Anmälan om olycksfall - Vuxen - Moderna Försäkringar

modernaforsakringar.se

Anmälan om olycksfall - Vuxen - Moderna Försäkringar

Anmälan om olycksfall - VuxenFörsäkringstagarens namnPersonnummerYrke, sysselsättningAdressPostnummer och ortE-mailFörsäkringsnummerTelefon dagtidKontonummer inkl clearingnummerNär inträffade olycksfallet, datum, klockslagBeskrivning av händeleförloppetVar inträffade olycksfalletI arbetet På fritiden På väg till eller från arbetet2010/04/ver1iVilken kroppsskada blev följden (vid t.ex. handskada ange höger/vänster)Har denna kroppsdel tidigare varit utsatt för skada?JaNejNär?På vilket sätt?När påbörjades läkar-/tandläkarbehandlingenVårdgivarens namnVårdgivarens adressInlagd på sjukhus fr.o.m. - t.o.m.Finns annan försäkring eller har skadan skett vidtrafikolycka?JaNejVilket sjukhusBefaras framtida men?Ja NejOm “Ja”, ange bolag, försäkringsnummer och eventuellt registreringsnummerSida 1 av 2


ErsättningskravUtgiftsposterBeloppSummaÖvriga upplysningar2010/04/ver1iFortsätt på löst blad om utrymmet ovan inte räcker till. Bifoga originalverifikationer.Härmed intygas att här lämnade uppgifter är riktiga. Samtidigt medges att av mig anlitade läkare till Moderna Försäkringars förtroendeläkare får lämna de upplysningarsom är nödvändiga för bedömning av ersättningsfrågan.DatumFörsäkringstagarens underskriftSkadeanmälan skickas till:Moderna Försäkringar SAK ABKonsumentskadorBox 7830103 98 StockholmSida 2 av 2

More magazines by this user
Similar magazines