Joining revisited - Svenska föreningen för familjeterapi

sfft.se

Joining revisited - Svenska föreningen för familjeterapi

fokus # 3 2002Joining revisited – den terapeutiska alliansens ramfunktion i förändringsarbete med multibehovsfamiljer · 209Kort om Intensiv familjeterapi (IFT)IFT-modellen är framför allt utvecklad i deskandinaviska länderna (Sundelin 1995,Sundelin 1999). Den har utvecklats huvudsakligengenom kliniska erfarenheter av arbetemed familjer som mer traditionell metodikhaft svårt att hjälpa och innehåller ettantal kärnmoment:Ett multimodalt, teambaserat angreppssättmed en pragmatisk inställning till olika formerav insatser i samordnad och integreradform:• Utifrån ett systemiskt metaperspektiv integrerarvi individuella insatser i de familjebaseradeinsatserna såväl i terapeutiskasamtal som i miljöterapeutiska sammanhang.En högre terapeutisk intensitet eller täthet idet terapeutiska arbetet än ett traditionelltterapeutiskt bemötande:• Detta motiveras utifrån dessa klientersbehov av ett «bredare», omvårdnadsbetonatterapeutiskt bemötande för att kunnadra bästa nytta av samarbetet med det terapeutiskateamet.En mycket markerad öppenhet avseendesamarbetet mellan klienter och hjälpare medtät avstämning av upplevelser i den terapeutiskaprocessen:• Dessa klienters extra stora behov av förtroendeskapandeåtgärder omhändertasbäst genom att arbetsformen speciellt lyfterfram arbete med öppenhet för att nåsamstämmighet mellan terapeuter och klienteravseende uppgifter, dess utformning,syften och mål. «Att samtala om hurman arbetar» får stor plats i det terapeutiskaarbetet.Ett dialogförhållande mellan konkret nivå iform av miljöterapeutiska insatser och samtalsterapeutisknivå, mellan exemplet och detgenerella:• Ett hela tiden pågående «översättningsarbete»mellan det som sker i olika behandlingskontextinom den multimodala modellen(familjesamtal, miljöterapi, skolaetc.) är väsentligt för att öka förståelsen,hanterbarhet och meningen för alla inblandadekring vad som blir uträttat i behandlingsarbetet.Ett utarbetat förhållningssätt till samarbetspartnersför «infasning» och «utfasning» avIFT-insatsen för att undvika anknytningsbrotti kontakten mellan familjemedlemmaroch hjälpare. IFT-arbetet är ofta en länk i envårdkedja som föregåtts av insatser och somockså skall följas av insatser. Mycket av densamlade resursen läggs ner på samråd ochnätverksarbete för smidiga övergångar frånen intensiv fas till mer extensiva insatser sominte sällan avlöser en IFT-period.Arbetet fokuseras på prioriterade mål:Arbetet blir med nödvändighet fokuserat påprioriterade mål, då dessa familjer ofta äröversköljda av problem på olika nivåer. Arbetetblir inriktat på faktorer som kan ha ettmer generellt värde för familjernas «copingförmåga»visavi de olika svårigheter somman brottas med. Familjerna och deras medlemmarkan sägas ha flera olika problemsamtidigt. Dessa problem samvarierar och är


fokus # 3 2002210 · Johan Sundelinberoende av varandra. Insatsen måste därförvara utformad så att den prioriterar familjemedlemmarsmöjligheter att «vända trenden».IFT i ett tidsperspektivVi kan konstatera att IFT-metodiken kombinerarinsatser för att bearbeta och repareradet som varit, med insatser för att utvecklainteraktion och kommunikation för framtiden.Ett IFT-arbete är ett möte i tiden med utgångspunktfrån aktuella problemställningarhär och nu. Familjens och individernas tidigareerfarenheter bearbetas med hänsyn tillhur de interagerar med lösningen av det aktuellaproblemet. Utvecklingsarbetet förframtida utmaningar åstadkoms tillsammansi det terapeutiska systemet genom att manutvecklar ett språk som beskriver och generaliseraraktuella problem och problemlösningar.Utgångspunkten är att man i ettvarmt och närande sammanhang kan utvecklabättre fungerande, framtida relationsstrategiergenom att försonas med tidigareerfarenheter som hittills hindrat detta. Detgör man genom att skapa berättelser om sinfamilj och sig själv vilka understödjer alternativa,mer konstruktiva modeller för problem-och konfliktlösning. Den speciella betoningav denna koppling mellan olikatidsperspektiv samt kopplingen mellan detkonkreta exemplet och det abstrakta mönstretgör arbetssättet speciellt lämpat för dessaproblembelastade och mer eller mindre anknytningsotryggafamiljer. Vi arbetar som viskalar en lök «utifrån och in». Vi utgår fråndet aktuella problemet eller dilemmat och arbetaross «inåt, bakåt, uppåt, nedåt, framåt».Vi söker oss från det konkreta till det abstrakta,från exemplet till det generella, fråndet vardagstriviala till det upphöjda etc. föratt sedan gå samma väg tillbaka att medhjälp av nya perspektiv utveckla nya strategieri det praktiska nuet.Arbetssättet utgår teoretiskt från olikaperspektiv som utgår både från neurologiskaoch psykologiska utvecklingsperspektiv, såsomexekutiva funktioners utveckling (samspeletmellan emotionella och kognitivafunktioner) i olika miljöer (Barkley 1997)och utvecklingsteorier baserade på tidigtraumatisering och därmed överkänslighetsutveckling(Perry et al 1995). Vidare refererarvi till anknytnings- (Cassidy et al 1999)och affektteori (Havnesköld et al 1995) ochsocialiseringens olika konsekvenser för detuppväxande barnet. Naturligtvis använder viockså interaktiva och språksystemiska perspektivför att utveckla den inre individuelladialogen och reflektionsförmågan (Anderson2000) och det yttre samtalet för effektivareproblem- och konfliktlösning mellan individer(Hedenbro et al 2000).I denna artikel har jag speciellt fokuseratpå hur anknytningsteorin kan vara användbarför att förstå den terapeutiska kraften i en speciellthög fokusering på etablerandet av enhållbar terapeutisk allians i IFT-arbete med familjermed extra psykosocial belastning.Arbetsformens historik, dess utveckling,dess huvudsakliga innehåll samt en utvärderingav dess effekter finns att tillgå i författarensavhandling Intensive Family Therapy. Acontext for hopes put into practise (Sundelin1999). Arbetssättet har tidigare benämntssom familjebehandling på avdelning eller familjebehandlingi dagvård etc.


fokus # 3 2002Joining revisited – den terapeutiska alliansens ramfunktion i förändringsarbete med multibehovsfamiljer · 213varandra och till behandlingssituationen,krävs en speciell förståelse och en speciellmetodisk kompetens. Den terapeutiska miljönmåste på samma gång vara skyddandeoch härbärgerande, icke-kränkande och avstressandeoch så litet traumaväckande sommöjligt, samtidigt som den måste kunna erbjudamöjligheter till bearbetning och kompetensutveckling.På så sätt kan en terapeutiskprocess, som uppmuntrar både det inreoch det yttre samtalet till ömsesidigt tankeutbyteoch till egen reflektion, äga rum.Samtalet, utbytet, mellan för varandra viktigapersoner kan ta plats och innebära mermeningsfulla möten. Tom Andersen har betecknatdetta tillstånd som «lagom olikt»(Andersen 1991). Inte minst de miljöterapeutiskaarbetsmomenten med mindre formaliseradsamvaro under längre tid ger familjemedlemmarnatrygghet genom umgängesformerman känner igen tillsammans med «vanligtfolk».När det terapeutiska arbetet väl kommitigång är det också viktigt att inse att det måstefå fortgå tillräckligt länge utan avbrott eftersomden terapeutiska anknytningen härbetonas starkare än i andra familjeterapeutiskasammanhang. Utifrån dessa familjersbehov skall arbetet bestå av omväxlande intensivaoch extensiva faser (uppföljning ochstöd) i det terapeutiska bemötandet. Iställetför vårdkedjor med för tidiga avbrott av behandlanderelationer och byte av arbetsformermåste man bygga på kontinuitet genomkontinuitet eller åtminstone «skyddade växlingar»av terapeutiska relationer.BredbandsmodellenMed det ovan sagda blir det naturligt att tänkakring den terapeutiska arbetsprocessenmed mycket högt fokus på upprätthållandetav en förtroendefull kontakt mellan de inblandade.Syftet är att skapa utrymme fördet andra viktiga terapeutiska målet nämligenprövning av nya existentiella positioner,utveckling av nya perspektiv, utveckling avhärbärgerande förmåga och ångesttolerans,genom övning, inlärning och anpassning tillnya samspelsmönster i både de familjeinternasamtalen och i familjemedlemmarnassamtal med övrigt nätverk.I dessa tider med en expansiv utvecklingav «cyberspace» som interaktivt redskap lekerjag med en bild av ett «bredband» mellanIFT-teamet och klienterna (se bild nedan).KlientKontextKontaktProblutionAlliansISKB 2000DekoderTerapeutEtt bredband utmärks ju av att erbjuda platsför snabb, ömsesidig kommunikation på flerakanaler samtidigt. Jag leker med tre kanaleri detta band som var och en rymmer ettömsesidigt feedback-baserat samspel mellanterapeuterna och klienterna. Terapeutteamets


fokus # 3 2002214 · Johan Sundelinuppgift för god terapeutisk anknytning innebäratt «i varje ögonblick» läsa av tre positioneri tre parallella cykler, som sammantagetbildar klienternas «anknytningsprofil». Resultatetav denna «intoning» avgör både kvaliteteni det terapeutiska bemötandet och denterapeutiska insatsens profil. Arbetet i dessakanaler kan naturligtvis sägas gälla för alltgott terapeutiskt arbete men jag vill specielltbetona detta arbete i de sårbara mänskliga situationersom betonas här.I den första kanalen (kontextkanalen)strömmar information om arbetet med formenoch sammanhanget för terapin. Här harvi att göra med ett kontrakt- och målsökandespår. Frågor som klienterna ställer tyst är:«Var är vi? Vilka är vi? Vad kan vi göra?Vad skall vi göra? Hur skall vi göra det?Hur blev det vi gjorde?» Samtalen runtdessa frågor mellan klienter och terapeutergår under benämningen «sammanhangsmarkering».Med detta menas både det arbete somläggs ned genom hela terapin på att definieravåra uppdrag och roller, vår makt och våramöjligheter i förhållande till varandra och deöverenskommelser som görs om uppgifter, måloch måluppfyllelser. (Petitt et al 1992). Dessafrågor måste hela tiden adresseras parallelltmed allt annat arbete. Det terapeutiska teametställer frågor som: «Är det ok att vi försökerhjälpa er till rätta nästa gång vi sitter samladetill middag och ni föräldrar upplever att ni harsvårt att få barnen att fungera bra?» «Vadskulle dagens möte innehålla om det av erskulle beskrivas som ett lyckat möte?» Här betonasdet öppna samrådet och den ömsesidigasamverkan för goda terapeutiska uppgifteroch mål i det terapeutiska systemet. Vi samtalarhela tiden om hur vi samtalar!I nästa kanal (kontaktkanalen) flödar informationom arbetet för att uppnå basalkontakt med var och en som person. Detta ärett trygghets-, resurs-, och flexibilitetssökandespår. Alla personer som inbjuds till en terapeutiskprocess måste uppleva sig seddaoch välkomna och bli bemötta på ett bekräftandesätt för att börja våga sträcka ut i enåteranknytningsprocess. Skälet till detta äratt ett sådant arbete, i ett systemiskt perspektiv,innebär omprövning av komplementäraroller för alla.Om man tillsammans vågar ta steget ut påsvagare is, utvecklas så småningom en lust tillresursinventering och optimal flexibilitet hospersonerna. Det handlar om att i olika skedeni terapin bli mött i sina behov av att ömsom fåbekräftelse, ömsom få hjälp att förstå, begripaoch benämna skeenden och fenomen somman upplever. Det handlar vid andra tillfällenom att få stöd i sina försök att pröva nya perspektivoch förhållningssätt. Det handlar omatt bli sedd i kris, skam och förvirring och attdå få hjälp att omorientera och komma igen(Nathanson 1992, Greenspan 1997).«Underströms» frågar klienterna i dennakanal varandra och terapeutteamet: «Kanjag våga tro på en framtid för mig trots attdet gungar under fötterna?» «Duger jag fördig fast jag är förvirrad och skamsen?» Vifrågar: «Vad sitter du och tänker på just nu?»«Hjälper den hjälp jag ger dig idag?» «Nutror jag att jag måste höra med dig om duegentligen ville prata om nåt annat än det vipratar om?»Som terapeuter hjälper vi till att med samtaletshjälp identifiera upplevelser genom atttillsammans få grepp om och sätta ord påskeenden. Vi begripliggör och «fångar» till-


fokus # 3 2002Joining revisited – den terapeutiska alliansens ramfunktion i förändringsarbete med multibehovsfamiljer · 215sammans klienternas behov och terapinsmedel och mål genom överenskommelser iform av terapeutiska teman.I den tredje kanalen (problutionskanalen)finns ett problemutvecklande/problemlösandespår. Ordet «problution» är somden intelligente läsaren förstår, sammansattav de engelska orden «problem» och «solution».I detta arbete koncentreras insatsernapå utveckling av nya, mer sofistikerade, medierandekapaciteter för var och en och för familjemedlemmarnatillsammans genom träningav exekutiva funktioner och effektivareproblemlösning. Detta sker genom exempelvisParent management training (PMT) ellerMarte Meo (Hansson 2001, Webster-Stratton1993, Thunman et al 2000, Hedenbro etal 2001). Olika PMT-program påminnermycket om varandra genom att de innehållerett strukturerat utvecklingsprogram för ändamålsenligtföräldraskap framför allt utformatför föräldrar till barn med utagerandeproblem.Klienterna vill ha terapeutteamets hjälpnågonstans i sekvensen: problemidentifiering-problematisering-inventeringav alternativoch hinder-vägval-problemlösning-utvärdering/konsekvens.Arbetet bedrivs växelvisoch samordnat genom problem- ochkonfliktlösningsträning i olika terapeutiskamiljöer och genom samvaro i terapeutiskasamtal. På terapeutteamet ställs krav på intoningoch stöd någonstans i sekvensen:igenkännande konstruktion-dekonstruktiontransformation-rekonstruktion-nyscript omsig själva och sina sammanhang. Arbetet idenna kanal stimulerar vars och ens nyanserandeförmåga avseende kognitiva och emotionellauttryck, med andra ord vars och ensreflekterande förmåga. Frågor som ställs är«men hur skall jag hinna med alla barnen?»,eller «men hur skall jag göra som en god förälder!»eller «kan vi vuxna få hjälp att samarbetabättre kring barnens behov?» eller«kan ni hjälpa mig att förstå hur mitt barntänker när han gör så!»En så god terapeutisk allians som möjligt iovan skisserade modell betyder alltså, att terapeutteametmåste kunna «tänka och handlabredband». Terapeutteamet måste kunnaläsa av klienternas positioner i tre kanaler(kontext-, kontakt och problutionkanalen),förstå klienternas aktuella behov av bemötandegenom att dra konsekvenserna av dennaavläsning i aktuellt terapeutiskt fokus.Att kunna ändra fokus och gå tillbaka tillanknytande arbete mitt i en intensiv träning,att fråga och stämma av var klienterna befinnersig med sitt fokus är speciellt väsentligt iarbete med människor i levande otrygghetsproblematik.Ett framgångsrikt arbete i den tredje kanalenförutsätter god kontakt i de två förstakanalerna. Detta är helt i linje med aktuellanknytningsteori, som hävdar att trygg anknytningföregår både resilience och narrativförmåga (Holmes 2001).Det största problemet för PMT-programmenhar just varit bortfallet av familjer underbehandlingstidens gång (Hansson 2001). IFTmetodensabsoluta styrka är det låga bortfalletvad gäller påbörjade behandlingar (Sundelin1999). Kanske kan detta förklaras med denstarka betoningen av «vårdandet av den terapeutiskaalliansen», eller med andra ord denspeciella betoningen på omvårdnadsperspektivet,parallellt med hårt och intensivt fokus påomorientering, nytänkande och träning. Detta


fokus # 3 2002216 · Johan Sundelinär en mycket intressant processorienteradforskningsfråga för framtiden.LitteraturAndersen T. 1991: Reflekterande Team, Samtal och samtalom samtalen,1991, Mareld, Stockholm., Mareld.Anderson H. 2000: Samtal, språk och möjligheter –psykoterapi och konsultation ur postmodern synvinkel,Mareld, Stockholm.Johnson S. M. & Makinen J.A. 2001: Attachment Injuuriesin Couple Relationships: A New Pwerspectiveon Impasses in Couples Therapy, Journal of Maritaland Family Therapy, 7, 145–155.Johnson S.M. & Whiffen V.E. 1999: Made to measure:Adapting emotionally focused couple therapy topartner´s attachment styles. Clinical Psychology:Science and Practice, 6, 1999, 366–381.Barkley, R. A. 1997: ADHD and the nature of self-control.The Guilford Press 1997, New York.Cassidy J. (Ed.) 1999: Handbook of Attachment – Theory,Research and Clinical Applications, 1999, TheGuilford Press, New York.Greenspan S. Developmentally Based Psychotherapy1997: International Universities Press INC, Madison.Hansson K. 2001: Familjebehandling på goda grunder,2001, Gothia, Stockholm, Gothia.Havnesköld L, Risholm Mothander P 1995: Utvecklingspsykologi– psykodynamisk teori i nya perspektiv.1995, Liber Utbildning, Stockholm.Hedenbro M, Wirtberg I., 2000: Samspelets kraft. MarteMeo – möjlighet till utveckling, 2000 Liber AB,Stockholm., Liber AB.Holmes J.2001: The Search for the Secure Base–Attachmenttheory and Psychotherapy. Brunner-Routledge,East Sussex.Hubble M. A., Duncan B. L., Miller S. D. 1999: The Heart& Soul of Change – What works in Therapy, 1999,American Psychological Association, Washington.Ljungberg T. 2001: ADHD hos barn och ungdomar – Diagnostik,orsaker och farmakologisk behandling,Arbetsmaterial version 2001-05-20. På uppdrag avSocialstyrelsen.Minuchin S., Fishman C. 1990: Livets Dans, Familjeterapeutiskatekniker, 1990, W&W, Stockholm.Nathanson D. L. 1992: Shame and Pride. Affect, sex,and the Birth of the self. Norton & Company, NewYork.: Norton & CompanyPerry B.D., Pollard R.A., Blakley T.L., Baker W. L., VigilanteD. 1995: Childhood Trauma, the Neurobiologyof Adaption, and «Use-dependent» Developmentof the Brain: How «States» Become «Traits». InfantMental Health Journal, 16, 4, 1995, 271–291.Petitt B., Olson H. 1992: Om svar anhålles! En bok ominteraktionistiskt förändringsarbete, 1992, Mareld,Stockholm.Pinsof W. 1995: Integrative Problem-Centered Therapy:A Synthesis of Family, Individual and BiologicalTherapies,1995, Basic Books, New York.Pinsof W., Wynne L. 1995: The Efficiacy of Marital andFamily Therapy: An Empirical Overview, Conclusionsand Recommendations in Special Issue – The effectivenessof Marital and Family Therapy, Pinsof W.and Wynne L. Editors. Journal of Marital and Familytherapy 4, 1995, 585–613.Statens offentliga utredningar 1998:31:, Socialdepartementet.Det gäller livet. Stöd och vård till barnoch ungdomar med psykiska problem. Slutbetänkandeav Barnpsykiatrikommittén, Nordstedts,Stockholm.Sundelin J. 1995: En modell för intensiv familjebehandlingi Hansson K. & Sundelin J. (Red.) Familjeterapi– tillämpningar ur ett svenskt perspektiv,1995, sid 168–193, Studentlitteratur, Lund.Sundelin J.1999: Intensive Family therapy – a contextfor hopes put into practice, Doctoral dissertation1999, Lund University, Lund.Thunman M., Lenneståhl J., Görsson G., Paulsson A.2000: Föräldraträningsprogram i en multimodalmodell, BUP, box 300, Sala.Walsh F. 1998: Strengthening Family Resilience, TheGuilford Press, New York.Webster-Stratton C, Herbert M, 1993: Troubled Families– Problem Children, Wiley, Chichester.


fokus # 3 2002Joining revisited – den terapeutiska alliansens ramfunktion i förändringsarbete med multibehovsfamiljer · 217SummaryCentral to success in therapy is establishing a good therapeutic alliance, especially in the case of intensive familytherapy (a therapeutic model for multi-need families). This work can be described as a repairing of attachmentpatterns within these families and between family members. The training of executive functions, expressivelanguage, of conflict and problem solution is dependent on how “therapeutic attachment” is established withinthe therapeutic alliance. In this article, the Broadband model is presented – a descriptive model for how to workactively with the therapeutic alliance.

More magazines by this user
Similar magazines