I nneh å ll
I nneh å ll
I nneh å ll
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Nordisk alkohol-<br />
& narkotikatidskrift<br />
I n n e h <strong>å</strong> l l<br />
vol. 18, nr 2 / 2001<br />
LEDARE<br />
Makt, myter och besinning i behandlingen ______________ 123<br />
ARTIKLAR<br />
Margaretha Järvinen Institutionaliserad uppgivenhet – om<br />
utvecklingen av det danska behandlingssystemet __________ 125<br />
Ilkka Arminen & Riikka Perälä Det multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamet och omvandlingen av missbrukare ti<strong>ll</strong> alkoholister ___ 138<br />
Edle Ravndal & Per Vaglum & EliSiv H<strong>å</strong>rstad Skjei Bruk av<br />
behandlingstiltak bland stoffmisbrukere over en 5-<strong>å</strong>rsperiode.<br />
En prospektiv undersøkelse av en hjelpsøkende kohort _____ 153<br />
ÖVERSIKTER/KOMMENTARER<br />
Jan Blomqvist Att lägga sitt missbruk bakom sig – om<br />
”spontanläkning” och betydelsen av behandling ___________ 163<br />
Anders Bergmark Om den evidensbaserade missbrukarv<strong>å</strong>rdens<br />
retorik och praktik___________________________ 175<br />
Juhani Lehto ”Evidensbaserad”– en slogan för kontro<strong>ll</strong>, val<br />
e<strong>ll</strong>er kritisk reflektion? ______________________________ 181<br />
Halvor Kjølstad Utvikle gode beskrivelser og kunnskapsgenererende<br />
samspi<strong>ll</strong> _______________________________ 183<br />
Ása Guqmundsdóttir Ideologiska barriärer för psykologisk<br />
v<strong>å</strong>rd av alkohol- och drogproblem i Island _______________ 185<br />
Roger Holmberg En kartläggning av det svenska behandlingssystemet:<br />
IKB 1999 ____________________________ 190<br />
Anneli Pienimäki Kartläggning av finsk missbrukarv<strong>å</strong>rd ____ 198<br />
MEDDELANDE<br />
Maria Abrahamson & Petra Kouvonen Ungdomskulturer<br />
och subkulturer ___________________________________ 202<br />
RECENSIONER<br />
Olavi Kaukonen: Päihdepalvelut jakautuneessa hyvinvointivaltiossa<br />
(av Pekka Hakkarainen) ______________________ 208<br />
Arne Kristiansen: Fri fr<strong>å</strong>n narkotika (av Philip Lalander) ___ 211<br />
NAD-NYTT _______________________________________ 215<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 121
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT<br />
Vol. 18, 2001 (2), Helsingfors<br />
Tidskriften utges av Stakes, Forsknings- och utvecklingscentralen för<br />
social- och hälsov<strong>å</strong>rden (FIN) i samarbete med Nordiska nämnden för<br />
alkohol- och drogforskning (NAD), och med bidrag av Rusmiddeldirektoratet<br />
och A/S Vinmonopolet (N), Folkhälsoinstitutet (S),<br />
Alkoholpolitisk Kontaktudvalg, Sundhedsministeriet (DK) och<br />
Alko Ab (FIN).<br />
Redaktionsr<strong>å</strong>d<br />
forsker ASTRID SKRETTING (ordf.), SIRUS, Oslo<br />
pol.dr HILDIGUNNUR ÓLAFSDÓTTIR, Reykjavík akademi, Reykjavík<br />
pol.dr PEKKA HAKKARAINEN, Alkohol- och drogforskning, Stakes<br />
docent LENNART JOHANSSON, Historiska institutionen, Växjö universitet<br />
pol.mag. PIA ROSENQVIST, NAD, Helsingfors<br />
cand phil. ANETTE SØGAARD NIELSEN, Alkoholbehandlingscentret, Odense<br />
Chefredaktör<br />
KERSTIN STENIUS<br />
tel: +358 - (0)9 - 3967 2197<br />
Gästredaktör<br />
HILDIGUNNUR ÓLAFSDÓTTIR<br />
tel: +358 - (0)9 - 3967 2197<br />
Redaktionssekreterare<br />
LEA HÄLLSTRÖM<br />
tel: +358 - (0)9 - 3967 2198<br />
Prenumerationer och adressförändringar<br />
tel: +358 - (0)9 - 3967 2198<br />
Besöksadress<br />
Broholmsgatan 18 A, 5 v<strong>å</strong>n., 00530 Helsingfors<br />
Postadress<br />
Stakes, PB 220, FIN-00531 Helsingfors, Finland<br />
Telefax e-post<br />
+358 - (0)9 - 3967 2191 nat@stakes.fi<br />
www-sidor<br />
http://www.stakes.fi/nat/<br />
Grafisk design<br />
ANDERS CARPELAN<br />
Prenumerationspriset för NAT är 150,– mk (ca 200-250 danska,<br />
norska el. svenska kronor) per <strong>å</strong>rg<strong>å</strong>ng, 6 nr.<br />
EKENÄS TRYCKERI AB, Ekenäs 2001<br />
122 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
ISSN 1455-0725
Makt, myter och besinning<br />
V<strong>å</strong>rd- och kontro<strong>ll</strong>systemets politiska betydelse<br />
har ökat, hävdade Klaus Mäkelä i en intervju i<br />
höstas (NAT 3/2000). När den befolkningsinriktade<br />
alkoholpolitiken har strukit p<strong>å</strong> foten<br />
har de instanser och professioner som tacklar<br />
alkoholproblemen f<strong>å</strong>tt a<strong>ll</strong>t större betydelse för<br />
hur problemen definieras i v<strong>å</strong>ra samhä<strong>ll</strong>en.<br />
Detta är kanske ocks<strong>å</strong> en följd av att politiken<br />
inte längre har ideologisk kraft att ange vad som<br />
är det goda livet. Tomrummet fy<strong>ll</strong>s av de professione<strong>ll</strong>a<br />
som livsstilsexperter (jfr Sulkunen et al.:<br />
Broken Spirits, Helsingfors 2000).<br />
Vad gä<strong>ll</strong>er narkotikan finns det fortfarande<br />
en ambition att beh<strong>å</strong><strong>ll</strong>a de natione<strong>ll</strong>a kontro<strong>ll</strong>politiska<br />
m<strong>å</strong>lsättningarna. Men den narkotikapolitiska<br />
osäkerheten har ökat. Man kan hävda<br />
att behandlingslinjen har stärkts och f<strong>å</strong>tt flera<br />
anhängare. Därmed har ocks<strong>å</strong> de som arbetar<br />
p<strong>å</strong> fältet f<strong>å</strong>tt en större betydelse för definitionen<br />
av narkotikaproblemen.<br />
Det ökade intresset för v<strong>å</strong>rden under 2000talet<br />
kan ocks<strong>å</strong> sammanhänga med en stigande<br />
konsumtion av alkohol och droger, som leder<br />
ti<strong>ll</strong> större problem och därmed större v<strong>å</strong>rdbehov<br />
som legitimt bör ti<strong>ll</strong>fredsstä<strong>ll</strong>as. Förväntningarna<br />
p<strong>å</strong> behandlingens problemlösningskapacitet<br />
har ökat, de ekonomiska resurserna<br />
kanske finns – men om det tas en ny välfärdssats<br />
efter det kärva 1990-talet görs detta först<strong>å</strong>s<br />
i startgropar som grävts under v<strong>å</strong>r närhistoria.<br />
I m<strong>å</strong>nadsskiftet augusti-september förra <strong>å</strong>ret<br />
ordnade Nordiska nämnden för alkohol- och<br />
i behandlingen<br />
drogforskning ett seminarium om behandling<br />
och behandlingssystem. N<strong>å</strong>gra av bidragen<br />
fr<strong>å</strong>n seminariet utgör stommen i detta temanummer<br />
av NAT. Artiklarna belyser och diskuterar<br />
aspekter p<strong>å</strong> behandlingsväsendets professione<strong>ll</strong>a,<br />
politiska och administrativa omgivning<br />
och vi<strong>ll</strong>kor. De tar ocks<strong>å</strong> upp hur problemen<br />
definieras inom själva behandlingen och<br />
behandlingssystemet – dvs. hur de som arbetar<br />
i v<strong>å</strong>rden gör politik. Dokumentation, klartext<br />
och maktanalyser efterlyses.<br />
Margaretha Järvinen analyserar i sin artikel<br />
hur man i det danska v<strong>å</strong>rdsystemet kan iaktta<br />
upplösningen av samhä<strong>ll</strong>ets ko<strong>ll</strong>ektiva ansvar<br />
för sina medborgare. Ambitionerna att integrera<br />
och rehabilitera ocks<strong>å</strong> de mest utslagna har<br />
lagts <strong>å</strong>t sidan och efterträtts av en uppsortering<br />
i de behandlingsbara, motiverade som ges resurser<br />
och de icke-behandlingsbara, som inte<br />
kunnat hantera sina problem, som är omotiverade<br />
och därför ”hopplösa fa<strong>ll</strong>”. Ett ökat intresse<br />
för ”matchning” kombinerat med krav p<strong>å</strong><br />
kostnads-effektivitet lockar ti<strong>ll</strong> slutsatsen att<br />
det är f<strong>å</strong>fängt att satsa behandlingsresurser p<strong>å</strong><br />
dem som har en d<strong>å</strong>lig prognos. S<strong>å</strong>dana tankeg<strong>å</strong>ngar<br />
kan skönjas s<strong>å</strong>väl i officie<strong>ll</strong>a dokument<br />
som i personalens beskrivningar av klientarbetet.<br />
Ilkka Arminen och Riikka Perälä ger en närbild<br />
av hur personalen p<strong>å</strong> ett finskt behandlingshem,<br />
som arbetar med tolvstegsbehandling, utövar<br />
sitt definitionsmonopol. De delar av pa-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 123<br />
LEDARE
tienternas berättelser, upplevelser e<strong>ll</strong>er symptom<br />
som inte passar in i förestä<strong>ll</strong>ningen om den ideale<br />
patienten patologiseras, relativiseras e<strong>ll</strong>er betraktas<br />
som mätningsfel. Med en selektiv användning<br />
av informationen om klienterna konserverar<br />
personalen den egna v<strong>å</strong>rdmode<strong>ll</strong>en.<br />
Samtidigt g<strong>å</strong>r den miste om relevant information<br />
som kunde ha förbättrat behandlingen.<br />
Slutligen stä<strong>ll</strong>er personalen p<strong>å</strong> detta sätt mycket<br />
specifika och nästan omöjliga krav p<strong>å</strong> patienterna,<br />
som ska<strong>ll</strong> vara b<strong>å</strong>de aktiva och självreflekterande<br />
och blint acceptera den givna v<strong>å</strong>rden.<br />
Arminen och Perälä generaliserar inte sina<br />
fynd ti<strong>ll</strong> andra behandlingsenheter. Men de visar<br />
att om man sätter behandlingsarbetet under<br />
en kritisk lupp kan det ge vägvisning ti<strong>ll</strong> ökad<br />
kunskap och bättre v<strong>å</strong>rd.<br />
Ása Guqmundsdóttir beskriver i sin översikt<br />
sv<strong>å</strong>righeter för kliniska psykologer att arbeta i<br />
det isländska behandlingssystemet, där tolvstegsv<strong>å</strong>rden<br />
n<strong>å</strong>tt en hegemonisk position. Det<br />
finns klara och uttalade motsättningar me<strong>ll</strong>an<br />
tolvstegsmode<strong>ll</strong>en och framföra<strong>ll</strong>t kognitiv beteendeterapi.<br />
Änd<strong>å</strong> tycks verkligheten arbeta<br />
för en integrering av psykologk<strong>å</strong>rens perspektiv<br />
i behandlingsväsendet. M<strong>å</strong>nga av dem som söker<br />
sig ti<strong>ll</strong> v<strong>å</strong>rd gör det framföra<strong>ll</strong>t för andra<br />
problem än alkohol och droger. Och m<strong>å</strong>nga av<br />
missbrukarna lider av depressioner e<strong>ll</strong>er andra<br />
sv<strong>å</strong>righeter som kräver psykologisk sakkunskap.<br />
Edle Ravndal, Per Vaglum och EliSiv H<strong>å</strong>rstad<br />
Skjei har följt en grupp narkotikamissbrukare<br />
fr<strong>å</strong>n ett norskt behandlingshem under<br />
hela fem <strong>å</strong>rs tid och beskriver i sin artikel olika<br />
mönster för v<strong>å</strong>rdkonsumtion bland klienterna.<br />
Resultaten tyder inte p<strong>å</strong> att det fanns n<strong>å</strong>gra<br />
enkla sammanhang me<strong>ll</strong>an konsumtion av behandling<br />
och narkotikaproblemens karaktär e<strong>ll</strong>er<br />
utveckling. De fann inga särskilda egenskaper<br />
hos klienterna som avgjorde vilken slags<br />
v<strong>å</strong>rd de fick. A<strong>ll</strong>a hade relativt omfattande v<strong>å</strong>rderfarenheter<br />
– ytterst f<strong>å</strong> hade löst sina problem.<br />
Mot bakgrund av Jan Blomqvists inlägg är det<br />
sistnämnda inte s<strong>å</strong> förv<strong>å</strong>nande. I sitt bidrag om<br />
124 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
”spontanläkning” ger författaren perspektiv p<strong>å</strong><br />
behandlingens ro<strong>ll</strong> i lösningen av missbruksproblem.<br />
Han p<strong>å</strong>pekar att vi vet att det inte är f<strong>å</strong><br />
missbrukare som löser sina problem utan hjälp<br />
av professione<strong>ll</strong>a e<strong>ll</strong>er organisationer. Ocks<strong>å</strong> personer<br />
med stora alkohol- och drogproblem kan<br />
komma över dem utan s<strong>å</strong>dan hjälp. Forskningen<br />
visar att vägen ut ur ett missbruk är en l<strong>å</strong>ng<br />
process, där stöd och krav i omgivningen, personens<br />
egna resurser och professione<strong>ll</strong>a interventioner<br />
a<strong>ll</strong>a spelar en ro<strong>ll</strong>. Blomqvist pläderar för<br />
ett ödmjukare v<strong>å</strong>rdsystem, som inte serverar klienterna<br />
färdiga paket med givna m<strong>å</strong>lsättningar<br />
och framg<strong>å</strong>ngsm<strong>å</strong>tt, utan försöker erbjuda olika<br />
alternativ och ge valmöjligheter, som inser att<br />
behandling kan ha olika funktioner i olika skeden<br />
av livet och att behandlingens ro<strong>ll</strong> ofta bara<br />
är ett komplement ti<strong>ll</strong> andra sociala e<strong>ll</strong>er personliga<br />
förändringar.<br />
Om inte ödmjukhet, s<strong>å</strong> <strong>å</strong>tminstone kritisk<br />
eftertanke, pläderar Anders Bergmark för i sitt<br />
inlägg om hur vi ska<strong>ll</strong> förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>a oss ti<strong>ll</strong> de aktue<strong>ll</strong>a<br />
kraven p<strong>å</strong> evidensbaserad missbrukarv<strong>å</strong>rd.<br />
Han f<strong>å</strong>r stöd av Halvor Kjølstad. Dokumentation<br />
och systematisering av kunskap inom v<strong>å</strong>rden<br />
är givetvis av godo. Men vägen fram ti<strong>ll</strong> det<br />
läge där vi med vetenskaplig visshet kan rekommendera<br />
specifika insatser för olika slags<br />
missbruksproblem är mycket l<strong>å</strong>ng. ”Matchning<br />
är a<strong>ll</strong>tjämt en förhoppning snarare än en<br />
vetenskapligt säkerstä<strong>ll</strong>d metod för att välja behandling.<br />
Det är inte ti<strong>ll</strong>fredsstä<strong>ll</strong>ande belagt<br />
att kognitiv beteendeterapi är bättre än tolvstegsbehandling,<br />
och öppenv<strong>å</strong>rd är möjligen<br />
inte en lika god hjälp som behandling i sluten<br />
form.”<br />
Juhani Lehto p<strong>å</strong>pekar i sin kommentar ti<strong>ll</strong><br />
Bergmarks text att kraven p<strong>å</strong> evidens ocks<strong>å</strong> kan<br />
vara luddiga slagord som används i en maktkamp,<br />
me<strong>ll</strong>an de professione<strong>ll</strong>a och administrationen/beslutsfattarna,<br />
e<strong>ll</strong>er me<strong>ll</strong>an olika<br />
professioner.<br />
Politiseringen av behandlingen ger ocks<strong>å</strong><br />
forskningen nya utmaningar.<br />
Redaktörerna
”Vi er dem de andre ikke m<strong>å</strong> lege med<br />
vi er det d<strong>å</strong>rlige selskab<br />
vi har en svag karakter og en bi<strong>ll</strong>ig fantasi<br />
det er da godt at vi blev født for aborten den blev fri<br />
oh yeahh<br />
Lige siden vi var li<strong>ll</strong>e sa’e vor moder at vi vi<strong>ll</strong>e<br />
g<strong>å</strong> i hundene en dag<br />
men s<strong>å</strong> sagde vor fader osse la dem te sig som en tosse<br />
det er da deres egen sag<br />
s<strong>å</strong>dan er det jo i dag”<br />
K. Larsen & E. Clausen, Forklædt som voksen, 1986<br />
Inledning<br />
Syftet med denna artikel är att diskutera utvecklingen<br />
i den danska missbruksbehandlingen<br />
under de senaste decennierna. Utg<strong>å</strong>ngspunkten<br />
är en undersökning jag gjorde<br />
för ett par <strong>å</strong>r sedan: Det d<strong>å</strong>rlige selskab – mis-<br />
MARGARETHA JÄRVINEN<br />
Institutionaliserad uppgivenhet –<br />
om utvecklingen av det danska<br />
behandlingssystemet<br />
brug, behandling, omsorg (Järvinen 1998). Jag<br />
kommer här att använda n<strong>å</strong>gra av resultaten<br />
fr<strong>å</strong>n denna undersökning i en a<strong>ll</strong>män diskussion<br />
om missbruk, klientsortering och ”institutionaliserad<br />
uppgivenhet”. 1 Idén med artikeln<br />
är att analysera utvecklingen i behandlingssystemet<br />
i ett teoretiskt perspektiv inspirerat<br />
av den brittiske kriminologen Jock<br />
Young och den polsk-brittiske sociologen<br />
Zygmunt Bauman.<br />
Boken Det d<strong>å</strong>rlige selskab byggde p<strong>å</strong> kvalitativa<br />
intervjuer med 54 ”tunga” 2 alkoholmissbrukare<br />
i Köpenhamn och intervjuer med personal<br />
p<strong>å</strong> behandlingsinstitutioner (ambulatorier,<br />
behandlingshem, psykiatriska avdelningar)<br />
och omsorgsinstitutioner (härbärgen, ”varmestuer”,<br />
kontaktcenter för socialt utslagna). 3<br />
Ett centralt resultat i undersökningen var att<br />
det i stort sett inte existerar n<strong>å</strong>got behandlingssystem<br />
för personer med l<strong>å</strong>ngvariga missbruksproblem<br />
och en komplicerad social problematik<br />
(arbetslöshet, social isolering, hemlöshet).<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 125
Det danska behandlingssystemet opererar med<br />
en mycket markant indelning av missbrukare i<br />
tv<strong>å</strong> grupper: personer som är ”värda att satsa<br />
behandlingsresurser p<strong>å</strong>” och personer som är<br />
”för tungt belastade, för gamla, för skadade av<br />
sitt missbruk” – och denna indelning har blivit<br />
a<strong>ll</strong>t mera kategorisk med tiden. En missbrukare<br />
i 45-<strong>å</strong>rs <strong>å</strong>ldern som st<strong>å</strong>r utanför arbetsmarknaden<br />
(och som inte har föräldramyndighet<br />
över barn) kan idag inte räkna med annan behandling<br />
än antabusmedicinering p<strong>å</strong> ett ambulatorium.<br />
Och denna medicinering är inte förknippad<br />
med annan behandling: de begränsade<br />
professione<strong>ll</strong>a, terapeutiska insatserna p<strong>å</strong><br />
ambulatorierna är förbeh<strong>å</strong><strong>ll</strong>na yngre, socialt integrerade<br />
missbrukare. Institutionsv<strong>å</strong>rd för socialt<br />
marginaliserade, medel<strong>å</strong>lders och äldre<br />
missbrukare beviljas endast i undantagsfa<strong>ll</strong>.<br />
Det finns därmed en relativt stor grupp missbrukare<br />
som behandlingssystemet har gett upp<br />
hoppet om; man anser det inte längre för realistiskt<br />
och/e<strong>ll</strong>er motiverat att erbjuda dem<br />
alkoholistv<strong>å</strong>rd.<br />
Med uttrycket ”institutionaliserad uppgivenhet”<br />
avser jag i denna artikel följande. Åtskiljandet<br />
av ”missbrukare som kan behandlas” <strong>å</strong><br />
ena sidan och ”missbrukare som inte kan behandlas”<br />
<strong>å</strong> den andra vilar inte p<strong>å</strong> n<strong>å</strong>gon empirisk<br />
e<strong>ll</strong>er teoretisk, vetenskaplig grund. Det är<br />
en ”subjektiv” klassificering som med tiden har<br />
”objektiverats” (jfr. Berger och Luckman 1966,<br />
65 ff.) i rutintänkande, professione<strong>ll</strong> praxis och<br />
institutione<strong>ll</strong> arbetsfördelning. I stora delar av<br />
behandlingssektorn har man idag uppfattningen<br />
att socialt integrerade missbrukare ti<strong>ll</strong>hör<br />
behandlingsinstitutionernas ansvarsomr<strong>å</strong>de<br />
medan socialt marginaliserade missbrukare ti<strong>ll</strong>hör<br />
hemlöshetsinstitutionernas ansvarsomr<strong>å</strong>de<br />
(institutioner som erbjuder boende men inte<br />
v<strong>å</strong>rd). Institutionsstrukturen har gradvis anpassats<br />
ti<strong>ll</strong> det ”subjektiva” klassifikationssystemet.<br />
De gamla behandlingshemmen för tunga<br />
missbrukare har nedlagts. De nya institutioner<br />
som ti<strong>ll</strong>kommit har varit designade för andra<br />
m<strong>å</strong>lgrupper: missbrukare som har arbete, fa-<br />
126 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
milj och bostad. Ambulatorierna har genomg<strong>å</strong>tt<br />
en ”ansiktslyftning”, vilket i praktiken betyder<br />
att ocks<strong>å</strong> de har börjat satsa p<strong>å</strong> ”socialt<br />
indtakte” missbrukare. M<strong>å</strong>let har varit att ge<br />
ambulatorierna en ”statusmæssig udstr<strong>å</strong>ling<br />
som gør at velsti<strong>ll</strong>ede storforbrugere vil bruge<br />
dem” som det formuleras i en remissrapport p<strong>å</strong><br />
behandlingsomr<strong>å</strong>det (Lyhne 1996, 123). Samma<br />
utveckling kan ses p<strong>å</strong> psykiatriska missbruksavdelningar.<br />
Ocks<strong>å</strong> här har man under de<br />
senaste 10-15 <strong>å</strong>ren börjat vända sig ti<strong>ll</strong> ”socialt<br />
integrerede misbrugere”, ”misbrugere der endnu<br />
ikke er n<strong>å</strong>et s<strong>å</strong> langt i en social deroute at en<br />
behandlingsindsats er h<strong>å</strong>bløs” (intervjuer med<br />
behandlingspersonal, Järvinen 1998).<br />
Det är denna ”objektiva” (=institutionaliserade)<br />
uppgivenhet i förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ande ti<strong>ll</strong> socialt<br />
marginaliserade missbrukare jag här ska<strong>ll</strong> diskutera.<br />
Ett (ny)moraliskt perspektiv p<strong>å</strong> alkoholmissbruk<br />
Den institutionaliserade uppgivenheten tycks<br />
sammanhänga med en ändring i synen p<strong>å</strong> fenomenet<br />
missbruk. I boken Det d<strong>å</strong>rlige selskab<br />
analyserar jag denna ändring med hjälp av en<br />
mode<strong>ll</strong> hämtad fr<strong>å</strong>n Brickman m.fl. (1982)<br />
(se figur 1) 4 .<br />
Figur 1. Fyra perspektiv p<strong>å</strong> alkoholproblem och problemlösning:<br />
Individens ansvar för problemets lösning<br />
Högt L<strong>å</strong>gt<br />
Individens ansvar Högt Det moraliska Konversionsför<br />
problemets perspektivet perspektivet<br />
uppkomst<br />
L<strong>å</strong>gt Det kompen- Behandlingssatoriska<br />
perspektivet<br />
perspektivet
Mode<strong>ll</strong>en skiljer a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> me<strong>ll</strong>an följande perspektiv<br />
p<strong>å</strong> alkoholproblem och problemlösning:<br />
(1) Det moraliska perspektivet, enligt vilket<br />
individen själv bär ansvaret b<strong>å</strong>de för problemets<br />
uppkomst och för dess lösning. Ett destruktivt<br />
dryckesmönster skadar i första hand<br />
individen själv och det är missbrukarens egen<br />
sak att avgöra om han/hon vi<strong>ll</strong> riskera sin fysiska<br />
hälsa, sitt psykiska och sociala välbefinnande.<br />
Andra människor har varken plikt e<strong>ll</strong>er<br />
förm<strong>å</strong>ga att hjälpa. Eftersom alkoholproblemen<br />
förorsakats av individen själv, är det<br />
hans/hennes viljestyrka och motivation som<br />
är avgörande för utg<strong>å</strong>ngen.<br />
(2) Enligt konversionsperspektivet (e<strong>ll</strong>er<br />
omvändelseperspektivet) har individen själv<br />
ansvaret för sitt problematiska dryckesmönster,<br />
men förmodas inte själv kunna lösa problemen.<br />
Inbyggd i denna mode<strong>ll</strong> ligger ofta<br />
förestä<strong>ll</strong>ningen att missbrukare inte kan överblicka<br />
konsekvenserna av sina egna handlingar<br />
och att de därför bör konfronteras med<br />
dem. Omgivningens ro<strong>ll</strong> kan d<strong>å</strong> vara att övertyga<br />
missbrukarna om deras egen skuld men<br />
ocks<strong>å</strong> att f<strong>å</strong> dem att inse sin hjälplöshet inför<br />
problemen. D<strong>å</strong> en missbrukare väl har insett<br />
denna paradox kan han/hon underkasta sig<br />
en utomst<strong>å</strong>ende moralisk auktoritet som ger<br />
honom/henne styrka att lösa problemen.<br />
(3) Enligt det kompensatoriska perspektivet<br />
kan alkoholproblem jämföras med ett handikapp<br />
som drabbat individen och som man<br />
har rätt att f<strong>å</strong> hjälp för. Orsakerna ti<strong>ll</strong> alkoholproblemen<br />
är sociala, snarare än personliga.<br />
Ansvaret för problemlösningen är dock först<br />
och främst individens, men han/hon ska<strong>ll</strong> f<strong>å</strong><br />
a<strong>ll</strong> tänkbar hjälp i att lösa sina problem.<br />
Grundprincipen här är att personer med alkoholproblem<br />
ofta är förfördelade i en mängd<br />
sociala avseenden och att det är mycket som<br />
ska<strong>ll</strong> rättas ti<strong>ll</strong> innan man kan hoppas p<strong>å</strong> en<br />
lösning av alkoholproblemen.<br />
(4) Ett renodlat behandlingsperspektiv slutligen,<br />
fr<strong>å</strong>ntar individen huvudansvaret b<strong>å</strong>de<br />
för problemuppkomsten och för problemlös-<br />
ningen. Orsakerna ti<strong>ll</strong> alkoholproblemen kan<br />
vara psykiska e<strong>ll</strong>er sociala, alkoholism kan<br />
ocks<strong>å</strong> uppfattas som en sjukdom. Vare sig de<br />
drabbade personerna betraktas som sjuka e<strong>ll</strong>er<br />
psykosocialt handikappade s<strong>å</strong> förväntas de<br />
inte själva ha de resurser som ska<strong>ll</strong> ti<strong>ll</strong> för att<br />
lösa problemen. Problemlösningen överl<strong>å</strong>ts<br />
därför <strong>å</strong>t experter, som anses ha b<strong>å</strong>de förm<strong>å</strong>ga<br />
och plikt att behandla och/e<strong>ll</strong>er erbjuda omsorg.<br />
I den efterkrigstida utvecklingen i det danska<br />
behandlingssystemet kan man se tv<strong>å</strong> utvecklingstendenser<br />
(dessa beskrivs närmare i<br />
Järvinen 1998).<br />
För det första kunde man p<strong>å</strong> 1950- och 60talen<br />
registrera en utveckling bort fr<strong>å</strong>n ett<br />
moraliskt perspektiv p<strong>å</strong> alkoholism mot ett<br />
behandlingsperspektiv och ett kompensatoriskt<br />
perspektiv. I Danmark, som i m<strong>å</strong>nga andra<br />
länder kom sjukdomsmode<strong>ll</strong>en in i behandlingssystemet<br />
under denna period. Man<br />
p<strong>å</strong>började en massiv professionalisering av alkoholistv<strong>å</strong>rden.<br />
De gamla institutionerna p<strong>å</strong><br />
landsbygden, med tv<strong>å</strong>ngsinskrivna klienter<br />
och en ”behandling” best<strong>å</strong>ende av h<strong>å</strong>rt arbete,<br />
fick konkurrens bl.a. av läkarstyrda kliniker<br />
och behandlingshem (jfr. Thorsen 1993).<br />
1950- och 60-talens medicinskt orienterade<br />
reformatorer argumenterade – kanske förgäves,<br />
men trots a<strong>ll</strong>t – för att alkoholism var en<br />
sjukdom bland andra sjukdomar, ett lidande<br />
som sku<strong>ll</strong>e hanteras genom professione<strong>ll</strong>a<br />
v<strong>å</strong>rd<strong>å</strong>tgärder (behandlingsperspektivet) och<br />
inte mötas med moralisk fördömelse. Den<br />
medicinska mode<strong>ll</strong>en blev dock aldrig a<strong>ll</strong>enar<strong>å</strong>dande<br />
i Danmark. Den konkurrerade med<br />
en social mode<strong>ll</strong>, enligt vilken alkoholism är<br />
en konsekvens av belastade sociala förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>anden<br />
och/e<strong>ll</strong>er ett resultat av negativa psykosociala<br />
inlärningsprocesser. Enligt denna mode<strong>ll</strong><br />
är det inte medicinsk behandling en alkoholproblematiker<br />
behöver utan ett nätverk av<br />
sociala och psykologiska hjälp-ti<strong>ll</strong>-självhjälps<strong>å</strong>tgärder<br />
för att lösa problemen (det kompensatoriska<br />
perspektivet).<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 127
1970-talet tycks ha varit ett <strong>å</strong>rtionde d<strong>å</strong><br />
b<strong>å</strong>da dessa perspektiv var relativt starka, men<br />
ocks<strong>å</strong> en tid d<strong>å</strong> de bröts mot varandra. 1970talet<br />
var, i retrospektiv betraktelse, en period<br />
d<strong>å</strong> det nästan var konkurrens om vem som<br />
sku<strong>ll</strong>e ha expertisrätten, definitionsrätten, ansvaret<br />
p<strong>å</strong> missbruksomr<strong>å</strong>det: socialsektorn e<strong>ll</strong>er<br />
hälsov<strong>å</strong>rdssektorn. Detta var givetvis ocks<strong>å</strong><br />
en professionskamp me<strong>ll</strong>an läkark<strong>å</strong>ren och<br />
andra yrkesgrupper i välfärdsstaten (psykologer,<br />
socialarbetare i begreppets bredaste mening).<br />
En annan tendens – den tendens som jag<br />
ska<strong>ll</strong> ägna resten av denna artikel <strong>å</strong>t – har<br />
eme<strong>ll</strong>ertid kunnat skönjas under de senaste<br />
15 <strong>å</strong>ren. Vad som tycks ha skett sedan mitten<br />
av 1980-talet i Danmark är en utveckling bort<br />
fr<strong>å</strong>n de tv<strong>å</strong> nedersta rutorna i figuren (det<br />
kompensatoriska perspektivet och behandlingsperspektivet)<br />
och, förunderligt nog, ti<strong>ll</strong>baka<br />
mot det moraliska perspektivet. Den<br />
institutionaliserade uppgivenheten i förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ande<br />
ti<strong>ll</strong> socialt marginaliserade missbrukare<br />
tycks sammanhänga med en ideologisk utveckling<br />
där alkoholproblemen individualiseras<br />
och missbrukarens moral (viljestyrka och<br />
motivation) <strong>å</strong>ter stä<strong>ll</strong>s i centrum.<br />
Det nymoraliska perspektivet visar sig<br />
mycket klart i personalintervjuerna i min undersökning.<br />
Fokuseringen p<strong>å</strong> individens eget<br />
ansvar för alkoholproblem och problemlösning<br />
är stark, specie<strong>ll</strong>t bland personalen ute<br />
p<strong>å</strong> de egentliga behandlingsinstitutionerna.<br />
Det är nästan ett m<strong>å</strong>ste för intervjupersonerna<br />
att n<strong>å</strong>gonstans, och helst flera g<strong>å</strong>nger under<br />
intervjun, inflika att alkoholister själva<br />
bär ansvaret för sina problem och att ingen<br />
annan än alkoholisten själv kan lösa dem.<br />
Kraven p<strong>å</strong> klienternas ”behandlingsresurser”<br />
och ”behandlingsmotivation” är stora. En alkoholist<br />
som vänder sig ti<strong>ll</strong> en behandlingsinstitution<br />
ska<strong>ll</strong> vara relativt välfungerande, fysiskt,<br />
psykiskt och socialt; han e<strong>ll</strong>er hon ska<strong>ll</strong><br />
gärna ha familj, arbete och givetvis bostad.<br />
Och framför a<strong>ll</strong>t ska<strong>ll</strong> personen vara ”motive-<br />
128 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
rad”; den v<strong>å</strong>rdsökande ska<strong>ll</strong> kunna övertyga<br />
institutionen om att han e<strong>ll</strong>er hon verkligen<br />
önskar en förändring av sin livssituation – en<br />
varaktig förändring, inte bara en ”<strong>å</strong>terhämtningspaus”.<br />
Den starka fokuseringen p<strong>å</strong> individens eget<br />
ansvar och motivation framträder i intervjuerna<br />
som ett alternativ ti<strong>ll</strong>, en reaktion p<strong>å</strong><br />
(det man omtalar som) ”överinstitutionaliseringen”,<br />
”omfamnandet”, ”förmynderiet” och<br />
”ineffektiviteten” i behandlingssystemet under<br />
tidigare decennier. Idag ska<strong>ll</strong> man inte<br />
längre behandla för behandlingens egen sku<strong>ll</strong>;<br />
man ska<strong>ll</strong> vara realistisk och inse att det finns<br />
personer som helt enkelt inte är behandlingsbara<br />
– ”nogle udstødte stakler, bistandsfolket”,<br />
”personer, der ligesom vælger at blive i<br />
lortet, fordi det luner”, ”misbrugere der ikke<br />
har ressourcer til at ønske en ændring”, ”personer<br />
som bør opgives” (intervjuer med behandlingspersonal,<br />
Järvinen 1998).<br />
Uppfattningen att tunga missbrukare saknar<br />
motivation är en av kungstankarna i det<br />
danska behandlingssystemet. Den bygger p<strong>å</strong><br />
antagandet att personer med ett l<strong>å</strong>ngvarigt<br />
missbruk bakom sig s<strong>å</strong> sm<strong>å</strong>ningom har uppgivit<br />
a<strong>ll</strong>t hopp om en förändring och att de<br />
inte längre har n<strong>å</strong>got att förlora, familjemässigt,<br />
arbetsmässigt, statusmässigt. ”De tunge<br />
er jo rutschet over p<strong>å</strong> den anden side... de<br />
ønsker jo ikke længere en ændring”, som en<br />
representant för behandlingssystemet uttrycker<br />
det. En annan säger: ”Den tungeste<br />
gruppe, den kan man ikke gøre s<strong>å</strong> meget for...<br />
Der er m<strong>å</strong>ske enkelte, som f<strong>å</strong>r nogle religiøse<br />
idéer... men det er nok de fleste, der drikker<br />
sig ihjel”. En tredje säger: ”Man skal have ’hitthe-bottom’<br />
før man vil være med til nogen af<br />
de a<strong>ll</strong>erfleste slags behandlingstilbud. Omvendt,<br />
hvis man er røget endnu længere ud...<br />
jamen, s<strong>å</strong> kan man ikke længere behandles”,<br />
och en fjärde: ”Hvad kan man gøre for de<br />
tunge? – Man kan give dem penge nok til, at<br />
de kan drikke sig ihjel... Jamen, jeg mener<br />
det, de vil jo ikke hjælpes” (intervjuer med be-
handlingspersonal). ”De tunga” (som absolut<br />
kategori) är a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> de som inte vi<strong>ll</strong> behandlas –<br />
och man kan inte behandla personer som inte<br />
vi<strong>ll</strong> behandlas – ergo kan de tunga inte behandlas.<br />
Begreppet motivation används ofta som om<br />
dess innebörd var fu<strong>ll</strong>ständigt självklar, som<br />
om en persons vi<strong>ll</strong>ighet/ovi<strong>ll</strong>ighet var definitiv,<br />
op<strong>å</strong>verkbar och klart avgränsad fr<strong>å</strong>n a<strong>ll</strong>a<br />
andra livsomr<strong>å</strong>den. Motivation är n<strong>å</strong>got man<br />
antingen har e<strong>ll</strong>er inte har. Den institutionaliserade<br />
uppgivenheten bygger här p<strong>å</strong> ett cirkelresonemang.<br />
Vilka är det som ti<strong>ll</strong>hör hemlöshetsinstitutionernas,<br />
och inte behandlingsinstitutionernas<br />
ansvarsomr<strong>å</strong>de? Det är de omotiverade.<br />
Hur vet man att de är omotiverade?<br />
De är omotiverade för att de ti<strong>ll</strong>hör hemlöshetsinstitutionernas,<br />
och inte behandlingsinstitutionernas<br />
ansvarsomr<strong>å</strong>de.<br />
Jag ska<strong>ll</strong> vända ti<strong>ll</strong>baka ti<strong>ll</strong> det nymoraliska<br />
perspektivet och utsorteringen av ”det d<strong>å</strong>rlige<br />
selskab” i artikelns sista del, men först ska<strong>ll</strong> jag<br />
skissera en teoretisk referensram, som jag menar<br />
att kan användas för att först<strong>å</strong> utvecklingen<br />
i det danska behandlingssystemet. Utsorteringen<br />
av tunga missbrukare är nämligen inget<br />
unikt fenomen, den är inte en konsekvens<br />
av onda planerares onda vilja, e<strong>ll</strong>er av en cynisk<br />
behandlingspersonals ansvarsflykt. Den<br />
tycks vara en del av en komplex utvecklingsprocess,<br />
best<strong>å</strong>ende av ideologiska förskjutningar,<br />
ändringar i behandlingssystemets<br />
struktur och a<strong>ll</strong>männa socialpolitiska omläggningar.<br />
Det är dessa breda utvecklingstendenser<br />
jag ska<strong>ll</strong> beskriva i det följande – med<br />
hjälp av idéer hämtade fr<strong>å</strong>n Jock Young och<br />
Zygmunt Bauman.<br />
Fr<strong>å</strong>n inklusion ti<strong>ll</strong> exklusion<br />
Jock Young utgav nyligen boken The Exclusive<br />
Society (1999). Youngs huvudtes är att v<strong>å</strong>ra<br />
västerländska samhä<strong>ll</strong>en under de senaste tv<strong>å</strong><br />
decennierna har utvecklat sig fr<strong>å</strong>n att vara as-<br />
similerande och inkluderande ti<strong>ll</strong> att i högre<br />
grad än tidigare vara samhä<strong>ll</strong>en som separerar<br />
och exkluderar. I sin beskrivning av inkluderande<br />
och exkluderande samhä<strong>ll</strong>en bygger<br />
Young p<strong>å</strong> Lévi-Strauss gamla samhä<strong>ll</strong>sindelning.<br />
I klassikern Tristes Tropiques (1955) skiljer<br />
Lévi-Strauss me<strong>ll</strong>an <strong>å</strong> ena sidan absorberande<br />
e<strong>ll</strong>er kannibalistiska samhä<strong>ll</strong>en: samhä<strong>ll</strong>en<br />
som integrerar sina avvikare, gör deras farlighet<br />
ti<strong>ll</strong> samhä<strong>ll</strong>ets styrka och <strong>å</strong> andra sidan<br />
antropema samhä<strong>ll</strong>en (e<strong>ll</strong>er bulimisamhä<strong>ll</strong>en<br />
som Young moderniserar begreppet ti<strong>ll</strong>): samhä<strong>ll</strong>en<br />
som ”kastar upp” sina avvikare, avvisar<br />
dem, isolerar dem.<br />
Young beskriver 1960- och 70-talen som en<br />
period av överflöd, optimism – och a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> inklusion.<br />
Det var en tid med en stark betoning<br />
av individens sociala rättigheter, dvs rätten ti<strong>ll</strong><br />
arbete, inkomst, utbildning och social integration<br />
i a<strong>ll</strong>mänhet. Det var en tid präglad av<br />
socialpolitisk optimism och behandlingsoptimism.<br />
Välfärdsstaten betraktade sina avvikare<br />
som ett ti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>igt och lösbart problem, avvikarna<br />
sku<strong>ll</strong>e rehabiliteras, resocialiseras. De<br />
dominerande diskurserna p<strong>å</strong> den tiden, b<strong>å</strong>de i<br />
kriminalv<strong>å</strong>rden och missbrukarv<strong>å</strong>rden handlade<br />
om integration. De krimine<strong>ll</strong>a sku<strong>ll</strong>e sitta<br />
av sitt straff, missbrukarna sku<strong>ll</strong>e behandlas,<br />
unga ”rebe<strong>ll</strong>er” sku<strong>ll</strong>e uppfostras och reintegreras.<br />
Välfärdsstaten var nästan glad över<br />
sina avvikare p<strong>å</strong> 1960- och 70-talen, skriver<br />
Young. Avvikarna erbjöd intressanta arbetsuppgifter<br />
för a<strong>ll</strong>a de nya (och gamla) välfärdsprofessionerna:<br />
psykologer, socialarbetare, läkare,<br />
kriminologer och missbruksforskare.<br />
Här hade man alkoholister som sku<strong>ll</strong>e uppfostras<br />
ti<strong>ll</strong> att dricka förnuftigt, dysfunktione<strong>ll</strong>a<br />
familjer som sku<strong>ll</strong>e lära sig bättre kommunikationsmönster,<br />
felsocialiserade ungdomar<br />
som sku<strong>ll</strong>e ha positiva vuxenförebilder,<br />
osv.<br />
Under de senaste tv<strong>å</strong> decennierna, 80- och<br />
90-talen, menar Young att v<strong>å</strong>ra inkluderande<br />
samhä<strong>ll</strong>en har börjat visa a<strong>ll</strong>t flera tecken p<strong>å</strong><br />
det motsatta, nämligen exklusion. Den peri-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 129
od vi nu befinner oss i är en tid av ”compass<br />
failing”, vi saknar de trygga och välfungerande<br />
socialpolitiska kompasser vi en g<strong>å</strong>ng hade.<br />
Vi tror inte längre, lika mycket som tidigare,<br />
p<strong>å</strong> behandling och resocialisering. Vi är osäkra<br />
p<strong>å</strong> vad det egentligen är sociala avvikare<br />
ska<strong>ll</strong> reintegreras i, resocialiseras ti<strong>ll</strong> och varför<br />
de egentligen ska<strong>ll</strong> behandlas. Det är ingen<br />
ti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>ighet, skriver Young, att begreppet ”social<br />
exklusion” idag är s<strong>å</strong> dominerande i samhä<strong>ll</strong>sforskningen<br />
– inte ”sociala problem” e<strong>ll</strong>er<br />
”sociala avvikelser”. Begreppet exklusion är<br />
mera definitivt, det f<strong>å</strong>ngar in hopplösheten<br />
och uppgivenheten i socialpolitiken, i behandlingssystemet,<br />
i forskningen.<br />
Trädg<strong>å</strong>rdsstatens ändalykt<br />
Zygmunt Baumans beskrivning av samhä<strong>ll</strong>sutvecklingen<br />
under de senaste <strong>å</strong>rtiondena p<strong>å</strong>minner<br />
mycket om Youngs. Bauman (1989;<br />
2000) använder begreppet trädg<strong>å</strong>rdsstat (the<br />
gardening society) om det inkluderande, absorberande<br />
välfärdssamhä<strong>ll</strong>et p<strong>å</strong> 1960- och<br />
70-talen. Den moderna välfärdsstatens<br />
blomstringsperiod var en tid d<strong>å</strong> man eftersträvade<br />
en harmonisk totalitet i folkhemmet.<br />
A<strong>ll</strong>t kaotiskt, sjukligt, och olyckligt sku<strong>ll</strong>e bekämpas,<br />
avhjälpas, behandlas. Trädg<strong>å</strong>rdsstaten<br />
v<strong>å</strong>rdade och värnade om sina plantor, rensade<br />
ut ogräset, gödslade och vattnade, omplanterade<br />
och övervakade plantornas växt,<br />
nyttoväxter s<strong>å</strong> väl som prydnadsväxter, sm<strong>å</strong><br />
växter s<strong>å</strong> väl som stora växter. Och ”patienterna”<br />
i trädg<strong>å</strong>rdsstaten, de avvikande enheterna,<br />
de missanpassade och felplacerade plantorna,<br />
omhändertogs och behandlades, a<strong>ll</strong>t utifr<strong>å</strong>n<br />
tanken att den rätta kuren, den rätta omsorgen<br />
nog sku<strong>ll</strong>e garantera dem ett <strong>å</strong>tervändande<br />
ti<strong>ll</strong> de normala plantornas krets.<br />
Under de tv<strong>å</strong> senaste decennierna har den<br />
ko<strong>ll</strong>ektiva ordningen i trädg<strong>å</strong>rdsstaten frag-<br />
130 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
menterats. Den terapeutiska moderniteten,<br />
det statliga preventions- och behandlingsprojektet,<br />
har f<strong>å</strong>tt ge vika för en reflexiv modernitet<br />
där individerna, var och en för sig, förväntas<br />
hantera riskerna och problemen i sitt eget<br />
liv. Samhä<strong>ll</strong>skritiken kan därmed vändas p<strong>å</strong><br />
huvudet, konstaterar Bauman. P<strong>å</strong> 1960- och<br />
70-talen varnade den kritiska forskningen för<br />
ett över a<strong>ll</strong>t ingripande statligt ordningsprojekt,<br />
som hotade att kväva individen i en omnipotent<br />
behandlingsbyr<strong>å</strong>krati. Idag däremot<br />
finns det a<strong>ll</strong> orsak att vara p<strong>å</strong> sin vakt mot en<br />
framstormande individualisering, ett människo-<br />
och samhä<strong>ll</strong>sperspektiv där individen<br />
själv bär skulden för sina sv<strong>å</strong>righeter och problem,<br />
ett individualiseringsprojekt där förlorarna<br />
patologiseras, marginaliseras och uppges.<br />
Bauman (2000, 69-70) konstaterar ironiskt<br />
att modernitetens teoretiker var rädda<br />
för att systemet (i Habermas termer) sku<strong>ll</strong>e<br />
kolonisera livsvärlden men att det idag finns<br />
en betydligt större risk att livsvärlden koloniserar<br />
systemet. Vi lever i livspolitikens era –<br />
en period av individue<strong>ll</strong> r<strong>å</strong>dgivning, reflexivitet,<br />
riskhantering. TV-värdar som Oprah<br />
Winfrey visar oss hur andra personer löser<br />
sina ”privata” problem: hur de klarar av sina<br />
alkoholproblem, v<strong>å</strong>ldsupplevelser, incesttrauman,<br />
sjukdomar och a<strong>ll</strong>mänt elände. Oprahs<br />
show för de mest intima detaljer i vanliga<br />
människors liv ut i offentligheten, i en slags<br />
biktprocesser inför miljoner <strong>å</strong>sk<strong>å</strong>dare, men<br />
själva problemlösningen är a<strong>ll</strong>tid individ- och<br />
familjefokuserad: ”I<strong>ll</strong>nesses are individual,<br />
and so is the therapy; worries are private, and<br />
so are the means to fight them off... Providing<br />
that the nature of troubles is such as can be<br />
tackled only by individuals on their own and<br />
coped with by individual efforts, what the advice-seeking<br />
people need... is an example of<br />
how other men or women, facing a similar<br />
trouble, go about the task” (Bauman 2000,<br />
65-66).
Individualisering, differentiering, sortering<br />
Utvecklingen fr<strong>å</strong>n inklusion ti<strong>ll</strong> exklusion,<br />
fr<strong>å</strong>n terepeutisk trädg<strong>å</strong>rdsstat ti<strong>ll</strong> individue<strong>ll</strong><br />
riskhantering sammanhänger, enligt b<strong>å</strong>de<br />
Young och Bauman, med en ökande differentiering<br />
och sortering av ”avvikare”. Dels kan<br />
vi se en a<strong>ll</strong>mänt ti<strong>ll</strong>tagande kategorisering av<br />
människor och deras problem, i takt med att<br />
välfärdsinstitutionerna har mognat och samhä<strong>ll</strong>sforskarna<br />
och utredarna har producerat<br />
oändliga mängder av information om olika<br />
typer av sociala problemkategorier. Dels kan<br />
man se en tudelning i grupperna av sociala<br />
avvikare i ”dem som nästan är som vi” och<br />
”dem som definitivt inte är som vi” (Young<br />
1999, 96 ff.). Vi kan här dra en para<strong>ll</strong>e<strong>ll</strong> ti<strong>ll</strong><br />
forna tiders särskiljande me<strong>ll</strong>an ”värdigt<br />
hjälpbehövande” och ”ovärdigt hjälpbehövande”<br />
i fattigbefolkningen. De värdiga var de<br />
fattiga som sku<strong>ll</strong>e f<strong>å</strong> hjälp. De var anständiga<br />
men olyckliga medborgare som oförsky<strong>ll</strong>t<br />
hade r<strong>å</strong>kat i sv<strong>å</strong>righeter, n<strong>å</strong>got som kan hända<br />
oss a<strong>ll</strong>a om livet vi<strong>ll</strong> oss i<strong>ll</strong>a. De ovärdiga sku<strong>ll</strong>e<br />
inte f<strong>å</strong> hjälp. De bar själva skulden för sina<br />
problem, de var inte som vi andra, de befann<br />
sig p<strong>å</strong> andra sidan om en definitiv, moralisk<br />
gräns.<br />
Nicholas Rose behandlar denna sortering av<br />
avvikare i den Foucault-inspirerade artikeln<br />
”The Death of the Social?” (1996). Rose konstaterar<br />
att kategoriseringen av avvikare ingalunda<br />
är ny (vilket bl.a. Foucault visar i sina<br />
historiska analyser). Sorteringen har eme<strong>ll</strong>ertid<br />
blivit mera absolut i takt med de moderna<br />
och senmoderna staternas utveckling. Rose<br />
nämner begreppet ”underklass” (som dök<br />
upp i samhä<strong>ll</strong>sdebatten i USA i slutet av<br />
1970-talet) som ett exempel p<strong>å</strong> en absolut kategori,<br />
en kategori som bygger p<strong>å</strong> en kvalitativ<br />
disktinktion, inte en kvantitativ. Underklassen<br />
har beskrivits som totalt avskiljd fr<strong>å</strong>n, och<br />
annorlunda än, inte bara medelklassbefolkningen<br />
i USA, utan ocks<strong>å</strong> fattiga människor i<br />
a<strong>ll</strong>mänhet (vita och svarta). Underklassen är<br />
den kä<strong>ll</strong>a som en stor del av nationens sociala<br />
problemindivider – de krimine<strong>ll</strong>a, ensamförsörjarna<br />
och narkomanerna – anses utg<strong>å</strong> fr<strong>å</strong>n.<br />
Underklassen fostrar ständigt nya generationer<br />
av individer som är ovi<strong>ll</strong>iga e<strong>ll</strong>er oförmögna<br />
att administrera sitt eget liv, personer som<br />
inte vi<strong>ll</strong> e<strong>ll</strong>er kan ta ansvar för sig själv och<br />
sina närmaste. 5<br />
Och här har vi den viktigaste poängen i<br />
Rose’s artikel: att hanteringen av samhä<strong>ll</strong>ets<br />
s<strong>å</strong>rbara kategorier, e<strong>ll</strong>er hanteringen av s<strong>å</strong>rbarhet<br />
i a<strong>ll</strong>mänhet i det senmoderna samhä<strong>ll</strong>et,<br />
bygger p<strong>å</strong> förestä<strong>ll</strong>ningen om den självstyrande,<br />
självkontro<strong>ll</strong>erande individen. I motsättning<br />
ti<strong>ll</strong> tidigare decenniers välfärdsbyr<strong>å</strong>kratier<br />
med expertsystem som tog hand om oss,<br />
e<strong>ll</strong>er förväntades ta hand om oss, fr<strong>å</strong>n vaggan<br />
ti<strong>ll</strong> graven, ska<strong>ll</strong> vi idag var och en ansvarsfu<strong>ll</strong>t<br />
och reflexivt hantera riskerna i v<strong>å</strong>rt liv. Med<br />
uttrycket ”the death of the social?” menar<br />
Rose att välfärdsstatens sociala logik delvis har<br />
f<strong>å</strong>tt ge vika för en nyliberalistisk logik som best<strong>å</strong>r<br />
av konkurrens, marknadstänkande, service-management<br />
och sociala konsumenter<br />
som tar ansvaret för sitt eget och sina närmastes<br />
liv. Och ve de klienter, e<strong>ll</strong>er ska<strong>ll</strong> vi säga<br />
konsumenter, som inte lever upp ti<strong>ll</strong> kraven.<br />
Passiva stackare, som inte l<strong>å</strong>ter sig aktiveras,<br />
hjälplösa människor som har förlorat kontro<strong>ll</strong>en<br />
över sin egen riskhantering och som inte<br />
visar n<strong>å</strong>gra tecken p<strong>å</strong> att försöka <strong>å</strong>tervinna<br />
den.<br />
Bauman (2000), som ocks<strong>å</strong> har kommenterat<br />
underklassdebatten i USA, konstaterar att<br />
debatten i mycket hög grad har byggt p<strong>å</strong> förestä<strong>ll</strong>ningen<br />
att underklassen inte önskar en<br />
annan livsstil. Eftersom underklassen ”inte<br />
gör n<strong>å</strong>got” för att ändra sin miserabla situation<br />
– i ett land med fria valmöjligheter – s<strong>å</strong><br />
m<strong>å</strong>ste det ju betyda att de inte är intresserade<br />
av en förändring, att de föredrar ett liv i fattigdom,<br />
kriminalitet och missbruk. ”Fa<strong>ll</strong>ing into<br />
the underclass, and staying there, is an exercise<br />
in freedom” som Bauman (2000, 58) iro-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 131
niskt formulerar det. Därför kan dessa underklassmänniskor<br />
inte hjälpas. De är ”the unreachables”.<br />
Det är ingen vits att samhä<strong>ll</strong>et<br />
sträcker ut en hjälpande hand, det är ingen<br />
som tar den hjälpande handen, den blir hängande<br />
i luften. Bevisbördan ligger a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> definitivt<br />
hos underklassmedborgarna själva. Det är<br />
de som ska<strong>ll</strong> bevisa att de är motiverade ti<strong>ll</strong><br />
förändring, att de har resurserna ti<strong>ll</strong> en förändring.<br />
Behandlingsbara och icke-behandlingsbara<br />
missbrukare<br />
Det nyliberalistiska synsätt p<strong>å</strong> underklassen<br />
som Rose och Bauman beskriver har en hel<br />
del gemensamt med det moraliska perspektivet<br />
i den brickmanska fyrfältsmode<strong>ll</strong>en presenterad<br />
inledningsvis i denna artikel. Missbrukaren<br />
bär själv ansvaret för sina problem<br />
och för problemlösningen. Missbrukaren<br />
ska<strong>ll</strong> bevisa att han/hon har behandlingsmotivation<br />
– och inte bara det, missbrukaren ska<strong>ll</strong><br />
ocks<strong>å</strong> bevisa att han/hon har de resurser som<br />
ska<strong>ll</strong> ti<strong>ll</strong> för att behandling ska<strong>ll</strong> vara ett ”realistiskt”<br />
alternativ.<br />
Danska behandlings- och omsorgsinstitutioner<br />
har sannolikt aldrig varit s<strong>å</strong> medvetna<br />
om vilka grupper av missbrukare de vi<strong>ll</strong> och<br />
kan hjälpa, och vilka grupper de inte vi<strong>ll</strong> och<br />
kan hjälpa, som de är idag. I behandlingssektorn<br />
specialiserar man sig och profilerar sig,<br />
man inriktar sin verksamhet p<strong>å</strong> klart definierade<br />
m<strong>å</strong>lgrupper. ”Det d<strong>å</strong>rlige selskab” – personer<br />
med ett l<strong>å</strong>ngvarigt missbruk bakom sig<br />
och en komplicerad social problematik – hör<br />
inte ti<strong>ll</strong> favoritklienterna ute p<strong>å</strong> institutionerna.<br />
Prioriteringarna i behandlingssystemet är<br />
förbundna med ett ti<strong>ll</strong>tagande resultat- och<br />
effektivitetstänkande. Om man bara kan bygga<br />
upp ett selektivt och differentierat system<br />
med behandlings<strong>å</strong>tgärder som passar specifika<br />
m<strong>å</strong>lgrupper, kommer man med tiden att kun-<br />
132 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
na uppn<strong>å</strong> bättre verksamhetsresultat. Problemet<br />
är bara det att ett differentierat och m<strong>å</strong>lgruppsorienterat<br />
behandlingsutbud kräver ett<br />
behandlingssystem som är betydligt bättre utvecklat<br />
och m<strong>å</strong>ngfasetterat än det nuvarande.<br />
I ett starkt begränsat behandlingssystem som<br />
det danska (jfr. Järvinen 1998 för en beskrivning<br />
av behandlingssystemets omfattning)<br />
kan ett utbrett effektivitetstänkande och en<br />
resultatfokusering leda ti<strong>ll</strong> konkurrens om klienter<br />
med en lättare social problematik. Satsningen<br />
p<strong>å</strong> ”behandlingsbara” klienter kan<br />
ocks<strong>å</strong> innebära att man försöker n<strong>å</strong> helt nya<br />
m<strong>å</strong>lgrupper, personer som inte tidigare har<br />
uppfattats som, e<strong>ll</strong>er uppfattat sig själva som,<br />
behandlingskrävande – jfr. m<strong>å</strong>lsättningen att<br />
man p<strong>å</strong> ambulatorier och läkarmottagningar<br />
ska<strong>ll</strong> ha ”livsstilssamtal” med storkonsumenter.<br />
I ett resurssvagt behandlingssystem kan tidens<br />
melodi, matchning – ”rätt behandling <strong>å</strong>t<br />
rätt klient” – bli en parodi p<strong>å</strong> sig själv: ”rätt<br />
behandling <strong>å</strong>t rätt klient och ingen e<strong>ll</strong>er sämre<br />
behandling <strong>å</strong>t fel klient” (jfr. Blomqvist 1991,<br />
168).<br />
En del av de intervjuade personalrepresentanterna<br />
är positivt instä<strong>ll</strong>da ti<strong>ll</strong> den nya satsningen<br />
p<strong>å</strong> socialt integrerade klienter: ”Omlægningen<br />
har betydet, at den tungeste gruppe<br />
er sorteret fra... Jeg ser det klart som en<br />
positiv udvikling, fordi vi bruger ikke s<strong>å</strong><br />
mange krafter p<strong>å</strong> den omsorgsprægede del –<br />
men vi kan g<strong>å</strong> ind i det terapeutiske”. Andra<br />
ser utvecklingen som problematisk: ”Jeg anklager<br />
faktisk mest dem der indsti<strong>ll</strong>er [klienter]<br />
til os... De har en meget firkantet indsti<strong>ll</strong>ing<br />
til at man skal have s<strong>å</strong>dan og s<strong>å</strong>dan et<br />
funktionsniveau for at kunne f<strong>å</strong> noget ud af<br />
døgnbehandlingen. S<strong>å</strong> har man bevidst sk<strong>å</strong>ret<br />
den ikke s<strong>å</strong> godt fungerende del fra, det vil<br />
sige, man giver dem ikke en gang en chance”<br />
(intervjuer med behandlingspersonal).<br />
Socialt marginaliserade missbrukare tycks<br />
idag ha blivit en ”kastbo<strong>ll</strong>” me<strong>ll</strong>an behandlings-<br />
och omsorgssystemen. Behandlingsinstitutionerna<br />
önskar inte ta emot dem,
eftersom de bedömer att gruppens prognos är<br />
a<strong>ll</strong>t för d<strong>å</strong>lig. Omsorgsinstitutionerna – <strong>å</strong>tminstone<br />
l<strong>å</strong>gtröskelinstitutionerna p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det<br />
– tvingas ta emot dem, men upplyser att<br />
de inte har resurser nog att hjälpa dessa behandlingskrävande<br />
missbrukare. De grupper<br />
som behandlingspersonalen definierar som<br />
icke lämpade för behandling, betraktas a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong><br />
av omsorgspersonalen som behandlingskrävande.<br />
Distinktionen me<strong>ll</strong>an behandlingsbara och<br />
icke-behandlingsbara missbrukare finns eme<strong>ll</strong>ertid<br />
inbyggd i Lov om Social Service som reglerar<br />
arbetsfördelningen me<strong>ll</strong>an behandlingsoch<br />
omsorgsinstitutionerna p<strong>å</strong> missbruksomr<strong>å</strong>det.<br />
I de föreskrifter som är knutna ti<strong>ll</strong> lagen<br />
(Vejledning nr. 45, 10/3 1998) opererar man<br />
med en tudelning av gruppen alkoholmissbrukare.<br />
Den första huvudkategorin omtalas<br />
som missbrukare med ”truet social integration”<br />
och för dem gä<strong>ll</strong>er att <strong>å</strong>tgärderna ska<strong>ll</strong><br />
vara m<strong>å</strong>ngfasetterade och l<strong>å</strong>ngvariga. Utöver<br />
<strong>å</strong>tgärder mot missbruket ska<strong>ll</strong> det vidtas <strong>å</strong>tgärder<br />
som siktar mot rehabilitering, arbetsmarknadsdeltagande<br />
osv. Den andra huvudkategorin<br />
av alkoholmissbrukare benämns<br />
”socialt udstødte misbrugere” och indelas i<br />
tv<strong>å</strong> undergrupper. Den ena undergruppen best<strong>å</strong>r<br />
av unga missbrukare som tidigt har utvecklat<br />
ett socialt avvikande beteende; gruppens<br />
l<strong>å</strong>ga <strong>å</strong>lder är, enligt föreskrifterna, avgörande<br />
för att samhä<strong>ll</strong>et ska<strong>ll</strong> vidta effektiva resocialiserande<br />
och rehabiliterande <strong>å</strong>tgärder.<br />
Den andra undergruppen ska<strong>ll</strong> eme<strong>ll</strong>ertid inte<br />
omfattas av det egentliga behandlingssystemet.<br />
Personerna i denna kategori beskrivs<br />
som ”voksne med fuldbyrdet langvarig deroute”,<br />
människor, som enligt socialministeriet<br />
inte längre har ”h<strong>å</strong>b og ønsker om social integration”.<br />
Åtgärderna ska<strong>ll</strong> därför ha karaktär<br />
av omsorgsarbete – l<strong>å</strong>ngvarigt e<strong>ll</strong>er permanent.<br />
Jag har i boken Det d<strong>å</strong>rlige selskab problematiserat<br />
denna diagnostisering av en<br />
grupp människor som varande missbrukare<br />
”med fuldbyrdet langvarig deroute”. Jag har<br />
stä<strong>ll</strong>t fr<strong>å</strong>gan om det ligger en etisk diskussion<br />
bakom diagnostiseringen, och i vilket forum<br />
denna diskussion i s<strong>å</strong> fa<strong>ll</strong> har förts: var, när<br />
och av vem har det beslutats att vissa missbrukare<br />
har rätt att f<strong>å</strong> resurskrävande, professione<strong>ll</strong><br />
behandling, medan andra missbrukare<br />
inte har det? Jag har senare f<strong>å</strong>tt veta (fr<strong>å</strong>n de<br />
ansvarshavande i socialministeriet) att n<strong>å</strong>gon<br />
s<strong>å</strong>dan diskussion inte har förts, att man inte<br />
har önskat klassificera människor p<strong>å</strong> detta sätt<br />
och att jag har missförst<strong>å</strong>tt ministeriets intentioner.<br />
Avsiktligt e<strong>ll</strong>er ej. Vejledning nr. 45 til Lov<br />
om Social Service (1998) kan läsas som en bekräftelse<br />
p<strong>å</strong> en utveckling som redan länge p<strong>å</strong>g<strong>å</strong>tt,<br />
mot ett mera absolut särskiljande me<strong>ll</strong>an<br />
”sociala avvikare som nästan är som vi” (för<br />
att använda Youngs terminologi) och ”sociala<br />
avvikare som definitivt inte är som vi”. Att<br />
denna utveckling inte bara är dansk och att<br />
den sannolikt hänger ihop med en a<strong>ll</strong>män individualisering<br />
av sociala problem, har jag<br />
försökt visa i min genomg<strong>å</strong>ng av Youngs och<br />
Baumans tankar ovan.<br />
Att utvecklingen inte bara gä<strong>ll</strong>er missbruksomr<strong>å</strong>det<br />
framg<strong>å</strong>r av annan dansk forskning. 6<br />
Kaspar Vi<strong>ll</strong>adsen och Thomas Gruber (1999)<br />
har analyserat retoriken i den danska diskussionen<br />
om sociala problem p<strong>å</strong> 1990-talet i<br />
jämförelse med tidigare <strong>å</strong>rtionden. De beskriver<br />
en utveckling mot en ökad individualisering<br />
i de förklaringsmode<strong>ll</strong>er som presenterats.<br />
Medan man i det sociala arbetet och i socialforskningen<br />
p<strong>å</strong> 1960- och 70-talen tenderade<br />
att beskriva sociala klienter som ”offer” –<br />
i klassamhä<strong>ll</strong>et, p<strong>å</strong> arbetsmarknaden, som en<br />
följd av miserabla uppväxtförh<strong>å</strong><strong>ll</strong>anden – s<strong>å</strong> är<br />
en dylik terminologi närmast tabu idag. Nu<br />
fokuserar man he<strong>ll</strong>re p<strong>å</strong> individernas ”mestringskompetence”,<br />
p<strong>å</strong> ”mønsterbrydere” som<br />
klarar sig mot a<strong>ll</strong>a odds, p<strong>å</strong> ”empowerment”strategier.<br />
Man intresserar sig först och främst<br />
för individen och samspelet me<strong>ll</strong>an individen<br />
och hans/hennes närmiljö. Para<strong>ll</strong>e<strong>ll</strong>t härmed<br />
betonar man de marginaliserade individernas<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 133
ansvar för sin egen ti<strong>ll</strong>varo. I en rad uttalanden<br />
(i utredningar och politiska diskussioner)<br />
om olika sociala <strong>å</strong>tgärder, s<strong>å</strong>väl fr<strong>å</strong>n offentliga<br />
som privata organisationer, framhävs det att<br />
det centrala utvecklingsm<strong>å</strong>let är att bygga upp<br />
individens egenansvar och initiativförm<strong>å</strong>ga.<br />
Fr<strong>å</strong>n 1970-talet fram ti<strong>ll</strong> 90-talet har det, enligt<br />
Vi<strong>ll</strong>adsen och Gruber, uppst<strong>å</strong>tt en ny social<br />
klientro<strong>ll</strong>: ”den kompetente bruger”. Den<br />
passive, offentligt försörjda socialklienten har<br />
i den socialpolitiska retoriken omvandlats ti<strong>ll</strong><br />
ett suveränt subjekt som underskriver samarbetskontrakt<br />
med socialkontoret. 1990-talets<br />
socialpolitiska diskussion är fy<strong>ll</strong>d av termer<br />
som ”ansvarliggørelse”, ”medbestemmelse”,<br />
”brugerinddragelse”, ”gensidighed”. Hela<br />
denna terminologi är förknippad med en (implicit<br />
e<strong>ll</strong>er explicit) kritik av tidigare behandlings-<br />
och omsorgsformer. P<strong>å</strong> 1970-talet var<br />
det tydligen ”systemet” som hade ansvaret,<br />
initiativet och den suveräna beslutsrätten,<br />
idag har man insett att ”den kompetente bruger<br />
er en ansvarlig bruger” (Vi<strong>ll</strong>adsen och<br />
Gruber 1999, 121).<br />
”Det d<strong>å</strong>rlige selskab” ti<strong>ll</strong>hör inte nödvändigtvis<br />
denna kategori av ”kompetente brugere”.<br />
De ti<strong>ll</strong>hör, som tidigare konstaterats, inte<br />
behandlingssystemets idealklienter. Tvärtemot<br />
är det ett kraftigt avst<strong>å</strong>ndstagande ti<strong>ll</strong><br />
dessa missbrukare som m<strong>å</strong>nga av de intervjuade<br />
representanterna för behandlingssystemet<br />
ger uttryck <strong>å</strong>t. Den institutionaliserade uppgivenheten<br />
backas i intervjuerna upp av extremt<br />
negativa uttalanden om tunga missbrukare.<br />
De beskrivs som ”v<strong>å</strong>dhjerner”, ”<strong>å</strong>ndeligt<br />
reducerede personer, som det m<strong>å</strong> være spild af<br />
ressourcer at give egentlig behandling”, ”misbrugere<br />
der ødelægger behandlingsmiljøet” ,<br />
”mennesker med en personlighed der gør at<br />
de ikke tager ansvar, at de snyder og bedrager”<br />
(intervjuer med behandlingspersonal).<br />
Vad är det egentligen för försyndelser de<br />
människor beg<strong>å</strong>r som betraktas som definitivt<br />
avvikande, de som avviker inte bara fr<strong>å</strong>n de<br />
”normala” utan ocks<strong>å</strong> fr<strong>å</strong>n andra avvikare, fr<strong>å</strong>-<br />
134 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
gar Young (1999). Han tar de krimine<strong>ll</strong>a i<br />
USA som exempel och fr<strong>å</strong>gar sig om de kanske<br />
behandlas s<strong>å</strong> strängt för att de bryter mot<br />
självaste ”The American Dream”, drömmen<br />
om individue<strong>ll</strong> framg<strong>å</strong>ng som a<strong>ll</strong>a kan uppn<strong>å</strong><br />
bara de arbetar h<strong>å</strong>rt och hederligt. Underklassen<br />
bör kanske definieras som en distinkt och<br />
<strong>å</strong>tskild kategori av individer som inte önskar<br />
anpassa sig ti<strong>ll</strong> majoritetssamhä<strong>ll</strong>et för att den<br />
amerikanska drömmen (om att vilja skapar<br />
framg<strong>å</strong>ng) ska<strong>ll</strong> kunna best<strong>å</strong>.<br />
Vi fördömer inte nödvändigtvis sociala avvikare<br />
för att de är farliga, skriver socialkonstruktivismens<br />
amerikanska fäder Peter Berger<br />
och Thomas Luckmann (1966, 131).<br />
Merparten av de sociala avvikare som genom<br />
tiderna har straffats, isolerats, resocialiserats<br />
e<strong>ll</strong>er exkluderats har inte utgjort n<strong>å</strong>got fysiskt<br />
hot mot resten av samhä<strong>ll</strong>et. Vi fördömer sociala<br />
avvikare för att de utgör ett hot mot v<strong>å</strong>r<br />
verklighetsuppfattning. Vi fördömer dem för<br />
att de utmanar samhä<strong>ll</strong>ets ”symboliska universum”,<br />
a<strong>ll</strong>t det vi tar för givet, a<strong>ll</strong>a v<strong>å</strong>ra självklara<br />
förestä<strong>ll</strong>ningar om oss själva och varandra.<br />
Det symboliska universet är, i Berger och<br />
Luckmans beskrivning, socialt konstruerat<br />
och därför fragilt, s<strong>å</strong>rbart.<br />
Vilken försyndelse beg<strong>å</strong>r d<strong>å</strong> Danmarks socialt<br />
utslagna alkoholister, vad har de gjort för<br />
att göra sig förtjänta av uttalanden som dem<br />
de intervjuade personalrepresentanterna<br />
kommer med ovan? ”Det d<strong>å</strong>rlige selskab” bryter<br />
kanske mot förestä<strong>ll</strong>ningen om den självadministrerande<br />
individen, det suveräna subjektet<br />
som reflexivt och ansvarsfu<strong>ll</strong>t förvaltar<br />
riskerna i sitt eget liv. Den marginaliserade<br />
missbrukaren bryter kanske ocks<strong>å</strong> mot danskarnas<br />
”symboliska universum” p<strong>å</strong> alkoholomr<strong>å</strong>det,<br />
förestä<strong>ll</strong>ningen att den danska alkoholkulturen<br />
(i motsättning ti<strong>ll</strong> alkoholkulturerna<br />
i Sverige, Norge och Finland t.ex.) utgör<br />
ett skydd mot alkoholskador och kontro<strong>ll</strong>förlust.<br />
Denna förestä<strong>ll</strong>ning har sanktionerats<br />
fr<strong>å</strong>n högsta politiska h<strong>å</strong><strong>ll</strong> (se t.ex.<br />
”Ökad dansk alkoholmedvetenhet” 1992).
Den genomsyrar ocks<strong>å</strong> delar av den danska alkoholforskningen.<br />
Knud-Erik Sabroe har<br />
myntat begreppet ”alkoholforbruger-bevidsthed”<br />
för att f<strong>å</strong>nga in danskarnas h<strong>å</strong><strong>ll</strong>ningar ti<strong>ll</strong><br />
alkohol. Som Sidsel Eriksen (1993) p<strong>å</strong>pekar<br />
är begreppet tvetydigt. Å ena sidan kan ”bevidsthed”<br />
uppfattas som en neutral synonym<br />
ti<strong>ll</strong> begreppet ”attityder” och användas för att<br />
analysera hur människor, i sin ”bevidsthed”,<br />
uppfattar alkohol. Å andra sidan kan begreppet<br />
”danskernes alkoholforbruger-bevidsthed”<br />
indicera att danskar i a<strong>ll</strong>mänhet är mera<br />
medvetna om sitt alkoholbruk än folk fr<strong>å</strong>n<br />
m<strong>å</strong>nga andra kulturer. Denna medvetenhet<br />
sku<strong>ll</strong>e d<strong>å</strong> visa sig i ett mera kontro<strong>ll</strong>erat alkoholbruk<br />
med f<strong>å</strong> sociala och fysiska skadeverkningar.<br />
Sistnämnda kulture<strong>ll</strong>a självförst<strong>å</strong>else<br />
är klart representerad i rapporterna fr<strong>å</strong>n projektet<br />
om danskarnas ”alkoholforbrugerbevidsthed”<br />
(Sabroe & Rasmussen 1995; Laursen<br />
& Sabroe 1996). M<strong>å</strong>nga danskar är stolta<br />
över sitt lands liberala alkoholkultur och önskar<br />
inte se den förknippad med arbetslöshet,<br />
hemlöshet och social marginalisering. Förestä<strong>ll</strong>ningen<br />
om en specie<strong>ll</strong>t välutvecklad självkontro<strong>ll</strong><br />
p<strong>å</strong> alkoholomr<strong>å</strong>det kräver kanske ett<br />
symboliskt universum med klara avgränsningar<br />
me<strong>ll</strong>an ”dem som nästan är som vi”<br />
och ”dem som definitivt inte är som vi”. Liksom<br />
USA:s krimine<strong>ll</strong>a bryter mot The American<br />
Dream s<strong>å</strong> bryter marginaliserade missbrukare<br />
kanske mot Den Danske Drøm – drömmen<br />
om den kultiverade alkoholkonsumenten<br />
som dricker – kontro<strong>ll</strong>erat och ansvarsfu<strong>ll</strong>t<br />
och aldrig p<strong>å</strong> ett s<strong>å</strong>dant sätt att alkoholen<br />
tar överhanden.<br />
NOTER<br />
1. Uttrycket ”institutionaliserad uppgivenhet”<br />
är hämtat fr<strong>å</strong>n Kerstin Stenius’ recension av boken<br />
Det d<strong>å</strong>rlige selskab i Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift<br />
1999 (4-5): 313-315<br />
2. Med uttrycket ”tunga missbrukare” avses i<br />
denna artikel personer med l<strong>å</strong>ngvariga missbruksproblem<br />
och en komplicerad social problematik,<br />
(arbetslöshet, social isolering, hemlöshet).<br />
3. Syftet med undersökningen var att analysera<br />
en grupp tunga missbrukares dryckeskarriär, livssituation<br />
och erfarenheter av behandling och omsorg.<br />
I projektet besökte vi (tre forskningsassistenter<br />
och undertecknad) 34 behandlings- och omsorgsinstitutioner<br />
i köpenhamnsomr<strong>å</strong>det. P<strong>å</strong> dessa<br />
institutioner intervjuade vi b<strong>å</strong>de klienter (54 personer)<br />
och nyckelpersoner i personalen (45 personer).<br />
Ungefär hälften av dessa nyckelpersoner var<br />
ledare/förest<strong>å</strong>ndare, de övriga var socialarbetare,<br />
informationsmedarbetare e<strong>ll</strong>er ledande sjuksköterskor.<br />
4. Min inspirationskä<strong>ll</strong>a p<strong>å</strong> denna punkt är Jan<br />
Blomqvist, som har använt den brickmanska fyrfältstabe<strong>ll</strong>en<br />
i sina analyser av svensk missbrukarv<strong>å</strong>rd<br />
(Blomqvist 1998).<br />
5. För ett nordiskt perspektiv p<strong>å</strong> den amerikanska<br />
underklassdebatten, se Andersen & Larsen<br />
1995.<br />
6. Utvecklingstendenserna i dansk socialpolitisk<br />
ideologi fr<strong>å</strong>n 1960-talet ti<strong>ll</strong> 1990-talet har analyserats<br />
av m<strong>å</strong>nga forskare. John Andersen och Jørgen<br />
Elm Larsen (1998) beskriver utvecklingen i fattigdomsdiskussionen<br />
under rubriken ”fra ko<strong>ll</strong>ektiv<br />
skæbne til individuel fiasko”. Jens Lind (1998)<br />
analyserar arbetslöshetspolitiken p<strong>å</strong> 1990-talet –<br />
”tvangsaktivering” – i jämförelse med tidigare decenniers<br />
solidariska ersättnings- och kompensationspolitik.<br />
Viggo Jonasen (1998) beskriver<br />
1970-talet som en period d<strong>å</strong> man satsade p<strong>å</strong> ”forebyggelse,<br />
revalidering, tryghet og trivsel” och<br />
1990-talet som karakteriserat av en socialpolitik<br />
där ”den enkelte forpligtes til at yde for at nyde”.<br />
LITTERATUR<br />
Andersen, John & Larsen, Jørgen Elm (1995):<br />
Underklassen – den nye, farlige klasse? Social Kritik<br />
37: 34-47<br />
Andersen, John & Larsen, Jørgen Elm (1998):<br />
Fattigdom. I: Larsen, Jørgen Elm & Mø<strong>ll</strong>er, Iver<br />
Hornemann, Socialpolitik. København: Munksgaard,<br />
s. 172-192<br />
Bauman, Zygmunt (1989): Modernity and<br />
Holocaust. Cambridge: Polity Press<br />
Bauman, Zygmunt (2000): Liquid Modernity.<br />
Cambridge: Polity Press<br />
Berger, Peter & Luckmann, Thomas (1966):<br />
The Social Construction of Reality. A Treatise in<br />
the Sociology of Knowledge. New York: Penguin<br />
Blomqvist, Jan (1991): Rätt behandling för rätt<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 135
klient – ingen enkel match. En kartläggning av<br />
missbruksarbete och v<strong>å</strong>rdresurser och en diskussion<br />
om behandlingsvalens betydelse. FOU-rapport,<br />
Stockholms Socialtjänst 1991:14<br />
Blomqvist, Jan (1998): Beyond Treatment? Widening<br />
the approach to alcohol problems and solutions.<br />
Stockholm University, Department of Social<br />
Work. Stockholm Studies in Social Work 13<br />
Brickman, P. et al. (1982): Models of Helping<br />
and Coping. American Psychologist 37: 368-384<br />
Eriksen, Sidsel (1993): Skabelsen af den danske liberale<br />
drikkestil. Nordisk Alkoholtidskrift 10: 3-13<br />
Jonasen, Viggo (1998): Ændringer i den socialpolitiske<br />
dagsorden fra 1960 til 1996. I: Larsen,<br />
Jørgen Elm & Mø<strong>ll</strong>er, Iver Hornemann: Socialpolitik.<br />
København: Munksgaard, s. 316-327<br />
Järvinen, Margaretha (1998): Det d<strong>å</strong>rlige selskab.<br />
Misbrug, behandling, omsorg. Holte: Forlaget<br />
SocPol<br />
Laursen, Lau & Sabroe, Knud-Erik (1996): Alkoholbrug<br />
og alkoholpolitik. Århus: Center for<br />
Rusmiddelforskning. Aarhus Universitet<br />
Lévi-Strauss, Claude (1955): Tristes Tropiques.<br />
New York: Penguin<br />
Lind, Jens (1998): Socialpolitik og arbejde. I:<br />
Larsen, Jørgen Elm & Mø<strong>ll</strong>er, Iver Hornemann:<br />
Socialpolitik. København: Munksgaard, s. 242-<br />
259<br />
136 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
Lyhne, Eigil (1996): Landskab med alkoholikere<br />
– et bi<strong>ll</strong>ede af behandlingssystemet i 90’erne. I:<br />
Engsig-Karup, F. (red.): 3 høringer om misbrugsbekæmpelse.<br />
Bl<strong>å</strong> Kors, Danmark, s. 117-132<br />
Rose, Nikolas (1996): The death of the social?<br />
Re-figuring the territory of government. Economy<br />
and Society 25: 337-356<br />
Sabroe, Knud-Erik & Rasmussen, Ove (1995):<br />
Danskernes alkoholforbrugerbevisthed. Århus:<br />
Psykologisk Institut og Center for rusmiddelforskning,<br />
Aarhus Universitet<br />
Thorsen, Thorkil (1993): Dansk alkoholpolitik<br />
efter 1950. Holte: Forlaget SocPol<br />
Vejledning om den sociale indsats for de mest<br />
utsatte voksne sindslidende, stof- og alkoholmisbrugere,<br />
hjemløse m.fl.. Vejledning nr. 45, 10/3.<br />
1998<br />
Vi<strong>ll</strong>adsen, Kaspar & Gruber, Thomas (1999):<br />
Socialpolitiske diskurser – p<strong>å</strong> tværs af sektorer og<br />
organisationer. Roskilde Universitetscenter, speciale,<br />
april 1999<br />
Young, Jock (1999): The Exclusive Society. Social<br />
Exclusion, Crime and Difference in Late Modernity.<br />
London: Sage<br />
Ökad dansk alkoholmedvetenhet (1998). Intervju<br />
med sundhedsminister Ester Larsen. Nordisk<br />
Alkoholtidskrift 9: 280-283.
Summary<br />
Margaretha Järvinen: Institutionalised resignation<br />
– On the development of the Danish treatment<br />
system<br />
The article describes, quoting a popular Danish<br />
song from the 1980s,’ bad company, those<br />
the others don’t want to play with’. Bad company<br />
in this case refers to alcohol abusers, persons<br />
with long-lasting drinking problems and<br />
complicated social problems (unemployment,<br />
social marginalisation, homelessness).<br />
The article builds on an empirical study in<br />
which the clients and personnel of 34 treatment<br />
institutions and shelters for homeless<br />
people in the Copenhagen area were interviewed.<br />
The main finding is that heavy alcohol<br />
abusers gradua<strong>ll</strong>y have been excluded from<br />
the treatment system and that this exclusion is<br />
connected to a neo-moralistic perspective on<br />
substance abuse. The Danish treatment system<br />
today operates with a marked division of<br />
abusers into two separate groups: those who<br />
are ’suited for treatment’ and those who are<br />
not. This division has no empirical or theoretical<br />
scientific base; it is a ’subjective’ classification<br />
that gradua<strong>ll</strong>y has been ’objectified’,<br />
and thus ’institutionalised’ in the sense described<br />
by Berger and Luckmann. Institutionalised<br />
resignation in the alcohol and drug<br />
treatment field is part of a complex development<br />
consisting of socio-political changes and<br />
ideological shifts during the last two decades.<br />
These trends are discussed within a theoretical<br />
frame inspired by Jock Young and Zygmunt<br />
Bauman.<br />
Key words: alcohol abuse, treatment system,<br />
Denmark, social exclusion, Jock Young , Zygmunt<br />
Bauman<br />
Yhteenveto<br />
Margaretha Järvinen: Institutionalisoitunut<br />
alistuminen. Tanskalaisen hoitojäjestelmän kehityksestä<br />
Artikkeli kuvaa, suosittua tanskalaista 80-luvun<br />
laulua lainaten, ”huonoa seuraa, joiden<br />
kanssa muut eivät halua leikkiä”. Huono seura<br />
viittaa tässä tapauksessa alkoholiongelmaisiin,<br />
ihmisiin joi<strong>ll</strong>a on pitkäaikainen juomisongelma<br />
ja vaikeita sosiaalisia ongelmia (työttömyyttä,<br />
syrjäytymistä, kodittomuutta).<br />
Artikkeli pohjautuu empiiriseen tutkimukseen,<br />
jossa haastateltiin 34 hoitolaitoksen ja<br />
kodittomien yömajan asiakkaita ja henkilökuntaa<br />
Kööpenhaminan aluee<strong>ll</strong>a.<br />
Tutkimuksen pääasia<strong>ll</strong>isena tuloksena on,<br />
että rankimmat juomarit on vähite<strong>ll</strong>en poistettu<br />
hoitojärjestelmästä ja että tämä poisrajaaminen<br />
liittyy uusmoraaliseen suhtautumiseen<br />
päihteiden väärinkäyttöön. Tanskalaisessa<br />
hoitojärjestelmässä päihdeongelmaiset jaetaan<br />
nykyään kahteen ryhmään: niihin jotka<br />
”soveltuvat hoidettaviksi” ja niihin jotka eivät.<br />
Tä<strong>ll</strong>ä erittely<strong>ll</strong>ä ei ole mitään empiiristä<br />
tai teoreettista tietee<strong>ll</strong>istä pohjaa; se on ”subjektiivista”<br />
luokittelua, joka vähite<strong>ll</strong>en on<br />
”objektivoitu”␣ –␣ ja siten institutionalisoitunut,<br />
siinä mielessä kuin Berger ja Luckman sitä<br />
kuvaavat. Institutionalisoitu erottelu alkoholistien<br />
ja huumeiden käyttäjien hoidossa on<br />
osa monimutkaista kehitystä joka koostuu sosiopoliittisista<br />
muutoksista ja ideologioiden<br />
vaihdoksista kahden viime vuosikymmenen<br />
aikana. Näistä trendeistä keskuste<strong>ll</strong>aan Jock<br />
Youngin ja Zygmunt Baumanin teoreettisen<br />
kehyksen innoittamana.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 137
I denna artikel analyserar vi p<strong>å</strong> vilket sätt ett<br />
multiprofessione<strong>ll</strong>t team inom v<strong>å</strong>rden enligt<br />
Minnesotamode<strong>ll</strong>en, e<strong>ll</strong>er den s.k. kvarnv<strong>å</strong>rden<br />
1 , behandlar och använder information<br />
om sina klienter. Den uppfattning man skapat<br />
om patienterna 2 används sedan vid planeringen<br />
av individue<strong>ll</strong>a v<strong>å</strong>rd<strong>å</strong>tgärder. Artikeln ger<br />
en inblick i v<strong>å</strong>rdplaneringsprocessen, bakom<br />
kvarnv<strong>å</strong>rdens kulisser, och i de förväntningar<br />
de professione<strong>ll</strong>a v<strong>å</strong>rdarna har p<strong>å</strong> sina klienter.<br />
Därigenom synliggörs de professione<strong>ll</strong>a v<strong>å</strong>rdarnas<br />
uppfattningar om vilket slags patienter<br />
kvarnv<strong>å</strong>rden passar för. Granskningen av sätten<br />
att behandla information om de enskilda<br />
klienterna visar ocks<strong>å</strong> hur det multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamet upprätth<strong>å</strong><strong>ll</strong>er och reproducerar<br />
kvarnv<strong>å</strong>rdens ideologi när det gör upp v<strong>å</strong>rdrekommendationer<br />
för de enskilda patienterna.<br />
Kvarnv<strong>å</strong>rden baserar sig som känt p<strong>å</strong> den<br />
uppfattning om alkoholismen som en sjukdom<br />
som ursprungligen utvecklats p<strong>å</strong> basen<br />
av Anonyma Alkoholisters (AA) program för<br />
138 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
ILKKA ARMINEN & RIIKKA PERÄLÄ<br />
Det multiprofessione<strong>ll</strong>a teamet i<br />
Minnesotamode<strong>ll</strong>en och omvandlingen<br />
av missbrukare ti<strong>ll</strong> alkoholister<br />
ti<strong>ll</strong>frisknande (Yalisove 1998; Leppo 1999).<br />
Ocks<strong>å</strong> denna artikel bekräftar sjukdomsbegreppets<br />
centrala plats i kvarnv<strong>å</strong>rden. Det<br />
som är nytt är att vi dryftar hur uppfattningen<br />
av alkoholismen som en sjukdom, som anammats<br />
som en del av v<strong>å</strong>rdideologin, styr hur<br />
man behandlar informationen om klienterna<br />
och gör upp v<strong>å</strong>rdplaneringen för de enskilda<br />
patienterna. Dessutom är ti<strong>ll</strong>ämpningen av<br />
v<strong>å</strong>rdideologier a<strong>ll</strong>tid beroende av situationer<br />
och historiska sammanhang (Yalisove 1998;<br />
Arminen 2000a). Därför är det sätt att ti<strong>ll</strong>ämpa<br />
v<strong>å</strong>rd enligt Minnesotamode<strong>ll</strong>en som här<br />
analyseras inte det enda möjliga, utan snarare<br />
en historiskt given möjlighet; det öppnar ocks<strong>å</strong><br />
upp ett perpektiv p<strong>å</strong> utvecklingsriktningar<br />
för v<strong>å</strong>rden. Vi lägger dock inte fram n<strong>å</strong>gra<br />
konkreta rekommendationer, utan presenterar<br />
enbart en synvinkel som möjliggör en omprövning<br />
av v<strong>å</strong>rdplaneringsprocessen .<br />
V<strong>å</strong>r första observation är att klienterna i<br />
kvarnv<strong>å</strong>rden utan undantag betraktas som al-<br />
Artikeln har publicerats i Yhteiskuntapolitiikka 66 (2001):1. Vi tackar Anna Leppo för behandlingen av<br />
materialet och kommentarer ti<strong>ll</strong> artikeln och Yhteiskuntapolitiikkas anonyma lektörer för exakta och sakkunniga<br />
kommentarer.
koholister och/e<strong>ll</strong>er narkomaner 3 i enlighet<br />
med den r<strong>å</strong>dande sjukdomsuppfattningen. I<br />
praktiken betyder detta att den information<br />
som samlas om klienterna används selektivt<br />
och tendentiöst. De MAST- och DSM4-tester<br />
som mäter graden av alkohol- och drogberoende<br />
används s<strong>å</strong>lunda inte för att bedöma<br />
problemets a<strong>ll</strong>var, utan som en teknik för att<br />
konstatera alkoholism (se ocks<strong>å</strong> Peyrot 1995).<br />
Om en klient som kommer ti<strong>ll</strong> kliniken f<strong>å</strong>r<br />
l<strong>å</strong>ga poäng i testerna anses detta bero, inte p<strong>å</strong><br />
att problemet är lindrigt, utan p<strong>å</strong> att det förträngs.<br />
Man anser att klienten förnekar sin situation:<br />
han har inte godkänt sin alkoholism<br />
och underskattar därför sina problem (Leppo<br />
1999; Arminen & Leppo, under utg.). Andra<br />
biografiska data som samlats om klienten behandlas<br />
ocks<strong>å</strong> p<strong>å</strong> samma sätt. Omständigheter<br />
som indikerar alkoholism och drogberoende<br />
betraktas som normala, medan ”problemfria”<br />
levnadsskeden anses kräva en förklaring.<br />
I slutet av v<strong>å</strong>r artikel dryftar vi vad ett<br />
s<strong>å</strong>dant selektivt och tendentiöst bruk av information<br />
kan innebära när man gör upp rekommendationer<br />
om v<strong>å</strong>rd.<br />
Kvarnv<strong>å</strong>rden och det multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamet som forskningsobjekt<br />
Kvarnv<strong>å</strong>rden är en v<strong>å</strong>rdmode<strong>ll</strong> som uppstä<strong>ll</strong>er<br />
helnykterhet som m<strong>å</strong>l och strävar ti<strong>ll</strong> att styra<br />
patienterna ti<strong>ll</strong> AA för ”efterv<strong>å</strong>rd”. V<strong>å</strong>rden genomförs<br />
i fyra veckor l<strong>å</strong>nga perioder. Under<br />
v<strong>å</strong>rdens g<strong>å</strong>ng följer man med varje patients<br />
framsteg och eventue<strong>ll</strong>a problem vid v<strong>å</strong>rdpersonalens<br />
rapportti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>en varje morgon och<br />
kvä<strong>ll</strong> och vid de multiprofessione<strong>ll</strong>a möten<br />
som ordnas tv<strong>å</strong>-fyra g<strong>å</strong>nger i veckan (Leppo<br />
1999). Det multiprofessione<strong>ll</strong>a teamets uppgift<br />
är att följa med patienternas v<strong>å</strong>rdprocess,<br />
göra upp v<strong>å</strong>rdrekommendationer för varje patient<br />
och planer för efterv<strong>å</strong>rden. Teamet utnyttjar<br />
de olika personalgruppernas sakkunskap.<br />
Mötena varar i a<strong>ll</strong>mänhet en timme och<br />
vid dem behandlas i a<strong>ll</strong>mänhet ett par patientfa<strong>ll</strong><br />
grundligare och dessutom kan man kort<br />
behandla akuta fr<strong>å</strong>gor kring andra patienter. I<br />
de patientfa<strong>ll</strong> som behandlas grundligare g<strong>å</strong>r<br />
man a<strong>ll</strong>tid i samma ordning igenom det insamlade<br />
materialet om patienten. Sjuksköterskan<br />
läser först upp personuppgifterna, läkarens<br />
bedömning och testresultaten. Därefter<br />
kommer socialarbetarens utredning om patientens<br />
sociala situation, varp<strong>å</strong> drogterapeuten<br />
bedömer framstegen i v<strong>å</strong>rden och arten av<br />
patientens alkohol- och drogberoende. Sedan<br />
kartlägger familjeterapeuten familjesituationen<br />
p<strong>å</strong> basen av uppgifter fr<strong>å</strong>n de anhöriga. P<strong>å</strong><br />
psykologens bedömning av patienten följer<br />
ti<strong>ll</strong> slut en diskussion om v<strong>å</strong>rdprogrammet<br />
och v<strong>å</strong>rdinsatserna. Man försöker hitta olika<br />
sätt och medel som drogterapeuten kan använda<br />
för att f<strong>å</strong> patienten att känna igen och<br />
erkänna sin alkoholism och som gör det möjligt<br />
att intervenera ocks<strong>å</strong> i patientens andra<br />
problem (se även Leppo 1999, 71-84).<br />
Även om det multiprofessione<strong>ll</strong>a teamets<br />
stä<strong>ll</strong>ning i v<strong>å</strong>rdprocessen och omfattningen av<br />
diskussionen om de enskilda patienterna varierar,<br />
är teamet ett centralt planeringsorgan i<br />
den meningen att det är här som den information<br />
som samlats in om patienterna bearbetas.<br />
Genom att p<strong>å</strong> ett selektivt sätt behandla<br />
och använda uppgifter som samlats in om patienterna<br />
bygger teamet upp en bild av de<br />
v<strong>å</strong>rdades alkohol- och drogproblem som är<br />
förenlig med institutionens normer. P<strong>å</strong> s<strong>å</strong> sätt<br />
reproducerar man ocks<strong>å</strong> kvarnv<strong>å</strong>rdens bakgrundsantaganden<br />
och utg<strong>å</strong>ngspunkter. Analysen<br />
visar att den bild som skapas av patienterna<br />
inte är en ”objektiv representation” av<br />
de uppgifter som samlats in, utan att ”informationen”<br />
anpassas ti<strong>ll</strong> en given kulture<strong>ll</strong><br />
kunskap och ti<strong>ll</strong> givna förestä<strong>ll</strong>ningar 4 (Wieder<br />
1974; Viljanen 1994; Arminen 1999).<br />
Därför avslöjar ocks<strong>å</strong> granskningen av det<br />
multiprofessione<strong>ll</strong>a teamets arbete ett lokalt<br />
och historiskt utformat sätt att ti<strong>ll</strong>ämpa 12stegsv<strong>å</strong>rdens<br />
program och erbjuder därmed<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 139
en möjlighet att bedöma och dryfta det r<strong>å</strong>dande<br />
sättet att förverkliga v<strong>å</strong>rden.<br />
Undersökningens synvinkel och material<br />
I artikeln analyserar vi de interaktionstekniker<br />
och -taktiker med vilka kvarnv<strong>å</strong>rdens patienters<br />
alkoholproblem konstrueras s<strong>å</strong> att de passar<br />
in i institutionens v<strong>å</strong>rdideologi. Vi koncentrerar<br />
oss p<strong>å</strong> att granska hur institutionens<br />
bakgrundsantaganden reproduceras och upprätth<strong>å</strong><strong>ll</strong>s<br />
vid de anstä<strong>ll</strong>das möten. I detta syfte<br />
använder vi oss av samtalsanalytiska metoder<br />
(Arminen & Halonen, under utg.).<br />
Med hjälp av samtalsanalys strävar vi efter att<br />
f<strong>å</strong>nga verksamhetens institutione<strong>ll</strong>a karaktärsdrag,<br />
det som skiljer kvarnv<strong>å</strong>rden fr<strong>å</strong>n andra<br />
v<strong>å</strong>rdformer e<strong>ll</strong>er ”alkohol- och drogproblemsteorier”<br />
(se Puhakka 2000, 87-104). Vi granskar<br />
hur den institutione<strong>ll</strong>a kontexten p<strong>å</strong>verkar<br />
verksamheten, d.v.s. hur de som deltar i den<br />
professione<strong>ll</strong>a interaktionen orienterar sig för<br />
att upprätth<strong>å</strong><strong>ll</strong>a sin verksamhets specie<strong>ll</strong>a karaktär<br />
(Arminen 2000b). Vi undersöker inte<br />
den talade interaktionen i sig, utan koncentrerar<br />
oss p<strong>å</strong> att visa hur institutione<strong>ll</strong>a förestä<strong>ll</strong>ningar<br />
och värden sätter sin prägel p<strong>å</strong> planeringen<br />
av v<strong>å</strong>rdarbetet p<strong>å</strong> den interaktiva niv<strong>å</strong>n<br />
(jfr Peräkylä & Vehviläinen 1999).<br />
V<strong>å</strong>rt undersökningsobjekt är det multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamet som p<strong>å</strong> sina möten planerar<br />
v<strong>å</strong>rden av de enskilda patienterna och diskuterar<br />
p<strong>å</strong> vilka sätt man ska<strong>ll</strong> ta itu med de problem<br />
som framkommit (jfr Leppo 1999, 72).<br />
Vi granskar det multiprofessione<strong>ll</strong>a teamets<br />
sätt att föra fram motiveringar och motiveringssätt<br />
för hurudana interventioner patientens<br />
alkoholproblem kräver (jfr Puhakka<br />
2000, 134; Toiviainen 1997, 81-82). Konkret<br />
analyserar vi sju möten som ett multiprofessione<strong>ll</strong>t<br />
team hö<strong>ll</strong> under ett par veckor <strong>å</strong>r<br />
1997 och som videofilmades. Vid dessa möten<br />
behandlades ett tjugotal patientfa<strong>ll</strong>, av vilka<br />
en del togs upp helt kort, i anslutning ti<strong>ll</strong><br />
140 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
n<strong>å</strong>gon enstaka akut omständighet. I v<strong>å</strong>r analys<br />
rekonstruerade vi de gemensamma dragen<br />
i behandlingen av informationen om de olika<br />
klienterna och de underliggande kulture<strong>ll</strong>a<br />
mode<strong>ll</strong>erna. Som bakgrundsuppgifter använde<br />
vi det etnografiska material som Anna<br />
Leppo (1999) insamlat vid kliniken.<br />
Testerna som hjälpmedel vid konstruktionen<br />
av alkoholproblem<br />
I kvarnv<strong>å</strong>rden bedöms förekomsten av och intensiteten<br />
i alkohol- och drogberoendet med<br />
hjälp av tv<strong>å</strong> tester: MAST-testet (Michigan<br />
Alcoholism Screening Test) och DSM4-testet.<br />
Testerna används som hjälpmedel specie<strong>ll</strong>t<br />
under den s.k. bedömningsperioden, d<strong>å</strong> man<br />
besluter om de v<strong>å</strong>rd<strong>å</strong>tgärder som patientens<br />
alkoholproblem kräver (Leppo 1999, 86; Toiviainen<br />
1997, 72).<br />
Testerna ger en inblick i hur informationen<br />
om patienten används i kvarnv<strong>å</strong>rden. Materialet<br />
visar att de slutsatser som dras av testerna stöder<br />
sig p<strong>å</strong> kvarnv<strong>å</strong>rdens institutione<strong>ll</strong>a utg<strong>å</strong>ngsantaganden,<br />
inte p<strong>å</strong> de resultat testerna ger. Testerna<br />
används a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> inte som ”objektiva mätare” för<br />
att bedöma a<strong>ll</strong>varet i klientens alkoholproblem,<br />
utan som ett medel att p<strong>å</strong>visa patientens alkoholism<br />
e<strong>ll</strong>er narkomani (jfr Peyrot 1995). Höga<br />
testpoäng för alkoholism godkänns utan fortsatt<br />
diskussion, medan l<strong>å</strong>ga poäng a<strong>ll</strong>tid ses som utslag<br />
av ”hemligh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ande, förnekande och förträngning”.<br />
Ett specie<strong>ll</strong>t belysande exempel p<strong>å</strong><br />
den dynamik som ansluter sig ti<strong>ll</strong> tolkningen av<br />
testerna erbjuder ett av det multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamets möten där tv<strong>å</strong> äldre anstä<strong>ll</strong>da, en sjuksköterska<br />
och en kvinnlig terapeut, introducerar<br />
en ny manlig terapeut i bruket av testerna (om<br />
principerna för transkription av utdragen ur<br />
materialet, se bilaga).<br />
I utdrag 1 blir terapeutens kommentar p<strong>å</strong><br />
rad 8 central för tolkningen av testerna. När<br />
hon rekommenderar att testerna görs om för<br />
det l<strong>å</strong>ga poängtalets sku<strong>ll</strong> demonstrerar hon
Utdrag 1 (MP 5, 10-11-35; S=sjuksköterska, M=ny manlig terapeut, T=kvinnlig terapeut)<br />
01 S: Tjufem e mast: h (0.2) tjufem poäng<br />
02 av [femti tre<br />
03 M: [Aha.<br />
04 S: <strong>å</strong> [deesen [: fyran e sex genom sju<br />
05 M: [Aha.<br />
06 T: [Kröhömh hö<br />
07 S: e<strong>ll</strong>er [#y:m# den:<br />
08 -› T: [De e värt att göra den p<strong>å</strong> nytt om h°an har° tjufem e ganska lite om han ha<br />
09 haft tidigare högre ti<strong>ll</strong>exempel.<br />
10 -› S: J<strong>å</strong><strong>å</strong>. hhh<br />
11 M: Hur sku dedär mast d<strong>å</strong> göras p<strong>å</strong> nytt. [Om de<br />
12 T: [Ingenting efter en vecka<br />
13 sticker du mast- p<strong>å</strong> nytt blanketten framför och säger fy<strong>ll</strong> i den.<br />
14 -› S: J<strong>å</strong><strong>å</strong>::. [säg] att fy<strong>ll</strong> i p<strong>å</strong> nytt.<br />
15 M: [J<strong>å</strong><strong>å</strong>.]<br />
16 (1.1) ((n<strong>å</strong>gonstansifr<strong>å</strong>n hörs en smä<strong>ll</strong>))<br />
17 T: .mgh Se nu om man varit tidigare i v<strong>å</strong>rd s<strong>å</strong> blir det po- fem poäng. hh<br />
18 (0.4)<br />
19 M: Ja, ja, jaa<br />
20 -› T S<strong>å</strong> klart ha lite försköna .hh<br />
För varje utdrag ur materialet anges inom parentes dess ordningsnummer i materialet, t.ex. MP 5 (det multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamet, det 5:e mötet), dess ungefärliga placering i den ursprungliga transkriptionen (sida, rader) samt<br />
deltagarnas yrkesbeteckningar.<br />
det r<strong>å</strong>dande sättet att tolka testerna. De fungerar<br />
som hjälpmedel för att bekräfta alkoholproblemen.<br />
Utdraget visar – och materialet<br />
gör det genomg<strong>å</strong>ende – att tolkningen fungerar<br />
s<strong>å</strong> att man litar p<strong>å</strong> resultaten av testerna i<br />
kvarnv<strong>å</strong>rden bara om de bekräftar uppfattningarna<br />
om patientens alkoholproblem.<br />
Däremot litar man inte p<strong>å</strong> dem när de ger<br />
l<strong>å</strong>ga resultat (jfr Viljanen 1994, 155; Peyrot<br />
1995). Mer än av testresultaten styrs tolkningen<br />
av testerna av institutionens och dess<br />
anstä<strong>ll</strong>das vedertagna förestä<strong>ll</strong>ningar om karaktären<br />
av patientens problem.<br />
Det typiska i den ovan skildrade tolkningsdynamiken<br />
kommer ocks<strong>å</strong> fram p<strong>å</strong> rad 10,<br />
när sjuksköterskan förenar sig med terapeuten<br />
i dennas uppfattning om att testerna ska<strong>ll</strong> tas<br />
om. Detta sker utan paus e<strong>ll</strong>er tvekan och visar<br />
att förslaget var väntat (jfr Pomerantz<br />
1984a). Det föreslagna ti<strong>ll</strong>vägag<strong>å</strong>ngssättet visar<br />
sig a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> vara rutinartat. I en situation som<br />
denna upprätth<strong>å</strong><strong>ll</strong>er de ”gamla” anstä<strong>ll</strong>da ti<strong>ll</strong>-<br />
sammans institutionens verksamhetsrutiner<br />
(jfr Peräkylä 1996, 181).<br />
Ocks<strong>å</strong> p<strong>å</strong> raderna 12-14 ger sjuksköterskan<br />
och terapeuten överensstämmande r<strong>å</strong>d ti<strong>ll</strong><br />
den nya terapeuten om hur testerna borde göras<br />
p<strong>å</strong> nytt. Inte he<strong>ll</strong>er här förekommer pauser<br />
e<strong>ll</strong>er tvekan. Denna uttalade samstämmighet<br />
visar att man agerar i enlighet med institutionens<br />
vedertagna sätt att agera (jfr Peräkylä<br />
1996, 181; se ocks<strong>å</strong> Drew & Sorjonen 1997).<br />
Det blir inte oklart för den nye terapeuten vilken<br />
policy man har för ify<strong>ll</strong>ning och tolkning<br />
av tester. Utdraget slutar i ett samförst<strong>å</strong>nd<br />
me<strong>ll</strong>an de anstä<strong>ll</strong>da om sättet att tolka testerna<br />
som kröns av terapeutens bedömning (rad<br />
20): ”S<strong>å</strong> klart ha lite försköna”.<br />
Valet av termen ”försköna” visar p<strong>å</strong> vilket<br />
sätt man i kvarnv<strong>å</strong>rden närmar sig patientens<br />
alkoholproblem. ”Förnekandet”, som förskönandet<br />
är en form av, ses som ett belägg för<br />
patientens alkoholism. Ett av symptomen p<strong>å</strong><br />
alkoholism är m.a.o. att problemet förnekas<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 141
Utdrag 2 (MP 5, 32, 17-26: S=sjuksköterska, M=ny manlig terapeut, T=kvinnlig terapeut)<br />
01 -› T: E<strong>ll</strong>er du sku kunna se- Matti du sku kunna se hon gör det p<strong>å</strong> nytt s<strong>å</strong> du sku kunna<br />
02 själv g<strong>å</strong> med henne och lite liksom driva p<strong>å</strong> sen dendär #eöö:::# mast (.) dedär<br />
03 sakerna.<br />
04 M: #Nj<strong>å</strong>[<strong>å</strong>.#<br />
05 S: [.j<strong>å</strong><strong>å</strong><br />
06 (0.3)<br />
07 -› T: De e bra att vara breve när ett s<strong>å</strong>nt förnekande e p<strong>å</strong>. om ett förnekande e p<strong>å</strong>.<br />
(Arminen & Leppo, under utg.). Det betyder<br />
att ocks<strong>å</strong> l<strong>å</strong>ga testpoäng visar att det existerar<br />
ett alkoholproblem, de motsäger inte detta.<br />
Kvarnv<strong>å</strong>rden närmar sig ett psykodynamiskt<br />
tolkningssätt där patienten bara kan bekräfta<br />
ett problem som bygger p<strong>å</strong> terapeutens antagande.<br />
Patienten kan antingen medge att problemet<br />
existerar e<strong>ll</strong>er bestrida det, och p<strong>å</strong> det<br />
sättet genom sin ”förträngning” visa att problemet<br />
finns (Gi<strong>ll</strong> & Hoffman 1982; Freud<br />
1989 [1913]).<br />
En annan utvärderingsdiskussion under samma<br />
möte belyser ytterligare sättet att använda<br />
testerna. Denna g<strong>å</strong>ng gä<strong>ll</strong>er bedömningen en<br />
kvinnlig patient, vars testresultat ger upphov ti<strong>ll</strong><br />
diskussion me<strong>ll</strong>an de anstä<strong>ll</strong>da. Terapeuten anser<br />
t.ex. ”absolut” att det ena av testerna – MASTtestet<br />
– m<strong>å</strong>ste göras p<strong>å</strong> nytt (MA 5, 31, 35).<br />
Sjuksköterskan <strong>å</strong> sin sida anser att det l<strong>å</strong>ga poängtalet<br />
beror p<strong>å</strong> att patienten inte har v<strong>å</strong>rdats<br />
tidigare (MA 5, 32, 4-5). Efter en kort överläggning<br />
kommer man dock fram ti<strong>ll</strong> en situation<br />
där man uppn<strong>å</strong>r enighet (utdrag 2).<br />
Terapeutens rekommendation följer samma<br />
mönster som ovan: den nya terapeuten borde<br />
l<strong>å</strong>ta göra testet p<strong>å</strong> nytt och helst styra situationen<br />
s<strong>å</strong> att poängtalet inte blir a<strong>ll</strong>tför l<strong>å</strong>gt. Specie<strong>ll</strong>t<br />
verbet ”driva p<strong>å</strong>” visar att testerna ingalunda<br />
genomförs i n<strong>å</strong>gon ”neutral” situation,<br />
utan att man bör styra patienten att ge de rätta<br />
svaren. P<strong>å</strong> rad 7 kommer ocks<strong>å</strong> en förklaring<br />
p<strong>å</strong> detta: ”De e bra att vara breve när ett<br />
s<strong>å</strong>nt förnekande e p<strong>å</strong>. om ett förnekande e<br />
p<strong>å</strong>”. Här framkommer ocks<strong>å</strong> en annan utg<strong>å</strong>ngspunkt<br />
för v<strong>å</strong>rden, som utg<strong>å</strong>r ifr<strong>å</strong>n den<br />
142 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
av patienten antagna tendensen att förneka<br />
problemen: patienten bör hjälpas att se och<br />
godkänna sitt alkoholproblem och p<strong>å</strong> det sättet<br />
motiveras att ti<strong>ll</strong>friskna. I kvarnv<strong>å</strong>rden<br />
hänvisar man specie<strong>ll</strong>t med begreppet ”konfrontation”<br />
ti<strong>ll</strong> ”uppväckande” av detta slag<br />
(Yalisove 1998; Halonen, under utg.; Arminen<br />
& Leppo, under utg.).<br />
P<strong>å</strong> det hela taget används beroende-testerna i<br />
kvarnv<strong>å</strong>rden bara för att bekräfta ett redan antaget<br />
problem. Mark Peyrots (1995) iakttagelser<br />
om ett liknande bruk av psykologiska tester<br />
i USA l<strong>å</strong>ter först<strong>å</strong> att denna praxis är förhärskande<br />
p<strong>å</strong> ett vidare fält. Detta tolkningssätt<br />
borde kanske inte kritiseras i sig, snarare visar<br />
det p<strong>å</strong> problemen med att använda enkätbaserade<br />
metoder för mätning av omfattningen av<br />
rusproblem. Det är ju ocks<strong>å</strong> känt att dryckesvaneundersökningar<br />
inte f<strong>å</strong>ngar upp mer än<br />
ungefär en tredjedel av respondenternas verkliga<br />
alkoholbruk. Man borde acceptera att enkäter<br />
i sig är interventioner och att man borde<br />
kartlägga själva enkätteknikernas natur och<br />
gränser bättre än hitti<strong>ll</strong>s (se Houtkoop-Steenstra<br />
2000). Om man <strong>å</strong> andra sidan godkänner<br />
att beroendetesterna inte utgör n<strong>å</strong>gon objektiv<br />
mätare av alkoholproblem, borde man noggrannare<br />
än hitti<strong>ll</strong>s granska hur den övriga mer<br />
kvalitativa information som visar p<strong>å</strong> existensen<br />
av alkoholproblem används. Man kan stä<strong>ll</strong>a<br />
fr<strong>å</strong>gan huruvida det övriga biografiska material<br />
som samlats in om klienterna kanske utgör en<br />
viktigare utg<strong>å</strong>ngspunkt när man gör upp v<strong>å</strong>rdrekommendationer,<br />
än testerna för rusmedelsberoende.
Bruket av biografiskt material som bevis<br />
för problem: olika tekniker för kommentarer<br />
Kvarnv<strong>å</strong>rden baserar sig p<strong>å</strong> att patienten borde<br />
identifiera sig själv som rusmedelsberoende<br />
(Puhakka 2000, 87; Leppo 1999, 74; Toiviainen<br />
1997). Denna identifiering sker specie<strong>ll</strong>t<br />
genom att man redogör för sin biografi (Halonen,<br />
under utg.). I kvarnv<strong>å</strong>rden försöker man<br />
utnyttja berättartraditionen inom AA och f<strong>å</strong><br />
patienterna att skildra den process som lett<br />
dem ti<strong>ll</strong> att erkänna sitt problem och söka<br />
v<strong>å</strong>rd. Man försöker p<strong>å</strong> detta sätt omvandla ett<br />
okontro<strong>ll</strong>erat alkoholproblem ti<strong>ll</strong> medlemskap<br />
i AA-gemenskapen.<br />
Inom kvarnv<strong>å</strong>rden är traditionen att berätta<br />
sin livshistoria inte enbart ett redskap för patienternas<br />
identitetsarbete, utan ocks<strong>å</strong> en av<br />
de kä<strong>ll</strong>or som det multiprofessione<strong>ll</strong>a teamet<br />
använder för att f<strong>å</strong> information om patienten.<br />
De biografiska uppgifterna om patienten ger<br />
ocks<strong>å</strong> en möjlighet att bedöma om patienten<br />
är alkoholist och i behov av kvarnv<strong>å</strong>rd. I v<strong>å</strong>rt<br />
undersökningsmaterial använder det multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamet systematiskt patientens<br />
biografiska material p<strong>å</strong> ett s<strong>å</strong>dant sätt att m<strong>å</strong>let<br />
är att konstatera patientens alkoholproblem.<br />
I materialet om patienten kommenterar<br />
man specie<strong>ll</strong>t förekomsten av den s.k. förnekandemekanismen<br />
och försöker öppna<br />
dörren för öppen konfrontation.<br />
Bearbetningen av det biografiska materialet<br />
förutsätter att iakttagaren tar distans ti<strong>ll</strong> objektet<br />
och ser de p<strong>å</strong>st<strong>å</strong>enden som framförs<br />
som bara en av flera möjliga versioner av det<br />
som skett. Ur de biografiska uttalandena kan<br />
man konkret anföra deras kä<strong>ll</strong>a (Pomerantz<br />
1984b). D<strong>å</strong> blir det möjligt att behandla värdet<br />
och ti<strong>ll</strong>förlitligheten i de uppgifter som<br />
ing<strong>å</strong>r i uttalandena. I det multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamet formuleras de omständigheter som patienterna<br />
och deras närst<strong>å</strong>ende har berättat<br />
som p<strong>å</strong>st<strong>å</strong>enden: ”enligt egen utsago”, ”sade<br />
sig ha gjort/varit” e<strong>ll</strong>er ”enligt hans <strong>å</strong>sikt”. De<br />
p<strong>å</strong>st<strong>å</strong>enden som formulerats p<strong>å</strong> detta sätt kan<br />
sedan bekräftas e<strong>ll</strong>er bestridas (jfr Hutchby<br />
1996, 486). Genom att ta distans ti<strong>ll</strong> de insamlade<br />
uppgifterna f<strong>å</strong>r det multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamet en möjlighet att producera en<br />
egen version av patientens liv och ocks<strong>å</strong> ifr<strong>å</strong>gasätta<br />
patientens version.<br />
Den diskussion som förts i de multiprofessione<strong>ll</strong>a<br />
teamen är i ett avseende ti<strong>ll</strong> sin utg<strong>å</strong>ngspunkt<br />
osymmetrisk. Man talar om klienten<br />
i hans fr<strong>å</strong>nvaro, varför han inte kan<br />
kommentera de p<strong>å</strong>st<strong>å</strong>enden som framförts (jfr<br />
Peräkylä 1996; Heritage 1997). Hur patientens<br />
utsagor placeras i det omgivande talet inverkar<br />
samtidigt p<strong>å</strong> ett avgörande sätt p<strong>å</strong> den<br />
betydelse de f<strong>å</strong>r (jfr nedbrytandet av ett vittnes<br />
trovärdighet i rätten, Drew 1992).<br />
I utdrag 3 refererar terapeuten de utsagor<br />
som läkaren nedtecknade om patientens bruk<br />
av alkohol och hennes ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>nd. Distanstagandet<br />
märks i referatet fr<strong>å</strong>n rad 2, där terapeuten<br />
säger att patienten ”enligt vad hon säger”<br />
har varit nykter i sex <strong>å</strong>rs tid efter den föreg<strong>å</strong>ende<br />
v<strong>å</strong>rdperioden. I följande mening lägger<br />
terapeuten fram läkarens tolkning av patientens<br />
nuvarande ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>nd: ”nu gr<strong>å</strong>ter och<br />
skäms över sin situation” (raderna 2-3). P<strong>å</strong><br />
detta sätt används en bedömning av patientens<br />
nuvarande situation för att ku<strong>ll</strong>kasta patientens<br />
uppfattning om sin sex <strong>å</strong>r l<strong>å</strong>nga nykterhet:<br />
patientens bedömning av sin nykterhet<br />
har <strong>å</strong>tminstone varit förhastad. Terapeuten<br />
tar ännu stä<strong>ll</strong>ning ti<strong>ll</strong> patientens tidigare<br />
nykterhet p<strong>å</strong> raderna 10-12. När hon föresl<strong>å</strong>r<br />
att man borde utreda varför patienten inte efter<br />
den föreg<strong>å</strong>ende v<strong>å</strong>rdomg<strong>å</strong>ngen sökte sig<br />
ti<strong>ll</strong> efterv<strong>å</strong>rd, förbig<strong>å</strong>r terapeuten patientens<br />
egen utsaga om sin sex <strong>å</strong>r l<strong>å</strong>nga nykterhet som<br />
betydelselös och ”felaktig”.<br />
Utdraget avslöjar m<strong>å</strong>nga av kvarnv<strong>å</strong>rdens<br />
utg<strong>å</strong>ngspunkter. Patienten anses för det första<br />
inte i ti<strong>ll</strong>räckligt hög grad vara p<strong>å</strong> det klara<br />
med sitt eget alkoholproblem, utan anses behöva<br />
hjälp av yrkesmänniskor och en efterv<strong>å</strong>rd,<br />
som motsvarar deras uppfattning (ra-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 143
Utdrag 3 (MP 3, 7, 31-[33] 21; T=kvinnlig terapeut)<br />
01 T: patienten varit p<strong>å</strong> (ka<strong>ll</strong>iola) (.) <strong>å</strong>ttifem?, (0.3) sen dess utan<br />
02 -› efterv<strong>å</strong>rd enligt vad hon säger haft sex <strong>å</strong>rs nykterhet?, (0.5) nu<br />
03 gr<strong>å</strong>ter och skäms över sin situation?, (0.6) i somatiska undersökningar inget<br />
04 avvikande? (.) psykiskt a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> deprimerad vilket antagligen ansluter sig mera<br />
05 ti<strong>ll</strong> känslor kring alkoholbruket, .hh (.) och inför att komma ti<strong>ll</strong> v<strong>å</strong>rd?, .hh (.)<br />
06 patienten klagar ocks<strong>å</strong> över d<strong>å</strong>lig sö- (0.3) sömn?, (.) och v<strong>å</strong>rdplanen:, (.)<br />
07 ett (.) fortsätts (volttex) ti<strong>ll</strong>svidare (.) kontro<strong>ll</strong> om en vecka<br />
08 #hos undertecknad?,# .hhh (.) om depressionen lindrats avslutas medicineringen<br />
09 (0.3) sömnmedicinering inleds inte?, .hhh (.) ti<strong>ll</strong> en början uppföljningslinjen, (0.7) och<br />
10 -› (.) patienten sökte sig efter den föreg<strong>å</strong>ende v<strong>å</strong>rden inte a<strong>ll</strong>s ti<strong>ll</strong><br />
11 efterv<strong>å</strong>rd?, orsaken ti<strong>ll</strong> det borde utredas och de- (0.3) den vägen borde det<br />
12 säkerstä<strong>ll</strong>as att efterv<strong>å</strong>rden kommer i g<strong>å</strong>ng?<br />
derna 10-12). I kvarnv<strong>å</strong>rden innebär detta uttryckligen<br />
ett deltagande i AA. För det andra<br />
identifieras patientens alkoholproblem som<br />
ett kroniskt ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>nd som patienten inte kan<br />
lösgöra sig ur. Ocks<strong>å</strong> den nyktra period p<strong>å</strong> sex<br />
<strong>å</strong>r som patienten berättar om har varit enbart<br />
ett ti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>igt ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>nd och en felbedömning,<br />
som har lett ti<strong>ll</strong> den nuvarande skammen och<br />
gr<strong>å</strong>ten (raderna 1-3). Orsaken ti<strong>ll</strong> att problemet<br />
har uppst<strong>å</strong>tt p<strong>å</strong> nytt är i sin tur att patienten<br />
en g<strong>å</strong>ng i tiden inte sökte sig ti<strong>ll</strong> ändam<strong>å</strong>lsenlig<br />
efterv<strong>å</strong>rd. I utdraget rekonstrueras<br />
kvarnv<strong>å</strong>rdens syn p<strong>å</strong> alkoholproblemen, som<br />
bör och kan behandlas enbart utg<strong>å</strong>ende fr<strong>å</strong>n<br />
vissa bestämda utg<strong>å</strong>ngspunkter.<br />
Korsbelysning av biografier<br />
När det biografiska materialet har formulerats<br />
ti<strong>ll</strong> behandlingsbara utsagor öppnar det sig för<br />
kommentarer. Man kan ta stä<strong>ll</strong>ning ti<strong>ll</strong> det indirekt,<br />
utan att den som kommenterar anger<br />
sig själv som kä<strong>ll</strong>a, e<strong>ll</strong>er direkt och uttalat. En<br />
central metod för indirekt kommenterande är<br />
korsbelysning, där händelser ur patientens liv<br />
refereras s<strong>å</strong> att man utnyttjar flera kä<strong>ll</strong>or e<strong>ll</strong>er<br />
röster. Patientens egna uttalanden kan t.ex.<br />
speglas mot expertutl<strong>å</strong>tanden e<strong>ll</strong>er mot de berättelser<br />
som anhöriga ti<strong>ll</strong> patienten berättar.<br />
Motstridigheter me<strong>ll</strong>an rösterna löses i sin tur<br />
144 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
systematiskt s<strong>å</strong> att den uppfattning om alkoholproblemets<br />
natur som är förenlig med<br />
v<strong>å</strong>rdideologin stärks. Utg<strong>å</strong>ngspunkten för<br />
korsbelysning kräver inte att man avst<strong>å</strong>r fr<strong>å</strong>n<br />
en neutral granskning: man bara sammanstä<strong>ll</strong>er<br />
en uppfattning utg<strong>å</strong>ende fr<strong>å</strong>n summan av<br />
flera röster. Ofta ger dock korsbelysningen en<br />
grund för explicita kommentarer.<br />
Berättelsen i utdrag 4 bygger upp en bild av<br />
klientens liv som alkoholist. Med hjälp av<br />
nyckelhändelser skildras de centrala milstolparna<br />
i alkoholistkarriären: förnekande, förlust av<br />
kontro<strong>ll</strong>en och skam (jfr Arminen 1994, 130).<br />
Sjukdomen har för det första funnits i patienten<br />
redan länge: terapeuten styrker detta genom<br />
att nämna rattfy<strong>ll</strong>eriet för omkring 20 <strong>å</strong>r<br />
sedan (rad 1). Patienten hade dock ännu inte<br />
insett sitt problem (raderna 3-4). Redan genom<br />
att dra denna para<strong>ll</strong>e<strong>ll</strong> väcker man tvivel<br />
p<strong>å</strong> patientens omdömesförm<strong>å</strong>ga. Här bekräftas<br />
korsbelysningens styrka genom att den baserar<br />
sig p<strong>å</strong> ett konstaterat fa<strong>ll</strong> av rattfy<strong>ll</strong>eri.<br />
Korsbelysningen inskränker sig dock inte ti<strong>ll</strong><br />
fa<strong>ll</strong> där ”konstaterade fakta” sku<strong>ll</strong>e användas för<br />
att p<strong>å</strong>visa och avslöja hemligh<strong>å</strong><strong>ll</strong>andet och förringandet<br />
av rusmedelsbruket. Korsbelysningen<br />
stöder sig snarare p<strong>å</strong> v<strong>å</strong>rdideologin p<strong>å</strong> s<strong>å</strong> sätt att i<br />
de alternativa skildringarna är kriteriet för deras<br />
verifierbarhet deras förenlighet med v<strong>å</strong>rdideologin.<br />
Därvid fungerar korsbelysningen som ett<br />
a<strong>ll</strong>mänt medel för ”tvivlets hermeneutik”, med
Utdrag 4 (MP 4, 40, 2-17; T=kvinnlig terapeut, S=sjuksköterska)<br />
01 -› T: rattfy<strong>ll</strong>eri hade hon ren för s<strong>å</strong>där tju- (0.6) tjugu [<strong>å</strong>r]<br />
02 S: [.j<strong>å</strong><strong>å</strong>]<br />
03 -› T: sen .hhh (0.3) men hon ans<strong>å</strong>g att hon ännu d<strong>å</strong> int hade problem<br />
04 med alkoholen hon hade efter >en< fortbildningskurs?, .hhhh (0.4)<br />
05 en?, (0.8) snygg (0.4) kar (1.0) g<strong>å</strong>tt dit?, (0.5)<br />
06 med en ko<strong>ll</strong>ega g<strong>å</strong>tt ti<strong>ll</strong> restaurang lyra för att fortsätta samtalet <strong>å</strong> meningen<br />
07 va att ringa ti<strong>ll</strong> #hennes man för att han sku hämta bilen#?, .hhhh (0.6)<br />
08 #men sen dedäran#?, (1.0) hon hade bara börjat köra?, (0.4) <strong>å</strong> hade kört mot n<strong>å</strong>n<br />
09 trafikavspärrning <strong>å</strong>?,...((detaljerad skildring av händelsen sex rader))<br />
16 -› T: sen fastnade i trafiken s<strong>å</strong>?, (0.5) ringde ti polisen <strong>å</strong> de va en ganska h<strong>å</strong>rd<br />
17 sits för henne när?, (0.8) hon hamna i finkan sen(?,<br />
Utdrag 5 (MP 1, 24-25, 10-36 [1]; TE=teolog, T=manlig terapeut, S=sjuksköterska; A=närv<strong>å</strong>rdare, P=psykolog)<br />
01 T: .hh där misstänker ja att hustrun tolkar som supande- som detta h<strong>å</strong>rdare supande<br />
02 eftersom #Reijo# sa att han hade under <strong>å</strong>r <strong>å</strong>rtionden eftersom det ti<strong>ll</strong> det arbetet<br />
03 hörde de? .hh representationer och de va m<strong>å</strong>nga s<strong>å</strong> när han kom hem s<strong>å</strong><br />
04 lukta han det var självklart inte sa hustrun n<strong>å</strong>t om de hon tänkte de hörde<br />
05 hörde liksom ti jobbe<br />
06 (.)<br />
07 T: .h s<strong>å</strong> nog ha hustrun säkert ve- vetat om alkoholbruke här e det nu kanske<br />
08 [försköningar fr<strong>å</strong>n hustruns sida.<br />
09 TE: [kröhöm<br />
10 A: de kan vara att hon har vetat, men att de inte har stört famil[jen,<br />
11 T: [mmm?<br />
12 (.)<br />
13 T: mm-m<br />
14 S: mmh mm?<br />
15 (3.0) ((skrammel))<br />
16 T: e<strong>ll</strong>er de har inte vetat att det stör,<br />
17 (3.0)<br />
18 P: Beroendet byggs upp när det st<strong>å</strong>r bra tii<strong>ll</strong>,<br />
19 (.)<br />
20 P: Reijo är ett bra exempel p<strong>å</strong> det?,<br />
vars hjälp man kan ti<strong>ll</strong>bakavisa vilket tecken som<br />
helst p<strong>å</strong> patientens ”normalitet” som strider mot<br />
v<strong>å</strong>rdideologin. Utdrag 5 följer en situation där<br />
familjeterapeuten har refererat att hustrun ti<strong>ll</strong><br />
patienten Reijo, som nu är under v<strong>å</strong>rd, har<br />
märkt hans drickande och alkoholproblem först<br />
när han har g<strong>å</strong>tt i pension. Terapeuten kommenterar<br />
omedelbart hustruns uppfattning. Ti<strong>ll</strong><br />
en början säger han att han misstänker att hustrun<br />
enbart tolkar ett h<strong>å</strong>rt supande som supande,<br />
efter korsbelysningen misstänker terapeuten<br />
inte längre utan anser sig veta att hustrun kände<br />
ti<strong>ll</strong> drickandet, men förskönade sin uppfattning.<br />
Därefter uppst<strong>å</strong>r bland teamets medlemmar<br />
oenighet om vem som kan ha vetat vad om de<br />
störningar som alkoholbruket förde med sig.<br />
När terapeuten har kommit fram ti<strong>ll</strong> bedömningen<br />
att patientens hustru har förskönat makens<br />
bruk av alkohol, svarar familjeterapeuten<br />
p<strong>å</strong> bedömningen genom att precisera sin uppfattning<br />
om vad hustrun sagt (rad 10). Enligt<br />
familjeterapeuten har hustrun kunnat känna<br />
ti<strong>ll</strong> att hennes man använde alkohol, men inte<br />
ansett att detta störde familjen. P<strong>å</strong> detta sätt<br />
uttrycks uppfattningen att den person som nu<br />
v<strong>å</strong>rdas länge sku<strong>ll</strong>e ha använt alkohol, utan so-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 145
Utdrag 6 (MP 3, 17, 3-22; A=familjeterapeut, T=kvinnlig terapeut)<br />
01 A: Ekonomin #<strong>å</strong><strong>å</strong>k<strong>å</strong><strong>å</strong>,# (1.0) Rit:vas far ha vari alkoholist <strong>å</strong> ha beg<strong>å</strong>tt själv#mord<br />
02 <strong>å</strong>r sjuttitre?,# (0.4) #<strong>å</strong> hennes bror e# (.) #alkoholist# (1.4) de tv<strong>å</strong><br />
03-› yngsta barnen har lidi mycke av sin mors drickande (.) e bittra <strong>å</strong> arga,<br />
04 (0.7) ha ofta bett sin pappa att ta skilsmässa?, (1.5) förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ande me<strong>ll</strong>an makarna<br />
05 e spänt <strong>å</strong> inflammerat, (0.3) det grälas mycke i familjen, (0.5) förtroende e borta<br />
06 för Ritva helt <strong>å</strong> h<strong>å</strong><strong>ll</strong>e, (0.6) mannen säger att han e a<strong>ll</strong>tför eftergiven (0.3) börjar vara<br />
07 vid gränsen för vad han orkar? (0.4) <strong>å</strong> tänker nu p<strong>å</strong> skilsmässa,<br />
08 (0.4)<br />
09 -› T: aha (0.3) n<strong>å</strong> nog förskönar denhär Ritva a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> FULLständigt a<strong>ll</strong>t >fr<strong>å</strong>n<br />
10 början ti<strong>ll</strong> slut< om dedär h<strong>å</strong><strong>ll</strong>er [streck] va?<br />
11 A: [.j<strong>å</strong><strong>å</strong>]<br />
ciala olägenheter. Bedömningen mottas med<br />
en serie eftertänksamma grymtningar (raderna<br />
11-14), varefter terapeuten stä<strong>ll</strong>er sig ovanför<br />
de personer som diskussionen gä<strong>ll</strong>er (rad 16)<br />
och bedömer att familjen bara inte kände ti<strong>ll</strong><br />
de olägenheter alkoholen förde med sig. Härmed<br />
kommer man fram ti<strong>ll</strong> synsättet att den<br />
uppfattning som st<strong>å</strong>r i strid med v<strong>å</strong>rdideologin<br />
baserar sig p<strong>å</strong> okunskap. P<strong>å</strong> detta sätt kan vilken<br />
som helst omständighet som st<strong>å</strong>r i strid<br />
med v<strong>å</strong>rdideologin a<strong>ll</strong>tid ogiltigförklaras. Ti<strong>ll</strong><br />
slut ser ocks<strong>å</strong> psykologen detta fa<strong>ll</strong> som ett mode<strong>ll</strong>exempel<br />
p<strong>å</strong> rusmedelsberoendets särdrag:<br />
”beroendet byggs upp när det st<strong>å</strong>r bra tii<strong>ll</strong>”.<br />
Bilden av patientens tidigare alkoholbruk, som<br />
ti<strong>ll</strong> en början hade sprickor, har nu förenhetligats.<br />
De tecken som talat mot ett rusmedelsberoende<br />
har visat sig ing<strong>å</strong> i rusmedelsberoendets<br />
lömska och a<strong>ll</strong>t uppslukande natur. Att det<br />
finns ett rusmedelsberoende är en given utg<strong>å</strong>ngspunkt<br />
för v<strong>å</strong>rdarbetet vid kliniken, som<br />
inget bevismaterial kan rubba.<br />
Explicit kommenterande<br />
Det explicita kommenterandet i materialet<br />
följer en klar dynamik, där de anstä<strong>ll</strong>da av de<br />
olika versionerna av händelser i patientens liv<br />
väljer den version som st<strong>å</strong>r klinikens ideologi<br />
närmast. Genom explicit kommenterande<br />
görs linjen offentligt synlig. Typiskt är att de<br />
146 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
omständigheter som inte passar ihop med<br />
v<strong>å</strong>rdideologin anses grunda sig p<strong>å</strong> förskönande,<br />
förnekande e<strong>ll</strong>er okunskap (jfr utdrag 5).<br />
Vanligen föreg<strong>å</strong>s det explicita kommenterandet<br />
av en inledande redogörelse, som berättigar<br />
ti<strong>ll</strong> kommentarerna.<br />
I början av utdrag 6 berättar familjeterapeuten<br />
om patientens livssituation och utg<strong>å</strong>r d<strong>å</strong> fr<strong>å</strong>n<br />
en diskussion med Ritvas man. Detta har föreg<strong>å</strong>tts<br />
av en l<strong>å</strong>ng diskussion om hur sv<strong>å</strong>rt Ritva<br />
har att se sitt alkoholproblem. Ritva har t.o.m.<br />
gjort ”felet” att p<strong>å</strong>st<strong>å</strong> att hon varit sex <strong>å</strong>r utan att<br />
dricka (utdrag 3). Familjeterapeutens berättelse<br />
är just ett bevis för hur sv<strong>å</strong>rt Ritvas alkoholproblem<br />
är. Det visas ocks<strong>å</strong> av den icke-verbala interaktionssituation<br />
som syns p<strong>å</strong> videobandet.<br />
Familjeterapeuten (A) riktar sin berättelse direkt<br />
ti<strong>ll</strong> Ritvas terapeut (T): hon är vänd mot<br />
henne och talar just ti<strong>ll</strong> henne. Terapeuten ruskar<br />
hela tiden p<strong>å</strong> huvudet och är uppenbart<br />
upprörd. Tron p<strong>å</strong> Ritva har satts p<strong>å</strong> prov.<br />
Den synvinkel p<strong>å</strong> Ritvas liv som familjeterapeuten<br />
för fram har en specie<strong>ll</strong> funktion i<br />
interaktionssituationen. Den implicerar och<br />
inbjuder ti<strong>ll</strong> kritiska kommentarer genom att<br />
skapa en lämplig ram för dem (raderna 9-11).<br />
Ritvas egen tidigare berättelse visar sig vara<br />
enbart ett symptom p<strong>å</strong> en förnekande-mekanism<br />
som visar hur a<strong>ll</strong>varlig alkoholismen är. I<br />
skenet av familjeterapeutens berättelse har<br />
Ritvas egen berättelse om sitt liv varit förskönad,<br />
fr<strong>å</strong>n början ti<strong>ll</strong> slut.
Utdrag 7 (MP 3, 17, 21-[18]10; T=kvinnlig terapeut)<br />
01 -› T: Ja fr<strong>å</strong>ga sen att sku de va hemskt liksom skamlit att g<strong>å</strong> ti AA?, (0.8) (s<strong>å</strong><br />
02 att) hemskt #liksom p<strong>å</strong> n<strong>å</strong>t sätt?, # (0.3) sv<strong>å</strong>rt (0.3) hade nästan lust<br />
03 att säga att (.) (nog visste du ju) e<strong>ll</strong>er nej ja sa ocks<strong>å</strong> <strong>å</strong>t henne att? (0.5) när det int här<br />
04 i v<strong>å</strong>rden liksom p<strong>å</strong> de sätte händer n<strong>å</strong>nting att de?, (0.5) största undre som kunde<br />
05 hända e de att , (0.6) att du börjar liksom binda dej vid att sköta dej själv<br />
06 (0.8)<br />
07 -› T: s<strong>å</strong> var hon p<strong>å</strong> n<strong>å</strong>t sätt lite överraskad?, (0.6) >fast< hon va här<br />
08 <strong>å</strong>ttifem s<strong>å</strong>:, (2.4) #de e konstit (0.4) ja vet int va dedär patienterna riktit<br />
09 väntar sig att,# (0.6) de visst liksom änd<strong>å</strong> int g<strong>å</strong>r hem hos a<strong>ll</strong>a (0.4) e<strong>ll</strong>er a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> hos<br />
10 största delen de #att idén sku vara att?, # (0.7) de sku först<strong>å</strong> att<br />
11 -› här borde man sköta sej själv (.) men NYKTER VILL JU [DENHÄR?, (0.6)]<br />
[((i bakgrunden tal))]<br />
13 (0.7)<br />
14 T: vi<strong>ll</strong> vara?, (0.3) m<strong>å</strong>ste den vara?, (1.3) inte har den n<strong>å</strong>gra andra alternativ<br />
15 väl?,<br />
Patientens attityder och agerande som<br />
bevis p<strong>å</strong> problem: konstruerandet av en<br />
idealpatient<br />
Kvarnv<strong>å</strong>rdens tolkningsram bygger ocks<strong>å</strong> upp<br />
en bild av den idealiska patienten, med tanke<br />
p<strong>å</strong> en framg<strong>å</strong>ngsrik v<strong>å</strong>rd. Idealpatienten är för<br />
det första redo att identifiera sig som rusmedelsberoende.<br />
Av detta följer en motivation<br />
för v<strong>å</strong>rden. För det tredje knyter idealpatienten<br />
upp sig vid sin identitet: han bör godkänna<br />
v<strong>å</strong>rden av sitt alkoholberoende som den<br />
centrala uppgiften i livet ocks<strong>å</strong> efter kvarnv<strong>å</strong>rden.<br />
Denna förpliktelse visar man genom att<br />
delta i AA- e<strong>ll</strong>er NA-möten (Leppo 1999, 74-<br />
79; Arminen & Leppo, under utg.).<br />
Idén om idealpatienten inverkar p<strong>å</strong> ett väsentligt<br />
sätt p<strong>å</strong> de bedömningar av och <strong>å</strong>tgärdsförslag<br />
för patienterna som medlemmarna<br />
i det multiprofessione<strong>ll</strong>a teamet kommer<br />
med. När kvarnv<strong>å</strong>rden inte lyckas s<strong>å</strong> bra, beror<br />
det enligt teamets uppfattning p<strong>å</strong> att patienterna<br />
inte i ti<strong>ll</strong>räcklig utsträckning har internaliserat<br />
kvarnv<strong>å</strong>rdens utg<strong>å</strong>ngspunkter och<br />
därför inte agerat ändam<strong>å</strong>lsenligt. Teamet har<br />
a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> färdigt givna uppfattningar om vad en<br />
lyckad kvarnv<strong>å</strong>rd förutsätter av patienterna.<br />
I utdrag 7 sammanfattas de krav kvarnv<strong>å</strong>rden<br />
stä<strong>ll</strong>er p<strong>å</strong> patienterna: att inleda v<strong>å</strong>rden i AA (rad<br />
1), att förplikta sig ti<strong>ll</strong> att sköta sig själv (raderna<br />
5 och 11) och kravet p<strong>å</strong> nykterhet (raderna 11-<br />
15). Utdraget visar ocks<strong>å</strong> p<strong>å</strong> den viktigaste ski<strong>ll</strong>naden<br />
me<strong>ll</strong>an kvarnv<strong>å</strong>rden och AA. Som utg<strong>å</strong>ngspunkt<br />
för ett ti<strong>ll</strong>frisknande betonar AA alkoholistens<br />
egen önskan att befria sig fr<strong>å</strong>n alkoholbruket.<br />
(Twelve Steps..., 1952). Detta voluntaristiska<br />
ideal – tv<strong>å</strong>ng gör ingen nykter, bara<br />
den egna viljan kan utgöra grunden för ti<strong>ll</strong>frisknande<br />
– styr AA:s verksamhet ocks<strong>å</strong> i praktiken<br />
(Arminen 1996). Inom kvarnv<strong>å</strong>rden framstä<strong>ll</strong>s<br />
nykterheten däremot som en plikt (raderna 11<br />
och 14). Först skildrar terapeuten det som om<br />
patienten vi<strong>ll</strong>e bli nykter, men korrigerar sedan<br />
viljan ti<strong>ll</strong> tv<strong>å</strong>ng och alternativlöshet. I kvarnv<strong>å</strong>rden<br />
är det inte he<strong>ll</strong>er fr<strong>å</strong>ga om patientens eget<br />
förgottfinnande och valfrihet. Patienten är ett<br />
offer för sin sjukdom: han kan inte med sin egen<br />
vilja kontro<strong>ll</strong>era den. Han är ”tvungen” att bli<br />
nykter. Kvarnv<strong>å</strong>rdens sjukdomsuppfattning<br />
skiljer sig ocks<strong>å</strong> p<strong>å</strong> ett avgörande sätt fr<strong>å</strong>n AA:s<br />
vaga och diffusa sjukdomsuppfattning (Yalisove<br />
1998; Mäkelä & al. 1996).<br />
Kvarnv<strong>å</strong>rdens idealpatient internaliserar<br />
och medger att alkoholismen innebär vissa<br />
nödvändiga begränsningar i livet och för existensen,<br />
som han m<strong>å</strong>ste anpassa sig ti<strong>ll</strong>. Denna<br />
förpliktelse är viktigare än patientens egna val<br />
och egen vilja. Men om patienten inte inser<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 147
Utdrag 8 (MP 7, 52, 23-[25]10; T=kvinnlig terapeut)<br />
01 -› T: denhär e hemskt känslig denhär, (0.4) mannen s<strong>å</strong> denhär kom?, (1.2) kom s<strong>å</strong> denhär<br />
02 p<strong>å</strong> n<strong>å</strong>t sätt?, (1.2) försäkrade bestämt de att han var liksom (2.5) p<strong>å</strong> de klara med denhär (.)<br />
03 sin alkoholism och sitt beroende (.)
om information om dem. Den risk som föreligger<br />
med det nuvarande sättet att behandla<br />
information är att det kan leda ti<strong>ll</strong> att patienterna<br />
uppfattar det som om värdet av deras<br />
egna erfarenheter och uppfattningar sku<strong>ll</strong>e ifr<strong>å</strong>gasättas.<br />
I en undersökning av interaktionen<br />
me<strong>ll</strong>an läkare och patient har Liisa Raevaara<br />
(2000) visat att patienterna är missnöjda med<br />
den diagnos läkaren har gett , specie<strong>ll</strong>t om de<br />
anser att läkaren förbig<strong>å</strong>tt e<strong>ll</strong>er ifr<strong>å</strong>gasatt giltigheten<br />
av den beskrivning de har gett av sina<br />
besvär. Därför borde inte he<strong>ll</strong>er den bristande<br />
motivationen e<strong>ll</strong>er motspänstigheten, som<br />
uppträder hos patienter inom kvarnv<strong>å</strong>rden, ses<br />
som enbart beroende av patienterna. I den<br />
m<strong>å</strong>n som v<strong>å</strong>rdmode<strong>ll</strong>en ifr<strong>å</strong>gasätter auktoriteten<br />
i patienternas egna erfarenheter framka<strong>ll</strong>ar<br />
den ocks<strong>å</strong> motst<strong>å</strong>nd hos patienterna.<br />
Ur materialet framg<strong>å</strong>r att m<strong>å</strong>nga patienter<br />
enligt sin egen bedömning e<strong>ll</strong>er enligt uppgifter<br />
fr<strong>å</strong>n de anhöriga har haft relativt l<strong>å</strong>nga<br />
drogfria perioder utanför AA, e<strong>ll</strong>er perioder<br />
med kontro<strong>ll</strong>erat bruk av droger (utdragen 3,<br />
5). Vid uppgörandet av v<strong>å</strong>rdrekommendationer<br />
utnyttjas dock inte denna information.<br />
Drogfrihet utanför grupperna för ömsesidig<br />
hjälp e<strong>ll</strong>er kontro<strong>ll</strong>erat bruk av rusmedel är<br />
enligt kvarnv<strong>å</strong>rdsideologin anomalier, missförst<strong>å</strong>nd<br />
e<strong>ll</strong>er felbedömningar. Änd<strong>å</strong> kunde<br />
man ur inlärnings- e<strong>ll</strong>er kognitionsteoretisk<br />
synvinkel utnyttja patientens tidvisa förm<strong>å</strong>ga<br />
att kontro<strong>ll</strong>era sitt liv och försöka stärka de<br />
faktorer som möjliggjort en kontro<strong>ll</strong> av problemet<br />
(Koski-Jännes 1992; Puhakka 2000).<br />
Det är dock inte i denna artikel möjligt att<br />
bedöma om man i kvarnv<strong>å</strong>rden kunde utnyttja<br />
nya teoretiska synvinklar.<br />
Ur det multiprofessione<strong>ll</strong>a teamets möten<br />
framträder bilden av en idealpatient som är<br />
aktiv och reflekterande, men godkänner m<strong>å</strong>lsättningarna<br />
för v<strong>å</strong>rden utan att ifr<strong>å</strong>gasätta<br />
dem. Man har a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> strängt normativa för-<br />
väntningar p<strong>å</strong> patienterna. En betydande del<br />
av patienterna uppfy<strong>ll</strong>er inte dessa förväntningar<br />
och de kritiseras för ”svag närvaro” och<br />
bristande motivation (Leppo 1999). Det är<br />
möjligt att det här är fr<strong>å</strong>ga om den kända anpassningsreaktionen<br />
d<strong>å</strong> de anstä<strong>ll</strong>da anpassar<br />
sig ti<strong>ll</strong> resultat som är sämre än de förväntade<br />
(Wiseman 1970). Genom att mot patienterna<br />
rikta förväntningar som de inte kan uppfy<strong>ll</strong>a,<br />
skapar man samtidigt en förklaring ti<strong>ll</strong> eventue<strong>ll</strong>a<br />
misslyckanden. Överstora förväntningar<br />
p<strong>å</strong> patienterna kan dock ocks<strong>å</strong> vara en orsak<br />
ti<strong>ll</strong> misslyckanden.<br />
Översättning: Peter Lodenius<br />
NOTER<br />
1. I Finland använder man för v<strong>å</strong>rd enligt Minnesotamode<strong>ll</strong>en<br />
ordet ”my<strong>ll</strong>yhoito”, d.v.s. kvarnv<strong>å</strong>rd,<br />
eftersom man anser att patienten bör genomg<strong>å</strong><br />
en mycket omskakande process, ”köras genom<br />
en kvarn”. Den termen används i det följande.<br />
(Ö.a.)<br />
2. I enlighet med praxis inom kvarnv<strong>å</strong>rden använder<br />
vi om de v<strong>å</strong>rdade i huvudsak beteckningen<br />
patient. Termen klient används när de v<strong>å</strong>rdade inte<br />
anpassar sig ti<strong>ll</strong> den ro<strong>ll</strong> som patient som anvisats<br />
dem.<br />
3. När materialet samlades in <strong>å</strong>r 1997 klassificerades<br />
ungefär hälften av klienterna vid kliniken<br />
som alkoholister, en tredjedel som blandmissbrukare<br />
och resten som narkomaner. För enkelhetens<br />
sku<strong>ll</strong> använder vi huvudsakligen termen ”alkoholism”<br />
när vi hänvisar ti<strong>ll</strong> klienternas missbruksproblem<br />
av olika slag. Sedan dess torde narkotikaproblemens<br />
andel ha vuxit.<br />
4. Hur kulture<strong>ll</strong>t bundet bruket av kunskap är<br />
kommer tydligt fram i situationer där man strävat<br />
ti<strong>ll</strong> att komplettera e<strong>ll</strong>er ersätta expertkunskap<br />
med datoriserade expertprogram. Nästan utan undantag<br />
har ibruktagandet av s<strong>å</strong>dana program stött<br />
p<strong>å</strong> större sv<strong>å</strong>righeter än man väntat sig, eftersom<br />
man inte kunnat beakta den ro<strong>ll</strong> som den tysta<br />
kunskap som datasystemets användare besitter<br />
spelar vid användningen av systemet (Whalen &<br />
Vinkhuyesen 2000).<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 149
Bilaga: transkriptionstecken<br />
_ understreckning anger betoning<br />
> < avsnitt som är snabbare än det omgivande talet<br />
< > avsnitt som är l<strong>å</strong>ngsammare än det omgivande talet<br />
- bindestreck anger oavslutat ord<br />
: förlängt ljud<br />
.hh inandning<br />
hh utandning<br />
(.) mikropaus<br />
(0.5) paus och dess längd i sekunder<br />
(heh) skratt<br />
(( )) transkriptörens anmärkning, t.ex. ((viskande))<br />
-› en rad som transkriptören utmärkt för analys<br />
[ anger var överlappning börjar<br />
] anger var överlappning slutar<br />
° ord e<strong>ll</strong>er del av ord som sägs med lägre röst<br />
# knarrande ljud<br />
? stigande ton<br />
( ) transkriptionen är osäker<br />
Vid transkriptionen av textutdrag har använts ett förenklat transkriptionssystem för samtalsanalys (se t.ex. Atkinson<br />
& Heritage 1984, IX-XVI). Personernas namn och eventue<strong>ll</strong>t en del andra detaljer har använts för att skydda<br />
personernas identitet.<br />
Ö.a.: Det finska, delvis dialektala talspr<strong>å</strong>ket har översatts ti<strong>ll</strong> gängse finlandssvenskt talspr<strong>å</strong>k med pauser, betoningar<br />
o.s.v. som motsvarar de ursprungliga.<br />
LITTERATUR<br />
Anonymous (1986) [1952]: Twelve Steps and<br />
Twelve Traditions. New York: Alcoholics Anonymous<br />
World Services<br />
Arminen, Ilkka (1994): Elämäkerrat etnometodina.<br />
Kokemusten organisointi nimettömien alkoholistien<br />
piirissä (Biografier som etnometod. Organisering<br />
av erfarenheter bland anonyma alkoholister).<br />
Helsinki: Alkoholipoliittisen tutkimuslaitoksen<br />
tutkimusseloste n:o 188<br />
Arminen, Ilkka (1996a): On the moral and<br />
interactional relevancy of self-repairs for life-stories<br />
of Alcoholics Anonymous. Text 16: 4<br />
Arminen, I. (1999): Negotiating Rules for Group<br />
Therapy. Paper presented at the conference<br />
Pragma99. Tel Aviv, June 1999<br />
Arminen, Ilkka (2000): Conversation analysis<br />
and social theory. Paper presented at the conference<br />
Text and Talk at Work. Gent, August 2000.<br />
2000a<br />
150 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
Arminen, Ilkka: On the context sensitivity of<br />
institutional interaction. Discourse & Society 11<br />
(4): 435-458. 2000b<br />
Arminen, Ilkka & Halonen, Mia: Conversation<br />
Analysis: studying talk at work in addiction treatment.<br />
In: Rhodes, Tim (ed.): Qualitative Methods<br />
in Drugs and Alcohol Research. London: Sage,<br />
forthcoming<br />
Arminen, Ilkka & Leppo, Anna: The dilemma<br />
of two cultures in the 12-step treatment: the professional<br />
responses for clients who act against their<br />
best interests. In: Ku<strong>ll</strong>berg, C. & Rostila, I. & Seltzer,<br />
M. (eds.): Listening to the welfare state. Social<br />
work practices in the Nordic countries. Ashgate,<br />
forthcoming<br />
Atkinson, J.M. & Heritage, J. (eds.) (1984):<br />
Structures of Social Action: Studies in Conversation<br />
Analysis. Cambridge: Cambridge University<br />
Press<br />
Drew, Paul (1992): Contested evidence in courtroom<br />
cross-examination: The case of a trial for
ape. In: Drew, P. & Heritage, J. (eds.): Talk at<br />
work - Interaction in institutional settings. Cambridge:<br />
Cambridge University Press<br />
Drew, P. & Sorjonen, M-L. (1997): Institutional<br />
dialogue. In: van Dijk, T.A. (ed.): Discourse as<br />
social interaction: Discourse Studies 2 - A multidisciplinary<br />
introduction. London: Sage<br />
Freud, Sigmund [1913] (1989): Toteemi ja<br />
tabu. Helsinki: Love Kirjat<br />
Gi<strong>ll</strong>, Merton & Hoffman, Irwin (1982): Analysis<br />
of Transference, Vol II. Studies of nine audiorecorded<br />
psychoanalytic sessions. New York: International<br />
Universities Press<br />
Halonen, Mia (u.u.): Terapeutti elämäkerran<br />
tulkitsijana my<strong>ll</strong>yhoidon ryhmäterapiassa (Terapeuten<br />
som tolk av en livshistoria i ”kvarnv<strong>å</strong>rdens”<br />
gruppterapi). I: Haakana, Markku et al. (red.): Institutionaalinen<br />
vuorovaikutus (Institutione<strong>ll</strong> växelverkan).<br />
Helsinki: SKS<br />
Heritage, J. (1997): Conversation analysis and<br />
institutional talk: analysing data. In: Silverman,<br />
D. (ed.): Qualitative research: Theory, method<br />
and practice. London: Sage Houtkoop-Steenstra,<br />
H. (2000): Interaction and the standardized interview.<br />
The living questionnaire. Cambridge: Cambridge<br />
University Press<br />
Hutchby, Ian (1996): Power in discourse: the<br />
case of arguments on a British talk radio show.<br />
Discourse & Society 7 (4): 481-497<br />
Koski-Jännes, Anja (1992): Alcohol Addiction<br />
and Self-regulation. A contro<strong>ll</strong>ed trial of a relapse<br />
prevention program for Finnish inpatient alcoholics.<br />
Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol<br />
Studies<br />
Leppo, Anna (1999): Vakaumuksen ja vastarinnan<br />
näyttämöt. Etnografinen tutkimus AA-perustaisesta<br />
päihderiippuvuuden laitoshoidosta<br />
(Scener för övertygelse och motst<strong>å</strong>nd. Etnografisk<br />
forskning om AA-baserad institutionsv<strong>å</strong>rd av rusmedelsberoende).<br />
Pro gradu i sociologi. Helsingfors<br />
universitet, september<br />
Mäkelä, Klaus et al. (1996): Alcoholics Anonymous<br />
as a mutual help movement - A study in<br />
eight countries. Wisconsin: Wisconsin University<br />
Press<br />
Peräkylä, Anssi (1996): Vuorovaikutus, valta ja<br />
instituutiot (Interaktion, makt och institutioner).<br />
Sosiologia 33 (2): 89-102<br />
Peräkylä, Anssi & Vehviläinen, Sanna (1999):<br />
Vuorovaikutusideologiat ja vuorovaikutustutkimus<br />
(Ideologier för interaktion och forskning om<br />
interaktion). Psykologia 34 (5-6): 329-342<br />
Peyrot, Mark (1995): Psychological Testing and<br />
Forensic Decision Making: The Properties-In-Use<br />
of the MMPI. Social Problems 42 (4): 574-586<br />
Pomerantz, Anita (1984): Agreeing and disagreeing<br />
with assessments: some features of preferred/dispreferred<br />
turn shapes. In: Atkinson, J.M. &<br />
Heritage, J. (eds.): Structures of Social Action.<br />
Studies in Conversation Analysis. Cambridge:<br />
Cambridge University Press, 1984a<br />
Pomerantz, Anita (1984): Giving a source or basis:<br />
the practice in conversation of te<strong>ll</strong>ing ”how I<br />
know”. Journal of Pragmatics 8: 607-625, 1984b<br />
Puhakka, Antero (2000): Hoitoonohjaus hoitoon<br />
ohjatun silmin – subjektiivinen totuus ja sen<br />
tulkinta (Hänvisning ti<strong>ll</strong> v<strong>å</strong>rd ur den behandlades<br />
synvinkel – den subjektiva sanningen och dess<br />
tolkning). Yhteiskuntatietee<strong>ll</strong>isiä julkaisuja nro 44.<br />
Joensuu: Joensuun yliopisto<br />
Raevaara, Liisa (2000): Potilaan diagnoosiehdotukset<br />
lääkärin vastaanoto<strong>ll</strong>a. Keskustelunanalyyttinen<br />
tutkimus potilaan institutionaalisista tehtävistä<br />
(Patientens diagnosförslag p<strong>å</strong> läkarens mottagning.<br />
Samtalsanalytisk undersökning om patientens<br />
institutione<strong>ll</strong>a uppgifter). Helsinki: SKS<br />
Silverman, David (2000): Doing Qualitative<br />
Research. A Practical Handbook. London: Sage<br />
Toiviainen, Seppo (1997): Kantapöydän imu.<br />
Juoppokulttuuri valintana ja pakkona (Suget fr<strong>å</strong>n<br />
stambordet. Fy<strong>ll</strong>eristkultur som val och tv<strong>å</strong>ng).<br />
Helsinki: Tammi<br />
Viljanen, Anna Maria (1994): Psykiatria ja kulttuuri.<br />
Tutkimus oikeuspsykiatrisesta argumentaatiosta<br />
(Psykiatri och kultur. Undersökning om rättspsykiatrisk<br />
argumentation). Helsinki: Stakesin<br />
tutkimuksia 37<br />
Whalen, Jack & Vinkhuyesen, Eric (2000): Expert<br />
systems in (inter)action: diagnosing document<br />
machine problems over the telephone. In:<br />
Luff, P. & Hindmarsh, J. & Heath, Christian<br />
(eds.): Workplace Studies: Recovering Work Practice<br />
and Informing System Design. Cambridge:<br />
Cambridge University Press<br />
Wieder, D.L. (1974): Language and social reality.<br />
The te<strong>ll</strong>ing of the convict code. The Hague:<br />
Mouton<br />
Wiseman, Jacqueline (1970): Stations of the<br />
lost. The treatment of skid row alcoholics. Englewood<br />
Cliffs: Prentice-Ha<strong>ll</strong><br />
Yalisove, Daniel (1998): The Origins and Evolution<br />
of the Disease Concept of Treatment. Journal<br />
of Studies on Alcohol 59: 469-476.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 151
Summary<br />
Ilkka Arminen & Riikka Perälä: Construing clients<br />
with substance abuse problems as alcoholics<br />
The article is concerned with the way that a 12-step<br />
treatment programme construes a certain kind of<br />
image of its clients and their substance abuse problems.<br />
The main focus is on how the basic assumptions<br />
of the treatment programme are reproduced<br />
and maintained at the weekly meetings of the multiprofessional<br />
team running the programme. The article<br />
offers a behind-the-scenes look at the 12-step<br />
treatment programme: in particular, we are interested<br />
in the ways that the staff process and use the<br />
background information available on the clients admitted.<br />
We want to know how the methods and<br />
approaches used by the multiprofessional team shape<br />
and influence the kind of treatment that the<br />
clients wi<strong>ll</strong> receive.<br />
Based origina<strong>ll</strong>y on the AA recovery programme,<br />
the 12-step treatment programme draws on the disease<br />
concept of alcoholism. One of our main observations<br />
is that this disease concept is conducive to<br />
selective and purposive working methods in the<br />
programme. Information on the patients’ background<br />
or their test results are systematica<strong>ll</strong>y so interpreted<br />
that the outcome confirms the view that the<br />
clients are indeed alcoholics who can only be treated<br />
by methods that are consistent with the programme<br />
ideology. Strict normative expectations are placed<br />
upon clients in the programme, and any sign of deviation<br />
wi<strong>ll</strong> be interpreted as resistance and reluctance<br />
on the part of substance abusers to deal with<br />
their own alcohol problems. In this way the programme<br />
itself may produce resistance among clients<br />
and the staff may easily elicit the resistance and denial<br />
that they regard as symptoms of alcoholism.<br />
A key focus in the article is on the interactive<br />
techniques and tactics applied in the programme to<br />
construe clients’ alcohol problems in a manner that<br />
fits in with the institution’s treatment culture. These<br />
techniques and tactics are studied using the methods<br />
of conversation analysis. The material consists<br />
of videorecordings from seven staff meetings in<br />
spring 1997, which have been transcribed in line<br />
with CA conventions.<br />
The focus of our analysis is not on spoken interaction,<br />
but we are chiefly interested in demonstrating<br />
how the institutional beliefs and values of the<br />
treatment programme determine the interactive<br />
planning of treatments.<br />
Key words: Alcoholism, alcohol problems, conversation<br />
analysis, 12-step therapy, multiprofessional<br />
team work, Finland<br />
152 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
Yhteenveto<br />
Ilkka Arminen & Riikka Perälä: My<strong>ll</strong>yhoidon moniammati<strong>ll</strong>inen<br />
tiimi ja päihdeongelmaisten muokkaaminen<br />
alkoholisteiksi<br />
Artikkelissa tutkimme sitä, kuinka My<strong>ll</strong>yhoito rakentaa<br />
tietynlaisen kuvan asiakkaistaan ja heidän alkoholiongelmistaan.<br />
Keskitymme tarkastelemaan sitä,<br />
kuinka My<strong>ll</strong>yhoidon instituution taustaolettamuksia<br />
uusinnetaan ja y<strong>ll</strong>äpidetään moniammati<strong>ll</strong>isen tiimin<br />
viikoittaisissa kokoontumisissa. Artikkeli avaa näkökulman<br />
My<strong>ll</strong>yhoidon kulissien takaiseen toimintaan:<br />
erityisesti niihin tapoihin, joi<strong>ll</strong>a My<strong>ll</strong>yhoidon työntekijät<br />
käsittelevät ja käyttävät hyväksi My<strong>ll</strong>yhoidon<br />
asiakkaista saatavi<strong>ll</strong>a olevia taustatietoja. Pohdimme<br />
sitä, mi<strong>ll</strong>ä tavoin moniammati<strong>ll</strong>isen tiimin työskentelytavat<br />
konkreettisesti suuntaavat sitä, mi<strong>ll</strong>aista hoitoa<br />
My<strong>ll</strong>yhoidon asiakkaat saavat.<br />
My<strong>ll</strong>yhoito tukeutuu tunnetusti alkoholismin<br />
sairauskäsitykseen, joka on alkujaan kehitetty Nimettömien<br />
Alkoholistien (AA) toipumisohjelman<br />
pohjalta. Artikkelin keskeinen huomio on se, että<br />
my<strong>ll</strong>yhoidon näkemys alkoholismista sairautena<br />
johtaa hoitotyöntekijöiden toiminnassa valikoiviin<br />
ja tarkoitushakuisiin työskentelytapoihin. Potilaista<br />
saatavi<strong>ll</strong>a olevia taustatietoja, kuten erilaisia<br />
elämäkerra<strong>ll</strong>isia tietoja tai testituloksia, esimerkiksi<br />
tulkitaan järjestelmä<strong>ll</strong>isesti siten, että ne vahvistavat<br />
näkemyksiä My<strong>ll</strong>yhoidon potilaista alkoholisteina,<br />
joita voidaan hoitaa vain My<strong>ll</strong>yhoidon<br />
ideologian mukaisin keinoin. Potilaisiin kohdistuu<br />
My<strong>ll</strong>yhoidossa myös ankaria normatiivisia<br />
odotuksia, joiden rikkominen tulkitaan usein<br />
päihdeongelmaisten vastarinnaksi ja haluttomuudeksi<br />
kohdata omaa alkoholiongelmaansa. Täten<br />
my<strong>ll</strong>yhoito instituutiona voi tuottaa osaltaan hoidettavien<br />
vastarinnan ja My<strong>ll</strong>yhoidon työntekijät<br />
saattavat tuottaa itse ongelman torjunnan ja kie<strong>ll</strong>on,<br />
joita he pitävät alkoholismin oireina.<br />
Artikkelissa keskeise<strong>ll</strong>ä sija<strong>ll</strong>a on niiden vuorovaikutukse<strong>ll</strong>isten<br />
tekniikoiden ja taktiikoiden analyysi,<br />
joiden kautta my<strong>ll</strong>yhoidon potilaiden alkoholiongelmat<br />
konstruoidaan laitoksen hoitokulttuurin<br />
mukaisiksi. Näiden taktiikoiden ja tekniikoiden<br />
tarkasteluun ja purkamiseen sove<strong>ll</strong>etaan<br />
keskustelunanalyyttisia menetelmiä. Aineistona<br />
artikkelissa on My<strong>ll</strong>yhoidon moniammati<strong>ll</strong>isen tiimin<br />
seitsemästä kokoontumisesta kevää<strong>ll</strong>ä 1997<br />
tehdyt videonauhoitukset, jotka on litteroitu keskustelunanalyyttisin<br />
konventioin.<br />
Emme tutki puhuttua vuorovaikutusta sinänsä,<br />
vaan keskitymme osoittamaan sen kuinka My<strong>ll</strong>yhoidon<br />
institutionaaliset uskomukset ja arvot<br />
määrittävät vuorovaikutuksena toteutuvaa hoidon<br />
suunnittelutyötä.
Behandling av stoffmisbrukere har p<strong>å</strong> mange<br />
m<strong>å</strong>ter a<strong>ll</strong>tid vært et kontroversielt tema, b<strong>å</strong>de<br />
n<strong>å</strong>r det gjelder behandlingsmetoder og utfa<strong>ll</strong>et<br />
av de ulike tilnærmingene. De fleste undersøkelser,<br />
b<strong>å</strong>de nordiske og internasjonale, viser<br />
at kun en mindre prosentandel (20-30 %)<br />
fu<strong>ll</strong>fører tiltakene (Craig 1985; Ravndal<br />
1993; Simpson et al. 1997). Dette gjelder for<br />
de fleste behandlingstilnærminger bortsett fra<br />
godt strukturert vedlikeholdsbehandling med<br />
metadon (Ravndal 1995). Det vil si at de fleste<br />
stoffmisbrukere som begynner i behandling<br />
fa<strong>ll</strong>er ut av tiltakene og fortsetter med rusbruken<br />
som før (Bergmark et al. 1989; Ravndal<br />
& Vaglum 1991a; Ravndal 1993; Hubbard et<br />
al. 1997; Ravndal & Vaglum 1998). De blir<br />
derfor ofte gjengangere i behandlingssystemet<br />
og er innom mange forskje<strong>ll</strong>ige typer tiltak<br />
med korte opphold og mange avbrudd. Likevel<br />
viser de samme undersøkelsene at behand-<br />
EDLE RAVNDAL & PER VAGLUM & ELISIV HÅRSTAD SKJEI<br />
Bruk av behandlingstiltak blant<br />
stoffmisbrukere over en 5-<strong>å</strong>rsperiode<br />
En prospektiv undersøkelse av en<br />
hjelpsøkende kohort<br />
ling av stoffmisbrukere ogs<strong>å</strong> har en viss effekt<br />
b<strong>å</strong>de i forhold til redusert rusbruk og bedre<br />
sosial fungering (Tjærsland 1995; Hubbard et<br />
al. 1997; Simpson et al. 1997; Gossop et al.<br />
1997; Ravndal & Vaglum 1998). Det er særlig<br />
de stoffmisbrukerne som fu<strong>ll</strong>fører tiltakene,<br />
e<strong>ll</strong>er som er der lengst, som kommer i best<br />
posisjon ved oppfølging ett til to <strong>å</strong>r etter behandling<br />
(De Leon & Zeigenfuss 1986; Craig<br />
1985; Tjærsland 1995; Ravndal & Vaglum<br />
1998). De fleste undersøkelser ser imidlertid<br />
kun p<strong>å</strong> frafa<strong>ll</strong>et i ett e<strong>ll</strong>er noen f<strong>å</strong> tiltak, og<br />
noen færre foretar oppfølgingsundersøkelser<br />
etter noen <strong>å</strong>r. Enda færre undersøkelser har<br />
foretatt en systematisk kartlegging av stoffmisbrukeres<br />
forbruk av behandlingstjenester<br />
over flere <strong>å</strong>r. Derfor har vi svært lite kunnskaper<br />
om hvordan misbrukernes behandlingskarrierer<br />
ser ut over tid, og om det er<br />
noen klientkjennetegn som karakteriserer de<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 153
ulike forbruksmønstre n<strong>å</strong>r det gjelder hjelpetilbud.<br />
V<strong>å</strong>r prospektive, longitudine<strong>ll</strong>e undersøkelse<br />
fra Veksthuset i Oslo omfatter en konsekutiv<br />
gruppe hjelpsøkende misbrukere som i <strong>å</strong>rene<br />
1986-1988 ble vurdert med sikte p<strong>å</strong> eventue<strong>ll</strong><br />
innleggelse p<strong>å</strong> Veksthuset. Med en observasjonstid<br />
p<strong>å</strong> gjennomsnittlig fem <strong>å</strong>r, fikk vi en<br />
unik mulighet til <strong>å</strong> studere retrospektivt b<strong>å</strong>de<br />
behandlingskarrieren deres før de ble vurdert<br />
ved Veksthuset, og prospektivt <strong>å</strong> følge dem ut<br />
og inn av de hjelpetiltakene de var involvert i<br />
gjennom de følgende fire til syv <strong>å</strong>r etterp<strong>å</strong>. P<strong>å</strong><br />
den m<strong>å</strong>ten kan vi studere hvordan behandlingsapparatet<br />
i et noe større perspektiv fungerer<br />
ovenfor en slik gruppe hjelpsøkende misbrukere,<br />
og deres forbruksmønster n<strong>å</strong>r det gjelder<br />
ulike hjelpetiltak. Det er i den forbindelse<br />
viktig <strong>å</strong> undersøke om det er noe som ski<strong>ll</strong>er de<br />
misbrukerne som har hatt f<strong>å</strong> opphold kontra<br />
mange opphold, om det er forskje<strong>ll</strong>er p<strong>å</strong> de<br />
med lange opphold kontra korte opphold, og<br />
om det er forskje<strong>ll</strong>er p<strong>å</strong> klienter som har ulike<br />
kombinasjoner av f<strong>å</strong>/mange opphold og lang/<br />
kort samlet varighet.<br />
Fordi stoffmisbruk er et sammensatt problem,<br />
kan endringer i misbruket foreg<strong>å</strong> over<br />
<strong>å</strong>r. Utfa<strong>ll</strong>et av de enkelte behandlingsopphold<br />
kan derfor sl<strong>å</strong> ut b<strong>å</strong>de i positiv og negativ retning<br />
avhengig av klientpopulasjonen, hvilken<br />
type behandling som er gitt og hvor lenge klienten<br />
har vært i de forskje<strong>ll</strong>ige tiltakene. Form<strong>å</strong>let<br />
med denne studien er derfor ogs<strong>å</strong> <strong>å</strong> undersøke<br />
hva som kjennetegner de stoffmisbrukerne<br />
som stadig sirkulerer i behandlingssystemet,<br />
sammenlignet med dem som er mer<br />
stabile og oppholder seg over et lengre tidsrom<br />
i ett e<strong>ll</strong>er to tiltak.<br />
Ut fra samfunnsøkonomiske betraktninger<br />
er det ogs<strong>å</strong> viktig <strong>å</strong> f<strong>å</strong> svar p<strong>å</strong> om misbrukere<br />
med mye behandling kommer bedre ut p<strong>å</strong><br />
sikt enn misbrukere med lite behandling, e<strong>ll</strong>er<br />
om et høyt forbruk av behandlingstjenester<br />
bare er et utrykk for større grad av patologi.<br />
Selv om vi er interessert i det kliniske forløpet<br />
154 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
i grupper med ulikt forbruksmønster av hjelpetiltak,<br />
er dette imidlertid ingen undersøkelse<br />
av behandlingseffekter. Det er en beskrivelse<br />
av ulike forbruksmønstre av hjelpetiltak<br />
som er v<strong>å</strong>rt fokus, og hva som eventuelt ski<strong>ll</strong>er<br />
klientene med ulike forbruksmønstre. Med<br />
dette som bakgrunn var vi interessert i <strong>å</strong> undersøke<br />
følgende problemsti<strong>ll</strong>inger:<br />
Hvor mange og hvilke typer hjelpetiltak ble<br />
brukt i løpet av fem <strong>å</strong>rs observasjonstid, og<br />
hvor stor del av observasjonstiden ble tilbrakt<br />
i behandling?<br />
Hva kjennetegner de stoffmisbrukerne som<br />
har hatt f<strong>å</strong> institusjonsopphold i løpet av observasjonstiden<br />
sammenlignet med dem som<br />
har hatt mange?<br />
Hva kjennetegner de stoffmisbrukerne som<br />
til sammen har hatt lang tid i institusjonsbehandling<br />
i løpet av observasjonstiden sammenlignet<br />
med dem som har hatt kort tid?<br />
Har stoffmisbrukere med de stabilt lengste<br />
institusjonsoppholdene et mer positivt forløp<br />
enn dem som har hatt mange og korte opphold?<br />
MATERIALE OG METODER<br />
Primærundersøkelsen<br />
Utvalget bestod opprinnelig av 200 personer<br />
som fortløpende søkte seg til behandling p<strong>å</strong><br />
Veksthuset i perioden 1986-1988, men som<br />
ikke nødvendigvis begynte der. Veksthuset er<br />
en hierarkisk terapeutisk behandlingsinstitusjon<br />
(TC) for stoffmisbrukere. Programmet er<br />
lagt opp etter mode<strong>ll</strong> av Phoenix House tiltakene<br />
i USA og England (De Leon & Ziegenfuss<br />
1986; Ravndal & Vaglum 1994a). Den<br />
totale programtiden var p<strong>å</strong> det daværende<br />
tidspunkt ett og et halvt <strong>å</strong>r, ett <strong>å</strong>r i institusjon<br />
og et halvt <strong>å</strong>r i poliklinisk behandling. Programmet<br />
hadde den gang kapasitet til <strong>å</strong> ha ca<br />
30 klienter samtidig.<br />
A<strong>ll</strong>e de 200 søkerne ble personlig intervjuet
etter et strukturert intervju med vesentlig prekodete<br />
svaralternativer.<br />
Intervjuet dekket sosiodemografiske data, familieforhold,<br />
utdanning, arbeid, sosial funksjon,<br />
rusmiddelbruk, selvmordsforsøk, overdoser,<br />
behandlingskarriere, kriminalitet og prostitusjon.<br />
A<strong>ll</strong> rusmiddelbruk ble m<strong>å</strong>lt i løpet av<br />
det siste halve <strong>å</strong>ret før de søkte seg til Veksthuset.<br />
I ti<strong>ll</strong>egg fylte de ut to selvrapporteringsskjema<br />
som m<strong>å</strong>ler psykopatologi: Mi<strong>ll</strong>on Clinical<br />
Multiaxial Inventory (MCMI) (Mi<strong>ll</strong>on 1982)<br />
for personlighetsforstyrrelser og SCL-90 (Derogatis<br />
et al. 1973) for grad av nervøse symptomer.<br />
Vi definerte klienter som samtidig sk<strong>å</strong>ret<br />
som ’case’ b<strong>å</strong>de p<strong>å</strong> SCL-90 depresjon og p<strong>å</strong><br />
MCMI skalaen for dystymi 1 som deprimerte<br />
klienter (Ravndal & Vaglum 1994b).<br />
Gjennomsnittsalderen var 27.5 <strong>å</strong>r (SD= 4.7;<br />
spredning: 18-46). 31 % var kvinner. Den<br />
gjennomsnittlige stoffkarrieren var p<strong>å</strong> 10.4 <strong>å</strong>r<br />
(SD=4.6, spredning: 1-22). De fleste av klientene<br />
var blandingsmisbrukere. I løpet av det siste<br />
halve <strong>å</strong>ret før de søkte behandling hadde<br />
78␣ % brukt opiater og 70 % amfetamin. Det<br />
<strong>å</strong>rlige gjennomsnittskonsumet av ren alkohol<br />
<strong>å</strong>ret før intervju var 26 liter (SD=41.6). 93 %<br />
av utvalget var ikke sysselsatt e<strong>ll</strong>er i skole, bare<br />
18 % var gift e<strong>ll</strong>er samboende. 68 % hadde tidligere<br />
vært innlagt p<strong>å</strong> psykiatriske institusjoner<br />
og/e<strong>ll</strong>er p<strong>å</strong> institusjoner innen alkoholistomsorgen.<br />
67 % hadde sonet i fengsel, og 81 %<br />
hadde fedre som var faglærte e<strong>ll</strong>er ufaglærte arbeidere.<br />
De høyeste sk<strong>å</strong>rer p<strong>å</strong> personlighetsforstyrrelser<br />
ble funnet p<strong>å</strong> MCMI skalaene for<br />
passiv-aggressiv og borderline personlighetsforstyrrelse<br />
(Ravndal & Vaglum 1991a). Utvalget<br />
er representativt for andre norske stoffmisbrukere<br />
som søkte seg til behandling i samme<br />
tidsperiode (Ravndal 1988).<br />
Inntak til behandling p<strong>å</strong> Veksthuset<br />
Av utvalget p<strong>å</strong> 200 personer var det 144<br />
(72␣ %) som faktisk begynte i behandling p<strong>å</strong><br />
Veksthuset. Av disse fu<strong>ll</strong>førte 43 klienter (30<br />
%) den ett<strong>å</strong>rige institusjonsfasen av programmet,<br />
mens 29 klienter (20 %) fu<strong>ll</strong>førte hele<br />
behandlingsprogrammet p<strong>å</strong> ett og et halvt <strong>å</strong>r<br />
(Ravndal & Vaglum 1991a).<br />
Etterundersøkelsen<br />
Oppfølgingsmaterialet besto av a<strong>ll</strong>e de 200 personene<br />
som opprinnelig ble intervjuet da de<br />
søkte seg til behandling p<strong>å</strong> Veksthuset. Observasjonstiden<br />
strekker seg fra første intervju ved<br />
innsøkning til Veksthuset i 1986 og fram til<br />
oppfølgingsintervjuet i 1993 med en gjennomsnittlig<br />
observasjonstid p<strong>å</strong> fem <strong>å</strong>r (spredning:<br />
4.3-7.2 <strong>å</strong>r). Ved etterundersøkelsen var 24 personer<br />
(12.4 %) døde og en hadde emigrert.<br />
Resten av utvalget p<strong>å</strong> 175 personer ble forsøkt<br />
skriftlig kontaktet gjennom adresser som vi<br />
fikk fra Statistisk sentralbyr<strong>å</strong>. 139 (79 %) ble<br />
personlig intervjuet etter strukturerte skjema.<br />
27 personer vi<strong>ll</strong>e av forskje<strong>ll</strong>ige grunner ikke<br />
delta i undersøkelsen, fem fant vi aldri og fire<br />
var for syke til <strong>å</strong> delta. Av det endelige intervjumaterialet<br />
p<strong>å</strong> 139 personer var 37 (27 %) kvinner,<br />
og gjennomsnittsalderen var 33 <strong>å</strong>r (spredning:<br />
24-52 <strong>å</strong>r). Ved oppfølgingstidspunktet<br />
bodde 45 % i Oslo og omegn, mens resten var<br />
spredd over hele landet.<br />
Av de 144 klientene som faktisk begynte i<br />
Veksthus-programmet, inngikk 106 (74 %) i<br />
oppfølgingsundersøkelsen. Av de 56 personene<br />
som aldri begynte i programmet, ble 33<br />
(59 %) intervjuet. Klientene som aldri begynte<br />
p<strong>å</strong> Veksthuset hadde en signifikant lavere<br />
brukshyppighet av amfetamin (p
mere beskrivelse av metoder se Ravndal &<br />
Vaglum (1998).<br />
Ved oppfølgingsundersøkelsen ble utvalget<br />
ogs<strong>å</strong> intervjuet p<strong>å</strong> en systematisk og detaljert<br />
m<strong>å</strong>te om deres forbruk av ulike behandlingstiltak<br />
i løpet av observasjonstiden, b<strong>å</strong>de døgnbehandling<br />
og poliklinisk behandling. B<strong>å</strong>de type<br />
og anta<strong>ll</strong> tiltak, samt tiden i det enkelte tiltak<br />
ble forsøkt kartlagt. I det totale forbruket av<br />
institusjonsopphold i observasjonstiden inng<strong>å</strong>r<br />
ogs<strong>å</strong> primæroppholdet p<strong>å</strong> Veksthuset.<br />
Statistiske metoder<br />
Kji-kvadrat test ble brukt for <strong>å</strong> vurdere forskje<strong>ll</strong>er<br />
p<strong>å</strong> nominale variabler. Gruppeforskje<strong>ll</strong>er<br />
p<strong>å</strong> kontinuerlige variabler er testet med<br />
parret t-test, eventuelt variansanalyse (f-test).<br />
Innbyrdes forskje<strong>ll</strong>er me<strong>ll</strong>om enkeltgrupper er<br />
testet med least significant difference (LSD).<br />
Samtidige effekter er undersøkt ved logistisk<br />
regresjon. Som signifikansniv<strong>å</strong> er valgt p mindre<br />
e<strong>ll</strong>er lik 0.05.<br />
RESULTATER<br />
Anta<strong>ll</strong> og varighet av<br />
institusjonsopphold i observasjonstiden<br />
I løpet av den 5-<strong>å</strong>rige observasjonstiden var<br />
det bare seks personer som ikke hadde institusjonsopphold.<br />
I gruppa med institusjonsopphold<br />
(n=133) hadde klientene i gjennomsnitt<br />
hatt 2.4 institusjonsopphold (medianen=2;<br />
spredning: 1-7; SD=1.3). Kvinnene og<br />
mennene hadde omtrent like mange institusjonsopphold<br />
med henholdsvis 2.2 for kvinnene<br />
og 2.4 opphold for mennene.<br />
Blant klientene (n=133) som hadde vært innlagt<br />
i observasjonstiden var den gjennomsnittlige<br />
samlede tiden i institusjon 17.6 m<strong>å</strong>neder<br />
(spredning: 0-60; SD=13.5). Det vil si at 29 %<br />
av observasjonstiden ble tilbrakt i institusjon.<br />
156 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
Selv om kvinnene totalt hadde vært innlagt i noe<br />
lengre tid, var ikke forskje<strong>ll</strong>en signifikant (21 vs.<br />
16 mnd). I ti<strong>ll</strong>egg kommer tiden de tilbrakte i<br />
poliklinisk behandling som var 26.0 m<strong>å</strong>neder<br />
(spredning: 1-99 mnd; SD=26.0). Hvis den legges<br />
til tiden i institusjon, blir den gjennomsnittlige<br />
tiden i behandling 43.6 m<strong>å</strong>neder, det vil si<br />
73 % av observasjonstiden.<br />
Typer tiltak som ble benyttet<br />
Av i alt 286 institusjonsopphold hadde 36<br />
inntak funnet sted i tradisjone<strong>ll</strong>e stoffmisbruksinstitusjoner,<br />
36 i ko<strong>ll</strong>ektiver, 134 (106<br />
var primæroppholdet p<strong>å</strong> Veksthuset) i hierarkiske<br />
terapeutiske samfunn, 23 i A-klinikker<br />
(primært for alkoholproblemer), 18 i ulike<br />
psykiatriske tiltak, 13 i akuttiltak, 12 i Evangeliesentre<br />
(religiøse tiltak), 9 i mer attføringspregede<br />
tiltak og 5 i ett tvangstiltak av ko<strong>ll</strong>ektivtypen<br />
med lang oppholdstid. Hovedandelen<br />
av den polikliniske behandlingen foregikk<br />
ved psykiatriske ungdomsteam og et mindre<br />
anta<strong>ll</strong> ved sosialmedisinske poliklinikker.<br />
Klienter med f<strong>å</strong> versus mange<br />
institusjonsopphold – forskje<strong>ll</strong>er ved<br />
innsøkning til Veksthuset<br />
Av de som hadde institusjonsopphold i observasjonstiden,<br />
hadde 63 % (n=84) ett e<strong>ll</strong>er to<br />
institusjonsopphold bak seg og 37 % (n=49)<br />
tre e<strong>ll</strong>er flere institusjonsopphold. Kun 24<br />
personer hadde fra fire til syv opphold bak seg<br />
i observasjonstiden. Det var ingen kjønns- e<strong>ll</strong>er<br />
aldersforskje<strong>ll</strong>er me<strong>ll</strong>om gruppene.<br />
Klientene med tre e<strong>ll</strong>er flere behandlingsopphold<br />
bak seg sk<strong>å</strong>ret signifikant lavere p<strong>å</strong><br />
MCMI histrionisk 2 (BR= 60 vs. 68; p
Tabe<strong>ll</strong> 1. Logistisk regresjon for prediksjon av 3-7 institusjonsopphold<br />
i observasjonstiden (n=133)<br />
Prediktorer Estimat SE Odds<br />
ratio<br />
CI<br />
Kjønn 0.44 0.46 1.56 0.64-3.79<br />
(kvinne-mann)<br />
Alder 0.03 0.05 1.04 0.94-1.14<br />
Histrionisk -0.01 0.01 0.99 0.97-1.00<br />
Anta<strong>ll</strong> <strong>å</strong>r<br />
brukt stoff<br />
før Veksthuset -0.13 0.05 0.88 0.79-0.97<br />
de samme, men forskje<strong>ll</strong>en i stoffbruk var<br />
enn<strong>å</strong> større (p 16 mnd.<br />
1-2 inst. 49 (Gr 1) 35 (Gr 2) 84<br />
3-7 inst. 14 (Gr 3) 35 (Gr 4) 49<br />
Sum 63 70 133<br />
brakt til og med 16 m<strong>å</strong>neder i behandling (Kgruppa:<br />
n=63), og de som totalt hadde tilbrakt<br />
17 m<strong>å</strong>neder og over i behandling (Lgruppa:<br />
n=70). Gjennomsnittstiden i K-gruppa<br />
var 7.7 m<strong>å</strong>neder (spredning: 0-16 mnd;<br />
SD=5.1) mot 25 m<strong>å</strong>neder i L-gruppa (spredning:<br />
17-60 mnd; SD=11.0). Det var f<strong>å</strong> forskje<strong>ll</strong>er<br />
me<strong>ll</strong>om gruppene med hensyn til bakgrunnsdata.<br />
Det var ingen signifikante forskje<strong>ll</strong>er<br />
i forhold til rusbruk e<strong>ll</strong>er psykisk helse<br />
ved innsøkning til Veksthuset.<br />
Anta<strong>ll</strong> opphold sett i relasjon til totaltiden<br />
i behandlingsinstitusjon – forskje<strong>ll</strong>er<br />
ved innsøkning til Veksthuset<br />
For <strong>å</strong> kunne svare p<strong>å</strong> spørsm<strong>å</strong>let om klientene<br />
med f<strong>å</strong> og lange institusjonsopphold syntes <strong>å</strong><br />
ha et mer positivt forløp i forhold til dem med<br />
mange og korte institusjonsopphold, delte vi<br />
utvalget opp i fire grupper (tabe<strong>ll</strong> 2): Gruppe<br />
1 hadde f<strong>å</strong> og korte institusjonsopphold<br />
(n=49), Gruppe 2 hadde f<strong>å</strong> opphold men<br />
sammenlagt lang tid i behandling (n=35),<br />
Gruppe 3 hadde mange og korte opphold<br />
(n=14), mens Gruppe 4 hadde b<strong>å</strong>de mange<br />
opphold og til sammen lang tid i behandling<br />
(n=35). Bare 14 personer inngikk i Gruppe 2,<br />
noe som gjør det vanskelig <strong>å</strong> p<strong>å</strong>vise spesie<strong>ll</strong>e<br />
kjennetegn ved denne gruppen. Det var ingen<br />
betydelige kjønnsforskje<strong>ll</strong>er me<strong>ll</strong>om gruppene.<br />
Det var f<strong>å</strong> forhold som skilte klientene i de<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 157
fire gruppene ved innsøkning til Veksthuset.<br />
Den viktigste forskje<strong>ll</strong>en var anta<strong>ll</strong> <strong>å</strong>r klientene<br />
hadde hatt et daglig, e<strong>ll</strong>er nesten daglig,<br />
bruk av stoff p<strong>å</strong> forh<strong>å</strong>nd. Her oppga klientene<br />
i Gruppe 3 (mange og korte opphold) færre <strong>å</strong>r<br />
med misbruk av stoff enn i de andre gruppene<br />
(7 vs. 11, 11, 9 <strong>å</strong>r ). Forskje<strong>ll</strong>en var signifikant<br />
i forhold til Gruppe 1 (f<strong>å</strong> og korte opphold)<br />
(p
let lengst tid i institusjonsbehandling vi<strong>ll</strong>e<br />
være de med størst rusbelastning og psykopatologi<br />
ved første undersøkelse, men vi fant<br />
ingen slik sammenheng. Funnet kan tolkes<br />
positivt som uttrykk for at hjelpetilbudene inkluderer<br />
like godt klienter med relativt mye<br />
e<strong>ll</strong>er lite rusbruk og psykopatologi. P<strong>å</strong> den annen<br />
side kan det ogs<strong>å</strong> være et uttrykk for at<br />
graden av hjelpebehov betyr lite for hvor mye<br />
en stoffmisbruker benytter seg av behandlingsapparatet.<br />
Da vi s<strong>å</strong> p<strong>å</strong> anta<strong>ll</strong> institusjonsopphold, fant<br />
vi det motsatte av hva vi forventet, nemlig at<br />
de d<strong>å</strong>rligste vi<strong>ll</strong>e ha flest institusjonsopphold.<br />
Det viste seg imidlertid at de som hadde flere<br />
enn to opphold hadde brukt stoff i færre <strong>å</strong>r<br />
enn de øvrige. Jo, kortere de var kommet i sin<br />
stoffkarriere da de søkte seg til Veksthuset, jo<br />
flere opphold fikk de i observasjonstiden. P<strong>å</strong><br />
den ene siden kan dette henge sammen med<br />
at misbrukere med en relativt kort stoffkarriere<br />
ikke er tilstrekkelig motiverte til <strong>å</strong> gjennomføre<br />
lange institusjonsopphold selv om<br />
de opplever seg som hjelptrengende. P<strong>å</strong> den<br />
annen side kan det tolkes som et uttrykk for<br />
at de som relativt tidlig i karrieren blir hjelpsøkende,<br />
bruker hjelpeapparatet mest aktivt i<br />
fortsettelsen. Men det kan ogs<strong>å</strong> bety at misbruket<br />
utviklet seg ytterligere i gal retning i<br />
løpet av observasjonstiden og at behovet for<br />
hjelp derfor økte.<br />
N<strong>å</strong>r vi delte klientene opp i fire forskje<strong>ll</strong>ige<br />
grupper ved <strong>å</strong> kombinere f<strong>å</strong>/mange opphold<br />
med lang/kort tid i institusjon, fant vi at<br />
gruppen med mange og korte opphold<br />
(Gruppe 3) skilte seg ut ved <strong>å</strong> ha en betydelig<br />
kortere stoffkarriere, mer alkoholmisbruk og<br />
ved <strong>å</strong> ha kortere tid i tidligere institusjonsbehandling<br />
enn de øvrige klientene da de søkte<br />
seg til Veksthuset. Dette kan tyde p<strong>å</strong> at denne<br />
gruppen er særlig vanskelig <strong>å</strong> involvere i langvarig<br />
behandling, og at grunnen er at man<br />
overser deres alkoholproblem. Klientene i<br />
Gruppe 3 deltok imidlertid i større grad enn<br />
de øvrige i poliklinisk behandling i løpet av<br />
observasjonstiden. Hvis den polikliniske behandlingen<br />
har p<strong>å</strong>g<strong>å</strong>tt me<strong>ll</strong>om institusjonsoppholdene,<br />
kan denne gruppen likevel ha<br />
f<strong>å</strong>tt mer kontinuerlig behandling enn det ser<br />
ut til n<strong>å</strong>r vi bare ser p<strong>å</strong> institusjonsoppholdenes<br />
anta<strong>ll</strong> og varighet. Stort forbruk av alkohol<br />
har vist seg <strong>å</strong> være en negativ prognostisk<br />
faktor i flere undersøkelser av stoffmisbrukere.<br />
V<strong>å</strong>re funn understreker derfor betydningen<br />
av <strong>å</strong> ikke la de i<strong>ll</strong>egale stoffene dekke over<br />
alkoholproblemer hos denne gruppen klienter<br />
(Vaglum 1979; Ravndal et al. 1984; De<br />
Leon 1989; Byqvist 1997).<br />
V<strong>å</strong>r hypotese om at de med f<strong>å</strong> og lange institusjonsopphold<br />
(Gruppe 2) vi<strong>ll</strong>e klare seg<br />
best ble bare delvis bekreftet. Selv om denne<br />
gruppen er liten i anta<strong>ll</strong>, hadde den en signifikant<br />
lavere samlet russk<strong>å</strong>re etter fem <strong>å</strong>r sammenlignet<br />
med Gruppe 1 (f<strong>å</strong> og korte opphold),<br />
og den hadde sonet signifikant færre <strong>å</strong>r<br />
i fengsel i løpet av observasjonstiden. Den lavere<br />
russk<strong>å</strong>ren og mindre tid i fengsel i løpet<br />
av observasjonstiden kan ogs<strong>å</strong> være en direkte<br />
følge av at disse klientene hadde lange opphold<br />
i behandling og dermed var sk<strong>å</strong>net b<strong>å</strong>de<br />
fra rusmiddelmisbruk og kriminalitet.<br />
Undersøkelsen har flere begrensninger.<br />
Noen undergrupper er sm<strong>å</strong>, og det er fare for<br />
Type II feil. Validiteten i v<strong>å</strong>re intervjudata er<br />
primært avhengig av ti<strong>ll</strong>iten som etableres<br />
me<strong>ll</strong>om intervjuobjekt og intervjuer. Bortsett<br />
fra i noen f<strong>å</strong> tilfe<strong>ll</strong>er, fungerte dette bra ved<br />
begge undersøkelsetidspunkter. Forutsatt en<br />
trygg intervjusituasjon, er v<strong>å</strong>rt inntrykk at<br />
disse klientene generelt er <strong>å</strong>pne og ærlige, ogs<strong>å</strong><br />
i forhold til personlige problemer. Dette er<br />
ogs<strong>å</strong> godt dokumentert i tidligere forskning<br />
om rusmiddelmisbrukere, n<strong>å</strong>r intervjudata og<br />
selv-rapporteringsdata blir sammenlignet<br />
med offisie<strong>ll</strong>e registre, data fra nærst<strong>å</strong>ende andre<br />
og urinanalyser (Wi<strong>ll</strong>e 1978; Simpson<br />
1984; Maisto et al. 1982-83; Hser et al. 1993;<br />
Byqvist 1997). Imidlertid kan en ikke se bort<br />
fra at noen av v<strong>å</strong>re intervjuobjekter har prøvd<br />
<strong>å</strong> gi et for positivt bilde, e<strong>ll</strong>er at personer som<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 159
var i en vanskelig livssituasjon ved intervjutidspunktene,<br />
har rapportert mere problemer<br />
b<strong>å</strong>de i fortiden og i n<strong>å</strong>tiden enn personer som<br />
var i mindre kritiske livssituasjoner. Forbruket<br />
av helsetjenester for de som var døde er<br />
ukjent, men kunnskap om det kunne nyansert<br />
bildet. Reliabiliteten ved tidsangivelsene<br />
vedrørende oppholdenes lengde, kan ogs<strong>å</strong><br />
være moderat, og det kan ogs<strong>å</strong> øke risikoen<br />
for type II feil. Styrken i undersøkelsen er det<br />
prospektive design, de utfy<strong>ll</strong>ende bakgrunnsopplysningene,<br />
en svarprosent i etterundersøkelsen<br />
p<strong>å</strong> nærmere 80 %, og at den gjennomsnittlige<br />
oppfølgingstiden p<strong>å</strong> 5 <strong>å</strong>r er relativt<br />
lang.<br />
Sammenfattende fant vi at i denne kohorten<br />
av hjelpsøkende misbrukere hadde a<strong>ll</strong>e<br />
uten seks minst ett institusjonsopphold i løpet<br />
av de fem neste <strong>å</strong>rene. En tredjedel hadde<br />
mer enn to opphold, og gjennomsnittlig samlet<br />
tid i institusjon var 17.6 m<strong>å</strong>neder og 26<br />
m<strong>å</strong>neder i poliklinikk. Det vil si at 29 % av<br />
observasjonstiden ble tilbrakt i behandlingsinstitusjon<br />
og 43 % i poliklinisk behandling.<br />
Klienter med f<strong>å</strong> og lange opphold (Gruppe 2)<br />
var i en noe bedre situasjon ved oppfølgingen.<br />
Klienter med mange og korte opphold<br />
(Gruppe 3) hadde oftere et alkoholmisbruk,<br />
men var mindre involvert i i<strong>ll</strong>egale stoffer og<br />
var oftere ogs<strong>å</strong> poliklinisk behandlet.<br />
Forøvrig er hovedfunnet at det ser ut til <strong>å</strong><br />
være mest tilfeldigheter og ikke kjennetegn<br />
ved klientene som bestemmer hvorvidt de f<strong>å</strong>r<br />
f<strong>å</strong> e<strong>ll</strong>er mange, korte e<strong>ll</strong>er lange opphold. Det<br />
er ikke tilgjengelighet p<strong>å</strong> hjelp det skorter p<strong>å</strong><br />
for denne gruppen av misbrukere, men he<strong>ll</strong>er<br />
manglende effekter av hjelpetiltakene.<br />
NOTER<br />
1. Dystymi: Vedvarende nedstemthet, følelse av<br />
h<strong>å</strong>pløshet og lav selvfølelse over minst to <strong>å</strong>r.<br />
2. Histrionisk: Dramatiserende personlighetsforstyrrelse.<br />
160 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
REFERANSER<br />
Bergmark, A. & Björling, B. & Grönbladh, L.<br />
& Olsson, B. & Oscarsson, L. & Segraeus, V.<br />
(1989): Klienter i institutione<strong>ll</strong> narkomanv<strong>å</strong>rd.<br />
BAK-projektet. Uppsala: Uppsala universitet, Pedagogiska<br />
institutionen<br />
Byqvist, S. (1997): Svenska narkotikamissbrukande<br />
kvinnor och män. Missbruksförlopp och<br />
kriminalitet. Thesis. Stockholm: Stockholms universitet<br />
Craig, R.J. (1985): Reducing the dropout rate in<br />
drug abuse programs. Journal of Substance Abuse<br />
Treatment 2: 209-219<br />
De Leon, G. & Ziegenfuss, J.T. (1986): Therapeutic<br />
communities for addictions. Springfield:<br />
Charles C. Thomas<br />
De Leon, G. (1989): Alcohol: the hidden drug<br />
among substance abusers. British Journal of Addiction<br />
84: 837-840<br />
Derogatis, L.R. & Lipman, R.S. & Covi, L.<br />
(1973): SCL-90: An outpatient psychiatric rating<br />
scale – preliminary report. Psychopharmacology<br />
Bu<strong>ll</strong>etin 9: 13-28<br />
Gossop, M. & Marsden, J. & Stewart, D. &<br />
Edwards, C. & Lehmann, P. & Wilson, A. & Segar,<br />
G. (1997): The national treatment outcome<br />
research study in the United Kingdom: Six-month<br />
fo<strong>ll</strong>ow-up outcomes. Psychology of Addictive Behaviors<br />
11: 324-337<br />
Hubbard, R.L. & Craddock, S.G. & Flynn,<br />
P.M. & Anderson, J. & Etheridge, R.M. (1997):<br />
Overview of 1-year fo<strong>ll</strong>ow-up outcomes in the<br />
drug abuse treatment outcome study (DATOS).<br />
Psychology of Addictive Behaviors 11: 261-278<br />
Hser, Y.I. & Anglin, M.D. & Powers, K. (1993):<br />
A 24-Year Fo<strong>ll</strong>ow-Up of California Narcotics Addicts.<br />
Archives of General Psychiatry 50: 577-584<br />
Maisto, S.A. & Sobe<strong>ll</strong>, L.C. & Sobe<strong>ll</strong>, M.B.<br />
(1982-83): Corroboration of drug abusers’ self-reports<br />
through the use of multiple data sources.<br />
American Journal of Drug and Alcohol Research<br />
9: 301-308<br />
Mi<strong>ll</strong>on, T. (1982): Mi<strong>ll</strong>on Clinical Multiaxial<br />
Inventory. Minneapolis: National Computer Systems<br />
Ravndal, E. & Hammer, T. & Vaglum, P.<br />
(1984): Arbeid isteden for rus? Om arbeidstrening,<br />
arbeid og rusmiddelbruk. Oslo: Universitetsforlaget<br />
Ravndal, E. & Vaglum, P. (1988): Kjennetegn<br />
og behandlingsforløp hos ungdom som søker seg
til Veksthuset. Universitet i Oslo: Institutt for<br />
medisinske atferdsfag<br />
Ravndal, E. & Vaglum, P. (1991a): Psychopathology<br />
and substance abuse as predictors of program<br />
completion in a therapeutic community for<br />
drug abusers: A prospective study. Acta Psychiatrica<br />
Scandinavica 83: 217-222<br />
Ravndal, E. & Vaglum, P. (1991b): Changes in<br />
antisocial aggressiveness during treatment in a hierarchical<br />
therapeutic community. A prospective<br />
study of personality changes. Acta Psychiatrica<br />
Scandinavica 84: 524-530<br />
Ravndal, E. & Vaglum, P. (1992): Different intake<br />
procedures: The influence on treatment start<br />
and treatment response. A quasi-experimental study.<br />
Journal of Substance Abuse Treatment 9: 53-58<br />
Ravndal, E. (1993): Virker behandling? Nordiska<br />
kontaktmannaorganet för narkotikafr<strong>å</strong>gor.<br />
Stockholm: Nordnark nr1<br />
Ravndal, E. & Vaglum P. (1994a): Why Do<br />
Drug Abusers Leave the Therapeutic Community?<br />
Problems with Attachment and Identification in a<br />
Hierarchical Therapeutic Community. Nordic<br />
Journal of Psychiatry, supplement 33: 4-55<br />
Ravndal, E. & Vaglum, P. (1994b): Self-reported<br />
Depression as a Predictor of Dropout from a<br />
Hierarchical Therapeutic Community. Journal of<br />
Substance Abuse Treatment 11: 471-479<br />
Ravndal, E. (1995): Behandling av stoffmisbrukere<br />
med metadon: Uetisk e<strong>ll</strong>er human helsepolitik?<br />
Proveforelesning. Universitetet i Oslo: Institut<br />
for medisinske atferdsfag<br />
Ravndal, E. & Vaglum, P. (1998): Psychopathology,<br />
treatment completion and 5 years outcome: a<br />
prospective study of drug abusers. Journal of Substance<br />
Abuse Treatment 15: 1-8<br />
Ravndal, E. & Vaglum, P. (1999): Overdoses<br />
and suicide attempts: Different relations to psychopathology<br />
and substance abuse? A 5-year prospective<br />
study of drug abusers. European Addiction<br />
Research 5: 63-70<br />
Simpson, D.D. (1984): National treatment system<br />
evaluation based on the DARP fo<strong>ll</strong>ow-up research.<br />
In: Tims, F. & Ludford, J. (ed.): Drug abuse<br />
evaluation: Strategies, progress and prospects.<br />
NIDA Research Monograph 51, 29-41. Washington<br />
DC: Government Printing Office<br />
Simpson, D.D. & Joe, G.W. & Broome, K.M.<br />
& Hi<strong>ll</strong>er, M.L. & Knight, K. & Rowan-Szal, G.A.<br />
(1997): Program diversity and treatment retention<br />
rates in the Drug Abuse Treatment Outcome Study<br />
(DATOS). Psychology of Addictive Behaviors<br />
11: 279-293<br />
Tjærsland, O.A. (1995): Misbrukere før, under<br />
og etter ko<strong>ll</strong>ektivopphold. En retrospektiv undersøkelse<br />
av elever ved Tyriliko<strong>ll</strong>ektivet. Oslo: Sosialog<br />
helsedepartementet<br />
Vaglum, P. (1979): Unge stoffmisbrukere i et terapeutisk<br />
samfunn. Oslo: Universitetsforlaget<br />
Wi<strong>ll</strong>e, R. (1978): Preliminary communication:<br />
cessation of opiate dependence: Process involved<br />
in achieving abstinence. British Journal of Addiction<br />
73: 381-384.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 161
Summary<br />
Edle Ravndal & EliSiv H<strong>å</strong>rstad Skjei & Per<br />
Vaglum: Use of treatment among drug abusers. A<br />
five-year prospective study of a treatment-seeking<br />
cohort<br />
Background: There is little longitudinal research<br />
concerning the number and length of<br />
different inpatient and outpatient treatment<br />
episodes among drug abusers. Most studies<br />
fo<strong>ll</strong>ow clients through one or a few treatment<br />
episodes and over short time-periods only.<br />
Design: Two-hundred Norwegian drug<br />
abusers (31 % females, mean age 27.5 year),<br />
who consecutively applied for treatment at<br />
Phoenix House, Oslo, were persona<strong>ll</strong>y fo<strong>ll</strong>owed<br />
up on average 5 years after the first<br />
evaluation.<br />
Material: The material consists of 139 drug<br />
abusers, 79 % of the original 200 (12 % deceased).<br />
Method: Both at first and second evaluation<br />
a<strong>ll</strong> were interviewed with a structured research<br />
interview schedule covering sociodemographic<br />
data, substance abuse, legal problems,<br />
social adjustment, personality disorder<br />
(MCMI), nervous symptoms (SCL-90) and<br />
a<strong>ll</strong> kinds of treatment received, both number<br />
and length of treatment episodes.<br />
Results: A<strong>ll</strong> except six persons had at least<br />
one inpatient treatment stay during the observation<br />
period. Average time was 17.6<br />
months in inpatient treatment and 26.0<br />
months in outpatient settings. This means<br />
that during 73 % of the observation time the<br />
subjects took part in some kind of treatment.<br />
Subjects with many inpatient stays had a<br />
shorter drug career before the first evaluation.<br />
Subjects with few and long inpatient stays<br />
were in a somewhat better situation at fo<strong>ll</strong>owup,<br />
while subjects with manyand short inpatient<br />
stays had more alcohol problems but<br />
shorter drug careers.<br />
Conclusion: Frequency or duration of treatment<br />
episodes is not related to client characteristics.<br />
It is not the availability of treatment<br />
that is lacking but rather treatment effects.<br />
Key words: drug abusers, treatment, consumption,<br />
longitudinal study, Norway<br />
162 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
Yhteenveto<br />
Edle Ravndal & EliSiv H<strong>å</strong>rstad Skjei & Per<br />
Vaglum: Huumeidenkäyttäjien hoitoon hakeutuminen.<br />
Viisivuotinen seurantatutkimus hoitoonhakeutuvassa<br />
ryhmässä<br />
Taustaa: On vain vähän pitkittäistutkimusta<br />
erilaisissa laitoshoidoissa ja avohoidossa olevien<br />
humeidenkäyttäjien hoitojaksojen lukumäärästä<br />
ja pituudesta. Useimmat tutkimukset<br />
seuraavat asiakkaita vain yhden tai muutaman<br />
hoitojakson osalta ja vain lyhyen ajan.<br />
Asetelma: Kahtasataa norjalaista huumeidenkäyttäjää,<br />
(31 % naisia, keski-ikä 27,5<br />
vuotta), jotka hakeutuivat hoitoon Phoenix<br />
Houseen Oslossa, seurattiin henkilökohtaisesti<br />
keskimäärin viiden vuoden jälkeen ensimmäisestä<br />
arvioinnista.<br />
Aineisto: Aineisto koostuu 139 huumeidenkäyttäjästä,<br />
79 prosenttia alkuperäisestä 200:sta<br />
(12 % kuo<strong>ll</strong>ut).<br />
Menetelmä: Sekä ensimmäisessä että toisessa<br />
arvioinnissa kaikkia haastateltiin strukturoidu<strong>ll</strong>a<br />
tutkimusmenetelmä<strong>ll</strong>ä, joka kattoi sosiodemografiset<br />
tiedot, aineiden käytön, lai<strong>ll</strong>iset<br />
ongelmat, sosiaalisen sopeutumisen, persoona<strong>ll</strong>isuushäiriöt<br />
(MCMI), hermosto<strong>ll</strong>iset<br />
oireet (SCL-90) ja kaikki hoidot joita on saatu,<br />
sekä hoitojen lukumäärän että hoitojaksojen<br />
keston.<br />
Tulokset: Kaiki<strong>ll</strong>a, kuutta henkilöä lukuunottamatta,<br />
oli vähintään yksi laitoshoitojakso tutkimusjakson<br />
aikana. Keskimääräinen hoitojakso<br />
oli 17,6 kuukautta laitoshoidossa ja 26<br />
kuukautta avohoidossa. Tämä tarkoittaa, että<br />
73 prosenttia tarkkailuajasta tutkimuskohteet<br />
osa<strong>ll</strong>istuivat jonkinlaiseen hoitoon. Tutkittavi<strong>ll</strong>a,<br />
joi<strong>ll</strong>a oli monta laitoshoitojaksoa oli lyhyempi<br />
huumehistoria ennen ensimmäistä arviointia.<br />
Tutkittavat, joi<strong>ll</strong>a oli harvoja ja pitkiä<br />
laitoshoitojaksoja, olivat hieman paremmassa<br />
tilanteessa seurannassa, kun taas asiakkaat, joi<strong>ll</strong>a<br />
oli monta lyhyttä laitoshoitojaksoa oli enemmän<br />
alkoholiongelmia mutta lyhyempi huumehistoria.<br />
Päätelmä: Hoitojaksojen useus tai kesto eivät<br />
ole suhteessa asiakkaiden ’luonteenpiirteisiin’.<br />
Hoidon saatavuus ei ole ongelma vaan sen teho.
Detta inlägg kommer att handla om det fenomen<br />
som ofta, men n<strong>å</strong>got oegentligt, benämns<br />
”spontanläkning” e<strong>ll</strong>er ”natural recovery”.<br />
Jag kommer att diskutera hur synen p<strong>å</strong><br />
detta fenomen har förändrats över tid, vad<br />
forskningen har att säga om hur vanligt det är,<br />
vad vi vet om hur det g<strong>å</strong>r ti<strong>ll</strong> när människor<br />
tar sig ur sina missbruksproblem utan behandling<br />
och vilka implikationer denna kunskap<br />
kan tänkas ha för behandlingspraktiken.<br />
Dessutom kommer jag att peka p<strong>å</strong> n<strong>å</strong>gra utmaningar<br />
för den framtida forskningen p<strong>å</strong><br />
omr<strong>å</strong>det.*<br />
L<strong>å</strong>t mig börja med att p<strong>å</strong>peka att själva termen<br />
”spontanläkning” egentligen hör hemma<br />
i ett medicinskt sammanhang och kan tyckas<br />
referera ti<strong>ll</strong> en organisk och närmast automatisk<br />
process. Men, som Harold Mulford 1 p<strong>å</strong>pekade<br />
redan för m<strong>å</strong>nga <strong>å</strong>r sedan, ska den<br />
nog, när den ti<strong>ll</strong>ämpas p<strong>å</strong> t.ex. missbrukspro-<br />
JAN BLOMQVIST<br />
Att lägga sitt missbruk bakom sig –<br />
om ”spontanläkning” och betydelsen<br />
av behandling<br />
blem, snarare ses som en förskönande omskrivning<br />
av v<strong>å</strong>r ofu<strong>ll</strong>ständiga kunskap om de<br />
krafter som ligger bakom.<br />
Det huvudskäl man brukar anföra för att<br />
forskning p<strong>å</strong> det här omr<strong>å</strong>det är viktig, är att<br />
v<strong>å</strong>r kunskap om hur man blir fri fr<strong>å</strong>n missbruk<br />
e<strong>ll</strong>er beroende ti<strong>ll</strong> största delen härrör<br />
fr<strong>å</strong>n studier av behandlade individer, och att<br />
det av flera skäl ger oss en a<strong>ll</strong>tför snäv bild.<br />
För det första för att bara en minoritet av a<strong>ll</strong>a<br />
som har beroendeproblem n<strong>å</strong>gonsin kommer<br />
i behandling, och för att de som gör det antagligen<br />
skiljer sig fr<strong>å</strong>n dem som inte gör det i<br />
en rad avseenden; för det andra för att behandlingsforskningen<br />
i huvudsak bara kunnat<br />
belägga ganska svaga och i a<strong>ll</strong>mänhet relativt<br />
kortvariga effekter av missbrukarv<strong>å</strong>rd –<br />
även om vissa behandlingsformer visat sig<br />
vara mera effektiva än andra för somliga klienter;<br />
och för det tredje för att studier som<br />
* Inlägget baserar sig p<strong>å</strong> författarens föredrag vid NAD:s forskarkonferens i Reykholt p<strong>å</strong> Island 30 augusti<br />
– 3 september 2000. Översättning fr<strong>å</strong>n engelskan: Kerstin Stenius.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 163<br />
ÖVERSIKT
ara bedömer tidsbegränsade effekter av tidsbegränsade<br />
insatser inte förm<strong>å</strong>r f<strong>å</strong>nga den<br />
l<strong>å</strong>ngsiktiga dynamiken i förändringsprocesser,<br />
som ofta startar utanför den forme<strong>ll</strong>a behandlingens<br />
kontext, som fortg<strong>å</strong>r l<strong>å</strong>ngt efter de enstaka<br />
behandlingsti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>ena och som sannolikt<br />
p<strong>å</strong>verkas av en rad krafter som är mer e<strong>ll</strong>er<br />
mindre oberoende av behandlingssammanhanget.<br />
Mot den bakgrunden kan det tyckas anmärkningsvärt<br />
att forskningen ti<strong>ll</strong>s helt nyligen<br />
visat ett s<strong>å</strong> begränsat intresse för den utmaning<br />
det innebär att studera lösningar p<strong>å</strong><br />
missbruksproblem som sker utanför behandlingskontexten.<br />
När exempelvis Reginald<br />
Smart 2 för ett kvartssekel sedan gjorde den<br />
första mer omfattande litteraturöversikten<br />
om ”spontanläkning” p<strong>å</strong> alkoholomr<strong>å</strong>det,<br />
hittade han bara nio relevanta publikationer<br />
sedan början av 1940-talet, och de varierade<br />
stort vad gä<strong>ll</strong>er s<strong>å</strong>väl kvalitet och metoder som<br />
resultat. För att bara nämna en aspekt varierade<br />
den <strong>å</strong>rliga andelen ”spontanläkning” i<br />
dessa publikationer me<strong>ll</strong>an mindre än 1 %<br />
och 33 %. I en liknande översikt gä<strong>ll</strong>ande<br />
narkotikaproblem n<strong>å</strong>gra <strong>å</strong>r senare hittade<br />
Waldorf och Biernacki 3 ocks<strong>å</strong> nio studier,<br />
med lika varierande resultat som i Smarts rapport.<br />
Det senaste decenniet har bilden sett annorlunda<br />
ut. Fr<strong>å</strong>n slutet av 1980-talet har det<br />
skett en kraftig ökning av forskning om människor<br />
som kommit över olika slag av beroendeproblem<br />
utan professione<strong>ll</strong> hjälp, och ämnet<br />
har börjat f<strong>å</strong> ett inte obetydligt utrymme<br />
b<strong>å</strong>de i konferenssammanhang och i flera av de<br />
stora tidskrifterna. Inte minst har synen p<strong>å</strong> fenomenet<br />
”spontanläkning” förändrats: medan<br />
de första bidragen p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det möttes av<br />
skepsis och ti<strong>ll</strong> och med fientlighet fr<strong>å</strong>n inflytelserika<br />
aktörer, tycks senare tiders p<strong>å</strong>st<strong>å</strong>enden<br />
om att den vanligaste vägen ut ur ett antal<br />
olika addiktioner g<strong>å</strong>r utanför behandlingssystemen<br />
inte föranleda särskilt m<strong>å</strong>nga höjda<br />
ögonbryn.<br />
164 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
Jag menar att den här förändringen inte<br />
bara kan ti<strong>ll</strong>skrivas de framsteg den empiriska<br />
forskningen har gjort. Förvisso har det senaste<br />
decenniet gett oss nya insikter om det komplexa<br />
samspel me<strong>ll</strong>an olika inflytanden som<br />
kan bidra ti<strong>ll</strong> att ocks<strong>å</strong> personer med mycket<br />
sv<strong>å</strong>ra missbruksproblem ibland förm<strong>å</strong>r lägga<br />
dessa bakom sig; men mycket är fortfarande<br />
okänt och vad gä<strong>ll</strong>er själva fenomenets existens<br />
var det faktiskt ti<strong>ll</strong>räckligt väl belagt redan<br />
för flera decennier sedan. S<strong>å</strong> jag tror, precis<br />
som Ron Roizen och Kaye Fi<strong>ll</strong>more 4 p<strong>å</strong>pekat<br />
i en färsk artikel, att den förändrade synen<br />
p<strong>å</strong> ”spontanläkning” m<strong>å</strong>ste sättas in i ett större<br />
perspektiv.<br />
Man kan diskutera när det här fenomenet<br />
a<strong>ll</strong>ra först uppmärksammades, och det kan<br />
vara värt att p<strong>å</strong>peka att redan klassiska författare<br />
som Benjamin Rush och Magnus Huss<br />
observerade att om<strong>å</strong>ttliga drinkare ibland slutade<br />
dricka p<strong>å</strong> egen hand. Men jag tror att<br />
den historiska innebörden och betydelsen av<br />
begreppet ”spontanläkning” bäst l<strong>å</strong>ter sig först<strong>å</strong>s<br />
mot bakgrund av den klassiska sjukdomsmode<strong>ll</strong>en;<br />
d.v.s. som en utmaning av förestä<strong>ll</strong>ningen<br />
om alkoholism som ett obönhörligt<br />
progredierande och, i obehandlat ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>nd, irreversibelt<br />
förlopp. Det är nog ocks<strong>å</strong> i det perspektivet<br />
man ska se det faktum att Les<br />
Drew’s artikel fr<strong>å</strong>n 1968 – ”Alcoholism as a<br />
self-limiting disease” ␣␣5 – kommit att bli n<strong>å</strong>got<br />
av en klassiker p<strong>å</strong> det här omr<strong>å</strong>det.<br />
Det kan ha sitt intresse att Drew, själv australiensare,<br />
pekade p<strong>å</strong> det sociala synsättet p<strong>å</strong><br />
alkoholism i Norden som ett exempel att lära<br />
av, och citerade den svenske läkaren och alkoholforskaren<br />
Curt Åmarck som upphovsman<br />
ti<strong>ll</strong> själva termen ”spontanläkning”. Vad<br />
Drew gjorde var att han sammanstä<strong>ll</strong>de en<br />
mängd kliniska observationer fr<strong>å</strong>n olika h<strong>å</strong><strong>ll</strong>,<br />
som visade att andelen diagnosticerade alkoholister<br />
av a<strong>ll</strong>a i en viss <strong>å</strong>ldersgrupp i befolkningen<br />
i a<strong>ll</strong>mänhet minskar kraftigt efter 50<strong>å</strong>rsstrecket.<br />
Vidare menade han, p<strong>å</strong> olika<br />
grunder, att behandlingseffekter och ökad
mortalitet bara kunde förklara en mindre del<br />
av denna nedg<strong>å</strong>ng. När det gä<strong>ll</strong>er tänkbara<br />
förklaringar ti<strong>ll</strong> den <strong>å</strong>terst<strong>å</strong>ende delen –<br />
”spontanläkningen” – pekade han preliminärt<br />
p<strong>å</strong> ett antal faktorer som <strong>å</strong>tföljer det normala<br />
<strong>å</strong>ldrandet, t.ex. ökat ansvar och mognad,<br />
minskad drift, social isolering och minskat socialt<br />
tryck att dricka.<br />
Drew’s artikel kom att väcka uppmärksamhet<br />
och debatt, inte för att den gav ovedersägliga<br />
belägg för hur vanligt det är med ”spontanläkning”<br />
e<strong>ll</strong>er för att den gav empiriskt<br />
stöd för den ena e<strong>ll</strong>er andra hypotesen om vilka<br />
processer som ligger bakom detta fenomen,<br />
utan snarare för att den kom att ses som<br />
ett angrepp mot uppfattningen om alkoholism<br />
som en sjukdom – <strong>å</strong>tminstone i dess<br />
mera populära form. E<strong>ll</strong>er för att vara mer<br />
precis: i den utsträckning som alkoholism<br />
uppfattades som ett fortskridande och irreversibelt<br />
ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>nd, pekade resultat som Drew’s p<strong>å</strong><br />
att det m<strong>å</strong>ste vara n<strong>å</strong>got fel antingen p<strong>å</strong> denna<br />
mode<strong>ll</strong> e<strong>ll</strong>er p<strong>å</strong> de kriterier som användes för<br />
att diagnosticera alkoholism. I och för sig kan<br />
man nog inte säga att Drew’s resultat var helt<br />
och h<strong>å</strong><strong>ll</strong>et oförenliga med t.ex. den sene Je<strong>ll</strong>ineks<br />
synsätt, där bara en av flera typer av alkoholism<br />
framstä<strong>ll</strong>des som progressiv och irreversibel.<br />
Däremot innebar de en klar utmaning<br />
mot den snabbt ti<strong>ll</strong>växande behandlingsindustrins<br />
försök att utvidga alkoholismdiagnosen<br />
och hävda att det fanns en stor mängd<br />
”dolda alkoholister” som samhä<strong>ll</strong>et borde försöka<br />
f<strong>å</strong> in i v<strong>å</strong>rd, och man kan nog säga att<br />
idén om ”spontanläkning” p<strong>å</strong> det sättet kom<br />
att bli ett hot b<strong>å</strong>de mot starka systemintressen<br />
och en del av den forskning som hade starka<br />
kopplingar ti<strong>ll</strong> d<strong>å</strong>tidens etablissemang p<strong>å</strong> behandlings-<br />
och policyomr<strong>å</strong>dena.<br />
När det gä<strong>ll</strong>er narkotika kan man säga att<br />
klassikerna p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det är Charles Winnick 6<br />
som p<strong>å</strong> 1960-talet hävdade att tv<strong>å</strong> tredjedelar<br />
av de registrerade narkomanerna i den amerikanska<br />
statens narkomanregister med författarens<br />
egna ord hade ”mognat ut”, oftast före<br />
det tionde <strong>å</strong>ret av sitt beroende; och Lee Robins<br />
och hennes ko<strong>ll</strong>egor 7 som mot slutet av<br />
1970-talet rapporterade om den förv<strong>å</strong>nansvärt<br />
l<strong>å</strong>ga andelen <strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong> efter hemkomsten<br />
ti<strong>ll</strong> USA bland soldater som blivit heroinberoende<br />
under sin tjänstgöring i Vietnam. Även<br />
med reservation för vissa brister i metodhänseende<br />
var de här resultaten mycket sv<strong>å</strong>ra att<br />
f<strong>å</strong> ihop med den dominerande förestä<strong>ll</strong>ningen<br />
att narkotika i princip förslavade varje brukare<br />
för resten av livet. När det gä<strong>ll</strong>er narkotika<br />
fanns ju inte he<strong>ll</strong>er – som när det gä<strong>ll</strong>er alkoholism<br />
– möjligheten att hävda att de studerade<br />
personerna varit feldiagnosticerade, eftersom<br />
narkotikadiskursen inte skilde p<strong>å</strong> ”ofarligt”<br />
och ”farligt” bruk. En indikation p<strong>å</strong> hur<br />
kärvt debattklimatet var p<strong>å</strong> det här omr<strong>å</strong>det<br />
är att Robins anklagades för att ha skräddarsytt<br />
sina resultat för att ti<strong>ll</strong>fredsstä<strong>ll</strong>a de militära<br />
myndigheternas intresse av att slippa anklagas<br />
för att ha orsakat livsl<strong>å</strong>ngt narkotikaberoende<br />
bland sina soldater.<br />
Men även om alkoholismparadigmet fortfarande<br />
lever kvar inom delar av behandlingsomr<strong>å</strong>det<br />
och kanske ocks<strong>å</strong> i det a<strong>ll</strong>männa<br />
medvetandet, s<strong>å</strong> är det länge sedan det var<br />
den dominerande utg<strong>å</strong>ngspunkten för forskning<br />
och policydiskussioner p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det. Dess<br />
första stora utmanare var, kan man säga, det<br />
perspektiv som uppstod med 1970-talets stora<br />
surveyundersökningar, och som framstä<strong>ll</strong>de<br />
”problem drinking” i befolkningen som en<br />
ganska disparat uppsättning, inbördes ganska<br />
svagt korrelerade specifika problem, som<br />
hängde nära samman med socio-ekonomiska,<br />
kulture<strong>ll</strong>a och ekologiska faktorer, och som<br />
oftast var överg<strong>å</strong>ende. Den dominerande<br />
grunden för dagens alkoholpolitik och forskning<br />
är snarast vad som ibland betecknas som<br />
det ”nya” folkhälsoperspektivet, och som bygger<br />
p<strong>å</strong> den empiriska observationen att totalkonsumtionen<br />
i ett land har avgörande betydelse<br />
för niv<strong>å</strong>n p<strong>å</strong> de alkoholrelaterade skadorna<br />
och för mängden högkonsumenter i<br />
befolkningen; en observation som senare<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 165
kommit att ligga ti<strong>ll</strong> grund för teorier, som<br />
pekar p<strong>å</strong> ti<strong>ll</strong>gänglighet, sociala normer och social<br />
interaktion som nyckelmekanismer i utvecklingen<br />
av individue<strong>ll</strong>a dryckesmönster.<br />
Om man stä<strong>ll</strong>er alkoholism-mode<strong>ll</strong>en mot<br />
folkhälsoperspektivet kan man säga att den<br />
förra problematiserar vissa individers drickande<br />
som utslag av n<strong>å</strong>gon form av underliggande<br />
patologi. Fr<strong>å</strong>n den enskilde missbrukarens<br />
synvinkel innebar det ett viktigt brott med ett<br />
tidigare, moraliskt och moraliserande synsätt,<br />
och kom att ti<strong>ll</strong>försäkra honom e<strong>ll</strong>er henne<br />
rätten ti<strong>ll</strong> v<strong>å</strong>rd och hjälp, utan fördömanden<br />
e<strong>ll</strong>er bestraffning. Myntets andra sida var, som<br />
Manse<strong>ll</strong> Pattison 8 en g<strong>å</strong>ng p<strong>å</strong>pekade, att sjukdomsbegreppet<br />
kom att förvränga och fördunkla<br />
idén om ansvar, och p<strong>å</strong> sätt och vis<br />
kom att döma individen ti<strong>ll</strong> att för a<strong>ll</strong> framtid<br />
underkasta sig vissa moraliska auktoriteter<br />
och bygga <strong>å</strong>terstoden av sitt liv kring identiteten<br />
som nykter alkoholist.<br />
Folkhälsoperspektivet närmar sig, <strong>å</strong>tminstone<br />
om man renodlar det, snarare samma<br />
slags problematisering av alkoholen i sig och<br />
av a<strong>ll</strong>t drickande som l<strong>å</strong>g bakom den gamla<br />
förbudsdiskussionen. Däremot ger det inte<br />
n<strong>å</strong>gra egentliga argument för att den enskilde<br />
– vars drickande primärt betraktas som viljestyrt<br />
men p<strong>å</strong>verkbart av faktorer som ti<strong>ll</strong>gänglighet,<br />
konsekvenser o.s.v. – sku<strong>ll</strong>e ha rätt ti<strong>ll</strong><br />
hjälp fr<strong>å</strong>n samhä<strong>ll</strong>et. P<strong>å</strong> s<strong>å</strong> sätt kan man säga<br />
att det flyttar tonvikten fr<strong>å</strong>n <strong>å</strong>tgärder som syftar<br />
ti<strong>ll</strong> att skydda vissa riskgrupper fr<strong>å</strong>n alkoholismens<br />
faror, ti<strong>ll</strong> <strong>å</strong>tgärder som syftar ti<strong>ll</strong> att<br />
skydda samhä<strong>ll</strong>et mot alkoholkonsumenter<br />
som skadar omgivningen och utgör en ekonomisk<br />
belastning för samhä<strong>ll</strong>et. När det gä<strong>ll</strong>er<br />
narkotikaproblem är läget kanske mindre entydigt,<br />
eftersom den förhärskande synen närmast<br />
tycks vara att den enskilde brukaren<br />
b<strong>å</strong>de behöver v<strong>å</strong>rd och bör straffas.<br />
Jag vi<strong>ll</strong> betona att jag med det ovanst<strong>å</strong>ende<br />
inte är ute efter att kritisera totalkonsumtionshypotesen<br />
e<strong>ll</strong>er kontro<strong>ll</strong>politiken i a<strong>ll</strong>mänhet.<br />
Vad jag vi<strong>ll</strong> försöka visa är att det perspektivby-<br />
166 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
te som skett kan sägas ha ändrat innebörden i<br />
och betydelsen av det fenomen som vi betecknar<br />
som ”spontanläkning”, <strong>å</strong>tminstone när det<br />
gä<strong>ll</strong>er alkoholproblem, och att det kan ha betydelse<br />
ocks<strong>å</strong> för hur vi först<strong>å</strong>r vad forskningen<br />
p<strong>å</strong> detta omr<strong>å</strong>de har att säga. Om man utg<strong>å</strong>r<br />
fr<strong>å</strong>n den klassiska sjukdomsmode<strong>ll</strong>en framst<strong>å</strong>r,<br />
som redan sagts, ”spontanläkning” förvisso<br />
som en anomali och en utmaning, e<strong>ll</strong>er möjligen<br />
som ett fa<strong>ll</strong> av feldiagnosticering. Om man<br />
utg<strong>å</strong>r fr<strong>å</strong>n folkhälsoperspektivet däremot är det<br />
– <strong>å</strong>tminstone om man stä<strong>ll</strong>er saken p<strong>å</strong> sin spets<br />
– sv<strong>å</strong>rt att se att samma fenomen utgör n<strong>å</strong>gon<br />
utmaning a<strong>ll</strong>s. Eftersom alkoholkonsumtion,<br />
enligt de teorier som utvecklats ur detta perspektiv,<br />
i grunden karakteriseras av föränderlighet<br />
och p<strong>å</strong>verkbarhet av yttre omständigheter<br />
och eftersom problemkonsumtion p<strong>å</strong> individue<strong>ll</strong><br />
niv<strong>å</strong> framst<strong>å</strong>r som mycket sv<strong>å</strong>r att säkert<br />
predicera, blir ”spontanläkning” snarast ett<br />
närmast trivialt fenomen. S<strong>å</strong> även om diskussionen<br />
om ”spontanläkning” fortfarande ofta<br />
inramas av ett kliniskt spr<strong>å</strong>kbruk, kan det vara<br />
värt att p<strong>å</strong>peka att uppfattningen att detta är<br />
det typiska utfa<strong>ll</strong>et snarare ligger i linje med<br />
folkhälsoperspektivets betoning p<strong>å</strong> kontro<strong>ll</strong><br />
och restriktioner som viktigare än individue<strong>ll</strong><br />
hjälp.<br />
Naturligtvis handlar god forskning om att<br />
bidra med ny kunskap och fördjupad först<strong>å</strong>else,<br />
inte om att söka efter stöd för den ena e<strong>ll</strong>er<br />
andra moraliska e<strong>ll</strong>er ideologiska uppfattningen,<br />
och naturligtvis ska empiriska resultat<br />
bedömas och värderas p<strong>å</strong> vetenskaplig grund,<br />
inte efter sina eventue<strong>ll</strong>a policymässiga implikationer.<br />
Men jag tror änd<strong>å</strong> att det kan vara<br />
viktigt att vara medveten om de kontextue<strong>ll</strong>a<br />
förändringar jag pekat p<strong>å</strong>, b<strong>å</strong>de när man tolkar<br />
gamla resultat och när man planerar ny<br />
forskning p<strong>å</strong> det här omr<strong>å</strong>det.<br />
II.<br />
Vad säger d<strong>å</strong> den empiriska forskningen om<br />
hur vanligt det är med ”spontanläkning” e<strong>ll</strong>er
”naturliga lösningar” p<strong>å</strong> missbruksproblem?<br />
Vad finns det för grund för det numer <strong>å</strong>terkommande<br />
och inte särskilt omdiskuterade<br />
p<strong>å</strong>st<strong>å</strong>endet att s<strong>å</strong>dana lösningar är det klart<br />
dominerande sättet att komma över ett antal<br />
olika beroendeti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>nd?<br />
Det första som kan sägas är att de svar som<br />
olika forskare givit p<strong>å</strong> fr<strong>å</strong>gan om hur stor andel<br />
av a<strong>ll</strong>a lösningar, som sker utan professione<strong>ll</strong><br />
hjälp, varit synnerligen varierande. Den<br />
viktigaste förklaringen ti<strong>ll</strong> att det är s<strong>å</strong> är i sin<br />
tur att man i olika studier använt olika problemdefinitioner<br />
och olika kriterier för att avgöra<br />
om problemen upphört, n<strong>å</strong>got som Roizen<br />
med flera 9 visade p<strong>å</strong> i en viktig artikel för<br />
mer än tjugo <strong>å</strong>r sedan. Om man ser p<strong>å</strong> n<strong>å</strong>gra<br />
studier som funnit att mer än tre fjärdedelar<br />
av a<strong>ll</strong>a lösningar p<strong>å</strong> alkoholproblem skett<br />
utan forme<strong>ll</strong> hjälp, finner man s<strong>å</strong>lunda att de i<br />
a<strong>ll</strong>mänhet använt en mycket vid problemdefinition.<br />
I en studie av Sobe<strong>ll</strong> m.fl. 10 definierades<br />
t.ex. ”spontanläkare” som den som n<strong>å</strong>gon<br />
g<strong>å</strong>ng i livet upplevt minst ett p<strong>å</strong>tagligt alkoholrelaterat<br />
problem, men som under det senaste<br />
<strong>å</strong>ret varit helnyktra e<strong>ll</strong>er druckit mycket<br />
m<strong>å</strong>ttligt och utan problem. Med en s<strong>å</strong>dan definition<br />
kan man inte utesluta att en ganska<br />
stor andel av de personer som kom att betecknas<br />
som ”spontanläkare” i själva verket var<br />
normalkonsumenter, som när forskarna stä<strong>ll</strong>de<br />
fr<strong>å</strong>gan kom ih<strong>å</strong>g att de t.ex. n<strong>å</strong>gon g<strong>å</strong>ng i<br />
ungdomen upplevt n<strong>å</strong>got e<strong>ll</strong>er n<strong>å</strong>gra problem<br />
i anslutning ti<strong>ll</strong> sitt drickande som de sedan<br />
aldrig tänkt p<strong>å</strong>. Detta antagande kan sägas f<strong>å</strong><br />
stöd av en senare studie av Cunningham 11 ,<br />
som fann att andelen ”spontanläkta” sjönk<br />
fr<strong>å</strong>n över 80 % ti<strong>ll</strong> mindre än hälften när definitionen<br />
av ”alkoholproblem” förändrades<br />
fr<strong>å</strong>n att n<strong>å</strong>gon g<strong>å</strong>ng i livet ha upplevt minst en<br />
psykosocial konsekvens av sitt drickande, ti<strong>ll</strong><br />
att ha upplevt sex s<strong>å</strong>dana konsekvenser. En<br />
annan följd av att arbeta med mycket vida definitioner<br />
av alkoholproblem är först<strong>å</strong>s att<br />
m<strong>å</strong>nga personer med en ganska normal konsumtion,<br />
som varken av sig själva e<strong>ll</strong>er av om-<br />
givningen uppfattats ha n<strong>å</strong>gra a<strong>ll</strong>varliga problem,<br />
kan komma att klassificeras i kategorin<br />
”ej lösta alkoholproblem”; d.v.s. man kan<br />
komma att bidra ti<strong>ll</strong> att ”överproblematisera”<br />
alkoholkonsumtion i sig.<br />
Men även om man begränsar sig ti<strong>ll</strong> studier,<br />
som utg<strong>å</strong>r fr<strong>å</strong>n personer som n<strong>å</strong>gon g<strong>å</strong>ng i livet<br />
kvalificerat för en beroendediagnos enligt<br />
DSM-III-R e<strong>ll</strong>er DSM-IV kan man finna stora<br />
variationer i andelen ”spontanläkta”. Ti<strong>ll</strong><br />
viss del kan dessa ski<strong>ll</strong>nader hänföras ti<strong>ll</strong> att<br />
man använt olika kriterier och olika l<strong>å</strong>nga<br />
mätperioder för att faststä<strong>ll</strong>a att en person<br />
kommit över sina problem och/e<strong>ll</strong>er att man<br />
definierat ”obehandlad” p<strong>å</strong> olika sätt. Inte<br />
he<strong>ll</strong>er dessa förklaringar förefa<strong>ll</strong>er dock ti<strong>ll</strong>räckliga<br />
för att förklara att t.ex. Rumpf m.fl. 12<br />
i en studie i Nordtyskland fann en betydligt<br />
högre andel ”spontanläkta” än Cunningham<br />
m.fl. 13 i en kanadensisk studie med i princip<br />
jämförbara problemdefinitioner. Snarare bör<br />
man nog dra slutsatsen att proportionen<br />
”spontanläkta” bland a<strong>ll</strong>a som kommit över<br />
sitt alkoholberoende ocks<strong>å</strong> varierar med faktorer<br />
som behandlingssystemens omfattning<br />
och utformning i olika kulture<strong>ll</strong>a sammanhang,<br />
med hur omgivningen ser p<strong>å</strong> alkohol<br />
och alkoholproblem och – som jag ska <strong>å</strong>terkomma<br />
ti<strong>ll</strong> – med s<strong>å</strong>dant som individens personliga<br />
resurser och sociala kapital. Det ter sig<br />
med andra ord, precis som Roizen med flera<br />
fastslog, tämligen meningslöst att i genere<strong>ll</strong>a<br />
termer diskutera hur vanligt det är med<br />
”spontanläkning”. Vad vi kan säga är att det<br />
ibland, och kanske rentav ganska ofta, händer<br />
att ocks<strong>å</strong> personer med sv<strong>å</strong>ra beroendeproblem<br />
lyckas lägga dessa bakom sig utan att ha<br />
kontakt med behandlingssystemet. Och redan<br />
detta borde ju i och för sig vara ti<strong>ll</strong>räckligt<br />
för att göra oss nyfikna p<strong>å</strong> hur detta g<strong>å</strong>r ti<strong>ll</strong><br />
och vilka implikationer det kan tänkas ha för<br />
v<strong>å</strong>rt sätt att tänka kring behandling och vad<br />
den kan <strong>å</strong>stadkomma.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 167
III.<br />
Därmed kan det vara dags att g<strong>å</strong> över ti<strong>ll</strong> fr<strong>å</strong>gan<br />
om vilka inflytanden och processer som<br />
kan antas ligga bakom de förändringar vi försöker<br />
f<strong>å</strong>nga med beteckningar som ”spontanläkning”<br />
e<strong>ll</strong>er lösningar p<strong>å</strong> ”naturlig väg”. Om<br />
detta kan man säga att medan de ”klassiska”<br />
studierna p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det i huvudsak lade fram ett<br />
antal mer e<strong>ll</strong>er mindre välgrundade spekulationer,<br />
har ett antal studier under det senaste<br />
decenniet – i olika länder och avseende olika<br />
slag av missbruksproblem – bidragit b<strong>å</strong>de ti<strong>ll</strong><br />
att utveckla forskningsmetoderna p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det<br />
och ti<strong>ll</strong> att vi börjar f<strong>å</strong> en, <strong>å</strong>tminstone p<strong>å</strong> övergripande<br />
niv<strong>å</strong>, relativt enhetlig och sammanhängande<br />
bild av vad det handlar om. Det bör<br />
samtidigt p<strong>å</strong>pekas att det hitti<strong>ll</strong>s främst har<br />
rört sig om studier med retrospektiv design<br />
och som har rekryterat sina intervjupersoner<br />
via media e<strong>ll</strong>er genom s.k. ”snowba<strong>ll</strong> sampling”.<br />
Fördelen med detta har varit att man<br />
n<strong>å</strong>tt personer som varit vi<strong>ll</strong>iga att ge ing<strong>å</strong>ende<br />
och utförliga redogörelser för hur de löst sina<br />
problem. Samtidigt finns det först<strong>å</strong>s ocks<strong>å</strong> vissa<br />
begränsningar med studier med denna<br />
uppläggning och ti<strong>ll</strong> dem ska jag <strong>å</strong>terkomma.<br />
Som den första i den här ”nya v<strong>å</strong>gen” av studier<br />
om s.k. ”spontanläkning” kan man kanske<br />
beteckna Sobe<strong>ll</strong>s m.fl. 14 jämförelse av en<br />
grupp som stabilt kommit över sitt alkoholberoende<br />
utan forme<strong>ll</strong> hjälp och en grupp<br />
med aktue<strong>ll</strong>a beroendeproblem. Man undersökte<br />
bland annat mängd och typ av olika<br />
viktiga livshändelser under det <strong>å</strong>r som föregick<br />
lösningen (e<strong>ll</strong>er för dem som inte slutat<br />
ett slumpat jämförelse<strong>å</strong>r), men fann inga systematiska<br />
ski<strong>ll</strong>nader me<strong>ll</strong>an grupperna i det<br />
avseendet. P<strong>å</strong> den grundvalen och med utg<strong>å</strong>ngspunkt<br />
fr<strong>å</strong>n den nyktra gruppens svar p<strong>å</strong><br />
intervjufr<strong>å</strong>gor om vad som gjort att de slutat,<br />
drog man slutsatsen att vad som varit viktigt<br />
var att de intervjuade, mot bakgrund av kumulerande<br />
negativa konsekvenser av drickandet,<br />
gjort n<strong>å</strong>gon form av systematisk kognitiv<br />
168 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
evaluering av för- och nackdelarna med att<br />
fortsätta dricka, och att vad som gjort att beslutsbalansen<br />
ti<strong>ll</strong> slut tippat över ti<strong>ll</strong> förm<strong>å</strong>n<br />
för ett nyktert liv oftast varit n<strong>å</strong>gon tämligen<br />
a<strong>ll</strong>daglig händelse, som kom att fungera som<br />
”den sista droppen”, om uttrycket ti<strong>ll</strong><strong>å</strong>ts i<br />
sammanhanget.<br />
Harald Klingemann 15 , som studerade personer<br />
som upphört med alkohol- e<strong>ll</strong>er heroinmissbruk,<br />
men som inte hade n<strong>å</strong>gon jämförelsegrupp<br />
med personer med aktue<strong>ll</strong>a problem,<br />
tittade ocks<strong>å</strong> p<strong>å</strong> livshändelser och fann<br />
en kraftig minskning av negativa s<strong>å</strong>dana fr<strong>å</strong>n<br />
<strong>å</strong>ret före lösningen ti<strong>ll</strong> intervjuti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>et, i genomsnitt<br />
fem <strong>å</strong>r senare. Samtidigt analyserade<br />
han de intervjuades egna berättelser om sin<br />
väg ut ur missbruket och fann att de p<strong>å</strong>fa<strong>ll</strong>ande<br />
ofta angav positiva motiv för att sluta med<br />
sitt drickande e<strong>ll</strong>er sin drogkonsumtion. Den<br />
sammanfattande tolkning han gör är att samverkande<br />
och ökande negativa konsekvenser<br />
av missbruket utgjort den bakgrund, mot vilken<br />
n<strong>å</strong>gon positiv ”nyckelhändelse” e<strong>ll</strong>er n<strong>å</strong>got<br />
annat motiverande inflytande utövat sin<br />
effekt.<br />
Tucker med ko<strong>ll</strong>eger 16 använde samma<br />
uppläggning som i Sobe<strong>ll</strong>s’ studie, men utökade<br />
studieperioden ti<strong>ll</strong> tv<strong>å</strong> <strong>å</strong>r före och ett <strong>å</strong>r<br />
efter lösningen och fann d<strong>å</strong>, ti<strong>ll</strong> ski<strong>ll</strong>nad mot<br />
de senare, vissa viktiga ski<strong>ll</strong>nader me<strong>ll</strong>an de<br />
intervjupersoner som slutat och dem som inte<br />
gjort det. De förra hade t.ex. fler hälsomässiga<br />
problem men en stabilare social situation före<br />
lösningen, och rapporterade ti<strong>ll</strong> ski<strong>ll</strong>nad mot<br />
dem som inte slutat, en kraftig minskning av<br />
den totala mängden negativ stress under den<br />
studerade tre<strong>å</strong>rsperioden, n<strong>å</strong>got som ger visst<br />
stöd <strong>å</strong>t Klingemanns tolkning. I en senare studie<br />
17 jämförde de personer som kommit över<br />
sitt alkoholberoende med hjälp av behandling,<br />
med hjälp av enbart AA och utan n<strong>å</strong>gon<br />
forme<strong>ll</strong> hjälp. Resultaten visade att lösningen<br />
genomg<strong>å</strong>ende föreg<strong>å</strong>tts av kumulerande negativa<br />
händelser p<strong>å</strong> flera viktiga livsomr<strong>å</strong>den<br />
och <strong>å</strong>tföljts av minskande negativ stress och
en ökning av positiva livshändelser. Personer<br />
som hade f<strong>å</strong>tt hjälp att sluta hade dock större<br />
sociala och legala problem före lösningen än<br />
de som slutat p<strong>å</strong> egen hand och rapporterade<br />
större förbättringar i dessa avseenden efter<br />
lösningen. Den slutsats författarna drar är att<br />
b<strong>å</strong>de ”spontanläkning” och utfa<strong>ll</strong>et av behandling<br />
ti<strong>ll</strong> stor del p<strong>å</strong>verkas av faktorer<br />
utanför behandlingskontexten.<br />
I de studier jag själv har gjort p<strong>å</strong> detta omr<strong>å</strong>de<br />
under senare <strong>å</strong>r 18 har jag försökt dra nytta<br />
av de metodologiska landvinningarna i flera<br />
av dessa studier, bl.a genom att använda ett<br />
ännu längre studieinterva<strong>ll</strong> än Tucker m.fl.,<br />
och genom att kombinera en noggrann kartläggning<br />
av b<strong>å</strong>de dryckes- och drogmönster<br />
och viktiga livshändelser med intervjupersonernas<br />
egna berättelser om förändringsprocessen.<br />
De grupper vi har kunnat jämföra i<br />
dessa studier har varit alkoholmissbrukare<br />
som tagit sig ur sitt missbruk med hjälp av<br />
behandling, med hjälp av AA e<strong>ll</strong>er utan forme<strong>ll</strong><br />
hjälp, samt narkotikamissbrukare, som<br />
slutat med e<strong>ll</strong>er utan behandling. Dessutom<br />
har studierna inkluderat jämförelsegrupper<br />
med b<strong>å</strong>de behandlade och obehandlade personer<br />
med aktue<strong>ll</strong>a alkohol- e<strong>ll</strong>er drogproblem.<br />
Ett förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ande som kan vara viktigt att<br />
peka p<strong>å</strong> är att de här grupperna – delvis för att<br />
vi krävde att a<strong>ll</strong>a intervjupersoner sku<strong>ll</strong>e uppfy<strong>ll</strong>a<br />
kriterierna för alkohol- e<strong>ll</strong>er drogberoende<br />
och ha haft a<strong>ll</strong>varliga problem i fem <strong>å</strong>r e<strong>ll</strong>er<br />
mer – inte skilde sig <strong>å</strong>t när det gä<strong>ll</strong>er missbrukets<br />
a<strong>ll</strong>varlighetsgrad e<strong>ll</strong>er duration, men att<br />
de som inte sökt behandling i genomsnitt l<strong>å</strong>g<br />
högre p<strong>å</strong> ett antal indikatorer p<strong>å</strong> social stabilitet<br />
och sociala resurser. Samtidigt hade narkotikamissbrukarna<br />
– b<strong>å</strong>de behandlade och obehandlade<br />
– i genomsnitt haft en mer utsatt situation<br />
än alkoholmissbrukarna, vilket knappast<br />
är ägnat att förv<strong>å</strong>na.<br />
Vad resultaten tyder p<strong>å</strong> är i stark sammanfattning<br />
att vägen ut ur b<strong>å</strong>de alkohol- och<br />
drogmissbruk i a<strong>ll</strong>mänhet är l<strong>å</strong>ngvariga processer,<br />
som p<strong>å</strong>verkas lika mycket av omgiv-<br />
ningsfaktorer, stöd och krav fr<strong>å</strong>n betydelsefu<strong>ll</strong>a<br />
andra och egna personliga och sociala resurser<br />
som av olika professione<strong>ll</strong>a interventioner.<br />
Vi fann t.ex. att b<strong>å</strong>de beslutet att söka e<strong>ll</strong>er<br />
acceptera hjälp och beslutet att försöka sluta<br />
p<strong>å</strong> egen hand föreg<strong>å</strong>tts av l<strong>å</strong>ngvariga negativa<br />
konsekvenser av missbruket och omfattande<br />
negativ stress p<strong>å</strong> flera viktiga livsomr<strong>å</strong>den.<br />
Men medan beslutet att söka hjälp ofta kom i<br />
ett läge när drickandet e<strong>ll</strong>er drogandet och<br />
dess konsekvenser kulminerat, hade de som<br />
slutat dricka p<strong>å</strong> egen hand ofta börjat skära<br />
ned sin konsumtion redan före den slutliga<br />
lösningen. (De här resultaten ligger f.ö. i linje<br />
med andra forskningsresultat som pekat p<strong>å</strong><br />
att m<strong>å</strong>nga missbrukare söker hjälp snarare för<br />
olika slag av sociala och personliga problem<br />
som hänger samman med missbruket, än i<br />
den uttalade avsikten att förändra sina alkohol-<br />
e<strong>ll</strong>er drogvanor). Dessutom, och kanske<br />
mest intressant, hade de som slutat utan forme<strong>ll</strong><br />
hjälp – b<strong>å</strong>de alkoholmissbrukare och<br />
narkotikamissbrukare – ofta varit med om n<strong>å</strong>gon<br />
viktig positiv livsförändring innan de slutade;<br />
n<strong>å</strong>got som gav dem hopp om ett annat<br />
liv e<strong>ll</strong>er kanske en förevändning att förverkliga<br />
ett beslut de länge varit p<strong>å</strong> väg mot. För<br />
kvinnorna handlade det inte sä<strong>ll</strong>an om att bli<br />
mor, för männen oftare om en ny partner och<br />
i n<strong>å</strong>gra fa<strong>ll</strong> om en ny chans i arbetslivet. För<br />
ett par av de manliga alkoholmissbrukarna<br />
var det avgörande incitamentet det första<br />
barnbarnets ankomst.<br />
Vad som framstod som avgörande för att<br />
förändringen sku<strong>ll</strong>e bli best<strong>å</strong>ende var, i ett första<br />
steg, att informanterna hittat fungerande<br />
strategier för att klara av de p<strong>å</strong>frestningar som<br />
uppstod direkt efter att man slutat – inte bara<br />
i form av fysisk abstinens utan lika mycket i<br />
form av sv<strong>å</strong>righeter att hitta nya och bättre<br />
sätt att fy<strong>ll</strong>a sin tid och hantera sina känslor –<br />
strategier som kunde best<strong>å</strong> i olika hemmagjorda<br />
beteendemässiga e<strong>ll</strong>er kognitiva trick,<br />
att man isolerade sig fr<strong>å</strong>n vardagens p<strong>å</strong>frestningar<br />
genom att flytta, klippa av sina sociala<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 169
kontakter e<strong>ll</strong>er söka institutionsv<strong>å</strong>rd, e<strong>ll</strong>er i att<br />
man hade en partner som stä<strong>ll</strong>de upp med<br />
kontinuerligt stöd. P<strong>å</strong> längre sikt handlade en<br />
stabil lösning om att hitta nya livsperspektiv<br />
och nya engagemang, vare sig det innebar att<br />
man <strong>å</strong>tergick ti<strong>ll</strong> och fann nya värden i sin tidigare<br />
livsstil e<strong>ll</strong>er fann en helt ny riktning i<br />
ti<strong>ll</strong>varon. I b<strong>å</strong>da fa<strong>ll</strong>en betonade man dessutom<br />
vikten av bekräftelse fr<strong>å</strong>n den sociala omgivningen<br />
och av andra ”vinster” p<strong>å</strong> olika levnadsomr<strong>å</strong>den<br />
som bekräftade att det varit<br />
mödan värt att kämpa sig ur missbruket.<br />
I det stora hela var ski<strong>ll</strong>naderna me<strong>ll</strong>an dem<br />
som löst sina problem p<strong>å</strong> egen hand och dem<br />
som f<strong>å</strong>tt hjälp av behandling likartade för<br />
b<strong>å</strong>de alkohol- och narkotikamissbrukare.<br />
Däremot förefö<strong>ll</strong> narkotikamissbrukarna, och<br />
inte minst kvinnorna i denna grupp, ha behövt<br />
kraftigare incitament än alkoholmissbrukarna,<br />
b<strong>å</strong>de för att söka hjälp och för att<br />
försöka sluta p<strong>å</strong> egen hand. Dessutom tycks<br />
den l<strong>å</strong>ngsiktiga lösningen för narkotikamissbrukarnas<br />
del b<strong>å</strong>de ha krävt och inneburit<br />
större förändringar i b<strong>å</strong>de yttre levnadsomständigheter<br />
och livsinriktning.<br />
När det gä<strong>ll</strong>er behandlingens betydelse kan<br />
man säga att undersökningsresultaten tyder<br />
p<strong>å</strong> att olika slag av professione<strong>ll</strong> hjälp kan ses<br />
som ett av flera inflytanden som p<strong>å</strong> olika sätt<br />
kan underlätta vägen ut ur missbruket. För<br />
vissa är s<strong>å</strong>dan hjälp uppenbarligen inte nödvändig,<br />
även om den möjligen i vissa fa<strong>ll</strong> sku<strong>ll</strong>e<br />
ha kunnat p<strong>å</strong>skynda processen. I andra fa<strong>ll</strong><br />
kan en riktigt ”timad” insats ha en avgörande<br />
ro<strong>ll</strong> för att vända utvecklingen e<strong>ll</strong>er för att<br />
leda en p<strong>å</strong>börjad förändringsprocess vidare. I<br />
<strong>å</strong>ter andra fa<strong>ll</strong> kan det vara nödvändigt med<br />
<strong>å</strong>terkommande stödinsatser under hela förändringsprocessen.<br />
Uppenbart är ocks<strong>å</strong> att<br />
olika typer av behandling fungerat mer e<strong>ll</strong>er<br />
mindre väl för olika individer beroende p<strong>å</strong> deras<br />
behov och förväntningar vid behandlingens<br />
början, och inte minst p<strong>å</strong> var i förändringsprocessen<br />
de befann sig. Samtidigt menar<br />
jag att det, <strong>å</strong>tminstone preliminärt, g<strong>å</strong>r att<br />
170 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
urskilja n<strong>å</strong>gra element som varit gemensamma<br />
för de behandlingserfarenheter som bidragit<br />
ti<strong>ll</strong> en lösning; t.ex. att man mött ett ”budskap”<br />
som tett sig trovärdigt och lagom utmanande<br />
med hänsyn ti<strong>ll</strong> vars och ens erfarenheter<br />
och livssituation, en nära och förtroendefu<strong>ll</strong><br />
relation med n<strong>å</strong>gon enskild hjälpare, att<br />
behandlingen tagit hänsyn ti<strong>ll</strong> och/e<strong>ll</strong>er samverkat<br />
med olika ”läkande krafter” utanför<br />
behandlingen, och att man f<strong>å</strong>tt möjlighet att<br />
se de framsteg man gjort som resultatet av<br />
sina egna val och sitt eget handlande. Sammantagna<br />
pekar dessa resultat p<strong>å</strong> att framg<strong>å</strong>ngsrik<br />
professione<strong>ll</strong> hjälp ti<strong>ll</strong> stor del handlar<br />
om att stärka de krafter hos individen och i<br />
hans/hennes omgivning som understöder ett<br />
missbruksfritt liv och/e<strong>ll</strong>er om att kompensera<br />
och komplettera dessa krafter där de inte<br />
räcker ti<strong>ll</strong>.<br />
IV.<br />
Det här leder över ti<strong>ll</strong> fr<strong>å</strong>gan om vad behandlare<br />
och professione<strong>ll</strong>a hjälpare kan ha att lära<br />
av forskningen om ”spontanläkning”. Som<br />
jag redan varit inne p<strong>å</strong> har ocks<strong>å</strong> uppfattningarna<br />
om detta g<strong>å</strong>tt isär. Å ena sidan har man,<br />
kanske inte särskilt förv<strong>å</strong>nande, hävdat att de<br />
höga proportioner av ”spontanläkta” före detta<br />
missbrukare man funnit i vissa studier ger<br />
starka argument för att skära ner p<strong>å</strong> behandlingsutbudet<br />
och minska kostnaderna för<br />
missbrukarv<strong>å</strong>rd, n<strong>å</strong>got som ocks<strong>å</strong> kan tyckas<br />
ligga i linje med det faktum att det ti<strong>ll</strong> stor del<br />
saknas forskningsmässiga belägg för m<strong>å</strong>nga av<br />
de populäraste behandlingsmode<strong>ll</strong>ernas effektivitet.<br />
I dagens samhä<strong>ll</strong>sklimat, när statens<br />
välfärdsambitioner ifr<strong>å</strong>gasätts och den politiska<br />
debatten ofta fokuserar p<strong>å</strong> de offentliga utgifterna,<br />
finns det säkert tacksamma mottagare<br />
av s<strong>å</strong>dana prop<strong>å</strong>er. Samtidigt är det inte<br />
sv<strong>å</strong>rt att hitta motargument. Dels finns det<br />
inga belägg för att a<strong>ll</strong>a personer med beroendeproblem<br />
hittar en väg ut ur sina problem p<strong>å</strong><br />
egen hand. Dels finns det m<strong>å</strong>nga andra legiti-
ma skäl att erbjuda människor hjälp och omsorg<br />
utöver utsikten av en snabb och best<strong>å</strong>ende<br />
bot. Tänk bara p<strong>å</strong> den egentliga medicinen,<br />
som lika ofta syftar ti<strong>ll</strong> att lindra patienternas<br />
lidande och förbättra deras livskvalitet<br />
som ti<strong>ll</strong> att bota deras sjukdomar. Helt säkert<br />
har Harald Klingemann 19 rätt när han p<strong>å</strong>pekar<br />
att en förhärskande uppfattning om att<br />
professione<strong>ll</strong> behandling som den enda möjliga<br />
vägen ut ur ett missbruk kan bli n<strong>å</strong>got av en<br />
självuppfy<strong>ll</strong>ande profetia, genom att sänka<br />
b<strong>å</strong>de missbrukarens tro p<strong>å</strong> sin egen förm<strong>å</strong>ga<br />
och omgivningens benägenhet att erbjuda<br />
hjälp och stöd. Men det p<strong>å</strong>pekandet är, menar<br />
jag, snarast ett argument för att tänka om när<br />
det gä<strong>ll</strong>er behandlingens ro<strong>ll</strong>, inte ett skäl för<br />
genere<strong>ll</strong>a nedskärningar av hjälpresurserna.<br />
Å andra sidan har, n<strong>å</strong>got paradoxalt, höga<br />
prevalenstal för ”spontanläkning” ocks<strong>å</strong><br />
ibland använts som argument för att bygga ut<br />
behandlingssystemet. Argumentationen har<br />
d<strong>å</strong> g<strong>å</strong>tt ut p<strong>å</strong> att den l<strong>å</strong>ga andelen behandlade<br />
fa<strong>ll</strong> överhuvudtaget i vissa studier visar att det<br />
finns en stor grupp människor med alkoholproblem<br />
som inte f<strong>å</strong>r den hjälp de behöver.<br />
Problemet med dessa p<strong>å</strong>st<strong>å</strong>enden är att de undersökningar<br />
man d<strong>å</strong> <strong>å</strong>beropar sig p<strong>å</strong> just är<br />
s<strong>å</strong>dana som använt sig av problemdefinitioner<br />
som är s<strong>å</strong> vida att de närmar sig den problematisering<br />
av a<strong>ll</strong>t drickande, som lurar bakom<br />
hörnet i folkhälsoperspektivet. Personligen är<br />
jag tveksam ti<strong>ll</strong> om man verkligen sku<strong>ll</strong>e göra<br />
mer nytta än skada genom att definiera a<strong>ll</strong>a<br />
som upplevt n<strong>å</strong>got enstaka alkoholrelaterat<br />
problem som missbrukare och försöka f<strong>å</strong> in<br />
dem i specialiserad behandling.<br />
P<strong>å</strong> en litet mer specifik niv<strong>å</strong> har man ocks<strong>å</strong><br />
hävdat att de inflytanden som visat sig viktiga i<br />
”spontanläkning” bör utnyttjas för terapeutiska<br />
syften och införlivas i befintliga behandlingsmode<strong>ll</strong>er.<br />
Det ligger naturligtvis en hel del<br />
i detta, men man kanske inte ska anamma denna<br />
idé helt okritiskt he<strong>ll</strong>er. För det första m<strong>å</strong>ste<br />
man komma ih<strong>å</strong>g att m<strong>å</strong>nga av dessa inflytanden<br />
är av en art som sv<strong>å</strong>rligen l<strong>å</strong>ter sig använ-<br />
das som planerade interventioner; t.ex. att bli<br />
kär e<strong>ll</strong>er att träffa en ny partner. Däremot kan<br />
den professione<strong>ll</strong>a behandlaren först<strong>å</strong>s bidra ti<strong>ll</strong><br />
att förbättra folks möjligheter att göra s<strong>å</strong>dana<br />
erfarenheter. För det andra m<strong>å</strong>ste vi ta hänsyn<br />
ti<strong>ll</strong> att möjligheterna att generalisera fr<strong>å</strong>n de<br />
studier som hitti<strong>ll</strong>s genomförts är n<strong>å</strong>got begränsade.<br />
Även om vi i a<strong>ll</strong>mänhet studerat<br />
”självläkare” som haft alkohol- e<strong>ll</strong>er narkotikaproblem<br />
som är jämförbara med dem i kliniska<br />
populationer, vad gä<strong>ll</strong>er a<strong>ll</strong>varlighetsgrad och<br />
duration, kan vi inte utan vidare räkna med att<br />
mediarekryterade intervjupersoner är representativa<br />
när det gä<strong>ll</strong>er s<strong>å</strong>dant som t.ex. självmedvetenhet,<br />
kognitiv kapacitet e<strong>ll</strong>er sociala resurser.<br />
Det är mycket möjligt att det finns m<strong>å</strong>nga<br />
som övervunnit sina missbruksproblem med<br />
mindre medvetna strategier e<strong>ll</strong>er kanske rentav<br />
utan att närmare reflektera över saken, och som<br />
inte sett detta som intressant att berätta om i en<br />
vetenskaplig undersökning. I den andra ändan<br />
av skalan kan det finnas personer vars utsikter<br />
att finna en väg ut ur sitt missbruk av olika skäl<br />
inte är särskilt goda vare sig med e<strong>ll</strong>er utan behandling,<br />
och som vi inte n<strong>å</strong>r i vare sig befolkningsstudier<br />
e<strong>ll</strong>er via mediarekrytering, t.ex.<br />
personer med a<strong>ll</strong>varliga psykiatriska komplikationer<br />
och/e<strong>ll</strong>er utan fast adress. Det är med<br />
andra ord inte säkert att vad vi hitti<strong>ll</strong>s vet om<br />
förändringsprocessens karaktär är giltigt för<br />
a<strong>ll</strong>a alkohol- e<strong>ll</strong>er narkotikamissbrukare.<br />
S<strong>å</strong> vad har d<strong>å</strong> v<strong>å</strong>rdpersonal och beslutsfattare<br />
att lära forskning p<strong>å</strong> det här omr<strong>å</strong>det?<br />
Framföra<strong>ll</strong>t tror jag, att det finns skäl att tänka<br />
om när det gä<strong>ll</strong>er hur vi organiserar v<strong>å</strong>ra<br />
resurser för att hjälpa och när det gä<strong>ll</strong>er de<br />
ambitioner och förväntningar vi har p<strong>å</strong> vad<br />
v<strong>å</strong>rd och behandling kan och bör <strong>å</strong>stadkomma.<br />
Även om jag ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>r att det följande är en i<br />
vissa stycken orättvis betraktelse, menar jag<br />
att den traditione<strong>ll</strong>a synen p<strong>å</strong> v<strong>å</strong>rd och behandling<br />
kan sägas utg<strong>å</strong> fr<strong>å</strong>n drickandet e<strong>ll</strong>er<br />
drogbruket som n<strong>å</strong>got entydigt ”ont”, bygga<br />
p<strong>å</strong> att behandlaren är den som vet vad som är<br />
bäst för klienten, förutsätta att klienten är i<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 171
n<strong>å</strong>gon mening ”motiverad”, inrikta sig p<strong>å</strong> individens<br />
sätt att fungera, vara ”sig själv nog” i<br />
den meningen att den ser sin effektivitet som<br />
oberoende av det omgivande samhä<strong>ll</strong>et, syfta<br />
ti<strong>ll</strong> fu<strong>ll</strong>ständig och omedelbar ”bot”, och vanligen<br />
erbjudas som ett ”standardpaket”, utformat<br />
p<strong>å</strong> samma sätt för samma klienter. Det<br />
alternativa synsätt, som jag menar att den<br />
forskning jag refererat talar för, sku<strong>ll</strong>e istä<strong>ll</strong>et<br />
innebära att man ti<strong>ll</strong>stod att drickandet e<strong>ll</strong>er<br />
drogbruket ocks<strong>å</strong> fy<strong>ll</strong>er vissa positiva funktioner<br />
för klienten, att man tog hans/hennes<br />
egen syn p<strong>å</strong> sin situation p<strong>å</strong> a<strong>ll</strong>var och visade<br />
p<strong>å</strong> alternativ snarare än att peka ut en enda<br />
”rätta väg”, försökte anpassa insatserna ti<strong>ll</strong><br />
varje klients stadium i förändringsprocessen,<br />
inriktade sig p<strong>å</strong> att inte bara p<strong>å</strong>verka individen<br />
utan ocks<strong>å</strong> hans/hennes levnadsbetingelser,<br />
betraktade sig som ett komplement ti<strong>ll</strong><br />
bredare socialpolitiska insatser, s<strong>å</strong>g förbättring<br />
i olika avseenden, inte enbart fu<strong>ll</strong>ständig<br />
”bot”, som ett acceptabelt m<strong>å</strong>l och erbjöd individualiserade<br />
insatser anpassade ti<strong>ll</strong> vars och<br />
ens behov och förutsättningar.<br />
Den här beskrivningen är som sagt en orättvis<br />
betraktelse i den bemärkelsen att det helt<br />
säkert g<strong>å</strong>r att hitta ambitiösa exempel p<strong>å</strong> försök<br />
att utveckla lokala mottagningar med hög<br />
ti<strong>ll</strong>gänglighet, flexibla organisatoriska lösningar,<br />
multidisciplinära personalteam och en<br />
bred meny av olika tjänster som kan kombineras<br />
med individualiserade stöd- och hjälpinsatser<br />
ti<strong>ll</strong> människor med sinseme<strong>ll</strong>an<br />
mycket olikartade behov och problembilder:<br />
fr<strong>å</strong>n personer med goda personliga och sociala<br />
resurser som kanske bara behöver ett ti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>igt<br />
stöd för att vidmakth<strong>å</strong><strong>ll</strong>a en p<strong>å</strong>g<strong>å</strong>ende förändringsprocess,<br />
ti<strong>ll</strong> ett l<strong>å</strong>ngsiktigt stöd ti<strong>ll</strong> personer<br />
med a<strong>ll</strong>varliga problem, en utsatt social situation<br />
och kanske psykiatriska komplikationer<br />
och som i första hand syftar ti<strong>ll</strong> lindring<br />
och förbättrad livskvalitet.<br />
Samtidigt är det nog, för att citera en berömd<br />
dansk, bara en n<strong>å</strong>d att sti<strong>ll</strong>a bedja om att<br />
s<strong>å</strong>dana exempel inom en snar framtid sku<strong>ll</strong>e bli<br />
172 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
ti<strong>ll</strong> det självklara och typiska. Åtminstone tror<br />
jag att den svenska missbrukarv<strong>å</strong>rden med sin<br />
organisatoriska splittring och traditione<strong>ll</strong>a ideologiska<br />
motsättningar har en l<strong>å</strong>ng väg kvar att<br />
vandra. Men om det är s<strong>å</strong> att en första förutsättning<br />
för förändring är att man gör alternativen<br />
synliga, s<strong>å</strong> kanske detta inte bara gä<strong>ll</strong>er enskilda<br />
individers försök att förändra sina alkohol-<br />
och drogvanor, utan ocks<strong>å</strong> samhä<strong>ll</strong>ets sätt<br />
att försöka bist<strong>å</strong> dem i dessa försök.<br />
V.<br />
Avslutningsvis tänkte jag säga n<strong>å</strong>gra ord om<br />
vad jag ser som de viktigaste utmaningarna för<br />
framtida forskning p<strong>å</strong> det här omr<strong>å</strong>det. Genere<strong>ll</strong>t<br />
kan man väl säga, att även om vi vet mer<br />
än vi gjorde för tio <strong>å</strong>r sen, är det m<strong>å</strong>nga fr<strong>å</strong>gor<br />
som fortfarande väntar p<strong>å</strong> svar. Även om vi<br />
kan säga att vägen ut ur missbruket innefattar<br />
ett komplext samspel me<strong>ll</strong>an inre processer<br />
och yttre inflytanden vet vi t.ex. inte särskilt<br />
mycket om detaljerna i detta samspel. Dessutom<br />
begränsas, som jag varit inne p<strong>å</strong>, v<strong>å</strong>r<br />
kunskap av det faktum att merparten av de<br />
studier som hitti<strong>ll</strong>s bedrivits varit retrospektiva<br />
och använt sig av självselekterade intervjupersoner.<br />
Inte minst därför att dessa studier<br />
änd<strong>å</strong> givit ganska likartade resultat borde det<br />
vara dags att pröva de begrepp och hypoteser<br />
vi kommit fram ti<strong>ll</strong> i studier som f<strong>å</strong>ngar ett<br />
bredare problempanorama och som gör det<br />
möjligt att dra kausala slutsatser.<br />
Som bör ha framg<strong>å</strong>tt ser jag det inte som<br />
särskilt meningsfu<strong>ll</strong>t att fortsätta att öda energi<br />
och resurser p<strong>å</strong> att försöka faststä<strong>ll</strong>a den exakta<br />
prevalensen för s<strong>å</strong> ka<strong>ll</strong>ad ”spontanläkning”.<br />
Snarare tror jag att det kanske är dags<br />
att överge detta och liknande begrepp, e<strong>ll</strong>er<br />
<strong>å</strong>tminstone acceptera att de är inte mer entydiga<br />
än dem vi vanligen använder för att definiera<br />
själva problemet, m<strong>å</strong> det vara ”alkoholism”,<br />
”narkotikamissbruk” e<strong>ll</strong>er ”beroende”.<br />
Istä<strong>ll</strong>et för att tänka p<strong>å</strong> ”spontanläkning” och<br />
framg<strong>å</strong>ngsrik behandling som tv<strong>å</strong> distinkta
sätt att lösa ett och samma problem, missbruk,<br />
borde vi kanske istä<strong>ll</strong>et tala om en<br />
mängd olika sätt att hantera en mängd olikartade,<br />
och olika a<strong>ll</strong>varliga, sv<strong>å</strong>righeter som p<strong>å</strong><br />
olika sätt hänger ihop med en hög konsumtion<br />
av olika rusmedel.<br />
Ett sätt att f<strong>å</strong> en bättre bild av dessa olika<br />
vägar vore breda surveyundersökningar med<br />
syftet att systematiskt pröva hur människors<br />
benägenhet att söka hjälp respektive att försöka<br />
förändra upplevt problematiska alkohole<strong>ll</strong>er<br />
drogvanor p<strong>å</strong> egen hand hänger samman<br />
inte bara med hur a<strong>ll</strong>varliga problemen är i<br />
olika avseenden, utan ocks<strong>å</strong> med faktorer som<br />
sociodemografiska karakteristika, sociala resurser,<br />
egna attityder, kulturbundna uppfattningar<br />
om alkohol och droger och behandlingssystemets<br />
utformning och inriktning.<br />
För att kunna säga n<strong>å</strong>got om de tv<strong>å</strong> sistnämnda<br />
aspekterna sku<strong>ll</strong>e s<strong>å</strong>dana studier behöva ha<br />
en tvärkulture<strong>ll</strong> uppläggning.<br />
Ett annat intressant alternativ är prospektiva<br />
studier där man över tid följer b<strong>å</strong>de mönster<br />
för hjälpsökande och konsumtionsvanor<br />
hos personer som menar sig ha n<strong>å</strong>gon form av<br />
problem med sitt drickande e<strong>ll</strong>er sin droganvändning,<br />
men som inte tidigare har sökt<br />
hjälp. En fördel med studier av detta slag är<br />
att de, ti<strong>ll</strong> ski<strong>ll</strong>nad fr<strong>å</strong>n konventione<strong>ll</strong>a behandlingsstudier,<br />
sku<strong>ll</strong>e kunna h<strong>å</strong><strong>ll</strong>a isär faktorer<br />
som p<strong>å</strong>verkar hjälpsökandet och faktorer<br />
som p<strong>å</strong>verkar alkohol- e<strong>ll</strong>er drogvanorna i<br />
sig. P<strong>å</strong> längre sikt bör det i s<strong>å</strong>dana studier bli<br />
möjligt att ”mode<strong>ll</strong>era” olika vägar ut ur problemen<br />
och att f<strong>å</strong> en mer precis uppfattning<br />
av vilken betydelse olika former av professione<strong>ll</strong><br />
hjälp kan ha för personer med olika förutsättningar.<br />
Ti<strong>ll</strong> sist vi<strong>ll</strong> jag peka p<strong>å</strong> Anja Koski-Jännes’ 20<br />
analyser av före detta missbrukares egna berättelser<br />
om vägen ut ur olika slag av addiktioner<br />
som ett lovande angreppssätt. Vad hon visar<br />
p<strong>å</strong> i dessa analyser är i korthet hur människor<br />
aktivt använder sig av olika kulture<strong>ll</strong>t giltiga<br />
uppfattningar e<strong>ll</strong>er diskurser om miss-<br />
bruk och förändring för att rekonstruera sin<br />
personliga och/e<strong>ll</strong>er sociala identitet, p<strong>å</strong> ett<br />
sätt som stämmer med deras egna erfarenheter<br />
och samtidigt framst<strong>å</strong>r som trovärdigt för<br />
omgivningen. Det här är, som jag ser det,<br />
forskning som har viktiga terapeutiska implikationer,<br />
bl.a. i det att den kan hjälpa professione<strong>ll</strong>a<br />
hjälpare att anpassa sina insatser ti<strong>ll</strong><br />
klienternas egna tolkningar och rehabiliteringsstrategier.<br />
Även om fortsatt forskning av det slag jag<br />
kortfattat skisserat inte kommer att ge n<strong>å</strong>gra<br />
enkla e<strong>ll</strong>er entydiga besked om vilken behandling<br />
som är bäst e<strong>ll</strong>er vilken teknik som<br />
passar för den ena e<strong>ll</strong>er andra klienten tror jag<br />
att den, som ett komplement ti<strong>ll</strong> traditione<strong>ll</strong><br />
behandlingsforskning, änd<strong>å</strong> sku<strong>ll</strong>e kunna bidra<br />
ti<strong>ll</strong> bättre, och sannolikt ocks<strong>å</strong> mer kostnadseffektiva,<br />
strategier för att motverka<br />
missbruksproblem och för att hjälpa dem som<br />
försöker komma ti<strong>ll</strong> rätta med s<strong>å</strong>dana problem.<br />
Inte minst kan tvärkulture<strong>ll</strong>a studier av<br />
det här slaget förhoppningsvis lära oss mera<br />
om själva innebörden och betydelsen av de<br />
undflyende fenomen som vi försöker f<strong>å</strong>nga<br />
med beteckningar som ”missbruk”, ”addiction”,<br />
e<strong>ll</strong>er ”beroende”.<br />
Litteratur som refereras i inlägget:<br />
1. Mulford, H. (1988) Enhancing the natural<br />
control of drinking behavior: Catching up with<br />
common sense. Contemporary Drug Problems,<br />
15 (Fa<strong>ll</strong>), 321-3335.<br />
2. Smart, R.G. (1975) Spontaneous recovery in<br />
alcoholics: A review and analysis of the available<br />
research. Drug and Alcohol Dependence, 1, 277-<br />
85.<br />
3. Waldorf, D. and Biernacki, P. (1979) Natural<br />
recovery from heroin addiction: A review of the<br />
incidence literature. Journal of Drug Issues, 9 (2),<br />
282-289.<br />
4. Roizen, R. & Fi<strong>ll</strong>more, K.M. (in press) Some<br />
Notes on the New Paradigmatic Environment of<br />
”Natural Remission” Studies in Alcohol Research.<br />
Substance Use and Misuse.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 173
5. Drew, L.R.H. (1968) Alcoholism as a selflimiting<br />
disease. Quarterly Journal of Studies on<br />
Alcohol, 29, 956-967.<br />
6. Winick, C. (1962) Maturing out of narcotic<br />
addiction. Bu<strong>ll</strong>etin on narcotics, 14(1), 1-7.<br />
Winick, C. (1964) The life cycle of the narcotic<br />
addict and of addiction. Bu<strong>ll</strong>etin on narcotics,<br />
16(1), 1-11.<br />
7. Robins, L.N. (1974) The Vietnam Drug User<br />
Returns. Special Action Office Monograph, Series<br />
A, No 2, Washington, DC, US Government Printing<br />
Office.<br />
Robins, L.N., Helzer, J.E. & Davis, D.H.<br />
(1975) Narcotic use in Southeast Asia and afterwards:<br />
an interview study of 898 Vietnam returnees.<br />
Archives of General Psychiatry, 32, 955-961.<br />
Robins, L.N., Helzer, J.E., Hesselbrock, M. &<br />
Wish, E. (1980) Vietnam veterans three years after<br />
Vietnam: how our study changed our view of heroin.<br />
I Bri<strong>ll</strong>, L. & Winick, C. (red.). Yearbook of<br />
Substance Use and Abuse. N.Y. Human Science<br />
Press, ss 213-230.<br />
Robins, L.N. (1993) Vietnam veteran’s rapid recovery<br />
from heroin addiction: a fluke or normal<br />
expectation? Addiction, 88, 1041-1054.<br />
8. Pattison, E.M. (1976) Non-abstinent drinking<br />
goals in the treatment of alcoholics. I Gibbins,<br />
R.J., Israel, Y., Kalant, H. m.fl. (red): Research<br />
Advances in Alcohol and Drug Problems,<br />
Vol. 3. New York: John Wiley, ss 401-455.<br />
9. Roizen, R., Cahalan, D. & Shanks, P. (1978)<br />
Spontaneous remission among untreated problem<br />
drinkers. I Kandel, D.B. (red.) Longitudinal research<br />
on drug use: Empirical findings and methodological<br />
issues. Washington, DC: Hemisphere<br />
Publishing, ss 197-221.<br />
10. Sobe<strong>ll</strong>, L.C., Cunningham, J.A. & Sobe<strong>ll</strong>,<br />
M.B. (1996) Recovery from alcohol problems<br />
with and without treatment: Prevalence in two<br />
population studies. American Journal of Public<br />
Health, 86, 966-972.<br />
11. Cunningham, J.A. (1999) Resolving alcohol-related<br />
problems with and without treatment.<br />
The effect of different problem criteria. Journal of<br />
Studies on Alchol, 60(4), 463-466.<br />
12. Rumpf, H-J., Bischof, G., Hapke, U., Meyer,<br />
C. & John, U. (2000) Studies on natural recovery<br />
from alcohol dependence: Sample selection bias by<br />
174 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
media solicitation. Addiction, 95, 765-775.<br />
13. Cunningham, J.A., Lin, E., Ross, H.E. &<br />
Walsh, G.W. (2000) Factors associated with untreated<br />
remissions from alcohol abuse or dependence:<br />
Implications for the provision of treatment. Addictive<br />
Behaviours, 25, 317-321.<br />
14. Sobe<strong>ll</strong>, L.C., Sobe<strong>ll</strong>, M.B. & Toneatto, T.<br />
(1992) Recovery from Alcohol Problems Without<br />
Treatment. I Heather, N., Mi<strong>ll</strong>er. W.R. & Greeley,<br />
J. Editors Selfcontrol and addictive behaviors.<br />
New York: Pergamon Press, ss 198-241.<br />
15. Klingemann, H. (1991) The motivation for<br />
change from problem alcohol and heroin use. British<br />
Journal of Addiction, 86, 727-44.<br />
Klingemann, H. (1992) Coping and maintenance<br />
strategies of spontaneous remitters from<br />
problem use of alcohol and heroin in Switzerland.<br />
International Journal of the Addictions, 27, 1359-<br />
88.<br />
16. Tucker, J.A. Vuchinich, R.E. and Gladsjo,<br />
J.A. (1994): Environmental events surrounding<br />
natural recovery from alcohol-related problems.<br />
Journal of Studies on Alcohol, 55, 401-411.<br />
17. Tucker, J.A. Vuchinich, R.E. and Pukish,<br />
M.M. (1995): Molar environmental contexts surrounding<br />
recovery from alcohol problems by treated<br />
and untreated problem drinkers. Experimental<br />
and Clinical Psychopharmacology, 3(2), 195-204.<br />
18. Blomqvist, J. (1999) Inte bara behandling.<br />
Vägar ut ur alkoholmissbruket. Stockholm: Bjurner<br />
& Bruno.<br />
Blomqvist, J. (1999) Treated and Untreated Recovery<br />
from Alcohol Misuse. Environmental Influences<br />
and Perceived Reasons for Change. Substance<br />
Use and Misuse, 34(10), 1371-1406.<br />
Blomqvist, J. (in press) Recovery with and without<br />
treatment. A comparison of resolutions of alcohol<br />
and drug problems. Addiction Research and<br />
Theory.<br />
Blomqvist, J. (in press). Att sluta med narkotika<br />
– med och utan behandling. Socialtjänsten i<br />
Stockholm: FoU-enheten.<br />
19. Hänninen, V. & Koski-Jännes, A. (1999)<br />
Narratives of recovery from addictive behaviours.<br />
Addiction, 94(12), 1837-1848.<br />
20. Koski-Jännes, A. (in press) Social and personal<br />
identity projects in the recovery from addictive<br />
behaviours. Addiction Research and Theory.
ANDERS BERGMARK<br />
Om den evidensbaserade missbrukar-<br />
v<strong>å</strong>rdens retorik och praktik<br />
I Sverige har under de senaste <strong>å</strong>ren en rad prominenta<br />
offentliga aktörer kraftfu<strong>ll</strong>t pläderat<br />
för nödvändigheten av att förändra grunderna<br />
för socialtjänstens insatser. 1 De har hävdat att<br />
den nuvarande bristen p<strong>å</strong> kunskap när det gä<strong>ll</strong>er<br />
s<strong>å</strong>väl effekterna av som i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>et i socialtjänstens<br />
interventioner gentemot missbruk –<br />
och andra typer av problem inom denna räjong<br />
– m<strong>å</strong>ste korrigeras via en radikal omorientering<br />
i riktning mot en professione<strong>ll</strong><br />
och kunskapsbaserad praktik.<br />
Det är inte sv<strong>å</strong>rt att utan n<strong>å</strong>gra större förbeh<strong>å</strong><strong>ll</strong><br />
stä<strong>ll</strong>a sig bakom denna appe<strong>ll</strong>. I den utsträckning<br />
vi önskar utveckla och förbättra<br />
kvalitén och ti<strong>ll</strong>förlitligheten hos de insatser<br />
som erbjuds inom socialtjänstens ram, m<strong>å</strong>ste<br />
vi ocks<strong>å</strong> förbättra den kunskapsmässiga basen<br />
för dessa insatser. Detta gä<strong>ll</strong>er särskilt för de<br />
interventioner som kan betecknas som behandling.<br />
2 Trots detta grundläggande bejakande<br />
av den huvudsakliga färdriktningen<br />
mot en önskvärd framtid finns det anledning<br />
att stä<strong>ll</strong>a sig skeptisk ti<strong>ll</strong> ett antal av de mer<br />
centrala förväntningarna p<strong>å</strong> resultatet av ett<br />
kunskapsinriktat <strong>å</strong>tgärdsprogram.<br />
Kerstin Wigze<strong>ll</strong> och Lars Petterson – gene-<br />
raldirektör respektive överdirektör p<strong>å</strong> Socialstyrelsen<br />
– har naturligtvis rätt när de skriver<br />
att: ”Man kan faktiskt tala om att hjälpbehövande<br />
människor ibland utsätts för okontro<strong>ll</strong>erade<br />
experiment, när en ny ’behandlingsmetod’<br />
börjar ti<strong>ll</strong>ämpas utan att dess värde, resultat<br />
e<strong>ll</strong>er eventue<strong>ll</strong>a biverkningar p<strong>å</strong> n<strong>å</strong>got sätt<br />
dokumenterats, prövats e<strong>ll</strong>er verifierats. Det<br />
är oetiskt och det är oacceptabelt” (Dagens<br />
Nyheter 1999-10-06). Men denna typ av oacceptabla<br />
förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>anden har inte a<strong>ll</strong>tid sitt huvudsakliga<br />
ursprung i en bristande professionalitet<br />
hos socialtjänsten och dess personal.<br />
Beakta följande p<strong>å</strong>st<strong>å</strong>ende fr<strong>å</strong>n den s.k. Socialberedningen,<br />
i samband med revidering av<br />
den svenska tv<strong>å</strong>ngslagstiftningen för missbrukarv<strong>å</strong>rd<br />
för knappt 15 <strong>å</strong>r sedan: ”F<strong>å</strong> seriösa<br />
försök har hitti<strong>ll</strong>s gjorts för att utveckla den<br />
nya typ av behandlingsinriktad tv<strong>å</strong>ngsv<strong>å</strong>rd<br />
det här är fr<strong>å</strong>gan om. Ingen kan därför med<br />
säkerhet ange hur v<strong>å</strong>rden kan organiseras e<strong>ll</strong>er<br />
vilka metoder som kan användas”. Det rör sig<br />
s<strong>å</strong>lunda i hög grad om en pionjärinsats och ett<br />
utvecklingsarbete” (SOU 1987: 22, 352). I<br />
denna passus rekommenderar s<strong>å</strong>ledes Socialberedningen<br />
just ett s<strong>å</strong>dant handlande som<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 175<br />
ÖVERSIKT
Wigze<strong>ll</strong> och Pettersson dömer ut som oetiskt<br />
och oacceptabelt.<br />
Den offentliga utredningens text förutsätter<br />
att socialtjänsten och dess personal ska<strong>ll</strong><br />
iscensätta en behandling som inte finns – att<br />
man med tv<strong>å</strong>ngsrekryterade klienter ska<strong>ll</strong> utföra<br />
experiment med okänt resultat. P<strong>å</strong> ett<br />
mer genere<strong>ll</strong>t plan kan Socialberedningens<br />
imperativ betraktas som ett tydligt exempel<br />
p<strong>å</strong> hur en politisk ambition att försöka styra/<br />
reglera en verksamhet med ett faktiskt e<strong>ll</strong>er<br />
förgivet professione<strong>ll</strong>t i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>, ofta producerar<br />
en motsättning ti<strong>ll</strong> den legitimitet som är<br />
knuten ti<strong>ll</strong> förestä<strong>ll</strong>ningen om ”vetenskap och<br />
beprövad erfarenhet” som verksamhetens generativa<br />
princip.<br />
Den andra sidan av saken är att en politisk<br />
styrning av den typ som vi här diskuterar förutsätter<br />
en svagt utvecklad professione<strong>ll</strong> h<strong>å</strong><strong>ll</strong>ning<br />
hos dem som ska<strong>ll</strong> utföra arbetet. En socialarbetark<strong>å</strong>r<br />
med en egenförvaltad, professione<strong>ll</strong><br />
kunskapsmassa hade rimligtvis sagt nej<br />
ti<strong>ll</strong> den pionjäruppgift Socialberedningen ti<strong>ll</strong>delade<br />
dem.<br />
Men även om vi i framtiden lyckas ge socialtjänstens<br />
behandlingsinterventioner för missbrukare<br />
(och andra) en professione<strong>ll</strong> infattning,<br />
betyder detta inte nödvändigtvis att<br />
dessa kommer att vara framg<strong>å</strong>ngsrika och effektiva.<br />
Om vi synar sjukv<strong>å</strong>rdens ansträngningar<br />
när det gä<strong>ll</strong>er behandling av alkoholoch<br />
drogmissbrukare, kan vi konstatera att<br />
denna sektor sedan l<strong>å</strong>ng tid har karakteriserats<br />
av en traditione<strong>ll</strong> professionalitet. Men<br />
ifr<strong>å</strong>ga om otvetydiga resultat när det gä<strong>ll</strong>er<br />
stabila effekter av väldefinierade behandlingsinterventioner<br />
för missbruksproblem, st<strong>å</strong>r<br />
den medicinska professionen i det stora hela<br />
lika tomhänt som socialarbetarna. 3<br />
Vad är evidens?<br />
”Evidensen är över oss” skriver Thorkil Thorsen<br />
(2000) i en kolumn i NAT för drygt ett <strong>å</strong>r<br />
176 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
sedan och pekar därmed p<strong>å</strong> den a<strong>ll</strong>männa<br />
trend mot ett krav p<strong>å</strong> en vetenskapligt etablerad<br />
legitimitet som tenderar att omfatta a<strong>ll</strong>t<br />
fler verksamhetsomr<strong>å</strong>den. Socialtjänsten är<br />
l<strong>å</strong>ngt ifr<strong>å</strong>n ensam om sin bekantskap med detta<br />
fenomen, s<strong>å</strong>väl sjukv<strong>å</strong>rd som förebyggande<br />
arbete omfattas ocks<strong>å</strong> i hög grad av kravet p<strong>å</strong><br />
en evidensbaserad verksamhet. Thorsen är uppenbarligen<br />
inte ute efter att ifr<strong>å</strong>gasätta värdet<br />
av ett vetenskapligt underlag ti<strong>ll</strong> stöd för valet<br />
av olika behandlings<strong>å</strong>tgärder, men han pekar<br />
p<strong>å</strong> nödvändigheten av att ocks<strong>å</strong> evidensen utsätts<br />
för en kritisk granskning: ”Kun ved at<br />
anlægge en passende og kritisk attitude til evidensen<br />
kan man erkende det fulde potentiale”<br />
(Thorsen, op. cit., s. 6). Istä<strong>ll</strong>et för att strax<br />
anamma varje pretention p<strong>å</strong> närvaro av evidens,<br />
bör vi bibeh<strong>å</strong><strong>ll</strong>a ett kritiskt perspektiv<br />
och fr<strong>å</strong>ga oss vilka krav vi anser ska<strong>ll</strong> vara för<br />
handen innan en specifik intervention kan<br />
betraktas som evidensbaserad. Uttryckt p<strong>å</strong> ett<br />
annat sätt, vi m<strong>å</strong>ste ocks<strong>å</strong> kunna lämna ett<br />
rimligt svar p<strong>å</strong> fr<strong>å</strong>gan vad som konstituerar<br />
evidens.<br />
Svaret p<strong>å</strong> en dylik fr<strong>å</strong>ga har ett omfattande<br />
antal tänkbara variationer, dels med avseende<br />
p<strong>å</strong> vilken person som besvarar fr<strong>å</strong>gan och dels<br />
med avseende p<strong>å</strong> p<strong>å</strong> vilken niv<strong>å</strong> svaret ges.<br />
När det gä<strong>ll</strong>er det personliga planet är ett<br />
tänkbart svar för min egen del följande: jag är<br />
övertygad om att en betydande del av den<br />
v<strong>å</strong>rd och behandling som idag distribueras ti<strong>ll</strong><br />
missbrukare inom socialtjänstens ram har<br />
möjlighet att förbättra m<strong>å</strong>nga missbrukares<br />
situation. Detta utgör i sig inget p<strong>å</strong>tagligt<br />
problem. Det som däremot är problematiskt<br />
är att grunden för denna övertygelse inte underbyggs<br />
av en rimligt stabil vetenskapligt<br />
säkrad kunskap. Det vi<strong>ll</strong> säga, p<strong>å</strong> en annan<br />
niv<strong>å</strong>, med större krav p<strong>å</strong> grunden för mitt<br />
stä<strong>ll</strong>ningstagande uppst<strong>å</strong>r ett problem med att<br />
leverera kunskapsbaserade distinktioner som<br />
möjliggör en identifiering av vilken behandling<br />
som är effektiv och vilken som är verkningslös,<br />
e<strong>ll</strong>er mindre effektiv. Utöver detta
ti<strong>ll</strong>kommer ett problem som sammanhänger<br />
med att andra individer, av skäl som varierar<br />
fr<strong>å</strong>n ren vinningslystnad och opportunism ti<strong>ll</strong><br />
seriösa, men annorlunda, tolkningar av den<br />
befintliga kunskapsmassan, hävdar att de vet<br />
det jag säger mig inte veta.<br />
Den mest ambitiösa och elaborerade formen<br />
av värderande kunskapssammanstä<strong>ll</strong>ningar utgörs<br />
av s.k. översikter. Även om denna genre är<br />
en s<strong>å</strong>väl uppskattad som oundgänglig del av<br />
det vetenskapliga verksamhetsfältet, är det kanske<br />
mindre känt att kvalitén p<strong>å</strong> denna typ av<br />
produkter har problematiserats under senare<br />
tid. Kritiken har framförts s<strong>å</strong>väl inom missbruksomr<strong>å</strong>det<br />
som för det vetenskapliga fältet i<br />
a<strong>ll</strong>mänhet. En nyligen genomförd granskning<br />
av översikter inom medicinsk epidemiologi<br />
(Breslow et al. 1998) konkluderade att ca tv<strong>å</strong><br />
tredjedelar av de översikter som publicerades<br />
under 1995 inte var systematiskt genomförda;<br />
att tre fjärdedelar inte specificerade formerna<br />
för litteratursökning, nästan lika m<strong>å</strong>nga saknade<br />
angivelser av de kriterier som legat ti<strong>ll</strong> grund<br />
för selektion av de studier som översikten baseras<br />
p<strong>å</strong>, och över 90 procent saknade objektiva<br />
och klara kriterier för en bedömning av studiernas<br />
validitet.<br />
De flesta översikter är s.k. ”box-score reviews”,<br />
vilket grovt sett innebär att evidensen<br />
etableras via proportionen studier kring en<br />
specifik intervention som gett positiva fynd<br />
beträffande behandlingseffekter. Resultaten<br />
av denna typ av översikter är eme<strong>ll</strong>ertid ofta<br />
motsägelsefu<strong>ll</strong>a och osäkra. Finney (2000) har<br />
hänfört ti<strong>ll</strong>kortakommanden ti<strong>ll</strong> fyra grundläggande<br />
problem hos de studier som ligger<br />
ti<strong>ll</strong> grund för de befintliga översikterna (av<br />
”box-score” typen) inom alkoholomr<strong>å</strong>det. De<br />
är: (1) a<strong>ll</strong>tför sm<strong>å</strong> undersökningsgrupper för<br />
att kunna identifiera effekter p<strong>å</strong> en statistiskt<br />
signifikant niv<strong>å</strong> – för liten ”statistisk kraft”;<br />
(2) användning av m<strong>å</strong>nga olika test för att<br />
faststä<strong>ll</strong>a behandlingseffekter; (3) de studier<br />
som ing<strong>å</strong>r i översikten har olika typer av jämförelsegrupper;<br />
(4) jämförbara och adekvata<br />
data beträffande klientkarakteristika saknas<br />
hos de studier som ing<strong>å</strong>r i översikten.<br />
Undersökningsgrupperna inom alkoholomr<strong>å</strong>det<br />
är i normalfa<strong>ll</strong>et inte större än att det<br />
enbart föreligger en sannolikhet p<strong>å</strong> ca 50 procent<br />
att identifiera en effekt p<strong>å</strong> P
P<strong>å</strong> ett likartat sätt utgör fr<strong>å</strong>nvaron av relevanta<br />
klientkarakteristika ett a<strong>ll</strong>varligt hot<br />
mot möjligheterna att göra jämförelser me<strong>ll</strong>an<br />
olika studier. I översikten av Floyd et al.<br />
(1996) saknade mer än tv<strong>å</strong> tredjedelar av studierna<br />
uppgifter om hur m<strong>å</strong>nga <strong>å</strong>r klienterna i<br />
genomsnitt hade haft missbruksproblem och<br />
endast 16 procent hade uppgifter om huruvida<br />
klienterna tidigare f<strong>å</strong>tt v<strong>å</strong>rd för missbruksproblem.<br />
Sammantaget gör detta att det inte finns en<br />
rimlig överensstämmelse me<strong>ll</strong>an de större<br />
”box-score” -översikter som gjorts under<br />
1990-talet vad gä<strong>ll</strong>er effekterna av interventionerna<br />
mot alkoholproblem. En jämförelse<br />
av översikter fr<strong>å</strong>n Holder (1991), Finney &<br />
Monahan (1996) och Hester & Mi<strong>ll</strong>er (1995)<br />
visar att av de 19 olika behandlingstyper som<br />
rankas skiljer rangordning me<strong>ll</strong>an minst tv<strong>å</strong><br />
av översikterna med 6 placeringar e<strong>ll</strong>er mer<br />
för sju av de aktue<strong>ll</strong>a insatserna. Detta föranleder<br />
Finney – en av de mer prominenta aktörerna<br />
p<strong>å</strong> detta specifika omr<strong>å</strong>de – att konkludera:<br />
”Such inconsistent results from box-score<br />
reviews provide little firm guidance to treatment<br />
providers who want to implement evidence<br />
based practice” (2000, 1496).<br />
Vem kan man lita p<strong>å</strong>?<br />
I den tidigare nämnda granskningen av kvaliteten<br />
hos vetenskapliga översikter (Breslow et<br />
al. 1998) saknades objektiva och klara kriterier<br />
för en bedömning av studiernas validitet.<br />
Detta ti<strong>ll</strong>kortakommande, vad gä<strong>ll</strong>er förm<strong>å</strong>gan<br />
e<strong>ll</strong>er möjligtvis benägenheten att korrekt<br />
bedöma vilka slutsatser som kan dras av olika<br />
typer av studier, utgör inte sä<strong>ll</strong>an ett mycket<br />
p<strong>å</strong>tagligt problem. Återkommande kan vi notera<br />
mer e<strong>ll</strong>er mindre uppenbara motsägelser<br />
me<strong>ll</strong>an anförda faktaförh<strong>å</strong><strong>ll</strong>anden och slutsatser/rekommendationer.<br />
Det finns ofta goda<br />
skäl att tolka dylika anomalier som en funktion<br />
av författarnas relation ti<strong>ll</strong> specifika be-<br />
178 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
handlingsmode<strong>ll</strong>er e<strong>ll</strong>er det kliniska fältet i<br />
a<strong>ll</strong>mänhet. Ett aktue<strong>ll</strong>t exempel p<strong>å</strong> detta utgörs<br />
t.ex. av den tolkning som John P. A<strong>ll</strong>en,<br />
chef för behandlingsforskningen vid det inflytelserika<br />
National Institute on Alcohol Abuse<br />
& Alcoholism i USA, gav uttryck för i samband<br />
med en intervju kring resultaten fr<strong>å</strong>n<br />
den monumentala PROJECT MATCH -studien<br />
(1997). (A<strong>ll</strong>en är ocks<strong>å</strong> en av de huvudansvariga<br />
för denna studie.) I intervjun identifierar<br />
A<strong>ll</strong>en studiens mest centrala utfa<strong>ll</strong> s<strong>å</strong>som:<br />
”... att behandling, utav den typ som har<br />
undersökts, fungerar bra när den är utformad<br />
som fa<strong>ll</strong>et är här”.<br />
Detta yttrande är intressant p<strong>å</strong> s<strong>å</strong> sätt att det<br />
i huvudsak kan sägas vara orelaterat ti<strong>ll</strong> de resultat<br />
som PROJECT MATCH de facto har<br />
redovisat. Projektet ifr<strong>å</strong>ga var upplagt för att<br />
studera interaktionseffekter me<strong>ll</strong>an klientkarakteristika<br />
och behandlingsinterventioner<br />
och saknar av detta skäl en kontro<strong>ll</strong>grupp, vilket<br />
är en grundläggande förutsättning för en<br />
bedömning av behandlingsinterventionernas<br />
effekter.<br />
Vi kan konstatera att en rad av de expertutl<strong>å</strong>tanden<br />
och rekommendationer om formerna<br />
för behandlingsinterventioner för alkoholproblem,<br />
som var och en som arbetar praktiskt<br />
med dylika fr<strong>å</strong>gor regelbundet konfronteras<br />
med, tycks sakna ett rimligt koherent vetenskapligt<br />
stöd. Matchning är a<strong>ll</strong>tjämt en<br />
förhoppning snarare än en vetenskapligt säkrad<br />
metod för att välja behandling. Det är<br />
inte ti<strong>ll</strong>fredsstä<strong>ll</strong>ande belagt att kognitiv beteendeterapi<br />
är bättre än tolvstegsbehandling,<br />
och öppenv<strong>å</strong>rd är möjligen inte en lika god<br />
hjälp som behandling i sluten form.<br />
Detta förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ande, flyktigheten och instabiliteten<br />
i den institutione<strong>ll</strong>t identifierade kunskapen<br />
om formerna för och i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>et i behandlingsinterventioner,<br />
borde rimligtvis utgöra<br />
ett p<strong>å</strong>tagligt dilemma för flertalet praktiker,<br />
administratörer och politiker som är<br />
verksamma inom missbrukarv<strong>å</strong>rdens fält.<br />
Hur ska<strong>ll</strong> dessa avnämare kunna veta vilken
expert, e<strong>ll</strong>er vilken kunskap som vid varje given<br />
tidpunkt kan sägas utgöra den mest adekvata<br />
kunskapen p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det? P<strong>å</strong> ett a<strong>ll</strong>mänt<br />
plan torde man kunna fastsl<strong>å</strong> att det knappast<br />
föreligger n<strong>å</strong>gon praktisk möjlighet för den<br />
generaliserade avnämaren att göra s<strong>å</strong>dana bedömningar<br />
av de kunskapsanspr<strong>å</strong>k som bjuds<br />
ut p<strong>å</strong> den vetenskapliga arenan. Däremot borde<br />
det vara möjligt att förbättra vad vi sku<strong>ll</strong>e<br />
kunna beteckna som den grundläggande instä<strong>ll</strong>ningen<br />
ti<strong>ll</strong> e<strong>ll</strong>er först<strong>å</strong>elsen av hur olika<br />
typer av kunskapspretentioner kan hanteras.<br />
Detta sku<strong>ll</strong>e t.ex. kunna ske genom en artikulering<br />
av ett antal principer som sku<strong>ll</strong>e kunna<br />
ligga ti<strong>ll</strong> grund för en bedömning av en given<br />
rekommendation. Samma principer borde<br />
ocks<strong>å</strong> kunna utgöra rimliga utg<strong>å</strong>ngspunkter<br />
för de individer inom forskarsamhä<strong>ll</strong>et som<br />
producerar dylika rekommendationer.<br />
Fr<strong>å</strong>gan är s<strong>å</strong>ledes när, och p<strong>å</strong> vilka grunder<br />
det är berättigat att ge en rekommendation<br />
om hur praktiken bör utformas. Enligt mitt<br />
förmenande bör en primär princip i detta<br />
sammanhang utgöras av en medvetenhet om<br />
den grundläggande osäkerhet som är för handen<br />
när det gä<strong>ll</strong>er effekter av behandlingsinterventioner.<br />
En dylik osäkerhet bör leda ti<strong>ll</strong><br />
en genere<strong>ll</strong> <strong>å</strong>terh<strong>å</strong><strong>ll</strong>samhet som bör ges särskild<br />
vikt när det gä<strong>ll</strong>er <strong>å</strong>tgärder som p<strong>å</strong> n<strong>å</strong>got<br />
sätt kan tänkas skada e<strong>ll</strong>er kränka den ti<strong>ll</strong>tänkta<br />
klienten.<br />
En vanlig tendens hos m<strong>å</strong>nga forskare är att<br />
vara mer e<strong>ll</strong>er mindre ensidigt orienterade<br />
mot framtiden. En följd av ett s<strong>å</strong>dant perspektiv<br />
är att man mer e<strong>ll</strong>er mindre regelbundet<br />
rapporterar om ”mycket lovande resultat”<br />
e<strong>ll</strong>er att ett större genombrott snart kommer<br />
att vara ett faktum. Det är inte helt sv<strong>å</strong>rt att<br />
först<strong>å</strong> att ett dylikt förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ningssätt ofta kan<br />
ligga nära ti<strong>ll</strong> hands, icke desto mindre bör<br />
man försöka undvika att ett dylikt förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ningssätt<br />
sl<strong>å</strong>r igenom när det gä<strong>ll</strong>er vägledning<br />
av mer reguljär verksamhet. En bedömning<br />
av lovande resultat bör a<strong>ll</strong>tid innefatta en<br />
historisk kontext, b<strong>å</strong>de i a<strong>ll</strong>män och specifik<br />
mening. Den genere<strong>ll</strong>a erfarenheten av lovande<br />
resultat när det gä<strong>ll</strong>er behandlingsinterventioner<br />
är att de har visat sig sv<strong>å</strong>ra att reproducera<br />
i nya, mer undersökningstekniskt elaborerade<br />
studier. 4<br />
Riktlinjer för den icke-evidensbaserade<br />
praktiken<br />
Innebär nu denna plädering för en grundläggande<br />
<strong>å</strong>terh<strong>å</strong><strong>ll</strong>samhet att ingenting finns att<br />
göra, att det saknas en grund för en meningsfu<strong>ll</strong><br />
relation me<strong>ll</strong>an forskning och praktik p<strong>å</strong><br />
detta omr<strong>å</strong>de? Nej, s<strong>å</strong> är det först<strong>å</strong>s inte, förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>andet<br />
är det motsatta. Just p<strong>å</strong> missbruksomr<strong>å</strong>det,<br />
där inslaget av ideologiskt färgat<br />
tänkande är särdeles frekvent, behövs en p<strong>å</strong>tagligt<br />
stark förbindelse me<strong>ll</strong>an forskning och<br />
praktik.<br />
Å andra sidan kan det inte betraktas som<br />
realistiskt att under de närmaste decennierna<br />
– även med en massiv insats när det gä<strong>ll</strong>er<br />
empiriska utvärderingar av socialtjänstens interventioner<br />
– förvänta sig att dessa interventioner<br />
i n<strong>å</strong>gon större utsträckning ska<strong>ll</strong> kunna<br />
säkras som vetenskapligt underbyggda när det<br />
gä<strong>ll</strong>er effekterna av desamma. Av detta skäl är<br />
det möjligt att hävda att det vid sidan av ett<br />
mer l<strong>å</strong>ngsiktigt arbete som syftar ti<strong>ll</strong> att etablera<br />
en vetenskaplig bas för det arbete som<br />
utförs 5 ocks<strong>å</strong> finns en lika viktig uppgift,<br />
nämligen att formulera en grund för det arbete<br />
som utförs utan vetenskapligt stöd när det<br />
gä<strong>ll</strong>er effekterna av detsamma. Ett dylikt arbete<br />
m<strong>å</strong>ste med nödvändighet försöka balansera<br />
de olika typer av etiska överväganden som är<br />
aktue<strong>ll</strong>a i en situation där det saknas kunskap<br />
om följderna av de <strong>å</strong>tgärder som sätts in och<br />
karaktären av det hjälpbehov man st<strong>å</strong>r inför.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 179
NOTER<br />
1. Det senaste och mest omf<strong>å</strong>ngsrika bidraget<br />
utgörs här av Socialstyrelsens nyligen publicerade<br />
rapport ”Stöd ti<strong>ll</strong> en kunskapsbaserad socialtjänst”<br />
(2000).<br />
2. Behandling är – i större utsträckning än administrativa/byr<strong>å</strong>kratiska<br />
<strong>å</strong>tgärder – med avseende p<strong>å</strong><br />
sin legitimitet beroende av en professione<strong>ll</strong>t förvaltad<br />
kunskap beträffande procedurer/tekniker och<br />
resultaten av dessa.<br />
3. Med ett visst undantag för vissa substitutionsbehandlingar.<br />
4. Stora delar av resultaten fr<strong>å</strong>n PROJECT<br />
MATCH kan betraktas som en indikation p<strong>å</strong> detta<br />
förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ande. Emricks (1975) konklusion beträffande<br />
den positiva korrelationen me<strong>ll</strong>an en metodologisk<br />
stringens och fr<strong>å</strong>nvaron av signifikanta<br />
resultat ligger ocks<strong>å</strong> i linje med denna erfarenhet.<br />
5. Även om de problem som har diskuterats i<br />
denna text har en l<strong>å</strong>ngtg<strong>å</strong>ende komplexitet och<br />
kräver mycket betydande ansträngningar för att<br />
inte totalt underminera möjligheterna ti<strong>ll</strong> vetenskapligt<br />
underbyggda stä<strong>ll</strong>ningstaganden beträffande<br />
val av behandlingsintervention, finns det<br />
änd<strong>å</strong> möjligheter att fortsätta bidra ti<strong>ll</strong> etablerandet<br />
av relevant kunskap. Meta-analyser gör det<br />
t.ex. möjligt att undvika de problem som hänför<br />
sig ti<strong>ll</strong> de statistiska problem som diskuterats i det<br />
föreg<strong>å</strong>ende och problemen med standardisering av<br />
jämförelsegrupper och klientkarakteristika (som)<br />
ligger inom räckh<strong>å</strong><strong>ll</strong> i en framtid som <strong>å</strong>tminstone<br />
är tänkbar, om än inte helt sannolik.<br />
180 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
REFERENSER<br />
Breslow, R.A. & Altman, D.G. & Weed, D.L.<br />
(1998): Quality of reviews in epidemiology. American<br />
Journal of Public Health 88: 475-477<br />
Emrick, C.D. (1975): A review of psychologica<strong>ll</strong>y<br />
oriented treatment of alcoholism. Journal of<br />
Studies on Alcohol 36: 88-108<br />
Finney, J.W. & Hahn, A.C. & Moos, R.H.<br />
(1996): The effectiveness of inpatient and outpatient<br />
treatment for alcohol abuse: the need to focus<br />
on the mediators and moderators of setting effects.<br />
Addiction 91: 1773-1796<br />
Finney, J.W. (2000): Limitations in using existing<br />
alcohol treatment trials to develop practice<br />
guidelines. Addiction 95 (10): 1491-1500<br />
Floyd, A.S. & Monahan, S.C. & Finney, J.W. &<br />
Moreley, J.A. (1996): Alcoholism treatment outcome<br />
studies, 1980-1992: the nature of the research.<br />
Addictive behaviors 21: 413-428<br />
Hester, R.K. & Mi<strong>ll</strong>er, R.W.( ): Handbook of<br />
Alcoholism Treatment Approaches: effective alternatives.<br />
Boston: A<strong>ll</strong>yn and Bacon<br />
Holder, H. & Longabaugh, R. & Mi<strong>ll</strong>er, W.R.<br />
(1991): The cost effectiveness of treatment for alcoholism:<br />
a first approximation. Journal of Studies<br />
on Alcohol 52: 517-540<br />
Moreley, J.A. & Finney, J.W. & Monahan, S.C.<br />
& Floyd, A.S. (1996): Alcoholism treatment outcome<br />
studies, 1980–1992: methodological characteristics<br />
and quality, Addictive Behaviors 21:<br />
429-443<br />
PROJECT MATCH Research Group (1997):<br />
Matching alcoholism treatments to client heterogeneity.<br />
PROJECT MATCH posttreatment drinking<br />
outcomes. Journal of Studies on Alcohol 58:<br />
7-29<br />
Rehm, J. (1999): Review papers in substance<br />
abuse research. Addiction 94: 73-176<br />
Socialstyrelsen (2000): Stöd ti<strong>ll</strong> en kunskapsbaserad<br />
socialtjänst (2000), Stockholm<br />
Socialvetenskapliga forskningsr<strong>å</strong>det (2000):<br />
Välfärd, folkhälsa och omsorg. Socialvetenskapliga<br />
forskningsr<strong>å</strong>det, Stockholm<br />
Thorsen, T. (2000): Lang, ukritisk optimisme<br />
og kort intervention. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift<br />
17 (1): 5-6.
”Evidence based medicine” har blivit en framträdande<br />
slogan i debatten om och programmen<br />
för kostnader, effektivitet, kvalitet, förbättring,<br />
förvaltning och styrning inom hälsov<strong>å</strong>rden.<br />
Idén om ”att basera sig p<strong>å</strong> evidens”<br />
har ocks<strong>å</strong> spridit sig ti<strong>ll</strong> närst<strong>å</strong>ende sektorer<br />
som socialarbete och utbildning.<br />
De ord som används i denna slogan kan ha<br />
skiftande betydelser. ”Evidens” har en litet annorlunda<br />
innebörd i det spr<strong>å</strong>k som brukas av<br />
en domare i rätten, i spr<strong>å</strong>ket för experimente<strong>ll</strong><br />
forskning och i det spr<strong>å</strong>k som används för val<br />
av professione<strong>ll</strong> behandling i individue<strong>ll</strong>a fa<strong>ll</strong><br />
och personer. ”Baserad” kan hänvisa ti<strong>ll</strong> n<strong>å</strong>gon<br />
sorts grund p<strong>å</strong> vilken man bygger n<strong>å</strong>gonting.<br />
Men det kan ocks<strong>å</strong> referera ti<strong>ll</strong> en bas, en utg<strong>å</strong>ngspunkt<br />
e<strong>ll</strong>er ett stä<strong>ll</strong>e fr<strong>å</strong>n vilket steget tas<br />
ut i världen för att sköta vissa <strong>å</strong>ligganden, och<br />
ti<strong>ll</strong> vilket man <strong>å</strong>tervänder efter välförrättat värv<br />
e<strong>ll</strong>er ifa<strong>ll</strong> man behöver ytterligare stöd e<strong>ll</strong>er avbrott<br />
innan man fu<strong>ll</strong>följer sitt uppdrag. Med<br />
”medicine” kan man avse ”the science of medicine”<br />
(medicin som vetenskap), ”the practice<br />
of medicine” (utövandet av läkekonsten) e<strong>ll</strong>er<br />
den medicin patienten förväntas inta.<br />
Problemen med att översätta denna slogan<br />
ti<strong>ll</strong> olika spr<strong>å</strong>k, inklusive tyska, franska, svenska<br />
och finska, har resulterat i att man antingen<br />
använder det engelska uttrycket e<strong>ll</strong>er att<br />
JUHANI LEHTO<br />
”Evidensbaserad” – en slogan för<br />
kontro<strong>ll</strong>, val e<strong>ll</strong>er kritisk reflektion?<br />
det uppst<strong>å</strong>tt flera, konkurrerande översättningar.<br />
Ti<strong>ll</strong> exempel finländarna har använt<br />
tv<strong>å</strong> översättningar. Den ena är ”näyttöön perustuva<br />
lääketiede”, som baserar sig p<strong>å</strong> en<br />
översättning av ”medicine” som ”medicin<br />
som vetenskap”. Denna översättning betyder<br />
s<strong>å</strong>lunda ”evidensbaserad medicin-vetenskap”.<br />
Den andra är ”näyttöön perustuva terveydenhuolto”<br />
(evidensbaserad hälsov<strong>å</strong>rd), som bygger<br />
p<strong>å</strong> en översättning av ”the practice of<br />
medicine” som hälsov<strong>å</strong>rd. Den svenska SBU,<br />
Statens beredning för medicinsk utvärdering,<br />
ger ocks<strong>å</strong> tv<strong>å</strong> ”officie<strong>ll</strong>a” svenska översättningar<br />
av den engelska sloganen – antingen ”evidensbaserad<br />
medicin” e<strong>ll</strong>er ”evidensbaserad<br />
sjukv<strong>å</strong>rd”. Det st<strong>å</strong>r helt klart att evidensbaserad<br />
medicin-vetenskap och evidensbaserad<br />
hälsov<strong>å</strong>rd kan betyda helt olika saker.<br />
Slagordet hänger ihop med vissa idéer om<br />
hälsov<strong>å</strong>rdspolitik och anslutande verksamheter,<br />
som t.ex. missbrukarv<strong>å</strong>rd. Det hänför sig<br />
ti<strong>ll</strong> maktbalansen me<strong>ll</strong>an olika aktörer: vem<br />
som ska<strong>ll</strong> sätta kriterierna för en bra praxis,<br />
vilka kriterier som ska<strong>ll</strong> gä<strong>ll</strong>a, uppgjorda av<br />
vem, vid beslut om vad som ska<strong>ll</strong> täckas av offentlig<br />
finansiering e<strong>ll</strong>er inte, vilket förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>andet<br />
är me<strong>ll</strong>an de professione<strong>ll</strong>a eliterna och de<br />
professione<strong>ll</strong>a p<strong>å</strong> fältet, vilka slags institutioner<br />
som ska<strong>ll</strong> leda utvecklingen av praxisen<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 181<br />
KOMMENTAR
inom behandling och v<strong>å</strong>rd.<br />
I Finland tycks det finnas <strong>å</strong>tminstone fem<br />
olika sätt att först<strong>å</strong> ”evidence based medicine”<br />
som <strong>å</strong>tminstone delvis reflekterar de olika aktörerna<br />
och deras intressen inom hälsov<strong>å</strong>rdspolitiken:<br />
Slagordet kan utnyttjas för att kräva<br />
bevis för verkan och i a<strong>ll</strong>t större utsträckning<br />
ocks<strong>å</strong> för effektiviteten av nya farmaceutiska<br />
mediciner innan de godkänns som läkemedel<br />
som ska<strong>ll</strong> ersättas av socialförsäkringen. ”Evidensbaserad”<br />
behövs för att motst<strong>å</strong> trycket<br />
fr<strong>å</strong>n läkemedelsindustrin, vissa läkare och<br />
specifika patientgrupper.<br />
Prominenta ledare och beslutsfattare inom<br />
det offentliga hälsov<strong>å</strong>rdssystemet har lärt sig<br />
att kräva bättre bevis p<strong>å</strong> verkan och effektiviteten<br />
av nya, alternativa och ibland ocks<strong>å</strong> äldre<br />
behandlingsteknologier som ett underlag<br />
för sitt beslut om nya investeringar, prioriteringar<br />
och ibland ocks<strong>å</strong> nedskärningar inom<br />
systemet. ”Evidensbaserad” behövs för att erh<strong>å</strong><strong>ll</strong>a<br />
en auktoritativ utomst<strong>å</strong>ende <strong>å</strong>sikt när<br />
man överväger de alternativ som föresl<strong>å</strong>s e<strong>ll</strong>er<br />
ges av rätt s<strong>å</strong> självständiga experter inom hälsov<strong>å</strong>rdsorganisationen.<br />
”Evidensbaserad medicin” är ocks<strong>å</strong> en slogan<br />
för läkareliten för att vinna mera makt<br />
över de professione<strong>ll</strong>a p<strong>å</strong> fältet. Att säga att läkarna<br />
som arbetar p<strong>å</strong> fältet inte väljer den bästa<br />
praxisen föreskriven av den bästa ti<strong>ll</strong> buds<br />
st<strong>å</strong>ende evidensen, är nästan som att säga att<br />
de inte följer de riktlinjer som eliten dragit<br />
upp, som har en benägenhet att tro att de<br />
”äger” den bästa ti<strong>ll</strong>gängliga evidensen. S<strong>å</strong>lunda<br />
behövs ”evidensbaserad” för att stöda<br />
efterfr<strong>å</strong>gan p<strong>å</strong> förbättrad kontro<strong>ll</strong> inom yrkesk<strong>å</strong>ren<br />
ti<strong>ll</strong> exempel i form av fler satsningar p<strong>å</strong><br />
utbildning i arbetet, p<strong>å</strong> mera avancerade informationssystem,<br />
p<strong>å</strong> bättre uppföljning av<br />
praxisen inom det kliniska arbetet.<br />
Sloganen kan även utnyttjas för att understöda<br />
krav p<strong>å</strong> centralisering av ledningen i<br />
hälsov<strong>å</strong>rdssystemet. De lokala beslutsfattarna<br />
kan beskrivas som oförmögna att basera sina<br />
beslut p<strong>å</strong> evidens, och de lokala professione<strong>ll</strong>a<br />
182 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
experterna som representanter för enkelsp<strong>å</strong>riga<br />
och ensidiga intressen. Ifa<strong>ll</strong> specifika institutioner<br />
som kan ti<strong>ll</strong>handah<strong>å</strong><strong>ll</strong>a evidens (s<strong>å</strong>som<br />
National Institute for Clinical Exce<strong>ll</strong>ence<br />
i Storbritannien e<strong>ll</strong>er SBU e<strong>ll</strong>er FINOHTA –<br />
Finländska enheten för utvärdering av medicinsk<br />
metodik) finns att ti<strong>ll</strong>g<strong>å</strong>, m<strong>å</strong>ste särskilt<br />
den centrala statsmakten inta en mera framträdande<br />
ledarro<strong>ll</strong> vid regleringen av den institutione<strong>ll</strong>a<br />
praxisen och praxisen p<strong>å</strong> fältet.<br />
Rätt s<strong>å</strong> ofta beskrivs marknadsföringen av<br />
den ”evidensbaserade” approachen som ett<br />
system som stöder fältarbetarna s<strong>å</strong> att de kritiskt<br />
kan spegla sin praxis mot den senaste och<br />
bästa evidensen, och kontinuerligt förbättra<br />
den professione<strong>ll</strong>a kvaliteten p<strong>å</strong> sin praxis.<br />
Den presenteras s<strong>å</strong>lunda som ett redskap för<br />
dem när de ska<strong>ll</strong> uppn<strong>å</strong> sina egna etiska arbetsm<strong>å</strong>l<br />
med patientens bästa för ögonen.<br />
Innan man förespr<strong>å</strong>kar e<strong>ll</strong>er dumpar ”evidensbaserad<br />
missbrukarv<strong>å</strong>rd” sku<strong>ll</strong>e jag vilja<br />
f<strong>å</strong> svar p<strong>å</strong> ett antal fr<strong>å</strong>gor.<br />
För det första, vad menas med ”evidens”?<br />
Menar vi a<strong>ll</strong> evidens som kan hjälpa utövarna<br />
att reflektera och förbättra sin praxis? E<strong>ll</strong>er avser<br />
vi enbart ett visst slag av evidens som huvudsakligen<br />
ägs av vissa slag av institutioner?<br />
För det andra, vad avses med ”baserad”? Betyder<br />
det att man beaktar och reflekterar a<strong>ll</strong><br />
den kritik och a<strong>ll</strong>a de r<strong>å</strong>d som ”evidensen”<br />
kan erbjuda? E<strong>ll</strong>er betyder det en centraliserad<br />
administrativ och professione<strong>ll</strong> kontro<strong>ll</strong>?<br />
För det tredje, vad är ”evidensbaserad”? Är det<br />
riktlinjer och r<strong>å</strong>d för de praktiserande yrkesutövarna?<br />
E<strong>ll</strong>er är det val som gjorts av beslutsfattare<br />
p<strong>å</strong> de olika niv<strong>å</strong>erna inom det resursa<strong>ll</strong>okerande<br />
systemet? E<strong>ll</strong>er är det professione<strong>ll</strong>t-byr<strong>å</strong>kratiska<br />
normer dikterade av centret som inte lämnar<br />
rum för de praktiserande yrkesutövarnas självbestämmanderätt<br />
e<strong>ll</strong>er flexibilitet?<br />
För det fjärde, hur sku<strong>ll</strong>e den föreslagna<br />
mode<strong>ll</strong>en för ”evidensbaserad missbrukarv<strong>å</strong>rd”<br />
förändra maktbalansen me<strong>ll</strong>an de olika<br />
aktörerna p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det?<br />
Översättning: Mikaela Groop
Utvikle gode beskrivelser og<br />
I disse evidenskrevende ulvetider kommer<br />
Bergmarks artikkel som en reflektert og edrueliggjørende<br />
p<strong>å</strong>minnelse – en p<strong>å</strong>minnelse om<br />
hvor komplekse endringsprosesser som foreg<strong>å</strong>r<br />
n<strong>å</strong>r mennesker er i behandling, og om at<br />
store deler av den foreliggende resultatforskningen<br />
er belemret med til dels betydelige<br />
svakheter. Det er ingen kverulant e<strong>ll</strong>er pessimist<br />
som skriver, men en tenker med respekt<br />
for kompleksiteten i materien vi studerer og et<br />
ønske om en mer nyansert debatt om behandling<br />
og behandlingsforskning. For oss som er<br />
klinikere i fagfeltet kan artikkelen ogs<strong>å</strong> representere<br />
en p<strong>å</strong>minnelse om <strong>å</strong> ha en vitenskapelig<br />
holdning til det vi gjør, som blant annet<br />
innebærer <strong>å</strong> redegjøre for og dokumentere aktiviteten<br />
p<strong>å</strong> etterrettelig vis. Dette er ikke<br />
minst viktig for <strong>å</strong> demme opp for useriøse<br />
aktører som kan være sterke p<strong>å</strong> markedsføring<br />
og selvskryt, men som vegrer seg mot innføring<br />
av f.eks kvalitetskriterier i sin behandlingsvirksomhet.<br />
Artikkelen er s<strong>å</strong>ledes et godt<br />
korrektiv b<strong>å</strong>de til de ukritisk ”forskningsfrelste”<br />
og til de unyanserte ”synserne” i fagfeltet.<br />
La oss forsøke <strong>å</strong> relatere artikkelens budskap<br />
til den praktisk-kliniske hverdagen. I første<br />
HALVOR KJØLSTAD<br />
kunnskapsgenererende samspi<strong>ll</strong><br />
omgang kan det være en idé <strong>å</strong> minne om at<br />
selv om v<strong>å</strong>r behandlingsverden er komplisert<br />
s<strong>å</strong> er den ikke h<strong>å</strong>pløs. En lynoppsummering<br />
av de siste <strong>å</strong>rtienes akkumulerte kunnskap om<br />
behandling forte<strong>ll</strong>er oss at<br />
– behandling hjelper og noen trenger mer<br />
enn andre<br />
– behandling er bedre enn ingen behandling<br />
–␣ klienter med tung problembelastning<br />
trenger mer intensiv behandling.<br />
Med det ovennevnte som ba<strong>ll</strong>ast kan vi i<br />
Anders Bergmarks <strong>å</strong>nd for eksempel utvikle<br />
gode beskrivelser av det arbeidet vi faktisk utfører,<br />
og av hva slags refereranserammer for<br />
forst<strong>å</strong>else av rusrelaterte problemer som ligger<br />
til grunn for arbeidet.<br />
Videre kan vi beskrive v<strong>å</strong>re m<strong>å</strong>lgrupper, hva<br />
slags kvalifikasjonskrav vi sti<strong>ll</strong>er til aktue<strong>ll</strong>e<br />
medarbeidergrupper, hvordan vi vil legge til<br />
rette for veiledning, videre- og etterutdanning,<br />
osv. V<strong>å</strong>re etiske overveielser kan med<br />
fordel ogs<strong>å</strong> gjøres eksplisitte, og vi bør kunne<br />
sette ord p<strong>å</strong> hva slags m<strong>å</strong>lsettinger vi ser som<br />
aktue<strong>ll</strong>e for hvilke klientgrupper.<br />
Apropos m<strong>å</strong>lsettinger: Selv om verden har beveget<br />
seg atski<strong>ll</strong>ig siden de første pionerene<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 183<br />
KOMMENTAR
dristet seg til <strong>å</strong> snakke om kontro<strong>ll</strong>ert drikking<br />
e<strong>ll</strong>er redusert konsum som legitime m<strong>å</strong>l<br />
for enkelte klientgrupper for 30 <strong>å</strong>r siden, kan<br />
man jo sukke over at svært mange aktører i<br />
feltet fortsatt opererer med de enkle svarthvitt<br />
bildene p<strong>å</strong> ve<strong>ll</strong>ykkethet; behandlingen er<br />
ve<strong>ll</strong>ykket hvis klienten aldri smaker en dr<strong>å</strong>pe<br />
alkohol mer, og mislykket hvis hun/han ikke<br />
blir totalavholdende resten av livet. Jeg minnes<br />
min salige far (overlege for alkoholistomsorgen<br />
i Norge, død i 1981) som ofte svarte<br />
som s<strong>å</strong> n<strong>å</strong>r noen spurte om det nyttet:”Hvis<br />
klienten før behandling drakk 10 m<strong>å</strong>neder i<br />
<strong>å</strong>ret og var edru i 2, og etter behandling er<br />
edru i 10 m<strong>å</strong>neder av <strong>å</strong>ret og p<strong>å</strong> fy<strong>ll</strong>a i 2 m<strong>å</strong>-<br />
184 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
neder, s<strong>å</strong> syns jeg vi har kommet et godt stykke!”<br />
Til slutt et enkelt eksempel fra klinikkhverdagen<br />
i Norge: Rusmiddeletaten i Oslo har<br />
nylig innført brukerevaluering som en fast del<br />
av rutinene for a<strong>ll</strong>e virksomhetene i byen som<br />
f<strong>å</strong>r offentlig støtte. Dette alene snur ikke oppned<br />
p<strong>å</strong> behandlingskvaliteten v<strong>å</strong>r, men det representerer<br />
et av mange sm<strong>å</strong> skritt p<strong>å</strong> veien<br />
mot kvalitetssikring og enda bedre behandlingstilbud<br />
for brukerne v<strong>å</strong>re.<br />
La oss se fremtiden ti<strong>ll</strong>itsfu<strong>ll</strong>t i møte, i p<strong>å</strong>vente<br />
av et stadig mer nyansert og kunnskapsgenererende<br />
samspi<strong>ll</strong> me<strong>ll</strong>om brukere, forskere,<br />
behandlere og politikere/byr<strong>å</strong>krater.
Missbrukarv<strong>å</strong>rd i Island<br />
När institutionsv<strong>å</strong>rden expanderade p<strong>å</strong> 1970talet<br />
var Island, p<strong>å</strong> grund av det stora inflytandet<br />
fr<strong>å</strong>n den amerikanska 12-stegskulturen,<br />
det första nordiska landet att introducera en<br />
12-stegsmode<strong>ll</strong> för v<strong>å</strong>rd av alkoholism (Ólafsdóttir<br />
et al. 1984). Trots att Minnesotamode<strong>ll</strong>en<br />
ocks<strong>å</strong> används i andra nordiska länder, är<br />
den bättre etablerad i Island än i n<strong>å</strong>got av de<br />
övriga nordiska länderna (Stenius 1997).<br />
Det isländska alkoholistv<strong>å</strong>rdssystemet är i<br />
hög grad influerat av AA, och en stor del av<br />
personalen är nyktra alkoholister. Approachen<br />
i 12-stegsbehandlingen har blivit den dominerande<br />
i a<strong>ll</strong>a program för alkoholistv<strong>å</strong>rd, och<br />
den psykiatriska alkoholistv<strong>å</strong>rden har tagit upp<br />
AA:s idéer i sitt v<strong>å</strong>rdprogram. V<strong>å</strong>rdprogrammen<br />
administreras huvudsakligen av drogterapeuter<br />
och andra professione<strong>ll</strong>a grupper.<br />
M<strong>å</strong>nga terapeuter har deltagit i 12-stegsprogram<br />
och avlagt studiebesök vid v<strong>å</strong>rdinstutioner<br />
och deltagit i kurser i Förenta Staterna.<br />
Förutom att AA direkt p<strong>å</strong>verkar v<strong>å</strong>rdprogrammen,<br />
stöder AA den <strong>å</strong>terhämtningsprocess som<br />
följer p<strong>å</strong> den slutna v<strong>å</strong>rden.<br />
ÁSA GUDMUNDSDÓTTIR<br />
Ideologiska barriärer för psykologisk<br />
v<strong>å</strong>rd av alkohol- och drogproblem i Island<br />
M<strong>å</strong>lsättningarna för v<strong>å</strong>rden enligt dessa 12stegsprogram<br />
inbegriper avh<strong>å</strong><strong>ll</strong>samhet och en<br />
förbättrad livsstil (Ólafsdóttir 2000). Personliga<br />
problem tas upp ti<strong>ll</strong> diskussion i grupper<br />
och patienterna erh<strong>å</strong><strong>ll</strong>er individue<strong>ll</strong> r<strong>å</strong>dgivning.<br />
Förebyggande av <strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong>, baserat p<strong>å</strong><br />
kognitiv beteendeterapi (CBT), utgör ocks<strong>å</strong><br />
en del av programmet.<br />
Etiska förpliktelser och kunskapsöverföring<br />
De psykologer som arbetar i denna omgivning<br />
upplever ibland arbetsmiljön som besvärlig<br />
eftersom de är etiskt förpliktigade att<br />
för varje givet fa<strong>ll</strong> fr<strong>å</strong>ga sig vilken behandling<br />
som ger det bästa behandlingsresultatet. Det<br />
finns ett begränsat antal uppföljningsstudier<br />
som har behandlat effekten av behandlingsprogram<br />
baserade p<strong>å</strong> 12-stegsmode<strong>ll</strong>en i professione<strong>ll</strong><br />
miljö (Quimette, Finney och Moos<br />
1997). Å andra sidan har det gjorts talrika utvärderingar<br />
av kognitiva beteendeinterventioner<br />
för beroendebeteende som stöder deras effektivitet<br />
i jämförelse med alternativa behand-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 185<br />
KOMMENTAR
lingar och kontro<strong>ll</strong>behandlingar (Holder et al.<br />
1991; Mi<strong>ll</strong>er et al. 1995; Finney & Monahan<br />
1996). Det är ofta sv<strong>å</strong>rt att inom den kliniska<br />
praxisen ti<strong>ll</strong>ämpa forskningsresultat fr<strong>å</strong>n epidemiologiska<br />
undersökningar. När det gä<strong>ll</strong>er<br />
att överväga olika behandlingsprogram för alkoholmissbruk<br />
förhindras kunskapsöverföring<br />
ibland av ideologiska motsättningar. Olika<br />
yrkesgrupper med olika utbildning och<br />
ideologier (t.ex. alkoholterapeuter, psykiatrer,<br />
psykologer och andra) för fram motstridiga<br />
idéer och ti<strong>ll</strong>vägag<strong>å</strong>ngssätt.<br />
Filosofisk inriktning har betydelse<br />
Somliga vetenskapsmän har ifr<strong>å</strong>gasatt idén att<br />
alkoholmissbruk sku<strong>ll</strong>e vara en sjukdom, och<br />
i s<strong>å</strong> fa<strong>ll</strong> vilket slag av sjukdom. Det har saknats<br />
en välutarbetad och välgrundad mode<strong>ll</strong> som<br />
sku<strong>ll</strong>e klargöra beskaffenheten av det ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>nd<br />
som vi har att göra med (Edwards 1980). Under<br />
dessa omständigheter kan det vara sv<strong>å</strong>rt<br />
att komma fram ti<strong>ll</strong> ett samförst<strong>å</strong>nd me<strong>ll</strong>an<br />
vetenskaplig kunskap och v<strong>å</strong>rdpolicy.<br />
De terapeutiska ti<strong>ll</strong>vägag<strong>å</strong>ngssätten som de<br />
professione<strong>ll</strong>a anser som betydelsefu<strong>ll</strong>a e<strong>ll</strong>er<br />
nödvändiga p<strong>å</strong>verkas i grunden av den filosofiska<br />
inriktning de har (Jaffe 2000). År 1991<br />
publicerade Holder et al. en översikt över<br />
kostnadseffektiviteten hos olika behandlingsformer<br />
för alkoholproblem (Holder et al.<br />
1991). De belyste det oförenliga med att ti<strong>ll</strong>lämpa<br />
en viss sorts behandling oavsett om det<br />
fanns vetenskapliga bevis för att den hade avsedd<br />
verkan.<br />
För mycket behandling?<br />
Omkring 3 000 individer tas varje <strong>å</strong>r emot p<strong>å</strong><br />
kliniker för alkohol- och drogmissbruk i Island,<br />
förutom dem som söker hjälp inom öppenv<strong>å</strong>rden.<br />
Detta innebär att 14-15 personer<br />
per 100 000 inv<strong>å</strong>nare har erh<strong>å</strong><strong>ll</strong>it v<strong>å</strong>rd för al-<br />
186 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
koholproblem varje <strong>å</strong>r (http://www.saa.is).<br />
Cirka tv<strong>å</strong> tredjedelar tas in p<strong>å</strong> SÁÁ:s kliniker,<br />
som drivs privat, men finansieras av socialförsäkringen,<br />
medan en tredjedel tas in vid alkoholistv<strong>å</strong>rdsenheter<br />
vid det psykiatriska sjukhuset<br />
och andra v<strong>å</strong>rdinstitutioner. Den institutione<strong>ll</strong>a<br />
v<strong>å</strong>rden är avgiftsfri, medan man<br />
m<strong>å</strong>ste betala en viss summa för öppenv<strong>å</strong>rd.<br />
Man har fr<strong>å</strong>gat om alkoholism överbehandlas<br />
i Island. Man har framh<strong>å</strong><strong>ll</strong>it att befolkningen<br />
har blivit uppmärksammad p<strong>å</strong> alkoholproblem,<br />
att toleransen för alkohol-<br />
(miss)bruk har blivit lägre och människor v<strong>å</strong>rdas<br />
även om de inte uppfy<strong>ll</strong>er kriterierna för<br />
alkoholberoende. Denna uppfattning har<br />
vunnit stöd i en undersökning av kvinnor<br />
som erh<strong>å</strong><strong>ll</strong>it alkoholistv<strong>å</strong>rd, ur vilken det<br />
framgick att mer än 40 procent av den kvinnliga<br />
v<strong>å</strong>rdpopulationen drack mindre än genomsnittskvinnan<br />
i befolkningen <strong>å</strong>ret före behandlingen<br />
(Guqmundsdóttir 1999). Detta<br />
väcker fr<strong>å</strong>gan varför kvinnor söker sig ti<strong>ll</strong> alkoholistv<strong>å</strong>rd,<br />
där de erh<strong>å</strong><strong>ll</strong>er v<strong>å</strong>rd som om de<br />
vore alkoholister, trots att deras dryckesmönster<br />
inte styrker en s<strong>å</strong>dan diagnos? En hög frekvens<br />
av komorbiditet-diagnoser (Tómasson<br />
1998) bland kvinnor som f<strong>å</strong>r alkoholistv<strong>å</strong>rd<br />
stöder tanken att kvinnor söker hjälp för <strong>å</strong>tminstone<br />
delvis andra problem än alkoholism<br />
e<strong>ll</strong>er storkonsumtion av alkohol. En jämförelse<br />
med andra länder visar att isländska kvinnor<br />
är mera välvi<strong>ll</strong>igt instä<strong>ll</strong>da ti<strong>ll</strong> alkoholistv<strong>å</strong>rd<br />
än kvinnor i andra länder, utan att uppvisa<br />
ett mönster för rikligt drickande (Guqmundsdóttir<br />
1997). Mer än hälften av kvinnorna<br />
i studien av den kvinnliga v<strong>å</strong>rdpopulationen<br />
rapporterade att de hade blivit sexue<strong>ll</strong>t<br />
utnyttjade (Guqmundsdóttir 1997), vilket<br />
ofta betyder att de har psykopatologiska problem.<br />
De flesta av dessa kvinnor som är e<strong>ll</strong>er<br />
har varit gifta e<strong>ll</strong>er sambor har partners med<br />
alkoholproblem. Detta väcker fr<strong>å</strong>gan om huruvida<br />
de först och främst söker hjälp för äktenskapliga<br />
problem. Det har spekulerats i att<br />
drickandet i vissa fa<strong>ll</strong> är en biljett för att f<strong>å</strong>
hjälp för personliga problem och ett accepterat<br />
sätt att erh<strong>å</strong><strong>ll</strong>a hjälp.<br />
Den psykologiska behandlingens ro<strong>ll</strong><br />
inom alkoholistv<strong>å</strong>rden<br />
En av de viktigaste delarna i v<strong>å</strong>rdprocessen är<br />
den första bedömningen av individens situation<br />
och problem, som <strong>å</strong>tföljs av individue<strong>ll</strong>a<br />
beslut, som t.ex. den mest lämpade behandlingen<br />
för patienten. I kliniska miljöer spelar<br />
psykologerna en viktig ro<strong>ll</strong> i denna process.<br />
Psykoterapin har utvecklats, inte s<strong>å</strong> mycket<br />
för behandling ”av alkoholism”, utan som en<br />
hjälp ti<strong>ll</strong> anpassning och för att öka livskvaliteten<br />
för patienten när han slutat dricka (Edwards<br />
1982). Det har konstaterats att forme<strong>ll</strong><br />
och intensiv psykoterapi inte kan inledas p<strong>å</strong><br />
ett framg<strong>å</strong>ngsrikt sätt medan patienten a<strong>ll</strong>tjämt<br />
dricker. Det verkar som om personliga<br />
konflikter och problem sku<strong>ll</strong>e utgöra ett hinder<br />
för ti<strong>ll</strong>frisknandet, ett psykoterapeutiskt<br />
angreppssätt behövs i vilket fa<strong>ll</strong> som helst delvis.<br />
Forskningsrön visar att kognitiv beteendeterapi<br />
(CBT) är effektiv i behandlingen av de<br />
problem som är vanliga hos v<strong>å</strong>rdade alkoholister.<br />
Följaktligen borde psykologerna spela<br />
en viktig ro<strong>ll</strong> i v<strong>å</strong>rden av alkoholism, trots att<br />
detta inte är fa<strong>ll</strong>et i Island.<br />
Den psykologiska behandlingens status:<br />
a. i relation ti<strong>ll</strong> situationen inom psykiatrin<br />
Alkoholistv<strong>å</strong>rden har närmat sig medicinens<br />
huvudf<strong>å</strong>ra (Lingford-Hughes & Nutt 2000). I<br />
Island arbetar läkare (och psykiatrer) a<strong>ll</strong>t mer<br />
och mer med behandling av alkohol- och<br />
drogproblem. Farmakoterapin anses användbar<br />
i behandlingen av symptom p<strong>å</strong> depression<br />
i samband med drog- och alkoholproblem<br />
och har p<strong>å</strong> sista tiden använts för att behandla<br />
<strong>å</strong>ngest och sociala fobier. P<strong>å</strong> vissa sätt kan det-<br />
ta hota det arbete som terapeuterna, som är<br />
nyktra alkoholister och som är vana vid att<br />
motsätta sig läkemedelsbehandling av alkoholister,<br />
gör. Dessa yrkar p<strong>å</strong> att en alkoholist bör<br />
ta fu<strong>ll</strong>t ansvar för sina problem och de tenderar<br />
att tro att det är med nykterhet och deltagande<br />
i AA som symptomen ska<strong>ll</strong> stävjas. De<br />
är rädda för att detta förminskar alkoholistens<br />
respekt för sin sjukdom och hans e<strong>ll</strong>er hennes<br />
ansvarstagande för sitt ti<strong>ll</strong>frisknande.<br />
b. i konflikt med en stark ideologi<br />
Även om resultat av behandling av komorbiditet<br />
och kliniska erfarenheter indikerar att<br />
metoder som baserar sig p<strong>å</strong> psykologiska teorier<br />
(CBT) är användbara inom alkoholistv<strong>å</strong>rden,<br />
har psykologer inte varit synliga inom<br />
det isländska v<strong>å</strong>rdsystemet. Det kan finnas<br />
flera förklaringar ti<strong>ll</strong> detta:<br />
Utmanar CBT 12-stegsv<strong>å</strong>rden? CBT eftersträvar<br />
att identifiera och modifiera snedvridna<br />
uppfattningar och tänkesätt som bidrar ti<strong>ll</strong><br />
problemdrickande. Häri inkluderas de preventiva<br />
<strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong>sstrategier som riktar in sig p<strong>å</strong><br />
kognitiva förmedlingsprocesser, som t.ex. förväntningar<br />
och self-efficacy. Den underliggande<br />
ideologin är att individen ska<strong>ll</strong> lära sig<br />
att lita p<strong>å</strong> sin egen viljekraft. Detta kan antyda<br />
en ideologisk motsättning visavi en aspekt i<br />
v<strong>å</strong>rden enligt tolvstegsmode<strong>ll</strong>en, som förutsätter<br />
att individen m<strong>å</strong>ste lita p<strong>å</strong> en högre<br />
makt i sin strävan efter nykterhet.<br />
Hinder för psykologer inom alkoholistv<strong>å</strong>rden<br />
Varför arbetar inte fler psykologer inom alkoholistv<strong>å</strong>rden?<br />
– Personlig erfarenhet av 12-stegsarbetet<br />
krävs<br />
De psykologer som arbetar inom v<strong>å</strong>rdfältet<br />
är inte nödvändigtvis nyktra alkoholister. De<br />
har varit aktiva i att diskutera och bedöma in-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 187
dividue<strong>ll</strong>a problem och i att föresl<strong>å</strong> lösningar<br />
som är förenliga med förhärskande ideologier.<br />
– Motst<strong>å</strong>nd mot en individue<strong>ll</strong>t orienterad<br />
behandling<br />
Motst<strong>å</strong>ndet fr<strong>å</strong>n drogterapeuterna mot en<br />
individue<strong>ll</strong> orientering i v<strong>å</strong>rden baserar sig<br />
delvis p<strong>å</strong> samma motst<strong>å</strong>nd som finns gentemot<br />
den medicinska v<strong>å</strong>rden.<br />
– Begränsad tolerans för psykologiska förklaringar<br />
Inom v<strong>å</strong>rdsystemen har psykologiska förklaringar<br />
för drickandet ibland uppfattats<br />
som ursäkter. Alkoholism ses som en specifik<br />
sjukdom, inte som ett resultat av ett barndomstrauma,<br />
ett personligt misslyckande e<strong>ll</strong>er<br />
problem inom äktenskapet.<br />
– Olika prioriteringar vid uppgörandet av<br />
m<strong>å</strong>l för behandlingen<br />
Medan drogterapeuterna h<strong>å</strong><strong>ll</strong>er absolut<br />
nykterhet som ett m<strong>å</strong>l, kan en psykolog vara<br />
av en annan <strong>å</strong>sikt.<br />
– Kontro<strong>ll</strong>erat drickande ses som provocerande<br />
Aggressiva reaktioner har p<strong>å</strong>verkat attityderna<br />
mot psykologer och dessa har anklagats<br />
för att vidmakth<strong>å</strong><strong>ll</strong>a alkoholisternas dryckesvanor<br />
(i livshotande situationer). Följaktligen<br />
har psykologerna besky<strong>ll</strong>ts för att främja<br />
drickande. Denna diskussion har använts politiskt<br />
för att kväsa beteendeinriktade förklaringar<br />
och behandlingar. Man har vidh<strong>å</strong><strong>ll</strong>it att<br />
psykologerna inte har n<strong>å</strong>got att bidra med ti<strong>ll</strong><br />
alkoholistv<strong>å</strong>rden. Hur som helst, i takt med<br />
att acceptansen för komorbiditet ökar, accepteras<br />
psykologisk kunskap.<br />
– Psykologerna har haft sv<strong>å</strong>rt att godkänna<br />
sjukdomsmode<strong>ll</strong>en<br />
Under de senaste <strong>å</strong>ren har det varit tydligt att<br />
sammanflätningen me<strong>ll</strong>an CBT och 12-stegsv<strong>å</strong>rden<br />
har ti<strong>ll</strong>tagit, och metoderna fr<strong>å</strong>n beteendeterapi<br />
och CBT har byggts in i 12-stegsv<strong>å</strong>rden.<br />
Man kan undra vad som sker med den<br />
nuvarande motsättningen, som innebär att<br />
CBT lär individen att han kan kontro<strong>ll</strong>era<br />
sina tankar och sitt liv, medan 12-stegsv<strong>å</strong>rden<br />
188 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
framh<strong>å</strong><strong>ll</strong>er att individen inte har n<strong>å</strong>gon kontro<strong>ll</strong><br />
och inte n<strong>å</strong>gonsin mera f<strong>å</strong>r dricka. I enlighet<br />
med dessa riktlinjer anses individen f<strong>å</strong><br />
<strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong> om han, efter behandlingen, <strong>å</strong>terupptar<br />
sitt drickande. Han anses besegrad av beroendet<br />
och inte längre kapabel ti<strong>ll</strong> kontro<strong>ll</strong>,<br />
vilket leder ti<strong>ll</strong> en ond cirkel av skuld, självdemoralisering<br />
och kontro<strong>ll</strong>förlust. A<strong>ll</strong>t alkoholbruk<br />
definieras som ett misslyckande. I v<strong>å</strong>rden<br />
har individen lärt sig att det är omöjligt<br />
att kontro<strong>ll</strong>era drickandet, och den enda vägen<br />
ut ur problemen är att helt sluta dricka.<br />
Detta gör <strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong>en ödesdigra.<br />
För att lösa denna ovan <strong>å</strong>tergivna motsättning<br />
kombineras olika metoder ti<strong>ll</strong> en mera<br />
formaliserad approach, med en uppsättning<br />
kliniska strategier. Terapeuten betraktas som<br />
en specialiserad guide. Han är empatisk och<br />
först<strong>å</strong>ende gentemot sin klient och hjälper<br />
honom att utvärdera varje situation och att<br />
välja väg för att uppn<strong>å</strong> sina m<strong>å</strong>l. Det p<strong>å</strong>st<strong>å</strong>s att<br />
även om individen är fri att välja den väg han<br />
känner är bäst för honom själv, kommer de<br />
flesta alkoholister som söker v<strong>å</strong>rd att besluta<br />
sig för att bli nyktra.<br />
De alkoholister som söker v<strong>å</strong>rd är ofta deprimerade,<br />
vilket kan vara s<strong>å</strong>väl en orsak ti<strong>ll</strong> som<br />
en följd av drickandet. Inom ramen för CBT<br />
för depression har det p<strong>å</strong>pekats att en deprimerad<br />
individ borde l<strong>å</strong>na omdömen fr<strong>å</strong>n andra<br />
människor för att finna sin väg ut ur depressionen.<br />
En alkoholist inom 12-stegsv<strong>å</strong>rden f<strong>å</strong>r<br />
samma budskap. Detta ko<strong>ll</strong>iderar med v<strong>å</strong>rdstrategier<br />
som t.ex. klientcentrerad terapi, där<br />
terapeuten p<strong>å</strong> ett icke-direktivt sätt följer klienten<br />
och hjälper honom att ta reda p<strong>å</strong> vad han<br />
själv vi<strong>ll</strong> göra utan att tala om för honom vad<br />
som är bäst för honom. Konflikterna uppst<strong>å</strong>r<br />
för det mesta efter behandlingen, d<strong>å</strong> alkoholisten<br />
hänvisas ti<strong>ll</strong> AA för efterv<strong>å</strong>rd. M<strong>å</strong>nga alkoholister<br />
upplever det som ett dilemma när de<br />
konfronteras med dessa konflikter.<br />
P<strong>å</strong> senare tid har v<strong>å</strong>rden bland annat fokuserat<br />
p<strong>å</strong> att förbättra livskvaliteten. I den meningen<br />
har det bevisats att alkoholistv<strong>å</strong>rd
verkligen förbättrar människors liv. Vilket<br />
sku<strong>ll</strong>e betyda att v<strong>å</strong>rden är framg<strong>å</strong>ngsrik, trots<br />
att minskningen av alkoholkonsumtionen är<br />
minimal.<br />
Kliniska studier av alkoholister som f<strong>å</strong>r v<strong>å</strong>rd<br />
visar att m<strong>å</strong>nga av dem använder alkohol som<br />
ett sätt att fly sv<strong>å</strong>ra livssituationer. Följaktligen<br />
borde en m<strong>å</strong>lsättning i v<strong>å</strong>rden vara att lära<br />
alkoholister adekvata överlevnadsmekanismer<br />
för att förebygga stress. Att introducera stresshantering<br />
i alkoholistv<strong>å</strong>rden tycks vara ett lovande<br />
sätt att hjälpa individen att sköta och<br />
sätta gränser för sitt drickande.<br />
Behandling av alkoholmissbruk just nu kan<br />
beskrivas som en eklektisk ti<strong>ll</strong>ämpning av olika<br />
behandlingsformer. Detta gör det sv<strong>å</strong>rt att<br />
jämföra olika v<strong>å</strong>rdprogram och kan leda ti<strong>ll</strong><br />
osäkerhet hos terapeuten – änd<strong>å</strong> blir den kognitiva<br />
faktorn a<strong>ll</strong>t mera framträdande, oberoende<br />
av v<strong>å</strong>rdpolicy.<br />
Översättning: Mikaela Groop<br />
REFERENSER<br />
Edwards, G. (1980): Alcohol Agendas. In: Edwards,<br />
G. & Grant, M. (Eds.): Alcoholism Treatment<br />
in Transition. London: Croom Helm<br />
Edwards, G .(1982): The Treatment of Drinking<br />
Problems. A Guide for the Helping Professions.<br />
Grant McIntyre<br />
Finney, J.W. & Monahan, S.C. (1996): The cost<br />
effectiveness of treatment for alcoholism: A second<br />
approximation. Journal of Studies on Alcohol 57:<br />
229-243<br />
Guqmundsdóttir, Á. (1997): The Self-Image<br />
and Social Situation of Alcoholic Women: Implications<br />
for Treatment. European Addiction Research<br />
3:3-10<br />
Guqmundsdóttir, Á. (1999): Social and Emotional<br />
Problems of Women in Alcoholism Treatment.<br />
Paper presented at the 25th Annual Alcohol<br />
Epidemiology Symposium, Montreal, Canada,<br />
May 30 – June 4, 1999<br />
Holder, H & Longabaugh, R. & Mi<strong>ll</strong>er, W. &<br />
Rubonis, A. (1991): The Cost Effectiveness of<br />
Treatment for Alcoholism: A First Approximation.<br />
Journal of Studies on Alcohol, 52 (6): 1991<br />
Http://www.saa.is<br />
Jaffe, J. (2000): Substance-related Disorders. In:<br />
Saddock, BJ. & Sadock, V.A. (Eds.). Kaplan &<br />
Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry.<br />
Vol. 1, 7th ed. Lippincott: Wi<strong>ll</strong>iams & Wilkins,<br />
pp. 924-952<br />
Lingford-Hughes, A.& Nutt, P. (2000): Alcohol<br />
and Drug abuse. In: Kupfer D.J. & Sartorius, N.<br />
(Eds): Current opinions in psychiatry 13 (Nr 3<br />
May): 291-298<br />
Mi<strong>ll</strong>er, W.R. & Brown, J.M. & Simpson, T.L. &<br />
Handmaker, N.S. & Bien, T.H. & Luckie, L.F. &<br />
Montgomery, H.A. & Hester, D.L. & Tonigan,<br />
J.S. (1995): What works? A Methodological<br />
Analysis of the Alcohol Treatment Outcome Literature.<br />
In: Hester, R.K. & Mi<strong>ll</strong>er W.R. (Eds.):<br />
Handbook of Alcoholism Treatment Approaches:<br />
Effective Alternatives (2nd ed, 12-44). Boston: A<strong>ll</strong>yn<br />
& Bacon<br />
Ólafsdóttir, H. & Helgason, T. & Tomasson, K.<br />
(1984): Økt innleggelse i Island av alkohol- og<br />
stoffmisbrugere i <strong>å</strong>rene 1974-1981. Alkoholpolitik.<br />
– Tidskrift för nordisk alkoholforskning<br />
1(1):3-12<br />
Quimette, P.C. & Finney, J.W. & Moos, R.H.<br />
(1997): Twelve-Step and Cognitive-Behavioral<br />
Treatment for Substance Abuse: A Comparison of<br />
Treatment Effectiveness. Journal of Consulting<br />
and Clinical Psychology Vol. 65 (2): 230-240<br />
Stenius, K. (1997): Statistik över missbrukarv<strong>å</strong>rd<br />
i Norden. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift<br />
14 (2): 83-102<br />
Tómasson, K. (1998): Psychiatric Comorbidity<br />
Among Treatment Seeking Alcoholics. Importance<br />
for Course and Treatment. Department of Behavioural<br />
Sciences in Medicine, University of Oslo<br />
and Department of Psyehiatry, National University<br />
Hospital, Reykjavik.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 189
ÖVERSIKT<br />
En av den svenska Socialstyrelsens uppgifter,<br />
som ”central förvaltningsmyndighet” för omr<strong>å</strong>dena<br />
hälso- och sjukv<strong>å</strong>rd samt socialtjänst,<br />
är att följa upp utvecklingen inom v<strong>å</strong>rden för<br />
missbrukare av alkohol och andra droger. I<br />
denna uppgift ing<strong>å</strong>r att vi ska beskriva ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>ndet<br />
och utvecklingen inom omr<strong>å</strong>det med inriktning<br />
p<strong>å</strong> större förändringar. Uppföljningen<br />
bör omfatta insatsernas omfattning och<br />
kvalitet, och täcka b<strong>å</strong>de institutionsv<strong>å</strong>rd och<br />
öppenv<strong>å</strong>rd.<br />
I Sverige har vi hitti<strong>ll</strong>s, som bas för denna<br />
uppföljning, haft en löpande insamling av<br />
data om antalet v<strong>å</strong>rd- och stödinsatser inom<br />
socialtjänsten, om antalet v<strong>å</strong>rdti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>en för avgiftning<br />
inom sjukv<strong>å</strong>rden samt om antalet individer<br />
i programverksamhet inom kriminalv<strong>å</strong>rden.<br />
Vi har dock inte, utifr<strong>å</strong>n dessa skilda<br />
och okoordinerade datakä<strong>ll</strong>or, kunnat ge<br />
ett samlat svar p<strong>å</strong> fr<strong>å</strong>gor som:<br />
– Hur m<strong>å</strong>nga behandlingsenheter finns det<br />
i v<strong>å</strong>rt land?<br />
– Vilka olika typer av behandlingsenheter<br />
finns det?<br />
– Vilket utbud av insatser kan de erbjuda?<br />
– Vilka metoder används i behandlingen?<br />
190 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
ROGER HOLMBERG<br />
En kartläggning av det svenska<br />
behandlingssystemet: IKB 1999<br />
– Hur m<strong>å</strong>nga klienter/patienter är i behandling<br />
under en given dag?<br />
– Vilken slags v<strong>å</strong>rd f<strong>å</strong>r dessa klienter/patienter?<br />
Behandling av missbruk och missbruksrelaterade<br />
problem bedrivs s<strong>å</strong>väl av socialtjänsten,<br />
sjukv<strong>å</strong>rden och kriminalv<strong>å</strong>rden som av privata<br />
v<strong>å</strong>rdföretag och idee<strong>ll</strong>a organisationer. I en<br />
inte obetydlig omfattning interagerar enheter<br />
inom dessa olika omr<strong>å</strong>den i behandlingsarbetet<br />
och är beroende av varandras tjänster. Ambitionen<br />
hos Socialstyrelsen är nu att bredda<br />
uppföljningen ti<strong>ll</strong> att omfatta samhä<strong>ll</strong>ets totala<br />
behandlingsverksamhet, och samla in basinformation<br />
om a<strong>ll</strong> behandling som bedrivs<br />
inom hälso- och sjukv<strong>å</strong>rden, inom socialtjänsten,<br />
inom kriminalv<strong>å</strong>rden samt hos privata<br />
v<strong>å</strong>rdföretag och stiftelse- och föreningsdrivna<br />
behandlingsenheter. I detta arbete har vi samr<strong>å</strong>tt<br />
och samarbetat med andra myndigheter<br />
och organisationer inom omr<strong>å</strong>det: Kriminalv<strong>å</strong>rdsstyrelsen,<br />
Statens institutionsstyrelse SiS,<br />
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.<br />
Denna översiktsartikel presenterar kortfattat<br />
resultaten av ”IKB-kartläggningen 1999”,
där grundläggande uppgifter om det svenska<br />
behandlingssystemet har samlats in p<strong>å</strong> ett likformigt<br />
sätt fr<strong>å</strong>n behandlingsenheter av varierande<br />
typ och med olika ägarskapsformer.<br />
Tanken har varit att pröva om en kartläggning<br />
med denna uppläggning kan utgöra en mode<strong>ll</strong><br />
för att kontinuerligt följa utvecklingen<br />
inom den samlade missbrukarv<strong>å</strong>rden. En annan<br />
tanke har varit att försöka skapa en ram<br />
för vidare urvals- och fördjupningsstudier<br />
samt eventue<strong>ll</strong>t även ett sökbart register över<br />
a<strong>ll</strong>a existerande behandlingsenheter.<br />
Det amerikanska uppföljningssystemet,<br />
Uniform Facility Data Set (UFDS), som har<br />
varit i bruk sedan 1990 har varit förebild för<br />
utformningen av Socialstyrelsens kartläggning.<br />
Vi har gjort en översättning och anpassning<br />
ti<strong>ll</strong> svensk missbrukarv<strong>å</strong>rd av det undersökningsinstrument<br />
som använts i detta system.<br />
En likformig och samtidig kartläggning<br />
av behandlingssystemet<br />
Enheterna i behandlingssystemet har, oavsett<br />
v<strong>å</strong>rdform, undersökts med ett och samma instrument<br />
(specialversioner har dock använts<br />
för tv<strong>å</strong>ngsv<strong>å</strong>rds- respektive kriminalv<strong>å</strong>rdsenheter).<br />
Syftet med denna uppläggning är att<br />
kartläggningen ska ge en samlad och likformig<br />
information om behandlingssystemet, s<strong>å</strong><br />
att det kan studeras ur flera olika dimensioner:<br />
öppenv<strong>å</strong>rd – slutenv<strong>å</strong>rd, socialtjänst –<br />
sjukv<strong>å</strong>rd – kriminalv<strong>å</strong>rd, privat v<strong>å</strong>rd – offentlig<br />
v<strong>å</strong>rd. Ambitionen har s<strong>å</strong>ledes varit att redovisa<br />
grundläggande och jämförbar information<br />
om samtliga specialiserade behandlingsverksamheter<br />
i landet. Uppgifterna ska<strong>ll</strong> uppdateras<br />
genom regelbundet <strong>å</strong>terkommande<br />
kartläggningar. P<strong>å</strong> det sättet är det möjligt att<br />
skapa tidsserier, s<strong>å</strong> att förändringar över längre<br />
tid kan urskiljas.<br />
Kartläggningen har genomförts med ett relativt<br />
kortfattat fr<strong>å</strong>geformulär, och distribuerats<br />
som en postenkät, adresserad direkt ti<strong>ll</strong> enskil-<br />
da, identifierade behandlingsenheter. Kartläggningen<br />
är genomförd p<strong>å</strong> s<strong>å</strong> l<strong>å</strong>g enhetsniv<strong>å</strong> som<br />
möjligt, för att ing<strong>å</strong>ende spegla den variation<br />
som finns inom behandlingssystemet. Detta<br />
innebär att uppgifterna har lämnats direkt av<br />
enskilda r<strong>å</strong>dgivningsbyr<strong>å</strong>er, behandlingshem,<br />
sjukhusavdelningar etc. Även om ambitionen<br />
har varit att enbart f<strong>å</strong> svar fr<strong>å</strong>n enskilda enheter,<br />
har i viss omfattning (10 %) svar lämnats<br />
som avser fler än en enhet.<br />
Enbart ”behandling” styrande<br />
A<strong>ll</strong> verksamhet som inriktas p<strong>å</strong> gruppen alkohol-<br />
och drogmissbrukare bedrivs dock inte<br />
med ambitionen att genom behandlingsinsatser<br />
försöka <strong>å</strong>stadkomma en förändring av enskilda<br />
individers beteende. M<strong>å</strong>nga verksamheter<br />
arbetar med förebyggande insatser, erbjuder<br />
ett skyddat boende e<strong>ll</strong>er ger insatser av<br />
stödjande och omv<strong>å</strong>rdande karaktär. Detta<br />
slags verksamheter ing<strong>å</strong>r inte i m<strong>å</strong>lgruppen för<br />
denna kartläggning.<br />
M<strong>å</strong>lgruppen var enheter som anser sig bedriva<br />
missbruksbehandling, dvs. verksamheter<br />
med en uttalad förändringsambition, i enlighet<br />
med en given definition. ”Behandling<br />
av missbruk” har i kartläggningen definierats<br />
som: insatser som inriktas p<strong>å</strong> att initiera och<br />
vidmakth<strong>å</strong><strong>ll</strong>a att enskilda individer kommer<br />
ifr<strong>å</strong>n sitt missbruk och att förhindra <strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong>, inklusive<br />
medicinskt övervakad avgiftning.<br />
Vi har valt att l<strong>å</strong>ta kartläggningen enbart<br />
omfatta enheter med en uttalad behandlingsinriktning<br />
av tv<strong>å</strong> anledningar. Den ena är att<br />
vi velat fokusera p<strong>å</strong> verksamheter som syftar<br />
ti<strong>ll</strong>, och ocks<strong>å</strong> genomför ändam<strong>å</strong>lsenliga insatser<br />
för, att <strong>å</strong>stadkomma en förändring av<br />
enskilda individers missbruks- e<strong>ll</strong>er beroendeproblematik.<br />
Den andra är att vi s<strong>å</strong> l<strong>å</strong>ngt som<br />
möjligt velat undvika en dubbelräkning av<br />
aktue<strong>ll</strong>a klienter/patienter vid mätdagen<br />
(m<strong>å</strong>nga missbrukare kan ju vara aktue<strong>ll</strong>a b<strong>å</strong>de<br />
i behandlingsenheter och i mer stödinriktade<br />
enheter).<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 191
Omfattande inventering nödvändig<br />
En första uppgift inför denna kartläggning var<br />
att skapa ett adressregister över behandlingsenheter.<br />
En omfattande inventering krävdes<br />
för att, ur flera olika kä<strong>ll</strong>or, identifiera de presumtiva<br />
behandlingsenheterna och upprätta<br />
detta adressregister. Länsstyrelserna har här<br />
varit behjälpliga med att lämna uppgifter om<br />
de enheter som de känner ti<strong>ll</strong> inom respektive<br />
län. Registret kom att i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>a mer än 1 150<br />
namngivna enheter.<br />
Vid upprättandet av registret togs a<strong>ll</strong>a de<br />
enheter med som, utifr<strong>å</strong>n ti<strong>ll</strong>gänglig information,<br />
möjligen hade den <strong>å</strong>syftade behandlingsinriktningen<br />
i sitt arbete. Det har inte varit<br />
möjligt att p<strong>å</strong> förhand veta vilka enheter som<br />
bedriver behandling i enlighet med den givna<br />
definitionen, utan detta har framg<strong>å</strong>tt först genom<br />
svaren. Den egentliga m<strong>å</strong>lpopulationens<br />
exakta storlek, och därmed även svarsbortfa<strong>ll</strong>ets<br />
storlek, var sv<strong>å</strong>r att faststä<strong>ll</strong>a i utg<strong>å</strong>ngsläget.<br />
627 behandlingsenheter undersöktes<br />
Svarsfrekvensen uppgick, enligt v<strong>å</strong>r bedömning,<br />
ti<strong>ll</strong> 75 procent av m<strong>å</strong>lgruppen. Av 758<br />
giltiga svar, avs<strong>å</strong>g 627 enheter för behandling,<br />
medan 131 avs<strong>å</strong>g enheter som gav ”andra” insatser.<br />
Enheterna i bortfa<strong>ll</strong>et har i stort sett samma<br />
fördelning som totalpopulationen med avseende<br />
p<strong>å</strong> enhetstyp. Bortfa<strong>ll</strong>et av enheter i<br />
kartläggningen medför s<strong>å</strong>ledes förmodligen<br />
inte n<strong>å</strong>gon snedvridning av resultaten i det<br />
hänseendet.<br />
Kartläggningen best<strong>å</strong>r i huvudsak av tv<strong>å</strong> delar,<br />
en om behandlingsenheternas karaktär –<br />
m<strong>å</strong>lgruppsinriktning och insatsutbud – och<br />
en om de aktue<strong>ll</strong>a klienterna/patienterna i behandling<br />
den 31 mars 1999.<br />
Inom den första delen är svarsbortfa<strong>ll</strong>et p<strong>å</strong><br />
enskilda fr<strong>å</strong>gor mycket l<strong>å</strong>gt (max. 3 procent).<br />
Detta innebär att vi, efter denna kartläggning,<br />
192 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
vet mycket väl t.ex. vilken typ av missbruk<br />
som behandlas inom 627 enheter med olika<br />
karaktär och huvudmannaskap: vilka behandlingsformer<br />
som ti<strong>ll</strong>ämpas, hur insatsutbudet<br />
ser ut, i vilken m<strong>å</strong>n enheterna har behandlingsverksamhet<br />
som är specie<strong>ll</strong>t avpassad för<br />
ett antal olika grupper av missbrukare samt<br />
för anhöriga ti<strong>ll</strong> missbrukare.<br />
Av de 627 enheter som ti<strong>ll</strong>hör den egentliga<br />
m<strong>å</strong>lgruppen, har 607 (97 %) redovisat uppgifter<br />
om antalet aktue<strong>ll</strong>a klienter. 82 procent<br />
av de 607 enheterna har redovisat ett faktiskt<br />
räknat antal klienter/patienter, 13 procent ett<br />
uppskattat antal och 5 procent har inte uppgivit<br />
om deras siffror är räknade e<strong>ll</strong>er uppskattade.<br />
I<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong> i kartläggningen<br />
För datainsamlingen har ett 12-sidigt formulär<br />
med 17 fr<strong>å</strong>gor använts (i en bilaga har enheternas<br />
användning av olika namngivna behandlingsmetoder<br />
efterfr<strong>å</strong>gats). Kartläggningen<br />
har riktats direkt ti<strong>ll</strong> enskilda enheter<br />
(avdelningar, mottagningar, öppenv<strong>å</strong>rdsprogram,<br />
behandlingshem etc.), för att den ska ge<br />
information om den variation, vad gä<strong>ll</strong>er inriktning,<br />
insatsutbud och m<strong>å</strong>lgrupper, som<br />
man kan anta finns inom missbrukarv<strong>å</strong>rden.<br />
Samma fr<strong>å</strong>gor har stä<strong>ll</strong>ts ti<strong>ll</strong> a<strong>ll</strong>a enheter, oavsett<br />
ägarskaps- och verksamhetsform (med<br />
vissa modifieringar för LVM-hem och kriminalv<strong>å</strong>rdsenheter).<br />
Ti<strong>ll</strong> cirka 90 procent avser<br />
de inkomna svaren en separat behandlingsenhet,<br />
och i resten av fa<strong>ll</strong>en gä<strong>ll</strong>er svaren för flera<br />
avdelningar e<strong>ll</strong>er liknande inom en större organisatorisk<br />
enhet (klinik, förvaltning, företag<br />
etc.).<br />
Kartläggningen innefattade fr<strong>å</strong>gor om enheternas:<br />
– Verksamhetsinriktning: behandling och/<br />
e<strong>ll</strong>er andra insatser<br />
– Enhetstyp<br />
– Ägarskapsform
– Verksamhetsform: reguljär verksamhet e<strong>ll</strong>er<br />
försöksverksamhet<br />
– Typ av missbruk som behandlas<br />
– Insatsutbud<br />
– Behandlingsformer<br />
– Behandlingsmetoder<br />
– Klient-/patientgruppens storlek och fördelning<br />
p<strong>å</strong> kön, <strong>å</strong>lder och födelseland, samt<br />
rekryteringssätt, typ av missbruk och ti<strong>ll</strong>hörighet<br />
ti<strong>ll</strong> ett antal specifika m<strong>å</strong>lgrupper.<br />
Med ”aktue<strong>ll</strong>a klienter/patienter i behandling”<br />
avs<strong>å</strong>gs i denna kartläggning 1) klienter/<br />
patienter i slutenv<strong>å</strong>rd p<strong>å</strong> sjukhus e<strong>ll</strong>er i institutionsv<strong>å</strong>rd<br />
som är i behandling (och ej skrivs<br />
ut) under mätdagen, samt 2) klienter/patienter<br />
i öppenv<strong>å</strong>rd med en p<strong>å</strong>g<strong>å</strong>ende behandlingskontakt<br />
och som har f<strong>å</strong>tt en behandlingsinsats<br />
under m<strong>å</strong>naden före mätdagen.<br />
Resultat 1<br />
Ägarskapsformer och enhetstyper<br />
Närmare hälften (49 %) av behandlingsenheterna<br />
drivs av kommuner e<strong>ll</strong>er kommuner<br />
och landsting gemensamt, medan landsting/<br />
sjukv<strong>å</strong>rdsregioner – ensamma e<strong>ll</strong>er ti<strong>ll</strong>sammans<br />
med kommuner – st<strong>å</strong>r för cirka 15 procent<br />
av enheterna. Betydande andelar (32 %)<br />
av missbruksv<strong>å</strong>rdsenheterna finns dock i renodlat<br />
privata e<strong>ll</strong>er organisationsdrivna ägarformer.<br />
En inte oansenlig del (7 %) finns även<br />
inom kriminalv<strong>å</strong>rdens anstalter och friv<strong>å</strong>rdskontor<br />
(se tabe<strong>ll</strong> 1).<br />
I huvudsak har de privata e<strong>ll</strong>er organisationsdrivna<br />
enheterna sin tyngdpunkt inom<br />
institutionsv<strong>å</strong>rden, medan öppenv<strong>å</strong>rdsenheterna<br />
mest drivs av kommuner och landsting.<br />
Kartläggningen visar att närmare hälften<br />
(47 procent) av enheterna inom kategorin<br />
”v<strong>å</strong>rdinstitution e<strong>ll</strong>er familjehem” drivs av<br />
privata företag e<strong>ll</strong>er privatpersoner samt att<br />
idee<strong>ll</strong>a organisationer och stiftelser driver fler<br />
hem av detta slag än kommuner och landsting<br />
ti<strong>ll</strong>sammans (begreppet ”v<strong>å</strong>rdinstitution” i<br />
denna kartläggning st<strong>å</strong>r nästan uteslutande<br />
för hem av typen motivations- och behandlingshem).<br />
Den visar ocks<strong>å</strong> att enheter som<br />
ägs av privata företag e<strong>ll</strong>er organisationer/stiftelser<br />
st<strong>å</strong>r för endast 14 procent av de aktue<strong>ll</strong>a<br />
individerna i behandling.<br />
Tabe<strong>ll</strong> 1. Antal och andel (procent) av behandlingsenheter<br />
efter ägarskapsform<br />
Ägarskap Antal Procent<br />
Privat företag e<strong>ll</strong>er privatperson 115 18<br />
Idee<strong>ll</strong> organisation e<strong>ll</strong>er stiftelse 84 13<br />
Kommun e<strong>ll</strong>er kommundel 270 43<br />
Landsting e<strong>ll</strong>er sjukv<strong>å</strong>rdsregion 56 9<br />
Landsting och kommun 37 6<br />
Statens institutionsstyrelse SiS 15 2<br />
Kriminalv<strong>å</strong>rdsstyrelsen 44 7<br />
Övrigt kombinerat ägarskap* 6 1<br />
Totalt 627 100<br />
* I kategorin ”övrigt kombinerat ägarskap” ing<strong>å</strong>r enheter<br />
med fler än tv<strong>å</strong> ägare/huvudmän<br />
I kartläggningen ing<strong>å</strong>r – b<strong>å</strong>de p<strong>å</strong> sjukv<strong>å</strong>rdssidan<br />
och p<strong>å</strong> socialtjänstsidan – s<strong>å</strong>väl slutna<br />
som öppna v<strong>å</strong>rdenheter och enheter som<br />
kombinerar slutenv<strong>å</strong>rd och öppenv<strong>å</strong>rd. De<br />
specialiserade öppenv<strong>å</strong>rdsenheterna för missbruksbehandling<br />
utgör, vilket framg<strong>å</strong>r av tabe<strong>ll</strong><br />
2, den största enskilda kategorin av behandlingsenheter<br />
(37 %). Institutionsv<strong>å</strong>rden<br />
är dock, sett ti<strong>ll</strong> antalet enheter, fortfarande av<br />
betydande omfattning – drygt en tredjedel av<br />
samtliga enheter, inräknat de som kombinerar<br />
institutionsv<strong>å</strong>rd och öppenv<strong>å</strong>rd.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 193
Tabe<strong>ll</strong> 2. Antal och andel (procent) av behandlingsenheter<br />
efter enhetstyp<br />
Typ av enhet Antal Procent<br />
Slutenv<strong>å</strong>rdsavdelning inom sjukhus 16 3<br />
Psykiatrisk öppenv<strong>å</strong>rdsenhet e<strong>ll</strong>er<br />
v<strong>å</strong>rdcentral/distriktsläkarmottagning 22 4<br />
Slutenv<strong>å</strong>rdsavdelning och<br />
öppenv<strong>å</strong>rdsenhet 10 2<br />
Privatläkar-, psykolog- e<strong>ll</strong>er psykoterapeutmottagning<br />
6 1<br />
Öppenv<strong>å</strong>rdsenhet för missbruksbehandling<br />
231 37<br />
V<strong>å</strong>rdinstitution e<strong>ll</strong>er familjehem 176 28<br />
V<strong>å</strong>rdinstitution och öppenv<strong>å</strong>rdsenhet<br />
40 6<br />
Kommunal e<strong>ll</strong>er idee<strong>ll</strong> socialbyr<strong>å</strong>* 43 7<br />
Behandlingsenhet inom<br />
kriminalv<strong>å</strong>rden 44 7<br />
Andra, e<strong>ll</strong>er övriga kombinerade,<br />
enhetstyper 39 6<br />
Totalt 627 100<br />
* Avser behandlingsenhet som utgör en specialverksamhet<br />
inom ramen för en kommunal- e<strong>ll</strong>er idee<strong>ll</strong> socialbyr<strong>å</strong>.<br />
Behandling för olika typer av missbruk<br />
S<strong>å</strong> gott som samtliga enheter (94 %) erbjuder<br />
behandling för alkoholmissbruk och mer än tre<br />
fjärdedelar (82 %) för narkotikamissbruk av n<strong>å</strong>got<br />
slag (64 % behandlar opiatmissbruk, 72 %<br />
behandlar stimulantiamissbruk och 70 % behandlar<br />
cannabis- e<strong>ll</strong>er ha<strong>ll</strong>ucinogenmissbruk).<br />
Drygt tre fjärdedelar av enheterna (76 %) behandlar<br />
läkemedelsmissbruk och en tredjedel<br />
(38 %) behandlar missbruk av lösningsmedel.<br />
194 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
Insatsutbud<br />
Enheterna i kartläggningen ombads att fy<strong>ll</strong>a i<br />
en l<strong>å</strong>ng, detaljerad checklista över insatser<br />
som kan förekomma i missbruksbehandling.<br />
Den utg<strong>å</strong>r ifr<strong>å</strong>n en mode<strong>ll</strong> för missbruksbehandling<br />
som grundas p<strong>å</strong> synen att behandlingen<br />
– för att kunna svara mot missbrukares<br />
behov och vara effektiv – bör omfatta b<strong>å</strong>de insatser<br />
direkt mot missbruksbeteendet/beroendeproblemen<br />
och (sociala-, somatiska-, psykiatriska-<br />
etc.) insatser mot missbruksrelaterade<br />
problem samt efterv<strong>å</strong>rdsinsatser (tabe<strong>ll</strong> 3 redovisar<br />
i vilken grad som de svarande enheterna<br />
erbjuder insatser inom en del av de kategorier<br />
som undersöktes i kartläggningen).<br />
Tabe<strong>ll</strong> 3. Andel (procent) av behandlingsenheter som<br />
ti<strong>ll</strong>handah<strong>å</strong><strong>ll</strong>er specificerade insatser<br />
Totalt antal<br />
svarande enheter<br />
623<br />
Typ av insats Procent av enheterna som<br />
ti<strong>ll</strong>handah<strong>å</strong><strong>ll</strong>er insatsen*<br />
Utredning/diagnos 81<br />
Utredning/diagnos av missbruksproblem 66<br />
Utredning/diagnos av psykisk hälsa 31<br />
Utredning av social situation 63<br />
Annat 10<br />
Missbruksbehandling 97<br />
Avgiftning 26<br />
Alkohol-/drogupplysning 58<br />
Korttidsbehandling 49<br />
A<strong>ll</strong>män psykosocial r<strong>å</strong>dgivning 70<br />
Strukturerad psykosocial behandling 41<br />
Miljöterapi 33<br />
Psykoterapi 23<br />
Psykofarmakabehandling 33<br />
Annan farmakologisk behandling 41<br />
Återfa<strong>ll</strong>sprevention 54<br />
Annat 17<br />
Efterv<strong>å</strong>rd 75<br />
Uppföljningssamtal efter utskrivning 55<br />
Stödgrupper med f.d. klienter 17<br />
Annat 26 �
�<br />
Övrig hälsov<strong>å</strong>rd 55<br />
Medicinsk v<strong>å</strong>rd 35<br />
Psykiatrisk v<strong>å</strong>rd 24<br />
Familjeplanering, sexualr<strong>å</strong>dgivning 4<br />
Mödrav<strong>å</strong>rd 2<br />
Barnav<strong>å</strong>rd 2<br />
HIV/AIDS-info/-r<strong>å</strong>dgivning/-stöd 17<br />
Hälosupplysning 27<br />
Rökavvänjning 5<br />
Annat 8<br />
Övriga sociala insatser 92<br />
Skolutbildning 21<br />
Yrkesvägledning 11<br />
Arbetsträning 39<br />
Kontaktmannaskap 44<br />
Juridisk r<strong>å</strong>dgivning 8<br />
Föräldraskaps-/samlevnadsutbildning 8<br />
Insatser mot familjev<strong>å</strong>ld/andra övergrepp 13<br />
Krisbehandling 30<br />
Sociala-/rekreationsaktiviteter 48<br />
Självhjälpsmanual 18<br />
Boendeträning 35<br />
ADL-träning 31<br />
Sjukgymnastik, massage, fysisk träning 27<br />
Hembesök 51<br />
Mobil behandlingsverksamhet 8<br />
Barnpassning under behandlingen 3<br />
Transporthjälp ti<strong>ll</strong> behandlingen 30<br />
Kontakt med självhjälps-/kamratstödsgrupp 56<br />
Annat 7<br />
* Siffrorna i fetstil anger andelen enheter som erbjuder<br />
n<strong>å</strong>gon av insatserna i respektive kategori.<br />
Cirka 2/3 av enheterna uppger att de gör omfattande<br />
utredningar av klienternas missbruksproblem<br />
och sociala situation, medan<br />
knappt 1/3 utreder psykisk hälsa. Av insatser<br />
som direkt inriktas p<strong>å</strong> missbruket/beroendet 2 ,<br />
utgör ”a<strong>ll</strong>män psykosocial r<strong>å</strong>dgivning” den<br />
vanligaste insatsen (70 %), ti<strong>ll</strong>sammans med<br />
”alkohol-/drogupplysning” (58 %) och ”<strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong>sprevention”<br />
(54 %). Insatser i form av en<br />
mer ”strukturerad psykosocial behandling”<br />
ges i mindre omfattning (41 %), liksom ”farmakologisk<br />
behandling” (41 %) och ”psykoterapi”<br />
(23 %). Efterv<strong>å</strong>rdsinsatser av n<strong>å</strong>got<br />
slag förekommer däremot relativt frekvent<br />
(75 %), vanligast i form av ”uppföljningssamtal<br />
efter utskrivning” (55 %).<br />
Metodanvändning<br />
Med behandlingsmetoder avses i denna kartläggning<br />
s<strong>å</strong>väl behandlings mode<strong>ll</strong>er, dvs. tankeramar<br />
som innefattar olika förklaringsmode<strong>ll</strong>er<br />
och synsätt p<strong>å</strong> hur missbruksproblem<br />
uppkommer och kan/bör avhjälpas, som specifika<br />
behandlings tekniker. Enheternas användning<br />
av olika metoder har undersökts genom<br />
att de presenterats en lista med metoder<br />
– med en möjlighet för enheterna att ti<strong>ll</strong>foga<br />
andra metoder ti<strong>ll</strong> listan. I svaret har de f<strong>å</strong>tt<br />
ange om respektive metod utgör ett ”bärande<br />
inslag” i verksamheten, ti<strong>ll</strong>ämpas ”i viss m<strong>å</strong>n”<br />
e<strong>ll</strong>er ”inte a<strong>ll</strong>s” ti<strong>ll</strong>ämpas.<br />
Resultatet visar att enheter inom svensk<br />
missbrukarv<strong>å</strong>rd, i metodhänseende, ti<strong>ll</strong> övervägande<br />
del bedriver behandling i form av<br />
jagstärkande/stödjande terapi och social färdighetsträning.<br />
Dessa tv<strong>å</strong> metodinriktningar är<br />
de vanligast förekommande och utgör ”bärande<br />
inslag” i 43 respektive 36 procent av de<br />
cirka 560 enheter som har besvarat denna fr<strong>å</strong>ga.<br />
I en andra grupp av metoder, som är relativt<br />
vanliga som ”bärande inslag”, kan man placera<br />
Minnesotamode<strong>ll</strong>/tolvstegsbehandling (23<br />
%), socialpedagogisk ansvarsmode<strong>ll</strong> (17 %),<br />
motivationshöjande terapi – MET 3 (17 %),<br />
lösningsfokuserad mode<strong>ll</strong> (17 %), kognitiv beteendeterapi<br />
(14 %), psykodynamisk insiktsterapi<br />
(12 %) och systemteoretisk mode<strong>ll</strong> (11 %).<br />
Övriga listade, e<strong>ll</strong>er av enheterna själva angivna,<br />
metoder utgör ”bärande inslag” hos<br />
mindre än 10 procent av enheterna. Det kan<br />
noteras att en av de metoder som i forskningsöversikter<br />
ofta rankas bland de mest framg<strong>å</strong>ngsrika<br />
– Community Reinforcement Approach<br />
(CRA) – enligt denna kartläggning<br />
ti<strong>ll</strong>hör en av de minst vanligt förekommande<br />
metoderna i svensk missbrukarv<strong>å</strong>rd.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 195
Uppgifter om 24 000 personer i missbruksbehandling<br />
De 607 behandlingsenheter i kartläggningen,<br />
som har redovisat klientuppgifter, rapporterade<br />
sammanlagt 24 210 personer som aktue<strong>ll</strong>a<br />
i behandling för missbruksproblem vid mätti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>et<br />
den 31 mars 1999. D<strong>å</strong> kartläggningen<br />
har en total svarsfrekvens p<strong>å</strong> ca. 75 procent,<br />
kan det sanna värdet antas vara i storleksordningen<br />
30 000 personer.<br />
Missbrukarv<strong>å</strong>rd är fortfarande ti<strong>ll</strong> helt dominerande<br />
del en verksamhet som bedrivs<br />
inom den offentliga sektorn. Huvuddelen av<br />
missbrukarna (86 %) fanns i v<strong>å</strong>rdenheter med<br />
offentligt ägarskap. Kommunerna hade den<br />
högsta andelen (43 %) och landsting/regioner<br />
den näst högsta andelen (27 %) av de aktue<strong>ll</strong>a<br />
klienterna/patienterna. Enheter som drivs gemensamt<br />
av kommuner och landsting/regioner<br />
st<strong>å</strong>r för 11 procent av den totala klientmängden,<br />
medan enheter som ägs av privata<br />
företag/privatpersoner e<strong>ll</strong>er av idee<strong>ll</strong>a organisationer/stiftelser<br />
st<strong>å</strong>r för 8 procent respektive<br />
6 procent. Klienterna inom de institutioner,<br />
som bedriver tv<strong>å</strong>ngsv<strong>å</strong>rd enligt LVM, utgör 2<br />
procent av totalantalet.<br />
Aktue<strong>ll</strong>a personer i olika v<strong>å</strong>rdformer<br />
I kartläggningen har antalet aktue<strong>ll</strong>a personer i<br />
olika v<strong>å</strong>rdformer efterfr<strong>å</strong>gats särskilt – inte endast<br />
aktue<strong>ll</strong>a klienter/patienter inom respektive enhetstyp.<br />
Denna uppläggning av datainsamlingen<br />
är nödvändig eftersom m<strong>å</strong>nga slutenv<strong>å</strong>rdsenheter<br />
även ger insatser i öppna v<strong>å</strong>rdformer.<br />
Resultatet (se tabe<strong>ll</strong> 4) visar att 86 procent<br />
av de aktue<strong>ll</strong>a klienterna/patienterna den<br />
31.3.1999 var i intensiv öppenv<strong>å</strong>rd 4 e<strong>ll</strong>er övrig<br />
öppenv<strong>å</strong>rd, medan cirka 1 procent befann<br />
sig i slutenv<strong>å</strong>rd p<strong>å</strong> sjukhus och drygt 10 procent<br />
i heldygnsv<strong>å</strong>rd p<strong>å</strong> motivationshem, behandlingshem<br />
e<strong>ll</strong>er familjehem. Drygt 2 procent<br />
var i behandlings- e<strong>ll</strong>er programverksamhet<br />
inom fängelser och häkten.<br />
196 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
Tabe<strong>ll</strong> 4. Antal och andel (procent) av aktue<strong>ll</strong>a klienter/patienter<br />
i missbruksbehandling<br />
Aktue<strong>ll</strong>a klienter/patienter<br />
Slutenv<strong>å</strong>rd p<strong>å</strong> sjukhus<br />
Antal Procent<br />
– avgiftning<br />
Slutenv<strong>å</strong>rd p<strong>å</strong> sjukhus<br />
221 0,9<br />
– rehabilitering<br />
Institutionsv<strong>å</strong>rd (heldygnsv<strong>å</strong>rd)<br />
29 0,1<br />
– avgiftning<br />
Institutionsv<strong>å</strong>rd (heldygnsv<strong>å</strong>rd)<br />
128 0,5<br />
– rehabilitering 2 454 10,2<br />
Intensiv öppenv<strong>å</strong>rd 2 054 8,5<br />
Övrig öppenv<strong>å</strong>rd 18 782 77,6<br />
Programverksamhet i häkte/anstalt 542 2,2<br />
Totalt 24 210 100<br />
Det kan noteras att det i det närmaste var lika<br />
m<strong>å</strong>nga personer i v<strong>å</strong>rdformen intensiv öppenv<strong>å</strong>rd<br />
(2 081) som i rehabiliteringsinriktad institutionsv<strong>å</strong>rd<br />
(2 405). Intensiv öppenv<strong>å</strong>rd bedrivs<br />
i form av dagv<strong>å</strong>rd e<strong>ll</strong>er tidsavgränsade<br />
och strukturerade behandlingsprogram. I viss<br />
m<strong>å</strong>n är den avsedd att utgöra alternativ ti<strong>ll</strong><br />
heldygnsv<strong>å</strong>rd p<strong>å</strong> behandlingshem.<br />
Kvinnornas andel av de aktue<strong>ll</strong>a klienterna/<br />
patienterna är knappt en tredjedel (29 procent).<br />
Sett ti<strong>ll</strong> olika v<strong>å</strong>rdformer, är deras andel<br />
högst i v<strong>å</strong>rdformen slutenv<strong>å</strong>rd p<strong>å</strong> sjukhus (33<br />
procent) och lägst i v<strong>å</strong>rdformen institutionsv<strong>å</strong>rd<br />
(20 procent).<br />
Behandlingsenheterna ombads att göra en<br />
uppskattning av hur stora andelar av de aktue<strong>ll</strong>a<br />
klienterna/patienterna som fick behandling<br />
för tre typer av missbruk: a) endast alkohol,<br />
b) endast narkotika (inklusive läkemedel)<br />
e<strong>ll</strong>er c) b<strong>å</strong>de alkohol och narkotika (inklusive<br />
läkemedel). Närmare hälften (48 procent) av<br />
samtliga aktue<strong>ll</strong>a fick behandling för ”endast<br />
alkoholmissbruk”, 19 procent för ”endast<br />
narkotikamissbruk” och 33 procent för ”b<strong>å</strong>de<br />
alkohol- och narkotikamissbruk”.<br />
Kartläggningen har även syftat ti<strong>ll</strong> att samla<br />
in uppgifter om i vilken omfattning och i vil-
ka slags enheter som n<strong>å</strong>gra särskilt utsatta<br />
grupper, och grupper med specifika behov, f<strong>å</strong>r<br />
behandling för sina missbruksproblem. I ett<br />
par fa<strong>ll</strong> handlar det om relativt sm<strong>å</strong> grupper,<br />
som HIV-positiva missbrukare och gravida<br />
kvinnor med missbruksproblem, vilka i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>er<br />
183 respektive 119 personer. N<strong>å</strong>gra andra<br />
av de särskilda m<strong>å</strong>lgrupperna är betydligt<br />
större, som injektionsmissbrukare (3 437 personer),<br />
missbrukare med a<strong>ll</strong>varlig psykisk störning<br />
(3 299 personer) och hemlösa missbrukare<br />
(2 491 personer). Kartläggningen visar ocks<strong>å</strong><br />
att 3 662 av de aktue<strong>ll</strong>a klienterna/patienterna<br />
i missbruksbehandling har v<strong>å</strong>rdnaden<br />
om minder<strong>å</strong>riga barn.<br />
IKB – ett instrument för löpande<br />
uppföljning<br />
Kartläggningen upprepades, med mätdag den<br />
31 mars <strong>å</strong>r 2001. Samtidigt genomfördes en<br />
fördjupningsstudie, med en ansats att jämföra<br />
insatsutbud och behandlingsi<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>, inom<br />
tv<strong>å</strong> kategorier av behandlingsenheter: behandlingshem<br />
och enheter som bedriver ”intensiv<br />
öppenv<strong>å</strong>rd”. Vi planerar även att p<strong>å</strong> sikt<br />
göra r<strong>å</strong>data fr<strong>å</strong>n IKB-kartläggningarna ti<strong>ll</strong>gängliga<br />
för forskningsändam<strong>å</strong>l.<br />
NOTER<br />
1. Den rapport som publicerats om kartläggningen<br />
(Insatser och klienter i behandlingsenheter<br />
inom missbrukarv<strong>å</strong>rden den 31 mars 1999, Socialstyrelsen<br />
2000) presenterar mer ing<strong>å</strong>ende hur resultaten,<br />
dvs. uppgifterna om enheternas inriktning,<br />
insatsutbud och metoder samt om den aktue<strong>ll</strong>a<br />
klient-/patientgruppen, är fördelade, dels p<strong>å</strong><br />
grupper av enheter av olika typ och dels p<strong>å</strong> grupper<br />
av enheter med olika ägarskapsform. Redovisningen<br />
bygger p<strong>å</strong> den kategorisering som gä<strong>ll</strong>er<br />
ägarskapsform och enhetstyp som enheterna själva<br />
har gjort utifr<strong>å</strong>n de givna svarsalternativen.<br />
2. Att andelen här inte uppg<strong>å</strong>r ti<strong>ll</strong> förväntade<br />
100 procent, beror p<strong>å</strong> svarsbortfa<strong>ll</strong> fr<strong>å</strong>n vissa enheter,<br />
som trots detta har klassats som ”behandlingsenheter”<br />
i enlighet med den definition som använts<br />
i kartläggningen.<br />
3. I fr<strong>å</strong>gan <strong>å</strong>syftades en specifik metod – Motivation<br />
Enhancement Therapy (MET). Det förefa<strong>ll</strong>er<br />
inte troligt att det är denna specifika metod som<br />
a<strong>ll</strong>a svarande har avsett när de kryssat för detta alternativ,<br />
utan m<strong>å</strong>nga har nog menat motivationshöjande<br />
insatser i a<strong>ll</strong>mänhet.<br />
4. ”Intensiv öppenv<strong>å</strong>rd” är definierad som ”insatser<br />
som ges ti<strong>ll</strong> en klient/patient och som p<strong>å</strong>g<strong>å</strong>r<br />
under 2 timmar e<strong>ll</strong>er mer per dag under 3 dagar<br />
e<strong>ll</strong>er mer per vecka”.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 197
ÖVERSIKT<br />
Den evidensbaserade medicinen har kraftigt<br />
vunnit terräng p<strong>å</strong> senare tid. Med evidensbaserad<br />
medicin avses att vetenskapliga forskningsrön<br />
ti<strong>ll</strong>ämpas p<strong>å</strong> praktiska behandlings<strong>å</strong>tgärder.<br />
Yrkesmässig erfarenhet och kunnande<br />
ska<strong>ll</strong> förenas med bästa ti<strong>ll</strong>budsst<strong>å</strong>ende vetenskapliga<br />
belägg. Detta tänkesätt ti<strong>ll</strong>ämpas<br />
ocks<strong>å</strong> i missbrukarv<strong>å</strong>rden. I Sverige har Statens<br />
beredning för medicinsk utvärdering<br />
(SBU) utarbetat en omfattande systematisk<br />
litteraturöversikt över effekten av olika metoder<br />
som används inom missbrukarv<strong>å</strong>rden.<br />
Finlands motsvarande forskningsenhet Fin-<br />
OHTA (Finländska enheten för utvärdering<br />
av medicinsk metodik), deltog i framstä<strong>ll</strong>ningen<br />
av denna översikt. Översikten kommer<br />
att färdigstä<strong>ll</strong>as under hösten 2001.<br />
Hur enkäten förverkligades<br />
Forskningsenheterna vid STAKES, FinOH-<br />
TA och Alkohol- och drogforskningsgruppen,<br />
gjorde under slut<strong>å</strong>ret 2000 i samarbete en<br />
kartläggning av behandlingsmetoder som anlitas<br />
i missbrukarv<strong>å</strong>rdens enheter i Finland.<br />
Kartläggningsenkäten riktades närmast ti<strong>ll</strong><br />
specialtjänsterna inom missbrukarv<strong>å</strong>rden och<br />
skickades ti<strong>ll</strong> c. 200 enheter, s<strong>å</strong>som poliklinisk<br />
198 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
ANNELI PIENIMÄKI<br />
Kartläggning av finsk missbrukarv<strong>å</strong>rd<br />
missbrukarv<strong>å</strong>rd, akutv<strong>å</strong>rdsstationer och institutioner<br />
för rehabilitering. Enkäten skickades<br />
ocks<strong>å</strong> ti<strong>ll</strong> s<strong>å</strong>dana hälsov<strong>å</strong>rdsenheter som antogs<br />
ge medicinsk behandling <strong>å</strong>t opioidberoende<br />
klienter. Boendeenheter för missbrukare<br />
uteslöts, likas<strong>å</strong> lämnades t.ex. fängelser och<br />
skolhem utanför enkäten.<br />
I enkäten listades 29 olika psykosociala behandlingsmetoder<br />
som används inom v<strong>å</strong>rden<br />
av missbrukare. Enheterna ombads nämna<br />
vilka av dessa metoder de använder och uppskatta<br />
hur mycket de använder dem. Skalan<br />
var tredelad, dvs. enheterna sku<strong>ll</strong>e uppskatta<br />
om de använder metoden för över 50 procent<br />
av sina klienter, för 10-50 procent e<strong>ll</strong>er för<br />
under 10 procent av klienterna. Det var en<br />
stor utmaning att uppgöra en lista över olika<br />
metoder. Listan koncentrerades framför a<strong>ll</strong>t<br />
ti<strong>ll</strong> alkohol- och drogspecifika metoder, men<br />
ocks<strong>å</strong> s.k. a<strong>ll</strong>männa terapiformer medtogs. En<br />
del metoder som används utomlands ströks,<br />
d<strong>å</strong> man visste att de inte används i Finland.<br />
Enheterna fick ocks<strong>å</strong> ange andra metoder som<br />
de anlitade. Listan blev ett sätt att f<strong>å</strong> exaktare<br />
kunskap om vilka metoder behandlingsenheterna<br />
ti<strong>ll</strong>ämpar. Enheterna anger ofta att de<br />
ger gruppterapi och individue<strong>ll</strong> terapi, men<br />
definierar inte närmare inom vilken teoretisk<br />
referensram terapin hör hemma. Avsikten var
att fr<strong>å</strong>geformuläret sku<strong>ll</strong>e ge en bild av hur<br />
detaljerade svar som önskades. Metoderna beskrevs<br />
ocks<strong>å</strong> kortfattat för att underlätta svarandet.<br />
Hög svarsprocent<br />
Antalet svar var glädjande stort: svarsprocenten<br />
hela 96 %, med svar fr<strong>å</strong>n knappt 200 enheter.<br />
Utg<strong>å</strong>ende fr<strong>å</strong>n enkätsvaren har det<br />
gjorts en handbok över behandlingsenheterna<br />
och de behandlingsmetoder de anlitar. Det<br />
höga antalet svar berodde säkert delvis p<strong>å</strong> att<br />
v<strong>å</strong>rdenheterna informerades om att en handbok<br />
e<strong>ll</strong>er ett register är under arbete. Denna<br />
kartläggning är veterligen den första i sitt slag<br />
i Finland. I slutet av handboken är det meningen<br />
att kortfattat p<strong>å</strong> basen av SBU:s översikt<br />
presentera den nuvarande kunskapen om<br />
hurudan vetenskaplig evidens det finns för<br />
olika behandlingsmetoder. Om m<strong>å</strong>nga metoder<br />
som används i Finland saknas det dock<br />
forskning. Det smala befolkningsunderlaget<br />
gör att det g<strong>å</strong>r l<strong>å</strong>ngsamt att f<strong>å</strong> ny forskningskunskap.<br />
Dessutom undersöks metodernas<br />
effekt i a<strong>ll</strong>mänhet i stabila testsituationer och<br />
med utvalda patienter. Följden blir att man i<br />
det praktiska v<strong>å</strong>rdarbetet sä<strong>ll</strong>an kommer upp<br />
ti<strong>ll</strong> lika goda resultat som i undersökningar.<br />
Med enkäten försökte vi framför a<strong>ll</strong>t f<strong>å</strong> ti<strong>ll</strong><br />
st<strong>å</strong>nd en a<strong>ll</strong>män kartläggning av vilka behandlingsmetoder<br />
de finska enheterna för missbrukarv<strong>å</strong>rd<br />
använder. Dessa uppgifter ska<strong>ll</strong> sedan<br />
kombineras med den ti<strong>ll</strong>gängliga kunskapen<br />
om metodernas effekt. S<strong>å</strong>som ovan konstaterats<br />
används m<strong>å</strong>nga metoder där det saknas<br />
vetenskaplig forskning. Detta betyder inte<br />
nödvändigtvis att missbrukarv<strong>å</strong>rdens klienter<br />
inte sku<strong>ll</strong>e dra nytta av metoderna, men att<br />
det är inte vetenskapligt bevisat. Som det nu<br />
ser ut utkommer handboken över de finska<br />
missbrukarv<strong>å</strong>rdsenheterna i Stakes oppaitaserie<br />
sommaren 2001.<br />
Supportiv terapi och stöd vanligast<br />
Den s.k. a<strong>ll</strong>männa supportiva terapin/stödet<br />
framstod som den mest anlitade metoden.<br />
Om det faktum att en metod använts p<strong>å</strong><br />
minst en tiondedel av klienterna räknas som<br />
användning, s<strong>å</strong> erbjuder 87 procent av missbruksenheterna<br />
a<strong>ll</strong>mänt stöd och terapi. Den<br />
näst a<strong>ll</strong>männaste metoden är <strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong>sprevention<br />
som enligt uppgifterna används av 75<br />
procent. Tredje plats delas av nätverksterapi<br />
och social färdighetsträning (att klara sociala situationer).<br />
Dessa används i 69 procent av<br />
missbruksenheterna. P<strong>å</strong> följande plats finns<br />
lösningsfokuserad terapi/metod ti<strong>ll</strong>sammans<br />
med hälsor<strong>å</strong>dgivning för narkotikabrukare<br />
(68␣ %). Andelen hälsor<strong>å</strong>dgivning för narkotikabrukare<br />
är s<strong>å</strong>här stor, eftersom man i formuläret<br />
fr<strong>å</strong>gade skilt för sig om användningen<br />
av metoden för alkoholproblem, narkotikaproblem<br />
och läkemedelsproblem samt för<br />
blandbruk. I dessa resultat har behandlingarna<br />
för de olika problemen sammanförts och<br />
hälsor<strong>å</strong>dgivning för narkotikabrukare betyder<br />
att den ges just <strong>å</strong>t narkomaner. Det mest i<br />
ögonenfa<strong>ll</strong>ande i dessa resultat är kanske att<br />
de vanligaste metoderna är s<strong>å</strong> a<strong>ll</strong>männa ti<strong>ll</strong> sin<br />
karaktär. Bland de tio mest använda metoderna<br />
är största delen a<strong>ll</strong>mängiltiga, a<strong>ll</strong>ts<strong>å</strong> icke<br />
specifika metoder. Med specifika metoder avses<br />
s<strong>å</strong>dana som baserar sig p<strong>å</strong> en bestämd teoretisk<br />
referensram. Bland de specifika metoderna,<br />
som baserar sig p<strong>å</strong> en bestämd teoretisk<br />
referensram finns en tydlig ’tre i topp’: den<br />
lösningsfokuserade metoden, motiverande intervju<br />
(57 %) och kognitiv terapi (53 %). För<br />
<strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong>sprevention finns en kognitiv mode<strong>ll</strong>,<br />
men den kan förverkligas ocks<strong>å</strong> fr<strong>å</strong>n en annan<br />
utg<strong>å</strong>ngspunkt. Övningarna i sociala färdigheter<br />
kan ocks<strong>å</strong> ske inom den kognitiva terapin<br />
e<strong>ll</strong>er utanför dess ramar. Det finns inte he<strong>ll</strong>er<br />
n<strong>å</strong>gon exaktare kunskap beträffande hur enheterna<br />
nyttjar det sociala stödet, om det exempelvis<br />
handlar om nätverksmöten. För servicer<strong>å</strong>dgivningen<br />
finns det en amerikansk<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 199
mode<strong>ll</strong>, ”case management”, där klientens totala<br />
livssituation granskas och han/hon vägleds<br />
i att dra nytta av olika strukturer. Det<br />
finns dock inga uppgifter om huruvida enheterna<br />
förverkligar servicer<strong>å</strong>dgivningen s<strong>å</strong>här<br />
e<strong>ll</strong>er p<strong>å</strong> n<strong>å</strong>got annat sätt. Dethär var bara n<strong>å</strong>gra<br />
exempel p<strong>å</strong> sv<strong>å</strong>righeterna att tolka resultaten.<br />
Under andra metoder nämndes a<strong>ll</strong>t som a<strong>ll</strong>t<br />
mycket f<strong>å</strong> metoder, i de flesta fa<strong>ll</strong> hade denna<br />
punkt lämnats tom. Den a<strong>ll</strong>männaste av dessa<br />
andra metoder var ljusterapi. N<strong>å</strong>gra enheter<br />
nämnde p<strong>å</strong> detta stä<strong>ll</strong>e ocks<strong>å</strong> ”gruppterapi”<br />
Tabe<strong>ll</strong> 1. Metoder i missbrukarv<strong>å</strong>rden, rankade enligt<br />
användningens omfattning (som användning räknas att<br />
metoden används p<strong>å</strong> minst 10 procent av klienterna)<br />
Metod<br />
Procentue<strong>ll</strong> andel v<strong>å</strong>rdenheter<br />
som använder metoden<br />
p<strong>å</strong> minst 10 % av klienterna *<br />
A<strong>ll</strong>män supportiv terapi/stöd 87<br />
Återfa<strong>ll</strong>sprevention 75<br />
Nätverksterapi 69<br />
Social färdighetsträning 69<br />
Hälsor<strong>å</strong>dgivning för narkotikabrukare 68<br />
Lösningsfokuserad terapi/metod 68<br />
Case management (Servicer<strong>å</strong>dgivning) 64<br />
Motiverande intervju 57<br />
Kognitiv terapi 52<br />
Familjearbete 50<br />
Akupunktur 47<br />
Handledning i självhjälp 41<br />
AA/NA-grupper 39<br />
Miljöterapi 39<br />
Familjeterapi 35<br />
Avslappningsövningar och stresshantering 35<br />
Systemteoretisk mode<strong>ll</strong> 25<br />
Andra självhjälpsgrupper (än AA/NA) 23<br />
NLP (neurolingvistisk processering) 16<br />
Narkotikar<strong>å</strong>dgivning (Drug counseling) 11<br />
Konstterapi 9<br />
Musikterapi 9<br />
Community Reinforcement Approach (CRA) 6<br />
Psykodynamisk terapi 6<br />
Transaktionsanalytisk mode<strong>ll</strong> 4<br />
Gestaltterapi 4<br />
Minnesotamode<strong>ll</strong>-behandling 3<br />
Cue exposure 3<br />
Dramaterapi/psykodrama 3<br />
* Fr<strong>å</strong>geformulärets alternativ ”används inte a<strong>ll</strong>s” och ”används<br />
p<strong>å</strong> under 10 procent av patienterna” har adderats och tolkats s<strong>å</strong><br />
att metoden i s<strong>å</strong>fa<strong>ll</strong> inte används.<br />
200 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
utan att specificera vilken terapeutisk e<strong>ll</strong>er annan<br />
referensram den ansluter sig ti<strong>ll</strong>. I resultaten<br />
hänförs en s<strong>å</strong>dan ospecificerad gruppterapi<br />
ti<strong>ll</strong> punkten ”a<strong>ll</strong>mänt supportivt stöd”. Andra<br />
metoder som nämndes (enstaka g<strong>å</strong>nger)<br />
var bl.a. krisintervention, EMDR, suggestionsterapi<br />
och konfrontativ terapi. Aktivitetsgrupper<br />
av olika slag förekommer ocks<strong>å</strong>,<br />
liksom zonterapi och massage.<br />
Öppenv<strong>å</strong>rd och institutionsv<strong>å</strong>rd<br />
Det finns endel ski<strong>ll</strong>nader me<strong>ll</strong>an öppenv<strong>å</strong>rd<br />
och anstaltsv<strong>å</strong>rd d<strong>å</strong> det gä<strong>ll</strong>er anlitade metoder,<br />
men framför a<strong>ll</strong>t beträffande hur mycket<br />
de används. Om kriteriet är att metoden används<br />
p<strong>å</strong> över 50 procent av klienterna, minskar<br />
användningssiffrorna för öppenv<strong>å</strong>rdsenheterna<br />
avsevärt. Som n<strong>å</strong>got slags gränsvärde<br />
kunde man välja att metoden används av<br />
minst en fjärdedel av enheterna. Inom denna<br />
gräns ryms inom öppenv<strong>å</strong>rden 8 metoder. P<strong>å</strong><br />
institutionerna däremot ryms inom samma<br />
gränser 15 metoder. P<strong>å</strong> institutionerna är det<br />
naturligtvis möjligt att ti<strong>ll</strong>ämpa metoderna<br />
mera enhetligt för a<strong>ll</strong>a patienter bl.a. i form av<br />
gruppterapi. En del av metoderna kan ocks<strong>å</strong><br />
vara s<strong>å</strong>dana att de lämpar sig bättre att förverkligas<br />
i en institutionsmiljö, s<strong>å</strong>som miljöterapi,<br />
träning i att ta hand om sig själv och avslappning.<br />
En utbredd metod behöver inte vara<br />
effektiv<br />
En utbredd användning av en metod behöver<br />
inte nödvändigtvis garantera att den är effektiv<br />
och tvärtom. För de psykosociala behandlingarnas<br />
del är resultaten av enkäten även i<br />
övrigt närmast riktgivande, eftersom det kan<br />
vara sv<strong>å</strong>rt för enheterna att avgöra i vilken<br />
omfattning de anlitar en viss metod. Analyseringen<br />
av materialet kommer att fortsätta.
Tabe<strong>ll</strong> 2. Använda metoder rankade enligt användning i öppenv<strong>å</strong>rdsenheterna (som användning räknas<br />
att metoden används p<strong>å</strong> minst 50 % av klienterna)<br />
Metod Procentue<strong>ll</strong> andel Procentue<strong>ll</strong> andel<br />
öppenv<strong>å</strong>rdsenheter som institutioner som<br />
använder metoden p<strong>å</strong> använder metoden p<strong>å</strong><br />
minst 50% av klienterna minst 50% av klienterna<br />
A<strong>ll</strong>män supportiv terapi/stöd 79 80<br />
Återfa<strong>ll</strong>sprevention 56 62<br />
Nätverksterapi 49 51<br />
Träning i sociala färdigheter 43 57<br />
Hälsor<strong>å</strong>dgivning för narkotikabrukare 41 37<br />
Lösningsfokuserad terapi/metod 40 30<br />
Case management (Servicer<strong>å</strong>dgivning) 29 43<br />
Motiverande intervju 28 26<br />
Kognitiv terapi 26 51<br />
Familjearbete 16 11<br />
Akupunktur 14 28<br />
Handledning i självhjälp 7 30<br />
AA/NA-grupper 6 27<br />
Miljöterapi 6 11<br />
Familjeterapi 6 55<br />
Avslappningsövningar och stresshantering 6 9<br />
Systemteoretisk mode<strong>ll</strong> 4 11<br />
Andra självhjälpsgrupper (än AA/NA) 4 37<br />
NLP (neurolingvistisk processering) 4 71<br />
Narkotikar<strong>å</strong>dgivning (Drug counseling) 3 4<br />
Konstterapi 2 8<br />
Musikterapi 2 11<br />
Community Reinforcement Approach (CRA) 2 4<br />
Psykodynamisk terapi 2 2<br />
Transaktionsanalytisk mode<strong>ll</strong> 2 2<br />
Gestaltterapi 1 –<br />
Minnesotamode<strong>ll</strong>-behandling (My<strong>ll</strong>yhoito ® ) – 2<br />
Cue exposure – 5<br />
Dramaterapi/psykodrama – 4<br />
* Fr<strong>å</strong>geformulärets alternativ ”används inte a<strong>ll</strong>s” och ”används p<strong>å</strong> under 10 procent av patienterna” har adderats och<br />
tolkats s<strong>å</strong> att metoden i s<strong>å</strong>fa<strong>ll</strong> inte används. Används p<strong>å</strong> minst 10 procent av klienterna.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 201
MEDDELANDE<br />
Ungdomskulturer och<br />
subkulturer<br />
Under 23-26 april var Centrum<br />
för alkohol- och drogforskning<br />
(SoRAD) vid<br />
Stockholms universitet värd<br />
för ett tematiskt forskarmöte<br />
inom Kettil Bruun Society.<br />
Inbjudan ti<strong>ll</strong> mötet gick ut<br />
under rubriken: Youth cultures<br />
and subcultures: functions and<br />
patterns of drinking and drug<br />
use. De papper som presenterades<br />
kom p<strong>å</strong> olika sätt att<br />
resa fr<strong>å</strong>getecken för relevansen<br />
i flera av de begrepp som<br />
rubricerade mötet. Vad menar<br />
vi med subkultur? Finns<br />
det avgränsade kulturer i dagens<br />
globaliserade värld? Har<br />
ungdomen blivit en diffus kategori,<br />
som kan sträcka sig<br />
fr<strong>å</strong>n tio-tolv<strong>å</strong>rs<strong>å</strong>ldern ända<br />
upp i medel<strong>å</strong>ldern? Vad innebär<br />
det att studera drickandets<br />
och droganvändningens<br />
funktion ti<strong>ll</strong> ski<strong>ll</strong>nad fr<strong>å</strong>n dess<br />
mening?<br />
Inom den samhä<strong>ll</strong>svetenskapliga<br />
alkoholforskningen i<br />
Norden inleddes en tradition<br />
av kulturforskning p<strong>å</strong> 1980talet.<br />
Pekka Sulkunen, som<br />
har varit en betydande person<br />
i uppbyggnaden av kulturforskningen<br />
p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det, inledde<br />
sessionen Youth cultures<br />
and alcohol med en presentation<br />
som tog sin utg<strong>å</strong>ngs-<br />
punkt i de olika teoretiska infa<strong>ll</strong>svinklarna<br />
p<strong>å</strong> alkoholbruk<br />
(normer, funktioner och meningsinnebörd)<br />
som har domineratrusmedelsforskningen<br />
under de senaste 30 <strong>å</strong>ren.<br />
Fram ti<strong>ll</strong> 1980-talet dominerades<br />
forskningen av normativa<br />
och funktionalistiska förklaringsmode<strong>ll</strong>er.<br />
Den semiotiska<br />
infa<strong>ll</strong>svinkeln som sedan<br />
introducerades fr<strong>å</strong>n begynnelsen<br />
av 1980-talet tog sin<br />
utg<strong>å</strong>ngspunkt i den kritik<br />
som riktats mot de tv<strong>å</strong> tidigare<br />
synsätten. S<strong>å</strong>väl normteorin<br />
som de funktionalistiska<br />
förklaringarna klandrades för<br />
att ge en a<strong>ll</strong>t för mekanisk<br />
bild av mänsklig handling.<br />
Teorierna ans<strong>å</strong>gs s<strong>å</strong>ledes ignorera<br />
människors egen förm<strong>å</strong>ga<br />
att producera, tänka och<br />
handla. En aspekt som ocks<strong>å</strong><br />
ans<strong>å</strong>gs belasta de funktionalistiska<br />
och normativa förklaringarna<br />
var att de inte tog i<br />
beaktande att levnadsförh<strong>å</strong><strong>ll</strong>anden<br />
kan förändras fort,<br />
men att kulture<strong>ll</strong>a särdrag i<br />
livsstilen kan leva kvar ännu<br />
under flera generationer.<br />
Den semiotiska infa<strong>ll</strong>svinkeln<br />
erbjöd tolkningar som<br />
tog i beaktande, inte bara systemets<br />
e<strong>ll</strong>er samhä<strong>ll</strong>ets förklaring,<br />
utan ocks<strong>å</strong> den menings-<br />
202 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 )<br />
innebörd som människor<br />
själva ti<strong>ll</strong>skrev handlingen.<br />
Dessa nya synsätt förmedlades<br />
även ti<strong>ll</strong> den nordiska rusmedels-<br />
och ungdomsforskningen<br />
(bl.a. via Bourdieu,<br />
Hebdidge och McRobbie<br />
samt via representanter för<br />
Birminghamsskolan)␣ under<br />
hela 1980-talet och har även<br />
framöver spelat en avgörande<br />
ro<strong>ll</strong> inom dessa fält. Under senare<br />
<strong>å</strong>r har fr<strong>å</strong>gan hur meningsinnebörden<br />
kan och bör<br />
tolkas ifr<strong>å</strong>gasatts inom kulturforskningen.<br />
I detta sammanhang<br />
framförde Sulkunen<br />
att människors handling<br />
ständigt rör sig me<strong>ll</strong>an tv<strong>å</strong> e<strong>ll</strong>er<br />
flera poler som bildar en<br />
spänning. Forskarens ro<strong>ll</strong> är<br />
att göra spänningen, som kan<br />
te sig osynlig för aktörerna,<br />
explicit. Man kan med andra<br />
ord säga att forskaren översätter<br />
den innebörd i handlingen<br />
som kan vara dold för aktören<br />
e<strong>ll</strong>er aktörerna. Detta<br />
tankesätt grundar sig p<strong>å</strong> Bruno<br />
Latours tankar om att inte<br />
ens naturvetenskaperna producerar<br />
n<strong>å</strong>got s<strong>å</strong>dant som objektiv<br />
sanning, utan att a<strong>ll</strong><br />
form av innebörd produceras<br />
som resultat av konflikter och<br />
spänning me<strong>ll</strong>an intressen<br />
och handling som tar sig uttryck<br />
i en viss plats, under en<br />
viss tid.<br />
Den grundläggande presentationen<br />
av teoretiska infa<strong>ll</strong>svinklar<br />
efterföljdes av tv<strong>å</strong><br />
presentationer, en italiensk<br />
och en svensk, som b<strong>å</strong>da<br />
grundade sig p<strong>å</strong> den innebörd
som ungdomar själva ti<strong>ll</strong>skriver<br />
sitt alkoholbruk. I s<strong>å</strong>väl de<br />
italienska som de svenska studierna<br />
uppvisade flickorna en<br />
större ambivalens än pojkarna<br />
i sitt förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ningssätt ti<strong>ll</strong> alkohol.<br />
Även om flickorna ocks<strong>å</strong><br />
vi<strong>ll</strong> berusa sig oroar de sig i<br />
större grad än jämn<strong>å</strong>riga pojkar<br />
över att bli för fu<strong>ll</strong>a och<br />
därmed mista kontro<strong>ll</strong>en. I<br />
den första presentationen beskrev<br />
Franca Beccaria italienska<br />
ungdomars syn p<strong>å</strong> sitt<br />
eget alkoholbruk utg<strong>å</strong>ende<br />
fr<strong>å</strong>n tre egna studier och resultaten<br />
fr<strong>å</strong>n evalueringar p<strong>å</strong><br />
tv<strong>å</strong> lokala preventionsprojekt.<br />
Beccaria tycker sig se att ett<br />
modernare dryckesmönster<br />
speglas i relation ti<strong>ll</strong> det traditione<strong>ll</strong>a<br />
italienska dryckesmönstret<br />
i de data som hon<br />
studerat. S<strong>å</strong>ledes verkar det<br />
traditione<strong>ll</strong>a mönstret att<br />
dricka alkohol inom hemmet<br />
fortfarande leva starkt kvar,<br />
men para<strong>ll</strong>e<strong>ll</strong>t har dryckesmönster<br />
som kännetecknas<br />
av berusning och en eftersträvan<br />
av individue<strong>ll</strong>a upplevelser<br />
kommit med i bilden.<br />
Dryckesinnebörden har blivit<br />
mer m<strong>å</strong>ngfasetterad enligt<br />
Beccaria och betydelsen av att<br />
se ungdomar som individer<br />
med egna tankar och preferenser<br />
har blivit a<strong>ll</strong>t viktigare,<br />
specie<strong>ll</strong>t med tanke p<strong>å</strong> utvecklandet<br />
av nya preventionsstrategier.<br />
Ninive von<br />
Greiff presenterade de resultat<br />
hon f<strong>å</strong>tt beträffande n<strong>å</strong>gra<br />
svenska ungdomars tolkningar<br />
av sitt drickande. I den<br />
svenska studien verkade<br />
dryckesupplevelserna begränsa<br />
sig ti<strong>ll</strong> berusning i kamratkretsen.<br />
De intervjuade ungdomarnas<br />
associationer kretsade<br />
kring tre para<strong>ll</strong>e<strong>ll</strong>er;<br />
flicka – pojke, ung – vuxen<br />
och leva ut – ha kontro<strong>ll</strong>. Specie<strong>ll</strong>t<br />
flickorna vi<strong>ll</strong>e ge en behärskad<br />
bild av sitt drickande,<br />
även om deras dryckessätt i<br />
verkligheten var mindre behärskat.<br />
Den följande sessionen Alcohol<br />
as transition into adulthood<br />
fokuserade p<strong>å</strong> hur ungdomars<br />
socialisation ser ut.<br />
Som exempel p<strong>å</strong> en socialisationsrit<br />
(rite de passage) presenterade<br />
A<strong>ll</strong>an Sande ett<br />
papper som utgick fr<strong>å</strong>n den<br />
norska s.k. russefeiringen som<br />
Sande undersökt i sin doktorsavhandling.<br />
Med russefeiring<br />
menar Sande den mystik<br />
och innebörd som ungdomar<br />
förknippar med alkoholbruk<br />
i samband med olika slag av<br />
högtidsfiranden. Ritualen<br />
innefattar tv<strong>å</strong> skeden enligt<br />
Sande. Det festande som är<br />
utmärkande för yngre ungdomar<br />
är det han ka<strong>ll</strong>ar ”oransje<br />
russefeiringen”. I motsats ti<strong>ll</strong><br />
denna dryckesritual finns den<br />
s.k. ”rødrussefeiringen” som<br />
är utmärkande för lite äldre<br />
ungdomar t.ex. i samband<br />
med studentfirandet. Sande<br />
utg<strong>å</strong>r fr<strong>å</strong>n att se russefeiringen<br />
som en överg<strong>å</strong>ngsritual<br />
fr<strong>å</strong>n barndom ti<strong>ll</strong> vuxenliv.<br />
Han använder sig av termerna<br />
separation, liminalitet och<br />
inkorporation, som härstam-<br />
mar fr<strong>å</strong>n en klassificering av<br />
van Gennep och Turner, för<br />
att se p<strong>å</strong> russefeiringens faser.<br />
Separationen avser dels en individue<strong>ll</strong><br />
separation men dels<br />
ocks<strong>å</strong> en ko<strong>ll</strong>ektiv separation<br />
fr<strong>å</strong>n samfundsstrukturen och<br />
dess ordning. Liminalitetsfasen,<br />
ingenmanslandet i russefeiringsprocessen,<br />
me<strong>ll</strong>an tv<strong>å</strong><br />
statusar, är mycket l<strong>å</strong>ng. Denna<br />
me<strong>ll</strong>anfas, me<strong>ll</strong>an rusupplevelserna<br />
i de tidiga ton<strong>å</strong>ren<br />
och de upplevelser som förknippas<br />
med det tidiga vuxenlivet<br />
innebär en tid av<br />
odefinierbarhet och formlöshet.<br />
Sande beskriver ungdomarna<br />
i denna fas som vilda<br />
och laglösa barn som bryter<br />
mot regler och lever i ett ti<strong>ll</strong>st<strong>å</strong>nd<br />
av yra och lek.<br />
Som en sammanfattning<br />
över hur den nordiska forskningen<br />
har berört fr<strong>å</strong>gor förknippade<br />
med ungdomars<br />
socialisation, umgänget vuxna<br />
och ungdomar eme<strong>ll</strong>an<br />
samt fr<strong>å</strong>gor om forme<strong>ll</strong> och<br />
informe<strong>ll</strong> kontro<strong>ll</strong> i relation<br />
ti<strong>ll</strong> rusmedelbruk, presenterade<br />
Petra Kouvonen en översikt<br />
av den forskning som producerats<br />
under det senaste decenniet.<br />
Utg<strong>å</strong>ngspunkten för<br />
översikten var att lyfta fram<br />
a<strong>ll</strong> typ av forskning som berört<br />
dessa fr<strong>å</strong>gor (fr<strong>å</strong>nsett<br />
olikheter i metod och teoretisk<br />
referensram) för att f<strong>å</strong> en<br />
s<strong>å</strong> heltäckande bild som möjligt<br />
av hur forskningsläget<br />
kring dessa fr<strong>å</strong>gor ser ut. Proportione<strong>ll</strong>t<br />
sett <strong>å</strong>terfanns mest<br />
forskning om alkoholens ro<strong>ll</strong><br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 ) 203
inom olika ungdomsgrupperingar.<br />
Däremot identifierades<br />
endast lite forskning om<br />
hur vuxnas och ungdomars<br />
världar möts, hur kontro<strong>ll</strong><br />
samverkar med bruk och specie<strong>ll</strong>t<br />
hur socialisationen ti<strong>ll</strong><br />
vuxenlivet ser ut, sett ur ett<br />
genderperspektiv. Eftersom<br />
studierna hitti<strong>ll</strong>s fokuserat<br />
mest p<strong>å</strong> ungdomar och alkohol<br />
finns nu ocks<strong>å</strong> en a<strong>ll</strong>t större<br />
efterfr<strong>å</strong>gan p<strong>å</strong> etnografiska<br />
studier bland drogbrukande<br />
ungdomar.<br />
Den andra dagens sessioner<br />
inleddes under temat Drug<br />
use as differentiation. Gemensamt<br />
för de tre första presentationerna<br />
var resultatens implikationer<br />
för hur preventionsinsatser<br />
kan utformas.<br />
Paula Mayock presenterade<br />
resultat fr<strong>å</strong>n en intervjuundersökning<br />
av unga droganvändare<br />
i Dublin. Hon kunde<br />
dela in deltagarna i tre kategorier:<br />
de som ti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>igtvis avstod<br />
fr<strong>å</strong>n droger, de som för<br />
rekreation och i experimente<strong>ll</strong>t<br />
syfte använde droger och<br />
de som upplevde sitt eget<br />
droganvändande som problematiskt.<br />
Omf<strong>å</strong>nget av de intervjuades<br />
droganvändning<br />
var mycket varierande. Samtliga<br />
förknippade användning<br />
av heroin med en rad problem,<br />
vilket inte var fa<strong>ll</strong>et vad<br />
det gä<strong>ll</strong>er andra droger, särskilt<br />
cannabis. För de flesta<br />
innebar ”att g<strong>å</strong> p<strong>å</strong> droger”<br />
samma sak som att använda<br />
heroin. De ungas bedömning<br />
av riskerna med att använda<br />
droger var i hög grad knuten<br />
ti<strong>ll</strong> olika typer av droger, snarare<br />
än ett beslut att helt avst<strong>å</strong><br />
fr<strong>å</strong>n droger. Utifr<strong>å</strong>n en analys<br />
av sekundärdata fr<strong>å</strong>n danska<br />
technoklubbkulturer drog<br />
Karen E<strong>ll</strong>en Spannow para<strong>ll</strong>e<strong>ll</strong>er<br />
me<strong>ll</strong>an användning av<br />
droger och alkohol. Hon<br />
kunde se att droger fy<strong>ll</strong>er<br />
samma syfte som alkohol: att<br />
ha roligt, känna gemenskap<br />
och släppa hämningar. Ett<br />
fruktbart sätt att betrakta användningen<br />
av droger bör<br />
därför vara att, precis som<br />
med alkohol, se den som ett<br />
svar p<strong>å</strong> de samhä<strong>ll</strong>eliga prövningar<br />
unga människor upplever.<br />
Renske Spijkerman beskrev<br />
utifr<strong>å</strong>n intervjuer med<br />
ungdomar i Rotterdam att<br />
användningen av alkohol och<br />
cannabis p<strong>å</strong> olika sätt p<strong>å</strong>verkas<br />
av den närmsta kamratgruppen.<br />
Resultatet av denna<br />
p<strong>å</strong>verkan beror p<strong>å</strong> hur intensiv<br />
kamratrelationen är, men<br />
ocks<strong>å</strong> p<strong>å</strong> om ungdomarna<br />
upplevde positiva effekter av<br />
drogerna e<strong>ll</strong>er inte.<br />
I förmiddagens session<br />
Drug use as differentiation diskuterades<br />
ocks<strong>å</strong>, liksom namnet<br />
anger, nyanser och olikheter<br />
i attityderna ti<strong>ll</strong> alkoholoch<br />
drogbruk inom olika<br />
ungdomskulturer. Jesse J.<br />
Helton presenterade resultaten<br />
fr<strong>å</strong>n en undersökning<br />
som baserade sig p<strong>å</strong> den ideologi<br />
som är utmärkande för<br />
s.k. straight edge -rörelsen.<br />
Straight edge, som har sina<br />
rötter i punk rock-scenen och<br />
204 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 )<br />
som fick sin början i USA i<br />
början av 1980-talet, utmärks<br />
av att anhängarna tar avst<strong>å</strong>nd<br />
fr<strong>å</strong>n alkohol, droger och ett<br />
promiskuöst liv. I detta nu<br />
finns stora ski<strong>ll</strong>nader inom<br />
rörelsen i graden av intolerans<br />
ti<strong>ll</strong> den omgivande världen<br />
och detta är en aspekt som bidragit<br />
ti<strong>ll</strong> splittring inom rörelsen.<br />
Straight edge representerar<br />
s<strong>å</strong>ledes inte en enhetlig<br />
rörelse, utan best<strong>å</strong>r av m<strong>å</strong>nga<br />
undergrupper enligt Helton.<br />
Som följande presenterade<br />
Airi-Alina A<strong>ll</strong>aste en jämförelse<br />
av olika subkulturer fr<strong>å</strong>n<br />
den estniska drogscenen. Genom<br />
att beskriva hur amfetamin-<br />
och heroinberoende injektionsmissbrukare<br />
beskriver<br />
sitt liv och sitt drogbruk i<strong>ll</strong>ustrerade<br />
A<strong>ll</strong>aste hur avsikten<br />
och kontextet för drogbruket<br />
är av avgörande betydelse för<br />
hur bruket upplevs och vilken<br />
funktion det har.<br />
Efter lunchen fortsatte programmet<br />
under temat Substance<br />
using cultures. De tv<strong>å</strong><br />
första presentationerna utgick<br />
fr<strong>å</strong>n att betrakta funktionen,<br />
motiven och meningsinnebörden<br />
av rusmedelsbruk i<br />
kombination med dans och<br />
musik. Tom ter Bogt koncentrerade<br />
sig p<strong>å</strong> vad ungdomar<br />
som använder ecstasyvarianten<br />
MDMA har som motiv.<br />
Motiven hängde främst samman<br />
med den stämning och<br />
känsla av eufori som drogen<br />
ger och överlag var associationerna<br />
främst positiva. I<br />
Jarna Soilevuo Grønnerøds
presentation visade hon p<strong>å</strong><br />
den centrala plats som alkoholbruk<br />
har bland medlemmarna<br />
i finska amatörband.<br />
Alkoholen fungerar under<br />
träningar och uppträdanden<br />
som ett stämningsskapande<br />
element som skiljer sig fr<strong>å</strong>n<br />
bruket i professione<strong>ll</strong>a band. I<br />
det tredje inlägget i<strong>ll</strong>ustrerades<br />
hur en variant av ecstasy<br />
ka<strong>ll</strong>ad ”dove” i början av<br />
1990-talet spred sig p<strong>å</strong> RAVEscenen<br />
i Melbourne. John<br />
Fitzgerald beskrev i sin presentation<br />
hur ”dove symbolen”,<br />
i betydelsen av ordet<br />
”duva” kom att bli en symbol<br />
som representerade n<strong>å</strong>got exklusivt.<br />
Som följd härav kunde<br />
drogen förknippas med en<br />
rad olika associationer härledda<br />
ur ordet duva. Symbolen<br />
började användas av radiostationer,<br />
p<strong>å</strong> T-shirts och av<br />
DJ:n p<strong>å</strong> raveklubbarna och<br />
en form av politisk ekonomi<br />
byggdes upp kring drogen.<br />
Fitzgerald lyckades p<strong>å</strong> ett<br />
mycket intressant sätt i<strong>ll</strong>ustrera<br />
hur Bourdieus teoretiska<br />
begrepp symboliskt och kulture<strong>ll</strong>t<br />
kapital upprätthö<strong>ll</strong>s<br />
och rekonstruerades via det<br />
värde som ti<strong>ll</strong>skrevs drogen<br />
p<strong>å</strong> en särskild plats och under<br />
en viss tid.<br />
Dagens sista session, Combining<br />
research perspectives, utmärktes<br />
av p<strong>å</strong>fa<strong>ll</strong>ande reflexivitet<br />
i förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ande ti<strong>ll</strong> olika<br />
forskningsperspektiv. David<br />
Moore ifr<strong>å</strong>gasatte relevansen<br />
av subkulturbegreppet utifr<strong>å</strong>n<br />
tre egna etnografiska under-<br />
sökningar. Den första studerade<br />
gruppen, skinheads i<br />
Perth, producerade inte en<br />
subkultur utan i första hand<br />
motst<strong>å</strong>nd mot det australiska<br />
sammanhang de befann sig i.<br />
Den andra gruppen bestod av<br />
injicerande missbrukare ka<strong>ll</strong>ad,<br />
”the Players”. De producerade<br />
inte n<strong>å</strong>gon särskild stil<br />
e<strong>ll</strong>er subkultur. I första hand<br />
vi<strong>ll</strong>e de utmana en överenskommen<br />
ordning. Den tredje<br />
gruppen, ka<strong>ll</strong>ad ”the Bohemians”<br />
producerade inte<br />
he<strong>ll</strong>er en subkultur. De använde<br />
droger för att distansera<br />
sig fr<strong>å</strong>n samhä<strong>ll</strong>et och strävade<br />
efter att skapa ett autentiskt<br />
själv. Torbjörn Forkby<br />
föreslog i sitt papper det vetenskapsteoretiskt<br />
kritiskt realistiska<br />
perspektivet för att<br />
studera ungdom och droger,<br />
eftersom <strong>å</strong> ena sidan kulturstudierna<br />
i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>er a<strong>ll</strong>tför<br />
mycket postmodern teoretisk<br />
luftighet och <strong>å</strong> andra sidan<br />
studier av droger och ungdom<br />
tyngs i a<strong>ll</strong>tför hög grad<br />
av teoretiska empiriska redovisningar.<br />
De faror med kulturstudier<br />
som framfördes i dagens avslutande<br />
paneldiskussion var<br />
tendensen att se a<strong>ll</strong>t som diskurs<br />
och att betydelsen av<br />
ekonomiska och sociala faktorer<br />
tappas ur sikte. Fr<strong>å</strong>gan<br />
restes hur kulturstudier av alkohol-<br />
och drogbruk ska<strong>ll</strong><br />
kunna översättas ti<strong>ll</strong> <strong>å</strong>tgärder<br />
p<strong>å</strong> en politisk niv<strong>å</strong>, i likhet<br />
med hur totalkonsumtionsmode<strong>ll</strong>en<br />
en g<strong>å</strong>ng kom att<br />
omsättas ti<strong>ll</strong> alkoholpolitiska<br />
<strong>å</strong>tgärder.<br />
Onsdagen inleddes med<br />
sessionen Gender, alcohol and<br />
drugs. A<strong>ll</strong>a tre inläggen tog sin<br />
utg<strong>å</strong>ngspunkt i kvinnors sätt<br />
att relatera sitt alkohol- e<strong>ll</strong>er<br />
drogbruk ti<strong>ll</strong> det omgivande<br />
samhä<strong>ll</strong>ets normsystem. Under<br />
rubriken ”Doing gender,<br />
doing drugs: A consideration<br />
of the gendering of drug cultures<br />
and the gendering of<br />
normalisation” diskuterade<br />
Fiona Measham sättet p<strong>å</strong> vilket<br />
kvinnorna i hennes studie<br />
ständigt relaterade sitt drogbruk<br />
ti<strong>ll</strong> aspekter som i a<strong>ll</strong>mänhet<br />
är viktiga i kvinnors<br />
liv. Trots att kvantitativa data<br />
pekar p<strong>å</strong> en ökad likriktning i<br />
drogbruket kvinnor och män<br />
eme<strong>ll</strong>an, menade Measham<br />
att kvalitativa data tyder p<strong>å</strong><br />
att kvinnor trots a<strong>ll</strong>t använder<br />
droger p<strong>å</strong> ett helt eget sätt.<br />
Barn, kropp, utseende och<br />
anseende är exempel p<strong>å</strong> viktiga<br />
element som kvinnorna tar<br />
hänsyn ti<strong>ll</strong> även om de ti<strong>ll</strong><strong>å</strong>ter<br />
sig att söka den njutning och<br />
eufori som drogerna kan erbjuda.<br />
Karen Trocki bekräftade<br />
kvinnors vilja att bevaka<br />
sitt anseende i en undersökning<br />
som hon gjorde bland<br />
en grupp ungdomar som<br />
tyckte om att vistas p<strong>å</strong> barer.<br />
Motiven som uppgavs för att<br />
g<strong>å</strong> ut var ti<strong>ll</strong> högsta grad förknippade<br />
med att ha roligt<br />
och umg<strong>å</strong>s med andra människor.<br />
Att knyta relationer<br />
e<strong>ll</strong>er g<strong>å</strong> hem med n<strong>å</strong>gon för<br />
att ha sex ans<strong>å</strong>gs förkastligt av<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 ) 205
a<strong>ll</strong>a dem som intervjuades.<br />
Detta, även om observationer<br />
p<strong>å</strong> baren bekräftade att mer<br />
e<strong>ll</strong>er mindre varaktiga kontakter<br />
ofta knöts under loppet<br />
av kvä<strong>ll</strong>en. Geoffrey Hunt använde<br />
uttrycket ”contextualised<br />
use” om drogbruket<br />
bland de unga kvinnor som<br />
han hade studerat. Kvinnorna<br />
var uteslutande gängmedlemmar,<br />
som omgavs av en hel<br />
del oskrivna regler som reglerade<br />
deras ageranden och<br />
drogbruk. S<strong>å</strong>väl de kvinnor<br />
som ti<strong>ll</strong>hörde gäng med uteslutande<br />
kvinnor, som de ti<strong>ll</strong>hörande<br />
gäng med b<strong>å</strong>de kvinnor<br />
och män omgavs av män<br />
som kontro<strong>ll</strong>erade dem. Kontro<strong>ll</strong>en<br />
ledde ofta ti<strong>ll</strong> konflikter<br />
och v<strong>å</strong>ld. Patriarkatet och<br />
dess uttrycksformer verkar s<strong>å</strong>ledes<br />
fortsättningsvis spela en<br />
avgörande ro<strong>ll</strong> i det sätt p<strong>å</strong><br />
vilket kvinnor förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>er sig ti<strong>ll</strong><br />
sin omvärld, vilket även<br />
Geoffrey Hunt bekräftar i sin<br />
undersökning.<br />
Med denna session avslutades<br />
förmiddagen och p<strong>å</strong>börjades<br />
en b<strong>å</strong>tutfärd i Stockholms<br />
skärg<strong>å</strong>rd. Det nyckfu<strong>ll</strong>a<br />
v<strong>å</strong>rvädret visade sig mirakulöst<br />
nog under n<strong>å</strong>gra<br />
lunchtimmar fr<strong>å</strong>n den soliga<br />
och leende sidan. I sakta mak<br />
gled vi p<strong>å</strong> sti<strong>ll</strong>a, blänkande<br />
vatten runt Vaxholm med<br />
omnejd och besk<strong>å</strong>dade vacker<br />
skärg<strong>å</strong>rdsnatur och välh<strong>å</strong><strong>ll</strong>na<br />
skärg<strong>å</strong>rdshus.<br />
Eftermiddagens sessioner<br />
inleddes av Rupa Huq, som<br />
diskuterade Birminghams-<br />
skolans subkulturparadigm.<br />
Är det som är centralt för<br />
Birminghamsskolan: klass,<br />
autenticitet och hängivenhet,<br />
användbara begrepp när man<br />
studerar musikklubbkulturer,<br />
som t.ex. rave, som kännetecknas<br />
av att vara globala,<br />
flytande, fragmenterade och<br />
m<strong>å</strong>ngskiftande? Efter detta<br />
inlägg redogjorde Konstantin<br />
Krasovsky för ett drogpreventionsprojekt<br />
riktat ti<strong>ll</strong> ungdomar<br />
i Ukraina.<br />
Under den resterande delen<br />
av dagen presenterades en serie<br />
kvantitativa studier av<br />
ungdomars dryckesvanor och<br />
attityder ti<strong>ll</strong> drickande av i tur<br />
och ordning Joel Grube, Syliva<br />
Kairouz, Rutger Engels<br />
och Robin Room. De kvantitativa<br />
forskarnas numerära<br />
underläge gjorde att konferensens<br />
etnografer, socialantropologer<br />
och kulturforskare<br />
s<strong>å</strong>g ett ti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>e ti<strong>ll</strong> revansch.<br />
Den kvantitativa forskningens<br />
antaganden om vad som<br />
utgör en kultur ifr<strong>å</strong>gasattes.<br />
Dörren ti<strong>ll</strong> en intressant epistemologisk<br />
diskussion stä<strong>ll</strong>des<br />
p<strong>å</strong> glänt.<br />
Konferensens sista dag inleddes<br />
av Philip Lalander som<br />
presenterade ett utdrag av en<br />
större etnografisk undersökning<br />
av en grupp heroinister.<br />
Han visade hur medias bilder<br />
av missbrukare har inflytande<br />
p<strong>å</strong> gruppens aktiviteter och<br />
p<strong>å</strong> hur den skapar sin kultur.<br />
Om en historiker femtio <strong>å</strong>r<br />
senare sku<strong>ll</strong>e studera denna<br />
grupp sku<strong>ll</strong>e resultatet kanske<br />
206 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 )<br />
likna Cathrine Carstairs därefter<br />
följande presentation.<br />
Catherine berättade om bakgrunden<br />
ti<strong>ll</strong> det ökande antalet<br />
heroinister i Canada under<br />
efterkrigstiden och hur dessa<br />
levde. Genom efterlämnade<br />
dokument har hon kunnat se<br />
den övervakning och kontro<strong>ll</strong><br />
gruppen var utsatt för, liksom<br />
deras motst<strong>å</strong>nd och överlevnadsstrategier.<br />
De avslutande presentationerna<br />
beskrev tv<strong>å</strong> olika behandlingsprogram<br />
riktade ti<strong>ll</strong><br />
ungdomar. Myriam Ida Munné<br />
berättade om sin explorativa<br />
intervjuundersökning av<br />
unga, dömda ti<strong>ll</strong> brott i Argentina.<br />
Mary O’Brian redogjorde<br />
sedan, utifr<strong>å</strong>n sin narrativa<br />
analys av intervjuer med<br />
anstä<strong>ll</strong>da inom rättssystemet,<br />
hur dessa samtidigt betraktade<br />
ungdomar b<strong>å</strong>de som offer för<br />
drogen och som självreglerande<br />
subjekt.<br />
Konferensen avslutades<br />
med en paneldiskussion som<br />
rörde tv<strong>å</strong> ämnen: Hur ska<strong>ll</strong><br />
den fortsatta kombinationen<br />
av ungdomskulturforskning<br />
och alkohol- och drogforskning<br />
se ut? Hur ska<strong>ll</strong> en dialog<br />
me<strong>ll</strong>an forskning och <strong>å</strong>tgärder<br />
p<strong>å</strong> en politisk niv<strong>å</strong><br />
utformas? Panelen framhö<strong>ll</strong><br />
att subkulturforskningen av<br />
droganvändande ungdomar<br />
har medfört att droger studerats<br />
i en kontext. Detta är<br />
ännu ovanligt inom alkoholforskningen,<br />
som är dominerad<br />
av epidemiologi, befriad<br />
fr<strong>å</strong>n de studerade människor-
nas kontext. Vad som trots<br />
det samtidigt löpte som en<br />
röd tr<strong>å</strong>d genom hela mötet,<br />
var kritiken av s<strong>å</strong>väl kultursom<br />
subkulturbegreppen.<br />
Vad menar vi med dessa begrepp?<br />
Betyder de samma sak<br />
för forskare fr<strong>å</strong>n olika länder?<br />
Deskriptiva kategorier för att<br />
kunna tala om samma sak efterlystes.<br />
Att vi inte menar<br />
samma sak med samarbete<br />
med den politiska niv<strong>å</strong>n stod<br />
ocks<strong>å</strong> klart. Panelens forskare<br />
fr<strong>å</strong>n USA, Australien, Norden<br />
och Storbritannien talade<br />
utifr<strong>å</strong>n olika verkligheter, när<br />
de beskrev sina erfarenheter<br />
av dialog med den politiska<br />
niv<strong>å</strong>n. I USA har forskningsresultat<br />
inte rönt n<strong>å</strong>got större<br />
intresse och sä<strong>ll</strong>an haft betydelse<br />
för politiska beslut. I<br />
Norden <strong>å</strong> andra sidan har det<br />
funnits en tydligare ratione<strong>ll</strong><br />
tradition av att betrakta<br />
forskning som relevant för<br />
politikens utformning. Det<br />
poängterades dock att det<br />
finns en fara i att bli a<strong>ll</strong>tför<br />
nära knuten ti<strong>ll</strong> den politiska<br />
niv<strong>å</strong>n. Det vi som forskare<br />
kan säga ger kanske inte omedelbar<br />
utdelning och ibland<br />
kan vi inte svara, men vi har<br />
en skyldighet att försöka.<br />
Maria Abrahamson<br />
& Petra Kouvonen<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 ) 207
RECENSIONER<br />
Missbrukarv<strong>å</strong>rden<br />
under omdaning<br />
Olavi Kaukonen: Päihdepalvelut jakautuneessa hyvinvointivaltiossa.<br />
Stakes, Tutkimuksia 107. Helsinki 2000, 249 s.<br />
Olavi Kaukonens doktorsavhandling<br />
”Päihdepalvelut jakautuneessahyvinvointivaltiossa”<br />
(Missbrukarv<strong>å</strong>rden i<br />
en fragmenterad välfärdsstat)<br />
har ett mycket aktue<strong>ll</strong>t tema.<br />
I och med Finlands anslutning<br />
ti<strong>ll</strong> EU har den traditione<strong>ll</strong>a<br />
alkoholpolitiska mode<strong>ll</strong>en<br />
smulats sönder och de<br />
krympande möjligheterna<br />
ti<strong>ll</strong> natione<strong>ll</strong> reglering av ti<strong>ll</strong>g<strong>å</strong>ngen<br />
ti<strong>ll</strong> alkoholdrycker<br />
har ökat v<strong>å</strong>rdens alkoholpolitiska<br />
betydelse. Det samma<br />
har skett p<strong>å</strong> narkotikaomr<strong>å</strong>det:<br />
när den enkelsp<strong>å</strong>riga<br />
satsningen p<strong>å</strong> kriminalpolitiken<br />
inte kunnat förhindra att<br />
bruket av narkotika och de<br />
samhä<strong>ll</strong>eliga problem detta<br />
medför har vuxit under<br />
1990-talet har man efterlyst<br />
en förstärkning av v<strong>å</strong>rdtjänsternas<br />
ro<strong>ll</strong> och stä<strong>ll</strong>ning. Det<br />
tredje aktue<strong>ll</strong>a temat som ansluter<br />
sig ti<strong>ll</strong> Olavi Kaukonens<br />
undersökning är diskussionen<br />
om välfärdsstatens<br />
omvandling. För det fjärde<br />
ansluter sig undersökningen<br />
ti<strong>ll</strong> den diskussion som förs<br />
om de verkningar depressio-<br />
nen p<strong>å</strong> 1990-talet hade p<strong>å</strong><br />
social- och hälsov<strong>å</strong>rdstjänsterna<br />
och p<strong>å</strong> det socialpolitiska<br />
systemet i a<strong>ll</strong>mänhet.<br />
Kaukonens undersökning<br />
ger viktig information och<br />
nya insikter när man överväger<br />
utvecklandet av missbrukarv<strong>å</strong>rden,<br />
förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>andet me<strong>ll</strong>an<br />
v<strong>å</strong>rd och kontro<strong>ll</strong> e<strong>ll</strong>er<br />
den alkohol- och drogpolitiska<br />
gränsdragningen me<strong>ll</strong>an<br />
statens, kommunernas och<br />
individernas ansvar.<br />
Olavi Kaukonen strävar i<br />
sin undersökning ti<strong>ll</strong> att<br />
strukturera det finländska<br />
missbrukarv<strong>å</strong>rdssystemet i<br />
dess helhet. Missbrukarv<strong>å</strong>rden<br />
granskas som en del av<br />
den finländska välfärdsstatens<br />
socialpolitik. Utg<strong>å</strong>ngspunkterna<br />
och m<strong>å</strong>lsättningarna<br />
kan man enligt författaren<br />
finna p<strong>å</strong> tv<strong>å</strong> h<strong>å</strong><strong>ll</strong>: ”n<strong>å</strong>got<br />
väsentligt borde sägas b<strong>å</strong>de<br />
om utvecklingen av missbrukarv<strong>å</strong>rdens<br />
och dess klienters<br />
förutsättningar att agera och<br />
om den finländska välfärdsstatens<br />
och specie<strong>ll</strong>t servicestatens<br />
natur och utveckling”<br />
(s. 15). Undersökningens<br />
208 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 )<br />
problemformulering är därför<br />
mycket vid och i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>er<br />
stora utmaningar. Syftet<br />
är att genomlysa v<strong>å</strong>rdsystemet<br />
och de avtal och arrangemang<br />
som konstituerar välfärdsstaten.<br />
Detta för den<br />
sku<strong>ll</strong> att ”när den skapar ramar<br />
för medborgarnas verksamhet<br />
betingar, begränsar<br />
och administrerar socialpolitiken<br />
ocks<strong>å</strong> individers och<br />
gruppers liv; just för den<br />
sku<strong>ll</strong> borde man öka just systemets<br />
funktionssätt, reflexivitet<br />
och genomskinlighet –<br />
snarare än medborgarnas” (s.<br />
20).<br />
En av de centrala analyserna<br />
i undersökningen gä<strong>ll</strong>er<br />
dynamiken i differentieringen<br />
av missbrukarv<strong>å</strong>rden och<br />
fr<strong>å</strong>gor kring den sociala makten<br />
i anslutning ti<strong>ll</strong> dessa.<br />
Det är fr<strong>å</strong>ga om en strukture<strong>ll</strong><br />
analys p<strong>å</strong> systemniv<strong>å</strong>. I<br />
tid ligger tyngdpunkten i<br />
granskningen i en bedömning<br />
av 1990-talet och följderna<br />
av depressionen, även<br />
om överblickar görs ocks<strong>å</strong><br />
längre bak<strong>å</strong>t i historien. De<br />
tre huvudfr<strong>å</strong>gorna i undersökningen<br />
är följande:<br />
– Hur har den finländska<br />
välfärdsstatens historiska utveckling<br />
betingat missbrukarv<strong>å</strong>rden<br />
och dess sociala<br />
maktstrukturer?<br />
– Hur och varför förändrades<br />
v<strong>å</strong>rdpolitiken under<br />
1990-talets depression?<br />
– Vilken har relationen varit<br />
me<strong>ll</strong>an missbrukarv<strong>å</strong>rdens<br />
dynamik och etos och väl-
färdsstatens fragmenterade<br />
etos?<br />
Teoretiskt bygger undersökningen<br />
p<strong>å</strong> välfärdsstatsteori<br />
och p<strong>å</strong> en maktteoretisk<br />
granskning i Foucaults anda.<br />
Undersökningen knyter ocks<strong>å</strong><br />
an ti<strong>ll</strong> den finländska alkoholforskningens<br />
starka tradition.<br />
Av de empiriska materialen<br />
är den centrala ”Registreringen<br />
av rusmedelsfa<strong>ll</strong>”<br />
fr<strong>å</strong>n <strong>å</strong>ren 1972, 1973,<br />
1987, 1991 och 1995 viktigast.<br />
Ur detta material lyckas<br />
Kaukonen desti<strong>ll</strong>era m<strong>å</strong>nga<br />
intressanta analyser och observationer.<br />
I undersökningen<br />
används dessutom annat<br />
enkätmaterial, statistik och<br />
register samt officie<strong>ll</strong>t material<br />
av olika slag, som lagar,<br />
förordningar och kommittébetänkanden.Litteraturförteckningen<br />
p<strong>å</strong> 30 sidor ger<br />
läsaren en grundlig introduktion<br />
i litteraturen p<strong>å</strong> omr<strong>å</strong>det.<br />
Arbetet är indelat i fem kapitel.<br />
Ti<strong>ll</strong> en början presenteras<br />
undersökningens teoretiska<br />
referensram, problemformuleringen<br />
och metoden.<br />
Även om kapitlet inte öppnar<br />
sig s<strong>å</strong> lätt ger det en begreppsmässigt<br />
fast grund för<br />
den fortsatta analysen. Följande<br />
kapitel ger historiska<br />
bakgrundsfakta om fragmenteringen<br />
av välfärdsstaten.<br />
Där granskas utformningen<br />
av relationerna me<strong>ll</strong>an<br />
stat och kommun och utvecklingen<br />
av missbrukarv<strong>å</strong>rden,<br />
alkoholpolitiken och<br />
narkotikapolitiken. Kapitlet<br />
är informativt och sakkunnigt<br />
skrivet. Författaren kunde<br />
dock ha rett ut lite mer<br />
detaljerat vad i statsandelsreformen<br />
som hade vilka effekter.<br />
Avsnittet om 1990-talets<br />
alkohol- och drogproblemspolitik<br />
är avhandlingens huvudkapitel.<br />
Där ges uppgifter<br />
om hur bruket av rusmedel<br />
och dess olägenheter utvecklats,<br />
om a<strong>ll</strong>männa och<br />
särskilda v<strong>å</strong>rdinsatser samt<br />
definieras missbrukarv<strong>å</strong>rdens<br />
specialtjänsters plats i samhä<strong>ll</strong>et<br />
och i alkohol- och<br />
drogpolitiken. Det över 60<br />
sidor l<strong>å</strong>nga kapitlet i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>er<br />
en viktig diskussion bl.a.<br />
om bedömningen av klienters<br />
behov, förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>andet me<strong>ll</strong>an<br />
de specialtjänster som baserar<br />
sig p<strong>å</strong> terapi och andra<br />
specialtjänster samt arbetsfördelningen<br />
me<strong>ll</strong>an polisen,<br />
hälsov<strong>å</strong>rden och socialv<strong>å</strong>rden.<br />
De empiriska studierna<br />
har gjorts omsorgsfu<strong>ll</strong>t och i<br />
medvetande om materialets<br />
begränsningar. Det är utmärkt<br />
att n<strong>å</strong>gon äntligen tagit<br />
sig an att utreda specialtjänsternas<br />
natur och plats.<br />
Vid sidan om specialtjänsterna<br />
betonar Kaukonen betydelsen<br />
av social- och hälsov<strong>å</strong>rdens<br />
a<strong>ll</strong>männa tjänster:<br />
utan omfattande a<strong>ll</strong>männa<br />
tjänster, baserade p<strong>å</strong> universalistiska<br />
principer, sku<strong>ll</strong>e bekämpandet<br />
av missbruksproblemen<br />
bli mer slumpmässigt<br />
än det nu är.<br />
Det fjärde kapitlet behandlar<br />
den natione<strong>ll</strong>a dynamiken<br />
i differentieringen av<br />
missbruksv<strong>å</strong>rden. Intressant<br />
är granskningen av förändringarna<br />
i finansieringen av<br />
specialtjänsterna, organisationernas<br />
andel och PAF:s<br />
ro<strong>ll</strong>. När staten har dragit sig<br />
ti<strong>ll</strong>baka och kommunerna<br />
ökat köptjänstavtalens andel<br />
har förvaltningen av, i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>et<br />
i och utvecklandet av<br />
specialtjänsterna inom missbrukarv<strong>å</strong>rden<br />
i växande utsträckning<br />
överg<strong>å</strong>tt ti<strong>ll</strong> organisationerna.<br />
I det femte kapitlet<br />
knyts tr<strong>å</strong>darna ihop<br />
med hjälp av en avtalsanalogi<br />
och undersökningens centrala<br />
resultat presenteras: 32<br />
numrerade resultatobservationer!<br />
Framstä<strong>ll</strong>ningen avslutas<br />
med ett intressant resonemang<br />
kring fr<strong>å</strong>gan om<br />
den finländska socialpolitiska<br />
mode<strong>ll</strong>en h<strong>å</strong><strong>ll</strong>er p<strong>å</strong> att förändras.<br />
I företalet ti<strong>ll</strong> sin undersökning<br />
(s. 15) fr<strong>å</strong>gar Kaukonen:<br />
”P<strong>å</strong> vilket sätt är det<br />
meningsfu<strong>ll</strong>t att undersöka<br />
missbrukarv<strong>å</strong>rdens tjänster<br />
när man vi<strong>ll</strong> f<strong>å</strong> ett grepp om<br />
b<strong>å</strong>de det specie<strong>ll</strong>a i missbrukarv<strong>å</strong>rden,<br />
deras verksamhetsförutsättningar,klienternas<br />
stä<strong>ll</strong>ning och den exceptione<strong>ll</strong>a<br />
depressionen under<br />
1990-talet och dess verkningar<br />
p<strong>å</strong> bruket av tjänster<br />
och vi<strong>ll</strong>koren för detta<br />
bruk?” Kaukonens lösning<br />
har varit en strukture<strong>ll</strong><br />
granskning som gestaltar<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 ) 209
v<strong>å</strong>rdsystemets helhet och<br />
bygger p<strong>å</strong> en teoretisk och<br />
empirisk analys. Fr<strong>å</strong>gan i företalet<br />
har f<strong>å</strong>tt ett meningsfu<strong>ll</strong>t<br />
och förtjänstfu<strong>ll</strong>t svar.<br />
De teoretiska dispositionerna<br />
i undersökningen binder<br />
ihop detaljer, stä<strong>ll</strong>er intressanta<br />
fr<strong>å</strong>gor och ger medel<br />
för fortsatta analyser. Den<br />
empiriska granskningen i<br />
undersökningen ger viktig<br />
information om missbrukarv<strong>å</strong>rdens<br />
utveckling under<br />
1990-talet, den ekonomiska<br />
depressionens verkningar<br />
och de förändringar i tjänsterna<br />
och arbetsfördelningen<br />
i förvaltningen som finansieringssystemen<br />
fört med sig.<br />
Resultaten visar att trots förändringar<br />
i arbetsfördelningen<br />
och differentieringen av<br />
klientströmmarna har välfärdsstatstänkandet<br />
fortsatt<br />
att breda ut sig p<strong>å</strong> rusv<strong>å</strong>rdens<br />
omr<strong>å</strong>de ocks<strong>å</strong> under 1990talet,<br />
även om alkohol- och<br />
drogbrukarna fortfarande<br />
befinner sig i gränsomr<strong>å</strong>det<br />
me<strong>ll</strong>an rätts- och välfärdsstaten,<br />
om man mäter detta<br />
med i vilka institutioner<br />
människor med alkohol- och<br />
drogproblem ti<strong>ll</strong>bringar sina<br />
nätter: fler övernattade <strong>å</strong>r<br />
1997 i fängelse och polisarrest<br />
än i sjukhus e<strong>ll</strong>er rehabiliteringsenhet.<br />
Inte he<strong>ll</strong>er<br />
under depressionen sades det<br />
samhä<strong>ll</strong>eliga avtalet om missbrukarv<strong>å</strong>rden<br />
enligt Kaukonen<br />
upp. Det har bara f<strong>å</strong>tt en<br />
ny form, som i högre grad<br />
betonar tjänsternas natur av<br />
säkerhetsnät. De, för vilka en<br />
terapirehabilitering är a<strong>ll</strong>tför<br />
krävande, tas om hand av<br />
boende-skyddshärbärgesoch<br />
dagcentertjänster som<br />
svarar för missbrukarv<strong>å</strong>rdens<br />
grundskydd.<br />
Som kritik kan anföras att<br />
Kaukonens dubbla m<strong>å</strong>lsättning<br />
att b<strong>å</strong>de granska missbrukarv<strong>å</strong>rden<br />
inom välfärdssamhä<strong>ll</strong>ets<br />
ram och kommentera<br />
välfärdssamhä<strong>ll</strong>ets<br />
utveckling genom det fönster<br />
som v<strong>å</strong>rden erbjuder har<br />
medfört en viss vacklan i<br />
granskningen. Ocks<strong>å</strong> i definitionen<br />
av olika begrepp<br />
finns en del övrigt att önska.<br />
210 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 )<br />
Begreppet etos, som används<br />
flitigt, borde ha definierats<br />
noga. Vidare sku<strong>ll</strong>e jag ha<br />
önskat en klarare uppfattning<br />
om subjektets och organisationens<br />
ro<strong>ll</strong> i förändringarna.<br />
Inte he<strong>ll</strong>er frivi<strong>ll</strong>igarbetets<br />
plats och ro<strong>ll</strong> i missbrukarv<strong>å</strong>rden<br />
dryftas – specie<strong>ll</strong>t<br />
AA-rörelsen sku<strong>ll</strong>e i detta avseende<br />
ha varit ett intressant<br />
och viktigt fa<strong>ll</strong>. Konkreta exempel<br />
sku<strong>ll</strong>e ibland ha kunnat<br />
lätta upp texten och underlätta<br />
gestaltningen av<br />
den.<br />
Trots kritiken kan man se<br />
Olavi Kaukonens undersökning<br />
som en lyckad beskrivning<br />
av missbrukarv<strong>å</strong>rdssystemet<br />
i dess helhet. Utom att<br />
den är ett bastant informationspaket<br />
är den ett viktigt<br />
debattinlägg av en forskare<br />
som tar upp, avgränsar och<br />
binder ihop flera aktue<strong>ll</strong>a samhä<strong>ll</strong>spolitiskadiskussionsteman.<br />
Det är fr<strong>å</strong>ga om ett betydelsefu<strong>ll</strong>t<br />
arbete, som man f<strong>å</strong>r<br />
hoppas kommer att utnyttjas i<br />
m<strong>å</strong>nga sammanhang.<br />
Pekka Hakkarainen
Vanliga men ovanliga<br />
Kristiansen, Arne: Fri fr<strong>å</strong>n narkotika. Om kvinnor och män som har varit<br />
narkotikamissbrukare. Bjurner och Bruno, Stockholm 2000.<br />
”Den bästa behandlingen för<br />
narkomaner är att l<strong>å</strong>sa in<br />
dom”. S<strong>å</strong> sa en narkotikapolis<br />
ti<strong>ll</strong> mig d<strong>å</strong> vi diskuterade<br />
hur narkomaner ska kunna<br />
sluta med missbruk. I tidningarna<br />
används ofta ord<br />
som ”knarkträsket” och att<br />
knarkarna är ”offer” för narkotikan,<br />
som närmast ses<br />
som ett monster som hotar<br />
att förgöra dem som stiftar<br />
a<strong>ll</strong>tför intim bekantskap med<br />
det. Arne Kristiansens ambition<br />
är att se och beskriva<br />
narkomaner som människor.<br />
Utg<strong>å</strong>ngspunkten är att<br />
”människan är en intentione<strong>ll</strong>t<br />
handlande varelse som<br />
formar sitt liv utifr<strong>å</strong>n hur<br />
hon tolkar sin sociala och<br />
samhä<strong>ll</strong>eliga position.” (sidan<br />
55). Med denna utg<strong>å</strong>ngspunkt<br />
vi<strong>ll</strong> han nyansera bilden<br />
av narkomanen och visa<br />
att bakom den groteska mytbilden<br />
finns människor vars<br />
tänkande och känsloliv inte<br />
markant skiljer sig fr<strong>å</strong>n s<strong>å</strong><br />
ka<strong>ll</strong>ade vanliga människor,<br />
utan missbruksproblem e<strong>ll</strong>er<br />
annan form av kriminalitet i<br />
bagaget. Vägen in i missbruket,<br />
liksom vägen ut ur det,<br />
styrs av intentioner som utvecklas<br />
i interaktion med an-<br />
dra människor. Interaktion<br />
och intentionalitet är s<strong>å</strong>ledes<br />
tv<strong>å</strong> huvudbegrepp, tv<strong>å</strong> andra<br />
är mening och identitet. Kristiansen<br />
menar att s<strong>å</strong>väl vägen<br />
in i som ut ur missbruk<br />
handlar om att i ett socialt<br />
sammanhang skapa mening i<br />
ti<strong>ll</strong>varon och att det d<strong>å</strong> man<br />
rör sig fr<strong>å</strong>n ett livssammanhang<br />
ti<strong>ll</strong> ett annat innebär<br />
identitetsförändring. Denna<br />
förändring kan b<strong>å</strong>de vara befriande<br />
och <strong>å</strong>ngestladdad.<br />
Det handlar om att lämna ett<br />
livssammanhang fokuserat<br />
p<strong>å</strong> narkotika och träda in i<br />
ett annat, där barn, arbete,<br />
fritid etc. är det centrala.<br />
Boken har ett tematiskt och<br />
kronologiskt upplägg, där<br />
man f<strong>å</strong>r följa med de intervjuade<br />
fr<strong>å</strong>n ”livet före narkotikan”<br />
ti<strong>ll</strong> det stadium d<strong>å</strong> de<br />
etablerat sig som vanliga<br />
samhä<strong>ll</strong>smedlemmar. Men<br />
innan dessa teman f<strong>å</strong>r man ta<br />
del av forskningsgenomg<strong>å</strong>ngar,<br />
teoretiska utg<strong>å</strong>ngspunkter<br />
och metodresonemang.<br />
Först p<strong>å</strong> sidan 83 f<strong>å</strong>r<br />
man möta informanterna,<br />
bokens huvudro<strong>ll</strong>si<strong>nneh</strong>avare.<br />
Och det kan tyckas som<br />
att man f<strong>å</strong>r vänta för länge. Å<br />
andra sidan kan man hoppa<br />
över de mer akademiska kapitlen.<br />
Jag hoppade inte över<br />
dem och det är jag glad för.<br />
Framföra<strong>ll</strong>t är kapitel 2, ”en<br />
översikt av kunskapsläget”<br />
bra, genomarbetat och intressant.<br />
Här märks det att<br />
författaren verkligen tagit tidigare<br />
forskning p<strong>å</strong> a<strong>ll</strong>var<br />
och för dem som inte kan s<strong>å</strong><br />
mycket om narkotikaforskning<br />
är kapitlet att rekommendera.<br />
Framföra<strong>ll</strong>t gi<strong>ll</strong>ar<br />
jag Kristiansens skeptiska<br />
h<strong>å</strong><strong>ll</strong>ning ti<strong>ll</strong> den tidigare<br />
forskningens brist p<strong>å</strong> förm<strong>å</strong>ga<br />
att beskriva kvinnliga<br />
missbrukare som reflekterande<br />
subjekt. De beskrivs ofta<br />
som passiva, odriftiga, prostituerade,<br />
dvs. de objektifieras<br />
p<strong>å</strong> ett sätt som inte är<br />
ovanligt i andra samhä<strong>ll</strong>eliga<br />
sammanhang. Men, som<br />
Kristiansen p<strong>å</strong>pekar, bygger<br />
forskningen om kvinnliga<br />
missbrukare p<strong>å</strong> en svagare<br />
empirisk grund än motsvarande<br />
forskning om män.<br />
Och i missbruksvärldar, liksom<br />
andra sociala världar, är<br />
det l<strong>å</strong>ngt ifr<strong>å</strong>n sä<strong>ll</strong>synt att<br />
män framhäver sig p<strong>å</strong> bekostnad<br />
av kvinnorna, dvs.<br />
för att män ska<strong>ll</strong> kunna uppvärdera<br />
sina identiteter behöver<br />
de nedvärdera det feminina.<br />
Därmed skapas tydliga<br />
genusgränser, som syftar ti<strong>ll</strong><br />
att dölja könsidentiteternas<br />
bräckliga och socialt konstruerade<br />
karaktär. Genom<br />
denna skeptisism lyckas Kristiansen<br />
förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>a sig mer öp-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 ) 211
pen inför alternativa beskrivningar<br />
av kvinnliga narkomaner<br />
än vad en del andra<br />
forskare lyckats med. Här<br />
finns en klar styrka i boken,<br />
att författaren inte sväljer<br />
myterna, utan snarare försöker<br />
kritisera dessa. Annars är<br />
ju narkotikadiskursen fu<strong>ll</strong> av<br />
overifierade myter, d<strong>å</strong> den ju<br />
handlar om n<strong>å</strong>got skrämmande<br />
och tabubelagt.<br />
Det finns en motsägelse e<strong>ll</strong>er<br />
ambivalens i boken som<br />
förtjänar att nämnas. Kristiansen<br />
argumenterar mot den<br />
starkt etablerade tanken att<br />
narkomaner är offer och därmed<br />
a<strong>ll</strong>t annat än självständiga.<br />
Ofta lyckas han h<strong>å</strong><strong>ll</strong>a<br />
sin linje, men vid ett par ti<strong>ll</strong>fä<strong>ll</strong>en<br />
är det som att han själv<br />
antar denna ”offertanke”.<br />
Han skriver:<br />
”Även om de tagit avst<strong>å</strong>nd<br />
fr<strong>å</strong>n narkotikan, s<strong>å</strong> känner de<br />
en lojalitet med de människor<br />
som drabbas av den.” (sidan<br />
192 författarens understrykning)<br />
I ovanst<strong>å</strong>ende blir det tydligt<br />
att Kristiansen skriver utifr<strong>å</strong>n<br />
”offerdiskursen”, men detta<br />
är ett undantag, som indikerar<br />
hur starkt detta tankesp<strong>å</strong>r<br />
är. S<strong>å</strong> starkt att man trots att<br />
man är medveten om dess<br />
socialt konstruerade karaktär,<br />
har problem att helt frigöra<br />
sig fr<strong>å</strong>n det.<br />
I Kapitel fem beskrivs informanternas<br />
uppväxtvi<strong>ll</strong>kor<br />
i termer av socialt gynnsam-<br />
ma respektive ogynnsamma.<br />
Av de 14 informanterna bedöms<br />
10 ha haft socialt<br />
ogynnsamma uppväxtvi<strong>ll</strong>kor.<br />
Jag är, liksom Kristiansen,<br />
tveksam ti<strong>ll</strong> hur relevanta<br />
dessa begrepp egentligen<br />
är. Vidare är det i a<strong>ll</strong>ra högsta<br />
grad fr<strong>å</strong>ga om en konstruktion<br />
utifr<strong>å</strong>n intervjuerna, där<br />
olika samhä<strong>ll</strong>eliga värderingar<br />
spelar in när det gä<strong>ll</strong>er att<br />
beskriva n<strong>å</strong>got som gynnsamt<br />
e<strong>ll</strong>er ogynnsamt. Det är<br />
tveksamt om detta kapitel<br />
fy<strong>ll</strong>er n<strong>å</strong>gon funktion. Antingen<br />
sku<strong>ll</strong>e det gjorts ännu<br />
mer djupg<strong>å</strong>ende och inte s<strong>å</strong><br />
kategoriskt som med dikotomin<br />
gynnsam respektive<br />
ogynnsam, e<strong>ll</strong>er ocks<strong>å</strong> sku<strong>ll</strong>e<br />
det mer ha kunnat fungera<br />
som en mindre ambitiös<br />
bakgrund. Och om Kristiansen<br />
är s<strong>å</strong> skeptisk ti<strong>ll</strong> dikotomin,<br />
varför eliminerade han<br />
den inte?<br />
De riktigt intressanta delarna<br />
inleds i och med Kapitel<br />
7 som handlar om missbrukslivet<br />
och Kapitel 8 som<br />
handlar om vägen bort fr<strong>å</strong>n<br />
missbruket. Här stiger ocks<strong>å</strong><br />
sidantalet per kapitel ganska<br />
drastiskt och här har Kristiansen,<br />
med hjälp av informanternas<br />
berättelser, verkligen<br />
n<strong>å</strong>got att säga. En av informanterna<br />
Malin berättar<br />
om missbrukslivet:<br />
”A<strong>ll</strong>ting var bara skit, jag<br />
kunde g<strong>å</strong> och se in i fönstren<br />
hos n<strong>å</strong>gon som hade pelargonior<br />
och n<strong>å</strong>gon lampa och<br />
212 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 )<br />
där det s<strong>å</strong>g s<strong>å</strong> där puttigt ut<br />
e<strong>ll</strong>er där det s<strong>å</strong>g städat ut,<br />
men, ja, man fortsatte<br />
änd<strong>å</strong>...” (sidan 124)<br />
Denna typ av citat beskriver<br />
p<strong>å</strong> ett utmärkt sätt marginalisering<br />
och upplevelse av<br />
utanförskap. Inom missbrukarna<br />
ryms en längtan efter<br />
det ”mysiga”, hemtrevliga,<br />
men ocks<strong>å</strong> ett motst<strong>å</strong>nd och<br />
en rädsla att lämna de narkomana<br />
världarna (Svensson<br />
1996), som ju ocks<strong>å</strong> erbjuder<br />
en form av solidaritet, gemenskap<br />
och bekräftelse.<br />
Denna ambivalens, som ju i<br />
a<strong>ll</strong>ra hösta grad är mänsklig,<br />
är viktig att känna ti<strong>ll</strong> och<br />
begripa för dem som arbetar<br />
med narkotikamissbrukare.<br />
När det gä<strong>ll</strong>er att beskriva<br />
missbruket tror jag att Kristiansen<br />
betonar de negativa sidorna<br />
väl mycket, förmodligen<br />
för att informanterna i<br />
sina nuvarande ”ickemissbrukarliv”,<br />
upplever det negativa<br />
som l<strong>å</strong>ngt mer p<strong>å</strong>tagligt<br />
än det positiva. Kristiansen<br />
skriver:<br />
”Det är dystra bilder som avtecknar<br />
sig när intervjupersonerna<br />
berättar om sina liv<br />
som narkotikamissbrukare<br />
...” (sidan 124)<br />
Viktigt att h<strong>å</strong><strong>ll</strong>a i minnet är<br />
att a<strong>ll</strong>a utom en genomg<strong>å</strong>tt<br />
behandling, somliga Minnesota-mode<strong>ll</strong>en<br />
och andra LPstiftelsen,<br />
och efter behandlingen<br />
är det möjligt att de<br />
sedan utg<strong>å</strong>r fr<strong>å</strong>n en behand-
lingsdiskurs när det gä<strong>ll</strong>er att<br />
beskriva missbruket. Missbruket<br />
blir genom diskursen<br />
konstruerat som a<strong>ll</strong>tigenom<br />
ont, farligt, falskt etc. när det<br />
i själva verket kanske inte<br />
upplevdes som s<strong>å</strong> miserabelt<br />
d<strong>å</strong> de befann sig i det. Missbruksanalysen<br />
förefa<strong>ll</strong>er därför<br />
bli en smula onyanserad.<br />
Om det är s<strong>å</strong> nattsvart, varför<br />
stannar man kvar i det? Kanske<br />
för att det inte är s<strong>å</strong> nattsvart.<br />
Författaren borde ha<br />
diskuterat denna diskursproblematik<br />
n<strong>å</strong>gonstans i boken.<br />
I Kapitel 8 omvärderar<br />
missbrukarna sina identiteter.<br />
Den del av dem som vi<strong>ll</strong><br />
leva ett drogfritt liv f<strong>å</strong>r större<br />
utrymme och de blir mottagliga<br />
för hjälp utifr<strong>å</strong>n. Mycket<br />
viktigt här är timing och fingertoppskänsla<br />
fr<strong>å</strong>n människor<br />
som arbetar med missbruk.<br />
Kristiansen berättar om Vera<br />
som genom kontakter med<br />
socialtjänsten fick ti<strong>ll</strong>baks<br />
v<strong>å</strong>rdnaden om sonen men<br />
som trots myndigheternas<br />
krav p<strong>å</strong> drogfrihet ibland använde<br />
droger. Hennes socialsekreterare,<br />
som hon hade<br />
mycket god kontakt med,<br />
kände ti<strong>ll</strong> Veras droganvändande,<br />
men valde att ”se<br />
me<strong>ll</strong>an fingrarna”. Socialsekreteraren<br />
gjorde, beroende<br />
p<strong>å</strong> att hon etablerat s<strong>å</strong> god<br />
kontakt med Vera, bedömningen<br />
att Vera var p<strong>å</strong> väg <strong>å</strong>t<br />
rätt h<strong>å</strong><strong>ll</strong>. Vera skrev ett par<br />
m<strong>å</strong>nader efter det att hon berättat<br />
för socialsekreteraren<br />
att hon tar droger ibland, in<br />
sig p<strong>å</strong> ett behandlingshem<br />
och har varit drogfri sedan<br />
dess. Kristiansen stä<strong>ll</strong>er fr<strong>å</strong>gan:<br />
”Hur hade det g<strong>å</strong>tt för Vera<br />
och Martin (sonen) om socialsekreteraren<br />
hade berättat<br />
för sina ko<strong>ll</strong>egor som tar<br />
hand om barnav<strong>å</strong>rdsutredningen<br />
att Vera knarkade?”<br />
(sidan 138)<br />
En högst relevant och mycket<br />
viktig fr<strong>å</strong>ga som vi inte kan<br />
f<strong>å</strong> n<strong>å</strong>got absolut svar p<strong>å</strong>, men<br />
jag h<strong>å</strong><strong>ll</strong>er det änd<strong>å</strong>, utan att<br />
vara särskilt inläst p<strong>å</strong> fa<strong>ll</strong>et,<br />
som mycket tänkbart att<br />
Vera hade fortsatt sitt missbruk.<br />
Sonen Martin hade<br />
f<strong>å</strong>tt leva p<strong>å</strong> fosterhem och ibland<br />
träffa en knarkande och<br />
orolig mamma. Vera växte i<br />
mötet med socialsekreteraren<br />
och här visar det sig att fingertoppskänslighet<br />
och relationsbyggande<br />
kan vara l<strong>å</strong>ngt<br />
mer effektivt än regelverk.<br />
En a<strong>ll</strong>tför rigid formalism visar<br />
bilden av ett förstelnat<br />
samhä<strong>ll</strong>e som inte ser individer<br />
som varken kapabla e<strong>ll</strong>er<br />
mänskliga. Att möta ett s<strong>å</strong>dant<br />
samhä<strong>ll</strong>e ger ingen bekräftelse<br />
och he<strong>ll</strong>er ingen<br />
identitetsutveckling. Här ligger<br />
kärnan i Kristiansens<br />
bok, nämligen att det är i<br />
mötet med den andre som<br />
man bekräftas och kan växa<br />
som människa. Identiteten<br />
skapas i dessa möten och definieras<br />
man som missbruka-<br />
re och därmed en d<strong>å</strong>lig människa,<br />
är det sv<strong>å</strong>rt att utvecklas.<br />
Men det handlar inte<br />
bara om relationen e<strong>ll</strong>er mötet<br />
utan ocks<strong>å</strong> om huruvida<br />
man är mottaglig för mötet.<br />
Informanterna beskriver att<br />
de antingen n<strong>å</strong>dde botten e<strong>ll</strong>er<br />
ans<strong>å</strong>g sig vara färdiga med<br />
missbrukslivet. Det liv som<br />
erbjöds narkomanerna var<br />
inte längre meningsfu<strong>ll</strong>t för<br />
dem. Tanken p<strong>å</strong> att leva annorlunda<br />
började spira i dem<br />
och de bestämde sig för att<br />
försöka lämna missbrukslivet.<br />
Med hjälp av andra fick<br />
de tanken att lämna narkomanlivet<br />
att framst<strong>å</strong> som realistisk<br />
och även detta är en<br />
viktig kunskap i Kristiansens<br />
bok. Socialarbetare och anhöriga<br />
kan bidra ti<strong>ll</strong> att motivera<br />
den som vi<strong>ll</strong> lämna ett<br />
missbruk. Ofta handlar det<br />
om ganska sm<strong>å</strong> saker, som en<br />
av Kristiansens informanter<br />
som började arbeta p<strong>å</strong> en butik<br />
och fick förtroendet att<br />
stänga butiken och räkna<br />
ihop kassan. Han växte som<br />
människa efter detta förtroende<br />
och förmodligen hade<br />
det betydelse för att han idag<br />
är drogfri och lever ett ”vanligt”<br />
liv.<br />
Kristiansen beskriver ocks<strong>å</strong><br />
de vedermödor som är förknippade<br />
med att lämna ett<br />
missbruk och den skörhet<br />
drogfrihet kan innebära.<br />
Han beskriver en ki<strong>ll</strong>e som<br />
först bestämde sig för att sluta<br />
med narkotika och var<br />
”ren” en tid. Han kom emel-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 ) 213
lertid p<strong>å</strong> sin flickvän med att<br />
ha samlag med en annan och<br />
detta gav skäl ti<strong>ll</strong> ett <strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong>.<br />
Dock ett kort s<strong>å</strong>dant. Hade<br />
han inte gjort upp med sitt<br />
missbruk s<strong>å</strong> mycket hade<br />
förmodligen <strong>å</strong>terfa<strong>ll</strong>et blivit<br />
längre och kanske han inte<br />
hade varit drogfri idag. Narkomanlivet<br />
hade inte s<strong>å</strong><br />
mycket mening att erbjuda<br />
som det haft tidigare och det<br />
upptäckte han.<br />
Det finns mycket att skriva<br />
om Kristiansens bok, t.ex.<br />
om hur kvinnorna bemöts av<br />
socialtjänsten, som för<br />
m<strong>å</strong>nga upplevs som ett hot<br />
snarare än en möjlighet.<br />
Men jag stannar här och rekommenderar<br />
er att läsa den.<br />
Boken är intressant, välskriven<br />
och ger upphov ti<strong>ll</strong><br />
m<strong>å</strong>nga intressanta fr<strong>å</strong>gor och<br />
tankar om behandling och<br />
även om identitetsförändring<br />
i stort. Den ger ocks<strong>å</strong><br />
förhoppningar ti<strong>ll</strong> socialarbetare<br />
och behandlingsassistenter<br />
och andra som p<strong>å</strong> ett<br />
e<strong>ll</strong>er annat sätt kommer i<br />
kontakt med missbrukare.<br />
En först<strong>å</strong>ende blick, ti<strong>ll</strong>it,<br />
n<strong>å</strong>gra ord om livet, kan vara<br />
delar av de ingredienser som<br />
behövs för att en människa,<br />
inte nödvändigtvis direkt<br />
men kanske senare, ska<strong>ll</strong><br />
kunna lämna ett missbrukarliv.<br />
Det handlar om människor<br />
som möter människor<br />
och inte om myndighetspersoner<br />
som möter klienter e<strong>ll</strong>er<br />
missbrukare. Att vara klient<br />
innebär att inte bli sedd<br />
av en människa utan av ett<br />
formaliserat regelverk, utan<br />
mänskliga ögon. Avsaknad<br />
214 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 1 )<br />
av den bekräftelse som positiva<br />
mänskliga möten ger,<br />
kan innebära att den krimine<strong>ll</strong>a<br />
och narkotikabaserade<br />
subkulturen blir det rimligaste<br />
och mest meningsfu<strong>ll</strong>a<br />
alternativet. Kristiansen sl<strong>å</strong>r<br />
ett slag för ett humaniserande<br />
av missbrukare och det<br />
behövs i tider d<strong>å</strong> redan registrerade<br />
narkomaner stoppas<br />
p<strong>å</strong> gatorna för att följa<br />
med poliserna för urinprovskontro<strong>ll</strong>er,<br />
varefter de vid<br />
positivt provresultat bötfä<strong>ll</strong>s.<br />
Philip Lalander<br />
Kä<strong>ll</strong>or<br />
Svensson, B. (1996): Pundare,<br />
jonkare och andra. Med narkotikan<br />
som följeslagare. Stockholm:<br />
Carlssons Bokförlag.
Seminarium om kraven p<strong>å</strong> kunskap e<strong>ll</strong>er<br />
”evidens” – konsekvenserna för forskningen<br />
p<strong>å</strong> alkohol- och drogomr<strong>å</strong>det?<br />
Fr<strong>å</strong>gan om vilken typ av <strong>å</strong>tgärder som ger önskad<br />
effekt har blivit a<strong>ll</strong>t mer aktue<strong>ll</strong> p<strong>å</strong> alkoholoch<br />
drogomr<strong>å</strong>det under det senaste decenniet.<br />
Utbudet av mode<strong>ll</strong>er och program p<strong>å</strong> s<strong>å</strong>väl preventions-<br />
som behandlingssektorn är stort, och<br />
nya former av kunskap produceras samtidigt<br />
som aktiviteterna bedrivs. Det r<strong>å</strong>der eme<strong>ll</strong>ertid<br />
inte a<strong>ll</strong>tid samstämmighet om vilka <strong>å</strong>tgärder e<strong>ll</strong>er<br />
program som fungerar bäst i praktiken. Försök<br />
att systematisera och samla den kunskap<br />
som finns har därför gjorts. Ett exempel p<strong>å</strong> ett<br />
nytt försök att samla översikter p<strong>å</strong> välfungerande<br />
sociala interventioner är databasen Campbe<strong>ll</strong>.<br />
Mode<strong>ll</strong>en är tagen fr<strong>å</strong>n den medicinskt<br />
orienterade databasen Cochraine, som redan<br />
har varit i bruk i ett antal <strong>å</strong>r. Idén med Campbe<strong>ll</strong>-databasen<br />
är, i likhet med andra former av<br />
kunskapssystematisering (konsensusmöten, riktlinjer,<br />
rekommendationer o.s.v.), att sprida och<br />
göra ti<strong>ll</strong>gänglig den kunskap som finns om sociala<br />
interventioner.<br />
Reaktionerna p<strong>å</strong> och diskussionerna kring<br />
evidenskravet p<strong>å</strong> rusmedelsomr<strong>å</strong>det varierar i<br />
de nordiska länderna, men i a<strong>ll</strong>a länder förs<br />
n<strong>å</strong>gon typ av diskussion kring problematiken.<br />
I bästa fa<strong>ll</strong> har insamlingen av den kunskap<br />
som finns ansetts bidra ti<strong>ll</strong> att lyfta fram<br />
m<strong>å</strong>ngfalden av kunskap och s<strong>å</strong>ledes ge en<br />
möjlighet att kombinera lekmannakunskap<br />
med akademisk kunskap om vad som funge-<br />
NADD-NYTT<br />
rar p<strong>å</strong> ett visst omr<strong>å</strong>de. Kritiska fr<strong>å</strong>gor har<br />
eme<strong>ll</strong>ertid ocks<strong>å</strong> stä<strong>ll</strong>ts, specie<strong>ll</strong>t i relation ti<strong>ll</strong><br />
den forskning som bedrivs. Exempel p<strong>å</strong> s<strong>å</strong>dana<br />
fr<strong>å</strong>gor är: Vad ska<strong>ll</strong> räknas som ”evidens”? I<br />
vilken m<strong>å</strong>n g<strong>å</strong>r det att utvärdera a<strong>ll</strong> verksamhet<br />
med liknande kriterier som används inom<br />
medicinen? Hur beaktas det sammanhang<br />
inom vilken <strong>å</strong>tgärden görs? Vem bestämmer<br />
vilken kunskap som är värdefu<strong>ll</strong>? Vem vinner<br />
p<strong>å</strong> systematisering och utvärdering av olika<br />
verksamhetsformer?<br />
I avsikt att diskutera aktue<strong>ll</strong>a fr<strong>å</strong>gestä<strong>ll</strong>ningar<br />
om systematiseringen av kunskap och evidens<br />
p<strong>å</strong> rusmedelfältet ordnar NAD ett seminarium<br />
den 14-16 november 2001 i Göteborg.<br />
Vi inbjuder a<strong>ll</strong>a intresserade att delta e<strong>ll</strong>er<br />
bidra med inlägg ti<strong>ll</strong> en kritisk granskning<br />
av följande omr<strong>å</strong>den och fr<strong>å</strong>gestä<strong>ll</strong>ningar:<br />
1. Produktion och förmedling av ny kunskap<br />
– hur p<strong>å</strong>verkar kravet p<strong>å</strong> ”evidens” den kunskap<br />
som produceras? Sessionen inleds av Risto Eräsaari,<br />
Helsingfors universitet.<br />
2. Behandling och individorienterade interventioner<br />
– hur har de belägg som finns för goda<br />
insatser insamlats, vilka är erfarenheterna och<br />
vari ligger kritiken? En översikt av rusmedelsbehandling<br />
har nyligen gjorts av Statens beredning<br />
för utvärdering av medicinsk metodik<br />
(SBU) i Sverige. Översikten presenteras av<br />
Mats Berglund, Universitetssjukhuset MAS.<br />
Rapporten ”Natione<strong>ll</strong>t stöd för kunskapsutveckling<br />
inom socialtjänsten” presenteras av<br />
Karin Tengvald, Centrum för utvärdering av<br />
socialt arbete, Stockholm. Inbjudna kom-<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 215<br />
NAD
mentatorer är Anders Bergmark, Stockholms<br />
universitet och Sven-Axel M<strong>å</strong>nsson, Göteborgs<br />
universitet (ej bekräftade).<br />
3. Prevention, samhä<strong>ll</strong>eliga <strong>å</strong>tgärder, politik<br />
och program – hur och av vem har ”evidensen”<br />
formulerats, finns det lyckade försök att systematisera<br />
kunskapen, vari ligger kritiken? Peter<br />
Dahler Larsen, Odense universitet, inleder<br />
med synpunkter p<strong>å</strong> evidensbaserad socialpolitik<br />
och användningen av evalueringsresultat i<br />
offentliga organisationer. Tanken bakom det<br />
s.k. Kost & Nytte-projektet i Norge presenteras<br />
av Mons Georg Rud fr<strong>å</strong>n det norska Sosial-<br />
og helsedepartementet. Sven Andréasson,<br />
Karolinska Institutet, presenterar en aktue<strong>ll</strong><br />
kunskapsöversikt över preventionslitteraturen<br />
p<strong>å</strong> alkoholomr<strong>å</strong>det.<br />
4. Organisering och systematisering av kunskap<br />
– vilka kriterier finns uppstä<strong>ll</strong>da och vilka är föroch<br />
nackdelarna? Haluk Soydan, Centrum för<br />
utvärdering av socialt arbete, Stockholm, presenterar<br />
det s.k. Campbe<strong>ll</strong>-nätverket.<br />
Anmälningsblankett ti<strong>ll</strong> seminariet finns<br />
p<strong>å</strong> NAD:s hemsida (http://www.kaapeli.fi/<br />
nad), e<strong>ll</strong>er kan bestä<strong>ll</strong>as fr<strong>å</strong>n NAD:s sekretariat<br />
(kontaktuppgifterna finns nedan). Man<br />
kan ocks<strong>å</strong> anmäla sig per e-mail e<strong>ll</strong>er fax. Vi<br />
behöver kontaktuppgifter samt besked om<br />
huruvida den anmälda önskar h<strong>å</strong><strong>ll</strong>a inlägg e<strong>ll</strong>er<br />
inte (gärna ocks<strong>å</strong> tv<strong>å</strong>-tre satser om det<br />
tänkta temat). Notera vänligen, att anmälan<br />
bör insändas ti<strong>ll</strong> NAD:s sekretariat senast den<br />
31 augusti.<br />
ÖVRIGT AKTUELLT<br />
Alkohol, droger och idrott<br />
Den 22-23 mars ordnades i Helsingfors ett planeringsmöte<br />
för ett projekt om alkohol, droger<br />
och idrott. I mötet deltog ett tiotal forskare fr<strong>å</strong>n<br />
de nordiska länderna förutom Danmark.<br />
De data som presenterades vid mötet baserade<br />
sig främst p<strong>å</strong> ungdomsstudier. Det finns<br />
216 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
t.ex. longitudine<strong>ll</strong>a ungdomsstudier i Norge,<br />
hälsostudier i Finland, och alkohol- och drogvaneundersökningar<br />
bland skolungdomar.<br />
Det finns eme<strong>ll</strong>ertid färre studier om idrottarna,<br />
även om en s<strong>å</strong>dan f.n. p<strong>å</strong>g<strong>å</strong>r t.ex. i Norge.<br />
P<strong>å</strong> mötet diskuterades bl.a. sambandet me<strong>ll</strong>an<br />
att experimentera med droger och/e<strong>ll</strong>er<br />
använda alkohol, tobak och i<strong>ll</strong>egala droger,<br />
och att delta i idrottsaktiviteter (medlemskap<br />
i idrottsorganisationer, deltagande i träningar<br />
m.m.). Sambanden varierar beroende p<strong>å</strong> sociodemografiska<br />
variabler s<strong>å</strong> som <strong>å</strong>lder, kön, utbildning<br />
och social status. Även typ av ”drog”<br />
som används är av betydelse. Det kan ocks<strong>å</strong><br />
vara fr<strong>å</strong>gan om en blandning av sociala variabler<br />
s<strong>å</strong> som vänkrets/”gäng” och familje-engagemang,<br />
och den individue<strong>ll</strong>a upplevelsen<br />
av idrotten, d.v.s. graden av engagemang, motivation,<br />
deltagande och ski<strong>ll</strong>nader me<strong>ll</strong>an olika<br />
idrottsgrenar.<br />
Det finns inga entydiga uppgifter om huruvida<br />
medverkan i idrott p<strong>å</strong>verkar unga människors<br />
drickande e<strong>ll</strong>er drogbruk, och vilken<br />
ro<strong>ll</strong> olika selektionseffekter spelar, d.v.s. att<br />
man väljer att g<strong>å</strong> in i e<strong>ll</strong>er ut ur idrotten. Avsaknaden<br />
av en entydig bild av läget kompliceras<br />
ytterligare av att b<strong>å</strong>de i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>et i idrotten<br />
och idrottens sociala betydelse har förändrats<br />
dramatiskt.<br />
Fr<strong>å</strong>gorna är spännande och ti<strong>ll</strong>svidare rätt<br />
litet utforskade. NAD-projektet ska<strong>ll</strong> ti<strong>ll</strong> en<br />
början under hösten 2001 dokumentera och<br />
analysera den forskning som nu finns. Detta<br />
ska<strong>ll</strong> behandlas p<strong>å</strong> det följande projektmötet i<br />
slutet av sommaren e<strong>ll</strong>er början av hösten i<br />
Oslo, d<strong>å</strong> projektet ocks<strong>å</strong> ska<strong>ll</strong> fundera p<strong>å</strong> ev.<br />
nya fr<strong>å</strong>gor och problemstä<strong>ll</strong>ningar som vore<br />
viktiga att ta upp. Projektet är ännu är öppet<br />
för nya forskare som är intresserade av temat.<br />
Vänligen kontakta NAD:s sekretariat.<br />
Ungdomar, vuxna och rusmedel<br />
Det finns ett stort samhä<strong>ll</strong>eligt intresse att för-
djupa kunskapen om hur ungdomars alkoholoch<br />
drogvanor ser ut i olika grupper och att<br />
samtidigt finna nya sätt att förebygga de skador<br />
som uppst<strong>å</strong>r som följd av rusmedelsbruk.<br />
Den aktue<strong>ll</strong>a forskningen visar p<strong>å</strong> att ungdomars<br />
rusmedelsvanor är starkt knutna ti<strong>ll</strong> den<br />
närmiljö där de lever, men att avst<strong>å</strong>ndet me<strong>ll</strong>an<br />
vuxna och ungdomar i dagens samhä<strong>ll</strong>e är<br />
stort. Bl.a. den Svenska narkotikakommissionen,<br />
som nyligen kommit ut med sin slutrapport<br />
”Vägvalet – den narkotikapolitiska utmaningen,<br />
2001” talar om vuxenvärldens abdikering<br />
som ett problem i det svenska samhä<strong>ll</strong>et.<br />
Fenomenet är eme<strong>ll</strong>ertid inte enbart en<br />
svensk företeelse, utan kan ses som ett typiskt<br />
resultat av det sätt p<strong>å</strong> vilket ungdomar och<br />
vuxna umg<strong>å</strong>s i Norden och p<strong>å</strong> m<strong>å</strong>nga h<strong>å</strong><strong>ll</strong> i<br />
den övriga västvärlden.<br />
I avsikt att ta upp relevanta fr<strong>å</strong>gor om ungdomars<br />
socialisation och val av livsstil i relation<br />
ti<strong>ll</strong> utformningen av narkotikaprevention<br />
medverkar NAD i arrangemangen av ett<br />
sameuropeiskt seminarium om ungdomskultur<br />
och rusmedelsprevention v<strong>å</strong>ren 2002 i<br />
Finland. Utg<strong>å</strong>ngspunkten för seminariet är<br />
att identifiera den forskning som finns om<br />
ungdomar, vuxna och rusmedelskultur. Det<br />
vore även viktigt att analysera betydelsen av<br />
de sociala utbildningsprogram och aktiviteter<br />
för narkotikaprevention som ordnats av ungdoms-<br />
och andra organisationer i länderna<br />
som komplement och/e<strong>ll</strong>er alternativ ti<strong>ll</strong> den<br />
forme<strong>ll</strong>a preventionen. Seminariet planeras i<br />
samarbete med det finska Social- och hälsov<strong>å</strong>rdsministeriet,<br />
Europar<strong>å</strong>dets DG IV-direktorat<br />
för sport och ungdom och Pompidou-gruppen,<br />
samt den finska Ungdomsakademin.<br />
Planeringen inleddes med ett möte i<br />
juni 2001 i Budapest. I planeringsgruppen ing<strong>å</strong>r,<br />
utöver organisatörerna, forskare, representanter<br />
för europeiska ungdomsorganisationer<br />
samt ungdomar. Seminariedeltagarna inviteras<br />
av arrangörerna. Avsikten är att, som<br />
en följd av seminariet, producera en publikation<br />
i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>ande rekommendationer för<br />
ungdomsorganisationer och andra organisationer<br />
e<strong>ll</strong>er aktörer som har att göra med ungdomar.<br />
Vägen in i och ut ur missbruk<br />
NAD medverkar i planeringen av ett internatione<strong>ll</strong>t<br />
temamöte i regi av Kettil Bruun Society<br />
om vägen in i och ut ur beroende. Mötet<br />
”Addiction in the life course perspective – entry<br />
and exit processes” planeras ti<strong>ll</strong> hösten<br />
2002. I planeringsgruppen deltar Anja Koski-<br />
Jännes, Kuopio universitet, Jan Blomqvist,<br />
FoU socialförvaltningen, Stockholm, Leif<br />
Öjesjö, Karolinska institutet och Pia Rosenqvist,<br />
NAD:s sekretariat.<br />
Enligt de preliminära planerna kommer<br />
mötet att ta fasta p<strong>å</strong> fyra teman: biografisk<br />
och livsförloppsinriktad forskning kring beroendeproblematiken,<br />
forskning som beskriver<br />
e<strong>ll</strong>er förklarar olika utvecklingsförlopp, forskning<br />
som kombinerar fr<strong>å</strong>gor om vägar in i<br />
och ut ur beroende samt beroende som begrepp<br />
och ”historisk” konstruktion. Forskarmötets<br />
syfte är att lyfta fram forskning om<br />
omständigheter och förlopp som är av betydelse<br />
för beroendeproblematiken med sikte<br />
p<strong>å</strong> att kombinera kunskaper ur b<strong>å</strong>de kvantitativt<br />
och kvalitativt inriktad forskning. Utlysningen<br />
av mötet sker nästa höst.<br />
Alkoholreglering i internatione<strong>ll</strong>t perspektiv<br />
De internatione<strong>ll</strong>a handelsavtalen, t.ex. GATT<br />
och GATS, har enligt m<strong>å</strong>nga forskare inneburit<br />
att enskilda länder i mindre grad än tidigare<br />
kunnat skydda sig mot kommersie<strong>ll</strong>a intressen.<br />
Handelsavtalen har i likhet med skapandet av<br />
EU:s inre marknad inneburit att varor utan hinder<br />
ska<strong>ll</strong> kunna förflytta sig över gränserna. I<br />
huvudsak har de g<strong>å</strong>tt ut p<strong>å</strong> att garantera att inhemska<br />
produkter inte favoriseras genom stöd<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 217
e<strong>ll</strong>er l<strong>å</strong>ga priser, att eventue<strong>ll</strong>a monopol fungerar<br />
icke-diskriminerande, att kvantitativa begränsningar<br />
för import fjärmas, att ocks<strong>å</strong> andra typer<br />
av ”handel” s<strong>å</strong> som kapital och investeringar är<br />
möjliga och f<strong>å</strong>r fungera p<strong>å</strong> lika vi<strong>ll</strong>kor som natione<strong>ll</strong>a<br />
och att enskilda länder ocks<strong>å</strong> kan bli ekonomiskt<br />
ansvariga, d.v.s. m<strong>å</strong>ste betala skadest<strong>å</strong>nd<br />
om de visar sig ha brutit mot avtalen. Vilka<br />
följder globaliseringen kommer att ha för natione<strong>ll</strong><br />
(lokal) reglering av alkoholvaror, b<strong>å</strong>de d<strong>å</strong> det<br />
gä<strong>ll</strong>er nuvarande och eventue<strong>ll</strong>a kommande avtal,<br />
är dock öppet. Av avgörande betydelse är om<br />
alkoholen kommer att behandlas som en särskild<br />
vara. Om internatione<strong>ll</strong>a avtal för fri förflyttning<br />
av tjänster kommer ti<strong>ll</strong>, kan detta beröra<br />
snarast den social- och hälsoservice som erbjuds<br />
p<strong>å</strong> alkohol- och drogomr<strong>å</strong>det. Samtidigt<br />
som globaliseringen fortsätter, har dess i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong><br />
förändrats n<strong>å</strong>got, och kan ännu förändras. En<br />
analys av de aktiva parterna (t.ex. Världsbanken<br />
och IMF) visar att de definierar sina omr<strong>å</strong>den<br />
bredare än tidigare: sociala, utbildningsmässiga<br />
och hälsomässiga hänsyn beaktas, inte endast<br />
strikt marknadsmässiga.<br />
Situationen idag för en diskussion om globaliseringens<br />
betydelse för natione<strong>ll</strong> alkoholpolitik<br />
p<strong>å</strong>minner om situationen i slutet av 1980talet<br />
d<strong>å</strong> EU-integrationen tog fart: dels handlar<br />
det om komplexa regelsystem, dels om oförutsägbar<br />
politisk utveckling. För att först<strong>å</strong> globala<br />
handelsavtals betydelse för alkoholpolitik –<br />
alternativt social- och hälsov<strong>å</strong>rdspolitik – behövs<br />
kunskap om vad de nuvarande avtalen<br />
i<strong>nneh</strong><strong>å</strong><strong>ll</strong>er, vilka slag av konfliktfa<strong>ll</strong> som redan<br />
funnits, analys av vad de eventue<strong>ll</strong>t kunde<br />
innebära just för alkoholnäringen och regleringen<br />
av den, liksom även kunskap och analys<br />
av vilken ro<strong>ll</strong> enskilda länder har, vilken ro<strong>ll</strong><br />
EU (och vilken instans inom EU) har som part<br />
i diskussioner om världshandeln. I ett s<strong>å</strong>dant<br />
arbete behövs – i ti<strong>ll</strong>ägg ti<strong>ll</strong> alkohol- och välfärdsforskare<br />
– personer med kännedom om<br />
handelsavtalen, om vi<strong>ll</strong>koren för internatione<strong>ll</strong><br />
politik och om hur globaliseringen p<strong>å</strong>verkat<br />
t.ex. besläktade ämnen s<strong>å</strong> som tobak.<br />
218 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )<br />
NAD kommer att försöka medverka ti<strong>ll</strong> att<br />
föra in den internatione<strong>ll</strong>a diskussionen i<br />
Norden om globala handelsavtals alkoholpolitiska,<br />
sociala och hälsomässiga betydelse, genom<br />
att eventue<strong>ll</strong>t l<strong>å</strong>ta göra en utredning om<br />
temat samt förbereda ett tematiskt NAD-seminarium.<br />
Seminariet kunde byggas upp<br />
kring varan alkohol som ett objekt för konflikt<br />
me<strong>ll</strong>an marknadsekonomiska och folkhälsohänsyn.<br />
Seminariet kunde ocks<strong>å</strong> innebära<br />
en uppdatering av seminariet om EU, alkohol<br />
och Norden <strong>å</strong>r 1989. Med tanke p<strong>å</strong> att<br />
det är EU som är part i de globala underhandlingarna<br />
kunde man granska hur nordisk EUmedverkan<br />
har p<strong>å</strong>verkat EU. En koppling ti<strong>ll</strong><br />
det arbete som gjorts inom ramen för OECD<br />
kunde ocks<strong>å</strong> göras. Intresserade ombeds vänligen<br />
kontakta NAD:s sekretariat.<br />
Missbrukarv<strong>å</strong>rdens organisering i Norden<br />
Olika former av hjälp och behandling ing<strong>å</strong>r<br />
som en viktig del av rusmedelspolitiken i de<br />
nordiska länderna. Systemen har varit olika<br />
ti<strong>ll</strong> sin inriktning, organisering och finansiering.<br />
Under de senaste tv<strong>å</strong>-tre <strong>å</strong>ren har t.ex.<br />
medicinsk behandling av heroinmissbrukare<br />
tagits i bruk fu<strong>ll</strong>t ut b<strong>å</strong>de i Finland och i Norge.<br />
Fr.o.m. 1.1. 1996 trädde en stor organisatorisk<br />
förändring i kraft i Danmark gä<strong>ll</strong>ande<br />
substitutionsbehandling. Ansvaret för behandlingen<br />
lades p<strong>å</strong> de enskilda amten. Även i<br />
Sverige har det skett stora förändringar p<strong>å</strong> behandlingsfältet<br />
som ett resultat av att kommunerna<br />
inte längre har ekonomiska möjligheter<br />
att köpa behandlingsplatser i samma<br />
omfattning som tidigare. I Island bygger s<strong>å</strong><br />
gott som a<strong>ll</strong> behandling av rusmedelsmissbrukare<br />
p<strong>å</strong> Minnesota-mode<strong>ll</strong>en. I Norge ska<strong>ll</strong><br />
sjukhusen övertas av staten 1.1. 2002. Sosialog<br />
helsedepartementet h<strong>å</strong><strong>ll</strong>er p<strong>å</strong> med en genomg<strong>å</strong>ng<br />
av existerande hjälp- och behandlings<strong>å</strong>tgärder<br />
för rusmedelsmissbrukare med<br />
sikte p<strong>å</strong> en omorganisering.
En kartläggning av hur de olika nordiska länderna<br />
valt att organisera olika hjälp- och behandlings<strong>å</strong>tgärder<br />
kommer att utarbetas av<br />
Astrid Skretting, SIRUS, Oslo. N<strong>å</strong>gra exempel<br />
p<strong>å</strong> aktue<strong>ll</strong>a problemstä<strong>ll</strong>ningar: Vilket ansvar<br />
har de olika niv<strong>å</strong>erna (kommuner, fylkeskommuner<br />
(län, amt), stat) d<strong>å</strong> det gä<strong>ll</strong>er planering,<br />
värdering av behov i förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>ande ti<strong>ll</strong> kapacitet,<br />
drift o.s.v.? Vad är förh<strong>å</strong><strong>ll</strong>andet me<strong>ll</strong>an kommunala<br />
hälso- och sociala tjänster (primärv<strong>å</strong>rd,<br />
socialbyr<strong>å</strong>er) och den mer e<strong>ll</strong>er mindre specialiserade<br />
hälsov<strong>å</strong>rden, p<strong>å</strong> vilket sätt sker hänvisningen<br />
ti<strong>ll</strong> behandling? Vilka typer av hjälp<br />
och behandling finns det i de nordiska länderna,<br />
hur finansieras de? Vilken ro<strong>ll</strong> spelar de privata<br />
insatserna? Fr<strong>å</strong>gor om ansvarsfördelning<br />
me<strong>ll</strong>an stat och kommun (central niv<strong>å</strong>, lokal<br />
niv<strong>å</strong>) samt nätverk och kommunikationskanalerna<br />
me<strong>ll</strong>an dessa niv<strong>å</strong>er kan ocks<strong>å</strong> vara viktiga<br />
och intressanta fr<strong>å</strong>gor att belysa.<br />
NAD:S SEKRETARIAT<br />
Vid NAD:s sekretariat arbetar för närvarande<br />
forskningssekreterare Pia Rosenqvist, projektledare<br />
Petra Kouvonen (moderskapsledig<br />
fr.o.m. juli 2001 ca ett <strong>å</strong>r framöver), projektledare<br />
Alberto Bouroncle, sekreterare Maaria<br />
Lindblad och NAD:s civilpliktiga Karl Karlberg<br />
(t.o.m. juni 2001).<br />
Kontaktuppgifter ti<strong>ll</strong> sekretariatet: Nordiska<br />
nämnden för alkohol- och drogforskning<br />
(NAD), Annegatan 29 A 23, FIN-00100<br />
Helsingfors, Finland; telefon: +358-(0)9-694<br />
8082 (Pia Rosenqvist, Maaria Lindblad), 694<br />
9572 (Petra Kouvonen, Alberto Bouroncle);<br />
fax: +358-(0)9-694␣ 9081; E-postadress:<br />
nads@kaapeli.fi. Aktue<strong>ll</strong> information om<br />
NAD: http://www.kaapeli.fi/nad.<br />
NÄSTA NAD-MÖTE<br />
Nästa NAD-möte h<strong>å</strong><strong>ll</strong>s den 25-26 oktober<br />
2001 i Sverige. Ansökningar och skrivelser som<br />
ska<strong>ll</strong> behandlas p<strong>å</strong> NAD:s möten ska<strong>ll</strong> vara sekretariatet<br />
ti<strong>ll</strong>handa senast en m<strong>å</strong>nad före mötet.<br />
NAD beviljar anslag för initiering av nordiskt<br />
relevanta forskningsprojekt inom nämndens<br />
arbetsomr<strong>å</strong>de, i a<strong>ll</strong>mänhet tv<strong>å</strong>-tre (a<strong>ll</strong>ra<br />
högst sex) m<strong>å</strong>naders forskarlön. NAD kan ocks<strong>å</strong><br />
bevilja mötesanslag för nordiska projektgrupper<br />
och reseanslag för personer som önskar<br />
besöka forskningsmiljöer i ett annat nordiskt<br />
land. Anvisningar för sökanden f<strong>å</strong>s fr<strong>å</strong>n NAD:s<br />
sekretariat (e<strong>ll</strong>er http://www.kaapeli.fi/nad).<br />
NYA NAD-PUBLIKATIONER<br />
No. 37: Statistics on Alcohol, Drugs and Crime<br />
in the Baltic Sea Region. Edited by H<strong>å</strong>kan<br />
Leifman & Nina Edgren Henrichson. 2000.<br />
No. 38: Lokalt alkohol- och drogförebyggande<br />
arbete i Norden. Red. Karen Elmeland. 2000.<br />
No. 39: Broken Spirits. Power and Ideas in<br />
Nordic Alcohol Control. Edited by Pekka<br />
Sulkunen, Caroline Sutton, Christoffer Tigerstedt<br />
& Katariina Warpenius. 2000.<br />
Utkommer 2001/2002:<br />
”Kontro<strong>ll</strong> och behandling av narkotikamissbrukare<br />
i Norden” (arbetstitel). Red. Hildigunnur<br />
Ólafsdóttir.<br />
”Narkotikasituationen i Norden – utvecklingen<br />
fram ti<strong>ll</strong> <strong>å</strong>r 2000” (arbetstitel). Red.<br />
Petra Kouvonen & Astrid Skretting.<br />
”The Effects of Alcohol Policy Changes on<br />
Different Classes of Drinkers: Analyses of<br />
Changes in Nordic Control Systems” (preliminär<br />
titel). Red. Robin Room m.fl.<br />
En fu<strong>ll</strong>ständig publikationsförteckning och/<br />
e<strong>ll</strong>er NAD-publikationer f<strong>å</strong>s fr<strong>å</strong>n NAD:s sekretariat.<br />
Kostnader: frivi<strong>ll</strong>ig porto- och expeditionsavgift<br />
(1 bok 70 FIM, 2 böcker 120<br />
FIM), betalningsinformation bifogas med<br />
böckerna.<br />
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 219
STIFTELSEN FÖR<br />
ALKOHOLFORSKNING<br />
ledigansl<strong>å</strong>r stipendier<br />
– för undersökningar rörande alkoholbruk<br />
– för undersökningar som klarlägger alkoholens betydelse som<br />
individue<strong>ll</strong>t och samhä<strong>ll</strong>eligt problem<br />
– för undersökningar rörande nykterhetsarbete<br />
– för s<strong>å</strong>dan narkotikaforskning som har anknytning ti<strong>ll</strong><br />
alkoholforskningen.<br />
2001 <strong>å</strong>rs stipendier bör sökas inom september m<strong>å</strong>nad<br />
och ansökan görs p<strong>å</strong> särskilda blanketter som f<strong>å</strong>s<br />
av Tuula Muhonen-Niskanen, tel. (09) 3967 2008.<br />
Ansökningarna inlämnas ti<strong>ll</strong><br />
Stiftelsen för alkoholforskning, PB 220, 00531 Helsingfors<br />
Närmare uppgifter lämnar sekreteraren Kari Poikolainen<br />
tel. (09) 3967 2003.<br />
Stiftelsen för alkoholforskning<br />
Kari Lagerspetz<br />
220 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 221
Bidrag i detta nummer av<br />
Abrahamson, Maria, fil.dr, SoRAD, Sveaplan, S-106 91 Stockholms universitet<br />
e-post: maria.abrahamson@sorad.su.se<br />
Arminen, Ilkka, pol.dr, Sociologiska institutionen, PB 18, FIN-00014 Helsingfors<br />
universitet<br />
e-post: iarminen@valt.helsinki.fi<br />
Bergmark, Anders, professor, Institutionen för socialt arbete, S-106 91 Stockholms<br />
universitet<br />
e-post: anders.bergmark@socarb.su.se<br />
Blomqvist, Jan, fil.dr, FOU-enheten, Stockholms socialförvaltning,<br />
Swedenborgsg. 20, S-106 64 Stockholm<br />
e-post: jan.blomqvist@sot.stockholm.se<br />
Hakkarainen, Pekka, pol.dr, Alkohol- och drogforskningsgruppen, STAKES,<br />
PB 220, FIN-00531 Helsingfors<br />
e-post: pekka.hakkarainen@stakes.fi<br />
Holmberg, Roger, utredare, Socialstyrelsen, S-106 30 Stockholm<br />
e-post: roger.holmberg@sos.se<br />
Järvinen, Margaretha, pol.dr, Sociologisk Institut, Linnésgade 22, DK-1361<br />
København K<br />
e-post: Margaretha.Jarvinen@sociology.ku.dk<br />
Kjølstad, Halvor, direktør, specialist i klinisk psykologi, Bl<strong>å</strong> Kors Senter,<br />
Storgt. 38, N-0182 Oslo<br />
e-post: kjoelstad@bks.no<br />
Kouvonen, Petra, pol.kand., NAD, Annegatan 29 A 23, FIN-00100 Helsingfors<br />
e-post: petra.kouvonen@kaapeli.fi<br />
Lalander, Philip, fil.dr, Samhä<strong>ll</strong>svetenskapliga institutionen, Högskolan i<br />
Kalmar, Box 905, S-39129 Kalmar<br />
e-post: philip.lalander@sh.hik.se<br />
Lehto, Juhani, professor, Institutionen för hälsovetenskap, FIN-33014<br />
Tammerfors universitet<br />
e-post: juhani.lehto@uta.fi<br />
Perälä, Riikka, pol.mag., A-klinikstiftelsen, Fredriksgatan 20 B, FIN-00120<br />
Helsingfors<br />
e-post: riikka.perala@a-klinikka.fi<br />
Pienimäki, Anneli, pol.kand., Alkohol- och drogforskningsgruppen, STAKES,<br />
PB 220, FIN-00531 Helsingfors<br />
e-post: anneli.pienimaki@stakes.fi<br />
Ravndal, Edle, Ph.D, SIRUS, Postboks 565 Sentrum, N-0105 Oslo<br />
e-post: er@sirus.no<br />
Skjei, EliSiv H<strong>å</strong>rstad, cand.polit., Institutt for medisinske atferdsfag, Postboks<br />
1111, Blindern, N-0317 Oslo<br />
e-post: skjei@online.no<br />
Vaglum, Per, professor, Institutt for medisinske atferdsfag, Postboks 1111,<br />
Blindern, N-0317 Oslo<br />
e-post: per.vaglum@basalmed.uio.no<br />
222 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 )
NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 223
Change language