nad r görülen akc ğer hastalıkları

gassner.paula48

nad r görülen akc ğer hastalıkları

NADİR GÖRÜLEN AKCİĞER HASTALIKLARI

Dr. Sibel Atış

Mersin Üniversitesi

Amaçlar:

1. Nadir görülen akciğer hastalıklarına göğüs hastalıkları uzmanlarının ilgisini motive etmek

2. Nadir görülen akciğer hastalıklarının epidemiyolojik, klinik, fizyolojik ve radyolojik

özelliklerini tanımlamak

3. Bu hastalıklara tanısal yaklaşımı ve ayırıcı tanıları tartışmak

4. Bu hastalıklarda farklı tedavi seçeneklerini gözden geçirmek

Giriş:

Büyük bir şehirde ve büyük bir hastanede çalışmayan bir göğüs hastalıkları uzmanı nadir görülen

akciğer hastalıklarına ilgi duymayabiliyor, çünkü sanki bu hastalıklar sadece üniversitede çalışan

uzmanların ilgileneceği konular olarak zannedilebiliyor. Oysa bu yanlış inanışın kırılması gereklidir.

Çünkü her göğüs hastalıkları uzmanının kariyeri boyunca çalıştığı bölgede nadir görülen bir akciğer

hastalığı olan pek çok hasta ile karşılaşması olasılığı yüksek olup, en azından bu hastalıklara yaklaşımın

bilinmesi gerekliliği vardır.

Avrupa’da her 2000 kişide 1’den az kişiyi etkileyen bir hastalık “nadir hastalık” olarak

tanımlanmaktadır (1). Nadir görülen akciğer hastalıkları adı altındaki hastalıklar görülüş sıklığı açısından

nadir olmakla birlikte, çeşitlilik açısından oldukça fazla sayıdadır (1,2,3). Bu gruptaki hastalıklara başlıca

örnekler tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1: Nadir Görülen Akciğer Hastalıklarına Başlıca Örnekler

İdiyopatik interstisyel pnömoniler (İdiyopatik pulmoner fibroz, Nonspesifik interstisyel

pnömoni, Bronşiyolitis Obliterans Organize Pnömonisi)

Konnektif doku hastalıkları ile ilişkili interstisyel akciğer hastalıkları (Skleroderma)

Pulmoner vazkülitler (Wegener granülomatozu, Mikroskopik polianjit, Churg Strauss

sendromu)

Eozinofilik akciğer hastalıkları (İdiyopatik eozinofilik pnömoniler)

Langerhans Hücreli Histiyositozis

Lenfanjiyoleyomiyomatoz (sporadik veya tüberoskleroz ile birlikte)

Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis

Alveoler mikrolitiyazis

Alveoler hemorajik sendromlar

İdiyopatik pulmoner hipertansiyon

(1 no’ kaynaktan alınmıştır)

LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİYOSİTOZİS


Epidemiyoloji: Pulmoner Langerhans hücreli granülomatozis veya pulmoner eozinofilik granülom

(EG) olarak da bilinmektedir. Nadir bir hastalık olup, sıklıkla sigara içenlerde görülür. Prevalansı 2-

5/1.000.000 olduğu tahmin edilmekte. 20-50 yaş arası erişkinlerde görülür. Ailesel veya kalıtsal bir geçiş

gösterilememiştir. Patogenezi tam olarak bilinememekle birlikte olguların %90’ından fazlasının sigara

içenlerde görülmesi, patogenezde sigaranın güçlü bir rolü olduğunu düşündürmektedir (3,4).

Klinik Özellikler: Hastalığın klinik özellikleri ve seyri değişkendir. Öksürük ve dispne

semptomları hastaların 2/3’ünde mevcuttur. Sıklıkla aylar veya yıllar içinde gelişir. Pnömotoraks

hastaların %6-20’sinde gelişir ve bazen hastalığın ilk ortaya çıkış semptomu olabilir. Tekrarlayan

pnömotorakslar problem yaratabilir ve plörodez gerekebilir. Tekrarlayan pnömotorakslardan, subplevral

kist ve bleblerin rüptürü sorumludur. Hemoptizi veya wheezing %5’den az görülür. Ateş, titreme, kilo

kaybı gibi konstitusyonel semptomlar %15-30 olguda mevcuttur. %1-25 olgu asemptomatik olup, akciğer

grafisinde tesadüfen bulgular fark edilir. Ciddi olgularda pulmoner hipertansiyon sık görülen bir

bulgudur. Histopatolojik çalışmalar, musküler arter ve venleri tutan proliferatif bir vazkülopatiyi

göstermektedir. Hastaların %20’sinden azında ekstrapulmoner tutulum da mevcuttur. En sık

ekstrapulmoner tutulumlar; soliter kemik lezyonları (zımba deliği görüntüsü) ve diabetes insipidus

(pituiter tutulum nedeniyle) dur. Tanıyı destekleyecek kan ya da serolojik bulgu yoktur. Periferik kan

eozinofilisi pulmoner eozinofilik granülomun bir özelliği değildir. Prognoz sıklıkla iyidir. Hastaların

2/3’ünde, sıklıkla semptomlar başladıktan sonra 18 ay içinde hastalık ya stabilize olur ya da spontan

olarak düzelir. Bununla birlikte %15-30 hastada hastalık ilerler ve solunum yetmezliği gelişir, %6-25

oranında da ölüm bildirilmiştir. Multisistem yaygın tutulum, göğüs grafisinde yaygın balpeteği görünümü,

difüzyon kapasitesinde ciddi bozulma, multipl pnömotorakslar kötü prognozla ilişkili bulgulardır. Bu

hastalıkta akciğer kanseri riskinin artmış olduğu bildirilmiş olmakla birlikte bu ilişkinin nedeni sigara

içicilik olabilir, çünkü nerdeyse tüm hastalar sigara içici olduğu için bunlarda zaten kanser riski yüksektir

(3-6).

Radyolojik Özellikler: Konvansiyonel akciğer grafisinde sıklıkla üst ve akciğer zonlarında daha

yaygın tutulumla seyreden difüz retiküler, retikülonodüler veya kistik lezyonlar izlenir. Kostofrenik açı

genellikle korunmuştur. Hem nodüler hem kistik komponent genelde biraradır. Pnömotoraks hastaların

%6-20’sinde görülür. Plevral kalınlaşma ya da efüzyon nadirdir. CT’de arasıra nodüllerde kaviteleşme

görülebilir. Hiler veya mediastinal lenfadenopati çok nadirdir. HRCT tanıda oldukça değerli ve hastalığın

kistik özellklerini göstermede akciğer grafisine üstündür. Üst zonları ağırlıklı tutan kistik ve nodüler

lezyonların kombinasyonu kuvvetle tanıyı destekler. Santral veya periferal ağırlık göstermez. Multipl ince

duvarlı kistler hastaların %95’inden fazlasında görülür. Bu kistler sıklıkla yuvarlak ve %120) nadirdir (3,4).

Histopatolojik Özellikler: Bronkosentrik dağılım özelliği gösteren inflamatuvar, kistik, nodüler ve

fibrotik lezyonlarla karakterizedir. Vazkülit yoktur. Tanı için genellikle cerrahi akciğer biyopsi örnekleri

(torakoskopik veya açık) gerekir. Bazen transbronşial biyopside karakteristik özellikler saptanabilir.

Hastalığın erken dönemlerinde atipik histiyosit proliferasyonu (HX hücreleri veya Langerhans hücreleri)

baskın özellik olarak görülürken daha sonra granülomatöz inflamasyon ve kronik inflamatuvar lezyonların

sonucunda da fibroz izlenir. Bazı bireylerde bu çeşitli histolojik özellikler bir arada ortaya çıkabilir.

Sellüler lezyonlar, Langerhans hücreleri ve diğer inflamatuvar hücrelerden oluşur. Bazı vakalarda

eozinofiller hiç yokken, bazılarında da eozinofiller baskın olup, kronik eozinofilik pnömoniyi taklit

edebilir. Langerhans hücreli histiyositozisin histopatolojik özellikleri kronik interstisyel akciğer


hastalıklarının (Deskuamatif İP, BOOP gibi) birçoğu ile örtüşme gösterir; tanıda çok sayıda Langerhans

hücrelerinin saptanması anahtar rol oynar. Langerhans hücreleri konvansiyonel boyama (Hemotoksilen-

Eozin) ile ışık mikroskopunda tecrübeli patolog tarafından ayırt edilebilir. Ancak ayırt edilemediğinde

immünohistokimyasal boyama oldukça yardımcıdır. Langerhans hücreleri S100 proteini ile pozitif boyanır

ve OKT6 antijeni (timosit antijeni) ekspresyonu gösterir. Ayrıca elektron mikroskopta Langerhans

hücreleri içinde intrasitoplazmik granüller (Birbeck granülleri veya X cisimcikleri olarak adlandırılan)

görülür (3-5).

Tedavi: Langerhans hücreli histiyositozisin, nadir görülen bir hastalık olması ve doğal seyrinin

oldukça değişken olması nedeniyle tedavinin rolü tartışmalıdır. Hastalar, sigarayı bırakmaları konusunda

mutlaka uyarılmalıdır. Sigaranın kesilmesi ile hastaların çoğu stabil hale gelir, hatta düzelir. Prospektif

veya kontrollü çalışmalar olmadığından progresif hastalığı olan kişilere optimal yaklaşım çok net değildir.

Ancak bazı yayınlarda kortikosteroidler, immünsüpresifler ve sitotoksik ajanların rolüne değinilmiştir.

Spontan remisyon potansiyeli de olduğundan tedavinin etkinliği tam olarak bilinemiyor. Soliter kemik

lezyonlarında radyoterapi etkili olabilr, ancak pulmoner EG’da roü yoktur. Tedavisiz bile prognozu

oldukça iyidir. Ciddi yada progresif hastalığı olanlara kortikosteroid tedavi önerilebilir. Başlangıç dozu

olarak 40 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri (1-3 ay) önerilmektedir. 4-6 ayda objektif bir düzelme

görülmezse kortikosteroid dozu azaltılarak kesilmelidir. Kortikosteroid tedavi başarısız olan progresif

vakalarda sitotoksik ajanlar (siklofosfamid) ve/veya vinca alkaloidleri (vinkristin, vinblastin) denenebilir.

Pulmoner hipertansiyonu olan vakalarda pulmoner vazodilatör kullanımı ile ilgili fazla bir çalışma

olmamakla birlikte, İ.V. epoprostenol kullanılan langerhans hücreli histiyositozisli iki hastada pulmoner

ödem gelişmesi nedeniyle epoprostenol kontrendike olabilir. Tek akciğer transplantasyonu medikal

tedaviye dirençli solunum yetmezliği olan hastalarda başarılı sonuçlar vermiş (3,4,6).

LENFANJİYOLEYOMİYOMATOZİS

Epidemiyoloji: Pulmoner lenfanjiyoleyomiyomatoz (LAM) doğurganlık çağındaki kadınlarda

görülen nadir bir hastalıktır. Akciğer, toraks, batın ve pelvisteki lenfatikler boyunca düz kasların atipik

proliferasyonu ile karakterizedir. İnsidans ve prevalansı bilinmemektedir. Literatürde günümüze kadar

yaklaşık 150 olgu bildirilmiştir (3,4).

Klinik Özellikler: Klinik olarak LAM hemen daima doğurganlık çağındaki kadınlarda görülür.

Semptomlar ortaya çıktığında veya hastalığa tanı konduğunda hastaların çoğu 3.-4. dekattaki

premenopozal kadınlardır. Semptomlar menstruasyonlar ve gebelikler sırasında alevlenir. Hastalık sıklıkla

dispne ve buna eşlik eden minimal produktif öksürük ile başlar. Dispne hemen hemen olguların tümünde

mevcuttur ve progresif özelliktedir. Diğer majör bulgular, spontan pnömotoraks (%50-80), hemoptizi

(%30-40) ve şilöz plevral efüzyon (%7-39) dur. Düz kas proliferasyonuna bağlı bronşiolar obstrüksiyon

hava tuzaklarına, alveolar septaların parçalanmasına ve bal peteği kistik oluşumlara neden olur. Ortaya

çıkan bül ve kistler sonucunda pnömotoraks insidansı hayli yüksektir. Spontan pnömotoraks çoğunlukla

bilateraldir ve tedavi için plöredez gerekebilir. Düz kas birikimi olan bölgelerde elastik lif yıkımı gözlenir.

Bu durum amfizematöz değişikliklerin gelişiminde rol oynar. Düz kas proliferasyonu kan damarlarını da

infiltre eder ve bunun sonucunda küçük venler sıklıkla tamamen oblitere olurlar. Veno-oklusiv olay

pulmoner hemoraji ve hemosiderozise yol açar. Duktus torasikus obstruksiyonu ya da plevra veya

mediastendeki lenfatiklerin rüptürü sonucunda ortaya çıkan şilotoraks hastalık için karakteristik bir

bulgudur. Şilotoraks, süt gibi beyaz görünümü, genellikle 110 mg/dl üzerindeki yüksek trigliserid seviyesi

ve şilomikronların varlığı ile tanınır. Abdominal lenfatiklerin obstrüksiyonu ile şilöz asit gelişebilir.

Şiloperikardium ve alt ekstremite ödemi görülebilir. Şilopitiz (beyaz ve yapışkan balgam ekspektorasyonu

ile birlikte) görülebilir. Fizik muayene bulguları genellikle fakirdir. Ekspirasyon sonu ral1er,

hiperinflasyon, azalmış veya tamamen kaybolmuş solunum sesleri saptanabilir. Asit ile abdomen veya

adnekslerde kitleler bulunabilir. Çomak parmak nadirdir (3,4,7,8,9).

Radyolojik Özellikler: Akciğer grafisi bulguları oldukça farklılık gösterir ve nonspesifiktir.

Radyolojik bulgular başlıca pnömotorakslar, plevral efüzyon, retikülonodüler veya kistik infiltrasyon

paternleri veya hiperinflasyon olabilir. Lenfatik obstrüksiyona bağlı septal Kerley B çizgileri oluşabilir.

Distal havayollarının dilatasyonu difüz kistik bir paterne neden olur ve akciğerlerin hacmi artar. BT erken


pulmoner kistik değişiklikleri ortaya çıkarmada yararlı olabilir. Nodüler opasiteler olmaksızın, kistik

değişiklikler karakteristiktir. Kistik değişiklikler bilateral olup, difüz, homojen, ince cidarlı ve küçük çaplı

kistler (


Alveoler proteinozisin en önemli komplikasyonu infeksiyondur. Alveoler proteinöz materyal

alveoler makrofaj fonksiyonlarında defekte yol açar. Nokardial ve fungal infeksiyonlara eğilim artar.

Diğer komplikasyonlar pulmoner fibrozis, kor pulmonale ve spontan pnömotorakstır (2,4,10,11).

Radyolojik Özellikler: Akciğer grafisi, klinik ve fizyolojik bozukluk ile korelasyon göstermez. En

sık rastlanan görünüm difüz, simetrik, ince nodüler ve yumuşak infiltrasyonlar olup perihiler dağılım

gösterir ve akciğer ödemine benzer. Asimetrik veya tek taraflı tutulum hastaların %20’sinde görülebilir.

Radyolojik opasiteler alveoler veya buzlu cam paterni şeklindedir, fakat mikst retiküler ve alvoler

paternler de görülebilir. Hiler adenopati, plevral efüzyon ve kavitasyon nadir olup hastalığa eklenmiş

infeksiyonu düşündürmelidir. Ayırıcı tanıya kardiyak ve kardiyak olmayan pulmoner ödem ve çeşitli

interstisyel akciğer hastalıkları (özellikle kriptojenik organize pnömoni, alveoler hemorajik sendromlar ve

deskuamatif interstisyel pnömoni) girer (2,4,10).

Fonksiyonel Özellikler: Majör fizyolojik bozukluk intrapulmoner şntlar olup, bu hipoksemi ve

artmış alveoler- arterial oksijen gradyanı ile sonuçlanır. Pulmoner fonksiyon testleri normal, restriktif veya

obstrüktif (sigara içenlerde) tiptedir. Akciğer kompliyansı ve difüzyon kapasitesi azalmıştır (2,4).

Tanı: Tanı bronkoskopik yöntemler (bronkoalveoler lavaj veya transbronşial biopsi ) ile konabilir.

Klinik bulgular ve BT’deki radyolojik bulgular ile birlikte tipik PAS pozitif intraalveoler eksüda tanı için

yerlidir. Tanı konamadığında torakoskopik veya açık akciğer biopsisi gerekebilir. Mikroskopik

incelemede alveolleri ve terminal bronşiolleri dolduran surfaktana benzer yüksek lipid içerikli ve PAS

pozitif granüler, proteinöz materyal alveoler proteinozis için karakteristiktir. Alveoler yapı

korunmuştur. PAS boyası, primer alveoler proteinozisi lenfoma veya lösemiye bağlı sekonder alveoler

proteinozisden ayıramaz (2,4,10,11).

Tedavi: Hastalık seyri dğişkendir. Spontan rezolüsyon gösterebilir (%20-30), veya solunum

yetersizliğine ilerleyebilir. Sıklıkla, aylar ya da yıllar içinde yavaş progresyon gösterir. Tedavide

günümüzde en çok kabul edilen ve etkili olduğu gösterilen yaklaşım total akciğer lavajı (çift lümenli

endobronşial kateter) dır. Yeterli havayolu kontrolü ve optimal ventilasyonu sağlayabilmek için işlem

genel anestezi altında uygulanmalıdır. Bir akciğere çift lümenli endobronşial kateter (Carlens tüpü)

yerleştirilir. % 100 oksijen verilerek ventilasyon sağlanırken diğer akciğer arka arkaya verilen 500-1000

ml’lik (total 10-20 litre) serum fizyolojik ile yıkanır. Lavaj işlemi önemli bir vizköz materyal dönmediği

görüldüğünde sonlandırılır. Ortalama işlem süresi 3-5 saattir. Total akciğer lavajı için farklı yöntemler

kullanılabilir. Lavaj her bir akciğere farklı günlerde uygulanır ya da aynı gün içinde farklı zamanlarda her

bir akciğere lavaj yapılır. Eğer oksijen satürasyonu 3-4 gün içinde düzelmezse tekrarlanır. Lavaj sırasında

hipotansiyon ve lavaj sonrasında ise hipoksemi ve hiperkarbi gibi komplikasyonlar gelişebilir. Tedavi

edilen hastalarda %15-30 oranında relapslar bildirilmiştir. Son yıllarda, tedavide GM-CSF kullanımı ile

ilgili yararlı sonuçlar alındığını gösteren yayınlar artmaktadır. GM-CSF ile tedavi edilen hastalarda, total

akciğer lavajına kıyasla etkisi daha az olmakla birlikte, akciğer fonksiyonlarında düzelme saptandığı

bildirilmiştir. Medikal tedaviden fayda alınamadığında akciğer transplantasyonu faydalı olabilir (2,4,10).

ALVEOLER MİKROLİTİYAZİS

Epidemiyoloji: Etyolojisi bilinmeyen bu nadir hastalık, sıklıkla ailesel geçiş (otozomal resesif)

gösterir. Kalsiyum metabolizmasında herhangi bir bozukluk olmadan alveollerde yaygın kalsifiye

mikrolitlerin birikimi ile karakterizedir. Olguların büyük çoğunluğu 30-50 yaş arasındadır. Günümüze

kadar yaklaşık 350 kadar vaka bildirilmiştir (2,4).

Klinik Özellikler: Hastaların çoğu genellikle asemptomatiktir. Hastalık genellikle tesadüfen

çekilen rutin akciğer grafisi ile saptanır. Efor dispnesi ve kuru öksürük bulunabilir. Ancak bu semptomlar

genellikle hastalığın ileri döneminde alveoller tama yakın dolduğunda ve pulmoner fibrozis geliştiğinde

meydana çıkar. Hastalık ilerledikçe kor pulmonale gelişebilir.

Erken dönemde fizik muayene bulguları normaldir. İleri dönemde bazal raller duyulabilir ve

solunum sesleri azalabilir. Perküsyonda matite alınabilir. Siyanoz ve çomak parmak görülebilir.

Laboratuar bulguları normaldir. Eritrosit sedimentasyon hızı ve gama globulin hastaların yaklaşık

yarısında yüksektir. İleri dönemde hipoksi ve polisitemi gelişebilir (2,4).

Radyolojik Özellikler: Akciğer grafisi tanı koydurucu özellikler gösterir. Diffüz bir şekilde tüm


akciğer alanlarında kuma benzer mikronodüller vardır. Bu görünüm alveolleri dolduran sayısız kalsifik

sferüllerden kaynaklanır. Bazı hastalarda subplevral, paraseptal ve peribronşial alveollerdeki sferüller

plevral yüzeye paralel ya da dik lineer çizgiler meydana getirirler. HRCT tipik görünümü ortaya çıkararak

tanı açısından son derece yararlı olur. Sferüller ayrıca teknesyum 99 bağladıklarından akciğer sintigrafisi

tanıda oldukça değerlidir (2,4).

Fonksiyonel Özellikler: Alveoler mikrolitiazis ortaya çıktığında genellikle asemptomatik olmakla

beraber fonksiyonel anormalliklere yol açabilir. Solunum fonksiyon testleri erken dönemde normaldir.

Semptomların başlaması ile birlikte restriktif tipte solunum fonksiyon bozukluğu gelişebilir. Difüzyon

kapasitesi azalır, rezidüel volüm artabilir ve hipoksemi gelişebilir. Egzersize bağlı pulmoner hipertansiyon

görülebilir (2,4).

Tanı: Çoğunlukla gerekli olmamakla beraber bronkoalveoler lavaj veya biyopsi tanıyı doğrular.

Biyopside alveol boşluklarını dolduran kalsifik sferüller görülür. Sferüller hem kalsiyum hem fosfor

içerirler. Mikrolitler intraalveoler olmakla beraber oluşumları interstisyumda gelişir (2,4).

Tedavi: Alveoler mikrolitiasis için bilinen etkin bir tedavi yoktur. Klinik seyir stabil olabilir ya da

30 yıl üzerinde bir zaman aralığı içinde solunum yetersizliği ve kor pulmonale ile sonuçlanabilir. İleri

olgularda akciğer transplantasyonu denenebilir (2,4).

EOZİNOFİLİK AKCİĞER HASTALIKLARI

Eozinofilik Akciğer Hastalıkları, akciğerde (havayolları, alveoller veya interstisyum) eozinofilik

infiltrasyon ile karakterli heterojen bir hastalık grubudur. Periferik eozinofili olabilir ya da olmayabilir. Bu

grup hastalıkların bir kısmı ağırlıklı olarak akciğer etkilerken bir kısmı da sistemik tutulum gösterir

(12,13,14).

Periferik kan eozinofilisi, BAL eozinofilisi veya akciğer doku eozinofilisinin eşlik ettiği pulmoner

bir hastalık varlığında Eozinofilik Akciğer Hastalıklarından şüphelenilir. Eozinofil esas olarak bir doku

inflamatuvar hücresidir (kan/doku:1/100). Eozinofil üretimi, esas olarak T lenfositlerce regüle edilir.

Eozinofillerin varlığı neden-sonuç ilişkisini her zaman göstermez. Bir grup hastalıkta eozinofiller direkt

doku hasarından sorumlu iken, bir kısmında inflamatuvar sürecin sadece bir parçasıdır, hatta dokuyu

koruyucu rol bile oynar (12,13,14).

Eozinofilik Akciğer Hastalıkları için çeşitli sınıflamalar önerilmekle birlikte, henüz kabul görmüş

bir sınıflama yoktur. Tablo 2’de başlıca Eozinofilik Akciğer Hastalıkları gösterilmiştir (12).


Tablo 2: Eozinofilik Akciğer Hastalıkları

Primer Eozinofilik Akciğer Hastalıkları

Basit pulmoner eozinofili

Kronik eozinofilik pnömoni

Akut eozinofilik pnömoni

Churg Strauss Sendromu

İdiopatik hipereozinofilik sendrom

Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis

Bronkosentrik granülomatozis

Sekonder Eozinofilik Akciğer Hastalıkları

İlaca bağlı pulmoner eozinofili

Paraziter enfeksiyonlar

Fungal enfeksiyonlar

Eozinofillerle zaman zaman ilişkili hastalıklar

İnterstisyel akciğer hastalıkları (İdiyopatik pulmoner fibroz , BOOP, Sarkoidoz,

Langerhans hücreli granülomatozis gibi)

Maliniteler

Hodgkin lenfoma

AİDS

(12 no’lu kaynaktan alınmıştır)

Eozinofilik Akciğer Hastalıklarının tanımlaması 3 yolla yapılabilir:

1) Periferik kan eozinofilisi ile birlikte akciğer grafisinde infiltratların varlığı

2) BAL eozinofilisi: BAL güvenli, minimal invaziv ve tekrarlanabilir bir yöntemdir. BAL’da

eozinofillerin normal düzeyi %1’ den daha azdır. %2’den fazla eozinofil bulgusu anormal kabul edilir.

%5’den fazla eozinofil varlığı, sıklıkla ilaç reaksiyonları, parazitik hastalıklar, interstisyel akciğer

hastalıkları ve idiyopatik eozinofilik pnömonileri düşündürür.

3) Akciğer biyopsisisi: Bazı hastalıklarda transbronşial biyopsi tanıya yardım edebilir. TBB

ile alınan örnekte eozinofil artışı gösterilebilir, ancak örnek küçük olduğu için alveoler ve vazküler yapı

hakkında detaylı bilgi edinilemez. Cerrahi biyopsi tanıda altın standarttır, ancak nadiren gerekir (12,13).

Eozinofilik Akciğer Hastalıklarının pek çoğunun tedavisinde kortikosteroidler hala ana seçenektir.

Kortikosteroidler, kemik iliğinden eozinofil yapımını bloke eder ve vazküler kompartmanlardaki eozinofil

birikimini hızla geriye döndürür. Eozinofil kemoteksisini inhibe eder ve yaşam süresini kısaltır (12,13,15)

İdiyopatik Eozinofilik Pnömoniler:

Bu grupta 3 klinik antite mevcuttur: Basit pulmoner eozinofili, Akut Eozinofilik Pnömoni ve

Kronik Eozinofilik Pnömoni (12,13,14,16).

Basit pulmoner eozinofili:

“Löffler sendromu” olarak da bilinmektedir. Akciğer grafisinde yamalı ve sıklıkla da geçici ve

gezici nitelikte pulmoner opasiteler ve artmış kan eozinofil sayısı ile karakterizedir. Bu hastalarda

solunumsal semptom ya çok azdır ya da hiç yoktur. Sıklıkla tesadüfen, rutin akciğer grafisindeki veya kan

sayımındaki anormalliklerin görülmesi ile saptanır. Basit pulmoner eozinofili, sıklıkla parazitik bir


infeksiyon (Askaris infeksiyonu) ya da ilaca bağlı olarak gelişir, bazen idiyopatik de olabilir. Önemli

semptomlar vermemesi ve opasitelerin sınırlı olmasıyla akut ve kronik eozinofilik pnömonilerden ayrılır.

Prognozu oldukça iyidir. Çoğunlukla tedavi gerektirmez. Pulmoner infiltratlar ve kan eozinofilisi

sıklıkla 1 ay içinde spontan olarak rezolüsyona uğrar. Nadiren kortikosteroidlerle tedavi gerekir. Relapslar

nadirdir (12,13,16).

Akut Eozinofilik Pnömoni (AEP):

Nedeni bilinmiyor. Tanımlanamayan bir ajanın inhalasyonu (daha çok sigara dumanı tanımlanmış)

ya da ilaçlara karşı ortaya çıkan akut hipersensitivite olduğu kabul edilmektedir. Hastaların önemli bir

bölümü sigara içici. Her yaş grubunda görülebilir, ortalama yaş 29’dur. Cinsiyet farkı yok.

Başlanıcı oldukça hızlıdır. 1-5 gün içinde ani gelişen öksürük (nonprodüktif), dispne ve taşipne

semptomları şeklinde ortaya çıkar. Ateş varlığı değişkendir. Çoğunlukla myalji, plevral ağrı ve sıklıkla

mekanik ventilasyon gerektiren hipoksemik solunum yetmezliği de eşlik eder. Fizik bakıda yüksek ateş,

solunum sıkıntısı ve yaygın raller saptanır. Wheezing nadirdir fakat ronküsler bildirilmiştir.

Hipoksemi hemen her vakada saptanır (ortalama 57 mm-Hg). Periferik kanda eozinofil sayısı

genellikle normaldir. BAL ya da dokuda eozinofiller artar. IgE düzeyleri yükselebilir.

Tanı için solunum fonksiyon testi gerekli değildir, yapılırsa restriktif bozukluk ve düşük difüzyon

kapasitesi gösterebilir.

Akciğer grafisinde, akciğer ödemi ile uyumlu bir patern görülür Alveoler infiltratlar, retiküler

gölgeler (Kerley B çizgileri) ve plevral sıvı izlenir. İnfiltratlar difüzdür ve kronik eozinofilik pnömoniden

farklı olarak grafide nadiren periferik infiltratlar olur. Sıvı sıklıkla bilateraldir, orta düzeyde bir sıvı

toplanması görülür. Sıvının özelliği eksüdatif ve eozinofiliktir.

Tanı: Uygun klinik koşullarda yüksek BAL eozinofil sayısı AEP tanısı koydurur. BAL eozinofilisi

sıklıkla %20’yi geçer. %25 vakada da %42 gibi yüksek değerlerde olabilir. Eozinofiller dışında nötrofiller

ve lenfositlerde de artış saptanır. Oysa kronik EP’de sadece eozinofil artışı saptanır. AEP tanısında çoğu

vakada akciğer biyopsisi gerekli değildir. Akciğer biyopsisi ancak AEP’yi taklit edebilecek fungal

enfeksiyonları ekarte etmek amacıyla (fungal enfeksiyonlar açısından risk grubu hastalarda veya

kortikosteroid ile düzlmeyen hastalarda) gerekli olabilir. Biyopside alveolerde ve interstisyel alanda

eozinofilik infiltrasyon ve difüz alveoler hasar saptanır. Granülom, vazkülit yoktur.

Ayırıcı tanıda infeksiyöz nedenler (özellikle de Aspergillus infeksiyonu AEP’yi taklit edebilir)

düşünülmelidir.

Tedavi: Steroidlere hızlı ve komplet bir yanıt izlenir. Steroid başlandıktan 24-48 saat içinde

anlamlı klinik yanıt görülür. Optimal dozu tam bilinmemekle birlikte genellikle kullanılan doz; solunum

yetmezliği düzelene kadar her 6 saatte 60-125 mg intravenöz metilprednisolon şeklindedir. Bundan sonra

hastanın tedavisine oral prednison şeklinde devam edilebilir (2-12 hafta boyunca). Tedavi sonrası relaps

görülmez (12,13,16,17).

Kronik Eozinofilik Pnömoni (KEP):

Her yaş grubunda görülebilir, pik insidans 5. dekatta görülür. Hastaların yaklaşık yarısında

önceden mevcut bir astım yada atopik hastalık mevcuttur. AEP tersine çok az hasta sigara içicisidir.

Sıklıkla sinsi başlangıç gösterir. En sık görülen semptomlar öksürük, dispne, ateş ve kilo kaybıdır.

Hemoptizi, göğüs ağrısı, artralji ve myalji nadir semptomlardır. Solunum yetmezliği nadirdir. Fizik

muayene sıklıkla normaldir.

Hastaların % 90’ından fazlasında kan eozinofil yüzdesi ve mutlak sayısı yüksektir. ESH genellikle

yüksektir. Serum IgE düzeyleri %50-75 hastada yükselmiştir.

Solunum fonksiyon testi normal, obstrüktif ya da restriktif fonksiyon bozukluğu şeklinde olabilir.

Hipoksemi veya A-a gradient artışı hastaların çoğunda izlenir.

Akciğer grafisinde çoğunlukla “Akciğer Ödeminin negatif fotoğrafı” olarak tanımlanan periferik

infiltrasyonlar izlenir. Nadiren yamalı hatta tek taraflı infiltrasyonlar saptanır. Plevral sıvı nadirdir. BT’de

periferik yerleşimli konsolidasyon alanları ve daha çok üst-orta zonlarda buzlu cam görünümü izlenir.


BAL değerlendirmesinde hastaların nerdeyse tümünde izole artmış eozinofil yüzdesi saptanır

(ortalama %58). Tanı için akciğer biyopsisi gerekli değildir. Yapılırsa biyopside alveolerde ve interstisyel

alanda eozinofilik infiltrasyon saptanır. Granülom ya da vazkülit yoktur.

Nadiren spontan rezolüsyon bildirilmiştir. Tedavisinde kortikosteroidler hala ana seçenektir.

Steroidlere yanıt sıklıkla dramatiktir. AEP ve KEP dışında diğer eozinofilik akciğer hastalıklarında

kortikosteroidlere yanıt bu kadar kızlı ve tam değildir. Uygun klinik tabloda steroidlere bu hızlı cevap

tanısal olarak da kullanılabilir. Steroidler için genel olarak önerilen başlangış dozu 40-60 mg/gün olup,

birkaç hafta içinde gittikçe azaltılarak günlük 10 mg’lık idame dozuna ulaşılır. Hastaların çoğu uzun

dönem tedavi gerektirir. 6 aydan kısa tedavi durumunda sık relapslar görülmektedri. Ortalama tedavi

süresi 82 haftadır. Relapslar sıktır, ancak kötü prognoz ya da yetersiz tedavi göstergesi değildir

(12,13,16,18).


KAYNAKLAR

1. Cordier JF. Rare and orphan lung diseases. Breathe 2005;2:147-154.

2. Prakash UBS. Uncommon Lung Disorders and Bronchoscopy. The American College of Chest

Physicians Pulmonary Board Review 2000; 457-478.

3. Lynch JP. Rare Interstitial Lung Diseases: Pulmonary Eosinophilic Granuloma,

Lymphangioleiomyomatosis, and BOOP. The American College of Chest Physicians Pulmonary Board

Review 2000;223-254.

4. Lynch JP, Raghu G. Major Pulmonary Disease Syndromes of Unknown Etiology. In: Crapo JD,

Glassroth J, Karlinsky J, King TE, eds. Baum’s Textbook of Pulmonary Diseases. 7th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams Wilkins; 2004:629-655.

5. Travis WD, Borok Z, Roum JH, Zhang J, Feurerstein I, Ferrans VJ, Crystal RG. Pulmonary

Langerhan's cell granulomatosis (Histiocytosis X). A clinicopathologic study of 48 cases. Am J Surg

Pathol 1993; 17:971-986.

6. Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR, et al. Clinical outcomes of pulmonary Langerhans’ cell

histiocytosis. N Engl J Med 2002;346:484-490.

7. Urban T, Lazor R, Lacronique J, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A study of 62 cases.

Medicine (Baltimore) 1999; 78:321-327.

8. Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients

including a clinicopathologic study of prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:527-533.

9. NHLBI. Workshop Summary: a report of workshop on lymphangioleiomyomatosis: National Heart,

Lung, and Blood Institute. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:679-683.

10. Trapnell BC, Whitsett JA, Nakata K. Mechanism of Disease Pulmonary Alveolar Proteinosis. N Engl

J Med 2003; 349:2527-2539.

11. Shah PL, Hansell DM, Lawson PR, et al. Pulmonary Alveolar Proteinosis: clinical aspects and current

concepts on pathogenesis. Thorax 2000;55:67-77.

12. Allen JN. The Eosinophilic Lung Diseases. In: Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE, eds.

Baum’s Textbook of Pulmonary Diseases. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2004:521-

537.

13. Alberts WM. Eosinophilic Lung Diseases. The American College of Chest Physicians Pulmonary

Board Review 2000;325-334.

14. Allen JN, Davis WB. State of the art: the eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;

150:1423-1438

15. Capewell S, Chapman BJ, Alexander F, Greening AP, Crompton GK. Corticosteroid treatment and

prognosis in pulmonary eosinophilia. Thorax 1989; 44:925-929.

16. Hayakawa H, Sato A, Toyoshima M, Imokawa S, Taniguchi M. A clinical study of idiopathic

eosinophilic pneumonia. Chest 1994; 105:1462-1466.

17. King MA, Pope-Harman A, Allen JN, et al. Acute eosinophilic pneumonia: radiologic and clinical

features. Radiology 1997; 203:715-719

18. Marchand E, Reynaud-Gaubert M, Lauque D, et al. Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia: a

clinical and follow up study of 62 cases. Medicine (Baltimore) 1998; 77:299-312.

More magazines by this user
Similar magazines