Bilaga W1404-2.2.pdf - LIF

lif.se

Bilaga W1404-2.2.pdf - LIF

Farmakologisk smärtbehandling med icke-opioiderJan PerssonInledningBehovet av avancerad smärtlindring i livets slutskede är oftakopplat till cancersjukdom. Cancerrelaterad smärta anges haprevalenser kring 70–90 % (1). Även om cancer dominerarsvensk specialiserad pallitivvård (2) är även andra sjukdomarförknippade med svåra smärtor, inte minst i ett terminaltskede. Detta gäller i synnerhet reumatologiska (3) och ischemiska(4) tillstånd. På senare år har det alltmer betonats attsmärtmekanismerna, sammantagna med analgetikas verkningsmekanism,borde avgöra analgetikavalet (5). I linje meddetta synsätt är sjukdomsdiagnosen av mindre intresse.Det som här skall diskuteras är icke-opioiderga analgetikamekanismer.Den farmakologiska grundarsenalen för nociceptivsmärta (vävnadsskadesmärta) finns formulerad i WHOs klassiskasmärttrappa från 1986, uppdaterad 1996. Smärttrappanbaseras dock på förutsättningen att smärta är en homogenentitet och tilldelar så kallade svaga opioider en för storroll. Dess relevans har därför på senare år ifrågasatts (6,7).Ambitiösa försök har gjorts att komplettera och utvidgasmärttrappan (8), men alternativet är att överge konceptettill förmån för ett mer mekanismbaserat synsätt. Utifrån ensådan syn finns i den mer konventionella arsenalen för nociceptivsmärta tre preparatgrupper med relativt distinktaanalgetiska mekanismer: paracetamol, COX-hämmare ochopioider. Utöver dessa finns ett flertal preparat med andraverkningsmekanismer, med varierande dokumentation ochklinisk erfarenhetsbas. Opioiderna presenteras i ett separatdokument. Jag kommer inte att närmare beröra dem frånsettalfentanil, som är särdeles välägnat vid behov av en snabbpotent opioideffekt. Jag skall här huvudsakligen redogöra förövriga preparat med tyngdpunkten på klinisk praxis. Hormonterapi,kemoterapi och radionukleoider kommer ej attberöras.Smärta kan även uppstå utan pågående eller hotande vävnadsskadaom där finns en sjukdom eller skada på det somatosensoriskasystemet “pain arising as direct consequenceof a lesion or disease affecting the somatosensory system”(9). Dessa tillstånd har tidigare i svensk terminologi kallatsneuralgiska eller neurogena. Den internationella termen ärneuropatisk smärta, som också alltmer används i svensk litteratur.Oavsett beteckning kan smärtan ibland accentueras tillvad som betecknats som en akut smärtkris, acute pain crisiseller pain emergency. Det har framhållits att en sådan smärtkrishar samma dignitet som ett akut larm av något annatmedicinskt skäl. (10).Farmakologisk arsenalGrundarsenal(obs, opioider behandlas i särskilt avsnitt)ParacetamolCOX-hämmareSteroiderAntineuropatiska farmaka (antidepressiva, antiepileptika,tramadol)SpasmolytikaOm grundarsenalen inte räcker behöver specialist kontaktas.Specialisten kan, men behöver ej vara smärtspecialist. Det ären fördel om behandlande läkare har ett kontaktnät att användasig av vid behov av konsultation.SpecialiståtgärderKetaminBisfosfonaterLokalanestetika systemisktAlfa 2-agonisterSpinal behandling, conotoxinerNeurolytiska blockaderGrundarsenalParacetamolParacetamol har en etablerad plats i terapiarsenalen även vidsvår smärta. Frånsett levertoxicitet har det få kontraindikationeroch där finns även en intravenös beredning, som fåtten omfattande användning exempelvis i intensivvårdssituationer(11). Paracetamols bidrag till smärtlindringen vidsamtidig behandling med potenta opioider i palliativmedicinskasammanhang har dock ifrågasatts (12,13). Vid kliniskgod smärtkontroll bör utsättningsförsök genomföras, dåman ur ett mekanismbaserat perspektiv endast skall användade preparat som adderar till smärtlindringen. Har patientenen betydande smärtlindring av paracetamol bör tillförselnsäkras även i livets slutskede, även om rektal eller intravenösberedning måste användas.COX-hämmareCyklooxygenashämning (COX-hämning) har kallats denmest utnyttjade läkemedelsmekanismen i mänsklighetenshistoria (14). Cyklooxygenaserna katalyserar syntesen avprostaglandiner och är vitt spridda i kroppen där de deltar ismärtsignaleringssystemen både perifert och i CNS. Än idagtillhör COX-hämmarna våra mest potenta analgetika och dehar en given plats även vid smärttillstånd i livets slutskede.Tyvärr är de även behäftade med välkända och svåra biverkningar,som kanske i synnerhet i dessa situationer begränsarderas användbarhet. De biverkningar som framför allt ställertill problem är blödningsrubbningar, kardiovaskulära biverkningar,njurfunktionsrubbningar, kognitiva effekter ochgastrointestinala biverkningar.Biverkningarna är dock ofta dosberoende och riskernaökar med behandlingstidens längd. Efter upptäckten av attCOX-enzymen finns i två former, COX1 och COX2, vidtogen utveckling med förhoppningen att kunna utveckla COXhämmareutan de konventionella NSAID-biverkningarna.Dessa förhoppningar kom dock på skam då det visade sig attäven COX2-enzymen var konstitutiva i vissa processer ikroppen (14). Hur balansen mellan COX1- och COX2-aktivitetpåverkar kardiovaskulära respektive gastrointestinalarisker är föremål för en fortgående diskussion (15).

More magazines by this user
Similar magazines