Bilaga W1404-2.2.pdf - LIF

Smärtbehandling med icke-opioider ilivets slutskedeDen farmakologiska grundarsenalen för nociceptiv smärtafinns formulerad i WHOs klassiska smärttrappa från 1986,uppdaterad 1996. Smärttrappan baseras dock på förutsättningenatt smärta är en homogen entitet och tilldelar så kalladesvaga opioider en alltför stor roll. Dess relevans hardärför på senare år ifrågasatts.Med ett sådant synsätt finns i den konventionella arsenalenför nociceptiv smärta tre preparatgrupper med relativtdistinkta analgetiska mekanismer: paracetamol, NSAID ochopioider. Utöver dessa finns ett flertal preparat med andraverkningsmekanismer, med varierande dokumentation ochklinisk erfarenhetsbas. Hormonterapi, kemoterapi och radionukleoiderkommer inte att beröras.Farmakologisk grundarsenal Paracetamol NSAID Steroider Läkemedel mot neuropatisk smärta (antidepressiva,antiepileptika, tramadol) SpasmolytikaParacetamolParacetamol har en etablerad plats i terapiarsenalen även vidsvår smärta. Frånsett levertoxicitet har det få kontraindikationeroch där finns även en intravenös beredning, som fåtten omfattande användning exempelvis i intensivvårdssituationer.Paracetamols bidrag till smärtlindringen vid samtidigbehandling med potenta opioider i palliativmedicinska sammanhanghar dock ifrågasatts. Vid klinisk god smärtkontrollbör utsättningsförsök genomföras, då man ur ett mekanismbaseratperspektiv endast skall använda de preparat som adderartill smärtlindringen. Har patienten smärtlindring avparacetamol bör tillförseln säkras även i livets slutskede, ävenom intravenös beredning måste användas.NSAIDDessa läkemedel verkar genom att hämma cyklooxygenasenzymernaoch kallas också COX-hämmare. De tillhör våramest potenta analgetika och har en given plats vid smärttillståndi livets slutskede. Deras användbarhet i den palliativavården begränsas dock av välkända och ibland svåra biverkningarsåsom vätskeretention, blödningsrubbningar, kardiovaskuläraoch gastrointestinala störningar, njurfunktionsrubbningaroch kognitiva effekter. Biverkningarna är oftadosberoende och riskerna ökar med behandlingstidens längd.I situationer där patienten inte kan inta läkemedel peroralt kanCOX-hämmare ges intravenöst. Detta avser såväl selektivaCOX2-hämmare (parecoxib) som oselektiva (ketorolak ochdiklofenak). Ketorolak kan även ges subkutant.KortikosteroiderVid inflammatoriska tillstånd, vid skelettsmärta, perineuraltödem, ryggmärgskompression, gastrointestinal kompressionoch engagemang av kapseln till solida organ kan kortikosteroidervara värdefulla. Biverkningar i form av svampinfektioner,hyperglykemi och störd dygnsrytm med uppvarvningkan komma snabbt och risken för gastrointestinala komplikationerär kraftigt ökad vid kombination med NSAID.Risken för biverkningar vid längre behandlingstider, till exempelproximal muskelsvaghet och osteoporos, behövernödvändigtvis inte beaktas om den förväntade överlevnadstidenär kort.Medel mot neuropatisk smärtaRekommendationer för behandling av neuropatisk smärta ärväletablerade i flera nationella och internationella guidelines.Det finns inga skäl att frångå dessa riktlinjer för smärta i livetsslutskede. För mer information hänvisas till Läkemedelsverketsbehandlingsrekommendationer om neuropatisk smärtafrån 2007, nummer 6.SpasmolytikaVid obstruktion av njurvägar, gallvägar eller tarmar kan enspasm eller koliksmärta uppstå som är mycket smärtsam. Biverkningargör emellertid att kombinationspreparat av opioideroch antikolinergika bör undvikas såsom morfin-skopolaminoch hydromorfon-atropin. Däremot kan butylskopolamin ellerglykopyrron ha god smärtlindrande effekt.SpecialistpreparatOm grundarsenalen inte räcker behöver läkare med speciellkunskap och intresse för problematiken kontaktas. Ytterligareett antal preparat kan då bli aktuella att använda såsom ketamin,bisfosfonater, lokalanestetika systemiskt, alfa-2-adrenoreceptoragonister,spinal behandling, och neurolytiska blockader.KetaminKetamin har funnits på marknaden i snart femtio år. Initialtintroducerat och använt som ett narkosmedel har det, i lägredoser, även funnit användning som analgetikum. Dess unikaverkningsmekanism, ringa påverkan på andning och cirkulationsamt bibehållen luftväg har gett ketamin en plats äveninom palliativmedicinen. Ketamin kan ha en positiv effekt vidopioidinducerad hyperalgesi (OIH), central sensitisering,postoperativt delirium samt vid rörelsekorrelerad smärta. Ävenom de kliniska erfarenheterna är goda och enstaka rapporterfinns om goda effekter är det strikt vetenskapliga stödet förketamin inom palliativ vård klent. Några etablerade riktlinjerför palliativmedicinsk användning finns därför inte.BisfosfonaterBisfosfonater har visats kunna minska smärtan från skelettmetastaser.I vissa fall har dramatiska effekter uppnåtts. Användningeninom den palliativa vården begränsas dock av attdet tar lång tid innan full effekt uppnås.