You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Katk›da Bulunanlar xiii<br />
Çeviriye Katk›da Bulunanlar xxviii<br />
Önsöz xxxiii<br />
Çeviri Editörü Önsözü xxxv<br />
C‹LT B‹R<br />
KISIM 1: TEMEL B‹L‹M/GENEL TIP 1<br />
1 Bafl ve Boyun Cerrahi Anatomisi 3<br />
Michael D Maves<br />
Çeviri: Dr. Ceren Ersöz Ünlü<br />
2 Verilerin Anlafl›lmas› ve Literatürün<br />
Yorumlanmas› 17<br />
Richard M. Rosenfeld<br />
Çeviri: Dr. Murat Öztürk<br />
3 Kan›ta ve Veriye Dayal› T›p 33<br />
Michael G. Stewart<br />
Çeviri: Dr. Sibel Alicura<br />
4 Otolarengolojik Geneti¤e Girifl 41<br />
Maria J. Worsham, Daniel L. Van Dyke<br />
Bruce R. Korf ve Michael S. Benninger<br />
Çeviri: Dr. Muharrem Da¤l›<br />
5 Moleküler Otolarengoloji 53<br />
Jessica W. Lim ve Michael Friedman<br />
Çeviri: Dr. Sibel Alicura<br />
6 Mikrobiyoloji, Enfeksiyonlar ve Antibiyotik<br />
Tedavisi 57<br />
Michael D. Poole ve David N. F. Fairbanks<br />
Çeviri: Dr. Evren Ayd›n<br />
7 Otolarengolojide Görüntüleme<br />
Teknolojisi 67<br />
Marvin P. Fried ve Richard V. Smith<br />
Çeviri: Dr. Ifl›l Çakmak<br />
8 Tan›sal Görüntüleme 85<br />
Ian J. Wittercik, Arnold M. Noyek, Daniel M. Fliss,<br />
ve Edward E. Kassel<br />
Çeviri: Dr. Murat Topda¤<br />
9 Tan›sal Patolojide Yeni Geliflmeler 99<br />
Robert L. Reddick, Anne C. Jones<br />
Çeviri: Dr. Gökhan Kuran<br />
10 Nöroloji 107<br />
Frank E. Lucente, Konstantin Tarashansky<br />
ve Toby I. Gropen<br />
Çeviri: Dr. Banu Tijen Ceylan<br />
11 Oftalmoloji 125<br />
Jean Edwards Holt ve G. Richard Holt<br />
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek<br />
12 Anesteziyoloji 141<br />
Gulshan Doulatram ve Shawn D. Newlands<br />
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek, Dr. Ozan Gökler<br />
†Vefat etmifltir.<br />
‹çindekiler<br />
13 Endokrinoloji 155<br />
Alferd A. Simental Jr., Lamont Murdoch<br />
Çeviri: Dr. Sibel Alicura<br />
14 Dejeneratif, ‹dyopatik ve Konektif Doku<br />
Hastal›klar› 169<br />
Shawn D. Newlands<br />
Çeviri: Dr. Ifl›l Çakmak<br />
15 Yara ‹yileflmesinin Dinamikleri 197<br />
Christine G. Gourin ve David J. Terris<br />
Çeviri: Dr. Ceren Ersöz Ünlü<br />
16 Perioperatif De¤erlendirme 215<br />
David M. Barrs<br />
Çeviri: Dr. Ozan Elverici<br />
17 Geriatrik Otolarengoloji 235<br />
Byron J. Bailey<br />
Çeviri: Dr. Ozan Elverici, Dr. Orhan Y›lmaz<br />
18 Bafl A¤r›s› ve Fasiyal A¤r› 247<br />
Alan G. Finkel<br />
Çeviri: Dr. Evren Ayd›n<br />
19 Edinilmifl ‹mmün Yetmezlik Sendromu<br />
Belirtileri 263<br />
Mark A. Williams, Thomas A. Tami ve Kelvin C. Lee †<br />
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek, Dr. Ozan Gökler<br />
20 Sigaray› B›rakma: Nas›l Rehberlik Edilir ve<br />
Hekimler ‹çin Kaynaklar<br />
Margaret Kuder Hamilton ve Nina Markovic<br />
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek, Dr. Orhan Y›lmaz<br />
KISIM 2: R‹NOLOJ‹ VE ALERJ‹ 287<br />
21 Koku Alma Duyusu ve Fonksiyon<br />
Bozukluklar› 289<br />
Richard L. Doty, Steven M. Bromley<br />
ve Windolyn D. Panganiban<br />
Çeviri: Dr. ‹brahim Ketenci<br />
22 Sinonazal Bölgenin Anatomisi, Fonksiyonu<br />
ve De¤erlendirilmesi<br />
William E. Walsh ve Robert C. Kern<br />
Çeviri: Dr. Cüneyt Orhan Kara<br />
23 Septal Deformite Konka Hipertrofisi Nazal<br />
Valv Kollaps› ve Koanal Atrezinin Cerrahi<br />
Tedavisi 319<br />
Michael Friedman ve Ramakrishnan Vidyasagar<br />
Çeviri: Dr. Hasan Tanyeri, Dr. Senem Almaç<br />
24 ‹mmünoloji ve Alerji 335<br />
Paneez Khoury ve Robert M. Naclerio<br />
Çeviri: Dr. Serap Köybafl›<br />
25 Alerjik ve Nonalerjik Rinitler 351<br />
John H. Krouse<br />
Çeviri: Dr. Müge Özcan
vi ‹çindekiler<br />
26 Sinüs Cerrahisinde Eksternal<br />
Yaklafl›mlar 365<br />
Umamaheswar Duvvuri, Ricardo L. Carrau ve Stephen Y. Lai<br />
Çeviri: Dr. Engin Dursun<br />
27 Burun ve Sinüslerin Granülomatöz ve<br />
Otoimmün Hastal›klar› 377<br />
David M. Poetker, Ricardo Cristobal ve Timothy L. Smith<br />
Çeviri: Dr. Cem Meço<br />
28 Kronik Hipertrofik Rinosinüzit ve Nazal<br />
Polipozis 393<br />
Berrylin J. Fergusun ve Richard R. Orlann<br />
Çeviri: Dr. Can Koç, Dr. Yasemin Dakak<br />
29 Nonpolipoid Rinosinüzitler: S›n›flama,<br />
Tan› ve Tedavi 405<br />
Jose M. Busquets ve Peter H. Hwang<br />
Çeviri: Dr. M. Gökhan Erpek<br />
30 Fungal Rinosinüzitler 417<br />
Robert Todd Adelson ve Bradley F. Marple<br />
Çeviri: Dr. Gürkan Keskin, Dr. Alev Camc›o¤lu<br />
31 Sinüs Görüntülemesi 429<br />
Barbara A. Zeifer ve Hugh D. Curtin<br />
Çeviri: Dr. Gökçen Çoban fiahin<br />
32 Burun ve Paranazal Sinüs Kitlelerine<br />
Yaklafl›m 447<br />
Lee A. Zimmer, Ricardo L. Carrau, Carl H. Snyderman<br />
ve Amin B. Kassam<br />
Çeviri: Dr. Suat Turgut<br />
33 Endoskopik Sinüs Cerrahisi 459<br />
Jivianne T. Lee ve David J. Kennedy<br />
Çeviri: Dr. Osman Kürflat Ar›kan, Dr. Filiz Aydo¤an<br />
34 Sinüs Cerrahisi Komplikasyonlar› 477<br />
James A. Stankiewicz<br />
Çeviri: Dr. Yaflar Ünlü<br />
35 Rinosinüzit Komplikasyonlar› 493<br />
Carla M. Giannoni ve Debra G. Weinberger<br />
Çeviri: Dr. ‹lknur Haberal Can<br />
36 Epistaksis 505<br />
Peter-John Wormald<br />
Çeviri: Dr. Özden Ç›rpar, Dr. Osman Kürflat Ar›kan<br />
KISIM 3: GENEL OTOLARENGOLOJ‹ 515<br />
37 Tükürük Bezlerinin Anatomi ve<br />
Fizyolojisi 517<br />
Benjamin C. Stong, Michael E. Johns ve Michael M. Johns III<br />
Çeviri: Dr. As›m Kaytaz, Dr. Yalç›n Alimo¤lu<br />
38 Tükürük Bezi Görüntülemesi, 527<br />
John L. Go, Philip Hoang ve Terry S. Becker<br />
Çeviri: Dr. As›m Kaytaz, Dr. Yalç›n Alimo¤lu<br />
39 Tükürük Bezlerinin Tümoral Olmayan<br />
Hastal›klar› 545<br />
Dale H. Rice<br />
Çeviri: Dr. Prof. As›m Kaytaz, Dr. Yalç›n Alimo¤lu<br />
40 Tükürük Bezi Hastal›¤›nda<br />
Tart›flmalar 555<br />
Robert J. DeFatta ve John M. Truelson<br />
Çeviri: Dr. As›m Kaytaz, Dr. Yalç›n Alimo¤lu<br />
41 Tat 567<br />
John F. Kveton ve Linda M. Bartoshuk<br />
Çeviri: Dr. Yalç›n Alimo¤lu<br />
42 Stomatit 579<br />
Steven B. Aragon, Bruce W. Jafek ve Steve Johnson<br />
Çeviri: Dr. Deniz Tuna Edizer<br />
43 Farenjit 601<br />
Lester D. R. Thompson<br />
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz<br />
44 Odontojenik Enfeksiyonlar 615<br />
William Lawson, Anthony J. Reino ve Richard W. Westreich<br />
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz<br />
45 Temporomandibüler Bozukluklar<br />
ve Cerrahi 631<br />
William C. Donlon<br />
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz<br />
46 Horlama ve Obstruktif Uyku Apnesi 645<br />
Regina Paloyan Walker<br />
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz<br />
47 Derin Boyun Enfeksiyonlar› 665<br />
Arun K. Gadre ve Kamalakar C. Gadre<br />
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz<br />
KISIM 4: HAVAYOLU VE YUTMA 683<br />
48 Üst Sindirim Sistemi Anatomi ve<br />
Fizyolojisi 685<br />
Jeri A. Logemann<br />
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal<br />
49 Üst Solunum Yolu Anatomisi ve<br />
Fonksiyonu 693<br />
Gayle E. Woodson<br />
Çeviri: Dr. Demir Bajin<br />
50A Disfajinin De¤erlendirilmesi 703<br />
Adrienne L. Perlman ve Douglas J. Van Daele<br />
Çeviri: Dr. Seymur Yusubov<br />
50B Disfaji Tedavisi 713<br />
Cathy L. Lazarus<br />
Çeviri: Dr. Yusuf Konuk<br />
51 Üst Solunum ve Sindirim Yollar›n›n<br />
Radyolojik ‹ncelemesi 721<br />
Barton F. Branstetter IV<br />
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal<br />
52 Kontrol Edilemeyen Aspirasyon<br />
Tedavisi 733<br />
David E. Eibling<br />
Çeviri: Dr. R. Önder Günayd›n<br />
53 Üst Solunum ve Sindirim Yolunun<br />
Endoskopik De¤erlendirmesi 745<br />
Gregory N. Postma, Peter C. Belafsky, Milan R. Amin<br />
Stacey L. Halum ve Jamie A. Koufman<br />
Çeviri: Dr. R. Önder Günayd›n<br />
54 Özefagus Hastal›klar› 755<br />
William W. Shockley ve Subinoy Das<br />
Çeviri: Dr. Serdar Özer
55 Komplike Üst Solunum Yolu<br />
Problemleri 771<br />
Robert A. Sofferman ve Christopher M. Greene<br />
Çeviri: Dr. Ça¤dafl Elsürer<br />
56 Trakeotomi ve Entübasyon 785<br />
Mark C. Weissler ve Marion Everett Couch<br />
Çeviri: Dr. R. Önder Günayd›n<br />
57 Üst Hava Yolu Obstrüksiyonunun<br />
De¤erlendirilmesi 803<br />
Amelia F. Drake ve Michael O. Ferguson<br />
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal<br />
KISIM 5: SES 815<br />
58 Ses: Anatomi, Fizyoloji ve Klinik<br />
De¤erlendirme 817<br />
Lucian Sulica<br />
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an<br />
59 Larenjitler 829<br />
Sumeer K. Gupta, Gregory N. Postma ve Janie A. Koufman<br />
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an<br />
60 Benign Vokal Kord Lezyonlar› ve<br />
Fonomikrocerrahi 837<br />
Clark A. Rosen<br />
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an<br />
61 Vokal Kord Paralizilerinin Tedavisi 847<br />
C. Blake Simpson<br />
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an<br />
62 Larenksin Nörolojik Bozukluklar› 867<br />
Andrew Blitzer ve Tanya Meyer<br />
Çeviri: Dr. Elif Ayano¤lu Aksoy<br />
63 Ses Bozukluklar›n›n Tedavisi ‹çin Ses<br />
Terapisi 883<br />
Jackie Gartner-Schmidt<br />
Çeviri: Dr. Elif Ayano¤lu Aksoy<br />
64 Profesyonel Sesin Bak›m› 895<br />
Mark S. Courey<br />
Çeviri: Dr. Elif Ayano¤lu Aksoy<br />
65 Larengolojide Çeliflkiler 907<br />
Jamie A. Koufman, Stacey L. Halum ve Gregory N. Postma<br />
Çeviri: Dr. Elif Ayano¤lu Aksoy<br />
KISIM 6: TRAVMA 917<br />
66 Travman›n Esaslar› 919<br />
James Chan ve Peter J. Koltai<br />
Çeviri: Dr. Erol Kelefl<br />
67 Yumuflak Doku ve Aurikula Travmalar›na<br />
Yaklafl›m 935<br />
J. Randall Jordan ve Karen H. Calhoun<br />
Çeviri: Dr. H. Cengiz Alpay<br />
68 Larengeal Travma 949<br />
J. Randall Jordan ve Scott P. Stringer<br />
Çeviri: Dr. H. Cengiz Alpay<br />
69 Mandibula Fraktürleri 961<br />
Jesse E. Smith ve Joseph L. Leach<br />
Çeviri: Dr. Turgut Karl›da¤<br />
70 Maksiller ve Periorbital Fraktürler 975<br />
Brendan C. Stack Jr. ve Francis P. Ruggiero<br />
Çeviri: Dr. Turgut Karl›da¤<br />
71A Burun K›r›klar› 995<br />
Byron I. Bailey<br />
Çeviri: Dr. ‹rfan Kaygusuz<br />
71B Frontal Sinüs K›r›klar› 1009<br />
Luke K. S. Tan ve Ryron I. Bailey<br />
Çeviri: Dr. ‹rfan Kaygusuz<br />
72 Penetran Yüz ve Boyun Travmas› 1017<br />
Michael G. Stewart<br />
Çeviri: Dr. fiinasi Yalç›n<br />
73 Plaklamal› Karmafl›k Fasiyal Travma 1027<br />
Robert M. Kellman ve Sherard A. Tatum<br />
Çeviri: Dr. H. Cengiz Alpay, Dr. fiinasi Yalç›n<br />
KISIM 7: PED‹ATR‹K<br />
OTOLARENGOLOJ‹ 1045<br />
74 Pediatrik Otolarengoloji 1047<br />
Michael J. Cunningham<br />
Çeviri: Dr. ‹stemihan Ak›n, Dr. Ozan Elverici<br />
75 Çocuklarda Solunum Yolu<br />
Görüntülenmesi 1063<br />
Susan D. John, J. Alberto Hernandez<br />
ve Leonard E. Swischuk<br />
Çeviri: Dr. Bülent V. A¤›rd›r<br />
76 Uykuya Ba¤l› Pediatrik Solunum<br />
Bozuklu¤u 1079<br />
Liane B. Johnson<br />
Çeviri: Dr. Erol Egeli, Dr. Tülay Erden Habeflo¤lu<br />
77 Yenido¤an Döneminde Solunum<br />
S›k›nt›s› 1087<br />
Mark Boston ve Charles M. Myer III<br />
Çeviri: Dr. Sema Z. Toros<br />
78 Stridor, Aspirasyon ve Öksürük 1095<br />
Cecille G. Sulman ve Lauren D. Holinger<br />
Çeviri: Dr. Cem Meço<br />
79 Üst Solunum-Sindirim Yolunun Do¤umsal<br />
Geliflim Bozukluklar› 1119<br />
Gerald B. Healy<br />
Çeviri: Dr. Mustafa Zafer U¤uz<br />
80 Larengeal Stenoz 1113<br />
Michael J. Rutter ve Robin T. Cotton<br />
Çeviri: Dr. Ali fiafak Da¤l›<br />
81 Pediatrik Trakeotomi 1147<br />
Ronald W. Deskin<br />
Çeviri: Dr. Cengiz Özcan<br />
‹çindekiler vii<br />
82 Kostik Madde ‹çimi ve Üst Solunum<br />
Yolunun Yabanc› Cisimleri 1157<br />
Ellen M. Friedman ve Gabriel Calzada<br />
Çeviri: Dr. M. Cenk Ecevit
viii ‹çindekiler<br />
83 Reküren Respiratuar Papillomatoz 1167<br />
Craig S. Derkay<br />
Çeviri: Dr. Recep Ya¤›z<br />
84 Tonsillit, Tonsillektomi ve<br />
Adenoidektomi 1183<br />
Linda Brodsky ve Christopher Poje<br />
Çeviri: Dr. Tanju Gökçeer<br />
85 Tonsillektomi, Adenoidektomi,<br />
Timpanostomi Tüpü Tak›lmas› ile ‹lgili<br />
Farkl› Görüfller 1199<br />
Charles D. Bluestone<br />
Çeviri: Dr. L. Barlas Aydo¤an<br />
86 Konjenital Boyun Kitleleri ve Kistleri 1209<br />
Robert L. Pincus<br />
Çeviri: Dr. Abdullah Tafl<br />
87 Burnun Do¤umsal Anomalileri 1217<br />
John P. Bent ve Roy B. Sessions<br />
Çeviri: Dr. Ali Özdek<br />
88 Pediatrik Rinosinüzit 1229<br />
Rodney P. Lusk<br />
Çeviri: Dr. Bülent Satar<br />
89 Çocuklarda Tükürük Bezi<br />
Hastal›klar› 1241<br />
Gerald B. Healy<br />
Çeviri: Dr. ‹rfan Kaygusuz<br />
90 Östaki Tüpü Sisteminin Anatomi ve<br />
Fizyolojisi 1253<br />
Charles D. Bluestone<br />
Çeviri: Dr. Ömer Afflin Özmen<br />
91 Efüzyonlu Otitis Media 1265<br />
Margaret A. Kenna ve Adriane DeWitt Latz<br />
Çeviri: Dr. ‹brahim H›zalan<br />
92 Pediatrik Odyoloji 1277<br />
Deborah L. Carlson ve Hilary L. Reeh<br />
Çeviri: Dr. Arma¤an ‹ncesulu<br />
93 Sensorinöral ‹flitme Kayb› 1289<br />
Patrick E. Brookhouser<br />
Çeviri: Dr. Cemil Mutlu<br />
94 Genetik ‹flitme Kayb› 1303<br />
Romaine Johnson ve John Greinwald<br />
Çeviri: Dr. Ülkü Tuncer<br />
95 Yar›k Dudak ve Damak: Primer<br />
Deformitenin De¤erlendirme ve<br />
Tedavisi 1317<br />
Robin A. Dyleski ve Dennis M. Crockett<br />
Çeviri: Dr. Abdullah Durmaz<br />
96 Pediatrik Yüz K›r›klar› 1337<br />
Paul R. Krakovitz ve Peter J. Koltai<br />
Çeviri: Dr. Serdar Karahatay<br />
97 Do¤umsal Damarsal Lezyonlar 1349<br />
Norman R. Friedman ve Ron Mitchell<br />
Çeviri: Dr. Kemal Görür<br />
98 Pediatrik Maligniteler 1359<br />
Mark E. Gerber ve Robin T. Cotton<br />
Çeviri: Dr. K›vanç Günhan<br />
99 Sendromal Çocuk 1371<br />
Young S. Oh ve David W. Eisele<br />
Çeviri: Dr. Semih Mumbuç<br />
C‹LT ‹K‹<br />
KISIM 8: BAfi VE BOYUN<br />
CERRAH‹S‹ 1389<br />
100 Gen Terapisi 1391<br />
Michael J. Wareing, Anil K. Lalwani ve<br />
Robert K. Jackler<br />
Çeviri: Dr. Tevfik Sözen, Dr. fiefik Hoflal<br />
101 Bafl ve Boyun Kanserlerinde Tümör<br />
Biyolojisi ve ‹mmünoloji 1403<br />
Peter van der Riet ve William J. Richtsmeier<br />
Çeviri: Dr. H. Alper fienkal, Dr. fiefik Hoflal<br />
102 Hasta Bak›m K›lavuzlar› 1419<br />
Ara A. Chalian ve Sarah H. Kagan<br />
Çeviri: Dr. M. Demir Bajin, Dr. Bülent Sözeri<br />
103 Bafl-Boyun Kanserlerinin Tedavisinde<br />
Kemoterapi ‹lkeleri 1427<br />
Bruce E. Brockstein ve Everett E. Vokes<br />
Çeviri: Dr. Fatih Karaahmet, Dr. Ömer Dizdar,<br />
Dr. Ça¤atay Arslan, Dr. Kadri Altunda¤<br />
104 Radyasyon Onkolojisinin Temel<br />
Prensipleri 1441<br />
David H. Hussey<br />
Çeviri: Dr. Enis Özyar, Dr. Ayflen Ayd›n<br />
105 Cilt Tümörleri 1455<br />
Fred J. Stucker, Cherie-Ann O. Nathan, Timothy S. Lian<br />
Çeviri: Dr. Senem Çengel<br />
106 Malign Melanom 1469<br />
Jeffrey N. Myers ve Andrew J. Nemechek<br />
Çeviri: Dr. Senem Çengel<br />
107 Burun ve Paranazal Sinüs<br />
Neoplazmlar› 1481<br />
Lee A. Zimmer ve Ricardo L. Carrau<br />
Çeviri: Dr. Demir Bajin, Dr. Bülent Sözeri<br />
108 Orbita Tümörleri 1501<br />
Mark A. Alford, Jeffrey A. Nerad<br />
Çeviri: Dr. Ahmet Emre Süslü<br />
109 Tükürük Bezi Neoplazileri 1515<br />
Young S. Oh ve David W. Eisele<br />
Çeviri: Dr. Nilda Süslü, Dr. fiefik Hoflal<br />
110 Dudak Kanseri 1535<br />
Roman M. Esclamado ve Michael A Friz<br />
Çeviri: Dr. Serap Köybafl›<br />
111 Oral Kavite Tümörleri 1551<br />
Mark J. Jameson ve Paul A. Levine<br />
Çeviri: Dr. Ahmet Köybafl›o¤lu, Dr. Fatih Çelenk
112 Odontojenik Kistler, Tümörler ve ‹liflkili<br />
Çene Lezyonlar› 1569<br />
William L. Chung, Daren P. Cox ve Mark W. Ochs<br />
Çeviri: Dr. Serap Köybafl›<br />
113 Boyun Diseksiyonu 1585<br />
Jesus E. Medina<br />
Çeviri: Dr. Levent Soylu, Dr. Süleyman Özdemir,<br />
Dr. Özgür Sürmelio¤lu<br />
114 Üst Hava Yolu ve Üst Sindirim Sistemi<br />
Skuamöz Hücreli Karsinomlar›nda N0<br />
Boynun Tedavisindeki Tart›flmalar 1611<br />
Karen T. Pitman<br />
Çeviri: Dr. Ahmet Emre Süslü<br />
115 Bafl Boyun Lenfomalar› 1621<br />
Ranjana Advani ve Charlotte D. Jacobs<br />
Çeviri: Dr. Sercan Aksoy, Dr. fiuayib Yalç›n<br />
116 Tiroid ve Paratiroid Hastal›klar›nda Tan›<br />
ve Tedavi 1629<br />
Christian M. Slough, Henning Dralle, Andreas Machens<br />
ve Gregory W. Randolph<br />
Çeviri: Dr. H. Alper fienkal, Dr. fiefik Hoflal<br />
117 Nazofarenks Kanseri 1657<br />
William I. Wei<br />
Çeviri: Dr. Enis Özyar, Dr. Ayflen Ayd›n<br />
118 Orofarenks Kanserleri 1673<br />
Christopher H. Rassekh ve Hadi Seikaly<br />
Çeviri: Dr. Ahmet Köybafl›o¤lu ve Dr. Fatih Çelenk<br />
119 Hipofarenks Kanseri 1691<br />
Seungwon Kim ve Randal S. Weber<br />
Çeviri: Dr. Eray Ifl›k, Dr. Hakan Korkmaz<br />
120 Servikal Özefagus Kanseri 1711<br />
Jonas T. Johnson<br />
Çeviri: Dr. Eray Ifl›k ve Dr. Hakan Korkmaz<br />
121A Erken Evre Glottik ve Supraglottik<br />
Karsinom: Endoskopik Teknikler 1721<br />
Steven M. Zeitels<br />
Çeviri: Dr. Levent Eriflen<br />
121B Erken Evre Glottik ve Supraglottik<br />
Karsinom: Vertikal Parsiyel Larenjektomi<br />
ve Larengoplasti 1727<br />
Byron J. Bailey<br />
Çeviri: Dr. Levent Eriflen<br />
121C Erken Glottik ve Supraglottik Karsinom<br />
Aç›k Supraglottik ve Suprakrikoid Parsiyel<br />
Larenjektomi 1743<br />
Gregory S. Weinstein, Ollivier Laccourreye<br />
ve Christopher H. Rassekh<br />
Çeviri: Dr. Serdar Aky›ld›z, Dr. Ümit Uluöz<br />
122 ‹leri Evre Larenks Kanseri 1757<br />
Richard V. Smith ve Marvin P. Fried<br />
Çeviri: Dr. Mustafa Konakl›o¤lu, Dr. A. fiefik Hoflal<br />
123 Larenjektomi Sonras› Ses<br />
Rehabilitasyonu 1779<br />
Mark I. Singer ve Carla D. Gress<br />
Çeviri: Dr. Mustafa Konakl›o¤lu, Dr. A. fiefik Hoflal<br />
124 Trakea Tümörleri 1793<br />
K. Robert Shen ve Douglas J. Mathisen<br />
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal<br />
125 Bafl-Boyun Vasküler Tümörleri 1881<br />
Umamahaswer Duvvuri, Ricardo L. Carrau<br />
ve Amin B. Kassam<br />
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal<br />
126 Kafa Taban› Cerrahisi 1827<br />
Peter D. Costantino, Ahmed S. Ismail ve Ivo P. Janecka<br />
Çeviri: Dr. Serdar Aky›ld›z, Dr. Ümit Uluöz, Dr. Ahmet Var›fl<br />
127 Protetik Rehabilitasyonu Gelifltirmek ‹çin<br />
Cerrahi Teknikler 1853<br />
Mark S. Chambers, James C. Lemon ve Jack W. Martin<br />
Çeviri: Dr. Serdar Aky›ld›z, Dr. Ümit Uluöz, Dr. Sercan Göde<br />
KISIM 9: OTOLOJ‹ 1867<br />
128 Kula¤›n Geliflimi 1869<br />
Michael J. Wareing, Anil K. Lalwani, Robert K. Jackler<br />
Çeviri: Dr. Sefa Dereköy<br />
129 ‹flitmenin Anatomi ve Fizyolojisi 1883<br />
John H. Mills Samir, S. Khariwala ve Peter C. Weber<br />
Çeviri: Dr. Bülent fierbetçio¤lu<br />
130 Vestibüler Fonksiyonlar ve<br />
Anatomisi 1905<br />
Shawn D. Newlands ve Conrad Wall III<br />
Çeviri: Dr. Faz›l Necdet Ard›ç, Dr. Ferhat Kalkan<br />
131 Denge Testleri 1917<br />
Colin L. W. Driscoll ve J. Douglas Green, Jr.<br />
Çeviri: Dr. Faz›l Necdet Ard›ç<br />
132 Periferik ve Santral ‹flitsel ‹fllevlerin<br />
De¤erlendirilmesi 1927<br />
James M. Hall III ve Patrick J. Antonelli<br />
Çeviri: Dr. Bülent fierbetçio¤lu<br />
133 ‹ntraoperatif Nörofizyolojik<br />
Monitörizasyon 1943<br />
Matthew R. O’Malley, Brian A. Moore ve David S. Haynes<br />
Çeviri: Dr. Cem Bilgen, Dr. Sercan Göde<br />
134 Temporal Kemik Görüntülemesi 1961<br />
John A. Butman, Nicholas J. Patronas ve Hung Jeffrey Kim<br />
Çeviri: Dr. Burçe Özgen, Dr. Levent Sennaro¤lu<br />
135 D›fl Kula¤›n Enfeksiyonlar› 1987<br />
Christopher J. Linstrom ve Frank E. Lucente<br />
Çeviri: Dr. Mehmet Ada, Dr. Cihan Duman<br />
136 Lateral Kafa Taban› ve Kulak<br />
Tümörleri 2003<br />
Bradley P. Pickett, James P. Kelly<br />
Çeviri: Dr. Refik Caylan<br />
137 Konjenital Aural Atrezi 2027<br />
Paul R. Lambert<br />
Çeviri: Dr. L. Barlas Aydogan<br />
‹çindekiler ix<br />
138 Otitis Median›n ‹ntratemporal ve<br />
‹ntrakranyal Komplikasyonlar› 2041<br />
J. Gail Neely ve H. Alexander Arts<br />
Çeviri: Dr. ‹smail Topçu
x ‹çindekiler<br />
139 Orta Kulak ve Temporal Kemik<br />
Travmas› 2057<br />
Rodney Diaz ve Hilary A. Brodie<br />
Çeviri: Dr. Burhan Dadafl, Dr. Esra Sözen<br />
140 Kolesteatom 2081<br />
Ted A. Meyer, Chester L. Strunk, Jr. ve Paul R. Lambert<br />
Çeviri: Dr. O. Nuri Özgirgin<br />
141 Mastoid ve Petröz Kemik Cerrahisi 2093<br />
Richard A. Chole, Hilary A. Brodie ve Abraham Jacob<br />
Çeviri: Dr. Tayfun Kirazl›, Dr. Ahmet Var›fl<br />
142 Timpanik Membran ve Kemikçik Zincir<br />
Rekonstrüksiyonu 2113<br />
Charles M, Luetje II<br />
Çeviri: Dr. Onur Çelik<br />
143 Otoskleroz 2125<br />
Peter S. Roland ve Ravi N. Samy<br />
Çeviri: Dr. Faruk Oktay<br />
144 Fasiyal Sinirin Akut Paralizisi 2139<br />
Jeffrey T. Vrabec ve Nawton J Coker<br />
Çeviri: Dr. Naz›m Korkut, Dr. Alper Özdilek<br />
145 Sistemik Hastal›klar›n Otolojik<br />
Belirtileri 2155<br />
Alexander J. Schleuning Jr. †, Peter E. Andersen,<br />
Karen J. Fong ve Samuel P. Gubbels<br />
Çeviri: Dr. O¤uz Basut<br />
146 Labirent Enfeksiyonlar› 2169<br />
Arun K. Gadre, C. Y. Joseph Chang, Kamalakar C. Gadre<br />
Çeviri: Dr. Dr. Ataman Güneri<br />
147 Gürültüye Ba¤l› ‹flitme Kayb› 2189<br />
Robert A. Dobie<br />
Çeviri: Dr. Cem Uzun<br />
148 Ototoksisite 2201<br />
Rita M. Schuman ve Gregory J. Matz<br />
Çeviri: Dr. Enis Alpin Güneri<br />
149 Serebellopontin Aç› Tümörleri 2207<br />
Derald E. Brackmann, James V. Crawford<br />
ve J. Douglas Green, Jr.<br />
Çeviri: Dr. Onur Odabafl›<br />
150 Ani Sensorinöral ‹flitme Kayb› 2231<br />
George T. Hashisaki<br />
Çeviri: Dr. Sarp Saraç<br />
151 Tinnitus 2237<br />
Alexander J. Schleuning Jr.† “Baker” Y. Shi<br />
ve William H. Martin<br />
Çeviri: Dr. Bülent Satar<br />
152 Otoimmün ‹ç Kulak Hastal›¤› 2247<br />
Jeffrey P. Harris<br />
Çeviri: Dr. Sertaç Yetifler ve Dr. Yusuf H›d›r<br />
153 Yafllanma ile ‹flitme ve Denge Sistem 2257<br />
Peter S. Roland ve Ravi N. Samy<br />
Çeviri: Dr. M. Güven Güvenç<br />
154 Koklear ‹mplantlar ve Di¤er ‹mplante<br />
Edilebilir ‹flitme Protezleri 2265<br />
Richard T. Miyamoto ve Karen Iler Kirk<br />
Çeviri: Dr. Arma¤an ‹ncesulu<br />
†Vefat etmifltir.<br />
155 ‹flitme Cihazlar› ve Yard›mc› Dinleme<br />
Aletleri 2279<br />
Todd A. Ricketts ve Albert R. DeChicchis ve Fred H. Bess<br />
Çeviri: Dr. Arma¤an ‹ncesulu, Dr. Leman Birdane<br />
156 Periferik Vestibüler Hastal›klar 2295<br />
Carol A. Bauer, Horst R. Konrad<br />
Çeviri: Dr. Levent Naci Özlüo¤lu<br />
157 Santral Vestibülopati 2303<br />
C. Y. Joseph Chang ve Arun K Gadre<br />
Çeviri: Dr. Özgür Tarkan ve Dr. Mete K›ro¤lu<br />
158 Vestibüler Rahats›zl›klara Medikal Yaklafl›m<br />
ve Vestibüler Rehabilitasyon 2317<br />
P. Ashley Wackym ve Tammy S. Schumacher-Monfre<br />
Çeviri: Dr. Levent N. Özlüo¤lu ve Dr. Erkan Tarhan<br />
159 Vestibüler Hastal›klar›n Cerrahi<br />
Tedavisi 2333<br />
Jeffrey T. Vrabec<br />
Çeviri: Dr. Y›ld›r›m A. Beyaz›t<br />
KISIM 10: FAS‹YAL PLAST‹K VE<br />
REKONSTRÜKT‹F CERRAH‹ 2343<br />
160 Fasiyal, Bafl ve Boyun Cerrahisinde<br />
Greftler ve ‹mplantlar 2345<br />
G. Richard Holt<br />
Çeviri: Dr. Fuat Büyüklü, Dr. Özcan Çakmak<br />
161 Lokal Cilt Flepleri: Anatomi, Fizyoloji ve<br />
Genel Tipleri 2357<br />
Kevin A. Shumrick, Jon B. Chadwell<br />
ve Andrew C. Campbell<br />
Çeviri: Dr. Ö. Taflk›n Yücel, Dr. Serdar Özer<br />
162 Bafl ve Boyun Rekonstrüksiyonunda<br />
Mikrovasküler Serbest Flepler 2369<br />
Douglas B. Chepeha ve Theodoros N. Teknos<br />
Çeviri: Dr. Yusufhan Süo¤lu<br />
163 Mohs Cerrahisi Sonras› Cerrahi<br />
Rekonstrüksiyon ve Doku<br />
Ekspansiyonu 2393<br />
Karen H. Calhoun ve William W. Shockley<br />
Çeviri: Dr. Fatih Öktem, Dr. Deniz Tuna Edizer<br />
164 Skar Gizleme 2411<br />
Marcelo Hochman ve Ricardo A. Beas<br />
Çeviri: Dr. Ferhat Eriflir<br />
165 Flep ve Greftlerle Nazal Onar›m 2421<br />
Stephen S. Park<br />
Çeviri: Dr. Tar›k fiapç›, Dr. M. Fatih Evcimik<br />
166 Ekzoftalmus Cerrahisi 2453<br />
G. Richard Holt, Jean Edwards Holt ve Randal A. Otto<br />
Çeviri: Dr. K›vanç Günhan, Dr. Halis Ünlü<br />
167 Fasiyal Reanimasyon 2467<br />
Steve Parnes ve Rami Batniji<br />
Çeviri: Dr. Serdar Baylançiçek, Dr. Selçuk ‹nanl›
168 Fasiyal Analiz ve Preoperatif<br />
De¤erlendirme 2481<br />
Karen H. Calhoun ve Kweon I. Stambaugh<br />
Çeviri: Dr. Berk Gürp›nar, Dr. Mazhar Çelikoyar<br />
169 Resimsel Dokümantasyon: Geleneksel<br />
Foto¤rafç›l›k ve Dijital Görüntüleme 2499<br />
Samuel M. Lam<br />
Çeviri: Dr. Tamer Erdem, Dr. Serdar Duman<br />
170 Burunun Cerrahi Anatomisi 2511<br />
David W. Kim ve Ted Mau<br />
Çeviri: Dr. Sabri Uslu, Dr. Ozan Gökdo¤an<br />
171 Rinoplastiye Girifl 2533<br />
Gregory J. Renner<br />
Çeviri: Dr. Ferhat Eriflir<br />
172 Üst 2/3 Burnun Tedavisi 2551<br />
Randolph B. Capone ve Ira Papel<br />
Çeviri: Dr. Fuat Büyüklü, Dr. Özcan Çakmak<br />
173 Nazal Tip Cerrahisi 2563<br />
Grant S. Hamilton III ve Dean M. Toriumi<br />
Çeviri: Dr. Tar›k fiapç›, Dr. Sercan Gode<br />
174 Post-Travmatik Nazal Deformitelerin<br />
Onar›m› 2579<br />
Benjamin C. Marcus ve Tom D. Wang<br />
Çeviri: Dr. K›vanç Günhan, Dr. Halis Ünlü<br />
175 Sekonder Rinoplasti 2595<br />
Stephen W. Perkins veShervin Naderi<br />
Çeviri: Dr. Emine Elif Altuntafl, Dr. Cemal Cingi<br />
176 Blefaroplasti 2611<br />
Norman J. Postorek ve Andres Bustillo<br />
Çeviri: Dr. Fatih Öktem, Dr. Deniz Tuna Edizer<br />
177 Yafllanan Yüz (Ritidektomi) 2627<br />
Russell W. H. Kridel ve Peyman Soliemanzadeh<br />
Çeviri: Dr. Yusufhan Süo¤lu<br />
178 Yafllanan Boyun 2651<br />
Edwin F. Williams III ve Allison T. Pontius<br />
Çeviri: Dr. Elif Altuntafl, Dr. Cemal Cingi<br />
179 Yafll› Al›n 2663<br />
Peter A. Adamson, Ravi Dahiya<br />
Çeviri: Dr. Fuat Büyüklü, Dr. Özcan Çakmak<br />
180 Konjenital Aurikular Malformasyon 2685<br />
Benjamin A. Bassichis ve Raymond J. Konior<br />
Çeviri: Dr. Faz›l Apayd›n, Dr. Erdem Eren<br />
181 Çene Ucu ve Malar Augmentasyon<br />
William E. Silver ve Anurag Agarwal<br />
Çeviri: Dr. Ö. Taflk›n Yücel, Dr. Önder Günayd›n<br />
182A Kimyasal Cilt Soyma (Peeling) 2117<br />
J. Gregory Staffel<br />
Çeviri: Dr. Murat Sar›, Dr. Selçuk ‹nanl›<br />
182B Lazerle Cilt Yenileme 2725<br />
Paul J. Carniol<br />
Çeviri: Dr. Berk Gürp›nar, Dr. Mazhar Çelikoyar<br />
183 Benign Fasiyal Lezyonlar›n Tedavisi 2731<br />
Fred F. Shahan, Karen J. Johnson, John A. Zitelli<br />
ve Henry H. Roenigk, Jr.<br />
Çeviri: Dr. Tar›k Sapç›, Dr. M. Fatih Evcimik<br />
184 Alopesiye Yaklafl›m 2749<br />
Benjamin A. Bassichis ve Raymond J. Konior<br />
Çeviri: Dr. Sabri Uslu, Dr. Ozan Gökdo¤an<br />
185 Botoks ve Enjekte Edilebilen Dolgu<br />
Maddelerinin Kozmetik Kullan›m› 2761<br />
Grant S. Gillman ve Julio F. Gallo<br />
Çeviri: Dr. Taflk›n Yücel, Dr. Sercan Gode<br />
186 Orta Yüz Gençlefltirilmesi 2771<br />
Edwin F. Williams III ve Allison T. Pontius<br />
Çeviri: Dr. Tamer Erdem, Dr. Nur Yücel Ekici<br />
KISIM 11: ÇEfi‹TL‹ KONULAR 2779<br />
187 T›bbi Etik Basamaklar 2781<br />
Sharen J. Knudsen ve Byron J. Bailey<br />
Çeviri: Dr. Erkan Vuralkan<br />
188 Otolarengolojide Eponimler 2789<br />
Kim R. Jones ve Harold C. Pillsbury III<br />
Çeviri: Dr. Gökhan Kuran<br />
189 Alternatif T›bb›n Gözden Geçirilmesi 2797<br />
Benjamin F. Asher<br />
Çeviri: Dr. Sibel Alicura<br />
190 T›p Mesle¤i ve Gelece¤inizi<br />
Planlamak 2805<br />
Lee D. Eisenberg<br />
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek<br />
191 Profesyonellik 2813<br />
Byron J. Bailey<br />
Çeviri: Dr. Cem Saka<br />
192 Hekimin ‹letiflim Yetene¤i: Temel<br />
Yeterlilik 2819<br />
Byron J. Bailey<br />
Çeviri: Dr. Ozan Elverici<br />
‹ndeks I-1<br />
‹çindekiler xi
Tecrübeli ö¤retim üyesi cerrahlar taraf›ndan 1993 y›l›nda<br />
“Bafl ve Boyun Cerrahisi—Otolarengoloji” kitab›n›n ilk bask›s›<br />
yay›nland›. Bu cerrahlar›n amac› hem asistanlara hem de<br />
otolarengologlara uzmanl›klar›nda ustal›k sa¤layacak, bafl ve<br />
boyun cerrahisi—otolarengoloji alan›nda kapsaml› bir kitap<br />
haz›rlamakt›. Otolarengolojideki her yeni bilgi, ayr›nt›l› bir<br />
flekilde yaz›lmay›p; s›kça dünyay› etkileyecek olan klinik yeterlili¤i<br />
hekime kolayca kazand›racak duruma getiren ö¤renme<br />
sistemine göre uygun flekilde organize edildi.<br />
Umudumuz bu ö¤renme sistemi bir kez kavrand›¤› zaman,<br />
otolarengologlar›n yeni bulgular›n› bu sisteme adapte<br />
edebilmeleridir. Böylece son çal›flmalardan elde edilen bilimsel<br />
ve klinik bilgileri de¤erlendirmek daha kolay olacakt›r.<br />
Editörlerimizde bu bask›da bilgileri düzenlerken, bu sistemden<br />
yararlanm›flt›r. Her bask›da; editörler, yard›mc› editörler,<br />
yazarlar ve yay›mc›lar kitab› bas›l›r hale getirene kadar<br />
2 y›l harcam›fllard›r.<br />
Elinizdeki bu kitap günümüzün bafl ve boyun cerrahisi –<br />
otolarengoloji prati¤ine uygun olacak flekilde yeni editörle-<br />
Önsöz<br />
rin ve yazarlar›n entelektüel yolculu¤u sonucunda oluflmufltur.<br />
Bu bilgileri klinik olarak kullan›labilir flekilde organize<br />
etmek için bir tak›m yöntemleri kullanmaya devam ettik.<br />
Birçok yeni çizim ve en son ilgili referanslar eklendi. Her bölüm<br />
sonuna, vurgulama yapmak için özet tablolar ve önemli<br />
noktalar› içeren k›s›mlar eklendi. Ö¤renme sistemimize<br />
vizyon katan çizim editör tak›m›m›zla ve dikkate de¤er yazar<br />
tak›m›m›zla büyük gurur duymaktay›z. E¤itim felsefe<br />
anlay›fl›m›z› geniflleten ve bafllang›ç fikirlerini ortaya ç›karan,<br />
sezonluk uluslararas› destek tak›m› olan Lippincott<br />
Williams & Wilkins ile çal›flmaktan büyük keyif duyduk.<br />
T›bbi ö¤renmenizi daha üst seviyeye ç›karacak olan bu ö¤renme<br />
sistemini kendi hayat›n›z› uygularsan›z bizi sevindirirsiniz.<br />
Byron J.Bailey, MD, FACS<br />
Jonas T. Johns, MD, FACS
Her kulak burun bo¤az hekiminin elinin alt›nda bulunmas›<br />
gereken çok önemli güncel eserler vard›r. Dördüncü bask›s›<br />
yap›lan bu klasik eser onlardan biri olup, farkl› ö¤renme<br />
tekni¤iyle okuyucular›n be¤enisine sunulmufltur. Üç bin<br />
sayfay› aflk›n hacmiyle kulak burun bo¤az ve bafl boyun cerrahisi<br />
hekimlerinin her türlü gereksinimine yan›t verebilecek<br />
kitapta bilim dal›m›z›n en modern t›bbi ve cerrahi uygulamalar›<br />
d›fl›nda, di¤er destekleyici yöntemlere de yer verilmifltir.<br />
Otolarengolojik uygulamalar›n yan› s›ra hekimlik<br />
mesle¤inin profesyonelce nas›l icra edilece¤inden, yaflam<br />
tarz›na ve gelecek planlamas›na kadar çok orijinal konular<br />
okuyucular›n dikkatlerine sunulmufltur.<br />
Kitab›n tercüme edilmesinde kulak burun bo¤az bilim<br />
dal›na gönül vermifl bütün dostlar›m›n çok de¤erli katk›lar›<br />
Çeviri Editörü Önsözü<br />
oldu. ‹simlerini ilgili bölümlerde görece¤iniz bu gönüllü ordusuna<br />
ancak minnet ve flükranlar›m› sunabiliyorum. Herkes<br />
üzerine düflenin en iyisini yapmaya çal›flarak, olabildi-<br />
¤ince az hata ile kitab›n sizlere ulaflmas› için çaba gösterdi.<br />
Özel katk›lar› ve özverili çal›flmalar›ndan ötürü Dr. Alper<br />
Özdilek’e ayr›ca teflekkür ediyorum. Eseri kulak burun bo-<br />
¤az ailesine kazand›ran Günefl T›p Kitabevleri çal›flanlar›na<br />
da çok özel teflekkürlerimi sunmak istiyorum. Kitab›n toplulu¤umuza<br />
de¤erler katmas› dile¤iyle.<br />
Prof. Dr. Naz›m Korkut<br />
‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi<br />
Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Anabilim Dal›
Temel Bilim/Genel<br />
T›p<br />
Bynoh J, Bailey Shawn D. Newlands<br />
Çeviri: Orhan Y›lmaz<br />
I
Bafl ve Boyun Cerrahi<br />
Anatomisi<br />
Michael D Maves<br />
Çeviri: Dr. Ceren Ersöz Ünlü<br />
Anatomi bütün cerrahide temel bilimdir. Cerrah, bafl ve<br />
boyun bölgesinin anatomisini ve önemli varyasyonlar›n›<br />
tamamen anlamadan bu bölgedeki cerrahi güvenli kabul<br />
edilemez. Her ne kadar anatomik yap›lar ve birbirleri ile<br />
olan iliflkileri de¤iflmese de anatomi hakk›ndaki bilgimiz<br />
yeni cerrahi teknik ve yaklafl›mlardaki güçlüklerle bafla<br />
ç›kmak için devaml› güncellenmelidir. Bu bölüm major<br />
bölgelere odaklanarak bafl ve boyun cerrahi anatomisine<br />
genel bir bak›flt›r. Sadece kadavra laboratuar›nda ve ameliyathanede<br />
yo¤un çal›flmayla elde edilebilecek detayl›<br />
anatomik bilginin yerini tutmaz.<br />
KRAN‹UM<br />
Kafa Derisi<br />
Kranium cilt ve ciltalt› doku, galea aponörotika, gevflek<br />
ba¤ dokusu ve periosteum (veya kafa iskeletini örten perikarniyum)<br />
tabakalar›na ayr›lan saçla kapl› kafa derisi<br />
taraf›ndan örtülmüfltür. Kafa derisinin kanlanmas› önde<br />
her iki supraorbital ve supratroklear arterden, lateralde<br />
superfisyal temporal arterin terminal dallar›ndan ve posteriorda<br />
oksipital damarlardan olmaktad›r. Bu zengin<br />
vaskülarite erkek tipi kelli¤in müdahalesinde oldu¤u gibi<br />
küçük kafa derisi fleplerinin kaynaklan›p döndürülebildi¤i<br />
bir vasküler a¤ sa¤lar. Kafa derisinin duyusu kranial<br />
ve spinal sinirlerin dallar› taraf›ndan al›n›r.<br />
Kafatas›<br />
Kraniumun kemik çat›s› olan kafatas›, tek bir frontal kemik,<br />
bir çift parietal kemik ve tek oksipital kemikten oluflur<br />
(fiekil 1.1). Lateral yüzde, sfenoid kemi¤in ala majorleri<br />
ve temporal kemik kraniumu tamamlar. Kafatas›n›n<br />
iç ve d›fl duvarlar› aras›nda zengin bir diploik kemik tabakas›<br />
vard›r. Bu, bafl boyun rekonstrüksiyonunda s›kça<br />
kullan›lan k›smi-kal›nl›kta kafatas› kemik greftleri için<br />
kaynak oluflturur. Eksternal oksipital ç›k›nt›n›n oldu¤u<br />
bölge ve parietal bölge kafatas›n›n en kal›n k›s›mlar›d›r.<br />
Temporal bölge ise en ince oldu¤u k›s›md›r. Bu durum<br />
orta fossada nörootolojik operasyonlar için kolay girifl<br />
imkan› sa¤lar. Kafatas›n›n venöz dolafl›m› diploik venler<br />
taraf›ndan sa¤lan›r. Bu venler kafa derisinin venlerine<br />
veya dural venöz sinüslere dökülür. Bazen, diploik<br />
venler birbirleri ile ba¤lant›l›d›r ve bu ba¤lant› frontal<br />
sinüsten bafllay›p frontal kemi¤e, kafa derisine ve duraya<br />
yay›lan osteomiyelite yol açar.<br />
KRAN‹YAL FOSSA<br />
1<br />
‹ntrakranial kavite kabaca üç fossaya bölünür. Anterior<br />
veya frontal kraniyal fossada frontal loblar bulunur ve<br />
olfaktor sinir için kribriform plateden nazal kaviteye geçifl<br />
sa¤lar. Krista galli nazal septumun superior orta hat<br />
uzan›m›n› sa¤lar. Orta kraniyal fossa temporal loblar›<br />
içerir. Kraniyal kavitenin bu önemli birleflkesinde, orta<br />
meningeal arter foramen spinosumdan ç›kar, trigeminal<br />
sinir superior orbital fissürden (V1), foramen rotundumdan<br />
(V2) ve foramen ovaleden (V3) geçer. Kavernöz<br />
sinüsten geçip orbitaya giren II., III., IV. ve V. kraniyal<br />
sinirler ayr›ca orta kraniyal fossadan da geçer. Internal<br />
karotid arter bu bölgede kavernöz sinüsü geçer<br />
geçmez karotid sifondaki kendi yerinde bulunmaktad›r.<br />
Posterior kraniyal fossa serebellar hemisferleri ve beyin<br />
sap›n› içerir. Burada iç kulak yolu yedinci ve sekizinci<br />
kraniyal sinir kompleksi ile ba¤lant›l›d›r. Juguler fora-
4 K›s›m I: Temel Bilim/Genel T›p<br />
men, transvers sinüs ve foramen magnum posterior kraniyal<br />
fossan›n bafll›ca iflaret noktalar›d›r.<br />
GÖZ KAPA⁄I, ORB‹TA VE GÖZ<br />
Göz Kapa¤›<br />
fiekil 1.1 Kafa derisi, kranium, intrakraniyal kavite. A: 1, Koronal sütür; 2, superior temporal hat;<br />
3, inferior temporal hat; 4, os parietale; 5, skuamöz sütür; 6, parietomastoid sütür; 7, lambdoid<br />
sütür; 8, oksipital kemik; 9, oksipitomastoid sütür; 10, mastoid proçes; 11, d›fl kulak yolu; 12, stiloid<br />
proçes; 13, mandibula kondili; 14, koronoid proçes; 15, mandibula gövdesi; 16, mental foramen;<br />
17, zigomatik kemik; 18, infraorbital foramen; 19, frontal proçes (maksilla); 20, anterior<br />
nazal spin; 21, nazal kemik; 22, lakrimal kemik; 23, etmoid kemi¤in orbital laminas›; 24, glabella;<br />
25, sfenoid kemik; 26, pterion; 27, temporal kemik. B: 1, sfenoid kemik; 2, frontal kemik; 3,<br />
anterior kraniyal fossa; 4, anterior klinoid proçes; 5, karotid sulkus; 6, orta kraniyal fossa; 7, temporal<br />
kemi¤in petröz parças›; 8, iç kulak yolu; 9, juguler foramen; 10, mastoid foramen; 11, hipoglossal<br />
kanal; 12, foramen magnum; 13, posterior kraniyal fossa; 14, büyük ve küçük petrosal<br />
sinirlerin sulkusu; 15, foramen spinosum; 16, foramen ovale; 17, foramen lacerum; 18, foramen<br />
rotundum; 19, superior orbital fissür; 20, optik kanal; 21, posterior etmoidal foramen; 22,<br />
anterior etmoidal foramen 23, foramen cecum<br />
Üst göz kapa¤› daha hareketli olsa da ve alt göz kapa¤›n›n<br />
içermedi¤i yap›lar bulunsa da alt ve üst göz <strong>kapak</strong>lar›<br />
yap› olarak birbirlerine benzerler. Göz <strong>kapak</strong>lar› aras›ndaki<br />
boflluk palpebral fissür olarak bilinir, bu da medialde<br />
ve lateralde kantuslar taraf›ndan s›n›rlan›r. Medial<br />
kantusta küçük bir gözyafl› gölünün ve lakrimal kanal<br />
sisteminin ufak papillas›n›n bulundu¤u lakrimal karinkül<br />
vard›r. Konjunktiva göz <strong>kapak</strong>lar›n›n iç yüzünü örten<br />
ve gözküresinin yüzeyine uzanan ince bir müköz membrand›r.<br />
Tarsus<br />
Üst tarsal tabaka üst göz kapa¤›na sertlik sa¤lar ve alt tarsustan<br />
daha genifltir (fiekil 1.2). Her göz kapa¤› (d›fltan<br />
içe) cilt, ciltalt› doku, orbikularis okulinin istemli kas›,<br />
orbital septum, tarsus, düz kas ve konjunktivadan oluflur.<br />
Daha serbest hareket eden üst kapa¤a levator palpeb-<br />
ra superioris kas› tutunur. Orbikularis okuli üst ve alt<br />
göz<strong>kapak</strong>lar›n›n sfinkterik kas›d›r. Medial palpebral ligamana<br />
tutunur ve göze sfinkterik kas görevi sa¤lamak<br />
için laterale ve inferiora bir ark içinde yay›l›r. Fasiyal sinirin<br />
temporal ve zigomatik dallar›ndan innervasyon<br />
al›r. Bu kas frontal kas ve korrugator supersili ile iç içe<br />
geçer.<br />
Kanlanma<br />
Göz <strong>kapak</strong>lar›n›n arteriyel kanlanmas› fasiyal arterin anguler<br />
dal› taraf›ndan sa¤lan›r, bu dal supraorbital ve supratroklear<br />
arterle anastomoz oluflturur ve superfisyal<br />
temporal damarlardan küçük bir katk› al›r. Göz<strong>kapak</strong>lar›n›n<br />
venleri arterlerinden daha genifl ve say›ca daha fazlad›r<br />
ve medialde oftalmik ve angüler vene, lateralde superfisyal<br />
temporal vene dökülür. Periferik arterlere efllik<br />
ederek küçük venöz pleksusun venleri oftalmik vene dökülür<br />
bu da posteriorda kavernöz sinüse dökülür.yüzün<br />
bu bölgesindeki venlerin valvi yoktur ve posteriorda septik<br />
emboliyi art›rabilir. Göz kapa¤› bölgesinde enfeksiyonu<br />
veya periorbital apsesi olan hastalar için özellikle tehlikeli<br />
bir durumdur. Bu hastalar kavernöz sinüs trombozu<br />
riski alt›ndad›rlar.
fiekil 1.2 Göz <strong>kapak</strong>lar› ve eksternal ba¤lant›l› yap›lar. A: 1, Superior tarsus;<br />
2, levator palpebra superioris kas›; 3, supraorbital arter ve sinir; 4, supratroklear<br />
arter ve sinir; 5, lakrimal karinkül; 6, superior palpebral papilla<br />
ve punktum; 7, sklera üzerindeki bulbar konjunktiva; 8, göz bebe¤i; 9, kornea;<br />
10, superior palpebral konjunktiva; 11, inferior palpebral konjunktiva;<br />
12, inferior palpebral papilla ve punktum; 13, maksilla; 14, lakrimal kese;<br />
15, medial palpebral ligaman; 16, infraorbital foramen; 17, orbital<br />
septum; 18, inferior tarsus; 19, orbikularis oris kas› (kesilmifl); 20, lateral palpebral<br />
ligaman. B: 1, Orbikularis okuli kas›; 2, orbital septum; 3, levator<br />
palpebra superioris kas›; 4, superior tarsal kas (Müler kas›); 5, superior konjunktival<br />
forniks; 6, orbikularis okuli kas› (palpebral k›s›m); 7, superior Tarsus;<br />
8, tarsal bezler; 9, palpebral konjunktiva; 10, inferior Tarsus; 11, sklera; 12,<br />
koroid; 13, retina; 14, lens; 15, iris; 16, ön kamara; 17, kornea.<br />
Lakrimal Sistem<br />
Lakrimal sistem; sekretuar k›s›m, lakrimal bez ve kanal›,<br />
drenaj sistemi, lakrimal kanalikül, lakrimal kese ve nazolakrimal<br />
kanaldan oluflur (fiekil 1.3). Lakrimal bez levator<br />
palpebran›n aponevrozunun lateral boynuzu taraf›ndan<br />
k›smen iki k›sma ayr›l›r. Bezin daha genifl orbital k›sm›<br />
frontal kemikteki s›¤ bir fossada yer al›r ve önde orbital<br />
septumla iliflki içindedir. Lakrimal bezin ekskretuar duktuluslar›<br />
bezin orbital k›sm›n›n içinden, palpebral k›sm›n<br />
posterior k›sm›n›n içinden veya yak›n›ndan geçerler ve<br />
bu k›s›mdan kanallar arac›l›¤›yla birleflirler. Palpebral k›sm›n<br />
ç›kar›lmas› bütün bezin drenaj›n› yok edebilir.<br />
Göz kapa¤›n›n hareketi gözyafl›n› gözün yüzeyi üzerinde<br />
da¤›t›r ve fazlal›k lakrimal göl içinde birikme e¤ilimindedir.<br />
Bu yap› superior ve inferior kanaliküllere ve<br />
buradan lakrimal kese içine drene olur. Lakrimal kese<br />
medial orbital duvar›n kemik lakrimal fossas› içinde yerleflmifltir.<br />
Lakrimal kese nazal lakrimal kanala ve sonunda<br />
burunun alt meatusuna drene olur.<br />
Bölüm 1: Bafl ve Boyun Cerrahi Anatomisi 5<br />
fiekil 1.3 Lakrimal sistem ve drenaj sistemi. 1, Lakrimal bez<br />
ve kanallar›; 2, superior lakrimal papilla ve punktum; 3, lakrimal<br />
karinkul; 4, lakrimal kese; 5, inferior lakrimal papilla ve<br />
punktum; 6; orta nazal konka; 7, alt nazal konka; 8, nazolakrimal<br />
kanal›n aç›lma yeri.
6 K›s›m I: Temel Bilim/Genel T›p<br />
Supraortibal foramenler<br />
Supraortibal fissür<br />
Optik kanal<br />
Ant. & post.<br />
etmoidal foramenler<br />
Orbital plate-etmoid<br />
Lakrimal fossa<br />
Ant. lakrimal krest<br />
Post. lakrimal krest<br />
Maksillan›n orbital yüzeyi<br />
‹nfraorbital yar›k<br />
‹nferior orbital fissür<br />
Orbita<br />
Kemik orbitada büyük oranda etmoid kemi¤in, lakrimal<br />
kemi¤in ve maksillan›n nazal proçesinin bir k›sm›n›n<br />
meydana getirdi¤i medial duvar bulunur (fiekil 1.4). Orbita<br />
taban› maksillan›n çat›s›n› içerir, inferior orbital fissür<br />
lateral uzant›s›ndad›r. Zigomatik kemik ve sfenoid<br />
kemi¤in büyük kanad› lateral orbital duvar› oluflturur ve<br />
piramidal kemik orbitay› tamamlamak üzere superiorda<br />
frontal kemikle birleflir. Medial yüzünde anterior ve posterior<br />
etmoid arterlerin orbitaya geçiflini sa¤layan etmoid<br />
foramenler bulunur. Posteriorda optik kanaldan optik sinir<br />
ve oftalmik arter geçer. Superior orbital fissürden III.,<br />
IV.,V. ve VI. kraniyal sinirler geçer ve oftalmik ven için<br />
bir aral›k oluflturur.<br />
Göz<br />
Maksillan›n frontal<br />
proçesi<br />
Göz ön yüzünde kornea ve skleray› içerir. Ön kamara orbitan›n<br />
yap›s› üzerinde ikinci bir küre olarak ç›k›nt› yapar.<br />
Lens ve iris ön kamaran›n posterior k›sm›n› oluflturur.<br />
Gözün içinde bulunan madde vitrözdür. Retina koroide<br />
dayanmaktad›r. Fovea sentralis gözün odak nokta-<br />
fiekil 1.5 Göz kaslar›. 1, Levator<br />
palpebra superioris kas›; 2,<br />
superior oblik kas; 3, superior<br />
rektus kas›; 4, optik sinir; 5, lateral<br />
rektus kas›; 6, inferior rektus<br />
kas›; 7, inferior oblik kas; 8,<br />
medial rektus kas›; 9, troklea;<br />
10, annuler tendon.<br />
‹nfraorbital foramen<br />
Zigomatik kemik<br />
s›d›r. Silier arterler ve optik sinirin ba¤lanma yeri orbita<br />
yap›s›na asimetriktir.<br />
Orbitan›n yedi istemli kas› levator palpebra superioris;<br />
superior, inferior, medial ve lateral rektus kaslar›; ve<br />
superior ve inferior oblik kaslard›r (fiekil 1.5). Orbitan›n<br />
istemsiz kaslar› orbitalis kas›, superior ve inferior tarsal<br />
kaslar ve göz içindeki silier ve radyal kaslar. Superior oblik<br />
IV. kraniyal sinir, lateral rektus VI. kraniyal sinir ve<br />
orbitan›n di¤er istemli kaslar› III. kraniyal sinir taraf›ndan<br />
innerve olur. Tarsal ve orbital kaslar (Müller’in) karotid<br />
pleksus ve superior servikal gangliondan gelen sempatik<br />
lifler taraf›ndan innerve olur. Dilatör pupilla, sfinkter<br />
pupilla ve silier kaslar okülomotor sinirin(III) parasempatik<br />
lifleriyle innerve olur.<br />
Orbitan›n primer kanlanmas› oftalmik arterden olur.<br />
Primer drenaj› direk kavernöz sinüs içine dökülen oftalmik<br />
vene olmaktad›r. Yüzün ön yüzünde göz <strong>kapak</strong>lar›<br />
etraf›nda ve pterigoid pleksus boyunca damar arklar› fleklinde<br />
ek bir anastomotik a¤ mevcuttur.<br />
KULAK<br />
fiekil 1.4 Kemik orbita.<br />
Kula¤›n geliflimi, anatomik ve fizyolojik özellikleri 128<br />
ve129. bölümlerde tart›fl›lm›flt›r.
BURUN VE PARANAZAL S‹NÜSLER<br />
Eksternal Burun<br />
Frontal kemik<br />
Nazal kemikler<br />
Maksillan›n<br />
frontal proçesi<br />
Septal<br />
kartilaj<br />
Lateral nazal<br />
kartilaj<br />
Lesser alar<br />
kartilaj<br />
Greater alar<br />
kartilaj<br />
Lateral krus<br />
Medial krus<br />
Anterior nazal<br />
spin<br />
fiekil 1.6 Eksternal burnun kemik ve kartilaj anatomik konfigürasyonu.<br />
Burunun d›fl k›sm› kabaca piramid fleklindedir. Eksternal<br />
burunun iskeleti k›smen kemik ve k›smen kartilajinöz ve<br />
membranözdür. Genellikle yukar›da dar ve daha kal›n<br />
afla¤›da daha genifl ve daha ince olan nazal kemikler yukar›da<br />
frontal kemi¤in nazal k›sm› ve birbirleri ile ve la-<br />
Bölüm 1: Bafl ve Boyun Cerrahi Anatomisi 7<br />
teralde maksillan›n nazal proçesi ile s›k›ca birleflirler<br />
(fiekil 1.6). Nazal kemiklerin alt k›sm›na üst lateral kartilajlar<br />
yap›fl›r. Bunlar kartilaj septumla devaml›l›k halindedirler.<br />
Alt yüzünde burun lobülü bafll›ca medial ve lateral<br />
krustan oluflan alt lateral kartilajdan oluflur. Burun<br />
kanad›nda birkaç küçük kartilaj vard›r. Burnun ana arteriyel<br />
kanlanmas› angüler arter ve superior labial arterler<br />
arac›l›¤›yla fasiyal arterden gelir. Troklear ve angüler<br />
venlerden drene olan damarlar arac›l›¤›yla oftalmik vene<br />
girifl sa¤layan bir komponenti ile venöz drenaj benzerdir.<br />
Nazal Kavite<br />
Nazal kaviteler ayn› zamanda nazal fossa olarak da bilinirler.<br />
Nazal septum; nazal septal kartilaj, maksillan›n<br />
nazal kresti, palatin kemi¤in nazal kresti, vomer ve etmoid<br />
kemi¤in perpendikuler laminas› taraf›ndan oluflur. Lateral<br />
nazal duvar ç›k›nt›l› nazal konkalardan oluflur. Meatuslar<br />
ilgili konkalar›n alt›nda yerleflmifllerdir (fiekil 1.7).<br />
‹nferior meatus nazolakrimal kanal için drenaj sa¤lar.<br />
Orta meatus anterior nazal sinüsler olan frontal sinüs, ön<br />
etmoid sinüsler ve maksiler sinüs için drenaj sa¤lar. Superior<br />
meatus posterior sinüsler olan arka etmoid ve sfenoid<br />
sinüs için drenaj sa¤lar.<br />
Bu bölgenin arteriyel kanlanmas› anterior ve posterior<br />
etmoid arterler arac›l›¤›yla internal karotid arterden ve<br />
sfenopalatin arter arac›l›¤›yla eksternal karotid arterden<br />
gelir. Major palatin damarlardan ve superior labial arterin<br />
septal dal›ndan da katk› bulunabilir. Bunlar anterior<br />
septumda Kisselbach pleksusu olarak bilinen ve burun kanamalar›n›n<br />
en s›k kaynakland›¤› yer olan önemli bir<br />
anastomotik a¤ oluflturur.<br />
Sfenoid<br />
kemik<br />
Palatin<br />
kemik<br />
Etmoid kemik<br />
Vomer<br />
Etmoid<br />
Maksilla<br />
fiekil 1.7 A: Lateral nazal duvar. 1, Frontal sinüs; 2, orta nazal konka; 3, orta nazal meatus; 4,<br />
agger nasi; 5, orta nazal konkan›n ön bofllu¤u; 6, limen; 7, vestibül; 8, inferior nazal meatus; 9,<br />
insisiv kanal; 10, maksillan›n palatin proçesi; 11, yumuflak damak; 12, farengeal reses; 13, östaki<br />
tüpü a¤z›; 14, torus tubarius; 15, adenoid; 16, sfenoid sinüs; 17, sfenoid sinüsün aç›ld›¤› yer; 18,<br />
sfenoetmoidal reses; 19, inferior nazal konka; 20, superior nazal meatus; 21, superior nazal konka;<br />
22, palatin kemik. B: Nazal septum. 1, Perpendiküler lamina; 2, kribriform plak; 3, krista gali;<br />
4, frontal kemik; 5, nazal kemik; 6, septal kartilaj; 7, madial krus; 8, anterior nazal spin; 9, insisiv<br />
kanal; 10, palatin proçes; 11, perpendiküler lamina; 12, postnazal spin; 13, horizontal plak; 14,<br />
lateral pterigoid plak; 15; medial pterigoid plak; 16, sfenoid sinüs; 17, kresti; 18; gövdesi.
8 K›s›m I: Temel Bilim/Genel T›p<br />
fiekil 1.8 Paranazal sinüsler. 1, Nazal septum; 2, frontal sinüs;<br />
3, nazal kaviteler; 4, etmoid hücreler; 5, orta nazal<br />
konka; 6, orta nazal meatus; 7, maksiller sinüs; 8, inferior<br />
nazal konka; 9, sert damak.<br />
Sinüsler<br />
Paranazal sinüsler frontal, etmoid, maksiller ve sfenoid<br />
sinüslerden oluflur (fiekil 1.8). Frontal sinüs frontal reses<br />
bölgesinden kaynaklanan birkaç oluflumdan biri olarak<br />
geliflir. Bir tarafta iki, üç hatta daha fazla sinüs yay›nlanm›flt›r,<br />
baz› insanlar›nsa frontal sinüsü yoktur. Frontal sinüsün<br />
pnömatizasyonunun derecesi de¤iflkenlik gösterir.<br />
Pnömatizasyon orbita tavan›na ve lateralde frontal kemik<br />
içinde sphenoid kanada kadar uzanabilir. Frontal sinüsler<br />
orta meatusun ön yüzüne drene olur.<br />
Etmoid Sinüsler<br />
Etmoid sinüsler lateral nazal duvar›n üst k›sm› ve orbitan›n<br />
medial duvar› aras›nda etmoid kemi¤i petek fleklinde<br />
yapan de¤iflik say›da ayr› kavitelerden oluflur. Anterior<br />
etmoid hücreler orta meatusun frontal resesine aç›lan<br />
frontal reses hücrelerine, etmoid infundubuluma aç›lan<br />
infundubular hücrelere ve etmoid bullaya veya yukar›s›na<br />
aç›lan bullar veya orta etmoid hücrelere ayr›l›r. Bir ve<br />
yedi aras›nda posterior etmoid hücreler bulunabilir. Bullar<br />
hücreler arkaya yay›larak ve posterior hücreler öne<br />
yay›larak birbirlerinin yerini istila edebilir ve üst üste binebilirler.<br />
Posterior etmoid hücreler superior meatusa<br />
drene olurlar.<br />
Sfenoid Sinüs<br />
Sfenoid sinüs genellikle superior nazal konkan›n üstünde<br />
ve arkas›ndaki sfenoetmoidal resese aç›l›r. Ostium ge-<br />
nellikle resesin arka duvar›ndad›r ama bazen lateral duvar›nda<br />
olabilir. Sfenoid sinüsün pnömatizasyonunun<br />
derecesi de¤iflkenlik gösterir. Bu de¤iflkenlik hipofiz bezinin<br />
cerrahi yaklafl›mlar›nda önemli bir faktördür. Sfenoid<br />
sinüsün ba¤lant›lar› etraf›ndaki anatomik yap›lar<br />
nedeniyle önemlidir. Optik sinirler sinüsün superiorunda<br />
ve internal karotid arter kavernöz sinüs içinde sinüsün<br />
lateralinde bulunur. Maksiler sinir ön yüzde sinüsün<br />
inferior lateral k›sm›nda uzan›r. Hipofiz sfenoid sinüsün<br />
posterior superior k›sm›nda bulunur ve transsfenoidal<br />
hipofizektomiyle yaklafl›labilir.<br />
Maksiller Sinüs<br />
Maksiller sinüs genellikle en büyük paranazal sinüstür<br />
ve maksillan›n gövdesinde yerleflmifltir. ön duvar› bu<br />
kemi¤in fasiyal yüzeyidir. Medial duvar› nazal kaviteyle<br />
komfludur. Maksiller sinüsün tavan› ayn› zamanda orbitan›n<br />
taban›d›r ve orbitan›n blowout fraktürlerinde<br />
maksiller sinüs de etkilenebilir. Maksiller sinüs nazal<br />
kavitedeki orta meatusa drene olur. Arka molar difllerin<br />
kökleri sinüs içine uzanabilir. Maksiller sinüs arkada<br />
internal maksiller arterin terminal dallar›n›n geçti¤i<br />
pterigomaksiller fossa ile s›n›rland›r›lm›flt›r. Epistaksisi<br />
dindirmek için bu damarlara maksiller sinüsten ulafl›labilir.<br />
YÜZ<br />
Yüz Kemikleri ve Kaslar›<br />
Yüzün kemikleri aras›nda frontal ve nazal kemikler ayr›ca<br />
maksilla, mandibula, zigomatik ve palatin kemikler<br />
gibi yüze has kemikler bulunur. Yüz ve mimik kaslar›<br />
a¤›z, burun, orbita, kulak ve kafa derisiyle ilgili olmak<br />
üzere befl ana gruba ayr›l›r (fiekil 1.9). Boyundaki platisma<br />
kas› da yüze ait kas grubu aras›ndad›r. Bu kaslar›n<br />
ana görevi ba¤land›klar› cilt üzerindedir. Bütün bu<br />
kaslar fasiyal sinir taraf›ndan innerve olur.<br />
Parotis Bezi<br />
Parotis bezi kula¤›n afla¤› k›sm›n›n ön ve alt k›sm›nda<br />
yerleflip, cilt alt›nda arkada sternokleidomastoid kas›n<br />
ön k›sm›n›n üzerine, önde masseter kas üzerine, derinde<br />
mandibula, d›fl kulak yolu ve mastoid proçes aras›nda<br />
kalacak flekilde mandibula ramusunun arkas›na do¤ru<br />
uzan›m gösterir (fiekil 1.10). Bez fasiyal sinirin seyrine<br />
göre kabaca lateral ve medial k›sma ayr›l›r. Parotis<br />
bezine ba¤l› olarak birkaç periparotid ve intraparotid<br />
lenf nodu bulunur ve bunlar fliflebilir. Parotis bezi parotis<br />
kanal›yla drene olur. Otik ganglion ç›kan aurikulotemporal<br />
sinir taraf›ndan innerve olur.
Fasiyal Sinir<br />
Fasiyal sinirin anatomik karakteristikleri sinirin ekstrakraniyal<br />
k›sm›nda de¤iflkenlik gösterir. Sinirin tan›nmas›<br />
için digastrik kas arka karn›n›n, eksternal meatal kartilaj›n,<br />
timpanomastoid sütür hatt›n›n ve stiloid proçesin<br />
yerlerinin belirlenmesine gerek vard›r.<br />
ORAL YAPILAR<br />
Maksilla<br />
Maksilla üst çenenin ana parças›d›r (fiekil 1.11). Ek olarak<br />
dental yap›lar› ve maksiller sinüsü bar›nd›r›r, arkada<br />
medial ve lateral pterigoid plaklarla ba¤lant›l›d›r. Sert damak<br />
her iki maksilla bir arada oral kavitenin kemik tavan›n›<br />
oluflturur. Üst difllerin duyusu posterior superior ve<br />
anterior superior alveolar sinirlerle maksiller sinir taraf›ndan<br />
al›n›r. Maksiller sinirin (V2) di¤er bir dal› olan infraorbital<br />
sinir maksilla ve yumuflak dokular›n yüz üzerindeki<br />
duyusunu al›r.<br />
Damak<br />
Bölüm 1: Bafl ve Boyun Cerrahi Anatomisi 9<br />
fiekil 1.9 Yüz kaslar› 1, Galea aponörotika; 2, frontalis; 3, procerus; 4, depresör süpersili; 5; korrugatör<br />
süpersili; 6, orbikularis okuli; 7, nasalis; 8, levator labi superioris; 9, levator anguli oris; 10, levator<br />
labi superioris ala nasi 11, orbikularis oris; 12, mentalis; 13, depresör labi inferioris; 14, depresör anguli<br />
oris; 15, platisma; 16, masseter; 17, zigomatikus major; 18, zigomatikus minör; 19, temporalis; 20, lateral<br />
pterigoid; 21, medial pterigoid; 22, buksinator.<br />
fiekil 1.10 Parotis bezi ve fasiyal sinir. 1, Temporal dal; 2,<br />
zigomatik dal; 3, bukkal dal; 4, masseter kas; 5, marjinal<br />
mandibuler dal; 6, anterior digastrik kas; 7, servkal dal; 8,<br />
parotis bezi; 9, posterior digastrik kas; 10, yedinci kraniyal<br />
veya fasiyal sinir; 11, pes anserinus.<br />
Damak, nazal ve oral kavitenin aras›nda yer al›r (fiekil<br />
1.12). Maksilla, palatin kemi¤in horizontal laminalar› ve<br />
pterigoid plaklarla oluflur. Bu alan› örten yumuflak dokular<br />
a¤z›n tavan› olan sert ve yumuflak damaklar› oluflturur.<br />
Yumuflak dama¤›n iskelet deste¤i palatin aponevrozistir.<br />
Yumuflak dama¤›n farengeal yüzündeki yüzeyel<br />
kas liflerinin ço¤u palatofarengeal kas›n lifleridir. Levator<br />
veli palatini, tensor veli palatini ve uvula kaslar› yumuflak<br />
damak yap›lar›n› tamamlar.<br />
Mandibula<br />
Mandibula veya alt çene, difle kapl› gövde ve mandibula<br />
köflesinden yukar› do¤ru uzanan ramustan oluflur. Köfle<br />
dahil ramus d›flar›dan masseter kasla kapl›d›r ve bu kas<br />
fasiyal sinir ve parotis kanal› taraf›ndan çaprazlan›r. Ra-
10 K›s›m I: Temel Bilim/Genel T›p<br />
mus ve medial pterigoid kas aras›nda inferior alveolar ve<br />
lingual sinirler yer al›r. Ramusun arka kenar›n› parotis<br />
bezi örter ve eksternal karotid arterin üst k›sm› bu s›n›r›n<br />
içinde ve paralelinde seyreder. Bu arterin süperfisyal<br />
dal› temporomandibuler eklemin arkas›nda parotis bezinden<br />
ç›kar ve internal maksiller dal› ramusun derininde<br />
transvers olarak seyreder. ‹nferiorda ve medialde mandibula<br />
köflesi ve gövdesinin arka k›sm› submandibuler<br />
bezle iliflkilidir ve medialde mandibulan›n ön k›sm› sublingual<br />
bezlerle komfludur. Mandibula ve hareketleriyle<br />
yak›ndan ilgili olan kas yap›s› masseter, temporal ve iki<br />
pterigoid kaslardan oluflur (fiekil 1.9). Bu kaslar çi¤neme<br />
kaslar›d›r ve trigeminal sinirin üçüncü ana dal› taraf›ndan<br />
innerve olur.<br />
fiekil 1.11 Maksilla ve çene. A: 1, Sfenopalatin arter; 2, posterior lateral<br />
nazal arter; 3, posterior septal arterler; 4, insisiv kanaldaki anastomoz;<br />
5, major palatin arter; 6, minor palatin arter; 7, desendan palatin<br />
arter; 8, superior alveolar arterler; 9, pterigoid kanal›n arteri; 10, anterior<br />
ve posterior derin temporal arterler; 11, aksesuar meningeal arter;<br />
12, orta meningeal arter; 13, anterior timpanik arter; 14, derin aurikular<br />
arter; 15, aurikulotemporal sinir; 16, süperfisiyal temporal arter; 17, bukkal<br />
arter; 18, masseterik arter; 19, inferior alveolar arter; 20, asendan farengeal<br />
arter; 21, asendan palatin arter; 22, tonsiller arter; 23, eksternal<br />
karotid arter; 24, fasiyal arter; 25, superior konstriktör kas. B: D, Digastrik<br />
kas (kesilmifl); M, milohyoid arter ve sinir; IA, inferior alveolar arter ve sinir;<br />
LA, lingual arter; L, lingual sinir; MPT, medial pterigoid kas ve arter;<br />
A, anguler arter; ST, supratroklear arter; SO, supraorbital arter; LPT, lateral<br />
pterigoid kas; SL, sfenomandibuler ligaman; O; oftalmik arter.<br />
Hiyoid Kemik ve Dil<br />
‹nfrahiyoid ve suprahiyoid kaslar›n yap›flt›¤› hiyoid kemik<br />
anterior suprahiyoid ve infrahiyoid fasiyal kompartmanlar›<br />
etkili bir flekilde ay›r›r. Suprahiyoid kaslar<br />
digastrik ve stilohiyoid kas, milohiyoid ve geniohiyoid<br />
kas ve dil kaslar›ndan oluflur (fiekil 1.13). Dilin ekstrensek<br />
kaslar› genioglossus, hiyoglossus ve stiloglossustur.<br />
Dilin intrensek kaslar›, birbirleri içine giren liflerin<br />
kar›fl›k desteleridir ve aralar›nda ba¤ dokusundan<br />
septalar bulunur. Orta hattaki septum her iki taraf›n<br />
kaslar›, sinirleri ve damarlar› aras›nda yer al›r ve etkili<br />
bir flekilde bunlar› ay›r›r. Bu neredeyse kans›z bir orta<br />
hat plan›d›r.
Rinoloji ve Alerji<br />
Matthew W. Ryan Berrylin J. Ferguson<br />
K›s›m Çeviri Editörü: Prof. Dr. Can Koç<br />
II
Koku Alma Duyusu ve<br />
Fonksiyon Bozukluklar›<br />
Richard L. Doty Steven M. Bromley Windolyn D. Panganiban<br />
Çeviri: Dr. ‹brahim Ketenci<br />
Koku çok eski ça¤lardan kalma bir duyudur ve havada,<br />
suda veya karada yaflayan canl›lar›n hemen tamam›nda<br />
bulunur. ‹nsanlarda, bu duyu sistemi yiyecek ve içeceklerin<br />
tad›n› almada, güvenli bir flekilde beslenmede ve hayat<br />
kalitesinde önemli rol oynar. Koku alma bozuklu¤u<br />
nedeniyle merkezimize baflvuran 750’yi aflk›n hastan›n;<br />
%68’den fazlas› hayat kalitesinin etkilendi¤ini, %46’s› ifltah<br />
ve kilosunun de¤iflti¤ini, %56’s› ise günlük yaflant›s›n›n<br />
ve psikolojisinin bozuldu¤unu bildirdi (1). Baz› hastalarda,<br />
koku kayb›na ba¤l› olarak belirgin psikolojik,<br />
hatta fiziksel ve sosyal bozukluklar görülmektedir (2).<br />
En son Virginia Eyalet Üniversitesi taraf›ndan koku testi<br />
yap›lan 445 hasta üzerindeki çal›flma gösterdi ki; koku<br />
alma bozuklu¤u tesbit edilen %37 olgu ile koku alma bozuklu¤u<br />
olmayan %19’u karfl›laflt›r›ld›¤›nda hayatlar› boyunca<br />
en az bir defa koku ile ilgili tehlikeli bir olay yaflad›klar›<br />
tesbit edildi (3). En s›k yemek piflirme ile ilgili kazalar<br />
(%45), daha az olarak da bozulmufl yemek (%25),<br />
gaz kaça¤›n› fark edememek (%23) ve yang›n kokusunu<br />
alamamak (%7) gibi olaylard›. Yaflanan tehlikeli olay›n<br />
s›kl›¤›yla, koku kayb›n›n derecesi aras›nda önemli bir paralellik<br />
bulundu. Anosmili hastalar›n %45’inde, ileri hiposmilerin<br />
%34,1’inde, orta hiposmilerin %32,8’inde ve<br />
hafif hiposmili hastalar›n %24,2’sinde en az bir tehlikeli<br />
olay rapor edildi.<br />
Birleflik Devletlerde en az 2,7 milyon (%1,4) eriflkinin<br />
koku bozuklu¤u oldu¤u tahmin edilmektedir. Bunlara<br />
“tat” duyusunda azalma olan hastalar dahil de¤ildir, ki<br />
asl›nda bu tan›mlanmam›fl koku bozuklu¤unun yans›ma-<br />
21<br />
s›d›r. Tat duyusunun azalmas›, genellikle tat tomurcu¤u<br />
bozuklu¤undan ziyade, olfaktör reseptörlerin kendili¤inden<br />
retronazal uyar›lmas› sonucu oluflan lezzet duyusunun<br />
kayb›n› gösterir. Bu istatistiklere ra¤men, koku bozuklu¤u<br />
t›p profesyonellerinin ço¤u taraf›ndan ihmal<br />
edilir. Özellikle, geçimi ve güvenli¤i koku üzerine olanlarda<br />
kayg› verici ve tehlikeli sonuçlara yol açabilir (ör:<br />
aflç›lar, ev han›mlar›, itfayeciler, su tesisatç›lar›, flarap<br />
tüccarlar›, parfümle u¤raflanlar, kozmetik sat›c›lar›, kimyasal<br />
madde fabrikas›nda çal›flanlar). Kemosensör bozuklu¤u<br />
olan bir çok hasta, problemlerine do¤ru tan› konuncaya<br />
kadar ya da umutlar› tükeninceye kadar, defalarca<br />
birçok uzmana gider. Baz› hastalar koku kay›plar›n› doktoruna<br />
içtenlikle tam olarak anlat›rken, baz›lar› ise objektif<br />
bir de¤erlendirmeye kadar fonksiyon kay›plar›ndan<br />
habersizdir. Fonksiyon bozuklu¤unun tesbiti ve hastalar›n<br />
flikayetini do¤rulamak için kantitatif koku testleri gerekir.<br />
Dikkatli bir hekim, koku bozuklu¤unun; Alzheimer<br />
hastal›¤› (AH), Parkinson hastal›¤› (PH), multipl<br />
skleroz (MS), frontal meningiom, nazofarenks karsinomu<br />
ve kronik rinosinüzit gibi birçok ciddi hastal›¤›n erken<br />
belirtisi olabilece¤ini unutmamal›d›r.<br />
Bu bölümün amac›, KBB uzman›na (a) olfaktör sistemin<br />
temel anatomi ve fizyolojisini anlamada, (b) bu<br />
fonksiyonu pratik uygulamada tam ve kantitatif de¤erlendirmede<br />
ve (c) genel olfaktör bozuklu¤u olan bir hastaya<br />
genel yaklafl›m ve ay›r›c› tan›da yard›mc› olmakt›r.<br />
Okuyucu, daha ayr›nt›l› bilgi için bu konu ile ilgili baflka<br />
kaynaklara baflvurabilir (6).
290 K›s›m II: Rinoloji ve Alerji<br />
‹NTRANAZAL KEMOSENSÖR S‹STEMLER<br />
Kara vertebral›lar›n›n ço¤unun burun bofllu¤unda dört<br />
çeflit özel nöral sistem mevcuttur: (a) nervus terminalis<br />
veya terminal sinir sistemi [s›f›r›nc› kafa çifti (0. KÇ)],<br />
(b) as›l olfaktör sistem (I. KÇ), (c) vomeronazal organ<br />
(VNO) veya aksesuar olfaktör sistem ve (d) trigeminal<br />
somatosensör sistem (V. KÇ). Birçok kemiricinin yerald›-<br />
¤› baz› gruplarda, beflinci nöral sistem de bulunur. Masera’n›n<br />
septal organ› (SOM) ad›n› alan, anterior ventral<br />
septum üzerinde olfaktör reseptöre benzeyen epitel yamas›<br />
fleklindedir. Eriflkin insanlarda nazal septumun taban›nda<br />
her iki yanda yeralan, rudimente ve fonksiyon<br />
görmese de vomeronazal organ dahil, bu intranazal sistemlerden<br />
en az üçü vard›r (0. KÇ, I. KÇ, V. KÇ).<br />
I. Kafa çifti (I. KÇ) genel olarak koku olarak adland›r›lan<br />
olay› ve birçok tat duyusunun birlikte de¤erlendirilmesini<br />
sa¤lar. I. KÇ’nin toplam 50 kadar olfaktör sinir<br />
paketi veya lifi, olfaktör epitelden beyine, kribriform pla-<br />
¤›n foraminalar› yoluyla ulafl›r. Sinir lifleri içinde milyonlarca<br />
reseptör hücreden ç›kan aksonlar bulunur. Olfaktör<br />
bulbusun birinci tabakas›n› oluflturan reseptör hücrelerin<br />
aksonlar›ndan oluflan olfaktör lifler pia materi deler. Burada<br />
dallan›r ve glomerüler tabaka denen bulbusun ikinci<br />
tabakas›n› yapan nöronlar›n dendritleri ile sinaps yapar.<br />
V. Kafa çiftinin serbest sinir uçlar› nazal mukozaya<br />
da¤›l›r (olfaktör nöroepitel dahil). Hem kimyasal hem de<br />
kimyasal olmayan uyar›lar birlefltirilir, somatosensör duyular<br />
(ör: iritasyon, yanma, so¤uma ve g›d›klanma) ve<br />
refleks cevap faaliyete geçer. Örne¤in; mukus sekresyonu<br />
ve inhalasyonun durmas›, akci¤er ve burunda ›s› ve kimyasal<br />
kaynakl› hasar› azalt›r veya önler. Birçok koku, en<br />
az›ndan yüksek konsantrasyonda V. KÇ’nin aktivitesini<br />
bir miktar uyar›r (8). I. KÇ ile V. KÇ aras›nda fizyolojik<br />
bir etkileflim olabilece¤i öne sürülmüfltür. Bu sonuç anlaml›<br />
olsa da, günlük kokular›n alg›lanmas› tart›flmal›d›r<br />
(9).<br />
Di¤er kafa çiftleri isimlendirildikten sonra keflfedilen<br />
0. KÇ, büyük oranda korunmufltur ve insan dahil bütün<br />
vertebral›larda bulunur (10). Periferal parças› burun<br />
içindeki ince sinir liflerinin gevflek pleksusundan oluflur<br />
ve nodal noktalardaki ganglion varl›¤› ile ay›rdedilir. Fazlaca<br />
gonadotropin-salg›layan hormon (GnSH) ihtiva<br />
eden 0. KÇ, kribriform plak ve nazal mukozaya ulaflmadan<br />
önce nazal epitel aras›nda dallan›r. S›f›r›nc› kafa çiftinin<br />
insandaki fonksiyonu bilinmemesine karfl›l›k, baz›<br />
türlerde üremede belirgin rol oynar. Örne¤in, erkek<br />
hamsterlerde santral ba¤lant›lar kopar›l›rsa, çiftleflme bozuklu¤u<br />
olur. Böyle bir lezyondan sonra, difli hamsterlerde<br />
kolayl›kla dokunma duyusuna ba¤l› olarak lordoz geliflir.<br />
Nervus terminalisteki GnSH muhtevas›n›n, en az›ndan<br />
bir k›sm› östrojen taraf›ndan düzenlenmektedir.<br />
OLFAKTÖR S‹STEM‹N ANATOM‹ VE<br />
F‹ZYOLOJ‹S‹<br />
Olfaktör Epitel<br />
Yalanc› çok katl› prizmatik epitel yap›s›nda olan olfaktör<br />
nöroepitel; kribriform plakta, septumun üst bölümünde<br />
ve hem üst hem de orta konkada yer al›r (fiekil 21.1). Bu<br />
epitel morfolojik ve biyokimyasal olarak farkl› en az 6<br />
hücre tipinden oluflmakla birlikte (11), buna prenatal ve<br />
postnatal olarak daha az bilinen mikrovilli içeren hücre<br />
s›n›flar› eklenmifltir. Birinci hücre tipi, bipolar reseptör<br />
hücrelerdir ve sinaps yapmadan, nazal kaviteden beyine<br />
ulafl›r. Bu sebeple merkezi sinir sistemine (MSS) viral ve<br />
xenobiotik invazyon için ana yolu sa¤lar. ‹nsan dahil bir<br />
çok vertebral›larda olfaktör reseptör hücreler, görme hariç,<br />
di¤er duyu sistemlerinden fazlad›r. ‹nsanlar bu hücrelerin<br />
alt› milyondan fazlas›na sahiptir. Olfaktör reseptör<br />
hücreler 5-7 mm geniflli¤indedir ve genellikle nöroepitelin<br />
alt üçte ikisinde bulunur (fiekil 21.1). Bu hücrelerin<br />
silialar› bilinen 9+2 mikrotubul düzeninde organize<br />
olmas›na ra¤men, respiratuar epitelden farkl› olarak; da-<br />
fiekil 21.1 Olfaktör reseptör nöroepitelin elektron mikroskopik<br />
görüntüsü. Alt sa¤da, reseptör siliya; ortadaki göbekli<br />
oval yap› eritrosite uymaktad›r (R.M. Costanzo’nun izniyle).
ha uzundur, dynein kollar› eksiktir (intrensek motilite)<br />
ve kokulu ligantlarla etkileflen yedi bölgede transmembran<br />
reseptörleri içerir. Silialar›n toplam yüzeyi insanda<br />
22 cm 2 dir, Alman Shepherd köpe¤inde ise 700 cm 2 ’yi geçer.<br />
‹kinci hücre tipi, destekleyici hücredir. Bu hücrelerde<br />
siliadan daha çok mikrovilli bulunur. Bipolar hücreleri<br />
birbirinden ay›r›r ve mukus yap›s›n›n düzenlenmesine<br />
yard›m eder. Ayn› zamanda, kokular›n etkisizlefltirilmesi<br />
ile ilgilidir ve epitelin yabanc› maddelerden korunmas›na<br />
yard›m eder. Destekleyici hücreler, xenobiotik metobolize<br />
edici enzimler (ör: sitokrom P-450) içerir. Asini ve<br />
Bowman bezlerinin duktus epiteli ile benzer özellik gösterir,<br />
bu bezler olfaktör nöroepitele yak›n mukusun ço-<br />
¤undan sorumludur. Üçüncü hücre tipi, epitel yüzeyinde<br />
yerleflen, az bilinen mikrovilli hücreleridir. Mikrovilli<br />
hücreleri çeflitli türlerin üst ve alt hava yollar›nda bulunan<br />
f›rça (brush) hücrelerine benzer. Destekleyici hücrelerde<br />
oldu¤u gibi, genelde üst yüzünde mikrovilliye sahiptir.<br />
‹nsanda mikrovilli hücreleri bipolar hücreler ile<br />
onda bir oran›nda bulunur. Bu hücrelerin kemoreseptör<br />
içerdiklerine dair bir kan›t yoktur ve fonksiyonlar› bilinmemektedir.<br />
Dördüncü hücre tipi, Bowman bezlerini ve<br />
kanallar› döfler. Beflinci ve alt›nc› hücre tipleri ise, horizontal<br />
(koyu) ve globose (aç›k) basal hücrelerdir ve di¤er<br />
hücre tiplerinin ç›kt›¤› basal membran yak›n›nda yerleflmifllerdir.<br />
Her bir reseptör hücrenin tek bir koku reseptör genine<br />
sahip oldu¤una inan›l›r. Vertebral›lar›n olfaktör epitelinde<br />
yaklafl›k olarak 1000 farkl› reseptör hücresi bulunur<br />
(12). ‹nsanda bu genlerin ço¤u yalanc› gendir, bu nedenle<br />
fonksiyonel reseptörlerin say›s› 400’den azd›r. Olfaktör<br />
reseptör genlerini gösteren bir çal›flma, 2004 y›l›nda<br />
Fizyoloji ve T›pta Nobel Ödülü alm›flt›r. Ödülü alan<br />
Linda Buck ve Richard Axel, genetik perspektiften hareketle<br />
koku duyusunun organizmalar için kritik önemi oldu¤unu,<br />
olfaktör reseptör genlerin, genomun bütün genlerinin<br />
yaklafl›k olarak %1’i oldu¤unu göstermifllerdir.<br />
Bu, bilinen en büyük vertebra gen ailesini yans›t›r. Reseptörlerin<br />
belli tipleri, reseptör tabakas›na rastgele da¤›lmaz,<br />
üst üste birkaç flerit halinde bir alanla s›n›rl›d›r. Rodentlerde<br />
kribriform pla¤›n dorsal ventral eksenine paralel<br />
seyreder. Menco ve Jackson (13), elektron mikroskobu<br />
kullanarak bu alanlar›n muhtemel morfolojik ba¤lant›lar›n›<br />
göstermifltir. Embriyonun 16. gününde, posterior<br />
bölgelerin (yaklafl›k 1. ve 2. bölgeye karfl› gelir) anterior<br />
bölgeden (3. ve 4. bölgeye karfl› gelir) daha yüksek reseptör<br />
hücre yo¤unlu¤una sahip oldu¤unu göstermifllerdir.<br />
Ayr›ca, destek hücre mikrovillileri 1. bölgede 2. bölgeye<br />
göre daha uzundur ve reseptör hücrelerine bitiflik hücrelerin<br />
tepesi, 1. ve 2. bölgede, 3. ve 4. bölgedekinden daha<br />
düzdür. Üçüncü ve dördüncü bölgede ayn› zamanda<br />
glandüler aç›kl›klar vard›r ve da¤›n›k mikrovilli hücrele-<br />
Bölüm 21: Koku Alma Duyusu ve Fonksiyon Bozukluklar› 291<br />
ri iç kula¤›n tüylü hücrelerini and›r›r. Sinapslar›n hepsinde<br />
tek bir nörotransmitter (glutamate) kullan›lmas›na<br />
ra¤men, koku reseptörlerinin bütün aksonlar› olfaktör<br />
bulbusta s›n›rl› say›da glomerül yapacak flekilde görülür.<br />
Bir reseptör hücrenin, basit bir allelden türemifl tek<br />
tip reseptör gibi görülmesine karfl›l›k, her hücre çok say›da,<br />
fakat s›n›rl› bir uyar› aral›¤›nda duyarl›d›r (14). Bu,<br />
bir tek reseptörün bir molekül yap›s›n› kabul etti¤ini vurgular<br />
ve cevaplar›n kompleks çapraz ba¤lant›s› yolu ile<br />
kodlama meydana gelir. Hepsi olmasa da, olfaktör reseptör<br />
proteinlerin ço¤u, uyar›c› guanin nükleotid ba¤layan<br />
protein G olf ’ye ba¤lan›r (15). Uyar›ld›¤› zaman, adenilat<br />
siklaz enzimini aktive eder ve ikinci haberci adenosin<br />
monofosfat (cAMP) üretilir. G olf ile uyar›lan cAMP hücrede<br />
da¤›l›r ve hücresel depolarizasyonu aktive eder. Bunu;<br />
siklik nükleotid- iyon kanallar› ve Ca 2+ ’a ba¤l› Cl – veya<br />
K + kanallar›n› açarak yapar. Çeflitli kokular taraf›ndan<br />
üretilen adenil siklaz aktivitesi , kurba¤a silier preparatlar›nda<br />
kurba¤alar›n elektro-olfaktogram (EOG) büyüklü¤ü<br />
ile uyumlu bulunmufltur (EOG; aktive olmufl reseptör<br />
say›s›yla iliflkili bir yüzey potansiyelidir) (16). ‹nsanlarda<br />
alg›lanan ayn› kokularla benzer yo¤unluklarda elde<br />
edilmifltir (17). Baz› kokular siklik guanozin monofosfat›<br />
(cGMP) da aktive eder. Bunun, adaptasyon esnas›nda<br />
oldu¤u gibi, olfaktör reseptör nöronlar›n duyarl›¤›n›n<br />
ayarlanmas›nda da rol oynad›¤› kabul edilir. Olfaktör reseptör<br />
hücrelerde G olf ‘dan baflka G proteinleri (ör: G i2 ve<br />
G 0 ) belirlenmifl olmas›na ra¤men, bunlar erken transdüksiyon<br />
olaylar›nda etkili de¤ildir, aksonal sinyal iletimi,<br />
aksonal ayr›m ve hedef innervasyon gibi çeflitli olaylara<br />
yard›m eder.<br />
Olfaktör reseptör hücreler ektodermden geliflir, 1. s›ra<br />
nöron yerine geçer ve hasar sonras› rejenere olabilir.<br />
Olfaktör epitelin belirgin hasar›nda; ayn› tip basal hücre,<br />
en tipik olarak bir globose hücre, nöronlar ve nöral olmayan<br />
hücrelere dönüflme potansiyeline sahip görünür. Bu<br />
durum, daha önce kök hücrelerde tan›mlanmayan farkl›laflma<br />
potansiyeli gösteren horizontal bazal hücreleri içine<br />
al›r (11). Maalesef, insanda hücre rejenerasyonu nadiren<br />
tamamlan›r, oldu¤u zaman da yafl ve bir çok metabolik<br />
faktörün etkisinde kal›r. Bunun ötesinde; niçin, metaplastik<br />
respiratuar epitel hasarl› olfaktör epitel bölgesini<br />
istila eder? Niçin ve ne zaman metaplazi olur? Niçin<br />
bu bölgedeki epitel hiçbir zaman olfaktör epitele dönüflmez?<br />
Bunlar›n hepsi s›rd›r. Tamirin tipi, bafllang›çtaki<br />
epitel hasar›n büyüklü¤ü ve derecesi ile iliflkili görülmektedir.<br />
Mukozan›n baziler tabakas› tamamen yaralan›nca,<br />
respiratuvar epitele benzer bir metaplastik de¤iflim olur.<br />
E¤er hasar belirgin de¤ilse veya toksik etki devam etmiyorsa,<br />
rejenerasyonda genellikle daha az ve düzensiz<br />
hücreler meydana gelir. Mitotik hücreler, genç duyu hücreleri,<br />
olgun duyu hücreleri ve ölen hücreler, olfaktör<br />
epitel içinde bir arada bulunur. Olfaktör reseptör hücrelerin<br />
rejenerasyon oran›, eskiden inan›ld›¤› gibi, genetik
292 K›s›m II: Rinoloji ve Alerji<br />
olarak önceden hesaplanamaz, çevresel etkenler reseptör<br />
tabakan›n hangi elemanlar›n›n yerini alaca¤›n›n belirlenmesinde<br />
önemli rol oynar (18). Kronik sigara içen birinde<br />
sigaray› b›rakt›ktan sonra, olfaktör fonksiyonlardaki<br />
düzelme y›llar içinde ve doza ba¤l› olarak de¤iflir (19). Bu<br />
bize, olfaktör epitel hücre yap›lar›n›n dönüflümünün düflünülenden<br />
daha uzun zaman ald›¤›n›, olfaktör epitelin<br />
hasarl› alandaki büyümesinin nisbi olarak yavafl ve önceki<br />
travma miktar›na veya her ikisine ba¤l› oldu¤unu gösterir.<br />
Olfaktör Bulbus<br />
Daha önce belirtildi¤i gibi, olfaktör sinirin akson demeti,<br />
nazal kavitedeki kribriform plak foraminalar› aras›ndan<br />
olfaktör bulbusa do¤ru seyreder. Bu demetlerin herbirinin<br />
içinde 50-200 grup olfaktör reseptör hücre aksonu<br />
vard›r. Hepsinin etraf›, birbirine benzeyen, olfaktör hücre<br />
k›l›f›n›n ç›k›nt›lar› taraf›ndan sar›l›r ki bu özellik MSS<br />
astrositlerinde yayg›nd›r [ör: glial fibriler asidik protein<br />
(GFAP) ve S-100 proteinleri]. Reseptör hücrelerden gelen<br />
aksonlar, olfaktör bulbusta yerleflmifl küreye benzer<br />
bir yap› olan glomerüller içindeki ikinci s›ra nöronlar›n<br />
(mitral ve püsküllü hücreler) dentritleri ile sinaps yapar.<br />
Genç kifliler; bulbusun ikinci tabakas›nda tek veya iki tabaka<br />
halinde dizilen bu 50-200 mm yap›lar›n binlercesine<br />
sahipken , yafl ilerledikçe bunlar azal›r ve 80 yafl›n üstünde<br />
neredeyse tamamen yok olur. Onlar›n geliflmesi ve<br />
devaml›l›¤› reseptör hücrelerin trofik etkisine ba¤l›d›r.<br />
Ontogeni esnas›nda, baz› glomerüller, reseptör nöronlarca<br />
innerve edilmesine ra¤men, ayn› reseptörü vurgulamaz,<br />
duyu girifli olmad›¤› zaman bile devaml›l›¤›n› sürdürebilen<br />
bu atipik glomerüller yaflla birlikte kaybolur.<br />
Tipik olarak eriflkin glomerülü, ayn› tip reseptörü vurgulayan<br />
reseptör hücrelerinden gelen aksonlar› al›r. Belirli<br />
bir reseptör nöron yaln›zca bir glomerule yönelir ve belirli<br />
bir glomerül kendi girifl sinyalinin ço¤unu epitelin<br />
s›n›rl› bir bölgesinden al›r. Mitral ve püsküllü hücrelerin<br />
apikal dentritleri sadece bipolar reseptör nöronlarla sinaps<br />
yapmakla kalmaz, ayn› zamanda glomerüler tabakadan<br />
ç›kan sentrifugal lifler ve nöronlar aras›nda sinaps<br />
yaparlar. Bunlar›n ço¤u gama amino bütirik asiderjik<br />
(GABAerjik) veya dopaminerjiktir.<br />
Orta ve iç püsküllü hücrelerin gövdeleri, olfaktör bulbusun<br />
üçüncü konsantrik tabakas›nda bulunur (d›fl pleksiform<br />
tabaka), halbuki mitral hücreler dördüncü konsantrik<br />
tabakada bulunur (mitral hücre tabakas›). Primer<br />
olarak d›fltaki pleksiform tabakada, granül hücreleri (afferent<br />
sinyal modülasyonunda önemli hücreler), mitral<br />
hücreler ve püsküllü hücreler aras›nda sinaptik ba¤lant›<br />
vard›r. Burada afferent sinyaller yeniden düzenlenir.<br />
Anatomi kitaplar›nda genel olarak “medial” ve “lateral”<br />
olfaktör traktus fleklinde ikiye ayr›lmas›na ra¤men, primatlarda<br />
fonksiyonel medial traktus yoktur.<br />
Olfaktör Korteks<br />
‹kincil olfaktör yap›lar, mitral ve püsküllü hücrelerle<br />
ba¤lant›l›d›r ve genel olarak olfaktör korteks olarak tan›mlan›r.<br />
Bu yap›lar (a) anterior olfaktör nükleus, (b)<br />
prepiriform korteks, (c) lateral entorinal korteks, (d) periamigdaloid<br />
korteks (altta amigdala ile komflu bir bölge),<br />
ve (e) amigdalin kortikal nükleusudur. Orbitofrontal<br />
bölgenin primer ve sekonder olfaktör korteksi aras›ndaki<br />
ana ba¤lant›, talamusun mediodorsal nükleusu yoluyla<br />
olur. Ayn› zamanda, prorinal korteksten, posterolateral<br />
orbitofrontal bölgeye direkt olarak kortiko-kortikal ba¤lant›<br />
vard›r. Önemli bir kan›t olarak; görme, tat ve somatosensörial<br />
duyu sistemlerinden gelen bilgiler, orbitofrontal<br />
korteks, anterior cingulate korteks ve insula gibi<br />
çeflitli yap›larla birleflir ve sosyal olmayan ö¤renme ifllemine<br />
katk›da bulunur.<br />
KOKU ALMA YETENE⁄‹NE YAfiIN ETK‹LER‹<br />
Önemli olan gerçek flu ki, koku fonksiyonunun azalmas›<br />
normal yafll› kiflilerde nadir de¤ildir ve yaflla birlikte belirgin<br />
flekilde azal›r (fiekil 21.2). Asl›nda, eriflkin bir insan›n<br />
koku duyusundaki azalman›n en büyük etkeni yaflt›r,<br />
sigara kullan›m› bu etkiyi art›r›r. (5). ‹flitme ve görmedeki<br />
de¤iflikliklerden farkl› olarak, ço¤unlukla yafla ba¤l›<br />
koku duyusundaki azalma fark edilmez. Doktorlar koku<br />
alma kabiliyetini kantitatif olarak nadiren görme ve iflitme<br />
keskinli¤ini de¤erlendirdikleri gibi de¤erlendirirler.<br />
65 yafl›ndan genç nüfusun yaklafl›k %1’inde koku ile ilgili<br />
ciddi bir problem vard›r. Bu oran 65-80 yafllar aras›nda<br />
belirgin olarak artar, hemen hemen bunlar›n yar›s› koku<br />
kabiliyetinin azald›¤›n› ifade eder. Bu durum 80 yafl›ndan<br />
büyüklerde %75’e kadar ç›kar (5).<br />
Yafla ba¤l› olarak geliflen koku fonksiyon bozuklu¤unun<br />
birçok sebebi vard›r; (a) hayat boyu tekrarlayan viral<br />
ve di¤er zararl› etkenler sonucu olfaktör reseptörlerde<br />
oluflan birikmifl hasar, (b) Kribriform plak foraminas›nda<br />
osifikasyon ve kapanma, (c) Alzheimer ve Parkinson hastal›¤›<br />
ile ilgili erken geliflen patoloji (bkz. 5. ve 20. kaynak).<br />
KOKU BOZUKLUKLARI<br />
Terminoloji<br />
Anosmi; koku alma yetene¤inin kayb›n›, hiposmi veya<br />
mikrosmi ise koku alma yetene¤inin azalmas›n› belirtir.<br />
Total anosmi, burunun her iki taraf›ndan hiçbir kokunun<br />
al›namamas›, parsiyel anosmi ise belirli kokular›n al›namamas›d›r.<br />
Baz› vakalarda, parsiyel anosmi genifl bir koku<br />
spektrumuna karfl› duyarl›¤›n azalmas› (genel hiposmi)<br />
ile birlikte, yaln›zca baz› kokular için eflik de¤erin<br />
ileri derecede azalmas›n› gösterir. Özgül anosmi, koku<br />
duyusu normal olmas›na ra¤men, bir veya birkaç özel ko-
KOKU AYIRDETME TEST SKORLAR<br />
KADIN (n= 1158)<br />
ERKEK (n= 797)<br />
TOTAL GRUP (n= 1955)<br />
YAfi GRUP<br />
kunun alg›lanamamas› durumudur ve nadir bir t›bbi<br />
konsültasyon nedenidir. Hiperosmi, akut anormal koku<br />
ifllevidir ve kokulara afl›r› duyarl›l›k olarak yorumlan›r.<br />
Koku fonksiyon bozukluklar› tek tarafl› veya çift tarafl›<br />
olabilir (bazan binazal veya uninazal terimleri de kullan›l›r).<br />
Disosmi, kötü veya bozuk alg›lanan koku duyusunu,<br />
parosmi ve kakosmi koku kalitesinde bozulmay› (ör: çiçe¤in<br />
ekfli kokmas› gibi), pantosmi ise koku uyaran› olmadan<br />
koku alg›lanmas›n› (ör: koku halüsinasyonlar›)<br />
ifade eder. Olfaktör agnozi, koku ifllenme süreci, dil ve<br />
genel entellektüel fonksiyonlar normal olmas›na ra¤men,<br />
koku alg›s›n›n olmamas›n› ifade eder. Agnozi, serebral<br />
enfarkt ve ensefalit geçirmifl hastalarda görülebilir. Presbiosmi<br />
terimi, yafla ba¤l› koku duyusunda azalmay› ifade<br />
etmek için zaman zaman kullan›l›r, ancak di¤er terimlere<br />
göre daha az tercih edilir ve anosmi ile hiposmiyi ay›rt<br />
etmez. Presbiosmi teriminin kullan›lmas›, koku alg›s›ndaki<br />
ve alg›lama miktar›ndaki bozulmay› sadece yafllanmayla<br />
izah eder.<br />
‹letim Tipi veya Sensörinöral Koku Bozukluklar›<br />
Kimyasal duyu bozukluklar› bir çok sebepten kaynaklanabilir<br />
(Tablo 21.1) ve bunlar birçok yolla belirti verebilir.<br />
Mesela, kafa travmas› tipik olarak anosmi veya hiposmi<br />
yapar, bununla beraber, disosmi veya parosmi de vakalar›n<br />
büyük bir k›sm›nda meydana gelir. Benzer olarak,<br />
toksik maddelerin, ilaçlar›n ve sistemik hastal›klar›n<br />
farkl› etkileri olabilir. Genel olarak fonksiyon bozuklu¤u<br />
iki yolla olur: (a) iletim veya tafl›ma yollar›ndaki bozukluktan<br />
(ör: sinonazal hastal›k veya mukozal emilimde de-<br />
¤iflim) veya (b) sensörinöral bozukluktan ki bu ya olfak-<br />
Bölüm 21: Koku Alma Duyusu ve Fonksiyon Bozukluklar› 293<br />
fiekil 21.2 Pensilvanya Üniversitesi Koku Belirleme<br />
Testi (UPSIT) sonuçlar›n›n yafl ve cinsiyet<br />
da¤›l›m›. Veri noktalar›ndaki numaralar<br />
örnek büyüklüklerini göstermektedir (Doty<br />
RL, ve ark izniyle, Smell identification ability:<br />
changes with age. Science 1984;226:1441-<br />
1443. Copyright©1984, American Association<br />
for the Advancement of Science).<br />
tör epitelin do¤rudan etkilenmesi (ör: virüslerden veya<br />
havadaki toksinlerden) veya merkezi olfaktör nöral yap›lardaki<br />
yaralanma (ör: tümörler ve di¤er kitlelerin olfaktör<br />
traktusa bas› yapmas›) sonucu olur. Baz› hastalarda<br />
koku bozuklu¤unu bu s›n›flardan birine sokmak zordur,<br />
çünkü reseptörlere ulaflan hava ak›m›nda t›kan›kl›k ve<br />
olfaktor sistemin nöral bileflenlerinin yaralanmas› birlikte<br />
olabilir. Koku fonksiyon bozukluklar›ndan iletim bozuklu¤una<br />
ba¤l› olanlar, ço¤unlukla baflar›yla tedavi edilebilmektedir,<br />
ancak sensörinöral bozukluklara ba¤l›<br />
olanlar için bu söylenemez.<br />
Ne yaz›k ki, koku bozukluklar›n›n ço¤u asl›nda sensörinöraldir.<br />
Do¤umdan hemen sonra olfaktör nörepitelde<br />
ilerleyici de¤ifliklikler olur ve olfaktör epitelin solunum<br />
epiteline dönüflümü s›k görülen bir olayd›r. Hayvan<br />
çal›flmalar› sigara duman› gibi solunum yolu ile al›nan<br />
kimyasal toksinlerin , olfaktör epitelde de¤iflikliklere yol<br />
açt›¤›n› göstermifltir. Bu de¤ifliklikler, t›pk› hava yoluyla<br />
düflük miktarda al›nan çeflitli toksinlerin koku fonksiyonuna<br />
yapt›¤› etkiler gibi (21), sigara içen ve geçmiflte içmifl<br />
olan insanlarda doza ba¤l› koku alg› de¤iflikliklerini<br />
de aç›klar (19). ‹lginç olarak, patojenlerden ar›nm›fl bir<br />
çevrede beslenmifl s›çanlarda koku reseptör hücrelerinin<br />
daha uzun yaflad›¤› görülmüfltür. Bu da bize olfaktör epiteldeki<br />
birçok metabolik ve yenilenme faaliyetinin çevresel<br />
ajanlardan etkilendi¤ini düflündürmektedir.<br />
Anosmi ve Hiposminin S›k Görülen Sebepleri<br />
Kronik anosmi ve hiposmi vakalar›n›n yaklafl›k üçte ikisinde<br />
sebepler; geçirilmifl üst solunum yolu enfeksiyonlar›<br />
(ÜSYE), kafa travmas›, nazal ve paranazal sinüs hasta-
294 K›s›m II: Rinoloji ve Alerji<br />
TABLO 21.1<br />
OLFAKTÖR D‹SFONKS‹YON NEDENLER‹NE A‹T B‹LD‹R‹LEN ÖRNEKLER<br />
Hava Kirletici ve Sanayi Tozlar›<br />
Aseton<br />
Asitler (ör:sülfirik)<br />
Kül<br />
Benzen<br />
Benzol<br />
Bütil asetat<br />
Kadmiyum<br />
Karbon disülfid<br />
Çimento<br />
Tebeflir<br />
Klor<br />
Krom<br />
Kömür<br />
Pamuk<br />
Krezol<br />
Etil asetat<br />
Etil ve metil akrilat<br />
Flor<br />
Formaldehit<br />
Hububat<br />
Hidrazin<br />
Hidrojen selenid<br />
Hidrojen sülfid<br />
Demir karboksil<br />
Kurflun<br />
Manganez<br />
Nikel<br />
Nitröz gazlar<br />
Boya çözücüler<br />
Ka¤›t<br />
Biber<br />
Nane ya¤›<br />
Fosfor oksiklorid<br />
Potasyum hidrat<br />
Silikon dioksid<br />
Baharatlar<br />
Trikloretilen<br />
‹laçlar<br />
Adrenal steroidler (kronik kullan›m)<br />
Aminoasitler (fazla)<br />
Sistein<br />
Histidin<br />
Analjezikler<br />
Antipirin<br />
Anestezikler, lokal<br />
Kokain HCl<br />
Prokain HCl<br />
Tetrakain HCl<br />
Antikanser ajanlar (ör: metotreksat)<br />
Antihistaminikler (ör: klorfeniramin maleat)<br />
Antimikrobiyaller<br />
Griseofulvin<br />
Linkomisin<br />
Makrolidler<br />
Neomisin<br />
Penisilinler<br />
Streptomisin<br />
Tetrasiklinler<br />
Tirotrisin<br />
Antiromatizmaller<br />
Alt›n tuzlar›<br />
D-penisilamin<br />
Antitiroidler<br />
Metimazol<br />
Propiltiyourasil<br />
Tiyourasil<br />
Antiviraller<br />
Kardiyovasküler/antihipertansifler<br />
Gastrik ilaçlar<br />
Simetidin<br />
Hiperlipoproteinemi ilaçlar›<br />
Atorvastin kalsiyum (Lipitor)<br />
Kolestiramin<br />
Klofibrat<br />
‹ntranazal tuzlu solüsyonlarla:<br />
Asetilkolin<br />
Asetil, β-metilkolin<br />
Mentol<br />
Striknin<br />
Çinko sülfat<br />
Lokal vazokonstrüktörler<br />
Opiyatlar<br />
Kodein<br />
Hidromorfon HCl<br />
Morfin<br />
Psikofarmasötikler (ör: LSD, psilosibin)<br />
Sempatomimetikler<br />
Amfetamin sülfat<br />
Fenbutrazat HCl<br />
Fenmetrazin teoklat<br />
Endokrin<br />
Addison hastal›¤›<br />
Konjenital adrenal hiperplazi<br />
Cushing sendromu,<br />
Diabetes mellitus<br />
Fröhlich sendromu<br />
Gigantizm<br />
Hipergonadotropik hipogonadizm<br />
Hipotiroidizm<br />
Kallmann sendromu<br />
Mens<br />
Gebelik<br />
Panhipopituitarizm<br />
Turner sendromu<br />
Enfeksiyonlar–Viral/Bakteriyel<br />
Acquired immunodeficiency<br />
syndrome AIDS<br />
Akut viral rinit<br />
Bakteriyel rinosinüzit<br />
Bronflektazi<br />
Mantar<br />
‹nfluenza<br />
Riketsiya<br />
Mikrofilarya<br />
Burun Lezyonu/Havayolu Obst.<br />
Adenoid hipertrofi<br />
Alerjik rinit<br />
Pereniyal<br />
Mevsimsel<br />
Atrofik rinit<br />
Kronik inflamatuar rinit<br />
Hipertrofik rinit<br />
Nazal polipozis<br />
Rinitis medikamentoza<br />
Yap›sal anormallik<br />
Septum deviasyonu<br />
Ala nazi zay›fl›¤›<br />
Vazomotor rinit<br />
T›bbi Müdahaleler<br />
Adrenalektomi<br />
Anestezi<br />
Anterior kranyotomi<br />
Arteriyografi<br />
Kemoterapi<br />
Frontal lob ç›kar›lmas›<br />
Gastrektomi<br />
Hemodiyaliz<br />
Hipofizektomi<br />
‹nfluenza afl›s›<br />
Larenjektomi<br />
Ooferektomi<br />
Paranazal sinüs ekzenterasyonu<br />
Radyoterapi<br />
Rinoplasti<br />
Temporal lob ç›kar›lmas›<br />
Tiroidektomi<br />
Neoplazmlar–Kafa içi<br />
Frontal lob gliomlar› ve di¤er tm.<br />
Orta hat kraniyal tümörleri<br />
Parasagital meningiomlar<br />
Korpus kallosum tümörleri<br />
Olfaktor yar›k/kribriform plate<br />
meningiomu<br />
Osteomlar<br />
Paraoptik kiazma tümörleri<br />
Anevrizmalar<br />
Kraniofaringiom<br />
Hipofiz tümörleri (özellikle adenom)<br />
Suprasellar kolesteatom<br />
Suprasellar meningiom<br />
Temporal lob tümörleri<br />
Neoplazmlar–Burun içi<br />
Nöro-olfaktör tümörler<br />
Estezyoepitelyoma<br />
Estezyonöroblastoma<br />
Estezyonörositoma<br />
Estezyonöroepitelyoma<br />
Di¤er benign ve malign nazal tümörler<br />
Adenokarsinom<br />
Lösemik infiltrasyon<br />
Yayg›n nazofarenks tümörü<br />
Nörofibroma<br />
(devam ediyor)
TABLO 21.1<br />
(devam›)<br />
Yayg›n paranazal tümörler<br />
Schwannoma<br />
Neoplazm–Burun D›fl›, Kafa D›fl›<br />
Meme<br />
Gastrointestinal trakt<br />
Larenks<br />
Akci¤er<br />
Over<br />
Testis<br />
Nörolojik<br />
Alzheimer hastal›¤›<br />
Beyin absesi (öz. frontal veya etmoidal<br />
bölge)<br />
Down sendromu<br />
Ailevi disotonomi<br />
Kafa travmas›<br />
Hidrosefali<br />
Korsakoff psikozu<br />
Migren<br />
Menenjit<br />
l›klar›d›r (1). Di¤er nedenler aras›nda; nörodejeneratif<br />
hastal›klar (ör: Alzheimer Hastal›¤›, idiyopatik Parkinson<br />
Hastal›¤›), iatrojenik müdahaleler (ör: septoplasti, rinoplasti,<br />
konka rezeksiyonu ve radyoterapi), burun içi neoplazmlar<br />
(ör: inverted papillom, hemanjiom, esthesionöroblastom),<br />
kafa içi tümör ve lezyonlar (ör: Foster Kennedy<br />
Sendromu, olfaktör yar›k menenjiomlar›, frontal<br />
lob gliomlar›), epilepsi, psikiyatrik hastal›klar, çevresel<br />
kimyasallara maruz kalma ve hipotiroidi bulunmaktad›r.<br />
Daha s›k görülen etyolojilerle ilgili ayr›nt›lar takip eden<br />
bölümlerde tart›fl›lacakt›r.<br />
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar›<br />
Kal›c› koku bozukluklar›n›n en s›k görülen nedenidir.<br />
Her zaman de¤il, ama ço¤unlukla s›k görülen enfeksiyonlardan<br />
daha ciddi bir enfeksiyonla meydana gelir. ÜS-<br />
YE iliflkili koku bozukluklar›n›n alt›nda yatan mekanizma<br />
ço¤u hastada olfaktör reseptörlerin do¤rudan etkilenmesidir.<br />
ÜSYE iliflkili koku bozuklu¤u bulunan hastalarda<br />
olfaktör reseptörlerin toplam say›s›n›n azald›¤›, kalan<br />
reseptörlerin de anormal oldu¤u görülmüfltür.<br />
Kafa Travmas›<br />
Koku ve tat bozukluklar›n›n yaklafl›k %11-19’unun sebebidir.<br />
Kafa travmas›n›n fliddeti anosmi ihtimalinin as›l<br />
belirleyicisidir (22). Örne¤in, Glasgow Koma Skalas›<br />
(GKS) düflük (GKS 3-8) olanlarda anosmi geliflme ihtimali,<br />
orta (GKS 9-12) olanlara göre %50’den fazla artm›flt›r<br />
(23). Hatta, 24 saat veya daha fazla bilinç kayb› geli-<br />
Bölüm 21: Koku Alma Duyusu ve Fonksiyon Bozukluklar› 295<br />
Multipl skleroz<br />
Myastenia gravis<br />
Paget hastal›¤›<br />
Parkinson hastal›¤›<br />
Refsum sendromu<br />
Sifiliz<br />
Syringomiyeli<br />
Temporal epilepsisi<br />
Hamartomlar<br />
Mesial temporal skleroz<br />
Skarlar/eski infarktlar<br />
Vasküler yetmezlik/anoksi<br />
Küçük multiple serebrovasküler kazalar<br />
Subkalvian çalma sendromu<br />
Geçici iskemik ataklar<br />
Nutrisyonel/Metabolik<br />
Abetalipoproteinemi<br />
Kronik alkolizm<br />
Kronik böbrek yetmezli¤i<br />
Siroz<br />
Dipnot: Bu özel bir liste de¤ildir ve bildirilen baz› etyolojiler, vaka sunumlar› ve duruma ba¤l› kan›tlara dayanmaktad›r.<br />
Gut<br />
Protein kalori malnutrisyonu<br />
Uygun olmayan total parenteral<br />
nutrisyon<br />
Eser element eksikli¤i<br />
Bak›r<br />
Çinko<br />
Whipple hastal›¤›<br />
Vitamin eksikli¤i<br />
Vitamin A<br />
Vitamin B 6<br />
Vitamin B 12<br />
Psikiyatrik<br />
Dikkat eksikli¤i hastal›¤›<br />
Depresif hastal›klar<br />
Histeri<br />
Hasta numaras› yapma<br />
Olfaktör referans sendromu<br />
fiizofreni<br />
Mevsimsel affektif bozukluk<br />
flen hastalarda, bilinç kayb› geliflmeyenlere göre, sonuçlar<br />
daha kötüdür (22). Yaralanman›n fliddeti ve bilinç kayb›na<br />
ek olarak, travma sonras› anosmi geliflme riskini art›ran<br />
di¤er faktörler aras›nda; ön kafa taban› k›r›klar›, bilateral<br />
subfrontal lob yaralanmalar›, dura y›rt›klar› ve BOS<br />
s›z›nt›s› bulunmaktad›r (24). Arkadan ve yandan gelen<br />
darbeler, önden gelenlere göre daha çok anosmiye sebep<br />
olur. (22). Oksipital, frontal, kafa taban› ve orta yüz bileflik<br />
k›r›klar›nda, temporal ve parietal k›r›klara göre, koku<br />
de¤ifliklikleri görülme ihtimali iki kat fazlad›r (25). Yüz<br />
k›r›klar›, nazozigomatik-Le Fort k›r›klar›nda, frontoorbital<br />
k›r›klarda ve saf Le Fort k›r›klar›nda, kokuyla ilgili rahats›zl›klar<br />
daha s›k görülür (26). Travma ile ilgili koku<br />
bozukluklar›nda birçok mekanizmalar ileri sürülmektedir.<br />
Bunlar; (a) tabanda beyinin nispi hareketiyle kribriform<br />
plaktaki olfaktör sinir liflerinin kesilmesi, (b) olfaktör<br />
epitelde ve sinirlerde yaralanma olmadan burun ve sinüs<br />
yap›s›n›n bozulmas› sonucu hava ak›m›n›n de¤iflmesi,<br />
(c) koku bilgisini ulaflt›ran merkezi bölgelerde kontüzyon<br />
veya kanama olmas›d›r (ör: olfaktör bulbus ve<br />
traktusun kendisi, inferior frontal bölgenin septal çekirde¤i,<br />
orbitofrontal bölgeler veya anteromedial temporal<br />
loblar).<br />
Nazal ve Paranazal Sinüs Hastal›klar›<br />
Nazal ve paranazal sinüs hastal›klar› çok yayg›nd›r. Y›lda,<br />
ortalama 31 milyon Amerikal›n›n rinit veya rinosinüzite<br />
yakaland›¤› söylenmektedir. Biyopsi çal›flmalar›na göre,
296 K›s›m II: Rinoloji ve Alerji<br />
koku bozuklu¤unun büyüklü¤ü olfaktör mukozadaki de-<br />
¤iflikliklerin fliddetiyle do¤ru orant›l›d›r. Gerçekte, burun<br />
hastal›¤› olan hastalardan al›nan epitelyal biyopsilerde olfaktör<br />
hücreler, kontrol grubu biyopsilerine göre daha az<br />
bulunmaktad›r. Altta yatan patolojik mekanizmalar; reseptörlere<br />
ulaflan hava ak›m›nda de¤ifliklikler, mukozal<br />
yap› kompozisyonu ve reseptör hücrelerin farkl›laflmas›,<br />
olgunlaflmas› ve ifllevindeki mediatöre ba¤l› de¤iflikliklerdir.<br />
Nörodejeneratif Hastal›klar<br />
Nörodejeneratif hastal›klarda meydana gelen koku fonksiyon<br />
bozukluklar› ile ilgili ciddi araflt›rmalara ihtiyaç<br />
vard›r. Koku bozuklu¤u, Alzheimer hastal›¤› ve idyopatik<br />
Parkinson hastal›¤›n›n ilk belirtisi olabilir (27,28).<br />
Alzheimer hastal›¤›nda, olfaktör bulbus mitral ve püsküllü<br />
hücre uzant›lar›n› alan limbik beyin bölgeleri, en yüksek<br />
oranda nörofibriller dü¤üm ve nörotik plak bulunan<br />
beyin bölgesi haline gelir (29). Parkinson hastal›¤›nda<br />
klasik nörolojik belirtilerin ortaya ç›kmas›ndan önce,<br />
hastal›¤›n evresi, ilaç kullan›m›, hastal›k süreci, maske<br />
yüz, tremor, rijidite, bradikinezi ve yürüme bozukluklar›<br />
gibi belirtilerin fliddeti ile iliflkisi olmayan bilateral koku<br />
bozukluklar› ortaya ç›kar (30-32).<br />
Son y›llarda nörolojik tablolar›n ayr›m›nda koku testlerinin<br />
kullan›m› ve önemi giderek artmaktad›r. Parkinson<br />
hastal›¤› ve Lewy hücreli demans hastal›¤›nda koku<br />
fonksiyonunda kayda de¤er bozukluk olmas›na ra¤men,<br />
ilerleyici supranükleer felç, kortikobazal gangliyonik dejenerasyon,<br />
1-metil-4 fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin<br />
(MPTP) ile tetiklenmifl Parkinson hastal›¤›nda koku bozuklu¤u<br />
çok az olur veya hiç olmaz (27). Multiple sistem<br />
atrofileri gibi, “Parkinson-plus” sendromunda çok hafif<br />
koku kayb› olur ki, bu spinoserebellar ataksi gibi serebellar<br />
sendromlardan net olarak ayr›lamaz (33). MS’de koku<br />
kayb›, olfaktör iflleme ile ilgili santral beyin k›s›mlar›ndaki<br />
(ör: inferior middle temporal lob ve periorbital frontal<br />
korteks) plaklar›n say›s› ile do¤ru orant›l›d›r (34). Serebellumun,<br />
koku fonksiyonunun ve sürecin etkin bir parças›<br />
oldu¤unun anlafl›lmas› ilgi çekicidir (35). Bu durum,<br />
esansiyel tremor (36) ve baz› serebellar ataksilerdeki (33)<br />
hafif koku kayb›n› aç›klamaya yard›mc› olabilir. Parkinson<br />
hastal›¤› (PARK2) ve damarsal parkinsonizmde koku<br />
fonksiyon bozuklu¤u görülmez. Bu bilgi, erken ortaya ç›kan<br />
parkinsonizm ve damarsal parkinsonizmin idyopatik<br />
Parkinson hastal›¤›ndan ayr›m›nda koku testlerinin kullan›m›n›<br />
desteklemektedir.<br />
Alzheimer ve Parkinson hastal›¤›ndaki koku kayb›n›n<br />
temeli iyi anlafl›lamam›flt›r. Transgenik ve uyuflmufl fare<br />
modelleri kullan›larak yap›lan baz› yeni çal›flmalarda bir<br />
çok etkenin sorumlu olabilece¤i öne sürülmüfltür. Öyle<br />
ki; apoE eksikli¤i bulunan fareler koku fonksiyonunun<br />
ölçümüyle ilgili baz› davran›fllar› vahfli tip kontrol farelerine<br />
göre daha az göstermifllerdir (38). ApoE lipid tafl›y›-<br />
c› bir proteindir ve AH ile iliflkili bir risk faktörü olarak<br />
bilinmektedir, ayr›ca sinir tamiri ve yeniden flekillenmesiyle<br />
ilgili oldu¤u tahmin edilmektedir. Enteresan olarak,<br />
sinir lifleri ile ilgili bir protein olan tau’yu afl›r› gösteren<br />
farelerde de koku kay›plar› bulunmaktad›r (39).<br />
‹atrojenik Yaralanma<br />
‹atrojenik travma, KBB, difl hekimli¤i ve beyin cerrahisinde<br />
s›k yap›lan cerrahi ifllemler, kimyasal duyu fonksiyonunda<br />
kay›plara yol açabilmektedir. Bu ifllemlere örnek<br />
olarak; burun ve sinüs cerrahileri (ör: rinoplasti), larenjektomi,<br />
transsfenoidal hipofiz cerrahisi, frontal veya<br />
temporal lob rezeksiyonlar›, gastrektomi ve tiroidektomidir.<br />
Larenksin ilerlemifl kanserlerinde kemoradyoterapi<br />
ile total larenjektomiyi hayat kalitesi aç›s›ndan karfl›laflt›ran<br />
bir çal›flmada, total larenjektomide koku ile ilgili sorunlar›n<br />
kemoradyasyona göre çok daha fazla oldu¤u görülmüfltür.<br />
Bununla beraber, kemoradyoterapi alan hastalarda<br />
a¤›z kurulu¤una ba¤l› sorunlar daha çok olmaktad›r<br />
(40).<br />
Genel olarak, üst konkan›n k›smi rezeksiyonunun<br />
koku kayb› ile sonuçlanabilece¤ine inan›l›r. Bununla birlikte,<br />
bu inanç tamam›yla do¤ru olmayabilir. Yeni yap›lm›fl<br />
bir çal›flmada, sfenoid sinüse yaklafl›m için üst konkan›n<br />
alt k›sm› ç›kar›lan hastalarda, örneklerin sadece<br />
%16’s›nda olfaktor mukoza görülmüfl ve ameliyat sonras›<br />
koku bozuklu¤u olanlar›n hiç birinde al›nan konka<br />
parças›nda olfaktör sinir elemanlar› bulunmam›flt›r (41).<br />
Koku Bozukluklar›n›n (Disosmi) S›k Görülen<br />
Sebepleri<br />
Disosmiler, ço¤unlukla, olfaktör epitelin hasar›yla sonuçlanan<br />
kafa travmas›, üst solunum yolu enfeksiyonlar›,<br />
toksik kimyasal maddelerle karfl›laflma gibi, bir çok hastal›¤›<br />
takip eden dejeneratif/rejeneratif sürecin bir parças›d›r.<br />
Ayr›ca, genifl bir psikiyatrik hastal›klar grubunda<br />
(ör: psikoz) ortaya ç›kar. Disosmilerin ço¤u, zaman içinde<br />
kendili¤inden iyileflir. Bununla beraber kafa travmas›,<br />
üst solunum yolu enfeksiyonu gibi nedenlerle anosmisi<br />
olan hastalarda, anosmi ortaya ç›kmadan önce, haftalar<br />
veya aylar süren disosmi dönemi olmaktad›r. Muhtemelen,<br />
hastalar›n ço¤unda disosmi epitelyal süreci yans›tmakta,<br />
anosmi de¤il ama hiposmi, disosmik duruma efllik<br />
etmekte ve bunun ortaya ç›kmas› en az›ndan baz› afferent<br />
ifllemlerin halen sa¤lam oldu¤unu göstermektedir.<br />
Nadir durumlarda disosmi, tahminen merkezi fonksiyon<br />
bozukluklar› (ör: temporal lob) ile ilgi olarak, aura<br />
benzeri halüsinasyon fleklinde bulunmaktad›r. Böyle vakalar›n<br />
ço¤unda hiçbir nöbet aktivitesi kaydedilemez ve<br />
hiçbir MSS lezyonu veya tümörü görülmez. S›kl›kla disosmi,<br />
sinüzitteki gibi pürülan sekresyon veya halitozis<br />
veya üremi gibi vücuttan sal›nan kötü kokular›n alg›lanmas›na<br />
ba¤l› olabilir. Disosmiye yol açan di¤er hastal›klardan,<br />
pediatrik nörolojik bir bozukluk olan β-methil-
Genel<br />
Otolarengoloji<br />
Byron J. Bailey Shawn D. Newland<br />
K›s›m Çeviri Editörleri: Dr. As›m Kaytaz<br />
III
Tükürük Bezlerinin<br />
Anatomi ve Fizyolojisi<br />
Benjamin C. Stong Michael E. Johns Michael M. Johns III<br />
Çeviri: Dr. As›m Kaytaz Dr. Yalç›n Alimo¤lu<br />
‹nsanlardaki majör tükürük bezleri çift parotis, submandibular<br />
ve sublingual bezlerden meydana gelirler. Buna<br />
ek olarak yüzlerce minör tükürük bezi bütün oral kaviteyi<br />
kaplamaktad›rlar. Ana rolleri tükürük üretmektir. Tükürük<br />
sindirime yard›mc› olur, mukozay› kurulu¤a karfl›<br />
korur, difl çürüklerine karfl› koruma sa¤lar ve homeostaz<br />
sa¤lanmas›nda yard›m eder. Bafl ve boyun cerrah› bezlerin<br />
anatomik iliflkileri ve bunlar›n inervasyon ve sekresyon<br />
fizyolojisine aflina olmal›d›r. Buna ek olarak tümör<br />
histogenezisinde bez embriyolojisi hakk›nda bilgi sahibi<br />
olmak önemlidir.<br />
GEL‹fi‹MSEL ANATOM‹<br />
Majör tükürük bezleri embriyonik hayat›n alt›nc› ile sekizinci<br />
haftalar› aras›nda oral ektodermin çevreleyen mezenkime<br />
d›fl bir pofl olarak büyümesi ile geliflmektedirler<br />
(fiekil 37.1). Primordiumlar nihai duktus orifisleri bölgelerinden<br />
geliflmekte ve ayr›nt›l› tubuloasiner sistemlere<br />
dönüflmektedirler. Fasiyal sinir anteriora do¤ru ilerledikçe<br />
parotis tasla¤› posteriora do¤ru büyür ve nihai olarak<br />
siniri glandüler doku ile çevreler. Mezenkimal kapsül bezi<br />
sard›kça lenf nodlar›n› hapseder ve bezin kendisinin<br />
içine uzant›lar gönderir. Minör tükürük bezleri oral ektoderm<br />
ve nazofarengeal endodermden köken al›rlar ve basit<br />
tubuloasiner sistemler olufltururlar.<br />
ANATOM‹<br />
37<br />
Parotis bezi majör tükürük bezlerinin en büyü¤üdür ve<br />
preauriküler bölgede cilt ve cilatalt› dokular›n derininde<br />
yer almaktad›r (fiekil 37.2). Asiner hücreleri temel olarak<br />
seröz sekretuar tiptedirler. Fasiyal sinir, bezi tan›m olarak<br />
daha büyük supranöral ve daha küçük infranöral<br />
komponentlere böler. Parotis kompartman› parotis bezi<br />
ve iliflkili damar, sinir ve lenfatiklerini içeren üçgen fleklindeki<br />
boflluktur. Parotis kompartman› süperiorda zigoma,<br />
posteriorda d›fl kulak yolu, inferiorda stiloid proses,<br />
stiloid kaslar ve internal karotid ve juguler damarlar taraf›ndan<br />
s›n›rland›r›lm›flt›r. Bezin anterior kenar› bezin süperiorundan<br />
posterior s›n›rlar›na do¤ru masseter kas›n<br />
yüzeyelinde bir köflegen oluflturur. Buna ek olarak parotis<br />
dokusunun küçük bir kuyru¤u mastoid prosese do¤ru<br />
posteriora uzan›r ve sternokleidomastoid kas›n üzerinde<br />
kal›r.<br />
Stensen duktusu bezin anterior s›n›r›ndan zigoman›n<br />
1,5 cm afla¤›s›ndan ortaya ç›kar. Yaklafl›k 4-6 cm uzunlu-<br />
¤unda olan duktus anteriora do¤ru masseter kas› çaprazlayarak<br />
uzan›r, mediale döner buksinator kas› deler ve<br />
son olarak intraoral olarak ikinci üst molar›n tam karfl›s›na<br />
aç›l›r. Fasiyal sinirin bukkal dal› duktus ile beraber<br />
uzan›r.
518 K›s›m III: Genel Otolarengoloji<br />
Nazal septum<br />
Parotid taslak<br />
Bukkal mukoza<br />
Sublingual taslak<br />
Submandibular<br />
taslak<br />
8 hafta 10 hafta<br />
fiekil 37.1 Majör tükürük bezlerinin 8 ve 10 haftal›k embriyolarda<br />
geliflimi (aksiyal kesit). Smt, submandibular taslak,<br />
Slt sublingual taslak (Meyerhoff WL, Rice DH, Salivary gland<br />
anatomy and phsiology. Paparella MM, Shumrick DA, Meyerhoff<br />
WL, eds. Otolaryngology-head and neck surgery,<br />
3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992’den, izin al›narak).<br />
Parotis fasyas› derin servikal fasyan›n yüzeyel katman›n›n<br />
devam›d›r ve yüzeyel ve derin katlara ayr›l›r. Yo¤un<br />
yüzeyel fasya çevre kaslardan, anteriorda masseterden ve<br />
posteriorda sternokleidomastoidden uzan›r ve süperiorda<br />
zigomaya ulafl›r. Fasya glandüler dokunu içerisine<br />
septumlar yollar. Bu da bez ve fasyas› aras›nda cerrahi<br />
plan›n ayr›lmas›n› önler. Bu elastik olmayan kapsülün<br />
Zigomatik<br />
Bukkal<br />
Duktus<br />
Marginal mandibular dal<br />
Servikal dal<br />
SMe<br />
Parotis<br />
duktusu<br />
SLe<br />
fiekil 37.2 Parotis bezi ve fasiyal sinir. Stiloid prosesin lateralinde<br />
sinirin stilomastoid foramenden ç›kt›¤›na dikkat ediniz.<br />
Çevre dokular ile sinir dallar›n›n iliflkisine de dikkat ediniz.<br />
D‹l<br />
Temporal dal<br />
DKY<br />
Stiloid<br />
ç›k›nt›<br />
Pes anserinus<br />
varl›¤› nedeniyle, parotis bezinin süpüratif veya di¤er<br />
ekspansif süreçleri cerrahi drenaj gerektirirler.<br />
Parotis fasyas›n›n derin kat› digastrik kas›n posterior<br />
bölümünün fasyas›ndan uzanarak stilomandibular membran›<br />
oluflturur (fiekil 37.3). Membran parotis bezini<br />
submandibular bezden ay›r›r ve mandibuladan anteriora<br />
do¤ru, stilomandibular ligamandan inferiora, stiloid prosesten<br />
posteriora gerer. Ara s›ra, parotis dokusu stilomandibular<br />
membrandaki bir zay›f bölgeden herniye olabilir<br />
ve lateral farengeal duvarda yer alabilir. Bu nedenle<br />
parotis bezinin derinindeki tümörler parafarengeal kitleler<br />
olarak görülebilirler.<br />
Fasiyal Sinir<br />
Fasiyal sinir kafa taban›ndan, stiloid prosesin lateralinde<br />
ve mastoid tipin medialinde yer alan stilomastoid foramenden<br />
ç›kar. Fasiyal sinir stilomastoid foramenden ç›kt›ktan<br />
sonra üç motor dal verir: Stilohiyoid kasa, postauriküler<br />
kasa, ve digastrik kas›n posterior kar›nc›¤›na. Sinir<br />
etraf dokular ile olan iliflkisi ile identifiye edilebilir.<br />
“Tragal pointer” medialde stilomastoid foramene do¤ru<br />
iflaret eden konkal kartilaj›n bir uzant›s›d›r. Sinir timpanomastoid<br />
sütürün 6-8mm anteroinferiorunda yer almaktad›r.<br />
Stilomastoid foramenden ç›kt›ktan sonra fasiyal sinir<br />
daha sonra parotis bezine girmek üzere laterale döner.<br />
Pes anserinusta (kaz aya¤›) üst temporofasiyal ve alt servikofasiyal<br />
bölümlere ayr›l›r. ‹ki alt bölüm daha sonra<br />
befl majör dal› oluflturmak üzere dallan›rlar: Temporal,<br />
zigomatik, bukkal, marjinal mandibular ve servikal. S›kl›kla,<br />
bukkal, zigomatik, ve temporal dallar aras›nda sinirleraras›<br />
küçük ba¤lant›lar ve dallanma flekillerinde<br />
normal anatomik varyasyonlar vard›r (fiekil 37.4).<br />
Normal anatomi, tümör varl›¤›nda oldu¤u gibi, bozuldu¤u<br />
zaman fasiyal sinir birçok sabit iliflkiden idantifiye<br />
edilebilir. Fasiyal sinirin bukkal dal› parotis duktusunun<br />
seyrini takip eder ve duktusun süperior veya inferiorunda<br />
yer al›r. Temporal dal yüzeyel temporal damarlar<br />
ile paralel olarak zigomatik ark› çaprazlar. Marjinal<br />
mandibular dal bezin inferior s›n›r› boyunca posterior fasiyal<br />
vene (retromandibular ven) yüzeyel seyreder. Her<br />
dal distalde idantifye edilip bezin içinden proksimale<br />
do¤ru takip edilebilir. Ara s›ra, ana sinir trunkusu her zamanki<br />
landmarklar ile identifiye edilemezse, stilomastoid<br />
foramenden ç›kan siniri idantifye etmek için mastoidektomi<br />
yap›labilir.<br />
Nervus Aurikülaris Magnus<br />
Nervus aurikülaris magnus (C 2,3) kulak kepçesinin posterior<br />
yüzeyi ve kulak memesinin his duyusunu sa¤lar.<br />
Servikal pleksusun en büyük dal›d›r ve s›kl›kla parotidek-
tomi s›ras›nda kesilir. Sternokleidomastoid kas›n posterior<br />
s›n›r›n›n etraf›ndan geçer ve daha sonra süperiora do¤ru<br />
kulak kepçesine do¤ru uzan›r. Gerekli oldu¤u zaman<br />
sinir fasiyal sinir greftlemesi için al›n›p kullan›labilir.<br />
Aurikülotemporal Sinir<br />
Aurikülotemporal sinir trigeminal sinirin mandibular<br />
(üçüncü) divizyonunun bir dal›d›r. Foramen ovale yoluyla<br />
ç›kar, d›fl kulak yolu anteriorundan süperiora döner<br />
ve süperfisiyel temporal damarlara paralel giderek skalp›<br />
inerve etmek üzere uzan›r. Sinir, parotis bezine sekresyo-<br />
Tip I<br />
(%13)<br />
Tip II<br />
(%20)<br />
Bölüm 37: Tükürük Bezlerinin Anatomi ve Fizyolojisi 519<br />
Stiloid ç›k›nt›<br />
Stilomandibular membran<br />
Stilomandibular ligaman<br />
Stilohyoid kas<br />
Digastik kas (posterior kar›nak)<br />
Sternokleidomastoid kas<br />
fiekil 37.3 Stilomandibular<br />
membran (parotis fasyas›n›n<br />
derin kat›). Parotis dokusunun<br />
bu fasyadan herniasyonu parafarengeal<br />
kitleye neden olabilir.<br />
nu stimule eden otik gangliondan postganglionik parasempatik<br />
lifler tafl›r.<br />
Parotidektomi sonras› s›k bir komplikasyon Frey sendromudur<br />
(gustatuar terleme). Bu ciltteki kolinerjik<br />
sempatik ter bezlerinin parotidektomi sonras› ekspoze<br />
olan aurikülotemporal sinirden gelen postganglionik lifler<br />
ile aberan reinervasyon sonucu meydana gelir. Frey<br />
sendromundan yeme s›ras›nda fasiyal terleme hikayesine<br />
dayanarak flüphelenilmelidir. Bu durum Minor’un niflasta<br />
iodin testi ile teyit edilebilir (1). Bu test etkilenmifl bölgeyi<br />
tan›mlar ve tedaviyi planlamada yard›mc› olabilir.<br />
Tip III<br />
(%28)<br />
fiekil 37.4 Fasiyal sinirin dallanma flekillerinin normal varyasyonu (Pogrel M, Schmidt B,<br />
Ammar A. The relationship of the buccal branch of the facial nerve to the parotid duct.<br />
J Oral Maxillofac Surg 1996;54:71’dan, izin ile).<br />
Tip IV<br />
(%24)
520 K›s›m III: Genel Otolarengoloji<br />
Deri alt› greftleri, timpanik sinir kesilmesi ve topikal antikolinerjik<br />
kremler ve yamalar da dahil olmak üzere preventif<br />
ve tedavi edici, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri<br />
kullan›lm›flt›r. Blitzer ve ark. ço¤u tedaviler ile fliddetli<br />
derecede semptomatik hastalar›n uzun vadeli kontrolünün<br />
tarihsel olarak tatmin edici olmad›¤›n› bildirmifllerdir.<br />
Ancak son çal›flmalarda lokal intradermal botulinum<br />
toksin enjeksiyonu iyi sonuçlar vermifl, ve minimal<br />
yan etki ile sürekli uzun vadeli kontrol ve minimal<br />
yan etkiyle sonuçlanm›flt›r (1,2). Botulinum toksin presinaptik<br />
nöronlardan asetilkolin sal›n›m›n› bloke eder. Cilt<br />
kolinerjik ter bezlerinin kötü reinervasyonu nedeniyle<br />
uzun vadeli sonuçlar sa¤lad›¤› kabul edilmektedir.<br />
Arteriyel Beslenme<br />
Eksternal karotid arter parotis bezinin majör kan beslenmesini<br />
sa¤lar. Arter sefalik yönde mandibulaya paralel<br />
olarak ilerler, mandibular kondil seviyesinde iki terminal<br />
dal›na (maksiler ve superfisiyel temporal arterler) ayr›l›r.<br />
Süperfisiyel temporal arterin bir dal› olan transvers fasiyal<br />
arter parotis bezi, Stensen duktusu, ve masseter kas›n›<br />
besler. Transvers fasiyal ven ona efllik eder ve parotis duktusu<br />
ile zigomatik ark aras›ndan anteriora do¤ru ilerler.<br />
Venöz Drenaj<br />
Süperfisiyel temporal ven posterior fasiyal (retromandibular)<br />
veni oluflturmak üzere maksiler vene kat›l›r. Posterior<br />
fasiyal ven parotisin en önemli venöz drenaj›d›r ve<br />
fasiyal sinirin derininde yer al›r. Ven, karotid arterin lateralinde<br />
ilerler ve bezin alt polünde ortaya ç›kar. Daha<br />
sonra postaurikular vene eksternal jugular veni oluflturmak<br />
üzere kat›l›r. Ayn› zamanda posterior fasiyal ven<br />
common fasiyal veni oluflturmak üzere anterior fasiyal<br />
vene kat›l›r. Common fasiyal ven son olarak internal juguler<br />
sisteme boflal›r.<br />
Stilohiyoid kas<br />
Parotis<br />
bezi<br />
Digastrik<br />
kas›n<br />
posterior<br />
kar›nc›¤›<br />
Masseter kas Fasiyal ven<br />
ve arter VII Marjinal<br />
mandibular dal<br />
Digastrik kas›n<br />
anterior kar›nc›¤›<br />
Milolhiyoid kas<br />
Submanndibular bez<br />
Lenfatik Drenaj<br />
Parotis bezi iki lenf nodu kat› olan tek tükürük bezidir.<br />
Yaklafl›k 3 ile 20 nod içeren yüzeyel katman› bez ile kapsülü<br />
aras›nda yer al›r. Bu nodlar parotis bezi d›fl kulak yolu,<br />
kulak kepçesi, skalp, göz <strong>kapak</strong>lar›, ve lakrimal bezleri<br />
drene ederler. ‹kinci nod katman› parotis dokusunun<br />
derininde yer al›r ve parotis bezi, d›fl kulak yolu, orta kulak,<br />
nazofarenks ve yumuflak dama¤› drene eder. Parotisin<br />
yüzeyel lobunda derin lob ile karfl›laflt›r›ld›¤› zaman<br />
daha fazla nod vard›r. Bu iki sistem yüzeyel ve derin servikal<br />
lenf sistemlerine boflal›rlar.<br />
Submandibular Bez<br />
‹kinci en büyük majör tükürük bezi submandibular (submaksiler)<br />
bezdir. Hem muköz hem de seröz hücreler içerir.<br />
Bez digastrik kas›n anterior ve posterior kar›nc›klar›<br />
ve mandibulan›n inferior kenar› taraf›ndan oluflturulan<br />
submandibular üçgende yer al›r (fiekil 37.5). Bez mandibula<br />
ramusunun medial ve inferiorunda yer al›r ve yüzeyel<br />
ve derin lobu oluflturmak üzere C fleklinde milohyoid<br />
kasa sar›l›r (fiekil 37.6).<br />
Submandibular bezin yüzeyel lobu lateral sublingual<br />
bofllukta yer al›r. Bezin derin lobu (asl›nda rutin submandibular<br />
bez eksizyonu s›ras›nda ilk karfl›lafl›land›r) milohiyoid<br />
kas›n inferiorunda yer al›r ve bezin kitlesini oluflturur.<br />
Derin servikal fasyan›n yüzeyel kat› bezi kaplamak<br />
üzere ikiye ayr›l›r. Wharton duktusu bezin medial yüzeyinden<br />
ç›kar, milohyoid ve hyoglossus kaslar›n›n aras›nda<br />
genioglossus kas›n›n üzerinde ilerler. Daha sonra a¤›z<br />
taban›nda lingual frenulumun lateralinde intraoral olarak<br />
aç›l›r. Duktus yaklafl›k 5 cm uzunlu¤undad›r. Duktus<br />
bezden ç›kt›¤› zaman hipoglossus siniri inferiorda ve lingual<br />
sinir süperiorda yer al›r.<br />
fiekil 37.5 Submandibular üçgen. Marjinal mandibular<br />
sinirin mandibula ve fasiyal damarlarla<br />
olan iliflkisine dikkat ediniz.
Submandibular bez sempatik sinir sistemi (SSS) ve<br />
parasempatik sinir sistemi (PSSS) taraf›ndan inerve edilir,<br />
ve bunlar s›ras›yla bezi muköz ve sulu tükürük üretmek<br />
için uyar›rlar. PSSS inervasyonu fasiyal sinirin bir<br />
dal› olan korda timpani siniri taraf›ndan verilir. Korda<br />
lingual sinir yolu ile submandibular beze preganglionik<br />
parasempatik lifler tafl›r. Submandibular ganglionda lifler<br />
bezi tükürük üretmek üzere uyarmak için postganglionik<br />
parasempatik lifler ile sinaps yaparlar. Sempatik lifler<br />
süperior servikal gangliondan kaynak al›rlar ve lingual<br />
arter ile beze giderler.<br />
Fasiyal arter bezin majör kan beslenmesini sa¤lar.<br />
Eksternal karotid arterin majör bir dal› olan arter süperior<br />
ve anteriora do¤ru yol al›rken submandibular bezin<br />
derin bölümünde bir oluk oluflturur, bezin süperior yüzünde<br />
laterale geçer ve mandibuladaki bir çenti¤in etraf›nda<br />
yüzü beslemek üzere döner. Anterior fasiyal ven bezi<br />
drene eder. Fasiyal sinirin marjinal mandibular dal› anterior<br />
fasiyal venin yüzeyelinde yer al›r. Diseksiyon s›ras›nda<br />
siniri korumak için bir manevra veni ba¤lamak ve<br />
bezin süperioruna bezden ay›rarak kald›rmak ve böylece<br />
eleve edilen fasyan›n içinde onu korumakt›r.<br />
Lenf nodlar› bez ve kapsüler fasya aras›nda yer al›rlar<br />
ancak glandüler dokunun derininde yer almazlar. Nodlar<br />
derin servikal ve juguler zincirlere drene olurlar.<br />
Sublingual Bez<br />
Submandibular<br />
ganglion<br />
Lingual n.<br />
‹nferior<br />
alveolar n.<br />
Parotis bezi<br />
Submandibular<br />
bezi<br />
Milohyoid kas<br />
Submandibular duktus<br />
Sublingual bezi<br />
fiekil 37.6 Submandibular bezin yüzeyel ve derin loblar› milohioyid<br />
kas taraf›ndan ayr›l›r. Sublingual bezin a¤›z taban›n›n<br />
plikas› boyunca aç›lan multipl duktuslar› mevcuttur.<br />
Sublingual bez majör tükürük bezlerinin en küçü¤üdür<br />
ve a¤›z taban›n›n hemen alt›nda yer al›r (fiekil 37.6). Primer<br />
olarak mukus salg›layan asiner hücreler içerir. Bez lateralde<br />
mandibula ve genioglossus kas›, inferiorda milohi-<br />
Bölüm 37: Tükürük Bezlerinin Anatomi ve Fizyolojisi 521<br />
yoid kas› taraf›ndan s›n›rland›r›l›r. Submandibular bez<br />
duktusu ve lingual sinir, sublingual bez ve genioglossus<br />
kas› aras›nda uzan›r. Parotis ve submandibular bezlerin<br />
aksine sublingual bezi gerçek bir fasyal kapsül sarmaz.<br />
Yaklafl›k 10 küçük duktus (Rivinus duktuslar›) bezin<br />
süperior yüzeyinden ç›kar ve intraoral sublingual k›vr›m<br />
veya a¤›z taban› plikas› boyunca aç›l›rlar. Ara s›ra, duktuslardan<br />
birkaç tanesi majör sublingual duktusu (Bartholin)<br />
oluflturmak üzere birleflebilirler, bu da Wharton<br />
duktusuna boflal›r.<br />
Di¤er majör tükürük bezleri gibi, sunlingual bez hem<br />
SSS hem de PSS taraf›nda inerve edilir. Lingual sinir submandibular<br />
gangliondan beze postganglionik parasempatik<br />
lifleri tafl›r. Fasiyal arter servikal gangliondan sempatik<br />
lifleri tafl›r. Lingual arterin sublingual dal› ve fasiyal<br />
arterin submental dal› sublingual beze kan sa¤larlar. Venöz<br />
drenaj arterlere karfl›l›k gelen venler arac›l›¤›yla olur.<br />
Majör lenfatik drenaj submandibular nodlara olur.<br />
Minör Tükürük Bezleri<br />
Minör tükürük bezleri bütün oral kaviteyi kaplayan ve<br />
say›lar› yaklafl›k 600-1000 aras›nda olan muköz, seröz ve<br />
mikst bezlerdir. Her bezin kendi basit duktusu vard›r ve<br />
direkt olarak oral kaviteye boflal›r. Bezler bukkal, labial,<br />
palatal ve lingual bölgelerde toplanm›fllard›r. Ayr›ca tonsilllerin<br />
süperior polünde (Weber bezleri), tonsil plikalar›nda<br />
ve dil kökünde de bulunabilirler. Minör tükürük<br />
bezi tümörleri en büyük s›kl›kla damak, üst dudak ve yanakta<br />
yerleflmifl bezlerden ç›karlar.<br />
Bezlerin arteriyel kanlanma, venöz drenaj ve lenfatik<br />
drenajlar› bezlerin yerlefltikleri oral kavite bölgesine karfl›l›k<br />
gelmektedir. Ço¤u bez lingual sinirden parasempatik<br />
inervasyon al›r, ancak damakta yerleflmifl bezler palatin<br />
sinirler arac›l›¤›yla sfenopalatin gangliondan inerve<br />
olurlar.<br />
F‹ZYOLOJ‹<br />
Tükürük bezinin en önemli fonksiyonu tükürük üretimidir.<br />
Tükürü¤ün befl majör fonksiyonu vard›r: (a) Yemek<br />
bolusunun kayganlaflt›r›lmas› ve bir biyofilm bariyeri ile<br />
oral kavite yüzeylerini y›kama, (b) tamponlama kapasitesi<br />
sa¤lamak, (c) difl bütünlü¤ünü korumak, (d) antibakteriyel<br />
fonksiyonlar yapmak, (e) tat ve sindirimde yard›m<br />
(3). Tükürü¤ün tamponlama sistemi bikarbonat, fosfat,<br />
üre ve asidi nötralize eden amfoterik proteinleri içerir. Bu<br />
maddeler uyum içinde yenilen kimyasal maddeleri tamponlamak<br />
ve oral kavite pH’s›n› 6-7 aras›nda tutmak üzere<br />
etki gösterirler. Difl bütünlü¤ü devaml› demineralizasyon<br />
ve remineralizasyon taraf›ndan korunur. Demineraizasyon<br />
genel olarak asitin plaklar aras›ndan difl yap›s›na<br />
difüzyonu ile, remineralizasyon da difl maddesine hidroksiapatit<br />
depozisyonununu kolaylaflt›racak kalsiyum<br />
ve fosfat›n süpersatürasyonu arac›l›¤›yla meydana gelir.
522 K›s›m III: Genel Otolarengoloji<br />
Florid, difl çürü¤üne dirençli matriks oluflturarak remineralizasyon<br />
sürecini artt›r.<br />
Tükürük taraf›ndan sa¤lanan antimikrobiyal aktivite<br />
immünolojik komponentlerin kompleks bir etkileflimidir.<br />
Bunlar aras›nda sekretuar IgA, IgG ve IgM; ve proteinler,<br />
müsinler, peptitler ve enzimler gibi nonimmünolojik<br />
komponentler mevcuttur (3). Sekretuar IgA virüsleri<br />
nötralize etmek, bakteriyel antijenleri deaktive etmek ve<br />
bakterileri agrege ederek tükürü¤ün en büyük immünolojik<br />
fonksiyonunu sa¤lar. Laktoferrin mikroplar için bir<br />
besin kayna¤› olan ferrik demir iyonlar›n› ba¤lar bu da<br />
bakterileri aç b›rakarak beslenme immünitesi sa¤lar. Lizozomlar<br />
hücre duvar› y›k›m›nda yard›mc› olurlar ve<br />
bakteriyel hücre lizisine yol açarlar. Peroksidaz tiyosiyanit<br />
ile bakteri metabolik yan ürünlerini katabolize eder<br />
ve hidrojen peroksiti oksidize ederek mükozay› korur.<br />
Müsinler tükürükte multifonksiyonel bir rol oynarlar.<br />
IgA ile kompleks yapt›klar›nda her biri kendi bafl›na sahip<br />
olduklar›ndan daha fazla bakteriyel ba¤lanma kapasitesine<br />
sahiptirler. Müsinler bakteriyel ve fungal kolonizasyon<br />
ve oral doku yüzeylerine organizmalar›n ba¤lanmas›n›n<br />
düzenlenmesiyle yak›ndan iliflkilidirler. Buna ek<br />
olarak müsinler mükoza ve diflleri kimyasal iritanlar, karsinojenler<br />
ve kurulu¤a karfl› bir biyofilm oluflturarak koruyan<br />
tükürükteki en iyi kayganlaflt›r›c› maddedirler. Glikoproteinler,<br />
staterinler, aglutininler, histadin ve prolinden<br />
zengin proteinler gibi tükürük proteinleri bakterileri<br />
agrege ederler ve yüzeylere yap›flma yeteneklerini azalt›rlar.<br />
Protein içeri¤i tükürük ak›fl h›z› ile orant›l› olarak artmaktad›r.<br />
Paradoksik olarak, tükürü¤ün immünolojik<br />
fonksiyonu sa¤l›kl› oral bir mükozay› destekler ve bu da<br />
sa¤l›kl› oral kavitenin korunmas›nda yard›mc› olur.<br />
Vücudun volemik durumundaki de¤ifliklikler tükürük<br />
bezi sekresyonuna yans›r. Hipovolemi, glandüler dehidratasyon<br />
ve bu yüzden susuzluk hissine yol açar. Buna ek olarak<br />
c›va, kurflun, kükürt, iyot, morfin, antibiyotik ve baz›<br />
virüsler tükürükte aktif sekresyonu uyar›rlar, ancak salg›lar›<br />
homeostazda önemli bir rol oynamaz. C›va zehirlenmesi<br />
stomatit, kurflun zehirlenmesi kurflunun gingival birikmesine<br />
yol açabilir. Kuduz ve poliomiyelit virüsleri tükürükte<br />
salg›lan›rlar ve bu flekilde bulaflt›r›labilirler. ‹nsan immunyetmezlik<br />
virüsü (HIV)’e karfl› sekretuar IgA antikorlar›<br />
da tükürükten izole edilmifllerdir. ‹nsan immünyetmezlik<br />
virüsü (HIV)’in en önemli bulaflma yolunun<br />
mükozal yüzeylerden enfeksiyöz lökositler yolu ile oldu¤u<br />
ortaya at›lm›flt›r. HIV’in oral bulaflma olas›l›¤›n›n düflük olmas›n›n<br />
primer nedeni tükürük hipotonisitesi ve bunun sonucundaki<br />
hücre lizisi oldu¤u kabul edilmifltir (3,4).<br />
Tükürük Üretimi<br />
Sekretuar Birim<br />
Tükürük üretimi proksimalde asinüste bafllayan ve distalde<br />
duktuslar taraf›ndan modifiye edilen aktif bir süreçtir.<br />
Tükürük üretimi için iki ana tetikleyici çi¤neme ve<br />
Asinüs<br />
Endoplazmik<br />
retikulum<br />
‹nterkalar duktus<br />
Strated duktusEkstretor duktus<br />
Bazal hücreler<br />
Bazal invaginasyonlar<br />
ve mitokondriler<br />
Sekretuar granüller<br />
Golgi cisimcikleri<br />
Myoepiteliyal hücre<br />
fiekil 37.7 Tükürük bezi sekretuar birimi; ilk sekresyon proksimalde<br />
asiner hücreler taraf›ndan oluflturulur ve distalde<br />
hipotonik bir s›v› oluflacak flekilde modifiye edilir.<br />
tat uyar›lar›d›r. Asidik yiyecekler en iyi uyaran ve tatl› yiyecekler<br />
en az etkili uyarand›r. Koku flafl›rt›c› bir flekilde<br />
kötü bir salg›sal uyarand›r. Sekretuar birim asinüs, sekretuar<br />
tübüller ve toplay›c› kanallara karfl›l›k gelir (fiekil<br />
37.7). Asiner hücreler ve proksimal duktuslar glandüler<br />
hücrelerden daha önce üretilmifl haz›r sekresyonlar› atmak<br />
için kas›lan miyoepiteliyal hücreler taraf›ndan çevrelenmifllerdir.<br />
Asinüsler tükürük salg›larlar. Tükürük<br />
interkalar duktuslar ile intralobar ve interlobar duktuslara,<br />
bunlardan da daha büyük toplay›c› duktuslara boflal›r.<br />
‹ntralobar ve interlobar duktuslar su ve tuz transportunda<br />
görevli olan sekretuar tübülleri olufltururlar. Daha önce<br />
de tarif edildi¤i gibi parotis ve submandibular bezlerin<br />
karmafl›k tubuloasiner sistemleri vard›r, ancak sublingual<br />
bezlar›n 10-12 toplay›c› kanala birleflen interlobar duktuslar›n<br />
oldu¤u basit sistemleri vard›r. Parotis bezinin sadece<br />
seröz asiner hücreleri oldu¤u için ince, sulu ve müsinden<br />
yoksun tükürük salg›lar. Sublingual bezin sadece<br />
müköz asiner hücreleri vard›r ve bu yüzden daha visköz,<br />
müsinden zengin tükürük salg›lar. Submandibular bez<br />
her iki tip asiner hücreyi içerir ve mikst (seröz ve müköz)<br />
tükürük salg›lar. Minör tükürük bezleri seröz, müköz veya<br />
mikst asinüsler içerirler.<br />
Sekretuar Süreç<br />
Tükürük üretimi hücre sentezi ve aktif transportu içeren<br />
aktif bir süreçtir. Tükürük sekresyonu iki birbiri ile iliflkili<br />
süreci kapsar: Primer sekresyon ve duktal sekresyon.<br />
Primer sekresyon asiner hücreler taraf›ndan oluflturulur,<br />
tükürü¤ün elektrolit içeri¤i ve ozmolaritesi plazmaya<br />
benzerdir. Sekresyon distalde tübül içerisinde hareket et-
Küçük süperfisiyel<br />
petrozal sinir<br />
Otik gangliyon<br />
Lingual sinir<br />
Submandibular<br />
gangliyon<br />
Sublingual bez<br />
tikçe primer sekresyon üzerinde modifikasyonlar yap›l›r<br />
ve hipotonik bir s›v› üretilir.<br />
Asiner hücrelerin histolojik incelenmesi di¤er protein<br />
salg›layan hücrelere önemli benzerlik ortaya koyar.<br />
Sekretuar (zimojen) granüller primer sekresyonun organik<br />
bilefliklerinin ço¤unu içerir. Seröz asiner hücreler<br />
amilaz içeren sekretuar granüller üretirler, müköz hücre<br />
granülleri ise müsin içerir.<br />
Asiner hücrelerin elektrokimyasal incelemesi ayn› zamanda<br />
sodyum, potasyum ve klorid iyonlar›n›n aktif<br />
transportunun primer sekresyon üretiminde iliflkili oldu-<br />
¤unu ortaya koyar. ‹stirahat halindeki asiner hücreler<br />
–20 ile –35 mV aras›nda bir membran potansiyeli gösterirler.<br />
Otonomik sinir sisteminin uyar›lmas› ile K+ ç›k›fl›<br />
ve Cl- girifli sonucu olarak hücreler hiperpolarize olur,<br />
daha negatif hale gelir. Stimulasyon ile depolarize olan<br />
di¤er uyar›labilir hücrelerin aksine olan bu hiperpolarizasyon<br />
sekretuar potansiyel olarak bilinir.<br />
Tükürük distale do¤ru hareket ettikçe duktuslar tükürük<br />
içeri¤ini su, elektrolit ve organik solüt sekresyonu;<br />
su, elektrolit rezorpsiyonu yapmak suretiyle de¤ifltirir.<br />
Duktal transportun net etkisi Na konsantrasyonunda<br />
azalma ve K konsantrasyonunda artmad›r. Tükürük salg›lanma<br />
ve rezorpsiyon sürecinin bir sonucu olarak her<br />
zaman plazmaya göre hipotoniktir. Hipotonisitenin dereceleri<br />
ak›fl h›z›na ba¤l›d›r. H›zl› ak›fl transport zaman›n›<br />
azalt›r ve daha düflük hipotonisiteye yol açar. Daha yavafl<br />
ak›fl h›zlar› daha uzun transit zaman› sa¤lar ve hipotoni-<br />
Bölüm 37: Tükürük Bezlerinin Anatomi ve Fizyolojisi 523<br />
Korda<br />
timpani<br />
Aurikubtemporal<br />
(V3) sinir<br />
Parotid<br />
Submandibular bez<br />
fiekil 37.8 Majör tükürük bezlerinin parasempatik<br />
innervasyonu.<br />
siteyi artt›r›r. Hipotonik tükürük plazma sodyum düzeylerinin<br />
maskeleyici etkilerini azaltarak tad duyusunu iyilefltirir<br />
(3). Buna ek olarak hipotonik tükürük müsin glikoproteinlerini<br />
hidrate eder ve geniflleterek oral kavite<br />
biyofilm katman›n› destekler.<br />
Otonomik ‹nervasyon<br />
Parasempatik Sinir Sistemi<br />
Parasempatik siniri sistemi (PSS) taraf›ndan tükürük bezinin<br />
uyar›lmas› bol sulu tükürük üretimine yol açar.<br />
Preganglionik parasempatik nöronlar beyin sap›n›n tükürük<br />
nukleuslar›ndan kaynak al›r, anatomik ganglionlarda<br />
sinaps yapar ve sensöriyel sinirler ile tükürük bezlerine<br />
girerler (fiekil 37.8). Parotis bezi parasempatik sinir<br />
sistemi inervasyonunu glossofarengeal sinirden (kraniyal<br />
sinir IX) al›r. Pregangliyonik parasempatik lifler<br />
otik gangliona timpanik (Jacobson) ve küçük süperfisiyel<br />
petrozal sinirler taraf›ndan tafl›n›rlar. Postganglionik lifler<br />
daha sonra aurikulotemporal sinir (kraniyal sinir<br />
V 3’den) taraf›ndan parotis bezine yönlendirilirler.<br />
Submandibular ve sublingual bezler PSS liflerini lingual<br />
sinir ile yolculuk eden korda timpani sinirinden<br />
(kraniyal sinir VII’nin dal›) al›rlar. Lifler submandibular<br />
ganglionda sinaps yaparlar. Postganglionik parasempatik<br />
lifler bezlerin yak›n çevresine asetilkolin b›rak›rlar ve stimulasyon<br />
nörotransmitterin pasif difüzyonu yoluyla oluflur.<br />
Postganglionik sinirler ve bezler aras›nda gerçek bir<br />
sinaps yoktur.
524 K›s›m III: Genel Otolarengoloji<br />
Asetilkolin PSS’nin primer nörotransmitteridir. Asetilkolin<br />
reseptörleri nikotinik veya muskarinik olabilirler,<br />
ancak tükürük bezi uyar›lmas› sadece ikincisi ile iliflkili<br />
görünmektedir. Asetilkolin y›k›m›n› bloke eden antikolinesterazlar<br />
reseptör bölgelerindeki asetilkolin etkisini<br />
uzat›rlar ve glandüler sekresyonu uzat›rlar. Tam tersine,<br />
postgangliyonik reseptör bölgelerinde asetilkolin ile<br />
yar›flan atropin gladüler uyar›lmay› azalt›r ve bu nedenle<br />
güçlü bir antisiyalogog olarak kullan›lm›flt›r. Atropinin<br />
s›k›nt› verici antikolinerjik etkileri nedeniyle skopolamin<br />
ve metskopolamin benzer flekilde antisiyalogog olarak<br />
kullan›lm›fllard›r.<br />
Sempatik Sinir Sistemi<br />
Sempatik sinir lifleri süperior servikal gangliondan kaynak<br />
al›rlar ve tükürük bezlerini besleyen arterler ile birlikte<br />
uzan›rlar. Sempatik sinir sistemi sinirleri eksternal<br />
karotid arter ile parotis bezini beslemek üzere middle<br />
meningeal arter (5), submandibular bezi beslemek üzere<br />
lingual arter ve sublingual bezi beslemek üzere fasiyal arter<br />
ile beraber uzan›rlar. Sempatik sinir sisteminin en<br />
önemli nörotransmiteri norepinefrindir ve bütün sinapslar<br />
adrenerjiktir. Bezin sempatik sinir sistemi taraf›ndan<br />
uyar›lmas› k›t, visköz, protein, inorganik ve organik solütlerden<br />
zengin bir tükürük üretir. Tükürük bezlerinin<br />
PSSS taraf›ndan uyar›lmas› sulu sekresyonlar üretir. Garnett<br />
göstermifltir ki tükürük bezlerinin PSSS taraf›ndan<br />
uyar›lmas› asiner s›v› üretmektedir ve sempatik sinir sisteminin<br />
uyar›lmas› daha önceden oluflturulmufl organik<br />
komponentlerin sal›n›m›na neden olmaktad›r. Tarihsel<br />
inançlar›n aksine Emmelin SSS stimülasyonunun gerçekte<br />
PSSS ile uyar›lm›fl sekresyonu artt›rd›¤›n› kan›tlam›flt›r.<br />
Elektron mikroskopisi miyoepitelyal hücrelerin PSSS<br />
ve sempatik sinir sistemi ile çift inervasyon ald›klar›n› ve<br />
her ikisi ile stimülasyonun kontraksiyona yol açt›¤›n›<br />
göstermektedir.<br />
Parotise sempatik kesintinin klinik sonucu “ilk ›s›r›k<br />
sendromu” olarak bilinir (5). Bu parafarengeal bölge cerrahisinin<br />
bir komplikasyonudur ve asendan sempatetik<br />
zincir kopmas› ile iliflkili oldu¤u kabul edilmektedir.<br />
Horner sendromu ile beraber görülebilir. Karakteristik<br />
klinik özelli¤i her yemekteki ilk ›s›r›k ile parotis bölgesinde<br />
birkaç saniye süren ve takip eden ›s›r›klar ile geçen<br />
a¤r›d›r. Günün ilk ö¤ünü s›ras›nda daha kötüdür. Sempatik<br />
zincirin kopuklu¤unun miyoepitelyal hücrelerin<br />
süpersensitivitesine, parasempatik nörotransmiterlerin<br />
çapraz stimülasyonuna ve bunun sonucu olarak takip<br />
eden ›s›r›klar ile desentizasyon yapan supramaksimal<br />
kontraksiyona yol açar. Nonsteroidal ilaçlar, karbamazepin<br />
ve timpanik nörektomi ile tedavi tarif edilmifltir, ancak<br />
ana tedavi beklemedir.<br />
Tükürük Ak›fl H›zlar›<br />
Tükürük bezleri otonomik sinir sistemi taraf›ndan uyar›lmad›klar›<br />
zaman, bez bafl›na dakikada yaklafl›k 0,001-<br />
0,2ml tükürük üretirler. Ak›fl h›zlar› stimüle edildikleri<br />
zaman bez bafl›na dakikada 0,18-1,7 ml’ye ç›kabilir. Normal<br />
flartlar alt›nda minimal total stimüle edilmemifl ak›fl<br />
h›z› dakikada 0,1ml olarak tan›mlanm›flt›r, ve minimal<br />
uyar›lm›fl ak›fl h›z› dakikada 0,2 ml’dir (3). Maksimal<br />
uyar›lm›fl ak›fl h›z› dakikada 7 ml`dir. 24 saatlik tükürük<br />
sekresyonu hacminin 500-1500 ml oldu¤u veya ortalama<br />
dakikada 1ml oldu¤u tahmin edilmifltir. Tükürük salg›s›n›n<br />
sirkadiyan flablonlar› mevcuttur, en alt düzey uyku<br />
s›ras›nda yaklafl›k s›f›r bir ak›m ile meydana gelir, ve y›l<br />
içinde en az ak›m yaz mevsiminde meydana gelir (3).<br />
Uyar›lmam›fl bezlerden tükürük salg›s› primer olarak<br />
submandibular bezlerden meydana gelir (%65). Parotis<br />
ve sublingual bezler s›ras›yla ak›m›n %20 ve %7-8’ini sa¤larlar<br />
(3). Uyar›ld›klar› zaman parotis ve submandibular<br />
bezlerin rölatif katk›lar› tersine döner ve parotis ak›m›n<br />
%50’den fazlas›n› sa¤lar. Minör tükürük bezleri uyar›lmadan<br />
ba¤›ms›z olarak total ak›m›n %10`undan az›n›<br />
üretirler (3).<br />
Tükürük hipersekresyonu afl›r› tükürük ak›m h›zlar›na<br />
sekonder (normalin iki kat›na kadar) veya hastan›n<br />
yutma kapasitesini aflan ak›m h›zlar› nedeniyle olabilir.<br />
Yutmay› takip eden normal rezidüel volüm 0,8ml’dir (3).<br />
Bilateral timpanik nörektomiler (bilateral parasempatik<br />
denervasyon) pityalizm olan hastalarda iyi sonuçlar ile<br />
uygulanm›flt›r. Ancak di¤erleri pityalizmin uzun vadeli tedavisi<br />
için bilateral submandibular bez eksizyonu ile veya<br />
olmadan parotis duktusu yönünü de¤ifltirmeyi savunmaktad›rlar.<br />
‹ntraglandüler botulinum toksinin hipersiyaloreli<br />
hastalarda iyi sonuçlar› oldu¤u bildirilmifltir (6).<br />
Tükürük ak›m h›zlar› yafltan ba¤›ms›zd›r. Asiner hücreler<br />
dejeneratif bir süreçten geçmelerine ra¤men, tükürük<br />
üretim h›z› sabit kal›r. Yafll›lardaki kserostomi muhtemelen<br />
sistemik bir hastal›k veya ilaç yan etkisi sonucudur.<br />
‹stirahatte en çok tükürük hacmini üreten submandibular<br />
bezlerin parotis bezine göre metabolik veya fizyolojik<br />
de¤iflikliklere daha duyarl› oldu¤u bulunmufltur.<br />
Tükürük bezi hipofonksiyonu dakikada 0,1 ml’den az<br />
uyar›lmam›fl ak›m veya daha önce belirlenmiflse bazal<br />
h›zdan %50 azalma olmas› olarak tan›mlanm›flt›r (3). Bazal<br />
ak›m h›zlar› 15 yafl›ndan sonra kaydedilmelidir.<br />
RADYOLOJ‹K ‹NCELEME<br />
Düz film ve siyalografi tükürük bezlerinin görüntülemesinde<br />
bir rol oynamas›na ra¤men, bilgisayarl› tomografi<br />
(BT) standart bir test haline gelmifltir. Kontrastl› BT abse,<br />
kist ve neplazmalar› gösterir ve kontrats›z BT aç›kça<br />
siyalolitleri gösterebilir. (7). Manyetik rezonans görüntüleme<br />
(MRG) yumuflak doku infiltrasyonunun ölçüsünü<br />
do¤ru bir flekilde gösterir ve neoplazmlar›n perinöral invazyonunu<br />
tahmin eder. Akut parotit s›ras›nda MR siyalografi<br />
yap›labilir ve inceleme esnas›nda artan bir rol oynayabilir.<br />
Görüntülemeden bölüm 38’de ayr›nt›l› bir flekilde<br />
bahsedilmifltir.
Havayolu ve<br />
Yutma<br />
David E. Eibling<br />
K›s›m Çeviri Editörü: Ö. Faruk Ünal<br />
IV
Üst Sindirim<br />
Sistemi Anatomi ve<br />
Fizyolojisi<br />
Jeri A. Logemann<br />
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal<br />
Oral kavite, farenks ve larenksin oluflturdu¤u üst sindirim<br />
sistemi, yutman›n yan› s›ra solunum, fonasyon ve artikülasyon<br />
fizyolojisini de destekler. Bölge çok iyi kanlan›r<br />
ve bölge lenf nodlar›na drene olan çok belirgin bir<br />
lenfatik a¤› vard›r (1). Bu çok de¤iflik görevleri ve bu görevler<br />
aras›ndaki geçifli sa¤lamak için üst solunum-sindirim<br />
sistemi içinde bir seri geçifl noktalar› (valv) vard›r.<br />
Yutma s›ras›nda bu geçifl noktalar› lokmay› a¤›zdan<br />
farenkse oradan da özefagusa göndermeye ayarlanm›flt›r.<br />
Ayn› esnada kat› veya s›v› olan lokmaya bas›nç uygulanarak<br />
yutma sonras›nda art›k kalmamas›na çal›fl›l›r. Bu geçifl<br />
noktalar›n›n çal›flmas› ve bas›nç oluflturulmas› yutma<br />
s›ras›nda üst solunum ve sindirim yolunun normal, etkili<br />
ve güvenli çal›flmas› için kritik öneme sahiptir. Geçifl<br />
noktalar›n›n fonksiyonlar› yutma, konuflma ve solunum<br />
s›ras›nda farkl›l›k gösterir.<br />
GEÇ‹fi BÖLGELER‹N‹N (VALV) YUTMA<br />
SIRASINDA FONKS‹YONU<br />
Üst sindirim sisteminde yutma s›ras›nda görev yapan alt›<br />
valv vard›r: dudaklar, dil, velumdan dilin gerisine kadar<br />
olan bölge (glossopalatal valv), velofarenks (velumdan<br />
posterior farenkse kadar olan bölge), larenks ve üst özefageal<br />
(krikofarengeal) sfinkter (fiekil 48.1).<br />
48<br />
Dudaklar (orbikülaris oris kas›) en öndeki ve ilk valvi<br />
oluflturur; kafl›k, çatal, fincan, kam›fl gibi maddelerin<br />
etraf›na kapanarak yiyecek ve s›v›lar› a¤›z içinde tutar ve<br />
salya akmas›n› engeller. Yutman›n orofarengeal aflamalar›<br />
süresince dudak kapal›d›r. Dudak kapal›l›¤› sayesinde<br />
hem yiyecek a¤›zdan kaçmaz hem de yutma için gerekli<br />
a¤›z içi bas›nç oluflumu sa¤lan›r. Dudak kapanmas›nda<br />
azalma yiyecek ve tükrü¤ün önden kaçmas›na neden<br />
olur.<br />
Dil ikinci ve en hareketli üst solunum yolu valvi olarak<br />
yutman›n oral ve farengeal fazlar›nda ve oral haz›rl›k<br />
döneminde de¤iflik flekillerde rol oynar. Dil hemen hemen<br />
tamamen her yöne giden kaslardan oluflmufltur. Dilin<br />
oral k›sm› istemli hareket eder ve çi¤neme s›ras›nda<br />
yiyece¤in hareketinden sorumludur. Çi¤neme s›ras›nda<br />
dil yiyece¤i difllere tafl›r, çi¤nenen yiyece¤i al›r tükürükle<br />
kar›fl›m›n› sa¤lar, lateral çi¤neme hareketi için tekrar<br />
difllere tafl›r. Yüzün tonusu lokman›n lateral sulkuslara<br />
düflmesini engeller. E¤er a¤›za büyük bir parça yiyecek<br />
al›nm›flsa dil bunu k›vam›na göre yutulabilecek büyüklükte<br />
bir bolus haline böler. Artan yiyecek bir yana al›n›r<br />
ve daha sonra yutmaya haz›rlan›r.
686 K›s›m IV: Havayolu ve Yutma<br />
Dukaklar<br />
Dil<br />
Farengeal<br />
istmus<br />
Havayolu<br />
Vokal<br />
kordlar<br />
Krikofarengeal<br />
sfinkter<br />
Daha sonra dilin ön ve lateral k›s›mlar› alveoler ç›k›nt›n›n<br />
ön ve lateraliyle temas ederek oral faz› bafllat›rlar.<br />
Dilin orta üst k›sm› sert damakla önden arkaya do¤ru temas<br />
ederek bolusu üzerinden farenkse do¤ru ilerletir (2).<br />
Lokman›n h›z› artt›kça dilin dama¤a uygulad›¤› bas›nç<br />
artar. Oral haz›rl›k ve yutman›n oral faz› s›ras›ndaki dil<br />
hareketlerinin kortikal kontrol alt›ndaki istemli hareketler<br />
oldu¤u düflünülmektedir. Dil kenarlar›n›n alveoler ç›k›nt›lara<br />
temas›nda sorun oldu¤unda, dil hareketlerinde<br />
k›s›tl›l›k veya ince motor kontrolde sorun oldu¤unda kifli<br />
çi¤nemede, yiyece¤i a¤›zda tutmada, lokma oluflturma<br />
ve lokmay› arkaya itmede zorluk yaflar.<br />
Lokma palatal arklar› geçince, dil kökü seviyesinde<br />
veya ramus mandibulan›n dil kökünden geçen hizas›nda<br />
farengeal faz tetiklenir. Bu periferik afferentlerin kortekse<br />
ve beyin sap› yutma merkezlerine (nükleus solitarius<br />
ve nükleus ambiguus) ulaflmas› ve oradan motor efferentlerin<br />
uyar›lmas›yla olur. Yaflland›kça farengeal faz tetiklenmesi<br />
gecikir. Bu gecikmenin nöral ifllemlenmede<br />
gecikmeden kaynakland›¤› düflünülmektedir.<br />
Farengeal yutma tetiklendikten sonra farenkste bir<br />
dizi fizyolojik olay gerçekleflir. Lokman›n kuyru¤u piriform<br />
sinüslere ulaflt›¤›nda dil kökü h›zl›ca geriye giderek<br />
farenks arka duvarlar› ve lateral duvarlarla temas eder.<br />
Dil kökü böylece lokman›n kuyru¤una bask› uygulayarak<br />
temiz bir yutma olmas›na yard›mc› olur. Nörolojik olarak<br />
dil kökünün bu geriye gidifli beyin sap› (medulla) kontrolündendir.<br />
Dil kökü yeterince geriye gitmez ve farenks<br />
Velofarengeal<br />
sfinkter<br />
Epiglot<br />
Aritenoid<br />
fiekil 48.1 Oral kavite ve farenksin bu flemas›nda<br />
6 valv görülmektedir: 1, dudaklar;<br />
2, dil; 3, yumuflak damak dil; 4, velofarenks;<br />
5, larenks, vokal kordlar (c), ventriküler<br />
bandlar ve aritenoid-epiglot baz›<br />
(b), epiglot (a); ve 6, krikoözefageal sfinkter.<br />
arka duvar›na temas etmezse yutma sonras› vallekula ve<br />
piriform sinüslerde lokma art›¤› kal›r ve bunlar aspire<br />
edilebilir.<br />
Yumuflak dama¤›n dil köküne de¤mesi üçüncü valvi,<br />
glossopalatal, oluflturur; bu da yutman›n oral faz› bafllamadan<br />
önce lokmay› oral kavitede tutma ifllevini görür<br />
(2). Lokma a¤›z içinde dururken veya yutma içinde nazikçe<br />
manipüle edilirken yumuflak damak palatoglossus<br />
kas› taraf›ndan afla¤›-öne çekilir ve dil kökü hafifçe yukar›<br />
kalkar. Bu posterior glossofarengeal valvin kapanmas›<br />
yiyece¤in erken farenkse kaçmas›n› engellerken, çi¤neme<br />
s›ras›nda nazal hava pasaj›n› art›r›r. A¤›za bir pipetle s›v›<br />
çekerken de yumuflak damak dil köküne do¤ru afla¤› gelir<br />
ve bu emmenin a¤›z içine olmas›na yard›m eder. S›v›<br />
a¤›z içine al›n›nca oral yutma faz› bafllar ve yumuflak damak<br />
dil kökünden geriye çekilir. Bu mekanizmayla a¤›za<br />
bir s›v› çekerken aç›k hava yolu sayesinde nefes almak da<br />
mümkündür. Ancak bu flekilde emmek hava yoluna s›v›<br />
s›çramas›na neden olabilir.<br />
Dördüncü valv olan velofarengeal geçifl yutman›n<br />
farengeal faz›nda kapanarak lokman›n buruna kaçmas›n›<br />
engeller. Velofarengeal kapanma velumun kalkmas› (levatör<br />
kas) ve geriye çekilmesi (palatofarengeal kas) ile<br />
tek bafl›na veya süperior konstriktör ile posterior<br />
farenksin öne gelmesi-passavant- ve lateral farengeal<br />
bantlar›n süperior konstriktör ile medyale gelmesi yard›m›yla<br />
kapan›r. Adenoid doku da bu kapanmaya yard›mc›<br />
olur. E¤er tam velofarengeal kapanma olmazsa burna
kaçma olabilir. Beflinci valv olan larenks yutma s›ras›nda<br />
üç farkl› zamanda kapanarak hava yoluna kaça¤› engeller.<br />
Önce vokal kordlar kapan›r, daha sonra ventriküler<br />
bandlar aritenoidlerin öne gelmesiyle kapan›r, öne gelen<br />
aritenoidler ve epiglot ucuna temas eder ve larengeal girifl<br />
kapan›r. Son olarakta epiglot biomekanik olarak hava<br />
yolu üzerine katlan›r. Krikoid kartilaj dahil olmak üzere<br />
larenks boyunda hyoide do¤ru tirohyoid kas ve ligamentler<br />
yard›m›yla yükselir. Hyoid ise suprahyoid kaslarla<br />
(önde anterior digastrik, milohyoid, ve genihyoid; arkada<br />
stilohyoid, ve digastrik arka karn›) as›l›r. Bu kaslar›n<br />
kontraksiyonu hyoidi istenen fonksiyona göre de¤iflik<br />
yerlere çekebilir.<br />
Normal farengeal yutma s›ras›nda larenks ve hyoid<br />
birlikte yükselir ve öne gelirler. Larenks ve hyoid yükselirken<br />
epiglot horizontal bir pozisyona katlan›r. Dil kökünün<br />
retraksiyonu ise epiglotun ucunu arkaya do¤ru<br />
götürüp farenks arka duvar›na dayar ve epiglotu s›k›flt›rarak<br />
en posterior yerine getirir. Lokman›n epiglot üzerine<br />
gelmesi de epiglotun afla¤› do¤ru inmesine katk›da bulunur.<br />
Lokma farenksi geçtikten sonra dil kökü öne eski<br />
yerine gelir bu s›rada epiglot da dil köküyle beraber öne<br />
gelir. Epiglot ucunun farenks arka duvar›na temas› kesilince<br />
k›k›rdak elastisitesiyle epiglot 0.03-0.06 saniye içinde<br />
orijinal vertikal pozisyonunu al›r.<br />
Hava yolu e¤er yutma s›ras›nda yeterince yükselmezse<br />
lokman›n bir k›sm› hava yolu giriflinde kal›r. Bu yiyecek<br />
kal›nt›s› yutma sonras› aspire edilebilir. E¤er hava<br />
yolu girifli (epiglotun aritenoidlere temas› ve ventriküler<br />
bandlar›n kontraksiyonu) kapanmazsa yiyecek hava yoluna<br />
girebilir ve aspire edilebilir. E¤er tüm larenks kapanmas›<br />
baflar›s›z olursa kat› veya s›v› herfley yutma s›ras›nda<br />
hava yoluna girer.<br />
Krikofarengeal valv veya üst özefageal sfinkter (UES)<br />
alt›nc› valvdir ve solunum s›ras›nda özefagusa hava girmesini<br />
engeller. Yutma s›ras›nda UES gevfleyerek lokman›n<br />
girmesine izin verir. Bu valvin anatomi ve fizyolojisi<br />
komplekstir fiekil 48.2. Bu sfinkterin anatomisini gösterir.<br />
Krikofarengeal kas krikoid kartilaj›n lateral k›s›mlar›na<br />
yap›fl›r. Bu nedenle krikofarengeal kas sfinkterin posterior<br />
ve lateralini oluflturur. Sfinkterin ön k›sm›n› ise<br />
krikoid lamina yapar. Dolay›s›yla krikoözefageal sfinkter<br />
bir kas-k›k›rdak sfinkteridir. Krikofarengeal kas›n istirahat<br />
halindeki kas›lmas› de¤iflkenlik gösterir. Gerildi¤inde<br />
(örne¤in nazogastrik sonda veya manometrik tüp geçin-<br />
Bölüm 48: Üst Sindirim Sistemi Anatomi ve Fizyolojisi 687<br />
Mandibula<br />
Submandibuler kaslar<br />
geniohyoid<br />
mylohyoid<br />
ant. digastrik<br />
Tirohyoid<br />
fiekil 48.2 Hyolarengeal süspansiyon sistemi ve krikofarengeal<br />
sfinkterle iliflkisi.<br />
ce) kontraksiyon daha fazlad›r. Di¤er zamanlarda kas›lma<br />
en alt düzeydedir. Uykuda krikofarengeal kas tamamen<br />
gevfler. Farengeal yutma s›ras›nda lokman›n ucu<br />
vallekulay› terkedince UES gevfler.<br />
UES gevflemesi kompleks bir olayd›r. Önce krikofarengeal<br />
kas gevfler. Ancak bu kas›n gevflemesi sfinkteri<br />
açmaz. Daha çok bu gevfleme kolaylaflt›rc› etkiyi larenksi<br />
öne ve üste hareket ettirerek gösterir. Krikofarengeal kas<br />
gevflemesinden saniyenin onda biri süre sonra radyografik<br />
olarak gözlenen sfinkter aç›lmas› olur (3,4). Larenks<br />
ve hyoid öne do¤ru ilerlerken ve krikoid lamina öne s›çrarken<br />
aç›lma oluflur. Dolay›s›yla UES larenksin öne hareketiyle<br />
aç›l›r. Lokma geçerkende bas›nc›yla UES çap›n›<br />
artt›r›r (3,4). E¤er UES yeterince aç›lmaz veya süre k›sa<br />
olursa piriform sinüste lokma art›¤› kal›r. Ço¤unlukla<br />
UES’in aç›lma problemi hyolarenksin yükselme veya öne<br />
gelme sorunu ya da lokma bas›nc› sorunundan oluflur.<br />
BASINÇ OLUfiTURULMASI<br />
Stiloid proses<br />
Tiroid Krikoid<br />
Styhyoid<br />
post. digastric<br />
Krikofarengeal<br />
sfinkter<br />
Yutman›n ikinci önemli parças› lokmay› a¤›zdan farenks<br />
yoluyla özefagusa tafl›yacak bas›nc›n oluflturulmas›d›r.<br />
fiekil 48.3 ve 48.4 oral ve farengeal yutman›n ana bas›nç<br />
oluflturma kaynaklar›n› göstermektedir. Dil lokma a¤›zdayken<br />
lokmay› arkaya atarak ve damakla dil aras›na s›k›flt›rarak<br />
lokmay› orofarenkse yuvarlar.
688 K›s›m IV: Havayolu ve Yutma<br />
Mandibula<br />
Oral dil<br />
Submandibuler kaslar<br />
Lokma a¤›zdan geçip farengeal faz bafllat›l›nca<br />
farengeal bas›nç jeneratörleri çal›flmaya bafllar. Farengeal<br />
yutma s›ras›nda gençlerde (
Ses<br />
Clark A. Rosen<br />
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. Ferhan Öz<br />
V
Ses: Anatomi,<br />
Fizyoloji ve Klinik<br />
De¤erlendirme<br />
Lucian Sulica<br />
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an<br />
Larenks; solunum ve sindirim traktusunun birleflim yerinde<br />
yer alan biyolojik bir valvdir. Geliflimsel orijininde<br />
amfibik organizmalar›n akci¤erlerini sudan koruma ihtiyac›<br />
yatar ve hava yolunun korunmas› en önemli biyolojik<br />
konu olmaya devam etmektedir. Larenks trakeabronflial<br />
a¤ac›n en üstünde yer almas› nedeniyle fonatuar organ<br />
içerisinde geliflmifltir ve valv fonksiyonu ekspiratuar<br />
hava ak›m›n›n düzenlenmesinde benzersiz bir özelli¤e<br />
sahiptir. ‹nsan sesi üst aerodijestif traktusta yer alan bütün<br />
yap›lar›n kendi aralar›ndaki kompleks etkileflimler<br />
sonucunda meydana gelir, fakat ses oluflumu glottik kapanman›n<br />
çok ince ve hassas bir flekilde modüle edilmesine<br />
ba¤l›d›r. ‹nsan larenksi özellikle ses kayna¤› görevine<br />
adapte olmufl çok say›da özelliklere sahiptir, bunlar<br />
aras›nda dokunun yüksek h›zla uzun süre osilasyon yapabilme<br />
özelli¤i ve vokal kord hareketlerinin hassas kontrolü<br />
için nöromotor özelleflmeler yer al›r. Larengoloji,<br />
özellikle restorasyon ve hatta ses kalitesini artt›rma konular›<br />
giderek daha karmafl›k hale gelmifl ve bu konulardaki<br />
h›rslar artm›fl olup anatomi ve fizyolojinin detaylar›<br />
yeni bir klinik iliflki kazanm›flt›r. Beraber geliflen bu konular›n<br />
içeri¤i artt›kça disfoniye neden olan faktörler daha<br />
iyi de¤erlendirilmektedir. Yararl› olabilmek için otolarengologlar›n<br />
bütün bu yap›lar›n anatomisini, fizyolojisini<br />
anlamalar› gerekir ve klinik de¤erlendirme her ikisinin<br />
yans›mas› olup ses bozuklu¤u olan hastalar›n tedavisi<br />
için harcanan eforun alt yap›s›n› oluflturur.<br />
ANATOM‹<br />
Larengeal Çat›<br />
58<br />
Larenksin destek çat›s› bir kemik, hiyoid ve dört kartilajdan<br />
(tiroid, krikoid, bir çift aritenoid) meydana gelir<br />
(bkz fiekil 49.5). D›fl çat› tiroid, hiyoid ile krikoidden<br />
oluflur ve bunlar birbirlerine tirohiyoid ve krikotiroid<br />
membranlar ile ba¤lan›r. Bütün bu yap›lar yumuflak dokular<br />
ile kafa taban›na ve mandibulaya tutunur. Milohiyoid,<br />
geniohiyoid, hiyoglossus ve stilohiyoid kaslar; stilohiyoid<br />
ligament ve digastri¤in ayr›ld›¤› bölge hiyoidin süperior<br />
kenar›na tutunur, sefalik traksiyon vard›r. omohyoid,<br />
sternohyoid, tirohiyoid ve sternotiroid kaslar larenksi<br />
kaudale do¤ru çekerek bu traksiyona denk bir<br />
kuvvet uygular. Sternotiroid d›fl›ndaki bütün kaslar hiyoide<br />
tutunur. Larenks tek bir ünite fleklinde ve en üstte<br />
yer alan hiyoide ba¤l› olarak vertikal do¤rultuda hareket<br />
eder. Bu yer de¤iflikli¤i sadece yutkunma s›ras›nda hava<br />
yolunun korunmas› için de¤il ayn› zamanda ses oluflurken<br />
supraglottal rezonatör traktusun fleklini modifiye etmek<br />
için de önemlidir. Krikoid kartilaj larenksin taban›<br />
gibi düflünülebilir. Bütün hava yolundaki tek tam halka<br />
fleklindeki kartilajd›r, hava yolunun aç›k kalmas›n› sa¤lar.<br />
Bununla beraber sözü edilen segmentin rijiditesi, endotrakeal<br />
tüpün balonu gibi endoluminal bas›nçtan kaynaklanan<br />
mukozal hasar ve daha sonra stenoz geliflimi
818 K›s›m V: Ses<br />
için yatk›nl›k yarat›r. Tiroid kartilaj krikoid kartilaj›n<br />
üzerinde yer al›r. ‹nferior boynuzu krikoidin d›fl yüzünün<br />
posterioru ile eklem yapar ve V fleklindeki gövdesi<br />
glottisteki yumuflak doku ile kaplan›r. Tiroidin iki yar›s›<br />
anterior orta hatta birleflir ve bu birleflme erkeklerde kad›nlardan<br />
daha keskin bir flekilde olmaktad›r, sonuçta erkeklerdeki<br />
prominens daha belirgindir.<br />
Posterior krikoidin sefalik rimi üzerinde bir çift aritenoid<br />
yer al›r ve vokal kordlar›n mobil sonlanmalar› için<br />
tutunma bölgeleridir. Vokal kordlar›n her biri vokal proses<br />
olarak bilinen anterior ç›k›nt›lardan bafllay›p, epiglot<br />
kökünün hemen alt›nda yer alan tiroid kartilaj›n anterior<br />
orta hatt›na do¤ru uzan›r. Aritenoidler fonksiyonel olarak<br />
her bir intrensek larengeal kas›n (krikotiroid için de)<br />
kuvvet vektörlerini addüktör ve abdüktör vokal kord hareketlerine<br />
çevirme görevini yapar. Eksantrik flekli bu göreve<br />
oldukça iyi uymaktad›r. Gövdesinin posterolateral<br />
projeksiyonu musküler prosesi oluflturur, lateral ve posterior<br />
krikoaritenoid kaslar›n tutunma yeri buradad›r ve<br />
bir kald›raç gibi davranarak hareketlerin amplifikasyonunu<br />
sa¤lar. Anterolateral yüzü, vokal kordlar›n k›salmas›<br />
ve addüksiyon fonksiyonlar›na sahip olan tiroaritenoid<br />
kas için genifl bir tutunma yüzeyi meydana getirir. Aritenoidlerin<br />
posteromedial yüzeyleri üzerinde tarak fleklinde<br />
faset yüzleri vard›r ve addüktör interaritenoid kaslar›n<br />
tutunmalar› için bir yer oluflturur. Anteriora do¤ru uzanan<br />
vokal proses sonuçta larengeal kaslar›n hareketini<br />
vokal kord hareketlerine dönüfltürür.<br />
Epiglot, elastik kartilaj yap›s›nda olup yetiflkinlerde<br />
yap›sal bir rolü yoktur, tiroepiglottik ve hiyoepiglottik ligamentler<br />
yard›m›yla larenksin desteklenmesini güven<br />
alt›na al›r. Yutma s›ras›nda pasif olarak larenks giriflini<br />
örter ve larenks girifline aksesuar bariyer görevi yapar.<br />
Son olarak belirsiz ve muhtemelen önemsiz küçük kartilajlar<br />
yaklafl›k olarak larenksin süperior kenar›nda yer<br />
al›r. Kornikulat kartilajlar (Santorini) aritenoid apeksinin<br />
üzerinde bulunur ve kuneiform kartilajlar (Wrisberg) ise<br />
aritenoid tümse¤inin hemen anterolateralinde uzanan<br />
ariepiglottik foldun süperior kenar› içerisindedir. Ariepiglottik<br />
kenara ilave ettikleri boy ve rijidite ne olursa<br />
olsun bu kartilajlar›n insanlarda fonksiyonel önemi yoktur.<br />
Bazen tirohiyoid membran›n posterior kenar›nda tritiseal<br />
kartilajlar yer al›r ve yanl›fll›kla radyografilerde yabanc›<br />
cisim ile kar›flt›r›labilir.<br />
Kemik ve kartilaj elemanlara ilave olarak iki fibroblastik<br />
membran›n larenks için yap›sal önemi vard›r (bkz<br />
fiekil 49.4 ve 49.2). Konus elastikus krikoid kartilaj›n üst<br />
kenar›ndan orijin al›r ve glottik aç›kl›¤a do¤ru uzan›r.<br />
Süperiorda serbest kenarlarda kal›nlaflma meydana gelerek<br />
vokal ligamenti oluflturur. Konus elastikus fonasyon<br />
s›ras›nda oldukça önemli olan subglottisin konverjan<br />
fleklini belirler. Supraglottik kuadranguler membran, ariepiglottik<br />
plikadan inferiora do¤ru uzan›r ve sonlanma<br />
kenar› ventriküler plikalar› yapar, flekli tersine dönmüfl<br />
konus elastikusa benzer ancak fonksiyonel önemi yoktur.<br />
Konus ve kuadranguler membranlar vokal kordlar›n<br />
ve bant ventriküllerin fleklininin desteklenmesine ilave<br />
olarak malign hastal›klar›n yay›l›m›n› etkileyen bariyer<br />
görevi yaparlar.<br />
Larenksin d›fl› sadece strep kaslar› ve cilt ile kapl›<br />
olup eksternal kemik ve kartilajinöz elemanlar genellikle<br />
kolayl›kla palpe edilebilir. En belirgin noktalar krikoidin<br />
anterior kenar›, tiroidin anterior orta hat ve lateralinde<br />
yer alan süperior çentik, tiroidin süperior boynuzlar› ve<br />
hiyoidin büyük boynuzlar›d›r. Bu belirleyici noktalar<br />
yard›m›yla manüplasyon, cerrahi insizyon, elektromyografi,<br />
enjeksiyon veya di¤er giriflimler için larenksteki yap›lar›n<br />
ço¤unun lokalizasyonu saptanabilir. Strep kaslar›<br />
ile yukar›dan ve afla¤›dan ba¤l› olan larenks, zorluk veya<br />
çok rahats›zl›k vermeden normalde bir taraftan di¤er tarafa<br />
dönebilir ya da yer de¤ifltirebilir. Son hareket normalde<br />
hastan›n duymas›ndan çok muayene eden kiflinin<br />
eli taraf›ndan krepitasyon fleklinde hissedilir ve bu bulgu<br />
larenksin kartilajinöz yap›lar›n›n servikal spinin kemik<br />
elemanlar›n›n üzerinden kaymas› sonucunda oluflur.<br />
Larengeal kartilajlar›n eklem yap›s› vokal kordlar›n<br />
hareket aral›¤›n› ve yönünü belirler, bu nedenle dikkat<br />
edilmesi gerekir. Her bir krikotiroid eklem tiroid kartilaj›n<br />
inferior boynuzunun tüberkülüne uyan bölgede s›¤<br />
bir artikülatör faset içerir. Bu çift yap›lar, tiroid ile krikoid<br />
kartilajlar aras›nda rotatuar harekete izin verir ve krikotiroid<br />
kas kontraksiyonu üzerinde krikoid kartilaj›n<br />
anterior bölümü vizör benzeri bir yaklaflma yapar. Krikoidin<br />
anterior kenar› yükselirken, aritenoidleri tafl›yan<br />
posterior plak düfler. Sonuç olarak vokal kordlar uzar ve<br />
incelir, bu fonatuar perdenin artt›r›lmas›ndaki temel metottur.<br />
Özellikle larenkslerin %70’inde oldu¤u gibi krikoid<br />
kartilaj›n üzerindeki artiküler faset belirsizse veya yoksa<br />
krikotiroid eklemin ligamentleri de ventrodorsal kayma<br />
hareketine izin verir (1). Bu kayma krikotiroid kontraksiyonunda<br />
meydana gelen vokal kord uzunluk art›fl›n›n<br />
%40’›ndan sorumlu olabilir.<br />
Krikoaritenoid eklem, vokal kord adduksiyonu ve abduksiyonu<br />
için temel olan eklemdir. Aritenoid kartilaj›n<br />
hareketi uzun zamand›r daha kompleks oldu¤u bilinmesine<br />
ra¤men bazen vertikal veya helikal aks etraf›nda gerçekleflen<br />
basit bir rotasyon fleklinde izlenir. Bu basitlefltirme<br />
iki faktörün sonucudur. Birincisi larenksin klinik<br />
muayenesi s›ras›nda al›nan bilgilerle ilgili olup vokal<br />
kordlar aras›ndaki vertikal yükseklik fark›n› tespit etmek<br />
zordur, vokal kord hareketlerinin tek planda gerçekleflti-<br />
¤i izlenimini yarat›r. ‹kincisi larengeal çat› cerrahisindeki<br />
son zamanlarda gerçekleflen rölatif ilerlemelerden önce<br />
yanl›fl alg›lamalar›n nedeni olarak pratik de¤eri olan<br />
sonuçlar bulunmamas› veya çok az olmas›d›r.<br />
Aritenoid hareketi üç aksa bölünür fakat burada hareket<br />
kavram› suni olarak parçalanm›fl olup bütün veriler<br />
yörüngenin tamam›ndan geçecek flekilde düzeltilmifltir.
Aritenoid, krikoidin sefalik kenar› üzerindeki konveks<br />
artikuler yüzeyde oturur. Eklem yüzeyi, posterior<br />
kenar›nda daha çok laterala bakar ve anteriora uzan›rken<br />
süperiora do¤ru rotasyon meydana gelir (2). Aritenoid<br />
gövdesi için gemi k›za¤› gibi görev yapar. Aritenoid gövdesi<br />
kapanma s›ras›nda anteromediale do¤ru kayar, aç›lma<br />
s›ras›nda ise posterolaterale do¤ru kayma gösterir. ‹lk<br />
hareket vokal prosesi deprese eder, bu nedenle addüksiyon<br />
sadece mediale de¤il inferiora do¤ru da olur. Bunun<br />
aksi olarak abduksiyon laterale ve süperiora do¤rudur,<br />
böylece vokal kordlar tiroaritenoid kas›n gövdesine do¤ru<br />
de¤il yukar›ya ventriküle do¤ru hareket eder. Vokal<br />
prosesteki vertikal yer de¤iflikli¤i kadavrada ölçülmüfl<br />
olup hareket aral›¤› 2,4mm’ye ç›kmaktad›r. Krikoaritenoid<br />
eklem fasetleri ve vokal prosesin hareket do¤rultusu<br />
s›kl›kla simetrik de¤ildir, vokal kord hareketlerindeki<br />
küçük asimetrileri patolojik bir nedene ba¤lamaya karfl›<br />
uyar›c› olmal›d›r. Wang sadece vokal kordlar›n adduksiyonu<br />
s›ras›nda simetrinin fonksiyonel önemi oldu¤unu<br />
bildirmifltir (2).<br />
Vokal kord hareketlerinin üç boyutlu yap›s›n› anlamak,<br />
glottik yetersizli¤in klinik de¤erlendirmesi ve rehabilitasyonu<br />
için önemlidir, çünkü denerve vokal kord<br />
normal hareket alan› içerisinde herhangi bir noktada kalabilir<br />
(3,4). (Klasik olarak immobil vokal kord için kullan›lan<br />
median, paramedian, kadaverik vb, terimleri ile<br />
tamamen tan›msal olarak ifade edilir; bunlar›n fizyolojik<br />
veya topognostik bir önemi yoktur/eski inan›fllar›n aksi<br />
olarak)<br />
Gerçekte, kas geriliminin kayboldu¤u veya hiç olmad›¤›<br />
durumlarda, vokal proses normal hareketin inferior<br />
uzan›m›n›n alt›nda kalm›fl olup “çökmüfl aritenoid” olarak<br />
adland›r›l›r ve bu olgularda aritenoid hareket alan›n›n<br />
d›fl›ndad›r. Larengoskopi yükseklik fark›n› göstermeyebilir<br />
ve sadece tiroplasti implant› ile yap›lan basit medializasyon<br />
vokal kordlar› ayn› seviyeye getiremeyebilir.<br />
Krikoaritenoid eklem, yap›y› stabil tutarak aritenoid<br />
hareketinin çeflitli derecelerde serbest olarak yap›lmas›na<br />
imkan verir. Diseksiyon artikülatuar ligamentlerin tabakalar<br />
fleklindeki a¤›n› göstermifl olup bu yap› pek çok yöne<br />
do¤ru sa¤lam bir stabilite sa¤lar. Çok say›da müsküler<br />
ve ligamentöz tutunma alanlar› sublüksasyon için sa¤lam<br />
olmak zorundad›r (2). Endotrakeal entübasyon ve manuel<br />
manuplasyonlar›n birlikte uyguland›¤› kadavra incelemelerinde,<br />
aktif müsküler destek olmadan bile eklemin<br />
dislokasyona karfl› oldukça dirençli oldu¤u izlenmifltir<br />
(5,6). Mevcut kan›tlar krikoaritenoid eklem dislokasyonunun<br />
oldukça nadir bir klinik durum oldu¤unu düflündürmektedir.<br />
Kaslar ve Sinirler<br />
Larenksin intrensek kaslar› -bunlar larengeal kartilajlar›n<br />
içinden orijin al›r ve larengeal kartilajlara tutunurlar- vokal<br />
kord hareketlerinden sorumludur (bkz fiekil 49.6).<br />
Bölüm 58: Ses: Anatomi, Fizyoloji ve Klinik De¤erlendirme 819<br />
Vokal kordlar›n tek abdüktörü posterior krikoaritenoid<br />
kas olup krikoidin posterior yüzünden bafllay›p aritenoidin<br />
müsküler prosesinin süperolateraline tutunurlar.<br />
Bunlar›n temel antagonisti tiroaritenoid kas olup tiroidin<br />
iç yüzünden bafllay›p aritenoidin gövdesine tutunur. Lateral<br />
krikoaritenoid kasla birlikte vokal kordlar›n esas adduktör<br />
kas kompleksini yaparlar. Larenksin çift olmayan<br />
tek kas› olan interaritenoid kasa addüksiyonda yard›mc›<br />
olur. Tiroaritenoid kas, aritenoid üzerinden anterior<br />
traksiyon yoluyla vokal kordlar› k›salt›r. Krikotiroid kas,<br />
krikoidin anterior eksternal yüzünden bafllay›p tiroidin<br />
kaudal kenar›na genifl bir flekilde yap›fl›r, tiroaritenoidin<br />
antagonisti olarak fonksiyon görür. Krikoaritenoid eklemdeki<br />
torsiyonu etkileyerek vokal kordlar› uzat›r. Tiroaritenoid<br />
kas›n sefalik projeksiyonunda oldu¤u gibi minör<br />
ariepiglottik kaslar ventriküler plikalar›n ve supraglottik<br />
yap›lar›n konstrüksiyonunu sa¤lamakta olup bunlar<br />
sadece patolojik flartlar alt›nda ses oluflumunda rol<br />
oynayan glottik valvin aksesuar yap›lar›d›r.<br />
Tiroaritenoid-lateral krikoaritenoid kas kompleksinin,<br />
posterior krikoaritenoid ve krikotiroid kaslar›n fasiyal<br />
bariyerleri ve ilgili larengeal sinir paternleri ile fonksiyonel<br />
olarak ayr› kompartmanlara bölündü¤ünü gösteren<br />
düflündürücü kan›tlar vard›r (7–10). Farkl› kas fibrillerinin<br />
konsantrasyonlar› ve kompartmanlar aras›ndaki<br />
proprioseptörlerin özelli¤i nedeniyle bu izlenim al›nm›flt›r<br />
(11). Bunun için tiroaritenoid kas›n medial bölümü<br />
vokalis olarak bilinir ve yorulmaya-dirençli yavafl kas›lan<br />
fibriller içerir (12). Bu durum, özellikle fonasyon gibi tonik<br />
kontraksiyonlar›n hassas bir flekilde ayarlanmas›n›<br />
gerektiren aktivitelere uygundur. Farkl› olarak lateral<br />
kompartmanda yüksek konsantrasyonda h›zl› kas›lan fibriller<br />
vard›r ve bu fibriller hava yolunun korunmas› için<br />
refleks glottik kapanma gibi h›zl› hareketlere daha uygundur.<br />
Benzer farklar posterior krikoaritenoidin horizontal<br />
ve vertikal kompartmanlar› aras›nda da vard›r.<br />
Krikotiroidin iki kompartman› aras›nda kas fibrilleri yönünden<br />
fark yoktur, fakat her biri içerdikleri fibrillerin<br />
farkl› orijinleri, yap›flma yerleri ve yönleri sayesinde krikoaritenoid<br />
eklem üzerinde farkl› kuvvet vektörleri gösterirler<br />
(10,13).<br />
Her bir hemilarenks vagusun ipsilateral dallar›ndan<br />
inerve edilir. Süperior larengeal sinir juguler foramenin<br />
36mm alt›ndaki ganglion nodosan›n alt yar›s›ndan ç›kar<br />
(14). ‹nternal ve eksternal karotis arterlerin medialinde<br />
seyreder ve 15-20 mm sonra iki dala ayr›l›r. ‹nternal dal›<br />
tirohiyoid membrandan içeri girerken süperior tiroidal<br />
artere efllik eder ve çeflitli say›da dallar› ile ipsilateral larengeal<br />
mukozaya yay›l›r. Eksternal dal, inferior konstrüktör<br />
kas›n lateralinde ilerleyerek krikotiroid kasa ulaflmak<br />
için anteriorda yaklafl›k olarak tiroid laminan›n inferior<br />
kenar›na do¤ru k›vr›l›r. Eksternal dal›n izledi¤i bu<br />
yol tiroid lobunun apeksi ile iliflkilidir ve kanlanmas›n›n<br />
klinik önemi aç›kt›r. Sinirlerin ço¤u süperior tiroid arte-
820 K›s›m V: Ses<br />
ri çaprazlayarak tiroidin süperior kutbundan uzaklafl›r.<br />
Ancak %30 olguda sinirin damarlar› çaprazlad›¤› nokta<br />
glanddan 1 cm uzakl›ktaki mesafe içerisindedir ve<br />
%20’sinde gland›n alt›ndan geçer ki bu durum tiroidektomi<br />
s›ras›nda belirgin bir risk oluflturur (15,16).<br />
Sa¤ tarafta, subklavian arterin anteriorundan geçerken<br />
vagusun ana trunkusundan reküren sinir ç›kar ve bu<br />
yap›lar›n alt›ndan geçerek larenkse do¤ru ilerler. Sa¤ taraftaki<br />
vokal kord paralizilerinin araflt›r›lmas› için süperior<br />
mediastene do¤ru uzanan sinirin seyrinin anlafl›lmas›<br />
önemlidir; diagnostik görüntüleme çal›flmalar› boyun<br />
ile s›n›rland›r›lmamal›d›r. Sol tarata da sinirin seyri sa¤<br />
tarafa benzer fakat subklavian arter yerine aortun etraf›nda<br />
dönüfl yapar, bu durum iki taraf aras›nda embriyolojik<br />
vasküler geliflim fark›ndan kaynaklan›r (17). Sinirin izledi¤i<br />
yollar›n geniflli¤i cerrahi giriflimler, tümör bas›s› veya<br />
di¤er hastal›klar nedeniyle her bir sinirin travmaya ne<br />
kadar aç›k oldu¤unu gösterir.<br />
Klasik tan›mlara göre reküren sinir, krikotiroid kas<br />
hariç di¤er bütün intrensek kaslar›n motor inervasyonunu<br />
sa¤lar ve krikotiroid kas süperior larengeal sinirin<br />
eksternal dal› taraf›ndan inerve edilir. Glottis seviyesinden<br />
ve üzerinden al›nan Sensorial bilgiler santral sinir<br />
sistemine do¤ru süperior larengeal sinir yolu ile ulafl›rken<br />
glottisin alt›ndaki sensorial inervasyon reküren larengeal<br />
sinir ile sa¤lan›r. Bu tan›m temel olarak do¤ru olmas›na<br />
ra¤men larenksin nöromüsküler sisteminin bütün<br />
kompleksitesini kapsamayabilir. Geliflimsel olarak,<br />
süperior larengeal sinirin internal dal›n›n uzan›m› priform<br />
sinüsün medial duvar›ndaki mukozan›n alt›ndan<br />
geçer, süperior ve larengeal sinir aras›ndaki tek anastomoz<br />
olan ansa Galen ans›n› yapar. Nörospesifik boyalar<br />
yard›m›yla, tiroaritenoid kas içerisinde reküren ve süperior<br />
larengeal sinirler aras›nda tart›flmal› fakat rölatif olarak<br />
s›k bulunan ba¤lant›lar bildirilmifltir (7,I8,19). Baz›<br />
araflt›rmac›lar, bilateral inervasyonlu interaritenoid kas›n<br />
kontrlateral süperior larengeal sinirin internal dal›ndan<br />
gelen sinirleri de kapsayan anastomozlar içerdi¤ini ileri<br />
sürmüfltür (20,21).<br />
Bu görüfllerin sinir ve kas anatomisi konusundaki kesin<br />
fizyolojik anlam› tespit edilmeyi beklemektedir fakat<br />
larengeal anatominin geleneksel konsepti hassas müsküler<br />
özelleflme ve inervasyonun daha kompleks olma olas›l›¤›,<br />
düflünülenden daha fazla anastomotik yollar, sinir<br />
dallar› ve terminal pleksuslar için gözden geçirilmektedir.<br />
Bu kapsaml› tablo sadece insan larenksinin inervasyonunu<br />
aç›klamak için de¤il ayn› zamanda bu inervasyonunun<br />
niçin disfonksiyonel hale geldi¤ini ve dinamik<br />
cerrahi reinervasyonun neden u¤raflt›r›c› bir klinik problem<br />
oldu¤unu anlamaya yard›mc› olabilir.<br />
Membranöz Vokal Kord<br />
Aritenoidin vokal prosesinden tiroid kartilaj›n anterior<br />
orta hatt›na kadar uzanan iki tabakal› doku vokal kord<br />
olarak bilinir ve bu tabakalardan birini tiroaritenoid kas<br />
yaparken di¤er tabaka bu kas›n üzerinde yer alan yumu-<br />
flak dokudan oluflur. Bu, glottik kapanma için temel valv<br />
yap›s›n› ve bizim özellikle ilgilendi¤imiz fonasyon için<br />
gereken glottik rezistans› oluflturur. ‹kinci fonksiyon vokal<br />
kordun kenar›ndaki hassas ve kifliye özel mikro yap›ya<br />
ba¤›ld›r (bkz fiekil 49.8).<br />
Vokal kordlar larenksin di¤er yüzeylerini ve trakeay›<br />
kaplayan respiratuar epitelden farkl› olarak ince bir tabaka<br />
halindeki stratifiye skuamöz epitelle kapl›d›r. Bunun<br />
alt›nda yer alan lamina propria fibröz proteinlerin esnek<br />
tabakas› olup elastin kollajen ve di¤er ekstraselüler elemanlar›<br />
içerir, bunlar hep birlikte özelleflmifl biyomekanik<br />
özelliklerden sorumludur. Seyrek hücre popülasyonu<br />
lamina propria komponentlerinin üretimi ve regülasyonundan<br />
sorumlu oldu¤u düflünülen fibroblastlardan<br />
meydana gelir (32,33). Süperfisyel lamina propria, epitelin<br />
bazal membran›n›n hemen alt›nda uzan›r ve fibröz<br />
protein konsantrasyonunu en az olan tabakad›r. Süperfisyel<br />
lamina propria s›kl›kla ve yanl›fll›kla potansiyel bir<br />
boflluk gibi tarif edilmifltir. Gerçekte bir kal›nl›¤› vard›r<br />
ve vokal kordun ortas›nda bu kitlenin kal›nl›¤› yaklafl›k<br />
0,5mm’dir (34). Ayr› bir anatomik yap› olup pulmoner<br />
plevra ve gö¤üs duvar› aras›nda oldu¤u gibi gerçek bir<br />
potansiyel alan de¤ildir. S›v› enjeksiyonuna karfl› bir<br />
miktar direnç gösterdi¤i do¤rudur fakat bu ayr› bir anatomik<br />
ayr›lmadan çok gevflek yap›s›ndan kaynaklan›r.<br />
“Reinke bofllu¤u” fleklinde eskiden beri süregelen adland›rman›n<br />
yaratt›¤› bir yanl›fl alg›lama vard›r ve bu tabakan›n<br />
ad› “Reinke tabakas›” fleklinde modifiye edilebilir ya<br />
da hiç kullan›lmayabilir. Süperfisyel lamina proprian›n<br />
bir derinli¤i vard›r ve vokal kordlardaki lezyonlar› opere<br />
eden kiflilerin yakalamas› için bir anahtar noktad›r.<br />
Süperfisyel lamina proprian›n alt›nda orta ve derin tabakalar<br />
uzan›r. ‹ki tabaka birbirinden keskin bir flekilde<br />
ayr›lmam›flt›r, bunun yerine derine do¤ru gittikçe elastin<br />
fibrillerin konsantrasyonu azal›rken kollajen fibrillerin<br />
konsantrasyonu artar. Sertlik; kollajen fibrillerinin konsantrasyonundaki<br />
art›fl ile orant›l› olarak fazlalafl›r. Bunlar<br />
birlikte vokal ligamenti oluflturur ve afla¤›daki konus<br />
elastikusun duvar› ile devam eder. Süperfisyel lamina<br />
propria ve epitel birlikte vokal kord mukozas›n› oluflturur<br />
(22). Mukozan›n derinlerinlerinde tiroaritenoid kas<br />
uzan›r, bu yap› gördü¤ümüz gibi fonksiyonel olarak lamina<br />
proprian›n süperfisyel ve derin kompartmanlar›ndan<br />
farkl›d›r.<br />
Fonatuar fizyolojinin tart›fl›lmas› s›ras›nda belirgin<br />
hale gelen vokal kord yap›s› “örtü” ve “gövde” olarak ikiye<br />
ayr›lm›fl olup her biri fonasyon s›ras›nda rol oynayan<br />
temel olarak farkl› fiziksel özelliklere sahiptir. Vokal kordun<br />
örtü bölümü; epiteli ve süperfisyel lamina propriay›<br />
içerir. Ligament bir geçifl bölgesidir, baz› yazarlar taraf›ndan<br />
örtü baz› yazarlar taraf›ndan da gövde içerisinde gösterilmifltir<br />
ve gövde bölümünde tiroaritenoid kas vard›r<br />
(22).<br />
Glottik kapanman›n anatomisi oldukça önemli bir<br />
fizyolojik anlam tafl›r. Kesitler incelendi¤inde, vokal<br />
kordlar›n apeks bölümünde medialde keskin bir incelme
göstermedi¤i görülmüfl olup düzleflmifl ve hafif küntleflmifl<br />
bir kontur izlenmifltir. Sonuç olarak adduksiyon s›ras›nda<br />
vokal kordlar›n temas alan› vertikal boyuta sahiptir<br />
(fonatuar flartlar›n ço¤unda) ve bir vokal kord mukozas›<br />
di¤erine boydan boya yaklafl›rken tek planda oldu¤undan<br />
daha genifl bir alana sahiptir. Bu tamamen sezgisel bir durum<br />
de¤ildir, çünkü sürekli ›fl›k alt›nda yap›lan larengoskopide<br />
(stroboskopi ›fl›¤›n›n aksine) vokal kordlar›n kapanmas›<br />
iki boyutlu bir olay izlenimi verme e¤ilimindedir,<br />
addüksiyon ve abdüksiyon ayn› yollar› izliyor gibi bir<br />
yan›lg› yarat›r. Vokal kordun s›n›rlar› larenks kaslar›n›n<br />
etkisiyle modifiye edilebilir, sonuçta ses oluflur.<br />
Yaflla Birlikte Larenkste Meydana Gelen<br />
De¤ifliklikler<br />
Yeni do¤an larenksinin farenksteki pozisyonu yetiflkinlere<br />
göre daha yüksektir (bkz fiekil 49.1). Bu pozisyonda<br />
epiglotun süperior bölümü yumuflak dama¤›n üstüne gelerek<br />
solunum ve sindirim traktusunu birbirinden etkili<br />
bir flekilde ay›r›r. Sözü edilen durum yeni do¤an›n efl zamanl›<br />
olarak emme ve solunum fonksiyonlar›n› yapabilmesi<br />
için gereken bir adaptasyondur. Ayn› zamanda yutma<br />
güvenli¤ini artt›ran bu pozisyon, yeni do¤an için maturasyonal<br />
olarak larenksin afla¤› inifli bafllayana kadar<br />
burun solunumunu zorunlu hale getirir. Yetiflkinlerdeki<br />
larenksin afla¤›da yer alan pozisyonu, bo¤ulma ve aspirasyon<br />
riskinin artmas› pahas›na, a¤›z ve dil ile yap›lan<br />
ses modifikasyonlar› yard›m›yla fonasyonun ranj›n› ve<br />
kompleksitesini artt›rma kapasitesi verir. Bu evrim<br />
kompleks fonasyonun biyolojik avantajlar›nda aç›kça en<br />
favori düzenlemedir.<br />
Vokal kordun tabakal› yap›s› do¤umda yoktur, çocukluk<br />
dönemi boyunca bu tabakalar homojen ve hiperselüler<br />
mukozadan geliflir (22,25). Lamina propria tabakas›<br />
2 ayl›kken izlenir, fakat bu süreç vokal kordlar›n temel<br />
olarak yetiflkin histolojik konfigürasyonu gösterdi¤i<br />
yaklafl›k 13 yafl›na kadar tamamlanmaz. Bu pubertede larengeal<br />
çat›n›n geliflmeye bafllad›¤› dönemle kesiflir. Sözü<br />
edilen geliflme yetiflkin erkek sesinin özelliklerinden büyük<br />
oranda sorumlu olan vokal kord uzunlu¤unun ve kal›nl›¤›n›n<br />
artt›¤› artmas› ile belirginleflir (24).<br />
Larengeal de¤ifliklikleri, nörolojik ve pulmoner parankimal<br />
hastal›klar›n morbiditesinden ay›rmak zor oldu¤u<br />
için sadece yafllanman›n sonucunu de¤erlendirmek<br />
oldukça kar›fl›kt›r. Bulgular, yafla ba¤l› de¤iflikliklerin ço-<br />
¤unun nörolojik veya müsküler yap›da olmad›¤›n› düflündürmekte<br />
olup bunlar lamina propriadaki de¤ifliklikler<br />
ile birlikte olmak zorundad›r. Genel olarak metabolik<br />
olarak daha az aktif olan süperfisyel lamina propria elementlerini<br />
fibroblastlar üretir (26–28). Sonuçta lamina<br />
propria temel olarak elastin fibrillerinin kayb› sonucunda<br />
incelir (29). Genifl bir alanda kollajen miktar›ndaki<br />
göreceli artma neticesinde sertlik fazlalafl›r (30). Bu de¤ifliklikler<br />
erkeklerde daha tipiktir. Kad›nlarda ise lamina<br />
proprian›n ödemi aç›k olmayan nedenlerden dolay› daha<br />
dikkat çekicidir (27). Cinsiyetler aras›ndaki bu farklara<br />
Bölüm 58: Ses: Anatomi, Fizyoloji ve Klinik De¤erlendirme 821<br />
ilave olarak yafllanmakta olan larenkste kifliden kifliye belirgin<br />
farkl›l›klar vard›r (31). Bu konuda pek çok keflfedilmeyi<br />
bekleyen nokta vard›r, fakat elde edilen bulgulara<br />
göre larengoskopik olarak vokal kordlar›n ortas›nda i¤<br />
fleklinde aç›kl›k kalmas› (“bowing”) larengeal yafllanma<br />
ile iliflkili olup sadece müsküler kitlenin kayb›n›n sonucu<br />
de¤ildir, medializasyon ile kolayl›kla bu aç›kl›k kapan›r,<br />
fakat vokal kordun örtü tabakas›n›n vibratuar özelliklerinde<br />
de de¤ifliklik meydana gelir.<br />
F‹ZYOLOJ‹<br />
Hava Yolunun Korunmas›<br />
Larenksin en önemli biyolojik fonksiyonu; en basit flekli<br />
ile glottik kapanma yard›m›yla baflar›lan hava yolunun<br />
korunmas›d›r. Karfl›laflt›rmal› anatomi çal›flmalar› göstermifltir<br />
ki akci¤erleri su giriflinden korumak için ilk larengeal<br />
yap›lar basit sfinkterlerdir (32) ve larenksin evrimsel<br />
gelifliminin kökeninde amfibi hayat›n›n›n bulundu¤u düflünülmüfltür.<br />
‹nsan larenksi flüphesiz çok daha karmafl›k<br />
bir yap›d›r fakat vokal kordlar›n, ventriküler plikalar›n<br />
ve epiglotun kapanmas› ile tiroaritenoid kas›n lateral<br />
kompartman›ndaki belirgin özelleflmelerde izlenen mekanizman›n<br />
kal›nt›s› bu hareketin primer öneminin devam<br />
etti¤ini ima etmektedir. Hem mekanik hem de kimyasal<br />
olmak üzere çok say›da farkl› cins stimuluslara cevap<br />
veren larengeal sensorial reseptörlerin bulunmas› da<br />
sürpriz de¤ildir. Fizyolojik normlardan deviasyonlar sonucu<br />
geliflen stimülasyonlar ile pH’a, klor iyonlar›na ve<br />
iyon tuzlar›na spesifik sensitivite bulundu¤unu gösteren<br />
kan›tlar vard›r (33). Bu refleks ark› ile tetiklenen larengeal<br />
kapanmay› süperior larengeal ve reküren sinirler meydana<br />
getirilir. Larengeal kapanman›n otomatisitesi araflt›rmac›lar<br />
taraf›ndan larengeal duyular›n devaml›l›¤›n›<br />
kontrol eden klinik bir test fleklinde adapte edilmifltir<br />
(34).<br />
Larengospazm olay› henüz tam olarak tarif edilmemifl<br />
faktörlerin sonucu olarak meydana gelen larengeal kapanman›n<br />
kal›c› ve abart›l› bir flekli olarak izlenir. Larengeal<br />
reseptörler apne, bronkokonstriksiyon, bradikardi<br />
ve periferal vasküler rezistansta de¤ifliklik gibi ekstralarengeal<br />
cevaplar için tetikleyici görev yapabilir, bunlar›n<br />
hepsinde bütün vagusa sempatikleri de içeren efferent cevaplar<br />
arac›l›k edebilir (33).<br />
Bir spekülasyon olarak, ani infant ölümü sendromunun<br />
alt›nda yatan neden immatür nöral sistem taraf›ndan<br />
oluflturulan kontrolsüz cevap ve muhtemelen larengofarengeal<br />
reflüye karfl› oluflan reaksiyon olabilir (35,36).<br />
Öksürük ve bo¤az temizleme, hava yolunun korunmas›<br />
için respiratuar komponente katk› sa¤lar ve temel<br />
mekanizman›n sa¤lam oldu¤unu gösterir, istemli yap›labilir.<br />
‹nspirasyonu takiben meydana gelen glottik kapanma,<br />
kifliye subglottik hava bas›nc›n› artt›rmak ve irritan›<br />
temizlemek ya da obstrüksiyonu gidermek için yüksek<br />
bas›nçl› kuvvetli ekshalasyon yapma imkan› verir.
822 K›s›m V: Ses<br />
Solunum<br />
Larenks hava yolu boyutlar›n› düzenleyerek respirasyonda<br />
aktif olarak yer al›r. Larenksteki respiratuar aktivite<br />
vokal kordlar›n tek abdüktör kas› olan posterior krikoaritenoid<br />
kasa (özellikle de horizontal karn›na) odaklanm›fl<br />
olup bu kas genellikle karfl› hareketi aktive eder ve<br />
hatta diyafram kontraksiyonu (inspirasyon) ile oluflturulan<br />
hafif bir negatif intraluminal bas›nç art›fl› beklenir<br />
(32,38). Ancak posterior krikoaritenoid kaslar respiratuar<br />
siklus s›ras›nda respiratuar kaslar ile birlikte sadece<br />
ayna fazik aktivitesine girmez. Havan›n bas›nc›n›, ›s›s›n›,<br />
nemini ve CO 2 konsantrasyonunu monitörize eden reseptörlere<br />
ba¤›ms›z olarak cevap verme özelli¤ine sahip<br />
görünmektedir (38,39).<br />
Görüfl birli¤i olmayan konulardan biri de ekspirasyon<br />
s›ras›nda vokal kord addüksiyonunun aktif addüksiyon<br />
olup olmad›¤› veya sadece posterior krikoaritenoidde pasif<br />
relaksasyon meydana gelip gelmedi¤idir. Baz› durumlarda<br />
aç›kça görülmektedir ki addüksiyon gerçekten aktiftir<br />
ve glottik aç›kl›¤›n boyutu ekshalasyon süresinin<br />
kontrolü yard›m›yla respiratuar h›z›n majör belirleyicisidir<br />
(40).<br />
Valsalva Manevras›<br />
Valsalva manevras›nda etkili torasik fiksasyon için rölatif<br />
olarak yüksek bas›nçl› glottik kapanmaya ihtiyaç vard›r.<br />
A¤›rl›k kald›rma, itme, oturur pozisyondan kalma ve t›rmanma<br />
gibi eforlu fiziksel aktivitelerin pek çok çeflidi torasik<br />
fiksasyon manevras›n›n bütünlü¤üne ba¤l›d›r veya<br />
bu manevra ile artt›r›l›r. Sözü edilen aktivitelerin ranj› sadece<br />
bireylerin fiziksel durumlar›ndaki bozulma ile artar.<br />
Klinik olarak, valsalva manevras›ndaki yetersizlik vokal<br />
kord paralizisi gibi glottik yetmezlik durumlar›n›n en s›k<br />
kar›flt›r›lan semptomlar›ndan biridir. S›kl›kla obstrüksiyon<br />
sonucu oluflan k›sa süreli nefes alma durumu ile kar›flt›r›l›r<br />
ve doktoru glottik yeterlili¤in yeniden oluflturulmas›<br />
için gereken ölçümlerden uzaklaflt›rabilir.<br />
Ses<br />
Larenksin ses oluflumundaki fonksiyonu; daha genifl olan<br />
respiratuar sistemin entegre bir parça fleklindedir. Larenks,<br />
ayn› zamanda evrimsel geliflime ba¤l› olarak ve fonasyon<br />
için temel enerji kayna¤›n›n hava olmas› nedeniyle<br />
akci¤erlerin ve trakeabronflial a¤ac›n üzerinde yer al›r.<br />
Larenksin distalinde farengeal, oral ve nazal kavitenin rezonatuar<br />
ve artikulatuar yap›lar› bulunmakta olup bunlar<br />
fonasyon için mutlaka gerekli olmamas›na ra¤men larenksten<br />
ç›kan ses ürününü modifiye eder. Fonasyon sözü<br />
edilen elemanlar›n kompleks etkileflimi sonucu oluflur,<br />
bunlar›n sa¤l›kl› olmas›n›n d›fl›nda da baz› detaylar<br />
vard›r. Ses oluflumunda, afla¤›da tart›fl›ld›¤› gibi pek çok<br />
klinik durum için temsilci olabilen “modal register”›n<br />
kullan›ld›¤› kesintisiz fonasyon s›ras›ndaki larengeal<br />
fonksiyonlara odaklan›lm›flt›r. Çok say›da konu burada<br />
yer almam›flt›r ve ilgilenen okuyuculara bu konuda Titze<br />
(24) ve di¤erlerinin (4I,42) yapt›klar› ileri çal›flmalar›<br />
araflt›rmalar› kuvvetle tavsiye edilir<br />
Fonasyon; myoelastikaerodinamik teoride aç›kland›-<br />
¤› gibi ekshalasyon havas› ile vokal kordlar›n kendine özgü<br />
biyofizik özelliklerinin siklik etkileflimi sonucunda<br />
oluflur (3). Glottal siklus; hava bas›nc›n›n subglottisin<br />
konverjan duvarlar›na karfl› akumülasyonu ile bafllar, havan›n<br />
ekshalasyonu kapal› veya ideal olarak kapanmaya<br />
yaklaflm›fl vokal kordlara karfl› oluflur. Belli bir bas›nç<br />
eflik de¤erine ulafl›nca hava sütunu vokal kordlar› taban›ndan<br />
itibaren itmeye bafllar. Daha önce tart›fl›ld›¤› gibi<br />
vokal kordlar›n kapanmas›n›n vertikal boyutu vard›r ve<br />
yükselen hava sütunu vokal kordlar› inferiordan süperiora<br />
do¤ru progresif bir flekilde ay›r›r (fiekil 58.1). Hava vokal<br />
kordlar aras›ndaki s›n›rlanm›fl alandan geçerken, supraglottik<br />
lümenin en genifl yerine gelene kadar h›zlan›r ve<br />
bundan sonra tekrar yavafllar. Toplam enerji sabit kalmak<br />
zorundad›r bununla beraber artan h›z Bernoulli eflitli¤indeki<br />
iliflkilere göre s›n›rlanm›fl alanda bas›nc› düflürür.<br />
S›n›rlanm›fl alandan geçerken daha düflük olan bu<br />
bas›nç (glottisin hemen üzerindeki bas›nca göre) glottik<br />
kapanmada önemli bir faktördür.<br />
Glottal hava sütunu geçifli s›ras›nda vokal kord dokular›n›<br />
laterale do¤ru iter. Bu dokular›n yap›sal elastisitesi<br />
vard›r ve meydana gelen progresif deformasyon, dokular›n<br />
orta hatta dönmesi için gereken doku kuvvetlerinde<br />
eflit derecede progresif art›fl ile sonuçlan›r. Bu kuvvetlerin<br />
intraluminal bas›nçtaki düflme ile birlikte etki etmesi sonucunda<br />
alt glottal kenarda kapanma bafllar, hatta bu durum<br />
vokal kordun üst kenar› hava sütunu taraf›ndan ayr›l›rken<br />
bile izlenir. Sözü edilen vertikal faz fark› glottal<br />
siklusun devam› için önemlidir ve stroboskopik veya<br />
yüksek-h›zl› fotografik incelemelerde izlenen mukozal<br />
dalgadan sorumludur. Glottis, orijinal konfigürasyonuna<br />
yeniden ulaflt›¤› zaman siklus tekrarlan›r. Glottal siklusun<br />
özellikleri, vokal kordlar›n örtü tabakas›n›n elastisitesi<br />
ve viskozitesi ile intrensek larengeal kaslar›n aktivitesini<br />
içeren yap›sal doku e¤ilimlerine ve ekshalasyon havas›<br />
ile ç›kan enerjiye ba¤l›d›r.<br />
Glottal siklusun vokal kord osilasyonlar›, düzenli olarak<br />
de¤iflen bas›nç içerisinde yer alan sabit bas›nçl› hava<br />
sütununu de¤ifltirir ve bu durum fiziksel olarak alg›lad›¤›m›z<br />
ses ile korelasyon gösterir. Ses; di¤er periyodik olaylarda<br />
oldu¤u gibi bas›nç dalga formunun fiziksel özellikleri<br />
(amplitüd, frekans, dalga morfolojisi ve periyodisite)<br />
ile tan›mlanabilir. Bunlar›n her biri s›ras›yla alg›lanan sesin<br />
fliddeti, perdesi ve ses kalitesi ile iliflkilidir. Bunlar,<br />
glottik siklustaki aerodinamik (hava bas›nc›) veya myoelastik<br />
(doku anatomisi ve sertlik) da¤›l›m›n de¤iflimi ya<br />
da en s›k ikisinin birlikte etki etmesi ile de¤iflebilir.<br />
Bas›nç dalgas›n›n amplitüdü ses fliddeti veya ses yo-<br />
¤unlu¤u fleklinde alg›lan›r. Artan ses fliddetinin anlam›;<br />
basitçe subglottik hava bas›nc›n›n zorlu veya aktif eksha-
fiekil 58.1 Fonatuar glottik siklus<br />
(Voiceproblem.org’un izniyle)<br />
lasyon ile artm›fl olmas›d›r. Bununla beraber artan bas›nc›<br />
kompanse etmek için doku de¤ifliklikleri olmak zorundad›r<br />
veya bu durum vokal kordlar›n elastisitesini bast›rarak<br />
glottal siklusta bozulma meydana getirir. Bu olay<br />
s›kl›kla denervasyona u¤ram›fl vokal kordlar› bulunan olgularda<br />
görülür. Çünkü paralizi geliflmifl bir vokal kordun<br />
sertli¤ini artt›rmak imkans›zd›r, artan bas›nç vokal<br />
kordu basitçe laterale iter ve planlanan ba¤›rma yerine<br />
nefesli kesintiler meydana gelir. Normal flartlar alt›nda<br />
uygun kas kontraksiyonu (temel olarak tiroaritenoid fakat<br />
krikotiroid kas da rol al›r) ile meydana gelen artm›fl<br />
vokal kord gerginli¤i glottal rezistans› artt›rarak glottal<br />
siklusun devam› için gereken kuvvetlerin dengesini yeniden<br />
sa¤lar.<br />
Temel frekans vokal kordlar›n osilasyon h›z›d›r ve temel<br />
olarak sesin alg›lanan perdesinden sorumludur. H›z;<br />
bir taraftan vokal kord gerginli¤inin di¤er taraftan kitlenin<br />
fonksiyonudur. Perdenin kontrolü; krikoaritenoid ve<br />
tiroaritenoid kaslar ile hava bas›nc› aras›ndaki etkileflim<br />
ile olur. Krikotiroid kas›n kontraksiyonu vokal kordlar›n<br />
boyunu uzat›r, gerginli¤ini artt›r›r, birim uzunlu¤a düflen<br />
kitleyi azalt›r ve bu nedenle frekans› artt›r›r. Bunun aksi<br />
olarak tiroaritenoidin kontraksiyonu vokal kordlar› k›-<br />
Bölüm 58: Ses: Anatomi, Fizyoloji ve Klinik De¤erlendirme 823<br />
salt›r, gerginli¤i azalt›r, birim uzunluk bafl›na düflen kitleyi<br />
artt›r›r ve sonuçta frekans azal›r. Ancak bütün ses yo-<br />
¤unluklar› için bu iliflki do¤ru de¤ildir, düflük frekanslarda<br />
ve yüksek ses fliddetinde yap›lan fonasyonlarda sadece<br />
mukoza de¤il vokalis kas› da vibrasyona etki eder. Sonuç<br />
olarak bu kas›n kontraksiyonu gerginli¤i ve böylece<br />
frekans› artt›r›r.<br />
Temel olarak ses perdesinin kontrolünde, daha önce<br />
anlat›lm›fl olan vokal kordlar›n “örtü” ve “gövde” fleklindeki<br />
anatomik yap›lar› önemli rol oynar. Gövdeyi, kitle<br />
ve sertlik özelliklerinde kontraksiyon özelli¤i ile önemli<br />
de¤ifliklikler oluflturabilen kas yapar. Örtü gevflek, visköz<br />
ve müsküler olmayan bir yap›d›r, sertli¤i temel olarak<br />
içerdi¤i ekstraselüler elemanlar ile ekstrinsik faktörlere<br />
ba¤l›d›r. Bu iki bölge birbirinden ayr›lmam›fl olup fonasyon<br />
s›ras›nda temel olarak ayr› osilatör kitleler fleklinde<br />
davran›rlar. ‹kisi birlikte çok çeflitli vokal kord uzunluklar›<br />
ve gerginlikleri boyunca glottal elastisiteyi korur ve<br />
glottal siklusun bütünlü¤ü sa¤lan›r.<br />
Gerçekte sesin perdesi ve fliddeti ayr› olaylar de¤ildir,<br />
bunlar aerodinamik ve myoelastik olaylarla ba¤l›d›r. Hava<br />
bas›nc› art›nca vokal kordlar esneme e¤iliminde olup
824 K›s›m V: Ses<br />
kitle azal›r ve gerilim artar, sonuçta frekans yükselir. Deneysel<br />
çal›flmalar istemli kompansasyon yokken frekans›n<br />
ses yo¤unlu¤u ile birlikte artt›¤›n› göstermifltir.<br />
Genel anlamda, ses k›s›kl›¤› glottal siklusun alg›sal<br />
olarak regülerite pertürbasyonu ve glottal yetmezlik sonucu<br />
oluflan nefesli ses ile iliflkilidir. Ses bozukluklar›n›n<br />
klinik spektrumunun ak›lc› bir flekilde gözden geçirilmesi<br />
sonucunda bunlar›n çok çeflitli flekillerde ortaya ç›kabildi¤i<br />
görülmüfltür. Ödem, skarlar ve yafla ba¤l› de¤ifliklikler<br />
vokal kordun örtü tabakas›n›n sertli¤ini de¤ifltirir,<br />
e¤er yeterli sa¤laml›kta olursa ödem de kitleyi de¤ifltirebilir.<br />
Kitle lezyonlar› glottik kapanma ile iliflkilidir ve vokal<br />
kordlar›n örtü tabakas›n›n elastisitesi ile esnekli¤ini<br />
etkiler. Denervasyon vokal kordun gövde tabakas›n›n<br />
kitle ve sertli¤ini de¤ifltirme yetene¤inde bozulma yarat›r,<br />
hatta bu durum adduksiyondaki glottik kapanma s›ras›nda<br />
da olur. E¤er vokal kordlar birbirine yaklaflamazsa<br />
fonatuar bas›nç eflik de¤eri artar, bazen bireyin kesintisiz<br />
fonasyon kapasitesinin ilerisine geçer.<br />
DE⁄ERLEND‹RME<br />
Anamnez<br />
Enstrümantal akustik ve aerodinamik ölçüm düzenekleri<br />
sa¤lanabilmesine ra¤men ses bozukluklar› uzun süre objektif<br />
klinik karakterizasyonlara direnç göstermifltir. Olgular›n<br />
ço¤unda önemli kiflisel ve sübjektif durumlar sadece<br />
ses flikayetlerini de¤il ayn› zamanda hastan›n tedavi<br />
beklentilerini de etkiler. Sonuç olarak ses bozukluklar›n›n<br />
medikal de¤erlendirmesinde, bafl ve boyun flikayetleri<br />
olan hastalardan beklenen anamnezler taraf›ndan kapsanmam›fl<br />
baz› faktörlere dikkat etmek gerekir. Bunlar flikayetin<br />
özelliklerini, yap›s›n›, ciddiyetini ve hastan›n<br />
beklentileri ile al›flkanl›klar›n› içermelidir. Bu yaklafl›mla<br />
hastan›n ses problemlerinin neden oldu¤u fonksiyonel<br />
k›s›tlamalar vurgulan›r.<br />
Anamnez al›n›rken otolarengologlar ilk olarak hastan›n<br />
yard›m istedi¤i yetersiz ses üretimine bak›fl aç›s›n›<br />
anlamak zorundad›r. Hastan›n ses problemini alg›lamas›<br />
bireysel olup direk olarak vokal beklentilerin tipi ve miktar›<br />
ile iliflkili olabilir: örne¤in, bir ö¤retmenin “ses k›s›kl›¤›”<br />
kavram› bir flark›c›n›n ya da bir yap› ustas›n›nkinden<br />
farkl›d›r. “Ses k›s›kl›¤›” çok çeflitli olaylar› tarif eden<br />
genifl bir kavramd›r ve ses kalitesindeki de¤iflikli¤i, seste<br />
yorulma ile yetersiz ses fliddetini, artm›fl fonatuar efora<br />
karfl›n k›s›tlanm›fl frekans aral›¤›n›, nefeslili¤i, bozulmufl<br />
flark› sesi kalitesini veya di¤er özellikleri ifade etmek için<br />
kullan›l›r. Hastan›n tespit etti¤i s›k›nt›lar klinisyen için<br />
her zaman çok aç›k de¤ildir.<br />
Bu flikayetlerin alg›lanmas› kiflisel öngörüleri yans›t›r.<br />
Bireylerin sesleri ile ilgili beklentileri ve ihtiyaçlar› her<br />
zaman mesleki beklentilerini veya kolayca de¤erlendirilebilen<br />
di¤er faktörleri direk olarak yans›tmaz ve s›kl›kla<br />
otolarengologlar›n öngördü¤ünden farkl› olabilir. Disfonisi<br />
olan baz› bireyler hiçbir zaman t›bbi yard›m istemez-<br />
ler ve var olan problemlerinden habersizdirler. Baz›lar›<br />
ise sadece disfonilerinin malignite nedeniyle meydana<br />
gelmedi¤inden emin olmak ister. Di¤er bir grup hasta s›radan<br />
dinleyiciler için aç›k olmayan fonatuar bozukluklardan<br />
yak›n›r ve bu hastalar profesyonel veya sosyal aktivitelerinin<br />
zarar gördü¤ünü düflünür. Bireylerin ses<br />
problemlerinin ciddiyetini anlamak için baz› standart ve<br />
istatistiksel olarak geçerlili¤i gösterilmifl anket formlar›<br />
gelifltirilmifltir. Bunlar›n aras›nda “Voice Handicap Index<br />
(VHI)” (44) ve “Voice Related Quality of Life (V-RQOL)”<br />
(45) en yayg›n kullan›land›r. VHI-10 (46) ilk testin bir<br />
özeti fleklindedir ve istatistiksel olarak geçerlili¤ini kaybetmeden<br />
kullan›m› daha kolay hele getirilmifltir. Bu incelemeler<br />
hastan›n motivasyonunu anlamak ve uygun tedavi<br />
önerilerinde bulunmak için yararl›d›r. Tedaviden<br />
önce ve sonra kullan›lmas› ile sonuçlar›n de¤erlendirilmesi<br />
için önemli bir anlam tafl›makta olup de¤erlendirmelerin,<br />
tekniklerin ve çal›flmalar›n karfl›laflt›rmas›na imkan<br />
verir.<br />
Fonasyonun glottal siklusun bütünlü¤üne ba¤l› oldu-<br />
¤u görülmüfltür. Tipik flartlar alt›nda saniyedeki siklus<br />
say›s› erkeklerde yaklafl›k 100’ken kad›nlarda 220’dir.<br />
Vokal kordun örtü tabakas›na ait dokularda meydana gelen<br />
fiziksel stres, araflt›rmac›lar taraf›ndan belirlenen<br />
özelliklerin sadece bafllang›c›d›r fakat düflünülmesi gereken<br />
bir konudur. Bu stres fonotravma olarak bilinir ve<br />
vokal kordlar›n osilatuar özelliklerini de¤ifltirme potansiyeli<br />
vard›r, hatta lokal doku hasar›na yol açabilir. Hasta<br />
sesini fazla veya olumsuz flartlarda kulland›¤› zaman fonotravma<br />
oluflturma ve vokal aparat›n geliflimine hasar<br />
verme potansiyeline sahiptir. Benign vokal kord lezyonlar›n›n<br />
alt›nda yatan tek en önemli faktör fonotravma olabilece¤i<br />
için ses kullan›m›n›n özelliklerini de¤erlendirmek<br />
ses ile ilgili anamnezin temelinde yatan bir konudur.<br />
Medikal faktörlerden ba¤›ms›z olarak fonotravma ses<br />
kullan›m›n›n miktar› ve yo¤unlu¤u ile ilgilidir (genellikle<br />
bireyin profesyonel ihtiyaçlar›n›n sonucu, vokal beklentiye<br />
dönüflebilir), uygun olmayan flekilde veya afl›r› ses<br />
kullan›m› genellikle yap›sal olarak konuflkan ve d›fla dönük<br />
kiflili¤in sonucudur. Örne¤in ö¤retmenlerin ses hastalar›<br />
olarak s›k baflvurduklar› bilinir, bu durum kiflisel<br />
davran›fl faktörlerinden çok ifllerinin ac›mas›z vokal talepleri<br />
sonucu geliflir. Kiflisel hevesler ve talepler aras›ndaki<br />
ayr›m›n yap›lmas› uygun tedavi önerilerinin yap›labilmesi<br />
için çok önemlidir. Otolarengologlar genel olarak<br />
fonasyonun davran›flsal bak›fl aç›s› hakk›nda çok az bilgiye<br />
sahiptir veya hiç e¤itim almam›flt›r. Muhtemelen sonuç<br />
olarak “vokal suistimal” “ses k›s›kl›¤›” gibi terim olarak<br />
çok genifl bir kullan›m alan›na sahiptir ve bazen otolarengolojide<br />
fonotravma için eflanlaml› olarak rasgele<br />
kullan›lmaktad›r. Ancak bu her zaman do¤ru de¤ildir ve<br />
hemen hiç yard›mc› olmaz, basitçe vokal problemleri için<br />
hasta suçlanm›fl olur. Vokal problemlerin kontrolü konusunda<br />
tecrübesi ve becerisi olan konuflma-dil patologlar›<br />
ses de¤erlendirmelerine özellikle davran›flsal konularda<br />
belirgin bir derinlik katar. Konuflma-dil patologlar›<br />
anamnezdeki faktörlere ve fonotravmaya yol açan birey-
Travma<br />
Grant S. Gillman Dean M. Toriumi Karen H. Calhoun<br />
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. fiinasi Yalç›n<br />
VI
Travman›n Esaslar›<br />
James Chan Peter J. Koltai<br />
Çeviri: Dr. Erol Kelefl<br />
Travma, Amerika Birleflik Devletler’inde 40 yafl alt›ndaki<br />
populasyonunda en s›k ölüm ve ifl kayb›na neden olan bir<br />
sorundur (1). Amerika Birleflik Devletler’inde her y›l<br />
travmaya ba¤l› 150.000 üzerinde ölüm meydana gelirken,<br />
500.000’in üzerinde kal›c› sakatl›klar oluflmaktad›r.<br />
Travma sonucu y›lda 30 ile 40 milyon civar›nda acil servislere<br />
baflvuru olmaktad›r (2). Travman›n ülke ekonomisine<br />
maliyeti ise önemli miktarlara ulaflmaktad›r. Travman›n<br />
ülke ekonomisine maliyeti, 2000 y›l›nda 117 milyar<br />
dolar› bulurken bu miktar tüm medikal harcamalar›n<br />
%10’una denk gelmektedir (3). Tüm sa¤l›k harcamalar›<br />
dikkate al›nd›¤›nda (obesite %9.1, sigara içicili¤i %14.4)<br />
bu oran›n önemi dikkat çekicidir (4).<br />
Travmada ölüm, çok erken, erken ve geç dönem ölüm<br />
olmak üzere 3 kategoride incelenir. Çok erken ölümler<br />
travmay› takibeden dakikalar içinde oluflur ve akut havayolu<br />
t›kan›kl›¤›, büyük damarlar›n rüptürü veya iç organ<br />
yaralanmas› sonucu meydana gelir. Erken ölüm travmay›<br />
takiben saatler içinde oluflur ve hemoraji, beyin etraf›nda<br />
kan toplanmas› veya respiratuar sorunlar nedeniyle geliflir.<br />
Geç ölümler ise travmay› takiben haftalar içinde oluflur<br />
ve sepsis, çoklu organ yetmezli¤i bu duruma neden<br />
olan olas› nedenlerdir.<br />
Travmaya ba¤l› ölümlerin yar›dan fazlas› travmay› takiben<br />
dakikalar içinde olur. Dolay›s›yla travmay› takip<br />
eden en erken süre içinde al›nacak önlemler ve tedavi, bu<br />
oran› düflürecektir. Birçok ülkenin sa¤l›k kuruluflu travmaya<br />
karfl›; emniyet kemeri (5), bisiklet kasklar› (6), kan<br />
alkol s›n›r› (7), atefl-güvenli¤i e¤itimi, genifl alanl› duman<br />
durumunda alarm (8) gibi acil koruyucu stratejilerini baflar›l›<br />
flekilde uygulanmaktad›r. Erken ölümler travmay›<br />
takip eden toplam ölümlerin 1/3’ünü oluflturur. Tüm<br />
hastalar olmasa da birçok hasta travma sonras› erken<br />
ölümlerden korunabilir. Travma sonras› h›zl› ve kabul<br />
edilebilir efektif tedavi ile iyi yan›tlar al›nabilir. Bu hastalarda<br />
travmay› takiben hastane öncesi ve hastane veya<br />
travma merkezlerindeki bak›m ile travma sonras› erken<br />
ölümler aras›nda do¤ru orant› vard›r.<br />
Olay yeri ölümlerinin ço¤unlu¤unda kafaya al›nan<br />
darbe sonras› bilinç kayb›yla karakterize hipoventilasyon<br />
durumlar› söz konusudur. Entübasyon bu durumlarda<br />
hayat kurtar›c› olabilir. Bir di¤er hastane öncesi ölüm nedeni<br />
ise masif hemorajidir. Olay yerinde tak›lacak bir intravenöz<br />
kateter ile hemoraji kontrol alt›na al›nana kadar<br />
sirkülatuar volüm deste¤i sa¤lanm›fl olur. Travma sonras›<br />
hastan›n hastaneye h›zl› transportu, cerrah, anestezist<br />
ve profesyonel travma ekibi varl›¤› ile hasta güvence alt›na<br />
al›nabilir. Kent merkezlerinde hastalar›n transportu<br />
için ambulans, k›rsal kesimlerde ise helikopter veya havayolu<br />
ulafl›m› bu hastalar›n hayatta kalmalar› aç›s›ndan<br />
önemlidir.<br />
Travmaya maruz kalm›fl hastalarda vücut fonksiyonlar›nda<br />
baz› de¤ifliklikler meydana gelir. Bunlar hemoraji,<br />
doku hipoksisi, hücresel hasar, vital organlar›n rüptürü<br />
olarak say›labilir. Masif yaralanmalara vücudun fizyolojik<br />
yan›t›, hem sistematik hem de lokal olarak meydana<br />
gelir. Sistematik yan›t p›ht›laflman›n oluflmas›, s›v›n›n<br />
ekstravasküler sistemden sirkulatuvar sisteme akmas›,<br />
kan ak›m›n›n beyin ve kalpte redistribüsyona u¤ramas›,<br />
renal ve pulmoner fonksiyonlardaki de¤ifliklikler sonucu<br />
asit-baz dengesinin bozulmas› olarak say›labilir. Metabolik<br />
de¤ifliklikler iskelet kaslar› ve ya¤ dokudaki y›k›m ile<br />
vücudun travmaya yan›t›nda rol oynar. Lokal yan›t ise<br />
immünolojik aktivasyon olarak lökosit mobilizasyonu,<br />
akut faz protein sentezi, yaralanma alan›na enflamatuar<br />
hücre migrasyonu, bafllang›ç olarak yaralanan damar çevresine<br />
yara onar›m› için fibroblast ak›m› olarak say›labilir.<br />
Onar›c› mekanizman›n travmal› hastalarda ortaya ç›k›fl›n›<br />
h›zland›rmak için, besin deste¤ine, s›v› replasman›na,<br />
yara iyileflmesi ve infeksiyonlara e¤ilime karfl› dikkatli<br />
olunmal›d›r (9,10).<br />
NÖROENDOKR‹N YANIT<br />
66<br />
Travmaya hemostatik uyum, nöroendokrin sistem sayesinde<br />
olmaktad›r. Hemoraji, hipoksi ve doku yaralanma-
920 K›s›m VI: Travma<br />
lar› nöroendokrin sistemde pik seviyede uyar› yapar. Ancak<br />
bu uyar› uzun süreli de¤ildir. A¤r›, santral sinir sisteminde<br />
hemostaz›n sa¤lanmas› amac›yla al›nan önemli bir<br />
uyar›d›r. Hipotalamik yan›t ile hipofiz bezinden kortikotropin<br />
sal›n›m› olur ve bunun sonucu olarak adrenalden<br />
kortizol sal›n›m› gerçekleflir. A¤r›, antidiüretik hormon<br />
sal›n›m›nda de¤iflikli¤e neden olarak s›v› dengesini korur.<br />
Ayr›ca a¤r›, sempatik sinir sistemini de uyararak direk<br />
olarak adrenal bezden epinefrin sal›nmas›n› da sa¤lar.<br />
Kan kayb›, vasküler bas›nç ve volum reseptörleri taraf›nda<br />
santral sinir sisteminin uyar›lmas› ile kardiyak<br />
outputun düflmesine, periferal vasküler rezistans›n artmas›na<br />
ve vital organlara kan›n redistribüsyonunun artmas›na<br />
neden olur. Hipoksi ve hiperkapni kemoreseptör<br />
stimulasyonuna neden olur. Bu durumda vazomotor aktivasyon<br />
sa¤lar ve respiratuvar sistemi hareketlendirir.<br />
Daha sonraki basamakta, interlökin 1 taraf›ndan uyar›lan<br />
hipotalamus travmaya yan›t olarak hipermetabolik durum<br />
oluflturarak ›s› art›fl›n› sa¤lar (11,12).<br />
Travmaya ba¤l› olarak katabolik hormonlar; kortikotropin,<br />
kortizol, büyüme hormonu, glukagon, epinefrin,<br />
norepinefrin yükselir. Buna karfl›n primer anabolik hormon<br />
olan insülinin plazma konsantrasyonu sempatik sinir<br />
sisteminin pankreas inhibisyonu yapmas›yla azal›r.<br />
Travma sonras› hiperglisemi, insülinden ba¤›ms›z dokular<br />
olan beyin gibi dokular›n yaralanmas›yla oluflur.<br />
Travma sonras› glukagon, kortizol ve katekolaminler<br />
kan glukoz düzeyini yükselterek vücudu hipoglisemiye<br />
karfl› korurlar. Pankreasta üretilen bir hormon olan glukagonun<br />
ana görevi karaci¤erde glukoneogenezi tetiklemektir.<br />
Travma sonras› sempatik stimulasyon ile pankreastan<br />
glukagon sekresyonu olur. Hipofizin anterior k›sm›ndan<br />
salg›lanan kortikotropin adrenal bezden kortizol<br />
sal›n›m›n› art›r›r. Bu hormon ise iskelet kaslar›ndan aminoasit<br />
sal›n›m›n› ve karaci¤erde glukoneogenezi artt›rarak<br />
insülinin hipoglisemik etkisine z›t etki yapar.<br />
Travma sonras› katekolamin sal›n›m›da söz konusudur.<br />
Epinefrin direk nörostimulasyon ile adrenal medulladan<br />
sal›n›r. Epinefrin, metabolizman›n sirkulatuvar sistemi<br />
için önemli bir faktördür. Epinefrinin hemodinamik<br />
etkileri; vazokonstriksiyon, kardiyak h›z›n artmas›, miyokard<br />
kontraksiyon ve iletimin artmas› olarak say›labilir.<br />
Epinefrin ayn› zamanda karaci¤erde glukoneogenezi<br />
art›r›r ve pankreastan insülin sal›n›m›n› azaltarak kan<br />
glukoz düzeyini art›r›r. Norepinefrin sempatik sinir sisteminin<br />
primer nörostimulatörüdür. Norepinefrinin sirkulatuvar<br />
sistem ve vital organlar üzerine direk etkisi vard›r.<br />
Masif ve uzun süreli sempatik deflarj sonras› norepinefrin<br />
kan ak›m›na girer ve direk vazokonstriktör etki yaparak<br />
epinefrin etkisine benzer etki gösterir (9, 10).<br />
METABOL‹K YANITLAR<br />
Vücutta yaralanma sonras› süreç katabolizma olarak bilinir.<br />
Negatif nitrojen dengesi, hiperglisemi, ›s› üretimi ve<br />
enflamasyon nedeniyle vücutta yüksek bir enerji gereksinimi<br />
mevcuttur. Enerji gereksiniminin artmas› sempatik<br />
sinir sisteminin aktivitesinin artmas›na ve katekolamin<br />
sal›n›m›na ba¤l›d›r. Bu dönemdeki primer enerji gereksinimi<br />
katabolik hormonlar›n etkisi sonucu lipit peroksidasyonu<br />
ile sa¤lanmaktad›r (9, 10).<br />
Travma sonras› primer enerji kayna¤› olarak ya¤lar<br />
kullan›lmakla beraber protein y›k›m›n›n da bu sürece<br />
deste¤i vard›r. Katabolik hastalarda acil glukoz ihtiyac›<br />
protein y›k›m› ile elde edilir. Lipid y›k›m›yla oluflan trigliserit<br />
ve gliserol yeniden glukoz oluflturulmas› için minimal<br />
derecede kullan›l›r. Sonuçta katabolik dönemin erken<br />
fazlar›nda acil glukoz ihtiyac›na protein y›k›m›yla cevap<br />
verilir. Bundan dolay› kaslarda h›zl› bir kay›p meydana<br />
gelir. Bu durum bir adaptif mekanizma olmakla beraber<br />
kal›c› veya uzun süreli durumlarda malnutrisyon,<br />
multiple organ yetmezli¤i ve ölüme neden olabilir<br />
(9,10,13-15).<br />
TRAVMAYA MARUZ KALAN<br />
HASTALARIN TEDAV‹S‹<br />
Travmaya maruz kalan hastalarda tedavi ve yaflam› güçlendirici<br />
yaklafl›m›n anahtar›; travma merkezinde yap›lacak<br />
resüsitasyon ve tedaviye bafllang›ç zaman›d›r. Amerikan<br />
Cerrahi Koleji, travmaya maruz hastalarda hayat›n<br />
devam›n› sa¤lamak ve yaral›ya erken müdahale aç›s›ndan<br />
baz› uygulamalar gelifltirmifltir. Bu tedavi algoritmi 4 kategoriye<br />
ayr›l›r; birincil yaflam deste¤i, resüsitasyon, ikincil<br />
yaflam deste¤i ve nihai koruma.<br />
Birincil yaflam deste¤i havayolu, solunum ve dolafl›m›n<br />
kontrol alt›na al›nmas›d›r. Resüsitasyon birincil<br />
yaflam deste¤i ifllemiyle efl zamanl› olarak yürütülebilir.<br />
‹kinicil yaflam deste¤i dönemi h›zl› ancak sistematik bafltan<br />
aya¤a olan fiziksel muayeneler ile olur. Primer ve sekonder<br />
survey döneminin en önemli parças› radyografik<br />
çal›flmalar ve özellikle de ultrasonografidir. Yine kan tetkikleri<br />
ve kan grubu tayini yap›lmal›d›r. Bu dönemde vital<br />
bulgular kontrol edilir. Hasta stabil duruma geldikten<br />
sonra detayl› tedavi uygulamas›na bafllan›r.<br />
B‹R‹NC‹L YAfiAM DESTE⁄‹<br />
Havayolu<br />
Travma sonras› acil müdahale edilmesi ve dikkatli bir flekilde<br />
de¤erlendirilmesi gereken en önemli durum havayolu<br />
güvenli¤idir. Birçok durum (orofarenksin, larenksin,<br />
trakean›n sekresyonlarla, kan veya yabanc› cisimlerle t›kanmas›)<br />
havayolu güvenli¤ini olumsuz yönde etkileyebilir.<br />
Fasiyal fraktür durumlar›nda orofarengial havayolu<br />
kollaps› meydana gelebilir. Larenks veya trakeaya direk
fiekil 66.1 Yaral› hastada birincil yaflam deste¤i<br />
esnas›nda servikal spinin stabilizasyonu.<br />
al›nan travmalarda orofarenksin alt seviyelerinde obstrüksiyon<br />
yaflanabilir. Havayolu güvenli¤ini sa¤layabilmek<br />
için basit manevralardan karmafl›k manevralara kadar<br />
uygulamalar yap›labilir. Bunlar orofarenksin manuel<br />
temizli¤inden, sekresyonlar›n aspirasyonuna kadar de¤iflebilir.<br />
Havayolu güvenli¤i sa¤lan›rken, servikal spinal fraktür<br />
oluflumuna sebep olabilme riski nedeni ile dikkat<br />
edilmesi gerekir. Bu nedenle boyun nötral pozisyonda ve<br />
hareketsiz tutulmal›d›r. Travma ekibinden bir kifli diz çö-<br />
Bölüm 66: Travman›n Esaslar› 921<br />
ker pozisyonda hastan›n boynunu tutmal› ve hiperekstansiyondan<br />
korumal›d›r (fiekil 66.1). Spinal korda al›nm›fl<br />
bir hasar›n artmas›na neden olabilece¤inden kafan›n<br />
çekilmesinden sak›n›lmal›d›r. Travma sonras› bilinç kayb›<br />
olan hastalarda mandibula afla¤› do¤ru çekilerek farengial<br />
kollapstan korunmaya çal›fl›lmal›d›r (fiekil 66.2).<br />
E¤er hasta kendinde ise ve spontan nefes al›p veriyorsa<br />
nazofarengeal havayolu ile oksijen deste¤i sa¤lanmal›d›r.<br />
Hastada bilinç kayb› varsa airway yerlefltirilip nazal<br />
kanül veya fasiyal maske ile hastaya oksijen deste¤i verilmelidir.<br />
E¤er bu yöntemler baflar›l› olmazsa daha agresif<br />
fiekil 66.2 Bilinç kayb› olan hastalarda mandibula ve dilin afla¤› do¤ru çekilmesi.
922 K›s›m VI: Travma<br />
tedavi yöntemlerine baflvurulur. Nazofarengeal entübasyon<br />
bu durumda tercih edilebilecek bir yöntemdir. Nazofarengeal<br />
entubasyon bilinci kapal› hastalarda kas gevfletici<br />
ve sedasyon ihtiyac› gerekmedi¤i için daha iyi tolere<br />
edilebilecek bir yöntemdir. Maksillofasiyal travmalarda<br />
nazotrakeal entübasyon tercih edilebilir.<br />
E¤er nazotrakeal entübasyon uygulanamaz ise orotrakeal<br />
entübasyon uygulan›r. Ancak bunun için radyografik<br />
olarak servikal spinal fraktür olmad›¤›ndan emin<br />
olunmal›d›r (16). Acil entübasyon uyguland›ktan sonra<br />
entübasyon tüpü sabitlenmelidir. E¤er hasta bilinçsiz ve<br />
servikal spinal fraktür d›fllanm›flsa orotrakeal entübasyon<br />
deneyimli ellerde kolayl›kla uygulanabilir.<br />
E¤er nazotrakeal entübasyon uygulanamaz ise orotrakeal<br />
entübasyon bir sonraki aflamad›r. Muhtemel bir servikal<br />
spinal k›r›¤› ekarte etmek amac›yla orotrakeal entübasyon<br />
öncesi lateral servikal grafi çekilmelidir (16). Ancak<br />
acil hava yolu kontrolünde orotrakeal entübasyon<br />
endike ise radyografiye ve instabilizasyona zaman yoktur.<br />
Radyografi elde edilene kadar bag-mask ile entübasyon<br />
solunumu devam ettirmek için etkili bir yöntem olarak<br />
kullan›labilir. E¤er hasta bilinçsiz ve servikal spinal<br />
fraktür d›fllanm›flsa orotrakeal entübasyon deneyimli ellerde<br />
kolayl›kla uygulanabilir. E¤er hastan›n bilinci aç›k<br />
ise baflar›l› bir orotrakeal entübasyon için süksinil kolinle<br />
indüksiyon yap›lmal›d›r.<br />
Entübasyon sonras› tüpün trakeada oldu¤undan<br />
emin olmak için gö¤üs dinlenir ve entübasyon tüpünün<br />
özafagusta veya ana bronfllardan birinde olmad›¤›ndan<br />
emin olunur. Endotrakeal tüp pozisyonunun do¤rulanmas›<br />
amac›yla end-tidal karbondioksit volümüne bak›labilir.<br />
Do¤ru tüp lokalizasyonu karbondioksit ç›k›fl› ile anlafl›labilir.<br />
Karbondioksitin akci¤erlerden ç›k›fl› yoksa tüp<br />
özefagusta veya kendine yeni bir yol oluflturmufltur. E¤er<br />
hastada kardiyak arrest geliflmifl ise karbondioksit ç›k›fl›<br />
tüpün do¤ru yerde oldu¤u konusunda güvenilir bilgi vermeyebilir.<br />
Böyle bir durumda gö¤üs radyografisi ile tüp<br />
pozisyonu hakk›nda bilgi edinilebilir.<br />
E¤er endotrakeal tüp yerlefltirilemiyorsa (fasiyal travma<br />
veya larengotrakeal travmal› hastalar gibi) cerrahi havayolu<br />
giriflimlerine ihtiyaç duyulabilir. Bunun için uygulanabilecek<br />
cerrahi giriflimler; krikotirotomi, trakeotomi,<br />
perkütan transtrakeal ventilasyon olarak say›labilir.<br />
Acil durumlarda çocuklar için krikotirotomi en iyi<br />
prosedürdür. Bu ifllem için 12 veya 14 numara intravenöz<br />
kanül, krikotiroid membrandan trakeal lümene sokulur.<br />
E¤er lümende oldu¤undan emin olunursa plastik kanül<br />
ilerletilir. Ventilasyon 1 sn oksijen verip 4 saniye solu¤un<br />
d›flar› verilmesini sa¤layacak flekilde yap›l›r ve buna 30<br />
dakika devam edilir.<br />
Cerrahi krikotomi eriflkin hastalarda tercih edilebilecek<br />
bir yöntemdir (fiekil 66.3). Bu ifllem krikotiroid<br />
Cilt<br />
insizyonu<br />
Krikotirotomi<br />
(krikotiroid<br />
membran)<br />
fiekil 66.3 Krikotirotomi.<br />
Bistirü sap›<br />
krikotiroid<br />
membranda<br />
90° döndürülür
membran üzerindeki alana yap›lan küçük vertikal cilt insizyonunu<br />
takip eden ve sonras›nda membran›n kendisine<br />
uygulanan horizontal insizyonu içermektedir. Bistüri<br />
sap›n› tiroid ile krikoid kartilaj aras›nda 90 derece döndürerek<br />
endotrakeal tüp ya da trakeotomi tüpünün geçebilece¤i<br />
bir yol oluflturulur.<br />
Larengeal ve trakeal travmal› hastalarda krikotirotomi<br />
uygulanamayaca¤›ndan acil trakeotomi gereklidir. Bu<br />
tür hastalarda alternatif bir yöntem olan ve krikotirotomiye<br />
benzer bir teknik olan perkütanöz transtrakeal entübasyon<br />
yap›labilir. Travmal› hastalarda puls-oksimetre<br />
monitorizasyonu oksijenizasyon durumunun belirlenmede<br />
ve erken müdahalede kritik öneme sahip yard›mc›<br />
bir yöntemdir.<br />
Solunum Deste¤i<br />
Özellikle kafaya travma alm›fl hastalarda solunum yetmezli¤i<br />
s›k karfl›lafl›lan bir durumdur. Bu hastalarda servikal<br />
spinal yaralanma ekarte edilene kadar ambu yard›m›yla<br />
solunum deste¤i sa¤lanmal›d›r. Servikal spinal yaralanma<br />
ekarte edildikten sonra endotrakeal tüp tak›larak<br />
mekanik solunuma bafllan›r. Primer resüsitasyon s›ras›nda<br />
gö¤üs duvar› ve kosta k›r›klar› da de¤erlendirilmeli,<br />
bu patolojilerin hipoventilasyona sebep olabilecekleri<br />
unutulmamal›d›r. Bu patolojiler aras›nda emici pnö-<br />
Bölüm 66: Travman›n Esaslar› 923<br />
motoraks, a¤›r hemotoraks, tansiyon pnömotoraks say›labilir.<br />
Emici pnömotoraks, gö¤üs duvar›ndaki defekt trakeal<br />
çaptan genifl oldu¤unda meydana gelmektedir. Aç›k<br />
olan bu pencerede rezistans düflece¤inden inspirasyon ve<br />
ekspirasyon s›ras›nda plevral aral›¤a hava ak›m› olacakt›r.<br />
Bu tür travmalarda entübasyon sonras› gö¤üs tüpü tak›larak<br />
pozitif bas›nçl› ventilasyon uygulamas› en iyi<br />
yöntemdir.<br />
A¤›r hemotoraks zaman kaybedilmeden müdahale<br />
edilmesi gereken bir durumdur. Torasik kaviteye 1000<br />
ile 1500 ml’lik bir kanama acil torakotomi gerektirir. Tüp<br />
torakotomi 4. veya 5. interkostal aral›ktan mid-aksiller<br />
hat üzerinde yap›l›r (fiekil 66.4). K›sa subkutanöz tünel<br />
oluflturarak posterosüperior yönde ilerlenerek plevral<br />
apekse do¤ru intraplevral aral›¤a tak›l›r. Saatte 200 ml’den<br />
fazla olan kanama torakotomi endikasyonudur.<br />
Tansiyon pnömotoraks plevral, bronflial veya trakeal<br />
y›rt›k sonras› havan›n plevral aral›¤a geçmesiyle oluflur.<br />
Bunun sonucu ipsilateral akci¤er kollabe olur. Plevral bas›nç<br />
yükselince mediasten ve trakea karfl› tarafa itilerek<br />
karfl› akci¤ere bas› yapar ve oksijenizasyon bozulur. Mediastinal<br />
sapma sonras›nda inferior ve süperior vena kavaya<br />
olan bas› venöz dönüflün bozulmas›yla birlikte hipotansiyon<br />
neden olabilir. Tansiyon pnömotoraks›n semptom<br />
ve bulgular› akut solunum durmas›, trakeal deviasyon,<br />
perküsyonda rezönans art›fl› ve travmal› tarafta solu-<br />
fiekil 66.4 Tüp torokotomi. ‹nsizyon 4 veya 5. interkostal aral›ktan mid-aksiller hat üzerinde<br />
yap›l›r. A: K›sa subkutanöz intraplevral tünelin parmak disseksiyonu yolu ile oluflturulmas›.<br />
B: Tüpün posterior ve süperior yönde ilerlenerek plevral apekse geçirilmesi.
924 K›s›m VI: Travma<br />
fiekil 66.5 Pnömotoraks›n tedavisi için i¤ne torasentez. ‹¤ne<br />
mid-klaviküler hatta ikinci interkostal aral›ktan sokulur.<br />
num seslerinde azalmad›r. Tansiyon pnömotoraks›n tan›s›<br />
klinik olarak konulabilir. Tan›sal gö¤üs radyografileri<br />
gö¤üs dekompresyonunu geciktirmemelidirler, çünkü bu<br />
hastan›n ölümüne neden olabilir. Tansiyon pnömotoraks<br />
da mid-klaviküler hatta ikinci interkostal aral›ktan 12<br />
gauge çap›ndaki intravenöz kanülle torasentez yap›larak<br />
havan›n ç›k›fl› sa¤lan›r ve sonras›nda gö¤üs tüpü tak›larak<br />
as›l tedavi uygulanmal›d›r (fiekil 66.5). Pnömotoraks<br />
ayn› zamanda hipotansiyona yol açarak kardiyak fonksiyonlar›<br />
da etkileyebilir. Gö¤üs travmas› sonras›nda flok<br />
tablosundan kurtulan hastalar ampirik gö¤üs ventilasyonuna<br />
ihtiyaç duyarlar.<br />
Dolafl›m ve fiok<br />
Hava yolu ve solunum sa¤land›ktan sonraki aflama dolafl›m›<br />
kontrol alt›na almak olmal›d›r. fiok, klinik olarak<br />
kalbin vital organlara yeterli kan› sa¤layamamas› olarak<br />
tarif edilebilir. Bu ise; kardiak disfonksiyon, kan kayb›,<br />
vasküler rezistans›n kayb› ve venöz kapasitede art›fl sonras›<br />
oluflabilir (13). fioka oluflan selüler yan›t ise aerobik<br />
ortam›n anaerobik hale gelmesi fleklinde olup, bunun sonucu<br />
laktik asidozdur. Hipoperfüzyonun devam etmesi<br />
durumunda vital organlara oksijen da¤›l›m› yetersiz hale<br />
gelerek asidoz derinleflir. Organ yetmezlikleri oksijenizasyon<br />
ve perfüzyonun düzelmemesi halinde ilerler ve<br />
hasta ölür.<br />
fiok, klinik belirtilerin çeflitlili¤ine göre de¤ifliklik<br />
gösterir. Orta dereceli flokta, hasta huzursuz ve anksiyete<br />
içindedir. E¤er ciddi bir flok durumu varsa hasta halsiz ve<br />
tükenmifl bir görünümdedir. Cilt so¤uk olup, t›rnak yata¤›ndaki<br />
kapiller dolma süresi uzam›flt›r. Susama hissi,<br />
bulant› ve kusma yayg›nd›r. Kan bas›nc› düflük, nab›z<br />
h›zl›, fakat zay›ft›r. Periferal venlerin zay›f doluflu intravenöz<br />
katater takmada zorluk yarat›r. fiok; hipovolemik<br />
flok, nörojenik flok, kardiojenik flok ve septik flok fleklinde<br />
dört kategoride incelenir. ‹lk üçü travman›n akut faz›yla<br />
iliflkilidir.<br />
Hipovolemik fiok<br />
Hipovolemi, travma sonras› en s›k görülen flok sebebidir.<br />
Altta yatan sebep ise s›kl›kla hemorajidir. Hemorajik flokun<br />
s›n›fland›r›lmas› resüsitasyonda kolayl›k sa¤lamaktad›r.<br />
Klas 1 hemoraji, kan volumünün %15’nin kaybedilmesi<br />
sonras›nda oluflur. Primer belirti orta dereceli<br />
anksiyetedir.<br />
Klas 2 hemoraji, kan volumünün %15 ile %30 aras›nda<br />
kaybedilmesi sonras› oluflur. Sonuç olarak taflikardi<br />
ve takipne, anksiyete, kapiller dolumda<br />
azalma ve idrar ç›k›fl›nda azalma meydana gelir.<br />
Supin kan bas›nc› normaldir.<br />
Klas 3 hemoraji, kan volumünün %30 ile %40 aras›nda<br />
kayb› ile oluflur. Hastalar genellikle afl›r› anksiyeteli<br />
olup, taflikardi, takipne, kapiller dolma zaman›nda<br />
uzama ve idrar ç›k›fl›nda belirgin azalma<br />
görülür. Hipovoleminin sadece bu derecesinde<br />
supin hipotansiyon meydana gelir.<br />
Klas 4 hemoraji, kan volumünün %40’dan fazla kayb›<br />
sonras›nda oluflur. Sonuç olarak derin bir hipotansiyon<br />
ve taflikardi vard›r. ‹drar ç›k›fl› tamamen<br />
durmufltur ve mental durum anksiyeteden komaya<br />
kadar de¤ifliklik gösterir. Bu bulgular ise s›kl›kla<br />
letaldir.<br />
Hipovolemi, h›zl› volüm replasman› ile düzeltilmelidir.<br />
Bu hastalarda zor olmas›na ra¤men 14 gauge intravenöz<br />
kateter kullan›larak antekubital ven, damar yolu için ço-<br />
¤u hastada kolayl›k sa¤lar. Sistolik kan bas›nc› buna ra¤men<br />
hala düflük seyrediyorsa, damar yolu için cut-down<br />
ile saphen ven kullan›labilir. Femoral ven ve subklavian<br />
kateterizasyon, di¤er alternatif yollar olabilir, ancak cerrah<br />
bu bölgelerin anatomisine hakim olmal›d›r (1-<br />
7,10,12). Resüsitasyonda ringer laktat veya normal salin<br />
solusyonlar› gibi kristaloidler tercih edilmektedir. Eriflkinlerde<br />
kan volumü total vücut a¤›rl›¤›n›n %7’si (ortalama<br />
5 litre) civar›ndad›r. Çocuklarda bu oran %8 ile %9<br />
aras›nda olup infantlarda %10 civar›ndad›r. Hastaya yap›lacak<br />
kristeloid replasman›n›n oran› ortalama kan kayb›
ve hastan›n ortalama kan volümü göz önünde bulundurularak<br />
hesaplanmal›d›r. Ortalama kan kayb›n›n her bir<br />
mililitresi için 3 ml kristaloid solusyon verilmelidir. Bu<br />
oran a¤›r hemorajilerde art›r›labilir. Bu infüzyon kan bas›nc›<br />
ve kalp at›m› kabul edilebilir düzeye gelene kadar<br />
mümkün oldukça h›zl› flekilde verilmelidir. Daha sonraki<br />
replasmanlar ise idrar ç›k›fl›na göre ayarlanabilir (1-<br />
7,10,12).<br />
Kristaloid solüsyonlar›n yetersiz kald›¤› durumda,<br />
kan replasman› gereklili¤i do¤ar. Kural olarak supin hipotansif<br />
olarak acil servise getirilen travmal› hastada<br />
transfüzyon gereksinimi vard›r. Resüsitasyonda kristaloid<br />
infüzyonu kilogram bafl›na 50 ml’ye ulaflt›¤›nda kan<br />
transfüzyonuna gereksinim oldu¤unu göstermektedir.<br />
Travmal› hastalarda tip-spesifik olmayan ve kroslanmadan<br />
verilen tam kan sonras› önemli komplikasyonlar oluflabilmektedir.<br />
Ancak bu durumlarda O grubu negatif<br />
kan güvenli flekilde akut transfüzyon için kullan›labilir.<br />
O negatif kana karfl› transfüzyon reaksiyonu minimaldir.<br />
Kan komponentleri erken resüsitasyonda tercih edilmese<br />
de hemorajik flok için uygulanan a¤›r kristaloid ve<br />
kan tansfüzyonu sonras›nda, dilüsyonel koagülopati geliflebilir.<br />
Oluflan dilüsyonel koagülopati ise taze donmufl<br />
plazma ve trombosit transfüzyonu ile tedavi edilir. Trombositler<br />
ve taze donmufl plazma koagülopatinin derecesine<br />
göre verilir. Kural olarak on ünite banka kan› sonras›<br />
ve daha sonra da her dört ünite için taze donmufl plazma<br />
kullan›l›r. Trombosit süspansiyonu ise 15 ünite kan sonras›<br />
ve daha sonra da her befl ünite için trombosit süspansiyonu<br />
kullan›l›r. Koagülasyon parametreleri ise monitörize<br />
edilmelidir.<br />
Hemorajik travmal› hastada özellikle eksternal hemoraji<br />
durumunda kanama minimal bask› ile kontrol alt›na<br />
al›nmaya çal›fl›lmal›d›r. Direk bas› kan kayb›n› kontrol<br />
alt›na alabilece¤inden turnikeler pek yard›mc› de¤ildir.<br />
Körlemesine klempleme ise sinir hasar›na sebep olabilir.<br />
Skalp kanamalar›n›n afl›r› olmas› durumunda geçici ve<br />
h›zl› sütürasyon yap›labilir.<br />
Hastalar›n bacak ve pelvis bölgesini saran askeri antiflok<br />
pantolonlar›, ekstremite dolafl›m›n› azaltarak santral<br />
dolafl›m› düzenleyebilir. S›v› replasman›n›n yerini almasa<br />
da hastane öncesi dönemde faydal› olabilir. Askeri antiflok<br />
pantolon kullananlarda, egzersiz yap›lmas›na dikkat<br />
edilmelidir; çünkü abdominal kompartmandaki fliflkinlik<br />
solunumu zay›flatabilir ve bacak kompartmanlar›ndaki<br />
uzun süreli afl›r› fliflmeler kompartman sendromuna neden<br />
olabilir.<br />
Nörojenik fiok<br />
S›v› replasman tedavisinin amac› vital organ perfüzyonunu<br />
düzenlemektir. S›v› resüsitasyonunun baflar›s›; kan<br />
Bölüm 66: Travman›n Esaslar› 925<br />
bas›nc›, kalp h›z›, idrar ç›k›fl› gibi parametrelerin ölçümü<br />
ile de¤erlendirilir. Bu parametrelerin resüsitasyona cevap<br />
vermedi¤i görüldü¤ünde di¤er sebepler düflünülmelidir.<br />
Bunlardan birisi beyin ve spinal kord travmas› sonras› geliflen,<br />
sempatik sinir sisteminin denervasyonu ile kendini<br />
gösteren nörojenik floktur. Vazodilatasyon sonras› periferal<br />
vasküler rezistans düfler, bu nedenle de kan bas›nc›<br />
düfler. Nörojenik flokta karakteristik olarak taflikardi<br />
yoktur. Hastan›n ekstiremiteleri so¤uk de¤ildir ve anksiyeteye<br />
pek rastlanmaz. Nörolojik yaralanman›n kan›t› olmas›<br />
ile beraber sistemik araflt›rmalar ekarte edilmeden,<br />
hiçbir hastaya nörojenik flok tan›s› konulmamal›d›r. Bunlar<br />
ortaya ç›kt›¤›nda, kaybolan vasküler tonusu tamir<br />
edecek vazoprössör ajanlar verilir ve nörocerrahi müdahale<br />
için ayr›l›r (13).<br />
Kardiojenik fiok<br />
Kardiojenik flokta, myokard ana organlar için gerekli oksijenizasyonu<br />
sa¤layacak perfüzyonu oluflturamaz. Travmal›<br />
hastalar aras›nda, kardiojenik flok genellikle üç tip<br />
yaralanma ile ba¤lant›l›d›r; tansiyon pnömotoraks, kardiak<br />
tamponad ve myokardial kontüzyon. Gerekli replasman›n<br />
yap›lmas›na ra¤men, persiste hipotansiyon varsa<br />
kardiojenik floktan flüphelenilmelidir. Kardiyojenik flokun<br />
en yayg›n belirtisi juguler vende fliflme ve hipotansiyon<br />
olmas›na ra¤men santral venöz bas›nçta yükselmedir.<br />
Bu iflaretler yeterli s›v› replasman›na gidildi¤i sürece<br />
oluflmayabilir. Kardiojenik flok, hipovolemik flok ile birlikte<br />
olabilir.<br />
Tansiyon pnömotoraks›n; myokardiyal fonksiyon<br />
üzerine olan etkisi venöz dönüflü azaltmas›na ba¤l›d›r.<br />
‹ntratorasik bas›nc›n juguler venlere bas› yapmas› sonras›nda<br />
hipotansiyon oluflur. Tansiyon pnömotoraks, yine<br />
acil bir durum olan kardiak tamponadla kar›flt›r›labilir;<br />
çünkü her iki durumda da hipotansiyon ve venlerde distansiyon<br />
gözlenmektedir. Bu iki durumu ay›rmak ise yap›lacak<br />
torasentez ile mümkündür. Yap›lan torasentez<br />
sonras›nda hastan›n klini¤inde düzelme görülmezse gö-<br />
¤üsün karfl› taraf› için tekrarlan›r. Hastan›n durumunda<br />
bir düzelme olmazsa, kardiak tamponad düflünülmelidir<br />
ve hasta ampirik olarak tedavi edilmelidir. Yap›lan torasentez<br />
sonras›nda hastan›n klini¤inde düzelme görülmezse<br />
bu kardiak tamponad lehinedir.<br />
Travmal› bir hastada geliflen kardiak tamponad, miyokard<br />
ile onu çevreleyen perikard aras›nda kan birikmesi<br />
sonucu oluflur. Akut olarak küçük miktarda kan›n birikmesi<br />
dahi tamponada sebep olabilir. Diastol s›ras›nda<br />
ventriküler dolumda azalma oluflu ve koroner dolafl›m›n<br />
bozulmas› ise tamponad sonras› oluflan kardiojenik flokun<br />
patofizyolojisini aç›klamaktad›r. Klasik kardiak tam-
926 K›s›m VI: Travma<br />
Perikardial<br />
alandaki<br />
kan<br />
fiekil 66.6 Akut kardiak tamponad için perikardiosentezin<br />
sol subksifoid yaklafl›m yoluyla yap›lmas›.<br />
ponad bulgular› hipotansiyon, juguler venöz distansiyon<br />
ve kalp seslerinin derinden gelir flekilde duyulmas›d›r.<br />
Özellikle gö¤üs duvar›na olan penetran travma sonras›,<br />
hasta hipovolemik ise juguler venöz distansiyon görülmeyebilir<br />
Kardiak tamponad›n tedavisi acil perikardiosentezdir<br />
(fiekil 66.6). ‹fllem 14 veya 16 gauge kateterle sol subksifoid<br />
bölgeden sol omuz posterioruna do¤ru yap›l›r. 10 ile<br />
20 ml kan aspire edilmesiyle miyokardial fonksiyonlarda<br />
belirgin bir düzelme meydana gelmektedir.<br />
Acil torakotomi kardiak arrest durumlar›nda travmal›<br />
hastan›n resüsitasyona cevap vermedi¤i zaman uygulanabilen<br />
bir yöntemdir. Kardiak yaralanmalarda veya torasik<br />
aorta y›rt›klar›nda acil torakotomi direk masaj olana-<br />
¤› sa¤laman›n yan› s›ra a¤›r hemotoraks›n da kontrol<br />
edilmesini sa¤lar.<br />
Travma sonras› kardiojenik floka sebep olabilen bir<br />
baflka durum ise kardiak kontüzyondur ve genellikle gö-<br />
¤üse gelen künt travma sonras› oluflur. Yelken gö¤üs yan›nda<br />
anterior gö¤üs duvar›nda ekimotik renk de¤iflikli-<br />
¤i izlenebilir. Ciddi myokardial kontüzyon nadir olmas›na<br />
ra¤men, künt gö¤üs travmas› sonras› yayg›nd›r.<br />
Transtorasik veya transözefageal elektrokardiografi ile<br />
myokardial kontüzyon tan›mlanabilir. Duvar motilitesi,<br />
valvüler disfonksiyon, perikardial s›v› ve tamponad elektrokardiografi<br />
ile görülebilir. Tedavide amaç kardiak outputu<br />
sa¤layacak, ancak afl›r› s›v› yüklemesinden kaç›nacak<br />
resüsitasyonu sa¤lamak ve ventriküler aritmileri önlemektir.<br />
Bunun yan›nda travmal› yafll› hasta oran›n›n<br />
artt›¤› düflünülürse; myokard enfarktüsü, aritmi veya<br />
konjestif kalp yetmezli¤i gibi kazay› presipite edebilecek<br />
tan›lar da dikkatlice ekarte edilmelidir (13).<br />
‹K‹NC‹L YAfiAM DESTE⁄‹<br />
‹kincil yaflam deste¤i, detayl› bir fizik muayenenin yap›larak<br />
resüsitasyon baflar›s›n› de¤erlendiren ad›md›r. Birincil<br />
yaflam deste¤inde hayat kurtar›c› öncelikler tamamland›ktan<br />
sonra, ikinci basamak müdahale ele al›n›r.<br />
Bu araflt›rmalar›n geniflli¤i ve h›z› hastan›n yaralanmalar›n›n<br />
geniflli¤ine ba¤l›d›r ve kesin cerrahi uygulama için<br />
gereklidir. Bu aflamada hastan›n mevcut durumu daha<br />
detayl› bir flekilde analiz edilerek, uygulanacak cerrahi<br />
prosedür gereklili¤i irdelenir. Hastan›n hikayesi al›narak;<br />
travman›n mekani¤i, mevcut hastal›klar›, bilinen ilaç<br />
alerjileri ve açl›k süresi kaydedilir. Bu s›rada bütün objektif<br />
çal›flmalar tamamlanmal›d›r. Rutin tetkikler aras›nda<br />
tam kan say›m›, gö¤üs radyografisi ve idrar analizi say›labilir.<br />
E¤er yüksek doz ilaç veya alkol intoksikasyon<br />
flüphesi varsa toksikolojik çal›flmalarda yap›lmal›d›r. Hipotansiyon;<br />
kan grubu ve cross-matching’in yap›lmas›n›<br />
gerektirecek bir nedendir. Rutin tetkikler aras›nda tam<br />
kan say›m›, gö¤üs filmi ve idrar tahlili say›labilir. ‹laç zehirlenmesi<br />
veya alkol intoksikasyonu flüphesi durumunda<br />
toksikolojik çal›flma yap›labilir.<br />
Kafa ve Spinal Yaralanmalar<br />
Mental durum de¤iflikli¤i, santral sinir sistemi travmalar›nda<br />
en önemli ipucudur. Servikal spinal ve spinal kord<br />
travmalar› genellikle multiple yaralanmalr›nda görülebilen<br />
yayg›n durumlard›r. Servikal, torasik ve lumber spinal<br />
grafiler çekilene kadar rijid immobilizasyon flartt›r.<br />
Servikal spinal yaralanmas› olan hastalarda rijid bir kollar<br />
kullan›lmal› ve kum torbalar›yla desteklenmelidir (fiekil<br />
66.7).<br />
Mental durum de¤iflikli¤i; kortekse olan direk yaralanma,<br />
intrakranyal bas›nç art›fl› veya serebral perfüzyonda<br />
düflme sonucu meydana gelebilir. Mental durum ise<br />
nörolojik bir s›n›fland›rma olan Glasgow koma skalas›na<br />
göre de¤erlendirilir (Tablo 66.1). Bu skala; göz açma,<br />
sözlü ve motor yan›tlara göre düzenlenmifltir. Sekizden<br />
düflük bir skor ciddi kafa travmas›n› düflündürür. ‹leri<br />
nörolojik de¤erlendirme ise; pupil refleksi, derin tendon<br />
refleksleri ve rektal sfinkter tonusunun analizini içerir.<br />
Ciddi kafa travmal› hastada nörolojik olmayan hipoventilasyon<br />
veya hipertansiyon gibi bulgulara da rastlanabilir.<br />
Acil servislerde kafa travmal› bir hastaya müdahalenin<br />
temel amac›; serebral ödemi minimalize etmek ve intrakranyal<br />
bas›nç art›fl›n› azaltmak olmal›d›r. Bu amaç<br />
hava yolunu kontrol ederek ve yeterli oksijenizasyonu<br />
sa¤layarak gerçeklefltirilebilir. Ventilasyonun devam› için<br />
karbondioksit seviyesi yaklafl›k olarak 35mm Hg olarak
Pediatrik Otolarengoloji<br />
Charles M. Myer III Ronald W. Deskin<br />
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. ‹brahim H›zalan<br />
VII
Pediatrik<br />
Otolarengoloji<br />
Michael J. Cunningham<br />
Çeviri: Dr. ‹stemihan Ak›n Dr. Ozan Elverici<br />
Çocukluk ça¤›nda karfl›lafl›lan otolarengolojik hastal›klar<br />
geçmiflten günümüze genel otolarengolojinin ilgilendi¤i<br />
konular›n ayr›lmaz bir parças›d›r. Pediatrik otolarengoloji<br />
çocuklar›n karfl› karfl›ya kald›¤› otoloarengolojik sorunlar›<br />
daha kapsaml› ele alabilmek üzere oluflturulmufl<br />
bir alt uzmanl›k dal›d›r<br />
Bu alt uzmanl›k dal›nda ortaya ç›kan yeni geliflmeler<br />
genel otolarengolojideki geliflmelere ba¤l› oldu¤u kadar<br />
pediatri ve anestezi bilim dallar›nda olan geliflmelerin de<br />
izlerini tafl›maktad›r. Çocuklar›n yetiflkinlerden daha<br />
farkl› özellikler tafl›d›klar›n›n saptanmas› ve tan› ve tedavide<br />
kendilerine has özellikler çerçevesinde ele al›nmalar›<br />
gereklili¤inin ortaya ç›km›fl olmas› sonuçta çocuk hastaneleri<br />
veya hastanelerde çocuklar için ayr› birimler oluflturulmas›<br />
gereklili¤ini ortaya koymufltur. Çocuk hastanelerinde<br />
ya da çocuk servislerinde yatan hasta populasyonu<br />
akut enfeksiyonlar›n kontrolünün gelifltirilen yeni afl›lar<br />
ve antibiyotikler sayesinde daha iyi sa¤lanmas› sonucunda<br />
y›llar içerisinde de¤ifliklik göstermifltir. Günümüzde<br />
art›k çocuk hastalarda görülen kronik hastal›klar, enfeksiyöz<br />
olmayan progresif hastal›klar, maligniteler ve sakatl›klara<br />
ya da görüntü bozukluklar›na yol açan hastal›klar<br />
üzerinde daha çok durulmaktad›r. Böylesine karmafl›k<br />
durumlarla karfl› karfl›ya kalan hastalar, koordine çal›flan,<br />
ekiplerce, içlerinde otolarengologlar›n da oldu¤u multidisipliner<br />
bir yaklafl›mla de¤erlendirilmelidir.<br />
Anesteziyoloji ve yo¤un bak›m ünitelerinin öncülü-<br />
¤ünde kardiyorespiratuar yetmezli¤in patofizyolojisi yeni<br />
gelifltirilen yöntemler ve teknolojideki geliflmeler sayesinde<br />
daha iyi anlafl›labilmifltir. Pediatrik yo¤un bak›m<br />
ünitelerinin veya geliflmifl obstetrik merkezlerinin oldu-<br />
¤u hastanelerde yeni do¤an yo¤un bak›m ünitelerinin gelifltirilmesi<br />
art›k genel sa¤l›k durumu daha kötü, daha<br />
küçük yafllardaki, yenido¤an ve çocuklar›n hayatta kal›m<br />
sürelerini ve tedavi baflar›lar›n› artt›rm›flt›r. Böyle çocuklar<br />
biz otolarengologlar›n ilaçlarla veya cerrahi yöntemlerle<br />
özellikle havayolunun sa¤lanmas› konusunda yard›mc›<br />
olmaya çal›flt›¤›m›z yeni bir grubu oluflturmaktad›r.<br />
74<br />
Otolarengoloji, bafl ve boyun cerrahisi alan›nda olan<br />
bilimsel geliflmeler bilim dal›m›z içinde çocukluk yafl<br />
grubu için yeni bir alt uzmanl›k dal›n› ortaya ç›karm›flt›r.<br />
Fiberoptik, ›fl›kl› rigid endoskoplar›n infant ve küçük çocuklarda<br />
kullan›labilecek kadar küçük boyutlarda gelifltirilmifl<br />
olmas› bu yafl grubunda gözlenen konjenital ya da<br />
kazan›lm›fl havayolu lezyonlar›na cerrahi giriflimi mümkün<br />
k›labilmektedir. Gelifltirilen yeni larengoskoplar ve<br />
subglottoskoplar sayesinde pediatrik havayolu s›n›rs›z<br />
bir flekilde görülebilmekte, lazer uygulmalar› yap›labilmekte<br />
ve inhalasyon anestezik ajanlar standard endotrakeal,<br />
Venturi a¤›zl›¤› veya spontan respiratuar teknikleri<br />
yoluyla uygulanabilmektedir. Küçük çapl› fleksibl endoskoplar<br />
infant ve çocuklar uyan›kken üst hava yollar›n›n<br />
dinamik bir flekilde de¤erlendirebilmesini kolaylaflt›rmakta<br />
ve bu skoplar›n oldukça ince uçlu olanlar› sayesinde<br />
entube infantlarda bile alt hava yollar› de¤erlendirebilmektedir.<br />
Bilgisayarl› Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme<br />
(MRG) ve Say›sal Ç›kartmal› Anjio “digital<br />
subtraction angiography” (DSA) da izlenen radyolojik<br />
geliflmeler sayesinde hem konjenital malformasyonlar<br />
hem de kitle lezyonlar›n de¤erlendirilmesi ve erken tan›nmas›<br />
sa¤lanm›flt›r. Bu yafl grubunda büyük benign lezyonlar<br />
kadar malign bafl ve boyun neoplazmlar›na anjiyografik<br />
embolizasyon, mikrovasküler cerrahi teknikler,<br />
proton ›fl›nlama ve “gamma knife” teknolojileri içeren<br />
daha kusursuz radyoterapi protokolleri ve yan etkileri<br />
nedeniyle uzun dönem geliflme bozukluklar›na daha az<br />
neden olan yeni kemoterapötik ajanlar yoluyla tedavi<br />
yaklafl›mlar› oldukça geliflmifltir.<br />
Polisomnografi çal›flmalar› obstrüktif lenfoid hipertrofisi<br />
olan çocuklar›n fizyolojik de¤erlendirmelerini<br />
mümkün k›lm›flt›r. ‹mmünolojik antikor-antijen belirleme<br />
çal›flmalar› çeflitli enfeksiyöz hastal›klar için ve küçük<br />
çocuklarda atopinin belirlenmesi için kullan›labilecek serolojik<br />
tan› yöntemlerini de beraberinde getirmifltir.<br />
Elektronörografi, elektromiyografi, beyinsap› uyar›lm›fl<br />
yan›tlar odyometrisi (BERA) ve otoakustik emisyon ölçümleri<br />
gibi elektrodiagnostik teknikler çocuklarda gö-
1048 K›s›m VII: Pediatrik Otolarengoloji<br />
rülen duyu kay›plar›n› daha iyi de¤erlendirmemizi sa¤lam›flt›r.<br />
Lazerin kullan›m›, koklear implantlar, intraoperatif<br />
radyolojik görüntüleme sistemleri gibi daha birçok sayamad›¤›m›z<br />
yöntemler çocuklardaki otoloarengolojik<br />
giriflimlerimize farkl› ufuklar açm›flt›r.<br />
Akut ve kronik otolarengolojik problemleri olan çocuklar<br />
için teknolojideki bu geliflmeleri kullanabiliyor olmam›z<br />
daha ileri klinik araflt›rmalar yapmam›z› ve ilerisi<br />
için bilgimizi daha da artt›rarak bu alt uzmanl›k için daha<br />
da donan›ml› olmam›z› sa¤layacakt›r. Pediatrik otolarengoloji<br />
t›pk› geriyatrik otolarengoloji gibi belirli bir organ<br />
sistemine ya da belirli bir hastal›k grubu üzerine çal›fl›lmas›<br />
d›fl›nda, belirli bir yafl grubuna odaklanmam›z›<br />
da sa¤layacakt›r. Bu bölümde pediatrik popülasyona<br />
özgü belirli hastal›klara de¤inilecektir.<br />
BÜYÜME VE GEL‹fiME PATERNLER‹<br />
Pediatrik otolarengoloji kulak, burun ve bo¤az gibi bafl<br />
ve boyunda yer alan ve bunlar›n büyüme ve geliflmesiyle<br />
iliflkili olarak ortaya ç›kan bozukluklar› ve hastal›klar› inceleyen<br />
bilim dal›d›r. Bireyde bir hastal›¤›n klinik<br />
YAfiA GÖRE BOY VE K‹LO ERKEK 0-36 ay<br />
görünümü ve hastal›¤›n sekeli bu kiflinin yafl› ve matürasyon<br />
durumu ile do¤rudan iliflkilidir. Çocuklar anatomik<br />
ve fizyolojik olarak yetiflkinlerden farkl›d›rlar ve ayr›ca<br />
neonatal ve infant döneminden oyun ça¤›, okul öncesi<br />
dönem ve daha ileri yafllarda adolesansa uzanan süreçte<br />
bulunduklar› geliflim dönemine göre farkl›l›klar göstermektedirler.<br />
Pediatrik otolarengoloji çocu¤un içinde bulundu¤u<br />
büyüme ve geliflme dönemini bilerek bu süreçte<br />
normal paternden olan sapmalar› belirleyip, yafla uygun<br />
tan›sal yöntemleri ve uygulanacak tedavide do¤ru yaklafl›mlarda<br />
bulunabilmelidir.<br />
Beden geliflimini belirleyen temel özelliklerinin ölçümü,<br />
belirli bir sisteme ba¤l› kal›nmadan çocu¤un genel<br />
sa¤l›k durumu veya hastal›¤› hakk›nda fikir sahibi olmam›z›<br />
sa¤lar. Tüm yafl gruplar›nda boy ve kilo ölçümleri ve<br />
bir yafl›na kadar ek olarak bafl çevresi ölçümleri karfl›lafl›lan<br />
patolojik süreç hakk›nda fikir sahibi olmam›z› sa¤lar.<br />
Çocu¤un büyüme paternini belirlemek amac›yla aylar ve<br />
y›llar içinde yap›lan seri ölçümleri yans›tan grafikler kullan›lmaktad›r<br />
(bkz fiekil 74-1 ve 74-2). Bu ölçümlerde<br />
göze çarpan normalden sapmalar iç ya da d›fl kaynakl› sorunlar<br />
için uyar›c› olmal›d›r.<br />
YAfiA GÖRE UZUNLUK VE K‹LO ERKEK 2-18 yafl<br />
fiekil 74.1 Erkeklerde izlenen büyüme e¤rileri (National Center for Health Statistics persentil e¤rileri).
YAfiA GÖRE BOY VE K‹LO ERKEK 0-36 ay<br />
Ayr› organ sistemleri farkl› dönemlerde farkl› matürasyon<br />
dönemindedirler (bkz fiekil 74-3). Fetal dönemde<br />
sinir sisteminde izlenen h›zl› geliflim yenido¤anda tan›k<br />
oldu¤umuz nörokranyumun yüz yap›lar›na oranla daha<br />
büyük olmas›yla sonuçlan›r.<br />
‹nfant›n ya da erken çocukluk döneminin yüz hatlar›<br />
bir kimsenin yetiflkinlik döneminde belirecek yüz görüntüsünün<br />
küçük bir görüntüsü de¤ildir. Infant›n aln› daha<br />
ç›k›k ve yüzü göreceli olarak daha yuvarlak ve küçüktür.<br />
Yüzün uzamas›, ilk süt diflleri ve kal›c› difllerin ç›kmas›yla<br />
birlikte mandibüler ve maksiller geliflime sekonderdir.<br />
Çocukluk döneminde bu vertikal uzama sürdükçe, yüzün<br />
bafla göreceli oran› de¤ifliklik göstermekte ve adolesans›n<br />
ve eriflkinlik döneminin daha dar yüzü flekillenmektedir.<br />
Yüzdeki bu progresif uzama çocu¤un yüz profilinde<br />
de¤ifliklikle sonuçlan›r. Çocu¤un yanaklar› ve çenesi<br />
yass›laflm›fl, burnu küçülmüfl ve gözleri göreceli olarak<br />
daha büyük görünmektedir. Mandibuler ve maksiller<br />
büyümeyle çene ve yanak kemikleri daha belirginleflir,<br />
burnun ve supraorbital kenar›n büyümesi orbitan›n büyüklü¤ünü<br />
göreceli olarak daha küçük gösterir.<br />
Burun delikleri do¤umda küçüktürler ve yaklafl›k olarak<br />
puberteye kadar sirküler flekillerini korurlar. Eriflkin<br />
Bölüm 74: Pediatrik Otolarengoloji 1049<br />
YAfiA GÖRE UZUNLUK VE K‹LO ERKEK 2-18 yafl<br />
fiekil 74.2 K›zlarda izlenen büyüme e¤rileri (National Center for Health Statistics persentil e¤rileri).<br />
Lenfoid tip<br />
Nöral tip<br />
Somatik tip<br />
Genital tip<br />
Yafl<br />
fiekil 74.3 Postnatal dönemde çeflitli anatomik yap›lar›n<br />
yafla göre geliflme düzeylerinin flematik karfl›laflt›rmas›.<br />
Postnatal büyüme
1050 K›s›m VII: Pediatrik Otolarengoloji<br />
fiekil 74.4 Yüz yap›s›n›n yaflla de¤iflimi (A) Yenido¤an (B) 5.yafl (C) 15.yafl (Stool SE, Marasovich<br />
W. Postnatal kraniofasiyel büyüme ve geliflme. Bluestone CD, Stool SE: Pediatric<br />
Otolaryngology, 2nd edition.Philadelphia: WB Saunders, 1990 izni ile).<br />
fiekil 74.5 Yenido¤an ve eriflkinde kraniyofasiyel iskelet yap›lar›n›n karfl›laflt›r›lmas›. A: Lateral<br />
görünüm B: Anteroposterior görünüm.
yüzüyle iliflkili olan oval ve uzunca burun delikleri adolesansta<br />
burundaki vertikal büyümeye ikincildir. Burnun<br />
vertikal uzunlu¤unun ve projeksiyonunun artmas›n› sa¤layan<br />
temel etkenler nazal septum ve nazomaksiller pramidde<br />
yer alan osseöz ve kartilajinöz büyüme merkezleridir.<br />
Buruna yap›lacak elektif cerrahi müdaheleler bu nedenle<br />
tüm yüz gelifliminin tamamland›¤› adolesan dönemlerine<br />
ertelenmelidir. Bu kural›n istisnalar›, ciddi travmatik<br />
yaralanmalar veya yar›k dudakla iliflkili olan konjenital<br />
anomalilerdir. Bu durumlarda büyümenin de devam<br />
ediyor olmas› deformitenin artmas›na neden olacakt›r.<br />
Küçük anatomik yap›s›na ve artm›fl havayolu direncine<br />
ra¤men, yenido¤anlar temel olarak nazal yolla solunum<br />
gerçeklefltirmektedirler (bu bölümde ilerleyen konularda<br />
anatomik ve fizyolojik olarak neden nazal solunumun<br />
tercih edildi¤ine de¤inilecektir). Her ne kadar<br />
her bir çocuk için bu nazal havayolu solunumunun derecesi<br />
ve süresi farkl›l›k gösterse de, do¤umda nazal hava<br />
yolunun tamamen t›kanmas› s›kl›kla bir acildir. Tek tarafl›<br />
t›kan›kl›k bile yenido¤anda belirgin respiratuar distrese<br />
ve sekonder beslenme güçlü¤üne neden olacakt›r.<br />
Daha büyük çocuklarda kronik nazal ve nazofarengeal<br />
TABLO 74.1<br />
PARANASAL S‹NÜS GEL‹fi‹M‹<br />
fiekil 74.6 Paranazal sinüslerin geliflimi A: Yenido¤anda B: 10. y›l C: 15. y›l.<br />
Bölüm 74: Pediatrik Otolarengoloji 1051<br />
obstrüksiyonun en s›k nedeni lenfoid hipertrofidir ve a¤z›<br />
aç›k nefes alma, dilin anormal konumland›r›lmas› ve<br />
kraniyofasiyal büyümede bozulma ile birliktedir. Adenoid<br />
facies olarak adland›r›lan sendrom, halen tart›flmal› bir<br />
sebep sonuç iliflkisidir, ancak aç›k olarak görülmektedir<br />
ki bir hastal›¤›n varl›¤› aktif olarak büyümekte olan çocukta<br />
bir sekel ile sonuçlanmaktad›r.<br />
Paranazal sinüslerin geliflimi nazomaksiller ve fasiyal<br />
geliflme ile do¤rudan iliflkilidir. Do¤umda maksiller ve<br />
sfenoetmoidal sinüsler bulunmaktad›r, ancak küçük boyutlar›<br />
radyolojik olarak görüntülenebilmelerini engellemektedir.<br />
Maksiller sinüsteki belirgin büyüme yaklafl›k<br />
olarak üçüncü yaflta bafllamaktad›r fakat maksiller sinüsün<br />
afla¤›ya do¤ru genifllemesi kal›c› difllerin ç›kt›¤› 7-8<br />
yafla kadar gerçekleflememektedir. Maksiller sinüsün taban›<br />
8 yafl›nda yaklafl›k olarak inferior konka seviyesindedir<br />
ve burun taban›ndaki konumuna 12 yafl›nda ulaflmaktad›r.<br />
Eriflkindeki boyutlar›n› adelosans›n ortalar›nda<br />
kazan›r. Ethmoid sinüsler nazal mukozan›n orta, süperior<br />
ve süprem nazal meatustan invajinasyonu sonucu<br />
oluflur. Do¤umda mevcut olmalar›na ra¤men, çocuk 3- 7<br />
yafllar›na gelinceye kadar belirgin pnömatizasyon ortaya<br />
ç›kmamaktad›r. Eriflkin boyutlar›na ise 12-14 yaflta ulafl-<br />
Hacim (ml)<br />
‹lk Görünüm Do¤um 3. y›l 10. y›l 14. y›l Önemli Yafl<br />
Maksiller Fötal 3. hafta 0.13 2.5 10.4 11.6 Do¤um<br />
Etmoid Fötal 6. ay 0.06 0.16 2.4 4.8 Do¤um<br />
Sfenoid Fötal 3. ay 0.02 0.68 1.8 2.1 5. y›l<br />
Frontal 1. y›l 0.08 1.0 3.6 10-12. y›l<br />
Schaeffer JP’den modifiye edilmifltir. ‹nsanlarda embriyoloji, burun, paranasal sinüsler, nasolakrimal kanallar ve olfaktuar organ geliflim ve anatomisi.<br />
Philadelphia: Blakiston, 1920, izinleriyle.
1052 K›s›m VII: Pediatrik Otolarengoloji<br />
maktad›rlar. Sfenoid sinüs nazal kubbe içinde geliflir;<br />
bafllang›çta sfenoid kemi¤i pnömatize etmeseler de 4-5<br />
yaflta klinik olarak belirginleflirler. Sfenoidin geliflimi her<br />
ne kadar adelosans›n ortalar›nda sonuçlansa da, sfenoid<br />
kemi¤in pnömatizasyon geniflli¤inin son hali büyük<br />
oranda farkl›l›k gösterir. Frontal sinüsler frontal reses<br />
bölgesinde orta meatuslar›n d›fla genifllemeleri sonucunda<br />
oluflurlar. Do¤umda tipik olarak frontal sinüsler mevcut<br />
de¤ildir, geliflmeleri yaflam›n üçüncü y›lda bafllar ve<br />
adolesans boyunca tamamlan›r. Pnömatizasyonu son derece<br />
de¤iflkendir ve erken adolesansa kadar klinik olarak<br />
çok da önemli olmayacak derecededir. Frontal sinüsün<br />
arka duvar› ve taban› s›rayla anterior kraniyal fossa ve orbital<br />
yap›larla önemli anatomik komfluluklar içindedir.<br />
Paranazal sinüslerin geliflimi konusunda osteomeatal<br />
komplekse de¤inilmezse tart›flmam›z yar›m kalacakt›r.<br />
Osteomeatal kompleks maksiller sinüs ostiumu, anterior<br />
ethmoid sinüslerin ostiumlar›, orta meatus bölgesinde<br />
frontal resesin kesiflme noktas›n› tan›mlamaktad›r. Bu ostiumlara<br />
aç›lan kanallar etmoid bulla,unsinat proses ve<br />
orta konka taraf›ndan s›n›rland›r›lm›flt›r. Bu üç yap›da<br />
geliflen anatomik geniflleme veya mukozal hipertrofi buraya<br />
aç›lan kanallarda daralmaya neden olarak maksilleretmoid-frontal<br />
sinüs drenaj›nda obstrüksiyona neden<br />
olur. Çocuklar›n burnunun göreceli küçüklü¤ü,intrana-<br />
‹nfant kula¤›<br />
Eriflkin kula¤›<br />
zal sinüs cerrahisi için gerekli görüfl alan›n›n k›s›tl› olmas›na<br />
neden olarak bu cerrahiyi oldukça riskli bir hale getirmektedir.<br />
K›s›tl›l›klara ra¤men günümüzde gelifltirilen<br />
uygun boyutlardaki yeni cerrahi aletler ve teleskoplar sayesinde<br />
pediatrik popülasyonda da fonksiyonel sinüs cerrahisi<br />
gün geçtike daha çok uygulanmaktad›r.<br />
Do¤umda kulak kepçesi, eriflkindeki görünümünü ve<br />
yerleflimini yüzün alt 1/3’lük bölümünün vertikal büyümesi<br />
neticesinde bir miktar yükselme göstermesi d›fl›nda<br />
kazanm›flt›r. Kulak kepçesi 4-5 yaflta eriflkindeki boyutlar›n›<br />
yaklafl›k olarak kazanm›flt›r ve 9 yafl itibariyle tam<br />
olarak eriflkin boyutlar›ndad›r. Küçük çocuklar›n yumuflak<br />
ve bükülgen kulak kartilaj› da bu dönemde matürasyona<br />
u¤rar. Bu dönemin önemi özellikle kartilaj manipülasyonunu<br />
gerektiren rekonstrüktif prosedürlerin zamanlamas›<br />
aç›s›ndan önemlidir.<br />
Timpan membran do¤umda eriflkin boyutlar›ndad›r<br />
ancak eksternal odituar kanal›n inkomplet ossifikasyonu<br />
nedeniyle neredeyse horizontal pozisyondad›r ve bu nedenle<br />
yenido¤an›n kulak muayenesi s›ras›nda görülmesi<br />
güçtür. Membran vertikal yerleflimini kanal ossifikasyonunun<br />
tamamland›¤› yaklafl›k ikinci yaflta kazan›r.<br />
Östaki tüpünün geliflimi infant ve küçük çocuklar›n<br />
orta kulak hastal›klar›na yatk›nl›¤›n› artt›ran önemli bir<br />
özellik tafl›maktad›r. Do¤umda östaki tüpünün uzunlu¤u<br />
fiekil 74.7 Yenido¤an ve eriflkinde orta<br />
kulak yap›lar› ve östaki tüpünün gelifliminin<br />
karfl›laflt›r›lmas› M: Malleus, I: ‹nkus, S:<br />
Stapes, ET: östaki tüpü, TM: Timpan membran,<br />
EAC: d›fl kulak yolu.
eriflkindekinin %50’si kadard›r, oldukça horizontal yerleflmifltir<br />
ve nazofarenkse sert damak seviyesinde girer. Çocuk<br />
büyüdükçe östaki tüpünün uzunlu¤u ve çap› artar ve<br />
inferiora do¤ru aç›lanma gösterir, çocuk 5-7 yafllar›na geldi¤inde<br />
nazofarenksteki konumunun son halini al›r.<br />
Orta kulaktaki kemikçik zincir oluflumu do¤umda tamamlanm›flt›r.<br />
Orta kulak pnömatizasyonu da nerdeyse<br />
tamamlanm›flt›r. Aksine mastoid antrum yaflam›n ilk bir<br />
y›l› içinde belirgin flekilde geniflleme göstermekle birlikte<br />
mastoid pnömatizasyon art›fl› izlenmekte ve erken çocukluk<br />
döneminde geliflimi devam etmektedir. Postnatal<br />
mastoid gelifliminin ço¤u lateral ve posterior yönde oluflmakta,<br />
mastoid ve stiloid prosesin tamamen geliflmesi çocuk<br />
3 yafl›na geldi¤inde tamamlanmaktad›r. Bu dönem<br />
içerisinde fasiyal sinirin ekstratemporal parças› k›smen<br />
korumas›zd›r, bu nedenlede obstetrik hasar ve timpanomastoid<br />
ve parotis cerrahisi s›ras›nda risk alt›ndad›r. Bu<br />
yafl grubunda mastoid korteksin ince oluflu mastoid enfeksiyonunun<br />
subperiosteal postauriküler yay›l›m› için<br />
yatk›nl›¤› artt›rmaktad›r.<br />
Temporal kemi¤in kemik ve membranöz labirenti<br />
içeren petröz parças› do¤umda tamamen geliflimini tamamlam›flt›r.<br />
Yenido¤an iflitsel ve vestibüler fonksiyonlara<br />
do¤du¤u andan itibaren sahip olmal›d›r.<br />
Yenido¤anda oral kavite küçüktür ve nazal solunum<br />
yapmas›na neden olacak flekilde neredeyse tamamen dil<br />
ile doldurulmufltur. Tamamiyle oluflmufl palatal yap›lar<br />
sayesinde velofarengeal yetmezlik izlenmez ve larenksin<br />
servikal seviyede daha yukarda olmas› sonucunda epiglot<br />
ve yumuflak damak üst üste binecek flekilde yerleflmifltir<br />
ki, bu da bebe¤e emme s›ras›nda gerekli nazofarengeal<br />
havayolunun oluflmas›na yard›mc› olur. Bebek taraf›ndan<br />
emilen süt ya da ald›¤› mamalar hava yolunu koruyacak<br />
flekilde dil kökü ve lateralde epiglot taraf›ndan oluflturulan<br />
kanal yoluyla sindirim sistemine yönlendirilir. Mandibuladaki<br />
büyüme sonucunda oral kavite daha da genifller<br />
ve dil kökü eriflkinde bulunaca¤› hipofarengeal seviyeye<br />
iner. Bebe¤in büyümesi ile emme gittikçe oral, farengeal<br />
ve özefageal nöromüsküler hareketlerin senkronize<br />
bir flekilde birbirini izledi¤i daha karmafl›k bir yutma<br />
paterni kazan›r.<br />
‹nfantta larenks solunum için bir ark olarak görev<br />
yapmaya bafllar. Baflka hiçbir bafl ve boyun yap›s› yaflam<br />
Bölüm 74: Pediatrik Otolarengoloji 1053<br />
fiekil 74.8 Temporal kemi¤in postnatal geliflimi. Mastoid kemik d›fl kulak kanal› ve stiloid<br />
proçesin geliflimine dikkat edilmelidir. M: Mastoid, P: Petröz, S: Skuamoz SF: Stilomastoid<br />
foramen, ST: Stiloid proçes TR: Timpanik halka (Kenna M, Hirose K, Embryology and the<br />
developmental anatomy of the ear. In: Blueostone CD: Pediatric Otolaryngology 4. bask›,<br />
Philadelphia: WB Saunders, 2003:136).<br />
için bu derece önemli de¤ildir. Ayr›ca larenks iki mekanizma<br />
yoluyla alt solunum yollar›n› korur; bunlar yutma<br />
s›ras›nda glottik ve supraglottik kapanma ve öksürük refleksidir.<br />
larenksin ses oluflumu ile ilgili görevi yard›m›yla<br />
infant kendisi için son derece önemli temel ihtiyaçlar›n›<br />
ifade edecek flekilde sesler ç›karabilir, bu iletiflim becerisinin<br />
hem karmafl›kl›¤› hem de önemi çocuk büyüdükçe<br />
daha da artar. Çocuklukta larenks anatomik olarak yetiflkindekinden<br />
belirgin olarak farkl›l›k gösterir.<br />
Yenido¤anda bebe¤in emme yoluyla beslenebilmesi<br />
için bu farkl›l›klar spesifik bir solunumun yap›lmas› ve<br />
havayolunun korunmas› ifllevlerine yard›mc› olur. ‹nfant›n<br />
boynu göreceli olarak daha k›sad›r ve larenks daha<br />
yüksek konumludur. ‹nfantta larenks istirahat halinde<br />
üçüncü ya da dördüncü servikal vertabra seviyesindedir<br />
ve yutma s›ras›nda birinci ya da ikinci servikal vertebra<br />
seviyesine kadar yükselir. larenksin bu konumu daha öncede<br />
de¤indi¤imiz gibi epiglot ve yumuflak dama¤›n örtüflmesine<br />
katk› sa¤lar. Yaflla birlikte boyun yap›s› büyü-<br />
Prematür infant<br />
Term infant<br />
Eriflkin<br />
fiekil 74.9 Yenido¤an ve eriflkinde larenksin boyundaki<br />
yerlefliminin karfl›laflt›r›lmas› (glottik seviye).
1054 K›s›m VII: Pediatrik Otolarengoloji<br />
Eriflkin<br />
Vokal kordun<br />
anterior girifli<br />
fiekil 74.10 Yenido¤an ve eriflkinin larenks yap›lar›n› karfl›laflt›ran<br />
endoskopik görüntü. Yenido¤an larenksinde aritenoid<br />
kartilajlar›n daha büyük, troid kartilaj›n göreceli olarak<br />
daha yuvarlak oldu¤u izlenmekte.<br />
dükçe larenks git gide daha afla¤› seviyelere do¤ru; beflinci<br />
servikal vertebra seviyesine kadar alçal›r. Orofarenks<br />
muayenesi s›ras›nda çocuklar›n ço¤unda epiglotu görebilmekteyiz<br />
ve çocuklarda larenksin daha yüksek yerleflimli<br />
bu konumuna flahit olmaktay›z.<br />
‹nfantta solunum yollar›n›n obstrüksiyona yatk›n<br />
oluflu solunum yollar›n›n daha küçük olmas›, yap›s›na<br />
kat›lan ba¤ dokusu elemanlar›n›n daha esnek oluflu ve<br />
havayollar›n›n baz› intrensek yap›lar› gibi nedenlere ba¤l›d›r.<br />
‹nfantta epiglot daha sar›lm›fl ya da omega fleklinde-<br />
‹nfant<br />
koni flekli<br />
‹nfant<br />
Yuvarlak anterior<br />
tiroid kartilaj<br />
Normal<br />
posterior notch<br />
dir, aritenoidler göreceli olarak daha büyüktür ve posterior<br />
glottisin büyük bir bölümünü kaplarlar. larenks bu<br />
anatomik yap›s› nedeniyle larengomalaziye yatk›nd›r. ‹nfantta<br />
krikoid kartilaj›n çap› vokal kordlar›n uzunlu¤una<br />
göre daha k›sad›r bu nedenle de subglottik bölge pediatrik<br />
havayolunun en dar bölümüdür.Çocuklar için<br />
larenksin iç boyutlar›n›n bir huni fleklinde oluflu hem<br />
inflamatuar ödemin geliflti¤i durumlarda hem de endotrakeal<br />
entübasyon s›ras›nda önemlidir.<br />
Yaflam›n ilk üç y›l›nda infant larenksi hem uzunluk<br />
hem de genifllik olarak h›zl› bir büyüme göstererek solunum<br />
s›k›nt›s›n›n geliflebilece¤i konjenital anomalilerde<br />
hastaya havayolunun sa¤lanmas› için gerekebilecek giriflimler<br />
konusunda bizlere yard›mc› olur. Adolesansa kadar<br />
larengeal büyüme yavafllama göstererek devam eder<br />
ancak bu dönemde tüm havayollar›n›n boyutlar›nda tekrar<br />
h›zl› bir büyüme izlenir. Adölesan dönemde krikoid<br />
kartilaj ve tiroid kartilajda izlenen h›zl› geliflme ayn› zamanda<br />
anterior komissüre uzanan vokal kordlar›n aç›lanmas›nda<br />
da de¤iflime neden olur. Bu da puberte döneminde<br />
izlenen ses de¤iflikli¤inin bir parças›n› oluflturur.<br />
‹nfantta tiroid kartilaj›n az geliflmifl olmas› anatomik<br />
önemini daha da artt›rmaktad›r. Tiroid kartilaj orta hatta<br />
vertikal prominensin olmamas› nedeniyle daha yayvand›r<br />
ve larenksin daha yüksek yerleflimli olmas› nedeniyle de<br />
hiyoid kemikle neredeyse üst üste gelmifltir. Krikoid kartilaj<br />
da daha küçüktür ve krikotiroid membran da palpe<br />
edebildi¤imiz bir alandan ziyade daha çok bir yar›k gibidir.<br />
Trakeotomi ve krikotrioidotomi için anatomik nirengi<br />
noktalar› yenido¤anda ve infantta solunum s›k›nt›s›<br />
halinde acil müdaheleyi zorlaflt›racak flekilde çok belirgin<br />
de¤ildir. Bu nedenle de endotrakeal entübasyon küçük<br />
çocuklarda akut olarak geliflebilen acil durumlarda havayolunun<br />
sa¤lanmas› için tercih edilmesi gereken giriflim<br />
olmal›d›r.<br />
Eriflkin<br />
silindirik flekil<br />
fiekil 74.11 Yenido¤anda larenksin krikoid<br />
kartilaj çap›n›n glottise oranla daha<br />
küçük olmas› nedeniyle larenksin iç boyutlar›n›n<br />
daralan koni fleklindeki görünümü.<br />
Eriflkinde glottik ve subglottik çaplar<br />
yaklafl›k olarak birbirine eflittir.
Bafl ve Boyun<br />
Cerrahisi<br />
Jonas T. Johnson Anna Maria Pou<br />
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. fiefik Hoflal<br />
VIII
Gen Terapisi<br />
Michael J. Wareing Anil K. Lalwani Robert K. Jackler<br />
Çeviri: Dr. Tevfik Sözen Dr. fiefik Hoflal<br />
Farmakoterapi, cerrahi, kemoterapi ve radyoterapideki<br />
süregelen geliflmelere ra¤men, bu geleneksel tedavi modaliteleri<br />
otolarengolojik bozukluklar›n tedavisinde s›n›rl›<br />
kalabilmektedirler (1). Moleküler biyoloji ve genetikteki<br />
dramatik geliflmeler moleküler seviyede hücresel<br />
patolojiyi anlamam›za olanak sa¤lam›flt›r. Bu bulufllar<br />
moleküler t›pta gen terapisini önemli basamaklara tafl›m›flt›r.<br />
Gen terapisi herhangi bir hastal›k iflleyiflini denetlemek<br />
ya da tedavi etmek amac› ile DNA veya RNA’n›n<br />
transfer edilmesi esas›na dayanan bir ifllemdir (2). Gen<br />
terapisi, tek bir karaci¤er enzimi eksikli¤inin sebep oldu-<br />
¤u ciddi kombine immün yetmezlik sendromundaki gibi<br />
tek gen bozukluklar›n›n tedavilerinin araflt›r›lmas› ile<br />
bafllam›flt›r. Günümüzde gen terapisi ekzojen genlerin,<br />
gen üreten büyüme faktörleri ve sitokinler gibi çözünebilir<br />
maddelerin üretimine kadar ilerlemifltir. Bu çal›flmalar,<br />
(kanser, ateroskleroz, otoimmün ve kardiyak bozukluklar<br />
vb) bir çok hastal›¤›n dokunun biyoloji ve mikro<br />
çevresinin de¤ifltirilmesine dayanan gen terapisi ile tedavi<br />
edilebilece¤ini göstermifltir (3).<br />
Terapotik amaçla kullan›lmak üzere yeniden yap›land›r›lm›fl<br />
genlerin insan vücuduna uygulanmas› birçok<br />
farkl› yöntemle gerçeklefltirilebilir. Tekli gen bozuklu¤u<br />
olan hastal›klarda hatal› veya kay›p olan genin hücreye<br />
transfer edilmesi ile teoride sorunu giderebilmektedir. Bu<br />
gen transferi, in-vivo olarak genetik vektörlerin do¤rudan<br />
enjeksiyonu ile yap›labilece¤i gibi, eks-vivo olarak<br />
seçilen doku veya hücrelerin vücuttan ç›kar›lmas›, kültür<br />
sisteminde manipule edilmesi ve daha sonra hedef canl›<br />
veya hastaya tekrar uygulanmas› ile de gerçeklefltirilebilir<br />
(fiekil 100.1). Örne¤in, kistik fibrozlu hastalarda respiratuar<br />
epiteldeki klor kanallar› disfonksiyoneldir. Etkilenen<br />
hücre veya dokuya viral vektörler veya nonviral nano<br />
parçac›klar arac›l›¤› ile klor kanallar› ile ilgili genin<br />
ilave edilmesi ile, iyon de¤ifltirme bozuklu¤u iyilefltirilebilir<br />
ya da tamamen giderilebilir (invivo strateji) (4).<br />
100<br />
Eks-vivo stratejiye bir örnek ilk klinik denemelerden<br />
olan malign melanom tedavisidir (5). Tümör cerrahi olarak<br />
hastadan al›nd›ktan sonra tümör infiltre eden lenfositler<br />
(TIL) toplan›r ve tümör spesimeninden ar›t›l›r. Saflaflt›r›lm›fl<br />
TIL hücre kültüründe üretilerek, içlerine retrovirüsler<br />
yard›m› ile tümör nekroz faktörünün (TNF)<br />
geni nakledilir. Son basamakta tümöre özgül T‹L’ler intravenöz<br />
enjeksiyonla tekrar hastaya verilir. Bu lenfositler<br />
tümöre yönelirler ve sonuçta TNF üreten lenfositlerle<br />
melanonum içerisinde TNF ö¤retilmifl olunur.<br />
Gen terapisi ayr›ca somatik ve germ hücre gen terapisi<br />
olarak s›n›fland›r›labilir. Oldukça kabul gören ve hakk›nda<br />
genifl kapsaml› araflt›rmalar yürütülmekte olan somatik<br />
gen terapi, bireyin “ölümlü” hücreleri üzerinde etkilidir.<br />
Germ hücre gen terapisi ise kal›t›msal olarak bireyden<br />
bireye aktar›labilecek “ölümsüz” germ hücreleri<br />
üzerinde etkili oldu¤undan oldukça tart›flmal›d›r. Germ<br />
hücre gen terapisinin çekicili¤i, kal›t›msal hastal›klar›n<br />
önlenmesi ve hatta tedavisinin yolunu açmas›yla kal›t›msal<br />
hastal›¤›n aktar›lmas›n› önlemesinden kaynaklanmaktad›r.<br />
DNA’n›n yap›s›nda de¤ifliklik yap›lmas›, önemli<br />
etik ve güvenlik kayg›lardan dolay› günümüzde yasaklanm›fl<br />
durumdad›r (6).<br />
Gen terapisinin s›n›fland›r›lmas›nda gen ekspresyon<br />
devaml›l›¤› da kullan›labilmektedir. “Kal›c›” ve “geçici”<br />
gen terapisi olmak üzere iki ana s›n›fland›rma yap›lmaktad›r.<br />
Özel tasarlanm›fl viral vektörler ile uygulanan kal›c›<br />
gen transferi kronik ve tek gen defektine ba¤l› hastal›klar›n<br />
(kistik fibroz ve hemofili vb.) tedavisinde kullan›labilmektedir.<br />
Juvenil diabetus mellitus gibi insülin sal›n›m›n›n<br />
yetersiz oldu¤u veya hiç olmad›¤› hastal›klarda insülin<br />
sentez ettiren genin kal›c› olarak eklenmesi, ancak<br />
insülin sal›n›m› hastan›n ihtiyac›na göre ayarlanabildi¤i<br />
ve iyi kontrol edilebildi¤i durumlarda baflar›l›d›r. Bu gibi<br />
insülin sal›n›m› üzerinde etki sa¤lanmas› teorik olarak<br />
glukoza yan›t veren gen regülatör elementlerin üretilip
1392 K›s›m VIII: Bafl ve Boyun Cerrahisi<br />
‹n Vivo<br />
DNA veya Viral Vektörün<br />
Direkt Enjeksiyonu<br />
Dokunun Ç›kar›lmas›<br />
Doku ‹fllenmesi ve Hücre Kültürü<br />
(‹n Vitro Komponent)<br />
fiekil 100.1 Gen terapisinde iki ana strateji mevcuttur. ‹n vivo gen terapisi vektörün veya<br />
gen transfer arac›n›n direk olarak hedef hücre ya da hastaya aktar›lmas›. Eks vivo<br />
gen terapisi arzu edilen dokudan biyopsi ile örnek elde edilip invitro kültür sisteminde bu<br />
dokuya gen terapisini gerçeklefltirilmesi. ‹fllenmifl dokular otolog hücre transferi ile tekrar<br />
hastaya aktar›lmaktad›r. Tümör afl› çal›flmalar› için bu tür hücreler tümör büyümesi veya<br />
metastaz›n›n önlenmesi amac› ile ›fl›nlanmaktad›rlar.<br />
gen terapi cihaz›na eklenmesi ile gerçeklefltirilebilir. Diabet<br />
kontrolü için gen terapisi ile kal›c› ve baflar›l› sonuçlara<br />
ulafl›lamam›fl olsada moleküler t›ptaki kompleks yap›y›<br />
göstermede faydal›d›r. Gen terapideki klinik baflar›<br />
terapötik ajan›n güvenle hedeflenen dokudaki belirli<br />
hücre tipine eklenebilmesi ve tedavi süresi içinde kontrol<br />
edilebilmesiyle sa¤lanacakt›r. Bir hastal›¤›n moleküler<br />
düzeyde anlafl›lmas› ve hastal›¤a moleküler düzeyde tan›<br />
konulmas› moleküler t›bb›n önemli tamamlay›c› bileflenleridir.<br />
GENLER‹N HÜCRE ‹Ç‹NE TRANSFER‹:<br />
B‹L‹NEN VEKTÖRLER‹N GÖZDEN<br />
GEÇ‹R‹LMES‹<br />
Vektörler, istenen genin hedef hücre içine, y›k›ma u¤ramadan<br />
tafl›nmas›n›n etkinli¤ini art›rmak için tasarlanm›fl<br />
araçlard›r. Bu ifli baflarmak için viral ve nonviral genetik<br />
transfer olmak üzere iki ana strateji planlanm›flt›r (fiekil<br />
Eks Vivo<br />
Otolog Hücre<br />
Transplantasyonu<br />
Hücre D›fl›nda DNA veya Viral<br />
Vektör Kullan›p Genin Eklenmesi<br />
100.2). Viral tafl›y›c›lara dayal› yaklafl›mda, zararl› ve toksik<br />
komponentleri ç›kart›lm›fl, yinede hücre içine girebilen,<br />
tek veya çoklu gen tafl›yabilen viral ajanlar kullan›l›r.<br />
Baz› virüsler genlerini hedef hücre genomuna ekleyebilmekte,<br />
ve bu sayede potansiyel kal›c› veya uzun etkili gen<br />
terapisine imkan sa¤lamaktad›rlar. Nonviral genetik<br />
transfer ise, terapötik genlerin y›k›labilir zarflardan (Lipozomlar,<br />
nanoparçac›klar, polimerler, alt›n parçac›klar›<br />
vb.) aktar›m› ile olmaktad›r. Nonviral genetik transferle<br />
ço¤unlukla terapötik genin k›sa dönemli ekspresyonu ile<br />
sa¤lanmaktad›r. Baz› gen stratejileri, gen ve regülatör elementlerinin<br />
en basit formu olan “ç›plak DNA”n›n eklenmesi<br />
esas›na dayan›r.<br />
ADENOV‹RAL VEKTÖRLER<br />
Gen terapi çal›flmalar›n›n vektörlere dayanan k›sm›n›n<br />
%26’s›n› adenoviral vektörler kapsamaktad›r (7). Bir hastan›n<br />
intrahepatik yüksek doz rekombinan adenovirüs
Paketleme<br />
Gen<br />
Viral Vektör<br />
Non-Viral Vektör<br />
(Lipozom)<br />
kullan›m› sonras› koagülopatiden kaybedilmesi üzerine<br />
son zamanlarda adenoviral vektörlerin kullan›m›nda daha<br />
dikkatli davran›lmaya bafllanm›flt›r. Bu her ne kadar<br />
çok yüksek dozda vektör kullan›m›na ba¤l› olmufl olsa da<br />
henüz baflka hiç bir çal›flmada adenoviral vektöre ba¤›ml›<br />
toksisite gösterilmemifltir (8). Bir hücre adenovirüs<br />
vektörü ile enfekte oldu¤unda virüs partikülü epizomal<br />
kal›r (ör, viral genom hücre kromozomuna dahil olmaz).<br />
Adenoviral vektör kullan›m›n›n önemli bir avantaj› yüksek<br />
çeflitlilikte hücre grubuna ba¤lanmas› ve yüksek etkinlikte<br />
fayda ile genlerini transfer etmesidir. Gen transferi<br />
birçok epitel hücresinde ekprese olan koksaki adenovirüs<br />
reseptörüne (CAR) ba¤lanarak gerçekleflir. Adenovektör,<br />
bir hücreye ba¤lan›p içine girmekle, vektörün nas›l<br />
dizayn edildi¤ine ba¤l› olarak günler ve aylar sürebilecek<br />
gen ekpresyonuna bafllar (9). Genetik olarak yeniden<br />
infla edilen vektörler, özlerinde olan viral toksisitelerden<br />
ar›nd›r›lm›fl ve ço¤alamaz hale getirilmifllerdir (10). Adenovektörler,<br />
immün yan›t oluflturabilecek ve hedef hücre<br />
lizisine sebep olabilecek baz› ürünleri ekprese etmektedirler.<br />
Baz› viral genler hücresel immün yan›t modülatö-<br />
Gen<br />
Protein<br />
Ürünleri<br />
Gen<br />
Bölüm 100: Gen Terapisi 1393<br />
Nükleus<br />
Muhtemel<br />
‹ntegrasyon<br />
mRNA<br />
Üretimi<br />
Translosyon<br />
fiekil 100.2 Gen transferi nükleik asitlerin transferi ile transfer edilmifl genin transkripsiyonu<br />
ve sonuçta bir proteinin eksprese edilmesi ile olur. DNA bir hücreye direk olarak girebildi¤i<br />
gibi bir hücreye DNA giriflinin etkinli¤i viral veya non viral vektörlerle art›r›labilir.<br />
rü olarak etki edebildi¤inden halen ne kadar genomun silinmesi<br />
gerekti¤i aç›k de¤ildir. fiekil 100.3’te ço¤alabilirli¤i<br />
hasarlanm›fl bir adenoviral vektörün yap›s› gösterilmektedir.<br />
Yap›lan çal›flmalarda, bir adenovirüs vektörünün<br />
E4 bölgesini silmekle vektörün hedef hücreye daha<br />
az toksik davrand›¤› bulunmufltur (11). Atenüe adenoviral<br />
vektörlerle (fiekil 100.3’teki gibi) yap›lm›fl hayvan çal›flmalar›nda<br />
uygulanabilir doz aral›¤› içinde yüksek güvenilirlik<br />
s›n›r›nda çal›fl›labilinmektedir. Adenoviral vektörün<br />
tekrarlayan kullan›m›n› s›n›rlayan ilk basamak, dene¤in<br />
ba¤›fl›kl›k sisteminin ilk uygulama sonras› viral<br />
vektöre karfl› uyar›lmas› ve immünite gelifltirmesidir.<br />
Planlanan tedaviyi k›s›tlay›c› immün yan›t oluflumundan<br />
kaç›nmak için steroid gibi antienflamatuar ilaçlar kullan›labilir<br />
ya da farkl› viral serotipler kullan›larak immün<br />
yan›t oluflumundan kaç›n›labilir (12). Bölgesel kullan›mda<br />
(bafl boyun kanserlerindeki gibi) intralezyoner adenovirüs<br />
gen tedavisi uygulamalar›nda sistemik immün cevap<br />
genelde doz ba¤›ml›d›r.
1394 K›s›m VIII: Bafl ve Boyun Cerrahisi<br />
Transfer edilecek gen amplifiye<br />
edilip dilimlenip adenoviral<br />
genomun ekleniyor<br />
fiekil 100.3 Replikasyon yetene¤i kald›r›lm›fl adeno virüs E1 ve E3 bölgelerinin ç›kart›lmas›<br />
ile baflar›l›r. Ard›ndan boflalm›fl E1 bölgesine transferi planlanan gen yerlefltirilir ve yeni<br />
oluflan yap› paketlenmifl hücre dizgisine aktar›l›r. Vektörler bu paketlenmifl hücre dizgisi<br />
içerisinde ço¤alabilir. Bu sayede viral vektör amplifiye ve pürifiye edilmifl olur.<br />
ADENO ‹L‹fiK‹L‹ V‹RÜS VEKTÖRLERi<br />
Adeno iliflkili viral vektörler (A‹VV) patojenik olmayan<br />
parvovirüsten oluflan tek zincirli DNA virüsüdür. Günümüzde<br />
8 adet A‹VV bilinmektedir. Halen 25 A‹VV kullan›lan<br />
klinik gen çal›flmas› sürdürülmektedir (7). A‹VV’ in<br />
belirgin avantaj› bölünen ve bölünmeyen genifl kapsamda<br />
hücre grubunu etkileyebilmesidir. ‹stenen gen üretiminin<br />
bafllang›c› viral vektörle etkilenim sonras› 3.güne<br />
kadar bafllayabilmekle birlikte stabil gen üretilmesi 18 ay<br />
kadar sürebilmektedir. A‹VV’ler boyut olarak küçük olmas›na<br />
ra¤men 14-kb’l›k terapotik özelli¤i olan geni aktarabilme<br />
özelli¤ine sahiptir. A‹VV’ler ço¤alabilmeleri<br />
için mutlaka yard›mc› bir virüse ihtiyaç duyar. Sonuçta<br />
ço¤ald›¤› hücrede latent enfeksiyon veya hedef hücrenin<br />
lizisine sebep olabilir. Bir vektörün üretilmesi üç ayr› basamaktan<br />
oluflan karmafl›k bir olayd›r. (a) ‹çeri¤indeki<br />
viral genleri tafl›nmas› planlanan teropatik genlerle de¤ifltirilmifl<br />
A‹VV, (b) A‹VV paketleme genlerini içeren bir<br />
plazmid ve (c) paketleme hücre dizgisi. Bütün bunlar<br />
yard›mc› viral hücreye transfer edilip (genelde herpes virüs<br />
veya adenovirüs) sonunda A‹VV replikasyonuna bafllanm›fl<br />
olunur (13). Vektör kompleksinden yard›mc› virüsu<br />
tamamen ç›kartmak zor olabilir ve sonunda hedef<br />
Vahfli tip adenoviral vektörün<br />
replikasyonda sorumlu DNA<br />
bölgesinin ç›kart›lmas›<br />
Yeni üretilen genler amplifiye<br />
edilen silinmifl olan Ad genleri<br />
yerine koyuluyor<br />
hücreye veya konak dokuya düflük ihtimallede olsa vahfli<br />
tip viral genomu sokulmufl olabilir. A‹VV kullan›m›n›n<br />
di¤er bir avantaj› 10 10 cfu/ml (colony forming unit /ml)<br />
ye kadar yo¤unlaflt›r›l›p gen terapi uygulamalar›nda kullan›labilir<br />
hale getirilebilmesidir. Yüksek say›da gen aktar›m›na<br />
izin veren yüksek say›da vektör transferi ve ekspresyonu<br />
terapotik etkinli¤ide beraberinde getirmektedir.<br />
A‹VV kullan›m›n›n di¤er bir potansiyel dezavantaj›<br />
da vahfli tip A‹VV kullan›ld›¤›nda, genomunu insan genomunda<br />
19q13.4 lokusunda yerlefltirebilme ihtimalidir.<br />
Bu lokus insanda B hücreli lenfoma gelifliminden sorumludur<br />
ve bu sebepten dolay› A‹VV’lerin onkojenik olabilece¤i<br />
gerçe¤ini do¤ururur. Di¤er yandan rekombinant<br />
A‹VV ler hedef hücrenin 19q13.4 lokusuna dahil olmaz,<br />
hedef hücre kromozomuna gelifli güzel da¤›l›rlar. Bu gelifli<br />
güzel da¤›lma her ne kadar konak hücrede uygunsuz<br />
etkiler oluflturmasa da yinede konak hücrede veya hücre<br />
kültürlerinde istenmeyen yan etkileri do¤urabilir. Preklinik<br />
çal›flmalarda kanserli hücre dizilerinde tedavide kullan›lan<br />
A‹VV ile tafl›nan “ intihar “gen terapisi veya “anlams›z<br />
“ gen terapisi ile etkili sonuçlar al›nm›flt›r. Rekombinan<br />
viral vektörler bir çok ayr› amaç için kullan›labilen<br />
ve uzun dönem için etkili sonuçlar do¤urabilen gen ekspresyonuna<br />
sebep olan viral vektörlerdir.
HERPER V‹RÜS VEKTÖRLER‹<br />
Herpes virüs vektörlerin ço¤u nörotropik herpes simpleks<br />
tip 1 (HSV-1) virüsu temel al›narak gelifltirilmifltir.<br />
Günümüzde HSV vektörleri ile yürütülen kay›tl› 30 farkl›<br />
çal›flma bulunmaktad›r (7). HSV çift zincirli DNA virüsüdür<br />
ve latent enfeksiyona sebep olabilen, farkl› dokularda<br />
yayg›n olarak bulunabilen bir virüstür. HSV yüksek<br />
bulafl›c›¤a sahiptir, dokudaki genoma dahil olmadan tekrar<br />
reaktive olarak orijinal enfeksiyon bölgesinde tekrarlayan<br />
enfeksiyonlar yapabilir. 30 yafl üstü popülasyonun<br />
%90’nda geçirilmifl HSV enfeksiyonuna ba¤l› immünite<br />
mevcuttur. HSV virüsü 152-kb’l›k genoma sahiptir. Lenti<br />
virüsten 15 kez , adenovirüsden 4 kez daha büyüktür.<br />
Bu boyut fark› herpes virüsleri, terapotik gen tafl›ma aç›s›ndan<br />
di¤er virüslere nazaran eflsiz k›lmaktad›r. Totalde<br />
HSV üzerindeki 84 gen, vektör fonksiyonlar› aç›s›ndan<br />
gereksizdir ve bunlar›n ç›kart›lmas› ile tafl›y›c› kapasitesinde<br />
40 kb’l›k kazanç elde edilir (14). HSV de bulunan<br />
Timidin Kinaz (TK) enzimi aktivitesi ile ön ilaç olan<br />
asiklovir sadece etkilenmifl hücrelerin içinde aktif moleküle<br />
dönüfltürülmektedir. Bu özellik herpes simpleks<br />
vektörlerini istenmeyen hücrelerde intihar terapilerinde<br />
kullan›lmas›na olanak sa¤lar. HSV intihar gen terapisi insan<br />
beyin kanseri hücreleri üzerinde klinik çal›flmalarda<br />
denenmifltir (15). Ço¤almalar› hasarlanm›fl HSV-1 vektörleri<br />
10 4 ve 10 8 cfu/ml’lik düzeylere kadar baflka bir<br />
yard›mc› virüse ihtiyaç duyulmaks›z›n art›r›labilip saflaflt›r›labilmektedir.<br />
Viral vektörü ço¤alt›p saflaflt›rma ifllemi<br />
s›ras›nda yard›mc› viral hücre kulan›lmamas› elimine<br />
edilememifl vahfli sufllardan kaynaklanabilecek potansiyel<br />
enfeksiyon ve yan etki risklerinide ortadan kald›rmaktad›r.<br />
RETROV‹RUS VEKTÖRLER‹<br />
Retrovirüsler özdefl flekilli iki RNA dizgisini içeren hedef<br />
hücreyi enfekte ettikten sonra reverstranskriptaz enzimi<br />
ile kendi genomlar›n› randomize fakat kal›c› biçimde konak<br />
hücre genomuna dahil edebilen viral yap›lard›r. Konak<br />
genomuna dahil edilen genler konak hücre ço¤almas›yla<br />
yeni nesillere aktar›lmakta ve bu sebepten dolay›<br />
uzun vadede retroviral vektör kullan›m›n› güvenlik aç›dan<br />
s›k›nt›ya sokmaktad›r. Viral genomun boyutundan<br />
dolay› (10 kb) bir vektörden çoklu veya büyük gen tafl›nmas›<br />
mümkün de¤ildir. Retrovirüsler aktif olarak bölünmekte<br />
olan hücreleri enfekte edebilmekte, bölünmesi<br />
durmufl hücrelere bulaflmamaktad›r. Günümüzde retrovirüslere<br />
yönelik 263 çal›flma yürütülmektedir ve ço¤unlukla<br />
monogenik bozukluklardan kaynaklanan hastal›klar›n<br />
tedavisini içermektedir (7). Retrovirüsler kanser<br />
hücre afl› tedavisinde eksvivo olarak daha önceki bölümlerde<br />
anlat›ld›¤› gibi kullan›lanabilmektedir. Bu çal›flmalarda<br />
gen transfer ifllemi birincil tedavi edici olay de¤ildir.<br />
Burada amaç doku mikro çevresini de¤ifltirerek indirek<br />
terapotik etki elde etmektir. Kanser afl› çal›flmalar› di-<br />
¤er kanserler (beyin, akci¤er, bafl boyun) üzerinde kullan›lmak<br />
üzerine yürütülmektedir (3,5).<br />
Retro virüs ile kodlanm›fl hücreler inklüzyon cisimciklerinin<br />
geliflimi d›fl›nda hücre biyolojisinde belirgin<br />
de¤ifliklik göstermezler. Rekombine retrovirüslerde vahfli<br />
retrovirüsun genleri, terapotik amaçla kullan›lacak genler<br />
ve promotoru ile de¤ifltirilir. Replikasyon kay›p genlerin<br />
hücre dizgisi içerisinde tamamlanmas›na olanak sa¤layan<br />
bir gen paketi içerisinde geliflir. Göreceli olarak<br />
yüksek miktarlarda 10 6 ila 10 7 cfu/ml’lik gen üretimi gerçekleflse<br />
de bu ürünler kona¤›n do¤al komplement sistem<br />
kaskat›nda y›k›labilmektedirler. Hedef hücreye retroviral<br />
ba¤lan›mda vektörler hedef hücreye penetre olduktan<br />
sonra RNA genomlar›n› kona¤›n sitoplazmas›na b›rak›rlar.<br />
Ard›ndan viral Reverstranskriptaz provirüs say›lan<br />
çift zincirli DNA’y› üretir. Provirüs üretildikten sonra konak<br />
kromozomuna entegre olur. Hücrelerin retroviral reverstranskriptaz<br />
ekspresyonunu bask›layabilmelerinden<br />
dolay› konak hücre kromozomuna entegre olduktan sonra<br />
her zaman kal›c› ve uzun dönem gen ekspresyonu<br />
mümkün olamaz. Retroviral vektörlerle ilgili bir di¤er sorun<br />
ise, retroviral vektörün insan endojen retrovirüsleri<br />
ile rekombinasyonu ve konak içerisinde replikasyon becerisi<br />
olan retrovirüslerin geliflebilmesidir.<br />
LENT‹V‹RÜS VEKTÖRLER‹<br />
Lentivirüsler retrovirüslerin birer alt grubudur.Bu ailenin<br />
üyeleri insan ve feline (kedigiller) immün yetmezlik virüslerini<br />
içermektedir (H‹V ve F‹V). Lentivirüsler sakin,<br />
bölünmekte olmayan hücreleri en kuvvetli gen transfer<br />
etme yetene¤i olan retrovirüsten bile 10 kat fazla etkileyebilmektedirler<br />
(16). Her ne kadar serokonversiyon geliflmesi<br />
ve rekombinat vahfli sufl oluflma ihtimali nedeniyle<br />
H‹V virüsleri ile insanda klinik çal›flma yapma konusunda<br />
belirgin çekinceler olsada Felin immün yetmezlik<br />
virüsunun vahfli suflunun insanda patojenik olmamas›,<br />
insandaki araflt›rmalarda kullan›labilirli¤inin göstergesidir.<br />
Lenti virüslerin genel özellikleri retro virüslere benzerlik<br />
göstermektedir. Potansiyel hedef hücre aral›¤›,<br />
vektörlerin yüzey yap›tafllar›n›n di¤er viral zarflar› taklit<br />
edecek flekilde de¤ifltirilmesi ile geniflletilebilir. Karakteri<br />
en iyi bilinen lenti virüs H‹V dir. H‹V’nin gen kompleksi<br />
integraz ve matriks proteini içerir. Bu protein, provirüsun<br />
enfekte olmufl hedef hücre nüklear zarf›ndan giremebilmesini<br />
sa¤lar. F‹V insanlar› enfekte etmemektedir<br />
fakat insan hücre kültürlerinde enfeksiyona sebep oldu-<br />
¤u gösterilebilen sufllar› mevcuttur (17). Lentivirüs vektörleri<br />
ile gen terapisi yap›labilirli¤i çal›flmalar› halen test<br />
aflamas›ndad›r. Uzun vadede bölünme göstermeyen hücreleri<br />
veya son bölünme aflamalar›na ulaflm›fl hücreleri etkileyebilmeleri<br />
ve uzun vadede de¤ifliklik oluflturabilmeleri<br />
lentivirüs vektörlerini, üzerlerinde araflt›rma yapmaya<br />
iyi birer aday haline getirmektedir. Uzun dönemde kal›c›<br />
etkili gen ekspresyonu yapabilecek vektörler yaratabilmek<br />
için lentivirüsleri üzerindeki çal›flma yapmak gerekmektedir.<br />
NON V‹RAL GEN TRANSFER‹<br />
Bölüm 100: Gen Terapisi 1395<br />
Viral vektörlerle yap›lan gen transferleri üzerinde güvenlik<br />
endifleleri non viral gen transferi olas›l›klar›n› günde-
1396 K›s›m VIII: Bafl ve Boyun Cerrahisi<br />
me getirmektedir. Nonviral vektörler terapötik olarak<br />
kullan›lacak DNA’n›n negatif yüklü zinciri ile iliflkiye girecek<br />
katyonik yüklü kompleks moleküllerdir. Böyle bir<br />
yap›lanma için tafl›y›c› ve nükleik asitten oluflan bir nano<br />
parçac›k oluflumu gerekmektedir. Bu kompleks moleküller<br />
fazla miktarda pozitif yük içerdiklerinden hücre<br />
membran› ile etkileflime girip endositozla hücrenin içine<br />
girerler. Lipozom bazl› non viral vektörler pozitif yüklü<br />
lipit parçac›klar›n›n emulsiyonlar›d›rlar ve flimdiye kadar<br />
85 klinik çal›flmada kullan›lm›fllar›d›r (7). Bu katyonik lipitler<br />
amfofiliktir ve bir hidrofilik aminogrup, ve bir veya<br />
iki ya¤ asiti zinciri içermektedirler. Bu parçac›klar›n<br />
yap›lar› multivalan lipitlerin kullan›lmas› ile DNA n›n<br />
daha s›k›flt›r›lm›fl olarak tafl›nmas›na olanak sa¤layacak<br />
biçimde flekillendirilebilir ve bu sayede ayn› anda daha<br />
fazla miktarda terapotik gen aktar›lm›fl olur. Lipozomlar<br />
ayr›ca protamin yard›m› ile de yap›land›r›labilir, arjininden<br />
zengin bir peptidin elektrostatik özelli¤i ile DNA daha<br />
da s›k›flt›r›labilir. Di¤er katyonik ajanlar, Polietileniminin<br />
(PE‹), poli-L-lizin (PLL) ve polivinilpropamin<br />
(PVP) dir. Ayr›ca spermin ve sperminin denen do¤al poliaminler<br />
vard›r. Bunlar DNA’y› 50 ile 130 nm büyüklü-<br />
¤ünde nanopartiküller halinde s›k›flt›rabilir (18). Non viral<br />
gen tafl›y›c›lar› bir çok alt grupta s›n›fland›r›labilmektedirler:<br />
(a) nükleus iflaretleyici sinyal ( N‹S) ekleyerek<br />
nükleus veya sitozole gen tafl›nmas›n› art›ranlar (19); (b)<br />
DNA’n›n s›k› kompleksler oluflturmas›n› sa¤lay›p nükleaz<br />
veya di¤er enzimlerce parçalara ayr›lmas›n›n engelleyenler;<br />
(c) belli hücre tiplerine yönlendirenler; (d) sitozolde<br />
DNA y› serbestlefltirenler; ve (e) dokuda DNA dan<br />
ayr›l›p kontrolü veya devaml› gen ekspresyonu sa¤layanlar.<br />
Di¤er örnek DNA ya 4 ºC ila 20ºC yüklenebilen ›s›<br />
duyarl› polimerdir. Bu polimerler 30.3ºC’de solüsyondan<br />
jel haline döner ve enjekte edildi¤i dokuda yavafl sal›n›m›<br />
ile uzun süreli etki oluflturabilirler (19).<br />
Nonviral gen transferinin yap›s›ndan kaynaklanan<br />
transfer potansiyelindeki düflüklü¤e ra¤men nonviral gen<br />
transferinin etkinli¤ini sa¤layacak yard›mc› ilave tekniklerin<br />
gelifltirilmesine yönelik çal›flmalarda günden güne<br />
artmaktad›r. Ultrasonografi, hedef hücre içerisindeki<br />
membran geçirgenli¤ini art›rarak nonviral vektörün hücre<br />
içine al›nmas›n› ve gen transferini artt›r›c› etkiyi amaçlayan<br />
tekniklerden biridir (20). Ultrasonografi çözünmüfl<br />
s›v›lar›n hücre içine hareketini art›rarak bu sayede DNA<br />
giriflini kolaylaflt›rmakta ve endozomal dengesizli¤i destekleyerek<br />
terapotik genlerin h›zl› sal›n›m›n› uyar›r (21).<br />
Terapötik genlerin h›zla sal›n›vermesi endozomal parçalanmadan<br />
sak›n›labilmesinden dolay› hayatidir. Yap›lan<br />
baz› çal›flmalar ultrasonografinin kontrast› olarak kullan›lan<br />
mikro baloncuklar›n oligonükleotidler denen, gen<br />
ekspresyonunu bask›layabilen, küçük DNA parçac›klar›<br />
ba¤layabildi¤ini göstermektedir (22). Ultrasonografi ile<br />
mikro baloncuklar parçalanabildi¤inden oligonükleotidlerin<br />
veya terapotik genlerin kontrollü sal›n›m› ultrasonografi<br />
yard›m› ile elde edilebilir (23).<br />
Hücre zar›n›n alçak ve yüksek voltajda elektirik ak›m›<br />
ile elektrostatik bariyerinde delikler aç›lmas› ile de<br />
gen tafl›nmas› ifllemi gerçeklefltirilebilir. Hücre zar› kapasitans›na<br />
bask›n gelecek harici bir elektirik alan› kullan›larak<br />
geçici ve geri dönüflümlü olarak hücre duvar› çökertilir.<br />
Bu teknik hücre içerisinde in vivo olarak uyguland›¤›nda,<br />
1 kV cm -1l ’lik harici elektrik alan›n› yaratmak<br />
için i¤ne elektrotlar kullan›l›r (24). Hedef doku veya organ›<br />
tedavi etmek için tekrarlayan uygulamalar gerekmektedir.<br />
Bu teknik ayr›ca vasküler yap›larda büzülmeye<br />
sebep olarak uygulanan bölgede ilac›n veya genin sabit<br />
kalmas›na olanak sa¤lamaktad›r (25). Bu olay endotelyal<br />
yap›lar›n daha duyarl› oldu¤u tümor gibi yap›larda daha<br />
belirgindir, bu da tümor tedavisinde belirgin avantaj sa¤lamaktad›r<br />
(26). Potansiyel tedavi flekli planlan›rken her<br />
vektörün farkl› özellikleri göz önünde bulundurulur. ‹nsanlarda<br />
gen terapisindeki karmafl›k faktörler ve mevcut<br />
teknolojik k›s›tl›l›lar dahilinde, tek gen transfer yönteminin<br />
bütün klinik ihtiyaçlar› karfl›layabilece¤i flüphelidir.<br />
Vektör biyolojisindeki mevcut bilgilerimiz artt›kça, istenen<br />
klinik uygulama için en uygun vektörün seçimi de<br />
bizler için daha kolay olacakt›r.<br />
Tedavi Özgüllü¤ünün Temin Edilmesi:<br />
Vektörün Hücre veya Dokuya Hedeflenmesi<br />
Terapötik genin istenen dokuya yönlendirildi¤inden<br />
emin olman›n üç yolu mevcuttur.En basitinden, bafl boyun<br />
kanserleri gibi hastal›klarda terapötik moleküler yap›<br />
lezyon seviyesine enjekte edilebilir (Ör: tekrarlayan<br />
a¤›z taban› kanseri). Vektörün moleküler modifikasyonu<br />
ile genin yap›lanmas› vektörün hücrelere, belirli bir reseptörle<br />
veya yüzey molekülü ile yönlenmesini sa¤layabilir,<br />
ayr›ca uyar›c› bölge modifikasyonuyla genin belirli<br />
dokularda ekspresyonunu sa¤lanabilir. Promoter bölge,<br />
RNA polimeraz›n mRNA transkripsiyonunu bafllatmas›<br />
için ba¤lanmas› gereken bölgedir. fiu anda vektörler<br />
CMV veya simian virüs (SV40) promotorlerini kulllanmaktad›rlar.<br />
Bu promotörler doku spesifik olmamakla<br />
birlikte yüksek düzeyde gen transferine izin vermektedirler.<br />
Özgül vektör ekspresyonunda yüksek seviyelere ulaflmak<br />
için doku spesifik promotörler kullan›larak, belirgin<br />
promotörü ba¤layabilen dokuda gen ekspresyonunu baflarabilmek<br />
için çal›flmalar yürütülmeltedir. Siklooksijenaz<br />
2 (COX-2) ço¤u dokuda, güçlükle tespit edilebilmektedir.<br />
Cox-2 tümor transkripsiyon faktörleri , büyüme<br />
faktörleri ve proenflamatuar sitokinler taraf›ndan indüklenebilir<br />
(27). Cox-2 promotörünü bir vektöre ekleyerek<br />
belli patolojik dokuda gen ekspresyonu sa¤larken<br />
normal hücrelerde ço¤alma olmamaktad›r (28). Telomeraz<br />
enzimi kanser hücrelerinde apopitozisi engeller ve<br />
kontrolsüz üremeyi uyar›r.<br />
‹nsan telomeraz revers transkriptaz (‹TRT) enzimi<br />
promotörü etkisi alt›ndaki vektörler bulunduklar› doku<br />
çeflidinden ba¤›ms›z olarak sadece tümör hücrelerinde<br />
çal›flmaktad›r (29). Di¤er kanser spesifik promotörler,<br />
karsinoembriyojenik antijen (CEA), alfa feto protein<br />
(aFP) (31), salg›sal lökoproteaz inhibitörüdür (SLP‹)<br />
(32). Vektör gen ekspresyonunu kontrol eden gen s›ras›-
n›n modifikasyonu kullan›larak vektörün malign doku<br />
içerisine yönlendirilmesiyle zararl› genlerin aktar›lmas›ndan<br />
kaynaklanabilecek potansiyel zararlardan da kaç›n›lm›fl<br />
olunur.<br />
Gen terapisinin daha etkin iflleyebilmesi için vektörlerin<br />
genifl hücre gruplar›na uygulanmas›ndan ziyade arzulanan<br />
dokuya hedeflenmesi gerekmektedir. Belirli hücre<br />
grubuna (kanser hücresi) hedeflenen vektörler çevre<br />
doku ve organlar üzerinde potansiyel olarak daha az yan<br />
etki riski tafl›maktad›r. Vektörlerin tekrar hedeflenmesi,<br />
viral kapsid üzerinde modifikasyonlar yap›lmas› ile<br />
mümkün k›l›nabilir. Adeno virüsler, ikozahedral yap›lardan<br />
oluflmufl 12 küresel topuz vari ç›k›nt›s› bulunan zarfsiz<br />
virüslerdir (33). Bu topuzlara koksaki adenovirüs reseptörleri<br />
ba¤lan›r (KAR) ve virüs endositoz ile hücre içine<br />
girebilir (fiekil 100.4) . Yeniden hedefleme iflleminin<br />
ilk hedefi bu topuz bölgesidir. Yeniden hedeflemek için<br />
bir çok farkl› strateji kullan›lmaktad›r (fiekil 100.5). Son<br />
zamanlarda en ilgi çekici yeniden hedefleme yöntemlerinden<br />
biri endoteliyal hücre büyüme faktör reseptörü<br />
(EGFR), fibroblast büyüme faktörü reseptörünün<br />
Adenoviral Vektör<br />
Hücre ‹çine Giriyor<br />
KAR<br />
Koksaki<br />
Adenovirüs<br />
Reseptörü<br />
Lif Vas›tas›yla<br />
Ba¤lanma<br />
Penton vas›tas›yla<br />
içeri giriyor<br />
Bölüm 100: Gen Terapisi 1397<br />
(FGFR) kullan›ld›¤› immünolojik yöntemdir. Bu yöntemde<br />
FGFR ve EGFR bir antikor parças›na ve bu da adenovirüsun<br />
d›fl›ndaki topuza kovalent olarak ba¤lanmaktad›r.<br />
Etkili viral ba¤lan›m ve gen transferi EGFR ve<br />
FGFR sal›n›m›n yeterli oldu¤u durumlarda sa¤lanabilir.<br />
Epitelyal orijinli bafl boyun bölgesi kanserlerinde bu geçerli<br />
koflul sa¤lanmaktad›r (34).<br />
Di¤er bir yaklafl›m üç ayr› stratejinin bulundu¤u indirekt<br />
hedeflemedir. Bu stratejilerden birincisi tersine hedeflemedir.<br />
Bu hedeflenen dokuda seçilmifl reseptörlerin<br />
bulafl›c›l›¤›n›n seçiçi olarak bask›lanabilirli¤idir (35).<br />
‹kincisi proteaz hedeflemesidir. Seçilen hücredeki proteaz<br />
d›fl›ndaki dokunun bütün proteazlar›n›n bask›lanmas›<br />
esas›na dayan›r (36). Üçüncüsü ise vektör üzerinde bir ligand<br />
ile hedef hücre üzerinde bir reseptörün etkileflmesi<br />
ile oluflur. Bu ifllem hedef hücrenin uyar›lmas›, sinyal<br />
üretiminin bafllamas›, sonuçta gen transferinin gerçekleflmesi<br />
ile olur (37). Bütün yeniden hedefleme stratejilerinin<br />
amac›, genetik vektörün belirli hücre tipine aktar›lmas›<br />
esnas›nda istenen terapötik gen aktar›m›n›n yan›nda<br />
non spesifik viral vektör kullan›m›na ba¤l› oluflabile-<br />
‹ntegrinler<br />
Penton<br />
•RGD motifi eflli¤inde<br />
integrin ba¤lay›c›<br />
Lif Topuzu<br />
•KAR Ba¤lay›c›<br />
fiekil 100.4 Adenoviral vektör girifli bafll›ca topuz bölgesine tutunma iflleminin gerçekleflmesi<br />
ile olur. ‹ntegrinler ve heparin vektöral giriflte ikincil rolü oynamaktad›rlar.<br />
Di¤er<br />
• Heparan<br />
Sulfat ?
1398 K›s›m VIII: Bafl ve Boyun Cerrahisi<br />
Topuz<br />
fiaft<br />
Kuyruk<br />
Penton<br />
taban›<br />
Vahfli tip<br />
lif<br />
- AAs 404–<br />
581<br />
AAs 45–403<br />
(22 tekrar)<br />
AAs1 – 44<br />
Ligand<br />
fiekil 100.5 Yerli vektörlere ba¤lanmay› de¤ifltirmek için çeflitli stratejiler kullan›labilmektedir.<br />
cek istenmeyen yan etkileri minimuma indirmektir. Doku<br />
spesifik promotörlerle moleküler terapotikleri kombine<br />
ederek bir doku içerisindeki tek tip hücre grubu hedeflenebilir.<br />
Tümör Tedavisine Terapotik Yaklafl›m<br />
Moleküler<br />
konjugat<br />
Gen terapisi ile tümör tedavisi bir çok farkl› formdan<br />
oluflmaktad›r. Tümor hücrelerini öldüren gen tedavilerine,<br />
intihar› uyaran gen tedavisi veya gen yönlendirmeli<br />
enzime dayal› ön ilaç tedavisi denmektedir. Bu tip tedavinin<br />
üç alt birimi vard›r: (a) ön ilac›n aktive edilmesi (b)<br />
enzimin aktive edilmesi (genelde insan d›fl› kaynakl›) (c)<br />
uygun genin tafl›nma ifllemi (38). Ön ilaç sistemik olarak<br />
stabil halde bulunan bir molekül olmal› ve enzim taraf›ndan<br />
aktiflenece¤i hücre bölümüne uygun biçimde tafl›nabilmelidir.<br />
Aktiflenmifl ilaç etkili bir sitotoksin olmal›d›r.<br />
Tercihen hücreleri hangi hücre döngüsünde olursa olsunlar<br />
öldürebilmelidir. Bu ilaçlar›n hedeflenen hücreye<br />
komflu tümör hücrelerini de öldürebilmeleri gerekmektedir.<br />
Bu tip öldürmeye tan›k olma etkisi denilmektedir.<br />
Herpes simpleks tip 1 timidin kinaz enzimi guanozin<br />
bazl› ön ilaçlar› aktifler. Bu ilaçlar antiherpetik ilaç olarak<br />
tasarlanm›fllard›r ve yayg›n olarak kullan›lmaktad›rlar.<br />
Bu ön ilaçlara örnek olarak gansiklovir, asiklovir, valasiklovir<br />
say›labilir. Bunlar DNA içerisine DNA zincir uzamas›na<br />
engel olan deoksiguanozin trifosfat› (dGTP) eklemektedir<br />
(39). Hücre intihar›n› indükleyen di¤er bir enzim<br />
sitozin deaminazd›r (SD). SD prokaryot ve funguslar<br />
için hayati önemi olan, fakat çok hücreli ökaryotlara etkisi<br />
olmayan sitozinin uralise dönüflmesini katalizler. SD<br />
taraf›ndan 5-flourositozin etkin bir kemoterapotik ajan<br />
Ba¤lay›c›<br />
parça<br />
Dizayn<br />
flaft›<br />
(trimerik)<br />
Ligand<br />
De¤ifltirici<br />
lif<br />
KAP<br />
ba¤lay›c›<br />
için<br />
ç›kar›lm›fl<br />
bölge<br />
Topuza yerleflmifl<br />
ligant<br />
Mutant<br />
topuz<br />
olan 5 fluorourasile dönüfltürülür. Hücre intihar›n› desteleyici<br />
gen tedavisi renal hücre kanserlerinde denenmifl<br />
olup, HSV-Tk gen tedavisine nazaran daha etkili oldu¤u<br />
belirtilmifltir (40).<br />
Ço¤u viral vektör ço¤alma özelli¤i olmaks›z›n veya<br />
non patojenik olarak tasarlanm›flt›r. Viral replikasyon ve<br />
tümör biyolojisindeki bildiklerimiz artt›kça onkolitik potansiyeli<br />
olan vektörler üretilmifltir. Bu viral vektörler kal›t›msal<br />
olarak hatal› p53 gen ekspresyonu bask›lanm›fl<br />
hücrelere yönlendirilip ço¤alt›lm›fllard›r (41). p53’ü defektif<br />
hücre genle enfekte oldu¤unda viral replikasyona<br />
olanak sa¤lan›r ve hücre yok edilir. Replike olmufl vektörler<br />
komflu tümör hücrelerine geçer ve ayn› sonu paylafl›r.<br />
Normal p53 ekspresyonuna sahip hücreler de ise<br />
durum farkl›d›r. Viral vektörün girebilmesi için gerekli<br />
reseptörü bulundurmas› için ifllem sa¤lam dokuda sonlan›r.<br />
OYNX-015 virüsü duruma göre p53 replike edebilen<br />
bir adeno virüstür bir çok insan kanseri tedavisinde kullan›lm›flt›r.<br />
OYNX-015 kullan›m› güvenilir bir virüstür.<br />
Tek bafl›na kullan›ld›¤›nda tümör remisyonu sa¤lamaktad›r<br />
ve standart KT rejimleri ile kombine edilebilmektedir<br />
(43). Bu tedavi yaklafl›m› virüsün hücre lizisine sebep olmas›n›<br />
avantaj›n ve hücrenin moleküler temelini anlamam›za<br />
yard›mc› olan faydal› bir yaklafl›md›r. Daha önce<br />
vurgulanm›fl olan di¤er gen tedavi yöntemleri tümör çevresini<br />
de¤ifltirerek etkilerini göstermektedir.<br />
‹mmün sistem hedef hücre olarak iflaretlemifl hücreleri<br />
alg›lay›p yok edebilir. Dahas› bu hücreler hakk›nda<br />
uzun vadeli immünitede gelifltirebilir. Majör kompa<br />
tibilite kompleksi (MHC) gibi adezyon molekullerini tümör<br />
hücreleri normal hücrelere nazaran daha az miktarda<br />
sentezlemektedir ve bu sayede yabanc› hücre ya da tü-
Otoloji<br />
Barry E. Hirsch Arun K. Gadre<br />
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. Naz›m Korkut<br />
IX
Kula¤›n<br />
Geliflimi<br />
Michael J. Wareing Anil K. Lalwani Robert K. Jackler<br />
Çeviri: Dr. Sefa Dereköy<br />
Ses bilgisinin çevreden iflitsel kortekse iletimi için gerekli<br />
olan yap›lar›n geliflimi kar›fl›k ve iç içe geçmifl bir ifllemdir.<br />
Kulak Burun Bo¤az hekimlerince karfl›lafl›lan pek çok<br />
tabloyu anlamada anahtar ifllevi görmesi nedeniyle, geliflimin<br />
ana basamaklar›n› ve aralar›ndaki iliflkiyi anlamak arzu<br />
edilir bir durumdur. Geliflimsel sürecin bilincinde olmak,<br />
cerrah› anatomik iliflkiler konusunda uyar›r ve normalden<br />
farkl› önemli sapmalar› aç›kl›¤a kavuflturur.<br />
Anormal geliflim klinik etkisi aç›s›ndan önemlidir, fakat<br />
ayn› zamanda da normal geliflimin kar›fl›kl›¤›n› çözmede<br />
rol al›r. Kula¤›n gelifliminin kritik dönemi, fertilizasyondan<br />
sonra iç kula¤›n ilk olarak belirdi¤i üçüncü<br />
haftada bafllar. Kula¤›n iç, orta ve d›fl bölümleri farkl› embriyolojik<br />
kökenlere sahiptir ve geliflme her hangi bir evrede<br />
durdurulabilir. Sonuç hafiften fliddetliye kadar bir<br />
anormallikler yelpazesidir. Bu farkl› kökenler aç›s›ndan,<br />
bir bölümdeki bozukluk, mutlaka di¤er bölümde de bir<br />
bozukluk varl›¤› anlam›na gelmez; fakat geliflim zaman›,<br />
köken al›nan doku, anatomik özellikler ve fonksiyon yönünden<br />
yak›nl›klar›, ço¤ul malformasyonlar›n mümkün<br />
oldu¤u anlam›na gelmektedir. Hastal›klar kal›tsal veya<br />
spontan olmak üzere do¤umsal genetik bir hatadan yahut<br />
da organogenezis döneminde teratojenik bir etkiden kaynaklanabilir.<br />
Bafl ve boyun bölgesi dokular›, embriyonun<br />
ektoderm, mezoderm ve endoderm olmak üzere her üç<br />
yapra¤›ndan da kaynaklan›r. Nöral krista hücreleri iskelet<br />
ve ba¤ dokusunun ço¤unlu¤unu olufltururken bafl ve<br />
boyunda da önemli bir rol oynar. Bu hücreler nöral tüpün<br />
katlanmaya bafllad›¤› bileflkede, ektodermal yapraktan<br />
kaynaklan›rlar. Kula¤›n tüm bölümleri bir miktar nöral<br />
krista dokusu içerir. Bafl ve boyundaki mezodermal<br />
pay, vücudun kalan bölümündekilere göre daha azd›r.<br />
Kula¤›n gelifliminin öyküsü, hayat›n kendisinin bafllang›ç<br />
zaman›na kadar gider. Bal›klar, iflitme organ›n›n<br />
bir iç denge organ›ndan kaynakland›¤› ilk ifliten organizmalar<br />
olarak görülürler. Bu erken evrimleflme döneminde<br />
bile, saçl› hücre düzeni yayg›n olarak kullan›mdayd›.<br />
Hem amfibiler, hem de sürüngenler bal›¤›n denge labirentini<br />
miras edinmifllerdir, fakat bir iflitme organ›n›<br />
edinmeden önce bal›k çizgisinden dallanma gösterirken,<br />
kendilerine ait iflitsel labirentlerini gelifltirmeye devam<br />
etmifllerdir. Havada iflitme gereksinimi, havada yay›lan<br />
ancak labirent s›v›s›na iletilmek zorunda olan sesin empedans<br />
uyumsuzlu¤unu düzeltmek için bir iletim cihaz›n›n<br />
geliflimi ile sonuçlan›r. Memelilerdeki düzen, temel<br />
sürüngen düzenine, özellikle ba¤›ms›z bir koklear sinirle<br />
saçl› hücre dizilerinin ve orta kulak iletim sistemindeki<br />
de¤iflikliklerle koruyucu bir d›fl kulak yolunun eklenmesiyle<br />
devam etti (1). Bu çal›flma boyunca, anlafl›lmas›na<br />
yard›mc› olmak için, kula¤›n geliflimini kendi bileflenlerine<br />
ay›r›yoruz. Buna karfl›l›k bu de¤iflikliklerin efl zamanl›<br />
bir flekilde ortaya ç›kt›¤›n› hat›rlamak önemlidir. Kulak<br />
geliflimine genel bir bak›fl, Tablo 128.1’de sunulmaktad›r.<br />
AUR‹KÜLANIN GEL‹fi‹M‹<br />
128<br />
Son evrimsel görünüflünü muhafaza eden, d›fl kula¤›n aurikülas›,<br />
geliflimine kula¤›n di¤er bölümlerinden daha<br />
geç bafllar. Gebeli¤in beflinci haftas›ndan sonra, birinci<br />
brankiyal yar›¤›n her iki taraf›nda, birinci brankiyal<br />
(mandibüler) ark üzerinde üç k›k›rdak nokta (tomurcuk)<br />
(1, 2 ve 3. noktalar) ve ikinci brankiyal (hyoid) arkta<br />
da üç k›k›rdak nokta (4, 5 ve 6. noktalar) ortaya ç›kar<br />
(Tablo 128.1). ‹lk olarak 1 ve 6. k›k›rdak noktalar ayr›<br />
olarak tan›mlanabilir; ama alt›nc› haftaya kadar hepsi be-
1870 K›s›m IX: Otoloji<br />
TABLO 128.1<br />
KULAK GEL‹fi‹M‹NE GENEL BAKIfi<br />
Fötal Yafl (hft) D›fl Kulak Orta Kulak ‹ç Kulak<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
16<br />
18<br />
20<br />
22<br />
23<br />
24<br />
26<br />
28<br />
30<br />
34<br />
D›fl kulak yolu bafllar<br />
Hiloklar belirginleflir<br />
Tüm hiloklar belirgindir<br />
Auriküla tan›nabilir yap›dad›r;<br />
derin meatus epitelyal band<br />
fleklinde belirir<br />
Auriküla yetiflkin fleklini al›r<br />
Meatal t›kaç bozunmaya bafllar<br />
D›fl kulak yolu tam aç›kt›r<br />
VC, vestibulokoklear; SCC, semisirküler kanal; EAC, d›fl kulak yolu.<br />
lirginleflir. Lobül ikinci ark üzerinde tan›nabilir. Sekizinci<br />
haftaya kadar, auriküla tan›nabilir bir yap›ya sahip olur<br />
ve yetiflkin flekline k›k›rdak noktalar›n kat›l›m› farkedilebilir:<br />
Tomurcuk 1, tragus; tomurcuk 2, krus heliks; tomurcuk<br />
3, asendan heliks; tomurcuk 4, horizontal heliks,<br />
skafa’n›n üst bölümü ve antiheliks; ve tomurcuk 5, desandan<br />
heliks, skafan›n orta bölümü ve antiheliks; ve tomurcuk<br />
6, antitragus ve heliksin inferior taraf› (2). Görüntünün<br />
ço¤unlukla böyle olmas›na karfl›l›k, krus heliksin<br />
ve asendan heliksin orijini hakk›nda belirsizlik var-<br />
Tubotimpanik reses belirgindir<br />
Kemikcikler mezanflimde<br />
yo¤unlaflmaya bafllar<br />
Malleus ve inkus k›k›rdak modeller<br />
halinde tan›nabilir<br />
‹nkudomalleoler ve inkudostapedyal<br />
eklemler flekillenir<br />
Timpanik membran üç yaprakl›<br />
yap›dad›r<br />
Stapes anüler fleklini kaybeder; fasyal<br />
sinir orta kulak içinde seyreder<br />
Timpanik halka kemikleflmeye bafllar<br />
Malleus, inkus, ve stapes<br />
kemikleflmeye bafllar<br />
Timpanik kavite aç›lmaya bafllar<br />
Antrum geliflmeye bafllar<br />
Fasiyal sinir yetiflkindeki ikinci dirse¤i<br />
yapar<br />
Malleus ve inkus kemikleflir<br />
Kemikcikler aç›k orta kulak bofllu¤u<br />
içinde yer al›rlar.<br />
Mastoid haval› hücreleri geliflmeye<br />
bafllar<br />
d›r; baz›lar› bu yap›lar›n ikinci arktan kaynakland›¤›na<br />
inan›r (3). Çocuklukta ve geç dönem yetiflkinlikte de¤iflikliklerle<br />
büyümeye devam etmesine karfl›l›k, auriküla<br />
temelde gebeli¤in yaklafl›k 18. haftas›na kadar yetiflkin<br />
flekline eriflir.<br />
Geliflimsel Anomaliler<br />
Otik plak geliflir. VC belirir.<br />
Otokist vard›r.<br />
Otokist vestibüler ve koklear alanlara<br />
bölünür.<br />
Semisirküler kanallar tomurcuklanmaya<br />
bafllar; VC ganglionu<br />
bölünür<br />
Süperior SSK tamamlan›r. Utrikül ve<br />
sakkül vard›r; duktus koklearis<br />
bafllar<br />
Makula vard›r; kokleadaki duyusal<br />
kabar›klar belirir<br />
Duktus reuniens tan›nabilir; 1 1/ 2<br />
koklear k›vr›m; krista vard›r.<br />
Vakuoller membranöz labirenti<br />
çeviren vasküler prekartilaj<br />
içinde geliflir; otik kapsül kartilaj<br />
modeli flekillenir<br />
Sinir lifleri duyusal epitele girer; oval<br />
pencere geliflir<br />
2 1/ 2 koklear k›vr›mlar.<br />
Saçl› hücreler kokleada vard›r;<br />
sinaptik ba¤lant›lar vard›r<br />
Otokoniyal membran vard›r; duktus<br />
koklearis üçgen fleklini al›r<br />
Otik kapsülün kemikleflmesi bafllar<br />
Duktus koklearis tam uzunlu¤una<br />
eriflir; membranöz labirent tam<br />
boyundad›r.<br />
Korti tüneli her seviyede var; koklean›n<br />
bazal k›vr›m› fonksiyoneldir.<br />
Otik kapsülün kemikleflmesi<br />
tamamlan›r<br />
Perilenfatik boflluk tamamlan›r<br />
Geliflmenin hiç olmad›¤› anotia’dan, küçük fakat normal<br />
flekilli aurikülaya kadar genifl bir yelpazede auriküla deformitesi<br />
mevcuttur. Mikrotia, anotia ile normallik ara-
fiekil 128.1 Aurikülan›n geliflimi. A: Alt› k›k›rdak<br />
nokta birinci ve ikinci brankiyal ark üzerinde<br />
oluflur. Hepsi gebeli¤in alt›nc› haftas›nda<br />
tan›nabilir. B: 7 haftal›k evre. C: 18. haftaya<br />
kadar, yetiflkin flekli tan›nabilir.<br />
s›nda genifl bir yelpazeyi kapsar. Aurikülan›n üst bölümü<br />
genellikle ileri derecede malforme veya hiç yoktur. Kulak<br />
kepçesinde bir deformitenin varl›¤›, iflitme sisteminde<br />
daha baflka kusurlar›n varl›¤›n› gösterebilir. Bu halin baz›<br />
minör deformitelerle birlikteli¤inin nadir olmas›na<br />
karfl›l›k, fliddetli mikrotia ve anotia olgular› hemen daima<br />
d›fl kulak yolu atrezisi ve orta kulak kusurlar›yla birliktedir<br />
(daha ileride görülecek). Auriküler anormallikler s›kl›kla<br />
izlenen bütün kromozomal anormalliklerde de mevcuttur<br />
ve bu nedenle bu durumlar›n yararl› iflaretleridir<br />
(4).Auriküla deformitelerinin s›n›fland›r›lmas› ve tedavisi<br />
180. Bölüm’de tart›fl›lmaktad›r.<br />
DIfi KULAK YOLU VE ORTA KULA⁄IN<br />
GEL‹fi‹M‹<br />
D›fl Kulak Yolu<br />
6 haftal›k<br />
7 haftal›k<br />
D›fl kulak yolu gebeli¤in dördüncü haftas›nda flekillenmeye<br />
bafllar (fiekil 128.2). Birinci ve ikinci brankiyal arklar<br />
aras›ndaki birinci brankiyal yar›k genifller ve ektoderm,<br />
birinci farengeal kesenin endodermine karfl›l›k gelecek<br />
flekilde ve bir oyuk oluflturmak üzere prolifere olur.<br />
Bu oyuk, k›k›rdak d›fl kulak yolunun öncüsüdür. Bu düzenleme<br />
geçicidir, çünkü mezenflimal geliflim yar›k ve<br />
keseyi ay›r›r. Gebeli¤in sekizinci haftas›ndan itibaren, d›fl<br />
kulak yolunun derin bölümü, kulak zar›n›n disk fleklindeki<br />
öncüsüne do¤ru uzanan epitel hücre band› fleklinde<br />
belirginleflir (3). Yaklafl›k 28 haftal›k gebelikte, bu epitel<br />
çekirdek, timpanik membranla ba¤lant›ya izin verecek<br />
flekilde medialden lateral tarafa do¤ru kanalize olur. Epitelyal<br />
çekirdek, kemik d›fl kulak yolunun öncüsüdür.<br />
Timpanik Membran<br />
Timpanik membran üç yaprakl› bir bafllang›ça sahiptir:<br />
Lateralde birinci brankiyal yar›k taban›ndan ektoderm<br />
orijinli epidermal yaprak olarak, medialde birinci farengeal<br />
kese endoderminden mukozal yaprak olarak ve arada<br />
sefalik mezodermle nöral krista mezenfliminden fibröz<br />
yaprak olarak köken alm›flt›r (5). Bafllang›çta hemen hemen<br />
yatay flekilde olan kulak zar›, giderek e¤im kazan›r<br />
ve yaklafl›k üç yafl›nda yetiflkin pozisyonuna gelir. Nöral<br />
krista mezenfliminden türeyen timpanik ring kemi¤i yaklafl›k<br />
üç ayda kemikleflmeye bafllar.<br />
Orta Kulak<br />
Bölüm 128: Kula¤›n Geliflimi 1871<br />
18 haftal›k<br />
Orta kulak kavitesi ve örtüsü ile östaki tüpü birinci farengeal<br />
kesenin geniflleyen ucundan geliflirken ikinci farengeal<br />
keseden de küçük bir katk› al›r. Bu, gebeli¤in dör-
1872 K›s›m IX: Otoloji<br />
auriküla’n›n<br />
primordiumu<br />
d›fl<br />
kulak<br />
yolu<br />
stapes<br />
oval pencere<br />
tubotimpanik<br />
reses<br />
oval pencere<br />
yuvarlak pencere<br />
fiekil 128.2 Orta kulak ve kulak kanal›n›n geliflimi. A: 5.<br />
hafta. B: 10. hafta. C: 27. hafta.<br />
düncü haftas›nda içe katlanm›fl brankiyal yar›¤›n ektoderminin<br />
karfl›s›na yerleflen tubotimpanik reses olarak<br />
belirginleflir. Beflinci ve alt›nc› haftalarda, brankiyal yar›kla<br />
geliflen iç kulak aras›ndaki mezenflim, kemikçikleri<br />
oluflturmak üzere yo¤unlaflma gösterir. Timpanik kavitenin<br />
geliflimi, endodermal kesenin süregelen genifllemesi<br />
ve kemikçiklerle onlar›n destek yap›lar›n› sarmas›yla devam<br />
eder. Beflinci aya kadar küçük bir yar›k benzeri bir<br />
yap› olarak kal›r, ama alt›nc› ayla beraber, genifllemeye<br />
bafllar, öyle ki kemikçikler aç›k bir timpanik boflluk içinde<br />
yer al›r (6). Timpanik kavitenin epitimpanumdan antruma<br />
kadar geliflmesi 22. haftada bafllar ve do¤umda tamamlan›r.<br />
Mastoid haval› hücre sisteminin flekillenmesi<br />
fötal hayat›n geç dönemlerinde bafllar; do¤umda antrum<br />
mevcuttur ve çocukluk hayat› boyunca geliflmeye devam<br />
eder. Pnömatizasyonun flekil ve yayg›nl›¤› oldukça de¤iflkendir.<br />
Temporal kemiklerin %30’unda mevcut olan petröz<br />
piramidin pnömatizasyonu, hayat›n üçüncü y›l›na<br />
kadar bafllamaz (7). Do¤umda mastoid apeks geliflmemifltir<br />
ama sternokleidomastoid’in yap›flmas›n›n çekme<br />
etkisi ile geliflir.<br />
Kemikçikler<br />
Kemikçiklerin as›l orijini uzun süredir tart›fl›lmaktayd›.<br />
Ana kayna¤›n birinci ve ikinci brankiyal ark›n nöral krista<br />
mezenfliminin – Meckel k›k›rda¤› (birinci ark) ve Reichert<br />
k›k›rda¤› (ikinci ark), oldu¤u kesindir. Otik kapsülün<br />
stapes taban›n›n oluflumunda bir rolü vard›r (8).<br />
Genel olarak malleus bafl›n›n, inkusun gövdesi ve k›sa<br />
kolunun Meckel k›k›rda¤›ndan flekillendi¤i ve bafllang›çta<br />
k›k›rdak mandibulayla devam etti¤i kabul edilir. Trigeminal<br />
sinirin mandibuler dal› birinci ark›n siniridir; o nedenle<br />
de yine birinci brankiyal arktan türeyen tensor timpani<br />
kas›n› inerve eder. ‹nkusun uzun kolu, mallesun<br />
manubriumu, stapesin süperstrüktürü ve stapes taban›n›n<br />
timpanik yüzeyi Reichert k›k›rda¤›ndan kaynaklan›r.<br />
Fasiyal sinir ikinci ark›n siniridir; stapes kas›n› inerve<br />
eder. Stapes taban›n›n vestibüler yüzeyi ve anüler ligaman<br />
otik kapsülün mezoderminden köken al›r (3) (fiekil<br />
128.3).<br />
Malleus ve inkus, ilk olarak gebeli¤in alt›nc› haftas›ndan<br />
itibaren k›k›rdak modeller biçiminde flekillenir.<br />
Onalt›nc› haftada kemikleflmeye bafllarlar ve kemikleflmesi<br />
otuzuncu haftaya kadar hemen hemen tamamlan›r.<br />
Stapes, malleus ve inkustan biraz daha önce belirir. Bafllang›çta<br />
halka fleklindedir ve daha sonra regresyona u¤rayan<br />
ikinci ark›n arteri olan stapediyal arter taraf›ndan penetre<br />
olur. Onuncu haftaya kadar, stapes bilinen üzengi<br />
fleklini almaya bafllar. Onalt›nc› haftada bir masif merkezden<br />
kemikleflmenin bafllamas›na kadar, flekli gelecekteki<br />
stapesin bir modeli halindedir. Fötal hayat boyunca, ince<br />
mimari yap›s›n› gelifltirecek flekilde hacminde küçülme<br />
gösterir.<br />
Geliflme Bozuklu¤u<br />
D›fl kulak yolu konjenital atrezisinde anormal geliflim<br />
yelpazesi, kanal›n k›sa da olsa mevcut oldu¤u ve daha<br />
sonra yetiflkin fleklini almadan kayboldu¤u gerçe¤ine paralellik<br />
gösterir. Ço¤u fliddetli atrezi olgusunda, bir kemik<br />
kitle timpanik ringin yerini al›r ve orta kulak kavitesinin<br />
d›fl duvar›n› oluflturur; mandibula kondili daha arkada<br />
yerleflmifltir. Daha seyrek olan membranöz atrezide,<br />
d›fl kulak yolunun yerini fibröz bir kitle alm›flt›r. En hafif<br />
anomali tipi, Down sendromunda s›k rastlanan d›fl kulak<br />
yolunun stenozudur; bu tip anomalinin tan›s›, biriken<br />
debrislerin neden oldu¤u proksimal kolesteatom gibi<br />
komplikasyonlar öne ç›kmazsa güç olabilir. Konjenital<br />
atrezi olgular›n %70’inde tek tarafl›d›r (9).<br />
Atrezide göz önüne al›nacak di¤er bir nokta da kulak<br />
kepçesinin veya orta kula¤›n efllik eden di¤er anomalilerinin<br />
varl›¤›d›r. Auriküler anomali, atrezi olgular›n›n<br />
%94’ünde mevcuttur ve tüm bu yap›lar ilk iki brankiyal<br />
ark ve aradaki brankiyal yar›ktan türedikleri için, orta<br />
kula¤›n düzeni s›kl›kla bozulmufltur (10). Sonuçta ortaya<br />
ç›kan, mandibula gibi brankiyal arktan türeyen daha
fiekil 128.3 Kemikçiklerin orijini-iki yorum.<br />
farkl› anomalilerdir. Mikrotia veya anotia’l› çocuklar aras›nda,<br />
%20-40 olgu hemifasiyal mikrosomia, Treacher<br />
Collins sendromu (mandibülofasiyal disostozis) veya<br />
Goldenhar (oküloaurikülovertebral) sendrom gibi tan›nabilen<br />
bir sendromik malformasyona sahiptir (4,11). Bu<br />
sendromik malformasyonlar 99. Bölüm’de tart›fl›lmaktad›r.<br />
Kemikçik anomalileri, rudimenter kemikçik kitlesinden<br />
minör morfolojik kusurlara kadar genifl bir yelpazeyi<br />
içerir. Konjenital iletim tipi kusurlu çocuklar›n<br />
%10’undan daha az›nda izlenen orta kulak deformiteleri,<br />
efllik eden d›fl kulak yolu kusurlar› olmaks›z›n seyrektir<br />
(12). Ancak tan›s› konmam›fl veya edinsel etkenlere ba¤lanan<br />
olgular nedeniyle, belki de bu oran olmas› gerekenden<br />
daha düflük gözükmektedir. Malleus, e¤er varsa bir<br />
kemik atretik tabakaya hemen daima fiksedir ve inkudomalleoler<br />
füzyon veya fiksasyon yayg›n bir kusurdur. Stapediyal<br />
anormallikler daha az s›kl›ktad›r. Özellikle stapes<br />
taban›, otik kapsülden farkl› geliflimi nedeniyle, efllik<br />
eden fliddetli bir anormalli¤e ra¤men, normal mobiliteye<br />
sahip olabilir (13).<br />
Persistan stapediyal arter dünya çap›nda yaklafl›k 50<br />
olguda bildirilmesine karfl›l›k, ilginç bir embriyolojik altyap›<br />
ile birlikte olan bir tablodur. Stapediyal arter, aortik<br />
sak’dan dorsal aorta’ya giden ikinci ark arterinin kal›nt›s›d›r.<br />
Bu arter yaklafl›k 10 haftal›k gebelikte regrese olur,<br />
rolünün ise internal ve eksternal karotid arterlerin öncüsü<br />
oldu¤u varsay›l›r. Arter persiste oldu¤unda, stapesin<br />
kruralar› aras›ndan fallopian kanala do¤ru giden bir da-<br />
mar, hipotimpanumda internal karotid arterden kaynaklan›r.<br />
Bu arter fallopian kanal›na girer ve öne genikülat<br />
gangliona ve duraya do¤ru seyreder. Bu arterin klinik<br />
önemi, olas› otoskleroz tedavisi veya koklear implantasyon<br />
için yap›lan orta kulak cerrahisi olgular›ndad›r (14).<br />
Embriyolojik zeminli di¤er bir tablo konjenital kolesteatomdur.<br />
Bu hal anterior mezotimpanumda epidermoid<br />
formasyonun atrofi hatas›ndan ortaya ç›kar.<br />
‹ç kulak ayr› olarak geliflmesine ra¤men, yine de iç,<br />
orta ve d›fl kulak anomalileri yaklafl›k %10 oran›nda birlikte<br />
bulunur (13). E¤er auriküla veya kulak kanal›n›n<br />
geliflme bozuklu¤una ba¤l› problemlerle karfl›lafl›l›rsa,<br />
iflitme sisteminin dikkatle de¤erlendirilmesi gerekir.<br />
Konjenital atrezinin s›n›fland›r›lmas› ve tedavisi 137. bölümde<br />
tart›fl›lmaktad›r.<br />
FAS‹YAL S‹N‹R‹N GEL‹fi‹M‹<br />
Bölüm 128: Kula¤›n Geliflimi 1873<br />
Anahtar<br />
Otik kapsül:<br />
sefalik mezoderm<br />
2./Hyoid ark:<br />
nöral krista<br />
1./Mandibüler ark:<br />
nöral krista<br />
Fasiyal sinir kula¤›n cerrahi anatomisinde oldukça<br />
önemlidir. Sinirin kar›fl›k seyri, onu saran yap›lar›n gelifliminin<br />
bir sonucudur. Fasiyoakustik primordium, gebeli¤in<br />
üçüncü haftas›nda belirir ve beflinci haftas›na kadar<br />
yedinci ve sekizinci kranyal sinirler belirginleflecek derecede<br />
ayr›l›r. Fasiyal sinir özellikle yüz mimik kaslar› olmak<br />
üzere ikinci ark yap›lar›n› inerve eder. Sekretomotor<br />
ve spesifik duyusal lifler de yedinci haftaya kadar belirginleflen<br />
nervus intermedius’tan kaynaklan›rlar. Dilin ön<br />
üçte ikilik bölümüne duyu hissini vermeden önce, birinci<br />
arka yönlenen korda timpani dördüncü haftada belir-
1874 K›s›m IX: Otoloji<br />
gin hale gelir. Majör süperfisyel petrozal sinir alt›nc› haftada<br />
belirginleflir. Stapes siniri yedinci haftaya kadar tan›nabilir<br />
(15). ‹lk dirse¤in, geliflen otik kapsülce sinirin ileri<br />
itilmesinin sonucu olabilece¤i düflünülebilir. Fallop<br />
kanal› otik kapsülün mezoderminden türer. Daha distalde,<br />
Fallop kanal› k›smen Reichert k›k›rda¤›ndan geliflir<br />
(8). Onuncu haftada, fasiyal sinir orta kulakta ikinci dirse¤ini<br />
yapar ve d›fl ile orta kulak yap›lar› ile iliflkisi yetiflkinlerdekine<br />
göre çok daha önde yer al›r. Yirmialt›nc›<br />
haftaya kadar, fallop kanal›n›n k›smen kemikle kapand›-<br />
¤› görülür; sinir posteriora ilerler ve yetiflkinlerdekine<br />
benzer bir pozisyona gelir. Proksimalde otik kapsülce<br />
öne itilmesine benzer bir flekilde, sinir büyüyen timpanik<br />
halka ve posterior timpanum yap›lar› taraf›ndan posteriora<br />
itilir ve meatus ile mastoid sistem taraf›ndan inferiora<br />
Fasiyal sinir<br />
Fasiyal<br />
sinirin normal<br />
seyri, 95°-<br />
120°<br />
Oval pencere<br />
ve stapes<br />
Malleus-inkus füzyonu<br />
Yuvarlak pencere<br />
Normal<br />
95°’den 120°’ye<br />
çekilir. Fasiyal sinir temporal kemi¤in timpanik ve mastoid<br />
bölümleri aras›na gelir. Do¤um s›ras›nda, yüzeyel<br />
yerleflik stilomastoid foramenden ç›kan fasiyal sinir, mastoid<br />
apeksteki geliflmelerle var›lan yetiflkindeki pozisyonuna<br />
göre daha yüzeyeldir.<br />
Geliflme Bozuklu¤u<br />
Konjenital d›fl veya orta kulak kusurlar›nda bu geliflim<br />
flablonunun yans›mas›, fasiyal sinirin lateral temporal kemikte<br />
daha anterior ve yüzeyel seyri fleklindedir. Bu s›kl›kla<br />
yeni bir d›fl kulak yolunun beklenen pozisyonunun<br />
fasiyal sinir taraf›ndan çaprazland›¤› anlam›na gelir (fiekil<br />
128.4). Atrezik kulakl› olgular›n %50 kadar›nda, fasiyal<br />
sinir anormaldir (13).<br />
Kondil<br />
60°<br />
VII<br />
fiekil 128.4 Fasiyal sinir atrezik<br />
kulakta önde ve yüzeyseldir.
Stapesin konjenital baz› hastal›klar›, fasiyal sinirin<br />
anormal geliflimi ile ilgilidir. Alt›nc› haftada sinirin anteriora<br />
göçü, geliflen stapesin otik kapsülle temasa geçmesini<br />
önler; sonuç rudimenter flekillenmedir (16). Fasiyal<br />
sinir stapes etraf›nda da bölünebilir. Fallop kanal› dehisans›,<br />
normal bir varyasyon say›lacak kadar s›kt›r ve temporal<br />
kemi¤in yaklafl›k %25’inde mevcuttur. Oval pencere<br />
üzerine prolabe olmaya izin veren dehisans›n çok daha<br />
az s›kl›kta olmas›na karfl›l›k, en yayg›n dehisans bölgesi<br />
oval pencerenin üzerindedir.<br />
‹Ç KULA⁄IN GEL‹fi‹M‹<br />
Membranöz Labirent<br />
‹ç kulak filogenetik olarak kula¤›n di¤er bölümlerine göre<br />
daha erken ortaya ç›kar ve buna ba¤l› olarak ilk geliflen<br />
bölümdür. Gestasyonun üçüncü haftas›n›n sonunda,<br />
otik plak embriyonun sefalik ucunun lateral yüzeyinde,<br />
kapanan nöral tüpün arka beyin bölümüyle temasta olan<br />
ektodermin bir kal›nlaflmas› olarak diferansiye olabilir.<br />
Yine ektodermden türeyen nöral tüp, santral sinir sistemini<br />
oluflturmaya yönelir. Bu temas k›sa ömürlüdür. Nöral<br />
tüpün kapanmas›na kadar, ince ektoderm tabakas›<br />
onu nöral epitelden ay›r›r. Otik plak, membranöz labirentin<br />
öncüsü otokist veya otik vezikülü oluflturacak flekilde<br />
bir oyuk ve kapal› bir kese halinde invajine olur<br />
(fiekil 128.5). ‹kinci ve üçüncü brankiyal arklar aras›nda<br />
Nöral tüp<br />
Notokord<br />
Nöral krista<br />
Otik<br />
plak<br />
Otik oyuk<br />
Otik<br />
vezikül<br />
Hindbrain<br />
fiekil 128.5 A-C: Gebeli¤in üç ve dördüncü haftas›nda iç<br />
kula¤›n erken geliflimi-otokistin otik plaktan flekillenmesi.<br />
Bölüm 128: Kula¤›n Geliflimi 1875<br />
yerleflik olan otokistin sekizinci kranyal sinir taraf›ndan<br />
desteklendi¤i tahmin edilebilir. ‹çe migrasyon gösterir,<br />
fleklini de¤ifltirir ve dramatik olarak büyür, öyle ki onuncu<br />
haftaya kadar eriflkin fleklini, yirminci haftaya kadar<br />
eriflkin boyutunu al›r (17) (fiekil 128.6).<br />
Otokist genifllemektense uzar. Kraniyal bölümün s›n›rlar›,<br />
geliflen endolenfatik duktus olarak çizilir. Kaudal<br />
bölüm, koklear duktus olmak üzere yönlenir ve ara bölüm<br />
olan utrikülosakküler alan vestibüler öncüdür. Bu<br />
ayr›mlar gebeli¤in beflinci haftas›nda fark edilebilir. Vestibüler<br />
bölüm, koklear bölümden önce, daha eski filogenetik<br />
durumunu koruyarak hafifçe flekil almaya bafllar.<br />
Vestibüler kesenin utriküler bölümünden, santral epitelin<br />
füzyonu ile semisirküler kanallara çevrilen üç d›fl cep<br />
belirir. ‹lk olarak alt›nc› haftada süperior kanal tamamlan›r.<br />
Daha sonra posterior kanal tamamlan›r ve lateral kanal<br />
en son geliflendir. Utrikül ve sakkül alt›nc› haftada<br />
geliflmeye bafllar ve utrikülosakküler duktusu meydana<br />
getirir. Koklear duktus da, ba¤lant›n›n fark edilebilir flekilde<br />
daralmas› ile alt›nc› haftada sakkülden köken almaya<br />
bafllar; duktus reuniens sekizinci haftaya kadar görülebilir.<br />
Koklear duktus yirminci haftaya kadar tam uzunlu¤una<br />
eriflememekle beraber, sekizinci haftada 1.5 k›vr›m<br />
ve onuncu haftada 2.5 k›vr›ma sahip olacak flekilde<br />
h›zla büyür (2).<br />
Vestibüler sistemin duyusal epiteli, üç krista ve iki<br />
maküla ile kokleadaki Corti organ› otokistin ektodermal<br />
epitelinden kaynaklan›r. Bafllang›çta birbirlerine yak›n<br />
olan bu alt› bölge, membranöz labirentin duvar›nda geliflir<br />
(3). Makula, hücre diferansiasyonuna efllik eden epitelin<br />
yo¤un proliferasyonu ile gebeli¤in alt›nc› haftas›nda<br />
geliflir. Özellik gösteren hücreler ve otokoniyal membran<br />
onikinci haftaya kadar belirginleflir. Kristan›n geliflimi bu<br />
olaya paralel gider; sekizinci haftada ay›rt edilebilir ve<br />
yirmiüçüncü haftada eriflkin flekline ulafl›r.<br />
Koklean›n duyusal epiteli, kanal›n kendisi büyümekte<br />
ve sarmal fleklini al›rken, yedinci haftada geliflmeye<br />
bafllar. Medial duvarda yer al›rken, epitel tabakalar› iki<br />
kabar›kl›k fleklinde organize olur ve koklean›n uzunlu¤u<br />
boyunca spiral flekil al›r. Daha büyük olan iç kabar›kl›k<br />
iç saçl› hücrelere ve tektoriyal membrana dönüflür. Küçük<br />
olan d›fl kabar›kl›k, d›fl saçl› hücrelere dönüflür (18).<br />
Destek hücreler her iki kabar›kl›ktan geliflir. ‹ç saçl› hücreler,<br />
baziler membran boyunca ayn› pozisyonu alacak<br />
olan d›fl saçl› hücrelerden daha önce ortaya ç›kar ve böylelikle<br />
saçl› hücreler onbirinci haftadan itibaren fark edilebilirler<br />
(6). Koklean›n en bazal bölümü orta bazal bölümünün<br />
hafifçe arkas›nda uzanmas›na karfl›l›k, saçl› hücre<br />
geliflimi bafllang›çta koklean›n orta bazal bölgesinde<br />
belirginleflir ve apekse do¤ru ilerler; bazal bölge maturasyonu<br />
apekse göre 1-2 hafta önde gider. Destekleyici hücreler<br />
ayn› yönde geliflir ve yirmibirinci haftada Corti tüneli<br />
her seviyede mevcuttur. Bu zaman civar›nda Corti<br />
organ› en az›ndan bazal k›vr›m›nda fonksiyonel olur (2).
1876 K›s›m IX: Otoloji<br />
(Erken 4. hafta)<br />
Otokist<br />
Nöral<br />
tüp<br />
(Geç 4. hafta)<br />
Endolenfatik<br />
divertikül<br />
Geliflen<br />
koklea<br />
(5. hafta)<br />
Süperior semisirküler<br />
kanal<br />
Ortak kirus<br />
Lateral<br />
semisirküler<br />
kanal<br />
Geliflen<br />
koklea<br />
(6. hafta)<br />
Süperior<br />
semisirküler<br />
kanal<br />
fiekil 128.6 A-E: Gebeli¤in 4. haftas›ndan 9. haftas›na kadar membranöz labirentin geliflimi.<br />
Koklear duktusun flekli, ilk de¤ifliklikler bazal k›vr›mda<br />
olmak üzere yaklafl›k onikinci haftada ovalden üçgene<br />
do¤ru de¤iflmeye bafllar. Osseöz labirentin çevresindeki<br />
mezoderm bu iflleme kat›l›r. Endolenfatik duktus ve kese,<br />
iç kula¤›n üçüncü trimaster’de geliflmeye devam eden<br />
yegane bölümleridir. Tam büyüklü¤e eriflim, yetiflkin yafla<br />
kadar sa¤lanmaz (19).<br />
Membranöz Labirent ‹nervasyonunun<br />
Geliflimi<br />
Endolenfatik kese<br />
Süperior<br />
semisirküler<br />
kanal<br />
Post. semisirküler<br />
kanal<br />
Koklear<br />
duktus<br />
Endolenfatik kese<br />
Post. semisirküler kanal<br />
Endolenfatik<br />
kanal<br />
Ortak Utrikül<br />
krus<br />
Duktus<br />
reuniens<br />
Lat. semisirküler Sakkul<br />
kanal<br />
Utrikül<br />
Sakkul<br />
Koklear<br />
yol<br />
Koklear duktus<br />
Fasiyoakustik primordium, gebeli¤in üçüncü haftas›nda<br />
ortaya ç›kar. Ancak uniform bir kökene sahip de¤ildir.<br />
(9. hafta)<br />
Post. semisirküler<br />
kanal<br />
Endolenfatik<br />
yol<br />
Ampulla<br />
post. kanal<br />
Utrikül<br />
Duktus reuniens<br />
Sakkul<br />
Endolenfatik<br />
kese<br />
Lat. semisirküler<br />
kanal<br />
Süperior semisirküler kanal<br />
Vestibülokoklear ganglionlar üçüncü haftada epitelden<br />
ayr›larak primitif otokistin ektoderminden kaynaklan›r.<br />
‹ç kula¤›n farkl› bölümlerinin inervasyonuna yönlenmesine<br />
karfl›l›k, vestibulokoklear ganglionun otik epiteldeki<br />
ortak bir yerden kaynakland›¤› düflünülür. Buna ek olarak,<br />
nöral krista, ganglion destek hücrelerinin küçük bir<br />
kayna¤›d›r (5).<br />
Vestibülokoklear gangliondan lifler, hedef organlarca<br />
yürütülen uyar›c› bir ifllemle, var›lan hedef organlara<br />
do¤ru büyüyerek geliflir. Otokist vestibüler ve koklear<br />
bölümlere bölünürken, vestibülokoklear ganglion bir<br />
süperior ve bir inferior parçaya ayr›l›r. Süperior bölümün
Fasiyal Plastik ve<br />
Rekonstrüktif Cerrahi<br />
Grant S. Gillman Dean M. Toriumi Karen H. Calhoun<br />
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. Faz›l Apayd›n<br />
X
Fasiyal, Bafl ve Boyun<br />
Cerrahisinde Greftler ve<br />
‹mplantlar<br />
G. Richard Holt<br />
Çeviri: Dr. Fuat Büyüklü, Dr. Özcan Çakmak<br />
Otolarengoloji ve bafl boyun cerrahisinde implantlar›n<br />
biyoteknolojisi h›zla geliflmifltir. Difl hekimli¤i, ortopedi<br />
ve biyomühendislik araflt›rmac›lar› taraf›ndan birçok teknik<br />
bulufllar yap›lm›flt›r.<br />
‹MPLANTLARIN KARAKTER‹ST‹KLER‹<br />
‹mplant materyali bileflim, sertlik, biyoy›k›labilirlik, gerilime<br />
direnç ve yorgunlu¤a göre nitelendirilir (1,2). Kitle<br />
halindeki materyalin özellikleri, tasar›m ya da fizyokimyasal<br />
reaksiyonlar sonucu farkl›l›klar gösterebilir.<br />
Fasiyal, bafl ve boyun implantlar› için materyaller ve klinik<br />
uygulamalar› Tablo 160.1’de özetlemifltir.<br />
Metalik ‹mplantlar<br />
Metalik aparatlar tek metal ya da birkaç metalin alafl›m›ndan<br />
oluflabilir. Alafl›mlar di¤er metallerin eklemesi ile<br />
orijinal metalin kalitesini iyilefltirerek mekanik karakteristiklerini<br />
veya biyouyumlulu¤u artt›r›r. Fasiyal implantlarda<br />
kullan›lan bafll›ca metaller titanyum, paslanmaz<br />
çelik ve tantalumdur. Alafl›mlar krom, aluminyum, kobalt,<br />
nikel, bak›r ve tungstendir.<br />
Metaller düzenli, iyi tan›mlanm›fl, üç boyutlu s›ralanm›fl<br />
atomlar›n oluflturdu¤u mikroskobik kafes yap›yla<br />
oluflan kristal benzeri materyallerdir. Kafes yap› ›s›tma,<br />
so¤utma, s›k›laflt›rma ya da metalin fizik özelliklerini de-<br />
¤ifltirme ile ayarlanarak özel sonuçlar elde edilebilir. Kafes<br />
yap›daki defektler metalin karakteristiklerini de¤ifltirebilir.<br />
Genifl yap›sal defektler d›fl bask›lara karfl› daya-<br />
160<br />
n›kl›l›kta yetmezli¤e neden olabilir. Metalik biyomateryaller<br />
elastiklik katsay›s›, gerilme gücü, uzama yüzdesi,<br />
s›k›flma gücü, zorlanma, kesilme gücü ve katsay›s›na göre<br />
nitelendirilir. Stres, materyalin her kesit alan›na verilen<br />
yüklemeye dayanma yetene¤idir. Materyal, difl veya<br />
maksillofasiyal implant›n fonksiyonel gereksinimlerini<br />
kazanm›fl olarak dizayn edilmifl olmal›d›r.<br />
‹mplant materyalleri için deneysel olarak strese karfl›<br />
zorlanma e¤rileri üretilir. Bu e¤riler, kitle materyal hakk›nda,<br />
flekil ya da kal›nl›ktan ba¤›ms›z olarak bilgi sa¤lar.<br />
Bunlar implant›n özel kullan›mlar›nda materyalin mekanik<br />
güçlere yan›t›n› tahmin etmek amac› ile kullan›labilir.<br />
Kesilme, s›k›flma, gerilme, burulma ve e¤ilme güçleri<br />
implant için materyal seçiminde dikkate al›nm›fl olmal›d›r.<br />
Uzun süreli implantasyonda materyal yan›tlar›n›n<br />
nas›l olaca¤›n› de¤erlendirmek için invitro yükleme çal›flmalar›<br />
yap›lmal›d›r. Birçok metal zamanla gevfler ve gevfleme<br />
metal yorgunlu¤una ve implant yetersizli¤ine neden<br />
olabilir. Paslanmaz çelik gibi nispeten daha k›r›lgan<br />
olan metal bafllang›çta iyi fonksiyon görebilir ama uzun<br />
süreli kullan›mda yorgunluk nedeniyle yetersiz kalabilir.<br />
Tüm metaller canl› doku ile karfl›lafl›nca oksitlenir; kademeli<br />
sonuç birçok metal implantta yetersizliktir. Paslanmaz<br />
çelik demir, krom, nikel, molibdenum ve manganezin<br />
alafl›m›d›r, korozyona dirençlidir. Ancak, kademeli<br />
plastik deformasyona u¤rayabilir.<br />
Titanyum ve alafl›mlar› günümüzde kullan›lan<br />
biyouyumlulu¤u en fazla olan metalik implantlard›r. Titanyum<br />
hafif a¤›rl›kl›d›r, korozyona dirençlidir ve yük-
2346 K›s›m X: Fasiyal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi<br />
TABLO 160.1<br />
FAS‹AL, BAfi VE BOYUN ‹MPLANTLARI<br />
Kategori Biyomateryal Klinik Uygulama<br />
Metaller ve<br />
metalik alafl›mlar<br />
Polimerler<br />
Seramikler<br />
Non seramikler<br />
Biyolojik materyaller<br />
sek doku kabulüne sahiptir. Daha yumuflakt›r ve kemi¤e<br />
tutturulmad›¤›nda güç yüklemesiyle deforme edilebilir.<br />
Mandibular rekonstrüksiyonda ve fasiyal uygulamalarda<br />
tespit vidalar› amac›yla titanyum baflar›l›d›r. Tantalum ve<br />
vanadium mandibular rekonstrüksiyon için kemik tabla<br />
olarak kullan›lmaktad›r, ama mekanik özellikleri titanyum<br />
kadar iyi de¤ildir. Tantalum ve vanadium sert de¤ildir,<br />
h›zla yorulabilir ve mandibula iyilefltikten sonra ç›kar›lmal›d›r.<br />
Paslanmaz çelik gibi baz› metalik implantlar kemikten<br />
daha iyi stres yan›t›na sahiptir. Bu, kemi¤in stres kalkan›<br />
ve yeni kemi¤in engelleyici formasyonuna yol açabilir.<br />
Metal implantlar, kemikte stabilize olduktan sonra, büyüme<br />
ve geliflmeye imkan sa¤lanmas› için ç›kar›lmal›d›r.<br />
Seramikler<br />
Paslanmaz çelik<br />
Kobalt alafl›mlar<br />
Titanyum ve alafl›mlar›<br />
Platinyum – indium<br />
Alt›n<br />
Polimetil metakrilat<br />
Siyanoakrilat<br />
Silikon elastomerler<br />
Politetrafloroetilen (PTFE)<br />
Expanded PTFE<br />
Poliüretan<br />
Dakron, naylon polimerler<br />
Yüksek dansiteli polietilen, gözenekli<br />
Biyocam<br />
Hidroksiapatit<br />
Alüminyum oksit<br />
Hidroksiapatit çimento<br />
Poliglikolik asit<br />
Polilaktik asit<br />
Kollajen<br />
Kemik uyar›c› proteinler<br />
Hyaluronik asit<br />
‹nsan aselüler dermisi<br />
Seramikler mikroskobik kafes yap›s›na sahiptir. Di¤er taraftan<br />
cam seramiklerin flekilsiz atomik yap›s› vard›r. Birçok<br />
biyolojik implant cam seramik olup, silikon dioksit<br />
(SiO 2) ve bu cam içerisine gömülü kristal kafes materyallerin<br />
kombinasyonlar›ndan oluflur. Cam seramikler ›s›ya<br />
dirençlidir ve ›s› floku oluflabildi¤inde kullan›labilir. Cam<br />
seramikler vücutta iyi dayan›r. ‹yi tolere edilirler ve biyouyumludurlar.<br />
Ancak al›fl›lmam›fl partikül boyutu ve da-<br />
¤›l›m› nedeniyle stres yo¤unlu¤undan ötürü çatlamaya<br />
karfl› hassast›rlar. Klinik olarak bunlar›n k›r›lgan mater-<br />
Dikifller, fraktür kablolar›, rekonstrüksiyon barlar›<br />
Fraktür fiksasyon plaklar› ve vidalar<br />
Mandibüler fraktür tablalar›, osteoentegre implantlar,<br />
kranioplasti, orbital taban plaklar›<br />
‹mplante edilebilen elektrotlar<br />
Göz kapa¤› implant›<br />
Kranioplasti, doku yap›flt›r›c›s›<br />
Doku yap›flt›r›c›s›<br />
Yumuflak doku augmentasyonu, doku geniflleticiler<br />
Eklem protezi kaplamas›, vokal kord enjeksiyonlar›<br />
Yumuflak doku augmentasyonu, orbital taban implant›<br />
Yapay deri<br />
Dikifller, onlay mefl, mandibüler tabla<br />
Yumuflak doku augmentasyonu, temporomandibüler<br />
protezler<br />
Orta kulak kemikçik replasman›<br />
Eklem protezi kaplamas›, kemik iletim dolgusu, kemik<br />
augmentasyonu<br />
Kranioplasti, yapay göz protezleri<br />
Kemik dolgu, kranioplasti, kemik iletimi<br />
Dikifller, implantlar<br />
Zamanla serbestlenen ilaçlar gelifltirme, implantlar<br />
Dermal augmentasyon, yumuflak doku deste¤i<br />
K›k›rdak ya da kemik uyar›m›<br />
Yumuflak doku dolgusu<br />
Yumuflak doku dolgusu, augmentasyon<br />
yaller olduklar› kabul edilir; afl›r› stres olas›l›¤›nda e¤ilmekten<br />
ziyade k›r›l›rlar. Bu özellikleri, cam seramik implantlar›n<br />
bafl ve boyunda kullan›m›n›, timpanik kemikçikler<br />
gibi minimal güç yüklemeli alanlarla k›s›tlar.<br />
Alumina bilefliklerinden yap›lm›fl seramikler dental<br />
implantlarda kullan›l›r. Ayg›t k›r›lma olmaks›z›n biyomekanik<br />
stres uygulamay› kolaylaflt›racak biçimde dizayn<br />
edilir. Hidroksiapatit seramiklerin di¤er bir formudur;<br />
biyoreaktif olarak karakterize edilir. Toz fleklinde elde<br />
edilir ve dental ve kemik yenilemede macun olarak<br />
oluflturulur. Hidroksiapatit emilebilir ve kemik geçirgendir,<br />
kemik dansiteyi artt›r›r. Kemik zemin maddesi olarak<br />
var olan kalsiyum ve fosfor elementleriyle birleflir.<br />
Hidroksiapatit fasiyal bafl ve boyun defektlerinde kemik<br />
yenileme amac›yla kullan›ld›¤›nda, kemik bütünleflmesi<br />
ve osseokonduksiyon için substrat sa¤layabilir.<br />
Hidroksiapatit çimento (HAC) hidroksiapatitin solid<br />
formuna benzemekle birlikte asl›nda nonseramiktir ve<br />
kemik augmentasyon materyali, kemik defektleri doldurma<br />
macunu olarak kullan›labilir. Slow-setting HAC su<br />
varl›¤›nda oluflurken Fast-setting HAC ifllemin bafllamas›<br />
için fosfat solüsyonu gerektirir, haz›r olma zaman› en az<br />
yar›ya düfler (8-10 dakika). Bu azalm›fl haz›r olma zaman›<br />
sementin, yumuflak doku alt›ndaki defektlerin doldurulmas›<br />
ve süzülmeye izin vermeden spesifik boflluklar›n
s›n›rland›r›lmas› gereklili¤inde kullan›m›nda klinik olarak<br />
önemlidir. HAC birçok klinisyen taraf›ndan özellikle<br />
pediatrik hastalarda kranioplasti için tercih materyali oldu¤u<br />
düflünülmektedir. Ancak, paranazal sinüslerin mukozas›yla<br />
temastan kaç›n›lmal›d›r.<br />
Polimerler<br />
Hiçbir sentetik implant kemi¤in biyomekanik özelliklerini<br />
tam anlam›yla taklit edemez. Seramikler ve metaller<br />
insan kemi¤inden daha serttir ve polimerler daha esnektir.<br />
Polimerler implantasyonda daha kullan›fll›d›r çünkü<br />
mekanik özellikleri uygulamaya uygun olarak de¤ifltirilebilir.<br />
Bu özellikler uzunluk ve çapraz ba¤lant› ile iliflkili<br />
yap›sal ve kimyasal bileflimden ileri gelir. Bu iki karakteristikteki<br />
de¤iflimler yumuflak ve narinden, sert ve k›r›lgana<br />
de¤iflen genifl yelpazeye neden olabilir. ‹mplant tasarlay›c›s›,<br />
özel bir durum için gerekli özellikleri sa¤layan<br />
polimeri seçebilir.<br />
S›kl›kla kullan›lan medikal polimerler poliuretanlar,<br />
silikonlar ve polimetil metakrilatt›r. Bu polimerler oldukça<br />
sert ve biyouyumludur. Gözenekli lifler olarak sa¤land›¤›nda<br />
[politetrafloroetilen (PTFE), nylon, polilaktik asit<br />
ve poliglikolik asit], hem sütür materyali hem de dokuma<br />
yap› halinde olabilirler. Expanded PTFE [Gore-Tex (e-<br />
PTFE)] yumuflak doku augmentasyonu veya damar tamiri<br />
için kullan›ld›¤›nda mükemmel biyouyumlulu¤a sahiptir.<br />
Polimer implantlar üzerindeki mekanik stres genellikle<br />
azd›r. Polimer implantlar mandibuler yenileme amaçl›<br />
kullan›ld›¤›nda, metallere benzer olarak gerilme gücü,<br />
elastiklik katsay›s›, stres, zorlanma gibi mekanik toleranslar<br />
aç›s›ndan test edilir. Çarp›flma testi, materyal kafa tas›<br />
rekonstrüksiyonu için kullan›ld›¤›nda önemlidir. Kal›plama<br />
ve iflleme s›ras›nda oluflan internal defektler çatlaklara<br />
ve implant yetersizli¤ine neden olabilir.<br />
Polimerler termoplastik kal›plama (materyal kal›pta<br />
›s›-yumuflatmayla flekillendirilir) ya da termosetting (çözünmez<br />
polimerler çapraz ba¤larla kuvvetlendirilir) yöntemiyle<br />
imal edilir. Sütür materyalleri, uygun çapta inceltilmifl<br />
iplik elde etmek için polimer so¤umadan önce metal<br />
kal›ptaki ince deliklerden geçirilme yöntemi ile flekillendirilir.<br />
Polimetil metakrilat, etil-2-siyanoakrilat ve butil-2-siyanoakrilat<br />
yap›flt›r›c› olarak kullan›mda histotoksik<br />
hücresel reaksiyonlar ve eksotermik reaksiyon meydana<br />
getirir. Polimer yap›flt›r›c›lar›n implant stabilizasyonunda<br />
kullan›m› de¤erlendirilmektedir.<br />
Biyolojik Materyaller<br />
‹nsan d›fl› biyolojik materyal greftler ve ksenogreftler s›kça<br />
doku augmentasyonu amac›yla kullan›lmalar› nedeniyle<br />
implant olarak kabul edilir. S›¤›r kollajen (enjekte<br />
edilebilir solüsyon ya da levhalar) deri duyarl›l›k reaksiyonlar›n›<br />
azalt›lmaya ve rezorbsiyon süresini k›saltmaya<br />
enzimatik olarak modifiye edilir. Al›c› makrofaj sistemi,<br />
bu kollajeni yabanc› olarak alg›lad›¤›nda immunolojik<br />
Bölüm 160: Fasiyal, Bafl ve Boyun Cerrahisinde Greftler ve ‹mplantlar 2347<br />
defans kollajene karfl› antikor oluflturur. Çünkü kollajen<br />
türler aras›nda birçok yönden benzerdir, bu problem eflsiz<br />
proteinlerde biyokimyasal de¤ifliklikle azalt›labilir ancak<br />
ortadan kald›r›lamaz. Poliglikolik asit ve polilaktik<br />
asit gibi insan dermal kollajeni ve bazal membran› komponentlerinin<br />
senteziyle asit hidrolizi yoluyla yavafl rezorbe<br />
olan sütür ve implant materyalleri oluflturulmufltur.<br />
Bu materyaller hayvan kollajeninin yo¤un immunolojik<br />
yan›t›na neden olmaz. Ayn› zamanda implante edilebilen<br />
ilaç gelifltirme sistemlerinde uzun süreli sal›n›ml›<br />
ilaçlarda tafl›y›c› olarak kullan›lmaktad›rlar.<br />
‹nsan aselüler dermis matriksi kadavralardan elde<br />
edilir, primer olarak yüzde yumuflak doku augmentasyon<br />
materyali olarak kullan›l›r. Ayn› zamanda nazal septal<br />
perforasyon tamiri amac›yla mukozal yapraklar›n aras›na<br />
yerlefltirilerek dolgu ya da yap› iskelesi olarak ifle yarayabilir,<br />
aç›kta kalsa da, yüzeyi epitelizasyona olanak sa¤lar.<br />
‹nsan allogreftinin antijenitesi hücrelerden d›fla filtreleme<br />
ile sa¤lan›r, bununla birlikte daha önceden var olan<br />
vasküler yap›lar›n “hayalet kanallar›” dokunun revaskülarizasyonuna<br />
destek sa¤lar. Bu materyalin baz› hastalarda<br />
zamanla emilim e¤ilimi vard›r.<br />
Emilebilir plak ve vidalar emilebilir sütür materyallerinden<br />
kesin olarak farkl› de¤ildirler. Bu kat› materyaller<br />
genellikle biyopolimerler ve polilaktid ve poliglikolid kopolimerlerinden<br />
oluflturulur ve ›s›-ayarlama özellikleriyle<br />
kemik yüzey flekline uygun hale getirilebilir. Özellikle<br />
metal plaklar›n stres kalkan›na yol açabilece¤i ve kemik<br />
büyümesini engelleyebilece¤i pediatrik fraktür vakalar›nda<br />
düflünülmelidir.<br />
‹mplantlar›n Yüzey Özellikleri<br />
‹mplant materyalinin yüzeyi mikroskobik ve makroskobik<br />
olarak, görünüfl ve reaktiviteyle kitle materyalden<br />
ay›rt edilebilir. Titanyum yüzeyi, hava ile karfl›laflt›¤›nda<br />
titanyum oksit tabakas› oluflturur. Bu tabaka yaklafl›k 10<br />
nm kal›nl›¤›ndad›r, seramik benzeri rol oynar ve mükemmel<br />
biyouyumluluk oluflumuna yard›m eder. ‹mplant›n<br />
titanyum oksit tabakas›, implantasyondan sonra yavaflça<br />
kal›nlafl›r.<br />
‹mplantlara stabiliteyi artt›rmak için de¤iflik yüzey<br />
yap›land›rma metodlar› uygulanmaktad›r. Örne¤in, asitle<br />
yakarak afl›nd›rma ya da püskürtme yöntemi ile yüzeylerde<br />
gözenekler oluflturulmas›, çok küçük yüzey kabart›<br />
alanlar› verir. Yüzey kabart›lar›nda kritik boyutlar vard›r:<br />
çok küçük oldu¤unda protein matriks adsorbsiyonu için<br />
etkisiz yüzey, çok genifl oldu¤unda ise matriks ile dolmayan,<br />
hücre yap›flmas› için gerekli ölü boflluk vard›r.<br />
Kullan›m ya da ifllem s›ras›nda implant yüzeyi kontaminasyonu<br />
doku biyouyumunu azaltabilir. ‹mplant baflar›s›z<br />
oldu¤unda yüzey, efllik eden herhangi bir kontaminasyon<br />
için analiz edilmelidir. Özellikle radyofrekans<br />
›fl›nlama temizlik ile uygun yüzey haz›rl›¤›, istenmeyen<br />
partikülleri ve kimyasallar› temizleyebilir. Bu serbest yü-
2348 K›s›m X: Fasiyal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi<br />
zey enerjisini artt›r›r, daha iyonik gruplar› a盤a ç›kar›r<br />
ve bafllang›ç protein matriks adsorbsiyonunu ve hücresel<br />
yap›flma için substrat formasyonunu kolaylaflt›r›r. ‹mplant<br />
yüzeyi ve vücut dokusu aras›ndaki etkileflim biyouyumlulu¤un<br />
belirlenmesinde çok önemli bir faktördür.<br />
‹mplant›n ak›beti, yüzeyinde oluflan olaylar ve ifllemlere<br />
ba¤l› olup, implant yüzey özellikleri al›c› yan›t›n› belirler.<br />
‹mplantlar›n Biyouyumlulu¤u<br />
Hücreler implante edilen sentetik materyallerin yüzeyine<br />
direkt olarak yap›flmazlar. Ekstraselüler matriksteki madde<br />
hücreyi yüzeye ba¤lar. Bu madde ilk hücre yap›flmas›<br />
ve proliferasyon için esast›r. ‹htiyaç duyulan substrat<br />
hücrelerin tipine göre de¤iflir. Kondroblastlar, osteoblastlar<br />
ve epitelyal hücreler gibi iyi farkl›laflm›fl hücreler, fibroblastlar<br />
gibi az farkl›laflm›fl hücrelerden daha farkl›<br />
madde karakteristikleri gerektirir. Spesifik ekstraselüler<br />
matriks proteinlerinin implant yüzeyine adsorbe oldu¤u<br />
yerlerde fokal temaslar belirir. Fokal temaslar tipik olarak<br />
fibroblaslar ve epitel hücreleri gibi düflük hareketli<br />
hücrelerde oluflur. Madde (implant yüzeyine adsorbe<br />
olan protein tabakas›) içeri¤i s›k› hücre yap›flmas› için<br />
çok önemlidir. Fibronektin, vitronektin, so¤uk-kat› globulin<br />
ve muhtemelen proteoglikanlar yap›flma için gerekli<br />
maddeyi sa¤lar.<br />
Ekstraselüler matriks, hidrate glikozaminoglikan zincirleri<br />
a¤›n›n içinde kollajen, elastin ve fibronektin dokumas›<br />
içerir. Glikozaminoglikan zincirleri dev proteoglikan<br />
moleküllerini oluflturmak için proteinlerle ba¤lanan polisakkarit<br />
zincirleriyle yüklenmifl uzun zincirlerdir. Hücre<br />
membran reseptörleri ile etkileflim, implant yüzeyine adsorbe<br />
olan ekstraselüler matrikse hücresel yap›flma için<br />
ba¤lant› sa¤lar. Doku hücreleri implant yüzeyine direkt<br />
de¤il bir dizi kompleks protein eklentisi ile yap›fl›r.<br />
‹mplant fasiyal yumuflak dokuya yerlefltirildi¤inde primer<br />
doku reaksiyonu protein adsorbsiyonu ve hücresel yap›flmay›<br />
içerir. Protein tabakaya yap›flan bask›n hücre fibroblastt›r.<br />
Birinci hafta içinde, fibroblastlar implant yüzeyinde<br />
ya da küçük boflluklarda immatür kollajen oluflturur.<br />
Yumuflak doku implant›na genel yan›t, fibröz kapsül<br />
geliflimi ya da kollajen liflerinin içe büyümesidir, bu implant›<br />
sabitler. Silikon gibi düzgün implantlar, çok s›k olarak,<br />
gözenekli implant›n yapt›¤›ndan daha yo¤un kapsül<br />
formasyonu yapar. E¤er implant çok reaktifse, yüzey kontaminasyonu<br />
varsa ya da biyoy›k›labilirse, doku yan›t› genellikle<br />
agresif makrofaj aktivitesi, artm›fl damarlanma,<br />
üzerindeki deride y›k›lma ve implant›n at›l›m›d›r. Nötrofil<br />
ya da makrofaj gibi inflamatuar hücrelerin görülmesi implante<br />
edilen materyale kötü doku yan›t›n› düflündürür.<br />
‹mplant›n yerlefltirilmesinden sonra, protein adsorbsiyonu<br />
oluflur. ‹mplant koymak amac›yla kemik içinde<br />
delik aç›lacaksa, kemik 45ºC–50ºC’den daha fazla ›s›t›lmamal›,<br />
ya da osteoblastlar ölmemelidir. Kemik içindeki<br />
implant, h›zl› bir al›c› yan›t› tetikler. ‹lk aflama küçük he-<br />
matom oluflumu ve kimyasal y›k›lma ürünlerinin basamakland›r›lmas›d›r.<br />
Bu maddeler kan damarlar›n› ve etraf<br />
dokudan hücrelerin hareketlerini etkiler. Kortikal kemi¤in<br />
damars›z olmas› nedeniyle, kan ürünlerinin ço¤u<br />
kemi¤in ilik içeren boflluklar›ndan gelir.<br />
‹kinci aflama doku organizasyonu, rejenerasyonu ve<br />
tamiridir. Süre, hasar›n boyutu ve implantasyon sahas›n›n<br />
geometrisi ile iliflkilidir. Ekstraselüler gidiflatlar ve<br />
hücre ifllevselli¤i, implanttan kaynaklanan çözünür ve<br />
çözünmez partiküller ve implant›n kendisinin mekanik<br />
etki sinden etkilenebilir. Tamirin üçüncü aflamas› remodeling<br />
olup, implant-al›c› doku iliflkisini etkiler, haftalar<br />
ve aylar içinde oluflur. Stres, implanta komflu kemik üzerine<br />
uygun düzeylerde yüklenmelidir. Kemik- ba¤lanma<br />
kuvveti, baflar›s›zl›k yaratmak için gerekli k›r›lma ve bükülme<br />
güçlerine uygun olarak hesaplanabilir. Kemik, sabitlemenin<br />
gerilme gücüne ana katk›da bulunan dokudur,<br />
di¤er dokular daha az önemlidir. Kemik implantla<br />
temastaki bazal lamina tip IV kollajen, laminin ve proteoglikanlar›<br />
içerir. Bu temel materyal ünitleri mineralize<br />
tabanda ya da bitifli¤inde depolan›r. Temel materyalin<br />
mineralizasyonunun, bas›nc› da¤›tma, k›r›lma ve gerilim<br />
yükleme için önemli oldu¤u düflünülmektedir.<br />
HASTA ‹HT‹YAÇLARININ<br />
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹<br />
Hastalar, implantlar ile tedavi uygulamalar›nda de¤iflkenlik<br />
gösterir. Bir çok implant travma, tümör eksizyonu do-<br />
¤umsal defektlere ba¤l› problemlerde kullan›lmaktad›r.<br />
Hedeflenen al›c› sahaya radyasyon hikayesi olan ço¤u hasta<br />
bölgeye uzak ya da radyasyon almam›fl dokular bölgeye<br />
getirilmedikçe implantlar için iyi adaylar de¤illerdir. Bu,<br />
en iyi sonucu almak için s›kl›kla birkaç aflamal› prosedürleri<br />
ve perioperatif hiperbarik oksijen tedavisini gerektirir.<br />
‹mplant kullan›lmadan önce, hastan›n yara iyileflmesi<br />
potansiyeli ve immünolojik durumu de¤erlendirilir. Afl›r›<br />
sigara içen diyabet ya da hipertansiyon hastalar›, kemoterapi<br />
ya da immünsüpresif ilaç alan hastalar, yara enfeksiyonu<br />
ve implant at›l›m› için risk alt›ndad›rlar. ‹mplant›n<br />
herhangibir komponentine karfl› duyarl›l›k hikayesi araflt›r›lmal›d›r.<br />
Metal implant›larda, daha ileride radyoterapi<br />
planland›ysa, doz ayarlanmas›nda zorluk beklenilir.<br />
Genç eriflkine fasiyal, bafl ve boyun için implant uygulanacaksa,<br />
kiflinin genel fiziksel aktivite düzeyi ve<br />
sporlara ifltiraki sorulmal›d›r. ‹mplant kayb›n›n genel sebebi<br />
hematom formasyonu, implant gevsemesi ve at›lmaya<br />
neden olan travmad›r. Hasta temas sporlar›na ifltirak<br />
etmemeye uymal› ya da implantasyon flüpheli aktivitenin<br />
uzun sürmeyece¤i düflünülünceye kadar ertelenmelidir.<br />
Ablatif kanser cerrahisini takiben geliflebilecek deformitelerin<br />
tedavisinde, protez implantasyonunun cerrahiden<br />
1 y›l kadar sonra yap›lmak üzere ertelenmesine özen gösterilmelidir.<br />
Hasta implantasyondan sonra rezidüel ya da<br />
reküren hastal›k ve implant rejeksiyonu aç›s›ndan uzam›fl<br />
periyotta gözlenmelidir.
‹mplantlar›n fonksiyonel gereklilikleri ile kozmetik<br />
endikasyonlar› aras›nda farkl›l›k vard›r. Fonksiyonel<br />
implant iyi restorasyon ve en düflük komplikasyon riskini<br />
karfl›layacak flekilde tercih edilir. Kozmetik uygulamalarda,<br />
ayn› zamanda emosyonel ve psikolojik geliflim dikkate<br />
al›n›r. Fonksiyonel vakalarda, al›c› dokunun durumu<br />
s›n›rlay›c› faktör olabilir, kozmetik implantasyonda<br />
ise psikolojik faktörler a¤›rl›kla hesaplan›r.<br />
Osseöz yenileme veya augmentasyon implantlar›nda<br />
al›c› sahan›n radyolojik de¤erlendirmesi yap›l›r. Konvansiyonel<br />
fasiyal ve kafatas› grafileri osseöz anomalinin boyutunu<br />
de¤erlendirmede yetersizdir, bilgisayarl› tomografi<br />
(BT) gereklidir. Üç boyutlu BT, bilgisayar yard›ml›<br />
dizayn ve fabrikasyon sistemine ba¤lanarak do¤ru protez<br />
üretiminde kullan›labilir (3). Manyetik rezonans görüntüleme<br />
osseöz deformitelerin de¤erlendirilmesinde yard›mc›<br />
de¤ildir, yumuflak doku de¤erlendirmesi için kullan›l›r.<br />
CERRAH‹ TEDAV‹<br />
Preoperatif Öneriler<br />
Hasta alloplastik veya biyolojik implantasyon için aday<br />
ise, cerrah implantasyon ile iliflkili risk ve komplikasyonlar›<br />
tart›fl›r. Bunlardan bafll›calar› enfeksiyon, rejeksiyon<br />
ve at›l›md›r. Yüz, bafl ve boyun bölgesinde makro hareket,<br />
implant alttaki dokuya s›k›ca tespit edilmedikçe olas›d›r.<br />
‹mplant›n mikro hareketi beklenir ve arzulan›r,<br />
çünkü implant al›c› doku karakteristiklerini tama yak›n<br />
taklit etmelidir. Otoimmün rejeksiyon olas›d›r ama at›l›m›n<br />
genel nedenleri travma ve enfeksiyondur. Birçok<br />
hasta cerrahi sonras› görünüflte ve fonksiyonda iyileflme<br />
ister ve sonuç hakk›nda makul beklentilere ihtiyaç duyar.<br />
‹mplantasyon yap›lmas› planlanan hastalara implantasyon<br />
yap›lm›fl baflka hastalar›n foto¤raflar›n›n gösterilmesi,<br />
her vaka eflsiz oldu¤u için tavsiye edilmez. Hastalara<br />
bilgisayarl› fasiyal analiz esnas›nda baflar› garantisi ifade<br />
ya da ima edilmemesi kofluluyla basit çizimler ve foto¤raflar<br />
gösterilmesi, hastan›n anlamas›na yard›mc› olur.<br />
Cerrahi ‹mplantasyon<br />
‹deal implant yoktur ancak baz› implantlar, afla¤›daki<br />
önemli oldu¤u düflünülen özelliklere sahiptir:<br />
Al›c› doku ile biyouyumluluk<br />
Karsinojen olmayan karakter<br />
Augmente etti¤i dokunun biyomekanik özelliklerini<br />
taklit etme<br />
Kolay üretim<br />
Temel özelliklerini kaybetmeden sterilize edilebilme<br />
yetene¤i<br />
Doku ihtiyaçlar›na ba¤l› emilme ya da eksilme potansiyeli<br />
Kullan›mdan önce kapsaml› araflt›rma<br />
Bölüm 160: Fasiyal, Bafl ve Boyun Cerrahisinde Greftler ve ‹mplantlar 2349<br />
Yüz, bafl ve boynun her bölgesi kendine has özelliklerde<br />
implanta ihtiyaç duyar. Burada her bölge incelenmifltir,<br />
ama spesifik cerrahi teknikler kitab›n di¤er bölgelerinde<br />
ve medikal literatürde bulunmaktad›r. Tablo 160.2 cerrahi<br />
implantlar›n bölgeye özel seçimini özetlemektedir.<br />
Saçl› Deri<br />
Kafa derisi implantlar›n›n yap›m›na yönelik çok az çaba<br />
harcanm›flt›r. Ço¤u saçl› deri cerrahisi saç yenileme<br />
amaçl› yap›l›r ve greftler ya da flepler kullan›l›r. Genetik<br />
kellik ve post travmatik defektlerin her ikisi için de genellikle<br />
otojen saç folikül üniti implantlar› kullan›l›r. Y›llar<br />
sonra foliküler greftlerin boyutu küçülmüfltür ve flu<br />
an 1-5 folikül ünitinden oluflan, böylece defekti daha iyi<br />
doldurarak kamufle etmeye olanak sa¤layan mikrofoliküler<br />
greftler kullan›lmaktad›r.<br />
Silikon doku geniflleticileri saçl› deri kayb› sonras› rekonstrüksiyon<br />
için derinin genifllemesini sa¤lamada iyi ifl<br />
görür. Genel olarak elastik olmayan saçl› deri genifllemesi,<br />
defektin boyutuna ba¤l› olarak, yeterli miktarda genifllemeyi<br />
elde etmek için 6-8 hafta gerektirir. Genifl, saç tafl›mayan<br />
saçl› deri defektleri eksize edilebilir ve yoksun<br />
bölgeye saç tafl›yan geniflletilmifl saçl› deri ilerletilebilir/çevrilebilir.<br />
Uygun ön saç çizgisinin devam›na ve saç<br />
büyüme yönüne dikkat edilmelidir.<br />
Kafa Tas›<br />
Alloplastik implantlarla kraniyoplasti en eski bafl ve boyun<br />
prosedürlerindendir (4). Polimetil metakrilat<br />
(PMMA) katalist varl›¤›nda birkaç monomerden oluflturulur<br />
ve sertleflmeden önce defekte göre biçimlendirilir<br />
(5). Delinebilir, flekillendirilebilir ve çevredeki kemi¤e<br />
tespit edilebilir. Polimerizasyonu eksotermiktir ve implant<br />
sertleflirken sterildir. Titantum ve tantalum alafl›mlar›<br />
plak veya mefl-tabaka fleklinde kullan›ma haz›rd›r ve<br />
ihtiyaca göre kesilebilir veya e¤ilebilir. fiekillendirilen<br />
metal implantlar eksternal travma ile yavaflça deforme olmalar›<br />
nedeniyle, kafa tas› defektlerinde beyini koruyabilirler,<br />
bu özellikleriyle k›r›lgan ve travma ile k›r›labilir<br />
olan polimetil metakrilattan farkl›l›k gösterirler.<br />
HAC özellikle çocuklarda kraniyoplasti defektleri<br />
için kullan›labilir (6). Küçük defektler çabuk haz›rlanabilen<br />
HAC kullan›larak uygun biçimde kal›planabilir.<br />
Daha büyük defektler için, daha büyük HAC’lerin bilgisayar<br />
yard›ml› dizayn/bilgisayar eflli¤inde üretimi<br />
(CAD/CAM) yap›labilir ve defekt içine küçük de¤iflikliklerle<br />
yerlefltirilebilir.<br />
Kulak ve Temporal Kemik<br />
Bafl ve boyuna protez uygulamada en iyi seçim kemi¤e saf<br />
titanyum nesnelerin implantasyonudur. Bu sabit nesneler<br />
yükleme öncesi tamamen kemikle bütünleflir (7,8). Bunlar,<br />
deri-delici mesnetler ve protez için ek m›knat›slar›<br />
içeren alt›n köprü ile ba¤lant›l›d›r. Benzer implantlar daha<br />
iyi ses iletimi için iflitme yard›mc›lar›n›n temporal ke-
2350 K›s›m X: Fasiyal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi<br />
TABLO 160.2<br />
SAHAYA GÖRE CERRAH‹ ‹MPLANTLAR<br />
Saha Biyomateryal Klinik Uygulama<br />
Kafa derisi<br />
Kafa tas›<br />
Kulak<br />
Göz<br />
Yüz<br />
Mandibula<br />
Boyun<br />
Silikon<br />
Silikon, titanyum, tantalum, hidroksiapatit,<br />
polimetil metakrilat<br />
Silikon, gözenekli yüksek dansiteli<br />
polietilen<br />
Titanyum<br />
Platinum-iridyum<br />
Gözenekli polietilen<br />
Titanyum<br />
Silikon, hidroksiapatit, politetrafloroetilen<br />
(PTFE), EPTFE<br />
Polikarbonat<br />
Metilselüler lif silikon<br />
ePTFE, karbonPTFE, gözenekli yüksek<br />
dansiteli polietilen, poliamid,<br />
hidroksiapatit<br />
Kollajen<br />
‹nsan aselüler dermisi<br />
Kalsiyum bazl› hidroksiapatit<br />
Hyaluronik asit türevleri<br />
Dakron polyester, naylon, titanyum<br />
alafl›m<br />
Paslanmaz çelik<br />
Titanyum alafl›m<br />
Titanyum<br />
Silikon<br />
Hidroksiapatit<br />
Silikon, EPTFE, karbonPTFE, gözenekli<br />
yüksek dansiteli polietilen, poliamid<br />
ePTFE<br />
Poliglikolik asit, poliglaktin 910,<br />
polipropilen, paslanmaz çelik<br />
mi¤e s›k›ca tespiti amac›yla kullan›labilir, özellikle konjenital<br />
kanal atrezisinde ve kronik timpanomastoiditte<br />
ak›nt›l› cerrahi sonras› konvansiyonel kemik-iletim iflitme<br />
yard›mc›lar›na k›yasla önerilir.<br />
Koklear implantlar kohlea içine yerlefltirilen uyar›<br />
elektrotlar›n› içerir. Yüksek elektrik iletken ve minimal<br />
doku-elektrot etkilefliminde minimal rektifikasyonlu iki<br />
nadir metal olan platinum ve irridyumdan yap›l›rlar.<br />
Mikrotia rekonstrüksiyonu amac›yla primer olarak<br />
kaburga k›k›rda¤› kullan›lmaktad›r, kolay elde edilebilir,<br />
kesilip flekillendirilebilir, hasta ile büyüme göstermektedir<br />
ve otojen bir materyaldir. Düflük oranda pnömotoraks,<br />
hipertrofik skar ya da keloid riski vard›r ve meme<br />
geliflimi henüz oluflmam›fl olan bayanlarda do¤ru olarak<br />
saptanamayabilir. Ek olarak, iyi sonuca ulaflmak, genellikle<br />
çok aflamal› ifllemler gerektirir. Bununla birlikte kaburga<br />
k›k›rda¤› mikrotia tamirinde alt›n standartt›r.<br />
Doku geniflletici<br />
Kraniyoplasti<br />
Elektrot kaplamas›<br />
Osteoentegre implantlar<br />
Kohlear elektrotlar<br />
Auriküler rekonstrüksiyon<br />
Osteoentegre implantlar<br />
Orbital volüm<br />
‹ntraoküler lens, yapay göz<br />
Orbital taban fraktürü<br />
Yumuflak doku ve kemik<br />
augmentasyon<br />
Dermal augmentasyon<br />
Dermal augmentasyon<br />
Yumuflak doku dolgusu<br />
Yumuflak doku dolgusu<br />
Rekonstrüksiyon tablas›<br />
Rekonstrüksiyon tablas›<br />
Travma için miniplaklar ve vidalar<br />
Osteoentegre implantlar<br />
Temporomandibüler menisküs<br />
Kemik iletimi<br />
Mentoplasti<br />
Vasküler greftler ve dikifller<br />
Yara kapama<br />
Haz›r formda gözenekli polietilen implantlar baz› cerrahlar<br />
taraf›ndan tek ya da iki aflamal› rekonstrüksiyon<br />
amac›yla kullan›l›r. Bu polimer temporopariyetal fasyal<br />
flep ile sar›lmal›d›r ve flep kat ince deri flebi ile kaplan›r.<br />
Bafllang›ç sonucu iyidir, ama fasyal flebin kayb›, deride<br />
y›k›m, saçl› deride hipertrofik skar ve implant›n sertli¤i<br />
nedeniyle potansiyel travma gibi komplikasyon riskleri,<br />
kaburga k›k›rda¤›ndan daha yüksektir. ‹mplant›n yafl ile<br />
birlikte büyümemesi nedeniyle yafla göre boyutland›rma<br />
problemlidir.<br />
Göz<br />
Birçok cerrah orbital blow-out k›r›klar› sonras› orbital taban›<br />
desteklemek amac›yla silikon tabakalar kullan›l›r.<br />
Bu materyalin biyouyumlulu¤u mükemmeldir ve do¤ru<br />
boyutlan›p yerlefltirilirse, implant düflük at›l›m oran›na<br />
sahiptir. Küçük k›r›klar için, Gelfilm gibi ince metil selüloz<br />
tabakalar› emilene ve skar dokusu oluflana kadar ge-
fiekil 160.1 A: Tümör amaçl› orbital ekzantrasyon yap›lm›fl<br />
bayan hastada sa¤ orbital defekt ve titanyum<br />
tespitlerin implantasyonu. B: ‹mplant eklenen m›knat›slarla<br />
yerine tutunur. C: Sa¤ orbital protezin manyetik<br />
eklentisi onu sabitler. (Courtesy of P.I. Branemark,<br />
MD, Branemark Implant Centers and The Institute for<br />
Experimental Biotechnology, Gothenberg, Sweden,<br />
and Stephen S. Parel, MD, The University of Texas Health<br />
Science Center, San Antonio, Texas).<br />
çici destek sa¤lamak amac›yla defekt üzerine yerlefltirilebilir.<br />
Travma sonras› enoftalmik gözde orbital volüm, kemik<br />
greftler ya da PTFE ya da silikon boncuklar, vitröz<br />
alüminyum oksit ve PTFE kompoziti (Proplast II), hidroksiapatit,<br />
ya da ePTFE gibi inert maddelerle yenilenebilir.<br />
Geniflleticilerin oftalmolog ile konsültasyonla yerlefltirilmesi,<br />
postoperatif diplopiyi azaltabilir. Orbital kemik<br />
ile bütünleflmifl implantlar orbital ç›karma sonras›<br />
protezin s›k›ca sabitlenmesinde baflar›yla kullan›lmaktad›rlar<br />
(fiekil 160.1). Ifl›nlamaya maruz kalan hastalarda<br />
kemik implantlar hiperbarik oksijen tedavisi kullan›lmad›kça<br />
daha az baflar›l›d›r.<br />
Orbital taban›n ciddi fraktürleri boyutu de¤ifltirilebilir<br />
titanyum implantlarla onar›labilir (9). Malzeme gerekli<br />
boyutta flekillendirilir ve bükülme yöntemiyle gerekli<br />
olan anatomik bölgeye ayarlan›r. ‹mplant vidalarla orbital<br />
rime sabitlenebilir. Haz›r formda gözenekli polietilien<br />
implantlar hipoftalmik/endoftalmik gözde, erken yerlefl-<br />
Bölüm 160: Fasiyal, Bafl ve Boyun Cerrahisinde Greftler ve ‹mplantlar 2351<br />
tirme ya da ertelenmifl rekonstrüksiyonda, orbital taban›<br />
destekleyici olarak kullan›labilir.<br />
Baz› polietilien implantlar› flekillendirerek topografik<br />
olarak orbital defekte uydurmak mümkündür. Yavafl emilen<br />
Poliglaktin 910’dan yap›lm›fl mefl implantlar orbita taban›n›n<br />
yenilenmesinde kullan›labilir. ePTFE’den yap›lm›fl<br />
yumuflak doku pedleri (1-2 mm kal›nl›¤›nda) posttravmatik<br />
hipoftalmusta ve temporal augmentasyon için kullan›labilir.<br />
Enfeksiyon oran› düflüktür, yabanc› cisim reaksiyonu<br />
minimaldir ve dokular içinde iyi kaynaflmas› vard›r (11).<br />
Bu materyal yumuflak ve k›vr›labilirdir ve defektin boyut ve<br />
flekline göre kolayca flekillendirilir. Poliglaktin sütürler<br />
implant› medial ve lateral orbite s›k›ca tutturabilir.<br />
Polikarbonlar gibi yeni polimerlerden üretilen taklit<br />
göz küresi implantlar›, di¤er göz ile mükemmele yak›n<br />
benzerlikte tasarlanabilir ve boyanabilir. Göz içi lens<br />
implantlar, katarakt ç›kar›lmas›na maruz kalan hastalar<br />
için özel belirlenmifl odaksal uzunlukta üretilmektedir.
2352 K›s›m X: Fasiyal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi<br />
Alt›n ve platin a¤›rl›klar fasiyal paralizili hastalar›n<br />
rehabilitasyonunda baflar›yla kullan›lmaktad›r. A¤›rl›k<br />
kullan›m› baz› vakalarda tarsorafi yerine geçebilir. Bu nadir<br />
metaller doku içinde inerttir ve ince üst göz kapa¤›<br />
içinde iyi tolere edilirler. Tarsus kas›na dikilmesiyle alt›n<br />
a¤›rl›k göz kapa¤›nda geri dönüfllü cerrahi alçalma sa¤lar<br />
(12). Uygun a¤›rl›k, a¤›rl›k-boyutland›rma kiti ile seçilir.<br />
Hasta oturtulur, arzu edilen <strong>kapak</strong> pozisyonuna ulafl›lana<br />
kadar de¤iflik boyutlardaki a¤›rl›klar göz kapa¤›na yap›flt›r›l›r.<br />
A¤›rl›k sterilize edilir ve lokal anestezi ile yerlefltirilir.<br />
Bu, üst göz kapa¤› süperior levator kas›n›n gevflemesinin<br />
bafllamas›na yard›m ve kapanma için göz kapa¤› itici<br />
gücünü artt›rma amac›na hizmet eder.<br />
Orta Yüz Augmentasyonu<br />
Malar bölge, premaksilla ve bazen nazal dorsum augmentasyonu<br />
arzu edilir. Birçok cerrah›n k›k›rdak ya da kemik<br />
gibi otojen dokular› tercih etmesine ra¤men alloplastik<br />
materyaller artan baflar› ile kullan›lmaktad›r. Cerrahlar<br />
de¤iflik yollarda mefl (poliglaktin 910, poliamid ve poliester),<br />
silikon kal›p, gözenekli PTFE ya da vitröz karbon<br />
lifler ya da PTFE ile kombine aluminyum oksit partikülleri,<br />
ePTFE mefl ve BoneSource ve Norian gibi hidroksiapatitleri<br />
tercih eder (13-15). Karbon liflerin varl›¤› nedeniyle<br />
Proplast I siyaht›r, Proplast II karbonun alüminyum<br />
oksit partikülleriyle yer de¤ifltirmifl olmas›ndan dolay›<br />
beyazd›r. Lif a¤, gözenek boyutu, enflamatuar yan›t<br />
ve yerine sabitlenebilmeleriyle iliflkili olarak her biyomateryalin<br />
avantajlar› ve dezavantajlar› vard›r. Hidroksiapatit<br />
çimento kal›n macun biçiminde gelir ve onlay greftler<br />
olarak kal›planabilir ve flekillendirilebilir.<br />
Supramid gibi poliamid ve Mersilen gibi poliester fiber<br />
mefller göreceli olarak yüksek at›lma ve enfeksiyon oranlar›<br />
nedeniyle en az tercih edilen materyallerdir. Silikon kal›p<br />
mükemmel doku uyumlulu¤una sahiptir, bununla birlikte<br />
ön üretimlidir, flekillendirmeye az müsaade eder. Silikon<br />
kal›b›n ayn› zamanda fibröz doku kapsülü oluflturmas›<br />
nedeniyle eksternal travma ile kolayca bozulabilir.<br />
PTFE gibi küçük gözenek boyutlu implantlarda uniform<br />
olarak doku içe büyümesi meydana gelir. ePTFE’nin<br />
1-2 mm kal›nl›¤› nedeniyle fibroblastlar derinlemesine<br />
do¤ru tamamen penetre olabilir, bu, Proplast ve MedPor<br />
gibi daha kal›n gözenekli implantlarda herzaman mümkün<br />
olmamaktad›r. Tüm bu materyaller defekte uygun<br />
olarak kesilebilir ve flekil verilebilir (fiekil 160.2). Fasiyal<br />
augmentasyon tabakalar›na ek olarak, ePTFE’nin haz›r çene<br />
ve malar implant formlar› da vard›r. Fasiyal ve dudak<br />
augmentasyonu ePTFE ile güvenli olarak yap›labilir (16).<br />
Küçük implantlar› subperiostal olarak yerlefltirmek<br />
mümkün olmas›na ra¤men, genifl implantlar›n periost alt›na<br />
yerlefltirilmesi alttaki kemikte bask› nekrozu oluflturarak<br />
rezorbsiyona neden olabilir. Alloplastik materyallerin<br />
nazal tip ve dorsumda kullan›m› tart›flmal›d›r. Sert silikon<br />
implantlar Asya’da kullan›lmaktad›r, ancak yüksek<br />
at›lma oran›na sahiptirler. Baz› cerrahlar nazal dorsuma<br />
silikon implant, nazal tip ve kolumellaya da otojen<br />
auriküler k›k›rdak yerlefltirerek baflar›l› olmufllard›r, bu<br />
daha önce bildirilen yüksek at›lma oran›n› düflürmüfltür<br />
(17). Poliamid mefl, nazal dorsum augmentasyonunda<br />
kullan›lmaktad›r, bununla birlikte yüksek at›lma ve enfeksiyon<br />
riski yarat›r. ePTFE burun tipinde augmentasyon<br />
amac›yla baflar›yla kullan›lmaktad›r (18). Bu greft<br />
daha kal›n nazal dorsum dokular›nda tolere edilir, periosta<br />
s›k›ca tespit edilirse düflük migrasyon oran›na sahiptir.<br />
Yumuflakt›r ve daha sert olan silikondan daha “do¤al”<br />
hisse sahiptir. ‹nsan aselüler dermisi nazal dorsum augmentasyonunda,<br />
özellikle otojen k›k›rdak kullan›ma haz›r<br />
olmad›¤›nda dolgu materyali olarak kullan›labilir. Bazen<br />
tamamen emilim söz konusudur ve bu durumda cerrah<br />
sekonder augmentasyon planlamal›d›r. Alloplastik<br />
implantlar›n otojen k›k›rdak greftlerle de¤ifltirilmesiyle<br />
baflar›l› sonuçlar bildirilmekte ve önerilmektedir (19)<br />
Perioral ve Fasiyal<br />
Perioral ve fasiyal k›r›fl›klar› olan baz› hastalar için k›r›fl›kl›klar›n<br />
azalt›lmas› ve dolgun dudaklar yap›lmas› artan<br />
öneme sahip hale gelmifltir. Fasiyal plastik cerrahlar bu<br />
sonuçlara ulaflmak amac›yla çok say›da alloplastik ve biyolojik<br />
implantlar kullan›rlar. ‹nsan aselüler dermisi, tüp<br />
ePTFE implantlar ve otojen ya¤ dudaklar›n boyutunu,<br />
projeksiyonunu artt›rma ve nazolabial oluklar›n derinli-<br />
¤ini azaltma amac›yla kullan›lmaktad›r. ePTFE’nin tüp<br />
formu yüz hareketleriyle serbestçe oynar görünür, buna<br />
ra¤men baz› hastalarda varl›¤› farkedilebilir (20).<br />
Submental ya da kar›ndan elde edilen ya¤ enjeksiyonlar›<br />
bu alanlar için biyolojik dolgu olarak ifl görür. Az<br />
miktardaki bafllang›ç eritemi ve reaksiyon, ya¤ asitlerinin<br />
y›k›l›m›na ba¤l› olabilir, ancak otojen doku genellikle iyi<br />
tolere edilir. Elde etme tekni¤ine ba¤l› olarak biraz emilim<br />
olabilir, bu yüzden genellikle fazla fliflirmeye riayet edilir.<br />
Daha yeni yumuflak doku dolgular›, k›r›fl›k azaltma<br />
ve yumuflak doku augmentasyonunda kollajen enjeksiyonlar›n›n<br />
yerini alabilir. Kalsiyum hidroksiapatit tabanl›<br />
enjekte edilebilir implant özellikle perioral ve glabellar<br />
olmak üzere birçok yüz k›r›fl›kl›¤›nda kullan›labilir. Enjeksiyon<br />
sonras› bafllang›çta a¤r› ve k›sa süreli eritem bildirilmektedir<br />
(21). K›smi çapraz ba¤l› hyaluronik asit ve<br />
tam çapraz ba¤l› hyaluron polimer di¤er dolgulard›r. Bu<br />
dolgular yaklafl›k olarak s›ras›yla 6-12 ve 3-4 ay dokuda<br />
kal›rlar. Uzun dönem data kullan›labilir oluncaya kadar<br />
bu dolgu maddelerinin genifl kullan›m›nda dikkatli yaklafl›m<br />
savunulmaktad›r (22).<br />
Mandibula<br />
Mandibuler rekonstrüksiyon için kemik kayna¤› otojen<br />
kemiktir. Tafl›y›c› tablalar naylon, Dacron poliester, titanyum<br />
ya da tantalumdan üretilir. Bunlar mandibula<br />
fleklinde üretilir ve kay›p segmente benzer flekilde kesilir.
Çeflitli Konular<br />
K›s›m Editörü: Byron J. Bailey Shawn D. Newlands<br />
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. Orhan Y›lmaz<br />
XI
T›bbi Etik Basamaklar<br />
Sharen J. Knudsen Byron J. Bailey<br />
Çeviri: Dr. Erkan Vuralkan<br />
Hekim hasta iliflkisinin hastan›n iyili¤i aç›s›ndan önemli<br />
oldu¤u kabul edilir. Toplum bu iliflkide güven, iyilik, gizlilik<br />
ve hasta taraf›nda olunmas›n› bekler. Hekim daha<br />
yüksek standartlara ç›kar›l›rken; toplum, doktorlar› finansal<br />
olarak ve yüksek sosyal durumla ödüllendirir. Hekim<br />
hasta iliflkisi bozuldu¤u zaman da yo¤un toplum<br />
bask›s› geliflir.<br />
Bu bölümde günümüzde karfl›m›za ç›kan hekim hasta<br />
iliflkisi incelenmifltir. Ço¤u hekimin bu iliflkideki de¤ifliklikler<br />
nedeniyle flafl›rmalar›na ra¤men bir k›sm› da<br />
hastalarla anlaml› iliflkiler kurarak imkanlar› iyi de¤erlendirmektedir.<br />
Hastalara önerdi¤imiz teknik karmafl›k<br />
tan› ve tedavi yöntemlerimizin bulundu¤u bir algoritmimiz<br />
var. Ama ne zaman pahal› tekniklerin ve ço¤u kez de<br />
invaziv tekniklerin kullan›m›n›n yararl› olaca¤›na karar<br />
vermeliyiz.<br />
TIBB‹ ET‹KTE YEN‹ AYKIRI DURUMLAR<br />
T›bbi çal›flmalar›n biçimsel yöntemi teknik prosedürlerin<br />
örneklemini ve t›bbi veri birikimini vurgulamaktad›r.<br />
Etik içerisindeki çal›flmalar daha az dikkat çekmektedir,<br />
araflt›r›c›lar etik çal›flmalar› daha az önemli gibi görmektedirler.<br />
Halbuki uygulamada etik ve yasal konular hasta<br />
bak›m› hizmetinin merkezinde olabilmektedir.Çünkü<br />
hastalar ve toplum, hekimlerin teknik beceriklilik ile uygulama<br />
yapmas›n› ve ayn› zamanda önemli etik konular›<br />
tan›mlay›p cevaplamas›n› ümit ederler (1).<br />
Yaflam ve ölüm kararlar›n›n verilmesi ihtiyac› ço¤u<br />
kez ans›z›n olmaktad›r. Problemlerin ilerisi düflünülmedi¤i<br />
zaman sonuca ulafl›labilme yetene¤i azalmaktad›r.<br />
Haz›rl›kl› olan hekimler güncel anahtar konulara karfl›<br />
uyan›k olmal›d›rlar. Bunlar:<br />
■ Hekimler yaflam› her zaman uzatmal›lar m›?<br />
■ Giderleri kesmek olaylar› ç›kmaza sokmak m›d›r?<br />
■ Hasta bak›m›n› kim kontrol eder?<br />
■ Hekimler hastalar›na ne kadar›n› anlatmal›d›r?<br />
■ Hekimler s›rlar›n› ne zaman aç›klamal›d›r?<br />
■ Yasal olmak etik olmaya efl de¤er midir?<br />
Bu sorulara yan›t bulmak kolay de¤ildir ve bu yan›tlar<br />
evrensel de¤ildir. Hastan›n etik savunucusu olmak için<br />
hekim güncel konularla yan yana olmal› ve diyaloga aç›k<br />
olmal›d›r. Toplumsal fikirler, kurumsal rehberler ve hastane<br />
etik komitelerinin ortaya ç›kmas› geride yatan zor<br />
kararlardaki yükü hafifletirler.<br />
Olgu öyküleri etik ve medikolegal konulardaki çal›flman›n<br />
ö¤renilmesinde mükemmel bir kaynakt›r. Afla¤›daki<br />
olgular çeflitli etik ikilemler oluflturur, ilave sorular<br />
oluflmas›n› sa¤lar ve düflündürürler; tam analiz sa¤lamazlar.<br />
Tüm olgular hayalidir ama kendi klinik deneyimlerimizden<br />
do¤rudan al›nm›flt›r.<br />
T›bbi Eti¤in Prensipleri<br />
187<br />
Afla¤›daki aç›klamalar Amerikan T›p Derne¤i’nin T›bbi<br />
Etik Kanunnamesi’ndendir (1).<br />
1. Bir hekim, flefkatli ve insan haklar›na sayg›l› olacak<br />
biçimde bir t›bbi hizmet sa¤lamaya adanm›fl olmal›d›r.<br />
2. Bir hekim, hastalar›yla ve meslektafllar›yla dürüstçe<br />
anlaflabilmeli, karakter ve yeterlili¤inde eksik olan<br />
hekimleri veya hile yada düzenbazl›kla çal›flanlar› ortaya<br />
ç›karmal›d›r.<br />
3. Bir hekim, kanuna sayg›l› olmal› ve hastan›n yarar›na<br />
karfl›t olan koflullardaki de¤ifliklikleri araflt›rma sorumlulu¤unu<br />
kabul etmelidir.<br />
4. Bir hekim, hastalar›n, meslektafllar›n›n ve di¤er sa¤l›k<br />
çal›flanlar›n›n haklar›na sayg› duymal› ve yasal s›n›rlar<br />
içinde hasta mahremiyetini korumal›d›r.<br />
5. Bir hekim, çal›flmaya, uygulamaya devam etmeli ve<br />
bilimsel bilgilerini ilerletmeye devam etmelidir; uy-
2782 K›s›m XI: Çeflitli Konular<br />
gun bilgiyi hastalara, meslektafllar›na ve halka ulaflt›rmal›d›r;<br />
konsültasyon yapmal›; gerekti¤i zaman di¤er<br />
sa¤l›k çal›flanlar›n›n hünerini kullanmal›d›r.<br />
6. Bir hekim, acil durumlar d›fl›nda uygun hasta bak›m›n›<br />
sa¤lamal›, kime hizmet verece¤i, kiminle birlikte<br />
olaca¤› nerede sa¤l›k hizmeti verece¤i konusunda serbest<br />
olmal›d›r.<br />
7. Bir hekim, geliflmifl toplum oluflmas›na katk›da bulunulan<br />
aktivitelere ifltirak etme sorumlulu¤unu kabul<br />
etmelidir.<br />
1. OLGU ÖYKÜSÜ: TIBB‹ HATALARI TARTIfiMAK<br />
Sa¤ kula¤›na stapedektomi yap›lmas›na raz› olan bir<br />
hastan›n kas›t olmadan sol kula¤›n› ameliyat ettiniz. Her<br />
iki kulakta da bir miktar iletim tipi iflitme kayb› var ama<br />
sa¤da daha kötüydü. Ameliyat esnas›nda konjenital<br />
malformasyonlu inkusun stapes bafl›yla tenofibröz ba¤lant›s›<br />
oldu¤unu buldunuz; kemikçik zincir protezi ile<br />
onar›m› tercih ettiniz. Ameliyat iyi gitti ve mükemmel bir<br />
sonuç ald›n›z. Hastaya yanl›fl kula¤›n› ameliyat etti¤inizi<br />
söylemenin en iyi yolu nedir?<br />
Hekimlerin yan›lma pay› bir gerçektir. Aç›lan dava<br />
bilgileri, h›zl›ca tarand›¤›nda en az›ndan 30 vakan›n yanl›fl<br />
kulakta ameliyat prosedürlerinden kaynakland›¤›n›<br />
gösterir; gerçekte ilk haks›z fiilin oldu¤u olgular›n birinde<br />
yanl›fl kulak operasyonunu içerir. 400 hekimin t›bbi<br />
hatalara karfl› kabul ettikleri davran›fllar gözden geçirildi-<br />
¤inde, cevaplayanlar›n %43’ü yapt›klar› hatalar› hastaya<br />
daima anlatt›klar› söylediler, %48’i bazen anlatt›klar›n›<br />
söylediler. Cevaplayanlar›n dikkat çekti¤i uyar› ise “uygulamalar›n›zda<br />
hatalar›n olmayaca¤›n› düflünmeyin,<br />
olacakt›r”.<br />
Bu özel olguda cerrah di¤er kula¤› ameliyat etmeyi<br />
önerebilir ve ücretinden vazgeçebilir.Hekim burada ihmalkard›<br />
ama iyi bir sonuç ald›; hasta gerçekten zarar<br />
görmüfl olsayd› durum daha zor olacakt›. Hasta iyi bir<br />
iflitme ile sonucun olmas›ndan dolay› sevinip kolayca hatay›<br />
ba¤›fllam›fl olabilir. Ayn› hasta e¤er cerrah›n hatay›<br />
kapatmaya çal›flt›¤›n› fark etseydi ya da cerrah yanl›fl taraf›n<br />
ameliyat oldu¤unu reddetseydi nas›l hissederdi?<br />
T›p Enstitüsü (IOM), ABD’deki t›bbi hatalar› konu<br />
al›nd›¤› dikkatle haz›rlanm›fl bir rapor yay›nlad›(3). IOM,<br />
bu ülkede her y›l yaklafl›k 100,000 gereksiz ölümün sa¤l›k<br />
çal›flanlar›n›n hatalar›ndan dolay› gerçekleflti¤ini tahmin<br />
ediyor. Bu ters olaylar›n say›s›n› azaltmak için hatalar›n<br />
bildirilmesini sa¤layan sistemlerin ve sa¤l›k hizmeti<br />
ö¤elerinin yeniden yap›land›r›l›p daha iyi düzeye getirilmesini<br />
sa¤lamaktad›r (4). Her birimiz ofislerimizin, kliniklerimizin<br />
ve hastanelerimizin hastalar için daha güvenli<br />
olmas›n› sa¤lamay› bireysel sorumlulu¤umuz olarak<br />
üstlenmeliyiz.<br />
Hatalar›n› kabul etmeyen hekimler kaçamak dil kullanan<br />
(dikkatsizlik veya kaza gibi kelimelerle) veya bilgi-<br />
yi saklayanlar nihayetinde hastalar›n›n güvenini kaybederler.Hastalar›n<br />
kendi kendilerine hatay› saptayacak olmalar›<br />
ve dava açacak olmalar› risktir. Savunmada hekimin<br />
temize ç›kmas› zor olacakt›r, hekim yalanc›l›kla tan›nacakt›r.<br />
2. OLGU ÖYKÜSÜ: YAfiAMIN SONU/YAfiAM KURTARMA<br />
ÖLÇÜTLER‹NDE KISITLAMA<br />
46 yafl›nda alkolik erkek ,ses k›s›kl›¤› ile genifl, yaklafl›k t›kay›c›<br />
düzeyde hipofarengeal tümörü var. Acil trakeotomi<br />
gerektiriyor, kendi iste¤i ile yap›l›yor. Postoperatif<br />
hasta flu notu yaz›yor: “Ben akl› bafl›nday›m ve ölmek<br />
için zaman›m geldiyse … öleyim. Beni makinede yaflatmay›<br />
deneyecek kimseyi cehenneme kadar takip edece¤im.”<br />
Suni araçlarla yaflamda kalmay› veya kardiyopulmoner<br />
canland›rmay› gerektirecek daha ileri durumlar›<br />
kabul etmiyor. Henüz kanser için tedaviyi kabul<br />
etmedi. Bu adam›n yaflayan akrabas› veya vekili yok;<br />
t›bbi olarak düflkün bir eriflkin ve sosyal olarak terkedilmiflti.<br />
Trakeotomiyi takiben hastada deliryum tremens ve<br />
neredeyse ölüm gerçekleflti. Durumunun daha kötüye<br />
gitme durumunu geriye çevirmeye karar verme yetkisinin<br />
olmad›¤› zamandan beri hastan›n do¤al ölüm emrini<br />
iflaret edecek daha ileri f›rsat› olmad›.Tedavisiz, kanser<br />
bu hastay› mutlaka öldürecek; tedaviyle yaflama<br />
flans› %20’den azd›r. Tedavi komplikasyon oluflumunu<br />
art›rarak hastanede kal›fl süresini uzatacak, sosyal ba-<br />
¤›ml›l›k oluflturacakt›r.<br />
Siz bu adam› canland›r›r m›yd›n›z? Küçük bir kural<br />
olarak böylesi bir fley var m›? Hastan›n stage IV hastal›¤›<br />
için tedavi seçeneklerini araflt›r›lma f›rsat› yoktu. Onun<br />
isteklerini denetleyecek veya taraf›na konuflacak hiçbir<br />
aile üyesi yoktu. Tedavi ile devam eder miydiniz? Adam<br />
fakir ve tedavi masraf› art›yor. Hastan›n yo¤un bak›mda<br />
geçirdi¤i sürenin uzamas›na hakk› var m›?<br />
Bu olguda bir çok konu ortaya ç›k›yor. Konulardan<br />
biri hastan›n aç›kça söyledi¤i “canland›rmay›n” emri ama<br />
hekime hastan›n veya yaflayan kiflinin emri olay› resmilefltirmemektedir.<br />
Baz› ülkelerde hasta taraf›na ait sa¤l›k<br />
hükümlerini verebilmesi için baflka birini yetkili k›lan<br />
sa¤l›k bak›m› için kal›c› vekalet yetkilisi kanunlaflt›r›lm›flt›r.<br />
Bu bilgilerden temel olan› hastan›n tercihlerini savunan<br />
vekilin yasal kifli olaca¤›d›r. Otoritenin yoklu¤unda<br />
mahkeme bir vasi atayabilir. Hastane temelinde olan<br />
etik komiteler vasi ile ba¤lant›da hareketin yönünü tan›mlamada<br />
yard›mc› olabilir. Kanser tedavisinde acil cevaplara<br />
ihtiyaç duyulan ço¤u soru ileride öngörülebilecek<br />
ve çözülebilecektir.<br />
Sonuçta hastan›n sosyoekonomik durumu anlaml›d›r.<br />
Hastan›n sa¤l›k bak›m› için talep büyüktür ama s›n›rs›z<br />
de¤ildir. Ortak kurum, sa¤l›k bak›m› kaynaklar›n› eflit<br />
da¤›tmaya isteklidir, kiflisel hasta bak›m›n› belirlemede<br />
bir d›fl faktörü flart koflar. Geleneksel sa¤l›k bak›m› ço¤u
ask›y› önemsemez ve sadece hastan›n ihtiyaçlar›na sosyoekonomik<br />
durumuna bakmaks›z›n odaklan›r. Frank ve<br />
Davidson, “Baz›lar› sosyoekonomik k›s›tlamalar›n kurumsal<br />
veya devletle ilgili hükümlerden has›l oldu¤unu<br />
ve bütün kifliler için tutarl› olmas› gerekti¤ini tart›flmaktad›rlar”<br />
diye yazm›flt›rlar(5). Di¤erleri toplumsal fikirlerin<br />
bireyselli¤in seviyesinde hükümlere etkili oldu¤u zaman<br />
büyük tedbir uygulanmas› gerekti¤ini tart›flmaktad›r.Hekimin<br />
hükümetin belgelerle belirledi¤i kurum toplu<br />
hareketlerinin s›n›rlar›nda ve hastayla ilgili hizmet etmesi<br />
konusunda fikir birli¤i vard›r. Hekimler, baz› yaflamlar›n<br />
de¤ersiz oldu¤u ve yaflam›n sonland›r›labilmesi<br />
fikirleri aras›nda bulan›kl›k çizgilerinin oldu¤u hüzünlü<br />
tarihsel olaylar› hat›rlamal›d›r(6).<br />
Yaflam deste¤ini sonland›rman›n en s›k ve en çeldirici<br />
ikilemler oldu¤u gösterilmektedir. Hastalar›m›z için en<br />
önemli konu üzerinde odaklanan anahtar sorunlar›n bir<br />
çal›flmas› ile karfl› karfl›ya gelinmektedir(7). Yaflam deste-<br />
¤inin sonland›r›lmas›n›n vasf› tam olarak afla¤›daki befl<br />
alana yönlendirmelidir:<br />
1. A¤r› ve di¤er semptomlara yaklafl›m yeterli olmal›<br />
2. Ölüm süresinin gereksiz yere uzat›lmas›ndan kaç›n›lmal›<br />
3. Son günlerinde hasta için kontrol hissi sa¤lanmal›<br />
4. Sevdi¤i kiflinin karar verme sorumlulu¤u hafifletilmeli<br />
5. Hastan›n ailesi ile olan iliflkisi pekifltirilmeli<br />
Bugünün karmafl›k t›bbi ikilemi, t›bbi gelenekleri,<br />
etik, kanun, inanç, ekonomi ve felsefenin temel al›nd›¤›<br />
flüphe ve kar›fl›kl›¤›n kar›fl›m›n› içerir. Farkl› gözlemcilerin<br />
bak›fl aç›lar›na ve arka plan›na ba¤l› olarak fikirler ayr›lmaktad›r.<br />
Ço¤u t›bbi kararlar kaynaklar›n harcamalar›<br />
ile sonuçlan›r. Bu kaynaklar s›n›rl›d›r, herkesin ihtiyaçlar›n›<br />
karfl›lamada da yetersizdir. Toplum ve spesifik arac›lar›n<br />
(hekimler) t›bbi kayna¤›n da¤›t›m›n› önceliklere göre<br />
nas›l yapacaklar› gelecek on y›l süresince ana konu<br />
olacakt›r. Deontologlar bu may›n tarlalar›nda önemli yol<br />
göstericiler olacakt›r.<br />
3. OLGU ÖYKÜSÜ: B‹L‹RK‹fi‹ TANIKLI⁄I<br />
Küçük bir hatan›n oldu¤una inand›¤›n›z bir görevin kötüye<br />
kullan›m› vakas›nda savunma yap›yorsunuz. Davac›<br />
için gezici tan›k olarak istenilmeyen bir flöhret kazanm›fl<br />
olan bir bilirkiflinin atand›¤›n› saptad›¤›n›zda üzüntünüz<br />
anlafl›labilir oluyor. Böyle mahkeme salonu taktiklerine<br />
karfl› kendinizi nas›l savunursunuz?<br />
Hekimleri bir bilirkifli olarak düflündü¤ünüzde; bir<br />
problem hakk›nda özel bilgisine sayg› duyulan,özel tan›<br />
ve stratejik yaklafl›m hakk›nda fikir sunan öncü bir araflt›r›c›<br />
akla gelir. New England Journal of Medicine’deki<br />
olgu tart›flmalar›ndakine benzer flekilde kan›tlamay›<br />
planlayabiliriz. Bilirkiflinin görüflleri mevcut verinin ob-<br />
Bölüm 187: T›bbi Etik Basamaklar 2783<br />
jektif bir yorumu temelinde olabilir ve en iyi yorum bu<br />
kifli taraf›ndan aç›klanabilir.<br />
Mahkemedeki taraflar için hukuki süreç ne var ki bilirkiflili¤in<br />
farkl› bir resmini oluflturur. Mahkemeler bilirkiflili¤in<br />
niteliklerini tan›mlamada genifl bir toleransa sahiptir.<br />
Çünkü yasama organlar› kesin niteliklerini tan›mlamam›flt›r.<br />
Bilirkifliden daval› veya davac›n›n ikisinden<br />
birinin durumunu desteklemesi beklenmektedir. Ço¤u<br />
mahkeme bilirkifli tan›kl›¤›n›n kabul edilebilirli¤i üzerine<br />
rehber olan Tan›kl›k Federal Kanunlar›’ndan 702. kanuna<br />
ba¤l›d›r. 702. kanun kan›t›n do¤rulu¤unun anlafl›lmas›yla<br />
u¤raflan veya konuyla ilgili gerçe¤i tarif etmeye<br />
yard›mc› olan kifli, bilirkifli tan›k olarak kabul edilebilir<br />
diye söylemektedir. Bilirkiflinin vakay› kapsayan alanlar›<br />
tan›mlamas› gerekti¤ini ve önerilen teorinin bu alan›n<br />
üyeleri taraf›ndan da ço¤unlukla kabul gördü¤ünü göstermesi<br />
gerekti¤ini flart koflan önceki Frye kanunundan<br />
daha özgür bir bilirkifli tan›k atamas›yla ilgili yorumdur.<br />
Bilirkiflilik komisyonculu¤u hekimlerin elinde bulunan<br />
tan›kl›k görevi için bir ücret sa¤lamaktad›r. Bu uygulama<br />
bütünüyle yasald›r ancak Amerikan Barosu bile bu<br />
komisyonculuk aktivitelerinin var olan etik problemleri<br />
art›rd›¤›na dair görüflünü yay›nlam›flt›r. Dava ücreti al›nmas›<br />
bir bilirkifli için etik de¤ildir.<br />
Gezici tan›kl›k için probleme gelince, yasal ifllemler<br />
süresince bilirkifliye olan güvenin sars›lmas› en geçerli<br />
taktiktir. Bu dava vekili taraf›ndan dikkatli bir sorgulama<br />
ile yap›labilir: Bilirkifli kendisi son zamanlarda bu özel<br />
durumda tedavi uygulam›fl m›? Bilirkifli son zamanlarda<br />
cerrahi uygulama yapm›fl m›? Ne sonuçlar varm›fl? Savunman›n<br />
yapt›¤›ndan farkl› olarak iflleyiflin seyrindeki<br />
veri deste¤i nedir, bunlar bir anekdot mudur yoksa gerçek<br />
zeminli midir? Gezici tan›k taraf›ndan verilen son kan›t<br />
duruflma süresince ortaya ç›kar›lm›fl olabilir. Kan›t<br />
kaynaklar› çeflitli kurumlar taraf›ndan derlenmifltir. Bir<br />
benzer konudaki bilirkifli taraf›ndan verilen kan›t bilirkifli<br />
görüflünü s›n›rlayabilir veya yemin alt›nda bir baflka<br />
benzer vakada flimdiki kan›t bunlara taban tabana karfl›t<br />
görüflleri destekliyorsa yalanc› flahitli¤e neden olur.<br />
T›bbi davalar›n epidemisi bizim uzmanl›k alan›m›z›n<br />
güncel uygulamalar›n› tamam›yla etkilemektedir. Tablo<br />
187.1’de Amerikan Cerrahi Koleji’nin temel al›nd›¤› davalardaki<br />
iddia çeflitleri ve cerrahi uzmanl›k alan›ndaki<br />
s›kl›klar gösterilmektedir. T›bbi savunma y›ll›k sa¤l›k bak›m<br />
giderlerini art›rmaktad›r, y›ll›k mesleki sorumluluk<br />
sigorta ödemelerinin yüksek olmas› gibi, bu giderler<br />
eninde sonunda hastalar taraf›ndan ödenir. Maalesef s›k›nt›<br />
çekenlerin de ald›¤› bak›m kalitesine ait giderleri art›rmaktad›r.<br />
Hekimlerin yasal sistemle iliflkiden çekinmesine<br />
neden olur ama iki faktör ak›lda tutulmal›d›r: E¤er<br />
hiçbir mahkeme ma¤duriyeti telafi etmeyi sa¤lamazsa tek<br />
alternatif yol fliddet yoluyla intikam almak olabilir.<br />
As›l gerçek t›bbi uygulama standartlar›ndaki uzmanlar<br />
gibi bizim ilgimiz olmaks›z›n yasal sistemimizin uy-
2784 K›s›m XI: Çeflitli Konular<br />
TABLO 187.1<br />
MESLEK‹ YÜKÜMLÜLÜK DAVALARINDAK‹ ‹DD‹ALAR<br />
Tip Say› (%)<br />
Usulsüz uygulanm›fl prosedür veya prosedürün uygulanmamas› 127 (65.1)<br />
Tan›da hata veya yanl›fl tan› 37 (19.0)<br />
Yanl›fl yönlendirme veya bilgilendirme 12 (6.2)<br />
Yanl›fl tedavi 10 (5.1)<br />
Endikasyon yokken veya kontrendike oldu¤unda uygulama 8 (4.1)<br />
Yanl›fl hasta veya vücut bölümü 1 (0.5)<br />
Toplam a 195<br />
a 10 hastan›n iddialar› kodlanmam›flt›r.<br />
Nora PF, Karnell LH. Liability pilot survey examines claims, expert witnesses. Am Coll Surg Bull 1990; 75:17, izniyle.<br />
gun flekilde ifllev görmeyece¤idir. Biz ne zaman ilgili<br />
olursak iyi t›bbi uygulamalar› desteklemek ve kötü t›bbi<br />
uygulamalar karfl›s›nda olmak bizim görevimiz olur. Ayn›<br />
zamanda di¤er düflüncelerin üzerinde, en çok ilgiyi<br />
gösterdi¤imiz hastalar›m›z›n flüpheci topluluktan oldu-<br />
¤unu görüyoruz.<br />
Amerikan sistemi; ücreti ödenen ve kiralanan, flah›sa<br />
ba¤l› kalan daval› ve davac›y› mahkemede temsil eden<br />
avukatlara her iki tarafa da hakk›n› vermeyi garanti etmektedir.<br />
Yasal mücadelede ücreti ödenen bilirkiflinin<br />
kat›lmas›yla sorun ortaya ç›kar. Duruflman›n adil bir sonuca<br />
ulaflmas›nda kan›t oluflturaca¤› bir rehber meydana<br />
getirilmesine ihtiyaç duyulur (9).<br />
Bilirkiflilik, yay›n› destekleme temelinde savunulabilir<br />
oldu¤u, bilirkiflinin önceki kan›t›yla uyumlu oldu¤u,<br />
yan›lt›c›, aldat›c› ve kand›r›c› olmad›¤› sürece yasal korumad›r.<br />
Ço¤u hakim çeflitli ortak mant›ksal standartlar›<br />
olan bir bilirkifliye ihtiyaç duyar:<br />
1. Kan›tlar›n›n oldu¤u alanda güncel ve önemli deneyime<br />
sahiptir.<br />
2. Bilimsel ve t›bbi gerçekler hususunda dürüstçe tan›kl›k<br />
ederler.<br />
3. Uygulamada üstün standartlar› ile al›fl›lm›fl kiflilerdir<br />
(10).<br />
4. OLGU ÖYKÜSÜ: HASTA G‹ZL‹L‹⁄‹<br />
Human immunodeficiency virus (HIV) seropozitif hastan›z<br />
var ve cerrahiye ihtiyac› var. Deviye septum nazi ve<br />
nazal polipozisin neden oldu¤u reküren sinüziti haricinde<br />
sa¤l›kl› bir kifliydi. O bunun potansiyel bir enfeksiyon<br />
kayna¤› olabilece¤ine inan›yor. Hastan›n bu durumu 2<br />
y›l önce tan› alm›fl ve bunu sigorta flirketinden saklamaya<br />
dikkat etmifl. HIV seropozitif durumu saptan›nca sigorta<br />
de¤erinin düflmesinden korktu¤u için size hastane<br />
personeline durumu anlatmaman›z için yalvar›yor.<br />
Sinus cerrahisini yapar m›yd›n›z? Kart›nda HIV seropozitif<br />
durumunu belirtir miydiniz?<br />
Baz› kifliler hekimlerin tüm hastalar›n seropozitif olmas›na<br />
ra¤men tedavi etmesi gerekti¤ini tart›flabilir. Ço-<br />
¤u cerrah tüm hastalarda evrensel önlemleri kullan›r. En<br />
iyi önlemlere ra¤men cerrahlar ellerine i¤ne bat›rabilirler.<br />
Baz› eldivenler kullan›m öncesi küçük delikler bulundurabilir.<br />
Ayr›ca cerrahtan bak›c›s›na kadar sa¤l›k çal›flanlar›na<br />
bu olanaklar› sa¤lamak imkans›zd›r, bu nedenle<br />
de ameliyat sonucunda AIDS virüsü ald›¤›n› aç›klayamayacakt›r.<br />
Ço¤u görüfl HIV pozitif hastaya elektif cerrahinin<br />
yap›lmas› fleklindedir. E¤er ameliyat elektif de¤ilse<br />
cerrah bu adam› ameliyat etmeye mecbur mudur?<br />
Amerikan T›p Derne¤i (AMA) kay›tlar›nda hastan›n HIV<br />
durumu tedaviyi reddetmek için etik kurallar› sa¤lamamaktad›r<br />
diyor. Ne var ki cerrahlar bu hastalar› invaziv<br />
giriflimlere sevk eden kiflilerin uygulay›c›lar›n riskini almad›¤›n›<br />
tart›fl›yorlar. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n riskine karfl›n<br />
AIDS hastas›na faydal› olunabilece¤i düflünülmelidir:<br />
Cerrahi giriflimin riskinden daha a¤›r gelecek olan net<br />
endikasyonlar varl›¤›nda cerrahi giriflim endikedir.<br />
Hekim, hastayla karfl›laflabilecek kiflilerin korunmas›<br />
için korunmas› zorunlu oldu¤u için di¤er hastane çal›flanlar›n›<br />
hastan›n HIV durumundan haberdar etmelidir.<br />
Bunu yapman›n bir yöntemi tan› belgelenmeden ima edilebilir;<br />
kan ve vücut s›v›lar›na karfl› ihtiyatl› olunmas› istenebilir.<br />
Di¤er yöntem ise tan› belgelenebilir ama kay›tlara<br />
geçirilmemesi talimat› verilebilir. Tüm bunlar›n ötesinde<br />
bulafl›c› hastal›k tafl›yan hastalara tedavi ve muayene<br />
hizmeti sunan sa¤l›k çal›flanlar›n›n haberdar olmas›<br />
gerekir. Gizlilik s›r saklayan hastay› t›bbi itina göstermesi<br />
için özendirir.<br />
5. OLGU ÖYKÜSÜ: UYGUNSUZ HASTA ‹STEKLER‹<br />
Bir hasta sinüs hastal›¤›n›n fliddeti ve burun t›kan›kl›¤›n›n<br />
neden oldu¤u olaylar› de¤ifltirerek septorinoplasti ameliyat›n›n<br />
sigorta kapsam›nda yap›labilmesi için sizden<br />
yalan söylemenizi istiyor. Baflka sorun yok, ifllem sadece<br />
kozmetik amaçl› olacak. Baflka bir cerrah›n bu iste¤e<br />
olur dedi¤ini ifade ediyor. Siz nas›l cevap verirdiniz?
Bu aç›k sözlü bir aldatma olgusudur. Bu örnekte cerrah›n<br />
çeflitli seçenekleri var:<br />
■ Hastan›n iste¤ine uygun devam edilmesi.<br />
■ Nazal deformiteye sekonder nazal fonksiyon bozuklu¤u<br />
oldu¤una dair yeniden ya da de¤iflik biçimde de-<br />
¤erlendirme yaparak cerrahi için gerekçenin onaylanmas›.<br />
■ ‹ste¤i tamam›yla reddedip hastaya uygun bir ödeme<br />
plan› ile çözüm önerilebilir.<br />
■ Baflka bir cerrah önerilebilir.<br />
Her biri ile ilgili fayda ve riskleri de¤erlendirerek en<br />
iyi seçene¤in seçilmesi isteniyor. Yakalanma riskini, aldatma<br />
zeminindeki hasta hekim iliflkisini, do¤rulardan<br />
uzaklaflmaya meyilli kifli gibi bölgesel t›bbi kurum taraf›ndan<br />
iffla edilme riskini üstlenerek iste¤e basitçe uyum<br />
sa¤lanabilir. Bu seçenekteki riskler abart›l› sunulmufl olmas›na<br />
ra¤men sonuçlar çok vahim olabilir.<br />
Bazen hasta yap›lan ifllemin uygun olacak flekilde<br />
kurgulanarak kay›tlar›n de¤ifltirilmesini ister. Baz› hastalar<br />
bunu kötü niyet olmadan yapar. Hiç kimseye zarar<br />
vermeyen bir beyaz yalana benzer oldu¤u inanc›ndad›r.<br />
Di¤er hastalar y›llard›r yüksek primler ödediklerini ve<br />
hiç para almad›klar› yorumunu yapar, mant›kl› bulduklar›<br />
rasyonalizasyon temelli bir finansal form olarak aç›klamaktad›rlar.<br />
Baz›lar›n›n bahane buldu¤u bu tarz fleyi di-<br />
¤er hastalar yapar ve örneklerinden bahsedebilirler.<br />
Bir çok hasta neden etik ve yasal olmayarak t›bbi kay›tlar›<br />
yan›ltt›klar›n› ve herhangi bir durum alt›nda masraf›n<br />
geri ödenmesini mant›kl› bir flekilde aç›klar. Sizin<br />
ofisinizden etik olmayan bir cerrah aray›fl› ile ayr›lan hasta<br />
en saçma karar fleklini denerler; böyle hastalar yapt›¤›n›z<br />
uygulamada önemli bir kayba u¤ratmazlar.<br />
6. OLGU ÖYKÜSÜ: F‹RMA HED‹YELER‹<br />
Büyük bir ilaç firmas›n›n sat›fl mümessili sizi ve sizin iki<br />
partnerinizi Karaipler’de bal›k av› gezisine davet ediyor.<br />
Gitmeyi istemenize ra¤men bu çeflit üretim promosyonlar›n›n<br />
etik kurallar›ndan endifle ediyorsunuz. Partneriniz<br />
rahats›zl›¤›n› anlat›yor, bu hediyenin sizin t›bbi karar›n›z›<br />
etkilemeyece¤i fikrine z›t düflüyor. Ayr›ca bu durum için<br />
milyon dolar harcanmaktad›r ve baflka bir hekim daveti<br />
kabul edecekse siz neden reddediyorsunuz? Kayg›lar›n›z<br />
do¤ru mudur?<br />
Kesinlikle! Amerikan Hekim Koleji(11) yeni görüflünü<br />
bildiren tutanakta afla¤›daki tutumu beyan etmektedir:<br />
“‹laç endüstrisi taraf›ndan hekimlere teklif edilen hediyeler,<br />
konukseverlik veya para yard›m› klinik yarg›n›n<br />
objektif olmas›n› etkileyecekse veya baflkalar›na etkileyecek<br />
gibi görünecekse kabul edilmemelidir.” Kabul edilebilir<br />
aktivite ve iliflkileri belirlemek için yeterli bir ödül<br />
Bölüm 187: T›bbi Etik Basamaklar 2785<br />
olarak, hekimler bu genelde bilinen anlaflmalar› isteyip<br />
istemeyeceklerini kendilerine sormal›d›rlar.<br />
T›bbi uygulamalar›n ça¤dafl flirket modellerinde Amerikan<br />
Otorinolarengoloji- Bafl Boyun Cerrahisi Akademisi<br />
Etik Komitesi’nin haz›rlad›¤› yeni yay›nda bu karmafl›k<br />
konularla bafla ç›kmakta yard›mc› görüfller sunmaktad›r<br />
(12).<br />
Yeni çal›flmalar ilaç flirketlerinden hediyelerin kabulü<br />
hakk›nda ço¤u hekimin serbest b›rak›lmas› görüflüne ters<br />
bir görüflün var oldu¤unu göstermifltir (13,14). Daha<br />
genç hekimler ve hastane personeli daha yafll› hekimlere<br />
ve halka göre bu promosyon aktivitelerinin hasta bak›m›<br />
kararlar›nda daha az etkili olaca¤›na inan›rlar. Özellikle<br />
yüksek miktarda ilaç reçete eden, yo¤un hekimlerin hedef<br />
al›nmas›yla ilgili olarak; ilaç flirketlerinden para al›nmas›n›n,<br />
yüksek parasal de¤eri olan baz› hediye ve tatillerin<br />
kabul edilmesinin çeflitli etik çeldiriciler oldu¤u konusunda<br />
meslek birlikleri, deontologlar ve t›p alan›ndaki<br />
bir çok lider aras›nda fikir birli¤i vard›r (15).<br />
7. OLGU ÖYKÜSÜ: C‹NSEL SINIRLAR<br />
Yetiflkinler, siz ve sizin genifl çal›flma grubunuzun ofis yöneticisi<br />
kendi istekleri ile romantik bir etkileflime girebilirler.<br />
K›sa bir iliflki sonras› aran›zdaki fleyler so¤ur ve iliflki<br />
dostça biter. E¤er varsa, cinsel istismar için dava açma<br />
riskiniz nedir?<br />
Bu sorunun cevab› etkilendi¤ini hayal etti¤imiz taraflara<br />
göre daha karmafl›kt›r. Cinsel taciz flikayeti her çal›flan<br />
için s›k›nt› vericidir. Eflit ‹stihdam F›rsat› Komisyonu<br />
cinsel tacizi flu flekilde tarif etmifltir: Çal›flma ortam›nda<br />
sald›rgan veya göz korkutucu düflmanl›k yaratma veya kiflisel<br />
çal›flma performans›na afl›r› müdahale edici etki ve<br />
amac› olan sözlü veya fiziksel temast›r. Federal kanunlar<br />
15 veya daha fazla çal›flan›n oldu¤u yerlerde uygulan›r<br />
ama bir kaç ülkede daha küçük iflletmeleri de kanunlar<br />
içerir. Sadece arkadaflça olan bir davran›fl güncel kanunlara<br />
dayal› yap›lan genifl yorumlar alt›nda yasal olmayabilir.<br />
Anayasa Mahkemesi’nin 1986’daki belirleyici bir<br />
hükmü bu konuyu çok iyi aç›klar (16). Vinson v. Meritor<br />
Savings Bank vakas›nda kendi amiri ile cinsel iliflkisi<br />
olan bir kad›na ait dava sunulmufltu. Kad›n bankada çal›flt›¤›<br />
4 y›l boyunca tacizden flikayetçi olmad›. Terfi etmiflti<br />
ve kendili¤inden bulundu¤u pozisyondan ayr›ld›.<br />
Davada parasal kayb› talep etmedi; yerine duygusal travma<br />
için maddi tazminat alabildi¤i davada kendini baflar›yla<br />
savundu. Anayasa Mahkemesi karar› cinsel tacizi<br />
cinsel suçun bir flekli olarak kabul etmifltir. Kad›n›n iflini<br />
kaybetmemifl veya parasal kayb› olmamas›na ra¤men<br />
amirin hareketlerinin düflmanca ortam yaratmas›n›n yasal<br />
olmad›¤›n› bildirmifltir.
2786 K›s›m XI: Çeflitli Konular<br />
Önemli maddi de¤eri olmayan zararlar cinsel sald›r›lardan<br />
sonuçlanmaktad›r. Çal›flan için cinsel taciz karfl›s›nda<br />
talepler mahkeme kayd›na ait bir konudur ve yerel<br />
gazetelerde ortaya ç›kabilir. Yerel veya ülke t›p kurumu<br />
veya hastane yönetim kurulu resmi oturum isteyebilir ve<br />
imtiyazlar›n kayb› ile sonuçlanabilir. Sigortay› üstlenenler<br />
savunma masraf›n› veya zararlar›n ödenmesinden kaçabilirler.<br />
Çünkü cinsel taciz kas›tl› hareket olarak kabul<br />
edilebilir, özellikle poliçeden ayr›l›r.<br />
‹liflkili bir problem hekimler ve hastalar› aras›ndaki<br />
cinsel temas›n hasta özerkli¤i ve yarar›na olan sayg› prensiplerine<br />
zarar verici etik tart›flmalar›n bulundu¤u iliflkileri<br />
yasaklamaktad›r. Sonuçta sunulan, erdem temelinde<br />
tart›flma vard›r. fiöyle ki hekimler fedakarl›k ve kendini<br />
geri planda tutmas› gibi mesleki erdemleriyle gurur duyabilmeli<br />
ve onlar› hastalarla cinsel iliflkiyi engelleyen bir<br />
s›n›r gibi görmelidir (17).<br />
Ço¤u kez bu iliflkilerin savunulmas› karfl›l›kl› r›za ile<br />
anlaflman›n oldu¤u bir beyand›r. Bu tart›flma hekim-hasta<br />
iliflkisindeki güç dengesinin bozulmas› nedeniyle mahkemelerde<br />
ve ülke lisans kurullar›n›n hükümlerinde baflar›s›zl›¤›na<br />
vesile olmaktad›r.Ço¤u hastan›n farkl› incinebilirlik<br />
dereceleri vard›r ve yard›m almaya gelen hastalar›<br />
hekim bu s›n›rda kullanmamal›d›r. T›bbi uygulama<br />
yüksek bir imtiyazd›r, bir hak de¤ildir (18).<br />
Ço¤umuz hastaya hizmet etmeye ve hastalar› i¤fal etmek<br />
dahil sapk›nl›k ve kötülükten kaç›naca¤›m›za yemin<br />
etmifltik. Oregon T›bbi Denetleme Kurulu’ndan yeni gelen<br />
sevindirici bir haber vard›: Toplumun ve hekimin e¤itim<br />
program› sayesinde bu bölgede cinsel kötü davran›fllara<br />
ait flikayetlerin say›s›nda azalma sa¤lanm›fl (19).<br />
8. OLGU ÖYKÜSÜ: HATALI HEK‹M<br />
Siz yerel hekimlerin yapt›klar›n›n ço¤unlukla görülebildi-<br />
¤i küçük bir toplulukta yafl›yorsunuz. Sizin cerrah olan bir<br />
meslektafl›n›z bir defadan fazla sosyal ortamlarda sarhofl<br />
olmufltu. Sosyal içici olmas›ndan daha fazla alkol<br />
problemi oldu¤undan flüphelendi¤iniz bu durum acil<br />
müdahalede yard›mc› olman›z ile anlafl›ld›. Hekim alkol<br />
kokuyor, mant›ks›z teknik hata yap›yor ve hatal› kararlar<br />
veriyor. Yard›mc› personeliniz bu davran›fl› hakk›nda endifleli<br />
olarak size yapaca¤›n›z fleyi soruyor.<br />
Sizin sorumlulu¤unuz nedir, hekime yard›mc› olmak<br />
m›, bu davran›fl› bildirmek mi? Kime bildirirsiniz? Hastay›<br />
bilgilendirir misiniz? E¤er kötü bir sonuca neden oldu-<br />
¤u için dava edilmiflse efl daval› olarak sizin sorumlulu-<br />
¤unuz nedir?<br />
Suistimal konusu yeni de¤ildir ama bir hekim bu durumun<br />
içindeyse özellikle üzücüdür. AMA’n›n Adli ve<br />
Etik Olaylar Kurulu taraf›ndan uygun davran›fl›n, durumun<br />
rapor edilmesi ve kötü durumdaki meslektafl›m›z›n<br />
tedaviye çabalamas› için zorlaman›n görev oldu¤u aç›kça<br />
ifade edilmifltir. Hekimin karfl›s›nda olunmas›nda, güvenilir<br />
kan›t toplanmas›nda ve kan›t›n yeniden gözden geçirilmesi<br />
için uygun davran›fl›n tarif edilmesindeki zorluk<br />
bildirilmemifltir. Güvenilirlik ve tedavi konular› esas<br />
olan suistimal konusu ile birlikte seyir izler ama problemin<br />
çözümündeki en önemli fleydir. Yetkili organlar ço-<br />
¤unlukla Devlet T›bbi Denetleme Kurulu veya devlet yada<br />
ülke t›p dernekleridir. Hasta veya hastan›n ailesi de¤ildir.<br />
Ölçütler hekimin ortaya ç›kmas›n› engeller ve kurul<br />
son karar›n› al›ncaya kadar güvenilirli¤i korunur.<br />
Çünkü cerrahi acildir ve elektif de¤ildir. Hatal› hekimin<br />
toplum için tehlikeli durumda oldu¤unu yetkili kurumlara<br />
bildirdi¤iniz ve yapt›klar›n› engelledi¤iniz için<br />
jüri sizi suçsuz bulmas› gibi iyi bir sonuç vard›r. E¤er siz<br />
görevlerinizi üstlenmemifl olsayd›n›z “Good Samaritan<br />
Laws” (bu yasaya göre bafl› dertte olan birisini görüp de<br />
yard›m etmemek suç say›lmaktad›r,Amerika ve Kanada’da<br />
geçerli kanun) ile kapsan›rd›n›z. Bundan baflka<br />
avukat›n›z yard›mda bulunmam›fl olsayd›n›z durumun<br />
daha kötü olaca¤›n› da iddia edebilirdi.<br />
Bu olguda cerrah›n davran›fllar› hastaneyi de dava<br />
edilme riskine sokmaktad›r. T›bbi personel haklar›n› kabul<br />
etmekle sorumludur ve hastane personelinin yetkili<br />
üyeleri bilgilendirilmelidir. Tam bir araflt›rmada flüpheli<br />
davran›fla tan›k olanlar›n yeminli ifadeleri ile do¤rulanm›fl<br />
bulgular› göstermesi mümkün olabilir. T›p lisans›n›n<br />
iptali, ask›ya al›nmas› veya s›n›rlanmas›ndan daha az cezalara<br />
do¤ru; k›nama gibi, klinik haklar›n s›n›rlanmas›<br />
veya medikal uygulaman›n izlenmesinin istenmesi gibi<br />
cezalar›n s›ralamas› uzun bir seçim listesini içerir.<br />
fiüpheli davran›fl› rakibi taraf›ndan belirtildi¤inde hatal›<br />
hekimin bildirilmesi zor olabilir. Özellikle, e¤er hasta<br />
hekimin girifliminden zarar görmüflse, suçlamalar ciddiyse<br />
durumu belgeleme ihtiyac›n› öngörmeniz gerekir.<br />
Hatal› hekimlerle ilgilenmek her birimizin sorumlulu-<br />
¤unda olan hayat›n kaç›n›lmaz bir gerçe¤idir. Hastalar›m›za,<br />
meslektafllar›m›za, mesle¤imize ve ilgili gerçeklerin<br />
ortaya ç›kmas›na karfl› sorumluyuz. Etkilenen hekimlerin<br />
rehabilitasyon program›na bafllamas› için çal›flmal›y›z<br />
(20).<br />
Hatal› hekimin dahi belli haklar› vard›r. Suçlu bulunana<br />
kadar suçsuz kabul edilme, do¤ru yöntem ve araflt›rmada<br />
adil davran›lmas› hakk›na sahiptir. ‹lac›n ve alkolün<br />
oldu¤u olgularda rehabilitasyon, bozulma periyodundan<br />
kurtarma merkezli olmaktad›r.<br />
SONUÇ<br />
Bu bölümde klinik uygulamada s›kl›kla karfl›lafl›lan etik<br />
ve yasal görüfllere genel bak›fl› sunduk. T›p, etik ve kanun<br />
aras›ndaki ara yüzlerde daima de¤ifliklik olmaktad›r.<br />
Ama önemleri her y›l artmaktad›r (21).
KAYNAKLAR<br />
Bölüm 187: T›bbi Etik Basamaklar 2787
Change language