Ansökan om ersättning för kostnader för vård av ... - Migrationsverket

4473Ansökan om ersättningför kostnader för vård av barn i annat hemän barnets egetMed vårdnadshavare eller familj i SverigeKommuner kan på denna blankett ansöka om ersättning för kostnader för vård av barn i ett annat hem än barnetseget, enligt 7 § förordningen (2002:1118) om statlig ersättning för asylsökande m.fl.Läs anvisningar på sista sidan innan du fyller i blanketten. (95)Ansökande kommunKommun och avdelning eller motsvarandeAdressUppgiftslämnare/Kontaktperson, namnTelefonnummerPlusgironummer/Bankgironummer för utbetalning av ersättningEventuell referens som ska anges på utbetalningenE-postadressAnsökan gällerKryssa i rätt ruta (ansökan skickas till olika enheter)Asylsökande TillståndssökandeTotalt belopp (specificeras nedan)BilaganrDossiernummer Barnets/ barnens namn FödelsetidÖver 18årAnsökningsperiodSökt belopp(exkl. moms)MigrationsverketsanteckningarSummaÖvrigtUndertecknandeOrt och datumNamnteckningNamnförtydligandeMIGR 4473 rev. 130604Migrationsverkets anteckningar

2 (2)Anvisningar- En ansökan kan göras kvartalvis i efterskott.- Skriv en separat ansökan för varje barn. Undantaget är om ansökan gäller flera syskon.- Fyll gärna i blanketten på datorn. Det underlättar vår hantering.- Observera att det finns en särskild blankett (4495) för vård och boende för asylsökandeensamkommande barn.Under respektive rubrik ska följande uppgifter fyllas i:Asylsökande/TillståndssökandeKryssa i rutan om ansökan gäller asylsökande eller tillståndssökande.Med asylsökande menas i detta sammanhang asylsökande eller s.k. massflyktingar som omfattas av 1 §första stycket 1 eller 2 lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. (LMA).Med tillståndssökande menas i detta sammanhang den som enligt 1 § första stycket 3 LMA har söktuppehållstillstånd i Sverige och av särskilda skäl medgetts rätt att vistas här medan ansökan prövas.BilagorBifoga placeringsbeslut för varje barn och övriga uppgifter som krävs för att Migrationsverket ska kunnabedöma rätten till ersättning. Det kan t.ex. vara relevanta delar av utredning, ersättningsavtal medvårdgivaren, hela eller del av vårdplan.Dossiernummer, namn och födelsetidAnge dossiernummer, namn och födelsetid. Dossiernummer framgår av barnets LMA-kort. Om barnet ärtillståndssökande framgår dossiernummer samt barnets rätt att vistas i Sverige av ett särskilt kvitto förmottagen ansökan.AnsökningsperiodAnge datum för den period som ansökan gäller.Sökt beloppAnge sökt belopp (exklusive moms) för barnet eller för varje barn om flera barn anges i ansökan.Summera beloppen under Summa och Totalt sökt belopp.ÖvrigtAnge övrigt av vikt.Skyldighet att lämna uppgifterKommuner är skyldiga att lämna Migrationsverket de uppgifter som krävs för bedömningen av rättentill ersättning.AnsökanEn ansökan om ersättning ska ha kommit in till Migrationsverket senast inom ett år efter den periodansökan gäller. En period syftar i detta sammanhang till kvartal, eftersom en ansökan kan göraskvartalsvis. Det vill säga en ansökan som avser vård t.ex. i maj 2012 ska ha kommit in tillMigrationsverket senast den 30 juni 2013.Skicka ansökan för asylsökande barn till den enhet på Migrationsverket som ansvarar för det områdesom din kommun tillhör.För tillståndssökande barn skickas ansökan till Migrationsverket, Box 98, 342 21 Alvesta.Mer information finns på Migrationsverkets webbplats, www.migrationsverket.se.