Genusperspektiv på medicinen - Nationella sekretariatet för ...

genus.se
  • No tags were found...

Genusperspektiv på medicinen - Nationella sekretariatet för ...

Genusperspektivmedicinen– två decenniers utvecklingav medvetenheten om könoch genus inom medicinskforskning och praktikav Anne Hammarström


Genusperspektivmedicinen– två decenniers utvecklingav medvetenheten om könoch genus inom medicinskforskning och praktikav Anne Hammarström


InnehållFörord 5Inledning 7Begreppen kön och genus 7Vad innebär ett genusperspektiv inom medicinen? 12Nya frågor om betydelsen av kön och genus 12Maktperspektiv 19Genusteorier 25Hur har genusforskningen utvecklatssedan 1980-talet? 36Vilken är skillnaden mellan genusforskning ochforskning om könsskillnader? 38Svensk medicinsk genusforskning av idag 45Kartläggning av medicinsk genusforskning i Sverige i dag 46Avslutande ord 58Referenser 60


Förord”Genusperspektivmedicinen” är skriven av Anne Hammarström,professor i folkhälsovetenskap med inriktningmot genusforskning vid Umeå universitet. Det här är denåttonde titeln i serien om genusperspektiv som ges ut avHögskoleverket i samarbete med Nationella sekretariatetför genusforskning. Syftet är att ge en orientering om genusperspektivinom olika discipliner.Krav på genusperspektiv i utbildning och forskning möterofta motfrågan: vad är genus och vad är genusperspektiv?Ett givet och entydigt svar finns inte, eftersom genusforskareinom olika ämnen har olika syn på hur begreppen bästdefinieras och används.Anne Hammarström menar att genusforskningen medsitt reflekterande och kritiska förhållningssätt och med sinstarka förankring i vetenskapsteoretiska skolbildningar harmycket att bidra med till den medicinska forskningen. Attlägga ett genusperspektiv på medicin kan t.ex. innebära attställa nya frågor om hur kvinnors och mäns olika villkor isamhället påverkar deras hälsa, att analysera genusrelaterademaktrelationer i mötet mellan patienter och vården eller attutveckla förklaringsmodeller till varför kvinnors symtombedöms vara mer diffusa än männens symtom.Vi hoppas att skrifterna kan väcka läsarens intresse och nyfikenhetför genusperspektiv på detta och andra områden.sigbrit frankeUniversitetskansler, Högskoleverketanne-marie morhedFöreståndare, Nationella sekretariatet för ge nus forsk ningbengt westerbergOrdförande i Högs kole ver kets jäm ställdhetsråd


[bild]"Det finns inga sådanasjukdomar, fru Johansson!"


InledningIdag skulle väl ingen läkare uttala sig som i bilden? Den härskriften ska handla om bland annat den frågan. Jag gör detgenom att beskriva vad ett genusperspektiv kan innebärainom medicinen. Medicin utgör ett brett område som omfattarflera yrkesgrupper, förutom läkare också sjuksköterskor,sjukgymnaster, tandläkare, tandhygienister, arbetsterapeuter,biomedicinska analytiker, logopeder, kuratorer ochpsykologer. Mitt fokus ligger på genusutvecklingen inomläkarvetenskapen eftersom den var tidigast ute och eftersomjag känner till den bäst. Det innebär att jag i skriften integår närmare in på den genusforskning som har utvecklatsinom de andra medicinska områdena.Skriften inleds med en beskrivning av begreppen könoch genus. Utifrån en fallbeskrivning analyseras vad ettgenusperspektiv har inneburit och vad det kan innebärainom medicinen. Därefter behandlas frågan hur genusforskningenhar utvecklats och skillnaderna mellan genusforskningå ena sidan och forskning om kvinnor och mänå andra sidan. Avslutningsvis beskrivs pågående medicinskgenusforskning i landet. Syftet är att ge en introduktiontill genusperspektiven inom medicinen som ska kunnaanvändas av läkarstudenter, universitetslärare och andraintresserade som inte känner till medicinsk genusforskningsärskilt väl sedan tidigare.Begreppen kön och genusNär vi hör ordet kön tänker nog de flesta av oss i första handpå uppdelningen av befolkningen i två biologiska kategorier,kvinnor och män. Den biologiska defi nitionen av kön kan7


vid en första anblick te sig relativt okomplicerad. Män harkönsorgan, kromosomer och könshormoner som skiljer sigfrån kvinnors. Dessa könsskillnader mellan kvinnor ochmän betraktas ofta som naturliga och biologiskt givna. Menvarje år föds barn vars biologiska kön inte går att avgöra vidfödseln. När könstillhörighet inte går att bestämma utifrånkönsorganens utseende blir andra kriterier centrala för attbestämma om det är en flicka eller pojke (Bergström 2004).Uppdelningen i biologiskt kön är således inte så okompliceradsom vi först tänker oss.Det finns också andra biologiska skillnader mellan könensom inte är givna. Män har generellt sett större muskelmassaän kvinnor framförallt i de övre extremiteterna medankönsskillnaderna är mindre i nedre extremiteterna. Menvissa kvinnor har större muskelmassa än vissa män. När detgäller synen på genus och kropp brukar två olika modellerlyftas fram (Connell 1995). Den ena modellen har en striktbiologisk utgångspunkt och menar att kroppen kan liknasvid en maskin, där män är genetiskt programmerade fördominans (med bland annat stor muskelmassa). Den andramodellen ser kroppen enbart som en social konstruktion,där kroppen enbart påverkas av sociala processer. Kroppenkan i det perspektivet ses som en målning där vad som helstkan ritas. Connell tar avstånd ifrån dessa två deterministiskamodeller och utvecklar en tredje modell, som utgårifrån både biologi och sociala förhållanden. Han menar attden biologiska kroppen på ett komplicerat sätt påverkasav sociala processer. Så har exempelvis kroppsidealen ochdärmed muskel- och kroppsstorlek varit annorlunda blandkroppsarbetande män än bland medelklassmän med stillasittandearbete.8


Kroppsformer och muskelmassa påverkas inte bara avolika ideal kopplat till genus och klass, utan även av etnicitet.I vårt västerländska samhälle råder kroppsidealen att mänska vara kraftiga och muskulösa, men i exempelvis Malaysiafinns ett starkt religiöst influerat mansideal där finlemmadekroppar anses vara mer i samklang med själslig utvecklingän ett grövre kroppsideal (Peletz 1996).Alla biologiska skillnader mellan kvinnor och män kansåledes inte betraktas som av naturen givna. Det finns ettsamspel mellan biologi och kultur som behöver problematiseras.Begreppet genus introducerades på 1970-talet föratt synliggöra att alla skillnader mellan könen inte kanbetraktas som biologiska. Innan dess användes kön för attbeteckna könsskillnader antingen de var biologiska ellersociokulturella.Genus betyder det sociala könet och handlar om vad detinnebär att vara kvinna eller man i olika samhällen. Vadinnebär det att vara man i 2000-talets Sverige, jämfört medför en generation sedan? Vad innebär det att vara kvinnaoch universitetslärare i dagens Sverige, jämfört med att varakvinna och lärare i talibanernas Afghanistan? Vi kan föreställaoss att vi som kvinnor och män påverkas både av olikaregler (exempelvis att talibanerna förbjöd kvinnor att förvärvsarbeta,att farfar från Finland kallades in i kriget) ocholika kvinno- och mansideal (exempelvis att vara tvungenatt som kvinna bära burka eller att som man kriga).Inom genusforskning talar vi om att olika manligheteroch kvinnligheter skapas genom de ideal, normer och förväntningarsom råder i samhället. Dessa ideal växlar beroendeav tid och plats, vilket leder till att det skapas flera olikamanligheter och kvinnligheter i varje samhälle och att dessa9


förändras över tid. Vi bidrar alla i olika sammanhang (somexempelvis läkare, föräldrar och vänner) till att skapa osssjälva och omgivningen som kvinnor och män. Det engelskaspråket är här tydligare än det svenska när man talar om”doing gender” i verbform.[bild]"Duktig flicka, hjälper mormor!Kalle gå ut du och se morfar gör!"Konstruktion av kön varar hela livet10


Medan genusforskningen inom samhällsvetenskap ochhumaniora kan koncentrera sig på det sociala könet så måsteden medicinska genusforskningen, med sin kroppsnärapraktik, handla om både det sociala och det biologiskakönet. Det som har varit särskilt viktigt är att lyfta framsamspelet mellan dessa, dvs. hur det biologiska könet påverkardet sociala och hur det sociala könet i sin tur kanpåverka det biologiska. Ett exempel på hur det biologiskakönet kan påverka det sociala könet är hur effekten av debiologiska könsskillnaderna i muskelfi brer tolkas i vårtsamhälle. När man inom idrotten säger att kvinnor intetar i tillräckligt eftersom de inte verkar anstränga sig likamycket som män, kan det bero på biologiska könsskillnaderi muskelfibrer. Skillnaderna i muskelfibrer kan leda till attkvinnor utsöndrar mindre mjölksyra än män vid maximalansträngning och att det därmed ser ut som om de tar imindre än män, vilket i själva verket inte är fallet (Henriksson-Larssén1995).Att det sociala könet kan få konsekvenser för och därmedpåverka olika delar av det biologiska könet framgårpå ett konkret sätt om vi analyserar efterfrågan på olikaplastikoperationer i vårt västerländska samhälle. Här ser vitydligt hur kvinno- respektive mansideal ligger bakom olikaoperativa förändringar av kroppen såsom bröstförstoringarbland kvinnor och muskelförstoringar bland män (exempelvismusculus pectoralis major). Detta är ett exempel påhur socialt och kulturellt skapat genus kan få biologiskakonsekvenser vad gäller kroppens utseende.11


Vad innebär ett genusperspektivinom medicinen?Vad betyder det att ha ett genusperspektiv inom medicinenjämfört med att inte ha det? Vilken betydelse har denmedicinska genusforskningen haft sedan sin start i börjanav 1980-talet? Bägge dessa frågor ska illustreras med enfallbeskrivning från mitten av 1980-talet. Utifrån dennafallbeskrivning ska tre huvudområden lyftas fram, som allaär viktiga delar av ett genusperspektiv inom medicinen.Signe är en tidigare väsentligen frisk 64-årig kvinna som sedannågon dag besväras av attacker av stickningar i bröstet sominte är ansträngningsrelaterade, lite domningar ut i höger armkombinerat med illamående. Hon söker akut men skickas hemeftersom EKG liksom den kliniska undersökningen i stort settär normala. Nästa dag uppsöker hon en vårdcentral eftersomattackerna kommer oftare. Därifrån remitteras hon till sjukhus,där hon läggs in några dagar under diagnos ”ospecifi kabröstsmärtor”. Återigen är den kliniska undersökningen, EKGoch laboratorieprover (hjärtenzymerna ALAT och ASAT, kolesterol,blodsocker m.m.) väsentligen normala. Några dagarefter hemkomsten dör hon hastigt i vad som visar sig vara enutbredd hjärtinfarkt.Nya frågor om betydelsen av kön och genusEtt genusperspektiv på medicinen innebär att ställa nyafrågor om vilken betydelse kön och genus har i olika sammanhang.Var det en tillfällighet att det var en kvinnashjärtsjukdom som inte upptäcktes inom vården? Kan vi seett systematiskt mönster här?12


Mannen som normRedan i mitten av 1980-talet lyfte medicinska genusforskarefram betydelsen av den manliga normen inom medicinen.Det visade sig att forskning om hjärtkärlsjukdomar framförallt hade utförts på män, och att slutsatser sedan dragits avdessa studier till att gälla även kvinnor (Björkelund o.a.2001). Hur fel detta kan bli, kan illustreras med fallet Signe.Det var kanske så att hennes riskfaktorer för hjärtinfarktaldrig upptäcktes på ett tidigt stadium, eftersom riskfaktorforskningenfram till början av 1990-talet framför alltinkluderade män i studierna. Så visade exempelvis forskningpå 100 000-tals män att kolesterol var en riskfaktor förhjärtkärlsjukdomar. När forskningen utfördes på kvinnorvar bilden inte lika entydig. Forskare från Göteborg visadeatt ett annat blodfett (triglycerider) kunde vara en starkareriskfaktor för kvinnor (Bengtsson 1989).När Signe sedan insjuknade i sin svåra kärlkramp somsenare ledde till hjärtinfarkt, passade hon inte in i bildenav den manliga kärlkrampspatienten. Omfattande studierhade visat att hjärtkärlsjukdomar var vanligare bland mänän bland kvinnor. När nya studier gjordes som även inkluderadekvinnor och åldersgrupper över 65 år så visadedet sig att hjärtkärlsjukdomar är en vanlig dödsorsak ävenbland kvinnor, men kvinnor får hjärtinfarkt i genomsnitttio år senare än män. Orsakerna till att kvinnor insjuknarsenare är okända.När Signe sökte vård hade hon inte de klassiska symtomenpå kärlkramp med ansträngningsrelaterad trånghetskänslai bröstet som släpper i vila. Hon stämde helt enkelt inte ini bilden av en akut hjärtsjuk patient. Senare forskning harvisat att kvinnors symtom vid kärlkramp och hjärtinfarkt13


kan (men behöver inte) vara annorlunda än mäns. En tänkbarförklaring till de olika symtomen bland kvinnor jämförtmed män kan vara könsskillnader i hur syrebristen i hjärtatuppkommer (Braunwald o.a. 2001). Bland kvinnor ses oftareisolerade fibrösa beläggningar medan män oftare har merutbredd åderförkalkning. EKG-bilden kan därigenom ocksåskilja sig mellan könen. Ytterligare en förklaring kan vara attkärlkrampen och infarkten beror på en spasm i blodkärlenoch att denna spasm är vanligare bland kvinnor än blandmän. Spasm kan leda till andra symtom och i vissa fall ocksåtill normal EKG-bild liksom normala fynd vid arbetsprovoch röntgen av hjärtats kranskärl.Avsaknaden av klassiska symtom och normala undersökningsfynd1 kan vara orsaken till att Signes hjärtsjukdom intediagnostiserades och att hon således inte heller fick någonbehandling för sin kärlkramp.Ett flertal studier har påvisat att kvinnor har fått mindreaktiv behandling vid svår kärlkramp och vid hjärtinfarkt änmän. Därigenom blir också prognosen sämre för kvinnor.När diskussionerna om denna genusbias (dvs. felaktig behandlingpå grund av könstillhörighet) tog fart under 1990-talet utifrån studier utförda huvudsakligen i USA, menademånga att någon liknande felbehandling inte fanns i vårtjämställda land. Men en forskargrupp i Göteborg kunde i enstudie av kvinnor och män med hjärtinfarkt konstatera attkvinnorna i mindre utsträckning än männen fick behandlingmed adekvata mediciner (Dellborg & Svedberg 1993).Studiens resultat ledde till ökad medvetenhet om genusbiasoch mer aktiv medicinering av kvinnor med hjärtinfarkt1. Hjärtenzymer som användes på 1980-talet var inte lika känsliga som de somanvänds i dagens diagnostik av syrebrist i hjärtmuskeln14


vid medicinkliniken på Sahlgrenska sjukhuset. När studienföljdes upp några år senare hade medicinanvändningen ökatså mycket bland kvinnor att könsskillnaderna var utplånade(Johanson o.a. 1999). Exemplet visar att det går att motarbetagenusbias. Den medicinska genusforskningen har letttill ökad medvetenhet om genusbias vid hjärtkärlsjukdomar.Det innebär förmodligen att om Signe hade levt idag, skullehennes kärlkramp ha diagnostiserats och behandlats, ochdärigenom skulle hjärtinfarkten ha kunnat förebyggas.KonsultationenHur upplevde Signe mötet med vården? Hur kändes detatt må dåligt men inte få någon egentlig hjälp? Ett genusperspektivpå medicinen innebär också att ställa nya frågorom betydelsen av genus i mötet mellan patient och vårdgivare.Skulle Signe ha fått ett annat bemötande om honhade träffat fler kvinnliga läkare? Internationella studiervisar att jämfört med manliga distriktsläkare så engageradesig kvinnliga distriktsläkare mer i kommunikationen medpatienten (Roter o.a. 2002). Kvinnliga läkare gav mer tidåt patienten, de ställde fler frågor om psykosociala förhållandenoch hade ett mer positivt förhållningssätt till patienten.Dessa skillnader i konsultationen kan bero på hur visom läkare skapar oss själva som kvinnor respektive män isamspel med kvinnliga och manliga patienter som har olikaförväntningar beroende på om läkaren är en kvinna ellerman (Hammarström 1997).Bland gynekologer sågs inga skillnader mellan manligaoch kvinnliga läkare. Detta tolkas som att manliga gynekologermåste anstränga sig mer för att få god kommunikationmed patienterna, eftersom forskning har visat att15


kvinnor tycks föredra kvinnliga gynekologer (Roter o.a.2002). Resultaten tyder på att kommunikationsförmågangår att påverka.MedikaliseringEn annan fråga handlar om hur sjukvården medikaliserarpatienter genom att ta över tidigare inte behandlingskrävandetillstånd, såsom klimakteriet (Hovelius o.a. 2000).Genom historien har den medicinska vetenskapen använtsför att hålla människor på plats. Karin Johannisson (1994)beskriver situationen under slutet av 1800-talet, då kvinnorörelsenväxte sig stark. Den medicinska vetenskapen var ettav de främsta vapnen i kampen mot kvinnors rättigheter.Genom att vetenskapligt slå fast att kvinnors reproduktivaförmåga var hotad av tankearbete kunde kvinnors intellektuellasträvanden hållas tillbaka. Läkarvetenskapen bidrogockså till att sjukliggöra och medikalisera medelklasskvinnorgenom olika diagnoser (där t.ex. orkeslöshet diagnostiseradessom asteni) och farmaka, vilket också bidrog tillatt bromsa kvinnorörelsens krav.Idag bidrar läkemedelsindustrins strävan efter vinster tillsjukvårdens ökande medikalisering av människor. Om Signehade kommit i klimakteriet i början på 1990-talet hade honförmodligen rekommenderats östrogener eftersom det dåbedrevs en aggressiv kampanj för att kvinnor i klimakterietskulle medicineras. När studier nu publiceras över de allvarligamedicinska riskerna med östrogener rasar kvinnoorganisationeröver att de känner sig lurade av vården 2 . Kravetpå mer genusundervisning av blivande läkare växer.2. DN-debatt 2003-08-18. Charles A., Ingvardsson M., Ternström S. Slumpenavgör kvinnors vård16


Ojämlika livsvillkorEn annan orsak till att långtidsprognosen vid hjärtinfarktär sämre bland kvinnor än bland män kan ha att göra medkvinnors och mäns olika livsvillkor. Hur hade Signe detnär hon kom hem ifrån sjukhuset? Sjukskrevs hon eller gickhon direkt tillbaka till arbetet? Hur hälsosamt var hennesarbete som vårdbiträde inom äldrevården? Fick hon den vilahon behövde efter arbetsdagens slut? Eller bar hon huvudansvaretför hushållsarbetet (inköp, matlagning, diskning,städning, klädtvätt m.m.)? Och vilka emotionella kravfanns det på henne i form av att ta hand om maken, hjälpatill med barnbarnen, komma ihåg födelsedagar och hållakontakt med släkt och vänner?Ett genusperspektiv på medicinen innebär att vara medvetenom kvinnors och mäns olika livsvillkor (Carlstedt 1992)och vilken betydelse dessa kan få för hälsan.Genus på strukturell nivåGenus är inte framförallt ett individuellt karakteristikumutan genomsyrar hela samhället. Ett genusperspektiv inommedicinen innebär att ställa frågor om hur relationernamellan kvinnor och män i samhället påverkar kvinnorsoch mäns liv och hälsa. Det finns i varje samhälle en genusordningsom handlar om fördelningen av förvärvsarbete,hemarbete, ekonomiska resurser, besluts fattande och känslomässigabindningar mellan kvinnor och män (Connell1987). På en strukturell nivå leder denna fördelning till attmän får privilegier på kvinnors bekostnad.När det gäller fördelningen av förvärvsarbete så visar Statistiskacentralbyråns senaste rapport (2002) att kvinnor ochmän förvärvsarbetar i ungefär samma utsträckning, men fler17


män jobbar heltid medan kvinnor gör mest av det obetaldahemarbetet. Kvinnors deltidsarbete verkar vara en förutsättningför att de ska orka med det obetalda hemarbetet.Deltidsjobbet är en orsak till att kvinnors ekonomi ärsämre än mäns. Men även vid heltidsarbete i samma jobbhar män högre lön. Kvinnliga läkares förening anlitade SCBför att kartlägga könsrelaterade löneskillnader bland läkare.Analysen omfattade alla landstingsanställda läkare i landetår 1999 och visade att könsskillnader finns redan på AT-nivå(där män tjänar cirka 200 kronor mer per månad) för attsedan bli allt större till männens fördel ju högre upp mankommer i hierarkin 3. På chefsnivå tjänar män cirka 2 400kronor mer per månad.Som läkare är det viktigt att fråga patienterna om derasobetalda arbete. Vilken är deras faktiska arbetsinsats ochvilken betydelse får detta för deras hälsa? Vi bör också varamedvetna om sambanden mellan dålig ekonomi och denekonomiska stress och ohälsa som detta kan leda till (Rantakeisuo.a. 1999).Ojämlik fördelning av beslutsfattande mellan kvinnoroch män kan ses i bland annat förvärvslivet, där män oftarebefinner sig i beslutande positioner. Omfattande forskninghar dokumenterat sambanden mellan lågt beslutsutrymmekombinerat med höga krav i arbetet och ohälsa i form avhjärtkärlsjukdom och psykisk ohälsa (Karasek & Theorell1990). Utvecklingen i västvärlden under de senaste årenhar gått i riktning mot att alltfler kvinnor hamnar i en arbetssituationsom karakteriseras av just höga krav och lågtbeslutsutrymme.3. Karolina nummer 1 och 2, 2001.18


Kvinnor är olika, män är olikaEtt genusperspektiv på medicinen innebär att ställa nyafrågor om riskerna med att lyfta fram hälsoskillnader mellankönen. Den medicinska genusforskningen har visat attolikheter inom gruppen kvinnor och inom gruppen mänmåste uppmärksammas, så att vi inte generaliserar forskningtill att gälla alla kvinnor eller alla män. Kvinnor är sinsemellanolika på grund av framförallt social, kulturell och etniskbakgrund, i-lands- eller u-landstillhörighet, religion, sexuellläggning och ålder. Detsamma gäller män.Signe hade troligen haft mindre risk att dö i hjärtinfarktom hon hade varit distriktssköterska, sjukgymnast ellerläkare. Omfattande epidemiologisk forskning har visatatt det både bland kvinnor och män finns en tydlig socialgradient i ohälsa, i den riktningen att ju högre utbildningmänniskor har, desto lägre är sjukligheten och dödligheten(Townsend & Davidson 1982, Folkhälsorapport 2001).Orsakerna till socialt ojämlik hälsa är inte helt kartlagda,men är förmodligen en ackumulering av positiva händelserbland människor med hög utbildning. Dit hör tryggareuppväxt, färre ekonomiska problem, större sociala nätverk,mer stimulerande arbetsmiljö med högre inflytande ochbättre hälsovanor. Kvinnor som liksom Signe tillhör arbetarklassenhar i genomsnitt fyra gånger så hög risk attinsjukna i hjärtinfarkt som kvinnor med högre utbildning(Wamala 2001).MaktperspektivDet andra område som har stor betydelse för ett genusperspektivinom medicinen är analyser av maktperspektivi förhållande till kön och genus. Det talas sällan om makt19


inom medicinen, trots att makt finns överallt och på allanivåer. Motviljan mot att tala om makt och genus kan haatt göra med att moderna män och kvinnor inte vill betraktasig som förtryckare respektive som förtryckta (Haavind 1985,Holmberg 1993).Den postmoderna genusforskningen betonar att maktinte nödvändigtvis behöver vara förtryckande, eller kommaovanifrån från en förtryckande grupp gentemot en förtrycktgrupp (Hammarström & Ripper 1999). Tvärtom opererarmakten i alla vardagliga sammanhang och i samtligainteraktioner mellan människor, där den strömmar i allariktningar. Detta innebär till exempel att det i en undervisningssituationinte bara är läraren som har makt genomsin högre position; studenterna har också makt att påverkaundervisningen genom sina frågor, sin kroppsställning ellergenom att komma för sent.Ett genusperspektiv inom medicinen innebär att ändrasynen på kvinnor – från att betraktas som passiva objekttill att lyftas fram som aktiva och handlande subjekt. Ettaktörsperspektiv kan också användas för att ändra synen påpatienter inom vården och att i konsultationen lyfta frampatienternas egna handlingar, strategier och tankar.Vem bestämmer över forskningen?Signes fall illustrerar frågan om makten över kunskapen.Vem bestämde att enbart män skulle ingå i exempelvisstudierna om riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar? Eller föratt göra frågan mer generell: Vem bestämmer över forskningen?Medvetenheten om att även kvinnor måste inkluderas iforskningen har ökat dramatiskt, sedan kunskapen spridits20


om genusbias vid hjärtkärlsjukdomar. I USA infördes 1993en speciell lagstiftning som innebär att det krävs att kvinnoroch etniska minoriteter inkluderas i forskning på människorför att medel ska beviljas från det medicinska forskningsrådetNIH (National Institutes of Health). Sverige har ännuinte infört någon liknande rekommendation trots förslagfrån den statliga bemötandeutredningen (SOU 1996:133).Att sådana rekommendationer fortfarande behövs framgårav en studie av ansökningar till en forskningsetikkommittévid ett medicinskt lärosäte i landet. I den kommitténsatt en medicinsk genusforskare som argumenterade föratt ansökningar som endast inkluderade män skulle återremitterasmed krav på motiv till varför kvinnor uteslöts(Söderström 2001). Tre huvudsakliga skäl lyftes fram i desvar man fick. Det första handlade dels om att skydda kvinnorfrån tester av nya mediciner som skulle kunna skadaett eventuellt foster, dels om att kvinnor äter p-piller, vilketkunde påverka metabolismen så att studien inte kundegenomföras. Söderström argumenterar att det självklart ärviktigt att skydda fostret, men kvinnor måste bli betroddaatt själva ta ansvar för sin fertilitet. Hon menar att eftersommerparten av djurförsök görs på handjur så saknas kunskapom hondjur och därmed om kvinnors fysiologi. Sedan kanman tillägga att även om en kvinna står på p-piller kan honbehöva andra mediciner.Nästa två skäl som angavs talar för sig själva. Ett var attforskarna hade listor på män som redan undersökts ochsom var villiga att ställa upp igen. Det tredje skälet varekonomiskt. Forskarna hade inte råd att även inkluderakvinnor i sina studier.21


I en analys av vilka forskare som fick medel från Medicinskaforskningsrådet kunde Agnes Wold och ChristinaWennerås (1997) visa att för att få forskningsmedel måstekvinnor ha dubbelt så många vetenskapliga publikationersom män. Analysen fick stor uppmärksamhet och bidrog tillatt hela styrelsen fick avgå. Även i detta exempel kan vi se attett genusperspektiv på medicinen kan leda till förändring.Några år senare hade könsskillnaderna i anslagstilldelningupphävts.[bild]"Nu har jag bytt kön – men hur kattenkan jag bli släkt med sakkunniga?"22


Våld mot kvinnorEtt genusperspektiv på medicinen innebär att synliggöraohälsa som bottnar i ojämlika maktrelationer mellan könen,såsom mäns våld mot kvinnor. Den medicinska genusforskningenhar haft avgörande betydelse när det gäller att lyftafram betydelsen och hälsokonsekvenserna av det våld ochde övergrepp som kvinnor utsätts för av framförallt sinamakar, sambor och andra närstående män (Risberg 1994,Widding 1999).Signe var kanske misshandlad av sin make? Kan i så fallSignes hjärtsjukdom ha orsakats av makens misshandel?Hälsokonsekvenserna av våld mot kvinnor är väldokumenterade(Risberg 1994). Varje läkare måste känna till dem,eftersom misshandlade kvinnor ofta själva inte berättar omvåldet. De fysiska konsekvenserna omfattar alltifrån olikaskador (på inre organ, frakturer, brännskador, skallskador,syn- och hörselskador), till kronisk smärta, högt blodtryckoch hjärtkärlsjukdomar. Signes hjärtsjukdom kunde alltsåha orsakats av misshandel. De psykologiska konsekvensernaav misshandel omfattar bland annat depression, sömnsvårigheter,ångestsyndrom, självdestruktivt beteende, missbrukoch självmord. De reproduktiva komplikationerna ärgraviditet, sexuellt överförbara sjukdomar (inklusive hiv),skador i underlivet, missfall, barn med låg födelsevikt ochför tidigt fött barn.Inte förrän 2000 publicerades den första omfattande studieni Sverige av förekomsten av hot om våld samt fysisktoch sexuellt våld mot kvinnor från män (Lundgren o.a.2000). Studien omfattar ett representativt urval av 10 000kvinnor i landet och svarsfrekvensen var 70 procent. Studienvisar att 28 procent av kvinnorna minst en gång efter sin23


15-årsdag har utsatts för fysiskt våld medan 16 procent harutsatts för sexuellt våld av en man i en tidigare parrelation.I åldersgruppen 18–24 år hade 22 procent varit utsatta förvåld av någon man (även män de inte hade någon relationmed) det senaste året.En avhandling inom området gynekologi och obstetrikvisar liknande siffror (Widding Hedin 1999). Här följdes 207gravida kvinnor med personliga intervjuer om partnermisshandelunder graviditeten. Nästan var fjärde kvinna (24,5procent) hade det senaste året blivit utsatta för hot, fysiskeller sexuell misshandel av sin partner.I Norden används termen sexualiserat våld som en övergripandeterm för att beteckna olika slags våld mot kvinnori samhället, såsom sexuella trakasserier, kvinnomisshandel,våldtäkt, sexuellt utnyttjande av barn, våldspornografi ochprostitution. Begreppet är numera allmänt använt inomgenusforskningen, eftersom företeelserna är besläktade ochuttryck för ett strukturellt kvinnoförtryck.Trots att våld mot kvinnor utgör ett så omfattande folkhälsoproblemhar det förblivit ett osynligt fenomen i denmedicinska utbildningen och praktiken. Flertalet kvinnligapatienter tillfrågas fortfarande inte om de är utsatta för våld,trots att våld mot kvinnor enligt ovanstående studier verkarförekomma oftare än exempelvis rökning. Enligt senastefolkhälsorapporten (2001) rökte 19 procent av kvinnorna ivårt land jämfört med 18 procent av männen.Tack vare att medicinsk genusforskning har synliggjortden medicinska betydelsen av mäns våld mot kvinnorhar omfattande utbildningskampanjer genomförts blandhälso- och sjukvårdspersonal i början av 1990-talet. För attinte detta ska bli en engångssatsning och för att öka sjuk-24


vårdens diagnostik och handlingsberedskap i mötet medmisshandlade kvinnor, behövs kontinuerlig fortbildning.Våld mot kvinnor har även börjat uppmärksammas bättrei läkarutbildningarna, åtminstone vid några av landetsmedicinska lärosäten.Det behövs också forskning som vänder på frågan ochstuderar hur stor andel av alla män som har misshandlatsin partner. Och det behövs mer forskning som lyfter framhur vanligt andra typer av sexualiserat våld i samhället är,exempelvis incest, prostitution, pornografi och trafficking(dvs. internationell handel för sexuellt utnyttjande i prostitution,bordellverksamhet och framställning av pornografi).Framförallt behövs det interventioner på samhällsnivå föratt minska omfattningen av sexualiserat våld.GenusteorierDet tredje området som är av stor betydelse för ett genusperspektivinom medicinen är att använda sig av genusteorier,för att bättre förstå exempelvis varför misshandlade kvinnorstannar kvar i relationen.För att vi som läkare inom vården ska kunna hantera våldmot kvinnor måste vi ha kunskap om den teoriutvecklingsom finns och som visar hur en långvarig våldsrelation förändrarsåväl den misshandlade kvinnan som den misshandlandemannen (Lundgren 1989). När våldet pågår underen längre tid sker en normaliseringsprocess, som innebäratt våldet successivt blir en ”normal” del av kvinnans ochmannens vardag. Både kvinnan och mannen förändras itakt med att våldet fortsätter och eskalerar. För kvinnansdel innebär detta att våldet och hotet om våld blir en djupintegritetskränkning som smular sönder hennes självkänsla.25


I sin strategi att överleva anpassar hon sig till misshandeln.Hon kan till och med lägga skulden för misshandeln påsig själv och se det som riktigt att hon blir slagen. Hon tardärigenom över mannens syn på henne som en dålig kvinna.Samtidigt känner hon skuld och skam över sin situation ochöver att hon inte bryter sig ur den destruktiva relationen.Normaliseringsprocessen intensifi eras av att mannenisolerar och försöker ta kontroll över kvinnan, samt att hanväxlar mellan våld och värme. Kvinnans reaktion är ett sättatt hantera vanmakten över att vara hotad och misshandladtill kropp och själ, av den man hon har eller har haften känslomässig relation till. Detta sker på den plats somborde vara trygg, nämligen hemmet. För att leva vidare tarkvinnan fasta på de tillfällen då hon utsätts för mindre våld(Flobecker & Hammarström 1998).Även den misshandlande mannen förändras i dennavåldsprocess. Hans manlighet skapas genom att via våld takontroll över kvinnan. Sexualiteten blir nära förknippadmed misshandel och inte sällan avslutas den fysiska misshandelnmed en våldtäkt.Det ligger utanför ramen för den här skriften att ta uppfrågan om hur vi som läkare hanterar misshandlade kvinnoroch misshandlande män. Här är i stället tre webbadressersom tar upp frågan: www.akademiska.se/rkc, www.alternativtilvold.nooch www.man-net.nu.Oförklarade symtomTeorier är också viktiga för att förstå varför Signes symtombetraktades som diffusa, när de i själva verket var teckenpå en dödlig sjukdom. Här kommer vi tillbaka till det inledandecitatet i denna skrift: ”Det fi nns inga sådana sjukdomar,fru Johansson”.26


När Signe möter vården uppstår det en kollision mellanhenne som uttrycker symtom och läkarna som söker efterobjektiva tecken på sjukdom utan att fi nna några. Dennorska professorn i allmänmedicin och medicinsk genusforskning,Kirsti Malterud (2000), har visat hur problematisktdet blir när patienters (särskilt kvinnliga patienters)sjuklighet många gånger inte låter sig klassificeras in i någondiagnos. Läkaren som möter Signe skapar med sin medicinskablick en bild av att Signe inbillar sig eftersom honkänner sig sjuk utan att objektiva tecken på sjukdom kanpåvisas. Bilden av en hjärtsjuk patient inom medicinen harockså länge varit en man, så läkarna förväntade sig inte attSignes symtombild skulle kunna vara en hjärtsjukdom.Kan det vara så att Signes läkare hade med sig en egen bildav medelålders kvinnor som psykiskt instabila och att dennabild stängde av intryck (exempelvis hur dåligt Signe mådde)som läkaren borde bygga sin diagnos på? I Signes fall troddesig läkaren veta att hennes symptom orsakades av psykiskaorsaker, trots att ingen närmare utredning gjordes av dessa.På så sätt styrdes läkarens medicinska blick av skygglapparsom var stängda för kunskap som inte läkaren förväntarsig att få. Den medicinska blicken ger läkaren makt attdefiniera diagnosen, oberoende av patientens upplevelser.Inom medicinen dominerar en positivistisk kunskapssyn,som innebär att ett symtom måste kunna mätas objektivtför att en diagnos ska kunna sättas.Om andra synsätt på kunskap används kan vi få bättreomhändertagande av patienter vars symtombild inte stämmerin i någon diagnos. En större öppenhet för att diagnoskriteriernainte passar in på alla patienter skulle kanske haräddat Signes liv. Ett viktigt steg är att ändra benämning27


från ”diffusa symtom” till att kalla dem ”hittills oförklaradesymtom”. Därigenom visar vi patienten och oss själva att detär vi läkare som i dagsläget saknar kunskap om symtomen.I stället för att psykologisera patienten lägger vi skulden påmedicinen och dess brist på forskning om vad dessa symtombetyder.Detta är viktigt eftersom patienter som inte kan få någonmedicinsk diagnos utgör en stor grupp av alla patienter inomvården. En kvalitativ studie av kvinnor med långvarig värk irörelseorganen visar att kvinnorna kände sig nonchalerade,förlöjligade samt avvisade av doktorn och att de därför kändemisstro gentemot läkarna (Johansson o.a. 1996). Derasförsök att diskutera och ifrågasätta doktorns antagandenmöttes med rättelser och mästrande kommentarer såsom:”Det är rent nonsens.”Nya frågor i konsultationenUtifrån teoriutvecklingen om patienter med oförklaradesymtom har nya metoder utvecklats för att ge patienternaen bättre position i konsultationen.Malterud (1994) har utvecklat följande nyckelfrågor ochen hälsoresursfråga (Hollnagel & Malterud 2000), i syfte attskapa en bättre relation mellan doktorn och patienten.• Vad skulle du egentligen allra helst vilja att jag hjälptedig med idag?• Vad tror du egentligen själv att problemen beror på?• Vad har du tänkt att jag borde göra med det – för dethar du säkert funderat på innan du kom hit?• Vad har du hittills funnit vara det bästa du själv kangöra med besvären?28


• Vi kan inte enbart tala om dina problem. Jag vill ocksåhöra om dina starka sidor. Vilka av dessa använder dunormalt sett för att förbli (eller bli) frisk?Dessa frågor öppnar vägen till en mer jämlik kommunikation,där patienten blir en aktör som får alltmer makt ochdoktorn får ny och bättre kunskap om patientens egen synpå sina besvär och på patientens starka sidor.Hur skapas genusteorier?Inom medicinen av idag är naturvetenskap och positivismså självklara utgångspunkter att de ofta inte ens uppfattassom teorier. Intresset för teoriutveckling är därför intesärskilt stort. Ett genusperspektiv på medicinen innebäratt kritiskt granska rådande paradigm och att förstå ochkunna tillämpa genusteorier i praktiken. Tre olika sättatt utveckla genusteorier inom forskningen kan urskiljas(Hammarström 1999).Att tolka och förklara kvantitativ forskningutifrån genusteorierDet första sättet handlar om kvantitativ forskning och innebäratt tolka och förklara resultaten utifrån övergripandegenusteorier. Ett exempel kan hämtas från en kvantitativstudie som jämför 21-åringars hälsa i hög- och lågkonjunktur(Novo o.a. 2000). Studien visar att unga kvinnor (men inteunga män) som arbetade hade sämre hälsa i lågkonjunkturän under högkonjunktur. Lågkonjunktur visade sig ha negativpåverkan på kvinnors men inte på mäns psykiska ochkroppsliga hälsa. Resultaten kan tolkas med teorin om attgenusordningen i arbetslivet medför att arbetsmarknaden29


lir påtagligt könssegregerad, dvs. män tenderar att jobbapå arbetsplatser som domineras av män och kvinnor påkvinnodominerade arbetsplatser (Connell 1987). Vid lågkonjunkturfår nedskärningar på arbetsmarknaden svårarekonsekvenser på kvinnodominerade arbetsplatser eftersomarbete inriktat mot andra människor inte går att rationaliseralika lätt som arbete inriktat mot maskiner. Därigenomökar arbetsmängden och kraven i störst omfattning på denpersonal som fi nns kvar efter nedskärningar inom vård,skola och omsorg.Den sämsta hälsoutvecklingen under 1990-talet har skettbland kvinnor, vilket kan relateras till nedskärningarnapå kvinnodominerade arbetsplatser under samma period.Välfärdsbokslutet (SOU 2001:79) visade vad dessa nedskärningari praktiken innebar: under 1990-talet minskadepersonaltätheten med 20 procent inom skolor och med 45procent inom fritidsverksamheten. Detta kan vara en orsakbakom det faktum att kvinnor i arbetslivet försämrade sinhälsa mest av alla under 1990-talets lågkonjunktur och dendärav följande kraftigt ökande sjukfrånvaron inom kvinnodomineradearbetsplatser.Att utveckla begrepp och modeller i forskningenDet andra sättet innebär att utveckla genusinriktade begrepp,modeller eller teorier i forskningen. I en kvalitativstudie av hur unga kvinnor och män i arbetaryrken rehabiliteradestillbaka till arbetslivet efter anmäld arbetsskadastuderades samspelet mellan patienter, läkare och försäkringstjänstemän.Syftet var att förstå varför flera studierhar visat att vid arbetsrelaterad sjuklighet rehabiliteras mäntillbaka till arbetslivet i större utsträckning än kvinnor (Ahl-30


gren & Hammarström 1999, 2000). En modell utveckladesöver hur patienterna beskrev hur rehabiliteringen kundegå till. Modellen visar hur tillstånd diagnostiserades somarbetsrelaterade bland män men som icke-arbetsrelateradebland kvinnor eftersom kvinnorna oftare hade ”oförklaradesymtom” som inte gick att diagnostisera.I förhandlingsprocessen om ett nytt arbete framställdekvinnorna sig som hjälpsökande medan männen beskrev sigsom krävande. Männen upplevde i motsats till kvinnornaatt läkarna och försäkringstjänstemännen trodde på democh lyssnade till dem. När det gällde rehabiliteringsmåluppfattades männen som arbetsvilliga, medan kvinnorna– som hade huvudansvaret för hem och barn – upplevdessom ambivalenta. Resultatet tyder på att det finns ett samspelmellan patienter och läkare/handläggare i skapandetav manligheter och kvinnligheter, som leder till att männenlättare kommer tillbaka till arbete. De regler som styrrehabiliteringen är också könsneutralt skrivna och tar intehänsyn till mäns och kvinnors olika livssituation, när rehabiliteringsåtgärderplaneras.VetenskapsanalysDet tredje sättet att använda genusteorier handlar om vetenskapsanalys,dvs. att analysera hur kön och genus hanterasinom det medicinska vetenskapssamhället.Det finns en tendens inom den traditionella medicinenatt betrakta frågor som handlar om genus och kvinnorsom subjektiva och ickevetenskapliga. På samma sätt kangenusforskning betraktas som en ideologi istället för denvetenskap den faktiskt är. Några exempel på det framgårav Marina Assarssons (2000) genusanalys av en lärobok i31


psykiatri (Ottosson 1995). I läroboken, som är obligatoriskpå läkarprogram runt om i landet, kan vi bland annat läsaföljande mening:”De många tecken som pekar på att unga kvinnor befinner sig ien utsatt position (alkoholmissbruk, rökning, ätstörningar ochsjälvmord) visar att jämställdheten fått betalas med ett alltförhögt pris.” (Ottosson 1995)Utan att ange någon referens hävdar författaren att ungakvinnors ohälsa beror på den ökade jämställdheten i samhället.En sökning i databasen Medline visar att nästaningen forskning har genomförts för att analysera frågan.De fåtaliga studier som redovisas pekar åt olika håll. Enomfattande analys av utvecklingen av cigarrettrökning i16 europeiska länder visar att det inte finns något sambandmellan jämställdhet i ett land och rökning bland kvinnor(Pampel 2001). Det finns således ingen evidens för att ökadjämställdhet leder till att kvinnors hälsa försämras. Liknandepåstående återkommer på flera ställen i boken, utannågra referenser till om unga kvinnor i mindre jämställdaländer har bättre hälsa. Frågan om hur unga mäns hälsa kanpåverkas av ökad jämställdhet ställs inte heller. I en senareutgåva har meningen tagits bort, men samma andemeningåterkommer på flera ställen.Medicinen är vanligen mån om att slå vakt om vetenskaplighet,att exempelvis bara skriva sådant som är belagt i ettflertal vetenskapliga studier. Men när det gäller frågor omkön eller genus så visar erfarenheter av drygt 20 års arbetemed att integrera genusperspektivet inom medicinen att detfinns många brister i akademins förhållningssätt gentemotgenusforskningen (Hammarström 2002). Analyser av hur32


politiska satsningar inom medicinsk genusforskning harhanterats inom medicinen, visar att de ekonomiska medlenvilligt har accepterats av fakulteterna, men att de politiskaintentionerna bakom satsningarna har riskerat att förfelaseftersom genusforskning inte har respekterats som ett vetenskapligtkompetensområde (Hammarström 2002, Jordansson2003). Vid flera av de aktuella tjänstetillsättningarnahar genuskompetens saknats bland såväl sakkunniga somi tjänsteförslagsnämnder, med resultat att genusforskninghar omdefinierats till att gälla forskning om biologiska ellersociala könsskillnader. Det finns också fall (exempelvis vidutlysning av särskilda medel till medicinsk genusforskning)då medicinare, utan kompetens inom genusvetenskapen,krävt tolkningsföreträde när det gäller att defi niera vadgenusforskning är för något (Hammarström 2002). Ettexempel är lanseringen av begreppet ”biologiskt genus” isyfte att inkludera biomedicinska aspekter i genusbegreppet.Men genus infördes ju för att lyfta fram de sociala dimensionernaav det biologiska könet, varför ”biologiskt genus”blir en logisk kullerbytta. Ett genusperspektiv på medicineninnebär ständig vaksamhet över hur medicinen handskasmed begreppen kön och genus.MaskulinitetsforskningEtt genusperspektiv på medicinen innebär att i större omfattningproblematisera olika maskuliniteters betydelse förhälsan (Novo 2000, Gillander Gådin 2002, Courtenay2000). Det faktum att män i nästan alla länder har kortaremedellivslängd än kvinnor har rönt förhållandevis litetintresse inom den medicinska forskningen och inom detförebyggande folkhälsoarbetet. I Sverige har män i genom-33


snitt fyra år kortare livslängd än kvinnor, trots att männengenerellt sett har bättre levnadsvillkor med avseende påbland annat ekonomisk situation, arbetsmiljö och politisktinflytande. En viktig fråga är vad männens strukturellaöverordning betyder inte bara för kvinnors hälsa utan ävenför hälsan bland män på olika nivåer i samhället (Danielsson2002).Lasse är 21 år och långtidsarbetslös i Norrbotten. Han sägersig inte må särskilt dåligt av arbetslösheten men han drickermer (Hammarström 1996). Arbetslösheten har gjort att hanvänder på dygnet, han sover halva dagarna och på kvällarna ärhan ute med gänget. En kväll skadas han svårt i en bilolycka,i samband med kappkörning med gänget.Ett genusperspektiv på medicinen ser inte Lasses risktagandesom något medfött manligt beteende eller någon förutbestämdmanlig könsroll. Lasses våldsamma bilkörning äri stället ett sätt för honom att demonstrera maskulinitet,34


dvs. att skapa sig själv som man. En australiensisk studieav långtidsarbetslösa unga män med arbetarbakgrund visaratt arbetet intar en mycket central plats i deras liv (Connell1995). Ett jobb betydde mycket för dessa unga mäns självbildoch för deras manlighet. Helst av allt ville de ha fysiskt tungajobb som kräver mycket muskelstyrka. Som en kompensationför att de inte kunde få något arbete intog våld i olikaformer (kriminalitet, slagsmål, skador och självmord) encentral plats i de unga männens liv. Studien stämmer medannan forskning som påvisar en tydlig koppling mellandenna form av maskulinitet och ohälsa; gruppen långtidsarbetslösamän är överrepresenterade i dödsorsaksstatistikenoch sjukvårdsstatistiken när det gäller självmord, olycksfalloch alkoholrelaterad sjuklighet (Martikainen & Valkonen1996). Om Lasse i stället hade fått ett tungt kroppsarbetehade hans manlighet kunnat utvecklas på ett mer hälsofrämjandesätt, i och med att han då hade sluppit att kompenserafrånvaron av ett jobb med ett ohälsosamt levnadssätt.35


Hur har genusforskningenutvecklats sedan 1980-talet?Från början kallades denna forskning för kvinnoforskning,och utvecklades i början av 1980-talet i nära samarbete mednordisk kvinnoforskning samt i växelverkan med kvinnorörelsen.Kännetecknande för kvinnoforskningen var att denvetenskapliga objektiviteten, så som den definierades av dentraditionellt manligt dominerade akademin, ifrågasattes.Kvinnoforskningen påvisade hur traditionella val av teorieroch forskningsämnen, formulering av frågeställningar, metodval,bearbetning och tolkning av resultat inte räckte föratt ge en rättvisande bild av kvinnors situation i samhället.Genom att använda kvinnors kunskaper och erfarenheter,som skiljer sig från mäns, synliggjordes tidigare okändasamband och verkligheter.Den teoretiska utvecklingen medförde att inriktningeni slutet av 1980-talet förändrades från kvinnoforskning tillgenusforskning, där relationerna mellan kvinnor och mänstår i fokus. I tabell 1 åskådliggörs vilka forskningsområdensom har stått i fokus under tre olika tidsperioder (Hammarström& Johansson 2002).36


Tabell 1. Områden i fokus för medicinsk kvinno- eller genusforskning i tretemanummer 4 . Ju fl er plus desto starkare vikt.PolitiskanknytningKvinnors hälsaoch sjukdomarBiologiskaförklaringarKritik mot biologiskaförklaringar1980 +++ +++ ++ +1989 ++ ++ + ++2000– + + + +++2001Livsvillkor Maktanalyser Teoribildning Vetenskapsanalys1980 + - + ++1989 +++ + ++ ++2000–2001++ +++ +++ ++Forskningen i början av 1980-talet hade den starkaste politiskaanknytningen, genom sin koppling till kvinnorörelsen.Mer kunskap om kvinnors hälsa och sjukdomar skulleanvändas i kvinnors tjänst, för att förbättra hälsan ochlivsvillkoren. Som ett svar på den ökade biologiska könsskillnadsforskningeni samhället har kritiken mot biologiskaförklaringar av kvinnors hälsa växt sig allt starkare undertjugoårsperioden. Genusforskningens teoretiska utvecklinghar lett till mer fokus på maktanalyser och teoribildning. Vetenskapsanalyser,med fokus på hur kön och genus hanterasinom medicinen, har varit viktiga under hela perioden.4. Kvinnovetenskaplig tidskrift (nummer 4 1980 och nummer 1 1989) ochLäkartidningen (17 artiklar som publicerades i en serie om genusperspektiv imedicinen, 2000–2001). Ytterligare temanummer inom området är: Socialmedicinsktidskrift 1998: nr 1-2 (Feministiska perspektiv inom medicin ochvård.) och Scand J Public Health 1999;27(4) (Feminist research in PublicHealth)37


Vilken är skillnaden mellan genusforskningoch forskning om könsskillnader?I takt med det tilltagande intresset för genusfrågor inommedicinen, ökar behovet av att granska den framväxandeforskningen om kvinnors hälsa ur ett genusperspektiv. Detfinns ett ökat intresse för att studera frågor om genus ochkön, vilket kan exemplifi eras av forskningen om hjärtkärlsjukdomar.Om vi i den internationella medicinskadatabasen söker efter artiklar om hjärtkärlsjukdom somockså har sökorden kvinnor eller genus finner vi att andelenartiklar med detta fokus har ökat från 2 procent under20-års perioden fram till 1985 till 11 procent av alla artiklarunder perioden 1985 till 2003. Frågan är vad detta ökandeintresse innebär? Finns det fortfarande en koppling tillkvinnorörelsen? Har intresset medfört ökad fokusering påresursfördelning och prioriteringar samt på kvinnors ochmäns olika livsvillkor? Har genusperspektivet fördjupats iformuleringen av nya frågeställningar, metodreflektioner,bearbetning och tolkning av resultat? Eller har intressetmestadels inneburit så kallad tilläggskunskap om kvinnor,det vill säga att vi får samma medicinska kunskap om kvinnorsom vi förut hade om män?Dessa frågor har studerats genom granskning av vetenskapligaartiklar inom i det snabbast framväxande forskningsområdetmed fokus på kvinnor, nämligen hjärtkärlsjukdomar(Löfmark & Hammarström 2001). En analysgjordes av hur könsskillnader diskuterades i artiklarna närdet gällde olika operativa metoder som används för att ökahjärtats blodförsörjning. Artiklarna visade att kvinnor hadehögre komplikationsrisk och sämre prognos än männen efter38


kranskärlsoperation och ballongsprängning. Skillnadernamellan kvinnor och män när det gäller återhämtning varmer mångfacetterade, i några artiklar blev männen merdeprimerade och missnöjda medan andra pekade mot attkvinnor hade sämre återhämtning. I en kvalitativ analyskunde tre förklaringsmodeller (biologiska, psykosociala ochdiskriminerande) identifieras.Trots att artiklarna valdes ut för analys därför att de fokuseradepå kön var kommentarerna kring de funna könsskillnadernai de flesta fall ytterst kortfattade. Författarnaverkade sakna verktyg för att diskutera sina fynd. Det saknasockså ett vetenskapskritiskt förhållningssätt till kunskapssyn.En alternativ kunskapssyn hade – i stället för att enbartslå fast att kvinnors högre komplikationsfrekvens beror påatt kvinnor har smalare kärl än män – reflekterat över varförinstrumenten har utformats enligt en manlig norm som intepassar kvinnors storlek på blodkärl.Diskussionen i den psykosociala förklaringsmodellenbygger på kvinnors och mäns så kallade könsroller. Könsrollsbegreppethärstammar från jämställdhetsdebatten på1950- och 1960-talen och tar sin utgångspunkt i att kvinnoroch män genom uppfostran och annan social påverkanskolas in i stereotypa rollbeteenden. Genusforskningen hartagit avstånd från könsrollsbegreppet med motiveringen attroller inte kan användas som förklaring till könsskillnader(Hammarström o.a. 1996). Rollteorier har dessutom entendens att bli eländesbeskrivningar, där kvinnor framstårsom passiva offer. Kvinnors inre konfl ikter står i fokus såatt kvinnorna själva framstår som problemet. Rollteoriernautgår ifrån ett harmoniperspektiv och att kvinnor och män39


ska komplettera varandra, varvid strukturella ojämlikhetermellan könen osynliggörs. Materiella samhällsbetingelsersnarare än medvetenhetsformer borde enligt genusforskningenvara utgångspunkt för analysen.Oberoende av vilken förklaringsmodell som användestill de funna skillnaderna i samband med de operativa ingreppendiskuterades kön och genus som mer eller mindredeterministiska fenomen. Oavsett om skillnaderna mellankvinnor och män ansågs bero på biologi, psykologi ellersociala förhållanden framställdes de på ett oproblematisktsätt som i stort sett oföränderliga och giltiga för alla kvinnorrespektive män.Exemplet med operativa ingrepp för att öka hjärtatsblodförsörjning visar betydelsen av att den snabbt växandeforskningen om köns- eller genusskillnader i hälsa granskasur ett genusperspektiv. Exemplet Signe visar tydligt behovetav forskning inom områden där det saknas kunskap omkvinnor. Det är viktigt att få mer kunskap om kvinnorshälsa, särskilt inom områden där kvinnor tidigare uteslutitsur studier. Om det finns biologiska könsskillnader bakomkvinnors och mäns hjärtsjukdomar är det viktigt att fåkunskap om det och om vilka konsekvenser det kan få fördiagnostik och behandling. Men en genusanalys av dettaväxande område är också viktig för att analysera hur begreppenkön och genus används inom medicinen, exempelvisom skillnader mellan kvinnor och män överdrivs. Ytterligareett skäl att granska medicinsk forskning om köns- ochgenusskillnader är att forskare inom det området har börjatdefiniera om begreppen och kräva tolkningsföreträde så attderas egen forskning ska kunna konkurrera om de knappa40


politiskt prioriterade resurserna inom genusforskningen(Hammarström 2002).I tabell 2 på nästa sida granskas forskningen om köns- ochgenusskillnader ur ett genusperspektiv genom en jämförelsemed medicinsk genusforskning. Tabellen ska inte tolkas somatt det finns en statisk gräns mellan de bägge forskningsinriktningarna– genom årens lopp har det hänt att forskaresom börjat med köns- och genusskillnadsforskning utvecklatstill genusforskare. Det innebär att skiljelinjerna mellande olika forskningsinriktningarna i tabellen inte i varjeenskilt fall är så skarpa. Tabellen ska heller inte tolkas somen motsättning mellan kvantitativa och kvalitativa metoder– särskilt genusforskningen omfattar bägge metoderna.41


Tabell 2. En genusanalys av forskning om köns- och genusskillnader i hälsajämfört med medicinsk genusforskning.Medicinsk forskning om köns- och genusskillnader Medicinsk genusforskningRådande kunskapssyn Ifrågasätts sällan IfrågasättsProcess eller oföränderligKön och genus ses som konstanta och oföränderligaGenus ses som pågående process (doing gender)Analys Kön och genus används som en av fl era variabler Genus används som analytisk kategoriNivå Kön och genus analyseras som ett individuellt karakteristikumGenus analyseras framförallt på en strukturell nivåGenusdefi nition Defi nition saknas ofta.Genus används på både människor, råttor ochcellnivå för att beteckna biologiska eller socialakönsskillnaderBiologi I fokus utan kritiska analyser. Kön och genus användsofta synonymt.Resultat Kvinnor inkluderas i forskning som tidigare baraomfattat män.Genus defi nieras som socialt och kulturellt skapademanligheter och kvinnligheter. Nyckelbegrepp ärkonstruktion, hierarki, relation och social situation.Analyseras ur ett samhällsperspektiv och en konstruktivistiskramGenom att ifrågasätta tidigare forskning kan en nytyp av kunskap nåsMaktanalyser Saknas ofta CentralaTeoriutveckling Saknas ofta CentraltKönsrollsbegreppet Används ofta Tar avstånd från detta begreppRisk för essentialism Problematiseras inte ProblematiserasRisk för att könsskillnaderöverdrivsProblematiseras mindre ofta ProblematiserasMän Män analyseras som en av fl era variabler. Maskulinitetsforskningsaknas.Maskulinitetsforskning är ett dynamiskt, framväxandeforskningsområde42


Medan genusforskningen ifrågasätter den rådande kunskapssyneninom medicinen så bedrivs köns- och genusskillnadsforskningsom en del av det rådande paradigmet.Medan genusforskningen lyfter fram betydelsen av att analyseragenus ur ett strukturellt perspektiv, används genusframförallt som en variabel i köns- och genusskillnadsforskningen.Resultaten blir därför olika. Köns- och genusskillnadsforskningleder till mer forskning av samma sort menmed fokus på kvinnor och kallas därför även för tilläggsforskning.Kunskap om kvinnor läggs till redan existerandekunskap om män. Inom genusforskningen bidrar maskulinitetsforskningentill en dynamisk kunskapsutvecklingom mäns hälsa, medan män blir en av flera variabler inomköns- och genusskillnadsforskningen. Genom att ifrågasättaden existerande kunskapsbasen kan genusforskningen, medsin bas i maktanalyser och teoriutveckling, leda till helt nykunskap om kvinnors och mäns hälsa. Teorier behöver utvecklassom komplement och kontrast till den dominerandepositivistiska teorin som råder inom medicinen.Det nyvaknade intresset för könsskillnader inom medicineninnebär en risk för essentialism, det vill säga entendens att betrakta skillnader mellan kvinnor och mänsom konstanta och opåverkbara. Risken för essentialism äruppenbar när köns- och genusskillnader okritiskt generaliserastill att gälla alla kvinnor och alla män, utan analys avolikheter inom grupperna eller varierande sociokulturellaförhållanden. Därigenom riskerar olikheter beroende påålder, social och etnisk bakgrund samt sexuell tillhörighetatt osynliggöras. Köns- och genusskillnaderna antasgälla oberoende av tid, plats och kultur. Dessutom finns en43


tendens att fokusera på skillnaderna mellan könen medanlikheterna förbigås.Ett genusperspektiv innebär vaksamhet över riskernamed att överbetona skillnader mellan kvinnor och män,antingen de är biologiska eller sociala. Inom medicinenär riskerna störst när det gäller de förstnämnda eftersomden biologiska forskningen expanderar kraftigt. Under1990-talet pågick en livlig debatt om biologisk essentialismutifrån en bok (Robert & Uvnäs-Moberg 1994) som gjordeanspråk på att förklara beteendemässiga, psykologiska ochsociala samhällsfenomen med biologiska könsskillnader.Boken kritiserades för att utan vetenskapliga belägg torgförakontroversiella idéer under en förment vetenskaplig etikett(Björk 1994, Forssén & Hamberg 1994). Så påstås exempelvis,utan tillräckliga vetenskapliga belägg, att höga halterav hormonet oxytocin i samband med graviditeter orsakarsämre minne hos ammande kvinnor.I förlängningen av den debatten pågår inom genusforskningenen ständig kritik av strävan inom flera forskningsfältatt finna biologiska könsskillnader (Fausto-Sterling 1992).En granskning av hjärnforskning om könsskillnader visar attden är färgad av könsstereotypa föreställningar och att slutsatserna(om att exempelvis män har bättre spatial förmågamedan kvinnor är mer verbala) inte håller för en vetenskapliggranskning (Hamberg 2000). Ett problem med dennabiologiska särartsforskning är att jämställdhetsbudskapet(”respektera kvinnors och mäns biologiska olikheter”) lättgår hem i olika sammanhang.44


Svensk medicinskgenusforskning av idagDen medicinska genusforskningen i vårt land har utvecklatssedan början av 1980-talet i nära samarbete medforskningen i övriga Norden. Internationellt sett liggerden nordiska genusforskningen i frontlinjen, särskilt inomallmänmedicin och folkhälsovetenskap där såväl den empiriskasom den begrepps- och teoriutvecklande forskningenuppmärksammas.I det här kapitlet ges en översikt av den medicinskagenusforskning som bedrivs i vårt land av idag. När detgäller internationella utblickar vill jag först lyfta fram våranordiska kolleger. Vid universitetet i Bergen bedriver professorni allmänmedicin och medicinsk kvinnoforskningKirsti Malterud könsteoretisk forskning med inriktningmot kvinnors hälsa, vetenskapsteori kring klinisk forskningoch konsultation. Malterud samarbetar när det gällergenus och konsultation med professorn i allmänmedicin vidKöpenhamns universitet, Hanne Hollnagel. Professor BeritSchei i Trondheim forskar kring sexualiserat våld och kvinnorshälsa. I Finland finns professor Marja-Liisa Honkasalo,socialmedicinare och kulturantropolog vid Helsingforsuniversitet. Hon forskar om upplevelser av kronisk smärta,depression och självmord och om människors upplevelserav hälsointerventioner.Om vi blickar ut över världen, så finns det mycket forskningom kvinnors hälsa i USA och Kanada, exempelvis vidthe Centre for Research in Women’s Health, Sunnybrookand Women’s College Health Science Centre/Universityof Toronto. När det gäller genusteoretisk forskning bedrivs45


maskulinitetsforskning av William Courtney, vid School ofMedicine at the University of California, San Francisco. IStorbritannien forskar professor Lesley Doyal, Universityof Bristol, kring genus, hälsa och hälsopolitik i europeisktoch internationellt perspektiv. Sociologen Ellen Annandale,University of Leicester, använder feministiska teorier i sinforskning om genus och hälsa.Kartläggning av medicinsk genusforskningi Sverige i dagBeskrivningen av aktuell medicinsk genusforskning i landetbygger delvis på en kartläggning av pågående folkhälsovetenskapliggenusforskning (disputerade forskare) somhar genomförts av Statens folkhälsoinstitut (Löfmark &Hammarström 2004). Kartläggningen visar att drygt enfjärdedel av landets 401 folkhälsoforskare definierar sig somgenusforskare, men enbart 4,5 procent av forskarna kundedefi nieras som genusforskare enligt kriterierna i tabell 3nedan. Med en vidare definition ökar siffran till 12 procent(varav en fjärdedel män).Resultaten kan tolkas som att genus idag är ett signalordsom öppnar dörrarna till särskilda satsningar vad gällerforskningsmedel och tjänster. En alternativ tolkning äratt intresset för genusforskning är stort bland folkhälsoforskarerunt om i landet, medan kunskapen om vad ettgenusperspektiv innebär förefaller vara mindre. Kartläggningenvisade att det finns en grupp folkhälsovetenskapligagenusforskare med teoretisk och ämnesmässig förankring.Deras pågående forskningsprojekt beskrivs nedan tillsammansmed aktuell genusforskning inom andra medicinskaämnesområden.46


Tabell 3. Kriterier för att defi niera forskningsprojekt i genusforskning,forskning med fokus på genus respektive annan forskning.GenusforskningForskning medfokus på genusAnnan forskningForskningsprojekt som vilar påa) genusteoretisk grund och/ellerb) genusinriktade maktanalyser och/ellerc) kritisk genusinriktad granskning av befi ntlig forskning.Forskning om kön eller genus som analytiska kategorier,men soma) inte vilar på någon genusteoretisk grund och/ellerb) saknar genusinriktade maktanalyser.Annan forskning om kön och genusa) projekt där kön och genus betraktas som en av fl eravariablerb) projekt där det inte framgår av projektbeskrivningenom man studerar kön och genusc) projekt där kvinnor och/eller män omnämns, menkön och genus inte är i fokus för analyserna.Kroppen och förkroppsligandeFlera studier tar upp olika aspekter på kroppen och förkroppsligandeav ohälsa. Vid Lunds universitet bedriverprofessorn i allmänmedicin Birgitta Hovelius ett projektinriktat mot kronisk, utbredd värk och trötthet hos kvinnoroch män, vilket är hälsoproblem som hittills inte effektivtkunnat behandlas med hjälp av traditionella biomedicinskametoder. Utbredd smärta innebär avsevärt lidande, oftareför kvinnor än för män, och kan medföra utslagning frånarbetsmarknaden med betydande kostnader för samhället.Samtidigt har diagnosen fibromyalgi ifrågasatts och smärtanbeskrivits som existentiell. Bemötandet av personer medkroniska smärt- och trötthetssyndrom präglas av osäkerhethos de inblandade aktörerna, exempelvis allmänläkareoch försäkringskassor. I en kommande utredning ifrånStatens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) omlångvarig smärta analyserar lektorn i allmänmedicin EvaJohansson vilka förklaringsmodeller som används i medicinsklitteratur.47


Vid Göteborgs universitet disputerade distriktsläkareAnna Westerståhl (2003) på en avhandling om hur genusoch sexualitet konstrueras i medicinska sammanhang.Avhandlingen visar bland annat att det finns en okunnighetbland allmänläkare om lesbiska kvinnors liv och hälsasamt problemen med att ta upp genusrelaterade ämnen iläkarutbildningen. Bland de intervjuade lärarna fanns deten tendens att inte se genus som ett vetenskapligt kompetensområde.Ett framgångsrikt arbete med att få in genusperspektivi utbildningen kräver att inte bara kvinnor utanockså män på fakulteten engagerar sig i dessa frågor.Vid Linköpings universitet bedriver professorn i medicinskkvinnoforskning Barbro Wijma forskning om hittillsdåligt förstådda gynekologiska åkommor såsom dyspareuni,vulvavestibulit och vaginism.I en nyligen publicerad avhandling ifrån Karolinskainstitutet analyserar Tina Hallman (2003) kvinnors livsvillkor,stress and hjärtkärlsjukdomar. När kvinnor medhjärtkärlsjukdom beskriver sin stress framträder ett nät avpressande livsvillkor som under lång tid format deras liv.Att vara kvinna och att leva i en ständig underordnad positioni arbets- och samhällsliv är en gemensam erfarenhet fördessa kvinnor, som medfört att den egna hälsan åsidosattseller prioriterats bort.I ett doktorandarbete i omvårdnad vid Umeå universitetstuderar Inger Öster vilken betydelse bildarbete kan ha föratt förbättra kvinnors upplevelser i samband med bröstcancerdiagnos.Bildskapande kan vara ett hjälpmedel attåterfinna orden och starta bearbetande processer. Genomatt anlägga ett genusperspektiv på kvinnors upplevelser avlivet med bröstcancer, är förhoppningen att kunna synlig-48


göra rådande sociala och kulturella normer om kvinnlighet,kroppar och sexualitet, så som de kommer till uttryck bådei bemötandet i vården och i kvinnornas egna liv.Begreppen genus, kropp och sexualitet står i fokus förett samarbetsprojekt mellan Anna Westerståhl, Göteborgsuniversitet och Ullaliina Lehtinen, fil.dr i filosofi ochsjuksköterska vid Karolinska institutet. I projektet sökerforskarna mer specifi kt genusproblematisera kroppen urde kroppsfokuserade disciplinernas perspektiv, dvs. demedicinska discipliner som arbetar med sjuka kroppar(bl.a. sjuksköterskor, sjukgymnaster och läkare). Ett förslagpå ny beteckning på denna kropp är ”somat”.Biologiska förklaringars genomslagskraftMålet för en studie vid Umeå universitet som jag själv bedriveri samarbete med bland andra sociolog Carita Bengs,fi l.dr, distriktsläkaren Arja Lehti och Eva Johansson är attskärskåda de biologiska förklaringsmodellernas genomslagskrafti relation till andra förklaringsmodeller utifrånexemplet depression. Vilka förklaringsmodeller till depressionfår störst genomslagskraft? Finns det vetenskapliggrund för detta? Vilka alternativ kan finnas? Används olikaförklaringsmodeller inom medicinen och medierna? Vilkaförklaringsmodeller tar patienter lättast till sig? Ur ett tvärvetenskapligtgenusperspektiv analyseras könade konstruktionerav depression inom tre relaterade sfärer: medicinskvetenskap, medier och bland deprimerade personer.Mötet med vårdenOmfattande konsultationsforskning bedrivs runt om i landetmed fokus på mötet mellan patient och vårdpersonal.49


Vid Umeå universitet bedriver med.dr och allmänläkarenKatarina Hamberg i tvärvetenskapligt samarbete en kvalitativstudie med videoinspelade konsultationer, i syfte attanalysera hur genus skapas i konsultationen. I ett annatprojekt undersöker barnmorskan och doktoranden CarolaEriksson innebörden av förlossningsrädsla hos kvinnoroch män som nyligen fått barn. Distriktsläkaren GunillaRisberg undersöker i sitt avhandlingsarbete förekomsten avgenusbias i kliniskt arbete, forskning och undervisning. Enav studierna visar att när AT-läkare bedömer två identiskafallbeskrivningar där endast namnen skiljer sig åt (Siv ochSivert) så föreslås fler laboratorieundersökningar för Sivertoch fler farmaka, psykosociala frågor och ospecifi ka diagnoserför Siv (Hamberg o.a.2002).Vid Luleå tekniska universitet planerar med.dr. och distriktsläkarenAnnika Forssén ett projekt kring begreppet”positionerade kunskaper”. Kan det användas för att bättreförstå och utveckla klinisk kunskap? Medicinsk genusforskninghar visat på könsskevheter och förtryck som fi nnsinbyggda i medicinsk vetenskap. Hur genus skapas ochåterskapas i konsultationer har också börjat uppmärksammasalltmer. Forskningen avser att pröva om det alternativabegrepp för objektiv kunskap, ”positionerade kunskaper”,som utvecklats inom genusvetenskap skulle göra det möjligtatt bättre förstå och beskriva, granska och utveckla såkallad klinisk kunskap.I ett doktorandarbete vid Umeå universitet analyserarläkaren Ulrika Löfmark genusbias vid slaganfall där äldre(minst 75 år gamla) kvinnor och män intervjuats om sinaerfarenheter kring vård och bemötande i samband medsjukhusvistelsen. I studien ses att de äldre patienterna kän-50


ner sig underordnade i den medicinska kontexten och attde använder olika strategier för att klara av den underordnadepositionen. Patienternas könade livsvillkor och hur dekonstruerar genus visade sig ha betydelse för hur de senareklarade av att leva med slaganfall. Inom ramen för sammaprojekt studeras också riskfaktorer, sjuklighet och dödlighetmed ett ålders- och ett genusperspektiv bland kvinnor ochmän som under en tvåårsperiod insjuknat i slaganfall.Barbro Wijmas konsultationsforskning vid Linköpingsuniversitet tar upp frågor som av vilka skäl kvinnor avstårfrån att gå på gynekologisk hälsokontroll. Kan undersökningssituationenförändras så att dessa kvinnor vill bliundersökta? Kan dessa kvinnor använda sig av empowerment-strategierför att förändra undersökningssituationensdynamik? Hur påverkas professionella patienter och studenterav en undervisningsmodell där de professionellapatienterna uppträder som studenternas instruktörer frånen patientposition och studenterna får en tydlig elevroll vidden första gynekologiska undersökning de ska utföra? Hurpåverkas ”vanliga” patienter av att inför ett planerat besökhos gynekologen få genomföra en gynekologisk undersökningi förenklad form på en simulator?Arbetslivets utanförskapFlera pågående projekt handlar om olika aspekter på arbetslivetsutanförskap. Docenten i socialmedicin GunnelHensing, Göteborgs universitet samarbetar med professornoch socionomen Kristina Alexandersson, Karolinskainstitutet kring sjukfrånvaron ur ett genusperspektiv, därfrågor tas upp om orsaker till kvinnors höga sjukskrivningsnivåergenom att analysera samband med olika livsvillkor51


såsom sexualiserat våld, krav och kontroll i arbetslivet ochi hemarbetet; sociala nätverk, känslan av sammanhangoch horisontell könssegregering i arbetslivet. I ett metodinriktatprojekt betonas vikten av att beskriva förekomst avsjukfrånvaro med flera olika mått för att inte överbetonakönsskillnader.Vid Umeå universitet forskar med.dr. och sjukgymnastenChristina Ahlgren om rehabiliteringsutfall efter arbetsrelateradsjukdom och skillnader i utfall mellan kvinnor ochmän utifrån såväl kvalitativa som kvantitativa data (Ahlgren2001). Vid samma lärosäte bedrivs också omfattandearbetslöshetsforskning av mig själv, med.dr. och rehabiliteringsläkarenMehmed Novo samt doktorand och psykologIeva Reine där frågor tas upp om arbetslöshetens hälsokonsekvenseri förhållande till kön, klass och ålder; genusbiasvid arbetsmarknadspolitiska åtgärder och hälsobetydelsenav hur olika maskuliniteter och femininiteter skapas blandarbetslösa (Novo 2000, Reine o.a. 2003).Könade arbetsmiljöerVid Arbetslivsinstitutet pågår omfattande genusinriktadarbetsmiljöforskning med såväl metod- som empiriinriktning.I metodstudien undersöker docenten och psykologenAnnika Härenstam och hennes medarbetare reliabilitet,validitet, innebörd och relevans av enkätfrågor och andramätmetoder som används i studier av arbetsförhållandenoch hälsa (Härenstam o.a. 2000). Ett syfte med forskningenär att stärka möjligheterna till genussensitiva perspektiv inationell statistik samt att sprida kunskap om mätmetoderlämpade för könsjämförande och könsspecifi ka studier.52


I ett annat projekt vill Härenstams forskargrupp undersökahur makten över de psykosociala arbetsvillkoren utövasi olika typer av företag och organisationer. Makt- ochaktörsanalyser är centrala i studien och genusperspektivetbeaktas särskilt genom att både kvinnodominerade, mansdominerandeoch könsblandade verksamheter ingår. Härundersöks bland annat om arbetsmiljöstyrningen ligger påolika nivåer och hanteras på olika sätt i kvinnodominerade,mansdominerade och könsblandade verksamheter.Ojämlika förhållanden i arbetslivet har avgörande betydelseför utvecklingen av ojämlik hälsa i förhållande tillbåde klass och kön. Syftet med doktoranden och folkhälsoforskarenMasuma Khatuns avhandlingsarbete vid Umeåuniversitet är att studera utvecklingen av ojämlikheter ihälsa från tonåren till vuxenlivet och vilka könade, hälsofrämjandeoch sjukdomsgenererande mekanismer som ärav betydelse för den ojämlika fördelningen av hälsa medavseende på såväl genus som social bakgrund.Med.dr. och sjukgymnasten Ann Öhman forskar kringprofessionella strategier och arbetstillfredsställelse i hälsoochsjukvården ur ett genusperspektiv. I sin avhandlingvisade hon bland annat att särskilt manliga sjukgymnaststudentersstora intresse för sport och fysisk aktivitet kanutgöra ett hinder i deras professionella karriär, eftersom deföredrog anställning inom idrottsmedicin och friskvårdsnarare än där behoven finns inom akutvård och geriatrik(Öhman, 2001).Könade arbetsmiljöer finns även i hemarbete, och GunnelHensing vid Göteborgs universitet studerar hälsoeffekternaav olika dimensioner av hemmastress. Distriktsläkaren AnnikaForsséns och socialmedicinaren Gunilla Carlstedts53


avhandlingsarbete vid Luleå tekniska universitet har visatbetydelsen av kvinnors helhetsansvar för hem och familjför deras hälsa och ohälsa (Forssén & Carlstedt 1999). Enfördjupad analys görs nu av tidigare genomförda djupintervjuermed äldre kvinnor, med fokus på identifiering avhälsobefrämjande faktorer och hälsorisker.Psykoterapeuten och sjuksköterskan Gunnel Svedbergdisputerade 2002 vid Karolinska Institutet. Hennes avhandlingbestod bland annat av en kvalitativ studie omkönskodade förhållningssätt och förståelser av psykisksjukdom, könsarbetsdelning inom personalgrupper ochskilda vårdmiljöer på mans- respektive kvinnoavdelningarfram till 1970-talet.Elevers skolmiljö faller numer in under arbetsmiljölagen.Vid Mitthögskolan och vid Umeå universitet genomför med.dr. och beteendevetaren Katja Gillander Gådin och medarbetareett deltagarorienterat aktionsforskningsprojekt, därelevernas medverkan och maktmobilisering står i centrum.Målet är att genom genusinriktad maktmobilisering främjaden skolrelaterade hälsan i första hand bland de elever sommår sämst (i förhållande till genus, social bakgrund ochetnicitet). Ett annat mål är att utvärdera modellens förutsättningar,processer och resultat bland såväl elever sompersonal. Väsentliga problem att fokusera ur ett genusperspektivomfattar:• Kan eleverna bli aktörer och delaktiga i det hälsofrämjandearbetet i skolan?• Vilka är hindren respektive möjligheterna för en jämlikmaktmobilisering bland eleverna?• Vilka organisatoriska strukturer behövs i skolan för attunderlätta en sådan process?54


Sexualiserat våldI ett avhandlingsarbete vid Umeå universitet studerar barnmorskanKerstin Edin våld i samband med graviditet ochbarnafödande. I studien intervjuas både den misshandladekvinnan och den misshandlande mannen, kontaktpersoneroch terapeuter runt kvinnan och mannen samt barnmorskorvid mödravården i syfte att ta del av deras erfarenheter,kunskap och attityder (Edin & Högberg 2002). Våld motkvinnor studeras även av Barbro Wijma, som händelser somskapar en extrem form av underordning.I samarbetsprojekt mellan Umeå universitet och universiteti Etiopien och Nicaragua forskar professorn ochgynekologen Ulf Högberg med kolleger om mäns våldmot kvinnor: omfång, konsekvenser, relation till psykiskohälsa, attityder i samhället, legala sanktioner samt skyddför kvinnor, förövaren samt hur våldet påverkar barnensöverlevnad. I Nicaragua studeras våld mot gravida kvinnor:omfång, konsekvenser för modern och barnet, stressoch socialt nätverk.Med.dr. Gunilla Krantz vid Chess (Centre for HealthEquity Studies) i Stockholm bedriver en studie i Vietnamdär uppfattningar om mäns våld mot kvinnor (kvalitativt)undersöks, liksom förekomst av våldet, dess hälsoeffekteroch de drabbade kvinnornas coping-strategier (kvantitativt).MaskulinitetsforskningBegreppsutvecklingen kring maskuliniteter studeras avetnologen Anna Ljung vid Uppsala universitet med fokuspå hur män hanterar kulturella föreställningar om maskuliniteti skilsmässorelaterade livskriser. Syftet med projektet55


är att undersöka mansjourer och manliga kriscentrum föratt försöka förstå och finna begrepp som förklarar nya sättatt hantera en föränderlig mansroll.Socialmedicinaren Maria Danielsson vid Socialstyrelsenägnar sig åt att via epidemiologiska data beskriva och förståfolkhälsa ur ett maskulinitetsperspektiv. Efter analyser avövergripande data om könsskillnader i dödlighet menar honatt den ökade jämställdheten i vårt land kan ha bidragit tillmännens ökande livslängd. Genom att kvinnor förvärvsarbetari större omfattning, tvingas männen ta över mer avhemarbetet och omsorgen av barnen, vilket kan medföraökat säkerhetstänkande, bättre hälsovanor och således lägredödlighet bland männen (Danielsson 2002).Etiska ställningstaganden vid folkhälsobeslutVid Umeå universitet och Statens folkhälsoinstitut görfolkhälsoforskaren Anna Månsdotter sitt doktorandprojektkring folkhälsovetenskap, genus och etik. Projektet studerarnormativa teoriers betydelse för tolkningen av skillnadermellan kvinnor och män. Studien tolkar kvinnors och mänsolika levnadsförhållanden i skenet av olika normativa teorierom att exempelvis ett rättvist samhälle kräver avskaffande avbåde genussystemets dikotomi (strukturer som organiserarmän och kvinnor till olikhet ifråga om karakteristika, beteenden,arbete) och genussystemets asymmetri (strukturersom gör män överordnade kvinnor ifråga om makt, inflytande,tolkningsföreträde, resurser). Det innebär att det idet ”genuslösa” samhället bör finnas lika många män ochkvinnor i livets alla sfärer (”från blöjbyte till utrikespolitik”).I en teoretisk studie som berör områdena folkhälsa, genus,rättvisa och resursfördelning är syftet att visa hur valet av56


”rättviseteori” påverkar hur folkhälsoinsatser prioriteras urett genusperspektiv. Forskarna uttalar sig inte om vilkenteori som är ”bäst” utan snarare om att folkhälsobeslut börbaseras på tydliga etiska ställningstaganden.Vid Lunds universitet finns docenten och distriktsläkarenMargareta Söderström som, i samarbete med forskarefrån fyra europeiska länder, genomför ett projekt om enforskningsetikkommitté i Sverige och om könsperspektivpå forskningsetisk granskning. Målet är att finna ett genussensitivtinstrument för bedömning av medicinska projektsom sedan kan rekommenderas för användning i EU.57


Avslutande ordDen här skriften handlar om vad ett genusperspektiv kaninnebära och vad det har inneburit inom medicinen. Utifrånfallet Signe synliggörs att ett genusperspektiv innebärnya frågeställningar, maktanalyser och teoriutveckling. Detbiologiska könet skiljer sig ifrån det sociala, men samspeletdem emellan behöver uppmärksammas. Det räcker inteatt forska om kvinnor (eller män) för att bedriva genusforskning.Tvärtom utgör genusforskning ett vetenskapligtkompetensområde där det fi nns många möjligheter tillutbildning via exempelvis kvinnovetenskapliga fora ochmotsvarande runt om i landet.Den medicinska genusforskningen i vårt land har utvecklatssedan början av 1980-talet i nära samarbete med övrigaNorden. Internationellt sett ligger den nordiska genusforskningeni frontlinjen, särskilt inom allmänmedicin och folkhälsovetenskapdär såväl den empiriska som den begreppsochteoriutvecklande forskningen uppmärksammas.Den medicinska kvinno- och genusforskningen bedrevsfrån starten i början av 1980-talet framförallt i periferin,utanför det medicinska etablissemanget. Med årens lopphar genusvetenskapen alltmer etablerats inom medicinen,vilket tydligt framgår av denna skrift. Det finns professorer,lektorer och många andra forskare och lärare inom områdetliksom vetenskapliga konferenser och tidskrifter samt enlivaktig debatt. Genusvetenskap är på väg att bli en egendisciplin och är således inte längre en perifer verksamhet iutkanten av medicinen.Med sitt reflekterande och kritiska förhållningssätt samtsin starka förankring i vetenskapsteoretiska skolbildningar58


torde genusforskning ha mycket att bidra med till den medicinskaforskningen. Eftersom teoriutveckling och reflekterandeförhållningssätt kan anses vara centrala element inomett vetenskapligt fält vill jag dessutom hävda att medicinenockså som akademiskt ämne och praktik har mycket attlära av genusforskningen!59


ReferenserAhlgren C. Aspects of rehabilitation – with focus onwomen with Trapezius myalgia. Umeå: Dept of PublicHealth and Clinical Medicine, Umeå university, 2001(Academic thesis).Ahlgren C., Hammarström A. Back to work. Genderedexperiences of rehabilitation. Scand J Public Health2000;28(2); 88-94.Assarsson, M. Granskning av en lärobok i psykiatri ur ettgenusperspektiv. Umeå: Allmänmedicinsk rapportserie,Allmänmedicin, Umeå Universitet, 2000.Bengtsson C. Kolesterolvärdet ingen bra indikator pårisken för hjärtinfarkt och tidig död hos kvinnan. Läkartidningen1989;86(11):945-46.Bergström H. Tolkad, konstruerad och/eller observerad.Kön och genus när kroppen inte räcker till. I HammarströmA, Hovelius, Wijma B (red): Medicinsk genusforskning,begrepps- och teoriutveckling. Stockholm: Vetenskapsrådetin press, 2004.Björk Nina. Under det rosa täcket. Stockholm: Wahlström& Widstrand, 1996.Björkelund C., Bengtsson C., Schenck-Gustafsson K.,Swahn E. Hantering av hjärt-kärlsjukdom präglas avmanligt perspektiv. Läkartidningen 2001:98 (30-31); 3314-3318.Carlstedt G. Kvinnors hälsa – en fråga om makt. Stockholm:Folksam/Tidens förlag, 1992.60


Connell RW. Gender and Power: society, the person andsexual politics. Sydney: Allen & Unwin, 1987.Connell RW. Masculinities. Cambridge: Polity Press,1995.Courtenay, W.H. Constructions of masculinity and theirinfluence on men’s well-being: a theory of gender andhealth. Social Science & Medicine 2000; 50: 1385-1401.Danielsson M. Jämställdhet och mäns medellivslängd.Kvinnovetenskaplig tidskrift 2002(2-3):19-44.Dellborg M., Svedberg K. Acute myocardial infarction:differences in the treatment between men and women.Quality Assurance in Health Care 1993;5:261-265.Edin K.E., Högberg U. “Violence against pregnant womenwill remain hidden as long as no questions are asked”,Midwifery 2002, Dec 18(4):268-78).Fausto-Sterling A. The myths of gender. Biologhical theoriesabout women and men. New York: Basic books, 1992.Flobecker P., Hammarström A. Att fråga om kvinnomisshandel– metodologiska reflektioner från en pilotstudie.Socialmedicinsk tidskrift 1998;75(1-2):37-41.Folkhälsorapport 2001. Socialstyrelsen: Stockholm, 2001.Forssén A, Carlstedt G. Mellan ansvar och makt. Endiskussion om arbete, hälsa och ohälsa utifrån tjugo kvinnorslivsberättelser (akad. avh.) Luleå tekniska universitet,Institutionen för Arbetsvetenskap, Avdelningen för Genusoch Teknik: Luleå 1999.Forssén A., Hamberg K. Nyansera debatten om likhetoch särart. Bang 1994 Nr 1:37-38 (+61).61


Gillander Gådin K. Does the psychosocial school environmentmatter for health? A study of pupils in Swedishcompulsory school from a gender perspective. Umeå:Dept of Public Health and Clinical Medicine, Umeå university,2002 (Academic thesis).Haavind H. Förändringar i förhållandet mellan kvinnoroch män. Kvinnovetenskaplig tidskrift 1985 (3):17-26.Hallman T. Gender perspective on psychosocial riskfactors. Conditions governing women’s lives in relation tostress and coronary heart disease. Department of ClinicalNeuroscience, Section for Personal Injury Prevention2003:150 (akad. avh.) Stockholm: Karolinska Institutet,2003.Hamberg K. Könet i hjärnan. Läkartidningen2000;45:5130-36.Hamberg K., Risberg G., Johansson E.E., Westman G.Gender bias in physicians’ management of neck pain: astudy of the answers in a Swedish national examination. JWomens Health Gend Based Med. 2002 Sep;11(7):653-66.Hammarström Anne. Det är bara psykiskt – om konstruktionerav kön i mötet mellan patient och läkare. INordborg Gudrun (red.): Makt och kön. Tretton bidragtill feministisk kunskap. Stockholm/Stehag: Symposion,1997 sid. 111-129.Hammarström Anne. Why feminism in Public Health.Editorial for the special issue on feminism in PublicHealth. Scand J Public Health 1999;27(4):241-244.62


Hammarström Anne. Genusvetenskapens inomvetenskapligautveckling inom medicinen. Kvinnovetenskapligtidskrift 2002 (2-3); 93-113.Hammarström A., Härenstam A., Östlin P. Kön ochohälsa – begrepp och förklaringsmodeller. I Östlin P. o.a.(red): Kön och ohälsa – en antologi om könsskillnader urett folkhälsoperspektiv. Lund: Studentlitteratur, 1996 sid.7-28.Hammarström A, Johansson E. Genusvetenskapens utvecklinginom medicinen. I Thurén BM (red.): Genusvägar– en antologi om genusforskning.Stockholm: Liber, 2002 sid. 27-46.Hammarström A., Ripper M. What could a feminist perspectiveon power bring into public health? ScandinavianJournal of Public Health 1999; 27(4):286-289.Henriksson-Larsén K. Medicinsk och fysiologisk forskningom kvinnor och idrott 1990-1993. Del 2. Stockholm:Sveriges Riksidrottsförbund AB, 1995.Hollnagel H., Malterud K. From risk factors to health resourcesin medical practice. Medical Health Care Philos2000; 3(3), 257-64.Holmberg C. Det kallas kärlek. En socialpsykologiskstudie om kvinnors underordning och mäns överordningbland unga jämställda par. Göteborg: Anamma förlag,1993.Hovelius B., Ekström H., Esseveld J., Landgren B.-M.,Vinge E. Klimakteriet – sjukligt, bagatelliserat eller normalt?Läkartidningen 2000;18: 115-21.63


Härenstam A., Westberg H., Karlqvist L., Leijon O.,Rydbeck A., Waldenström, Wiklund P. Nise G., JanssonC. Hur kan könsskillnader i arbets- och livsvillkor förstås?Metodologiska och strategiska aspekter samt sammanfattningav MOA-projektets resultat ur ett könsperspektiv.Arbete och Hälsa, 2000:15.Johannisson K. Den mörka kontinenten. Kvinnan, medicinenoch Fin-de-siècle. Stockholm: Nordstedt, 1994.Johanson P., Abrahamsson P., Rosengren A., Dellborg M.Time-Trends in Thrombolytics: Women are Catching Up.Scand Cardiovasc J 1999;33:39-43.Johansson E., Hamberg K., Lindgren G., Westman G.”I’ve been crying my way”-qualitative analysis of a groupof female patient’s consultation experiences. Family Practice1996;13 (6): 498-503.Jordansson B. Genusprofessurerna – skildring av en process.Vad hände i universitetsvärlden när politikerna gjordeen satsning på genusprofessurer? Göteborg: Nationellasekretariatet för genusforskning, 2003.Karasek R, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity,and the reconstruction of working life. New York: BasicBooks, 1990.Lundgren E. Våldets normaliseringsprocess. Två parter– två strategier. I: Jämfo (red). Kvinnomisshandel. Stockholm;Jämfo: 1989.Lundgren E., Heimer G., Westerstrand J., KalliokoskiA.M. Slagen dam. Mäns våld mot kvinnor i jämställdaSverige – en omfångsundersökning. Stockholm: Fritzes,2001.64


Löfmark U., Hammarström A. Genusperspektiv kan ledatill bättre forskning om kön och revaskulariserng. Läkartidningen2001;98(30-31):3306-3312.Löfmark U., Hammarström A. Kartläggning av nationellfolkhälsovetenskaplig genusforskning och genusundervisning.Statens Folkhälsoinstitutet (under tryckning 2004).Malterud K. Key questions--a strategy for modifyingclinical communication. Transforming tacit skills intoa clinical method. Scand J Prim Health Care. 1994Jun;12(2):121-7.Malterud K. Symptoms as a source of medical knowledge:understanding medically unexplained disorders inwomen. Family Medicine 2000;32(9):603-11.Martikainen P.T., Valkonen T. Excess mortality ofunemployed men and women during a period of rapidlyincreasing unemployment. Lancet 1996; 348: 909-912.Novo Mehmed. Young and unemployed–does the tradecycle matter for health? A study of young men and womenduring times of prosperity and times of recession.Umeå: Dept of Public Health and Clinical Medicine,Umeå university 2000 (academic thesis).Novo M., Hammarström A., Janlert U. Health hazardsof unemployment–only a boom phenomenon? A study ofyoung men and women during times of prosperity andtimes of recession. Public Health 2000;114:25-29.Ottosson J.O. Psykiatri. Stockholm: Liber förlag AB,1995.65


Pampel F. Cigarette smoking and sex differences insmoking. Journal of Health and Social Behavoir2001;42:388-404.Peletz M. Reason and passion: representations of genderin a Malay society. Berkeley : University of CaliforniaPress. 1996.Rantakeisu U., Starrin B., Hagqvist C. Financial hardshipand shame: a tentative model to understand thesocial and health effects of unemployment. Br J SocialWork 1999;29:877-901.Reine I., Novo M., Hammarström A.. Does the associationbetween ill health and unemployment differ betweenyoung adults and adults? Results from a 14-year followup.Public Health (accepterad 2003).Risberg G. Sexualiserat våld som folkhälsoproblem. Vårdgivarensmotstånd mot att fråga försvårar rehabiliteringenav kvinnor. Läkartidningen 1994; 91(50):4770-71.Robert R., Uvnäs Moberg K. Han & Hon födda olika.Stockholm: Brombergs förlag, 1994.Roter D.L., Hall J.A., Aoki Y. Physician gender effects inmedical communication: a meta-analytic review. JAMA.Aug 2002:14;288(6):756-64.SOU 1996:133. Utredning om bemötande av kvinnor ochmän inom hälso- och sjukvården. Statens offentliga utredningar.Stockholm: Socialdepartementet, 1996.SOU 2001:79. Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande.Kommittén Välfärdsbokslut. Stockholm: Socialdepartementet,2001.66


Statistiska centralbyrån. På tal om kvinnor och män.Lathund för jämställdhet 2002. Stockholm: StatistiskaCentralbyrån, 2002.Söderström M. Därför uteslöt forskarna kvinnor ur sinastudiepopulationer. Läkartidningen 2001;98(9):1524-1528.Townsend P., Davidson N. Inequalities in health: theBlack Report. Harmondsworth: Penguin, 1982.Wamala S.P. Stora sociala skillnader bakom kvinnors riskför krans kärlssjukdom. Okvalificerat jobb och slitningari familjen avgörande faktorer. Läkartidningen 2001;98(3):177-181.Wennerås C., Wold A. Nepotism and sexism in peer-review.Nature 1997;387:341-343.Westerståhl A. Encounters in the medical context – issuesof gender and sexuality. Göteborgs universitet, allmänmedicin,2003 (akademisk avhandling).Widding Hedin L. Woman abuse during pregnancy.A prevalence study of psychological and physical abuseamong Swedish women. Göteborg: Göteborgs University,Department of Obstretics and Gynecology, 1999.Öhman A. Profession on the move. Changing conditionsand gendered development in physiotherapy. Inst. förfolkhälsa och klinisk medicin och Inst. för samhällsmedicinoch rehabilitering. Umeå: Umeå Universitet, 2001(akademisk avhandling).67


Tidigare utgivet i samma serieGenusforskning inom juridikenav fi l. dr Eva-Maria SvenssonGenusforskning inom arkeologinav fi l. dr Elisabeth Arwill NordbladhGenusforskning inom teknikvetenskapenav professor Lena TrojerGenusforskning inom socialantropologinav professor Britt-Marie ThurénGenusforskning inom kulturgeografinav professor Gunnel ForsbergGenusforskning inom psykologinav docent Ewa MagnussonGenusperspektiv på språkav docent Kerstin NordenstamFör innehållet i skrifterna svarar de enskilda författarna.


Högskoleverket är en centralmyndighet för frågor somrör universitet och högskolor.Verket arbetar med kvalitetsbedömningar,tillsyn, uppföljningar,utveckling av högreutbildning, utredningar ochanalyser, bedömning av utländskutbildning och studieinformation.i samarbete med

More magazines by this user
Similar magazines