19.06.2013 Views

Vezikoüreteral Reflü ve İdrar Yolu Enfeksiyonu

Vezikoüreteral Reflü ve İdrar Yolu Enfeksiyonu

Vezikoüreteral Reflü ve İdrar Yolu Enfeksiyonu

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Klinik Pediatri, 2003;2(2):69-73.<br />

<strong>Vezikoüreteral</strong> <strong>Reflü</strong> <strong>ve</strong> Ýdrar <strong>Yolu</strong><br />

<strong>Enfeksiyonu</strong><br />

Uz. Dr. Yaþar KANDUR*,<br />

Uz. Dr. Serhan KÜPELÝ*<br />

* Hacettepe Üni<strong>ve</strong>rsitesi Týp Fakültesi Çocuk<br />

Saðlýðý <strong>ve</strong> Hastalýklarý Anabilim Dalý, ANKARA<br />

ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU<br />

Ýdrar yolu enfeksiyonu çocukluk döneminde en sýk karþýlaþýlan<br />

ikinci enfeksiyon <strong>ve</strong> en sýk görülen genitoüriner hastalýktýr.<br />

Ýnsidansý kýzlarda 3-28/1000, erkeklerde ise 1.5-7/1000 olarak<br />

bildirilmektedir. Ýdrar yolu enfeksiyonlarý risk faktörleri Tablo<br />

1'de <strong>ve</strong> idrar yolu enfeksiyonuna yol açan mikroorganizmalar<br />

da Tablo 2'de belirtilmiþtir.<br />

Bu yazýda çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarýnýn önemli bir<br />

risk faktörü olan <strong>ve</strong> atlandýðý <strong>ve</strong>ya uygun þekilde tedavi<br />

edilmediði takdirde önemli komplikasyonlara neden olabilen<br />

<strong>ve</strong>zikoüreteral reflüden (VUR) ayrýntýlý olarak bahsedilecektir.<br />

Klinik Tablo<br />

Ýdrar yolu enfeksiyonuna baðlý semptomlar hastanýn yaþýna<br />

göre þöyle sýralanabilir:<br />

1. Yenidoðanlar -özgül deðil<br />

Ýþtahsýzlýk, bulantý -kusma, letarji, sarýlýk, hipotermi, hipertermi<br />

2. Okul öncesi -daha özgül<br />

Ateþ, sýk idrar, karýn aðrýsý<br />

Sistit- disüri, sýk idrada çýkma<br />

Piyelonefrit -ateþ, böðür aðrýsý, titreme, halsizlik<br />

Ýþeme disfonksiyonuna baðlý semptomlardan idrar sýkýþýklýðý<br />

(urgency), diurnal enuresis, sýk idrara çýkma <strong>ve</strong> idrar retansiyonu<br />

görülebilir.<br />

69


KANDUR Y, KÜPELÝ S.<br />

Tablo 1. Ýdrar yolu enfeksiyonlarý risk faktörleri<br />

1. Cinsiyet K>E (2:1)<br />

2. Anatomik defektler<br />

a) Obstrüktif lezyonlar<br />

b) Posterior üretral valf<br />

c) Ürolitiyazis<br />

3. Ýþeme disfonksiyonu<br />

a) Kontrolsüz mesane kontraksiyonlarý (matürasyon defektleri)<br />

b) Nörojenik mesane<br />

c) Konstipasyon (sekonder mesane disfonksiyonu)<br />

4. Rezidü idrar (idrarýný tutma davranýþý)<br />

5. Vezikoüretral reflü<br />

Fizik muayene<br />

Fizik muayenede meatal stenoz, azalmýþ anal sfinkter<br />

tonusu, labial füzyon <strong>ve</strong> sakral patolojilere ait<br />

bulgular (dimple, lipom) bulunabilir.<br />

Taný<br />

Ýdrar yolu enfeksiyonunda taný idrar tetkiki <strong>ve</strong><br />

kültürü ile konur.<br />

Ýdrar tetkiki<br />

1. Mikroskopide:<br />

Gram boya ile bakterinin gösterilmesi<br />

Piyüri: >5 lökosit/hpf<br />

2. Dipstik:<br />

Lökosit (+)<br />

Nitrit pozitif-bakteriler nitratý nitrite çevirirler (streptokok<br />

<strong>ve</strong> psödomonas hariç)<br />

idrar Ph'sý (alkali idrar: proteus üreyi amonyak'a<br />

çevirir)<br />

Ýdrar kültürü: Altýn standart!<br />

Kanlý agar ya da Mac Conkey kültüründe üreme<br />

saðlanýr<br />

Sensitivitesine göre sýralama:<br />

1- Suprapubik ise >1000 cfu/ml (koagulaz negatif<br />

stafilokoklarda bu deðer >2000-3000 cfu/ml<br />

2- Kateterden ise >10000-50000 cfu/ml<br />

3- Orta akým idrar semptomlu ise tek organizmanýn<br />

70<br />

Tablo 2. Ýdrar yolu enfeksiyonuna yol açabilen mikroorganizmalar<br />

Patojen %<br />

E. coli 72<br />

Klebsiella - Enterobakter 16.5<br />

Proteus 5<br />

Stafilokok 5<br />

Diðerleri (Psödomonas...) 1.5<br />

>100000 cfu/ml üremesi, semptomsuz ise ayrý<br />

zamanlarda alýnan kültürlerde ayný organizmanýn<br />

>100000 cfu/ml üremesi.<br />

VEZiKOÜRETERAL REFLÜ<br />

Üreterler mesaneye posterolateralden girerler <strong>ve</strong><br />

submukozal olarak mesanenin kas sistemi (detrusor<br />

kasý) ile mesanenin mukozasý arasýnda devamlýlýk<br />

gösterirler. Üreteropelvik birleþim yerindeki<br />

yetersiz valvüler mekanizmaya baðlý olarak idrar<br />

yapma sýrasýnda, idrarýn mesaneden böbreklere<br />

kaçýþý <strong>ve</strong>zikoüreteral reflü (VUR) olarak adlandýrýlýr.<br />

Etiyoloji<br />

Primer VUR üreteral duplikasyon, üreterosel, üreteral<br />

ektopi, paraüreteral di<strong>ve</strong>rtikül gibi diðer anomalilerle<br />

birlikte görülebilen, üreterin mesaneye<br />

kapaðý daha az efektif hale getiren konjenital olarak<br />

kýsa bir tünelden girdiði tipdir. Oluþumunda genetik<br />

bir mutasyon sonucunda üreteral tomurcuðun<br />

anormal geliþiminin rol oynadýðý düþünülmektedir.<br />

Sekonder VUR nedenleri arasýnda ise intra<strong>ve</strong>zikal<br />

basýnç artýþý, nörojenik mesane (meningomiyelosel),<br />

iþeme disfonksiyonu (detrusor instabilitesi,<br />

iþeme dissinerjisi), mesane çýkýþýnda obstrüksiyon<br />

(posterior üretral valf), inflamasyon (sistit, yabancý<br />

cisim, ürolitiazis) sayýlabilir. Ailesel faktörlerin de<br />

VUR geliþiminde etkili olduðu saptanmýþtýr. VUR<br />

tesbit edilen hastalarýn kardeþlerinde VUR saptanma<br />

oraný %34 iken, VUR'lu anne-babalarýn çocuklarýnda<br />

bu oran %57-69 olarak bulunmuþtur.<br />

Epidemiyoloji<br />

Ýnsidansýn süt çocukluðu <strong>ve</strong> erken çocukluk<br />

dönemlerinde zir<strong>ve</strong> yaptýðý görülür. Tüm çocukluk<br />

çaðý için insidans %0.5-1 arasýndadýr. Süt çocuk-<br />

KLÝNÝK PEDÝATRÝ 2003;2:69-73


Tablo 3. <strong>Vezikoüreteral</strong> reflü oluþum mekanizmalarý<br />

1- Primer - Konjenital<br />

2- Üretero<strong>ve</strong>zikal bileþimdeki diðer - Üreteral duplikasyon<br />

patolojilerle birlikte - Duplikasyonla birlikte üreterosel<br />

- Üreteral ektopi<br />

3- Mesane içi basýnç artýmýna - Nörojenik mesane<br />

sekonder - Mesane çýkýmýnda obstrüksiyon<br />

4- Ýnfammasyona sekonder<br />

5- Ýyatrojenik (cerrahiye sekonder)<br />

- Sistit<br />

- Mesanede taþ, yabancý cisim<br />

luðu döneminde sýklýkla primer VUR saptanýr <strong>ve</strong> taný<br />

genellikle antenatal olarak konur. <strong>Reflü</strong>nün derecesi<br />

ile iliþkisiz olarak spontan gerileme olasýlýðý yüksektir.<br />

Erken çocukluk döneminde ise (3-5 yaþlarý<br />

arasýnda) sekonder VUR daha çok saptanýr <strong>ve</strong> insidans<br />

kýzlarda daha fazladýr.<br />

Fizyopatoloji<br />

Ýdrarýn üreterlere geri kaçýþýný engelleyen temel<br />

yapý, üreterlerin mesane içindeki kas ile mukoza<br />

arasýndaki seyridir. Ýþeme anýnda mesane basýncý<br />

artar, detrusor kasý kasýlýr böylece üreter orifisi<br />

kapanýr. Bu yapýnýn bozulduðu durumlarda<br />

(üreterotrigonal yetmezlik) reflü oluþmaktadýr. Eðer<br />

üreterik tomurcuk mesaneye daha yakýn bir yerden<br />

köken alýrsa sonuçta daha kýsa bir submukozal<br />

tünel oluþarak reflüye zemin hazýrlayacaktýr.<br />

<strong>Vezikoüreteral</strong> reflü oluþum mekanizmalarý Tablo<br />

3'te gösterilmiþtir.<br />

<strong>Reflü</strong>nün derecelendirilmesi<br />

Grade 1. Dilate olmayan distal üreter reflü<br />

Grade 2. Kaliksiyel fornikslerin normal olduðu <strong>ve</strong><br />

dilatasyonun olmadýðý üst toplayýcý sisteme reflü<br />

Grade 3. Hafif dilate <strong>ve</strong> kývrýntýlý üreter ile hafif derecede<br />

küntleþmiþ kalikslere reflü<br />

Grade 4. Ýleri derecede dilate, orta derecede kývrýntýlý<br />

üreter, orta derecede dilate pelvis <strong>ve</strong> kalikslere<br />

reflü<br />

Grade 5. Üreterde ileri derecede dilatasyon, kývrýntýlý<br />

hale gelme <strong>ve</strong> kaliks ayrýntýlarýnda silinme, kalikslerin<br />

büyük kýsmýnda küntleþme olan masif reflü.<br />

KLÝNÝK PEDÝATRÝ 2003;2:69-73<br />

Taný<br />

Öyküde üst üriner sistem enfeksiyonu, ailede VUR,<br />

böbrek yetmezliði semptomlarý, hipertansiyon <strong>ve</strong><br />

iþeme disfonksiyonu semptomlarýnýn sorgulanmasý<br />

gerekmektedir. Fizik muayenede varsa hidronefroza<br />

baðlý abdominal kitle, hipertansiyon, büyümegeliþme<br />

geriliði gibi kronik böbrek yetmezliði bulgularý<br />

saptanabilir.<br />

Renal ultrasonografi<br />

Toplayýcý sistemin dilatasyon derecesi, hidronefroz,<br />

ürolitiyasis, parankimal kalýnlýk <strong>ve</strong> ekojenitenin<br />

deðerlendirilmesi açýsýndan yardýmcýdýr.<br />

Voiding sistoüreterografi (VCU)<br />

Altýn standarttýr. Erken yaþta üriner sistem enfeksiyonu<br />

geçiren tüm çocuklarda <strong>ve</strong> daha geç yaþta da<br />

olsa þüphelenilen olgularda yapýlmasý gereken bir<br />

incelemedir. Ýdrar yolu enfeksiyonu tanýsý aldýktan<br />

3-6 hafta sonra bu tetkikin yapýlmasý önerilmekle<br />

birlikte yapýlan son çalýþmalarda tetkikin daha erken<br />

yapýlmasýnýn hastalarýn bu tetkike uyumu açýsýndan<br />

daha etkin olduðu gösterilmiþtir. Ancak bu tetkikin<br />

yapýlmasý için idrarýn steril olmasý gerekmektedir.<br />

Normal sintigrafi <strong>ve</strong> normal ultrasonografi bulgularý<br />

tesbit edilmiþ <strong>ve</strong> de idrar yolu enfeksiyonu tanýsý<br />

almýþ hastalarýn %23'ünde VUR saptanmýþtýr.<br />

Radionükloid sistogram<br />

Voiding sistoüreterografinin normal bulunduðu<br />

ancak VUR düþünülen vakalarda yapýlabilir; düþük<br />

radyasyon avantajý bulunmakla birlikte bu yöntemle<br />

mesane <strong>ve</strong> üretranýn anatomik deðerlendirmesi<br />

mümkün deðildir.<br />

DMSA<br />

VEZÝKOÜRETERAL REFLÜ VE ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU<br />

Bu yöntemle geçirilmekte olan piyelonefritin yol<br />

açtýðý enflamasyon ya da renal skarý göstermek<br />

mümkündür. Ýdrar yolu enfeksiyonu tanýsý alan kýz<br />

çocuklarýn %10-30'unda yapýlan DMSA deðerlendirilmesinde<br />

renal skar tespit edilmiþtir.<br />

Renal USG'de parankim hasarý þüphesi olan ya da<br />

3. derece <strong>ve</strong> üzerinde VUR tesbit edilmiþ erkek<br />

hastalarda DMSA'nýn endike olabileceði gösterilmiþtir.<br />

DMSA'nýn dezavantajlarý (iþgücü, zaman,<br />

71


KANDUR Y, KÜPELÝ S.<br />

maliyet, iv uygulama, isotopa maruziyet)<br />

gözönünde bulundurulacak olursa idrar yolu enfeksiyonu<br />

tanýsý almýþ 1 yaþýn üstünde ayaktan tedavi<br />

alan hastalarda 1. enfeksiyon sonrasý DMSA yapýlmasý<br />

þart deðildir. DMSA <strong>ve</strong>zikoüreteral reflü cerrahisi<br />

sonrasýnda izlemde deðerli bir incelemedir.<br />

<strong>Reflü</strong>nün spontan düzelmesi<br />

<strong>Reflü</strong>nün derecesi ile ilgilidir. Düþük dereceli<br />

reflülerde düzelme oranlarý 10 yaþýna geldiðinde<br />

%80 iken, 3. derecenin üzerindeki reflülerde bu<br />

oran %40 olarak bulunmuþtur (G1: %82, G2: %80,<br />

G3: %46, G4: %9'a varan oranlarda 5 yýl içinde<br />

düzelme gözlenmiþtir). Bu oranlar primer reflü için<br />

geçerli olup sekonder reflülerde neden ortadan<br />

kaldýrýlmadan spontan düzelme oranlarý düþüktür.<br />

VUR'da renal skarlaþma iki nedene baðlanabilir. Bu<br />

nedenler reflü ile kontamine idrarýn böbrekler üzerine<br />

etkisi, ya da pelvis içi basýnca baðlý olarak<br />

geliþen hasardýr.<br />

<strong>Reflü</strong>nün spontan düzelmesi tek taraflý reflü <strong>ve</strong><br />

erken yaþta taný konulmasý durumlarýnda olasýdýr.<br />

Spontan düzelmenin ortalama yaþý 6-7 olmakla birlikte<br />

grade 5 reflü çok nadiren spontan düzelir.<br />

Yapýlan son çalýþmalarda grade 1 <strong>ve</strong> 2 reflülerin<br />

rekürren idrar yolu enfeksiyonu açýsýndan risk faktörü<br />

olmadýðý gösterilmiþtir. Yine yapýlan çalýþmalarda<br />

3 <strong>ve</strong> 4. dereceden VUR tespit edilen hastalarýn<br />

yarýsýnda renal skar oluþumu saptanmýþtýr. Üçüncü<br />

<strong>ve</strong> 4 dereceden reflülü hastalarda spontan düzelme<br />

oraný %28 olarak bulunmuþtur (tek taraflý ise %54,<br />

bilateral ise %12).<br />

Tedavi<br />

1. Konservatif tedavi<br />

Tedavide amaç, idrarý steril halde tutmak, piyelonefriti<br />

<strong>ve</strong> renal hasarý engellemektir. Primer VUR'da<br />

hasta 1 yaþýn altýndaysa 4. derece reflülerde dahi<br />

spontan düzelme ihtimali yüksek olduðundan<br />

antibiyotik profilaksisi önerilir. Antibiyotik tedavisi<br />

enfeksiyondan korur <strong>ve</strong> renal skar oluþumunu<br />

engeller. Yapýlan çalýþmalarda 4. dereceden reflülerin<br />

spontan rezolüsyonunda oranlar %16-25<br />

arasýnda bulunmuþtur. Takibinde 6-12 aylýk periodlar<br />

halinde VCU yapýlabilir. Bir yaþ altýnda saptanan<br />

VUR'un daha kýsa zamanda düzeldiði bilinmektedir.<br />

72<br />

Sekonder VUR'da ise iþeme fonksiyonu bozuk<br />

hastalarda mesane stabilitesini saðlamak, profilaksi<br />

ile birlikte VUR'un kýsa zamanda düzelmesinde<br />

etkindir.<br />

Profilakside kullanýlan antibiyotikler: Trimetoprim<br />

sulfametoksazol (TMP-SMX), nitrofurantoindir.<br />

Ancak TMP-SMX yenidoðanlarda önerilmez. Çünkü<br />

TMP-SMX serumda albumini baðlayarak kernikterus<br />

riskini arttýrýr. Profilaksiye reflü düzelene kadar<br />

devam edilir. Artan yaþla birlikte spontan düzelmeyen<br />

reflünün giderek düzelme þansý azalmaktadýr.<br />

Yedi-sekiz yaþýna gelmiþ reflüsü düzelmeyen<br />

hastalarda cerrahiye gidilmesi önerilmektedir.<br />

Medikal tedavide baþarýsýzlýk bulgularý profilaksiye<br />

raðmen idrar yolu enfeksiyonunun tekrarlamasý,<br />

yeni ortaya çýkan renal skarlar <strong>ve</strong> düzelmeyen<br />

reflüdür.<br />

2. Cerrahi<br />

Cerrahi uygulamada amaç <strong>ve</strong>zikoüreteral bileþkede<br />

etkilenmiþ üreterin mesane ile olan doðal iliþkisini<br />

saðlamaktýr. Bu þekilde üreteri mesaneye uzun bir<br />

submukozal tünel oluþturarak tekrar implante<br />

etmek suretiyle reflüyü tamamen durdurmak hedeflenir.<br />

Açýk cerrahinin 1-4. dereceli reflülerde baþarý<br />

oraný %95 iken 5. dereceden reflülerde baþarý oraný<br />

ise %80 olarak bulunmuþtur.<br />

Cerrahi endikasyonlarý<br />

1. 4-5 dereceden reflülerde kýsa bir profilaksiden<br />

sonra cerrahi uygulanmalýdýr. Çünkü bu hastalarda<br />

(5 yaþýndan küçük) renal skar oluþumu riski yüksektir.<br />

2. Özellikle profilaksi uygulanmasýna raðmen halen<br />

idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda cerrahi<br />

tedavi düþünülmelidir. Bir piyelonefrit ataðýnda dahi<br />

cerrahiye gidilebilir.<br />

3. Di<strong>ve</strong>rtikülüm ile birlikte seyreden sekonder<br />

reflülerde.<br />

4. Medikal tedavi ile reflü düzelmediði takdirde.<br />

5. Medikal tedaviye uyumsuzluk halinde.<br />

Cerrahiye baðlý komplikasyonlar<br />

Cerrahi komplikasyonlar özellikle süt çocuðu döne-<br />

KLÝNÝK PEDÝATRÝ 2003;2:69-73


minde yapýlan cerrahi giriþimlerde artmaktadýr.<br />

Bunlar içinde reflünün devam etmesi <strong>ve</strong> üreteral<br />

obstrüksiyon baþta gelmektedir.<br />

Açýk cerrahiye alternatif yöntemler içinde üreteral<br />

orifis kenarýna sistoskopik (STÝNG; subtrigonal<br />

injection) enjeksiyon uygulamalarý gelmektedir.<br />

Literatürde yapýlan çalýþmalarda 6 ay profilaksiye<br />

raðmen, deðiþmeyen VCU bulgularý tesbit edilen<br />

hastalarda subüreter kollajen enjeksiyonu uygulanarak<br />

%75'e yaklaþan tedavi baþarýsý saðlanmýþtýr.<br />

Bu metod daha az gü<strong>ve</strong>nilir ancak düþük dereceli<br />

1. Bagga A. Urinary tract infections: Evaluation and treatment.<br />

Indian J Pediatr, 2001; 68(Suppl 3):40.<br />

2. Bhatnagar V, Mitra DK, Agarwala S et al. The role of DMSA<br />

scans in evaluation of the correlation between urinary tract<br />

infection, <strong>ve</strong>sicoureteric reflux and renal scarring. Pediatr<br />

Surg Int, 2002;18:128.<br />

3. Bjerklund Johansen TE. Diagnosis and imaging in urinary<br />

tract infections. Curr Opin Urol, 2002;12:39.<br />

4. Cascio S, Chertin B, Yoneda A et al. Acute renal damage in<br />

infants after first urinary tract infection. Pediatr Nephrol,<br />

2002;17:503.<br />

5. Chertin B, Colhoun E, Velayudham M et al. Endoscopik<br />

treatment for <strong>ve</strong>sicoureteral reflux: 11 to 17 years of followup.<br />

J Urol, 2002;167:1443.<br />

6. Cieslak-Puchalska A, Szostak S, Fydryk J et al. Influence of<br />

selected factors on the de<strong>ve</strong>lopment of renal scars in children<br />

with <strong>ve</strong>sicouereteral reflux. Pol Merkuriusz Lek,<br />

2002;12:273.<br />

7. Darge K. Diagnosis of <strong>ve</strong>sicoureteral reflux with ultrasonography.<br />

Pediatr Nephrol, 2002;17:52.<br />

8. Elder JS. Urologic disorders in infants and children. Nelson<br />

Textbook of Pediatrics, Behrman RE, Kliegman RM, Jenson<br />

HB (eds), 16th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia,<br />

2000, s.1619.<br />

9. Greenfield SP. Management of <strong>ve</strong>sicoureteral reflux in children.<br />

Curr Urol Rep, 2001; 2:113.<br />

10. Golabek B, Slowik M, Ploska-Urbanek B et al. Defects of<br />

the low urinary tract as a cause of recurrent urinary tract<br />

infection in girls. Pol Merkuriusz Lek, 2002;12:265.<br />

KLÝNÝK PEDÝATRÝ 2003;2:69-73<br />

VEZÝKOÜRETERAL REFLÜ VE ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU<br />

reflülerde etkindir (%98 baþarý). Yapýlan çalýþmalarda<br />

uygulanan kollajen enjeksiyonu sonucunda 2 yýl<br />

içinde %50 rekürrens tesbit edilmiþ olmakla birlikte<br />

bu yöntem daha az invaziftir <strong>ve</strong> daha az komplikasyon<br />

doðmaktadýr. Kullanýlan materyaller içinde<br />

Teflon da sayýlabilir. Son yýllarda<br />

dextranomer/hiyaluronik asit polimerinin uzun<br />

dönemde etkin <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nilir olduðunu gösteren<br />

birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Yapýlan son çalýþmalarda<br />

kulak kýkýrdak hücre enjeksiyonu <strong>ve</strong>zikoüreteral<br />

reflü tedavisinde gelecek vadetmektedir.<br />

KAYNAKLAR<br />

11. Halpern EJ, Frauscher F. Diagnosis and grading of <strong>ve</strong>sicoureteral<br />

reflux. Radiology, 2002;224:293.<br />

12. Lama G, Esposito Salsano M. Molecular basis of <strong>ve</strong>sicoureteral<br />

reflux. Minerva Pediatr, 2002;54:415.<br />

13. Lopatkin NA, Pugachev AG, Kudriavtsev IuV. Pathogenetic<br />

bases for choosing treatment for <strong>ve</strong>sicoureteral reflux in<br />

children. Urologia, 2002;1:47.<br />

14. Mahant S, Friedman J, MacArthur C. Renal ultrasound findings<br />

and <strong>ve</strong>sicoureteral reflux in children hospitalized with<br />

urinary tract infections. Arch Dis Child, 2002;86:419.<br />

15. Martini S, Fisher C, Guignard JP. Vesicoureteral reflux in<br />

children: Current aspects and recommendations. Arch<br />

Pediatr, 2002;9:346.<br />

16. Muensterer OJ. Comprehensi<strong>ve</strong> ultrasound <strong>ve</strong>rsus voiding<br />

cystouretrography in the diagnosis of <strong>ve</strong>sicoureteral reflux.<br />

Eur J Pediatr, 2002;161:435.<br />

17. O'Donnell B, Puri P. Treatment of <strong>ve</strong>sicoureteric reflux by<br />

endoscopic injection of Teflon. 1984. J Urol,<br />

2002;167:1808.<br />

18. Pattaragarn A, Alon US. Urinary tract infections in childhood.<br />

Re<strong>ve</strong>w of guidelines and recommendations. Minerva<br />

Pediatr, 2002;54:401.<br />

19. Stenberg A, Hensle TW, Lackgren G. Vesicoureteral reflux:<br />

a new treatment algorithm. Curr Urol Rep, 2002;3:107.<br />

20. Tekgül S. <strong>Vezikoüreteral</strong> reflü. Katký Pediatri Dergisi,<br />

1998;19:42.<br />

21. Rudolph CD (eds), 20th ed. Prentice Hall International,<br />

Connecticut, 1996, s.1398.<br />

73

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!