Moderna Läkare nr 2 2009 - Sveriges läkarförbund

slf.se

Moderna Läkare nr 2 2009 - Sveriges läkarförbund

moderna läkare

ORGAN FÖR SVERIGES YNGRE LÄKARES FÖRENING #02/2009 ÅRGÅNG 68

Tema:

Brott och straff

Jessica Svefors / Josef Milerad / Martin Engqvist / Mats G Hansson / Lars Påhlman / MSF Appendix

Nu

8 sidor!

ML_0902.indd 1 09-03-12 20.55.24


Foto: Aindreas O´Neill

moderna läkare

innehåll 02/2009/2007

Tema

Brott och straff

Agnarna

från vetet

6

Foto: Per-Erik Berglund

4-11

Foto: Bernt Johansson

14

Elisabet,

handkirurg

Mats G

Hansson

Foto: Steve Jurvetson

8

Yes,

we can

Ledare 3

Tankar om tillit 4

Morddömd får läsa till, men inte bli, läkare 5

Skilja agnar från vetet 6

Ordförande har ordet 7

Mats G Hansson 8-9

Ett internationellt perspektiv 10-11

Patientsäkerhet 12

Utdrag ur belastningsregistret 13

Handkirurg och forskare 14-15

Amerikansk sjukvård i förvandling 16-17

Försöksperson och taxichaufför 18

SYLF Stockholm rapporterar 19

Sahlgrenskas bästa handledare 20

Gotlands Årets Mäster 20

16

Lunchronden 21

Sudoku 21

Korsord och tävling 22

Appendix 23-30

Linda Skugge 31

Omslagsfoto: Maria Joelsson

Sveriges yngre läkares förening – SYLF

Tidskrift Moderna Läkare

Redaktör och ansvarig utgivare: Martin Wohlin, e-post martin.wohlin@sylf.se.

Grafisk produktion: Josefi na Ott Kann.

Tryck: Sörmlands Grafi ska, 2009.

Annonser samt prenumerationer: Joel Hellstrand, SYLFs kansli, Box 5610,

114 86 Stockholm, tel 08-790 33 66, fax 08-21 18 68, e-post joel.hellstrand@sylf.se.

Styrelse: Ordförande Heidi Stensmyren, Martin Wohlin, Lena Ekelius, Ulf Österstad,

Anders Åkvist, Maria Joelsson, Peter Olsson.

Kansli: Joel Hellstrand, SYLFs kansli, Box 5610, 114 86 Stockholm, tel 08-790 33 66,

fax 08-21 18 68, e-post joel .hellstrand@sylf.se. Pg 768-2, Bg 726-9632.

Internet: www.modernalakare.se och www.sylf.se.

Sveriges Medicine Studerandes Förbund - MSF

Tidskrift Appendix:

Redaktör och ansvarig utgivare: Mihai Radulesu, e-post mihai.radulescu@msf.se.

Styrelse: Ordförande Yosef Tyson, Sabina Chaudry, Björn Welander, Maria Kolk,

Aindréas O´Neill, Niklas Gustafsson, Ingrid Sjöstrand, Charbel Thalani, Erik Lidgård.

Internet: www.msf.se.

Adressändring: Gå in på SYLFs hemsida och ändra din adress om du fl yttar eller vill

ha Moderna Läkare till en alternativ adress.

nästa nummer av

moderna läkare

03/2009

utgivningsdag

29/5

materialdag

8/5

2

ML_0902.indd 2 09-03-12 21.11.35


ledare

SYLF styrelse med ordförande Heidi Stensmyren längst fram. Övriga från vänster: Martin Wohlin, Anders Åkvist, Peter Olsson, Lena Ekelius och

Ulf Österstad. På bilden saknas Maria Joelsson.

Foto: P.O Bejsjö

Bättre tillsyn och en pålitlig legitimation

SOCIALSTYRELSEN OCH HSAN har

uppdraget att utöva tillsyn över hälso- och

sjukvårdsområdet. Om de inte fyller ut

kostymen riskerar andra funktioner utan

samma möjlighet till helhetsgrepp att ta

över. Det är slöseri med såväl resurser som

förtroende för tillsynsfunktionerna. Tillsynen

i de befintliga myndigheterna måste

stärkas med yrkeslegitimationen som ett

kraftfullt och fungerande verktyg.

I DET NYLIGEN framlagda betänkandet

från Patientsäkerhetsutredningen föreslås

arbetsgivaren att inför anställning få

möjlighet att göra en bedömning utifrån

utdrag ur brottsregistret. Arbetsgivaren,

inte Socialstyrelsen, trots att det är Socialstyrelsens

uppgift att via tilldelandet av

yrkeslegitimation avgöra om en person

ska få verka inom hälso- och sjukvården.

Samtidigt häktas en läkare av tingsrätten

på grund av ett vårdförlopp som inte varit

föremål för tillsyn av någon av de instanser

som har särskild kompetens och

särskilt uppdrag att genomföra sådana

granskningar.

NÄR ETT TILLSYNSUPPDRAG inte

full görs ropas det snabbt på andra mekanismer

som ersättningar. I bästa fall efterfrågas

uppstyrning av existerande tillsyns

verksamhet. I sämsta fall – som här

– träder andra, sämre kvalificerade, aktörer

in för att röja upp i det fält där tillsynen

inte fungerat. Varken arbetsgivare eller

det allmänna åklagarväsendet har samma

gynnsamma position som Socialstyrelsen

att utöva en granskning med kvalitet. Till

Socialstyrelsen kommer informationen,

där finns de särskilda kompetenserna och

där finns verktygen för att vidta åtgärder.

Genom tillsyn av verksamhet och individer

kan nya fel och upprepning av gamla

misstag förebyggas och såväl arbetsgivare

som tingsrätt kan få bra underlag för sina

bedömningar när de krävs.

HUR KAN DÅ en fungerande tillsyn kring

brott i hälso- och sjukvården se ut Redan

idag ska Socialstyrelsen underrättas när

personer med yrkeslegitimation tilldöms

påföljder för grövre brott. Sådana underrättelser

kan bli underlag för en prövning

hos Socialstyrelsen om rätten till legitimation

kvarstår.

SYLF ANSER ATT man efter avtjänat

straff för grov brottslighet inte automatiskt

återfår det särskilda förtroende det

innebär att arbeta som läkare. Istället bör

Socialstyrelsen i en särskild prövning avgöra

om villkoren för läkarlegitimation

är uppfyllda. Detta skulle stärka legitimationens

betydelse som kvalitetsstämpel

och markör för att innehavaren har samhällets

fulla förtroende att ta hand om de

svagaste och mest utsatta. Genom att på

dessa sätt stärka kontrollen kring legitimationen

behöver arbetsgivaren bara kontrollera

att den som söker ett arbete har en

giltig legitimation.

ICKE LEGITIMERADE LÄKARE och vikarierande

medicinstudenter som verkar

inom hälso- och sjukvården innehar en

särställning då de ännu inte erhållit legitimationens

kvalitetsstämpel. Även här bör

Socialstyrelsen snarare än arbetsgivaren

vara kontrollerade instans.

EN ANNAN AKTUELL fråga är om individer

som söker till läkarutbildningen ska

lämna utdrag ur brottsregistret. Det kan

anses vara ett slöseri med samhällets resurser

att någon som inte bedöms kunna

verka som läkare ska uppta en plats på en

attraktiv utbildning. Det kan också anses

vara fel att någon som inte bedöms vara

lämplig att ha patientkontakt i sitt yrke

ska kunna ha det under utbildning. Regeringen

har nyligen givit Högskoleverket

i uppdrag att utreda om en student som

inte bedöms kunna slutföra hela eller delar

av en utbildning på grund av grov brottslighet

ska kunna nekas antagning eller

kunna avskiljas från utbildningen. SYLF

välkomnar en sådan utredning. Också vid

dessa bedömningar är det däremot rimligt

att den instans som senare kommer att

pröva rätten till legitimation – Socialstyrelsen

– utfärdar ett särskilt intyg om att studenten

inte har några hinder för senare

legitimation. Med intyget som grund sker

en individuell prövning om studenten kan

påbörja utbildningen eller inte.

DET ÄR ORIMLIGT att äventyra patienternas

trygghet och säkerhet genom att fördela

tillsynen i sjukvården på fler händer.

Patientsäkerheten och vårdens utveckling

gynnas istället bäst genom en kompetent

tillsyn där legitimationen är ett pålitligt bevis

på innehavarens rätt att verka i hälsooch

sjukvården.

Moderna Läkare 02/2009 3

ML_0902.indd 3 09-03-12 21.23.33


Tankar om tillit

JAG STOD FÖR några dagar sedan i en

operationssal på Akademiska Sjukhuset i

Uppsala. Patienten var en 17-årig CP-skadad

pojke som skulle få en hälsena förlängd.

Mamman var med inne på salen,

höll pojken i handen medan vi satte på syrgasmasken.

Sedan injicerade sköterskan

propofol och pojken somnade. Medan

mamman leddes ut i väntrummet tog jag

över pojkens andning. Tryckte först lugnt

och bestämt på andningsblåsan med ena

handen medan den andra höll fri luftväg

och höll masken på plats, varpå jag intu-

berade och kopplade över på respiratorn.

Jag var oändligt stolt. Eftersom jag går åttonde

terminen på läkarprogrammet, och

har titeln läkarkandidat, stod min handledare

en halv meter ifrån mig och höll

koll på vad jag gjorde.

MEN FÖR MAMMAN ute i väntrummet

spelade det nog inte någon större roll.

Hon hade överlämnat sin son i händerna

på ”doktorerna”. Att det var en läkarstudent

med inne på rummet hade hon kanske

registrerat flyktigt, men knappast lagt

någon stor vikt vid. För henne inbegreps

även jag i den allmänna tillit som får föräldrar

att låta vilt främmande människor

stänga av deras barns andning och stoppa

ner slangar i halsen på dem.

Det är ganska makalöst

faktiskt, och jag förundras

över det varje dag. Hur

stort förtroende gemene

man har för vårdpersonal .

De låter oss tappa dem

på blod, fylla dem med

cell gifter, skära av deras

kroppsdelar och ha

tillgång till intim

information i deras

journaler.

VI I VÅRDEN tar den tilliten för självklar.

Det är den inte. Vårt arbete bygger på

den. Samhället är beroende av den. Men

den är inte självklar. Den har skapats av

många generationer läkare och sköterskor

som har gjort sig förtjänta av den. Tack

vare dem känner sig de flesta trygga när

de söker vård i Sverige idag, trots att de

vet att det inte finns några garantier för att

allting ska gå helt komplikationsfritt. De

litar på att vi inom vården gör allt för att

minimera riskerna.

ETT SÄTT ATT minimera risker är att se

till att de som träffar patienter på vårdcentraler,

undersöker dem på akuten och

tar hand om dem på operationsbordet är

värdiga den tillit de visas. Att de har visat

sig moraliskt kapabla att hantera den

etiska balansgång som livet ofta är, och

som så ofta ställs på sin spets inom vården.

Jag vill hävda att en person som begått

ett grovt vålds- eller sexualbrott har

visat motsatsen.

Och hur humant det än är

att ge människor en andra

chans, finns det i detta

sammanhang en princip

som väger tyngre, och

det är människors rätt att

få känna sig trygga när

de, eller någon anhörig,

befinner sig i den utsatta

position det är att vara

patient.

JUST NU GÅR en dömd mördare på läkarprogrammet

i Uppsala. Låt oss hoppas att

den tanken aldrig slår en förälder där hon

sitter i ett väntrum medan kirurgerna opererar

hennes barn.

Foto: Aindreas O´Neill

OCH ÄNNU HELLRE, låt oss hoppas att

politiker och universitet tar sitt ansvar

och ser till att personer som begått grova

våldsbrott, och släckt andras liv, inte får

gå utbildningar som innebär just ansvar

och makt över andras liv.

JESSICA SVEFORS

ML_0902.indd 09-03-12 21.30.0


Därför ska en morddömd

få läsa till, men inte bli, läkare

Ett universitet som vill vara öppet

och hävda allas rätt till högre studier

bör inte stänga av en student

även om han tidigare dömts för

ett avskyvärt brott. Sorgligt nog

får hans studiekamrater betala ett

högt pris för upprätthållandet av

den principen .

Det var den 12 oktober 1999 som Björn

Söderberg avrättades i trappuppgången utanför

sin lägenhet i södra Stockholm. Han

var syndikalist och hans politiska engagemang

kostade honom livet. Björn Söderberg

hade avslöjat att en fackligt förtroendevald

på hans arbetsplats var organiserad nazist,

vilket enligt Svea Hovrätt ledde till att två

andra nazister, då 22 och 23 år gamla,

sökte upp Söderberg och sköt ihjäl honom.

Ett politiskt mord alltså. Sådana är tack

och lov oerhört ovanliga i Sverige.

Mordet på Björn Söderberg var inte enbart

ett brott mot honom och hans närmaste,

utan också mot vår demokrati.

Och nu läser, av allt att döma, en av de

dömda mördarna på läkarlinjen i Uppsala.

Borde han få göra det Jag tror det. Ska

han få bli läkare Absolut inte.

Ovissheten plågar gruppen

Så vitt jag förstår har Uppsala Universitet

slingrat sig fram till samma slutsats och

den är rimlig – om än svåruthärdlig, inte

minst för de andra studenterna på utbildningen.

Ovissheten och spekulationerna

har plågat gruppen under vintern.

När detta skrivs är läget ungefär följande:

Socialstyrelsen meddelar att den

Högskolans avskiljandenämnd

mord dömde studenten inte kommer att få

ut någon läkarlegitimation även om han

fullgör utbildningen och landstinget låter

inte honom delta i någon praktik eller moment

där han möter patienter. Däremot

får han läsa de teoretiska delarna av utbildningen.

För resonemangets skull utgår jag från

att inga formella fel begåtts vid antagningen

och att studenten inte fuskat sig in

på utbildningen. Jag avstår också här från

att spekulera kring hans personliga motiv

att fortsätta studierna. De vet vi inget om.

Vad vi kan göra är att fråga oss vilka som

ska få studera på våra universitet.

Gränsdragningsproblem

Den här gången handlar det om en person

som begått ett vidrigt brott – men han har

också avtjänat sitt straff och är mig veterligen

inte misstänkt för något annat brott.

Rättsväsendet har inte lagt några fortsatta

restriktioner för hans fri- och rättigheter,

han dömdes inte till ”elva års fängelse

– och livstids utestängning från vissa utbildningar”.

Några sådana påföljder finns

inte i den svenska straffskalan och då är

det orimligt att ålägga ett universitet att

införa dem.

Som så ofta annars hamnar vi i gränsdragningsproblem.

Om en som avtjänat

straff för mord inte ska få läsa medicin på

universitetet, ska folk som begått and ra

brott få göra det Är det okej att ha dömts

för misshandel Rån, våldtäkt Eller är

det för att det handlar om just läkarutbildningen

vi blir chockade och upprörda

Eller för att han varit nazist Hade det

varit okej om han läst till farmaceut, civilingenjör

eller lärare – eller gått en kurs i

antikens kultur och samhällsliv

n Högskolans avskiljandenämnd (HAN) är första instans när det gäller avskiljande av

studenter från högskoleutbildning. Nämndens beslut kan överklagas till länsrätten och

om prövningstillstånd medges till kammarräten och Regeringsrätten.

HAN kan bara ta upp ett ärende till prövning efter ansökan från rektor för ett lärosäte.

De särskilda förutsättningarna för prövningen av ett avskiljande finns i 4 kap. 6 § högskolelagen

(1992:1434) som anger att en student får avskiljas från högskoleutbildning om

studenten lider av psykisk störning, missbrukar alkohol eller narkotika, eller har gjort sig

skyldig till allvarlig brottslighet och det till följd härav bedöms föreligga en påtaglig risk

att den studenten kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under

utbildningen.

Ytterligare bestämmelser för förfarandet finns i förordningen (2007:989) om avskiljande

av studenter från högskoleutbildning och förordningen (2007:990) med instruktion för

Högskolans avskiljandenämnd.

Författningarna och ytterligare information om nämnden fi nns på nämndens hemsida

www.han.se.

Martin Engqvist, journalist.

Fegt men klokt

Det kan tyckas fegt av Uppsala universitet

att inte gå hela vägen och stänga av den

morddömde studenten. Istället lämnar

man åt landstinget att stoppa honom från

att ha patientkontakt, vilket ju i praktiken

innebär att han inte kommer att kunna

fullgöra sin utbildning. Kanske fegt. Men

klokt. En morddömd ex-nazist på läkarlinjen

är ett extremfall och det vore dumt

att utifrån ett sådant fatta beslut som kan

skapa större gränsdragningsproblem i

framtiden för ett universitet som ska vara

öppet för alla.

I kombination med Socialstyrelsens besked

när det gäller själva legitimationen

räcker universitetets agerande för att uppnå

det viktigaste av två önskvärda resul tat:

Björn Söderbergs mördare kommer inte

att bli läkare, åtminstone inte med svensk

legitimation.

Hoppa av!

Det andra önskade resultatet, att skapa

trygghet, lugn och trivsel bland de andra

läkarstudenterna i Uppsala, är svårare att

uppnå med mindre än att den i dag 33-

årige morddömde studenten självmant avbryter

sina studier. Kanske är den enda

fram komliga vägen att vädja till hans

sunda förnuft: Du blir aldrig läkare. Gör

dina studiekamrater, ditt universitet och

den svenska läkarkåren en tjänst genom

att hoppa av och gå vidare i livet.

MARTIN ENGQVIST

Journalist

martin@spoon.se

Moderna Läkare 02/2009 5

ML_0902.indd 09-03-12 21.3 .11


Skilja agnarna från vetet

– Jag har själv varit med om att låta studenter få gå vidare,

trots att jag haft känslan av att de inte varit lämpliga. Vi har

dock mycket trubbiga vapen i vår hand för att kunna avskilja

studenter, säger Lars Påhlman, professori i kirurgi vid

Akademiska sjukhuset.

ÅTERIGEN DISKUTERAR VI lämpligheten

av att läsa till läkare efter avtjänat fängelsestraff

för ett grovt brott. Känslor svallar

och man hör upprörda diskussioner. Är det

inte tänkt att man genom detta förfarande

ska ”sona sitt brott” och genom rehabilitering

få komma tillbaka till yrkeslivet igen,

eller är det så att det finns brott man aldrig

kan sona Eller finns det vissa arbetsuppgifter

som man som dömd för grova brott

aldrig mer kan få utföra

Är det till exempel lämpligt att en människa

som är dömd för pedofili ska arbeta

bland barn efter genomgånget fängelsestraff

och rehabilitering Hur ställer vi oss

för mycket grov kriminalitet som mord,

mycket grova sexuella övergrepp och grova

narkotikabrott.

Sona sitt brott

Under årens lopp har läkare förlorat sin

legitimation på grund av brott jag nämnt

och då uppstår frågan; Om man nu förlorar

legitimationen för dylika brott, kan

man då börja studera medicin om man blivit

dömd för dessa brott Man kan göra

det enkelt för ”systemet” genom att vissa

domar borde vara tillräcklig grund för

att man aldrig ska få läsa medicin. Men

samtidigt måste ju en människa få chans

att rehabilitera sig. Alla inser att detta blir

omöjligt om så ej sker, och i exemplet ovan

kan man ju undra om en som är dömd för

pedofili inte ens ska få arbeta som geriatriker

Det finns ju också läkararbetsuppgifter

där man inte har patientkontakt.

Lämpligheten visar sig med patienten

Under mina år som studierektor på kirurgkursen

i Uppsala har jag haft anledning

att avskilja några studenter från läkarutbildningen.

De vanligaste orsakerna har

varit grava psykiska störningar och någon

enstaka gång direkt okunnighet. Det som

har slagit mig är att dessa studenter nått

kirurgterminen, det vill säga läst medicin

i 7 terminer, innan något händer och problemet

uppdagas. Det är först i kontakten

med patienter som man ser om en individ

passar för uppgiften. De nya läkarutbildningarna

i Sverige, med tidig patientkontakt,

ger oss möjlighet att tidigare avgöra

huruvida en student är lämplig eller ej. Det

är en oerhört grannlaga uppgift att avskilja

någon och tyvärr är det endast de riktigt

”stora fiskarna” som fastnar i näten. I de

fallen är det alldeles uppenbart för många,

inte minst kurskamrater, att något inte

står rätt till.

Korta placeringar försvårar upptäckt

Med det utbildningssystem vi har idag indelas

studenterna i grupper om 8-10 stycken.

I den gruppdynamik som bildas finner

medlemmarna i gruppen säkert individer

som har ett beteende som kan ifrågasättas.

Det riktigt svåra är för lärarkåren att upptäcka

dessa individer. En student, med sin

grupp, vistas kanske en eller två veckor på

en avdelning eller placering. Under samma

period kan det, om det vill sig illa, vara

mer eller mindre helt nya läkarstaber båda

veckorna. Det är med andra ord orimligt

för oss att på så kort tid få en uppfattning

om huruvida en student ”håller måttet”

eller ej.

Jag har själv varit med om att låta studenter

få gå vidare, trots att jag haft känslan

av att de inte varit lämpliga. Vi har

dock mycket trubbiga vapen i vår hand för

att kunna avskilja studenter. Varje placering

har en klinisk och en teoretisk del,

och den teoretiska delen klarar i stort sett

alla genom att plugga, och det går alltid

att få dispens för nya tentamina. Den kliniska

delen man kan däremot lättare skärskåda,

och det är också genom att underkänna

den kliniska placeringen som en

student kan avskiljas, även om det är svårt

att upptäcka dåligt fungerande studenter

på så kort tid.

En omöjlig uppgift

När det gäller grov brottslighet kan man

göra det enkelt för sig och bestämma vilka

brott som inte går att kombinera det med

läkaryrket. I och med ett sådant beslut har

man dock helt inkompetensförklarat de

rehabiliteringsåtgärder som våra fängelser

ger dömda individer, och detta är sannolikt

ur laglig synvinkel helt oacceptabelt. Å andra

sidan kommer det sannolikt alltid vara

en mycket liten grupp individer som vi inte

av denna orsak tillåter att studera me dicin,

men vad säger juridiken Om ett så dant

system trots allt genomförs, kommer det

sannolikt i all framtid vara få in di vider som

inte får börja på grund av grov kri minalitet,

vilket gör att problemet är för hållandevis

litet, även om det i sak är stort.

För mig är det stora problemet att vi

släpper igenom studenter som är olämpliga

som läkare på grund av sin inställning

till yrket i sig och deras förhållningssätt

till läkaretiken och den sjuke patienten.

Att hitta dessa individer bedömer jag som

näst intill omöjligt om de inte utmärker sig

under studietiden på något sätt.

LARS PÅHLMAN

M.D., Ph.D., FRCS, FRCS (Glasg)

Professor i kirurgi,

Akademiska Sjukhuset

6

ML_0902.indd 09-03-12 21.19. 3


ordförande har ordet

Många riskerar handfängsel

Är det dags att omvärdera sitt

yrkesval

För många läkare innebär

arbetet emellanåt stor psykisk

och fysisk stress och mycket

jobb på kvällar, nätter och helger.

Trots detta är det inte arbetstider

eller stress som är orsaken till

att jag i dag funderar över mitt

yrkesval. Det är för att jag genom

mitt arbete riskerar att anklagas

för mord!

I skrivande stund sitter en kollega häktad

misstänkt för att avsiktligt ha dräpt ett

barn. Ett litet barn som var så svårt skadat

att livsuppehållande behandling var avslutad.

Åklagaren påstår att barnet uppsåtligen

har dödats av sederande och smärtstillande

läkemedel givet i livets slutskede.

Förhoppningsvis frisläpps läkaren innan

tidningen kommer ut, men fallet kommer

att få stora konsekvenser oavsett utgång.

LÄKARE SKALL ALLTID göra sitt bästa

för att bota, lindra eller trösta. Kan man

inte bota skall man göra sitt bästa för att

lindra patienters lidande. Att inte ge lugnande

medel när respiratorbehandling avslutas

är inhumant, bryter mot läkaretiken

och hör inte hemma i svensk sjukvård.

FLERA EXPERTER HAR uttalat sig i det

aktuella fallet och sjukhusets chefsläkare

har gått ut och underrättad om att läkaren

handlade enligt beprövad erfarenhet och

gängse rutiner. Det föreligger inte grund

för någon Lex Maria-anmälan och så

långt är det okänt vilken medicinsk expertis

åklagaren stödjer sig på. Socialstyrel sen

som skall utreda händelser i sjukvården,

har märkligt nog inte blivit involverad.

VARFÖR SKULLE DÅ åklagaren välja att

gå förbi Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet

En myndighet med expertkunskap

i att utreda sjukvård, möjlighet att begära

ut material och framförallt kännedom om

förhållanden som råder i vården. Socialstyrelsens

uppdrag är att utreda risker och

etiskt vanskliga frågeställningar inom vården.

NÄR SYLF FÖRRA sommaren gick ut med

rapporten ”Dagens system – ett hinder för

utvecklat patientsäkerhetsarbete”, som visade

att underläkare lägger uppskatt ningsvis

16 procent av arbetstiden på åtgärder

med tveksamt kliniskt värde på grund av

risken att bli anmäld, fick det stor uppmärksamhet.

Jag hade ett stort antal kontakter

med journalister dagligen, men det

var inte enbart journalister som hörde av

sig. Två av samtalen kom från jurister som

ansåg att händelser inom sjukvården borde

hanteras som civilrättsliga ären den. Att

systemet i USA inte har visat sig leda till

färre skador på patienter var helt ointressant

vilket advokaterna inte him lade med.

Syftet var att tvista i sjukvårds fall vilket i

USA är en stor bransch men i Sverige en

oexploaterad marknadsnisch. Enligt en av

juristerna var Socialstyrelsen inte objektiv

i sina bedömningar med hänsyn till

skuldfrågan för läkare. En av juristerna

ansåg att Socialstyrelsen stod i maskopi

med läkarkåren och att tillsynsmyndigheten

därför inte borde utreda sjukvården.

Heidi Stensmyrens sista text till ”ordförande

har ordet” blev inte den tillbakablick det var

tänkt. En kollega handfängslas och sätts i

häkte, anklagad för mord på ett litet barn,

vilket får Heidi att funderar över sitt yrkesval.

Foto: P.O Bejsjö

Någonstans där tappade jag intresset och

jag trodde i ärlighetens namn inte att jag

skulle komma fundera över detta samtal

igen. Men nu har vi situationen att en läkare

är häktad misstänkt för dråp i sin yrkesutövning

utan att Socialstyrelsen har blivit

inblandad.

ATT MED POLISHANDRÄCKNING mer

än ett halvår efter en händelse som är dokumenterad

enligt journallagen hämta en

läkare på sin arbetsplats och häkta henne

är inte bara uttryck för maktfullkom lighet

och okunskap. Åklagarmyndigheten

har med vetet valt att kortsluta tillsyns myndigheten

i sin iver att driva ett civilrätts ligt

ärende.

UTFALLET AV DETTA ärende kommer att

få stora konsekvenser för hela vårt sjukvårdssystem.

Den del av arbetstiden som

går till åtgärder för att hålla ryggen fri

kommer sannolikt att öka påtagligt framöver.

HEIDI STENSMYREN

Ordförande

Moderna Läkare 02/2009 7

ML_0902.indd 09-03-12 21. 0.03


Bör en student avskiljas

som inte är lämplig för det yrke

som studierna syftar till

FRÅGAN I RUBRIKEN har nyligen aktualiserats

i samband med att en student som

tidigare varit dömd och straffad för mord

antagits till läkarutbildning, först vid

Karo linska institutet, sedan vid Uppsala

universitet. Vid KI ”löste” man problemet

genom att det kunde påvisas att studentens

gymnasiebetyg inte var i laga ordning. Lite

fegt kan man tycka. I Uppsala gjorde man

annorlunda.

DET FINNS EN grundmurad moralisk

uppfattning i varje rättssamhälle att en

person som befunnits skyldig till ett brott

och avtjänat sitt straff har sonat sitt brott

och bör i framtiden åtnjuta samma medborgerliga

fri- och rättigheter som alla

andra medborgare. I praktiken ser det

emellertid lite annorlunda ut, både i rättstillämpningen

och i den allmäna moralen.

PÅ GRUND AV kunskap om att en stor

del av de grova våldsbrotten utförs av en

rätt begränsad grupp individer som ofta är

återfallsförbrytare har man ändå beslutat

att upprätta särskilda DNA-register för att

hjälpa till med polisutredningar vid sådana

brott. Den som blivit dömd för pedofi li

kan heller inte anställas för arbete inom

barnomsorgen. På motsvarande sätt skulle

den som överväger att ta professionell

hjälp av en revisor undvika att anställa en

person som dömts för ekonomisk brottslighet.

Juridiskt är man alltså frikänd och

har sonat sitt brott men i yrken som ställer

extra krav på omdöme har vi alltså högre

krav. Detta gäller särskilt yrken där man

har ansvar för och dagligen möter personer

som står i en utsatt beroendeställning

till yrkesutövaren, som till exempel personal

inom barnomsorgen och personal

inom hälso- och sjukvården.

INOM HÄLSO- OCH sjukvården gäller att

alla patienter har rätt till lika behandling

och det får inte finnas minsta tvekan om

att allt görs för att med bästa sakkunskap

bistå en patient, oavsett dennes politiska

åsikter, etniska bakgrund, sexuella läggning

eller religiösa hemvist. Barn och

andra särskilt utsatta individer måste på

samma sätt få ett fullgott professionellt

bemötande.

BETRÄFFANDE INDIVIDER SOM genom

att begå allvarliga brottsliga handlingar

mot andra individer tydligt har demonstrerat

sin bristande respekt för denna

grundläggande princip finns det skäl att

ifrågasätta lämpligheten som läkare eller

sjukvårdspersonal. Det uppstår en osäkerhet

om man kan lita på individens om döme

i alla situationer. Finns det biologiska

eller psykologiska skäl som är outredda,

hur reagerar individen i en akut situation

Här måste patientsäkerheten prioriteras

och det blir enligt principen hellre fälla än

fria. Det kan säkert finnas andra som inte

är lämpliga av liknande skäl men om inga

brister i omdömet upptäcks under utbildningen

har man inte något att gå på. För

den som straffats finns en tydlig gräns som

överskridits. Det måste dock av samma

skäl, hänsyn till patientsäkerheten, vara

möjligt att avskilja också andra studenter

som inte bedöms vara lämpliga att utöva

yrket. Det finns ingen allmän rättighet

att bli läkare. Det krävs förutsättningar

i form av förkunskaper, färdigheter och,

inte minst, omdöme.

SOCIALSTYRELSEN MEDDELADE redan

i samband med sagde students antagning

vid KI att personen inte var lämplig att

tjänstgöra inom hälso- och sjukvården där

patientmöten uppstår. Detta uttalande har

nu landstinget i Uppsala län, liksom flera

andra landsting som samverkar med läkarutbildningen

tagit fasta på.

UTBILDNINGEN ÄR UPPLAGD på ett sådant

sätt att studenterna redan under de

första veckorna kommer i kontakt med

patienter. Det finns en nära klinisk förankring

med patientkontakter, något vi

också genomfört när det gäller etikmomenten.

Om man inte är lämplig att utöva

yrket därför att det inbegriper patientmöten

så är man ipso facto inte lämplig att

delta i utbildningen till dessa yrken. Lite

fegt tycker jag att man inte kunde hantera

detta snabbare i båda fallen.

MATS G HANSSON

Professor i biomedicinsk etik

8

ML_0902.indd 09-03-12 21. 3.2


Foto: Bernt Johansson

Moderna Läkare 02/2009 9

ML_0902.indd 9 09-03-12 20. . 0


Ett internationellt perspektiv

OM MAN ENBART håller sig till lagstiftningen

i Sverige så finns inga hinder för

personer som begått grova våldsbrott, som

mord eller våldtäkt, att bli läkare. Rätten

att fritt välja utbildning gäller även svårt

kriminellt belastade. Har man avtjänat

sitt straff skall det begångna brottet inte

ligga den dömde till last och detta oberoende

av förbrytelsens art.

Dessa viktiga rättsprinciper riskerar att

hamna på kollisionskurs med andra viktiga

rättsprinciper om de strikt tillämpas

på yrken inom sjukvård och utbildning.

Inom dessa områden representerar yrkesutövaren

viktiga samhällsfunktioner som

måste ha allmänhetens förtroende.

Europa nekar kriminella bli läkare

Inom sjukvården finns också en patientsäkerhetsaspekt.

Den som söker vård befinner

sig i en utsatt beroendeställning.

Vård tagaren och samhället måste kunna

lita på att vårdgivaren inte kommer att

missbruka sin maktposition utan osjälviskt

agera utifrån patientens bästa. Det är

också anledningen till att många europeiska

och anglosaxiska länder inte accepterar

att kriminellt belastade personer får välja

känsliga yrken som läkare (Ref).

De som begår grova våldsbrott har inte

sällan personlighetsdrag som bristande

impulskontroll, känslokyla och våldsmentalitet.

Personer med sådan problematik

kan ha svårt att klara situationer där man

behöver agera utifrån andras behov eller

inse att man utsätter patienten för allvarlig

fara.

Naturligtvis kan även dömda för grova

våldsbrott ändra sitt beteende, men ett avtjänat

fängelsestraff är ingen automatisk

garanti för att detta har skett.

Det finns alltså delade åsikter om

brotts dömdas lämplighet för läkaryrket

där Sve rige representerar en mycket liberal

inställning. Diskussionen för och emot

denna liberala linje har främst förts utifrån

etiska resonemang, men det finns

studier där man undersökt om läkare som

begått gjort sig skyldiga till övergrepp eller

felbehandlingar av patienter har misskött

sig redan under studietiden.

Problemstudenter blir problemdoktorer

Den kanske mest välgjorda studien publicerades

2005 i New England Journal of

Medicine (NEJM) (1). Författarna undersökte

235 läkare som blivit föremål för disci

plinära åtgärder efter grava överträdel ser

av god läkaretik. Åtgärderna varierade från

varningar, som i USA publiceras i offent liga

register, till indragen legitimation. De 235

varnade läkarna jämfördes med en kontrollgrupp

på 469 icke varna de. Kontrollerna

hade tagit examen sam ma år och vid

samma universitet som de var nade.

På gruppnivå fann man att studenter

som gjort sig skyldiga till ”icke professionellt

beteende” hade mellan 3 och 40

gånger högre risk än kontrollerna att bli

varnade eller bli av med sin legitimation.

I samlingsbegrepp ”icke professionellt

be teende” ingick tretton variabler där

vårdslöshet/försumlighet, missbruk, kriminalitet,

åsidosättande av etiska regler

och normer samt sexuella trakasserier var

vanligast. Sjuttiofyra procent av indexfallen

hade gjort sig skyldiga till en eller

flera av dessa förseelser.

Studien bekräftar andra tidigare undersökningar

att problemdoktorer ofta varit

problemstudenter (2). Det mest kännetecknande

för dessa är ett de bryter mot

etiska regler och normer. Kriminalitet och

missbruksproblem förekommer i kombination

med studieresultat och oförmåga

att förbättra sitt beteende (1).

Tydligt regelverk saknas

De konkreta exempel på icke professionellt

beteende som redovisas i artikeln

känns igen även ur ett svenskt perspektiv

och står i kontrast mot hur uppskattade

och framgångsrika unga läkare agerar (3).

De flesta studierektorer har någon gång

stött på studenter som uppvisar sådana

beteenden men få har möjligheter att vidta

konkreta och effektiva åtgärder för att få

studenten att bättra sig. Det saknas ett

tydligt regelverk för vad ett lärosäte borde

göra och många av överträdelserna är inte

av det slaget att de automatiskt skulle leda

till disciplinära påföljder.

Samtidigt tyder den refererade undersökningen

i NEJM på att någon form av

intervention under studietiden kanske

skulle kunna bespara sjukvården och samhället

stora problem längre fram (4).

Konkret händelse

Fyra korta artiklar i januarinumret av British

Medical Journal (BMJ) som tar upp

vad man kan göra åt studenter som bryter

mot etiska regler och normer är därför av

intresse även för svenska högskolor (5- 9).

Artiklarna utgår från en konkret händelse.

En grupp brittiska studenter åker på

utbyte till ett afrikanskt universitet. Gruppen

har stor frihet att själva välja vad de

vill göra inklusive att utföra procedurer

och operativa ingrepp som de inte skulle

få utföra självständigt i Storbritannien.

En av studenterna i gruppen utnyttjar

detta på ett sätt som de övriga inte anser

etiskt försvarbart. Han utsätter patienter

för uppenbara risker och obehag utan

deras samtycke och försvarar sig med att

detta gynnar hans framtida utbildning.

Man diskuterar saken med honom utan

resultat och tar upp frågan med en lokal

handledare utan att något händer (5). BMJ

har låtit en rektor, en etiker, en företrädare

för brittiska motsvarigheten till Socialstyrelsen

och en klinisk mentor kommentera

fallet i var sin artikel (6-9).

Tyvärr blir läsningen av dessa inlägg en

besvikelse för den som är ute efter konkreta

riktlinjer. Den felande studenten fördöms

och de medstudenter som reagerat hyllas

som goda föredömen på hur man bör reagera.

Myndigheternas och institutionernas

ansvar framhålls men i allmänna ordalag

och utan att tydligt avgränsa vem som har

det primära ansvaret och vad som konkret

kan göras.

10

ML_0902.indd 10 09-03-12 21. 0.23


Generella regler kan slå fel

Så för att återgå till den ursprungliga frågeställningen

hur liberal eller restriktiv

bör man vara med att ta in studenter som

varit dömda för brott

Tillgängliga studier tyder på att risken

för att dessa skall missköta sitt läkaruppdrag

är betydligt högre än för studenter

utan sådan belastning (10). Detta gäller

på gruppnivå, att identifiera en enskild

individ som kommer att vara ett hot mot

patientsäkerheten är svårare. Det talar

också för att generella regler om vem som

skall få bli läkare kan slå fel och borde

kompletteras med en noggrann individuell

bedömning.

Slutligen är det intressant att notera

att samhällets liberala inställning till att

låta våldsdömda läsa medicin står i kontrast

mot den restriktiva inställningen till

kriminellt belastades möjligheter att välja

andra yrken. Man kan inte bli låssmed om

man blivit dömd för inbrott och rån eller

arbeta inom skola och barnomsorg om

man begått sexuella övergrepp mot barn.

Utbildningsanstalten eller arbetsgivaren

kräver ett utdrag ur belastningsregistret

även för exempelvis skolläkare.

En diskussion om dessa skillnader är

motiverade och på vilka grunder de tillkommit

vore intressant att föra.

JOSEF MILERAD

MD PhD

Regeringsbeslut II:5

Utbildningsdepartementet Högskoleverket

2009-02-12 U2009/766/UH

Box 7851

103 99 Stockholm

Uppdrag till Högskoleverket att utreda vissa frågor om antagning och

avskiljande

Regeringens beslut

2

Högskoleverket ska vidare föreslå de författningsändringar som är

nödvändiga. Uppdraget ska genomföras i samråd med Socialstyrelsen,

Sveriges kommuner och landsting samt företrädare för de studerande

och andra berörda organisationer.

Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet

(Utbildningsdepartementet) senast den 30 juni 2009.

Bakgrund

Regeringen uppdrar åt Högskoleverket att utreda om en student som

inte bedöms kunna slutföra hela eller delar av utbildningen till följd av

allvarlig brottslighet i vissa fall bör kunna avskiljas från utbildningen.

Verket ska även utreda om en högskola i vissa fall bör kunna neka att

anta en sökande, om det är uppenbart att den sökande inte bedöms

kunna slutföra hela eller delar av utbildningen till följd av allvarlig

brottslighet, trots att de behörighetskrav som gäller för utbildningen är

uppfyllda.

Högskoleverket ska vidare utreda under vilka förutsättningar beslut om

nekande till antagning och avskiljande bör kunna fattas.

Utgångspunkten för uppdraget ska vara att det är fråga om situationer

som följer eller kan förväntas följa av beslut av en annan myndighet eller

motsvarande. Vidare bör en utgångspunkt vara att enbart sökande till

och studenter som deltar i utbildningar som leder till vissa examina bör

omfattas, främst lärarexamen och examina inom hälso- och sjukvårdsområdet,

samt att det finns mycket starka sakliga omständigheter, främst

i form av allvarlig brottslighet, för att beslut om avskiljande eller nekande

till antagning ska kunna fattas.

Högskoleverket ska även utreda vad ett beslut om avskiljande eller

nekande till antagning bör innebära i fråga om den sökandes eller den

studerandes möjlighet till fortsatta högskolestudier samt belysa vilka

konsekvenser, särskilt med avseende på rättssäkerheten för sökande och

studenter, som skulle följa av en sådan skärpning av reglerna för

antagning och avskiljande.

Postadres Telefonväxel E-post: registrator@education.ministry.se

103 33 Stockholm 08-405 10 00

Besöksadre s Telefax

Dro tninggatan 16 08-21 68 13

Av 4 kap. 1 § högskolelagen (1992:1434) följer att högskolorna så långt

det kan ske med hänsyn till kraven på kvalitet i verksamheten som

studenter ta emot de sökande som uppfyller behörighetskraven för

studierna. Bestämmelser om grundläggande och särskild behörighet samt

urval finns i 7 kap. högskoleförordningen (1993:100) där det bl.a.

framgår att de krav på särskild behörighet som ställs ska vara helt

nödvändiga för att studenten ska kunna tillgodogöra sig utbildningen.

Vissa bestämmelser om behörighet finns även i 5 kap. förordningen

(1993:221) för Sveriges lantbruksuniversitet.

För viss utbildning vid Försvarshögskolan gäller därutöver vissa särskilda

bestämmelser. Enligt 5 kap. 3 § förordningen (2007:1164) för

Försvarshögskolan krävs för att kunna bli antagen till en utbildning som

leder till officersexamen utöver vad som gäller för grundläggande

behörighet enligt högskoleförordningen att sökanden

1. är svensk medborgare,

2. har fullgjort militär grundutbildning enligt lagen (1994:1809) om

totalförsvarsplikt eller motsvarande militär utbildning, och

3. har genomgått säkerhetsprövning och uppfyller kraven enligt

säkerhetsskyddslagen (1996:627) och säkerhetsskyddsförordningen

(1996:633).

Även om det i vissa fall ställs ytterligare krav än vad som gäller enligt

bestämmelserna om grundläggande behörighet i högskoleförordningen,

finns det inte något utrymme för att neka att anta en sökande enbart på

den grunden att vederbörande inte bedöms kunna slutföra hela eller delar

av utbildningen eller utöva det yrke som utbildningen förbereder för.

Det finns inte heller något utrymme för att avskilja en student enbart på

den grunden att studenten inte bedöms kunna slutföra hela eller delar av

utbildningen eller utöva det yrke som utbildningen förbereder för. Av

4 kap. 6 § högskolelagen framgår att regeringen får meddela föreskrifter

om att en student tills vidare ska avskiljas från utbildningen i fall då

studenten

1. lider av psykisk störning,

2. missbrukar alkohol eller narkotika, eller

3. har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet.

3

Som ytterligare förutsättning för ett avskiljande gäller att det, till följd av

något sådant förhållande som avses i någon av punkterna, bedöms

föreligga en påtaglig risk att studenten kan komma att skada annan

person eller värdefull egendom under utbildningen. Enligt förordningen

(2007:989) om avskiljande av studenter från högskoleutbildning ska ett

beslut om avskiljande alltid innebära att studenten tills vidare inte får

fortsätta den pågående utbildningen. Ett beslut om avskiljande ska också

innebära att studenten tills vidare inte får antas till eller fortsätta annan

utbildning av samma slag, om inte annat beslutas. Ett beslut om

avskiljande innebär också att studenten tills vidare inte får antas till eller

fortsätta någon annan högskoleutbildning, om det anges i beslutet.

De verksamhetsförlagda delarna av utbildning som leder till lärarexamen

och läkarexamen är i vissa fall reglerade i särskild ordning. Av 2 a § lagen

(2000:873) om registerkontroll av personal inom förskoleverksamhet,

skola och skolbarnsomsorg framgår att den som under utbildning till en

lärarexamen tilldelas plats för verksamhetsförlagd del av utbildningen

inom bl.a. förskoleverksamhet, skolbarnsomsorg förskoleklassen,

grundskolan, den obligatoriska särskolan, specialskolan och sameskolan

ska lämna ett utdrag ur det register som förs enligt lagen (1998:620) om

belastningsregister till den som beslutar om att ta emot studenten. Den

som inte har lämnat ett sådant registerutdrag får inte tas emot till

verksamhetsförlagd del av utbildningen.

Kopia till

Patientsäkerhetsutredningen (SOU 2008:117) har i syfte att uppfylla

kraven på en säker och god vård föreslagit att en ny lag om

registerkontroll av personal inom hälso- och sjukvården införs och att en

sådan registerkontroll enligt lagen (1998:620) om belastningsregister bör

äga rum vid ett anställningsförfarande som en del av en

lämplighetsprövning. Läkare som fullgör allmän- respektive

specialisttjänstgöring föreslås omfattas, eftersom sådan tjänstgöring sker

i anställningsform. Utredningen har vidare bedömt att studenter i

verksamhetsförlagd utbildning generellt sett inte bör omfattas av

registerkontrollen med hänvisning till att sådan del av utbildningen får

förutsättas ske under handledning.

Av 6 kap. 1 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälsooch

sjukvårdens område framgår att särskilt förordnande att utöva yrke

enligt 3 kap. 10 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och

sjukvårdens område meddelas av Socialstyrelsen. Av 2 § 3

4

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:6) om särskilt förordnande att

utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare framgår att landstingen har

rätt att i vissa fall förordna läkare som ännu inte erhållit legitimation. Av

5 § samma föreskrifter framgår att ett sådant bemyndigande får återkallas

av Socialstyrelsen beträffande en viss läkare.

På regeringens vägnar

Lars Leijonborg

Per Anders Strandberg

Socialstyrelsen

Verket för högskoleservice

Överklagandenämnden för högskolan

Högskolans avskiljandenämnd

Statliga universitet och högskolor inom Utbildningsdepartementets

ansvarsområde

Sveriges lantbruksuniversitet

Sveriges förenade studentkårer

Sveriges universitetslärarförbund

Sveriges universitets- och högskoleförbund

Referenser

1. Papadakis MA, Teherani A, Banach, MA, Knettler

TR, Rattner SL, Stern DT, Veloski J J, Hodgson

CS. Disciplinary Action by Medical Boards and

Prior Behavior in Medical School. N Engl J Med

2005 353: 2673-2682

2. Teherani A, Hodgson CS, Banach M, Papadakis

MA. Domains of unprofessional behavior during

medical school associated with future disciplinary

action by a state medical board. Acad Med

2005;80:Suppl:S17-S20

3. Reed, D. A., West, C. P., Mueller, P. S., Ficalora,

R. D., Engstler, G. J., Beckman, T. J. (2008).

Behaviors of Highly Professional Resident

Physicians . JAMA 300: 1326-1333

4. Cruess SR, Cruess RL. Professionalism must be

taught. BMJ 1997;315:1674-1677

5. Anonymous Students whose behaviour causes

concern: Case history. BMJ 2008;337:a2874

6. Cohen J. Ethical debate: Students whose

behaviour causes concern: Role of universities.

BMJ 2008;337:a2884

7. Bowman D Ethical Debate: Students whose

behaviour causes concern: Ethical perspective.

BMJ 2008;337:a2882

8. Trowell J Ethical Debate: Students whose

behaviour causes concern: The GMC’s view.

BMJ 2008;337:a2876

9. Galukande M Ethical Debate: Students whose

behaviour causes concern: Am I my brother’s

keeper BMJ 2008;337:a2875

10. Stern DT, Frohna AZ, Gruppen LD. The prediction

of professional behaviour. Med Educ

2005;39:75-82.

Rosenbad.

Uppdrag till Högskoleverket

att utreda vissa frågor

om antagning och avskiljande

REGERINGEN UPPDRAR ÅT Högskoleverket

att utreda om en student som inte

bedöms kunna slutföra hela eller delar av

utbildningen till följd av allvarlig brottslighet

i vissa fall bör kunna avskiljas från

utbildningen.

Verket ska även utreda om en högskola

i vissa fall bör kunna neka att anta

en sökande , om det är uppenbart att den

sökande inte bedöms kunna slutföra hela

eller delar av utbildningen till följd av

allvarlig brottslighet, trots att de behörighetskrav

som gäller för utbildningen

är uppfyllda. Högskoleverket ska vidare

utreda under vilka förutsättningar beslut

om nekande till antagning och avskiljande

bör kunna fattas.

Högskoleverket ska även utreda vad ett

beslut om avskiljande eller nekande till

antagning bör innebära i fråga om den

sökandes eller den studerandes möjlighet

till fortsatta högskolestudier samt belysa

vilka konsekvenser, särskilt med avseende

på rättssäkerheten för sökande och studenter,

som skulle följa av en sådan skärpning

av reglerna för antagning och avskiljande.

Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet

(Utbildningsdepartementet) senast

den 30 juni 2009.

Moderna Läkare 02/2009 11

ML_0902.indd 11 09-03-12 21. 0.3


Säker vård

– hur kan vi kontinuerligt förbättra säkerheten i vården

Som ett led i SYLFs arbete för

en säkrare vård arrangerades ett

symposium om patientsäkerhet

på Medicinska Riksstämman.

Symposiet väckte stort intresse

och gav upphov till debatt.

Per-Anders Sunesson, huvudsekreterare i

patientsäkerhetsutredningen inledde och

berättade om utredningen som strax efter

symposiet lämnade sitt betänkande.

Ut red ningen föreslår bland annat en ny

pa ti ent säkerhetslag där vårdgivarens skyldigheter

skärps och patientens rättigheter

stärks. Man föreslår vidare en skyldighet

för vårdgivare att bedriva ett kontinuerligt

patientsäkerhetsarbete.

Anmälningssystemet har setts över och

utredningen har konkluderat att dess repressiva

upplägg inte är ett bra sätt säkerställa

hög säkerhet. En disciplinpåföljd är

endast en administrativ påföljd och främjar

inte patientsäkerheten. Påföljderna varning

och erinran tas bort. Istället föreslås

att de individer som bedöms vara ett hot

mot säkerheten ska sättas under skärpt

tillsyn.

Utredningen föreslår vidare att det sker

en renodling av Socialstyrelsens respektive

HSAN:s uppdrag. Sunesson har hittills

fått positiv respons på förslagen som

föreslås träda i kraft 2010 och han tror att

betänkandet kommer att realiseras.

70 procent av skador gick att undvika

Michael Soop från Socialstyrelsen berättade

om den svenska vårdskademätningen

som uppmärksammat att 8,6 procent av

patienterna som vårdats i slutenvård har

fått vårdskador. Av dessa bedöms 70 pro-

cent vara undvikbara. De flesta orsakas av

olika invasiva åtgärder eller läkemedelsbehandling.

Karin Pukk-Härenstam och Maria

Unbeck diskuterade hur man kan lära av

avvikelser i vården och gav praktiska exempel

från ortopedkliniken på Danderyds

sjukhus.

De menade att det finns en uppfattning

att vi ska vara – och kan vara – perfekta

och felfria. Forskning visar dock att det

inte går att uppnå. Även om människans

intention är att vara omsorgsfull och noggrann

blir det ibland fel. Därför måste ett

säkert system utvecklas vars utgångsläge

är att mänskliga felhandlingar sker, men

att fel inte ska kunna orsaka vårdskador.

Olika datakällor kompletterar varandra

och ger ny kunskap, ökad medvetenhet

och nya arbetssätt.

Arbetssättet måste förändras

Förbättringar sker sällan av sig själva utan

de kräver målmedvetet och aktivt arbete.

Detta var en av utgångspunkterna i Johan

Thors dragning om kvalitets- och förbättringsarbete.

Vill man åstadkomma bättre resultat i

en verksamhet måste man förändra sina

arbetssätt. Gör man inte det kan man förvänta

sig oförändrade eller sämre resultat,

menade Thor.

Han hänvisade till Semmelweis när han

menade att enbart kunskap om att det

finns ett bättre sätt att arbeta inte automatiskt

medför att alla börjar arbeta på

det sättet. Test i liten skala utgör länken

mellan en god idé och en realiserad förbättring.

Med hjälp av många mindre tester

kan man bygga upp välfungerande nya

arbetssätt så att man når sina mål.

Förstärkt vårdgivaransvar

Sammanfattningsvis konstaterades att vi

redan idag vet mycket om hur vi kan göra

vården säkrare men att det tar tid att förändra.

Vi måste därför utföra ett systematiskt

och kontinuerligt förbättringsarbete.

Vi behöver använda fler källor än avvikelserapportering

i det fortsatta arbetet, för

att lära oss var felen begås och identifiera

förbättringsmöjligheter.

Patientsäkerhetsutredningens förslag

om ett förändrat ansvarssystem och ett

förstärkt vårdgivaransvar medför förhoppningsvis

att vårdens medarbetare ska

kunna ta ett större ansvar för säkerhetsarbetet

vilket skulle medföra en tryggare

vård med bättre arbetsmiljö och färre skador.

Visingsömötet 2009

LENA EKELIUS

Moderator för symposiet

Ett forum för samtal om medicinskt ledar/

chefskap i vården för dig som snart är, eller

nyligen har blivit, klar med din ST.

Frågor kring medicinskt ledar/chefskap i vården kommer

att diskuteras tillsammans med andra nyfikna kollegor

och erfarna läkarchefer i härlig ”ö-miljö”.

BOKA REDAN NU!

När och var:

17-18 september 2009 på Visingsö

Arrangör:

Jönköpings läns läkarförening i samarbete med

Sveriges läkarförbunds chefsförening, Sveriges Yngre Läkares Förening

och Landstinget i Jönköpings län

Kostnad:

Subventionerad avgift är 2.100:- inkl. mat och logi

Anmälan:

Senast 16 maj till lakarforeningen@lj.se.

Skriv kortfattat om dig själv och varför du vill delta,

om din erfarenhet och din arbetsplats.

12

ML_0902.indd 12 09-03-12 21. .39


Utredningen om patientsäkerhet föreslår att alla som har personlig direktkontakt med patienter ska visa registerutdrag.

Kan bli aktuellt för läkare

att visa utdrag ur belastningsregistret

Utredningen om patientsäkerhet

lämnade i december 2008 sitt

slutbetänkande. Det innehåller

flera förslag bland annat om utdrag

ur brottsregistret.

Förslaget går ut på att Socialstyrelsen

skall kontrollera mot polisens belastningsoch

misstanke register när en person söker

om legitima tion eller när en legitimation

ska återkallas. Det är enbart uppgifter om

fällande domar där påföljden har varit

strängare än bara böter, som Socialstyrelsen

ska få upp gifter om.

Från misstanke registret gäller det

upp gifter om åtal. Därefter skall Socialstyrelsen

göra en bedömning och ta ställning

till om brottet gör personen olämplig

att utöva yrket.

Också vid anställning av personer

inom sjukvården är förslaget att utdrag ur

brottsregistret skall kontrolleras. Och det

är inte enbart legitimerad personal utan

alla som har personlig direktkontakt med

patienter i hälso- och sjukvården ska visa

registerutdrag. Utdragen skall enbart omfatta

grova brott som mord, dråp, grov

kvinno fridskränkning, sexualbrott, barnpornografibrott

och narkotikabrott.

Under tiden som utredningen har arbetat

har debatten gått kring avvägningen

mellan den personliga integriteten för den

som söker jobb och patienternas krav på

trygghet. Utredningen anser att patienternas

säkerhet väger tyngre än aspekten att

den som sonat sitt brott ska kunna fun gera

i samhället som alla andra och att patienterna

är en utsatt grupp.

(2007 fick 31 personer sin legitimation

indragna. Samtidigt utfärdade Socialstyrelsen

13 882 legitimationer.)

Grupper som berörs är: Apotekare, arbets

terapeuter, audio nomer, barnmorskor,

biomedicinska ana lyti ker, dietister, kiropraktorer,

logo peder, lä ka re, naprapater,

op tiker, orto ped ingen jö rer, psykologer,

psyko terapeuter, recep ta rier, röntgensjukskö

ter skor, sjuk gym nas ter, sjukhusfysiker,

sjuksköterskor, tand hy gienister och

tand läkare.

Moderna Läkare 02/2009 13

ML_0902.indd 13 09-03-12 21.01.0


14

Namn: Elisabet Hagert

Ålder: 36

Yrke: Biträdande överläkare på handkirurgiska

kliniken på Södersjukhuset

i Stockholm

Familj: Man och 1,5-årig dotter

Bor: Bostadsrätt i Stockholm

ML_0902.indd 1 09-03-12 21.01.20


Handkirurg med känslor

för handleden

Elisabet Hagert drömde om att

ägna sig åt internationella relationer.

Men det svenska skolsystemet

ville annorlunda.

Idag är hon 36 år, biträdande

överläkare på handkirurgen och en

av få som forskar om hand ledens

stabilitet och proprio ception.

Vi kan tacka det svenska skolsystemet för

att Elisabet Hagert valde läkaryrket. Om

vårt skolsystem hade varit mer flexibelt

hade Elisabet jobbat med internationella

relationer idag.

– Jag hade gått gymnasiet utomlands

och när jag kom tillbaka till Sverige som

19-åring fick jag veta att jag bara var behörig

till läkarlinjen, berättar Elisabet.

Det var först när utbildningen blev mer

klinisk inriktad under termin fem som

Elisabet kände sig övertygad om att hon

ändå gjort rätt val. Och även om hon tidigt

visste att hon ville ägna sig åt forskning,

är patientkontakten något hon inte

vill vara utan.

– Jag har så länge jag kan minnas haft

ett brinnande intresse för att att fördjupa

mig i något som är tidigare okänt. Så blev

det under läkarutbildningen också och jag

lockades därför snart av forskningen.

Men först gällde det att välja inriktning.

Handkirurgin lockade av flera skäl.

– Jag gillar det praktiska arbetet, att

man kan behandla nästan direkt och jag

gillar finliret som finns inom handkirurgin.

Känsloreceptorer i ledbanden

Elisabet gjorde sitt första läkarvik på plastikkirurgen

i norska Tromsö. Där ingick

handkirurgi. När det var dags för STtjänstgöring

gjorde hon det första året på

en ortopedklinik Oslo. Sedan fick Elisabet

en ST-tjänst på Södersjukhusets handkirurgiska

klinik.

– Det var där jag träffade min handledare

Björn Ove Ljung. Han fick in mig i

ett forskningsprojekt om förekomsten av

känsloreceptorer i handledens ledband

och 2004 publicerades det första arbetet.

Året därpå blev Elisabet färdig specialist

och i höstas disputerade hon. Tidigare

har man tittat på handledens stadga med

utgångspunkt från skelettet. Nu kunde

Elisabet påvisa att det är ett samspel

mellan känslereceptorer i ledbanden och

musklerna runt ledbanden i handleden

som skapar stadga, proprioception.

Klinik och forskning gynnar varandra

När det gäller patientkontakten vill Elisabet

fortsätta med det kliniska arbetet.

Arbetet som forskare gör henne till bättre

kliniker och vice versa.

– Tack vare forskningen som håller mig

uppdaterad blir jag bättre på kliniken.

Och arbetet på kliniken ger mig spännande

utmaningar och upptäckter som jag har

nytta av i forskningen.

Till läkare med forskardrömmar som

ännu inte vågat ta steget har hon ett råd

att ge:

– Tveka inte utan kör!

Men naturligtvis finns det även andra

saker att tänka på. Forskningsfältet bör

vara något man är intresserad av, och inte

något man bara väljer av taktiska skäl.

– Och välj en handledare som du kan

kommunicera med. Kontrollera också att

det finns förutsättningar på din klinik,

men var ändå beredd att satsa en del av

din fritid, fortsätter hon.

Många forskare har stor hjälp av en

forskargrupp, därför kan det underlätta

att söka efter en bra forskargrupp.

– Och när det gäller administrationen

finns det hjälp av att få. Själv fick jag stor

hjälp av institutionen SöS och Vivecka

Holm berg, på KTA, Karolinska Trial

Alliance .

Fråga om råd!

Elisabet vill fortsätta kombinera kliniskt

arbete med forskning och i framtiden

drömmer hon om att bli handledare för

forskare som nyligen börjat forska.

– Det är väl ett av de viktigaste råden

jag kan ge: Var inte rädd att fråga erfarna

kolleger om råd! Jag lovar, det är bara

smickrande!

Text: ANNA-MARIA STAWREBERG

Foto: PER-ERIK BERGLUND

Moderna Läkare 02/2009 15

ML_0902.indd 1 09-03-12 22.00.19


Amerikansk sjukvård

i förändring

Demokraternas intåg i Vita huset

samt partiets stärkta ställning i

senaten och rep re sentanthuset

har gjort att förväntningarna på

en omfattande reform av den

amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet

ökat.

Det amerikanska läkarförbundet AMA

(American Medical Association) har förutspått

att 2009 kommer bli ett intensivt

år, där frågan om hur staten ska förhålla

sig till de 46 miljoner amerikaner som saknar

sjukförsäkring kommer vara politiskt

högaktuell. Obama har meddelat att en

sjukvårdsreform har högsta prioritet efter

frågan om energioberoende.

Det system som finns idag, där den

största andelen av amerikanarna har sin

sjukförsäkring via arbetsgivaren och där

staten via programmet Medicare, som riktar

sig till äldre, och Medicaid, som riktar

sig till fattiga, kommer fortsatt att utgöra

grunden i amerikansk sjukvård. Obama

har dock meddelat att hans ambition är

att Medicaid kommer expanderas så att

programmet når en större målgrupp.

Sjukförsäkring för barn

En sjukvårdsfråga där vi snart kommer se

prov på Vita husets och kongressens ambitioner

gäller sjukförsäkring för barn.

Statens program för sjukförsäkringar för

barn (SCHIP) kommer att löpa ut i slutet

av mars om det inte förlängs eller skrivs

om. Demokraternas försök att under

2008 expandera denna försäkring för att

den ytterligare skulle täcka fyra miljoner

amerikanska barn stoppades då av republikanerna

men det är högst troligt att ett

liknande förslag kommer klubbas i vår.

Obama lovar i sin hälsoplan att sänka

hälsokostnaderna för en vanlig amerikansk

familj med 2 500 dollar per år.

(Afford able health care for all Americans:

the Obama-Biden plan. JAMA 2008; 300:

1927-8.)

46 miljoner utan sjukförsäkring

Under 2008 genomförde AMA en kampanj

för att uppmärksamma politiker på konsekvenserna

av att 46 miljoner amerikaner

saknar sjukförsäkring (www.voicefortheuninsured.org)

och frågan är inte längre

enbart prioriterad utan har också blivit

ett politiskt åtagande i och med Obamas

intåg i Vita huset. Den kraft som frågan

fått under 2008 kan mycket väl leda till

konkreta reformer under 2009. Det finns

ett opinionstryck från Obamas väljare att

få hjälp med sjukförsäkringskostnaderna

men det finns inget som tyder på ett starkt

tryck för en total omorganisering av amerikansk

sjukvård.

Demokraterna räknar med att hälsooch

sjukvårdsreformen genom en expandering

av Medicaid och SCHIP kommer

Förbättrad

och förnyad

Gruppförsäkring!

Försäkringar för dig

som är student!

Alla behöver ett bra försäkringsskydd!

MSF och SalusAnsvar har ett samarbete som innebär

att du som medlem har tillgång till ett brett

sortiment av försäkringar som är skräddarsydda

för dig som student och dina behov.

Dina förmåner har nu utökats med två försäkringar,

Fristående Omställningskapital och

Sjukförsäkring.

Mer information hittar du på

www.salusansvar.se/msf eller

ring SalusAnsvar Kundcenter,

telefon 0200-87 60 70 så blir du

guidad genom försäkringsdjungeln!

i samarbete med

SalusAnsvars samarbete med Läkarförbundet startade redan 1903. Sedan

dess arbetar vi tillsammans för att utveckla och erbjuda försäkringslösningar

speciellt framtagna för dig som är medlem.

16

ML_0902.indd 1 09-03-12 21.01. 9


kosta cirka 65 miljarder dollar per år. Demokraterna

har också planer på att göra

stora investeringar för att effektivisera IT

i vården.

Dyr vård som når få

Det finns stor potential för att förbättra

det amerikanska sjukvårdssystemet då

amerikanerna idag betalar dyrt för en

vård som når relativt få. Ett sätt att göra

amerikansk sjukvård mer kostnadseffektiv

är att dra nytta av marknadskrafterna

genom att försäkringskonsumenterna går

samman och på det viset får en starkare

förhandlingsposition gentemot försäkringsbolagen,

vilket kan ge brett skydd till

en rimligare kostnad. En annan viktig åtgärd

är att effektivisera sjukvårdsproduktionen

och i synnerhet administrationen

av sjukvården, detta kan bland annat ske

via effektivare tillämpning av IT.

Obama och AMA är överens om att

det behövs inkomstrelaterade sjukvårdssubventioner

för att en högre andel av

amerikanerna ska ansluta sig till en sjukvårdsförsäkring.

Ett förslag som lagts av

demokraterna för att sänka sjukvårdskostnaderna

är att ge Medicare möjlighet att

direkt förhandla priser med läkemedelstillverkare,

vilket inte är möjligt idag. Obama

vill också ge amerikaner möjlighet att

köpa läkemedel från andra länder, såsom

Kanada, för att få ned läkemedelskostnaderna.

Det finns även en ambition från

demokraterna att förbättra den preventiva

sjukvården samt att förbättra systemen för

jämförelser i sjukvården.

Blanda offentliga och privata lösningar

Joseph M. Heyman som är ordförande för

AMA förtroenderåd har med anledning av

Obamas intåg i Vita huset sagt: ”I’m sure

there are more areas where we can agree

than areas where we might disagree”.

Men han har samtidigt sagt att han tror

att Obama kan vara mer intresserad av att

expandera de offentliga sjukvårdsförsäkringarna

än vad AMA är. Både demokraterna

och AMA är dock överens om att

det behövs en blandning mellan offentliga

och privata lösningar.

När Hillary Clinton tidigare kandiderade

till ordförandeposten i demokraterna

var den största skillnaden mellan Obama

och Clinton att Obama inte pratade om

alla vuxnas rätt till sjukvård medan Clinton

gjorde just det.

Paul Krugman som 2008 vann Nobels

(Sveriges Riksbanks) ekonomipris sade

Förändra sjukvården Yes, we can!

vid ett besök i Sverige i december att det

närmaste som USA kommit offentlig finansierad

sjukvård var 1947 då Harry Truman

drev frågan om generell och offent lig

finansierad sjukvård. Detta förslag misslyckades,

enligt Krugman, på grund av en

koalition mellan läkare i USA som trodde

att förslaget skulle leda till sämre löneutveckling

och vita politiker i södern som

var rädd för att förslaget skulle leda till att

svarta fick tillträde till de sjukhus där enbart

vita haft tillträde tidigare.

Under föreläsningen i Stockholm talade

Krugman i en optimistisk anda under

rubriken ”A new new deal”. Dagens ekonomiska

kris liknar situationen för Roosevelt

under 30-talet då Roosevelt på grund

av den stora depressionen hade politiskt utrymme

att göra stora ekonomiska och sociala

reformer. På samma sätt har Obama

ett stort politiskt mandat för föränd ring

idag.

Foto: Steve Jurvetson

Obama har inte uttryckt att finanskrisen

kommer påverka hans ambitioner inom

hälso- och sjukvårdsområdet. Det finns ett

politiskt tryck att både lösa finanskrisen

och förbättra hälso- och sjukvårdssys temet.

Det kommer dock bli svårt för Obama

att hitta finansiering då demokraterna

ärver en statsskuld på 10 biljoner dollar

vilket kan jämföras med USAs samlade

BNP som är cirka 13 biljoner dollar. Men

samtidigt kan den nuvarande finanskrisen

skapa opinion för ett stärkt skyddsnät då

de som förlorar sitt arbete och därmed sin

och ibland familjens sjukförsäkring sannolikt

är mer villig att stödja nya typer av

finansieringssystem.

Obama har valts till USAs president

med ett starkt förändringsmandat så 2009

kommer bli ett mycket intressant år.

JOEL HELLSTRAND

Utredningssekreterare SYLF

Moderna Läkare 02/2009 17

ML_0902.indd 1 09-03-12 22.0 .1


Namn: Susanna Bengi

Ålder: 52 år

Familj: Två döttrar, 19 och 21 år

Bor: I litet hus utanför Nynäs hamn

Yrke: Florist, trädgårds designer och

taxichaufför

Intressen: Blommor. Har en kolonilott

och kolonistuga i Stockholm där

hon bor på sommaren.

Drömmar: Två stycken. Den ena är

att någon gång få åka till Eilat och

simma med delfiner. Den andra är att

så småningom få bo i en husbåt, kanske

vid Pampas Marina i Stockholm.

Fördelar med att vara försöksperson:

”Känslan av att göra något gott,

att kunna hjälpa människor som har

det svårt. Man blir väldigt ompysslad!

Alla omfattande läkarundersökningar

man får genomgå.”

Nackdelar med att vara försöksperson:

”Jag kan inte hitta några.”

– Jag kan förstå om någon känner en oro för vad studierna ska innebära, men vi får så mycket information och är så övervakade av den kunniga

personalen, så den oron har jag aldrig känt. Dessutom är läkemedlen så noga testade innan vi får prova dem, säger försöksperson Susanna Bengi.

Foto: Per-Erik Berglund

Att få vara med och göra gott

När Susanna Bengis väninna dog

i bröstcancer bestämde sig Susanna:

Hon ville göra nytta.

Så när hon såg annonsen om

försökspersoner tvekade hon inte

en sekund.

När man träffar 52-åriga Susanna Bengi

får man en känsla av att hon är en mycket

målmedveten kvinna.

Hon sprudlar av energi, trots att hon

precis har gått av ett långt pass i blomsteraffären

där hon extraknäcker.

– Jag mår jättebra när jag får jobba

med blommor, förklarar hon, och säger i

nästa andetag att hon är utbildad florist

och trädgårdsdesigner och att hon tidigare

drivit en egen blomsterbutik.

När hon tvingades sälja blomsterbutiken

bestämde hon sig för att ta taxikort.

Numera kör hon för Taxi Stockholm och

på lediga stunder jobbar hon extra i en

blomsteraffär.

– Man kan väl säga att jag får ut det

bästa av båda världarna: i blomsteraffären

får jag skapa och i taxin upplever jag

oändligt många spännande möten.

Förlorade väninna

Susanna är en social person som verkar ha

lätt att knyta kontakter, och det är också

denna egenskap som fick henne att anmäla

sig till KTA:s register över försökspersoner

för två år sedan. En nära väninna till

henne som hon känt under många år blev

sjuk och avled i bröstcancer. För Susanna

var förlusten av väninnan en tragedi som

tog lång tid att komma över, och när hon

såg att Karolinska Trial Alliance, KTA,

annonserade efter försökspersoner tog

hon kontakt.

– Jag fick information om studien som

rörde ett hormonpreparat för kvinnor i

klimakteriet. Eftersom jag gick igenom

den omfattande hälsokontrollen fick jag

chansen att vara med, säger Susanna, som

kände en enorm tillfredsställelse av att

kunna ställa upp och hjälpa forskningen

framåt.

Nästa gång KTA ringde gällde det en

inkontinensstudie som krävde att Susanna

skulle ligga inne under tre dygn. Vistelsen

beskriver hon som rena semestern, och

med jämna mellanrum kom personalen

och tog prover och passade upp dem.

– Då delade jag rum med en annan dam,

och vi hade så trevligt. Bland annat täv lade

vi om vem som kunde kissa mest, och det

visade sig att jag var väääldigt bra på den

punkten, säger Susanna och skrattar.

Aldrig orolig

För närvarande är Susanna med i en annan

studie kring klimakteriepreparat som

kommer att pågå under sex månader. Hon

berättar att hon aldrig känt någon oro,

tvärtom ser hon bara fördelar med att vara

med. Det första preparatet hon använde

mot klimakteriebesvär visade sig vara så

bra att hon fortsatte att använda det även

efter det att studien avslutats.

– Vi får bra information och genomgår

flera läkarundersökningar. Känner vi det

minsta obehag är det bara att avbryta,

men jag har ett stort förtroende för personalen,

så det har aldrig varit aktuellt. Men

framför allt känns det spännande att få

vara med och göra gott.

ANNA-MARIA STAWREBERG

18

ML_0902.indd 1 09-03-12 21.02.29


SYLF Stockholm rapporterar

Högre ingångslöner

och jourbefrielse för gravida

2008 var ett framgångsrikt år för

SYLF Stockholm.

Vi har haft flera framgångsrika förhandlingar,

bland annat inom ramen för det

lokala avtalet med SLL. Där gav förhandlingarna

högre ingångslöner till AT-läkare

och en arbetsgrupp för att det skall finnas

en AT-chef på alla sjukhus i Stockholm

samt sist men inte minst rätt till jourbefrielse

för gravida!

Vårdval Stockholm startade 2008

Det har inte varit smärtfria övergångar för

underläkarna vid införandet av Vårdval

Stockholm.

SYLF Stockholm vill därför uppmärksamma

resten av landet på vikten av att

man får ett bra avtal mellan landstinget

och de privata entreprenörerna avseende

AT- och ST-utbildningsplatser samt tillräckligt

antal platser för sidoutbild ningar

(randningarna).

Kommer man i kläm bör man dessutom

snarast ta kontakt med sin studierektor

och det lokala fackliga ombudet.

SYLF Stockholm fortsätter växa

2008 startade med stark medial bevakning

av den arbetsmiljöenkät som rankade

arbetsplatserna i länet.

Antalet medlemmar i SYLF Stockholm

Styrelsen SYLF Stockholm.

(SYLF:s största lokalavdelning) fortsatte

att öka (se tabell).

Jouravtalen hotas

Landstingsdirektören Mona Boström gick

ut i media och menade att jouravtalet är

kostnadsdrivande och att läkare går jourer

för att kunna åka iväg och tjäna mer

pengar.

För SYLF Stockholm är det svårt att

förstå hur jouravtalet skulle kunna vara

Moderna Läkare tar Mara Bybrant på pulsen

n Vad kommer SYLF Stockholm att arbeta

med 2009

– Högre lön och alternativa karriärvägar

för underläkare. Jag hoppas också att vi

skall kunna fortsätta med att ge snabb

service kring fackliga frågor till våra medlemmar.

Vi kommer att bevaka varslen på

Karolinska och ge stöd till de underläkare

som drabbas.

– Även vårt engagemang inom förbundet

för att medlemmarna skall få mer

”valuta för pengarna” ser jag som en viktig

del i vårt arbete.

– Vi har beslutat att ha flera medlemsaktiviteter

under 2009, bland annat om

löneförhandling och två temakvällar, en

om forskning och en om andra alternativa

karriär vägar. Håll utkik på vår hemsida,

www.sylfstockholm.se, där man också kan

följa utvecklingen på Karolinskas varsel.

Mara Cerqueiro Bybrant är nyvald

ordförande i SYLF Stockholm. Mara är

35 år, ST-läkare i barnmedicin på Astrid

Lindgrens Barnsjukhus, gift och mamma

till en dotter. Född och uppvuxen i

Argentina, läkarexamen från Karolinska

Institutet, AT på Karolinska Universitetssjukhuset,

Solna.

Foto: E Annell

Foto: K Olaufsson

kostnadsdrivande. Snarare tror vi att det

är billigt för vården eftersom färre läkare

klarar av samma verksamhet och arbetsgivaren

bara behöver betala full lön för den

som verkligen är aktiv.

Frågan verkar ha svalnat men om arbetsgivaren

skulle vilja säga upp jour- och

beredskapsavtalen blir det en viktig fråga

för SYLF:s medlemmar.

Karolinska sjukhuset varslar

Sjukhusledningen har infört anställningsstopp

på hela sjukhuset och totalt måste

niohundra tjänster bort. Även läkare berörs

och bland dessa säkerligen SYLF-medlemmar.

Ett sätt att minska personal är att inte

förlänga vikariat och eftersom flera underläkare

har relativt kort anställningstid

drabbas de tidigt.

Någon stor underläkararbetslöshet är

inte att vänta, men måhända en tuffare

arbetsmarknad.

MARA BYBRANT

JOHAN ZELANO

Antal medlemmar SYLF Stockholm

Oktober 2006 1 773

Oktober 2007 1 847

Oktober 2008 1 903

Moderna Läkare 02/2009 19

ML_0902.indd 19 09-03-12 21.02.


Sahlgrenskas bästa handledare prisade

AT-läkarna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset delar sedan 2005 ut

ett pris varje år till de bästa handledarna. 2008 års vinnare är Anders

Edebo, specialistläkare, kirurgi Sahlgrenska och Anders Bergstedt,

överläkare, psykiatri Sahlgrenska.

Här är motiveringarna:

”Anders Bergstedt är en intresserad och engagerad handledare

som ger utbildning stor plats i den kliniska vardagen. Han tillför

psykiatrin den vetenskap och evidens som gör den till en fascinerande

specialitet. Genom att överlämna stort utrymme ansvar och samtidigt

finnas tillgänglig och stöttande i alla lägen får han en att växa.”

”Anders Edebo är lugn, ödmjuk och metodisk som handledare. Han

är duktig på att se ens starka sidor och föra fram dem. Oförtröttligt och

förutsättningslöst välkomnar han en till den kirurgiska specialiteten och

får en att känna sig hemma, som en tillgång och som en riktig doktor.”

Anders Lindblad

utsedd till Årets Mäster

Varje år delar Gotlands Yngre Läkares Förening ut priset Årets

mäster till den person som varit den bästa handledaren och gjort

den största insatsen för utbildningssituationen för AT- och STläkare

på Gotland.

2008 års pris gick till Anders Lindblad, överläkare på medicinkliniken

och numera också chef för akuten. Priset delades ut i

sjukhusets lunchmatsal under stora applåder och jubel. En överraskad

och märkbart rörd Anders Lindblad låter meddela att han

är hedrad av att få priset och därmed få tillhöra den ärofyllda skara

hans företrädare utgör.

Motiveringen till årets pris lyder:

”Med lugn, eftertänksamhet och en ängels tålamod låter Anders

Lindblad sina yngre kollegor möta utmaningar och ta sig an akuta

situationer. Ständigt finns han närvarande i bakgrunden och

förmedlar en känsla av trygghet och ger hjälp så snart det behövs.

Detta gör att underläkarna på Visby lasarett växer i sin yrkesroll

och rustas med självförtroende för framtiden.”

Vill du ge ros eller ris till någon

Skriv till Moderna Läkare!

ml@sylf.se

20

ML_0902.indd 20 09-03-12 22.10. 0


Apropå läkar assisterade självmord

Lunchronden

n Lunchronden granskar de viktigaste inrätt ning arna på våra

sjukhus, lunch matsalarna. Om du vill ingå i testpatrullen så maila

till martin.wohlin@sylf.se för en Lunchrondsmall med kriterier för

poängsättning.

Topplistan

Restaurang

Poäng

Stora Matsalen, Karolinska, Solna 15

Den Glada Ankan, Karolinska, Solna 15

Blekingesjukhuset Karlskrona 12

Astrid Lindgrens barnsjukhus, Solna 10

Paus, Clinical Research Center,

UMAS Malmö 10

Matsalen, Piteå Älvdals sjukhus 9

Skellefteå lasarett 8-9

Gastronomen, Sahlgrenska, Göteborg 7

Källan, Sunderby sjukhus, Luleå 7

Lycksbaren, Lycksele lasarett 7

Blå Korset,

Akademiska sjukhuset, Uppsala 6

Jägarköket, Kiruna sjukhus 6

Illustration: Susanne Järhult

BOKA REDAN NU!

4

2 8 3 5

6 9

1 8 2 4

4 5 7

3 6 4 1

7 1

9 1 8 2

6

Sudokuregler

n Varje tom ruta ska fyllas

med en siffra, 1-9. Varje rad

(lodrätt och vågrätt) ska innehålla

samtliga siffror från 1 till 9.

Varje region på 3x3 rutor ska

innehålla samtliga siffror från

1 till 9. Ingen siffra får förekomma

mer än en gång på

varje rad eller inom varje region.

Sudoku-lösning ML 1/09

5 7 1 8 6 4 9 3 2

9 2 4 3 5 7 8 1 6

8 6 3 2 1 9 7 5 4

4 1 6 9 8 3 5 2 7

2 3 8 5 7 6 1 4 9

7 9 5 4 2 1 3 6 8

1 4 7 6 9 5 2 8 3

3 5 2 7 4 8 6 9 1

6 8 9 1 3 2 4 7 5

Sudokutävling

n Ta tiden för hur lång tid

det tar dig att fullständigt

lösa Sudokut och maila till

ML@sylf.se.

Maria snabbast

n Maria Amér, ST infektion på

Visby Lasarett, är vinnare i förra

numrets sudokutävling.

Det tog henne 26 minter och

32 sekunder att lösa uppgiften.

Moderna Läkare 02/2009 21

ML_0902.indd 21 09-03-12 21.03.29


Apropå läkar assisterade

själv mord

Illustration: Susanne Järhult

Vinnare korsordstävling

ML 01/09

n Den här gången har det

ramlat in svar på korsordstävlingen!

Vinnarna är:

Rick Zarins

Sandra Hellstrand

Mattias Svantesson

Stort grattis och hoppas SYLFprylarna

kommer väl till pass.

Korsordstävling

Lös korsordet, fyll i nedan, kryssa i önskat pris till höger,

riv ut och posta till: Joel Hellstrand, SYLFs kansli, Box 5610,

114 86 Stockholm. Märk kuvertet ”Korsord”. De tre första rätta

lösningarna vinner!

Namn: ......................................................................................................................................

Adress: ......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

E-post: ......................................................................................................................................

Mobil: .......................................................................................................................................

Priser (välj ett)

® SYLF-sjal

® SYLF-slips

® Litet paraply

® Godis

® Tygkasse

® Liten kylväska

® Liten första hjälpen-väska

22

ML_0902.indd 22 09-03-12 22.1 .


appendix

”OK, let’s leave it a couple of weeks. He should be feeling

better by then. Oh wait, which way does time go”

Dr Gregory House, från tv-serien House, M.D..

Ska AT integreras i grundutbildningen

Foto: Mihai Radulescu

SVERIGES LÄKARUTBILDNING, från

start till legitimation, består dels av grundutbildning

samt sedan AT. Dessa står under

olika huvudmän. Universiteten svarar för

grundutbildning, landstingen för AT-utbildning

och slutligen gör Karolinska institutet

AT-provet. Detta uppdelade sätt är alltifrån

en idealisk lösning. Vidare finns inga konkreta

lärandemål som ska uppnås. I dagsläget

är de diffusa och säger i princip att man

ska förbereda studenten för nästa nivå, men

vad som är nästa nivå är oklart.

Den svenska läkarutbildningen sticker ut

i internationella sammanhang då den har

ett stor kliniskt och praktiskt inslag. Detta

avundas av studenter i andra länder, vilket

jag själv har erfarit på internationella

läkarstudent-konferenser. Man kan dock

fråga sig om tiden på kliniken verkligen

används effektivt. I en undersökning som

gjordes år 2005 på KI (Personlig kommunikation

med Torgny Svenberg, 2005), såg

man att av en 40 timmars klinikvecka var

endast 8-15 av dessa timmar ”time on task”

lärande, alltså tid som studenten är en aktiv

del och faktiskt lärde sig något i motsatts

till att vara en passiv bisittare som mest satt

av tiden. Det är anmärkningsvärt att inte

Man kan då fråga

sig vad man har

praktiken till

ens hälften av tiden som ägnas åt klinik är

värdefull tid, speciellt med tanke på de nedkortningar

som sker på många kurser. Jag

är övertygad om att situationen ser likadan

ut på de andra orterna, om inte värre, då

KI har bland den lägsta studenttäthet per

handledare och handledarna på så vis har

mer tid att ägna den enskilda studenten på

KI än de andra orterna.

Vad är då meningen med AT Från början

var AT en arbetsmarknadsåtgärd från

landstingens sida (vilket det till stor del är

fortfarande, ta bara primärvårds- eller psykiatri-AT

som exempel). Idag syftar dock

AT att till stor del även utbilda. Det är där

man lär sig att bli läkare och det är där man

får alla färdigheter som man inte fick under

praktiken. Man kan då fråga sig vad man

har praktiken till

Som en naturlig följd kommer att man bör-

jar fundera över om man inte bör integrera

AT i grundutbildningen, en intressant tanke

tycker jag, som tåls att diskuteras. Man

skulle kunna tänka sig en utbildning där

studenterna har ett mycket större ansvar

än de har idag vad gäller patientarbetet, så

även om man förlorar gruppen AT-läkare

får man gruppen ”student-läkare”. Inget

säger att det inte kan vara studenter som

står i jourlinjen, med en äldre erfaren läkare

som backar upp och handleder efter behov,

utan att ha egna patienter. Man skulle då

förstärka den tradition som finns inom läkarkåren;

att de med mer kunskap utbildar

de mindre erfarna.

Lön och studiemedel är en viktig fråga

som skulle behöva lösas parallellt. Förutsättningen

är att man vid en potentiell omstrukturering

inte hamnar efter löne- och

inkomstmässigt jämfört med idag.

Denna artikel tar inte ställning för eller emot

en integration av AT i grundutbildningen,

men det är en fråga värd att diskuteras. En

översyn av hur grundutbildning och AT är

organiserat är, oavsett syn, på sin plats.

Yosef Tyson

Ordförande MSF

Appendix 01/2009 23

ML_0902.indd 23 09-03-12 21.0 .0


handledning

Anders Kristoffersson, kursamordnare

t6 och t7.

Kirurgitermin i Umeå

I Umeå läser man kirurgi under termin 7 och 8. Appendix har träffat

kurssamordnarna för dessa terminer för att diskutera handledning.

Foto: Mihai Radulescu

T7 är studenterna fördelade på en av 6 kirurgiavdelningar i 4 veckor. Under termin 8 läser man 4 block där delar hör till

kirurgkursen. Den uppstyckade kirurgkursen gör det inte helt enkelt för studenterna Umeå att veta vad man ska ta med när

man svarar på kirurg och medicindelarna av handledningsenkäten. Ola Winsö, kurssamordnare för t8 är glad att meddela

att den nya studieplanen för läkarstudenterna innehåller en mer renodlad kirurgitermin under t7, medan t6 bli mer renodlad

medicintermin. Det är ett steg i rätt riktning. Väldigt många olika delar gör det svårare att få synergieffekter, som man kan

få när man är mer i kirurgimiljö, menar han.

INTRODUKTIONEN

Umeå har inte gjort så bra ifrån sig i MSF:s

handledningsenkät. Norrlands Universitetssjukhus

(NUS) är ett flertal gånger i

enkäten på bottenplatser. Umeå är kvar

på 2006 års resultat med 41% studenter

som är missnöjda med introduktion på avdelningarna,

trots insatser från universitet

för att introduktionen ska vara bra. Det är

en väldigt trist siffra och jag förstår inte

varför det är så. Vi samlar alla handledare

för genomgång av vad de förväntas göra

inför varje kursstart, berättar Kristoffersson.

Lathundar presenteras och tid schemaläggs

till läkarna för att de ska kunna

ge en god introduktion. Det är upprörande

att studenterna tycker att intron är sämst i

landet. Jag betraktar det som ett misslyckande.

Det är en förvånansvärd hög siffra, tycker

Winsö. Inför varje placering får studenterna

veta var de ska vara, följt av en ledarled

introduktion. Samtidigt vill man inte

bombardera studenterna med information

första dagen. På många placeringar har

studenterna individuella scheman och det

har uppskattats av studenterna, de blir

sedda om mottagningarna som vet att de

ska komma.

LEDA ROND

För att få god handledning och en god

lärandemiljö tycker MSF att det bör vara

en till två studenter per vårdteam, något

som i år endast skett på Södersjukhuset.

Endast 17% av studenterna i Umeå är en

eller två per vårdteam, där det nationella

snittet är att 53%.

Var fjärde (24%) student leder inte en

ända rond under hela sin kirurgplacering,

att jämföra med 16% i genomsnitt

och Göteborg som ligger bäst med 7%.

Detta beror till stor del på att det är för

många studenter per vårdteam, säger

Anders Kristoffersson, kurssamordnare

för t6 och t7. Alla studenter får tyvärr

inte möjlighet att leda eftermiddagsrond

på t7. Ofta är handledarna väldigt ansatta

av rutinmässigt sjukvårdsarbete. Det

är landstingsläkarna som står för handledningen,

och de är färre jämfört med

andra universitetssjukhus. Det är också

viktigt med personliga egenskaper hos

handledaren, det är sant att det finns eldsjälar

som gör en fantastisk insats. Men

jag tror absolut att man skulle kunna anstränga

sig för att fler ska få leda rond.

Det största felet är att det är för många

studenter i relation till hur stora klinikerna

är. Alla 80 studenter behöver utbildas,

men sjukhuset är underdimensionerat.

Med utökningen blir det 100 studenter

istället, vilket skulle vara omöjligt utan

att regionalisera 30 av studenterna till

Östersund, Sundsvall och Sundebyn.

Regionaliseringen är bra för studenter i

kirurgi, förutsatt att man får lärartjänsterna

tillsatta.

Winsö tycker att sjukhuset är på gränsen

till för litet för att kunna erbjuda bra

praktisk utbildning, därför är även han

positiv till regionaliseringen. Men det får

inte vara olika kvalité på de olika sjukhusen.

Man håller på med ett ambitiöst

förarbete för att förbereda inför studenternas

ankomst. Däremot är han inte säker

på att det är en rimlig målsättning att

man ska få leda en rond helt själv som

student. Det är väldigt svårt, minns jag

själv att jag tyckte när jag var student,

säger Winsö. Möjligen att man ska göra

det med en eller två patienter och med

överinsyn av handledare.

24

ML_0902.indd 2 09-03-12 21.0 .23


JOURPASS

35% av studenterna tycker att de får för få

jourpass. På kirurgkursen t7 får studenterna

4 jourpass på 4 veckor, vilket Kristofferson

tycker är rimligt. För de studenter som vill

gå fler jourer finns möjligheten att skriva

upp sig på friviliga helgjourer, men han får

inte schemalägga natt- eller helgjourer.

Winsö, som är anestesiolog, tycker att det

är bra med jourer. Det är den lilla gruppen

och den nära dialogen som inträffar mellan

handledare och student som utgör en

mycket bra utbildningssituation. Det är

rimligt med fler jourer, på anestesin går man

ett jourpass, men allt kan inte rymmas. Det

blir en balansgång. Även han påpekar att

studenter ibland erbjuder sig att gå extrajourer,

och det går nästan alltid att planera

in.

HANDLEDNING

31% av studenterna tycker att handledningen

fungerat dåligt eller mycket dåligt.

Anders Kristoffersson tror att bättre handledarkontinuitet

skulle ge bättre resultat.

Sjukvården och undervisningen borde ha

tajtare schema, och inte som i dag med

väldigt styckade scheman, så att man kan

ha sin handledare under hela perioden (4

veckor, red anm). Ola Winsö håller med om

att det skulle vara bra med lika schema för

handledare och student, men det är nog

lite av ett drömscenario, även om det

t ex är så för sjuksköterskeutbildningen.

Återknytning och feedback är viktigt,

om studenterna tycker att vi brister på

handledningen så måste vi bli bättre på

det.

PRAKTISKA MOMENT

Här ligger ganska bra till, med stationsundervisning

på många moment. Winsö

tycker att MSF:s lista på praktiska moment

i enkäten är vettiga och rimliga

punkter, med undantag för intubering.

Här i Umeå försöker vi tona ner intuberingen,

som kan bli väldigt tokigt.

Viktigare är det att man kan hålla fria

luftvägar bra.

STUDENTERNA TYCKER

56 % tycker att de inte alls eller i ganska

låg grad inte har tillämpat sig den praktiska

kunskapsnivå som de förväntar sig

för att klara de krav som ställs på dem

för att klara kursen, mot att 91% tycker

att de i hög eller ganska hög grad har

tillämpat sig de teoretiska kunskaperna.

Det syns på tentamensresultaten att studenterna

tillämpar sig goda teoretiska

kunskaper, och vi har löpande dialoger

Foto: Mihai Radulescu

med Umeås pedagogiska centrum angående

tentornas utformning, säger Winsö.

Jag ser en väldigt positiv utveckling hos

studenterna från termin 6 till 8, om man

får använda ett ord som klinisk mognad.

Men enkäten visar att vi måste fokusera

mer på praktiska moment.

Studenterna har självklart mycket hög

ambitionsgrad, konstaterar Kristoffersson.

En del av anledningen till det dåliga

resultatet vad gäller praktiska kunskaper

är att det är trångt, men det är

inte ända anledningen. Totalbetyget på

kirurgikursen är inte heller bra. 3,6 på

en 6-gradig skala är inget att vara stolt

över, säger Kristofferson som varit kursamordnare

sedan förra sommaren. Det

är en siffra som manar till eftertanke, det

är nog studenttätheten som slår igenom.

Det vi har gjort har inte räckt, men jag

har ingen enkel lösning. Bland annat ska

vi återinföra stationsundervisning som

obligatoriskt moment. Jag har också förlängt

de kirurgiska utplaceringarna från

2 till 4 veckor från och med höstterminen,

för att de praktiska momenten ska

hinnas med.

Mihai Radulescu,

Redaktör Appendix

Appendix 01/2009 25

ML_0902.indd 2 09-03-12 21.0 . 3


appendix granskar

Läkarutbildningen i USA

Lars Lund har genomgått läkarutbildning samt AT och ST i USA och berättar om sina erfarenheter, samt vad Sverige

kan lära sig av staterna. Här följer ett utdrag ur en artikel från Läkartidningen.

Foto: Mihai Radulescu

På Medicinska Rikstämman i Göteborg visade Lars Lund, som själv läst i staterna, ett typiskt schema på ett sjukhus i USA.

Ansökningsförvarande och studier

TVÅ ÅRS FÖRBEREDANDE STUDIER

Före läkarutbildningen krävs en fyraårig

undergraduate-utbildning på college, som

leder till en bachelor-examen. De första två

åren ägnas åt allmänna ämnen inom humaniora

och samhällsvetenskap, och de två

senare åren åt en »major«, som ofta är mer

yrkesinriktad.

Ansökan till läkarutbildningen görs centralt.

Den är omständlig och inkluderar

CV, uppsats, collegebetyg, rekommendationsbrev

och andra meriter. De sökande

ska motivera varför man vill bli läkare och

varför man söker till just det aktuella universitetet,

och beskriva unika aspekter av

ens bakgrund och de särskilda meriter man

anser sig ha. En ”major” i t ex biokemi underlättar

läkarstudierna, men en bakgrund

inom humaniora premieras lika mycket.

Det är både lättare och svårare att bli antagen

än i Sverige. Det finns inga absoluta

betygsgränser, men å andra sidan måste

den totala ansökan vara mycket bred och

stark. Processen liknar de svenska lokala

antagningarna men är omständligare och

pompösare. Avsikten tycks vara att sortera

bort dem som är mindre motiverade i sitt

karriärval och mindre arbetsamma.

KNAPPT HÄLFTEN ANTAS

Av de cirka 40000 sökande antas omkring

17000. De första två åren består av föreläsningar

på förmiddagarna och laborerande

eller klinisk placering på eftermiddagarna.

De två sista av de fyra åren är kliniska, med

placering på en avdelning och total integration

i vårdlagets verksamhet, inklusive nattoch

helgjourer.

Det inledande kliniska året ägnas åt de

grundläggande disciplinerna och det andra

åt de placeringar som väljs fritt. Under det

andra kliniska och totalt fjärde året söker

man till »residency«, och därför förväntas

man tidigt, ibland alltför tidigt, bilda sig en

uppfattning om sina intressen och sin kliniska

inriktning. Efter de två prekliniska

åren tar man USMLE (United States Medical

Licensing Examination) steg 1, och sista

året tar man USMLE steg 2, de två inledande

i en serie »board exams« som krävs för

legitimation och specialistkompetens.

26

ML_0902.indd 2 09-03-12 21.0 .00


En dag på en klinik i USA

Utbildningen i USA är krävande och fostrar till hårt arbete och personligt ansvar. Underläkare arbetar regelbundet 80

timmar i veckan, och sjukhusverksamheten är helt centrerad på dem. En stor del av arbetstiden ägnas åt utbildning,

vilket ges högsta prioritet och sätts före produktion.

VÅRDLAGET består av en till två kandidater,

en till två AT-läkare, en ST-läkare

och en »attending« (specialist/överläkare).

Dessa placeras tillsammans i perioder om

fyra veckor och arbetar mycket nära varandra.

Kandidater och AT-läkare anländer till

sjukhuset omkring klockan 6 på morgonen

och får rapport från nattjourer och

nattsköterskor. AT-läkaren rondar själv

sina 10–15 patienter. Kandidaten arbetar

med 1–3 patienter, konsulterar läroböcker,

handdatorer och webbsidor, skriver daganteckningar

och förbereder och repeterar

patientpresentationer och artikelrapporter.

ST-läkarna anländer före klockan 8 och

stämmer av med sina AT-läkare.

KLOCKAN 9–10 ordinerar AT-läkaren undersökningar

och ringer konsulter, och STläkaren

går igenom patienterna med sina

kandidater och AT-läkare, så att allt är

förberett inför dagens höjdpunkt, »attending

rounds«, som infaller klockan 10–12.

Med sina korta vita rockar är kandidaterna

längst ned i hierarkin men ägnas mycket

tid. Patientpresentationerna repeteras noggrant

och delges patienterna formellt under

»attending rounds« vid sängkanten, helst

ur minnet. Efter en kandidatledd rond

drar man sig ofta tillbaka till korridoren

för feedback och återvänder sedan till patienten,

för att säkerställa att kandidaten

verkligen har förstått exempelvis statusfynd

och att han eller hon korrekt har informerat

patienten om bedömning och planering.

Kandidaten tvingas tidigt ta ett personligt

ansvar för patienten och själv komma med

bedömning och förslag på plan. Kandidater

tilldelas ofta artiklar som ska dras inför

överläkaren. Formaliteten och den till synes

onödiga memoreringen av t.ex. lab-värden

har inget egenvärde, utan har som syfte att

man tidigt ska etablera en vana att verkligen

kunna sina patienter och ta personligt

ansvar.

KLOCKAN 12–13 varje dag är det teoriföreläsning

med lunch för kandidater, ATläkare

och ST-läkare. Eftermiddagen ägnas

åt avdelningsarbete, vilket är AT-läkarens

ansvar. Han eller hon sköter all patientkontakt

och alla ordinationer och kontakter

med sköterskorna, som tyvärr inte är lika

integrerade i ronden som i Sverige. ST-läkaren

har genomgångar med kandidaterna

och finns till hands för frågor och diskussioner.

Överläkaren har andra åtaganden,

såsom mottagning och forskning, men finns

till hands för frågor och är juridiskt ansvarig.

Det skulle vara otänkbart för AT-läkare

och överläkare att ronda halva avdelningen

var på morgonen eller att dela upp arbetet

på eftermiddagen, eller att AT-läkaren vid

överrapportering på kvällen inte var helt insatt

i allt som hade hänt under dagen. Syftet

med denna organisation är att uppmuntra

tidigt ansvarstagande.

NATTJOURERNA anländer omkring

klockan 18 och arbetar sex nätter i veckan.

Överrapporteringen görs dock inte förrän

allt arbete är färdigt, vilket ibland är flera

timmar senare. Utöver nattjourerna bemannas

sjukhusen på nätterna av dagteamet,

som har jour var tredje till fjärde natt, inklusive

helger. De stannar kvar på kvällen och

natten, och kandidater och AT-läkare lägger

in 1–2 patienter respektive 5–10 patienter

var, under översyn av ST-läkaren.

LÄKARYRKET ses mer som en livsstil än

som ett yrke. Sedan några år är arbetstiden

begränsad till 80 timmar i veckan (80

timmar anses rimligt, vilket ger lite perspektiv

på de nya EU-reglerna och de enorma

kulturskillnader som fortfarande finns mellan

de två kontinenterna). Samtidigt har

läkaryrket blivit så komplext att om man

vill tillhandahålla vård av god kvalitet och

i enlighet med riktlinjer måste man kanske

lägga ned mer än 40 timmar i veckan på sitt

arbete och sin fortbildning. I USA skulle

man säga att patienterna förtjänar det, och

om man inte är villig att arbeta så hårt så

finns det många andra på tur.

Lars Lund,

Med dr, specialistläkare, hjärtkliniken, Karolinska

Universitetssjukhuset Solna

10 Appendix 01/2009 27

ML_0902.indd 2 09-03-12 21.0 .1


appendix iacta est

Så kan Sverige

lära av USA

När ska man söka

sig till USA

Författarens åsikt är att det viktigaste vi i Sverige kan lära av USA är: Bättre

fokus på utbildning och formalisering av den i form av betyg och specifika

behörighetsskrivningar (»board exams«), samt en starkare kultur när det gäller

UTLÄNDSK LÄKAREXAMEN ger behörighet

till amerikansk AT och ST om man

har genomgått USMLE steg 1 och 2. Det

finns varje år drygt 20000 nya residencyplatser,

och därför finns det utrymme för

drygt 3000 »foreign medical graduates«

(FMG) utöver de 17000 nyutexaminerade

från amerikanska universitet. I urvalet

används en rad faktorer såsom betyg och

examensresultat, men man uppmuntras

att framhäva sina unika egenskaper och

erfarenheter. Särskilda meriter inom t.ex.

forskning öppnar många dörrar.

Som utlänning är det svårt att komma in

på läkarlinjen och svårt att arbeta som

specialist om man inte har genomgått

»residency« och »fellowship« i USA.

personligt ansvar.

Det finns kulturella och ekonomiska skillnader

och begränsningar, men vissa möjligheter

finns ändå: Kandidater bör integreras

helt i avdelningsarbetet, inklusive jourer.

Inför betyg, särskilt på de kliniska placeringarna,

och gör tillsättningen av AT- och

ST-tjänster mer meritbaserade. Underläkare

bör vara mer centrala i verksamheten och

både ges och avkrävas större (personligt)

ansvar.

Utbildningen bör genomsyra vardagen

Vidare bör AT- och ST-utbildning koncentreras

på färre men större program, varifrån

underläkare »roterar ut« på mindre sjukhus

för att säkra deras framjoursverksamhet.

Utbildningen borde genomsyra vardagen i

form av dagliga föreläsningar, fallrapporter,

och »journal clubs«, i stället för sporadiska

och administrativt och ekonomiskt kostsamma

SK-kurser och utbildningsprogram,

som dessutom orsakar kaos i bemanningen

på svenska kliniker. Inför motsvarigheter

till »board exams« för att öka kunskapen,

vårdkvaliteten samt allmänhetens tilltro till

läkarkåren och läkarkårens möjlighet/skyldighet

att övervaka sig själv!

Att i Sverige anamma delar av det meritokratiska

amerikanska utbildningssystemet

skulle inte äventyra helhetssynen på patienten

och de humanistiska sidorna av läkaryrket.

Jag tror kandidater och underläkare

uppskattar höga krav och till och med arbetsbördor

om de har en framskjuten roll i

vardagen och stort ansvar.

Däremot står residency- och fellowshipprogrammen

öppna för personer med utländsk

examen. För den som är intresserad

är således »residency« bästa tillfället

att söka sig till USA.

Lars Lund,

Med dr, specialistläkare, hjärtkliniken,

Karolinska Universitetssjukhuset Solna

28

ML_0902.indd 2 09-03-12 21.0 .33


Läkarstudenter skolas i fackligt arbete

Foto: Mihai Radulescu

BAKGRUND

MSF arbetar för att bibehålla och utveckla

kvalitén på läkarutbildningarna i Sverige.

För att styrelseledamöterna ska ha

lite kött på benen i sina diskussioner med

SYLF (Sveriges Yngre Läkares Förbund),

lokala läkarföreningar, MSF centralt och i

andra lokala studentorganisationer erbjuds

MSFs styrelseledamöter en grund- och vidareutbildning

i facklig lära. I år ägde den

fackliga vidareutbildningen rum under en

fullspäckad dag på Läkarförbundets kansli

i Stockholm lördagen den 24 januari. En sådan

kurs är ett viktigt komplement till den

glöd och entusiasm som många av styrelsemedlemmarna

driver sina frågor med, både

lokalt och centralt.

SLFS VETERANER

MSF-styrelseledamöter från alla orter hade

tagit sig till Stockholm dagen i ära och även

flera av MSF Centralstyrelses ledamöter,

som organiserat denna helgkurs, var närvarande.

Föreläsarna var inga mindre än

Läkarförbundets chefsförhandlare Conny

Gustafsson och Kåre Jansson, Läkarförbundets

utredningschef. Om den fackliga

grundutbildningens kärna var att grundläggande

ge översikt om vad ett fackförbund

är och hur arbetet i ett sådant går till, såsom

vett och etikett i hur man sammanträder i

möten, var kvintessensen i vidareutbildningen

att ta kunskapsnivån ett steg högre

och ge en bild av hur Läkarförbundets organisation

är uppbyggd och hur arbetet där

sker.

FÖRHANDLING

Conny Gustafsson informerade om hur

förhandlingsvärlden ser ut, vilka parter

man måste ta ställning till som fackförbund

och basala grundkunskaper i avtal

som Läkarförbundet har med olika arbetsgivarorganisationer

(kollektivavtal). Kåre

Jansson har senast arbetat med att utreda

olika vårdvalssystem i Sverige genom att

analysera resultaten från en stor enkätundersökning

om Vårdval Halland, Stockholm

och Västmanland. Utifrån resultaten

har Läkarförbundet tagit fram 24 riktlinjer

för en bra vårdvalsmodell som de presenterat

för riksdagen[1]. Genom att bl.a. ta upp

denna undersökning belyste Jansson hur

Läkarförbundet arbetar med sjukvårdspolitiken

i samspel med de stora arbetsgivarna

och regeringen tillika genom att lägga fram

motioner för de förändringar inom vården

som förbundet anser är aktuella.

Som färdig läkare har man ett obligatorium

att vara medlem i 1)en yrkesförening (som

ex SYLF,) och 2)en lokalförening (ex. UAL,

Upplands Allmänna Läkares Läkarförening).

Lokalföreningar, yrkesföreningar,

Medicine Studerandes Förbund, specialitetsföreningar

(ex Privatläkar- och Militärläkarföreningen)

och intresseföreningar

kan sedan alla fungera som rådgivande organ

för eller via fullmäktige påverka Läkarförbundets

centralstyrelse. Centralstyrelsen

har i sin tur dels ett kansli och slutligen

olika delegationer och råd(ex Läkemedelsrådet

och Forskningsetiska delegationen).

PÅVERKA FRAMTIDEN

Gustafsson tryckte på det faktum att det

är viktigt med studentrepresentation i Läkarförbundets

organ eftersom läkarutbildningen

i sig är lika viktig som de färdiga

läkarnas arbetssituation. Genom att MSF

Läkarförbundets Conny Gustavsson (överst) och Kåre Jansson

sitter som representanter i andra centralorganisationer,

som SACOs studentråd, kan

man direkt trycka på vad som kan ändras

ur ett samhällspolitiskt perspektiv. SACO,

liksom andra centralorganisationer, är en

av de många parter som arbetar med huvudorganisationer

i såväl statlig, kommunal

och privat sektor och försöker omförhandla

villkor som följer deras medlemmars

respektive företags intressen. Kommunal,

SKL, Arbetsgivarverket, Ak-alliansen är

några namn på dessa huvudorganisationer.

AVTAL

Genom att följda debatten och följa de olika

kollektivavtal som finns om arbetstider,

löner o. dyl. samt om vi kan se brister och

styrkor i de avtal som finns idag och arbeta

för att förbättra de. Främst var syftet med

denna heldag att reda ut några av snåren i

fackförbundens djungel och ge en förståelse

för hur avtal sluts, hur påtryckningar kan

ske både på ett lokalt och centralt lan mot

olika organisationer men framförallt ge en

översikt om den komplexa organisation

som inte bara påverkar framtida läkares

situation, men även samhällspolitiken i allmänhet.

Utan denna kunskap är det förvisso

inte omöjligt men något svårare att förstå

var vi som läkarstudenter kan komma

in och försöka påverka de högre makterna

mot bättre studievillkor och en adekvat utbildning.

[1]Ledare, Läkartidningen NR 8,18-24 feb 2009,Eva

Nilsson Bågenholm, Gunnar Wellander

Nazia Ali, läkarstuderandeT3

vice ordförande, MSF Uppsala

Appendix 01/2009 29

ML_0902.indd 29 09-03-12 21.0 . 1


veni, vidi, appendi(x)

MSF Uppsala

I början av förra månaden valde vi i MSF

Uppsala en helt ny styrelse. Ny på posten

som ordförande är Johan Skogö (T4), vice

ordförande är Nazia Ali (T3) och till kassör

valdes Hampus Yngwe (T2). Som avgående

vice ordförande känns det väldigt kul att

lämna över till ett så engagerat och duktigt

gäng. Och visst har det varit full fart redan

från början med en välbesökt temakväll om

Läkare utan gränser och en väldigt lyckad

arbetsmarknadskväll.

MSF Stockholm

MSF Stockholm har i skrivande stund

precis haft arbetshelg där planer för det

kommande året gjorts. Vill du vara med

och påverka vår verksamhet Spana då

in vår hemsida för nästa mötesdatum:

www.msfstockholm.se. Där hittar du

även info om kommande events, bl.a.

den populära medicinarcocktailen som

kommer hållas den 25:e maj. Mer info

om den kommer i början av maj månad.

Med vänlig hälsning,

Styrelsen MSF Stockholm

Närmast på schemat står nu fullmäktige,

MSF:s nationella årsmöte, som i år hålls här

i Uppsala 14-15:e mars. Extra kul är att vi i

Uppsalas lokalavdelning står bakom sex av

de nio motionerna som ska behandlas.

Det har också äntligen börjat röra lite på

sig gällande mentorsprojektet som vi håller

på att starta här i Uppsala. Vi har gaddat

ihop oss med SYLF – Sveriges yngre läkares

förening – och tillsammans med dem börjat

dra upp riktlinjer för hur vi vill att projektet

ska vara utformat.

MSF Lund-Malmö

MSF Lund-Malmö har sedan den 25:e februari

en ny styrelse. Vi nyvalda ser fram

emot ett mycket produktivt år!

Den 18:e mars ordnar vi löneförhandlingsföreläsning

med Karl-Axel Bankert

på Blocket i Lund. Om intresset finns är

det möjligt att konceptet upprepas någor

senare under våren på CRC i Malmö.

Som seden anstår kommer vi att i samband

med dessa föreläsningar bjuda på

mat

I början på mars skickades en skrivelse

ut till vicedekanus och programdirektör

på läkarprogrammet angående kandidaternas

utrymmen på Blocket i Lund. Särskilt

under lunchtid är det dåligt med sittplatser

och kylskåpet räknas i skrivandes

stund som hälsovådligt. Arbetet med att

förbättra studenternas arbetsmiljö kommer

att pågå fortlöpande under våren.

20 studenter och 20 läkare kommer under

det närmaste halvåret att ingå i vårt

nystartade mentorskapsprogram. Den

pågående pilotomgången har startats

upp tillsammans med Kandidatföreningen

och Läkaresällskapet. Projektet kommer

att utvärderas i oktober.

Håll utkik efter lunchföreläsningar och

andra aktiviteter som anordnas i vår

regi.

MSF:s ledarskapskurs gick av stapeln helgen

28 februari till 1 mars. Den hölls på hotell

Ekoxen i Linköping och samlade cirka

tjugofem läkarstudenter från hela Sverige.

Kursen leddes av Hans Almroth, före detta

officer och numera ledarskapskonsult, som

också håller i ledarskapsutbildningen som

ges inom ramen för Linköpings läkarprogram.

Att läkarstudenter ska ges en gedigen utbildning

i ledarskap har MSF arbetat för i

flera år. Det har givit resultat såtillvida att

alla orter i Sverige nu har någon form av ledarskapsutbildning

inom ramen för läkarprogrammet.

Det är bra, men inte tillräckligt

bra. Mycket återstår att göra vad gäller

att göra övning i ledarskap till en naturlig

del av de kliniska placeringarna. MSF arbetar

således vidare oförtrutet med frågan,

bland annat genom att anordna ledarskapskursen

varje år.

MSF ledarskapsutbildning

Under två intensiva och givande dagar

varvades föreläsningar med övningar och

gruppdiskussioner. Olika aspekter av ledarskap

belystes och diskuterades och mycket

tid ägnades åt självkännedom. Kursen betonade

också att det inte finns en specifik

ledarstil som är den bästa, utan att en god

ledare kan se vad situationen kräver och

agera i enlighet med detta. Genom diskussioner

och självtester illustrerades vilken

ledartyp man själv var, vilket var väldigt

givande.

Under middagen och vid kafferasterna utbyttes

tips om hur man gör på kliniken för

att få en så bra placering som möjligt, och

det var mycket intressant att diskutera skillnader

och likheter mellan utbildningarna

på de olika orterna.

Det blev mycket igenkännande skratt när

deltagarna under sista dagen spelade upp

ett antal situationer som illustrerade vikten

av kommunikation och ledarskap på kliniken.

Kursen avslutades med att Chefsföreningens

representant Anette Falkenroth, psykiater

med många års erfarenhet av chefskap,

höll ett intressant och underhållande

föredrag om hur det är att vara chef och

varför hon valt den banan. Det var en rak

och ärlig beskrivning av verkligheten som

chef med dess för- och nackdelar, framfört

med humor och distans.

Utvärderingen som gjordes efter kursen var

överväldigande positiv, och det märktes att

svenska läkarstudenter är intresserade av

ledarskapsfrågan. MSF tackar deltagarna

samt Hans Almroth och Anette Falkenroth

för en oerhört givande kurs! Glöm inte att

söka till ledarskapskursen nästa år!

Aindréas O’neil,

MSF Uppsala, FS-ledamot

30

ML_0902.indd 30 09-03-12 21.0 .0


Tvååring till salu

Linda Skugge om familjeliv

MIN TVÅÅRING ÄR till salu. Just nu är hon jävligt billig. På alla

frågor får man bara ett svar, ”NEJ”. Jag menar, det KAN ju vara

nåt dåligt, lika bra att säga nej på en gång.

Detta utspelade sig nyss. Hon bad om saft och drack upp den

med glupska klunkar. ”Oj vad du var törstig”, sa jag. ”NEJ!”, sa

hon.

En trotsunge för tredje gången är så, jag kan liksom det här nu.

Jag orkar inte vara pedagogisk utan det är med ”är du helt dum

i huvudet eller” när hon för 1000e gången lägger sig raklång på

marken med huvudet neråt.

Vid varje måltid häller hon ut sin mjölk med flit. Varför vet

bara hon. Och varje natt ska hon ha välling. Duktiga mammorna

säger: ”Jag har LÄRT mitt barn att sova hela natten och hos oss

äter vi bara på dan”. Men GRATTIS då, jag har bara fokuserat på

att överleva, förlåt att jag inte är lika duktig som du.

Jag fick en fråga av en snipkärring: ”Hur ofta träffar du dina

barn, lite då och då eller” Hon utgick som många andra från att

jag bara jobbar och aldrig träffar mina barn utan har barnflicka

varje dag.

Jag tror att jag träffar mina barn för mycket. Jag träffar dem

lika mycket som hemmafruarna. Vill barnen vara hemma från

dagis nån dag får de det. Men det är tydligen också fel.

Nyligen på en föreläsning för BVC-folk berättade jag att min

femåring får vara hemma från sexårs de dagar hon vill. Genast

räckte en av BVC-kvinnorna upp handen och frågade om det verkligen

var på barnets villkor. Jag blev helt paff. Hur man än gör är

det tydligen fel. Låter man barnen gå långa dagar i barnomsorgen

är det fel – det är INTE på barnets eget villkor. Låter man de barn

som inte har skolplikt vara hemma om de är lite trötta och ledsna

nån dag är det alltså också fel, enligt BVC- tanterna. Då är det

inte på barnets eget villkor. Inte för att jag förstår hur det inte kan

vara på barnets eget villkor. Om barnet känner sig trött är det väl

utmärkt om det kan få vara hemma med mamma och vila och leka

med sina egna leksaker i lugn och ro. Men BVC-tanten menade att

ett litet barn inte är moget att själv ta det beslutet, att hon vill vara

hemma. Nähe och då ska man lämna in barnet på dagis

Jag känner mina barn utan och innan och kan avgöra om nån

av dem är för trött för förskola/skola och då har jag dem hemma

hur mycket jag vill. Det är mina barn. Det är jag som bestämmer

över dem. Eller, rättare sagt, jag bestämmer över de två äldsta och

tvåringen bestämmer över oss alla. Det är hon som sätter agendan

och den är nej tack, jag vill inte ha. Tills jag viskar, vill du ha

glass, och hon eventuellt kan tänka sig lite glass. Med strössel.

Och så häller hon ut mjölken på golvet.

Livet med barn är härligt, det vet alla som nån gång levt med

en tvååring.

LINDA SKUGGE

n Linda Skugge, född 9 oktober 1973. Bosatt i Sollen tuna med

tre döttrar.

Krönikör, bloggare och debattör, författare till flera böcker

bland andra Fittstim och Lilla Ångestboken, VD för bokförlaget

Vulkan. Skriver om familjeliv, skatter, eget företagande och

mycket annat.

Efter att under några år ha varit en debattör och förespråkare

för feminism (radikal feminism enligt egen utsago), skrev Skugge i

april 2006 att hon inte tycker att ordet feminism är gångbart, och

skulle därför sluta kalla sig feminist.

Enligt en undersökning i Dagens Media var Skugges blogg i

januari 2007 den mest lästa privatbloggen i Sverige.

Linda Skugges hemsida: www.lindaskugge.se

Foto: Peter Knutson

ML_0902.indd 31 09-03-12 21.0 .20


LIF 20090311

Läkemedel mot MS, Parkinson

och Alzheimers

Ge oss lite tid bara.

Läkemedel förändrar vårt sätt att se på allvarliga

sjukdomar. På tio år har vi exempelvis

nästan helt blivit av med magsårsoperationer.

Behandlingen för AIDS har väsentligt

förbättrats, och vi står redan på tröskeln

till viktiga framsteg i kampen mot MS och

Alzheimers. Det ser onekligen ljust ut. För

tillfället ska tilläggas. Förutsättningen för

fortsatta framsteg är att vi inte genom neddragningar

helt och hållet stannar upp. Ett nytt

läkemedel kräver i genomsnitt tio till femton

år innan det når patienterna. Men tid är som

bekant pengar, hur gärna vi än skulle vilja

säga något annat. Neddragningar och strama

budgetar drabbar alla. Bara det finns kloka

politiska lösningar som gör det möjligt att

fortsätta arbetet för bättre hälsa, trots

kärvare tider. För det är möjligt. Vi har gjort

det förut. Ge oss lite tid bara.

Läkemedelsindustriföreningens Service AB/The Swedish Association of the Pharmaceutical Industry AB

Box 17608, SE -118 92 Stockholm, Tel +46 8 462 37 00 Fax +46 8 462 02 92

E-mail info@lif.se www.lif.se www.fass.se

ML_0902.indd 32 09-03-12 21.0 .3

More magazines by this user
Similar magazines