Ülkü Yılmaz Turay - TAKD

takd.org.tr

Ülkü Yılmaz Turay - TAKD

Akciğer kanserinde gelecek:

Göğüs hastalıkları uzmanı

gözüyle

Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay

Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs

Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

TAKD Edirne Sempozyumu- 2011


Akciğer kanserli hastanın takibinde

göğüs hastalıkları uzmanı;

Tanı

Evreleme

Komorbid hastalıkların sağaltımı

Kötü haberin hastaya verilmesi

Tedavi seçeneklerinin tartışılması

Tedavi ve takip

Destek tedavinin planlanması

Her aşamada sigaranın bırakılması……..


Akciğer kanserinde BUGÜN

Kansere bağlı ölümler arasında ilk sırada

Her yıl 1.3-1.5 milyon yeni tanı

2020’de tüm ölümlerin 5. en sık nedeni

5 Yıllık sağkalım % 15

Olguların % 90’ında sorumlu SĠGARA

Yeni olguların % 50’si daha önce sigara

içmiş olgular


Akciğer kanserinde gelecekten ne

bekliyoruz?

Sunum planı

SİGARASIZ BİR DÜNYA

Erken tanı-Mortalitede azalma

Daha etkin bir evreleme sistemi

Patogenezin ortaya konması: Komorbid hastalıklar

ile ilişkisi

Noninvaziv evreleme

Yaşam kalitesinde artış


Sigaranın en çok tüketildiği ülkeler

http://www.who.int/tobacco/mpower


Akciğer kanserinde gelecekten ne bekliyoruz?

SĠGARASIZ BĠR DÜNYA

Nikotin bağımlılığı ve akciğer

kanserinde ortak genetik yapı;

CNRS genlerinde SNPs

Kromozom 15q25 üzerinde

CHRNA5, CHRNA3, CHRNB5

Akciğer kanserli hastada sigaranın

bırakılması

Azalmış tedavi etkinliği

Tedavi yan etki ve

komplikasyonlarında artış

İkinci primer ve rekürrens

Azalmış sağkalım

Azalmış QOL


Sigara Bırakmada Günümüzde

Farmakolojik Tedavi Seçenekleri

Birincil Seçenekler

– Nikotin yerine koyma tedavileri

– Bupropion

– Vareniklin

İkincil Seçenekler

– Nortiriptilin

– Klonidin

Gelecekteki seçenekler

– Rimonobant

– Nikotin aşısı


Akciğer kanserinde erken tanı

mümkün mü?

Tarama yöntemleri

Görüntüleme temeline dayanan tarama

yöntemleri

Bronkoskopik erken tanı ve tarama

yöntemleri

Moleküler tarama yöntemleri

Ekshale nefes analizi (uçucu organik

bileşikler)


Tarama yöntemleri:

Tarama yöntemlerinin temelleri

İyi bir tarama yönteminin özellikleri;

Kabul edilebilir sensitivite ve spesifite

Düşük maliyet

Morbiditesi düşük

Sonuçta hastalığın mortalitesi düşmeli

Hastalığın erken evrede etkin tedavisi olmalı


Tarama yöntemlerinde bugün

neredeyiz?

Gelecekten ne bekliyoruz?

Radyolojik tarama yöntemleri:

Rutin taramayı yönlendirecek çalışmalar:

NLST, PLCO, NELSON çalışma sonuçları

NLST: Mortalitede %20 azalma

Risk grupları ?

Hangi ek tarama stratejisi

Overdiagnosis

Maliyet

NEJM 2011;365;395-409


Tarama yöntemlerinde bugün

neredeyiz?

Gelecekten ne bekliyoruz?

Bronkoskopik erken tanı-tarama yöntemleri

Bronkoskopi

Otofloresan bronkoskopi

Dar-band görüntüleme

OCT

Confocal fluorescence mikroskopi

Bronşiyal mukozanın endo-sitoskopik sistem ile in-vivo değerlendirilmesi


Tarama yöntemlerinde bugün neredeyiz?

Gelecekten ne bekliyoruz?

Moleküler tarama yöntemleri

Kan (Serum plasma

örneklerinde)

DNA

Promotor bölge

hipermetilasyonu

Mikrosatellit

instabilitesi

Tümörle ilişkili

antikorlar

Proteomic

mRNA

miRNA

Balgamda

Promotor bölge

hipermetilasyonu

Kromosomal anosomi

Bronkoskopik örneklerde;

BAL, fırçalama, bronşiyal

biyopsi

Heterozigosite kaybı

Tümörle ilişkili antijenler

Kromosomal anosomi

Gen ekspresyon analizi


Tarama yöntemlerinde bugün

neredeyiz?

Gelecekten ne bekliyoruz?

Ekshale nefes analizi (uçucu

organik bileşikler)

C4-C20

Monometil alkanlar

Benzen deriveleri

Normal değer: 1-20

ppb(parts per billion)

Hastalık : 10-100 ppb

Ölçüm; eNose (gaz kromotografi)


Evrelemede güncel durum ve

gelecek

1.TNM 1974

2155 olgu

7.TNM 2009

7

67725 olgu

7

7

N Tanımlayıcısında değişiklik:

N

İstasyon yerine zon tanımlaması

N

Nodal zona göre 5 yıllık sağ kalım

Tek N1 % 48

Multipl N1 % 35

Tek N2 % 34

Multipl N2: % 20

8. TNM 2016


Evrelemede invazivden, minimal invaziv

yöntemlere doğru

PET: Gereksiz torakotomi % 20 önlendi

Yalancı pozitif sonuçlar, histolojik konfirmasyon

Mediastinoskopi

VATS

EBUS-FNA

EUS-FNA

p evre I; Cerrahi sonrası 5 yıllık sağkalım % 58-73

Cerrahi ve EBUS FNA örneklerinde genetik değerlendirme


PET: Tanı-tedavi-yanıt

değerlendirme

Yanıt değerlendirmede yeni radyonüklidler

FDG

FLT (3’deoxy- 3’-[18F]fluorothymidine

carbon-11

[11C] docetaxel

[11C] erlotinib

Recist kriterleri yanıt değerlendirmede yeterli mi?

BT tümör çevresindeki atelektaziyi tümörden

ayırdedememekte

Tedaviye bağlı fibrozis-tümör ayrımı yapamamakta


Tanı:

Periferik pulmoner nodüler lezyon

Navigasyonel sistem

EMN

Sanal bronkoskopik navigasyon

Radial probe EBUS

X-ray flouroscopy

BT eşliğinde perkütan İİAB

ERJ 2011;37:902-910

ERJ 2010;19:229-236


Elektromanyetik Navigasyon

Bronkoskopi


Sanal

bronkoskopik

Navigasyon:

CT Eşliğinde ultra ince

Bronkoskopi tanı: %65-86

EBUS-GS : %63.3-84.4


Periferik pulmoner lezyonların tanısında

radial endobronĢiyal ultrasonografi

ERJ 2011;37:902-910

ERJ 2010;19:229-236


Akciğer kanseri endojen kök

hücre hastalığı mı?


Kök hücreler;

Epitelial homeostaz

kontrolünde rolleri yok

İnjury sonrası tamir

sürecinde görevliler

Kendilerini yenilerler

Kız hücreler üretebilirler

Sınırsız çoğalma kapasitesi

mevcut

Toksik maruziyet, bu

hücrelerde genetik

mutasyona neden oluyor

ABC transporter protein

içerirler

Proc Natl Acad Sci 2009;106: 9286-91


PATOGENEZ;

AKCĠĞER KANSERĠ & KOAH

Akciğer kanserli

hastaların % 50-

90’ında KOAH’ın

spirometrik

bulguları mevcut

KOAH’lı hastaların

% 33’ü AC Ca

nedeniyle ex

ERJ 2009; 34: 380-386

Curr Opin Pharmacol 2009;9: 375-383


AKCĠĞER KANSERĠ

& KOAH

Normal

DNA hasarı/hücre siklusu

Genom stabilitesi bozulur

Klonal ekspansiyon, invazyon

anjiyogenez

Paket-yıl

İnflamasyon

ROS

Gen aktivasyon/supresyonu

Kanser

Genetik özellikler

Epigenetik değişiklikler

KOAH

Kr inflamasyon, matriks yıkımı

Apopitoz, remodelling

İmmün yanıt, inflamasyon


PATOGENEZ;

AKCĠĞER KANSERĠ & KOAH

KOAH ve AC kanserinde genetik ve epigenetik ortak patolojiler

Oksidatif stres ve Xenobiyotik genler

Nikotin bağımlılığı, KOAH ve akciğer kanseri genetiğinde ortak

yolaklar

DNA hasar/ tamir mekanizmasında ortak bozukluk

miRNA

KOAH’a bağlı inflamasyonun skuamoz hücreli karsinom gelişimine

yol açması


Akciğer karsinogenezi ve KOAH

patogenezinde yer alan ortak genler

CHRNA3

CHRNA5

CHRNB4

P53

p21WAP/CIP1

RB1

Hedgehog interacting protein


KOAH’a bağlı inflamasyon ve

akciğer kanseri

İnflamatuar mediatörler

CXCR4/CXCL12

hnRNP

Prostoglandinler

COX2

PGE2

İntrasellüler sinyal yolakları

NFҡB

Oksidanlar


Akciğer kanseri ve KOAH ortak

tedavisinde potansiyel

modeller

Geniş spektrumlu anti-inflamatuar bileşikler

İnhale glukokortikoidler

COX 2 selektif inhibitörleri

Yeni inhibitör ve kombinasyonlar: düşük doz teofilin ve glukokortikoidler

Selektif anti-inflamatuar mediatörler

Muskarinik M3 reseptör antagonistleri

CXCR4/CXCL12 aks blokörleri

Sinyal yolak mediatörleri

NFҡB blokörleri

PI3K inhibitörleri

Selektif PKC subtip inhibitörleri

P38 MAPK inhibitörleri

Respiration 2011;81:265-284


Kanser rehabilitasyonu;

Kanserli bir hastaya,

hastalığın ve tedavilerin

belirlediği sınırlar içerisinde

maksimum fiziksel, sosyal,

psikolojik ve mesleki

fonksiyonların

kazandırılmasına yardımcı

olmaktır.

Pulmoner rehabilitasyon multidisipliner, kiĢiye özel bir yaklaĢımdır

Turk Phys Med Rehab 2007;53:74-7


Pulmoner

Rehabilitasyon

Multi Disipliner EKĠP

HASTA

Aile

BĠLEġENLER

Egzersiz eğitimi

Eğitim

Nutrisyonel değerlendirme / destek

Psikolojik değerlendirme /destek

ETKĠNLĠĞĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Fonksiyonel performans

YaĢam Kalitesi

Dispne

Etkinlik -maliyet

ĠġLEYĠġ

Hasta seçimi

Değerlendirme

Rehabilitasyon

Ġdame tedavi

Takip


Pulmoner Rehabilitasyon Hangi

Hastalıklar Ġçin?

Obstrüktif AC

hastalıkları

KOAH

Persistan Astım

Bronşiektazi

Kistik Fibrozis

Restriktif AC

hastalıkları

İAH

Göğüs duvarı hastalıkları

Nöromusküler

hastalıkları

BOOP

Diğer

Akciğer Kanseri

Prostat Ca

Meme Ca

Hematolojik maligniteler

PPH

Pre-post Cerrahi

Pre-Post AC

Transplantasyonu

Ventilatöre bağımlı hasta

Obezite ilişkili AC hastalığı

Chest 2007; 131:4-42

JCPR&P 2007; 27: 61-4


Pulmoner rehabilitasyonun kanıtlanmış

yararları;

Fonksiyonel

kapasitede artma

Dispne‘de azalma

Sağlıkla ilişkili yaşam

kalitesinde artma

( Kanıt A)

Hastanede kalınan gün

sayısında azalma

( Kanıt B)

Chest 2007; 131:4-42


KOAH ve Akciğer Kanseri birlikteliği

•Erkeklerde %73

•Kadınlarda %53

Chest 2006; 129: 1305-12


(P=0.0020) (P=0.0078)

Tedavi Protokolleri;

Cerrahi, Cerrahi+ RT,

Cerrahi + RT+ KT

∆ 6DYT mesafe= 145m

∆ Peak iĢ yükü = 26 W

Lung Cancer,2006


Feasibility and preliminary efficacy of progressive

resistance exercises training in lung cancer survivors

Potansiyel aday hasta: 210

Programa alınan hasta: 17

Tamamlayan hasta sayısı: 15

Sonuç: Endurans (p


Kanserle iliĢkili Yorgunluğa

yaklaĢım;

Non-farmakolojik

– Aktivite düzeyinin iyileĢtirilmesi

Aktivite düzeyinin belirlenmesi /Egzersiz reçetelenmesi/ Egzersiz eğitimi

Enerji koruma yöntemleri

– Eğitim

– Psikososyal

Değerlendirme /destek (Stres yönetimi /Gevşeme yöntemleri )

– Nutrisyonel değerlendirme /destek

Dikkat:

– Kemik metastazları

– İmmünsupresyon / nötropeni

– Trombositopeni

– Anemi

– Ateş

– Metastaz yada co-morbid hastalığa ikincil kısıtlamalar

NCCN Practice Guidlines in Oncology- 2011


TEġEKKÜRLER

More magazines by this user
Similar magazines