Journalgranskning - Fokus Kalmar län

Journalgranskning
Kalmar län 2007
Skriftserie 2007:8
Peter Westlund

Förord
Denna rapport är ett arbete på väg. Vi håller på att lära oss hur man på ett både
enkelt och klargörande sätt kan granska och bedöma kvaliteten på de omvårdnadsjournaler
som förs av kommunala sjuksköterskor. Vi är på väg från allmänna och
övergripande resonemang mot konkreta bedömningar. Genom denna första granskning
har vi ett mätresultat och utgångsläge. Vår förhoppning är att årliga granskningar
skall bidra till en allt bättre journalföring.
För Fokus och kommunerna i Kalmar län;
Peter Westlund, Åsa Green, Ann-Britt Johansson, Mette Pettersson, Kerstin
Karlström, Elisabeth Jönsson, Carin Gustavsson, Gunnar Olsson, Gudrun Lidberg,
Susanne Klingstedt, Birgitta Johansson, Marie Carlsson och Anneli Wahlin.
3

Innehåll
Förord 3
Kvalitetsmätning 5
Journalgranskning som kvalitetsarbete 5
Genomförande 7
Granskningslag 7
Urval 7
Förfarande 7
Bearbetning och analys 9
Inmatning 9
Svar fråga för fråga 9
Omformulering till ja 9
Frågeområden 10
Resultat 11
Fråga för fråga 11
Frågeområden 12
Fortsatt kvalitetsarbete 14
Gap mot mål 14
Kvalitetsplan 16
Förnyad journalgranskning 17
Bilagor 19
4

Kvalitetsmätning
Journalgranskning som kvalitetsarbete
Fokus har i många år arrangerat kollegiala granskningar av handläggares akter.
Granskningarna har avsett dokumentation av ärenden enligt såväl SoL som LSS.
Tillvägagångssättet har varit följande. Fokus bjuder in länets kommuner till ett
antal möten för att vi tillsammans skall ta fram en manual för granskning. Varje
kommun som har för avsikt att delta i granskningen utser en person som ingår i
arbetslaget för att ta fram manualen. Ibland kallar vi det en granskningsnyckel.
Manualen eller granskningsnyckeln består av ett antal frågor som riktas till de akter
som skall granskas. Dessa frågor formuleras med ledning av de krav på dokumentationen
som anges i lagar och föreskrifter. Vid besvarandet av frågorna finns i
princip bara två svarsalternativ – antingen har man följt dessa lagar och föreskrifter
eller så har man inte gjort det. De huvudsakliga svarsalternativen är således Ja
respektive Nej. När så är nödvändigt tillkommer att frågan inte är aktuell och därmed
inte heller kan besvaras.
Vi betraktar varje fråga i manualen som en kvalitetsfaktor. Genom granskningen
får vi ett mått på dokumentationens kvalitet och ett underlag för att bedriva
förbättringsarbete. Resultatet av detta avläses i nästföljande granskning. Genom att
granskningarna genomförs kollegialt och med deltagande av ett flertal kommuner
bygger vi in möjligheter till jämförelser och ett lärande av varandra.
På uppdrag av vårt FoU-råd har vi nu överfört denna metod till granskning av lite
drygt trehundra omvårdnadsjournaler. Granskningarna har utförts av kommunala
sjuksköterskor och kollegialt, vilket innebär att sköterskorna granskat journaler i
annan kommun än där de själva arbetar. Liksom vid de ovannämnda aktgranskningarna
har granskarna och en kontaktperson från varje kommun varit delaktiga i
framtagandet av manualen. Först skapade vi ett utkast till manual som lästes,
kommenterades och korrigerades vid ett flertal tillfällen. Detta arbete bedrevs dels i
en arbetsgrupp på Fokus, dels genom att varje kommun också hade en ”hemmaplansgrupp”
som arbetade med manualen. I ett nästa steg genomförde vi en pilotstudie
för att testa manualen och för att få träning i att granska journaler. Manualen
har även reviderats med ledning av synpunkter som vi inhämtat från olika experter.
Efter detta genomförde vi granskningen. Vi tror oss veta att vi är pionjärer med
kollegial granskning av omvårdnadsjournaler. Den manual vi använt presenteras i
bilaga 1. Mätningen ingår som ett steg i en spiral bestående av att välja kvalitetsfaktorer
(göra en manual), formulera riktvärden (på förhand bestämma vilket
resultat man vill uppnå), mäta och dokumentera (granska och redovisa), analysera
och åtgärda (varje kommun gå igenom sitt resultat och ta ställning till hur detta kan
förbättras till nästa granskning). Så här kan det se ut i en figur.
5

2) Formulera
riktvärden
3) Mät &
dokumentera
1) Välj kvalitetsfaktorer
4) Analysera
5) Åtgärda
Figur 1. Kvalitetsmätning med inbyggd åtgärd.
I denna rapport redogör vi för hur vi har gått tillväga och för våra resultat. Vi för
också en diskussion om vad som kan vara angeläget att förbättra.
6

Genomförande
Granskningslag
Granskningen har utförts av sex granskningslag. I varje lag ingår två sjuksköterskor,
som förordnats för uppgiften. Inte någon har granskat journaler i egen kommun
eller kommun, där man tidigare varit anställd. Granskningen har förberetts
genom kollektiva övningar och individuell träning i att granska journaler med
ledning av en manual.
Inför granskningen fick varje granskningslag ett brev med namn på och telefonnummer
till kontaktperson i respektive granskningskommun. Av brevet framgick
när granskningen kunde påbörjas samt senaste datum vid vilken den måste vara
avslutad. Beslut om detta tog Fokus tillsammans med referenter och granskare.
Urval
Vid urval av journaler har vi gått tillväga på följande sätt. Först bestämde projektets
referensgrupp att granskningen skulle avse ett slumpmässigt urval av journaler.
Så bestämde gruppen att urvalet skulle begränsas till patienter aktuella under en
månad (februari 2007) och att granskningen skulle avse 10 procent av dessa
patienter i varje kommun. Dock minst 20 och högst 60 patienter per kommun.
Rent praktiskt gick vi tillväga på så vis att projektets kontaktperson i varje kommun
upprättade en lista över aktuella patienter ordnade från äldst till yngst. Från denna
lista drogs med hjälp av en slumptalstabell de patientjournaler som skulle ingå i
projektet. Dessa slumptalstabeller tillhandahölls genom Fokus. Urvalet gjordes
sedan av respektive kontaktperson.
Förfarande
En granskning har i princip gått till på följande vis. Varje granskningslag har efter
överenskommelse med respektive kontaktperson rest till sina granskningskommuner
och där fått tillgång till utvalda journaler – antingen i pappersform och/eller i
dator. De båda granskarna har så gått igenom journalen och gemensamt besvarat
manualens frågor. Vanligtvis har journalgranskarna klarat av en kommun med
granskning av 20 journaler under en till två arbetsdagar. Detta under förutsättning
att allt varit väl förberett med framtagna journaler alternativt vägledning in i den
granskade kommunens journalsystem. Som vägledning för granskningen hade vi
också kommit överens om att den patientansvariga sjuksköterskan skulle notera
respektive patients huvudproblem. Totalt sett har de sex granskningslagen gått
igenom 309 journaler fördelade på 12 kommuner och granskat 40–70 journaler per
granskningslag.
7

Tabell 1. Antal granskade journaler
Kommun
Antal
Borgholm 20
Emmaboda 20
Hultsfred 20
Högsby 20
Kalmar 60
Mönsterås 20
Mörbylånga 20
Nybro 20
Oskarshamn 29
Torsås 20
Vimmerby 20
Västervik 40
Totalt 309
8

Bearbetning och analys
Inmatning
Efter det att granskarna fyllt i svarsformulär för respektive kommun har de skickat
dessa till Fokus. Allteftersom ifyllda formulär kommit till Fokus har de, efter kontroll,
matats in i dator för vidare bearbetning. För inmatning, utskrifter och framtagande
av tabellmaterial svarar Agneta Persson.
Svar fråga för fråga
Vårt dataprogram gör det möjligt för oss att ta fram tabeller fråga för fråga. Dessa
tabeller innehåller först frekvens; antal ja- respektive nej-svar, svar ej-aktuellt samt
antalet som ej besvarat frågan (ej svar, missing). Så följer fördelning i procent samt
kumulativ procent. Vid kumulativ procent summeras två eller flera rader, exempelvis
ja och nej samt ej svar till totalt 100 procent. Så här kan det se ut;
Exempel: Fråga 16, länet. Är journalen skriven enligt vad Ni som sjuksköterskor
uppfattar som god journalföring?
Frekvens Procent
Fördelning i
procent
Kumulativ
procent
Valid Ja 266 86.1 86.1 86.1
Nej 42 13.6 13.6 99.7
Ej svar 1 .3 .3 100.0
Total 309 100.0 100.0
En fullständig redovisning av svaren fråga för fråga presenteras i bilaga nr 2 samt
som diagram i nästföljande kapitel.
Omformulering till ja
För att vi skall kunna redovisa svaren så enkelt och enhetligt som möjligt har vi
valt att omformulera svaren på frågor som innehåller fler än två svarsalternativ.
Förfarandet innebär att om en fråga endast är aktuell för exempelvis en tredjedel av
patienterna så utgår vi från denna tredjedel när vi redovisar andelen ja-svar. Ett
exempel fråga 6 – Finns notering om att information om vård/behandling har lämnats
till anhöriga/ställföreträdare? Frågan visar sig vara ej aktuell i 86 journaler
motsvarande 27,8 procent av samtliga 309. I 159 journaler finns noteringar som
motiverat att frågan besvarats med ja och i 63 journaler saknas sådana noteringar.
Andelen ja-svar är således 159 av 222 (159 + 63). Observera att svar saknas från en
journal. Också denna har vi exkluderat. Andelen ja-svar på denna fråga uppgår
därmed till 71,6 procent, vilket vi förkortar till 72 procent. När vi i diagram 1 redovisar
andelen ja-svar har vi gått tillväga på detta sätt i fråga efter fråga. Den andel
9

ja-svar som redovisas i frekvenstabell (bilaga 2) överensstämmer således inte med
andel ja-svar i diagram 1.
100
90
80
70
60
Procent
50
40
30
20
10
0
Fr1
Fr2
Fr3
Fr4
Fr5
Fr6
Fr7
Fr8
Fr9
Fr10
Fr11
Fr12a1
Fr12a2
Fr12a3
Fr12b1
Fr12b2
Fr12b3
Fr12c1
Fr12c2
Fr12c3
Fr12d1
Fr12d2
Fr12d3
Fr13
Fr14
Fr15
Fr16
Frågor
Diagram 1. Andel Ja-svar per fråga, länet
På kommunnivå medför denna omräkning att procentsatserna kan bli höga medan
de reella talen är låga. Exempelvis fråga 6, Finns notering om tillstånd att lämna ut
uppgifter till anhöriga/närstående? 4 Ja, 13 Nej, Ej aktuellt 23 varvid andelen ja av
de aktuella uppgår till 24 procent (4 av 17).Resultatet skall således tolkas med försiktighet
när det presenteras i procentsatser.
Frågeområden
Utöver datasammanställningar fråga för fråga på har vi valt att samla svaren i
områden med olika teman;
• Personuppgifter – fråga 1–3
• Information, samtycke och tillstånd – fråga 4–7 + fråga 13
• Problem, dialog och mål – fråga 8–11
• Omvårdnadsprocessen i övrigt – fråga 12
• Integritet och förståelse – fråga 14–15
• Helhetsbedömning – fråga 16
10

Resultat
Fråga för fråga
I detta kapitel redovisar vi granskningens resultat. Redovisningen sker på länsnivå
och inledningsvis fråga för fråga med hjälp av ett diagram. I bilaga 2 finns en fullödig
redovisning av svarsfrekvenser. Kommunernas resultat visas i bilagor som
tillhandahålles separat.
I diagram 2 visar vi andelen ja-svar (de omräknade ja-svaren). Figuren skall läsas
som att ju högre andel ja-svar desto högre kvalitet har de granskade journalerna.
Om alla granskade journaler hade uppfyllt manualens kvalitetskrav skulle vi ha fått
100 procent ja. Se den streckade linjen i diagram 2.
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
Procent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Fr1
Fr2
Fr3
Fr4
Fr5
Fr6
Fr7
Fr8
Fr9
Fr10
Fr11
Fr12a1
Fr12a2
Fr12a3
Fr12b1
Fr12b2
Fr12b3
Fr12c1
Fr12c2
Fr12c3
Fr12d1
Fr12d2
Fr12d3
Fr13
Fr14
Fr15
Fr16
Frågor
Diagram 2. Resultat i procent, länet
Som framgår av diagram 2 varierar andelen ja-svar högst väsentligt. Hög andel jasvar
(> 90 procent) har vi erhållit på frågorna 1, 2, 13, 14 och 15. Medan en mycket
låg andel ja-svar (< 20 procent) givits på frågorna 10 och 11. I genomsnitt uppgår
andelen ja-svar på de 16 frågorna (26 med delfrågor) till 58 procent. Den kommunala
variationen är stor. Från 41 till 77 procent. Se tabell 2.
11

Tabell 2. Andel ja-svar i genomsnitt
Kommun
Antal
Borgholm 59
Emmaboda 62
Hultsfred 77
Högsby 43
Kalmar 57
Mönsterås 59
Mörbylånga 41
Nybro 57
Oskarshamn 50
Torsås 48
Vimmerby 73
Västervik 68
Totalt 58
Frågeområden
Variationen är stor också mellan olika frågeområden. Högst värden finner vi i områdena
Integritet och förståelse 95 procent samt Personuppgifter 90 procent. Lägst
värden har Problem, dialog och mål med 39 procent. Se diagram 3.
100
95
90
90
86
80
70
60
56
Procent
50
48
40
39
30
20
10
0
Områden:
Info,samtycke
o tillstånd
Problem,
dialog, mål
Personuppgifter
Omvårdnadsprocessen
i
övrigt
Integritet o
förståelse
Helhetsbedömning
Diagram 3. Resultat per område i procent, länet
12

I nästa stapeldiagram har vi också lagt in högsta och lägsta kommunala värde för
att illustrera skillnader. Högsta värde ligger ovanpå, lägsta värde är det streckade
området i varje stapel.
100
90
80
70
60
Procent
50
40
30
20
10
Info,samtycke
o tillstånd
Problem,
dialog, mål
Helhetsbedömning
Omvårdnadsprocessen
i
övrigt
Integritet o
förståelse
Personuppgifter
0
Områden:
Diagram 4. Resultat per område med högsta och lägsta värde i procent
13

Fortsatt kvalitetsarbete
Gap mot mål
Så kommer vi till frågan hur resultatet skall värderas. För att kunna besvara den
frågan måste vi ha tillgång till någon grund för värdering. Så här inledningsvis
skall vi anta att målvärdet är 100 procent ja-svar på varje fråga och inom varje område.
Gapet mellan faktiska mätvärden och dessa fiktiva målvärden framgår av det
skuggade området i diagram 1. Gapet är betydande – alldeles särskilt vad gäller
områdena Problem-dialog-mål, Omvårdnadsprocessen i övrigt samt Informationsamtycke-tillstånd.
Här saknas i tur och ordning 61, 52 och 44 procentenheter upp
till stipulerade 100 procent, varför vi med denna värderingsgrund tvingas dra slutsatsen
att resultatet är otillfredsställande.
100
90
80
70
60
Procent
50
40
30
20
10
0
Fr1
Fr2
Fr3
Fr4
Fr5
Fr6
Fr7
Fr8
Fr9
Fr10
Fr11
Fr12a1
Fr12a2
Fr12a3
Fr12b1
Fr12b2
Fr12b3
Fr12c1
Fr12c2
Fr12c3
Fr12d1
Fr12d2
Fr12d3
Fr13
Fr14
Fr15
Fr16
Frågor
Diagram 5. Gapet mellan faktiska mätvärden och fiktiva målvärden.
Som ett alternativt svar på frågan hur resultatet bör värderas skall vi överge idén
om 100 procent ja-svar (noll fel) till förmån för s k nivå-mål. Med ett nivåmål
avses att man på förhand bestämmer sig för vad som är ett acceptabelt resultat. Ett
exempel kan vara att patientansvarig läkare endast skall utses om det behövs med
hänsyn till patientsäkerheten. Riktvärdet är således inte självklart 100 procent. Ett
annat exempel avser information till patient och närstående. Enligt lag kan det
14

föreligga hinder. Här krävs en genomgång fråga för fråga för att ta ställning till i
vad mån det kan vara motiverat med nivå-mål. För flertalet frågor och områden är
det dock uppenbart att målvärdet bör vara 100 procent.
För värdering av resultat har vi inte haft tillgång till på förhand bestämda nivåmål
och såvitt vi förstått saknas sådana mål i kommunerna. Vi saknar med andra ord
värderingsgrund. För att överkomma detta har vi, som ett mått på önskvärd målnivå
för respektive fråga, utgått ifrån det högsta värde någon kommun uppvisar.
Poängen med detta förfarande är att mål som formuleras på så vis är tydliga, mätbara,
realistiska, utmanande och nåbara. Det faktiska gapet gentemot dessa målnivåer
framgår av diagram 6.
100
90
80
70
60
Procent
50
40
30
20
10
0
Fr1
Fr2
Fr3
Fr4
Fr5
Fr6
Fr7
Fr8
Fr9
Fr10
Fr11
Fr12a1
Fr12a2
Fr12a3
Fr12b1
Fr12b2
Fr12b3
Fr12c1
Fr12c2
Fr12c3
Fr12d1
Fr12d2
Fr12d3
Fr13
Fr14
Fr15
Fr16
Frågor
mätvärde
målvärde
Diagram 6. Gap mellan mätvärden och målvärden = bästa värden
Av figuren framgår att andelen ja-svar uppgår till 100 procent inom områdena
Personuppgifter, Integritet och förståelse samt Helhetsbedömning. Av figuren
framgår också att andelen ja-svar är mycket högt inom området Information, samtycke
och tillstånd med undantag för fråga 4 Finns notering om att information om
vård/behandling lämnats till den enskilde. Den fråga som utmärker sig genom att
ha särskilt låg andel ja-svar är fråga 10 Finns de övergripande målen dokumenterade
i omvårdnadsjournalen? Inom området Omvårdnadsprocessen i övrigt varierar
andelen ja-svar från 65 till 100 procent. Vi kan också läsa oss till att det finns
ett betydande gap mellan dessa båda kurvor och att ”bästa värden” generellt sett
ligger relativt nära 100 procent med undantag för fråga 10 och Omvårdnadsprocessen
i övrigt.
15

Kvalitetsplan
Inledningsvis beskrev vi kvalitetsmätning som en snurra med inbyggda åtgärder. Vi
har nu ett mätresultat och några försök till värdering av detta. Oavsett vilken värderingsgrund
vi använder finns betydande förbättringsmöjligheter. Frågan som ställer
sig självt är således – Vad bör göras? För att besvara den skall vi återvända till de
fem frågeområdena; Personuppgifter, Information, samtycke och tillstånd, Problem,
dialog och mål, Omvårdnadsprocessen, Integritet och förståelse samt Helhetsbedömning.
Vad gäller Personuppgifter så uppgår andelen ja-svar i länet till 90 procent, högsta
värde är 100 och lägsta 63 procent. Här är det framför allt svaren på fråga 3 som
drar ner resultatet något. Frågan lyder; Finns notering om patientansvarig läkare
med namn? Godtar vi svar med referens till vårdcentral så ökar andelen ja-svar på
denna fråga från 82 till 89 procent. På de tre frågorna Finns fullständiga uppgifter
om patientens identitet?, Finns notering om omvårdnadsansvarig sjuksköterska
med namn? och Finns notering om patientansvarig läkaren med namn? är det
kanske inte så att avvikelser handlar om brist på rutiner, utan mera om tillfälligheter?
Så har vi frågeområdet Information, samtycke och tillstånd med ett länsvärde på 56
procent – högsta värde 76 och lägsta 20 procent. Här är det framför allt frågorna 4,
6 och 7 som drar ner resultatet. De lyder i tur och ordning; Finns notering om att
information om vård/behandling lämnats till den enskilde?, Finns notering om
tillstånd att lämna ut uppgifter till anhöriga/närstående? och Finns notering om
samtycke att lämna ut uppgifter till annan vårdgivare? Även vad gäller fråga 5
finns ett betydande förbättringsutrymme. Frågan lyder; Finns notering om att
information om vård/behandling lämnats till anhöriga/ställföreträdare? Här
behövs sannolikt en genomgång och ett klargörande av vilka rutiner som skall
tillämpas.
Även frågeområdet Problem, dialog och mål har mycket stor förbättringspotential.
Länsvärdet är 39 procent ja-svar med högsta värde 63 och lägsta 25 procent. Här är
det framför allt fråga 10 och 11som drar ned andelen ja-svar. De lyder; Finns de
övergripande målen dokumenterade i omvårdnadsjournalen? och Framgår det om
dialog runt omvårdnadsmålen förekommit med patienten? Resultatet är lågt med
tanke på att frågorna berör något mycket centralt – sjuksköterskans relation och
samarbete med sin patient. Frågan som ställer sig självt är om dokumentationen ger
en korrekt bild eller om det är så att sjuksköterskor generellt inte dokumenterar
dessa uppgifter mer noggrant. Övergripande mål kan exempelvis vara underförstådda,
närmast självklara. Helt klart är att omvårdnadsproblem dokumenteras i
långt högre utsträckning än dialog om omvårdnadsmål.
Även dokumentationen av Omvårdnadsprocessen i övrigt har mycket stor förbättringspotential.
Detta gäller i alla avseenden och inte någon specifik fråga. Länsvärdet
är 48 procent ja-svar med högsta värde 73 och lägsta värde 23 procent. Här
handlar det sannolikt om brister i rutiner – bästa värden ligger generellt väsentligt
högre.
16

Slutligen Integritet och förståelse samt Helhetsbedömning med hög andel ja-svar,
95 respektive 86 procent. Intressant är spännvidden mellan högsta och lägsta värde
som varierar mellan 100 och 80 procent i det ena fallet och 100 till 25 procent för
en helhetsbedömning. Det finns således kommuner där de granskande sjuksköterskorna
menar att endast var fjärde journal uppfyller vad de uppfattar som god journalföring.
Här hade ett fel smugit sig in i granskningen såtillvida att fråga 16 Är
journalen skriven enligt vad Ni som ssk uppfattar som god journalföring? tolkats
olika av granskarna. Detta har vi försökt att rätta till i efterhand. Helt har vi dock
inte lyckats. Totalt sett är det ungefär var sjätte journal som inte anses vara skriven
enligt vad granskarna uppfattar som god journalföring.
Förnyad journalgranskning
Vi har funnit att journalgranskning efter manual är en bra metod för att värdera
dokumentationens kvalitet. Det är också en metod som uppskattas av journalgranskare
och skapar kontakt mellan sjuksköterskor i olika kommuner. Vår förhoppning
är att metoden som sådan också skall bidra till förbättringar. Efter det att
sjuksköterskorna i en kommun gått igenom sina resultat bör ett förbättringsarbete
påbörjas genom att de tillsammans med sina chefer och MAS preciserar förbättringsområden
och bestämmer mål för vad man önskar åstadkomma (kvalitetsmål).
Dessa områden kan avse något eller några av de områden som framkommit genom
granskningen. De kan också avse enskilda frågor. Oavsett inriktning är det angeläget
att man i varje kommun lägger fast målvärden för enskilda frågor och frågeområden.
Oftast är detta ganska enkelt. När förbättringsområdena väl är bestämda
och man kommit fram till målvärden är det dags att gå vidare för att finna fram till
hur dessa skall nås genom olika åtgärder samt när i tiden respektive mål skall vara
uppfyllt. Beskrivningen kan samlas i en kvalitetsplan – rutiner för dokumentation i
omvårdnadsjournal. Mot dessa på förhand fastlagda målvärden och ansträngningar
för att förbättra dokumentationen finns det sedan möjlighet att värdera de resultat
som framkommer vid nästföljande journalgranskning
2007 års granskare föreslår att en ny journalgranskning genomförs i april 2008 och
att varje kommun utser en ny granskare. Nästföljande granskning avser liksom
denna endast personer i särskilt boende. Granskningen genomförs med samma
manual och med årets granskare som mentorer. För att underlätta föreslås också att
årets granskare får ansvar att vara kontaktperson för granskningen i den kommun
där de arbetar. Fokus svarar liksom tidigare för introduktion och inskolning av de
nya granskarna samt för granskningsprocessen i sin helhet, dvs hjälp vid urval,
sammanställning och analys samt rapportskrivande.
17

Bilaga 1
MANUAL
Granskning av sjuksköterskans
Omvårdnadsjournal
Granskningen avser (kommun)______________________
Granskningen utförd av ______________________
______________________
19

Instruktion för granskning
Gå igenom förutsättningarna för dokumentationen med kommunens
resursperson. Resurspersonen har i förväg noterat huvudproblemet för
respektive person, vars journal ska granskas. Fråga om alla eftersökta
uppgifter finns i pappersform, om de bör sökas på något särskilt sätt
etcetera. Förvissa Er om var och hur Ni når Er resursperson under
dagen samt vid vilken tidpunkt Ni senast måste avsluta granskningen.
Läs journalen gemensamt. Läs därefter i journalen och sök efter den
”röda tråden” som rör huvudproblemet. Besvara frågor enligt manual.
Se till att Ni är överens om svaret. Samtliga frågor skall besvaras med
kryss i någon ruta. Glöm inte att tveksamhet ofta är liktydigt med att
journalen på något sätt är ofullständig. Vår princip för lärande är att
hellre fälla än fria.
Efter det att Ni gått igenom samtliga journaler lämnas de ifyllda
manualerna till Fokus Kalmar Län, Att: Agneta Persson, Box 75,
391 21 Kalmar.
Glöm inte att notera vilken kommun granskningen avser och vilka som
svarat för granskningen.
20

1. Finns fullständiga uppgifter om patientens identitet (namn och personnummer)?
Ja
Nej
2. Finns notering om omvårdnadsansvarig sjuksköterska med namn?
Ja
Nej
3. Finns notering om patientansvarig läkare med namn?
Ja Nej Referens till vårdcentral
4. Finns notering om att information om vård/behandling lämnats till den
enskilde?
Ja
Nej
5. Finns notering om att information om vård/behandling lämnats till
anhöriga/ställföreträdare
Ja Nej Ej aktuellt (Inga uppgifter har
lämnats ut.)
6. Finns notering om tillstånd att lämna ut uppgifter till anhöriga/närstående?
(Observera att svarsalternativen ja och nej refererar till att uppgifter har
lämnats ut. Svara Ja om uppgifter lämnats ut med tillstånd och nej om de
lämnats ut utan tillstånd.)
Ja Nej Ej aktuellt (Inga uppgifter har
lämnats ut.)
Inte möjligt pga patientens hälsotillstånd

7. Finns notering om samtycke att lämna ut uppgifter till annan vårdgivare?
(Kan även avse omsorgsgivare.)
Ja Nej Ej aktuellt (Inga uppgifter har
lämnats ut.)
Inte möjligt pga patientens hälsotillstånd
8. Framkommer den enskildes huvudsakliga omvårdnadsproblem i vårdstatus?
Ja
Nej
9. Finns notering om att sjuksköterska planerat vården?
Ja
Nej
10. Finns de övergripande målen dokumenterade i omvårdnadsjournalen?
(Målet skall kunna utläsas bokstavligt och inte bara mellan raderna)
Ja
Nej
11. Framgår det om dialog runt omvårdnadsmålen förekommit med patienten?
Ja Nej Patienten ej förmögen att
uttrycka sig
12. Finns beskrivning av omvårdnadsprocessens övriga faser?
Planering Genomförande Utvärdering
När? Ja Nej Ja Nej Ja Nej
Vad? Ja Nej Ja Nej Ja Nej
Hur? Ja Nej Ja Nej Ja Nej
Vem? Ja Nej Ja Nej Ja Nej
22

13. Framgår det tydligt vem eller vilka som gjort anteckningar i journalen?
Ja
Nej
14. Är omvårdnadsjournalen beskriven med respekt för patientens integritet?
Ja
Nej
15. Är omvårdnadsjournalen beskriven på ett för patienten tydligt och
förståeligt sätt? (God svenska, ingen onödig medicinsk terminologi, inga
märkliga förkortningar etc.)
Ja
Nej
Om nej, ange på vad sätt __________________________________________
16. Är journalen skriven enligt vad Ni som sjuksköterskor uppfattar som god
journalföring?
Ja
Nej
23

Bilaga 2.
Granskning omvårdnadsjournal, länet -07
Kommun
Fördelning i Kumulativ
Frekvens Procent Procent Procent
Borgholm 20 6.5 6.5 6.5
Emmaboda 20 6.5 6.5 12.9
Hultsfred 20 6.5 6.5 19.4
Högsby 20 6.5 6.5 25.9
Kalmar 60 19.4 19.4 45.3
Mönsterås 20 6.5 6.5 51.8
Mörbylånga 20 6.5 6.5 58.3
Nybro 20 6.5 6.5 64.7
Oskarshamn 29 9.4 9.4 74.1
Torsås 20 6.5 6.5 80.6
Vimmerby 20 6.5 6.5 87.1
Västervik 40 12.9 12.9 100.0
Total 309 100.0 100.0
1. Finns fullständiga uppgifter om patientens identitet?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 299 96.8 96.8 96.8
Nej 9 2.9 2.9 99.7
Ej svar 1 0.3 0.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
2. Finns notering om omvårdnadsansvarig ssk med namn?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 283 91.6 91.9 91.9
Nej 25 8.1 8.1 100.0
Total 308 99.7 100.0
Missing (ej svar) 1 0.3
Total 309 100.0
3. Finns notering om patientansvarig läkare med namn?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 252 81.6 81.6 81.6
Nej 34 11.0 11.0 92.6
Referens till vårdcentral 23 7.4 7.4 100.0
Total 309 100.0 100.0
24

4. Finns notering om att info om vård/behandling lämnats till den enskilde?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 81 26.2 26.2 26.2
Nej 225 72.8 72.8 99.0
Ej svar 3 1.0 1.0 100.0
Total 309 100.0 100.0
5. Finns notering om att info om vård/behandling lämnats till anhöriga/ställföreträdare?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 159 51.5 51.5 51.5
Nej 63 20.4 20.4 71.8
Ej aktuellt (inga uppg har
lämnats ut) 86 27.8 27.8 99.7
Ej svar 1 0.3 0.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
6. Finns notering om tillstånd att lämna ut uppgifter till anhöriga/närstående?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 51 16.5 16.5 16.5
Nej 89 28.8 28.8 45.3
Ej aktuellt (inga uppg har
lämnats ut) 135 43.7 43.7 89.0
Inte möjligt pga patientens
hälsotillstånd 33 10.7 10.7 99.7
Ej svar 1 0.3 0.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
7. Finns notering om samtycke att lämna ut uppgifter till annan vårdgivare?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 93 30.1 30.1 30.1
Nej 122 39.5 39.5 69.6
Ej aktuelltl (Inga uppgifter har
lämnats ut) 57 18.4 18.4 88.0
Inte möjligt pga patientens
hälsotillstånd 36 11.7 11.7 99.7
Ej svar 1 0.3 0.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
25

8. Framkommer den enskildes huvudsakliga omvårdnadsproblem i vårdstatus?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 244 79.0 79.0 79.0
Nej 63 20.4 20.4 99.4
Ej svar 2 0.6 0.6 100.0
Total 309 100.0 100.0
9. Finns notering om att sjuksköterska planerat vården?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 145 46.9 46.9 46.9
Nej 159 51.5 51.5 98.4
Ej svar 5 1.6 1.6 100.0
Total 309 100.0 100.0
10. Finns de övergripande målen dokumenterade i omvårdnadsjournalen?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 43 13.9 13.9 13.9
Nej 264 85.4 85.4 99.4
Ej svar 2 0.6 0.6 100.0
Total 309 100.0 100.0
11. Framgår det om dialog runt omvårdnadsmålen förekommit med patienten?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 22 7.1 7.1 7.1
Nej 220 71.2 71.2 78.3
Patienten ej förmögen att
uttrycka sig 64 20.7 20.7 99.0
Ej svar 3 1.0 1.0 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 a-1. Finns beskrivning av omvårdnadsprocessens övriga fraser? NÄR – Planering
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 157 50.8 50.8 50.8
Nej 150 48.5 48.5 99.4
Ej svar 2 0.6 0.6 100.0
Total 309 100.0 100.0
26

12 a-2. Finns beskrivning .... NÄR – Genomförande
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 149 48.2 48.2 48.2
Nej 154 49.8 49.8 98.1
Ej svar 6 1.9 1.9 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 a-3. Finns beskrivning ... NÄR – Utvärdering
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 112 36.2 36.2 36.2
Nej 194 62.8 62.8 99.0
Ej svar 3 1.0 1.0 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 b-1. Finns beskrivning ... VAD – Planering
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 221 71.5 71.5 71.5
Nej 86 27.8 27.8 99.4
Ej svar 2 0.6 0.6 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 b-2. Finns beskrivning .... VAD – Genomförande
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 215 69.6 69.6 69.6
Nej 90 29.1 29.1 98.7
Ej svar 4 1.3 1.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 b-3. Finns beskrivning ... VAD – Utvärdering
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 166 53.7 53.7 53.7
Nej 139 45.0 45.0 98.7
Ej svar 4 1.3 1.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
27

12 c-1. Finns beskrivning ... HUR – Planering
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 129 41.7 41.7 41.7
Nej 155 50.2 50.2 91.9
Ej svar 25 8.1 8.1 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 c-2. Finns beskrivning ... HUR – Genomförande
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 124 40.1 40.1 40.1
Nej 159 51.5 51.5 91.6
Ej svar 26 8.4 8.4 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 c-3. Finns beskrivning ... HUR – Utvärdering
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 93 30.1 30.1 30.1
Nej 190 61.5 61.5 91.6
Ej svar 26 8.4 8.4 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 d-1. Finns beskrivning ... VEM – Planering
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 129 41.7 41.7 41.7
Nej 176 57.0 57.0 98.7
Ej svar 4 1.3 1.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 d-2. Finns beskrivning ... VEM – Genomförande
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 132 42.7 42.7 42.7
Nej 173 56.0 56.0 98.7
Ej svar 4 1.3 1.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
12 d-3. Finns beskrivning ... VEM – utvärdering
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 92 29.8 29.8 29.8
Nej 214 69.3 69.3 99.0
Ej svar 3 1.0 1.0 100.0
Total 309 100.0 100.0
28

13. Framgår det tydligt vem el vilka som gjort anteckningar i journalen?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 285 92.2 92.2 92.2
Nej 23 7.4 7.4 99.7
Ej svar 1 0.3 0.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
14. Är omvårdnadsjournalen beskriven med respekt för patientens integritet?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 304 98.4 98.4 98.4
Nej 4 1.3 1.3 99.7
Ej svar 1 0.3 0.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
15. Är omvårdnadsjournalen beskriven på ett för patienten tydligt och förståeligt sätt?
Frekvens Procent
Fördelning i
Procent
Kumulativ
Procent
Ja 283 91.6 91.6 91.6
Nej 25 8.1 8.1 99.7
Ej svar 1 0.3 0.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
16. Är journalen skriven enligt vad Ni som ssk uppfattar som god journalföring?
Frekvens Procent
Fördelning i
procent
Kumulativ
procent
Ja 266 86.1 86.1 86.1
Nej 42 13.6 13.6 99.7
Ej svar 1 0.3 0.3 100.0
Total 309 100.0 100.0
29

Fokus Kalmar län
Box 75
391 21 Kalmar
E-post: info@fokus.regionforbund.se
www.fokus.regionforbund.se
30