LKT1517

mstroem

LKT1517

Satsa på MRT

för diagnostik

av prostatacancer

LT DEBATT

Stärk läkarutbildningens

vetenskapliga grund

REFLEXION

Serie om patientsäkerhet:

Den föränderliga

sjukvården

VÅRDUTVECKLING

Läkartidningen.se

nr 17/2015

organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 17 22–28 april 2015 vol 112 813–872

NYHETER

Hon banade

väg för

akutläkarna


Nytt läkemedel förbättrar

behandlingsmöjligheterna vid IPF.




Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!


















NYHET!

Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,

Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,

www.boehringer-ingelheim.se


innehåll nr 17 april 2015

reflexion

Vetenskapen

– grunden för

läkaryrket

»… oroande att se hur den

grundvetenskapliga delen

av läkarprogrammet försvagats

…«

I

ett internationellt perspektiv har

svensk läkarutbildning länge ansetts

hålla en hög kvalitet – inte

minst vad gäller de kliniska färdigheterna.

Dock har vissa brister uppmärksammats

i bedömningen av psykisk

sjukdom, teamarbete och ledarskap.

Beträffande den vetenskapliga kompetensen

som är nödvändig för att utöva

läkaryrket har införandet av ett

terminslångt examensarbete sannolikt

bidragit till en förbättring. Eftersom

arbetet genomförs inom en forskargrupp,

vanligtvis på en klinisk institution,

ges studenten möjlighet att

ta del av forskningsprocessen »inifrån«

och på basis av verkliga data.

Det är uppmuntrande att se hur studenter

märkbart utvecklar sitt kritiska

tänkande och metodologiska kunnande.

Dock är det oroande att den grundvetenskapliga

delen av läkarprogrammet

försvagats med sämre kunskaper

som följd. Dels på grund av allt mindre

tid med allt färre laborationer och

gruppövningar, dels på grund av allt

färre basvetenskapliga lärare med läkarutbildning.

Inte minst för grundutbildningens

skull är det nödvändigt att

universiteten aktivt inrättar befattningar

med vettiga villkor för yngre

forskningsintresserade läkare.

Med anledning av remissen om en

6-årig läkarutbildning, som regeringen

nyligen skickat ut, är det oerhört

väsentligt att passa på att stärka den

vetenskapliga grund på vilken utbildningen,

samt dagens och framtidens

sjukvård, vilar. För detta krävs att integration

av vetenskap och klinik sker

både »framåt« med tidiga kliniska fall

och »bakåt« med vetenskapliga förklaringsmodeller

under de kliniska

terminerna.

Carl Johan Sundberg

medicinsk redaktör

carl.j.sundberg@lakartidningen.se

Distriktsläkaren Jawed Memon vet hur svårt det är att få

en svensk läkarlegitimation. Barnläkaren Irada Lundgren

(t h) har äntligen fått en praktikplats via Läkarförbundets

praktiknätverk. nyheter Sidan 828

reflexion

815 Vetenskapen – grunden för

läkaryrket Carl Johan Sundberg

signerat

819 Vinst leder till utveckling och

patientsäkrare vård Staffan Henriksson

lt debatt

820 Satsa på MRT för diagnostik av

prostatacancer Ola Bratt, Göran Ahlgren,

Ove Andrén, Lennart Blomqvist, Stefan Carlsson,

Jan Erik Damber, Jonas Hugosson, Fredrik

Jäderling, Camilla Thellenberg Karlsson,

David Robinson

821 Apropå! Medicinska konsekvenser av piskstraff

Etiskt dilemma för läkare

Inger Sjöberg

nyheter

822 Akutläkarpionjären

826 Nationellt projekt undersöker

läkares arbetsmiljö

827 Arbete i kontorslandskap får kritik

Gästprofessor inte funnen skyldig till

oredlighet i forskning

828 I åtta år har barnläkaren Irada

Lundgren från Azerbajdzjan kämpat

för att komma in i sjukvården. »Jag

tappar mitt liv och Sverige tappar en

utbildad läkare«

Läkarförbundet efterlyser fler

handledare

829 DLF:s fullmäktigemöte:

Nej till Primärläkarna

klinik och vetenskap

kommentar

830 Skräddarsytt eller konfektion

vid kronisk underventilering. Patientanpassade

trakealkanyler kontra prefabricerade

– både plus och minus

Bengt Midgren

nya rön

832 Goda resultat för ickeinvasiv

fosterdiagnostik

Ebba Lindqvist

Kerstin Skog Tigerström startade den

första svenska akutläkarutbildningen. Som

57- åring tog hon av sig överläkarskylten för

att bli ST-läkare på utbildningen som hon

själv byggt upp. Sidan 822

Foto: Lasse Hejdenberg

Foto: Marie Ström

läkartidningen nr 17 2015 volym 112

815


innehåll nr 17 april 2015

läkemedelsfrågan Hur påverkas

metadon av dialys?

Sidan 848

God långtidsprognos hos unga efter

kranskärlskirurgi Magnus Dalén, Ulrik Sartipy

833 Lägre allergiförekomst bland barn

i familjer där man diskar för hand

Bill Hesselmar, Anna Hicke-Roberts,

Göran Wennergren

Ebolavaccin gav immunsvar

Anders Hansen

artiklar

834 Översikt Oförklarad infertilitet –

finns en förklaring i endometriet?

Anneli Stavréus-Evers, Greta Edelstam

836 Översikt Nationellt respirationscentrum

stöttar patienter med trakealkanyl.

Öppenvårdsmottagning för

andningsstöd i hemmet Klara Geisewall,

Stefan Håkansson, Eva Oddby, Mats E Ek,

Jan G Jakobsson

840 Etik och läkarroll Etiska och praktiska

utmaningar med ökat patientinflytande

Erik Gustavsson, Niklas Juth, Christian Munthe,

Lars Sandman

845 Serie Patientsäkerhet Den föränderliga

sjukvården en utmaning för patientsäkerheten

René Amalberti, Jon Ahlberg

läkemedelsfrågan

848 Metadonkoncentrationen bör

utvärderas vid dialys Johan Holm, Mia von

Euler

debatt och brev

850 En väg till bättre kvalitetsregister:

»Professionen bör kräva öppna jämförelser

mellan labb« Michel Silvestri,

Susanne Nordling

851 Apropå! »Den dyra« vården

Smygransonering eller motbok?!

Lars Breimer

852 Nya riktlinjer kring rotblockad och

epiduralinjektion Johan Hambraeus

853 Studentutskott främjar forskning

Puja Shahrouki

Foto: Picsfive/Fotolia/IBL

kultur Tavlan av Marc Chagall illustrerar

kulturartikeln »Hoppla, vi är absurda«.

Sidan 854

»Bör inte användas till tvätt i hjärnan«

Ragnar Asplund

Mer debatt på Läkartidningen.se

kultur

854 Hoppla, vi är absurda! Om dagens

paradoxala mix av klarsyn och blindhet

med den förlamande känslan av annalkande

katastrof Leif Öjesjö

865 Visdomsord från Varbergs gamla

lasarett Gabor Hont

857 Krönika: Vikten av förväntningar

Jakob Ratz Endler

858 lediga tjänster

860 platsannonser

869 meddelanden

870 information från

läkarförbundet

Rättelse

Teodor Svedung Wettervik,

ordförande för MSF samt

adjungerad ledamot av

Läkarförbundets centralstyrelse,

heter just så och

inget annat.

Tipsa Läkartidningen

Har du ett nyhetstips – ta kontakt med

redaktionen! Mejla till:

tipsa@lakartidningen.se

Tala om ifall du vill vara anonym!

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning.

Varje manuskript granskas av minst en

(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga

experter. Granskningen av manuskript sker enligt

internationella rekommendationer (www.icmje.org).

Foto: Album/Prisma/TT

Organ för Sveriges läkarförbund

Box 5603, 114 86 Stockholm

Besöksadress: Östermalmsgatan 40

Telefon: 08-790 33 00

Fax: 08-20 76 19

Webb: Läkartidningen.se

E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se

annonser@lakartidningen.se

Chefredaktör och ansvarig utgivare

Pär Gunnarsson 08-790 34 00

Medicinsk huvudredaktör

Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare

Karin Bergqvist 08-790 34 91

Medicinsk redaktionschef

Michael Wilczek 08-790 34 87

Nyhetschef

Elisabet Ohlin 08-790 34 97

Marknads- och annonsdirektör

Ulf Jansson 08-790 35 47

Medicinska redaktörer

Anne Brynolf, vik underläkare

Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent

(psykiatri)

Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)

Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)

Stefan Johansson, med dr (pediatrik)

Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)

Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)

Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)

Sekretariat

Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11

Administration/ekonomi

Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

Produktion

Mats Kardell (IT) 08-790 33 38

Bo Svensson (IT) 08-790 33 19

Grafik: Typoform (där inget annat anges)

Korrektur: Lennart Werner

Redaktion

Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62

Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81

Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)

08-790 34 63

Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80

Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78

Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83

Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26

Marie Ström (reporter) 08-790 34 29

Madeleine Ramberg Sundström (redigering)

08-790 34 82

Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)

08-790 34 94

Marknads- och annonsavdelning

Hélène Engström (marknadskoordinator)

08-790 33 41

Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90

Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28

Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06

Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03

Prenumerationsavdelningen

Hélène Engström 08-790 33 41

pren@lakartidningen.se

Läkartidningen Förlag AB

Pär Gunnarsson (tf vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex

ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)

1652-7518 (webbupplaga)

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för

sveriges läkarförbund

grundad 1904

816 läkartidningen nr 17 2015 volym 112


Upp till 24 timmars smärtlindring

Vid kronisk smärta

unik utformning

med TVÅ SKIKT 1

snabb frisättning

av paracetamol

upp till

8 timmars

smärtlindring 1*

Upp till 24 timmars smärtlindring med

endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen

Bättre följsamhet tack vare dosering

3 gånger dagligen 2

Var vänlig se produktinformationen (SmPC)

för en komplett lista över kontraindikationer,

varningar och biverkningar.

* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle

Referenser: 1) Produktresumé Alvedon ® 665 mg, 2014-11-12. 2) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon ® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol).

N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk,

som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och

försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel).

Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar,

skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,

Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon ® är ett varumärke som

tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta

biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0010/15 02/2015


sön mån tis ons tors fre lör




Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007. 7

Bydureon finns nu som förfylld penna. 1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA 1c

och vikt * över 6 år jämfört med baseline. 8

* BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg.

Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243.

5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014

BYDUREON ® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON ® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska,

depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med

metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk

kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i

kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas.

Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.

BY 609511.011 02/15

AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se


signerat

Vinst leder till utveckling

och patientsäkrare vård

Många av Läkarförbundets

medlemmar kan säkerligen

förstå den oro och upprördhet

som väckts när medierna rapporterat

om att en del riskkapitalägda

vårdbolag utför avancerade skatteupplägg.

Genom kreativ bokföring förmodas

utlandsbaserade koncerner ha överfört

överskott till sina ägare i så kallade skatteparadis,

utan vinstbeskattning i Sverige. Av

en stark opinion har det uppfattats som särskilt

stötande då verksamheterna är skattefinansierade

och dessutom har bedrivits

inom välfärdssektorn inklusive vården.

Vad beträffar den småskaliga professionsstyrda

vården, där företagaren/läkaren

både äger och själv arbetar i verksamheten,

finns ingen möjlighet till skatteplanering

enligt ovan beskriven riskkapitalmodell. I

likhet med andra svenska småföretag redovisas

resultatet i årsredovisningen och

eventuellt uppkommet överskott genererar

en vinst som belastas med svensk bolagsskatt.

I resonemanget kring vinst i välfärden är

det därför viktigt att skilja på skatteplanering

i syfte att undkomma vinstbeskattning

och i motsats till detta, i Sverige bedriven

verksamhet och framtagen samt beskattad

vinst. De små professionsstyrda privata bolagen

inom vården tillhör otvivelaktigt den

grupp som redovisar eventuell vinst och sedan

betalar bolagsskatt för att bidra till

Sveriges gemensamma ekonomi.

Småföretagaren/läkaren inom vården

med bakgrund i offentlig sektor har oftast

startat eget för att kunna bli mer innovativ

och förverkliga sina idéer. Denne har också

oftast tagit en stor egen personlig ekonomisk

risk och därtill ett arbetsgivaransvar.

Att som vissa politiker då kräva att verksamheter

inte ska gå med vinst är i grunden

företagsekonomiskt osunt och vittnar om

en bristande insikt i vad som behövs för

långsiktig stabilitet med möjlighet till

framtida investeringar och kvalitetsutveckling.

Vinst behövs också för att kunna

bedriva en patientsäker vård. På vilket sätt

sjukvården skulle bli bättre av ett osunt företagande

är obegripligt.

Eventuell vinstutdelning i små företag är

inte sällan den ackumulerade lön som företagaren

under många år avstått ifrån för att

kunna bygga upp företaget. Ett förbud mot

vinstutdelning skulle slå hårdast mot de

små företagen inom vårdbranschen. Detta

skulle också i praktiken leda till att de små

Vinst möjliggör utveckling.

professionsstyrda verksamheterna slås ut

till förmån för de större kapitalstarka vårdbolagen.

Eftersom dagens mångfald i stor

utsträckning bygger på små professionsstyrda

verksamheter i aktiebolagsform så

skulle ett vinstförbud ge upphov till sämre

valmöjlighet för patienterna.

När systemet sedan inte gynnar småföretagandet

skulle kreativiteten och innovationskraften

i branschen kraftigt minska,

vilket skulle leda utvecklingen tillbaka till

den gamla anslagsfinansierade offentligt

drivna monopolsjukvården där inte sällan

boksluten karakteriserades av underskott.

Ingen verksamhet kan i längden utvecklas

under sådana premisser, inte ens den offentligt

drivna vården. Följden blir omprioriteringar,

åtstramningar och nedskärningar

med negativa följder för kvalitet och patientsäker

vård.

Regeringen har nu sjösatt en utredning

med syfte att reglera den offentliga finansieringen

av privat utförda välfärdstjänster.

Enligt kommittédirektivet ska huvudregeln

vara att eventuella överskott måste

återinvesteras i verksamheten. Med tanke

på att vinstutdelning i fåmansbolag beskattas

något gynnsammare i inkomstslaget kapital

upp till en viss nivå, för att därutöver

beskattas desto hårdare i inkomstslaget

tjänst, så borde de så kallade 3:12-reglerna

vara undantagna vinstuttagsbegränsningen

för att inte missgynna småföretagen i

förhållande till de stora vårdbolagen.

Vinst i vården är trots allt bättre än underskott,

därför att vinst möjliggör utveckling,

bättre kvalitet och en patientsäkrare

vård.

Om förbud mot vinstutdelning blir verklighet

kommer förlorarna i slutänden att

vara patienterna, som inte längre kommer

att ha samma möjlighet till ett fritt vårdval.

Foto: Colourbox

»Om förbud mot

vinstutdelning blir

verklighet kommer

förlorarna i slutänden

att vara patienterna

…«

Staffan Henriksson

ledamot i Centralstyrelsen,

Läkarförbundet

staffan.henriksson@slf.se

Varje vecka skriver representanter

för Sveriges läkarförbund.

läkartidningen nr 17 2015 volym 112

819


lt debatt

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83

ewa.knutsson@lakartidningen.se

Satsa på MRT för diagnostik

av prostatacancer

Svenska röntgen- och urologienheter bör utveckla

mpMRT med riktade vävnadsprov för prostatacancerdiagnostik.

Utvecklingen måste dock ske metodiskt

under ordnade former, skriver denna författargrupp.

MR-baserad diagnostik kan

minska överdiagnostiken

av kliniskt insignifikant

prostatacancer.

Foto: Colourbox

Introduktionen av prostataspecifikt

antigen (PSA) i början av 1990-talet

förändrade diagnostiken av prostatacancer

radikalt. Allt fler fall upptäcktes

efter systematiska, ultraljudsledda

vävnadsprov hos män med förhöjt

PSA utan någon misstänkt förändring i

prostatakörteln.

Till att börja med var entusiasmen

stor, eftersom metoden leder till att

man ofta påvisar en liten, botbar prostatacancer.

Tyvärr har det visat sig att

hälften av de cancerfall som diagnostiseras

på detta vis är »kliniskt insignifikanta«,

det vill säga de orsakar inte ens

på lång sikt några symtom.

Systematiska vävnadsprov hos män

med förhöjda PSA-värden bidrog starkt

till att antalet nya fall av prostatacancer

fördubblades mellan 1990 och 2004.

Samtidigt som denna diagnosmetod leder

till överdiagnostik av betydelselös

cancer missas många allvarliga tumörer,

särskilt om de är lokaliserade till

den främre delen av prostatakörteln.

De senaste åren har det visat sig att

multiparametrisk magnetresonanstomografi

(mpMRT) med riktade vävnadsprov

kan identifiera de allra flesta

allvarliga fall av prostatacancer [1-4].

Det är numera möjligt att via tekniska

fusionslösningar överföra MR-bilderna

till transrektalt ultraljud (MR/ULfusion),

men ofta kan det vara tillräckligt

att rikta vävnadsproven mot den del

av prostatakörteln där mpMRT visar

misstänkt cancer (kognitiv fusion).

Små, beskedliga prostatatumörer

detekteras däremot inte med mpMRT.

MR-baserad diagnostik kan därför

minska överdiagnostiken av kliniskt

insignifikant prostatacancer [1-4].

Statens beredning för medicinsk utvärdering

(SBU) publicerade i februari

2014 en rapport om bilddiagnostik vid

OLA BRATT, docent, Lunds universitet;

Consultant Urological Surgeon, Cambridge

University Hospitals; ordförande, Nationella

vårdprogramsgruppen för prostatacancer

ola.bratt@med.lu.se

GÖRAN AHLGREN, med dr, överläkare,

urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus;

Regionalt cancercentrum Syd

OVE ANDRÉN, adjungerad professor, överläkare,

urologiska kliniken, Universitetssjukhuset

Örebro; båda regional patientprocessledare

för prostatacancer; GA:

Regionalt cancercentrum Syd, OA: regionalt

cancercentrum Uppsala-Örebro

LENNART BLOMQVIST, adjungerad professor,

överläkare, röntgenkliniken, Karolinska

universitetssjukhuset, Solna;

gäst professor, institutionen för Strålningsvetenskaper,

Umeå universitet

STEFAN CARLSSON, med dr, överläkare,

urologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset,

Solna; patientprocessledare,

Regionalt cancercentrum Stockholm–Gotland

JAN ERIK DAMBER, professor, Göteborgs

universitet, överläkare, urologiska kliniken,

Sahlgrenska sjukhuset; processägare,

Regionalt cancercentrum Väst

JONAS HUGOSSON, professor, Göteborgs

universitet; överläkare, Sahlgrenska

sjukhuset

FREDRIK JÄDERLING, bitr överläkare, röntgenkliniken,

Karolinska universitetssjukhuset,

Solna; nationella vårdprogramsgruppen

för prostatacancer

CAMILLA THELLENBERG KARLSSON, med dr,

överläkare Norrlands universitetssjukhus,

Umeå; patientprocessledare, Regionalt

cancercentrum Norr

DAVID ROBINSON, med dr, överläkare,

Region Jönköpings län; processledare,

Regionalt cancercentrum Sydöst

misstänkt prostatacancer [5]. Deras

slutsats var då: »Dagens kunskapsläge

motiverar inte att mer avancerade metoder

för bilddiagnostik används rutinmässigt«.

Rapporten omfattade emellertid

endast studier publicerade före

juni 2013, och efter ett omfattande

granskningsurval inkluderades endast

sex studier. Sedan dess har ett stort

antal studier publicerats inom detta

område.

Det finns numera mer evidens för att

mpMRT med riktade vävnadsprov i flera

avseenden är bättre än dagens ultraljudsledda

diagnostik. En systematisk

översikt som omfattar 16 studier publicerade

fram till maj 2014 [1] fastslår att

mpMRT med riktad vävnadsprovtagning

• detekterar mer potentiellt

allvarlig prostatacancer,

• mindre lågriskcancer, och

• leder till att färre män genomgår

vävnadsprov med betydligt färre

vävnadskolvar, jämfört med ultraljudsledd,

systematisk vävnadsprovtagning.

Sedan maj 2014 har ytterligare ett

flertal studier som stärker dessa slutsatser

publicerats, varav en randomiserad

[3] och en som omfattar drygt 1 000

patienter som både genomgått mpMRT

med riktade vävnadsprov och systematiska

vävnadsprov [4].

Baserat på en systematisk litteraturgenomgång

anger de engelska riktlinjerna

från NICE (National Institute for

Health and Care Excellence) sedan

2014 att mpMRT ska erbjudas till män

med kvarstående cancermisstanke

efter en omgång vävnadsprov och inför

beslut om aktiv monitorering [6].

De senaste europeiska riktlinjerna

och det nyligen uppdaterade svenska

nationella vårdprogrammet för prostatacancer

anger båda mpMRT med riktade

biopsier som ett alternativ till systematiska

vävnadsprov [7, 8].

Det vore tilltalande att erbjuda alla

män med ett förhöjt PSA-värde en

mpMRT redan innan några vävnadsprov

tas. De potentiella vinsterna är

lockande: färre män skulle behöva

genomgå vävnadsprov (som medför en

ökad risk för allvarlig infektion), och

betydligt färre män skulle bli cancerpatienter

efter fynd av en betydelselös

cancer.

820

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


lt debatt

Även om detta redan erbjuds vid flera

sjukhus, bland annat i Norge och England,

anser vi att det vetenskapliga underlaget

ännu är otillräckligt för att rekommendera

en så resurskrävande diagnostisk

metod för en så stor patientgrupp.

En stor randomiserad studie har

nyligen påbörjats i Göteborg för att utvärdera

mpMRT och riktade biopsier

för män med förhöjda PSA-värden.

Vi uppfattar det som att SBU:s utredning

har gjort att intresset för mpMRT

av prostata svalnat på en del sjukhus i

Sverige. Med denna artikel vill vi peka

på den kunskapsutveckling som har

skett sedan utredningen genomfördes

och stimulera svenska röntgen- och

urologienheter till att utveckla mpMRT

med riktade vävnadsprov för prostatacancerdiagnostik.

Detta måste dock ske

metodiskt under ordnade former.

För att nå goda resultat krävs kompetens,

erfarenhet, rätt utrustning och

standardiserade undersöknings- och

svarsprotokoll [9, 10]. Röntgenläkare

och urologer måste ha ett nära samarbete,

med gemensamma konferenser

för demonstration av MR-bilder och

återkoppling av fynd vid vävnadsprovtagning

och operationer. Registrering

av resultaten för intern kvalitetskontroll

eller inom vetenskapliga protokoll

rekommenderas.

Det kommer att ta tid att utveckla

kompetensen och skapa de nödvändiga

resurserna för mpMRT-baserad prostatacancerdiagnostik.

Desto viktigare att

lyfta upp frågan på agendan snarast

möjligt!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:

Inga uppgivna.

REFERENSER

1. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al.

Magnetic resonance imaging-targeted biopsy

may enhance the diagnostic accuracy of

significant prostate cancer detection compared

to standard transrectal ultrasound-guided

biopsy: a systematic review and meta-analysis.

Eur Urol. Epub 2 dec 2014.

2. Schoots IG, Petrides N, Giganti F, et al.

Magnetic resonance imaging in active

surveillance of prostate cancer: a systematic

review. Eur Urol. 2015;67(4):627-36.

3. Panebianco V, Barchetti F, Sciarra A, et al.

Multiparametric magnetic resonance imaging

vs. standard care in men being evaluated for

prostate cancer: a randomized study. Urol

Oncol. 2015;33(1):17.e1-7.

4. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B, et al.

Comparison of MR/ultrasound fusion-guided

biopsy with ultrasound-guided biopsy for the

diagnosis of prostate cancer. JAMA. 2015;

313(4):390-7

9. Iu PP. ESUR prostate MR guidelines.

Eur Radiol. 2013;23(8):2320-1.

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

apropå! Medicinska konsekvenser av piskstraff

Etiskt dilemma för läkare

FN:s högkommissarie för mänskliga

rättigheter fördömde i ett uttalande i

början av året piskning som en grym och

omänsklig bestraffning [1].

Kritik mot spöstraffet har framförts

av en mängd länder. Trots internationella

förbud förekommer det i länder

som Saudiarabien, Iran, Förenade arabemiraten,

Qatar, Afghanistan, Singapore,

Malaysia, Sudan och Nigeria. Att

tillfoga smärta är det mest uppenbara

syftet, men också att förödmjuka och

skambelägga offret. Straffet utdelas

ofta på offentlig plats med många åskådare.

I de länder där maximal kraft används

vid slagen verkar avsikten vara

att lämna bestående ärr på offret som

en livslång påminnelse.

Läkaren Juliet Cohen, som arbetar för

Freedom From Torture (en medicinsk

organisation för omhändertagande av

offer för tortyr), är insatt i de medicinska

implikationerna av spöstraff [2]. Av

hennes beskrivning framgår att oftast

ges ett relativt lågt antal slag (2 till 24)

med en lång käpp. Bestraffaren använder

en lång sving så att kraften räcker

till för att slå sönder huden med ett

enda slag. Offren kan tvingas ta av sig

kläder, vilket ökar förnedringen, smärtan

och de fysiska skadorna.

I Saudiarabien och Iran delas många

slag ut vid samma tillfälle, ibland i omgångar.

Upp till 7 000 slag har utdömts i

Saudiarabien (men troligen inte kunnat

verkställas, då ett omfattande piskstraff

ofta leder till döden). Piskningen

sker oftast med en kortare käpp eller

piska på en större kontaktyta, och inte

nödvändigtvis med maximal kraft. Det

finns detaljerade föreskrifter för hur

tjock en käpp ska vara, om den ska läggas

i antiseptisk vätska för att minska

infektionsrisken och om den kraft som

ska användas. Medicinsk undersökning

är också reglerad. Offret undersöks av

läkare före varje bestraffning (hjärtfrekvens

och blodtryck). Är värdena

onormala kan straffet skjutas upp.

Slagen skadar de små blodkärlen och

orsakar läckage av blod och vävnadsvätska

i huden och underliggande vävnad,

vilket ger upphov till en ökad spänning

i området. Ytterligare slag på

redan piskade och svullna hudpartier

orsakar ökad smärta och vävnadsskada

med risk för svårläkta, infekterade sår

och bestående skador som förlorad känsel

och vävnadsdöd. Straffet orsakar

fallet raif badawi

Fallet med den saudiske bloggaren Raif

Badawi, som dömts till tio års fängelse

och 1 000 piskrapp för att han startat ett

internetforum om mänskliga rättigheter,

demokrati och kvinnors rättigheter, har

väckt stor uppmärksamhet. Piskrappen

skulle delas ut 50 åt gången varje vecka

i 20 veckor med start 9 januari. Veckan

därpå avrådde läkare från en ny omgång

för att hans

skador inte

var läkta.

Amnesty International har i sin kampanj

för att få straffet mot Raif Badawi upphävt

samlat in över en miljon namnunderskrifter.

även känslor av rädsla, förnedring och

skam. Väntan på nästa schemalagda

piskning kan orsaka skräck, ångest och

sömnsvårigheter. Posttraumatiskt

stresstillstånd är vanligt.

Läkares inblandning i processen är

bekymmersam, skriver Juliet Cohen.

Det är å ena sidan bra att läkare kan

behandla skador och skjuta upp straff.

Men om en läkare ger sanktion till att

straffet återupptas sker det i strid med

de läkaretiska reglerna. Även läkare anställda

av statliga myndigheter som använder

kroppsstraff har skyldigheter

enligt Istanbulprotokollet (FN, 1999)

[3], som bland annat anger att läkare

inte ska medverka i förfaranden som

avsiktligt orsakar patienter direkt eller

indirekt skada. Dessa läkare befinner

sig i en svår situation, eftersom det ofta

sker efter påtryckningar eller tvång

från staten. World Medical Association

har en viktig roll i att stödja läkare att

alltid stå fast vid sina etiska förpliktelser.

Inger Sjöberg

leg läkare; ordförande, hälso- och

sjukvårdsgruppen, Svenska Amnesty

REFERENSER

1. High commissioner Zeid appeals to Saudi

Arabia to stop flogging of blogger. Genève:

United Nations Office. 15 jan 2015.

2. Cohen J. Raif Badawi’s 1 000 lashes: the medical

implications of flogging. Freedom From Torture.

28 jan 2015.

3. Professional training series No. 8/Rev.1.

Istanbul Protocol. Manual on the effective investigation

and documentation of torture and

other cruel, inhumane or degrading treatment

or punishment. New York/Genève: Office of the

United Nations High commissioner for human

rights; 2004.

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 821


nyheter akutsjukvård

Kerstin Skog Tigerström startade den första svenska

akutläkarutbildningen. Som 57-åring tog hon av sig

överläkarskylten för att bli ST-läkare på utbildningen

som hon själv byggt upp. I år blir akutsjukvård en egen

basspecialitet.

text: marie ström

foto: lasse hejdenberg

AKUTLÄKARPIONJÄREN

Det är eftermiddag

på akutmottagningen


Universitetssjukhuset

i

Linköping.

En

vanlig onsdag, men det kraftiga

patientflödet liknar mer

en måndag. Dessutom är akuten

tre läkare kort. Två ligger

hemma med magsjuka.

Överläkaren Kerstin Skog

Tigerström skrattar och petar

ned de röda glasögonen i

fickan på den vita bussarongen.

– Det är mitt fel. Jag blev

varnad för att anställa ett

par, men gjorde det ändå.

Tre sängar står uppradade i

korridoren. En man vrider sig

oroligt i en av dem, i en annan

vilar en kvinna med huvudet

vänt mot väggen. I den tredje

sängen ligger en man, som

kommit in med en svaghet i

ena armen, med händerna

knäppta över magen.

– Går det bra att jag sitter

här? frågar Kerstin Skog Tigerström

och slår sig ned på

britsens kant.

Hon har undersökt mannen

tidigare under dagen och

berättar att han måste läggas

in. Samtalstonen är varm,

nästan familjär. Det blir både

leenden och skratt mitt i allvaret.

Kerstin Skog Tigerström

ringer upp mottagande

avdelning från sängkanten.

– Det som driver mig är patientmötena.

Jag tycker det

är roligt, känner mig behövd

och lär mig något nytt varje

dag, säger hon på väg tillbaka

till expeditionen.

1998 initierade hon landets

första akutläkarutbildning

på Södersjukhuset. Kerstin

Skog Tigerström arbetade

som kirurg på sjukhuset, och

det var från kirurgkliniken

som initiativet kom.

– Min dåvarande chef Thomas

Ihre sa att vi måste ha

akutläkare. Han sa att kirurgen

ska vara i såret och inte

på akuten.

Han frågade henne om hon

ville åta sig att leda projektet.

I länder som USA, Australien

och Nya Zeeland var akutläkare

ett välkänt begrepp. I

Sverige fick Kerstin Skog Tigerström

bryta ny mark.

När projektet avslutats

lämnade hon över ansvaret.

Men hon fortsatte senare som

prisad handledare åt akutläkarna

i ortopedi och kirurgi.

»Det som driver

mig är patientmötena.

Jag tycker det är

roligt, känner mig

behövd och lär mig

något nytt varje

dag.«

I början av 2000-talet hamnade

hon i Linköping på

grund av en ny kärlek. Tajmningen

var perfekt. Landstinget

i Östergötland hade

just bestämt sig för att starta

en specialistutbildning i

akutsjukvård. Jobbet gick till

Kerstin Skog Tigerström.

Året var 2005, ett år innan

akutsjukvård blev en tilläggsspecialitet.

Utbildningen fick

därför snickras ihop i ett nära

samarbete med klinikerna

som bemannade akuten med

den europeiska målbeskrivningen

som utgångspunkt.

– Jag la ansvaret på klinikerna

initialt. För det är ju de

som ska lämna över ansvaret

för sina patienter till oss och

då måste de – precis som vi –

göra det på ett seriöst sätt.

Det är oerhört viktigt att detta

görs gemensamt.

Hon bad verksamhetscheferna

om att få en klinikrepresentanter

med hög status.

Dessa fick sedan i uppgift att

skissa på en ST-utbildning i

akutsjukvård som skulle

innehålla föreläsningar, litteratur,

kompetens- och målbeskrivning.

– »Gör det så att våra akutläkare

kan ta hand om dina

patienter på ett bra sätt«, sa

jag till dem. Det var lite

kvinnlig list, skattar hon.

Akutläkarnas resa mot en

egen specialitet och intåg på

akutmottagningarna har inte

gått smärtfritt. Det har skapat

och skapar fortfarande

revirstrider.

– Just nu har vi det med

anestesiologerna. De är ovilliga

att släppa in oss. Egentligen

har de gjort samma resa

själva – men generationen

som arbetar i dag har glömt

bort det, säger Kerstin Skog

Tigerström.

Sjuksköterskorna omfam-

822 läkartidningen nr 17 2015 volym 112


nyheter akutsjukvård

»Jag har försvarat mina akutläkare med näbbar och klor. Ett tag gick det rykten här på sjukhuset att jag daltade med dem. Men jag har

känt mig tvungen att kämpa för dem eftersom så många tittat snett på dem och undrat vad de är för figurer«, säger Kerstin Skog Tigerström

som har byggt upp akutläkarutbildningen i Linköping.


läkartidningen nr 17 2015 volym 112

823


nyheter akutsjukvård

nade inte heller akutläkarkonceptet

till en början.

– De har känt sig hotade.

Det är ju de som har stått för

stabiliteten, rutinen och

tryggheten på akuten. Jag

tror det tog 5–7 år innan det

vände. Men nu vill de inte tillbaka

till det gamla.

Hur löser man revirstriderna?

– Tid. Och ömsesidig respekt.

Långsiktighet är nödvändigt

på flera plan, menar

Kerstin Skog Tigerström. När

hon kom till Linköping gjorde

hon en budget som sträckte

sig tio år framåt. Den har hållit

hyfsat, med ett undantag.

– Jag planerade för 20 graviditeter

och nu är vi snart

uppe i det dubbla.

En annan nyckel till framgången

är tålamod.

– Vi har växt organiskt allt

eftersom vi haft doktorer.

I år fyller akutläkarverksamheten

i Linköping 10 år. Den

brukar lyftas fram som landets

främsta, och akutmottagningen

har även fått bra

betyg i den nationella patientenkäten.

20 specialister i

akutsjukvård har fostrats här,

och ett 20-tal ST-läkare är

under utbildning. Kerstin

Skog Tigerström har aktivt

sökt stresståliga, flexibla doktorer

som älskar patientmötet

och tycker det är spännande

att öppna en dörr utan att veta

vad som finns bakom den.

Hon är märkbart stolt, även

om hon har avvecklat sig själv

som chef på akuten. Efter sex

En piglux, konstaterar Kerstin Skog Tigerström när hon ser Joel Hellgrens

arm. Hon sätter pojken i knäet och reponerar tills ett svagt

klick hörs.

Foto: Lasse Hejdenberg

»Jag har alltid,

sedan jag var liten,

drivits av att kämpa

för de svaga i

samhället.«

år steg hon av för att arbeta

heltid som akutläkare. Hon

kallar sig för en entreprenör.

Hon sjösätter och lämnar sedan

över ratten.

För tre år sedan beslutade sig

Kerstin Skog Tigerström –

som sedan tidigare är specialist

i kirurgi, barnkirurgi och

ortopedi – för att även bli

specialist i akutsjukvård.

Hon bytte överläkarskylten

mot en ST-läkarskylt och

hoppade på utbildningen

som hon själv byggt upp.

– Jag kände att jag inte kan

gå här som ett slags B-doktor.

Det ska vara akutläkare på

akuten. Det har ju jag själv

försvarat i allra högsta grad.

Hon beskriver sig som nyfiken

och orädd med ett starkt

rättspatos. När hon ser en patient

som far illa i vården eller

en kollega som blir dåligt behandlad

måste hon agera.

Drivkraften att förändra är så

stark att hon kan bli obekväm.

– Jag har alltid, sedan jag

var liten, drivits av att kämpa

för de svaga i samhället.

Klockan närmar sig fyra på

eftermiddagen. Nästan varenda

sittplats i väntrummet

är upptagen. Inne på akuten

sitter 5 månader gamle Joel

Hellgren med sin mamma

och mormor. Vänstra armen

hänger lealös längs kroppen.

Det är andra gången på en

vecka som samma sak har

skett.

En piglux, konstaterar

Kerstin Skog Tigerström.

Hon sätter pojken i knäet och

reponerar tills ett svagt klick

hörs.

– Jag ska lära dig hur man

kan fixa det eftersom han

verkar vara väldigt känslig,

säger hon sedan till Joels

mamma och visar handgreppet.

Kerstin Skog Tigerström fortsätter

in i ett av undersökningsrummen.

Hon rullar en

höj- och sänkbar vagn framför

sig. På den har hon sitt mobila

kontor: en dator, en diktafon,

nödvändiga papper, en

telefon och medicinsk utrustning.

Hon är den enda läkaren

på akuten som arbetar så.

– Kollegorna brukar skoja

om att jag går runt med min

rullator. När jag går in till patienten

har jag all information

med mig. Jag har sagt till

min chef att jag vägrar jobba

utan min kärra.

Tack vare den kan hon göra

allt från att undersöka till att

diktera, skriva röntgenremisser

och ringa konsulter inne

hos patienten. Fördelarna är

många, menar hon. Det blir

färre missförstånd och hon

har all information om patienten

framför sig om patienten

undrar något. Dessutom

tycker hon att den egna

arbetsmiljön blir bättre.

– På expeditionen är det oftast

väldigt surrigt, jag känner

att jag är mer skärpt när

kerstin skog tigerström

Ålder: 60 år.

Bor: På landet

utanför Linköping.

Familj: Maken

Göran, 2

vuxna söner,

2 bonusdöttrar

och ett

barnbarn.

Medicinsk specialitet: Allmänkirurg,

ortoped, barnkirurg och

akutsjukvård.

Bakgrund: Arbetat i vården sedan

1970-talet som sjukvårdsbiträde,

undersköterska och

sjuksköterska. Läkarexamen

Foto: Lasse Hejdenberg

vid Karolinska institutet 1988,

legitimerad läkare 1991. »Uppväxt«

på Södersjukhuset, där

jag gjort både min AT och ST.

Projektledare för akutläkarutbildningen

på SÖS 1998–2000,

handledare för ST-läkarna

2002–2005. Ansvarig chef för

uppbyggnaden av akutläkarutbildningen

på Universitetssjukhuset

i Linköping 2005–2011.

Startade Tinnerökliniken i

Linköping tillsammans med en

AT-läkare 2007, där vårdpersonal

arbetar ideellt för att hjälpa

pappers lösa och EU-medborgare.

Har fått Rotarys civilkuragepris

och blivit nominerad till

Årets Linköpingsbo.

Aktuell: Startade det första

akutläkarprogrammet i Sverige

och blev själv specialist i akutsjukvård

2013. I maj blir akutsjukvård

egen basspecialitet.

Senast lästa bok: »Plikten,

profiten och konsten att vara

människa«, av Göran Rosenberg.

Den fick jag i present av

en ST-läkare. Jag fick reda på

att flera ST-läkare inte kunde få

åka till den nationella kongressen

i akutsjukvård, så jag gav

min plats till ST-läkaren eftersom

jag tycker det är så viktigt

att de åker dit.

Oanad talang: Slår en pålstek

»på nolltid«.

Intressen: Segling, utförsåkning,

längdskidor, måla i olja

och akryl, friluftsliv och golf.

När träffade du en patient

senast? Träffar patienter dagligdags.

Viktigaste hälsofrågan: Få folk

att äta bra och hålla en bra

vikt. Jag ser fler och fler med

överviktsproblem.

Viktigaste läkarfrågan: Att vi

kommer bort från dumma administrativa

rutiner och minskar

den administrativa bördan.

824

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


Kerstin Skog Tigerström har byggt upp två akutläkarprogram och har även varit mentor för flera svenska akutläkarsatsningar. Hennes

vanligaste råd lyder: »Väx organiskt och tänk på att det här tar tid. Man måste ha en oerhörd respekt för det.«

Foto: Lasse Hejdenberg

jag dikterar inne hos patienten.

Jag är mer på tårna, det

blir lugnare och smidigare.

I rummet ligger Einar Lindmark,

en äldre lomhörd man

med buksmärta. Vid hans

sida sitter hustrun Irma.

Kerstin Skog Tigerström sätter

sig ned och sänker vagnen

så den hamnar i höjd med

hans huvud.

– Hej Einar. Doktor Skog heter

jag. Hur kommer det sig att

du kommit hit till oss? säger

hon och tar tag i hans hand.

Många patienter blir förvånade

över hennes sätt att

arbeta på, men alla är positiva.

– Jag tror man känner sig

väldigt sedd som patient. Patienten

vet precis vad som

händer och hör mitt resonemang

med konsulterna. Dessutom

är det i analogi med nya

patientlagen.

Einar Lindmark har varit

förstoppad i flera dagar, har

feber och ont. Under gårdagen

ramlade han och blev liggande

i fyra timmar. Men han

är glad, trots allt.

– Annars är allt perfekt, säger

han.

Kerstin Skog Tigerström

känner på magen, undersöker

en arm som skadades i fallet

och ställer frågor. Sedan

skickar hon en remiss till

skiktröntgen och ber honom

ligga kvar.

– Vill du att jag hämtar en

kopp kaffe? frågar undersköterskan

Malin Örnwall när

hon återvänder till expeditionen.

– Det vore jättetrevligt.

Med röd mjölk, säger Kerstin

Skog Tigerström och får strax

en kopp i handen.

– Jag tyckte mig se vissa

tecken på att du behövde det.

Har du hunnit äta lunch då?

undrar Malin Örnwall.

– Jadå, den tuggade jag i

mig snabbt som ögat.

»På expeditionen

är det oftast väldigt

surrigt, jag känner

att jag är mer

skärpt när jag

dikterar inne hos

patienten. Jag är

mer på tårna, det

blir lugnare och

smidigare.«

I början av veckan var Kerstin

Skog Tigerström ledningsläkare;

under arbetspasset

följde en logistikelev

henne i hälarna. Efteråt sa

eleven att hon hade fattat ett

beslut nästan varje minut.

En av de stora invändningarna

mot att ha akutläkare

har varit frågan hur någon

ska vilja och orka jobba heltid

på en akutmottagning. I år

blir första året som ST-läkarna

i akutsjukvård kommer att

få sin huvudsakliga arbetsplats

på akutmottagningen.

Tidigare, när det var en tillläggsspecialitet,

har de bara

varit på plats 20–30 procent

av sin arbetstid. Nu kommer

de att vara där cirka 70 procent

under sin ST.

– Vi sätter doktorer i precis

samma arbetsmiljö, samma

lokaler och koncept där de

jourhavande doktorerna –

kir urger, ortopeder och medicinare

– jobbar en jourvecka

och sedan inte vill vara där på

många, många veckor, säger

Kerstin Skog Tigerström och

fortsätter:

– Vi kan inte starta en helt

ny specialitet och låta doktorer

jobba heltid på en akutmottagning

utan att följa arbetsmiljön.

Därför har hon initierat ett

nationellt forskningsprojekt

(se artikel nästa sida) för att

sätta akutläkarnas arbetsmiljö

under lupp. Hon hoppas

att det ska pågå i tio år.

Kerstin Skog Tigerström

efterlyser framför allt mer

luft i systemet. Akutmottagningen

har öppet dygnet runt

och det är fullt påslag hela tiden.

Skillnaden mot när hon

jobbade som kirurg är stor.

– Då var det ibland luckor

på grund av inställda operationer

eller patienter som inte

dök upp. Och jag kunde andas

lite när jag gick mellan operation

och avdelning. Här finns

inga naturliga vilostunder.

För att skapa luft har teamen

schemalagts så att de

överlappar varandra. Drygt

tre timmar innan morgonteamet

slutar, kommer ett

nytt team. På så vis kan det

första teamet äta lunch och

hinner avsluta arbetet med


läkartidningen nr 17 2015 volym 112 825


nyheter akutsjukvård

»Kollegorna brukar

skoja om att jag går

runt med min

rullator. När jag går

in till patienten har

jag all information

med mig …«

sina patienter innan de går

hem.

– En tanke är att man ska

slippa ärva patienter. Vi vet

att det är dåligt för patientsäkerheten

och arbetsmiljön.

Det är tyngande att ta över

och det finns en risk att det

blir fel.

Man har även dragit ned på

antalet läkare under småtimmarna,

då behovet är minst.

Andra åtgärder har varit att

utveckla teamarbetet; undersköterskorna

har utbildat sig

till gipstekniker och sjuksköterskorna

går igenom läkemedelslistorna

med patienterna.

Flera sjuksköterskor har gått

en internutbildning till så

kallade behandlingssjuksköterskor

och tar hand om enklare

fall av stukningar av fotleder

och enklare sårskador.

För akutläkarna handlar

den nuvarande kampen om

att frigöra intellektuell tid.

Nyligen infördes ett läkarmöte

en gång i veckan, trots protester.

– Vi kan inte sköta tidvis

högspecialiserad vård med

helt odiagnostiserade patienter

om vi inte får diskutera

fall och dra lärdom av varand

ra, säger Kerstin Skog

Tigerström bestämt.

Som chef kämpade hon för

att ST-läkarna ska kunna delta

på möten, utbildningar

och kongresser. Hon propsade

på att samtliga specialister

i akutsjukvård och ST-läkare

skulle få åka på Svensk

förening för akutsjukvårds

årliga möte. För att göra det

möjligt tog de en buss dit och

bodde på vandrarhem.

– De måste träffa andra

akutläkare och gå på sina föreläsningar,

inte på kirurgernas

eller ortopedernas.

I år, när akutsjukvård blir en

egen basspecialitet, förutspår

hon en babyboom på svenska

sjukhus.

– Jag har varnat folk när jag

har varit runt, sagt åt dem att

vänta tills det blir en egen

basspecialitet. Att utbilda

folk med en annan specialitet

är fruktansvärt krångligt och

dyrt.

Hon tror att det kommer ta

minst 15 år innan akutläkarkonceptet

är helt infört i Sverige,

och hon hoppas att förändringen

ska leda till ökad

patientsäkerhet och bättre

kvalitet på det akuta omhändertagandet.

– Vi tror att det är bättre att

ha en doktor som ser hela patienten.

Vår spetskompetens

är differentialdiagnostik. Vi

är detektiver.

Marie Ström

Nationellt projekt undersöker läkares arbetsmiljö

Foto: Lasse Hejdenberg

I och med att akutsjukvård

blir en basspecialitet, kommer

läkare att arbeta heltid

på de hårt belastade akutmottagningarna.

I ett treårigt

nationellt projekt har

akutläkarnas arbetsmiljö

undersökts.

Forskningsprojektet startade

2012. Syftet är att undersöka

vilken roll organisation, arbetsvillkor

och ledarskap

spelar för akutläkares hälsa

och arbetsförmåga. Ett annat

mål är att införa hälsofrämjande

arbete som en del av

den dagliga verksamheten på

akuten. Tanken är att resultatet

ska leda till en mer hållbar

arbetsmiljö.

Idén till studien kom från

Kerstin Skog Tigerström,

som då var chef på akutmottagningen

vid Universitetssjukhuset

i Linköping.

– Hon ville försäkra sig om

att akutläkarna inte kommer

att lämna akutmottagningen

när de fått sitt specialitetsbevis,

utan ville skapa vettiga

arbetsförhållanden för de

nya specialisterna,

säger

Kerstin Ekberg,

professor

i arbetslivsinriktad

rehabilitering

vid Linköpings

universitet,

som leder

Kerstin Ekberg

studien.

I enkätsvaren

framträder ledarskapet

som den

enskilt viktigaste

faktorn av betydelse

för den psykosociala

arbetsmiljön.

Forskarna har vänt sig till

ST-läkare och specialister

inom akutsjukvård och andra

läkare som huvudsakligen

arbetar på akutmottagningar.

Deltagandet i studien är

frivilligt. 15 akutkliniker har

valt att vara med.

Under våren 2013 intervjuades

14 läkare. Därefter har

en webbenkät skickats ut till

286 läkare på 15 mottagningar.

Frågorna handlade bland

annat om arbetsmiljö, sömn,

styrformer, välbefinnande

och arbetstider. Svarsfrekvensen

var 51 procent.

Slutrapporten är ännu inte

klar. Men enligt Kerstin Ekberg

skiljer sig resultaten

från de 15 akutmottagningarna

mycket åt.

– Det är en stor variation.

På akutmottagningar som

brister i organisation och ledarskap

mår man dåligt, och

risken för att läkarna ska fly

är därför betydligt högre, säger

hon.

Där man arbetar enligt filosofin

»lean« är arbetsmiljön

bättre. Om det beror på lean i

sig eller att införandet har resulterat

i att man reflekterat

över hur man arbetar är däremot

oklart, enligt forskarna.

– Där det finns tydliga leaninslag

har man resonerat och

organiserat arbetet så det blir

tydligt. Tydligheten är avgörande

för att man ska trivas

och må bra. Det blir bättre

samarbete mellan yrkesgrupperna,

mindre revirbevakning

och bättre arbetsklimat.

I enkätsvaren framträder ledarskapet

som den enskilt

viktigaste faktorn av betydelse

för den psykosociala arbetsmiljön.

– Ledarskapet har betydelse

för om man planerar att

stanna kvar inom specialiteten,

hur arbetsklimatet är och

hur läkarna mår. Därför är det

viktigt att skapa bra förutsättningar

för ett gott ledarskap,

till exempel genom en tydlighet

i hur arbetet är organiserat,

säger Kerstin Ekberg.

Studien visar också att den

psykosociala arbetsmiljön,

mätt som balansen mellan

krav och kontroll och mellan

ansträngning i arbetet och

den belöning man får tillbaka,

har mycket starka samband

med symtom på utmattning.

Marie Ström

I nästa nummer:

Intresset för akutläkare stort

bland svenska sjukhus

826 läkartidningen nr 17 2015 volym 112


nyheter

Sven Söderberg

ny ordförande i

Privat läkarföreningen

Sven Söderberg, tidigare

vice ordförande

i föreningen, valdes

nyligen till ordförande

vid Privatläkarföreningens

fullmäktigemöte.

Sven Söderberg är 58 år,

specialist i allmänmedicin och

geriatrik och verksam på Läkarhuset

Hermelinen i Luleå.

Få överraskningar

i vårbudgeten

Som tidigare aviserat lyftes

förlossningsvården fram som ett

prioriterat område i regeringens

vårbudget – 200 miljoner satsas

i år. Satsningen välkomnas av Läkarförbundet,

liksom förslaget om

kostnadsfria läkemedel för barn.

Heidi Stensmyren i möte

med Israels ambassadör:

»Naturligt att tala om

antisemitismen«

När Läkarförbundets ordförande

i förra veckan tog emot Israels

ambassadör diskuterade man inte

bara sjukvård och life science.

Man tog också upp Läkarförbundets

uppgörelse med historien av

antisemitism i läkarkåren.

SBU efterlyser bra

forskning om bilddiagnostik

vid obduktion

Det går inte att säga hur tillförlitlig

bilddiagnostik av avlidna är, enligt

SBU. Det saknas bra forskning.

Myndigheten ser dock gärna att

ordentliga studier genomförs, eftersom

bilddiagnostik kan ha flera

fördelar som komplement till eller

i ersättning för klinisk obduktion.

Rapport från Statskontoret:

Fler papperslösa får vård

De flesta papperslösa i Sverige som

söker subventionerad sjukvård får

det också. Det visar en ny rapport

från Statskontoret, som emellertid

också pekar på att det fortfarande

finns hinder att övervinna.

Ny ordförande i WMA:s

råd första kvinnan

Dr Ardis Hoven är Världsläkarorganisationens

(WMA:s) nya

rådsordförande och första kvinnan

på den posten.

Stor ökning av ansökningar

från tredjelandsläkare

Årets övertidstak redan

nått för var femte läkare

på Södra Älvsborgs sjukhus

läs mer på Läkartidningen.se

Arbete i kontorslandskap får kritik

Akademiska sjukhuset i Uppsala

får kritik av Inspektionen

för vård och omsorg,

IVO, för sekretessbrister vid

arbete med patientuppgifter

i öppna kontorslandskap.

IVO tar inte ställning i principfrågan

om arbete i kontorslandskap

är förenligt med

patientsekretessen, men konstaterar

efter att ha talat med

personal att brister i sekretessen

förekommit i samband

med arbete i sådan kontorsmiljö

på Psykiatrins hus vid

Akademiska sjukhuset i Uppsala.

När sjukhuset beslutade att

den nya byggnaden skulle få

kontorslandskap i stället för

traditionella arbetsrum var

tanken att patientsekretessen

skulle klaras genom att

diktering och telefonsamtal

sker i särskilda »tysta« rum.

Men vid en inspektion i november

vittnade medarbetarna

om att rummen inte alltid

Gästprofessor inte funnen skyldig

till oredlighet i forskning

Den gästprofessor vid Karolinska

institutet som utfört

transplantationer av konstgjorda

luftstrupar har av institutets

rektor friats från de

anklagelser om oredlighet i

forskning som framförts av

en belgisk professor.

Det aktuella ärendet är bara

ett av de ärenden och anmälningar

som uppkommit vid

KI kring gästprofessorn och

hans transplantationer, och

det aktuella beslutet är det

första av flera som väntas.

Psykiatrins hus i Upp sala.

Till grund för beslutet har

rektor Anders Hamsten ett

utlåtande från KI:s etikråd.

Rådets generella slutsats är

att anklagelserna från professorn

är av vetenskapsteoretisk

snarare än forskningsetisk

natur och att anklagelserna

om vetenskaplig oredlighet

därför är ogrundade.

Den belgiske professorn

hävdar, enligt rådets utlåtande,

att det är teoretiskt omöjligt

att regenerera en ny luftstrupe,

även dess slemhinna,

från en människas egna

stamceller. I denna fråga har

rådet lyssnat på en expert på

stamcellsforskning, Ernest

Arenas, professor vid KI. Rådet

kommer fram till att ordet

»regenerativ« kan ha föranlett

ett missförstånd.

Foto: Kaspar Hammerling

är lediga, att man hör samtal

mellan läkare och annan personal

kring ordinationer och

beslut, samt att det rör sig

mycket folk i lokalerna som

inte har med vården av patienter

att göra.

Hur allvarliga integritetskränkningar

det faktiskt

handlat om kan inte IVO bedöma,

men myndigheten påpekar

i sitt beslut att det är

arbetsgivarens ansvar att se

till att arbetet utförs i enlighet

med anvisningarna. Det

ansvaret har man brustit i,

vilket IVO kritiserar.

IVO anser också att vårdgivaren

brustit genom att

man enbart analyserat riskerna

för patientsekretessen

inför projekteringen av lokalerna,

och inte fortlöpande

bedömt riskerna för brister i

verksamhetens kvalitet.

IVO kommer att följa upp

ärendet under hösten 2015

för att se hur rutiner och processer

förbättrats.

IVO inledde sin tillsyn av

kontorslandskapen i Psykiatrins

hus efter en anmälan

från läkarföreningens

huvudskyddsombud om att

det var lätt att se vad som står

på kollegors skärmar och att

höra vad som sägs i telefonsamtal,

vid diktering och i

samtal mellan vårdpersonal.

Michael Lövtrup

Ett annat exempel är anklagelsen

att fakta fabricerats av

gästprofessorn. Etikrådet

skriver att rådet är »medvetet

om att medicinska forskare

kan bete sig på ett partiskt

sätt för att få empiriskt stöd

för sina hypoteser, men vi har

inte hittat något i de uppgifter

som presenterats som stöder

påståendet för att uppgifterna

är påhittade«.

Att anklagelserna är av vetenskapsteoretisk

natur gäller

dock inte kritiken mot

gästprofessorn för att de kliniska

resultaten av transplantationerna

varit dåliga.

Här påpekar rådet dock att

eftersom dessa frågor är föremål

för en annan, separat undersökning

så kommenterar

man inte detta ämne i detalj.

Rådet har heller inte undersökt

journalerna.

Beslut i den undersökning

som rådet hänvisar till väntas

före sommaren, enligt Karolinska

institutet. Bakom den

anmälan mot gästprofessorn

står fyra läkare vid Karolinska

univiersitetssjukhuset. En

av dem, en toraxkirurg, är

också medförfattare till gästprofessorns

fallbeskrivning i

tidskriften The Lancet 2011.

Toraxkirurgen anmäldes i

april förra året av en nära

medarbetare till gästprofessorn

för att utan tillåtelse ha

använt och förvanskat data

från gästprofessorns grupp i

samband med en anslagsansökan.

Beslut i det ärendet

väntas om tre veckor.

Elisabet Ohlin

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 827


nyheter praktiknätverket

I åtta år har barnläkaren Irada Lundgren från Azerbajdzjan kämpat för att komma in

»Jag tappar mitt liv och Sverige tappar

För åtta år sedan kom barnläkaren

Irada Lundgren till

Sverige från Azerbajdzjan.

Hon trodde att hennes specialistkunskap

skulle vara efterfrågad

– men hamnade i

ett storkök. Nu har hon äntligen

fått praktik på en vårdcentral

tack vare Läkarförbundets

nya praktiknätverk.

En dryg vecka återstår av

barnläkaren Irada Lundgrens

tre veckor långa praktik

på Husby Akalla vårdcentral

i Stockholm.

– Det är så roligt här. Jag

vill inte sluta, säger hon där

hon sitter bredvid sin handledare,

distriktsläkaren Jawed

Memon. Tårar stiger upp i

hennes ögon.

– Jag älskar mitt yrke och

saknar det.

Tolv läkare har hittills anmält

intresse av att vara

handledare. Men fler behövs.

Det säger projektledaren

Joel Hellstrand på Läkarförbundet.

I nuläget vill 12 läkare ställa

upp som handledare, medan

27 utlandsutbildade läkare

vill ha praktik. I veckan

skickade Läkarförbundet ut

ett medlemsmejl, där man

uppmanar fler villiga handledare

att höra av sig.

– Vi smygstartade verksamheten.

Vår tanke är att

detta ska växa successivt.

Men nu går vi ut mer tydligt,

säger Joel Hellstrand.

Irada Lundgren är en av de första läkarna som får praktik genom

Läkarförbundets praktiknätverk.

Majoriteten av handledarna

som har anmält intresse

har egna erfarenheter av hur

svårt det kan vara att få en

svensk läkarlegitimation.

– De vet hur problematiskt

det har varit och vill gärna

hjälpa till. Men det är även

andra som har hört av sig

som inte har den erfarenheten

men tycker att det är roligt

och givande att träffa en

läkare med en helt annan erfarenhet.

Anledningen till att praktiken

sällan är längre än tre

veckor är att Arbetsförmedlingen

endast betalar handledararvode

på 800 kronor

2007 kom Irada Lundgren till

Sverige som politisk flykting

tillsammans med sin son.

Hon hamnade i den jämtländska

kommunen Strömsund,

där hon fortfarande

bor. I Azerbajdzjan hade hon

arbetat 20 år i sjukvården,

först som sjuksköterska och

sedan som barnläkare.

Hon trodde att hennes erfarenheter

skulle vara attraktiva

även i Sverige. Men så

blev det inte. Hon fick varken

jobb eller praktik i vården. I

stället satte Arbetsförmedlingen

henne i ett storkök.

– Jag är jätteledsen. Jag

tappar mitt liv, säger Irada

Lundgren som har skrivit flera

brev till regeringen för att

öppna politikernas ögon för

problemet.

Hon har läst sjukvårdssvenska,

försöker hålla sig à

jour med den medicinska utvecklingen

genom att läsa relevanta

tidskrifter, böcker

och ny forskning. Hon har arbetat

som undersköterska på

ett äldreboende och vikarierat

som underläkare på hälsocentralen

i Strömsund.

– Jag är en stark kvinna.

Jag har inte suttit hemma och

väntat, utan kämpat. Men jag

har förlorat mycket erfarenhet

de här åtta åren.

Irada Lundgren berättar om

en vän, som också är läkare,

som flyttade till Amerika.

Där fick hon genast en sex

månaders praktik som underläkare,

samtidigt som hon

lärde sig språket. Efter ett år

per dag i tre

veckor. Men

Joel Hellstrand

tycker

inte att det är

för kort.

– Det är

bara tänkt

som en första

inblick i

svensk hälsooch

sjukvård.

Nyligen

bjöds Läkarförbundet

in till Arbetsmarknadsdepartementet

för

att prata om hur man snabbare

kan få in nyanlända akademiker

på arbetsmarknaden.

fick hon jobb som läkare.

– Hon förstår inte hur det

är möjligt att jag efter åtta år

i Sverige fortfarande inte jobbar

som läkare.

Jawed Memon nickar.

– Vi har ett rum, men det

finns ingen dörr att ta sig in

genom. Många utländska läkare

ringer runt överallt men

får ingen praktik, säger han

om den tuffa vägen mot en

svensk läkarlegitimation som

tredjelandsutbildade läkare

möter.

Jawed Memon kom till Sverige

från Pakistan 1996 och har

själv gjort samma resa. Det

var den erfarenheten som

fick honom att anmäla sig till

Läkarförbundets

praktiknätverk.

Nu är han

specialist i

allmänmedicin,

akademisk

klinisk

adjunkt,

medicinskt

ansvarig läkare

och en

nyckelperson

på Husby Akalla vårdcentral.

– Jag vill visa andra att det

går. Vi här på Husby Akalla

Läkarförbundet efterlyser fler handledare

Joel Hellstrand,

internationell

samordnare,

SLF

Foto: Marie Ström

Jawed Memon,

specialist i

allmänmedicin

– Då tog de upp praktiknätverket

som ett exempel

på hur processen kan

snabbas upp, säger Joel Hellstrand,

som dock inte ser det

som en permanent lösning.

– Det är en tillfällig lösning

för att det fungerar så

pass dåligt som det gör i dag.

En annan, mer långsiktig

lösning som Läkarförbundet

vill diskutera med Sveriges

Kommuner och landsting

och regeringen är att

bygga upp en cirka två månader

lång kombinerad teoretisk

och praktisk utbildning.

Tanken är att det ska

vara en förberedande ut-

828

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


nyheter

i sjukvården

en utbildad läkare«

vårdcentral vill bli en symbol

och inspirera andra att också

öppna dörrarna.

Jawed Memon tycker att

det saknas en bra struktur för

att integrera utländska läkare.

Han säger att han gärna

skulle ställa upp som mentor

för en nyanländ läkare.

– Jag tycker att de skulle

fångas upp redan på Arlanda.

De ska känna att de är högutbildade

personer, att de har

ett värde och att vi välkomnar

dem.

praktiknätverket

Projektet riktar sig främst till

nyanlända läkare utbildade utanför

EU/EES. Tanken är att de

via nätverket snabbt ska få en

auskultation för att få en inblick

i svensk hälso- och sjukvård.

Praktiken ska pågå minst tre

veckor.

bildning inför kunskapsprovet

och den sex månader

långa provtjänstgöringen.

Joel Hellstrand jämför idén

med det prisbelönta Stockholmsprojektet,

som i dag är

nedlagt.

Husby Akalla vårdcentral är

en akademisk vårdcentral

och har stor erfarenhet av läkare

med utländska utbildningar.

Irada Lundgren är

den tredje läkaren som gör

praktik på vårdcentralen via

praktiknätverket. Tidigare

har en läkare från Pakistan

och en läkare från Sudan

praktiserat på vårdcentralen.

Verksamhetschefen Erik

Lucht är inte förvånad över

Irada Lundgrens öde. Han

har hört många liknande historier

om specialistkunskap

som går till spillo. Han berättar

om en undersköterska på

vårdcentralen som var med

om en trafikolycka. En taxichaufför

stannade och hjälpte

henne.

Hans agerande

var så

proffsigt att

undersköterskan

frågade

hur det kom

sig att han var

så kunnig.

Den iranske

taxichauffören

svarade

att han var kirurg.

Erik Lucht,

verksamhetschef

– När jag hörde det, tänkte

jag: »Han borde jobba här.«

Så jag rekryterade honom till

vårdcentralen. Han var fantastiskt

duktig och stannade

till pensionen, säger Erik

Lucht.

Irada Lundgren vågar inte tro

på en ljus framtid efter alla

motgångar. Men det gör

Jawed Memon. Hans plan är

att hon ska få en av de 16 åtråvärda

platserna på Karolinska

institutets ettåriga kompletterande

utbildning för läkare

med examen från ett

land utanför EU/EES.

– Det är ett slags mini-AT.

Efter det kommer hon att få

en svensk legitimation. Det

kommer att gå, säger han beslutsamt.

Marie Ström

För att få praktik krävs att man

är medlem i Läkarförbundet,

inskriven på Arbetsförmedlingen

och har blivit anvisad praktik

av arbetsförmedlaren genom

en särskild insats som ger

handledararvode. Man måste

även ha klarat det första steget

i Socialstyrelsens kompletteringsprocess

för läkare som är

utbildade utanför EU/EES.

För att få handleda ska man

vara yrkesverksam ST-läkare

eller specialistläkare.

– Då skulle man inte själv,

som i dag, behöva söka efter

praktikplats. Om en sådan

utbildning kom till stånd

skulle det bli organiserat,

kanske i högskolans regi.

Marie Ström

Distriktsläkare, en av alla benämningar på medlemmarna i föreningen

som inte genomgick något namnbyte under fullmäktigemötet.

DLF:s fullmäktigemöte:

Nej till Primärläkarna

Det blir inget nytt namn för

Svenska distriktsläkarföreningen,

DLF. Styrelsens förslag

att byta till Primärläkarna

röstades ned efter en

livlig debatt.

Protesterna blev många när

styrelsens förslag om namnbyte

till Primärläkarna kom

upp på dagordningen på DLF:s

fullmäktigemöte, som hölls i

Stockholm fredagen den 17

april. Lokalföreningen i Kalmar

län kontrade i en motion

med förslaget Primärvårdsläkarna.

– En primärläkare låter

som någon nybakad doktor

man måste konsultera för att

komma till en riktig doktor,

sa Runa Liedén-Karlsson

från Kalmarföreningen.

Avgående vice ordförande

Lena Ekelius berättade i sin

tur om motiven bakom styrelsens

val. Distriktsläkare är

inte längre en gemensam benämning

för specialister i allmänmedicin

som arbetar i

primärvården, påpekade hon.

– Vi tror att ett namnbyte

skulle lyfta oss och hjälpa oss

nå ut bättre. Med Primärläkarna

vill vi beskriva vår väldigt

viktiga roll som den första

och främsta kontakten för

de flesta patienterna.

Men det stod snart klart att

majoriteten i fullmäktige inte

nappade på något av namnen.

– Jag tror inte att vi har hittat

rätt ännu. Därför tror jag

att det är bra att behålla det

nuvarande namnet tills vi

mognat och har ett namnförslag

som vi gemensamt står

bakom, sa Gunnar Berglund

från lokalavdelningen i

Stockholm, varpå en spontan

applåd bröt ut.

– Vi har så många namn redan:

familjeläkare, husläkare,

distriktsläkare … Jag tror

förvirringen blir total om vi

inför ett helt nytt begrepp –

som dessutom kommer ovanifrån,

flikade Marie-Louise

Butler från Stockholmsavdelningen

in.

Efter nästan en timmes debatt

fick en stukad styrelse

kasta in handduken. DLF:s

ordförande Ove Andersson

tackade för en »vitaliserande

debatt« och konstaterade att

tiden inte är mogen för ett

namnbyte. Distriktsläkarföreningen

lever alltså vidare

i sin nuvarande form – åtminstone

i ett år till.

Marie Ström

nya i dlf:s styrelse

Britt Bergström,

som tidigare

varit styrelseledamot,

valdes till

vice ordförande i

Distriktsläkarföreningen. Tre

nya styrelseledamöter valdes

också in: Caroline Asplund,

Rikard Lövström och Nadja

Schuten-Huifink.

Foto: Madeleine Ramberg Sundström

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 829


klinik & vetenskap kommentar

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DE44

Skräddarsytt eller konfektion

vid kronisk underventilering

Patientanpassade trakealkanyler kontra prefabricerade – både plus och minus

BENGT MIDGREN, docent, överläkare,

lung- och allergisektionen,

VO hjärt- och lungmedicin, Skånes

universitetssjukhus, Lund

bengt.midgren@med.lu.se

Oxygen är användbart vid andningsinsufficiens

på grund av lungsvikt. Vid

pumpsvikt med underventilering

krävs helt andra verktyg.

Vid den stora polioepidemin

i Köpenhamn 1952 såg

man patienterna dö trots att

de hade fin färg under pågående

oxygenbehandling.

Anestesiologen Bjørn Ibsen

presenterade då den radikala

idén att patienterna dog

i respiratorisk acidos och att

de behövde mekaniskt andningsstöd.

Med trakeostomi och övertrycksventilering

räddades patienterna till livet [1].

Därmed var grunden lagd till den moderna

respiratoriska intensivvården.

Några av de polioförlamade förblev dock

livslångt respiratorberoende. Andra

drabbades flera decennier senare av

smygande underventilering och behövde

hjälp att andas [2]. Lungmedicinen

saknade vid den tiden de nödvändiga

verktygen.

När anestesiologen Gillis Andersson

på 1970-talet ställdes inför problemet

löste han det med trakeostomiventilering

och skapade därmed Andningsdispensären

i Danderyd.

Paradigmskiftet kom med andningsmaskerna.

Trakeostomi var länge huvudmetoden

för långtidsbehandling

med respirator, även i hemmiljö. Colin

Sullivan i Sydney förändrade detta när

han 1981 introducerade kontinuerligt

positivt luftvägstryck (CPAP; continuous

positive airway pressure) med

näsmask för att skapa fri luftväg vid obstruktiv

sömnapné [3].

Sedan var steget kort till att använda

samma sorts mask till respiratorer [4]. I

slutet av 1980-talet utvecklades respiratorer

avsedda för hemmabruk, och

tryckunderstödjande andningsstöd via

mask (Bilevel-PAP) kom att revolutionera

behandlingen. Vi var en liten grupp

pionjärer som vid den tiden introducerade

metoden på våra lungkliniker.

»Utbudet av

prefabricerade

kanyler som

man kan ta

’direkt från

hyllan’ har

ökat.«

Anslutningen mellan patient och maskin

löstes ibland med hemgjorda munstycken

och näsmasker innan det kommersiella

utbudet blev tillräckligt bra.

Det finns olika nordiska modeller för

hur vården av patienter med kronisk

underventilering ska organiseras. I

Danmark centraliserade Sundhedsstyrelsen

verksamheten 1991 till

två centrum, ett i Köpenhamn

och ett i Aarhus. De är

knutna till anestesiavdelningar

och har ett tydligt

geografiskt vårduppdrag.

I Norge och Sverige har varje

sjukhus fått utforma vården,

oftast vid lungkliniker,

efter lokala förutsättningar.

Landstingsuppdelad vård stimulerar

inte till centrumbildningar för

att skapa volymkompetens. I Norge

finns dock i Bergen ett nationellt kompetenscentrum

med ett statligt utbildningsuppdrag

gentemot hela landet och

medel för att deltidsavlöna medarbetare

med ordinarie tjänst vid andra sjukhus.

Nationellt respirationscentrum (NRC)

uppstod ur Gillis Anderssons Andningsdispensär.

Med en för svenska förhållanden

unik kompetens inom kanyltillpassning

utgör detta en remissinstans

för hela landet. Emellertid är

många av dessa patienter svårflyttade.

Det finns också bristande kunskap ute i

landet om vad man kan vinna med individuellt

tillpassade kanyler.

Allt bättre masker riskerar paradoxalt

nog att leda till en utarmning av kompetensen

att hantera patienter med behov

av trakeostomi. Utbudet av prefabricerade

kanyler som man kan ta »direkt från

hyllan« har ökat. Sammantaget leder det

till att de flesta patienter med trakeostomi

sköts på hemorten.

Spetskompetensen vid Nationellt

respirationscentrum, såsom den beskrivs

i en artikel i detta nummer, ligger

i de patientanpassade skräddarsydda

kanyllösningarna. Annan andningsoptimering

i öppenvård är vardagsverksamhet,

som sker bäst på hemmaklinikerna.

Upplärning av personliga assistenter

måste av praktiska skäl ske nära

brukarens hem, och hanteringen av behandlingsavslut

vid exempelvis ALS bör

göras av ordinarie vårdteam. Neurologiska

kliniken i Huddinge rapporterar

fler än tio gånger så många ALS-patienter

med hemrespirator som Nationellt

respirationscentrum. Danska respirationscentrum

har i kurs- och artikelform

[5] delat med sig av sina erfarenheter

av avslutande av långtidsventilering

via trakeostomi vid ALS.

De flesta lungkliniker på centralsjukhusnivå

sköter betydligt fler ALS-patienter

än Nationellt respirationscentrum,

och de har erfarenhet av hur man

hanterar slutfasen av dessa människors

liv, även med trakeostomiventilering.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:

Författaren är registerhållare för

andningssviktregistret Swedevox samt arrangerar

de årliga nordiska hemrespiratorkurserna.

Han har föreläst för ResMed och

Philips-Respironics samt tagit fram tryckt

utbildningsmaterial för ResMed och Breas;

dessa tre företag säljer hemrespiratorer.

läs mer Artikel sidan 836

REFERENSER

1. Wackers GL. Modern anaesthesiological principles

for bulbar polio: manual IPPR in the 1952

polio-epidemic in Copenhagen. Acta Anaesthesiol

Scand. 1994;38:420-31.

2. Lane DJ, Hazleman B, Nichols PJ. Late onset

respiratory failure in patients with previous

poliomyelitis. Q J Med. 1974;43(172):551-68.

3. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al.

Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous

positive airway pressure applied through

the nares. Lancet. 1981;1(8225):862-5.

4. Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, et al. Treatment

of respiratory failure during sleep in patients

with neuromuscular disease. Positive-pressure

ventilation through a nose mask. Am Rev Respir

Dis. 1987;135:148-52.

5. Dreyer PS, Felding M, Klitnæs CS, et al.

Withdrawal of invasive home mechanical ventilation

in patients with advanced amyotrophic

lateral sclerosis: ten years of Danish experience.

J Palliat Med. 2012;15:205-9.

sammanfattat

Patienter med behov av lång tids respiratorbehandling

i hemmet sköts i regel vid de

lokala lungmedicinska enheterna.

Prefabricerade masker eller trakealkanyler

»från hyllan« erbjuder stora logistikfördelar.

Nationellt respirationscentrum (NRC) i Danderyd

har en unik och sannolikt underutnyttjad

kompetens för att tillverka patientanpassade

trakealkanyler.

830

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.

SIKTA LÅGT

Statin + EZETROL ® (ezetimib) kan

hjälpa dina patienter nå mål! 1

1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95

EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.

Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär

och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi

till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.

EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan

kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi.

Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör

produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.

EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan

känd orsak.

Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se

Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte

uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.

Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.

03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014


klinik & vetenskap nya rön

nya.ron@lakartidningen.se

Goda resultat för ickeinvasiv

fosterdiagnostik

Syftet med fosterdiagnostik är att få information

om fostret under pågående

graviditet. I dag erbjuds gravida kvinnor

ett KUB-test (kombinerat ultraljud

och biokemiskt test), där man genom

ultraljudsundersökning och hormonanalys

av blodet beräknar sannolikheten

för kromosomavvikelser hos fostret.

Hos kvinnor med hög risk kan testet

kompletteras med ett invasivt test i

form av fostervattenprov, vilket dock

innebär en ökad risk för missfall.

En ny metod för icke-invasiv fosterdiagnostik

utnyttjar det faktum att cellfritt

foster-DNA, cfDNA, finns i den

gravida kvinnans blod och kan analyseras

avseende genetiska egenskaper hos

fostret. Tidigare studier har visat att

analys av cfDNA är en effektiv metod

för att identifiera kromosomavvikelser

vid högriskgraviditeter, men få studier

har jämfört detta test med standardmetoder

för screening i en normalpopulation.

I en stor internationell studie vid 35

olika centra deltog över 15 000 gravida

kvinnor, med den genomsnittliga åldern

30,7 år. Kvinnorna genomgick i

graviditetsvecka 10–14 både standardscreening

för kromosomavvikelser, i

form av KUB-test, och cfDNA-test [1].

För KUB-testet definierades ett positivt

resultat som en risk för trisomi 21

på minst 1/270, och för cfDNA-test räknades

en risk på minst 1/100 som hög.

Studiedeltagarna fick endast veta resultatet

från KUB-testet. Information om

graviditetsutfall samlades sedan in, inklusive

missfall, aborter, födslar och resultat

från eventuella invasiva fosterdiagnostiska

test som skedde efter screeningen.

Med cfDNA-test upptäcktes trisomi 21 i

38 av 38 fall (100,0 procent) jämfört

med vid 30 av 38 graviditeter (78,9 procent)

med KUB-test (p < 0,008). Risken

för ett falskt positivt resultat var 0,06

procent med cfDNA-test, jämfört med

5,4 procent med standardmetoden

(p < 0,001).

Det positiva prediktiva värdet för cf-

DNA-test var 80,9 procent jämfört med

3,4 procent för KUB-test (p < 0,001). Av

18 fall av trisomi 18 identifierade cfD-

NA-test och KUB-test 9 respektive 8

fall, och av 2 fall av trisomi 13 identifierades

2 respektive 1 fall. Även i dessa

analyser hade cfDNA-test färre falskt

positiva resultat.

Denna stora studie visar alltså att cfD-

NA-test har både högre sensitivitet och

högre specificitet för kromosomavvikelser

än standardscreeningmetoden i

en normalpopulation som genomgår

fosterdiagnostik.

Trots detta är det positiva prediktiva

värdet alltså begränsat, och orsakerna

till falskt positiva resultat okända. I

samma utgåva av New England Journal

of Medicine publiceras en fallstudie av

fyra graviditeter med falskt positiva resultat

med cfDNA-test [2]. Författarna

konstaterar att kromosomduplikationer

hos mamman kan ligga bakom dessa

resultat, och framhåller att invasiv fosterdiagnostik

fortfarande har ett värde

för att fastställa definitiv diagnos.

autoreferat. Unga patienter

med kranskärlssjukdom

har en hög prevalens

av traditionella kardiovaskulära

riskfaktorer,

varför det finns en spridd

uppfattning att de skulle

ha en dålig prognos på lång

sikt. Det har dock förelegat

en brist på studier med tillräcklig

långtidsuppföljning

för att stödja denna

hypotes.

I den aktuella studien analyserades

långtidsöverlevnad,

kardiovaskulära händelser och

faktorer associerade med ökad risk för

död och kardiovaskulära händelser hos

alla patienter 50 år eller yngre som genomgått

en första isolerad kranskärlsoperation

i Sverige mellan åren 1997 och

2013. Totalt inkluderades 4 086 patienter

som i genomsnitt följdes i 10,9 år.

Studiepopulationen inkluderades från

SWEDEHEART-registret och utfallen

hämtades från Socialstyrelsens register.

Hos unga patienter som genomgick

kranskärlskirurgi var överlevnaden vid

5, 10 respektive 15 år 96, 90 respektive

82 procent, vilket var högre siffror jämfört

med äldre åldersgrupper som

kranskärlsopererades under samma

Ebba Lindqvist

AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet,

Stockholm

1. Norton ME, et al. N Engl J Med. Epub 1 apr 2015.

doi: 10.1056/NEJMoa1407349

2. Snyder MW, et al. N Engl J Med. Epub 1 apr 2015.

doi: 10.1056/NEJMoa1408408

God långtidsprognos hos unga

efter kranskärlskirurgi

Ny studie på unga efter

kranskärlskirurgi motsäger

gammal uppfattning.

Foto: Science Photo Library/IBL

Med det icke-invasiva fosterdiagnostiska

cfDNA-testet upptäcktes trisomi 21 i 38 fall

av 38 i studien, dvs 100 procent.

tidsperiod. Kardiovaskulära

händelser utgjordes

framför allt av hjärtinfarkt

eller behov av upprepad revaskularisering.

Faktorer associerade

med ökad långtidsrisk för

död eller kardiovaskulära

händelser hos unga patienter

efter kranskärlskirurgi

var desamma som välkända

riskfaktorer hos äldre

patienter, det vill säga

njurfunktionsnedsättning,

nedsatt vänsterkammarfunktion,

perifer kärlsjukdom

och kroniskt obstruktiv lungsjukdom.

Sammanfattningsvis visar studien att

långtidsprognosen hos patienter 50 år

eller yngre som genomgår kranskärlskirurgi

är mycket god.

Magnus Dalén

ST-läkare, doktorand

Ulrik Sartipy

överläkare, docent; båda thoraxkliniken,

Karolinska universitetssjukhuset; institutionen

för molekylär medicin och kirurgi,

Karolinska institutet, Stockholm.

Dalén M, Ivert T, Holzmann MJ, Sartipy U.

Circulation. Epub 18 mar 2015.

doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014335

Bild: Zuzanaa/Fotolia/IBL

832

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


klinik & vetenskap nya rön

Lägre allergiförekomst bland barn

i familjer där man diskar för hand

autoreferat. De allra flesta familjer

använder i dag diskmaskin. I familjer

där man diskar för hand är dock allergiförekomsten

lägre, med oddskvoter

strax över 0,5. Ytterligare lägre allergiförekomst

ses om barnen också serveras

fermenterade livsmedel eller om familjen

köper mat direkt från bondgårdar.

Detta framgår av en studie som nyligen

publicerats i Pediatrics [1].

Minskad bakteriell exponering under

framför allt späd- och småbarnsåren

anses av många vara en viktig förklaring

till att allergierna har ökat. Detta

brukar sammanfattas som hygienhypotesen.

Hypotesen har stöd från flera

studier, där till exempel nedsatt diversitet

av tarmfloran hos spädbarn är kopplad

till ökad förekomst av eksem. Frågan

är därför om ökad bakteriell exponering

leder till minskad risk för allergi.

I den aktuella studien frågade vi familjerna

hur de brukar diska, eftersom

vi tidigare funnit lägre förekomst av allergi

hos barn där föräldrarna »gör

Ebolavaccin gav immunsvar

I dag finns inget ebolavaccin

godkänt för användning

hos människor men

utveckling av flera sådana

pågår, och det arbetet har

naturligtvis påskyndats

som följd av det aktuella utbrottet

i Västafrika. Ett par

av de vacciner som utvecklas

befinner sig för närvarande

i klinisk fas, det vill

säga prövning på människa.

I New England Journal

of Medicine presenteras nu

fas 1-data för ett av dessa

vacciner, med namnet rVSV-ZEBOV.

ZEBOV står för Zaire ebolavirus, vilket

innebär att vaccinet riktas mot virusstammen

som ursprungligen kommer

från Zaire. Vaccinet uttrycker ett

glykoprotein från viruset för att på så

sätt skapa ett immunsvar om kroppen

exponeras för det.

Den nu aktuella studien omfattar 158

friska individer, i både Afrika och Europa,

som behandlats med vaccinet vid ett

tillfälle. Antikroppssvar noterades hos

samtliga behandlade inom fyra veckor.

Vaccinet gavs i flera doser, och svaret

var större i den högsta dosen. Om antikroppssvaret

faktiskt innebär att individen

är skyddad mot ebola återstår att

visa.

Biverkningar var vanligt. Feber drabbade

var tredje (35 procent) behandlad.

Det testade vaccinet benämns

rVSV-ZEBOV, vaccin

riktat mot Zaire ebolavirus.

Foto: Giovanni Cancemi/Fotolia/IBL

Vem tar hand om disken?

En klinisk studie med vaccinet

som bedrevs i

Schweiz avbröts kort i fjol

på grund av att flera behandlade

drabbats av ledvärk,

men återupptogs

snabbt då detta inte ansågs

som ett tillräckligt allvarligt

skäl för att avbryta undersökningen.

Data som nu presenteras

visar att 22 procent av de

behandlade i den schweiziska

delstudien drabbades

av artrit. Ledvärken

klingade av efter i genomsnitt

8 dagar. Syftet med fas 1-studier är

normalt att analysera om ett preparat

är säkert, inte primärt att studera dess

effektivitet (vilket undersöks i fas 2 och

3).

Det aktuella vaccinet kommer, om det

godkänns, sannolikt att spela begränsad

roll i den aktuella ebolaepidemin,

men sjukdomen kan naturligtvis komma

att blossa upp igen i framtiden och

ett vaccin kan i ett sådant läge komma

att vara mycket viktigt. I januari i år

presenterades ytterligare en fas 1-studie

i New England Journal of Medicine

för ett annat ebolavaccin.

Anders Hansen

specialistläkare, psykiatri

Agnandij S, et al. N Engl J Med. Epub 1 apr 2015. doi:

10.1056/NEJMoa1502924

Foto: Fotolia/IBL

rent« barnets napp genom att suga på

den, det vill säga bakterier överförs från

föräldrarnas munhåla till barnet [2].

Andra studier har visat att diskning för

hand är mindre effektiv än maskindiskning,

vilket ökar risken för att bakterier

finns kvar på porslin och bestick. Hypotesen

var således att testa om diskning

för hand var associerat med lägre allergiförekomst

hos barnen.

Enkätstudien omfattade svar rörande

1 029 barn från Mölndal och Kiruna i

åldrarna 7–8 år (svarsfrekvens 56 procent).

Förekomsten av astma, eksem

och allergisk snuva utvärderades med

ISAAC-formuläret.

Diskning för hand kan vara kopplad

till socioekonomi och olika livsstilsfaktorer.

I analyserna gjordes därför en bred

sökning av möjliga förväxlingsfaktorer

där vi i de slutliga analyserna justerade

för föräldrarnas allergi och deras utbildningsnivå,

om föräldrarna var födda i

Sverige, bostadsort, trångboddhet, daghem,

pälsdjursinnehav och föräldrarnas

rökning under barnets första år.

Vår studie visade en tydlig association

(oddskvot 0,57; 95 procents konfidensintervall

0,37–0,85) mellan handdiskning

och lägre allergiförekomst, dvs lägre

förekomst av astma, eksem eller allergisk

snuva.

Den lägre förekomsten av allergi i familjer

som diskar för hand är en intressant

observation. Fynden belyser en

viktig fråga i det allergiförebyggande

arbetet, nämligen om det finns en eller

flera vardagssituationer som är förknippade

med lägre risk för allergi, situationer

som innebär ökad bakteriell exponering

och minskad allergiförekomst

utan att för den skull orsaka sjukdom.

Ytterligare studier är dock nödvändiga

innan det finns tillräcklig kunskap för

att påvisa ett eventuellt orsak–verkan-samband

och ge råd i frågan.

Bill Hesselmar

docent, överläkare, Drottning Silvias

barn- och ungdomssjukhus

Anna Hicke-Roberts

specialistläkare, barnmottagningen,

Angereds Närsjukhus

Göran Wennergren

professor, överläkare, Drottning Silvias

barn- och ungdomssjukhus;

samtliga Göteborg

1. Hesselmar B, Hicke-Roberts A, Wennergren G.

Pediatrics. 2015;135(3):e590-7.

2. Hesselmar B, et al. Pediatrics.

2013;131(6):e1829-37.

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 833


klinik & vetenskap översikt

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEYF

Oförklarad infertilitet – finns

en förklaring i endometriet?

ANNELI STAVRÉUS-EVERS, docent,

universitetslektor

GRETA EDELSTAM, docent, överläkare;

båda institutionen för

kvinnors och barns hälsa, obstetrik

och gynekologi, Uppsala

universitet

greta.edelstam@ds.se

Infertilitet är ett växande problem som drabbar 5–15 procent

av alla par i fertil ålder [1]. Orsakerna till detta är dels att kvinnor

tenderar att skjuta upp sitt barnafödande, dels ett ökande

problem med övervikt hos unga kvinnor [2].

Hos ungefär 30 procent av alla par som drabbas av infertilitet

hittar man ingen orsak till infertiliteten [3]. Mannen har

normal spermieproduktion och hos kvinnan finns inga tecken

på hormonella störningar, utebliven ovulation eller avvikande

utveckling av endometriet.

Infertilitet är psykiskt och ekonomiskt påfrestande för de

drabbade paren, och oförklarad infertilitet lägger ytterligare

tyngd på den bördan [4].

Par som, efter den begränsade utredning som görs i dag, fått

diagnosen oförklarad infertilitet är en inhomogen grupp där

defekt endometrium kan vara en av flera möjliga delförklaringar

till infertiliteten. Begynnande sviktande ovarialfunktion

eller tyreoidearubbning kan utgöra förklaringar i vissa

fall [5]. Den senare är lätt att behandla, och patienten kan bli

gravid på naturligt sätt. Odiagnostiserad endometrios kan

också dölja sig i gruppen och det är därför viktigt att i anamnesen

inkludera frågor rörande eventuell dysmenorré. Diagnostisk

laparoskopi ingår inte längre i en fertilitetsutredning

utan genomförs enbart på medicinsk indikation, exempelvis

oklar adnexresistens. Hos kvinnor med endometrios

och normal tubarfunktion är fertiliteten reducerad till en

tredjedel av den normala; graviditet kan således uppkomma

spontant i den gruppen [6].

Assisterad befruktning blev i Sverige en allmänt accepterad

behandlingsmetod med tilltagande tillgänglighet från

1980-talet och framåt. Initialt var denna fertilitetsbehandling

avsedd för kvinnor med nedsatt eller obefintlig tubarpassage.

Under åren vidgades indikationen till att omfatta alla

par som inte uppnått graviditet efter upp till två års försök.

Även oförklarad infertilitet kom att bli en accepterad indikation

för assisterad befruktning. När en bra behandlingsmetod

fanns att tillgå minskade forskningen kring den exakta etiologin

till infertiliteten. Mer forskning på detta område skulle

kunna medföra en möjlighet att överväga mindre kostnadskrävande

behandlingsalternativ än att gå direkt på assisterad

befruktning.

Hormonell reglering

Vid varje menstruationscykel utvecklas endometriet för att

kunna ta emot ett embryo. Östrogen från granulosacellerna i

den tillväxande follikeln ombesörjer endometriets tillväxt

under första delen av cykeln. Progesteron är det viktigaste

hormonet för att normal endometrieutveckling, implantation,

placentation och graviditet ska kunna ske. Synkronisering

mellan östrogen och progesteron är en viktig faktor för

embryoimplantation, men det är fortfarande oklart exakt hur

implantationsprocessen är reglerad [7]. Huruvida progesteron

har kapacitet att varaktigt förbättra graviditetsutveckling

och förhindra spontan abort av kromosomalt normala

embryon är ännu inte slutgiltigt visat utan kräver fler väl kontrollerade

kliniska prövningar [8].

»It takes two to tango«

För en lyckad implantation krävs ett normalt utvecklat embryo,

ett receptivt endometrium och en synkronisering mellan

embryo och endometrium [9]. Medan embryot är välstuderat

– över 400 000 artiklar är registrerade på PubMed –

finns endast ca 38 000 artiklar om endometriet. Samma förhållande

gäller om man lägger till assisterad befruktning, där

endometrieforskning svarar för mindre än 10 procent av alla

studier. Ett flertal studier påvisar förändringar i endometriet

under hormonell påverkan vid behandling av infertilitet. Det

finns därför ett ökande intresse för att återföra embryon i naturlig

cykel [10]. Studier pågår också för att med hjälp av

uterussekret kunna förutsäga när endometriet är receptivt

och chansen till graviditet optimal [11].

Genetiska faktorer

Genetiska orsaker kan dölja sig bakom diagnosen oförklarad

infertilitet. Bindarprotein för hyaluronan uppvisar oftare genetiska

variationer i gruppen med diagnosen, vilket också tar

sig uttryck i minskad syntes av denna glukosaminoglykan i

endometriet [12]. Hyaluronan används i mediet vid embryoöverföring

för att underlätta bindning till endometriet [13],

men fler studier behövs för att visa att effekten inte bara är ett

resultat av att fler än ett embryo har återförts [14]. Variation i

genen för HRG (histidine rich glycoprotein) har också visats

vara associerad med infertilitet och graviditetsutfall efter fertilitetsbehandling

[15].

Behandling med strålning och cytostatika av maligniteter

hos kvinnor i fertil ålder resulterar i variabel skada på endometriet

[16]. Utvecklingen av markörer för endometriereceptivitet

är ett framtidsområde för att kunna välja att återföra

embryon endast när endometriet har optimala förutsättningar

för implantation [17].

En förutsättning för vidare utveckling av embryot efter överföring

är dess kromosomuppsättning. Den vanligaste faktorn

för utebliven graviditet är överföring av embryon med aneuploidi,

vilket kan vara fallet i > 50 procent av morfologiskt välutvecklade

embryon [18]. För att få mer information om endometriets

betydelse bör fokus läggas på studier av implantation

av embryon efter kromosomal diagnostik av embryot [19].

Endometriereceptivitet

Det finns i dag inga bra modeller för att studera det receptiva

endometriet och implantationsprocessen. Den vanligaste

djurmodellen är mus, trots att musen har en helt annan implantationsprocess

än människan [20]. Babianer har en implantationsprocess

som liknar den humana, och har därför

också använts för studier av endometriereceptivitet och implantation

[21]. Ett flertal in vitro-modeller har utvecklats

sammanfattat

Par med oförklarad infertilitet utgör

en inhomogen patientgrupp.

Utökad forskning på faktorer i

endometriet vore önskvärd för

att kunna förfina diagnostiken.

Detta skulle kunna reducera

gruppen oförklarad infertilitet

och förhoppningsvis ge utökade

behandlingsmöjligheter.

834

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


klinik & vetenskap översikt

[22-24], men ingen av dessa är perfekt eftersom det bara är

möjligt att studera den mest initiala kommunikationen mellan

epitelceller och embryo. Utöver dessa modeller har bioinformatik

använts för att studera möjliga interaktioner mellan

embryo och endometrium [25].

Ett flertal studier tyder på att en defekt endometrieutveckling

är en bakomliggande faktor i ett stort antal fall av oförklarad

infertilitet. Välkända faktorer i cylinderepitelet som pinopoder,

β3-integrin, LIF (leukemia inhibitory factor)-receptor,

SOCS1 (suppressor of cytokine signaling 1), IL-11, pSTAT3

(phosphorylated signal transducer and activator of transcription-3),

FOXO1 (forkhead box protein O1), HoxA-10 (homeobox

protein A-10), ghrelinreceptor, CLR (calcitonin receptor-like

receptor), prolaktin och HB-EGF (heparin binding epidermal

growth factor-like growth factor) är annorlunda uttryckta i endometriet

hos infertila kvinnor jämfört med hos fertila kvinnor

[26]. De gener som är mest uttryckta i matrisstudier när

man jämför receptivt med icke-receptivt endometrium är

GPX3, PAEP, COMD, SLC1A1 och LIF [27]. Nya proteomikstudier

visar att proteinuttrycket i endometriet skiljer sig mellan

proliferationsfas och sekretionsfas hos fertila kvinnor, med

CLIC1 (chloride intracellular channel protein 1) och PGRMC1

(progesterone receptor membrane component 1) som två av de

bäst analyserade faktorerna [28]. Förändringar av proteiner,

som histoner, i uterussekret är progesteronberoende [29], och

det har även visats att inflammatoriska markörer, som IP10,

MCP1, IL-1β, IFNγ och TNFα, i uterussekretet inför embryoöverföring

var associerade med ökad chans för graviditet [30].

Det är inte känt om endometriet vid oförklarad infertilitet i sådana

fall helt saknar möjlighet att utvecklas på rätt sätt, om det

föreligger en svårighet att svara på progesteronstimulering eller

om det rör sig om bristande cyklisk synkronisering.

LIF är det i särklass mest studerade proteinet i förhållande

till endometrieutveckling och infertilitet. Det är en faktor

som hos möss är helt avgörande för en normal implantation

[31] ). Kliniska studier har hittills inte visat någon förbättrad

graviditetsfrekvens efter behandling med LIF [32]. Det har

också visats att specifika LIF-receptorantagonister inhiberar

implantation och att koncentrationen av LIF i odlingsmediet

är avgörande för en implantation [33]. Bioinformatikanalys av

möjliga interaktioner mellan embryo och endometrium visar

också att LIF är en av de viktigaste faktorerna [28]. Genetiska

variationer i glykoprotein 130 är vanligare hos kvinnor med

oförklarad infertilitet. Pågående studier visar att serumnivåer

av glykoprotein 130 kan förutsäga möjlighet att bli gravid

efter fertilitetsbehandling hos kvinnor med infertilitet till

följd av tubarskada.

Framtida terapi

I framtiden tror vi att matristekniken har blivit betydligt billigare

och enklare att utföra. Det pågår också forskning för att

hitta markörer i serum för ett receptivt endometrium. Det

skulle öppna för individualiserad behandling, där bestämning

av endometriets utveckling ingår i behandlingen och där

återföring av ett embryo sker när endometriet är som mest receptivt

för en lyckad implantation.

Möjlighet att förutsäga receptivitet

Mycket skulle vara vunnet med att i ökande omfattning närmare

kunna diagnostisera gruppen med oförklarad infertilitet.

Vid en tillfälligt nedsatt endometriereceptivitet bör embryoåterföring

inte genomföras, utan embryon sparas

kryopreserverade för att återföras senare i en naturlig cykel

med adekvat receptivitet. Detta kan vara fallet vid assisterad

befruktning, och med gradvis förbättrade graviditetsresultat

kan totalfrysning av alla embryon vara värd att överväga för

att senare göra frysåterföring [34].

Det finns numera möjlighet att analysera endometriet med

hjälp av specifika matriser [35]. Detta har kommersialiserats,

och i delar av Europa skickar man endometriebiopsier till ett

laboratorium för att med hjälp av dessa specifika matriser analysera

om endometriet är receptivt och därmed också om eller

när i cykeln det är bäst att genomföra embryoöverföring. Det är

ännu inte fullständigt klarlagt huruvida naturlig eller stimulerad

cykel är att föredra då båda alternativen är möjliga [36].

En delkomponent i habituell abort kan vara uttryck för en

ökad implantation och oförmåga att skilja mellan hög- och

lågkvalitativa embryon. De spontana aborterna skulle således

kunna vara uttryck för implantation av även lågkvalitativa

embryon som normalt inte skulle leda till graviditet och därför

resulterar i en spontan abort [37]. Man kan spekulera i huruvida

oförklarad infertilitet delvis kan vara uttryck för en

oförmåga att urskilja och implantera högkvalitativa embryon.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning

Läkartidningen.se

REFERENSER

5. Khandelwal D, Tandon N. Overt

and subclinical hypothyroidism:

who to treat and how. Drugs. 2012;

72(1):17-33.

6. Halme J, Surrey ES. Endometriosis

and infertility: the mechanisms

involved. Prog Clin Biol Res. 1990;

323:157-78.

9. Bazer FW, Spencer TE, Johnson

GA, et al. Uterine receptivity to

implantation of blastocysts in

mammals. Front Biosci (Schol Ed).

2011;3:745-67.

10. Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner

FC, et al. Evidence of impaired

endometrial receptivity after

ovarian stimulation for in vitro

fertilization: a prospective randomized

trial comparing fresh and

frozen-thawed embryo transfer in

normal responders. Fertil Steril.

2011;96(2):344-8.

11. Florio P, Bruni L, De Falco C, et al.

Evaluation of endometrial urocortin

secretion for prediction of

pregnancy after intrauterine insemination.

Clin Chem. 2008;54(2):

350-5.

15. Nordqvist S, Kårehed K, Stavreus-Evers

A, et al. Histidine-rich

glycoprotein polymorphism and

pregnancy outcome: a pilot study.

Reprod Biomed Online. 2011;23:

213-9.

16. de Hullu JA, Pras E, Hollema H, et

al. Presentations of endometrial

activity after curative radiotherapy

for cervical cancer. Maturitas.

2005;51(2):172-6.

17. von Grothusen C, Lalitkumar S,

Boggavarapu NR, et al. Recent advances

in understanding endometrial

receptivity: molecular basis

and clinical applications. Am J

Reprod Immunol. 2014;72(2):148-

57.

20. Dey SK, Lim H, Das SK, et al. Molecular

cues to implantation. Endocr

Rev. 2004;25:341-73.

21. Banerjee P, Fazleabas AT. Endometrial

responses to embryonic

signals in the primate. Int J Dev

Biol. 2010;54:295-302.

22. Landgren BM, Johannisson E,

Stavreus-Evers A, et al. A new

method to study the process of

implantation of a human blastocyst

in vitro. Fertil Steril.

1996;65:1067-70.

23. Stavreus-Evers A, Hovatta O, Eriksson

H, et al. Development and

characterization of an endometrial

tissue culture system. Reprod

Biomed Online. 2003;7:243-9.

24. Lalitkumar PG, Lalitkumar S,

Meng CX, et al. Mifepristone, but

not levonorgestrel, inhibits human

blastocyst attachment to an in

vitro endometrial three dimensional

cell culture model. Hum Reprod.

2007;22:3031-7.

25. Altmäe S, Reimand J, Hovatta O, et

al. Research resource: interactome

of human embryo implantation:

identification of gene expression

pathways, regulation, and integrated

regulatory networks. Mol Endocrinol.

2012;26:203-17.

27. Díaz-Gimeno P, Horcajadas JA,

Martínez-Conejero JA, et al. A

genomic diagnostic tool for human

endometrial receptivity based on

the transcriptomic signature. Fertil

Steril. 2011;95:50-60.

30. Boomsma CM, Kavelaars A, Eijkemans

MJ, et al. Endometrial secretion

analysis identifies a cytokine

profile predictive of pregnancy in

IVF. Hum Reprod. 2009;24:1427-

35.

33. Lalitkumar S, Boggavarapu NR,

Menezes J, et al. Polyethylene

glycated leukemia inhibitory

factor antagonist inhibits human

blastocyst implantation and triggers

apoptosis by down-regulating

embryonic AKT. Fertil Steril.

2013;100:1160-9.

34. Check JH. Luteal phase support

for in vitro fertilization-embryo

transfer – present and future

methods to improve successful implantation.

Clin Exp Obstet Gynecol.

2012;39(4):422-8.

36. Ghobara T, Vandekerckhove P.

Cycle regimens for frozen-thawed

embryo transfer. Cochrane Database

Syst Rev. 2008;(1):CD003414.

37. Weimar CH, Kavelaars A, Brosens

JJ, et al. Endometrial stromal cells

of women with recurrent miscarriage

fail to discriminate between

high- and low-quality human embryos.

PLoS One. 2012;7(7):e41424.

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 835


klinik & vetenskap översikt

Citera som: Läkartidningen.2015;112:DD3Y

Nationellt respirationscentrum

stöttar patienter med trakealkanyl

Öppenvårdsmottagning för andningsstöd i hemmet

KLARA GEISEWALL, chefssjuksköterska

STEFAN HÅKANSSON, chefstekniker;

båda Nationellt respirationscentrum

EVA ODDBY, överläkare, verksamhetschef;

samtliga anestesi-

och intensivvårdskliniken,

institutionen för klinisk vetenskap,

Karolinska institutet,

Danderyds sjukhus

MATS E EK, överläkare, hälso-

och sjukvårdsförvaltningen,

Stockholms läns landsting

JAN G JAKOBSSON, adjungerad

professor, överläkare, medicinskt

ledningsansvarig, Nationellt

respirationscentrum,

anestesi- och intensivvårdskliniken,

institutionen för klinisk

vetenskap, Karolinska institutet,

Danderyds sjukhus

jan.jakobsson@ki.se

Oförmågan att andas, otillräcklig alveolär ventilation, kan orsakas

av en rad sjukdomar och skador. Klassiska sjukdomar är

t ex infektionssjukdomar och neuromuskulära sjukdomar.

Polio och Guillain–Barrés syndrom är exempel på infektioner

som kan drabba andningsmuskulaturen. Neuromuskulära

sjukdomar som amyotrofisk lateralskleros (ALS) och muskeldystrofier

leder också till successiv andningsförlamning.

Höga ryggmärgsskador och stroke ger varierande grad av andningssvikt,

där andningsstöd i vissa fall kan bli aktuellt.

Denna artikel beskriver historien om och utvecklingen av

behandling med trakeostomi och invasivt andningsstöd utanför

intensivvårds- och intermediärvårdsavdelning. Den belyser

komplexiteten i det som kallas invasiv hemventilation, att

leva med trakealkanyl och andningsstöd av ventilator i hemmet.

De första erfarenheterna av s k invasiv övertrycksandning

under längre tid gjordes för drygt 60 år sedan. I Köpenhamn

under polioepidemin 1952 handventilerade medicinstuderande

andningsförlamade patienter och fick flera att överleva [1].

Berthelsen har skrivit en tänkvärd artikel kring att våga pröva

nya koncept, att vara banbrytare och vem som får äran [2]:

»Intensive care is celebrating its 60th anniversary this year.

The concept arose from the devastating Copenhagen polio

epidemic of 1952, which resulted in hundreds of victims experiencing

respiratory and bulbar failure. Over 300 patients required

artificial ventilation for several weeks. This was provided

by 1 000 medical and dental students who were employed

to hand ventilate the lungs of these patients via tracheostomies.«

Tog fart efter polioepidemin

Utvecklingen tog snabbt fart efter polioepidemin, och positiv

mekanisk ventilation, respiratorvård, kom snart att bli etablerad

teknik på våra intensivvårdsavdelningar, som växte

fram under 1950- och 1960-talen. Intubation/trakeo stomi

och ventilatorbehandling är i dag rutin i modern intensivvård.

Det finns också andra pionjärer som bör omnämnas och få

sin plats i historien. Redan 1975 publicerade Gillis Andersson

en artikel om rehabilitering och omhändertagande av patienter

med kvarstående påverkan på andningen efter polio [3]. I

slutet av 1970-talet hade han en liten men viktig och uppskattad

mottagning på intensivvårdsavdelningen på Danderyds

»Utvecklingen tog snabbt fart efter

polioepidemin, och positiv mekanisk

ventilation, respiratorvård, kom snart

att bli etablerad teknik …«

sjukhus i Stockholm, »Silverbar« (Figur 1). Han inledde arbetet

med att skräddarsy trakealkanyler, ofta i silver, till patienterna

[4]. Man byggde upp den första organisationen för att

kunna vårda patienter med trakealkanyl och behov av andningsstöd

i hemmet, invasiv hemventilation [5]. Silverbar blev

Andningsdispensären, och då kraven på kvalitetssäkring av

produktionen av anpassade kanyler skulle uppfyllas med certifiering

av tillverkningsprocessen fick mottagningen namnet

Nationellt respirationscentrum (NRC) [6].

Fokus på två specialkompetenser

Mottagningen har utvecklats till att fokusera på två specialkompetenser:

• patienter med behov av kronisk behandling med trakealkanyl,

där vi har möjlighet att vid behov specialanpassa trakealkanylen

efter patientens anatomi

• omhändertagande av patienter med behov av invasivt andningsstöd

i hemmet.

Framför allt gäller detta de patienter som inte kan sköta denna

vård själva och där det finns behov av utbildning och organisation

av personliga assistenter eller annan vårdpersonal

som kan sköta patientens invasiva ventilation utanför akutsjukhuset.

Kronisk trakealkanyl, patientanpassad trakealkanyl

Kanylmarknaden har utvecklats, och på Nationellt respirationscentrum

har vi i dag ca 25 olika standardkanyler på lager.

De flesta patienter kan i dag förses med en bra standardlösning

[7]. Då en standardkanyl ger bra resultat ska denna givetvis

väljas, men det finns patienter vars anatomi och behov gör

att en specialanpassning kan lindra symtom och förbättra

sammanfattat

Kroniskt invasivt mekaniskt

andningsstöd med hjälp av

hemventilator till patienter med

trakealkanyl som bor hemma

är i dag en fullt etablerad men

resurskrävande behandling.

Att leva med kronisk behandling

med trakealkanyl med eller utan

hemventilator kräver goda rutiner

och kontinuitet i uppföljning.

Nationellt respirationscentrum

vid Danderyds sjukhus har

sedan 1970-talet och Gillis Anderssons

pionjärinsatser arbetat

med dessa patientgrupper.

Nationellt respirationscentrum

har kompetens och är certifierat

för att göra patientanpassade,

skräddarsydda trakealkanyllösningar.

Nya patientgrupper, t ex

patienter med amyotrofisk

lateralskleros (ALS), som erbjuds

livsuppehållande invasivt

andningsstöd väcker frågor

kring etik, värdegrund och hur

man bäst involverar patient och

närstående i behandlingen.

836

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


klinik & vetenskap översikt

Historien

Vårdprogram och nationella riktlinjer. Swedevox riktlin-

Polioepidemin

Intensivvårdsavdelning,

mekanisk

ventilation

Andningsdispensären

Köpenhamnspionjärerna

Kronisk

mekanisk

ventilation

Invasiv

ventilation

i hemmet

”Silverbar”

Gillis Andersson

Noninvasivt och invasivt

andningsstöd i hemmet

blir naturlig del av vården

Nationellt

respiratoriskt

centrum

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2015

Figur 1. Utvecklingen inom andningsvård från polioepedemin till

2015.

Patientprofil

Utomlänspatienter

(16 procent)

Kanyl + ventilator +

hostmaskin

Kanyl + ventilator (1 procent)

(7 procent)

Kanyl + hostmaskin

(0,1 procent)

Trakealkanyl

(13 procent)

Hostmaskin

(3 procent)

Kontinuerligt positivt

luftvägstryck (CPAP)

(33 procent)

Noninvasivt

andningsstöd (Bilevel-PAP)

(27 procent)

Figur 2. Patientprofilen vid Nationellt respirationscentrum.

livskvalitet. Nationellt respirationscentrum kan hjälpa till att

antingen finna en standardlösning eller göra en specialanpassad

kanyl efter patientens behov.

Behovet av kanylanpassning finns både bland patienter

med kanyl och bland patienter med invasivt andningsstöd. De

vanligaste anpassningarna är att vi kortar eller förlänger kanylen

så att spetsen får ett centralt läge i trakea så att skavskador

på trakealväggen undviks. Fenestrering för att förbättra

tal/kommunikation och underlätta upphostning samt stomatätning

för att minska läckage i stomat är också vanliga anpassningar.

Stomaläckage försämrar talet och har även negativa

effekter på kvaliteten om det läcker luft och sekret.

Anpassning av kanylen innebär tillverknings- och kvalitetsansvar

för den modifierade produkten, dvs den anpassade

kanylen. Detta tillverkaransvar kräver produktionslogistik

och kvalitetssystem samt godkännande av Läkemedelsverket.

Nationellt respirationscentrum har arbetat fram ett kvalitetssystem

och har certifiering för tillverkning av anpassade

trakealkanyler. Kvalitetssystemet omfattar adekvat kontroll

av tillverkning, frisläppning och vid behov uppföljning av den

anpassade trakealkanylen. Ett eventuellt produkttillbud kräver

adekvat och kvalitetssäkrad process. Det brittiska hälsodepartementet

skickade nyligen ut en alertrapport om produkttillbud

med dödlig utgång [8].

Mottagning för andningsstöd utanför sjukhus

Nationellt respirationscentrum är en öppenvårdsmottagning

som i dag omfattar ca 500 patienter, varav ca 420 från Stockholms

län. Patient- och vårdprofilen har under åren ändrats.

Patienter som behandlas med noninvasivt andningsstöd är i

dag störst till antalet. Den till antalet mindre gruppen patienter

– patienter med trakealkanyl och invasivt andningsstöd –

upptar störst resurser (Figur 2). Noninvasivt andningsstöd

startas och sköts i dag till största delen på andra enheter.

Noninvasivt andningsstöd. Med den snabba utvecklingen

inom diagnostik och behandling har olika former av andningsstöd

via mask, s k noninvasivt andningsstöd, blivit vanligare.

Det nationella kvalitetsregistret – andningssviktregistret

Swedevox för behandling med oxygen (syrgas), respirator

eller CPAP i hemmet – visar att antalet patienter som

behandlas med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP;

continuous positive airway pressure) för sömnapné eller med

olika former av tryckunderstödjande andningsstöd via mask

(Bilevel-PAP) stadigt ökar.

I Stockholm sköts sömnapné- och CPAP-behandling till

största delen via privata mottagningar, medan behandling

med Bilevel- PAP till stor del sköts via lungmedicinska och

neurologiska mottagningar; barn med funktionsnedsättning

av andningen tas om hand på barnklinik (Astrid Lindgrens

barnsjukhus) till vuxen ålder.

Kanylverksamheten. Nationellt respirationscentrum har

fortfarande ett tydligt fokus på patienter med kronisk trakeostomi

och behov av partiellt eller totalt invasivt andningsstöd.

Verkstaden tillverkar årligen 650–700 specialanpassade,

skräddarsydda kanyler och hjälper ca 80 patienter från andra

län med uppföljning och vid behov justering av patientanpassade

kanyler.

Invasivt andningsstöd. Vi ser en långsam men stadig ökning

av antalet patienter med partiellt och livsuppehållande

invasivt andningsstöd på grund av progressiva neurologiska

sjukdomar, ALS, muskeldystrofier och höga ryggmärgsskador

samt stroke (Figur 3). Antalet patienter som inte kan sköta sin

kanyl eller kanyl och andningsstöd själva utan som behöver

olika grader av stöd från personliga assistenter eller annan

personal tar allt större del av mottagningens resurser i anspråk.

Mottagningen sköter i dag ett 30-tal patienter med

neurologiska sjukdomar med livsuppehållande invasivt andningsstöd,

ett 15-tal patienter med medfödda skador och en

blandad grupp patienter med stroke, höga ryggmärgsskador

etc.

Patienter med invasivt andningsstöd som inte kan sköta sin

vård själva ställer nya krav på vården, vårdkedjan och samhället.

Mottagningens uppdrag har därmed blivit mer komplext.

Patientens kanyl ska kontrolleras och bytas, ventilationen

kontrolleras och vid behov justeras.

Patienter som behöver invasivt andningsstöd

Kanyl + ventilator + hostmaskin

(5 procent)

Kanyl +

ventilatorstöd

(33 procent)

Kanyl +

hostmaskin

(1 procent)

Kronisk

trakealkanyl

(61 procent)

Figur 3. Patientgruppen med behov av invasivt andningsstöd vid

Nationellt respirationscentrum.

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 837


klinik & vetenskap översikt

»Nationellt respirationscentrum har

arbetat fram ett kvalitetssystem och

har certifiering för tillverkning av

anpassade trakealkanyler.«

Andningsvård i öppen och sluten vård

Omvårdnad

Patientansvarig

för grundsjukdom

Primärvård/ASIH

(avancerad sjukvård

i hemmet)

jer och Stockholms läns landstings vårdprogram utgör basen

för den medicinska vården [9, 10].

Patienten

Livsuppehållande

Nytt patientpanorama. En stor del av arbetet handlar om

utbildning och säkerställande av god vård i hemmet för den

komplext sjuka patienten med trakealkanyl som har behov

av andningsstöd, men inte kan sköta sitt andningsstöd själv.

Patienter med livsuppehållande andningsstöd är en liten

grupp, som ställer nya krav. God säkerhet vid olika former av

potentiella komplikationer till invasivt andningsstöd ska

tillses. Sekretstagnation, kanyldislokation, ventilatorhaveri,

strömförsörjningsproblem och inhalation av slemlösande

och slemminskande läkemedel är några av de insatser som

måste säkras.

Dessa patienter behandlas ofta också med hostmaskin, ett

tekniskt stöd som ger insufflation och exsufflation med tryck

som kan regleras och som underlättar sekretmobilisering.

Denna behandling ska läras ut och skötas korrekt av assistenter

eller den personal som har hand om patienten.

För förlamade patienter med t ex ALS eller muskeldystrofi

tillkommer under sjukdomsförloppet problem med kommunikation.

I början kan patienten ofta prata trots pågående

ventilatorbehandling, peka eller använda dator. Med sjukdomens

fortskridande uppkommer successivt tilltagande kommunikationsproblem,

som försvårar patientens medverkan i

vården.

Nya utmaningar i vården

Vården av dessa patienter är komplex. Det är inte bara det tekniska

i tillsyn av kanyl och inställning av ventilator som måste

skötas. Arne Linder beskrev problemet kring hur man ska säkerställa

god och jämlik vård för dessa patienter i en artikel i

Läkartidningen redan 2004 [11].

I Stockholm har nyligen en landstingsinitierad utredning

analyserat komplexitet och förbättringsbehov, framför allt

kring vården av de med kronisk funktionsnedsättning av andningen

samt samsjuklighet och behov av personliga assistenter.

Regelverk kring ekonomiskt stöd, berättigande till assistenter,

bostadsanpassning etc är inte helt lätt att tolka. Det

finns åldersgränser för när olika aktörer bistår med resurser

och ekonomiskt stöd. Insjuknande efter 65 års ålder gör möjligheten

till stöd i form av personliga assistenter och vård i

hemmet mer komplicerad ur ett vårdekonomiskt perspektiv,

eftersom Försäkringskassan lagenligt inte får starta, eller

öka, stödet för personliga assistenter efter det att patienten

fyllt 65 år.

Rehabilitering

Trakeostomi och

ventilatorvård

Figur 4. Multidisciplinär vård av patienter med livsuppehållande

andningsstöd.

Egenvård eller hjälp med tillsyn och vård. Okomplicerad

trakealkanyl är egenvård, och dessa patienter ser vi på öppenvårdskontroller

efter behov, vanligen var 4:e till 8:e vecka beroende

på kanyl och sjukdomsbild. Många av de patienter som

gått på mottagningen under många år med partiellt behov av

andningsstöd, vanlig nattventilator, sköter oftast sitt ventilatorstöd

själva, kopplar på ventilatorn när de lägger sig och

kopplar ifrån när de vaknar.

Att skapa god och trygg vård i hemmet för de patienter som

inte kan ta eget ansvar, som inte kan sköta sin kanyl eller ventilator

på grund av kognitiv och/eller motorisk funktionsnedsättning

ställer helt andra krav på vårdinsatser. Dessa patienter,

som kanske inte ens kan larma om det uppstår »bekymmer«,

kräver en pålitlig och trygg organisation för att säkra

god vård.

Barn som föds med svåra funktionsnedsättningar och som

behöver invasivt andningsstöd måste ges god vård. För dessa

patienter krävs inte bara teknisk hjälp, bra kanyllösning och

adekvat ventilatorinställning utan även hjälp att komma in i

samhället, att »bli vuxna« med svåra komplexa funktionsnedsättningar.

Stora krav ställs på planering av vård och omsorg.

Information, medbestämmande, etik och värdegrund.

Direkt livsuppehållande behandling genererar nya frågor. Vi

möter olika syn från olika vårdgivare. Neurolog, akutmedicinare,

personal inom avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) och

vår egen personal väcker frågor om vilka patienter som ska erbjudas

invasivt andningsstöd.

Hur mycket och vilken information kring vården ska och

måste man ge (Figur 4)? Frågor uppstår kring behov av assistent,

vem som ska stå för kostnaden, utbildning av assistenterna

och vem som ska svara för kontinuitet i andningsvården.

Vad är god vård, vad är säker vård, var ska vi sätta gränserna?

Ska det vara mer personal för att sköta övervakning i

hemmet än på sjukhus? Är vård i hemmet alltid det bästa alternativet

eller skulle någon form av familjehotell eller familjeinstitution

vara lika bra för patienten eller till och med bättre,

mer resurseffektivt och säkrare?

För patientgruppen med progressiva neuromuskulära sjukdomar

väcks också etiska frågor, t ex om man ska informera

och skriva kontrakt om vård i livets slutskede och om önskemål

att avbryta aktiv behandling. Det finns olika syn på vården

av patienter med livsuppehållande invasivt andningsstöd,

t ex ALS-patienter med progredierande »locked-in«-

bild.

Minska symtom och lidande

Att minska symtom och lidande är en av vårdens viktigaste

uppgifter. Nationellt respirationscentrum har sitt fokus på att

hjälpa patienter med kronisk behandling med trakealkanyl

och eventuellt behov av invasivt andningsstöd till ett bra, op-

»Att skapa god och trygg vård i hemmet

för de patienter … som inte kan sköta

sin kanyl eller ventilator på grund av

kognitiv och/eller motorisk funktionsnedsättning

ställer helt andra krav på

vårdinsatser.«

838

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


OAB bryr sig varken

om kön eller åldrande*.

Det gör inte Betmiga heller.

BETMIGA ® (MIRABEGRON)

Betmiga är en ß 3

-agonist som genom att stimulera

ß 3

-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln

varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på

alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, miktionsfrekvens,

trängningar och nykturi. 1,2 Betmiga är både

vältolererat och väldokumenterat 1,2 och fler än 10 000

patienter har deltagit i prövningsprogrammet. 3 I de kliniska

fas III-studierna var 35 % över 65 år. Den antikolinerga

biverkningen muntorrhet var på placebonivå. 1,2

Muntorrhet på placebonivå 7,8

Den första ß 3

-agonisten mot överaktiv blåsa

*Betmiga avser behandling av vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Refe

erenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 2. Nitti et al. J Urol

2013;189:1388–1395. 3. www.pubmed.com en förteckning finns tillgänglig hos Astellas

s Pharma. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer

att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspe

ersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och

25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, g ökad urineringsfrekvens och/

eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen

för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2014-12-01

och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se.

BET-152480-SE 03.2015 RELEVANS.NET

Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se


klinik & vetenskap etik och läkarroll

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DD3X

Etiska och praktiska utmaningar

med ökat patientinflytande

ERIK GUSTAVSSON, doktorand,

filosofienheten, institutionen

för kultur och kommunikation;

Prioriteringscentrum, institutionen

för medicin och hälsa, Linköpings

universitet

erik.gustavsson@liu.se

NIKLAS JUTH, docent, universitetslektor,

Centre for healthcare

ethics; institutionen för lärande,

informatik, management och

etik, Karolinska institutet, Solna

CHRISTIAN MUNTHE, professor,

institutionen för filosofi, lingvistik

och vetenskapsteori, Göteborgs

universitet

LARS SANDMAN, professor, institutionen

för vårdvetenskap,

Högskolan i Borås; Prioriteringscentrum,

institutionen för

medicin och hälsa, Linköpings

universitet

Intresset för patientinflytande i vården ökar starkt. Detta visar

sig i sådant som vårdvalsreform, vårdgaranti, stärkt möjlighet

till förnyad medicinsk bedömning och nu senast i den

nya patientlagen [1]. Den visar sig också i betoningar om att

vården ska bli mer patient- eller personcentrerad [2, 3] med

den centrala tanken att patienten ska involveras i ett så kallat

delat beslutsfattande tillsammans med vårdpersonal, så att

vårdpersonal varken fattar beslut om vård över huvudet på

patienten, eller utlämnar patienten att fatta beslutet själv [4].

(Inom samtida medicinsk etik är termen »delat beslutsfattande«

relativt etablerad. Mer traditionella termer för liknande

tankar är »gemensamt beslutsfattande« eller »medbestämmande«.

Vi väljer här att använda oss av delat beslutsfattande

men ser ingen principiell skillnad mellan denna term och de

mer traditionella.) Ett av de tyngre argumenten för delat beslutsfattande

är att det är ett sätt att stärka patientens självbestämmande,

men det finns också förhoppningar om att det

ska avhjälpa dålig följsamhet [5, 6].

Samtidigt finns det betydelsefulla etiska problem att beakta

i utformningen och genomförandet av personcentrering

och delat beslutsfattande i vården [7-10]. Den här artikeln ger

en översikt över några av dessa i relation till den svenska etiska

plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården

[11, 12]. De etiska problem som kommer att stå i centrum gäller

förhållandet mellan delat beslutsfattande och vårdbehov, evidens,

följsamhet, ansvar samt vårdens resursanvändning.

Patientens inflytande på behandlingsbeslutet

Delat beslutsfattande innebär att man i ett gemensamt samtal

kombinerar patientens egna önskemål och erfarenheter

med vårdpersonalens professionella kunskap om och erfarenheter

av olika behandlingsalternativ för att komma

fram till det alternativ som kombinerar patientens intresse

och vårdens syn på lämpliga behandlingar. Beslutsfattandet

kan dock delas på olika sätt. Den process som leder fram till

beslutet kan dels innehålla mer eller mindre av dialog, dels

kan själva beslutet som följer efter en sådan process tas gemensamt

eller av patient respektive vårdpersonal själva.

Olika kombinationer ger upphov till olika versioner av delat

»Delat beslutsfattande kan alltså innebära

att patienten modifierar behandlingen

jämfört med vad som anses vara

medicinskt rekommenderat …«

beslutfattande, som kan fungera på olika sätt och få olika

konsekvenser [4].

De versioner som är särskilt intressanta för föreliggande

diskussion är de där patientens inflytande påverkar behandlingsbeslut

och vårdplanering till att skilja sig radikalt från

om vårdpersonalen fattat beslutet själva. (I den här texten intresserar

vi oss inte för när patienter väljer vårdgivare eller

vårdcentral utan för innehållet i patientens vård.) Delat beslutsfattande

kan alltså innebära att patienten modifierar behandlingen

jämfört med vad som anses vara medicinskt rekommenderat

[10]. Detta kan verka kontroversiellt utifrån

den behovsprincip som både etiskt och legalt är en accepterad

grund för svensk sjukvård.

I Prioriteringsutredningen, som ligger till grund för den

etiska plattformen för prioriteringar, sägs det att »Behov kan

värderas på ett sätt av den berörda människan och på ett annat

av hälso- och sjukvårdens personal … samrådet mellan läkare

och patient får avgöra hur behovet av hälso- och sjukvård

skall bedömas och tillgodoses« [11]. Detta ger intryck av en syn

på behov som väger in patientens önskemål eller subjektiva

perspektiv. Samtidigt finns det uttalanden som signalerar ett

mer objektivt behovsbegrepp. Till exempel så avvisar utredningen

»… ett förväntansrelaterat behovsbegrepp, där behov

bestäms av vilka förväntningar och önskningar man har« [11].

Skälet till ett sådant avståndstagande är enligt utredningen

»… att förväntan kan manipuleras genom yttre påverkan, t ex

marknadsföring och att människor inte alltid behöver vad de

efterfrågar« [11]. Likaså avvisas en självbestämmandeprincip

som grund för prioriteringar, och patienten tillåts därför inte

välja behandlingar som inte stöds av god evidens.

Även om det finns ett visst utrymme för patientens perspektiv

så är vår tolkning att den etiska plattformen och nuvarande

hälso- och sjukvårdspraxis i stort tillämpar ett mer objektivt

behovsbegrepp. I realiteten fastslås detta slags behov

genom en professionell medicinsk bedömning, vilken innebär

att en patient kan behöva en behandling till exempel utan att

veta om det eller önska den, eller för den delen det omvända.

Denna bedömning kan förstås beakta uppgifter som en patient

meddelar, men i slutändan är det medicinska professionella

standarder och beslut som avgör.

Genom delat beslutsfattande öppnar man dock för att patienters

önskemål som avviker från professionella kliniska

värderingar tillåts påverka bedömningen, vilket innebär ett

avsteg från den objektivitet som tidigare eftersträvats.

Behovs principen får därmed ett väsentligen förändrat inne-

sammanfattat

Det finns ett ökat intresse för

patientinflytande i vården. Ett

sådant fokus kan dock komma

i konflikt med ett antal värden/

praktiker inom vården. I denna

artikel identifierar vi att följande

värden/praktiker kan påverkas:

Idén om patientens vårdbehov

förefaller tappa sin moraliska

och politiska ställning.

Prioriteringar på gruppnivå

kan bli svårare att tillämpa på

individnivå.

Det kan bli svårare att bedöma

nyttan med behandlingar.

Det kan bli svårare att få fram

evidens för behandlingar.

Det tycks komplicera idén om

den följsamme patienten.

Det kan innebära vissa implikationer

för resursanvändning.

Det kan ge ett nytt perspektiv

på idén om att prioritera efter en

ansvarsprincip.

840

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


klinik & vetenskap etik och läkarroll

håll, med ett tydligt utrymme för den »förväntansrelatering«

som tidigare avvisats.

När patientens önskan avviker från medicinska riktlinjer

Det finns gott om exempel på människor som avstår från vård

de anses ha behov av, därför att de värderar andra saker än

ökad hälsa eller förbättrad kroppsfunktion högre i sina liv.

Det kan bero på hur man väger biverkningar och besvär som

vården medför, men också på att människor inte bara bryr sig

om den egna hälsan. Ett extremt exempel utgörs av personer

som avstår livsviktig behandling av religiösa eller andra livsåskådningsskäl

[10]. Efterfrågan på vård är välkänt som en

dålig markör för det »objektiva« vårdbehovet i ett samhälle,

då den styrs av materiella förutsättningar och institutionella

faktorer (illustrerat av överkonsumtionen av dyr vård i USA).

Om inte professionens bedömningar förutsätts vara facit

för vad som är god vård, utan patienters olika personliga önskemål

ska ges inflytande, kan det alltså uppstå problematiska

spänningar mellan den etablerade förståelsen av behovsprincipen

och idealet om personcentrerad vård och delat beslutsfattande.

Fundera på följande exempel:

Stina är en socialt och fysiskt aktiv pensionär i 70-årsåldern

som lider av hypertoni och viss ansträngningsinkontinens. För

att minska risken som är förknippad med hennes hypertoni är de

medicinska riktlinjerna att Stina äter en viss dos urindrivande

läkemedel varje dag (låt oss för exemplets skull säga 6 tabletter).

Eftersom Stina är socialt och fysiskt aktiv tycker hon att det är

besvärligt att behöva bli kissnödig och gå på toaletten ofta och

har även märkt att hennes inkontinens gör det svårt att anstränga

sig utan att hon läcker urin. Stina och hennes kardiolog

är involverade i ett delat beslutsfattande och Stina säger att hon

endast vill ta halva dosen urindrivande.

Vi kan vidare anta för exemplets skull att 6 tabletter minskar

risken med 90 procent medan 3 tabletter halverar denna effekt.

Ingen effekt fås av 2 eller färre tabletter, och 7 eller fler

medför ökade risker för patienten. Stina är medveten om och

förstår att den lägre dosen sker till priset av en ökad risk för

framtida komplikationer. Stinas synpunkter på hur vården

ska utformas avviker alltså från medicinska riktlinjer. Frågan

är hur vi då ska se på Stinas behov – har hon behov av 6 tabletter

men vill bara ta 3, eller har hon snarare ett behov av 3 tabletter

som riktlinjerna missar? Om vi väljer den senare tolkningen

så är vårdbehov inte bara en medicinsk fråga, eller ens

bara en fråga om hälsa, utan om hur patienten väger olika inslag

i sitt liv som helhet och således högst subjektivt. Om vi

väljer den första tolkningen så är behovet begränsat till det

som medicinska riktlinjer tar fasta på och därmed mer objektivt.

Men om vi anser delat beslutfattande rimligt, så måste

behovet även i denna senare mening viktas mot vad patienten

föredrar.

Oavsett om man tycker den ena eller andra analysen är rimligast

så kommer detta dubbla fokus att leda till ett antal spänningar

som måste beaktas om båda värdena ska samexistera i

ett hälso- och sjukvårdssystem:

Behovet förefaller förlora sin moraliska och politiska

kraft/ställning. Genom att patientens önskemål kan påverka

behandlingsbeslut (som tidigare baserades på en professionell

bedömning av patientens behov) förefaller behovet

förlora den starka ställning det haft inom hälso- och sjukvården.

Vi kommer därmed att röra oss emot en vård där patienters

hälsa står mindre i förgrunden och vårdprofessionernas

inflytande och ansvar minskar. Därigenom öppnas

det upp för mönster av efterfrågestyrning i vårdsystemet

som helhet. Detta bedömer vi som en icke obetydlig värdeförskjutning.

»Delat beslutsfattande ger utrymme för

en mångfald av nya variationer, där det

inte kan fastställas något givet resultat

på förhand.«

Prioriteringar på gruppnivå kan bli ännu svårare att

tillämpa på individnivå. När den etiska plattformen för

prio riteringar ska tillämpas sker detta oftast på gruppnivå,

där en bedömning görs av storleken på gruppens behov. Den

bedömningen kan sedan användas som rättesnöre för hur

prio riteringar på individnivå bör se ut. Det är dock ett välkänt

faktum att prioriteringar på gruppnivå aldrig kommer att

säga vad den enskilda patientens behov är eftersom den enskilda

patienten kanske uppvisar en delvis annan sjukdomseller

symtombild än vad som är representativt för patientgruppen;

exempelvis kan patienten ha ett större behov än

gruppen. Introduktionen av delat beslutfattande gör dock att

det blir ännu mer svårförutsägbart vilket behovet är på individnivå

eftersom ytterligare faktorer än de som ingick i bedömningen

på gruppnivå kommer in. Individen kan introducera

helt nya överväganden (som att man vill slippa kissa/kissa

på sig i samband med att man går på gym eller dansklass).

Huruvida detta kommer att bli ett praktiskt problem beror på

i vilken utsträckning patienter kommer att introducera önskemål

av detta slag.

Det kan bli svårare att bedöma nyttan med behandlingen.

Om patienten tillåts påverka behandlingsbeslutet blir det svårare

att veta om de modifierade behandlingar som faktiskt

förskrivs har den eftersträvade effekten eller inte. I vårt konstruerade

exempel antog vi att vi visste vilken effekt 3 tabletter

har på risken för framtida komplikationer, vilket vi normalt

sett inte kommer att veta. Delat beslutsfattande ger utrymme

för en mångfald av nya variationer, där det inte kan

fastställas något givet resultat på förhand. Det kommer alltså

att saknas kunskap om huruvida den behandling som ges faktiskt

gagnar patienten eller inte. Detta kommer även att påverka

bedömningen av behandlingens kostnadseffektivitet.

Här kan det uppstå en konflikt för vårdpersonalen om man

dels vill leva upp till tanken på ett delat beslutsfattande, dels

vill leva upp till normer om att inte erbjuda behandlingar med

osäker effekt.

Det kan bli svårare att generera evidens för behandlingar.

En implikation av den förra punkten är att delat beslutsfattande

påverkar evidensen för eftersträvade effekter. Man kan

förstås tänka sig studier som mer finmaskigt jämför olika dosnivåer

och andra sorters variationer, men det är lätt att se de

svårigheter för rimlig evidensbasering, utvecklingskostnader

och tid för införande av nya behandlingar som detta medför.

Detta skulle kunna motivera ett »kompromissfönster« inom

vilket vi har hygglig evidens för hur en viss behandling påverkar

en patient och där vi på goda grunder kan låta patienten

modifiera behandlingen om den rör sig inom detta spann – i

Stinas fall mellan 3 och 6 tabletter [4-6, 10].

Delat beslutsfattande och följsamhet. Ett ofta upprepat

argument för delat beslutsfattande är att det skulle leda till

ökad följsamhet. Men följsamhet är ett relativt begrepp, och

delningen av beslutsfattandet inför här en ny parameter att ta

hänsyn till som skapar oklarhet kring i vilken utsträckning

följsamhet är eftersträvansvärt. Följsamhet är rimligen bara

värdefull om det patienten följer är värdefullt, och det är en

öppen fråga i vilken utsträckning följsamheten faktiskt ökar

med delat beslutsfattande. Återvänd till exemplet med Stina:

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 841


klinik & vetenskap etik och läkarroll

Hade inte beslutsfattandet delats, så hade behandlingen

minskat risken för framtida komplikationer med 90 procent,

men med delat beslutsfattande minskar behandlingen i stället

risken med 45 procent. Stina blir alltså följsam i relation till 3

tabletter, inte 6. Värdet av en eventuellt ökad följsamhet bör

alltså vägas mot förväntat sämre behandlingseffekter vid följsamhet.

Delat beslutsfattande och resursanvändning. Det delade

beslutsfattandet kan innebära att resurser sparas genom att

inte förskriva behandlingar som ändå inte utnyttjas, till exempel

om Stina på eget bevåg bestämt sig för att halvera dosen.

Men samtidigt kan medicinskt suboptimala behandlingar,

som Stinas, leda till komplikationer som i längden blir mer

resurskrävande än besparingen på 3 tabletter per dag. I andra

fall kan patienten kanske i stället önska mer omfattande behandlingar

än vad som är strikt medicinskt indicerat och som

även har en svag evidensbas. Låt oss säga att Stina, utöver att

vara social och fysiskt aktiv, även är pensionerad konsertpianist

som levt för möjligheten att spela musik. Hon råkar ut för

en cykelolycka och bryter handen. Normal operation och rehabilitering

är dock inte tillräcklig för att återställa Stinas

hand till sin tidigare funktion, och ska hon kunna fortsätta

som pianist krävs det en mer omfattande operation och framför

allt mer omfattande rehabilitering – naturligtvis till en

högre kostnad. Givet de skrivningar som finns i den etiska

plattformen om att vi inte bör ta hänsyn till patienters sociala

situation eller ställning förefaller en sådan mer omfattande

resursanvändning problematisk, eftersom den riskerar leda

till att personer med större förväntningar och mer avancerade

positioner i samhället kan få oberättigat större andel av resurserna.

Det delade beslutsfattandet i sig, med mer tid till

dialog mellan patient och vårdpersonal, kräver förstås också

resurser som ökar kostnaden. Dessa ökade kostnader för delat

beslutsfattande kan dock uppvägas om man förebygger framtida

osäkerheter och vårdbehov, men som vi visat är det inte

självklart att så sker.

Delat beslutsfattande och patientens/vårdpersonalens

ansvar. En problematik för vårdprofessionerna handlar om

hur det delade beslutsfattandet påverkar ansvarsfördelningen

mellan patienten och vårdpersonalen. En fråga som diskuterats

är i vilken utsträckning det skulle vara möjligt att ställa

patienter till svars och nedprioritera dem för att de inte tagit

ansvar för sin hälsa [13], och sådana diskussioner problematiseras

i en ny svensk doktorsavhandling [14]. Det delade beslutsfattandet

innebär att patienter får mer information för

att kunna välja sin vård och ökad kontroll över sådana val, och

det kan då verka acceptabelt att låta dem ta vissa risker på basis

av det liv de vill leva mot att de accepterar ett ansvar för

»Om något skulle gå fel med den modifierade

behandlingen, är det fortfarande

rimligt att lägga ett sådant ansvar på

vårdpersonalen?«

konsekvenserna. Eller är detta en oförsvarlig hållning? Spegelbilden

av detta handlar om vad som händer med vårdpersonalens

ansvar för behandling och behandlingsutfall när behandlingar

modifieras av patientens önskemål. Dessa varianter

kan ju ofta avvika från det som professionen anser vara

medicinskt indicerat och evidensbaserat. Om något skulle gå

fel med den modifierade behandlingen, är det fortfarande

rimligt att lägga ett sådant ansvar på vårdpersonalen?

Behandling versus utredning av sjukdomstillstånd. En

närliggande fråga till ovanstående resonemang är vilka implikationer

detta har för utredningen av sjukdomstillstånd. En

viktig skillnad är att vilken behandling en patient bör få bör

bygga på vilket behov patienten har, medan vilken utredning

patienten bör få inte ställer samma krav på ett konstaterat behov.

Utredningen ska visa om patienten har ett behov eller

inte och enligt gällande lagstiftning har patienten rätt till en

utredning. Detta innebär att patientens vaga oro eller oklara

symtom räcker för någon form av utredning. Dock, även om

patienten har rätt till utredning är dessa förstås olika omfattande,

och ett delat beslutsfattande kan leda till att patienten

vill kunna påverka utredningen till att bli mer omfattande än

vad professionen finner berättigat, eller att patienten inte vill

fullfölja utredningen men kanske trots det vill få behandling.

Avslutande reflektioner och slutsatser

Vi har lyft ett antal etiska problemställningar som introduktionen

av långtgående former av delat beslutsfattande aktualiserar.

Många av dessa diskuteras i internationell etik- och

vårdforskning; för vissa pågår analyser och för andra har debatten

just öppnat. Det finns alltså ett stort behov av analytisk

och vetenskaplig fördjupning i diskussion om vad delat

beslutsfattande ska innebära och hur vi bör förhålla oss till de

svåra avvägningar som aktualiseras. Vi vill med denna artikel

stimulera olika aktörer till fortsatt diskussion av det delade

beslutsfattandet och hur det bäst ska utformas och introduceras

inom vården – om vi ska följa den intuition som många av

oss har, att det innehåller en värdefull tanke som vi bör försöka

realisera.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

REFERENSER

1. Socialdepartementet. Patientlag.

Prop. 2013/14:106.

2. Mead N, Bower P. Patient-centredness:

A conceptual framework and

review of the empirical literature.

Soc Sci Med. 2000;51:1087-110.

3. Ekman I, Norberg A, Kristensson

Uggla B, et al. Personcentrering i

hälso- och sjukvård: från filosofi

till praktik. Stockholm: Liber;

2014.

4. Sandman L, Munthe C. Shared decision

making, paternalism and

patient choice. Health Care Anal.

2010:18:60-84.

5. Sandman L, Munthe C. Shared decision-making

and patient autonomy.

Theor Med Bioeth.

2009;30:289-310.

6. Sandman L, Granger BB, Ekman I,

et al. Adherence, shared decision-making

and patient autonomy.

Med Health Care Philos.

2012;15:115-27.

7. Munthe C, Sandman L, Cutas D.

Person centred care and shared

decision making: implications for

ethics, public health and research.

Health Care Anal. 2012;20:231-

249.

8. Agledahl KM, Forde R, Wifstad Å.

Choice is not the issue. The misrepresentation

of healthcare in bioethical

discourse. J Med Ethics.

2011;37:212-5.

9. Patient-centred care: improving

quality and safety by focusing care

on patients and consumers. Discussion

paper. Draft for public

consultation. September 2010 [citerat

15 sep 2014]. Sydney: Australian

Commission on Safety and

Quality in Health Care (ACSQHC);

2010. http://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/01/PCCC-DiscussPaper.

pdf

10. Gustavsson E, Sandman L. Health

care needs and shared decision

making in priority setting. Med

Health Care Philos. 2015;18:13-22.

11. Socialdepartementet. Vårdens

svåra val. Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen.

SOU 1995:5.

12. Socialdepartementet. Prioriteringar

inom hälso- och sjukvården.

Prop. 1996/97:60.

13. Sharkey K, Gillam L. Should patients

with self-inflicted illness

receive lower priority in access to

healthcare resources? Mapping

out the debate. J Med Ethics.

2010;36:661-5.

14. Persson de Fine Licht K. Responsibility

and health: explanation-based

perspectives [avhandling]. Göteborg:

Acta Universitatis Gothoburgensis;

2014.

842

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


SENIOR I CENTRUM

6–8 MAJ 2015

TVÄRVETENSKAPLIG NATIONELL KONGRESS

OCH UTSTÄLLNING

FOKUSGERIATRIK OCH PALLIATIV MEDICIN

FORTBILDNING FÖR ALLA YRKESGRUPPER

KURSERFÖRAT-ST-LÄKARESAMTSPECIALISTER

Kursintyg till alla deltagare

PLATSMALMÖ ARENA

SENIOR, DET GODA LIVET

MÄSSA FÖR PROFESSION OCH ALLMÄNHET

PLATSMALMÖMÄSSAN

SENIORGALA

”Den viktigaste mötesplatsen 2015.

Nordens största kongress inom området.”

Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande

och professor i geriatrik

KONGRESSENS HUVUDTEMAN

Miljö

Palliativ medicin och vård

Migration och demens

Geriatrisk radiologi

Rehabilitering och äldre

Anhörig

Vård och omsorg

Tandvård

Normalt åldrande, preventiva insatser,

läkemedel

OM SENIOR I CENTRUM 2013:

”Över 6 500 besökare på vår första kongress

med mässa och seniorgalan. Mer än 9 av 10

deltagare rekommenderar kongressen till en

kollega!”

”En ökad kunskap inom geriatrik och

palliativ medicin är angelägen och mycket

högt prioriterad, såväl ur ett humanistiskt

som i ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.”

Ola Björgell, kongresspresident

och regionöverläkare

För mer information och anmälan www.senioricentrum.se


SENIOR I CENTRUM

6–8 MAJ 2015

TVÄRVETENSKAPLIG NATIONELL KONGRESS

OCH UTSTÄLLNING

FOKUSGERIATRIK OCH PALLIATIV MEDICIN

FORTBILDNING FÖR ALLA YRKESGRUPPER

KURSERFÖRAT-ST-LÄKARESAMTSPECIALISTER

Kursintyg till alla deltagare

PLATSMALMÖ ARENA

SENIOR, DET GODA LIVET

MÄSSA FÖR PROFESSION OCH ALLMÄNHET

PLATSMALMÖMÄSSAN

SENIORGALA

”Den viktigaste mötesplatsen 2015.

Nordens största kongress inom området.”

Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande

och professor i geriatrik

KONGRESSENS HUVUDTEMAN

Miljö

Palliativ medicin och vård

Migration och demens

Geriatrisk radiologi

Rehabilitering och äldre

Anhörig

Vård och omsorg

Tandvård

Normalt åldrande, preventiva insatser,

läkemedel

OM SENIOR I CENTRUM 2013:

”Över 6 500 besökare på vår första kongress

med mässa och seniorgalan. Mer än 9 av 10

deltagare rekommenderar kongressen till en

kollega!”

”En ökad kunskap inom geriatrik och

palliativ medicin är angelägen och mycket

högt prioriterad, såväl ur ett humanistiskt

som i ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.”

Ola Björgell, kongresspresident

och regionöverläkare

För mer information och anmälan www.senioricentrum.se


klinik & vetenskap serie patientsäkerhet

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEXS

Den föränderliga sjukvården

en utmaning för patientsäkerheten

RENÉ AMALBERTI, med dr, professor,

patientsäkerhetsexpert

vid Haute Autorité de Santé, Paris,

Frankrike

JON AHLBERG, docent, senior

rådgivare, Patientförsäkringen

LÖF

Jon.ahlberg@patientforsakring.se

Två tankemönster har präglat sjukvårdens, och i synnerhet

sjukhusens, utveckling under 1900-talet. Det ena är idén om

den unika tekniska kompetensen. Vård och behandling för

allvarliga eller livshotande sjukdomar kunde bara ges på sjukhus

där det fanns en tillräckligt avancerad teknisk utrustning

och kompetens. Vård utanför sjukhus tillämpades vid enklare

sjukdomar eller skador, när det inte krävdes någon särskild

teknisk utrustning. Om tillståndet kunde medföra handikapp

eller förlust av liv krävdes vård på sjukhus. I bästa fall ledde

detta till bot eller överlevnad för en mer eller mindre begränsad

tid.

Det andra tankemönstret, som kan kallas »extra allt«, har

sin bakgrund i att mycket av den nya teknik som utvecklats

under de senaste 50–60 åren (exempelvis nya läkemedel, metoder

för visualisering, transplantationer och proteskirurgi)

har lett till ett ökande antal vårdtillfällen, fler sjukhussängar,

fler och större sjukhus, fler läkare, fler sjuksköterskor och

ständigt ökande kostnader.

Huvuddelen av patientsäkerhetsarbetet har utvecklats i

denna miljö och kommit att inriktas mot misstag, missbedömningar,

felaktigt utförda ingrepp, försummelser, uteblivna

åtgärder och liknande.

Av flera skäl är de två ovan beskrivna tankemönstren inte

längre möjliga att hålla fast vid. Huvudskälet är inte begränsade

ekonomiska resurser eller finansiella kriser, vare sig pågående

eller kommande, utan stora medicinska framsteg. Vi

ser redan i dag hur de gamla mönstren har brutits i Sverige och

hur det lett till nya risker, särskilt i sjukvårdens övergångar.

Medicinska framsteg har i stor omfattning transformerat

akuta livshotande sjukdomar till kroniska tillstånd. Det gäller

flera cancerformer, infektioner, HIV, stroke, hjärtinfarkt,

hjärtinsufficiens och många fler. Allt fler blir dessutom allt

äldre och bär med sig en kronisk sjukdom, och riskerar att

drabbas av ytterligare en eller flera under sitt återstående liv.

Medicinska framsteg och innovationer har resulterat i kortare

vårdtider. Dagkirurgi och radiologiska interventioner leder

inte bara till mycket kort vistelse på sjukhus, utan även till

snabbare återgång till ett normalt liv, i många fall utan behov

av specifika rehabiliteringsinsatser. En vidareutveckling av

preventiva åtgärder, screening samt tillämpning av genomik

kommer sannolikt att resultera i att diagnoser kan ställas tidigt

och att behovet av kraftfullare behandlingsmetoder

minskar.

En förändrad struktur behövs i framtiden

Den nuvarande sjukvårdsstrukturen har två väsentliga utmaningar.

Den ena är att uppfylla patienters behov och önskemål,

den andra är att uppfattas som prisvärd, det vill säga ge

»Medicinska framsteg har i stor omfattning

transformerat akuta livshotande

sjukdomar till kroniska tillstånd.«

ett tillräckligt utbyte för ett lands insatser i form av finansiella

resurser, oavsett om dessa kommer från offentliga eller privata

källor.

Patienter med kroniska sjukdomar åldras med sitt tillstånd

och kan återgå i arbete, leva ett normalt familjeliv och genomföra

sina privata livsprojekt samtidigt som de anpassar sig till

den livsstil eller de behov deras sjukdom kräver. Det traditionella

sjukhuset är inte anpassat till att vara deras »huvudleverantör«

av hälso- och sjukvård, och framför allt inte att vara

kärnan i sjukvårdssystemet. I USA konsumerar 30 procent av

befolkningen 90 procent av sjukvårdsresurserna [1]. Fortsätter

utvecklingen med »extra allt« behövs en omfattande utbyggnad

av sjukhus för dessa patienter. Det resulterar i en avsevärd

kostnadsökning, och det är osannolikt att det ger denna

växande patientgrupp den service de behöver, med individanpassad

och lättillgänglig vård nära bostaden.

Det är därför troligt att vi behöver sjukhus med den senaste

avancerade teknologin och kompetensen med resulterande

korta vårdtider, och ett relativt litet behov av vårdplatser,

kanske med en kompletterande utlokaliserad satellitverksamhet.

Stora volymer ger säkrare kirurgi, och det gäller i

synnerhet de äldre multisjuka [2-4]. Men vi måste också förändra

primärvården och öka dess förmåga att ta hand om de

allt fler äldre i samverkan med sjukhusansluten vård, särskilda

boenden, hemsjukvård och en alltmer avancerad geriatrik.

Vidare krävs nytänkande när det gäller hur sjukvårdssystemet

övervakas och granskas. Mycket av det som i dag registreras

manuellt kan i en framtid genomföras per automatik och

ge mycket stora datamängder – »big data«. Vi behöver gå från

sammanfattat

Västerländsk sjukvård förändras

snabbt till följd av medicinska

framsteg och demografiska

förändringar.

Tidigare akut livshotande sjukdomar

kommer i större omfattning

förvandlas till kroniska.

Sjukvårdens specialisering och

centralisering lär öka. Mycket av

det som i dag utförs på sjukhus

kommer att flyttas ut.

Med denna utveckling följer

nya patientsäkerhetsrisker.

serie patientsäkerhet Detta är

den andra artikeln i serien. Den första

publicerades i nr 16.

IT-utvecklingen kan komma att

reducera vissa av dagens risker,

men nya tillkommer.

Lättillgänglig information om

sjukvårdens risker kan öka

förtroendet mellan patienter,

vårdgivare, myndigheter och

finansiärer.

Viktigt för framtiden är ökat

patientinflytande, men även ett

ansvar för att tillsammans med

personalen medverka till en

säkrare vård.

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 845


klinik & vetenskap serie patientsäkerhet

registrering av enskilda vårdtillfällen, interventioner och

mottagningsbesök till att kunna följa patientens resa genom

vårdsystemet. Slutligen kommer vi att nödgas tänka i nya banor

rörande betalningssystem för att anpassa dem till hur flera

olika vårdenheter tillsammans, kollektivt och beroende av

varandra bidrar i en vårdkedja.

För att realisera dessa idéer krävs en patientmedverkan i en

utsträckning vi hittills inte sett, och för det behövs bättre,

tydligare och mer transparent information så att patienter

kan ta aktiv del i sin vård och behandling.

En faktor som skyndar på utvecklingen är informationsteknologin

och en öppen rapportering. Öppna jämförelser kan

ses som ett embryo till en mycket mer omfattande genomlysning

av vården och ett skifte från granskning av enstaka ingrepp

eller vårdepisoder till att följa en hel vårdkedja.

En annan pågående förändring är att yngre generationer av

sjukvårdpersonal i allt större utsträckning kommer att prioritera

familjeliv och fritid framför arbetet på ett annat sätt än

de som varit verksamma fram till i dag. Den ovan beskrivna

strukturomvandlingen av sjukvården med sammanslagningar

eller nedläggningar av sjukhus, minskande antal vårdplatser,

stängningar av akutmottagningar och ökande krav på primärvården

leder till förändringar för sjukvårdspersonalen,

som kan uppleva en smärtsam omställningsprocess.

Hela vårdkedjan måste följas

Den skisserade utvecklingen skapar nya utmaningar för arbetet

med patientsäkerhet. En del risker kan troligen reduceras

genom ett utvecklat IT-stöd. Datoriserade checklistor, säkrare

läkemedelsordination och administration samt förbättrad

spårbarhet kan förväntas (även om erfarenheterna hittills

inte är positiva). Även om det är svårt att förutse kommande

risker är några redan nu på väg att öka. Misstag på grund av

bristande koordination och kommunikation mellan vårdgivare

är redan i dag ett problem, men kan förväntas öka ytterligare.

Skador orsakade av misstag i postoperativ vård är vanligare

än kirurgiskt tekniska fel [5, 6]. Evidensbaserad vård är i de

flesta fall utvecklad för patienter med en enstaka väldefinierad

sjukdom, och kan inte alltid strikt tillämpas för äldre multisjuka

utan att riskera överbehandling. Den kliniska bedömningen

blir då allt viktigare för att ge rätt vård med hänsyn till

patienters önskemål och behov.

Screening, genomik och molekylär diagnostik kan resultera

i överbehandling. Den moderna visualiseringstekniken resulterar

inte bara i korrekta diagnoser, utan även i många bifynd,

till exempel incidentalom [7]. Röntgenstrålning vid datortomografier

beräknas vara bidragande orsak till 0,4 procent av

all cancer som diagnostiseras i dag i USA [8]. Eftersom användningen

av DT ökar snabbt beräknas denna siffra framöver

stiga till 1,5–2,0 procent [9].

De händelse- och riskanalyser som görs i dag måste förändras

så att de inkluderar en hel vårdkedja och inte bara enstaka

vårdepisoder. Det gäller inte minst vård efter ett kirurgiskt

ingrepp eller annan intervention. Eftersom vårdtiderna blir

allt kortare kommer komplikationer och vårdskador att upptäckas

och bli diagnostiserade av nästa vårdgivare – eller kanske

nästnästa. På mikronivå – avdelning, klinik – kommer

strategier för att tidigt och snabbt upptäcka och åtgärda komplikationer

vara av stor betydelse. På mesonivå – division,

sjukhus – måste fokus ligga på en värdeskapande vård och

inte enbart på ekonomiskt utfall [10]. På makronivå – landsting,

region, stat – blir mortalitet och undvikbara sjukhusinläggningar

väsentliga kvalitetsmått [11, 12].

Viktigt att ta tillvara patientens kunskap

Allmänhetens tillgång till patientsäkerhetsdata kommer att

öka. Det leder till öppenhet, men även till en tydligare fördelning

av ansvar, vilket kan skapa ett ökat förtroende mellan

patienter, vårdgivare, myndigheter och finansiärer [13]. Metoder

för att samla in adekvata data är en påtaglig utmaning,

liksom att säkerställa att alla enheter rapporterar på ett likartat

sätt [14]. Om man därtill adderar meningsfull rapportering

från patienter kan den dramatiska spridningen av negativa

rapporter i sociala och andra medier balanseras. I sammanhanget

måste också betonas vikten av tydlig, objektiv och

uppriktig information till patienter som drabbats av en

vårdskada. Det är en uppenbar rättighet, men kan ändå vara

svårt om det inte existerar en god organisationskultur, som

även innefattar en säkerhetskultur [15, 16]. I en fragmenterad

vård kan information om en vårdskada många gånger lämnas

av andra än dem som var delaktiga i händelsen [17]. För läkaren

kan det försvåra relationen både till patient och till kollegor

[18]. Patienter kan också bli ett slags experter på patientsäkerhet,

kanske genom erfarenhet av tidigare händelser eller

tillbud, och kan dela med sig till medpatienter, allmänheten

och till vården både direkt och via internet.

En viktig uppgift i framtiden är att ta till vara patienternas

kunskap, och inte bara ge dem större medbestämmande och

inflytande utan också ge dem ansvar för att sprida sina erfarenheter,

och tillsammans med personalen medverka till en

säkrare vård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

REFERENSER

1. Frost & Sullivan. The CEO’s 360

degree perspective. Healthcare

2020 [citerat 3 sep 2014].

2. http://www.gilcommunity.com/

files/6313/6251/3856/360_perspective_Healthcare_2020.pdf

3. Finks J, Osborne N, Birkmeyer J.

Trends in hospital volume and operative

mortality for high-risk surgery.

N Engl J Med. 2011;364:2128-

37.

4. Ghaferi A, Birkmeyer J, Dimick J.

Hospital volume and failure to rescue

with high risk surgery. Med

Care. 2011;49:1076-81.

5. Howell A, Panezar S, Burns E, et al.

Reducing the burden of surgical

harm: a systematic review of the

interventions used to reduce adverse

events in surgery. Ann Surg.

2014;259:63041.

6. Anderson O, Davis R, Hanna G, et

al. Surgical adverse events: a systematic

review. Am J Surg.

2013;206:253-62.

7. Symons N, Almoudaris A, Nagpal

K, et al. An observational study of

the frequency, severity, and etiology

of failures in postoperative care

after major elective general surgery.

Ann Surg. 2013;257:1-5.

8. Orme NM, Fletcher JG, Siddiki

HA, et al. Incidental findings in

imaging research: evaluating incidence,

benefit, and burden. Arch

Intern Med. 2010;170:1525-32.

9. Brenner D, Hall E. Computed tomography

– an increasing source

of radiation exposure. N Engl J

Med. 2007;357:2277-84.

10. National Cancer Institute. Radiation

risks and pediatric computed

tomography (CT): a guide for

health care providers [citerat 3 sep

2014]. http://www.cancer.gov/can-

certopics/causes/radiation/radia-

tion-risks-pediatric-CT

11. Nordenström J. Värdebaserad

vård: är vi så bra vi kan bli? Stockholm:

Karolinska institutet University

Press; 2014.

12. Notte E, McKee M. Measuring the

health of nations: updating an earlier

analysis. Health Affairs.

2008;27(1):62-71.

13. Gusmano M, Rodwin V, Weisz D.

New way to compare health systems:

avoidable hospital conditions

in Manhattan and Paris.

Health Affairs. 2006;25(2):510-20.

14. Werner RM, Asch DA. The unintended

consequences of publicly

reporting quality information.

JAMA. 2005;293:1239-44.

15. Resnic F, Welt F. The public health

hazards of risk avoidance associated

with public reporting of

risk-adjusted outcomes in coronary

intervention. J Am Coll Cardiol.

2009;53:9825-30.

16. Weingart S, Pagovitch O, Sands D,

et al. What can hospitalized patients

tell us about adverse events?

Learning from patient-reported

incidents. J Gen Intern Med.

2005;20:830-6.

17. Davies E, Cleary PD. Hearing the

patient’s voice? Factors affecting

the use of patient survey data in

quality improvement. Qual Saf

Health Care. 2005;14(6):428-32.

18. Wolk S, Sine D, Paull D. Institutional

disclosure: promise and problems.

J Healthc Risk Manag.

2014;33:2432.

19. Gallagher TH, Mello MM, Levinson

W, et al. Talking with patients

about other clinicians’ errors. N

Engl J Med. 2013;369:17527.

846

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


klinik & vetenskap serie patientsäkerhet

registrering av enskilda vårdtillfällen, interventioner och

mottagningsbesök till att kunna följa patientens resa genom

vårdsystemet. Slutligen kommer vi att nödgas tänka i nya banor

rörande betalningssystem för att anpassa dem till hur flera

olika vårdenheter tillsammans, kollektivt och beroende av

varandra bidrar i en vårdkedja.

För att realisera dessa idéer krävs en patientmedverkan i en

utsträckning vi hittills inte sett, och för det behövs bättre,

tydligare och mer transparent information så att patienter

kan ta aktiv del i sin vård och behandling.

En faktor som skyndar på utvecklingen är informationsteknologin

och en öppen rapportering. Öppna jämförelser kan

ses som ett embryo till en mycket mer omfattande genomlysning

av vården och ett skifte från granskning av enstaka ingrepp

eller vårdepisoder till att följa en hel vårdkedja.

En annan pågående förändring är att yngre generationer av

sjukvårdpersonal i allt större utsträckning kommer att prioritera

familjeliv och fritid framför arbetet på ett annat sätt än

de som varit verksamma fram till i dag. Den ovan beskrivna

strukturomvandlingen av sjukvården med sammanslagningar

eller nedläggningar av sjukhus, minskande antal vårdplatser,

stängningar av akutmottagningar och ökande krav på primärvården

leder till förändringar för sjukvårdspersonalen,

som kan uppleva en smärtsam omställningsprocess.

Hela vårdkedjan måste följas

Den skisserade utvecklingen skapar nya utmaningar för arbetet

med patientsäkerhet. En del risker kan troligen reduceras

genom ett utvecklat IT-stöd. Datoriserade checklistor, säkrare

läkemedelsordination och administration samt förbättrad

spårbarhet kan förväntas (även om erfarenheterna hittills

inte är positiva). Även om det är svårt att förutse kommande

risker är några redan nu på väg att öka. Misstag på grund av

bristande koordination och kommunikation mellan vårdgivare

är redan i dag ett problem, men kan förväntas öka ytterligare.

Skador orsakade av misstag i postoperativ vård är vanligare

än kirurgiskt tekniska fel [5, 6]. Evidensbaserad vård är i de

flesta fall utvecklad för patienter med en enstaka väldefinierad

sjukdom, och kan inte alltid strikt tillämpas för äldre multisjuka

utan att riskera överbehandling. Den kliniska bedömningen

blir då allt viktigare för att ge rätt vård med hänsyn till

patienters önskemål och behov.

Screening, genomik och molekylär diagnostik kan resultera

i överbehandling. Den moderna visualiseringstekniken resulterar

inte bara i korrekta diagnoser, utan även i många bifynd,

till exempel incidentalom [7]. Röntgenstrålning vid datortomografier

beräknas vara bidragande orsak till 0,4 procent av

all cancer som diagnostiseras i dag i USA [8]. Eftersom användningen

av DT ökar snabbt beräknas denna siffra framöver

stiga till 1,5–2,0 procent [9].

De händelse- och riskanalyser som görs i dag måste förändras

så att de inkluderar en hel vårdkedja och inte bara enstaka

vårdepisoder. Det gäller inte minst vård efter ett kirurgiskt

ingrepp eller annan intervention. Eftersom vårdtiderna blir

allt kortare kommer komplikationer och vårdskador att upptäckas

och bli diagnostiserade av nästa vårdgivare – eller kanske

nästnästa. På mikronivå – avdelning, klinik – kommer

strategier för att tidigt och snabbt upptäcka och åtgärda komplikationer

vara av stor betydelse. På mesonivå – division,

sjukhus – måste fokus ligga på en värdeskapande vård och

inte enbart på ekonomiskt utfall [10]. På makronivå – landsting,

region, stat – blir mortalitet och undvikbara sjukhusinläggningar

väsentliga kvalitetsmått [11, 12].

Viktigt att ta tillvara patientens kunskap

Allmänhetens tillgång till patientsäkerhetsdata kommer att

öka. Det leder till öppenhet, men även till en tydligare fördelning

av ansvar, vilket kan skapa ett ökat förtroende mellan

patienter, vårdgivare, myndigheter och finansiärer [13]. Metoder

för att samla in adekvata data är en påtaglig utmaning,

liksom att säkerställa att alla enheter rapporterar på ett likartat

sätt [14]. Om man därtill adderar meningsfull rapportering

från patienter kan den dramatiska spridningen av negativa

rapporter i sociala och andra medier balanseras. I sammanhanget

måste också betonas vikten av tydlig, objektiv och

uppriktig information till patienter som drabbats av en

vårdskada. Det är en uppenbar rättighet, men kan ändå vara

svårt om det inte existerar en god organisationskultur, som

även innefattar en säkerhetskultur [15, 16]. I en fragmenterad

vård kan information om en vårdskada många gånger lämnas

av andra än dem som var delaktiga i händelsen [17]. För läkaren

kan det försvåra relationen både till patient och till kollegor

[18]. Patienter kan också bli ett slags experter på patientsäkerhet,

kanske genom erfarenhet av tidigare händelser eller

tillbud, och kan dela med sig till medpatienter, allmänheten

och till vården både direkt och via internet.

En viktig uppgift i framtiden är att ta till vara patienternas

kunskap, och inte bara ge dem större medbestämmande och

inflytande utan också ge dem ansvar för att sprida sina erfarenheter,

och tillsammans med personalen medverka till en

säkrare vård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

REFERENSER

1. Frost & Sullivan. The CEO’s 360

degree perspective. Healthcare

2020 [citerat 3 sep 2014].

2. http://www.gilcommunity.com/

files/6313/6251/3856/360_perspective_Healthcare_2020.pdf

3. Finks J, Osborne N, Birkmeyer J.

Trends in hospital volume and operative

mortality for high-risk surgery.

N Engl J Med. 2011;364:2128-

37.

4. Ghaferi A, Birkmeyer J, Dimick J.

Hospital volume and failure to rescue

with high risk surgery. Med

Care. 2011;49:1076-81.

5. Howell A, Panezar S, Burns E, et al.

Reducing the burden of surgical

harm: a systematic review of the

interventions used to reduce adverse

events in surgery. Ann Surg.

2014;259:63041.

6. Anderson O, Davis R, Hanna G, et

al. Surgical adverse events: a systematic

review. Am J Surg.

2013;206:253-62.

7. Symons N, Almoudaris A, Nagpal

K, et al. An observational study of

the frequency, severity, and etiology

of failures in postoperative care

after major elective general surgery.

Ann Surg. 2013;257:1-5.

8. Orme NM, Fletcher JG, Siddiki

HA, et al. Incidental findings in

imaging research: evaluating incidence,

benefit, and burden. Arch

Intern Med. 2010;170:1525-32.

9. Brenner D, Hall E. Computed tomography

– an increasing source

of radiation exposure. N Engl J

Med. 2007;357:2277-84.

10. National Cancer Institute. Radiation

risks and pediatric computed

tomography (CT): a guide for

health care providers [citerat 3 sep

2014]. http://www.cancer.gov/can-

certopics/causes/radiation/radia-

tion-risks-pediatric-CT

11. Nordenström J. Värdebaserad

vård: är vi så bra vi kan bli? Stockholm:

Karolinska institutet University

Press; 2014.

12. Notte E, McKee M. Measuring the

health of nations: updating an earlier

analysis. Health Affairs.

2008;27(1):62-71.

13. Gusmano M, Rodwin V, Weisz D.

New way to compare health systems:

avoidable hospital conditions

in Manhattan and Paris.

Health Affairs. 2006;25(2):510-20.

14. Werner RM, Asch DA. The unintended

consequences of publicly

reporting quality information.

JAMA. 2005;293:1239-44.

15. Resnic F, Welt F. The public health

hazards of risk avoidance associated

with public reporting of

risk-adjusted outcomes in coronary

intervention. J Am Coll Cardiol.

2009;53:9825-30.

16. Weingart S, Pagovitch O, Sands D,

et al. What can hospitalized patients

tell us about adverse events?

Learning from patient-reported

incidents. J Gen Intern Med.

2005;20:830-6.

17. Davies E, Cleary PD. Hearing the

patient’s voice? Factors affecting

the use of patient survey data in

quality improvement. Qual Saf

Health Care. 2005;14(6):428-32.

18. Wolk S, Sine D, Paull D. Institutional

disclosure: promise and problems.

J Healthc Risk Manag.

2014;33:2432.

19. Gallagher TH, Mello MM, Levinson

W, et al. Talking with patients

about other clinicians’ errors. N

Engl J Med. 2013;369:17527.

846

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


klinik & vetenskap läkemedelsfrågan

Metadonkoncentrationen

bör utvärderas vid dialys

?

Hur påverkas metadon av

dialys?

En man som behandlas

med hemodialys 3 gånger

per vecka står på Oxynorm

och man planerar nu att

byta till metadon mot

smärta efter samråd med

smärtkliniken. Man har rekommenderat

låg dos och successiv upptitrering.

SVAR: JOHAN HOLM/MIA VON EULER, båda

Karolic (Stockholm), januari 2014

Drugline nr: 24514

För patienter som behandlas med hemodialys

har effekten av opioider, som

morfin, dextropropoxifen, kodein och

oxikodon, visats vara svår att förutsäga.

Toxiska metaboliter, biverkningar eller

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«

publiceras ett urval av de frågor som

behandlats vid någon av de regionala

läkemedelsinformationscentralerna (LIC),

som hjälper sjukvårdspersonal, apotek

och läkemedelskommittéer när medicinska

läkemedelsproblem uppstår i det dagliga

arbetet. Frågorna har sammanställts vid

Karolinska universitetssjukhuset av docent

Mia von Euler och informationsfarmaceut

Marine Andersson, avdelningen för klinisk

farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade

och producentobundna, publiceras även i

databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala

LIC – telefonnummer finns på http://

www.lic.nu.

Drugline finns numera som öppen databas

på adressen http://www.drugline.se. Frågor

och svar publiceras där i sin helhet.

omfattande dialys av både modersubstans

och metaboliter kan göra behandling

problematisk. I en oblindad studie,

där 14 dialyspatienter med kronisk

smärta ingick, jämfördes variationen i

koncentration under hemodialys för

metadon med den för hydroximorfon

efter en två veckors period av behandlingsoptimering.

Man mätte koncentration

av läkemedlen innan, under och

efter dialys och såg mer stabila metadonkoncentrationer

än hydroximorfonkoncentrationer.

Metadonkoncentrationen

varierade med 14,9 ± 8,2

procent (± SD) medan hydroximorfonkoncentrationen

varierade med

55,1 ± 8,1 procent. Genomsnittlig plasma-clearance

för metadon var 19,9 ± 8,5

ml/min och för hydroximorfon

105,7 ± 8,3 ml/min, extraktionskvoten

var 4,8 procent för metadon jämfört

med 40,3 procent för hydroximorfon

[1]. Författarna menar att metadon har

flera egenskaper som gör det lämpligare

än andra opioider vid dialys, som hög

biotillgänglighet (>80 procent), lipofilicitet,

distributionsvolym (4,1–6,7 l/kg)

och proteinbindningsförmåga (60–

90 procent) [1, 2]. Halveringstiden för

elimination vid enstaka dos är normalt

10–25 timmar för metadon, och för hydroximorfon

2,64 ± 0,88 timmar [3, 4].

Metadon elimineras i normala fall till 30

procent via galla och feces och i övrigt

via urinen [3]. Vid nedsättning av någon

av utsöndringsvägarna kan den andra

kompensera. Metadon kan därför elimineras

fekalt hos anuriska individer [2, 5].

Dessa egenskaper kan antas ge minskad

reduktion av koncentrationer vid dialys,

Man kan möjligen förvänta sig en mindre

variation i plasmakoncentration av metadon

under dialys.

Foto: Picsfive/Fotolia/IBL

minskade fluktuationer i koncentration

och därmed stabilare analgesi [1, 2].

Sammanfattningsvis har endast en

mindre studie som har flera begränsningar

hittats på området. Utifrån sparsam

tillgänglig information är clear ance

av metadon vid hemodialys begränsad

och man kan möjligen förvänta sig en

mindre variation i plasmakoncentration

under dialys. Interindividuell variation

måste dock beaktas och metadonkoncentrationen

bör utvärderas med koncentrationsmätningar.

REFERENSER

1. Perlman R, Giladi H, Brecht K, et al. Intradialytic

clearance of opioids: methadone versus hydromorphone.

Pain. 2013;154(12):2794-800.

2. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis

patients. J Pain Symptom Manage. 2004;28(5):

497-504.

3. Metadon Abcur (metadon). Fass.se [citerat 7 feb

2013].

4. Palladon (hydromorfon). Fass.se [citerat 26 feb

2014].

5. Seyffart G, editor. Drug dosage in renal insuffiency.

Dordrecht: Kluwer Academic Publishers;

1991.

Prenumerera

på Läkartidningen

Ring 08-790 33 41 eller mejla pren@lakartidningen.se

848

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


klinik & vetenskap läkemedelsfrågan

Metadonkoncentrationen

bör utvärderas vid dialys

?

Hur påverkas metadon av

dialys?

En man som behandlas

med hemodialys 3 gånger

per vecka står på Oxynorm

och man planerar nu att

byta till metadon mot

smärta efter samråd med

smärtkliniken. Man har rekommenderat

låg dos och successiv upptitrering.

SVAR: JOHAN HOLM/MIA VON EULER, båda

Karolic (Stockholm), januari 2014

Drugline nr: 24514

För patienter som behandlas med hemodialys

har effekten av opioider, som

morfin, dextropropoxifen, kodein och

oxikodon, visats vara svår att förutsäga.

Toxiska metaboliter, biverkningar eller

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«

publiceras ett urval av de frågor som

behandlats vid någon av de regionala

läkemedelsinformationscentralerna (LIC),

som hjälper sjukvårdspersonal, apotek

och läkemedelskommittéer när medicinska

läkemedelsproblem uppstår i det dagliga

arbetet. Frågorna har sammanställts vid

Karolinska universitetssjukhuset av docent

Mia von Euler och informationsfarmaceut

Marine Andersson, avdelningen för klinisk

farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade

och producentobundna, publiceras även i

databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala

LIC – telefonnummer finns på http://

www.lic.nu.

Drugline finns numera som öppen databas

på adressen http://www.drugline.se. Frågor

och svar publiceras där i sin helhet.

omfattande dialys av både modersubstans

och metaboliter kan göra behandling

problematisk. I en oblindad studie,

där 14 dialyspatienter med kronisk

smärta ingick, jämfördes variationen i

koncentration under hemodialys för

metadon med den för hydroximorfon

efter en två veckors period av behandlingsoptimering.

Man mätte koncentration

av läkemedlen innan, under och

efter dialys och såg mer stabila metadonkoncentrationer

än hydroximorfonkoncentrationer.

Metadonkoncentrationen

varierade med 14,9 ± 8,2

procent (± SD) medan hydroximorfonkoncentrationen

varierade med

55,1 ± 8,1 procent. Genomsnittlig plasma-clearance

för metadon var 19,9 ± 8,5

ml/min och för hydroximorfon

105,7 ± 8,3 ml/min, extraktionskvoten

var 4,8 procent för metadon jämfört

med 40,3 procent för hydroximorfon

[1]. Författarna menar att metadon har

flera egenskaper som gör det lämpligare

än andra opioider vid dialys, som hög

biotillgänglighet (>80 procent), lipofilicitet,

distributionsvolym (4,1–6,7 l/kg)

och proteinbindningsförmåga (60–

90 procent) [1, 2]. Halveringstiden för

elimination vid enstaka dos är normalt

10–25 timmar för metadon, och för hydroximorfon

2,64 ± 0,88 timmar [3, 4].

Metadon elimineras i normala fall till 30

procent via galla och feces och i övrigt

via urinen [3]. Vid nedsättning av någon

av utsöndringsvägarna kan den andra

kompensera. Metadon kan därför elimineras

fekalt hos anuriska individer [2, 5].

Dessa egenskaper kan antas ge minskad

reduktion av koncentrationer vid dialys,

Man kan möjligen förvänta sig en mindre

variation i plasmakoncentration av metadon

under dialys.

Foto: Picsfive/Fotolia/IBL

minskade fluktuationer i koncentration

och därmed stabilare analgesi [1, 2].

Sammanfattningsvis har endast en

mindre studie som har flera begränsningar

hittats på området. Utifrån sparsam

tillgänglig information är clear ance

av metadon vid hemodialys begränsad

och man kan möjligen förvänta sig en

mindre variation i plasmakoncentration

under dialys. Interindividuell variation

måste dock beaktas och metadonkoncentrationen

bör utvärderas med koncentrationsmätningar.

REFERENSER

1. Perlman R, Giladi H, Brecht K, et al. Intradialytic

clearance of opioids: methadone versus hydromorphone.

Pain. 2013;154(12):2794-800.

2. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis

patients. J Pain Symptom Manage. 2004;28(5):

497-504.

3. Metadon Abcur (metadon). Fass.se [citerat 7 feb

2013].

4. Palladon (hydromorfon). Fass.se [citerat 26 feb

2014].

5. Seyffart G, editor. Drug dosage in renal insuffiency.

Dordrecht: Kluwer Academic Publishers;

1991.

Prenumerera

på Läkartidningen

Ring 08-790 33 41 eller mejla pren@lakartidningen.se

848

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


debatt & brev

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83

ewa.knutsson@lakartidningen.se

En väg till bättre kvalitetsregister:

»Professionen bör kräva

öppna jämförelser mellan labb«

Alla medicindiagnostiska

labb bör ansluta sig till öppna

jämförelser och öppet

presentera resultat från externa

kvalitetskontroller. Det

skulle vara kvalitetsdrivande

och öka jämförbarheten mellan

laboratorier och landsting/regioner.

Upp emot 70 procent av alla

medicinska beslut anses

grundas på laboratoriemedicinska

analyser. Följaktligen

är det viktigt att dessa analyser

håller god kvalitet. Oss

veterligt ställer alla Sveriges

landsting och regioner krav

på de medicinska laboratorierna

att de ska vara kvalitetssäkrade

genom ackreditering

av Swedac, vilket också innebär

att laboratorierna medverkar

i externa kvalitetssäkringsprogram.

I Sverige har vi företaget

Equalis AB som arbetar rikstäckande

med denna typ av

kvalitetssäkring. Equalis,

som ägs gemensamt av Sveriges

Kommuner och landsting

(SKL), Svenska Läkaresällskapet

samt de biomedicinska

analytikernas professionsförening

IBL (Institutet

för biomedicinsk laboratorievetenskap),

skickar ut standardiserat

provmaterial av

olika slag (till exempel inom

klinisk kemi, mikrobiologi

eller patologi) till de laboratorier

som medverkar i kvalitetssäkringsprogrammen.

Laboratorierna analyserar

dessa prov och skickar svar

MICHEL SILVESTRI

leg biomedicinsk analytiker,

med dr, landstingspolitiker

(MP)

michele.silvestri@

politik.sll.se

SUSANNE NORDLING

oppositionslandstingsråd

(MP); båda

ledamöter, hälso- och

sjukvårdsnämnden,

Stockholms läns landsting

»Vi menar att det nu är dags även för landets medicindiagnostiska

laboratorier att ansluta sig till principen med öppna jämförelser,

det vill säga att varje labb öppet presenterar egna resultat …

… från externa kvalitetskontroller« skriver Michel Silvestri och

Susanne Nordling, ledamöter i hälso- och sjukvårdsnämnden i

Stockholm.

till Equalis som i sin tur sammanställer

alla data. Därigenom

fås en samlad bild som

visar spridningen på inrapporterade

resultat.

Varje laboratorium får se

den samlade bilden samt sitt

eget resultat. Övriga laboratoriers

resultat är anonymiserade.

Konsekvensen är att

det enskilda laboratoriet inte

har några tydliga externa incitament

för att förbättra

sina analyser.

Samtidigt ska här nämnas

att om »laboratorium X« avviker

resultatmässigt från

övriga laboratorier innebär

det inte nödvändigtvis att det

är just laboratorium X som

mäter fel. Rent hypotetiskt

kan det i stället vara så att det

är övriga laboratorier som

mäter fel. Så kan det vara till

exempel om laboratorium X

är först med införande av en

ny, förbättrad analysmetod.

Det olyckliga är att analysresultaten

ändå inte blir jämförbara.

Dessutom är indikationer

för behandling sannolikt

grundade på gränsvärden

för den gamla analysmetoden.

Risk för oklarheter, med

andra ord!

Varför bör vi då införa öppna

jämförelser även för laboratorierna?

Jo, därför att vi i

dag har ett växande antal

kvalitetsregister i vården, där

vi ser att öppna jämförelser

mellan sjukhus och mellan

landsting faktiskt bidrar till

att höja kvaliteten. Ingen vill

ju vara sämst!

Men om kvalitetsregistren

Foto: Fotolia/IBL

delvis bygger på labbdata som

inte är jämförbara innebär

det att registren inte heller är

fullt jämförbara. Och så är

fallet.

Det är genom data från

Equalis känt inom laboratoriediagnostiken

att vissa

landsting ligger systematiskt

högre och andra systematiskt

lägre än riksgenomsnittet om

man jämför exempelvis

LDL-kolesterol. Skillnaden

kan vara 1–2 mmol/l, vilket

kanske låter försumbart.

Men om man etablerar kvalitetsindex

som »belönar«

landsting som ligger under

1,8 mmol/l innebär det att

vissa landsting felaktigt

hamnar under respektive

över denna gräns. Dessutom

kan det innebära en ökad risk

för att till exempel hjärtinfarktpatienter

får läkemedelsbehandling

grundad på

en felaktig LDL-nivå.

Vi menar att det nu är dags

även för landets medicindiagnostiska

laboratorier att ansluta

sig till principen med

öppna jämförelser, det vill

säga att varje labb öppet presenterar

egna resultat från

externa kvalitetskontroller.

Det skulle vara kvalitetsdrivande

i positiv mening och

öka jämförbarheten både

mellan laboratorier och mellan

landsting/regioner.

Det skulle samtidigt höja

kvaliteten och jämförbarheten

hos de samlade kvalitetsregister

som delvis är beroende

av labbdata, till exempel

Swedeheart och Diabetesregistret.

Sammantaget, och

viktigast, skulle detta bidra

till ökad patientsäkerhet.

En förändring av detta slag

kan naturligtvis drivas från

politiskt håll, men vår förhoppning

är att initiativet ska

komma från professionen.

Potentiella bindningar eller

jävsförhållanden: Inga uppgivna.

850

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


debatt & brev

Apropå! »Den dyra« vården

Smygransonering eller motbok?!

Det som utmärker en statsman

är att kunna säga nej.

Jamsa med kan vem som

helst, skriver Lars Breimer,

apropå en ledare i en internationell

tidskrift om cancervård.

Hitintills har de flesta omfamnat

inställningen att

kostnaden för sjukvård i allmänhet,

och cancervård i

synnerhet, till skillnad från

nästan all annan service inte

får ifrågasättas. Alternativet

är ransonering, vilket ingen

vill diskutera, vare sig sjukvårdare

eller politiker.

I en ledare i Journal of Clinical

Oncology [1], rörande en

farmakoekonomisk artikel

om koloncancer, tar Lenny

Saltz itu med USA:s höga

kostnader för cancervård.

Artikeln han diskuterar fann

att ökningen i kostnadseffektivitet

(ICER; incremental

cost-effectiveness ratio) för

att lägga till bevacizumab till

5-FU och oxaliplatin (FOL-

FOX) i första linjen var motsvarande

4,9 miljoner svenska

kronor per kvalitetsjusterat

levnadsår (QALY; quality-adjusted

life year), och

bevacizumab till 5FU och

irinotekan (FOLFIRI) i andra

linjen 3,1 miljoner kronor

per QALY, medan bevacizumab

i både första och andra

linjen gav en ICER på motsvarande

10,3 miljoner svenska

kronor per QALY.

Lenny Saltz slutsats är att

dessa höga marginalkostnader

kräver att samhället fattar

svåra beslut. Det är lätt

att sitta och kollektivt vrida

sina händer, men det löser intet.

Värre är, anser Saltz, att

studier av kostnadseffektivitet

utarmats till akademiska

övningar därför att ingen i

LARS BREIMER

docent, överläkare,

Laboratoriemedicinska

länskliniken,

Universitetssjuhuset,

Örebro

lars.breimer@regionorebrolan.se

»Hitintills har de

flesta omfamnat

inställningen att

kostnaden för

sjukvård i allmänhet,

och cancervård

i synnerhet, till

skillnad från

nästan all annan

service inte får

ifrågasättas.«

samhället varit villig att säga

»Nej, det är inte vettigt att betala

så mycket för så lite och

därför gör vi det inte«.

Saltz avslutar med observationen

att om vi inte kan finna

en kollektiv vilja att konfrontera

dessa kostnader, tillstå

att vissa framsteg är begränsade

och sätta realistiska

värderamar, och därmed antingen

kräva lägre priser för

en intervention eller inte använda

den, är vi dömda till en

framtid som verkligen visar

vad ohållbar utveckling innebär.

Frågan om hur man fördelar

rättvist berördes också nyligen

av Svenska Läkaresällskapet

(SLS) utifrån en etisk

infallsvinkel där man ifrågasatte

om den nuvarande

svenska lösningen med Tandvårds-

och läkemedelsförmånsverket

(TLV) är det bästa

sättet att allokera resurserna

[2]. Som exempel användes

TLV:s beslut att två

nya cancerpreparat som anses

öka överlevnaden med

fem månader för drygt 1 000

kronor per dag (det vill säga

cirka 150 000 kr per patient)

inte ska omfattas av den statliga

läkemedelsförmånen.

SLS ansåg att TLV lagt för

stor tonvikt på samhällsekonomin

(smygransonering)

samt att eftersom vissa

landsting och regioner erbjuder

dem kostnadsfritt blir

det en ojämlikhet i vården

runt Sverige, vilket SLS anser

vara oacceptabelt.

USA:s summor var motsvarande

3,1 respektive 4,9 och

10,2 miljoner kronor per år

jämfört med 365 000 kronor

per år för de preparat SLS

diskuterar, men principen om

värde för pengar kvarstår,

enär även denna mindre

summa skulle kunna användas

till något annat, såsom

fler operationer eller vårdpersonal.

Att vi ska ha en jämlik vård i

Sverige är inget att ifrågasätta.

Dock finns det en gräns

för hur mycket ett land har

råd att lägga på sjukvård och

vad skattebetalarna, genom

politikerna, är beredda att

punga ut med [3]. SLS påpekade

noga att det inte ska

vara fritt fram för vården att

strunta i kostnadseffektiviteten

[2]. Lite förvånansvärt

skriver SLS att Sveriges kostnader

för läkemedel minskat

de senaste åren, trots att

kostnaderna för nya preparat

skjutit i höjden. Dessa ökade

kostnader har mest uppmärksammats

inom cancervården,

men berör även andra

fält, till exempel autoimmuna

sjukdomar.

Vissa kostnader, som läkemedel,

börjar bli tämligen enhetliga

runtom i världen

medan löner och arbetsvillkor

varierar. För 50 år sedan

låg Sverige och USA ungefär

jämsides, tillsammans med

andra rikare länder, med en

vårdkostnad på 6–7 procent

av BNP (260–350 dollar per

capita mätt med köpkraftsparitet)

[3]. Sedan dess har

USA rusat iväg till 17,7 procent

av BNP (8 508 dollar)

medan Sverige nått 9,5 procent

(motsvarande 3 925 dollar).

För drygt 15 år sedan skapade

Tony Blair NICE (National

Institute for Clinical Excellence,

vulgärt travesterat till

cost-effectivenes) i England

för att slippa tampas med

»postnummerförskrivning«,

Någon måste betala

för sjukvården.

Den är inte gratis.

Hur stor procent av

vår BNP bör läggas

på vården?

det vill säga att en patient

som bodde på ena sidan av gatan

kunde få ett dyrt preparat

medan en patient på andra

sidan gatan blev utan.

Etik är även att väga kostnader

för sjukvården mot andra

kostnader inom samhället

som påverkar hälsa och livslängd.

Räknat på siffrorna för

USA och Sverige ovan har

SLS ett argument för att en

»smygransonering« av dyra

preparat med begränsad effekt

inte behövs, för det finns

ett ekonomiskt utrymme, det

vill säga en ökning av landstingsskatten

på pass 10 skattekronor.

Någon måste betala för

sjukvården. Den är inte gratis.

Hur stor procent av vår

BNP bör läggas på vården?

Pensionärerna kräver sänkta

skatter, så de är inte villiga att

betala mer, trots att det är de

som konsumerar den största

delen av vården.

REFERENSER

1. Saltz LB. Can money really be no

object when cancer care is the subject?

J Clin Oncol.

2015;33(10):1093-4.

2. Engström I. Plånboken bör inte få

avgöra tillgång till nya effektiva

läkemedel. Läkartidningen

2015;112:DEU6.

3. Breimer L. Vad får vår sjukvård

egentligen kosta? Dagens Medicin.

20 mar 2015.

Foto: Fotolia/IBL

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 851


debatt & brev

Nya riktlinjer

kring rotblockad och

epiduralinjektion

Nya internationella riktlinjer

kring rotblockader och epiduralinjektioner

ställer nya

krav, och valet av steroid

ställer genast till bekymmer,

skriver Johan Hambraeus.

Epidurala injektioner tillhör

standardmetoderna inom

anestesiologin, både som ensam

anestesi och som komplement

under och efter att

patienter sövs i samband med

större kirurgi. Det har därför

varit naturligt att använda

samma metodik för smärtlindring

av patienter med

långvariga smärttillstånd.

Epidurala injektioner har

därför blivit något av en standardprocedur

även för smärtlindring.

Läkemedelsdoser,

volymer och teknik för administrering

skiljer sig dock

kraftigt åt beroende på målet

med behandlingen. Medan

perioperativa blockader ofta

enbart innehåller lokalanestesimedel,

och man vid postoperativ

användning ofta lägger

till opioider, så har man

vid smärtbehandling i stället

minskat volym och koncentration

av lokalbedövningsmedel

och lagt till steroider.

Någon bra teori för den exakta

verkningsmekanismen

vid långvarig smärta finns

inte, men det råder samstämmighet

kring att nervrotsgangliet

är målområde för

injektionen.

Tekniskt skiljer man på trans -

foraminala injektioner där

man från en dorsolateral

riktning på nålen placerar

spetsen i närheten av nervroten

strax innanför foramen

(Figur 1). Injektionen sker

därmed i nära anslutning till

gangliet, och effekten riktas

mot en enskild nervrot. Vid

interlaminära injektioner

sticker man i stället rakt bakifrån

(Figur 2) och riktar nålen

något lateralt, varvid läkemedlen

sprids på antingen

vänster eller höger sida och

når flera nervrötter. Med den

tekniken kan det dock vara

svårare att nå fram till rotgangliet.

Indikationerna är

ofta en utstrålande radikulär

smärta, men även vid till exempel

spinal stenos brukar

dessa injektioner kunna ge en

bra smärtlindring, om än

temporärt.

På senare år har man främst i

USA uppmärksammat att det

i ovanliga fall förekommit

svåra neurologiska komplikationer.

Inom specialistföreningarna

har det förts en lång

diskussion och analys för att

förstå vad som gått fel och

hur man ska förebygga det.

Mekanismen bakom komplikationerna

anser man har varit

att steroider i kristallform

av misstag injicerats i blodkärl,

och därmed orsakat

tromboser med ischemiska

skador på nerver eller ryggmärg

som följd. FDA sammankallade

hösten 2014 till

ett möte med 13 specialistföreningar

för att komma fram

till ett konsensusbeslut kring

hur man ska förhålla sig till

epidurala steroidinjektioner.

Detta konsensusdokument

har nyligen publicerats elektroniskt

[1].

»Att man under 30 år

inte haft några allvarliga

komplikationer är

ingen ursäkt för att

inte anpassa sig till

nya krav.«

Riskbilden vid interlaminära

injektioner och transforaminala

injektioner ser helt olika

ut. Man har formulerat 17

punkter för att förbättra säkerheten,

men i dessa återkommer

tre viktiga punkter

flera gånger, nämligen val av

steroid, injektion av kontrastmedel

samt röntgenteknik

vid injektionen. Detta skiljer

sig något från svensk praxis.

Figur 1. Nålspetsens placering

vid transforaminal injektion.

Figur 3. Röntgenkontroll vid interlaminär

injektion.

• Alla interlaminära injektioner

av steroider ska föregås

av röntgenkontroll där

nålspetsens placering kontrolleras.

Enbart i de fall en

patient har dokumenterade

kontraindikationer mot kontrastmedel

är det acceptabelt

att underlåta att använda

kontrastinjektion som del i

kontrollen av nålens placering

(Figur 3). Vid interlaminära

injektioner är det acceptabelt

att använda steroider i

kristallform, exempelvis metylprednisolon.

• Vid transforaminala injektioner

ställs högre krav.

Där räcker det inte med röntgenkontroll

av nålens läge.

Man måste även injicera kontrast

under röntgenkontroll i

realtid, och helst med subtraktionsteknik,

för att försäkra

sig om att man inte ligger

i ett blodkärl (Figur 4).

Förlängningsslang mellan

nål och spruta ska användas

för att inte riskera att rubba

nålläget när man injicerar.

Enbart fullt lösta steroider

typ dexametason ska användas.

Figur 2. Nålspetsens placering

vid interlaminär injektion.

Figur 4. Röntgenkontroll vid

transforaminal injektion.

Redan när vi började se över

våra rutiner insåg vi att detta

ställer nya krav. Att man under

30 år inte haft några allvarliga

komplikationer är

ingen ursäkt för att inte anpassa

sig till nya krav. På kliniker

där man jobbar med

fluoroskop har kravet på injektion

under röntgenkontroll

i realtid aldrig inneburit

något problem. Det gör det

däremot vid D T-styrd nålplacering,

liksom om man injicerar

steroider epiduralt utan

röntgenkontroll. Subtraktionsteknik

finns dock inte

på alla äldre C-bågar, vilket

kan ställa krav på uppdatering

av utrustningen.

Valet av steroid ställer dock

genast till med bekymmer eftersom

dexametason inte

finns registrerat som läkemedel

i Sverige; däremot går det

att få som licenspreparat från

ett par leverantörer inom EU

(Tyskland och Holland).

Johan Hambraeus

specialist i anestesiologi,

allmänmedicin,

smärtlindring, Smärtkliniken

Eques Indolor AB,

Vallentuna och Umeå

johan@smartkliniken.eu

REFERENS

1. Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss

P, et al. Safeguards to prevent neurologic

complications after epidural

steroid injections: Consensus

opinions from a multidisciplinary

working group and national organizations.

Anesthesiology. Epub

9 feb 2015.

852

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


debatt & brev

Studentutskott främjar forskning

Framtidens läkare bör få

goda forskningsmöjligheter,

skrev Teodor Svedung Wettervik,

ordförande i Medicine

studerandes förbund i Läkartidningen

16/2015 [Läkartidningen.

2015;112:DFE7]. Att

det finns för få forskande läkare

är ett känt problem som

kan göra att forskningsvärlden

går miste om värdefulla

kliniska insikter och att den

kliniska verksamheten går

miste om ett kritiskt vetenskapligt

förhållningssätt.

Inför ett mindre kirurgiskt

ingrepp fick jag en

skriftlig instruktion om

noggrann tvättning av

kroppen morgonen före

ingreppet. »För att minska

infektionsrisken duscha

och tvätta håret

noga i en bakteriedödande

tvål som heter Descutan

4 % 3 × 25 ml« stod

det i anvisningen.

Inhandlade Descutan på apoteket.

Det fanns en utomordentligt

utförlig patientinstruktion

i paketet (bifogar

ett litet utdrag). Viss försiktighet

rekommenderas vid

användning. Framför allt

noterar jag att Descutan inte

Utifrån insikten om att ett eller

två isolerade kandidat-/

examensarbeten inte räcker

har läkarprogrammen valt

att tackla problemet på olika

sätt. På Sahlgrenska akademin

i Göteborg finns till exempel

kursen »Biomedicinsk

fördjupning« som ges som tre

kurser utspridda som en röd

tråd under läkarprogrammet,

och som fokuserar på vetenskapligt

tänkande.

»Studenter i forskning«,

som är ett studentutskott under

Sahlgrenska akademins

studentkår, uppmuntrar

starkt dessa initiativ, men vill

även att institutionerna möter

upp det tidiga intresset för

forskning genom bland annat

stipendier och forskningsprogram.

Ett nytt sätt är att

stödja olika studiesociala

forskningsaktiviteter som

Studenter i forskning står för,

där forskningskontakten förs

från student till student.

Studenter i forskning har

som mål att motivera och intressera

samtliga studenter

på Sahlgrenska akademin till

att forska, samt fungera som

en brygga mellan studenter

och forskare. Vi är en stödorganisation

för studenter som

är intresserade av forskning,

oavsett tidigare erfarenhet

och bakgrund.

Tidig, integrerad forskningserfarenhet

utvecklar

det vetenskapliga tankesättet

och ger en unik utformning

av den professionella utvecklingen,

oavsett framtida hälsovetenskapligt

yrke. Unikt

för Studenter i forskning är

att vi har inblick i både forsknings-

och studentvärlden

och kan anpassa vår verksamhet

efter studenternas

efterfrågan.

bör användas till tvätt »i leder,

på senor, hjärnan eller

ryggmärgshinnan …«. Bipacksedeln

godkändes senast

den 29 januari 2008.

I dag är forskningsintresset

på Sahlgrenska akademin

stort, och fortsätter att öka.

Att hitta en handledare har

blivit svårare, vilket beror på

just det ökade intresset och

ökade möjligheter till forskning.

Studenter i forskning

jobbar kontinuerligt med att

hitta intresserade handledare.

I dag har över 50 olika

forskare på Sahlgrenska akademin

varit med i den handledardatabas

vi upprättat,

och studenter kan forska

både under terminer och på

sommaren.

Sveriges universitetsledningar

bör välkomna forskningsintresset

bland studenter

och skapa fler möjligheter

att ta vara på intresset. Brist

på handledare och ekonomiskt

stöd ska inte vara begränsande

faktorer.

Vi uppmuntrar andra lärosäten

att stödja liknande studentinitiativ

så att fler studenter

får möjlighet att påverka

universitetens forskningsutveckling.

Genom

samlade insatser från studenter,

forskare och universitetsledningar

kan vi tillvarata

och främja intresset för

forskning, och öka antalet

forskande läkare.

Puja Shahrouki

ordförande,

Studenter i forskning,

Göteborg

puja.shahrouki@gmail.com

»Bör inte användas till tvätt i hjärnan«

Har någon läsare hört talas om

att någon patient råkat tvätta

hjärnan eller ryggmärgshinnan

med Descutan inför operation,

undrar Ragnar Asplund.

Ingreppet överstods

väl och jag har hittills

inte märkt några (nytillkomna)

symtom från

hjärnan eller ryggmärgshinnan.

Är det någon

av Läkartidningens

läsare som sett eller hört

talas om att någon patient

råkat tvätta hjärnan

eller ryggmärgshinnan

vid preoperativ rengöring

med Descutan? Och i så

fall, har någon komplikation

från dessa organ observerats?

Ragnar Asplund

docent, pensionerad

distriktsläkare,

Västervik

asplundragnar@gmail.com

mer debatt på

läkartidningen.se

Utdrag ur inlägg som finns att läsa

på Läkartidningen.se/debatt

Dags för besinning och eftertanke

angående AHT-modellen

En risk med att införa och driva

skakvåldsmodellen AHT i Sverige

som en uteslutningsdiagnos är

konsekvenser i form av många

ogrundade misshandelsanklagelser.

––– Om 10–20 år kommer

barnen till de oskyldigt anklagade,

som ryckts från sina föräldrar det

senaste decenniet, att ta del av

sina handlingar och fråga hur samhället

kunde göra så mot dem.

Göran Högberg, Ulf Högberg,

Katarina Norlander,

Lina Davidsson

Replik angående ADHD:

Olyckligt att centralstimulantia

hamnar i skottgluggen

Jag anser, precis som artikelförfattarna,

att det är viktigt att diskutera

riskerna med narkotikaklassade

läkemedel, men både

inom medierna och professionen

verkar centralstimulantia hamna

i skottgluggen utan helt glasklara

argument.

Eir Löfgren

För många nitlotter

i AT-lotteriet

Sverige behöver fler

utbildningsplatser och en

rimligare tjänstetilldelning

utan exklusivitet i arbetssökandet.

Till dess att den

blir en del av grundutbildningen

måste vi se på AT som

en grundläggande obligatorisk

utbildning och hantera de sökande

därefter. Våra läkare förtjänar

bättre än att tvingas delta i ett

»lotteri« om att få genomföra AT.

Mattis Gärtner Nilsson

Artikeln är kommenterad. Här

följer utdrag ur kommentarer:

Vissa landsting tillämpar också

någon princip om att »AT-gruppen

ska ha en bra sammansättning

personlighetsmässigt«

– hur värderar man någons

personlighet, och hur undviker

man att detta sker på ett helt

godtyckligt sätt?

Karla Lagercrantz

I och med att man som AT anställs

i en tidsbegränsad tjänst

på 21 månader är det väl orimligt

av arbetsgivaren att förvänta att

arbetstagaren ska ha ett längre

perspektiv?

Fredrik Olsen

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 853


kultur

Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80

gabor.hont@lakartidningen.se

Hoppla, vi

är absurda!

Om dagens paradoxala mix av klarsyn

och blindhet med den förlamande

känslan av annalkande katastrof

Det absurda (från latinets absurdus, bortom

förnuftet) kan beskrivas som en upplevelse

av tillvaron med alla sina motsägelser,

men också som ett perspektiv i

tiden, vilket kanske är samma sak. Svart

med ett gapskratt, skulle man kunna säga, lite som

Voltaires Candide. Eller ta Marx-citatet att historien

upprepar sig, »först som tragedi, sedan som fars …«

Ulf Brinck, psykolog, och Filipe Costa, psykiater,

har varit inne på temat. Det gällde då privatiseringarna

av den psykiatriska vården inom Stockholm

läns landsting. Jag tror att »det absurda perspektivet«

också kan vara relevant för den, som vill ägna sig

åt den existentiella dimensionen inom psykoterapin.

Absurdismen anses ha fått sin början i och med

publiceringen 1896 av romanen »Kung Ubu« av Alfred

Jarry (1873–1907). Under 1920- och 30-talen

fanns ett mycket revolutionärt och satiriskt avantgarde

i dåvarande Leningrad med Daniil Charms och

Alexander Vvedensky som ledande namn. Svart humor

och nonsenspoesi var deras signum. Deras egna

liv kunde i sig ha varit formade av en absurd fantasi.

Rötter har absurdismen också i den franska existentialismen.

Författaren Boris Vian (1920–1959)

berättar i romanen »Dagarnas skum« om ett ungt

par, Colin och Chloé, vars lycka bryts sönder när Chloé

blir sjuk i lungcancer. Historien skildras på ett

absurt eller surrealistiskt sätt (skillnaden kan vara

hårfin). Med sjukdomen förändrades allt: »Chloé

kände som en ogenomskinlig kraft i sin kropp, i

bröstkorgen en fientlig närvaro.« Verkligheten blir

kaotisk. Även rummet förändras, allt liksom krymper,

lyxen försvinner och tillvaron blir fattig och ful.

Pengarna går till mediciner och sjukvårdskostnader.

Författaren Albert Camus (1913–1960) beskrev

människans liv som i grunden meningslöst: »Ingenting,

ingenting var av någon betydelse. Under detta

absurda liv som jag hade levat, steg emot mig en dunkel

fläkt från de år, som ännu inte hade kommit, och

vad betydde det liv, som folk valde att leva, de öden

som de ville skulle bli deras?« (ur »Främlingen«). Camus

blev närmast besatt av temat, som följdes upp i

dramat »Caligula« och i essän »Myten om Sisyfos«

från 1942, som sammantaget med de två förstnämnda

utgör »det absurdas trilogi«. Beteckningen absurdist

kom dock att användas först efter publiceringen

av »Myten om Sisyfos«. Den absurda upplevelsen beskrevs

här som en insikt om gapet mellan våra behov

och önskningar och »Universums likgiltiga tystnad«.

»Allt väsentligt tar sin början i medvetenheten«,

skrev Camus i »Myten om Sisyfos«. Medvetenheten

var att se det absurda i en värld, där redan Nietzsche

fastlagt att Gud är död. »Den absurda människan« är

ÄNGEL

I TIDEN

Den ryskfödde

målaren Marc

Chagall ville

också berätta

om »tidsandan«

genom sin

konst. Målningen

Ȁngelns

fall« ger en

glimt av händelser

i en absurd

värld.

Foto: Album/

Prisma/TT

en människa som är medveten om detta, men som

måste revoltera, även om det också är meningslöst.

För Camus blev Sisyfos därför den absurda hjälten,

vars straff var att i evighet rulla en sten uppför ett berg

och se den falla tillbaka. Genom att han förlikat sig

med sitt öde måste man tänka sig Sisyfos som lycklig.

Absurdismen är i dag en hel genre, som inte

bara handlar om litteratur; den har också

kommit till uttryck genom konsten och filmen.

Den ryskfödde »naivistiske« målaren

Marc Chagall (1887–1985) var optimisten i en absurd

värld. Fotografen Roger Ballens utställning »Theater

of the Absurd« (Det absurdas teater) har nyligen visats

på Fotografiska i Stockholm. I över 40 år har Ballen

med starka svartvita fotografier skildrat en verklighet,

där människor och djur är fångade i en obegriplig

och ologisk värld, »som en absurd teater«. Filmregissören

Roy Anderssons år 2014 prisbelönta »En duva

satt på en gren och funderade på tillvaron« är en film

som med sina groteska inslag får oss att skratta åt våra

tillkortakommanden. Absurdisterna har här konsekvent

sett världen genom en skrattspegel (Camus och

Kafka möjligen undantagna). Redan Voltaire kom att

tala mindre och mindre om tragedin i det han såg. I

stället framhöll han det löjliga och farsartade i situationen

i »Candides ögonblick« (Livet som slump och

tillfälligheter). Det finns ingenting att förstå, »när tillvaron

är en käftsmäll på förnuftet och livet är inget

annat än ett stort skämt.«

Den absurda teaterns främsta företrädare, Samuel

Beckett, Jean Genet och Eugène Ionesco, har alla

velat skapa chockverkan genom att visa på livets absurditeter.

Beckett (1906–1989) fick sitt genombrott

genom »I väntan på Godot« 1953, ett avantgarde-drama

som kom att revolutionera teaterkonsten. Pjäsen

är tragisk och skrattretande på samma gång. De två

luffarna Vladimir och Estragon, bägge iklädda plommonstop

som tecken på att de sett bättre tider, för en

ändlös dialog i väntan på att den mystiske Godot ska

uppenbara sig. Det handlar om främlingskap och passivitet.

Scenbilden är den enklast tänkbara: en väg på

landet, en sten, ett träd (se rutan till höger).

Beckett har senare kommenterat publikens reak-

854 läkartidningen nr 17 2015 volym 112


kultur

tioner med att, fritt översatt från Gerry Dukes »The

Godot phenomenon«: »… Om folk får huvudvärk av

pjäsen får dom väl själva skaffa Aspirin …« Det är existensen,

livets absurda teater, som Beckett hanterar.

Om den är meningsfull eller inte besvaras inte.

Med sitt författarskap har han formulerat de enkla,

avgörande frågorna om villkoren bortom de materiella:

vissheten att vi ska dö, att kroppen kommer att

brytas ned, och att människan i sin ångest uppfinner

myter och gudar för att hålla skräcken på avstånd

och skyla över tomheten. Många ger upp, slutar fråga,

rycker på axlarna, och fortsätter sitt dagliga liv

som om problemen inte fanns, »den filosofiska axelryckningen«

(Henning Mankell).

Den uruguayanske författaren Eduardo Galeanos

»Bakvända världen« handlar om »… att genomlida

verkligheten i stället för att förändra den«. Författaren

avslutade boken i augusti 1998, men skrev att fortsättning

följer varje dag på tidningarnas nyhetssidor

samt i tv- och radionyheterna. I en intervju i samband

med sitt Sverigebesök 2010 för att ta emot Stig Dagerman-priset,

sa han bland annat att vi lever i en värld,

där allt står på huvudet, och priset avgör sakernas värde

i stället för tvärtom: »I Latinamerika ser vi kapitalismens

mest absurda sidor varje dag. År 2000 försökte

ett amerikanskt företag privatisera regnet i Bolivia.

Vad är det annat än … absurt.« Ändå försöker Galleano

se på världen med optimism, men det är en optimism

som föds och dör flera gånger om dagen: När

var god vänta … Utdrag ur Samuel Becketts banbrytande

absurdistiska pjäs »I väntan på Godot« (1953):

Estragon: Vad ska vi göra nu?

Vladimir: Medan vi väntar.

Estragon: Medan vi väntar.

Vladimir: Ska vi göra gymnastik?

Estragon: Våra rörelser.

Vladimir: Våra uppmjukningsrörelser.

Estragon: Våra avslappningsrörelser.

Vladimir: Våra kretsrörelser.

Estragon: För att bli lugna.

ETT SPÖKE

NU IGEN?

Den tyske konstnären

George

Grosz fångade

den hysteriska

stämningen i

1920-talets

värld, inte minst

genom teckningen

»Hoppla, vi

lever!«. Är det

någonting som

går igen i tidsandan

i dag?

Foto: Imageasset/

Managemen/IBL

Vladimir: Nu går vi.

Estragon: Vladimir, jag kan inte

fortsätta så här längre!

Vladimir: Du brukar säga det.

Estragon: Ska vi skiljas åt? Det

kanske skulle gå bättre.

Vladimir: (Pekar på trädet.) Vi hänger

oss i morgon! (Paus) Såvida inte

Godot kommer.

Estragon: Och om han kommer?

Vladimir: Då är vi räddade! …

han vaknar på morgonen är han pessimist. Vid frukostkaffet

blir han optimist. Sedan läser han morgontidningen

och blir pessimist. Vid morgonpromenaden

blir han återigen optimist och så håller det på.

Galeano känns högaktuell i en oviss och orimlig

tid. Global uppvärmning, klimatproblematik, jordbävningar

med stora umbäranden för lokalbefolkningar,

vulkaner som sprutar, ekonomier som går i

kras och mer eller mindre ödesbestämda sociala

orättvisor var man än ser sig omkring – när döden

drar alla över en kam blir vår strävan efter välfärd

och lycka närmast rörande i all sin småttighet, som

författaren Benny Holmberg skrev i en krönika

häromåret. Kulturkritikern Slavoj Zizek har noterat

att upprepningen, farsen, kan vara ännu mera

förfärande än tragedin, »… den fars som den globala

ekonomins kris utgör, då miljoner människor förlorat

sina arbeten«. Journalisterna Kajsa Ekis Ekman

och Alexandra Pascalidou har i nyutkomna

reportageböcker beskrivit dagens Grekland, där det

absurda blivit till vardag: Folkhälsan blir sparpaketens

främsta offer. Oförsäkrade sjuka utan tillgång

till vård växer. Självmordssiffrorna stiger. Dödshjälpen

syns även på gatorna, i form av indragna behandlingsprogram

för de svällande massorna av

narkotikamissbrukare, fimpandet av fältassistenter,

socialarbetare. Försäljningssiffrorna av antidepressiva

och sömnpiller har tredubblats enligt apotekarna.

Samtidigt flödar knarket.

Professorn i global hälsa vid Karolinska institutet,

Hans Rosling, menar sig kunna visa

att världen trots allt har blivit bättre, och ser

positivt på framtiden: Det är möjligt att undvika

klimatkrisen, utrota fattigdomen och säkra freden!

Resurserna i form av pengar, teknik och mänsklig

vision finns ju redan tillgängliga! Det enda som

krävs är att vi använder förnuftet, erkänner människors

lika värde, och börjar styra världen efter

dessa principer. Så vad väntar vi på? Godot, eller?

Charms och Vvedensky jagades av KGB, Sovjetunionens

hemliga polis. Beckett och Camus var aktiva

inom den franska motståndsrörelsen. Galeano

förföljdes av fascisterna i Uruguay, där särskilt militären

kände sig hotad av kulturlivet. Attacken mot

satirtidskriften Charlie Hebdo nyligen visar i än högre

grad problemets aktualitet: »En attack som onsdagens

motsvarar våra vildaste mardrömmar, den

förvandlar verkligheten till en fantasi«, skrev till exempel

kulturredaktören på DN, Björn Wiman, i anslutning

till dådet (DN 8 januari 2015).

Satiren behövs för att se oss själva och vår samtid.

Dagens politiska klimat och psykologiska stämning

finns kanske ingenstans fångad så bra som hos den

tyske konstnären George Grosz, som var persona

non grata hos nazisterna (nazister tål inte humor). I

Lars Lamberts kortfilm om Grosz »Hoppla, vi lever!«

(1987) avtecknar sig – enligt formuleringen i Svenska

Filminstitutets filmdatabas – »… hela menageriet av

valutasvin och kupongklippare, politiker och knektar,

krigsinvalider och horor, det glada 20-talets

’hoppla, vi lever’ mot en fond av bottenlös misär …

korruption och inkompetens, den paradoxala mixen

av klarsyn och blindhet med den förlamande känslan

av annalkande katastrof«.

Leif Öjesjö

docent, Stockholm

lojesjo@gmail.com

läkartidningen nr 17 2015 volym 112

855


kultur

Foto: Karin Petersson/Varbergs kulturhistoriska museum

Foto: Ur Roland Johanssons samlingar

Längst till vänster:

Birger Herner i tjänst

på chefsrummet, sent

1960-tal.

Till vänster: Varbergs

gamla lasarett i ursprungligt

skick, tidigt

1900-tal.

Visdomsord från Varbergs gamla lasarett

Docent Birger Herner (1910–

1999) var överläkare i 20 år,

mellan 1956 och 1976, vid

medicinkliniken på Varbergs

gamla lasarett, sedermera Sjukhuset i

Varberg. Han var omtyckt av kolleger

som exemplarisk chef, erfaren och samvetsgrann

forskare, god pedagog, därtill

en kritisk författare (också i Läkartidningen)

som sällan tillät yttringar av

stelbent myndighetsutövning passera

ogisslade eller utan kommentar.

Birger Herner var också

en fena på aforistisk formuleringskonst,

och många av

guldkornen han strödde

omkring sig under ronder

och morgonmöten lever

kvar, inte minst hos mångårige

medarbetaren med dr

Gösta Bendix, som nyligen

gav ut boken »Doktorn på

Varbergs gamla lasarett

– medicin och kli-

Bok med många guldkorn.

nik med Birger Herner«. Boken

berättar i anekdotisk text och

med många bilder om sjukhusets

verksamhet, de gamla lokalerna

och flertalet medarbetare

från förr. Särskilt utrymme ägnas

också åt Birger Herners

minnesvärda aforismer.

Ett axplock av visdomsorden,

som förtjänar en bredare läsekrets,

återges här nedan.

Gabor Hont

sagt av birger herner

vid morgonmöten:

Diagnosen är det yttersta

destillatet.

Man är noggrann med decimalerna,

de stora siffrorna

spelar mindre roll.

Det finns väl något spår av

eld i all röken.

Ett väl tillrättalagt stickprov

som man sedan generaliserar.

Det finns, som Socialstyrelsen

säger, ännu ingen anledning

till panik.

Att han var politiker kunde

man förstå, han talade milt

med huvudet på sned – det

kunde man se på radio.

sagt av birger herner

vid röntgenronder:

Då är saken om inte klar så utredd.

Det är inte lätt att skilja agnarna

från vetet, men detta hör väl till

agnarna …?

Det är väl rätt mycket eventuellt

i det.

Ser vemodig ut, till och med i thorax.

Vet man det inte så är det svårt att

gissa.

Då är det dags att prova skånsk

ordination – mat.

Har han inga anhöriga så finns

kanske arvingar att tillfråga, men

de brukar inte vara så positiva till

fortsatt behandling.

I dag är man lika klok efter ronden

som före.

sagt av birger herner

i största allmänhet:

Människan är ett långt rör. När

man blir sjuk är det antingen hål

på eller stopp i röret.

Ju fler perifera symtom desto

centralare orsak.

Kunskapen om anatomi skiljer

oss från kvacksalvaren.

Nej, kotan glider inte av, det finns

en del snörmakerier som inte syns.

Vår hjärna är inte gjord för att

förstå allting.

Olater som har med lust att göra

är nästan omöjliga att rå på.

Det är en av alkoholismens

faror att man försätter sig i ett

narkotiskt tillstånd, som gör att

alla bedömningar försvåras.

Vi kan inte i medicinen använda

ett binärt system ja–nej. Det mesta

är nja, resten njej.

856 läkartidningen nr 17 2015 volym 112


kultur

krönika

Vikten av förväntningar

Jag håller en tio centimeter lång

nål mot kvinnans hals, så av fullt

naturliga skäl blir det jag som pratar

mest. Men innan nålen kom

fram hade vi ett intressant samtal

om åldrande, eller mer specifikt

om vad som blir bättre med åren. Kvinnan

är i behov av en central venkateter

för att kunna få i sig näring och mediciner.

Det görs under lokalbedövningen

och samtalet är för bådas vår skull. För

mig är det ett rutiningrepp och samtalet

är det som gör det intressant. För patienten

är det en ny upplevelse; skrämmande

och säkert obehaglig. Samtalet

är kanske den bästa ångestdämparen

som finns, även för en narkosläkare, i

alla fall den med minst biverkningar.

Länge höll jag förnuftet som den

främs ta kandidaten; att livets surt förvärvade

erfarenheter åtminstone skulle

föra med sig ett ökat förstånd. Men

när jag nu närmar mig livets statistiska

medelålder ser jag dessvärre inga tecken

till det. Och i ärlighetens namn ser

jag inte många tecken bland människorna

omkring mig heller.

Patienten, som är en pensionerad

gymnasielärare, tar upp tålamod som

den egenskap som hon tycker faktiskt

har blivit bättre med åren. Jag är inte

övertygad. Som ung och oövervinnelig,

med hela livet framför sig, skjuter man

upp saker. Utbilda mig? Det hinner jag

göra sen. Gifta mig? Nej, nej, än finns

det tid för nya upplevelser och erfarenheter.

Och all den väntan som man får

utstå i barn- och ungdomen: väntan på

glass, på föräldrarnas uppmärksamhet,

på en ny cykel, på en kyss. När man har

allting framför sig kan man vara nonchalant

med tiden. Fast på ålderns höst

– när man än väljer att definiera att den

infinner sig – kanske det just inte finns

så mycket tid kvar, och man har inte

alls något tålamod.

I en studie som nyligen gjordes visade

det sig att äldre personer var de som tidigast

tröttnade på att vänta i telefonköer.

Kroppen åldras väl och adekvat på

de flesta. En del åldras fort, andra långsamt,

men alla kroppar åldras. Med själen

är det annorlunda. Den tycks åldras

dåligt, hänger liksom inte med och ligger

ofta både ett och två decennier efter

kroppen.

Jag avslutar inläggningen av venkatetern

och kvinnan går tillbaka till sin

vårdavdelning, men förtroligheten från

samtalet hänger kvar och i tanken återkommer

jag till frågan: vad blir bättre

med åren?

Några timmar senare är jag på intensiven

och träffar där en ung patient som

genomgått en mindre operation, men

som har förlorat oväntat mycket blod

och därför vårdas på intensiven. Situationen

är nu stabil och han kommer att

kunna skrivas ut om några timmar.

Han blir märkbart berörd, för i hans

tankevärd kunde inget gå fel, och att

han svävade i verklig fara var inte något

som han kunnat föreställa sig före operationen.

»Förväntningar, och farhågor,

borde både läkare

och patienter prata mer

om. Det är betydligt större

sannolikhet att förväntningarna

besannas

om de uttalas.«

Efter samtalet med den unge mannen

slår det mig tydligt: förväntningar blir

man bättre på. Efter ett långt liv lär

man sig att ha rimliga förväntningar.

Här finns det något för vården att ta

fasta på och det är att skapa och bearbeta

dessa förväntningar. Ibland är det

lätt och tacksamt. Vem vill inte kunna

säga till en patient att ingreppet är enkelt,

med få risker och att patienten kan

förvänta sig fullständig återhämtning?

Men för det mesta är det inte så. Det

finns förväntade komplikationer, det

gör ont, ibland ordentligt ont, och allt

som oftast blir resultatet inte lika bra

som naturen en gång skapat oss.

När den 85-åriga svårt hjärtsjuka

kvinnan söker på akuten för andnöd,

vilka är hennes förväntningar?

Vilka är hennes

läkares?

Förväntningar och

farhågor borde både läkare

och patienter prata

mer om. Det är betydligt

större sannolikhet

att förväntningarna besannas

om de uttalas.

Jakob Ratz Endler

narkosläkare,

Södersjukhuset,

Stockholm

@JakobEndler

recensioner

Recensionerna nedan i sin fulla längd samt

ytterligare recensioner finns att läsa på

Läkartidningen.se/recensioner

Smärta och inflammation vid

reumatiska sjukdomar och vanliga

smärttillstånd i rörelseapparaten

av Eva Kosek, Jon Lampa, Ralph Nisell

(Studentlitteratur, 2014; 429 sidor)

Med dess fokus på den inflammatoriska

komponenten

vid reumatiska sjukdomar

och smärtsyndrom är

den här nya boken en rik

kunskapskälla för såväl

primärvårdsläkare som

reumatologer, rehabläkare

och smärtspecialister.

Recensent: Birgitta Nilsson, s överläkare,

specialistläkare

Märta och Hjalmar Söderberg.

En äktenskapskatastrof

av Johan Cullberg, Björn Sahlin

(Natur & Kultur, 2014; 350 sidor)

Boken diagnostiserar en

tid när kvinnan kunde

vara nära nog rättslös –

och som psykiskt instabil

kunde hennes öde bli

hårt. Rik läsning för var

och en som vill begrunda

också vår egen tids

blinda fläckar.

Recensent: Rolf Ahlzén, leg läkare, docent

Medicinsk mikrobiologi

och immunologi

av Annelie Brauner, m fl

(Studentlitteratur, 2015;

828 sidor)

Texten bygger broar mellan

mikrobiologi, immunologi,

mikrobiell patogenes och

infektionsmedicin – i en

tid då allt större samarbete

kommer att krävas mellan kliniska mikrobiologer

och infektionsläkare.

Recensent: Thomas Schön,

docent, specialistläkare

Svensk kardiologi – en historiebok

Redaktör: S Bertil Olsson

(Svenska kardiologföreningen, 2015;

432 sidor)

För första gången får vi

en samlad bild av hur

den svenska kardiologin

i Sverige utvecklats från

1940-talets efterkrigstid

och framåt – en utveckling

att vara stolt över, enligt

anmälaren.

Recensent: Claes Held, överläkare, docent

läkartidningen nr 17 2015 volym 112

857


Läkarkarriär.se SVERIGES

Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten

av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över

medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.

På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.

För mer information ring 08-790 35 60.

Ansökningstiden utgår

Annons i nr

LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

ALLMÄNMEDICIN

Allmänläkare, Trädgårdstorgets vårdcentral, Linköping 17

Läkare, Spec-läkare, Örestadskliniken, Malmö 15/5 16

Spec-läkare, Aleris Vårdcentral Stureplan, Stockholm 16

Spec-läkare, Aleris, Björkhagens Vårdcentral, Stockholm 14-15

Spec-läkare, Capio Vårdcentral Solna, Stockholm 30/4 14-15

Spec-läkare, Familjeläkarna vid Torget, Laholm 30/4 14-15

Volontärläkare, Convictus, Stockholm 17

Allmänläkare (flera), Vårdcentaler, Landstinget Värmland,

Kristinehamn, Filipstad, Storfors, Arvika, Likenäs 16

Allmänspecialist, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping 16

Distr-läkare, Achima Care Ekeby vårdcentral, Ekeby 16

Läkare (två), Vårdcentralen, Molkom 17

Spec-läkare eller underläkare, Knivsta Läkargrupp , Knivsta 17/5 17

Spec-läkare, Doktor Kom hem Husläkarmottagning, Stockholm 17

Spec-läkare, Hälsocentralen Gilleberget 17

Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken, Göteborg 14-15

Spec-läkare, Kållered Familjeläkare och BVC, Göteborg 17

Spec-läkare, Närhälsan, Lindome vårdcentral, Göteborg 22/4 17

Spec-läkare, Närhälsan, Torpavallen vårdcentral 29/4 17

Spec-läkare, Rudans Vårdcentral, Stockholm 17

Spec-läkare, Sjukvårdsmottagningen Cosmos, Uppsala 17

Spec-läkare/Inspektör, Inspektionen för vård och omsorg, Umeå 17

ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD

Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 9/5 17

BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN

Bitr överläkare, barnöverviktsvård och barnendokrinologi,

Skånes universitetssjukhus, Malmö 17

Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund 17

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI

Barn- och ungdomspsykiatriker, Region Kronoberg 16

Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska

sjukhuset, Uppsala 22/4 14-15

Överläkare, BUP Sollentuna, Stockholm 14-15

Överläkare, BUP-mottagning, Luleå 16

Överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Skene 26/4 16

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER

Ersättningsetablering Allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå 30/4 14-15

Ersättningsetablering, allmänmedicin, Platsarnas Läkarmottagning,

Varberg 31/5 16

Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västra Götalandsregionen

23/4 16

FÖRETAGSHÄLSOVÅRD

Företagsläkare, Alviva AB, Volvo Group Headquarters,

Eskilstuna, Köping 17/5 16

GERIATRIK

Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark 16

Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska

sjukhuset, Uppsala 22/4 14-15

Spec-läkare, Handengeriatriken, Stockholm 17

Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus 6/5 17

HANDKIRURGI

HEMATOLOGI

Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 14-15

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR

Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg 17

Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge 22/5 16

Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Mo i Rana 22/5 16

Driftsavtale for spesialist, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge 22/5 16

Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm 14-15

INFEKTIONSSJUKDOMAR

Spec-läkare, Norrlands univeristetssjukhus, Umeå 14-15

INTERNMEDICIN

Läkare, SSIH, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 16

Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark 16

Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge 5/5 14-15

Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik, Norge 17

Spec-läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 16

Spec-läkare/ST-läkare, Västmanlands sjukhus, Bergslagssjukhuset,

Köping, Fagersta 16

Överläkare, Sollefteå sjukhus, Sollefteå 17

KARDIOLOGI

Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 14-15

Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Tromsø, Norge 22/5 16

Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark 16

Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus 6/5 17

KIRURGI

Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 9/5 17

Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm 16

Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Göteborg 3/5 17

Överläkare, kolorektalkirurgi, Landstinget i Värmland 14-15

KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI

Hygienläkare, klinisk mikrobiologi/Vårdhygien, Sahlgrenska

Universitetssjukhuset, Göteborg 15/5 17

Professor/Spec-läkare, Göteborgs universitet, Sahlgrenska

Universitetssjukhuset, Göteborg 18/5 14-15

Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping 30/4 14-15

KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN

Overlege, Helse Stavanger, Norge 5/5 16

Overlege, Helse Stavanger HF, Norge 16

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER

Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska

Institutet 16

KÄRLKIRURGI

Overlege, Helse Stavanger HF, Norge 14-15

LUNGSJUKDOMAR

Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge 22/5 16

Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Narvik, Norge 22/5 16

Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå 17

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI

Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 14-15

Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå 17

MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR

Leg läkare, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm 30/4 16

858

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

NEUROLOGI

Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds

sjukhus, Östersund 26/4 14-15

Overlege, Sykehuset Østfold, Norge 19/5 17

NUKLEÄRMEDICIN

Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Göteborg 6/5 17

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI

Avdelingsleder, Oslo universitetssykehus, Norge 12/5 14-15

Avdelingsleder/professor II/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus,

Oslo, Norge 10/5 17

Läkarchef, NU-sjukvården, Trollhättan 6/5 17

Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 9/5 17

Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg 17

Spec-läkare/Överläkare (två), Liljeholmens gynmottagning,

Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 8/5 17

Överläkare/Spec-läkare (två), Alingsås lasarett, Alingsås 6/5 17

ORTOPEDI

Chef, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje 14-15

Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 9/5 17

PSYKIATRI

Overlæger/afdelingslæger, Psykiatrien Syd i Psykiatrien Region

Sjælland, Danmark 16

Spec-läkare, Neuropsykiatriska utredningsenheten, Södermalm,

Stockholm 3/5 16

Spec-läkare, Wemind, Stockholm 16

Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Mölndal 29/4 16

Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Göteborg 29/4 16

Överläkare, (två, LUS), Mottagningarna Haninge, Sollentuna,

Beroendecentrum, Stockholm 6/5 16

Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje 26/4 16

Överläkare, Psykiatrisk vårdenhet Haninge, Stockholm 3/5 16

Överläkare/spec-läkare, Psykosöppenvård, Akademiska

sjukhuset, Uppsala 27/4 14-15

RADIOLOGI

Bröstradiologer, Universitetssjukhuset, Örebro 10/5 16

Radiologer, (finsktalande), Suomea Radiologikeskus, Finland 14-15

Röntgenläkare, Visby lasarett, Gotland 26/4 14-15

Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm 16

REHABILITERINGSMEDICIN

Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund 26/4 14-15

REUMATOLOGI

Spec-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 30/4 16

Spec-läkare, överläkare, Läkarchef, Danderyds Sjukhus,

Stockholm 14-15

Universitetslektor/spec-läkare, Uppsala Universitet,

Akademiska sjukhuset, Uppsala 12/5 17

RÄTTSPSYKIATRI

Överläkare, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby 22/4 14-15

SKOLHÄLSOVÅRD

Skolläkare, Sundbybergs elevhälsa, Stockholm 14-15

Skolläkare, SDF Majorna-Linné, Göteborgs stad, Göteborg 17

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG

Forskn-bidrag infektionsmedicinsk forskning, Stift Familjen

Olinder-Nielsens Fond 15/6 17

Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet

för Medicinsk Forskning 15/5 16

Forskn-anslag, Hjärt -Lungfonden 20/5 17

Forskn-anslag, Svenska Spels forskningsråd 30/4 14-15

ST-TJÄNSTER

ST-läkare, fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset,

Linköping 30/4 16

ST-läkare, geriatrik, Akademiska sjukhuset, Uppsala 14-15

ST-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund 22/4 14-15

Spec-läkare/ST-läkare, internmed, Västmanlands sjukhus,

Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta 16

ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri,

Region Skåne 22/4 16

ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatrik, Region Kronoberg 16

ST-läkare, gastroenterologi och internmedicin, Västerbottens

läns landsting, Umeå 16

ST-läkare, geriatrik och rehabilitering, Kungälvs sjukhus 6/5 17

ST-läkare, internmedicin, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 16

ST-läkare, klinisk fysiologi, Centralsjukhuset, Kristianstad 17

ST-läkare, klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Göteborg 31/5 17

ST-läkare, psykiatri, Capio Psykiatri, Stockholm 10/5 17

ST-läkare, radiologi, Region Skåne, Kristianstad, Hässleholm,

Ystad 17

ST-läkare, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping 16

ST-läkare, vårdcentraler i Blekinge, Lideta Hälsovård 14-15

VIKARIAT

Ortopedvikarie, Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lidingö 14-15

Underläkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus,

Oskarshamn 16

ÖGONSJUKDOMAR

Överläkare/Sektionschef, Helsingborgs lasarett, Helsingborg 16

Underläkare, Hallands sjukhus, Halmstad 14-15

Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm 17

Ögonläkare, Stockholms Ögonklinik, Stockholm 14-15

Överläkare/spec-läkare, Länsklinik, Landstinget Västernorrland 14-15

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR

Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg 17

Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 9/5 17

Spec-läkare/överläkare, Öron- Näsa- och Halskliniken,

Norrköping 10/5 17

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER

Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge 16

Läkare och specialister, Centric 14-15

Läkare, Försvarshälsan Malmen, Försvarsmakten 16

Läkare, Region Syddanmark, Danmark 16

Läkare/spec-läkare, Centric, Sverige, Norge 17

Medicinskt ledningsansvarig läkare, Ambulansverksamheten,

Universitetssjukhuset, Örebro 6/5 17

Spec-läkare, ASIH-team, Palliativa enheten, Nynäshamn 17

Överläkare, Habiliteringsenheten, Örnsköldsvik 14-15

ÖVRIGA TJÄNSTER

Enhetschef, BUP Kungsholmen, Stockholm 14-15

Expert inom arbetsmedicinska frågor, Arbetsmiljöverket,

Stockholm 29/4 16

Försäkringsmedicinsk koordinator, Försäkringskassan 23/4 17

Kliniska Professorer, olika specialiteter, Örebro Universitet,

Örebro 14-15

Röntgensköterskor, kontaktsjuksköterskor/sjuksköterskor,

Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm 16

Verksamhetschef, Amadeuskliniken, Söndrum/Fyllinge 16

Verksamhetschef, Bergshamra Ulriksdal vårdcentral,

Stockholm 17

Verksamhetschef, ortopedkliniken,, Värnamo 17

Verksamhetschefer (två), ögonsjukvård och handkirurgi,

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 6/5 16

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 859


Vi är Västra Götalandsregionen

Varje dag får ca 7 500 personer

vård på något av våra sjukhus.

Just nu söker vi:

Specialistläkare inom

allmänkirurgi

Angereds Närsjukhus,

Opererande specialiteter

Ref.nr: 2015/1269

Sista ansökningsdag: 2015-05-09

Specialistläkare inom

anestesi

Angereds Närsjukhus,

Opererande specialiteter

Ref.nr: 2015/1179

Sista ansökningsdag: 2015-05-09

Specialistläkare inom

Öron-Näsa-Hals

Angereds Närsjukhus,

Opererande specialiteter

Ref.nr: 2015/943

Sista ansökningsdag: 2015-05-09

Specialistläkare inom

Ortopedi

Angereds Närsjukhus,

Opererande specialiteter

Ref.nr: 2015/1297

Sista ansökningsdag: 2015-05-09

Specialistläkare inom

Gynekologi

Angereds Närsjukhus,

Opererande specialiteter

Ref.nr: 2015/1299

Sista ansökningsdag: 2015-05-09

Specialistläkare/

Överläkare i kirurgi

Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Område 2, Kirurgi

Östra, Övre Gastro samt KAVA

Ref.nr: 2015/1515

Sista ansökningsdag: 2015-05-03

Vårdenhetsöverläkare

Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Område 4, Klinisk

fysiologi, Nuklearmedicinska

sektionen

Ref.nr: 2015/1963

Sista ansökningsdag: 2015-05-06

ST-läkare

Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Område 4, Klinisk

kemi, Medicinska sektionen

Ref.nr: 2015/1737

Sista ansökningsdag: 2015-05-31

Hygienläkare

Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Område 4, Klinisk

mikrobiologi/Vårdhygien

Ref.nr: 2015/1823

Sista ansökningsdag: 2015-05-15

Överläkare/specialistläkare

inom kardiologi

Kungälvs sjukhus,

Medicinkliniken

Ref.nr: 2015/1954

Sista ansökningsdag: 2015-05-06

Överläkare/specialistläkare

och ST-läkare

Kungälvs sjukhus,

Geriatrik- och rehabiliteringskliniken

Ref.nr: 2015/1919

Sista ansökningsdag: 2015-05-06

2 Överläkare/Specialistläkare

inom gynekologi

Alingsås lasarett,

Kirurg-/ortopedkliniken,

Gynekologimottagningen.

Ref.nr: 2015/1656

Sista ansökningsdag: 2015-05-06

Reza Razaznejad, överläkare,

Frölunda Specialistsjukhus.

En av våra cirka 50 000 medarbetare.

Läkarchef

NU-sjukvården,

Kvinnokliniken, Trollhättan

Ref.nr: 2015/1589

Sista ansökningsdag: 2015-05-06

Specialist i allmänmedicin

Närhälsan, Lindome vårdcentral,

Göteborg

Ref.nr: 2015/1261

Sista ansökningsdag: 2015-04-22

Specialist i allmänmedicin

Närhälsan, Torpavallen vårdcentral

Ref.nr: 2015/1757

Sista ansökningsdag: 2015-04-29

Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb

860

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


En bra vardag

för alla

göteborgare












Försäkringskassan söker

Försäkringsmedicinsk koordinator

till avdelningen för sjukförsäkringen i nord

Sista ansökningsdag den 23 april 2015

Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb

Försäkringskassan arbetar för ett samhälle där människor

känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för

en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige som

ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med

funktionsnedsättning samt vid sjukdom och arbetsskada.

Avdelingslederslling/professor II

/førsteamanuensis

Kvinne­ og barneklinikken, Fødeavdelingen, Obstetrikk og

gynekologi / Det medisinsk fakultet, Instu for klinisk medisin

Det er ledig avdelingsleder / professor II

/førsteamanuensis (20 % slling) i obstetrikk og

gynekologi ­ Fødeavdelingen, OUS HF og Insitut for

klinisk medisin, UIO.

Kontaknfo: Klinikkleder, Terje Rootwelt, Professor II ­

Kvinne­ og barneklinikken, tlf. (+47) 958 31 631 eller

fungerende klinikkleder og avdelingsleder

Bjørn Busund tlf. (+47) 922 44 888. Henvendelse

angående søknad l bisllingen kan rees l

personalrådgiver ved Instu for klinisk medisin,

Maria Nesteby, tlf. (+47) 22 84 46 86.

Ref.nr. 2539083506 Søknadsfrist: 10.05.2015

frantz.no

Verksamhetschef

Ortopedkliniken, Värnamo

Ditt uppdrag är att skapa förutsättningar för att chefer

och medarbetare ska kunna bedriva god vård och nå

uppsatta mål. Som verksamhetschef ingår du i

ledningsgruppen för verksamhetsområde Kirurgisk vård.

Du har ett nära samarbete med länets två andra

verksamhetschefer inom ortopedi och har tillsammans

med dem ett helhetstänkande för att åstadkomma bästa

möjliga vård för länets invånare.

Vid frågor, välkommen att kontakta sjukvårdsdirektör

Ann-Marie Schaffrath, tel. 0725-208107.

For fullstendig annonse se: www.oslo­universitetssykehus.no

Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for

innbyggere i Helse Sør­Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største

med over 20 000 ansae og har et budsje på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus

står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 861


Specialist i allmänmedicin

Vill du vara med och bidra till att asylsökande och

nyanlända får en bra första kontakt med svensk

hälso- och sjukvård?

Vi behöver en läkare till sjukvårdsmottagningen Cosmos

som finns i centrala Uppsala.

Läs mer om tjänsten på lul.se/hohjobb, eller ring enhetschef

Eleonor Arén, 018-611 89 26 eller 070-354 42 55.







Läs mer och ansök på

www.lvn.se/jobb


www.lvn.se

VI SÖKER

SVERIGES

BÄSTA LÄKARE.

Vi på Centric söker nu några

av landets bästa läkare och

specialister till spännande

och välbetalda uppdrag i

både Sverige och Norge.

Kontakta oss direkt eller läs

mer om dina möjligheter på

centric.eu/care.

www.centric.eu/care

DAGS FÖR ETT

BÄTTRE JOBB?

KONTAKTA OSS

PÅ CENTRIC!

Uppsala universitet är ett internationellt forskningsuniversitet med

vetenskapens och utbildningens utveckling i fokus. Uppsala universitet har

41 000 studenter, 6 500 anställda och en omsättning på 6 000 Mkr.

Universitetslektor i

reumatologi förenad

med befattning som

specialistläkare vid

Akademiska sjukhuset

vid Institutionen för medicinska vetenskaper, tillsvidare

med tillträde snarast.


www.uu.se

Upplysningar om befattningen lämnas av prefekt Lars Rönnblom,

e-post lars.ronnblom@medsci.uu.se

Fullständig annons finns på Uppsala universitets webbplats www.uu.se/jobb.

Välkommen med din ansökan senast den 12 maj 2015,

UFV-PA 2015/266.


862

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


VOLONTÄRLÄKARE I STOCKHOLM

Vi är några volontärläkare som är engagerade i Convictus, en frivilligorganisation

som hjälper hemlösa människor i Stockholm. Vi

skulle väldigt gärna vilja bli fler. Allmänmedicinare är mest önskvärt,

men även andra specialiteter är välkomna. Själv är jag hudläkare.

Ditt engagemang skulle gärna vara 1-2 timmar varannan vecka

eller varje vecka, men allt efter dina önskemål och möjligheter. Det

är en för själen mycket givande verksamhet. De flesta patienter är

missbrukare, men mycket tacksamma sådana. Välkommen in i den

hjärtvärmande världen. Bästa hälsningar Jan Jekler, 0709-210605,

jan.jekler@skinconcept.se.

Världens bästa*...

Specialistläkare med inriktning

lungmedicin, Skellefteå

Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb

*Hälsa 2020

Specialistläkare Allmänmedicin

Aleris Vårdcentral Stureplan Stockholm

Vi söker erfaren specialistläkare i allmänmedicin till Aleris Vårdcentral Stureplan i centrala Stockholm. Här finns en

samlad verksamhet med husläkare, distriktssköterska och diabetesmottagning.

Läs mer på

aleris.se/jobb

Våra ledord är att vi är omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande.

Läs mer om oss och om tjänsten på vår hemsida www.aleris.se eller kontakta oss. Välkommen till oss på Aleris.

Våra kontaktuppgifter:

Lena Bäckström Verksamhetschef, 070-351 38 49, lena.backstrom@aleris.se

Karin Lagerstedt Chef verksamhetsstöd, 070-431 56 43, karin.lagerstedt@aleris.se

Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge

och Danmark.

www.aleris.se

Achima Care AB är en snabbt växande vårdgivare på den svenska marknaden.

Distriktsläkare

Till Achimas

vårdcentral utanför

Helsingborg

För mer info om tjänsten hör av dig till

Verksamhetschef Isak Lindstedt

tel. 0733-248 158 eller

via e-post: isak.lindstedt@achima.se.

Ansök gärna via www.achima.se

under ”Jobba på Achima”

Adress: Storgatan 46

267 76 Ekeby

The Achima Way

-vår arbetsfilosofi

Hör av dig så berättar

vi mer!


uppdrag pdrag av Region

Skåne

Telefon: 042-40 60 920

Internet: www.achima.se

Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom

vårdutveckling, vill du?

SPECIALISTLÄKARE TILL RUDANS

VÅRDCENTRAL, ASIH-TEAM NYNÄSHAMN

OCH HANDENGERIATRIKEN

Rudans Vårdcentral hittar du på Handens Närsjukhus. Våra

ASIH-team i Handen, Nynäshamn, Tullinge och Södertälje. Vi

har även två geriatriska och en palliativ slutenvårdsavdelning i

Handen. Mer information kring tjänsterna och ansökan:

Thays Ale Gonzalez, Läkarchef ASIH o Palliativa enheten,

08 606 4038, thays.ale.gonzalez@ptj.se

Gregor Bergquist, Vårdcentralschef Rudans Vårdcentral,

08 606 4175, gregor.bergquist@ptj.se

Maria Holmberg, Verksamhetschef Handengeriatriken,

606 4000, maria.holmberg@ptj,se

Välkommen att utvecklas tillsammans med oss!

Läs mer på: praktikertjanstnara.se

Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Vi bedriver

geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter

i stora delar av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning

samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen

patientnärmre vård som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi lägger stor vikt vid

patientens delaktighet. Vi är HBT-certifierade. Våra värderingar är tillgänglighet,

respekt, ansvar, kompetens och omtanke

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 863


Capio Psykiatri Stockholm erbjuder utredning,

diagnostik och behandling till personer över 18 år.

Verksamhetsområdet består av sex allmänpsykiatriska

mottagningar samt mobil psykiatri och servicecenter.

Vi arbetar utifrån evidensbaserade metoder. Behandling

ges både i grupp och individuellt. Stor vikt läggs

på att utveckla och förbättra uppföljning av behandlingsresultat,

såväl för den enskilda patienten som

övergripande.

Är du forskare?

Var med och

dela på minst

225 miljoner.

I Stockholm är vi ca 140 medarbetare med olika

professioner och vi har vårdavtal med Stockholms

läns landsting. Våra öppenvårdsmottagningar finns

i Nacka, Värmdö, Haninge, Tyresö och Nynäshamn.

I vår verksamhet finns också ett servicecenter som

erbjuder rådgivning och information dygnet runt samt

mobil psykiatri. Mobil psykiatris uppdrag är att tillgodose

invånarna i upptagningsområdet med psykiatrisk

rådgivning, bedömning och stöd genom telefon

och hembesök eller besök i patientens närområde

dygnet runt.

Capio Psykiatri Stockholm söker:

ST-läkare

i psykiatri

Välkommen

med din

ansökan!

Vi söker ST-läkare till Capio Psykiatri Stockholm. Ett

individuellt program för ST-tjänstgöringen läggs upp i

samråd med studierektor och handledare.

Tillsvidareanställning med tillträde enligt överenskommelse.

Kvalifikationer

Läkarlegitimation. Stor vikt kommer att läggas

vid personlig lämplighet. I vår verksamhet är det

svenska språket ett viktigt redskap i arbetet med

våra patienter.

Är du intresserad och vill ha mer information

hör av dig till

studierektor Magdalena Nord, 073-147 15 27 eller

chefläkare Lars Blomström, 073-901 54 11.

Har du frågor kring anställningsvillkor

är du välkommen att kontakta Anita Gabrielsson,

HR Business Partner, tel 073-901 53 70.

Din ansökan gör du snarast, men senast 10 maj på

www.capio.se/Capio-Psykiatri-Nacka/arbeta-hos-oss

Capio Psykiatri är en del av Capiokoncernen, www.capio.se,

som bedriver hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder.

Läs mer om tjänsten på vår hemsida www.capio.se

Någonstans där ute finns svaret och

lösningen på hjärtsjukdomens gåta. Vi

vet inte var, men vi vet att forskning är

nyckeln.

Det är därför Hjärt-Lungfonden i 110 år

samlat in och delat ut pengar till svensk

hjärt- och lungforskning. Tack vare våra

generösa givare kunde vi förra året dela ut

inte mindre än 225 miljoner kronor.

Kommande år siktar vi på att öka den siffran.

Vill du forska för att nå nästa genombrott

inom hjärta, kärl och lungor? Nu utlyser vi:

• Forskartjänster

• Projektbidrag

• Forskarmånader

• Stipendier för forskning utomlands

sök

nu!

Vi bedömer särskilt forskningsprojektets

originalitet och sannolika kliniska betydelse

vid utvärderingen.

Din ansökan vill vi ha under perioden 22 april –

20 maj 2015.

Mer information om anslaget och ansökningsförfarandet

finns på www.hjart-lungfonden.se

Du kan också ringa vår forskningsavdelning

på 08-566 24 220.

tillsammans räddar vi liv

pg 90 91 92-7

www.hjart-lungfonden.se

864

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


Sykehuset Østfold gir spesialisthelsetjenester innenfor somatikk,

psykisk helsevern og rus. Vi samarbeider med fastleger,

kommunehelsetjenesten og andre helseforetak for å gi Østfolds

befolking et best mulig helsetilbud. Vi er et sykehus i utvikling.

Nytt sykehus på Kalnes i Sarpsborg vil stå ferdig i 2015, og

Sykehuset Østfold Moss er oppgradert. Dette skal, sammen med

helsetjenester i Østfolds fem regioner, gi gode helsetjenester til

befolkningen i fremtiden. Vi er en av Østfolds største

arbeidsplasser med 4800 medarbeidere, og er lokalisert i

Fredrikstad, Moss, Halden, Sarpsborg, Askim og Eidsberg.

Specialist-/överläkare

Öron- Näsa- och Halskliniken i Norrköping

Välkommen med din ansökan senast den 10 maj 2015.

Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb

Nevrologisk avdeling - leger

Overlege

100 % fast stilling.

Kontaktinfo:

Avdelingssjef Volker Moræus Solyga, tlf. +47 69 86 10 77 /

+47 902 54 209 eller konsulent Turid Synnøve Davidsen,

tlf. +47 69 86 10 84 / +47 908 71 946

Søknadsfrist: 19. mai 2015

Fullstendig utlysningstekst innes på

www.sykehuset-ostfold.no og www.nav.no. Søknad sendes

elektronisk via link på www.sykehuset-ostfold.no.

frantz.no

Knivsta Läkargrupp söker

LÄKARE

Vår mottagning växer och nu söker vi ytterligare en

kollega. Knivsta Läkargrupp är en välfun ge rande,

mycket trevlig, fullt bemannad mottagning som är belägen

centralt i Knivsta i vackra lokaler. Vi har patienten

i fokus och god arbetsmiljö. Vi samarbetar och jobbar

tillsammans för en kvalificerad och säker vård.

Heltid eller deltid. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet

och egenskaper såsom flexibilitet, samarbetsförmåga,

trevligt bemötande och positiv inställning.

Kvalifikationer

Specialist i allmänmedicin eller underläkare med

erfarenhet och intresse för allmänmedicin. Tillträde

hösten 2015 eller enl ök.

För mer information/ansökan senast 17 maj:

Verksamhetschef Monika Leissner,

monika.leissner@ptj.se

Margaretavägen/Walloxen, 741 44 Knivsta

Tel 018-34 68 70 • www.knivstalakargrupp.se

Vill du arbeta med tillsyn?

Specialist i allmänmedicin/Inspektör

IVO söker en specialist i allmänmedicin som

ska medverka i tillsynen av hälso- och sjukvårdspersonal,

primärvård, skolhälsovård

och sjukvård som riktar sig mot kommunens

särskilda boenden.

Tjänsten är placerad i Umeå.

Inspektionen för vård och omsorgs uppdrag är att

genom tillsyn och till ståndsprövning bidra till en

vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och

be drivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter.

Läs mer om tjänsten och hur du ansöker på

www.ivo.se

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 865


Universitetssykehuset i Nord-Norge HF söker

Overlege

Overlege

Universitetssykehuset Nord-

Medisinsk avdeling - UNN Narvik har behov for Overlegestilling å styrke sin legestab. på Vi Brystdi

søker derfor etter en dyktig og strukturert medarbeider. Senter, Røntgenavdeli

Läs mer på legestillinge

Øyeavdelingn, Overlege/spesialist, Arendal/Kristiansand

Indremedisin

Läs mer och ansök på www.legestillinger.no

Läs mer på www.legestillinger.no

Vasakliniken i Göteborg söker

SPECIALISTLÄKARE

inom dermatologi, gynekologi och ÖNH

031-780 08 56, 0708-18 58 96

www.vasakliniken.se

Stiftelsen Familjen Olinder-Nielsens Fond

för infektionsmedicinsk forskning

Stiftelsens ändamål är att stödja infektionsmedicinsk forskning

vid medicinska fakulteten, Uppsala universitet, och sådan

infektionsmedicinsk forskning som sker i samarbete med

forskare vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. I första hand

avses infektionsmedicinsk forskning inom ämnesområdet infektionssjukdomar,

men även sådan forskning inom ämnesområdet

oto-rhino-laryngologi omfattas. Främst avses forskning

som har klinisk inriktning. Doktorandprojekt har prioritet liksom

projekt bedrivna av läkare eller blivande läkare.

Vidare anvisningar samt ansökningsformulär återfinns på

hemsidorna för Institutionen för medicinska vetenskaper samt

Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet

(www.medsci.uu.se resp. www.surgsci.uu.se). Ansökningar

skall vara inkomna till Birgitta Sembrant, Infektionskliniken,

Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala

(birgitta.sembrant@akademiska.se) senast 15 juni 2015.

Världens bästa*...

Specialistläkare gastroenterologi

och hepatologi, Skellefteå

Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb

*Hälsa 2020

Trädgårdstorgets vårdcentral fortsätter att växa.

Vi finns mitt i Linköping med nära till allt. Här

arbetar du i en stimulerande miljö där vi tillsammans

finner nya utmaningar och lösningar.

Nu söker vi ytterligare en

Allmänläkare 100 %

för att ta hand om vår stadigt ökande patientskara.

Hos oss arbetar du med frihet och stort

egenansvar. Genom korta beslutsvägar och

delaktighet påverkar du enkelt din arbetssituation.

Välkommen med din ansökan till

jonas.orve@ptj.se.

Frågor? Ring mig på 070-559 04 30!

Trädgårdstorgets VC arbetar på uppdrag av Region

Östergötland. Praktikertjänst Primärvård är dotterbolag

till Praktikertjänst, ett av Sveriges största vårdbolag

med över 8.000 anställda. Praktikertjänsts vision är

”Bättre vård för ett bättre liv”.



























866

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


Region Örebro län söker

Medicinskt ledningsansvarig läkare

till Ambulansverksamheten

Ambulansen stärker sin utvecklingskraft genom att tillsätta en överläkare/specialistläkare med medicinskt ledningsansvar med

uppdrag att leda och utveckla den prehospitala verksamheten inom Region Örebro län.

www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 6 maj 2015

Patienten alltid först

SPECIALISTLÄKARE/

ÖVERLÄKARE

till Liljeholmens gynmottagning

Nu söker vi två läkare till Liljeholmen. Du är anställd

vid kvinnokliniken på Karolinska Universitetssjukhuset.

Uppdraget på Liljeholmen innefattar undervisning

i perioder av läkarstudenter och ST-läkare inom

gynekologi och obstetrik. Tillsammans arbetar vi för

Karolinskas värderingar; ansvar, medmänsklighet

och helhetssyn.

För närmare information kontakta

Bitr. verksamhetschef Ameli Norling, tel. 072-582 34 22

Refnr K- K-15-61513

Välkommen med din ansökan senast 2015-05-08

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

Kållered Familjeläkare och BVC, grundat 1994, är en riktig solskenshistoria.

En stabil och medarbetarägd enhet, med allt fler och allt

nöjdare patienter. Vi expanderar nu i helt nyrenoverade, påkostade

lokaler och har snart en vakans som vi vill fylla så snabbt som möjligt.

Specialist i

Allmänmedicin

Vi är 15 medarbetare, varav fyra fasta distriktsläkare,

som arbetar tätt tillsammans för våra patienters bästa

med arbetsglädje och kamratskap som våra främ sta

ledstjärnor. Vår organisation är liten så det är osedvanligt

nära mellan beslut och handling. En grön ö

såväl för patienter som medarbetare.

Du är efterlängtad så vi vill ha din ansökan snarast.

Skicka ansökan till nyttjobb@notkarnan.se. Har du

frågor hör av dig till VD och allmän läkare Peter

Klittmar, 0704-27 01 70.

Läs mer om oss på

www.notkarnan.se

@HAR VI RÄTT E-POST-

ADRESS TILL DIG?

Uppdatera din e-postadress hos Läkarförbundet

så får du snabbare information från förbundet

och din förening.

ÄNDRA PÅ: lakarforbundet.se/minauppgifter,

medlem@slf.se eller

08-790 35 70

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 867


ÖGONLÄKARE

sökes till klinik i södra

Stockholm.

Skicka ansökan till

saadalhilali@telia.com

www.slso.sll.se

Att hyra: Rum i väletablerad

psykiatrimottagning på Norrmalm,

både heltid och halvdagar.

Lugnt läge på Roslagsgatan

48. Kontakta psykiater

Stefan Ahrenstedt,

stefan.ahrenstedt@swipnet.se

eller 0707-16 84 97

FUNDERAR DU

ÖVER DINA

ALKOHOLVANOR?

Stockholms läns sjukvårdsområde söker

Verksamhetschef

till Bergshamra Ulriksdal vårdcentral

Ring oss på

020-844448

www.vardguiden.se/alkohollinjen

Mer information hittar du på:

www.jobb.sll.se/SLSO-15-53450

Husläkarmottagning

Specialist i allmänmedicin

till vår mottagning på Kungsholmen.

Välkommen med din ansökan till

personalansvarig Pascal Andersson

pascal.andersson@doktorkomhem.nu

Vid frågor, kontakta

Ewabritt Andersson 08-656 97 20




www.lakarforbundet.se

Läkarkarriär.se

868

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


meddelanden

Redaktör: Carin Jacobsson

tel: 08-790 34 78

carin.jacobsson@lakartidningen.se

Svenska distriktsläkarföreningens hederspris går till Cecilia

Björkelund, distriktsläkare och professor i allmänmedicin.

Cecilia Björkelund utsedd

till årets allmänläkarvän

Svenska distriktsläkarföreningen

instiftade för några år

sedan ett hederspris kallat

»Årets allmänläkarvän«.

Mottagare ska vara en person

som genom sitt agerande och

renommé stärker bilden av

svensk primärvård och distriktsläkare.

Årets pris går till Cecilia

Björkelund, distriktsläkare

och professor i allmänmedicin

vid Göteborgs universitet,

med följande motivering:

»Cecilia har med själ och

hjärta förädlat allmänmedicinen

genom sitt arbete som

Adjungerad professor

Solvig Ekblad, docent i

transkulturell psykologi vid

Akademiskt primärvårdscentrum,

Stockholms läns

landsting, har utsetts till

adjungerad professor i mångkulturell

hälso- och sjukvårdsforskning

vid Karolinska

institutet, institutionen

för lärande, informatik, management

och etik (LIME).

Stöd till unga forskare

vid Lunds universitet

Syskonen Eva och Göran

Bundys stiftelse till stöd för

medicinsk forskning vid

Lunds universitet har utsett

Simon Timpka och Ruben

Smith till mottagare av årets

bidrag till unga forskare.

Simon Timpka, forskare

inom kardiologi, får 400 000

kliniker, lärare, handledare,

chef, forskare och opinionsbildare.

Hon har tydliggjort

allmänmedicinen inom läkarutbildningen

och fört

fram allmänläkarperspektivet

överallt där det saknats.

För oss alla inom allmänmedicinen

och för alla hon

arbetat med har hon sist men

inte minst varit en stor och

viktig förebild.«

Priset delades ut i samband

med Distriktsläkarföreningens

fullmäktigemöte som

hölls fredagen den 17 april i

Stockholm.

kr för sina studier om kopplingen

mellan hjärt–kärlsjukdom

hos kvinnor och graviditetskomplikationer.

Neuroforskaren Ruben

Smith får 400 000 kr för sin

forskning om dopaminbehandling

vid Parkinsons

sjukdom.

Avlidna

Gregor Katz, Enebyberg,

92 år, död 5 april

Sören Larsson, Mariestad,

76 år, död 2 april

Urban Myrdal, Västerås,

73 år, död 31 mars

Richard Wottrich, Norrköping,

65 år, död 29 mars

skicka in bidrag

Vi välkomnar bidrag till »Nytt om

namn« från våra läsare. Bifoga

gärna ett foto.

kalendarium

Svenska Läkaresällskapet,

tisdagssammankomst den

28 april, kl 18.00–19.30, Klara

Östra Kyrkogata 10, Stockholm

Motzi Eklöf, Christer Petersson:

Kunskap och läkekonst

För ytterligare information,

se www.sls.se

Göteborgs Läkaresällskap,

onsdagsmöte den 29 april, kl

18.30, hörsal Arvid Carlsson,

Academicum, Medicinaregatan

3

Mekaniskt cirkulationsstöd

vid svår hjärtsvikt

Sven-Erik Ricksten: Inotrop

behandling och intraaortal

ballongpump

Bengt Redfors: Venoarteriell

ECMO vid behandlingsrefraktär

hjärtsvikt

Jakob Gäbel: Långtidsbehandling

med mekaniskt cirkulationsstöd

Samkväm

Anmälan till supén görs per

e-post: info@goteborgslakaresallskap.se

Ortomolekylär medicin, konferens

lördagen den 9 maj,

Utsikten, 6 tr, Rehnsgatan

20, Stockholm, i arrangemang

av Svenska sällskapet

för ortomolekylär medicin

Program

11.30–12.30 Pehr-Johan Fager:

Det du inte visste om Are

Waerland och hälsomineralet

litium

13.00–14.00 Helena Rooth

Svensson: Sköldkörteln och

mitokondrierna

Deltagaravgiften (100 kr) betalas

på plats

För mer information och anmälan,

kontakta Bo H Jonsson,

e-post: bo.jonsson@ki.se

SIM-veckan 2015, årlig fortbildning

för ST-läkare och

specialister, 28 september–

2 oktober, Hotel Elite Park

Avenue, Göteborg, i arrangemang

av Svensk internmedicinsk

förening (SIM)

Årets teman är bl a neurologi,

allergologi, beroendelära,

kemi, gastroenterologi,

infektionssjukdomar och

kardiologi

För ytterligare information

och anmälan, se

www.sim-veckan.se

läs mer Möten och konferenser:

Läkartidningen.se/kalender

Aktuella disputationer:

Läkartidningen.se/disputationer

SLIPI:s 9:e immunbristmöte,

2–4 september, Helsingør

Preliminärt program

ONSDAG 2 september

12.00 Registrering och lunch

13.00 Välkomsthälsning

13.15–15.00 Eric Oksenhendler:

Antikroppsbrist

15.45-17.30 Per Ljungman:

Vacciner och immunbrist –

pneumokocker

Pneumokockserologier

Hans Fredlund: Vacciner och

immunbrist – meningokocker

TORSDAG 3 september

08.30–10.00 Leo James: Cellular

self-defense: How

cell-autonomous immunity

protects against pathogens

Olof Ekvall: Autoimmunitet

vid PID

10.45–12.15 Lars Klareskog,

Anders Fasth: Biologiska

läkemedel och infektionskänslighet

13.30–15.00 Anders Åhlin,

Vanda Friman, Ola Winqvist:

Immunbristutredning

Ola Winqvist: Immunbristsekvensering

15.45 Stephan Borte: Neonatal

screening

Anders Åhlin: Fall från den

svenska screeningen

Karlis Pauksens: Sekundär

immunbrist och immunglobulin

17.00–17.45 SLIPI:s årsmöte

FREDAG 4 september

08.30–10.00 Lennart Truedsson:

Komplement + HAE

10.45 Nyheter inom immunbrist

12.00–12.15 Avslutning

Anmälan via e-post: Karlis.

Pauksens@akademiska.se

För ytterligare information,

kontakta Karlis Pauksens, tel

018-611 56 44, eller Birgitta

Sembrant, tel 018-611 56 72,

e-post: Birgitta.Sembrant@

medsci.uu.se

Svenskt smärtforum 2015,

15–16 oktober, Quality Hotel

Globe, Stockholm

Tema: Vetenskap – utvärdering

– omvärld

För mer information och preliminärt

program, se

www.smartinformation.se

läkartidningen nr 17 2015 volym 112 869


medlem

Rabatt på utvalda böcker hos Studentlitteratur!

Läkarförbundet kan nu erbjuda

medlemmar böcker från Studentlitteratur

ll ecialri cirka

under rdinarie ri öckerna änder

i både ll läkare c medicin-

tudenter

a del a ilken medicink lieratur

rabaerna andlar m direkt

å Läkarförbundet kamanjida

Studentlieratur e www.

.

i kmmer naturliti eer and

a erbjuda er böcker

ar du ider å lieratur m är

intreant utien a Studentlitteratur

är du älkmmen a öra

a di ll Sa arln telefn

- eller

akarlnlfe

Exempel på rabatterade böcker.

Innehållsrikt möte för 27 specialistföreningar

Den 24 mars hade specialitetsföreningarna

sitt representantskapsmöte

i Stockholm. Denna gång

deltog representanter från 27 föreningar

på mötet, och på dagordningen

fanns många aktuella och

för professionen viktiga frågor.

Inledande talare var Ulf Haglund, som

tillsammans med förbundets centralstyrelseledamot

Thomas Lindén, pratade om

kvalitetsregistren och läkarprofessionens

och specialitetsföreningarnas inflytande

över dem.

Under eftermiddagen medverkade en

annan gäst, Måns Rosén. Han leder den

pågående utredningen om högspecialiserad

vård och berättade om sitt uppdrag

och det pågående utredningsarbetet.

Kopplingen mellan volym och kvalitet

diskuterades, liksom vilka konsekvenser

en tydligare nivåstrukturering kan tänkas

få för sjukvårdens akutuppdrag och

utbildningsuppdrag.

Under eftermiddagen berättade även

Elin Ericsson från CS, om förbundets pågående

arbete om patientansvarig läkare.

En rapport i ämnet kommer att skickas

på remiss till delföreningarna inom kort.


På mötets dagordning fanns också aktuella

frågor på fortbildningsområdet, samt det

nya regelverket för specialiseringstjänstgöringen.

Den nya ST-föreskriften träder

i kraft redan den 1 maj och för specialitetsföreningarna

vidtar nu det viktiga arbetet

med att ta fram rekommendationer och

riktlinjer för respektive specialitet samt för

de gemensamma kunskapsbaserna.


Under dagen hann vi även diskutera vissa

stadgefrågor och förrätta val. Representantskapets

ordförande Magnus Andersson

hade avsagt sig omval och tackades av

för gott genomfört arbete. Till ny ordförande

för de kommande två åren valdes

Karin Rudling, från Svensk förening för

rehabiliteringsmedicin.

Dagen avslutades med en diskussion

om LIPUS och specialitetsföreningarnas

arbete med SPUR-inspektioner, de kvalitetsgranskningar

av specialiseringstjänstgöringen,

där specialitetsföreningarna utgör

en viktig aktör.


Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Helen.Sjoberg@slf.se

870

läkartidningen nr 17 2015 volym 112


Psoriasis


POSTTIDNING B-Economic

Returadress: LÄKARTIDNINGEN

S-114 86 STOCKHOLM

Arrangörer:

9 maj, kl 8:00–15:30 Rival, Mariatorget, Stockholm

Karriärmässa i Stockholm

08:00 Registrering, kaffe och smörgås

09:00 Inledning 09:15 Roligt och hållbart läkarliv 10:00 Kombinera olika uppdrag

Heidi Stensmyren är

ordförande för Sveriges

läkarförbund och

specialist i anestesi och

intensivvård.

10:30 Kaffe och träffa utställare

11:00 Chef och ledarskap

Mikael Köhler är

internmedicinare och

hematolog. Mikael

är chef för Medicinoch

thoraxdivisionen

på Akademiska

sjukhuset.

12.:5 Lunch och träffa utställare

13:15 Arbeta utomlands

Andreas Wladis,

docent och kirurg.

Andreas har erfarenhet

från bla Malawi och

Oman. Han leder nu

ett forskningsprojekt i

Uganda.

14:40 Starta eget

Fredrik Settergren är

specialist i allmänmedicin

i Uppsala.

Han har grundat allmänmedicin.se

och skrivit

Medicin på webben.

Petra Vogt är specialist

i allmänmedicin och

doktor i medicinska

vetenskaper. Idag är

Petra regionchef på

Capio Närsjukvårds

Region Mitt.

Ulf Zackrisson är

gynekolog och IVF

läkare. Ulf är grundare

av Nordic IVF Centrum

och Göteborgs

Kvinnoklinik.

Ullakarin Nyberg är

psykiater vid Norra

Stockholms Psykiatri.

Hon arbetar nu med

suicidprevention, såväl

som forskare, föreläsare

och kliniker.

Gunnar Westling är

ekonomie doktor i

företagsekonomi. Han

kommer belysa vilka

utmaningar det innebär

att bli ledare när man

har en bakgrund som

specialist.

14:20 Paus

Margareta Wargelius är

allmänläkare som drivit

egen läkarmottagning.

Margareta åker

regelbundet till Kenya

för att arbete i några

veckor som volontär.

Ellen Hall och Camilla Morath arbetar

som jurister på Läkarförbundet. De

kommer kort berätta vilka möjligheter

som finns om man vill arbeta som

privatpraktiker och vad Läkarförbundet

kan hjälpa till med när det kommer till

att starta och driva eget företag.

Läs mer om programmet och

anmäl dig på

www.lakartidningen.se/events

Karriärmässan är exklusivt för

medlemmar i Läkarförbundet och

deltagandet är kostnadsfritt.

Karriärmässans utställare

Skandinavisk

Hälsovård ab

Similar magazines