ANMÃLAN - arbetsskada (LAF) - personskada (LSP)
ANMÃLAN - arbetsskada (LAF) - personskada (LSP)
ANMÃLAN - arbetsskada (LAF) - personskada (LSP)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
6. Beskriv <strong>personskada</strong>ns omfattning.<br />
6.1 Vilka skador eller besvär har olyckan/sjukdomen medfört?<br />
Vid olycka: t.ex. sår, frätskada, förlust av kroppsdel, psykisk reaktion.<br />
Vid sjukdom: t.ex. hudpåverkan, problem i luftvägarna, smärta, mår psykiskt dåligt.<br />
4<br />
6.2 Ange den skadade kroppsdelen eller där besvären huvudsakligen sitter. Om flera, ange den allvarligaste först.<br />
6.3 Trolig frånvaro Vid dödsfall. Ange datum (helt årtal, mån, dag) 6.4 Antal sjuklönedagar<br />
Ingen<br />
Längre<br />
frånvaro 1-3 dagar 4-14 dagar frånvaro Dödsfall<br />
7. Ange åtgärder som förhindrar upprepande av skada<br />
1.<br />
Åtgärden<br />
genomförd<br />
Åtgärden ej<br />
genomförd<br />
2.<br />
3.<br />
RFV9210_001 Fastställd av RFV efter samråd med Arbetsmiljöverket 01.03 F (001)<br />
Har skyddsombudet deltagit i utredningen? Om nej, varför inte?<br />
Ja<br />
Nej<br />
8. Underskrift<br />
Arbetsgivarens (arbetsföreståndarens)/Egna företagarens underskrift<br />
Namnförtydligande<br />
Försäkringskassans anteckningar/beslut<br />
Personnummer<br />
Antal sjukpenningdagar<br />
Diagnos enligt läkarintyg/-utlåtande<br />
Datum<br />
1. Godkänd 2. Avslag<br />
FK nr, ankomstdatum<br />
Härav har jag tagit del<br />
Skyddsombudets namnteckning<br />
Den skadades namnteckning<br />
sjukfallet pågår<br />
172 NY 172 ÄN<br />
Datum<br />
Kopia skickad till AV
Change language