PsikiyatrideYeniden Cerrahi Girişimler

PsikiyatrideYeniden
Cerrahi Girişimler
Yrd.Doç.Dr. Serap ERDOĞAN
Gaziosmanpaşa Ünv. TıpFak. Psikiyatri AD
Gazi Ünv. Nöropsikiyatri Merkezi

Araştırmacı: Yok
Danışman: Yok
Konuşmacı: Yok
Açıklama 2007­2010

Eskiden…
Trepenation­>trypanon
Törensel davranış
Kötü ruhlar hiperaktif
singuluma karşı!
Tedavi (fiziksel­ başağrısı,
epilepsi, hidrosefali, mental
retardasyon, kafatası
kırıkları…)
Hipokrat: On the Injuries of
the Head
Tedavi (ruhsal…)

Armamentarium chirurgicum, Johannes Scultetus (1655)
Self­trepenasyon! Bart Hughes (1695)

Avrupa
1618’de ilk kez, trepenasyon uygulanmış bir kafatası
bulunuyor. Öneminin anlaşılması 19. yy başlangıcı
1891 Gottleib Burckhardt ­> bilateral kortikal rezeksiyon
(demans, paranoya), 6 vakalık seri, 5’i yaşıyor, psikotik
belirtiler sürmekle birlikte ajitasyon azalıyor

Amerika
Walter Freeman – I. DünyaSavaşı (1937’de
USA’da psikiyatrik yatan hasta sayısı 400 binin,
yıllık maliyet 1.5 milyar $’ın üzerinde) ‘Veterans
Administrations’ öneriyor!
Transorbital lökotomi (1946). 1950 lerin sonlarına
kadar 4000’in üzerinde vaka: Lobotomobile !

‘Frances Farmer Will Have Her
Revenge On Seattle’
Rosemary Kennedy

1949 Nobel Ödülü
Egas Moniz & Almeida Lima
Frontal lökotomi: frontal loba alkol enjeksiyonu ile
beynin geri kalanından ayrılması
Yerine geçme ilkesi
Sabit bağlantı ilkesi

Tennessee Williams ‘Geçen Yaz
Birdenbire’

William Scolville
Post­lökotomi sendromu
Ve diğerleri…
Farklı işlevler için farklı yolaklar
Brodmann 9, 10, frontal lobun orbital yüzeyi, singulat
girus
Ernest Spiegel & Henry Wyrics
Lars Leksell & Jean Talairach (anterior kapsülotomi ile
OKB tedavisi)

Dr. Cemil Topuzlu
Dr. Abdülkadir Cahit Tüner
Türkiye
Dr. Mazhar Osman Uzman
Dr. Hami Dilek
Dr. Cemil Şerif Baydur
Dr. Cafer Tayyar Kankat

İlk ameliyatlar 1950’lerde başlar
Dr.Ertuğrul Saltuk, transorbital & transkoronal yaklaşım
(70 vakalık seri, şizofreni, mani, depresyon, demansiya
paranoya, psikojenik hareket bozukluğu, agresif
homosidal leprozis, Parkinson hastalığı)
Dr. Feyyaz Berkay, tek taraflı ya da iki taraflı frontal
lobotomi (28 hasta, şizofreni, involüsyonel psikoz,
obsesif kompulsif nevroz, ajite depresyon,
psikosomatik ağrı ve dirençli ağrı)

Psikocerrahi
‘Davranışı etkilemek / değiştirmek amacıyla sinir
yolaklarının tahrip edilmesi ya da çıkarılması ’ WHO,
1976
Beyin dokusu ile doğrudan temas
Geri dönüşsüz işlem
Opere edilen dokunun sağlıklı olması
Amaç hastalık belirtilerinin yatıştırılması

Yaklaşımlar
X ışınları, ventrikülografi, sterotaksik çerçeveler,
pnömoensefalografi, intraoperatif EEG, olfaktör uyaran
ile alan potansiyel ölçümleri, amigdalografi, beyin MR
Lokal/genel anestezi
Yağ, balmumu, alkolenjekiyonları; mekanik hasar;
soğuk (cryoprobe), ısı, elektriksel uyarımlar (diathermy)
Radyo­frekansları, Gama Knife

Yöntemler, endikasyonlar
1. Singulotomi
2. Kapsülotomi
3. Subkaudat traktotomi
4. Limbik lökotomi
Endikasyonlar: Obsesif kompulsif bozukluk, major depresyon,
anksiyete bozuklukları
Madde kullanım bozuklukları (singulotomi, hipotalamotomi,
substansiya innominata rezeksiyonu) , agresif ve kendine zarar
verici davranışlar (amigdaloid cerrahi), şizofreni (lökotomi),

OKB cerrahisi
OKB %20­30 oranında farmakoterapi ve psikoterapiye
yanıtsızlık (Bear et all J ClinNeurosci 2010;17: 1­5)
Orbitofrontal korteks, anterior singulat girus, kaudat
nukleusta metabolizma ve kanlanma artışı; prefrontal
kortekste kanlanma ve metabolizmada azalma
Papez devresi, bazolateral devre ve
Kortiko­striato­pallido­talamo­kortikal devre

18­65 yaş arası
Seçim kriterleri
Klomipramin dahil en az üç SSGİ, uygun dozlarda (sertalin
200, fluoksetin 80, paroksetin 80, klomipramin 250 mg/gün),
uygun süre (en az 24 hafta) kulanılmış olmalı
En az iki güçlendirme stratejisinin uygulanmış olması
En az 15 seans BDT uygulanmış olmalı
YBOKÖ’nde %25’ten az azalma,
KGİÖ’nde çok az iyileşme ya da hiç iyileşmeme
Multidisipliner değerlendirme!

Dışlama kriterleri
Demans, organik mental bozukluklar (beyin MR)
Paranoid kişilik bozukluğu
Madde kullanım bozuklukları

Singulotomi
Singulumda bilateral, 1 cm.lik, termoregulasyonla
lezyon oluşturma
Dirençli anksiyete bozuklukları, OKB, tedaviye dirençli
depresyon

Kapsülotomi
İnternal kapsülün ön bacağında, talamus ve
orbitofrontal korteks arasındaki bağlantıyı bozacak
şekilde lezyon oluşturmak
OKB, yaygın anksiyete bozukluğu, major depresyon

Subkaudat Traktotomi
Kaudat nukleusların ön tarafında, limbik halkayı
etkileyecek şekilde lezyon oluşturarak, frontal
subkortikal devrelerin düzenlenmesi

Limbik Lökotomi
Singulotomi + Subkaudat traktotomi, hedef singulat
korteks

Başarı / Yan etkiler
Klinik yanıt işlemden haftalar, aylar sonra görülebiliyor
%20­70 başarı (belirtilerde hafifleme, YBOKÖ
puanlarında azalma?)
Operasyon tekrarı önerilebiliyor
Yan etkiler: baş ağrısı, bulantı, ödem
Serebral hemoraji, enfarkt, enfeksiyon, nöbet geçirme,
kilo artışı, bilişsel becerilerde zayıflama

GÜTF OKB cerrahi vakaları
•2005­2009 yılları arası 5 hasta
•Tüm hastalarda cerrahi kararı öncesi farmakoterapi kriterleri uygun
•Ortalama 12 seans BDT öyküsü mevcut
•Hepsinde ağırlıklı olarak bulaş obsesyonları ve temizlik kompulsiyonları
mevcut, 2. hastada intihar öyküsü (+)
•Hiçbirinde ek fiziksel hastalık öyküsü yok ve kranial MR bulguları normal
•Kendilerinden ve ailelerinden bilgilendirilmiş olur alınmıştır
•Yöntem: Gama Knife ile bilateral anterior kapsülotomi
Cinsiyet Yaş Hastalıksüresi
(yıl)
AÖ YBOK AS YBOK
K 52 19 35 18 (2 ay sonra)
K 34 6 40 19 (3 ay sonra)
K 29 18 40 38 (3 ay sonra)
E 26 11 40 25 (3 ay sonra)
K 36 6 30 26 (1,5 ay sonra)

Ameliyat sonrası komplikasyonlar: 3 hastada baş
ağrısı, 1 hastada 1,5 ay süren yakın geçmişi kapsayan
geriye dönük bellek bozukluğu (EKT etkisi ?)
Kompulsiyonlarda azalma olmakla birlikte düşünce
içeriğinde değişiklik yok, ilk hastada depresif belirtilerde
artış (+)
İzlemde güçlük