Uttalad inflammationToradol 30 mg/mL.Ge 0,5 mL bolus iv, kan upprepas en gång efter 30 minuter.Dynastat vid blödningsrisk 40 mg iv.Vid svikt av konventionell terapiKetalar 10, 50 mg/mL.Ge 5 mg bolus, kan upprepas, psykotropa biverkningarbegränsar.Referenser1. Haugen DF, Hjermstad MJ, et al. Assessment and classification of cancerbreakthrough pain: A systematic literature review. Pain 2010.2. Lundstrom S, Gyllenhammar E, et al. Together we can: experiencesfrom 7 years of cross-sectional studies in a Swedish palliative careclinical research network. Palliat Med 2010;24(3):261–6.3. Kujath K, Hermann KG, et al. Severe disease activity and complicationsof immunosuppressive therapy: a challenge for acute hospital-based rehabilitationin rheumatology. J Rheumatol 2009;36(8):1618–25.4. Casserly IP. Interventional management of critical limb ischemia inrenal patients. Adv Chronic Kidney Dis 2008;15(4):384–95.5. Woolf CJ, Max MB. Mechanism-based pain diagnosis: issues for analgesicdrug development. Anesthesiology 2001;95(1):241–9.6. Davis MP, Walsh D, et al. Controversies in pharmacotherapy of painmanagement. Lancet Oncol 2005;6(9):696–704.7. Bannwarth B. Irrelevance of the WHO analgesic ladder for managingrheumatic pain. Joint Bone Spine 2010;77(1):1–3.8. Strang P. Cancerrelaterad smärta, 2003.9. Geber C, Baumgartner U, et al. Revised definition of neuropathic painand its grading system: an open case series illustrating its use in clinicalpractice. Am J Med 2009;122(Suppl 10):3–12.10. Moryl N, Coyle N, et al. Managing an acute pain crisis in a patient withadvanced cancer: this is as much of a crisis as a code. JAMA 2008;299(12):1457–67.11. Duggan ST, Scott LJ. Intravenous paracetamol (acetaminophen).Drugs 2009;69(1):101–13.12. Tasmacioglu B, Aydinli I, et al. Effect of intravenous administration ofparacetamol on morphine consumption in cancer pain control. SupportCare Cancer 2009;17(12):1475–81.13. Israel FJ, Parker G, et al. Lack of benefit from paracetamol (acetaminophen)for palliative cancer patients requiring high-dose strong opioids:a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. JPain Symptom Manage 2010;39(3):548–54.14. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors,and lessons from the clinic. FASEB J 2004;18(7):790–80415. Antman EM, Bennett JS, et al. Use of nonsteroidal antiinflammatorydrugs: an update for clinicians: a scientific statement from the AmericanHeart Association. Circulation 2007;115(12):1634–42.16. Zemmel MH. The role of COX-2 inhibitors in the perioperative setting:efficacy and safety--a systematic review.” AANA J 2006;74(1):49–60.17. Lloyd R, Derry S, et al. Intravenous or intramuscular parecoxib foracute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev2009;(2):CD004771.18. Sinha VR, Kumar RV, et al. Ketorolac tromethamine formulations: anoverview. Expert Opin Drug Deliv 2009;6(9):961–75.19. Legge J, Ball N, et al. The potential role of ketamine in hospice analgesia:a literature review. Consult Pharm 2006;21(1):51–7.20. Stefanczyk-Sapieha L, Oneschuk D, et al. Intravenous ketamine ”burst”for refractory depression in a patient with advanced cancer. J PalliatMed 2008;11(9):1268–71.21. Hudetz JA, Patterson KM, et al. Ketamine attenuates delirium aftercardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac VascAnesth 2009;23(5):651–7.22. Mercadante S, Villari P, et al. Pamidronate in incident pain due to bonemetastases. J Pain Symptom Manage 2001;22(2):630–1.23. Persson J. The ketamine enigma. Acta Anaesthesiol Scand2008;52(4):453–5.24. Okon T. Ketamine: an introduction for the pain and palliative medicinephysician. Pain Physician 2007;10(3):493–500.25. Miller KE, Miller MM, et al. Challenges in pain management at the endof life. Am Fam Physician 2001;64(7):1227–34.26. Mercadante S, Villari P, et al. Opioid switching and burst ketamine toimprove the opioid response in patients with movement-related paindue to bone metastases. Clin J Pain 2009;25(7):648–9.27. Jensen TS, Finnerup NB. Neuropathic pain treatment: a further stepforward. Lancet 2009;374(9697):1218–9.28. Attal N. Management of neuropathic cancer pain. Ann Oncol2010;21(5):1134–5.29. Sharma S, Rajagopal MR, et al. A phase II pilot study to evaluate use ofintravenous lidocaine for opioid-refractory pain in cancer patients. JPain Symptom Manage 2009;37(1):85–93.30. Buchanan DD, JMF. A role for intravenous lidocaine in severe cancerrelatedneuropathic pain at the end-of-life. Support Care Cancer,2010.31. Bartusch SL, Sanders BJ, et al. Clonazepam for the treatment of lancinatingphantom limb pain. Clin J Pain 1996;12(1):59–62.32. Giovannoni MP, Ghelardini C, et al. Alpha2-agonists as analgesicagents. Med Res Rev 2009;29(2):339–68.33. Myers J, Chan V, et al. Intraspinal techniques for pain management incancer patients: a systematic review. Support Care Cancer2010;18(2):137–49.34. Schmidtko A, Lotsch J, et al. Ziconotide for treatment of severe chronicpain. Lancet 2010;375(9725):1569–77.35. Jackson TP, Gaeta R. Neurolytic blocks revisited. Curr Pain HeadacheRep 2008;12(1):7–13.
Bakgrund till algoritm över smärtbehandling ochdjup sedering i livets slutskedeClas Mannheimer, Gunnar EckerdalSmärta i livets slutskede är laddad och väldigt angelägen hosallmänheten och är kanske den faktor som skapar mest ångestoch oro inte minst hos en patient som drabbats av en potentielltmalign sjukdom. Det finns flera föreställningar omsmärta och smärtbehandling som skiljer sig från vetenskapligtgrundad kunskap såsom exempelvis ”ingen har dött av litesmärta” samt att morfin skulle förkorta livets slutskede.Uppfattningen hos lekmän är att smärta är en oundvikligkomponent vid döendet, har präglat syn på smärta underlång tid och är olycklig. Detta gäller all smärta inte minsthos personer med en icke botbar sjukdom som befinner sig ilivets slutskede.Under efterkrigstiden har kunskapen om smärta och desskonsekvenser utvecklats, en process som pågår intensivt.Smärta är ett livsnödvändigt varningssystem vars syfte är attskydda organismen för skada/sjukdom. Men denna alarmfunktionpåverkar nervsystem och endokrina mekanismerpå ett sätt som i kort och långt perspektiv kan vara skadligt.Smärtan förorsakar också mer eller mindre immobilisering,passivitet, risk för överkonsumtion av läkemedel m.m. Motdenna bakgrund har sjukvården lämnat föreställningen attsmärta eventuellt skall behandlas, eftersom det är ”synd ompatienten”, till en aktiv hållning där den risk som smärtanorsakar utgör huvudmotiv för aktiv intervention. Dennagrundhållning gäller all smärta, även smärta hos personersom inte kan botas, och som befinner sig i livets slutskede.”Morfin ger bra effekt, men används bara i livets slutskedeeftersom morfin förkortar livet”.All medicinsk behandling medför potential för avseddeffekt och risk för icke avsedda bieffekter. Morfin och annansmärtbehandling avviker inte från detta. Toxiciteten vidlångvarig opioidbehandling är låg. Men den akuta toxicitetenvid överdosering är hög. Samma förhållande gäller paracetamol,medan till exempel kortison (som bland annat användsvid vissa former av neuropatisk smärta) medförallvarliga risker vid långtidsbehandling, medan korttidsbehandlingäven med höga doser är relativt riskfri. Opioidbehandlingmåste alltid inledas med försiktighet, eftersombiotillgängligheten varierar mycket mellan individer. Måletär att titrera ut en dos som ger optimal avsedd smärtlindrandeeffekt med få och acceptabla biverkningar. Denna titreringgenomförs alltid i nära samråd med patienten, eftersomtoleransen för smärta respektive biverkningar är starktindividuell och inte möjlig att registrera med objektiva metoder.Det finns aldrig motiv att medvetet överdosera opioider,eller ens välja en dos som ligger nära gränsen för allvarligtoxicitet, eftersom biverkningarna i detta dosintervall ärobehagliga för patienten (illamående, hallucinos, konfusion,dåsighet). I de fall opioider inte ger god analgesi vid normaldoseringskall smärtanalysen omvärderas, och annan behandlingprövas. Opioider är inte effektiva mot alla smärtor.Behandlingen måste därför ofta kompletteras. Detta faktumär viktigt och angeläget vid behandling av patienter medsmärta som befinner sig i livets slutskede. Denna grundhållninggäller all smärta, även smärta hos personer som intekan botas, och som befinner sig i livets slutskede. I dettasammanhang kan påpekas att opioider har dokumenteradeffekt mot smärta och dyspné. Däremot finns ingen dokumentationsom visar att opioider har anxiolytisk effekt. Denkliniska erfarenhet som ligger till grund för den vanligauppfattningen att opioider är bra mot ångest, beror troligenpå att människor med smärta alltid via reflexer i CNS upplevermer eller mindre ångest/panik. När smärtan reduceras,minskar naturligtvis denna ångest. Människor med ångestutan smärta blir inte förbättrade av opioider. Opioidberoendenarkomaner blir lugna när den akuta abstinensenminskar – inte om de är opioidfria och icke abstinenta.Opioiderna är hörnstenen i behandling av moderat tillsvår smärta. Vanliga bieffekter är andningspåverkan, gastrointestinalabiverkningar, toleransutveckling och CNS-påverkan.Till detta kommer också ett annat problem, nämligenopioidinducerad hyperalgesi (OIH) (1,2). Detta är en närmastparadoxal effekt av opiater som leder till en ökadsmärtkänslighet som kan aggravera en redan befintligsmärta. OIH är mest uttalad hos patienter som stått på högadoser opiater under lång tid. Flera studier om OIH på djuroch människa har publicerats de senaste åren. Flera olikamekanismer för uppkomsten av OIH har föreslagits. Blandannat tror man att det sker en aktivering av NMDA-receptorer.Man har på kliniker försökt att behandla OIH framförallt med opioidrotation till lågdos metadon och parallellbehandlamed gabapentin eller pregabalin (2,3). Ketamin, enicke kompetetiv NMDA-antagonist, har också börjat användasi opioidinducerad hyperalgesi (4,5). Det är således viktigtmed repetitiva smärtanalyser som kan innebära att manmåste förändra behandlingen i syfte att ge patienten enadekvat smärtlindring utan oacceptabla biverkningar. Idenna process finns det ofta anledning att konsultera andraspecialister. Man bör ta ställning till additiv farmakologiskbehandling samt om man bör göra en opioidrotation. I palliativvård bör möjligheten av intratekal läkemedelsadministrationprövas. Icke farmakologiskt alternativ i smärtlindrandesyfte bör också prövas. Exempel på detta ärstrålbehandling vid skelettrelaterad smärta, cancer eller inläggningav stent vid smärta relaterad till obstruktion avhålorgan i buken.I den sista fasen av palliativ vård är den terapeutiska breddenför vanliga analgetika ibland snäv. Till exempel kan dendos morfin som ger acceptabel analgesi vara mycket nära dendos som ger vakenhetspåverkan. Detta förhållande påkallarnoggrann och upprepad dostitrering.