Prof. Dr. M. Kerem Doksat

huber.ben23

Prof. Dr. M. Kerem Doksat

AĞRI ACITIR

Prof. Dr. M. Kerem Doksat

İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Psikiyatri Anabilim Dalı

Duygudurum Bozuklukları Birimi Başkanı

doksat1@istanbul.edu.tr doksat@superonline.com

Tel & Faks: 0.212.2401603; 2402421


“Ağrı, hânede tâze

misâfirken kovunuz.”

Çin Çin atasözü atasözü


Ağrı

•Vücut dokusuna zarar veren veya verme

kapasitesinde olan süreçler yâhut uyaranlarca

(noxious) meydana getirilir

•bedenin belli bir bölgesinden geliyor olarak idrak

edilir

•nâhoş duyusal (sensoriyel) ve duygusal (emosyonel)

yönleriyle bir yaşantıdır.


Bütün kronik somatik ağrılı

hastalıklar acıtır


Medulla

Spinalis

Spinotalamik

Neospinotalamik

Retiküler

Formasyon

Paramedian

Lateral

Talamus

Medial

Talamus

Somato Somato­ ­

sensoriyel

Korteks

Assosiasyon

Korteksi

DUYUM & DİSKRİMİNASYON

DUYGULANIM & HEYECAN


Ağrının Süreye Göre Sınıflanması

1 1. . Akut ağrı (< 3 3- - 6 ay)

Genel bir anksiyete sendromu ile birlikte görülür.

2. Kronik ağrı (> 3 3- - 6 ay)

İrritabilite, depresyon, aşırı somatik ilgi, haz alamama,

uyku bozuklukları, tükenme, kendini aşırı dinleme, libido

azalması, psikomotor yavaşlama, toplumsal çekilme ile

birlikte görülür.

Böyle kesin sürelerden ziyâde, vücudun fizyolojik

işlevlerine ve normâl homeostatik seviyelerine

dönememesine yol açan ağrı denmesi daha doğru.[i]

[ [i i] ] Loeser J, Melzack R (1999) Pain: an overview. Lancet; 353: 1607 1607- -1609. 1609.


EVRİMSEL

EVRİMSEL-

EVRİMSEL

EVRİMSEL- - ADAPTASYONİST

PENCEREDEN AĞRI

• Tıpkı haz haz, anksiyete ve depresyon gibi, ağrının da

hayvanlar âleminde vazgeçilmez bir işlevsel ve adaptif rolü

vardır.

• Çok gelişmiş ve organize olmuş yapısından dolayı, Homo Homo

sapiens sapiens sapiens sapiens ağrıyı en yakın akrabalarından da farklı

yaşamaktadır.

• Ağrı ve hazzı işleyen sinirsel yolların ve devrelerin

neredeyse tamamen aynı oldukları gösterilmiştir.*

• Bir mazokistin aynı noksiyöz uyaranı seks esnâsında haz

verici, günlük rutinde ağrı verici idrakinin sebebi budur.

*Becerra L, Breiter HC, Wise R, Gonzalez RG, Borsook D (2001) Reward circuitry activation

by noxious thermal stimuli. Neuron; 32: 927-946.


• Özellikle kronik ağrı tam bir Gestalt Gestalt‛tır:

somatik- psikolojik- sosyal- kültürel bir

yaşantıdır .*,**,***,****

• PAIN:

– kadim Lâtince poena,

– kadim Yunanca poinē aynı zamanda “cezalandırma”

[penalty kelimesinin de akrabası],

– kadim Yunanca tinein [karşılığını ödemek], tinesthai

[cezalandırmak], timē [değer, kıymet, şeref],

– eski Fransızca ve Medieval İngilizce peine [zihinsel

ıstırap]

*Cheville A, Caaceni A, Portney R (2000) Pain: Definition and Assessment. Massie MJ, editor. Pain: What Psychiatrists

Need to Know (Review of Psychiatry Series Vol 19, No 2; Oldham). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1-22.

**Pridmone S (2002) Managing Chronic Pain – A Biopsychosocial Approach. London: Martin Dunitz.

***Lundeberg T, Ekholm J (2002) Pain – from periphery to brain. Disabil Rehabil; 24: 402-406.

****Doksat MK (2003) [Pain and Psychiatry] [Book in Turkish]. Bursa: Psikiyatri ve Sanat Yayın Evi.


Ps Psişik işik / Organi Organik k Ağrı

Ne bir di dik kotom otomi i n ne e de bir dilemma dilemma: : Basitçe tamamlayıcı ve

bir Gestalt Gestalt... ...

Prim Primer er

nöropsikiyatrik

ağrı

AĞRI

Prim Primer er

organo organojen jen ağrı


TRANSDÜKSİYON

TRANSMİSYON

MODÜLASYON

PERSEPSİYON

KOGNİSYON,

DUYGULANIM &

DAVRANIŞ

Re Res septi eptif f

İşlev

(ALGI)

Perseptif

işlev

(İDRAK)

Eksekütif

işlev

(İCRA)


Kronik ağrı davranışı somatik

sebepten çok farklı yönlerde gelişir gelişir: :

• “Illness” davranışı [kişisel yaşantı]

• “sick role - sickness” [sosyal atıf ve stigma]

• Bu da eninde sonunda bir medikal stigma ile sonlanır

[disease].

• Hâttâ medikolegal sorun oluşturabilir [disturbance].

• Bunlar bir seri koruyucu cevaplardır. *

*Sternbach RA (1986) Pain: A Psychological Analysis. New York: Academic Press.


Duyusal [ [somati somatik k] ] bir modalit modalite e

olarak ağrı

Bilinçli zihne soma

somanın tehdit altında

olduğunu bildiren bir alârm işareti!


Ruhsal [ [psikolojik psikolojik] ] bir yaşantı

olarak ağrı

Bilinçli zihne psişe

psişenin tehdit altında

olduğunu bildiren bir alârm işareti!


Toplumsal bir davranış örüntüsü

olarak ağrı

Bilinçli ötekilere gönderilen bir alârm

işareti!


ACI AĞRITIR


Ağrı Davranışının Toplumsal

İfâdeleri

• Bebekler bir kütle tepkisiyle sâdece ağlarlar.

• Çocuklar gözyaşlarına bürünüp bakım verenlerine

yapışırlar.

• Yetişkinler toplumsal bağlama göre, ağrılarını

abartabilir veya gizleyebilirler.

• Yaşlılar ağrılarını dikkat çekmek, sevgi ve bakıma

kavuşmak için kullanabilirler; bâzen de çocuklarını ve

arkadaşlarını bıktırmamak için gizlerler.

• Bunaklar ne yapacaklarını, hâttâ nasıl yakınacaklarını

bilemezler (kronik kronik şizofrenlerdeki gibi gibi)!


AĞRI

Anormâl

“ “Illness Illness” ”

Davranışı

Memnun ve

Mesut Ağrı

Hastası

Derunî (iç)

Çatışmalardan

Kaçınma

Birincil

Kazanç

Kronik Ağrı

Hastası

“ “Sick Sick” ”

Rol Rolü ü

“Anlamlı

Ötekilerin”

Pekiştirmeleri

İkincil

Kazanç


Depresyondan bahsederken

bahsederken…

bahsederken

bahsederken… …

• Gelecek için ümitsizlik ve ölüm hakkında

düşünceler yaşlılarda normatif olabilir ve

diğer semptomların yokluğunda, depresyona

delâlet etmezler. *

• Düşük özgüven ve işe yaramazlık duygusu ve

ruminatif düşünceler yaşlılarda sık görülür.

• Daha genç hastalarda ise, suçluluk ve

başarısızlık hisleri daha sıktır. **

*Burns A, Lawlor B, Craig S (1999) Assessment Scales in Old Age Psychiatry. London: Martin Dunitz.

**Burkhart KS (2000) Diagnosis of depression in the elderly patient. Prim Care Pract; 4: 149-162.


Depresyondan bahsederken

bahsederken…

bahsederken

bahsederken… …

• Pek çok yaşlı depresif hasta çökkün duygudurumdan

bahsetmezler.

• Uyku, iştah ve enerji değişikliklerinin yaşa ve

nonpsikiyatrik hastalıklara bağlı olanlardan tefriki güç

olabilir.

• Ölüm düşünceleri bu yaş grubunda hiç de ender

değildir ve süisidal davranışlar nispeten fazladır. *

• Genellikle daha az sayıda belirgin olarak tanınabilen

semptomları mevcuttur; tablo karmaşıktır .**

*Lawrence J, Davidoff D, Berlow Y (2003) Diagnosing Depression in Later Life. Ellison JM, Verma S, editors.

Depression in Later Life – A multidisciplinary Psychiatric Approach. New York: Marcel Dekker, Inc, 55-78.

**Blazer D (1989) Depression in the elderly. N Eng J Med; 320: 164-166.


Depresyondan bahsederken

bahsederken…

bahsederken

bahsederken… …

• Demanslı olmayan olmayan, psödo psödo- - veya pre pre- - demansı olan

yaşlı popülasyonda MDB MDB‛nin ve diğer depresif

spektrum bozukluklarının çok dikkatle ve ustalıkla

aranması gerekir.

• Mevcut DSM DSM- - IV IV- - TR veya ICD ICD- - 1 0 gibi yaklaşımlar bu

hastalarda yetersiz kalmaktadır.* , **

• Depresif duygularını inkâr edebilir veya somatik

yakınmaları üzerinde odaklanarak tıbbî bakıma

ulaşabilmek için daha güvenilir bir “bilet” peşinde

koşabilirler.

*American Psychiatric Association (2000) Electronic DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders-IV-Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.

**World Health Organisation (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical

Des­criptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organisation.


Depresyondan bahsederken

bahsederken…

bahsederken

bahsederken… …

• Depresif yaşlılarda veya bunamış geriyatrik

popülasyonda Vizüel veya Verbal Analog Skalalardan

[ [iki iki VAS‛lar VAS‛lar] ] edinilen veriler asla güvenilir değildir.

• Çok dikkatli bir gözlemci olmak ve toplumsal bağlamda

ağrı davranışını ve “sick” rolünü çok iyi yakalamak

gerekir.

• Acayip karın ağrılarından veya

ekstremitelerinde sancılardan yakınan, evinde

yapayalnız yaşamakta olan, sevdiklerinden ve

bakımdan mahrum bir yaşlının verdiği gizli

mesaj esasında nedir?


YAŞLILARDAKİ ATİPİK AĞRI ŞİKÂYETLERİ

• Geç başlangıçlı psikotik semptomlar

semptomlar, bilhassa Cotard

sendromundaki [délire des négations] gibi nihilistik olanlar

tırmanmakta olan Alzheimer hastalığının ilk bulguları olabilir. *,**

• Sâbit ve sarsılamaz bir şekilde organlarının, kanının yâhut bir

beden bölgesinin kaybolduğundan ve ağrıdığından bahsederek

hezeyan edilmesi ruhunun da kaybolduğu, hâttâ öldüğü

düşüncesiyle birliktedir.

• Bu hezeyan artık varolmadığı boyutuna tırmanabilir. ***

• Bu gibi tezahürlerin altında belli biyolojik substratların yattığı

bilinmektedir.. ****

*Hamon JM, Ginestet D (1994) [Delusions of negation: 4 case reports] [Article in French]. Ann Med Psychol (Paris); 152: 425-443.

**Chiu HF (1995) Cotard‛s syndrome in psychogeriatric patients in Hong Kong. Gen Hosp Psychiatry; 17: 54-55.

***Pearn J, Gardner-Thorpe C (2002) Jules Cotard (1840-1889): his life and the unique syndrome which bears his name. Neurology;

58: 1400-1403.

****Karim S, Burns A (2003) The biology of psychosis in older people. J Geriatr Psychiatry Neurol; 16: 207-212.


AĞRI YAŞANTISINDA YAŞA BAĞLI

DEĞİŞİKLİKLER…

• Yaşlanmanın ağrıyı (ve tersi) nasıl etkilediğinin yeterince

anlaşılması pek söz konusu olmamakla birlikte, uzmanlar

hemen her gün ağrı çeken tedavisiz kalmış milyonlarca

yaşlının olduğunu bildirmektedir. *

• Demanslılarda ağrılarını abartmak başlarda görülse de,

şikâyet etmemek özellikle ileri dönemlerde tipiktir (tıpkı

kronik şizofrenlerde olduğu gibi).

• Çoğunun (en azından %80‛inin) iki veya daha fazla kronik

ve/veya tüketici somatik hastalığı olduğu için için,

semptomlarının tabiatını tam olarak tefrik edebilmek çok

güç hâttâ imkânsızdır.

*Beckman M (2002) The burden of pain on the shoulders of aging. Sci Aging Knowledge Environ; (50): oa1.


AĞRI YAŞANTISINDA YAŞA BAĞLI

DEĞİŞİKLİKLER…

• Toplum içinde yaşayan yaşlıların %25 ilâ %50‛sinde

kronik ağrı yakınmaları vardır. Bakımevlerinde bu

oranlar %45 ilâ %80‛e çıkar. *

• Somatizasyon

Somatizasyon: Hemen herkesin kullandığı bir ego

savunma mekanizması; limbik – beyinsapı yapıları –

frontal loblar arasından yürütülür.

• Somatize edilen zihinsel yapılanmanın muhtevası sol

hemisferde

hemisferde, anlamı sağ hemisferde işlemlenir.

*Clark MR (2000) Pain. Coffey CE, Cummings JL, editors. Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. Washington, DC: The

American Psychiatric Press, Inc, 415­440.


AĞRI YAŞANTISINDA YAŞA BAĞLI

DEĞİŞİKLİKLER…

• Mikrovasküler dejeneresans ve diğer senil

değişiklikler transkallozal enformasyon akışını

bozar ve değiştirir. Bu da yaşlıların ağrı ve

acıyı normâl yetişkinlerden farklı yaşamalarına

yol açar.

• Periferik SS‛deki diğer ârızalar da (msl.

nöropatiler, sitokin sistemindeki alterasyonlar

vs.) ağrının algısıyla (reception) idraki

(perception) arasında uyuşmazlıklara yol açar.


DEĞERLENDİRME, SEVK ve İDAREDE

PSİKİYATRIN ROLÜ

• Depresyon ve anksiyete ağrıya yatkınlığı doğrudan

arttırır ve ağrıya da sebep olur. *

• Davranışsal bağımlılık bizatihî ağrı ve acının

kaynağıdır.

• Bâzı yaşlıların ağrılarını gizlemesine dikkat!

• Ağrıya yol açabilecek veya arttırabilecek çoğul

faktörlerin gözden geçirilmesi [msl. kronik hastalık,

habaset, bakım prosedürleri, emosyonel ve kognitif hâl,

diğerlerine cevap verme derecesi] yaşlının son

demlerindeki hayat kalitesini çok arttırır. **

*Stewart DE (2003) Physical symptoms of depression: unmet needs in special populations. J Clin Psychiatry; 64 Suppl 7: 12-16.

**Gibson MC, Schroder C (2001) The many faces of pain for older, dying adults. Am J Hosp Palliat Care; 18: 19-25.


DEĞERLENDİRME, SEVK ve İDAREDE

PSİKİYATRIN ROLÜ

• Pek çok klinik araştırma zâten ağrı duyarlılığı

değişmiş durumdaki bunak veya kognitif

bozukluğu olan hastalar üzerinde

yapılmaktadır.

• Alzheimer hastalığında ve frontotemporal

demansta ağrının motivasyonel ve affektif

komponentlerinde azalma görülürken, vasküler

demansta affektif ağrı yaşantısında artış

olabilir. *

*Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF (2003) Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet Neurol; 2: 677-686.


DEĞERLENDİRME, SEVK ve İDAREDE

PSİKİYATRIN ROLÜ

• Genel olarak psikiyatr empati yapabilmeli ve şu

suâlleri kendine sormalıdır :

– “ “Eğer Eğer ben bu hastanın yerinde olsa idim ne

hisseder, yaşar ve isterdim isterdim?” ?”

• KDT KDT, hipnoz [mümkünse], grup terapisi terapisi,

spritiüel spritiüel- -dinî dinî yardım gibi non non- -farmakolojik

farmakolojik

yöntemlerle de hastaların ağrı ve acılarının

giderilmesine çalışılmalıdır. *,**

*Douglas DB (1999) Hypnosis: useful, neglected, available. Am J Hosp Palliat Care; 16: 665-670.

**Holland JC, Passik S, Kash KM, Russak SM, Gronert MK, Sison A, Lederberg M, Fox B, Baider L (1999)

The role of religious and spiritual beliefs in coping with malignant melanoma. Psychooncology; 8: 14-26.


• •Ağrı Ağrı eşiği

• •Ağrı Ağrı toleransı

• •Ağrı Ağrı duygulanımı

• •Akut Akut

• •Kronik Kronik

• •Ağrı Ağrı davranışı

• •Akut Akut

• •K Kroni ronik k

FARMAKOTERAPİ

PSİKOTERAPİ


Psikotrop İlâçlar:

• •Antidepresanlar

Antidepresanlar

• •Benzodiazepinler

Benzodiazepinler

• •Duygudurum Duygudurum Dengeleyicileri

• •Antipsikotikler

Antipsikotikler

Psikoterapötik Müdahaleler:

• •Grup Grup terapisi

• •Davranışçı Davranışçı- -Kognitif Kognitif Psikoterapi

• •Hipnoterapi, Hipnoterapi, hipnodrama ve rehberle hayâl kurma

• •Dikkatin Dikkatin çelinmesi

• •Gevşeme Gevşeme teknikleri

• •Biofeedback

Biofeedback

• •Meditasyon

Meditasyon


MAOAİ (RİMA) Moklobemid, simoksaton, brofaromin

Alfa 2 adrenoseptör antagonistleri Mirtazapin ( (NaSSA NaSSA), ), idazoksan*, mianserin (5 (5­ ­HT HT Rglt)

SSGİ Sitalopram, essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin,

paroksetin, sertralin, zimelidin**

NAGİ Maprotilin, viloksazin, reboksetin, levoprotilin*,oksaprotilin

SAGİ Trazodon, nefazodon (5 (5­ ­HT HT Rglt)

SNGİ Venlafaksin Venlafaksin, , milnasipran, duloksetin

5 5­ ­HT HT geri geri­ ­alımını alımını arttırıcı (?) Tianeptin

5 5­ ­HT HT 1A parsiyel analogları Buspiron* (anksiyolitik etki kesin), gepiron, ispapiron*

Benzodiyazepin analogları Alprazolam, adinazolam, zometapin*

NADAGİ (NDGİ) Bupropion (amfebutamon), amineptin amineptin** **, , nomifensin nomifensin** **

GABAmimetikler Fengabin, progabid*

Non Non­ ­trisiklikler trisiklikler Lofepramin

SADA Amoksapin Amoksapin*** ***

Melatoninerjik

Melatoninerjik(?) (?) Agomelatin (aslında 5 5­ ­HT HT Rglt)

*Klinik etkililik kesin değil. **Ağır yan etkileri sebebiyle piyasadan çekilmiştir. ***Yapı olarak maprotilin’e benzer ve

onun gibi epileptojenik etkisi vardır. EPS’ye ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.


• •Şiddetli Şiddetli ağrı sendromlarında

SSRIlar TSAlar kadar etkili

olamamakta.

• •TSAlara TSAlara iyi bir alternatif olarak son

dönemde hakkında en çok yayın

yapılan ajan venlafaksin

venlafaksin. .

• •Mirtazapin

Mirtazapin‛le ‛le ilgili vak‛a bildirimleri

mevcut.

Adelman LC, Adelman JU, Mannix LK. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and

tension tension- -type type headache: a retrospective study in a clinical setting. Headache 2000; 40(7):572 40(7):572- -580. 580.


• •LİTYUM

Duygudurum Dengeleyicileri

LİTYUM: : Küme Baş Ağrısı‛nda etkili. Güçlendirici etkisi var.

Dezavantajları

Dezavantajları: : Tremor, diyabet insipid benzeri sendrom, nâdiren psödotümör

serebri, hipotiroidi, nefrotoksisite...

• •Karbamazepin, Karbamazepin, Okskarbazepin

Okskarbazepin: Pek çok ağrı sendromunda ve BB

2‛de etkili (5 misli fazla migren)

• •Valproat

: Pek çok ağrı sendromunda ve BB- -1 1 ve

Dezavantajları

Dezavantajları: : Lökopeni, pansitopeni, toksik epidermal nekrolizis.

Valproat: : Pek çok ağrı sendromunda, hem BB BB- -1‛de 1‛de hem BB BB- -2‛de, 2‛de, hem de AKSBB‛de

etkili.

Dezavantajları

Dezavantajları: : Hepatotoksisite, pankreatit, yaşlılarda trombositopeni, alopesi.

• •Lamotrijin, Lamotrijin, Topipramat, Gabapentin

Gabapentin: : Pek çok periferik ağrı

sendromunda, BB BB- -2 2 ve AKSBB‛de, Panik Bzk.‛da etkili.

Dezavantajları

Dezavantajları: : Her yıl artan cilt döküntüsü riski, allerjik tepkiler, yeterince

etkili olmama ihtimâli.


• •Pimozid

Antipsikotikler

Pimozid: : Monosemptomatik Hipokondriyak Psikoz‛da etkili.

• •Diğer Diğer Klâsik Nöroleptikler: Nöroleptikler : Hallüsinatuar ağrıda etkili. TSAların ve

diğer antidepresanların etkisini potansiyalize edebiliyorlar. Fenotiazinler endojen

opiat sistemini aktive ediyor.

vs...

Dezavantajları

Dezavantajları: : EPS, TD, parkinsonizm, akatizi, hiperprolaktinemi, NMS

• •Yeni Yeni Kuşak (Atipik) Antipsikotikler: Antipsikotikler : Fazla yayın yok ama ağrı

deklarasyonunu arttırarak faydalı olabiliyorlar (negatif belirti azalması).

• •Olanzapin Olanzapin tedaviye dirençli migrende etkili.

Dezavantajları

Dezavantajları: : Risperidon oldukça sık klâsik nöroleptik yan etkisi

yapıyor. Olanzapin‛de şişmanlama ve metabolik sendrom, ketiapin‛de pozitif

belirtilerde artma görülebiliyor.


• •Psikotik Psikotik ve benzeri ağrıları incelediğimiz bir

araştırmamızda 10 hastada atipik baş ağrısı ağrısı, ,

2‛sinde bel ağrısı ağrısı, , 1‛inde mastalji mastalji, , 1‛inde ise

burnu da içine alan atipik yüz ağrısı

mevcuttu.

• •Başka Başka hiç bir tedaviden faydalanmayan bu

vak‛alardan %83‛ü 2 2- -8mg/gün 8mg/gün dozlarında

pimozid pimozid‛e ‛e orta ilâ çok iyi derecede cevap

vermişlerdi

vermişlerdi.

Doksat MK, Bayar MR, Koçak P, Arıcı A A. Monosemptomatik hipokondriyazis kavramı ve bu tanıyı

alan vak‛aların klinik özellikleri. XXXI. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Özet Kitapçığı, İstanbul,

27 27- -30 30 Eylül 1995, s. 26.


PSİKOSTİMÜLANLAR

Metilfenidat

D D- -amfetamin amfetamin

Elektrokonvülsif terapi (EKT)

• •Başka Başka her türlü tedaviye dirençli vak‛alarda

• •Özellikle Özellikle rötarde depresif tablo hâkimse

• •Yaşlılarda Yaşlılarda

More magazines by this user
Similar magazines