Att restaurera en tand – är det bra medicin? - Tandläkartidningen
Att restaurera en tand – är det bra medicin? - Tandläkartidningen
Att restaurera en tand – är det bra medicin? - Tandläkartidningen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Ericson et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDNågra reflektioner kring karies, fyllningsteknikoch livslängd hos fyllningar kan komma vältill pass n<strong>är</strong> man funderar på huruvida fyllningar<strong>är</strong> <strong>bra</strong> <strong>medicin</strong> vid behandling av karies.Om fyllningar och deras överlevnad:n Anledning<strong>en</strong> till att utföra d<strong>en</strong> första fyllning<strong>en</strong>i <strong>en</strong> <strong>tand</strong> <strong>är</strong> karies. Nästa gång <strong>är</strong> <strong>det</strong> oftastsekund<strong>är</strong> karies (figur ii) [3, 4, 5, 6].n Vid preparation av klass ii-kaviteter (då grann<strong>tand</strong>sskyddinte används), blir d<strong>en</strong> intilliggande<strong>tand</strong>ytan skadad i cirka två tredjedelar avfall<strong>en</strong>. Om <strong>tand</strong>ytan <strong>är</strong> frisk från början dubbleraskariesrisk<strong>en</strong> vid <strong>en</strong> skada jämfört med omytan inte skadas vid preparation<strong>en</strong> [7].n En fyllning har ing<strong>en</strong> påverkan på utveckling<strong>en</strong>av prim<strong>är</strong> eller sekund<strong>är</strong> karies [8], ochpati<strong>en</strong>ter med förhöjd kariesrisk förlorar sinafyllningar i snabbare takt [6].n Fyllningars livslängd <strong>är</strong> begränsad. Hälft<strong>en</strong> avtuggbelastade kompositfyllningar ersätts eftercirka fem till sju år [9, 10]: Begreppet »perman<strong>en</strong>tafyllningar« existerar inte.n Tandläkare sp<strong>en</strong>derar merpart<strong>en</strong> av sin kliniskatid till att behandla tidigare <strong>restaurera</strong><strong>det</strong>änder [11].Om progressionshastighet hos kariesoch icke-invasiv behandling:n Karies utvecklas i allmänhet ganska långsamt[12, 13] och vi har tämlig<strong>en</strong> lång tid på oss attstoppa progression<strong>en</strong> och minska kariesrisk<strong>en</strong>[14].n Förebyggande åtg<strong>är</strong>der kan minska kariesincid<strong>en</strong>s<strong>en</strong>[15].Om vikt<strong>en</strong> av fyllningsmaterial:n Historiska data visar att fyllningar i amalgamnormalt kan ha betydligt bättre livslängd änkomposit [10]. Det har skett <strong>en</strong> betydande utvecklingav <strong>tand</strong>f<strong>är</strong>gade material och tillhöran<strong>det</strong>ekniker. Användning<strong>en</strong> av amalgam <strong>är</strong>nu mycket begränsad, och formellt förbjud<strong>en</strong> iDanmark, Sverige och Norge.n Materialval och bindningstekniker har mindreinverkan på fyllningars överlevnad än eg<strong>en</strong>skaperhos pati<strong>en</strong>t och operatör [6, 16]. Förklass v-kaviteter gjorda på andra indikationerän karies, har man emellertid nylig<strong>en</strong> påvisatett samband mellan bindningsstyrkor mätt invitro och klinisk överlevnad av restaurationer[17].<strong>Att</strong> <strong>restaurera</strong> <strong>en</strong> <strong>tand</strong> <strong>är</strong> ibland ett nödvändigtförfarande och d<strong>är</strong>med <strong>en</strong> ingredi<strong>en</strong>s i »god<strong>medicin</strong>«, förutsatt att vi kontrollerar sjukdom<strong>en</strong>och gör <strong>en</strong> adekvat restauration. Nu n<strong>är</strong> allt<strong>det</strong>ta <strong>är</strong> klart, kan <strong>det</strong> vara dags att njuta av d<strong>en</strong>första artikeln under <strong>det</strong>ta tema »<strong>Att</strong> <strong>restaurera</strong><strong>en</strong> <strong>tand</strong>«.Trevlig läsning!Utbyte av fyllningREFERENSER1. Oral health: Prev<strong>en</strong>tion isthe key (editorial). TheLancet, 2009;373:1.2. Hancocks S. Are oralhealth and d<strong>en</strong>tistrycompatible? Br D<strong>en</strong>t J.2009;206:113.3. Manhart J, Ch<strong>en</strong> H,Hamm G, Hickel R.Buonocore MemorialLecture. Review of theclinical survival of direc<strong>tand</strong> indirect restorationsin posterior teeth of theperman<strong>en</strong>t d<strong>en</strong>tition.Oper D<strong>en</strong>t. 2004;29:481<strong>–</strong>508.4. Mjör IA, Dahl JE, Moorhead JE. The age ae of resto restorations at replacem<strong>en</strong>t inperman<strong>en</strong>t teeth ing<strong>en</strong>eral d<strong>en</strong>tal practice.Acta Odontol Scand.2000;58:97<strong>–</strong>101.5. Hickel R, Kaad<strong>en</strong> C,Paschos E, Buerkle V,Garcia-Godoy F, ManhartJ. Longevity of occlusally-stressed restorationsin posterior primaryteeth. Am J D<strong>en</strong>t.2005;18:198<strong>–</strong>211.6. Sunnegårdh-Grönberg K,van Dijk<strong>en</strong> JW, FunegårdU, Lindberg A, Nilsson M.Selection of d<strong>en</strong>talmaterials and longevityof replaced restorationsin Public D<strong>en</strong>tal Healthclinics in northern Swed<strong>en</strong>. J D<strong>en</strong>t.2009;37:673<strong>–</strong>8.7. Qvist V, Johanness<strong>en</strong> L,Bruun M. Progression ofapproximal caries inrelation to iatrog<strong>en</strong>icpreparation damage.J D<strong>en</strong>t Res. 1992;71:ÖvrigtFigur II. Orsaker till fyllningsterapi [6].Prim<strong>är</strong> karies1370<strong>–</strong>3.8. Black GV. A work onoperative d<strong>en</strong>tistry.Medico-D<strong>en</strong>tal PublishingCo, Chicago, 1908.9. Deligeorgi V, Mjör IA,Wilson NH. An overviewof reasons for the placem<strong>en</strong>t and replacem<strong>en</strong>t ofrestorations. Prim D<strong>en</strong>tCare. 2001;8:5<strong>–</strong>11.10. Käkilehto T, Salo S,Larmas M. Data mining ofclinical oral health docum<strong>en</strong>ts for analysis of thelongevity of differ<strong>en</strong>trestorative materials inFinland. Int J Med In Inform. 2009;78:e68<strong>–</strong>74.11. Forss H, Widström E.Reasons for restorativetherapy and longevity ofrestorations in adults.Acta Odontol Scand.2004;62:82<strong>–</strong>6.12. Mejare I, St<strong>en</strong>lund H,Zelezny-Holmlund C.Caries incid<strong>en</strong>ce andlesion progression fromadolesc<strong>en</strong>ce to youngadulthood: a prospective15-year cohort study inSwed<strong>en</strong>. Caries Res.2004;38:130<strong>–</strong>41.13. Lith A, Lindstrand C,Grondahl HG. Cariesdevelopm<strong>en</strong>t in a youngpopulation managed by arestrictive attitude toradiography and operative interv<strong>en</strong>tion: II. Astudy at the surfacelevel. D<strong>en</strong>tomaxillofacRadiol. 2002;31:232<strong>–</strong>9.14. Ericson D. The concept ofminimally invasive d<strong>en</strong>tistry. D<strong>en</strong>t Update.2007;34:9<strong>–</strong>10, 12<strong>–</strong>4,17<strong>–</strong>8. Review.15. SBU. Prev<strong>en</strong>tion of D<strong>en</strong> D<strong>en</strong>tal Caries. A Systematicreview. The SwedishCouncil on TechnologyAssessm<strong>en</strong>t in HealthCare. SBU report No161.In Swedish. 2002.16. Frank<strong>en</strong>berger R, ReineltC, Petschelt A, Krämer N.Operator vs. materialinflu<strong>en</strong>ce on clinicaloutcome of bondedceramic inlays. D<strong>en</strong>tMater. 2009; 25: 960<strong>–</strong>8.17. van Meerbeek B, Peu Peumans M, Poitevin A, MineA, Van Ende A, Neves A,De Munck J. Relationshipbetwe<strong>en</strong> bond-str<strong>en</strong>gthtests and clinical outcomes. D<strong>en</strong>t Mater. 2010;26: e100<strong>–</strong>21.Artikeln <strong>är</strong> översattfrån <strong>en</strong>gelska avThomas Jacobs<strong>en</strong><strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201163
VETENSKAP & KLINIKKaries hos barnoch ungdomarMagne Raadalprof, odont dr, Inst forklinisk odontologi,Universitetet i Berg<strong>en</strong>,NorgeE-post: magne.raadal@iko.uib.noIvar Espelidprof, odont dr, Inst forklinisk odontologi,Universitetet i Oslo; chefför Tannhelsetj<strong>en</strong>est<strong>en</strong>skompetanses<strong>en</strong>ter forNord-Norge, Tromsfylkeskommune, NorgeClaes-Göran Crossnerprof, odont dr, Instituttfor klinisk odontologi,Universitetet i Tromsø,NorgeSAMMANFATTAT Dag<strong>en</strong>s forskningsbaseradekunskap om metoderför att behandla karies på barnoch ungdomar pres<strong>en</strong>teras.Accepterad för publicering 24 juni 2010Målsättning<strong>en</strong> med artikeln <strong>är</strong> attpres<strong>en</strong>tera och diskutera dag<strong>en</strong>sforskningsbaserade kunskap ommetoder för att behandla kariespå barn och ungdomar, och specielltom <strong>det</strong> finns underlag för att lägga störrevikt vid icke-operativ terapi och d<strong>är</strong>med minskabehovet av fyllningsterapi (operativ terapi).Trots <strong>en</strong> viss vet<strong>en</strong>skaplig osäkerhet hävdar internationelltledande forskare att <strong>det</strong> finns forskningsbaseradgrund för icke-operativ kariesterapi,vilket inneb<strong>är</strong> att reversera, stoppa ellerförs<strong>en</strong>a progression<strong>en</strong> av initiala kariesangreppmed hjälp av profylaktiska och icke-operativametoder. Detta förutsätter att man använder diagnostiskarutiner som upptäcker tidiga stadier ikariesutveckling<strong>en</strong> och bedömer risk<strong>en</strong> för att devidareutvecklas.Tandvård<strong>en</strong> för barn och ungdomar bör d<strong>är</strong>föranpassas så att principerna för icke-operativkariesterapi införs. Detta förutsätter sannolikt<strong>en</strong> del strukturella förändringar i kallningsrutiner,bemanning och incitam<strong>en</strong>t för de anställdainom <strong>tand</strong>vård<strong>en</strong>. Icke-operativ terapikräver många behandlingssekv<strong>en</strong>ser och kortainkallningsinter vall för pati<strong>en</strong>ter med kariesaktivitetoch <strong>en</strong> för utsättning för kostnadseffektivitet<strong>är</strong> att man har tillräcklig tillgång till lämpligpersonal, som <strong>tand</strong>hygi<strong>en</strong>ister och <strong>tand</strong>sköterskormed speciell utbildning. Dessutom måsteekonomiska och andra incitam<strong>en</strong>t, både för deanställda och för <strong>tand</strong>vård<strong>en</strong>, anpassas till strategin.Bonussystem som favoriserar operativ terapiskulle alltså kunna vara ett hinder.huvudbudskapn Medan man med operativ kariesterapi (fyllningsterapi)behandlar symtom i avanceradestadier i kariesprocess<strong>en</strong>, syftar icke-operativterapi till att reversera, stoppa eller hämmaprocess<strong>en</strong> i tidiga stadier. I kliniskt arbeteIcke-operativ terapijämfört med operativkompletterar dessa metoder varandra.n Internationella forskningsmiljöer m<strong>en</strong>ar att<strong>det</strong> finns grund för att införa program baseradepå icke-operativ terapi, m<strong>en</strong> hittills finns<strong>det</strong> få kontrollerade, kliniska studier.n Två nordiska studier, d<strong>är</strong> effekt<strong>en</strong> mättes g<strong>en</strong>omantalet sparade fyllningar i unga perman<strong>en</strong>tatänder, tyder på hög effektivitet hosdessa program.n En förutsättning för att dessa program ska blikostnadseffektiva <strong>är</strong> ökad användning av <strong>tand</strong>hygi<strong>en</strong>isteroch annan hjälppersonal samt incitam<strong>en</strong>tför att använda terapin.klinisk relevansKariesprofylax och kariesterapi <strong>är</strong> <strong>tand</strong>vård<strong>en</strong>sviktigaste uppgifter för barn och ungdomar. Operativkariesterapi (fyllningsterapi) <strong>är</strong> <strong>en</strong> symtomatiskbehandlingsform d<strong>är</strong> man behandlar lesionersom har utvecklat kavitet. Icke-operativterapi <strong>är</strong> <strong>en</strong> kausal behandlingsform som syftartill att diagnostisera tidiga stadier i kariesprocess<strong>en</strong>och stoppa eller reversera lesion<strong>en</strong> innankavitet uppstår. Eftersom operativ kariesterapiinneb<strong>är</strong> <strong>en</strong> rad nackdelar <strong>–</strong> som förlust av frisk<strong>tand</strong>substans, behov av omgörning av fyllningaroch pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s oro inför <strong>tand</strong>behandling <strong>–</strong> börstörre vikt läggas vid användning av icke-operativterapi inom <strong>tand</strong>vård<strong>en</strong>.Karies <strong>är</strong> <strong>en</strong> multifaktoriell sjukdom [1]. Patog<strong>en</strong>es<strong>en</strong><strong>är</strong> välkänd och accepterad såtillvidaatt <strong>det</strong> <strong>är</strong> normalflorans bakterier i biofilm<strong>en</strong> på<strong>tand</strong>ytan som producerar svaga organiska syrorsom ett resultat av metabolisering av kolhydrater.Vilka bakterier som producerar de organiskasyror som <strong>är</strong> avgörande för initiering och utvecklingav karies, <strong>är</strong> i dag omdiskuterat. Traditionellthar tidigare litteratur fokuserat på mutansstreptokockeroch laktobaciller, m<strong>en</strong> s<strong>en</strong>are forskningmed molekyl<strong>är</strong>biologiska metoder har påvisat <strong>en</strong>mängd bakterier som kan spela <strong>en</strong> roll [2, 3]. M<strong>en</strong>64<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Raadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDkunskap<strong>en</strong> om att <strong>det</strong> föreligger <strong>en</strong> rad riskfaktorerutöver <strong>det</strong>ta gör att man inte längre bara kanbetrakta d<strong>en</strong>na sjukdom som betingad av de trevälkända cirklarna i Keyes triad; <strong>tand</strong>, substratoch mikroorganismer, ev<strong>en</strong>tuellt också tid somd<strong>en</strong> fj<strong>är</strong>de cirkeln. En rad personliga faktorersom påverkar d<strong>en</strong> intraorala miljön spelar <strong>en</strong> såstor roll för förståels<strong>en</strong> av sjukdom<strong>en</strong> att modell<strong>en</strong>med de 3<strong>–</strong>4 cirklarna har utvidgats till attomfatta andra riskfaktorer och d<strong>är</strong>med karakt<strong>är</strong>iserakaries som <strong>en</strong> multifaktoriell sjukdom. Figuri <strong>är</strong> ett exempel på <strong>en</strong> sådan modell baseradpå publikationer av Fejerskov [4] och Selwitz ochmedarbetare [1]. Det finns dessutom <strong>en</strong> ökandeacceptans för att också arv spelar <strong>en</strong> betydanderoll för kariesförekomst [5].Karies betraktas som <strong>en</strong> kronisk sjukdom d<strong>är</strong>symtom<strong>en</strong> varierar från subklinisk, ytlig demineraliseringunder ytskiktet till infektion ochdestruktion av d<strong>en</strong>tinet, med och utan kavitetsbildning[6]. Hos de flesta människor växlar process<strong>en</strong>varje dag periodvis mellan demineraliseringoch remineralisering. Huruvida sjukdom<strong>en</strong>progredierar, avstannar eller reverserar beror påbalans<strong>en</strong> mellan de- och remineralisering. Det <strong>är</strong>n<strong>är</strong> plack<strong>en</strong> (biofilm<strong>en</strong>) kan få mogna över långtid som kariesprocess<strong>en</strong> progredierar. Initialastadier av sjukdom<strong>en</strong> <strong>är</strong> d<strong>är</strong>för reversibla omsockerintaget minskas, biofilm<strong>en</strong> avlägsnas och<strong>tand</strong>ytan hålls r<strong>en</strong>.diagnostikNigel Pitts [7] har illustrerat kariesförekomst<strong>en</strong>som ett isberg baserat på vilk<strong>en</strong> diagnostisk nivåman använder, h<strong>är</strong> illustrerat som <strong>en</strong> pyramid(figur ii). Förekomst<strong>en</strong> av allvarliga karieslesioner,som lesioner till pulpa och kaviteter in id<strong>en</strong>tinet, <strong>är</strong> alltid förknippad med förekomst<strong>en</strong>av många mindre allvarliga lesioner. Om vi barabehandlar de allvarliga symtom<strong>en</strong> på topp<strong>en</strong> avisberget med operativ terapi, som fyllningsterapioch <strong>en</strong>dodontisk terapi, behandlar vi inte sjukdom<strong>en</strong>kausalt.N<strong>är</strong> man ska behandla sjukdom<strong>en</strong> <strong>är</strong> <strong>det</strong> nödvändigtatt fastställa <strong>en</strong> diagnostisk nivå, <strong>en</strong>»cut-off« för var i symtomutveckling<strong>en</strong> man sättergräns<strong>en</strong> för att registrera att <strong>en</strong> <strong>tand</strong>, <strong>en</strong> ytaeller <strong>en</strong> individ har behandlingskrävande karies[8<strong>–</strong>10]. Detta kan vara problematiskt i de tidigastadierna av sjukdom<strong>en</strong>, som i internationell litteraturb<strong>en</strong>ämns »initial«, »incipi<strong>en</strong>t« och »noncavitatedlesions«, d<strong>är</strong> d<strong>en</strong>na gräns <strong>är</strong> starktbero<strong>en</strong>de av vilk<strong>en</strong> diagnostisk metod man använder[11]. S<strong>en</strong>sitivitet<strong>en</strong> och specificitet<strong>en</strong> hosde vanliga diagnostiska teknikerna <strong>–</strong> som visuell,taktil och röntg<strong>en</strong>ologisk undersökning <strong>–</strong> varierarkraftigt för olika tänder och <strong>tand</strong>ytor och <strong>är</strong>speciellt svårt på approximalytor och i fissurer.Äv<strong>en</strong> om några av de s<strong>en</strong>are teknikerna som fiberoptisktransillumination (FOTI och DiFOTI),laserfluoresc<strong>en</strong>s (DIAGNOd<strong>en</strong>t, KaVo D<strong>en</strong>talUtbildningFluorTandhälsobete<strong>en</strong>deFissurförseglingTuggummi■ Personliga faktorer■ Intra-orala faktorer■ Direkta orsaksfaktorerKostvanorSocial statusSalivTandKARIESPlack<strong>Att</strong>ityder och normerAntibakteriellaämn<strong>en</strong>Ca 2+P0 43-Figur I: Faktorer som medverkar till utveckling<strong>en</strong> av karies.(Modifierat efter Selwitz, Ismail & Pitts 2007 [1])Pulpa -lesioner+ d<strong>en</strong>tinlesionerBakterieri biofilm+ lesioner med kavitet,begränsat till emalj+ lesioner som kan påvisas kliniskt,<strong>är</strong> begränsade till emalj, m<strong>en</strong> utan kavitet+ lesioner som <strong>en</strong>dast kan påvisas medtraditionella hjälpmedel (till exempel Bitewing rtg)+ subkliniska, initiala lesionerSockerEkonomiskstatusKunskaperFigur II: Föreslagna terapiformer baserade på kariesdiagnostisk nivå.(Modifierat efter Pitts 2001 [7])TidProgredierande/med kavitetAvstannad/utan kavitetFörebyggande ochoperativ behandlingrekomm<strong>en</strong>derasIcke-operativ behandlingrekomm<strong>en</strong>derasFörebyggandebehandling<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201165
VETENSKAP & KLINIK»Inom barn<strong>tand</strong>vård<strong>en</strong><strong>är</strong> <strong>det</strong> specielltproblematisktattkvalitet<strong>en</strong> påfyllningsterapin<strong>är</strong> relativtdålig …«GmbH, Biberach/Riß), kvantitativ ljusinduceradfluoresc<strong>en</strong>s (QLF, Inspektor Research SystemsBV, Nederländerna) och elektrisk konduktanskan ha sitt berättigande på vissa tänder och<strong>tand</strong>ytor, repres<strong>en</strong>terar de inte något g<strong>en</strong>ombrottn<strong>är</strong> <strong>det</strong> gäller <strong>en</strong>tydig diagnostik av tidigastadier av karies. Flera metoder inneb<strong>är</strong> fara föröverregistrering, m<strong>en</strong> <strong>det</strong>ta har inga negativakonsekv<strong>en</strong>ser för <strong>tand</strong>ytorna om <strong>det</strong> gäller ickeoperativterapi [12].Det råder emellertid <strong>en</strong>ighet om vikt<strong>en</strong> av attskilja mellan att påvisa <strong>en</strong> karieslesion (caries <strong>det</strong>ection)och att bedöma d<strong>en</strong> (caries assessm<strong>en</strong>t)[9, 13]. I <strong>det</strong> första begreppet (caries <strong>det</strong>ection)ligger att man på ett objektivt sätt påvisar att <strong>det</strong>föreligger <strong>en</strong> karieslesion, medan <strong>det</strong> i <strong>det</strong> andra(caries assessm<strong>en</strong>t) ligger <strong>en</strong> karakt<strong>är</strong>isering avkariesangreppets allvarlighetsgrad och aktivitet.Med allvarlighetsgrad m<strong>en</strong>as hur långt in i <strong>tand</strong><strong>en</strong>man kan se symtom på sjukdom<strong>en</strong> och om<strong>det</strong> föreligger <strong>en</strong> kavitet eller inte, medan <strong>det</strong>med aktivitet m<strong>en</strong>as med vilk<strong>en</strong> hastighet d<strong>en</strong>progredierar eller går tillbaka. Aktivitet<strong>en</strong> kanvara svår att avgöra, m<strong>en</strong> bedöms g<strong>är</strong>na mot bakgrundav lesion<strong>en</strong>s ytstruktur (porös eller glatt,matt eller blank) samt progression över tid.För att <strong>en</strong> individuell kariesdiagnos ska varafullständig måste d<strong>en</strong> innehålla <strong>en</strong> riskanalysmed tanke på huruvida d<strong>en</strong> (de) aktuella lesion<strong>en</strong>(lesionerna) kommer att utvecklas samt ompati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kommer att utveckla nya lesioner. Det-Figur III: Initialt kariesangrepp utan kavitetsbildningsom har stoppats g<strong>en</strong>om remineralisering.Mineraler från saliv<strong>en</strong> har trängt in i lesion<strong>en</strong> g<strong>en</strong>ommikroporösiteter i ytan sedan d<strong>en</strong> hållits r<strong>en</strong> frånplack. F<strong>är</strong>gämn<strong>en</strong> från munhålan har också samlatsi porösiteterna, och d<strong>är</strong>för <strong>är</strong> delar av lesion<strong>en</strong> missf<strong>är</strong>gad.Ytan <strong>är</strong> nu blank och hård.ta baserar man på d<strong>en</strong> kliniska bild<strong>en</strong> i munhålani kombination med de andra riskfaktorerna, som<strong>är</strong> illustrerade i figur i.fyllningsterapi (operativ terapi)Mycket av ekonomin i klinisk odontologi <strong>–</strong> bådeoff<strong>en</strong>tlig och privat <strong>–</strong> <strong>är</strong> knut<strong>en</strong> till reparation avallvarliga kariesskador och således i behandlingav symtom och inte i kausal behandling av sjukdom<strong>en</strong>.M<strong>en</strong> <strong>det</strong> <strong>är</strong> många nackdelar med fyllningsterapin:n Det <strong>är</strong> <strong>en</strong> »kirurgisk« metod som sk<strong>är</strong>/tar bortbåde sjuk och frisk <strong>tand</strong>vävnad.n Fyllningar har begränsad livslängd och resulterar i ytterligare behandlingsbehov, och oftamer komplicerad behandling [14].n Pati<strong>en</strong>terna uppfattar ofta behandling<strong>en</strong> somobehaglig och sm<strong>är</strong>tsam, och hos barn <strong>är</strong> <strong>det</strong> d<strong>en</strong>vanligaste <strong>en</strong>skilda faktorn till att de utvecklarrädsla, fobier och undviker <strong>tand</strong>behand ling[15].Inom barn<strong>tand</strong>vård<strong>en</strong> <strong>är</strong> <strong>det</strong> speciellt problematisktatt kvalitet<strong>en</strong> på fyllningsterapin <strong>är</strong> relativtdålig på grund av de tekniska svårigheter manofta har på små mjölktänder och små barn medbegränsad samarbetsförmåga. I <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk studie[16] fann man att 33 proc<strong>en</strong>t av fyllningar som vargjorda i prim<strong>är</strong>a tänder innan barnet fyllt fem århade misslyckats g<strong>en</strong>om att de anting<strong>en</strong> hadegjorts om eller att tänderna hade extraheratsinnan barn<strong>en</strong> fyllt åtta år. I <strong>en</strong> annan sv<strong>en</strong>sk studie[17] fann man att 31 proc<strong>en</strong>t av alla fyllningarsom gjordes på barn mellan sju och tolv år varomgörningar, och de flesta av dessa (81 proc<strong>en</strong>t)gjordes då barn<strong>en</strong> var mellan sju och nio år.Det <strong>är</strong> nu <strong>en</strong> stigande tr<strong>en</strong>d i d<strong>en</strong> vet<strong>en</strong>skapligalitteratur<strong>en</strong> att man bör röra sig bort från d<strong>en</strong>natraditionella »kirurgiska« behandlingsmetodsom inneb<strong>är</strong> att avlägsna <strong>tand</strong>vävnad och ersättad<strong>en</strong> med ett fyllningsmaterial, och i stället satsapå att kontrollera progression<strong>en</strong> n<strong>är</strong> karieslesioneruppstår [18, 19].icke-operativ terapiBegreppet används för metoder som försöker reversera,stoppa eller reducera progression<strong>en</strong> av<strong>en</strong> karieslesion som <strong>är</strong> under utveckling [20]. Ipraktik<strong>en</strong> handlar <strong>det</strong>ta först och främst om metodersom syftar till remineralisering av emalj ilesioner utan kavitetsbildning, <strong>det</strong> vill säga aktiv,initial karies (figur iii) [21<strong>–</strong>23]. Det går ocksåatt remineralisera lesioner med kavitet, m<strong>en</strong><strong>det</strong> förutsätter att lesion<strong>en</strong> ligger d<strong>är</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>kan hålla d<strong>en</strong> r<strong>en</strong> från plack, vilket kan gå <strong>bra</strong>på buckal- och lingualytor, m<strong>en</strong> <strong>är</strong> mycket svårteller omöjligt på approximalytor. I fissurer ochgropar går <strong>det</strong> att stoppa progression<strong>en</strong> med fissurförsegling[24].Principerna för icke-operativ terapi bygger påvår kunskap om orsaker och riskfaktorer för kariesoch illustreras i figur i. Det <strong>är</strong> stort sett de-66<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Raadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDsamma som används i profylax och ofta användsbegrepp<strong>en</strong> profylax och icke-operativ terapi omvartannat, något som kan vara förvirrande. Detsom i princip skiljer profylax och terapi som åtg<strong>är</strong>d<strong>är</strong> att terapin baseras på att <strong>det</strong> föreligger<strong>en</strong> klinisk diagnos, medan profylax baseras på attman anting<strong>en</strong> inte har undersökt pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> (pati<strong>en</strong>terna)eller att man inte har funnit teck<strong>en</strong> påkaries på d<strong>en</strong> aktuella pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>/<strong>tand</strong><strong>en</strong>/ytan.Icke-operativ kariesterapi förutsätter alltsåatt man har undersökt <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t, påvisat <strong>en</strong> ellerflera karieslesioner och bedömt dem vara behandlingskrävandeoch indicerade för d<strong>en</strong> h<strong>är</strong>typ<strong>en</strong> av behandling. Behandling<strong>en</strong> består av tvåtyper av interv<strong>en</strong>tion baserade på d<strong>en</strong> individuellav<strong>är</strong>dering<strong>en</strong> av pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och karieslesion<strong>en</strong>(-lesionerna) [20]:1. G<strong>en</strong>erell interv<strong>en</strong>tion: Detta <strong>är</strong> åtg<strong>är</strong>der somsyftar till att påverka riskfaktorer som pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>själv kan göra något åt, och som i huvudsakbefinner sig i d<strong>en</strong> yttre cirkeln i figur i. Mansiktar på att förbättra pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s kunskaper,inställning och <strong>tand</strong>vårdsbete<strong>en</strong>de.2. Lokal interv<strong>en</strong>tion: Detta <strong>är</strong> behandling somman gör intraoralt med syfte att förbättra deintraorala miljöfaktorerna och reducera de direktaorsaksfaktorerna (figur i].1. Metoder för g<strong>en</strong>erell interv<strong>en</strong>tionEftersom <strong>det</strong> finns mycket få studier d<strong>är</strong> effekt<strong>en</strong>av <strong>tand</strong>vårdsbete<strong>en</strong>de i hemmet på initialakariesangrepp har studerats [8, 25], får man gåtill litteratur<strong>en</strong> om effekt<strong>en</strong> av g<strong>en</strong>erella kariesförebyggandeåtg<strong>är</strong>der.Daglig <strong>tand</strong>r<strong>en</strong>göring med fluor<strong>tand</strong>kräm <strong>är</strong>d<strong>en</strong> åtg<strong>är</strong>d som har störst dokum<strong>en</strong>terad effektpå kariesreduktion hos barn och unga, och <strong>det</strong>taanses i dag som grundåtg<strong>är</strong>d för både population<strong>en</strong>som helhet och för kariesaktiva individer[26, 27]. Om man ska få <strong>en</strong> remineralisering avett initialt kariesangrep måste lesion<strong>en</strong> hållas frifrån plack varje dag och exponeras för fluor [21<strong>–</strong>23] och <strong>det</strong>ta måste göras av pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> själv ellerav anhöriga. Pati<strong>en</strong>t och anhöriga måste d<strong>är</strong>förfå information om ställ<strong>en</strong> med initiala, aktiva kariesangreppoch hur de kan hållas fria från plackoch exponeras för fluor.Hembaserad användning av fluor som komplem<strong>en</strong>ttill F-<strong>tand</strong>kräm, som daglig sköljning ochanvändning av sugtabletter, anses ha begränsadtilläggseffekt [26, 28]. M<strong>en</strong> eftersom <strong>det</strong> saknas<strong>bra</strong> studier om effekt<strong>en</strong> på speciellt kariesaktivapati<strong>en</strong>ter och initiala karieslesioner, bör maninte tveka att rekomm<strong>en</strong>dera dessa åtg<strong>är</strong>der somkomplem<strong>en</strong>t till plackborttagning på lesion<strong>en</strong>(lesionerna) och användning av F-<strong>tand</strong>kräm.Approximalkaries förekommer ofta hos barnoch unga, i både d<strong>en</strong> prim<strong>är</strong>a och d<strong>en</strong> perman<strong>en</strong>ta<strong>tand</strong>uppsättning<strong>en</strong> [29<strong>–</strong>31], och n<strong>är</strong> <strong>det</strong> förekommerinitiala karieslesioner h<strong>är</strong> <strong>är</strong> <strong>det</strong> naturligt attinstruera pati<strong>en</strong>terna i att använda <strong>tand</strong>tråd. I defå studier som gjorts n<strong>är</strong> <strong>det</strong> gäller effekt<strong>en</strong> av<strong>det</strong>ta <strong>är</strong> konklusionerna motstridiga [26]. En avförklaringarna kan vara att effekt<strong>en</strong> <strong>är</strong> bero<strong>en</strong>deav om de aktuella lesionerna har klinisk kaviteteller inte, och <strong>det</strong> d<strong>är</strong>med <strong>är</strong> möjligt att effektivtavlägsna plack<strong>en</strong> med <strong>tand</strong>tråd. Detta kan maninte avgöra med hjälp av röntg<strong>en</strong>bilderna [25].M<strong>en</strong> om man satsar på icke-operativ terapi förbehandling av initial approximalkaries, rekomm<strong>en</strong>derasändå att man instruerar och motiverard<strong>en</strong> h<strong>är</strong> pati<strong>en</strong>ttyp<strong>en</strong> i dagligt bruk av <strong>tand</strong>trådsom del av de g<strong>en</strong>erella åtg<strong>är</strong>derna.Sköljning eller borstning med klorhexidingeleller -lösning, anting<strong>en</strong> <strong>en</strong>bart eller i kombinationmed fluor, har rekomm<strong>en</strong>derats i <strong>en</strong> övergångsfas(till exempel två gånger daglig<strong>en</strong> i treveckor) till pati<strong>en</strong>ter med mycket dålig munhygi<strong>en</strong>[22]. Detta minskar förekomst<strong>en</strong> av mutansstreptokockeri munhålan, m<strong>en</strong> effekt<strong>en</strong> påkaries <strong>är</strong> inte dokum<strong>en</strong>terad [26, 32].2. Metoder för lokal interv<strong>en</strong>tionPrincipiellt kan man skilja mellan behandlingarsom syftar till att remineralisera lesion<strong>en</strong> och attstoppa vidare progression g<strong>en</strong>om att förseglad<strong>en</strong> (fissurförsegling). Det första alternativet <strong>är</strong>mest aktuellt på släta ytor medan <strong>det</strong> s<strong>en</strong>are barakan rekomm<strong>en</strong>deras i fissurer och gropar.RemineraliseringD<strong>en</strong> viktigaste förutsättning<strong>en</strong> för remineraliseringav <strong>en</strong> aktiv karieslesion <strong>är</strong> att plack<strong>en</strong>avlägsnas och att lesion<strong>en</strong> daglig<strong>en</strong> hålls r<strong>en</strong> såatt mineraler från saliv<strong>en</strong> kommer till d<strong>en</strong> demineraliseradeytan. Professionell plackborttagningblir d<strong>är</strong>för <strong>det</strong> första le<strong>det</strong> i d<strong>en</strong> lokalabehandling<strong>en</strong>. D<strong>är</strong>efter måste man övervägaanvändning av ev<strong>en</strong>tuella »läkemedel« som kanbidra till remineralisering<strong>en</strong>, och <strong>det</strong> första mandå tänker på <strong>är</strong> fluor. Som g<strong>en</strong>erell regel rekomm<strong>en</strong>deraspåföring av fluorlack minst två gångerom året [20, 33]. Effekt<strong>en</strong> av <strong>det</strong>ta på approximalaytor har dokum<strong>en</strong>terats i <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk studie påtonåringar d<strong>är</strong> påföring av Duraphat var tredjemånad i tre år ledde till signifikant reduktion iprogression<strong>en</strong> av initiala lesioner [34].För att öka tillgänglighet<strong>en</strong> av kalcium- ochfosfatjoner på ytan av demineraliserade karieslesionerhar <strong>det</strong> utvecklats produkter som skafrämja remineralisering<strong>en</strong>. Produkterna byggerpå <strong>en</strong> teknik d<strong>är</strong> man stabiliserar höga konc<strong>en</strong>trationerav fria kalcium- och fosfatjoner på<strong>tand</strong>ytan utan att dessa fälls ut som kristallinskakalciumfosfater (»<strong>tand</strong>st<strong>en</strong>«) innan de får tillfälleatt tränga in i d<strong>en</strong> demineraliserade emalj<strong>en</strong>.Mest känt och utprovat <strong>är</strong> CPP-ACP, somstår för Casein PhosphoPeptide-AmorphousCalcium Phosphate, med produktnamn<strong>en</strong> Recald<strong>en</strong>toch Tooth Mousse. Dessa produkterhar lanserats både för hemmabruk av pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>själv (bland annat <strong>tand</strong>kräm, sköljmedel, tugg-»… ofta användsbegrepp<strong>en</strong>profylaxoch icke-operativterapiom vartannat,någotsom kan varaförvirrande.«<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201167
VETENSKAP & KLINIK»En viktigfråga vidicke-operativterapi <strong>är</strong> huruvida<strong>en</strong> fissurförseglingsom påförs<strong>en</strong> fissur medaktiv karieskan stoppavidare progressionavkariesprocess<strong>en</strong>.«gummi) och för påföring direkt på demineraliserade<strong>tand</strong>ytor professionellt. I två nylig<strong>en</strong>publicerade översiktsartiklar [35, 36] har manbedömt <strong>det</strong> vet<strong>en</strong>skapliga underlaget för dessaprodukter. H<strong>är</strong> drar man slutsats<strong>en</strong> att CPP-ACPprodukternabidrar till att remineralisera skadorunder ytskiktet och hämma kariesprogression<strong>en</strong>in vivo baserat på randomiserade, kontrolleradekliniska studier. M<strong>en</strong> <strong>en</strong> helt f<strong>är</strong>sk, nordisk studiepå behandling av initiala kariesangrepp efter debondingpå käkortopediska pati<strong>en</strong>ter visade atttillförsel av Tooth Mousse inte gav någon tillläggseffektjämfört med F-<strong>tand</strong>kräm två gångerdaglig<strong>en</strong> [37]. Äv<strong>en</strong> om <strong>det</strong> upp<strong>en</strong>bart finns behovav mer forskning om d<strong>en</strong>na typ av produkterrepres<strong>en</strong>terar de exempel på »läkemedel« sommöjligtvis kan ingå i vår framtida repertoar föranvändning i icke-invasiv kariesterapi.Ett annat tillvägagångssätt <strong>är</strong> att påföra läkemedelmed antiseptisk effekt på initiala lesioneri syfte att ändra d<strong>en</strong> mikrobiologiska miljön i biofilm<strong>en</strong>i gynnsammare riktning. Mest aktuellt <strong>är</strong>klorhexidin och <strong>det</strong> <strong>är</strong> speciellt lack<strong>en</strong> Cervitec,med 1 proc<strong>en</strong>t klorhexidin och 1 proc<strong>en</strong>t tymol,som har använts i kliniska studier. I dessa studierhar lack<strong>en</strong> påförts med varierande intervallpå både friska ytor och initiala karieslesioner.Effekt<strong>en</strong> har evaluerats anting<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om antaletnya lesioner eller i vilk<strong>en</strong> grad initiala lesionerprogredierar. Resultat<strong>en</strong> <strong>är</strong> mycket varierande,m<strong>en</strong> d<strong>en</strong> viktigaste slutsats<strong>en</strong> <strong>är</strong> att klorhexidinlack<strong>en</strong><strong>är</strong> effektiv n<strong>är</strong> <strong>det</strong> gäller att reducera antaletmutansstreptokocker i biofilm<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> karieshämmandeeffekt<strong>en</strong> <strong>är</strong> d<strong>är</strong>emot mer osäker, ialla fall på barn och ungdomar som regelbun<strong>det</strong>exponeras för fluor [38, 39]. N<strong>är</strong> d<strong>en</strong> används påEmaljD<strong>en</strong>tinPlackFissurförseglingKariesFigur IV: Slipsnitt av <strong>en</strong> <strong>tand</strong> med fissurförseglingöver <strong>en</strong> karieslesion begränsad till emalj<strong>en</strong>.initiala lesioner kan man knappast räkna med karieshämmandeeffekt om d<strong>en</strong> påförs mer sällanän var 3:e<strong>–</strong>4:e månad [39].Ozon (O 3) i vätske- eller gasform <strong>är</strong> ocksåaktuellt för att reducera eller eliminera mikrobernai biofilm<strong>en</strong>. Mest känt och utprovat <strong>är</strong>HealOzone som bygger på att ozongas pumpasin i karieslesion<strong>en</strong> och dödar mikroberna. D<strong>är</strong>efterpåförs <strong>en</strong> lösning bestå<strong>en</strong>de av mineraleroch fluor för att främja remineralisering. D<strong>en</strong>nabehandling har föreslagits för både initiala lesioneroch öppna kaviteter på <strong>tand</strong>ytor d<strong>är</strong> mankommer åt att tillföra gas<strong>en</strong>. Behandling<strong>en</strong> hardokum<strong>en</strong>terat god bakteriehämmande effekt,m<strong>en</strong> <strong>det</strong> finns mycket få kontrollerade kliniskastudier av d<strong>en</strong> karieshämmande effekt<strong>en</strong>. Iflera översiktsartiklar baserade på litteraturg<strong>en</strong>omgångdras slutsats<strong>en</strong> att effekt<strong>en</strong> <strong>är</strong> osäker[40<strong>–</strong>42].FissurförseglingInt<strong>en</strong>tion<strong>en</strong> med fissurförsegling <strong>är</strong> att blockeraingångsport<strong>en</strong> till fissur<strong>en</strong> och d<strong>är</strong>med hindraatt bakterier och n<strong>är</strong>ingsämn<strong>en</strong> som <strong>är</strong> nödvändigaför kariesprocess<strong>en</strong> tränger in. Detta görsanting<strong>en</strong> med ett resin (plastmaterial) eller medglasjonomercem<strong>en</strong>t [20]. Ret<strong>en</strong>tion<strong>en</strong> av resintill emalj<strong>en</strong> bygger på syraetsningsprincip<strong>en</strong>och <strong>det</strong>ta kräver optimal r<strong>en</strong>göring och torrläggningföre påföring<strong>en</strong>. Då kan d<strong>en</strong> h<strong>är</strong> typ<strong>en</strong> avfissurförsegling hålla i många år. Ret<strong>en</strong>tion<strong>en</strong>av glasjonomercem<strong>en</strong>t bygger på kemiska bindningarmellan cem<strong>en</strong>t och emalj. D<strong>en</strong> <strong>är</strong> inte pålånga vägar så stark som n<strong>är</strong> man använder resin,och dessa fissurförseglingar lossnar och förlorasvanligtvis efter några få månader. M<strong>en</strong> eftersomglasjonomercem<strong>en</strong>t <strong>är</strong> ett vatt<strong>en</strong>baserat cem<strong>en</strong>toch inte så känsligt för fuktighet som resin, används<strong>det</strong> på tänder som inte kan torrläggas, som<strong>en</strong> resinbaserad försegling kräver. I praktik<strong>en</strong> användsglasjonomercem<strong>en</strong>t d<strong>är</strong>för som <strong>en</strong> tillfälligfissurförsegling på tänder som <strong>är</strong> i frambrottsfas<strong>en</strong>och d<strong>är</strong>för svåra att torrlägga [20].En viktig fråga vid icke-operativ terapi <strong>är</strong> huruvida<strong>en</strong> fissurförsegling som påförs <strong>en</strong> fissurmed aktiv karies kan stoppa vidare progressionav kariesprocess<strong>en</strong> (figur iv). Om fissurförsegling<strong>en</strong><strong>är</strong> tät och hindrar mikroläckage av n<strong>är</strong>ingsämn<strong>en</strong>från munhålan in till mikrobernai <strong>det</strong> kvarvarande placket i karieslesion<strong>en</strong> kanman tänka sig att de inte klarar av att upprätthållakariesprocess<strong>en</strong> och dör.I <strong>en</strong> Cochrane-översikt publicerad 2008 [24]baserad på kontrollerade, kliniska studier, drarman slutsats<strong>en</strong> att fissurförsegling med resinmåste rekomm<strong>en</strong>deras på perman<strong>en</strong>ta molarerhos pati<strong>en</strong>ter med hög kariesrisk. Effekt<strong>en</strong> mättespå om försegling<strong>en</strong> förebygger utvecklingav d<strong>en</strong>tinkaries, och tänder med emaljlesionerräknades som friska. Detta inneb<strong>är</strong> att dessastudier i verklighet<strong>en</strong> har bedömt både d<strong>en</strong> fö-68<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Raadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDrebyggande effekt<strong>en</strong> och effekt<strong>en</strong> på progressionav emaljkaries. I <strong>en</strong> översiktsartikel publicerad2008 [43] har man gått ig<strong>en</strong>om studier om förseglingav kariösa fissurer, med s<strong>är</strong>skilt fokus påom försegling<strong>en</strong> leder till minskning av bakterieroch stoppad kariesprogression under försegling<strong>en</strong>.Huvudkonklusion<strong>en</strong> <strong>är</strong> att <strong>tand</strong>läkarna intebehöver vara försiktiga med att försegla emaljlesionerutan kavitet, vilket också rekomm<strong>en</strong>derasvid de nordiska l<strong>är</strong>oanstalterna i dag [20].N<strong>är</strong> <strong>det</strong> gäller effekt<strong>en</strong> av glasjonomercem<strong>en</strong>tsom effektiv fissurförsegling för att stoppa initialkaries <strong>är</strong> dokum<strong>en</strong>tation<strong>en</strong> bristfällig. M<strong>en</strong> <strong>det</strong>finns indirekta indikationer på att materialet <strong>är</strong>effektivt som tempor<strong>är</strong>t fissurförseglingsmaterialpå frambry<strong>tand</strong>e och nylig<strong>en</strong> frambrutna molarermed teck<strong>en</strong> på akut fissurkaries g<strong>en</strong>om attd<strong>en</strong> både hindrar mikroläckage och tillför fluortill d<strong>en</strong> demineraliserade emalj<strong>en</strong> [44, 45].Det finns underlag för att konkludera att fissurförseglingbör användas som terapi på initialakariesangrepp snarare än som profylax på friskafissurer, inte minst för att kostnadseffektivitet<strong>en</strong>ska vara acceptabel. Detta var också slutsats<strong>en</strong>under ett symposium i orca 2007 [46]. D<strong>är</strong> rekomm<strong>en</strong>derademan användning av fissurförseglingterapeutiskt på lesioner både i emalj<strong>en</strong> ochi d<strong>en</strong> yttre del<strong>en</strong> av d<strong>en</strong>tinet. Utgångspunkt<strong>en</strong> <strong>är</strong>dag<strong>en</strong>s relativt låga kariesförekomst.operativ kontraicke-operativ terapiValet mellan operativ och icke-operativ terapimåste i <strong>det</strong> <strong>en</strong>skilda fallet baseras på <strong>en</strong> diagnossom innefattar karieslesion<strong>en</strong>s allvarlighetsgrad,kariesaktivitet<strong>en</strong> och vilka andra riskfaktorersom föreligger (figur i). D<strong>en</strong> b<strong>är</strong>ande princip<strong>en</strong>bör vara att alla aktiva lesioner behandlas medicke-operativ terapi, om man inte bedömer attprogression<strong>en</strong> har kommit till »the point of noreturn«/»restoration threshold«, <strong>det</strong> vill säga attd<strong>en</strong> inte kan stoppas utan fyllningsterapi. N<strong>är</strong> <strong>en</strong>aktiv lesion har utvecklat <strong>en</strong> kavitet och d<strong>en</strong> inte<strong>är</strong> så tillgänglig att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> själv kan hålla d<strong>en</strong>r<strong>en</strong>, <strong>är</strong> <strong>det</strong> <strong>en</strong> normal indikation för fyllningsterapi[18, 20, 23]. Svårigheterna med att avgöra ominitiala lesioner på approximalytorna har kaviteteller inte gör att man som huvudprincip väljericke-operativ terapi, om man inte på röntg<strong>en</strong>bilderhar registrerat att lesion<strong>en</strong> progredierari d<strong>en</strong>tin över tid. I fissurer och gropar, d<strong>är</strong> diagnostik<strong>en</strong>också <strong>är</strong> svår, skulle <strong>en</strong> fissurförseglingmed resin kunna stoppa alla initiala lesioner(i emalj och yttre del<strong>en</strong> av d<strong>en</strong>tinet) under förutsättningatt försegling<strong>en</strong> har <strong>en</strong> kvalitet someffektivt hindrar mikroläckage.Vid bedömning av <strong>en</strong> möjlig »point of no return«i mjölk<strong>tand</strong>sbettet bör man ta hänsyn tillatt kariesprogression<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om emalj<strong>en</strong> <strong>är</strong> relativtsnabbare än på perman<strong>en</strong>ta tänder eftersomemaljlagret <strong>är</strong> tunnare [20].»N<strong>är</strong> <strong>en</strong> aktiv lesion har utvecklat <strong>en</strong> kavitet och d<strong>en</strong>inte <strong>är</strong> så tillgänglig att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> själv kan hålla d<strong>en</strong>r<strong>en</strong>, <strong>är</strong> <strong>det</strong> <strong>en</strong> normal indikation för fyllningsterapi.«har icke-operativ kariesterapidokum<strong>en</strong>terad klinisk effekt?Med stöd av bästa möjliga forskningsbaseradkunskap om karies hävdar många internationelltledande forskare på <strong>det</strong>ta område att <strong>det</strong> finnsgrund för att byta strategi från operativ till ickeoperativbehandling. Detta har framkommit i <strong>en</strong>rad internationella symposier och översiktsartiklar[1, 9, 18, 23, 46<strong>–</strong>49]. M<strong>en</strong> för att rekomm<strong>en</strong>deraatt <strong>det</strong>ta g<strong>en</strong>omförs i <strong>en</strong> organiserad barn- ochungdoms<strong>tand</strong>vård i de nordiska länderna krävsevid<strong>en</strong>sbaserad kunskap på hög nivå, vilket ipraktik<strong>en</strong> betyder kontrollerade kliniska studier.I rapporter från flera organisationer som g<strong>en</strong>omförlitteraturbaserade metodutv<strong>är</strong>deringar, såkallade Health Technology Assessm<strong>en</strong>ts (hta),och som har bedömt behandling av karies, finns<strong>det</strong> <strong>en</strong> g<strong>en</strong>omgå<strong>en</strong>de inställning att bevis<strong>en</strong> <strong>är</strong>för svaga eller motstridiga för att man ska kunnadra säkra slutsatser [25, 26, 50, 51]. Underlagetför dessa konklusioner <strong>är</strong> dessv<strong>är</strong>re att <strong>det</strong> finnsmycket få randomiserade, kontrollerade kliniskastudier som utv<strong>är</strong>derar effekt<strong>en</strong> av icke-operativterapi på initiala karieslesioner.Så vitt vi vet <strong>är</strong> <strong>det</strong> bara två kliniska studier i regiav off<strong>en</strong>tlig <strong>tand</strong>vård i de nordiska länderna somhar utv<strong>är</strong>derat effekt<strong>en</strong> av <strong>en</strong> behandlingsstrategibaserad på icke-operativ terapi jämfört medoperativ terapi [52, 53]. Redan 1987 startade manett <strong>tand</strong>vårdsprogram för sexåringarna i Nexøkommun på Bornholm baserat på icke-operativkariesbehandling [52]. Innehållet i programmetvar i princip så som beskrivet i d<strong>en</strong>na artikel, <strong>en</strong>g<strong>en</strong>erell interv<strong>en</strong>tion (uppl<strong>är</strong>ning och motivationav barn och målsmän i hembaserade åtg<strong>är</strong>dermed s<strong>är</strong>skilt fokus på plackkontroll) och lokalinterv<strong>en</strong>tion (professionell plackborttagning,fluorbehandling och fissurförsegling på ytormed aktiv karies). Detta gjordes av <strong>tand</strong>läkareoch <strong>tand</strong>sköterskor. Inkallningsintervall<strong>en</strong> individualiseradesefter riskfaktorer, som respons<strong>en</strong>på d<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erella interv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong>, kariesprogression<strong>en</strong>och frambrottsstatus av de perman<strong>en</strong>tamolarerna (begynnande fissurkaries). Resultat<strong>en</strong>utv<strong>är</strong>derades då de första två årskullarnafyllde 18 år, 1999 och 2000, och jämfördes medfyra andra danska kommuner med lägst kariesförekomsti Danmark [52]. 18-åringarna i Nexøhade då i g<strong>en</strong>omsnitt mindre än hälft<strong>en</strong> dmfs (D= d<strong>en</strong>tinlesioner indicerade för fyllningsterapi)(dmfs = 1,23) än i de andra kommunerna (dmfs= 2,73<strong>–</strong>3,93). Mer än hälft<strong>en</strong> av dem hade dmfs =0, och inga tänder hade extraherats eller rotfylltspå grund av karies. Antal besök i period<strong>en</strong> från5<strong>–</strong>18 år varierade mellan 24 och 65, m<strong>en</strong> <strong>det</strong>ta<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201169
VETENSKAP & KLINIK»Tandborstningmedfluor<strong>tand</strong>kräm,lokalpåföring avfluorlack ochfissurförsegling<strong>är</strong> deåtg<strong>är</strong>der somhar bäst dokum<strong>en</strong>teradeffekt.«skiljde sig inte från vad som var vanligt innanman införde <strong>det</strong> nya programmet. Kostnadernaper barn hade sjunkit betydligt från period<strong>en</strong>före programmet infördes. D<strong>en</strong> viktigaste svaghet<strong>en</strong>med d<strong>en</strong> h<strong>är</strong> studi<strong>en</strong> <strong>är</strong> att d<strong>en</strong> inte varbaserad på <strong>en</strong> äkta randomiserad, kontrolleraddesign, m<strong>en</strong> simulerade <strong>det</strong>ta g<strong>en</strong>om att jämföra<strong>det</strong> experim<strong>en</strong>tella programmet i Nexø med fyraandra kommuner med traditionella program avgod kvalitet.I Björneborg i Finland g<strong>en</strong>omfördes i period<strong>en</strong>2001<strong>–</strong>2005 <strong>en</strong> randomiserad, kontrollerad studieav ett program baserat på individuellt anpassadprofylax och icke-operativ terapi för barn iåldern 11<strong>–</strong>12 år som vid studi<strong>en</strong>s början hademinst <strong>en</strong> initial, aktiv karieslesion [53]. En experim<strong>en</strong>tgruppfick ett individuellt anpassat profylax-och behandlingsupplägg med målsättning<strong>en</strong>att id<strong>en</strong>tifiera och eliminera faktorer som led<strong>det</strong>ill kariesaktivitet. Kontrollgrupp<strong>en</strong> fick normalbehandling och följde <strong>det</strong> g<strong>en</strong>erella profylaxreglem<strong>en</strong>tetsom <strong>tand</strong>vård<strong>en</strong> erbjöd. Det var <strong>tand</strong>hygi<strong>en</strong>istermed s<strong>är</strong>skild utbildning av experteri pati<strong>en</strong>t- och hälsoinriktad rådgivning som utfördearbetet i experim<strong>en</strong>tprogrammet, både d<strong>en</strong>g<strong>en</strong>erella och d<strong>en</strong> lokala interv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong>.D<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erella interv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong> var baserad på<strong>en</strong> interaktiv diskussion mellan <strong>tand</strong>hygi<strong>en</strong>istoch pati<strong>en</strong>t, d<strong>är</strong> målsättning<strong>en</strong> var att de tillsammansutv<strong>är</strong>derade orsak<strong>en</strong> till att de initiala, aktivalesionerna hade uppstått. De fick också <strong>tand</strong>borstar,<strong>tand</strong>kräm (1 500 ppm F och 10 proc<strong>en</strong>txylitol) och F-tabletter med instruktion om hurdessa skulle användas.D<strong>en</strong> lokala interv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong> bestod av att de initiala,aktiva karieslesionerna och nyframbrutnafissurerna r<strong>en</strong>gjordes professionellt och p<strong>en</strong>sladesmed Cervitec och Duraphat två gångerunder 1<strong>–</strong>2 veckor. Detta fortsatte tills man ansågatt kariesprogression<strong>en</strong> var reverserad. N<strong>är</strong>barn<strong>en</strong> hade behov av operativ terapi fick dehänvisning till <strong>tand</strong>läkare. Kontrollgrupp<strong>en</strong> ficksamma behandling som var vanlig inom <strong>tand</strong>vård<strong>en</strong>i Björneborg och som <strong>tand</strong>läkare hadeansvar för. I period<strong>en</strong> n<strong>är</strong> undersökning<strong>en</strong> pågickg<strong>en</strong>omfördes kampanjer för god <strong>tand</strong>hälsa iskolor, på stormarknader, i massmedia et cetera,i syfte att inte bara experim<strong>en</strong>tgrupp<strong>en</strong>, utanhela befolkning<strong>en</strong> i Björneborg, skulle vara målgruppför information om och motivation för ettgott <strong>tand</strong>vårdsbete<strong>en</strong>de. Tillväxt<strong>en</strong> av dmfs (D =lesioner med kavitet) efter 3,4 år var 2,56 i experim<strong>en</strong>t-och 4,60 i kontrollgrupp<strong>en</strong>, vilket betyddeatt <strong>det</strong> icke-invasiva programmet hade förebyggt44 proc<strong>en</strong>t fyllningskrävande karies hos14<strong>–</strong>15-åringarna som hade aktiv karies då de var11<strong>–</strong>12 år. M<strong>en</strong> <strong>det</strong>ta hade krävt betydliga resurser,bland annat i g<strong>en</strong>omsnitt 11,4 påföringar av fluorochklorhexidinlack under 3-årsperiod<strong>en</strong>, vilketvar sju gånger mer än i kontrollgrupp<strong>en</strong>. Antaletbesök var tre gånger högre.I <strong>en</strong> s<strong>en</strong>are publikation om undersökning<strong>en</strong> iBjörneborg utv<strong>är</strong>derade man kostnaderna för <strong>det</strong>vå behandlingsprogramm<strong>en</strong> [54]. G<strong>en</strong>omsnittligkostnad per barn för hela period<strong>en</strong> var € 496,45 iexperim<strong>en</strong>tgrupp<strong>en</strong> och € 426,95 i kontrollgrupp<strong>en</strong>.Man beräknade kostnaderna för varje sparaddmfs till € 34,07. Kostnaderna per barn i experim<strong>en</strong>tgrupp<strong>en</strong>sjönk under period<strong>en</strong> medand<strong>en</strong> var konstant i kontrollgrupp<strong>en</strong>. Sista året varfaktiskt barn<strong>en</strong> i kontrollgrupp<strong>en</strong> dyrare. Dettatillskriver författarna att programmet med tid<strong>en</strong>blev mer etablerat med behov av f<strong>är</strong>re interv<strong>en</strong>tionerav <strong>tand</strong>hygi<strong>en</strong>isterna. I period<strong>en</strong> (2005<strong>–</strong>2008) efter att d<strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tella studi<strong>en</strong> varavslutad, d<strong>är</strong> ungdomarna i båda grupperna ficks<strong>tand</strong>arderbjudande om <strong>tand</strong>vård, var både kariesförekomst<strong>en</strong>och kostnaderna lägre för demsom hade varit i experim<strong>en</strong>tgrupp<strong>en</strong> [55].sammanfattningn Kunskap<strong>en</strong> om karies som multifaktoriellsjukdom utgör tillräckligt teoretiskt underlagför att etablera profylax och icke-operativ terapisom basåtg<strong>är</strong>d inom <strong>tand</strong>vård<strong>en</strong> för barnoch unga.n En förutsättning för att prioritera icke-operativterapi framför fyllningsterapi <strong>är</strong> att man använderdiagnostiska principer som fångar uppinitial karies och bedömer risk<strong>en</strong> för vidareprogression och nya lesioner.n Icke-operativ terapi omfattar g<strong>en</strong>erell och lokalinterv<strong>en</strong>tion. Elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> i dessa interv<strong>en</strong>tionerbygger på forskningsbaserad kunskapoch sammanfaller i stort sett med <strong>det</strong> som oftaomtalas som profylaxåtg<strong>är</strong>der. Tandborstningmed fluor<strong>tand</strong>kräm, lokal påföring av fluorlackoch fissurförsegling <strong>är</strong> de åtg<strong>är</strong>der somhar bäst dokum<strong>en</strong>terad effekt.n Det finns få kliniska studier av icke-operativterapi, m<strong>en</strong> två nordiska studier på barn ochungdomar indikerar positiv effekt n<strong>är</strong> <strong>det</strong> gälleratt reducera behovet av fyllningskrävandebehandling. Kostnaderna vid <strong>en</strong> övergång tilldessa åtg<strong>är</strong>der i <strong>tand</strong>vård<strong>en</strong> kan vara större änför traditionell behandling till <strong>en</strong> början, m<strong>en</strong>kommer trolig<strong>en</strong> att minska efter hand.n Icke-operativ terapi kan g<strong>en</strong>omföras av <strong>tand</strong>hygi<strong>en</strong>isteroch annan hjälppersonal och <strong>en</strong>sannolik förutsättning för <strong>en</strong> kostnadseffektivövergång till d<strong>en</strong>na terapi <strong>är</strong> ökad tillgång påd<strong>en</strong>na personalgrupp.n Äv<strong>en</strong> om <strong>det</strong> finns behov av mer forskning omeffektivitet<strong>en</strong> av icke-operativ terapi finns <strong>det</strong>underlag för att hävda att man nu måste underlättaför d<strong>en</strong>na behandlingsform i barn- ochungdoms<strong>tand</strong>vård<strong>en</strong>.70<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Raadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TAND<strong>en</strong>glish summaryNon-operative vs. operative treatm<strong>en</strong>t of cariesin childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts. Time for change ofstrategy?Magne Raadal, Ivar Espelid, Claes-Göran CrossnerTandläkartidning<strong>en</strong> 2011; 103 (1): 64<strong>–</strong>72The aims of this paper were to describe pres<strong>en</strong>tknowledge about non-operative caries treatm<strong>en</strong>t,and to discuss whether it is time for achange in strategy with more focus on non-operativetreatm<strong>en</strong>t in d<strong>en</strong>tal services for childr<strong>en</strong>and adolesc<strong>en</strong>ts. Operative (restorative) treatm<strong>en</strong>tis connected with a variety of drawbacks,and it is symptomatic rather than causal by nature.According to the international literatureit is possible to reverse or arrest initial carieslesions by use of non-operative treatm<strong>en</strong>t techniques,either re-mineralisation or fissure sealing,and by that reduce the need for restorations.Such a strategy must be based on use of diagnostictechniques able to <strong>det</strong>ect the early lesionsand assess their risks of progression. Since only afew clinical studies comparing non-operative vs.operative caries treatm<strong>en</strong>t strategies in organisedd<strong>en</strong>tal health services have be<strong>en</strong> accomplished, anumber of Health Technology Assessm<strong>en</strong>ts andliterature reviews have concluded that there isa lack of evid<strong>en</strong>ce that non-operative treatm<strong>en</strong>tis effective. However, this strategy is now advocatedby an increasing number of recognised researchersin this field, maintaining that there issuffici<strong>en</strong>t evid<strong>en</strong>ce for clinical implem<strong>en</strong>tation.While waiting for more clear-cut evid<strong>en</strong>ce fromrandomised and controlled clinical studies, it issuggested that the organised d<strong>en</strong>tal public servicefor childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts should preparefor a future with increased emphasis on early diagnosisand non-operative treatm<strong>en</strong>t. Since thisstrategy requires frequ<strong>en</strong>t d<strong>en</strong>tal visits and shortrecall intervals for caries active individuals, increaseduse of d<strong>en</strong>tal hygi<strong>en</strong>ists and other auxiliarypersonnel would probably be necessary forcost effectiv<strong>en</strong>ess.REFERENSER1. Selwitz RH, Ismail AI, PittsNB. D<strong>en</strong>tal caries. Lancet.2007 Jan 6;369(9555):51<strong>–</strong>9.2. Aas JA, Griff<strong>en</strong> AL, DardisSR, Lee AM, Ols<strong>en</strong> I, DewhirstFE, et al. Bacteria ofd<strong>en</strong>tal caries in primary andperman<strong>en</strong>t teeth in childr<strong>en</strong>and young adults. J ClinMicrobiol. 2008;46(4):1407<strong>–</strong>17.3. Beighton D. The complexoral microflora of high-riskindividuals and groups andits role in the caries process.Community D<strong>en</strong>t OralEpidemiol. 2005;33(4):248<strong>–</strong>55.4. Fejerskov O. Changingparadigms in concepts ond<strong>en</strong>tal caries: consequ<strong>en</strong>cesfor oral health care. CariesRes. 2004;38(3):182<strong>–</strong>91.5. Slayton RL, Slavkin HC.Sci<strong>en</strong>tific investm<strong>en</strong>tscontinue to fuel improvem<strong>en</strong>tsin oral health (May2000-pres<strong>en</strong>t). Acad Pediatr.2009;9(6):383<strong>–</strong>5.6. Fejerskov O, Kidd EAM.D<strong>en</strong>tal caries. The diseaseand its clinical managem<strong>en</strong>t.Cop<strong>en</strong>hag<strong>en</strong>: BlackwellMunksgaard; 2003.7. Pitts NB. Clinical diagnosisof d<strong>en</strong>tal caries: a Europeanperspective. J D<strong>en</strong>t Educ.2001;65(10):972<strong>–</strong>8.8. Bader JD, Shugars DA,Bonito AJ. Systematicreviews of selected d<strong>en</strong>talcaries diagnostic and managem<strong>en</strong>tmethods. J D<strong>en</strong>tEduc. 2001;65(10):960<strong>–</strong>8.9. Pitts NB, Stamm JW. Internationalcons<strong>en</strong>sus workshopon caries clinical trials(ICW-CCT)--final cons<strong>en</strong>susstatem<strong>en</strong>ts: agreeing wherethe evid<strong>en</strong>ce leads. J D<strong>en</strong>tRes. 2004;83 Spec NoC:125<strong>–</strong>8.10. Baelum V, Heidmann J,Nyvad B. D<strong>en</strong>tal cariesparadigms in diagnosis anddiagnostic research. Eur JOral Sci. 2006;114(4):263<strong>–</strong>77.11. Zandona AF, Zero DT. Diagnostictools for early caries<strong>det</strong>ection. J Am D<strong>en</strong>t Assoc.2006;137(12):1675<strong>–</strong>84;quiz 730.12. Pereira AC, Eggertsson H,Martinez-Mier EA, MialheFL, Eckert GJ, Zero DT.Validity of caries <strong>det</strong>ectionon occlusal surfaces andtreatm<strong>en</strong>t decisions basedon results from multiplecaries-<strong>det</strong>ection methods.Eur J Oral Sci. 2009;117(1):51<strong>–</strong>7.13. Nyvad B. Diagnosis versus<strong>det</strong>ection of caries. CariesRes. 2004;38(3):192<strong>–</strong>8.14. Elderton RJ. Clinical studiesconcerning re-restoration ofteeth. Adv D<strong>en</strong>t Res. 1990;4:4<strong>–</strong>9.15. Klingberg G, Raadal M,Arnrup K. D<strong>en</strong>tal fear andbehavior managem<strong>en</strong>tproblems. In: Koch G,Pouls<strong>en</strong> S, editors. PediatricD<strong>en</strong>tistry <strong>–</strong> A clinical approach.2 ed: BlackwellPublishing Ltd.; 2009. p.32<strong>–</strong>43.16. W<strong>en</strong>dt LK, Koch G, BirkhedD. Replacem<strong>en</strong>ts of restorationsin the primary andyoung perman<strong>en</strong>t d<strong>en</strong>tition.Swed D<strong>en</strong>t J. 1998;22(4):149<strong>–</strong>55.17. Alm A, W<strong>en</strong>dt LK, Koch G.D<strong>en</strong>tal treatm<strong>en</strong>t in theprimary d<strong>en</strong>tition of 7<strong>–</strong>12year-old Swedish schoolchildr<strong>en</strong>.Swed D<strong>en</strong>t J.2003;27(2):77<strong>–</strong>82.18. Pitts NB. Are we ready tomove from operative tonon-operative/prev<strong>en</strong>tivetreatm<strong>en</strong>t of d<strong>en</strong>tal cariesin clinical practice? CariesRes. 2004;38(3):294<strong>–</strong>304.19. Mount GJ. A new paradigmfor operative d<strong>en</strong>tistry. AustD<strong>en</strong>t J. 2007;52(4):264<strong>–</strong>70;quiz 342.20. Mejàre I, Raadal M, EspelidI. Diagnosis and managem<strong>en</strong>tof d<strong>en</strong>tal caries. In:Koch G, Pouls<strong>en</strong> S, editors.Pediatric d<strong>en</strong>tistry <strong>–</strong> Aclinical approach: Wiley-Blackwell; 2009. p. 110<strong>–</strong>37.21. Pitts NB, Wefel JS. Remineralization/des<strong>en</strong>sitization:what is known? What is thefuture? Adv D<strong>en</strong>t Res. 2009;21(1):83<strong>–</strong>6.22. Featherstone JD. Remineralization,the natural cariesrepair process--the need fornew approaches. Adv D<strong>en</strong>tRes. 2009;21(1):4<strong>–</strong>7.23. Stahl J, Zandona AF. Rationaleand protocol for thetreatm<strong>en</strong>t of non-cavitatedsmooth surface cariouslesions. G<strong>en</strong> D<strong>en</strong>t. 2007;55(2):105<strong>–</strong>11.24. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A,Nordblad A, Makela M,Worthington HV. Pit andfissure sealants for prev<strong>en</strong>tingd<strong>en</strong>tal decay in theperman<strong>en</strong>t teeth of childr<strong>en</strong>and adolesc<strong>en</strong>ts. CochraneDatabase Syst Rev. 2008(4):CD001830.25. Karies <strong>–</strong> diagnostik, riskbedömningoch icke-invasivbehandling. Stockholm:SBU Kunskapsc<strong>en</strong>trum förhälso- och sjukvård<strong>en</strong>,2007.26. <strong>Att</strong> förebygga karies. Stockholm:SBU Kunskapsc<strong>en</strong>trumför hälso- och sjukvård<strong>en</strong>,2002.27. Marinho VC, Higgins JP,Sheiham A, Logan S. Fluori<strong>det</strong>oothpastes for prev<strong>en</strong>tingd<strong>en</strong>tal caries inchildr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts.Cochrane Database SystRev. 2003(1):CD002278.28. Marinho VC, Higgins JP,Sheiham A, Logan S. Combinationsof topical fluoride(toothpastes, mouthrinses,gels, varnishes) versussingle topical fluoride forprev<strong>en</strong>ting d<strong>en</strong>tal caries inchildr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts.Cochrane Database SystRev. 2004(1):CD002781.29. David J, Raadal M, Wang NJ,Strand GV. Caries increm<strong>en</strong><strong>tand</strong> prediction from 12 to 18years of age: a follow-upstudy. Eur Arch PaediatrD<strong>en</strong>t. 2006;7(1):31<strong>–</strong>7.30. Raadal M, Amarante E,Espelid I. Preval<strong>en</strong>ce, severityand distribution of cariesin a group of 5-year-oldNorwegian childr<strong>en</strong>. Eur JPaediatr D<strong>en</strong>t. 2000;1(1):13<strong>–</strong>20.31. Skeie MS, Raadal M, StrandGV, Espelid I. Caries inprimary teeth at 5 and 10years of age: a longitudinalstudy. Eur J Paediatr D<strong>en</strong>t.2004;5(4):194<strong>–</strong>202.32. Caufield PW, Dasanayake AP,➤<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201171
VETENSKAP & KLINIKRaadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDArtikeln <strong>är</strong> översattfrån norska av NordiskOversættergruppe,Köp<strong>en</strong>hamn.➤Li Y. The antimicrobialapproach to caries managem<strong>en</strong>t.J D<strong>en</strong>t Educ.2001;65(10):1091<strong>–</strong>5.33. Newbrun E. Topical fluoridesin caries prev<strong>en</strong>tion andmanagem<strong>en</strong>t: a NorthAmerican perspective. JD<strong>en</strong>t Educ. 2001;65(10):1078<strong>–</strong>83.34. Modeer T, Twetman S, Bergstrand,F. Three-year studyof the effect of fluoridevarnish (Duraphat) onproximal caries progressionin te<strong>en</strong>agers. Scand J D<strong>en</strong>tRes. 1984;92:400<strong>–</strong>7.35. Reynolds EC. Calcium phosphate-basedremineralizationsystems: sci<strong>en</strong>tificevid<strong>en</strong>ce? Aust D<strong>en</strong>t J.2008;53(3):268<strong>–</strong>73.36. Reynolds EC. Casein phosphopeptide-amorphouscalcium phosphate: thesci<strong>en</strong>tific evid<strong>en</strong>ce. AdvD<strong>en</strong>t Res. 2009;21(1):25<strong>–</strong>9.37. Brochner A, Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong> C,Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> B, Tranaeus S,Karlsson L, Sonnes<strong>en</strong> L, etal. Treatm<strong>en</strong>t of post-orthodonticwhite spot lesionswith casein phosphopeptide-stabilisedamorphouscalcium phosphate. Clin OralInvestig; (Epub ahead ofprint).38. Twetman S. Antimicrobialsin future caries control? Areview with special refer<strong>en</strong>ceto chlorhexidine treatm<strong>en</strong>t.Caries Res.2004;38(3):223<strong>–</strong>9.39. Zhang Q, van Pal<strong>en</strong>steinHelderman WH, van’t HofMA, Truin GJ. Chlorhexidinevarnish for prev<strong>en</strong>tingd<strong>en</strong>tal caries in childr<strong>en</strong>,adolesc<strong>en</strong>ts and youngadults: a systematic review.Eur J Oral Sci. 2006;114(6):449<strong>–</strong>55.40. Azarpazhooh A, Limeback H.The application of ozone ind<strong>en</strong>tistry: a systematicreview of literature. J D<strong>en</strong>t.2008;36(2):104<strong>–</strong>16.41. Rickard GD, Richardson R,Johnson T, McColl D, HooperL. Ozone therapy for thetreatm<strong>en</strong>t of d<strong>en</strong>tal caries.Cochrane Database Syst Rev.2004(3):CD004153.42. Espelid I. Ozonterapi <strong>–</strong> <strong>en</strong>nyttig metode i odontologiskpraksis? In: HolmstrupP, editor. Odontologi 2007.Køb<strong>en</strong>havn: Munksgaard;2007. p. 149<strong>–</strong>6243. Oong EM, Griffin SO, KohnWG, Gooch BF, Caufield PW.The effect of d<strong>en</strong>tal sealantson bacteria levels in carieslesions: a review of theevid<strong>en</strong>ce. J Am D<strong>en</strong>t Assoc.2008;139(3):271<strong>–</strong>8; quiz357<strong>–</strong>8.44. Raadal M, Utkil<strong>en</strong> AB, Nils<strong>en</strong>OL. Fissure sealing with alight-cured resin-reinforcedglass-ionomer cem<strong>en</strong>t(Vitrebond) compared with aresin sealant. Int J PediatrD<strong>en</strong>t. 1996;6(4):235<strong>–</strong>9.45. Skartveit L, Tveit AB, TotdalB, Övrebö RC, Raadal M. Invivo fluoride uptake in<strong>en</strong>amel and d<strong>en</strong>tin fromfluoride-containing materials.J D<strong>en</strong>t Child. 1990;57(2):97<strong>–</strong>100.46. Splieth CH, Ekstrand KR,Alkilzy M, Clarkson J, Meyer-Lueckel H, Martignon S, etal. Sealants in D<strong>en</strong>tistry:Outcomes of the ORCA Saturdayafternoon symposium2007. Caries Res. 2009;44(1):3<strong>–</strong>13.47. Horowitz AM. A report onthe NIH Cons<strong>en</strong>sus Developm<strong>en</strong>tConfer<strong>en</strong>ce on Diagnosisand Managem<strong>en</strong>t ofD<strong>en</strong>tal Caries ThroughoutLife. J D<strong>en</strong>t Res. 2004;83Spec No C:15<strong>–</strong>7.48. Bader JD, Shugars DA,Rozier G, Lohr KN, BonitoAJ, Nelson JP, et al. Diagnosisand managem<strong>en</strong>t ofd<strong>en</strong>tal caries. Evid RepTechnol Assess (Summ).2001;(36):1<strong>–</strong>4.49. Zero DT, Fontana M, Martinez-MierEA, Ferreira-ZandonaA, Ando M, Gonzalez-Cabezas C, et al. The biology,prev<strong>en</strong>tion, diagnosis andtreatm<strong>en</strong>t of d<strong>en</strong>tal caries:sci<strong>en</strong>tific advances in theUnited States. J Am D<strong>en</strong>tAssoc. 2009;140 Suppl1:25S<strong>–</strong>34S.50. Prev<strong>en</strong>ting d<strong>en</strong>tal caries inchildr<strong>en</strong> at high caries risk.Targeted prev<strong>en</strong>tion ofd<strong>en</strong>tal caries in the perman<strong>en</strong>tteeth of 6<strong>–</strong>16 year oldspres<strong>en</strong>ting for d<strong>en</strong>tal care.SIGN Publication No.472000.51. Diagnosis and managem<strong>en</strong>tof d<strong>en</strong>tal caries throughoutlife. NIH Cons<strong>en</strong>s Statem<strong>en</strong>t.2001;26<strong>–</strong>28;18(1):1<strong>–</strong>23.52. Ekstrand KR, Christians<strong>en</strong>ME. Outcomes of a nonoperativecaries treatm<strong>en</strong>tprogramme for childr<strong>en</strong> andadolesc<strong>en</strong>ts. Caries Res.2005;39(6):455<strong>–</strong>67.53. Haus<strong>en</strong> H, Seppa L, Poutan<strong>en</strong>R, Niinimaa A, Lahti S,Karkkain<strong>en</strong> S, et al. Noninvasivecontrol of d<strong>en</strong>talcaries in childr<strong>en</strong> with activeinitial lesions. A randomizedclinical trial. Caries Res.2007;41(5):384<strong>–</strong>91.54. Hietasalo P, Seppa L, LahtiS, Niinimaa A, Kallio J,Aron<strong>en</strong> P, et al. Cost-effectiv<strong>en</strong>essof an experim<strong>en</strong>talcaries-control regim<strong>en</strong> in a3.4-yr randomized clinicaltrial among 11<strong>–</strong>12-yr-oldFinnish schoolchildr<strong>en</strong>. EurJ Oral Sci. 2009;117(6):728<strong>–</strong>33.55. Hietasalo P, Seppa L, NiinimaaA, Kallio J, Lahti S,Haus<strong>en</strong> H. Post-trial costs,clinical outcomes, andd<strong>en</strong>tal service utilizationafter a randomized clinicaltrial for caries controlamong Finnish adolesc<strong>en</strong>ts.Eur J Oral Sci. 2010;118(3):265<strong>–</strong>9.50 000 kronor förbästa översiktsartikelVem skriver bästa översiktsartikeln i Tandläkartidning<strong>en</strong>?Styrels<strong>en</strong> för Sveriges Tandläkarförbund delar vartannat år ut ettstip<strong>en</strong>dium på 50 000 kronor till författar<strong>en</strong>/författarna av <strong>en</strong> vet<strong>en</strong>skapligöversiktsartikel som publicerats i Tand läkartidning<strong>en</strong> under de s<strong>en</strong>aste tvåår<strong>en</strong>.Stip<strong>en</strong>diet delas nästa gång ut i samband med förbundsmötet i december2011.72 <strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Banbry<strong>tand</strong>e sv<strong>en</strong>sk forskning 1-3Läs mer på www.<strong>tand</strong>lossning.orgNYFör mig var <strong>det</strong> inte bara tänderna som tappade fotfästetJag kände mig v<strong>är</strong>delös, alltid med hand<strong>en</strong> för munn<strong>en</strong>Decapinol® öppnar nya innovativamöjligheter att besegra gingivitUnder dec<strong>en</strong>nier har forskare strävat efter att utveckla<strong>en</strong> effektiv och skonsam långtidsterapi mot gingivit,som fluor mot karies. Nu introduceras Decapinol®,<strong>en</strong> begåvad lösning med unik verkningsmekanism. 1-5delmopinol HClBarri<strong>är</strong><strong>en</strong> mot gingivit®Decapinol angriper etiologin vid gingivit:>> Mjukar upp befintligt plack så att <strong>det</strong><strong>en</strong>klare kan tas bort.>> Bygger <strong>en</strong> katjonisk barri<strong>är</strong> som reducerarytspänning och d<strong>är</strong>med förhindrar mikrobiellvidhäftning/kolonisering. 13Decapinol <strong>är</strong> lika effektivt som klorhex idinmot gingivit, m<strong>en</strong> ger signifikant (p≤0,001)mindre missf<strong>är</strong>gning. 4,5 Decapinol <strong>är</strong> effektivareän placebo (p=0,00001) mot plack ochgingivit. 5Decapinol® (delmopinol)Medel vid mun och <strong>tand</strong>sjukdomar, <strong>medicin</strong>tekniskprodukt, EU Klass II (CE0373).Indikation: Hjälper vid behandling avgingivit och förebyggande av parodontit,samt adjuvans vid parodontal behandling.Beredningar: Gel, munskölj, <strong>tand</strong>kräm.Refer<strong>en</strong>ser: 1. Klinge B, Matsson L, <strong>Att</strong>strömR, Edwardsson S, Sjödin T. J Clin Periodontol1996; 23:5437. 2. Rundegr<strong>en</strong> J, Arne<strong>bra</strong>ntT. Caries Res 1992; 26:2815. 3. Rundegr<strong>en</strong> J,Simonsson T, Petersson L, Hansson E. J D<strong>en</strong>tRes 1992; 71:17926. 4. Lang NP et al. OralDis. 1998;4(2):10513. 5. Addy M, et al.J Clin Periodontol 2007; 34:5865.Varuväg<strong>en</strong> 9, 5 tr, 125 30 Älvsjö08-647 70 70, www.crocebobio.com
VETENSKAP & KLINIKKariesexkaveringoch kavitetsdesignThomas Jacobs<strong>en</strong>universitetslektor (Associateprofessor), DDS,Odont Dr. (PhD), avd förcariologi, Odontologiskainstitution<strong>en</strong>, Sahlgr<strong>en</strong>skaakademin, GöteborgsuniversitetE-post: thomas.jacobs<strong>en</strong>@d<strong>en</strong>tal.pp.seAnders LindbergDDS, Med Dr. (PhD),Folk<strong>tand</strong>vård<strong>en</strong> Skellefteåklinik<strong>en</strong>,SkellefteåSAMMANFATTAT Syftet med kariesexkavering<strong>är</strong> att avlägsnauppmjukat, infekterat d<strong>en</strong>tin m<strong>en</strong>samtidigt minimera avverkan avfrisk <strong>tand</strong>hårdvävnad. För att uppnå<strong>det</strong>ta kan flera olika metoder förkariesexkavering kombineras.Accepterad för publicering 29 augusti 2010Kariesexkavering och preparation syftartill att avlägsna infekterad, karierad<strong>tand</strong>hårdvävnad m<strong>en</strong> också tillatt skapa <strong>en</strong> gynnsam kavitetsform.Mycket talar för att mängd<strong>en</strong> kvarvarande<strong>tand</strong>hårdvävnad påverkar behandlingsresultatetpå sikt. Hos <strong>en</strong> <strong>restaurera</strong>d <strong>tand</strong> ökarrisk<strong>en</strong> för misslyckande med antalet fyllda ytor.Minimalt invasiv vård inneb<strong>är</strong> d<strong>är</strong>emot inte alltidatt <strong>en</strong> maximal mängd <strong>tand</strong>hårdvävnad skasparas. Ibland måste <strong>tand</strong>substans avverkas föratt på sikt begränsa risk<strong>en</strong> för frakturer.Kariesskadad <strong>tand</strong>hårdvävnad kan avlägsnasmed ett flertal metoder. Äv<strong>en</strong> om alla teknikerbedöms kunna skapa kariesfrihet har varje metodspecifika eg<strong>en</strong>skaper. Flera metoder kankombineras för att nå ett optimalt resultat.Kariesexkavering syftar till att avlägsna uppmjukat,infekterat d<strong>en</strong>tin så att progression<strong>en</strong>stannar av. Äv<strong>en</strong> om <strong>det</strong> antytts i <strong>en</strong>staka studieratt kariesprocess<strong>en</strong> avstannar och att pulpan behållersin vitalitet <strong>är</strong> d<strong>en</strong> samlade bedömning<strong>en</strong>att <strong>det</strong> i nuläget saknas vet<strong>en</strong>skapligt stöd för attlämna kvar infekterat, karierat d<strong>en</strong>tin (så kalladindirekt överkappning).Vid exkavering av djup karies ökar risk<strong>en</strong> förpulpaexponering. Risk<strong>en</strong> reduceras vid stegvisexkavering jämfört med omedelbar fullständigexkavering.introduktionExkavering och preparation syftar till att avlägsnakarierad <strong>tand</strong>hårdvävnad m<strong>en</strong> också tillatt skapa <strong>en</strong> gynnsam kavitetsdesign. Kavitet<strong>en</strong>sform och storlek kommer att påverka möjlighet<strong>en</strong>till insyn och applicering av fyllningsmaterial.Dessutom kan design<strong>en</strong> inverka på hållfasthet<strong>en</strong>hos både fyllning och <strong>tand</strong>.Historiskt ext<strong>en</strong>derades kavitetspreparation<strong>en</strong>ofta långt utanför kariesskadans gränser.Ambition<strong>en</strong> var att minska risk<strong>en</strong> för nya kariesskador(ext<strong>en</strong>sion for prev<strong>en</strong>tion) m<strong>en</strong> ocksåatt möjliggöra ret<strong>en</strong>tion för fyllningar i amalgam.Principerna för reparativ <strong>tand</strong>vård har förändratsunder de s<strong>en</strong>aste dec<strong>en</strong>nierna och utveckling<strong>en</strong>av adhesiv teknik har möjliggjort <strong>en</strong> modifieringav kavitetsdesign<strong>en</strong>. Kavitet<strong>en</strong> följer i dag merkariesskadans utbredning än <strong>en</strong> s<strong>tand</strong>ardiseradmall. Vi <strong>är</strong> dessutom mindre bero<strong>en</strong>de av mekaniskret<strong>en</strong>tion. Resultatet blir att vi kan sparaintakt <strong>tand</strong>substans och d<strong>är</strong>med sannolikt bådeöka fyllnadsöverlevnad och minska komplikationsrisk<strong>en</strong>.Samtidigt har kariesbehandling fått<strong>en</strong> mindre invasiv och mer prev<strong>en</strong>tiv inriktning.Minimalt invasiv <strong>tand</strong>vård strävar mot <strong>en</strong> merhälsoinriktad vård g<strong>en</strong>om att på lång sikt sparaså mycket intakt <strong>tand</strong>substans som möjligt [1].Det kan givetvis diskuteras om begränsadeskillnader i mängd<strong>en</strong> avverkad <strong>tand</strong>substanspåverkar behandlingsresultatet. På kort sikt <strong>är</strong>påverkan sannolikt mycket lit<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> under <strong>en</strong><strong>tand</strong>s livscykel utsätts d<strong>en</strong> ofta för återkommandereparativa insatser. Konsekv<strong>en</strong>serna av varjeFigur I. Både materialval och attityd till kariesbehandling har förändrats under de s<strong>en</strong>aste dec<strong>en</strong>nierna.74<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Jacobs<strong>en</strong> & Lindberg: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDnytt ingrepp adderas vilket ökar komplikationsrisk<strong>en</strong>.Mycket talar för att relation<strong>en</strong> mellan fyllning<strong>en</strong>sstorlek och d<strong>är</strong>med mängd<strong>en</strong> kvarvarande<strong>tand</strong>hårdvävnad påverkar behandlingsresultatet[2, 3, 4]. Överlevnad<strong>en</strong> hos fyllningar i komposittycks vara bero<strong>en</strong>de av hur många ytor som omfattas.I <strong>en</strong> 17-årsuppföljning visade sig d<strong>en</strong> relativarisk<strong>en</strong> för misslyckande för fyllningar medtvå respektive tre och fler ytor vara 2,3 respektive3,3 gånger högre jämfört med <strong>en</strong>ytsfyllningar [4].Om kaviteternas storlek kan minska förväntasfyllningar i komposit ha <strong>en</strong> god överlevnad äv<strong>en</strong>vid direkt tuggbelastning [5].Avsikt<strong>en</strong> med d<strong>en</strong>na artikel <strong>är</strong> att pres<strong>en</strong>teraolika aspekter på kariesexkavering och kavitetsdesign.Dessutom ges exempel på litteratur förytterligare fördjupning.kariesexkaveringManifesta, progredierande kariesskador åtg<strong>är</strong>dassom regel operativt. Vid all kariesexkavering <strong>är</strong><strong>det</strong> prim<strong>är</strong>a målet att avlägsna tillräckligt mycketkarierat d<strong>en</strong>tin att angreppet stannar av. Massler[6] beskriver <strong>en</strong> yttre zon i <strong>en</strong> aktiv kariesskadad<strong>är</strong> d<strong>en</strong>tinet <strong>är</strong> infekterat och demineraliserat.Dessutom <strong>är</strong> kollag<strong>en</strong>et d<strong>en</strong>aturerat. D<strong>en</strong>na b<strong>en</strong>ämnsd<strong>en</strong> infekterade zon<strong>en</strong>. Äv<strong>en</strong> i d<strong>en</strong> inre såkallade kariespåverkade zon<strong>en</strong> <strong>är</strong> d<strong>en</strong>tinet demineraliseratm<strong>en</strong> kollag<strong>en</strong>et <strong>är</strong> intakt och <strong>det</strong> finnsförutsättningar för remineralisering. I d<strong>en</strong> kariespåverkadezon<strong>en</strong> <strong>är</strong> bakterieförekomst<strong>en</strong> låg.Vi kan välja mellan ett flertal exkaveringsmetoderför att avlägsna kariesskadad <strong>tand</strong>hårdvävnad[7]. Äv<strong>en</strong> om alla tekniker bedömskunna skapa kariesfrihet har varje metod specifikaeg<strong>en</strong>skaper. Inte sällan måste flera metoderkombineras för att nå ett optimalt resultat.ExkaveringsmetoderBorrDet råder ing<strong>en</strong> tvekan om attborr <strong>är</strong> <strong>en</strong> effektiv metod vidkariesexkavering och preparation.Möjlighet<strong>en</strong> att i sambandmed borrexkavering skiljamellan frisk och kariesskadad<strong>tand</strong>substans <strong>är</strong> begränsad. I <strong>en</strong>in vitro-studie [8] konstateras attborr avlägsnar mer frisk <strong>tand</strong>substans i jämförelsemed handexkavering, kemo-mekanisk teknikoch air-a<strong>bra</strong>sion.HandexkaveringHandexkavering <strong>är</strong> <strong>en</strong> effektiv metodvid kariesexkavering m<strong>en</strong>förutsätter att kariesskadan<strong>är</strong> tillgänglig. Teknik<strong>en</strong> får sessom komplem<strong>en</strong>t till borr och<strong>är</strong> mer vävnadsbevarande än att<strong>en</strong>bart använda borr som metodför exkavering. Celiberti et al [9] m<strong>en</strong>ar att i jämförelsemed andra exkaveringstekniker uppvisarhandexkavering d<strong>en</strong> bästa kombination<strong>en</strong> av behandlingseffektoch effektivitet.Kemo-mekanisk exkaveringEn systematisk översikt [10] visaratt både exkavering med borroch behandling med kemomekaniskteknik <strong>är</strong> effektiva föratt avlägsna karies. Författarnakonstaterar också att behandlingmed kemo-mekanisk teknik<strong>är</strong> förknippad med <strong>en</strong> hög pati<strong>en</strong>tacceptans, m<strong>en</strong>kräver längre behandlingstid jämfört med borr.Det förefaller också sannolikt att kemo-mekaniskteknik ger <strong>en</strong> lägre frekv<strong>en</strong>s av sm<strong>är</strong>ta videxkavering jämfört med användning av borr.En in vitro-studie [8] visar att kemo-mekaniskteknik <strong>är</strong> <strong>en</strong> mer <strong>tand</strong>substansbevarande exkaveringsmetodjämfört med borr. Metod<strong>en</strong>s användbarhetbegränsas då <strong>det</strong> krävs tillgång tillkariesskadan.Air-a<strong>bra</strong>sionI <strong>en</strong> in vitro-studie [8] konstaterasatt d<strong>en</strong> kariesavlägsnande effekt<strong>en</strong>av air-a<strong>bra</strong>sion varierar merän för andra studerade exkaveringsmetoder.Resultatet ansesbero<strong>en</strong>de av vilk<strong>en</strong> typ av partiklarsom används. I ytterligare<strong>en</strong> in vitro-studie [11] understryker författarnaatt aluminiumpartiklar avverkar intakt d<strong>en</strong>tinmer effektivt jämfört med karierat d<strong>en</strong>tin. I <strong>en</strong>icke systematisk översikt av olika exkaveringsteknikerdiskuteras de biologiska effekterna avaerosol<strong>en</strong> [7]. Författarna rapporterar att äldrestudier antyder <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tiell risk för lungpåverkan.Det hävdas dock att s<strong>en</strong>are tekniker användermer effektiv evakuering av aerosol<strong>en</strong>. Detspekuleras i artikeln om <strong>det</strong>ta i kombination medskyddsutrustning för både personal och pati<strong>en</strong>tkan reducera riskerna. Det tycks saknas vet<strong>en</strong>skapligtunderlag för att bedöma effekter av aerosol<strong>en</strong>på arbetsmiljön.Exkavering med Er:YAG laserJämfört med traditionell mekaniskteknik <strong>är</strong> användning avlaser (Erbiumlasrar) <strong>en</strong> relativtny metod, vars utbredning iNord<strong>en</strong> ännu <strong>är</strong> begränsad. N<strong>är</strong>laserstrål<strong>en</strong> träffar <strong>tand</strong>ytan absorberasljuset av vatt<strong>en</strong>molekyleri <strong>tand</strong>hårdvävnad<strong>en</strong>. Detta resulterar i att vattnetsnabbt upphettas och förångas. Reaktion<strong>en</strong> skaparett högt lokalt tryck och <strong>en</strong> mikroexplosionvarvid <strong>tand</strong>hårdvävnad avlägsnas.Stat<strong>en</strong>s beredning för <strong>medicin</strong>sk utv<strong>är</strong>dering(sbu) [12] redovisar i <strong>en</strong> systematisk översikt to-<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201175
VETENSKAP & KLINIKtalt sju kliniska studier d<strong>är</strong> kariesexkavering medEr:YAG laser utv<strong>är</strong>derats. I rapport<strong>en</strong> konstaterasatt laser <strong>är</strong> likv<strong>är</strong>dig med borr för att avlägsnakariesskadad <strong>tand</strong>hårdvävnad m<strong>en</strong> att behandlingtar längre tid. Vidare konstateras att vuxnapati<strong>en</strong>ter föredrar behandling med laser framförborr m<strong>en</strong> att underlag saknas för att bedömahur barn upplever behandling<strong>en</strong>. sbu fastställerockså att underlag saknas för att kunna bedömalaserbehandling<strong>en</strong>s effekt på pulpan samt fyllningarslivslängd.sbu [12] kalkylerar <strong>en</strong> merkostnad vid användningav laser jämfört med borr. Metod<strong>en</strong>s användbarhetbegränsas av att metall inte kan avverkas.N<strong>är</strong> <strong>är</strong> <strong>det</strong> f<strong>är</strong>digexkaverat?Optimal kariesexkavering inneb<strong>är</strong> att <strong>en</strong>bart d<strong>en</strong>infekterade zon<strong>en</strong> avlägsnas. Vanlig<strong>en</strong> kontrollerasresultatet med <strong>en</strong> vass sond samtidigt somd<strong>en</strong>tinytans f<strong>är</strong>g bedöms. Kidd [13] m<strong>en</strong>ar att <strong>det</strong>saknas samsyn kring hur hård d<strong>en</strong> f<strong>är</strong>digexkaveradeytan ska vara och om kvarvarande missf<strong>är</strong>gningarkan accepteras eller inte. Missf<strong>är</strong>gning avd<strong>en</strong>tinet bedöms inte vara <strong>en</strong> god indikator påinfektion [14]. D<strong>är</strong>för behöver inte missf<strong>är</strong>gat,hårt d<strong>en</strong>tin avlägsnas. G<strong>en</strong>om att undvika borrunder slutexkavering och i stället utnyttja merselektiva metoder som handexkavering eller kemo-mekaniskteknik avverkas <strong>en</strong> mindre mängdfrisk <strong>tand</strong>hårdvävnad.Ett alternativ till taktil kontroll <strong>är</strong> att utnyttjaf<strong>är</strong>gämn<strong>en</strong> som markerar karierat d<strong>en</strong>tin, så kalladekaries<strong>det</strong>ektorer. Det finns dock i litteratur<strong>en</strong><strong>en</strong> tveksamhet till om karies<strong>det</strong>ektorer verklig<strong>en</strong>selektivt f<strong>är</strong>gar infekterat d<strong>en</strong>tin [15<strong>–</strong>18].Vid användande av karies<strong>det</strong>ektorer finns risk<strong>en</strong>att mer <strong>tand</strong>hårdvävnad än nödvändigt avlägsnas.Ytterligare <strong>en</strong> metod använder sig av fluorescerandeljus för att diagnostisera karies. Metod<strong>en</strong>kallas i litteratur<strong>en</strong> för face (Fluoresc<strong>en</strong>ceAided Caries Excavation). D<strong>en</strong> bygger på attkavitet<strong>en</strong> belyses med blå-violett ljus med <strong>en</strong>våglängdstopp vid 370 nm. Operatör<strong>en</strong> användersig av ett 530 nm gult glasfilter g<strong>en</strong>om vilketkavitet<strong>en</strong> observeras. D<strong>en</strong>tin som ska exkaverasfluorescerar i orange-rött. Metod<strong>en</strong> har visat lovanderesultat m<strong>en</strong> har ännu inte slagit ig<strong>en</strong>omkommersiellt [19].Exkavering av djup kariesVid exkavering av djup karies ökar risk<strong>en</strong> förpulpaexponering. Risk<strong>en</strong> reduceras vid stegvisexkavering jämfört med omedelbar fullständigexkavering [20<strong>–</strong>22]. sbu [23] m<strong>en</strong>ar dock i <strong>en</strong>systematisk översikt att <strong>det</strong> vet<strong>en</strong>skapliga underlaget<strong>är</strong> otillräckligt för att bedöma om <strong>det</strong>finns skillnad i pulpaöverlevnad efter omedelbarfullständig exkavering jämfört med stegvis exkavering.Stegvis exkavering <strong>–</strong> metodbeskrivningVid stegvis exkavering <strong>är</strong> <strong>det</strong> viktigt att <strong>tand</strong><strong>en</strong>preoperativt bedöms vara symtomfri och s<strong>en</strong>sibelsamt att d<strong>en</strong> uppvisar normala periapikalaförhålland<strong>en</strong> på röntg<strong>en</strong>.1. Kavitet<strong>en</strong> öppnas och <strong>det</strong> ytligasteskiktet av uppmjukad,karierad vävnad avlägsnas så attplats skapas för <strong>en</strong> tempor<strong>är</strong> fyllning.Kavitet<strong>en</strong>s periferi ska varafri från karies.2. Karierat d<strong>en</strong>tin täcks medstelnande kalciumhydroxid (tillexempel Life eller Dycal)och <strong>tand</strong><strong>en</strong> förses med <strong>en</strong> tempor<strong>är</strong>fyllning med god hållfasthet,exempelvis glasjonomercem<strong>en</strong>t.3. Efter tidigast 2<strong>–</strong>3 månaderavlägsnas d<strong>en</strong> tempor<strong>är</strong>a fyllning<strong>en</strong>och <strong>en</strong> slutlig exkaveringg<strong>en</strong>omförs. D<strong>en</strong>tinytan ska vidförsiktig sondering upplevassom hård (motsvarande intakt d<strong>en</strong>tin).Mycket pulpan<strong>är</strong>a d<strong>en</strong>tin kan täckas medkalciumhydroxid innan kavitet<strong>en</strong> fylls på sedvanligtsätt.Kan man lämna kvar karies?Det har diskuterats om nödvändighet<strong>en</strong> att avlägsnaall kariesskadad vävnad eller om <strong>det</strong> <strong>är</strong>korrekt att perman<strong>en</strong>t lämna kvar <strong>det</strong> innerstaskiktet av infekterat d<strong>en</strong>tin. Äv<strong>en</strong> om <strong>det</strong> antyttsi <strong>en</strong>staka studier [24<strong>–</strong>27] att kariesprocess<strong>en</strong>avstannar och att pulpan behåller sin vitalitet<strong>är</strong> d<strong>en</strong> samlade bedömning<strong>en</strong> att <strong>det</strong> i nulägetsaknas vet<strong>en</strong>skapligt stöd för så kallad indirektöverkappning [23, 28].kavitetsdesignKavitet<strong>en</strong>s form ska både underlätta inspektionoch applicering av fyllningsmaterialet. Dessutomska d<strong>en</strong> minimera riskerna för frakturer avfyllning och <strong>tand</strong>. Äv<strong>en</strong> om karies på längre siktanses vara d<strong>en</strong> vanligaste orsak<strong>en</strong> till omgörningav fyllningar <strong>är</strong> frakturer av både fyllningsmaterial[29] och <strong>tand</strong>hårdvävnad [30, 31] frekv<strong>en</strong>tförekommande. Eftersom brott under normalabetingelser sällan uppstår i intakta tänder får vianta att kavitetsdesign och val av fyllningsmaterialpåverkar risk<strong>en</strong> för frakturer.Varför uppstår frakturer?Inte sällan uppkommer kusp- och fyllningsfrakturerutan förvarning. Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> blir överraskadeftersom <strong>tand</strong><strong>en</strong> vid tillfället sällan utsätts förstörre belastning. Förklaring<strong>en</strong> bygger på deklassiska principerna för brottmekanik i sprödamaterial [32]. Tand- och materialfrakturer upp-76 <strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Jacobs<strong>en</strong> & Lindberg: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDFigur II. Tillväxtav sprickor i <strong>tand</strong>hårdvävnadellerfyllningsmaterialorsakar frakturer.står som regel som ett resultat av sprickbildningoch spricktillväxt (figur ii). Vid fortsatt normalbelastning konc<strong>en</strong>treras spänning<strong>en</strong> vid sprickansspets vilket bidrar till tillväxt<strong>en</strong>. En tillräckligtomfat<strong>tand</strong>e spricka blir instabil och ett brottuppstår n<strong>är</strong>mast spontant.N<strong>är</strong> väl <strong>en</strong> spricka initierats kan <strong>det</strong> ta lång tidinnan fraktur<strong>en</strong> uppstår. Detta medför att pati<strong>en</strong>terofta har svårt att förstå koppling<strong>en</strong> mellanorsak och verkan.Sprickor i <strong>tand</strong>hårdvävnad och efterföljandefrakturer kan orsakas av ett flertal faktorer.Geurts<strong>en</strong> & Garcia-Godoy [33] m<strong>en</strong>ar i <strong>en</strong> översiktsartikelatt sprickor kan initieras i sambandmed tuggbelastning eller trauma. Frakturrisk<strong>en</strong>påverkas också av diverse predisponerandefaktorer. Författarna m<strong>en</strong>ar att både mängd<strong>en</strong>kvarvarande <strong>tand</strong>hårdvävnad, bettförhålland<strong>en</strong>,iatrog<strong>en</strong>a preparationsskador och belastningsmönstermåste beaktas. Bader et al [34] angersynliga spricklinjer och omfat<strong>tand</strong>e fyllningarsom viktiga riskindikatorer.Sprickans lokalisation och riktning påverkarde kliniska konsekv<strong>en</strong>serna. Följderna avsprickor kan variera från begränsade kuspfrakturertill längsfrakturerade tänder. I princip följer<strong>en</strong> spricka minsta motstån<strong>det</strong>s lag. Ofta följersprickan d<strong>en</strong>tintubuli m<strong>en</strong> tillväxt<strong>en</strong> kan ocksåske längs ett rotkanalstift eller andra brottanvisningar.Ett vanligt kliniskt problem <strong>är</strong> symtomgivandesprickor i vitala tänder. Banerji et al sammanfattarkunskapsläget i två artiklar [35, 36]. Författarnadiskuterar både etiologiska faktorer ochbehandlande åtg<strong>är</strong>der. Artiklarna kan med fördelläsas som ytterligare fördjupning.Rotbehandlade tänder drabbas inte sällan avfrakturer. Styvhet<strong>en</strong> i kvarvarande <strong>tand</strong>hårdvävnadpåverkas av både kron- och kavumpreparation.I <strong>en</strong> systematisk översikt drar Stavropoulou& Koidis [37] slutsats<strong>en</strong> att rotbehandlade tändersom kronförsetts hade betydligt längre överlevnadjämfört med de tänder som <strong>restaurera</strong>ts meddirekt fyllningsteknik.Kan man förebygga frakturer?Vid tuggbelastning konc<strong>en</strong>treras spänningar lokaltkring spetsiga vinklar, exempelvis mellankuspväggar och kavitetsbott<strong>en</strong>. Undvik d<strong>är</strong>föratt skapa vassa hörn i samband med preparation<strong>en</strong>.Samtidigt kan sprickor av varierande antaloch storlek förekomma i <strong>tand</strong><strong>en</strong>s hårdvävnad.Dessa skapas exempelvis vid tuggbelastning elleri samband med preparation. En optimal restaurationstekniksyftar till att öka styrkan hoskvarvarande <strong>tand</strong>substans och minska risk<strong>en</strong> attsprickor växer. En grundläggande princip inomreparativ vård <strong>är</strong> respekt<strong>en</strong> för frisk <strong>tand</strong>vävnad.Ibland måste <strong>tand</strong>hårdvävnad avverkas för attpå sikt begränsa risk<strong>en</strong> för ytterligare skador.G<strong>en</strong>om att sk<strong>är</strong>a försvagade kuspar hävdas attrisk<strong>en</strong> för frakturer minskar och äv<strong>en</strong> att prognos<strong>en</strong>för tänder med symtomgivande sprickorförbättras [38, 39].Adhesiv restaurationsteknik har pot<strong>en</strong>tial attöka frakturstyrkan hos <strong>en</strong> <strong>tand</strong>. Princip<strong>en</strong> <strong>är</strong>dock ofullständigt dokum<strong>en</strong>terad i kliniska studier.Många antagand<strong>en</strong> bygger på mekaniska ellermatematiska in vitro-modeller och resultat<strong>en</strong><strong>är</strong> ofta motsägelsefulla [33, 36, 40]. Geurts<strong>en</strong> &Garcia-Godoy [33] drar slutsats<strong>en</strong> att kompositfyllningarinte ökar frakturstyrka hos tändermed vida ocklusala-approximala fyllningar tillv<strong>är</strong>d<strong>en</strong> liknande d<strong>en</strong> icke <strong>restaurera</strong>de <strong>tand</strong><strong>en</strong>.Ett likartat resonemang förs av Banerji et al [36].Dessutom tycks adhesivers effekt minska medtid<strong>en</strong> [41].Mycket talar för att <strong>tand</strong>hårdvävnad först<strong>är</strong>ksav adhesiv teknik m<strong>en</strong> att effekt<strong>en</strong> <strong>är</strong> begränsad.Det <strong>är</strong> d<strong>är</strong>för rimligt att först<strong>är</strong>kning av försvaga<strong>det</strong>änder ska bygga både på adhesiva och mekaniskaprinciper.Reparation eller utbyte av fyllningar?Ställningstagand<strong>en</strong> till behandling av sekund<strong>är</strong>kariesoch defekta fyllningar utgör <strong>en</strong> icke ringadel av d<strong>en</strong> kliniska vardag<strong>en</strong>. N<strong>är</strong> <strong>en</strong> fyllning bytsut avverkas samtidigt äv<strong>en</strong> frisk <strong>tand</strong>substans.Mängd<strong>en</strong> <strong>tand</strong>substans som avverkas <strong>är</strong> störrevid utbyte av <strong>tand</strong>f<strong>är</strong>gat fyllningsmaterial jämförtmed amalgam [42, 43].Ett mer <strong>tand</strong>substansbevarande alternativ <strong>är</strong>att reparera mindre och åtkomliga defekter snarareän att byta ut hela fyllning<strong>en</strong>. Reparationerskulle dessutom kunna leda till lägre kostnaderoch mindre obehag för pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201177
VETENSKAP & KLINIKFigur III. Ett mekaniskt skydd approximalt minskar risk<strong>en</strong> för iatrog<strong>en</strong>askador på grann<strong>tand</strong><strong>en</strong>.I <strong>en</strong> systematisk översikt konstateras att fåkliniska studier har undersökt effekt<strong>en</strong> av reparationjämfört med utbyte av defekta fyllningar[44]. I <strong>en</strong> studie [45] jämfördes olika behandlingsmetoderför åtg<strong>är</strong>d av defekta kompositfyllningar.Efter sju år fanns ing<strong>en</strong> signifikantskillnad avse<strong>en</strong>de usphs/Ryge-kriterier mellanutbytta och reparerade fyllningar. Materialetbestår <strong>en</strong>bart av fyllningar med mindre defekter.Inga slutsatser kan dras angå<strong>en</strong>de konsekv<strong>en</strong>sernaför mer omfat<strong>tand</strong>e defekter. I <strong>en</strong> annanklinisk studie jämfördes fyllningsreparation medutbyte av hela fyllning<strong>en</strong> [46]. Efter tre år kundeing<strong>en</strong> signifikant kvalitetsskillnad noteras. Författarnadrar slutsats<strong>en</strong> att resinförsegling, reparationoch puts förbättrar överlevnad<strong>en</strong> fördefekta fyllningar jämfört med <strong>en</strong> obehandladkontroll.Det <strong>är</strong> rimligt att anta att åtg<strong>är</strong>d av lokala defekteri anslutning till fyllningar med reparationsnarare än utbyte av hela fyllningar sparar intakt<strong>tand</strong>hårdvävnad.Iatrog<strong>en</strong>a preparationsskadorVid preparation och exkavering av approximalakariesskador finns <strong>en</strong> stor risk att grann<strong>tand</strong><strong>en</strong>skadas [47<strong>–</strong>49] .Qvist et al [47] utv<strong>är</strong>derar dessutom om preparationsskadorökar risk<strong>en</strong> för att <strong>tand</strong><strong>en</strong> s<strong>en</strong>arekommer att <strong>restaurera</strong>s. Av totalt 190 ursprunglig<strong>en</strong>intakta approximalytor i anslutning till 187klass ii-fyllningar i prim<strong>är</strong>a och perman<strong>en</strong>tatänder uppvisade 128 ytor (68 proc<strong>en</strong>t) preparationsskador.Författarna m<strong>en</strong>ar att iatrog<strong>en</strong>askador ökar risk<strong>en</strong> för fyllningsterapi. Underobservationstid<strong>en</strong> <strong>restaurera</strong>des 35 proc<strong>en</strong>t avytorna med preparationsskador i prim<strong>är</strong>a tänderm<strong>en</strong> <strong>en</strong>dast 10 proc<strong>en</strong>t av de oskadade ytorna.Motsvarande siffror för perman<strong>en</strong>ta tänder var15 respektive 6 proc<strong>en</strong>t.Användning av ett mekaniskt skydd approximaltunder preparationsarbetet minskar sannoliktrisk<strong>en</strong> för iatrog<strong>en</strong>a skador och d<strong>är</strong>med äv<strong>en</strong>behovet av reparativ vård (figur iii).slutsatsern Målsättning<strong>en</strong> vid kariesexkavering<strong>en</strong> <strong>är</strong> attavlägsna infekterat, nekrotiskt d<strong>en</strong>tin m<strong>en</strong>samtidigt minimera avverkan av frisk <strong>tand</strong>hårdvävnad.Olika exkaveringstekniker kand<strong>är</strong>för kombineras.n Äv<strong>en</strong> om <strong>det</strong> antytts i <strong>en</strong>staka studier att kariesprocess<strong>en</strong>avstannar och att pulpan behållersin vitalitet <strong>är</strong> d<strong>en</strong> samlade bedömning<strong>en</strong> att<strong>det</strong> i nuläget saknas vet<strong>en</strong>skapligt stöd för attperman<strong>en</strong>t lämna kvar infekterat, nekrotisktd<strong>en</strong>tin (så kallad indirekt överkappning).n Vid exkavering av djup karies ökar risk<strong>en</strong> förpulpaexponering. Risk<strong>en</strong> reduceras vid stegvisexkavering jämfört med omedelbar fullständigexkavering.n Risk<strong>en</strong> för frakturer reduceras med <strong>en</strong> lämpligkavitetsdesign i kombination med <strong>en</strong> adhesivrestaurationsteknik. Minimalt invasivvård inneb<strong>är</strong> inte alltid att <strong>en</strong> maximal mängd<strong>tand</strong>hårdvävnad ska sparas. Optimal avverkanbetyder att <strong>tand</strong>hårdvävnad kan avverkas föratt på sikt begränsa risk<strong>en</strong> för frakturer.n Åtg<strong>är</strong>d av lokala defekter i anslutning till fyllningarmed reparation snarare än utbyte avhela fyllningar sparar intakt <strong>tand</strong>hårdvävnad.n Användning av ett mekaniskt skydd approximaltunder preparationsarbetet minskar sannoliktrisk<strong>en</strong> för iatrog<strong>en</strong>a skador och d<strong>är</strong>medäv<strong>en</strong> behovet av reparativ vård.<strong>en</strong>glish summaryCaries excavation and cavity designThomas Jacobs<strong>en</strong>, Anders LindbergTandläkartidning<strong>en</strong> 2011; 103 (1): 74<strong>–</strong>9Caries excavation and tooth preparation aim atremoving necrotic, carious tissue and creatingan optimal cavity design. There are indicationsthat the amount of remaining tooth tissue in thelong run will affect the outcome of the restorativetreat m<strong>en</strong>t. The relative risk for failure willincrease with the number of restored surfaces.However, minimally invasive d<strong>en</strong>tistry does notalways imply that the amount of remaining d<strong>en</strong>talhard tissue is maximized. Occasionally, tissuemust be sacrificed to reduce the risk for fractures.Carious tissue can be excavated by severaltechniques. Ev<strong>en</strong> if all of them have the ability tocreate a caries-free surface every approach hasits own characteristics. Methods can be combinedto reach an optimal result.Caries excavation seeks to stop further progressionby removing an adequate amount of carioustissue. Ev<strong>en</strong> if some studies indicate thatthe decay arrests and the pulp maintain its vitality,the overall assessm<strong>en</strong>t is that incompletecaries removal lacks sci<strong>en</strong>tific support.Excavation of deep caries lesions increases therisk for pulp exposures. The risk is reduced withstepwise excavation compared with direct completeexcavation.78<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Jacobs<strong>en</strong> & Lindberg: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDREFERENSER1. Ericson D, Kidd E, McCombD, Mjör I, Noack MJ. MinimallyInvasive D<strong>en</strong>tistry<strong>–</strong>concepts and techniquesin cariology. Oral HealthPrev D<strong>en</strong>t. 2003;1(1):59<strong>–</strong>72.2. Brunthaler A, König F,Lucas T, Sperr W, SchedleA. Longevity of direct resincomposite restorations inposterior teeth. Clin OralInvestig. 2003Jun;7(2):63<strong>–</strong>70.3. Van Nieuw<strong>en</strong>huys<strong>en</strong> JP,D’Hoore W, Carvalho J,Qvist V. Long-term evaluationof ext<strong>en</strong>sive restorationsin perman<strong>en</strong>t teeth.J D<strong>en</strong>t. 2003Aug;31(6):395<strong>–</strong>405.4. da Rosa Rodolpho PA,C<strong>en</strong>ci MS, Donassollo TA,Loguércio AD, Demarco FF.A clinical evaluation ofposterior compositerestorations: 17-yearfindings. J D<strong>en</strong>t. 2006Aug;34(7):427<strong>–</strong>35.5. Manhart J, García-Godoy F,Hickel R. Direct posteriorrestorations: clinicalresults and new developm<strong>en</strong>ts.D<strong>en</strong>t Clin NorthAm. 2002 Apr;46(2):303<strong>–</strong>39.6. Massler M. Pulpal reactionsto d<strong>en</strong>tal caries. Int D<strong>en</strong>tJ. 1967 Jun;17(2):441<strong>–</strong>60.7. Banerjee A, Watson TF,Kidd EA. D<strong>en</strong>tine cariesexcavation: a review ofcurr<strong>en</strong>t clinical techniques.Br D<strong>en</strong>t J. 2000May 13;188(9):476<strong>–</strong>82.8. Banerjee A, Kidd EA,Watson TF. In vitro evaluationof five alternativemethods of carious d<strong>en</strong>tineexcavation. CariesRes. 2000 Mar<strong>–</strong>Apr;34(2):144<strong>–</strong>50.9. Celiberti P, Francescut P,Lussi A. Performance offour d<strong>en</strong>tine excavationmethods in deciduousteeth. Caries Res. 2006;40(2):117<strong>–</strong>23.10. Marquezan M, FaracoJunior IM, Feld<strong>en</strong>s CA,Tovo MF, Ottoni AB. Evaluationof the methodologiesused in clinical trialsand effectiv<strong>en</strong>ess ofchemo-mechanical cariesremoval with Carisolv.Braz Oral Res. 2006;20(4):364<strong>–</strong>71.11. Paolinelis G, Watson TF,Banerjee A. Microhardnessas a predictor of sound andcarious d<strong>en</strong>tine removalusing alumina air a<strong>bra</strong>sion.Caries Res.2006;40(4):292<strong>–</strong>5.12. SBU. Laser vid avlägsnandeav karies. Stockholm:Stat<strong>en</strong>s beredningför <strong>medicin</strong>sk utv<strong>är</strong>dering(SBU); 2009. SBU Alertrapportnr 2009-03. ISSN1652-7151.13. Kidd EA. Clinical thresholdfor carious tissue removal.D<strong>en</strong>t Clin North Am. 2010Jul;54(3):541<strong>–</strong>9.14. Kidd EAM, Ricketts D,Beighton D. Criteria forcaries removal at the<strong>en</strong>amel<strong>–</strong> -d<strong>en</strong>tine junction:a clinical and microbiologicalstudy. Br D<strong>en</strong>tJ. 1996 Apr20;180(8):287<strong>–</strong>91.15. Anderson MH, Loesch WJ,Charb<strong>en</strong>eau GT. Bacteriologicstudy of a basicfuchsin caries- disclosingdye. J Prosthet D<strong>en</strong>t. 1985Jul;54(1):51<strong>–</strong>5.16. Boston DW, Graver HT.Histological study of anacid red caries-disclosingdye. Oper D<strong>en</strong>t. 1989Autumn;14(4):186<strong>–</strong>92.17. Kidd EAM, Joyston-BechalS, Beighton D. The use of acaries <strong>det</strong>ector dye duringcavity preparation: amicrobiological assessm<strong>en</strong>t.Br D<strong>en</strong>t J. 1993 Apr10;174(7):245<strong>–</strong>8.18. Pugach MK, Strother J,Darling CL, Fried D, GanskySA, Marshall SJ, et al.D<strong>en</strong>tin caries zones:mineral, structure, andproperties. J D<strong>en</strong>t Res.2009 Jan;88(1):71<strong>–</strong>6.19. L<strong>en</strong>non AM, <strong>Att</strong>in T,Buchalla W. Quantity ofremaining bacteria andcavity size after excavationwith FACE, caries<strong>det</strong>ector dye and conv<strong>en</strong>tionalexcavation in vitro.Oper D<strong>en</strong>t. 2007 May<strong>–</strong>Jun;32(3):236<strong>–</strong>41.20. Magnusson BO, SundellSO. Stepwise excavation ofdeep carious lesions inprimary molars. J IntAssoc D<strong>en</strong>t Child. 1977Dec;8(2):36<strong>–</strong>40.21. Leksell E, Ridell K, Cvek M,Mejare I. Pulp exposureafter stepwise versusdirect complete excavationof deep carious lesions inyoung posterior perman<strong>en</strong>tteeth. Endod D<strong>en</strong>tTraumatol. 1996Aug;12(4):192<strong>–</strong>6.22. Bjørndal L, Reit C, BruunG, Markvart M, KjældgaardM, Näsman P, et al. Treatm<strong>en</strong>tof deep caries lesionsin adults: randomizedclinical trialscomparing stepwise vs.direct complete excavation,and direct pulpcapping vs. partial pulpotomy.Eur J Oral Sci.2010 Jun;118(3):290<strong>–</strong>7.23. SBU. Rotfyllning <strong>–</strong> <strong>en</strong>systematisk litteraturöversikt.Stockholm: Stat<strong>en</strong>sberedning för <strong>medicin</strong>skutv<strong>är</strong>dering (SBU); 2010.SBU-rapport nr 203. ISBN978-91-85413-39-3.24. Sawusch RH. Direct andindirect pulp capping withtwo new products. J AmD<strong>en</strong>t Assoc. 1982;104(4):459<strong>–</strong>62.25. Fitzgerald M, Heys RJ. Aclinical and histologicalevaluation of conservativepulpal therapy in humanteeth. Oper D<strong>en</strong>t. 1991;16(3):101<strong>–</strong>12.26. Falster CA, Araujo FB,Straffon LH, Nor JE. Indirectpulp treatm<strong>en</strong>t: invivo outcomes of an adhesiveresin system vs calciumhydroxide for protectionof the d<strong>en</strong>tin-pulpcomplex. Pediatr D<strong>en</strong>t.2002; 24(3):241<strong>–</strong>8.27. Maltz M, Oliveira EF, FontanellaV, Carminatti G.Deep caries lesions afterincomplete d<strong>en</strong>tine cariesremoval: 40-month followupstudy. Caries Res. 2007;41(6):493<strong>–</strong>6.28. Ricketts DN, Kidd EA, InnesN, Clarkson J. Complete orultraconservative removalof decayed tissue in unfilledteeth. CochraneDatabase Syst Rev. 2006;3:CD003808.29. Manhart J, Ch<strong>en</strong> H, HammG, Hickel R. BuonocoreMemorial Lecture. Reviewof the clinical survival ofdirect and indirect restorationsin posterior teeth ofthe perman<strong>en</strong>t d<strong>en</strong>tition.Oper D<strong>en</strong>t. 2004 Sep-Oct;29(5):481<strong>–</strong>508.30. Bader JD, Martin JA,Shugars DA. Incid<strong>en</strong>cerates for complete cuspfracture. Community D<strong>en</strong>tOral Epidemiol. 2001Oct;29(5):346<strong>–</strong>53.31. F<strong>en</strong>nis WM, Kuijs RH,Kreul<strong>en</strong> CM, Roeters FJ,Creugers NH, BurgersdijkRC. A survey of cusp fracturesin a population ofg<strong>en</strong>eral d<strong>en</strong>tal practices.Int J Prosthodont. 2002Nov<strong>–</strong>Dec;15(6):559<strong>–</strong>63.32. Griffith AA. The ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>aof rupture and flow insolids. PhilosophicalTransactions of the RoyalSociety of London, 1920;Series A, 221, 163<strong>–</strong>98.33. Geurts<strong>en</strong> W, García-GodoyF. Bonded restorations forthe prev<strong>en</strong>tion and treatm<strong>en</strong>tof the cracked-toothsyndrome. Am J D<strong>en</strong>t.1999; 12: 266<strong>–</strong>70.34. Bader JD, Shugars DA,Martin JA. Risk indicatorsfor posterior tooth fracture.J Am D<strong>en</strong>t Assoc.2004 Jul;135(7):883<strong>–</strong>92.35. Banerji S, Mehta SB, MillarBJ. Cracked tooth syndrome.Part 1: aetiologyand diagnosis. Br D<strong>en</strong>t J.2010 May 22;208(10):459<strong>–</strong>63.36. Banerji S, Mehta SB, MillarBJ. Cracked tooth syndrome.Part 2: restorativeoptions for the managem<strong>en</strong>tof cracked toothsyndrome. Br D<strong>en</strong>t J. 2010Jun;208(11):503<strong>–</strong>14.37. Stavropoulou AF, Koidis PT.A systematic review ofsingle crowns on <strong>en</strong>dodonticallytreated teeth. JD<strong>en</strong>t. 2007Oct;35(10):761<strong>–</strong>7.38. Signore A, B<strong>en</strong>edic<strong>en</strong>ti S,Covani U, Ravera G. A 4- to6-year retrospectiveclinical study of crackedteeth restored with bondedindirect resin compositeonlays. Int J Prosthodont.2007 Nov<strong>–</strong>Dec;20(6):609<strong>–</strong>16.39. Opdam NJ, Roeters JJ,Loomans BA, BronkhorstEM. Sev<strong>en</strong>-year clinicalevaluation of painfulcracked teeth restoredwith a direct compositerestoration. J Endod. 2008Jul;34(7):808<strong>–</strong>11.40. Fonseca RB, Fernandes-Neto AJ, Correr-SobrinhoL, Soares CJ. The influ<strong>en</strong>ceof cavity preparationdesign on fracturestr<strong>en</strong>gth and mode offracture of laboratoryprocessedcomposite resinrestorations. J ProsthetD<strong>en</strong>t. 2007 Oct;98(4):277<strong>–</strong>84.41. van Dijk<strong>en</strong> JWV, Sunnegårdh-GrönbergK,Lindberg A. Clinical longtermret<strong>en</strong>tion of etchand-rinseand self-etchadhesive systems in noncariouscervical lesions. A13 years evaluation. D<strong>en</strong>tMater. 2007Sep;23(9):1101<strong>–</strong>7.42. Hunter AR, Treasure ET,Hunter AJ. Increases incavity volume associatedwith the removal of class 2amalgam and compositerestorations. Oper D<strong>en</strong>t.1995 Jan<strong>–</strong>Feb;20(1):2<strong>–</strong>6.43. Krejci I, Lieber CM, Lutz F.Time required to removetotally bonded toothcoloredposterior restorationsand related toothsubstance loss. D<strong>en</strong>tMater. 1995 Jan;11(1):34<strong>–</strong>40.44. Sharif MO, Catleugh M,Merry A, Tickle M, DunneSM, Brunton P, AggarwalVR. Replacem<strong>en</strong>t versusrepair of defective restorationsin adults: resincomposite. Cochrane Databaseof Systematic Reviews2010, Issue 2. Art. No.:CD005971.45. Gordan VV, Garvan CW,Blaser PK, Mondragon E,Mjor IA. A Long-termevaluation of alternativetreatm<strong>en</strong>ts to replacem<strong>en</strong>tof resin-based compositerestorations: results of asev<strong>en</strong>-year study. J AmD<strong>en</strong>t Assoc. 2009;140(12):1476<strong>–</strong>84.46. Moncada G, Martin J,Fernandez E, Hempel MC,Mjor IA, Gordan VV. Sealing,refurbishm<strong>en</strong>t andrepair of Class I and ClassII defective restorations: athree-year clinical trial. JAm D<strong>en</strong>t Assoc. 2009;140(4):425<strong>–</strong>32.47. Qvist V, Johanness<strong>en</strong> L,Bruun M. Progression ofapproximal caries inrelation to iatrog<strong>en</strong>icpreparation damage. JD<strong>en</strong>t Res. 1992;71(7):1370<strong>–</strong>3.48. Lussi A, Gygax M. Iatrog<strong>en</strong>icdamage to adjac<strong>en</strong>tteeth during classicalapproximal box preparation.J D<strong>en</strong>t. 1998; 26(5<strong>–</strong>6):435<strong>–</strong>41.49. L<strong>en</strong>ters M, van Amerong<strong>en</strong>WE, Mandari GJ. Iatrog<strong>en</strong>icdamage to theadjac<strong>en</strong>t surfaces ofprimary molars, in threediffer<strong>en</strong>t ways of cavitypreparation. Eur ArchPaediatr D<strong>en</strong>t. 2006;7(1):6<strong>–</strong>10.<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201179
VETENSKAP & KLINIKAktuella t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>ser inomd<strong>en</strong>tal adhesionArzu Tezvergil-Mutluaygästforskare, adj prof,avd för protetik, Odontologiskafakultet<strong>en</strong>, Åbouniversitet, Åbo, FinlandE-post: arztez@utu.fiLeo Tjäderhaneprof, avd för pedodonti,kariologi och <strong>en</strong>dodonti,Odontologiska fakultet<strong>en</strong>,Uleåborg universitetoch Uleåborg universitetssjukhus,Uleåborg,FinlandSAMMANFATTAT Bindning tillemalj görs fortfarande bäst me<strong>det</strong>s-och-skölj-förfaran<strong>det</strong>. Både trestegsets-och-skölj-adhesivsystemoch milda två-stegs självetsandeadhesivsystem uppvisar kliniskt tillförlitligbindning till d<strong>en</strong>tin.Accepterad för publicering 9 oktober 2010Adhesiva tekniker har förbättratsväs<strong>en</strong>tligt under de s<strong>en</strong>aste årtiond<strong>en</strong>aoch används nu vid de flesta<strong>tand</strong>restaureringar. M<strong>en</strong> <strong>det</strong> <strong>är</strong> intealltid lätt att få <strong>en</strong> god försegling pågrund av emalj<strong>en</strong>s och d<strong>en</strong>tinets olika eg<strong>en</strong>skaper.Emaljbindning, gjord efter syraetsning medfosforsyra, har visat sig vara tillfredsställandeoch stabilt över tid [1]. Det beror på frånvaronav kollag<strong>en</strong> och på <strong>det</strong> höga mineralinnehållet(96 viktproc<strong>en</strong>t hydroxylapatit) i emalj och på attemalj <strong>är</strong> torrare än d<strong>en</strong>tin. Å andra sidan har <strong>det</strong>varit svårt och mindre hållbart att fästa till d<strong>en</strong>tin[2<strong>–</strong>4]. D<strong>en</strong>tin innehåller <strong>en</strong> betydande mängdvatt<strong>en</strong> och organiskt material, huvudsaklig<strong>en</strong> typI-kollag<strong>en</strong> [5]. D<strong>en</strong> h<strong>är</strong> fuktiga och organiska beskaff<strong>en</strong>het<strong>en</strong>hos d<strong>en</strong>tin försvårar bonding.Kavitetspreparation resulterar i att ett löst sit<strong>tand</strong>e1<strong>–</strong>5 µm tjockt lager slipdebrisskikt, smearlayer, bildas på <strong>tand</strong>ytan [6]. Eftersom smearlayer bildar <strong>en</strong> instabil barri<strong>är</strong> kan d<strong>en</strong> tas bortmed syraetsning. D<strong>en</strong> kan också stabiliseras medadhesiv som kan tränga ig<strong>en</strong>om skiktet så attman får <strong>en</strong> mer stabil bindning. I d<strong>en</strong> konv<strong>en</strong>tionellaadhesionsstrategin tar ets-och-skölj(etchand-rinse)-adhesiverbort smear layer och ytlighydroxylapatit g<strong>en</strong>om separat etsning och byggerpå mikromekanisk ret<strong>en</strong>tion. I d<strong>en</strong> andrastrategin gör självetsande adhesiv smear layerg<strong>en</strong>omträngligt utan att skiktet avlägsnas (tabell1). D<strong>en</strong> mekaniska koppling<strong>en</strong> <strong>är</strong> ytligare än förkonv<strong>en</strong>tionella adhesiver, och dessutom <strong>är</strong> någraav dem kemiskt interaktiva med kvarvarandehydroxylapatit, ungef<strong>är</strong> som glasjonomerer. Entredje strategi <strong>är</strong> material med innebo<strong>en</strong>de kapacitetatt binda till <strong>tand</strong>strukturer, som glasjonomercem<strong>en</strong>toch de nylig<strong>en</strong> utvecklade adhesivacem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> [7].ets-och-skölj-adhesiverEts-och-skölj-adhesiver <strong>är</strong> de vanligast användabindningssystem<strong>en</strong>. De omfattar tre eller tvåappliceringssteg (figur i, tabell 1). D<strong>en</strong>tin ochemalj behandlas först med <strong>en</strong> syragel för att tabort smear layer och för att demineralisera deytliga hydroxylapatitkristallerna. Syran sköljssedan bort med vatt<strong>en</strong>.EtsstegBåde tre- och två-stegs ets-och-skölj-adhesiverbygger på <strong>en</strong> liknande adhesionsmekanism.Slipdebrislager Etsat d<strong>en</strong>tin Resinimpregnerat resin AdhesivHybridlagerD<strong>en</strong>tinkanalerSyraetsning Hydrofilisk primer HydrofobisktadhesivlagerFigur I. I tre-stegs ets-och-skölj-adhesivsystem användssyra för att avlägsna smear layer från d<strong>en</strong>tinetoch för att avlägsna peritubul<strong>är</strong>t d<strong>en</strong>tin så att kanaldiameternökar. D<strong>en</strong> etsade ytan primerbehandlassedan med metakrylatmonomerer i <strong>en</strong> lösning för attexpandera och förbehandla d<strong>en</strong>tinmatris. D<strong>är</strong>efterappliceras ett lösningsfritt, hydrofobt adhesivlagersom sprids in i d<strong>en</strong> primade ytan och ner i tubuli ochljush<strong>är</strong>das.80<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Tezvergil-Mutluay & Tjäderhane: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDTABELL 1. Exempel på i dag tillgängliga ets-och-skölj och självetsande adhesivsystem. Bindningsstrategier beskrivs g<strong>en</strong>erelltoch olikheter kan förekomma, till exempel antal rekomm<strong>en</strong>derade appliceringar av primer och/eller adhesivt resin.Bindningsstrategi Adhesivsystemets namn TillverkareTre-stegs ets-och-skölj- adhesivsystem Adper Scotchbond Multi-Purpose3M ESPE, Seefeld, Tysklandn Syraetsning med (vanlig<strong>en</strong>) 37 %fosforsyraAll Bond 2/All Bond 3Bisco Inc, Schaumburg, IL, USAn Sköljning; torkning, efterlämnar ytan ProBondD<strong>en</strong>tsply, Konstanz, Tysklandnågot fuktig (blank)n Applicering av primerOptiBond/Optibond FLKerr, Orange, CA, USAn Avdunstning av lösningsmedelGluma Solid BondHeraeus Kulzer, Hanau, Tysklandn Applicering av bindningsresinn Luftblästring av bindningsresinSolobond PlusVOCO, Cuxhav<strong>en</strong>, Tysklandn Ljush<strong>är</strong>dningSyntacIvoclar Vivad<strong>en</strong>t, Schaan, Liecht<strong>en</strong>steinClearfil Liner BondKuraray Medical Inc, Tokyo, JapanTvå-stegs ets-och-skölj- adhesivsystem Adper Scotchbond 1XT (Single Bond Plus) 3M ESPEn Syraetsning med (vanlig<strong>en</strong>) 37 %fosforsyraOne Step/One Step PlusBiscon Sköljning; torkning, ytan lämnas något Optibond Solo Plus/Kerrfuktig (blank)n Applicering av primer/adhesivt resinn Avdunstning av lösningsmedelOptibond Solo Plus Dual CureGluma Comfort BondHeraeus Kulzern Ljush<strong>är</strong>dningPrime and Bond NT/D<strong>en</strong>tsplyPrime and Bond NT dual cureSolobond MVOCOClearfil New BondKurarayHelioBondIvoclarSuperbond C&BSun Medical Co, Shiga, JapanTvå-stegs självetsande adhesivsystemn Applicering av <strong>en</strong> sur primern Avdunstning av lösningsmedeln Applicering av bindningsresinn Avdunstning av lösningsmedeln Ljush<strong>är</strong>dningEn-stegs självetsande adhesivsystemn Applicering av sur primer/adhesiv resinn Avdunstning av lösningsmedeln Ljush<strong>är</strong>dningAdper Scotchbond SEAll Bond SEOptiBond Solo Plus self-etchClearfil SE Bond/Clearfil Protect BondClearfil Liner Bond 2Peak Self-etchAdper EASY Bond/ Adper Prompt L-PopAdhe SE OneOptibond All-in-oneFuturaBond NRiBondX<strong>en</strong>o VClearfil S3Bond3M ESPEBiscoKerrKurarayUltrad<strong>en</strong>t Products, Inc, Salt Lake City, UT, USA3M ESPEIvoclar Vivad<strong>en</strong>tKerrVOCOHeraeus KulzerD<strong>en</strong>tsplyKurarayEmaljetsning med 32<strong>–</strong>37 proc<strong>en</strong>t fosforsyra löserapatitkristallerna och bildar mikroporositeter,ökar ytstorlek<strong>en</strong> och också yt<strong>en</strong>ergin, utanatt ändra ytans kemiska sammansättning [8, 9].I d<strong>en</strong>tin tar syrabehandling<strong>en</strong> bort smear layeroch demineraliserar 5<strong>–</strong>8 µm intertubul<strong>är</strong> d<strong>en</strong>tinytaoch exponerar underliggande kollag<strong>en</strong>.M<strong>en</strong> d<strong>en</strong>tin <strong>är</strong> i demineraliserad form mycketkänsligt för uttorkning och n<strong>är</strong> kollag<strong>en</strong>et kollapsarhindrar <strong>det</strong> adhesiva från att infiltrera ochd<strong>är</strong>med skapa <strong>en</strong> effektiv bonding. [10]. D<strong>är</strong>förhar <strong>det</strong> visat sig att <strong>en</strong> något fuktig miljö ökarbindningskvalitet<strong>en</strong> och definierades som »wetbonding«-teknik.Priming-stegetKonv<strong>en</strong>tionella primers i ets-och-skölj-system<strong>en</strong>består av polymeriserbara monomerer i<strong>en</strong> organisk lösning som etanol eller aceton [11].De innehåller vatt<strong>en</strong> och lösningar som <strong>är</strong> rikapå hydroxyetylmetakrylat (hema) för att få <strong>en</strong>expansion av d<strong>en</strong> demineraliserade kollag<strong>en</strong>matris<strong>en</strong>och väta kollag<strong>en</strong>et med hydrofiliska monomerer.För att få <strong>en</strong> <strong>bra</strong> bindning <strong>är</strong> <strong>det</strong> viktigtatt återexpandera kollag<strong>en</strong>matris<strong>en</strong> om d<strong>en</strong> eftersyraetsning och sköljning kollapsat av lufttorkning[12]. Primerns funktion <strong>är</strong> att fukta kollag<strong>en</strong>fiberytoroch att tränga undan vatt<strong>en</strong> ändaner till <strong>det</strong> fulla djupet av demineralisering<strong>en</strong>.<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201181
VETENSKAP & KLINIKPrimerlösning<strong>en</strong> <strong>är</strong> <strong>en</strong> viktig faktor som påverkarhantering<strong>en</strong> av [13] och pres<strong>tand</strong>an hos [12]adhesiver. Vatt<strong>en</strong>baserade adhesiver anses varamest förlå<strong>tand</strong>e avse<strong>en</strong>de hanteringsfel, som exempelvisvariationer i d<strong>en</strong>tinets fuktighet. M<strong>en</strong><strong>det</strong> kan vara svårt att kontrollera fuktighet<strong>en</strong>djupt nere i d<strong>en</strong>tinet med vidöppna tubuli [14],och äv<strong>en</strong> vatt<strong>en</strong> som finns kvar i limfog<strong>en</strong> [15]kan äv<strong>en</strong>tyra hållbarhet<strong>en</strong>. D<strong>är</strong>för kräver vatt<strong>en</strong>eller vatt<strong>en</strong>/etanolbaserade primers noggrannavdunstning av lösningsmedel [14]. Acetonbaseradeadhesiver saknar vatt<strong>en</strong> m<strong>en</strong> kräverd<strong>är</strong> emot <strong>en</strong> utmanande wet-bonding teknik. Pågrund av acetonets höga ångtyck riskerar <strong>det</strong> attavdunsta alltför snabbt och d<strong>är</strong>med inte dehydreramatris<strong>en</strong>.Adhesiv-stegetI tre-stegs ets-och-skölj-bondingsystem <strong>är</strong> bindingsresinetnormalt fritt från lösningsmedel.Det relativt hydrofoba adhesivskiktet täcker primerbehandlatd<strong>en</strong>tin och kapslar in de exponeradekollag<strong>en</strong>fibrerna (figur ii) vilket resulterar i<strong>det</strong> så kallade hybridlagret. Lösningsfritt adhesivhar v<strong>är</strong>d<strong>en</strong> för vatt<strong>en</strong>sorption och vatt<strong>en</strong>löslighetsom <strong>är</strong> mindre än hälft<strong>en</strong> av vad man ser hostvå-stegs ets-och-skölj-adhesiver [16, 17]. I tvåstegsets-och-skölj-bondingsystem <strong>är</strong> primeroch adhesivt resin kombinerade i samma vätskasom d<strong>är</strong>för också innehåller lösta hydrofoba ochhydrofila monomerer.Figur II. Bild tag<strong>en</strong> med ett svepelektronmikroskop(SEM) visar de öppna d<strong>en</strong>tinkanalerna och exponeradekollag<strong>en</strong>fibrer efter syraetsning. D<strong>en</strong>na kollag<strong>en</strong>matrixfungerar som substrat för bildan<strong>det</strong> avhybridlagret.(Foto: Dr Franklin R. Tay, med tillstånd.)Problem med ets-och-skölj-bondingsystemTrots framgångarna för ets-och-skölj-adhesivsystemför bindning till emalj, ledde teknikkänslighet<strong>en</strong>med d<strong>en</strong>tinbindning och oregelbund<strong>en</strong>hetervid inkapsling<strong>en</strong> av kollag<strong>en</strong>et i hela d<strong>en</strong>demineraliserade zon<strong>en</strong> fram till utveckling<strong>en</strong>av självetsande adhesivsystem. Trots <strong>det</strong>ta ansesbruk av tre-stegs, ets-och-skölj-adhesiver ännu idag vara »gyll<strong>en</strong>e s<strong>tand</strong>ard«.självetsande adhesivsystemSjälvetsande adhesiver utvecklades för attminska antalet appliceringssteg och öka användarvänlighet<strong>en</strong>(figur iii, tabell 1). De avser atteliminera risk<strong>en</strong> för alltför mycket etsning ochtorkning. Självetsande adhesiver kräver inte separatetsning och sköljning eftersom de bestårav <strong>en</strong> vatt<strong>en</strong>blandning av syramonomerer (somfosforsyra eller karboxylsyraestrar) som samtidigtetsar och tränger in i emalj och d<strong>en</strong>tin [11].Resultatet blir att <strong>det</strong> upplösta smear layer ochlösningsprodukter inte sköljs bort utan införlivasi hybridlagr<strong>en</strong> [18, 19].Två-stegs självetsande adhesivsystemI <strong>det</strong> första steget i två-stegs självetsande adhesivingår surgjorda hydrofila monomerer som samtidigtetsar och primerbehandlar <strong>det</strong> exponeradekollag<strong>en</strong>nätverket. Det andra steget innehållerett mer hydrofobt bindningsresin. Detta steg görkoppling<strong>en</strong> mer vatt<strong>en</strong>avstö<strong>tand</strong>e och förseglarbindning<strong>en</strong> mer effektivt.En-stegs självetsande adhesivsystemI <strong>en</strong>-stegs (så kallade allt-i-ett) adhesivsystemfinns kompon<strong>en</strong>terna för etsning, priming ochresinbindning i samma blandning.Vatt<strong>en</strong> <strong>är</strong> <strong>en</strong> väs<strong>en</strong>tlig kompon<strong>en</strong>t i självetsandeadhesiver eftersom <strong>det</strong> behövs vid jonisering<strong>en</strong>av syramonomerer. <strong>Att</strong> helt ta bort vatt<strong>en</strong>från hybridlagret <strong>är</strong> inte realistiskt [20], någotsom skapar oro kring polymerisation<strong>en</strong> av adhesivet.Detta gäller också för de höga konc<strong>en</strong>trationernaav lösningsmedel som kan orsaka sämrepolymerisation vid ofullständig avdunstning [21].Surhet<strong>en</strong> hos de självetsande adhesivsystem<strong>en</strong>varierar mellan ph 0,9 och 2,5. De kan klassificerassom milda, moderata eller starka bero<strong>en</strong>depå surhet<strong>en</strong> [22]. D<strong>är</strong>för kan etsningseffektivitetoch mönster hos dessa produkter variera kraftigt.Användning av starka (surare) självetsandeadhesiv <strong>är</strong> gynnsamt för bindning till emalj. Mildaetsningssystem ger bättre bindning till d<strong>en</strong>tin,m<strong>en</strong> demineraliserar emalj mindre effektivtän traditionell fosforsyra. För några av de mildasjälvetsande adhesivsystem<strong>en</strong> rekomm<strong>en</strong>derarockså tillverkarna selektiv etsning av emalj<strong>en</strong>med fosforsyra innan applicering av adhesiv<strong>en</strong>.Två-stegs och några <strong>en</strong>-stegs självetsande adhesivsystemhar relativt högre ph vilket resulterari grundare emaljdemineralisering jämförtmed fosforsyra. M<strong>en</strong> både uppruggning av emaljför att ta bort aprismatisk emalj eller <strong>en</strong> separatemaljetsning med fosforsyra förbättrar för-82<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Tezvergil-Mutluay & Tjäderhane: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDSlipdebrislager Resinimpregnerat slipdebrislager AdhesivHybridlagerSjälvetsande primerHydrofobiskt adhesivlagerFigur III. Användning av två-stegs självetsande adhesivsystem.D<strong>en</strong> självetsande primern appliceraspå d<strong>en</strong> smear layer-täckta emalj- eller d<strong>en</strong>tinytan.Primern etsar g<strong>en</strong>om smear layer och in i topp<strong>en</strong> påsmear-pluggar och lösningsmedlet avdunstas. Sedanlösningsmedlet avdunstat förseglas <strong>det</strong> primaded<strong>en</strong>tinet med ett lager av hydrofobt adhesivt resinoch ljush<strong>är</strong>das.mågan hos självetsande adhesiver att binda tillemalj [23]. Om bindning<strong>en</strong> till emalj kan vara ettproblem med milda preparat, har bindning tilld<strong>en</strong>tin med två-stegs självetsande adhesivsystemgett resultat som liknar dem man fått medd<strong>en</strong> »gyll<strong>en</strong>e s<strong>tand</strong>ard<strong>en</strong>«, tre-stegs ets-ochskölj-adhesiver.En del två-stegs självetsandeadhesiv visar sig äv<strong>en</strong> ha <strong>en</strong> kemisk interaktionmellan karboxyl/fosfatgrupper av funktionellamonomerer och hydroxylapatit [24]. Det harrapporterats goda kliniska resultat för några tvåstegssjälvetsande adhesiv [25, 26]. G<strong>en</strong>erellt harselektiv emaljetsning följt av normal appliceringav ett två-stegs självetsande adhesiv rekomm<strong>en</strong>deratsför bästa resultat [26]. Förutom ph-v<strong>är</strong><strong>det</strong>hos d<strong>en</strong> självetsande lösning<strong>en</strong>, påverkar andrafaktorer som agitering under applicering, viskositet,smear layers tjocklek och vätningseg<strong>en</strong>skaper<strong>det</strong> erhållna demineraliseringsdjupet ochinfiltration<strong>en</strong> för självetsande adhesiver [27, 28].Problem i samband med för<strong>en</strong>klade ets-och-sköljoch självetsande adhesivTrots användarvänlighet<strong>en</strong> och låg teknikkänslighethar för<strong>en</strong>klade adhesivsystem (två-stegsets-och-skölj och <strong>en</strong>-stegs självetsande) resulterati låg bindningsstyrka in vitro [25, 29] och intehelt optimala kliniska resultat [26]. På grund avdess hydrofila eg<strong>en</strong>skaper och avsaknad<strong>en</strong> av ettskyddande hydrofobt resinskikt kan <strong>det</strong> h<strong>är</strong>dadeadhesivskiktet fungera som ett g<strong>en</strong>omträngligtmem<strong>bra</strong>n [30] och tillåta vatt<strong>en</strong>rörelser n<strong>är</strong> <strong>det</strong>appliceras på fuktigt d<strong>en</strong>tin. Retikul<strong>är</strong>a mönsterfrån nanoläckage (så kallade »water trees«)har hittats inne i adhesivlagret hos för<strong>en</strong>kladeadhesiver. De anses repres<strong>en</strong>tera platser d<strong>är</strong> vatt<strong>en</strong>inte har avlägsnats fullständigt med efterföljandebris<strong>tand</strong>e polymerisation av resinet. Dettaleder till lägre bindningsstyrka och mindre hållbarhet[30].Blandningar som innehåller hema har <strong>en</strong> b<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>hetför hög vatt<strong>en</strong>absorption och vid polymerisationbildar hema-vatt<strong>en</strong>blandningar <strong>en</strong>hydrogel. Å andra sidan har hema-fria lösningar<strong>en</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s till fasseparation. Detta kan leda tilllåg bindningsstyrka på grund av formering avresindroppar och bris<strong>tand</strong>e bildning av så kalladeresin-tags och resulterar ofta kliniskt i postoperativkänslighet. Dessutom gör de komplexablandningarna av hydrofiliska och hydrofobiskamonomerer och lösningsmedel i för<strong>en</strong>klade adhesiv,huvudsaklig<strong>en</strong> allt-i-ett-adhesiv, dem merteknikkänsliga. Lufttorkning <strong>är</strong> viktigt för attavlägsna så mycket som möjligt av vatt<strong>en</strong> ochlösningsmedel [31, 32]. Det kan dock resultera iöverförtunning av adhesivlagr<strong>en</strong> på några ställ<strong>en</strong>i kavitet<strong>en</strong> och överskott av adhesiv på andraställ<strong>en</strong> [33]. Det resulterar i varierande skikttjocklekoch mycket tunna områd<strong>en</strong> som t<strong>en</strong>derarmed bris<strong>tand</strong>e polymerisation på grund avd<strong>en</strong> snabba syrehämning<strong>en</strong> [33]. N<strong>är</strong> fyllningsmaterialappliceras ovanpå <strong>det</strong>ta lager kan <strong>det</strong>tränga undan adhesiv<strong>en</strong> och komposit<strong>en</strong> kommerdå i direkt kontakt med hybridlagret. Det <strong>är</strong>viktigt att ha ett skikt med h<strong>är</strong>dad adhesiv mellanfyllningsmaterial och hybridlager för att undvikaproblem<strong>en</strong> med tunna syreinhiberade skikt<strong>en</strong>.En annan konsekv<strong>en</strong>s av de komplexa monomerblandningarna<strong>är</strong> degradering av monomeri flaskan på grund av hydrolys av estergrupper iresin [34], vilket begränsar lagringstid<strong>en</strong>. För attkomma till rätta med <strong>det</strong>ta problem använder <strong>en</strong>del tillverkare två-kompon<strong>en</strong>t <strong>en</strong>-stegsadhesivför att separera vatt<strong>en</strong> från de funktionella monomerernatills de ska appliceras. Dessa produkterkräver således att två kompon<strong>en</strong>ter blandasomedelbart före applicering (till exempel AdperPrompt-L-Pop, 3M ESPE, Futurabond NR, Voco).material med bindningseg<strong>en</strong>skaperRestaureringsmaterialGlasjonomerer eller resinmodifierade glasjonomererbinder till <strong>tand</strong>struktur g<strong>en</strong>om <strong>en</strong> specifikkemisk reaktion kombinerad med submikron»Trots användarvänlighet<strong>en</strong>och lågteknikkänslighethar för<strong>en</strong>kladeadhesivsystem… resulterati låg bindningsstyrkain vitro …«<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201183
VETENSKAP & KLINIK8n Kontrolln KHX76Månatlig reduktion av μTBS (%)543210Carrilho et al 2007aCarrilho et al 2007bBreschi et al 2009Breschi et al 2008Loquercio et al 2009/0,2 %Loquercio et al 2009/2,0 %Campos et al 2009/0,2 %Campos et al 2009/2,0 %Carrilho et al 2009Komori et al 2009Breschi et al 2010Ylik<strong>är</strong>ppä et al (manus)Ylik<strong>är</strong>ppä et al (manus)MEDELVÄRDEFigur IV. Effekt<strong>en</strong> av klorhexidin (KHX) på draghållfasthet(μTBS) i studier med jämförbar design. I tioin vitro-studier och <strong>en</strong> in vivo-studie på människa[49] användes samma adhesiv (Adper Scotchbond1, 3M ESPE) och liknande KHX-behandling(0,2 proc<strong>en</strong>t eller 2,0 proc<strong>en</strong>t KHX-lösning appliceradpå syraetsade kaviteter före applicering avadhesiv). Resultat<strong>en</strong> av dessa två studier med både■ 1M10,2 proc<strong>en</strong>t ■ och 2M12,0 proc<strong>en</strong>t KHX-konc<strong>en</strong>trationerpres<strong>en</strong>teras ■ separat. 3M1 Staplarna visar proc<strong>en</strong>tsats<strong>en</strong>för förlust av ■ 4M1 bindningsstyrka per månad under studi<strong>en</strong>(från sex ■ 2M2 till 24 månader) för kontrollgrupperoch KHX-behandlade ■ 3M2 prover. Medelv<strong>är</strong>d<strong>en</strong>a visar d<strong>en</strong>g<strong>en</strong>omsnittliga ■ 4M2månatliga förlust<strong>en</strong> av bindningsstyrkahos kontrollgrupperna (5,1 proc<strong>en</strong>t) och KHXbehandladeprover (1,9 proc<strong>en</strong>t).hybridisering [26]. Glasjonomerer <strong>är</strong> syra-basreaktionscem<strong>en</strong>tsom innehåller <strong>en</strong> reaktiv glasbassom lakar ur joner och <strong>en</strong> vatt<strong>en</strong>lösning avpolykarboxylsyra, vanlig<strong>en</strong> polyakrylsyra. Föratt förbättra eg<strong>en</strong>skaperna utvecklades resinmodifieradeglasjonomerer g<strong>en</strong>om att man tillförderesinkompon<strong>en</strong>ter till glasjonomercem<strong>en</strong>t.Bindning av glasjonomer till <strong>tand</strong>struktur<strong>en</strong> byggerhuvudsaklig<strong>en</strong> på kemisk interaktion g<strong>en</strong>omjonbyte. D<strong>en</strong> resinmodifierade version<strong>en</strong> ger <strong>en</strong>ytterligare mikromekanisk koppling av cem<strong>en</strong>tettill d<strong>en</strong>tinkanaler. Adhesion<strong>en</strong> <strong>är</strong> bero<strong>en</strong>deav både <strong>en</strong> begränsad demineralisering av emaljoch d<strong>en</strong>tin g<strong>en</strong>om polykarboxylsyra och infiltration,och på <strong>en</strong> kemisk adhesion mellan kalciumi hydroxylapatit och polykarboxylsyra. Detta resulterari formering av ett tunt hybridlager (0,5<strong>–</strong>1µm) [7, 26]. Applicering av polyakrylsyra för attkonditionera kavitet<strong>en</strong> förbättrar bindning<strong>en</strong>g<strong>en</strong>om att d<strong>en</strong> avlägsnar smear layer, demineraliserar<strong>tand</strong>hårdvävnad<strong>en</strong> och också g<strong>en</strong>omkemisk bindning till resterande hydroxylapatit[35]. Frisättning, upptag och åter frisättning avfluorid anses vara viktiga kariesskyddande eg<strong>en</strong>skaperhos glasjonomerer g<strong>en</strong>om att hindra demineraliseringoch medverkan till remineralisering.Hittills har studier visat på över 90 proc<strong>en</strong>tret<strong>en</strong>tionsv<strong>är</strong>de för upp till fem år i kariesfriacervikala fyllningar [36] och till och med över75 proc<strong>en</strong>t överlevnad i kaviteter av belastningsklassii [37].Cem<strong>en</strong>tNylig<strong>en</strong> introducerade cem<strong>en</strong>t med adhesivaeg<strong>en</strong>skaper betraktas som »självadhesiva material«[26]. Cem<strong>en</strong>t med adhesiva eg<strong>en</strong>skaper <strong>är</strong>relativt nya och information om deras sammansättningoch adhesiva eg<strong>en</strong>skaper <strong>är</strong> begränsad.84<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Tezvergil-Mutluay & Tjäderhane: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDDe har multifunktionella monomerer och fosforsyragrupperför att åstadkomma <strong>en</strong> samtidigdemineralisering och infiltration av d<strong>en</strong>tinoch emalj. På samma sätt som reaktionerna iglasjonomercem<strong>en</strong>t reagerar fosforsyragruppermed alkaliska fillerpartiklar vilket resulterar i ettstelnat material [38]. M<strong>en</strong> samverkan med d<strong>en</strong>tinet<strong>är</strong> ytlig och något hybridskikt kan inte observeras[39]. Medan bindning<strong>en</strong> till d<strong>en</strong>tin tycksvara acceptabel verkar adhesion<strong>en</strong> till emalj varamycket lägre än för konv<strong>en</strong>tionella system [38].degradering av resin bun<strong>det</strong> till d<strong>en</strong>tinD<strong>en</strong> begränsade hållbarhet<strong>en</strong> hos resin-d<strong>en</strong>tinbindningarorsakas delvis av hydrolys av hydrofiliskaresinkompon<strong>en</strong>ter som ett resultat avvatt<strong>en</strong>upptag och svällning, och möjliga attackerfrån esteras i saliv [17, 40], och delvis g<strong>en</strong>om degradering<strong>en</strong>av exponerade kollag<strong>en</strong>fibrer g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>dog<strong>en</strong>a matrixmetalloproteinaser (mmp)som h<strong>är</strong>stammar från demineraliserat d<strong>en</strong>tin[41, 42]. mmp <strong>är</strong> <strong>en</strong> grupp <strong>en</strong>zymer som kollektivtkan bryta ner extracellul<strong>är</strong>a proteiner, d<strong>är</strong>iblandkollag<strong>en</strong>, och d<strong>en</strong>tin innehåller flera medlemmarav mmp-familj<strong>en</strong> [43<strong>–</strong>45]. De <strong>är</strong> normalt inaktivai d<strong>en</strong> mineraliserade d<strong>en</strong>tinmatrix<strong>en</strong> m<strong>en</strong> syraetsningeller applicering av självetsande adhesivsystemfrilägger och aktiverar mmp [41, 46].Både in vitro- och in vivo-studier har antytt attmmp-hämning i hybridlagret med klorhexidin(khx) <strong>är</strong> ett lovande försök att förbättra resind<strong>en</strong>tinbindning<strong>en</strong>shållbarhet hos ets-och-sköljadhesiver[47<strong>–</strong>49]. Kliniska data över effekt<strong>en</strong> avdessa behandlingar på restaurationer <strong>är</strong> emellertidinte tillgängliga. För n<strong>är</strong>varande finns <strong>en</strong>dastbegränsad information tillgänglig om långtidseffekt<strong>en</strong>av khx. Studier av syraetsat d<strong>en</strong>tin i 30<strong>–</strong>60sekunder med 0,2 till 2 proc<strong>en</strong>t klorhexidin visaremellertid på omkring 1,9 proc<strong>en</strong>t förlust i bindningsstyrkajämfört med 5 proc<strong>en</strong>t förlust i obehandladegrupper (figur iv). khx har också kunnateliminera minskning<strong>en</strong> i bindningsstyrka invivo: efter 14 månader i klinisk behandling minskadebindningsstyrkan hos khx-behandladekompositfyllningar med <strong>en</strong>dast 1,5 proc<strong>en</strong>t medanminskning<strong>en</strong> i kontrollgrupp<strong>en</strong> var 35 proc<strong>en</strong>t[49]. Klorhexidin används redan kliniskt medanandra åtg<strong>är</strong>der för att hämma mmp i d<strong>en</strong>tin ocksåhar studerats med lovande resultat [50, 51].kliniska rekomm<strong>en</strong>dationerBindning till emalj görs fortfarande bäst med etsoch-skölj-förfaran<strong>det</strong>.In situ-polymerisation<strong>en</strong>av adhesivt resin i d<strong>en</strong> av etsning skapade mikrorelief<strong>en</strong>skapar <strong>en</strong> hållbar mikromekanisk ret<strong>en</strong>tion.Emaljbindning<strong>en</strong> inte bara försluter restaureringskant<strong>en</strong>effektivt utan skyddar också d<strong>en</strong>ömtåliga d<strong>en</strong>tinbindning<strong>en</strong> mot nedbrytning.Bindning till emalj med ets-och-skölj-system <strong>är</strong>stark och hållbar tack vare <strong>en</strong> effektiv förmågaatt väta och impregnera etsad emalj.I ets-och-skölj-adhesiva system <strong>är</strong> avdunstningav lösningsmedel ett kritiskt steg. Etanolvatt<strong>en</strong>baseradeprimers applicerade på lättfuktat d<strong>en</strong>tin, följt av ord<strong>en</strong>tlig avdunstning avlösningsmedlet kan vara <strong>det</strong> säkraste sättet.Både tre-stegs ets-och-skölj-adhesivsystemoch milda två-stegs självetsande adhesivsystemuppvisar kliniskt tillförlitlig bindning till d<strong>en</strong>tin.Kliniskt fungerar tre-stegs ets-och-skölj adhesivasystem bättre än två-stegssystem och två-stegssjälvetsande adhesivsystem <strong>är</strong> bättre än <strong>en</strong>-stegs(allt-i-ett) självetsande system. En-stegs (allt-iett)självetsande adhesivsystem <strong>är</strong> ofta klinisktineffektiva.<strong>en</strong>glish summaryCurr<strong>en</strong>t concepts in d<strong>en</strong>tal adhesionArzu Tezvergil-Mutluay and Leo TjäderhaneTandläkartidning<strong>en</strong> 2011; 103 (1): 80<strong>–</strong>6The use of restorative materials along with theadhesive techniques has become routine intoday’s d<strong>en</strong>tal practice. However, the longevityof the adhesive restorations mainly dep<strong>en</strong>ds ongood bonding betwe<strong>en</strong> restorative material andtooth structure, which should be achieved insitu, within minutes. While bonding to <strong>en</strong>amelis reliable through micromechanical ret<strong>en</strong>tion,bonding to d<strong>en</strong>tin pres<strong>en</strong>ts chall<strong>en</strong>ges due to themoist structure of d<strong>en</strong>tin. Contemporary adhesivetechniques are based on the removal of thesmear layer (etch-and-rinse adhesive systems) orincorporation of smear layer (self-etch adhesivesystems) into the bonded interface. There arealso restorative materials with adhesive propertiesas glass-ionomer as well as newly introducedluting cem<strong>en</strong>ts. <strong>Att</strong>empts to simplify the numberof steps in adhesive systems have resulted incompromises in terms of bonding effectiv<strong>en</strong>ess,mechanical properties and shelf-life. Good resin<strong>en</strong>capsulation of the etched d<strong>en</strong>tin is ess<strong>en</strong>tial tominimize the degradation. Additional therapeuticag<strong>en</strong>ts such as chlorhexidine might increasethe durability of resin-d<strong>en</strong>tin bonds in vitro.Söker du <strong>en</strong>vet<strong>en</strong>skaplig artikelur Tandläkar tidning<strong>en</strong>?D<strong>en</strong> finns på <strong>tand</strong>lakartidning<strong>en</strong>.se»För n<strong>är</strong>varandefinns <strong>en</strong>dastbegränsadinformationtillgängligom långtidseffekt<strong>en</strong>avKHX.«➤<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201185
VETENSKAP & KLINIKTezvergil-Mutluay & Tjäderhane: TEMA ATT RESTAURERA EN TAND➤REFERENSER1. Frank<strong>en</strong>berger R, Tay FR.Self-etch versus etch-andrinseadhesives: effect ofthermo-mechanical fatigueloading on marginalquality of bonded resincomposite restorations.D<strong>en</strong>t Mater. 2005; 21:397<strong>–</strong>412.2. Sp<strong>en</strong>cer P, Wang Y. Adhesivephase separation atthe d<strong>en</strong>tin interface underwet bonding conditions. JBiomed Mater Res. 2002;62: 447<strong>–</strong>56.3. Dijk<strong>en</strong> van JWV. Durabilityof three simplified adhesivesystems in Class Vnon-carious cervicald<strong>en</strong>tin lesions. Am J D<strong>en</strong>t.2004; 17: 27<strong>–</strong>32.4. Van Meerbeek B, VanLanduyt K, De Munck J,Hashimoto M, Peumans M,Lambrechts P et al. Techniques<strong>en</strong>sitivity of contemporaryadhesives. D<strong>en</strong>tMater J. 2005; 24: 1<strong>–</strong>13.5. Torneck CD. D<strong>en</strong>tin-pulpcomplex. In: T<strong>en</strong> Cate AR,ed. Oral Histology: Developm<strong>en</strong>t,structure andfunction, 5th ed. MosbyInc., 1998: 150<strong>–</strong>96.6. Bow<strong>en</strong> RL, Eick JD, H<strong>en</strong>dersonDA, Anderson DW.Smear layer: removal andbonding considerations.Oper D<strong>en</strong>t Suppl. 1984; 3:30<strong>–</strong>4.7. Van Meerbeek B, De MunckJ, Yoshida Y, Inoue S,Vargas M, Vijay P, et al.Buonocore memoriallecture: adhesion to<strong>en</strong>amel and d<strong>en</strong>tin :curr<strong>en</strong>t status and futurechall<strong>en</strong>ges. Oper D<strong>en</strong>t.2003; 28: 215<strong>–</strong>35.8. Fusuyama T. New conceptsin operative d<strong>en</strong>tistry.Chicago III: Quintess<strong>en</strong>cePublishing Co. Inc; 1980.9. Perdigao J. New developm<strong>en</strong>tsin d<strong>en</strong>tal adhesion.D<strong>en</strong>t Clin N Am. 2007; 51:333<strong>–</strong>57.10. Kanca J. Improved bondstr<strong>en</strong>gth through aci<strong>det</strong>ching of d<strong>en</strong>tin andbonding to wet d<strong>en</strong>tinsurfaces. J Am D<strong>en</strong>t Assoc.1996; 123: 35<strong>–</strong>43.11. Vaidyanathan TK, VaidyanathanJ. Rec<strong>en</strong>t advancesin the theory and mechanismof adhesive resinbonding to d<strong>en</strong>tin: acritical review. J BiomedMater Res B Appl Biomater.2009; 2: 558<strong>–</strong>78.12. Carvalho RM, M<strong>en</strong>donçaJS, Santiago SL, SilveiraRR, Garcia FC, Tay FR, et al.Effect of HEMA/solv<strong>en</strong>tcombinations on bondstr<strong>en</strong>gth of d<strong>en</strong>tin. J D<strong>en</strong>tRes. 2003; 82: 597<strong>–</strong>601.13. Tay FR, Gwinnett AJ, WeiSHY. Micromorphologicalspectrum from overdryingto overwetting acid-conditionedd<strong>en</strong>tin in waterfree,acetone based singlebottle primers/adhesives.D<strong>en</strong>t Mater. 1996; 12:236<strong>–</strong>44.14. Sp<strong>en</strong>cer P, Ye Q, Park J,Topp EM, Misra A, MarangosO et al. Adhesive/d<strong>en</strong>tin interface: the weaklink in the compositerestoration. Ann BiomedEng. 2010; 38: 1989<strong>–</strong>2003.15. Pashley DH, Ciucchi B,Sano H. Permeability ofd<strong>en</strong>tin to adhesive ag<strong>en</strong>ts.Quintess<strong>en</strong>ce Int. 1993;24: 618<strong>–</strong>31.16. Fabre HSC, Fabre S, CefalyDFG, de Oliveira CarrilhoMR, Garcia FC et al. Watersorption and solubility ofd<strong>en</strong>tin bonding ag<strong>en</strong>tslight-cured with differ<strong>en</strong>tlight sources. J D<strong>en</strong>t.2007; 35: 253<strong>–</strong>8.17. Ito S, Hashimoto M, WadgaonkarB, Svizero N,Carvalho RM, Yiu C et al.Effects of resin hydrophilicityon water sorptionand changes in modulus ofelasticity. Biomaterials.2005; 26: 6449<strong>–</strong>59.18. Tay FR, Carvalho R, SanoH, Pashley DH. Effect ofsmear layers on the bondingof a self-etch primer tod<strong>en</strong>tin. J Adhes D<strong>en</strong>t.2000; 2: 99<strong>–</strong>116.19. Tay FR, Sano H, CarvalhoR, Pashley EL, Pashley DH.An ultrastructural study ofthe influ<strong>en</strong>ce of acidity ofself-etching primers andsmear layer thickness onbonding to intact d<strong>en</strong>tin. JAdhes D<strong>en</strong>t. 2000; 2:83<strong>–</strong>98.20. Ikeda T, De Munck J, ShiraiK, Pashley EL, Pashley DHet al. Effect of evaporationof primer compon<strong>en</strong>ts onultimate t<strong>en</strong>sile str<strong>en</strong>gthsof primer-adhesive mixtures.D<strong>en</strong>t Mater. 2005;21: 1051<strong>–</strong>8.21. Cad<strong>en</strong>aro M, Breschi L,Rueggeberg FA, Suchko M,Grodin E, Agee K et al.Effects of residual ethanolon the rate and degree ofconversion of five experim<strong>en</strong>talresins. D<strong>en</strong>t Mater.2009; 25: 621<strong>–</strong>8.22. Pashley DH, Tay FR. Aggressiv<strong>en</strong>essof contemporaryself-etching adhesivesPart II: etching effects onunground <strong>en</strong>amel. D<strong>en</strong>tMater. 2001; 17: 430<strong>–</strong>4.23. Frank<strong>en</strong>berger R, LohbauerU, Rogg<strong>en</strong>dorf MJ,Naumann M, Taschner M.Selective <strong>en</strong>amel etchreconsidered better thanetch-and-rinse and selfetch?J Adhes D<strong>en</strong>t. 2008;10: 338<strong>–</strong>44.24. Yoshida Y, Nagakane K,Fukuda R, Nakayama Y,Okazaki M, Shintani H etal. Comparative study onadhesive performance offunctional monomers. JD<strong>en</strong>t Res. 2004; 83:454<strong>–</strong>8.25. Peumans M, Kanumilli P,De Munck J, Van LanduytK, Lambrechts P, VanMeerbeek B. Clinicaleffectiv<strong>en</strong>ess of contemporaryadhesives: A systematicreview of curr<strong>en</strong>tclinical trials. D<strong>en</strong>t Mater.2005; 21: 864<strong>–</strong>81.26. Van Meerbeek B, PeumansM, Poitevin A, Mine A, VanEnde A, Neves A, De MunckJ. Relationship betwe<strong>en</strong>bond str<strong>en</strong>gth tests andclinical outcomes. D<strong>en</strong>tMater. 2010; 26: 100<strong>–</strong>21.27. Oliveira SS, Marshall SJ,Hilton JF, Marshall GW.Etching kinetics of aself-etching primer. Biomaterials.2002; 23:4105<strong>–</strong>12.28. Toledano M, Osorio R, deLeonardi G, Rosales-LealJI, Ceballos L, Cabrerizo-Vilchez MA. Influ<strong>en</strong>ce ofself-etching primer on theresin adhesion to <strong>en</strong>ameland d<strong>en</strong>tin. Am J D<strong>en</strong>t.2001; 14: 205<strong>–</strong>10.29. De Munck J, Shirai K,Yoshida Y, Inoue S, VanLanduyt K, Lambrechts Pet al. Effect of waterstorage on the bondingeffectiv<strong>en</strong>ess of 6 adhesivesto Class I cavityd<strong>en</strong>tin. Oper D<strong>en</strong>t. 2006;31: 456<strong>–</strong>65.30. Tay FR, Frank<strong>en</strong>berger R,Krejci I Bouillaguet S,Pashley DH, Carvalho RM,Lai CN. Single-bottleadhesives behave aspermeable mem<strong>bra</strong>nesafter polymerization. I. Invivo evid<strong>en</strong>ce. J D<strong>en</strong>t.2004; 32: 611<strong>–</strong>21.31. Hashimoto M, Tay FR, ItoS, Sano H, Kaga M, PashleyDH. Permeability of adhesiveresin films. J BiomedMater Res B Appl Biomater.2005; 74: 699<strong>–</strong>705.32. Hashimoto M, Tay FR,Svizero NR et al. Theeffects of common errorson sealing ability of totaletchadhesives. D<strong>en</strong>tMater. 2006; 22: 560<strong>–</strong>8.33. Van Meerbeek B, Inoue S,Perdigão J et al. Enameland d<strong>en</strong>tin adhesion. In:Fundam<strong>en</strong>tals in operatived<strong>en</strong>tistry. A contemporaryapproach. Quintess<strong>en</strong>cePublishing Co, Inc, CarolStream, IL, USA: pp.178<strong>–</strong>235.34. Salz U, Zimmermann J,Zeuner F, Moszner N.Hydrolytic stability ofself-etching adhesivesystems. J Adhes D<strong>en</strong>t.2005; 7: 107<strong>–</strong>16.35. Tyas MJ. Milestones inadhesion: glass ionomercem<strong>en</strong>ts. J Adhes D<strong>en</strong>t.2003; 5: 259<strong>–</strong>66.36. Tyas MJ, Burrow MF. Clinicalevaluation of a resinmodifiedglass ionomersystem: results at fiveyears. Oper D<strong>en</strong>t. 2002;27: 438<strong>–</strong>41.37. Scholtanus JD, HuysmansMC. Clinical failure ofclass-II restorations of ahighly viscous glassionomermaterial over a6-year period: A retrospectivestudy. J D<strong>en</strong>t. 2007;35: 156<strong>–</strong>62.38. Radovic I, Monticelli F,Goracci C, Vulicevic ZR,Ferrari M. Self-adhesivecem<strong>en</strong>ts: a literaturereview. J Adhes D<strong>en</strong>t.2008; 10: 251<strong>–</strong>8.39. Goracci C, Cury AH, CantoroA. Microt<strong>en</strong>sile bondstr<strong>en</strong>gth and interfacialproperties of self-etchingand self-adhesive resincem<strong>en</strong>ts used to lutecomposite onlays underdiffer<strong>en</strong>t seating force. JAdhes D<strong>en</strong>t. 2006; 8:327<strong>–</strong>35.40. Liu BA, Jaffer F, Duff MD,Tang YW, Santerre JP.Id<strong>en</strong>tifying <strong>en</strong>zyme activitieswith human salivawhich are relevant tod<strong>en</strong>tal resin compositebiodegradation. Biomaterials.2005; 26: 4259<strong>–</strong>64.41. Pashley DH, Tay FR, Yiu C,Hashimoto M, Breschi L,Carvalho RM, Ito S. Collag<strong>en</strong>degradation byhost-derived <strong>en</strong>zymesduring aging. J D<strong>en</strong>t Res.2004; 83: 216<strong>–</strong>21.42. Carrilho MR, Tay FR, DonnellyAM Agee KA, TjäderhaneL, Mazzoni A et al.Host-derived loss ofd<strong>en</strong>tin matrix stiffnessassociated with solubilizationof collag<strong>en</strong>. J BiomedMater Res B Appl Biomater.2009; 90: 373<strong>–</strong>80.43. Martin-de Las Heras S,Val<strong>en</strong>zuela A, Overall CM.The matrix metalloproteinasegelatinase A inhuman d<strong>en</strong>tin. Arch OralBiol. 2000; 45: 757<strong>–</strong>65.44. Mazzoni A, Mannello F, TayFR, Tonti GA, Papa S,Mazzotti G et al. Zymographicanalysis andcharacterization of MMP-2and -9 forms in humansound d<strong>en</strong>tin. J D<strong>en</strong>t Res.2007; 86: 436<strong>–</strong>40.45. Sulkala M, Tervahartiala T,Sorsa T, Larmas M, Salo T,Tjäderhane L. Matrixmetalloproteinase-8(MMP-8) is the majorcollag<strong>en</strong>ase in humand<strong>en</strong>tin. Arch Oral Biol.2007; 52: 121<strong>–</strong>7.46. Nishitani Y, Yoshiyama M,Wadgaonkar B, Breschi L,Mannello F, Mazzoni A etal. Activation of gelatinolytic/collag<strong>en</strong>olyticactivityin d<strong>en</strong>tin by self-etchingadhesives. Eur J OralSci. 2006; 114: 160<strong>–</strong>6.47. Hebling J, Pashley DH,Tjäderhane L, Tay FR.Chlorhexidine arrestssubclinical degradation ofd<strong>en</strong>tin hybrid layers invivo. J D<strong>en</strong>t Res. 2005; 84:741<strong>–</strong>6.48. Carrilho MR, Carvalho RM,de Goes MF, di Hipólito V,Geraldeli S, Tay FR et al.Chlorhexidine preservesd<strong>en</strong>tin bond in vitro. JD<strong>en</strong>t Res. 2007; 86: 90<strong>–</strong>4.49. Carrilho MR, Geraldeli S,Tay F, de Goes MF, CarvalhoRM, Tjäderhane L et al. Invivo preservation of thehybrid layer by chlorhexidine.J D<strong>en</strong>t Res. 2007; 86:529<strong>–</strong>33.50. Breschi L, Martin P, MazzoniA, Nato F, Carrilho M,Tjäderhane L et al. Use of aspecific MMP-inhibitor(galardin) for preservationof hybrid layer. D<strong>en</strong>tMater. 2010; 26: 571<strong>–</strong>8.51. Tezvergil-Mutluay A, AgeeKA, Hoshida T, Tay FR,Pashley DH. The inhibitoryeffect of polyvinylphosphonicacid on functionalMMP activities in humandemineralized d<strong>en</strong>tin.Acta Biomater. 2010; 6:4136<strong>–</strong>42.Artikeln <strong>är</strong> översatt från <strong>en</strong>gelskaav Nordisk Oversættergruppe,Köp<strong>en</strong>hamn.86 <strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
heart.se8 10av<strong>tand</strong>läkare anseratt tidning<strong>en</strong> <strong>är</strong>v<strong>är</strong>defull i yrketUppskattad kunskapVarje nummer av Tandläkartidning<strong>en</strong> läsesi g<strong>en</strong>omsnitt i 40 minuter. Vi har full förståelse för <strong>det</strong>;<strong>det</strong> <strong>är</strong> svårt att lägga ifrån sig så mycket kunskap.Tandläkarkunskap sedan 1909
VETENSKAP & KLINIKModerna <strong>tand</strong>f<strong>är</strong>gadefyllningsmaterialHilde Molvig Kopperuds<strong>en</strong>ior forskare, drsci<strong>en</strong>t, Nordisk Instituttfor Odontologiske MaterialerAS (NIOM as),NorgeE-post: hilde.kopperud@niom.noWerner J Fingerprof, dr med d<strong>en</strong>t,Ph D,Toho ku University,S<strong>en</strong>dai, JapanPreb<strong>en</strong> Hørsted-Bindslevlektor, OdontologiskInstitut, Det Sundhedsvid<strong>en</strong>skabeligeFakultet,Århus Universitet, DanmarkSAMMANFATTAT De traditionellametakrylatbaserade fyllningsmaterial<strong>en</strong>av typ<strong>en</strong> mikrohybrid fårnu konkurr<strong>en</strong>s av alternativa material.D<strong>en</strong>na artikel behandlar <strong>det</strong>raditionella och nya fyllningsmaterial<strong>en</strong>skemiska och mekaniskaeg<strong>en</strong>skaper.Accepterad för publicering 4 november 2010Polymerbaserade <strong>tand</strong>fyllningsmaterialdominerar vid restaurativ behandlingi Nord<strong>en</strong> [1, 2]. I några av de nordiskaländerna <strong>är</strong> <strong>det</strong> förbju<strong>det</strong> att användakvicksilverhaltiga produkter och <strong>det</strong>tainkluderar amalgam som då bara kan användasundantagsvis. En lång livslängd på <strong>tand</strong>restaureringarförutsätter goda mekaniska och kemiskaeg<strong>en</strong>skaper hos fyllningsmaterialet och god operativteknik samt att pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s kariessjukdomstoppas.Tandfyllningsmaterial faller under beteckning<strong>en</strong><strong>medicin</strong>teknisk utrustning och ska hace-m<strong>är</strong>kning <strong>en</strong>ligt eu-direktiv. Material<strong>en</strong> kanockså prövas efter krav<strong>en</strong> i de aktuella iso-s<strong>tand</strong>arderna.S<strong>tand</strong>arderna för polymerbaseradefyllningsmaterial och glasjonomercem<strong>en</strong>t ställerkrav, bero<strong>en</strong>de på materialtyp, på bland annatarbetstid, h<strong>är</strong>dningstid, ljuskänslighet, h<strong>är</strong>ddjup,böj och tryckhållfasthet, vatt<strong>en</strong>upptagningoch vatt<strong>en</strong>löslighet, f<strong>är</strong>g och f<strong>är</strong>gstabilitet samtradiopacitet [3<strong>–</strong>5].D<strong>en</strong>na artikel behandlar kemiska, fysikaliskaoch kliniska eg<strong>en</strong>skaper hos olika polymerbaseradefyllningsmaterial med huvudvikt på resinbaseradekompositmaterial.materialtyperDe polymerbaserade material<strong>en</strong> finns i olika varianter.N<strong>är</strong> <strong>det</strong> gäller sammansättning finns <strong>en</strong>»Många av dag<strong>en</strong>s kompositer <strong>är</strong> fortfaranderätt lika de första material<strong>en</strong>som kom ut på marknad<strong>en</strong>.«glidande övergång från kompositer å <strong>en</strong>a sidan,via kompomerer, resinförst<strong>är</strong>kta glasjonomereroch till r<strong>en</strong>a glasjonomercem<strong>en</strong>t å andra sidan.Fyllningsmaterial av typ<strong>en</strong> komposit innehållertvå huvudfaser: <strong>en</strong> organisk matris ochhuvudsaklig<strong>en</strong> oorganiska fillerpartiklar. Traditionelltbestår d<strong>en</strong> organiska matris<strong>en</strong> av olikametakrylatmonomerer som polymeriserar underh<strong>är</strong>dning och bildar ett tredim<strong>en</strong>sionellttv<strong>är</strong>bun<strong>det</strong> polymernätverk (figur i a). En avde första monomerer som användes med framgångi kompositer var Bis-gma, också kallad Bow<strong>en</strong>smonomer. Dessutom används monomer<strong>en</strong>tegdma ofta som <strong>en</strong> förtunnande kompon<strong>en</strong>t i<strong>det</strong> oreagerade materialet [6]. Andra metakrylatmonomereranvänds också i stor utsträckningi de traditionella kompositerna, som udmaoch Bis-ema. Monomerer med lägre viskositetger mer hanterbara material i oh<strong>är</strong>dad form.Flexibilitet i struktur<strong>en</strong> hos de stora, viskösare,monomererna antas ge bättre mekaniska eg<strong>en</strong>skaper.Så kallade »packningsbara kompositer« skiljersig i lit<strong>en</strong> grad från vanliga kompositer i sinsammansättning, m<strong>en</strong> har <strong>en</strong> stor mängd fillerpartiklar.De har högre viskositet än vissa andrakompositer och fastnar inte så lätt på instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.De kan dock inte användas för att bygga utkontaktpunkt<strong>en</strong>, som man har varit van vid medamalgam. Materialeg<strong>en</strong>skaperna <strong>är</strong> annars ungef<strong>är</strong>som för universella kompositer. Så kalladefly<strong>tand</strong>e kompositer (flowables) innehåller vanligtvis<strong>en</strong> mindre mängd fillerpartiklar och harnågot sämre mekaniska eg<strong>en</strong>skaper.Många av dag<strong>en</strong>s kompositer <strong>är</strong> fortfaranderätt lika de första material<strong>en</strong> som kom ut påmarknad<strong>en</strong>. En önskan om förbättrade eg<strong>en</strong>skaperhar drivit fram <strong>en</strong> utveckling av produkterna.Detta har under de s<strong>en</strong>aste år<strong>en</strong> resulterati nya material som delvis har <strong>en</strong> annan kemiskuppbyggnad än de traditionella kompositerna.Det har också utvecklats nya kompon<strong>en</strong>ter (monomerer)för att förbättra befintliga produkter.Några exempel finns beskrivna h<strong>är</strong> nedan.Nya monomererI dessa material, till exempel Surefil sdr, gcKalore och V<strong>en</strong>us Diamond, har man behållitsamma principiella reaktionskemi som i tra-88<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Kopperud et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TAND12C=CC=CC=C12C=C34C-C34C-C-C-CC-C55aFigur Ia) Schematisk reaktion mellan <strong>en</strong> polymerkedja (1)med <strong>en</strong> aktiv punkt (2) och <strong>en</strong> C=C dubbelbindning(3) på dimetakrylatmonomer<strong>en</strong> (4) och bildan<strong>det</strong>av polymernätverket (5).bb) Skiss av reaktion<strong>en</strong> mellan <strong>en</strong> polymerkedja (1)med <strong>en</strong> aktiv punkt (2) och <strong>en</strong> epoxigrupp (3) iSiloranemonomer<strong>en</strong> (4) och bildan<strong>det</strong> av polymernätverket(5).ditionella material, m<strong>en</strong> använt nyutvecklademonomerer. Struktur<strong>en</strong> i monomererna <strong>är</strong> helteller delvis hemliga. Gem<strong>en</strong>samt för dem <strong>är</strong> attde nya monomererna <strong>är</strong> stora och mer flexiblamolekyler. Ändgrupperna <strong>är</strong> av typ<strong>en</strong> metakrylat,så att polymerisation<strong>en</strong> sker på samma sättsom för konv<strong>en</strong>tionella material. Traditionellamonomerer kan d<strong>är</strong>för också användas inblandati dessa material. Eftersom reaktionskemin<strong>är</strong> d<strong>en</strong>samma som för andra metakrylatbaseradematerial, kan samma bondingmaterial användas.Lägre polymerisationsstress (på grund av flexiblamonomerer) och delvis mindre polymerisationskrympning(på grund av stora monomerer)<strong>är</strong> några av fördelarna som förs fram för dessamaterial.Ny reaktionskemiProdukt<strong>en</strong> Filtek Silorane skiljer sig från traditionellametakrylatbaserade kompositer g<strong>en</strong>omatt <strong>det</strong> bygger på andra typer av monomerer ochandra kemiska reaktioner för att bilda polymernätverketi materialet (figur i b).Polymernätverket bildas h<strong>är</strong> g<strong>en</strong>om <strong>en</strong> epoxireaktion.Tillverkar<strong>en</strong> hävdar att <strong>det</strong>ta ska gemindre krympning av materialet under h<strong>är</strong>dning.Jämfört med <strong>en</strong> rad material ser <strong>det</strong> vidlaboratoriemätningar ut att stämma [7]. Än sålänge finns inga kliniska långtidsstudier tillgängliga.En ettårsstudie visar dock inte någon förbättradkantanpassning för materialet Silorane[8]. Eftersom reaktionskemin i Silorane <strong>är</strong> heltolik d<strong>en</strong> i traditionella kompositer ska d<strong>en</strong> <strong>en</strong>dastanvändas tillsammans med <strong>det</strong> tillhörandebondingmaterialet, som <strong>är</strong> utvecklat speciellt förd<strong>en</strong>na produkt.»D<strong>en</strong> mest iögonfallande utveckling<strong>en</strong>… har ändå skett på områ<strong>det</strong> fyllningspartiklar.«FillerpartiklarD<strong>en</strong> mest iögonfallande utveckling<strong>en</strong> av kompositmaterialunder s<strong>en</strong>are år har ändå skettpå områ<strong>det</strong> fyllningspartiklar. Tills för <strong>en</strong>bartnågra få år sedan fanns <strong>det</strong> <strong>en</strong>ligt d<strong>en</strong> klassiskaindelning<strong>en</strong> efter fillertyp och fillerstorlek barahybrid- och mikrofillkomposit. Nytillkomnakompositmaterial marknadsförs nästan uteslu<strong>tand</strong>esom »nanokomposit«. Nanoteknik, somkanske bättre beskrivs med uttrycket »molecular<strong>en</strong>gineering«, omfattar funktionella materialeller strukturer med karakteristiska dim<strong>en</strong>sionerfrån 0,1 till 100 nm [9]. Tidigare hadehybridkompositer normalt fillerstorlekar från 5till 30 µm för att få <strong>en</strong> hög packningsgrad. Mikrofillkompositinnehåller SiO 2-partiklar med <strong>en</strong>storlek på cirka 0,04 µm, eller 40 nm. I de nuvarandemikrohybridkompositerna har storlek<strong>en</strong>på fyllningspartiklarna blivit betydligt mindre.En typisk fördelning ligger från 0,04 till 3,5 µmoch gränsar mot så kallade »nanokompositer«.De flesta nanokompositer kan man sammanfattaunder begreppet nanohybrid. Det kan anting<strong>en</strong>vara mikrohybridkomposit med mindre mängdernanofiller (ofta av <strong>en</strong> storlek på cirka 5 nm),eller nanohybrider med prepolymeriserade partiklarav nanostorlek eller så kallade nanokluster.Glasjonomerer (gi) <strong>är</strong> mer hydrofila materialän kompositerna. De består av ett glaspulver<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201189
VETENSKAP & KLINIK»Undersökningarvisaratt de kortasteh<strong>är</strong>dningstidernaofta ger ettmindre h<strong>är</strong>ddjup…«(silikat) och <strong>en</strong> organisk »polysyra« ( jonomer)med reaktiva karboxylsyragrupper. H<strong>är</strong>dning<strong>en</strong>sker g<strong>en</strong>om <strong>en</strong> syra-bas-reaktion, kemiskt initieradg<strong>en</strong>om blandning av pulverkompon<strong>en</strong>t<strong>en</strong>och vätskekompon<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Om silikatet i glasjonomer<strong>en</strong><strong>är</strong> fluorglas kan materialet avge fluor övertid. Glasjonomererna kan först<strong>är</strong>kas g<strong>en</strong>om attman tillsätter ett polymernätverk (resinförst<strong>är</strong>ktgi eller hybrid-gi), vanligtvis av motsvarande typsom för traditionella metakrylater m<strong>en</strong> med merhydrofila monomerer som hema och gdma.Kompomerer ligger i sammansättning mellankomposit och resinförst<strong>är</strong>kt glasjonomer. Liknandematerial kallas »giomer« och tillverkarekan använda olika beteckningar på produktersom inte skiljer sig väs<strong>en</strong>tligt från varandra. Dehar mekaniska eg<strong>en</strong>skaper som n<strong>är</strong>mar sig komposit<strong>en</strong>s,<strong>det</strong> vill säga de <strong>är</strong> starkare än gi, m<strong>en</strong><strong>är</strong> samtidigt något polysyramodifierade och kanavge fluor. Syra-bas-reaktion<strong>en</strong> i kompomerer <strong>är</strong>delvis förreagerad, eller sker över tid med tillförselav vatt<strong>en</strong> från munhålan.aktiVering och h<strong>är</strong>dningH<strong>är</strong>dning<strong>en</strong> av de formbara <strong>tand</strong>fyllningsmaterial<strong>en</strong>kan initieras på varierande sätt hos olikamaterial. G<strong>en</strong>erellt talar vi vanligtvis om kemiskth<strong>är</strong>dande och ljush<strong>är</strong>dande material, eller dualh<strong>är</strong>dandematerial n<strong>är</strong> bägge metoder användssamtidigt. Vid ljush<strong>är</strong>dning används framförallt initiatorn kamferkinon (cQ). D<strong>en</strong> aktiverasvid absorption av ljus med <strong>en</strong> bestämd våglängd(468 nm) och h<strong>är</strong>dningsreaktionerna startar n<strong>är</strong>materialet belyses med <strong>det</strong>ta ljus (blått). Det<strong>är</strong> viktigt att tänka på att andra initiatorer kankräva ljus med <strong>en</strong> annan våglängd för att initierareaktion<strong>en</strong> och att <strong>det</strong> då kan vara nödvändigtatt använda <strong>en</strong> annan h<strong>är</strong>dlampa. Ett exempel<strong>är</strong> initiatorn PPd (1-f<strong>en</strong>yl-1,2-propandion) somaktiveras med belysning omkring 390 nm (violettljus). En del led-lampor med smalt ljusspektrumskickar inte ut ljus i <strong>det</strong>ta våglängdområde.I dag används huvudsaklig<strong>en</strong> led-lampor,med allt starkare ljusint<strong>en</strong>sitet. Styrkor på över2 000 mW/cm 2 <strong>är</strong> vanligt, medan <strong>en</strong> »gammaldags«halog<strong>en</strong>lampa ofta gav 400<strong>–</strong>500 mW/cm 2 . Med d<strong>en</strong> ökade int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> på h<strong>är</strong>dljusetkan man i vissa fall h<strong>är</strong>da ett material på kortaretid. I bruksanvisningar för lampor och kompositkan man se <strong>en</strong> minskning i rekomm<strong>en</strong>deradh<strong>är</strong>dningstid från tidigare 40 sekunder, till ändaner mot 5 sekunder. Undersökningar visar att dekortaste h<strong>är</strong>dningstiderna ofta ger ett mindreh<strong>är</strong>ddjup och att de i <strong>en</strong>staka fall kan ge ett mindreh<strong>är</strong>ddjup än vad som angetts för materialet(figur ii). Nya material som tillåts appliceras itjocka skikt och nya lampor d<strong>är</strong> d<strong>en</strong> rekomm<strong>en</strong>deradeh<strong>är</strong>dningstid<strong>en</strong> <strong>är</strong> kort gör att man börprova ut h<strong>är</strong>dningsdjupet för de material- ochlampkombinationer som används så att man <strong>är</strong>säker på att h<strong>är</strong>dning<strong>en</strong> blir tillräcklig.H<strong>är</strong>dning av polymerbaserade fyllningsmaterialinneb<strong>är</strong> <strong>en</strong> uppv<strong>är</strong>mning i och omkring kavitet<strong>en</strong>eftersom polymerisationsreaktion<strong>en</strong> <strong>är</strong>exoterm. Detta kan medföra <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tiellt skadliguppv<strong>är</strong>mning av pulpan. Medan uppv<strong>är</strong>mning<strong>en</strong>direkt intill fyllningsmaterialet kan vararelativt stor, till över 60 o C, minskar ett skyddan-3,5mm mm32,521,510,50LED 1LED 1LED 2LED 2LED 3LED 3 Halog<strong>en</strong>LED 1 LED 1 LED 2 LED 2 LED 3 LED 3 Halog<strong>en</strong>10 s20 s5 s20 s5 s20 s20 s10 20 20 s20 20 sFigur IIH<strong>är</strong>ddjup (mm) för <strong>en</strong> universell komposit mätt för tre LED-h<strong>är</strong>dlampor vid kort (lamptillverkar<strong>en</strong>srekomm<strong>en</strong>derade tid) och lång (komposittillverkar<strong>en</strong>s rekomm<strong>en</strong>derade tid)h<strong>är</strong>dningstid, och för <strong>en</strong> halog<strong>en</strong>lampa (refer<strong>en</strong>s). Data från NIOM.90<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Kopperud et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDTABELL 1. Undersökta material. Sammansättning <strong>en</strong>ligt tillverkarnas upplysningar.Material Typ Kod TillverkareFiltekSupreme XTnanofill FIL 3M ESPE, St. Paul,MN, USAGrandio nanohybrid GRA Voco, Cuxhav<strong>en</strong>,TysklandKalore nanohybrid KAL GC Corporation,Tokyo, JapanMI Flow nanohybrid MIF GC Corporation,Tokyo, JapanTetricEvoCeram®V<strong>en</strong>us®Diamondnanohybrid TET Ivoclar-Vivad<strong>en</strong>t,Schaan,Liecht<strong>en</strong>steinnanohybrid VED Heraeus Kulzer,Hanau, TysklandMonomerBis-GMA, UDMA,Bis-EMA, TEGDMABis-GMA, TEGDMAUDMA (DuPont),DMA, UDMASammansättningFyllningSammansättning Vol. %Aggregerade SiO 2/SrO 2kluster (0,8 <strong>–</strong>1,4 µm) 59,5och icke aggregerad SiO 2(20 nm)Fluorsilikatglas, SiO 2(microfiller < 1 µm,sf<strong>är</strong>isk nanofiller < 5 nm)Prepolymer (inkl. 400 nm SrO 2och 100 nmlantanoid fluorid). F-Al-silikat (700 nm),Sr-Ba-glass (700 nm), SiO 2(16 nm)UDMA, DMA Sr-glas, lantanoid fluorid, SiO 2(medelstorlek = 700 nm)DMA, prepolymer(copolymer)TCD-DI-HEA,PE-tv<strong>är</strong>bindareBa-glas, YbF 3, blandad oxid, prepolymer.Storlek på oorganisk filler: 40<strong>–</strong>3000 nm,medelstorlek 550 nmBa-Al-F-silikatglas < 20 µmSiO 2(5 nm)71,4694053<strong>–</strong>5564Filtek Z250 mikrohybrid Z250 3M ESPE, St. Paul,MN, USABis-GMA, Bis-EMA, UDMASiO 2, ZrO 2, partikelstorlek 0,01<strong>–</strong>3,5 µm,medelstorlek 0,6 µm60Durafill® VS mikrofill DUR Heraeus Kulzer,Hanau, TysklandBis-GMA, UDMA,TEGDMASiO 2(20<strong>–</strong>70 nm); prepolymer < 20 µm. SiO 2iprepolymer: 32 wt.%.66de d<strong>en</strong>tinlager temperaturstigning<strong>en</strong> i omkringliggandevävnad betydligt. Fyllningsmaterialet,lamptyp och effekt samt h<strong>är</strong>dningstid påverkarockså uppv<strong>är</strong>mning<strong>en</strong>.laboratorieundersökningarSå h<strong>är</strong> långt har man i laboratorieförsök intelyckats simulera de mycket komplexa in vivovillkorsom fyllningar utsätts för. Dessutomspelar pati<strong>en</strong>t- och <strong>tand</strong>läkarfaktorer <strong>en</strong> viktigroll, något som inte <strong>är</strong> tillräckligt utrett. Sekund<strong>är</strong>kariesoch fyllnings- eller <strong>tand</strong>frakturer <strong>är</strong> devanligaste orsakerna till att större <strong>tand</strong>fyllningarger vika. Komplikationer i form av spaltbildning<strong>är</strong> hypotetiskt relaterat till fyllningarnaskontraktion, som <strong>är</strong> bero<strong>en</strong>de av polymermaterialet,fyllningsmetod, kavitet<strong>en</strong>s storlek ochinte minst bindning<strong>en</strong> till kaviteterna. Risk<strong>en</strong>för fraktur kan på samma sätt anses relateradtill komposit<strong>en</strong>s mekaniska eg<strong>en</strong>skaper och tillbindning<strong>en</strong> till kaviteterna. D<strong>är</strong>för finns <strong>det</strong> allanledning att undersöka nya kompositmaterialin vitro med fokus på polymerisationskontraktionoch mekaniska eg<strong>en</strong>skaper. Detta blir belysti undersökningar av 6 olika nanokompositer ochjämförs med konv<strong>en</strong>tionell mikrohybrid ochmikrofillkomposit ovan (tabell 1).PolymerisationskontraktionNanokompositer marknadsförs ofta som lågkrympandematerial utan att <strong>det</strong> finns tillräckligdokum<strong>en</strong>tation för påstå<strong>en</strong><strong>det</strong>. Liksom de konv<strong>en</strong>tionellakompositerna innehåller nanokompositerdimetakrylat. Under polymerisering<strong>en</strong>reduceras de intermolekyl<strong>är</strong>a avstånd<strong>en</strong> g<strong>en</strong>omreaktion av C=C dubbelbindningar till C-C <strong>en</strong>kelbindningar(figur i). Krympning<strong>en</strong> medförspänningar i materialet n<strong>är</strong> gelfas<strong>en</strong> <strong>är</strong> nådd, <strong>det</strong>vill säga n<strong>är</strong> materialet gradvis mister flyteg<strong>en</strong>skapernaoch transformeras till ett material medelastiska eg<strong>en</strong>skaper. Med tilltagande post-gelkontraktionökas också polymerisationsspänning<strong>en</strong>och komposit<strong>en</strong>s elasticitetsmodul stigermycket snabbt. De kliniska konsekv<strong>en</strong>serna kanvara <strong>tand</strong>- och kavitetsdeformation, försvagadbindning till kavitetsvägg<strong>en</strong>, postoperativ s<strong>en</strong>sibilitetoch läckage.En praktisk metod för bedömning av kompositersadaptation till kavitet<strong>en</strong> <strong>är</strong> att mätaspaltbildning<strong>en</strong> mellan fyllningsmaterialet ochs<strong>tand</strong>ardiserade d<strong>en</strong>tinkaviteter med och utanbonding [10<strong>–</strong>12]. På <strong>det</strong> sättet får man <strong>en</strong> samladbild av effekt<strong>en</strong> av polymerisationskontraktion,spänning och elasticitetsmodul. Spaltbredd<strong>en</strong>mellan de åtta undersökta kompositmaterial<strong>en</strong>och d<strong>en</strong>tin- eller Teflon-kaviteter, mätt vidkavitetskant<strong>en</strong> 15 minuter efter ljusaktiveringutan bondingmaterial visas i figur iii (se nästasida). Spaltbredd<strong>en</strong> i Teflon <strong>är</strong> cirka dubbelt såstor som i d<strong>en</strong>tinkaviteter utan adhesiv. Dettavisar att d<strong>en</strong>tin med »smear layer« har <strong>en</strong> vissadhesionseffekt, m<strong>en</strong> <strong>är</strong> inte kliniskt relevant.Spaltbredderna i båda kavitetsmaterial<strong>en</strong> <strong>är</strong>för övrigt relativt <strong>bra</strong> korrelerade. Antalet restaureringarutan spaltbildning efter bindningmed samma självetsande bondingmaterial var<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201191
VETENSKAP & KLINIK30 30µm2 5 8 6 3 8 3 62520151050n Dn TFILGRA KAL MIF TET VED Z250 DURFigur IIIMaximal spaltbredd mellan icke-bondade fyllningar och cylindriska kaviteter i d<strong>en</strong>tin (D)eller Teflon (T). Siffrorna över kolumnerna repres<strong>en</strong>terar antal spaltfria restaureringar(av 8 för varje material) i d<strong>en</strong>tinkaviteter d<strong>är</strong> <strong>det</strong> har använts iBond SE. G<strong>en</strong>omsnittligkavitetsdiameter <strong>är</strong> 4,2 mm.inte korrelerat med v<strong>är</strong>d<strong>en</strong>a för kantadaptationi icke-bundna och adhesivt bundna kompositer(figur iii). Detta <strong>en</strong>kla försök visar att polymerisationskontraktion<strong>en</strong>per se inte beskriver kavitets-och kantadaptation<strong>en</strong> tillräckligt.Eftersom dessa kavitetsförsök inte <strong>är</strong> lämpligaför att bedöma <strong>en</strong>staka materials- och teknikparametrarsinfly<strong>tand</strong>e på d<strong>en</strong> samlade effekt<strong>en</strong>,<strong>är</strong> <strong>det</strong> lämpligt att bestämma kontraktion<strong>en</strong>,spänning<strong>en</strong> och elasticitetsmodul<strong>en</strong> separat.Polymerisationskontraktion<strong>en</strong> bestäms ofta <strong>en</strong>ligtArkimedes princip, <strong>en</strong> metod som inte <strong>är</strong>praktiskt relevant eftersom d<strong>en</strong> omfattar bådepre- och post-gelkontraktion<strong>en</strong>. Det <strong>är</strong> lämpligareatt mäta post-gelkontraktion<strong>en</strong>, alltså d<strong>en</strong>del av d<strong>en</strong> totala process<strong>en</strong> som medför elastiskaspänningar i materialet. Kontraktion<strong>en</strong>och spaltbredd<strong>en</strong> i icke-bundna d<strong>en</strong>tin- och Teflon-kavitetervisade god korrelation. Det visaratt spaltmätningar under dessa experim<strong>en</strong>tellaförutsättningar speglar effekt<strong>en</strong> av post-gelkontraktion<strong>en</strong>vilket kan vara <strong>en</strong> <strong>en</strong>kel indikator förspaltbildning.Mekaniska eg<strong>en</strong>skaperKompositernas styvhet, som beskrivs med elasticitetsmodul<strong>en</strong>(e-modul), tilltar mycket snabbtunder polymerisering<strong>en</strong>. D<strong>är</strong>för måste e-modul<strong>en</strong>anses vara <strong>en</strong> viktig parameter med infly<strong>tand</strong>epå fyllningars adaptation till kavitetsväggaroch kanter [13]. Femton minuter efter ljusaktivering<strong>en</strong>var nanohybridplast gra med 71,4 volymproc<strong>en</strong>tfyllning <strong>det</strong> styvaste materialet, medanmikrofiller dur samt kal, mif, tet och ved uppvisadebetydligt mindre styvhet. Speciellt demonstrerade»flowable«-materialet mif att desshöga polymerisationskontraktion och spänningkomp<strong>en</strong>seras med lit<strong>en</strong> styvhet, vilket visar sigsom tämlig<strong>en</strong> tillfredsställande kantadaptationi bundna kaviteter. Av hänsyn till kompositfyllningarsmekaniska resist<strong>en</strong>s ska d<strong>är</strong> emotstyvhet<strong>en</strong> hos plast vara stor i <strong>det</strong> f<strong>är</strong>digh<strong>är</strong>dadematerialet eftersom material med lit<strong>en</strong> styvhetdeformeras kraftigare under funktionella belastningarän material med hög styvhet.Drag- och böjhållfasthet hos kompositfyllningar<strong>är</strong> relativt gott korrelerade. Mikrofillkompositmed huvudindikation<strong>en</strong> klass iii- ochv-defekter har låg styrka, medan de flesta mikrohybridersdraghållfasthet <strong>är</strong> 2<strong>–</strong>3 gånger högre.Grupp<strong>en</strong> av undersökta nanokompositer hadeanting<strong>en</strong> samma eller bara något lägre drag- ochböjhållfasthet än refer<strong>en</strong>smaterialet Z250 (mikrohybrid).Hög styrka <strong>är</strong> <strong>en</strong> viktig förutsättning92<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
Kopperud et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDför att förhindra både bulk- och kantfrakturer ifyllningar.Per definition <strong>är</strong> brottseghet (fracture toughness)ett mått på stressint<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> vid spets<strong>en</strong>av <strong>en</strong> spricka (crack), varifrån sprickan uppståroch fortplantar sig ner ig<strong>en</strong>om ett material [14].Defekter på eller strax under ytan på restaurering<strong>en</strong><strong>är</strong> utgångspunkter för spricktillväxt underfunktionella belastningar. Låg brottseghetanses vara <strong>en</strong> av orsakerna till a<strong>bra</strong>sion, eftersomman antar att a<strong>bra</strong>sion<strong>en</strong> <strong>är</strong> kopplad till mikrosprickorunder ytan, vilka medför små fraktureroch substansförlust av materialet [15]. N<strong>är</strong> <strong>det</strong>gäller de sex nanokompositerna och två av refer<strong>en</strong>smaterial<strong>en</strong>hade alla nanokompositerna signifikanthögre brottseghet än mikrofillkomposit<strong>en</strong>,m<strong>en</strong> hade moderat mindre brottseghet änmikrohybridrefer<strong>en</strong>s<strong>en</strong>. Brottseghetsv<strong>är</strong>d<strong>en</strong>a <strong>är</strong><strong>en</strong>dast svagt korrelerade med andra mekaniskaparametrar.Hårdhet hos kompositmaterial kan mätas medolika metoder. I de flesta fall anger tillverkarnaVickers (vhn) eller Knoop (khn) hårdhetstal.Det <strong>är</strong> <strong>en</strong> god korrelation mellan drag- och böjhållfasthetsamt e-modul å d<strong>en</strong> <strong>en</strong>a sidan ochkhn å d<strong>en</strong> andra. I över<strong>en</strong>sstämmelse med Li etal [16] konstaterades ett mycket gott sambandmellan khn och elasticitetsmodul<strong>en</strong>. D<strong>är</strong>för kanman med stor sannolikhet utgå ifrån att ju högreythårdhet<strong>en</strong> <strong>är</strong>, desto högre <strong>är</strong> materialets styvhet.A<strong>bra</strong>sion av fyllningsmaterial indelas ofta i antagonista<strong>bra</strong>sion,livsmedelsa<strong>bra</strong>sion och a<strong>bra</strong>siong<strong>en</strong>om <strong>tand</strong>borstning. D<strong>en</strong> sista typ<strong>en</strong> kan<strong>en</strong>kelt undersökas g<strong>en</strong>om mekaniska rörelser av<strong>en</strong> <strong>tand</strong>borste. Vid laboratorieförsök, d<strong>är</strong> manborstat komposit med kalciumkarbonat i vatt<strong>en</strong>,fann man stor skillnad mellan komposittyperna[17]. Efter 50 000 borstcykler, motsvarande cirkafem års <strong>tand</strong>borstning, visade mikrofillmaterialetdur och mikrohybridkomposit<strong>en</strong> Z250omkring 200 µm substansförlust. D<strong>är</strong>emot varförlust<strong>en</strong> för nanofillmaterialet fil och nanohybridernagra och ved mindre än 100 µm. Nanohybridernamed prepolymer (kal och tet) visadebetydligt större substansförlust. De flesta avde undersökta kompositerna visade <strong>en</strong>dast svagtförhöjd ytråhet n<strong>är</strong> försöket avslutades.G<strong>en</strong>erellt sett skyddar material med högt fillerinnehålloch samtidigt litet avstånd mellangrannpartiklar fyllningarna bättre mot a<strong>bra</strong>sion.Detta samband ligger till grund för utveckling<strong>en</strong>av moderna mikrohybridkompositer, som <strong>en</strong>ligtkliniska långtidsundersökningar ger betydandemotstånd mot livsmedelsa<strong>bra</strong>sion. Kliniska observationertyder på att nanokompositer harett praktiskt tillräckligt högt motstånd motlivsmedelsa<strong>bra</strong>sion, medan vissa material medprepolymera partiklar uppvisar ett något lägrea<strong>bra</strong>sionsmotstånd [18, 19].Putsning av kompositfyllningar sker med olikametoder och instrum<strong>en</strong>t, till exempel putsskivor,mycket finkorniga diamantinstrum<strong>en</strong>t,diamantpastor och silikon- eller resinimpregneradea<strong>bra</strong>siver. De undersökta nano- ochrefer<strong>en</strong>skomposit<strong>en</strong> visade relativt lit<strong>en</strong> råhet(nästan alla mindre än 0,15 µm ytråhet, R a) efterputsning med Sof-Lex-skivor eller olika diamantputsinstrum<strong>en</strong>t.Enligt Boll<strong>en</strong> et al [20] <strong>är</strong><strong>en</strong> råhet på 0,2 µm R aett gränsv<strong>är</strong>de för klinisktacceptabla ytor. Först vid större råhet var <strong>det</strong> <strong>en</strong>ökande risk för plackackumulering och missf<strong>är</strong>gning.Sammanfattning om eg<strong>en</strong>skaperNanokompositerna <strong>är</strong> inte nödvändigtvis nyarevolutionerande produkter. Studier visar atteg<strong>en</strong>skaperna hos kompositer av typerna mikro-och nanohybrid <strong>är</strong> rätt lika. D<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erellateknikutveckling<strong>en</strong> bidrar också till utvecklingoch förbättring av d<strong>en</strong>tala material. Med nanofillkomposit,som innehåller både nanoklusteroch åtskilda nanopartiklar, har man funnit <strong>en</strong>lovande väg, speciellt n<strong>är</strong> <strong>det</strong> gäller putsning ochperman<strong>en</strong>t släta ytor. Polymerisationskontraktion<strong>en</strong><strong>är</strong> inte <strong>en</strong> kvalitetsparameter i sig, m<strong>en</strong>måste bedömas i samband med kontraktionsspänning<strong>en</strong>och e-modul<strong>en</strong>. Skillnad<strong>en</strong> mellanmikrohybrider och de nyare kompositerna sominnehåller nanopartiklar <strong>är</strong> i stort sett marginelloch indikationerna för nanokompositer <strong>är</strong>huvudsaklig<strong>en</strong> desamma som för mikrohybridmaterial.läckage och biokompatibilitetDet <strong>är</strong> känt att <strong>det</strong> sker läckage av monomerer,tillsättningsämn<strong>en</strong> och degraderingsprodukterfrån fyllningsmaterial i vatt<strong>en</strong>, organiska lösningsmedeleller simulerade fysiologiska lösningar[21<strong>–</strong>24]. Läckag<strong>en</strong> kan komma från restmonomereroch andra fria ämn<strong>en</strong> i <strong>det</strong> h<strong>är</strong>dadematerialet samt från <strong>en</strong>zymatisk och hydrolytiskdegradering och delvis också från mekaniskt slitageav fyllningsmaterialet. Laboratoriestudiervisar att <strong>det</strong> största läckaget sker snabbt efterh<strong>är</strong>dning<strong>en</strong> och att mängd<strong>en</strong> utläckt material avtarkraftigt efter <strong>en</strong>dast några få timmar. Enstakain vitro-undersökningar visar mätbara mängdermonomer som läcker ut ur kompositer äv<strong>en</strong>efter ett år [25]. Dessa studier <strong>är</strong> dock gjorda ietanol och läckaget kan bero på <strong>en</strong> degraderingav produkt<strong>en</strong> och inte läckage av restmonomer.Det <strong>är</strong> fortfarande inte utrett vilka kliniska effekterdessa läckage ev<strong>en</strong>tuellt kan ha. In vitrocellstudierav läckageprodukter från d<strong>en</strong>talamaterial [26] och av r<strong>en</strong>a metakrylater [27, 28]visar cytotoxiska effekter, äv<strong>en</strong> vid låga konc<strong>en</strong>trationer[29]. Ändå säger antalet rapporteradebiverkningar att <strong>det</strong> <strong>är</strong> få negativa hälsoeffekterav polymerbaserade fyllningsmaterial [30].Läckage och påverkan av substanser som kanefterlikna könshormoner (x<strong>en</strong>oöstrog<strong>en</strong>er, hor-»Med nanofillkomposit… har manfunnit <strong>en</strong>lovande väg,speciellt n<strong>är</strong><strong>det</strong> gällerputsning ochperman<strong>en</strong>tsläta ytor.«<strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 201193
VETENSKAP & KLINIKKopperud et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDArtikeln <strong>är</strong> översattfrån norska av NordiskOversættergruppe,Köp<strong>en</strong>hamn.monh<strong>är</strong>mare) från d<strong>en</strong>tala material har diskuteratsi många år [31]. Dessa kompon<strong>en</strong>ter kankomma från degraderingsprodukter eller fråntillsatsämn<strong>en</strong>. Bisf<strong>en</strong>ol-A (BPa) återkommerständigt i dessa diskussioner eftersom d<strong>en</strong> utgörk<strong>är</strong>nan i monomerer som Bis-gma. Det visar sigatt degradering till BPa <strong>är</strong> lit<strong>en</strong> från Bis-gma. S<strong>en</strong>areöversiktsartiklar uttrycker att <strong>det</strong> inte finnsanledning till oro för att negativ påverkan frånBPa från polymerbaserade d<strong>en</strong>tala material skaöverstiga nyttov<strong>är</strong><strong>det</strong> av material<strong>en</strong> [32, 33].<strong>en</strong>glish summaryContemporary tooth-colored filling materialsHilde B Molvig Kopperud, Werner Finger and Preb<strong>en</strong>Hørsted-BindslevTandläkartidning<strong>en</strong> 2011; 103 (1): 88<strong>–</strong>94Tooth coloured materials dominate restorativetreatm<strong>en</strong>ts in the Nordic countries today. Themost rec<strong>en</strong>t developm<strong>en</strong>ts have conc<strong>en</strong>trated onmonomers and filler particles. The pres<strong>en</strong>t articlediscusses composition of and results fromlaboratory studies on contemporary materialswith specific focus on nano- composites and theclinical relevance of laboratory studies. Furthermorepolymerization by led light curing unitsand the risk of release of hormone-like chemicalsfrom composites are briefly discussed.REFERENSER1. SunnegårdhGrönberg K,van Dijk<strong>en</strong> JW, FunegårdU, Lindberg A, Nilsson M.Selection of d<strong>en</strong>tal materialsand longevity of replacedrestorations inPublic D<strong>en</strong>tal Healthclinics in northern Swed<strong>en</strong>.J D<strong>en</strong>t. 2009; 37:673<strong>–</strong>8.2. Nascim<strong>en</strong>to MM, GordanVV, Qvist V, Litaker MS,Rindal DB, Williams OD etal. Reasons for placem<strong>en</strong>tof restorations on previouslyunrestored toothsurfaces by d<strong>en</strong>tists in TheD<strong>en</strong>tal PracticeBasedResearch Network. J AmD<strong>en</strong>t Assoc. 2010;141:441<strong>–</strong>8.3. International Organizationfor S<strong>tand</strong>ardization.D<strong>en</strong>tistry <strong>–</strong> Polymerbasedrestorative materials. ISO4049:2009.4. International Organizationfor S<strong>tand</strong>ardization.D<strong>en</strong>tistry <strong>–</strong> Waterbasedcem<strong>en</strong>ts <strong>–</strong> Part 1: Powder/liquid acidbase cem<strong>en</strong>ts.ISO 99171:2007.5. International Organizationfor S<strong>tand</strong>ardization.D<strong>en</strong>tistry <strong>–</strong> Waterbasedcem<strong>en</strong>ts <strong>–</strong> Part 2: Resinmodifiedcem<strong>en</strong>ts. ISO99172:2010.6. Peutzfeldt A. Resin compositesin d<strong>en</strong>tistry: themonomer systems. Eur JOral Sci. 1997; 105:97<strong>–</strong>116.7. Li<strong>en</strong> W, Vandewalle KS.Physical properties of anew siloranebased restorativesystem. D<strong>en</strong>tMater. 2010;26:337<strong>–</strong>44.8. Schmidt M, Kirkevang LL,HørstedBindslev P,Pouls<strong>en</strong> S. Marginal adaptationof a lowshrinkagesiloranebased composite:1year randomized clinicaltrial. Clin Oral Invest.DOI10.1007/s007840100446.2.2010 Jul 20. Epubahead of print.9. Kopperud HM, Derand T.Plastfyllinger og nanoteknologi.Aktuel NordiskOdontologi 2008, s 101<strong>–</strong>110. Munksgaard Danmark,Køb<strong>en</strong>havn, 2008.10. Asmuss<strong>en</strong> E. Microscopicinvestigation of the adaptationof some plasticfilling materials to d<strong>en</strong>talcavity walls. Acta OdontolScand. 1972; 30: 3<strong>–</strong>21.11. Irie M, Suzuki K, Watts DC.Marginal gap formation oflightactivated restorativematerials: effects ofimmediate setting shrinkageand bond str<strong>en</strong>gth.D<strong>en</strong>t Mater. 2002; 18:203<strong>–</strong>10.12. Takahashi H, Finger WJ,Wegner K, Utterodt A,Komatsu K, Wöstmann B,Balk<strong>en</strong>hol M. Factorsinflu<strong>en</strong>cing marginalcavity adaptation of nanofillercontaining resincomposite restorations.D<strong>en</strong>t Mater 2010;26:1166<strong>–</strong>75.13. KempScholte CM, DavidsonCL. Marginal integrityrelated to bond str<strong>en</strong>gthand strain capacity ofcomposite resin restorativesystems. J ProsthetD<strong>en</strong>t. 1990; 64: 658<strong>–</strong>64.14. Fujishima A, Ferracane JL.Comparison of four modesof fracture toughnesstesting for d<strong>en</strong>tal composites.D<strong>en</strong>t Mater. 1996;12: 38<strong>–</strong>43.15. Manhart J, KunzelmannKH, Ch<strong>en</strong> HY, Hickel R.Mechanical properties andwear behavior of lightcuredpackable compositeresins. D<strong>en</strong>t Mater. 2000;16: 33<strong>–</strong>40.16. Li J, Li H, Fok A, Watts DC.Multiple correlations ofmaterial parameters oflightcured d<strong>en</strong>tal composites.D<strong>en</strong>t Mater. 2009;25: 829<strong>–</strong>36.17. Suzuki T, Kyoizumi H,Finger WJ, Kanehira M,Endo T, Utterodt A,Hisamitsu H, Komatsu M.Resistance of nanofill andnanohybrid resin compositesto toothbrush a<strong>bra</strong>sionwith calcium carbonateslurry. D<strong>en</strong>t Mater J.2009; 28: 708<strong>–</strong>16.18. Ferracane JL. Is wear ofd<strong>en</strong>tal composites still aclinical concern? Is therestill a need for in vitrowear simulating devices?D<strong>en</strong>t Mater. 2006; 22:689<strong>–</strong>92.19. Yesil ZD, Alapati S, JohnstonW, Seghi RR. Evaluationof the wear resistanceof new nanocompositeresin restorative materials.J Prosthet D<strong>en</strong>t. 2008;99: 435<strong>–</strong>43.20. Boll<strong>en</strong> CM, Lambrechts P,Quiryn<strong>en</strong> M. Comparisonof surface roughness oforal hard materials to thethreshold surface roughnessfor bacterial plaqueret<strong>en</strong>tion: a review of theliterature. D<strong>en</strong>t Mater.1997; 13: 258<strong>–</strong>69.21. Spahl W, Budzikiewicz H,Geurts<strong>en</strong> W. Determinationof leachable compon<strong>en</strong>tsfrom four commerciald<strong>en</strong>tal composites bygas and liquid chromatography/massspectrometry.J D<strong>en</strong>t. 1998;26:137<strong>–</strong>45.22. Geurts<strong>en</strong> W. Substancesreleased from d<strong>en</strong>tal resincomposites and glass ionomercem<strong>en</strong>ts. Eur J OralSci. 1998;106:687<strong>–</strong>95.23. Michels<strong>en</strong> VB, Lygre H,Skålevik R, Tveit AB,Solheim E. Id<strong>en</strong>tificationof organic eluates fromfour polymerbased d<strong>en</strong>talfilling materials. Eur J OralSci. 2003;111:263<strong>–</strong>71.24. Kopperud HM, Schmidt M,Klev<strong>en</strong> IS. Elution ofsubstances from a siloranebasedd<strong>en</strong>talcomposite. Eur J Oral Sci.2010;118:100<strong>–</strong>2.25. Polydorou O, König A,Hellwig E, Kümmerer K.Longterm release ofmonomers from modernd<strong>en</strong>talcomposite materials.Eur J Oral Sci. 2009;117:68<strong>–</strong>75.26. Becher R, Kopperud HM, AlRH, Samuels<strong>en</strong> JT, MorisbakE, Dahlman HJ, LilleaasEM, Dahl JE. Patternof cell death after in vitroexposure to GDMA, TEGDMA, HEMA and two compomerextracts. D<strong>en</strong>tMater. 2006;22:630<strong>–</strong>40.27. Schweikl H, Spagnuolo G,Schmalz G. G<strong>en</strong>etic andcellular toxicology ofd<strong>en</strong>tal resin monomers. JD<strong>en</strong>t Res. 2006;85:870<strong>–</strong>7.28. Spagnuolo G, D’Antò V,Valletta R, Strisciuglio C,Schmalz G, Schweikl H,R<strong>en</strong>go S. Effect of 2hydroxyethylmethacrylateon human pulp cell survivalpathways ERK andAKT. J Endod. 2008;34:684<strong>–</strong>8.29. Samuels<strong>en</strong> JT, Holme JA,Becher R, Karlsson S,Morisbak E, Dahl JE. HEMAreduces cell proliferationand induces apoptosis invitro. D<strong>en</strong>t Mater.2008;24:134<strong>–</strong>40.30. Bivirkningsgrupp<strong>en</strong> forodontologiske biomaterialer.Årsrapport 2009. UniHelse 2010 (http://helse.uni.no/upload/arsr_2009.pdf).31. Olea N, Pulgar R, Pérez P,OleaSerrano F, Rivas A,NovilloFertrell A, PedrazaV, Soto AM, Sonn<strong>en</strong>scheinC. Estrog<strong>en</strong>icity of resinbasedcomposites andsealants used in d<strong>en</strong>tistry.Environ Health Perspect.1996;104:298<strong>–</strong>305.32. Jacobs<strong>en</strong> N, H<strong>en</strong>st<strong>en</strong> A.Reproduksjonsskadeligestoffer i d<strong>en</strong>tale plastmaterialer?Nor Tannlegefor<strong>en</strong>Tid. 2010; 120:748<strong>–</strong>52.33. Fleisch AF, Sheffield PE,Chinn C, Edelstein BL,Landrigan PJ. Bisph<strong>en</strong>ol Aand related compounds ind<strong>en</strong>tal materials. Pediatrics.2010;126;760<strong>–</strong>8.94 <strong>tand</strong>läkartidning<strong>en</strong> årg 103 nr 1 2011
NÄR DET KOSTAR MINDREATT LIGGA PÅ TOPPPrecisionsfräst implantatbro med proteständerd<strong>är</strong> allting ingår.Helkäke vinklad skruvkanal:16.125 krHelkäke rak skruvkanal:14.125 krPriset inkluderar: Precisionsfräst bro, tempor<strong>är</strong>cylinder, labbanalog,protetikskruv, proteständer och <strong>tand</strong>tekniskt arvode. Erbjudand<strong>en</strong>a kanej kombineras med andra erbjudand<strong>en</strong>, avtal eller rabatter och gällertom. 2011-05-30ATT DET FINNS EN FLEXIBELPARTIALPROTES 7800 KMNÄRMARE DIGFRÅN 899 KRVåra Valplast-proteser produceras i Sverige och levereranssträckorna blirkortare. Betydligt snabbare, <strong>en</strong>klare och miljövänligare än om du beställerfrån Kina. ( Som ligger ungef<strong>är</strong> 7800 km bort räknat från Shanghai ). Leveranstid5 arbetsdagar. Ring oss så skickar vi kartonger och returpostlapparJP D<strong>en</strong>tal AB - Box 140103 - 63014 Eskilstuna - Tel: 016-14 10 35 - Fax 016-14 72 70