Smärta vid demens, Peter Strang, professor, överläkare, Karolinska ...

Smärta vid demens – en palliativ utmaningPeter Strang, överläkare, professor i palliativ medicinKarolinska Institutet och Stockholms sjukhemBakgrundCirka 120 000 svenskar lider av medelsvår eller svår demens och cirka 15 000 dör årligen därbakomliggande orsak till dödsfallet är demens. Ofta är patienterna relativt gamla, många är över 80år. I den åldersgruppen vet vi att smärta är vanligt förekommande. Om man gör en uppskattning avsmärta hos 15 000 personer med hög ålder, vet vi statistiskt att cirka 5000 av dessa har haft eller haren pågående cancersjukdom, cirka 50% har muskel‐ och ledvärk, 30‐40% har osteoporos som ofta gerryggsmärtor, för att ta några exempel. Således borde själva smärtproblemet vara vanligt, men fråganär om vi uppmärksammar problemet hos patienter som inte längre kan kommunicera med oss?Känner personer med svår demens smärta?Man har i vissa fall argumenterat att demens är hjärnsjukdom – kanske patienten inte känner avsmärta i sena skeden? Mot detta talar att en hjärnskada i sig kan skapa smärttillstånd, vilket är fallett.ex. vid stroke. Vidare vet vi att vid Alzheimers sjukdom är den sensoriska delen relativt opåverkad,dvs. patienterna känner beröring och smärta. Istället är det den kognitiva delen som är skadad,patienten är glömsk och även den affektiva (känslomässiga ) delen är påverkad. Således är detsannolikt att patienterna känner smärta och behöver god smärtbehandling.Smärtbeteenden‐ en studieHur kan man veta om en patient med svår demens har ont, när hon eller han oftast inte kan pratalängre? Vi ställde frågan till 305 vårdnära personal, som fritt fick skriva vad som fick dem attmisstänka smärta hos de patienter de behandlade. Vi fick långa skrivna svar som vi analyserade medinnehållsanalys och sammanställde till kategorier.1. Verbala uttryck, som omfattade bl.a. skrikbeteenden, jämmer och gråt. Man lärde kännaigen sin patients skrik och kunde avgöra om det handlade om smärta, bl.a. beroende påtonhöjd och spänning i rösten.2. Mimik: många menade att mimiken ofta var det första tecknet på akut smärta: man sågnågot i blicken: lidande ögon, ångest, ledsna ögon eller spända ögon.3. Kroppsspråk: Olika typer av kroppsspråk, t.ex. smärthämmade rörelser eller nytillkomnagångsvårigheter var också iakttagelser som förde tanken till smärta. Typiska gester kundehandla om att man tog sig för bröstet eller höll sig för ögonen.4. Känslouttryck: Det absolut vanligaste tecknet som man reagerade på var nytillkommenkroppslig eller psykisk oro, vilket man ibland såg även hos sängliggande patienter. Sådan orotalar för smärta eller annan form av fysiskt obehag, t.ex. förstoppning.5. Övriga uttryck: Andra tecken som man kopplade till möjlig smärtförekomst var akutförvirring, minskad lust att delta i aktiviteter, att man ”kurar ihop sig”; minskad aptit ochminskad sömn. Vidare reagerade man på synliga tecken såsom kallsvett, blekhet ellerrödbrusig ansiktsfärg.Sammantaget fanns många beteenden som kan, men som inte behöver signalera smärta.Är demenspatienter underbehandlade?I en studie av Chibnall och medarbetare, ville man studera om patienter med medelsvår demens harnytta av mild smärtbehandling, även om de inte kan uttrycka smärta. Man gav patienterna 3 gramparacetamol dagligen och studerade patienternas beteenden.Man kunde notera att patienterna började delta mer i aktiviteter; de började intressera sig för TV ochbilder och rubriker i tidningar och de började prata mer. Vidare noterade man att de tillbringademindre tid på sina rum. Dessa fynd talar för att de hade en smärta som hade inskränkt dem socialt,

ehandlingen gjorde dem mer aktiva. Däremot hade smärtbehandlingen inte effekter på åsykiskabeteendestörningar.Bör patienter med demens få läkemedel?Vid demens är hjärnan känslig och ofta måste man börja med låga doser, samt undvika läkemedelmed antikolinerga biverkningar. Vidare bör man ta hänsyn till att patienterna är äldre, med nedsattnjurfunktion och större risker både för intorkning och för vätskeretention.Referenslitteratur:1. Strang P: Smärta och demens. Nordisk Geriatrik, 2009 (nr 6): sid 24‐27.2. Strang P: Upplevelser av smärta hos äldre. Nordisk Geriatrik, 2009 (nr 6): sid 18‐22.