UZAN, M; KAYA, Z kafa tra

UZAN, M; KAYA, Z kafa travmas›ndan 12-24 saat sonra hipokapni etkisini en yo¤un bir flekilde gösterir ve bu dönemde serebral kan ak›m› normalin %50’sine düflmektedir. 3,16 Bu sebeple pCO 2 acil servisteki resüsitasyon periyodunda yaklafl›k 35 mmHg civar›nda tutulmas› gerekmektedir. Dolafl›m›n de¤erlendirilmesi A¤›r kafa travmal› hastalar›n %35’inde hipotansiyon saptanm›fl olup prognozlar›n› hipoksiden daha kötü yönde etkilemektedir. Sistolik kan bas›nc›n›n 90 mmHg’nin alt›na düfltü¤ü tek bir epizodda mortalitede %85 art›fl görülür. 6 Di¤er bir çal›flmada herhangi bir derecede kafa travmal›, sistolik kan bas›nc› da 85 mmHg’nin alt›nda olup hastaneye kabul edilen hastalar›n mortalite oran› %35 iken normotansif olan gruptaki mortalite oran› %6 olarak saptanm›flt›r. Hipoksi ve hipotansiyonun tedavisi olay yerinde bafllay›p acil serviste devam eder. Hipotansiyon ve multisistem travmas›yla birlikte olan ço¤u kafa travmal› hastada önemli derecede volüm kayb› olup h›zl› s›v› resüsitasyonunu gereklidir. S›v› replasman› beyin perfüzyonunu art›r›r ve s›kl›kla hastan›n nöroloiik tablosunda dramatik düzelmeye sebep olur. 44 Hipotansif kafa travmal› hastalar için optimal resüsitasyon s›v›s›n›n ne olaca¤› hala tart›flmal›d›r. Genel olarak total kan volümünün %20’nin akut olarak kayb› kristalloid solusyonlar›yla tedavi edilebilirken %30 veya daha fazla kay›plarda kan ile replasman yap›lmal›d›r, %40 ve üzerindeki kay›plarda ise çok acil transfüzyon gerekmektedir. 43 %0.9 NaCl, s›v› resüsitasyonu için s›kl›kla kulllan›l›r. Beyin ödemini artt›r›c› rolü olmakla beraber hem klinik hem de deneysel çal›flmalar hipoosmolalite geliflmeksizin bu riskin çok az oldu¤unu ortaya koymufltur. Son y›llarda hipertonik salin (%7.5 NaCl) veya kolloid infüzyonlar› kafa travmas› sonras› resüstatif fazda kullan›lmaktad›r. 43 Bu solüsyonlar potent volüm geniflleticisidirler ve beyin ödeminin önlenmesine yard›mc› olurlar. Bir çok travma olgusunda 1-2 litre %0.9 NaCl’nin h›zl› infüzyonu hemodinamik stabiliteyi sa¤layabilir. fiayet 1-2 litre kristalloid ve/veya kolloid uygulamas›ndan sonra tansiyon normale dönmezse santral venöz kateterizasyon yap›larak eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Nörolojik de¤erlendirme A¤›r ve orta derecede kafa travmal› hastalarda pupillalar›n ›fl›k refleksi, ekstraoküler göz hareketleri, motor fonksiyonlar ve özellikle de derin koma- 70

KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: ‹LK G‹R‹fi‹M daki hastalar için alt beyin sap› refleksleri de¤erlendirilmelidir. 38 Bafl, herhangi bir çökme k›r›¤›n› saptayabilmek için dikkatlice incelenmelidir ve skalp laserasyonlar› de¤erlendirilmelidir. Kafa taban› k›r›¤› varl›¤›na iflaret eden deliller gözlenmelidir. fiuur kayb›, tek tarafl› dilate pupilla ve hemiparezi gibi nörolojik bulgular›n varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. fiuur bozuklu¤una sebep olan di- ¤er olaylarda de¤erlendirilmelidir. Epileptik nöbet sonras› devre, alkol entoksikasyonu, ilaç zehirlenmeleri ve a¤›r hipoglisemi gibi durumlar›n fluuru etkileyebilece¤i unutulmamal›d›r. Yine opiyatlar, atropin ve derin hipoterminin pupillada de¤iflikliklere sebep olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. 39 Radyolojik de¤erlendirme Hasta kranyal BT çekilmek üzere gönderilmeden önce servikal grafisi çekilmelidir. Tüm servikal vertebralar mutlak bu filmde görülmelidir. Komal› travma olgular›nda, motorlu araç kazalar›nda, yüksekten düflme olgular›nda ve spinal hassasiyeti olan tüm hastalarda torakal ve lomber grafiler görülmelidir. Nörolojik muayenenin intrakranyal bir patolojinin varl›¤› konusunda çok güvenilir olmamas› sebebiyle akut kafa travmal› hastalarda BT her zaman çekilmelidir. BT a¤›r kafa travmal› hastalar›n tan›s› için kullan›l›rken baz› durumlarda kullan›m› mümkün olamamaktad›r. Bu vaka gruplar›nda kafatas› k›- r›klar› kranyografi ile ortaya konulabilir. Kranyografide kafatas› k›r›¤› gösterilebiliyor ve hasta nörolojik olarak stabil ise yak›n takip alt›nda BT çekilecek bölgeye gönderilebilir. E¤er hasta komada ise veya nörolojik olarak kötülefliyorsa ve hastanede CT yoksa serebral anjiografi, ventrikülografi veya eksploratris burr hole’ler ile tan› konulmaya çal›fl›l›r. Multitravmal› hastan›n de¤erlendirilmesi Kafa travmal› hastalar›n %30 ile %70’ine ekstrakranyal travmalar efllik eder. 11 Ancak multipl travmal› olgular›n en yayg›n ölüm sebebi a¤›r kafa travmas›d›r. 10 Ekstrakranyal yaralanmalar a¤›r olduklar›nda kafa travmal› hastalar›n mortalitesi üzerinde etkili olurlar. Bu sebeple ekstrakranyal yaralanmalar›n zaman›nda ve uygun tedavisi kafa travmal› hastalar›n tedavisinde ana hedeflerden biri olmal›d›r. Ekstrakranyal yaralanma hipotansiyon ve hipoksinin en s›k sebebidir. Hemodinamik olarak instabil olan hastalar BT’ye gitmeden önce acil torakotomi veya laparotomiye gidebilirler, bu durumda hastan›n nörolojik de- ¤erlendirmesi için, genel anestezi alt›nda kafaiçi bas›nç monitörizasyonu yap›lmal› veya eksploratris burr hole’lerle kafa içerisinde bir lezyonun varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Eksploratris burr hole’ler lokalizasyon bulgusu gösteren ol- 71