Evidensbaserad Företagshälsovård – vad finns?

Evidens för hälsokontrollerfinnsdet?Maria Albin

Evidensbaserad medicin - starten• Eftersom resurser alltid ärbegränsade, skall deanvändas för att jämlikt fördeladen hälsovård som visats varaeffektiv i väldesignadeutvärderingar• Vi kan rättvist kritiseras för attvi inte återkommandesammanställer randomiseradekontrollerade studier efterspecialitet/subspecialitet• Man talar om läkarens frihet attvälja behandling, jag skulleglatt offra den för lite kunskapArchibald Cochrane (1909-88)Effectiveness and Efficiency: RandomReflections on Health Services 1972

EvidensFilosofiskt- Information med berättigad påverkan på våraöverenskommelser och föreställningar- Sven-Ove HanssonStatens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)- Evidens innebär "bästa tillgängliga bevis”- sammanvägda resultatet- systematiskt insamlad kvalitetsgranskad forskning- uppfyller bestämda krav på tillförlitlighet

EBM- vad det är och inte är..• En samvetsgrann, tydlig och välavvägdanvändning av bästa evidens för beslut om vårdav enskilda patienter, integrerar– Individuell klinisk expertis (skicklighet, omdöme)• Inkluderar patientens bekymmer, rättigheter och önskemål– Bästa externa kliniska evidens från systematiskakunskapssammanställningar• Inte ”automatiserat” (integreringen är avancerad)• Behov illustreras av– spridningen i behandling för vanliga tillstånd– Omöjligt att följa/värdera allt nytt för enskild läkareSacket et al 1996

Evidensbaserad FHV - början• Initiativ år 2000• Söksträng ”Evidence-based medicine” AND”Occupational medicine” i Medline– Nov 2001: 9 artiklar– Dec 2012: 90 artiklar• Inte lägre krav på bevisvärde förprevention/intervention??– När någon är frisk – främst inte skada..• FHV-praktik är fylld av beslut om hälsa och säkerhet– J Verbeek– Men i avsaknad av övertygande humandata kan mekanistisk ochdjurexperimentell information räcka för restriktioner

EBM – i SverigeSystematiska kunskapsöversikter• SBU ledande– Har nationellt uppdrag– Ursprungligen behandling, nu även sambandsfrågor• tex arbete –rörelseorganens sjukdomar– http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Arbetets-betydelse-for-uppkomstav-besvar-och-sjukdomar-Nacken-och-ovre-rorelseapparaten/– Debatt om metodiken påhttp://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=18381• AFA-försäkring– Arbete och sjukdom.• Publiceras i Arbete och hälsahttp://www.medicine.gu.se/avdelningar/samhallsmedicin_folkhalsa/amm/publikationer/aoh/

Internationellt• Cochrane(http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html)– Specialutgåva Occupational Safety and Health• http://www.thecochranelibrary.com/details/collection/4617461/World-day-for-Safety-and-Health-at-Work-2013.html(Rekommenderas!)• Cochrance Occupational Safety and Healthhttp://osh.cochrane.org/– Översikter http://osh.cochrane.org/osh-reviews• PEROSH data base for OSH evidencehttp://www.perosh.eu/p/037C12D37E39131BC12577B20032198A

Evidens för hälsokontroller• Allmänna breda hälsokontroller• Nyanställningsundersökningar

Internationellt• Cochrane– Allmänna hälsokontrollerhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009009.pub2/pdf• Cochrance Occupational Safety and HealthNyanställningsundersökningar(http://summaries.cochrane.org/CD008881/health-examination-of-workers-before-employmentbegins-to-prevent-injuries-and-disease)• PEROSH data base for OSH evidence-

Allmänna hälsokontroller• Randomiserade studier• Effekt på mortalitet– Total, specifik• Effekt på morbiditet– Sjukhusvård, nya diagnoser,medicinering, sjukskrivning etc• Ej intermediärer– Blodtryck– Lipidstatus osv• Ej riktat till >65 år, personermed kända riskfaktorer ellersjukdomar• Enstaka-upprepad• Läkarundersökning• Råd om livsstilsförändring• Kort-lång uppföljning• Före/efter 1980• USA/Europa• Hög/låg risk för systematiskt felKrogsböll LT et al. Generalhealth checks in adults forreducing morbidity andmortality from disease. TheCochrane Collaboration 2013

Inkluderade randomiserade studier• Generell hälsokontroll (>1 sjukdom)• Oberoende av utförare (läkare, sköterska)• Med och utan avsikt att påverka livsstil• Sökning: 4526 träffar, 178 lästa i fulltext, 37 inkl• Referenslistor: 26 + 14 artiklar• 16 studier rapporterade i 77 artiklar inkluderade– En arbetsplatsbaserad

Vanligt ingående kontroller• Anamnes, vikt, längd, blodtryck• Kolesterol m m,• EKG• Urinprov, blodglukos• Syn, hörsel, spirometri,• Cancerscreening• Levnadsvanor, intervention

Exempel: Arbetsplatsbaserat(WHO 1971)• 80 företag, slumpade intervention/kontroll• Anställda män vid företagen:– 30 000 (intervention), 27000 (kontrollföretag)– Belgien, Italien, Polen, Storbrittanien• Hjärt-kärlfokus– Frågeformulär, kolesterol, vikt, blodtryck• Högst risk:– Läkarbesök: livsstilsråd, läkemedel• Interventionsföretag: Hälsoupplysningskampanj• 5% lägre dödlighet, 10% lägre hjärtkärlsjuklighet

Exempel Befolkningsbaserat(Göteborg 1970)• Män födda 1915-1925• Interventionsgrupp 10 000 (75% deltagande)– Basundersökning, samt 4-årsundersökning• Två kontrollgrupper (2 x 10 000)• Screening (hjärta-kärl)– Förhöjd risk: livsstilsintervention, läkemedel• Uppföljning ca 12 år• Ej effekt på sjuklighet i hjärtkärlsjukdom• Ej effekt på total dödlighet– Ej effekt dödlighet i hjärtkärlsjukdom– Sänkt cancerdödlighet (men ej effekt på rökvanor)?!

Författarnas slutsatser• Resultaten stöder inte breda hälsokontrollerriktade till den allmänna befolkningen utanförrandomiserade studier• Resultaten betyder inte att kliniskt motiveradeundersökningar eller preventiva åtgärder skallupphöra– kan vara en viktig orsak till att ytterligare åtgärder i formav allmänna hälsokontroller inte visar någon effekt• Initiativ att erbjuda allmänna hälsokontroller i denoffentliga sjukvården bör motverkas och privataaktörer som erbjuder det gör det utan stöd avbästa tillgängliga evidens

NyanställningsundersökningarFörebygger de skada eller sjukdom i arbetet?• Inga belägg för att allmänna sådanaundersökningar gör det, men fler avvisas frånsökt arbete• Arbetsanpassning/anpassade uppgifter minskaröverrisken för skada/sjukdom?• Nyanställningsundersökning av arbetare medsärskilda risker i arbetet kan minska riskenSchonstein et al. Pre-employment examinations forpreventing occupational injury and disease in workers.The Cochrane Collaboration 2011.

The evidence pyramidFrån Hulshof: EBM in OHS, Stockholm 2011

Slutsatser?• Ej samlad evidens för gynnsam effekt av breda hälsoundersökningar.Därmed ej belägg för att sådana borde erbjudas den enskilde, att detfinns en ”brist” som bör tillgodoses– Ej skäl för FHV att söka/hävda sådan nisch– Men följ specialistföreningars rekommendationer om riktade insatser• Särskilt befogat om arbetet innebär en extra risk (att insjukna eller att råka illaut om man har sjukdomen)• Måste beakta risk för undanträngning av andra mer behövande• Inget stöd för generella nyanställningsundersökningar– Risk att i onödan utestänga människor från arbete• Stöd för riktade åtgärder– Hälsoundersökning vid särskilda risker i arbetet– Rökprevention är effektiv– Bred prevention mot buller är mer effektiv än enbart screening– Olyckor ökar (50-100%) vid syn-/hörselnedsättning. Screena högrisk?• Hög profil i framtidsfrågor - använd multidisciplinär kompetens):• Kontorslandskap, äldre i arbetslivet, generationsväxlingar m m

Mer att hämta• American College of Occupational and EnvironmentalMedicine http://www.acoem.org/default.aspx– Fritt material http://www.acoem.org/guidelines.aspx• Förena workplace health protection and promotionhttp://www.acoem.org/uploadedFiles/Public_Affairs/Policies_And_Position_Statements/Guidelines/Guidelines/Workplace%20Health%20Protection%20and%20Promotion.pdf• Åstadkom ett rimligt arbetsgivarinitierat välbefinnandeprogramhttp://www.acoem.org/uploadedFiles/Public_Affairs/Policies_And_Position_Statements/JOEM%20Joint%20Consensus%20Statement.pdf• NHS-plus (Storbrittanien)– http://www.nhshealthatwork.co.uk/oh-guidelines.asp