Bilaga W1404-2.2.pdf - LIF

Bakgrund till algoritm över smärtbehandling ochdjup sedering i livets slutskedeClas Mannheimer, Gunnar EckerdalSmärta i livets slutskede är laddad och väldigt angelägen hosallmänheten och är kanske den faktor som skapar mest ångestoch oro inte minst hos en patient som drabbats av en potentielltmalign sjukdom. Det finns flera föreställningar omsmärta och smärtbehandling som skiljer sig från vetenskapligtgrundad kunskap såsom exempelvis ”ingen har dött av litesmärta” samt att morfin skulle förkorta livets slutskede.Uppfattningen hos lekmän är att smärta är en oundvikligkomponent vid döendet, har präglat syn på smärta underlång tid och är olycklig. Detta gäller all smärta inte minsthos personer med en icke botbar sjukdom som befinner sig ilivets slutskede.Under efterkrigstiden har kunskapen om smärta och desskonsekvenser utvecklats, en process som pågår intensivt.Smärta är ett livsnödvändigt varningssystem vars syfte är attskydda organismen för skada/sjukdom. Men denna alarmfunktionpåverkar nervsystem och endokrina mekanismerpå ett sätt som i kort och långt perspektiv kan vara skadligt.Smärtan förorsakar också mer eller mindre immobilisering,passivitet, risk för överkonsumtion av läkemedel m.m. Motdenna bakgrund har sjukvården lämnat föreställningen attsmärta eventuellt skall behandlas, eftersom det är ”synd ompatienten”, till en aktiv hållning där den risk som smärtanorsakar utgör huvudmotiv för aktiv intervention. Dennagrundhållning gäller all smärta, även smärta hos personersom inte kan botas, och som befinner sig i livets slutskede.”Morfin ger bra effekt, men används bara i livets slutskedeeftersom morfin förkortar livet”.All medicinsk behandling medför potential för avseddeffekt och risk för icke avsedda bieffekter. Morfin och annansmärtbehandling avviker inte från detta. Toxiciteten vidlångvarig opioidbehandling är låg. Men den akuta toxicitetenvid överdosering är hög. Samma förhållande gäller paracetamol,medan till exempel kortison (som bland annat användsvid vissa former av neuropatisk smärta) medförallvarliga risker vid långtidsbehandling, medan korttidsbehandlingäven med höga doser är relativt riskfri. Opioidbehandlingmåste alltid inledas med försiktighet, eftersombiotillgängligheten varierar mycket mellan individer. Måletär att titrera ut en dos som ger optimal avsedd smärtlindrandeeffekt med få och acceptabla biverkningar. Denna titreringgenomförs alltid i nära samråd med patienten, eftersomtoleransen för smärta respektive biverkningar är starktindividuell och inte möjlig att registrera med objektiva metoder.Det finns aldrig motiv att medvetet överdosera opioider,eller ens välja en dos som ligger nära gränsen för allvarligtoxicitet, eftersom biverkningarna i detta dosintervall ärobehagliga för patienten (illamående, hallucinos, konfusion,dåsighet). I de fall opioider inte ger god analgesi vid normaldoseringskall smärtanalysen omvärderas, och annan behandlingprövas. Opioider är inte effektiva mot alla smärtor.Behandlingen måste därför ofta kompletteras. Detta faktumär viktigt och angeläget vid behandling av patienter medsmärta som befinner sig i livets slutskede. Denna grundhållninggäller all smärta, även smärta hos personer som intekan botas, och som befinner sig i livets slutskede. I dettasammanhang kan påpekas att opioider har dokumenteradeffekt mot smärta och dyspné. Däremot finns ingen dokumentationsom visar att opioider har anxiolytisk effekt. Denkliniska erfarenhet som ligger till grund för den vanligauppfattningen att opioider är bra mot ångest, beror troligenpå att människor med smärta alltid via reflexer i CNS upplevermer eller mindre ångest/panik. När smärtan reduceras,minskar naturligtvis denna ångest. Människor med ångestutan smärta blir inte förbättrade av opioider. Opioidberoendenarkomaner blir lugna när den akuta abstinensenminskar – inte om de är opioidfria och icke abstinenta.Opioiderna är hörnstenen i behandling av moderat tillsvår smärta. Vanliga bieffekter är andningspåverkan, gastrointestinalabiverkningar, toleransutveckling och CNS-påverkan.Till detta kommer också ett annat problem, nämligenopioidinducerad hyperalgesi (OIH) (1,2). Detta är en närmastparadoxal effekt av opiater som leder till en ökadsmärtkänslighet som kan aggravera en redan befintligsmärta. OIH är mest uttalad hos patienter som stått på högadoser opiater under lång tid. Flera studier om OIH på djuroch människa har publicerats de senaste åren. Flera olikamekanismer för uppkomsten av OIH har föreslagits. Blandannat tror man att det sker en aktivering av NMDA-receptorer.Man har på kliniker försökt att behandla OIH framförallt med opioidrotation till lågdos metadon och parallellbehandlamed gabapentin eller pregabalin (2,3). Ketamin, enicke kompetetiv NMDA-antagonist, har också börjat användasi opioidinducerad hyperalgesi (4,5). Det är således viktigtmed repetitiva smärtanalyser som kan innebära att manmåste förändra behandlingen i syfte att ge patienten enadekvat smärtlindring utan oacceptabla biverkningar. Idenna process finns det ofta anledning att konsultera andraspecialister. Man bör ta ställning till additiv farmakologiskbehandling samt om man bör göra en opioidrotation. I palliativvård bör möjligheten av intratekal läkemedelsadministrationprövas. Icke farmakologiskt alternativ i smärtlindrandesyfte bör också prövas. Exempel på detta ärstrålbehandling vid skelettrelaterad smärta, cancer eller inläggningav stent vid smärta relaterad till obstruktion avhålorgan i buken.I den sista fasen av palliativ vård är den terapeutiska breddenför vanliga analgetika ibland snäv. Till exempel kan dendos morfin som ger acceptabel analgesi vara mycket nära dendos som ger vakenhetspåverkan. Detta förhållande påkallarnoggrann och upprepad dostitrering.