Medlemsblad 2 2010 - SFOG

sfog.se
  • No tags were found...

Medlemsblad 2 2010 - SFOG

Välkommentill Visby!SFOG-annons_utfall-3.pdfbifogas2010


MEDLEMSBLADETAnsvarig utgivare: Anne Ekeryd-AndalenTel: 0303-986 90Layout: Moniqa FrisellAll korrespondens till föreningenskall ställas till:SFOG-Kansliet, Drottninggatan 55, 2 tr111 21 StockholmTel: 08-440 01 75. Fax: 08-22 23 30Jeanette Swartz. E-post: kansliet@sfog.seInternet: www.sfog.seAnnonser: Anne Ekeryd-AndalenE-post: anne.ekeryd-andalen@sfog.sePlatsannonser hemsidan:jeanette.swartz@sfog.seSFOGs styrelse 2010:Ordförande: Ulf HögbergKvinnokliniken, Norrlands Universitetssjukhus901 85 UmeåTel: 090-785 68 33. Fax: 090-13 75 40E-post: ulf.hogberg@obgyn.umu.seVice ordförande: Pia TelemanKvinnokliniken, Lunds Universitetssjukhus221 85 LundTel: 046-17 25 51E-post: pia.teleman@med.lu.seFacklig sekreterare: Eva Uustal FornellKvinnokliniken, Linköpings Universitetssjukhus581 85 LinköpingTel: 013-222 000. Fax: 013-0148156E-post:eva.fornell@lio.seSkattmästare: Sven-Erik OlssonKvinnokliniken, Danderyds sjukhus182 88 StockholmTel: 08-655 56 08. Fax: 08-753 22 76E-post: sven-eric.olsson@ds.seVetenskaplig sekreterare: Pelle LindqvistKvinnokliniken, Karolinska SjukhusetHuddinge, 141 86 StockholmTel: 08-585 81 628E-post: pelle.lindqvist@ki.seRedaktör för Medlemsbladet:Anne Ekeryd-AndalenGyn o MVC-mottagningen, PrimärvårdenKungälvs sjukhus, 442 83 KungälvTel 0303-986 90E-post: anne.ekeryd-andalen@sfog.seUtbildningssekreterare: Marie BixoKvinnokliniken, Norrlands universitetssjukhus901 85 UmeåTel:090-785 21 40. Fax: 090-77 39 05E-post: marie.bixo@obgyn.umu.seLedamot/Webbmaster: Måns EdlundKvinnokliniken, Danderyds sjukhus182 88 StockholmTel: 08-655 63 43E-post mans.edlund@ds.seLedamot: Anna PohjanenKvinnosjukvården NorrbottenSunderby sjukhus, 971 80 LuleåTel: 0920-28 20 00. Fax: 092-28 32 90E-post: anna.pohjanen@nll.seLedamot/Yngre representant:Mårten Strömberg, Kvinnokliniken,SU/Sahlgrenska, 413 45 GöteborgTel: 031-343 10 00E-post: marten.stromberg@vgregion.seTryck: ElandersISSN 0284-8031Ordförande har ordetKära Medlemmar!Vulvamottagning med patienter i allaåldrar häromveckan: från det förebyggandemed råd om underlivshygien, tilldet botbara med kniven, det lindrandemed steroider, fungostatika och hyperestesimedicinering,och till bäckenrelaterademed ortopedisk manuell terapi.Kvar blir gruppen där symtomen inte gåröver eller där symtomen inte har synligtunderlag. Här blir den slimmade gynmottagningenframförallt ett nav för attvidga perspektivet och repliera på paramedicinskakompetenser utanför kliniken,multimodalt och multiprofessionellt.Till exempel den 21-åriga kvinnansom söker för kondylom som uppenbaradesi samband med positiv chlamydiaprovinför spiralinsättning. Gråtandeberättar hon om såren efter egenbehandlingmed Condyline och pekar ut ärrvävnadoch några knappt synliga spetsigakondylom som inte ger med sig. Eftersamtal ser hon KBT-terapi som en utväg.Nästa patient, 35 år, söker för kroniskaflytningsbesvär och urskuldande framhålleratt just nu är det bra. Hon är sambosedan tre år. I gråten kommer fram attde inte har samlag pga flytningsbesvärenoch hon oroar sig nu om hon kan få barnnär livet hastar. Efter samtal blir detremiss till sexolog.ARG-rapporten Vulvasjukdomar(kommer i ny upplaga 2011!), brukar jagha tillhands på vulvamottagning. Läkartidningen(nr 9 mars 2010) förser ossmed uppdateringar, nu senast ABC omunderlivsklåda. I det numret skrev ocksåhudläkaren och psykoterapeuten SolbrittLonne-Rahm, Neurokutana mottagningen,Karolinska Solna, en mycket läsvärdartikel. Allt fler patienter söker förökad hudkänslighet, ofta lokaliserad iansikte eller i genitalområdet, där denkliniska bedömningen inte visar någraförändringar som kan förklara besvären.Bekräftelse och diagnos på lidandet kanvara inledning till ökad insikt ochbehandling med KBT.I DETTA NUMMERGlobal-ARG 7Vad gör White Ribbon Alliance för Safe Motherhood? 9Psykosociala resurser inom Kvinnosjukvården 11Nationella upphandlingen av HPV-vaccin 13Kodfrågan 13Rapport från Nordsvenska Gynekologsällskapets årliga möte 14Vintermötet 2010 17Svenska referensgruppen för fosterövervakning 20Riktlinjer för fosterövervakning med CTG och ST-analys 24ST-arbete: Medicinsk behandling vid missfall 26ST-arbete: (Hur) bidrar etiska koder till att förebyggakränkningar i vården? 31HTA i Västra Götaland – projekt inom gynekologi och obstetrik 33Årsrapport avseende inkontinensoperationer 40Recension: När kroppen är gravid och själen sjuk 41Pionjärer inom Obstetrik och Gynekologi 42Varför blir Man gynekolog? 43MEDLEMSBLADET 2/ 10 1


Ordförande har ordetFör vulvakompetensen erbjöd NFOGEducational Course i höstas ett ypperligtfortbildningstillfälle. Av 140 deltagare varett fåtal från Sverige. Detta kan spegla attSFOG med sina fortbildningskurser väluppfyller behovet inom Sverige. SFOGär generellt mindre framträdande inomNFOG än de andra föreningarna. Är detså enkelt att vi är så stora att vi klarar osssjälva?Hur är det med samarbetet inomNorden? Delar vi inte villkoren för kvinnohälsa,kvinnosjukvård, mödra- och förlossningsvård,klinisk forskning med våranordiska grannar mer än med några andraländer i världen? Innebär inte skillnadernai kvinnohälsa och kvinnosjukvård somändå finns mellan de nordiska ländernaatt det är desto angelägnare att lära avvarandra? Redan nu finns lovande nordiskanätverk som växer fram för tonårsgynekologi,obstetriskt med standardiseradregistrering av svåra förlossningskomplikationeroch mödradöd.Vad är SFOG i NFOG? SFOG svararför 40% av medlemstalet i NFOG. Avvår medlemsavgift går 300:- per år tillNFOG (50:- till föreningen och 250:- tillActa). Vad får vi och vad kan vi dela medoss? SFOG ligger i topp med publikationeri Acta och NFOG Thesis Registry.Dock deltar proportionellt färre frånSFOG i NFOG-kongresserna, liksom i”Visitors program”, under det senastedecenniet, särskilt i jämförelse med dedanska och norska föreningarna. Frånveteraner i NFOG får jag höra att ”svenskarnaisolerar sig”, att vi mer är intresseradeav FIGO än NFOG och EBCOG.Är det så?En sommar var jag vikarie i Tromsöoch fick en riktig nordism-upplevelse.Syrenerna blommade i juli. Vattenspridarnaanvändes i trädgårdarna för attfå bort den sista snön. Fjorden låg blankoch solen sken dag och natt. En dag påoperationssalen råkade det sig så att vikom från alla de fem nordiska länderna.Vi pratade på, på våra egna språk, ochförstod varandra! När jag sedan var vetenskapligsekreterare för NFOG-kongresseni Umeå 2002 och vi för första gångenövergick till engelskan som kongressspråkfick jag ett brev från en läkare iNordnorge som med beklagan menadeatt det var slutet på en 1000-årig era avnordiskt samarbete. Är nordismen någotavtynande i vår globaliserade värld? Ärdet skolans mindre undervisning i danskaoch norska som slår igenom?Gunnar Wetterberg, samhällspolitiskchef på SACO, pläderade på DN-debatti höstas att de fem nordiska länderna skullegå ihop i en nordisk förbundsstat medsina drygt 25 miljoner invånarna. Fördelarnamed en ny Kalmar-union skullevara att internationellt hävda de nordiskavärdena i internationella rådslag. Detskulle bli världens tionde största ekonomi,före Brasilien och Ryssland, och geen nyckelposition i EU.NFOGs betydelse på den internationellaarenan var tydlig vid generalförsamlingenpå FIGO-kongressen i Kapstaden.Holland hade en stark kandidat tillExecutive Board som blev bortröstadmedan Finlands representant Seija Grenmanblev vald till Elisabeth Perssons efterträdaretack vare att de nordiska representanternavar enade i omröstningen.Nu stundar NFOG-kongressen iKöpenhamn 15-18 juni. Flera framträdandeSFOG-medlemmar är inbjudnatalare. Programmet är bra. När deadlineför abstract och anmälan med låg avgiftvar passerad låg SFOG rejält efter. Detfinns ännu tid att anmäla sig till NFOGkongressen,ännu tid att lämna in sittabstrakt!Nu väntar en större roll för SFOG iNFOG, General Assembly den 17 juni:1) val av Göran Berg till NFOG-president2010-2012, 2) val av Stockholmsom kongressort 2014 den 11-13 juni,3) inrättande av NFOG-fond.Förslaget om NFOG-fond är att 2 miljonerkronor av NFOGs tillgångar avsättstill fonden. Till denna fond räknar manmed att fondera 2/3 av det årliga överskottetvarje år. Fonden ersätter ”VisitorsProgram” och ”Collaborative Program”.Årligen kommer man att kunna dela utminst 200 000 DKK (resor, kursavgift,boende). Behöriga att söka är specialisteroch ST-läkare med minst två år tjänstgöringinom NFOG. Ansökan innefattarföljande syften:- Clinical or scientific visits outsidecountry of residence with the purposeof improving skills and/or developingand sharing expertise- Voluntary or project work in developingcountries- Courses outside country of residence- Collaborative work regarding clinicalor scientifical topics or projects betweenmembers of the national societiesin NFOG- Each national society can yearly applyfor the coverage of expenses to bringone lecturer from another Nordiccountry to speak at the society’s annualmeetingMed NFOG-fonden öppnas möjligheterför SFOG: deltagande i kurserute i världen, utveckla forsknings- ochämnesnätverk i Norden, mer nordisktdeltagande i SFOG-veckorna. Förstaansökningstillfälle kommer att bli tillhösten. Avgörande för NFOG är attyngre läkare ser en mening med det nordiskasamarbetet, utan återväxt väntarannars den stora krisen. Med Göran Bergsom ordförande, den nya fonden, kommandeNFOG-kongress i Stockholm kanSFOGs medlemmar åter få större plats iNFOG.Ulf HögbergMEDLEMSBLADET 2/ 10 3


Välkommentill Visby!2010Kvinnokliniken i Visby har i år den stora äran attvara värd för årets SFOG-vecka med start den 30augusti (v35).En av Sveriges minsta kvinnokliniker i samarbeteningsvisen bredd i innehåll och mottagande som skamed 4 kongressdagar måndag till torsdag innehål-då många av oss behöver förkovran över båda fälten.Fredagen är avsatt som mötesdag för verksamhets-gångavstånd från kongresshallen.-ningarunder eftermiddagarna.Årets möteslokal blir Gotlands nya kongresshallWisby Strand i hjärtat av staden med utsikt överbåde hav och den medeltida staden. Solnedgången igrammetmed närhet till alla kvällsaktiviteter. Tematblir förstås gotländskt med lammgrillning, gutniskalekar och museibesök men även jogging längsningsvisbad vid kallbadhusets brygga.För organisationskommitténKristina EkbomMarianne van RooijenKarolinska universitetssjukhusetwww.sfogveckan.se


Brev från den vetenskaplige sekreterarenMera morötter!Hur kan kvaliteten på forskningen öka?Detta togs upp på Svenska läkarsällskapetsseminarium "Blir forskningen bättre?",där bla Olle Stendahl presenteradeforskningspropositionen " Klinisk forskning- Ett lyft för forskning". Det framkomvid seminariet att medelåldern viddisputation är hög. Detta innebär attinom de kliniska disciplinerna får de somväljer att fortsätta med forskningsarbeteen relativt kort tid i handledande positionefter disputation. Det kan tyckas trivialt,men det kommer att påverka kvalitetenpå den forskning som bedrivs ochskall vi vara bäst måste vi också ha högkompetens på seniora akademiker. Detär svårt att identifiera bra forskning, ochoetiskt att bedriva dålig! På symposietmeddelades att medelciteringen per år liggerpå 0.8 vilket anses för lågt. De lösningarsom diskuterades var tjänster medkopplad forskning, förbättra meritvärdet, stöd till biobanker och register. Storaforskningsgrupper premieras idag och såäven i Stendahls proposition. Anslagenär ibland reaktiva, dvs att de som redanfått anslag lättare får nya. Forskningsfinansiärervågar inte satsa på högriskprojekt.Få Nobelpris går till forskare somkommer från stora forskargrupper. Fåidéer som leder till Nobelpris har någonsinstått i ansökan till anslag. Elvis Presleyblev underkänd i musik i skolan. Det gälleratt skapa kreativa miljöer för forskningen,det är alla överens om. Vi måstefinna vägar där inte kortsiktigt tänkandesom att klara årets budget dominerar. Vivet att forskningen genererar tillbaka mellantvå och tio gånger av kostnaden. SkallSverige vara ett kunskapsintensivt landeller vi skall halka efter? Mera morötter!Vintermötet var väldigt välordnat,trevligt och innehållsrikt på Sofiahemmet.Vi fick en inblick i modernabehandlingar inom IVF, den stora aktiviteteninom poliklinisk kirurgi samtobstetrisk forskning. Man fick en mycketpositiv bild av den stora privata verksamheten.NOSS (Nordic Obstetric SurveillanceSystem) En fortlöpande registrering avsällsynta obstetriska komplikationer, förnärvarande äkta uterusruptur, placentaaccreta/percreta och hysterektomi efterförlossning som Sverige deltar i sedan sept2009. Så här efter melodifestivalen kännerman sig lite som SFOGs representanti NOSS festivalen och samlar in Sverigesbidrag "I ett soligt men kallt Karlstad…","Snön smälter sakta i Örebro". Den storaskillnaden är att kandidaterna i NOSSvill ha så låga poäng som möjligt. De flestaverkar ha skapat ett lokalt system förrapportering som fungerar. På större klinikerväljer man ofta att ha flera som rapporterarin till en ansvarig. De flesta svararnu med vändande post vilket underlättarmycket. Vi har 7 till 8 fall i månaden,hälften uterusrupturer och 1/4 varaccreta och hysterektomi. I april att kommerde ansvariga för de nordiska ländernasamt för respektive födelseregister attträffas och gå igenom hur det fungerar.Jag har förstått att det tagit tid att läggain fallen och att det ibland inte lyckades.Jag räknar med att komma med en utförligarerapport efter det gemensammamötet.2005 gick man från SFOG-dagar tillen SFOG-vecka som arrangeras av en universitetskliniktillsammans med en avregionens kvinnokliniker. Förra året hadealla universitetsklinikerna varit arrangörerså då var det dags för utvärdering!SFOGs styrelse skickade därför en enkätvia e-post till medlemmarna efter SFOGveckani Norrköping. En stor majoritettycker det är bättre med SFOG-veckajämfört med SFOG-dagar. 7 av 10 tycktedet är bättre att ha 4 dagar än 5, hälftentyckte det skulle vara blandat program,andra hälften att det skulle varauppdelat i obstetrik och gynekologi. Påfrågan vad som var det främsta skälet attvälja att åka på SFOG-veckan, så var detklart viktigaste plenarföreläsningarna. Avde som inte åkte var de främsta orsakernatidsbrist och annan prioritering. Bara10% av de som inte åkte hade ansökt omatt få åka. Av svaren på den öppna fråganvad som skulle kunna göras bättre var detmånga som tyckte att SFOG-veckan liggerlite för tidigt på terminen.Påverkad av medlemmarnas intresseför plenarföreläsningar tänkte jag ge erlite aptitretare inför kommande kongresser.NFOG kongressen går i år på BellaCenter i Köpenhamn 16:e till den 18:ejuni. Kongressen börjar med pre-congressworkshops på tisdag 15:e juni.Onsdagen börjar med "Screening ingynecological oncology" med Ian Jacobs(UK) "The potential and challenges ofovarian cancer screening" och JoakimDillner (SE): "Should HPV screeningsubstitute cytology?" På torsdagen handlardet om "Obesity and exercise" medBente Klarlund Pedersen (DK): "Exercisein pregnancy" och Roland Devlieger(BE): "Bariatric surgery: Indications andreproductive outcome". Slutligen kommerpå torsdag "New technologies andnew horizons" med Magnus Westgren(SE): "Perinatal medicine in the future:Possibilities and illusions" och ClausYding Andersen (DK): "What doesreproductive biology have to offer for thefuture?"SFOG-veckan kommer att gå av stapeln30 augusti till 2 september vid Wisbystrand precis vid Almedalen. Utsiktenöver havet är bedårande och solnedgångenskall vara något utöver det vanliga.På måndagen startar Roberto Romero(USA) "Has there been any progress inthe management of prematurity?" följtav de svenska erfarenheterna i ExpressMEDLEMSBLADET 2/ 10 5


Brev från den vetenskaplige sekreterarenstudien som modereras av Karel Marsál.Tisdag morgon vaknar vi till "Why dopeople make mistakes and what can wedo about it?" Philip Steer (UK)(Moderator Charlotta Grunewald).På onsdagen får vi höra "Våldtäkt somvapen i krig" av Dennis Mukwege, OlofPalme pristagare från Kongo (ModeratorGunvor Ekman Ordeberg). Dagen avslutasmed ett nytt grepp "Ett samtal omfödandet" (Moderator Kristina Elfgren)som verkar spännande. På torsdagsmorgonenfår vi ett höra om "Ökad tillgänglighettill säker abort - nya alternativ"(Moderator Kristina GemzellDanielsson), med bla AbortprojektHuddinge, Misoprostol i hemmet ochWomen on Web. Jag tycker att det kännssom ett mycket lockande program.Vi hade ovanligt många besökare påförra årets riksstämmeseminarier och vitänker inte göra årets besökare svikna. Vihar anmält fyra symposier och huvudprogrammetpå läkarstämman kommeratt gå onsdag den 1 december i Göteborg.Här kommer det preliminära programmet.- "Sex in the city – och de HPV-relateradekomplikationerna"- "Vitamin D, sol och kvinnohälsa".- "Hur skall vi förebygga komplikationertil följd av fetma under graviditet?"- "Hur skall vi minska antalet kvinnormed långtidsbesvär efter sfinkterskada?"Väl bekomme!Pelle LindqvistPelle.lindqvist@ki.seNya medlemmarAngeliki Piki, KarlskronaAnna Persson, HöllvikenCharlotte Lindblad Wollmann,StockholmLeonidas Magarakis, KarlstadIda Gideonsson, LyckseleAli Khatibi, GöteborgNatalia Ödman, BoråsClara Brandkvist, StocksundCarolina Lundberg, StockholmAzdihar Sahmi Hamoodi, EskilstunaREDAKTÖRENS RUTAI Medlemsblad nr 2 händer det mycket. Från Vintermötet – som verkligensvarade upp till namnet – till sommarens avslutning med SFOG-veckanpå Gotland. Rapporter från regionala och nationella sammankomsteroch så inbjudan till Global-ARG, den nya ARgruppen med internationelltengagemang. SFOG är nyinträdd medlem i White Ribbon Aliance, envärldsomspännande organisation som arbetar för att minska mödradödligheten.Läs mer på sidan 9.Allt gott önskarAnne Ekeryd-AndalenFöljande tider gäller för medlemsbladet 2010:Nr Deadline Utkommer3 9 maj Vecka 234 12 september Vecka 415 31 oktober Vecka 48Manus skickas till:Redaktör Anne Ekeryd-AndalenGyn och MVC-mottagningen, Primärvården, Kungälvs sjukhus442 83 KungälvTelefon 0303-986 90 • E-post: anne.ekeryd-andalen@sfog.seAdressändring skall göras till:SFOG-Kansliet • Drottninggatan 55 • 111 21 Stockholmeller kansliet@sfog.se6MEDLEMSBLADET 2/ 10


Ny referensgrupp inom SFOGGlobal-ARGBakgrundI SFOGs måldokument ingår att verkaför global reproduktiv hälsa: a) Befrämjakunskap om andra kulturer och globalhälsa, b) Verka för att tjänstgöring iutvecklingsländer tillgodoräknas i STutbildningen(ST-målbeskrivningen),c) Verka för bilateralt utbyte i utvecklingsländer,d) I denna fråga intensifierasamarbetet via NFOG och FIGO.Vid FIGO-kongressen 2009 hade globalsexuell och reproduktiv hälsa, såväl iett medicinsk perspektiv som rättighetsperspektiv,en framträdande roll. Ettgenomgående tema var Safe Motherhoodoch det femte milleniummålet att reduceramödradödligheten med 3/4 är ännumycket långt borta. FIGO har nu utvecklatett nära samarbete med WHO,UNDP, FNs Population Fund. Inomområdet driver FIGO egna projekt somdet SIDA-finansierade projektet ”SavingMothers and Newborn”, där SFOG deltarsom twinning med vår pakistanskasysterförening. FIGO startar nu ocksåFIGO-Gates Initiative. Med den nuvarandepresident Gamal Serour och president-electSir Sabaratnam Arulkumarankommer detta arbete att ytterligare stärkasde närmaste sex åren.Forskning inom global reproduktivhälsa har i Sverige haft en framträdanderoll sedan lång tid. För närvarande ärSFOG aktiva inom forskning i dettaämnesområde vid Uppsala universitet(IMCH/Kvinnors och barns hälsa), KI(IHCAR), Lunds universitet (obstetrik& gynekologi), Umeå universitet (epidemiologi& folkhälsa, obstetrik & gynekologi),Göteborgs universitet, SU(obstetrik & gynekologi). På mastersnivåfinns utbildning inom global sexuelloch reproduktiv hälsa vid Uppsala(IMCH) och i Malmö ges en internationelluppdragsutbildning (InternationalGynekolog Eliette Valladares frånNicaragua tar emot pris från FIGOsordföande Dorothy Shaw i Kapstaden2009. Detta FIGO-pris går till enkvinnlig gynekolog som gjort storainsatser för att förbättra kvinnorshälsa framför allt i låginkomstländer.Dr Valladares blev nominerad avSFOG för henns arbete och forskning iLatinamerika.Training Programme SRHR) vid institutionenför kliniska vetenskaper/avdelningför socialmedicin och global hälsa.Vid samtliga av landets universitet gesundervisning inom global reproduktivhälsa i någon form under läkarutbildningen.Det finns en stor efterfråganbland läkarstuderande att utföra fördjupningsarbeteninom SRHR( Sexuell ochReproduktiv Hälsa och Rättigheter) i ettlåginkomstland.Migrationsrelaterade frågeställningarinom gynekologi och obstetrik är avökande betydelse. I detta är kunskapsutvecklingoch riktlinjer en viktig uppgiftför SFOG att prioritera. Många verksamhetscheferefterfrågar ökad kunskap inomområdet allteftersom gruppen av utlandsföddakvinnor från låginkomstländer blirallt större vid våra kvinnokliniker. SåvälSKL som Socialstyrelsen har nyligen i rapporterefterlyst ett större fokus på attanpassa vårdprogram utifrån befolkningenssammansättning (Vård på (o)lika villkor-en kunskapsöversikt om sociala skillnaderi svensk hälso- och sjukvård, SKL2009, Nationella indikationer för Godvård, Socialstyrelsen, 2009).SFOG har ett intresse att profilerasig i frågan tillsammans med Sida, somför närvarande (2010) har ett SRHRbiståndpå 1,5 miljarder kronor. SFOGär representerat i referensgruppen förMilleniemål nr 5 (SIDA) jämte Barnmorskeförbundetsinternationella sektionoch RFSU. SFOG är medlem i den svenskagrenen av White Ribbon Alliance.Inom Läkaresällskapet har SFOG enviktig roll att profilera frågor inom globalreproduktiv hälsa. På riksstämman2009 var SFOG medarrangör för DrMukweges föredrag om krigsvåldtäkteroch fistelkirurgi i Kongo (DRC). På initiativav Amnesty International arrangerarSFOG tisdagssammankomst påLäkaresällskapet om mödradödlighetvåren 2010.SFOG har ett intresse att verka i dennafråga i ett nordiskt perspektiv. I NorskGynekologisk Forening har man nyligenkonstituerat en gruppering för globalreproduktiv hälsa (under ledning avprofessor Johanne Sundby) och ävenDansk Selskab for obstetrik og gynekologiär aktiva i området. Det finns nuett försök att bilda ett Nordiskt nätverki denna fråga. Sedan ett år tillbaka finnsett tvärprofessionellt nätverk som, medstöd från FAS, koordineras via Uppsalauniversitet (IMCH/Kvinnors och barnsMEDLEMSBLADET 2/ 10 7


hälsa). Nätverket syftar till att länkaihop nordiska forskare inom reproduktivhälsa i låginkomstländer med migrationsforskare.SFOG har ett intresse att befrämjautbildning och tjänstgöring i låginkomstländer.Inom ST-utbildning finns idagmöjligheter till utbildning och utbytestjänstgöring.CeFAM, AllmänmedicinHuddinge, KI, organiserar med stöd frånSida utbytestjänstgöring för ST-läkareinom allmänmedicin, pediatrik ochobstetrik & gynekologi. Hittills har fyraST-läkare i obstetrik & gynekologi deltagiti detta utbyte (Indien och Tanzania).I många år fanns en NLV-kurs i u-landsobstetriksom lades ner i mitten av 90-talet. En SK-kurs i internationell mödraochbarnhälsovård har återigen startats iett samarbete mellan barnkliniken påSödersjukhuset och kvinnokliniken påAkademiska sjukhuset. Många gynekologerhar säkert tänkt tanken att det skullevara intressant att jobba utomlandsmen efterfrågan att som specialist fåtjänstgöra i låginkomstländer är inte såstor och möjligheterna få, framför allt ärdet genom Läkarbanken och Läkare utangränser.SyfteMålet för Global-ARG är att på styrelsensuppdrag företräda SFOG inom globalreproduktiv hälsa. De specifika syftenaför AR-gruppen är:- Vara SFOGs forum för global reproduktivhälsa inom SRHR-frågor- Företräda SFOG inom FIGO-projektetSaving Mothers and Newborn ochbefrämja kontakterna mellan SFOGoch NFOG och FIGO inom globalreproduktiv hälsa- Befrämja kunskapsuveckling ochutbildning inom global reproduktivhälsa och migrationsrelaterade frågeställningarinom obstetrik & gynekologi- Befrämja möjligheter för ST-läkare tillutbildning och utbytestjänstgöring ilåginkomstländer- Företräda SFOG gentemot Sida inomområdet SRHR, samarbeta med andrayrkes- och frivilligorganisationer inomglobal reproduktiv hälsa- Uppdatera SFOGs hemsida i frågorom global reproduktiv hälsaFörsta mötetTycker du denna beskrivning låter intressantär du hjärtligt välkommen till vårtförsta möte som kommer att ordnasunder SFOG-veckan i Visby. Vi ses tilllunch tisdagen den 31 augusti. Föranmälankan gärna göras tillBirgitta.Essen@kbh.uu.se.Birgitta Essénuniversitetslektor i InternationellMödrahälsovård, Institutionen förKvinnors och barns hälsa, Akademiskasjukhuset iNyhetsrullen på hemsidanSedan tre år har vi på hemsidan en så kallad"newsfeed" där det rullar nyheter med ingressoch länk till en artikel på internet. Efter att ha fåttnågra frågor om hur vi värderar eller bedömerínnehållet i det som läggs upp här så tycker vi attdet kan vara på sin plats med en lite tydligarepresentation. Rubriken lyder "I dagspress/övrigmedia - ett axplock av aktuell information medvarierande vetenskaplig förankring för attses som allmän orientering om kunskaps ellerskvallerläget inom området"Tanken med dessa nyheter är att vi inomprofessionen ska vara uppdaterade på det somvåra patienter, anhöriga och andra kunder kantänkas ha läst eller hört. På så sätt kan vi bättremöta upp i samtal och diskussioner. Detta innebärnaturligtvis att det som läggs in på nyhetsrullenockså kan vara helt ovetenskapligt skvallereller av reklam/marknadsföringsnatur.Om ni hittar något på internet som ni tyckerborde läggas in på nyhetsrullen så är ni välkomnaatt maila mig om det.Måns EdlundWebmastermans.edlund@ds.se8MEDLEMSBLADET 2/ 10


Vad görWhite Ribbon Alliance forSafe Motherhood?White Ribbon Alliance for Safe Motherhood(WRA) är en internationell koalitionbestående av enskilda individer ochorganisationer inklusive medicinska föreningar,företag, m.fl. Organisationenbildades för att öka medvetenheten kringden globala bördan av mödra- ochnyföddhetsdödlighet samt möjligheter attförändra den rådande situationen.Det vita bandet är en symbol för atthedra minnet av alla kvinnor och nyföddasom dött i samband med graviditetoch förlossning. I vissa kulturer symboliserarden vita färgen sorg och i andrasymboliserar den hopp och liv. WhiteRibbon representerar denna dubbla betydelseoch arbetar inte bara för att ge livoch hopp idag, utan sörjer och minnsäven de kvinnor och nyfödda som inteöverlevde sin graviditet eller förlossningeller första tid i livet.Sedan lanseringen 1999 har WRAvarit en ledande organisation för de somhåller regeringar och institutioner ansvarigaför den tragedi som mödradödligheteninnebär. Med medlemmar i 150 länderoch nationella allianser etablerade i15 av dessa – Burkina Faso, Bangladesh,Indien, Indonesien, Jemen, Kenya,Malawi, Nepal, Pakistan, Rwanda,Sverige, Sydafrika, Tanzania, Ugandaoch Zambia - förstärker WRA rösternafrån människor som lider under en enormbörda av sjukdom och dödlighet frånkomplikationer i samband med graviditetoch förlossning.Vad gör WRA?Vi:- utbildar enskilda medlemmar ochmedlemsorganisationer genom seminarier,arbetsgrupper etc.Barbara DaviesGrundare och OrdförandeWhite Ribbon Alliance for SafeMotherhood Swedeninfo@wrasweden.org- skapar tillsammans med medlemmarnautbildningsmaterial, PR-materialoch tekniska produkter som kananvändas av såväl medlemmar som avandra- organiserar lobbyverksamhet riktadmot nationella regeringar och regionalainstitutioner i syfte att erhållabidrag och initiera program för säkertmoderskap- stöder och hjälper länder med högmödradödlighet att skapa nationellaWhite Ribbon-organisationerWRA:s verksamhet i Sverige startadesupp 2009. Vår uppgift är att arbeta fören kvalificerad mödra- och förlossningshälsovårdför ALLA kvinnor och nyfödda.Vi stöder WRA:s globala verksamhetoch arbetar även för att papperslösa kvinnori Sverige ska ha tillgång till en godmödravård. Vi samarbetar med en radolika aktörer (biståndsorganisationer,medicinska förbund och andra frivilligorganisationer,samt företag) för attpåverka den svenska regeringen avseendemödrahälsofrågor. I vår styrelse ingårprofessor Staffan Bergström frånKarolinska Institutet och ChristinaJarnald, barnmorska med särskild kompetensbeträffande papperslösa i Sverige.Maternal Mortality CampaignMaternal Mortality Campaign (MMC)är ett globalt initiativ som inbegriper ettflertal strategier för att reducera mödradödlighetenoch förbättra hälsan hosnyfödda. Aktörer som arbetar medMMC, utöver White Ribbon Alliance,är bl.a. olika FN-institutioner, WHO,Världsbanken, Bill and Melinda GatesFoundation, regeringar i flera länderinkl. Storbritannien, Norge, USA ochTanzania, och frivilligorganisationer somAmnesty International, Rädda Barnen,Oxfam och CARE. Kampanjen stödslikaså av flera personer med hög profilsom första damer (First Ladies), skådespelareoch andra. De olika aktörernaanvänder sina röster och sitt inflytandeför att påverka regeringar, biståndsorgan,företag och andra att investera i engod mödra- och förlossningshälsovård, isåväl låginkomstländer som höginkomstländer.Målsättningarna för kampanjen beskrivshär kortfattat:1. Mer resurser ska avsättas till vård avmödrar och nyfödda2. Mödradödlighet ska vara en nyckelindikatorvid bedömning av ländershälsovårdssystem3. Det ska utbildas och rekryteras hälsoarbetaretill ansatta områden för attmöta bristen på kvalificerade vårdgivaretill kvinnor och barn under graviditetensgång, och under och efterförlossning.4. Eliminera hinder (avseende t.ex. avgifteroch brist på transporter) för attge mödrar och nyfödda en kvalitativhälsovårdMEDLEMSBLADET 2/ 10 9


Under 2010 kommer WRA genomkampanjen att:- Arbeta med minst två regeringar, Billand Melinda Gates Foundation, andrastora givarorganisationer och tekniskarådgivare för att möjliggöra ett projektsom sammankopplar de hälsorelaterademillenniemålen 4, 5 och 6. Inomprojektet finns ett implementeringsprogramför att öka vårdkvalitetensom innefattar välkvalificerade hälsoarbetare,olika kit med enkel och nödvändigutrustning, information ochchecklistor för vårdenhet1er och politikeroch andra beslutsfattare på högresamhällsnivåer.- Fortsätta hävda behovet av att FNutser en särskild representant förmödrars och nyföddas hälsa, som hartill syfte att arbeta med och förstärkaexisterande nätverk.Huvudfokus för WRA:s arbete under2010 blir FN:s uppföljningsmöte avseendemillenniemålen som hålls i septemberi år. Likaså fokuserar vi på mötensom Afrikanska Unionen, G20 och G8har under året, och även konferensen”Women Deliver” i juni i Washington.Vi kommer att samarbeta med våra stödjandepartners för att säkerställa att världensledare är redo att anta "Frameworkfor Action on Maternal, Newborn andChild Health’’ på millenniemötet i september.Detta ramverk innefattar övergripandestrategier för att förbättramödrars och nyföddas hälsa och understödsav mätbara delmål och arbetsplanerför samtliga intressenter. Förhoppningenär att man lättare ska kunna följamålens utveckling och framsteg.WRA:s breda satsningar i samarbetemed andra aktörer och partners har getttydliga resultat. Det är glädjande att seatt millenniemål nummer fem inte längreär ”det glömda millenniemålet” ochatt frågan uppmärksammas allt mer påolika håll. Fortfarande krävs dock en ökadmedvetenhet bland allmänheten ochpolitiker om vikten av en god mödravårdoch WRA kommer att fortsätta att krävapolitiskt agerande inom denna fråga.Vi hälsar SFOG ochBarnmorskeförbundet varmtvälkomna som medlemmarFör mer information om WRA, besökwww.whiteribbonalliance.orgFör aktuell information om WRASweden besök oss gärna på Facebook.


Psykosociala resurserinom Kvinnosjukvården– resultat från en enkätMed syfte att utveckla nya kvalitetsparametrarför psykosociala frågor till årsrapportengenomförde POS-ARG, påuppdrag av SFOGs styrelse, en mätningav psykosociala resurser inom Kvinnosjukvårdenvia en enkätundersökningvintern 2009. Enkäten skickades elektroniskttill alla 53 Verksamhetschefer inomObstetrik och Gynekologi och besvaradesav 37 av dessa (70%). Två av de somsvarade hade inte förlossningsverksamhet,medan en av de som svarat enbarthade förlossningsverksamhet.ResultatTio av 37 kliniker (27%) angav att detfanns systematisk utbildning och handledningför läkare/övrig personal gällandeegna psykologiska reaktioner och beteendeni patientmöten. Av de 10 somsvarat ja, anger 7 att ST läkarna har handledning,medan bara en klinik svarade attspecialistläkarna har handledning.Femton av 35 kliniker med förlossningsverksamhet(43%) angav att manhade ett strukturerat sätt att identifierakvinnor med traumatiska förlossningsupplevelser.Av de som svarat ja på frågananger 10 att man använder sig av enVAS-skala vid hemgång från BB och3 anger att man använder en enkät. Tvåav de som använder en enkät har ocksåen VAS-skala. En klinik anger att mananvänder en VAS-skala både vid hemgångfrån BB och vid efterkontrollen.På frågan om man hade rutiner kringkrishantering i patientmöten och uppföljningav olika patientgrupper svarade19 av 36 (53%) ja vad gäller missfall iakutskedet, 18 av 36 (50%) ja vad gällerinfertilitet, 31 av 36 (86%) ja vad gällercancer, och 33 av 36 (92%) ja vad gällerMaria EngmanSekreterare POS-ARGKatri NieminenOrdförande POS-ARGintrauterin fosterdöd.Tjugo kliniker (54%) angav att manhade någon på kliniken med sexologiskkompetens.Trettiotre av 36 kliniker (92%) angavatt man hade rutiner för efteruppföljningav kvinnor som blivit våldtagna.Tjugotvå av 37 kliniker (60%) angavatt man hade inarbetade samarbetskanalermed psykiatri och socialtjänst gällandepsykosociala riskgraviditeter.Elva kliniker (30%) hade haft någonhomo, bi, trans sexuell (HBT)-utbildningpå kliniken.Tjänsteutrymmet för socionom/psykolog/beteendevetarepå kliniken var imedeltal 1,58 universitetsklinikerna inräknadeoch 1,31 utan universitetsklinikerna(6 universitetskliniker som svarat).Fyra kliniker (11%) angav att detta tjänsteutrymmekommer att minska i sambandmed minskande klinikbudget.Tjänsteutrymme för socionom/psykolog/beteendevetarepå kliniken (universitetsklinikerna inräknade).DiskussionI utbildningsmålen för ST-Läkare, är detövergripande målet för PsykosocialObstetrik och Gynekologi, delmål 12,”Att initialt kunna bedöma tillstånd inompsykosocial obstetrik och gynekologiinklusive sexologi samt att kunna handläggasexuella övergrepp”. Inom fleraandra specialiteter saknas utbildningsmålför psykosociala frågor.En av metoderna för inlärning av dessafrågor anges som deltagande i handledningsgrupp.Trots detta var det bara7 kliniker som svarat att ST-läkarna harhandledning. Endast en klinik angav attspecialistläkarna i nuläget har handledningoch flertalet av de färdiga specialisternahar troligtvis inte haft handledningunder sin utbildning. Vi möts allaav höga krav från patienter och självaspecialiteten. Etiska dilemman hör tillmångas vardag, men också tvära kast mellandjup kris och högsta lycka- svåra samtaloch besked. Frågor som många av ossgenom åren själva utan handledning ochvidareutbildning tvingats hitta användbaraförhållningssätt till.Att identifiera och följa upp kvinnormed traumatiska förlossningsupplevelseranses vara viktigtbl.a. för att förebygga framtidapsykisk ohälsa hos modern, förbättraanknytningen mellanmamman och barnet menockså för att minska framtidafrekvensen snitt på psykosocialindikation (1,2). Trots det saknar57 procent av de klinikersom svarat att man saknar ettstrukturerat sätt att identifieradessa kvinnor på. Att användaMEDLEMSBLADET 2/ 10 11


en VAS-skala vid hemgång från BB, sommajoriteten av de som angav att den hadeen strukturerad metod gjorde, är en enkeloch billig metod. Hur och var kvinnormed traumatiska förlossningsupplevelserska handläggas ingick dock inte i frågeställningen,men över hälften av klinikernaangav att de har inarbetade samarbetskanalermed psykiatri och socialtjänstgällande psykosociala riskgraviditeter.Enligt en tidigare kartläggning 1999 harmajoriteten (98%) av kliniker specialverksamhetför att ta hand om förlossningsräddakvinnor (3).HBT frågorna är i samhället och inomen del landsting ett prioriterat område idagsläget. Enligt enkätsvaren hade endasten tredjedel av klinikerna haft HBTutbildninghittills. Troligtvis kommerantalet kliniker som skaffat sig kompetensinom HBT frågor att öka inom detnärmsta året.Flera av delmålen för ST-utbildningenrör handläggandet av krisreaktioneroch en majoritet (50-92%) av klinikernahade rutiner just för handläggandet av devanligaste ”krisgrupperna”.Frågeställningar inom kvinnosjukvårdenställer även patienterna inför svåraetiska situationer ex i samband med abortrådgivning.Traditionellt har kuratoreroch beteendevetare haft en viktig roll iarbetet att stötta patienter i sina val elleri bearbetning av traumatiska händelser,och på det sättet värdefullt avlastat läkarnasarbete. Elva kliniker har planer på attminska det befintliga tjänsteutrymmetpga det ekonomiska läget, vilket sannoliktkommer att påverka läkarnas arbetssituation.Kartläggningen av psykosociala resurserinom Kvinnosjukvården 2009 presenteradespå verksamhetsmötet i Stockholmi början av februari. På mötet framkomett tydligt behov av att diskutera kvinnosjukvårdensuppdrag gällande psykosocialafrågor – vilka ska vi handläggainom specialiteten, och när ska vi skickavidare?Inom många delområden har mångakliniker tagit fram gemensamma riktlinjeroch utarbetat ett strukturerat samarbetemellan olika vårdinstanser. Dettaär viktigt för att underlätta omhändertagandetav psykosociala patienter. Kännetecknandeför en kvalitativ verksamhet ärockså regelbunden handledning samtutbildning i metoder och förhållningssätt– verktyg som kan vara avgörande,framför allt för våra yngre kollegor, föratt orka jobba med vår spännande specialitetfram till pensioneringen.Referenser1. Rouhe H, Salmela-Aro K,Halmesmaki E, Saisto T. Fear of childbirthaccording to parity, gestationalage, and obstetric history. Bjog2009;116(1):67-73.2. Nieminen K, Stephansson O, RydingEL. Women's fear of childbirth andpreference for cesarean section--across-sectional study at various stagesof pregnancy in Sweden. Acta ObstetGynecol Scand 2009;88(7):807-13.3. Nieminen K, Wijma K, Andersson L,Björklund U, Norbeck M, Ryding E-L och Sjögren B. Omhändertagandetav förlossningsrädda kvinnor i Sverige1999. Medlemsbladet 2001;5:12-13Nationella upphandlingenav HPV-vaccinNationell upphandling av HPV vaccininför skolvaccination av flickor födda1999 med början hösten 2010 pågår. Iskrivande stund är upphandlingen inteavgjord eftersom det pågår en rättsprocess.Det remarkabla är att den nya prisnivånär en bråkdel av tidigare listpris vilketinnebär att det kommer att finnas ettekonomiskt utrymme att vaccinera fleraårskullar, sk catch-up vilket C-ARG haruttalat sig för, men som inte funnit medi Socialstyrelsens rekommendation avkostnadsskäl. Det är mycket glädjandeoch implementeringen av vaccinationenbör ske inom ramen för skolhälsovårdenför att ge en hög och jämlik täckningsgrad.Vi uppmanar SFOGs medlemmaratt agera lokalt för att sådan catch-upvaccination kommer tillstånd. Mer informationom utvecklingen kommer att läggasut på SFOGs hemsida.Bengt Andrae ordf C-ARGKristina Elfgren sekr C-ARGUlf Högberg Ordf SFOG12MEDLEMSBLADET 2/ 10


KodfråganNu har ni nog hunnit bekanta er lite medden nya upplagan av Diagnoshandboken.Visst lyser den vårgröna färgen upp!Tyvärr blev omslaget inte plastlaminerat,trots att det var uppgjort att kvalitetenskulle vara samma som tidigare.En nyhet som jag tror många uppskattarär att DH finns tillgänglig för nedladdningfrån hemsidan. En sökfunktionfinns inlagd, så att man kan skriva ett ordeller kod i sökrutan och ”bläddra” framtill de olika ställen i boken där det finns.Det är tre saker angående Abortlathunden(som finns längst bak i boken)som jag vill kommentera :- I översta rutan har förargligt nog etttryckfel undgått min granskning – detstår Grav-text, men ska förstås varaGrav-test.- I december -09 fick jag klartecken frånSocialstyrelsen att vi får användaÅtgärdskoderna DL005 och DL006för Cytotec resp. Mifegyne både vidabort och missfall. Ändringen i derasbeskrivningstext hann dock intekomma med nu utan det dröjer tillnästkommande årsskifte. Enligt deraskodtextregler ska huvudtexten inteinnehålla läkemedelsnamn, utan detkommer att stå ”DL005 Användandeav progesteronhämmare vid abort ochmissfall. T ex Mifegyne. Läkemedelkan anges med ATC-kod. DL006Användande av prostaglandin ellerprostaglandinanalog vid abort ochmissfall. T ex Cytotec. Läkemedel kananges med ATC-kod.”Socialstyrelsens texter är inte bindandeför hur man formulerar sig i patientjournalenutan bara ett hjälpmedelatt välja rätt kod, och man är fri attkorta ner t ex i lathundar. Vi har valtatt använda dessa koder utan tillägg avATC-kod, utan DL005 står helt enkeltför Mifegyne och DL006 för Cytotec.Kommer det andra preparat i framtidensom vi övergår till och som passarin på beskrivningstexten är det baraatt uppdatera lathundarna.- Operationskoden LCH13 har vi hittillsanvänt för exeres när en medicinsktinducerad abort är inkomplett.I Abortlathunden står denna kod som”Exeres vid inkomplett medicinskt/kirurgiskt inducerad abort”. Bakgrundentill detta är att folk har valtolika koder för re-exeres efter kirurgiskabort. Från SFOG-gruppens sidafanns det önskemål om att välja ut enkod att ange på lathunden, så att allagör lika. En huvudprincip när det gällerkoderna i operationsklassifikationenär att koden ska motsvara det manrent kirurgiskt gör vid ingreppet, ochatt det därför inte ska finnas olika operationskoderför olika typer av diagnoserom det man gör tekniskt vidoperationen är samma sak. Dennaprincip är i högsta grad tillämplig närdet gäller re-exeres pga rester efterkirurgisk abort och exeres av resterefter en medikamentellt induceradabort.Jag har fått frågan om varför inteA/B/C finns med på Z37.0-koderna påsid. 21 i DH. Det beror på att koden förförtidsbörd, O60, numera har femtepositionsindelninggällande graviditetslängd.Dessutom är veckoindelningeninte samma på O60 som på Z37. Så detär bättre att låta O60 ange graviditetslängden,och låta Z37 ange levandefött/dödfött. (Man måste inte användafemtepositionsindelningen på en kodbara för att den finns.)En annan fråga som inkommit, är vilkenkod man kan använda för en patientsom kommer till förlossningen utan attha förvårdats på MVC. Koden för dettaär Z35.3. Den återfinns på sid. 47 i DHunder uppslagsordet Graviditetsövervakning,och där med underrubrikenDold graviditet (ej förvårdad enligtrutin).HälsningarKarin Pihlkarin.pihl@telia.comHar du nyligen försvaratdin avhandling?Låt kollegorna runt om i landet få ta del av dina spännande slutsatser.Skicka in kort sammanfattning på svenska för publikation i Medlemsbladet.Författarinstruktioner finns på hemsidan, www.sfog.se under fliken MedlemsbladetRedaktörenanne.ekeryd-andalen@sfog.seMEDLEMSBLADET 2/ 10 13


Rapport från NordsvenskaGynekologsällskapetsårliga möteNordsvenska Gynekologsällskapet håller möte varje år, vartannat år i Umeå och vartannat år pånågon av de övriga orterna i Norra regionen. Detta år var det dags för kollegorna i Umeå att ståsom arrangörer för mötet som gick av stapeln 25-26 februari.Själva mötet föregicks av en SFOG-kurs,IVF-behandling - en modern översikt,med Torbjörn Hillensjö som huvudansvarig.Efter lunch på torsdag hälsadesedan föreningens ordförande TorbjörnBäckström och föreningens sekreterarePer-Åke Holmgren oss alla välkomna.Först på programmet stod tre presentationerav avhandlingar som försvaratsunder föregående år vid Institutionen förKlinisk Vetenskap, Obstetrik ochGynekologi i Umeå. Annika Idahl, STläkarevid KK Umeå, berättade om sinafynd avseende genitala infektioner, ffaChlamydia trachomatis, vid infertilitetoch ovarialcancer. Förutom de relativtvälkända effekterna på fertiliteten hoskvinnor presenterade hon övertygandefynd som visar på en negativ effektäven på manlig fertilitet med nedsattagraviditetschanser hos par där mannenhade IgG och IgA antikroppar mot C.trachomatis. Vad gäller en ev. riskökningför ovarialcancer efter en C. trachomatisinfektion finns få tidigare studier, menAnnika presenterade en intressant kopplingmellan cHSP60 (chlamydia HeatChock Protein 60) IgG antikroppar ochvissa typer av ovarialcancer i en subgruppsanalys,ett fynd som kräver fortsattastudier. C. trachomatis, Mycoplasmagenitalium, Neisseria gonorrhoeae,HPV och polyomavirus BKV och JCVkunde inte påvisas i ovarialvävnad hosvare sig kvinnor med eller utan cancer.Den lokala organisationskommittén Torbjörn Bäckström, Marie Bixo ochPer-Åke Holmgren.Magnus Löfgren, läkarstuderandeUmeå, visade oss sedan de djurmodellerhan utvecklat för att testa effekternaav progesteron, estradiol och allopregnanolon(en progesteronmetabolit medGABA-agonistiska effekter), samt resultatenav dessa och andra tester. Hankunde konstatera att mössen är stabila isin beteendetyp (dominant eller underordnad)oberoende av situation avseendeångest, risktagande och beteende. Vidprogesteron- och östradiolabstinens kvarstodrangordningen mellan mössen mende submissiva (underordnade) mössenhade höga corticosteronnivåer som vidstress. Vid exogen tillförsel av allopregnanolonblev de submissiva mer aggressivaoch trotsade rangordningen. Därefterpresenterade han spännande, men ännupreliminära, resultat angående allopregnanolonsom aptitstimulerare som potentierarhungerhormonet ghrelin.Barnmorskan Margareta Perssonkunde berätta om gravida kvinnors upplevelseav att få diagnosen graviditetsdiabetes.Kvinnorna beskriver det ofta somatt de är ”slagna” eller ”träffade av blixten”av beskedet. Därefter är tiden framtill förlossning en väntan på sanningensminut som fylls av känslor av ansvar, kontroll,övervakning, att vara socialt avvikande,skydda barnet, ändrad självbildoch att anpassa sig till denna nya självbild.Barnmorskorna å andra sidan försöktebalansera mellan att bibehålla dengoda relationen till kvinnan, att vara14MEDLEMSBLADET 2/ 10


medicinsk väktare och att vara moralensbevarare. Obstetrikerna hade en bild avatt det för det mesta var ganska oproblematisktatt hantera kvinnor med graviditetsdiabetes.Det som ändå innebar problemvar att hantera de kvinnor ”som integör som man säger”, och som egentligenkräver intensifierad övervakning p.g.a.det vulnerabla fostret. Rutinerna och riktlinjernaför diagnos och handläggning avgraviditetsdiabetes över landet är mycketvarierande visar Margaretas studier.Obstetrikerna kämpar med att i avsaknadav konsensus hitta balans i sin handläggningav kvinnor med graviditetsdiabetes.Vi fick därefter en inblick i hur sjukvårdenfungerade vid Kvinnoklinikenvid Muhimbili National Hospital i DarEs Salaam, Tanzania, genom AnnaBäckström, ST-läkare i Sundsvall, somhar gjort en av sina randplaceringar undertre månader där. Hon berättade att möjlighetenatt göra en del av sin ST-utbildningi Tanzania eller Indien finns genomCeFAMs (Centrum För Allmän Medicin)organisation. Hemmakliniken betalarlön medan övriga omkostnader förresa, logi, försäkringar och ev. avgifterbetalas av SIDA. Anna mötte stora skillnaderi sjukdomspanoramat jämfört medi svensk kvinnosjukvård och skillnadernarörde f.f.a. den stora volymen avcervixcancer som hos unga kvinnorkunde vara mycket avancerad, samt denhöga förekomsten av eklampsier. Annaberättade också om en annorlunda organisationsom var mer hierarkisk, innehöllmindre teamarbete, korruption, otydligtledarskap och svårigheter att hantera situationerdär man inte hade tillräcklig kunskap.Resursbristen var tydlig bl.a. i vårdenav nyfödda som vårdades i barnsalaravsedda för 70 barn, men där det kundefinnas 150-200 barn, ledande till att ävenden basala hygienen blev dålig. I utbildningenav nya läkare satsade man mycketpå teoretiska kunskaper, vilket de varmycket duktiga på, men man gav de yngreläkarna för lite stöd i handläggningen avfaktiska patienter. Förlossningsövervakningeninnebar att lyssna på fosterljudenen gång per timme, CTG användes inte.Bo von Schoultz delar med sig av sin rikaerfarenhet och kunskap.Angelica Lindén-Hirschberg talar omandrogensubstitution till kvinnor.VU gjordes var fjärde timme och partogrammenfördes på papper. När kvinnansedan ropade, och om det buktade i vulva,förlöstes hon. Det fanns varken sugklockaeller tång, utan obstetriska problem löstesi stor utsträckning med kejsarsnitt.Inga män eller andra anhöriga fick närvaravid förlossningen. Hela upplevelseni Tanzania hade gjort henne mycket tacksamöver den standard och nivå som vihar i Sverige, och gav henne ett minneför livet.På torsdag kväll hade vi en gemytligoch välbesökt gemensam middag medefterföljande dans på Scharinska villansfestvåning som inryms i en av Umeås äldstabevarade träbyggnader.Fredagen inleddes med ett symposiumom hormonsubstitution i klimakterietmed rikskända Bo von Schoultz,Angelica Lindén-Hirschberg, IngerSundström-Poroma och Marie Bixo. Bovon Schoultz påminde oss om att endastkombinerad behandling med östrogenoch gestagen ger ökad risk för bröstcancermedan enbart östrogen inte ger någonriskökning, snarare möjligen en risksänkning.Det har förts diskussioner om huruvidaolika typer av gestagen skulle ge olikarisk, men Bo kunde visa flera exempel påatt det snarast är en klasseffekt och att ett”bröst-säkert” gestagen inte finns. Klartär det dock att HRT ger en riskminskningför coloncancer (nästan lika stor somriskökningen för bröstcancer) och endometriecancer,och i WHI (WomensHealth Initiative) gick totala dödlighetenner hela 30% i behandlingsgruppen.Angelica Lindén-Hirschberg lärde ossatt testosteronnivåerna i 40-50 års åldernendast är hälften av vad de är i 20-årsåldern, och det rör sig om en kontinuerligåldersberoende nedgång genom åren.Någon markant minskning i sambandmed menopaus existerar inte. För att manska kunna sätta diagnosen ”FemaleAndrogen Insufficiency” krävs kliniskasymtom i form av värk, trötthet, sexuelldysfunktion, nedsatt muskelstyrka ochminskad benmassa samt avsaknad avöstrogenbrist. Mätning av fritt testoreronskall vara sänkt, men vad detta innebärär dåligt definierat. Orsakerna kanvara ovariell insufficiens, Mb Addison,CNS-störning, läkemedelsbehandlingsom t.ex. p-piller vilka minskar den ovariellaproduktionen av testosteron ochhöjer SHBG-koncentrationerna, ellerkortikosteroider. Vad gäller behandlingså finns de tre beredningsformerna gel,plåster och kapsel, men det är endast plåstretsom har en dos avpassad speciellt förkvinnor. Vid behandling ser man f.f.a.positiva effekter på den sexuella funktionen,men även på bentäthet och muskelstyrka,medan biverkningar handlar omMEDLEMSBLADET 2/ 10 15


ökade blödningar (genombrott och spotting)samt lokala hudreaktioner av plåstret.Möjligen kan behandlingen ha ennegativ metabol effekt med minskadinsulinkänslighet och minskade HDLnivåer,men tycks ha en neutral effektpå endometrie och bröst. På dessa låganivåer av testosterontillförsel ska inteacne, alopeci eller röstförändringar förekomma.En ny ARG-rapport om HRT skallsnart gå i tryck, och Inger Sundström-Poromaa gav oss en försmak på vad denkommer att innehålla. Evidensen är starkför HRT-behandling vid svettningar,vallningar och torra slemhinnor, menmåttlig vid sömnstörningar, medan denär svag eller obefintlig för behandling vidnedstämdhet, depression, inkontinens,minnesstörningar, ledbesvär, värk, trötthet,blödningstrassel och nedsatt sexuelllust. Graden av vasomotorsymtom påverkasäven negativt av personlighet, stressbenägenhet,rökning, låg fysisk aktivitet,låg social position och övervikt. Ges HRTp.g.a. sömnstörningar bör uppföljninggöras efter några månader, och vid utebliveneffekt bör annan orsak än östrogenbristövervägas. Avseende utsättningav HRT finns evidens för att det inte harnågon betydelse om utsättningen skerabrupt eller trappas ut. När det gäller urogenitalasymtom har östrogenbehandlinggod effekt vid överaktiv blåsa men intevid ansträngningsinkontinens. En visseffekt kan ses vid recidiverande UVI.Kvinnor med bröstcancer som står påbehandling med aromatashämmareavråds från användning av Vagifem p.g.a.att plasmanivåerna av östradiol faktisktblir högre än hos en kvinna utan behandlingmed aromatashämmare. Att HRThar positiv effekt på benmassan är välkäntoch man rekommenderar nu att hosen kvinna med hög frakturrisk, och sominte tål bisfosfonater, överväga HRT. VidPOF – Premature Ovarian Failure –rekommenderas hormonell substitutionupp till normal klimakterieålder (51 år)med 100 mikrog östradiol dagligen.Kvinnan får då en genomsnittlig risk/nyttoprofil(utan behandling har hon exempelvisen sänkt bröstcancerrisk). DärefterEn del av ST-läkargruppen, flankerad av Elisabeth Nylander och Inga Sjöberg.HRT på indikation som för andra kvinnor.Kvinnor med diabetes som startarHRT får förbättrade glukos- och insulinvärden.Alternativa behandlingar mot vasomotorsymtomi klimakteriet beskrevs avMarie Bixo. Den bästa evidensen finnsför SSRI och SNRI preparat som ger enhalvering av svettningar och vallningarpå relativt höga doser. Effekten är docksämre än vid östrogenbehandling ochbiverkningar är vanliga. Ett fåtal studiervisar effekt av gabapentin men på grundav hög frekvens biverkningar rekommenderasinte denna behandling. Gestagenbehandlinghar i ett fåtal, små studier visatgod effekt men underlaget är än så längesvagt och mer forskning behövs.Fredag eftermiddag ägnades åt tvåparallella sessioner, dels en ST-workshopom vulvasjukdomar, dels en workshopför specialister om extrem prematurbörd.Inga Sjöberg, gynekolog och numera ävendistriktsläkare i Umeå, och ElisabethNylander, Hud och STD-kliniken, NUS,engagerade ST-läkarna i en diskussionkring diagnos och behandling av olikavulva-sjukdomar. Under denna sessionhann vi lära oss om såväl diagnos ochbehandling av Candida, även besvärligsådan och terapiresistent, som bakteriellvaginos, Lichen ruber och sclerosus,Trichomonas, och vulvadysestesi. En förbisedddiagnos vid olika besvär i vulvatycks vara bäckendysfunktion som kange symtom i form av klitorissmärta, ensidigsmärta, uretrit, djup dyspareuni mm.Vid fynd av ömmande sacro-uterin ligament,sacro-spinosus ligament eller psoasmuskulatursamt dålig rörlighet i SIlederna,och i avsaknad av andra diagnoser,är bäckendysfunktion en sannolikdiagnos. Remiss till sjukgymnast medkompetens i ortopedisk medicin kan dåvara av värde.Den andra sessionen handlade omfortbildning för specialister med fokuspå bakjourskompetens rörande extremprematuritet. Aijaz Farooqi och StellanHåkansson från Barn- och ungdomsklinikendeltog och kunde rapportera utfalletvid extrem prematurbörd inom ramenför 27-veckors studien men även ge endel fallbeskrivningar. Per Åke Holmgrenledde sedan diskussionen om strategiervid transport av mammor med hotandeextrem prematurbörd från sjukhusen inorra regionen till Norrlands universitetssjukhus,behandling med tokolytika,kortison och antibiotika med mera.Avslutningsvis hölls en audit av MariaSmedberg, obstetriker NUS, om handläggningav sätesförlossningar vilken visadepå de olikheter vi har i handläggningoch syn på de vaginala sätesförlossningarnasvara eller inte vara. Diskussionenblev stundtals livlig.Nästa år kommer Nordsvenska Gynekologsällskapetatt hålla sitt årliga möte iÅre den 17-18 mars i anslutning till Mittnordenmöteti obstetrik/gynekologi somgår av stapeln den 18-19 mars.16MEDLEMSBLADET 2/ 10


Vintermötet 2010För fem år sedan arrangerade privatgynekologernai Stockholm för första gångendet årliga Vintermötet på GrandHotel. I år var det dags igen och en soligvinterfredag den 5 februari hälsade organisationskommittenssammankallandeHarald Almström vid BB Stockholm ochUltraGyn oss välkomna till Cirkus påDjurgården, där ca 250 kollegor samlats.GynekologiModerator Maria Jarkander-Rolff vidOctavia klinikenFör fem år sedan var temat för gyn-sessionenbenign kirurgi i öppenvård. Åretsgyn-session innehöll ett bredare urval avämnen. Programmet visade på den alltstörre kvantitet som bedrivs inom privatsjukvård och också med en hög kvalitet.Första föredraget hölls av KerstiLindelöw, verksamhetschef på OctaviaKliniken, som redogjorde för en genomgångav 2007 års 630 aborter. Ungefär12% av Stockholmregionens medicinskaaborter utfördes det året på Octavia.Sedan hemaborter blev möjligt år2005 så har den möjligheten funnits ävenpå Octavia. Andelen kvinnor som görmedicinsk abort hemma jämfört med påmottagningen har successivt ökat till attvara 50% år 2009. En trend man ocksåser i övriga landet. Cirka 95% av de medicinskaaborterna genomfördes utan komplikationereller behov av skrapning.Huvuddelen av patienterna var nöjdamed sitt beslut och val av abortmetod.Nästa inslag hölls av Annika Cronsioefrån Gyn Stockholm S.t Göran sjukhus.En film med praktiska aspekter kringvaginala hysterectomier visades. GynStockholm är den klinik i landet somutför flest sådana ingrepp.Därefter redogjorde Catharina Lyckeborgfrån UltraGyn och Lisbeth Kollin,sjuksköterska och kundansvarig påMedHelp om ett Gynakutprojekt somstartade sommaren 2009. Projektet syftadetill att förbättra MedHelps bokningssystem,hitta gemensamma rutinerMaria Jarkander-Rolff, OctaviaklinikenAnn Hjelm, BB StockholmLars Nylund, Sophiahemmets IVFklinikRagnhild Hjertberg, UltraGynFoto: Annica Cronsioei bokningsprocessen och att se till att ”rättpatienter” erbjuds vård på rätt nivå. Iuppföljningen efter 6 månader såg manbland annat att tiderna bokades upp i höggrad jämfört med tidigare försök. 50 %av patienterna angav att man skulle hasökt på akuten om inte denna tid bokats.Sammanfattningsvis var den nya effektivaresjukvårdsrådgivningen både kostnadsbesparandeoch kostnadseffektiv ochär ett bra exempel på samverkan mellanprivat öppenvård och sjukhus.Därefter redovisade Jörgen Nathorst-Böös från Sabbatsberg sjukhus, Aleris statistikkring hysteroskopi ingrepp frånGynkvalitetsregistret (GKR). Detta ärsedan 2005 ett alternativ till Gynopregistretoch samordning pågår nu mellande båda registren. Registreringen avhysteroscopier kom igång hösten 2007Kerstin Lindelöw, Octaviaklinken.varför resultaten redovisades fr.o.m sept2007 fram till sept 2009. Av de 3331ingrepp som gjordes, utfördes knappthälften på Sabbatsbergs sjukhus. Denvanligaste diagnosen var corpuspolyp.Komplikationerna var få och lindriga ide flesta fall. Endast en allvarlig peroperativincident med tarm skada (0,03%)och fem allvarliga postoperativa infektioner(0,15%) noterades i hela materialet.Sedan berättade Nanna KjearstadiusPersson, verksam vid Sophiahemmet, omakupressur som behandling av vestibulitsmärtor.I en uppföljning av drygt 100kvinnor föreföll metoden vara ett braalternativ. Metoden kräver som all vestibulitbehandlingstort engagemang ochatt mycket tid läggs ned på skriftlig ochmuntlig information.Sista föredraget i gyn-sessionen höllsav plastikkirurg Lieselott Frost Arner frånKliniken Plastikkirurgi vid S:t Göranssjukhus. Hon var tidigare överläkareunder många år vid UniversitetssjukhusetMAS i Malmö, där hon förutom att varachef för brännskadevården i södra Sverigeockså opererade kvinnliga genitala missbildningar.Föreläsningen visade exempelpå tekniker att korrigera dessa ovanligatillstånd.MEDLEMSBLADET 2/ 10 17


Livlig debatt.Festlig avslutning på Nordiska museet.FörlossningModerator Ann Hjelm vid BB StockholmUnder obstetriksessionen fick vi lyssnapå tre barnmorskor från BB Stockholm.Att oxytocinanvändning och epiduralanalgesiunder förlossningen påverkarmor och barn, psykologiskt och fysiologisktefter födelsen har Wibeke Jonas visati sin avhandling från 2009. Oxytocinadministreringunder förlossningen haren negativ påverkan på den egna oxytocinfrisättningen,men ökar moderns lugnoch avslappning dagarna efter förlossningen.Denna effekt uteblir om modernfått en epiduralbedövning som smärtlindring.Att skillnader i barnens hudtemperaturvid amning påverkas av oxytocintillförseloch epiduralbedövning underförlossningen har också påvisats.Anna-Karin Klint Carlander har studeratom förlossningssättet har inflytandepå mammans kontakt med sitt barn,och även med sin partner. Undersökningengenomfördes med en självvärderingsskala2 dagar samt 3 och 6 månaderefter förlossningen. Någon skillnad idenna kontakt kunde inte uppmätasberoende på förlossningssätt. Mödrarmed en vaginal förlossning visade däremotmindre tecken på nedstämdhet vidvarje mättillfälle jämfört med dem somförlösts med kejsarsnitt.Ungefär 13 % av alla nyblivna mödrarvisar tecken på postnatal depression. I enstudie genomförd av Ingela Wiklund ochmedarbetare har man kunnat visa attkognitiv samtalsbehandling utförd vid tretillfällen är en effektiv metod att förebyggapostpartum depressioner.FertilitetModerator Lars Nylund vid SophiahemmetsIVF-klinikEfter lunch hörde vi först fyra spännandeföredrag om fertilitet. De första trehandlade om IVF. Utvecklingen har jugått oerhört snabbt. Idag finns det 4 miljonerIVF-barn i världen. Europa ärmycket aktivt och ungefär hälften av allIVF verksamhet sker här. I Sverige är 3% av alla barn födda efter IVF. De privataklinikerna var tidiga med att göraIVF och startade redan 1984.Utvecklingen idag går mot förenklingav verksamheten och Arthur Aanesen frånSophiahemmet inledde med ett arbeteom ”Lättstimulerad cykel”. Det var engenomgång av ett 10-årsmaterial omfattande129 cykler med IVF i naturlig cykeloch 250 cykler där enda stimuleringenvar 10 tabletter klomifencitrat, lättstimuleradIVF. Graviditetsfrekvensen perembryo transfer var 26 % i båda grupperna,men frekvensen brutna cykler varmycket hög; 54 resp. 40 %. Diskussionenefteråt kretsade förstås kring om det äracceptabelt med så högt bortfall. Svaretblev att graviditetsfrekvensen trots allt äracceptabel per embryo transfer, att mångapatienter uppskattar att slippa omfattandehormonbehandling och att kostnadenför läkemedel blir försvinnande låg, någotsom kan vara allt viktigare i framtiden.Carolina Tristen vid IVF-klinikenStockholm presenterade föredraget ”Korthormonstimulering vid IVF har mångafördelar”. Det belyste en annan trendidag, som är att göra allt fler IVF-stimuleringarmed hjälp av GnRH-antagonisternaOrgalutran eller Cetrotide. Fördelarnaär att man kommer igång snabbaremed stimuleringen, att risken förovariellt överstimuleringssyndrom minskarjämfört med GnRH agonist-stimuleringoch att patienterna slipper flera avagonisternas biverkningar orsakade av delåga östrogennivåerna efter nedreglering.De korta antagonist-protokollen är alltsåytterligare ett exempel på att IVFbehandlingarnagår mot större enkelhet.Det tredje IVF-bidraget framfördes avSarah Nordqvist vid FertilitetscentrumStockholm: ”Blastocystodling kan optimeraIVF-behandling”. Att odla embryoti 5 dagar till blastocyst istället för attåterföra det till livmodern dag 2 eller 3ger större möjlighet att selektera det bästaembryot. Övertaliga blastocyster fryses.Föredragshållaren var övertygad om fördelarnat.ex. högre graviditetsfrekvens18MEDLEMSBLADET 2/ 10


Diplom och ros för avlagd specialistexamen.även om hela förfarandet är mycketarbetskrävande. I den efterföljande diskussionennämndes den teoretiska riskenför epigenetiska effekter vid blastocystodling.KG Nygren berättade att mansnart kommer att publicera ett stortsvenskt material där barn följts upp efterolika typer av IVF-behandling och dåkommer även barn efter blastocystodlingatt ingå.Det avslutande föredraget i fertilitetsblockethölls av Arne Rådestad, Sabbatsberg:Polyper - ”to leave or not to leave”.Han visade eleganta operationssekvenserfrån hysteroskopiska resektioner av polyperi uterus. Hur viktigt är det ur fertilitetssynpunktatt diagnosticera och opererapolyperna? Svaret blev att det är viktigtför patienterna att vi gör de härbehandlingarna. Arne Rådestad ansåg attman kan vänta med assisterad befruktningnågra månader efter polypektomieftersom det förekommer spontan graviditetinom 3-6 månader. I diskussionenefteråt ställdes frågan var gränsen går storleksmässigtför att göra en resektion ochföredragshållaren angav 5 mm som enminimigräns för operativ åtgärd.Lika vård för alla?Moderator Ragnhild Hjertberg vid Ultra-GynDen avslutande sessionen inleddes avHanne Kjöller, ledarskribent i DN, somtalade om hur olika bedömningen av gravidamed behov av sjukskrivning är iSverige. Vid den undersökning hon gjordeför ett par år sedan var differensen stormellan antalet sjukskrivna i olika landsting.När hon nu gjorde en aktuell snabbgenomgång av sjukskrivningstalen visadedet sig att skillnaderna avseende antaletsjukskrivna nästan försvunnit. Honspekulerade i om det kunde bero på dendebatt som förts avseende sjukskrivninggenerellt eller avseende graviditet sett somsjukdom eller ej som gett denna effekt.Därefter tog Anna Marsk, gynekologvid UltraGyn vid, och hon ställde fråganom samma information till alla är enutopi. Tillsammans med Ulla Björklund,MÖL vid SÖS, Susanne Åhlund barnmorskaGamla Stan samt Maria KloowKarolinska Solna och med stöd avStockholms Läns Landsting har hon gjorten informationsfilm om fosterdiagnostik.Resultaten av en enkätstudie som degenomfört visade, att de kvinnor som lottatstill att se filmen hade mer kunskaperoch kände sig bättre informerade om vadfosterdiagnostik innebar jämfört med dekvinnor som fått sedvanlig muntlig ochskriftlig information.Helena Fadl, MÖL i Örebro berättadeom hur man där resonerat när KUBtestet (Kombinerat Ultraljud och Blodprov)erbjöds till alla gravida. Ett imponerandeväl genomtänkt program medutbildning togs fram och nu fungerar detså att alla kvinnor får erbjudande ominformation på sin MVC. Kvinnorna fårsedan själva aktivt ringa till mottagningenmed specialutbildade barnmorskoroch läkare för att få information om fosterdiagnostik.Om kvinnan därefterbeslutar sig för att göra en undersökningringer hon själv och bokar en tid för detta.En avslutande livlig debatt mellanföredragshållarna och auditoriet blev engod avslutning på en givande och inspirerandeföreläsningsdag. Den följdes aven festlig kväll på Nordiska museet, därCirkus Cirkör fullbordade dagen cirkusstämning.Cirkus Cirkör underhåll med halsbrytandeakrobatik.MEDLEMSBLADET 2/ 10 19


Information omSvenska referensgruppenför fosterövervakningPerinatal-ARG bildade 2007 på uppdrag av SFOG en referensgrupp för fosterövervakning,i första hand för fall som övervakats med CTG/ ST-analys men även för fall som övervakatsmed enbart CTG.Uppgifter för gruppen• Utarbeta professionens nationella riktlinjerför ST-analys användning iSverige. Riktlinjer publicerades senast2007 i SFOGs medlemsblad 5/2007.Reviderade riktlinjer som överensstämmermed schemat för CTG klassificeringi det ny utbildningsprogrammetför CTG har nu tagits framoch bifogas.• Erbjuda möjligheter för användare avCTG med eller utan ST-analys att fåkommentarer, second opinion”, ominskickade kurvor med fallbeskrivningar.• Utveckla utbildningsprogram. Två avgruppens medlemmar (ElisabethAlmström och Andreas Herbst) hardeltagit i framtagandet av det nyautbildningsprogrammet i CTG ochfosterövervakning.Gruppens medlemmar är:Elisabeth Almström (obstetriker), IsisAmer-Wåhlin (obstetriker, sekreterare),Mats Blennow (neonatolog), JesperClausen (obstetriker), Andreas Herbst(obstetriker), Marianne Hjalmarsson(barnmorska), Tony Lavesson (obstetriker),Karin Lundmark (barnmorska),Ulla-Britt Wennerholm (obstetriker, ordförande).Agneta Cedefors-Blom, är sekreterareoch koordinator för gruppen och administrerarhanteringen av fallen.agneta.cedefors-blom@obgyn.gu.seAlla kliniker är välkomna att skicka inCTG fall med eller utan ST-analys förkommentarer. Kurvorna skall skickas avidentifierademen kodade med ett registreringsnummersom erhålls av gruppenssekreterare Agneta Cedefors-Blom.Gruppen träffas 2-3 gånger per år och hartelefonmöten varannan månad förbedömning av inskickade kurvor.Därefter skickas svar till respektive klinik.Efter överenskommelse med respektiveklinik publiceras fallet på referensgruppenshemsida. OBS! Man behöverinte längre vara inloggad för att se fallen.Det är viktigt att påpeka att svar frånreferensgruppen inte skall vara en del avjournalen utan är en form av fortbildningför användare av CTG/ST-analys.Bedömningar kommer främst att gällatolkning av CTG/STanalys och inte synpunkterpå den kliniska handläggningenav fallen.För anvisningar se bifogade ”Arbetssättför fallgenomgång med second opinioni Svensk referensgrupp för fosterövervakning”.Under hösten planeras även ett möteför samtliga intresserade i landet kringfosterövervakning med falldiskussioner.Referensgruppens hemsida nås viaPerinatal-ARGs hemsidawww.sfog.se/startPage.aspxReferensgruppen för fosterövervakningUlla-Britt Wennerholmulla-britt.wennerholm@vgregion.se20MEDLEMSBLADET 2/ 10


Arbetssätt för fallgenomgång med second opinioni Svensk referensgrupp för fosterövervakningUppgifter• ta emot CTG/ST-analyskurvor frånalla kliniker• skicka ut till gruppens medlemmar förbedömning• samordna/diskutera i gruppen utlåtandet• skicka tillbaka gruppens utlåtande tillkliniken• publicera fallet på hemsidanF.n. pågår arbete med att förenkla inskickandetav fallen. Vi hoppas inom kortkunna presentera ett webbaserat formulärför inmatning av fallen.Tills vidare gäller det gamla förfaringssättet:CTG/STAN-registreringar skickaselektroniskt till gruppens sekreterare(Agneta Cedefors-Blom), som vidarebefordrardem till gruppens medlemmarKurvorna skickas avidentifierade menkodade med ett registreringsnummersom erhålls av gruppens sekreterare.Tillvägagångssätt:1. Kontakta sekreterare AgnetaCedefors-Blom, e-postadress: agneta.cedeforsblom@obgyn.gu.seför attfå ett registreringsnummer för fallet.2. Avidentifiera registreringen.3. Skicka kurva och fallbeskrivning viae-post till Agneta.STAN-registreringar avidentifierasoch skickas lättast med hjälp av STANViewer. Registreringarna kan avidentifierasmed hjälp av e-postfunktionen iSTAN Viewer eller med hjälp avSTN Anonymizer från Neoventa (instruktionerbifogas). CTG-registreringari Milou kan avidentifieras och skickassom PDF-fil. Alternativt kan registreringenskannas för att skickas med e-post.Vid problem med STAN Viewer ellerSTN Anonymizer, var vänlig kontaktaNeoventa på adresswww.neoventa.se/Articles/Support/inquiry.html och ange klinisk support vid”Typ av förfrågan” alternativt kontaktadem på tfn 031- 758 32 00.Observera! Vi har tyvärr ingen möjlighetatt ta emot fall i pappersform.Med kurvan ska följafallbeskrivning1. Kort sammanfattning av fallet med enspecifik frågeställning2. Kopior/uppgifter från journaler, somär aktuella för bedömning utifrån frågeställningen:MHV 1-3, förlossningsjournal, partogram,skalpprover, FV2Barnjournal med neonatalt förlopp iakutskede och på NICU, undersöknings-och utredningsresultat såsomsyrabasstatus första dygnet, njur/leverpåverkan,CT/MRI/ultraljud, CFM/EEG, NEklassifikation, etc.2. Sekreteraren skickar ut CTG/STANkurvaoch fallbeskrivning till gruppmedlemmarnaoch anger tiden förgenomgång av fallet.Gruppen träffas två gånger/år (i sambandmed perinatalmöten) och hartelefonmöten en gång var annanmånad .3. En gruppmedlem formulerar en bedömning,som skickas ut för synpunkterinom gruppen innan svar ges tillinskickande klinik.4. Fallet publiceras på referensgruppenshemsida om tillstånd ges från inremitterande.PERINATAL-ARGReferensgruppen för fosterövervakningMEDLEMSBLADET 2/ 10 21


MEDLEMSBLADET 2/ 10 23


Riktlinjer förfosterövervakning med CTGoch ST-analys, uppdateradesvenska rekommendationerFosterövervakning med EKG är en tekniksom införts i syfte att förbättra identifieringenav intrapartal asfyxi och minskaantalet onödiga operativa förlossningsingrepppga falskt positiva CTGmönster. Tekniken är utvecklad i Sverigeoch har prövats i flera randomiserade studier(1). Den senaste hittills största studienär genomförd i Holland på 5700 förlossningar(2). Metoden har framför alltfått spridning i Europa men introducerasför närvarande i USA sedan godkännandetav Food and Drug Administrationoch en amerikansk NIH-finansierad studieär under uppstart.Med införandet av ny teknik följer nykunskap och metodens begränsningaroch riskerna för användarfel har uppmärksammats(3). För att komma tillrätta med detta har nordiska och europeiskaexpertmöten diskuterat frågorna ochutarbetat reviderade riktlinjer (4).Perinatal-ARG (en arbetsgrupp inomSFOG) utsåg 2007 en svensk referensgruppför fosterövervakning i syfte attarbeta för kvalitetssäkring inom området.Detta har skett genom att svenska riktlinjeroch rekommendationer publicerats(medlemsbladet 5/2007). Gruppen harockså deltagit i arbetet med det webbaseradeCTG-utbildningsprogrammet isamarbete med Svenska Barnmorskeförbundetoch LÖF.Vi vill i detta nummer av medlemsbladetpresentera en reviderad version avST-riktlinjerna efter anpassning till detnya svenska utbildningsprogrammet iCTG och fosterövervakning och de riktlinjersom givits ut för CTG i sambandmed detta (www.ctgutbildning.se).CTG-tolkningEtt normalt och reaktivt CTG innebäratt fostret kan hantera den stresssituationsom förlossningen innebär. ST-händelsevid normalt CTG har därför ingen patologiskbetydelse utan kan vara en s.k.”arousal” reaktion sammanhängandemed utsöndring av stresshormoner.När CTG-förändringar uppstår, kanST-analys ge ytterligare information omsannolikheten för att en asfyxi är underutveckling och de kliniska riktlinjerna gerrekommendationer i de situationer dåintervention krävs. Valet av interventionenberor på orsaken till fosterpåverkanoch förlossningsförlopp.Handläggning av en förlossning är enkomplex process som kräver ställningstagandetill både maternella och fetala faktorerför korrekta beslut. De kliniska riktlinjernaär rekommendationer baseradepå studier och klinisk erfarenhet. De böranvändas tillsammans med individualiseradklinisk bedömning.Referenser1. Neilson JP. Fetal electrocardiogram(ECG) for fetal monitoring duringlabour. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2006, Issue 3. Art.No.: CD000116. DOI: 10.1002/14651858. CD000116.pub2.2. Westerhuis ME. Intrapartum fetalmonitoring by ST-analysis of the fetalECG. Thesis, Utrecht UniversityISBN 978-90-393-5247-23. Westerhuis ME, Kwee A, van GinkelAA, Drogtrop AP, Gyselaers WJ,Visser GH. Limitations of ST analysisin clinical practice: three cases ofintrapartum metabolic acidosis.BJOG. 2007 Oct;114(10): 1194-2014. Amer-Wahlin I, Arulkumaran S,Hagberg H, Marsal K, Visser GH.Fetal electrocardiogram: ST waveformanalysis in intrapartum surveillance.BJOG. 2007; 114(10):1191-3.Referensgruppen för fosterövervakning24MEDLEMSBLADET 2/ 10


RiktlinjerVid start av ST-analys• >36+0 gestationsveckor• Brustna hinnor• Inga kontraindikationer mot skalpelektrod• Starta helst i öppningsskedet• Klassificera CTG• Kontrollera reaktivitet och att det intefinns tecken till asfyxi (tag ev. skalpprov)• Kontrollera att EKG har normal vågformoch att signalkvalitén är god• Kontrollera i händelseloggen att baslinjeT/QRS blir fastställdUnder den fortsatta registreringen• Om CTG ej är normalt och ST-händelseuppträder bör läkare alltid tillkallas.Då indikation för interventionuppstår är åtgärden beroende på denförmodade orsaken till CTG- och STavvikelsen,hur långt förlossningenframskridit, och den kliniska situationeni övrigt.Åtgärder kan vara eliminering av orsakentill fosterpåverkan (såsom överstimuleringeller maternell hypotoni/vena cava syndrom), skalpprovtagningeller förlossning. Under utdrivningsskedet,som är en högrisksituation förfostret rekommenderas omedelbarinstrumentell vaginal förlossning ellerkejsarsnitt, om inte spontan förlossningkan förväntas inom 5-10 minuter.• Patologiskt CTG-mönster i > 60 minäven med normal ST, kräver förnyadvärdering av fostrets tillstånd (t.ex.genom skalpblodprov).• Om CTG försämras snabbt, t.ex.bestående bradykardi eller tillkomstav ytterligare avvikande faktorer börintervention ske även om inte STeventuppträder.• Vid en paus i registreringen, eller viddålig signalkvalitet med avsaknad avT/QRS-kvoter mer än 4 min, kan STinformationutebli.• Vid feber hos modern ökar fostretsasfyxikänslighet. Förutom antipyretika(och ev. antibiotika) rekommenderasatt tröskeln till intervention sänksFörsiktighet bör iakttas om T/QRSkvotenär hög (>0,25) redan från startenav registreringen.Klassificering av CTGNormaltCTGAvvikandeCTGPatologisktCTGPreterminaltCTGEpisodisk T/QRSstegringBaslinje T/QRSstegringBasallinjehjärtfrekvens• 110-150 slag/min• 100-110 slag/min• 150-170 slag/min• 170 slag/min• 3 minVariabilitet/Reaktivitet• 5-25 slag/min• ≥2 accelerationerper 60 min• 40 minutan accelerationer• >25 slag/min (saltatorisktmönster)• 60 min.• Efter ST-händelse under öppningsskedetdär CTG inte normaliseras vidfortsatt övervakning trots åtgärd.Decelerationer• Inga decelerationer• Uniforma tidigadecelerationer• Variabla okompliceradedecelerationer medduration 60 sek• Uniforma senadecelerationer• KombineradedecelerationerKontraktioner• 5 eller färrekontraktionerper 10 min• >5 kontraktionerper 10 min• Upphävd variabilitet (0.15• >0.10PatologiskCTG• >0.10• >0.05PreterminaltCTG• OmedelbarförlossningBifasiskt ST• 3 Bifasiska SThändelseloggar• 2 Bifasiska SThändelseloggarDessa kliniska riktlinjer är utarbetade av Perinatal-ARGs Referensgrupp förFosterövervakning.MEDLEMSBLADET 2/ 10 25


ST-ARBETEMedicinsk behandling vidmissfall med fokus påmissed abortion/ofostriggraviditetBakgrundMissfall i tidig graviditet är vanligt. 15-20% av alla graviditeter slutar med etttidigt missfall. Vid missed abortion ochofostrig graviditet ses en icke viabel graviditet,med ringa blödning och ofta ensluten cervix. Vid ett inkomplett missfallses heterogent innehåll i livmodern medanamnes på blödning/klumpar. Komplettmissfall har definierats som en livmoderslemhinnamed tjocklek mindre än15mm. Det finns tre alternativ för handläggningav tidiga missfall, nämligenskrapning (VEX), expektans eller medicinskbehandling. Skrapning är ett enkeltingrepp men det innebär vissa risker ävenom dessa är små. Medan expektans är enetablerad metod vid inkompletta missfall,så kan det ta avsevärt längre tid innangraviditeten stöts ut vid missed abortionoch ofostrig graviditet. Flera olika medicinskaregimer som inkluderar prostaglandinanaloger(främst misoprostol =Cytotec) har prövats vid missfall. Mifepristone(Mifegyne) är en progesteronantagonist som ges rutinmässigt vid inducerademedicinska aborter och som ävenhar använts vid medicinsk behandling avmissfall. Studierna kan vara svårtolkadeeftersom man ofta har inkluderat bådeinkompletta missfall, ofostrig graviditetoch missed abortion i materialet.Syfte1) Att införa behandlingsriktlinjer förmedicinsk behandling vid missedabortion/ofostrig graviditet på kvinnoklinikeni Gävle.Balsam Haseeb, Kvinnokliniken,Gävle sjukhusbalsam.haseeb@lg.seHandledare: Peter Smith,Kvinnokliniken, Gävle sjukhus2) Att inventera och jämföra de metodersom används vid missed abortion/ofostrig graviditet på kliniken, samt seeventuella förändringar efter införandetav nya behandlingsriktlinjer.3) Att genomföra en patientenkät föratt utvärdera den medicinska behandlingenvid missed abortion/ofostriggraviditet.Metod1) Litteraturstudie för att hitta lämpligmedicinsk behandlingsregim vidmissed abortion/ofostrig graviditet.Sökorden ”first trimester miscarrige”+ ”therapy” samt ”Abortion, missed”+ ”therapy” eller ”medical therapy”användes för att hitta RCT. Ett PMutformades och infördes på kliniken.2) Journalgenomgång av alla journalermed diagnoserna missed abortion(O02.1) och ofostrig graviditet(O02.0) under tiden 2005-2007 påkvinnokliniken i Gävle.3) Enkäter till de patienter som har fåttmedicinsk behandling vid missedabortion/ofostrig graviditet efter införandetav de nya riktlinjerna.Resultat1. LitteraturstudieFigur 1 illustrerar resultaten från studierdär man tittade exklusivt på patientermed missed abortion/ofostrig graviditet.Skrapning ger som förväntat en stor andelkompletta missfall. Expektans var däremotett mindre lämpligt handläggningsalternativeftersom många av de patientersom fick placebo inte fick komplettmissfall inom studiernas observations tid.Vad gäller den medicinska behandlingenhar man studerat Cytotec i olika doseringar,administreringssätt samt utan ochi kombination med Mifegyne (allaCytotec doser i figur 1 är i mikrogram26MEDLEMSBLADET 2/ 10


och Mifegyne doserna är i milligram).Säkerhet: I en Cochrane review från juli2006 (Medical treatment for early fetaldeath) tittade man på 24 studier där1888kvinnor ingick och fann mycket få allvarligakomplikationer och inga dödsfall.Medicinsk behandling har ej visats påverkaframtida fertilitet negativt enligt Tamet al 2005.Riktlinjer som infördes på KKGävle i september 2006Missed abortion (dvs intrauterin hinnsäckmed dött foster samt ringa eller ingenblöding)Ofostrig graviditet (dvs intrauterin tomhinnsäck samt ringa eller ingen blödning)- 3 Mifegyne + 4 Cytotec vaginalt efter48h, inneliggande (dagvård)- Återbesök till barnmorska om 4 veckor(graviditetstest + uppföljningsenkät)- Om kvinnan inte får en blödningunder observationstiden på avdelningen-> återbesök om 1-2 veckorInkomplett missfall (dvs tjock slemhinna>15mm utan hinnsäck samt anamnespå blödning/klumpar)- Cytotec 3+2+2 subl (3h interval), polikiniskt- Återbesök om 1-2 veckor på mottagningenEfter att diagnosen bekräftas (2 ultraljudkrävs vid missed abortion och ofostriggraviditet) informeras patienten om tillgängligahanläggningsalternativ dvsexpektans, skrapning och medicinskbehandling, biverkningar, förväntadblödningstid samt uppföljning. Patientenfår sedan välja behandlingsmetod i samrådmed läkaren.Tabell 1. Antal fall av missed abortion och ofostrig graviditet samt behandlingsmetoder2005 2006 2007 Totalt05-07Antal patienter O02.1+O02.0 96 72 133 301Andel expektans 26% 26% 19% 23%Andel VEX 38% 31% 19% 28%Andel medicinsk behandling 36% 43% 62% 50%2. JournalgenomgångUnder de tre åren 2005-07 var det 301fall som fick diagnoserna missed abortionoch ofostrig graviditet och där diagnoskriteriernaenligt ovan var uppfyllda vidkvinnokliniken i Gävle. Av dessa valdecirka hälften någon form av medicinskbehandling. Trenden var att skrapa alltfärre patienter och ge medicinsk behandlingoftare. Andelen patienter som valdeatt avvakta var relativt konstant. Hur deolika behandlingsmetoderna fördeladesig respektive år framgår av tabell 1. Påkliniken användes många olika behandlingsregimervid missed abortion/ofostriggraviditet varav 16 olika medicinskabehandlingsregimer.Kvinnorna var i medel 32 år gamla, igraviditetsvecka 10 enligt sista mens ochi graviditetsvecka 7 enligt ultraljud.För att jämföra de olika regimerna vidmedicinsk behandling gjordes en indelningi två grupper, nämligen en gruppsom endast fått Cytotec samt en gruppsom fått Mifegyne+Cytotec. Cytotecgruppen uppdelades vidare i de olikaadministreringssätten. Jag tittade ocksåspecifikt på den grupp som behandladesenligt de nya riktlinjerna med 3 Mifegyne+ 4 Cytotec vaginalt. Resultaten undertiden 2005-2007 framgår i figur 2.Under 2005 och störredelen av 2006användes många olikaregimer när man gavmedicinsk behandlingvid missed abortionoch ofostrig gravidet.2007 ordineradesde flesta patienterMifegyne + Cytotecenligt de nya behandlingsriktlinjerna.Under 2005 och 2006 lyckades 71% avde medicinska behandlingarna utan efterföljandeskrapning. Denna siffra ökadetill 88% år 2007.3. EnkäterMålgruppen för enkäten var alla patientersom hade fått medicinsk behandlingvid missed abortion/ofostrig graviditetenligt klinikens nya riktlinjer. Av 95 möjligaenkäter under 2007 och sista kvartalet2006 fick jag in 51 stycken (54%).Enkäterna visade att 72% skulle användaden medicinska metoden igen om dedrabbades av ett nytt missfall, 11% skulleinte använda den medicinska metodenigen, 8% var tveksamma och 8% svaradeej på frågan. Flera patienter efterlystebättre information angående den medicinskametoden. Att man blödde längevid den medicinska behandlingen upplevdessom negativt (i medel 14,6 dagarsblödning). Övriga biverkningar var illamående(0,25d), diarre (0,22d), smärta(2,47d). Kvinnorna behövde smärtstillandetabletter i medel i 2,14 dagar.Medel Hb var vid återbesöket 126 g/l ochHb förändringen var i medel -6 g/literefter avslutad medicinsk behandling.DiskussionFlera medicinska regimer har studeratsvid behandling av missed abortion ochofostrig graviditet med varierande framgång.Det kvarstår dock två centrala frågor,nämligen huruvida behandling medMifegyne före Cytotec ökar andelenkompletta missfall och vilken administreringsvägsom är optimal för Cytotec.I en studie publicerad 2007 rekommenderarGemzell et al 800mikrog Cytotecvaginalt som behandling vid missed abortioni första trimestern. Den vaginalaadministreringen av Cytotec kan vara denavgörande faktorn för lyckad behandlingMEDLEMSBLADET 2/ 10 27


snarare än Mifegyne tillägget. Resultatenfrån andra studier angående Mifegynesroll i behandlingen av missed abortion ärmotsägelsefulla.Patienterna efterfrågade icke-kirurgiskaalternativ när de hade fått diagnosenmissfall och andelen patienter som fåttmedicinsk behandling har stadigt ökatvid kvinnokliniken i Gävle. Det är dockviktigt att komma ihåg patientens valfrihet.Journalgenomgången visade attmedicinsk behandling med 600mgMifegyne följt av 800mikrog Cytotecvaginalt efter 48h ledde till att graviditetenutstöttes utan behov av efterföljandeskrapning hos 91% av patienterna. Dettavar bättre än de övriga regimerna.Gestationsåldern vid missfallet hade betydelseför den medicinska behandlingensframgång. De patienter som behövdeskrapas efter medicinsk behandling hadei medel en graviditetslängd på 12,2 veckorenligt sista mens och 9,2 veckor enligtultraljud. Motsvarande siffror bland depatienter som inte gick vidare till enskrapning efter medicinsk behandling var10,4 veckor respektive 7,5 veckor. 2 av149 patienter behandlades för infektionefter medicinsk behandling (1,3%) vilketär jämförbart med infektionsriskenefter skrapning. Flera patienter medofostrig graviditet skrapades då man intehelt kunde utesluta en mola. Ingen patientfick diagnosen mola.Patienterna i expektans gruppen hadeen oväntat hög frekvens av komplettamissfall utan skrapning (84%). Dettaskiljer sig avsevärt från tidigare studierdär placebo har gett komplett missfall imindre än 20% av fallen. Diskrepensenkan ha flera förklaringar. I vårt materialrekommenderades expektans främst tillpatienter som redan hade börjat blödaoch var således på väg att stöta ut graviditeten.I dessa fall har patienten avvaktati hemmet i flera veckor innan honsökte läkare (i medel 25,3 dagar – baseratpå skillnaden mellan graviditetslängdenligt sista mens och ultraljud). En delav de patienter som ingår i expektansgruppen aborterade i avvaktan på annanbehandling, oftast skrapning eftersom detär en viss väntetid till en skrapning.Andelen patienter som aktivt väljer attvänta ut sitt missfall är alltså i praktikenlägre än de siffror som redovisas förbehandlingsgruppen expektans.72% av patienterna som erhöll medicinskbehandling samt fullföljde enkätenvar nöjda med behandlingen och skulletänka sig att använda den igen. Det gicktyvärr inte att utläsa ur journal och enkäterhur stort inflytande patienten hade påval av behandlingsmetod. De flesta hadebuksmärtor i anslutning till missfallet ochden långa blödningstiden bidrog till missnöjetmed metoden. De övriga biverkningarnavar av mild och övergåendekaraktär. De patienter hos vilka denmedicinska behandlingen misslyckades(dvs där man gjorde en VEX) blev intekallade till uppföljande återbesök ochdärför fyllde inte dessa kvinnor i någonenkät. Dessa patienter var 9% av alla somfick medicinsk behandling enligt de nyariktlinjerna och det är rimligt att tro attde inte var nöjda med den medicinskabehandlingen.SlutstatserBehandling med 600 mg Mifegyne följtefter 48 timmar av 800 mikrog Cytotecvaginalt är en säker och effektiv metodvid missed abortion/ofostrig graviditet.Patienten bör kunna välja bland debehandlingsmetoder som finns att tillgåefter att ha fått utförlig information sombör inkludera förväntat förlopp, biverkningarsamt vart hon vänder sig vid eventuellakomplikationer. Journalgenomgångenstödjer användning av Mifegyneföre Cytotec vid medicinsk behandlingav missed abortion/ofostrig graviditet.Det är dock motsägelsefulla resultat fråntidigare studier och ytterligare randomiseradestudier behövs för att utröna omman kan avvara Mifegyne.Referenserel-Refaey H. Hinshaw K. Henshaw R. Smith N.Templeton A. Medical management of missed abortionand anembryonic pregnancy. [Journal Article.Research Support, Non-U.S. Gov't] BMJ.305(6866):1399, 1992 Dec 5.Lelaidier C. Baton-Saint-Mleux C. Fernandez H.Bourget P. Frydman R. Mifepristone (RU 486)induces embryo expulsion in first trimester nondevelopingpregnancies: a prospective randomizedtrial. [Clinical Trial. Journal Article. RandomizedControlled Trial] Human Reproduction. 8(3):492-5, 1993 Mar.Egarter C. Lederhilger J. Kurz C. Karas H.Reisenberger K. Gemeprost for first trimester missedabortion. [Clinical Trial. Comparative Study.Journal Article. Randomized Controlled Trial]Archives of Gynecology & Obstetrics. 256(1):29-32, 1995.Herabutya Y. O-Prasertsawat P. Misoprostol in themanagement of missed abortion. [Clinical Trial.Journal Article. Randomized Controlled Trial]International Journal of Gynaecology & Obstetrics.56(3):263-6, 1997 MarCreinin MD. Moyer R. Guido R. Misoprostol formedical evacuation of early pregnancy failure.[Clinical Trial. Comparative Study. Journal Article.Randomized Controlled Trial. Research Support,Non-U.S. Gov't] Obstetrics & Gynecology. 89(5Pt 1):768-72, 1997 May.Autry A. Jacobson G. Sandhu R. Isbill K. Medicalmanagement of non-viable early first trimester pregnancy.[Clinical Trial. Journal Article. RandomizedControlled Trial] International Journal ofGynaecology & Obstetrics. 67(1):9-13, 1999 Oct.Gronlund A. Gronlund L. Clevin L. Andersen B.Palmgren N. Lidegaard O. Management of missedabortion: comparison of medical treatment witheither mifepristone + misoprostol or misoprostolalone with surgical evacuation. A multi-center trialin Copenhagen county, Denmark. [Clinical Trial.Comparative Study. Journal Article. MulticenterStudy. Randomized Controlled Trial] ActaObstetricia et Gynecologica Scandinavica. 81(11):1060-5, 2002 Nov.Muffley PE. Stitely ML. Gherman RB. Early intrauterinepregnancy failure: a randomized trial of medicalversus surgical treatment. [Clinical Trial.Comparative Study. Journal Article. RandomizedControlled Trial. Research Support, U.S. Gov't,Non-P.H.S.] American Journal of Obstetrics &Gynecology. 187(2):321-5; discussion 325-6, 2002Aug.Wood SL. Brain PH. Medical management of missedabortion: a randomized clinical trial. [ClinicalTrial. Journal Article. Randomized ControlledTrial. Research Support, Non-U.S. Gov't] Obstetrics& Gynecology. 99(4):563-6, 2002 Apr. [seecomment] [erratum appears in Obstet Gynecol2002 Jul;100(1):175 Note: Correction of dosageerror in abstract.]Kovavisarach E. Sathapanachai U. Intravaginal 400microg misoprostol for pregnancy termination incases of blighted ovum: a randomised controlledtrial. [Clinical Trial. Comparative Study. JournalArticle. Randomized Controlled Trial] Australian& New Zealand Journal of Obstetrics &Gynaecology. 42(2):161-3, 2002 May.Al Inizi SA. Ezimokhai M. Vaginal misoprostol versusdinoprostone for the management of missedabortion. [Clinical Trial. Journal Article. RandomizedControlled Trial] International Journal ofGynaecology & Obstetrics. 83(1):73-4, 2003 Oct.Ngoc NT. Blum J. Westheimer E. Quan TT.Winikoff B. Medical treatment of missed abortionusing misoprostol. [Clinical Trial. ControlledClinical Trial. Journal Article. Research Support,Non-U.S. Gov't] International Journal of Gynaecology& Obstetrics. 87(2):138-42, 2004 Nov.28MEDLEMSBLADET 2/ 10


Tang OS. Ong CY. Tse KY. Ng EH. Lee SW. HoPC. A randomized trial to compare the use of sublingualmisoprostol with or without an additional1 week course for the management of first trimestersilent miscarriage. [Journal Article. RandomizedControlled Trial. Research Support, Non-U.S.Gov't] Human Reproduction. 21(1):189-92, 2006Jan.Sotiriadis A. Makrydimas G. Papatheodorou S.Ioannidis JP. Expectant, medical, or surgical managementof first-trimester miscarriage: a meta-analysis.[Review] [42 refs] [Comparative Study.Journal Article. Meta-Analysis. Review] Obstetrics& Gynecology. 105(5 Pt 1):1104-13, 2005 May.Gemzell-Danielsson K. Ho PC. Gomez Ponce deLeon R. Weeks A. Winikoff B. Misoprostol to treatmissed abortion in the first trimester. [JournalArticle. Research Support, Non-U.S. Gov't]International Journal of Gynaecology & Obstetrics.99 Suppl 2:S182-5, 2007 Dec.Creinin MD. Schwartz JL. Guido RS. Pymar HC.Early pregnancy failure--current management concepts.[Review] [55 refs] [Journal Article. Review]Obstetrical & Gynecological Survey. 56(2):105-13, 2001 Feb.Tam WH. Tsui MH. Lok IH. Yip SK. Yuen PM.Chung TK. Long-term reproductive outcome subsequentto medical versus surgical treatment formiscarriage. [Journal Article] HumanReproduction. 20(12):3355-9, 2005 Dec.Nielsen S. Hahlin M. Platz-Christensen JJ.Unsuccessful treatment of missed abortion with acombination of an antiprogesterone and a prostaglandinE1 analogue.[see comment]. [Clinical Trial.Journal Article. Research Support, Non-U.S. Gov't]British Journal of Obstetrics & Gynaecology.104(9):1094-6, 1997 Sep.Nielsen S. Hahlin M. Platz-Christensen J.Randomised trial comparing expectant with medicalmanagement for first trimester miscarriages.[seecomment]. [Clinical Trial. Comparative Study.Journal Article. Randomized Controlled Trial]British Journal of Obstetrics & Gynaecology.106(8):804-7, 1999 AugBagratee JS. Khullar V. Regan L. Moodley J. KagoroH. A randomized controlled trial comparing medicaland expectant management of first trimestermiscarriage. [Clinical Trial. Comparative Study.Journal Article. Randomized Controlled Trial]Human Reproduction. 19(2):266-71, 2004 Feb.Demetroulis C. Saridogan E. Kunde D. NaftalinAA. A prospective randomized control trial comparingmedical and surgical treatment for early pregnancyfailure. [Clinical Trial. Comparative Study.Journal Article. Randomized Controlled Trial]Human Reproduction. 16(2):365-9, 2001 Feb.Neilson JP. Hickey M. Vazquez J. Medical treatmentfor early fetal death (less than 24 weeks).[Review] [102 refs] [Journal Article. Meta-Analysis.Review] Cochrane Database of Systematic Reviews.3:CD002253, 2006.Bohm, Febe. Miscarriage, incidence, managementand future fertility. Thesis for doctoral degree,Sahlgrenska academy, 2006.Aronsson, Anette. Misoprpstol – pharmacokinticsand effects on uterine contractility and cervial ripeningin early pregnancy. Thesis for doctoral degree,Karolinska institutet, 2007 www.misoprostol.orgDags att nomineratillOGU-priset 2010Nominera någon kollega som du tycker har gjort mycket förST-utbildningen. Det kan vara en mycket engagerad handledare,någon som ordnat en bra kurs, eller på annat sätt befrämjatST-utbildningen lokalt eller nationellt. Priset delas sen ut underSFOG-veckan.Skicka nomineringen via email senast 22/4 till:linda.iorizzo@skane.seÄr du intresseradav att randa dig iett låginkomstland?Genom utvecklings-, utbildnings- och forskningscentrumet CeFAM(Centrum För AllmänMedicin) i Stockholm kan du som ST-läkare iobstetrik och gynekologi göra tre månaders randning i Tanzaniaeller Indien. CeFAM har avtal med sjukhus i Dar es Salaam, Ujjainoch Kerala. Sjukhuset i mottagarlandet ordnar med handledare.Du reser med ordinarie lön från din hemklinik och får en försäkringsamt ett resebidrag från SIDA. Tycker du att detta låter intressantoch vill veta mer? Läs på www.cefam.se - utbildning - ST-utbildning- utomlands och kontakta mig påanna.v.backstrom@gmail.com för mer information.Anna BäckströmST-läkare i Sundsvall ochinternationell representant i OGUs styrelseMEDLEMSBLADET 2/ 10 29


Du som är ST-läkare, blivande ST-läkare, handledare,studierektor eller beslutsfattare medansvar för ST-frågor - det här är kongressen förDig!Framtidens Specialistläkare är ett nationellt forumför alla frågor som rör ST. Det är en viktig mötesplatsoch ett fantastiskt tillfälle att knyta kontakter.Programmet pågår under tre dagar och är fullspäckatmed intressanta föreläsningar, workshopsoch kurser på temat kommunikation, vetenskap ochledarskap - kompetensområden som förenar allaspecialiteter.Hela kongressen är en tredagarskurs i ledarskap,vetenskap och kommunikation. Deltagande gerkursintyg som du kan tillgodogöra dig som en del idin ST.Anmälan är nu öppen, www.framtidenslakare.seVäl mött på Malmö Arena 8-10 september 2010!30MEDLEMSBLADET 2/ 10


ST-ARBETE(Hur) bidrar etiska koder tillatt förebygga kränkningar ivården?IntroduktionForskning som genomfördes i fem nordiskaländer visade att 13-28% av kvinnornaoch 8% männen upplever kränkningari vården (KV) någon gång i livet.KV kan ge upphov till långvarigt lidande.De etiska reglerna som finns inomsjukvården bygger bland annat på godhetsprincipen,alltså att hjälpa och attinte skada. Hur uttrycker sig etiska riktlinjerom sjukvårdspersonalens möte medpatienten och kan detta motverka KV?Dessa frågor kom upp i sambandet medteoretiska förarbetena till projektet”Kränkningar i vården - hur kan personallära sig att hantera och undvikasituationer som upplevs som kränkandeav patienten?”. Projektet som genomförspå Kvinnokliniken på LänssjukhusetRyhov i Jönköping leddes av KatarinaSwahnberg och Barbro Wijma, HälsouniversitetLinköping, och finansieras avVetenskapsrådet och FORSS. ST-arbetetssyfte var att undersöka i vilken gradetiska dokument gällande för vårdpersonalpå kvinnokliniker i Sverige ger underlagför ett förhållningssätt som minskarrisken för KV.Material och MetodNationella och internationella etiska riktlinjerför sjuksköterskor, barnmorskor,obstetriker/gynekologer och läkare i allmänhetvaldes ut för analys: TheInternational Code of Ethics for Nurses,The International Code of Ethics forMidwives, The Declaration av Geneva,Anke Zbikowski, läkare,Kvinnokliniken, LänssjukhusetRyhov, JönköpingHandledare: Katarina Swahnberg,Med. Dr., docent, Genus ochMedicin, Avd. för kvinnors ochbarns hälsa, IKE, HälsouniversitetLinköpingInternational Code of Medical Ethics,Läkarförbundets etiska regler och tioövergripande riktlinjer från FIGO’sCommittee for Ethical Aspects of HumanReproduction and Women’s Health.Riktlinjerna analyserades enligt en checklistautvecklad av författaren. Checklistanbaserades på aspekter av riktlinjernasinnehåll som berör möten med patientenoch ansvar, samt riktlinjernas formellabetydelse och språkliga utformning.ResultatStora skillnader finns mellan riktlinjernaför obstetriker/gynekologer och barnmorskorpå den ena och läkare och sjuksköterskapå den andra sidan. De förraåterge en tydlig helhetssyn på patientensom inkluderar även psykiska och spirituellabehov. De har ett aktivt språk medtonvikt på patientens perspektiv.Betydelsen av sociala strukturer poängteras.Det påpekas att maktobalansenmellan patient och vårdpersonal läggerett stort ansvar på de sistnämnda. Dessaelement utformas enbart vagt eller saknashelt i koderna för läkare och sjuksköterskor.Riktlinjerna för obstetriker/gynekologeroch barnmorskor är däremothuvudsakligen riktat mot kvinnliga patienteroch förbiser att i detta område somäven omfattar reproduktion, preventionoch STD får även kvinnans partner råd,tar diagnostiska prov och behandlas.ResuméKV innebär en upplevelse att vara maktlös,att bli ignorerad och/eller vårdslösoch kylig behandlad och att förlora sittmänniskovärde. Utgående från den kunskapenhärrörande från kvalitativ forskningom KV är en förutsättning för attförebygga KV ett bemötande där patientenkan uttrycka sina behov och sitt perspektivoch där dessa prioriteras i handläggningenav patienter. Relationen mellanpatient och vårdpersonal kännetecknasav en om exponering, sexualitet ochkvinnlig maktobalans. Inom obstetrikenoch gynekologin blir detta ännu tydligareeftersom det handlar identitet. I motsatsentill sjuksköterskornas och läkarnasetiska riktlinjer avspeglar riktlinjerna förbarnmorskor och obstetriker/gynekologeren tydlig medvetenhet om detta. AttKV ändå förekommer även på kvinnoklinikeri Sverige väcker frågan om vad detär som förhindrar tillämpningen av detsom står i de etiska koderna. Det behövsen diskussion om hur våra koder är förankradei den kliniska vardagen, hur demkan bli mer levande och hur de kan få enstarkare roll för att hjälpa oss i bemötandetav våra patienter.MEDLEMSBLADET 2/ 10 31


HTA i Västra Götaland– projekt inom gynekologioch obstetrikHTA är den engelska förkortningen för”Health Technology Assessment” ochinnebär en systematisk utvärdering av detvetenskapliga underlaget för en vissmetods effektivitet, risker och kostnaderinom hälso- och sjukvården. Idag ser vien allt snabbare utveckling av nya, effektivaoch ofta dyrare tekniker och medicinerinom sjukvården. Samtidigt ökarmänniskors krav på att få ta del av dessa.Detta ställer krav på sammanställningarav det aktuella kunskapsläget till hjälpför verksamhetschefer och beslutsfattarevid prioriteringar i sjukvården. Nationellthar sådant arbete drivits av SBU (Statensberedning för medicinsk utvärdering)sedan 1987. HTA-centrum i VästraGötaland är en regional enhet som startadeoktober 2007 efter två års utredningsarbeteoch arbete med pilotprojekt.OrganisationHTA centrum i VGR är en liten organisation.Den leds av en chef (ChristinaBergh) som har 60% tjänstgöringstid fördetta arbete. Till sin hjälp har hon fyraresurspersoner med varierande tjänstgöringstid,en verksamhetsassistent och enHTA-bibliotekarie. Sammantaget motsvarardetta drygt 3 1/2 heltidstjänster.Därutöver har Sahlgrenska Universitetssjukhusetsmedicinska bibliotek placeratsinom HTA centrum.Den grundläggande tanken bakomverksamhetsbaserad HTA är att denutförs av representanter för den eller deverksamheter som är direkt involverade iden nya teknologin. Sålunda togs HTArapportenom ”Vätskebaserad cytologi”,som presenterades hösten 2008, fram aven arbetsgrupp som bestod av tre gynekologer,en patolog och en virolog medAnnika Strandell, docent,överläkare,Christina Bergh, professor,överläkare;båda vid HTA-centrum VästraGötaland och SahlgrenskaUniversitetssjukhuset, Göteborgsamt vid Institutionen för kliniskavetenskaper, Avdelningen förObstetrik och Gynekologi,Sahlgrenska Akademin, Göteborgsuniversitet.specialintresse och kännedom om ämnet(Faktaruta 3). Tillsammans med tvåresurspersoner från HTA-centrum, ävendessa gynekologer, tog de gemensamtfram rapporten. Genom att personer frånde verksamheter som direkt berörs avutvärderingen själva genomför HTAarbetetökar tilltron till och acceptansenav de slutsatser som slutligen dras i denaktuella HTA:n. Processen som sådan harockså ett stort pedagogiskt värde.ArbetssättEn HTA startas av att en fråga om en nymetod/teknik väcks någonstans i hälsoochsjukvårdsorganisationen. Dessutomkan en gammal metod/teknik granskasför eventuell utmönstring. Även en sjukhusledning,program- och prioriteringsrådet(PPR) i Västra Götalandsregionen(VGR), eller ett sektorsråd för någonmedicinsk disciplin i regionen kan be omen HTA. Kravet är att en verksamhetschefska stå bakom en nominering av enfråga till HTA-centrum och därmedse till att representanter från den egnaverksamheten utses och får tid för HTAarbetet.Annika StrandellChristina BerghNär ett en fråga accepterats för enHTA-analys enligt vissa prioriteringsprinciper(1) får ansvarig verksamhetschefutse tre till fem representanter till enarbetsgrupp, som tillsammans med tvåresurspersoner från HTA-centrum ochtvå bibliotekarier ska genomföra HTA:n.Huvudprocessen i HTA arbetet inledsmed en halvdagsutbildning i vad HTAoch arbete enligt evidensbaserad medicin(EBM) innebär och att formulera enfokuserad fråga med hjälp av ett s.k.PICO. PICO står för Patients, Intervention,Comparison och Outcome (seexempel i Faktarutor 1-4).Med utgångspunkt från PICO görbibliotekarierna en bred och systematisklitteratursökning i olika databaser.Abstrakts och artiklar som inte uppfyllerPICO-kriterierna bortsorteras. Allainkluderade artiklar granskas av arbetsgruppenoch resurspersonerna enligt deMEDLEMSBLADET 2/ 10 33


granskningsmallar som tagits fram avSBU. Detta säkerställer att varje studiebedöms på ett strukturerat och systematisktsätt avseende dess interna validitet,externa validitet och statistiska precision.Varje artikel kvalitetsgraderas enligt en3-gradig skala; hög, medelhög eller lågvetenskaplig kvalitet. De aktuella studiernasammanställs med presentation avdesign, resultat samt kvalitetsgradering ien standardiserad tabell för varje utfallsmått.Dessa tabeller utgör sedan underlagnär vi tar ställning till vilken gradav evidens som finns för den aktuella teknologin.Sedan hösten 2009 graderar vi,liksom SBU, evidensen enligt GRADEsystemet(2).Utöver bedömningen av den vetenskapligadokumentationen av aktuellmedicinsk teknologi tar arbetsgruppenäven fram information om den aktuellasjukdomens prevalens och incidens, diskuterarde ekonomiska och organisatoriskakonsekvenserna om den nya teknologininförs i rutinsjukvården, samt tarupp etiska frågor och viktiga kunskapsluckor.Identifiering av kunskapsluckorär en viktig uppgift, vilket tydliggör behovetav specifika forskningsprojekt. HTAcentrumkan efter avslutad rapport hänvisagruppen att söka forskningsmedelavsatta just för detta ändamål.Vårt mål är att ett HTA projekt skakunna genomföras inom 12 veckor ochmed en arbetsinsats från varje deltagare iarbetsgruppen på maximalt 30-40 timmarunder denna tidsperiod.HTA-rapporten kvalitetssäkras i tvåsteg. Från ett regionalt nätverk beståendeav vetenskapligt erfarna personer, utsestvå granskare som gör en oberoendegranskning såväl av själva rapporten somav den vetenskapliga dokumentation somligger till grund för rapportens slutsatser.Kvalitetssäkringsprocessen avslutas sedanmed att HTA-rapporten och granskarnasutlåtanden diskuteras i en kvalitetssäkringsgruppsom representerar regionenoch HTA-centrum. Kvalitetssäkringsgruppenskriver slutligen ett kort sammanfattandeutlåtande som publicerasbåde på svenska och på engelska. Tillsammansmed HTA-rapporten skickasutlåtandet till den ansvarige verksamhetschefsom initialt ställde frågan. Dessutomskickas den till PPR och sjukhusledningari Västra Götaland, till SBU samt deolika sektorsråd i VGR som berörs avHTA:n. Samtliga rapporter läggs utpå vår hemsida; www.sahlgrenska.se/sv/SU/Forskning/HTA-centrum.Denna sida ligger externt och kan nås frånalla datorer.Tabell 1. Genomförda HTA-projekt 2006 – 2009Genomförda HTA-projektUnder pilotprojektfasen 2006-2007 gjordesåtta projekt som då kallades mini-HTA (Tabell 1). Sedan etableringen avHTA-centrum har vi haft flera omfattandeprojekt såsom ”Bariatrisk kirurgi”,”Vätskebaserad cytologi” och ”Kolonutredning”,varefter vi tog bort epitetet”mini”. Ytterligare 16 HTA-rapporterhar slutförts sedan 2008 (Tabell 1). Fyraav dessa rör vår specialitet och presenterasmer ingående nedan.2006Robotkirurgi vid lokaliserad prostatacancerMekanisk hjärtpump vid livshotande hjärtsvikt i samband med akut hjärtinfarkt2007ÖverburenhetVAC (Vacuum Assisted Closure) vid fotsår hos diabetikerScreening avseende bukaortaaneurysmPreimplantatorisk genetisk diagnostikOsseointegrationBarrett’s esophagus2008ObesitaskirurgiBehandling av ADHD hos vuxna med centralstimulerande medelVätskebaserad cytologi2009Intravenöst immunoglobulin (IvIg) vid postpoliosyndromÖronakupunktur vid narkomaniAkut karotiskirurgi vid TIARobotassisterad laparoskopisk kirurgi vid cervix/corpus-cancerProfylaktisk probiotikabehandlingUndersökningsmetoder för misstänkt kolontumörKlafförsett stentgraft vid dysfungerande homograftBehandling med ANP vid akut njursviktBehandling med TNF-hämmare + methotrexat hos patienter med tidig RASacralnervstimulering vid fekal inkontinensBehandling av pseudomyxoma peritoneiIntraoperativ magnetkamera på neurooperationPlastikkirurgi vid massiv viktnedgång34MEDLEMSBLADET 2/ 10


Preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD)FAKTARUTA 1PICOP = Föräldrapar med hög risk för allvarlig genetisk sjukdom hos sin avkommaI = IVF (provrörsbefruktning) och PGD samt embryo transfer vid frånvaroav sjukdomsanlagC = Spontan graviditet med traditionell fosterdiagnostik och eventuelltgraviditetsavbrytande vid förekomst av sjukdomenO = Primär outcome: -Diagnostisk säkerhet avseende födda barn utan den-sjukdom man vill undvikaSekundära outcome: -Antal friska födda barn (effektivitet)-Antal sena aborter på grund av sjukdom hos fostret-Patientacceptans-Etiska aspekterProjektgruppAnn Thurin Kjellberg, med.dr. överläkare, ReproduktionsmedicinInger Bryman, docent, verksamhetschef, ReproduktionsmedicinKersti Lundin, docent, laboratoriechef, ReproduktionsmedicinCharles Hanson, docent, genetiker, ReproduktionsmedicinStina Järvholm, psykolog, ReproduktionsmedicinFrida Ahlfors, ST-läkare, Klinisk genetiksamtliga vid Sahlgrenska UniversitetssjukhusetSlutsatserVetenskapligt underlag i form av randomiserade jämförande studier saknasför att bedöma diagnostisk säkerhet (födda barn utan den sjukdom man villundvika) för PGD jämfört med nuvarande rutin med spontangraviditet ochprenatal diagnostik.Diagnostisk säkerhet för PGD (sannolikheten för att födda barn är utan densjukdom man vill undvika) är hög (99,7%).Vetenskapligt underlag är otillräckligt för att bedöma patientupplevelser ochetik avseende PGD jämfört med nuvarande rutin med spontangraviditet ochprenatal diagnostik.Den fokuserade frågan fördetta projekt varÄr PGD ett bättre alternativ än spontangraviditet följt av fosterdiagnostik ocheventuellt avbrytande, för föräldraparmed hög risk att få barn med svår ärftligsjukdom, avseende metodsäkerhet, antaletfödda friska barn, antalet sena avbrytanden,patientacceptans samt avseendeetisk hänsyn?Den funna litteraturen inkluderadeinga kontrollerade studier avseende diagnostisksäkerhet, men nio artiklar baseradepå enkäter om patientacceptans ochetiska aspekter. Avseende diagnostisksäkerhet för PGD som sådan, fanns enHTA-rapport, en stor registerstudie samten översikt. Avseende diagnostisk säkerhetav prenataldiagnostik vid spontangraviditet,fanns en SBU rapport ochen systematisk översikt från Cochranelibrary.Den etiska problematiken är komplex.Fördelen med PGD, jämfört med prenataldiagnostik, är att man nästan helt eliminerarrisken för sent graviditetsavbrytande.Vid PGD krävs å andra sidan oftastflera IVF-försök, då chansen att föda ettbarn efter tre försök är endast i storleksordningenca 36% (Danska HTA). Detkan också finnas en viss anledning till oroför att PGD-tekniken på sikt leder till attembryoselektion blir så okomplicerad attetiska problem kan uppstå.Den ekonomiska redovisningen inkluderadekostnaden för prenataldiagnostiki Göteborg 2007 (29 450 kr per graviditet),varav uppskattningsvis ca 50-75%leder till födsel av friskt barn. Kostnaderför graviditetsavbrytanden och sjuka barnär inte inkluderade. Kostnaden för PGDberäknades till 52 034 kr per behandlingscykel.Enligt förslaget i Mini-HTA:n förväntasi Västra Götalandsregion 16 pargenomgå 32 cykler/år till en uppskattadkostnad av knappt 1,7 Mkr. Med eneffektivitet av 15% födsel per cykel leder32 cykler matematiskt till (knappt) femfödda barn vilket ger en kostnad per födselav friskt barn på cirka 350000 kr.Motsvarande kostnad för ett barn tillkommetefter prenataldiagnostik är idaginte till fullo känd för svenska förhållanden,fram för allt beroende på att uppskattadelivstidskostnader för sjuka barnsaknas.Vad hände sedan?Kvinnosjukvården i Göteborg fick anslagatt driva PGD, vilket innebar att metodennu drivs i rutinverksamhet istället förmed forskningsanslag.MEDLEMSBLADET 2/ 10 35


Induktion vid överburenhetFAKTARUTA 2PICOP = Kvinnor med graviditetslängd >41+0I = induktion av förlossning (oavsett metod) vid 41 eller 42 fullgångnagraviditetsveckorC = Exspektans med eller utan övervakning (oavsett metod)O = Perinatal mortalitet (intrauterin fosterdöd, tidig neonatal mortalitet),hypoxisk ischemisk encefalopati (HIE), cerebral pares (CP), Apgar score,neonatala kramper, mekoniumaspiration, förlossningssätt (kejsarsnitt,instrumentella förlossningar) postpartumblödningarProjektgruppUlla-Britt Wennerholm, docent, överläkare, ObstetrikenhetenHenrik Hagberg, professor, överläkare, ObstetrikenhetenAnders Flisberg, neonatologLars Ladfors, Med dr, överläkare ObstetrikenhetenAnna Wessberg, barnmorskasamtliga vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ÖstraSlutsatserDet saknas vetenskapligt stöd för att induktion av förlossning vid ≥ 41 graviditetsveckorjämfört med exspektans påverkar den perinatala mortaliteten, denperinatala morbiditeten eller den maternella morbiditeten signifikant (evidensstyrka3).Den fokuserade frågan fördetta projekt varInnebär induktion av förlossning vid 41eller 42 fullgångna veckor en sänkt perinatalmortalitet och morbiditet jämförtmed exspektans med eller utan övervakningoch hur påverkas den maternellamorbiditeten?Registerstudier visar att överburenhetinnebär en ökad risk för perinatal död(intrauterin fosterdöd och neonatal dödinom första levnadsveckan) jämfört medfullgången icke överburen graviditet.Riskfaktorer för perinatal död vid överburenhetsom påvisats är intrauterintillväxthämning och maternell ålder(> 35 år). Man har också visat en ökadneonatal morbiditet vid överburenhetsåsom asfyxi, låg Apgar score, mekoniumaspiration,en ökad födelsevikt ochskulderdystoci.Överburenhet innebär också ökad riskför obstetriska interventioner såsominduktion av förlossning, fler kejsarsnittoch instrumentella ingrepp jämfört medicke överburenhet.Figur 1Meta-analys jämförande induktion mot exspektans vid överburenhet avseende perinatal mortalitet. Från Wennerholm et al. Acta ObstetGynecol Scand 2009;88:6-17, publicerad med tillstånd av Informa Healthcare.36MEDLEMSBLADET 2/ 10


Detta medför fler maternella komplikationersåsom postpartumblödningar,infektioner och traumatiska skador.Om frekvensen komplikationer kanpåverkas genom induktion av förlossningvid (v 42+0) eller tidigare är oklart.Den funna litteraturen inkluderade 13randomiserade studier och tre systematiskaöversikter. En Cochrane rapportfrån 2006 fann stöd för induktion (RR0.30, 95% CI 0.09-0.99 för perinatalmortalitet) och påverkade många klinikeratt ändra policy. I den aktuella HTArapportenhar en nypublicerad välgjordnorsk studie tillkommit och två studierhar exkluderats pga valda limiteringar isökprocessen. (Språk engelska och skandinaviskasamt artiklar publicerade efter1979 pga inaktuella daterings- och övervakningsmetoder.)ResultatHuvudresultatet, att tidig induktion integer en statistiskt signifikant sänkning avperinatal mortalitet (RR 0.33, 95%CI 0.10-1.09, presenteras i Figur 1. Slutsatsen,att det saknas underlag för attinduktion vid 41 veckor eller senare jämförtmed exspektans påverkar den perinatalamortaliteten, skiljde sig därmedfrån slutsatsen i Cochrane-rapporten.Sammanfattningsvis kan man säga attnågon stark rekommendation för induktioneller exspektans för att minska perinatalmortalitet, kan inte göras i nuvarandekunskapsläge. Rapporten visadedäremot en statistiskt signifikant sänkningav andelen mekoniumaspirationer(RR 0.43, 95% CI 0.23-0.79) samt kejsarsnitt(RR 0.87, 95% CI 0.80-0.86)efter induktion. Läs mer om resultatenoch diskussion angående handläggning iActa där den systematiska översiktenpublicerades (3).KostnaderAtt ändra rutin till induktion vid 41 veckoreller mer skulle innebära kostnadsökningar.En enkel beräkning baserad på10 000 förlossningar inom upptagningsområdetför Sahlgrenska Universitetssjukhusetredovisas i Figur 2.EtikDet är ett etiskt dilemma att man påmånga kliniker i Sverige idag har börjatinducera patienter i graviditetsvecka 41+trots att denna HTA rapport inte kan visaatt utfallet förbättras avseende klinisktbetydelsefulla utfall. Med andra ord pågåren policyförändring i riket som kanpåverka 10.000-20.000 gravida årligenutan att vi vet vilka konsekvenser dettakommer att få. Omvänt skulle det kunnavara så att utfallet faktiskt förbättras avinduktion i vecka 41+ och i så fall undanhållspatienter en effektiv intervention påde kliniker som inte inducerar i vecka 41+och kanske riskerar en högre perinatalmortalitet/morbiditet. Det kritiska etiskadilemmat är således att det saknasvetenskapliga studier med tillräckligtbevisvärde för att ge vägledning om hurdenna patientgrupp skall handläggas.Vad hände sedan?Diskussioner om en ny tillräckligt storrandomiserad studie på nationell ellerskandinavisk bas har förts. Tills vidarefortsätter man inom Obstretrikenhetenpå SU med oförändrad policy vid överburenhet,dvs induktion först vid v.43+0vid en i övrigt normal graviditet.Figur 2Kostnader för induktion vid överburenhet, baserat på 10 000 förlossningar per år vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU).Årlig kostnad i miljoner SEK. Kostnadsunderlaget för induktion är baserat på observationsdata från SU och inte från randomiseradestudier. Antal vårddygn per år.MEDLEMSBLADET 2/ 10 37


Vätskebaserad cytologiFAKTARUTA 3PICOP = Kvinnor 19-70 årI = Vätskebaserad cytologi (LBC)C = Konventionell cytologi (CC)O = Sensitivitet/detektionsgrad för CIN2+ i histopatologiSpecificitet/positivt prediktivt värde (PPV) för CIN2+ i histopatologiAndel obedömbara provProjektgruppBjörn Strander, med. dr., överläkare, verksamhetsansvarig cervixcancerpreventionOnkologiskt Centrum Västra regionen.Margareta Hellgren, docent, lektor, FoU-chef Primärvården Södra Bohuslän,överläkare, Obstetrikenheten Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)Peter Horal, docent, verksamhetschef, överläkare, Klinisk virologi,SU/SahlgrenskaCecilia Kärrberg, doktorand, specialistläkare, Gynekologi och reproduktionsmedicin,SU/ Sahlgrenska och Östra sjukhuset,Walter Ryd, docent, enhetsöverläkare, Klinisk patologi och cytologi,SU/ Sahlgrenska.SlutsatserDet finns ett starkt vetenskapligt underlag för att införandet av vätskebaseradcytologi minskar andelen obedömbara prover och därmed omkallelser till patienter.Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att vätskebaserad cytologiökar sensitiviteten och minskar specificiteten, vilket skulle innebära att flerfall med grava cellförändringar upptäcks på bekostnad av att andelen falskt positivaprover ökar. Det skulle på sikt kunna innebära färre cancerfall men en vissökad utredningsvolym.Sektorsrådet för laboratoriemedicin ochPPR efterfrågade denna HTA-utredning.Den fokuserade frågan förprojektet lödKan vätskebaserad cytologi förbättrakänslighet och specificitet för att påvisagrava cellförändringar (CIN2 eller allvarligare= CIN2+) i vävnadsprov jämförtmed konventionell cytologi (Pap-smear)i samband med den gynekologiska cellprovskontrollenoch medför vätskebaseradcytologi att andelen obedömbaraprover minskar?Litteraturen inom detta område äromfattande och Västra Götalands HTArapportbaserar sig på två tidigare HTArapporter,en kanadensisk från februari2008 och en dansk från 2005 samt en systematisköversikt och 18 originalartiklar,publicerade efter tidpunkten då HTArapporternaskrevs.De etiska aspekterna är klassiska iscreeningsammanhang. Priset för att hittafler patienter med grava cellförändringarär en ökad andel falskt positiva prover vilketmedför oro hos patienter. Samtidigtinnebär minskad andel obedömbara proveratt färre kvinnor oroas.Kostnaderna för att införa metoden ärkomplexa att beräkna. Investeringskostnadför instrument och bildanalyssystem,materialkostnad på ca 35 kr/provtagningsamt fler kolposkopier bidrar till ökadekostnader. Däremot kommer kostnaderatt minska pga automatiserad analys ochdärmed minskat personalbehov, färreomkallelser, och i slutänden sannoliktfärre cancerfall.Resultatet var övertygande (Faktaruta3) och redan några dagar efter att rapportenvar klar beslöt PPR att införa vätskebaseradcytologi som rutinmetod förscreeningprogrammet för cervixcancerpreventioni hela Västra Götaland.Projektet ”Vätskebaserad cytologi” leddes av Björn Strander. Margareta Hellgren varmedarbetare och Christina Bergh en av stödpersonerna från HTA-centrum.38MEDLEMSBLADET 2/ 10


Robotassisterad laparoskopisk kirurgi vidcervix- och corpuscancerFAKTARUTA 4PICO 1P = Kvinnor med cervixcancerI = Robotassisterad laparoskopisk radikal hysterektomi medlymfkörtelutrymingC = Radikal Hysterektomi med öppen kirurgO = Primära: Mortalitet/5-års överlevnad, Komplikationer, Radikalitet,Antal lymfkörtlar som exstirperas, LivskvalitetSekundära: Vårdtid, Blåstömning, Operationstid, BlödningsmängdPICO 2P = Kvinnor med corpuscancerI = Robotassisterad laparoskopisk -radikal eller icke radikal-hysterektomi medlymfkörtelutrymingC = Hysterektomi med öppen kirurgi eller laparoskopiO = Primära: Mortalitet/5-års överlevnad, Komplikationer, Radikalitet,Antal lymfkörtlar som exstirperas, LivskvalitetSekundära: Vårdtid, Blåstömning, Operationstid, BlödningsmängdProjektgruppPernilla Dahm-Kähler, överläkareSaskia Eklind, överläkarePär Hellberg, vårdenhetsöverläkaresamtliga vid Gynekologi och Reproduktionsmedicin, SU/Sahlgrenska.SlutsatserDet föreligger ett otillräckligt vetenskapligt underlag med avseende på patientnyttanav samtliga studerade utfallsvariabler för robotassisterad kirurgi jämförtmed öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi (enbart corpuscancer) vid cervixochcorpuscancer.Den fokuserade frågan fördetta projekt var:Är robotassisterad laparoskopisk kirurgiöverlägset öppen kirurgi eller laparoskopiskkirurgi (enbart corpus) vid cervixcanceroch corpuscancer avseende mortalitetoch morbiditet?Litteratursökningen identifierade treicke-randomiserade, jämförande studieravseende cervixcancer och sju studieravseende corpuscancer, samtliga av lågkvalitet. Ingen av dessa undersökte mortalitet/5-årsöverlevnadeller livskvalitet.De utfallsvariabler som redovisades varkomplikationer, radikalitet och antallymfkörtlar som exstirperas. Andrautfallsmått som redovisades var vårdtid,peroperativ blödning, operationstid ochåtergång till daglig aktivitet. Ett genomgåenderesultat var att robotkirurgi redovisademindre peroperativ blödning ochkortare vårdtid.Investeringskostnaden för en robot ärhög, men samordningsvinster finns attgöra eftersom SU redan har investerat ien robot som kan finnas tillgänglig förkvinnosjukvården. HTA-rapporten gavett tydligt besked angående bristen påhög-kvalitativa studier. Den fortsattaverksamheten med robotkirurgi inomgyn-onkologin kommer att följas uppnoggrant och nationellt samarbete diskuteras.Forskningsmedel för det har redanbeviljats.Utbildningsdag för två projekt; ”Robotkirurgi vid cervix- och corpuscancer” samt ”ANPvid njursvikt.MEDLEMSBLADET 2/ 10 39


Uppföljning av HTA-centrumsarbeteVår erfarenhet efter drygt två år med enregional HTA enhet i Västra Götalandsregionenär att verksamhetsbaserad HTAhar fungerat mycket väl. Ett flertal systematiskautvärderingar av tydliga och välavgränsade frågor har genomförts underrelativt kort tid. Slutsatserna har i allmänhetvarit väl förankrade i de berördaverksamheterna och deras intresse harvarit stort. HTA-rapporterna har därmedockså accepterats som beslutsunderlagoch använts av ansvariga i sjukvårdsorganisationen.Centrala kunskapsluckorkring de olika frågeställningarna har identifieratsvilket lett till nya forskningsprojekt.Kännedom om rapporternabehöver spridas ytterligare bland doktoreroch andra personalkategorier som harden direkta patientkontakten. Den spridningenkan ske dels via beslutsfattare ochverksamhetschefer, och dels genom attHTA-centrum blir mer känt och att desshemsida,www.sahlgrenska.se/sv/SU/Forskning/HTA-centrum besöks återkommande.Referenser1. www.sahlgrenska.se/HTA-centrum2. http://sbu.se/sv/Evidensbaseradvard/Om-SBUs-metodergranskning/GRADE1-/3. Wennerholm, Ulla-Britt, Hagberg,Henrik, Brorsson, Bengt and Bergh,Christina (2009) Induction of laborversus expectant management forpost-date pregnancy: Is there sufficientevidence for a change in clinicalpractice? Acta Obstet Gynecol Scand,88:1, 6-17.HTAProf Christina Bergh gynekologDoc Annika Strandel, gynekologProf Henrik Sjövall medicinDoc Lennart Jivegård kärlkirurgDoc Ola Samuelsson njurmedicinEva Alopaeus chefsbibliotekarieTherese Svanberg bibliotekarieInger Thorin verksamhetsassistentGynopregistretÅrsrapport avseendeinkontinensoperationerfrån Gynop-registretÅrsrapporten (den årliga återrapporten) avseendeinkontinensoperationer utförda år 2009 och 2008kan nu studeras på Gynop-registrets hemsida,www.gynop.org. De 36 deltagande kliniker inkluderaräven nästan alla universitetssjukhus i helalandet förutom Stockholmregionen. Årsrapporteninnehåller därför även analys av transvaginalaoperationsmetoder där klassisk TVT fortfarandeär dominerande och utmärker sig med de bästabehandlingsresultaten och en vid internationaljämförelse låg blåsperforationsfrekvens på 2,2 %.TOT vinner mark på TVT-O´s bekostnad och bådade transobturatoriska metoderna karakteriserasav en signifikant ökad postoperativ urinretentionoch ljumsksmärtor. Den planerade sjukskrivningstidenpå i genomsnitt 16 dagar överensstämmerbra med den faktiska, men varieraravsevärt även inom samma region.Anders KjaeldgaardAnsvarig inkontinensoperationsregistret40MEDLEMSBLADET 2/ 10


RECENSIONPraktisk vägledning om psykisk ohälsa under graviditetNär kroppen är gravidoch själen sjukFörfattare: Lars Häggström och Margareta ReisFörlag: AffectaDet är med stor glädje och förhoppningjag slår upp denna bok som behandlarpsykisk ohälsa och graviditet, ett områdesom fram tills nyligen varit dåligt belystinom obstetrik och gynekologi. Boken”När kroppen är gravid och själen sjuk”är en lättfattlig bok som tar ett helhetsbegrepppå psykisk ohälsa under den barnafödandeperioden. Den lyfter fram viktigaaspekter och nya forskningsrön somtar kål på gamla myter och visar på hurviktigt det är att tidigt i graviditeten identifieraoch behandla psykisk sjukdom.Konsekvenserna kan annars bli att dennyblivna mamman riskerar att ta livet avsig eller att förutsättningarna för att entrygg anknytning mellan mor barn rubbas,vilket är en välkänd orsak till psykiskohälsa hos barn.Boken ger god vägledning för behandlareinom psykiatrin men även MVCläkaren. En enkel skattnings skala förbedömning av depressions symtom presenterassom kan användas på MVC föratt skilja ut de patienter som behöverremitteras för bedömning hos psykiatrikerfrån de med lättare besvär där ökadestödinsatser på MVC är tillräckligt för attundvika negativa konsekvenser av de psykiskabesvären.Med författarparets sammantagnakunskaper på området ges vi en gedigenfaktabas om de aktuella läkemedlen såvälsom en bred klinisk förankring avbehandlingen. Boken är lättillgänglig ochenkelt hållen, den kan läsas från pärm tillpärm på några timmar men upplägget görden också utmärkt som uppslagsverk iSusanne von Schreeb, biträdandeöverläkare med inriktning påbehandling och handläggning avpsykisk sjukdom under barnafödandet,kvinnokliniken Karolinskauniversitets sjukhuset Huddingeden kliniska vardagen. Den lättfattligatexten varvas med tydliga illustrationer,ett antal patientfall och sammanfattandetextrutor. Den ger en god bas för den riskbedömningsom bör göras inför all förskrivningav psykofarmaka under graviditet.I kapitlet 1, redogörs förgenerella fakta om psykisk sjukdomunder graviditet. Därefterkommer en strukturerad redogörelseför var och en av de vanligasteförekommande diagnosernamed efterföljande råd om medicineringoch ett par illustrativa patientfall.Även förslag på handläggningvid opioidberoende hos den gravidaoch vid ADHD diagnos finnsmed. Jag kan sakna en redovisningav personlighetsstörningarna vilkai sig inte medicineras, men förekomstenav samsjuklighet är högoch är då ofta är en källa till komplikationeri behandlingen.Boken avslutas med en enkelbeskrivning av läkemedelsmonitoreringoch en skattningsskala förmätning av depressions djup.Jag gratulerar författarna till enbra bok och hoppas den får stor spridningbland kollegor. Det är viktigt attproblemen med psykisk ohälsa undergraviditet lyfts fram och belyses. Med merkunskap har vi också möjlighet att hjälpadenna utsatta grupp kvinnor mer ochbättre. Denna bok är ett bra första stegför att förbättra omhändertagandet avgravida med psykisk ohälsa. Boken kanvarmt rekommenderas till alla vårdgivaresom kommer i kontakt med kvinnorunder den barnafödande perioden i livet,men i synnerhet till psykiatriker, gynekologer,allmänläkare och barnmorskoroch spädbarnspsykologer.MEDLEMSBLADET 2/ 10 41


Pionjärer inom Obstetrikoch GynekologiFredric Foley 1891 -1966Gjorde ballongen honom rik?Fredric Eugene Basil Foley från St Cloudi Minnesota läste först språk vid Yale ochblev modersmålslärare. Han hann arbetanågra år och gifta sig innan han for tillJohn Hopkins Universitetet i Baltimoreför att läsa medicin. Den rödblonde Foleyhade irländsk härstamning och var född1891. Efter medicinsk examen 1918arbetade han några år som underläkarehos Halsted (radikal mastektomi) iBaltimore. Därefter sökte han sig tillCushing och neurokirurgin i Boston. HosCushing publicerade han en artikel omsänkning av det intracraniala trycketgenom intravenös infusion av hypertonsaltlösning. De ekonomiska villkoren förograduerade forskare var alltför bistra förFoley, som hade familj att försörja, varförhan valde bort en akademisk karriäroch drog i stället hem till Minnesota, därhan fick anställning som urolog i St Paul.Någon organiserad specialistutbildning iurologi fanns inte vid denna tid. Dr Foleyvar en dynamisk kirurg, som på landsortsklinikentämligen fritt kunde styra, ställaoch hitta på saker. Enligt samstämmigavittnen var han en bländande operatör.Idén med ballongkatetrar hade väcktsredan på 1800-talet, men problemet varkunna tillverka dem. Det gällde att göraen kateter med en extrakanal till en uppblåsbarballong nära spetsen. Egentligenvar syftet med ballongkatetern från börjanatt tamponera prostatabädden för attfå bättre hemostas. Efter fleråriga försökmed att doppa gummikatetrar i smältlatexgummi lyckades Foley pröva sig framtill en metod att tillverka fungerande ballongkatetrar.Tricket var att låta ballongenfå en viss tjocklek, varefter ballongenJörgen Sigurd, Gynmottagningen,Piteå Älvdals sjukhussmordes så att gummit i fortsättningenenbart fastnade på resten av katetern. Påså sätt fick man en ballong, som expanderadevid kateterspetsen, när man ökadetrycket i systemet.Katetern fungerade utmärkt somKAD. Tidigare hade katetrarna fixeratsmed häftplåster eller med ett bomullsbandsom strypsnara kring snoppen.Vid ett urologmöte 1929 beskrevFoley sin ballongkateter, men ville intesöka patent förrän tillverkningsprocessenvar helt färdigutvecklad. När han 1936sökte patent visade sig att en ingenjör viden gummifabrik hunnit före och just fåttpatent på tillverkningsmetoden. Foleyöverklagade och vann tillbaka patentetbara för att efter några månader förloradet i en ny rättsprocess, vars utslag integick att överklaga. Patentet köptes ganskaomgående av den välkända gummifirmanBard, som fortsättningsvis hadevänligheten att hedra den nya kateternmed Foleys namn. Men någon royaltyblev det således inte, men Foley-katetrarnasballonger insufflerades snart i heladen civiliserade världen.Foley fick trösta sig med att som mereller mindre självlärd urolog bli certifieradav Board of Urology 1937. Andraapparater utvecklades också, t.ex. ettresektoscop som gick att rotera kring sinegen axel och ett hydrauliskt operationsbordatt använda vid transuretrala prostataoperationer.En operationsmetod förnjurbäckenplastik vid hydronefros barhans namn.I slutet av sin karriär han hade ocksåkonstruerat och i perineum inopereratuppblåsbara sfinktrar i latexgummi föratt bota manlig urininkontinens.Foleys personlighet gjorde ett starktintryck på de underläkare han utbildade.Flera har beskrivit att samvaron medhonom aldrig var enahanda eller långtråkig.Som språkvetenskapligt utbildaduttryckte han sig alltid på grammatikalisktkorrekt engelska. Anekdotfloran varriklig.Vid sjukhuset Foley parkerade alltidsin stora Buick, där det rådde parkeringsförbudoch således fanns gott om plats.Motorn gick på tomgång under dagen föratt hålla oljan varm. I bilen fanns en minibar,som fälldes ut, när han jagade änder,sittande i bilen. Assisterande underläkareförutsattes vara simkunniga eftersomFoley inte hade någon apporterandehund. De förutsattes också att tillsammansmed honom äta upp de grilladefåglarna.Umgängeslivet var rikt med excentriskamillionärer, författare (Scott Fitzgerald)och musiker (Jascha Heifetz).Hustrun måste ha varit tillåtande, som imånga år fann sig i att han tillverkadelatexkatetrar deras kök.42MEDLEMSBLADET 2/ 10


Varför blir Man gynekolog?Foley var handlingsmänniska. En gångträffade han av en slump en flygbolagsdirektörsom klagade över svårigheten attvid service upptäcka sprickor i flygplanvingensbalkar. Redan följande dag sågsFoley med cystoscop pröva om det gickatt se insidan av vingarna utan att skruvaisär dem. Med cystoscopet det gickenkelt att genom borrhål i vingarnas plåtse om balkarna hade sprickor! Numeraär fiberoptisk inspektion vedertagenmetod i flygservicebranschen.Dr Foley hade också en eminent förmågaatt föra fram sina idéer och innovationer.Vid en kongress i sin hemstadbjöd han hem gräddan av urologprofessorerna.Vid flygeln, lätt tillbakalutadstod en smokingklädd skyltdocka med enspruta i handen. Från sprutan gick entunn slang in under kavajen. ”Unzipped”kan man kalla den smokingkläddes belägenhet.Genom att aspirera med sprutankunde gästerna fylla sina tumblers medblended whiskey av god kvalitet. Foleyvar irländare och i hans hus förekomnämligen ej bourbon. Vem som gjort denuppblåsbara uretrasfinktern glömdes intei första taget.Allt var inte roligt. Foley hade två döttrar.Den ena var gift med en diplomatoch bodde i Paris under kriget. Honhjälpte strandade engelska flygare att flytillbaka över kanalen, åkte fast och dödsdömdesav tyskarna. Efter mycket trasselfick han ut henne levande. Tragiskt nogdrunknade hon under semester i USA tillsammansmed en liten dotter. Dennahändelse fördystrade hans sista år.År 1966 dog han av lungcancer.”Lucky Strike” hette visst cigarettmärket.Jag vet inte anledningen till att jag medstigande ålder får denna fråga mer sällanför egentligen blir frågan alltmer berättigadju längre tiden går eftersom andelenmän inom vår specialitet minskar kraftigt.Redan för 20 år sedan kände vi mänbehovet av ett eget nätverk vid den universitetsklinikjag då arbetade vid. ”ReteTestis” samlades för att bada bastu, ätakulinariska chips, dricka öl samt kommenteravad som sig på kliniken tilldrog.Senast vid Vintermötet kunde vi konstateraatt relationen kvinnor-män av de somklarat specialistexamen var 5:1. Även omkvinnor ibland tycker att vägen till jämställdhetär lång och krokig så har jag minnesbilderav hur den första kvinnliga busschaufförenoch den första kvinnligapolis”mannen” intervjuades i radion.Och då har jag ändå ett par år kvar tillpensionen. Trots den kvinnliga dominansensärbehandlas av allt att döma fortfarandekvinnor på ett nedvärderandesätt. När min kollega Annika i slutet avsin ST skulle assistera vid en operationgav den manlige undersköterskan hennestorlek 7 på handskar trots att hon bettom 61/2. När hon försökte protestera fickhon veta att ”på din nivå spelar det ingenroll”.När mina barn var små och undradevad jag gjorde på dagarna svarade jag ”Niskulle inte tro’t om jag sa’t”. Så småningomfrågade dom fnittrande om jag hadeundersökt många underliv idag och dåsvarade jag med deras eget språk –”typ”.Mina barn såg inget konstigt i att vi somnät på pingisbordet hade en rad videokasetterdär titlarna t.ex. kunde vara”Våga Vaginalt” men deras kompisarundrade väl. Det är med förtröstan jagkan konstatera att åtminstone en ätteläggtrots (tack vare?) dessa tidiga trauman valtmedicinarbanan. Kerstin Hagenfeldtbrukade säga att en bra gynekolog måstetycka om kvinnor. Det är ju självklart ochklockrent. När jag blickade ut över dansgolvetvid Vintermötet erinrade jag migden omvända könsrelationen vid ett speciellttillfälle under utbildningen. 1974gick VM i ishockey i Helsingfors och vivar ett gäng pojkar från kursen som togbåten över. Resenärerna bestod av cirka700 män och 10 kvinnor. Enligt parollen”same procedure as usual” speladesdet upp till dans efter middagen. Det slogmig att antingen var de närvarande kvinnornaväldigt intresserade av män ochhade speciellt valt denna tur eller så hadede ingen aning om att VM pågick ochdet hade bara slumpat sig så att de skullehälsa på sin familj i Finland just nu. Påden tiden var inte någon kvinna intresseradav ishockey – åtminstone inte någonjag kände. Trots att tidningarna och TVvar fulla med rapporter kunde annars välinfomeradedamer i omgivningen frågavem den där ”Honken” var.Om någon yngre manlig läsare tyckeratt fenomenet passar in på sin partneräven idag ska man bara vara tacksam fördet visar att vi ännu kan få ha små fredadezoner. Jag kommer fortfarande ihågresultaten av de två matcher vi såg ochden här förmågan att minnas idrottsresultathar förföljt mig hela livet. Tänk vadmycket oväsentligt vetande jag fyllt ochfyller min hjärna med. Jag skulle ha lättareatt rabbla upp de senaste 10 årenssvenska mästare i fotboll än redogöra förhandgreppen vid sätesförlossning och detskulle säkert inte rendera några pluspoängi specialistexamen. Nu tänker nog ni– kära läsekrets – att det är ju för väl attmännen försvinner ur specialiteten. Valetmellan en manlig sportfåne och en pålästkvinnlig gynekolog är ju inte så svårt –åtminstone inte om man just ska till attföda i säte. Men man kan ju alltid lösajust det problemet med ett snitt men detär en helt annan diskussion.Folke FänkålMEDLEMSBLADET 2/ 10 43


Kvinnokliniken vid SahlgrenskaUniversitetssjukhuset i Göteborg arrangerarABC-kursi Obstetrik och GynekologiKursledning: Lotta WassénLars-Åke MattssonMålgrupp:ABCST/-underläkare på Kvinnoklinik med högst ett års erfarenhetinom specialiteten.Tidpunkt: 13-15 september (vecka 37)Kursplats:Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ÖstraKursinnehåll: Obstetrik (asfyxi/fosterövervakning, skulderdystoci, post partumblödningar,VE, dystoci och sectio)Gynekologi (akut buk, blödning i tidig graviditet, gynekologiskainfektioner, antikonception och blödningsrubbningar)Undervisningen kommer att bygga på praktiska demonstrationer,falldiskussioner och föreläsningar.Information om SFOG och OGU osv kommer att ges.Kursavgift: 4.500 kr exkl. moms.Anmälan: Senast 8/8 2010 tillAgneta Cedefors-Blom agneta.cedefors-blom@obgyn.gu.se)Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, 416 85 Göteborg,tel. 031-343 801044MEDLEMSBLADET 2/ 10


Train the trainers– att leda obstetrisk teamträning19-21 maj 2010Practicum, Skånes Universitetssjukhus, LundEtt bra sätt att träna teamarbete och beslutsfattande i pressadesituationer är simulering. För att träning i simulatormiljö ska bli sålärorik och givande som möjligt är det av största vikt att instruktörernaär välutbildade i att leda och facilitera såväl övningarna somefterföljande feed-back-sessioner.Kursen vänder sig till läkare och barnmorskor som ansvarar förden egna verksamhetens obstetriska träning. Tonvikten är lagd påträning av det obstetriska teamet.En teoretisk del av kursen tar upp crisis resource management(CRM). Stor vikt läggs också på kommunikations- och ledarskapsträningsamt praktiska övningar.Kursen är värdefull både för Er som redan arbetar med simulatoreroch Er som ännu inte börjat.Före kursstart får kursdeltagarna en CD-skiva med föreläsningar,instruktionsfilmer och aktuella artiklar.Pris: SEK 8000 (exkl. moms) inkluderat kaffe, luncher samtkursmiddag dag 1För ytterligare information om kursen kontakta Karin Reimegårdkarin.reimegard@med.lu.se)Kursansvariga: Karin Reimegård, barnmorska, klinisk adjunkt KK,Peter Malcus, överläkare KK, Anneli Sundberg, sjuksköterska, kliniskadjunkt PracticumAnmälan (med namn, postadress, e-postadress samt fakturaadress)görs via mail, fax eller post till:Agneta Jacobsson agneta.jacobsson@skane.se), tel: 046-171494,fax: 046-176094,Adress: VO Practicum, Skånes Universitetssjukhus, 205 02 MALMÖsenast den 23 april 2010. Anmälan är bindande. Vid avbokningsenare än 10 maj 2010 debiteras kursavgiften.48MEDLEMSBLADET 2/ 10


Behandling av akuta obstetriska situationerAmerican Academy of Family Physicians och ALSO® Scandinavia and Greenlandanordnar kurs i Skövde den 11 - 12 respektive 13 - 14 oktober 2010Vi välkomnar både barnmorskor och läkare till det svenska ALSO ® -centret och en intensivkurs under två heldagarI kursen ingår kortare teoretiska föreläsningar men huvudvikten ärlagd på färdighetsträning på fantomer i små grupper. Pedagogikenbygger på en speciell inlärningsmetod med memotekniker somger en förmåga att minnas rätt åtgärd även i en akut och stressadsituationKursen avslutas med både teoretiskt och praktiskt test och renderar16 CME-poängÄr du intresserad av att få en kursansökan?mailto:madeleine.bjurman@vgregion.se eller gå in på vår skandinaviskahemsida http://www.also-scandinavia.com och läs vidareunder de svenska flaggornaSista ansökningsdagen till vårens kurser är den 21 maj 2010MEDLEMSBLADET 2/ 10 49


NFOG Specialist Course 2010Polycystic Ovary Syndrome Through LifeNovember 17th – 18th 2010Hotel Park Inn, CopenhagenCourse fee 250The Educational Committee of NFOG hereby invites you to the NFOG SpecialistCourse on Polycystic Ovary Syndrome Through Life. The course will deal withaspects of PCOS related to different ages and endocrine states of a woman´slife. Nordic and international top speakers with active research in this area willparticipate. The course is the second NFOG Specialist Courses, planned to runeach year with different topics, and aimed at OBGYN specialists. However,trainees are more than welcome to participate as well.Below you find the preliminary program, with all the confirmed speakers.However, minor changes may occur later. A final announcement with informationabout registration, accommodation etc. will be published later during the spring.Look out for the announcement at the NFOG web-site, the web-site of yournational society or national bulletin and make sure to register in time. Thenumber of participants is limited due to the facilities.Marie Bixo and Eszter VankyNFOG Educational Committee50MEDLEMSBLADET 2/ 10


Course program (10 minutes for questions and discussion is included in each presentation)Wednesday 17th of November11.30 – 13.00 REGISTRATION, LUNCH13.00 – 13.05 Welcome and introduction NFOG chairmanSession 1 Prenatal and early development and treatment of PCOS13.05 – 13.35 Intrauterine environment and PCOS Sven M. Carlsen Professor MD (N)13.35 – 14.20 Early development & pubertalprevention of PCOSFrancis de Zegher Professor MD (B)14.20 – 14.50 Treatment of PCOS in adolescence Lourdes Ibanez MD PhD (E)14.50 -15.20 COFFEESession 2 PCOS, pregnancy and metformin15.20 – 16.00 Metformin and ART in PCOS: A RCT Sigrun Kjøtrød MD PhD (N)16.00 – 16.35 Metformin in early pregnancy and abortions Laure Morin-Papunen MD PhD (SF)16.35 – 17.10 Metformin and pregnancy outcome in PCOS Eszter Vanky MD PhD (N)17.10 – 18.00 Panel discussion and questions19.00 DINNERThursday 18th of NovemberSession 3 PCOS in the adult woman08.30 – 08.50 PCOS, obesity in the young adult Ditte Trolle MD PhD (DK)08.50 – 09.20 Metformin: When and to whom? Ditte Trolle MD PhD(DK)09.20 – 09.40 Diet and lifestyle Angelica Linden-Hirschberg MDProfessor (S)09.40 – 10.10 Are there any benefits of PCOS? Angelica Linden-Hirschberg MDProfessor (S)10.10 – 10.30 COFFEESession 4 Quality of life – later in life10.30 – 11.10 Quality of life in PCOS Georgina Jones Psychologist, PhD (UK)11.10 – 11.50 Cardiovascular risk factors Harpal Randeva MD Professor (UK)11.50 – 12.30 Diabetes and PCOS Sven M. Carlsen MD Professor (N)12.30 – 13.15 Panel discussion and questions13.15 LUNCHMEDLEMSBLADET 2/ 10 51


Arbets- och Referensgruppernainom SFOGPerinatologi PERINATAL-ARGOrdförande: Karin PetterssonKK, Karolinska UniversitetssjukhusetHuddinge141 86 StockholmTel: 08-585 800 00karin.pettersson@karolinska.seSekreterare: Marie BlombergKK, Universitetssjukhuset Linköping581 85 LinköpingTel: 013-22 20 00marie.blomberg@lio.seMinimalinvasiv GynekologiMIG-ARGOrdförande: P-G LarssonKK, Kärnsjukhuset541 85 SkövdeTel: 0500-43 10 00Fax: 0500-43 14 54p-g.larsson@vgregion.seSekreterare: Johanna IsakssonKK, K57, Karolinska Universitetssjukhuset,Huddinge141 88 HuddingeTel: 08-585 816 19johanna.isaksson@karolinska.seObstetriska och GynekologiskaInfektionerINF-ARGOrdförande: Mats BergströmKK, Södersjukhuset118 83 StockholmTel: 08-616 10 00Fax: 08-616 26 40Mats.Bergstrom@sodersjukhuset.seSekreterare: Ingrid WikströmKK, Akademiska sjukhuset751 85 UppsalaTel: 018-611 00 00Fax: 018-55 97 75ingrid.wikstrom@kbh.uu.seFamiljeplanering FARGOrdförande: Jan BrynhildsenKK, Universitetssjukhuset581 85 LinköpingTel: 013-13 22 00Fax: 013-14 81 56jan.brynhildsen@lio.seSekreterare: Kristina Gemzell-DanielssonInst f Kvinnors och Barns HälsaKarolinska Universitetssjukhuset, Solna171 76 StockholmTel: 08-515 521 28Fax: 08-517 743 14kristina.gemzell@ki.seTonårsgynekologi TON-ARGOrdförande: Lena MarionsKK, Karolinska Universitetssjukhuset,Solna171 76 StockholmTel: 08-517 766 55Fax: 08-31 81 14lena.marions@karolinska.seSekreterare: Anna PalmSundsvalls sjukhus851 86 SundsvallTel: 060-18 10 00anna.palm@lvn.seUrogynekologi och vaginalkirurgi UR-ARGOrdförande: Marie WestergrenSöderbergKK, Södersjukhuset118 83 StockholmTel: 08-616 10 00marie.westergren-soderberg@sodersjukhuset.seSekreterare: Johan SkoglundKK, Länssjukhuset Ryhov551 85 JönköpingTel: 036-32 14 58johan.skoglund@lj.seCervixcancerprevention C-ARGOrdförande: Bengt AndraeKK, Gävle/Sandviken Länssjukhus801 87 GävleTel: 026-15 41 68Fax: 026-15 41 56bengt.andrae@gmail.comSekreterare: Kristina ElfgrenKK, Karolinska Universitetssjukhuset,Huddinge141 86 StockholmTel: 08-585 800 00Fax: 08-585 875 75kristina.elfgren@karolinska.sePsykosocial Obstetrik och Gynekologisamt Sexologi POS-ARGOrdförande: Katri NieminenKK, Universitetssjukhuset Linköping581 85 LinköpingTel: 013-22 20 00katri.nieminen@lio.seSekreterare: Maria EngmanKK, Västerviks sjukhus593 81 VästervikTel: 0490-860 00marie.engman@ltkalmar.seOfrivillig Barnlöshet FERT-ARGOrdförande: Claes GottliebFertilitets- och IVF-klinikenSophiahemmetBox 5605114 86 StockholmTel: 08-406 20 00Fax: 08-10 16 21claes.gottlieb@ki.seSekreterare: Margareta FridströmFertilitetsenheten, KarolinskaUniversitetssjukhuset, Huddinge141 86 Huddingemargareta.fridstrom@gmail.com52MEDLEMSBLADET 2/ 10


Endokrinologi ENDOKRIN-ARGOrdförande:AngelicaLindén-HirschbergKK, Karolinska Universitetssjukhuset,Solna171 76 StockholmTel: 08-517 700 00angelica.linden-hirschberg@karolinska.seSekreterare: Eva InnalaKK, Norrlands universitetssjukhus901 85 UmeåTel: 090-785 21 61eva.innala@vll.seGynekologisk Tumörkirurgi medCancervårdTUMÖR-ARGOrdförande: Christer BorgfeldtKK, Universitetssjukhuset LundTel: 046-17 10 00Fax: 046-15 78 68christer.borgfeldt@med.lu.seSekreterare: René BangshöjKK i VärmlandCentralsjukhuset651 85 KarlstadTel: 054-61 82 04rene.bangshoj@reba.seUltraljudsdiagnostik ULTRA-ARGOrdförande: Anna LindqvistFör aktell adress se hemsidan.Sekreterare: Peter LindgrenKK, Akademiska sjukhuset751 85 UppsalaTel: 018-611 00 00Fax: 018-50 81 27peter.lindgren@kbh.uu.seHemostasrubbningar HEM-ARGOrdförande: Eva ÖstlundKK, Danderyds sjukhus162 88 DanderydTel: 08-655 55 00eva.ostlund@ds.seSekreterare: Lars ThurnKK, Blekingesjukhuset371 85 Karlskronalars.thurn@ltblekinge.seVulva VULV-ARGOrdförande: Nina Bohm-StarkeKK, Danderyds sjukhus182 88 DanderydTel: 08-655 50 00nina.bohm-starke@ds.seSekreterare: Christina RydbergKK, Varbergs sjukhus432 81 VarbergTel: 0340-48 10 00christina.rydberg@lthalland.seEndometrios ENDOMETRIOS-ARGOrdförande: Matts OlovssonKK, Akademiska Sjukhuset751 85 UppsalaTel: 018-611 57 64Fax: 018-55 97 75matts.olovsson@kbh.uu.seSekreterare: Margita GustavssonKK, Kungsbacka Närsjukhus434 80 Kungsbackamargita.gustafsson@lthalland.seEvidensbaserad medicinEVIDENS-ARGOrdförande: Kerstin NilssonKK, Örebro Universitetssjukhus701 85 ÖrebroTel: 019-602 10 00Fax: 019-12 65 90kerstin.nilsson@orebroll.seSekreterare: Annika StrandellGynmottagningen, Kungälvs sjukhus442 83 KungälvTel: 0303-980 02annika.strandell@medfak.gu.seEtik ETIK-ARGOrdförande: Claudia BrussKK, Länssjukhuset i Halmstad302 33 HalmstadTel: 035-13 10 00claudia.bruss@lthalland.seSekreterare: Lotti HelströmKK, Södersjukhuset118 83 StockholmTel: 08-616 10 00lotti.helstrom@sodersjukhuset.seMödra-Mortalitet MM-ARGOrdförande: Aljana Mulic-LutvicaKK, Akademiska Sjukhuset751 85 UppsalaTel: 018-611 00 00Fax: 018-24 62 86aljana.mulic-lutvica@akademiska.seSekreterare: Sissel SaltvedtKK, Södersjukhuset118 83 StockholmTel: 08-616 10 00sissel.saltvedt@sodersjukhuset.seArbets- och referansgruppen förkvalitetsregistrering KVARGOrdförande: Göran BergKK, Linköpings Universitetssjukhus581 85 LinköpingTel: 013-22 31 32goran.berg@lio.seSekreterare: Karin FranzénKK, Örebro Universitetssjukhus701 85 Örebrokarin.franzen@orebroll.seArbets- och Referens-Grupp-Utvecklings-SamordnareARGUSUlf HögbergSFOG-KanslietDrottninggatan 55, 2 tr, 111 21 StockholmTel: 08-440 01 75E-post: ulf.hogberg@obgyn.umu.seSFOG-KanslietJeanette SwartzDrottninggatan 55, 2 tr, 111 21 StockholmTel: 08-440 01 75 • Fax: 08-22 23 30kansliet@sfog.se • www.sfog.seMEDLEMSBLADET 2/ 10 53


Intressegrupper inom SFOGPrivatgynekologernaOrdförandeGunnar MöllerströmOxbacksklinikenLagmansv 14152 40 SödertäljeTel: 08-5509 9100Fax: 08-5544 3120E-post: gunnar.mollerstrom@tyfon.comSusanne DammKarolinaklinikenÅgatan 35582 22 LinköpingTel: 013-31 86 83E-post: susanne.damm@telia.comObstetriker och gynekologer underutbildning (OGU)OrdförandeMårten StrömbergKK, Sahlgrenska universitetssjukhuset413 45 GöteborgTel: 031-34 20 00E-post: marten.stromberg@vgregion.seSekreterareCharlotta ErsmarkKK, Södersjukhuset118 83 StockholmTel: 08-616 27 72E-post: charlotta.ersmark@sodersjukhuset.seCarl Johan GranqvistGallerians LäkarmottagningBox 2147550 02 JönköpingTel: 036-16 30 40E-post: cjg@telia.comMödrahälsovårdsöverläkargruppenOrdförandeAgneta RominFalu lasarett, Kvinnokliniken791 82 FalunTel: 023-49 22 73Fax: 023-49 09 89E-post: agneta.romin@ltdalarna.seSekreterareIngegerd LantzMÖL Gävleborg, PsykologmottagningenKyrkogatan 28, 3tr803 11 GävleTel: 026-15 41 61Fax: 026-15 41 56E-post: ingegerd.lantz@lg.seGruppen för öppenvårdsgynekologiOrdförande:Inga SjöbergErsboda vårdcentralHälsogränd 3906 25 UmeåTel: 090-785 81 81E-post: inga.sjoberg@vll.seSekreterareMaria CederholmGyn. mott.Kungsgatan 25753 32 UppsalaTel: 018-15 74 60E-post: maria.cederholm@bredband.net54MEDLEMSBLADET 2/ 10


SFOGMEDLEMSANSÖKANwww.sfog.seSvensk Förening för Obstetrik och Gynekologi är en förening för alla läkare som ärverksamma inom specialiteten, specialister såväl som icke-specialister. SFOG är enspecialitetsförening inom Sveriges Läkarförbund och den äldsta sektionen inom SvenskaLäkaresällskapet.Alla medlemmar i SFOG är anslutna till Nordisk Förening för Obstetrik och Gynekologi(NFOG) och Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO), UnionEuropéenne des Médecins Spécialistes (UEMS) samt European Board and Collegeof Obstetricians and Gynecologists (EBCOG). Som SFOG medlem bör man varamedlem i Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkarsällskapet.I Medlemsbladet, som publiceras fem nummer per år, dryftas angelägenheter som berörspecialiteten. Där annonseras också fortbildningskurser, möten och symposier. Manfår också ACTA Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, som utkommer med9-12 nummer per år.Föreningen har ett antal arbets- och referensgrupper (AR-Grupper) som är öppnaför alla. Dessa grupper bevakar olika delar av specialiteten, ger ut ARG-rapporter ochmedverkar till vidareutbildning. Som medlem i SFOG är man abonnent på ARGrapporternatill en reducerad kostnad (300:-/år).Årsavgiften till föreningen är 700 kronor. Prenumeration på ARG-rapporter äravdragsgill i deklarationen. I och med Din anmälan registreras Du i SFOGs medlemsregister.(Avgiften gäller endast medlemskap i SFOG)För medlemmar i SFOG anordnas fortbildningskurser. SFOG ansvarar för det vetenskapligaprogrammet inom obstetrik och gynekologi vid den medicinska riksstämman.De flesta som söker nytt medlemskap är fortfarande under utbildning.Obstetriker/Gynekologer under Utbildning – (OGU) är en av flera intressegrupperinom SFOG. OGU vänder sig till alla under specialistutbildning men även till vikarierandeyngre kolleger med intresse för specialiteten och yngre specialister. Aktiviteternagår bl a ut på att bevaka specialistutbildningens utformning och innehåll, att försökaunderlätta för internationellt utbyte som del av utbildningen och att arrangera en årligkonferens för utbildning och debatt om utbildningsfrågor inom specialiteten.Bli medlem i SFOG, så kan Du hålla Dig välinformerad omvad som händer inom Din specialitet.Anmäl dig via SFOGs hemsida, www.sfog.se, MedlemsansökanMEDLEMSBLADET 2/ 10 55


FÖLJANDE ARG-RAPPORTERFINNS ATT BESTÄLLA VIA SFOGsHEMSIDA www.sfog.seNr 1-16 och 18-27, 35-36 har utgåttPris/st exkl. moms,Titel Utgivningsår porto & exp.avg 80:-Nr 17 Prolaps 1989 100:-Nr 28 Sexuella övergrepp mot barn och ungdomar 1994 100:-Nr 29 Komplikationer vid Obstetrisk & Gynekologisk kirurgi 1995 100:-Nr 30 Genitala infektioner hos kvinnan 1996 100:-Nr 31 Assisterad befruktning och preimplantatorisk diagnostik i Sverige 1996 100:-Uppdat 97. Se även rapp 37!Nr 32 Gynekologisk endoskopi - del 1 1996 100:-Nr 33 Sexologi ur gynekologisk synvinkel 1996 100:-Nr 34 Att förebygga cervixcancer samt vaginal- och vulvacancer 1997 100:-Nr 37 Ofrivillig barnlöshet 1998 100:-Nr 38 Substitutionsbehandling i klimakteriet - aktuella synpunkter 1998 100:-Nr 39 Kvinnlig urininkontinens 1998 100:-Nr 40 Ungdomsgynekologi 1999 100:-Nr 41 Cancer, Graviditet och Fertilitet 1999 100:-Nr 42 Gynekologisk ultraljudsdiagnostik 2000 100:-Nr 43 Infektioner hos gravida kvinnor 2000 100:-Nr 44 Vulvacancer 2000 100:-Nr 45 Gynekologisk endoskopi - del 2 2001 100:-Nr 46 Anal inkontinens hos kvinnor. Utredning och behandling 2001 100:-Nr 47 Intrauterin fosterdöd (IUFD) 2002 100:-Nr 48 Vulvasjukdomar 2003 100:-Nr 50 Metodbok för evidensbaserad obstetrik och gynekologi 2004 100:-Nr 51 Förlossningsrädsla 2004 100:-Nr 52 Perinatalt omhändertagande vid extrem underburenhet 2004 100:-Nr 53 Bröstet 2006 100:-Nr 54 Inducerad abort 2006 100:-Nr 55 Obstetriskt ultraljud 2007 300:-Nr 56 Endometrios 2008 300:-Nr 57 Asfyxi och neonatal HLR 2008 300:-Nr 58 Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) 2008 300:-Nr 59 Mödrahälsovård, Sexuell och reproduktiv Hälsa 2008 300:-Nr 60 Prolaps 2009 300:-Nr 61 Hysterektomi vid icke-maligna tillstånd 2009 300:-Nr 62 Barnafödande och psykisk sjukdom 2009 300:-Nr 63 Cervixcancerprevention 2010 300:-56MEDLEMSBLADET 2/ 10

More magazines by this user
Similar magazines