Terapirekommendation för Pneumoni hos vuxna i Landstinget ...

Upprättare: Christian Kampmann, ST-läkare
Infektionskliniken
Revisionsnr
2
Diarienr.
Sida
1(7)
Granskare: Erik Torell , Överläkare Infektionskliniken,
Richard Nightingale, Överläkare Lungmedicin, Ylva Rahm
Bitr. sml., Åsa Södergren Strama sjuksköterska, Styrgrupp för
STRAMA.
Fastställare: STRAMA Gävleborg
Fastställandedatum :
2010-04-23
Giltigt t.o.m.
2011-12-31
Terapirekommendation för Pneumoni hos vuxna i Landstinget
Gävleborg.
Vid frågor: kontakta gärna infektionsjouren via växeln 026-15 40 00 eller på sökare 111
kontorstid. Personlig mobil via växeln jourtid, dygnet runt.
Dessa rekommendationer gäller för vuxna icke immunosupprimerade patienter.
Innehåll
Sid nr
1. Innehåll 1
2. Etiologi 2
3. Anamnes och klinik 2
4. Handläggning 2
5. Bedömning av svårighetsgrad och vårdnivå 3
6. Smittsamhet 3
7. Antibiotikabehandling 3
8. Icke-allvarlig pneumoni 4
9. Allvarlig pneumoni 5
11. Behandlingssvikt 5
12. Uppföljning 5
13. Vaccination 5
14. Empyem 6
Sammanställning
Bilaga
1

2. Etiologi
Vid samhällsförvärvad pneumoni dominerar pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) som
den mest potenta patogenen och därmed viktigast att snabbt behandla. Den följs av
Haemofilus influenzae (HI), Mycoplasma pneumoniae (mykoplasma) och olika luftvägsvirus
(framför allt influensa). Legionella spp. och Chlamydia pneumoniae förekommer, ibland i
utbrott. Chlamydia psittaci är ovanlig. Legionella spp., gramnegativa tarmbakterier och
Staphylokockus aureus skall misstänkas vid allvarlig samt sjukhusförvärvad pneumoni och
ska täckas med behandling initialt om patienten har allvarlig pneumoni (se nedan).
Lungtuberkulos (TBC) är en viktig differentialdiagnos vid längre tids besvär och misstänkt
tidigare exposition. Pneumoni med Pneumocystis jiroveci (PCP) kan bli mycket allvarlig och
är en viktig differentialdiagnos hos immunsupprimerade patienter (inklusive t.ex. de
behandlade med kortison, Humira®, Remicade® m.fl.).
3. Anamnes och klinik
Hos den enskilda patienten kan vare sig anamnes, klinik, lab. eller röntgensvar säkert
förutsäga etiologi. Patienter över 75 år har därtill ofta mer ospecifika symtom.
Ledtrådar:
* Akut debut, hållsmärta, LPK >15 och lobära röntgenförändringar talar för pneumokocker.
* Ålder under 50 år, flera sjuka i omgivningen, långsamt insjuknande, torrhosta, LPK

-Övriga prover: snabbtest för påvisande av pneumokockantigen i urin bör övervägas på alla
patienter som sjukhusvårdas för att bättre rikta behandlingen. Vid misstanke om legionella,
och alltid om svårt sjuk patient, ta även snabbtest för legionella-antigen i urin. Båda skickas
som urinprov till kemlab. dygnet runt och analyseras inom 1 timme. Svaret noteras i Melior.
Ett positivt test är specifikt, medan ett negativt inte utesluter pneumokocker eller legionella
som etiologi. Testutfallet påverkas inte av antibiotika och kvarstår positivt i flera veckor.
Serologier, övriga odlingar, PCR i svalg mot mykoplasma eller chlamydia pneumoniae, PCR
mot influensa och andra luftvägsvirus på nasofarynxaspirat kan ibland bli aktuellt (gärna
kontakt med infektionsjour).
5. Bedömning av svårighetsgrad och vårdnivå
Poängsättning enligt CRB-65 rekommenderas och bör noteras i journalen:
Confusion – nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad.
Respiration – AF 30/min eller mer.
Bloodpressure – systoliskt BT under 90 mmHg och/eller diastoliskt under 60 mmHg.
65 – ålder 65 år eller mer.
Varje uppfylld markör ger en poäng.
0 poäng (0-1 % mortalitet) behöver som regel inte sjukhusvårdas av medicinska skäl.
1 poäng (0-14 % mortalitet) – överväg sjukhusvård initialt, alternativt poliklinisk vård med
noggrann uppföljning.
2 poäng (10-21 % mortalitet). Bör sjukhusvårdas.
3-4 poäng (23-55 % mortalitet). Intensivvård bör övervägas.
Observera att detta är en grov screening och inte ersätter den kliniska bedömningen!
6. Smittsamhet
Patient med misstänkt mykoplasma, influensavirus och RS-virus bör inte dela rum med annan
patient. Lungtuberkulos är en luftburen smitta och kräver vård på specialavdelning (lung- eller
infektionsavdelning).
7. Antibiotikabehandling.
All behandling måste ha god effekt mot pneumokocker. Även sjukhusvårdade patienter med
icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption kan med fördel behandlas med antibiotika
per oralt. Om mer påverkad patient, vid kräkningar eller misstanke om nedsatt absorption ges
initialt parenteral behandling. Bruk av kinoloner och cefalosporiner skall begränsas pga. risk
för resistensutveckling. De bör dock alltid övervägas för patienter med allvarlig, utlands- eller
sjukhusförvärvad pneumoni och för de som sviktat på initial behandling.
Vid okomplicerad samhällsförvärvad pneumoni är behandlingstiden generellt 7 dagar. Vid
komplicerat förlopp och sepsis kan behandlingstiden bli längre, 10-14 dagar. Legionella bör
behandlas i 10 dagar. Pneumoni med S. aureus eller gramnegativa tarmbakterier behandlas i
14-21 dagar. Så fort en etiologi har identifierats skall riktad behandling ges – bedöm
odlingssvaren! Titta i Svarsdatabasen. Där framkommer även resistensmönster.
3

Så fort en patient med parenteral behandling förbättrats kliniskt och är feberfri (temp under 38
grader) bör man övergå till peroral behandling.
Hänsyn skall på sedvanligt sätt tas till njurfunktionen vid doseringen.
8. Icke-allvarlig pneumoni (CRB-65 0-1)
Per oralt.
Förstahandsval: penicillin V (Kåvepenin®) 1g x 3.
Misstanke om HI: amoxicillin (Amimox®) 0,5g x 3.
Misstanke om pneumokocker med nedsatt pc-känslighet: amoxicillin (1g x 3).
Misstanke om atypiska bakterier (mykoplasma, chlamydia):
doxycyclin (Doxyferm®) 200mg x 1 första dagen därefter 100mg x 1;
eller erytromycin (Ery-Max®) 500 mg x 2
Vid pc-allergi,: erytromycin (Ery-Max®) 500 mg x 2 eller klindamycin (Dalacin®) 300mg x 3.
Parenteralt.
Bensylpenicillin 1-3g x 3 i.v. är förstahandsval.
Vid misstanke på pneumokocker med nedsatt känslighet, eller stark misstanke på HI:
ampicillin (Doktacillin®) 2g x 3 alternativt cefotaxim (Cefotaxim/Claforan®) 1g x 3.
Vid pc-allergi: erytromycin 1g x 3 (Abboticin®) eller klindamycin (Dalacin®) 600mg x 3.
Vid misstanke på atypiskt agens: erytromycin1g x 3 eller doxycyclin per os enligt ovan.
9. Allvarlig pneumoni (CRB-65 2-4)
Parenteral behandling skall ges inom 4 timmar från ankomst till sjukhus. Detta innebär att
den första dosen oftast skall ges på akuten, efter att odlingar tagits. Kan patienten inte hosta
(eller kissa, om man av differentialdiagnostiska skäl även vill ta urinodling) tas blod + NPHodling,
antibiotika ges och resterande prover får tas på avdelning i efterhand.
Bensylpenicillin 1-3g x 3 är förstahandsval för patienter med CRB-65 poäng 2.
Till kritiskt sjuka pat. (CRB-65 3-4) eller vid misstanke om legionella /annan atypisk patogen
ges Bensylpenicillin 1-3g x 3 tillsammans med kinolon (levofloxacin Tavanic®) 500mg x 2
p.o. ( i.v. vid svårighet att ta tabletter)
alternativt
Cefotaxim (Claforan) 1g x 3 tillsammans med erytromycin (Abboticin®) 1g x 3.
Klindamycin (Dalacin®) 600mg x 3 i kombination med levofloxacin 500mg x 2 vid
allvarlig pc-allergi.
Levofloxacin 500mg x 2 som monoterapi enbart, vid verifierad legionella.
Cefotaxim (Claforan) 1g x 3 alternativt piperacillin-tazobactam (Tazocin®) 4g x 3
rekommenderas vid sjukhusförvärvad pneumoni (insjuknande >48 tim efter inläggning på
sjukhus) eller vid allvarlig bakomliggande immunsuppressiv sjukdom. (Vid lindrigare KOL
räcker dock bensyl-pc.)
4

10. Övrig handläggning
Temperatur, AF, saturation, puls, BT och mentalt status ska följas minst två gånger per dygn –
betydligt oftare på allvarligt sjuka/initialt.
Syrgas skall ges för att hålla saturationen över 92%. KOL-patienter ska följas med
regelbundna blodgaser.
Flaskblåsning alternativt blåsning i PEEP-munstycke är gynnsamt.
Obstruktivitet behandlas med B2-stimulerare (gärna på givna tider + vid behov) samt
steroider.
Vid allvarlig pneumoni, särskilt hos immunsupprimerad pat., skall alltid bronkoskopi med
bronkioalveolärt lavage (BAL) övervägas i akutskedet. Kontakta i dessa fall infektions- och
lungjour.
Vid återkommande pneumonier kan ibland aspirationstendens föreligga, särskilt hos pat. med
tidigare stroke eller neurologisk åkomma. Sväljningsbedömning av logoped är då av stort
värde.
11. Behandlingssvikt
Överväg:
Annan diagnos (t.ex. lungemboli, lungödem, malignitet, systemisk vaskulit,
läkemedelsreaktion).
Lungkomplikationer (pleurautgjutning, empyem (se nedan), abscess, ARDS,).
Oväntat eller resistent agens (t.ex Pneumocystis, M. tuberculosis).
Långsamt behandlingssvar.
Dålig peroral antibiotikaabsorption.
12. Uppföljning
Via mottagning, HC eller telefon efter 6-8 veckor rekommenderas för alla som
sjukhusvårdats. Kontrollröntgen vid komplicerat förlopp, kvarvarande symtom, recidiverande
pneumonier eller ökad malignitetsrisk (t.ex. rökare). Uppmaning till rökstopp.
13. Vaccination
Årlig influensavaccination rekommenderas till alla 65 år och äldre samt de med:
sjukhemsboende, kronisk hjärt- eller lungsjukdom, cancersjukdom, instabil diabetes mellitus,
kronisk njursvikt. Vaccinationer ger bara ett 50 %: igt skydd mot influensa hos äldre, men
minskar risken för allvarliga komplikationer med 50 % och den totala dödligheten oavsett
orsak med 15-20 %. Årlig vaccination av sjukvårdspersonal skyddar även patienterna.
Pneumokockvaccination ska erbjudas de med ålder och riskfaktorer enligt ovan. Det ska även
erbjudas de med aspirationstendens, kronisk leversjukdom liksom de med aspleni. En
revaccination kan erbjudas efter 5-10 år. Därefter behövs ingen ytterligare revaccination.
5

14. Empyem
Vid empyemmisstanke är ultraljud en förstahandsundersökning och kan ofta kombineras med
pleuratappning, som är nödvändigt för diagnos och planering av fortsatt handläggning.
Pleuravätskan ska skickas för direktmikroskopi samt odlas aerobt och anaerobt (vid misstanke
även för TB, inkl. mikroskopi för syrafasta stavar samt PCR) och analyseras avseende pH
(tas i anaerobiskt, hepariniserat rör och körs i blodgasanalysator), proteinnivå, glukos, och
LD. Synligt pus (empyem) kräver alltid pleuradränage. Om klar eller lätt grumlig vätska kan
det röra sig om parapneunomisk effusion som inte alltid kräver dränage. Om pH är över 7.2,
LD under 17 mikrokat/l, glukos över 2.2 mmol/l och direktmikroskopi och odling negativa är
pleuradränage främst indicerat om det krävs i symtomlindrande syfte. Om patienten försämras
kliniskt ska ny utvärdering göras och sannolikt dränage sättas. Vid pH under 7.2, LD över 17
mikrokat/l, glukos under 2.2 mmol/l, proteinnivå över 30 g/l eller om direktmikroskopi
och/eller odling är positiva krävs dränage.
Lungspecialist ska alltid kopplas in.
Vid komplikationer ska kontakt med thoraxkirurg övervägas.
Adekvat nutrition är vitalt.
CT-thorax [HRCT] rekommenderas vid misstanke på pleural sjukdom. Då bör även pleurabiopsi –
inkl. TB analyser övervägas. CT rekommenderas också för utvärdering av bristande behandlingssvar
trots drän.
Antibiotika ska alltid ges. Etiologi utgörs ofta av bakteriell blandflora och koinfektioner med
aerober och anaerober är inte ovanligt. Streptokocker (inkl. Pneumokocker och S. milleri) är
vanliga. Efter trauma eller i anslutning till sjukhusvård kan Gramnegativer och S. aureus
förekomma. Behandlingen ska baseras på odlingssvar. I väntan på odlingsresultat eller
negativa odlingar kan följande alternativ övervägas: Claforan®1g x 3 + Metronidazol®400
mg x 3 eller amoxicillin (Amimox®)1g x 3 + Metronidazol 400mg x 3 p.o. vid
samhällsförvärvad infektion. Även Dalacin® är ett alternativ. Tazocin® 4g x 3, eller i svåra
komplicerade fall, Meronem®1g x 3 kan väljas vid sjukhusförvärvad infektion.
Infektionsspecialist ska konsulteras. Behandlingslängden är beroende av adekvat dränage av
empyemet och ligger normalt på ungefär 3 veckor totalt.
Källor:
Svenska Infektionsläkarföreningens Vårdprogram för Samhällsförvärvad Pneumoni, 2007.
British Thoracic Society: Guidelines for the management of pleural infection.
British Thoracic Society: Guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults.
6

Frågeställning Åtgärd Resultat
Infektionens svårighetsgrad
Mikrobiologiska undersökningar
Initialt antibiotikaval
Initiala observationer
(minst 2 ggr/dygn)
Utebliven förbättring
(efter 48-72 timmar)
CRB-65:
medvetandegrad/konfusion,
andningsfrekvens, blodtryck och
ålder
Alla patienter: odling från blod,
sputum/nasofarynx. Överväg
pneumokockantigen i urin.
Misstänkt atypiskt agens: dessutom
test för legionella, mykoplasma och
chlamydophila
Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 2-
4)
odling från blod, sputum och
nasofarynx, pneumokockantigen i
urin, test för legionella, mykoplasma
och chlamydophila, ev bronkoskopi
Icke allvarlig pneumoni (CRB-65
0-1):
penicillinV eller bensylpenicillin
Misstänkt atypiskt agens:
makrolid eller doxycyklin
Allvarlig pneumoni (CRB-65 2):
Bensylpenicillin. (Ev. cefalosporin
iv. vid KOL.)
Misstänkt atypiskt agens:
lägg till makrolid eller kinolon
Kritiskt sjuk patient (CRB-65 3-4)
bensylpenicillin + makrolid eller
kinolon alternativt
cefalosporin + makrolid eller kinolon
Kroppstemperatur
Andningsfrekvens
SaO
2
Blodtryck
Mentalt status
Vätskebalans
Förnya rutinmässigt:
Anamnes och status
Eftersök:
Preliminära odlingssvar
Utvidga vid behov:
Kemlabprovtagning
Mikrobiologiska undersökningar
Överväg:
Bronkoskopi
Radiologisk undersökning av thorax
Identifikation av lämplig vårdnivå,
provtagning och initial
antibiotikabehandling
Möjlighet att senare anpassa
antibiotikabehandlingen till
etiologisk diagnos
Justering av behandlingen när
etiologin har identifierats. Övergång
till peroral terapi när patienten är
kliniskt förbättrad och är feberfri
Tidig upptäckt av sviktande
respiration och cirkulation
Pneumonidiagnos ifrågasätts:
embolism, vaskulit, malignitet?
Progredierande infektion
upptäcks: empyem, ARDS,
metastaserande infektion/endokardit
Ovanlig patogen övervägs:
atypisk patogen, Pneumocystis
jiroveci, Mycobacterium
tuberculosis, annan resistent patogen
Antibiotikaval omprövas:
Preparat och dosering?
Uppföljning
Icke-rökare (fr.a. yngre) med
okomplicerat förlopp:
Telefonkontakt/återbesök efter 6-8
veckor
Rökare, immunsupprimerade
patienter, recidiverande pneumoni
eller långdraget förlopp:
Återbesök efter 6-8 v. med lungrtg,
lab.prover, rökavvänjning.
Ytterligare utredning vid behov
(bronkoskopi och/eller CT thorax)
7