冠脉介入术后非心脏手术的处理

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冠脉介入术后非心脏手术的处理

冠 脉 介 入 术 后 非 心 脏 手 术 的 处 理陈 淮 沁 副 教 授MBBS, M Med(Int Med), FAMS, MRCP(UK), FRCP(Edinburgh),FACC, FSCAI,新 加 坡 大 学 心 脏 中 心 总 监新 加 坡 国 立 大 学 医 院心 脏 内 科 高 级 顾 问 医 生 及 科 系 主 任


病 例 学 习• 50 岁 华 裔 男 性 患 者慢 性 肾 功 能 衰 竭 , 糖 尿 病 , 高 血 脂• 临 床 表 现 : 心 绞 痛运 动 MIBI 显 示 多 节 段 冠 脉 缺 血


病 例 学 习Bx Sonic 3.5x18mm


病 例 学 习Taxus Express 2.25 x 24mm stent


病 例 学 习• 近 一 年 出 现 胃 肠 道 不 适 症 状 。 胃 镜 提 示 十 二 指 肠zhog liu 病 变 恶 性 可 能 。 仅 服 用 阿 司 匹 林• 2 个 月 后 安 排 再 一 次 胃 镜 检 查 , 为 了 进 行 病 理 活 检 ,检 查 前 5 天 停 用 阿 司 匹 林 。 成 功 的 进 行 了 病 理 活 检 。• 3 小 时 后 , 患 者 主 诉 剧 烈 胸 痛 , 伴 呼 吸 困 难 和 低 血 压 。


病 例 学 习


围 手 术 期 支 架 内 血 栓 形 成 (ST)的 病 理 机 制• 支 架 未 完 全 内 皮 化 , 尤 其 是 植 入 的 早 期• 在 围 手 术 期 停 用 抗 血 小 板 药 物• 手 术 产 生 血 栓 形 成 前 状 态 ( 增 加 儿 茶 酚 胺 ,血 小 板 活 性 和 血 管 收 缩 )Sautter RO et al Arch Surg 1973; 107: 292-6Rosenfeld BA et al Anesthesiology 1995; 19: 43-43


目 录• PCI 后 非 心 脏 手 术 的 风 险- 球 囊 扩 张- 裸 金 属 支 架• 大 手 术 预 防 性 的 血 运 重 建• 药 物 支 架 和 支 架 内 血 栓 形 成• 围 手 术 期 抗 血 小 板 药 物 治 疗


目 录• PCI 后 非 心 脏 手 术 的 风 险- 球 囊 扩 张- 裸 金 属 支 架• 大 手 术 预 防 性 的 血 运 重 建• 药 物 支 架 和 支 架 内 血 栓 形 成• 围 手 术 期 抗 血 小 板 药 物 治 疗


• 1988-2001 Mayo 中 心 ,350,名 2 个 月 内 成 功 PTCA 的患 者 行 非 心 脏 手 术 (NCS)• 围 手 术 期 死 亡 / 心 梗 : 3(1.6%)所 有 的 3 人 是 2 周 内 行 手 术 的 188 名 患 者 (54%)• NCS 前 需 要 血 运 重 建 的 患 者 行 球 囊 扩 张 是 安 全 的Brilakis ES et al Am J Cardiol 2005; 96: 512-514514


PTCA 后 非 心 脏 手 术• 回 顾 性 研 究 , 148 名 患 者 , NCS 前 行 PTCA– 腹 部 35%– 血 管 33%– 整 形 外 科 13%• 平 均 时 间 338 天 , 50% NCS 在 PTCA 术 后 90 天 内• 4 人 (2.7%) 围 手 术 期 死 亡 (1 人 为 心 源 性 ), 0.7% 心 梗• NCS 前 PTCA 患 者 心 脏 性 死 亡 的 发 生 率 低Allen JR et al Surg Gynecol Obstet 1991; 173: 285-288288


学 习 要 点• 球 囊 扩 张 术 在 已 安 排 的 NCS 前 进 行 是 安 全 的 , 尤 其 是 可 以达 到 良 好 的 造 影 结 果 , 对 于 血 运 重 建 后 早 期 安 排 行 NCS(4~6 周 内 ) 更 佳 。• 不 主 张 >6~8 周 的 延 迟 NCS 因 为 可 能 发 生 再 狭 窄 , 导 致 围 手术 期 的 缺 血 或 心 梗 ; 过 早 亦 有 风 险 , 可 能 发 生 急 性 或 亚 急性 闭 塞 。• ACC/AHA 2002 指 南 : 球 囊 扩 张 术 后 至 少 1 周 的 延 迟 外 科手 术 , 允 许 球 扩 部 位 血 管 损 伤 的 愈 合 , 因 而 从 理 论 上 来讲 是 可 以 获 益 的 。


目 录• PCI 后 非 心 脏 手 术 的 风 险- 球 囊 扩 张- 裸 金 属 支 架• 大 手 术 预 防 性 的 血 运 重 建• 药 物 支 架 和 支 架 内 血 栓 形 成• 围 手 术 期 抗 血 小 板 药 物 治 疗


• 40 名 在 非 心 脏 手 术 前 支 架 植 入


冠 脉 支 架 术 后 2 月 行 NCS 患 者 的 临 床 结 果• Mayo 中 心 1990~2000 年 PCI 数 据 库207 名 成 功 PCI 后 2 月 行 手 术 的 患 者如 果 可 能 ,NCS 应 尽 量 延 迟 到 支 架 术 后 6 周 ,• 8 人 (4.0%) 死 亡 / 心 梗 / 支 架 内 血 栓 形 成 。 所 有 的 8 人 是 在 支 架这 时 支 架 已 产 生 内 皮 化 , 防 止 支 架 内 血 栓 形 成术 后 6 周 行 手 术 的 168 名 患 者 中 (4.8%); 6 周 事 件 的 发 生 率 为3.8%~7.1% / 的 周 抗 。血 小 板 治 疗 的 疗 程 亦 已 结 束• 在 支 架 术 后 7~9 周 行 手 术 的 39 名 患 者 中 无 事 件 发 生(0%, 95% CI 0.0 to 9.0)Wilson SH et al J Am Coll Cardiol 2003; 42: 234-4040


学 习 要 点• 支 架 术 后 早 期 手 术 有 潜 在 的 风 险 , 因 此 尽 可 能延 迟 手 术 相 当 重 要 ( 延 迟 6 周 )• 如 果 手 术 无 法 延 迟 , 那 术 后 应 持 续 应 用 双 重抗 血 小 板 药 物• 尽 管 手 术 前 可 能 发 生 支 架 内 血 栓 形 成( 因 停 用 抗 血 小 板 治 疗 引 起 ), 多 数 发 生 在 术 中 或 术 后


目 录• PCI 后 非 心 脏 手 术 的 风 险- 球 囊 扩 张- 裸 金 属 支 架• 大 手 术 预 防 性 的 血 运 重 建• 药 物 支 架 和 支 架 内 血 栓 形 成• 围 手 术 期 抗 血 小 板 药 物 治 疗


Coronary Artery RevascularisationProphylaxis (CARP) 试 验5859 患 者 随 机 进 入 术 前 冠 脉 再 血 管 化 或 无 再 血 管 化 ,33% 为 腹 主 动 脉 瘤 ,67%,为 下 肢 血 管 闭 塞30 天 心 梗 和 2.7 年 的 死 亡 无 差 异McFalls EO et al N Engl J Med 2004; 351: 2795-804


DECREASE-V 预 试 验行 腹 主 动 脉 瘤 或 腹 股 沟 动 脉 重 建 的 患 者多 巴 酚 丁 胺 心 超 或 负 荷 核 素 显 像 提 示 负 荷 诱 发 的 缺 血 (≥5 个 节 段 或 ≥ 3 室 壁 )Poldermans D et al J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1763-9


DECREASE-V: 30 天 和 1 年 随 访 的 全 因死 亡 / 心 梗 发 生 率49%43%44%33%p=0.48p=0.30Light line = 药 物 治 疗Dark line = 药 物 治 疗 + 预 防 性 血 运 重 建Poldermans D et al J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1763-9


PCI 不 是 非 心 脏 手 术 前 的 常 规 治 疗 , 除 非 提 示 高 危 的冠 脉 解 剖 , 不 稳 定 心 绞 痛 , 心 肌 梗 死 , 血 流 动 力 学 / 节 律不 稳 定 的 冠 心 病 需 要 血 运 重 建J Am Coll Cardiol 2007; 50 (17): e160-e237e237


目 录• PCI 后 非 心 脏 手 术 的 风 险- 球 囊 扩 张- 裸 金 属 支 架• 大 手 术 预 防 性 的 血 运 重 建• 药 物 支 架 和 支 架 内 血 栓 形 成• 围 手 术 期 抗 血 小 板 药 物 治 疗


支 架 内 血 栓 形 成 的 时 间亚 急 性(1-30天 )晚 期(30 天 – 1 年 )极 晚 期(> 1 年 )0 1 月 6 月 12 月 >12 月早 期 血 栓 形 成• 血 液 湍 流 – 支 架 贴 壁 不 良• 不 恰 当 的 抗 血 小 板 治 疗• 延 迟 再 内 皮 化晚 期 血 栓 形 成• 慢 性 炎 症• 不 完 全 再 内 皮 化• 晚 期 贴 壁 不 良• 新 的 疾 病 进 展


延 迟 的 DES 支 架 壁 再 内 皮 化DES vs BMS 需 要 更 长 时 间 的 抗 血 小 板 药 物 治 疗 !SES 植 入 后 3~6 月 的 血 管 镜 检 查Virmani 尸 检 数 据Kotani J et al JACC 2006; 47: 2108-1111 Michael J et al JACC 2006; 48: 193-202


DES 植 入 后 支 架 血 栓 的 预 测 因 子Overall stent thrombosis = 1.3% ( P = .09, N = 2229)UnstableanginaThrombusDiabetesUnprotected leftmain*Bifurcatiion*Renal failure*Priorbrachy-therapy*Prematurediscontin-uation ofantiplatelettherapyHolmes DR Rev Cardiovasc Med 2007; 8: S11lakovou I et al JAMA 2005; 293: 2126


DES 后 NCS 的 需 要• 3 个 中 心 的 研 究 ( 奥 地 利 )• 入 选 所 有 患 者 NCS 前 1 年 内 接 受 冠 脉 支 架 术 ( 急 诊的 , 次 急 诊 的 或 择 期 的 )Vicenzi MN et al Br J Anaesth 2006; 96: 686 –93


DES 后 NCS 的 需 要• 103 名 患 者 中 , 44.7% (95% CI 34.9–54.8)术 后 发 生 并发 症 ,4.9%,(95% CI 1.6–11.0)11.0) 死 亡 , 除 了 其 中 的 2人 因 为 出 血 , 其 他 所 有 死 亡 病 例 都 是 心 源 性 的 。• 多 数 并 发 症 发 生 在 术 后 的 早 期• 支 架 术 后 早 期 手 术 患 者 (90(天 手 术 ) 相 比 , 发 生 不 良 事 件 的 危 险 性要 高 2.11 倍Vicenzi MN et al Br J Anaesth 2006; 96: 686 –93


目 录• PCI 后 非 心 脏 手 术 的 风 险- 球 囊 扩 张- 裸 金 属 支 架• 大 手 术 预 防 性 的 血 运 重 建• 药 物 支 架 和 支 架 内 血 栓 形 成• 围 手 术 期 抗 血 小 板 药 物 治 疗


难 题 !!继 续 联 合 抗 血 小 板 治 疗 增 加 围 手术 期 大 出 血 的 风 险Versus停 用 联 合 抗 血 小 板 治 疗 发 生 支 架内 血 栓


指 南 告 诉 了 我 们 什 么 ?


ACC/AHA 围 手 术 期 指 南 2007


如 果 NCS 无 法 推 迟 ,按 照 4 步 法 策 略


步 骤 1: 评 价 持 续 应 用 双 重 抗 血 小 板 治 疗 在NCS 期 间 的 出 血 风 险低 危• 牙 科 操 作• 常 规 的 皮 肤 检 查• 白 内 障 手 术高 危• 神 经 外 科 手 术• 前 列 腺 活 检• 内 窥 镜 检 查Fleisher LA et al Circ 2007; 116: e418-e499e499


步 骤 2: 评 价 DES 血 栓 形 成 的 风 险临 床 风 险• 高 龄• 急 性 冠 脉 综 合 症• 糖 尿 病• 低 射 学 分 数• 既 往 放 射 治 疗• 肾 功 能 衰 竭造 影 风 险• 长 支 架• 多 处 病 变• 支 架 重 叠• 开 口 或 分 叉 病 变• 小 血 管• 欠 理 想 的 支 架 结 果Grines et al Circ 2007; 115: 813-815815


步 骤 3: 评 价 支 架 内 血 栓 的 后 果高 危 的 预 测 因 子• 左 主 干 支 架• 多 血 管 支 架• 仅 存 冠 脉 的 支 架 或 桥 血 管 支 架• 对 于 NCS 患 者 : 在 无 法 行 急 诊 PCI 的 医 院发 生 STFleisher LA et al Circ 2007; 116: e418-e499e499


步 骤 4: 决 策 时 间DES 后 服 用 氯 吡 格 雷 的 NCS 患 者 *可 以 继 续 应 用 阿 司 匹 林和 氯 吡 格 雷评 估 使 用 双 重 抗 血 小 板 药 物 出 血 的 风 险另 外 的 外 科 医 生 的意 见无 法 应 用 氯 吡 格 雷手 术评 估 停 用 双 重 抗 血 小 板 药 物 的DES 后 12 月 , 可 以应 用 阿 司 匹 林 , 或 高 危应 用 阿 司 匹 林 , 或 非 高 危• 尽 量 继 续 应 用 阿 司 匹 林• 术 前 3-5 天 停 用 氯 吡 格 雷• 考 虑 “ 过 渡 疗 法 ”• 尽 快 重 新 应 用 氯 吡 格 雷• 继 续 使 用 阿 司 匹 林• 术 前 5 天 停 用 氯 吡 格 雷• 尽 快 重 新 应 用 氯 吡 格 雷*NCS无 法 延 迟


应 用 糖 蛋 白 IIb/IIIa 抑 制 剂 的 过 渡 疗 法• 可 行 的 方 案 ( 缺 乏 循 证 依 据 !)• 在 择 期 手 术 前 3 天 停 用 氯 吡 格 雷• 患 者 入 院 ; 术 前 2 天 开 始 应 用 GP IIb/IIIa 滴 注( 埃 替 非 巴 肽 或 替 罗 非 班 , 不 能 应 用 阿 昔 单 抗 )• 术 前 4-6 小 时 停 用 GP IIb/IIIa 滴 注• 术 后 第 一 天 给 予 氯 吡 格 雷 负 荷 剂 量 600 mg并 继 以 常 规 剂 量


结 论• 围 手 术 期 冠 脉 支 架 内 血 栓 形 成 是 灾 难 性 的 , 常 伴 有较 高 的 死 亡 率 和 心 梗 发 生 率• 继 续 应 用 抗 血 小 板 治 疗 引 起 围 手 术 期 出 血 的 风 险 与停 用 可 能 发 生 支 架 内 血 栓 是 一 个 两 难 的 抉 择• 不 是 所 有 非 心 脏 手 术 的 患 者 都 需 要 术 前 血 运 重 建• 裸 支 架 植 入 术 后 4-6 周 行 外 科 手 术 发 生 支 架 内 血 栓的 风 险 较 低• DES 术 后 ST 的 风 险 仍 缺 乏 研 究 , 但 对 于 结 束 双 重 抗血 小 板 治 疗 的 患 者 将 发 生 较 晚


结 论 : DES 后 NCS• 评 估 患 者 的 风 险• 寻 找 协 助 的 外 科 医 生 , 麻 醉 师• 尽 可 能 将 NCS 延 迟 到 DES 术 后 12 月• 除 非 万 不 得 已 , 不 能 停 用 阿 司 匹 林• 尽 量 缩 短 停 用 氯 吡 格 雷 的 时 间• 过 渡 疗 法 缺 乏 循 证 依 据• 在 可 行 PCI 的 医 院 里 行 NCS


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