Tidigare publicerad rapport om perkutan vertebroplastik, nr ... - SBU

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvårdenPerkutan vertebroplastik vid svårryggsmärta pga kotkompressionsbu alert-rapport nr 2007-02 • 2007-06-20 • www.sbu.se/alertSammanfattning och slutsatsermetod och målgrupp Kotkompression innebär att enryggkota trycks ihop och därmed minskar i höjd. De flestakotkompressioner, cirka 15 000 per år i Sverige, orsakas avbenskörhet (osteoporos). Andra orsaker är myelom ellercancersjukdom som kan ge upphov till metastaser i ryggkotor.Årligen drabbas cirka 3 000 patienter av kotmetastaseroch en stor andel av dessa kan orsaka kotkompression.Kotkompression medför varierande grad av smärta. Cirka25 procent av patienterna har så svåra smärtor att de behöverbehandlas på sjukhus, och inte sällan är vårdtiden lång.Behandlingen består oftast av en kombination av smärtstillandeläkemedel och gradvis mobilisering samt i vissa falläven sjukgymnastik. När orsaken till en kotkompression ären metastas utgör även strålbehandling ett behandlingsalternativ.Perkutan vertebroplastik (PVP) är en ny metodför behandling av svår ryggsmärta vid kotkompression hospatienter som inte har fått tillräcklig smärtlindring av konventionellametoder. Vid PVP injiceras bencement i en kotai syfte att förstärka den och ge snabb smärtlindring. Detär svårt att beräkna hur många som kan vara aktuella fördenna behandling men grovt uppskattas antalet patientertill mellan 1 000 och 1 500 per år i Sverige. Metoden skullekunna vara särskilt viktig som ett behandlingsalternativ förde patienter som är sängbundna pga svåra smärtor ochsom därför löper ökad risk för komplikationer.frågeställning Är PVP en säker och effektiv behandlingvid svåra ryggsmärtor orsakade av: 1) kotkompressiontill följd av benskörhet där konventionell behandling integett acceptabel smärtlindring, 2) benförstörande metastasereller myelom?Utvärderingen omfattar inte patienter med tecken till nervellerryggmärgsinklämning.patientnytta En randomiserad (n=46) och två prospektiva,kontrollerade, men icke randomiserade studier (n=128respektive n=141), omfattande patienter med kotkompressionorsakad av osteoporos, har identifierats. Patienternaföljdes upp i 14 dagar, 12 månader respektive 24 månader.I den randomiserade studien jämfördes PVP med optimalsmärtmedicinering. I de två övriga studierna fick patienternavälja om de ville genomgå behandling med PVP ellerej. En jämförelse mellan den grupp som accepterat ochden som avböjt behandling gjordes. I samtliga tre studierfick en stor andel av patienterna snabb smärtlindring avPVP, och cirka en fjärdedel behövde inte längre användasmärtstillande läkemedel. I kontrollgrupperna sågs ingenförändring av smärtorna vid uppföljning efter 24 timmar.Förbättring av såväl funktionsförmåga som livskvalitet uppmättesefter behandling med PVP. Bland de patienter somvårdades på sjukhus blev vårdtiden kortare hos dem somgenomgått PVP än i kontrollgruppen. Smärtintensitet varlägre i PVP-gruppen i de studier där en ny jämförelsegjordes sex månader efter ingreppet. Därefter fann maninte någon kvarstående skillnad mellan grupperna. I ettstort antal publicerade fallserier har likartade resultat somi de ovan beskrivna studierna rapporterats och symtomgivandekomplikationer har rapporterats i en frekvens av 3–4procent. Allvarliga komplikationer har förekommit, varavenstaka med dödlig utgång. Risken för ny kompression i enintilliggande kota kan vara ökad efter PVP.Ett fåtal studier har gällt patienter med tumörsjukdom. Intei någon av dessa studier har behandling med PVP jämförtsmed en kontrollgrupp. Behandlingsresultaten förefallerlikartade för denna patientkategori, men risken för komplikationertycks vara något större och den genomsnittligasmärtlindringen något mindre.ekonomiska aspekter Kostnaden för ingreppet haruppskattats till cirka 20 000 kronor för behandling av enkota. Behandling av varje ytterligare kota ökar kostnadenmed cirka 4 000 kronor. Därtill kommer kostnader för vårdtidoch pre- och postoperativ datortomografi.SBU:s bedömning av kunskapslägetDet finns begränsat vetenskapligt stöd för att behandlingmed PVP vid kotkompression som orsakats avosteoporos på kort sikt ger bättre smärtlindring ochfunktionsförmåga än konventionell behandling (Evidensstyrka3)*. Komplikationer förekommer. Det finnsotillräckligt* vetenskapligt underlag för att bedöma vilkenpatientnytta behandling med PVP ger vid metastaseri ryggkotor och vid myelom. Kunskapen om metodenseffekter, risker och biverkningar på lång sikt ärotillräcklig*. Det är angeläget att utföra randomiseradeoch blindade prövningar för att minska risken för enöverskattning av behandlingseffekten. Högkvalitativaobservationsstudier med lång uppföljningstid, t ex iform av ett nationellt kvalitetsregister, är angelägna föratt möjliggöra bedömning av effekter och risker på sikt.*För gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsatsgrundas på, se sidan 2.SBU Alert bedrivs av SBU i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertGradering av styrkan i det vetenskapliga underlagsom en slutsats grundas påEvidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlagSlutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högtbevisvärde eller en god systematisk översikt.Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlagSlutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minsttvå studier med medelhögt bevisvärde.Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlagSlutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde.Otillräckligt vetenskapligt underlagInga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknartillräckligt bevisvärde.Motsägande vetenskapligt underlagInga slutsatser kan dras när det finns studier som har sammabevisvärde men vilkas resultat är motstridiga.Perkutan vertebroplastik vid svår ryggsmärta pga kotkompression

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertPerkutan vertebroplastik vid svår ryggsmärtapga kotkompressionRapporten är framtagen av SBU i samarbete med:• Miriam Rodriguez-Catarino, med dr, överläkare,Röntgen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal,Göteborg.Rapporten har granskats av:• Peter Fritzell, docent, överläkare,Ortopedkliniken, Falu lasarett, Falun,• Pavel Neumann, med dr, överläkare, Neuroortopeden,Länssjukhuset Ryhov, Jönköping.ProblembeskrivningKotkompression vid benskörhetKompression av en ryggkota innebär att denna trycks ihopoch minskar i höjd. Kotkompressioner är mycket vanliga.Före 65 år är risken för kotkompression liten men ökarmed stigande ålder. Epidemiologiska studier har visat attnära hälften av alla kvinnor drabbas av en kotkompressionunder sin livstid men att endast en tredjedel av dessa diagnostiseras[1]. Sverige är det land i Europa som har högstincidens av kotkompressioner orsakade av osteoporos[2], och årligen diagnostiseras kotkompressioner hos cirka15 000 personer [3]. En svensk 50-årig kvinna har cirka15 procent risk att diagnostiseras med en kotkompressionunder sin återstående livstid [4]. Kotkompressioner kanuppstå i samband med trauma, t ex vid ett fall, men iblandär skelettet i ryggraden så skört att en kompression kanuppstå utan tydlig utlösande faktor eller till följd av lättansträngning, t ex framåtböjning för att lyfta upp någotfrån golvet. Av patienter med diagnostiserad kotkompressionläggs cirka 25 procent in på sjukhus, vanligen pgaatt de har så svåra smärtor att de inte klarar sig hemma[3,5]. Etablerat omhändertagande vid kotkompression ärbehandling med smärtstillande mediciner, försiktig, gradvismobilisering (ibland ryggkorsett) samt sjukgymnastik.Kunskaperna om läkningsförloppet efter kotkompressionbygger huvudsakligen på klinisk erfarenhet. Tillståndetär otillräckligt studerat och kunskapen så liten att mansvårligen kan förutsäga förloppet beträffande smärtansintensitet, varaktighet eller grad av nedsatt funktionsförmågai det enskilda fallet. I en del fall är förloppetmycket långdraget och patienten har svåra smärtor undermånga månader, ibland t o m år. Denna mycket långvarigasmärta kan ibland bero på upprepade kotkompressionermen också på en förändrad kroppshållning till följd avökad framåtböjning av ryggen, vilket kan ge upphov tillmuskulära smärtor. En ändrad kroppshållning med ökadframåtböjning av ryggen kan även ge upphov till nedsattinandningskapacitet. En del patienter kan vara svårmobiliseradeoch behöva vårdas på sjukhus under längre tid.I en amerikansk studie omfattande 53 000 kvinnor somvårdats för kotkompression under 1997 var medelvårdtidensex dagar, och 40 procent av patienterna överfördestill långtidsvård [6]. Långvarig immobilisering ökar riskenför komplikationer såsom pneumoni, tromboembolismoch stroke. Detta medför också accelererande benförlust,vilket ökar risken för nya frakturer [7].Kotkompression vid malignitetUngefär 10 000 personer per år i Sverige drabbas avmetastaser i skelettet. Cirka 35 procent av dessa, motsvarande3 000 personer, får metastaser i ryggkotor, vilka kange upphov till kompression av kotan. I en del fall uppstårkotmetastaser i slutfasen av en cancersjukdom. I andra fallkan en kotmetastas drabba en person med få symtom avsin tumörsjukdom och en förväntad kvarvarande livslängdpå flera år. Av de 500–600 patienter som årligen i Sverigefår diagnosen myelom drabbas en stor andel av kotkompressioner.Traditionell behandling är vanligen tumörspecifikmed cytostatika och strålbehandling om tumörformenär strålkänslig. Dessutom används smärtstillande läkemedel,vilka dock i många fall ger otillräcklig smärtlindring.Patienterna kan ha svåra smärtor i väntan på effekten avtumörspecifik behandling, vilken ofta sätter in först efterveckor. I vissa fall uppstår tryck mot nerver eller ryggmärg,vilket medför nervbortfallssymtom och kan kräva dekompressionoch stabiliserande kirurgi.VertebralhemangiomHemangiom (en typ av kärlmissbildning) i en kota är vanligengodartade och icke symtomgivande. I ett fåtal fall kandock aggressiva hemangiom förstöra stora delar av kotan,växa utanför kotans gränser och invadera mjukdelarna idess närhet, spinalkanalen eller nervrotshålen [8]. Symtomsom svår ryggsmärta och neurologiska bortfall pgapåverkan av ryggmärgen eller nervrötterna förekommer imindre än 2 procent av fallen [9]. Smärtlindrande behandlinginklusive strålbehandling, endovaskulär emboliseringoch olika typer av kirurgi kan prövas efter noggrant övervägande.Perkutan vertebroplastik (PVP) vid vertebralahemangiom omfattas inte av denna rapport. Det vetenskapligaunderlaget består av ett fåtal fallbeskrivningar.FrågeställningÄr PVP en säker och effektiv behandling vid svåra ryggsmärtororsakade av: 1) kotkompression till följd av benskörhetdär konventionell behandling inte gett acceptabelsmärtlindring, 2) benförstörande (osteolytiska) metastasereller myelom?SBU Alert-rapport nr 2007-02

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertRelation till andra behandlingsmetoderPVP är ett alternativ, eller ett komplement, till konventionellamedicinska och kirurgiska behandlingsmetoder,inklusive strålbehandling. Smärtstillande behandling ochomvårdnad kan erbjudas alla patientkategorier. Störrekirurgiska ingrepp, som dekompression med eller utanstabilisering, används sällan vid osteoporosrelaterade fraktureri kotor, och endast i selekterade fall vid kotmetastaseroch hemangiom.Strålbehandling kan vara indicerad vid osteolytiska metastaser,myelom eller aggressiva hemangiom, antingen enbarteller i kombination med kirurgi. Detsamma gällerbehandling med cytostatika.Perkutan kyfoplastik (PKP) är en metod som utvecklades1999 efter att PVP hade etablerats i USA. Metoden harsamma indikationer som PVP och syftar till att både stabiliseraden frakturerade kotan och återge kotan så mycketav dess ursprungliga höjd som möjligt. Det sistnämndagörs för att om möjligt minska risken för framtida framåtkrökningav ryggen, kyfosering, med vidhängande komplikationsrisker.Inför ingreppet förbereds patienten påsamma sätt som vid PVP. Kyfoplastik är mer tidskrävandeoch betydligt dyrare än PVP. Ingreppet sker nästan alltidpå en operationsavdelning med patienten i full narkos, tillskillnad från PVP som oftast sker i lokalbedövning medpatienten lätt sederad. I studierna avseende vertebroplastikoch kyfoplastik rapporteras generellt sett liknandebehandlingsresultat med avseende på smärta och funktion.Det är oklart om resultaten efter behandling med PVPoch PKP skiljer sig avseende minskad grad av kyfos ochåterställd kothöjd [11]. Den rapporterade förekomstenav cementläckage vid PKP är lägre än vid PVP och dettaförefaller minska risken för läckagerelaterade komplikationer[11]. Teoretiskt skulle den minskade förekomsten avcementläckage kunna bero på att man vid PKP först skaparen kavitet med hjälp av en uppblåsbar ballong och, efteratt ha avlägsnat ballongen, fyller kaviteten med cement,vilket då kan utföras med mer högviskös cement än vadsom används vid PVP.Kotkompression till följd av benskörhetKonventionell behandlingKonventionell behandling av svår ryggsmärta vid kotkompressionbestår av en kombination av smärtstillande läkemedel,vila, omvårdnad, gradvis mobilisering (ibland medhjälp av korsett) samt ofta sjukgymnastik. En stor andel avpatienterna har kvarstående svåra smärtor under lång tidoch traditionella metoder ger inte tillräcklig smärtlindring.Smärtstillande läkemedel, framför allt opiater, är därtillförenade med biverkningar. Exempel på vanliga biverkningarär förvirringstillstånd, illamående och kräkningarsamt förstoppning. Otillräcklig smärtlindring kan medföraimmobilisering och därmed ge ökad risk för komplikationersom blodproppar och infektioner. Då vetenskapligadata som beskriver naturalförloppet vid behandling medkonventionella metoder saknas i stor utsträckning, byggervåra kunskaper på klinisk erfarenhet.KirurgiKirurgi används sällan vid kotkompression orsakad avosteoporos, men är i utvalda fall indicerad vid instabilafrakturer, med eller utan neurologiska symtom.Kotkompression till följd av osteolytiskametastaser och myelomKonventionell behandlingKonventionell behandling av svår ryggsmärta vid kotkompressiontill följd av malignitet består av en kombinationav vila, omvårdnad, smärtstillande läkemedel och gradvismobilisering (ibland med hjälp av korsett). Förloppetför de patienter som behandlas konventionellt beror pågrundsjukdomen och dess stadium.StrålbehandlingStrålbehandling är ofta effektiv för smärtlindring bådevid kotmetastaser [12,13] och vid myelom. Hos patientermed metastaser uppnås viss eller fullständig lindring i deallra flesta fall efter strålbehandling, men smärtlindringenkan dröja upp till tre veckor. Vid strålbehandling påverkashuvudsakligen tumörorsakad smärta, medan smärta pgaen instabil fraktur kvarstår tills denna eventuellt läkt. Förloppetär också beroende av tumörtyp. Förstärkningen avskelettet blir i de flesta fall liten efter strålbehandling, vilketkan innebära fortsatt risk för kotkompression och eventuelltneurologisk påverkan.KirurgiVid kotmetastaser kan olika kirurgiska åtgärder användas,exempelvis dekompression och instrumentell stabiliseringav ryggraden. Korpektomi, där den skadade kotan avlägsnasoch ersätts med en spacer av främmande material ellermed transplantat hämtade från t ex patientens bäcken,kan användas i speciella fall. Detta är dock relativt storakirurgiska ingrepp med relativt hög komplikationsrisk ochofta långvarig konvalescens [14]. Denna patientgrupp harockså ofta försämrat immunförsvar och i många fall kortförväntad återstående livslängd, vilket kan utgöra en relativkontraindikation mot större kirurgi.PatientnyttaFör närmare metodbeskrivning av litteratursökning, urvalav studier, litteraturgranskning och datainsamling, se separataavsnitt nedan.HälsoeffekterKotkompression vid benskörhetKunskapsunderlaget består av en liten randomiserad [15]och två prospektiva studier med kontrollgrupp [16–18],SBU Alert-rapport nr 2007-02

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertvilka beskrivs mer detaljerat nedan, samt en stor mängdfallserier utan kontrollgrupp. Randomiserade shamkontrolleradestudier (där man i detta fall skulle sticka in en kanyli ryggen utan att spruta cement) saknas. Alla 17 studier(1 523 patienter och 2 423 kotor) som uppfyllt våra initialainklusionskriterier har tabellerats [15–32]. I Tabell 1 presenterasdata från de tre studierna med kontrollgrupp. Tabelleromfattande övriga studier kan rekvireras från SBU i pappersformateller elektroniskt via e-post (alert@sbu.se).En randomiserad och två icke randomiserade studier medkontrollgrupp har identifierats. Den randomiserade [15]och en av de icke randomiserade [18] har bedömts hamedelhögt bevisvärde medan en studie har bedömts halågt bevisvärde [16]. Studierna har liknande design dåman först identifierat en grupp patienter med kotkompressionersekundära till benskörhet vilka ansetts lämpliga föringreppet. Förutsättningen för inklusion var att de inteuppnått acceptabel smärtlindring med sedvanlig behandling.Därefter utreddes patienterna för att utesluta tumörorsakadfraktur, för att bedöma frakturens lämplighet fördet tekniska ingreppet (MRT), och för att utesluta andrakontraindikationer. Patienter som efter utredning bedömdeslämpliga erbjöds att ingå i studierna.Den randomiserade och kontrollerade studien (RCT) avVoormolen och medarbetare omfattade patienter medbenskörhet och svår ryggsmärta av sex veckors till sexmånaders varaktighet där konventionell smärtbehandlinginte varit tillräcklig [15] (se Tabell 1). Av 46 randomiseradepatienter föll 12 bort före behandlingsstart pga missnöjemed utfall av randomiseringen respektive ovilja att fylla iprotokoll. Alla 34 patienter som erhållit respektive interventioninkluderades i analysen. Efter två veckor erbjödspatienterna i kontrollgruppen PVP (”crossover”). Voormolensstudie skilde sig från de två andra då PVP jämfördesTabell 1 Perkutan vertebroplastik – kontrollerade studier.FörfattareÅr, referensStudietypStudiedetaljerStudiestorlekBortfallResultat Komplikationer KommentarerBevisvärdeVoormolenet al2007 [15]Prospektiv,kontrollerad,randomiseradKonsekutiva patientermed MRT-verifieradkotkompressionoch svår ryggsmärtaunder 6 veckor–6 månader trotskonventionellbehandlingrandomiserades tillPVP eller OPMMedelålderPVP: 73 år (55–88)OPM: 72 år (59–84)GenomsnittligsmärtdurationPVP: 81 dgr (46–141)OPM: 85 dgr(47–138)Acceptabeltkarakteriseradepatientgrupper somföreföll likaIcke kommenteratom de erhöll adekvatosteoporosbehandling46 randomiserade12 föll bort efterrandomisering:• 6 randomiseradetill OPMville få PVP• 2 randomiseradetill PVPville få OPM• 4 ville ejfylla i initialaprotokollPVP: 18patienter(21 kotor)OPM: 16patienter(21 kotor)Alla behandladeinkluderades ianalysenEfter 14 dagarvalde 14 av16 patienter iOPM-gruppenatt behandlasmed PVPVAS smärta (0–10)Smärta (VAS)PVP OPMFöre: 7,1±1,3 7,6±1,724 tim: 4,7±2,1 7,0±1,614 dgr: 4,9±2,9 6,4±1,8AnalgetikaskalaIngen analgetika=0;Paracetamol=1; NSAID=2;Opiater=3AnalgetikaPVP OPMFöre: ,9 1,714 dgr: 1,2 2,6Ej analgetikaPVP: 8/18 pat; OPM: 0/16 patLivskvalitet (QUALEFFO)PVP OPMFöre: 60 6714 dgr: 53 67Fysisk funktion (RMD)PVP OPMFöre: 5,7 17,814 dgr: 13 18Efter 14 dagar blev 14/16 iOPM-gruppen behandlademed PVPFöre 14 dgrVAS: 6,8 3,3QUALEFFO: 67 53RMD: 18 11Inga kliniskakomplikationer isamband med PVPCementläckage ejangivetFörekomst av nyafrakturerPVP: 2 patienterfick nyasmärtsammakotkompressionerinom studienOPM: 1 patientsom erhöll PVP ficken chipfraktur i enpedikelInklusions- ochexklusionskriterierredovisadeKonsekutiv inklusion,väl specificerat bortfallvid rekryteringValiderademätinstrument• VAS• RMD• QUALEFFOBevisvärdeMedelhögtRisk för biasLågConfounders till fördelför OPMTabellen fortsätter på nästa sidaPerkutan vertebroplastik vid svår ryggsmärta pga kotkompression

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertTabell 1 Fortsättning.FörfattareÅr, referensStudietypStudiedetaljerStudiestorlekBortfallResultat Komplikationer KommentarerBevisvärdeDiamond et al2003, 2006[17,18]Prospektiv,kontrollerad,ej randomiseradKonsekutiva patientermed MRT- ellerscintverifieradakut kotfraktur ochinvalidiseranderyggsmärta under1–6 veckor trotskonventionellbehandlingDe patientersom accepteradeingreppet ingick iPVP-gruppen och desom avböjde ingick ikontrollgruppen (K)Medelålder77 år (51–95)GenomsnittligsmärtdurationEj redovisadVäl karakteriseradepatientgrupper teddesig lika vid baseline.Fler inneliggande ochmän i PVP-gruppenän i kontrollgruppen.Samtliga erhölladekvat osteoporosbehandling141 patienter• 15 föll bort• 126 inkluderadepatientervarav 72 frånmottagningoch 54inneliggandePVP: 88patienter(133 kotor)varav 41 frånvårdavdelningK: 38 patientervarav 13 inneliggandeAnalysmetodLast valuecarried forwardBortfallPVP: 15 döda,6 ej uppföljdaK: 6 döda,1 ej uppföljdVAS 0–5 för utvärdering avsmärta vid 5 olika aktiviteter:gå, resa sig upp, bada, klä påsig och vila. Bäst 25 poängSmärta (VAS)PVP KFöre: 20±4 20±524 tim: 8±4 19±56 v: 5±4 7±56–12 mån: 3±4 4±524 mån: 2±3 3±3Fysisk funktion (Barthel index)PVP KFöre: 4±4 14±424 tim: 14±3 18±36 v: 8±3 19±26–12 mån: 19±2 19±124 mån: 19±2 19±2Livskvalitet (SF-36)Signifikant förbättring i PVPgruppenefter 24 timmar. Efter6 veckor ingen signifikantskillnad mellan gruppernadå även kontrollgruppenförbättratsTotal vårdtid hos inneliggandepatienterPVP: 9±6 dgrK: 5±6 dgrMän uppvisade bättre resultatän kvinnorKliniska (n=3)• 2 kotor medfraktur avlateralutskottet• 1 muskelblödningFörekomst av nyafrakturerDefinierades somminskad kothöjd≥20% och minst4 mm. Röntgen 0,12 och 24 månader.Totalt 30 patientervarav 18 medsymtomPVP: 29 frakturerhos 21 patienterK: 11 frakturer hos9 patienterRR 1,13 (95% CI0,52–2,46)Klinisk kotfrakturdefinierades somny ryggsmärta>6 veckor eftersmärtdebutDödsfall5 frakturrelaterade(död inom 6månader) varav 4 ikontrollgruppenInklusions- ochexklusionskriterierredovisadeKonsekutiv inklusion,litet specificeratbortfall vid rekryteringValiderademätinstrument• VAS• Barthel index• SF-36Långtidsuppföljning42–730 dagar, storspridningHög ålder och andelinneliggande i PVPgruppentalar föradekvat patienturvalMinskad smärta hos96% av patienternai PVP-gruppenefter 24 timmar,men hos ingen ikontrollgruppenBevisvärdeMedelhögtRisk för biasMåttligTabellen fortsätter på nästa sidamed optimal smärtmedicinering (OPM). OPM-gruppenerhöll en signifikant ökad medicinering med smärtstillandeläkemedel under den korta studien (14 dagar).Detta ledde till en liten minskning av smärtintensiteten iOPM-gruppen. I PVP-gruppen minskade medicineringensignifikant (8 av 18 kunde sluta helt med smärtstillandeläkemedel enligt direktkontakt med författaren) och smärtintensitetenminskade något mer än i OPM-gruppen,men skillnaden var inte signifikant. Dock fann man ensignifikant ökning av livskvaliteten och funktionsförmågani PVP-gruppen jämfört med kontrollgruppen, trots lägreintag av smärtlindrande läkemedel. Resultaten i PVP-gruppenförsämrades av att två patienter i denna grupp fick nyakotkompressioner och hade maximal smärtintensitet efter14 dagar.Av de 16 patienterna i OPM-gruppen valde 14 att genomgåPVP. Även i denna grupp medförde PVP signifikantminskad smärtintensitet, ökad funktionsförmåga och livskvalitetsamt minskning av smärtstillande medicinering. Ioch med att de flesta av patienterna i OPM-gruppen valdeatt genomgå PVP efter 14 dagar omöjliggjordes fortsattjämförelse mellan grupperna. Studiens externa validitetbedöms som hög då man inkluderat relevanta patienter,använt relevanta effektmått (smärta, funktion, livskvalitet,medicinering och komplikationer) samt att man försökt geoptimal smärtbehandling till kontrollgruppen. Den internavaliditeten är tämligen hög med få anmärkningar. Studienär liten, men behandlingseffekten så stor att man har signifikantaskillnader i tre av fyra kliniskt relevanta effektmått.Studien var dock inte blindad med en shamgrupp och placeboeffektensinverkan är därmed svårbedömd. Studienbedöms ha medelhögt bevisvärde.Studien av Diamond och medarbetare omfattade 126patienter med uttalad benskörhet och svår invalidiseranderyggsmärta sedan 1–6 veckor och där konventionellsmärtbehandling inte varit tillräcklig [17,18] (se Tabell 1).Patienterna hade i denna studie högre ålder samt högrepunktskattad smärtintensitet (VAS) än i de andra tvåSBU Alert-rapport nr 2007-02

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertTabell 1 Fortsättning.FörfattareÅr, referensStudietypAlvarez et al2006 [16]Prospektiv,kontrollerad,ej randomiseradStudiedetaljerKonsekutiva patientermed MRT-verifieradkotkompressionoch svår ryggsmärtaunder 6 veckor–12 månader trotskonventionellbehandlingDe patientersom accepteradeingreppet ingick iPVP-gruppen och desom avböjde ingick ikontrollgruppen (K)MedelålderPVP: 73 år (52–90)K: 70 år (46–80)GenomsnittligsmärtdurationPVP: 5±3,7 månaderK: 5,4±3,7 månaderAcceptabeltkarakteriseradepatientgrupper därPVP-gruppen varäldre, hade högreVAS och fler frakturervid inklusion. JämnkönsfördelningSamtliga erhölladekvat osteoporosbehandlingStudiestorlekBortfall128 inkluderadePVP: 101(151 kotor)K: 27Bortfall11%, ejspecificeratgrupptillhörighetResultat Komplikationer KommentarerBevisvärdeSmärta (VAS)PVP KFöre: 8,7±1,2 7,4±1,4Efter: 4±1,5 7,5±1,53 mån: 3,4±1,4 5,6±1,56 mån: 3,1±1,5 4,5±1,512 mån: 2,9±1,4 3,4±1,5Fysisk funktion (Oswestry)PVP KFöre: 34±7 28±43 mån: 18±7 22±46 mån: 18±7 15±412 mån: 17±7 12±4Användning av analgetikaFöre ingreppPVP: 6% ”major opioids”K: 0% ”major opioids”PVP: 65% ”minor opioids”K: 43% ”minor opioids”Efter 3 månaderPVP: 25% slutat med analgetikaK: 4% slutat med analgetikaPVP: 25% ”minor opioids”K: 50% ”minor opioids”Livskvalitet (SF-36)Förbättrad 3, 6 och 12månader efter PVP.Kontrollgruppen inteförbättrad 3 månader efterPVPMän bättre resultat än kvinnori PVP-gruppen• 1 parapares medsymtomregressefter kirurgiskdekompression• 5 patienter medtransitoriskradikulär neuritsom gick iregress inom5 dagar• 2 revbensfrakturer• Cementläckage60% av kotor,men efter bytetill specialcement41%Röntgen avrygg skedde vidinklusion, 3, 6 och12 månader i bådagruppernaFörekomst av nyafrakturerPVP: 31 patienter(30%) varav 39% iangränsande kotaK: 3 patienter(11%) varav 67% iangränsande kotaInklusions- ochexklusionskriterierredovisadeKonsekutiv inklusion,icke specificeratbortfall vid rekryteringValiderademätinstrument• VAS• Oswestry• SF-36Oklart om alla uppfylltPVP-indikation, dåen del inte hadeopioider. Uppgiftom patienterna varitinneliggande saknasBevisvärdeLågtRisk för biasMåttligConfounders till fördelför kontrollOPM = Optimal pain medication; Oswestry = 10 frågor: bäst 0, sämst 50 p; PVP = Perkutan vertebroplastik; QUALEFFO = Quality of LifeQuestionnaire of the European Foundation for Osteoporosis [33]; RMD = Roland-Morris Disability Questionnaire (0–24); SF-36 = Valideradlivskvalitetsskala; VAS = Visuell analog skalastudierna, och cirka hälften vårdades inneliggande påsjukhus. De patienter som accepterade ingreppet ingicki PVP-gruppen och de som avböjde i kontrollgruppen.Patienterna följdes under två år. Frånsett att fler i PVPgruppenvar män och inneliggande före ingreppet föreföllde mycket välkarakteriserade grupperna lika vid inklusion.Av patienterna i den grupp som behandlades med PVPfick en stor andel smärtlindring samt ökad funktionsförmågainom 24 timmar och cirka 25 procent kunde slutamed smärtstillande läkemedel. Likaså hade man en kortaremedelvårdtid i PVP-gruppen (10 dagar) än i kontrollgruppen(17 dagar). Vårdtiden inkluderade väntan på utredning(framför allt MRT) före ingreppet och enligt direktkontaktmed författaren blev de flesta patienter utskrivna1–2 dagar efter PVP. Lägre punktskattad VAS för smärtasågs i PVP-gruppen fortfarande efter sex veckor, men efterdenna tidpunkt förelåg inga skillnader mellan gruppernavare sig i funktionsnivå eller grad av smärta, eftersombåda hade förbättrats i samma utsträckning. Dödlighetenvar lika i båda grupperna, men den kotfrakturrelaterademortaliteten (definierad som död inom sex månader frånfraktur) var mycket högre i kontrollgruppen. Studiensexterna validitet bedöms som hög då man inkluderat relevantapatienter, använt relevanta effektmått (smärta, funktion,komplikationer, vårdtid, mortalitet) och haft en långuppföljningstid om två år. Den interna validiteten är lägreberoende på frånvaro av randomisering och blindning,samt då ett tydligt flödesschema för patienterna saknas.Bortfallet är dock lågt och detaljerat beskrivet. Studienbedöms ha medelhögt bevisvärde.Studien av Alvarez och medarbetare omfattade 128 patientersom haft svår ryggsmärta där konventionella metoderinte varit tillräckligt effektiva efter minst sex veckorsbehandling [16] (se Tabell 1). De patienter som accep-Perkutan vertebroplastik vid svår ryggsmärta pga kotkompression

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertterade ingreppet ingick därefter i PVP-gruppen och desom avböjde i kontrollgruppen. Patienterna följdes under12 månader. De 27 patienterna i kontrollgruppen varsignifikant yngre, hade lägre punktskattad smärta (VAS)och högre grad av funktion (Oswestry) vid inklusion. Avpatienterna i den grupp som behandlades med PVP ficken stor andel smärtlindring samt ökad funktionsförmågaefter ingreppet och 25 procent kunde sluta med smärtstillandeläkemedel. Lägre punktskattad smärta, lägre intagav analgetika samt högre livskvalitet mätt med SF-36förelåg i PVP-gruppen jämfört med kontrollgruppen eftertre månader. Studiens externa validitet bedöms som måttligdå de inkluderade patienterna inte föreföll lika invalidiseradeav sina smärtor och kontrollgruppen kunde tänkasinnehålla patienter med tveksam indikation för ingreppet.Skillnaderna mellan kontrollgruppen och PVP-gruppentorde snarast medföra en underskattning av behandlingseffekten,eftersom patienterna i kontrollgruppen var mindresjuka vid inklusion. Den interna validiteten bedömssom låg då studien varken var randomiserad eller blindad.Patientflöde samt bortfall är otillräckligt beskrivet och studienbedöms därför ha lågt bevisvärde.Övriga 14 tabellerade publikationer är okontrolleradefallstudier, varav de flesta är retrospektiva och samtligahar lågt bevisvärde [19–32]. Karaktären av studierna, medmånga gånger mycket dåligt beskrivna patientgrupper,och den låga frekvensen av rapporterade biverkningartalar för en publikationsbias. Studierna är mycket olikamed avseende på smärtduration före PVP, genomsnittligålder, uppföljningstid, sätt att mäta samt ange smärta ochfunktion m m. Redovisning av livskvalitet förekommerendast i två studier. Livskvaliteten hos denna patientkategoriär dock mycket starkt beroende av smärtan, varfören utvärdering av smärta upplevts som viktigast, och i deflesta studier har behandlingseffekter i form av minskadVAS för smärta angivits. Resultaten i de granskade studiernaav lågt bevisvärde är samstämmiga vad gäller smärtstillandeeffekt på kort sikt och efter lång tids uppföljning.Sammanfattningsvis har en stor andel av patienterna erfaritsmärtlindring redan inom ett dygn efter ingreppet. VASför smärtintensitet har på en 10-gradig skala minskat från8–9 till 2–4. Patienterna har kunnat mobiliseras snabbt,i de flesta fall inom några timmar efter ingreppet. Rörelseförmåganhar ökat och behovet av smärtmediciner harminskat efter behandlingen. I de studier där man haft långuppföljningstid har den genomsnittliga smärtnivån efterbehandling förblivit oförändrad kring 2–4. Effekterna avbehandlingen på längre sikt går inte att utvärdera i avsaknadav kontrollgrupp och eftersom naturalförloppet ärokänt. Den bestående minskningen av smärtan månadertill år efter behandling, vilken beskrivits i studierna, skullelikaväl ha kunnat föreligga utan behandling pga ett naturligtläkningsförlopp. För detta talar också resultaten frånde kontrollerade studierna.Sammanfattningsvis finns ett begränsat vetenskapligt stödför att PVP vid ryggsmärtor pga kotkompression kan geen snabbt insättande smärtlindring (se Figur 2) och enförbättrad fysisk funktionsnivå, ökad livskvalitet och ettminskat behov av smärtlindrande läkemedel jämfört medkonventionell behandling. Underlaget för bedömning aveffekter vid en längre uppföljningstid är otillräckligt. Pålängre sikt förefaller den konservativt behandlade gruppenförbättras gradvis och efter sex månader föreliggeringen signifikant skillnad i smärta eller fysisk funktionsnivåmellan grupperna i befintliga studier. Den snabba förbättringenmåste vägas mot en ökad risk för komplikationer,samt andra potentiella konsekvenser på lång sikt, inklusiveen eventuellt ökad risk för nya kotkompressioner.Ryggsmärtor vid osteolytiska metastaser och myelomFyra studier inkluderande totalt 138 patienter (278 kotor)uppfyllde våra inklusionskriterier [34–37]. En av dessa varprospektiv och övriga tre retrospektiva fallserier. Ingen avdem innehöll en obehandlad kontrollgrupp och bevisvärdenabedömdes därmed som låga. I en del studier är medellivslängdenkort, och endast ett fåtal av patienterna vari livet efter ett år. Studierna visar en betydande smärtlindrandeeffekt på kort sikt, och denna tycks bestå vid längretids uppföljning. Resultaten är samstämmiga med dem förkotkompression vid benskörhet. Komplikationsrisken vardock något större och den genomsnittliga behandlingseffektenmed avseende på grad av smärta något sämre.Effekterna av behandlingen jämfört med naturalförloppetpå längre sikt går inte att utvärdera då kontrollgrupp saknas.Den bestående minskningen av smärtorna månaderefter behandling, vilken beskrivits i studierna, skulle hakunnat föreligga utan PVP som ett resultat av annan terapiinkluderande strålbehandling.Tidiga komplikationer och biverkningarKomplikationerna vid PVP är av olika karaktär. En delär relaterade till patientens allmänna hälsotillstånd ochandra är relaterade till själva ingreppet, inklusive eventuellnarkos. Risken för komplikationer ökar vid sämre allmäntillståndoch är högre för patienter med tumörsjukdom änför dem med kotkompression pga benskörhet. Dock ärdet viktigt att beakta att det saknas en enhetlig definitionav vad som utgör en komplikation, och att det därför ärsvårt att dra säkra slutsatser avseende hur frekventa de är.Generellt anges i studierna endast de komplikationer somär tydligt relaterade till själva ingreppet. Rapporteradekomplikationer är t ex blödning, pedikelfraktur, revbensfrakturoch pneumotorax (luft i lungsäcken). Visst läckageav cement som kan ses i genomlysning under själva injektionenär mycket vanligt, men medför i de allra flesta fallinga kliniska symtom och inga åtgärder behövs. Det harspekulerats om läckage till omgivande diskar skulle kunnavara inblandat i uppkomsten av nya kotkompressioner.Cement har i sällsynta fall rapporterats kunna passeraSBU Alert-rapport nr 2007-02

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertStudyPVPOPM/conservative treatWMD (random)WeightWMD (random)or sub-category N Mean (SD)NMean (SD)95% CI%95% CIWithin 24 h: PVP vs controlsAlvarez, 2006 101 4.00 (1.50) 27 7.50 (1.50) 34.83 –3.50 [–4.14, –2.86]Diamond, 2006 88 4.00 (2.00) 38 9.50 (2.50) 33.61 –5.50 [–6.40, –4.60]Voormolen, 2007 18 4.70 (2.10) 16 7.00 (1.60) 31.55 –2.30 [–3.55, –1.05]Subtotal (95% CI) 207 81 100.00 –3.80 [–5.45, –2.16]Test for heterogeneity: Chi²=20.03, df=2 (p

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertkompression i en annan ryggkota cirka tre gånger efteren respektive nio gånger efter två kotkompressioner[42]. Det är därför osäkert om PVP i sig ökar risken förnya kompressioner i intilliggande kotor eller om den högaförekomsten beror på att dessa patienter utgör en högriskgruppi och med sin benskörhet och tidigare fraktur. Iden ena kontrollerade prospektiva studien [17,18] förelågingen ökad risk för nya kotfrakturer i behandlingsgruppenjämfört med kontrollgruppen, men i den andra [16] varförekomsten av kotkompression inom ett år 30 procent iPVP-gruppen jämfört med 11 procent i kontrollgruppen.Emellertid var patienterna i PVP-gruppen äldre och hade50 procent högre förekomst av kotfrakturer vid inklusion.I den randomiserade studien fick två patienter kliniskakotkompressioner med svår smärta inom 14 dagars uppföljningstid.För att bedöma en eventuellt ökad risk förnya kotkompressioner efter PVP i relation till om manavstår från behandling behövs prospektiva, kontrollerade,randomiserade studier.LivskvalitetI enstaka studier har patientens livskvalitet utvärderatsmed olika mätinstrument och med varierande uppföljningstid.Resultaten talar för en snabb förbättring avlivskvaliteten efter ingreppet, oavsett indikation, och attdenna kvarstår under uppföljningstiden (se Tabell 1).Avsaknad av randomiserade studier med lång uppföljningstidgör att man inte kan utvärdera effekterna jämförtmed naturalförloppet i ett längre perspektiv.Ekonomiska aspekterKostnaden för en PVP har beräknats till cirka 20 000 kronorför behandling av en kota (Enheten för InterventionellNeuroradiologi i Göteborg). Vid behandling av ytterligarekotor ökar kostnaden med cirka 4 000 kronor per kota.Beräkningarna baseras på lönekostnader för personalen(alla kategorier inkluderade) som deltar i behandlingen,kostnader för röntgenlaboratorium och material som användsvid ingreppet. Kostnader för vårdtid (inklusiveövervakningsavdelning), laboratorieprover och pre- ochpostoperativa datortomografiundersökningar tillkommer.I en av de kontrollerade studierna som jämfört PVP ochmedicinsk behandling redovisas 40 procent minskning avvårdtiden efter PVP jämfört med kontrollgruppen, bådeför inneliggande och polikliniska patienter [17]. Medelvårdtideni kontrollgruppen var 17 dagar mot 10 dagar ibehandlingsgruppen. Dessutom såg man i PVP-gruppenminskade smärtor, minskat behov av smärtlindrande medicinersamt ökad funktionsförmåga redan ett dygn efterbehandlingen.Den danska Sundhedsstyrelsen har publicerat en utvärderingav PVP som inkluderar en ekonomisk beräkningpå osteoporospatienter [43]. Beräkningen är baseradpå uppgifter från två danska sjukhus och tar hänsyn tilldiverse olika aspekter. Man antar att den preoperativautredningen inför PVP görs polikliniskt och att ingreppetkräver en vårdtid på 3 dagar som kan förlängas med 1–5dagar vid behov. I beräkningar av omkostnader för PVPinkluderas bl a löner för alla personalkategorier som deltardå ingreppet genomförs, omkostnader för materialet,undersökningar och laboratorieprover, vårdtid på vårdavdelningensamt övervakningsavdelning. Man introducerarolika variabler som t ex behovet av hemhjälp som följd avlågenergiryggfraktur (fall i samma plan, i samband medlyftning) för att genomföra andra analyser. Man redovisarockså begränsningar i resultaten av omkostnadsstudien.Resultaten tyder på en mycket marginell skillnad mellanvårdkostnaderna för PVP och den konservativa behandlingen.Effekter på livskvalitet har inte belysts i dennarapport. Eftersom de medicinska resultaten bygger påantaganden utan solid vetenskaplig grund bedöms dennaanalys ha lågt bevisvärde.Sjukvårdens struktur och organisationPersonalkompetensLäkare, sjuksköterskor och narkospersonal med särskildutbildning och tillgång till adekvat radiologisk utrustningbehövs för en väl fungerande PVP-verksamhet. Urval avpatienter och beslut om behandling kan fattas av kompetentspecialist (ryggkirurg eller radiolog) och eventuellt isamråd med kompletterande medicinsk expertis.RöntgenutrustningCementläckage är den viktigaste källan till komplikationervid PVP, varför en optimal visualisering av cementutbredningunder själva injektionen är viktigt för säkerheten. Bästresultat härvidlag fås via digital substraktionsangiografiutrustning(DSA), men även de andra metoderna geroftast adekvat behandlingssäkerhet. Datortomografi ärmer tidskrävande och dyrare och rapporter om stråldoservid användning av datortomografi saknas.PVP kan genomföras med hjälp av följande radiologiskautrustning:• Monoplan eller biplan DSA. Denna typ av röntgenutrustningfinns endast på vissa röntgenavdelningar.• Röntgengenomlysning med användande av sido- ochfrontalprojektioner, t ex med hjälp av en så kalladC-båge.• Datortomografiledd punktion.• En kombination av ovanstående.VårdplatserPVP medför behov av sängplats för förberedelse införoch observation efter ingreppet. Patienter som har varitsederade kan inte överflyttas till vanlig klinisk avdelningutan bör under de första timmarna efter ingreppet få specialiseradpostoperativ övervakning.SBU Alert-rapport nr 2007-02 11

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alertTillgång till extra resurserNarkosPatienten bör genomgå narkosbedömning inför behandling.PVP genomförs oftast i lokalbedövning med sederingoch narkosövervakning (med undantag för behandlingi halsryggen som alltid görs i narkos). Kyfoplastik utförsvanligen i full narkos.RyggkirurgiRisken är liten för allvarliga komplikationer som kan krävakirurgisk åtgärd, men resurser att konsultera kompetentryggkirurg ska finnas tillgängliga.UppföljningsplanEfter ingreppet ska patienten följas upp av läkare medavseende på behov av smärtlindring och rehabilitering/sjukgymnastik. Vid kotkompression pga benskörhet börpatienten i de flesta fall behandlas för att förebygga nyabenskörhetsfrakturer.Etiska aspekterEn patient med svår smärta pga t ex en kotfraktur kan viljagenomgå kirurgisk behandling oavsett eventuella riskermed ingreppet. Det är därför viktigt att patienten får enkorrekt information om ingreppet, risk för komplikationeroch förväntat resultat vid PVP. Risker och effekter avbehandlingen på sikt är inte utvärderade i förhållande tillnaturalförloppet, vilket patienten bör informeras om.Användning av metoden i SverigeDen första PVP-behandlingen i Sverige utfördes år 2000vid Enheten för Interventionell Neuroradiologi vid SahlgrenskaUniversitetssjukhuset [44]. En nyligen genomfördenkätundersökning bland landets samtliga ortoped- ochröntgenkliniker visar att PVP eller PKP utförs vid 17 sjukhusi Sverige. På nio sjukhus utförs endast PVP, på fyrasjukhus utförs både PVP och PKP samt på ett sjukhusendast PKP. Ingreppen utförs av radiologer på två sjukhus,av ortopeder och radiologer på två sjukhus och på resterandesjukhus av ortopeder enbart. Sammanlagt utförsknappt 100 PVP och 20 PKP årligen.Pågående studierEtt antal randomiserade prövningar där man jämför PVPmed konventionell behandling har påbörjats eller är påväg att påbörjas, bl a i Nederländerna, Sverige, USA ochAustralien. Genomgående tycks man i samtliga prövningarav olika skäl ha problem att genomföra studierna pgasvårigheter att rekrytera patienter. Långtidsuppföljningaravseende kvarstående behandlingseffekt och eventuellarisker är angelägna.KunskapsluckorUnderlaget för att bedöma effekten av PVP i relationtill den av konventionell behandling med smärtstillandeläkemedel efter de första 14 dagarna är otillräckligt ochför detta behövs större randomiserade prövningar medlång uppföljningstid (minst ett år). För att öka underlagetbeträffande biverkningar på längre sikt behövs registerstudierdär alla patienter som behandlas med PVP följsprospektivt under många år med avseende på sent insättandekomplikationer samt smärta, funktion och livskvaliteti relation till läget före kotkompressionen.LitteratursökningLitteratursökning har utförts i databaserna PubMed ochCochrane Library t o m 2007-03-31. För en mer detaljeradbeskrivning av vilka söktermer och begränsningar somanvänts, se Tabell 2. Förutom sökningar i databaser harreferenslistor granskats i relevanta arbeten.Tabell 2 Sökstrategi: effekter av perkutan vertebroplastiksamt ekonomiska aspekter.PubMed 1950–2007 (mars)VertebroplastyORCementoplast* AND VertebralSpinalORMethylmethacrylate AND VertebralSpinalORVertebroplasty AND CostCost-effectivenessCochrane library version 1, 2007vertebroplastyOHE HEED 1967–2007 (mars)Vertebroplasty* = trunkeringMetodologisk kommentarInkluderade studier har granskats av två oberoende granskareoch därefter tabellerats. Inklusionskriterierna varinitialt tämligen lågt ställda för att möjliggöra utvärderingav en del av befintligt kunskapsunderlag. Exkluderadestudier har listats (se Tabell 3) med angivande av exklusionsorsak.För inklusion måste 90 procent av patienternatillhöra en av kategorierna kotkompression pga benskörheteller tumörväxt i kota, med tydligt angiven indikationför ingreppet. Minst ett relevant effektmått (smärta, funktion,livskvalitet) måste beskrivas med hjälp av numeriskordinalskala. Studien måste innefatta minst 20 patienteroch publikationen vara på engelska. Först inkluderades 14fallserier samt en prospektiv studie med obehandlad kon-12 Perkutan vertebroplastik vid svår ryggsmärta pga kotkompression

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alerttrollgrupp. Efter 2005-12-31 har endast studier med kontrollgruppinkluderats. I slutfasen av projektet tillkom tvåkontrollerade studier varav en randomiserad och den förstpublicerade kontrollerade studien kompletterades medytterligare en publikation. Endast dessa tre kontrolleradestudier har granskats med hjälp av granskningsmall föratt bedöma studiernas bevisvärde. Studier utan kontrollgrupphar automatiskt bedömts ha lågt bevisvärde. Hurdata som beskriver punktskattad smärtintensitet inhämtatsTabell 3 Exkluderade studier.(t ex i relation till given smärtbehandling) är oklart i deflesta studier, men data förefaller ha insamlats prospektivt.Behandlingsresultaten är tämligen likartade i samtligastudier. Vid inklusion av lågkvalitativa studier råder risk förpositiv publikationsbias. Effektberäkningar från de tabelleradestudierna kan därför leda till såväl en överskattningav behandlingseffekterna som en underskattning avbiverkningsrisken. Därför är våra uppskattningar av bådeförväntade behandlingseffekter och risker för biverkningarosäkra. I icke blindade studier kan en betydandeöverskattning av behandlingseffekten föreligga.Författare, år,referensOsteoporosAmar et al, 2001 [45]Barr et al, 2000 [41]Brown et al, 2004 [46]Brown et al, 2005 [47]Carlier et al, 2004 [48]Cortet et al, 1999 [49]Fessl et al, 2005 [50]Gaughen et al, 2002 [51]Gaughen et al, 2002 [52]Heini et al, 2000 [53]Hodler et al, 2003 [54]Jang et al, 2003 [55]Jensen et al, 1997 [56]Kim et al, 2002 [57]Kim et al, 2004 [58]Legroux-Gerot et al,2004 [59]Liliang et al, 2005 [60]Martin et al, 1999 [61]Maynard et al, 2000 [62]Moreland et al, 2001 [63]Mousavi et al, 2003 [64]Nirala et al, 2003 [65]O’Brien et al, 2000 [66]Peh et al, 2003 [67]Ryu et al, 2002 [68]Yu et al, 2004 [69]MetastaserChow et al, 2004 [70]Perez-Higueras et al,2002 [71]Orsak till exklusionBlandad osteoporos/metastasBlandad osteoporos/metastasEj numerisk skalaEj numerisk skalaEj numerisk skala

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alert16. Alvarez L, Alcaraz M, Perez-Higueras A, Granizo JJ, de Miguel I,Rossi RE et al. Percutaneous vertebroplasty: functionalimprovement in patients with osteoporotic compression fractures.Spine 2006;31(10):1113-8.17. Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acuteosteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparingpercutaneous vertebroplasty with conservative therapy.Am J Med 2003;114(4):257-65.18. Diamond TH, Bryant C, Browne L, Clark WA. Clinical outcomesafter acute osteoporotic vertebral fractures: a 2-year nonrandomisedtrial comparing percutaneous vertebroplasty withconservative therapy. Med J Aust 2006;184(3):113-7.19. Alvarez L, Perez-Higueras A, Granizo JJ, de Miguel I, Quinones D,Rossi RE. Predictors of outcomes of percutaneous vertebroplastyfor osteoporotic vertebral fractures. Spine 2005;30(1):87-92.20. Chen JF, Lee ST, Lui TN, Wu CT, Liao CC. Percutaneousvertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebralcompression fractures: a preliminary report. Chang Gung Med J2002;25(5):306-14.21. Chen LH, Niu CC, Yu SW, Fu TS, Lai PL, Chen WJ. Minimallyinvasive treatment of osteoporotic vertebral compression fracture.Chang Gung Med J 2004;27(4):261-7.22. Cyteval C, Sarrabere MP, Roux JO, Thomas E, Jorgensen C,Blotman F et al. Acute osteoporotic vertebral collapse: openstudy on percutaneous injection of acrylic surgical cementin 20 patients. AJR Am J Roentgenol 1999;173(6):1685-90.23. Do HM, Kim BS, Marcellus ML, Curtis L, Marks MP. Prospectiveanalysis of clinical outcomes after percutaneous vertebroplastyfor painful osteoporotic vertebral body fractures. AJNR Am JNeuroradiol 2005;26(7):1623-8.24. Gaughen JR Jr, Jensen ME, Schweickert PA, Kaufmann TJ, Marx WF,Kallmes DF. Relevance of antecedent venographyin percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporoticcompression fractures. AJNR Am J Neuroradiol2002;23(4):594-600.25. Grados F, Depriester C, Cayrolle G, Hardy N, Deramond H,Fardellone P. Long-term observations of vertebral osteoporoticfractures treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology(Oxford) 2000;39(12):1410-4.26. Grohs JG, Matzner M, Trieb K, Krepler P. Minimal invasivestabilization of osteoporotic vertebral fractures: a prospectivenonrandomized comparison of vertebroplasty and balloonkyphoplasty. J Spinal Disord Tech 2005;18(3):238-42.27. Kaufmann TJ, Jensen ME, Schweickert PA, Marx WF, Kallmes DF.Age of fracture and clinical outcomes of percutaneousvertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22(10):1860-3.28. Kobayashi K, Shimoyama K, Nakamura K, Murata K. Percutaneousvertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebralcompression fractures and prevents prolonged immobilization ofpatients. Eur Radiol 2005;15(2):360-7.29. McGraw JK, Lippert JA, Minkus KD, Rami PM, Davis TM, Budzik RF.Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoingpercutaneous vertebroplasty: results and follow-up.J Vasc Interv Radiol 2002;13(9 Pt 1):883-6.30. McKiernan F, Faciszewski T, Jensen R. Quality of life followingvertebroplasty. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(12):2600-6.31. Winking M, Stahl JP, Oertel M, Schnettler R, Boker DK. Treatmentof pain from osteoporotic vertebral collapse by percutaneousPMMA vertebroplasty. Acta Neurochir (Wien) 2004;146(5):469-76.32. Zoarski GH, Snow P, Olan WJ, Stallmeyer MJ, Dick BW, Hebel JRet al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compressionfractures: quantitative prospective evaluation of long-termoutcomes. J Vasc Interv Radiol 2002;13(2 Pt 1):139-48.33. Lips P, Cooper C, Agnusdei D, Caulin F, Egger P, Johnell O et al.Quality of life in patients with vertebral fractures: validation ofthe Quality of Life Questionnaire of the European Foundationfor Osteoporosis (QUALEFFO). Working Party for Quality of Lifeof the European Foundation for Osteoporosis. Osteoporos Int1999;10(2):150-60.34. Alvarez L, Perez-Higueras A, Quinones D, Calvo E, Rossi RE.Vertebroplasty in the treatment of vertebral tumors:postprocedural outcome and quality of life. Eur Spine J2003;12(4):356-60.35. Fourney DR, Schomer DF, Nader R, Chlan-Fourney J, Suki D,Ahrar K et al. Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty forpainful vertebral body fractures in cancer patients. J Neurosurg2003;98(1 Suppl):21-30.36. Martin JB, Wetzel SG, Seium Y, Dietrich PY, Somon T, Gailloud Pet al. Percutaneous vertebroplasty in metastatic disease:transpedicular access and treatment of lysed pedicles–initialexperience. Radiology 2003;229(2):593-7.37. Shimony JS, Gilula LA, Zeller AJ, Brown DB. Percutaneousvertebroplasty for malignant compression fractures with epiduralinvolvement. Radiology 2004;232(3):846-53.38. Chiras J, Sola-Martinez MT, Weill A, Rose M, Cognard C,Martin-Duverneuil N. [Percutaneous vertebroplasty]. Rev MedInterne 1995;16(11):854-9.39. Deramond H, Depriester C, Galibert P, Le Gars D. Percutaneousvertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique,indications, and results. Radiol Clin North Am 1998;36(3):533-46.40. Weill A, Chiras J, Simon JM, Rose M, Sola-Martinez T, Enkaoua E.Spinal metastases: indications for and results of percutaneousinjection of acrylic surgical cement. Radiology 1996;199(1):241-7.41. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM. Percutaneousvertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine2000;25(8):923-8.42. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SBet al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture.JAMA 2001;285(3):320-3.43. Sundhedsstyrelsen. Perkutan vertebroplastik – En medicinskteknologivurdering. Behandling af smertende osteoporotiskeknoglebrud i ryghvirvler: Center for evaluering og medicinskteknologivurdering; 2004.44. Rodriguez-Catarino M. Perkutan vertebroplastik – ny metod förlindring av ryggsmärta. Läkartidningen 2002;99(9):882-90.45. Amar AP, Larsen DW, Esnaashari N, Albuquerque FC,Lavine SD, Teitelbaum GP. Percutaneous transpedicularpolymethylmethacrylate vertebroplasty for the treatment ofspinal compression fractures. Neurosurgery 2001;49(5):1105-14;discussion 1114-5.46. Brown DB, Gilula LA, Sehgal M, Shimony JS. Treatment of chronicsymptomatic vertebral compression fractures with percutaneousvertebroplasty. AJR Am J Roentgenol 2004;182(2):319-22.47. Brown DB, Glaiberman CB, Gilula LA, Shimony JS. Correlationbetween preprocedural MRI findings and clinical outcomes inthe treatment of chronic symptomatic vertebral compressionfractures with percutaneous vertebroplasty. AJR Am J Roentgenol2005;184(6):1951-5.48. Carlier RY, Gordji H, Mompoint DM, Vernhet N, Feydy A, Vallee C.Osteoporotic vertebral collapse: percutaneous vertebroplasty andlocal kyphosis correction. Radiology 2004;233(3):891-8.49. Cortet B, Cotten A, Boutry N, Flipo RM, Duquesnoy B,Chastanet P et al. Percutaneous vertebroplasty in the treatment ofosteoporotic vertebral compression fractures: an open prospectivestudy. J Rheumatol 1999;26(10):2222-8.50. Fessl R, Roemer FW, Bohndorf K. [Percutaneous vertebroplastyfor osteoporotic vertebral compression fractures: experiences andprospective clinical outcome in 26 consecutive patients with 50vertebral fractures]. Rofo 2005;177(6):884-92.51. Gaughen JR Jr, Jensen ME, Schweickert PA, Kaufmann TJ, Marx WF,Kallmes DF. Lack of preoperative spinous process tenderness doesnot affect clinical success of percutaneous vertebroplasty. J VascInterv Radiol 2002;13(11):1135-8.52. Gaughen JR Jr, Jensen ME, Schweickert PA, Marx WF, Kallmes DF.The therapeutic benefit of repeat percutaneous vertebroplastyat previously treated vertebral levels. AJNR Am J Neuroradiol2002;23(10):1657-61.53. Heini PF, Walchli B, Berlemann U. Percutaneous transpedicularvertebroplasty with PMMA: operative technique and early results.A prospective study for the treatment of osteoporotic compressionfractures. Eur Spine J 2000;9(5):445-50.14 Perkutan vertebroplastik vid svår ryggsmärta pga kotkompression

sbu alert – utvärdering av nya metoder inom hälso- och sjukvården • www.sbu.se/alert54. Hodler J, Peck D, Gilula LA. Midterm outcome aftervertebroplasty: predictive value of technical and patient-relatedfactors. Radiology 2003;227(3):662-8.55. Jang JS, Kim DY, Lee SH. Efficacy of percutaneous vertebroplastyin the treatment of intravertebral pseudarthrosis associated withnoninfected avascular necrosis of the vertebral body. Spine2003;28(14):1588-92.56. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE.Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in thetreatment of osteoporotic vertebral body compression fractures:technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18(10):1897-904.57. Kim AK, Jensen ME, Dion JE, Schweickert PA, Kaufmann TJ,Kallmes DF. Unilateral transpedicular percutaneousvertebroplasty: initial experience. Radiology 2002;222(3):737-41.58. Kim DY, Lee SH, Jang JS, Chung SK, Lee HY. Intravertebralvacuum phenomenon in osteoporotic compression fracture:report of 67 cases with quantitative evaluation of intravertebralinstability. J Neurosurg 2004;100(1 Suppl Spine):24-31.59. Legroux-Gerot I, Lormeau C, Boutry N, Cotten A, Duquesnoy B,Cortet B. Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fracturestreated by percutaneous vertebroplasty. Clin Rheumatol2004;23(4):310-7.60. Liliang PC, Su TM, Liang CL, Chen HJ, Tsai YD, Lu K.Percutaneous vertebroplasty improves pain and physicalfunctioning in elderly osteoporotic vertebral compression fracturepatients. Gerontology 2005;51(1):34-9.61. Martin JB, Jean B, Sugiu K, San Millan Ruiz D, Piotin M, Murphy Ket al. Vertebroplasty: clinical experience and follow-up results.Bone 1999;25(2 Suppl):11S-15S.62. Maynard AS, Jensen ME, Schweickert PA, Marx WF, Short JG,Kallmes DF. Value of bone scan imaging in predicting pain relieffrom percutaneous vertebroplasty in osteoporotic vertebralfractures. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21(10):1807-12.63. Moreland DB, Landi MK, Grand W. Vertebroplasty: techniquesto avoid complications. Spine J 2001;1(1):66-71.64. Mousavi P, Roth S, Finkelstein J, Cheung G, Whyne C. Volumetricquantification of cement leakage following percutaneousvertebroplasty in metastatic and osteoporotic vertebrae.J Neurosurg 2003;99(1 Suppl):56-9.65. Nirala AP, Vatsal DK, Husain M, Gupta C, Chawla J, Kumar V et al.Percutaneous vertebroplasty: an experience of 31 procedures.Neurol India 2003;51(4):490-2.66. O'Brien JP, Sims JT, Evans AJ. Vertebroplasty in patients withsevere vertebral compression fractures: a technical report. AJNRAm J Neuroradiol 2000;21(8):1555-8.67. Peh WC, Gelbart MS, Gilula LA, Peck DD. Percutaneousvertebroplasty: treatment of painful vertebral compressionfractures with intraosseous vacuum phenomena. AJR Am JRoentgenol 2003;180(5):1411-7.68. Ryu KS, Park CK, Kim MC, Kang JK. Dose-dependent epiduralleakage of polymethylmethacrylate after percutaneousvertebroplasty in patients with osteoporotic vertebral compressionfractures. J Neurosurg 2002;96(1 Suppl):56-61.69. Yu SW, Lee PC, Ma CH, Chuang TY, Chen YJ. Vertebroplastyfor the treatment of osteoporotic compression spinal fracture:comparison of remedial action at different stages of injury.J Trauma 2004;56(3):629-32.70. Chow E, Holden L, Danjoux C, Yee A, Vidmar M, Connolly Ret al. Successful salvage using percutaneous vertebroplasty incancer patients with painful spinal metastases or osteoporoticcompression fractures. Radiother Oncol 2004;70(3):265-7.71. Perez-Higueras A, Alvarez L, Rossi RE, Quinones D, Al-Assir I.Percutaneous vertebroplasty: long-term clinical and radiologicaloutcome. Neuroradiology 2002;44(11):950-4.SBU – Statens beredning för medicinsk utvärderingSBU är en statlig myndighet som kritiskt granskar hälso- ochsjukvårdens metoder och utvärderar metodernas nytta, riskeroch kostnader. Målet är ett bättre beslutsunderlag för alla somavgör vilken sjukvård som ska bedrivas.I rapporterna från SBU Alert redovisas kunskapsläget rörandenya metoder inom hälso- och sjukvården avseende patientnytta,ekonomiska och etiska konsekvenser samt påverkanpå sjukvårdens organisation och struktur. Rapporterna skrivsoch publiceras i samarbete med sakkunniga inom respektiveämnesområde, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SverigesKommuner och Landsting samt med en särskild rådsgrupp(Alertrådet), knuten till SBU Alert.Publicering av SBU Alert-rapporter sker på SBU:s hemsida därdet även finns en kostnadsfri prenumerationstjänst.SBU Alert-rapport nr 2007-02. ISSN 1652-7151.Ansvarig utgivare: Måns Rosén, Direktör SBUSBU AlertBox 5650, 114 86 Stockholmwww.sbu.se/alert • alert@sbu.seSBU Alert-kanslietHelene Törnqvist, Programchef och ProjektledareBo Freyschuss, ProjektledareElin Kullerstrand, ProjektassistentKarin Rydin, Utredare och ProjektledareLena Wallgren, ProjektassistentJohan Wallin, Utredare och ProjektledareAlertrådetJan-Erik Johansson, Ordförande, Professor, UrologiJane Carlsson, Professor, SjukgymnastikPer Carlsson, Professor, HälsoekonomiBjörn-Erik Erlandson, Professor, Medicinsk teknikLena Gunningberg, Med dr, OmvårdnadStefan Jutterdal, UtvecklingsdirektörViveca Odlind, Professor, GynekologiThomas Tegenfeldt, Dr, Anestesi och IntensivvårdJan Wahlström, Professor emeritus, Klinisk genetikÅsa Westrin, Dr Med Vet, PsykiatriKatrine Åhlström Riklund, Professor, Medicinsk radiologioch NuklearmedicinSBU Alert-rapport nr 2007-02 15