Astma och allergi hos barn i öppenvård - Sundsvall

TitelAstma och allergi hos barn i öppenvårdÄmneBarn- och ungdomsmedicinUtarbetat av:Eva Landgren, Lena Claesson,Lennart BråbäckGodkänt av :Eva LandgrenDatum: 2008-08-26 Rev. Nr: 2Revideras senast:090701Antal sidor: 6Allmänt om testningarTotal-IgE användes tidigare som screening allergi/sensibilisering hos barn iförskoleåldern men värdet av testen är tveksamt. Då kan det vara bättre att taspecifika IgE-antikroppar mot ägg och/eller de djur som eventuellt finns ihemmet. Det finns också Phadiatop, en mix av samtliga luftvägsallergen somkan användas som screening för barn i skolåldern; vid positivt utfall kan man gåvidare med pricktest.KMPIPricktestning görs från 6 års ålder och uppåt vid utredning av luftvägsallergi, detär en enkel, billig och mycket pedagogisk testmetod. Ett helt negativt pricktest Eksemutesluter i de allra flesta fall allergi, som orsak till barnens besvär. Pricktest förPc-allergiutredning med avseende på födoämnesallergi sker efter remiss i samråd medbarnläkare . Vid barnmottagningen gör en och samma sköterska samtligapricktestningar - samtidigt med testningen samtalar hon med barn och föräldrar om allergi, djur ochrökning.AllergikonsulentAllergikonsulenten ska vara till hjälp både för personal inom primärvård och slutenvård samt barnmed astma/allergi och deras föräldrar. Allergikonsulenten gör hembesök, tar kontakt med skola ochförskola etc. Allergikonsulenten samarbetar även med kommunens tjänstemän.. Rådgör också medallergikonsulenten när det gäller sjuka-hus-problematik.Allergikonsulent för Sundsvall och Ånge:Lena Claesson, telefonnummer 060 - 182488 (mobil 070 – 5922727)lena.klaesson@lvn.seAllergikonsulent för Timrå och Härnösand:Marianne Wännström, telefonnummer 0611 - 84183 (mobil 070 – 6440094)marianne.wannstrom@lvn.seAllergisk rhinokonjunktivitOkomplicerade rhinoconjunctiviter sköts av allmänläkare. Ibland kan det vara värdefullt med en riktadundersökning med specifikt IgE mot något enstaka allergen för att bekräfta en misstänkt djur- ellerpollenallergi.MiljöåtgärderLåt åtgärder få rimliga proportioner och åtgärda efter symtomens svårighetsgrad. Rökfritt inomhus!Medikamentell behandling vid pollenallergiGå direkt tillvårdnivå:AllergiAstmaAntihistaminer har ganska måttlig effekt. Om besvären är lindriga klarar sig många med monoterapiTitel: Astma och allergi hos barn i öppenvård Sida 1 av 6

(endera peroralt antihistamin eller lokalbehandling)1. Peroralt antihistaminVälj preparat med ingen eller liten sedativ effekt (utan varningstriangel i FASS). Barn som flerasäsonger haft svåra besvär kan nästa säsong pröva kontinuerlig peroral behandling över helapollensäsongen - börja profylaxen 1-2 veckor före beräknad pollenstart. De nya antihistaminpreparatenmöjliggör dosering en gång om dagen och finns som mixtur för barn från 1års ålder (Aerius® mixtur).2. Lokalbehandling för näsanAntihistamin nässpray (Livostin)Flera likvärdiga preparat. Enkel dosering 2 ggr dagligen. Kan vara ett alternativ (eller komplement) tillperoral behandling med antihistamin.Lokal kortisonspray (Budesonid Merck NM, Nasonex)Finns numera i styrkor som möjliggör dosering endast en gång om dagen. Kortison lokalt anses hasärskilt bra effekt på nästäppa och har också en förebyggande effekt på pollenutlöstbronkobstruktivitet. En del besväras av lokal sveda och tendens till näsblödning. Risken förkortisonbiverkan på längdtillväxten är mycket liten men bör ändå uppmärksammas vid samtidiganvändning av inhalationssteroider för nedre luftvägarna.3. Lokalbehandling för ögonenLivostin har blivit ett förstahandsalternativ med enkel dosering och både lindrande och förebyggandeeffekt: 1 droppe i varje öga morgon och kväll. Kan användas regelbundet också under lång tid (imotsats till Antasten-Privin).Lomudal (natriumkromoglikat) är ett annat bra alternativ, som är bäst förebyggande men som ocksåhar en viss effekt vid akuta besvär (ger en lätt vasokonstriktion). Lomudal i endospipetter innehållerinte konserveringsmedel och kan ges också till personer med kontaktlinser.●●Följande barn bör remitteras till barnmottagningenStällningstagande till immunoterapi SIT (hyposensibilisering) vid uttalade pollenutlöstabesvär trots upprepade försök med förebyggande behandling.Besvärande kronisk nästäppa eller ofta återkommande besvär där osäkerhet råder om vadsom ger symtomen - remittera gärna till barn- och ungdomsmottagningen för pricktest.Astma bronchialeSmåbarnsastma (behandlingsrekommendation se Mitt läkemedel)(Barn under 3 års ålder)Under småbarnsåldern kan man räkna med att ungefär 20-25% av alla barn någon gång får obstruktivabesvär med rossel och pip i bröstet i samband med öli. En mindre andel av dessa barn utvecklar"riktig" astma och majoriteten av alla barn är besvärsfria då de börjar skolan. Vad kan man göra föratt lindra besvären? Och vilka ska ha profylax?Rökfritt inomhusTobaksrök är starkt irriterande på barnens luftrör och förvärrar alltid barnens besvär. Barn som utsättsför tobaksrök blir också oftare förkylda. Att stå under fläkten och röka är en dålig lösning.Andra åtgärder i hemmet?Djurfri hemmiljö vid djurallergi. Dun i kuddar och täcken verkar däremot inte vara någon allergirisk.Viss försiktighet med spray, parfymer och doftande blommor. Fuktskador bidrar ibland tillluftrörsbesvär. Fuktskador kan också vara tecken på bristande ventilation.Behöver barnet medicin?Barn med lindriga obstruktiva besvär och som aldrig har besvär mellan förkylningsperioderna behöverinte alltid medicin. Däremot är det viktigt att undersöka barnet och vara uppmärksam på föräldrarnasoro.Titel: Astma och allergi hos barn i öppenvård Sida 2 av 6

InhalationsbehandlingMedicin ges som dosaerosol med hjälp av exempelvis Nebunette (ordineras på hjälpmedelskort,artikelnummer 242040). Små barn har ytlig andning och kan behöva högre doser än större barn(eftersom mycket av medicinen inte hamnar i lungorna). Viktigt med instruktion och uppföljning avinhalationsteknik.Behovsmedicineringβ 2 -stimulerare - börja gärna med doseringen 2-4 puffar upp till 3-4 ggr dagligen. Ge bara en puff åtgången (ger bättre medicinupptag och smakar mindre illa!). Föräldrarna får pröva sig fram till lämpligdosering.Anti-inflammatorisk, förebyggande behandlingIndikationer1. Barn med återkommande obstruktiva besvär också mellan förkylningsperioderna utrustas medinhalationssteroider. Lämplig startdos är dosaerosol Pulmicort® 100-200 mg 1 dos morgonoch kväll.2. Barn med uttalade besvär enbart i samband med förkylning kan behandlas medinhalationssteroider i samband med själva förkylningarna. Lämplig dosering kan vara 200 μg2-4 ggr dagligen under de första tre dygnen max 10 dagar. Fortsätt därefter med 200 μg 2 ggrdagligen till symtomfrihet.Leukotrienantagonist, LTRA (Singulair®)Vid otillfredsställande symtomkontroll prövas LTRA som tillägg.Överväg även anti-inflammatorisk behandling om:✔✔✔Barnet har astmabesvär även mellan förkylningsperioderna.Barnet också har atopiskt eksem.Förälder eller syskon har atopisk sjukdom.Ge inte antibiotikaFörkylningsutlösta astmabesvär orsakas av virusinfektioner. Feber och krepitationer hos små barnberor ofta på bronkobstruktivitet och virusinfektion men feltolkas gärna som (dubbelsidig)lunginflammation.AstmaskolaTidigare arrangerades astmaskola på barnmottagningen för småbarnsföräldrar. Nu ges i första handindividuell rådgivning av läkare och allergisköterska på barnmott.Skriftlig informationGe individuella ordinationerna också i skriftlig form. Använd gärna behandlingskort (”Takontrollen”). Dessutom finns olika broschyrer utgivna av läkemedelsföretag (ex Glaxo).Astma hos större barn(Barn över 3 års ålder)Målsättningen med behandlingen är symtomkontroll och att barnen ska må bra och orka lika mycketsom sina jämnåriga kamrater samt ha en normal tillväxt.InhalationshjälpmedelFortsätt gärna med dosaerosol och Nebunette upp till skolåldern. Pulverinhalatorer kan ges från 5-6 årsålder, framför allt vid underhållsbehandling. Viktigt att barnen får pröva sig fram till lämplig inhalator.I samband med försämringar brukar förskolebarn behöva dosaerosol och Nebunette.Kortverkande β 2 -stimulerareTendensen till tremor och hjärtklappning är mindre med salbumatol (exempelvis Ventoline ellerBuventol). β 2 -stimulerare är också utmärkt som ansträngningsprofylax med 1-2 doser direkt föreTitel: Astma och allergi hos barn i öppenvård Sida 3 av 6

träning eller idrottslektion.InhalationssteroiderMed förebyggande anti-inflammatorisk behandling kan barnen ta kontroll över astman. Användningav β 2 -stimulerare mer än 2-3 ggr per vecka är indikation till förebyggande medicinering medinhalationssteroider. Enkel dosering morgon och kväll - många håller sig besvärsfria på 100 µg 1-2gånger dagligen före tandborstningen. Doseringen av inhalationssteroider ska alltid ändras vidförkylningar (innan astmabesvären kommer) och under perioder med sämre ork eller nattligaastmabesvär (barnen vaknar med hosta och/eller andningsbesvär).Vilka barn ska remitteras?Var liberal med remiss till barnläkare för bedömning också vid lindriga besvär. Det är ofta värdefulltmed en pricktest och många gånger undervärderas barnens besvär - både av läkare och föräldrar.När och var ska barnen kontrolleras?Efter barnläkarbedömning (och kanske ett eller ett par återbesök på barnmottagningen) kan mångabarn kontrolleras på vårdcentral (med ny barnläkarkontakt om det skulle bli problem). Regelbundnakontroller 1-2 ggr per år ökar erfarenhetsmässigt följsamheten till medicinering. Ett effektivthjälpmedel kan vara validerade testformulär, t.ex. Astmakontrolltest (ACT). Det är viktigt att ocksåuppmärksamma längdtillväxten (summera kortisondosen för näsa och lunga). Alla barn som behöverinhalationssteroider dagligen mer än tre månader per år skall följas avseende tillväxt minst en till tvågånger per år. Inhalationssteroider kan påverka tillväxthastigheten men slutlängden blir i allmänhetden förväntade.●●●Följande barn kontrolleras lämpligen på barnmottagningenBarn under två år med underhållsdos av inhalationssteroider.Barn i åldern 2-7 år med underhållsdos av inhalationssteroider över 200 µg.Barn över 7 år med underhållsdos av budesonid över 400 µg eller flutikason 250 µg.TilläggsbehandlingVissa barn blir inte symtomfria på angivna steroiddoser.FörskolebarnVid besvär trots inhalationssteroid kan tillägg med leukotrienantagonist ( Singulair®) prövas i förstahand till barn under 3-6 år.SkolbarnFör barn från 7år prövas i första hand tillägg med långverkande β 2 (salmeterol eller formoterol).Långverkande β 2 har ingen dokumenterad effekt på barn under 4 års ålder.Om bristande symtomkontroll kan även (Singulair®) prövas som tillägg.När underhållsbehandling ges med inhalationssteroid tillsammans med långverkande ß2 kankombinationspreparat användas (Seretide® eller Symbicort®).Skolhälsovårdens rollElever med dålig ork på idrottslektionerna är ofta undermedicinerade. Uppvärmning är viktig för allaoch många behöver premedicinering med β 2 -stimulerare. Elever med pollenallergi behöver ettalternativ till den vanliga joggingslingan under våren.Bagare, frisör, jordbrukare, svetsare och målare är fortfarande olämpliga yrkesval för elever medastma.Skriftlig informationBehandlande läkare ska upprätta en skriftlig behandlingsplan och lämna ut till patienten vidläkarkontroll besöken. Det finns olika broschyrer att använda utgivna av läkemedelsbolag.Titel: Astma och allergi hos barn i öppenvård Sida 4 av 6