Skadeanmälan Olycksfall - Moderna Försäkringar

modernaforsakringar.se

Skadeanmälan Olycksfall - Moderna Försäkringar

Sid 1 av 3SkadeanmälanOlycksfallFörsäkringstagareFöretagets namnUtdelningsadressOrganisationsnummerSkadenummerPostnummer och postortKontaktpersonFörsäkringsnummerTelefonE-postSkadelidandeSkadelidandes namnSkadelidandes personnummer (ååmmdd-xxxx)Skadelidandes utdelningsadressPostnummer och ortE-postTelefon dagtidÄr den skadelidande anställd hos försäkringstagaren?JaNejErsättning önskas utbetald till (bank, clearingnr samt kontonr)Bankgironummer/PlusgironummerBgPgÄr skadan anmäld till AFA?Har skadan inträffat under arbetstid?JaNejJaNejNär inträffade olycksfallet? År mån dag, kl.Var inträffade olycksfallet?Hur gick olycksfallet till? Beskriv detaljerat hela händelsen.Moderna Försäkringar, filial till Tryg Forsikring A/S | Bolagsverket | Org. Nr. 516403-8662Tryg Forsikring A/S | Erhvervsstyrelsen | CVR-No. 24260 666 | DK-2750 Ballerup | Danmark


Sid 2 av 3SkadeanmälanOlycksfallVilken kroppsskada uppkom?När anlitades läkare?Vilken läkare? (namn, adress, telefon)Har den skadade kroppsdelen tidigare varit utsatt för skada eller sjukdom?Om ja, när?JaNejVilken läkare anlitades då? (namn, adress, telefon)Har läkarbehandlingen avslutats?JaNejBefaras invaliditet?JaNejFinns olycksfallsförsäkring?Om ja, ange bolagHar skadan anmälts dit?JaNejJaNejOm skadan anmälts dit, ange namn på handläggaren samt skadenummerOBS! Information beträffande läke- och tandskadekostnader vid olycksfallFörsäkringen är en komplettering till samhällets skydd. Därför gäller följande:Läke- och resekostnader till och från läkareVänd dig alltid i första hand till vårdgivare (vårdcentral/sjukhus) med förfrågan om ersättning. Insänd därefter ersättningsbevis i original.Alla kostnader som inte ersätts av vårdgivare skall styrkas med originalkvitto.TandskadekostnaderBarn och ungdomar har - t o m det kalenderår de fyller 19 år - rätt till gratis, regelbunden och fullständig tandvård hos folktandvården.Därför skall inte något tandläkarintyg sändas till Moderna.SkadekostnaderDatum Utgiftens art (läkararvoden) Total kostnad Ersatt av försäkringskassan Återstående beloppForts. nästa sidaModerna Försäkringar, filial till Tryg Forsikring A/S | Bolagsverket | Org. Nr. 516403-8662Tryg Forsikring A/S | Erhvervsstyrelsen| CVR-No. 24260 666 | DK-2750 Ballerup | Danmark


Sid 3 av 3SkadeanmälanOlycksfallSkadekostnader (forts.)Datum Utgiftens art (läkararvoden) Total kostnad Ersatt av försäkringskas- Återstående beloppUnderskrift försäkringstagareOrt och datumFörsäkringstagarens underskriftNamnförtydligande v g textaSkadeanmälan skickas till:Moderna FörsäkringarFöretags- och IndustriskadorFE 380106 56 StockholmEller via e-post: foretagsskador@modernaforsakringar.seModerna Försäkringar, filial till Tryg Forsikring A/S | Bolagsverket | Org. Nr. 516403-8662Tryg Forsikring A/S | Erhvervsstyrelsen | CVR-No. 24260 666 | DK-2750 Ballerup | Danmark

More magazines by this user
Similar magazines