.3
Stadsplanering ska bidra till att stärka tilliten och främja goda
och tillgängliga miljöer och mötesplatser som inbjuder till delaktighet.
Det finns åtskilligt som kommunen kan göra för att bygga in
socialt kapital i bostadsområden och i staden (74). Det handlar
dels om mötesplatser som underlättar möten i bostadsområden
(sammanbindande socialt kapital) men också som genererar
möten mellan olika grupper från olika delar av staden (överbryggande
socialt kapital).
Utbudet i förhållande till den demografiska situationen
bör kartläggas och jämföras så att brister kan rättas till. Upprustning
av bostäder, offentliga anläggningar och etablering av god
samhällsservice kan medverka till att förbättra ryktet för utsatta
områden. Malmö stad planerar att bygga ett 20-tal nya skolor
och förskolor. Placeringen av dessa och den omgivande miljön
runt förskolorna och skolorna föreslås värderas noga för att vara
hälsofrämjande och stärka det sociala kapitalet i ett område.
Det samma gäller infrastruktursatsningar och förutsättningar för
lokalisering av arbetsplatser.
Å
åtgärd 1.2.3.1
Skapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med
stor trångboddhet.
Man bör sträva efter att bygga in/öka det sociala kapitalet i
bostadsområden genom att underlätta social interaktion där
boende runt trappan, runt gården, i kvarteret och i området
naturligt kan mötas. Att tillföra nya attraktioner i ett bostadsområde,
som en simhall, en temapark eller ett nytt konserthus, kan
ge incitament för stadens medborgare att besöka och vistas i alla
delar av staden. Placering bör ske främst på platser där kommunikationerna
är goda och där mötesplatsen kan fungera som överbryggande
mellan stadsdelar. Staden kan hämta inspiration från
exempelvis Idea Stores i London och Toy Library i Italien (101).
Idrott, kultur och föreningsliv har en stor potential att i ett
gemensamt intresse främja det ”överbryggande sociala kapitalet”.
Därför bör stadsplanerare bilda kunskapsallianser med företrädare
för kultur- och föreningsliv samt forskare för att erbjuda malmöborna
det aktiva kultur- och föreningsliv som skapar både faktisk
delaktighet och känsla av delaktighet. (föreningsliv inkluderar
idrott men också andra typer av aktiviteter).
Trygghet och tillit kan stärkas genom en medveten utformning
som samlar folkliv och rörelser till aktiva stråk istället för att
sprida rörelser på en mängd stråk. Ett aktivt stråk betyder att det
finns en mängd entréer och fönster som vänder sig med olika
typer av funktioner längs kanterna. Inom bostadsområden kan
småskalighet och tydliga ansvarsgränser bidra till att de boende
kan hitta ”sina” platser, som de kan värna och vara stolta över.
Trygga bostadsområden har en ordnad struktur där det är
lätt att orientera sig och förstå var ansvarsgränserna går. Många
efterkrigsområden saknar en sådan struktur och har också en
skala och upplevelser som fungerar som tydliga markeringar på
skillnader i status mellan områden. Dessa områden behöver inte
bara fasad- och gårdsrenoveringar, utan även förändringar i den
rådande infrastrukturen rörande gång-, cykel- och bilstråk, för
att bland annat förbättra kopplingar och tillgänglighet. Många
av dessa områden har också en otydlighet i vad som är privat,
halvprivat, halvoffentligt och offentligt. Planeringsåtgärder som
tydliggör dessa gränser stödjer upplevelsen av tillit, trygghet och
säkerhet, och behövs främst i de stadsdelar där tryggheten idag
upplevs som låg.
Å
åtgärd 1.2.3.2
Stadsplanering ska bidra till att stärka invånarnas delaktighet
och inflytande.
Stadsplaneringens processer har möjligheter att engagera medborgare
dels för att få till stånd mer ändamålsenligt utformade
fysiska miljöer och dels för att förbättra delaktighet och inflytande.
Bostadsområden som har involverat boende i beslut och
underhåll kan visa på mer stabila områden med mindre vandalisering
och ökad trygghet.
Kommunen föreslås utveckla dialogmodeller när fysiska
planer ska tas fram och i större utsträckning pröva planeringsmetoder
där medborgare får mer inflytande på det fysiska slutresultatet.
Det innebär en ökad beredskap från stadens sida när
medborgare själva vill påverka sin omgivning.
Malmö stad ska öka jämställdheten i den offentliga miljön
genom att involvera både flickor och pojkar, kvinnor och män
i behovsformuleringen och designprocessen av nya platser i
staden. En fokuserad och kontinuerlig delaktighetsprocess riktad
till målgruppen behövs för att möta önskemål och behov av
platser för möten, fysisk aktivitet och platstagande i stadsmiljön.
Arbetet bör ske tidigt i en planeringsprocess och omfatta genusanalys
över platsens nuvarande användning och undersöka
behov i området. Involveringen bör fortsätta när platsen är i bruk,
för att etablera och upprätthålla ett jämställt användande.
77

2. En social
investeringspolitik
som kan göra
samhällssystemen
mer jämlika
I denna del ligger fokus inte på VAD samhällssystemen
gör utan HUR de gör det. Del 2 fokuserar på hur
några av de centrala samhällssystemen fungerar vad
gäller ojämlikheten i hälsa. Den består av tre kapitel
vilka motsvarar tre områden med sociala bestämningsfaktorer.
Vi kallar dessa tre områden för ”Utbildning”,
”Inkomst och arbete” samt ”Hälso- och sjukvård”.
Samhället består givetvis av även andra system än de
som ingår i dessa områden. Kommissionen har dock
valt att fokusera på dessa tre områden på grund av
deras särskilda relevans för en enskild kommun. De
mål och åtgärder som vi föreslår i denna del gäller det
som inom folkhälsovetenskapen kallas ”up-streams”.
Hur dessa samhällssystem fungerar har stor betydelse
för människors hälsa. De inbegriper den typ av sociala
bestämningsfaktorer som WHO-rapporten kallar
”causes of the causes”, det vill säga de underliggande
orsakerna till den ojämlika hälsan. Vi har identifierat
ett antal sådana sociala bestämningsfaktorer i denna
del, indelade i de tre områden som nämns ovan.
Det krävs en social investeringspolitik som kan
göra dessa samhällssystem mer jämlika och därmed
minska skillnaderna i ohälsa. Denna del innehåller
en rad förslag på mål och åtgärder som vi menar bör
ingå i en sådan social investeringspolitik. De syftar
alla till att åstadkomma antingen direkta eller indirekta
förändringar. Med direkta förändringar menar
vi sådana som förändrar den konkreta innebörden av
de sociala positionerna. Med indirekta förändringar
menar vi åtgärder som modifierar konsekvenserna av
de sociala positionerna.

2.1 Utbildning
Utbildning är den samhällsstruktur som äger den största potentialen att utrusta
barn och ungdomar med kapacitet att överskrida familjebakgrundens sociala begränsningar
och utveckla god hälsa. Marmot uttrycker det på följande sätt: ”There is
strong evidence that educational achievement leads to a range of positive outcomes,
including good health”. (9) Och medan forskningen, utvärderingar, inspektionsrapporter
och statistik visar att det har hänt väldigt mycket gällande undervisningskvaliteten
– med nya pedagogiska metoder, hjälpmedel och bättre utbildade lärare – visar
dock samma källor att vi i dagens Sverige rör oss i motsatt riktning i relation till
målet om en likvärdig skola där alla elever ska ges förutsättningar att klara skolan
utgående från sina förutsättningar (105). Varför är det på det viset? Vilka är de
faktorer som verkar begränsande och bromsande? Hur ser situationen ut i Malmös
utbildningsinstitutioner? Och inte minst, vad kan göras, vem ska göra det, hur och
med vilka resurser för att komma till rätta med faktorer som skapar och upprätthåller
prestationsgapet mellan barn och ungdomar i olika delar av Malmö?
Sammanfattningsvis kan sägas att det generellt sett finns fyra stora utmaningar
som Malmös utbildningsinstitutioner står inför. Den första handlar om skillnader i
socioekonomiska villkor på individ-, grupp- och bostadsområdesnivå. Den ojämlika
fördelningen av sociala och ekonomiska villkor bland Malmös befolkning framgår
tydligt av de övriga kapitlen i denna slutrapport. Utbildningsforskningen är enig
om att elevernas socioekonomiska bakgrund är den faktor som är viktigast för
betygsprestationer och för att eleverna överhuvudtaget ska få slutbetyg eller avsluta
sina gymnasiestudier. En fortsatt ojämn fördelning av levnadsvillkor kommer att
leda till fortsatta stora skillnader i skolprestationer mellan elever och mellan skolor i
Malmö.
För det andra finns det en outnyttjad potential i Malmös utbildningsinstitutioner
och utmaningen består i att frigöra denna potential. Den obligatoriska skolan och de
frivilliga skolformerna kan utvecklas genom att kvaliteten i utbildningarna höjs och
genom en medveten satsning på att öka likvärdigheten i alla skolformer. Kvalitetshöjande
åtgärder inkluderar såväl strukturella omgivande faktorer som hur undervisningsprocesser
kan utvecklas.
För det tredje tar Malmö stad emot förhållandevis många nyanlända elever, elever
som har invandrat till Sverige efter ordinarie skolstart. Dessa elever är under en inledande
period i behov av särskilt stöd för att språkmässigt och ämnesmässigt hinna
ikapp sina Sverigefödda klasskamrater. Vi vet att de nyanlända eleverna är en mycket
heterogen grupp samt att de är ojämnt fördelade över Malmös skolor. Detta ställer
utbildningsinstitutionerna inför uppgiften att tillhandahålla genomtänkta, ändamålsenliga
och flexibla organisatoriska, pedagogiska och sociala förutsättningar anpassade
till elevernas behov som ska leda till måluppfyllelsen.
För det fjärde delar Malmös utbildningsinstitutioner i mångt och mycket samma
utmaningar som många andra kommuner i Sverige vad gäller resursfördelningen,
kompetensutvecklingen, skillnader mellan pojkars och flickors skolprestationer, gymnasieavhopp,
fritidshemmens roll och funktion, införandet av nya och utveckling av
befintliga pedagogiska modeller samt relationer mellan olika aktörer i och omkring
skolan. Malmös socioekonomiska situation och mångkulturella sammansättning
accentuerar dock ytterligare dessa förutsättningar och deras hanterande i vardagliga
politiska och pedagogiska praktiker.
För att närmare studera vilka former de fyra generella utmaningarna får i
praktiken samt hur de hittills har hanterats i Malmös utbildningsinstitutioner (och
med vilka konsekvenser, inklusive hälsan) har kommissionen tagit fram ett tiotal
79

underlagsrapporter förankrade i svensk och internationell forskning. Vi har redovisat
forskning som belyser vikten av tidiga insatser i förskolan, den socioekonomiska
bakgrundens betydelse för elevers skolprestationer, ankomst till Sverige efter
ordinarie skolstart och boendesegregation. Vi har också berört utbildningspolitiska
reformer, som till exempel valfriheten, förskolornas och skolornas potential och
lokala organisering, avhopp från gymnasiet, fritidshemmens utmaningar, alternativa
skolformer, samverkan med föräldrar samt kvaliteten i pedagogiska modeller för
arbete med barn som inte har svenska som modersmål. I detta kapitel sammanfattar
vi delar av rapportresultaten och tillhörande analyser.
Likvärdig skola
En likvärdig skola är en fundamental
del av det svenska
samhället. En likvärdig skola
handlar om allas möjligheter
oavsett bakgrund och var de
bor i landet. Likvärdighet i
skolan innebär inte att utbildningen
ska vara likformig eller
densamma för alla. Likvärdighet
kan ses utifrån tre aspekter:
lika tillgång på utbildning,
lika kvalitet på utbildningen
och att utbildningen ska vara
kompenserande. Alla elever
ska ges möjlighet till goda
studieresultat. Elevernas sociala
bakgrund ska inte spela någon
roll för studieresultaten och det
ska inte spela någon roll vilken
skola en elev går i. (105)
2.1.1 Likvärdighet och hög kvalitet
Elevers prestationsskillnader i skolan avspeglas i hälsoklyftor mellan grupper, skolor
och stadsdelar. Att minska skillnader genom att öka de mest utsatta gruppernas
möjlighet till en likvärdig skola, högre betyg, trivsel och kulturellt erkännande har
direkt koppling till elevers fysiska och mentala hälsa. Att en elevs socioekonomiska
bakgrund har stor betydelse för skolresultatet, har bekräftats i varje studie som har
analyserat sambandet mellan elevens bakgrund och resultat. Men, det finns också
signifikanta skillnader i resultat mellan elever med svensk bakgrund och elever med
utländsk bakgrund, även efter att det kontrollerats för elevernas socioekonomiska
bakgrund. Dessa skillnader i meritvärde har dock minskat över tid när det gäller
elever som är födda i Sverige med utländsk bakgrund men ökat när det gäller utlandsfödda
elever. Skolsegregationen utifrån utländsk bakgrund har ökat under hela
00-talet och då särskilt i storstäderna. (105)
Sverige har i ett internationellt och historiskt perspektiv haft relativt små
skillnader i resultat mellan skolor. Sveriges position har dock gradvis försämrats
och i den senaste PISA-undersökningen framstår Sverige som ett ganska genomsnittligt
land när det gäller aspekter av likvärdighet (105). Bedömningen bygger på
det faktum att variationen i skolors genomsnittliga resultat har ökat kraftigt och att
elevsammansättningen på skolorna betyder allt mer för elevernas resultat. Skillnaderna
mellan skolor är störst i storstäderna, Stockholm, Göteborg och Malmö.
Kamrateffekter och lärarförväntningar spelar sannolikt roll, samt eventuellt även
ökande kvalitetsskillnader mellan skolor. Sammantaget innebär detta att vilken skola
en elev går i har fått ökad betydelse. Valfrihets- och decentraliseringsreformerna
i början av 1990-talet har med stor sannolikhet bidragit till denna utveckling även
om andra faktorer också kan ha spelat en viss roll. Mot bakgrund av detta framstår
investeringar som genom utbildning stärker de socialt mest utsatta elevgrupperna
som en överskuggande uppgift för utbildningspolitiken. Utbildningsinstitutionernas
bristande likvärdighet och de ökande skillnaderna mellan skolor blir i det perspektivet
ett viktigt problem att fästa uppmärksamheten på.
En viktig fråga är vad utbildningsinstitutionerna kan göra för att öka likvärdigheten
och generellt höja kvaliteten i undervisningen. De viktigaste faktorerna som
i skolans inre arbete bidrar till elevers måluppfyllelse är, enligt Hattie (106), lärares
yrkeskunnande och kvaliteten på interaktionen mellan lärare och elever. Engagerade,
aktiva och elevfokuserade lärare får elever att göra bättre ifrån sig i skolarbetet.
Lärarens relationella kompetens har avgörande betydelse för elevers skolframgång.
Förmågan att ge återkoppling och feedback till eleven är viktig i detta avseende.
Den pågående individualiseringen i svensk skola, i bemärkelsen att elever i allt större
utsträckning sysslar med eget arbete, har däremot inget stöd i forskning om vad som
gynnar elevers prestationer. En annan aspekt av lärares kompetens är vad forskarna
kallar ledarkompetens i klassrummet. Lärares varierande organisering av undervisning,
en tydlig delegering av ansvar och ett mått av ordning och struktur gynnar
elevers lärande. Undervisningen bör präglas av återkoppling till tidigare undervisning
samt innehållslig progression och fokus på läroplanens viktiga principer och väsentliga
innehåll, snarare än på detaljer.
Sammantaget så framstår läraren som den viktigaste enskilda faktorn för elevers
resultat i skolan. Det är läraren som kan göra skillnad och på så sätt är läraren betydelsefull
som motkraft till de strukturella faktorer, föräldrars utbildningsbakgrund,
elevernas kön och invandring efter ordinarie skolstart, som starkast påverkar elevers
80

möjlighet att lyckas i skolan. Lärarkompetens handlar då om att, i samarbete med
kolleger och föräldrar, möta elever utifrån en förståelse av deras sociala, kulturella och
individuella förutsättningar, men utan att det leder till lägre förväntningar och krav.
Utöver det som sker i mötet mellan pedagog och barn/elev är mötet med
föräldrar en viktig faktor. Laid Bouakaz har på uppdrag av kommissionen skrivit en
rapport om föräldraengagemang i mångkulturella miljöer som särskilt beskriver de så
kallade komplementära skolornas betydelse och potentialer (107). Frågan om skolans
samverkan med föräldrar är viktig och behöver utvecklas och studeras vidare.
Inledningsvis påpekade vi att det finns fyra stora generella utmaningar för
Malmös utbildningsinstitutioner att förhålla sig till. Kommissionen ställer sig bakom
de åtta mål med åtföljande åtgärder kopplade till sig och som gemensamt svarar
mot dessa fyra utmaningar. Det första målet med tillhörande åtgärder griper över
samtliga utbildningsnivåer som berör barn och unga, mål två till sex är skol- eller
åldersspecifika och mål sju och åtta har att göra med Malmös specifika befolkningssammansättning.
M
mål 2.1.1
Alla barn och unga i Malmö stad ska ha tillgång till likvärdig
förskola/fritidshem/skola av hög kvalitet.
Å
åtgärd 2.1.1.1
Genomför en grundlig inventering av resursbehov i stadens
utbildningsinstitutioner åtföljt av en finansieringsplan.
Utbildningsförvaltningarna ges i uppdrag att inventera resursbehov
och ta fram en plan med förslag på hur behoven kan täckas.
Planen bör innehålla resursförstärkning på kort och lång sikt,
samt extra medel som under en begränsad period skulle gå till
utbildningsinstitutioner med störst behov definierat utifrån ett
antal kriterier; socioekonomisk bakgrund, andelen elever med ett
annat modersmål än svenska, måluppfyllelse med mera.
Å
åtgärd 2.1.1.2
De stödjande kunskapsstrukturerna i staden måste stärkas.
Varje skolform ska använda ett tillförlitligt och vetenskapligt
utprövat instrument för systematiskt kvalitetsarbete/kvalitetsutveckling.
Malmö stad bör arbeta fram vetenskapligt grundade
framgångskriterier för Malmös skolor som komplement till
betygsresultat att användas för att synliggöra skolors styrkor och
svagheter på olika plan. Det är angeläget att kommunen har
stödstrukturer för att säkerställa detta. Utifrån nuvarande struktur
föreslås FoU-Malmö-utbildning slås samman med CPI (tidigare
Pedagogiska Centralen) och därigenom fortsätta att utveckla
Malmö till en forskningsbaserad skolutvecklingskommun.
Å
åtgärd 2.1.1.3
Personal som arbetar i stadens utbildningsinstitutioner måste ha
en hög kunskapsnivå och möjligheter till professionell utveckling.
Fortsätta satsa på kompetensutveckling, det som kallas Skolsatsning
2012, för ökad kompetens hos lärare på alla nivåer för att
klara övergången till ny skollag, läroplaner och kursplaner.
FoU Malmö – Utbildning och CPI
FoU Malmö-utbildning startade 2005, då som Resurscentrum
för mångfalden skola. Sedan 2008 ingår enheten
i avdelning barn och ungdom, Stadskontoret och är
en del av samarbetet mellan Malmö stad och Malmö
högskola. Enhetens uppdrag är att stödja olika former av
forskningsanknuten skolutveckling. Som exempel kan
nämnas forskarutbildade pedagoger som ansvarar för
olika utvecklingsområden, pedagoger i forskarutbildning,
forskningscirklar och seminarier som presenterar aktuell
utbildningsvetenskaplig forskning.
CPI – Centrum för pedagogisk inspiration är Malmö
stads centrala resurs för pedagogisk inspiration och
utveckling. Enheten arbetar tillsammans med personal
inom förskola, grundskola, gymnasium och vuxenutbildning.
CPI erbjuder inspirationsaktiviteter, kompetensutveckling,
fortbildning, rådgivning och stöd. Dessutom
utvecklar och förvaltar CPI både mediesystemet SELMA
och inspirationswebbplatsen Pedagog Malmö.
Särskilda insatser ska genomföras för att rekrytera och behålla
högskoleutbildad personal i socialt utsatta områden. Detta kan
ske genom att erbjuda gynnsamma arbets- och utvecklingsmöjligheter
som utformas i samförstånd med de berörda fackföreningarna.
I samverkan med Malmö högskola bör det även satsas
på att vidareutbilda barnskötare som arbetar i förskolan, med
högst prioritet för dem som arbetar i socialt utsatta områden. I
samband med detta och i samverkan med Malmö högskola ska
Malmö stad driva frågan om att öka antalet platser på förskollärarutbildningen
för att tillgodose behovet av högskoleutbildad
personal. Här bör även en satsning på att få fler högskoleutbildade
fritidspedagoger ingå.
81

Å
Skolsatsning 2012
Skolsatsning 2012 är en långsiktig språkutvecklingssatsning
inom de pedagogiska verksamheterna i Malmö
stad. Satsningen är beslutad av Kommunstyrelsen och
genomförs via FoU Malmö-utbildning
Satsningen omfattar alla pedagogiska verksamheter;
förskola, fritidshems, grundskola, gymnasieskola och
vuxenutbildning, och har tre tydliga inriktningar:
• Språkutvecklande ämnesundervisning
Att arbeta med elevens språkutveckling integrerat i
all ämnesundervisning.
• Flerspråkig ämnesundervisning
Stärka flerspråkiga elever i deras modersmål och i
svenska språket parallellt.
• Formativ bedömning eller bedömning för lärande
Löpande återkoppling kring var eleven befinner sig i
förhållande till målen.
åtgärd 2.1.1.4
Resultatet av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete ska
ligga till grund för hur personalens fortbildning och vidareutbildning
prioriteras.
Fortbildning och vidareutbildning är bland de mest effektiva
kvalitetsåtgärderna. Fortbildning bör ta utgångspunkt i den egna
praktiken, vara över längre tid och ha kontinuitet. Speciell uppmärksamhet
bör här riktas mot fritidshemspersonal. Intensifierad
kompetensutveckling om fritidshemmets pedagogiska uppdrag
ska ges till fritidshemspersonal.
Å
åtgärd 2.1.1.6
Utbildningsinstitutioner ska arbeta aktivt med hälsorelaterade
frågor genom att ämnet Idrott och Hälsa förstärkt ges till samtliga
elever vid Malmö stads skolor.
Barns och ungdomars möjlighet till rörelse, lek och idrott ökar den
fysiska och psykiska hälsan. Studier gjorda i Malmö visar också att
ökad satsning på Idrott och hälsa leder till ökade skolprestationer.
Den så kallade Bunkeflomodellen, som även redovisas i del 2,
kapitel 3, kan här utgöra en modell för utökade satsningar på Idrott
och Hälsa.
Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.1.6
Åtgärden har genomgått en hälsoekonomisk analys
vilken visar att ett införande av daglig idrott i samtliga
Malmös grundskolor skulle öka det potentiella produktionsvärdet
med 59 miljoner kronor under den
10-årsperiod som följer efter fullgången grundskola. Den
högre utbildningsnivå som åtgärden visats leda till skulle
därutöver bidra till att reducera sjuklighetskostnaderna
med nästan lika mycket; 56 miljoner kronor (ökningen
sker i jämförelse med om den schemalagda idrotten
förblir densamma som idag). Dessa värden överstiger de
cirka 16 miljoner kronor som själva personal- och lokalkostnaderna
uppgår till för att genomföra investeringen.
Utslaget per elev i årskullen motsvarar investeringen en
kostnad på 4 600 kronor för samtliga 9 år i grundskolan
med en förväntad produktionsvinst och reducerade sjuklighetskostnader
på 38 000 kronor under de 10 åren efter
utgången grundskola. (80)
Å
åtgärd 2.1.1.5
Barns och ungas inflytande över vardagen i förskola, fritidshem
och skola, utifrån de förutsättningar som råder på varje skolnivå,
ska stärkas genom att aktivt inkludera dem i det systematiska
kvalitetsarbetet. Detta gäller även föräldrainflytande.
Skolans demokratimål handlar om att bidra till att: skapa självständiga
och kunniga/kompetenta medborgare som förbereds till
ett aktivt medborgarskap; värna om och utveckla demokratiska
institutioner; värna om och utveckla respekten för de mänskliga
rättigheterna; värna om och utveckla respekten för olikheter. Demokratimålet
handlar också om att skolans arbetssätt ska präglas
av likvärdighet och strävan efter att utjämna sociala skillnader och
minska hälsoskillnader. Elevernas inflytande över styr- och arbetsformer
samt undervisningen genom olika såväl formella (klassråd,
elevråd och rådgivande organ) som informella arenor (deliberativ
demokrati) leder till utvecklingen av elevernas medborgarkompetens
och mer gynnsamt lärandeklimat (108–111). Ett utvecklat
föräldrastöd och -samarbete kan bidra till minskad social ojämlikhet,
under förutsättning att verksamheten är utformad så att alla
föräldrar ges möjlighet att vara delaktiga.
Bunkeflomodellen
Bunkefloprojektet startade hösten 1999 som ett samverkansprojekt
mellan skola, idrottsförening och forskning.
Projektet har utvärderats på vetenskaplig grund och har
visat sig ge positiva effekter på såväl den direkta hälsan
som på elevernas skolprestationer. Bunkefloprojektet
drogs igång på Ängslättskolan i Bunkeflostrand, och den
lokala idrottsföreningen hjälpte till att göra det möjligt
att ge barnen i åk 1 och 2 en timmes fysisk aktivitet om
dagen - varje dag. Alla nya barn som börjar i första klass
har fysisk aktivitet som ett dagligt, obligatoriskt ämne.
(112)
82

2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling,
lärande och hälsa
Det finns övertygande bevis i forskningen om att förskolan har långsiktiga positiva
effekter på barns lärande och utveckling och att dessa effekter tenderar att vara
stabila under lång tid (113–121). Tidiga insatser i förskolan är samhällsekonomiskt
lönsamma och har stor betydelse för att främja befolkningens hälsa.
Figur 27: Beräkning av avkastning på investering i humankapital för barn
från resursfattiga förhållanden i ett livsperspektiv
Avkastning på
investeringar i
humankapital
satasningar på förskola
satsningar på skola
arbetsinriktade program
0
förskola
skola
efter utbildning
Ålder
Källa: Heckman 2006 i Persson, 2012
Figur 27 visar att tidiga investeringar i förskolan är de som i ett livslångt perspektiv
ger störst utdelning. Detta beräknat på avkastning på investerat humankapital för
barn från resursfattiga förhållanden, fördelat på skolformer.
Forskning visar att förskolan har störst betydelse för barn vars föräldrar har
begränsade socioekonomiska villkor och för utsatta barn (122). Hälsorisker för barn
är kopplade till familjens sociala sta tus och socioekonomiska förutsättningar, och
forskning pekar på att en förskola av god kvalitet verkar socialt utjämnande. Barn
från sårbara socioekonomiska förhållanden och utsatta barn är alltså de som gynnas
mest av att gå i förskolor av hög kvalitet med professionella lärare och av att vara i
grupper med barn från skilda socioekonomiska bakgrunder. Personalens utbildning
och kompetens har en avgörande betydelse för att dessa effekter ska åstadkommas.
Statistik från Malmö visar emellertid att barn i områden med små socioekonomiska
resurser oftast har lärare med lägre utbildningsnivå.
Trygga relationer i förskolan
I Malmö har samverkansgruppen ALMA genomfört ett förskoleprojekt
avseende kompletterande anknytningsperson på förskola, som
utvärderats av Birthe Hagström (2010). Projektet riktade sig till barn i
utsatta livsmiljöer. Utifrån modellen har förskolorna i Kirseberg utvecklat
sitt arbete kring små barn i utsatta livssituationer. Syftet med ”Små
barn” är att i tidig ålder utveckla förmågor som lyhördhet, kommunikation,
känslohantering, empati och samarbete genom att ge barn i
utsatta livsmiljöer möjlighet till anknytningspersoner utanför hemmet.
83

Andel med pedagogisk högskoleutbildning 2010 och 2011
Figur 28: Andel med högskolepedagogisk utbildning per stadsdel 2010 och 2011
Andel
År
60%
2010
2011
40
20
0
VI
C
Hu
K
Hy
L-B
SI
O
F
R
Stadsdelar
Källa Stadshuset
Källa: Stadskontoret, 2011b i Persson, 2012
Figur 28 visar att förskolor med barn från områden där föräldrar har sämre sociala
och ekonomiska resurser har personal med lägre utbildningsnivå än barn i områden
där familjer har bättre sociala och ekonomiska villkor. Till viss del kan dessa skillnader
mellan stadsdelarna troligtvis förklaras med att man i dessa stadsdelar satsat
på att få personal med rätt språklig bakgrund. Det kan också finnas svårigheter att
rekrytera högskoleutbildad personal till vissa stadsdelar. Variationen är också stor
inom stadsdelar, detta gäller främst inom de mest ekonomiskt utsatta stadsdelarna.
Barnets förmåga att hantera och anpassa sig till negativa livshändelser varierar
starkt från barn till barn men det går att urskilja några av de mest betydelsefulla
faktorerna. Barn som klarar sig bäst från svåra förhållanden är de som har minst
en trygg relation till vuxna utanför familjen, får hjälp att bearbeta sina smärtsamma
upplevelser och hantera sin aktuella situation så bra som möjligt, samt upplever
sammanhang och kontinuitet i livet. Personal i förskolan kan med andra ord fungera
som kompletterande anknytningspersoner.
Den enskilt viktigaste kvalitetsaspekten är de pedagogiska relationerna mellan
förskolepersonal och barn. Gemensamt för de studier som visar att förskolan har
positiva effekter på barns lärande och utveckling är att alla barn ses som och får vara
aktiva, engagerade och medskapande. Förskolan har en stor potential som en arena
för integration. Den moderna barndomens mångfald och rörlighet till sammans med
ett ökat kunskapsuppdrag ställer sto ra krav på utveckling av inkluderande pedagogik
och ämnesdidaktik i förskolan. Förskolepersonal har att förhålla sig till och pedagogiskt
använda denna mångfald av språk, kulturella yttringar, semiotiska medieringar
och olikheter i uppväxtförhållanden för att skapa inkluderande lärandemiljöer.
Mångfald får därför ett innehåll och en innebörd i konkreta lärande- och omsorgssituationer
som förskolepersonal har att agera i.
Barns perspektiv och inflytande ytterligare en viktig kvalitetsaspekt. I förskolor
som karakteriseras av hög kvalitet i de pedagogiska relationerna råder ett förhandlingsklimat
mellan förskolepersonal och barn där man gör överenskommelser om
teman och aktiviteter att arbeta med. Barn får tidigt en uppfattning om vad hälsa och
välbefinnande innebär. Barnens syn på hälsa överensstämmer med ett synsätt där
hälsa ses ur flera olika dimensioner, det vill säga både kroppsliga symptom, sociala
aspekter (såsom delaktighet och aktivitet) och faktorer i närmiljön. Framförallt ut-
84

trycker barn att man mår bra när man är engagerad i olika aktiviteter och situationer
som förekommer i vardagen på förskolan (122). Hur engagerade barn är i sin egen
utveckling och vardag kan alltså sägas vara ett mått på psykisk hälsa.
Utifrån dessa slutsatser och analyser av situationen i Malmö har kommissionen
formulerat några mål och föreslår ett antal åtgärder för att dessa mål ska kunna uppfyllas.
De som specifikt gäller förskolan är följande:
M
mål 2.1.2
Å
åtgärd 2.1.2.2
Alla barn i förskoleåldern i Malmö går i förskola med god kvalitet
minst 20 timmar i veckan senast 2015.
Nedanstående diagram visar antalet barn i olika åldersgrupper
som i oktober 2010 hade plats i förskoleverksamheten i Malmö.
Figur 29: Antal barn med förskoleplats, fördelat efter ålder
4000
2000
Å
Antal
0
Källa: Persson, 2012
1 2 3 4 5 6 år
1/3
åtgärd 2.1.2.1
*Nästan alla 6-åringar går i förskoleklass
Alla barn
Barn med
plats
Ålder
Andel
utan plats
Kartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt
av aktivt uppsökande och anpassad information till föräldrar som
inte har sina barn i förskolan.
Det som är av intresse är inte bara vilka barn som har förskoleplats,
det är också viktigt att analysera vilka barn som är utanför förskoleverksamheten.
Av figur 29 framgår att nästan samtliga 6-åringar är
i förskoleklass och att ca 3100 av 4442 1-åringar har förskoleplats.
Anmärkningsvärt är att ca 800 av 5-åringarna inte går i förskolan,
och orsakerna till detta behöver analyseras ytterligare. Malmö
saknar uppgifter om dem som inte efterfrågar plats.
1/4
*
Barngruppernas storlek i Malmös förskolor ska minska. Ett första
mål är att barngrupperna för barn i åldrarna 0–3 inte ska överstiga
15.
Det finns forskningsstudier som pekar på att personaltäthet och
antal barn i grupperna har störst betydelse för de allra yngsta
och för de utsatta barnen. Barn som lever i social och ekonomisk
utsatthet har större behov. Uppgifter från Skolverket om ökade
barngrupper och minskad personaltäthet i de svenska förskolorna
är därför bekymmersamma (123). Särskilt allvarligt är att de
allra yngsta barnen i förskolan får sämre förutsättningar. Var tredje
grupp i förskolan är en småbarnsgrupp med barn som är 0–3 år.
Sedan 2003 har antalet småbarnsgrupper med 17 eller fler barn
tredubblats.
Som framgår av figur 30 och 31 (nästa sida) har 25 procent
av småbarnsavdelningarna (0–3 år) i Malmö 17 barn eller
fler, nästan ¾ av småbarnsavdelningarna har 14 barn eller flera.
Andelen grupper med 17 eller färre barn ökar vilket beror på att
andelen barn i åldern ett till två år ökar. Ett resultat av detta är
också att 4–5 åringar ingår i allt större grupper med 21 eller flera
barn. (124). Tillför resurser till förskolans verksamhet som möjliggör
minskning av barngrupper för de yngsta och mest utsatta
barnen.
Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.2.2
Den hälsoekonomiska analysen av åtgärdsförslaget har
funnit att inga ekonomiska vinster av insatsen har kunnat
beräknas. Däremot har kostnadsberäkningar gjorts, vilka
visar att en minskning av småbarnsgrupperna (samtliga
inskrivna barn under 3 år) till max 15 barn/grupp skulle
innebära en merkostnad på 124 miljoner kronor, eller
ungefär 41 miljoner kronor per årskull. Det är dock viktigt
att notera att andra hänsyn än de rent ekonomiska bör
beaktas. (80)
85

Figur 30: Andel avdelningar per storlek på barngrupper
Malmö, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner
Andel
+20 %
+10 %
Stockholm
Endast Malmö av
storstäderna är över
medel för andel
avdelningar med mer än
25 barn
0
Malmö
-10 %
Göteborg
-15
16-17
18-20
21-25
26-
Storlek på barngruppen
37%
18
27%
14
3 %
medel för samtliga kommuner
Källa: Skolverket 2010b i Persson, 2012
Figur 31: Andel småbarnsavdelningar och storlek på barngrupper
Malmö, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner
25 %, var fjärde småbarnsavdelning
i Malmö har fler än 16
barn. Det är 10% över medel.
+10 %
Malmö
Göteborg
0
Stockholm
-10 %
-10
11-13
14-16
17-
Storlek på barngruppen
15
24
45 %
15
medel för samtliga kommuner
Källa: Skolverket 2010b i Persson, 2012
86

Kompetensutveckling
inom flerspråkighet
i Rosengård
En omfattande kompetensutveckling
inom området
flerspråkighet och lärande har
pågått i Rosengårds för skolor
och skolor sedan 2004. Projektet
har genomförts i samverkan
med bland annat Malmö högskola.
Kompe tensutvecklingen
har riktats mot samtliga nivåer
i organ isationen. Som exempel
kan nämnas ”Processtödjarutbildning”
med fokus på flerspråkighet
och lärande som
Nationellt centrum för svenska
som andraspråk, Stockholms
universitet genomfört och
genomför. Målgrup pen har
varit pedagoger och lärare
inom förskolan och grundskolan.
Som underlag för
kompetensutbildningen har
observationerna i förskolan
och grundskolan genom förts
utifrån en version av SIOP-modellen
(Sheltered Instruction
Observation Protocol). (122)
2.1.3 Grundskolan – en likvärdig skola?
I takt med att en globaliserad kunskapsekonomi leder till ökad konkurrens mellan
nationella skolsystem ökar kraven på barns prestationer i skolan över hela världen.
Skolor strävar efter att på ett så effektivt sätt som möjligt nå uppställda kunskapsmål
för att bli konkurrenskraftiga. Denna diskurs om den kunskapseffektiva skolan framställs
som utbildningens yttersta mål och funktion. Förespråkare för marknadslösningar
i utbildningen framhåller att värden som konkurrens, individualitet, valfrihet
och producent-konsument relationer i skolsystemet borgar för att skolan ska vara
kunskapseffektiv.
Lärare och politiker på olika nivåer är naturligtvis inte omedvetna om de
inbyggda problem som finns i en skola som strävar efter att vara kunskapseffektiv.
Lärare vill att elever ska ha framgång i skolan. De vet också att det finns elever som
inte kan leva upp till kraven, och de är oroade för hur det ska gå för dem. Flera av
dessa lärare söker efter alternativ till en skola som enbart premierar mätbara kunskaper.
Svaret för många ligger i vad Aspelin och Persson kallar för en socialt orienterad
skola. Det är en skola som sätter sociala relationer, grupprocesser och lärares kännedom
om enskilda elever i centrum för undervisning (106). I den socialt orienterade
skolan är elevers inflytande och delaktighet viktiga inslag. Här finns också en strävan
efter att förstå eleverna utifrån deras förutsättningar och sociala situation. Problemet
är emellertid att den socialt orienterade skolan tenderar att prioritera elevers
identitetsbildning. Vem du är blir i den socialt orienterade skolan viktigare än vad
du ska bli. Den heterogenitet och mångfald som eleverna representerar kan i den
pedagogiska praktiken bli normalisering och likriktning. Det ligger därför en stor
utmaning i att formulera alternativ som ligger bortom den kunskapseffektiva och
socialt orienterade skolan (122).
Den kunskapseffektiva skolan med dess betoning på konkurrens, tävlan och
valfrihet i kombination med minskad likvärdighet har fått en rad negativa effekter
på elevers genomsnittliga skolprestationer. En ökad individualisering har lett till att
elevers eget ansvar för sin kunskapsinhämtning har betonats. Elevers egna arbeten
har framhållits och lärare har tonat ner sin egen roll. Under flera år har skillnaderna
mellan skolor ökat, vilket har förstärkt kamratpåverkan och betydelsen av föräldrars
utbildningsbakgrund för elevers resultat. Sammantaget har den svenska skolan
utvecklats till att bli mindre likvärdig (105). Detta blir särskilt tydligt i en stad som
Malmö, där skillnaderna mellan skolor förstärks av bostadssegregation och ökade
klyftor mellan befolkningsgrupper. Trots detta kan man skönja en svag men märkbar
förbättring av elevers resultat.
Av Stadskontorets rapport ”Obligatoriska skolan vårterminen 2012” (125)
framgår bland annat följande:
Fortsatt få, men fler, elever klarade alla delprov i årskurs 3: I jämförelse med
2011 har andelen elever som klarat samtliga delprov i såväl svenska som matematik
ökat. I svenska från 54,5 procent till 57,2 procent och i matematik från 54,3 procent
till 59 procent.
Skolorna i Malmö måste bli bättre på att hjälpa de svaga eleverna i tidig
ålder: Genom en jämförelse av årskurs 9-elevernas nationella provresultat i ämnena
svenska, engelska och matematik med samma elevers nationella provresultat i
årskurs 5 kan konstateras att det finns ett starkt samband mellan ett svagt nationellt
provresultat i årskurs 5 och ett svagt nationellt provresultat i årskurs 9 (gäller elever i
kommunala skolor).
Det finns elever i årskurs 3 som inte har ett åtgärdsprogram trots att de inte
uppnår kunskapsmålen: Uppföljningen av kunskapsmålen i årskurs 3 visar att
90–95 procent av eleverna uppnår kunskapsmålen i de flesta ämnena. Andelen är
lägre i matematik (84 procent), svenska (85 procent) och svenska som andraspråk
(61 procent). De flesta eleverna som inte uppnår kunskapsmålen har åtgärdsprogram
men samtidigt finns det elever på många skolor som inte har åtgärdsprogram trots
att de inte uppnår kunskapsmålen.
88

Resultaten i ämnesproven i årskurs 9 har förbättrats: Resultaten i de nationella
ämnesproven i engelska och svenska i årskurs 9 har förbättrats med 1,1 respektive
2,4 procentenheter jämfört med 2011 till 85,2 procent respektive 85,5 procent 2012.
I matematik har en ökning skett med över 6 procentenheter från 62,1 procent till
68,5 procent. Detta kan bero på att andelen elever som inte genomför proven i matematik
har minskat från 14 procent till 9 procent. Samtidigt har skillnaderna mellan
stadsdelarna med högst respektive lägst resultat minskat i alla tre ämnen.
I Malmö finns det stora skillnader mellan stadsdelarna, skolorna och skolformerna
vad gäller behörighet till gymnasiestudier på nationella program. Dessa skillnader,
med vissa variationer, samspelar mycket väl med socioekonomiska skillnader
mellan stads delarna i Malmö avseende invånarnas utbildning, andelen förvärvsarbetande,
disponibla inkomster och andelen som har försörjningsstöd.
M
mål 2.1.3
Alla barn i Malmö som slutför grundskolestudier ska uppnå behörighet
till fortsatta studier på gymnasiets högskole- eller yrkesförberedande
program.
Tidiga insatser i förskola och skola för att alla barn ska kunna läsa
och skriva har visat sig ha stor betydelse för kognitiv utveckling
och hur de klarar skolan och senare arbetslivet. Kungliga
Vetenskapsakademins systematiska forskningsöversikt poängterar
bland annat att tidiga svårigheter i skolan och i synnerhet läsoch
skrivsvårigheter orsakar internaliserade och externaliserade
psykiska problem. (126)
Å
åtgärd 2.1.3.1
Tidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling
följt av tidiga stödåtgärder vid behov. Gäller både svenska språket
och andra modersmål.
I Vetenskapsrådets Resultatdialog 2012 framhålls den forskning
som anser språket vara människans verktyg av alla verktyg. Språket
är en synlig identitetsmarkör och med dess stöd får människan
tillgång till och möjlighet att navigera i sin sociala och fysiska
värld. Språket skapar tillhörighet(er) och olika positioner. Med
andra ord har språk både ett kommunikativt och ett symboliskt
värde för individer och praktikgemenskaper. Detta innebär att
språkbruket är väsentligt att beakta när det gäller identitetspositioner
så som genus, etnicitet och funktionshinder. (127)
Å
åtgärd 2.1.3.2
Riktade kompetensutvecklingsinsatser på förskolor och skolor
med många barn från flerspråkiga miljöer och i synnerhet på 1–3
skolor med låg måluppfyllelse. All undervisande personal ska ha
kompetens i läs- och skrivprocessen samt språklig medvetenhet.
Om denna kompetens saknas ska kompetensutveckling göras
obligatorisk.
Inom förskolans/skolans ram ska, enligt skollagen, barn med annat
modersmål än svenska ges möjlighet att utveckla detta språk
och det svenska språket. Det ställer stora krav på personalens
kunskaper om språklärandets interna och externa faktorer samt
kompetenser i hur man kan utveckla goda språkliga miljöer för
dessa barn och unga. Fortbildning har visat sig vara den mest
effektiva åtgärden för detta (122).
Å
åtgärd 2.1.3.3
Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat som vid
behov följs upp med adekvata stödinsatser.
Forskning pekar på att stödinsatser måste sättas in tidigt, vara
kontinuerliga under elevens skoltid och att de ska baseras på
gedigen kunskap om vilka stödåtgärder som eleven behöver.
Det finns idag en arsenal av instrument för att kartlägga elevers
problem men mindre kunskap om vilka åtgärder som är de mest
effektiva.
Å
åtgärd 2.1.3.4
Samtliga elever med utländsk bakgrund ska ha tillgång till och
erbjudas studiehandledning på sitt modersmål.
Brister har här påtalats i ett stort antal skolinspektioner, trots skollagens
krav. Forskning pekar på att elever med annat modersmål
än svenska har hjälp av att få studiehandledning på sitt modersmål
och samtidigt stöd i att göra kopplingar till svenska begrepp
för att öka sin förståelse av undervisningen.
Studiehandledning på modersmål
En elev ska enligt skollagen få studiehandledning på
sitt modersmål, om eleven behöver det. En elev som
ska erbjudas modersmålsundervisning och som före sin
ankomst till Sverige har undervisats på ett annat språk än
modersmålet får ges studiehandledning på det språket i
stället för på modersmålet, om det finns särskilda skäl.
89

2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för
utveckling av hälsa och lärande
Fritidshemsverksamheten är en frivillig pedagogisk gruppverksamhet för skolbarn
till och med tolv års ålder. Det finns ingen kursplan eller några detaljerade mål om
vilka kunskaper eleverna ska uppnå. Skollagen och läroplanen Lgr11 reglerar fritidshemmets
verksamhet. Fritidshemmet kan beskrivas som ett gränsland i det sven ska
utbildningslandskapet, mellan förskola, förskoleklass och grundskola. Positioneringen
som ett gränsland inne bär att fritidshemmen ska leva upp till olika förväntningar
och varierande villkor för sitt uppdrag.
Utifrån forskning om fritidshem kan följande slutsatser dras. För det första
finns det begränsad vetenskaplig kunskap om verksamheten. För det andra är det
mest beforskade området integrationen mellan fritidshem och den obligatoriska
delen av skolan. Sammantaget visar forskning om samverkan mellan fritidshem och
grundskola på kulturella skillnader när det gäller olika syn på lärande, kunskap, förhållningssätt
till eleverna och organiser ing av arbetet inom verksamheterna.
Den tredje slutsatsen gäller villkoren för elevernas lärande i fritidshemmet.
I fritidshemmet kännetecknas ofta de pedagogiska aktiviteterna av att de startar i
spontana situationer och med utgångspunkt i elevernas intressen och idéer. Detta är
emellertid inte tillräckligt för en god pedagogisk verksamhet. Fritidshemspersonal
bör - utifrån sina kunskaper om barnens erfarenheter i skolan och på fritiden –
kunna planera och erbjuda barnen stimulerande och kreativa aktiviteter för att främja
deras lärande och sociala förmågor. För att kunna göra detta måste förutsättningarna
för fritidshemmens pedagogiska verksamhet stärkas i flera avseenden som barngruppernas
storlek, personaltäthet och personalens kompetens.
Den fjärde slutsatsen är att det har stor betydelse att fritidspedagoger är observanta
och har förmåga att läsa av och tolka elevers samspel för att kunna göra
pedagogiska insatser i riktning mot att stärka eleverna i deras kamratskapande och
positionerande i gruppen/klassen. (128)
År 2010 var 10 873 barn i ålder 6–12 år inskrivna i fritidshem i Malmö. Malmö
låg 2010 något lägre än riksgenomsnittet när det gäller total andel barn som var
inskrivna i fritidshem i åldern 6–9 år. För barn 10–12 år var det däremot dubbelt så
stor andel som var inskrivna i fritidshem i jämförelse med riket totalt. I de kommunala
fritidshemmen i Malmö var det 37,8 barn per fritidshemsavdelning och på
fritidshem i enskild regi var siffran 56,7.
Som framgår av figur 32 ligger Malmö något över riksgenomsnittet vad gäller
antal barn per avdelning. Antal barn per avdelning är emellertid hög om man kombinerar
det med andel årsarbetare med högskolepedagogisk utbildning (se figur 34).
100%
Figur 34: Årsarbetare i fritidshem med pedagogisk högskoleexamen 2010
Andel
50
medel för
samtliga
kommuner
0
Jönköping Göteborg Malmö
Stockholm
Kommuner
Källa: Skolverket, 2010:b i Ludvigsson och Falkner, 2012.
90

Som framgår av figur 34 har 56 procent av personalen i Malmös fritidshem högskoleutbildning.
Det är intressant att jämföra med Jönköpings kommun där hela 95 procent
av personalen i de kommunala fritidshemmen är högskoleutbildad. Bilden blir
mer fullständig om antal barn per årsarbetare tas med i beräkningen (se figur 33).
Sammantaget pekar forskning och utvärderingar på att fritidshemmen har en
stor, men oftast outnyttjad pedagogisk potential. Samtidigt har det skett en oroväckande
utveckling i landet som helhet när det gäller den stora ökningen av barngruppernas
storlek. Möjligheterna för fritidshemmet att bedriva en verksamhet av hög kvalitet
varierar i Malmö beroende på materiella förutsättningar och personalens utbildning
och kompetens. Fritidshemsverksamheten i Jönköping kan i det avseendet fungera
som modell för kvalitetsutveckling. I Jönköping har man systematiskt satsat på att ha
högt utbildad personal och en lokal samordning för fritidshemsverksamheten.
Figur 32: Barn per avdelning i fritidshem i
relation till medel för samtliga kommuner
(38,1 barn)
Antal
Figur 33: Antal barn per årsarbetare i
fritidshem i relation till medel för samtliga
kommuner (21,5) 2010
Antal
+4
Stockholm
Malmö
+2
Göteborg
38,1
Jönköping
21,5
Malmö
-4
-2
-8
Göteborg
-4
Stockholm
Jönköping
Antal inskrivna barn per
avdelning, skillnad till medel
för samtliga kommuner (38,1
barn)
M mål 2.1.4
Källa: Skolverket, 2010 i Ludvigsson och Falkner, 2012.
Alla barn i åldern 6 –12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats av
god kvalitet.
Å
åtgärd 2.1.4.1
Barngruppernas storlek i Malmös fritidshem ska minska. Ett första
steg är att barngrupperna inte får överstiga 30 barn/avdelning.
Barngruppsstorleken är ca 40 barn per avdelning i Malmös fritidshem,
med en personaltäthet på knappt två personal/avdelning.
Mot bakgrund av de redovisade forskningsresultaten är förutsättningarna
att bedriva en verksamhet med god kvalitet kraftigt
begränsade.
Å
åtgärd 2.1.4.2
Andelen högskoleutbildad personal ska öka i Malmös fritidshem.
Ett första mål är att 75 procent av fritidshemspersonalen har
högskoleutbildning och på sikt all personal.
Källa: Skolverket, 2010 i Ludvigsson och Falkner, 2012.
Antal inskrivna barn per
årsarbetare, skillnad till medel
för samtliga kommuner (21,5
barn)
Som framgår av figuren om årsarbetare med högskoleutbildning
ovan har 56 procent av personalen i Malmös fritidshem högskoleutbildning.
Det kan jämföras med Jönköpings kommun där
hela 95 procent av personalen i de kommunala fritidshemmen är
högskoleutbildad. Forskningen visar att personalens kompetens
och utbildning är en av de viktigaste kvalitetsfaktorerna.
Å
åtgärd 2.1.4.3
Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på den
nya grundskoleförvaltningen.
Jönköpings skol- och barnomsorgsförvaltnings fritidshemsverksamhet
har inrättat en utvecklingsstrateg som ansvarar för olika
frågor rörande grundskole- och fritidshemsverksamhet. Tillsammans
med en utvecklingssamordnare har strategen ett särskilt
ansvar för att arbeta med utveckling av fritidshemsverksamheten
i kommunen. Erfarenheter av detta strategiska uppdrag pekar på
att det leder till en kvalitetshöjning, vilket bland annat den höga
andelen högskoleutbildad personal visar.
91

2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla?
Statens folkhälsoinstitut (2010) konstaterar i sin rapport över barns och ungas hälsa
att svenska barn under 15 år hör till de bäst gynnade i världen, hälsomässigt sett, och
utvecklingen i denna åldersgrupp har bara varit positiv under de senaste 20 åren.
Dock blir bilden en annan om man ser till svenska ungdomar i åldrarna 15–24 år som
har fått en markant sämre psykisk hälsa. Det finns flera undersökningar som visar att
vissa symtom har fördubblats eller ökat ännu mer, till exempel oro, ångest, nedstämdhet
och sömnsvårigheter. Denna ökning gäller också sjukhusvård för behandling av
depression eller självskadande beteende. Ökningen är särskilt tydlig från mitten av
1990-talet och framåt (106). Forskning visar att låg utbildning är förknippat med en
mängd ohälsoproblem eller so ciala problem i vuxenlivet, vilket innebär lidande för
indi vider och kostnader för samhället. Ett stort hälsoproblem är därför att det finns
en stor andel ungdomar som hoppar av gymnasiet och inte fullföljer sina studier.
Andelen avhop p från det som tidigare hette Individuella programmet (IV) har
varit särskilt stor. Av elever som påbörjat sina gymnasiestudier på IV hade endast
20 procent uppnått slutbetyg efter fem år. Avhoppen från nationella program (NP)
var under motsvarande period knappt 25 procent. Efter fyra års studier på NP har
cirka 70 procent fått slutbetyg med behörighet för vidare studier på högskola och
universitet (statistiken avser nationell nivå 2008). Tre typer av orsaker till avhopp kan
identifieras; de strukturella; föräldrarnas utbildningsbakgrund, den socioekonomiska
bakgrunden och utländsk bakgrund uppfattad som sen invandring, de individuella;
skoltrötthet och hälsa samt faktorer som har med skolans inre arbete att göra; förekomst
av mobbning, relationer och stöd och pedagogisk kvalitet. Viktigt att understryka
är dock att många av dessa faktorer tenderar att uppträda tillsammans och
att det kan bli svårt att dra en tydlig skiljelinje mellan till exempel skoltrötthet och
bristande pedagogisk kvalitet. (129)
Vad gäller de strukturella faktorerna samvarierar föräldrarnas utbildningsnivå med
avhopp och slutbetyg utan behörighet. Har föräldrarna låg utbildning kan det innebära
att familjen är fattig eftersom det medför ökad risk för lågbetalda arbeten eller svag arbetsmarknadstillhörighet
och eventuellt behov av försörjningsstöd från socialtjänsten.
Barn som växer upp i familjer med försörjningsstöd lämnar, generellt sett, skolan med
mycket lägre betyg än andra barn. Skolverkets statistik från 2008 visar att ett stort antal
elever med utländsk bakgrund avbryter sina studier. Elever med utländsk bakgrund är
emellertid en heterogen grupp med stora skillnader i skolresultat. Gymnasieelever som
kommit till Sverige efter grundskolestart är dessutom kraftigt underrepresenterade
bland dem med slutbetyg. (129)
Hur ser det då ut i Malmö? Av dem som påbörjade sina gymnasiestudier läsåret
2008/09 hade ca en tredjedel hoppat av sina studier efter två år. De allra flesta avhoppen
är från IV-programmet. Ca 1300 elever har under de senaste åren hoppat av
sina gymnasiestudier. Vårterminen 2010 hade endast 66 procent av Malmös gymnasieelever
uppnått högskolebehörighet efter fyra års studier (130). Behörighet till
högskolestudier innebär att eleven uppnått minst betyget godkänt i minst 90 procent
av ämnena i sitt slutbetyg.
Skillnaderna i resultat mellan programmen är mycket stora. Det finns yrkesförberedande
program där cirka 30–50 procent av eleverna är behöriga till universitets-
och högskolestudier och studieförberedande program där cirka 90 procent av
eleverna uppnår behörighet. Vidare har en mycket stor grupp elever som började på
IV-programmet läsåret 2008/09 avslutat sina studier. De har därmed inte uppnått
högre formell utbildningsnivå än grundskola.
Även om skolorna förbättrar sitt arbete med stöd inom de nationella programmen
och kommunerna arbetar för att bättre tillgodose elevernas val, finns dock risk
för att en hel del ungdomar trots det avbryter sina studier eller väntar på nästa intagning.
Dessa elever kommer då bara i undantagsfall att kunna erbjudas studier på ett
introduktionsprogram i det nya systemet. Skolverket föreslår därför att kommunens
informationsansvar ska ges politisk prioritering med en tydlig ansvarsfördelning
inom kommunen och att resurser måste avsättas för detta. Även om en kommun har
flera olika bra verksamheter för ungdomarna så behövs en övergripande bild för att
inte några ungdomar ska falla ”mellan stolarna”. (131)
92

M
mål 2.1.5
Alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sina
studier inom en femårsperiod.
Å
åtgärd 2.1.5.1
Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum
samt tillför resurser för arbetet med att följa upp, informera och
motivera ungdomar till studier och/eller praktik.
Det kommunala informationsansvaret finns inskrivet i Skollagen
och omfattar samtliga ungdomar under 20 år som ej är skolpliktiga
och ger kommunerna ett tydligt ansvar för att löpande hålla
sig informerade om vad dessa ungdomar sysslar med. Malmö har
valt benämningen Ungdomsuppföljningen. Ungdomsuppföljningen
i dess nuvarande form startade 2010 som projekt. Från
2011 och framåt ligger verksamheten inom Vägledningscentrum
dock inte som en permanent verksamhet. Under läsåret 2011/12
hade ungdomsuppföljningen kontakt med ca 1300 ungdomar
som vid uppsökningstillfället inte var registrerade inom gymnasieskolan.
Vid årets slut 2012 nådde Ungdomsuppföljningen 100
procent av de elever som inte var inskrivna i en gymnasieskola.
Ungdomsuppföljningens verksamhet är vital för att följa
upp, informera om och erbjuda dessa ungdomar möjlighet till
fortsatta studier. För att underlätta insatsen föreslår vi att rapporter
om avhopp från samtliga gymnasieskolor samordnas av
Ungdomsuppföljningen.
Å
Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.5.1
Enligt den hälsoekonomiska beräkning som gjorts för
att avgöra huruvida insatsen är en kostnadseffektiv
investering ställs effekterna av uppföljningen i proportion
till vad konsekvenserna i annat fall hade kunnat bli.
Utgående från scenariot att ungdomarna som får stöd via
ungdomsuppföljningen var arbetslösa under de första
två åren varefter de fick arbete blir de ekonomiska konsekvenserna
för Ungdomsuppföljningens insatser totalt
8,1 miljoner i minskade kostnader över en tioårsperiod
(i termer av produktionsvinster och minskad sjuklighet).
Detta ställs i proportion till kostnaden för Ungdomsuppföljningens
insatser, som beräknades till cirka 2 miljoner
kronor. (80)
åtgärd 2.1.5.2
Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalförstärkning
av såväl medicinskt, psykologiskt, specialpedagogiskt
och socialt utbildad personal inom Elevhälsan vid de kommunala
gymnasieskolorna.
Elevers hälsoproblematik är en av de huvudsakliga anledningarna
till avhopp från gymnasieutbildning. Ett förebyggande och uppföljande
hälsoarbete bland Malmös gymnasieelever kan därför
minska avhoppen och bidra till att fler elever fullföljer sina studier.
93

Begreppet
”nyanlända”
Med nyanlända avser vi här
som sammantaget de som:
• har invandrat till Sverige,
oavsett invandringsskälet
(flyktingar, anhöriga, barn
till arbetskraftsinvandrare)
• saknar grundläggande
kunskaper i svenska
språket, oavsett skolbakgrund
i övrigt
• kommer till grund- eller
gymnasieskolan strax före
skolstarten eller under sin
skoltid
2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar
De nyanlända och sent anlända eleverna är den mest utsatta gruppen i utbildningssystemet
både socialt och prestationsmässigt. Men samtidigt konstaterar Bunar i
sin underlagsrapport (132) att de är den grupp vars utbildning har genererat minst
intresse från forskningens och beslutsfattarnas sida, minst utveckling under de
senaste decennierna och präglats av mest tafat thet, förvirring, icke-vetenskapligt
grundade experiment och faktiskt inkompetens. Nyanlända elevers rätt till likvärdig
skola har inte infriats hittills. Det som också har framkommit i forskningen och
utvärderingar är att denna grupp elever har omgetts, inom ramen för de mer eller
mindre segregerade förberedelseklasserna, av lärare (oftast lärare i svenska som
andraspråk) som oreserverat har visat en stor dos av engagemang för ”sina” elever.
Problemet ligger således inte i de närmast berörda lärarnas intresse, utan i hur resten
av skolan förhåller sig till dessa elever, i hur deras mottagande organiseras samt i hur
och i vilka ämnen undervisningen bedrivs. Mottagandesystemet är avgörande för en
effektiv pedagogisk och social integra tion av dessa elever, i skolans såväl som i det
omgivande samhällets strukturer.
Mot bakgrund av tidigare forskning (132) kan vi identifiera ett antal dilemman
som har omgett de nyanländas skolintegration. De främsta har gällt förberedelseklassers
vara el ler icke-vara, hur kartläggningen och valideringen av elev ernas skolerfarenheter
har gått till, vilka ämnen eleverna ska läsa under introduktionstider, när och
till vilka ämnen de i första hand ska integreras i den ordinarie klassen. Vidare gäller
det hur modersmålsundervisningen och studiehandledning på elevernas modersmål
ska anordnas och i vilken ut sträckning, hur och när övergången ska ske, vem och på
basis av vilka överväganden bestämmer övergången, vad som händer med eleverna
efter övergång och avslutningsvis om hur mycket föräldrarna är involverade i hela
processen.
Malmö är en stor mottagare av nyanlända elever och alla dilemman som
ovan har nämnts har också präglat mottagningen här. Ett nytt system i form av en
mottagningsskola har tagits fram för att komma åt de organisatoriska tillkortakommandena
och därmed även en del pedagogiska. Vi kan dock konstatera att detta
an greppssätt går stick i stäv med utvecklingen i merparten av andra kommuner och
den framförda kritiken (133) om att nyanlända elever i onödan isoleras från ordinarie
klasser. Det går också mot kritik som lyfts fram i internationell och svensk forskning
mot liknande modeller. Malmös nya modell har inte tagits fram på vetenskaplig
grund, som Skollagen stipulerar. Ytterligare en risk med en central mottagningsskola
är att genom att kompetensen samlas där kommer utvecklingen att avstanna på de
an dra skolorna samt att de nyanlända därmed osynliggörs.
Övergången från förberedelseklass till ordinarie klasser har i forskningen
identifierats som en kritisk punkt även om eleverna finns samlade under samma tak.
Övergången från en skola som ligger i en annan del av staden kommer att ytterligare
försvåra denna process.
För sent anlända ungdomar som tillhör gymnasieskolan finns Startskolan som
tillhör Frans Suell och Jörgen Kock. Läsåret 2011/12 fanns ca 400 Malmöelever
inskrivna i Startskolan som erbjuder Språkintroduktionsprogram för elever med kortare
vistelsetid än 3 år samt ett individuellt alternativ för elever med längre vistelsetid
som har förväntad långsam studieprogression. Dessa inriktningar har ersatt det som
tidigare hette IVIK och är en del av den nya gymnasieorganisation som infördes 1
juli 2011. Det är ännu för tidigt att veta vilka konsekvenser de nya behörighetsreglerna
för antagning till gymnasieskolan kommer att innebära för denna grupp elever.
Men en överhängande risk är att en stor del av dessa aldrig kommer att hinna skaffa
sig denna behörighet före 20 års ålder, särskilt med tanke på att flera av de sent
anlända har kort eller ingen skolbakgrund från ursprungslandet.
94

M
mål 2.1.6
Sent anlända elever i Malmö ska ges tillträde till eller en snabb
övergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskoleverksamhet.
Å
åtgärd 2.1.6.1
Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever.
Avveckla mottagningsskolan Mosaik. De nyanlända eleverna ska
gå i den närmaste skolan eller en annan skola deras vårdnadshavare
väljer i enlighet med rätten att välja skola. För varje nyanländ
elev ska en ordentlig kartläggning av förkunskaper göras och en
åtgärdsplan upprättas från första dagen i skolan som består av
en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå mesta möjliga
framgång. Nyanlända elever i grundskolan, placerade i särskilda
undervisningsgrupper, får undervisning i samtliga ämnen av de
ordinarie ämneslärarna, tillgång till ordinarie klassens undervisning
i de ämnen eleven bedöms kunna följa samt tillgång till
övriga aktiviteter (klassråd, skolråd, utflykter mm.) på samma
villkor som andra elever. Nya former för särskilt studiestöd ersätter
särskilda undervisningsgrupper och deras pedagogik efter ett
år. Undervisningen av de nyanlända ska alltid bygga på elevens
individuella förutsättningar och vetenskapligt förankrade bedömningar
av elevens individuella behov.
Å
åtgärd 2.1.6.2
För varje nyanländ elev i gymnasieålder ska en ordentlig kartläggning
av förkunskaper göras och en åtgärdsplan upprättas från
första dagen i skolan som består av en strategi för hur eleven ska
stödjas för att uppnå mesta möjliga framgång i skolan.
En utvärdering av det nya språkintroduktionsprogrammets
konsekvenser för sent anlända elever ska göras efter tre år, det vill
säga under 2014. För övrigt ska här gälla samma grundförutsättningar
som för nyanlända elever i grundskolan.
2.1.7 Skolsegregationen
I kapitlet om boendemiljö har kommissionen definierat begreppet segregation.
Segregation uppstår när sociala skillnader sammanfaller med geografisk åtskillnad,
det vill säga när olika grupper och/eller kategorier av befolkningen lever, arbetar
och/eller bor geografiskt åtskilda. Med boendesegregation menas att olika sociala
grupper och/eller kategorier bor på olika håll i staden. På motsvarande sätt kan olika
sociala grupper och/eller kategorier gå i skolan på olika håll i staden. Då kan man
tala om skolsegregation.
Några slutsatser som kan dras av tidigare forskning (132) gällande skolsegregationen
är som följer. För det första har boendesegregationen sin egen dynamik som
svårligen kan rubbas genom att enbart mer pengar avsätts till olika områden och
deras verksamheter. Därmed inte sagt att kommunen och staten ska up phöra med
extra insatser i de mest utsatta områdena, men segregationsproblematiken måste
framför allt angripas genom ett systematiskt och långsiktigt arbete med att stärka de
lokala institutionerna, som förskolan och skolan, vuxenutbildning och arbetsmarknadsinsatser,
vårdcentralen, fritidslivet, socialtjänsten, polisen med flera, i de mest
utsatta områdena. Målsättningen ska således vara att invånarna stärks socialt och de
lokala institutionernas verksamhetskvalitet höjs.
För det andra har det betydelse för den enskilda eleven hur den sociala el evsammansättningen
på en skola ser ut. Därför måste det också vara ett av politikens
prioriterade mål att få till stånd mer blandning mellan olika elevgrup per (definierade
utifrån deras socioekonomiska bakgrund) från olika delar av staden. På få områden
har beslutsfat tarna ett så starkt instrument, med så stora konsekvenser, till sitt förfogande
för att komma åt de negativa effekterna av hur andra samhällsfält är konfigurerade,
som på utbild ningens område.
För det tredje har valfriheten medfört viss segregation mellan skolorna, eller
med andra ord har den till viss del förvärrat den redan stora sociala och etniska
segrega tionen som råder mellan skolorna i Malmö. Men samtidigt har valfriheten ett
stöd bland föräldrarna och en dragningskraft. Vi vet också att valfriheten i många
fall har tillhandahållit en struktur för skapandet av en fysisk integration mellan barn
och ungdomar, med olika social och etnisk bakgrund, från olika områden i staden.
Den tidigare inlåsningen i det segregerade urbana rummet har luckrats upp.
95

M
mål 2.1.7
Elevsammansättningen i Malmös skolor ska vara integrerad med
avseende på socioekonomiska, etniska, könsmässiga och prestationsmässiga
kategorier.
Å
åtgärd 2.1.7.1
Inrätta, finansiera och förlägg attraktiva profiler till skolor i de
mest utsatta områdena för att attrahera elever från hela staden.
Åtminstone på kort sikt ska frågan om den socioetniska mångfalden
i första hand spelas ut på det pedagogiska och inte på det
politiska planet. Det som ska locka föräldrarna, oavsett var de bor,
till en skola ska vara kvalitet och möjlighet till utveckling och inte
en politisk vision om att ”ditt barn kommer att bidra till integration”
budskapet, det fungerar nämligen inte (134).
Å
åtgärd 2.1.7.2
Se över konsekvenserna av de nyplanerade skolornas lokalisering
samt överväg en ny struktur för grundskolornas organisering i
Malmö.
Vid byggandet av nya skolor måste analysen av elevernas sammansättning
(med utgångspunkt i upptagningsområdet) göras
och vägas in i beslutet enligt integrationsprincipen. Detta bör särskilt
beaktas vid organiseringen av de 20 nya skolor som planeras
inom Malmö stad.
De lokala effekterna av valfrihetens utnyttjande bör studeras
närmare. En sådan studie bör utmynna i konkreta förslag om
hur de kommunala utbildningsinstitutionerna ska agera för att
positionera sig på den framväxande skolmarknaden. Ett förslag
att utgå ifrån är att alla grundskolor blir antingen f–5 eller 6–9
skolor. En oinskränkt närhetsprincip och rätten att välja skulle
fortsätta att gälla för elever i årskurserna f–5. Däremot skulle den
nuvarande upptagningsområdes indelningen för årskurserna 6–9
upplösas. Malmö skulle delas in i ett antal stora upptagningsområden
omfattande ett par skolor. Uppdelningen skulle ordnas
efter kom munikationsmöjligheterna så att eleverna så smidigt
som möjligt kan förflytta sig mellan hem och skola, men 6–9
skolorna skulle också strategiskt placeras i relation till upptagningsområdet
så att de omfat tar adresser med socioekonomiskt
blandad befolkning. Alla elever skulle aktivt välja skola inför
årskurs 6, något som redan görs i en del kommuner. Valet skulle
erbjudas som tre alternativ:
Alternativ 1: Den kommunala skola eleven helst skulle vilja
gå i, i hela Malmö.
Alternativ 2: Den kommunala skola som ligger inom ra men
för det utvidgade upptagningsområdet, beräknat efter elevens
bostadsadress.
Alternativ 3: Den närmaste skolan. Enligt Skollagen måste
alla elever garanteras rätten att få plats i den skola som geografiskt
ligger närmast hemmet. Poängen är dock att familjen
och eleven till slut och efter att ha övervägt olika alternativ skulle
”tvingas välja” sin skola och inte bara till delas en. (132)
Å
åtgärd 2.1.7.3
Hitta nya vägar att sprida information om utbildningsinstitutionernas
verksamhet och utveckling till allmänheten för att
förebygga stigmatisering.
Anordna återkommande utbildningskvällar på olika skolor där
politiker, tjänstemän, rektorer, lärare, medier, föräldrar och elever
bjuds in för att diskutera aktuella frågor om Malmös utbildningsinstitutioner.
96

2.2 Inkomst
och arbete
I WHO:s rapport från 2008 om hälsans sociala bestämningsfaktorer tas möjligheterna
till förvärvsarbete och rimliga anställningsvillkor upp som några av de
viktigaste faktorerna för en god hälsa, både för den som arbetar och andra familjemedlemmar
som är beroende av den inkomst som ett sådant arbete genererar (1).
Man konstaterar att trots att rätten till möjligheten att kunna försörja sig genom
förvärvsarbete har erkänts som en mänsklig rättighet i flertalet länder, står en stor
del av världens människor i produktiv ålder utan sådana möjligheter, helt eller delvis.
Genom ökande krav på konkurrenskraft och produktivitet i ett globalt perspektiv,
det vill säga eftersträvandet av en så låg kostnad per producerad enhet som möjligt,
har den globala arbetsmarknaden förändrats i grunden.
En allt större andel av individerna på den globala arbetsmarknaden är hänvisad
till den informella sektorn där deras legala rättigheter till anställningstrygghet, rätt
till facklig organisering eller en hälsosam och säker arbetsmiljö saknas. I vår del av
världen, där arbetsmarknad och arbetsförhållanden regleras genom lagar och förordningar
så finns det ett sådant skydd för majoriteten av individerna på arbetsmarknaden.
Undantaget utgörs av de så kallade papperslösa migranterna som i vissa delar av
höginkomstländerna, Sverige och Malmö inte undantaget, utgör en ökande andel av
de som förvärvsarbetar. Dessa individer har ofta lika dåliga villkor som arbetstagare
i låginkomstländerna. Men förhållandena har under de senaste åren ändrats även för
övriga förvärvsaktiva.
Alltfler ledande ekonomer har också tagit upp frågan om hur man bör se på
och värdera det obetalda arbetet (1, 21, 135). I detta ligger en mycket stor potential
att bättre förstå hur arbete är kopplat till hälsa och hur detta hänger samman med
hälsans sociala ojämlikhet. Befintlig kunskap om detta är idag relativt sparsam, men
vi förutser ett starkt expanderande forskningsfält kring dessa frågor. Det finns en
utveckling där en minskning av det offentliga utbudet av tjänster, exempelvis inom
vård- och omsorgssektorn, har lett till att detta arbete i stället utförs som obetalt
framförallt av kvinnor, särskilt i lägre sociala positioner. Samtidigt så ser vi den
motsatta tendensen där samhället subventionerar hushållsnära tjänster så att en del
av dessa som tidigare producerades obetalt i hushållet, nu kan köpas med stöd av exempelvis
RUT-avdrag på en expanderande marknad. Det finns också en tendens att
anställa anhöriga för vård och omsorg av egna familjemedlemmar, där ny forskning
visar att ansvaret för anställningsvillkor och arbetsmiljöaspekter blir otydligt, och det
därför också blir oklart hur arbetsbelastningar som långa arbetstider och fysiskt och
psykiskt krävande inslag i detta arbete ska hanteras (136).
Diskussionen om civilsamhällets insatser är också starkt kopplad till frågan om
det obetalda arbetet. Debatten om subventionering eller inte subventionering av läxläsningshjälp
som erbjuds av en frivilligorganisation i Stockholm (137), visar tydligt
detta. Å den ena sidan, så lovprisas ofta civilsamhällets insatser som något som är
nödvändigt för att det moderna samhället ska fungera. Å den andra sidan, så kommer
detta i konflikt med ambitionen att så mycket arbete som möjligt ska erbjudas
via marknadslösningar, eftersom detta ökar samhällets inkomster i de beräkningsmetoder
som dominerar idag. Detta visar på den stora betydelsen av att hitta rimliga
sätt att betrakta och värdera det arbete som totalt utförs i ett samhälle. Den kritik
som framförts mot BNP-måttet och diskussionen om vad som kan komplettera eller
97

ersätta detta är därför en viktig del av en sådan utveckling som är intimt förknippad
med frågan om en socialt och övergripande hållbar utveckling. Kopplingen
till hälsans sociala bestämningsfaktorer är också uppenbar genom de exempel som
nämndes, där såväl social position som genus framstår som viktiga aspekter.
Forskningen om arbetslöshetens hälsokonsekvenser är i stort sett lika gammal
som själva arbetslösheten som historiskt fenomen. I så gott som alla studier finner
man ett klart positivt samband mellan arbetslöshet och förtida död, även när man
försökt ta hänsyn till faktorer som hälsorelaterad selektion, att sjukdom föregår arbetslösheten
i stället för tvärtom, och riskbeteende, till exempel att hög alkoholkonsumtion
skulle föreligga redan innan personerna blev arbetslösa. En negativ effekt
av arbetslöshet på den psykiska hälsan är tydligare i länder med ojämn inkomstfördelning
och jämförelsevis dåliga skyddsnät för de arbetslösa, sämre arbetslöshetsersättning
och färre arbetsmarknadspolitiska åtgärder för de arbetslösa. (86)
2.2.1 Inkomster och försörjning
Det finns överväldigande evidens för ett starkt samband mellan låg inkomst och
dålig hälsa, såväl när det gäller individer, som grupper och länder (1). Då det gäller
individer, så har fokus i ett globalt perspektiv varit på de som lever i det som
definieras som absolut fattigdom, det vill säga inte har en inkomst som räcker till
livets elementära nödtorft som tillräckligt med mat för dagen eller tak över huvudet.
I dessa länder så hänger låg inkomst och ohälsa samman genom undernäring, dåliga
hygienförhållanden och otillräckligt med skydd för klimat- och väderförhållanden.
Även i vissa så kallade höginkomstländer, dit Sverige hör, har dålig hälsa och
död ett sådant direkt samband med låg inkomst, exempelvis genom att hushåll med
mycket låga inkomster inte har råd att värma sina dåligt isolerade bostäder tillräckligt
under den kalla delen av året. I Sverige saknas dock nästan helt sådana effekter av låg
inkomst, men ändå så kan man konstatera påtagliga hälsoskillnader mellan individer
med olika inkomstnivåer.
Det finns flera olika faktorer som förmedlar sambandet mellan inkomst och
hälsa. Dessa delas ofta upp i individuella och strukturella bestämningsfaktorer för
hälsan. De individuella faktorerna inbegriper både individens omedelbara levnadsvillkor
och levnadsvanor, vilka ibland kallas livsstilsfaktorer. En del av dessa har
särskild betydelse för hälsan, exempelvis matvanor, motionsvanor, konsumtion av
olika substanser exempelvis genom tobaksrökning och alkoholintag, motionsvanor
eller sexuellt riskbeteende. De strukturella faktorerna avser faktorer som i sin tur är
orsaker bakom individens levnadsvillkor och levnadsvanor, exempelvis skolsystem,
arbetsmarknad, arbetsorganisation/miljö, socialförsäkringssystem, inkomst- och
skattepolitik, etc. Dessa förklarar varför det finns systematiska skillnader i hälsa mellan
grupper av olika individer i ett och samma samhälle. (Se också avsnitt 0.6)
Traditionellt har insatserna för att förbättra folkhälsan i länder som Sverige
nästan uteslutande varit fokuserad på de individuella faktorerna, framförallt på de
så kallade livsstilsfaktorerna. Detta har på många sätt varit mycket framgångsrikt.
Exempelvis utgör den kraftiga minskningen av tobaksrökning en av de enskilt viktigaste
faktorerna till den påtagliga ökningen av medellivslängden som observerats
i Sverige under de senaste årtiondena. Ett växande problem med denna strategi är
dock att framgången har varit störst bland individer med de högsta inkomsterna och
betydligt mindre bland individer med låg inkomst. Detta beror på att de strukturella
faktorerna har större betydelse som bestämningsfaktor för levnadsvanorna bland
individer med låga inkomster. En icke avsedd effekt av den individfokuserade strategin
för att förbättra folkhälsan i ett land är därför en ökad ojämlikhet då det gäller
hälsans fördelning i detta lands befolkning.
Eftersom hälsan är en viktig resurs för individens möjligheter att förverkliga
sina livschanser, så riskerar detta att bidra till en ojämlikhet även avseende andra
aspekter på individens livsvillkor, vilket ju skulle innebära en starkt oönskad effekt av
en individbaserad folkhälsopolitik. Detta har framförts av Marmot och många andra
som ett viktigt argument för att flytta fokus till de strukturella bestämningsfaktorerna
för hälsan, det vill säga det som i WHO:s rapport kallas ”Social Determinants
of Health” eller ”the causes of causes”; orsakerna till orsakerna. Detta delkapitel
avser de strukturella infallsvinklarna på sambandet mellan inkomst och hälsa och de
98

ekommendationer och åtgärder som föreslås ska tolkas som insatser för att mildra
de strukturella orsakerna till en ojämlik inkomstfördelning som orsak till en ojämlikt
fördelad hälsa i Malmös befolkning.
Skillnader i hälsa beroende på inkomst kan noteras mellan alla inkomstgrupper.
Det vill säga att man inte kan hitta en viss tröskel över vilken hälsan inte fortsätter
att vara bättre när inkomstnivån blir högre. Eftersom inkomst ofta betraktas som
en markör för socioekonomisk position som också förknippas med social status, så
förklarar Marmot detta med att statuspostion i sig också är en viktig bestämningsfaktor
för hälsan (40). En hög inkomst innebär inte bara bättre ekonomiska förutsättningar
för att göra hälsosamma val då det gäller matvanor och motionsaktiviteter,
kunna återhämta sig på ett bra sätt, få optimal information om hälsa och tillgång till
vårdalternativ etc. utan innebär dessutom hög status som minimerar stressen och
frustrationen av att vara underordnad i statushierarkin. Detta bör också ses mot bakgrunden
att inkomstojämlikheten har ökat påtagligt i det stora flertalet av världens
länder, inklusive Sverige.
Sambandet mellan genomsnittlig inkomst i ett land och övergripande mått på
folkhälsan som förväntad livslängd vid födelsen (det vi kallar medellivslängd), är
som väntat mycket starkt i de fattigaste länderna och i de länder som kallas medelinkomstländer.
Detta samband existerar även bland länder som kallas höginkomstländer,
dit Sverige hör, men är mindre uttalat. Då det gäller dessa länder så har nyare
forskning visat att det snarare är det vi ibland kallar inkomstgapet mellan gruppen
med lägst inkomst och gruppen med hög inkomst, det vill säga fattigdom i relativ
bemärkelse, som har betydelse för den genomsnittliga hälsonivån i landet (138).
Det vill säga, då man jämför två länder med samma genomsnittliga inkomstnivå
så är befolkningens hälsa bättre i det land som har det minsta inkomstgapet mellan
låginkomsttagare och höginkomsttagare. De skandinaviska länderna och Japan är
exempel på sådana länder, där hälsan i befolkningen är bättre än vad som skulle förväntats
utifrån genomsnittlig inkomst, medan motsatsen gäller för exempelvis USA
och Storbritannien (se figur 35).
Det finns forskning som påvisar att jämlikare samhällen med en jämnare
inkomstfördelning överlag har en starkare social sammanhållning, ibland kallat det
”sociala kittet” (19). Denna faktor kan påverka hälsan på en rad olika sätt, exempelvis
genom en allmänt bättre tillgång till rent materiella villkor, till exempel större
möjligheter att låna pengar etc, genom att effektivare förmedla adekvat information
som är relevant för hälsan genom att människor litar på avsändaren av denna information
och verkligen låter sig påverkas av budskapet. Men även genom att stressbelastningen
i samhällen med ett starkt socialt kitt minskar genom en större förväntan
att kunna klara av vardagens krav. Andra forskare hävdar att detta är samma sak som
att säga att ett bättre socialt kapital, som innebär att människor har större tillit till
varandra och institutionerna i det samhälle de lever i, är förknippat med en bättre
hälsa för alla i detta samhälle. (19)
Social välfärd
Social välfärd
bättre
bättre
Figur 35: Sambandet mellan social välfärd
och ekonomisk ojämlikhet
Sverige
Sverige
Danmark
Danmark
Källa: Wilkinson och Pickett, 2009
sämre
sämre
liten
liten
stor
stor
Ekonomisk
ojämlikhet
Ekonomisk
ojämlikhet
99

Inkomst och hälsa i Malmö
Självskattad hälsa är ett mått baserat på individens egen bedömning av sin hälsa,
såväl fysisk som psykisk. Studier där man följt individer som i enkäter rapporterat en
god respektive dålig självskattad hälsa, har visat att de som anger en god självskattad
hälsa ofta lever längre än personer som anger att de har dålig hälsa. (11)
I samband med Folkhälsoenkät Skåne (FHS) 2008 fick deltagarna skatta sitt
eget hälsotillstånd genom att besvara frågan ”Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd?”
Fem svarsalternativ fanns att välja mellan, där alternativen spände mellan
”mycket dålig” till ”mycket god” hälsa. I genomsnitt rapporterade 9 procent av kvinnorna
respektive männen i Malmö att deras självskattade hälsa var dålig eller mycket
dålig. I hela Skåne hade 7 procent av männen och 6 procent av kvinnorna dålig
självskattad hälsa i samma undersökning. Jämfört med resultaten från den nationella
folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor” var andelen som rapporterade en dålig
självskattad hälsa något högre i Malmö än i hela riket (kvinnor c:a 7 procent; män c:a
6 procent). Variationen mellan olika stadsdelar var stor, se figur 36. (11)
Figur 36: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i Malmös stadsdelar 2008
Andel
Kön
20%
kvinnor
Figur 37: Medelinkomst* för personer 20–64
år i landets tre storstäder i relation till riket
1999–2010
Index 100 = medelinkomst i riket respektive år
15
män
Index
10
120
Stockholm
5
110
0
R
Hy K F SI Hu C VI O L-B
Stadsdelar
Riket
=
100
90
80
2000 2005 2010
Källa: Salonen, 2012
värdet för riket varje år
Göteborg
Malmö
*Förvärvsinkomst före skatt inkl. inkomst från
näringsverksamhet och beskattningsbara
transfereringar.
År
Källa: Lindström et al, 2012
Samma fråga ställdes i Levnadsundersökningen 2006 av stadsdelen Fosie. Där går
svaren också att relatera till ekonomisk situation. Av samtliga intervjuade i åldrarna
18–74 år klassificerade sig 44 procent som antingen fattiga eller låginkomsttagare. 20
procent av dessa skattade sin fysiska hälsa som dålig eller mycket dålig. Bland dem
som ansåg sig ha en bättre ekonomiska situation skattade bara 8 procent sin fysiska
hälsa som dålig eller mycket dålig. (104)
Malmö är en förhållandevis fattig kommun med medelinkomster som ligger
betydligt lägre än rikssnittet. Det framgår av figur 37.
Inkomstojämlikheten (mätt i Gini) har ökat med närmare 60 procent i Malmö
mellan 1990–2008, figur 38. Det är 12 procentenheter mer än riket. Skillnaden
mellan riket och Malmö är markant. Orsakerna till detta är flera. Det ekonomiska
avståndet växer successivt mellan hushåll som har det sämre och dem som har det
välbeställt i relation till normalhushållen. De allra fattigaste hushållen har inte fått
del av den ekonomiska uppgången och den fattigaste tiondelen har realt sett fått det
sämre mellan 2000 och 2008 (72). Det kan illustreras av förändringen av realinkomsternas
fördelning mellan år 1991 och 2010, figur 39.
100

Figur 38: Inkomstojämlikhet. Gini coefficient.
Ginikoefficient
0,28
Malmö
0,26
Riket
0,24
0,20
1990 1995 2000 2005 2008
År
Källa: Salonen 2012
Figur 39: Förändring av inkomstfördelningen i Malmö 1991-2010
Andel
År
20 %
1991
10
2010
0
0
10 000 20 000
30 000 40 000
Realinkomst* kr/månad
Källa: www.svtpejl.se
För att påverka inkomstojämlikhet förutsätts nationella arbetsmarknads- och fördelningspolitiska
insatser på olika nivåer. Hur kan Malmö stad förhålla sig till växande
åtskillnadsmönster? På ett mer konkret och direkt plan kan olika åtgärdsval på lokal
nivå mildra eller kompensera konsekvenser av ökade klyftor i hushållens ekonomiska
levnadsvillkor. Förutsättningarna för att kunna angripa bakomliggande orsaker ligger
till stora delar utanför det kommunala handlingsutrymmet. En social investeringspolitik
på lokal nivå kan dock undvika att förstärka effekterna av ökade skillnader i
ekonomiska villkor bland hushållen och genom offentliga insatser minska marginalisering
och särbehandling.
Kommissionen är väl medveten om att hushållens försörjningsvillkor påverkas
av varierande faktorer på såväl strukturell, organisatorisk som individuell nivå. Likaså
att grundläggande försörjningsvillkor för hushållen påverkas av förändringar på
global, internationell, nationell, regional och lokal nivå. I den svenska välfärdsmodel-
101

len som byggts upp i efterkrigstid har den nationella nivån haft huvudansvaret för att
tillförsäkra medborgarna en försörjning och trygghet. I övergången till ett efterindustriellt
samhälle har denna uppgift kommit att minska i betydelse och fungerar allt
sämre när det gäller att inkludera hela befolkningen i nuvarande socialförsäkringssystem
vid till exempel barnafödande, arbetslöshet och sjukdom. Detta slår särskilt hårt
i en stad som Malmö med en högre andel av den arbetsföra befolkningen som helt
eller delvis står utanför arbetslivet. I avvaktan på att den nationella nivån genomför
insatser för en inkluderande investeringspolitik måste den lokala nivån agera ansvarsfullt
för att tackla underliggande problem med arbetslöshet, fattigdom och social
exklusion.
Kommissionen rekommenderar därför i det följande mål och åtgärder som
både 1) mildrar konsekvenser av ökad inkomstojämlikhet ekonomisk fattigdom, arbetslöshet
och brister i befintliga stödsystem och 2) påverkar bakomliggande orsaker
till arbetslöshet och fattigdom. Det krävs åtgärder på många områden som fungerar
inkluderande och sammanbindande, stärker den faktiska delaktigheten och därmed
förbättrar förutsättningarna för känslan av delaktighet, utan att peka ut de som
har det sämst ställt. Det vill säga det krävs insatser som påverkar hela den sociala
gradienten avseende inkomstojämlikhet. Vissa åtgärder kan genom sin natur verka
utjämnande för den ojämlika hälsan utan att vara stigmatiserande eller konstlad.
M
mål 2.2.1
Malmö stad ska aktivt verka för att möjliggöra en ekonomiskt
skälig levnadsnivå för alla och minska de ekonomiska skillnaderna
mellan hushållen.
Det finns ett värde av att alla kommuninvånare ges drägliga/
skäliga ekonomiska villkor, detta gagnar inte bara den enskilde
utan hela lokalsamhället. Utifrån humankapitalteoretiska utgångspunkter
kan man plädera för att det, förutom utifrån det
etiska imperativet, också är ekonomiskt lönsamt att ge människor
rimligt trygga villkor i synnerhet när man är utsatt eller sårbar
på något vis, till exempel vid sjukdom, arbetslöshet eller vård av
barn. Ett samhälle som investerar i människor genom att erbjuda
skäliga grundvillkor är kanske det mest tydliga exemplet på ett
inkluderande samhälle och en sådan social investeringspolitik
gagnar hela lokalsamhället, i form av sammanhållning och tilltro
till att folk tillsammans bidrar till det gemensamma. (72, 139)
Å
åtgärd 2.2.1.1
Kommunen följer upp den fördelningspolitiska utvecklingen i staden
och vidtar åtgärder för att minska och mildra dess oönskade
effekter.
Den kommunala nivån kan verka kompensatoriskt i relation till
den nationella fördelningspolitiken. Detta kan ske på bred front
genom en inkluderande kommunal verksamhet inom många
verksamhetsfält; från förskola, skola till kultur, fritid, vård och
omsorg. Genom principen om proportionell universalism kan
kommunalt drivna verksamheter verka utjämnande utan att
ses som särlösningar eller att bli stigmatiserande. Riktmärket för
sådana inslag i en social investeringspolitik är att kvaliteten och
attraktionskraften i dessa lokala verksamheter uppfattas som
tillfredsställande för befolkningen överlag.
Ytterst har den nationella politiken ansvar för en inkluderande
välfärdsutveckling, inte minst med sitt ansvar för arbetsmarknadspolitiken.
På lokal nivå är det väsentligt att dokumentera
och analysera dess konkreta effekter och utfall. Malmö stad
bör med sin specifika roll som transitstad in till Sverige och norra
Europa för många nyanlända hushåll ha ett särskilt fokus på
integrationsprocessen för dessa hushåll i en nära dialog med ansvariga
aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga
socialförsäkringssystem analyseras i särskild ordning och kommuniceras
vidare till den nationella nivån. Exempel på detta är behov
av förstärkt ekonomiskt skydd vid arbetslöshet och ohälsa.
Å
åtgärd 2.2.1.2
Inled en diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för
nationellt försörjningsstöd.
Kommissionen har identifierat tydliga brister i den nuvarande
riksnormen för försörjningsstöd som riksdagen på Socialstyrelsens
rekommendation beslutar om årligen, då i synnerhet för hushåll
med långvariga biståndsbehov. Kommunen bör ta ansvar för att
justera normnivåer till detaljerade beräkningar av vad som krävs
för att sociallagstiftningens mål om ”skälig levnadsnivå” efterlevs.
Justeringens nivå bör föranledas av konsekvensbedömningar där
sociala och ekonomiska aspekter beaktas. Därutöver bör kommunen
verka för att riksnormen ses över på nationell nivå. (Se även del
1, kapitel 1)
102

2.2.2 Arbetsmarknad
Den traditionella anställningsformen som bygger på kollektivavtal och facklig organisering
utgör en minskande andel av arbetstillfällena på arbetsmarknaden. Särskilt
bland unga individer, eller bland individer som tappat fotfästet på arbetsmarknaden
genom en förlust av en trygg anställning, eller migrerat från ett annat land, har det
blivit allt vanligare med praktikanställningar utan lön, projektanställningar/praktikplatser,
påtvingat egenföretagande eller indirekta anställningar via personaluthyrningsbolag
där anställningsgraden aldrig kan garanteras på grund av ofta återkommande
stand-by situationer. Detta skapar en allt vanligare förkommande stress över
bristande möjligheter att kunna planera sin tid och sin ekonomi. Ett stort antal
internationella studier, inklusive nordiska, visar att detta påverkar hälsan negativt för
dem som hamnar i denna situation, både psykiskt och kroppsligt. (1)
Särskilt drabbas unga individer genom att det tar allt längre tid för dem att
etablera sig i arbetslivet. Det innebär att unga generellt sett blir mer sårbara ur
försörjningssynpunkt. Samtidigt finns det vissa grupper av ungdomar som har större
problem att etablera sig än andra. Det gäller unga med ofullständig gymnasieutbildning
och ungdomar med utländsk bakgrund. De sistnämnda grupperna drabbas
av längre arbetslöshetsperioder och är i högre grad beroende av försörjningsstöd.
Kommunerna är skyldiga att hålla sig underrättade om ungas sysselsättning och ska
också vid behov erbjuda lämpliga insatser.
Kommunerna har traditionellt varit en viktig arbetsmarknadspolitisk aktör. Det
har framför allt gällt insatser för arbetslösa ungdomar. Villkoren för insatserna är
dock under omprövning. Det framförs önskemål om att förstärka statens roll och ge
Arbetsförmedlingen huvudansvaret för den stora grupp arbetslösa som idag försörjs
via ekonomiskt bistånd. I Långtidsutredningen från förra året (140) presenterades
till exempel förslag om att arbetsvillkoret i arbetslöshetsförsäkringen ska förändras
och att det ska bli möjligt för arbetslösa att på kortare tid kvalificera sig för grundersättningen
i försäkringen (320 kr/dag). I grunden regleras kommunernas ansvar för
unga liksom för andra åldersgrupper i Socialtjänstlagen. Kommunen ska stödja den
enskildes rätt till arbete och utbildning.
I Socialtjänstlagens fjärde kapitel regleras individens rätt till försörjningsstöd
(ekonomiskt bistånd). Stödet är villkorat och ungdomars skyldigheter framhålls
särskilt. Det heter att socialnämnden får begära att personer som inte har fyllt 25
år och som uppbär försörjningsstöd under viss tid ska delta i anvisad ”praktik eller
annan kompetenshöjande verksamhet”. Kommunerna är skyldiga att upprätta en organisation
för att hantera arbetsmarknadspolitiska åtaganden. Idag har det absoluta
flertalet kommuner särskilda arbetsmarknadsenheter. Malmö stad har 2013 en budgetram
på 389 miljoner kronor avsatt till arbetsmarknadsinsatser, varav 173 miljoner
kronor till JobbMalmö (141).
Arbetsmarknad och hälsa i Malmö
En individs förankring på arbetsmarknaden är central för hälsa. Det finns en omfattande
forskning om sambandet mellan arbetslöshet och hälsa som kan sammanfattas
på följande sätt:
• Arbetslöshet, särskilt långvarig arbetslöshet, ökar dödlighet, såväl totaldödlighet
som dödlighet i självmord och hjärt-kärlsjukdom.
• Arbetslöshet ökar psykisk ohälsa, och i viss utsträckning även ökad somatisk
ohälsa.
• Det finns ett samband mellan arbetslöshet och missbruk av alkohol och droger
• Arbetslöshetens längd och hälsopåverkan; ju längre arbetslöshet desto större
risk för negativa hälsoeffekter.
I flertalet fall går sambandet i båda riktningarna. Arbete och en bra arbetsmiljö
främjar hälsa. På motsvarande sätt bidrar arbetslöshet till sämre hälsa. Arbetslöshet
innebär till exempel en större risk för missbruk, men missbruk innebär också ökad
risk att bli eller förbi arbetslös (86).
Hur ser då utvecklingen på arbetsmarknaden ut i Malmö under senare år?
Sysselsättningsgraden har sjunkit sedan början av 1990-talet och har sedan avvikit
80%
70
60
JobbMalmö
JobbMalmö är en verksamhet
för arbetsmarknadspolitiska
insatser inom Malmö stad
som erbjuder olika arbetsmarknadsinsatser,
bland annat
kartläggning, bedömning av
arbetsförmåga och praktik.
www.malmo.se/jobbmalmo
Figur 40: Andel (procent) förvärvsarbetande
bland 20–64 åringar i Malmö och riket
2000–2010
Andel
2000 2005 2010
Källa: Salonen, 2012
Riket
Malmö
År
103

järt från den nationella nivån. Figur 40 visar andel förvärvsarbetande i Malmö och
riket årligen sedan millennieskiftet. Malmös förvärvsfrekvens ligger konstant 11–14
procentenheter lägre än riket i stort men följer den nationella trenden över tid. Malmös
förvärvsgrad är stadigt bland landets lägsta och differensen till riksgenomsnittet
motsvarar antalsmässigt ca 20–25000 färre personer i arbets för ålder som förvärvsarbetar.
Mellan 1990 och 2008 har andelen individer i arbetsför ålder som inte arbetar
eller studerar ökat från 14 procent till 23 procent. Den största andelen har inkomster
i form av statliga socialförsäkringar, oftast kombinerat med kommunala försörjningsstöd.
(81)
Det finns flera möjliga förklaringar till den lägre förvärvsfrekvensen. Exempelvis
utlandsfödda individers etableringsmönster, den regionala pendlingen, samt unga
individers studier och levnadsmönster. (72)
Utlandsfödda har större risk att bli arbetslösa än övriga. Nationell statistik visar
att under tredje kvartalet 2011 var andelen långtidsarbetslösa bland utrikesfödda 43
procent medan motsvarande siffra för övriga var 13 procent. Utlandsfödda är som
tidigare nämnts ingen homogen grupp, men i allmänhet uppvisar invandrare en
sämre hälsa än inrikes födda. Detta kan delvis bero på barriärer för social mobilitet
i denna grupp som gör att en större andel blir kvar i låg social position under sitt
vuxna liv. Arbetslöshet har visat sig vara en av de största orsakerna till hälsoskillnader
mellan utlandsfödda och övriga (86).
Det sammanräknade antalet arbetslösa malmöbor inskrivna hos Arbetsförmedlingen
– öppet arbetslösa och personer i program med aktivitetsstöd, 16–64 år,
uppgick i november 2012 till 19 626 personer, eller 14,2 procent av arbetskraften.
Antalet arbetslösa ungdomar, 18–24 år, enligt ovanstående definition, uppgick i
november till 3 679 personer, eller 23,3 procent av arbetskraften. För utrikesfödda,
16–64 år, var arbetslösheten i november 27,6 procent jämfört med 14,2 procent
för samtliga. För utrikesfödda ungdomar, 18–24 år, var arbetslösheten 37,3 procent
jämfört med 23,3 procent för samtliga. (142)
Skillnaderna i hälsa mellan olika grupper på arbetsmarknaden, särskilt mellan
dem som har förvärvsarbete och de som har en lösare förankring på arbetsmarknaden
eller är arbetslösa är betydande. Det illustreras nedan med fyra indikatorer,
självskattad hälsa, dålig psykisk hälsa, sömnbesvär och tandhälsa.
Förtidspensionärer och arbetslösa uppger en betydligt sämre självskattad hälsa
än de som arbetar eller studerar, figur 41.
Figur 41: Andel med dålig självskattad hälsa sett till yrkesgrupp
Grupper på
arbetsmarknaden
tjänstemän
högre
mellan
kvinnor
arbetare
lägre
facklärda
icke facklärda
män
egna företagare
studerande
arbetslösa
förtidspensionärer
0 10 30
50 %
Andel
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne
104

105

Samma mönster ser man för dålig psykisk hälsa. Det är betydligt vanligare bland
personer som saknar förvärvsarbete jämfört med personer som arbetar, figur 42.
Figur 42: Andel med dålig psykisk hälsa sett till yrkesgrupp
Grupper på
arbetsmarknaden
högre
tjänstemän
mellan
kvinnor
arbetare
lägre
facklärda
icke facklärda
män
egna företagare
studerande
arbetslösa
förtidspensionärer
0 10
20
30
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne
40 %
Andel
Då det gäller skillnaderna i andelen med sömnbesvär mellan olika socioekonomiska
grupper, så finner man den högsta andelen bland förtidspensionärer och arbetslösa
av båda könen, figur 43.
Figur 43: Andel med sömnbesvär sett till yrkesgrupp
Grupper på
arbetsmarknaden
tjänstemän
högre
mellan
kvinnor
arbetare
lägre
facklärda
icke facklärda
män
egna företagare
studerande
arbetslösa
förtidspensionärer
0 10
20
30
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne
40 %
Andel
106

Andelen individer med hål i tänderna är också högst i grupperna förtidspensionärer
och arbetslösa bland både män och kvinnor. Bland manliga förvärvsarbetande ser
man lägst andel med hål i tänderna i gruppen högre tjänstemän. Bland kvinnliga
förvärvsarbetande finner man en högre andel som haft hål i tänderna bland arbetare
än bland tjänstemän respektive egenföretagare/lantbrukare. Sedan föregående
undersökning ser man en ökning av dålig tandhälsa bland manliga förtidspensionärer
samt arbetslösa, medan man bland kvinnor ser en minskning i gruppen studerande,
figur 44.
Figur 44: Andel med besvär med karies (hål i tänderna) sett till yrkesgrupp
Grupper på
arbetsmarknaden
tjänstemän
högre
mellan
lägre
kvinnor
män
arbetare
facklärda
icke facklärda
egna företagare
studerande
arbetslösa
förtidspensionärer
20 30 40
50 %
Andel
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008
De socioekonomiska skillnaderna avseende upplevd ekonomisk stress, definierat
som svårigheter att betala räkningarna för löpande hushållsutgifter under de flesta av
årets månader, är mycket stora (figur 45). Bland män som är högre tjänstemän uppger
en lägre andel att de upplever ekonomisk stress än män i alla andra socioekonomiska
grupper. Bland män som är förtidspensionärer och arbetslösa är andelen som
upplever ekonomisk stress mer än tio gånger så hög som bland högre tjänstemän.
Kvinnor som är högre tjänstemän upplever ekonomisk stress i mindre utsträckning
än kvinnor som är facklärda arbetare, icke facklärda arbetare, förtidspensionärer,
arbetslösa och studerande. Bland kvinnor är andelen med ekonomisk stress fem
gånger så hög bland förtidspensionärer och arbetslösa som bland högre tjänstemän.
107

Figur 45: Andel som anser sig vara under ekonomisk stress sett till yrkesgrupp
Grupper på
arbetsmarknaden
högre
tjänstemän
mellan
kvinnor
arbetare
lägre
facklärda
icke facklärda
män
egna företagare
studerande
arbetslösa
förtidspensionärer
0 10 20 25%
Andel
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne
Nödvändigheten av rörlighet och matchning på arbetsmarknaden berörs på andra
ställen i denna rapport och är en viktig mekanism för en anpassning mellan individ
och arbetsuppgift som har en betydande effekt på individens hälsa och framförallt på
möjligheterna för individer med begränsningar i arbetsförmågan att kunna undvika
en utslagning från arbetslivet. En inlåsning i en oönskad arbetssituation är därför en
negativ bestämningsfaktor för individens hälsa. (143) Analyserna av svaren i Folkhälsoenkät
Skåne 2008 visade att den lägsta andelen som önskar byta yrke noterades
bland högre tjänstemän och egna företagare, bland såväl män som kvinnor, medan
andelen var stor bland icke facklärda arbetare, 39 procent respektive 49 procent,
figur 46.
Figur 46: Andel som önskar byta yrke sett till yrkesgrupp
Grupper på
arbetsmarknaden
tjänstemän
högre
mellan
kvinnor
arbetare
lägre
facklärda
icke facklärda
män
egna företagare
0 10 30
50%
Andel
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne
108

Det finns även en tydlig socioekonomisk gradient vad gäller förekomsten av en
anspänd arbetssituation, det vill säga utsatt för arbetsrelaterad stress, figur 47. Den
lägsta förekomsten finns bland egenföretagare och högre tjänstemän och den högsta
bland icke facklärda arbetare. Den generella tendensen till en minskning av andelen
noteras i alla socioekonomiska grupper utom bland kvinnliga egenföretagare.
Figur 47: Andel med anspänd arbetssituation sett till yrkesgrupp
Grupper på
arbetsmarknaden
högre
tjänstemän
mellan
kvinnor
arbetare
lägre
facklärda
icke facklärda
män
egna företagare
0 20
40%
Andel
Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne
Sedan krisen under 1990-talets första hälft har den svenska arbetsmarknadspolitiken
förändrats gradvis från en i huvudsak nationellt organiserad verksamhet till ett
alltmer tudelat ansvar mellan stat och kommuner. Denna uppdelning speglar också
en växande uppdelning mellan etablerade och oetablerade personer på den svenska
arbetsmarknaden. De etablerade kännetecknas av tidigare upparbetade erfarenheter
från arbetslivet, medlemskap i fackliga organisationer och förvärvade rättighetsbaserade
försäkringar vid till exempel arbetslöshet. De oetablerade saknar dessa
kriterier och har under de senaste två decennierna blivit hänvisade till kommunernas
arbetsåtgärder. Bland den senare gruppen dominerar unga personer, personer som
kommit till Sverige på senare år och ensamstående kvinnor. Den uppdelade arbetsmarknadspolitiken
kännetecknas av en förstärkt gränsdragning mellan en nationell
rättighetsdriven arbetsmarknadspolitik och en lokal arbetslöshetspolitik för dem som
står utanför de nationella trygghetssystemen.
M
mål 2.2.2
Malmö stad ska aktivt pröva nya sätt att stimulera utvecklingen
av arbetsmarknaden och framväxten av nya jobb.
Det paradoxala är att en person som är arbetslös riskerar att bli
sjuk i större utsträckning och kostnaden blir högre för individen
och samhället, än arbetsmarknadsinsatser. Det är därför långsiktigt
mer kostnadseffektivt att skapa förutsättningar för arbete och
egen försörjning än att ta kostnaderna för hälso- och sjukvård.
Problemet är att det är olika huvudmän som bekostar konsekvenserna
av arbetslöshet och sjukdom (139). För detta krävs en ny
social investeringspolitik.
Å
åtgärd 2.2.2.1
Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor
med nationella (FK, AF, Migrationsverk etc.) och lokala
(social tjänst m.fl.) instanser.
En långsiktigt hållbar strategi för ett socialt hållbart Malmö kräver
en ambitiös reformpolitik som förmår förnya befintliga välfärdssystem
till gemensamma välfärdsmål. Fattig dom och utanförskap
åtgärdas effektivast genom att ändra de grundläggande institutionella
och systemmässiga förutsättningarna inom samhällslivets
skilda områden som hälsa, boende, arbete och trygghet. Det
är detta som tidigare internationellt uppmärksammades som
den sven ska eller nordiska välfärdsmodellen fram till 1970- och
1980-talen och framgångsreceptet har kallats för välfärds- eller
omfördelningsparadoxen (144). Med det senare menas att inte
stirra sig blind på de fattigas och utsattas villkor i sig utan uppmärksamma
och åtgärda de underliggande villkor som skapar
sådana åtskillnader. Det ta är en historisk lärdom som i förnyad
tolkning och inne börder kan ligga till grund för en social investerings-
eller hållbarhetsstrategi för en stad som Malmö under
2010-talet. I den internationella välfärdsforskningen diskuteras i
stigande grad behovet av perspektivskifte i policyformuleringen
i en tid då ekonomiska och sociala klyftor återigen ökar i många
109

länder (29, 145). I det ”nya” socialpolitiska tänkandet i ett efterindustriellt
samhälle understryks behovet av en utvecklingspolitik
som snarare förebygger än reglerar redan uppkomna sociala
problem och konflikter. I en sådan social investeringspolitik måste
människan – humankapitalet – stå i centrum.
Kommissionen föreslår en social investeringspolitik med en
integrerad mod ell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor. Malmö
stad bör utreda en integrerad modell med nationella (FK, AF, Migrationsverk
etc.) och lokala (social tjänst m.fl.) instanser. Modellen
bör föranledas av kartläggning och värdering av befintlig struktur.
Den redan etablerade samverkan genom FINSAM bör ses över
och utredas om det finns förutsättningar för att utveckla FINSAM
ytterligare. Utvärderingar av tidigare integrerade modeller såsom
Arbets- och utvecklingscentra bör studeras och resultatet av dessa
utvärderingar beaktas. Sociala investeringsfonder kan användas i
arbetet med att fördjupa samverkan genom till exempel FINSAM.
Å
åtgärd 2.2.2.2
Använd fysiska investeringar som en motor för lokal sysselsättning
och urban utveckling.
Lokala upphandlingsregler bör utformas så att de kan främja lokal
sysselsättning och urban utveckling genom samarbete mellan de
boende, bostads- och byggföretag. Kommunen föreslås utforma
ett antal pilotprojekt och kommunen bör uppvakta finansiella
samverkanspartners för att utveckla nya finansieringsmodeller,
utgående från ett socialt investeringsperspektiv. Kommissionen
föreslår två projekt; Amiralsstaden och Bygga om Dialogen som
kan fungera som pilotprojekt för utveckling av socialt investeringsperspektiv
med möjlighet att lösa flera problem både
sociala, ekonomiska och ekologiska. Satsningen förutsätter noggranna
konsekvensanalyser och uppföljning. (Se bilaga 4)
Å
åtgärd 2.2.2.3
Flytta ut de arbetsmarknadspolitiska insatserna till platser där
människor känner sig hemma.
Sociologen Loïs Wacquant jämför i boken ”Urban outcasts” vad
det innebär att vara utstött och varför man blir det i Chicago och
Paris. I Chicago har offentliga institutioner och myndigheter dragit
sig bort från områden som präglas av utanförskap. I Paris görs
det fortfarande satsningar men vanligtvis utifrån det förhållningssätt
som kan kallas problemorienterat, det vill säga där satsningarna
sker utifrån ett ovanifrånperspektiv och bidrar till att göra
problemet till den enskilde individens. (146)
Den satsning som i Malmö har kallats Områdesarbetet, som
var en del av EU-projektet SÖM Fosie, har visat på stor framgång
med att söka upp människor där de själva befinner sig och känner
sig hemma. (147) Det har minskat det mentala klivet från livet i
bostadsområdet till myndigheterna och arbetslivet samt underlättat
kommunikationen mellan medborgare och myndigheter.
Det har gjort myndighetsutövningen mera lyhörd. Andra myndigheter
och förvaltningar borde också kunna lära av Områdesarbetet
och flytta ut till platser där människor kan känna sig delaktiga.
Det kräver nätverk och mötesplatser som människor faktiskt
besöker och där de kan känna sig hemma. Malmökommissionen
ser det som viktigt att med hjälp av kunskapsallianser ta tillvara
på den erfarenhet och kunskap som områdesarbetare skaffar sig,
skapa forum för bearbetandet av den till kunskap, där den också
kan föras vidare i syfte att förändra samhällsstrukturerna.
Å
SEF Unga
SEF Unga arbetar som ett bemanningsföretag inom
Malmö stad och erbjuder unga i åldern 18-24 år anställningar
under 6 månader inom kommunens stadsdelar
och förvaltningar. www.malmo.se
åtgärd 2.2.2.4
Fortsätt att stärka satsningarna på kommunal arbetsmarknadsutbildning
och förhindra därigenom framväxten av en låglönesektor.
Parterna på arbetsmarknaden måste i högre grad uppmuntras
att sluta kollektivavtal som öppnar upp för lärlings- och introduktionsplatser
för unga i företagen. Ett mindre stramt arbetsvillkor
i arbetslöshetsförsäkringen och en utvidgning av Jobbgarantin
respektive Jobb- och utvecklingsgarantin i Arbetsförmedlingens
regi räcker inte för att lösa grundläggande problem kopplade
till ofullständig yrkesutbildning och höga trösklar in i arbetslivet.
De kollektivavtal som slutits på delar av arbetsmarknaden om så
kallad yrkesintroduktion och arbetslivsintroduktion bör uppmärksammas.
Kommunerna har slutit en liknande principöverenskommelse.
Kommunerna kan föregå som gott exempel och utvidga
verksamheten med ungdomsjobb för arbetslösa ungdomar,
ungdomsjobb som också omfattar kvalitetssäkrade utbildningsinslag.
SEF Unga i Malmö ger en plattform för sådana insatser och
ett närmare samarbete med arbetslivet.
Begreppet inlåsning på arbetsmarknaden har lanserats av
professor Gunnar Aronsson vid Stockholms universitet och innebär
att en individ antingen har ett arbete eller en arbetsplats
som denne inte önskar, i värsta fall bådadera (143). Detta har visat
sig vara negativt för individen, både genom att hälsan påverkas
negativt och genom att individer med nedsatt hälsa inte kan hitta
en arbetssituation som är anpassad till detta och därför riskerar
att marginaliseras helt från arbetsmarknaden. Det senare medför
också stora kostnader för samhället genom de socialförsäkringar
som måste ta vid då individen inte längre kan försörja sig genom
eget arbete. Inlåsning är ett fenomen som är starkt socialt ojämlikt
fördelat och därför bidrar till den arbetsrelaterade ohälsans ojämlika
fördelning. Mekanismer som kan öka individens möjligheter
att välja arbete, det vill säga minska inlåsning, har därför en betydande
potential att minska arbetsrelaterad ohälsa och samtidigt
minska den ojämlika fördelningen av ohälsa i samhället. (143)
Den demografiska förändringen väntas på sikt medföra en
brist på arbetskraft. Denna brist väntas särskilt gälla kvalificerade
yrkesarbetare, såväl inom privat som inom offentlig sektor. Den
parallella segmenteringen av villkoren på arbetsmarknaden i
normalt förekommande respektive osäkra/utarmade förhållanden,
hotar att öka skillnaderna i hälsa relaterade till ställning på
arbetsmarknaden. Brist på personer med rätt kompetens är också
ett hinder för ekonomisk utveckling. Det är därför angeläget att
öka den enskildes möjligheter att kvalificera sig till ett bra arbete,
110

åde ur den enskildes perspektiv och för att öka Malmös attraktionskraft
för olika företag.
Den på sikt sannolikt viktigaste åtgärden är att ge goda
möjligheter till utbildning och vidareutbildning för grupper som
nu är eftersatta. Det påverkar både indivi dens möjligheter att
välja arbete och därmed också sin arbetsmiljö, och det näringsliv
och de arbetsplatser som kommer att finnas i kommunen. För
flertalet arbeten krävs nu gymnasiekompetens, ofta också med
högskoleutbildning. Att avhjälpa hinder för att nå gymnasiekompetens,
även i vuxen ålder, är en kommunal angelägenhet,
medan tillgång till högskoleutbildning är en statlig fråga. Den
som saknar rätt kompetens för fast anställning, anställs vid personalbrist
som vikarie. Inom bland annat välfärdssektorn väntas
personalbristen accentueras. Man bör därför överväga lösningar
som innebär att vikarier som är lämpliga för arbetet, i samverkan
mellan arbetsgivare och myndigheter, bereds möjlighet att skaffa
sig den erforderliga kompetensen med bibehållen inkomst. I
dessa lösningar bör också reell kompetens som erhållits under
tjänstgöringstiden kunna beaktas.
Det är viktigt att kommunerna medverkar till att komma till
rätta med de matchningsproblem som präglar svensk arbetsmarknad.
Trots hög arbetslöshet har företag och offentliga
verksamheter stora rekryteringsproblem. Det handlar i grunden
om att yrkesutbildningarna i gymnasieskolan har låg status och
attraktionskraft. Generationsväxlingen på arbetsmarknaden gör
dessa problem än mer akuta. I Malmö liksom i många andra
kommuner är det uppseendeväckande få som till exempel söker
industritekniska programmet och vård- och omsorgsprogrammet
jämfört med antalet som söker estetiska programmet. Det
är inte ett hållbart mönster utan bidrar ytterligare till att förstärka
problemet med parallell arbetslöshet och arbetskraftsbrist.
Kommunen kan bidra till att mildra detta problem genom att
marknadsföra yrkesutbildningarna mer intensivt och förstärka
resurserna för studie- och yrkesvägledningen i grundskolan.
För att utveckla den mångfald av vägar som är nödvändiga för
att åtgärda problemen bör samarbetet med civilsamhälle och
folkhögskolor byggas ut.
Å
åtgärd 2.2.2.5
Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar
för att kartlägga dolda kompetenser och andra potentialer i
lokalsamhället.
Den allmänna debatten kring utanförskap, integration och
mångkultur tenderar snarast att vara stigmatiserande och att
skapa och befästa klyftor, genom att dela upp människor efter
familjernas behov av ekonomiskt stöd, barnens problem i skolan
och de vuxnas bristande anknytning till arbetsmarknaden. Det är
nödvändigt med ett perspektivskifte, som ser alla malmöbor som
resurser i stället för som problem som ska kontrolleras. Med andra
ord måste problemorienterade förhållningssätt ersättas av potential-
och orsaksorienterade. Ett skäl till det är att vi alla kommer
att få det bättre om alla ges möjlighet att bidra. Ett annat skäl är
att vi lever i en globaliserad värld. Kontakterna och utbytet med
omvärlden kräver språkkunskaper, etnisk och kulturell kompetens
och nätverk. Malmö har i detta perspektiv fantastiska förutsättningar.
I Malmö bor det människor som talar praktiskt taget alla
länders språk, har kunskaper och erfarenheter från i stort sett alla
länder och är delaktiga i nätverk som har sin bas över hela jordklotet.
Dessa förutsättningar borde Malmö stad, Region Skåne,
samt företag och enskilda i Malmö och Skåne dra nytta av.
Detta kan bland annat ske genom att starta levnadsundersökningar
där människor med olika bakgrunder och funktioner
samarbetar för att kartlägga dolda kompetenser och
andra potentialer i lokalsamhället. Levnadsundersökningen 2006
innehöll en fråga om högsta fullbordad utbildning i annat land.
Svaren på den frågan jämfördes sedan med svaren på en fråga
om högsta fullbordad och godkänd utbildning i Sverige. 35
procent av samtliga invandrare i åldrarna 20–64 år sade sig ha
fullbordat en utbildning i annat land som är högre än den de har
fullbordat i Sverige. Det visar på en omfattande dold kompetenspotential.
En annan dold kompetenspotential är den som många
invånare i mångkulturella områden har. Det kan kallas interkulturell
kompetens och eftersom det inte sätts betyg på så får det
bristfällig uppmärksamhet. Kartläggningar och en förbättrad validering
av befintlig kompetens skulle underlätta för arbetsgivare/
företag, samtidigt som det skulle bekräfta för den enskilde att det
är värdefullt och öka möjligheten att kunna utnyttja det. Brett
upplagda erfarenhetsinsamlingar och rådslag med deltagande
från alla grupper i Malmö kan dessutom skapa en dynamik och
ge impulser till systemförbättringar i välfärden. (147)
Å
åtgärd 2.2.2.6
Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 år.
Det är tveksamt om Långtidsutredningens (140) förslag om ett
svagare kommunalt ansvar för arbetslösa ungdomar är rätt lösning.
Istället behövs en närmare samordning mellan kommunala
och statliga insatser. Ett första steg borde vara att förstärka och
utvidga det kommunala informationsansvaret för ungdomar som
inte har fullbordat gymnasieskolan. Unga med svag utbildningsbakgrund
är överrepresenterade bland de arbetslösa och försörjningsstödsberoende.
Kommunerna borde vara skyldiga att följa
dessa ungdomar upp till och med 25 års ålder (mot 20 år idag).
Fördjupade samverkansstrukturer borde etableras mellan kommuner
och arbetsförmedling med sikte på att erbjuda arbetslösa
ungdomar och unga vuxna möjligheter till kompletterande
yrkesutbildning och praktisk arbetslivserfarenhet.
I Malmö är ungdomsuppföljningen kopplat till arbetet
med unga utanför skolan i åldrarna under 20 år samt satsningarna
på särskilda ungdomsjobb för unga i åldrarna upp till 25
år (SEF-unga) exempel på konstruktiva och långsiktigt inriktade
insatser. Dessa insatser behöver förstärkas och samordnas mellan
JobbMalmö, Utbildningsförvaltningen (kommunala vuxenutbildningen,
ungdomsuppföljarna) och arbetsförmedlingens
ungdomsinsatser. Det handlar både om att erbjuda möjligheter
att komplettera avbrutna studier och om att tillgodose behov
av arbetslivserfarenhet och individuellt anpassat socialt stöd. (Se
även denna del, kapitel 1)
Syftet är att ge samordnade insatser till unga personer
som är arbetslösa, lågutbildade och uppbär försörjningsstöd. En
huvuduppgift för det gemensamma arbetet bör vara att erbjuda
vägledning, utbildning, arbetslivserfarenhet och socialt stöd till
unga i åldrarna upp till 25 år. Informationsansvaret för unga bör
kopplas till detta samarbete. Ett nära samarbete ska utvecklas
med bransch- och partsorganisationer i syfte att de kollektivavtal
som sluts om ungdoms- och utbildningsanställningar ska ge
utdelning i jobb- och lärandemöjligheter för unga i Malmö stad.
111

112

2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation
I höginkomstländerna har många hälsofarliga arbetsmiljöer försvunnit i takt med att
denna typ av arbeten i den globala ekonomin har flyttas till länder med lägre kostnader
för arbetskraften. Det gäller framförallt arbeten inom jordbruks- och trädgårdsnäring
och industriproduktion, medan tjänstesektorn bara till en mindre del visat sig
lika geografiskt mobil. Inom denna typ av verksamhet så dominerar arbetsmiljöproblem
av typen påfrestande arbetsställningar/lyft och psykosociala påfrestningar. Helt
följdriktigt så har den arbetsrelaterade ohälsan i Sverige successivt förskjutits mot
besvär i rörelseorganen och mental ohälsa.
M
mål 2.2.3
Malmö stad ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet på
välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden.
Arbetsmiljön utgör en viktig bestämningsfaktor för befolkningens
hälsa under vuxen ålder. Som tidigare nämnts i denna rapport,
så har den svenska arbetsmiljön i många avseenden förbättrats
på ett mycket påtagligt sätt, särskilt då det gäller exponering för
farliga kemikalier och fysiska skaderisker. Detta innebär inte att
det saknas kvarstående utmaningar eller att det inte uppkommer
nya arbetsmiljörisker. Dessa är ofta socialt ojämlikt fördelade. Ett
fungerande system för att monitorera arbetsmiljön och förmå
arbetsgivare att efterleva gällande regelverk är därför av stor
vikt. I detta finns en särskild utmaning genom den förändring
av anställningsvillkor som beskrivits ovan, där andelen tillsvidareanställda
minskar medan andra former för anställning ökar,
exempelvis praktikplatser, arbete genom personaluthyrningsföretag,
eller direkt ”svartarbeten”. Detta har medfört oklara, ibland
obefintliga, ansvarsförhållanden avseende arbetsmiljön, vilket
utgör en växande utmaning för tillämpningen av lagstiftningen
om arbetsmiljön, vilken sannolikt är mer framträdande i Malmö
än på andra ställen i landet.
Å
åtgärd 2.2.3.1
Samordnad inspektion med avseende på arbetsmiljön.
Arbetsmiljöverket har tillsynsansvar för arbetsmiljön. Ett behov
av förstärkta resurser för inspektioner har påta lats på nationell
nivå. Det har visat sig ha starkare positiv effekt på arbetsmiljön
om Arbetsmiljöverket gör en ins pektion på arbetsplatsen, jämfört
med om man bara skick ar skriftlig information om vad som åligger
arbetsgivaren. Kommunen har tillsynsansvar vad gäller yttre
miljöpåver kan för flertalet verksamheter. Samordnad inspektion
med avseende på allmän miljö och arbetsmiljö har visat sig vara
effektivt, exempelvis inom återvinningsbranschen, och riktade
gemensamma insatser, eventuellt med andra myndigheter,
kan vara ett sätt att nå många mindre företag och samtidigt
erbjuda en samordnad rådgivning. Vissa delar av servicesektorn,
till exempel hotell- och restaurangbranschen, har en bristfällig
infrastruktur för arbetsmiljöarbete, till exempel låg anslutning till
företagshälsovård, låg anslutning till arbetsmarknadens organisationer.
Här är det angeläget att tillsynen är effektiv, men också att
behovet av stödjande strukturer kartläggs.
De yrkesinriktade utbildningarna bör satsa på att lära ut ett
säkert arbetssätt och hur personlig skyddsutrustning används på
ett korrekt sätt. En översyn av eventuella brister och behov bör
göras gemensamt med Arbetsmiljöverket och för utbildningen
relevanta regionala skyddsombud.
Arbetsmiljöverket arbetar med att föra ut kunskap om
arbetsmiljöfrågor genom nya kanaler, videoklipp, Twitter, app
om buller med mera, men ett större genomslag behövs. Osäkra
anställningsformer för framför allt unga och människor som är
nyanlända i Sverige, försvårar engagemanget i arbetsmiljöarbete
inom stora sektorer.
Ett sätt att nå dessa sektorer kan vara att engagera unga
människor i kunskapsallianser för att med hjälp av dessa kanaler
dels beskriva och diskutera sin arbetsmiljö, dels ge goda exempel,
förmedla kontakter med mera. Möjligheterna till ett gemensamt
engagemang kring detta mellan kommunen (via exempelvis
folkhögskolor), företag inom IT-sektorn och Arbetsmiljöverket, i
samråd med arbetsmarknadens organisationer, bör övervägas.
Å
åtgärd 2.2.3.2
Utarbeta och implementera strategier som främjar goda arbetsförhållanden
i Malmö Stads egen verksamhet och verksamhet
som upphandlas.
Kommunen är en stor arbetsgivare, särskilt för kvinnor. Arbetsförhållandena
inom skola, vård och omsorg är pressade för stora
grupper i landet, vilket bland annat avspeglas i enkätundersökningar
till de anställda och i inspektioner utförda av Arbetsmiljöverket.
Det kan röra sig om alltför hög arbetsbelastning, lågt stöd
och beslutsutrymme, tunga lyft och nattarbete. Samtidigt finns
en hotande personal brist inom flera av dessa områden, som gör
att det blir viktigt att skapa sådana förhållanden att de som har
rätt kompetens kan vara verksamma ett helt yrkesliv. Lika viktigt
är att utarbeta och implementera strategier som kombinerar en
god kvalitet i välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden.
En långsiktig planering behövs för den enskilde i relation till
arbetets krav, kom petensutveckling, det fysiologiska åldrandet
och de egna förutsättningarna och önskemålen, så kallad ”agemanage
ment”. Företagshälsovården är en viktig resurs vad gäller
arbetsanpassning och rehabiliteringsinsatser för att behålla äldre
medarbetare. En ökad samverkan mellan förvaltnin gar och företagshälsovård
med ett långsiktigt perspektiv behövs kring detta.
Malmö kommun är också en stor aktör vad gäller upphandlingar.
Offentlig upphandling har kritiserats för att inte beakta
effekter på arbetsmiljön. Arbetsmiljöver ket har nyligen förtydligat
113

sin uppfattning om detta (93). Förstärkt uppföljning av kvaliteten
i upphandlade välfärdstjänster skulle rimligen också gynna de
anställdas arbetsmiljö.
Å
åtgärd 2.2.3.3
Inför kollegiala granskningar som metod för att utveckla organisationsformer
med självständigt lärande.
Arbetsorganisationer med självständigt lärande tillhör det som förespråkas
inom det sociala investeringsperspektivet. Självständigt
lärande är benämningen på en särskild typ av arbetsorganisation
som skiljer sig från ”Lean production”, ”Taylorist organisation” och
”Traditional organisation”. (148) Skillnaderna mellan dessa fyra arbetsorganisationer
gäller framför allt inslagen av problemlösning
och lärande i jobbet, samt de förvärvsarbetandes grad av frihet
i att organisera sitt arbete. Självständigt lärande är den typ av
arbetsorganisation som innehåller mest problemlösning, lärande
och frihet. Det är denna som dominerar i de nordiska länderna.
”Lean production” dominerar i Storbritannien, Irland och Spanien.
Skillnaderna i Europa beskrivs av Bengt-Åke Lundvall och Edward
Lorenz som ganska dramatiska och “… the dramatic differences
within Europe in how people learn at the workplace reflect differences
in national institutional settings in relation to education
and labour markets”. (148)
Författarna visar att det är arbetsorganisationer utformade enligt
självständigt lärande som klarar sig bäst i den globala konkurrensen;
“… innovation thrives in countries where a big proportion of
the employees are engaged in work activities involving problem
solving and learning”. Och för att människor ska kunna lösa
problem och vara intresserade av lärande krävs en god välfärd,
menar författarna. På så vis hänger tillväxt och välfärd samman.
Länder med stora skillnader i välfärd, till exempel Storbritannien
och Portugal, är också de med minst problemlösning och lärande
i jobbet. Dessa länder har därför också sämst förutsättningar
för att klara sig i den internationella konkurrensen, eftersom “…
growing income inequality reduces the willingness of workers to
take an active part in processes of organisational learning.” (148)
Kommissionen föreslår att kollegiala granskningar görs till
en regelbundet återkommande och generell metod för organisationsutveckling.
Den kan användas för att låta kollegor som
arbetar med liknande frågor mötas och utvärdera varandras verksamheter.
Även till exempel elever på olika skolor skulle kunna
utvärdera varandras skolor med hjälp av metoden. Vi ser det som
viktigt att även forskningen finns representerad i de kollegiala
granskningar som genomförs, genom deltagande av forskare
eller forskarstuderande. Därigenom kan de kollegiala granskningarna
också bidra till en långsiktig utveckling av kunskaperna om
arbetslivet. Åtgärden förklaras närmare i del 3.
Timmar
5
4
3
2
1
0
kvinnor
1990/91 2010/11
Kvinnor ägnar drygt en timme
mindre åt obetalt arbete än för
20 år sedan men fortfarande
nästan en timme mer än män
män
Figur 48
Antal timmar obetalt arbete per dag, kvinnor
och män i Sverige. Förändring från 1990/91 till
2010/11. Källa: SCB, 2010
Kön
2.2.4 Det obetalda arbetet
Arbete är inte bara jobb, som det heter i SCB:s nyligen publicerade tidsanvändningsundersökning
”Nu för tiden. En undersökning om svenska folkets tidsanvändning år
2010/11”. (149) Liknande undersökningar har gjorts 1990/91 och 2000/01. Många
obetalda aktiviteter måste också kategoriseras som arbete, slår man fast i rapporten,
och detta obetalda arbete är omfattande. Det utförs i högre grad av kvinnor än av
män. Av kvinnors totala arbete är 46 procent obetalt, en minskning från 55 procent i
den förra undersökningen 1990/91, se figur 48. För män uppgår det obetalda arbetet
till 36 procent av det totala arbetet. Det har dock ökat med ungefär 3 procentenheter.
Skillnaderna mellan könen har därmed minskat.
Även WHO-kommissionen ser det som viktigt att vidga synen på arbete och
synliggöra det obetalda arbetet. Hushållsarbete, omsorgsarbete och frivilligt arbete
måste inbegripas i de nationella räkenskaperna, menar WHO-kommissionen och
hänvisar bland annat till Kanada som ett gott exempel. Som Susanna Toivanen et al
skriver i en rapport till Malmökommissionen kvarstår här dock en del att göra:
Av de 6 rekommendationer för att förbättra kvinnors hälsa som görs i WHOrapporten
är det bara ett som Sverige inte redan har behandlat i lagstiftning: Att
uppgradera det obetalda arbetet (hushållsarbete, omvårdnad i hemmet och frivilligt
arbete) och dessutom räkna med det vid nationella räkenskaper som till exempel
BNP. (68)
Svikt i välfärdssektorn försämrar särskilt kvinnors möjligheter att försörja sig och
sin familj på förvärvsarbete. Tillgång till barntillsyn, också utanför kontorsarbetstid,
fritidshemsplatser, samt en tillräckligt dimensionerad och välfungerande äldreomsorg
är viktiga delar. Kartläggningar utförda av vårdforskare och fackliga organisationer
talar för att en betydande del av framför allt kvinnor med kort utbildning, ofrivilligt
går ner i arbetstid för att äldre föräldrars vårdbehov inte är tillgodosett. Detta accentuerar
inkomstskillnaderna mellan sociala grupper (136).
114

M
mål 2.2.4
Synliggör, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbete
som bidrar till en socialt hållbar utveckling av Malmö.
En av de svenska forskare som har forskat mest om arbetets betydelse
är Lars Ingelstam. I sin bok Ekonomi på plats definierar han
arbete med hjälp av tre kriterier. Som arbete räknar han för det
första ”aktivitet som utförs eller i princip skulle kunna utföras mot
ersättning i pengar”. (135) Exempel på det senare är alla de monteringsinsatser
som numera krävs av oss i hemmen. Det kallas
också självbetjäning och handlar i grunden om en omvandling
av betalt arbete till obetalt. Till föregångarna hör IKEA. Det arbete
som tidigare utfördes av möbeltillverkarna måste vi nu utföra
själva. Sak samma när vi scannar in våra varor på till exempel Konsum.
Fortfarande rör det sig om arbetsinsatser, men numera inte
betalda och därför inte medräknade i förvärvsarbetet. Om alla
dessa självbetjäningsinsatser återomvandlades till betalt arbete
skulle förvärvsfrekvensen förmodligen öka väsentligt.
För det andra inbegriper Ingelstam i sin definition ”sådan
aktivitet som otvetydigt inom vår kultur och vårt samhälle
definieras som (produktivt) arbete”, och för det tredje ”sådan
aktivitet som utgör en förutsättning för att arbetet i penningekonomin
och lönearbetet … ska fungera.” (135) Exempel på
den tredje kategorin är aktiviteter som bedrivs i hushållen och
föreningslivet. Ingelstams syn på arbete ligger till grund för den
indelning han gör av ekonomin i fyra sektorer: Gul (i stort sett det
privata näringslivet), blå (den offentliga sektorn), vit (hushåll och
andra sammanslutningar än kommersiella och statliga) och svart
(olagligheter av olika slag). Ingelstam delar upp den vita sektorn
i två huvudtyper av organisation; hushållen och det han kallar
samverkanssektorn. Den senare består av bland annat föreningar.
Demokratiutredningens huvudsekreterare Erik Amnå var
en av de ansvariga för den undersökning om föreningslivet som
publicerades 2003, Föreningslivet i Sverige (150). Där framkom det
att 44 procent av alla i åldrarna 16–84 är aktiva i minst en förening. I
Levnadsundersökningen 1995–97 var 33 procent av alla Malmöbor
i åldrarna 18–74 aktiva i föreningslivet, det vill säga en betydligt
lägre andel än vad SCB:s siffror visar för hela Sverige. SCB:s siffror
gäller dock åldersintervallet 16–84. Av samtliga stadsdelar i Malmö
fanns den högsta andelen aktiva i Södra Innerstaden (44 procent)
och den lägsta i Rosengård (11 procent). Fosie hade 1996 den näst
lägsta nivån på aktiviteten i föreningslivet. 25 procent av samtliga
i åldrarna 18–74 år var aktiva i minst 1 förening. Tio år senare hade
denna andel ökat till 28 procent. (73)
Det arbete som sker i föreningslivet uppmärksammas dock
alldeles för lite. Därmed synliggörs inte heller dess betydelse
för den sociala hållbarheten och en minskad ojämlikhet i hälsa.
Enligt Vogel och Amnå bidrar föreningar till välfärden genom att
erbjuda sociala kontakter, ge information, skapa identitet, skapa
samhörighet, erbjuda en arena för kreativitet och understödja
sina medlemmars intressen.
Man lär sig att samarbeta kring ett gemensamt mål, att
konfronteras med olika livserfarenheter och värderingar,
att bereda och gemensamt fatta beslut, och att (delvis)
organisera vardagslivet i kollektiva former. Av sådana
erfarenheter av mellanmänskliga aktiviteter bygger man
tillsammans ett ömsesidigt förtroende, ett socialt kapital
av vidsträckt betydelse även utanför föreningslivet, i
marknadsrelationer och i den stora demokratin. Så väver
det sociala kapitalet ett slags undervegetation av social
tillit som gynnar en demokratisk utveckling. (150)
Det kan tilläggas att civilsamhället genom sin blandning av betalt
och obetalt arbete har stor betydelse för den sociala sammanhållningen
i staden. Detta genom att skapa alternativa former
av faktisk delaktighet som gör det möjligt för människor att
ändå känna en delaktighet i samhället, även om man saknar ett
förvärvsarbete och de ekonomiska resurser som annars krävs för
att man ska vara ”inne”.
Å
åtgärd 2.2.4.1
Stärk samarbetet med civilsamhället och dra fördel av dess potentialer
till att skapa sociala innovationer.
Inom civilsamhället har det under de senaste decennierna skapats
en rad innovativa miljöer. Kännetecknande för dessa miljöer
är intresset för nya idéer och möjligheterna att testa dem. De
består av sammanhang där olika engagemang kan kopplas till
varandra. Därmed har det kunnat uppstå kedjor av engagemang
och uppkomsten av sådana kedjor under de senaste decennierna
är en viktig förklaring till civilsamhällets relativt starka ställning.
Dessa innovativa miljöer består också vanligtvis av den
organisationsform som kallas självständigt lärande (discretionary
learning), vilken man inom forskningen brukar lyfta fram som
en förutsättning för utvecklingen av sociala innovationer och
avgörande fördel i den globala konkurrensen. Civilsamhällets
innovativa miljöer kännetecknas framför allt av tre beståndsdelar;
nämligen (a) det metodiska engagemanget och drivkraften att
finna nya sätt att fånga upp det intuitiva vetandet i vardagslivet
som traditionell byråkrati inte klarar, (b) utvecklandet av nya institutionella
spelregler och omförhandlingar av normativa förpliktelser
mellan en mångfald med aktörer med en mångfald med mål,
samt (c) artikulerandet av samförstånd och mobilisering kring
hållbara, allmängiltiga, odelbara och solidariska värden som inte
kan förhandlas bort och reduceras till rena intressefrågor.
Betydelsen av det obetalda arbetet har nyligen uppmärksammats
av Stiglitz-kommissionen. De vill utvidga de ekonomiska
begreppen för att belysa den aktivitet som sker utanför
marknaden.
For example, many of the services people received from
other family members in the past are now purchased on
the market. This shift translates into a rise in income as
measured in the national accounts and may give a false
impression of a change in living standards, while it merely
reflects a shift from non-market to market provision
of services. Many services that households produce for
themselves are not recognized in official income and production
measures, yet they constitute an important aspect
of economic activity. (21)
Stiglitz-kommissionens förslag att förändra detta kan tolkas som
ett radikalt skifte i synen på arbete. Under de senaste decennierna
har arbete kommit att bli synonymt med förvärvsarbete.
Arbeta anses man bara göra när man får betalt för det. Stiglitzkommissionen
lägger grunden för viktiga diskussioner om vad
man egentligen ska mena med arbete och olika typer av arbetes
betydelse för samhällsutvecklingen.
115

Utbildning kan också betraktas som en form av arbete, men i
mätningarna av förvärvsfrekvensen hamnar de som studerar på
fel sida om strecket. De ingår bland dem som inte förvärvsarbetar,
det vill säga de icke sysselsatta, och framstår därför i statistiken
som ett problem i stället för som en del av lösningen på framtida
arbetsmarknadsutveckling (73). Förvärvsfrekvensen sjunker om
fler väljer att utbilda sig. Omvänt kan en höjning av förvärvsfrekvensen
bero på att färre utbildar sig. Lösningen på detta
uppenbara problem består givetvis inte i att betrakta utbildning
som förvärvsarbete. Men vad ska det då betraktas som? Att problemet
överhuvudtaget uppstår beror på definitionen av arbete.
Likställandet av arbete med förvärvsarbete innebär att all annan
aktivitet vid sidan om förvärvsarbetet görs oväsentlig. Det gäller
även utbildning.
Å
åtgärd 2.2.4.2
Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar
för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning.
Kommissionen föreslår att levnadsundersökningar genomförs
som en regelbundet återkommande metod för att bland annat
kartlägga det obetalda arbetets omfattning. Levnadsundersökningar
bidrar också till att öka människors delaktighet i en
kunskapsutveckling som kan vara viktig för dem själva såväl som
för hela samhället. Åtgärden förklaras närmare i del 3.
116

2.3 Hälsooch
sjukvård
Hälso- och sjukvården kan bidra till att minska sociala skillnader i hälsa om
man utvecklar sina insatser så att de sker på ett jämlikt sätt utifrån de behov som
finns i befolkningen. Det viktigaste folkhälsoarbetet ligger utan tvekan utanför
hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, men i detta kapitel ligger fokus på de viktiga
bidrag hälso- och sjukvården kan ge som en av många aktörer för att förbättra folkhälsan
och minska ojämlikheten i hälsa.
Hälsofrämjande insatser för att stödja patienternas tilltro till sin egen förmåga
samt sjukdomsförebyggande insatser i form av stöd att ändra ogynnsamma levnadsvanor
är särskilt viktiga för individer med svaga socioekonomiska resurser. Det
förutsätter att man utvecklar effektiva metoder och förbättrar kunskaperna om hur
man ska kunna påverka levnadsvanorna även om det föreligger sociala eller språkliga
hinder. Risken är annars att de som har goda resurser är de som gagnas mest.
Detsamma gäller hälso- och sjukvårdens insatser för att utveckla arbetsmiljön för
sina egna medarbetare liksom att i befolkningsperspektivet bidra med kunskap om
sjukdomsorsaker och aktivt delta i multiprofessionella insatser. Denna ansats har ett
starkt stöd både hos politiker och medarbetare men mer måste göras för att utveckla
uppdrag och styrsystem som möjliggör denna inriktning (151).
Fram till 1983 hade sjukvården ett relativt begränsat uppdrag ”att ge sjukvård”.
Med den nya hälso- och sjukvårdslagen från 1983 fick hälso- och sjukvården ett
bredare uppdrag. Detta har förtydligats i det nationella folkhälsomålets målområde
6 ”En mer hälsofrämjande Hälso- och Sjukvård” som antogs av Sveriges regering
2003 (152). Denna ansats har en tydlig analogi med WHO:s koncept Health Promoting
Hospitals and Health Services, som baseras på Ottawakonferensens slutsatser av
att omorientera vården så att den bättre motsvarar samhällets behov (153).
I Skåne och Malmö är det Region Skåne som ansvarar för merparten av hälsooch
sjukvården. Kommunen har ansvar för hemsjukvård, vård av personer i särskilt
boende och elevhälsovården. Även om hälso- och sjukvården primärt är ett regionalt
uppdrag har kommissionen undersökt hur förutsättningarna ser ut för en jämlik
hälso- och sjukvård. Ett antal områden har identifierats som visar brister i nuvarande
arbetssätt och förslag ges till hur förbättringar ska kunna ske. Eftersom ett av kommissionens
prioriterade områden är barn och ungas uppväxtvillkor har vi särskilt
analyserat några av de viktiga funktioner inom hälso- och sjukvården som har med
barn och unga att göra, som mödrahälsovård, barnhälsovård och elevhälsovård. Vi
har också gjort en analys av vårdutnyttjandet i Malmö för att värdera om vården är
jämlikt utnyttjad.
2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser
Hälso- och sjukvårdslagen lägger stor tonvikt vid att bidra till en jämlikt fördelad
hälsa och en rättvis vård som ges efter behov:
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för
hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och
för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch
sjukvård ska ges företräde i vården.
117

År 2010 gjorde revisionskontoret i Region Skåne en granskning av hur jämlik och
rättvis vården är (154) Intressanta uppgifter redovisas i olika dokument, djupintervjuer
med nyckelpersoner, fokusgrupper och en webbenkät till medarbetare inom
regionen.
I korthet fann man att utbudet och tillgängligheten av vård inte är jämlik. Socialt
utsatta grupper har det svårare i kontakterna med vården, ofta på grund av oförståelse
från personalen. Enigheten var påfallande om att det finns språkliga barriärer,
tolkbrist, hinder att ta del av information på grund av att patienter har låg utbildning
eller utländsk bakgrund, att många patienter av olika orsaker har svårt att hävda sig
bland annat på grund av kulturella skillnader och personalens värderingar. Påtagliga
brister fanns även i medarbetarnas förståelse av de faktiska förhållanden som styr
och påverkar vården och av inställningen till patienter med utländsk bakgrund.
Klara brister i kompetensen avseende vad personalen kunde om hälso- och
sjukvårdslagens innebörd påvisades när det gäller att förstå hur de egna värderingarna,
föreställningarna och kompetensen om jämlikhet kan tänkas påverka arbetet.
Det är sällan eller aldrig som arbetsgivaren ger information om jämlikhetsfrågor och
det råder ingen skillnad mellan offentligt och privat drivna vårdinrättningar. Vidare
framkom det i intervjuerna att många ansåg att sjukvården inte kan prioritera problematiken
kring jämlik och rättvis vård därför att ”Region Skåne har större problem att
hantera”! I underlaget till rapporten ingick även en vetenskaplig studie av jämlik vård
avseende hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och barns hälso- och sjukvårdskonsumtion
(155). Den visade bland annat att behandlingskvaliteten är sämre hos äldre
jämfört med yngre personer och att låginkomsttagare oftare får billigare läkemedel är
de med högre inkomst.
Wachtler redovisar i sin avhandling betydelsen av läkarnas interkulturella kompetens.
Läkarstudenterna i Lund och Malmö undervisas och bedöms inte på ett konsekvent
sätt när det gäller kompetens för att bemöta kulturskillnader. Undervisning
om sådana redskap uppfattas som utanförliggande och av lägre status än medicinsk
kunskap (156).
Den interkulturella kompetensen inom hälso- och sjukvården är otillräcklig och
intresset för att prioritera detta område i grund- och fortbildningar är ofta låg eller
obefintlig. Detsamma gäller jämställdhetsfrågor. Intervjuer visade till och med att
många ansåg att dessa frågor inte borde prioriteras och att andra frågor var viktigare.
Rimligen är de resultat som redovisas för hela Skåne relevanta även för Malmö.
De ligger i linje med och ger relief åt de resultat som framkom i den rapport om
sjukvårdsutnyttjande i Malmö som tagits fram på uppdrag av kommissionen (157).
Följande modell (figur 49) visar hur sociala ojämlikhet i vårdutnyttjande kan
uppstå genom barriärer på olika nivåer.
Figur 49: Barriärer inom hälso- och sjukvårdssystemet
acceptansen
åtkomligheten
tillgängligheten
det objektivt fastställda behovet av hälsooch
sjukvårdens insatser
Källa: Anpassad från Tanahashi 1978
Modellen kan användas för alla nivåer i hälso- och sjukvårdens insatser för att förbättra
hälsan hos en individ eller en grupp, förebyggande verksamhet, sjukdomsbehandling
och rehabilitering efter genomgången sjukdom.
118

Längst ner i modellen illustreras det objektivt fastställda behovet av hälso- och
sjukvårdens insatser i en befolkning. Nästa steg avser huruvida en viss behovsmotiverad
insats existerar överhuvudtaget, det vill säga tillgängligheten. Redan här kan
sociala ojämlikheter göra sig gällande. Det kan handla om att det ska vara lika lätt
att få insatser för de ohälsotillstånd som är vanligast bland individer med låg social
position som för de som är vanligast bland de med högre. Nästan undantagslöst så
är detta inte fallet. Den brittiske läkaren Tudor Hart myntade begreppet ”the inverse
care law” (158) för att beskriva detta fenomen. Figuren illustrerar att en del av den
fullständiga behovstäckningen i en befolkning går förlorad redan här.
Nästa steg avser åtkomligheten av hälso- och sjukvårdsutbudet. Denna är beroende
av en rad olika faktorer, alltifrån kostnader, öppettider, geografisk placering
det vill säga faktorer som ofta har ett samband med social position. I debatten som
följde efter vårdvalsreformen har man hävdat att vårdcentraler tenderar att läggas
ned i resurssvaga områden, medan antalet vårdgivare ökar i städernas centrala delar.
Detta innebär ofta en minskad åtkomlighet för individer i lägre sociala positioner.
Slutligen kan social ojämlikhet uppkomma genom att acceptansen för utbudets
former och innehåll är lägre för individer i låg social position. Det kan handla om
att vårdgivarna har ett språk som inte förstås av en individ i en låg social position,
eller att åtgärderna upplevs som kränkande eller stigmatiserande. Detta har sedan
lång tid tillbaka identifierats som ett generellt problem och passusen om individens
delaktighet och inflytande i sin egen vårdprocess inkluderades i Hälso- och sjukvårdens
portalparagraf 1983 av denna anledning. De faktorer som diskuteras nedan kan
förstås utifrån denna indelning av barriärer för utnyttjande av hälso- och sjukvårdens
utbud av tjänster.
2.3.2 Vårdutnyttjande i Malmö
På uppdrag av kommissionen har sambandet mellan vårdutnyttjande, läkarbesök i
öppen vård, besök hos sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog samt slutenvårdsutnyttjande,
och socioekonomi hos barnfamiljer samt vuxna män och kvinnor i alla åldrar i
Malmö studerats (157). I Malmö gjordes under år 2010 omkring 870 000 läkarbesök
motsvarande 2,9 besök per invånare (Skåne 2,8, Sverige 2,5). Knappt hälften av alla
besök i Malmö var i primärvården. Ålderns samband med antal läkarbesök framgår
tydligt av figur 50. Oavsett var man söker vård i staden är det den enskilde individen
och dennes adress som registreras.
Det finns ingen skillnad i antalet läkarbesök i öppen vård per invånare mellan
stadsdelarna trots skillnader i inkomst. Men ett flertal indikatorer visar tydligt att
det finns betydande skillnader i hälsa mellan stadsdelar och relaterat till individernas
inkomst och utbildning. Man skulle således förvänta sig ett högre vårdutnyttjande i
vissa stadsdelar om detta verkligen speglade behoven, varför detta kan tolkas som en
ojämlik situation.
De med lägst inkomst och kort utbildning utnyttjar mest sluten vård vilket
motsvaras av att deras sjuklighet är större. Studier av slutenvårdsutnyttjande och Skåneenkätens
redovisning av självskattad hälsa visar betydande skillnader i hälsa mellan
stadsdelarna. Detsamma visar de studier som redovisas i avsnittet om skillnad i hälsa
mellan inrikes- och utrikesfödda, där hälsan till exempel hos invandrare från Irak,
den största invandrargruppen i Malmö, är mycket sämre än hos svenskfödda. Den
tidigare redovisningen av mödrahälsovården och barnhälsovården pekar i samma
riktning. Allt detta talar för en ojämlik öppen vård i Malmös befolkning.
I det följande redovisas i korthet ett underlag för att förbättra det förebyggande
arbetet och göra hälso- och sjukvården mera jämlik i Malmö.
Figur 50: Antal läkarbesök 2010 per invånare
och år i Malmö, åldersstratifierat
Antal
5
0
0
25
Källa: Beckman, 2012
50 75
Ålder
2.3.3 Förebyggande arbete i Region Skåne
och i Malmö
Frågan hur man hanterar frågor om levnadsvanor inom primärvård och specialiserad
vård är högst aktuell i Skåne och i Malmö. Den 9 mars 2012 beslutade regionens
hälso- och sjukvårdsnämnd om ackreditering och avtal för vårdenheter i Hälsoval
Skåne gällande 2012 (159). Här hänvisas till hälso- och sjukvårdslagens krav på att
den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde i vården. Hon-
119

nörsorden är tillgänglighet, kontinuitet och trygghet, att möta rätt kompetens, att bli
sedd och känna tillit och delaktighet.
Vårdgivaren ska på individnivå arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
insatser, såväl primär- som sekundärpreventiva, ge råd om egenvård och
tidigt upptäcka riskbeteende. Ett systematiskt arbete ska bedrivas gällande samtal
om hälsa och levnadsvanorna tobaksbruk, alkoholbruk, fysisk aktivitet och
matvanor.
Vidare framgår det att tolk ska tillhandahållas både på grund av att patienten inte
förstår svenska och som service till döva, dövblinda och gravt hörselskadade. En
mycket omfattande litteraturgenomgång av 30000 artiklar ligger till grund för rekommendationerna,
men kunskaperna om hur man når ut till socialt olika grupper är
otillräckliga (160).
Skånes universitetssjukhus, SUS, och de andra skånska sjukhusen ingår i det
nationella nätverket ”Hälsofrämjande sjukvård”. Medlemskapet (WHO-dikterat)
kräver att sjukhuset ska arbeta hälsoinriktat utifrån tre olika perspektiv: patient,
medarbetare och befolkning. Enligt en redogörelse kommissionen fått från ansvarig
för verksamheten vid SUS kan patienter remitteras till SUS Hälsoenhet för fysisk
aktivitet och tobaksavvänjning. Det finns också särskilda hälsoinspiratörer. Patientforum
på SUS vänder sig till allmänheten med föreläsningar på olika teman. I fokus
just nu är Socialstyrelsens nya riktlinjer kring levnadsvanor. Det är viktigt att få detta
arbete integrerat i vården så att det inte bedrivs parallellt. Betydelsen av kunskaper
om hur man ska kommunicera dessa frågor utgående från sociala och kulturella förutsättningar
har inte fått tillräcklig uppmärksamhet. Här finns en betydande potential
till förbättringar.
Den information vi haft tillgänglig visar att Region Skåne nu inför nya rutiner
i hälso- och sjukvården där hälsofrämjande och förebyggande insatser ska få större
utrymme. Samtidigt förändras den offentliga sjukvården: den minskar i omfattning
och nya samarbetsformer utvecklas mellan privat och offentlig sektor. Det finns
en global hälsomarknad med vårdanställda samt vårdleverantörer som arbetar över
nationsgränserna, där stora multinationella läkemedelsföretag och vårdföretag spelar
en ökande roll. Kommissionen har uppmärksammat de stora förändringar som
pågår, inom till exempel mödrahälsovård, barnhälsovård och primärvården. (161)
Det finns en risk att globalisering och privatisering leder till att det avsätts minskade
resurser till sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Effektiva system
för att följa hälso- och sjukvårdslagens intentioner att arbeta förebyggande och
hälsofrämjande, oberoende av patienternas bakgrund, måste därför ha hög prioritet
i framtidens Malmö liksom i övriga landet. Styrning, uppföljning, riktade resurser,
ersättningssystemens uppbyggnad, primärvårdens uppdrag och utveckling samt
professionernas inställning till det sjukdomsförebyggande arbetet är av stor betydelse
för en jämlik vård baserad på befolkningens behov.
Professionernas grundutbildning och fortbildning har stor betydelse för att
kunna uppnå en jämlik vård. En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård ställer högre
krav på bredare fortbildning för medarbetarna i syfte att uppnå en samverkan mellan
olika yrkesgrupper. Det kan leda till en förändring av professionernas egna förhållningssätt
i det dagliga kliniska arbetet med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
insatser.
Ett konkret exempel på hur sociala faktorer inverkar på deltagarfrekvensen
i förebyggande program är Malmö mammografistudie där drygt 34 000 kvinnor i
åldrarna 50–69 år inbjöds. Jämförelser mellan 134 delområden inom Malmö visade
ett bortfall som varierade mellan 18 procent och 63 procent. Områden med lägst
deltagande tillhörde dem med den största andelen personer i låg socioekonomisk
position (162), se figur 51. Forskare vid Universitetssjukhuset i Malmö har analyserat
möjliga orsaker till denna ojämlikhet. Mammografin är förenad med kostnader och
kallelserna är skrivna på svenska, något som kan utgöra delar av förklaringen.
120

Figur 51: Samvariationen mellan andel som deltagit i mammografiscreening
i Malmö 70 och socioekonomi
Andel
80 %
Antal kvinnor
45-68 år
5000
500
60
70
Antal kvinnor
45-68 år
50
sämre
bättre
Socioekonomi
5000
500
60
50
sämre
bättre
Socioekonomi
Källa: Zackrisson, 2012
Hälso- och sjukvården har nyligen börjat tillämpa nya rekommendationer för hur
frågor som rör rökning, kost, motion och alkohol ska hanteras i samband med
patientbesöket. Betydelsen av interkulturell kompetens och kunskaper om hur man
effektivt ska nå patienter med olika social bakgrund uppmärksammas inte i de nya
ackrediteringsavtal som finns inom regionen. Grundutbildningar och fortbildning
av all personal verksamma inom hälso- och sjukvården måste förbättras för att möta
det mångkulturella samhällets behov av interkulturell kompetens och sociala faktorers
betydelse för patientens levnadsvanor.
2.3.4 Åtgärder under Malmöbornas livscykel
Utgående från de vetenskapliga underlag som utgjort grunden till avsnittet om Malmöbornas
hälsa har kommissionen identifierat ett antal åtgärder som var för sig eller
tillsammans skulle kunna bidra till att minska skillnaderna i hälsa under livscykeln.
Redan under graviditeten borde man bättre kunna utnyttja möjligheterna att
skapa större chanser för ett bra liv för det väntade barnet genom ökade psykosociala
och sociala insatser (163). Kvalitetskraven i detta omhändertagande inom mödrahälsovården
är idag inte desamma som de som avser hanteringen av de rent medicinska
kontrollerna, och därför i hög grad avhängig av den enskilda barnmorskans kunskap,
insikt och engagemang i dessa frågor (50). Utbildning av barnmorskor i motiverande
samtalsmetodik och i psykosociala frågor och utveckling av modeller för föräldraförberedelse
som fokuserar tryggt föräldraskap är en viktig del i detta arbete. Som påpekats
tidigare är det nödvändigt att utveckla effektiva metoder för att nå mammorna
oavsett social position eller andra förhållanden, till exempel språkkunskaper. Möjligheterna
att göra vården mer jämlik motverkas av andra krafter som av kostnadsskäl
begränsar användningen av ultraljud, längre läkarsamtal, längre barnmorskesamtal
och upprepade hälsosamtal (164).
Barn som är 0–5 år gamla är inskrivna vid barnhälsovården, BVC. När de
börjar i förskoleklass, oftast vid sex års ålder, övergår ansvaret till elevhälsan som är
kommunens ansvar. Barn som inte går i förskoleklass är fortsatt inskrivna vid barn-
121

122

100 %
hälsovården. År 2011 fanns 23 barnavårdscentraler i Malmö som tog emot 27 000
barn. Under året föddes cirka 15 000 barn i regionen varav 5000 i Malmö.
Barnhälsovårdens uppgift är att främja barns fysiska och psykiska hälsa, förebygga
ohälsa och identifiera barn som behöver hälsoinsatser eller behandling, det vill
säga uppmärksamma de verkliga behoven. BVC erbjuder alla barn ett kostnadsfritt
hälsoprogram med hälsobesök och andra insatser. I programmet ingår bland annat
föräldrastöd, vaccinationer, hälsoundersökningar och insatser efter behov. Några
viktiga deluppgifter är hembesök, föräldrastöd i grupp och depressionsscreening av
nyblivna mödrar. I verksamhetsmåtten framgår att skillnaderna mellan stadsdelarna
vad gäller genomförandet av dessa uppgifter är stora till exempel när det gäller hembesöken
(figur 52). Det finns ingen analys gjord som visar vad skillnaderna faktiskt
beror på. Föräldrarnas sociala situation kan vara en förklaring, barnhälsovårdens arbetsrutiner
en annan. Hembesöket bedöms som en särskilt viktig insats ur förebyggande
synpunkt och viktig för att nå föräldrar med störst behov.
Figur 52: Andel förstabarnsfamiljer som har fått hembesök 2010 i de olika stadsdelarna,
sorterade i fallande ordning. Streckad stapel visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö
Andel
80
60
40
20
Skåne utan
Malmö
0
O Hu
Källa: Köhler, 2012
L-B
R F Hy SI K VI C
Stadsdelar
Folkhälsoundersökning
2013
Personal inom hälso- och sjukvården har lagstadgad skyldighet att till socialtjänsten
anmäla ett barn som far illa eller misstänks fara illa. Att fara illa är ofta relaterat till
familjernas levnadsvillkor och det är därför viktigt ur jämlikhetshänseende att uppmärksamma
dessa behov och erbjuda de insatser som erfordras. Andelen anmälningar
som kommer från BVC är dock mycket låg, strax under 3 promille av alla barn,
vilket innebär att de flesta barn som far illa aldrig uppmärksammas. Skillnaderna i
anmälningsfrekvens mellan olika områden/BVC-enheter är stor. Det finns tecken
på att organisationsformen med familjecentraler har bättre förmåga att både kunna
motivera familjer att söka stöd från socialtjänsten och att uppmärksamma barn som
far illa. Familjecentralen innehåller flera verksamheter under samma tak – öppen
förskola, BVC, mödrahälsovård och stödjande socialtjänst – och har både region och
kommun som huvudmän (51).
Elevhälsovården omfattar medicinsk elevhälsa samt har psykologisk, psykosocial,
social och specialpedagogisk kompetens. I avsnittet om utbildning i denna
rapport, beskrivs att dålig hälsa ligger bakom en betydande del av alla skolmisslyckanden
och avhopp från skolan. Detta visar på den stora potentiella betydelsen
som elevhälsan har för att både förebygga och åtgärda hälsoproblem som är starkt
kopplade till elevernas levnadsvillkor och deras familjers sociala position (se del 1,
kapitel 1).
Här diskuteras endast den medicinska elevhälsan. Den medicinska elevhälsan
är, till skillnad från mödrahälsovården och barnhälsovården som har Region
Skåne som huvudman, en renodlat kommunal verksamhet. Kommissionen har inte
lyckats få en tydlig bild av elevhälsans organisation, styrning, innehåll och kvalitet
i Malmö. Elevhälsan i kommunala grundskolor och gymnasier i Malmö har till
Under 2013 kommer Enheten
för Folkhälsa och Social
hållbarhet, Region Skåne, i
samarbete med Kunskapscentrum
för Barnhälsovård att
genomföra en Folkhälsoundersökning
riktad till barn i
åldern 8 månader och 4 år och
deras föräldrar i Skåne. Denna
undersökning kommer att
kartlägga hälsa, levnadsvanor
och levnadsomständigheter
bland små barn och deras
föräldrar. Det kommer även
att vara möjligt att bryta ned
resultaten på kommunnivå.
Resultaten beräknas kunna
presenteras under hösten
2014.
123

124
skillnad från Stockholm och Göteborg olika ledningsorganisationer. Den medicinska
elevhälsan inom den kommunala grundskolan samordnas av en skolläkare där åtta
deltidsanställda läkare med olika kompetens tjänstgör samt ett åttiotal skolsköterskor.
Verksamhetscheferna för barn- och ungdomsverksamheten inom respektive
stadsdel är tillika ansvariga för den kommunala elevhälsan. Utbildningsförvaltningen
med ansvar för de kommunala gymnasieskolorna har en egen organisation med en
ansvarig skolläkare och skolsköterskor knutna till respektive gymnasieskola. Hur de
icke-kommunala skolorna organiserar elevhälsan är oklart. Inom ramen för den elevpeng
som följer varje elev är det upp till ledningen att bestämma vilka resurser som
ska avsättas till elevhälsovård. Friskolorna har i regel en elevhälsa som är knuten till
respektive bolag. De kommunala grundskolorna och gymnasierna använder samma
digitala journalsystem, hur man gör i friskolorna är oklart.
Malmö stad omorganiserar nu skolorganisationen. I anslutning till detta är det
ytterst viktigt att elevhälsan ses som en resurs för att säkerställa barns jämlika förutsättningar
för god hälsa och att kunna tillgodogöra sig utbildning. För att åstadkomma
detta behövs en resursöversyn som säkerställer alla elevers rätt till skolhälsovård
med hög kvalitet och kontinuitet. Det behövs samverkan mellan barnhälsovården
och elevhälsovården så att journalerna följer med eleverna. Detta är en viktig fråga
om man ska kunna få en samlad bild av Malmöelevernas rättighet till en likvärdig
hälsa under de viktiga skolåren. Socialstyrelsen har kommit med rekommendationer
om hur informationen i mödrahälsovårdsjournaler ska beaktas inom barnhälsovården
och sedan föras vidare till elevhälsovården (165). Juridiskt är detta något komplicerat
men inte omöjligt (166). Detta är särskilt angeläget gällande barn som riskerar
att fara illa som hemlösa, asylsökande och familjehemsplacerade barn. Det behövs
en systematisk uppföljning av elevernas hälsa utifrån uppgifter i journalsystem från
både kommunala och fristående skolor.
De regelbundet återkommande enkäterna om levnadsvanor i grundskolans
årskurser 6, 9 och gymnasiets årskurs 2 i Malmös skolor borde också vara en viktig
bas för en helhetssyn på Malmöbarnens hälsa och dess sociala fördelning. Jämförelser
kan göras med hela Region Skåne och delvis även nationellt. Bilden är splittrad
när det gäller hur enkätsvaren används. Någon uppföljning har inte gjorts gällande
huruvida resultaten använts som en integrerad del i skolans arbete med hälsa och det
förebyggande arbetet.
Den noggranna övervakning och uppföljning som finns både inom mödrahälsovård
och inom barnhälsovård existerar inte inom elevhälsovården i Malmö. Man
får inte heller information om hur barnen klarar skolan vilket är en viktig kunskap
om barn far illa och inte minst för ett effektivt förebyggande arbete. Det är särskilt
viktigt med en väl fungerande elevhälsa som intimt samarbetar med skola och föräldrar.
Inom grundskolan har fokuseringen hittills framför allt legat på fysiska och
psykiska hälsoproblem och har inte satts in i ett socialt och pedagogiskt sammanhang,
en brist som blivit alltmer uppenbar. (49)
Nyanlända barn är en viktig grupp i Malmö. På förslag från Svenska Barnläkarföreningen
och Svenska Skolläkarföreningen bör alla nyanlända ha rätt till en kostnadsfri
hälsoundersökning, det vill säga asylsökande, anhöriginvandrare, kvotflyktingar
och papperslösa. Endast delar av detta fungerar i dagens Malmö (112, 167).
Den så kallade Bunkeflomodellen i Malmö har väckt uppmärksamhet internationellt.
Projektet omfattade bland annat ökad fysisk aktivitet under skoldagarna.
Denna modell är ett bra exempel på hur skolan, föräldrarna, eleverna, idrottsrörelsen
och forskarsamhället tillsammans kan lägga en grund till ett förändrat arbetssätt som
leder till både bättre hälsa och bättre skolprestationer. Denna modell utgör ett exempel
på begreppet kunskapsallians som diskuteras på flera ställen i denna rapport.
Det syftar också till en utökad delaktighet och inflytande för målgruppen. I projektet
arbetar man efter WHO:s koncept ”Hälsofrämjande skola”. Det innebär att skolans
hela vardag fungerar som en stödjande och hälsofrämjande miljö för fysisk, social
och psykisk hälsa och lärande. Hälsan är i centrum. Den vetenskapliga utvärderingen
efter nio år visade att både flickor och pojkar förbättrade sin motorik och även att
skolresultaten blev signifikant bättre, nästan tio procent fler behöriga till gymnasiet
i gruppen med utökad idrottsundervisning, jämfört med en kontrollgrupp. (112)
Kommissionen har gjort en hälsoekonomisk utvärdering av projektet vilken visar att

det varit en klart lönsam satsning för kommunen (80). (Beräkningen finns redovisad
i del 2, kapitel 1).
Betydande kunskaper finns om hälsan i den vuxna befolkningen i Malmö. Men
ingen i Malmö har ansvar för att ge en samlad bild av sjuklighet, funktionshinder,
självskattad hälsa, dödlighet, återstående livslängd vid olika åldrar, levnadsvanor,
vårdens likvärdighet, skillnader i hälsa relaterad till ålder, kön, etnicitet och social
position. Det finns inte heller någon kontinuerlig analys av befintliga, hälsorelaterade
register som redan existerar, till exempel det heltäckande skaderegistret eller resultat
från mammografiundersökningar och gynekologiska hälsokontroller.
De vetenskapliga underlag kommissionen samlat in visar tydligt att skillnaderna
i hälsa mellan olika grupper är betydande och att de har ökat under senare år. Kommunen
måste ta ett ansvar för att kontinuerligt följa och analysera hälsoutvecklingen
i staden. Det gäller givetvis hela livscykeln, från graviditeten till sista andetaget. Det
behövs en fortlöpande epidemiologisk bevakning kopplad till analys och förslag till
effektiva åtgärder för att minska hälsoskillnader och förbättra hälsan för alla Malmöbor.
Den epidemiologiska bevakningen bör samordnas med motsvarande analys
av övriga sociala bestämningsfaktorer för hälsan som samlas in och som redovisats i
denna rapport.
När det gäller de äldre Malmöbornas hälsa borde man, på samma sätt som man
gör i Danmark och under senare år vid ett antal vårdcentraler i Göteborg, inleda
försök i Malmö med socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller/hälsobesök
av äldre personer. En studie av 75–80 åringar i Malmö visade att betydande socialt
bestämda behov identifierades hos var sjunde person och att många av dessa
kunde åtgärdas via kommunen. Hos var tredje person identifierades medicinska och
psykologiska behov av åtgärder. Var fjärde person hade behov av sjukvårdskontakt.
Vid en uppföljning ett år senare kunde en dramatisk effekt påvisas med en halvering
av behovet av medicinska och sociala insatser (168). Ekonomiska, medicinska och
sociala konsekvenser av dessa resultat måste analyseras. Eftersom ett stort antal äldre
gör många besök i primärvården varje år skulle denna verksamhet kunna integreras
på ett kostnadseffektivt sätt i hela kommunen i samarbete med Region Skåne.
M
mål 2.3.4.1
Malmö stad upprättar tillsammans med Region Skåne en
handlingsplan för att bättre uppnå mer jämlikt fördelad hälsa
och vård på lika villkor för hela Malmös befolkning.
samverkan kring barn i risk för ohälsa eller utsatta livsvillkor och
riktlinjer för agerande. De generella insatser som kan göras genom
till exempel hembesök ska ges till alla familjer i Malmö med
nyfödda barn. En fördjupad analys om varför anmälningsfrekvensen
till socialtjänsten av barn som riskerar att fara illa är så låg
inom barnhälsovården behövs, samt åtgärder vidtas.
Å
åtgärd 2.3.4.1.1
Å
åtgärd 2.3.4.1.3
Säkerställ att mödrahälsovården har förutsättningar att erbjuda
vård på lika villkor.
Mödrahälsovården har en central funktion för att tidigt ge barn
förutsättningar för en bra start i livet. Med anledning av att
hälsovalet införs inom mödrahälsovård behöver man uppmärksamma
så att kvalitet säkerställs och en god mödrahälsovård
når alla blivande mödrar i Malmö. Fortsatt folkhälsobevakning
och kvalitetssäkring är viktig för att få till stånd förebyggande
insatser samt samverkan med barnhälsovården och kommunens
verksamheter, med flera.
Å
åtgärd 2.3.4.1.2
Säkerställ att barnhälsovården har förutsättningar att erbjuda
vård på lika villkor .
Det behövs ökad kompetens om psykisk ohälsa och förbättrad
Förbättra villkoren för en socialt jämlik mammografiscreening.
Skillnader i deltagarfrekvens i mammografiscreening förklaras
till stor del av socioekonomiska faktorer. Mammografiscreening
i Malmö bör vara gratis liksom i många andra delar av landet.
Kallelserna måste vara på flera olika språk och inte som nu bara
på svenska och innehålla relevant information för att motivera
deltagande.
Å
åtgärd 2.3.4.1.4
Genomför en analys av läkarbesök i öppen vård i
Malmös stadsdelar.
Orsaken till diskrepansen mellan läkarbesöken i öppen vård i Malmös
stadsdelar och den faktiska sjukligheten i dessa behöver utredas
och sedan utgöra ett underlag för att minska sociala skillnader i
tillgången, åtkomligheten och acceptansen av denna typ av vård.
125

Å
åtgärd 2.3.4.1.5
Å
åtgärd 2.3.4.2.3
Erbjud hälsokontroller till alla som fyllt 80 år.
Försök bör inledas i Malmö i samarbete med Region Skåne att
erbjuda alla som fyllt 80 år en kostnadsfri medicinskt och socialt
inriktad hälsokontroll.
Å
åtgärd 2.3.4.1.6
Förbättra den interkulturella kompetensen och kunskaperna om
sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom
hälso- och sjukvården.
Grundutbildningarna inom hälso- och sjukvårdssektorn bör
förstärkas gällande interkulturell kompetens och sociala bestämningsfaktorers
betydelse för levnadsvanor. Vidare bör hälso- och
sjukvården förse sin personal med kontinuerlig kompetensutveckling.
Inom Malmö stad finns lång erfarenhet av olika typer av
utbildningar i både förhållningssätt och interkulturell kompetens.
Eventuellt kan utbildningar samordnas med det utbud som finns
inom Malmö stad.
M
mål 2.3.4.2
Alla barn i Malmö ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, samt
hälsofrämjande och förebyggande insatser tills de slutar skolan.
Å
åtgärd 2.3.4.2.1
Stärk inriktningen på de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa
inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala
elevhälsan.
En kraftsamling bör göras tillsammans med region och universitet
för att reformera grundutbildning och fortbildning av personal
inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala
elevhälsan avseende sociala bestämningsfaktorer, genusaspekter
och interkulturell kompetens. Existerande kvalitetsregister ska
vara tydliga i dessa frågor. De sociala faktorerna måste inbegripas
i hälsosamtal.
Å
åtgärd 2.3.4.2.2
Gör en översyn av samarbetsorganisation gällande barns hälsa.
Reella förutsättningar måste skapas för en tvärprofessionell och
tvärsektoriell samverkan kring barns hälsa och livsvillkor, hälsa
och skillnader i hälsa genom att upprätta ett system för att följa
hälsoutvecklingen och exponering för hälsorisker hos alla barn i
Malmö, från graviditet, genom de första åren inom barnhälsovården
och elevhälsovården. Den här frågan bör ha hög prioritet om
alla barn ska få en optimal chans till ett friskt och bra liv. Strukturerna
finns men samarbete, alternativa arbetsformer måste man
se över. Detta kan innebära en anledning att inrätta en barnenhet
i Malmö stad i samverkan med berörda aktörer.
Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella
övergrepp på barn.
Öka identifieringen av barn som far illa. Stärk samverkan mellan
myndigheter och verksamheter som arbetar med drabbade barn.
Öka stöd till barnfamiljer med sociala problem.
Å
åtgärd 2.3.4.2.4
Utvärdera familjecentralerna.
Tillsätt en utvärdering av familjecentralers förmåga att bättre kunna
främja barns hälsa och förebygga ohälsa och mot bakgrund
av denna överväga etablering av fler familjecentraler. Detta kan
eventuellt ingå i uppdraget för en eventuell barnenhet (se ovan).
M
mål 2.3.4.3
Elevhälsovården i Malmö ska garantera en likvärdig och hög
kvalitet i såväl offentlig som privat skolform.
Å
åtgärd 2.3.4.3.1
Etablera en gemensam ledning av elevhälsovården.
Säkerställ en gemensam ledning för elevhälsovården med ansvar
att förse såväl kommunala som fristående skolor med kompetent
personal. Garantera relevant medicinsk och social fortbildning
av all personal oavsett skolform. Elevhälsovårdens kvalitetskrav
ska vara i nivå med barnhälsovården. Kommunen och regionen
bör gemensamt ansöka hos socialstyrelsen om att få samordna
journalsystemen från mödrahälsovården, barnhälsovården och
elevhälsovården. Malmö kan bli en förebild i landet.
Samverkan mellan medicinsk och övrig elevhälsovård,
socialtjänst och andra aktörer behöver förbättras, särskilt gällande
elever med behov av särskilt stöd.
Malmö stad omorganiserar skolorganisationen. I anslutning
till detta är det ytterst viktig att säkerställa en god elevhälsovård
på alla skolor. Kommunen bör överväga möjligheten till en
samordnad elevhälsovård i grundskola och gymnasieskola.
Vidare behövs en systematisk uppföljning av elevernas hälsa
från både kommunala och fristående skolor, samt ett utvecklat
samarbete med universitet och högskola för att över tid kunna
följa hälsoindikatorer, såväl medicinska som sociala, för att kunna
genomföra insatser. Den kunskap som finns om Malmöelevers
livsvillkor och levnadsvanor utgör ett viktigt underlag i detta
arbete och behöver göras tillgänglig i syfte att systematiskt omsättas
i praktiken.
126

2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan
Hälso- och sjukvården får ofta en unik inblick i människors levnadsvillkor och dess
konsekvenser. Ett befolkningsinriktat hälsoarbete innebär möjligheter att påverka
grundorsakerna till ohälsa.
Kommissionen har uppmärksammat att det för närvarande saknas
en viktig funktion i samhället för att på ett kvalificerat sätt kunna följa
hälsoutvecklingen på kommunnivå. Redovisningen av malmöbornas
hälsa visar tydligt behovet av hög kompetens på kommunnivå. För att
kunna ta vara på och använda kunskapen som finns inom universitet
och högskola och den unika kompetens som finns inom hälso- och
sjukvården att redovisa sjuklighet, skador, dödlighet, bestämningsfaktorer
för hälsan och hälsoekonomiska analyser
krävs att kommunen skapar ett permanent samarbetsorgan.
Hälso- och sjukvården inklusive primärvården har
inte längre ett tydligt ansvar för ett befolkningsinriktat
arbete som specifikt tar vara på Malmö stads behov.
Adekvat epidemiologisk och folkhälsovetenskaplig
kompetens är nödvändig även lokalt om hälsoskillnaderna
ska kunna minska och hälsan förbättras.
Sådan kompetens finns i Malmö men måste utnyttjas
mycket bättre för att det förebyggande och hälsofrämjande
arbetet ska bli mer effektivt.
M
mål 2.3.5
Kunskaperna om befolkningens hälsa i Malmö ska förbättras och
resultaten ska analyseras och användas i kommunens och regionens
förebyggande arbete.
Å
åtgärd 2.3.5.1
Etablera en kvalificerad epidemiologisk bevakning av stadens
hela befolkning.
Av den delvis unika och stora kompetens som finns inom Lunds
universitet och särskilt Malmödelen av den medicinska fakulteten,
vid Malmö Högskola, inom Region Skåne och inom kommunen
bör Malmö stad säkerställa en fast bas för epidemiologisk bevakning,
analys och uppföljning av Malmöbornas hälsa. Som exempel
bör Hälsoenkäterna i Region Skåne analyseras tillsammans
med andra hälsodata (sjuklighet, dödlighet, vårdkonsumtion, sociala
bestämningsfaktorer för hälsan) och föranleda diskussioner
om hur resultaten ska tolkas och tillämpas på det lokala planet. I
denna samling bör ingå forskare, epidemiologer, representanter
för hälso- och sjukvården, Malmö stad och civilsamhället.
Kunskaper om kulturella skillnader och orsakerna till invandringen
måste förbättras för att ohälsa ska kunna förebyggas
hos invandrare från olika länder. Det gäller såväl inom hälso- och
sjukvården som inom skolan och andra samhällssektorer i Malmö.
Å
åtgärd 2.3.5.2
Använd analyser från skaderegistret i Malmö för att kontinuerligt
omsätta resultaten i praktiskt förebyggande arbete inom alla
områden.
Den delvis unika och noggranna skaderegistreringen i Malmö
måste användas i full utsträckning för att minska skador i olika
miljöer och bidra till att minska socialt relaterade skador. Det är
oacceptabelt att värdefull statistik samlas in och inte används i
någon större omfattning i ett samlat grepp i det förebyggande
arbetet. Detta kan ingå i det uppdrag som föreslås del 3.
127

3. Förändrade
processer för en
socialt hållbar
utveckling genom
kunskapsallianser
och demokratiserad
styrning
Denna del av slutrapporten utgår från frågan om
HUR förändringarna ska göras, det vill säga de förändringar
som krävs för att minska ojämlikheten i hälsa.
Utgångspunkten består också av den övergripande
rekommendation som vi formulerade i inledningsdelen,
nämligen ”förändra processerna genom att
skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning”.
Det innebär att göra skapandet och utvecklandet
av kunskap till en del av lösningarna. Detta kan
också beskrivas som ett förändrat fokus: från ensidig
betoning på förutsättningar och resultat till att också
inkludera kunskaps- och lärprocesserna. Processerna
måste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuerligt
lärande.
Den förändring som eftersträvas handlar om att
inte identifiera och lösa ett problem i taget utan om
att bidra till en förändrad utveckling av samhället
där åtgärder alltid tar utgångspunkt i ett holistiskt
perspektiv och bidrar till att lösa flera problem samtidigt.
Det kräver konsekvensbeskrivningar för hållbar
stadsutveckling av alla strategiska beslut, öppnare
processer där startpunkten/problemet(n) identifieras
och beskrivs av en bredare krets än traditionellt, en
inriktning slås fast men slutmålet preciseras inte av respekt
för processen och för att ha friheten att utveckla
ny kunskap och hitta nya lösningar.
Lärande och skapande av kunskap är nyckelord
i denna grundläggande förändring av processerna.
Andra nyckelord är faktisk delaktighet och känsla av
delaktighet samt demokrati. Det handlar således om
att förändra befintliga system, men innebär även att
skapa nya sociala strukturer som möjliggör en förbättrad
delaktighet där dessutom formerna för faktisk
delaktighet gynnar en känsla av delaktighet. Vi ser det
som önskvärt att öka medborgarnas inflytande och
delaktighet på alla plan för att öka känslan av sammanhang,
och i förlängningen av detta, uppleva en
ökad kontroll över sitt eget liv. En del av detta gäller
självfallet demokrati och styrning men vårt förslag är
betydligt mer omfattande. Bildligt talat gäller det inte
bara stadshuset och politiken utan de kommunala
processerna i allmänhet.

Under de senaste decennierna har det uppstått en ny typ av styrning som brukar
kallas governance. Med det menas en styrnings- och organiseringsform nära förknippad
med begreppet nätverk samt med olika former av gränsöverskridande samverkan
mellan offentliga och privata aktörer. Governance brukar ställas mot government,
vilket är den traditionella styrnings- och organisationsformen, hierarkiskt ordnad
med tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Government innebär att politiken
görs, beslutas och äger rum inom de formella institutionerna. Med governance
menas att man går utanför institutionerna och gör politik i partnerskap. Government
kan karakteriseras som ett vertikalt styrelseskick i jämförelse med governance som är
horisontellt. Det betyder inte att governance är mer neutralt och mindre politiskt än
government. Det rör sig om två olika former för bedrivandet av politik och politiken
har under de senaste decennierna blivit alltmer präglad av governance. Eftersom
ofta enbart näringslivet involveras i governance, inte föreningsliv eller företrädare för
människor i stadsdelar med lågt valdeltagande, väcker detta frågor om demokratins
utveckling.
Det är denna utveckling och risk för ett ökat demokratiskt underskott som
Malmökommissionen vill bemöta genom en utveckling av delaktigheten och skapandet
av nya former för den. Vi ställer oss i grunden positiva till governance men
menar att den måste demokratiseras. Governanceprocesserna är omdiskuterade gällande
bland annat frågor om ansvarsskyldighet och den representativa demokratins
principer (169). Vem och vilka som ska representeras i de nätverk som governance
ofta resulterar i är inte givet i alla lägen. Trots att governanceprocesser kan betraktas
ha inbyggda demokratiska problem (framförallt i form av ovan nämnda ansvarsskyldighet
och representation), inbegriper de också ur demokratisk aspekt stora fördelar,
främst genom flexibilitet, lösningsfokus och uppluckring av mer hierarkiska beslutsformer.
Hållbar utveckling kräver ett kritiskt förhållningssätt till traditionell hantering
av samhällsproblem. Idag vet vi att mål kan nås snabbare och resurser sparas genom
tvärsektoriella, eller transdisciplinära, samarbeten inom kommunen, mellan administrativa
nivåer och mellan offentliga institutioner, näringsliv och civilsamhälle.
Med denna insikt är det inte längre acceptabelt att agera utifrån perspektiv eller med
metoder som i sin uppkomst präglades av begränsningar i form av stuprörstänkande.
Begreppet ”health in all policies” har använts för att peka på att alla politiska beslut
kan ha hälsokonsekvenser. Den representativa demokratins offentliga maktutövning
genom folkvalda församlingar (government) måste utvecklas, till exempel genom
ökad offentlig insyn, transparens och ansvarsskyldighet. Det är viktigt att värna om
offentlighetsprincip och meddelarfrihet. Denna vertikala samhällsstyrning enligt
principen om government måste dessutom kompletteras med mer av nätverksbaserad
och horisontell styrning (governance). Det krävs en utvecklad kombination av
government och governance med nya metoder för delaktighet och inflytande som
fungerar bättre för att lösa komplexa problem i en komplex värld.
Delaktighet och inflytande i samhället är en av folkhälsans mest grundläggande
förutsättningar, och utgör också det första av de elva nationella folkhälsomålområdena.
Ett demokratiskt samhälle förutsätter att medborgarna känner sig delaktiga
och ges reella möjligheter att påverka sina liv. Som beskrivits i del 1, kapitel 2 löper
den som inte känner sig delaktig i ett samhälle stor risk att tappa tilliten till sin
omgivning (75), vilket måste betraktas som en stor demokratisk risk. Ett hållbart
samhälle, sett ur hållbarhetens tre aspekter, är i sin tur inte möjligt utan en stabil
demokratisk grund. När individer och grupper upplever att de saknar möjlighet att
påverka sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känsla
av utanförskap och maktlöshet. Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsoutfall.
Det finns också ett samband mellan lågt demokratiskt deltagande och sämre
självskattad hälsa. Delaktighet i form av socialt och praktiskt stöd genom nära och
positiva sociala relationer har stor betydelse för hälsan – bristen på sådana relationer
har visat sig kunna påverka blodtryck och blodsockervärden och i slutändan också
leda till för tidig död. (170) Som nämnts inledningsvis måste delaktigheten bygga på
ett erkännande av människors erfarenheter och kunskaper. Det kräver att synen på
och förhållningssättet till kunskap utvecklas.
Malmökommissionen menar att ett förhållningssätt som fokuserar på ett
integrerat kunskapsperspektiv, i linje med vad läroplanen för grundskolan, Lgr 11,
129

förespråkar, ger möjlighet till ökad delaktighet. Till dessa kunskapsformer kan fogas
vikten av att integrera, diskutera och problematisera den erfarenhetsbaserade och
den vetenskapligt framtagna kunskapen om sociala förhållanden och dess samband
med hälsan. Malmöborna kan också göras mer delaktiga i tolkningen och användningen
av vetenskapliga resultat, möta dessa utifrån sina erfarenheter och bli delaktiga
i kunskapsprocesser som avser att förbättra deras situation och sociala villkor.
Det finns stora möjligheter att skapa sådana sammanhang genom det som kallas
kunskapsallianser (se nedan).
En av slutsatserna som Malmökommissionen drar av de senaste decenniernas
storstadsinsatser är att de sociala frågorna inte har blivit strategiska. Med det menas
att de inte har kopplats ihop med de ekonomiska och miljömässiga frågorna och
gjorts lika viktiga som dem. Den ojämlika hälsan och välfärden kan emellertid inte
lösas separat då beroendet mellan tillväxt och välfärd är ömsesidigt. Tillväxt kan därför
inte heller förbli det övergripande måttet på samhällsutveckling utan det måste
vara hållbarhet. De vidgade formerna av nätverkstyrning (governance) som förespråkas
av kommissionen ska relateras till hållbarhet. Det är i ett sådant helhetsperspektiv
som sambandet mellan tillväxt och välfärd ska placeras in.
En av dagens stora utmaningar är själva hanteringen och definieringen av problem;
hur vi identifierar vad som är eftersträvansvärt och sätter mål, hur vi identifierar
och löser utmaningar, hur vi budgeterar och finansierar, hur vi leder, hur vi mäter
och följer upp och hur vi integrerar erfarenheter och nya kunskaper. Ett problem är
sällan isolerat från ett större sammanhang utan det är snarare så att dess konsekvenser
utgör ett flerdimensionellt spektrum av små som stora förändringar, som i sin tur
kan sträcka sig djupt ner i olika delar av samhället. Åtgärderna som ska råda bot på
dessa problem präglas av liknande komplexitet; dels på så sätt att åtgärderna påverkar
problemets konsekvenser i samhällets olika delar, men också för att åtgärderna
har ett eget spektrum av konsekvenser vid sidan av problemet de ämnar åtgärda.
För att kunna hantera detta krävs också annan kunskap och kompetens än den
som formaliserats genom till exempel betyg. Det kan till exempel vara den kunskap
som många ungdomar och vuxna i mångkulturella områden skaffar sig. Det kan
kallas interkulturell kompetens. Malmökommissionen ser det som mycket viktigt att
erkänna och ta tillvara denna kompetens. Erkännandet och tillvaratagandet av många
malmöbors interkulturella kompetens skulle innebära att ta vara på potentialer och
resurser som idag inte får utrymme och kan samtidigt bidra till att många fler känner
sig delaktiga i samhället.
Vi ska i denna del börja med förslag på mål och åtgärder i ett delkapitel som vi
kallar kunskapsallianser. Det beror på att vi ser tillvaratagandet av människors kunskap
som grundläggande för den demokratisering av governance som vi förespråkar.
Den ökade delaktigheten ska inte bara bygga på det demokratiska folkstyrets principer
om en person – en röst. Den ska också grunda sig på den kunskap som människor
har. Det är utifrån denna grund som delaktigheten ska möjliggöras men då inte
bara i beslut utan i ett lärande och en gemensam kunskapsutveckling. Delaktigheten
i beslut och styrning utgör en del av denna bredare delaktighet som Malmökommissionen
förespråkar. Det kräver en ny typ av ledarskap och holistiska styrprinciper.
3.1.1 Kunskapsallianser
I EU:s övergripande strategi Europa 2020 förespråkas satsningar på kunskapsallianser.
Europa 2020 innehåller tre prioriteringar som samtliga har med tillväxt att göra.
Tillväxten ska vara smart, hållbar och inkluderande. Dessa tre prioriteringar ligger
till grund för fem målsättningar och sju så kallade flaggskeppsinitiativ. Ett av de sju
flaggskeppsinitiativen heter ”Innovative Union” och i detta ingår det att satsa på
kunskapsallianser. Definitionen tenderar dock att avgränsas allt för snävt till allianser
mellan ”education and business”.
130

M
mål 3.1.1
Främja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklande organisationer
med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt
som tar tillvara på erfarenheter och informell kunskap, till exempel
interkulturell kompetens.
Vi föreslår att det satsas på kunskapsallianser i Malmö, men utifrån
en bredare definition än den i Europa 2020. Med kunskapsallianser
menar vi jämlika samarbeten mellan forskare och intressenter
från till exempel förvaltning, föreningsliv och näringsliv, inriktade
på att förena excellens och relevans. Låt dessa kunskapsallianser
handla om hållbar samhällsutveckling och välfärd, med särskilt
fokus på kopplingen mellan ekonomisk tillväxt och hälsa. Även
EU-rapporten Cities of tomorrow förespråkar satsningar på kunskapsallianser,
då också i en bredare mening än den som flaggskeppsinitiativet
”Innovative Union” ger uttryck för (30). Vi menar
att kunskapsallianser kan skapas i många olika sammanhang och
därför vill vi framhäva det som ett eget förslag men nedan följer
också förslag på fyra särskilda typer av kunskapsallianser.
Deltagarna i en kunskapsallians har olika erfarenheter och
kunskaper, den ena inte nödvändigtvis varken bättre eller sämre
än den andra. Samarbetet i en kunskapsallians ska motsvara krav
på relevans, men inte bara. För forskningens del måste det också
resultera i excellens. Kraven på en hög vetenskaplig kvalitet ska
tillgodoses och därför kan det inte bara kallas aktionsforskning.
Det måste vara en interaktiv forskning med den innebörd i
begreppet som har utvecklats på senare år. Ambitionen är att alla
parters intressen ska tillgodoses. Det ska gälla en innovativ samhällsutveckling
lika mycket som forskning och även utbildning.
Deltagandet ska innebära ett ömsesidigt lärande och utveckling
av ny kunskap. Det är alltså inte bara frågan om att tillämpa befintlig
kunskap utan också om att utveckla ny.
Å
åtgärd 3.1.1.1
Inkludera regelbundna levnadsundersökningar i processerna.
Det behövs mer kunskap om människors levnadsvillkor. Detta
framhålls i flera underlagsrapporter. Frågan är hur man ska skaffa
sig denna kunskap. Alla metoder har sina för- och nackdelar. Vi
föreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians som
kallas levnadsundersökningar för att utveckla den kunskap,
kvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor som
inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfarenhetsbaserad
kunskap bland praktiker, möjliggöra bearbetningar
av erfarenheter till kunskap, möjliggöra ett gemensamt lärande
praktiker emellan och mobilisera praktiker till förändringsprocesser
i samarbete med forskare. De som gör intervjuerna med malmöbor
i en levnadsundersökning kan till exempel vara anställda
från olika förvaltningar som då också lär känna varandra och
varandras arbetssätt. På så sätt bidrar en levnadsundersökning
till ett gränsöverskridande mellan olika delar av den kommunala
verksamheten. Ännu mera grundläggande blir gränsöverskridandet
om även till exempel företrädare för civilsamhället är med och
gör intervjuer. Levnadsundersökningar kan till exempel användas
för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning, innehåll och
villkor. De kan också användas för att ta reda på mer om vilka
kunskaper som finns bland befolkningen men som inte har
formaliserats i betyg. Dessutom kan de användas för att utveckla
kunskapen om ett bostadsområdes problem och potentialer.
Levnadsundersökningar har gjorts vid ett flertal tillfällen tidigare i
Malmö med goda resultat (147).
Ung i forskning
En särskild form av levnadsundersökning är projektet
Ung i Forskning. Tio ungdomar i åldrarna 15-18 år har
under en sommarmånad arbetat med undersökningar
som bidrar till aktuell forskning om såväl möjligheter som
problem i utanförskapspräglade områden. Arbetet har
byggt mycket på ungdomarnas egna erfarenheter och
kunskaper men de har också fått lära sig det som behövs
för att de ska kunna bidra till forskningen. Bidraget till
aktuell forskning är det första syftet med Ung i Forskning.
Det andra syftet har varit att bidra till den utveckling
och de strukturförändringar som krävs för att ungdomar
inte ska behöva bli betraktade som problem utan som
resurser. Ung i Forskning har anordnats under tre somrar,
2009-2011, samtliga gånger i stadsdelen Fosie och huvudsakligen
finansierat av den satsning som kallas Ung i
Sommar. Det innebär att ungdomarna har fått betalt för
sitt deltagande och det har därmed också betraktats som
ett arbete.
131

Å
åtgärd 3.1.1.2
Använd kollegiala granskningar för att göra arbetsorganisationerna
mer lärande och för att långsiktigt utveckla kunskaperna
om arbetslivet.
På engelska heter det peer review och det är en metod som har
fått en allt större spridning i Europa. Metoden har sedan länge
använts av akademiker. Innan en artikel publiceras i en tidskrift
anlitas en eller flera andra forskare som granskar, kommenterar
och kanske rentav avråder från publicering. EU-kommissionen
gjorde denna metod till en del i Lissabonprocessens Open Method
of Coordination (OMC) och utvidgade därmed dess tillämpningsområden.
Till en början användes den enbart i nationella
jämförelser men tillämpningsområdena har utvidgats efterhand.
Tack vare bland annat Eurocities har den fått en allt större spridning.
Metoden innebär att kollegor som arbetar med liknande
frågor möts och utvärderar varandras satsningar. Därigenom lär
de sig inte bara av andra utan kan också bättre förstå det de själva
håller på med. Goda erfarenheter av detta finns i Malmö Stad och
i samarbeten med Malmö Högskola.
Vi föreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians
som kallas kollegiala granskningar, inte bara av projekt utan även
av ordinarie verksamheter, för att utveckla kunskaperna om arbetslivet,
stärka lärandet inom arbetslivet (discretionary learning
– självständigt lärande) samt låta människor från olika verksamheter
träffas och utbyta erfarenheter tillsammans med forskare.
Kollegiala granskningar kan också bli viktiga för att utveckla
förtrogenhetskunskapen, det vill säga den kunskap som krävs för
att kunna göra bedömningar av vad som är bra respektive mindre
bra. Kollegiala granskningar skulle kunna göras till exempel mellan
skolor av lärare men också av elever.
Å
åtgärd 3.1.1.3
Använd följeforskning i såväl projekt som ordinarie verksamhet
för att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna,
begreppen och sammanhangen.
Inför EU:s programperiod 2007–13 ägde ett skifte rum från
traditionell utvärdering till det som på engelska kallas ”on-going
evaluation”. I Sverige valde Tillväxtverket att översätta det till
följeforskning. I publikationen Nytta med följeforskning från 2008
(171) har Tillväxtverket angivit fyra riktlinjer. Följeforskning ska
för det första bidra med processtöd, för det andra dokumentera
erfarenheter och kunskaper i syfte att skapa lärande och återföra
kunskap, för det tredje värdera hur väl ett projekt når sina mål
för att möjliggöra strategiska förändringar samt för det fjärde
sätta in resultaten i ett bredare samhälleligt perspektiv. Vi föreslår
satsningar på den typ av kunskapsallians som kallas följeforskning
och inte bara i projekt utan även i ordinarie verksamheter. Det behövs
följeforskning för att utveckla kunskaperna om problemen,
lösningarna och hur de ska kunna bedömas, men även för att
utveckla kunskaperna om begreppen, perspektiven och sammanhangen
samt för att bli bättre på att problematisera och jämföra.
Å
åtgärd 3.1.1.4
Använd forskningscirklar för kunskapsproduktion och verksamhetsutveckling
grundad i deltagarnas egna problemformuleringar.
Ett problem som ständigt diskuteras är frågan hur man kan
koppla samman verksamhetsutveckling med relevant och aktuell
forskning på området. Som ett led i att bygga kunskapsallianser
har forskningscirklar visat sig vara en användbar metod och
modell. En grundläggande tanke med forskningscirkeln är att den
innebär ett organiserat kunskapssökande och kunskapsutveckling
i samverkan mellan alla deltagare. Syftet med forskningscirklarna
är att medverka till kunskapsutveckling genom att yrkesverksamma
söker kunskap kring ett problem som de själva formulerar.
Forskningscirklarna leds av forskare från högskola/universitet.
I forskningscirklarna gör deltagarna empiriska undersökningar
som tolkas och diskuteras av samtliga i cirkeln för att nå djupare
kunskap kring problemområden som deltagarna uppfattar vara
viktiga för verksamhetsutveckling.
3.1.2 Ledarskap och holistiska styrinstrument
M
mål 3.1.2
Främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggör
delaktighet i olika former genom en inkluderande styrning.
Å
åtgärd 3.1.2.1
Utveckla ett ledarskap som möjliggör hållbar utveckling.
Det krävs ett modernt och modigt ledarskap på alla nivåer för
att skapa goda förutsättningar för alla Malmöbor. Ett ledarskap
som förstår innebörden av att driva arbetet för en hållbar stad för
alla som bor i staden. Ett ledarskap som bidrar till visioner och
utvecklingsmål, som ser staden med alla dess möjligheter och
utmaningar som helhet, som ser sig själv och sin verksamhet som
ett verktyg att använda tillsammans med andra. Som är värdebaserat
och därför målinriktat, modigt och uthålligt. För att skapa
detta krävs långsiktigt arbete med ledarskap. Gemensamma
utvecklingsprogram för befintliga ledare som tar utgångspunkt
i förändringsarbete och laganda. Rekryteringsprocesser som
systematiskt bidrar till att skapa ett lag. Kommissionen föreslår att
Malmö stad i bred samverkan med forskare och andra experter
på ledarskap utvecklar ett kontinuerligt utvecklingsprogram för
ledare på alla nivåer. Utvecklingsprogrammet ska vara värdebaserat,
bygga på förståelsen för och innebörden av hållbarhet
och holistiska lösningar och bidra till att utveckla ledare som tar
Malmö in i nästa utvecklingsfas. Kommissionen föreslår också att
rekryteringsprocesserna av ledare utvecklas i samma syfte.
132

Å
åtgärd 3.1.2.2
Utveckla holistiska styrinstrument.
En utveckling av holistiska styrinstrument, exempelvis konsekvensbeskrivningar
av planerade åtgärder och investeringar,
budgetsystem och system för bokslut/uppföljning, är nödvändig
för att komma förbi det kända men svårpåverkade “stuprörsfenomenet”.
Det vill säga en besparing (eller investering; lika viktigt!)
får inte bara effekt för det “stuprör”, definierat som en verksamhet
med egen budget, förvaltning och uppföljning, som den genomförs
i, utan får kanske än större effekter i ett annat, eller flera
andra, “stuprör”. Till exempel så är det tydligt visat att besparingar
av halkbekämpningen i stadens trafikmiljö som leder till ett ökat
antal skador på grund av halkolyckor, på detta sätt medför mycket
större kostnader för sjukvården och äldreomsorgen. Det är väldokumenterat
att detta på sikt leder till mångdubbla kostnader
för samhället i form av socialförsäkringsutgifter (sjukskrivningar),
omsorgsinsatser (hemsjukvård, andra omsorgsinsatser, färdtjänst,
m.m.), och ett ökat behov av hälso- och sjukvårdens insatser.
“Stuprörsfenomenet” är en särskild fara i en situation där
varje förvaltning har som viktigaste uppgift att hålla budgeten
och jaga kostnader. Man riskerar då den motsatta effekten, det
vill säga mycket stora underskott i den sammantagna/holistiska
ekonomin. Det blir då uppenbart ur det holistiska perspektivet att
befintliga resurser skulle kunna användas för att mycket påtagligt
höja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen utan att
öka de sammantagna kostnaderna för denna. Det är därför av yttersta
vikt att ta fram bra styrinstrument för en sådan utveckling.
Detta har mycket stor potentiell effekt på jämlikheten, kanske
särskilt hälsans jämlikhet, eftersom det är de socioekonomiskt
svagare grupperna i ett samhälle som är mest beroende av samhällsservicens
kompenserande effekter.
Å
åtgärd 3.1.2.3
Utveckla nya och kompletterande mått på samhällsutvecklingen
som relaterar till en övergripande hållbarhet.
I Sarkozykommissionens slutrapport framlägger författarna en
analys av befintliga utvecklingsmått och problematiken med
dessa. De konstaterar att det övergripande problemet är att
BNP-måttet alltför länge tillåtits dominera som övergripande
utvecklingsmått (21). Detta medför flera allvarliga problem, vilket
finns utförligare beskrivet i del 0.3. Vi måste därför arbeta med en
rad olika utvecklingsmått, en ”instrumentpanel” av gamla såväl
som nya mått, vilka samtidigt fångar in de olika viktiga aspekterna
på hållbar utveckling, ekonomiska, miljömässiga och sociala, så
att sammanvägningen av dem ger en uppfattning om samhällets
övergripande hållbarhet. Vissa av dessa måste vara generella
så att en plats eller situation kan jämföras med andra, men vissa
mått behöver anpassas till lokala behov och kontexter. Detta för
att passa in i processer med en utökad demokratisk governance,
där olika kunskapsallianser gemensamt definierar begrepp, utmaningar
och lösningar. Detta skulle också kunna innebära att dessa
processer har en potential att inte bara generera lokalt användbar
information utan även kunna bidra till en generell utveckling
av begrepp och mått avseende en hållbar utveckling i alla dess
aspekter. Relevans kan med andra ord förenas med excellens i
denna process. Malmökommissionen pekar på andra ställen i sin
slutrapport på den intressanta möjligheten att i uppföljningen
av dess förslag skapa strukturer i Malmö för en sådan utveckling
som skulle kunna bli av internationellt intresse då beredskapen
att anta hållbarhetens utmaning ökar i liknande städer runt om
i världen. Arbetet bör ta fasta på den internationella debatt som
pågår och söka samarbete med de städer och organisationer som
tillsammans med forskare arbetar med motsvarande uppdrag
och målsättning.
Ett viktigt utvecklingsmått avser hälsan i Malmös befolkning
samt även dess sociala fördelning. Detta utifrån synsättet att
hälsan och dess fördelning i befolkningen utgör en god indikator
på hållbarheten i samhällets utveckling. Hälsans jämlikhet är en
särskild indikator på den sociala hållbarheten genom sin starka
koppling till de sociala bestämningsfaktorerna. En fördjupad diskussion
om hur måtten på hälsan och dess sociala fördelning kan
utvecklas, återfinns på andra ställen i denna slutrapport (del 0.4).
Det måste etableras ett utvecklat och sammanhållet informationssystem
med kunskapsallianser kopplade till varje steg i
utvecklingscykeln: Val av mått, informationsinsamling, analys av
uppmätta värden, hur dessa kan relateras till implementering av
verksamhet och slutligen hur effekterna av denna implementering
utvärderas. Ovanstående fyra typer av kunskapsallianser ser vi
som centrala i utvecklingen av nya mått på samhällsutvecklingen.
Ett annat centralt instrument som vi vill framhålla är Policy
Empowerment Index. På uppdrag av kommissionen har Gavriilidis
och Östergren utvecklat ett Policy Empowerment Index (PEI),
vilket är tänkt att fungera som uppföljningsinstrument med vilket
man kan mäta graden av medborgerlig delaktighet i den kommunala
policyprocessen (172). Genom att kontinuerligt använda
PEI som utvärderingsmetod skulle policyprocessen i sig kunna
bidra till ökad delaktighet hos medborgarna, och i förlängningen
också bli ett medel för att förbättra malmöbornas hälsa.
Ett sådant sammanhållet informationssystem är en nödvändig
funktion för att stödja prioriteringar i ett socialt investeringsperspektiv
och i de demokratiserade governanceprocesser som
utgör de två övergripande strategier som Kommissionen föreslår i
denna slutrapport.
133

3.1.3 Infrastruktur av kunskapsallianser
M
mål 3.1.3
Skapa nya samarbetsformer mellan privat och offentlig sektor
samt civilsamhället baserade på kunskapsallianser, som kan
bidra till att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd.
Å
åtgärd 3.1.3.1
Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban
integration.
Vi föreslår att det skapas en infrastruktur av kunskapsallianser
som kan bidra till utvecklingen av en bättre och mer jämlik hälsa
i Malmö. Denna infrastruktur ska syfta till att utveckla sociala
innovationer och stärka den urbana integrationen utifrån ett socialt
hållbarhetsperspektiv. Den ska också bygga vidare på och ta
tillvara det framgångsrika samarbetet mellan olika discipliner och
aktörer som etablerats i samband med Kommissionens tvååriga
arbete. Kopplingen mellan sociala innovationer, urban integration
och folkhälsoarbetet är särskilt viktig eftersom den handlar
om att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd. Denna
infrastruktur ska etableras genom att befintliga verksamheter
och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv, högskola,
myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Befintliga samverkansplattformar
mellan Malmö stad och Malmö högskola, kan
lämpligen integreras i en sådan ny infrastruktur.
Aktörer som vill bidra till att påverka hälsans sociala
bestämningsfaktorer genom att skapa sociala innovationer och
samtidigt stärka den urbana integrationen inbjuds att delta. Det
krävs också att utvecklingsinsatserna bygger på kunskapsallianser
enligt ovanstående definition av begreppet. Aktörerna kommer
att utgöra noder i denna infrastruktur och de planer som
utvecklades i Malmö stads förstudie om Innovationsforum kan
vara en inspirationskälla för hur dessa noder skulle kunna fungera.
Till exempel skulle områdesprogrammen kunna inbjudas att delta
och därmed utvecklas till lokala Innovationsforum för ett strukturellt
och transdisciplinärt folkhälsoarbete till exempel genom
stadsplanering och samverkansdrivet utvecklingsarbete inom
utbildning, vård och omsorg. Hörnpelare inom civilsamhället som
till exempel Glokala folkhögskolan, Yallatrappan och Drömmarnas
hus utgör viktiga inspirationskällor för hur sociala innovationer
kan skapas samtidigt som den urbana integrationen stärks. Vi ser
det som mycket viktigt att civilsamhällets organisationer erbjuds
en delaktighet och inflytande på samma villkor som övriga
aktörer.
Infrastrukturen med sina noder och andra funktioner ska
genom återkommande konferenser och ett kontinuerligt kunskapsutbyte
tillsammans bidra till ökad kunskap och inspiration
för social innovation och samhällsentreprenörskap. Den kan även
bidra till en ökad urban integration till gagn för staden Malmö
och dess medborgare, i linje med och som ett fullföljande av
Malmökommissionens intentioner kring social hållbarhet och
minskade skillnader i hälsa. Formerna för denna infrastruktur
utformas lämpligen i samarbete mellan de representanter från
civilsamhället, forskarsamhället och näringslivet som Malmö stad
bjuder in. Det är viktigt att infrastrukturen drar nytta av att Malmö
högskola av regeringen har utsetts till en nationell mötesplats
för sociala innovationer med uppgift att koordinera kunskap
och kommunikation inom området sociala innovationer och
samhällsentreprenörskap. Denna mötesplats är direkt involverade
i den expertgrupp inom EU som utvecklar nya metoder för att
mäta resultat av sociala investeringar. Likaså har mötesplatsen
ett nära utbildningssamarbete med brittiska organisationer som
NESTA och Young Foundation vilka är djupt involverade i att
utveckla nya mätmetoder. Det krävs en samordnande funktion
som stöttar och inspirerar infrastrukturens aktörer och upprätthåller
ett kontinuerligt samband mellan dem men också håller
öppet för och uppmuntrar andra aktörer att delta. Hur denna
samordning ska gå till tar vi dock inte ställning till i denna åtgärd
utan det måste få utvecklas som en del av nästa åtgärd.
Å
åtgärd 3.1.3.2
Uppdra åt ledamöter från Malmökommissionen att tillsammans
med Malmö stad, Region Skåne och intresserade lärosäten att
skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning
av Malmökommissionens arbete.
Genomförandet av hela eller delar av Malmökommissionens
förslag kommer att kräva ett engagemang från många parter.
Det framgår på andra ställen i denna slutrapport att en stor del
av den information som primärt behövs för att beskriva, analysera
och följa hälsoutvecklingen, särskilt utvecklingen avseende
hälsans sociala fördelning, sker via Region Skånes verksamhet.
Tidigare fanns det en enhet vid Skånes universitetssjukhus i
Malmö som hade som primär uppgift att samla in denna typ av
information, analysera den och på olika sätt sprida den till aktörer
inom folkhälsoområdet och utanför hälso- och sjukvården. De
viktigaste av dessa aktörer var Skånes kommuner. Samordningen
av detta samarbete gjordes av de folkhälsostrateger som var
anställda vid de fem dåvarande sjukvårdsdistriktens kanslier. När
sjukvårdsdistrikten avvecklades, minskade omfattningen av detta
samarbete påtagligt, samtidigt som Region Skåne satsade mer
av de hälsofrämjande insatserna inom det egna ansvarsområdet,
som exempelvis primärvården och konceptet en hälsofrämjande
hälso- och sjukvård, vilket beskrivs på andra ställen i denna slutrapport.
Informationsinsamlingen har dock fortsatt i oförminskad
omfattning, vilket som också påpekats i kapitlet om hälso- och
sjukvården, innebär en stor och för närvarande kraftigt underutnyttjad
potential för de skånska kommunernas arbete för att
påverka de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa och hälsans
ojämlikhet.
En viktig förutsättning för att kunna utnyttja denna information
på ett effektivt sätt är att metoderna för dess insamling,
analys och spridning kvalitetssäkras kontinuerligt. Detta har
hittills gjorts genom Region Skånes samarbete med forskare
vid medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Flera av dessa
har deltagit i kommissionens arbete, såväl som kommissionärer
som författare till flera av kommissionens underlagsrapporter.
Således finns redan flera viktiga ingredienser för att etablera ett
gemensamt organ för att stödja genomförande och uppföljning
134

av Malmökommissionens arbete. Kommissionsarbetet har också
tydligt visat den stora potentialen av att hantera den nämnda
typen av information, det vill säga uppgifter om malmöbornas
hälsa och dess sociala fördelning i ett transdisciplinärt forum.
Det faller sig naturligt att rekommendera Malmö stad att bygga
vidare på denna erfarenhet.
Därför bör ett nytt organ av den föreslagna typen baseras
på intresserade forskare som representerar en bred transdisciplinär
kunskapsbas. En sådan har visat sig vara nödvändig för att
hantera frågan om hälsans sociala bestämningsfaktorer på ett
holistiskt sätt. Vidare bör denna bredd även reflekteras bland de
representanter för Malmö stad som inbjuds till formerandet av
detta organ. För att spegla kommissionens perspektiv avseende
en fördjupad demokratisk governance vid hanterandet av hälsans
sociala bestämningsfaktorer, bör även representanter för civilsamhälle,
näringslivet och berörda målgrupper i Malmös befolkning
beredas tillfälle att redan från början delta i uppstarten av detta
organ. Genom att de flesta materiella och personella resurser som
behövs för att komma igång med den beskrivna verksamheten
redan existerar, så handlar det framförallt om att initialt tillskjuta
resurser för att koordinera dessa.
Viktiga uppgifter för detta organ är också att driva utvecklingen
vidare då det gäller att utveckla nya utvecklingsmått och
metoder för datainsamling, analys, prioritering, implementeringsstöd
och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistiskt
hållbarhetsperspektiv.
OECD Territorial Review of Skåne
Med målsättningen att förändra sambandet mellan
tillväxt och välfärd skulle ovanstående åtgärder
exempelvis kunna kopplas till den satsning på
“hälsosam region” som OECD föreslår i sin nyligen
genomförda Territorial review of Skåne. OECD framhåller
de skånska mattraditionerna som en särskild
styrka. Matindustrins mångkulturella karaktär skulle
kunna göras till ett tydligt kännetecken för Skåne. Till
identiteten och varumärket som “hälsosam region”
skulle också ett främjande av cyklismen kunna bidra,
menar OECD. Det skulle också kunna bidra till att
förebygga övervikt och därigenom koppla samman
en utveckling av cykelturism med folkhälsoarbetet.
Detta ser vi som ett intressant exempel på nytt samband
mellan tillväxt och välfärd.
Det skulle kunna bli ännu intressantare om begreppet
”hälsosam region” vidgades till att omfatta det
som Malmökommissionen har handlat om, dvs
minskade skillnader i hälsa och välfärd. Det ligger i
linje med det som OECD-rapporten också föreslår
att t ex engagera folkhälsovetare på ett mer systematiskt
sätt i stadsplaneringen. OECD-rapporten
påpekar dessutom att Region Skåne har förbundit
sig att verka för att etablera en starkare länk mellan
folkhälsoarbetet och det regionala utvecklingsarbetet
i sitt kommande utvecklingsprogram. Hälsoaspekten
behöver lyftas fram som en överbryggande
princip som förbinder andra nyckelaspekter i en
hållbar utveckling av regionen. Exempelvis så är
en frisk arbetskraft en av de viktigaste tillgångarna
för regionens konkurrenskraft, vilket är värt motsvarande
investeringar.
Slutligen konstaterar OECD att det pågående
utvecklingsarbetet för att främja regional tillväxt
skulle kunna dra nytta av Region Skånes folkhälsoarbete.
Ett viktigt steg framåt menar man har tagits
genom Skånes internationella innovationsstrategi
2012-2020, som fokuserar på hälsa och hållbara
städer/kommuner som viktiga innovationsområden.
Som Malmökommissionen ser det skulle ytterligare
ett viktigt steg kunna vara att göra minskade skillnader
i hälsa till en del av identiteten som “hälsosam
region”. (145)
135

4. Sammanställning
av mål och åtgärder

Barn och ungas vardagsvillkor
Med målsättningen att stärka alla barns och ungas möjligheter till inflytande och delaktighet
rekommenderas följande åtgärder:
• Utveckla arbetet med att säkerställa barnrättsperspektivet i kommunen, till exempel
genom att tillsätta en barnombudsman med särskilt uppdrag att fokusera på barns
och ungas möjligheter till delaktighet och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser
av kommunala beslut och aktivt arbeta mot diskriminering av barn och unga.
Med målsättningen att halvera barnfattigdomen fram till år 2020 för att på sikt eliminera
den helt rekommenderas följande åtgärder:
• Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan för att minska barnfattigdomen,
inrätta ett kommunalt familjestöd, öka tillgången till datorer och internet i
hemmet hos barnfamiljer i Malmö, höj det kommunala försörjningsstödet och inför
tillägg för barns fritids- och kulturaktiviteter för barnhushåll med långvarigt försörjningsstöd
samt ge alla barn i Malmö tillgång till gratis kollektivtrafik inom staden.
Med målsättningen att minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bostadsförhållanden
och dålig yttre miljö för barn och unga i Malmö rekommenderas följande åtgärder:
• Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder av god kvalitet som
barnfamiljer har råd med.
• Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för barn och unga i
Malmö. Beakta särskilt konsekvenserna för barn och ungas närmiljö i stadens fysiska
planering och vid ny- och ombyggnation av förskolor och skolor. Förstärk insatser
från Miljöförvaltningens vid misstänkta problem med fukt, mögel och skadedjur.
137

Boendemiljö och stadsplanering
Med målsättningen att säkerställa att alla Malmöbor har förutsättningar för en passande
bostad och bra boendemiljö rekommenderas följande åtgärder:
• Minska bostadsbristen. Initiera ett utvecklingsarbete mellan olika förvaltningar,
forskning och marknad om hur bostäder kan produceras till rimliga kostnader. Inom
tre år ska 300 lägenheter öronmärkta till bostadslösa tas fram.
• Etablera en ny funktion för uppdragsbaserat bostadsbyggande i syfte att säkra bostadsförsörjning
till alla malmöbor. Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan
ett nytt kommunalt bolag etableras.
Med målsättningen att stadsplaneringen ska bidra till att minska boendesegregation
rekommenderas följande åtgärder:
• Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut som rör fysiska
investeringar.
• Intensifiera och utveckla arbetet med att blanda upplåtelseformer, bostadstyper, arbetsplatser
och servicefunktioner. Omvandla barriärer och strukturer som separerar
bostadsområden till sammanlänkande områden.
• Satsa stort på två modellprojekt, ”Bygga om Dialogen” i Lindängen och ”Amiralsstaden”.
Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och omvandlingen
av Västra hamnen och bidra till att omsätta kommissionens rekommendationer
praktiskt. Långsiktiga sociala investeringar ska kopplas till principen om reell delaktighet
där såväl privata fastighetsbolag och stadsbyggnadskontoret som de boende
i områdena involveras. Projekten bygger på ett helhetsperspektiv där både sociala,
ekonomiska och ekologiska mål ska nås, bland annat genom att ombyggnad sker så
att högt uppställda miljökrav uppfylls och en betydande del av arbetskraften som
behövs rekryteras från området och vid behov genomgår utbildning.
Med målsättningen att stadsplaneringen ska bidra till att stärka tilliten och främja miljöer
som inbjuder till delaktighet rekommenderas följande åtgärder:
• Skapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med stor trångboddhet.
• Stärk invånarnas delaktighet och inflytande i stadsplaneringens processer och öka
jämställdheten i den offentliga miljön genom att utveckla dialogmodeller och pröva
planeringsmetoder där medborgare får ökat inflytande.
138

Utbildning
Med målsättningen att alla barn och unga i Malmö stad ska ha tillgång till likvärdig
förskola, skola och fritidshem rekommenderas följande åtgärder:
• Genomför en grundlig inventering av resursbehov i stadens utbildningsinstitutioner
åtföljt av en finansieringsplan
• Stärk stödjande kunskapsstrukturer och använd ett tillförlitligt och vetenskapligt
utprövat instrument för kvalitetsutveckling inom varje skolform.
• Fortsätt satsa på kompetensutveckling genom språkutvecklingssatsningen Skola
2012.
• Utforma kompetensutveckling och fortbildning av personal så att de följer resultaten
av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete
• Stärk barns, ungas och föräldrars inflytande över vardagen i förskola, fritidshem och
skola genom att aktivt inkludera dem i det systematiska kvalitetsarbetet.
• Förstärk ämnet idrott och hälsa till samtliga elever i Malmö stads skolor.
Med målsättningen att alla barn i förskoleåldern i Malmö går i förskola med god kvalitet
minst 20 timmar i veckan senast år 2015 rekommenderas följande åtgärder:
• Kartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt av aktivt uppsökande
och information.
• Minska barngruppernas storlek i Malmös förskolor. Som första mål bör småbarnsgrupperna
(0–3 år) inte överstiga 15 barn.
Med målsättningen att alla barn och unga i Malmö stad som slutför grundskolestudier ska
uppnå behörighet till fortsatta studier på gymnasiet rekommenderas följande åtgärder:
• Tidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling, följt av tidiga stödåtgärder
vid behov.
• Riktade kompetensutvecklingsinsatser för personal avseende läs- och skrivinlärning
samt språklig medvetenhet på förskolor och skolor med många barn från flerspråkiga
miljöer.
• Ge samtliga elever med utländsk bakgrund tillgång till och erbjudande om studiehandledning
på modersmål.
• Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat, följt av stödinsatser vid behov.
Med målsättningen att alla barn i åldern 6–12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats av
god kvalitet rekommenderas följande åtgärder:
• Minska barngruppernas storlek i Malmös fritidshem till max 30 barn per avdelning
som ett första steg.
• Öka andelen högskoleutbildad personal i Malmös fritidshem. Ett första mål bör vara
att 75 procent av fritidshemspersonalen har högskoleutbildning.
• Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på nya grundskoleförvaltningen.
Med målsättningen att alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sina
studier inom en femårsperiod rekommenderas följande åtgärder:
• Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum i Malmö och tillför
resurser till dess arbete med att följa upp, informera och motivera ungdomarna till
studier och/eller praktik.
• Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalförstärkning inom Elevhälsan
vid de kommunala gymnasieskolorna
Med målsättningen att sent anlända elever i Malmö ska ges tillträde till eller en snabb
övergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskolverksamhet rekommenderas
följande åtgärder:
• Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever. De nyanlända eleverna
139

ska gå i den närmaste skolan eller en annan skola som deras vårdnadshavare väljer.
Mottagningsskolan Mosaik bör avvecklas.
• Gör en ordentlig kartläggning av förkunskaper och upprätta en åtgärdsplan från
första dagen med en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå bästa möjliga
framgång i skolan.
Med målsättningen att elevsammansättningen i Malmös skolor ska vara integrerad med
avseende på socioekonomiska, etniska, könsmässiga och prestationsmässiga grunder
rekommenderas följande åtgärder:
• Inrätta, finansiera och förlägg attraktiva profiler till skolor i de mest utsatta områdena
för att attrahera elever från hela staden.
• Se över konsekvenserna av lokalisering de nya skolor som planeras och överväg ny
struktur för grundskolornas organisering i Malmö.
• Hitta nya vägar att sprida information till allmänheten om utbildningsinstitutionernas
verksamhet och utveckling för att förebygga stigmatisering.
140

Inkomst och arbete
Med målsättningen att verka aktivt för att möjliggöra en ekonomiskt skälig levnadsnivå
för alla och minska de ekonomiska skillnaderna mellan hushållen i Malmö rekommenderas
följande åtgärder:
• Följ upp den fördelningspolitiska utvecklingen i staden och vidta åtgärder för att
minska och mildra dess oönskade effekter. Med sin specifika roll som transitstad
bör Malmö ha ett särskilt fokus på integrationsprocessen för nyanlända hushåll i
nära dialog med ansvariga aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga
socialförsäkringssystem bör analyseras och kommuniceras vidare till nationell nivå,
till exempel behov av förstärkt skydd vid arbetslöshet och ohälsa.
• Inled diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för nationellt försörjningsstöd.
Med målsättningen att pröva nya sätt att stimulera utvecklingen av arbetsmarknaden
och framväxten av nya jobb rekommenderas följande åtgärder:
• Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor med nationella
och lokala instanser, som till exempel Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och
Migrationsverket. Se över och utred förutsättningar för att bygga vidare på befintliga
strukturer.
• Använd fysiska investeringar som motor för lokal sysselsättning och urban utveckling
(se förslaget om Bygga om Dialogen och Amiralsstaden ovan), flytta ut arbetsmarknadspolitiska
insatserna till platser där människor känner sig hemma och stärk
satsningarna på kommunal arbetsmarknadsutbildning. Det ses också som viktigt
att kommunen medverkar till att komma till rätta med de matchningsproblem som
präglar svensk arbetsmarknad.
• Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga dolda kompetenser och andra
potentialer bland Malmös befolkning.
• Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 år med syftet att ge
samordnade insatser till fler unga personer som är arbetslösa, lågutbildade och har
försörjningsstöd.
Med målsättningen att Malmö stad ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet på
välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden rekommenderas följande åtgärder:
• Kommunen och Arbetsmiljöverket bör samordna inspektioner av allmän miljö och
arbetsmiljö.
• Utarbeta och implementera strategier för att främja goda arbetsförhållanden i
Malmö stads egen regi och upphandlade tjänster.
Med målsättningen att synliggöra, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbete
som bidrar till en socialt hållbar utveckling i Malmö rekommenderas följande åtgärder:
• Starta ett utvecklingsarbete som syftar till att stärka samarbetet med civilsamhället
och dra fördel av dess potentialer att skapa sociala innovationer.
• Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning.
141

Hälso- och sjukvård
Med målsättningen att uppnå en mer jämlikt fördelad hälsa och vård på lika villkor för
hela Malmös befolkning rekommenderas följande åtgärder:
• Malmö stad och Region Skåne uppmanas att tillsammans upprätta en handlingsplan.
I denna ska ingå att säkerställa att mödrahälsovård och barnhälsovård har
förutsättningar för att erbjuda vård på lika villkor, att förbättra villkoren för en socialt
jämlik mammografiscreening, att genomföra en analys av läkarbesök i öppen vård i
Malmö, att erbjuda kostnadsfria socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller till
alla som fyllt 80 år samt att förbättra interkulturell kompetens och kunskaper om de
sociala faktorernas betydelse för levnadsvanor inom hälso- och sjukvården.
Med målsättningen alla barn i Malmö ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, hälsofrämjande
och förebyggande insatser tills de slutar skolan rekommenderas följande åtgärder:
• Stärk inriktningen på sociala bestämningsfaktorer för hälsa inom mödra- och barnhälsovården
samt elevhälsan i syfte att ge alla barn i Malmö en likvärdig hälso- och
sjukvård tills de slutar skolan.
• Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella övergrepp på
barn. Stärk samverkan mellan myndigheter som arbetar med drabbade barn.
• Gör en översyn av samorganisation gällande barns hälsa med uppdrag att upprätta
system för att följa hälsoutvecklingen hos alla barn i Malmö. Det behövs särskilt en
ökad kompetens och förbättrad samverkan kring barn i risk för ohälsa och barn som
far illa. Det kan till exempel göras genom att inrätta en barnenhet i Malmö stad.
Med målsättningen att elevhälsovården i Malmö ska garantera en likvärdig och hög
kvalitet i såväl offentlig som privat skolform rekommenderas följande åtgärd:
• Etablera gemensam ledning av elevhälsovården. Kommunen och regionen bör
gemensamt ansöka hos Socialstyrelsen om att få samordna journalsystem från mödrahälsovården,
barnhälsovården och elevhälsovården. Kommissionen understryker
också vikten av att kommunen, när man nu organiserar om skolan, ser elevhälsan
som en resurs för att säkerställa barns förutsättningar för god hälsa och för att kunna
tillgodogöra sig utbildning.
Med målsättningen att kunskaperna om befolkningens hälsa i Malmö ska förbättras och
resultaten analyseras och använda i kommunens och regionens förebyggande arbete
rekommenderas följande åtgärd:
• Skapa en fast bas för epidemiologisk bevakning, analys och uppföljning av Malmöbornas
hälsa. Här bör ingå den delvis unika och stora kompetens som finns inom
Region Skåne, Lunds universitet, Malmö högskola och inom kommunen. I denna
samling av forskare, representanter för hälso- och sjukvården, Malmö stad och civilsamhället
ska bland annat Region Skånes folkhälsoenkäter och annan hälsodata leda
till analyser och förslag på hur resultaten bör tillämpas på det lokala planet. I uppdraget
bör ingå att använda analyser från det delvis unika skaderegistret i Malmö.
142

Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling
Med målsättningen att främja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklande
organisationer med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt som tar tillvara på
erfarenheter och informell kunskap rekommenderas följande åtgärder:
• Inkludera regelbundna kvalitativa levnadsundersökningar i processerna i syfte att
utveckla den kunskap, kvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor
som inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfarenhetsbaserad kunskap
bland praktiker och mobilisera praktiker till förändringsprocesser.
• Använd metoder som kollegiala granskningar, följeforskning och forskningscirklar för
att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna och hur resultaten ska kunna
bedömas.
Med målsättningen att främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggöra
delaktighet i olika former genom en inkluderande styrning rekommenderas följande
åtgärder:
• Utveckla i bred samverkan med forskare och andra experter ett kontinuerligt utvecklingsprogram
som bygger på förståelsen för och innebörden av hållbarhet och
holistiska lösningar och som kan ta Malmö in i nästa utvecklingsfas.
• Utveckla holistiska styrsystem med verktyg som till exempel konsekvensbeskrivningar,
budgetsystem, system för bokslut och uppföljning. Syftet är att befintliga
resurser ska användas för att höja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen
utan att de sammantagna kostnaderna för denna ökar. Det handlar om att undvika
stuprörs-effekter som är en särskild fara i en situation där varje förvaltning har som
viktigaste uppgift att hålla budgeten. Risken i en sådan situation är att det istället bli
underskott i den sammantagna/holistiska ekonomin.
• Inled ett utvecklingsarbete för att ta fram nya mått på samhällsutveckling som relaterar
till en övergripande hållbarhet, ekonomisk, ekologisk och social. Ett viktigt utvecklingsmått
i sammanhanget avser hälsan och hälsans sociala fördelning i Malmös
befolkning, en god indikator på den sociala hållbarheten i samhällets utveckling.
Arbeta med kunskapsallianser och ta fasta på den internationella debatt som pågår.
Med målsättningen att genom kunskapsallianser skapa nya samarbetsformer mellan
privat och offentlig sektor samt civilsamhället som kan bidra till att förändra samarbetet
mellan tillväxt och välfärd rekommenderas följande åtgärder:
• Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban integration genom
att befintliga verksamheter och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv,
högskola, myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Aktörer som vill bidra till att
påverka hälsans sociala bestämningsfaktorer genom sociala innovationer och urban
integration inbjuds att delta. En samordnande funktion bör tillsättas och återkommande
konferenser och kunskapsutbyte struktureras.
• Uppdra åt medlemmar från kommissionen, Malmö stad, Region Skåne och intresserade
lärosäten att skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning
av Malmökommissionens arbete. Bjud in representanter för civilsamhället, näringsliv
och berörda målgrupper i Malmös befolkning att delta redan från början. Viktiga
uppgifter för detta organ är också att driva utvecklingen vidare då det gäller att
utveckla nya utvecklingsmått och metoder för datainsamling, analys, prioritering,
implementeringsstöd och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistiskt hållbarhetsperspektiv.
143

Referenslista
1. World Health Organization, Commission on Social
Determinants of Health. Closing the gap in a generation
- health equity through action on the social determinants
of health. Final report of the Commission on Social
Determinants of Health. Geneva: World Health Organization;
2008.
2. Malmö stads välfärdsredovisning 2010. Malmö stad, 2010.
3. Malmö stads välfärdsredovisning 2011. Malmö stad, 2011.
4. Malmö stads välfärdsredovisning 2012. Malmö stad, 2012.
5. Rosvall M. Hälsoförhållanden i Skåne - folkhälsoenkät
Skåne 2008. Malmö: Region Skåne; 2009.
6. Kommission för ett socialt hållbart Malmö, www.malmo.
se/kommission.
7. Världsbankens årsrapport. 1993.
8. Gerdtham U, Kjellsson G. Mätning och analys av ojämlikhet
i hälsa: Om konsten att mäta något utan att veta
vad och hur. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart
Malmö, 2011.
9. Marmot M. Fair Society, Healthy Lives: The Marmot
Review, Strategic review of health inequalities in England
post-2010. 2nd Print Run ed: The Marmot Review; 2010
February 2010.
10. Stadskontorets avdelning för samhällsplanering, Malmö
stad, statistikbearbetning från Statistiska Centralbyrån;
2011.
11. Lindström M, Modén B, Grahn M, Fridh G, Rosvall M. Livsvillkor,
levnadsvanor och hälsa i Malmö. Malmö: Kommission
för ett socialt hållbart Malmö, 2012.
12. DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P. Mortality
prediction with a single general self-rated health
question. A meta-analysis. Journal of general internal
medicine. 2006;21(3):267–75. Epub 2005/12/13.
13. Shkolnikov VM, Andreev EM, Jdanov DA, Jasilionis D,
Kravdal O, Vågerö D, et al. Increasing absolute mortality
disparities by education in Finland, Norway and
Sweden, 1971–2000. J Epidemiol Community Health.
2012;66(4):372-8. Epub 2011/02/02.
14. Erikson S. Why do graduates live longer? Cradle to Grave:
life-course change in modern Sweden, Sociology Press;
2002.
15. Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut. Folkhälsan i
Sverige : Årsrapport 2012.
16. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan. Slutbetänkande.
Stockholm: Fritzes offentliga publikationer;
2000.
17. Agreement between the United Nations and the World
Health Organization. New York: United Nations; 1949.
18. Sen A. Development as freedom. New York: Anchor
Books; 2000.
19. Östergren P-O. Hur hänger en socialt hållbar utveckling
och hälsans jämlikhet ihop? Ett försök att besvara denna
fråga med hjälp av en systemteoretisk ansats. Malmö:
Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.
20. Brundtland GH, Hägerhäll B. Vår gemensamma framtid:
Världskommissionen för miljö och utveckling under
ordförandeskap av Gro Harlem Brundtland. Stockholm:
Prisma; 1988.
21. Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi J-P. Report by the Commission
on the Measurement of Economic Performance and
Social Progress; 2009.
22. Stiglitz JE. The price of inequality. London: Allen Lane; 2012.
23. Brante T, Johansson K, Sunesson S. Diskussioner om samhällsvetenskap.
Gränser, innehåll, framtid: Lunds Universitet,
samhällsvetenskapliga fakulteten; 2004.
24. Riksrevisionen (2005) Från invandringspolitik till integrationspolitik.
RiR 2005:5 Stockholm:Riksrevisionen
25. Egenmakt mot utanförskap. Regeringens strategi för
integration. 2008.
26. Regeringens skrivelse 2009/10:233. Egenmakt mot utanförskap
-redovisning av regeringens strategi för integration.
27. Nationalencyklopedin, www.ne.se, 2012
28. Makt att forma samhället och sitt eget liv - jämställdhetspolitiken
mot nya mål. Slutbetänkande. Stockholm: Fritzes
offentliga publikationer; 2005.
29. Morel N, Palier B, Palme J. Towards a social investment
welfare state? Ideas, policies and challenges. Bristol:
Policy; 2012.
30. Hermant-de-Callataÿ C, Svanfeldt C. Cities of tomorrow -
144

challenges, visions, ways forward. Luxembourg: Publications
Office of the European Union; 2011.
31. Cassinari D, Hillier J, Miciukiewicz K, Novy A, Habersack
S, MacCallum D, et al. Transdisciplinary research in social
polis. 2011.
32. Moser K, Shkolnikov VM, Leon D. World mortality 1950–
2000: diverse replaces convergence from the late 80s. Bulletin
of the World Health Organisation. 2005;83(3):202-9.
33. Erreygers G. Correcting the Concentration Index. Journal
of Health Economics. 2009;28:504-15.
34. Vågerö D. En folkhälsopolitisk kardinalfråga: ökade sociala
skillnader i dödlighet under fyra decennier. Socialmedicinsk
tidskrift. 2011;88(4):292-8.
35. Ramsberg J, Ekelund M. Stuprörstänkande gör samhällets
kostnader för ohälsa onödigt höga. Ekonomisk debatt.
2011;39(5).
36. Kungliga vetenskapsakademien. Reformprogram för
svensk psykiatrisk forskning. Stockholm: 2011.
37. Suhckre, McKee, Arce, Tsolova, Mortensen. The contribution
of health to the economy in the European Union.
European Commission, DG SANCO, 2005.
38. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Västerås: 2009.
39. Lindström M, Ali SM, Rosvall M. Socioeconomic status,
labour market connection, and self-rated psychological
health: The role of social capital and economic stress.
Scand J Public Health. 2011. Epub 2011/10/11.
40. Marmot M. Statussyndromet – Hur vår sociala position
påverkar hälsan och livslängden: Natur & Kultur; 2006.
41. Mackenbach J, Meerding WJ. Economic implications of
socio-economic inequalities in health in the European
Union. European Union, European Comission, DG SANCO,
2007.
42. Calidoni F, Christiansson C, Henriksson G. Samhälleliga