Läkarutlåtande för färdtjänstansökan - Östhammars kommun

osthammar.se

Läkarutlåtande för färdtjänstansökan - Östhammars kommun

Östhammars kommunÄ-o H-enhetenINFORMATION TILL LÄKARE avseende läkarutlåtande förfärdtjänstansökan.Vad är färdtjänst?Färdtjänst är särskilt anordnade transporter för personer med funktionshinder och regleras i"Lag om färdtjänst" SFS 1997:736.Ansökan ställs till den kommun där den sökande är folkbokförd.Tillstånd till färdtjänst skall meddelas för dem som på grund av funktionshinder, som inteendast är tillfälligt, har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att resa medallmänna kommunikationer.Tillståndet omfattar inte transporter som av någon annan anledning bekostas av detallmänna exempelvis resor som landstinget ersätter: till och från sjukhus, vårdcentral,husläkare, tandläkare, mödra- och barnhälsovård samt utprovning av hjälpmedel.Omfattningen av färdtjänsttillståndet bestäms utifrån den enskildes behov. Om den som sökertillstånd till färdtjänst behöver ledsagare under resorna, skall tillståndet gälla även ledsagare.Färdtjänsttillstånd kan beviljas med taxi eller specialfordon.Vilken service erbjuder färdtjänsten?Under en resa med de taxiföretag som Östhammars kommun har avtal med kan resenärenerbjudas service i form av:• Hjälp med i- och urlastning av bagage liksom personlig hjälp i och ur taxi.• Att utifrån den resandes behov ge hjälp till och från resstart/resmål (exempelvis frånbostad till taxi, från taxi till butiksdörr).Sjukresor beställs hos Landstingets beställningscentral tfn. 0771-999 000 och ingår inte avkommunens färdtjänst.HandläggningenHandläggare i den kommun där den sökande är folkbokförd utreder och fattar beslut omtillstånd till färdtjänst. Var därför vänlig och besvara frågorna på blanketten.Den ifyllda blanketten bifogas ansökningsblanketten.OBS! En ofullständigt ifylld blankett returneras för komplettering.


Östhammars kommunÄ-o H-enhetenSökandePersonnummer:Namn:Adress:Postnummer:Telefonnummer:Läkarutlåtande för ansökan om färdtjänst_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ort: _________________________________________________________________________________________________Läkarens kännedom om sökandenKännedom om sökanden (sedan när?) ____________________________________________Senaste undersökningstillfälle __________________________________________________Har tillgång till journaler från(vilken vårdinrättning?) _____________________________________________________Diagnoser (på svenska)DiagnoserDebuterade år___________________________________________________________________________Beskriv eventuellt genomförd, pågående eller planerad behandling (resultat, målsättning m.m)Är sökandens synutan anmärkningnedsatti så fall på vilket sätt __________________________________________________________Är sökandens hörselutan anmärkningnedsatti så fall på vilket sätt _______________________________________________________Beskrivning av funktionshindretBeskriv funktionshindretHur länge bedöms funktionshindret bestå? < 3 mån 4-6 mån > 6 mån


Östhammars kommunÄ-o H-enhetenMedför funktionshindret väsentliga svårigheter att resa med allmänna kommunikationer?Nej JaOm ja på ovan, på vilket sätt?Hur lång sträcka bedöms sökanden kunna gå utomhus?Sommartid __________ meterVintertid ____________ meterPåverkas den sökandes allmäntillstånd av att förflytta sig utomhus, till och från busshållplats?Nej JaOm ja på ovan, på vilket sätt?Måste sökanden använda sig av hjälpmedel vid förflyttning?Nej JaInomhus: Nej Ibland Hjälpmedel:________________________________Utomhus: Nej Ibland Hjälpmedel:________________________________Kan sökanden företa taxiresan (OBS själva transporten) på egen hand?Ja NejOm nej på ovan, ange orsak grundat på bedömning av funktionshindretUtlåtandet utfärdat avNamn:Tjänsteställe/Adress:Postnummer:Telefonnummer:Datum______________________________________________________________________________________________________________________________ Ort: ___________________________________________________________________________________________Underskrift___________________________________________________________________________Namnförtydligande

More magazines by this user
Similar magazines