BOKA IN REDAn NU! - Landstinget Sörmland

landstingetsormland.se

BOKA IN REDAn NU! - Landstinget Sörmland

TerapiTips

NR 4 2012 | U T G I V E N A V L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D

har omprövat beslut

I DETTA NUMMER

Nyheter från Läkemedelskommittén

SIDAN 3

Nytt på läkemedelsfronten

SIDAN 3

Läkemedel och miljö

SIDAN 3

Tablett Trilafon försvinner

SIDAN 4

Utredning och behandling

av ADHD/HD hos vuxna

SIDAN 4

Vuxen ADHD Självrapportsskala

SIDAN 8

Landstinget Sörmland och

länets kommuner arbetar

framgångsrikt med

läkemedel för äldre

SIDAN 9

Ny blodförtunnande behandling

vid akut hjärtinfarkt

SIDAN 10

Nygammalt om trombolys

vid stroke

SIDAN 10

Ett av våra viktigaste

antibiotika

SIDAN 11

Hur ser biverkningsrapporteringen

ut för 2011

SIDAN 12

Aktuella utbildningar och evenemang:

och evenemang:

BOKA IN REDAn NU!

Mellansvenskt läkemedelsforum

i Örebro den 6-7 februari 2013. Sista anmälningsdag 7 december!

Gemensamma utbildningsdagar för läkare.

www.orebroll.se/lakemedelsforum eller till MCC tel. 040-36 90 99,

Ny biverkningsrapportering

inom EU

SIDAN 12

Nutritionsbehandling med

medicinska livsmedel

SIDAN 13


NR 4 2012 | SIDAN 2

Henrik Toss

Ordf LMK

Landstinget

i Uppsala län

Lars Steen

Ordf LMK

Landstinget

Sörmland

Maria Palmetun

Ekbäck

Ordf LMK

Örebro läns

landsting

Gunilla

Welander

Ordf LMK

Landstinget

I Värmland

Målgrupp:

Utställning:

Alla läkare, oavsett specialitet, i Uppsala-Örebroregionen. Representanter från läkemedelsindustri,

medicinska företag, apoteksaktörer eller motsvarande kan ej beredas plats.

Läkemedelskommittéerna i regionen och olika myndigheter.

Onsdagen den 6 februari

09.00 Registrering och kaffe

10.00 Välkommen och inledning: huvudmoderator Maria Palmetun Ekbäck, Örebro

10.15–12.00 Vanliga sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen: moderator Lars Lööf, Västmanland

Varför är PPI en långlivad gäst på våra medicinlistor och dosordinationer?

Lars Lööf, överläkare, bitr ordf i läkemedelskommittén, Västmanland

Förebyggande behandling till patienter med kända riskfaktorer för blödande magsår – vad gäller?

Ellen Vinge, överläkare, ordf i läkemedelskommittén, Kalmar

IBS – varför finns det ingen riktigt bra behandling eller finns det?

Hans Törnblom, specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

12.00–13.00 Lunch

13.00–14.00 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV): moderator Stefan Back, Gävleborg

Varför har inte alla godkända läkemedel förmån?

Karl Arnberg, hälsoekonom, TLV

14.00–17.00 Äldre och läkemedel: moderator Gunnar Dahlberg, Västmanland

BPSD – är neuroleptika bra för dessa patienter?

Malgorzata Annika Szmidt, överläkare, Stefan äldrepsykiatri, Back Akademiska Inge sjukhuset, Eriksson Uppsala

Braman

Ordf LMK

Ordf LMK

Behandling Eriksson av långvarig smärta Landstinget hos de mest sjuka äldre. Landstinget

Ordf LMK

Gävleborg

Västmanland

Sylvia Landstinget Augustini, överläkare, geriatrik, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Dalarna

Cirka 15.00

Kaffe

Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre.

Henrik Toss, överläkare, internmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Patientfall ur klinisk praxis från gruppen de mest sjuka äldre.

Christina Mörk, distriktsläkare, Uppsala

19.00 Middag på Conventum

Torsdagen den 7 februari

08.00–10.00 Psykiatri: moderator Annika Braman Eriksson, Dalarna

5 enkla steg att bota 80 % av dina ångestpatienter

Christian Rück, överläkare, Centrum för psykiatriforskning, Karolinska institutet, Stockholm

Modern depressionsbehandling

Hans Ågren, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

10.00–10.30 Kaffe

10.30–12.00 Diabetes: moderator Lars Steen, Sörmland

Nya diabetesläkemedel – till vem och när?

Björn Eliasson, överläkare, Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

DIAREG – ett regionalt samarbete avseende diabetesvård.

Vibeke Bergmark, överläkare, medicinkliniken, Nyköpings lasarett

12.00–13.00 Lunch

13.00–15.00 Infektion: moderator Mårten Prag, Örebro

15.00–15.15 Avslutning

Importerade infektioner – vad bör alla förskrivare tänka på?

Anja Rosdahl, specialistläkare, infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

Behandling av HIV – hur påverkas annan läkemedelsförskrivning?

Per Josefsson, specialistläkare, infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

Modern UVI-behandling – går den ihop med antibiotikamålen?

Nils Rodhe, distriktsläkare, Falun

Anmälan och upplysningar

► Anmälan via www.orebroll.se/lakemedelsforum eller www.ipuls.se.


SIDAN 3 | NR 4 2012

Nyheter från

Läkemedelskommittén!

Hösten har kommit en bit på väg

och därmed många olika aktiviteter.

Höstarbetet för Läkemedelskommittén

inleddes med en planeringsdag

då vi gick igenom tillsammans

alla olika arbetsuppgifter kommittén

har framför sig. Här är ett

axplock!

Höstturnén på alla vårdcentraler

och större kliniker

Vår höstturné kommer då du läser

detta vara i det närmaste avslutad.

Reklistan 2013

Arbetet med Reklistan för 2013

har påbörjats i de olika expertgrupperna.

Några expertgrupper

har inbjudit Katja Hagström från

Arbetsmiljömedicinska kliniken på

USÖ för att få hjälp att värdera

miljöeffekter på läkemedelen i

respektive grupps terapiområde.

Reklistearbetet ska vara avslutat 15

november.

Upphandling av slutenvårdsläkemedel

Läkemedelskommittén har ett samordningsuppdrag

avseende slutenvårdsläkemedel

för Sörmland,

Örebro och Värmland. Avtalen

kommer att börja gälla från 2013-

01-01.

Mer information kommer i nästa

Terapitips där upphandlingen

kommer att vara det dominerande

temat.

Terapitips

Läkemedelskommittén har beslutat

att Terapitips fortsättningsvis

kommer att ges ut i elektronisk

form förutom Terapitips 1 med

kommentarer till Reklistan från

Expertgrupperna som kommer i

pappersform. Beslutet tas främst

av miljöskäl men även tryckkostnaderna

bidrog till beslutet! Vi

blir dessutom allt duktigare på

att hitta information som ligger

elektroniskt! (Och den som vill

läsa i pappersform kan skriva ut

TT på sin arbetsplats!).

Klinisk farmaci

En av våra apotekare som jobbar

med klinisk farmaci och läkemedelsgenomgångar

kommer

från årsskiftet vara föräldraledig.

Rekrytering av en vikarie pågår!

Mellansvenskt Läkemedelsforum

Liksom tidigare anordnar Läkemedelskommittéerna

i 7-klövern

en producentobunden 2-dagarsutbioldning

6-7 februari i Örebro

med intressanta föreläsningar.

Utbildningen riktar sig till läkare

oavsett specialitet. Sörmland

ansvarar för ”state of art föreläsningen

i år och har inbjudit öl

Björn Eliasson från Sahlgrenska i

Göteborg att föreläsa . Vår egen

Vibeke Bergmark, öl, diabetolog i

Nyköping kommer också föreläsa

om DIAREG-arbetet kring en

gemensam Reklista inom diabetesområdet.

Inbjudan kommer

att skickas ut närmaste veckorna

– så glöm inte anmäla dig!

Som tidigare år kommer Läkemedelskommittén

bjuda länets

AT-läkare på konferensavgiften!

En riktigt skön höst önskar Läkemedelskommittén

Marie Portström

Informationsläkare

Nytt på

läkemedelsfronten

Generiskt atorvastain 10 mg ingår

i läkemedelsförmånen från 1 juni

2012

Tryptizol (amitrytilinhydroklorid)

försvinner per 1/11. Saroten är ett

alternativ men dosjustering kan

behöva göras eftersom Saroten

(amytriptylinbas) innehåller 13 %

mer aktiv substans. Saroten finns

som 10 och 25 mg. I praktiken

blir det dock att föra över patient

från Tryptizol till Saroten i samma

dos men naturligtvis känna till den

dosskillnad det ändå innebär. P.g.a.

skillnaderna mellan preparaten är

dessa INTE utbytbara på apoteket

utan alla Tryptizolpatienter måste

ställas över till Saroten eller att man

tar ställning till alternativ substans.

Trilafontabletter försvinner per

11/11. Utbytbarhet se artikel i detta

nummer. Däremot blir Trilafondekanoat

kvar efter massiva protester

från professionen.

Marie Portström

Informationsläkare

Läkemedelskommittén

F A K T A • F A K T A

Läkemedel och miljö!

Tänk på att diklofenak,

karbamazepin och ketokonazol

påverkar miljön

negativt.

Förskriv alternativt läkemedel

om möjligt!

Miljöenheten & Läkemedelskommittén


NR 4 2012 | SIDAN 4

Tablett Trilafon försvinner –

vad ska man byta till, och hur?

Utredning och

landstinget Sör

I början av sommaren meddelade Läkemedelsverket

och läkemedelsföretaget

MSD att antipsykosläkemedlet

Trilafon (perfenazin) inte kommer

att tillverkas och tillhandahållas efter

den 30 november 2012. Preparaten

beräknades börja ta slut på

apoteken under september månad.

Tillbakadragandet gällde från början

både tabletter Trilafon samt Trilafondekanoat

injektionsvätska (depåneuroleptikum).

I början av september

meddelade dock läkemedels-verket

(2012-09-04) att företaget återtagit

sin avregistreringsansökan för

Trilafon-dekanoat injektionslösning,

detta bland annat efter kritik från

professionen.

Trilafon (perfenazin) är ett klassiskt

neuroleptikum som traditionellt har

benämnts för ett mellandosneuroleptikum.

Cirka 200 patienter behandlas

idag i Landstinget Sörmland

med Trilafon. Preparatet har i flera

senare studier visat en god antipsykotisk

effekt till ett fördelaktigt pris

och har under senare år fått något

av ett uppsving i användandet. Det

är därför synd att det försvinner

från marknaden. Något fullständigt

likvärdigt preparat finns inte. Byte

av Trilafon till annat neuroleptikum

måste därför i varje enskilt fall utgå

från en individuell bedömning där

diagnos, symtom, tidigare prövade

läkemedel, njur- och leverfunktion

samt ålder måste vägas in.

Vad gäller behandling med tabletter

är det tre neuroleptika som ligger

närmast till hands att ersätta med;

zuklopentixol (Cisordinol), risperidon

(Risperdal) och olanzapin (Zyprexa).

Zuklopentixol är också ett traditionellt

mellandosneuroleptikum med

en farmakologisk profil som liknar

den hos perfenazin. Effekt och biverkningar

är dock annorlunda, med

en högre risk för sedation och extrapyramidala

biverkningar. Risperidon

ger lägre risk för extrapyramidala biverkningar

men kan ge ökningar av

prolaktin, vilket hos yngre personer

kan ge t.ex. menstruationsstörningar

och bröstkörteltillväxt. Risperidon är

rekommenderat förstahandsval till

patienter över 65 år. Olanzapin har

en kraftfull antipsykotisk effekt med

relativt låg risk för extrapyramidala

biverkningar. Preparatet kan dock ge

viktsökning och metabol påverkan,

varför det inte rekommenderas till

redan överviktiga patienter eller till

patienter med metabolt syndrom/

diabetes.

Ekvipotenta doser redovisas nedan,

där haloperidol är jämförelsepreparat.

Även övergången från Trilafon

till annat neuroleptikum måste utgå

ifrån en individuell bedömning. Ett

rekommenderat förfarande är att

sätta in halva den planerade slutdosen

av det nya neuroleptikat samtidigt

som aktuell dos perfenazin

halveras. Efter 1-2 veckor sätts perfenazin

helt ut och hela den planerade

slutdosen av det nya neuroleptikat

sätts in. I vissa fall kan ett sådant successivt

överförande från perfenazin

till annat neuroleptikum behöva ske

under 3-4 veckor och dossänkning av

perfenazin respektive insättning av

det nya neuroleptikat görs då i flera

mindre steg (t.ex. om patienten står

på relativt höga doser av perfenazin).

I de fall patienten inte vill eller det

inte är möjligt att ersätta Trilafon

(perfenazin) med annat neuroleptika

kommer läkemedelsföretaget Orion

att kunna leverera perfenazin (under

namnet Pertasin) på licens, som tabletter

2 och 8 mg.

Ekvipotenta doser:

haloperidol = 1, risperidon = 1, perfenazin

= 4, zuklopentixol = 5, olanzapin

= 3-4

(dvs. står en patient på 8 mg perfenazin

per dag motsvarar detta 10 mg

zuklopentixol och 2 mg risperidon).

Tomas Ljungberg

Sammankallande Expertgrupp

Psykiatri

BAKGRUND

AD/HD är ett funktionshinder som

kännetecknas av överaktivitet, impulsivitet

och/eller uppmärksamhetsproblem

och det har tidigare

framför allt uppmärksammats hos

barn och ungdomar. AD/HD anges

förekomma hos ungefär 5 % av alla

barn under 18 år. Mer uttalad AD/

HD, med samtidiga uppmärksamhets-

och aktivitetsproblem (ofta

kallat för kombinerad AD/HD) förekommer

hos ungefär en fjärdedel till

hälften av dessa. Funktionshindret är

3-4 gånger vanligare hos pojkar än

hos flickor. Tidigare fanns uppfattningen

att AD/HD ”växer bort” och

att motsvarande problem finnas kvar

i vuxen ålder. Senare års forskning

har dock visat att mellan 30 – 50 %

av barn som haft AD/HD under uppväxten

har kvar symtom i vuxen ålder

i sådan grad att det påverkar deras

vardagsfunktion negativt. Symtomen

kan dock uppträda på litet annat sätt

än hos barn.

I mycket ungefärliga tal skulle detta

innebära att ungefär 1 % av den

vuxna befolkningen kan uppvisa AD/

HD av en lite mer uttalad grad. För

Sörmlands del, som har en befolkning

på c:a 210.000 invånare över 18

år, skulle detta innebära att lite drygt

2.000 personer skulle kunna uppvisa

detta funktionshinder i sådan grad

att sjukvårdens insatser kan behövas.

Det är också viktigt att känna till att

i vissa grupper är förekomsten betydligt

högre. Bland personer med

missbruks-/beroendeproblematik förekommer

AD/HD hos 20 – 30 %,

bland kriminalvårdens klienter hos

mellan 25 – 45 % och bland allmänpsykiatrins

patienter hos drygt 20 %.

Personer med AD/HD uppvisar en

hög grad av psykiatrisk samsjuklighet,

och ångest- och depressionsproblematik,

personlighetsstörningar,

autismspektrumstörning, kognitiv

funktionsnedsättning och missbruk

är vanligt förekommande.

Uppdraget för utredning och be-


ehandling av AD/HD hos vuxna i

mland.

handling av barn med AD/HD ligger

hos barn- och ungdomspsykiatrin

men det är relativt nyligen som vuxenpsykiatrin

fått uppdraget att utreda

och behandla vuxna med AD/

HD. Under våren 2012 har ett nytt

vårdprogram för utredning och behandling

av vuxna med AD/HD färdigställts

och börjat användas (http://

insidan.dll.se/sv/Styrande-dokument/

Halsosjukvardsstaben/Vardprogram-

for-utredning-och-behandling-av-

ADHD-hos-vuxna-i-Landstinget-

Sormland/ ). För att vuxna med AD/

HD som ännu inte har kontakt med

vuxenpsykiatrin ska kunna synliggöras

inom andra discipliner och för

att bra underlag ska finnas med i

remisser till vuxenpsykiatrin görs här

en kort beskrivning av vad man bör

tänka på, om man misstänker AD/

HD hos en vuxen person.

VAD KÄNNETECKNAR AD/HD

HOS VUXNA?

AD/HD kännetecknas således av

överaktivitet, impulsivitet och/eller

uppmärksamhetsproblem. Uppmärksamhetsproblem

innefattar att

personen är lättstörd, tappar fokus,

har svårt att behålla uppmärksamhet

och har svårt att planera och organisera

en aktivitet. Personen kan

också glömma bort saker och överenskommelser.

Vid hyperaktivitet är

individen mer i rörelse än andra, kan

uppvisa konstanta smårörelser och

plocka med saker. Äldre behöver inte

vara synligt överaktiva – de kan istället

beskriva en inre rastlöshet, känna

ett ständigt behov av att något skall

hända och de blir lätt uttråkade. Impulsivitet

innebär att personen har

svårt att vänta med en reaktion i ord

eller handling och lätt blir otålig.

Vuxna med AD/HD uppvisar ofta svårigheter

i det som kallas för exekutiva

funktioner, dvs. de funktioner

som ger oss förmågan att planera,

organisera och styra våra handlingar

mot uppställda mål och förväntningar.

Många vuxna med AD/HD

har därför stora svårigheter att få

sin vardag att fungera när det gäller

att planera, passa tider, komma ihåg

överenskommelser och sköta hem,

arbete och ekonomi. Sekundära problem

som missbruk/beroende, kriminalitet,

sociala problem, ekonomiska

svårigheter och psykiatrisk samsjuklighet

är vanligt bland vuxna med

AD/HD.

HUR STÄLLS DIAGNOSEN AD/HD?

AD/HD definieras och/eller diagnostiseras

i enlighet med det amerikanska

psykiatriska sällskapets diagnosmanual

DSM-IV (Diagnostic and Statistical

Manual of mental disorder, APA,

1994; 2000). AD/HD förekommer

med tre underdiagnoser; bara överaktivitet/impulsivitet,

bara uppmärksamhetsproblematik

eller båda dessa

symtombilder i kombination. Det

finns inget enskilt neuropsykologiskt

test eller laboratorieprov som kan

användas för att ställa diagnos AD/

HD. Diagnos ställs vid de psykiatriska

klinikerna genom ett tvärprofessionellt

utredningsarbete där såväl

läkare, psykolog, sjuksköterska och

arbetsterapeut ingår. Även självskattningsformulär

används.

Ett sådant självskattningsformulär

som visar god reliabilitet och validitet

är det som kallas för ASRS-v1.1

(se faktaruta eller länk ovan). Skattningsformuläret

är utformat så att

det speglar de diagnostiska frågor

som ingår i diagnosmanualen DSM

och frågorna ger därför också en

god uppfattning av den typ av problematik

som är kännetecknande

för AD/HD hos vuxna. AD/HD är ett

funktionshinder som i de typiska fallen

har funnits med sedan personen

var ung, och i enlighet med DSM-IV

ska kännetecknande symtom ha funnits

före 7 års ålder. Motsvarande besvär

ska också finnas i minst 2 olika

sociala sammanhang, t.ex. i hemmet

och på arbetsplatsen.

HANDLINGSPLAN VID MISS-

TÄNKT AD/HD

AD/HD ska misstänkas när en person

uppvisar avvikelser i, eller subjektivt

uppmärksammat problem med,

uppmärksamhet, aktivitetsreglering

SIDAN 5 | NR 4 2012

och/eller impulskontroll, t.ex. såsom

det beskrevs ovan eller framgår av

frågorna i ASRS-v1.1. Förutom att be

personen beskriva sin vardagssituation,

för att belysa aktuella problem,

ska en inledande barndomsanamnes

också tas, för att verifiera att symtom

funnits redan tidigt under livet.

Motsvarande problem som debuterar

t.ex. som följd av en skilsmässa i

vuxen ålder är per definition inte AD/

HD. Förutom detta kan förslagsvis

även ASRS-v.1 användas. Hur svaren

ska tolkas framgår i vårdprogrammet

(se länk ovan). Om personen

uppvisar vardagssymtom i minst två

sociala sammanhang som ger misstanke

om AD/HD, motsvarande symtom

har funnits sedan barndomen

och ett positivt utslag på ASRS-v1.1

har erhållits skickas en remiss till vuxenpsykiatrisk

klinik med önskan om

utredning av AD/HD.

BEHANDLING AV AD/HD HOS

VUXNA

Utifrån den utredning som gjorts,

och som ledde till diagnosen AD/HD,

görs en individuellt utformad behandlingsplan

upp tillsammans med

patienten, och helst även tillsammans

med anhöriga. Grunden i behandlingen

är psykopedagogisk och

psykoterapeutisk och kan t.ex. utgöras

av insatser för att kunna strukturera

sin vardagssituation med hjälp

av kognitiva hjälpmedel. Behandlingen

kan även bestå av kognitiv

beteendeterapi. Som komplement

till detta kan även läkemedelsbehandling

ges. Två typer av läkemedel

används; antingen centralstimulerande

läkemedel, där omsättningen

av dopamin och eventuellt noradrenalin

ökas i hjärnan (metylfenidat

och amfetamin) eller en noradrenerg

återupptagsblockerare (Strattera,

atomoxetin; som indirekt också ökar

den dopaminerga transmissionen i

vissa delar av hjärnan). Metylfenidat

är rekommenderat förstahandsval.

Psykiatrisk samsjuklighet behandlas

parallellt. Aktivt missbruk får inte förekomma

om läkemedelsbehandling

ska ges.

En svår och viktig del av behandling-


Tittar man närmare på hur förskrivningen ser ut till olika åldersgrupper framgår att den

huvudsakliga förskrivningen av både metylfenidat och atomoxetin sker till barn och ungdomar

i åldrarna 10 – 19 år. Hos vuxna är försäljningen relativt jämn i åldersspannet 20 – 40 år, men

serumkoncentrationen och det gäller således att behandla med metylfenidat på ett sådant sätt

att serumkoncentrationen följer individens behov över dygnet av ökad

NR 4 uppmärksamhetsförmåga 2012 | SIDAN 6

eller aktivitetskontroll. Detta kan i och för sig nås genom att ge

upprepade små doser av metylfenidat i tablettform med snabbt upptag (immediate release;

en med

IR).

metylfenidat

Alternativet

utgörs

är att ge

av

en

att

färdigställd

är att ge en

kapsel

färdigställd

med en

kapsel

blandning

med Den

av metylfenidat

kapsel med en

med

frisättningsprofil

som release; bäst passar ER). individens Flera behov

snabbt

få klinisk upptag effekt och vid metylfenidat rätt tidsintervall med fördröjt en blandning frisättning av metylfenidat och upptag med (extended

på dygnet. olika sådana Den kliniska kapslar effekten finns tillgängliga, är snabbt upptag där proportionen och metylfenidat mellan med IR under och ER dygnet skiljer provas sig ut. och För hög aktivitet

till med kvällen hög andel ger sömnproblem. IR fås

i överensstämmelse därigenom effekten med serumkoncentrationen

snabbare och det effekt gäller på således förmiddagen tended och release; genom ER). att Flera välja olika en kapsel såda-

med I vissa hög fall andel kan ER kapsel fås metylfenidat en

över dygnet fördröjt (se tabell frisättning 1). Genom och upptag att välja (ex-

en kapsel

att behandla med metylfenidat på na kapslar finns tillgängliga, där proportionen

mellan IR och ER skiljer sig för att nå optimal behandlingseffekt.

behöva kombineras med IR-tabletter

fördröjd effekt med mer påtaglig effekt under eftermiddagen. Den kapsel med en

ett sådant sätt att serumkoncentrationen

frisättningsprofil följer individens som behov bäst över passar och individens därigenom behov effekten under över dygnet provas Atomoxetin ut. För uppvisar hög aktivitet inte denna effekt

utan kombineras i likhet med med andra IR-

antide-

dygnet till av kvällen ökad ger uppmärksamhetsförmågtabletter

eller aktivitetskontroll. för att nå optimal Det-

behandlingseffekt. sel med hög andel Atomoxetin IR fås en snabbare uppvisar pressivas inte denna kliniska effekt effekt utan tar i det längre

sömnproblem. I (se vissa tabell fall 1). kan Genom kapsel att välja metylfenidat en kap-

behöva

ta kan likhet i och med för sig andra nås genom antidepressivas att ge effekt kliniska på förmiddagen effekt tar det och längre genom tid innan tid innan full full effekt effekt syns och

behandlingseffekten

varierar inte heller över

upprepade små doser av metylfenidat

i

att välja en kapsel med hög andel ER

behandlingseffekten

tablettform med snabbt

varierar

upptag

inte

fås

heller

en fördröjd

över dygnet.

effekt med mer påtaglig

effekt under

dygnet.

(immediate release; IR). Alternativet

eftermiddagen.

Preparat andel IR andel ER effektduration

Concerta 22 % 78 % 12 tim

Equasym Depot 30 % 70 % 8 tim

Kapsel Ritalin 50 % 50 % 8 tim

Medikinet Depotkapsel 50 % 50 % 8 tim

tabl Ritalin 100 % 0 % 4 tim

tabl Medikinet 100 % 0 % 4 tim

Tabell 1. Tillgängliga metylfenidatpreparat, där andel IR och ER samt effektduration visas.

FÖRSKRIVNINGSSTATISK

FÖRSKRIVNINGSSTATISK

åren 2006 – 2011. I snitt behandlades

började 6,1 personer uppmärksammas per 1.000 invånare mot slutet att användandet av 1990-talet, av och dessa fler medel

vuxna i landstinget Sörmland visar

I och I med och att med diagnosen att diagnosen AD/HD AD/HD

började personer uppmärksammas kunde utredas mot slutet och få diagnos i Sverige under AD/HD, 2011. har Totalt också sett användningen låg också ökat av läkemedel kraftigt under mot senare år

av 1990-talet, AD/HD successivt och fler personer ökat. I hela landstinget landet skedde Sörmland t.ex. en lågt, nästan fyra från fyrfaldig (se figur ökning 1). Från av användandet

2009 fram tills idag

kunde av utredas AD/HD-läkemedel och få diagnos mellan AD/ åren slutet 2006 med – 4,6 2011. behandlade I snitt behandlades personer har 6,1 mer personer än en fördubbling per 1.000 av försäljningen

skett, och huvudsakligen är

HD, har också användningen av per 1.000 invånare (källa: Nepi)

invånare i Sverige under 2011. Totalt sett låg landstinget Sörmland lågt, fyra från slutet med

läkemedel mot AD/HD successivt

det metylfenidat som används. Som

ökat. 4,6 I hela behandlade landet skedde personer t.ex. en per 1.000 En lite invånare närmare (källa: analys av Nepi) försäljningen

av AD/HD-medicinerna hög förskrivning till kvinnor med

framgår ur figuren sker en noterbart

nästan fyrfaldig ökning av användandet

En av lite AD/HD-läkemedel närmare analys mellan av försäljningen metylfenidat av och AD/HD-medicinerna atomoxetin till metylfenidat AD/HD. och atomoxetin

till vuxna i landstinget Sörmland visar att användandet av dessa medel också ökat kraftigt

under senare år (se figur 1). Från 2009 fram tills idag har mer än en fördubbling av

försäljningen skett, och huvudsakligen är det metylfenidat som används. Som framgår ur

figuren

Försäljning

sker en noterbart

metylfenidat

hög förskrivning

Sörmland

till kvinnor med

Försäljning

AD/HD.

atomoxetin Sörmland

patienter 20 år och äldre

patienter 20 år och äldre

DDD

250000

200000

150000

100000

50000

0

2009 2010 2011 2012 H1

Kvinnor

Män

DDD

9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

2009 2010 2011 2012 H1

Kvinnor

Män

Figur 1. Försäljning av metylfenidat och atomoxetin i landstinget Sörmland till patienter 20 år

och äldre (källa: Concise).


Tittar man närmare på hur förskrivningen ser ut till olika åldersgrupper framgår att den

huvudsakliga förskrivningen av både metylfenidat och atomoxetin sker till barn och ungdomar

Tittar i man åldrarna närmare 10 – på 19 hur år. förskrivningen

därefter ser ut till minskar olika åldersgrup-

användandet successivt. jämn i åldersspannet Då man 20 nu – tolkar 40 år, AD/HD borde så att detta c:a innebära hälften av att dem när dagens

Hos vuxna Hos är vuxna försäljningen är försäljningen relativt relativt jämn i åldersspannet åren har kvar 20 problem – 40 år, i vuxen men ålder

per framgår som haft att AD/HD den huvudsakliga under barn- och men ungdomsåren därefter minskar har användandet kvar problem 10 i vuxen – 19-åringar ålder borde blir vuxna detta kommer

förskrivningen av både metylfenidat successivt. Då man nu tolkar AD/HD användningen av AD/HD-läkemedel

och atomoxetin innebära att sker när till dagens barn och 10 – 19-åringar så att c:a hälften blir vuxna av dem kommer som haft användningen än mer att av öka AD/HDläkemedel

i åldrarna än mer 10 – att 19 öka år. i äldre AD/HD åldersgrupper. under barn- och

i äldre åldersgrupper.

ungdomar ungdoms-

SIDAN 7 | NR 4 2012

DDD

180000

160000

140000

120000

100000

80000

60000

40000

20000

0

Försäljning metylfenidat Sörmland

jan-­‐juni 2012 i olika åldersgrupper

0 till 9

år

10 till

19 år

20 till

29 år

30 till

39 år

40 till

49 år

50 till

59 år

över

60 år

Kvinnor

Män

DDD

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

Försäljning atomoxetin Sörmland

jan-­‐ juni 2012 i olika åldersgrupper

0 till 9

år

10 till

19 år

20 till

29 år

30 till

39 år

40 till

49 år

50 till

59 år

över

60 år

Kvinnor

Män

Figur 2. Försäljning av metylfenidat och atomoxetin i landstinget Sörmland till patienter i

olika åldrar (källa: Concise).

Tomas Ljungberg, sammankallande expertgruppen i Psykiatri. Apotekare Ottolina Olsson tackas för hjälp med att ta fram förskrivningsstatistik.

Tomas Ljungberg, sammankallande expertgruppen i Psykiatri

Apotekare Ottolina Olsson tackas för hjälp med att ta fram förskrivningsstatistik.

KURS

LÄKEMEDEL OCH ÄLDRE -

avancerad nivå 7,5 hp

Denna kurs är inom ett högprioriterat område och vänder sig till dig

som är legitimerad sjuksköterska inom såväl kommun som landsting,

offentlig som privat verksamhet.

Mälardalens högskola ger i samarbete med Läkemedelskommittén

Landstinget Sörmland kursen Läkemedel och äldre under våren 2013.

Detta som ett led i den pågående samhällsdebatten där äldres läkemedelssituation

har lyfts på agendan från såväl politiker som myndigheter.

Kursen fokuserar på den äldre patientens förutsättningar för att tillgodogöra

sig läkemedel, nytta/riskperspektivet samt hur läkemedelssituationer

kan förbättras för denna stora patientgrupp. Vidare läggs fokus på en

ändamålsenlig och rationell behandling för de vanligaste diagnoserna hos

målgruppen. Kursen omfattar 7,5 högskolepoäng, kvartsfart.

Studieort: Eskilstuna

Studietid: v 4-23, 2013

Kurskod: BMA013

Anmälningskod: MDH-12004

Mälardalens högskola erbjuder

dessutom fler kurser inom

detta område, bland annat

Läkemedelsbiverkningar –

farmakovigilans utifrån

ett sjuksköterskeperspektiv samt

Smärta och smärtbehandling.

SISTA

ANSÖKNINGSDAG

15 oktober 2012

Läs mer på: www.mdh.se/hvv/utbildning/kurser

I samarbete med:

För mer information kontakta:

Kerstin J Blomgren, universitetslektor i

Medicinsk vetenskap, Mälardalens högskola,

016-15 34 26, 073-96 07 290.

Ansök via www.antagning.se


NR 4 2012 | SIDAN 8

Vuxen-ADHD Självrapportskala

(ASRSDv1.1)-Symtom-checklista

Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRS-v1.1)- Symtom-checklista

Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRS-v1.1)- Symtom-checklista

Patientens namn: ___________

Dagens datum:________________

Patientens namn: ___________

Dagens datum:________________

Besvara frågorna nedan genom att skatta dig själv med hjälp av skalan till höger. För varje fråga, sätt ett kryss i

Besvara den ruta frågorna som bästnedan beskriver genom hur att du skatta har känt dig och själv betett med dig hjälp de av senaste skalan 6 månaderna. till höger. För Lämna varje gärna fråga, den sätt ifyllda ett kryss i

den checklistan ruta som till bäst din beskriver läkare vid hur dagens du har besök. känt och betett dig de senaste 6 månaderna. Lämna gärna den ifyllda

checklistan till din läkare vid dagens besök.

FRÅGA

Aldrig Sällan Ibland Ofta Mycket

FRÅGA

Aldrig (0) Sällan (1) Ibland (2) Ofta (3) Mycket ofta (4)

1 Hur ofta har Du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna (0) (1) (2) (3) ofta (4)

1 Hur i en uppgift/ett ofta har Du projekt, svårigheter när de med mer att krävande avsluta de momenten sista detaljerna har

i avklarats? en uppgift/ett projekt, när de mer krävande momenten har

2 avklarats? Hur ofta har Du svårigheter med att få ordning på saker och

2 Hur ting ofta när Du har ska Du utföra svårigheter en uppgift med att som få kräver ordning organisation? på saker och

3 ting Hur ofta när Du har ska Du utföra problem en att uppgift komma som ihåg kräver avtalade organisation? möten t ex

3 Hur läkarbesök, ofta har eller Du problem åtaganden? att komma ihåg avtalade möten t ex

4 läkarbesök, Hur ofta händer eller det åtaganden? att du undviker eller skjuter på att sätta

4 Hur igång ofta med händer en uppgift det att som du undviker kräver mycket eller skjuter tankemöda? på att sätta

5 igång Hur ofta med händer en uppgift det att som Du kräver sitter och mycket plockar tankemöda? med något eller

5 Hur skruvar ofta på händer Dig och det rör att händer Du sitter eller och fötter plockar när med Du är något tvungen eller

skruvar att sitta en på längre Dig och stund? rör händer eller fötter när Du är tvungen

6 att Hur sitta ofta en känner längre Du stund? Dig överaktiv och tvungen att hålla igång

6 Hur som ofta om Du känner gick Du på Dig högvarv? överaktiv och tvungen att hålla igång

7 som Hur ofta om Du händer gick det på att högvarv? Du gör slarvfel när Du arbetar med en

7 Hur tråkig ofta eller händer svår uppgift? det att Du gör slarvfel när Du arbetar med en

8 tråkig Hur ofta eller händer svår uppgift? det att Du har svårt att hålla kvar

8 Hur uppmärksamheten ofta händer det när att Du Du utför har svårt tråkigt att eller hålla monotont kvar arbete?

9 uppmärksamheten Hur ofta händer det när att Du Du utför har svårt tråkigt att eller koncentrera monotont Dig arbete? på

9 Hur vad folk ofta säger, händer även det att när Du de har pratar svårt direkt att koncentrera till Dig? Dig på

10 vad Hur folk ofta säger, händer även det att när Du de förlägger pratar direkt eller till har Dig? svårt att hitta

10 Hur saker ofta hemma händer eller det på att arbetet? Du förlägger eller har svårt att hitta

11 saker Hur ofta hemma händer eller det på att arbetet? Du distraheras av händelser eller ljud i

11 Hur din omgivning? ofta händer det att Du distraheras av händelser eller ljud i

12 din Hur omgivning? ofta händer det att Du lämnar Din plats under möten eller

12 Hur i andra ofta situationer händer det där att Du Du förväntas lämnar Din sitta plats kvar? under möten eller

13 i Hur andra ofta situationer händer det där att Du Du förväntas känner Dig sitta rastlös kvar? eller har svårt

13 Hur att vara ofta stilla? händer det att Du känner Dig rastlös eller har svårt

14 att Hur vara ofta stilla? händer det att Du har svårt att gå ner i varv och

14 Hur koppla ofta av händer när Du det har att en Du stund har över? svårt att gå ner i varv och

15 koppla Hur ofta av händer när Du det har att en Du stund kommer över? på Dig med att prata för

15 Hur mycket ofta i händer sociala det sammanhang? att Du kommer på Dig med att prata för

16 mycket Hur ofta i händer sociala det sammanhang? att du avslutar meningar åt dem du talar

16 Hur med, ofta innan händer själva det att hinner du avslutar avsluta meningar dem? åt dem du talar

17 med, Hur ofta innan händer själva det att hinner Du har avsluta svårt dem? att vänta på Din tur i

17 Hur situationer ofta händer då det det krävs? att Du har svårt att vänta på Din tur i

18 situationer Hur ofta händer då det det krävs? att Du avbryter/stör andra när de är

18 Hur upptagna? ofta händer det att Du avbryter/stör andra när de är

upptagna?

SUMMA: ______________________________

SUMMA: ______________________________


SIDAN 9 | NR 4 2012

Landstinget Sörmland och länets kommuner

arbetar framgångsrikt med läkemedel för äldre

Landstinget Sörmland och de nio

kommunerna i länet har kommit

en bra bit på vägen med att förbättra

vården för ”De mest sjuka

äldre” med avseende på läkemedel.

Resultaten första halvåret

med en sänkning med 4,98 %

innebär en hedrande fjärdeplats

bland Sveriges Landsting . Målet

är att sänka antalet potentiellt

riskfyllda läkemedelsförskrivningar

med ytterligare 5% till

sista september 2012 dvs ett år

efter start. Uppnådda mål innebär

dessutom prestationsersättning

i form av pengar till Landsting

och Kommuner. Satsningen

fortsätter under 2013 och 2014.

Äldre sköra patienter är särskilt

känsliga för biverkningar och andra

oönskade effekter av läkemedel. Det

är därför av stor vikt att vi prioriterar

att minska olämplig läkemedelsanvändning

inom denna mycket

månghövdade målgrupp.

I den nationella satsningen ”Bättre

liv för sjuka äldre” som drivs av

Sveriges Kommuner och Landsting

(SKL) tillsammans med regeringen,

är äldres läkemedelsanvändning ett

prioriterat område. Målet är att användning

av 1) olämpliga läkemedel,

2) olämpliga kombinationer av

läkemedel och 3) riskfyllda psykofarmaka

tillsammans ska minskas med

tio procent.

Tittar man på resultaten på kommunnivå

sticker Trosa ut med en

minskning på femton procent följt

av Vingåker med åtta procent.

”Ökad kunskap, fler läkemedelsgenomgångar,

intresserade och engagerade

läkare och sjuksköterskor”

anges som framgångsfaktorer från

Trosa kommun.

Läkemedelskommitténs mångåriga

satsning med fokus på äldre och läkemedel

i form av utbildningar och

systematiskt införande av läkemedelsgenomgångar

är en annan viktig

faktor bakom de goda resultaten.

Huvudanledningen till att vi lyckats

väl måste ändå vara det breda fokus

på äldre och läkemedel som nu

finns i hela länet. Att engagemanget

finns hos politiker, tjänstemän och

hos de olika professionerna i vården

som arbetar med äldre bäddar för

att Sörmland kan bli ännu bättre.

Och därmed förskona sköra äldre

från medicinering de far illa av.

För samarbetsgruppen äldre och

läkemedel

Ruth Lööf och Marie Holmberg-

Clausen

F A K T A • F A K T A

Undvik Propavan, Atarax

och Tramadol, till äldre!

Hög risk för biverkningar

även med inkontinensmedel.

Medelförändring olämpliga läkemedel

201108-201206

"Bättre liv för sjuka äldre"- Sörmland och

kommunerna

3,27

-2,52

-6,35

-6,05

-4,98 -4,87

-4,08

-3,71

-8,01

-15,05

Källa: SKL ”Bättre liv för sjuka äldre”, utdataportalen

Trosa Vingåker Eskilstuna Flen Sörmland Katrineholm Nyköping Strängnäs Gnesta Oxelösund


NR 4 2012 | SIDAN 10

Ny blodförtunnande

behandling

vid akut

hjärtinfarkt

Sedan början av maj har vi inom

Landstinget Sörmland börjat använda

det blodförtunnande läkemedlet

Brilique (ticagrelor) istället

för Clopidogrel hos patienter med

akut hjärtinfarkt som är yngre än

75 år och som är aktuella för invasiv

utredning med kranskärlsröntgen.

Brilique tillhör liksom Clopidogrel gruppen

P2Y12 receptorblockerare och är

en potent trombocythämmare. I den sk

PLATO studien på drygt 18 000 pat sågs

en signifikant bättre effekt av Brilique

jämfört med Clopidogrel gällande kardiovaskulär

död, hjärtinfarkt och stroke.

Det noterades i studien ingen signifikant

ökning av allvarliga blödningar

men med tanke på att Brilique är en

mer potent trombocythämmare har vi i

nuläget begränsat behandlingen till att

första hand gälla patienter < 75 år då

vi vet att äldre patienter har en större

blödningsbenägenhet.

Biverkningsprofilen hos Brilique skiljer

sig inte nämnvärt från Clopidogrel

förutom att man i ovan nämnda studie

såg en ökad frekvens dyspne som dock

oftast var av lätt till måttlig intensitet

och spontant övergående. Om patienten

efter genomgången hjärtinfarkt /

Briliqueinsättning utvecklar dyspne är

det viktigt att ha i åtanke ev tillkomst

av hjärtsvikt som orsak till dyspnebesvären

och inte ta för givet att det rör sig

om Briliquebiverkan.

Brilique skall ges tillsammans med ASA

såvida detta inte är specifikt kontraindicerat

och behandlingen med Brilique

rekommenderas i 12 månader efter

genomgången akut hjärtinfarkt och att

speciellt observera är att Brilique ges två

gånger dagligen i dosen 90 mg x 2 .

Stefan Pettersson

För Expertgrupp Hjärta-kärl

Nygammalt om

trombolys vid stroke

Alla som jobbar inom sjukvården bör

känna till att patienter med nydebuterade

symptom på stroke snarast

möjligt skall bedömas och utredas

avseende möjlighet att ge trombolys.

Målet är att rädda hjärnceller

som befinner sig i en zon med låg

blodförsörjning, men ändå tillräcklig

för att de ska överleva några timmar.

Om man med trombolys återställer

blodflödet finns förutsättning för att

cellerna ska återhämta sig med förbättring

av funktionen som resultat.

Trombolys vid hjärninfarkt ges sen

2004-12-01 vid samtliga sjukhus i

Sörmland och det finns ett länsgemensamt

vårdprogram. Utvecklingen

går framåt och indikationer och

rutiner förändras, ibland snabbare

än vårdprogrammet hinner revideras.

Så jag tänkte påminna om

denna viktiga behandlingsmetod

och belysa några förändringar som

inträffat senaste åren.

Trombolytisk behandling med tissue

plasminogen activator (tPA) har

i studier visat gynnsam effekt på

prognosen vid hjärninfarkt både avseende

död och beroende vid ADL.

En förutsättning är att rätt patienter

selekteras. Metaanalyser av genomförda

studier har visat att ”number

needed to treat” (NNT) är 10 vid

behandling inom 3 timmar efter

symptomdebut. ECASS-III-studien

som publicerades 2009 visar att det

finns tydliga vinster med behandling

även i tidsintervallet 3-4,5 timmar,

men NNT är 14, dvs något högre.

Det belyser det faktum att vinsten

är större ju tidigare behandlingen

insätts och att handläggningen ska

vara skyndsam, vid behandling inom

90 minuter är NNT 4,5!

Enligt Socialstyrelsens Nationella

riktlinjer för strokesjukvård har trombolysbehandling

rekommendation

1 inom 3 timmar och rekommendation

2 i intervallet 3-4,5 timmar. Så

sen en tid tillbaka är det tidsgränsen

4,5 timmar som gäller i Sörmland.

Åldersgränsen har tidigare varit 80

år, helt enkelt för att det varit en

gräns i de studier som genomförts.

Studier där äldre patienter inkluderas

pågår och i sin consensus från

2010 anger Karolinska Stroke Update

att trombolys till patienter >80

år inte innebär högre risk om man

följer indikationer och kontraindikationer

i övrigt. I Sörmland har ambulansen

för närvarande en åldersgräns

på 85 år för att dra igång ett

strokelarm. Individuell bedömning

skall göras av läkare avseende vinst

och risk för denna patientgrupp –

liksom man egentligen gör för yngre

patienter också.

Under 2012 har det s.k. direktspåret

för trombolys vid hjärninfarkt

införts. Det innebär att patienter

vid strokelarm förs direkt till datortomografi.

Remiss med basala data

utfärdas av sköterska på akutmottagingen.

Läkare larmas också och

beger sig till Radiologen för att där

på plats bedöma patient, få besked

om resultat av DT-undersökning och

gå igenom checklistor. Syftet är att

vinna tid och rejält förkorta den så

kallade dörr-till-nål-tiden. Så här

långt verkar det mycket lovande

– det är både kortare handläggningstider

och fler patienter som får

behandling. Arbete pågår för att

följa upp och utvärdera den ändrade

rutinen inklusive inrapportering till

kvalitetsregistret Riks-Stroke. Ansvarigt

för utveckling och utvärdering

är Länsstrokerådet där ordförande är

Bo Danielsson, neurolog på Mälarsjukhuset.

Budskapet är således: Om man kommer

i kontakt med patienter med

symptom på stroke och bedömer att


SIDAN 11 | NR 4 2012

de hinner komma till sjukhus inom

3,5-4 timmar efter insjuknandet

skall ambulans larmas och i och

med det sätts processen med

strokelarm igång. Om en patient

som redan befinner sig på sjukhus

insjuknar med strokesymptom ska

man skyndsamt kontakta medicinjour/trombolysjour.

Riktlinjer kan

snabbt förändras och åldersgränser

och tidsintervall bli inaktuella. Det

är därför aldrig fel att höra av sig

för en diskussion.

Anna-Karin Wärme,

överläkare på Neurologmottagningen

Mälarsjukhuset och

sammankallande för Läkemedelskommitténs

expertgrupp för

neurologiska sjukdomar.

Källor:

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer

för strokesjukvård från 2009 med

komplettering 2011

The Lancet Neurology, vol 8,

s 1095-1102, december 2009

Karolinska Stroke Update Consensus

2010.

F A K T A 1

Asymtomatisk bakterieuri (ABU): ska

inte behandlas frånsett under graviditet

och inför urologiska ingrepp. Gäller

kvinnor och män.

Cystit hos kvinnor: ge en kort kur av

mecillinam eller nitrofurantoin.

Pyelonefrit hos kvinnor: Ciprofloxacin i

första hand, efter odling trimetoprim/

sulfa, vid graviditet ceftibuten (Cedax).

Behandlingstid vid okomplicerad sjukdom:

7 dagar för Ciprofloxacin, övriga

10-14 dagar.

UVI hos män: samtidig förekomst av

feber eller dunkömhet över njure

avgörande för val av behandling. UVI

symtom utan feber behandlas med

mecillinam eller nitrofurantoin i 7 dagar.

UVI med feber ges i första hand

ciprofloxacin, efter odlingsvar kan

trimetoprim/sulfa ges, vid resistens/

överkänslighet mot föregående båda

preparat kan ceftibuten ges i dosen 400

mg x 2. Behandlingstid 14 dagar.

F A K T A 2

Bensår

Alla kroniska sår koloniseras av bakterier.

Odling tas endast vid kliniska

tecken på infektion: ökad rodnad runt

såret eller ökad smärta. Ökad sekretion

är inte alltid tecken på infektion.

Vid klinisk infektion kan s aureus och

streptokocker behandlas, men fynd av

gramnegativ flora

(e coli, klebsiella, pseudomonas) är ut-

Ett av våra viktigaste

antibiotika

Ciprofloxacin är ett av våra viktigaste

antibiotika dels på grund

av den goda baktericida effekten,

dels eftersom det är ett peroralt

behandlingsalternativ vid

febril UVI. Men ciprofloxacin är

ett av de mest resistensdrivande

antibiotika och onödig användning

måste absolut undvikas.

Tre strategier för en minskad ciprofloxacinanvändning:

1. Behandla inte cystiter med ciprofloxacin,

gäller även män.

2. Undvik att behandla fynd av

gramnegativa bakterier i bensår med

antibiotika.

3. Följ rekommenderad behandlingstid.

tryck för en kolonisation och behandlas

inte. Vid diabetesgangrän är det ibland

nödvändigt att ge en kort kur (14 dagar)

Ciprofloxacin i kombination med

ett antibiotika med stafylokocktäckning,

exempelvis flukloxacillin eller

klindamycin.

F A K T A 3

Ciproxin tillhör gruppen kinoloner är

en grupp syntetiska antibiotika som

upptäcktes på 1960-talet och vidareutvecklades

under 70- och 80-talet under

namnet flourokinoloner.

Kinoloner verkar genom att påverka

DNA-syntesen hos bakterier. Kinoloner

är effektiva antibiotika och har en

baktericid effekt.

Resistens mot fluorokinoloner är oftast

kromosomalt medierad. Resistensen kan

också bero på en minskad permeabilitet

för preparatet eller aktiv efflux ut

ur bakterien. På senare år har även en

plasmidmedierad resistens beskrivits, en

sådan resistens kan lätt spridas mellan

olika bakteriearter genom överföring

eller utbyte av plasmider.

Biverkningar av ciprofloxacin förekommer

framför allt hos äldre patienter.

Preparatet är neurotoxiskt och kan

ge upphov till sömnsvårigheter, yrsel,

parestesier och kramper.

Biverkningarna är dosberoende och

reversibla, och det är inte ovanligt att

äldre fått en för hög dos i förhållande

till njurfunktionen. Bland ovanliga

biverkningar kan hälseneruptur och

fototoxicitet nämnas.

Bra kan bli bättre

Försäljningen av ciprofloxacin har

minskat sedan 1990-talets början,

fram för allt vad det gäller behandlingen

av cystit hos kvinnor. Men det

senaste året har användningen av

ciprofloxacin i Sörmland ökat i såväl

öppenvården som slutenvården, stick

i stäv med STRAMAs mål om ytterligare

minskning. Det är positivt att

kvoten ciprofloxacin av all urinvägsantibiotikaförskrivet

till kvinnor 18-74

år i öppenvård långsamt minskar och

idag ligger på 14 %, STRAMAs mål

är att ligga under 10%. I slutenvård

däremot ligger ciprofloxacinanvändningen

över riksgenomsnittet och

där finns möjlighet till förbättring.

En cystit som diagnostiseras under

sjukhusvård kräver i normalfallet inte

bredare antibiotikabehandling.

Resistensutvecklingen är det huvudsakliga

skälet till vår strävan att

minska antibiotika, både var det gäller

total volym och specifika preparat.

Resistensutvecklingen mot ciprofloxacin

är på många håll i världen alarmerande;

gonokocker i Sydostasien

betecknas som totalresistenta, och

ciprofloxacin är inte heller ett behandlingsalternativ

i Sverige, multiresistenta

gramnegativa tarmbakterier finns

i höga halter i vattendrag i Indien

för att bara nämna två exempel. I

Sverige är 13 % av E coli, som är vår

vanligaste urinvägspatogen, resistent

mot ciprofloxacin. För trimetoprim är

resistensen 20 %, dvs var femte E coli

är resistent. Därför rekommenderar vi

inte längre trimetoprim som empirisk

behandling vid UVI. Sker samma

utveckling med resistensen mot

ciprofloxacin innebär det att vi inte

har några potenta perorala alternativ

för emprisk behandling av exempelvis

febril UVI . Några nya antibiotika mot

gramnegativa bakterier är inte att

vänta från läkemedelsindustrin på 10-

15 år. Därför måste vi hushålla med

de vi har för att ha tillgång till effektiva

medel även i framtiden.

Maria Remén

Sammankallande expertgrupp

STRAMA


NR 4 2012 | SIDAN 12

Hur ser biverkningsrapporteringen i

Sverige och Sörmland ut för 2011?

Läkemedelsverket är den myndighet

som tar emot och sammanställer

rapporter om läkemedelsbiverkningar.

Alla rapporter

matas in i SWEDIS (den svenska

biverkningsdatabasen).

Alla biverkningar avseende läkemedel

bör rapporteras framförallt

om de är nya på marknaden. Via

rapporteringen ökas vår kunskap om

biverkningar och hur läkemedel kan

användas på ett ändamålsenligt och

säkert sätt.

Vilka ska rapportera biverkningar?

Rapporskrivare kan vara läkare eller

sjuksköterska. Men även allmänheten

har möjlighet att rapportera in

misstänkta biverkningar.

Vilka läkemedel SKA rapporteras?

• Alla misstänkta biverkningar

på nya läkemedel som inte finns

upptagna i produktinformationen.

Kunskapen om ovanliga biverkningar

är oftast mycket begränsad.

Rapportering är därför mycket viktig

för att klargöra ett nytt läkemedels

riskprofil.

• Allvarliga eller oförutsedda biverkningar

eller biverkningar som tenderar

att öka i frekvens hos läkemedel

som inte räknas som nya.

Läkemedelsverket har sammanställt

statistik för biverkningsrapporter

som kommit in under

2011.

Totalt inkom 4919 rapporter varav

2825 bedömdes som ” ej allvarliga”.

101 st. utgjorde dödsfall och 1995

var allvarliga men orsakade inte

något dödsfall.

597 rapporter hade inkommit från

allmänheten.

Liksom tidigare utgjorde vaccinerna

de mest frekvent rapporterade läkemedlen.

16 % (808st) varav 184 st.

Pandemrix och 101 st. narkolepsi.

Inom gruppen vacciner i barnhälsovårdsprogrammet

2011 finns 45

allvarliga rapporter inlämnade.

På läkemedelssidan dominerar Waran

med 183 rapporter därefter Enalapril

133 rapporter och sedan tre

TNF-hämmare (Remicade, Humira

och Embrel).

Biverkningsrapportering från

Sörmland

Totalt har det kommit in 45 rapporter

från Sörmland under 2011 varav

14 klassades som allvarliga. 42 st. av

dessa bedöms ha ett troligt samband

mellan beskrivna biverkningar

och läkemedelet. Ett dödsfall fanns

inrapporterat men saknade troligt

samband med läkemedel

Pandemrix stod för 5 rapporter,

Lucentis för 4. Waran , Gelofusine,

Simvastatin, Vaxigrip, Infanrix polio

och Lyrica hade vardera en rapport.

För Victoza hade inkommit en rapport.

Vilka professioner rapporterar?

86 % - läkare, varav 25 (56%) från

sjukhusläkare 12 (26%) från allmänläkare

4 % Sjuksköterskor i kommun

4 %, sjuksköterskor i öppenvård (2

rapporter)

2 %, sjusköterskor i slutenvård (1)

Tandläkare öppenvård 1 rapport.

All biverkningsrapportering bidrar till

att öka kunskapen om läkemedels

säkerhet och kunskapen om hur

tillgängliga läkemedel kan användas

på mest ändamålsenligt sätt.

Det är därför viktigt att vi rapporterar

in misstänkta biverkningar!

Nu kan man rapportera misstänkta

biverkningar elektroniskt! www.

lakemedelsverket.se/rapportera

Marie Portström

Informationsläkare

Ny biverkningsrapportering

inom EU från

1207

Sedan tidigare har det funnits en

europeisk databas avseende biverkningar

inom EU; (EudraVigilande).

Den nya lagstiftningen inbegriper

rapporter från professionen och

numera även patienter.

Vidare har begreppet ”biverkningar

”som ska rapporteras” utvidgats

med följande;

• Överdos

• Felanvändning

• Missbruk

• Medicineringsfel

• Bristande effekt av vacciner, antikonceptionsmedel,

läkemedel vid

livshotande tillstånd.

Rapporteringen sker elektroniskt via

Läkemedelsverkets länk

www.lakemedelsverket.se/rapportera

Marie Portström

Informationsläkare


SIDAN 13 | NR 4 2012

Nutritionsbehandling med medicinska livsmedel (FSMP)

- En viktig del i behandlingen vid kirurgi i kolon och rektum

Symtom från mag-tarmkanalen

leder inte sällan till svårigheter med

fullvärdig nutrition för patienter med

kolorektal cancer. Det bristande såväl

energi- som näringsintaget leder

till ett icke optimal utgångsläge inför

den planerade kirurgin. Att kirurgpatienter

ofta väger mindre vid utskrivning

jämfört med inskrivning är

ett resultat av den bakomliggande

sjukdomen, det kirurgiska ingreppet

samt ett bristande näringsintag.

Postoperativa komplikationer är

vanligare bland undernärda patienter,

dock är situationen inte alltid så

enkel då det ofta är de svårast sjuka

som också är mest undernärda.

För att motverka/minska denna

problematik behöver dessa patienter

identifieras så tidigt som möjligt.

Målet är att alla patienter som

kommer till kirurgmottagningen

med misstänkt kolorektal cancer ska

bedömas enligt Subjektive Global

Assessment (SGA). Genom att

titta på aktuell vikt och vikthistorik,

nutritionsproblem, aktivitet senaste

månaden samt fysisk påverkan som

förlust av subkutant fett, muskelmassa

samt eventuella ödem, kan

patienternas nutritionsstatus bedömas

och riskpatienter identifieras.

Kortvarig intensiv nutrition preoperativt

har visat sig kunna förbättra

även svårt undernärda patienters

funktioner, stora studier visar även

på minskad förekomst av postoperativa

komplikationer. Den intensiva

preoperativa nutirionsbehandlingen

kan ske antingen oralt, enteralt eller

intravenöst och medför förbättring

av många funktioner. Redan efter

tre till fyra dagars nutrition ses

förbättring av muskelfunktion vilket

förbättrar forcerad exspiratorisk volym,

även om det dröjer länge innan

förlorad muskelmassa kan återställas.

Nutrition i upp till sju dagar ökar

förmågan till sårläkning samt har

visat sig förbättra patientens mentala

tillstånd. När möjlighet finns att

sträcka perioden med preoperativ

nutrition till 14 dagar ses också

förbättring av immunförsvar med

ökning av T-lymfocyter.

Vanlig mat utgör alltid den självklara

grunden för all nutritionsbehandling

och individuell kostrådgivning bör

alltid ske utifrån den aktuella patientens

förutsättningar. Att genomföra

och vidmakthålla kostförändringar

tar dock ofta tid. I det brådskande

preoperativa skedet, med mer eller

mindre svåra nutritionsproblem, är

patienterna därför oftast i behov

av medicinska livsmedel, så kallade

näringsdrycker/kosttillägg. Hos de

patienter som enligt SGA bedöms

vara något/misstänkt till allvarligt

malnutritierade initieras dietistkontakt.

Efter bedömning av patientens

aktuella kost och nutritionsproblem

görs en individuell bedömning av

behovet av kosttillägg. Energirika

eller energi- och proteinrika näringsdrycker

ska komplettera en i övrigt

energi- och proteinrik kost, målet är

att uppnå minst energibalans för att

motverka fortsatt ofrivillig viktförlust

inför den planerade kirurgin.

När det är möjligt att tillföra extra

energi och näring oralt är det alltid

förstahandsalternativet. Vid fortsatt

bristande energiintag trots ovan

beskrivna åtgärder, bör i nämnd

ordning enteral och möjligen senare

även parenteral nutrition övervägas

till dessa patienter.

Utöver de nutritionsproblem som

tillhör cancersjukdomen så som

förlust av fett- och muskelvävnad,

aptitlöshet samt ökad energiförbrukning,

kan problematiken försvåras

ytterligare för vissa av kolorektal

cancerpatienterna. I ändtarmen ger

tumörer ofta tydligare symtom samt

trängningar till att tömma tarmen.

Så gott som alltid när tumören

förtränger tarmen så att passage

av avföring försvåras, blir behovet

av nutritionsbehandling ytterligare

ökat. I dessa fall gör ansvarig läkare

en bedömning av möjlig passage i

lumen och därefter tas beslut om

patienten fram till operationsdagen

ska inta slagglåg eller helt slaggfri

kost. Kosterna syftar till att minska/

minimera avföringsvolymen i tarmen

och därmed minska risken för stopp

i tarmen och vidare behovet av akut

omhändertagande.

Den helt slaggfria kosten består till

100 % av slaggfria näringsdrycker.

En individuell bedömning utav

energi- och proteinbehovet behöver

göras och utifrån det ordineras patienten

energirika och/eller energioch

protienrika näringsdrycker. Ofta

brukar det röra sig om att patienten

dagligen ska dricka mellan fem och

tio stycken näringsdrycker beroende

på energibehov. Genom god

stöttning och motivering till behandlingen

ses ofta god compliance. I

den slagglåga kosten ingår endast

så gott som fiberfria livsmedel, all

frukt, grönsaker och fiberinnehållande

spannmål utgår. För att såväl energi-

men framför allt näringsintaget

ska bli adekvat behöver även denna

kost innehålla näringsdrycker. Målet

är att utgå ifrån att 50 % av energibehovet

ska komma från kompletta

näringsdrycker för att säkerställa

adekvat nutrition preoperativt.

De medicinska livsmedlen fortsätter

ofta att vara en viktig del av

energi- och näringsintag även de

första dagarna efter kirurgin. Redan

den första postoperativa dagen är

absorptionen från tunntarmen sannolikt

fullt tillfredsställande. Tömningshastigheten

i ventrikeln är dock

reducerad de första 24 timmarna

men normaliseras därefter, förutsatt

att morfin inte ges. Funktionen i

kolon normaliseras allra sist, något

som kan ta mellan 48-72h efter ingreppet

i buken. En viktig poäng att

minnas är dock att såväl gasavgång

som avföring kommer igång snabbare

då kolon stimuleras av tidigt

postoperativt energi- och näringsintag.

Aptitlöshet och illamående hindrar

ofta patienterna att första dagarna

efter operationen kunna täcka sitt

energibehov med vanlig mat, även

då extra energiberikad mat serveras,

så kallad E-kost. Läkningsprocessen

är även i sig något som skapar

ett ökat energibehov, något som

försvårar problematiken ytterligare.

Risken för ofrivillig viktnedgång och

undernäring är fortsatt stor även

postoperativt även om tumören i sig

nu är avlägsnad. Detta skapar behov


NR 4 2012 | SIDAN 14

av tilläggsnutrition, i första hand

i form av näringsdrycker. Patienterna

informeras redan preoperativt

om näringsdryckernas viktiga del i

rehabiliteringen och stimuleringen

av tarmen. Målet är att patienterna

dagarna efter operationen ska

dricka tre stycken näringsdrycker

per dag, detta är något som även

ska bokföras i patientens egen

loggbok som följer patienten under

vårdtiden. Loggboken gör patienten

delaktig i vården och tydliggör vad

som förväntas av patienten för bästa

möjliga rehabilitering.

I de fall där patienten har haft en

ofrivillig viktnedgång innan eller

efter kirurgin kan medicinska livsmedel

förskrivas för en kortare rehabiliteringsperiod

i hemmet. Dietist

kontaktas för individuell bedömning

i de fall där läkare eller sjuksköterska

noterat viktnedgång eller att näringsdryckerna

på avdelningen även

vid utskrivning har en betydande

del i patientens totala energi- och

näringsintag över dygnet.

De kosttillägg som bör användas till

denna patientkategori är de som

enligt Reklistan rekommenderas vid

undernäring/aptitlöshet. Kompletta

drycker är alltid förstahandsval.

Studier har visat att Fortimel Energy

är en helt slaggfri näringsdryck. Beprövad

erfarenhet har dock påvisat

bättre compliance när behandlingen

kan baseras på en större variation av

produkter och motsvarande produkter

från andra företag används

som regel när slaggfri och slagglåg

kost ordineras. Även Fresubin Energy

Drink och Resource Komplett Näring

förskrivs i många fall. Om mängden

näringsdryck blir ett problem

för patienten kan en mer energität

näringsdryck användas, t.ex.

Fresubin 2kcal Drink eller Resource

2.0. Huvudsaken är att förskriva

näringsdrycker inte innehåller fibrer.

Enstaka icke komplett näringsdryck

(klar dryck) så som Fortimel Jucy

eller Resource Addera plus kan bidra

med en liten mängd av energitillförseln

för att öka variationen i kosten

och därmed chanserna till god

följsamhet.

Frida Segerberg

Dietist Paramedicin

Medicinska livsmedel

Livsmedel för speciella medicinska ändamål (FSMP) Food for Special Medical

Purposes delas in i tre kategorier:

• Näringsmässigt kompletta livsmedel med en standardiserad

näringssammansättning som om de används enligt tillverkarens

anvisningar kan utgöra den enda näringskällan för de personer som de är

avsedda för;

• Näringsmässigt kompletta livsmedel med en näringssammansättning som

är särskilt anpassad för en viss sjukdom, åkomma eller ett medicinskt

tillstånd, och som om de används enligt tillverkarens anvisningar kan

utgöra den enda näringskällan för de personer som de är avsedda för.

Dessa livsmedel kan också användas som ersättning för en del av kosten

eller som komplement till patientens diet;

• Näringsmässigt ej kompletta livsmedel med en standardiserad

näringssammansättning eller en sammansättning som är särskilt anpassad

för en viss sjukdom, åkomma eller ett medicinskt tillstånd och som inte är

lämpliga att använda som enda näringskälla. Dessa livsmedel kan också

användas som ersättning för en del av kosten eller som komplement till

patientens diet.

(Europarådets direktiv 2009/39/EG)

Exempel på FSMP är sondnäring, kosttillägg och livsmedel för personer med

medfödda rubbningar i ämnesomsättningen.

Målgrupp för behandling

Målgruppen är person i ordinärt boende skriven i Sörmland län.

(Personer i kommunalt boende får sin ordination/nutritionsbehandlingen av kommunal

sjuksköterska/dietist och de medicinska livsmedlen distribueras via kommunen.)

Medicinska livsmedel är avsedda att användas under medicinsk övervakning och

riktar sig till:

• patienter med begränsad, försämrad eller störd förmåga att inta, smälta,

ta upp, metabolisera eller utsöndra vanliga livsmedel eller vissa

näringsämnen i sådana eller metaboliter.

eller

• patienter som har andra medicinskt fastställda näringsbehov och vars

kostbehandling inte kan uppnås genom anpassning av normalkosten, med

hjälp av andra livsmedel för särskilda näringsändamål eller genom en

kombination av dessa.

(Europarådets direktiv 2009/39/EG)

Sjukdomstillstånd där behandling kan vara berättigad är oftast tillstånd som

förknippas med undernäring, bland annat vid neurologiska sjukdomar, stroke,

hjärtsvikt, cancer, palliativ vård, KOL, inflammatoriska tarmsjukdomar. Men även

episoder av fasta på grund av undersökningar, kirurgiska ingrepp, tand-­‐ och

munhåleproblem, sväljningssvårigheter, eller olika behandlingar som kan leda till

undernäring.


SIDAN 15 | NR 4 2012

More magazines by this user
Similar magazines