Förebygga eller bota - Örebro läns landsting

landstingetsormland.se

Förebygga eller bota - Örebro läns landsting

FÖREBYGGA

eller

BOTA

CDUST.

Om kostnadseffektiva

sjukdomsförebyggande

metoder i hälso- och sjukvård


Redaktionen

Lars Hagberg

Samhällsmedicinska enheten

Örebro läns landsting

019 - 602 58 00

lars.hagberg@orebroll.se

Inna Feldman

Samhällsmedicinska enheten

Landstinget i Uppsala län

018 - 611 00 00

inna.feldman@hss.lul.se

Susann Jansson

Folkhälsoenheten

Landstinget Sörmland

016 - 10 30 00

Susann.Jansson@lk.dll.se

Bo Simonsson

Jahangir Khan

Samhällsmedicin

Landstingets kansli

Landstinget Västmanland

021 - 17 30 00

bo.simonsson@ltvastmanland.se

Eira Erlingson

Forskning och folkhälsa

Landstinget Värmland

054 - 61 50 00

eira.erlingson@liv.se

Varför är botad cancer

värdefullare än förebyggd?

Hälso- och sjukvården kan använda effektivare

metoder för att uppnå en god hälsa i befolkningen.

Landstingen satsar så gott som alla sina medel på att

behandla sjukdom, trots att det ofta är effektivare att

förebygga sjukdom. Det sjukdomsförebyggande arbete

som förekommer är nästan alltid med läkemedel,

men påverkan på livsstil är många gånger det

effektivaste sättet att förbättra befolkningens hälsa.

Andra samhällssektorer satsar ibland betydligt mer

på att förebygga sjukdom och skador, t.ex. genom att

förhindra trafikolyckor och minska skadlig strålning.

• Varför är botad cancer värdefullare än

förebyggd?

• Varför är förebyggd hjärtinfarkt med medicin

värdefullare än förebyggd med ändrad livsstil?

• Varför är förebyggda trafikskador värdefullare

än förebyggda livsstilsskador?

Är dessa prioriteringar bra

för befolkningen?

Grafisk form

Christer Carlmark

Forskning och folkhälsa

Landstinget Värmland

054 - 61 50 00

christer.carlmark@liv.se


FÖREBYGGA

eller

BOTA

Om kostnadseffektiva

sjukdomsförebyggande

metoder i hälso- och sjukvård

1


Definitioner

Folkhälsa = Uttryck för befolkningens hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som fördelningen av

hälsan.

Folkhälsovetenskap = Tvärvetenskapligt område som studerar samhällsstrukturen, arbetslivet, miljöns och

vårdsystemets betydelse för befolkningens hälsa liksom hälso- och sjukvårdens effektivitet.

Hälsofrämjande arbete = Den process som ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och

förbättra den.

Sjukdomsförebyggande arbete = Insatser i syfte att undanröja risker för problem och orsaker till sjukdomar.

Jämlikhet i hälsa = Avsaknad av systematiska och potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av hälsans

aspekter som finns mellan olika befolkningsgrupper, definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter

kön.

BMI = Body Mass Index, vilket står för kroppsvikt i relation till längd. Det räknas ut enligt följande: vikt i

kg/längd x längd. BMI 18,5-25 definieras som normalvikt

2


Innehåll

1. Sammanfattning ..............................................................................................................................................................4

2. Inledning ..........................................................................................................................................................................4

3. Bakgrund..........................................................................................................................................................................5

4. Syfte ..................................................................................................................................................................................7

5. Metod................................................................................................................................................................................7

6. Om hälsoekonomi ..........................................................................................................................................................7

7. Resultat ...........................................................................................................................................................................10

7.1. Tobak ......................................................................................................................................................................10

7.2. Kost och övervikt .................................................................................................................................................13

7.3. Fysisk aktivitet .......................................................................................................................................................15

7.4. Alkohol ...................................................................................................................................................................17

7.5. Sexuellt överförbara infektioner och oönskad

graviditet (STI).......................................................................................................................................................19

7.6. Skadeförebyggande arbete...................................................................................................................................22

7.7. Tandhälsa................................................................................................................................................................25

7.8. Mödra- och barnhälsovård ..................................................................................................................................26

7.9. Kombinerade metoder .........................................................................................................................................27

8. Jämlikhetsaspekter ........................................................................................................................................................29

9. Diskussion......................................................................................................................................................................32

3


1. SAMMANFATTNING

Denna rapport finns i en kortversion. Den finns som Pdf-fil på www.orebroll.se eller kan beställas från Samhällsmedicinska

enheten, Örebro läns landsting, 019 – 602 58 03.

2. INLEDNING

Det är inte lätt att förutsäga vad som ska hända i framtiden, men en sak är säker. Vi kommer att ha begränsade

resurser. De medicinskt tekniska metoderna blir allt fler och avancerade samtidigt som vårdbehoven ökar

i och med att befolkningen blir äldre. Samtidigt ökar kunskapen om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

metoder. Det saknas dock ekonomiska förutsättningar att genomföra allt det som är önskvärt. Prioritering

och effektivt resursutnyttjande är ett måste.

Inom Uppsala, Sörmland, Västmanland, Värmland och Örebro län (CDUST) bedrivs idag ett aktivt folkhälsoarbete

som syftar till att förbättra hälsa för våra innevånare. Det handlar om att skapa förutsättningar för att

människor skall kunna stärka och bibehålla sin hälsa och förebygga att människor skadar sig eller blir sjuka.

Samtidigt måste människor erbjudas vård, stöd och behandling när de redan drabbats av skador och sjukdomar.

De olika insatserna ställs mot varandra och ofta märks hälsokonsekvenserna först efter lång tid. Hälsofrämjande

och förebyggande insatser konkurrerar med behandlande insatser om samma ekonomiska medel.

Vad händer om vi låter bli att investera i framtida hälsa? Hur går vi till väga för att avgöra vilka investeringar

som gör mest nytta ur ett folkhälsoperspektiv och hur vet vi att de folkhälsoinsatser vi väljer är de mest kostnadseffektiva?

Ekonomiska utvärderingar på området folkhälsa kräver ett nära samarbete mellan ekonomer

och folkhälsoarbetare. Mycket av det intresse som riktas mot ämnet har sin grund i förhoppningar om att

hälsoekonomiska analyser skall förbättra underlaget för beslut om vilka insatser som ska prioriteras.

Syftet med rapporten är att sammanställa studier som belyser kostnadseffektivitet för hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande metoder. Den kan användas för att öka kännedomen om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

metoder och som underlag för ställningstagande om insatser. Målgruppen är beslutsfattare

i hälso- och sjukvården.

4


3. BAKGRUND

Hälso- och sjukvården ska ha mer fokus på hälsa och hälsovinster i befolkningen. I Riksdagens beslut utifrån

propositionen ”Mål för folkhälsan” 2002/03:35 är ett av målområdena ”En mer hälsofrämjande hälso- och

sjukvård”. I det konstateras att hälso- och sjukvården i sitt arbete ska utgå från hälsans bestämningsfaktorer,

dvs. de livsvillkor, miljöer, produkter och levnadsvanor som påverkar folkhälsan. På så sätt bidrar man till

mindre sjukdom, mindre handikapp och mindre smärta, men underlättar också för den kroniskt sjuke att leva

ett bra liv med sin sjukdom. Hälso- och sjukvården ska också förebygga sjukdom genom att stödja individer

eller grupper med ökad sårbarhet, samt genom att på befolkningsnivå stödja en jämlik hälsoutveckling. Detta

befolkningsinriktade arbete ska ske genom redovisning av orsaker till ojämlikheter i hälsa, men också genom

att hälso- och sjukvården samarbetar med andra aktörer kring hälsofrämjande och förebyggande insatser.

En hälsoorientering av hälso- och sjukvården medför en förskjutning i synen på vilka arbetssätt som är mest

effektiva. Därför behöver hälso- och sjukvården utforma strategier som utvecklar det hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande arbetet och som bidrar till en generellt sett effektivare hälso- och sjukvård. Hälso- och

sjukvården har redan idag ansvar när det gäller befolkningens hälsa och att bedriva förebyggande arbete. I

propositionen 2002/03:35 konstateras att sjukvården har en nyckelroll i folkhälsoarbetet genom sin specifika

kompetens, breda kunskap, auktoritet och stora kontaktyta mot befolkningen. Det framhålls att vården behöver

bli betydligt mer hälsoorienterad, vilket innebär en perspektivförskjutning mot en helhetssyn på människors

problem och en övergång till ett mer hälsofrämjande och förebyggande arbete. En sådan förändring av

sjukvårdens arbete skulle också göra den mer effektiv och höja verksamhetens kvalitet. Det framhålls särskilt

att sjukvårdens råd i livsstilsfrågor är mycket kostnadseffektiva. Primärvården har en nyckelroll genom sin

breda kontaktyta med människor i alla åldersgruppen.

Samhällsmedicinska enheter och folkhälsoenheter inom CDUST bör verka utifrån propositionens 2002/03:

35 beslut. Kunskaper om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder är begränsad inom de flesta

hälso- och sjukvårdsenheter, liksom bland beslutfattare. Det finns ett fåtal svenska analyser som belyser

kostnadseffektivitet av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Kunskapen om kostnadseffektiva

metoder behöver ökas.

Prioritering i hälso- och sjukvården styrs mer av normativa frågeställningar än av kostnadseffektivitet. Martin

& Peter [5] har skrivit angående prioritering i hälso- och sjukvården: normativ värdesättning är viktig eftersom

det hjälper till att identifiera val av policy. Men det räcker inte eftersom slutsatsen kan vara olika beroende på

vilket normativt värde policyn byggs på. Det finns inga klara och allmänt vedertagna normer.

1995 publicerades prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val [6]. Betänkandet kan ses som

90-talets stora vårdideologiska dokument och uttrycker grundläggande etiska principer som har starkt stöd i

befolkningen. De känns igen i FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna och är: människovärdeprincip,

behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. De är rangordnade som de är presenterade.

En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård gynnar befolkningens hälsa, minskar risker för sjukdomar och

kan ha väsentlig betydelse för landstingens ekonomi. Forskning om hälsofrämjande arbete kom först för

cirka 30 år sedan. En omfattande litteraturgenomgång [7] avser hälsofrämjande insatsers ekonomiska effekter

under perioden 1980–2000. Sammanfattningsvis visas att minskad risk för ohälsa medför ekonomiska vinster

tack vare minskade hälso- och sjukvårdskostnader och minskade kostnader tack vare minskad sjukfrånvaro.

Kostnadseffektivitet beror på olika faktorer. Val av perspektiv är grundläggande. Vanligast är ett samhällsekonomiskt

perspektiv och då belyses effekter för hela samhället. En hel del analyser görs också som visar

effekter för hälso- och sjukvården, dvs. om insatser leder till lägre sjukvårdskonsumtion. I dessa har värdet av

5


hälsovinsten för individen, minskat produktionsbortfall mm utelämnats. Se mer under avsnitt 6. Om hälsoekonomi.

För att förebygga ohälsa med utgångspunkt från hälso- och sjukvården är till stor del levnadsvanor intressanta

att studera. Vanor i samband med alkohol, tobak, fysisk aktivitet, kost och skador betraktas som påverkbara

där ohälsa kan förhindras med hälsofrämjande och förebyggande insatser.

I följande diagram, avseende invånarna i CDUST, redovisas indikatorer för några påverkbara levnadsvanor

som har stor betydelse för hälsan [8].

Fysiskt inaktiva = Motionerar mindre än 1 gång/vecka.

Berusningsdrickare = Dricker motsvarande 2 flaskor vin eller mer vid ett och samma tillfälle minst 1 gång/månad.

Rökare = ”Feströkare” eller vanerökare.

Överviktiga = BMI över 25. Motsvarar 73 kg eller mer för en 170 cm lång person.

Dåliga matvanor = Missar någon måltid i stort sett varje dag. Anses vara en viktig indikator på generellt dåliga matvanor.

6


4. SYFTE

Syftet är att sammanställa vetenskapliga studier som belyser kostnadseffektivitet för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

metoder.

Sammanställningen är avgränsad till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder som inte bygger på

läkemedelsbehandling eller vaccin.

Område som redovisas är:

Tobak

Kost och övervikt

Fysisk aktivitet

Alkohol

Sexuell överförbara infektioner

Skadeförebyggande arbete

Tandhälsa

Mödra- och barnhälsovård

Kombinerade metoder

Denna rapport behandlar metoders kostnadseffektivitet. Det finns också utvärderingar av förebyggande

insatser som visar att de har effekt, men om effekten inte relateras till kostnaden för insatsen, har resultatet av

utvärderingarna inte tagits med i denna rapport.

Sammanställningen inkluderar metoder som kan ingå i hälso- och sjukvårdens verksamhet. Antingen med

hälso- och sjukvården som ensam aktör eller i samarbete med andra aktörer. I några fall berörs hälso- och

sjukvården främst som finansiär, dvs. insatsen utförs av andra aktörer men effekten är besparingar inom

hälso- och sjukvården.

5. METOD

Litteratursökning har i första hand gjorts i databasen Medline och i tre nivåer:

• Sammanställningar av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder oavsett område

• Ämnesvisa sammanställningar

• Enskilda artiklar inom respektive ämnesområde

De sökord som använts är cost-effectivness” och ”cost-benefit” i kombination med ”public health” och

”health promotion”. I ämnesvisa sökningar har dessa sökord kombinerats med ämnesspecifika, t.ex. ”physical

activity”.

Utöver litteratursökningen i Medline har en genomgång gjorts av referenslistor i publicerade artiklar.

6. OM HÄLSOEKONOMI

Hälsoekonomi brukar definieras som ekonomisk vetenskap tillämpad på området hälsa. Ekonomisk vetenskap

i sin tur handlar om hushållning av begränsade resurser. Det som är speciellt med hälsoekonomi är att

”intäkterna” är i form av hälsovinster, vilket oftast inte går att uttrycka i pengar. Hälsovinstens betydelse för

att minska samhällets kostnader för sjukvård och sjukskrivning kan beskrivas, men däremot är det svårt att i

pengar beskriva hälsovinstens egenvärde för berörda personer.

7


Hälsoekonomi används huvudsakligen som underlag för beslut. Främst genom att jämföra alternativa insatser

med varandra i hur mycket hälsa som fås för satsade pengar. Hälsoekonomi kan också användas för att

utveckla effektivare behandlande, hälsofrämjande och förebyggande metoder.

Läkemedelsindustrin är de som använt hälsoekonomiska analyser under längst period. Numera finns det krav

på en hälsoekonomisk utvärdering av nya läkemedel som visar vilka ekonomiska effekter de har för samhället.

Det blir allt vanligare att behandlingsmetoder i sjukvården utvärderas hälsoekonomiskt. Internationellt har

hälsoekonomiska studier gjorts för de flesta vanliga behandlingsmetoder, men det är fortfarande ovanligt i

Sverige att beslutsunderlag inom hälso- och sjukvården innehåller hälsoekonomiska analyser. Inom folkhälsoarbetet

är traditionen kortare och antalet hälsoekonomiska analyser är få.

Vilka effekter är önskvärda?

Vilken hälsovinst är det som vi vill uppnå? Är det hälsa i form av att vi är fria från sjukdom eller är det hälsa

i vidare bemärkelse, t.ex. välbefinnande? En del hävdar att det är hälsorelaterad livskvalitet som ska eftersträvas.

Ska offentliga medel för hälso- och sjukvård användas för att bota sjukdom eller förbättra livskvaliteten?

Givetvis finns likheter mellan att bota sjukdom och höja livskvalitet, men det finns också väsentliga skillnader.

I den hälsopolitiska debatten förekommer ofta inlägg om att insatser behövs för att minska offentliga utgifter

p.g.a.av ohälsa. Vid prioritering av vilka patienter som ska få vård är det oftast individens behov som är

avgörande. Hur ska hälsovinsten för individen värderas i relation till offentliga utgifter och produktivitet? Ska

offentliga medel för hälso- och sjukvård användas i syfte att höja produktiviteten i samhället eller höja livskvaliteten

för befolkningen? Dessa normativa frågor ska styras av vårt samhälles värderingar, men konsensus

saknas.

Ofta berör hälsoekonomiska analyser bara vilken hälsovinst som fås för satsade pengar (=kostnadseffektivitet)

och inte hur hälsovinsterna fördelas i befolkningen. En vanlig åsikt är att de personer som har sämst hälsa

eller är missgynnade beroende på livsvillkor (t.ex. utbildning, inkomst och etniska aspekter) ska prioriteras.

Ofta vägs både kostnadseffektivitet och fördelning in när beslut fattas. Det finns två viktiga dokument som

berör hur prioriteringar bör göras. Det är:

• Prioriteringsutredningen [6] som menar att människovärdesprincipen (allas lika värde) och behovseller

solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffektivitet. Den med störst behov (mest sjuk) ska

prioriteras. I val mellan olika behandlingsformer för samma problem ska kostnadseffektivitet beaktas.

• Riksdagens mål för folkhälsan [9] som menar att lika förutsättningar för hälsa är ett övergripande

mål.

I praktiken är svenska sjukvårdspolitiker beredda att beakta såväl fördelningseffekter som kostnadseffektivitet

vid beslut om prioriteringar [10].

Utvärderingsmetoder

Utvärderingar görs genom att studera hälsoläget före och efter en insats, beräkna kostnaderna för insatsen

och jämföra hälsovinster och kostnader för alternativa insatser. Det kan illustreras enligt följande:

8


I detta fall kostar alternativ A 5 Mkr och ger en större hälsoförbättring än alternativ B som kostar 1 Mkr.

Enklast att tolka en analys är det när såväl kostnader, besparingar och hälsovinster kan uttryckas i pengar.

En insats är oftast värd att genomföra när intäkterna överstiger kostnaderna. Besparingar i form av minskad

sjukvårdskonsumtion, sjukskrivning mm kan mätas i pengar liksom kostnader, men oftast är det svårt att mäta

i pengar vad hälsovinsten betyder för individen. Denna metod, kallas kostnads- och intäktsanalys (cost-benefit

analysis). När den används är det nästan alltid som partiell utvärdering, dvs. alla aspekter beaktas inte, utan endast

kostnader och intäkter i form av besparingar i sjukvården och kanske sjukskrivning (egentligen produktionsbortfall).

Eftersom det primära målet vid en behandling är att förbättra individens hälsa (och inte minska

samhällets kostnader) ger sådana utvärderingar inte svar på om insatsen är effektiv.

Som alternativ till att värdera hälsa i pengar har andra metoder utvecklats. I dessa relateras kostnaden till hälsovinster

uttryckt i något mått för hälsa eller livskvalitet. Ett vanligt sätt är att uttrycka hälsoeffekten i vunna

levnadsår. I sjukdomsförebyggande sammanhang förekommer andra mått som förhindrade sjukdomsfall

eller intermediär mått som t.ex. ändrat blodtryck eller ändrad vikt. Den metod som kostar minst per vunnet

levnadsår är den kostnadseffektivaste metoden. Denna utvärderingsmetod kallas kostnads- och effektanalys.

Ett problem med denna metod är att ingen hänsyn tas till kvaliteten på levnadsåren, om de vunna åren är som

sjuk eller fullt frisk. Vidare är metoden inte användbar när hälsovinster inte består av vunna år utan förbättrad

hälsa eller ökad livskvalitet.

I en metod kallad kostnads- och nyttoanalys använd en utveckling av begreppet levnadsår till kvalitetsjusterade

levnadsår, ofta kallat QALY (quality adjusted life years). Måttet bygger på att ett år med bästa tänkbara

hälsa har värdet 1 och ett år med sämsta tänkbara hälsa (i princip död) har värdet 0. Olika tillstånd däremellan

har ett värde mellan 0 och 1. Värderingen kan göras av berörda patienter, personer som inte har hälsoproblemet

och/eller en expertpanel.

Exempel

Ett sjukdomsförebyggande program förhindrar att en person drabbas av diabetes

i 50-årsåldern. Insjuknande i diabetes kan t.ex. anses sänka livskvaliteten

från 1 till 0,8 och kanske förkorta livet med två år. Personen har i 50-årsåldern

en förväntad återstående livslängd på 32 år. Det innebär att kvalitetsvinsten

av det sjukdoms-förebyggande programmet är 30 år med 0,2 (1–0,8

= 0,2) och två år med 1 (för två år längre livslängd), dvs. 8 kvalitetsjusterade

levnadsår. Om programmet kostade 80 000 kr blir kostnaden per vunnet

kvalitetsjusterat levnadsår 10 000 kr (80 000/8).

9


Den främsta kritiken mot denna utvärderingsform är att det inte finns något objektivt sätt att värdera ett hälsotillstånd.

Vi tenderar att övervärdera en sjukdoms inverkan så länge vi är friska och undervärdera inverkan

(genom att minska anspråken) när vi är sjuka.

De båda sista metoderna har också en brist i att inte tala om vad som är värt att genomföra. Är 10 000, 100

000 eller 1 000 000 kr per vunnet levnadsår kostnadseffektivt? Vad som kan genomföras måste ställas mot det

budgetutrymme som finns.

Tolkning av utvärderingar

Utvärderingar görs nästan undantagslöst i begränsade populationer. De kan vara begränsade till en viss initial

hälsa, ålder, etniskt ursprung, kön eller socioekonomisk grupp. Ofta är det svårt att generalisera utvärderingsresultatet

till andra grupper. Om en metod att behandla en sjukdom visar sig vara kostnadseffektiv bland

yrkesverksamma män runt 50 år, främst beroende på att sjukskrivningarna minskar, så behöver inte metoden

vara kostnadseffektiv bland pensionärer eller arbetslösa. Det kan också vara så att behandling av äldre ensamboende

är kostnadseffektivare beroende på att de, utan behandling, inte själva klarar sin vardag och behöver

hemtjänstpersonal. Yngre sammanboende med motsvarande problem kanske klarar sig utan den hjälpen. Det

krävs stor försiktighet med att generalisera en utvärderings resultat till grupper som inte ingått i utvärderingen.

Hälsoekonomiska analyser har oftast ett samhällsekonomiskt perspektiv. De kostnader och intäkter som är en

följd av en insats kan beröra olika delar av samhället. Ett förhållande som kan uppstå är att en insats, som är

kostnadseffektiv ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, belastar sjukvården med så stora kostnader att den inte

ryms inom landstingets budget. T.ex. kan skadeförebyggande insatser medföra kostnader för kommunen och

besparingar för sjukvården medan medicinsk rehabilitering medför kostnader för sjukvården och besparingar

för arbetsgivare och staten. Alltså har även fördelning av kostnader och besparingar betydelse för hur prioriteringar

görs.

Andra faktorer som är väsentliga vid tolkning av utvärderingar av sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande

insatser, är hur hälsovinster värderas idag jämfört med hälsovinster imorgon. Är ett vunnet levnadsår om

tio år lika mycket värt som ett vunnet levnadsår detta år? Likaså behöver olika grad av osäkerhet värderas.

Värderar vi två vunna levnadsår som uppstår med 50procent sannolikhet lika högt som ett vunnet levnadsår

som är 100 procent säkert? Hälsovinster av förebyggande insatser uppstår ofta långt fram i tiden och är oftast

osäkrare än hälsovinster som är nära i tiden.

Sammanfattning

Kostnadseffektivitet är en av flera aspekter som ska beaktas i ett beslut om vilka insatser som ska prioriteras.

Hälsoekonomiska analyser är värdefulla underlag för beslut, men ska tolkas med viss försiktighet.

7. RESULTAT

7.1. Tobak

Hälsokonsekvenser och samhällskostnader

Tobaksrökning ökar risken för förtida död och mångdubblar risken för ett stort antal sjukdomar [11]. Uppskattningsvis

orsakar användandet av tobaksprodukter 4,9 miljoner dödsfall per år i värden [12]. I Sverige

orsakas cirka 7 000 dödsfall per år av rökningen och i CDUST kan drygt 1 000 dödsfall per år [8] relateras

till rökning. Flera sjukdomar förvärras eller orsakas dessutom av rökning. Det gäller bl.a. kronisk obstruktiv

lungsjukdom, sår i magen och tolvfingertarmen, blodcancer, cancer i lungorna, levern, magen, näsan, luftstru-

10


pen, njurarna och urinblåsan [11]. Även risken för hjärt-kärlsjukdomar ökar [12] t.ex. hjärtinfarkt, kärlkramp

och stroke [11].

Snusare kan ha ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar då användandet av snus ökar risken för högt blodtryck [13]

[14]. Snusare löper även en ökad risk att drabbas av åldersdiabetes [11] [15].

De långsiktiga hälsomässiga effekterna av snus är ofullständigt utforskade. Nikotin skapar inte bara nikotinberoende

utan bedöms även öka risken för att utveckla beroende av andra droger, exempelvis alkohol. Snusberoende

ökar dessutom risken för framtida övergång till cigarrettrökning och blandbruket ser ut att öka [16].

Andelen manliga rökare har sedan 1960-talet minskat betydligt, samtidigt som minskning av andelen kvinnliga

rökare först kunnat ses under senare delen av 1970-talet [17]. I dag röker 19 procent av kvinnorna i åldersgruppen

16–84 år och 16 procent av männen i samma åldersgrupp dagligen [18]. Ju färre som röker desto

större andel tillhör den grupp som har svårt att sluta på egen hand vilket gör att de behöver hjälp med rökavvänjning

av utbildad personal för att klara det [16].

Enligt Roberts så är en rökare i genomsnitt sjukskriven 8 dagar mer per år än en rökfri person och en rökare

kostar under sin livstid samhället i genomsnitt 830 000 kr mer än en icke-rökare. En person som röker kostar

även arbetsgivaren 27 000-35 000 kr mer per år en den rökfria. Skillnaden beror på rökarens sjukfrånvaro och

dess rökpauser [19].

Trots att hälften av rökarna dör i förtid utgör de en större ekonomisk börda för hälso- och sjukvården än

icke-rökare. Orsaken är att de hinner lida av invalidiserande sjukdomar under längre perioder än de som inte

röker [19]. Bland dagligrökare i åldersgruppen 18-75 år i CDUST har 40 procent av kvinnorna och 35 procent

av männen långvarig sjukdom. Motsvarande siffror för ”aldrig rökare” är 32 procent för kvinnor och 26 procent

för män [20].

Tobaken är den dominerande förebyggbara dödsorsaken och den drog som är dyrast för samhället. Förutom

att rökaren själv utsätter sig för hälsorisk så finns det en ökad hälsorisk för personer i rökarens närhet som

utsätts för röken. I en studie utförd i Australien åskådliggörs kostnaden och hälsorisker med passiv rökning.

Den passiva rökningen drabbar oftast barn extra hårt eftersom de själva inte kan kontrollera sina liv [21], [22].

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

Det finns ett stort antal ekonomiska analyser av tobak. Orsakerna till att många forskare valt att utforska området

är flera. Det handlar om ett stort hälsoproblem som är komplicerat att analysera ur både epidemiologisk

och ekonomisk synvinkel och dessutom finns det moraliska övertoner som att ”rökare får skylla sig själva”

[23]. I flera internationella studier har metoder som används inom rökslutsarbete studerats utifrån kostnadseffektivitet.

Resultaten visar att metoderna är kostnadseffektiva i jämförelse med andra satsningar i hälso- och

sjukvården [24] [25]. Flera av studierna skildrar kostnadseffektiviteten av rökslutarinsatser utifrån hjärt- och

kärlförebyggande insatser [25].

Ett exempel på kostnads- och effektanalys och rökavvänjning är en studie där sedvanlig rådgivning ställdes

mot ett rökavvänjningsprogram där sjuksköterskor handledde personer som överlevt en hjärtinfarkt. Den

sedvanliga rådgivningen vid rökavvänjning bestod av uppmaning från läkare och sköterskor till patienterna att

sluta röka. Det alternativa rökavvänjningsprogrammet bestod i att en specialutbildad sjuksköterska uppsökte

patienten och gick igenom riskerna med fortsatt rökning och de positiva effekterna av att sluta. Patienten

fick en handbok som innehöll råd om hur denne ska stå emot röksuget samt beskrivning av hur patienten

ska känna igen situationer där suget av att tända en cigarett är stort. Efter att patienten skrivits ut från sjukhuset

fick denne besök en timme per vecka i tre veckor och därefter en gång per månad i fyra månader av

en sjuksköterska som gav dem råd och stöd [26]. Vid en uppföljning ett år efter insatsen visade resultatet att

andelen individer som slutat röka, var 71 procent i försöksgruppen och 45 procent i kontrollgruppen. Kostnadseffektiviteten

för det sjuksköterskeledda sluta rökarprogrammet uppskattades till 1 300 kr för varje räddat

11


levnadsår (grundantagande var att 26 av 100 slutade röka). I en enkelriktad känslighetsanalys beräknades att

om endast 3 av 1 000 deltagare slutade röka skulle kostnaderna för programmet bli mindre än 119 000 kr per

räddat levnadsår [26].

Ytterligare en studie som kan nämnas angående kostnadseffektivitet är ett regionalt program utfört i Stanford.

I detta program erbjöds tre alternativa rökavvänjningsåtgärder, deltagande i en rökslutarkurs, en rökslutartävling

med priser eller ett självhjälpspaket. Ett år efter att programmen avslutats var andelen som slutat röka: 35

procent för kursen, 22 procent för tävlingen och 21 procent för självhjälpspaketet. Trots att kursen gav det

bästa resultatet så var kostnaden per deltagare högre än i de övriga två programmen. Kostnadseffektivitet per

individ i kursen var 1 500–2 500 kr, följd av tävlingen 800–1 500 kr och självhjälpspaketet med en kostnadseffektivitet

på 140–900 kr/individ [27].

Särskilt kostnadseffektivt förefaller det vara att bedriva rökavvänjning vid graviditet, där programmens effekt

enbart när det gäller att minska antalet barn med låg födelsevikt räcker för att konstatera dessa åtgärders

allmänna effektivitet [25]. Rökvanorna hos gravida kvinnor kan påverkas genom särskilda insatser från hälsooch

sjukvården genom att erbjuda dessa kvinnor att delta i rökavvänjningsprogram i ett tidigt stadium av

graviditeten. Marks m. fl. (1990) visar i sin studie att kvinnor som slutar röka tidigt under graviditeten reducerar

risken för förtidig födsel [28]. I studien jämförs kostnaderna för att få gravida kvinnor att sluta röka med

kostnaderna för vården av förtidigt födda barn. Studien visar på att besparingarna är ungefär tre gånger större

än kostnaderna.

Trots att det finns flera väl genomförda utländska studier bör det finnas en försiktighet i att generalisera

utländska studier till Sverige då det skiljer sig åt i prisnivå, rökprevalens, kulturellt klimat och beskattning [23].

Enligt Johansson [29] finns det tre kostnadseffektivitetsanalyser genomförda på rökslutarinsatser i Sverige. En

av studierna använde effektmåttet räddade levnadsår, de två andra hade effektmåttet andel rökslutare [29].

Kostnaderna per räddat levnadsår varierar i olika studier, men resultaten står sig överlag mycket väl i jämförelse

med vanliga medicinska åtgärder [24]. En sammanställning från 1995 belyser kostnadseffektiviteten för 500

livräddande åtgärder. Kostnaden per räddat levnadsår vid rökavvänjning med rådgivning låg på 5 000-14 300

kr och kostnaden per räddat levnadsår med nikotinersättning låg på 28 500–71 300 kr. I jämförelse med medicinering

är det ett bra resultat. Medicinsk behandling av blodtryck kostar 143 000 kr per vunnet levnadsår och

förhöjda blodfetter 464 000–713 000 kr [30].

Trots att det finns ett stort antal kostnadseffektivitetsanalyser som genomförts av olika varianter av rökslutarinsatser

har ingen av dessa genomfört en komplett kostnadseffektivitetsanalys där de fulla samhällsekonomiska

konsekvenserna har inberäknats [29]. Samhällsekonomiska lönsamhetsanalyser har snarare, inom detta

område, visat ansatser till att bli partiella undersökningar inriktade på produktivitetsvinster och resursbesparingar

samtidigt som man bortsett från de positiva effekterna på hälsan och andra nyttoeffekter som är svåra

att värdera [24].

Slutsatser

• Hälften av alla rökare dör i förtid, men ändå utgör de en stor ekonomisk börda för hälso- och

sjukvården. Flera av dödsfallen och sjukvårdskostnaderna som orsakas av tobaksrökning kan förhindras

eller minskas genom icke medicinska preventiva insatser.

• I flera internationella studier har metoder som används inom rökslutararbete studerats utifrån kostnadseffektivitet.

Resultaten visar att det finns flera metoder som är kostnadseffektiva i jämförelse

med andra satsningar i hälso- och sjukvården. Särskilt kostnadseffektivt är det att bedriva rökavvänj

ningsinsatser vid graviditet och för att minska risken för ny hjärtinfarkt hos tidigare hjärtinfarktpatienter.

12


7.2. Kost och övervikt

Hälsokonsekvenser och samhällskostnader

Dåliga matvanor är en av de största påverkbara riskfaktorerna för flera kroniska sjukdomar. Baserat på allt fler

vetenskapliga studier konstaterar WHO att matvanor kan påverka hälsan i både positiv och negativ riktning

och på både kort och lång sikt. En statusrapport från Europeiska kommissionens angående kostvanor i Europa

2002, visar att felaktiga kostvanor är en minst lika stor riskfaktor som tobak och alkohol. Av de tio enskilda

riskfaktorerna för sjuklighet och död är fem direktrelaterade till matvanorna [32]. Av ett stort antal orsaker

anses kostrelaterade faktorer stå för nästan 10 procent av den totala sjukdomsbördan – inklusive övervikt (3,7

procent), låg frukt- och grönsakskonsumtion (3,5 procent), hög konsumtion av mättat fett (1,1 procent). Tillsammans

med bristen på fysisk aktivitet stod dessa faktorer för en större andel av ohälsan än tobaksrökning.

Folkhälsoinstitutets rapport 2003:27 visar tydligt att de kostfaktorer som är av störst betydelse ur folkhälsosynpunkter

är en för hög andel fett, mättat fett, salt och socker och för låg andel frukt och grönt [17]. De

kostrelaterade riskfaktorerna är en bidragande orsak till de stora folksjukdomarna hos EU:s befolkning enligt

följande sammanställning:

Sjukdomstillstånd

Högt blodtryck

Hjärt-kärlsjukdomar

Fetma

Diabetes typ 2

(åldersdiabetes

Cancer (tjocktarms-,

bröst-, prostata- och

magcancer)

Benskörhet (osteoporos)

Kostrelaterad riskfaktor

Otillräcklig konsumtion av frukt och grönsaker

Hög saltkonsumtion

Otillräcklig konsumtion av frukt och grönsaker

Hög konsumtion av mättade fettsyror

Hög saltkonsumtion

Otillräcklig konsumtion av fiberrika livsmedel

Hög konsumtion av energitäta livsmedel (dvs. livsmedel

med mycket socker och fett)

Otillräcklig konsumtion av frukt, grönsaker och fiberrika

livsmedel

Fetma, övervikt

Otillräcklig konsumtion av frukt, grönsaker och fiberrika

livsmedel

Hög saltkonsumtion

Fetma, övervikt

Otillräckligt kalciumintag

Otillräckligt intag av D-vitamin

Övervikt, framför allt fetma, är ett tilltagande folkhälsoproblem i västvärlden. Ett flertal studier från olika delar

av Sverige visar att andelen överviktiga stadigt ökar. Oroväckande är att vikten ökar mer än längden bland

skolbarn. Drygt 2,5 miljoner svenskar i åldern 16–74 år var överviktiga eller hade fetma 2000/2001. Andelen

kvinnor och män med fetma har ökat med drygt 45 procent sedan början av 1980-talet. Under samma period

ökade andelen med övervikt med 30 procent bland män och 24 procent bland kvinnor [33].

13


Det finns ett antal internationella studier som undersöker de direkta sjukvårdskostnader som associeras med

fetma och övervikt [34-36]. Siffrorna varierar mellan 1,5 procent i Frankrike, 2,5 procent i Nya Zeeland och

3,2 procent i Japan.

En samlad bedömning av internationella studier av hälso- och sjukvårdens kostnader för folksjukdomar [33]

pekar på att de direkta sjukvårdskostnaderna för övervikt och dålig kost utgör omkring 2 procent av de totala

utgifterna för hälso- och sjukvården. Detta motsvarar en kostnad på cirka 3 miljarder kronor per år i Sverige.

Därtill kommer indirekta kostnader p.g.a. sjukfrånvaro och förtidspensioner som är minst lika höga som de

direkta sjukvårdskostnaderna.

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

De flesta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoderna är oftast upplagda för att förhindra hjärtkärlsjukdom

genom aktiviteter för att minska kolesterol. En amerikansk studie [37] poängterar att det väntas

cirka tre miljoner nya fall av hjärt-kärlsjukdom under en kommande 10-årsperiod bland personer med en hög

kolesterolnivå (högre än 5,17mmol/L). Genom befolkningsbaserade interventioner i syfte att enbart sänka

kolesterolnivå hos individen (primär prevention) kan miljarder sparas i sjukvårdskostnader. Kostrelaterade

behandlingsmetoder (sekundär prevention) som riktas till personer med en hög kolesterolnivå kan betraktas

som ett kostnadseffektivt alternativ till läkemedel [37–39] ”Diet first, then medication” – det är den viktigaste

slutsatsen från ett antal studier om kolesterolminskande strategier.

Inom området fetma är en av målsättningarna att motverka viktökning i hela befolkningen (barn och vuxna).

Sammanfattningsvis har de flesta studier om förebyggande åtgärder mot fetma inte haft några gynnsamma

effekter. Det finns dock exempel på program både bland vuxna [40, 41] och bland barn [42], där man erhållit

upp till något kilos minskning av medelvikten hos försökspersonerna. Grunden för all behandling av fetma är

övergång till en kost som innehåller mindre energi. Ofta kombineras kostrådgivning med rekommendationer

om regelbunden motion. För att prevention och behandling av fetma ska kunna bli framgångsrik måste den

vara långvarig och därför permanent [43], [41]. Framtagande av något enkelt verktyg för att räkna kaloriintag

skulle kunna användas som ett stöd [44].

Det finns ett antal individbaserade studier som fokuseras på förebyggande insatser av typ 2-diabetes. De

flesta riktas mot överviktiga eller feta. Det finns ett antal studier [45-47] som visar att viktnedgång med 4–5

kilo minskar risken att insjukna i typ 2-diabetes med 50 procent. Andra studier pekar på en stor besparing i

läkemedelkostnader för diabetiker om de lyckas att minska sin vikt [48].

Informationen om olika metoders kostnadseffektivitet är begränsad. De förebyggande metodernas kostnadseffektivitet

är svåra att beräkna p.g.a. den osäkerhet som råder om deras effekter. Studier med beräkningar av

kostnadseffektiviteten utifrån observerad minskning av sjuklighet och dödlighet eller förbättrad livskvalitet

saknas.

Åtta utvärderingar med kostnadsbedömning har hittats. Det finns tre studier av kostbehandlig, beteendeterapi

och VLCD (Very Low Calorie Diet) vid fetma [49-51]. En av dessa [49] visar att kostrådgivning med dietist

och läkare resulterade i viktminskning till en låg kostnad (40–50 kr/kg). En annan studie [50] visar att beteendeterapi

kan minska vikten till låg kostnad. Kostnaden för VLCD eller en kombination av beteendeterapi och

VLCD är något högre. Kostnaden för att minska 1 procent av kroppsvikten var i storleksordningen 200–300

kr. Efter ett år var kostnaden för att minska 1 procent av kroppsvikt högre p.g.a. viktökning efter avslutad

behandling. Detta var särskilt påtagligt i den grupp som enbart erhöll VLCD.

Två utvärderingar [52], [38] presenterar jämförelser mellan olika metoder av preventions- och behandlingsmetoder.

Kostnadseffektivitet av primärprevention [52] av hjärt-kärlsjukdom räknades ut för tre olika metoder

– ett enkelt dietprogram, ett högt effektivt diet program med många möte med dietist och ett dietprogram

med kombination av medicinering. Kalkyler redovisar kostnader för vunnet levnadsår för olika ålders- och

riskgrupper (data för män 20–60 år, USA). Alla tre preventionsmetoderna innehåller olika screeningar för att

14


estämma riskgrupp och sedan följa upp förändringar i kolesterolnivån. Metod som kallas ”En hög effektiv

diet” ger den minsta kostnader per vunnet levnadsår, 26 000 kr jämfört med 62 000 kr, för ett enkelt diet

program samt 132 000 kr för diet med medicinering.

J. M. Last et al [52] ger ett mycket tydligt exempel på beräkning av kostnadseffektivitet. En utvärdering [38]

handlar om jämförelse mellan tre olika metoder av behandling av högt kolesterol. Kostnaden per vunnet levnadsår

bedömdes. Den var för behandling med lösbara fibrer mer än sex gånger billigare än medicinering, 173

000 kr jämfört med 1 141 000 kr.

En svensk studie [53] visar att framförallt kostrådgivning, men även rådgivning om ökad fysisk aktivitet, är

lönsamma som en primär prevention för att minska hjärt- och kärldödlighet. Studien genomfördes på 160

män i åldern 35–60 år i Sollentuna. Kravet för att ingå i studien var bland annat att man inte tidigare haft

hjärt-kärlsjukdom eller diabetes. En grupp fick kostråd, en grupp fick råd om fysisk aktivitet, en grupp fick

båda delarna och en kontrollgrupp fick ingetdera. Samtliga deltagare följdes upp efter åtta månader och det

visade sig att kolesterolvärdet och blodtrycket minskade mest i den grupp som fått enbart kostråd. Man kan

tycka att en kombinerad rådgivning borde gett bättre resultat men så var det alltså inte. En förklaring kan

vara att det är lättare att motivera patienter till att ändra sina vanor om man fokuserar på antingen kost eller

motion. Kostnaden för ett vunnet levnadsår med kostrådgivning är 140 000 kronor enligt denna studie. Beräkningen

bygger på antagandet att livsstilsförändringarna får bestående effekt. I studien tog man hänsyn till

direkta kostnader för rådgivningen, direkta besparingar avseende vård och läkemedel samt indirekta besparingar

som hade att göra med förlorad produktion på grund av sjukdom.

Interventioner riktade till en allmän befolkning utvärderas i två artiklar [54, 55]. Båda två berör arbetsplatsbaserade

program och presenterar effekten i viktminskning. Rådgivning på kort sikt tycks kunna leda till viktminskning

till en låg kostnad (10-80 kr per 1 procent i viktnedgången). Modeller av en ”long - term” eller permanent

behandlig är av stort intresse [40, 56]. Fast de inte koncentreras på kostnader framgår det tydligt att

hälsovinsten (viktminskning) är påtagligt högre bland individer som ingår i ett så kallat ”permanent” program.

Slutsatser

• Det är troligt att kostrådgivning i en kombination med beteendeterapi och VLCD är en kostnadseffektiv

metod som kan ge en påtaglig hälsovinst för riskgrupper framför allt med hög BMI och högt

kolesterolnivå. Riskgruppindivider kan identifieras genom regelbunden ”screening” av befolkningen

genom främst primärvården.

• Kostnaden för att bedriva kostrådgivning som primärprevention är betydligt lägre jämfört med läkemedelkostnader

och vårdkostnads- och hälsobesparingar.

• För att behålla hälsovinsten är det ett måste att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande projekt

leder till varaktiga livsstilförändringar.

• För att skapa mer jämlika förutsättningar för hälsa kan initiativet med primärprevention genom

kostrådgivning vara en effektiv metod. Insatser måste riktas till befolkningsgrupper med sämst kostvanor,

dvs. medelålders män, äldre och ungdomar.

7.3. Fysisk aktivitet

Hälsokonsekvenser och samhällskostnader

De senaste decennierna har det bedrivits omfattande forskning om sambandet mellan fysisk aktivitet och

hälsa. Den har sammanfattats i Physical Activity and Health: A report of the Surgeon General utgiven av U.S.

Department of Health and Human Services [57]. Man hävdar att befolkningen påtagligt kan förbättra sin

hälsa och livskvalitet genom att inkludera en moderat mängd fysisk aktivitet i sin vardag. Hälsovinster av fysisk

aktivitet är möjliga att uppnå för de flesta invånare, inklusive de som ogillar ansträngande övningar och de

15


som tidigare blivit avskräckta av svårigheten att följa ansträngande träningsprogram. För de som redan utövar

fysisk aktivitet i begränsad utsträckning finns hälsovinster att göra genom att öka aktivitetsnivån.

I befolkningsundersökningen i CDUST-länen 2000 [58] var det 13 procent av männen och 11 procent av

kvinnorna som motionerade regelbundet (3 gånger per vecka och minst 30 minuter per tillfälle). 22 procent av

männen och 20 procent av kvinnorna motionerade endast lite eller inte alls (promenad eller liknande mindre

än 2 timmar per vecka). Vilka som är fysiskt aktiva är ojämnt fördelat i samhället är relaterat till en rad sociala

faktorer. För hög aktivitet talar låg ålder, hög utbildning och boende i stadsmiljö. Detta förstärks av framgång

i skolgymnastiken och vänner som är fysiskt aktiva. Saknas dessa faktorer är sannolikheten att man är helt

fysiskt inaktiv mycket stor [59].

Fysisk inaktivitet uppskattas stå för 6 respektive 3 procent av den totala sjukdomsbördan bland män och

kvinnor i Sverige [60]. Inom OECD uppskattas fysisk inaktivitet stå för 12 procent av alla förtidiga dödsfall, 8

procent av förlorade år p.g.a. för tidig död, 2 procent av förlorade år p.g.a. sjukdom samt 5 procent av sjukdomsbördan

[61]. Enligt WHO orsakar fysisk inaktivitet 6,0 procent av dödsfallen för män och 6,7 procent

för kvinnor i industrialiserade länder [62]. Av alla dödsfall i hjärtinfarkt, tjocktarmscancer och diabetes typ II

beräknas en tredjedel bero på brist på fysisk aktivitet [63]. Det är svårt att beräkna samhällets kostnader för

fysisk inaktivitet. I en studie i USA [64] har beräknats att 2,4 procent av sjukvårdkostnaderna beror på fysisk

inaktivitet, men de största samhällskostnaderna finns antagligen inom andra områden. Kostnader för förlorad

produktion beroende på dålig hälsa eller förtidig död är troligen betydligt större.

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

Sju utvärderingar har hittats. De behandlar fysisk aktivitet för en allmän befolkning eller för äldre, antingen

med hälsofrämjande metod eller för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar. Flera av artiklarna bygger på

kalkyler som är baserade på hypotetiska program med antagna effekter. Artiklarna har modeller med olika

utformning. Några relaterar kostnader för programmet till resultat som att ha börjat motionera eller blodtrycksförändring.

Någon artikel innehåller en kostnads- och nyttoanalys och några kostnads- och intäktsanalyser

med minskade sjukvårdskostnader och minskat produktionsbortfall som intäkter. I flera av programmen

är hälso- och sjukvården aktör för att motivera eller instruera patienter men några av programmen är också

riktade till en allmän befolkning utan att sjukvården har en aktiv roll.

Interventioner avseende fysisk aktivitet kombineras ofta med påverkan på andra levnadsvanor. Även interventioner

enbart inriktade på att främja fysisk aktivitet har ofta effekter på andra levnadsvanor. Den som börjar

motioner börjar ofta tänka på andra levnadsvanor som kostvanor, tobaksbruk m.m. Effekten kan därför inte

isoleras till enbart hälsovinster beroende på den fysiska aktiviteten.

Fem av artiklarna berör insatser riktade till en allmän befolkning som är fysiskt inaktiv [65–69]. I ett fall jämfördes

ett program med inriktning på beteendeträning med ett program med strukturerad träning. Det första

programmet var kostnadseffektivare tack vare lägre kostnad, men det andra gav större hälsovinster. I ett

primärvårdsbaserat försök där läkare erbjöd fysiskt inaktiva patienter ett program med 10 veckors fysisk träning,

var kostnaden 9 000 – 10 000 kronor per person som fortfarande var fysiskt aktiv efter 8 månader. De

övriga tre artiklarna är kalkyler som bygger på epidemiologiska data och uppgifter om samhällskostnader för

hjärt- och kärlsjukdomar. De visar att om det går att få befolkningen att motionera finns stora samhällsvinster

att göra, både ekonomiska i form av minskade kostnader för sjukvårdskonsumtion och produktionsbortfall

och vinster i hälsa i form av vunna levnadsår och högre livskvalitet. I en av kalkylerna visas att om 10 procent

av befolkningen (som är fysiskt inaktiva) börjar promenera tre gånger per vecka minskar samhällskostnaderna

i USA för hjärt- och kärlsjukdomar med cirka 35 miljarder kr (motsvarar cirka 2 miljarder kr omräknat till

Sveriges befolkning) och i en annan kalkyl visas att vinsten är mer än ett levnadsår per person (man) som

börjar jogga eller på annat sätt förbrukar 2000 kcal/vecka genom motion (motsvarar ca 25 km promenad eller

jogging). I båda dessa kalkyler är vinsterna enbart relaterade till hjärt- och kärlsjukdomar. Andra väl belagda

16


effekter som exempelvis minskad sjuklighet i diabetes typ II har inte beaktats. Svagheten med kalkylerna är att

de inte visar på en fungerande metod att påverka befolkningen.

Två utvärderingar (tre artiklar) avser äldre [70–72]. Båda tar sin utgångspunkt i att äldre är högkonsumenter

av sjukvård och genom träning behålls hälsa och funktionsförmåga längre. I ena studien visades att antalet

fallolyckor i hemmet kunde minskas med 46 procent genom instruktioner om gymnastikprogram från

distriktssköterska. Minskningen av sjukvårdskostnader finansierade 91 procent av kostnaden för programmet.

Den andra utvärderingen visade effekten av ledarledd motion för äldre två gånger per vecka. Kostnaden

uppskattades till 5 000 kronor per vunnet levnadsår. Minskningarna av sjukvårdskostnader täckte 70 procent

av programkostnaderna.

Slutsatser

• De få studier som är gjorda visar att främjandet av fysisk aktivitet har stor potential att ge vinster i

form av förbättrad hälsa för individen och besparingar för samhället. Ännu finns för få försök utvärderade

för att det ska gå att säga något om vilka metoder som är att föredra och vilken kostnads

effektivitet som kan uppnås.

• Det är troligt att effektiviteten i form av förbättrad hälsa och minskat behov av sjukvård är störst för

insatser för att främja fysisk aktivitet för äldre personer.

• Insatser som är riktade till hela befolkningen kan leda till ökad ojämlikhet i hälsa mellan ur socioekonomisk

synpunkt gynnade och missgynnade grupper i samhället. Med jämlika förutsättningar för

hälsa som övergripande mål, bör insatserna vara inriktade på missgynnade grupper.

7.4. Alkohol

Hälsokonsekvenser och samhällskostnader

Överkonsumtion av alkohol ökar risken för förtidig död med 3–7 gångar [73–75]. I Europa står alkoholbruk

för 8–18 procent av sjukdomsbördan för män och 2–4 procent för kvinnor [12]. Alkohol är ett omfattande

problem i Sverige liksom i många andra länder. År 2000 dödades 431 personer i hela Sverige i samband med

psykiska eller beteendestörningar orsakade av alkohol. Män är väsentligt mer drabbade än kvinnor. I befolkningsundersökningen

i CDUST 2000 [58] var det 28 procent av män 18–34 år och 9 procent av kvinnorna

i samma ålder som berusade sig minst 2 gånger i månaden (drack motsvarande 2 flaskor vin vid samma tillfälle).

Det är mindre vanligt bland äldre personer, t.ex. en tredjedel så vanligt i åldersgruppen 65–79 år.

Överkonsumtion av alkohol medför stor sjukvårdskonsumtion eftersom det leder till allvarliga sjukdomar,

som framför allt drabbar hjärnan och nervsystemet, lever, musklerna, hjärtat och blodkärlen. 1 773 patienter

behandlades inom CDUST år 2000 i samband med alkoholrelaterade psykiska och beteendestörningar. Det är

1,4 patient per 1 000 invånare, vilket kan jämföras med 1,7 för hela riket. Den största alkoholrelaterade delen

av belastningen på hälso- och sjukvården stod dock andra diagnoser för som har alkohol som indirekt orsak.

Västerås kommun och Landstinget Västmanland beräknas ha en kostnad på 250–300 miljoner kronor per år

[76] . Kostnader belastar i stor omfattning slutenvård inom medicin, kirurgi och psykiatri. Två av tre personer

med behov av medicinsk intensivvård hade någon form av alkoholrelaterade problem. Om hänsyn tas till alla

samhällsekonomiska kostnader, även kostnader för t.ex. socialförsäkring, polis, rättssystem och arbetsgivare,

uppgår de alkoholrelaterade kostnaderna i Sverige till minst 100 miljarder kronor per år [77].

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

Kostnadseffektivitet av alkoholprevention kan indelas i tre typer: screening av alkoholvanor, marknadsföring

av preventionsprogram och preventionsprogram. En, två och fyra studier från respektive steg har hittats

genom litteratursökning.

I en utvärdering studerades kostnad och effekt av screening av alkoholpåverkade patienter utförda av tre olika

17


yrkesgrupper: läkare, sjuksköterskor och specialister i alkoholvård [73]. Kostnaden beräknas som tid och lönekostnad

för att genomföra screeningen. Kostnaden per upptäckt fall var 26 kr för läkare, 24 kr för sjuksköterska

och 25 kr för specialister.

I ett randomiserat försök utvärderades kostnadseffektiviteten för tre metoder att till allmänläkare marknadsföra

ett preventivt program bestående av screening av alkoholkonsumtion i kombination med rådgivning [78].

De undersökta strategierna var marknadsföring via brev (broschyrer), telefon och besök. Effekten av studien

beräknades utifrån andelen allmänläkare som använde sig av den föreslagna metoden. Av 614 allmänläkare

accepterade 312 (52 %) förslaget. Det fanns signifikanta skillnader mellan marknadsföringsstrategierna. Av de

tillfrågade allmänläkarna ville 82 % av de som påverkats via telefon, 68 % av de som besökts och 22 % av de

som fått brev vara med programmet. Kostnader för tele-, post- och besöksmarknadsföringen var 265 kr, 306

kr respektive 1 800 kr. Marknadsföring via telefon betraktas som det effektivaste sättet.

Kostnadseffektivitet för att marknadsföra och träna läkare för ett kort interventionsprogram mot överkonsumtion

av alkohol har utvärderats i Sydney i Australien [79]. Ett slumpmässigt urval av 628 läkare ingick i

studien. Tre marknadsföringsstrategier testades, via brev, telefon och träff på arbetsplats. Marknadsföring via

brev inkluderade en broschyr som beskriver interventionspaketet. I samband med marknadsföring via telefon

och träff på arbetsplatser levererades ett standardiserat paket ”Drink-less”. Interventionspaketet innehöll

information om screening, rådgivning till de med alkoholproblem samt en fickbok med råd för självhjälp.

Interventionskostnaden bestod av arbetskostnad, resekostnad, telefonkostnad, porto och materialkostnad

(broschyr osv.). När samtliga kostnader inkluderades uppgick kostnad per läkare som började använda programmet

till 600 kr, 250 kr och 1 100 kr för post-, tele- respektive träff baserad marknadsföring. Det är alltså

mest kostnadseffektivt att utnyttja marknadsföring via telefon.

I en studie visas kostnadseffektivitet för rådgivning från primärvården till högkonsumenter av alkohol [80].

Olika källor har använts; resultat i form av minskad alkoholkonsumtion från en genomförd intervention,

epidemiologiska data om dödlighet vid olika konsumtion av alkohol samt estimering av kostnader och besparingar.

Effektiviteten uttrycks som kostnader per vunnet levnadsår. Det finns studier som visar att 25 % av

högkonsumenterna minskar sin alkoholkonsumtion till följd av rådgivning. Om konsumtionen minskar för 10

% är besparingarna inom hälso- och sjukvården större än kostnaderna för programmet. Skulle bara 1% minska

konsumtionen är kostnaden 200 000 kronor per vunnet levnadsår. Aspekter som vunnen livskvalitet och

minskade kostnader för produktionsbortfall är inte beaktade. I denna studie ingick ej marknadsföringskostnader.

Anledningen kan vara att ett väletablerat primärvårdcenter var inblandad i studien redan från början.

I en annan studie inkluderades kostnader för marknadsföring, träning och stöd samt läkartid för att förklara

risk med överkonsumtion av alkohol [81]. Effekten beräknades som antal sparade levnadsår genom att minska

risken för alkoholrelaterade förtidig död. Nationella dataregister om dödlighet har utnyttjats. Kostnaden låg

på 102–115 kr per vunnet levnadsår.

I en 12-månaders uppföljningsstudie [82] har kostnader och effekter av ett kort rådgivande samtal mot överkonsumtion

av alkohol undersökt. Effekterna mättes i förändringar av kostnader för sjukvårdsutnyttjande,

trafikolyckor och rättsväsende. Närmare 800 personer följdes uppdelade i studiegrupp och kontrollgrupp.

Kostnaden för interventionen var 1 900 kr per deltagare och besparingen var 10 600 kronor per deltagare,

dvs. 5,6 gånger så stor som kostnaden. Besparingen var ungefär lika stor för sjukvårdsutnyttjande som trafikolyckor

och kriminalitet.

I en studie jämförs kostnader för att sätta upp 156 kontroller (check points) i trafiken för att kontrollera alkoholpåverkade

bilförare med förväntade besparingar [83]. Data om alkoholrelaterade olyckor hämtades från andra publicerade

studier och antalet olyckor antogs minska med 15 %. Besparing uppskattades vara 62,8 miljoner kr, som fördelades

på mindre antal döda (24,6 miljoner kr), mindre antal skador (35,8 miljoner kr) och mindre antal sakskador (2,4 miljoner

kr). Varje investerad krona gav 6 kr i besparingar, inklusive 1,3 kr i minskade kostnader för försäkringar.

18


Slutsatser

• En fullständig analys av kostnadseffektivitet kräver tre steg, dvs. val av metod för screening, marknadsföringsstrategi

och interventionsmetod.

• Rådgivande samtal utifrån strukturerade program till högkonsumenter av alkohol kan vara mycket

kostnadseffektivt.

7.5. Sexuellt överförbara infektioner och oönskade graviditet (STI)

Hälsokonsekvenser och samhällskostnader

I riksdagens beslut utifrån propositionen ”Mål för folkhälsan” 2002/03:35 är ett av målområdena ”Trygg och

säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa”. Hiv och andra STI (sexuellt överförbara infektioner) är ett

allvarligt hot mot folkhälsan.

Enligt WHO/UNAIDS lever cirka 42 miljoner människor idag med hiv/aids.

Preliminära siffror för 2002 [84] visar att antalet rapporterade fall i Sverige av hiv/aids ökat för fjärde året i

rad, från 236 1998 till 286 personer 2002. Mellan åren 1997–2002 anmäldes i genomsnitt 243 personer/år

med hiv. Till och med december 2002 har ca 5 932 personer diagnostiserats med hiv i Sverige.

Av övriga anmälningspliktiga STI är klamydia den vanligast förekommande, särskilt bland unga vuxna.

Klamydia fortsatte att öka under 2002 för femte året i rad. Under år 2002 anmäldes 24 685 fall jämfört med

22 266 fall året innan. För gonorré rapporteras en minskning med fem procent för 2002 jämfört med 2001.

Syfilis har under 2002 ökat med 60 procent från 78 anmälda fall under 2001 till 130 fall under 2002. Heterosexuella

män och kvinnor smittade utomlands och homosexuella män smittade i Sverige står för merparten av

ökningen [84].

Hiv och övriga STI medför allvarliga konsekvenser både på ett samhälleligt och ett individuellt plan. Den

person som smittas riskerar allvarliga komplikationer och att livet förkortas. För samhället medför komplikationerna

stora kostnader för vård och behandling.

Abortfrekvensen i Sverige i olika åldersgrupper har varierat mellan 30 000 och 38 000 per år sedan abortstatistiken

infördes 1975. I en färsk rapport från Socialstyrelsen [85] rapporteras att under år 2002 har 33 363

aborter genomförts - jämfört med 31 722 under 2001. Uppgången beror i stor utsträckning på en ökning med

12 procent i tonårsgruppen. Under de senaste sju åren har aborttalen bland tonåringar ökat med nästan 50

procent. Som vanligt är frekvensen av tonårsaborter hög i de tre största städerna. De flesta aborter genomförs

dock fortfarande bland kvinnor mellan 20 och 30 år Socialstyrelsens statistik ger små möjligheter till analys av

bakomliggande orsaker till förändringar i aborttalen.

Samhället har direkta och indirekta kostnader för STI-sjukvård och kostnader för preventivt arbete. Vissa direkta

kostnader i Sverige har kunnat uppskattas [86]. Det beräknas att en hiv-infekterad person kostar mellan

97 000 och 128 000 kronor per år. Nya hiv-fall i USA kostar mer än nio miljarder kronor årligen [87]. Enligt

en studie [88] har de direkta och indirekta kostnader för okomplicerad klamydia i Sverige beräknats till cirka

12 miljoner kronor per år. En amerikansk studie [89] visar höga sjukvårdskostnader för oönskad graviditet per

varje individ som inte använder kontraception – 8 200 kr i genomsnitt.

I det förebyggande arbetet kring hiv, STI och oönskade graviditeter är den gemensamma riskfaktorn osäker

sex. Flera undersökningar visar att den som tar risker i sexlivet ofta utsätter sig för hälsorisker även i andra

sammanhang.

Att ha en stark självkänsla och identitet är av avgörande betydelse för människors förmåga att göra val som

bevarar den sexuella hälsan. Skolans och ungdomsmottagningarnas roll är betydelsefull för att ge ungdomar

tillfälle att reflektera och samtala kring sexualitet och samlevnad. En viktig faktor när det gäller den homo-

19


sexuelle mannens benägenhet att skydda sig kan vara hur han upplever omgivningens attityder till homosexualitet.

Att stärka den homosexuella identiteten och påverka allmänhetens attityder till homosexualitet är en

särskild del i det preventiva arbetet. På uppdrag av regeringen överlämnade folkhälsoinstitutet ett förslag för

nationell handlingsplan för STI och hiv – prevention under perioden 2000–2005 med huvudmål ”Smittspridningen

av och antalet allvariga komplikationer till STI och hiv skall minska”.

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

De hälsofrämjande och förebyggande metoderna kan delas upp i fyra grupper:

1) Screening

2) Säkert val - preventiva medel och säker sex

3) Upplysningar till partner

4) Särskilda interventionen till riskgrupper – missbrukare, homosexuella, psykiskt sjuka

Screening är oftast upplagt för tidigt upptäckt av smittade, effektiv behandling och minskning av pediatrisk

STI-infektion (från mamma till barn). Sex utvärderingar med kostnadsbedömning för klamydiascreening har

hittats.

I en amerikansk granskning av publicerade studier om klamydiascreening bland kvinnor [90] hävdas att

klamydiascreening är kostnadseffektiv om klamydiaprevalensen ligger på minst 3 procent och leder till kostnadsminskningar

redan vid en prevalens på 1 procent, speciellt om screening genomförs bland sexuellt aktiva

kvinnor yngre än 30 år. Kostnadseffektivitet beräknas utifrån ett antal av förebyggda fall av underlivsinflammation.

En fransk översikt [34] av mer än trettio olika studier vilka omfattar 200–1 200 personer från ”family

planning centres”, unga anställda, studenter och militärer från USA, skandinaviska länder och Frankrike,

skattar klamydiaprevalens med 5–20 procent bland friska kvinnor yngre än 25 år och 5–10 procent bland

män. Ett antal av kostnadsanalyserna visar tydligt att en total screening kan minska kostnaderna för behandling

av underlivsinflammation med hälften. Kostnader för klamydiakomplikationer (bl. a. nedsatt fruktbarhet

och graviditet utanför livmodern) kan minskas i sex gånger. Frankrike skulle kunna spara 15 till 61 miljoner

kronor (12 till 48 miljoner franc) per år om klamydiascreening implementeras. Forskare från Ungern [91] håller

med sina amerikanska och franska kollegor. En undersökning visade 5 procent klamydiaprevalens bland

friska kvinnor. Den högsta prevalensen, 16 procent, upptäcktes bland unga kvinnor (yngre än 20 år). Därför

associeras kostnadseffektivitet främst med screening av unga kvinnor. Kostnadseffektivitet av en nationell

klamydiakontrollsstrategi som omfattar unga (15–24 år) sexuellt aktiva vårdcentralpatienter bekräftas också i

en studie [92].

Åldersbaserad klamydiascreening tycks kunna leda till förebyggande av allvariga komplikationer – underlivsinflammation,

nedsatt fruktbarhet och risk för utveckling av graviditet utanför livmodern. En studie omfattande

7 699 kvinnor har genomförts i två ”family planning centres” i Baltimore, USA. Screening av kvinnor yngre

än trettio förebyggde 85 fall av underlivsinflammation och sparade nästan två och halv miljoner kronor i

sjukvårdskostnader [93]. Kliniska och ekonomiska aspekter av klamydiascreening av unga män analyseras i annan

amerikansk studie [94]. Effektivitet av resursanvändning med olika screeningsstrategier jämfördes: ingen

screening, en avancerad screening samt en kombination av en enkel och sedan en avancerad screening för de

med positiva resultat. Med förutsättning av 5 procent klamydiaprevalens förebyggde den tredje strategin 242

fall av bitestikelinflammation per 100 000 män och sparade 227 kr i sjukvårdskostnader per screenad person.

Åtta utvärderingar med kostnadseffektivitetsanalys för hiv-screening har hittats.

Tre amerikanska studier [95], [96], [97] och två engelska studier [98], [99] bedömer kostnader för reduktion av

pediatrik hiv-infektion (från en gravid kvinna till barnet) genom obligatorisk och frivillig screening av gravida

kvinnor. Risken att infektera barn med hiv från en hiv-positiv mamma är cirka 15 procent. Utan intervention

föds 1 750 hiv-infekterade barn årligen i USA med behandlingskostnader under livstiden på 1 889 miljoner

kronor. Intervention på nationell nivån skulle kunna förebygga 656 fall av pediatrik hiv-infektion och medföra

20


en inbesparing på 708 miljoner kronor. Nettobesparingen bedöms till 255 miljoner kronor. Med en prevalens

av 170 fall per 100 000 är kostnaderna för att förebygga ett fall 1,7 miljoner kr för obligatorisk respektive 2,5

miljoner kr för frivillig screening. I England skulle antalet infekterade spädbarn kunna reduceras från 41 till 13

fall årligen om screeningsinterventionen genomförs. Kostnaden är 53 000 kr för vunnet levnadsår.

En studie från Holland [100] bevakar kostnadseffektiviteten av hiv-screening av STD-klinikpatienter. Kostnadseffektivitet

bedöms vara mellan 7 000 kr och 97 000 kr per vunnet levnadsår. Två studier beskriver

effektivitet av STI-screeningar i olika miljöer. En amerikansk studie [101] analyserar kostnadseffektivitet av

en syfilisscreening i ett fängelse. Under 2 år genomgick 18 442 personer screening för syfilis. 257 nya fall

upptäcktes och 183 personer erbjöds behandling. Kostnadseffektiviteten bedöms som 9,14:1, nämligen sjukvårdskostnaderna

blev nio gånger mindre än vad de skulle blivit utan screening. Skolbaserad STD-screening

analyseras i [102]. Kostnadseffektivitet räknas utifrån antalet förebyggda underlivsinflammationer och är 14

800 kr per förebyggt sjukdomsfall.

Fyra utvärderingar med kostnadsanalys för insatser att främja säkrare sexbeteende har hittats. En skolbaserad

intervention med syfte att främja ett säkrare sexbeteende bland gymnasieelever visar 15 procents ökning av

kondomanvändning och 11 procent ökning av kontraceptionsanvändning bland 345 sexuellt aktiva elever. Det

resulteras i förebyggande av en rad STD-fall: 0,12 fall av hiv, 24,34 fall av klamydia, 2,77 fall av underlivsinflammation,

2,77 fall av gonorré samt 18,5 fall av oönskad graviditet. För varje satsad dollar fick man tillbaka

2,65 dollar i sparade sjukvårds- och samhällskostnader [103].

Kondomdistributionsprogram på kommunal nivå analyseras i en amerikansk studie [104]. En stor mängd (33

miljoner) av kondomer distribuerades kostnadsfritt i Louisiana. Enkätundersökningar bland afroamerikaner

indikerar en 30 procentig ökning av kondomanvändning. Programmet bedöms förebygga 170 hiv-fall, spara 1

909 QALY samt leda till mer är 321 miljoner kronor i minskade sjukvårdskostnader. Författaren konstaterar

att även en ökning av kondomanvändning med 2,7 procent ger besparingseffekter.

Forskare från England [105] presenterar ett förebyggande projekt med syfte att bidra till ökning av kondomanvändning.

Varje husläkarpatient fick recept på kondomer. Kostnadseffektiviteten analyserades för tre grupper:

heterosexuella kvinnor, heterosexuella män och homosexuella män. Kostnader per vunnet levnadsår för

varje grupp är 709 000 kr, 3 371 000 kr respektive 463 kr. Om minskade behandlingskostnader räknas med är

besparingen nästan 625 000 kr för en homosexuell man.

En studie [89] från USA fokuserar på kostnadseffektivitet av preventivmedelsanvändning bland unga amerikanska

kvinnor, 15–19 år. Kostnader för STI-behandling och oönskad graviditet kalkyleras. Den genomsnitta

kostnaden per person som inte använt något preventivmedel är 9 700 kr i privat sektor och 5 200 kr i offentlig

sektor. Endast ett års användning av kondom sparar 4 000 kr respektive 7 200 kr per person.

Upplysningar till partner är en av de kostnadseffektiva metoder i det STI-förebyggande arbetet. Metoden

innebär att informera om att den egna partnern har STI-sjukdom.

Fyra utvärderingar har hittats. Amerikanska studier [106], [107] visar att upplysningar till partner är en mer

kostnadseffektiv metod än screening vad det gäller syfilis prevention, speciellt när det gäller tidig upptäckt.

”Partner notification program” föreslås som en del av HIV-prevention i Japan [108]. Kostnadseffektivitet

räknas som 39 124 kr per vunnet levnadsår. Rådgivning, testning och upplysningar till partner [109] kan ge

samhälleliga besparingar på mer än åtta miljoner på populationen 10 000 individer med en hiv-prevalens på

1,5 procent.

Särskilda interventioner mot riskgrupper kan bidra till ökad jämställdhet i samhället.

Fyra utvärderingar har hittats. Hiv-prevention med ”säkert val”-inriktning kan reducera hiv-risk bland multimentalsjuka

[110] och kan vara kostnadseffektiva. Studien redovisar inte någon kostnadskalkyl. Interventioner

för homosexuella och bisexuella män redovisas i två studier [111], [112]. Båda två hade som syfte att förändra

hiv-riskbeteende i den utvalda gruppen. Kostnadseffektivitet analyseras från samhällsperspektiv. I en annan

21


studie [87] presenteras resultat av STI-förebyggande program för kvinnor från stora städer med högrisksbeteende

– WINGS (Women in Group Support). Programmet fokuserar på kondomanvändning. Interventionen

förebygger ca 0,219 nya fall av HIV, vilket resulterar i en besparing på 3 478 000 kr per fall och 309 000 kr per

QALY.

Slutsatser

• Studier visar att klamydiascreening är kostnadseffektiv om klamydiaprevalence ligger minst på två

procent. Klamydiaprevalensen i Sverige ligger på ca 0,8 procent bland unga män och på 1,2 procent

bland unga kvinnor (15–29 år). Det finns emellertid en grupp som skiljer sig i klamydiaprevalens,

nämligen kvinnor i åldersgruppen 20–24 år. De har en prevalens på 2,3 procent. Bland dem kan klamydiascreening

på vissa orter vara en lämplig förebyggande metod.

• Interventioner för att främja ett säkrare sexbeteende – ”säkert val”, ” medvetet val” – är kostnadseffektiva

om de riktas mot unga (15–19 år). Kondomer bör finnas lätt tillgängliga för ungdomar. Analyserna

visar att för varje satsad krona får man tillbaka tre kronor i sparade sjukvårds- och samhällskostnader

vad det gäller STI-sjukdomar samt oönskade graviditeter.

• Särskilda interventionen mot grupper med riskbeteende (homosexuella, psykiskt sjuka samt missbrukare)

för att öka kunskap av smittspridning, preventivmedel, kondomanvändning etc. bidrar till

ökad jämställdhet och tycks vara kostnadseffektiva ur ett samhällsperspektiv.

7.6. Skadeförebyggande arbete

I vår beskrivning av skadeförebyggande arbete har vi koncentrerat oss på två områden, barns skador samt

höftfrakturer. Båda bidrar med stora kostnader för hälso- och sjukvård. Området höftfrakturer är väl kartlagt

vad gäller den hälsoekonomiska biten medan barns skador inte har varit föremål för en djupare hälsoekonomisk

analys [113].

Hälsokonsekvenser och samhällskostnader

Sverige har under åren gjort stora ansträngningar för att minska antalet skador bland barn. Från att under

1950-talet haft en hög nivå av barnolycksfall – 1954 avled 450 barn under femton års ålder – har utvecklingen

varit dramatisk – år 2000 avled endast 49 barn på grund av skador i ålder 0–14 år. Trots denna utveckling är

skador den i särklass vanligaste dödsorsaken för barn över ett år. Förklaringen till denna utveckling anses vara

en kombination av en gynnsam ekonomisk utveckling och social utveckling samt en medveten satsning på

barnsäkerhetsarbete inom olika samhällssektorer.

22


För de barn och ungdomar som vårdas inom sluten vård är de vanligaste orsakerna fallolyckor samt trafikskador

med för pojkar 55 procent fallolyckor och 15 procent trafikskador. För flickor är motsvarande andelar 51

procent för fallskador samt 11 procent trafikskador.

Någon ekonomisk analys har ännu inte gjorts i Sverige över vilka kostnader som barnolycksfall orsakar landsting

och kommuner. Ett förslag är att inom CDUST-området initiera en sådan undersökning.

Höftfrakturer är ett samlingsnamn för flera olika frakturtyper i den övre delen av lårbenet (femur). Huvudtyperna

är brott på lårbenshalsen och brott genom muskelfästena strax nedanför lårbenshalsen.

Den nationella registreringen av höftfrakturbehandlingen i Sverige (RIKSHÖFT) har införts för att kunna

jämföra olika operationsmetoder samt sätt att mobilisera och rutiner för rehabilitering. Det går även att följa

vårdkedjor. Under perioden 1988–1991 registrerades data för över 16 000 höftfrakturer, vilka visar följande

mönster. Tre fjärdedelar av patienterna var kvinnor och medelåldern när frakturen uppstod var 78 år. Hälften

av patienterna var ensamboende. En fjärdedel hade hemhjälp före frakturen och då i genomsnitt 6–8 timmar

per vecka. Medelvårdtiden var 18 dagar med mediantiden 13 dagar. Medelväntetid från fraktur till operation

var en dag.

Före frakturen bodde 65 % av patienterna i eget hem och 19 procent på ålderdomshem. De återstående

bodde på sjukhem eller geriatriska sjukhus. Före frakturen kunde 73 procent av patienterna klara ADL-aktivitet.

Efter två veckor hade 48 procent denna förmåga och efter fyra månader hade 63 procent den. Gående

inomhus klarade 91 procent före frakturen och 86 procent fyra månader postoperativt. Före frakturen kunde

53 procent av patienterna gå med en käpp eller utan gånghjälpmedel. Vid fyra månader kunde 41 procent

göra detta.

För att studera kostnader hos höftfrakturpatienter har detaljerade analyser gjorts hos samtliga 180 höftfrakturpatienter

som skrevs in vid ortopedkliniken i Lund, kommande från eget hem under ett år. All vårdkonsumtion

både på sjukhus och inom primärvården registrerades. Inom fyra månader efter frakturen hade

75 procent av patienterna skrivits ut till eget boende och 9 procent hade avlidit. Kostnaden för vården på

ortopedklinik uppgick till i genomsnitt 43 000 kronor per patient medan totalkostnaden inklusive kommunal

hemhjälp och boendekostnader i olika typer av vård efter utskrivning från akutsjukhuset var dubbelt så hög.

Den totala kostnaden för patienternas behandling på lång sikt, från fyra månader upp till tre år efter frakturen,

utgjorde 7 procent den initiala korttidsvårdkostnaden på ortopedkliniken. Patienter med lårbenshalsfraktur

som kunde utskrivas till eget hem och med god funktionsstatus, konsumerade bara en femtedel av de resurser

som krävdes för patienter med trokanter fraktur, vilka måste skrivas ut till institutionell vård och som hade

reducerat funktionsstatus.

En patient med lårbenshalsbrott med komplikation konsumerar tre gånger så många sängdagar som patienter

med fraktur med okomplicerad läkning. Den genomsnittliga kostnaden för att behandla en svensk patient

med höftfraktur med behov av institutionsvård och hemhjälp under de första fyra månaderna efter en fraktur,

uppgick 1992 till 75 000 kronor (RIKSHÖFT).

En senare studie som utförts av Nationellt centrum för erfarenhetsåterföring från olyckor (NCO) vid Räddningsverket

visar att under år 2000 dog drygt 1 000 personer över 65 år i fallolyckor, 41000 skadades så allvarligt

att de tvingades till sjukhusvård och 62 000 skadades lindrigt. De direkta kostnaderna för äldres fallolyckor

uppgår varje år till 4,7 miljarder kronor, lika fördelat på landsting och kommuner. Om inga preventiva

åtgärder görs kommer dessa kostnader att öka till 7,7 miljarder kronor på några decennier [114].

23


Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

För att förebygga osteoporos rekommenderas tillräckligt intag av kalcium via dieten, exponering av huden för

solsken samt motion. I de skandinaviska länderna uppnår man oftast kalciumintag via dieten genom att dricka

mjölk och äta ost, vilket ger omkring ett gram kalcium per dag. Dessutom bör rökning och alkoholintag begränsas

[115].

Generella rekommendationer ges enligt beskrivning av osteoporos och träning av balans och muskelstyrka.

Kvinnor med uttalat låg skelettmassa rekommenderas också östrogenbehandling. Östrogenbehandling har

visat sig skjuta upp den förlust på ca 2 procent per år av skelettmassa som inträder efter menopaus, men när

behandlingen upphör fås istället en accelererad benmasseförlust. Nya studier har också visat att östrogenbehandlingen

måste fortgå minst 10 år och att när personen uppnår ålder över 80 år, d.v.s. den vanligaste åldern

för höftfraktur, har effekten upphört. Flera studier pågår som framöver förväntas kunna klarlägga problematiken

[116].

Man kan också förebygga höftfrakturer genom att försöka minska risken att falla. De flesta höftledsbrotten

sker hemma, ofta på kvällar eller nätter. Det är viktigt att ha bra belysning i bostaden, att flytta sladdar och

andra föremål som man kan snubbla över och att ha halkskyddade mattor. Undvik att klättra upp på ostadiga

pallar eller stolar. Större doser av sömnmedel och lugnande tabletter kan bidra till att man känner sig ostadig

och ökar risken för fall, särskilt på natten.

En höftfraktur orsakas oftast av ett fall i sidled mot övre delen av lårbenet. Tanken med höftskydd är att

minska kraften av fallet just mot detta område. Skyddet består vanligen av en byxa med fasta eller löstagbara

plastskal över höften och verkar därför bara lokalt över lårbenets övre del. Höftskydd verkar minska risken

för höftfrakturer efter fall hos äldre som lever på institution. Ett problem som man sett vi användande av

höftskydd är följsamheten, det är ofta svårt att få de äldre att hela tiden ha på sig höftskydden [117, 118].

Höftfrakturpatienten löper ökad risk för höftfraktur på andra sidan. Inom 10 år från första frakturen får

nästan 20 procent av patienterna en sådan höftfraktur. Åtgärder riktade till denna patientkategori (sekundär

prevention) borde få ökad uppmärksamhet. Bland möjliga åtgärder för att minska höftfrakturer är genomgång

av hemmiljön för att eliminera orsaker till fall, träning för att minska fallbenägenhet och på sikt minska osteoporos,

medicinering med kalcium och vitamin D samt höftskydd.

Efter operation vidtar den betydelsefulla gångträningen och återanpassningen till tidigare livsmönster. Efter

en höftfraktur är målet att rehabilitera patienten till samma funktionsnivå som förelåg före frakturen. En

adekvat operation är förutsättning för att åstadkomma detta.

Rehabiliteringsprocessen är numera ett teamarbete mellan sjukvård, primärvård och kommunal omvårdnad.

Från mitten av 1970-talet, har ett vårdprogram spritts över landet bestående av tidig mobilisering på sjukhus

och fortsatt gångrehabilitering i patientens eget hem. Detta har visat sig underlätta snabb funktionell återanpassning.

Patienterna uppmanas belasta benet fullt [115].

Analys av boendeform för patienter före och efter fraktur är en betydelsefull indikator på det funktionella

utfallet av behandlingen. Av de patienter som hade eget boende hade tre fjärdedelar återvänt dit fyra månader

efter frakturen.

Skadeförebyggande insatser kräver ofta samarbete mellan många huvudmän. Ett svenskt exempel är skadepreventivt

arbete i Motala [113]. 10 miljoner kronor investerades för att minska skador främst bland unga och

äldre. Insatser gjordes inom områdena trafiksäkerhet, idrott, fritid och arbetsmiljö. Den årliga samhällskostnaden

för skador hade några år senare minskat med 20 miljoner kronor (17 procent). En ekonomisk kalkyl har

gjorts för ett sjukvårdsområde i Stockholm baserat på erfarenheter från skadepreventivt arbete. Den visar att

en investering på 10 miljoner kronor minskar de årliga kostnaderna för landstinget med lika mycket och därtill

30–40 miljoner kronor för berörda arbetsgivare.

24


7.7. Tandhälsa

Hälsokonsekvenser och samhällskostnader

Karies är ett folkhälsoproblem där omfattande kariesskador kan leda till stort lidande för den enskilda individen

och kan av både praktiska och estetiska skäl äventyra livskvaliteten [119].

För ca 25 år sedan var kariesprevalensen hos barn i Sverige högst i världen [120], men tack vare utbyggnad av

barn- och ungdomstandvården och satsning på förebyggande vård under 70-talet, förbättrades svenska folkets

tandhälsa stadigt under 80- och 90-talen. Tandhälsan har förbättrats mest hos den äldre befolkningen (65–84

år) [11], samtidigt som barn och ungdomar i Sverige i dag har bland de friskaste tänderna i världen [121].

Trots att utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården och satsning på förebyggande tandvård, är kariesjukdomen

fortfarande ett hälsoproblem för många barn och ungdomar [119].

I det förebyggande arbetet mot karies har det lagts stor vikt vid tandrengöringen, inte minst den egna vården

med hjälp av tandborstar, tandstickor och tandtråd. I dag borstar de flesta sina tänder minst en gång om

dagen. [119].

Den preventiva inriktning, som dagens barn och ungdomsvård har, innebär att de flesta ungdomarna kommer

in i vuxentandvården med mycket få tandvårdsskador vilket begränsar vårdbehovet [122]. Samtidigt kan

vuxna fortfarande ha stort vårdbehov p.g.a. karies, i synnerhet de som inte omfattats av förebyggande vård

som unga. Troligen är det en samvariation av flera orsaker som bidragit till den positiva förändringen i tandhälsan

hos befolkningen. Exempelvis kan nämnas allmän användning av fluortandkräm och mer informerade

föräldrar [119].

Munsjukdomar är i hög grad knutna till faktorer som t ex kost, tobaksvanor och hygien [121] och saliven är

det viktigaste försvaret mot ohälsa i tänderna. Salivutsöndringen kan minska p.g.a. mediciner som ordineras

för sjukdomar i kroppen vilket kan inverkar negativt på individens tandstatus. Problem som tandköttsinflammation

och tandlossning hos äldre kan i sin tur vara riskfaktorer för blodpropp, åderförkalkning sjukdomar

i andningsvägarna och stroke [11]. I och med att äldre personer har kvar sina tänder längre så finns också

risken att nya skador uppstår på kvarvarande tänder.

Skillnaderna i karies är utöver ålder mest påtagliga med avseende på socioekonomisk grupp, utbildningsnivå,

inkomst och förvärvsarbete [123] [124]. Exempelvis kan mellan och högre tjänsteman förväntas ha kvar sina

egna tänder längre under sin livstid än en arbetare. Personer födda utomlands har sämre tandhälsa än personer

födda i Sverige, även efter hänsyn tagits till socioekonomiska faktorer mm. Variationen är dock stor

beroende på födelseland [11]. Närmare 15 procent av den vuxna befolkningen i Sverige har avstått från att gå

till tandläkaren p.g.a. att de inte ansett sig ha råd [121]. Detta leder till negativa konsekvenser för tandhälsan

hos de socioekonomiskt sämst ställda grupperna, bland annat för att de inte får tillgång till förebyggande och

hälsofrämjande råd vilket leder till ännu sämre tandhälsa.

Den totala samhällskostnaden för tandvård uppgick år 1998 till drygt 12 miljarder kronor, varav kostnaderna

för prevention uppskattades till 1,3 miljarder kronor. Preventions-kostnaderna beräknas motsvara cirka 10

procent av den totala tandvårdskostnaden [119].

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) [119] har vägt samman resultatet från 900 vetenskapliga

artiklar i en rapport. Rapporten visar att det finns starka bevis för att fluortandkräm förebygger karies på

permanenta tänder hos barn och ungdomar och desto högre fluorkoncentration ju bättre blir skyddet. Även

fluorlackning och fissurförsegling (försegling av fåror i tändernas tuggytor) ger kariesförebyggande effekt. Däremot

gör fluorsköljning ingen nytta hos dem som redan dagligen använder fluortandkräm [119].

25


En kariesförebyggande strategi som många gånger benämns som ”primärprimär” prevention innebär riktad

intervention till gravida kvinnor eller nyblivna mammor i syfte att minska kariesrisken och kariesförekomsten

hos deras små barn [119].

I modellstudien ”Selektering av riskpatienter inom barn- och ungdomstandvården” som genomfördes 1983,

analyserades insatser riktade till barn och ungdomar med särskilt hög risk. Studien visar att screening och profylax

kan förhindra uppkomsten av 89 fall av karies till en kostnad av drygt 15 000 kronor. Samhällskostnaden

för motsvarande lagningar uppgår till 10 000 kronor. Frågan är om de styrande anser att de inte inräknande

positiva effekterna (estetik, obehag, mindre risk för framtida paradontala problem etc.) är värda 250 kronor

per riskbarn och år [125].

På grund av att det endast finns ett fåtal originalstudier som belyser effekten av kariesförebyggande åtgärder

som inkluderar ekonomiska analyser, finns ett bristfälligt stöd för att effekterna av kariesprevention är ekonomiskt

lönsamt. Dessutom är flera av bevisen motstridiga i de studier som granskats av SBU. Detta behöver

dock inte betyda att de preventiva metoderna som används i dag inte kan vara kliniskt verksamma [119].

Slutsatser

• Allt fler människor har i dag kvar sina tänder upp i hög ålder. I och med att medellivslängden ökar i

Sverige kommer den vuxna och åldrande befolkningens behov av både förebyggande och reparativ

tandvård att öka, vilket kan leda till att andra än dagens behov av tandvård uppstår.

• På grund av att det endast finns ett fåtal studier som belyser effekten av kariesförebyggande åtgärder

och inkluderar ekonomiska analyser finns bristfälligt stöd för att effekterna av karies prevention är

ekonomiskt lönsamt. Detta behöver dock inte betyda att de preventiva metoderna som används i dag

inte kan vara kliniskt verksamma.

För att få bevis på att förebyggande insatser i tandvården är kostnadseffektiva och hälsofrämjande krävs fler

vetenskapliga studier på området.

7.8. Mödra- och barnhälsovård

Hälsokonsekvenser och samhällskostnader

Beslut om en organiserad mödrahälsovård fattades av riksdagen 1937. Beslutet inbegrep statsbidrag till verksamheten

som redan från starten var kostnadsfri. Året därpå kom barnavårdscentralerna igång, med samma

förutsättningar. Detta första år uppges endast 10 % av landets spädbarn och 5 % av de blivande mödrarna stå

under organiserad hälsoövervakning, vilket kan jämföras med 80-talets så gott som hundraprocentig anslutning.

Mödrahälsovårdens basprogram antogs 1991 och för barnhälsovården är det Socialstyrelsens Allmänna

Råd 1991:8 [126] som gäller. I de nationella folkhälsomålen [9] är det mål 8 respektive mål 3 som handlar om

dessa områden.

År 2001 föddes 13 870 barn i CDUST-området och 90 561 i hela Sverige, av dessa dog 516 barn perinatalt i

landet, 77 i CDUST-länen [8]. En okomplicerad graviditetsövervakning beräknades kosta 5 500 kr 1994 [127].

Kostnaderna för barnhälsovården uppgick 1999 till ca 1 500 kr per barn och år i åldrarna noll till sju år [128].

En ny tvärsektoriell samverkan håller på att etableras genom familjecentraler, som delvis innebär en samordning

av verksamheten inom dessa båda områden. Det finns för närvarande 37 familjecentraler i CDUST-länen

och ytterligare 18 planeras.

26


................................................................................................................Perinatal död = dödfödda och under nyföddhetsperioden avlidna barn.

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

I databassökningen (Medline) återfanns inga publicerade hälsoekonomiska analyser avseende

den svenska mödra- och barnhälsovården. De utländska studier som finns är svåra att

översätta till svenska förhållanden.

Slutsatser

• Även om mödra- och barnhälsovården är ett av de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande områden

som landstingen satsar mest på, saknas kunskap om medlen används på ett kostnadseffektivt sätt.

7.9. Kombinerade metoder

Hälsokonsekvenser och samhällskostnader

Oftast är beräkningar av samhällskostnader för ohälsa gjorda för vad enskilda sjukdomar kostar och inte vad

ogynnsamma levnadsvanor kostar. Några försök till beräkningar av kostnader för ogynnsamma levnadsvanor

finns dock. I en studie i USA [129] har samband mellan levnadsvanor och sjukvårdskonsumtion analyserats.

Den visade att 25 procent av sjukvårdskostnaderna kunde relateras till riskfaktorer som beror på levnadsvanor

som stress, högt blodtryck, kolestrolhalt, övervikt, rökning m.m.

Det är vanligt att personer med en ogynnsam levnadsvana också har andra ogynnsamma levnadsvanor. Ofta

förekommer rökning och alkoholbruk samtidigt och dåliga kostvanor i kombination med fysisk inaktivitet.

Det finns epidemiologiska studier som visar att när flera ogynnsamma levnadsvanor finns så ökar risken för

ohälsa väsentligt. Blair [130] har i en översikt visat att övervikt ledde till ökad risk för förtidig död framför allt

när övervikt förekom i kombination med dålig kondition. Att vara överviktig och ha bra kondition eller att

vara smal och ha dålig kondition innebär inte någon större ökad risk för förtidig död, men att ha båda riskfaktorerna

gav en väsentligt ökad risk.

Interventioner som är inriktade på levnadsvanor syftar ofta till att påverka flera levnadsvanor samtidigt, men

få är utvärderade, bl.a. beroende på att det är svårare att göra utvärderingar av insatser med påverkan på flera

levnadsvanor.

Det finns också utbildningsaspekter som har hälsobetydelse, dels i hur man bedriver egenvård och dels när

det är befogat eller lämpligt att söka vård.

27


Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder

Sex ekonomiska utvärderingar har tagits med i sammanställningen. En av dem är svensk och handlar om en

bred intervention i ett samhälle i syfte att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar, det s.k. Norsjöprojektet [10].

Programmet hade en bred ansats och var både inriktat på hela befolkningen och riskgrupper. Medverkade

gjorde studieförbund, idrottsklubbar, media, mataffärer, företag och myndigheter. Det kombinerades med

screening av riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar och rådgivning om levnadsvanor som påverkar hjärtoch

kärlsjukdom. Inriktningen var främst att påverka matvanor för att sänka kolesterolhalten i blodet. Kolesterolhalten

i blodet minskade med 20 procent för befolkningen. Utifrån det gjordes olika antaganden om

minskat antal insjuknande och förtidig död. Kostnaden per vunnet levnadsår varierade mellan cirka 200 000

kr och en nettobesparing beroende på vilket antagande som gjordes. Om endast kostnader och besparingar

för hälso- och sjukvården inbegrips varierar kostnaden per vunnet levnadsår från cirka 15 000 till 55 000 kr.

I övrigt finns det många studier som beskriver hälsofrämjande insatser på arbetsplatser utifrån ett företagsekonomiskt

perspektiv. I denna sammanställning redovisas endast studier som visar vad hälsofrämjande

insatser inneburit i minskad sjukvårdskonsumtion. Studierna är från USA med företag som finansiärer av

sjukvårdskostnaderna, men i Sverige skulle motsvarande program kunna vara initierade och finansierade av

landstingen. En av studierna omfattade 5 700 pensionerade bankanställda i USA som fick informationsmaterial

om hälsovanor, individuella råd utifrån den egna situationen m.m. [131]. De jämfördes med en kontrollgrupp.

Studiegruppen hade efter ett år 11 procent lägre risk i en hälsoriskvärdering och 19 procent lägre

kostnader för sjukvård och sjukskrivning (eller motsvarande – studien avser pensionerade). Varje satsad krona

återbetalades med 5 kr i form av minskad sjukvårdskostnad.

I en annan amerikansk studie följdes kommunalt anställda i fem år [132]. De erbjöds ett program som bestod

av medicinsk screening, stöd för viktminskning, stresshantering, hjälp att sluta röka, blodtrycksbehandling,

sänkning av kolesterolhalt, konditionstest, fysisk aktivitet och hjälp med ryggbesvär. Under 5 år ökade inte

sjukvårdkostnaderna för studiegruppen samtidigt som de ökade med 82 procent för kontrollgruppen med

kommunalt anställda i en annan stad. Varje satsad krona gav 3,5 kr tillbaka i minskade sjukvårdskostnader.

Flera försök har gjorts med hälsoupplysning, råd om egenvård och när man behöver söka vård. Gemensamt

för dessa är att man utvärderat dem genom att studera förändring av vårdkonsumtion. I ett försök att öka graden

av egenvård följdes ett program med skriven information i kombination med individuell rådgivning [133].

Jämfört med en kontrollgrupp, som inte fick någon information, minskade antalet besök i sjukvården med 35

procent. En satsad krona gav tre tillbaka i minskad sjukvårdskonsumtion. Hälsoupplysning har provats bland

anställda i ett större företag i USA [134]. Upplysning gavs till personer med hög risk för ohälsa med hjälp

av skriftligt material och personlig rådgivning och till personer med låg risk för ohälsa genom erbjudande av

telefonkonsultationer. Studien gjordes under en period med starkt ökad sjukvårdskostnader i USA. För studiegruppen

ökad kostnaderna 18procent mindre än för kontrollgruppen. En satsad krona gav fem tillbaka i lägre

sjukvårdskostnader.

I ett stort reseföretag (36 000 anställda) i USA erbjöds anställda ett program med både livsstilspåverkan och

egenvårdsupplysning i kombination med sociala aktiviteter och tillgång till träningsfaciliteter [135]. I utvärderingen

följdes programmet i fem år. Kostnader och besparingar beräknades för ytterligare tio år. Varje satsad

krona gav 3,4 kr tillbaka i form av minskad sjukvårdskonsumtion, lägre försäkringskostnader och minskad

frånvaro.

Slutsatser

• Enklare hälsoproblem kan klaras med egenvård i större utsträckning än idag. Upplysning leder troligen

till minskade hälso- och sjukvårdskostnader.

• Upplysning om och medvetandegörande av levnadsvanor kan vara ett kostnadseffektivt sätt att förbättra

befolkningens hälsa.

28


• Miljön i dessa studier är amerikansk vilket gör det svårt att dra säkra slutsatser för svenska förhållanden.

• Det är svårt att ge någon generell rekommendation, men resultaten är så goda att det finns anledning

att göra försök även för svenska förhållanden. Om insatserna kan riktas till riskgrupper ökar troligen

kostnadseffektiviteten. Riktade insatser ger troligen gynnsammare jämlikhetseffekter än om ett

program erbjuds till en allmän befolkning.

8. JÄMLIKHETSASPEKTER

Det grundläggande målet med folkhälsoarbete är att ojämlikheterna i hälsa hos befolkningen ska motarbetas.

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete ska inriktas på att ojämlikheten i hälsans bestämningsfaktorer

minskar. Livsvillkor och levnadsvanor ska inte bero på vilken socioekonomisk grupp man tillhör, om

man är kvinna eller man eller vilken sexuell läggning man har. Förhållandet i befolkningen är att skillnader

i levnadsvanor följer ett tydligt socialt mönster. Statistik för de senaste åren visar att ojämlikhet tenderar att

öka. Gynnsamma faktorer för hälsorelaterade levnadsvanor är kön, ålder, etnicitet, utbildning, socioekonomisk

position och socialt förhållande.

De ojämlika förutsättningarna är i viss utsträckning varierande för olika levnadsvanor. Här följer en genomgång

av ojämlikhet för områden som redovisas i rapporten.

Tobaksvanor

Andel dagligrökare i befolkningen försätter att minska. Emellertid minskar rökrelaterad sjuklighet och dödsfall

bland män, men ökar bland kvinnor. Andelen dagligrökare är två och en halv respektive tre gånger större

bland lågutbildade män och kvinnor med låg inkomstnivå i jämförelse med högutbildade med bra ekonomi.

Bland ensamstående mammor med barn röker varannan kvinna. Ungdomars rökvanor visar stora sociala

skillnader som försätter i ett vuxet liv. Drygt dubbel så hög andel elever som röker dagligen återfinns bland

dem som går på icke-teoretiska linjer jämfört med dem som går på teoretiska linjer. De sociala skillnaderna är

större bland flickor än bland pojkar. Med stor sannolikhet kan man påstå att hälsofrämjande och tobaksförebyggande

insatser som riktas till ensamstående mammor och flickor på icke-teoretiska linjer, ger hälsovinster

för berörda individer och besparingar för samhället.

Kost och övervikt

Några grupper i samhället har väsentligt sämre kostvanor än övriga. Det gäller överviktiga eller feta, lågutbildade

män med dålig ekonomi och dagligrökare i åldersgruppen 55–64 år.

Andelen kvinnor och män med fetma har ökat med drygt 45 procent sedan början av 1980-talet. Övervikt

eller fetma tycks öka mest bland yngre vuxna. De socioekonomiska skillnaderna i fråga om fetma har ökat

något bland män och kvinnor. Arbetare är kraftigt överrepresenterade vad gäller fetma.

Fysisk aktivitet

Den fysiska aktivitetsnivån i befolkningen är ojämnt fördelad. Betydande skillnader i fysisk aktivitet ses i relation

till ålder, utbildningsnivå, etnicitet och socioekonomi. Statistik för de senaste åren visar att trenden går

mot ökad ojämlikhet i fördelningen. Andelen som motionerar ökar mest i de grupper som redan har högst

andel motionärer och den största ökningen av motion sker genom att de som redan motionerar gör det i

större omfattning. För en 40-årig kvinna med akademisk utbildning, normalvikt och god hälsa är sannolikheten

för att hon ökar sitt motionerande många gånger större än för en 60-årig man med sjuårig folkskola,

övervikt och dålig hälsa. Lågutbildade män i åldersgruppen 55–64 år motionerar minst. Bland dem är andelen

fysiskt inaktiva dubbel så hög jämfört med hela befolkningen. Speciellt oroande är att andelen fysiskt inaktiva

ökar bland vissa grupper barn och ungdomar.

29


Alkohol

Undersökningar visar att i genomsnitt 30 procent av männen och 10 procent av kvinnorna berusningsdricker

varje månad. Andelen högkonsumenter varierar med ålder, 16–29 åringar konsumerar i tre gånger mer än

65–84 åringar. Alkoholkonsumtionen är enligt undersökningar generellt större bland högutbildade än bland

lågutbildade i alla åldrar. Skillnaderna är betydligt större bland kvinnorna än bland männen. Andelen högkonsumenter

är dock störst bland yngre män i arbetaryrken och bland yngre kvinnor i tjänstemannayrken på lägre

nivå.

Sexuellt överförbara infektioner och oönskad graviditet (STI)

Frekvensen tonårsaborter är högst i storstäderna Stockholm, Malmö och Göteborg.

Klamydia är vanligast bland kvinnor och män i åldrarna 15–39, vilka står för 97 procent av alla rapporterade

fall år 2002. Ökningen är mest påtaglig bland 15–19-åringar.

Av de med anmäld hiv-infektion är 74 procent män och 26 procent kvinnor. I riskgruppen ligger homosexuella

män i åldern 25-34 år och intravenösa missbrukare. Storstadsregionerna svarar för majoriteten av anmälningarna

av STI-sjukdomar.

Skador

En riskgrupp för trafikskador är män i åldersgruppen 16–24. Andelen trafikskadade män är mer än dubbelt

hög jämfört med kvinnorna i samma åldersgrupp. Mer än 1 000 äldre dör varje år i Sverige efter att ha fallit

och 85 000 personer söker vård för sina fallskador. Nästan nio av tio fallolyckor drabbar personer över 65 år.

Störst är oron för höftfrakturer eftersom samhällskostnaderna är mycket stora. Var tredje kvinna som blir 80

år eller äldre riskerar att råka ut för en höftfraktur.

Tandvård

Tandhälsa är ojämnt fördelat. Faktorer som påverkar ojämlikheten är socioekonomiskt tillhörighet. Tandhälsa

är klart sämre bland utlandsfödda, lågutbildade och arbetslösa. Utomnordiska invandrare är en utpräglad

riskgrupp. Enligt en studie från Socialstyrelsen säger sig en av fyra personer inte ha råd med den tandvård de

behöver. Vanligast är det bland ensamstående mammor, invandrare med kort tid i Sverige och socialbidragstagare

– 15 procent av befolkningen. Den allra viktigaste livsstilsfaktorn för tandhälsa är rökning. Majoriteten

av de riktigt gamla i åldrarna över 85 kommer i den närmaste framtiden att ha egna tänder. Men var fjärde

kommer att få problem med tänderna på grund av demenssjukdom.

Mödra- och barnhälsovård

Nyblivande mödrar och barn i socialt mindre gynnande grupper, framför allt bland invandrare, ensamstående

mödrar samt unga föräldrar har sämre hälsa än andra. Den främsta förklaringen är dock att de utsätts för fler

olika belastningar samtidigt som de också har sämre ekonomiska, sociala och kulturella resurser. Familjens

sociala ställning har bedömts förklara 20–40 procent av barns ohälsa i Sverige.

Slutsatser

Hälso- och sjukvårdens ansvar för en god hälsa innebär ett ansvar såväl på individ- och gruppnivå som på

befolkningsnivå. Stöd bör ges till individer eller grupper med ökad sårbarhet för sjukdom och hälsa, dvs. de

som lever med riskfaktorer för sjukdom eller ohälsa. I tabellen sammanfattas ojämlikhetsaspekter vad det gäller

hälsorelaterade livsvillkor och levnadsvanor.

30


Hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande område

Tobak

Riskgrupp

Ensamstående mammor

Ungdomar, särskilt flickor på icketeoretiska

linjer

Lågutbildade arbetare

Kost och övervikt Lågutbildade män i åldersgruppen 55–64

år, särskilt dagligrökare

Ungdomar på gymnasienivå

Motion Lågutbildade män i åldersgruppen 55–64

år, arbetare

Alkohol och droger

Sex och smittskydd

Skador

Tandvård

Yngre män i arbetaryrken

Yngre kvinnor i tjänstemannayrken på

lägre nivå

Unga vuxna, 16–24 åringar

Unga vuxna, 15–19 åringar från

storstäderna

Homosexuella män i åldern 25-34 år

Män i åldersgruppen 16–24 år

Äldre över 65 år

Kvinnor som är 80 år eller äldre

Ensamstående mammor

Invandrare

Socialbidragstagare

Äldre

Ingen av de redovisade studierna om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder beaktar ojämlikhet

i hälsa.

Ofta förekommer flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt hos samma individer i vissa utsatta grupper.

Ohälsosamma levnadsvanor (bland annat högt energiintag, dåliga motionsvanor, rökning, hög alkoholkonsumtion

osv.) som idag är vanligare bland personer med arbetaryrken, var tidigare vanligare bland högre

tjänstemän. Det verkar nu som ohälsosamma levnadsvanor är kraftigt överrepresenterade bland dem som är

socialt utsatta.

31


9. DISKUSSION

Hur ska förebyggande arbete prioriteras?

Ska sjukvården ha som mål att vårda och behandla eller skapa en god hälsa i befolkningen? Ofta ges intryck

av att hälso- och sjukvården bara ägnar sig åt förebyggande insatser när det finns pengar över eller en läkare

med specialintresse för prevention. Hur påverkas det förebyggande och hälsofrämjande arbetet av landstingens

svåra ekonomiska läge? Hur ser landstingets uppdrag ut och vilka grunder för prioriteringar finns?

Landstingens uppdrag utgår från hälso- och sjukvårdslagen som anger att det övergripande målet för hälsooch

sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (2 §). Vidare preciseras hur

vård och förebyggande arbete ska utföras. Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som

är bosatta inom länet eller regionen. Även i övrigt skall landstinget verka för god hälsa i hela befolkningen

(3 §). Således är en god hälsa i befolkningen målet och en god vård och behandling ett av flera medel att nå

målet.

Prioriteringar mellan landstingets uppgifter utreddes av den s.k. Prioriteringsutredningen och ledde till betänkandena

”Vårdens svåra val” [6] och ”Prioriteringar inom hälso- och sjukvården” [136].

Enligt dessa ska prioriteringar bygga på en etisk plattform bestående av människo-värdesprincipen, behovsoch

solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Den första principen innebär att alla människor

har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktion i samhället. Den andra innebär

att resurserna ska fördelas efter behov. Om prioriteringar måste ske, ska vårdens resurser ges till de mest

behövande, dvs. de mest sjuka. Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val av verksamhetsområden

eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet,

eftersträvas. Denna princip är underordnad de övriga två principerna.

Baserat på den etiska plattformen görs i betänkandena indelning i prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad.

I den senare preciseras fyra grupper:

1. Vård av livshotande sjukdomar, sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande

tillstånd eller för tidig död, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede

samt vård av människor med nedsatt autonomi.

2. Prevention, habilitering och rehabilitering

3. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

4. Vård av andra skäl än sjukdom och skada.

En viktig utgångspunkt är att alla effektiva åtgärder likställs enligt betänkandet ”Vårdens svåra val” – ”När en

sjukdoms- eller diagnosgrupp har hög prioritet gäller det samtliga effektiva åtgärder: diagnostik, behandling,

omvårdnad, habilitering, rehabilitering och prevention.”. Det innebär att för val av metod har kostnadseffektiviteten

stor betydelse. Prioriteringsutredningen hade problem med att samtidigt diskutera prioritering av definierade

sjukdomsgrupper (t ex hjärt-kärlsjukdomar) och generell påverkan levnadsvanor och livsvillkor. T.ex.

är det effektivt att ge råd om att sluta röka för att minska risken för hjärtinfarkt, men samtidigt minskar risken

för stroke, cancer m.m. Därför är prevention inom sjukdomsgruppen likställd med andra effektiva metoder

samtidigt som prevention i allmänhet har en egen plats i prioriteringsordningen.

Noterbart är att prevention prioriteras före mycket av den vård som idag ges. Den största andelen av insatserna

i primärvården ligger enligt en undersökning inom Örebro läns landsting inom prioriteringsgrupp 3 [137].

Riksdagen mål för folkhälsan ger ytterligare stöd för att hälso- och sjukvården ska ett hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande perspektiv

32


Sammanfattningsvis är målet för hälso- och sjukvårdens verksamhet en god hälsa i hela befolkningen. För att

nå målet är prioritering mellan verksamhetsåtgärder och åtgärder samt kostnadseffektivitet viktiga. Förebyggande

arbete (som idag inte utförs) är högre prioriterat än mycket av den vård som ges.

Varför är förebyggande insatser så lågt prioriterade?

Hur kommer det sig att förebyggande arbete inte genomförs, trots att det på nationell nivå är högt prioriterat?

Här följer tänkbara orsaker:

• Behandlande insatser finansieras till största delen med skatteintäkter, medan förändring av levnads

vanor kräver uppoffringar av berörda personer. Det gäller såväl ekonomiskt, tidsmässigt som obehaget

att ändra vanor. Därför styrs efterfrågan till de behandlande alternativen.

• Läkemedelsindustrin satsar stora belopp på att marknadsföra medicinska behandlingsformer. Motsvarande

reklam för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser saknas.

• Politiker och andra beslutsfattare har främst kunskaper om sjukvård. Utbildningssatsningar om hälsofrämjande

och sjukdomsförebyggande metoder är få.

• Hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning är främst inriktad på behandling och i mycket begränsad

utsträckning inriktad på hälsofrämjande och förebyggande insatser (undantag finns dock). För att

jobba hälsofrämjande och förebyggande krävs ofta andra metoder än de som utbildningen täcker.

• Lokalt kan det finnas en annan åsikt om vad sjukvården ska göra än vad som hälso- och sjukvårdslagen

och prioriteringsbetänkandena uttrycker. Argument som ”när ekonomin är dålig måste vi koncentrera

oss på vårt huvuduppdrag” (underförstått behandling), ”vi kan bara prioritera de svårast

sjuka” eller ”förebyggande insatser faller inte inom vårt uppdrag” har nog de flesta hört.

• Insatser har olika status bland professionerna. Teknologiskt avancerade insatser har ofta hög och

förebyggande insatser ofta låg status.

• Förebyggande insatser kräver ofta samarbete mellan flera huvudmän och det är vanligt att det är

andra än de som finansierar det förebyggande arbetet som får de ekonomiska fördelarna.

Vad kan göras för att hälsofrämjande och förebyggande insatser ska prioriteras högre? Det verkar som om ju

närmare den faktiska sjukvården man kommer, desto lägre prioriterat är det förebyggande arbetet. På nationell

nivå finns lagar och riktlinjer, på landstingsnivå finns politisk ambition, men i den faktiska vården saknas

ofta förutsättningar att arbeta förebyggande. En strategi för mer förebyggande insatser måste utgå från personalens

förutsättningar i vården.

• Tydligare uppdrag om förebyggande insatser och hjälp att prioritera bort insatser i prioriteringsgrupp

3.

• Ekonomiska incitament att jobba hälsofrämjande och förebyggande kan vara att den ekonomiska

ersättningen till verksamheten delvis är knuten till det hälsofrämjande och förebyggande arbetet.

• Tydliga beslut om att genomföra försök med förebyggande insatser som utvärderas.

Det främsta hindret för att hälso- och sjukvården ska arbeta mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

är inställningen bland beslutsfattare och professionen. Viktigt är att beslutsfattare beaktar hälso- och sjukvårdslagen,

prioriteringsutredningens betänkanden och mål för folkhälsan samt bevakar att de följs i organisationen.

Därutöver behövs ytterligare kunskaper om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoders

kostnadseffektivitet. Om den svenska hälso- och sjukvården ska bli mer hälsofrämjande måste lovande metoder

tillämpas, utvecklas och utvärderas!

Vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder ska användas?

De utvärderingar som presenterats i denna rapport visar att det finns hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

metoder inom olika områden som bör användas, vilket kommer bidra till att höja landstingens effektivitet

i att skapa hälsa i befolkningen. Genomgående kan screening av levnadsvanor, medvetandegörande

33


och rådgivning om levnadsvanor vara kostnadseffektiva metoder. Hur insatserna bäst ska utformas och vilka

målgrupper som de i första hand bör riktas till återstår att undersöka. Införande av nya arbetssätt bör därför

oftast ske i kombination med forskningsinriktad utvärdering.

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser kan vara svåra att utvärdera. Ofta är det lång tid mellan

insats och effekt och ibland är hälso- och sjukvårdens en av många aktörer. Skadeförebyggande arbete kan

lättare mätas. Om orsaken till olycksfall tas bort kan den ändrade frekvensen omgående mätas. Områden som

att förebygga rökning är också lätta att utvärdera eftersom rökningens skadeverkningar är väl belagda. Andra

insatser är svårare att utvärdera, t.ex. effekten av att jobba med familjecentraler, barnhälsovård eller socialt

nätverksarbete. Bara för att det inte finns utvärderingar av hälsofrämjande och förebyggande insatser behöver

det inte betyda att det är en mindre angelägen åtgärd.

De områden och metoder som i första hand bör prövas är:

Tobak

Den enskilt största orsaken till ohälsa och samtidigt det tydligaste exemplet är tobaksrökning. Rökning är världens

mest utbredda missbrukssjukdom och står för tio procent av sjukvårdskostnaderna i Sverige. Att hjälpa

människor att sluta röka är både kostnadseffektivt och gynnsamt för hälsan. I många länder lever icke-rökare

längre än rökare. Det har gett rökarna anledning att odla myten om att rökare lever farligt, men att de dör

snabbt och smärtfritt, vilket inte är korrekt. Rökare inte bara dör tidigare, de mår också sämre 5–7 år längre

än icke-rökare.

Primär- och sekundärpreventiva insatser mot rökningen garanterar inte evigt liv men skulle ge en stor del av

den svenska befolkningen tiotals extra friska år, samtidigt som hälso- och sjukvården skulle minska sina kostnader

för att bota sjukdomar som orsakats av tobaksrökning. Med vetskap om detta borde det vara självklart

för hälso- och sjukvården att arbeta mer utifrån ett hälsofrämjande och preventivt perspektiv.

Det hälsofrämjande och preventiva arbetet som i dag bedrivs inom hälso- och sjukvården sker ofta i projektform

utan att integreras i det ordinarie arbetet. Troligen kräver detta mer resurser än om det skulle integreras

i det vardagliga arbetet. En risk med att det hälsofrämjande och preventiva arbetet bedrivs i projektform är att

det inte fortsätter när projekttiden är slut. Ett vanligt argument vid förslag att införa hälsofrämjande metoder

är att ”vi måste ta hand om det akuta, den sjuka patienten”. Vilket självklart inte ifrågasätts, men när ska

hälso- och sjukvårdens politiker inser att kostnaderna troligen inte kommer att minska om inte insatser sätts

in för att förhindra att sjukdom uppstår? När ska samma politiker våga prioritera hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

insatser före behandling av mindre svårt sjuka? Varför är det viktigare att bota sjukdom än

att förebygga den?

Kost och övervikt

Befolkningen blir allt tyngre. Nästan en halv miljon svenskar är drabbade av fetma vilket är en fördubbling

under de senaste tjugo åren. Den ökande andelen ungdomar med övervikt kommer med stor sannolikhet

också att öka antalet överviktiga i den vuxna befolkningen i framtiden. Förekomsten av övervikt och fetma

i den svenska befolkningen kan inte förklaras av genetiska faktorer utan beror på förändringar i bland annat

kostvanor. Risken för övervikt och fetma är ökad i samhällen där det finns god tillgång på fett- och energirik

kost inklusive dryck dygnet runt och där kraven på fysisk aktivitet är låga. Barn och vuxna från socioekonomiskt

sämre förhållanden befinner sig i en riskgrupp vad gäller hälsosamma kostvanor.

En samlad bedömning av internationella studier pekar på att de direkta sjukvårdskostnaderna för övervikt och

dålig kost utgör omkring två procent av de totala utgifterna för hälso- och sjukvården vilket motsvara en kostnad

på cirka 3 miljarder kronor per år i Sverige. Vid fetma före 65 års ålder föreligger en klar ökning av risken

för olika sjukdomar och förtidig död. De följdsjukdomar som är vanligast är typ-2-diabetes, högt blodtryck,

hjärtinfarkt, sömnapné, ledbesvär, vissa cancersjukdomar och barnlöshet.

34


Befolkningsbaserade interventioner i syfte att motverka viktökning (primär prevention) kan spara miljarder i

sjukvårdskostnader. Exempelvis viktminskning i 5 kg halverar risken för diabetes. Kostrelaterade behandlingsmetoder

(sekundär prevention) kan betraktas som ett kosteffektivt alternativ till läkemedel. För att interventionerna

ska kunna bli framgångsrika måste de vara långvariga och därför permanenta.

Antalet av kostfrämjande och kostrelaterade sjukdomsförebyggande metoder som bedrivs inom hälso- och

sjukvården är dock begränsat. De brukar ske i projektform och lyckas inte integreras i de regelbundna rutinerna.

Initiativet med primärprevention genom kostrådgivning med beteendeterapi kan vara en effektiv metod i

primärvårdens verksamhet.

Fysisk aktivitet

Det är väl belagt att ökad fysisk aktivitet leder till hälsovinster. Det är däremot otillräckligt utvärderat med

vilka metoder befolkningen effektivast påverkas. Med utgångspunkt från hälso- och sjukvården är främst

motivationssamtal i kombination med remiss till fysisk aktivitet aktuellt. Möjligen i kombination med fysisk

aktivitet som behandling i vårdcentralers regi. Inom Örebro läns landsting har nyligen ett projekt avslutats

som visar goda resultat. En hälsoekonomisk utvärdering pågår.

Statens folkhälsoinstitut håller på att utveckla en modell för fysisk aktivitet på recept. Det finns visst vetenskapligt

stöd för modellen, men någon utvärdering av kostnadseffektivitet finns inte. Det är också intressant

att följa olika grupper av befolkningen. De funna hälsoekonomiska utvärderingarna tyder på att riktade

insatser till äldre är kostnadseffektiva. En ny och snabbt växande riskgrupp är fysiskt inaktiva och överviktiga

unga. Hur dessa bäst påverkas är inte känt.

Fysisk aktivitet på remiss bör prövas och utvärderas. Det bör ske i kombination med utveckling av riktade

aktiviteter för olika riskgrupper som äldre och fysiskt inaktiva och överviktiga unga.

Alkohol

Överkonsumtion av alkohol är mycket kostsamt och skapar mycket lidande. Samhället kan jobba med många

olika metoder för att minska konsumtionen. Sjukvården är en aktör som på ett kostnadseffektivt sätt kan

påverka högkonsumenter av alkohol att minska konsumtionen. De studier som gjorts har skett i annan miljö

och kultur än den svenska. Resultaten är mycket goda och det är troligt att det går att hitta kostnadseffektiva

metoder även i Sverige. Kunskapen är dock allt för begränsad för att några konkreta rekommendationer ska

kunna ges. Med vilken metod screening ska genomföras och hur rådgivning bäst ska utformas kan inte sägas

utifrån de studier som hittats. Resultaten är dock så lovande att arbetsmetoder bör utvecklas och utvärderas.

Sexuellt överförbara infektioner och oönskad graviditet (STI)

STI medför allvarliga konsekvenser både på ett samhälleligt och ett individuellt plan. Den person som smittas

riskerar allvarliga komplikationer och att livet förkortas. För samhället medför komplikationerna stora kostnader

för vård och behandling. I Sverige kostar en hivinfekterad person mellan 97 000 och 128 000 kronor per

år. De direkta och indirekta kostnaderna för okomplicerad klamydia beräknas till cirka 12 miljoner kronor per

år.

I det förebyggande arbetet kring STI och oönskade graviditeter är den gemensamma riskfaktorn osäker sex.

Ett gott skydd mot smittspridning omfattar även kunskap om hur STI kan förebyggas. Ansvaret för information

finns hos många aktörer, bland annat hos hälso- och sjukvårdspersonalen.

Interventioner för att främja ett säkrare sexbeteende – ”säkert val”, ”medvetet val” – är troligen kostnadseffektiva.

Kondomer bör finnas lätt tillgängliga för ungdomar samt bör rekommenderas hos läkare eller sjuksköterskor

som det bästa valet. Analyserna visar att för varje satsad krona på förebyggande åtgärder får man

tillbaka tre kronor i sparade sjukvårds- och samhällskostnader vad det gäller STI-sjukdomar samt oönskade

graviditeter. Särskilda interventioner skall utformas för grupper med riskbeteende (homosexuella, psykiskt

35


sjuka samt missbrukare). Klamydiascreening för att hindra smittspridning skulle kunna vara en lämplig förebyggande

metod hos kvinnor i åldersgruppen 20–24 år. För att välja en strategi för implementering av denna i

hälso- och sjukvårdsverksamheten krävs det en tydlig diskussion och ett samarbete med professionerna.

Skadeförebyggande arbete

Varje år behandlas ungefär 18 000 personer för höftledsbrott i Sverige. Tre fjärdedelar är kvinnor. Det beror

på att kvinnor i genomsnitt lever fem år längre än män och har skörare skelett. Genomsnittsåldern vid

höftfraktur är 80 år. I 90-årsåldern har nästan varannan kvinna råkat ut för ett brott på höftleden. Man kan

förebygga höftfrakturer genom att försöka minska risken att falla. De flesta höftledsbrotten sker hemma, ofta

på kvällar eller nätter.

Hälsoekonomisk studie bör göras av effekten av information till den boende samt borttagande av potentiella

risker för fall. Det kan ske genom att utvärdera ett projekt inom Västmanland. I ett område görs en gemensam

satsning på information till de boende, utbildning av hemtjänst personal eller anhöriga samt en kontroll

av bostaden utifrån en checklista som redan finns utarbetad. Skadeutvecklingen följs för att utröna effekten

av det skadepreventiva arbetet. Vidare föreslås en hälsoekonomisk analys görs av vilka kostnader som barnolycksfall

orsakar landsting och kommuner inom CDUST-området.

Tandhälsa

Sverige har i ett internationellt perspektiv stor kompetens och utbildningar som håller hög kvalitet inom tandvården.

Samtidigt finns få vetenskapliga originalstudier som påvisar vinster i hälsa och kostnadseffektiviteten

av de hälsofrämjande och förebyggande insatserna.

För de äldre finns ett välfärdsdilemma. Tidigare hade äldre i stor utsträckning avtagbara proteser som krävde

mindre av förnyad tandvård. Den utbyggda tandvården och den allmänna tandvårdsförsäkringen har medfört

att en större andel har sina naturliga tänder i behåll. Dessa är försedda med många fyllningar samt konstgjorda

kronor och broar, vilka kräver både förebyggande tandvård och reparationer. Detta medför att personalen

som vårdar de äldre behöver ökad kunskap i hur tänderna ska skötas för att så mycket som möjligt hindra att

tandskador och andra munsjukdomar uppstår. Information behöver också ges till äldre om förebyggande vård

av tänderna.

Det är önskvärt att vetenskapligt studera kostnadseffektiviteten av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

insatser i tandvården, vilket skulle stärka en argumentation för att få ökade resurser för preventiv tandvård.

Vidare bör projekt prövas och utvärderas som syftar till att minska kostnaderna för behandlande tandvård hos

äldre. Tandvårdsteamen borde, i god tid innan patienterna blir ”gamla”, informera dem om varför man löper

större risk att drabbas av tandsjukdom när man blir äldre och vilka åtgärder som är aktuella. Kunskap bör

tandvårdspersonalen också sprida till allmänheten t ex via information till pensionärs- och anhörigföreningar.

Mödra- och barnhälsovård

Mödra- och barnhälsovård har lång tradition i Sverige och är högt prioriterad bland förebyggande arbete, men

trots det saknas utvärderingar av kostnadseffektivitet. Det kan kanske förklaras av att verksamheten bedömts

som effektiv och varit ”självklar” i den svenska sjukvården. Men i en tid av krympande resurser och få födda

barn är det viktigt att kunna visa att det är kostnadseffektivt att investera i hälsa. En annan frågeställning är

vilken omfattning av mödra- och barnhälsovården som är den optimala. Bör den byggas ut eller kan den göras

med samma utfall till en lägre kostnad?

En aspekt som är viktig avseende mödra- och barnhälsovården är det bidrag den har till jämlika förutsättningar

i hälsa. Även det vore värdefullt att belägga.

De nya arbetsformer som det innebär att jobba samordnat inom familjecentraler bör också vara intressant att

36


utvärdera. Leder det till rationaliseringsvinster och leder det till bättre hälsa för barnfamiljer?

Kombinerade metoder

Det finns ett stort antal utvärderade försök med påverkan på levnadsvanor. De

bygger ofta på att påverka medvetenhet och inställning till hälsa. Ofta har arbetsplatsen varit utgångspunk,

men med minskade hälso- och sjukvårdskostnader som resultatvariabel. Det finns också utvärderade försök

som visar att information och utbildning i egenvård är kostnadseffektiva, med minskade sjukvårdskostnader.

Landstingen är en av de största arbetsgivarna i varje län och med en växande problematik kring ohälsa. Föreslås

att försök med påverkan på personalens levnadsvanor prövas och utvärderas. Det bör innehålla screening

av levnadsvanor och rådgivning.

Utbildning i egenvård och när vård ska sökas har potential att leda till kostnadsminskningar för landstingen.

De underlag som finns avser dock inte svensk miljö. Det är önskvärt att pröva och utvärdera i svenska förhållanden.

Rekommendation

Följande metoder bör tillämpas, utvecklas och utvärderas:

• Systematiska metoder att stödja rökare att sluta röka.

• Rådgivning om levnadsvanor till personer med förhöjd risk för ohälsa, t.ex. högkonsumenter av alkohol,

kraftigt överviktiga och fysiskt inaktiva.

• Kostrådgivning till överviktiga i kombination med beteendeterapi.

• Fysisk aktivitet på recept med inriktning på olika målgrupper, framför allt äldre och fysiskt inaktiva

och överviktiga ungdomar.

• Olycksfallsförhindrande insatser i hemmen hos äldre.

• Insatser för att främja säkrare sexbeteende.

• Påverkan på levnadsvanor för personal anställda i landstinget med screening av levnadsvanor, rådgivning

och stöd.

Följande metoder bör prövas i mindre skala och utvärderas:

• Rådgivning till äldre om förebyggande tandvård.

• Utbildning i egenvård och när vård behöver sökas.

• Insatser för att förhindra att ungdomar börjar röka.

Därutöver bör befintlig hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet inom tandvård och genom

familjecentraler utvärderas ur ett kostnadseffektivitetsperspektiv.

37


Referenser

1. Janlert, U., Folkhälsovetenskapligt lexikon. 2000, Stockholm: Natur och kultur.

2. Haglund, B. and L. Svanström, Samhällsmedicin - en introduktion. Andra upplagan ed. 1995, Lund.

3. Bracht, N., Health promotion at the community level. Second edition ed. 1999: Thousand Oaks.

4. International Society for Equity in Health, Working Definitions. 2003, International Society for

Equity in Health.

5. Martin, D. and S. Peter, A Strategy to Improve Priority Setting in Health Care Institution. Health

Care Analysis, 2003. 11(1).

6. Socialdepartementet, Vårdens svåra val; slutbetänkande av Prioriteringsutredningen, SOU 1995:5.

1995, Socialdepartementet: Stockholm.

7. Golaszewski, T., Shining Lights: Studies That Have Most Influenced the Understanding of Health

Promotion’s Financial Impact. American Journal of Health Promotion, 2001. 15(5): p. 332-340.

8. Eriksson, C., et al., Den odemokratiska hälsan. 2002, Samhällsmedicinska enheten: Örebro.

9. Swedish Government, Mål för folkhälsan (Targets for the public health). 2002, Socialdepartementet:

Stockholm. p. 1-133.

10. Lindholm, L.A., et al., Cost-effectiveness and Equity of a Community Based Cardiovascular Disease

Prevention Programme in Norsjö, Sweden. Journal of Epidemiology and Community Health, 1996.

50(2): p. 190-5.

11. Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2001. 2001, Stockholm.

12. WHO, The World Health Report. 2002.

13. Bolinder, G. and U. de Faire, Ambulatory 24-h blood pressure monitoring in health, míddle-aged

smokeless tobacco users, smokers, and non tobacco users. Am J ournal of Hypertens, 1998. 11: p.

1153-1163.

14. Bolinder, G.M., B.O. Ahlborg, and J.H. Lindell, Use of Smokeless Tobacco: Blood Pressure Elavation

and Other Health Haxards Found in Large-scale Population Survey. Journal of Intern Medicine,

1992. 232: p. 327-334.

15. Persson, P.G., et al., Cigarette Smoking, Oral Moist Snuff Use and Glocos Intolerance. Journal of

Intern Medicine, 2000. 248: p. 103-110.

16. SCB, Undersökning om levnadsförhållanden. 2003, Stockholm.

17. Folkhälsoinstitut, S., Hälsorelaterade levnadsvanor - vad vet vi och vad behöver vi veta? Reviderad

version ed. Rapport nr 2003:27, ed. S. Folkhälsoinstitut. 2003.

18. tobaksfakta, Ännu färre rökare i Sverige. 2003, Tobaksfakta.

19. tobaksfakta, Åtta fler sjukdagar för rökande anställda. 2003, Tobaksfakta.

20. Nusselder, W.J., et al., Smoking and The Compression of Morbidity. Journal of Epidemiology and

Community Health, 2000. 54(8): p. 566-574.

21. Zinn, R., Social costs of smoking are triple those of illict drugs. BMJ, 2003. 326(242).

22. Collins, D.J. and H.M. Lapsley, Counting the cost:estimates of the social costs of drug abuse in Aus

tralia in 1998-1999. 2002, Commonwealth Department of Health and Ageing: Canberra.

23. Berglund, K., et al., Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa; Liv och Hälsa år 2000, rapport 8. 2003.

24. Nationella folkhälsokommitten, Ekonomiska analyser av - en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder

mm. Underlagsrapport 16. 2000: Stockholm.

25. SBU, Metoder för rökavvänjning. 1998.

26. Harlan, M., et al., Cost- effectiveness of a Smoking Cessation Program after Myocardial Infarction.

JACC, 1993. 22: p. 1697-1702.

27. Altman, D.G., et al., The Cost- effectiveness of three smoking cessation programs. Am Journal of

Public Health, 1987. 77: p. 162-165.

28. Marks, J.S., et al., Cost Benefit/Cost Effectiveness Analysis of Smoking Cessation for Pregnant Women.

American Journal of Preventive Medicine, 1990. 6: p. 282-289.

38


29. Johansson, P., Kostnadseffektiviteten i rökslutarinsatser - en effektberäkningsmodell tillämpad på

”Fimpa tjejjer”. 2002, KI.

30. Tengs, T.O., et al., Five-hundred Life-saving Interventions and their Cost-effectiveness. Risk Analysis,

1995. 15(3): p. 369-390.

31. Socialstyrelsen, Den nya läkemedelsförmånen. 2000: Stockholm.

32. WHO, Statusrapport om Europeiska Kommisionens arbete på nutritionsområdet i Europa. 2002.

33. SBU, Fetma - problem och åtgärder. 2002, SBU.

34. Detournay, B. and e. al., Obesity, Morbidity and Health Care Costsin France: an Analysis of the 1991-

1992 Medical Care Houshold Survey. International Journal of Obesity, 2000. 24(2): p. 151-155?

35. Swinbrun, B. and e. al., Health Care Costs of Obersity in New Zealand. International Journal of

Obesity, 1997. 21(10): p. 891-896.

36. Kuriyama, S. and e. al., Medical Care Expenditure Associated with Body Mass Index in Japan. International

Journal of Obesity, 2002. 26(8): p. 1069-1074.

37. Oster, G. and D. Thompson, Estimated Effects of Reducing Dietary Saturated Fat Intake on the

Incidence and Costs of Coraonary Heart Disease in United States. Journal of the American Dietetic

Association, 1996. 96(2): p. 127-131.

38. Kinisian, B.P. and J.M. Eisenberg, Cutting into Colestrol. Cost-effective Alternatives for Treating

Hypercholestrolemia. JAMA, 1988. 259(15).

39. Anderson, J.W., Diet First, Then Medication for Hypercholesterolemia. JAMA, 2003. 290(4): p. 531-

533.

40. Latner, J.D., Effective Long-term Treatment of Obesity: a Continuing Care Model. International

Journal of Obesity, 2000. 24(7): p. 893-898.

41. Foreyt, W.C., W.C. Poston, and e. al., Lifestyle Obesity Management. 2003: Blackwell Publishing.

42. Goldfield, G.S., Cost-effectiveness of Group and Mixed Family-based Treatment for Childhood

Obesity. International Journal of Obesity, 2001. 25(12): p. 1843-1849.

43. Goldstein, S. and e. al., The Management of Eating Disorders and Obesity. 1999: Blackwell Publishing.

44. Mitchel, D.T., M.K. Korslund, and e. al., Development and Validation of the Cholestrol-saturated Fat

Index (CSI) Scorecard. A Dietary Self-monitoring Tool. Journal of the American Dietetic Association.

96(2): p. 132-134.

45. Collins, R.W. and J.W. Anderson, Medication Cost Saving Associated with Weight Loss for Obese

Non-insulin-dependent Diabetic Men and Women. Preventive Medicine, 1995. 24(4): p. 369-374.

46. Frank, B. and e. al., Diet, Lifestyle, and Risk of Type 2 Diabetes Mellitu in Women. The New England

Journal of Medicine, 2002. 346: p. 393-403.

47. Tuomilehto, J., et al., Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects

with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001. 344(18): p. 1343-50.

48. Ågren, G. and et.al., Long-term Effects of Weight Loss of Pharnaceutical Costs in Obese Subjects.

A Report from the SOS Intervention Study. International Journal of Obesity, 2002. 26(2): p. 184-192.

49. Pritchard, D.A. and e. al., Nutritional Counsellingin General Practice: a Cost Effective Analysis. Jornal

of Epidemiology Community Health, 1999. 53(5): p. 311-316.

50. Wadden, T.A. and A.J. Strunkard, Controlled Trial of Very Low Calorie Diet, Behaviour Therapy, and

their Combination in Treatment of Obesity. Journal of Consult Clin Psychol, 1996. 54(4): p. 482-488.

51. Strunkard, A.J., Conservative Treathments for Obesity. Journal of Clin Nutrition, 1987. 45 (5 suppl):

p. 1142-1154.

52. Last, J.M. and e. al., Preventing Disease. Beyond the Rhetoric. 1991, New York: Springer-Verlag.

53. Lindgren and e. al., Cost-effectiveness of primary prevention of coronary heart disease through risk

factor intervention in 60-year-old men from the county of Stockholm - a stochastic model of exercise

and dietary advice. Preventive Medicine, 2003. 36(4): p. 403.

54. Siggaard, R., A. Raben, and A. Astrup, Weight Loss during 12 Weeks ad Libitum Carbohydraterich

Diet in Overweight and Normal-weight Subject at a Danish Worksite. Obes Res, 1996. 4(4): p. 347-

355.

39


55. Stunkard, A.J., R.Y. Cohen, and M.R. Felix, Weight Loss Competitions at the Worksite and How They

Work and How Well. Preventive Medicine, 1989. 18(4): p. 460-474.

56. Kolcek, M. and e. al., Long Term Results of Intensive Treatment of Obesity in the Health Center

Litija, Slovenia: a Clinical Audit. International Journal of Obesity, 1999. 23(7): p. 702-705.

57. U.S. Department of Health and Human Services, Physical Activity and Health; A Report of the Surgeon

General. 1996. p. 1-264.

58. Berglund, K., et al., Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. CDUST rapportserie, 2003. 8.

59. Engström, L.-M., Motionsvanor i förändring (Exercise habits in change). Svensk idrottsforskning,

1997. 3: p. 10-15.

60. The National Institute of Public Health in Sweden, Sjukdomsbördan i Sverige. 1999: Stockholm.

61. The National Institute of Public Health in Sweden, Determinants of the Burden of Disease in the

European Union, F-serien nr 24. 1997, Folkhälsoinstitutet.

62. WHO, World Health Report 2002. 2002, WHO.

63. Powell, K.E. and S.N. Blair, The Public Health Burden of Sedentary Living Habits: Theoretical but

Realistic Estimates. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1994. 26(7): p. 851-856.

64. Klimkiewicz, J.J. and e. al, Economic Costs of Obesity and Inactivity. Medicine and Science in Sports

and Exercise, 1999. 31(11 (suppl.)): p. S663-S667.

65. Sevick, M.A., et al., Cost-Effectiveness of Lifestyle and Structured Exercise Intervention in Sedentary

Adults. American Journal of Preventive Medicine, 2000. 19(1): p. 1-8.

66. Stevens, W., et al., Cost-Effectiveness of a Primary Care Besed Physical Activity Intervention in 45-

74 Year Old Men and Women: A Randomised Controlled Trial. Brittish Journal of Sports Medicine,

1998. 32: p. 236-241.

67. Hatziandreu, E.I., et al., A cost-effectiveness analysis of exercise as a health promotion activity. Am J

Public Health, 1988. 78(11): p. 1417-21.

68. Jones, T.F. and C.B. Eaton, Cost-Benefit Analysis of Walking To Prevent Coronary Heart Disease.

Archives of Family Medicine, 1994. 3: p. 703-710.

69. Lowensteyn, I., et al., The Cost-Effectiveness of Exercise Training for the Primary and Secondary

Prevention of Cardiovascular Disease. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, 2000. 20(3): p.

147-155.

70. Munro, J., et al., Physical Activity For the Over-65s: Could It Be a Cost-Effective Exercise for the

NHS? Journal of Public Health Medicine, 1997. 19(4): p. 397-402.

71. Robertson, M.C., et al., Effectiveness and Economic Evaluation of a Nurse Delivered Home Exercise

Programme to Prevent Falls. 1: Randomised controlled trial. British Medical Journal, 2001. 322:

p. 697-700.

72. Robertson, M.C., et al., Effectivness and Economic Evaluation of a Nurse Delivered Home Exercise

Programme to Prevent Falls. 2: Controlled trial in multiple centres. British Medical Journal, 2001.

322: p. 701-704.

73. Tolley, K. and N. Rowland, Indification of Alcohol-related Problems in a General Hospital Settings.

Brittish Journal of Addiction, 1991. 86(4): p. 429-438.

74. Andreasson, S., P. Allebeck, and A. Romelsjö, Alcohol and Mortality among Young Men: Longitudi

nal Study of Swedish Conscripts. BMJ, 1988. 296: p. 1021-1025.

75. Lambie, D.G., et al., Mortality Associated with Alcoholism in New Zealand. New Zealand Medical

Journal, 1983: p. 199-202.

76. Gustavsson, K., N.E. Hägglund, and B. Pettersson, Alkohol - en dold resurs. En studie av alkoholens

kostnader för Västerås stad och Landstinget Västmanland. 1996.

77. Johnson, A., 100 miljoner kostar supen. 1991: Sober förlag.

78. Lock, C.A., et al., A Randomised Trial of Three Marketing Strategies to Disseminate a Screening and

Brief Alcohol Intervention Programme to General Practioners. Brittish Journal of General Practise,

1999. 49(446): p. 695-698.

40


79. Michelle, K. and et.al., Cost-effectiveness of Strategies to Market and Train Primary Health Care

Physicans in Brief Intervention Techniques for Hazard Alcohol Use. Social Science Medicine, 1998.

47: p. 203-211.

80. Lindholm, L., Alcohol Advice in Primary Health Care - Is It a Wise use of Resourses? Health Policy,

1998. 45: p. 47-56.

81. Wutzke, S.E., et al., Cost Effectiveness of Brief Interventions for Reducing Alcohol Consumption.

Social Science Medicine, 2001. 52(6): p. 863-870.

82. Fleming, M.F., et al., Benefit-cost Analysis of Brief Physican Advice Problem Drinkers in Primary

Care Settings. Medical Care, 2000. 38(1): p. 7-18.

83. Miller, T.R., M.S. Galbrait, and B.A. Lawrence, Costs and Benefits of a Community Sobriety Checkpoint

Program. J Stud Alcohol, 1998. 59(4): p. 462-468.

84. Smittskyddsinstitutet, Smittsamma sjukdomar 2001, årsrapport för avdelningen epidemiologi. 2001:

Stockholm.

85. Socialstyrelsen, Hälsa och sjukdomar 2003:2 Aborter i Sverige 2002. 2003, Socialstyrelsen: Stockholm.

86. Folkhälsoinstitut, S., Natrionell handlingsplan för STD/hiv-prevention under 2000-2005. 2001.

87. Chesson, H.W. and S.D. Pinkerton, Sexually Transmitted Diseases and the Increased Risk for HIV

Transmission: Implications for Cost- effectiveness Analyses of Sexually Transmitted Disease Preven

tion Interventions. J Acquir Immune Defic Syndr, 2000. 24(1): p. 48-56.

88. Fredlund, H. and J. Giesecke, Smittsamma sjukdomar kostar pengar. Läkartidningen, 1998. 95: p.

552-556.

89. Trussel, J. and e. al., Medical Care Cost Savings from Adolscent Contraceptive Use. Fam Planning

Perspective, 1997. 29(6): p. 248-255, 295.

90. Honey, E., C. Augood, and e. al., Cost Effectiveness of Screening for Chlamydia Trachomatis: A Re

view of Published Studies. Sex Transmitted Infections, 2003. 79(1): p. 4-6.

91. Nyari, T. and e. al., Screening for Chlamydia trachomatis in Asymptomatic Women in Hungary. An

Epidemiological and Cost- effectiveness Analysis. Acta Obstet Gynecol Sacand, 2001. 80(4): p. 3000-

3006.

92. Marazzo, J.M., Perfomance and Cost- effectiveness of Selective Screening Criteria for Chlamydia

Trachomatis Infection on Women. Implications for a National Chlamydia Control Strategy. Sex

Transmitted Diseases, 1997. 24(3): p. 131-141.

93. Contracept Technol Update, 1998. 19(8): p. 104-105.

94. Ginocchio, R.H. and e. al., The Clinical and Economic Consequences of Screening Young Men for

Genital Chlamydia Infection. Sex Transmitted Diseases, 2003. 30(2): p. 99-106.

95. Gorsky, R.D., Preventing Perenatal Transmission of HIV - Cost and Effectiveness of a recommended

intervention. Public Health Report, 1996. 111(4): p. 335-341.

96. Myers, E.R. and e. al., Cost- effectiveness of Mandatiry Compared with Volontary Screening for

Human Immunodefiency Virus in Pregnancy. Obstet Gynecol, 1998. 91(2): p. 174-181.

97. Rivera-Alsina, M.E. and e. al., Volontary Screening Program for HIV in Pregnancy. Cost- effectiveness.

J Reprod Med, 2001. 46(3): p. 243-248.

98. Gibb, D.M., Reduction of Mother-to-child Transmission of HIV-Infection: Non Pharmaceutical

Interventions and Their Implementation. Int J STD AIDS, 1998. 9: p. Suppl 1:19-21.

99. Postma, M.J. and e. al., Universal HIV Screening of Pregnant Women in England: Cost effectiveness

Analysis. BMJ, 1999. 318: p. 7199?

100. Boss, J.M. and e. al., Cost- effectiveness of HIV Screening of Patients Attended Clinics for Sexually

Transmitted Diseases in Amsterdam. AIDS, 2001. 15: p. 2031-2036.

101. Silberstein, G.S. and e. al., Effectiveness and Cost- benefit of Enhancements to a Syphilis Screening

and treatment Program at a Country Jail. Sex Transmitted Diseases, 2000. 27(9): p. 508-517.

102. Wang, L.Y. and e. al., An Economic Evaluation of a School-based Sexually Transmitted Disease Program.

Sex Transmitted Diseases, 2002. 29(12): p. 737-745.

41


103. Wang, L.Y. and e. al., Economic Evaluation of Safer Choices: A school-based Human Immuodeficiency

Virus, Other Sexually Transmitted Diseases and Pregnancy Prevention Program. Arch Pediatr

Adolelesc Med, 2000. 154(10): p. 1017-1024.

104. Bedimo, A.L., Condom Distribution: A Cost-utility Analysis. Int J STD AIDS, et al. 13(6): p. 334-392.

105. Hughes, D. and S. Morris, The Cost-effectiveness of Condom in Prevention of HIV Infection in

England and Wales: Should Condoms Be Available on Prescription? J Halth Serv Res Policy, 1996.

1(4): p. 205-211.

106. Reynolds, R. and e. al., Examining the Direct Costs and Effectiveness of Syphilis Detection by SelectiveScreening

and Partner Notification. Journal of Publich Health Medicine, 2001. 23(4): p. 339-345.

107. Peterman, T.A. and e. al., Partner Notification for Syphilis : A Randomized, Controlled Trial of

Three Aproaches. Sex Transmitted Diseases, 1997. 24(9): p. 519-521.

108. Rahman, M. and e. al., Cost-effectiveness Analysis of partner Notification Program for Human

Immunodeficiency Virus Infection in Japan. J Epidemiol, 1998. 8(2): p. 123-128.

109. Varghese, B. and e. al., Cost-effectivenss of Counselling and Testing and Partner Notification: A

Decision Analysis. AIDS, 1999. 13(13): p. 1745-1751.

110. Johnson-Masotti, A.P. and e. al., Cost-effectiveness of an HIV Risk Reduction Intervention for

Adults with Secere Nental Illness. AIDS, 2000. 12(3): p. 321-322.

111. Tao, G. and G. Remafedi, Economic Evaluation of an HIV Prevention Intervention for Gay and

Bisexual Male Adolscents. J Acquir Immune Defic Syndr, 1998. 17(1): p. 83-90.

112. Kahn, J.G. and e. al., Cost-effectiveness of the Mpowerment Project,; A Community Intervention for

Young Gay Men. J Acquir Immune Defic Syndr, 2001. 27(5): p. 482-491.

113. Lindqvist, K. and L. Lindholm, A cost-benefit analysis of the community-based injury prevention

programme in Motala, Sweden--a WHO Safe Community. Public Health, 2001. 115(5): p. 317-22.

114. Räddningsverket, Äldres skador i Sverige. Äldreskadeatlas med data och trender på nationell, läns-,

kommungrupps- och kommunnivå 1987-2001.

115. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur. 2002, Socialstyrelsen:

Stockholm.

116. SBU, Oesteperos - prevention, diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt. 2003,

SBU: Stockholm.

117. Kannus, P., J. Parkkari, and K. Khan, Hip protectors meed an evidence base. Lancet, 2003. 362: p.

1168-1169.

118. Parker, M.J., L.D. Gillespie, and W.J. Gillespie, Hip protectors for preventing hip fractures in the

elderly. 2003, Cochrane Database Syst Rev.

119. SBU, Att förebygga karies - en kunskapsöversikt. 2002: Stockholm.

120. Axelsson, P., et al., Integrated Caries Prevention: Effect of a Need-related Preventive Program on

Dental Caries in Children. County of Värmland, Sweeden: Results After 12 Years. Caries Research,

1993. 27 suppl 1: p. 83-94.

121. Statens offentliga utredningar, Tandvården till 2010. 2002: Stockholm.

122. Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdsrapport 2001. 2001: Stockholm.

123. Socialstyrelsen, Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985-2002. 2003, Socialstyrelsen: Stockholm.

124. Socialstyrelsen, Skillnader i tandhälsa och tillgång till tandvård. 2002, Socialstyrelsen: Stockholm.

125. Nationella folkhälsokommitten, Ekonomiska analyser av folkhälsoinsatser, preliminär version. 1998,

Nationella folkhälsokommitten: Umeå.

126. Socialstyrelsen, Hälsovård för mödrar och barn inom primärvården. 1991, Socialstyrelsen:

Stockholm.

127. Socialstyrelsen, Kvalitetssäkring av barnhälsovården. 1994, Socialstyrelsen: Stockholm.

128. MFR, Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa; en analys av möjligheter och begränsningar i ett

framtidsperspektiv. 1999.

129. Andersson, D., R.W. Whitmer, and R. Goetzel, The relationship between modifiable health risks and

group-level health care expendiures. American Journal of Health Promotion, 2000. 18: p. 45-52.

42


130. Blair, S.N. and S. Brodney, Effects of physical inactivity and obesity on morbidity and mortality:

current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc, 1999. 31(11 Suppl): p. S646-62.

131. Leigh, J.P., et al., Randomized Controlled Study of a Retiree Health Promotion Program. The Bank

of American Study. Arch Intern Med, 1992. 152(6): p. 1201-6.

132. Harvey, M.R., et al., The Impact of a Comprehensive Medical Benefit Cost Management Program

for the City of Birmingham: Result at Five Years. American Journal of Health Promotion, 1993. 7(4):

p. 296-304.

133. Vickery, D.M., et al., Effects of a Self-care Education Program on Medical Visits. Journal of American

Medicine Association, 1983. 250(21): p. 2952-2956.

134. Ozminkowski, R., R. Dunn, and R. Goetzel, A Return on Investment Evaluation of the Citibank,

N.A., Health Management Program. Journal of Health Promotion, 1999. 14: p. 31-43.

135. Golaszewski, T., T. Snow, and W. Lynch, A Benefit-to-cost Analysis of a Worksite Health Promotion

Program. Journal of Occupational Medicine, 1992. 34: p. 1164-1172.

136. Socialdepartementet, Prioriteringar i vården. 2001, Socialdepartementet: Stockholm.

137. Lundberg, S., Gör vi rätt saker?, in Te-bladet (personaltidning för Örebro läns landsting). 2003. p. 12.

43


Bilagor – De för svensk sjukvård intressantaste av de inventerade artiklarna

Rökning

Nr Titel Författare Syfte Datamaterial Metod Resultat Slutsats

1 Cost- effectiveness of

a Smoking Cessation

Program after

Myocardial Infarction

Harlan M et. al. Att jämföra

sedvanlig rådgivning

med ett rökavvänjningspro-gram

med specialutbildade

sjuksköterskor

Patienter som haft en Kostnad effektanalys

hjärtinfarkt informerades Uppföljning och stöd gavs av

om risker med rökning och ssk 1 tim/v i tre veckor och

fördelarna med att sluta därefter 1gång/månad i fyra

röka medan de fortfarande månader. Uppföljning efter

var kvar på sjukhuset, samt ett år.

erbjöds delta i programmet.

Andelen individer som

slutat röka var 71% i

försöksgruppen och

45% i kontrollgruppen.

Kostnadseffektiviteten

(för programmet) för

varje räddat levnadsår

uppskattades till 1 311 kr

om 26/100 personer slutade

röka.

Enligt studien är det

kostnadseffektivt att

satsa på rökslutarstöd

för individer som

drabbats av en

hjärtinfarkt. Det

visar sig vara med

kostnadseffektivt än att

behandla patienterna

med beta blockerare.

2 Five-hundred Lifesaving

Interventions

and their Costeffectiveness

Tengs TO et. al. Sammanställning

från 1995 där

500 livräddande

interventioner

analyserats med

avseende på

kostnadseffektivitet

Studien är en omfattade

granskning av

interventioner vars

intention är att rädda liv.

Enbart publicerade eller

annat sätt offentliggjorda

studier inkluderas.

Litteratur genomgång där

kriterierna var att språket

i studierna skulle vara på

engelska, studien skulle vara

relevant för förhållanden i

USA och kostnad per vunnet

levnadsår skulle vara angivet

eller så skulle informationen i

studien vara tillräcklig för att

beräkna vunnet levnadsår.

Interventionerna rankas

från de som gav besparing

som var större än kostnaden

(samhällsekonomisk vinst)

till de investeringar som

kostade mer än 10 miljoner

dollar/vunnet levnadsår (70

miljoner sek.)

Kostnad per vunnet

levnadsår varierar

mycket både inom och

mellan interventionerna.

Författarnas

förhoppning är att

informationen i

studien ska främja

framtida beslut om

resursfördelning.

3 Cost Benefit/Cost

Effectiveness

Analysis of Smoking

Cessation for

Pregnant Women

Marks JS et. al. Beräkna

Tidigare publicerade Forskare undersökte effekten

kostnadseffektiviteten studier samt uppgifter ur av ett hypotetiskt program

av rökslutarprogram litteraturen om skillnader som bestod av rådgivning,

för gravida kvinnor i hur förlossningar avlöpte instruktionsmaterial och

i syfte att reducera för rökande respektive icke uppföljande telefonsamtal.

låg födelsevikt hos rökande kvinnor beräknade

barnet och minska de den förväntande

spädbarnsdödligheten minskningen i antalet barn

med låg födelsevikt.

Författarna beräknade

att om programmet

skulle finnas tillgängligt

för samtliga rökande

gravida kvinnor i USA,

skulle nettobesparingarna

inom den neonatala

intensivvården bli 3,31

dollar och ytterligare 3,26

dollar genom förebyggande

av handikapp, för varje

dollar som programmet

kostade.

Programmet är

lönsamt. Uträkningar

av relationer mellan

intäkter och kostnader

möjliggör jämförelser

med andra program,

men bör göras

med försiktighet.

Lönsamheten i

”modellprogrammet”

var högre än andra

program inriktade på

nyfödda.

44


Kost, övervikt

N Titel Författare Syfte Datamaterial Metod Resultat Slutsats

1 Nutritional Counseling

in general practice: a cost

effective analysis.

Pritchard DA et. al. En studie från

Australien.

Undersökning

av effekterna av

olika typer av

kostrådgivning

273 pers, varav 198 kvinnor

med någon eller flera

riskfaktorerna: övervikt,

hypertoni samt typ 2-diabetes

RCT – randomiserad

kontrollerad studie

1. Dietist, n=88

2. Dietist + läkare, n=92

3. Kontroll, n=90

Uppföljning 12 mån

Kroppsvikt:

1. –5,05 kg

2. – 6,13 kg

3. +0,58 kg

Kostnad/kg

1. 40 SEK/kg

2. 50 SEK/kg

Kostrådgivning

med dietist enbart

eller dietist och

läkare resulterade i

viktminskning till en

låg kostnad

2

3

Controlled trial of very

low calorie diet, behaviour

therapy, and their combination

in treatment of obesity

Conservative treatments for

obesity

Wadden TA et. al.

Strunkard AJ et. al.

Undersökning Sammanlagt 59 pers, minst 25

av effekterna av kg övervikta

behandling med

lågenergikost

(VLCD),

beteendeterapi, samt

kombination av dessa.

RCT

VLCD, n=18

Beteendeterapi, n=18

Kombination, n=23

Kroppsvikt:

– 4,6 kg

– 9,5 kg

- 12,9 kg

Kostnad/%

280 SEK per 1%

reduktion

200 SEK per 1%

reduktion

260 SEK per 1%

reduktion

Signifikant skillnad

mellan metoderna.

De bästa resultaten

upptäcks i

kombinationen

av VLCD och

beteendeterapi

4 Cutting into cholesterol.

Cost-effective alternatives for

treating hypercholesterolemia

Kinosian BP et. al. Kostnadseffektivitets

analys av tre

behandlingsmetoder:

två med medicinering

och en med kost

modifikation (lösbar

fiber)

300 pers,

(CH >6,85)

Prestation från

behandlingen

1.Cholesteramine resine

packets

2. Colestipol packets

Lösbar fiber (havre sådor)

Kostnad per vunnet

levnadsår:

$117,400

$70,900

$17,800

Kostbehandling med

lösbar fiber är mycket

mer kostnadseffektivt

för högriskgrupp

5 Cost Effectiveness of

Cholesterol Reduction for

the Primary Prevention of

Coronary Heart Disease in

Men

Taylor WC et. al. Kostnadseffektivitets

analys av tre

behandlings-metoder:

- “low-cost” diet

- “high-effectiveness”

diet

- diet med

medicinering

Data från ”Multiple Risk

Factor Inervention”,

Men yngre än 65

1. Screening för

kolestrol, möte med

läkare och dietist,

6,7% reduktion i CHD

2. Screening för

kolestrol, möte med

läkare och dietist, 20%

reduktion i kolestrol.

3. Samma som 1-2, +

medicinering, 13,7%

reduktion i kolestrol

Kostnad per vunnet Högeffektiv

levnadsår:

kostbehandling är

1. $9,300 för mycket effektiv för män

60-års män med med hög riskfaktor för

hög risk HKS

2. $4,000 för

60-års män med

hög risk

3. $20,000 för

60-års män med

hög risk

45


Alkohol

N Titel Författare Syfte Datamaterial Metod Resultat Slutsats

1 Alcohol advice in primary

health care – is it a wise

use of resources?

2 Cost effectiveness of brief

interventions for reducing

alcohol consumption.

Lindholm, L. Analysera

kostnadseffektiviteten

med rådgivning om

alkoholkonsumtion till

högkonsumenter i syfte

att få dem att minska

alkoholkonsumtionen.

Wutzke SE

et.al.

Utvärdering av en

primärvårdsbaserad

intervention riktad

till de med riskabel

alkoholkonsumtion

Datamaterial från

olika källor har

kombinerats. Data om

risk för förtidig död

har kombinerats med

effekten av rådgivning

och samhällskostnader

för högkonsumenter.

Resultat från olika

program kombinerades

med australiska

nationella data över

hälsoeffekter av hög

alkoholkonsumtion.

Kostnads- effektivitetsanalys

med kostnad för intervention,

besparingar i vårdkonsumtion

och vunna levnadsår.

Metoden som analyserades var

rådgivning vid 5 respektive

25 tillfällen från sjuksköterska

respektive läkare.

Kostnads- effektivitetsanalys

med kostnad för interventionen

vunna levnadsår.

Det simulerade programmet

baserades på olika internationella

försök.

Resultatet är presenterat

som alternativa utfall för

olika antaganden om effekt

av rådgivning och risk vid

högkonsumtion. Vidare

visas resultat för olika

rådgivningsmetoder.

Kostnaden per vunnet

levnadsår beräknades

vara mindre än 10 000 kr.

Även en känslighetsanalys

presenteras.

Systematisk

rådgivning till

högkonsumenter

är med hög

sannolikhet en

kostnadseffek-tiv

metod.

Resultatet är

uppmuntrande.

Observera att det är

en bruttokostnad.

Besparingar är inte

beräknade.

3 Benefit- cost analysis of

brief physician advice

with problem drinkers in

primary care settings.

4 Costs and benefits of

a community sobriety

checkpoint program.

Flemming MF

et. al.

Utvärdering av

482 män och 292 kvinnor Kostnads- intäktsanalys med

rådgivning från läkare till som rapporterat hög kostnader för programmet

alkoholmissbrukare. alkoholkonsumtion. och besparingar för sjukvård,

Dessa randomiserades kriminalvård och trafikolyckor.

till undersökningsrespektive

kontrollgrupp

och följdes i 12 månader.

Besparingarna var 5,6

gånger så höga som

kostnaden för programmet.

Vinsten per deltagare var

cirka 10 000 kr. 63 % av

intäkterna avsåg minskade

sjukvårdskostnader.

Miller TL et. al. Beräkning av kostnader Analysen bygger på ett Kostnads- intäktsanalys Besparingarna beräknas

och intäkter för stationer hypotetiskt samhälle med med kostnader för 156

vara 6 gånger så höga som

med kontroll av nykterhet 100 000 invånare. kontrollstationer och besparingar kostnaderna. Intäkterna

bland fordonsförare.

för minskade kostnader för består till 80 % av

trafikolyckor.

minskade kostnader för

sjukvård och till 20 % av

minskade försäkringskostnader.

Detta visar att det

finns ekonomisk

potential med

rådgivning till

högkonsumenter

av alkohol och att

sannolikheten är

stor att det faktiskt

blir en besparing.

Beräkningen visar

att prevention av

rattonykterhet kan

vara lönsam för

samhället och inte

minst sjukvården.

46


Fysisk aktivitet

Nr Titel Författare Syfte Datamaterial Metod Resultat Slutsats

1 Cost-effectiveness

of lifestyle and

structured exercise

interventions in

sedentary adults

2 Cost-effectiveness of

a primary care based

physical activity

intervention in 45-74

year old men and

women: a randomised

controlled trial

Sevick et. al. Jämföra

effektiviteten

mellan program

inriktade på

beteendeförändring

respektive

strukturerad

träning.

Stevens et. al. Effektivitet

med att läkare

erbjuder 10

veckors träningsprogram

till

patienter.

235 fysiskt inaktiva, men

friska amerikaner i åldern

35-60 år. De rekryterades på

grundval av läkarkontakt och

delades upp i två grupper.

Kostnads- effektanalys med 2

års uppföljnings-tid. Variabler

som följdes var fysisk

aktivitet, kondition, blodtryck,

vikt och kostnader. Inga

generella hälsomått.

714 fysiskt inaktiva

Kostnads- effektanalys med

Londonbor 45-74 år gamla. De 8 månaders upp-följningstid.

rekryterades på grundval av Variabler som följdes var

läkarkontakt och delades upp i fysisk aktivitetsnivå och

två grupper.

kostnader. Inga generella

hälsomått.

Beteendeförändring var Båda programmen ger

kostnads-effektivare, men hälso-förbättringar.

förbättringarna var större för Saknas underlag att

tränings-gruppen. Positiva värdera kostnadseffektivitet

jämfört med

förändringar upp-nåddes för

allt utom vikt.

andra insatser inom

hälso- och sjukvården.

Kostnaden var 650 pund

(10-11 tkr) per deltagare

som var fysiskt aktiv efter 8

månader och 2500 pund (c:

a 40 tkr) per deltagare som

uppnått rekommenderad

mininivå av fysisk aktivitet.

Programmet ger ökad

fysisk aktivitetsnivå.

Saknas underlag att

värdera kostnadseffektivitet

jämfört med

andra insatser inom

hälso- och sjukvården.

3 Physical activity for

the over 65s: could

it be a cost effective

exercise for the NHS?

Munro et. al. Effektivitet

med träning för

äldre för att öka

livslängden

En tänkt kohort med personer

65 år och äldre. Hälften

erbjuds träning två gånger i

veckan.

Kostnads- effektanalys

med teoretiskt obegränsad

studietid. Variabler som

följdes var fysisk aktivitet,

incidens för några sjukdomar

och förtidig död, kostnader

besparingar för hälso- och

sjukvårdskonsum-tion.

Nettokostnaden per Enligt denna beräkning

deltagare beräknades till 85 är det mycket kostnadseffektivt

att erbjuda

pund och besparingarna i

hälsosjukvårds-kostnader 60 pensionärer träning.

pund. Kostnaden per vunnet 5-6 tkr per vunnet

levnadsår beräknades till levnadsår är mycket

330 pund (5-6 tkr). kost-nadseffektivt

jämfört med de flest

andra insatser hälsooch

sjukvården gör.

4 A cost-effectiveness

analysis of exercise

as a health promotion

activity

Hatziandreu et. al. Fysiska

aktivitetens

effektivitet

att förebygga

kardiovas-culära

sjukdomar

En tänkt kohort med 35 åriga Kostnads- nyttoanalys med

män som är fysiskt inaktiva teoretiskt 30 års studietid.

respektive förbrukar 2000 kcal Variabler som följs är.

i vecka genom jogging följs. Variabler som följs är

vunna kvalitetsjusterade

levnadsår, programkostnader,

tid för joggning, minskat

produktionsbortfall och

minskade sjukvårdskostnader

Kostnad per vunnet QALY

var 11 313 USD. (1988

– c:a 160-170 tkr). Om inte

kostnader för träning på

fritid beaktas var intäkterna

större än kostnaderna.

Kalkylen är osäker

eftersom den inte

beaktar faktumet att

många misslyckas med

att bli aktiva och att

det krävs insatser från

samhället. Den visar

också på hur olika

resultat som redovisas

om kostnad för träning

på fritid inkluderas eller

inte.

47


Fysisk aktivitet forts...

5 Cost-benefit analysis

of walking to prevent

coronary heart

disease

Jones et. al. Effektivitet med

promenader för

att förebygga

kardiovaskulära

sjukdomar.

En tänkt kohort med

promenerande respektive

fysiskt inaktiva män och

kvinnor i åldern 35-74 år.

Kostnads- intäktsanalys

oberoende av tid.

Variabler som följs är

programkostnader, tid för

promenad, produktionsbortfall

och sjukvårdskostnader.

5,4 miljarder USD

sparas om 10 % av den

amerikanska befolkningen

började ett regelbundet

promenadprogram.

Kalkylen är osäker

eftersom den inte

beaktar faktumet att

många misslyckas med

att bli aktiva och att

det krävs insatser från

samhället. Den visar

också på hur olika

resultat som redovisas

om kostnad för träning

på fritid inkluderas eller

inte.

6 Effectiveness and

economic evaluation

of a nurse delivered

home exercise

programme to prevent

falls

Robertson et. al. Effektiviteten 451 personer 75 respektive

med fysisk 80 år och äldre erbjuds

aktivitet för äldre träningsprogram i hemmet

för att förebygga respektive på institution. Det

fallolyckor. jämförs med en kontrollgrupp

som inte erbjuds träning.

Kostnads- effektanalys

med ett års uppföljningstid.

Variabler som följs är antal

fall, programkostnader och

sjukvårdskostnader.

Antalet fall reducerades Svårt att dra slutsatser

med 46 % på institution utifrån denna studie.

och med 30 % i hemmen. Andra effekter som

Nettokostnaden per undvikit funktionsförmåga, hälsa

fall var 523 resp. 441 pund och att klara sig utan

(2000 – 7-8 tkr) per undvikit annan samhällsservice

fall.

än sjukvård har inte

beaktats.

7 The costeffectiveness

of

exercise training

for the primary and

secondary prevention

of cardiovascular

disease

Lowensteyn et. al. Effektiviteten

med fysisk

aktivitet för

att förebygga

kardiovasku-lära

sjuk-domar

En hypotetisk modell som Kostnads- effektanalys

bygger på epidemiologiska med variablerna levnadsår,

data om kardiovaskulära programkostnader och

sjukdomar. En jämförelse görs sjukvårdskostnader.

mellan ingen fysisk aktivitet,

aktivitet utan ledare resp. med.

Kostnaden per vunnet

levnadsår var 12 000 USD

(1996, c:a 130 tkr) utan

ledare och 15 000 USD (c:a

160 tkr) med ledare.

Svårt att dra slutsatser

utifrån denna studie.

Studien är hypotetisk

och beaktar inte

svårigheten att få

deltagare att fortsätta

med fysisk aktivitet.

Beaktar inte heller

andra effekter än

överlevnad.

48


STI

N Titel Författare Syfte Datamaterial Metod Resultat Slutsats

1 Cost Effectiveness of Screening

for Chlamydia Trachomatis: A

Review of Published Studies.

2 Economic Evaluation of Safer

Choices: A school-based Human

Immunodeficiency Virus, Other

Sexually Transmitted Diseases

and Pregnancy Prevention

Program.

3 Medical Care Cost Savings from

Adolescent Contraceptive Use.

Honey, EC

et. al.

En amerikansk

granskning av

publicerade studier

om klamydiascreening

bland kvinnor.

Kostnadseffektivitet

beräknas utifrån

ett antal av

förebyggda fall av

underlivsinflammation.

Wang, LY et. al. En skolbaserad

intervention med syfte

att främja ett säkrare

sexbeteende bland

gymnasieelever

Trussel, J et. al. En studie om

kostnadseffektivitet

av preventivmedelsan

vändning bland unga

amerikanska kvinnor

Populationsbaserade

studier, sexuelltaktiva

kvinnor yngre än 30 år.

Kostnadsintäktsanalys

med

kostnader för

programmet och

minskade kostnader

för sjukvård.

345 sexuellt aktiva elever Interventionskostnader,

Bernoulli modell

för bedömning,

sjukvårdskost-nader,

nettointäkter

Två databaser:

National Private Payer

och California Medica

Programm

Kostnader för STIbehandling

och

oönskad graviditet

kalkyleras.

Klamydiascreening är Klamydiascreening är

kostnadseffektiv om

kostnadseffektiv om

klamydiaprevalensen ligger prevalensen överstiger

på 3–10 procent och leder 2-2,5 %

till kostnadsminskningar

redan vid en prevalens på 1

procent, speciellt om screening

genomförs bland sexuellt

aktiva kvinnor yngre än 30 år

Förebyggande av en rad

STD; 0,12 fall av hiv, 24,34

fall av klamydia, 2,77 fall av

underlivsinflammation2,77 fall

av gonorré samt 18,5 fall av

oönskad graviditet.

Den genomsnitta kostnaden per

person som inte använt något

preventivmedel är 9 700 kr

i privat sektor och 5 200 kr i

offentlig sektor.

För varje satsad dollar

fick man tillbaka

2,65 dollar i sparade

sjukvårds- och

samhällskostnader

Endast ett års

användning av

kondom sparar 4

000 kr respektive 7

200 kr per person i

sjukvårdskostnader

4 Cost-effectiveness of the

Mpowerment Project,; A

Community Intervention for

Young Gay Men.

Kahn, JG et. al. Intervention för

homosexuella män i

syfte att förändra HIVrisksbeteende

Populations-baserad

bedömning.

Retrospektiv

kostnadseffekt analys

Kostnadseffektivitet

analyseras från

samhällsperspektiv

Nettovinst skattas från 7 till 9

miljoner kronor för samhälle

om 5 år.

Kostnader per en

prevention av HIV

är mindre än livstids

medicinering

49


Kombinerade metoder

N Titel Författare Syfte Datamaterial Metod Resultat Slutsats

1 Randomized

Controlled Study

of a Retiree Health

Promotion Program

Leigh et. al. Effektivitet för

hälsofräm-jande

program för att

ändra vanor,

förbättra hälsan

och minska

kostnader

5686 pensionerade

bankanställda i USA

lottades till tre olika grupper

– hälsofrämjande program,

endast frågeformulär

respektive enbart

kontrollgrupp.

Kostnads- effektanalys med

12 månaders uppföljningstid.

Variabler som följdes var

fysisk aktivitet och vanor

avseende tobak, alkohol, mat

samt bilbältesanvändning.

Vidare följdes psykologiska

faktorer, funktionsförmåga,

sjukdagar, kolestrol,

blodtryck, vikt, kostnader och

sjukvårdskonsumtion.

11% lägre risk för

Enligt denna studie ger

ohälsa gruppen med hälsofrämjande program

hälsofrämjande program. med huvudinriktning

Kostnadsbesparing-arna fysisk aktivitet bland

för sjukvårds-konsumtion pensionärer hälsovinster

var 5 gånger så stora som och väsentliga

kostnaderna för programmet ekonomiska vinster för

hälso- och sjukvården.

2 The Impact of a

Comprehensive

Medical Benefit

Cost Management

Program for the City

of Birmingham

3 Effects of Self-care

Education Program

on Medical Visits

Harvey m. fl. Effektivitet för

ett program

som syftar till

hälsofrämjande

levnadsvanor

Vickery m.fl. Effektivitet

för utbildning

i egenvård i

minskning

Sjukvårdskostnader för cirka Kostnads- intäktsanalys med

4000 anställda av Birmingham variablerna programkostnader

City jämfördes med anställda och sjukvårdskostnader.

av Alabama för tidsperioden Kostnadsförändringar

1985-90.

jämfördes med

kostnadsförändringen för

kontrollområde.

1625 hushåll lottades till 4

grupper. 3 grupper med olika

utbildning och stöd i egenvård

och en grupp utan stöd och

utbildning.

Kostnads- intäktsanalys

med jämförelse mellan

programkostnader och

kostnadsminskningar för

sjukvårdskonsumtion.

Sjukvårdskostnaden per

anställd ökade från 2047

USD 1985 till 2075 USD

1990. Under samma period

ökade kostnaden i Alabama

från 1650 till 2997 USD.

Den årliga kostnaden för

programmet var cirka

100 USD per anställd. De

beräknade besparingarna

i sjukvårdskostnader

var 3,4 gånger större än

programkostnaden.

De tre interventionsgrupperna

minskade

sin kostnad för

sjukvårdskonsumtion

med 2,4-3,4 gånger

programkostnaden.

Utvärderingen visar

att påverkan på

anställda/ befolknings

levnadsvanor är möjlig

och att det får påverkan

på sjukvårdskonsumtionen.

Det är svårt

att säga om resultatet

skulle vara lika under

svenska förhållanden.

Utbildning i

egenvård kan påverka

utnyttjandet av

sjukvården och vara

kostnadseffektiv. Det

är osäkert om slutsatser

för Sverige kan dras

från förhållanden i

USA.

50


Kombinerade program forts...

4 A Return on Ozminkowski

Investment evaluation m.fl.

of the Citibank, N.A.,

Health Management

Program

Effektivitet med

hälsoupplysning

och personlig

rådgivning i

mätt i minskade

5 A benefit-to-cost

analysis of a worksite

health promotion

program

Golaszewski m.fl. Effektivitet för

ett program med

livsstils-påverkan

och utbildning i

egenvård

1 194 bankanställda ingick i

studiegruppen och jämfördes

med 11 644 andra från

banken. Studiegruppen fick

ett utbildnings-material,

telefonråd-givning mm.

De som bedömdes som

högriskpersoner fick

uppföljningsmaterial.

36 000 anställda i ett

reseföretag följdes i fem

år. Programmet bestod av

utbildningsmaterial, sociala

aktiviteter och tillgång till

träningsanläggningar.

Kostnads- intäktsanalys med Kostnaden för

jämförelse mellan kostnader kontrollgruppen steg

för programmet och förändring på 5 år 18 % mer än för

i sjukvårdskostnader. studiegruppen. Skillnaden

i kostnad mellan grupperna

kan översättas till att satsade

pengar på programmet

återbetalades 4,5 gånger.

Kostnads- intäktsanalys

med jämförelse mellan

kostnader för programmet

och förändring i kostnader

för sjukvård, frånvaro och

försäkrings-kostnader.

Jämförelse gjordes med

kostnader innan programmet

startades.

Kostnadsminskningar

kalkylerades för en

15-årsperiod. Enligt

beräkningen var

besparingarna 3,4 gånger

större än kostnaden. Den

största besparingen var för

ökad produktivitet.

Hälsoinformation kan

påverka sjukvårdskonsumtionen

i USA.

Om det också ledde

till en hälsoförbättring

. Studien har också

designbrister, främst i

att studiegruppen inte

var randomiserad.

Skillnaden i denna

studie jämfört med

ovanstående är att

produktivitet ingår.

I denna studie visas

att produktiviteten

påverkats av

programmet.

51


Inom ramen för CDUST-samarbetet har för

folkhälsoundersökningen Liv & hälsa år 2000

följande rapporter givits ut:

1. Liv & hälsa år 2000. Resultat från en undersökning om hälsa, levnadsvanor

och livsvillkor. (2000)

2. Carlsson P, Lambe M. Liv & hälsa år 2000 i Uppsala län och dess kommuner.

Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Landstinget i Uppsala län. (2000)

3.Ydreborg B. Den pigga pensionären. Om äldres hälsa i Örebro län år 2000.

Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting. (2001)

4. Eriksson C, Lindén-Boström M, Persson C, Skarped G, Wallin A-M,

Ydreborg B. Den odemokratiska hälsan! En rapport från undersökningen om

hälsa, levnadsvanor och livsvillkor, Liv & hälsa år 2000. Samhällsmedicinska

enheten, Örebro läns landsting. (2001)

5. Jansson S, Molarius A, Starrin B, Svensson N, Eriksson U-B. Folkhälsan i

Värmland 2000. Del 2. Resultat från enkätstudien Liv & hälsa 2000. Arbetsrapport

nr 1 2002. Institutionen för samhällsvetenskap folkhälsovetenskap. Karlstads

Universitet. (2002)

6. Hälsan i Sörmland 2002 - en kommunbeskrivning. Landstinget Sörmland. (2002)

7. Wallin A-M, Carlberg Monica. Hälsan ur ett etniskt perspektiv. En rapport från

undersökningen om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor, Liv & hälsa år 2000. (2003)

Om du vill beställa någon av rapporterna, kontakta det landsting som givit ut rapporten

Vill du veta mer? Kontakta oss!

Landstinget Sörmland

Landstinget i Uppsala län

Landstinget i Värmland

Landstinget Västmanland

Örebro läns landsting

tel: 016/10 30 00(vx)

tel: 018/611 62 06

tel: 054/61 50 00(vx)

tel: 021/17 30 00(vx)

tel: 019/602 10 00(vx)

www.landstinget.sormland.se

www.lul.se/folkhalsa

www.liv.se

www.ltvastmanland.se

www.orebroll.se/samhallsmedicin

More magazines by this user
Similar magazines