Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall vuxen - Moderna Försäkringar

modernaforsakringar.se

Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall vuxen - Moderna Försäkringar

Sida 3/6 | HälsodeklarationFörsäkrades personnummerFråga 8-148Vilken sjukdom, skada, funktionsnedsättning ellerkroppsfel gäller det?EXEMPELFråga 8 sjuktillfälle 1: Allergi mot nöttersjuktillfälle 2: brutit höger handledDina svar på fråga 9-14 ska då referera till dessa tillfällen.Sjuktillfälle 1:Sjuktillfälle 2:Sjuktillfälle 3:9När insjuknade eller skadades du? Ange datum.Sjuktillfälle 1:Sjuktillfälle 2:Sjuktillfälle 3:10När undersöktes, behandlades, vårdades ellerkontrollerades du senast?Sjuktillfälle 1:Sjuktillfälle 2:Sjuktillfälle 3:11Vilken läkare eller sjukvårdsinrättning har du anlitat?(ange även vilken klinik/mottagning eller avdelning ochadress med postnummer)Sjuktillfälle 1:Sjuktillfälle 2:Sjuktillfälle 3:12Vilken behandling har du genomgått?(t.ex. operation, strålbehandling, medicinering)Sjuktillfälle 1:Sjuktillfälle 2:Sjuktillfälle 3:13Har du kvarstående men eller besvär? Vilka?Sjuktillfälle 1:Sjuktillfälle 2:Sjuktillfälle 3:14Sedan när är du symtomfri? Ange datum.Sjuktillfälle 1:Sjuktillfälle 2:Sjuktillfälle 3:Moderna Försäkringar | Box 7830 | 103 98 Stockholm08-684 120 00 | www.modernaforsakringar.se | Bolagsverket | Org.nr. 516403-8662Filial till Tryg Forsikring A/S | Erhvervs- og Selskabsstyrelsen | CVR-nr. 24260 666 | Klausdalsbrovej 601 | DK 2750 Ballerup | Danmark


Sida 4/6 | HälsodeklarationFörsäkrades personnummerFråga 15-22 (om du svarar “Ja” på någon av frågorna 17-20 eller “Nej” på fråga 21, besvara ävenföljdfrågorna)15a. Vid synfel eller ögonsjukdom ange felets art och gradsamt om det är enkelt- eller dubbelsidigt och i så fall vilketöga.Bifoga gärna kopia av senaste glasögonreceptet.a.b. Vid närsynthet eller översynthet, ange dioptritalet omdetta är +/- 6,0 eller mer på något öga.b. Höger: Vänster:16a. Vid hörselfel ange felets art och grad samt om det ärenkel- och dubbelsidigt och i så fall vilket öra.Bifoga gärna kopia av senaste audiogram, omhörselundersökning utförts.b. Om hörselundersökning utförts, vilken läkare ellersjukvårdsinrättning har anlitats?Ange namn och fullständig adress med postnummer.a.b.17Använder du regelbundet någon receptbelagdmedicin?Om “Ja”, vilken eller vilka?JaNejOm “Ja”, vilken är anledningen till medicineringen?Om “Ja”, ange receptskrivande läkare.Om "Ja", när och var gjordes kontroll senast?18Har du varit sjukskriven i mer än 14 dagar i följdeller haft sjukpenning, sjukbidrag, förtidspension,sjukersättning, aktivitetsersättning, lönebidrag,handikappersättning, rehabiliteringsersättning ellerlivränta?Om “Ja”, ange vilket av dessa.Om “Ja”, vilken är orsaken?JaNejOm "Ja", under vilka perioder?Moderna Försäkringar | Box 7830 | 103 98 Stockholm08-684 120 00 | www.modernaforsakringar.se | Bolagsverket | Org.nr. 516403-8662Filial till Tryg Forsikring A/S | Erhvervs- og Selskabsstyrelsen | CVR-nr. 24260 666 | Klausdalsbrovej 601 | DK 2750 Ballerup | Danmark

More magazines by this user
Similar magazines