21.06.2013 Views

Hemolitik Anemiler - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Hemolitik Anemiler - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Hemolitik Anemiler - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

‹.Ü. Cerrahpafla T›p <strong>Fakültesi</strong> Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri<br />

Eğitimi Etkinlikleri<br />

<strong>Tıp</strong><br />

<strong>Anemiler</strong> Sempozyumu<br />

19-20 Nisan 2001, ‹stanbul, s. 49-60 Sürekli<br />

İ.Ü. <strong>Cerrahpaşa</strong><br />

<strong>Tıp</strong> <strong>Fakültesi</strong><br />

Sürekli <strong>Tıp</strong> Eğitimi<br />

Komisyonu<br />

<strong>Hemolitik</strong> <strong>Anemiler</strong><br />

(Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri)<br />

Uzm. Dr. fieniz Öngören<br />

<strong>Hemolitik</strong> anemiler eritrositlerin normal yaflam sürelerinin eritrosit d›fl› sebeplere<br />

veya eritrositlerin kendilerine ait yap›sal de¤iflikliklere ba¤l› olarak k›salmas›ndan<br />

kaynaklanan bir anemi grubudur. Normal koflullarda eritrositlerin<br />

yaflam süresi 120 gündür. <strong>Hemolitik</strong> anemilerde bu süre k›salm›flt›r. Erken<br />

eritrosit y›k›m›na, kemik ili¤i eritrosit yap›m›n› artt›rarak cevap verir ve gerekti¤inde<br />

eritrosit yap›m›n› 6-7 kat artt›rabilecek yedek güce sahiptir. Eritrosit<br />

yap›m›ndaki art›fl›n, eritrosit y›k›m›ndaki art›fl› karfl›layabildi¤i ve aneminin<br />

görülmedi¤i durumda "kompanse hemolitik anemi"den bahsedilir. Bu durum<br />

s›kl›kla efllik eden bir baflka hastal›¤›n hemolitik komponenti olarak ortaya<br />

ç›kar ve hemolitik anemilerle kar›flmas›na neden olabilir. Eritrosit y›k›m›n›n<br />

art›fl›yla kompansasyon kapasitesi afl›ld›¤›nda anemi ve buna ba¤l› klinik<br />

bulgular ortaya ç›kmaya bafllar. Burada, "hemolitik anemi" teriminin kullan›lmas›<br />

uygun olacakt›r.<br />

<strong>Hemolitik</strong> anemiler birçok flekilde s›n›fland›r›labilir (Tablo 1). Klinik ve laboratuar<br />

bulgular›n›n ortaya ç›k›fl sürecine göre akut ve kronik olarak s›n›fland›r›labilir.<br />

Ancak, kronik zeminde akut alevlenmeler olabilece¤i için bu s›n›fland›rma<br />

yetersizdir.<br />

<strong>Hemolitik</strong> olaylar eritrositlerin travma, kompleman ba¤lamalar›nda artma,<br />

eksternal toksinlerin etkileri gibi sebeplerle ya dolafl›mda "‹ntravasküler<br />

Hemoliz" veya immünglobulin ba¤lam›fl eritrositlerin dalak ve karaci¤er makrofajlar›n›n<br />

reseptörlerine ba¤lanmas›yla veya eritrositlerin deforme olma kapasitesini<br />

s›n›rlayan fizik karakterlerindeki de¤iflmelerden dolay› dalak veya<br />

karaci¤erde "Ekstravasküler Hemoliz" olmaktad›r.<br />

<strong>Hemolitik</strong> anemilerin "do¤umsal" ya da "edinsel" olarak s›n›fland›r›lmas›<br />

klinisyenin iflini büyük oranda kolaylaflt›r›r. <strong>Hemolitik</strong> anemiler eritrosit bozukluklar›na<br />

ba¤l› "‹ntrakorpüsküler <strong>Hemolitik</strong> Anemi" ve eritrosit d›fl› bozukluklara<br />

ba¤l› "Ekstrakorpüsküler <strong>Hemolitik</strong> Anemi" olarak da iki ana gru-<br />

49


• fieniz Öngören<br />

50<br />

Tablo 1. <strong>Hemolitik</strong> anemilerin etyolojik ve patogenetik s›n›flamas›<br />

I. Do¤umsal <strong>Hemolitik</strong> Hastal›klar<br />

A. Eritrosit membran defektleri<br />

1. Herediter sferositoz<br />

2. Herediter eliptositoz<br />

3. Abetalipoproteinemi<br />

4. Herediter stomatositoz<br />

5. Lesitin-kolesterol aciltransferaz<br />

eksikli¤i<br />

6. Rh hastal›¤›<br />

7. McLoad fenotipi<br />

B. Eritrosit glikolitik enzimlerinin<br />

eksikli¤i<br />

1. Piruvat kinaz eksikli¤i<br />

2. Fosfoglikoz izomeraz eksikli¤i<br />

3. Fosfofrüktokinaz eksikli¤i<br />

4. Triosefosfat izomeraz eksikli¤i<br />

5. Hegzokinaz eksikli¤i<br />

6. Fosfogliserat kinaz eksikli¤i<br />

7. Aldolaz eksikli¤i<br />

8. Difosfogliserat mutaz eksikli¤i<br />

C. Eritrosit nükleotid metabolizma<br />

bozukluklar›<br />

1. Pirimidin 5’-nükleotidaz eksikli¤i<br />

2. Adenozin deaminaz art›fl›<br />

3. ATP eksikli¤i<br />

4. Adenilat kinaz eksikli¤i<br />

D. Pentoz fosfat yolu ve glutatyon<br />

metabolizmas› enzim eksiklikleri<br />

1. Glikoz 6-Fosfat Dehidrojenaz<br />

2. Glutamil-sistein sentetaz<br />

3. Glutatyon sentetaz<br />

4. Glutatyon redüktaz<br />

E. Globin yap›s› ve sentezindeki<br />

defektler<br />

1. Dura¤an olmayan hemoglobin<br />

hastal›¤›<br />

2. Orak hücreli anemi<br />

3. Di¤er hemoglobinopatiler (CC,<br />

DD, EE gibi)<br />

4. Talasemi majör<br />

5. Hemoglobin H hastal›¤›<br />

6. Çift heterozigot hastal›klar<br />

(Hb SC hast., orak-talasemi)<br />

II. Edinilmifl <strong>Hemolitik</strong> <strong>Anemiler</strong><br />

A. ‹mmunohemolitik anemiler<br />

1. Uyumsuz kan transfüzyonu<br />

2. Yenido¤an›n hemolitik hastal›¤›<br />

3. Otoimmun hemolitik anemiler<br />

(S›cak tip antikor)<br />

a.‹dyopatik<br />

b.Sekonder<br />

(1) Virus ve mikoplazma infeksiyonlar›<br />

(2) Lenfosarkom, KLL, di¤er malign<br />

hastal›klar<br />

(3) ‹mmun yetmezlik durumlar›<br />

(4) SLE ve di¤er otoimmun hastal›klar<br />

c.‹laca ba¤l›<br />

4. Otoimmun hemolitik anemi<br />

(So¤uk tip antikor)<br />

a.So¤uk aglütinin hastal›¤›<br />

(1) ‹dyopatik<br />

(2) Sekonder<br />

b.Paroksismal so¤uk hemoglobinürisi<br />

B. Travmatik veya mikroanjiopatik hemolitik<br />

anemiler<br />

1. Prostetik kapaklar ve di¤er kardiyak hastal›klar<br />

2. <strong>Hemolitik</strong> üremik sendrom<br />

3. TTP<br />

4. DIC<br />

5. Greft rejeksiyonu, immun kompleksler vb.<br />

C. ‹nfeksiyöz ajanlar<br />

1. Protozoa: malarya, toksoplazmoz,<br />

leismania, tripanazom<br />

2. Bakteri: Bartonella, klostridya, kolera,<br />

tifoid atefl<br />

D. Kimyasal maddeler, ilaçlar ve afl›lar<br />

1. Oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler<br />

2. Non-oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler<br />

3. Hemodiyaliz ve üremi ile ilgili<br />

4. Afl›lar<br />

E. Fizik ajanlar (›s›)<br />

F. Hipofosfatemi<br />

G. PNH<br />

H. Karaci¤er hastal›¤› (spur cell anemi)<br />

I. Yenido¤an›n E vitamini eksikli¤i


<strong>Hemolitik</strong> <strong>Anemiler</strong> (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •<br />

ba ayr›labilir. Birinci gruptaki hemolitik anemilerin hepsi do¤umsal, ikinci<br />

gruptakiler ise edinseldir. Bu durumun d›fl›nda tutulmas› gereken birkaç istisnai<br />

durum vard›r:<br />

1. Paroksismal nokturnal hemoglobinüride intrensek eritrosit defekti olmas›na<br />

karfl›l›k, edinsel bir hastal›k olarak karfl›m›za ç›kar.<br />

2. ‹laç gibi, ekstrensek bir uyar› olmaks›z›n hastal›k bulgular›n›n ortaya<br />

ç›kmad›¤› do¤umsal intrensek defektler olabilir. Bunlar›n en s›k görüleni Glikoz-6<br />

Fosfat Dehidrojenaz eksikli¤idir.<br />

3. Termal hasarlarda da intrensek bir eritrosit defekti bulunmas›na ra¤men,<br />

edinsel tipte hemolitik anemi oluflur.<br />

Eritrositlerin do¤umsal, intrensek hastal›klar› eritrosit yap›s›ndaki de¤iflikliklerin<br />

oldu¤u yere göre kendi içerisinde befl gruba ayr›labilir: eritrosit<br />

membran›n›, glikolitik yolu, glutatyon metabolizmas›n›, nükleotid metabolizmas›n›<br />

ve hemoglobin molekülünü etkileyen defektler.<br />

Edinilmifl hemolitik anemiler ekstrensek hemolitik faktöre ba¤l› olarak<br />

kendi içerisinde sekiz gruba ayr›labilir: antikorlar, fiziksel travma, infeksiyöz<br />

ajanlar, fiziksel ajanlar, kimyasal ajanlar, hipofosfatemi, PNH ve karaci¤er<br />

hastal›¤› (spur cell anemia).<br />

KL‹N‹K BULGULAR<br />

<strong>Hemolitik</strong> hastal›klar say›ca fazla olmalar›na karfl›l›k, pekço¤unda benzer<br />

klinik tablo vard›r. <strong>Hemolitik</strong> anemideki klinik bulgular hemolizin fazlal›¤›<br />

kadar, meydana gelifl süresine de ba¤l›d›r. Bu nedenle, kronik do¤umsal hemolitik<br />

anemiler akut edinilmifl hemolitik anemiden kolayl›kla ayr›labilir. Bununla<br />

beraber, edinilmifl hemolitik aneminin bafllang›c› sinsi ise ay›r›c› tan› daha<br />

da güç olabilir.<br />

Kronik Do¤umsal <strong>Hemolitik</strong> <strong>Anemiler</strong><br />

Do¤umsal hemolitik anemilerde en s›k olarak görülen klinik bulgular, anemiyle<br />

ilgili olanlar, sar›l›k, hemolitik krizler, splenomegali ve safra kesesi tafl›<br />

oluflumudur. Daha az s›kl›kla kronik bacak ülserleri ve kemik anormallikleri<br />

de görülebilir.<br />

Aneminin derecesi ayn› tan›ya sahip iki hastada bile önemli ölçüde farkl›<br />

olabilir. Genellikle, hafif-orta derecede bir anemi vard›r ve hastalar bu anemiye<br />

uyum sa¤lam›fllard›r. Baz› hastalarda klinik semptomlar o kadar siliktir ki,<br />

ileri yafllarda tesadüfen tan› konabilir.<br />

Hafif skleral ikter hemolitik aneminin tek bulgusu olabilir. ‹ktere kafl›nt›n›n<br />

efllik etmemesi hepatobiliyer sistem hastal›klar›ndan ayr›lmas› için yard›mc›<br />

olabilir.<br />

Kronik do¤umsal hemolitik anemilerin izleminde uzun asemptomik dönemleri<br />

takiben eritrosit y›k›m›nda art›fllar görülebilir. Kemik ili¤inde eritro-<br />

51


• fieniz Öngören<br />

poezin art›fl› anemiyi düzeltmeye yetmez. Yap›m-y›k›m dengesindeki bu bozukluk,<br />

"aplastik kriz" olarak isimlendirilen hemoglobin seviyesinde h›zl› ve<br />

dramatik düflüfllere neden olabilir. Parvovirus B19 enfeksiyonlar› aplastik anemi,<br />

saf eritroid dizi aplazilerine neden olabilir. Virus ço¤alabilen eritroid dizi<br />

hücrelerini enfekte ederek etkili olur. Kronik hemolitik anemili hastalar›n aktif<br />

kemik ilikleri, Parvovirus B19 replikasyonu için ideal bir ortam sa¤lar.<br />

Orak hücreli anemi d›fl›ndaki, do¤umsal hemolitik anemili hastalarda dala¤›n<br />

hafif-orta derecede büyüdü¤ü görülür. Dala¤›n ileri derecede büyüdü¤ü<br />

nadir olgularda ise, hasta kar›n sol taraf›ndaki dolgunluktan ve a¤r›dan yak›nabilir.<br />

Safra kesesi tafllar› ve ona ba¤l› olarak görülebilen komplikasyonlar,<br />

asemptomatik do¤umsal hemolitik anemili hastalar›n tan›s›nda önemli rol oynayabilen<br />

bir klinik bulgudur. <strong>Hemolitik</strong> anemilerin safra tafl›, tipik olarak siyah<br />

pigment tafl›d›r. Bilirübinat›n çapraz ba¤l› polimerlerinin yapt›¤› suda erimeyen,<br />

siyah pigment içeri¤i nedeniyledir. %40-80’i radyoopaktt›r. Çok say›da,<br />

düzensiz flekilli ve radyoopakt olmalar›yla tafllar›n di¤er nedenlerinden<br />

kolayl›kla ayr›labilir. Yaflla ve hemolizin fliddetiyle orant›l› olarak safra tafl›<br />

görülme s›kl›¤› artar.<br />

Kronik bacak ülserleri herediter sferositoz ve orak hücreli anemili hastalarda<br />

karakteristik olarak görülmekle birlikte, çok daha az s›kl›kla di¤er hemolitik<br />

hastal›klarda da olabilir. Ülserler s›kl›kla erkeklerde ve 20 yafl›n üzerindeki<br />

hastalarda, bilateral, medial ya da lateral malleol üzerinde yerleflme e¤ilimindedir.<br />

Kronik olabilir, tekrarlayabilir, cilt endüre ve pigmentedir. Herediter<br />

sferositozun tedavisi için yap›lan splenektomiden sonra oldu¤u gibi, hemolitik<br />

prosesin kesilmesi ülserlerin iyileflmesini sa¤layabilir.<br />

Talasemi majorlü çocuklarda görüldü¤ü gibi, büyüme geliflme ça¤›ndaki<br />

çocuklarda a¤›r hemolitik anemi geliflti¤inde, kemik ili¤indeki eritroid dizinin<br />

proliferasyonuna ba¤l› olarak iskelet sisteminde de¤ifliklikler, difl anormallikleri<br />

görülebilir.<br />

Konjenital hemolitik anemiler, ilgili bölümde ayr›nt›l› olarak anlat›lacakt›r.<br />

Edinilmifl <strong>Hemolitik</strong> <strong>Anemiler</strong><br />

Uygunsuz kan transfüzyonu sonras›nda ya da G6-PD eksikli¤i olan hastalar<br />

oksidan ilaç kulland›klar›nda oldu¤u gibi, hemolitik anemi akut olarak geliflirse,<br />

semptomlar akut febril hastal›k olarak düflünülebilir. Otoimmun hemolitik<br />

aneminin baz› tiplerinde, trombotik trombositopenik purpurada ya da<br />

di¤er hemolitik hastal›klarda da klinik bafllang›ç h›zl› olabilir. S›rt, kar›n, ekstremite<br />

a¤r›lar›, bafla¤r›s›, halsizlik, kusma, üflüme-titreme, atefl s›kt›r. Kar›n<br />

a¤r›s› fliddetli olabilir, efllik eden kas spazm› ve rijiditesi akut bat›n sendromunu<br />

taklit edebilir. Oligüri ya da anüriyi takiben flok geliflebilir. Solukluk, sar›l›k,<br />

taflikardi ve a¤›r aneminin di¤er semptomlar› belirgin olabilir.<br />

52


<strong>Hemolitik</strong> <strong>Anemiler</strong> (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •<br />

Daha az s›kl›kla, edinilmifl hemolitik anemi haftalar ya da aylar süren bir<br />

periyodu takiben yavafl gidiflli bir seyir izleyebilir. Kardiyovasküler kompansasyon<br />

oluflmufltur. Semptomlar siliktir. Klinik tablo do¤umsal hemolitik anemideki<br />

gibi olabilir. Solukluk, skleral ikter ya da sar›l›k hastal›¤›n ilk bulgusu<br />

olabilir. S›kl›kla hasta farketmeden önce, etraf›ndaki insanlar ya da arkadafllar›<br />

taraf›ndan görülür. Anemi daha a¤›rlaflt›¤› zaman hasta, tipik olarak güçsüzlük,<br />

halsizlik, dispne ya da di¤er kardiyovasküler semptomlardan flikayet<br />

edebilir. Do¤umsal hemolitik anemide oldu¤u gibi aplastik krizler görülebilir.<br />

Bir baflka hastal›¤a sekonder olarak edinsel tipte hemolitik anemi geliflti-<br />

¤inde hastan›n klinik tablosunda, altta yatan hastal›¤›n bulgular› görülebilir.<br />

Lenfoma, SLE ya da mycoplasma pnömonisinin semptomlar› ve bulgular› hemolitik<br />

proçesle ilgili olanlardan daha belirgin olabilir.<br />

LABORATUAR BULGULARI<br />

<strong>Hemolitik</strong> anemideki laboratuar testleri kendi içerisinde üç gruba ayr›labilir:<br />

1. Eritrosit y›k›m›ndaki art›flla ilgili olanlar,<br />

2. Eritrosit yap›m›ndaki art›flla ilgili olanlar,<br />

3. Ay›r›c› tan›da yararl› olabilen testler.<br />

Eritrosit Y›k›m›ndaki Art›fla Ba¤l› Laboratuar Bulgular›<br />

Eritrosit Yaflam Süresi<br />

<strong>Hemolitik</strong> anemilerde eritrosit yaflam süresi, eritrositlerin uygun bir izotopla<br />

direkt olarak iflaretlenerek ölçülmesine dayan›r. Bu amaçla en çok kullan›lan<br />

iflaretleyici "sodyum ( 51Cr) chromate"t›r. Bu madde eritrositlere reversibl<br />

ba¤land›¤› için bunlarla iflaretlenmifl normal eritrositlerin ölçülmüfl yaflam süreleri<br />

hemolitik anemili hastalarda, (normal eritrositlerin yaflam süresi 26-32<br />

gün) gerçek yaflama sürelerinden (yar›lanma süresi 60 gün) k›sa bulunur. <strong>Hemolitik</strong><br />

anemilerde eritrositlerin yaflama sürelerini her zaman direkt tayin etmek<br />

gerekli de¤ildir. Pahal› olmas› nedeniyle pratikte teflhis amac›yla kullan›lmaz,<br />

ço¤u zaman indirekt hemoliz bulgular› tan› için yeterlidir (Tablo 2). Bununla<br />

birlikte bu test, splenektomi endikasyonuna al›nacak yan›t›n önceden<br />

belirlenebilmesi için, 51Cr ile iflaretli hasta eritrositlerinin dalak veya karaci¤erde<br />

sekestrasyonunu göstermesi bak›m›ndan faydal›d›r.<br />

Hem Katabolizmas›<br />

Hem’in oksidatif katabolizmas› s›ras›nda oluflan konjuge olmam›fl (indirekt)<br />

bilirübin, plazma yoluyla tafl›nd›¤› karaci¤erde konjuge (direkt) bilirübine<br />

dönüflür. Hemolizli hastalarda indirekt bilirubinin art›fl› karaci¤erin konjuge<br />

etme kapasitesinin üstündeki hem katabolizmas›n› göstermesi bak›m›ndan<br />

de¤erli bir bulgudur. Bilirübin seviyesi genellikle 2-5 mg/dL aras›ndad›r. He-<br />

53


• fieniz Öngören<br />

patik veya biliyer disfonksiyon olmad›kça direkt bilirubin artmam›flt›r. ‹ndirekt<br />

bilirubin dolafl›mda albümine s›k› bir flekilde ba¤land›¤› için böbrek glomerüllerinden<br />

geçemez ve dolay›s›yla idrarda bulunmaz.<br />

Normalde idrarda ürobilinojen ekskresyonu 4 mg/24 saat’i geçmez. <strong>Hemolitik</strong><br />

anemilerde ise artm›flt›r ve Erlich testi ile ölçülür.<br />

Fekal ürobilinojen (sterkobilinojen) ekskresyonunun kantitatif ölçülmesi<br />

serum bilirubin seviyesinden çok daha sensitif bir hemoliz indeksidir. Eriflkinlerde<br />

normal sterkobilinojen ekskresyonu 50-300 mg/24 saat aras›nda de¤iflir.<br />

<strong>Hemolitik</strong> anemilerde artm›flt›r ve 400-1000 mg/24 saat aras›nda de¤iflir.<br />

Endojen karbon monoksit yap›m› ya da bilirubin turn over’›n›n belirlenmesi<br />

hem katabolizmas›n› göstermek aç›s›ndan faydal› olabilir. Rutin klinik<br />

kullan›m için çok kompleks testlerdir.<br />

<strong>Hemolitik</strong> indeks ölçülen hemoglobin de¤erinin ürobilinojen ekskresyonuna<br />

oran›d›r. Normal de¤er 11-21 mg/gün/100 g Hb’dir. Genifl spektrumlu antibiyotik<br />

alan hastalarda yanl›fl düflük de¤erler elde edilebilir. Ürobilinojen yap›m›<br />

intestinal bakterilerin varl›¤›na ba¤l›d›r.<br />

Laktat Dehidrojenaz<br />

<strong>Hemolitik</strong> anemili hastalarda serum LDH seviyeleri, megaloblastik anemilerdeki<br />

kadar olmamakla beraber artm›flt›r. LDH izoenzimleri aç›s›ndan bak›l›rsa,<br />

hemolitik anemilerde LDH2 izoenzimi, megaloblastik anemide ise LDH1<br />

izoenzimi artm›flt›r. LDH seviyesindeki art›fllar hemoliz s›ras›nda plazmaya<br />

eritrosit enzimlerinin sal›nmas› nedeniyledir.<br />

54<br />

Tablo 2. Eritrosit y›k›m›ndaki art›fla ba¤l› laboratuar bulgular›<br />

Eritrosit yaflam süresinin k›salmas›<br />

Hem katabolizman›n art›fl›<br />

Serum indirekt bilirubin art›fl›<br />

Endojen karbon monoksid yap›m›nda artma<br />

Bilirubin oluflumunda artma<br />

Ürobilinojen ekskresyonunda artma<br />

Serum LDH art›fl›<br />

Serum haptoglobin yoklu¤u<br />

Glikozile hemoglobinin azalmas›<br />

‹ntravasküler hemoliz bulgular›<br />

Hemoglobinemi<br />

Hemoglobinüri<br />

Hemosiderinüri<br />

Methemalbüminemi<br />

Serum hemopeksin seviyesinde azalma


<strong>Hemolitik</strong> <strong>Anemiler</strong> (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •<br />

Serum LDH seviyesi myokard infarktüsü, pulmoner enfarktüs, gö¤üs duvar›<br />

travmas›, flok, akut perikardit, viseral infarktüs, karsinomatozis, akut ve<br />

kronik renal yetmezlik, kas hastal›klar›, lenfomalar ve akut lösemiler gibi pekçok<br />

durumda yükselebilir. Spesifitesi s›n›rl› oldu¤u için, hemoliz tan›s›nda<br />

LDH yüksekli¤inin de¤eri s›n›rl›d›r.<br />

Haptoglobin De¤eri<br />

<strong>Hemolitik</strong> anemilerin tan›s›nda kullan›lan di¤er serum testleri olan haptoglobin<br />

ve hemopeksin gibi tafl›y›c› proteinlerin miktarlar›n›n belirlenmesi<br />

de¤er tafl›r.<br />

Haptoglobin serum ve plazmada yüksek miktarda (1 g/L civar›nda) bulunan<br />

bir alfa globulindir. Hemoglobinin globin k›sm›na s›k› bir flekilde ba¤lan›r<br />

ve hemoglobin-haptoglobin kompleksi dakikalar içinde mononükleer fagositer<br />

sistem taraf›ndan dolafl›mdan al›n›r. Böylece hemolizin fliddetine göre miktar›<br />

azal›r veya tayin edilemeyecek kadar düfler.<br />

Haptoglobin karaci¤erde yap›l›r ve karaci¤er yetersizli¤inde yap›m azl›-<br />

¤›ndan dolay› serum düzeyi düflüktür. Ayr›ca bir akut faz reaktan› oldu¤u için<br />

inflamasyon, infeksiyon ve malignitelerde artar. Bu durumlardan birisi ile birlikte<br />

hemoliz görüldü¤ünde haptoglobin düzeyi normal bulunabilir. <strong>Hemolitik</strong><br />

anemilerde haptoglobinin de¤erlendirilmesinde bu iki noktaya dikkat edilmelidir.<br />

Plazma haptoglobini hemoglobin-haptoglobin kompleksinin peroksidaz<br />

aktivitesini temel alan testler kullan›larak ölçülür: elektroforetik, kromatografik,<br />

laser immünonefelometrik.<br />

Haptoglobinin fonksiyonu intravasküler olmas›na ra¤men, orak hücreli<br />

anemi, herediter sferositoz, herediter eliptositoz ve piruvat kinaz eksikli¤i gibi<br />

ekstravasküler hemolizin bask›n oldu¤u hastal›klarda da görülebilir. Herediter<br />

sferositozda splenektomi sonras›nda haptoglobin seviyesinin düzelmesi<br />

karakteristiktir.<br />

Megaloblastik anemiler ve intramedullar hemoliz yapan durumlarda da<br />

(inefektif eritropoez) haptoglobin azalabilir. Sensitivitesi %83, spesifisitesi ise<br />

%96 bulunmufltur.<br />

‹ntravasküler Hemoliz Bulgular›<br />

Hemoglobinemi<br />

‹ntravasküler hemolizin görüldü¤ü otoimmun hemolizlerde, ilaçlara ve<br />

yan›klara ba¤l› hemolizler, sepsis ve s›tma hemolizleri, paroksismal nokturnal<br />

hemoglobinüri ve favizm gibi durumlarda plazmada serbest hemoglobin ço-<br />

¤al›r. Plazmada bulunan haptoglobin taraf›ndan serbest hemoglobin ba¤lan›r.<br />

Haptoglobin-hemoglobin kompleksleri retiküloendotelyal sistem taraf›ndan<br />

tutularak dolafl›mdan temizlenir. Haptoglobinin hemoglobin ba¤lama kapasi-<br />

55


• fieniz Öngören<br />

tesi %135 mg’d›r. Bu kapasite afl›lacak olursa hemoglobin ve methemoglobin<br />

serbestçe dolafl›r. Düflük konsantrasyonlarda plazma hemoglobini benzidin<br />

reaksiyonu ile ölçülebilir. Plazmada normalde 1 mg/dL’den az bulunur. 50<br />

mg/dL’yi geçti¤inde plazma k›rm›z› görünür. 100 mg/dL’nin üzerindeki de-<br />

¤erler siyanomethemoglobin metoduyla direkt olarak ölçülebilir.<br />

Herediter sferositoz gibi, herediter hemolitik anemili hastalar›n ço¤unda<br />

plazma hemoglobin seviyeleri normaldir. Orak hücreli anemi ve talasemi majörlü<br />

hastalarda 15-60 mg/dL’lik de¤erler bildirilmifltir. A¤›r, edinilmifl, immunohemolitik<br />

anemilerde ise hemoglobinemi seviyeleri 100 mg/dL’nin üzerindedir.<br />

Hemoglobinüri<br />

Haptoglobinler tamamen doyduktan sonra aç›kta kalan serbest hemoglobin<br />

alfa-beta dimerleri fleklinde böbrek glomerüllerinden süzülür ve proksimal<br />

tubuluslarda yeniden emilir. Tubuluslar›n absorbsiyon kapasitesi afl›lacak<br />

olursa, idrarla hemoglobin ç›kmaya bafllar. Hemoglobin konsantrasyonuna<br />

ba¤l› olarak idrar rengi hafif pembeden koyu k›rm›z›ya, hatta siyaha boyanabilir.<br />

‹drar sedimentinin mikroskopik muayenesi ile hemoglobinürinin hematüriden<br />

ayr›lmas› gereklidir. ‹laçlar (pyridium, antipyrine), yiyecekler, porfiriler<br />

ya da myoglobinüri de idrar rengini k›rm›z›laflt›rabilir, ay›r›c› tan›da gözönünde<br />

bulundurulmal›d›r. Hemoglobinüri spektroskopik muayene ile veya benzidin<br />

reaksiyonu ile ortaya konur.<br />

‹drarda Demir Ekskresyonu<br />

Tubuluslar taraf›ndan emilen hemoglobin burada katabolize olur ve oradaki<br />

depo demirini oluflturur, hem demirinden ferritin ve hemosiderin oluflur.<br />

Oluflan hemosiderin deskuame epitel hücreleri ile at›l›r. Hemosiderinüri, idrar<br />

sedimentinde prusya mavisi reaksiyonu ile aran›r. Epitel hücrelerinin içinde<br />

ve d›fl›nda hemosiderin granüllerinin saptanmas› böbreklerden süzülmüfl serbest<br />

hemoglobinin anlaml› miktarda oldu¤unun göstergesidir.<br />

Kronik intravasküler hemolizle ilgili ço¤u durumda, hemoglobinüri intermittan<br />

olup akut atak bitmifl de olsa demir ekskresyonu devam edebilir. Hemakromatozis<br />

ve nefrotik sendrom gibi non-hemolitik durumlarda da idrar<br />

demir ekskresyonunun artt›¤› unutulmamal›d›r.<br />

Methemalbümin ve Hemopeksin<br />

Dolafl›mdaki serbest hemoglobin kolayl›kla oksitlenerek methemoglobine<br />

dönüflür. Methemoglobinin bir k›s›m hem’i serum albümini ile birleflerek methemalbümin<br />

kompleksini oluflturur. Bir k›sm› da karaci¤erde yap›lan ve bir<br />

beta-globulin olan hemopeksine ba¤lan›r. Haptoglobine benzer flekilde özellikle<br />

intravasküler hemoliz durumlar›nda, hemolizin fliddetine göre serum he-<br />

56


<strong>Hemolitik</strong> <strong>Anemiler</strong> (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •<br />

mopeksin düzeyi azalm›fl bulunur.<br />

Bu pigmentlerin her ikisinin de bulunmas› intravaskuler hemolizi düflündürmelidir.<br />

Hemorajik pankreatitli olgularda da bu durum gözlenmifltir. Talasemi<br />

major, orak hücreli anemi ve kardiyak cerrahi sonras› geliflen hemolitik<br />

anemilerde de hemopeksin karakteristik olarak düflüktür.<br />

Eritropoez Art›fl›n›n ‹flaretleri<br />

Eritropoez art›fl›na ba¤l› olarak görülen laboratuar bulgular› Tablo 3’de<br />

özetlenmifltir. Bu bulgular genellikle kronik anemili hastalarda bulunmaktad›r.<br />

Akut hemolitik epizotta görülebilmeleri için, ataktan sonra ortalama 5-10<br />

gün geçmelidir. Bunlar hemorajiden sonra ya da demir, folik asit, B12 vitamini<br />

tedavisi alan anemik hastalarda da görülebilir.<br />

Tablo 3. Eritropoez art›fl›n›n laboratuar bulgular›<br />

Kan<br />

Retikülositoz (polikromazi, bazofilik noktalanma)<br />

Makrositoz<br />

Eritroblastositoz<br />

Lökositoz ve trombositoz<br />

Kemik ili¤i<br />

Eritroid hiperplazi<br />

Ferrokinetik<br />

Plazma demir turn-over’inin art›fl›<br />

Eritrosit demir turn-over’inin art›fl›<br />

Biyokimyasal<br />

Eritrosit kreatin art›fl›<br />

Eritrosit enzimlerinin aktivite art›fl›: üroporfirin 1-sentetaz, hegzokinaz, glutamat oksalat<br />

transaminaz<br />

Retikülositoz<br />

Tüm hemolitik anemilerde retikülositoz, vakay› ilk de¤erlendirmede dikkati<br />

çeken en önemli laboratuar bulgusudur ve kemik ili¤inin hemolize verdi-<br />

¤i cevab› gösterir. Normalde retikülosit oran› %0.5-1.5 (erkeklerde %0.8-2.5;<br />

kad›nlarda %0.8-4.1)’dir. Retikülosit say›s›n› söylerken hastan›n hematokrit<br />

de¤erlerine göre düzeltilmifl retikülosit say›s› söylenmelidir.<br />

Bulunan Retikülosit (%) x Hastan›n Hct’i<br />

Düzeltilmifl Retikülosit Say›s› (%) =<br />

0.45<br />

57


• fieniz Öngören<br />

Retikülosit say›s›ndaki art›fl miktar›, hemolizin a¤›rl›¤› ile orant›l› olarak<br />

artar. Aplastik krizler s›ras›nda retikülosit art›fl› olmayabilir.<br />

Eritrosit Yafl›n›n Kimyasal Markerleri<br />

Retikülosit say›s› yerine kullan›labilecek, yapan kifliden ve kullan›lan tekniklerden<br />

etkilenmeyecek, sensitivitesi iyi testler aranm›flt›r. Bu amaçla kullan›lan<br />

eritrosit kreatini retikülosit say›s› ile koreledir, ama lineer bir korelasyon<br />

yoktur. Eritrosit yafl›n›n daha sensitif bir indikatörüdür. Retikülosit say›s›n›n<br />

artmad›¤›, hafif hemolitik olaylarda bile artabilir. Eritrosit yafl›n›n markeri olarak<br />

kullan›lan di¤er enzimler hegzokinaz, glutamat oksalat transaminaz, uroporfirin-1-sentetazd›r.<br />

Retikülositozu bulunan vakalarda, eritrositlere ait morfolojik bir bulgu<br />

olan polikromazi, Wright boyalar› ile haz›rlanm›fl çevre kan› yaymalar›nda<br />

mavimsi-pembe görünümlü eritrositler olarak dikkati çeker.<br />

Kandaki Morfolojik Bulgular<br />

Makrositoz normal eritrositlerden daha büyük olgunlaflmam›fl retikülositlerin<br />

kana geçmesi ve hemoglobin sentezinin eritropoetin taraf›ndan uyar›lmas›na<br />

ba¤l› olarak hemolitik hastal›klar›n ço¤unda görülebilir. Herediter sferositoz<br />

ve orak hücreli anemide intrensek defekt dolay›s›yla hücre hacmi küçülmeye<br />

e¤ilimlidir.<br />

Afl›r› hemoliz durumlar›nda çevre kan›nda çekirdekli eritrositler (eritroblastlar)<br />

görülebilir. Genellikle tüm çekirdekli hücrelerin


<strong>Hemolitik</strong> <strong>Anemiler</strong> (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •<br />

aneminin etyolojisine yönelik önemli ipuçlar› yakalayabilir. Eritrosit morfolojisi<br />

ve tan›ya yönelik ipuçlar› "Çevresel Kan›n ‹ncelenmesi" bölümünde ayr›nt›l›<br />

olarak anlat›lm›flt›r.<br />

‹mmun hemolitik anemilerin tan›s› ve di¤er hemolitik anemilerden ay›rt<br />

edilebilmesi için Coombs testi (antiglobulin test) kullan›l›r. ‹nsan immunglobulinleri<br />

ve kompleman komponentlerine karfl› antikorlar (anti-IgG ve anti-<br />

C3) içeren serumla hastan›n y›kanm›fl eritrositlerinin aglütine olma yetene¤inin<br />

ölçülmesine "Direkt Coombs Testi" denir. Bu testin pozitifli¤i eritrositlerin<br />

yüzeyinde Ig G ve kompleman komponentinin mevcudiyetini gösterir. Tarama<br />

testi olarak kullan›lan genifl spektrumlu antiglobulin test serumlar›yla pozitif<br />

sonuç al›nan vakalar IgG ve C3d için spesifik serumlarla tekrar araflt›r›lmal›d›r.<br />

‹mmun hemolitik aneminin orijini hakk›nda IgG ve / veya C3’ün varl›¤›<br />

veya yoklu¤u önemli bilgi verir. "‹ndirekt Coombs Testi" hastan›n serumundaki<br />

antikorlar›n varl›¤›n› ortaya koyar. Burada, hasta serumu ABO<br />

uyumlu, Rh pozitifli¤i gösteren normal eritrositlerle ortalama olarak bir saat<br />

37° derecede inkübe edilir. Y›kanan eritrositlere Coombs serumu ilave edilerek<br />

aglütinasyonun varl›¤› aran›r.<br />

Ozmotik frajilite testi ile eritrositlerin ozmotik strese karfl› direnci ölçülür.<br />

Bu testte normalde eritrositlerde 0.45-0.5 g/dL konsantrasyonunda hemoliz<br />

bafllar ve 0.3-0.33 g/dL’de tamamlan›r. Sferositozla ilgili frajilite art›fl›nda, e¤rinin<br />

normal s›n›rlar›n d›fl›na, sola do¤ru kayd›¤› görülür. Çevresel yaymas›nda<br />

sferositleri olan, klinik olarak herediter sferositoz düflünülen ancak, ozmotik<br />

frajilite testi normal bulunan olgularda, test inkübasyonlu olarak tekrar<br />

edilmelidir. Bununla birlikte,tan› için ozmotik frajilite testi yine de, iyi yap›lm›fl<br />

bir çevresel kan yaymas›ndan daha faydal› de¤ildir.<br />

Enzim eksikliklerinin belirlenmesi, hemoglobinopatilerin ay›r›c› tan›s›, immunohemolitik<br />

anemilerin de¤erlendirilmesinde kullan›lan di¤er serolojik testler,<br />

PNH için yap›lacak testler ilgili bölümlerde ayr›nt›l› olarak anlat›lm›flt›r.<br />

HEMOL‹T‹K ANEM‹LERLE KARIfiAB‹LEN DURUMLAR<br />

<strong>Hemolitik</strong> anemi tan›s›n› koyduracak tek bir test yoktur. Bu nedenle, anlat›lan<br />

testlerin bir bütün olarak ele al›narak de¤erlendirilmesi gereklidir.<br />

Retikülositoza efllik eden aneminin oldu¤u hemorajiler; demir, folat ve B12<br />

vitamini ile tedavi edilen hastalar; kemik ili¤i süpresyonundan kurtulan durumlar<br />

(alkolü b›rakan hastalarda oldu¤u gibi) hemolitik anemilerin ay›r›c› tan›s›na<br />

al›nmal›d›r.<br />

‹nefektif eritropoezde kemik ili¤inde eritroid hiperplazi vard›r; ancak, retikülositoz<br />

yoktur. Eritrosit yaflam süresi de normaldir.<br />

Retroperitoneal bofllu¤a ya da di¤er vücut boflluklar›na kanama oldu¤unda<br />

anemi h›zl› geliflir, retikülositoz vard›r. Kanama alan›nda hemoglobin y›k›m<br />

ürünlerinin reabsorbsiyonu sonucu indirekt hiperbilirubinemi görülebilir.<br />

59


• fieniz Öngören<br />

Kompanse hemolitik anemilerde anemi olmamas›na ra¤men, retikülositoz<br />

ve eritrosit morfolojisinde de¤ifliklikler vard›r.<br />

Gilbert sendromunda açl›kla artan bir indirekt hiperbilirubinemi vard›r.<br />

Eritrosit yaflam süreleri ve retikülosit say›s› normaldir.<br />

Myelofibroza, metastatik hastal›¤a ba¤l› anemi durumlar›nda çevresel kan<br />

yaymas› yard›mc› olabilir. Gözyafl› fleklinde eritrositler, löko-eritroblastik kan<br />

tablosu görülmesi beklenir. Hafif bir retikülositoz efllik edebilir. ‹kter yoktur.<br />

Kemik ili¤i biyopsisi ile kesin tan› konulabilir.<br />

Hemoglobinürinin myoglobinüriden ayr›lmas› gereklidir.<br />

Ay›r›c› tan›ya anamnezle bafllanmal›, fizik muayene ile desteklenmeli ve<br />

laboratuar bulgular› ile kan›tlanmal›d›r. Tüm bunlara ra¤men ay›r›c› tan›n›n<br />

yine de zor olabilece¤i unutulmamal›d›r.<br />

KAYNAKLAR<br />

1. Hematology, Basic Principles and Practice. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, Eds.<br />

2nd edition. Churchill Livingstone, 1995.<br />

2. Wintrobe’s Clinical Hematology. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. 10th<br />

edition. Mass Publishing Co., 1999.<br />

3. William’s Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ, Eds. 5th edition. Mc Graw Hill ,1995.<br />

60

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!