Prof. Dr. M. Kerem Doksat
AĞRI ACITIR
Prof. Dr. M. Kerem Doksat
İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı
Duygudurum Bozuklukları Birimi Başkanı
doksat1@istanbul.edu.tr doksat@superonline.com
Tel & Faks: 0.212.2401603; 2402421
“Ağrı, hânede tâze
misâfirken kovunuz.”
Çin Çin atasözü atasözü
Ağrı
•Vücut dokusuna zarar veren veya verme
kapasitesinde olan süreçler yâhut uyaranlarca
(noxious) meydana getirilir
•bedenin belli bir bölgesinden geliyor olarak idrak
edilir
•nâhoş duyusal (sensoriyel) ve duygusal (emosyonel)
yönleriyle bir yaşantıdır.
Bütün kronik somatik ağrılı
hastalıklar acıtır
Medulla
Spinalis
Spinotalamik
Neospinotalamik
Retiküler
Formasyon
Paramedian
Lateral
Talamus
Medial
Talamus
Somato Somato
sensoriyel
Korteks
Assosiasyon
Korteksi
DUYUM & DİSKRİMİNASYON
DUYGULANIM & HEYECAN
Ağrının Süreye Göre Sınıflanması
1 1. . Akut ağrı (< 3 3- - 6 ay)
Genel bir anksiyete sendromu ile birlikte görülür.
2. Kronik ağrı (> 3 3- - 6 ay)
İrritabilite, depresyon, aşırı somatik ilgi, haz alamama,
uyku bozuklukları, tükenme, kendini aşırı dinleme, libido
azalması, psikomotor yavaşlama, toplumsal çekilme ile
birlikte görülür.
Böyle kesin sürelerden ziyâde, vücudun fizyolojik
işlevlerine ve normâl homeostatik seviyelerine
dönememesine yol açan ağrı denmesi daha doğru.[i]
[ [i i] ] Loeser J, Melzack R (1999) Pain: an overview. Lancet; 353: 1607 1607- -1609. 1609.
EVRİMSEL
EVRİMSEL-
EVRİMSEL
EVRİMSEL- - ADAPTASYONİST
PENCEREDEN AĞRI
• Tıpkı haz haz, anksiyete ve depresyon gibi, ağrının da
hayvanlar âleminde vazgeçilmez bir işlevsel ve adaptif rolü
vardır.
• Çok gelişmiş ve organize olmuş yapısından dolayı, Homo Homo
sapiens sapiens sapiens sapiens ağrıyı en yakın akrabalarından da farklı
yaşamaktadır.
• Ağrı ve hazzı işleyen sinirsel yolların ve devrelerin
neredeyse tamamen aynı oldukları gösterilmiştir.*
• Bir mazokistin aynı noksiyöz uyaranı seks esnâsında haz
verici, günlük rutinde ağrı verici idrakinin sebebi budur.
*Becerra L, Breiter HC, Wise R, Gonzalez RG, Borsook D (2001) Reward circuitry activation
by noxious thermal stimuli. Neuron; 32: 927-946.
• Özellikle kronik ağrı tam bir Gestalt Gestalt‛tır:
somatik- psikolojik- sosyal- kültürel bir
yaşantıdır .*,**,***,****
• PAIN:
– kadim Lâtince poena,
– kadim Yunanca poinē aynı zamanda “cezalandırma”
[penalty kelimesinin de akrabası],
– kadim Yunanca tinein [karşılığını ödemek], tinesthai
[cezalandırmak], timē [değer, kıymet, şeref],
– eski Fransızca ve Medieval İngilizce peine [zihinsel
ıstırap]
*Cheville A, Caaceni A, Portney R (2000) Pain: Definition and Assessment. Massie MJ, editor. Pain: What Psychiatrists
Need to Know (Review of Psychiatry Series Vol 19, No 2; Oldham). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1-22.
**Pridmone S (2002) Managing Chronic Pain – A Biopsychosocial Approach. London: Martin Dunitz.
***Lundeberg T, Ekholm J (2002) Pain – from periphery to brain. Disabil Rehabil; 24: 402-406.
****Doksat MK (2003) [Pain and Psychiatry] [Book in Turkish]. Bursa: Psikiyatri ve Sanat Yayın Evi.
Ps Psişik işik / Organi Organik k Ağrı
Ne bir di dik kotom otomi i n ne e de bir dilemma dilemma: : Basitçe tamamlayıcı ve
bir Gestalt Gestalt... ...
Prim Primer er
nöropsikiyatrik
ağrı
AĞRI
Prim Primer er
organo organojen jen ağrı
TRANSDÜKSİYON
TRANSMİSYON
MODÜLASYON
PERSEPSİYON
KOGNİSYON,
DUYGULANIM &
DAVRANIŞ
Re Res septi eptif f
İşlev
(ALGI)
Perseptif
işlev
(İDRAK)
Eksekütif
işlev
(İCRA)
Kronik ağrı davranışı somatik
sebepten çok farklı yönlerde gelişir gelişir: :
• “Illness” davranışı [kişisel yaşantı]
• “sick role - sickness” [sosyal atıf ve stigma]
• Bu da eninde sonunda bir medikal stigma ile sonlanır
[disease].
• Hâttâ medikolegal sorun oluşturabilir [disturbance].
• Bunlar bir seri koruyucu cevaplardır. *
*Sternbach RA (1986) Pain: A Psychological Analysis. New York: Academic Press.
Duyusal [ [somati somatik k] ] bir modalit modalite e
olarak ağrı
Bilinçli zihne soma
somanın tehdit altında
olduğunu bildiren bir alârm işareti!
Ruhsal [ [psikolojik psikolojik] ] bir yaşantı
olarak ağrı
Bilinçli zihne psişe
psişenin tehdit altında
olduğunu bildiren bir alârm işareti!
Toplumsal bir davranış örüntüsü
olarak ağrı
Bilinçli ötekilere gönderilen bir alârm
işareti!
ACI AĞRITIR
Ağrı Davranışının Toplumsal
İfâdeleri
• Bebekler bir kütle tepkisiyle sâdece ağlarlar.
• Çocuklar gözyaşlarına bürünüp bakım verenlerine
yapışırlar.
• Yetişkinler toplumsal bağlama göre, ağrılarını
abartabilir veya gizleyebilirler.
• Yaşlılar ağrılarını dikkat çekmek, sevgi ve bakıma
kavuşmak için kullanabilirler; bâzen de çocuklarını ve
arkadaşlarını bıktırmamak için gizlerler.
• Bunaklar ne yapacaklarını, hâttâ nasıl yakınacaklarını
bilemezler (kronik kronik şizofrenlerdeki gibi gibi)!
AĞRI
Anormâl
“ “Illness Illness” ”
Davranışı
Memnun ve
Mesut Ağrı
Hastası
Derunî (iç)
Çatışmalardan
Kaçınma
Birincil
Kazanç
Kronik Ağrı
Hastası
“ “Sick Sick” ”
Rol Rolü ü
“Anlamlı
Ötekilerin”
Pekiştirmeleri
İkincil
Kazanç
Depresyondan bahsederken
bahsederken…
bahsederken
bahsederken… …
• Gelecek için ümitsizlik ve ölüm hakkında
düşünceler yaşlılarda normatif olabilir ve
diğer semptomların yokluğunda, depresyona
delâlet etmezler. *
• Düşük özgüven ve işe yaramazlık duygusu ve
ruminatif düşünceler yaşlılarda sık görülür.
• Daha genç hastalarda ise, suçluluk ve
başarısızlık hisleri daha sıktır. **
*Burns A, Lawlor B, Craig S (1999) Assessment Scales in Old Age Psychiatry. London: Martin Dunitz.
**Burkhart KS (2000) Diagnosis of depression in the elderly patient. Prim Care Pract; 4: 149-162.
Depresyondan bahsederken
bahsederken…
bahsederken
bahsederken… …
• Pek çok yaşlı depresif hasta çökkün duygudurumdan
bahsetmezler.
• Uyku, iştah ve enerji değişikliklerinin yaşa ve
nonpsikiyatrik hastalıklara bağlı olanlardan tefriki güç
olabilir.
• Ölüm düşünceleri bu yaş grubunda hiç de ender
değildir ve süisidal davranışlar nispeten fazladır. *
• Genellikle daha az sayıda belirgin olarak tanınabilen
semptomları mevcuttur; tablo karmaşıktır .**
*Lawrence J, Davidoff D, Berlow Y (2003) Diagnosing Depression in Later Life. Ellison JM, Verma S, editors.
Depression in Later Life – A multidisciplinary Psychiatric Approach. New York: Marcel Dekker, Inc, 55-78.
**Blazer D (1989) Depression in the elderly. N Eng J Med; 320: 164-166.
Depresyondan bahsederken
bahsederken…
bahsederken
bahsederken… …
• Demanslı olmayan olmayan, psödo psödo- - veya pre pre- - demansı olan
yaşlı popülasyonda MDB MDB‛nin ve diğer depresif
spektrum bozukluklarının çok dikkatle ve ustalıkla
aranması gerekir.
• Mevcut DSM DSM- - IV IV- - TR veya ICD ICD- - 1 0 gibi yaklaşımlar bu
hastalarda yetersiz kalmaktadır.* , **
• Depresif duygularını inkâr edebilir veya somatik
yakınmaları üzerinde odaklanarak tıbbî bakıma
ulaşabilmek için daha güvenilir bir “bilet” peşinde
koşabilirler.
*American Psychiatric Association (2000) Electronic DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-IV-Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.
**World Health Organisation (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical
Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organisation.
Depresyondan bahsederken
bahsederken…
bahsederken
bahsederken… …
• Depresif yaşlılarda veya bunamış geriyatrik
popülasyonda Vizüel veya Verbal Analog Skalalardan
[ [iki iki VAS‛lar VAS‛lar] ] edinilen veriler asla güvenilir değildir.
• Çok dikkatli bir gözlemci olmak ve toplumsal bağlamda
ağrı davranışını ve “sick” rolünü çok iyi yakalamak
gerekir.
• Acayip karın ağrılarından veya
ekstremitelerinde sancılardan yakınan, evinde
yapayalnız yaşamakta olan, sevdiklerinden ve
bakımdan mahrum bir yaşlının verdiği gizli
mesaj esasında nedir?
YAŞLILARDAKİ ATİPİK AĞRI ŞİKÂYETLERİ
• Geç başlangıçlı psikotik semptomlar
semptomlar, bilhassa Cotard
sendromundaki [délire des négations] gibi nihilistik olanlar
tırmanmakta olan Alzheimer hastalığının ilk bulguları olabilir. *,**
• Sâbit ve sarsılamaz bir şekilde organlarının, kanının yâhut bir
beden bölgesinin kaybolduğundan ve ağrıdığından bahsederek
hezeyan edilmesi ruhunun da kaybolduğu, hâttâ öldüğü
düşüncesiyle birliktedir.
• Bu hezeyan artık varolmadığı boyutuna tırmanabilir. ***
• Bu gibi tezahürlerin altında belli biyolojik substratların yattığı
bilinmektedir.. ****
*Hamon JM, Ginestet D (1994) [Delusions of negation: 4 case reports] [Article in French]. Ann Med Psychol (Paris); 152: 425-443.
**Chiu HF (1995) Cotard‛s syndrome in psychogeriatric patients in Hong Kong. Gen Hosp Psychiatry; 17: 54-55.
***Pearn J, Gardner-Thorpe C (2002) Jules Cotard (1840-1889): his life and the unique syndrome which bears his name. Neurology;
58: 1400-1403.
****Karim S, Burns A (2003) The biology of psychosis in older people. J Geriatr Psychiatry Neurol; 16: 207-212.
AĞRI YAŞANTISINDA YAŞA BAĞLI
DEĞİŞİKLİKLER…
• Yaşlanmanın ağrıyı (ve tersi) nasıl etkilediğinin yeterince
anlaşılması pek söz konusu olmamakla birlikte, uzmanlar
hemen her gün ağrı çeken tedavisiz kalmış milyonlarca
yaşlının olduğunu bildirmektedir. *
• Demanslılarda ağrılarını abartmak başlarda görülse de,
şikâyet etmemek özellikle ileri dönemlerde tipiktir (tıpkı
kronik şizofrenlerde olduğu gibi).
• Çoğunun (en azından %80‛inin) iki veya daha fazla kronik
ve/veya tüketici somatik hastalığı olduğu için için,
semptomlarının tabiatını tam olarak tefrik edebilmek çok
güç hâttâ imkânsızdır.
*Beckman M (2002) The burden of pain on the shoulders of aging. Sci Aging Knowledge Environ; (50): oa1.
AĞRI YAŞANTISINDA YAŞA BAĞLI
DEĞİŞİKLİKLER…
• Toplum içinde yaşayan yaşlıların %25 ilâ %50‛sinde
kronik ağrı yakınmaları vardır. Bakımevlerinde bu
oranlar %45 ilâ %80‛e çıkar. *
• Somatizasyon
Somatizasyon: Hemen herkesin kullandığı bir ego
savunma mekanizması; limbik – beyinsapı yapıları –
frontal loblar arasından yürütülür.
• Somatize edilen zihinsel yapılanmanın muhtevası sol
hemisferde
hemisferde, anlamı sağ hemisferde işlemlenir.
*Clark MR (2000) Pain. Coffey CE, Cummings JL, editors. Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. Washington, DC: The
American Psychiatric Press, Inc, 415440.
AĞRI YAŞANTISINDA YAŞA BAĞLI
DEĞİŞİKLİKLER…
• Mikrovasküler dejeneresans ve diğer senil
değişiklikler transkallozal enformasyon akışını
bozar ve değiştirir. Bu da yaşlıların ağrı ve
acıyı normâl yetişkinlerden farklı yaşamalarına
yol açar.
• Periferik SS‛deki diğer ârızalar da (msl.
nöropatiler, sitokin sistemindeki alterasyonlar
vs.) ağrının algısıyla (reception) idraki
(perception) arasında uyuşmazlıklara yol açar.
DEĞERLENDİRME, SEVK ve İDAREDE
PSİKİYATRIN ROLÜ
• Depresyon ve anksiyete ağrıya yatkınlığı doğrudan
arttırır ve ağrıya da sebep olur. *
• Davranışsal bağımlılık bizatihî ağrı ve acının
kaynağıdır.
• Bâzı yaşlıların ağrılarını gizlemesine dikkat!
• Ağrıya yol açabilecek veya arttırabilecek çoğul
faktörlerin gözden geçirilmesi [msl. kronik hastalık,
habaset, bakım prosedürleri, emosyonel ve kognitif hâl,
diğerlerine cevap verme derecesi] yaşlının son
demlerindeki hayat kalitesini çok arttırır. **
*Stewart DE (2003) Physical symptoms of depression: unmet needs in special populations. J Clin Psychiatry; 64 Suppl 7: 12-16.
**Gibson MC, Schroder C (2001) The many faces of pain for older, dying adults. Am J Hosp Palliat Care; 18: 19-25.
DEĞERLENDİRME, SEVK ve İDAREDE
PSİKİYATRIN ROLÜ
• Pek çok klinik araştırma zâten ağrı duyarlılığı
değişmiş durumdaki bunak veya kognitif
bozukluğu olan hastalar üzerinde
yapılmaktadır.
• Alzheimer hastalığında ve frontotemporal
demansta ağrının motivasyonel ve affektif
komponentlerinde azalma görülürken, vasküler
demansta affektif ağrı yaşantısında artış
olabilir. *
*Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF (2003) Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet Neurol; 2: 677-686.
DEĞERLENDİRME, SEVK ve İDAREDE
PSİKİYATRIN ROLÜ
• Genel olarak psikiyatr empati yapabilmeli ve şu
suâlleri kendine sormalıdır :
– “ “Eğer Eğer ben bu hastanın yerinde olsa idim ne
hisseder, yaşar ve isterdim isterdim?” ?”
• KDT KDT, hipnoz [mümkünse], grup terapisi terapisi,
spritiüel spritiüel- -dinî dinî yardım gibi non non- -farmakolojik
farmakolojik
yöntemlerle de hastaların ağrı ve acılarının
giderilmesine çalışılmalıdır. *,**
*Douglas DB (1999) Hypnosis: useful, neglected, available. Am J Hosp Palliat Care; 16: 665-670.
**Holland JC, Passik S, Kash KM, Russak SM, Gronert MK, Sison A, Lederberg M, Fox B, Baider L (1999)
The role of religious and spiritual beliefs in coping with malignant melanoma. Psychooncology; 8: 14-26.
• •Ağrı Ağrı eşiği
• •Ağrı Ağrı toleransı
• •Ağrı Ağrı duygulanımı
• •Akut Akut
• •Kronik Kronik
• •Ağrı Ağrı davranışı
• •Akut Akut
• •K Kroni ronik k
FARMAKOTERAPİ
PSİKOTERAPİ
Psikotrop İlâçlar:
• •Antidepresanlar
Antidepresanlar
• •Benzodiazepinler
Benzodiazepinler
• •Duygudurum Duygudurum Dengeleyicileri
• •Antipsikotikler
Antipsikotikler
Psikoterapötik Müdahaleler:
• •Grup Grup terapisi
• •Davranışçı Davranışçı- -Kognitif Kognitif Psikoterapi
• •Hipnoterapi, Hipnoterapi, hipnodrama ve rehberle hayâl kurma
• •Dikkatin Dikkatin çelinmesi
• •Gevşeme Gevşeme teknikleri
• •Biofeedback
Biofeedback
• •Meditasyon
Meditasyon
MAOAİ (RİMA) Moklobemid, simoksaton, brofaromin
Alfa 2 adrenoseptör antagonistleri Mirtazapin ( (NaSSA NaSSA), ), idazoksan*, mianserin (5 (5 HT HT Rglt)
SSGİ Sitalopram, essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin,
paroksetin, sertralin, zimelidin**
NAGİ Maprotilin, viloksazin, reboksetin, levoprotilin*,oksaprotilin
SAGİ Trazodon, nefazodon (5 (5 HT HT Rglt)
SNGİ Venlafaksin Venlafaksin, , milnasipran, duloksetin
5 5 HT HT geri geri alımını alımını arttırıcı (?) Tianeptin
5 5 HT HT 1A parsiyel analogları Buspiron* (anksiyolitik etki kesin), gepiron, ispapiron*
Benzodiyazepin analogları Alprazolam, adinazolam, zometapin*
NADAGİ (NDGİ) Bupropion (amfebutamon), amineptin amineptin** **, , nomifensin nomifensin** **
GABAmimetikler Fengabin, progabid*
Non Non trisiklikler trisiklikler Lofepramin
SADA Amoksapin Amoksapin*** ***
Melatoninerjik
Melatoninerjik(?) (?) Agomelatin (aslında 5 5 HT HT Rglt)
*Klinik etkililik kesin değil. **Ağır yan etkileri sebebiyle piyasadan çekilmiştir. ***Yapı olarak maprotilin’e benzer ve
onun gibi epileptojenik etkisi vardır. EPS’ye ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.
• •Şiddetli Şiddetli ağrı sendromlarında
SSRIlar TSAlar kadar etkili
olamamakta.
• •TSAlara TSAlara iyi bir alternatif olarak son
dönemde hakkında en çok yayın
yapılan ajan venlafaksin
venlafaksin. .
• •Mirtazapin
Mirtazapin‛le ‛le ilgili vak‛a bildirimleri
mevcut.
Adelman LC, Adelman JU, Mannix LK. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and
tension tension- -type type headache: a retrospective study in a clinical setting. Headache 2000; 40(7):572 40(7):572- -580. 580.
• •LİTYUM
Duygudurum Dengeleyicileri
LİTYUM: : Küme Baş Ağrısı‛nda etkili. Güçlendirici etkisi var.
Dezavantajları
Dezavantajları: : Tremor, diyabet insipid benzeri sendrom, nâdiren psödotümör
serebri, hipotiroidi, nefrotoksisite...
• •Karbamazepin, Karbamazepin, Okskarbazepin
Okskarbazepin: Pek çok ağrı sendromunda ve BB
2‛de etkili (5 misli fazla migren)
• •Valproat
: Pek çok ağrı sendromunda ve BB- -1 1 ve
Dezavantajları
Dezavantajları: : Lökopeni, pansitopeni, toksik epidermal nekrolizis.
Valproat: : Pek çok ağrı sendromunda, hem BB BB- -1‛de 1‛de hem BB BB- -2‛de, 2‛de, hem de AKSBB‛de
etkili.
Dezavantajları
Dezavantajları: : Hepatotoksisite, pankreatit, yaşlılarda trombositopeni, alopesi.
• •Lamotrijin, Lamotrijin, Topipramat, Gabapentin
Gabapentin: : Pek çok periferik ağrı
sendromunda, BB BB- -2 2 ve AKSBB‛de, Panik Bzk.‛da etkili.
Dezavantajları
Dezavantajları: : Her yıl artan cilt döküntüsü riski, allerjik tepkiler, yeterince
etkili olmama ihtimâli.
• •Pimozid
Antipsikotikler
Pimozid: : Monosemptomatik Hipokondriyak Psikoz‛da etkili.
• •Diğer Diğer Klâsik Nöroleptikler: Nöroleptikler : Hallüsinatuar ağrıda etkili. TSAların ve
diğer antidepresanların etkisini potansiyalize edebiliyorlar. Fenotiazinler endojen
opiat sistemini aktive ediyor.
vs...
Dezavantajları
Dezavantajları: : EPS, TD, parkinsonizm, akatizi, hiperprolaktinemi, NMS
• •Yeni Yeni Kuşak (Atipik) Antipsikotikler: Antipsikotikler : Fazla yayın yok ama ağrı
deklarasyonunu arttırarak faydalı olabiliyorlar (negatif belirti azalması).
• •Olanzapin Olanzapin tedaviye dirençli migrende etkili.
Dezavantajları
Dezavantajları: : Risperidon oldukça sık klâsik nöroleptik yan etkisi
yapıyor. Olanzapin‛de şişmanlama ve metabolik sendrom, ketiapin‛de pozitif
belirtilerde artma görülebiliyor.
• •Psikotik Psikotik ve benzeri ağrıları incelediğimiz bir
araştırmamızda 10 hastada atipik baş ağrısı ağrısı, ,
2‛sinde bel ağrısı ağrısı, , 1‛inde mastalji mastalji, , 1‛inde ise
burnu da içine alan atipik yüz ağrısı
mevcuttu.
• •Başka Başka hiç bir tedaviden faydalanmayan bu
vak‛alardan %83‛ü 2 2- -8mg/gün 8mg/gün dozlarında
pimozid pimozid‛e ‛e orta ilâ çok iyi derecede cevap
vermişlerdi
vermişlerdi.
Doksat MK, Bayar MR, Koçak P, Arıcı A A. Monosemptomatik hipokondriyazis kavramı ve bu tanıyı
alan vak‛aların klinik özellikleri. XXXI. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Özet Kitapçığı, İstanbul,
27 27- -30 30 Eylül 1995, s. 26.
PSİKOSTİMÜLANLAR
Metilfenidat
D D- -amfetamin amfetamin
Elektrokonvülsif terapi (EKT)
• •Başka Başka her türlü tedaviye dirençli vak‛alarda
• •Özellikle Özellikle rötarde depresif tablo hâkimse
• •Yaşlılarda Yaşlılarda
Change language