Etik i Landstinget Sörmland - värdegrund, val och bemötande (pdf ...

landstingetsormland.se

Etik i Landstinget Sörmland - värdegrund, val och bemötande (pdf ...

i Landstinget Sörmland

värdegrund, val

och bemötande

apple


i Landstinget Sörmland

värdegrund, val

och bemötande

apple


© Landstinget Sörmland

text Karin Lund, Priorita ab och

Göran Gustavsson, Landstinget Sörmland

grafisk form Magdalena Lindelöw

tryck Multitryck 2006

Andra upplagan


nnehåll

7 förord

9 värdegrund

12 vad är etik

21 varför är etiken viktig

27 etiska dilemman

38 mötet och dialogen

48 roller och ansvar

51 så hålls etiken levande


Etik är att genom reflektion och samtal försöka förstå och ge svar

på frågorna: Vad är rätt? Vad bör jag göra? Vad är gott och vad är

ont?

Hela 1990-talet har präglats av stora förändringar i hälso- och

sjukvården. En betydande del av det som tidigare var landstingens

ansvar för de äldres vård har flyttats över till kommunerna genom

Ädel-reformen. Sjukhusvården har fått ett nytt innehåll, allt färre

patienter ligger kvar länge för vård, allt fler patienter vårdas med

allt kortare vårdtider. Den öppna vården har blivit mer betydelsefull.

Gapet mellan det som är medicinskt möjligt och det landstinget

har råd med har vuxit. En diskussion om hur hälso- och sjukvården

ska kunna prioritera mellan allt detta medicinskt möjliga och vad

människor önskar av vården å ena sidan och vad den anses ha råd

med å andra sidan, har kommit igång. Många svåra etiska frågor

har följt i spåren av förändringarna.

Också i vårdens vardag uppstår många etiska dilemman. Bristen

på tid tycks vara det svåraste. Patienterna och de anhöriga får inte

alltid den uppmärksamhet och den tid som de borde. Bemötandet

av arbetskamrater sker inte på ett bra sätt. Det finns inte heller tid

för att samtala om och reflektera över svåra frågor och varför man

beter sig som man gör.

De etiska frågorna måste lyftas fram och göras tydliga. Som

underlag för det fortsatta samtalet har vi tagit fram skriften »Etik

i Landstinget Sörmland – värdegrund, val och bemötande«.

Programmet har arbetats fram i en särskild projektorganisation, se

sidan 55. Programmet vänder sig både till personal och förtroendevalda

inom hälso- och sjukvården i Sörmland. Detta nya program

ersätter det gamla programmet som togs fram i slutet av 80-talet.

Skriften har arbetats fram bl.a. i samtal med vårdpersonal av

olika kategorier, med förtroendevalda inom hälso- och sjukvården

och med vårdpersonal tillsammans med förtroendevalda. Syftet

7


med att arbeta i en sådan form har dels varit att få fram underlag

till programmet och dels att väcka intresse för frågorna i den

vardag där man är verksam. Vi har försökt uppnå en »ringar på

vattnet-effekt«. Runt 25 samtal har genomförts, vilket betyder att

runt 200 personer har varit involverade i processen.

Genom det nya programmet vill vi ange en ton som vi önskar

ska genomsyra hela vår verksamhet och vara en gemensam värdegrund.

Programmet tar sikte på vardagsetiken med tonvikt på

bemötandefrågor och förhållningssätt.

Vi har däremot inte fördjupat oss i de svåra medicinskt etiska

eller de forskningsetiska frågorna. Dessa har inte varit vår uppgift,

varken att diskutera eller att ge svar på.

Genom programmets uppläggning vill vi engagera och locka till

debatt omkring de etiska frågorna. Skriften bör kunna fungera som

underlag till samtal på alla våra arbetsplatser. Vår förhoppning är

därför att programmet skall bli ett startskott för en levande etisk

debatt och inspirera alla i landstingets olika verksamheter att sätta

av tid för reflektion och samtal om etik.

För att göra detta möjligt vill vi ge de etiska frågorna en ökad

legitimitet. Detta vill vi åstadkomma genom att skapa formellt

utrymme för samtal och reflektion, tydliggöra de etiska frågorna i

utbildningarna, utse ansvariga i verksamheterna, samt stärka det

Centrala etiska rådets roll.

landstinget sörmland

Centrala etiska gruppen

Rigmor Breidemalm

Ordförande

Margareta Flood

Gunilla Drotz

Anna Hanborg

Birgitta Carlheim Gyllensköld

Per Blomberg

Göran Gustavsson

Sekreterare

8


I alla samhällen finns normer och regler för vad som är rätt och fel,

hur man ska bete sig mot varandra och mot dem som är gamla,

sjuka och svaga. De här förhållningssätten har förändrats över

tiden. Också för vården måste vissa riktlinjer gälla. Dessa är inte

unika för just vårdsektorn, de handlar ofta om mer grundläggande

värderingar, förankrade i vår kultur och vår syn på varandra.

»Att alla människor har samma värde är detsamma som att alla

människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att

få dem respekterade och att ingen människa i detta avseende är

förmer än någon annan.« (Ingemar Hedenius)

Det allra mest grundläggande för vår hälso- och sjukvård är principen

om alla människors lika värde. All behandling, all vård och

omsorg, prioriteringar av patienter och vårdinsatser, bemötandet av

patienter, anhöriga och medarbetare i vården bygger på en syn på

människan och hennes värde. Denna människosyn som svensk

hälso- och sjukvård vilar på är sprungen ur den västerländska

humanistiska idétraditionen. Den utgår ifrån att alla människor

har lika värde och lika rätt. Detta innebär att varje människa har

ett värde i sig, oberoende av det värde som han eller hon åsätts av

omgivningen. Av denna syn på människan följer att hennes värde

inte kan vara knutet till personliga egenskaper eller funktioner i

samhället, såsom ursprung, hudfärg, begåvning, social ställning,

ålder eller hälsotillstånd, utan till själva existensen.

Konsekvensen av människovärdesprincipen är att alla har rätt

till vård och behandling oberoende av bakgrund, ålder eller samhällsställning,

ingen patient får särbehandlas, ingen får ges sämre eller

bättre vård och omsorg beroende på vem hon är eller varifrån hon

kommer.

9


»Allt vad ni vill att människorna skall göra för er, det skall ni

också göra för dem«.

Matteusevangeliet 7:12

Denna princip, den gyllene regeln, i vår kristna religion, har sin

motsvarighet i de allra flesta religioner i världen. Den talar om för

oss hur vi ska förhålla oss till varandra. På det sätt vi vill att andra

människor ska behandla oss, så ska vi också behandla dem. I sin

förlängning talar den också om hur vi ska bemöta andra – hur vi

ska visa empati. På det sätt som vi själva vill bli behandlade och

bemötta av andra, så ska vi också bemöta andra människor.

Den gyllene regeln och principen om alla människors lika värde

ska sålunda vara riktmärken för hur vi ska behandla och bemöta

varandra. De ska påverka hur vi uppträder mot patienterna och de

anhöriga, och hur vi behandlar varandra som medarbetare. Att

visa empati och att respektera människovärdet är också att erkänna

att varje människa har integritet och att värna och understödja

hennes självbestämmande (autonomi).

En tredje princip som är viktig i hälso- och sjukvården är respekten

för varandra och varandras kunskaper och arbetsuppgifter. I första

hand gäller detta i vardagsarbetet, mellan patienter och vårdanställda

och mellan medarbetare på samma arbetsplats. Respekten för patienterna

utgår från principen om alla människors lika värde. Vi har

en skyldighet att behandla alla som uppsöker vården med respekt.

På samma sätt har vi en skyldighet att behandla varandra, såsom

anställda och arbetskamrater, med respekt. Inom vården, på en

akutmottagning, en sjukhusavdelning, en vårdcentral eller inom

administrationen finns en mängd anställda med olika utbildningar,

bakgrundskunskaper och arbetsuppgifter. Allas kunskaper och

arbete är lika viktiga för att åstadkomma en god vård, allas arbetsuppgifter

och erfarenheter måste respekteras.

10


Också beslutsprocessen och de beslut som fattas måste respekteras.

Svensk hälso- och sjukvårdsorganisation bygger på att många

fattar beslut, på olika nivåer, alltifrån de politiska besluten om

målen för verksamheten, verksamhetsinriktning och resurstilldelning,

till besluten om vilka vårdinsatser och hur omvårdnaden till

den enskilda patienten ska ges. Hälso- och sjukvårdsorganisationen

präglas av en uppbyggnad med uttalad ansvarsfördelning mellan

de olika nivåerna. Förtroendevalda, administratörer, vårdpersonal

med olika utbildning och olika uppgifter deltar aktivt i beslutsfattandet.

Många är inblandade och många har synpunkter. Ett

sådant arbetssätt förutsätter ett respektfullt förhållningssätt till

varandras kunskaper, erfarenheter och ställningstaganden. Detta

behöver inte betyda att man i alla delar behöver instämma i andras

beslut och synpunkter, men det måste innebära att man respekterar

dem och följer dem när de är färdigdiskuterade och beslut en gång

är fattade.

11


»Varje människa måste ta eget ansvar och skärskåda sina

värderingar«.

Etik definieras som läran om det rätta handlandet eller läran om

vad som är rätt och fel. Etik är att genom en tankeprocess försöka

förstå och ge svar på frågorna: Vad är rätt? Vad bör jag göra? Vad

är gott och vad är ont? Begreppet myntades redan av de gamla

grekiska filosoferna på 400- och 300-talen f. Kr. Man brukar säga

att etiken är en teoretisk reflektion över människans handlingar

och en kritisk prövning av de värderingar, riktlinjer och regler som

påverkar henne. En allmänt omfattad och godtagen etik är de

normer, regler och värden som är accepterade i den kultur som vi

tillhör.

Olika kulturer har olika etiska grundsatser. Synen på människovärdet

och vad som är rätt och fel i en del av världen behöver inte

vara samma i andra delar. Historiskt kan man också se att värderingarna

har förändrats över tid.

Etik handlar om ett mer systematiskt tänkande kring vilka

värden som är goda och eftersträvansvärda eller dåliga och vilka

handlingar som är rätta och vilka som är fel. Med systematiskt

tänkande menas en människas mer konsekventa sökande efter ett

sammanhängande sätt att se på vad som är rätt och fel. Denna

process är etik och etiskt förhållningssätt.

Etik och moral kopplas ofta samman. Man brukar säga att

etiken är den mer teoretiska och systematiska reflektionen över vad

som är rätt och fel och moralen är den praktiska handlingen, dvs.

vad den enskilda människan faktiskt gör. Man brukar säga att etik

är moralens teori, medan moral är etikens praxis.

Etisk kunskap får man genom att nå ett beslut eller ett ställningstagande

steg för steg i dialog med andra människor. Det finns inga

12


givna svar på frågan vad som är rätt och vad som är fel. Denna

insikt nås genom en process tillsammans med andra då man prövar

olika förhållningssätt och synsätt.

Hälso- och sjukvårdens uppgift är att trösta, lindra och bota – att

så långt möjligt åstadkomma hälsa och livskvalitet. Detta kommer

till utryck i de etiska regler som fastställts för olika yrkesgrupper.

»Läkaren skall i sin gärning låta sig ledas av människokärlekens

och hederns bud och hans främsta mål skall vara patientens hälsa.«

Ur läkarregler antagna av Sveriges Läkarförbund.

Sjuksköterskorna har också sina etiska regler.

»Sjuksköterskan grundläggande ansvar är

att främja hälsa

att förebygga sjukdom

att återställa hälsa

att minska lidande.«

Ur Riktlinjer för sjuksköterskor.

Ett citat av Hippokrates – som brukar kallas läkekonstens fader –

anger omfattningen av och tyngdpunkten i hälso- och sjukvårdens

etiska ansvar.

»Alltid trösta.

Ofta lindra.

Stundom bota.«

Hälso- och sjukvården omfattar allt ifrån tröst och omvårdnad

(alltid trösta), lindring av smärta och besvär när bot inte kan ges

(ofta lindra) till massiva insatser för att bota sjukdom och återställa

hälsa (stundom bota). Alla insatser är lika viktiga. Ibland, inte

minst i massmediabevakningen, får man en känsla av att vårdens

ansvar främst handlar om de mer spektakulära insatserna, att rädda

liv med alltmer förfinade metoder, att ersätta organ eller att utveckla

metoder för att förlänga liv eller för att förhindra uppkomsten eller

13


utvecklingen av livshotande sjukdomar eller tillstånd. Vårdens

uppdrag att ge tröst och lindring – att skapa och upprätthålla livskvalitet,

i de fall där bot inte kan ges, är dock minst lika viktigt.

Grundläggande för arbetet inom hälso- och sjukvården är vikten av

ett gott bemötande som grundas på principen om alla människors

lika värde. Några begrepp som ofta används i de etiska samtalen

har sitt ursprung i denna grundsyn.

integritet

Integritet betyder helhet, samspel, sammanhang, harmoni.

Integritet betyder att människan har ett specifikt egenvärde. Detta

innebär att varje människa bör betraktas och behandlas som en

person och mål i sig, oberoende av hans/hennes funktioner,

omständigheter och egenskaper. Att upprätthålla eller bevara en

människas integritet måste gå före alla andra hänsyn.

Integriteten går inte att gradera, man kan inte minska eller öka

den. Den är absolut. Den präglar människan i egenskap av att hon

är, helt oberoende av vad hon har eller gör. Alla människor har

integritet oavsett om man är barn eller gammal, medvetslös eller på

annat sätt är ur stånd att uttrycka sin vilja. Integriteten kan bli

kränkt, men kan aldrig gå förlorad.

autonomi

Autonomi betyder självbestämmande och oberoende. Graden av

autonomi är beroende av människans förstånds-, vilje- och känslomässiga

funktioner och av hennes erfarenheter.

Autonomi är förknippat med vad en människa gör eller har.

Den beskriver människans grad av insikt, medvetenhet och handlingskraft.

Den kan variera, den kan minska eller öka, den kan helt

saknas, den kan vara helt olika hos olika personer. Ett litet barn,

en vuxen arbetande människa och en dement gammal människa

har samma integritet, men helt olika autonomi. Autonomin kan

både kränkas och gå förlorad.

14


hälsa och livskvalitet

Vården ska trösta och lindra, men också söka förhindra, förebygga

och bota sjukdom eller skada. Hälso- och sjukvården ska så långt

möjligt medverka till att de som omhändertas av vården uppnår

god hälsa. En person har hälsa när han eller hon, utifrån sina

speciella förutsättningar och de omständigheter som råder i det

enskilda fallet, uppnår så hög livskvalitet som möjligt. Hälso- och

sjukvården har därför en viktig uppgift i att bidra till att människor

kan förverkliga ett liv med så hög livskvalitet som möjligt.

helhetssyn

Hälso- och sjukvårdens uppgift är att göra gott, att erbjuda den

som söker vården ett adekvat och kompetent omhändertagande.

Det innebär, förutom att bota och lindra skada eller sjukdom, att

visa omsorg och omtanke om den som söker hjälp och dennes

anhöriga.

Inom hälso- och sjukvården finns en risk för att endast se den

kroppsdel eller det tillstånd som föranleder besöket i vården. Man

fokuserar på ett avgränsat symptom. Men varje människa måste

ses som en helhet. Allt vårdarbete måste utgå ifrån att varje patient

är en unik varelse med många olika behov; fysiska, psykologiska,

sociala och existentiella.

rättvisa

Andra paragrafen i hälso- och sjukvårdslagen, den som brukar

kallas portalparagrafen säger att alla har rätt till god hälsa och

vård på lika villkor. Ingen är förmer än någon annan och ingen

ska av det skälet kunna påräkna bättre vård och omsorg. Denna

bestämmelse återspeglar människovärdesprincipen. Samtidigt

ålägger samma paragraf hälso- och sjukvården att ge företräde till

den som har det största behovet av vård- och omsorgsinsatser.

En rättvis vård på lika villkor är förutsättningen i ett sjukvårdssystem

som vårt, där alla med sin skatt bidrar till finansieringen,

och där stat, landsting och kommun förbundit sig att trygga allas

grundläggande behov av vård och omsorg.

15


Dilemmat är att göra de rätta avvägningarna mellan allas rätt

till hälso- och sjukvård och att samtidigt ge företräde till den med

de största behoven. I tider då man upplever en brist på resurser blir

det än viktigare att göra sådana rätta avvägningar. Här behövs svar

på frågan vem som ska hjälpas först när resurserna inte tycks räcka

till alla.

»Två närmar sig varandra.

En kommer inifrån, en kommer utifrån

och där de möts har man en chans att se sig själv.«

(Tomas Tranströmer)

Man kan likna etik och människosyn i vård och omsorg vid ett

isberg. Ett isberg ser man bara toppen av. Den stora ismassan

ligger under vattenytan.

Det vi säger

och det vi gör

Vår erfarenhet

och utbildning

Vår personlighet

Vår identitet

Vår bild av

oss själva

Vår uppväxt

Familjeförhållanden

och uppfostran

Våra gener

16


På samma sätt är det med våra handlingar och vårt sätt att se på,

värdera och bemöta människor. Det man ser ovanför ytan – det vi

säger och det vi gör – är bara en liten del av det som egentligen

finns där. De handlingar som vi utför och de beslut som vi fattar är

inte helt slumpmässiga, de finns förankrade i vår personlighet, i våra

kunskaper och våra erfarenheter. Det är i samspelet mellan den yttre

verkligheten och vår egen inre värld som vårt agerande formas.

Närmast under vattenlinjen på det etiska isberget finns vår erfarenhet

och vår utbildning. Dessa faktorer är viktiga för vår etiska

uppfattning. Särskilt i vårdyrken är kunskapen om människor och

människors beteende avgörande för ett etiskt förhållningssätt.

Längre ned under vattenytan finns isbergets bas. I botten finns

vårt genetiska arv. Detta formar tillsammans med fostran och uppväxtförhållanden

vår personlighet, vår identitet och vår bild på oss

själva som – förutom kunskaper och livserfarenheter – starkt formar

vår människosyn. Uppväxt, familjeförhållande, uppfostran har alltså

stor inverkan på vårt sätt att värdera andra människor, att agera

i vardagen. Inte minst tidiga erfarenheter i livet spelar en stor roll.

Att förstå att vårt sätt att agera och reagera har sin förklaring

både i utbildning och erfarenheter, men också i vår personlighet

och tidiga upplevelser är en viktig insikt i det etiska arbetet och

reflektionen.

Alltsedan antiken har det funnits huvudsakligen två etiska traditioner

utifrån vilka man arbetat fram metoder för att lösa etiska

dilemman. Den ena är pliktetiken och den andra är konsekvensetiken.

Därutöver finns regeletiken som är en tillämpning av

pliktetiken samt avsiktsetiken.

pliktetik

Pliktetiken säger att det finns vissa plikter/skyldigheter och rättigheter

som gäller oberoende vilka konsekvenser de får. Man ska

handla utifrån vad som är ens plikt. Rättesnöret kan vara Bibeln,

17


Koranen, lagboken eller andra centrala dokument, men det kan

också vara andra regler av yrkes- eller auktoritetsspecifik karaktär

som anger vad som är rätt eller fel. Man får aldrig döda en människa,

man får inte misshandla barn, man ska inte lösa konflikter med

våld. Man ska tala sanning och man ska alltid hjälpa en människa

i nöd.

regeletik

Regeletiken är en tillämpning av pliktetiken. Här finns ofta noggranna

regler för hur man ska handla i de flesta situationer. I vissa

länder är regeletiken normgivande för all vårdpersonal. Det är en

självklarhet att inom sin profession handla efter de skrivna regler

som finns. I vissa länder, t.ex. i usa finns också nedskrivna regler

för hur prioriteringar till behandling ska ske. Genom att följa dessa

slipper exempelvis en enskild läkare hamna i samvetskval även om

han/hon själv inte instämmer i det rekommenderade behandlingsalternativet.

konsekvensetik

Konsekvensetiken är en teori som står i motsats till pliktetiken.

Här finns inga skrivna regler för hur ett etiskt dilemma ska lösas.

Den säger istället att en handling är rätt eller orätt beroende på

dess konsekvenser. Människan ska handla så att konsekvensen av

handlingen leder till ett maximalt gott värde eller mål. Varje unik

situation med de för tillfället inblandade personerna kommer därför

att avgöra hur lösningen blir. Konsekvensetiken kan sägas vara

förhärskande i den svenska hälso- och sjukvården. Emellanåt kan

dock detta etiska förhållningssätt vara problematiskt i förhållande

till andra fastlagda samhällsvärderingar. Att låta varje unik situations

lösning avgöras av de för tillfället inblandade personerna kan

komma i konflikt med andra fastlagda synsätt, t.ex. de politiska

värderingarna om alla människors lika sätt, om rättvisa och solidaritet

i vården och om vård på lika villkor. Många av de dilemman

som upplevs i vården idag har med stor sannolikhet sitt ursprung i

denna konflikt.

18


sinnelagsetik/avsiktsetik

Tanken bakom sinnelagsetiken är att en handling är riktig om

den utförs med ett gott sinnelag, dvs. att jag vill väl. En handling

är endast rätt och god, om avsikten bakom den varit god. Det

handlar alltså om att göra det som känns moraliskt rätt. Om

detta beslut å andra sidan leder till att konsekvenserna blir ödesdigra

så har det inte med handlingen att göra. För att avgöra vad

som är rätt eller orätt bör vi göra klart för oss fakta i saken och

sedan bedöma vad som bör göras, antingen »intuitivt« eller

genom ett val. Huvudargumentet för denna modell är att varje

situation är annorlunda än andra och t.o.m. unik, så att inga

generella regler rimligen kan vara till hjälp när man skall ta itu

med situationen.

samhällsetik, yrkesetik och individuell etik

Hur man löser ett etiskt dilemma på arbetsplatsen, dvs. det

ställningstagande som en enskild anställd sist och slutligen kommer

fram till i en arbetssituation har sitt ursprung i det som är samhällsetiken,

det som arbetslivet/arbetsplatsen anger som riktlinjer, yrkesetiska

regler och det som man själv bär med sig genom kunskap,

erfarenhet och bakgrund.

Vad som på ett övergripande plan är rätt och fel talar samhället

om för oss genom Sveriges rikes lag. Också Bibeln eller andra religiösa

skrifter, rättesnören, påverkar oss alla starkt – oavsett om vi

är troende eller inte – genom traditioner och arv som byggts upp

under lång tid.

Personalen inom hälso- och sjukvården har att följa den lagstiftning

som reglerar området, i första hand hälso- och sjukvårdslagen och

sekretesslagen men också en mängd andra lagar och föreskrifter. I

dessa anges numera klart allas rätt till god vård, att den med det

största behovet ska ges företräde till vården och att patienten har

rätt till självbestämmande och integritet.

De olika professionerna inom hälso- och sjukvården har dessutom

sina egna givna etiska kodex antagna av nationella eller internationella

grupperingar. Dessa anger som sin huvudsakliga etiska

19


inriktning att göra gott, att behandla alla patienter lika och att visa

respekt för patienten.

Till dessa nivåer ska också läggas den enskildes egen kunskap

och erfarenhet, fostran och människosyn.

Inom hälso- och sjukvården sätter således utbildningen och de

olika yrkesrollerna starkt sin prägel på det etiska förhållningssättet

som tillämpas i vardagsarbetet. De beslut som fattas om en patient,

vilken medicinsk åtgärd eller vilken omvårdnad som ska ges beror

i hög grad på de kunskaper i etik som man som vårdanställd förvärvat

genom utbildningen och de regler och normer som är

knutna till yrket. Mot denna bakgrund tycks olika förhållningssätt

utvecklas till vård och omsorg i det enskilda fallet, förhållningssätt

som alltså är olika beroende på om man arbetar som läkare, sjuksköterska,

undersköterska eller har en annan utbildningsbakgrund.

20


Varje handling en människa gör i livet innebär ett val. Detta gäller

i privatlivet lika mycket som i arbetslivet. Vardagslivet innebär en

oupphörlig mängd värdemässiga val som sätter avtryck både i det

egna livet och utvecklingen och påverkar situationen för andra.

Vissa väljer t.ex. tiden med familjen och barnen framför en karriär,

andra gör ett annat val. Hushållsekonomin och de begränsningar

som den privata plånboken ger ställer oss hela tiden inför val som

många gånger har etiska konsekvenser. Kanske skulle jag t.ex. vilja

välja en dyrare, mer miljöriktig produkt, men skulle då tvingas att

försaka något annat.

Vi ställs dagligen inför etiska dilemman utan att vara medvetna

om dem. Är det riktigt att ge en missbrukare som tigger om pengar

en slant? Hur beter jag mig när jag ser en människa som ligger på

gatan? Ska jag hålla upp dörren för en gammal dam med rollator

med risk att jag då missar bussen?

Denna insikt, att man måste välja, att man måste prioritera ett

värde eller en handling framför en annan, leder till ett behov av att

kunna försvara sina värderingar, både inför sitt eget förnuft och

samvete, och inför andra. Att medvetet ta ställning till sina handlingar

och kunna motivera sina val utifrån en värdebas är ett etiskt

förhållningssätt.

Hälso- och sjukvården kräver på samma sätt en värderingsgrund, ett

etiskt förhållningssätt att använda vid val av handlingar. För hälso- och

sjukvårdspersonal med en pressad vardag, med ett flertal medicinsktekniska

möjligheter, många patienter och tidsbrist blir valen, och de

värderingar utifrån man gör sina val, än viktigare att reflektera över.

21


Inom sjukvården ställs man inför val utifrån två utgångspunkter:

" Val mellan insatser, medicinska eller andra åtgärder, där hänsyn

till patientens behov – inte i första hand kostnaden – är vägledande.

Exempel på svåra dilemman i detta sammanhang är hur mycket av

rent medicinska insatser som ska göras på en mycket sjuk eller

döende människa, ska man kanske istället förhålla sig mer passiv?

Hur omfattande åtgärder ska sättas in för att rädda ett mycket för

tidigt fött barn. Hur länge ska en patient stanna på akutsjukhuset

och hur ordnar man en bra vård och omvårdnad i hemmet?

" Val på grund av bristande resurser, ekonomiskt och personellt.

Exempel på svåra val här är hur vi ska hantera kön till operation?

Är det rimligt att sätta in omfattande undersökningar på en patient

bara för att han/hon kräver detta? Är det riktigt att begränsa

möjligheten till kejsarsnitt endast till dem som anses ha medicinska

skäl, när man vet att många också vill ha det p.g.a. förlossningsrädsla?

Är det riktigt att bara ge rådgivning på telefon på vårdcentralen

istället för att ordna en läkartid? Hur ska vi se till att en

människa aldrig dör ensam?

Dessa typer av val aktualiserar svåra etiska problem och en rad

frågor av etisk natur. Hur ska dessa val göras, med vilken rätt kan

vi välja bort medicinska insatser eller sätta vissa patienter i köer

och ge förtur till andra osv.

Medvetet eller omedvetet gör vi också val när vi möter och

bemöter människor. Vi väljer att vara välvilliga och lyssnande eller

korta och avvisande. Vi tar oss tid i kontakten eller vi försöker att

hasta över mötet. Dessa val görs både utifrån den uppfattning vi

har om den vi har framför oss, men också beroende på vilken tid

vi har till vårt förfogande och hur vi själva mår.

22


Sverige är ett av få länder som har en gemensam etisk plattform för

vården antagen av riksdagen. Sverige är också ett av få länder som

har lagt fast att hälso- och sjukvården har en skyldighet att göra

medvetna och öppna prioriteringar – att i de fall val och bortval

måste göras ska dessa vara medvetna, genomarbetade och offentliga.

Bakgrunden till riksdagens beslut var en insikt under slutet av

1980-talet och början av 90-talet om att gapet hela tiden växer

mellan vad som är möjligt att göra och som efterfrågas inom vården,

och de resurser som finns och kommer att finnas tillgängliga.

Sjukvården måste därför göra olika val. Dessa får inte vara slumpmässiga.

Det krävs etiska grundprinciper.

Riksdagens riktlinjer för prioriteringar utgår från tre grundläggande

etiska principer. Dessa är:

" Människovärdesprincipen

" Behovs- och solidaritetsprincipen

" Kostnadseffektivitetsprincipen.

Den första principen – människovärdesprincipen – har vi tidigare

beskrivit i kapitlet om värdegrunden. Denna framhåller att alla

människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få

dem respekterade. Denna princip anger att prioriteringar inte får

göras utifrån människors värde eller ställning. Om behoven av

insatser är större än tillgängliga resurser räcker denna princip inte

som urvalskriterium. Om alla har lika värde och lika rätt men

resurserna är begränsade kan inte alla få vad de egentligen har rätt

till. Ett urval utifrån behov måste då göras.

Den andra principen – behovs- eller solidaritetsprincipen – anger

att resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer)

där behoven är störst. Förhållandevis mer resurser ska med denna

princip som grund ges till de mest behövande, till dem med de

svåraste sjukdomarna och med den sämsta livskvaliteten. Principen

utgår vidare ifrån att de med mindre uttalade behov av solidaritet

ska avstå resurser till dem med större behov. Dessutom anger

principen också en skyldighet att hälso- och sjukvården särskilt

23


måste beakta behoven hos de svagaste, t.ex. de som inte är medvetna

om sitt människovärde, har mindre möjligheter än andra att få sin

stämma hörd eller utnyttja sina rättigheter, dvs. de som saknar

egen autonomi. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa,

förvirrade och gravt psykiskt störda.

De två första principerna i den etiska plattformen återspeglas

i det tillägg i hälso- och sjukvårdslagens 2§ som blev följden av

riksdagens beslut. Paragrafen har nu följande innehåll:

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på

lika villkor för hela befolkningen.

Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde

och den enskilda människans värdighet. Den som har det största

behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.

Den tredje principen – kostnadseffektivitetsprincipen – som är

underordnad de båda andra, anger att hälso- och sjukvården har

ett ansvar för att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt,

utan att vårdens grundläggande uppgifter – förbättrad hälsa och/

eller höjd livskvalitet – åsidosätts. Vid val av vård eller behandling

som är likvärdiga ska den minst kostnadskrävande väljas.

Prioriteringsgrupperna är också en del av riksdagsbeslutet.

Indelningen har gjorts för att vara ett stöd för den som ska göra

prioriteringen. Enligt beslutet ska den som har behov av medicinska

insatser eller omvårdnadsbehov som faller inom prioriteringsgrupp

ı ges företräde framför den i grupp 2 osv. Avgörande för beslutet i

det enskilda fallet ska emellertid alltid vara vårdbehovet – större

behov av vård går före mindre behov.

Prioriteringsgrupp I

" Vård av livshotande akuta sjukdomar

" Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt

invalidiserande tillstånd eller till för tidig död

" Vård av svåra kroniska sjukdomar

" Palliativ vård och vård i livets slutskede

" Vård av människor med nedsatt autonomi

24


Prioriteringsgrupp II

" Prevention

" Habilitering/rehabilitering

Prioriteringsgrupp III

" Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

Prioriteringsgrupp IV

" Vård av andra skäl än sjukdom eller skada

Riksdagsbeslutet har till uppgift att vara ett stöd, en ideologisk och

etisk bottenplatta, för dem som arbetar i hälso- och sjukvården –

de vårdanställda och beslutsfattarna – i det svåra arbetet att välja

och välja bort, mellan verksamheter och mellan patienter. Det ger

däremot inga klart avgränsade regler för hur vardagsarbetet ska

klaras av. Vardagen och de val som man hela tiden tvingas till där

ställer därför krav på mer handfast reflektion och riktlinjer – kring

prioriteringar, patientmötet, tidsanvändningen, förhållningssätt till

andra i omgivningen osv. För denna reflektion behövs kunskap,

samtal och tid.

Hälso- och sjukvården är delvis en spegel på samhället i stort. I

tider när människor av olika skäl inte mår bra – de är arbetslösa,

stressade och pressade på sin arbetsplats, familjen krisar eller barnen

har problem – blir vården ofta den instans som man hoppas

kan lösa problemen. Även om besvären inte alls är medicinska och

därför inte heller kan lösas med de metoder som hälso- och

sjukvården använder blir vården den yttersta hjälpstationen i en

svår situation. Under sådana samhällsförhållanden blir trycket på

hälso- och sjukvården särskilt stort.

Aldrig tidigare har vården i vid bemärkelse botat, behandlat och

givit lindring åt så många människor som idag. Nya rön och effektivare

metoder öppnar alltfler möjligheter till bot och lindring.

25


Detta gäller alla åldersgrupper, men speciellt märkbart är detta för

de allra äldsta. Idag behandlas allt äldre människor för hjärtinfarkt

och hjärtsvikt, de återfår synen genom starroperationer och rörligheten

genom höftledsoperationer i en omfattning som aldrig förr.

Ändå är behoven inte tillgodosedda. Tvärtom tycks de växa när

möjligheterna blir fler. Många väntar på behandling. Andra får inte

den vård de skulle behöva. Andra återigen bemöts och behandlas

illa i vården.

Bemötandet och omvårdnaden, inte i första hand den medicinska

vården, utan mer de mänskliga mötena, förefaller vara de faktorer

patienter och anhöriga är mest missnöjda med. Inte minst visar sig

detta i de anmälningar som kommer in till Patientnämnden.

Det finns emellertid ingenting som talar för att de svåra valen i

vården kommer att bli färre. Gapet mellan vårdbehov och tillgängliga

resurser kommer att förbli stort.

Sverige får en allt äldre befolkning och behoven av vård och

omsorg blir fortsatt stora för gruppen äldre. Kraven på omhändertagande

och kvalificerad omsorg vid livets slut kommer också att

växa. Medicinska och teknologiska framsteg, inte minst inom

genetiken, kommer att öppna alltfler möjligheter till mer effektiv

behandling, men samtidigt kommer med all säkerhet denna utveckling

att ställa krav på både pengar och personal. Patienten blir en

allt starkare part i vård- och omsorgsarbetet, kunskapen om sjukdomar

och behandlingsmetoder kommer att bli allt större hos både

patienter och deras anhöriga och kraven på vården blir större.

26


»Etik är en fråga om rätt och fel. Vad som är rätt och fel ändrar sig

över tiden.«

Ur tidningen Landstingsvärlden 39–40/2001

Idag framstår de etiska dilemman som de anställda och de politiskt

verksamma i vården konfronteras med väsentligt annorlunda jämfört

med för bara några år sedan. Inte minst de ekonomiska och

medicinsk-tekniska förutsättningarna har förskjutit gränserna för

vad som kan kallas ett etiskt ställningstagande – för vad som är

rätt och fel. När det gäller nya undersöknings- och behandlingsmetoder

har utvecklingen gått mycket snabbt. Vården kan idag

rädda liv och uppskjuta döden med hjälp av alltmer avancerade

hjälpmedel, instrument och läkemedel.

Ett exempel på en aktuell etisk diskussion rör frågan när en

abort senast bör genomföras. Bara för några år sedan fanns inget

etiskt dilemma när det gällde dessa fastställda tidpunkter. Alldeles

för tidigt födda barn kunde inte räddas till livet. Numera har detta

blivit ett svårt etiskt problem, därför att man kan rädda för tidigt

födda barn nästan på veckan lika gamla som de foster för vilka

man beviljar en sen abort.

Går man ytterligare en tid tillbaka fanns inga möjligheter att

rädda liv med hjälp av hjärt-lungmaskin eller respirator. Då

behövde personalen aldrig fundera på om man skulle använda

dessa hjälpmedel på en gammal, sjuk patient. Döden var ofrånkomlig.

Idag ställs vården hela tiden inför den typen av frågeställningar.

Vi kan rädda liv, men ska vi göra det? På vilken patient och med

vilken nytta ska vi sätta in våra resurser? Har ett fortsatt liv den

livskvalitet som kan försvara en massiv medicinsk insats?

Hur man sist och slutligen löser etiska problem beror på vilka

kunskaper och erfarenheter vi har (k), vilka resurser – ekonomiska

och andra – som finns tillgängliga, bland annat i form av teknisk

27


utrustning och medicinsk apparatur, behandlingsalternativ, personal

och tid (e) och slutligen vad vi anser att vi etiskt bör göra eller

inte bör göra (b). Schematiskt hänger dessa tre förhållanden samman

på följande sätt.

B

Det vi etiskt

bör göra

K

E

Det vi har

kunskaper

och metoder

att göra

Det vi har

ekonomiska

resurser att

göra

Många av de etiska svårigheterna – åtminstone när det gäller den

medicinska forskningen och utvecklingen av ny teknik finns i skärningspunkten

e–k. Det finns ekonomiska resurser att utveckla ny

kunskap, alltmer har blivit möjligt att göra, men de etiska frågetecknen

har också blivit allt fler. Hur långt ska man exempelvis gå

för att göra det möjligt för barnlösa par att få barn? Är det riktigt

att utveckla identiskt lika celler genom kloning och vad ska vi

använda den kunskapen till? Nu när kunskapen om människans

genetiska kod finns blir frågorna alltmer brännande. Är det rätt att

använda embryon – människor i ett mycket tidigt fosterstadium –

för att få fram ny kunskap som på sikt kanske kan avhjälpa svåra

sjukdomar, t.ex. neurologiska sjukdomar som Parkinson och

Alzheimer?

Frågor som gäller skärningsfältet k–b brottas vårdvardagen i

huvudsak med. Vi har både kunskaper och bra metoder för terapier

28


och behandlingar, vi vet vilken omvårdnad som ger bäst resultat,

men vi måste hela tiden fråga oss om det är ekonomiskt möjligt.

Har vi pengar, personal och tid att göra det vi kan och det vi vet är

etiskt riktigt? Detta blir ett etiskt dilemma i vårdvardagen. Etik har

alltmer kommit att handla om prioriteringar.

Flertalet av de etiska dilemman som uppkommer i samband med

att tekniska rön eller forskningsresultat bryter ny mark och förändrar

hälso- och sjukvården kan man som anställd på »vårdgolvet«

inte direkt påverka. Dessa avgörs i allmänhet av andra högre upp i

samhällsapparaten. Exempel på sådana etiska frågeställningar är

just dem som tagits upp tidigare. Regeringen och riksdagen,

Socialstyrelsen och de etiska råden vid universiteten och universitetssjukhusen

är beslutsorgan som tar ställning till vad som är etiskt

möjligt att forska kring och antar riktlinjer och förhållningssätt.

Dessa kan aldrig vara uppgifter för lokala etiska organ att ta

ställning till.

Nu finns ett förslag från regeringen (våren 2002) om en lag om

etisk prövning av forskning som avser människor och biologiskt

material från människor. Syftet med lagen är främst att skydda den

enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning.

Även sådan forskning som innebär ett fysiskt ingrepp på en

avliden människa ska etikprövas. Denna etiska prövning ska göras

av regionala nämnder för forskningsetik

Men även om frågorna inte avgörs lokalt av dem som arbetar

direkt i vården är det en fördel om man som anställd ändå följer

debatten. Förr eller senare påverkas även vardagsverksamheten,

antingen indirekt eller direkt. Indirekt genom att resurser – pengar

och personal – kanske måste omfördelas till nya former av behandling

och vård och den mer »traditionella« vården kan riskera att

bli lidande. Direkt genom att man som anställd i vården i en framtid

kan komma att ta hand om eller behandla sådana patienter som

fått del av de nya rönen och de nya behandlingsmetoderna och

29


som kanske behöver vård- och omvårdnadsinsatser av annat slag

än vad man tidigare varit van vid.

får rätt patient vård?

En av de mer grundläggande svårigheterna i vardagsvården är att

ta ställning till om rätt patient får vår hjälp och om de insatser som

görs verkligen kommer dem till del som behöver dem mest. Enligt

den etiska plattformen som riksdagen tagit ställning till och som vi

redogjort för i kapitel 3 ska, enligt behovs- och solidaritetsprincipen,

den med de största behoven ges företräde till vården. Samtidigt

är verkligheten sådan att den som kräver mest, den som är mest

stökig och bråkig oftast tas först omhand. »Megafonprincipen«

riskerar att få företräde framför varje annan etisk princip.

Exempel från en vårdcentral: Läkaren har en fastställd tid på det

lokala sjukhemmet varje vecka. Där görs vissa undersökningar och

ges sådana behandlingar som kräver läkarens medverkan.

Sjukhemmets patienter är gamla, många är förvirrade och har svårt

att både formulera sina problem och sina medicinska behov. Efter

en intensiv telefonmottagning på vårdcentralen med upprepade

krav från irriterade människor att få besökstider beslutar läkaren

att ställa in sin mottagning på sjukhemmet en vecka för att istället

försöka beta av den långa kön till mottagningen. Var det ett rätt

beslut? Fick behovsprincipen företräde. Eller fick andra principer

gå före, relativt friska människors efterfrågan på recept och läkartid

efter högljudda krav och otrevliga telefonsamtal?

Exempel från en vårdavdelning: På avdelningen behandlas bland

annat cancerpatienter. En relativt ung kvinna har efter ett operativt

ingrepp fått ett mycket avgörande besked. Hennes cancer är inte

behandlingsbar, hon har fått sin dödsdom. Hon behöver stöd för

att bearbeta denna information. Till avdelningen kommer ungefär

samtidigt en annan patient som tar mycket av personalens uppmärksamhet,

inte minst på grund av att hon är så förvirrad. Den

cancersjuka kvinnan med sitt svåra besked lämnas ensam. Är det en

30


iktig prioritering? Hade den förvirrade, högljudda patienten ett större

behov av personalens uppmärksamhet än den andra patienten?

Exempel från en vårdavdelning: Det är söndag på en vårdavdelning.

Avdelningen har överbeläggningar. Det ligger patienter

i duschrummet, i »nedre dagrummet« och i korridoren. En sjuksköterska

har blivit magsjuk under natten och kan inte komma till

sitt arbete. Det finns en hel del patienter som behöver hjälp med

både hygien, påklädning och tillsyn med frukost. En nyanländ patient

från akuten ligger i korridoren och har stort behov av en toalett

eftersom han har urinvägsinfektion. På en sal med fyra patienter

behöver tre »hjälp med allt.« Vem av dessa patienter ska prioriteras?

Vem behöver omvårdnad först? Vem behöver gå på toaletten

först?

Kan man mata två patienter på en gång ? Ska man låta patienten

knäppa sina knappar själv eller är »det lika bra att vi gör det«?

Ständigt ställs personalen inför dilemman av det här slaget. Man

känner ofta att ens arbetsinsats kanske inte används rätt, att »fel«

patienter får för omfattande insatser. Tidspressen gör att vårdpersonal

inte sällan känner »etisk stress« och att de tangerar på

gränsen till patientens autonomi och integritet.

gör vi rätt insatser?

Mycket i debatten om vården handlar om bristande resurser, för

lite personal och för liten tid till varje patient. Då måste frågan

ställas om man som personal gör rätt saker, får patienten rätt

behandling, är rätt man på rätt plats, ges både vård och livskvalitet

och används resurserna på ett effektivt sätt?

Exempel från en intensivvårdsavdelning: En mycket svårt sjuk

kvinna med en långt framskriden cancer lades in på en intensivvårdsavdelning.

Man satte in alla tillgängliga resurser för att avhjälpa

ett akut skede. Den ansvarige läkaren hade lovat de anhöriga

att göra allt. Hon placerades i respirator och dog efter några dagar.

Var detta ett rätt beslut och en rätt hantering. Skulle man istället

låtit patienten lugnt somna in och dö på ett fridfullt sätt? Den

övriga personalen kände att beslutet var fel, att de omfattande

31


medicinska insatserna var överdrivna, men var ändå tvungna att

följa läkarens beslut.

I ett sånt här fall är det viktigt att läkarens överväganden och

etiska handlande och omvårdnadspersonalens tankar får en chans

att mötas. Detta är viktigt för att få en förståelse för varandras

handlande. I vissa situationer kan det vara bättre för en patient på

sjukhuset eller en sjuk gammal människa på ett sjukhem att aldrig

påbörja en behandling eller att avbryta den, att inte ryckas upp

från sin hemmiljö utan att få dö hemma. Mot detta anförs ibland

att den ansvarige läkaren kan bli anmäld till t.ex. Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).

Exempel från en vårdcentral: Till vårdcentralen återkommer

patienten med de diffusa symptomen igen. Han har varit där oräkneliga

gånger. Återigen skickas han på en ny undersökning, den här

gången till röntgen för nack- ryggbesvär samt får recept på en ny

omgång mediciner. Till bilden hör att mannen inom en relativt kort

tidsperiod både har blivit änkling och arbetslös. Detta har han i

och för sig talat med sin doktor om, men inte särskilt omfattande.

Är detta rätt behandling? Varför har läkaren inte brytt sig om hans

sociala situation. Kanske bottnar hans besvär i det förhållandet att

han mist både sin livskamrat och sitt arbete?

Är vården ibland alltför inriktad på behandling och bot av de

synliga besvären? Om vi istället tog oss tid att reda ut vad som

egentligen kan ligga bakom olika symptom istället för att fortsätta

utreda dem skulle kanske både tiden och resurserna räcka till mer,

samtidigt som patienterna fick mer adekvat vård och behandling.

hur bemöter vi patienten och dennes anhöriga?

Patienten har en annan ställning i vården idag, jämfört med

för 15–20 år sedan. Hon/han har i de flesta fall blivit starkare och

mer jämställd med personalen. Unga människor har helt andra krav

på service och mottagande än vad många äldre har. De är inte

fostrade att stå med mössan i hand och bocka eller niga för

doktorn, som många av de gamla patienterna är. Dagens patient

förväntas delta mer aktivt i sin egen vård, delta i de beslut som

32


krävs i behandlingen. Detta har också varit en politisk avsikt.

Många bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen har ändrats för

att ge patienterna mer inflytande.

De anhöriga har också fått en annan roll. Hälso- och sjukvården

utgår ifrån att de anhöriga på ett helt annat sätt än tidigare ska

ställa upp och vara ett komplement till den vård och omvårdnad

som ges av landstingets vårdorganisation. Också de anhöriga är

starkare idag och ställer andra krav.

Samtidigt klagar alltfler till Patientnämnden. Framförallt är man

missnöjd med det bemötande som man fått i vården.

Exempel från barnmottagningen: En ung pappa har varit med

sin dotter på barnmottagningen flera gånger under ett par månader.

Dottern, som är drygt ett år, har börjat gå på ett annorlunda sätt

och blivit slöare. Föräldrarna har märkt av förändringen under en

viss tid. Vid varje besök tycker föräldrarna att läkaren nonchalerar

symtomen – slutligen tar en annan läkare hand om barnet. Det

visar sig vara en mycket allvarlig sjukdom. Det blir den första läkarens

uppgift att nu lämna detta besked till föräldrarna, vilket han

gör med ett generat skratt. Han säger: »Jag kommer ihåg er från

mottagningen, hä, hä.« Han lämnar nervöst det svåra beskedet att

barnet är svårt sjukt och så skrattar han lite igen.

Med stor sannolikhet har läkaren stor ångest vid det här mötet.

Han ska ge ett svårt besked samtidigt som han inser att han tidigare

missbedömt det medicinska läget hos barnet. Många gånger har

vårdpersonalen svårt att möta patienter och anhöriga på ett sätt

som är värdigt och rätt i en svår situation. Hur kommer man till

rätta med sådant? Behövs mer utbildning och handledning av

personalgrupperna för att klara komplicerade och känslomässigt

ansträngande samtal?

Exempel från en vårdcentral: En drygt 90-årig kvinna kommer

tillsammans med sin dotter till läkarmottagningen. Den gamla

kvinnan har varit frisk i stort sett hela sitt liv men har blivit alltmer

förvirrad på senare tid. Dottern ställer krav på omfattande

utredningar. Hon har läst att man med hjälp av datortomografi

kan avgöra om en demens föreligger. Läkaren försöker avråda,

33


men efter en alltmer högljudd argumentation från dottern, ger

läkaren efter, och det bestäms att den gamla kvinnan ändå ska

genomgå den omfattande undersökningen.

Detta är ingen ovanlig situation. Vårdpersonalen och de anhöriga

har ibland helt olika uppfattningar om vad som kan och bör göras.

Hur hanterar man en sådan här situation? Var det rätt att läkaren

gav med sig? Vem ska egentligen bestämma vilka medicinska och

andra insatser som krävs?

hur hanteras tidsbristen?

Bristen på tid framhålls ofta av vårdpersonalen vara den faktor

som stressar dem mest. Bristen på tid ger dålig kvalitet både i

behandlingsarbetet och i omvårdnaden. Den tid som tidigare fanns

för mer djuplodande samtal med patienter och anhöriga och för

rådgivande samtal med varandra i arbetslaget har nu krympt till

nästan ingenting. Det finns ingen tid för reflektion kring problem

som dyker upp.

Frågan man kan ställa sig är om tidsbristen i alla lägen är reell,

dvs. om det är en verklig tidsbrist, eller om det ibland är en felaktig

organisation av arbetet som leder till att tiden inte räcker till.

Är kanske bristande intresse för samtal den verkliga förklaringen?

politiska löften och verklighetens begränsningar

Till skillnad från många sjukvårdssystem i andra länder »ägs« den

svenska hälso- och sjukvården av medborgarna, dels genom att vi

alla är med och finansierar den via skatter, dels genom att den styrs

av folkvalda företrädare för medborgarna.

De förtroendevalda är i första hand företrädare för befolkningen.

Medborgarna ställer stora krav på att vården ska fungera tillfredsställande,

krav som de förtroendevalda så långt möjligt försöker

tillfredsställa. I olika opinionsundersökningar framgår att befolkningen

har stort förtroende för vården, även om man kan se att

förtroendet delvis börjar naggas i kanten. Fler än tidigare är

34


missnöjda med långa väntetider, bristfälliga undersökningar och ett

dåligt bemötande.

Också från dem som arbetar i vården framförs ibland missnöje.

Organisatoriska förändringar fungerar inte, bristande resurser gör

att personalen arbetar ut sig och att patienterna far illa.

De förtroendevalda försöker på olika sätt att möta de krav som

medborgarna och personalen ställer och att dämpa deras missnöje

genom olika politiska beslut, beslut som ibland inte kan uppfyllas.

Även här kan uppstå etiska dilemman. De politiska besluten och

verklighetens förutsättningar stämmer inte alltid överens. Ett exempel

på detta är den vårdgaranti som många landsting infört och

som av vårdpersonalen ofta används som ett exempel på ett orättfärdigt

beslut. Man kan inte, framförs ofta i samtal med personal,

utlova vård inom viss tid utan att tillse att tillräckliga resurser finns

avdelade för detta. Vårdgarantin kan då inte uppfyllas. De som får

stå till svars för beslutet är inte de som fattat det, utan vårdens

personal, som möter dem, som kan känna sig lurade av beslutet.

Är detta riktigt? Vilket ansvar har det politiska systemet och de

förtroendevalda att ta beslut som går att genomföra? Och vilket

ansvar har de att informera och föra ett samtal med befolkningen

och patienterna om att resurserna inte räcker till allt? Hur ska de

förtroendevalda och personalen kunna finna former för ett samtal

kring effekter i vårdvardagen av politiska beslut?

En ytterligare faktor som försvårar för de förtroendevalda att

fatta i alla delar genomarbetade och riktiga beslut är en tidsbrist av

samma slag som personalen känner. Den politiska vardagen blir

alltmer komplicerad, informationsmängden och beslutsunderlagen

alltmer omfattande och brådskan att få fram beslut är stor. Många

känner vånda inför beslut som ska fattas och sådana som har fattats.

Är beslutet riktigt, blir effekterna och resultaten av besluten

de riktiga och avsedda?

35


Bestämmelserna i sekretesslagen om förbud mot att lämna ut

allmänna handlingar och tystnadsplikten för offentligt anställda

och förtroendevalda är en del av offentlighetsprincipen.

Offentlighetsprincipen innebär att landstingets alla handlingar i

princip är öppna för läsning av vem som helst. Den innebär

emellertid inte att alla uppgifter i dessa och vad som vi som arbetar

i landstinget i övrigt känner till får föras vidare hur som helst.

Förbudet mot att lämna ut allmänna handlingar med sekretessskyddat

innehåll och skyldigheten att hålla tyst om det man vet

regleras i sekretesslagen. Att bryta mot dessa bestämmelser är

straffbart och reglerna är grundläggande för all den verksamhet

som landstinget bedriver. De utgör också viktiga etiska regler. För

alla som arbetar inom landstinget gäller tystnadsplikten och förbudet

mot att lämna ut handlingar som innehåller känsliga uppgifter,

exempelvis patientjournaler.

Detta betyder att man varken får lämna ut patientjournaler eller

berätta för någon utomstående om det man känner till om patienter

utan att patienten har lämnat ett medgivande. I princip gäller

regeln förbud att lämna ut all information, såväl till myndigheter

som till massmedia, familjen, vänner och bekanta. Också mellan

anställda inom landstinget och mellan olika vårdgivare gäller

sekretess om inte patienten givit sitt tillstånd att informationen får

föras vidare.

Landstinget har som uppdragsgivare en skyldighet att informera

om vad sekretessen innebär.

Att inte prata om sitt arbete med andra utanför arbetet kan

tyckas vara självklart, men kan vara svårt att klara av, i synnerhet

gentemot de allra närmaste. Ofta kan det inträffa händelser under

dagen som man vill berätta om och diskutera med någon annan

och då kan det falla sig naturligt att man tar med sig det svåra som

man upplevt hem. Men enligt tystnadsplikten får man alltså inte

berätta för någon om sådana saker som kan kopplas till en viss

patient.

36


Att föra informationen vidare inom organisationen eller till en

annan vårdgivare, t.ex. kommunen, är i allmänhet inget problem.

Patienten medger i de flesta fall att personalen får föra informationen

vidare till andra i vårdkedjan t.ex. i form av journalanteckningar

eller dylikt. Men det kan hända att patienten inte godkänner att

sådan information lämnas ut och då kan tystnadsplikten givetvis

försvåra kommunikationen i vårdkedjan och kanske t.o.m. försvåra

vård och behandling. För dem som arbetar inom vården kan detta

vara svårt att acceptera, särskilt om man kan förutse att ett undanhållande

av information kan försvåra en behandling eller ett tillfrisknande.

Mötet med massmedia innebär alldeles särskilda problem i förhållande

till tystnadsplikten. Å ena sidan kan finnas en önskan hos

förtroendevalda eller personal att lägga till rätta, att ge korrekt

information om en fråga som man vet är felaktig och som rör en

enskild patient, å andra sidan förbjuder tystnadsplikten att man

gör detta. Ibland kanske man inte heller förstår att man lämnar ut

information som inte får lämnas ut. Till saken hör dessutom att

ingen får försöka spåra den som lämnar information till media.

37


Mötet och samtalet människor emellan är grunden till all kontakt,

till all mänsklig utveckling. I vården är ett väl fungerande möte

mellan personal och patient av avgörande betydelse för god

behandling och vård. Också samtalet och goda relationer personalen

emellan är viktiga. Fungerar inte kontakterna i en personalgrupp,

kan man inte tala med varandra och reda ut frågetecken

och problem kommer detta att märkas i mötet med patienterna.

Vårdutbildningarna ska förbereda för goda och trygga möten

både mellan anställda och mellan personal och patienter. Man

lär sig någorlunda hur man ska bemöta patienterna och varandra

på ett vänligt och korrekt sätt, men inte hur man ska hantera arga

eller frustrerade möten. Patienter å sin sida förväntar sig ett

vänligt, engagerat och korrekt bemötande. Men möter man som

patient en irriterad eller pressad personal blir kontakten inte

fruktbar.

Flera studier har visat att ett väl fungerande möte och samtal

betyder mycket för patienternas upplevelse av vården och för deras

tillfrisknande. Studierna har framförallt koncentrerats på mötet

läkare – patient, men erfarenheterna är förmodligen tillämpliga på

alla möten och kontakter i vården. Patienterna blir fortare friska

av ett bra samtal och ett bra möte med sin läkare. Om läkaren

visar empati – förståelse – för patienten och dennes hela situation

är tillfrisknandet i allmänhet mycket snabbare än om läkaren var

ointresserad och icke-patientorienterad.

I studierna har man kunnat utkristallisera två olika bemötandemönster,

dels det »försvarsdrivna«, som innebär att läkaren

räddar/tar omhand sina egna känslor och dels det »empatiskt

professionella« där läkaren räddar/tar omhand patientens känslor.

I det försvarsdrivna går man som personal lätt in i en försvarsposition

»Jag tror att du missuppfattat det här« istället för att förstå

38


och bekräfta patientens känslor »Om du uppfattat det så, förstår

jag att du är orolig, men…..«

Studierna visar också att ett gott bemötande i allmänhet inte tar

mer tid. Det handlar mer om ett förhållningssätt än om ett mer tidskrävande

samtal. Det räcker ofta med att man förstår patientens

känslor och inte bara ser själva sjukdomen.

Flera studier har också gjorts på den fysiska miljöns och inredningens

betydelse för ett gott möte mellan patient och vårdpersonal.

Både färger, möbler och textilier kan skapa trivsel och

lugn. Också möbleringen är viktig för att mötet ska bli bra. Att

som personal sitta bakom ett skrivbord med datorn så placerad

att man tvingas sitta med ryggen mot patienten för att föra

anteckningar riskerar att försämra en förtroendefull dialog med

patienten. En viktig ingrediens för att ett möte skall bli bra är t.ex.

att man sitter på samma nivå och utan att skrivbord markerar

revirgränser.

Patientrollen har förändrats. Patienterna blir alltmer kunniga

och förväntas också att vara mer delaktiga i och ta ett större

ansvar för sin egen vård. Inte minst med hjälp av Internet kan man

idag söka stora mängder information både om sjukdomar och om

behandlingar. Kraven på god service och snabba insatser växer

också. Det är framförallt yngre välutbildade människor som är

mest missnöjda med sjukvårdens förmåga att svara upp mot deras

förväntningar.

Men det kommer alltid att finnas patienter som inte har kunskaper

om eller orkar föra sin egen talan. Det är ofta sådana

människor som behöver hälso- och sjukvården mest.

den åldriga patienen

Många gamla människor ser fortfarande läkaren som en stor auktoritet

och de skulle inte drömma om att kräva vård eller andra

insatser från hälso- och sjukvården. Man är glad för den hjälp man

får och tar tacksamt emot de insatser som ges.

39


Till åldrandet hör att allting går långsammare, man behöver mer

tid att tala, att ta in den information som ges och att dra slutsatser.

Ofta är både hörsel och syn försämrad, man kan missuppfatta

viktig information.

De vårdbehov som äldre har är ofta sammansatta, många gamla

är multisjuka och det kräver en stor lyhördhet att uppfatta de

vårdbehov som finns. Många saknar av olika skäl – demens,

förvirringstillstånd, talsvårigheter – egen autonomi (se kapitel 2),

vilket gör att de har svårt att aktivt delta i och bestämma vårdens

innehåll.

Ett omfattande vårdbehov hos den äldre, kopplat med svårigheter

att kommunicera om vilken vård och vilka insatser han/hon

kräver kan resultera i en syn på en vårdbehövande gammal människa

som ett passivt »vårdpaket« där andra hela tiden har initiativet.

Man ser inte henne/honom som en självständig individ med egna

behov. Lyhördhet, tid, och så långt möjligt, delaktighet av den som

berörs är viktiga ingredienser i vården av den gamla patienten.

Vården i livets slutskede har alltmer uppmärksammats under

senare år. Stora och växande krav ställs på en god vård i livets slut.

Alltfler väljer att dö hemma. En allt större andel slutar inte sina

dagar på sjukhus utan i hemmet eller i något av kommunens

boenden.

Ett värdigt avsked från livet bör vara en av vårdens högst prioriterade

uppgifter. Detta har också bekräftats i riksdagens prioriteringsbeslut.

Människor ska inte behöva dö i ensamhet. Att arbeta med

döende och deras anhöriga kräver en personlig mognad hos personalen.

Stöd och tid för gemensamma samtal i de personalgrupper

som arbetar i vården i livets slut är viktiga hjälpmedel. Kommittén

av vård i livets slut (sou 2001:6) har särskilt pekat på behovet av

kompetens och handledning i vården av döende patienter. En

grundläggande utgångspunkt, säger man, är att vårdpersonal behöver

bli medveten om hur man själv fungerar och påverkar dem

man möter. Man måste lära sig se och förstå den enskildes behov.

Inte minst viktigt är detta i omhändertagandet av döende med

invandrarbakgrund.

40


patienten med funktionshinder

Personer med funktionsnedsättningar har ofta både stor erfarenhet

av sjukvård och kunskap om sina egna hinder. Funktionshindren

kan vara mer eller mindre märkbara, allt ifrån att inte alls synas

till att vara mycket påtagliga. För icke-funktionshindrade personer

finns ibland en tendens att betrakta alla personer med olika funktionsnedsättningar

som en enda grupp, men ingenting kan vara

mer fel. Olika sjukdomar och funktionsnedsättningar ställer helt

olika krav på insatser och stöd från hälso- och sjukvårdens sida.

Det förutsätter kunskap så att personal kan bemöta den enskilde

rätt utifrån de konsekvenser funktionsnedsättningen ger.

Funktionshindrade söker också sjukvård av andra orsaker än sitt

funktionshinder. Det är då väsentligt att de inte känner sig ifrågasatta

och särbehandlade utan får samma bemötande som andra

patienter.

Funktionsnedsättningar ger i allmänhet kroniska besvär och

kräver återkommande kontakter med specialkliniker, hjälpmedelsverksamhet,

rehabiliterings- och habiliteringsverksamhet och

primärvård. Därigenom blir man som patient den bästa experten

både på sina egna besvär och vilka insatser som behövs från de

verksamheter som har till uppgift att ge vård och stöd. Detta borde

ses som en viktig tillgång för vården, men frågan är om man som

vårdgivare inser det.

Precis som i all annan vård ställs de som arbetar med vård och

stöd till personer med funktionsnedsättningar inför svåra prioriteringar.

Både på den medicinska sidan och på hjälpmedelssidan går

utvecklingen mycket snabbt framåt. Nya tekniska hjälpmedel

utvecklas och blir alltmer förfinade, men också kostsamma.

Patienterna har ofta både kunskap om och önskemål att få del

av dessa nya stöd.

Samtidigt måste gränser ofta sättas för vilka val som kan göras

både med hänsyn till ekonomiska begränsningar och till de regler

som landstinget som huvudman anser sig kunna åta sig.

Detta kan ställa personal inför svåra dilemman. Å ena sidan

finns vetskapen om nya behandlingsmetoder, ny teknik och nya

41


hjälpmedel. Personen med funktionshindret både vill ha och skulle

bli hjälpt med dessa nya stöd, å andra sidan finns regelverk och

ekonomiska begränsningar. Vem ska få vad och vem har största

nyttan av vad? Kan man tänka sig att den enskilda personen

erbjuds det allra senaste och bästa hjälpmedlet, men får betala

mellanskillnaden själv? Vem skall då stå för servicen? Vilka konsekvenser

kan detta få för dem som inte har råd?

Samtalet kring dessa frågor måste hela tiden fortgå bland personalen.

Men också politiskt måste finnas en beredskap att diskutera

de svåra prioriteringarna, inte minst med tanke på att kunskapen

inom området växer och utvecklingen av nya hjälpmedel går mycket

snabbt. Därigenom riskerar kostnaderna att skjuta i höjden.

den nya, yngre patienten

Yngre människor har ofta helt andra förväntningar och krav på

hälso- och sjukvården än äldre generationer. Skolan uppmuntrar

till självständighet och eget agerande. Om gamla människor

fostrades till att stå med mössan i hand och tacka och ta emot är

signalerna till barn och ungdomar idag att »själv är bäste dräng«.

Studier visar att yngre patienter generellt är kunnigare, mer

krävande och har en annan inställning till vården än äldre. De har

större krav att vården ställer upp på deras villkor. De accepterar i

allmänhet inte väntetider, att få nej på begäran om ytterligare

undersökningar, att inte vara delaktiga i den vård som förmedlas.

Arbetslivet ställer allt större krav på närvaro, det är viktigt att

de anställda är friska. Sjukfrånvaro orsakar problem i arbetsorganisationen.

De anställda uppsöker många gånger vården för

mindre åkommor, för säkerhets skull, i förebyggande syfte.

Arbetslivet ställer också stora krav på småbarnsföräldrar. Inte

heller barnen får bli sjuka. Att stanna hemma för att ta hand om

sjuka barn kan också kasta grus i maskineriet på arbetsplatsen.

Den unge, aktiva patienten kan ses som ett problem, inte minst

i primärvården. Vem ska prioriteras, den unge med sin oro att bli

sjuk och kanske inte räcka till på arbetet, eller andra patienter

med större behov men som är mer tysta och som accepterar både

42


väntetider och den behandling som ges.

»Megafonprincipen«, dvs. att den som skriker högst och är mest

påstridig ska ges företräde till vården finns inte med i de etiska

grundprinciper som lagts fast i riksdagens prioriteringsbeslut (se

kapitel 3). Samtidigt finns många vittnesmål om att detta ofta sker,

att den som verkligen vill komma till vården gör det, oavsett om

det medicinska behovet är påkallat eller ej.

Principer eller förhållningssätt till olika sorters patienter måste

diskuteras i den berörda personalgruppen. Det blir svårt för den

som är »grindvakt«, oavsett om denna är en sjuksköterska, läkare

eller någon annan, att göra en riktig prioritering om en sådan inte

är diskuterad och accepterad av de övriga anställda på arbetsplatsen.

den invandrade patienten

Sverige karaktäriseras idag av etnisk mångfald. Ca ıı,5 procent av

befolkningen är födda i annat land. Många som är födda i Sverige

räknar sig också till en etnisk minoritet och vill bli bemötta på det

sätt som är brukligt i den gruppen.

Gruppen äldre med invandrarbakgrund och med ett allt större

behov av vård och omsorg växer. Nästan tio procent av dem som

idag är över 65 år är födda i annat land och andelen kommer att

växa allteftersom.

Många av dem som invandrat har stora brister i det svenska

språket. De kan ha svårt att förklara sina besvär och vad de skulle

önska av vården. Även om det är angeläget att ha en tolk som stöd

har den tolkhjälp som vården ställer till förfogande begränsade

resurser. Ibland får barn och andra yngre hjälpa till att tolka vid

besök eller behandlingar.

Många äldre som tidigare kunnat tala svenska förlorar språket.

Åldrandet i sig eller åldrandets sjukdomar, t.ex. stroke, kan resultera

i att svenska språket försvinner.

Inte bara språket utan också helt olika kulturbakgrunder kan

försvåra mötet mellan invandrade och vården. Vad som kan vara

självklarheter i den svenska vårdorganisationen, t.ex. hur man, och

43


vem som, omhändertar och sköter en patient kan vara helt främmande

för en invandrare. Också synen på familjen och familjens

ansvar och åtagande skiljer sig åt, inte bara mellan den etablerade

svenska uppfattningen och andra kulturers, utan också mellan

invandrarkulturer sinsemellan.

Vi har tidigare sagt att den allra mest grundläggande principen

för all hälso- och sjukvård är principen om alla människors lika

värde. Denna är viktig att upprätthålla, inte minst i förhållande till

patienter och vårdsökande med invandrarbakgrund och från andra

kulturer. Alla som behöver hälso- och sjukvårdens insatser har rätt

till god vård och får inte särbehandlas på grund av sin etniska bakgrund.

Invandrarfientlighet och fördomar kan inte accepteras. Att vara

lyhörd för de särskilda önskemål och krav som förs fram från

invandrargrupperna i vården är viktigt. Vården måste så långt

möjligt anpassa sin verksamhet så att den passar alla befolkningsgrupper.

Lika viktigt är dock att svenska normer och förhållningssätt

kan förmedlas till invandrade patienter, inte minst för att

upprätthålla en organisation och ett arbetssätt som passar alla

patienter och vårdtagare.

Att möta patienter med olika etnisk bakgrund kräver en mångkulturell

kompetens och insikt i olika etniska gruppers särskilda

önskemål om vårdens innehåll och utformning. Särskilt nödvändigt

är detta givetvis i mer invandrartäta områden. Men också samtal

inom personalgruppen kring inställningen till invandrare och hur

man ska förhålla sig till patienter med annan hudfärg, andra värderingar

och annan kulturell bakgrund måste ges utrymme.

de anhöriga

De anhöriga har fått viktigare roll i vården och förutsätts också att

spela en alltmer aktiv roll. Merparten av detta arbete utförs av

kvinnor. Bedömningar av den framtida vården visar att anhörigansvaret

kommer att spela en allt större roll inom hälso- och

sjukvården. Sjukhusvårdens vårdtider minskar och alltmer vård

kommer att ske i hemmet.

44


Mötet mellan vårdens personal och de anhöriga är emellertid

inte alltid helt problemfritt. Ett exempel på detta kommer från

Läkartidningen nr ı–2/2002: »En 95-årig kvinna boende på ett

ålderdomshem hade sagt att hon ville dö där. Hon fick lunginflammation

och den ansvarige läkaren ville behandla henne där utan att

skicka henne till sjukhus. Men hennes dotter, en pensionerad sjuksköterska,

protesterade. Jag, sa läkaren, kunde se kvällstidningsrubrikerna.

Han gav upp och efter några dagar dog den gamla

kvinnan på sjukhuset.«

I en studie som diskuterar svårigheter i mötet mellan personal,

äldre vårdtagare och anhöriga, har man delat in de anhöriga i tre

grupper som både tar olika ansvar och reagerar på olika sätt inför

personalen:

ı) De frånvarande anhöriga som lämnar ett tomrum efter sig som

personalen får fylla upp.

2) De ständigt närvarande anhöriga som reagerar starkt när deras

egen person och insats negligeras av personalen eller patienten.

3) De tillfälligt närvarande anhöriga som försöker kontrollera

personalens arbete.

Ansvaret för vården delas av personalen och de anhöriga utan att

någon ansvarsfördelning egentligen har gjorts upp. Beroende på

vilken roll de anhöriga har i vårdarbetet krävs olika kompetens hos

personalen för att de ska klara sitt arbete tillsammans med dessa

och patienten.

Samtal kring förhållningssätt och etiska frågor rör som regel djupt

mänskliga områden. De kräver lugn och ro. Svåra samtal kräver

också respekt för varandras uppgifter, kunskaper och erfarenheter.

Inte sällan behövs också stöd och handledning för att föra en

sådan dialog. Att sticka emellan med samtal kring svåra eller principiella

frågor, kring liv och död i ett fyllt och jäktigt arbetsschema

är ingen bra förutsättning för reflektion.

I våra etiska samtal med vårdanställda i Sörmland har ofta

45


framkommit att samtalen mellan de anställda inom vården både

har blivit färre och kortare. Man har inte tid att möta varandra,

att sitta ned och diskutera svåra problem som är förknippade med

patientarbetet, eller att reda ut konflikter sinsemellan. Ibland anses

detta bero på verklig tidsbrist, ibland framförs att ovilja eller

ointresse är det verkliga skälet.

Ofta framkommer också synpunkter på att vårdens organisation

fortfarande är hierarkisk och att detta försvårar samtalet mellan de

anställda. De olika personalkategorierna har svårt att mötas och

tillsammans lösa gemensamma problem. Läkare talar med läkare,

sjuksköterskorna talar med varandra, undersköterskor och vårdbiträden

löser tillsammans sina problem.

Samtidigt måste vi konstatera att det finns ett både stort och

uppdämt behov av att diskutera etik, förhållningssätt och bemötande

i vården. Nya mötesplatser och annorlunda former för sådana

samtal i vårdens vardagsarbete behövs.

Ansvaret för hälso- och sjukvården delas huvudsakligen av det

politiska systemet och de som är anställda i vården. De förtroendevalda

beslutar om målen för verksamheten, de fastställer de ekonomiska

och personella resursramarna för vården och de anger vad

som bör prioriteras i verksamheten.

Personalen har att utifrån givna målsättningar och ekonomiska

ramar fullgöra hälso- och sjukvårdens uppdrag att ge god vård på

lika villkor för hela befolkningen, med det tillägget att den som har

det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till

vården.

Flera studier visar att fördelningen av ansvar och uppgifter

mellan dem som fattar de politiska besluten och dem som har att

utföra vardagsarbetet är oklar. Man diskuterar sällan de skillnader

i mål och värderingar som kan finnas mellan de olika grupperingarna.

Särskilt uttalat är detta i frågor som rör vad som ska

46


prioriteras i vården, vilka grupper som ska ges företräde och vilka

som ska få stå tillbaka, och hur man kan nå fram till ett konkret

resultat. I grunden är detta etiska ställningstaganden.

Ibland framförs uppfattningen, inte minst från dem som arbetar

i vården, att beslut om prioriteringar är någonting som politikerna

sysslar med och som varken berör personalen eller verksamheten.

Ibland framförs precis den motsatta uppfattningen, att de professionella

grupperna är de enda som kan prioritera och att detta är

något som de förtroendevalda varken begriper eller bör lägga sig i.

Det finns dessutom en stark tendens att skjuta över ansvaret på

andra grupper än dem man själv representerar. De förtroendevalda

önskar att personalen, och då i första hand läkaren ska ta ansvar

för vem som ska behandlas och vem som ska väljas bort, och personalen

å sin sida kräver synliga politiska riktlinjer för dessa val

och bortval.

Det gemensamma ansvaret kräver dock att dialogen mellan de

förtroendevalda och de anställda både ges tid och nya former.

Initiativet ligger dock huvudsakligen på det politiska systemet och

de förtroendevalda.

47


I uppgiften att förverkliga en gemensam värdegrund för landstinget

har alla, både anställda och förtroendevalda, ett ansvar men olika

roller. Också medborgarna och patienterna måste få sådan kunskap

och insikt om vårdens begränsningar att de kan förstå och

acceptera att alla behandlingar och all vård inte är möjliga att ge.

Var och en måste göra en aktiv handling. Det räcker inte att tro

att det är någon annan som gör det. Det är många gånger lätt att i

en stressad situation överlåta till någon annan att ta beslutet och

därigenom smita från ett eget ställningstagande. Detta beteende

brukar ibland benämnas »nånannanism«.

»Nånannanism« betyder att »nån« annan får ta ansvar. Man

överlåter gärna beslut, särskilt svåra sådana, till någon eller några

som inte finns närvarande just då. »Nånannanism« betyder också

att man anser att man själv inte har något ansvar, att man lätt

skyller på någon annan person eller någon annan instans.

Ett exempel på en vardagssituation: Du deltar i akutjouren på

natten på en akutmottagning på ett sjukhus. Det kommer in en

patient med en svår, men inte livshotande åkomma. Hur ska du

agera då? Ska du ställa diagnosen och vidta nödvändiga åtgärder

eller ska du låta patienten vänta till ordinarie dagpersonal kommer

och låta den ställa diagnosen och ta nödvändiga besluten. Vilket är

mest etiskt försvarbart?

Nedan beskrivs rollen och ansvaret för både de förtroendevalda

och de vårdverksamma samt för Patientnämnden i de etiska frågorna.

De förtroendevaldas roll i det etiska arbetet och i förverkligandet

av den gemensamma värdegrunden är att:

48


" skapa legitimitet för frågorna

" ge formellt utrymme för samtal och reflektion

" leva upp till riksdagens beslut om en etisk plattform

" skapa en atmosfär som ger utrymme för reflektion och samtal

om etik

" ta med det etiska perspektivet i alla beslut.

De förtroendevaldas roll handlar således både om att skapa rättvisa

förutsättningar för att de etiska frågorna kan diskuteras,

samtidigt som de har en uppgift att själva ta med det etiska

perspektivet i sitt handlande och i sina beslut.

De vårdverksamma har å sin sida en viktig roll i att tillämpa det

etiska förhållningssättet i vardagen. Detta gäller oavsett yrkeskategori.

Alla har ett ansvar och en viktig roll. Linjecheferna har

dock ett särskilt ansvar att utveckla etikarbetet.

I förverkligandet har var och en av de olika yrkeskategorierna

med sitt professionella förhållningssätt och sin yrkesetik i bagaget.

Det etiska arbetet måste utgå från vardagens problem och diskuteras

på »vårdgolvet«. Detta förutsätter ett förhållningssätt och en

acceptans på arbetsplatsen att dessa frågor är viktiga.

Patientnämnden har en viktig roll i det etiska arbetet i landstinget.

Dit kan man vända sig som patient, anhörig eller personal med

klagomål, synpunkter, frågor eller förslag rörande både landstingets,

kommunernas och den privata hälso- och sjukvården i landstinget

samt landstingets tandvård och omsorg.

Patientnämnden arbetar främst med att utreda och lösa uppkomna

bemötande- eller behandlingsproblem, hjälper patienten

att, när så krävs, gå vidare till högre instans, samt tar initiativ till

nödvändiga förändringar för att stärka patientens ställning inom

vården. Patientnämnden har ett eget kansli till sitt förfogande.

49


Även om det inte är uttalat i reglementet bör nämnden följa

landstingets gemensamma värdegrund. Det är därför viktigt att

Patientnämnden prövar de olika frågorna ur ett etiskt riktigt förhållningssätt.

Det är inte minst viktigt eftersom huvuddelen av de

ärenden som nämnden hanterar rör frågor om bemötande.

Det är viktigt att patientnämnden tar sig tid med att följa upp

de enskilda fallen för att se om den berörda kliniken vidtagit några

åtgärder på de områden som patienten har haft klagomål eller synpunkter,

men också med att följa upp hur det blev för den berörda

patienten.

Patientnämnden kan därigenom också spela en viktig roll som

väckarklocka in mot både landstinget och kommunerna. Det vill

säga att det är viktigt att nämnden signalerar till fullmäktige och

berörd nämnd när man märker att vissa kliniker eller institutioner

brister vid upprepade tillfällen i sitt etiska bemötande.

50


Det etiska samtalet ska föras i vardagsarbetet, på de arenor som

naturligt finns på arbetsplatserna ute i vården och i de politiska

rummen.

Det är viktigt att både landstingets politiska ledning och tjänstemannaledning

enas om, och ställer sig bakom, den av riksdagen

fastställda etiska plattformen, som en gemensam värdegrund som

sedan bör genomsyra hela verksamheten och de beslut som fattas.

Genom det här programmet kan de etiska frågorna komma upp

på dagordningen både på de politiska beslutsborden, men också i

vardagen ute på golvet. Det är viktigt att det etiska perspektivet

vävs in och vägs in i de olika frågorna redan från början och »inte

åker hiss utanför«. Det ska vara legitimt och naturligt att reflektera

och samtala om etik. För att detta ska bli möjligt, och bli en del av

vardagen, krävs både stimulans och engagemang.

En viktig förutsättning för att etiken och den etiska reflektionen

skall komma till stånd är att personalen erbjuds tid för samtal,

eftertanke och reflektion. Att ge personalen denna möjlighet till

samtal och reflektion både inom respektive yrkeskategori och mellan

olika yrkeskategorier har en stor betydelse både för det egna

välbefinnandet och för hur man bemöter patienter och anhöriga.

Genom att anta skriften »Etik i Landstinget Sörmland –

värdegrund, val och bemötande« ger landstinget sanktion till att

etiken ges utrymme både i de direkta vårdarbetet och i samarbetet

mellan vården och de politiska organen. Tid måste avsättas för

reflektion och samtal om etik.

Formerna för det etiska arbetet, hur man konkret skapar tid

51


och arenor för det etiska samtalet i vardagen, på kliniker och

avdelningar och i primärvården, får respektive enhet bestämma.

Det kan t.ex. ske på avdelningsmöten, i utvecklingssamtal eller i

mindre grupper. Det viktiga är att man tar sig tid att reflektera och

samtala om etik, gärna över yrkesgränserna.

Inom hälso- och sjukvården sätter utbildningen och de olika yrkesrollerna

starkt sin prägel på det etiska förhållningssättet som

tillämpas i vardagsarbetet. De beslut som fattas om en patient,

vilken medicinsk åtgärd eller vilken omvårdnad som ska ges, beror

i hög grad på de kunskaper de anställda har och hur olika utbildningar

har byggt in etiska frågeställningar.

Mot den bakgrunden är det viktigt att etiken tydliggörs i olika

utbildningar, både när det gäller den reguljära utbildningen, i olika

uppdrags- och fortbildningar, i ledarskapsutbildningar och även

inom förtroendemannautbildningarna.

Förutom att tillskapa en lokal organisation som stimulerar till

etiska samtal ute i verksamheterna bör således landstinget tydliggöra

de etiska frågornas betydelse i de olika utbildningarna, och

därvid betona betydelsen av tid för reflektion och samtal om etik.

Förutom att få till stånd och utveckla det etiska samtalet måste

landstinget ge såväl näring som påfyllnad till personal och politiker

och erbjuda mötesplatser.

För att detta ska bli möjligt föreslås att de lokala grupperna

arbetar med att utveckla olika former av mötesplatser både i det

lilla och i ett större format. För att få den nödvändiga inspirationen

och nya tankar och idéer är det viktigt att få draghjälp från

externa föreläsare alltifrån läkare, sjuksköterskor, författare,

skådespelare, präster osv.

Ett exempel på en sådan mötesplats och andningshål kan vara

att kontinuerligt t.ex. en gång per månad bjuda in till ett etiskt

52


café, dit personalen i t.ex. ett av sjukvårdområdet är välkommen

att bara droppa in. Ett annat exempel är att bilda en etikgrupp på

arbetsplatsen där alla yrkesgrupper både kan få och ge råd i svåra

konkreta etiska frågor i den patientnära vården.

Ytterligare ett exempel kan vara att arbetsgivaren erbjuder

personalen en timme per vecka för att samtala och reflektera över

sitt bemötande av patienterna – ett andningshål för etik – mot att

arbetstagaren ställer upp med motsvarande en timme av sin fritid

för samma ändamål. Detta skulle kunna vara ett alternativ till

motionsaktiviteterna.

Vidare föreslås att det Centrala etiska rådet vart annat år står

som värd för en etisk vecka som ska omfatta hela länet. En sådan

vecka ska kunna innehålla debatter, etiska samtal, andakter för

själen, föredrag och teaterföreställningar. En vecka som bör kunna

utformas i samverkan med både sjukhuskyrkan och de olika

kommunerna m.fl.

Det räcker emellertid inte bara att ge legitimitet åt samtal och

reflektion. Det etiska samtalet startar inte av sig självt och framförallt

hålls inte samtalet vid liv automatiskt. Det krävs att någon tar

ansvar för och organiserar verksamheten och håller den levande

genom att ständigt »elda under brasan«. Denna organisation kan

komma att se olika ut från tid till annan. Ingen kommer dock undan

sin del av ansvaret för att etiken hela tiden förblir närvarande. Detta

måste delas mellan den politiska förtroendemannaorganisationen –

de förtroendevalda och de politiska nämnder som berörs – utbildningsansvariga

centralt och lokalt och de olika yrkesgrupperna ute

i vardagsarbetet.

53


För att hålla det etiska samtalet levande kommer landstinget

sammanfattningsvis att:

" ge legitimitet åt reflektion och samtal om etik

" ge formellt utrymme för samtal och reflektion

" stärka det Centrala etiska rådets roll

" tydliggöra de etiska frågorna i utbildningarna, inte minst i

ledarskapsutbildningarna och i förtroendemannautbildningarna

" skapa mötesplatser ute i vårdvardagen.

54


Ledningsgrupp

Landstingets Centrala etiska grupp har varit ledningsgrupp

för arbetet med att ta fram ett nytt etiskt program.

Rigmor Breidemalm

Anna Hanborg

Margareta Flood

Ulla-Britt Blomqvist

Birgitta Carlheim Gyllensköld

Gunilla Drotz

Per Blomberg

Göran Gustavsson

Projektledning

Göran Gustavsson, Regional Utveckling, Landstinget

Sörmland, har varit projektledare. Karin Lund, AB

Priorita, har varit processledare för samtalen och arbetat

fram programmet.

Bollplank

I arbetet med samtalen och i arbetet med att ta fram

programmet har projektledningen haft ett bollplank.

Henning Höjer

Peter Augustinsson

Eva-Lotta Göthman

Mats Henningson

Gunilla Drotz

55


litteratur

Vårdens svåra val – slutbetänkande av Prioriteringsutredningen sou 1995:5

Döden angår oss alla, värdig vård vid livets slut – slutbetänkande från kommittén om

vård i livets slutskede sou 2001:6

Prioriteringar i vården – slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen sou 2001:8

Rum för etik – om etiska grupper i sjukvården, Kerstin Göthlin och Göran Lantz,

Ersta vårdetiska institut och Förlagshuset Gothia, 1993

Etiska vägmärken 2 – Etiska deklarationer och riktlinjer för hälso- och sjukvården och

det sociala området, Statens Medicinsk-Etiska Råd, 1990

Etiska vägmärken 6 – Människosyner, Statens Medicinsk-Etiska Råd, 1994

Barnets integritet – etik i vårdens vardag, Erwin Bischofberger m.fl., Almqvist & Wiksell,

1991

Trygga och otrygga möten – vardagsetik och bemötande i arbete med människor,

Jakob Carlander (red) m. fl., Gothia, 2001

Etiska frågor inom hälso- och sjukvården – rapport från arbetsgrupp för etiska frågor

inom hälso- och sjukvården i Sörmland, 1990

Förslag till Vårdetisk plattform för hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting,

2001

Tidningen Dagens Medicin nr 13/2001

Tidningen Landstingsvärlden nr 39–40/2001

Läkartidningen nr 1–2/2002

www-adresser på internet

Landstinget Sörmland, www.landstinget.sormland.se

Socialstyrelsen, www.sos.se

Landstingsförbundet, www.lf.se

Kommunförbundet, www.svekom.se

Riksdagen, www.riksdagen.se

Socialdepartementet, social.regeringen.se

Dagens Medicin, www.dagensmedicin.se

Ronden/läkarförbundet och läkartidningen, www.ronden.se

Vårdförbundet, www.vardforbundet.se

Vårdalstiftelsen, www.vardal.se

PrioriteringsCentrum, www.e.lio.se/prioriteringscentrum

56


ytterligare information

Landstingsinformation tel. 0155-24 57 57

www.landstinget.sormland

More magazines by this user
Similar magazines