Metodrapport - Göteborg

Kartläggning av tungtnarkotikamissbruki Göteborg 2011MetodrapportMats AnderbergMikael DahlbergKunskapskällar’nRapport 2012:2

© Göteborgs Stad, Social resursförvaltningKunskapskällar’n 2012Illustration: Lina BandströmISBN: 978-91-87099-02-1InnehållsförteckningFörord............................................................................................................................ 41. Introduktion.............................................................................................................. 51.1 Bakgrund till projektet........................................................................................51.2 Mörkertalsberäkning och skattning....................................................................52. Metoder för att uppskatta förekomst av tungt narkotikamissbruk............................72.1 Case-finding........................................................................................................72.2 Capture-recapture..............................................................................................72.3 Truncated poisson...................................................................................................83. Metod...................................................................................................................... 103.1 Definition av tungt narkotikamissbruk..............................................................103.2 Individkod och inklusionkriterier......................................................................103.3 Urvalsperiod..........................................................................................................113.4 Urval...................................................................................................................... 113.5 Material och genomförande..................................................................................123.6 Tillförlitlighet och bortfall......................................................................................163.7 Statistisk bearbetning och analys..........................................................................184. Diskussion................................................................................................................ 205. Implikationer för framtida kartläggningar...............................................................246. Referenser...............................................................................................................25Bilaga 1. Kunskapssammanställning............................................................................30Bilaga 2. Kartläggningens urvalsperiod.......................................................................32Bilaga 3. Kartläggningens enkät...................................................................................33Bilaga 4. Analys av uppgifter från Polisen....................................................................36Bilaga 5. Källornas inrapportering...............................................................................38Kunskapskällar’nRapport 2012:2Social utvecklingSocial resursförvaltningGöteborgs StadGöteborg 20122 3

FörordVi befinner oss i en tid när forskning alltmer efterfrågas och används som underlag förolika former av utveckling och beslut om samhälleliga interventioner. Inom det socialaområdet propageras för en mer evidensbaserad praktik där valet av insatser ska grundas påen sammanvägning av forskningsresultat, professionell erfarenhet samt brukarens behovoch önskemål. I Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård som utkom 2007,vars implementeringsarbete nu är inne i en avslutningsfas, anges tydliga anvisningar omfungerande arbetssätt och behandlingsmetoder för särskilda målgrupper.Utgångspunkten i ett mer forsknings- eller kunskapsbaserat förhållningssätt kan vara kunskaperom just olika klient- eller brukargrupper. En fråga som kan ställas handlar om förekomstenav ett specifikt problem, exempelvis som i detta fall om hur många personerdet finns i Göteborg som har ett tungt eller problematiskt narkotikamissbruk. En annanfråga kan gälla droganvändningen eller hur levnadsvillkoren ter sig för nämnda grupp. Attkartlägga denna typ av frågeställningar är ett viktigt första steg i riktning mot en mer kunskapsbaseradpraktik. Först därefter kan utveckling och införande av särskilda insatser ochmetoder diskuteras. Initiativet till kartläggning av det tunga narkotikamissbrukets omfattningi Göteborg stad är enligt vår mening därför föredömligt.Det tunga narkotikamissbrukets omfattning och karaktär redovisas i huvudrapportenKartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg 2011. Syftet med föreliggande metodrapportär att redogöra för och diskutera studiens metodologiska utgångspunkter ochöverväganden samt genomförande. Ytterligare en tanke med rapporten är att ge råd ochanvisningar för framtida kartläggningar av tungt narkotikamissbruk.Att genomföra skattningar och beräkna mörkertal visade sig vara en omfattande och kompliceradforskningsfråga. Rapporten gör inte anspråk på att vara fullständig eller heltäckandenär det gäller de använda statistiska analysmetoderna. Den kan snarare ses som ettbidrag, där nämnda metoders användning och begränsningar diskuteras utifrån en genomfördundersökning. Vi vill särskilt framhålla att det varit ett spännande och mycket läroriktforskningsuppdrag.Kartläggningen som helhet hade inte kunnat genomföras utan benäget bistånd från projektorganisationenvid Kunskapskällar’n, Social resursförvaltning. Vi vill passa på att tackasamtliga i denna projektorganisation för ett givande samarbete: Maj Bjurving, Ulla Kungur,Ove Lundgren och Karin Patriksson. Karin får ett extra tack som den oförtröttlige projektledaresom ansvarat för helheten. Slutligen vill vi tacka Mats Fridell, professor i Psykologivid Linnéuniversitetet, för genomläsning och granskning av manus till denna rapport.1. IntroduktionDet tunga narkotikamissbrukets omfattning och karaktär i Göteborg 2011 har kartlagtsoch redovisats i rapporten Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg 2011(Kunskapskällar’n, 2012). Syftet med förevarande metodrapport är att redogöra för ochdiskutera studiens metodologiska utgångspunkter och överväganden samt genomförande.Ytterligare en tanke med rapporten är att ge råd och anvisningar för framtida kartläggningarav tungt eller problematiskt narkotikamissbruk.1.1 Bakgrund till projektetGöteborgs Stad har beslutat att under år 2011 undersöka omfattningen av det tunga narkotikamissbruket.Syftet med kartläggningen är att få en tillförlitlig bild av förekomsten avdenna problematik, där kunskapen är tänkt att utgöra ett stöd för staden i planerings- ochutvecklingsarbetet inom missbruksområdet. Tanken är att fortlöpande kunna följa utvecklingengenom att liknande undersökningar genomförs vart sjätte år.1.2 Mörkertalsberäkning och skattningEn skattning av tungt narkotikamissbruk består av två delar, dels de personer som rapporteratsgenom kartläggning/enkäter och dels en statistisk beräkning av det s.k. mörkertalsom antas förekomma när det gäller den här typen av problematik. Några olika vedertagnaanalysmodeller för beräkning av mörkertal och förekomst av tungt narkotikamissbruk iGöteborg har prövats med varierande resultat.Mörkertalsberäkningen innefattar de 1 708identifierade personerna som har rapporterats av deltagande verksamheter samt 1 096 personersom vårdats för någon form av narktikadiagnos i den slutna sjukvården. Nedanståendetabell beskriver de utförda mörkertalsanalyserna.Tabell 1. Sammanställning av mörkertalsberäkning med olika analysmodeller.Metodik Faktisk uppgift Mörkertal Total skattningTruncated poisson* 1 096 1 100 2 200Truncated poisson (Chao) 1 096 2 200 3 300Truncated poisson (Zelterman) 1 096 2 400 3 500Capture-recapture (fem källor) 1 708 2 000 3 700Capture-recapture (tre källor) 1 708 2 700 4 400Mats Anderberg & Mikael DahlbergVäxjö och Göteborg i mars 2012* I enlighet med den formel som använts i tidigare svenska skattningar (se Brå 2003 och FHI 2010).4 5

ning av den totala populationen. Tekniken har använts i ett flertal studier för att studeraförekomst av drogmissbruk, HIV, hemlöshet och liknande problematik, särskilt sedan destatistiska analyserna har utvecklats och förfinats (Bloor 2005; EMCDDA 1999a; 1999b;Hickman et al 2002; 2006). För empiriska studier som specifikt studerar förekomst av olikatyper av narkotikamissbruk på lokal och nationell nivå se sammanställning i bilaga 1.Metoden capture-recapture bygger på ett antal grundantaganden som måste uppfyllas ellerhanteras på olika sätt. Följande fem antaganden är viktiga att ta i beaktande (Hickman etal 2002):• Klassifikationen av individer tillhörande populationen är korrekt• Informationskällornas uppgifter är representativa för populationen• Populationen är sluten och statisk• Populationen är homogen• Informationskällornas oberoende mellan varandraMetodens begränsningar grundar sig främst på att det att det är svårt eller t.o.m. omöjligtatt uppfylla samtliga grundantaganden (Hickman et al 2002; Hook & Regal 1995; Uhl &Seidler 2001), vilket innebär att brister i några sådana avseenden kan ge osäkra och svårtolkaderesultat (se t.ex. Brenner 1996; Chao et al 2001; Cormack 1999a; 1999b; Corrao et al2000; Domingo-Salvany et al 1998; Hook & Regal 1993; 1995; 1999; 2000b; Korf 1997;Neugebauer & Wittes 1994; Papoz et al 1996; Tilling 2001).Bland forskare tycks det finnas flera olika sätt att tolka eller förhålla sig till de grundformlersom metoden baseras på. Ett antal svenska studier som haft stor betydelse för bedömningenav omfattningen av narkotikamissbruket på nationell nivå har genomförts med en specifikvariant av truncated poisson (t.ex. Brå 2003; FHI 2010). I internationella studier (se t.ex.Hay 2003; Hay & Smit 2003; Kimber et al 2008) utgår man från de ursprungliga statistiskagrundformler som skapats av Chao respektive Zelterman (se Zelterman 1988; Uhl &Seidler 2001).En fördel med truncated poisson är att den bygger på befintlig information, är relativt enkelatt använda och därmed kostnadseffektiv. För estimering av specifika grupper som t.ex.personer med injektionsmissbruk och för bedömning av trender anses metoden vara särskiltanvändbar (Hay & Smit 2003).Truncated poisson som metod för skattning av mörkertal är kritiserad på såväl teoretisk sompraktisk grund. Med tanke på att den utgår från ett enda specifikt register och därmed frånen specifik målgrupp samt utifrån metodikens grundantaganden om konstanta vårdtillfällenär det tveksamt om den ensam kan ge representativa, säkra eller valida skattningar (Choi& Comiskey 2003; Hickman et al 2002; 2006; Hickman & Taylor 2005; Law et al 2006;Uhl & Seidler 2001).2.3 Truncated poissonTruncated poisson kan användas för att statistiskt beräkna och skatta förekomst av narkotikamissbrukmed stöd av enbart en källa, t.ex. befintliga uppgifter ur ett sjukvårds- ellerkriminalvårdsregister. Metoden bygger på en skattning som utgår från upprepade händelsereller vårdtillfällen under en viss period (Brå 2003; Choi & Comiskey 2003; EMCDDA1999a; FHI 2010; Hay 2003; Hay & Smit 2003; Hser 1993; Kimber et al 2008; UN 2003).Principen är att fördelningen mellan de personer som förekommer en eller två gånger i detaktuella registret används för att statistiskt beräkna dem som förekommer noll gånger, vilketinnebär att icke-händelser eller dem som hypotetiskt ännu inte observerats på så sätt kanberäknas (d.v.s. mörkertalet). Även här är flera av de antaganden som finns för capturerecapturemetodiken gällande, t.ex. att populationen är sluten och homogen. Dessutomförutsätts att sannolikheten att ingå i materialet är konstant och att antalet individer somförekommer en gång står i direkt proportion till dem som förekommer två gånger. Metodenutgår även från antagandet att de individer som förekommer tre eller fler gånger i t.ex. ettsjukvårdsregister inte är representativa för populationen och därmed mindre relevanta förskattning av mörkertalet.8 9

3. MetodFrågan om hur många personer med tungt narkotikamissbruk det finns i Göteborg eller iandra städer har som tidigare nämnts inga enkla eller givna svar, då det inte finns befintligaregister eller dokumentationssystem som omfattar samtliga individer med denna problematik.Det finns även flera olika metodiker för att undersöka prevalens av narkotikamissbruk.Oberoende av vilken metod som väljs handlar det ytterst om olika former av uppskattningar,mer eller mindre tillförlitliga eller giltiga.3.1 Definition av tungt narkotikamissbrukBegreppet tungt narkotikamissbruk är inte entydigt och kan definieras eller tolkas på fleraolika sätt (SOU 2005). Internationellt används sällan denna typ av begrepp, istället är beteckningen”problematic drug use” betydligt mer vanligt förekommande (se forskningsgenomgångi bilaga 1). Även i den senaste nationella skattningen har begreppet ”problematisktnarkotikaanvändning” anammats (se FHI 2010).I den genomförda undersökningen bygger definitionen avseende tungt narkotikamissbrukpå tidigare svenska kartläggningar (se Olsson et al 2001) och lyder som följer: personer,oavsett ålder, som under de senaste 12 månaderna någon gång injicerat narkotika eller somintagit narkotika på annat sätt dagligen eller så gott som dagligen (4 dagar eller mer per vecka)de senaste 30 dagarna.Den använda definitionen möjliggör därmed viss jämförelse med tidigare kartläggningar.Definitionen kan dessutom operationaliseras. Detta betyder att begrepp kan formulerassom ett antal mätbara indikatorer eller frågor, något som underlättar bestämning av vilkapersoner som ska inkluderas i studien.3.2 Individkod och inklusionkriterierDen s.k. individkoden (födelseår, födelsedag och initialer i för- respektive efternamn, t.ex.6513MD) har använts som huvudsaklig sorteringsvariabel och för kontroll av dubbelrapportering.Det innebär att hantering av namn, personuppgifter eller adresser inte har förekommit.Det avgörande inklusionskriteriet i undersökningen har varit huruvida en rapporterad personuppfyller definitionen för tungt narkotikamissbruk. Övriga uppgifter som ligger tillgrund för inkludering/exkludering har varit följande:• Undersökningens kriterier för tidsperiod• Göteborg som hemkommun• Alltför ofullständiga enkäter/formulärEn skillnad i tillvägagångssätt i jämförelse med MAX-98 är att den genomförda studienenbart efterfrågat tungt narkotikamissbruk och inte samtliga former av narkotikamissbruksom är fallet i tidigare undersökningar där man ur samtliga rapporterade sållat fram demsom uppfyller definitionen för tungt narkotikamissbruk (se Olsson et al 2001). Fördelenmed nämnda tillvägagångssätt kan vara att deltagande personal enbart behöver lämna uppgifterför de personer som uppfyller kriterierna. En nackdel kan vara att enkätuppgifter intelämnas när osäkerhet om inklusionskriterier råder.3.3 UrvalsperiodInsamling av uppgifter har skett i samverkan med myndigheter och organisationer somvarit i kontakt med personer med narkotikamissbruk under tidsperioden 2010-10-01 till2011-03-31. Det innebär att själva användningen av narkotika kan ha skett före nämndtidsperiod, men inte innan 2009-10-01. En förklarande beskrivning av den urvals- ochobservationsperiod som använts i kartläggningen presenteras i bilaga 2.3.4 UrvalUndersökningen har genomförts som en case-findingstudie med enkäter som riktar sig tillde verksamheter som förväntas komma i kontakt med den aktuella målgruppen. Enkäternahar fyllts i av personal som vid minst ett tillfälle under urvalsperioden, 2010-10-01 till2011-03-31, haft kontakt med någon person som uppfyllde definitionen för tungt narkotikamissbruk.De verksamheter som har lämnat uppgifter är knutna till socialtjänsten,sjukvården, kriminalvården och frivilligorganisationerna.Deltagande verksamheter och enheter har kategoriserats i fem källor: socialkontor, boendeochöppenvårdsverksamhet, beroendevård, kriminalvård samt frivilligorganisationer. Dethar sammantaget inkommit 2 148 rapporteringar och tabellen nedan åskådliggör fördelningenmellan de olika kategorierna.Tabell 2. Fördelning av uppgiftslämnareUppgiftslämnare Antal ProcentSocialkontor 632 29Boende- och öppenvårdsverksamhet 396 18Beroendevård 600 28Kriminalvård 307 14Frivilligorganisationer 213 10Totalt 2 148 100Sammanlagt har cirka 120 enheter deltagit i kartläggningen, vilka har representerats av72 kontaktpersoner. Den något osäkra uppgiften om deltagande enheter beror på attalla inte fyllt i enhetsnivå i enkäterna. Följande enheter har deltagit i kartläggningen:• De tio socialkontor vid respektive stadsdelsnämnd som i sin tur är uppdelade i mindreenheter, där sammanlagt cirka 30–40 enheter har deltagit i rapporteringen. Intentionenhar varit att innefatta samtliga arbetsgrupper inom IFO-området (Individ- och familjeomsorg),vilka exempelvis utgörs av arbete med försörjningsstöd och missbruksproblematik.10 11

Nedanstående tabell beskriver de 1 708 individerna i förhållande till några av kartläggningensgrundläggande variabler.Tabell 5. Individernas procentuella fördelning avseende respektive källa för grundvariablernakön, ålder, droganvändning, försörjning och boende.Kön (N=1708)Variabler Socialkontor Boende ochöppenvårdsverksamhetBeroendevårdKriminalvård Frivillig- TotaltorganisationerMän 76 77 71 86 80 76Kvinnor 24 23 29 14 20 24Ålder (N=1708)19 år och yngre 3 11 4 5 - 520–29 år 30 23 29 39 19 2930–39 år 27 18 28 25 24 2540–49 år 23 23 23 22 33 2450 år och äldre 18 25 16 10 24 18Primär drog (N=1708)Amfetamin 40 46 26 39 46 37Heroin och andra opiater 19 11 27 18 14 19Cannabis 1 15 27 14 28 18 19Alkohol 11 7 15 4 23 11Läkemedel 2 10 5 15 4 4 9Övriga preparat 3 4 4 3 7 1 4Injicering primär drog(N=1493) 33 31 24 29 44 31Försörjning senaste 6 mån(N=1568)Lönebaserad inkomst 4 10 23 24 15 11 18Ersättning från FK 5 21 12 28 12 8 19Försörjningsstöd 63 51 42 52 72 53Försörjd av förälder 4 10 4 4 2 5Annan försörjning 6 3 5 4 17 7 5Boendeform senaste 6 mån(N=1619)Egen bostad 23 14 44 22 32 28Hos föräldrar 10 20 15 16 - 14Andrahand mm 11 17 9 13 3 11Institution 7 42 26 17 18 32 27Saknar bostad 8 13 23 15 32 34 201Cannabis innefattar hasch och marijuana.2Läkemedel omfattas av dämpande och smärtstillande läkemedel.3Övriga preparat utgörs av GHB/GBL, annat preparat, kokain, anabola androgena steroider samt LSD och andrahallucinogener.4Eget arbete, A-kassa, sjukpenning, ålderspension, studiebidrag, studiemedel, föräldrapenning.5Sjukersättning, aktivitetsersättning.6Kriminalitet, prostitution, annan försörjning.7Försöks- eller träningslägenhet, institution, familjevård, fängelse, häkte.8Hotell, hos släktingar, bostadslös, annan boendeformTabellen visar på att det föreligger tydliga skillnader mellan de grupper som tillhör respektivekälla.Rapporteras man av stadsdelarnas socialkontor är man ofta mellan 20–39 år, har amfetaminsom primär drog, injicering är vanligare i jämförelse med andra källors individer. Man hari högre grad ersättning via försörjningsstöd eller från Försäkringskassa samt bor oftare inågon form av institution.I källan boende och öppenvårdsverksamhet återfinns dels en yngre grupp och dels en äldregrupp. Den primära drogen är i större utsträckning cannabis eller amfetamin och man försörjsfrämst via studiemedel eller annan lönebaserad inkomst samt via föräldrar. Beträffandeboende är det vanligare att man bor hos föräldrar, via andrahand eller är bostadslös.Beroendevårdens rapporteringar innehåller en större andel kvinnor, tillhör huvudsakligenåldersgruppen 30–39, uppges ha heroin och andra opiater eller alkohol och läkemedel somprimär drog. Gruppens försörjning härrör i högre grad från lönebaserade inkomster ellerersättning via Försäkringskassa. De uppges även betydligt oftare än andra grupper ha egenbostad.De personer som huvudsakligen rapporteras av kriminalvården är ofta män i åldern 20–29år och har amfetamin eller cannabis som sin primära drog. I högre grad får man inkomst viaannan försörjning eller kriminalitet. I denna grupp saknar en stor andel bostad, alternativtbor hos föräldrar eller i andra hand.Rapporterade individer från frivilligorganisationerna är oftare män i åldern 40 år och äldre.Som primär drog anges i högre utsträckning amfetamin och alkohol samt att injiceringoftare sker i jämförelse med andra grupper. Dessa personer har oftare inkomst via försörjningsstödsamt på annat sätt eller via kriminalitet.Sammantaget visar tabell 5 ovan på den heterogenitet som finns i materialet och att de femkällorna delvis representerar olika grupper samt att tungt narkotikamissbruk kan ta sig olikauttryck.Utöver nämnda material från själva kartläggningen har för analys med metoden truncatedpoisson även lokal sjukvårdsdata (för Göteborg) inhämtats, som omfattar 1 096 individerunder år 2010. Uppgifterna avser all slutenvård för någon form av narkotikarelaterad diagnos(enligt ICD 10) och kriterierna i övrigt följer de tidigare utförda nationella skattningar(jfr FHI 2010).14 15

Som framgår av redovisningen av capture-recapture analyserna blir skattningen av den totalapopulationen mycket varierande och orimligt hög. Utöver svårigheterna att uppfylla analysmetodensgrundläggande antaganden är ytterligare en aspekt betydelsefull. Den främstaorsaken till överskattningen är att grundmaterialet innehåller några särskilda karaktärsdragsom påverkar utfallet vid användandet av denna statistiska metodik.Som tidigare nämnts bygger capture-recapture studier på antagandet att det är lika storchans för individer som tillhör den definierade populationen att hamna i vilken uppgiftslämnandekälla som helst. Det förutsätter att det inte finns något beroendeförhållande ellersamband mellan de olika källorna, varken positivt eller negativt. Uppfylls inte detta krav,föreligger en situation som benämns ”variable catchability” och som påverkar den fortsattaanalysen samt skattningen av den totala populationen (Brenner 1996; Chao et al 2001;Cormack 1999a; 1999b; Corrao et al 2000; Domingo-Salvany et al 1998; Hook & Regal1993; 1995; 1999; 2000b; Korf 1997; Neugebauer & Wittes 1994; Papoz et al 1996; Tillling2001). Om överlappningen är begränsad och det föreligger svaga samband mellan tvåeller flera källor kan det leda till överskattning av populationen (jfr Korf 1997). I detta fallvisar sig detta förhållande gälla, d.v.s. det råder inte samma möjlighet för individerna attrapporteras av samtliga källor. I jämförelse med tidigare liknande undersökningar (UNO,MAX) visar det sig att proportionen mellan de individer som endast förekommer i en källaoch de som förekommer i två eller fler, i detta fall är betydligt mindre, ca 81/19. Proportioneni UNO-undersökningen 1979 var 60/40 och 1992 60/40 respektive 51/49 (Olsson2000). I MAX-98 var denna fördelning 52/48 (Olsson et al 2001).En förklaring till denna kartläggnings oproportionella fördelning mellan de som rapporteratsav en eller flera källor är sannolikt heterogeniteten i materialet, d.v.s. att olika subgrupperförekommer där skillnader utifrån kön, ålder, socioekonomiska faktorer, missbruketsart- eller svårighetsgrad tydligt framträder (se tabell 5).It should be noticed that source dependence and variable catchability are, in fact, intertwinedconcepts because the heterogeneous probability of capture might be the underlying explanationfor an observed dependence among sources (Corrao et al 2000, s. 605).De olika källornas särprägel har troligen också betydelse för vilken typ av personer verksamheternavänder sig till. Detta innebär i sin tur större eller mindre möjlighet att ”fångas”av en specifik källa, vilket i sin tur kan påverka interaktionen mellan källor och därmedskattningen av den totala populationen (Tilling 2001).Ytterligare en tänkbar förklaring till överskattningarna av den totala populationen är att deolika källornas rapportering i stor utsträckning tillsammans närmar sig det faktiska totalaantalet individer med tungt eller problematiskt narkotikamissbruk och att mörkertalet därmedär begränsat (Hook & Regal 1995). Projektorganisationen har i denna kartläggningvia en mycket noggrant genomförd datainsamling troligen lyckats ”fånga in” en betydandedel av populationen och bortfallet förefaller vara överblickbart. Metoden capture-recapturegrundar sig på att det finns ett oidentifierat antal individer, men tycks vara känslig att tilllämpaom dessa är relativt få redan i utgångsläget (Brenner 1996; Cormack 1999a).När det gäller analyserna med truncated poisson finns det även här begränsningar vad gällerde statistiska grundantaganden som är kopplade till metoden. Antagandet om att populationenär sluten är svårt att bedöma då ett färdigt datamaterial erhållits från sjukvården,men utifrån den aktuella problematiken förekommer rimligen även här en viss rörlighetöver tid. Trots att uppgifterna hämtats från ett specifikt register kan inte heller denna gruppsägas vara homogen. Även här kan missbruksproblemen ta sig olika uttryck och det finnspatienter med olika former av narkotikarelaterade diagnoser utifrån såväl preparat som konsumtionsmönster.Exempelvis har vissa patienter narkotikaproblem som sin huvuddiagnos,medan andra har dessa som bidiagnos vid sidan av andra mer framträdande bekymmer.Lika problematiskt är antagandet om att sannolikheten att ingå i materialet är konstantoch att antalet individer som vårdats en gång står i proportion till de patienter som vårdatstvå gånger, tre gånger eller ingen gång. Som tidigare presenterats är fördelningarna synnerligenojämna i det använda sjukvårdsmaterialet (se diagram 1). Individers potential attsöka sjukvård för sina missbruksproblem kan t.ex. påverkas av ålder och social situationsamt inte minst av vårdens tillgänglighet (Law et al 2006). Dessutom råder det stora tveksamheterbeträffande huruvida patienter ur ett sjukvårdsregister kan sägas representera helapopulationen. Med utgångspunkt i det övriga materialets heterogenitet och de olika formerav tungt narkotikamissbruk som framträder hos de olika uppgiftslämnarnas rapporteradeuppgifter, blir det självfallet vanskligt när en enda källa ska sägas representera hela gruppen(Choi & Comiskey 2003; Hickman et al 2002; 2006; Hickman & Taylor 2005; Law et al2006; Uhl & Seidler 2001).Den samlade forskningen inom området visar på flera problematiska förhållanden när detgäller de olika metoder för mörkertalsberäkning som använts i denna kartläggning ochen stor portion osäkerhet beträffande mörkertalsberäkningar generellt. Den stora variationbeträffande mörkertal som presenteras i studien ger i sig starka tvivel för de olika metodernastillförlitlighet och giltighet. Metodernas känslighet för vikten av att uppfylla de olikagrundantaganden som är gällande är påtaglig, vilket även bekräftas i ett flertal andra studier(se Brenner 1996; Choi & Comiskey 2003; Cormack 1999a; 1999b; Corrao et al 2000;Domingo-Salvany et al 1998; Hickman et al 2002; 2006; Hickman & Taylor 2005; Korf1997; Law et al 2006; Neugebauer & Wittes 1994; Papoz et al 1996; Tilling 2001; Uhl &Seidler 2001).Denna slutsats leder även till viss osäkerhet kring hur tidigare och mer aktuella beräkningaroch skattningar av förekomst av narkotikamissbruk på såväl nationell som lokal nivå skabetraktas och tolkas. Trots metodens begränsningar har resultat från denna typ av kartläggningartillmätts stor betydelse och t.o.m. legat till grund för statliga utredningsförlag,politiska överväganden och beslut (se t.ex. SOU 2005; SOU 2011).22 23

5. Implikationer för framtida kartläggningarI det följande sammanfattas några slutsatser i några konkreta råd och rekommendationerinför framtida lokala kartläggningar.I en framtida kartläggning kan en prospektiv design prövas där samtliga enheter uppmanasatt lämna uppgifter om kommande klienter och patienter istället för, som i detta fall, iefterhand besvara vilka personer som varit aktuella under en viss tidsperiod. Detta tillvägagångssättskulle troligen ge ännu tillförlitligare uppgifter och därmed även ligga i linje medvad några verksamheter, som i föreliggande undersökning inte kunnat medverka (Polisenoch vissa enheter inom sjukvården), har förespråkat.En annan implikation för den genomförda kartläggningen som särskilt kan lyftas fram ärvärdet av de deskriptiva data som har presenterats i huvudrapporten. Sådan informationtorde vara oumbärlig för att överhuvudtaget kunna åskådliggöra dessa personers behov ochlivssituation som i mycket hög grad är marginaliserad. Denna kunskap kan därmed utgöraett viktigt underlag för planering och beslut kring lämpliga interventioner och insatser.Genom att DOK och ASI används av flera aktörer i Göteborgsregionen fanns det inledningsvisförhoppningar om att en större andel av de deltagande enheterna skulle bidra medrapporteringar genom dessa system. Vi kan konstatera att endast 400 av totalt 2 148 rapporteringarutgjordes av vårddata. Uppmärksamhet bör därför ägnas åt att ytterligare spridaanvändningen av dokumentationssystem som underlättar tillförlitliga och valida framtidaskattningar och beräkningar samt möjliggör jämförelser över tid (jfr Hickman et al 2002;Hickman & Taylor 2005; Hubbard 2005), ger verksamheterna tillförlitliga statistiska underlagsamt ger bättre underlag för vårdplanering i de enskilda ärendena.Vår uppfattning är att undersökningar inom missbruksområdet som baseras på metodersom capture-recapture eller truncated poisson bör betraktas med både osäkerhet och skepsis.Rekommendationen är därför att avstå från mörkertalsberäkningar framöver och iställetsträva efter att genomföra de ursprungliga lokala kartläggningarna så grundligt ochnoggrant som möjligt för att nedbringa mörkertalet och därmed kunna skatta förekomstenav tungt eller problematiskt narkotikabruk så nära det faktiska antalet som möjligt. Dettatillvägagångssätt ligger då även i linje med de kartläggningar eller s.k. prevalensstudier somregelbundet utförs inom hälso- och sjukvården och som utgår från faktiska uppgifter somfinns i register eller framkommer i specifika undersökningar.Även den heterogenitet som beskrivits för den aktuella målgruppen personer med tungt ellerproblematiskt narkotikamissbruk, talar för att liknande kartläggningar framöver utförsmed case-finding studier, vilket innebär att flera olika verksamheter lämnar uppgifter. Dettorde vara svårt att finna en ensam källa som ska vara representativ för denna målgrupp. Attslutligen genomföra en sammanvägd bedömning som baseras på en korsvalidering av olikamaterial och andra uppgifter är därför en rimlig rekommendation.6. ReferenserAnderberg, M. & Dahlberg, M. (2009). Strukturerade intervjuer inom missbruksvården –som en grund för kunskapsutveckling. Växjö: Växjö University Press.Armelius, B-Å., Bihlar, B., Fahlke, C., Fridell, M., Hillarp Katz, L. & Reitan, T. (2010).BiB 2010. Bedömningsistrument inom behandling och forskning för missbruks- och beroendevård.Stockholm: Statens Institutionsstyrelse.Bloor, M. (2005). Population Estimation without Censuses or Surveys: A Discussion ofMark-recapture Methods Illustrated by Results from Three Studies. Sociology, 39(1), pp.121–138.Brenner, H. (1996). Effects of Misdiagnoses on Disease Monitoring with Capture-recaptureMethods. Journal of Clinical Epidemiology, 49(11), pp. 1303–1307.Bordens, K.S. & Abbott, B.B. (2005). Research, design and methods: a process approach.6th edition. New York: McGraw Hill Higher Edu cation.BRÅ (2003). Polisens insatser mot narkotikabrottsligheten – Omfattning, karaktär och effekter.Rapport 2003:12. Stockholm: BRÅ (Brottsförebyggande rådet).Chao, A., Tsay, P.K., Lin, S-H., Shau, W-Y & Chao, D-Y. (2001). The application of capture-recapturemodels to epidemiological data. Statistics in Medicine, 20(3), pp. 3123–3157.Choi, Y.H. & Comiskey, C.M. (2003). Methods for providing the first prevalence estimatesof opiate use in Western Australia. International Journal of Drug Policy, 14(4), pp.297–305.Cormack, R.M. (1999a). Problems with Using Capture-Recapture in Epidemiology: AnExample of a Measles Epidemic. Journal of Clinical Epidemiology, 52(10), pp. 909–914.Cormack, R.M. (1999b). Reply to Preceding Comments. Journal of Clinical Epidemiology,52(10), pp. 929–933.Corrao, G., Bagnardi, V., Vittadini, G. & Favilli, S. (2000). Capture-recapture methods tosize alcohol related problems in a population. Journal of Epidemiology and CommunityHealth, 54(8), pp. 603–610.Domingo-Salvany, A., Hartnoll, R.L., Maguire, A., Brugal, T., Albertin, P., Caylà, J.A.Casabona, J. & Suelves, J.M. (1998). Analytical Considerations in the Use of Capture-Recapture to Estimate Prevalence: Studies of the Estimation of Opiate Use in the MetropolitanArea of Barcelona, Spain. American Journal of Epidemiology, 148(8), pp. 732–740.EMCDDA (1999a). Scientific Review of the Literature on Estimating the Prevalence ofDrug Misuse on the Local Level. Lissabon: EMCDDA (European Monitoring Centre forDrugs and Drug Addiction).EMCDDA (1999b). Methodological Guidelines to Estimate the Prevalence of ProblemDrug Use on the Local Level. Lissabon: EMCDDA.EMCDDA (2002). European Network to Develop Policy Relevant Models and Socio-Economic Analyses of Drug Use, Conscequences and Interventions. Lissabon: EMCDDA.24 25

FHI (2010). Skattning av problematisk narkotikaanvändning 2007. I Narkotikabruket iSverige. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.Frischer, M., Hickman, M., Kraus, L., Mariani, F. & Wiessing, L. (2001). A comparisonof different methods for estimating the prevalence of problematic drug misuse in GreatBritain. Addiction, 96(10), pp. 1465–1476.Gemmell, I., Millar, T. & Hay, G. (2004). Capture-recapture estimates of problem druguse and the use of simulation based cofidence intervals in a stratified analysis. Journal ofEpidemiology and Community Health, 58(9), pp. 758–765.Hartnoll, R. (1997). General Conslusions. I Stimson, G.V., Hickman, M., Quirk, A., Frischer,M. & Taylor, C. (eds.) Estimating the Prevalence of Problem Drug Use in Europe.Lissabon: EMCDDA.Hay, G. (1997). The selection from multiple data sources in epidemiological capture-recapturestudies. The Statistician, 46(4), pp. 515–520.Hay, G. (2003). Truncated Poisson Analyses of Data from the Riga Needle Exchange.Washington: The Synergy Project.Hay, G. & Gannon, M. (2006). Capture-recapture estimates of the local and national prevalenceof problem drug use in Scotland. International Journal of Drug Policy, 17(3), pp.203–210.Hay, G. & Smit, F. (2003). Estimating the number of drug injectors from needle exchangedata. Addiction Research and Theory, 11(4), pp. 235–243.Hickman, M., Cox, S., Harvey, J., Howes, S., Farrell, M., Frischer, M., Stimson, G., Taylor,C. & Tilling, K. (1999). Estimating the prevalence of problem drug use in inner London: adiscussion of three capture-recapture studies. Addiction, 94(11), pp. 1653–1662.Hickman, M. & Taylor, C. (2005). Indirect Methods to Estimate Prevalence. I Sloboda, Z.(ed.) Epidemiology of Drug Abuse. New York: Springer.Hickman, M., Taylor, C., Chatterjee, A., Degenhardt, L., Frischer, M., Hay, G., Tilling, K.,Wiessing, L., Griffiths, P. & McKetin, R. (2002). Estimating the prevalence of problematicdrug use: a review of methods and their application. Bulletin on Narcotics, 54(1–2), pp.15–32.Hickman, M., Hope, V., Platt, L., Higgins, V., Bellis, M., Rhodes, T., Taylor, C. & Tillling,K. (2006). Estimating prevalence of injecting drug use: a comparison of multiplierand capture-recapture methods in cities in England and Russia. Drug and Alcohol Review,25(2), pp. 131–140.Hook, E.B. & Regal, R.R. (1993). Effect of Variation in Probability of Ascertainment bySources (“Variable Catchability”) upon Capture-Recapture Estimates of Prevalence. AmericanJournal of Epidemiology, 137(10), pp. 1148–1166.Hook, E.B. & Regal, R.R. (1995). Capture-Recapture Methods in Epidemiology: Methodsand Limitations. Epidemiological Reviews, 17(2), pp. 243–264.Hook, E.B. & Regal, R.R. (1999). On the need for a 16th and 17th recommendation forcapture-recapture analysis. Journal of Clinical Epidemiology, 53(12), pp. 1275–1277.Hook, E.B. & Regal, R.R. (2000a). Recommendations for Presentations and Evaluations ofCapture-Recapture Estimates in Epidemiology. Journal of Clinical Epidemiology, 52(10),pp. 917–826.Hook, E.B. & Regal, R.R. (2000b). Accuracy of Alternative Approaches to Capture-RecaptureEstimates of Disease Frequency: Internal Validity Analysis of Data from Five Sources.American Journal of Epidemiology, 152(8), pp. 771–778.Hser, Y-I. (1993). Population Estimation of Illicit Drug Users in Los Angeles County. TheJournal of Drug Issues, 23(2), pp. 323–334.Hubbard, R.L. (2005). The Role of Treatment Data in Studying the Epidemiology of SubstanceUse and Abuse. I Sloboda, Z. (ed) Epidemiology of Drug Abuse. New York: Springer.Kimber, J., Hickman, M., Degenhardt, L., Coulson, T. & van Beek, I. (2008). Estimatingthe size and dynamics of an injecting drug user population and implications for health servicecoverage: comparison of indirect prevalence estimation methods. Addiction, 103(10),pp. 1604–1613.Kraus, L., Augustin, R., Frischer, M., Kümmler, P., Uhl, A. & Wiessing, L. (2003). Estimatingprevalence of problem drug use at national level in countries of European Union andNorway. Addiction, 98(4), pp. 471–485.Korf, D.J. (1997). Comparison of Different Estimation Methods in the Netherlands. IStimson, G.V., Hickman, M., Quirk, A., Frischer, M. & Taylor, C. (eds.) Estimating thePrevalence of Problem Drug Use in Europe. Lissabon: EMCDDA (European MonitoringCentre for Drugs and Drug Addiction).Kunskapskällar’n (in press). Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg 2011. 9Law, M.G., Degenhardt, L. & McKetin, R. (2006). Methods estimating the prevalence ofproblem drug use. Journal of Drug Policy, 17(3), pp. 154–158.Lindén-Boström, M., Persson, C. & Kjellin, L. (2006). Narkotikasituationen i Örebrokommun och Örebro län. Örebro: Psykiatriskt forskningscentrum.Maxwell, J.C. & Pullum, T.W. (2001). Using a modification of the capture-recapture modelto estimate the need for substance abuse treatment. Evaluation and Program Planning,24(3), pp. 257–265.Millar, T., Domingo-Salvany, A. Eastwood, C. & Hay, G. (2008). Glossary of terms relatingto capture-recapture methods. Journal of Epidemiology & Community Health, 62(8),pp. 677–681.9Kunskapskällar’n (in press). Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg 2011, kommer att fårapportnummer: Kunskapskällar’n Rapport 2012:1.26 27

Neugebauer, R. & Wittes, J. (1994). Annotation: Voluntary and Involuntary Capture-RecaptureSamples – Problems in the Estimation of Hidden and Elusive Populations. AmericanJournal of Public Health, 84(7), pp. 1068–1069.Olsson, B., Carlsson, G., Fant, M., Olsson, O. & Roth, C. (1981). Heavy drug abuse inSweden 1979 – a national case-finding study. Drug and Alcohol Dependence, 7(3), pp.273–283.Olsson, B. (1997). Problems of Definition and Other Aspects of Case-Finding: the SwedishNationwide Studies. I Stimson, G.V., Hickman, M., Quirk, A., Frischer, M. & Taylor, C.(eds.) Estimating the Prevalence of Problem Drug Use in Europe. Lissabon: EMCDDA(European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction).Olsson, B. (1999). Metoder att uppskatta antalet narkotikamissbrukare. I Narkotikastatistik– om samhällets behov av information om narkotikastatistik, SOU 1999:90. Stockholm:Socialdepartementet.Olsson, B., Adamson Wahren, C. & Byqvist, S. (2001). Det tunga narkotikamissbruketsomfattning i Sverige 1998. MAX-projektet, delrapport 3. Stockholm: CAN (Centralförbundetför alkohol- och narkotikaupplysning)Olsson, O., Byqvist, S. & Gomér, G. (1994). The prevalence of heavy narcotics abuse inSweden in 1992. Scandinavian Journal of Social Welfare, 3(2), pp. 81–84.Olsson, U. (2000). Estimation of the number of drug addicts in Sweden – an applicationof capture-recapture methodology. Uppsala: Swedish University of Agricultural Sciences.Papoz, L., Balkau, B. & Lellouch, J. (1996). Case Counting in Epidemiology: Limitationsof Methods Based on Multiple Data Sources. International Journal of Epidemiology, 25(3),pp. 474–478.Simon, R. (1997). Estimating Prevalence using the Case-Finding Method: an Overview. IStimson, G.V., Hickman, M., Quirk, A., Frischer, M. & Taylor, C. (eds.) Estimating thePrevalence of Problem Drug Use in Europe. Lissabon: EMCDDA (European MonitoringCentre for Drugs and Drug Addiction).SOU (2005). Personer med tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och behandling.Stockholm: Fritzes offentliga publikationer.SOU (2011). Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga.Stockholm: Fritzes offentliga publikationer.Stimson, G.V., Hickman, M., Quirk, A., Frischer, M. & Taylor, C. (eds.) (1997). Estimatingthe Prevalence of Problem Drug Use in Europe. Lissabon: EMCDDA (EuropeanMonitoring Centre for Drugs and Drug Addiction).Tilling, K. (2001). Capture-recapture methods – useful or misleading? International Journalof Epidemiology, 30(1), pp. 12–14.Uhl, A. & Seidler, D. (2001). Prevalence Estimate of Problematic Opiate Consumptionin Austria, second revised edition. Vienna: Ludwig Boltzmann Institute for Addiction Research.UN (United Nations) (2003). Estimating Prevalence: Indirect Methods for Estimating theSize of the Drug Problem. New York: United Nations.Vaissade, L. & Legleye, S. (2008). Capture-recapture estimates of the local prevalence ofproblem drug use in six French cities. European Journal of Public Health, 19(1), pp. 32–37.Zelterman, D. (1988). Robust Estimation in Truncated Discrete Distributions with Applicationto Capture-recapture Experiments. Journal of Statistical Planning and Inference,18(2), pp. 225–237.28 29

Bilaga 1. KunskapssammanställningEmpiriska studier som undersöker förekomst av narkotikamissbrukFörfattare Plats Metodik MålgruppOlsson et al 1981Olsson et al 1994Olsson et al 2001SverigeSverigeSverigeCase-finding/ CapturerecaptureCase-finding/ CapturerecaptureCase-finding/ CapturerecaptureBrå 2003 Sverige Truncated poissonFHI 2010 Sverige Truncated poissonLindén-Boström et al2006Maxwell & Pullum2001Texas, USACase-finding/Capture-recaptureCapture-recaptureTungt narkotikamissbrukTungt narkotikamissbrukTungt narkotikamissbrukTungt narkotikamissbrukProblematisknarkotikaanvändningÖrebro län, SverigeNarkotikamissbrukOpiate addictionHay 1997 Dundee, Scotland Capture-recapture Drug misuseHay & Gannon 2006 Scotland Capture-recaptureHickman et al 1999 London, UK Capture-recaptureKimber et al 2008Choi & Comiskey2003Uhl & Seidler 2001Gemmel et al 2004Millar et al 2004Kraus et al 2002Hickman et al 2006Sydney, AustraliaWestern AustraliaVienna, AustriaGreater Manchester,UKGreater Manchester,UKEuropean Unionand NorwayEngland and RussiaCapture-recapture/Truncated poisson/Multiplier methodsCapture-recapture/Truncated poissonCapture-recapture/Truncated poissonCapture-recaptureCapture-recapture/Multivariate indicatorCapture-recapture/Multiplier methods/Multivariate indicatorCapture-recapture/Multiplier methodsProblem druguseProblem druguseInjecting druguseOpiate useOpiate addictionProblem druguseProblem druguseProblem druguseInjecting druguseDomingo-Salvany et al1998Vaissade & Legleye2008Barcelona, Spain Capture-recapture Opiate useSix cities, FranceCapture-recaptureHay & Smit 2003 Scotland Truncated poissonHay 2003 Riga, Lettland Truncated poissonHser 1993Frischer et al 2001Los Angeles, USAGreat BritainCapture-recapture/Truncated poissonMultiplier methods/Multivariate indicatorProblem druguseInjecting druguseInjecting druguseIllicit drug useProblem druguse30 31

Datum för ifyllande:Uppgiftslämnande myndighet eller motsvarande:(t.ex. Stadsdelsförvaltning, Social resursförvaltning, Beroendekliniken, Polis, Kriminalvård, Frivillig organisation,Ideell organisation etc)Enhet/avdelning eller motsvarande inom myndigheten:(t.ex. enhet, avdelning, distrikt)1. Rapporterad persons individkod:(Födelseår, födelsedag och initialer, t.ex. Britt-Marie Karlsson Jönsson, född 1972-06-07 blir 7207BK)2. Kön: 3. Ålder: 4. Medborgarskap:1=Man 2=Kvinna1=Svenskt, 2=Annat land, 3=Statslös, V=Vet ej5. Om annat medborgarskap än svenskt, vilket?(Om dubbelt medborgarskap ange det land personen senast fick medborgarskap i.)6. Stadsdelstillhörighet:(Är personen aktuell inom socialtjänsten, skriv den stadsdel personen är aktuell i. Är personen ej aktuell eller omdu inte känner till aktualitet hos socialtjänsten, skriv den stadsdel personen bor/vistas i.)7. Droganvändning:Här ska du använda sifferkoderna nedan. Som primär drog skall den drog anges, som orsakar personen mestproblem och/eller utgör anledning till kontakt. Dessutom kan fyra andra droger anges, utan krav på inbördesrangordning, som också orsakar personen problem.Primär drogAnnan drogAnnan drogAnnan drogAnnan drogDrogVanligasteintagningssätt senaste 12månadernaFrekvensSenaste 30 dagarnaRegelbundenanvändning totalt i livet(antal år)Droglista: 1=Alkohol, 2=Cannabis (Hasch och Marijuana), 3=Heroin (och andra opiater), 4=Amfetamin,5=Kokain, 6=LSD och andra hallucinogener, 7=GHB/GBL, 8=Anabola androgena steroider, 9=Smärtstillandeläkemedel, 10=Dämpande läkemedel, 11=Annat preparat (vad anges i fråga 8)Intagningssätt: 1=Oralt (dricker eller äter), 2=Sniffning, 3=Rökning, inhalering 4=Injicering, V=Vet ejFrekvens: 1=Enstaka tillfälle, 2=1 dag/vecka eller mindre, 3=2-3 dagar/vecka, 4=Dagligen eller så gott somdagligen, V=Vet ej9. Har personen injicerat narkotika någon gång under de senaste 12 månaderna?0=Nej, 1=Ja, V=Vet ej10. Pågående vård- eller behandlingskontakt?0=Nej, 1=Ja, V=Vet ej11. Om vård- eller behandlingskontakt, vad?12. Pågående substitutionsbehandling (medicinering med Metadon, Subutex, Buprenotex eller Suboxone)för opiatmissbruk?0=Nej, 1=Ja, V=Vet ej13. Har personen HIV-testats?0=Nej, 1=Ja, V=Vet ej14. Om ja, för hur många månader sedan?Antal månader i siffror, ex 3, 12, V=Vet ej15. Huvudsaklig boendeform de senaste 6 månaderna?1=Egen bostad, 2=Hos föräldrar, 3=Andrahand/inneboende/kollektiv/studentbostad, 4=Institution/kategoriboende(försöks- eller träningslägenhet, institution, familjevård, fängelse, häkte), 5=Saknar bostad (hotell, hossläktingar, bostadslös, annan boendeform), V=Vet ej16. Huvudsaklig levnadsform de senaste 6 månaderna?1=Ensamlevande, 2=Ensamstående med barn, 3=Samlevande med partner och barn, 4=Samlevande med partner(ej med barn), 5=Samlevande med föräldrar/släktingar, 6=Annan levnadsform (samlevande med vänner,annan levnadsform), V=Vet ej17. Antal egna barn under 18 år?0=Inga, 1-uppåt=fyll i antal egna barn personen har, V=Vet ej18. Huvudsaklig försörjning de senaste 6 månaderna?1=Lönebaserad inkomst (eget arbete, A-kassa, sjukpenning, ålderspension, studiebidrag, studiemedel, föräldrapenning)2=Ersättning från Försäkringskassan (sjukersättning, aktivitetsersättning), 3=Försörjningsstöd (socialbidrag),4=Försörjd av föräldrar, 5=Annan försörjning (kriminalitet, prostitution, annan försörjning), V=Vet ejMer information om kartläggningen och hur du ska fylla i enkäten finner du under fliken Kartläggning av tungtnarkotikamissbruk på www.prevu.goteborg.se/kkTack för din medverkan!De ifyllda enkäterna ska senast 15 juni lämnas samlat till kontaktpersonen för denna kartläggning som finnsinom varje organisation/enhet.8. Om annat preparat, vilket/vilka?34 35