Personlighet och omgivningsfaktorer samverkar med tandvårdsrädsla
Personlighet och omgivningsfaktorer samverkar med tandvårdsrädsla
Personlighet och omgivningsfaktorer samverkar med tandvårdsrädsla
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
vetenskap kajsa henning & abrahamssonklinik ● kajsa henning abrahamssonkajsa henning abrahamsson, odont dr, fil mag psykologi, leg tandhygienist, Avdelningenför endodonti & oral diagnostik, Odontologiska fakulteten vid Sahlgrenska akademin,Göteborgs universitet, Göteborg.<strong>Personlighet</strong> <strong>och</strong> <strong>omgivningsfaktorer</strong><strong>samverkar</strong> <strong>med</strong> <strong>tandvårdsrädsla</strong> Den 16 maj 2003 försvarade tandhygienist Kajsa Henning Abrahamssonavhandlingen ”Dental fear and oral health behavior: Studies on psychologicaland psychosocial factors” vid Odontologiska fakulteten, Sahlgrenska akademin,Göteborgs universitet.Avhandlingen är av tvärdisciplinär karaktär. Syftet var att undersöka psykologiska<strong>och</strong> psykosociala faktorer i relation till <strong>tandvårdsrädsla</strong> <strong>och</strong> munhälsorelateratbeteende.Fakultetsopponent var professor Gerry Larsson från Försvarshögskolani Karlstad. Huvudhandledare under avhandlingsarbetet har varit professorUlf Berggren vid Odontologiska fakulteten, Göteborgs universitet. Övrigahandledare har varit professor Sven G Carlsson vid Psykologiska institutionenGöteborgs universitet, professor Lillemor R-M Hallberg vid Nordiska Hälsovårdshögskolani Göteborg samt docent Magnus Hakeberg vid Odontologiskafakulteten, Göteborgs universitet.autoreferatgodkänt för publicering 5 juni 200356tandläkartidningen årg 95 nr 10 2003
TandvårdsrädslaEn av våra vanligaste rädslor är <strong>tandvårdsrädsla</strong>. Prevalensen varierar mellan 2,5 <strong>och</strong>20 procent beroende på befolkningsgrupp<strong>och</strong> mätmetoder. I Skandinavien visar epidemiologiskastudier att 4–5 procent av den vuxna befolkningenlider av <strong>tandvårdsrädsla</strong>. Prevalensenav hög <strong>tandvårdsrädsla</strong> har varit i stort sett oförändradi Sverige de senaste decennierna trots utvecklingeninom tandvården. Tandvårdsrädslahar ett intimt samband <strong>med</strong> tandvårdsvanor <strong>och</strong>det är vanligt att rädda personer undviker tandvården.Detta leder i många fall till ett försämratmunhälsostatus som i sin tur har en negativ inverkanpå individens dagliga liv <strong>och</strong> livskvalitet.Tandvårdsrädsla kan där<strong>med</strong> betraktas som ettfolkhälsorelaterat problem som i sin extrema formkan ge betydande konsekvenser för såväl dendrabbade individen som för tandvården <strong>och</strong> församhället i stort.Oral hälsa <strong>och</strong> ”munhälsorelaterat beteende”Att definiera begreppet oral hälsa är svårt, särskiltpå individnivå. Inom odontologin har oral hälsafrämst definierats bio<strong>med</strong>icinskt som frånvaro avorala sjukdomar. Men oral hälsa inkluderar ävenindividens syn på sin egen hälsa samt individensatt i ett socialt sammanhang, ett så kallat holistisktperspektiv. Det är därför viktigt att även ta<strong>med</strong> dessa aspekter när munhälsa studeras samtatt kunna utveckla mätmetoder för att fånga attityder<strong>och</strong> kunna studera psykosociala förhållanden<strong>med</strong> relevans till munhälsa. I denna avhandlingsyftar begreppet ”munhälsorelaterat beteende”på ett flertal beteenden som kan relateras tillmunhälsa bland tandvårdsrädda; exempelvistandvårdsvanor, munhygienvanor, undvikandebeteende,söka information <strong>och</strong> socialt stöd.Rädsla, ångest <strong>och</strong> fobiÄven om begreppen rädsla, ångest <strong>och</strong> fobi oftaanvänds synonymt i studier om <strong>tandvårdsrädsla</strong>,skiljer sig dessa begrepp definitionsmässigt. Rädslakan ses som en normal reaktion på ett upplevt hot.När hotet är avröjt avklingar rädslan. Rädslan ärockså central i ångest, men ångest är mer övergripandetill sin natur <strong>och</strong> inkluderar förväntansångestinför ett hypotetiskt hot. I det dagliga livet är detofta svårt att skilja begreppen rädsla <strong>och</strong> ångest åt.Den fobiska rädslan karaktäriseras av en irrationelltstark rädslereaktion, ofta <strong>med</strong> undvikande somföljd. Den fobiska rädslan har påtagliga konsekvenserför individens dagliga liv. Tandvårdsrädsla kan isin extrema form uppfylla kriterierna för en fobi.Orsak till <strong>tandvårdsrädsla</strong>Orsakerna till <strong>tandvårdsrädsla</strong> kan sitta i en betingadrädsla efter en upplevelse av ett specifikttrauma, individrelaterade faktorer som kan bidratill en ökad känslighet/sårbarhet hos individen,samt påverkan från andra, till exempel rädsla hosen nära anhörig. Tandvårdsrädsla beskrivs vanligastsom en reaktion på en traumatisk upplevelse itandvårdssituationen. Denna upplevelse (oftast ibarndomen) relateras vanligen till smärtsam behandling<strong>och</strong> att man upplever tandläkarens bemötandesom negativt. När rädslan etablerats lederden i vissa fall till att individen helt undvikertandvård. Det faktum att man undviker tandvårdhar i kombination <strong>med</strong> mentala/kognitiva tankeprocesseren stor betydelse för att rädslan utvecklas<strong>och</strong> bibehålls.Behandling av extrem <strong>tandvårdsrädsla</strong>Många studier visar att <strong>tandvårdsrädsla</strong> kan behandlaseffektivt <strong>med</strong> olika beteendeinriktade behandlingsmetoder.Syftet är att stärka patienternassjälvkänsla samt öka deras känsla av kontroll itandvårdssituationen <strong>och</strong> göra det möjligt att fortsätta<strong>med</strong> konventionell behandling. Trots dokumenteratgoda behandlingsresultat hos en övervägandemajoritet av dem som genomgår behandlingmot <strong>tandvårdsrädsla</strong> kvarstår rädslan hos cirka25–30 procent. Risken för ett negativt behandlingsutfall<strong>med</strong> kvarstående rädsla är större om<strong>tandvårdsrädsla</strong>n följs av andra starka rädslor.Grund för studiens genomförandeTandvårdsrädsla är ett etablerat forskningsområdedär många studier har presenterats. Majoritetenär traditionella kvantitativa studier baseradepå etablerade psykometriska frågeformulär. Trotsintresset för området finns det fortfarande begränsadekunskaper när det gäller vissa aspekter avdetta komplexa problem.Eftersom tandvårdsrädda patienter inte utgören homogen grupp fanns det ett behov av att undersökaindividuella skillnader i hur <strong>tandvårdsrädsla</strong>nuttrycks <strong>och</strong> hanteras samt i vilken månrädslan får konsekvenser för det dagliga livet. Detfanns även ett behov av att undersöka underliggandepsykologiska <strong>och</strong> psykosociala faktorer <strong>och</strong>processer. Ökade kunskaper om beteendefaktorersom kan relateras till tandvårdssituationen skullekunna leda till att <strong>tandvårdsrädsla</strong> kan förebyggas<strong>och</strong> att behandlingsresultatet där<strong>med</strong> kan förbättras.Dessa kunskaper skulle även kunna appliceraspå andra patientgrupper.Material <strong>och</strong> metodUndersökningsgruppen bestod av vuxna patientersom sökt behandling för sin extrema rädsla vid enspecialistklinik för <strong>tandvårdsrädsla</strong> i Göteborg.För att få ett brett perspektiv på psykologiska <strong>och</strong>psykosociala faktorer <strong>och</strong> processer som kan rela-foto: denny lorentzenOpponentenhar ordet▼Fakultetsopponenttill avhandlingenvar professorGerry Larsson frånFörsvarshögskolani Karlstad. På nästauppslag kommenterarhan Kajsa HenningAbrahamssons arbete.tandläkartidningen årg 95 nr 10 200357
kajsa henning abrahamssonOpponentenhar ordetteras till <strong>tandvårdsrädsla</strong> användes både kvantitativa<strong>och</strong> kvalitativa forskningsmetoder vid datainsamling<strong>och</strong> analys. Uppgifter om tandstatus <strong>med</strong>kliniska <strong>och</strong> röntgenologiska undersökningarhämtades in. Förutom strukturerade intervjuer/frågeformulär <strong>och</strong> etablerade psykometriska instrumentgenomfördes djupintervjuer <strong>med</strong> patienter.Tandvårdsrädsla, attityder till tandläkare (såkallade dental beliefs), generell rädsla <strong>och</strong> ångestnivå,generellt psykologisk status, sinnesstämning<strong>och</strong> depression, sociala <strong>och</strong> emotionella konsekvenserav <strong>tandvårdsrädsla</strong>n samt motivationsfaktorermättes <strong>med</strong> strukturerade frågeformulär/psykometriska instrument. Den kvalitativa datainsamlingen<strong>och</strong> analysen av djupintervjuerna genomfördesenligt den så kallade grounded-theorymetoden.Resultati delstudie i studerades tandvårdsrädda patienter<strong>med</strong> låg respektive hög grad av generell rädsla.Undersökningsgruppen bestod av 67 tandvårdsräddapatienter, 33 individer <strong>med</strong> låg generellrädsla <strong>och</strong> 34 individer <strong>med</strong> hög generell rädsla.Grupperna jämfördes <strong>med</strong> avseende på olika aspekterav <strong>tandvårdsrädsla</strong>, generella psykologiskadimensioner samt livskvalitet.Resultaten visade att tandvårdsrädda patienter<strong>med</strong> en hög grad av generell rädsla skiljde sig signifikantfrån patienter <strong>med</strong> mindre frekventa <strong>och</strong>spridda rädslor. Skillnaderna gällde såväl tandvårdsrädslereaktioner<strong>och</strong> relaterade känslor somgenerella psykologiska dimensioner. Resultatenvisade på en mer övergripande negativ <strong>och</strong> kompliceradlivs- <strong>och</strong> tandvårdssituation för individerdär <strong>tandvårdsrädsla</strong> var en bland andra rädslor.i delstudie ii studerades tandvårdsrädda patienter<strong>med</strong> olika tandvårdsvanor, det vill säga de somvar fobiskt undvikande respektive de som haderegelbunden tandvård. I studien deltog 169 tandvårdsräddapatienter. 141 patienter hade undvikittandvård i i <strong>med</strong>eltal 9,9 år <strong>med</strong>an 28 patienterDet är lätt att lyfta fram förtjänster i KajsaHenning Abrahamssons avhandling. Tandvårdsrädslasom problemområde utgör ett angelägetfolkhälsoproblem (4–5 procent bland vuxna iSkandinavien). Kajsa belyser detta på ett skickligtsätt, dels i sina fem delarbeten, dels i en utmärktramberättelse. Hantverksmässigt är avhandlingenintressant så tillvida att den innehåller såväl tremer konventionella frågeformulärsstudier <strong>med</strong>åtföljande statistiska analyser som två kvalitativaklarat av att upprätthålla regelbundna/årliga tandvårdskontaktertrots sin starka <strong>tandvårdsrädsla</strong>.Grupperna jämfördes avseende bakgrundsfaktorer,oralt status, <strong>tandvårdsrädsla</strong>, generella psykologiskadimensioner samt eventuella socialakonsekvenser av <strong>tandvårdsrädsla</strong>n. Resultaten visadeen högre utbildningsnivå <strong>och</strong> fler fyllda tänderhos dem som trots sin rädsla klarat av attupprätthålla regelbundna tandvårdsvanor. Patienter<strong>med</strong> fobiskt undvikande från tandvårdhade starkare rädslereaktioner <strong>och</strong> mer ångest införett tandvårdsbesök. De hade även förlorat flertänder <strong>och</strong> rapporterade i högre utsträckning att<strong>tandvårdsrädsla</strong>n <strong>och</strong> ett försämrat munstatus gavnegativa konsekvenser på arbetet <strong>och</strong> i sociala interaktioner.Det fanns inte några avgörande skillnader avseendegenerella psykologiska dimensioner mellangrupperna <strong>och</strong> generell rädsla kunde inte relaterastill tandvårdsvanor. Av delstudien framgår det attde negativa livskonsekvenserna för patienter <strong>med</strong>fobiskt undvikande tycks var begränsade till specifikasociala situationer. Det kan jämföras <strong>med</strong> delstudiei som indikerade mer omfattande negativalivskonsekvenser för patienter där <strong>tandvårdsrädsla</strong>nföljdes av en hög generell rädsla.i delstudie iii <strong>och</strong> iv genomfördes djupintervjuer<strong>med</strong> 18 tandvårdrädda patienter. Intervjuernavisade att <strong>tandvårdsrädsla</strong>n hade sin bakgrund i ensårbarhet hos individen samt i traumatiska tandvårdsupplevelser;smärtsam behandling <strong>och</strong> upplevelsenav ett dåligt bemötande från tandläkaren.Just upplevelsen av ett dåligt bemötande fråntandläkaren framhölls som den viktigaste orsakentill <strong>tandvårdsrädsla</strong>n.När <strong>tandvårdsrädsla</strong>n etablerats tycks den skapaen egen negativ cirkel <strong>och</strong> kan lätt överföras tillnya tandvårdssituationer <strong>och</strong> tandläkare. Rädslanutvecklas <strong>och</strong> bibehålls genom negativa förväntningarpå tandvård <strong>och</strong> bristande tillit till den egnaförmågan att kunna klara av situationen.Intervjuerna belyser även den ambivalens sompatienterna kände; det vill säga konflikten mellanarbeten. Floran av metoder inom den sistnämndafåran växer snabbt. I Kajsas fall handlar det om tvåså kallade Grounded Theory studier. Till lovordenhör även att texterna är välskrivna <strong>och</strong> lättlästa.Så, vad gör man då som opponent i ett fall somdetta? Fem internationellt publicerade arbeten<strong>och</strong> en genomarbetad kappa. Ja, även publiceradestudier kan ju innehålla mer tveksamma saker <strong>och</strong>vi diskuterade några sådana under disputationen.58tandläkartidningen årg 95 nr 10 2003
foto: denny lorentzenTandvårdsrädsla<strong>tandvårdsrädsla</strong>n <strong>och</strong> känslan av att till varje prisvilja undvika det skrämmande ställt mot behovetav tandvård <strong>och</strong> viljan att hitta en lösning på problemet.Konflikten hade negativa konsekvenserför patienternas självförtroende <strong>och</strong> välbefinnande.För många patienter ledde <strong>tandvårdsrädsla</strong>n<strong>och</strong> ett försämrat munstatus till stora problem idet dagliga livet samt till social isolering. Intervjuernavisar att ett antal psykosociala faktorer <strong>samverkar</strong>när det gäller hur den enskilda individenhanterar sin rädsla <strong>och</strong> i vilken mån rädslan gerkonsekvenser i det dagliga livet. Socialt stöd, tilltrotill den egna förmågan att kunna hantera problemet<strong>och</strong> en engagerad tandvårdspersonal tycksvara viktiga faktorer för att bryta det negativamönstret.”Resultaten understryker vikten av etthelhetsperspektiv i mötet <strong>med</strong> mer eller mindrerädda <strong>och</strong> ängsliga patienter.”i delstudie v, som genomfördes som en delstudiei en longitudinell behandlingsstudie, undersöktespatienternas uppfattning om tandläkare(dental beliefs) <strong>och</strong> betydelsen av detta vid behandlingenav <strong>tandvårdsrädsla</strong>. Studiegruppenbestod av 117 tandvårdsrädda patienter. Innan behandlingsstudienpåbörjades gick patienterna genomen screeningprocedur som uteslöt patienter<strong>med</strong> psykiatriska problem/diagnoser. Screeningprocedurenbestod bland annat av två besök hostandläkare för inskrivningsintervju samt undersökning<strong>och</strong> terapiplanering. Mellan tandläkarbesökenträffade patienterna en psykolog för ytterligareen screeningintervju. De besökte även röntgenavdelningen.Patienterna gick därefter igenom en struktureradbehandlingsplan som inkluderade maximaltåtta behandlingssessioner <strong>med</strong> beteendeterapisamt tre besök hos tandläkare (scaling samt injektion/fyllningsterapi).Data samlades in under såvälscreening- som behandlingsfasen. Patienternagrupperades efter tandläkarens bedömning av detkliniska behandlingsresultatet. En grupp inkluderadepatienter som genomgick behandling <strong>och</strong>som bedömdes ”lyckade”, det vill säga att de kundeklara av en konventionell tandbehandling utanproblem. Dessa patienter remitterades ut i allmäntandvårdenför vidare behandling. Patientersom inte fullföljde eller avbröt behandlingen ellersom genomgick behandling men som hade kvarståendebehandlingsproblem bedömdes som ”ejlyckade”. Dessa patienter erbjöds vidare behandlingvid tandvårdsrädslekliniken.Grupperna jämfördes avseende initiala attitydertill tandläkaren (dental beliefs), generella psy-Jag tänkte dock begränsa detta inlägg till att pekapå något som ytterligare skulle kunna ha förhöjtramberättelsen. Det jag åsyftar är ett ”lyft”, därman tydligare diskuterade utfallet av studiernasom helhet. Framför allt tänker jag på att betydandedelar av resultatet från de kvalitativa studierna gårutanför det som mäts <strong>med</strong> de etablerade frågeformulären.En mer omsorgsfull analys av detta skullemöjligen leda till en fördjupad förståelse av<strong>tandvårdsrädsla</strong>ns orsaker <strong>och</strong> konsekvenser.Måhända spänner jag bågen för högt nu, det är lättatt höja anspråksnivån när man möter ett välgjortarbete. Min gissning är att Kajsa kommer att hastor glädje av denna avhandling vid fortsatt akademiskmeritering. Den är ovanligt bra – well doneKajsa!gerry larssonProfessortandläkartidningen årg 95 nr 10 200359
kajsa henning abrahamssonkologiska dimensioner <strong>och</strong> motivationsfaktorer.Resultaten tyder på att mätningen av ”dental beliefs”gav värdefull information för behandlingen<strong>och</strong> att patienternas subjektiva uppfattning omhur tandläkaren kommunicerar var av betydelseför behandlingsutfallet. Flera faktorer <strong>samverkar</strong>dock. Hur motiverad individen är för att genomföraen behandling är en annan betydelsefull faktorför ett kliniskt lyckat behandlingsresultat.KonklusionSammanfattningsvis belyser resultaten av dennaavhandling komplexiteten i <strong>tandvårdsrädsla</strong>n <strong>och</strong>åtföljande munhälsorelaterat beteende. Det ärtydligt att personlighetskaraktäristika <strong>och</strong> <strong>omgivningsfaktorer</strong><strong>samverkar</strong>. Användningen av bådekvantitativa <strong>och</strong> kvalitativa metoder har förhoppningsvisbidragit <strong>med</strong> nya insikter om de psykologiska/psykosocialafaktorer <strong>och</strong> processer som ärinvolverade. Resultatet genererar även nya forskningsfrågor.Resultaten understryker vikten av ett helhetsperspektivi mötet <strong>med</strong> rädda <strong>och</strong> ängsliga patienter.Eftersom <strong>tandvårdsrädsla</strong>n i sin mest extremaform kan ge konsekvenser långt utanför tandvårdssituationenär kunskaper om beteendefaktorersom kan relateras till tandvårdssituationenäven av allmängiltigt intresse. Det är där<strong>med</strong> betydelsefulltatt betona beteendevetenskapliga aspekteri tandvårdsutbildningarna samt skapa en tandvårdsmiljösom bidrar till en positiv utveckling avmunhälsan.Delarbeten1. Abrahamsson KH, Berggren U, Carlsson SG. Psychosocialaspects of dental and general fears in dental phobicpatients. Acta Odontol Scand 2000; 58: 37–43.2. Abrahamsson KH, Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG.Phobic avoidance and regular dental care in fearfuldental patients: a comparative study. Acta OdontolScand 2001; 59: 273–9.3. Abrahamsson KH, Berggren U, Hallberg L. R-M, CarlssonSG. Dental phobic patients´ views of dental anxiety andexperiences in dental care: a qualitative study. Scand JCaring Sci 2002; 16: 188–96.4. Abrahamsson KH, Berggren U, Hallberg L. R-M, CarlssonSG. Ambivalence in coping with dental fear andavoidance: a qualitative study. J Health Psychology 2002;7: 653–64.5. Abrahamsson KH, Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG.The importance of dental beliefs for the outcome ofdental-fear treatment. Eur J Oral Sci 2003; 111: 99–105.Adress:Kajsa Henning AbrahamssonEndodonti & oral diagnostik, Odontologiska fakulteten,Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet,Box 450, 405 30 GöteborgE-post: Kajsa.Henning.Abrahamsson@odontologi.gu.se60tandläkartidningen årg 95 nr 10 2003