Lasermedierad värmebehandling av levermetastaser - SBU

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alerten hög energimängd utan att ge upphov till skador i intillliggandefrisk vävnad. Placeringen och laserbehandlingenseffektivitet kan övervakas under själva behandlingen, t exmed hjälp av så kallad värmekänslig MR-undersökning.Laserbehandlingen utförs i lokalbedövning och tar intemer än några minuter. Inklusive förberedelser tar enbehandling ungefär 1–2 timmar att genomföra. Därefterobserveras patienten ett dygn, och följs sedan upp inomöppenvården med röntgen och kontroll av blod- ochlevervärden.Behandlingsmetoder som orsakar tumörcellsdöd, såsomstrål- eller cellgiftsbehandling, kan ge en systemisk aktiveringav immunförsvaret [5]. Den bakomliggande mekanismenär till stor del okänd, men tros vara att vitablodkroppar i immunsystemet kommer i kontakt medoch aktiveras av tumörantigen som frigörs som en följdav terapiinducerad tumörcellsdöd. Det är tänkbart attmetoder för att lokalt behandla metastaser, inklusiveLITT, också kan ha sådana systemiska effekter. Det finnsstudier som tyder på att patienter med levercancer sombehandlats lokalt med radiofrekvensablation (RFA) kanuppvisa ökad tumörspecifik T-cellsreaktivitet [6]. Möjlighetenatt lasermedierad värmebehandling kan ha en systemiskeffekt genom att framkalla ett ökat immunförsvarmot tumören kommenteras bl a av ett svenskt företag,Clinical Laserthermia Systems AB (www.clinicallaser.se).Användningen av LITT har inte begränsats till behandlingav levermetastaser, utan behandlingsprincipen kantänkas gälla för alla tumörer i solida organ. Den aktuellautvärderingen har dock avgränsats till att studera levermetastaserandesjukdom.MålgruppMålgruppen för LITT-behandling av levermetastaser ärfrämst patienter som av olika skäl inte är lämpliga attoperera. Omkring 20 procent av patienter med tjock- ochändtarmscancer avlider till följd av levermetastaser [7],medan 5–12 procent av patienter med bröstcancer fårlevermetastaser [8,9]. Uppskattningsvis är omkring20–40 procent av dessa patienter lämpliga för behandlingav enstaka solida levermetastaser [2]. Det innebäratt ungefär 600–700 patienter med levermetastaser fråntjock- och ändtarmscancer eller bröstcancer årligen skullekunna vara aktuella för LITT eller annan lokal behandlingsmetod.Det bör dock noteras att dessa uppskattningarär behäftade med stor osäkerhet.Relation till andra metoderVid enstaka metastaser i levern är kirurgi förstahandsalternativetoch det kan uppskattas att upp till cirka 20procent av patienter med levermetastaser från tjock- ochändtarmscancer är botbara med kirurgi. När patientenär alltför sjuk, eller metastasernas lokalisation inte medgerkirurgi, har icke-kirurgiska metoder utvecklats förbehandling exempelvis av levermetastaser (Faktaruta 1).Metoderna inklusive LITT har gemensamt att man på ett”minimalinvasivt” och skonsamt sätt försöker åstadkommadirekt vävnadsdestruktion med hjälp av lokalt appliceradcellgift, kemiska frätande ämnen, värme eller kyla elleratt indirekt stänga av blodförsörjningen genom att täppatill tillförande kärl (embolisering). Av dessa tillgängligametoder är RFA en av de hittills mest studerade. Vid RFAintroduceras högfrekventa radiovågor lokalt för att hettaupp och förstöra tumörvävnad.En fördel med LITT och andra minimalinvasiva metoderär att ingreppen utförs i lokalbedövning vilket medger attfler patienter kan komma ifråga för metoden jämfört medkirurgi. Möjligheten att genomföra upprepade behandlingarkan också ses som en fördel, då den toxicitet somförekommer vid exempelvis cellgifts- och strålbehandlinginte ses.Nackdelen med LITT och de övriga lokala behandlingsmetodernaär att dessa i första hand syftar till att lokaltförstöra metastaser snarare än att ha systemiska effekter.Eftersom metastasering oftast innebär att sjukdomenär spridd och att det finns hög risk för metastasering tillandra organ är användningsområdet för lokala behandlingsmetodervid levermetastaser, inklusive kirurgi, begränsat.Möjligheten att LITT och flera av de övriga lokalabehandlingsmetoderna skulle kunna medföra aktiveringav ett immunsvar mot tumören är därför intressant.En annan begränsning med LITT och flertalet av deövriga lokala behandlingsmetoderna är att de är exempelpå högspecialiserade metoder som endast utförs på ettfåtal sjukhus eftersom de kräver särskild utbildning avpersonal och speciell utrustning. När det gäller LITT ärbehovet av lämplig bildgivande metodik (i första handMR-utrustning) och högkvalificerad radiolog som tränatspå interventionell radioterapi begränsande faktorer.PatientnyttaHälsoeffekterFyra studier där behandling av levermetastaser med LITTundersökts uppfyllde inklusionskriterierna (Tabell 1). Idessa undersöktes behandling av levermetastaser frånkolorektalcancer i två studier [10,11], från bröstcancer ien studie [12] och från främst kolorektal- eller bröstcanceri en studie [13].Alla inkluderade studier var icke-kontrollerade, undersökarinitieradefallserier utan jämförande kontrollgrupper.Inga studier har identifierats som jämfört effekten av LITTmed kirurgi eller andra icke-kirurgiska metoder. Alla4 Lasermedierad värmebehandling av levermetastaser