temporal kas fasyası anteriorunda kıkırdak ile güçlendirilmiŠ...
temporal kas fasyası anteriorunda kıkırdak ile güçlendirilmiŠ...
temporal kas fasyası anteriorunda kıkırdak ile güçlendirilmiŠ...
PDF'lerinizi Online dergiye dönüştürün ve gelirlerinizi artırın!
SEO uyumlu Online dergiler, güçlü geri bağlantılar ve multimedya içerikleri ile görünürlüğünüzü ve gelirlerinizi artırın.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE<br />
ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
II. KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ<br />
ŞEF: PROF. DR. EROL EGELİ<br />
TEMPORAL KAS FASYASI ANTERİORUNDA<br />
KIKIRDAK İLE GÜÇLENDİRİLMİŞ MİRİNGOPLASTİ<br />
İLE SADECE TEMPORAL KAS FASYASI<br />
KULLANILAN MİRİNGOPLASTİNİN İŞİTME VE<br />
REPERFORASYON SONUÇLARI AÇISINDAN<br />
KARŞILAŞTIRILMASI<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
DR. ARMAN TEK<br />
İSTANBUL 2009
ÖNSÖZ<br />
Eğitimimde büyük emekleri olan, hiç bir konuda bilgi, deneyim ve desteğini<br />
esirgemeyen değerli hocam; Prof. Dr. Erol Egeli’ye;<br />
Şef Yardımcılarım; Op. Dr. Tanju Gökçeer, Op. Dr. Çelik Koldaş ve Doç. Dr.<br />
Çağatay Oysu’ya;<br />
Uzmanlarım; Op. Dr. Sema Zer Toros, Op. Dr. Hülya Kahve Noşeri, Op. Dr. Barış<br />
Naiboğlu ve Op. Dr. Tülay Erden Habeşoğlu'na;<br />
Bu çalışmanın gerçekleşmesinde bana yol gösterip yardım eden Doç. Dr. Celil Uslu,<br />
Op. Dr. Çiğdem Tepe Karaca, Dr. Yasin Kılıçarslan, Dr. Ruhi Durmuş ve Odyolog<br />
Erdoğan Tüysüz’e<br />
Ayrıca bana her konuda destek olan ve hiçbir zaman yardımını esirgemeyen biricik<br />
eşim Banu’ya, sevgili oğlum Mert’e, doğduğum günden beri yetişmemde, eğitim ve<br />
öğretimimde hiçbir fedakârlıktan kaçınmayan anneme ve babama, asistanlığımı<br />
güzelleştiren tüm asistan, hemşire arkadaşlarıma ve klinik personeline teşekkür<br />
ederim.<br />
Dr. Arman TEK<br />
1
KISALTMALAR<br />
TORP<br />
PORP<br />
DKY<br />
KS<br />
KÇ<br />
A<br />
N<br />
MAI<br />
AISA<br />
ACE<br />
KOM<br />
OM<br />
AOM<br />
HKA<br />
PMN<br />
HIV<br />
Total ossiküler replasman protezi<br />
Parsiyel ossiküler replasman protezi<br />
Dış kulak yolu<br />
Kranial sinir<br />
Kafa çifti<br />
Arteria<br />
Nervus<br />
Meatus acusticus internus<br />
Anterior inferior serebellar arter<br />
Arteria carotis externa<br />
Kronik Otitis Media<br />
Otitis media<br />
Akut Otitis Media<br />
Hava-kemik yolu açıklığı<br />
Polimorfonükleer<br />
İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü<br />
2
İÇİNDEKİLER<br />
GİRİŞ …………................................................................. 4<br />
GENEL BİLGİLER .......................................................... 6<br />
KULAK ANATOMİSİ .............................................. 6<br />
İŞİTME FİZYOLOJİSİ ............................................ 16<br />
KRONİK OTİTİS MEDİA (KOM) ......................... 20<br />
Timpanoplasti …................................................... 22<br />
Greftler ................................................................... 23<br />
Kartilaj Timpanoplasti Teknikleri.….................. 26<br />
GEREÇ ve YÖNTEM ….................................................... 39<br />
BULGULAR ....................................................................... 43<br />
TARTIŞMA ........................................................................ 62<br />
ÖZET .................................................................................. 77<br />
SONUÇ………………………………………………….. 79<br />
KAYNAKLAR .................................................................... 80<br />
3
GİRİŞ<br />
Timpanoplastinin amacı, timpan zarın tam ve kalıcı olarak rekonstrüksiyonunu,<br />
hastalığın eradi<strong>kas</strong>yonuyla beraber enfeksiyonun kontrolünü ve işitme düzeyinde en<br />
uygun iy<strong>ile</strong>şmeyi sağlamaktır(1). Kalıcı perforasyonların cerrahi onarımı ilk olarak<br />
1878’de miringoplasti adıyla Berthold tarafından tariflenmiştir(2). 1952 yılında ilk<br />
Wullstein(3) ve Zöllner(4) tarafından tariflenen timpanoplasti ise timpan zar<br />
rekonstrüksiyonunun temelini oluşturur. Greft materyali olarak başlangıçta<br />
postauriküler bölgeden alınan kısmi kalınlıkta ve tam kalınlıkta deri greftleri<br />
kullanılmıştır. Ancak greftte pullanma ve perforasyonların görülmesi nedeni <strong>ile</strong> yeni<br />
greft materyalleri araştırılmaya başlanmıştır. Daha sonra ven, fasya, perikondrium ve<br />
periosteum gibi mezenkimal dokular kullanılmaya başlanmıştır(5). Günümüzde en<br />
sık kullanılan greft ise <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasıdır ve yaklaşık %90’lara varan oranlarda<br />
timpan zarın tam olarak kapanmasını sağlayabilmektedir(6,7). Fakat <strong>ile</strong>rlemiş orta<br />
kulak patoloj<strong>ile</strong>rinde, geniş perforasyonlarda, östaki tüpü bozukluklarında,<br />
retraksiyon ceplerinde, orta kulak atelektaz<strong>ile</strong>rinde ve revizyon timpanoplast<strong>ile</strong>rde<br />
bu kapanma oranı, yerleştirme tekniği ne olursa olsun çok daha aşağılara<br />
düşmektedir. Bu sonuçlar timpan zar rekonstrüksiyonu için uyumsuzluğu az ve daha<br />
sert greft materyallerinin kullanılmasını gerektirmiştir(8-11).<br />
Kartilaj orta kulak cerrahisinde ilk olarak 1959’de Utech tarafından timpan zar <strong>ile</strong><br />
stapes arasında kemikçik zincir rekonstrüksiyonunda kullanılmıştır(12). Daha sonra<br />
1963 yılında Salen ve Jansen timpan membran rekonstrüksiyonu için septal kartilaj<br />
greft kullanımını duyurmuştur(13,14). Heermann 1962 yılında miringoplastide<br />
kartilaj plakları kullanmaya başlamıştır(15). Daha sonraki yıllarda bu kartilaj<br />
plaklarının bükülmesi nedeni <strong>ile</strong> bu kartilaj plakları şeritler halinde kes<strong>ile</strong>rek<br />
malleusa paralel olarak yerleştirilmeye başlanmıştır. Bu şekilde kartilajların<br />
bükülmesi engellenmiştir(16). 1970’li yılların ortalarında retraksiyon poşlarında,<br />
atelektaz<strong>ile</strong>rde ve posterosüperior perforasyonlardan köken alan kolesteatomaların<br />
neden olduğu defektlerde kompozit kartilaj perikondrium grefti kullanılmaya<br />
başlanmıştır(7,9,17-19).<br />
4
Temporal <strong>kas</strong> fasyası rastgele dizilmiş elastik lifler ve postoperatif dönemde bu<br />
liflerin arasındaki düzensiz boşlukları dolduran fibröz konnektif dokudan oluşmuştur<br />
ve bu özellik sayesinde elastik liflerden daha çok büzülüp kalınlaşabilir. Bu yüzden<br />
<strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasının ne kadar büzüleceği tahmin ed<strong>ile</strong>mez(20). Kıkırdak bu fibröz<br />
dokudan yoksundur ve bu yüzden küçülme sorunu da yoktur. Kıkırdak greftler büyük<br />
oranda difüzyon <strong>ile</strong> beslenirler ve timpanik membranla büyük uyum gösterirler(9).<br />
Yapılan hayvan ve insan çalışmalarında uzun dönemde kıkırdak greftte<br />
yumuşamanın meydana geldiği fakat kıkırdak matriksin sağlam kaldığı<br />
gösterilmiştir(21-22). Ayrıca kalın ve sert yapısı sayesinde, kronik östaki tüpü<br />
disfonksiyonu gibi durumlarda b<strong>ile</strong> rezorpsiyona ve retraksiyona karşı dirençlidir. Bu<br />
yüzden sadece <strong>ile</strong>rlemiş orta kulak patoloj<strong>ile</strong>rinde değil aynı zamanda atelektatik<br />
kulak zarı, revizyon cerrahisi, anterior zar perforasyonları, cerrahi sırasında akan<br />
kulak, kulak zarının %50’sinden büyük perforasyonlar ve bilateral timpan zar<br />
perforasyonları gibi yüksek riskli perforasyonlarda yani greft tutma oranının düştüğü<br />
durumlarda ve timpanoskleroz gibi submuköz hyalen toplanması nedeniyle kapiller<br />
dolaşımın zarar gördüğü vakalarda, total ossiküler replasman protezi(TORP) ve<br />
parsiyel ossiküler replasman protezi(PORP) gibi protezlerin zar <strong>ile</strong> temasının<br />
önlenmesinde de tercih ed<strong>ile</strong>n greft materyali haline gelmiştir(23-25). Yeni yapılan<br />
çalışmalar kalın ve sert yapısı yüzünden sanılanın aksine postoperatif işitme<br />
açısından <strong>temporal</strong> fasya ve kartilaj timpanoplast<strong>ile</strong>rinde istatistiksel olarak anlamlı<br />
farklılık olmadığını göstermiştir(6,7,26-28).<br />
Bu çalışmanın amacı <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş<br />
miringoplasti <strong>ile</strong> sadece <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası kullanılan miringoplastinin özellikle<br />
yüksek riskli perforasyonlarda işitme ve reperforasyon sonuçları açısından<br />
karşılaştırılmasıdır.<br />
5
GENEL BİLGİLER<br />
KULAK ANATOMİSİ<br />
Kulak, hem anatomik hem de fonksiyonel olarak üç kısıma ayrılabilir: Dış kulak,<br />
orta kulak ve iç kulak.<br />
1)DIŞ KULAK<br />
Dış kulak auriküla, dış kulak yolu ve timpan zardan oluşur.<br />
Pinna ya da auriküla, perikondrium ve deri <strong>ile</strong> kaplı elastik fibrokartilaj yapıdan<br />
oluşur. Aurikülanın majör kıvrımları heliks <strong>ile</strong> antiheliks, tragus <strong>ile</strong> antitragus ve<br />
meatusa uzanan huniye benzer bir çukurluk olan konkadır. Aurikülanın kıkırdak<br />
içermeyen tek parçası lobulus’tur. DKY kartilajı süperiorda devam etmez ve buraya<br />
“incisura terminalis” adı verilir(29).<br />
Beşinci, yedinci ve onuncu kafa çiftleri (KÇ) ve üçüncü servikal sinir auriküla ve<br />
meatusa duyusal innervasyon sağlar. N. auricularis magnus 3. servikal sinirin dalıdır<br />
ve mastoid proçes cildi, pinnanın medial ve lateral yüzlerini innerve eder. Beşinci<br />
KS’in 3.bölümünden çıkan aurikülo<strong>temporal</strong> sinir mandibular fossaya komşu<br />
DKY’nu ve pinnanın anteriorunu innerve eder. Onuncu KS’in auriküler dalı<br />
stilomastoid foramende <strong>temporal</strong> kemiği terk eder, DKY tabanını ve DKY’nun<br />
posterosüperiorunu innerve eden 7. KS <strong>ile</strong> birlikte aurikülanın ufak bir kısmının<br />
innervasyonunu yapar(29).<br />
Auriküla ve DKY’nun tüm kanlanmasını a.karotis eksterna (ACE) sağlar.<br />
Posterior auriküler arter mastoid çıkıntının ön yüzünde seyreder ve mastoid ve<br />
auriküler bölgenin kanlanmasını sağlar. DKY ve aurikülanın anteriorunu da<br />
süperfisyal <strong>temporal</strong> arter sağlar(29).<br />
Dış kulak yolunun dış 1/3’ü auriküler kıkırdağın bir uzantısından, iç 2/3’ü ise<br />
<strong>temporal</strong> kemiğin timpanik ve skuamöz parçasından oluşur. Kıkırdak <strong>temporal</strong><br />
kemiğe sıkıca tutunmuştur, fakat içindeki Santorini fissürleri adı ver<strong>ile</strong>n fibröz<br />
kanallar sayesinde bir miktar hareketlilik gösterir. Öte yandan bu fibröz kanallar,<br />
kanal ve parotis bezi arasında enfeksiyon ve tümör geçişine de sebep olabilirler. Dış<br />
kulak yolu arka duvarı 25 mm olmasına karşılık, ön alt duvar uzunluğu 31 mm’dir.<br />
6
Bu 6 mm’lik fark kulak zarının arkadan öne doğru oblik yerleşmesinin sonucudur.<br />
Dış kulak yolunun kemik parçasında cilt kemiğe sıkıca tutunmuştur ve cilt altı<br />
tabakalar da periostu oluşturmak üzere yoğunlaşmıştır(30).<br />
Timpan zar üç tabakadan oluşmaktadır. Bu tabakalar dış kulak yolunu medialden<br />
sınırlayan skuamöz hücre taba<strong>kas</strong>ı, orta kulağı lateralden sınırlayan mukoza taba<strong>kas</strong>ı<br />
ve bu ikisi arasında yer alan fibröz tabakadır. Fibröz tabaka hem dairesel hem de<br />
radyal şekilde uzanım gösteren liflerden oluşur ve zara şeklini ve kıvamını verir.<br />
Radyal lifler malleus kolunun periostuna ve fibröz anulusa tutunarak fonksiyonel<br />
olarak önemli koni şeklini oluşturur. Dairesel lifler serbest vibrasyon özelliğini<br />
engellemeden güç sağlarken, bazı tanjansiyel lifler yapıyı güçlendirir(29).<br />
Timpan zar yaklaşık 8 mm genişliğinde, 9-10 mm yüksekliğinde ve 0,1 mm<br />
kalınlığında, eliptik yapıdadır. Timpan zardaki en belirgin bölge manibrium<br />
mallei’dir. Manibriumun üst sınırını laterale doğru yönlenmiş olan lateral çıkıntı<br />
(processus breves) oluşturur. Manibrium, düz bir şekilde aşağıya doğru inerek<br />
timpan zarın tepesinde (umbo) sonlanır. Zarın koni şeklindeki yapısından dolayı,<br />
umbodan öne ve aşağı bir ışık röflesi uzanır. Timpan zarın periferinde, fibröz lifler<br />
kalınlaşıp birleşerek timpanik anulusu oluşturur ve bu da timpanik kemiğin<br />
sulkusuna tutunur. Timpan zarın üst kısmında <strong>temporal</strong> kemiğin skuamöz parçası<br />
tarafından oluşturulan Rivinus çentiği bulunur. Timpan zarın malleolar plikaların<br />
yukarısında kalan ve Rivinus çentiği tarafından sınırlanan kısmında fibröz tabaka<br />
yoktur ve burası pars flassida (Shrapnell membranı)adını alır. Zarın malleolar<br />
plikalarının altında kalan bölümü ise pars tensa adını alır(29).<br />
Timpan zar kanlanmasını, lamina propriada anastomoz yapan, mukozal ve<br />
epidermal yüzeylerdeki damarlar sağlar. Epidermal damarlar, internal maksiller<br />
arterin derin auriküler dalından ve posterior auriküler arterin stilomastoid dalından<br />
kaynaklanırlar. Timpan zar innervasyonunun bir bölümünü timpanik sinir <strong>ile</strong><br />
n.vagusun auriküler dalı sağlar.Ayrıca mandibüler sinirin aurikülo<strong>temporal</strong> dalı<br />
duyusal innervasyona katkıda bulunur(29).<br />
7
2) ORTA KULAK<br />
Orta kulak timpan kavite ve osseöz östaki tüpünü içerir ve kulak zarı <strong>ile</strong> iç kulak<br />
arasında kalan boşluktur. Bu boşluk içerisinde kemikçikler, musküler yapılar,<br />
sinirler, östaki tüpü ve mastoid ve timpanik hava hücreleri bulunur. Timpan kavite<br />
“ses-basınç <strong>ile</strong>tim” mekanizmasını, fasiyal sinirin timpanik segmentini, bir damar ve<br />
sinir kompleksini içerir. Kulak zarından horizontal olarak üstünde kalan timpan<br />
kaviteye epitimpanyum (attik), altında kalan kısma hipotimpanyum ve ortada kalan<br />
kısma mezotimpanyum denilir(29).<br />
Epitimpanyum, kemikçiklerin büyük kısmını içeren kısmıdır. Malleus başı,<br />
inkusun gövdesi burada bulunur. Epitimpanyum sınırları yukarıda tegmen timpani<br />
denen ve posteriorda tegmen mastoideum <strong>ile</strong> devamlı olan ince bir petröz kemik <strong>ile</strong><br />
sınırlıdır. Medialde attik duvarı oluşturan lateral semisirküler kanal çıkıntısı bulunur.<br />
Ön duvar malleus başından dar bir boşlukla ayrılır ve zigoma kökünü havalandıran<br />
bir miktar hava hücresi içerebilir. Lateral attik duvarı <strong>temporal</strong> kemiğin skuamöz<br />
parçası tarafından oluşturulur ve bu skuamöz parça da lateralde dış kulak yolunun<br />
kemik kısmının üst bölümü olarak devam eder. Timpan kavite timpanik antrumla,<br />
epitimpanik resesin posterior duvarında aditus ad antrum yoluyla ilişkidedir. Bu yolla<br />
kolesteatom, orta kulaktan mastoid kavite içine doğru <strong>ile</strong>rler. Attik arkada, aditus ad<br />
antruma doğru daralır(29).<br />
Epitimpanyum altı ayrı kompartmana ayrılarak incelenmektedir. Bunlar anterior<br />
epitimpanyum, supratubal reses, Prussak boşluğu, lateral malleolar boşluk ve<br />
anterior-posterior Von Tröltsch poşları olarak sıralanabilir. Bu kompartmanlar<br />
birbirlerinden mukozal katlantılarla ayrılmaktadır. Bu oluşumlardan biri olan Prussak<br />
boşluğu primer ve akkiz kolesteatomların yaygın olarak yerleştiği bir bölgedir.<br />
Prussak alanının sınırlarını dışta pars flaksida, içte malleusun boynu, üstte lateral<br />
malleolar ligaman, altta malleusun lateral proçesi yapar(29).<br />
Mezotimpanyum, fasiyal sinirin medial parçası hizasından aşağıda yer alır ve<br />
medialden otik kapsülle sınırlanır. Kokleanın bazal dönüşünü örten kavisli kabartı<br />
timpan zarının hemen medialinde yer alır ve promontoryum olarak adlandırılır.<br />
Promontoryum üzerindeki çok sayıda yüzeysel kanal timpanik pleksusu oluşturan<br />
sinir lifleri içerir. Süperior (pontikulus) ve inferiorda (subikulum) iki tepe, medial<br />
8
duvarı 3 ana girintiye ayırır. Birer kemik nişinin dibinde yer alan pencerelerden<br />
yukarıda olana oval (vestibüler) pencere, aşağıda olana ise yuvarlak (koklear)<br />
pencere denir. Yuvarlak pencerenin nişi subikulumun inferiorunda, oval pencerenin<br />
nişi ise pontikulus süperiorunda bulunur. Pontikulus ve subikulum arasında, fasiyal<br />
sinirin medialinde timpanik sinüs denen derin bir fossa yer alır(29). (Şekil 1)<br />
Şekil 1: Timpanik kavite; timpanik sinüsün pontikulus ve subikulumla olan<br />
ilişkisi.<br />
Mezotimpanyumun ön duvarı üstte östaki tüpünün timpanik ağzını içerir ve altta<br />
da yukarı çıkan karotis kanalının kemik kılıfını oluşturur. Mezotimpanyumun arka<br />
duvarı üzerinde yukarıda, eminensiya piramidalis denen bir çıkıntı stapedius <strong>kas</strong>ının<br />
etrafını çevirir ve <strong>kas</strong>ın tendonu bu çıkıntının içinden geçer. Yedinci sinirin bir dalı<br />
bu <strong>kas</strong>ı innerve eder. Piramidal eminensin lateralinde korda timpani için bir foramen<br />
bulunur. Korda timpani, kavisli bir kanal içinden aşağıya doğru seyreder ve<br />
stilomastoid foramende veya onun yakınında fasiyal kanala katılır(29).<br />
Tensor timpani <strong>kas</strong>ının kanalının arka ucunun çengel şeklindeki uzantısı olan<br />
kokleariform çıkıntı adındaki yapı, fasiyal kanalın timpanik parçasının ön ucunu<br />
gösterir. Kokleariform çıkıntı tensor timpani <strong>kas</strong>ının tendonunu laterale, orta kulağa<br />
döndürür. Tensor timpani kanalı <strong>ile</strong>riye, östaki tüpünün üst yüzüne doğru seyreder ve<br />
mezotimpanyumun anterosüperior sınırını gösterir(29).<br />
9
Klinik olarak önemli bir boşluk olan posterior sinüs ya da fasiyal resess, fasiyal<br />
kanalın ve piramidal çıkıntının hemen lateralinde yer alır. Lateralde korda timpani ve<br />
posterosüperior timpanik anulus, yukarıda da inkus posterior ligamanının tutunduğu<br />
fossa inkudis’in içine giren inkusun kısa çıkıntısı tarafından sınırlanır. Bu boşluk orta<br />
kulak boşluğunun posterosüperiorundan aditus ad antruma gider ve sıklıkla<br />
hastalıkları saklar(16).<br />
Hipotimpanyum dış duvarını timpanik kemiğin timpanik hal<strong>kas</strong>ı, üst duvarını<br />
promontoryum, arka duvarını stiloid çıkıntı ve faysal sinir kanalı, tabanını ise jugüler<br />
bulbusu örten ince kemik tabaka oluşturur(6,29)<br />
Timpan kavitenin kanlanması<br />
Orta kulak ve mastoid kavite, damarlarını internal ve eksternal karotis arterlerden<br />
alır. Anterior timpanik arter internal maksiller arterin terminal dalıdır. Bu arterin iki<br />
dalı epitimpanik kavitenin süperior ve lateral duvarında bulunan kemik ve<br />
mukozanın kanlanmasını sağlar. Üçüncü dal ise malleus ve inkusun kanlanmasını<br />
sağlar. İnternal maksiller arterin diğer bir dalı olan derin auriküler arter, timpan zarın<br />
vasküler çemberine iki dal verir. Posterior dal timpan zarı beslerken anterior dal,<br />
anterior ve inferior bölgenin az bir kısmını kanlandırır. Süperior petrozal ve süperior<br />
timpanik arterler a.meningea media’dan köken alırlar. Süperior timpanik arter orta<br />
kulağa n.petrosus minörle birlikte girer. Bu arter, tensor timpani ve epitimpanik<br />
boşluğun bir bölümünü kanlandırır. Süperior timpanik arter ayrıca inferior timpanik<br />
arterle anostomoz yapar. İnferior timpanik arter, orta kulağa timpanik (Jacobson)<br />
sinir <strong>ile</strong> giren asendan faringeal arterin bir dalıdır. Bu arter karotikotimpanik<br />
arterlerle birlikte promontoryum ve hipotimpanum mukozasını besleyen majör<br />
damardır. Orta kulağın venöz drenajı esas olarak lateral sinüs, jugüler bulbus, petröz<br />
sinüs, venöz pterigoid pleksus ve orta meningeal venler yoluyla olur(29).<br />
10
Timpan kavitenin duyusal sinirleri<br />
Orta kulak mukozası ve östaki tüpü bölgesinin duyusal innervasyonunu timpanik<br />
(Jacobson) sinir sağlar. Bu sinir glossofaringeal sinirin inferior gangliyonundan<br />
köken alır ve inferior timpanik kanalikulusun içinden timpan kaviteye girdikten<br />
sonra promontoryum üzerindeki yüzeysel kemik kanallarda birçok dalcık verir.<br />
Kokleariform proçes düzeyinde timpanik sinirin dalları karotikotimpanik sinirin<br />
dallarıyla minör petrozal siniri oluşturmak üzere birleşir. Minör petrozal sinir otik<br />
gangliyon aracılığı <strong>ile</strong> parotis bezine pregangliyonik sekretuar uyarılar <strong>ile</strong>tir. N.<br />
vagusun bir dalı <strong>ile</strong> glossofaringeal sinirin inferior gangliyonundan ufak bir dal<br />
birleşerek Arnold sinirini oluşturur. Bu sinir ve fasiyal sinirin dalları DKY’nun<br />
posterior yüzeyine kutanöz innervasyon sağlar(29).<br />
N. intermedius, fasiyal sinirin sensoriyal dalıdır. Bu sinirin lifleri genikulat<br />
gangliyonun <strong>anteriorunda</strong>n geçerek n. petrozis majör ve fasiyal sinirin posteriorunda<br />
korda timpani sinirini oluşturur. N. petrozis majör, fasiyal hiatustan çıktıktan sonra<br />
foramen laserumda derin petrozal sinir <strong>ile</strong> birleşerek pterigoid kanalın sinirini (vidian<br />
sinir) oluşturur. Vidian sinir, pterigoid kanaldan geçer ve sfenopalatin gangliyona<br />
ulaşır. Bunun postgangliyonik lifleri lakrimal glandın innervasyonunu ve nazal<br />
kavitenin sekretuar innervasyonunu sağlar. Korda timpaninin duyusal liflerinin<br />
cisimleri genikulat gangliyonda bulunur ve dilin 2/3 anterior bölümünün tat<br />
duyusunu sağlar. Korda timpanik siniri ayrıca submaksiller ve sublingual glanda<br />
sekretuar uyarılar verir(29).<br />
Kulak kemikçikleri<br />
Kulaktaki 3 majör kemikçik malleus, inkus ve stapestir. Timpan zar ve<br />
ligamanlarla birlikte kemikçik zincir orta kulağın ses-basınç <strong>ile</strong>tim mekanizmasını<br />
oluşturur. Malleus en dışta olanıdır ve timpan zara tutunur. Stapes ise vestibüler<br />
pencereye tutunur. Malleus esas olarak iki ana bölümden oluşur; kaput (baş) ve<br />
manibrium. Kaput ve manibrium arasında boyun bulunur. Anterior proçes boynun<br />
anterior yüzeyinden çıkar; kısa kolun hemen inferiorunda malleus manibriumunda<br />
tensor timpani tendonunun yapışması için pürtüklü bir alan bulunur. Manibrium,<br />
timpan zar lateral yüzeyine sıkıca tutunur. Medialde manibrium, orta kulak mukozası<br />
<strong>ile</strong> kaplıdır(29,31)<br />
11
İnkusun gövdesi malleus başı <strong>ile</strong> eklem yapar. Kısa ve uzun kolları bulunur. Kısa<br />
kolu inkudal fossaya bir ligamanla tutunur. Uzun kol daha incedir ve stapes başı <strong>ile</strong><br />
eklem yapar. Uzun kolun eklem noktasında lentiküler proçes yer alır. Stapes, anterior<br />
ve posterior krura ve vestibüler pencere kenarlarına annular ligamanla bağlı<br />
footplate’ten oluşur. Posterior bacağın başa yakın olan bölgesinde stapes tendonunun<br />
tutunması için pürtüklü bir alan bulunur. Kartilaj başın eklem yapan yüzeyini<br />
kaplar(29).<br />
Stapes <strong>kas</strong>ı piramidal proçes içinde yer alır ve fallop kanalının asendan bölümü<br />
boyunca orijin alır. Kası fasiyal sinirin stapediyal dalı innerve eder. Tensor timpani<br />
<strong>kas</strong>ının boyu 2 cm’dir. Bu <strong>kas</strong> stapes <strong>kas</strong>ının yaklaşık 4 katı büyüklüğünde olup<br />
östaki tüpünün kartilajinöz bölümü, sfenoid kemiğin komşu bölümü ve petröz<br />
kemiğin kemik semikanalından köken alır. Tensor timpani tendonu, fasiyal sinirin ilk<br />
genusunu örten, bir kemik çıkıntı olan kokleariform proçesten kemiği terk eder.<br />
Tendon buradan, malleus manibriumuna tutunmak üzere laterale doğru yayılır.<br />
Tensor timpani <strong>kas</strong>ının motor innervasyonunu trigeminal sinir yapar(29).<br />
3)İÇ KULAK<br />
İç kulak işitmeyle ilgili koklea ve dengeyle ilgili vestibül ve semisirküler kanalları<br />
içerir. Temporal kemiğin petröz parçasında yerleşmiş olup akuaduktus koklea ve<br />
akuaduktus vestibüli <strong>ile</strong> kafa içiyle bağlantılıdır. Orta kulak <strong>ile</strong> bağlantısı yuvarlak ve<br />
oval pencere yoluyladır. Oval pencere stapes tabanı <strong>ile</strong> örtülüdür. Labirent kemik ve<br />
membranöz olmak üzere iki kısma ayrılır. Kemik labirent vestibulum, semisirküler<br />
kanallar ve koklea bölümlerinden oluşur(29).<br />
Vestibulum yaklaşık 4mm çapında bir kavite olup dış yan duvarda fenestra<br />
vestibüli (oval pencere) ve fenestra koklea (yuvarlak pencere) bulunur. Üst ve arka<br />
duvarlarında semisirküler kanalların açıldığı delikler vardır. Akuaduktus vestibüli<br />
vestibulumun iç duvarından başlayarak arka iç yana doğru <strong>ile</strong>rler ve petröz kemiğin<br />
arka üst yüzünde fossa subarkuata adı ver<strong>ile</strong>n çukurda sonlanır. Bu kanalın içinde<br />
duktus endolenfatikus bulunur. Akuaduktus koklea skala timpaniden başlayarak<br />
petröz kemiğin alt yüzünde subaraknoidal boşluğa açılır. Bu kanal içindeyse duktus<br />
per<strong>ile</strong>nfatikus vardır(29).<br />
12
Koklea, koni şeklinde modiolus den<strong>ile</strong>n bir yapı etrafında arkadan öne, iç yandan<br />
dış yana doğru yaklaşık 2,5 defa dolanan bir kanaldır. Modiolus içinde damar ve<br />
sinirlerin geçtiği longitudinal ve spiral kanallar bulunur. Modiolustan osseöz spiral<br />
lamina isimli ince bir kemik lamel çıkar. Spiral laminadan uzanan baz<strong>ile</strong>r membran<br />
kokleayı iki boşluğa ayırır. Bu iki boşluk birbirleriyle modiolus tepesinde,<br />
helikotrema den<strong>ile</strong>n küçük bir aralıkta birleşir. Kemik koklea kesitinde üç<br />
kompartman vardır. Üstte oval pencereye açılan skala vestibüli, altta yuvarlak<br />
pencereye açılan skala timpani, ortada ise skala media (duktus koklearis)<br />
bulunur(29).<br />
Membranöz labirent şekil bakımından kendini çevreleyen kemik labirenti aynen<br />
taklit eder. Membranöz ve kemik labirent arasında sodyumdan zengin per<strong>ile</strong>nf ve<br />
membranöz labirentin içinde potasyumdan zengin endolenf bulunur. Membranöz<br />
labirent, endolenfatik duktus ve kese, utrikulus, sakkulus, semisirküler kanallar ve<br />
duktus koklearisten meydana gelir. Endolenfatik duktus, duktus utrikulosakkülaris <strong>ile</strong><br />
bağlantılı olarak başlar ve akuaduktus vestibüli adı ver<strong>ile</strong>n kemik kanal içinde<br />
<strong>ile</strong>rleyerek fossa subarkuatadaki sakkus endolenfatikusa açılır. Bu yapıların<br />
endolenfin absorbsiyonuyla ilgili olduğu kabul edilir(29).<br />
Denge <strong>ile</strong> ilgili membranöz labirentin yapıları; sakkulus, utrikulus ve semisirküler<br />
kanallardır. Sakkulus, vestibülün ön-alt kısmında sferikal reses içerisine yerleşmiştir.<br />
Utrikulus oval biçimdedir, vestibülün arka-üst kısmındaki eliptikal reses içerisine<br />
yerleşmiştir. Semisirküler kanallar utrikulusa bağlı yarım daire kanallarından<br />
oluşmuş olup üç tanedir. Süperior (anterior) semisirküler kanal, posterior<br />
semisirküler kanal ve lateral (horizontal) semisirküler kanaldır. Utrikulus yakınında<br />
her kanal genişler ve ampulla adını alır. Ampullada krista ampullaris adını alan<br />
nöroepitelyal plaklar yer alır. Epitelin titrek tüycükleri, üzerlerini örten ve kupula<br />
adını alan jelatinimsi bir tabaka içine gömülüdürler. Membranöz labirent içindeki<br />
endolenf hareket ettiği zaman kupula da yer değiştirir. Utrikulus ve sakkulusun her<br />
birinin içinde makula adı ver<strong>ile</strong>n nöroepitelyal plaklar mevcuttur. Buradaki<br />
hücrelerin siliaları sulfomukopolisakkarit yapısında jelatinöz bir tabaka içine<br />
gömülüdür. Bunun yüzeyinde otolit adı ver<strong>ile</strong>n kalsiyum karbonat kristalleri<br />
bulunur(29).<br />
13
İç kulağın kanlanması anterior inferior serebellar arterin (AICA) bir dalı olan<br />
labirentin arter <strong>ile</strong> sağlanır. Labirentin arter; sekizinci sinirle birlikte iç kulak yoluna<br />
girer. Burada dallanarak ana koklear arteri ve anterior vestibüler arteri verir. Ana<br />
koklear arter modiolus boyunca yükselir ve iki önemli dal verir; spiral modioler arter<br />
(A. Koklearis propria) ve vestibülokoklear arter. Kokleanın yan duvarı venleri <strong>ile</strong><br />
spiral limbus ve apikal gangliyon hücresi venleri birleşip spiral modioler vene<br />
dökülürler(29).<br />
Fasiyal Sinir<br />
Yedinci kraniyal sinir olan fasiyal sinir internal akustik meatusa akustik sinirin<br />
hemen üzerinde girer ve medial uçta kendi kemik kanalı olan fasiyal kanal içine<br />
yönelir. Siniri içinde barındıran bu kanal, direkt laterale doğru, genikülat gangliona<br />
kadar orta fossaya yakın olarak devam eder. Fasiyal kanalın hiatusundan n.petrosus<br />
süperfisyalis majör ve minörler petroz apeks yüzeyine doğru çıkarlar. Nervus<br />
petrozus süperfisyalis majör lakrimal glandı innerve eder. Nervus petrozus<br />
süperfisyalis minör ise orta kulağa girerek timpanik pleksusa katılır. Fasiyal sinirin<br />
ilk segmenti, kısmen internal akustik meatus ve kısmen kemik kanalında olan<br />
labirentin segmenttir. Fasiyal sinir, orta kulağın medial duvarında timpanik seyrine<br />
başlamak üzere genikülat ganglionda posteriora döner. Bu bölüm timpanik segmenti<br />
oluşturur. Bazen horizontal segment olarak isimlendirilmektedir. Ancak arkaya<br />
<strong>ile</strong>rlerken aşağıya doğru 30 derecelik eğim gösterir. Bireylerin %30’unda fasiyal sinir<br />
dehisansı bulunur, sinir yalnızca timpanik mukoperiosteumla örtülüdür. Kemik<br />
kanalın içinde seyreden timpanik segment önemli, sabit bir cerrahi landmarktır(32).<br />
Timpanik fasiyal kanalın anterior ucunu kokleariform proçes oluştururken<br />
posterior ucunu stapes tendonu ve <strong>kas</strong>ının tutunduğu piramidal eminens oluşturur.<br />
Stapes <strong>kas</strong>ının tutunduğu piramidal eminenste fasiyal sinir ikinci dönüşünü yapar, bu<br />
dönüşünde, stapedius <strong>kas</strong>ına giden dal sinirden ayrılır. Daha sonra stilomastoid<br />
foramene doğru vertikal ya da mastoid seyrini yapmak üzere aşağıya bükülür.<br />
Fasiyal kanal alt sınırına yaklaştığında, kanalikulus korda timpani adındaki küçük bir<br />
kanal dik bir açıyla fasiyal kanaldan ayrılır ve orta kulağın posterosüperior kısmına<br />
geri döner. Bu kanalikulusun içinde korda timpani sinirinin lifleri yer alır(32).<br />
14
Mastoid segmentin başlangıç yeri, yaklaşık mastoid proçes lateral yüzeyi <strong>ile</strong> aynı<br />
derinlikte olup inkus kısa kolunun hemen altındaki horizontal semisirküler kanalın<br />
posterior yarısının şişkinlik yaptığı yere denk gelir. Fasiyal sinir vertikal segmente<br />
girerken inkus kısa kolunun medialinde ve stapes <strong>kas</strong>ının lateralinde kalır(32).<br />
Östaki Tüpü<br />
Erişkinlerde östaki tüpünün uzunluğu ırklara göre değişkenlik göstermekle birlikte<br />
31-38 mm arasında değişir. Genelde kabul ed<strong>ile</strong>n, erişkin tüpünün posterior 1/3’ü<br />
kemik (11-14mm), anterior 2/3’ünün membranöz ve kartilajinöz (20-25mm) yapıda<br />
olduğudur. İki parçanın birleşim yeri tubanın en dar yeri olup istmus adını alır ve<br />
tuba buradan itibaren genişleyerek timpanik ağızda (orifis) en geniş çapına ulaşır.<br />
Nazofarinkse protrude olan östaki tüpü kartilaj bölüme “torus tubarius” ismi verilir.<br />
Ufak çocuklarda östaki tüpü daha kısa olduğundan nazofaringeal sekresyonların orta<br />
kulağa reflüsü kolaylaşır ve bu durum otitis media <strong>ile</strong> sonuçlanır. Östaki tüpüyle<br />
ilişkili 3 <strong>kas</strong> bulunur; Tensor veli palatini, Tensor timpani (tensor veli palatininin<br />
devamıdır.) ve Levator veli palatini(33).<br />
İstirahatta östaki tüpü pasif olarak kapalıdır; orta kulak ve atmosfer basınçlarının<br />
eşitlenmesine olanak sağlayan yutkunma, esneme ve burun çekme gibi hareketler<br />
esnasında açılır. Tüpün kapanması, çevre deforme dokular, tubal duvar ve<br />
kartilajdaki elastik ipliklerin geri çekilmesince oluşan ekstrinsik güçlerin tubal<br />
duvarları pasif olarak birbirine yaklaştırmasına bağlanır(33).<br />
Östaki tüpünün başlıca 3 fonksiyonu bulunur;<br />
1) Ventilasyon fonksiyonu: Orta kulakta gaz ve atmosferik basıncı eşitlemek için<br />
basınç regülasyonu sağlamaktadır. İdeal tüp fonksiyonunda, yalnızca yutkunma<br />
sırasında tensor veli palatininin kontraksiyonuyla oluşan tüpün aktif olarak<br />
intermitan açılması, orta kulakta yaklaşık çevre basınçlarının devam etmesini<br />
sağlar. Östaki tüpünün açılması, gaz alış-verişi ve çevre ve orta kulak arasında<br />
basınç eşitlenmesine olanak sağlar.<br />
2) Nazofaringeal ses basıncı ve sekresyonlardan korunma.<br />
3) Orta kulakta üret<strong>ile</strong>n sekresyonların nazofarinkse klirensi(33).<br />
15
İŞİTME FİZYOLOJİSİ<br />
Ses enerjisi bir titreşimdir. Bir ses kaynağının iki özelliği olan “eylemsizlik”<br />
(inertia) ve “esneklik” nedeniyle titreşim siklüsü yaşanır. Her titreşim siklüsünde<br />
belirli bir enerji, ses şeklinde bulunduğu ortama yayılır. Atmosferde meydana gelen<br />
ses dalgalarının kulağımız tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde<br />
karakter ve anlam olarak algılanmasına kadar olan süreç işitme olarak adlandırılır.<br />
İşitme birbirini izleyen birkaç fazda gerçekleşir. Bu fazlar; sesin atmosferden korti<br />
organına <strong>ile</strong>tilmesi, transdüksiyon(ses dalgasının sinirsel enerji haline<br />
dönüştürülmesi), nöral kodlama(ses enerjisinin sinir liflerine aktarılması) ve<br />
assosiasyondur(tek tek gelen sinir <strong>ile</strong>timlerinin işitme merkezinde birleştirilmesi ve<br />
çözünmesi)(34).<br />
Ses dalgasının korti organına <strong>ile</strong>tilmesi sürecinde başın ve vücudun engelleyici,<br />
kulak kepçesi, DKY ve orta kulağın yönlendirici ve/veya şiddetlendirici etk<strong>ile</strong>ri<br />
vardır(34).<br />
Baş ve vücut sesin <strong>ile</strong>timine karşı bir engel oluşturur. Sesin geliş yönüne göre ses<br />
dalgalarının çarptığı kulak tarafında ses dalgaları basıncı artar, aksi taraftaki kulak<br />
bölgesinde ses basıncı düşer. Buna “Baffle etkisi” denir. Her iki kulak arasındaki<br />
uzaklık, “interaural mesafe” başın engelleyici etkisini belirgin hale getiren önemli bir<br />
faktördür. Kulaklar arasındaki uzaklık 0.6 msn’lik bir zamana eşdeğerdir. Başın ses<br />
dalgalarının alınmasına yaptığı diğer bir etki de gölge (shadow) etkisidir. Başın<br />
genişliğinin ses dalgalarının boyundan büyük ya da küçük olması gölge etkisini<br />
ortaya çıkarır. Tiz seslerin dalga boyu başın genişliğinden küçüktür. Bu yüzden tiz<br />
sesler uzak kulağa daha güçlükle ulaşır. Bu yüzden tiz seslerin yönü, pes seslere göre<br />
daha kolaylıkla saptanabilir. Kulak kepçesi başın yönüne göre yaklaşık 135º’lik bir<br />
yay içindeki bütün sesleri toplar ve DKY’na yönlendirir. Boynuza benzeyen konka<br />
ise bir megafon görevi yapar ve ses dalgalarını DKY’da yoğunlaştırır. Bu şekilde ses<br />
dalgalarının şiddetini 6 dB arttırdığı düşünülmektedir(34).<br />
Yaklaşık 3.5 cm uzunluğunda ve bir ucu kapalı silindir biçiminde olan DKY,<br />
fiziki bakımdan bir rezonatöre benzet<strong>ile</strong>bilir. Normal yetişkin bir insanda sesin<br />
şiddetinin artması 3500-4000 Hz çevresinde en yüksek değerine erişmektedir. 3500<br />
Hz’teki bir ses dalgası DKY’da yaklaşık olarak 15-20 dB kuvvetlenmektedir(34).<br />
16
Orta kulak kendisine gelen ses titreşimlerini iç kulağa geçirir. Bu geçiş iki yolla<br />
olmaktadır. Ses titreşimleri ya kulak zarı ve kemikçikler sisteminin titreşimi <strong>ile</strong> oval<br />
pencereden per<strong>ile</strong>nfe geçer ya da kulak zarı ve orta kulaktaki havanın titreşimi <strong>ile</strong><br />
yuvarlak ve oval pencere yoluyla per<strong>ile</strong>nfe aktarılır. Bu iki sistemle iç kulağa<br />
aktarılan enerj<strong>ile</strong>r arasında önemli fark vardır. Kulak zarı, kemikçikler sistemi <strong>ile</strong><br />
aktarılan enerji diğer <strong>ile</strong>tim yoluna göre daha fazladır ve bu iki <strong>ile</strong>tim mekanizması<br />
arasındaki fark 30 dB’i bulmaktadır. Diğer bir deyişle orta kulak olmazsa ses<br />
titreşimleri iç kulağa 30 dB’lik bir kayıpla geçerler. Bu da orta kulağın, gelen ses<br />
dalgasının iç kulağa geçerken uğrayacağı 30 dB’lik kaybını telafi ettiğini<br />
göstermektedir. Malleus ve inkus sesin <strong>ile</strong>timi sırasında bir manivela gibi hareket<br />
ederek sesi 1.3 oranında yükseltirler. Kulak zarı stapes tabanından 17 kat büyüktür.<br />
Böylece ses oval pencereye yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer. Kulak<br />
zarının her bölgesi aynı oranda titreşmemektedir. Malleusun bulunduğu bölge diğer<br />
bölgelere göre daha az titreşir. Bu da stapese gelen basıncı artırır. Böylece orta kulak<br />
sesi 30 dB artırarak iç kulağa <strong>ile</strong>tmekte ve oradaki kaybı önlemektedir(34).<br />
Bekesy’e göre kulak zarının en fazla titreşen kısmı kulak zarının alt kısmıdır.<br />
Krikae’ye göre ise umbo çevresinde titreşim amplitüdleri birbirine eşit üç ayrı bölge<br />
bulunur. Bu bölgeler kulak zarının kalınlığı <strong>ile</strong> ilgilidir (34). (Şekil 2)<br />
A<br />
B<br />
Şekil 2: Bekesy’e (A) ve Krikae’ye (B) göre kulak zarı titreşim bölgeleri.<br />
17
Kulak zarının normal titreşim yapabilmesi için iki tarafındaki hava basıncının<br />
dengeli olması ve orta kulağın normal havalanıyor olması gereklidir. Deneysel olarak<br />
DKY’daki hava basıncı değiştir<strong>ile</strong>rek bunun normal kiş<strong>ile</strong>rin işitmesi üzerine olan<br />
etk<strong>ile</strong>ri incelendiğinde, DKY’daki havanın orta kulağa göre pozitif veya negatif<br />
olmasının aynı etkiyi ortaya çıkarttığı yani işitmeyi azalttığı gözlenmiştir. Bu azalma<br />
pes sesleri daha fazla, tiz sesleri daha az veya çok az etk<strong>ile</strong>r(34).<br />
Orta kulak havalı bir boşluktur. İç kulak için havalı bir tampon görevi yaparak<br />
travmaların etkisini azaltır. Orta kulakta yer alan m. tensor timpani ve m. stapedius<br />
yardımı <strong>ile</strong> şiddetli ses titreşimlerinin iç kulağa geçmesi engellenir. Bu <strong>kas</strong>lar şiddetli<br />
seslerle refleks olarak <strong>kas</strong>ılır ve kemikçikleri tespit ederek amplitüdlerini sınırlar ve<br />
iç kulağa ses şiddetinin azalarak geçmesini sağlar(34).<br />
Orta kulak sesleri iç kulağa geçiren pasif bir mekanik sistemdir. Sesin şiddeti<br />
yükselince iç kulağa <strong>ile</strong>t<strong>ile</strong>n enerji miktarı da yükselir. Bu olaya orta kulağın transfer<br />
fonksiyonu denir. Orta kulakta, kulak zarı ve kemikçikler sisteminin ses <strong>ile</strong>timine<br />
etkisi iki bakımdan frekansa bağlı olarak değişiklik gösterir. Bunlar sistemin<br />
esnekliği ve sistemin kitlesidir. Alçak frekanslar esnekliğin azalmasından etk<strong>ile</strong>nir ve<br />
alçak frekanslarda(1000 Hz’in altında) işitme kaybı ortaya çıkar. Aynı durum<br />
sistemin kitlesinin artması <strong>ile</strong> de saptanır. Kitlenin artması yüksek frekanslarda 16<br />
dB’e varan işitme kayıplarına yol açar(34).<br />
Akustik reflekste rol alan M.tensor timpani 5. kranyal sinirden, M. stapedius ise<br />
7. kranyal sinirden dal alır. M. Stapedius, eminentia piramidarumdan çıkar ve<br />
stapesin arka bacağı hizasında stapese yapışır. Kasın refleks olarak <strong>kas</strong>ılması stapesin<br />
hareketlerini engelleyerek sistemin akustik impedansını artırır. Bu etki özellikle 800<br />
Hz’in altındaki titreşimler için geçerlidir. Yüksek frekanslarda etkisi yok denecek<br />
kadar azdır. Orta kulak <strong>kas</strong>larının refleks özelliği bu refleksin çift taraflı olarak<br />
gerçekleşmesidir. Refleksin oluşması için işitme eşiğinin 80 dB üstünde bir ses<br />
verilmesi gereklidir. İşitme kayıplarında refleks eşikleri değişir(34).<br />
18
Tonndorf’a göre kemik yolu <strong>ile</strong> sesin iç kulağa <strong>ile</strong>timi 3 biçimde<br />
gerçekleşmektedir:<br />
• Kafatasının blok olarak titreşmesi <strong>ile</strong> iç kulak sıvıları ve dolayısıyla da baziller<br />
membran titreşmektedir.<br />
• DKY’ndaki havanın titreşmesi <strong>ile</strong> kemik <strong>ile</strong>timi olmaktadır. Ancak bu olasılık<br />
sadece alçak frekanslar için geçerlidir.<br />
• Mandibula kondilinin titreşimi de DKY kıkırdağı yolu <strong>ile</strong> ses enerjisinin iç<br />
kulağa <strong>ile</strong>timini sağlamaktadır(34).<br />
Stapes taban hareketi <strong>ile</strong> başlayarak per<strong>ile</strong>nfe <strong>ile</strong>t<strong>ile</strong>n mekanik dalga basiller<br />
membranı tabandan apekse doğru hareketlendirir. Bu dalganın özelliği ise<br />
amplitüdün giderek artmasıdır ve titreşimlerin belirli bir bölgede maksimum<br />
amplitüde ulaştıktan sonra sönmesidir. İletim dalgası basiller membran üzerinde<br />
stimulusun taşıdığı frekansa tekabül eden bölgede maksimum amplitüde ulaşır ve bu<br />
bölgeyi hareket ettiren fibrilleri uyarır. Kokleaya giren titreşimler per<strong>ile</strong>nfte oval<br />
pencereden yuvarlak pencereye doğru bir harekete neden olurlar. Bu titreşimler skala<br />
vestibulide <strong>ile</strong>rlerken per<strong>ile</strong>nfin karşı koyuculuğu <strong>ile</strong> her frekans için özel bir yerde<br />
olmak üzere membrana basillaris üzerine yöneltilirler. Böylece koklea kanalı skala<br />
timpaniye doğru itilir. Bu sırada hava yoluyla yuvarlak pencereye <strong>ile</strong>t<strong>ile</strong>n<br />
titreşimlerin oluşturduğu skala timpanideki hareket de bu harekete karşı koyar.<br />
Böylece iki skala arasındaki dalgalanma hareketi korti organında bir dalgalanmaya<br />
neden olur. Kokleadaki basiller membranın tabana yakın kısmı ince, kısa, gergin ve<br />
tiz sesler için hassastır. Apekse yakın yeri ise kalın, uzun, gevşektir ve pes sesler<br />
tarafından uyarılır. Basiller membranın hareketi sırasında üstündeki tüylü hücreler<br />
tektorial membrana çarparak mekanik enerjiyi elektrokimyasal enerjiye<br />
dönüştürürler. Bu da sinir impulsları <strong>ile</strong> işitme merkezine <strong>ile</strong>tilir. Yüksek tonlar<br />
işitme merkezinin derinlerinde, düşük tonlar ise yüzeylerinde sonlanırlar(34).<br />
19
KRONİK OTİTİS MEDİA (KOM)<br />
KOM, kulak zarı perforasyonu ve DKY’ndan süpüratif akıntı <strong>ile</strong> karakterize olan<br />
otitis medialara(OM) ver<strong>ile</strong>n isimdir. Genellikle üç aydan uzun süren ve medikal<br />
tedaviye yanıt vermeyen OM tipleri veya akut otitis media (AOM) atağı sonrası altı<br />
haftadır medikal tedaviye yanıt vermeden devam eden süpüratif akıntılı OM’lar da<br />
KOM olarak kabul edilirler. Histopatolojik olarak kronik terimi <strong>ile</strong> orta kulak<br />
mukoperiostunun polimorfonükleer(PMN) hücrelerle infiltre olması anlaşılır(34).<br />
KOM’ların başlıca üç karakteri bulunur;<br />
1. Kulak zarında perforasyon<br />
2. DKY’nda zaman zaman kes<strong>ile</strong>n süpüratif akıntı<br />
3. Çoğunlukla <strong>ile</strong>tim tipi işitme kaybı<br />
KOM etiyopatogenezinde birden fazla faktör etkili olmaktadır. KOM'lı çocukların<br />
anamnezinde rekürren otitis media ve SOM hikayesi çoğunlukla bulunmaktadır.<br />
Vücut direncini etk<strong>ile</strong>yen hastalıklar, kötü çevre koşulları, beslenme bozuklukları,<br />
üst solunum yolu enfeksiyonları, alerji, sigara içimi, nazofarenksteki hipeftrofik<br />
doku, kraniyofasiyal anomal<strong>ile</strong>r, AOM ve SOM'nın yetersiz tedavisi KOM sürecini<br />
kolaylaştıran bireysel faktörlerdir(34).<br />
Otitis medianın kronikleşmesinde östaki borusu ve mastoidin durumu önemli lokal<br />
faktörlerdir. Östaki borusunun, havalanma, silier aktivite ve koruyuculuk görevleri<br />
vardır. Koruyuculuk görevindeki bozukluklar KOM’nın patogenezinde önemli rol<br />
oynamaktadır. Mastoid havalanması yetersiz olması durumunda orta kulak<br />
havalanması daha kolay bozulmakta ve SOM gelişme olasılığı artmaktadır. Kronik<br />
(süpüratif) otitis media genelde iki gruba ayrılır; tubotimpanik ve attikoantral<br />
hastalık(8).<br />
Tubotimpanik hastalık pars tensa perforasyonuyla karakterizedir. Tubotimpanik<br />
hastalık denince kulak zarı perforasyonu <strong>ile</strong> giden, orta kulak mukozasını ilg<strong>ile</strong>ndiren<br />
selim bir hastalık anlaşılmaktadır. Bu gruptaki hastalarda intrakraniyal<br />
kompli<strong>kas</strong>yonların görülme olasılığı çok azdır. Pars tensada bulunan perforasyonlar<br />
santral malleolar, anterior, posterior, geniş santral, subtotal ve marjinal olabilir(8).<br />
20
Attikoantral hastalık sıklıkla pars flaksidayı tutar ve retraksiyon poşu <strong>ile</strong><br />
karakterizedir. Bu poşların içinde keratin birikerek kolesteatoma neden olabilir.<br />
Timpanik zardaki retraksiyon cepleri pars tensa ya da pars flaksidayı tutabilir(8).<br />
Kulak zarında retraksiyon oluşumunda enfeksiyon ve tubal fonksiyon bozukluğu<br />
önemli rol oynar. Pars tensadaki retraksiyon cepleri Sadé tarafından dört evreye<br />
ayrılmıştır. Evre 1’de hafif derecede retraksiyon, evre 2’de inkus veya stapese kadar<br />
retraksiyon mevcut olup, evre 3’te timpan zar adezyonu yoktur ve pnömatik<br />
otoskopta hareketli olduğu görülür. Evre 4’te ise timpan zar promontoryuma<br />
yapışıktır. Eğer grade III ve grade IV durumlarında cerrahi endi<strong>kas</strong>yon konulmuş ise<br />
timpan zar rekonstrüksiyonunda perikondrium/kıkırdak ada flebi tercih ed<strong>ile</strong>bilir(8).<br />
Attik retraksiyon cepleri ise Tos tarafından dört tipe ayrılmıştır(8).(Şekil 3)<br />
Şekil 3: Attik retraksiyon ceplerinin sınıflaması; Evre 1: Malleus boynuyla temas<br />
yok. Evre 2: Malleus boynuyla temas mevcut. Evre 3: Sınırlı bir attik duvar erozyonu<br />
mevcut. Evre 4: Şiddetli dış attik duvar erozyonu mevcut.<br />
İlk olarak 1952 yılında Wullstein(3) ve Zöllner(4) tarafından tariflenen<br />
timpanoplasti timpan zar rekonstrüksiyonunun temelini oluşturur. Timpanoplastinin<br />
amacı, timpan zarın tam ve kalıcı olarak rekonstrüksiyonunu, hastalığın<br />
eradi<strong>kas</strong>yonuyla beraber enfeksiyonun kontrolünü ve işitme düzeyinde en uygun<br />
iy<strong>ile</strong>şmeyi sağlamaktır(1).<br />
21
TİMPANOPLASTİ<br />
Miringoplasti: Normal durumda olan kemik zincire, orta kulağa ve mastoid<br />
antruma herhangi bir cerrahi müdahale yapılmaksızın timpan zar perforasyonlarının<br />
kapatılması olarak tanımlanabilir(16).<br />
Bazı yazarlar miringoplasti terimini ufak perforasyonların kapanması için<br />
kullanırken bazıları yalnızca endaural yaklaşımda, bazıları ise sadece kuru<br />
perforasyonların kapatılmasında bu terimi kullanırlar(16).<br />
Mezodermal greftin bakiye ve fibröz anulusun lamina propriasının altına ya da<br />
üstüne yerleştirilmesine göre underlay ve onlay ya da overlay olarak ayrılırlar.<br />
Ayrıca greft perforasyonun arasından (sandwich) ya da zarın epitelyal taba<strong>kas</strong>ı flep<br />
şeklinde kaldırılıp altına greft ser<strong>ile</strong>rek (swinging door) zar kapatılır. Son<br />
zamanlarda sık kullanılan diğer bir teknik ise greftin fibröz anulus <strong>ile</strong> rezidüel zar<br />
kalıntısı altından ve manibrium mallei üzerinden over-under olarak<br />
yerleştirilmesidir(16).<br />
İdeal miringoplasti için kulağın kuru olması veya en az 6 aydır akıntının olmaması<br />
gerekir. Ödemli, hiperemik ve polipoid nitelikteki mukoza tubanın iyi çalışmadığını<br />
ve aktif enfeksiyonu gösterir. Bu durumda medikal tedaviden sonra en iyi dönemde<br />
miringoplasti planlanmalıdır(35).<br />
Wullstein’ın sınıflamasına göre timpanoplasti beş gruba ayrılır(16) ;<br />
Tip I Timpanoplasti<br />
Bu timpanoplasti tekniğinde de kemikçik zincir sağlamdır. Orta kulaktaki retrakte<br />
zarların temizlenmesi veya kemikçikler arasındaki adezyonların çıkarılması <strong>ile</strong><br />
miringoplastiden ayrılmaktadır. Fakat günümüzde çoğu yazar tip 1 timpanoplasti <strong>ile</strong><br />
miringoplasti kavramlarını eş anlamlı olarak kullanır(16).<br />
Tip II Timpanoplasti<br />
Kemikçik zincirde hasar vardır fakat stapes sağlam olarak bulunmaktadır.<br />
Genellikle interpozisyon teknikleri kullanılır. Tip 2 interpozisyon teknikleri, stapes<br />
başı <strong>ile</strong> malleus arasına yerleştir<strong>ile</strong>n greft materyali <strong>ile</strong> olmaktadır. Malleusun mevcut<br />
olmadığı durumlarda <strong>temporal</strong> fasya veya kıkırdak greft direkt olarak inkus üzerine<br />
yayılır(16).<br />
22
Tip III Timpanoplasti<br />
Temporal fasya veya kıkırdak greft normal olan stapes üzerine konur(16).<br />
Tip IV Timpanoplasti<br />
Burada stapesin başı, boynu ve krurası yoktur, sadece mobil ve intakt stapes<br />
tabanı mevcuttur. Greft oval pencereyi korumak için mobil stapes tabanı üzerine<br />
yerleştirilir(16).<br />
Tip V Timpanoplasti<br />
Tip IV timpanoplastideki durumdan farklı olarak stapes tabanı fiksedir. Horizontal<br />
semisirküler kanala pencere açılır. Tip V’in Paparella tarafınca modifiye edilmiş<br />
şeklinde ise horizontal kanal fenestrasyonu (Tip Va) dışında, anatomik karakterler<br />
uygunsa, otoskleroz ya da daha sıklıkla timpanoskleroza bağlı stapes fiksasyonu<br />
mevcutsa stapedektomi (Tip Vb) uygulanabilir(16).<br />
Tip III ve tip IV timpanoplast<strong>ile</strong>r genelde komplet mastoidektomiyle birlikte<br />
uygulanırlar. Rekonstrüksiyonun tipine bakılmaksızın en iyi timpanoplasti sonuçları<br />
stapes dik ve hareketli durumdayken alınır(1).<br />
GREFTLER<br />
Günümüze dek birçok allojen (homojen) ve birkaç ksenojen (heterojen) greft<br />
materyali timpan zar perforasyonu, orta kulak ve kulak kanalı rekonstrüksiyonunda<br />
kullanılmıştır. Bunların çoğunluğu da günümüzde özel durumlar için, spesifik<br />
tekniklerle rutin prosedürler olarak kullanılmaktadır(16).<br />
Otojen greftler<br />
En popüler olanlarıdır. Bunlara kolay ulaşılabilir, immünolojik problem<br />
oluşturmazlar, ucuz ve en önemlisi HIV enfeksiyonu riski yoktur. Bu greftlerin<br />
başlıcaları <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası, tragal perikondrium, konkal perikondrium, tragal ya<br />
da konkal kartilaj, periost, ven, yağ dokusu, subkutan doku, fasya lata, kulak kanalı<br />
derisi ve heterotopik cilttir(16).<br />
23
Temporal Kas Fasyası<br />
Temporal <strong>kas</strong> fasyası ilk olarak Oertegren (1958-59), Heerman (1961) ve Storrs<br />
(1961) tarafından miringoplastide kullanılmıştır. En çok kullanılan otojen<br />
materyaldir. Tercih edilme sebepleri(16);<br />
• Alınması kolaydır.<br />
• Onlay, over-under ya da underlay greft olarak kullanılabilir.<br />
• Primer operasyonlar için boyut sınırlamaları yoktur.<br />
• Alınan greft birden fazla parçaya bölünerek kullanılabilir.<br />
• Timpan kavite ya da kulak kanalının rekonstrüksiyonunda fasya, boyutundan<br />
ötürü en uygun otojen materyaldir.<br />
• Sandwich tekniğinde çift greftten biri olarak kullanılabilir.<br />
Temporal <strong>kas</strong> fasyası, boyun derin fasyasının bir uzantısıdır.Temporal <strong>kas</strong>ın üst<br />
bölümünün tutunma yeri <strong>temporal</strong> düzlem, alt bölümününki ise <strong>temporal</strong> fossadır.<br />
Kas fibrilleri zigomatik arkın altındaki <strong>temporal</strong> fossaya doğru giderek mandibulanın<br />
koronoid çıkıntısına tutunurlar. Temporal <strong>kas</strong> fasyası iki tabakadan oluşur.<br />
Superfisiyal tabaka süperior ve anterior auriküler <strong>kas</strong>ların hemen altında yerleşmiştir<br />
ve gevşek areolar fibröz dokudan oluşur. Superfisiyel fasya taba<strong>kas</strong>ı zar<br />
rekonstrüksiyonu için yeterli kuvvette değildir. Temporal <strong>kas</strong>ın inferior bölümünde,<br />
fasyanın tutunduğu linea <strong>temporal</strong>is ve zigoma kökü boyunca superfisiyel tabaka<br />
daha da kalınlaşır ve burada derin tabakadan ayırılamaz. Temporal <strong>kas</strong>ın derin<br />
taba<strong>kas</strong>ı açık bir fibril düzeniyle birlikte olan aponevrotik ve güçlü bir tabakadır.<br />
Temporal <strong>kas</strong>ın posteroinferior, posterior, süperior ve anterior sınırlarında derin<br />
fasya superfisyal tabakayla birlikte yol alır ve ikisi de perikranyuma sıkıca<br />
tutunur(16).<br />
Temporal <strong>kas</strong> fasyası rastgele dizilmiş elastik lifler ve bu liflerin arasındaki<br />
düzensiz boşlukları dolduran fibröz konnektif dokudan oluşmuştur ve bu özellik<br />
sayesinde elastik liflerden daha çok büzülüp kalınlaşabilir. Bu yüzden <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong><br />
fasyasının ne kadar büzüleceği tahmin ed<strong>ile</strong>mez(20).<br />
24
Kartilaj Greftleri<br />
Kartilaj orta kulak cerrahisinde ilk olarak 1959’de Utech tarafından timpan zar <strong>ile</strong><br />
stapes arasında kemikçik zincir rekonstrüksiyonunda kullanılmıştır(12). Daha sonra<br />
1963 yılında Salen ve Jansen timpan membran rekonstrüksiyonu için septal kartilaj<br />
greft kullanımını duyurmuştur(13,14). Heermann 1962 yılında miringoplastide<br />
kartilaj plakları kullanmaya başlamıştır(15). Daha sonraki yıllarda bu kartilaj<br />
plaklarının bükülmesi nedeni <strong>ile</strong> bu kartilaj plakları şeritler halinde kes<strong>ile</strong>rek<br />
malleusa paralel olarak yerleştirilmeye başlanmıştır. Bu şekilde kartilajların<br />
bükülmesi engellenmiştir(16). 1970’li yılların ortalarında retraksiyon poşlarında,<br />
atelektaz<strong>ile</strong>rde ve posterosüperior perforasyonlardan köken alan kolesteatomaların<br />
neden olduğu defektlerde kompozit kartilaj perikondrium grefti kullanılmaya<br />
başlanmıştır(7,9,17-19). Tercih edilme sebepleri:<br />
• Alınması kolaydır.<br />
• Postoperatif dönemde nekroze olma ihtimali düşüktür.<br />
• Retraksiyona ve rezorpsiyona karşı dirençlidir.<br />
• Timpan zar <strong>ile</strong> iyi uyumluluk gösterir.<br />
• Onlay, over-under ya da underlay greft olarak kullanılabilir.<br />
• Alınan greft birden fazla parçaya bölünerek kullanılabilir.<br />
Kıkırdak <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasının aksine fibröz dokudan yoksundur. Böylece<br />
<strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası gibi küçülme sorunu yoktur ve iy<strong>ile</strong>şme süresince büyüklüğü<br />
sabit kalır. Kıkırdak greftler büyük oranda difüzyon <strong>ile</strong> beslenirler ve timpanik<br />
membranla büyük uyum gösterirler(9). Yapılan hayvan ve insan çalışmalarında uzun<br />
dönemde kıkırdak greftte yumuşamanın meydana geldiği fakat kıkırdak matriksin<br />
sağlam kaldığı gösterilmiştir(21,22). Bu kalın, sert ve dayanıklı yapısı sayesinde,<br />
kronik östaki tüpü disfonksiyonu gibi durumlarda b<strong>ile</strong> basınç değişikliklerine,<br />
rezorpsiyona ve retraksiyona karşı dirençlidir. Bu yüzden sadece <strong>ile</strong>rlemiş orta kulak<br />
patoloj<strong>ile</strong>rinde değil aynı zamanda atelektatik kulak zarı, revizyon cerrahisi, anterior<br />
zar perforasyonları, cerrahi sırasında akan kulak, kulak zarının %50’sinden büyük<br />
perforasyonlar ve bilateral timpan zar perforasyonları gibi yüksek riskli<br />
perforasyonlarda tercih ed<strong>ile</strong>n greft materyali haline gelmiştir(23-25).<br />
25
KARTİLAJ TİMPANOPLASTİ TEKNİKLERİ<br />
Mirko Tos kartilaj timpanoplasti metodlarını aşağıdaki gibi sınıflandırmıştır(36);<br />
1- PALİSAD VEYA ŞERİT ŞEKLİNDEKİ KARTİLAJ<br />
TİMPANOPLASTİLER<br />
İlk olarak 1962 yılında Heermann tarafından tarif edilmiştir. Heermann ve<br />
arkadaşları miringoplastide kullanılan kıkırdakların takip eden yıllarda büküldüğünü<br />
gözlemlemişler ve manibrium malleiye paralel olarak konka ve tragustan alınan<br />
küçük kıkırdak şeritleri yerleştirmişlerdir. Tragal veya konkal kartilaj şeritleri<br />
yaklaşık 1mm genişliğindedir ve bir tarafında perikondrium bulunmaktadır.<br />
Perforasyon tamirinde tragal kartilaja göre daha konveks olmasından ve<br />
yerleştirilmesi daha kolay olmasından dolayı konkal kartilaj daha çok tercih<br />
edilmektedir. Palisad timpanoplastide geniş bir timpanomeatal flep kaldırılmalıdır.<br />
Total perforasyonlarda ilk parça, tubanın girişine yerleştirilir. Üstte, kıkırdak şeritleri<br />
supratubal resese kadar ulaşır. İlk palisad kıkırdak, kemik anulusun altına diğer<br />
palisad kıkırdaklar kemik anulusun üstüne yerleştirilir. İlk palisad kıkırdağı alttan<br />
desteklemek için tensor timpani <strong>kas</strong>ı çıkıntısının hemen üzerine küçük bir kıkırdak<br />
parçası konulur. Üçüncü palisad manibrium mallei <strong>ile</strong> temas halindedir. En arkadaki<br />
kıkırdak, ar<strong>kas</strong>ı posterior kemik anulusun üzerine gelecek şekilde konulur.<br />
Timpanomeatal flep yerine yerleştirilir ve kemik anulus sabitlenir. (Şekil 4) Bu<br />
metod, kemik zincirin intakt olduğu ve mastoidektomi gerektirmeyen total<br />
perforasyonlarda kullanılır. Genellikle kıkırdağın perikondrium tarafı üstte bulunur,<br />
ancak bu şart değildir. Bazı durumlarda perikondrium tarafı orta kulağa bakacak<br />
şekilde de yerleştir<strong>ile</strong>bilir, ancak palisadların arasında aralık bırakılmamalıdır(16).<br />
Ayrıca palisad tekniği malleusun mevcut olduğu kemikçik rekonstrüksiyonu yapılan<br />
hastalarda tercih ed<strong>ile</strong>n bir yöntemdir(24,25).<br />
Kıkırdak palisadlar dikdörtgen şekilde kesilirken kıkırdak şeritler oblik olarak<br />
kesilir. (Şekil 5) Kıkırdak palisadlar birbirlerine çok yakın olacak şekilde yan yana<br />
dizilirken, kıkırdak şerit timpanoplastide ilk kıkırdak şerit fibröz anulusun altına<br />
yerleştirildikten sonra, diğer şeritler bir önceki şeritin üstüne gelecek şekilde kiremit<br />
gibi sırasıyla dizilir(36).(Şekil 6,Şekil 7)<br />
26
Şekil 4: Underlay palisad kartilaj timpanoplasti <strong>ile</strong> total perforasyonun<br />
rekonstrüksiyonu. İlk palisad kıkırdak kemik anulus altına daha sonraki palisad<br />
kıkırdaklar kemik anulus üstüne yerleştirilir.<br />
Şekil 5: A) Dikdörtgen biçiminde kesilmiş palisad kıkırdaklar B) Oblik şekilde<br />
kesilmiş kıkırdak şeritler C) Palisad kıkırdakların birbirine yakın olarak dizilmesi<br />
D) Kıkırdak şeritlerin bir önceki şeritin üstüne gelecek şekilde yerleştirilmesi<br />
27
Şekil 6: Underlay kıkırdak palisad timpanoplasti tekniğinin yandan görünümü<br />
Şekil 7: Underlay kıkırdak şerit timpanoplasti tekniğinin yandan görünüşü. İlk<br />
kıkırdak şerit fibröz anulusun altına yerleştirilir, diğer şeritler ise bir önceki şeritin<br />
üstüne kiremit gibi sırasıyla dizilir.<br />
Dornhoffer’ın modifiye ettiği kıkırdak mozaik tekniği, Heermann’ın palisad<br />
kıkırdak tekniğine göre daha kolay olup, çeşitli şekil ve boyutlarda kıkırdak<br />
kullanılabilinir(24). (Şekil 8)<br />
28
Şekil 8: Total perforasyon rekonstrüksiyonunda Dornhoffer kıkırdak mozaik<br />
tekniği. Çeşitli şekil ve boyutlarda kıkırdaklar bir araya dizilir.<br />
2- İNCE VEYA KALIN PLAKA ŞEKLİNDE KULLANILAN<br />
KARTİLAJ TİMPANOPLASTİLER<br />
Bu grubun karakteristik özelliği ince veya kalın plaka şeklindeki kıkırdakların<br />
üzerinin perikondrium <strong>ile</strong> kaplı olmamasıdır. Bu kartilaj plakaları timpan zara veya<br />
fasyaya destek olarak konulur. Bu yüzden operasyonun sonunda çoğunlukla <strong>temporal</strong><br />
fasya, perikondrium veya <strong>temporal</strong> bölgeden alınan areolar doku <strong>ile</strong> üzerleri<br />
kapatılır. İki şekilde modifiye edilmiş teknik vardır(36).<br />
Birinci teknikte (mozaik kıkırdak timpanoplasti) plakalar ince şekilde yaklaşık<br />
0,2-0,3 mm kalınlığında kes<strong>ile</strong>rek lale yapraklarına benzer şekilde birbirlerinin<br />
üzerini kapatırlar. Onlay veya underlay teknikle yerleştir<strong>ile</strong>bilir(37,38).(Şekil 9).<br />
29
A<br />
B<br />
Şekil 9: A) Underlay mozaik kıkırdak timpanoplasti <strong>ile</strong> total perforasyon tamiri. Her<br />
üç plaka da timpan zar kalan parçasının altına ve 2. plaka hem 1.nin hem de 3.<br />
plakanın üzerine gelecek şekilde yerleştirilmiştir. B) Onlay mozaik kıkırdak<br />
timpanoplasti <strong>ile</strong> inferior perforasyon tamiri. Perforasyon etrafındaki epitelyum eleve<br />
edilmiş ve plakalar hem perforasyonu kapatacak hem de birbirlerinin üstüne gelecek<br />
şekilde yerleştirilmiştir.<br />
İkinci teknik ise daha kalın (0,5-1 mm) kıkırdak kullanılan timpanoplast<strong>ile</strong>rdir. Bu<br />
tekniğin diğer adı “shield” kıkırdak timpanoplastidir. Konkal kartilaj kullanılır.<br />
Kıkırdağa onlay veya underlay olarak pozisyon ver<strong>ile</strong>bilir. Kartilaj plakaların üzeri<br />
<strong>temporal</strong> fasya, perikondrium veya <strong>temporal</strong> bölgeden alınan areolar doku <strong>ile</strong><br />
kapatılır veya tamamen açık bırakılır. Kıkırdak süperior bölgesinden malleusa daha<br />
iyi uyum sağlaması için üçgen biçiminde kıkırdak parçası çıkartılır(36,39). (Şekil 10,<br />
Şekil 11)<br />
30
A<br />
B<br />
Şekil 10: A) Underlay kartilaj shield timpanoplastinin yandan şematik görünümü.<br />
Kıkırdak greft hem fibröz anulusun hem de manibrium malleinin altına<br />
yerleştirilmiştir. B) Overlay kartilaj shield timpanoplasti. Kıkırdak greft, epitelyumu<br />
kaldırılmış olan lamina propria ve malleus kolu üzerine yerleştirilmiştir.<br />
A<br />
B<br />
Şekil 11: A) Postauriküler insizyonla konkal kıkırdak alınmış ve kıkırdak greft<br />
süperior bölgesinden malleusa daha iyi uyum sağlaması için üçgen biçiminde<br />
kıkırdak parçası çıkartılmıştır. B) Kıkırdak greft manibrium mallei ve timpan zar<br />
bakiyesinin altına yerleştirilmiştir.<br />
31
3- KOMPOZİT PERİKONDRİUM KARTİLAJ ADA GREFTLİ<br />
TİMPANOPLASTİLER<br />
Perikondrium-kartilaj kompozit ada greftleri Goodhill tarafından total<br />
perforasyonda kullanılmıştır. Tragal kartilaj kullanılır. Konkal kartilaj konveks<br />
yapısından dolayı tercih edilmez. Annular kartilaj-perikondrium kompozit greft<br />
olarak adlandırılan bu teknikte, kıkırdak greft 1,5-3 mm genişliğinde at nalı şeklinde<br />
ve üzeri perikondrium <strong>ile</strong> kapatılmıştır. Bu greftin amacı timpan zar greftinin lateral<br />
pozisyonunu korumasına yardımcı olmaktır. Overlay, underlay veya fibröz anulus<br />
kaldırılarak onun yerine kemik sulkus seviyesine gelecek şekilde greft<br />
yerleştir<strong>ile</strong>bilir(16,40). (Şekil 12)<br />
A<br />
B<br />
Şekil 12: A) Onlay olarak yerleştirilmiş annular kartilaj-perikondrium kompozit<br />
greft. Perikondrium flep dış kulak kanal kemiğinin üzerine yerleştirilmiştir.<br />
Süperiordaki her üç epitel flep de annular greftin süperior uçlarını desteklemektedir.<br />
B) Onlay annular kartilaj-perikondrium kompozit greftin yandan görünümü.<br />
Periferal perikondrium flep dış kulak kanal kemiğinin üzerine, santral perikondrium<br />
flep ise manibrium mallei altına yerleştirilmiştir.<br />
Glasscock ve Linde perikondrium-kartilaj ada greftini posterior perforasyonlarda<br />
kullanmıştır(17,41). Posterosüperior retraksiyon, adezif otit ve sinüs kolesteatomlu<br />
olgularda tam kat kartilaj kullanılmakta ve posterior perforasyonun boyutuna göre<br />
32
tam şekil verilmektedir. Tragal kartilajın bir parçası hazırlanır ve perikondrium bir<br />
kitap kapağı gibi bir taraftan eleve edilir. Perforasyonun tam boyutu ölçülür ve artan<br />
kartilaj perikondriumdan sıyrılır. Perikondrium-kartilaj grefti underlay olarak<br />
yerleştirilir. Perikondriumun anterior bölümü malleus manibriumunun altından en<br />
öne doğru itilir. Kartilaj, perikondriumun ortasında olarak, malleus manibriumu ve<br />
posterior kemik anulus arasındaki perforasyonu kapatır ve perikondriumun posterior<br />
bölümü, posterior kulak kemik kanalının üstünde yer alır. Perikondriumun posterior<br />
bölümünün boyutu, kullanılan yaklaşıma ya da timpanomeatal flebe bağlıdır. Total<br />
perforasyon, total atelektazi ve pars tensa retraksiyon kolesteatomlarında büyük bir<br />
kartilaj parçası kullanılabilir.(Şekil 13) Ayrıca kıkırdak perikondrium ada flebi<br />
malleusun olmadığı kemikçik rekonstrüksiyonu uygulanan hastalarda tercih ed<strong>ile</strong>n<br />
bir yöntemdir(16).<br />
Şekil 13: Posterior perforasyon onarımında underlay perikondrium-kartilaj ada<br />
greftinin lateral görüntüsü.<br />
Perikondrium-kartilaj kompozit ada grefti kullanımında çeşitli modifi<strong>kas</strong>yonlar<br />
yapılmıştır(24,36,42,43). (Şekil 14, Şekil 15)<br />
33
Şekil 14: Kıkırdak-perikondrium kompozit ada greft örnekleri A) Daire şeklinde<br />
kıkırdak greft B) Malleusa uyum sağlaması için süperiordan üçgen çıkartılmış<br />
kıkırdak-perikondrium ada grefti C) Dornhoffer’ın modifiye ettiği santral 2mmlik<br />
kemer şeklinde kıkırdak çıkartarak 2 adet yarım daire şeklindeki kıkırdakperikondrium<br />
ada grefti D) Jahnke’nin modifiye ettiği üç küçük kemer şeklinde<br />
kıkırdak çıkartılmasıyla oluşan kompozit kıkırdak-perikondrium ada grefti<br />
A<br />
B<br />
Şekil 15: A) Dornhoffer’ın kıkırdak-perikondrium ada greftinin yandan görünümü<br />
B) Seung-Ho’nun modifiye ettiği tekerlek şeklinde “wheel-shaped“ ada grefti.<br />
Santral perikondrium bölgesinden daha sonra ventilasyon tüpü takılabilir. Öndeki<br />
perkondriumdan ise anterior kemik sulkus üzerine yerleştirildiğinde katlanmasını<br />
engellemek için birkaç adet üçgen parça çıkartılmıştır(Siyah ok).<br />
34
Hartwein ise konjenital atrezide “crowncork“ kıkırdak-perikondrium kompozit<br />
ada greftini kullanmıştır. Hartwein ortadaki daire şeklindeki kıkırdak diski malleus<br />
başının ve inkus gövdesinin üzerine ve etrafındaki çok geniş perikondrium flepleri<br />
ise dış kulak yolu kanalının üzerine yerleştirilmiştir(44). (Şekil 16)<br />
Şekil 16: “Crowncork“ kıkırdak-perikondrium kompozit ada grefti<br />
4- ÖZEL KARTİLAJ TİMPANOPLASTİ TEKNİKLERİ<br />
A) “Inlay butterfly” kartilaj timpanoplasti<br />
“Inlay butterfly” kartilaj timpanoplasti ilk olarak Eavey tarafından kolesteatomsuz<br />
küçük perforasyonların (timpan zar çapının 1/3’ünden küçük) tamirinde<br />
kullanılmıştır. Timpanomeatal flep elevasyonu yapmadan transkanal olarak<br />
uygulanması ve kısa sürmesi açısından özellikle pediatrik timpanoplast<strong>ile</strong>rde tercih<br />
edilmektedir. Tragal kartilaj kullanılır. Her iki tarafı perikondriumla örtülü yuvarlak<br />
bir kıkırdak parçası ortasından, perikondriuma paralel olacak şekilde kesilir. Daha<br />
sonra kıkırdağın kes<strong>ile</strong>n uçlarına tıpkı bir kelebeğin kanatları gibi dışarıya doğru<br />
katlanarak şekil verilir.Timpan zar epiteli sıyrıldıktan sonra kıkırdağın bir kısmı<br />
onlay bir kısmı da underlay olarak tıpkı grommet tüpünün pozisyonuna benzer<br />
şekilde transkanal olarak yerleştirilir(45). Ghanem daha sonra bu tekniği daha geniş<br />
perforasyonlarda mastoidektomi <strong>ile</strong> beraber kullanarak geliştirmiştir. Özellikle büyük<br />
perforasyonlarda kullanıldığında perikondriumun üzeri kısmi kalınlıkta deri grefti <strong>ile</strong><br />
kapatılabilir(46). (Şekil 17)<br />
35
Şekil 17: “Inlay butterfly” kartilaj timpanoplasti tekniğinde kıkırdak greftin<br />
hazırlanılması ve yerleştirilmesi<br />
B) “Triple C” kartilaj timpanoplasti<br />
İlk olarak Fernandes tarafından tanımlanan bu teknikte, kıkırdak greft kısmi<br />
overlay kısmi underlay olarak yerleştirilir. Kıkırdak greft genellikle perforasyondan<br />
2 mm daha büyük olup, lateral yüzü perikondrium <strong>ile</strong> örtülüdür. Kıkırdak lateral<br />
yüzünden yaklaşık 1 mmlik perikondrial flep eleve edilir. Perforasyon kenarındaki<br />
epitel kaldırıldıktan sonra kıkırdak underlay, etrafındaki perikondrial flep overlay<br />
olacak şekilde dezepitelize edilmiş perforasyona transkanal olarak yerleştirilir(47).<br />
(Şekil 18)<br />
Şekil 18: “Triple C” kartilaj timpanoplasti tekniğinde kıkırdak greftin lateralden<br />
görünüşü.<br />
36
C) Temporal <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş<br />
timpanoplasti<br />
Saraç tarafından özellikle geniş santral ve subtotal perforasyonlarda <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong><br />
fasya greftinin anteriordan ayrılmasını engelleyerek timpanoplastide başarı şansını<br />
artırmak amacıyla kullanılmıştır(48). Bilindiği gibi geniş santral ve subtotal zar<br />
perforasyonları greft başarısının daha düşük olduğu perforasyonlardır. Bu<br />
hastalıklarda başarısızlık genellikle greftin anteriordan ayrılmasından<br />
kaynaklanmaktadır. Bunun başlıca nedenleri:<br />
1. Anteriora yerleştir<strong>ile</strong>n sponjeller zamanla östaki tüpüne doğru yer değiştirir ve<br />
bu da greftin medial desteğini azaltır.<br />
2. Dış kulak yolu anterior duvarının belirgin olduğu durumlarda bu bölgenin<br />
görülmesi güç olabilir.<br />
3. Greft önde zar bakiyesi altına yerleştirildikten sonra, cerrah posteriorda<br />
manipülasyon yaparken greft arkaya kayabilir.<br />
Greftin anteriordan ayrılmasını engellemek için uygulanab<strong>ile</strong>cek bazı teknikler<br />
mevcuttur. Bunlardan birisi grefti anteriorda eleve edilmiş anulus ve dış kulak yolu<br />
cildi altına yerleştirmektir. Ancak bu oldukça zor bir teknik olup anteriorda<br />
küntleşme riski vardır. Diğer seçenek ise overlay timpanoplasti uygulamaktır.<br />
Overlay timpanoplastide başarı şansı yüksek olmasına karşın bu tekniğin de geç<br />
iy<strong>ile</strong>şme süresi, anterior küntleşme, greft lateralizasyonu ve epitelyum incisi oluşumu<br />
gibi bilinen kompli<strong>kas</strong>yonları mevcuttur(49). Temporal <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong><br />
kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş timpanoplasti tekniği transkanal, endaural veya<br />
postauriküler insizyonlar kullanılarak uygulanabilir. Temporal <strong>kas</strong> derin fasyasından<br />
greft alınır. Kıkrdak greft konkal veya Tragal kartilajdan alınabilir fakat konkal<br />
kartilaj konveksitesi nedeniyle daha çok tercih edilir. Konkal kartilajdan yaklaşık<br />
1x0,5 cmlik eliptik bir kıkırdak parçası çıkartılır. Alınan kıkırdak parçasının<br />
inceltilmesine gerek yoktur. Alınan kıkırdak parça önde timpan zar bakiyesi altına<br />
gelecek şekilde yerleştirilir. Daha sonra <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası anteriorda kıkırdak<br />
greftin lateraline ve timpan zar bakiyesinin medialine, arkada ise dış kulak yolu<br />
kemiği üstüne gelecek şekilde underlay veya over-under teknik <strong>ile</strong> yerleştirilir(48).<br />
(Şekil 19)<br />
37
Bu tekniğin avantajı anteriora yerleştir<strong>ile</strong>n kıkırdak greftin <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya<br />
greftine medialde destek sağlamasıdır. Ayrıca <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya grefti anteriordan<br />
ayrılsa b<strong>ile</strong> epitelizasyon kıkırdak yüzey üzerinden devam edebilir. Yeni oluşturulan<br />
zarın sadece anterior kısmının medialinde kıkırdak olduğu için postoperatif dönemde<br />
kolesteatom veya seröz otit açısından orta kulağı gözlemlemek mümkündür.<br />
Temporal <strong>kas</strong> fasya grefti anterioruna medialde sponjel koyulmasına gerek kalmadığı<br />
için özellikle hipertrofik orta kulak mukozası veya promontoryum mukozasının<br />
zedelendiği durumlarda sponjelin neden olab<strong>ile</strong>ceği olası granulasyon ve fibröz doku<br />
oluşması engellenmiş olur. En son olarak sadece anteriorda timpan zara destek olan<br />
kıkırdak greft, timpan zar esnekliğini ve hareketini minimum düzeyde etk<strong>ile</strong>yerek<br />
işitmeyi korur(48).<br />
Şekil 19: Temporal <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş<br />
timpanoplasti tekniğinde kıkırdak greftin görünümü. Temporal <strong>kas</strong> fasyası anteriorda<br />
kıkırdak greftin lateraline ve timpan zar bakiyesinin medialine yerleştirilir.<br />
38
GEREÇ ve YÖNTEM<br />
Hasta Seçimi<br />
Kasım 2006 <strong>ile</strong> Eylül 2008 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Hastanesi 1. ve<br />
2. Kulak Burun Boğaz kliniklerinde kronik otitis media tanısı konulmuş ve kıkırdak<br />
miringoplasti yapılan 37 hasta <strong>ile</strong> sadece <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası kullanılarak<br />
miringoplasti yapılan 40 hasta olmak üzere toplam 77 hasta çalışmaya alınmıştır.<br />
Hastaların yaşları 14 <strong>ile</strong> 53 arasında değişmekte olup; ortalaması 29,40±10,14’dür.<br />
Hastaların 40’ı (%51,9) kadın ve 37’si (%48,1) erkektir. Ameliyat sırasında<br />
kolesteatoma saptanmış, kemikçik zincirde hasar veya hareket kısıtlılığı saptanmış<br />
olanlar ve kontrollere gelmemiş olanlar çalışmaya dahil edilmedi.<br />
Her hastanın anamnezi alınarak ayrıntılı kulak burun boğaz ve baş-boyun<br />
muayenesi yapıldı. Hastaların preoperatif ve postoperatif muayene ve<br />
değerlendirmeleri ayrıntılı otomikroskopik inceleme <strong>ile</strong> en az iki kişi tarafından<br />
gerçekleştirildi. Hastalarımızın preoperatif muayenesinde dış kulak yolu<br />
durumu, akıntının varlığı ve karakteri, perforasyon büyüklükleri ve<br />
lokalizasyonları kayıt edildi. Hastaların üst solunum yollarında obstrüksiyon<br />
yapan septal deviasyon, nazal polip, konka hipertrofisi, allerjik-bakteriyel rinosinüzit,<br />
adenoid vejetasyonu gibi patolojisi olanlar tespit edildi ve öncelikle bunlara yönelik<br />
medikal ve cerrahi tedavi uygulandı. Hastaların sistemik muayeneleri yapılarak<br />
allerjik astım, sigara ve ilaç kullanımı araştırıldı. Hastalar en az 2 ay kulağı kuru<br />
olarak takip edilten sonra opere edildi.<br />
Hastalar öncelikle iki gruba ayrıldı. Birinci gruptaki hastalarda <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong>ı<br />
anteriordan desteklemek için kıkırdak greft kullanılırken, ikinci gruptaki hastalarda<br />
ise sadece <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong>tan alınan fasya kullanıldı.<br />
Hastaların yapılan otomikroskopik incelemelerinde ve ameliyat sırasında<br />
gözlenen timpan zar perforasyonları, büyüklüklerine göre gruplara ayrıldı.<br />
Perforasyon büyüklüğü açısından timpan zar perforasyonunun total zar boyutuna<br />
oranına göre %75 olarak 4 gruba ayrıldı.<br />
39
Ayrıca timpan zar perforasyonları lokalizasyonlarına göre de<br />
sınıflandırıldı. Perforasyon pars tensadaki manibrium malleiye yakın küçük bir<br />
perforasyon ise santral malleolar, pars tensadaki 4 kadranı içine almış fakat her<br />
kadranda 2mmlik zar bakiyesi kalmışsa geniş santral, yine pars tensadaki 4<br />
kadranı içine almış fakat fibröz anulus etrafında çok az zar bakiyesi kalmışsa<br />
subtotal, perforasyon manibrium mallei önünde ise anterior ve perforasyon<br />
manibrium mallei ar<strong>kas</strong>ında ise posterior zar perforasyonu olarak gruplara<br />
ayrıldı.<br />
Hastalara postoperatif 3 hafta boyunca amoksisillin+klavulonat verildi. Tüm<br />
hastalar sütürleri postoperatif 7. günde alındıktan sonra taburcu edild<strong>ile</strong>r. Dış kulak<br />
yolundaki tamponlar postoperatif 14 <strong>ile</strong> 21 gün arasında çıkartıldı. Hastalar<br />
postoperatif 1. ay içinde her hafta kulak içi pansumanları yapılarak takip edildi.<br />
Hastalar kontrollerinde mikroskop <strong>ile</strong> değerlendirildi. Operasyonda konulmuş olan<br />
sponjellerin postoperatif 3-4 hafta içinde rezorbe olduğu gözlendi. Rezorbe olmayan<br />
sponjeller fibröz doku veya granulasyon dokusu oluşturmaması için aspire edilip<br />
temizlendi. Postoperatif kontrol odyogramları 6. aylarda alındı.<br />
Odyolojik İncelemeler<br />
Hastaların saf ses odyometr<strong>ile</strong>ri kliniğimiz odyoloji ünitesinde yapılarak<br />
kayıt edilmiştir. Tüm hastaların preoperatif ve postoperatif kontrol odyogramları<br />
International Organization for Standardization (ISO) standartlarına uygun sessiz<br />
kabinde, American Speech Language Hearing association tarafından belirlenen<br />
kriterler <strong>ile</strong> İnteracoustics marka AA222 model odyometri cihazı kullanılarak<br />
yapıldı. Hastaların saf ses odyometr<strong>ile</strong>ri ameliyattan önceki 1 hafta içinde ve 6. ay<br />
kontrollerinde 250, 500, 1000, 2000, 4000 ve 6000 frekanslarında yapıldı.<br />
Endi<strong>kas</strong>yonu bulunan hastalara maskeleme uygulandı.<br />
Ortalama hava yolu işitme eşiği değeri, hastalara yapılan preoperatif ve<br />
postoperatif odyogramların 500, 1000, 2000 Hz frekanslarındaki hava yolu<br />
işitme eşiği ortalaması alınarak tespit edilmiştir. Orta kulaktaki <strong>ile</strong>tim<br />
patolojisi ve işitme kaybı arasındaki ilişki incelenirken hava-kemik yolu<br />
açıklığı ve hava yolu işitme eşiği değeri göz önüne alınmıştır. Ortalama hava-kemik<br />
yolu açıklığı değeri ortalama hava yolu işitme değerinden ortalama kemik yolu<br />
40
işitme değeri çıkartılarak bulunmuştur. Hastalardaki hava yolu işitme kazanımı<br />
değeri ise preoperatif ortalama hava yolu işitme değerinden postoperatif ortalama<br />
hava yolu işitme değeri çıkartılarak bulunmuştur. Postoperatif işitme ölçümlerinde<br />
hava-kemik açıklığı değeri 10 dB ve altında saptananlar <strong>ile</strong> 20 dB ve altında<br />
saptananlar olarak iki gruba ayrılarak değerlendirildi.<br />
Cerrahi Teknik<br />
Tüm hastalara genel anestezi altında tip I timpanoplasti yapıldı. Kıkırdak greft<br />
kullanılan hastaların hepsinde retroauriküler yaklaşım uygulandı. Sadece <strong>temporal</strong><br />
<strong>kas</strong> fasyası kullanılan timpanoplast<strong>ile</strong>rde ise yaklaşım perforasyon lokalizasyonuna<br />
göre ya endaural ya da retroauriküler olarak seçildi.<br />
Temporal <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş miringoplasti<br />
yapılan hastaların tamamında <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasından greft alındıktan hemen sonra<br />
simba konkadan kıkırdak greft alındı. Bu kartilaj, tragal kartilajla karşılaştırıldığında<br />
daha konveks olma eğilimindedir. Bu da konkal kartilajı, <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası<br />
<strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş timpanoplasti tekniğinde timpan zar<br />
rekonstrüksiyonu için daha uygun hale getirmektedir. Alınan <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> grefti<br />
üzerinden <strong>kas</strong> dokusu ayrılıp preslenerek kurumaya bırakıldı. Kıkırdak greft ise<br />
serum izotonik içine konuldu. Retroauriküler sulkusa uygulanan yaklaşık 2-3 cc’lik<br />
Jetocaine ® (lidokain HCl 20 mg/ ml, epinefrin 0.0125 mg/ ml) enjeksiyonunun<br />
ardından, retroauriküler yapılan bir cilt insizyonu <strong>ile</strong> konkal kartilajdan medial yüzde<br />
perikondriumsuz ve lateral yüzde ise perikondriumu <strong>ile</strong> birlikte yaklaşık 1x0,5 cmlik<br />
eliptik bir kıkırdak parçası çıkartıldı. Alınan kıkırdak parçası inceltilmedi.<br />
Perforasyon kenarları mikroskop altında tam kat avive edildikten sonra alınan<br />
kıkırdak parça önde timpan zar bakiyesi altına gelecek şekilde yerleştirildi. Daha<br />
sonra <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası anteriorda kıkırdak greftin lateraline ve timpan zar<br />
bakiyesinin medialine, arkada ise dış kulak yolu kemiği üstüne gelecek şekilde<br />
underlay veya over-under teknik <strong>ile</strong> yerleştirildi.(Şekil 20)<br />
41
Şekil 20: Temporal <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş<br />
timpanoplasti tekniğinde kıkırdak greftin görünümü. Temporal <strong>kas</strong> fasyası anteriorda<br />
kıkırdak greftin lateraline ve timpan zar bakiyesinin medialine yerleştirilir.<br />
Sadece <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya grefti kullanılan miringoplastide <strong>temporal</strong> fasya grefti<br />
retroauriküler veya endaural yaklaşımla malleus üstüne ve fibröz anulus altına overunder<br />
veya underlay teknik yerleştirildi.<br />
Temporal <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş miringoplastide orta<br />
kulağa sponjel yerleştirilmezken, sadece <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası kullnılan<br />
miringoplastide bir veya iki adet ufak sponjel, anterior anulus altına yerleştirildi.<br />
Daha sonra greft ve bakiye sınırlarına sponjeller, üzerine de ip tampon yerleştir<strong>ile</strong>rek<br />
posterior flep, DKY arka duvarına yapıştırıldı. Operasyon sonunda tüm hastalara<br />
yapılan mastoid bandaj iki gün tutuldu.<br />
42
BULGULAR<br />
Çalışma Kasım 2006 <strong>ile</strong> Eylül 2008 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune<br />
Hastanesi 1. ve 2. Kulak Burun Boğaz servislerinde kıkırdak miringoplasti yapılan<br />
37 olgu “Grup I” ve <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> faysası kullanılan miringoplasti yapılan 40 olgu<br />
“Grup II” olmak üzere toplam 77 olgu üzerinde yapılmıştır. Olgulara ilişkin<br />
demografik özelliklerin dağılımı Tablo 1’de görülmektedir.<br />
Tablo 1: Demografik özelliklerin dağılımı<br />
Min – Max<br />
Ort±SD<br />
Yaş 14-53 29,40±10,14<br />
n %<br />
Cinsiyet<br />
Kadın 40 51,9<br />
Erkek 37 48,1<br />
Olguların yaşları 14 <strong>ile</strong> 53 arasında değişmekte olup; ortalaması 29,40±10,14’dür.<br />
Grup I olguların yaş ortalaması 28,0±9,93; Grup II olguların yaş ortalaması<br />
30,7±10,29 olarak saptanmıştır. Olguların 40’ı (%51,9) kadın ve 37’si (%48,1)<br />
erkektir.<br />
Cinsiyet<br />
Erkek<br />
48,1%<br />
Kadın<br />
51,9%<br />
Şekil 21: Cinsiyet dağılımı<br />
43
Tablo 2: Gruplara göre demografik özelliklerin değerlendirilmesi<br />
Grup I (n=37) Grup II (n=40)<br />
n (%) n (%)<br />
++ p<br />
Yaş<br />
Cinsiyet<br />
10-18 yaş 7 (%18,9) 6 (%15,0)<br />
19-29 yaş 19 (%51,4) 12 (%30,0)<br />
30-49 yaş 10 (%27,0) 20 (%50,0)<br />
>50 yaş 1 (%2,7) 2 (%5,0)<br />
Kadın 18 (%48,6) 22 (%55,0)<br />
Erkek 19 (%51,4) 18 (%45,0)<br />
0,157<br />
0,577<br />
++ Ki-kare test<br />
Gruplara göre olguların yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir<br />
farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).<br />
Gruplara göre olguların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).<br />
Tablo 3: Yaş gruplarında gruplara göre greft tutma oranlarının değerlendirilmesi<br />
Grup I<br />
Grup II<br />
n (%) n (%)<br />
++ p<br />
10-18 yaş 5 (%71,4) 6(%100) 0,462<br />
Yaş<br />
19-29 yaş 16 (%84,2) 9 (%75,0) 0,653<br />
30-49 yaş 10 (%100) 11 (%55) 0,011*<br />
>50 yaş 1 (%100) 1 (%50,0) 1,000<br />
++ Ki-kare test ve fisher’s exact test kullanıldı<br />
44
Yaş dağılımları 10-18 arasında ve 19-29 yaş arasında olan olguların greft tutma<br />
oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).<br />
Yaş dağılımları 30-49 yaş arasında olan olguların Grup I’de greft tutma oranları<br />
Grup II’den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p0.05).<br />
Tablo 4: Tüm olgularda preoperatif ve postoperatif zar perforasyon dağılımı<br />
n %<br />
Preoperatif Zar<br />
Perforasyon<br />
büyüklüğü<br />
Postoperatif Zar<br />
Perforasyon<br />
büyüklüğü<br />
< % 25 2 2,6<br />
%25 - 50 27 35,1<br />
%50 - 75 34 44,2<br />
> %75 14 18,2<br />
Perforasyon yok 59 76,6<br />
< % 25 13 16,9<br />
%25 - 50 3 3,9<br />
%50 -75 2 2,6<br />
Preoperatif dönemde olguların %2,6’sında zar perforasyonu %25’ten küçük,<br />
%35,1’inde perforasyon %25 <strong>ile</strong> %50 arasında, %44,2’sinde perforasyon %50 <strong>ile</strong><br />
%75 arasında ve %18,2’sinde perforasyonu %75’ten fazladır.<br />
Postoperatif dönemde olguların %76,6’unda zar perforasyonu görülmezken,<br />
olguların %16,9’ında zar perforasyonu %25’ten küçük, %3,9’unda perforasyon %25<br />
<strong>ile</strong> %50 arasında ve %2,6’sında perforasyonu %50 <strong>ile</strong> %75 arasında bulunmuştur.<br />
Kıkırdak miringoplasti uygulanan 4 revizyon hastasının hepsinde greft tutmuş<br />
olduğundan başarı oranı revizyon kartilaj tip 1 timpanoplasti için %100’dür.<br />
Temporal fasya kullanılan tip 1 timpanoplasti grubunda 3 revizyon hastası mevcuttur<br />
ve 2’sinde greft tutmuştur(%66).<br />
45
Tablo 5: Gruplara göre preoperatif ve postoperatif zar perforasyon değerlendirilmesi<br />
Grup I (n=37) Grup II (n=40)<br />
n (%) n (%)<br />
++ p<br />
Preoperatif<br />
Zar<br />
Perforasyon<br />
Büyüklüğü<br />
Postoperatif<br />
Zar<br />
Perforasyon<br />
Büyüklüğü<br />
++ Ki-kare test<br />
< % 25 0 2 (%5,0)<br />
%25 - 50 12 (%32,4) 15 (%37,5)<br />
%50 - 75 16 (%43,2) 18 (%45,0)<br />
> %75 9 (%24,3) 5 (%12,5)<br />
Perforasyon<br />
yok<br />
32 (%86,5) 27 (%67,5)<br />
< % 25 5 (%13,5) 8 (%20,0)<br />
%25 - 50 0 3 (%7,5)<br />
%50 -75 0 2 (%5,0)<br />
0,323<br />
0,111<br />
Gruplara göre olguların preoperatif dönemdeki zar perforasyonu büyüklüğü<br />
değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir<br />
(p>0,05).<br />
Gruplara göre olguların postoperatif dönemdeki zar perforasyonu büyüklüğü<br />
değerlendirmeleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir<br />
(p>0,05).<br />
Kıkırdak miringoplasti(grup I) olgularındaki postoperatif bütün zar<br />
perforasyonları (5 olgu) %25’ten küçüktür. Fakat <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya<br />
miringoplasti(grup II) olgularında, 3 olguda zar perforasyonu %25 <strong>ile</strong> %50 arasında,<br />
2 olguda zar perforasyonu %50 <strong>ile</strong> %75 arasında ve 8 olguda zar perforasyonu<br />
%25’ten küçüktür.<br />
46
Tablo 6: Preoperatif-postoperatif perforasyon değerlendirilmesi<br />
Postoperatif Preoperatif Perforasyon Büyüklüğü<br />
Perforasyon<br />
büyüklüğü<br />
< 25<br />
n (%)<br />
25 - 50<br />
n (%)<br />
50 - 75<br />
n (%)<br />
> 75<br />
n (%)<br />
p<br />
Grup I<br />
Grup II<br />
Perforasyon<br />
yok<br />
9<br />
(%24,3)<br />
14<br />
(%37,8)<br />
< % 25 3 (%8,1) 2 (%5,4) 0<br />
Perforasyon<br />
yok<br />
2 (%5,0)<br />
< % 25 0<br />
9<br />
(%22,5)<br />
4<br />
(%10,0)<br />
9<br />
13(%32,5) 3 (%7,5)<br />
3 (%7,5) 1 (%2,5)<br />
%25 - 50 0 1 (%2,5) 1 (%2,5) 1<br />
(%2,5)<br />
%50 -75 0 1 (%2,5) 1 (%2,5) 0<br />
Wilcoxon Signed Rank test<br />
** p
Zar Perforasyon Büyüklüğü<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Preop Postop Preop Postop<br />
> %75<br />
%50 - 75<br />
%25 - 50<br />
< % 25<br />
Perforasyon yok<br />
Grup I<br />
Grup II<br />
Şekil 22: Gruplarda; preoperatif ve postoperatif zar perforasyon büyüklüklerinin<br />
dağılımı<br />
Tablo 7: Gruplara göre preoperatif zar perforasyon lokalizasyonlarının<br />
değerlendirilmesi<br />
Grup I Grup II<br />
(n=37) (n=40)<br />
n (%) n (%)<br />
++ p<br />
Preoperatif<br />
Zar<br />
Perforasyon<br />
Lokalizasyonu<br />
++ Ki-kare test<br />
Anterior perforasyon 8 (%21,6) 6 (%15,0)<br />
Posterior perforasyon 4 (%10,8) 5 (%12,5)<br />
Santral Malleolar 4 (%10,8) 8 (%20,0)<br />
Geniş santral perforasyon 12 (%32,4) 16 (%40,0)<br />
Subtotal perforasyon 9 (%24,3) 5 (%12,5)<br />
0,504<br />
Grupların preoperatif zar perforasyon lokalizasyonları arasında istatistiksel olarak<br />
anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). Her iki grupta da geniş santral<br />
perforasyon oranı en yüksek olarak saptanmıştır.<br />
48
oran (%)<br />
Preoperatif Postop Lokalizasyon Zar Perforasyon Durumu Durumu<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Anterior perforasyon<br />
Posterior<br />
perforasyon<br />
Santral Malleolar<br />
Geniş santral<br />
perforasyon<br />
Subtotal<br />
perforasyon<br />
Grup I<br />
Grup II<br />
Şekil 23: Preoperatif zar perforasyon lokalizasyonlarının gruplara göre dağılımı<br />
Tablo 8: Postoperatif dönemde zar perforasyonunun gruplara göre dağılımı<br />
Postoperatif zar perforasyonu<br />
Grup II<br />
Grup I (n=37)<br />
(n=40)<br />
++ p<br />
n (%) n (%)<br />
Greft tutma (+) 32 (%86,5) 27 (%67,5)<br />
Greft tutma (-) 5 (%13,5) 13 (%32,5)<br />
0,049 *<br />
Anterior perforasyon 3 (%8,1) 9 (%22,5)<br />
Posterior perforasyon 1 (%2,7) 2 (%5,0)<br />
Geniş santral perforasyon - 2 (%5,0)<br />
0,933 **<br />
Santral malleolar perforasyon 1 (%2,7) -<br />
++ Ki-kare test *p0,05<br />
49
Postoperatif dönemde Grup I’de 32 (%86,5) olguda düzelme görülürken; 5<br />
(%13,5) olguda perforasyon tekrar görülmektedir. Perforasyon görülen olguların<br />
dağılımlarına bakıldığında 3 (%8,1) olguda anterior perforasyon; 1 (%2,7) olguda<br />
posterior perforasyon ve 1 (%2,7) olguda da santral malleolar perforasyon<br />
görülmektedir.<br />
Postoperatif dönemde Grup II’de 27 (%67,5) olguda düzelme görülürken; 13<br />
(%32,5) olguda perforasyon tekrar görülmektedir. Perforasyon görülen olguların<br />
dağılımlarına bakıldığında 9 (%22,5) olguda anterior perforasyon; 2 (%5) olguda<br />
posterior perforasyon ve 2 (%5) olguda da geniş santral perforasyon görülmektedir.<br />
Postoperatif dönemdeki greft tutma oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
farklılık görülmektedir (p0,05). Her iki grupta en sık<br />
anterior perforasyon görülmektedir. Grup I hastalarda %8,1 oranında anterior<br />
perforasyon gözlenirken grup II hastalarda %22,5 gibi yüksek bir oranda<br />
görülmektedir fakat aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık<br />
bulunmamaktadır(p>0,05).<br />
Postoperatif Zar Perforasyonu<br />
oran (%)<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Grup I<br />
Timpanik membran Perforasyon (+)<br />
intakt<br />
Grup II<br />
Şekil 24: Postoperatif dönemdeki zar perforasyonu durumunun gruplara göre<br />
dağılımı<br />
50
Tablo 9: Timpan zar intakt (+) olgularda gruplara göre frekans aralıklarında<br />
preoperatif-postoperatif hava yolu eşiği ve hava yolu kazanımı sonuçlarının<br />
değerlendirilmesi<br />
Hava yolu eşiği (dB)<br />
Grup I (n=32) Grup II (n=27)<br />
Ort±SD (medyan) Ort±SD (medyan)<br />
● p<br />
250 dB<br />
Preoperatif 45,62±12,29 45,71±15,07 0,980<br />
Postoperatif 28,28±13,05 27,67±10,22 0,844<br />
●● p 0,001** 0,001**<br />
°Hava yolu kazanımı 17,34±13,31 (20) 17,59±11,38 (20) 0,872<br />
Preoperatif 40,93±13,99 36,96±12,71 0,257<br />
500 dB Postoperatif 26,25±13,38 24,64±8,81 0,591<br />
●● p 0,001** 0,001**<br />
°Hava yolu kazanımı 14,68±11,28 (15) 12,40±10,22 (15) 0,385<br />
Preoperatif 32,81±15,07 28,57±11,45 0,230<br />
1000 dB Postoperatif 22,50±11,07 23,57±9,41 0,690<br />
●● p 0,001** 0,020*<br />
°Hava yolu kazanımı 10,31±11,21 (10) 5,37±10,73 (5,0) 0,141<br />
Preoperatif 31,71±12,22 32,50±16,30 0,833<br />
2000 dB Postoperatif 21,71±9,96 20,89±11,30 0,765<br />
●● p 0,001** 0,001**<br />
°Hava yolu kazanımı 10,0±8,03 (10) 10,92±15,50 (10) 0,951<br />
Preoperatif 41,40±16,22 38,39±19,24 0,513<br />
4000 dB Postoperatif 35,46±19,19 31,60±19,43 0,443<br />
●● p 0,058 0,025*<br />
°Hava yolu kazanımı 5,93±17,05 (5) 6,48±15,36 (10) 0,673<br />
Preoperatif 35,12±11,96 32,53±10,46 0,379<br />
Ortalama Postoperatif 23,50±9,54 23,00±9,13 0,837<br />
●● p 0,001** 0,001**<br />
°Hava yolu kazanımı 11,62±7,45 (12,5) 9,44±9,12 (9) 0,385<br />
●<br />
Studen t test<br />
●● Paired Sample t test ° Mann Whitney U test<br />
*p
Preoperatif dönemde ve postoperatif dönemde 250 dB hava yolu eşiği ölçümleri<br />
gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Grup I<br />
olgularda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde 250 dB hava yolu<br />
eşiğindeki düşüş (%37,7) istatistiksel olarak <strong>ile</strong>ri düzeyde anlamlıdır (p
Preoperatif dönemde ve postoperatif dönemde ortalama hava yolu eşiği ölçümleri<br />
gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Grup I<br />
olgularda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde ortalama hava yolu<br />
eşiğindeki düşüş (%33,08) istatistiksel olarak <strong>ile</strong>ri düzeyde anlamlıdır (p
Tablo 10: Timpan zar intakt (+) olgularda gruplara göre preoperatif-postoperatif<br />
hava-kemik yolu açıklığı sonuçlarının değerlendirilmesi<br />
Hava-Kemik Yolu Açıklığı (dB)<br />
Grup I (n=32)<br />
Ort±SD<br />
Grup II (n=27)<br />
Ort±SD<br />
● p<br />
Preoperatif 23,87±7,73 23,03±8,95 0,698<br />
Postoperatif 12,09±5,90 13,11±7,13 0,386<br />
●● p 0,001** 0,001**<br />
●<br />
Studen t test<br />
●● Paired Sample t test<br />
** p0,05). Grup I olgularda; preoperatif döneme göre postoperatif<br />
dönemde ortalama hava-kemik yolu açıklığındaki düşüş (%49,35) istatistiksel olarak<br />
<strong>ile</strong>ri düzeyde anlamlıdır (p
Tablo 11: Postoperatif ortalama hava-kemik yolu açıklığı değerinin gruplara göre<br />
≤10 dB ve ≤20 dB olan olgu sayısı dağılımı<br />
Hava-Kemik yolu Açıklığı (dB)<br />
Grup I (n=32)<br />
Grup II (n=27)<br />
n (%) n (%)<br />
≤10 dB 16 (%50,0) 14 (%51,8)<br />
≤20 dB 28 (%87,5) 23 (%85,1)<br />
Postoperatif ortalama hava-kemik yolu açıklığı değeri ≤10 dB altında olan olgu<br />
sayısı Grup I’de 16 (%50) olgu; Grup II’de ise 14 (%51,8) olgu görülmektedir.<br />
Postoperatif ortalama hava-kemik yolu açıklığı değeri ≤20 dB altında olan olgu<br />
sayısı ise Grup I olgularda 28 (%87,5); grup II olgularda 23 (%85,1) olgu<br />
görülmektedir.<br />
Tablo 12: Bilateral perforasyon görülen hastalarda gruplara göre greft tutma<br />
oranlarının Değerlendirilmesi<br />
Grup I<br />
Grup II<br />
n (%) n (%)<br />
++ p<br />
Bilateral<br />
Greft (+) 8 (%100) 7(%77,8)<br />
Greft (-) 0 2 (%22,2)<br />
0,471<br />
++ Ki-kare test<br />
Bilateral perforasyon görülen hastalarda; gruplara göre greft tutma oranları<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).<br />
55
Tablo 13: Gruplara göre preoperatif perforasyon lokalizasyonuna göre greft tutma<br />
durumunun dağılımı<br />
Grup I (n=37) Grup II (n=40) p*<br />
Preoperatif<br />
Lokalizasyon<br />
Greft Tutma Greft Greft Greft<br />
(+) Tutma (-) Tutma (+) Tutma (-)<br />
n (%) n (%) n (%) n (%)<br />
Anterior<br />
perforasyon<br />
Posterior<br />
perforasyon<br />
Santral<br />
Malleolar<br />
Geniş santral<br />
perforasyon<br />
Subtotal<br />
perforasyon<br />
* p>0,05<br />
7 (%87,5) 1 (%12,5) 2 (%33,3) 4 (%66,7) 0,09<br />
3 (%75,0) 1 (%25,0) 3 (%60,0) 2 (%40,0) 1<br />
3 (%75,0) 1 (%25,0) 6 (%75,0) 2 (%25,0) 1<br />
10 (%83,3) 2 (%16,7) 13 (%81,3) 3 (%18,8) 1<br />
9 (%100) 0 3 (%60,0) 2 (%40,0) 0,11<br />
Grup I’de preoperatif lokalizasyonu anterior perforasyon olan 8 olgunun 7’sinde<br />
(%87,5) greft tutulumu sağlanmış; posterior perforasyon görülen 4 olgunun 3’ünde<br />
(%75) greft tutulumu görülmüş; santral malleolar perforasyonu olan 4 olgunun<br />
3’ünde (%75) greft tutulumu görülmüş; geniş santral perforasyon görülen 12 olgunun<br />
10’nunda (%83,3) greft tutulumu görülmüş ve subtotal perforasyon görülen 9<br />
olgunun hepsinde greft tutulumu sağlanmıştır.<br />
Grup II’de preoperatif lokalizasyonu anterior perforasyon olan 6 olgunun 2’sinde<br />
(%33,3) greft tutulumu sağlanmış; posterior perforasyon görülen 5 olgunun 3’ünde<br />
(%60) greft tutulumu görülmüş; santral malleolar perforasyonu olan 8 olgunun<br />
6’sında (%75) greft tutulumu görülmüş; geniş santral perforasyon görülen 16<br />
olgunun 13’ünde (%81,3) greft tutulumu görülmüş ve subtotal perforasyon görülen 5<br />
olgunun 3’ünde (%60) greft tutulumu sağlanmıştır.<br />
56
Preoperatif perforasyon lokalizasyonuna göre greft tutma durumu gruplara göre<br />
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Fakat özellikle<br />
preoperatif anterior ve subtotal perforasyonu olan hastalarda grup I’de greft tutma<br />
oranı grup II’ye göre anlamlılık sınırına yakın derecede pozitif olarak bulunmuştur.<br />
Tablo 14: Gruplara göre preoperatif perforasyon lokalizasyonuna göre ortalama hava<br />
yolu işitme eşiği ve ortalama hava-kemik yolu açıklığı değerlendirmesi<br />
Preoperatif Lokalizasyon<br />
Ortalama Hava Yolu<br />
İşitme Eşiği (dB)<br />
(n=37)<br />
Ortalama Hava-<br />
Kemik Yolu Açıklığı<br />
(n=40)<br />
Grup I<br />
Ort+SD<br />
Medya<br />
n<br />
Ort+SD<br />
Medyan<br />
Anterior perforasyon (n=8)<br />
Posterior perforasyon (n=4)<br />
Santral Malleolar (n=4)<br />
Geniş santral perforasyon<br />
(n=12)<br />
Subtotal perforasyon (n=9)<br />
+ p<br />
Grup II<br />
Anterior perforasyon (n=6)<br />
Posterior perforasyon (n=5)<br />
Santral Malleolar (n=8)<br />
Geniş santral perforasyon<br />
(n=16)<br />
Subtotal perforasyon (n=5)<br />
+ p<br />
35,62±11,46 35 22,00±6,76 20,5<br />
26,25±9,74 30 21,0±9,66 24<br />
29,00±10,23 26,5 19,75±4,64 19,0<br />
37,66±9,62 35 26,25±6,03 26<br />
27,44±14,46 37 25,77±9,65 22<br />
0,242 0,211<br />
35,66±17,94 29 21,50±10,23 16<br />
29,80±6,83 33 20,0±8,33 16<br />
31,87±8,87 33,5 19,0±4,890 21<br />
33,50±11,07 32,5 25,56±8,88 25,5<br />
38,00±12,51 38 24,40±11,19 23<br />
0,985 0,271<br />
+ Kruskal Wallis test<br />
57
Preoperatif perforasyon lokalizasyonuna göre ortalama işitme kaybı<br />
ölçümleri; Grup I olgularda preoperatif lokalizasyonlara göre işitme kaybı düzeyleri<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmemektedir (p>0,05). En yüksek<br />
ortalama işitme kaybı değeri preoperatif subtotal perforasyonu ve geniş santral<br />
perforasyonu olan olgulardadır.<br />
Grup II olgularda da; preoperatif lokalizasyonlara göre işitme kaybı ölçümleri<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmemektedir (p>0,05). En yüksek<br />
ortalama işitme kaybı değeri preoperatif subtotal perforasyonu ve posterior<br />
perforasyonu olan olgulardadır.<br />
Preoperatif perforasyon lokalizasyonuna göre ortalama hava-kemik yolu<br />
açıklığı ölçümleri; Grup I olgularda preoperatif lokalizasyonlara göre hava-kemik<br />
yolu açıklığı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmemektedir<br />
(p>0,05). En yüksek hava-kemik yolu açıklığı değeri preoperatif geniş santral<br />
perforasyonu ve posterior perforasyonu olan olgularda saptanmıştır.<br />
Grup II olgularda da; preoperatif lokalizasyonlara göre hava-kemik yolu açıklığı<br />
değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmemektedir (p>0,05). En<br />
yüksek hava-kemik yolu açıklığı değeri preoperatif geniş santral perforasyonu ve<br />
subtotal perforasyonu olan olgularda saptanmıştır.<br />
58
Tablo 15: Gruplara göre preoperatif perforasyon büyüklüğüne göre ortalama hava<br />
yolu işitme eşiği değerlendirmesi<br />
Preoperatif<br />
Ortalama İşitme (dB)<br />
Perforasyon<br />
büyüklüğü<br />
Grup I<br />
Grup II<br />
p<br />
Ort+SD Medyan Ort+SD Medyan<br />
%25-50 28,08±9,14 28 33,46±12,15 32 0,220<br />
%50-75 37,37±10,49 35 33,27±10,82 32,5 0,220<br />
%75 40,0±12,95 43 38,00±12,51 38 0,738<br />
Mann Whitney U test<br />
Preoperatif perforasyon büyüklüğü %25-50 arasında olan olgularda ortalama<br />
işitme ölçümleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).<br />
Preoperatif perforasyon büyüklüğü %50-75 arasında olan olgularda ortalama<br />
işitme ölçümleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).<br />
Preoperatif perforasyon büyüklüğü %75 ve üzerinde olan olgularda ortalama<br />
işitme ölçümleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).<br />
Tablo 16: Gruplara göre ve preoperatif perforasyon büyüklüğüne göre ortalama<br />
hava-kemik yolu açıklığı değerlendirmesi<br />
Preop<br />
Ortalama hava-kemik yolu açıklığı (dB)<br />
Perforasyon Grup I<br />
Grup II<br />
p<br />
büyüklüğü<br />
Ort+SD Medyan Ort+SD Medyan<br />
%25-50 19,75±6,22 19 20,00±6,22 19 0,845<br />
%50-75 25,25±6,90 24 25,38±8,91 25,5 0,904<br />
%75 27,22±8,39 26 24,40±11,19 23 0,593<br />
59
Mann Whitney U test<br />
Preoperatif perforasyon büyüklüğü %25-50 arasında, %50-75 arasında ve %75 ve<br />
üzerinde olan olgularda ortalama hava-kemik yolu açıklığı ölçümleri arasında<br />
anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).<br />
Tablo 17: Hava yolundaki işitme kazanımlarının kartilaj ve <strong>temporal</strong> fasya grubunda<br />
preoperatif perforasyon lokalizasyonuna göre dağılımı<br />
Hava yolu işitme kazanımı<br />
Perforasyon<br />
lokalizasyonu<br />
n<br />
Ortalama hava yolu eşiği<br />
işitme kazanımı dB<br />
p<br />
Ort±SD<br />
Medyan<br />
Anterior 8 6,87±9,24 5,50<br />
Posterior 4 8,25±8,42 8,50<br />
Kartilaj<br />
Greft<br />
Santral<br />
malleolar<br />
4 6,50±12,44 7,50<br />
0,542<br />
Geniş santral 12 13,41±8,76 14,0<br />
Subtotal 9 12,11±7,13 13,0<br />
Anterior 6 2,33±7,39 2,50<br />
Posterior 5 2,80±10,03 5,0<br />
Fasya<br />
Greft<br />
Santral<br />
malleolar<br />
8 2,15±15,07 8,0<br />
0,317<br />
Geniş santral 16 10,25±11,04 9,0<br />
Subtotal 5 5,00±10,97 7,0<br />
+ Kruskal Wallis test<br />
60
Grup I olgularda; preoperatif lokalizasyonlara göre hava yolu işitme kazanımları<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).<br />
Grup II olgularda da; preoperatif lokalizasyonlara göre hava yolu işitme<br />
kazanımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).<br />
Hem kıkırdak miringoplastide hem de <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya miringoplastide en<br />
yüksek hava yolu işitme kazanımları geniş santral ve subtotal perforasyonlarda<br />
görülmüştür. En düşük hava yolu işitme kazanımı her iki grupta santral malleolar<br />
perforasyonlarda görülmüştür.<br />
İstatistiksel İncelemeler<br />
Çalışmada elde ed<strong>ile</strong>n bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için<br />
NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.<br />
Çalışma ver<strong>ile</strong>ri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,<br />
Standart sapma) yanısıra normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası<br />
karşılaştırmalarında student t test; grup içi değerlendirmelerinde Paired Samples t<br />
test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen ölçümlerin gruplara göre<br />
değerlendirmelerinde Kruskal Wallis test ve Mann Whitney U test; normal dağılım<br />
göstermeyen parametrelerin grup içi değerlendirmelerinde Wilcoxon Signed Rank<br />
test kullanıldı. Niteliksel ver<strong>ile</strong>rin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare test kullanıldı.<br />
Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p
TARTIŞMA<br />
Timpan zar perforasyon onarımı için günümüze dek birçok greft materyali<br />
kullanılmıştır(13,14,50). İlk olarak 1878’de Berthold, perforasyon onarımı için tam<br />
kalınlıkta deri grefti kullanmış ve bu prosedürü “myringoplastik” olarak<br />
tariflemiştir(51). Günümüzde en sık kullanılan greft <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasıdır ve<br />
yaklaşık %90’lara varan oranlarda timpan zarın tam olarak kapanmasını<br />
sağlayabilmektedir(6,7). Fakat <strong>ile</strong>rlemiş orta kulak patoloj<strong>ile</strong>rinde, geniş<br />
perforasyonlarda, östaki tüpü bozukluklarında, retraksiyon ceplerinde, orta kulak<br />
atelektaz<strong>ile</strong>rinde ve revizyon timpanoplast<strong>ile</strong>rde bu kapanma oranı, yerleştirme<br />
tekniği ne olursa olsun çok daha aşağılara düşmektedir. Bu sonuçlar timpan zar<br />
rekonstrüksiyonu için uyumsuzluğu az ve daha sert greft materyallerinin<br />
kullanılmasını gerektirmiştir(8-11).<br />
Kartilaj orta kulak cerrahisinde ilk olarak 1959’de Utech tarafından timpan zar <strong>ile</strong><br />
stapes arasında kemikçik zincir rekonstrüksiyonunda kullanılmıştır(12). Daha sonra<br />
1963 yılında Salen ve Jansen timpan zar rekonstrüksiyonu için septal kartilaj greft<br />
kullanımını duyurmuştur(13,14). Heermann 1962 yılında miringoplastide kartilaj<br />
plakları kullanmaya başlamıştır(15). Daha sonraki yıllarda bu kartilaj plaklarının<br />
bükülmesi nedeni <strong>ile</strong> bu kartilaj plakları şeritler halinde kes<strong>ile</strong>rek malleusa paralel<br />
olarak yerleştirilmeye başlanarak bükülmesi engellenmiştir(16). 1970’li yılların<br />
ortalarında retraksiyon poşlarında, atelektaz<strong>ile</strong>rde ve posterosüperior<br />
perforasyonlardan köken alan kolesteatomaların neden olduğu defektlerde kompozit<br />
kartilaj perikondrium grefti kullanılmaya başlanmıştır(7,9,17-19).<br />
Kartilaj greftinin gerek konkal gerek tragal olsun, kolayca alınabiliyor olması,<br />
kalın ve sert yapısı, rezorpsiyona ve retraksiyona karşı dirençli olması,<br />
perforasyonun boyutuna göre şekil ver<strong>ile</strong>biliyor olması ve dolayısıyla tam<br />
yerleştirmeye olanak sağlaması sebebiyle atelektatik kulak zarı, revizyon cerrahisi,<br />
anterior zar perforasyonları, cerrahi sırasında akan kulak, kulak zarının %50’sinden<br />
büyük perforasyonlar ve bilateral timpan zar perforasyonları gibi yüksek riskli<br />
perforasyonlarda ve timpanoskleroz gibi submuköz hyalen toplanması nedeniyle<br />
kapiller dolaşımın zarar gördüğü vakalarda, TORP ve PORP gibi protezlerin zar <strong>ile</strong><br />
temasının önlenmesinde tercih ed<strong>ile</strong>n greft materyali haline gelmiştir(23-25).<br />
62
Kıkırdak greftlerin daha fazla tutma oranlarına sahip olması, bu greftlerin daha<br />
çok difüzyon yoluyla beslendikleri ve timpan zarla iyi birleştiği bilgisine<br />
bağlanmaktadır(9). Ayrıca <strong>temporal</strong> fasyanın elastik lif dizilimi düzensizdir ve<br />
elastik lifler arasında bulunan fibröz dokunun elastik dokuya göre daha fazla<br />
kalınlaşması fasyanın çekilip kısalmasına neden olur. Bu nedenle <strong>temporal</strong> fasyanın<br />
nerede ve ne kadar olacağı belli olmayan fibröz doku artışı nedeniyle boyutsal<br />
instabilitesi daha fazladır. Fibröz doku artışının ne kadar ve nerede olacağı önceden<br />
kestir<strong>ile</strong>meyeceği için özellikle geniş perforasyonlarda zaten az olan rezidü timpan<br />
zar <strong>ile</strong> greftin kaynaşması daha da zorlaşacaktır. Kıkırdak greft ise bu özelliğe sahip<br />
olmadığından greft tutma oranları <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasına göre daha fazladır(20).<br />
Indorewala 14 mongrel köpeğinde <strong>temporal</strong> fasyanın ve fasya latanın stabilitesi <strong>ile</strong><br />
ilgili bir çalışma yapmıştır. Bu çalışmada fasya boyutları ölçüldükten sonra köpeğin<br />
torakoabdominal duvarında cilt altına gömülmüş ve 5 köpeğin 2. gün 7 köpeğin ise 7.<br />
gün fasyaları yeniden çıkarılıp boyutları ölçülmüş. Temporal fasyanın fasya lataya<br />
göre çekme ve kalınlaşmasının çok daha büyük olduğunu ve bu boyut değişiminin<br />
tahmin ed<strong>ile</strong>mez olduğunu bulmuştur(20). Kliniğimizde fasya grefti olarak <strong>temporal</strong><br />
<strong>kas</strong> fasyası kullanılmaktadır. Ancak fasya latayı da, daha dayanıklı olduğunu belirtip<br />
tercih eden yazarlar mevcuttur. Vartiainen de iki revizyon olgusunda fasya latayı<br />
tercih etmiştir. Fasya latanın en önemli dezavantajı ayrı bir insizyon gerektiriyor<br />
olmasıdır(52).<br />
Glasscock(17) 75 kartilaj timpanoplastide 1 başarısızlık, M<strong>ile</strong>wski(18) 197<br />
olguluk tip I timpanoplasti uygulamasında %91,5’lik başarı oranı bildirmiştir.<br />
Amedee ve ark. ise uyguladıkları kartilaj timpanoplastide kısa dönem takiplerde<br />
%100 kapanma oranı bildirmiştir(53). Dornhoffer’ın 20 perikondrium, 22 kartilaj<br />
greftle yaptığı karşılaştırmalı retrospektif çalışmada perforasyonun kartilajla<br />
kapanma oranı %100 iken, perikondriumda %85 tespit edilmiştir(7). Dornhoffer son<br />
çalışmasında yüksek risk grubuna giren 215 hastada 4 yıllık takip <strong>ile</strong> kıkırdak<br />
timpanoplasti için başarı oranını %95,8 olarak bildirmiştir(24). Harriman ve<br />
arkadaşları 23 hastada 2 yıllık takip <strong>ile</strong> %86 tam kapanma bildirmiştir(54).<br />
63
Kıkırdak <strong>ile</strong> <strong>temporal</strong> fasyanın karşılaştırıldığı bir başka çalışmada ise Yu ve ark.<br />
66 kıkırdak timpanoplasti hastasında başarı oranını %92,4, 60 <strong>temporal</strong> fasya<br />
timpanoplasti hastasında ise %80 olarak bildirmiştir(55).<br />
Bizim çalışmamızda ise postoperatif dönemde Grup I’de(Kıkırdak miringoplasti)<br />
32 (%86,5) olguda düzelme görülürken; 5 (%13,5) olguda reperforasyon<br />
görülmektedir. Postoperatif dönemde Grup II’de(Temporal fasya miringoplasti) 27<br />
(%67,5) olguda düzelme görülürken; 13 (%32,5) olguda perforasyon tekrar<br />
görülmektedir. Bizim çalışmamızda da kıkırdak greft kullanılması greft tutma oranını<br />
istatistiksel olarak anlamlı şekilde artırmış ve bulgularımız literatürdeki çalışmalarla<br />
uyumluluk göstermiştir.<br />
Bizim çalışmamızda literatürdeki çalışmalara göre greft tutma oranındaki düşük<br />
yüzde birkaç nedene bağlanabilir. Bu nedenler arasında hasta grubumuzun<br />
sosyokültürel düzeyinin düşük olması, postop bakımlarının ve hijyenlerinin kötü<br />
olması, sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmeleri, hastaların bir kısmının uzak<br />
illerden gelip ameliyat olduktan sonra kendi şehirlerinde takip edilmesi ve sadece<br />
reperfore olan hastaların kontrollere gelmesi, genel olarak perforasyon<br />
büyüklüklerinin timpan zarın %50’sinden büyük olması olarak sayılabilir.<br />
Dawes’un onlay teknikle gerçekleştirdiği çalışmasında greftin tutma oranına göre<br />
%90 başarı elde edilmiştir(56). Yazar %10’luk başarısızlığı greft yatağının yetersiz<br />
hazırlanması, greftin tam yerleştir<strong>ile</strong>memesi, postop enfeksiyon ve olguların iyi<br />
seç<strong>ile</strong>memesine bağlamıştır. Vartiainen 38 revizyon miringoplasti olgusunda tüm<br />
operasyonlarda fasya grefti kullanmış ve erken başarısızlıklarda sebebin teknik<br />
hatalardan kaynaklandığını belirtmiştir. Çalışmalarında erken reperforasyonların 4 ay<br />
içinde geliştiğini ve çoğunluğunun greftin zayıf anterior adaptasyondan<br />
kaynaklandığını gözlemlemiştir(52). Blanshard(57) olgularında fasya greftinin tutma<br />
oranını %78, Lau ve Tos(58) %92 olarak bildirmişlerdir. Başarı oranının bu şekilde<br />
değişiyor olması başarı kriterleri, izlem süresi ve olgu sayısındaki değişkenliğe<br />
bağlanabilir. Yine Vartiainen 6 ay-9 yıl arasında gelişen geç perforasyonların en sık<br />
sebebinin enfeksiyon olmaksızın greftin atrofiye uğraması olduğunu belirtmiştir(52).<br />
64
Biz de fasya grubunda, hastaların dördünde gelişen perforasyonun greft atrofisine<br />
bağlanab<strong>ile</strong>ceğini ancak anteriorda olan diğer dokuz perforasyonun, greftin<br />
anteriorda adaptasyon eksikliğinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Bilindiği gibi<br />
geniş santral ve subtotal zar perforasyonları greft başarısının daha düşük olduğu<br />
perforasyonlardır. Bu hastalıklarda başarısızlık genellikle greftin anteriordan<br />
ayrılmasından kaynaklanmaktadır. Bunun başlıca nedenleri:<br />
1. Anteriora yerleştir<strong>ile</strong>n sponjeller zamanla östaki tüpüne doğru yer değiştirir ve<br />
bu da greftin medial desteğini azaltır.<br />
2. Dış kulak yolu anterior duvarının belirgin olduğu durumlarda bu bölgenin<br />
görülmesi güç olabilir.<br />
3. Greft önde zar bakiyesi altına yerleştirildikten sonra, cerrah posteriorda<br />
manipülasyon yaparken greft arkaya kayabilir.<br />
Greftin anteriordan ayrılmasını engellemek için uygulanab<strong>ile</strong>cek bazı teknikler<br />
mevcuttur. Bunlardan birisi grefti anteriorda eleve edilmiş anulus ve dış kulak yolu<br />
cildi altına yerleştirmektir. Ancak bu oldukça zor bir teknik olup anteriorda<br />
küntleşme riski vardır. Diğer seçenek ise overlay timpanoplasti uygulamaktır.<br />
Overlay timpanoplastide başarı şansı yüksek olmasına karşın bu tekniğin de geç<br />
iy<strong>ile</strong>şme süresi, anterior küntleşme, greft lateralizasyonu ve kolesteatom incisi<br />
oluşumu gibi bilinen kompli<strong>kas</strong>yonları mevcuttur(49).<br />
Halik ve Smyth anteriordaki açılmaları önlemek için underlay tekniğini<br />
kullanarak orta kulak anterior duvar mukozasını kaldırmışlar ve grefti çıplak kemik<br />
yüzey üzerine yerleştirerek üzerini sponjel <strong>ile</strong> desteklemişlerdir(59). Vartiainen ise<br />
anterior kanal duvarı cildini eleve ettikten sonra kemik kanalı turlayarak yeni bir<br />
kemik anulus yaratmış ve grefti buraya yerleştirmişse de özellikle anterior fibröz<br />
anulusun eksik olduğu olgularda başarısız olduklarını bildirmiştir(52).<br />
Bizim kullandığımız <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş<br />
timpanoplasti tekniğinin avantajı anteriora yerleştir<strong>ile</strong>n kıkırdak greftin <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong><br />
fasya greftine medialde destek sağlamasıdır. Ayrıca <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya grefti<br />
anteriordan ayrılsa b<strong>ile</strong> epitelizasyon kıkırdak yüzey üzerinden devam edebilir.<br />
65
Kullandığımız teknikte <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya grefti anterioruna medialde sponjel<br />
koyulmasına gerek kalmadığı için özellikle hipertrofik orta kulak mukozası veya<br />
promontoryum mukozasının zedelendiği durumlarda sponjelin neden olab<strong>ile</strong>ceği<br />
olası granulasyon ve fibröz doku oluşması engellenmiş olur. Böylelikle anteriorda<br />
<strong>temporal</strong> fasyanın promontoryum arasında oluşab<strong>ile</strong>cek olası yapışıklıklar ve<br />
reperforasyon engellenmiş olunur(48).<br />
Nitekim çalışmamızda kıkırdak miringoplasti grubunda reperforasyon görülen<br />
olguların dağılımlarına bakıldığında 3 (%8,1) olguda anterior perforasyon; 1 (%2,7)<br />
olguda posterior perforasyon ve 1 (%2,7) olguda da santral malleolar perforasyon<br />
görülmektedir. Temporal fasya miringoplastisinde ise reperforasyon görülen<br />
olguların dağılımlarına bakıldığında 9 (%22,5) olguda anterior perforasyon; 2 (%5)<br />
olguda posterior perforasyon ve 2 (%5) olguda da geniş santral perforasyon<br />
görülmektedir. Postoperatif dönemdeki perforasyon lokalizasyonu gruplara göre<br />
incelendiğinde her iki grupta en sık anterior perforasyon görülmektedir. Grup I<br />
hastalarda %8,1 oranında anterior perforasyon gözlenirken grup II hastalarda %22,5<br />
gibi yüksek bir oranda görülmektedir fakat aralarında istatistiksel olarak anlamlı<br />
farklılık bulunmamaktadır(p>0,05). Bize göre daha geniş çalışmalarda aradaki farkın<br />
anlamlı çıkması muhtemeldir ve bulgular kullandığımız tekniğin başarısını da ortaya<br />
koymaktadır.<br />
Çalışmamızda kıkırdak miringoplasti(grup I) olgularındaki postoperatif bütün zar<br />
perforasyonları (5 olgu) %25’ten küçük olup perforasyonların hepsi (5 olgu)<br />
perforasyon boyutunda preoperatif döneme göre düşüş göstermiştir. Fakat <strong>temporal</strong><br />
<strong>kas</strong> fasya miringoplasti (grup II) olgularında, 3 olguda zar perforasyonu %25 <strong>ile</strong> %50<br />
arasında, 2 olguda zar perforasyonu %50 <strong>ile</strong> %75 arasında ve 8 olguda zar<br />
perforasyonu %25’ten küçük olup preoperatif dönemdeki perforasyon boyutuna göre<br />
%25,0 (10 olgu) düşüş göstermiş; %5 (2 olgu) aynı kalmış ve % 2,5’i (1 olgu) ise<br />
yükselmiştir. Bu bulgu bize kıkırdak miringoplastide reperforasyon olan hastalardaki<br />
perforasyon boyutunun küçük olduğunu ve bazı seçilmiş hastaların revizyon<br />
gerektirmeden takip ed<strong>ile</strong>b<strong>ile</strong>ceğini veya ofis yağ miringoplastisi gibi küçük<br />
prosedürlerle perforasyonun kapatılab<strong>ile</strong>ceğini göstermiştir. Temporal fasya<br />
grubundaki bir hastanın perforasyon boyutundaki artış, bize fasya greftinin total<br />
atrofiye gittiğini düşündürmektedir.<br />
66
Yüksek riskli perforasyon kıkırdak timpanoplastinin en değerli olduğu kabul<br />
ed<strong>ile</strong>n bir durumdur. Yüksek risk perforasyon terimi kabaca geleneksel tekniklerle<br />
başarısızlık oranlarının arttığı durumlar için kullanılmaktadır. Revizyon cerrahisi,<br />
anterior zar perforasyonları, cerrahi sırasında akan kulak, kulak zarının %50’sinden<br />
büyük perforasyonlar ve bilateral timpan zar perforasyonları yüksek riskli<br />
perforasyonlar olarak değerlendirilir(24,25).<br />
Revizyon timpanoplasti, işitme ve greft tutma oranlarındaki kötü sonuçlar<br />
nedeniyle bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Dornhoffer'ın 1997 yılında<br />
revizyon perikondrium veya <strong>temporal</strong> fasya kullanılan tip 1 timpanoplasti <strong>ile</strong><br />
revizyon kıkırdak tip I timpanoplast<strong>ile</strong>ri kıyasladığı çalışmasında 1 yıllık takipte<br />
kıkırdak <strong>ile</strong> %100 (12 hasta) başarı oranı, perikondrium <strong>ile</strong> %85 (17/20 hasta) başarı<br />
oranı bildirmiştir(7). Boone ve ark. yaptığı çalışmada 95 revizyon kıkırdak<br />
timpanoplastide greft tutma oranını %94,7(90 hasta) olarak tespit etmişlerdir(60).<br />
Sismanis ve ark. yaptığı 46 revizyon kıkırdak shield greft kullanılan çalışmada greft<br />
tutma oranını %93,5(43 hasta) olarak bulmuşlardır(61). Moore’un fossa<br />
triangularisten kıkırdak alarak kullandığı 77 revizyon timpanoplasti hastasını içeren<br />
çalışmasında başarı oranını %100 olarak belirtmiştir(62). Bizim çalışmamızda ise 4<br />
revizyon kıkırdak tip I timpanoplasti uygulanan hastaların hepsinde greft tutmuş<br />
olduğundan başarı oranı revizyon kartilaj tip 1 timpanoplasti için %100’dür.<br />
Temporal fasya kullanılan tip 1 timpanoplasti grubunda 3 revizyon hastası mevcuttur<br />
ve 2’sinde greft tutmuştur(%66). Fakat bu oranlar daha geniş çalışmalarla tekrar<br />
değerlendirilmelidir.<br />
Bir diğer önemli nokta da perforasyon boyutunun %50'den fazla olduğu<br />
durumlardır. Perforasyonun genişlemesi <strong>ile</strong> başarı oranı düşebilmektedir. Bu<br />
vakalarda greft uygulaması yerine kıkırdak <strong>ile</strong> timpan zar rekonstrüksiyonu çok<br />
tatmin edici sonuçlar vermektedir. Fisch'in çalışmasında subtotal (malleus sapının<br />
ar<strong>kas</strong>ına uzanan anterior perforasyonlar için kullanılmıştır) perforasyonlarda<br />
<strong>temporal</strong> fasya için 5-15 yıllık takipte başarı oranı %80 (28/35 hasta) olarak<br />
bildirilmiştir(63). Kazıkdaş 51 olguluk subtotal perforasyonlu hastada palisad<br />
kıkırdak timpanoplastide greft tutma oranını %95,7 <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasında greft<br />
tutma oranı %75 olarak bulmuştur. Palisad kıkırdak tekniğinde mevcut olan tek<br />
perforasyon da anterior bölgeden olmuştur(64).<br />
67
Bizim çalışmamızda ise preoperatif zar perforasyon büyüklüğü %50-75 olan 16<br />
kıkırdak miringoplasti hastasının 14’ünde(%87,5) greft tutmuş, preoperatif zar<br />
perforasyon büyüklüğü %50-75 olan 18 <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya miringoplasti hastasının<br />
ise 13’ünde(%72,2) greft tutmuştur. Preoperatif zar perforasyon büyüklüğü >%75<br />
olan 9 kıkırdak miringoplasti hastasının 9’unda(%100) greft tutmuş, preoperatif zar<br />
perforasyon büyüklüğü >%75 olan 5 <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya miringoplasti hastasının ise<br />
3’ünde(%60) greft tutmuştur. Sonuç olarak kıkırdak miringoplastide preoperatif zar<br />
perforasyon büyüklüğü %50’den büyük 25 hastanın 23’ünde(%92), <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong><br />
fasya miringoplastide preoperatif zar perforasyon büyüklüğü %50’den büyük 23<br />
hastanın 16’sında(%69,5) greft tutmuştur. Bu bulgular bize kullandığımız tekniğin,<br />
%50’den büyük perforasyonu olan hastalardaki başarısını açıkça göz önüne<br />
sermektedir.<br />
Fisch’in serisinde istatistiksel olarak fark belirtilmemekle beraber en iyi sonuçlar<br />
posterior (malleus sapının ar<strong>kas</strong>ında perforasyon) perforasyonlarda %86 (30/35<br />
hasta) olarak alınmıştır. Anterior (malleus sapının önünde kalan perforasyon)<br />
perforasyonlarda ise başarı oranı %83 (54/65 hasta) olarak bildirilmiştir(63).<br />
Kessler çalışmasında başarı oranı <strong>ile</strong> perforasyonun büyüklüğü ya da tuttuğu kadran<br />
arasında anlamlı bir ilişki tespit edememiştir(65). Blanshard’ın çalışmasında(57)<br />
perforasyon yerinin greftin tutmasında pek anlam taşımadığı gözlemlenmekle birlikte<br />
Koch (66) posteroinferior perforasyonlarda %50 gibi yüksek bir başarısızlık oranı<br />
bildirmiştir. Halik ve Smyth ise zayıf görüntüleme yüzünden anteroinferior<br />
perforasyonlarda başarısızlığın daha fazla olduğunu gözlemlemişlerdir(59). Hough<br />
ise en sık reperfore olan ve greftin yerleştirilmesinin en zor bulunduğu yer olarak<br />
göster<strong>ile</strong>n anterior kadrandaki başarısızlıkları, kullanılan uygunsuz tekniğe<br />
bağlamıştır(67). Bizim çalışmamızda ise kıkırdak miringoplasti yapılan hastalarda<br />
preoperatif anterior perforasyon olan 8 olgunun 7’sinde (%87,5) greft tutulumu<br />
sağlanmış ve subtotal perforasyon görülen 9 olgunun hepsinde greft tutulumu<br />
sağlanmıştır. Temporal fasya miringoplasti yapılan hastalarda preoperatif anterior<br />
perforasyon olan 6 olgunun 2’sinde (%33,3) greft tutulumu ve subtotal perforasyon<br />
görülen 5 olgunun 3’ünde (%60) greft tutulumu sağlanmıştır. Preoperatif perforasyon<br />
lokalizasyonuna göre greft tutma durumu gruplara göre posterior, santral malleolar<br />
ve geniş santral perforasyonlarda istatistiksel olarak anlamlı farklılık<br />
68
göstermemektedir (p>0,05). Fakat özellikle preoperatif anterior ve subtotal<br />
perforasyonu olan hastalarda kıkırdak miringoplastide greft tutma oranı <strong>temporal</strong><br />
fasya miringoplastiye göre anlamlılık sınırına yakın derecede pozitif olarak<br />
bulunmuştur. Bu sonuçlara bakılarak anterior perforasyonlarda ve subtotal<br />
perforasyonlarda kıkırdak timpanoplastinin primer olarak tercih edilmesi gereklidir.<br />
Önal ve arkadaşlarının yaptığı 80 olguluk çalışmada bilateral timpan zar<br />
perforasyonu olan hastalarda <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> miringoplasti sonucunda greft tutma<br />
oranını %52 ve karşı kulağı normal olan hastalarda greft tutma oranını %80 olarak<br />
saptayıp aralarındaki anlamlı farkı istatistiksel olarak göstermişlerdir(68). Yapılan<br />
çalışmalarda perforasyonların bilateral olması başarının sonuçlarını olumsuz olarak<br />
etk<strong>ile</strong>mektedir. Çünkü bilateral perforasyonlar, şiddetli östaki tüpü disfonksiyonu <strong>ile</strong><br />
birlikte, daha uzun ve ağır seyreden otitler sonucunda gelişmektedir(69,70). Fakat<br />
Koch ve arkadaşlarının pediatrik yaş grubunu içeren çalışmasında bu sonuca<br />
katılmamışlardır(66). Andreasson ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada tubal<br />
fonksiyonlar <strong>ile</strong> greftin tutması veya işitme kazancı açısından anlamlı bir fark elde<br />
edememişlerdir. Operasyon sonrasında hastaların çoğunluğunda tubal fonksiyonlarda<br />
düzelme olduğunu saptamışlardır(71). Bizim çalışmamızda ise bilateral perforasyonu<br />
olup kıkırdak miringoplasti yapılan 8 hastanın hepsinde(%100) ve bilateral<br />
perforasyonu olup <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya miringoplasti yapılan 9 hastanın<br />
7’sinde(%77,8) greft tutmasında başarı sağlanmıştır. Fakat bilateral perforasyon<br />
görülen hastalarda; gruplara göre greft tutma oranları arasında istatistiksel olarak<br />
anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0,05). Daha geniş ser<strong>ile</strong>rle çalışıldığında bu<br />
sonuçların daha fazla anlam kazanacağı düşüncesindeyiz.<br />
Kartilaj greftlerin günümüze dek greftin tutmasına yönelik iyi bir başarı<br />
sağladığına inanılırken, işitme kazançlarının teorikte çok iyi olmayacağı inancı<br />
çoğunluktaydı(72). Kıkırdağın <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasına göre daha kalın ve sert<br />
olmasından dolayı timpan zar esnekliğini büyük ölçüde etk<strong>ile</strong>yeceği<br />
düşünülmekteydi fakat literatürde kıkırdağın işitme üzerine olumsuz etkisi olduğu<br />
görüşünü destekleyen bir bulgu bulunmamaktadır. Ayrıca son çalışmalar sanılanın<br />
aksine postoperatif işitme açısından <strong>temporal</strong> fasya ve kartilaj timpanoplast<strong>ile</strong>rinde<br />
istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığını göstermiştir(6,7,9,17,26-28,53).<br />
69
Dornhoffer, kartilaj greftin pars tensa ya da pars flaksidadaki yerinin<br />
belirtilmediği için kartilajın işitme üzerindeki etk<strong>ile</strong>rinin bu çalışmalarla doğru bir<br />
şekilde göster<strong>ile</strong>meyeceğini savunmuş ve perikondrium <strong>ile</strong> kartilaj greftlerde<br />
işitmenin karşılaştırıldığı kendi çalışmasında kartilaj kullanılan hastalar için postop<br />
ortalama hava kemik yolu aralığı değeri 6,8 dB iken, perikondrium kullanılan<br />
hastalar için 7,7 dB olduğunu ve ikisinin arasında istatistiksel olarak anlamlı fark<br />
olmadığını bildirmiştir(7).<br />
Gerber ve ark. tarafından yapılan bir başka kıyaslamalı çalışmada kıkırdak ve<br />
fasya frekansa spesifik olarak karşılaştırılmış (hava yolu eşiği ve hava-kemik yolu<br />
açıklığı karşılaştırılmış), her iki grupta da hava yolu eşiğinde ortalama iy<strong>ile</strong>şme 10<br />
dB ve hava kemik yolu açıklığında da 10 dB kapanma bulunmuştur(6). Pars tensa<br />
kolesteatomu ve tubal disfonksiyonu bulunan çocuk olgularda yapılan 46 ay takip<br />
süresi olan bir başka çalışmada ise kartilaj <strong>ile</strong> fasyaya göre daha iyi işitme sonuçlan<br />
elde edilmiştir(73).<br />
Solmaz ve ark. yaptığı palisad kartilaj timpanoplastinin <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası <strong>ile</strong><br />
karşılaştırıldığı çalışmada, işitme düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir<br />
fark bulamamışlardır(74). Aynı şekilde Özçelik ve ark. yaptığı çalışmada kompozit<br />
kıkırdak perikondrium greft kullanılan timpanoplast<strong>ile</strong>rle <strong>temporal</strong> fasya grefti<br />
kullanılan timpanoplast<strong>ile</strong>r arasında işitme sonuçları açısından anlamlı bir fark<br />
bulamamışlardır(75).<br />
Bizim çalışmamızda da preoperatif dönemde ve postoperatif dönemde ortalama<br />
hava yolu eşiği ölçümleri kıkırdak miringoplasti ve <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya miringoplasti<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Kıkırdak<br />
miringoplasti olgularında preoperatif döneme (35,12±11,96 dB) göre postoperatif<br />
dönemde (23,50±9,54 dB) ortalama hava yolu eşiğindeki düşüş (%33,08) istatistiksel<br />
olarak <strong>ile</strong>ri düzeyde anlamlıdır (p
Kirazlı ve ark. yaptığı çalışmada kıkırdak timpanoplastide 2000 Hz ve 4000 Hzde<br />
HKA kapanması daha kötü olarak tespit edilmiş ve bu sonuç kıkırdak <strong>ile</strong><br />
rekonstrükte ed<strong>ile</strong>n timpan zarın daha kalın ve sert yapıda olmasına bağlanmıştır(27).<br />
Çalışmamızda ayrıca işitme eşiği frekanslara spesifik olarak karşılaştırıldığında,<br />
postoperatif dönemde 250 dB, 500 dB, 1000 dB, 2000 dB, 4000 dB ve ortalama hava<br />
yolu eşiği ölçümlerinde hava yolu kazanımları gruplara göre istatistiksel olarak<br />
anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Her iki grupta da en çok hava yolu<br />
kazanımı 250 dB’lik frekansta görülmektedir. Yine her iki grupta en az hava yolu<br />
kazanımı 4000 dB’lik frekansta görülmektedir. Bizim çalışmamızdaki bu bulgu<br />
Kirazlı ve ark. bulduğu sonuç <strong>ile</strong> uyumsuzdur. Biz bunun nedeni olarak<br />
yerleştirdiğimiz kıkırdağın timpan zarın sadece anteriorunun medialinde olduğu için<br />
işitmeyi minimum düzeyde etk<strong>ile</strong>yip fasya <strong>ile</strong> aynı işitme değerlerini<br />
yakalayabilmesine bağladık.<br />
M<strong>ile</strong>vski’nin kartilaj kullanarak yaptığı 197 vakalık serisinde hastaların<br />
%43,6’sında postoperatif hava kemik yolu açıklığı 10 dB ve altında, %92,4’ünde ise<br />
30 dB ve altında olduğunu bildirmiştir(18). Eviatar’ın Tragal kartilaj ve<br />
perikondrium kullanarak yaptığı 108 miringoplastili kulakta, bir yıllık takipleri<br />
sonucunda hastaların %76’sında postoperatif hava kemik yolu açıklığının 10 dB ve<br />
altında olduğunu tespit etmişlerdir(76). Fisch'in serisinde 261 hastanın %65'inin<br />
preoperatif hava kemik yolu aralığı değeri 30 dB'in altında iken 5. yılda takip<br />
ed<strong>ile</strong>b<strong>ile</strong>n 61 hastanın %86'sında hava kemik yolu aralığı değeri 30 dB'in altında<br />
olduğu bildirilmiştir(63). Kirazlı ve ark. yaptığı çalışmada postoperatif HKA değerini<br />
kıkırdak gurubu için 16,2+6,2, <strong>temporal</strong> fasya grubu için ise 18,9+5,4 dB olup<br />
aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulamamıştır(27).<br />
Gamra ve ark.’nın 2008 yılında tip 1 kıkırdak timpanoplasti <strong>ile</strong> tip 1 <strong>temporal</strong><br />
fasya timpanoplastiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında postoperatif HKA değerini<br />
kıkırdak grubu için 21+11 dB, fasya grubu için 20+11 dB olarak bulmuş ve<br />
aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptamamıştır. Ayrıca postoperatif<br />
ortalama hava-kemik yolu açıklığı değeri ≤20 dB altında olan olgu oranını kıkırdak<br />
timpanoplasti olgularında %89 olarak; <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya timpanoplasti olgularında<br />
ise %82,8 olarak bulmuşlardır.<br />
71
Yine aynı çalışmada postoperatif ortalama hava-kemik yolu açıklığı değeri ≤10<br />
dB altında olan olgu sayısını kıkırdak miringoplasti olgularında 44 (%48,8) olgu;<br />
<strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya miringoplasti olgularında ise 47 (%16,2) olgu olarak<br />
bildirmişlerdir(28).<br />
Bizim yaptığımız çalışmada kıkırdak miringoplasti olgularında; preoperatif<br />
döneme (23,87±7,73 dB) göre postoperatif dönemde (12,09±5,90 dB) ortalama havakemik<br />
yolu açıklığındaki düşüş (%49,35) istatistiksel olarak <strong>ile</strong>ri düzeyde anlamlıdır<br />
(p
0. 3 ve 0. 5 mm'lik plate (tabaka) kıkırdak greftlerin, 0. 7 mm'lik plate (tabaka) ve<br />
palisade greftlere göre akustik açıdan daha iyi olduğu gösterilmiştir. Ayrıca kıkırdak<br />
ada greftlerinin diğer iki grefte göre akustik özelliklerinin daha iyi olduğu ve<br />
neredeyse ilk rezonans frekansının perikondrium <strong>ile</strong> aynı olduğu gösterilmiştir(77).<br />
Ayrıca Mürbe ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 1mm’den daha az olacak şekilde<br />
inceltilmiş kıkırdak palisad, kıkırdak ada flebi ve tabakaların akustik özelliklerinin<br />
daha iyi olduğunu göstermişlerdir(37). Biz <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong><br />
kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş timpanoplasti tekniğinde kıkırdağı herhangi bir şekilde<br />
inceltmedik. Ama inceltilmiş kıkırdak kullanılmasının işitmeyi daha da<br />
iy<strong>ile</strong>ştireceğini ve farklı kalınlıktaki kıkırdak kullanılmasıyla yapılacak çalışmaların<br />
ilginç sonuçlar göstereb<strong>ile</strong>ceğini düşünüyoruz.<br />
Zardaki perforasyon ses <strong>ile</strong>timini olumsuz yönde etk<strong>ile</strong>r. Perforasyon<br />
yüzünden titreşen kulak zarı yüz ölçümü küçülür, orta kulağın amplifikatör<br />
etkisini yapan kulak zarı ve oval pencere yüz ölçümleri arasındaki oran<br />
küçülür ve bu da işitmenin azalmasına yol açar(34). Hastalarımızda preoperatif<br />
zar perforasyon lokalizasyonları incelendiğinde perforasyonlar arasında<br />
istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). Fakat<br />
hastalarımızda en sık olarak geniş santral perforasyonların rastlanması<br />
bunlarda patolojinin çok <strong>ile</strong>ri safhalara kadar gelişmiş olduğunu<br />
göstermektedir.<br />
Perforasyonun yeri ve büyüklüğü işitme üzerinde etkili ikinci önemli<br />
faktördür(78). Pars flaksidayi tutan perforasyonlar işitmeyi önemli ölçüde<br />
etk<strong>ile</strong>mezler. Arka kadrandaki perforasyonlar ise işitmeyi önemli derecede etk<strong>ile</strong>r.<br />
Çünkü maksimum amplitüd içinde bulunurlar. Eğer yuvarlak pencere karşısında<br />
iseler kulak zarının pencereleri koruma etkisi de ortadan kalkar. İşitme üzerine<br />
etkisi en fazla olan timpan zar perforasyonları, geniş santral ve subtotal<br />
perforasyonlardır(34). Bizim çalışmamızda da preoperatif subtotal perforasyonlar<br />
her iki grupta da en yüksek ortalama hava yolu işitme eşiğine neden olmuştur.<br />
Ortalama hava-kemik yolu açıklığını en çok etk<strong>ile</strong>yen timpan zar perforasyonu<br />
ise her iki grupta geniş santral perforasyonlardır. Çalışmamızdaki bu bulgular<br />
literatür çalışmalarıyla uyumludur.<br />
73
Adkins 55 olguluk kartilaj timpanoplasti çalışmasında greft tutma oranlarının iyi<br />
olduğunu ancak tüm posterior timpan zar greftlenmesinin işitmeye 5-10 dB katkı<br />
sağladığını belirtmiştir(79). Austin'in 1978 yılında geniş bir hasta grubunda<br />
kulak zarı perforasyonlarının büyüklüklerinin işitmeye etkisini içeren<br />
araştırmasında ortalama %40 perforasyonlarda ortalama 22 dB ve ortalama<br />
%65 ve daha geniş perforasyonlarda ortalama 28 dB'lik bir hava kemik yolu<br />
açıklığı tespit edilmiştir (78). Biz de tüm bu literatürleri inceleyerek çalışmamızda<br />
grupların preoperatif perforasyon lokalizasyonuna göre hava yolundaki işitme<br />
kazanımlarını karşılaştırdık. Hem kıkırdak miringoplastide hem de <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong><br />
fasya miringoplastide en yüksek hava yolu işitme kazanımları geniş santral ve<br />
subtotal perforasyonlarda görülmüştür. En düşük hava yolu işitme kazanımı her iki<br />
grupta santral malleolar perforasyonlarda görülmüştür. Olgu sayısının artırılması ve<br />
hasta grubunun daha iyi seçilmesiyle bu sonuçların istatistiksel olarak anlam<br />
kazanacağına inanıyoruz. Posterior kadranlarda perforasyonu bulunan<br />
olgularımızda ön kadran perforasyonlarından daha fazla işitme kaybı oranı<br />
ortaya çıkmasının nedeni arka kadrandaki perforasyonların işitmeyi önemli<br />
derecede etk<strong>ile</strong>diğini maksimum amplitüd bölgesi içinde bulunduğunu<br />
göstermektedir. Ayrıca eğer perforasyon yuvarlak pencere karşısında ise, kulak<br />
zarının pencereleri koruma etkisi de ortadan kalkar ve işitme daha da kötüleşir.<br />
Austin çalışmasında timpan zar perforasyonu ne kadar büyükse, işitme<br />
kaybının da o kadar fazla olacağını belirtmiştir(78). Çalışmamızdaki bulgular<br />
Austin’in çalışması <strong>ile</strong> uyumlu olup bize perforasyonun büyüklüğünün ortalama<br />
işitme eşiği ve ortalama hava-kemik yolu açıklığı üzerinde etkili olduğunu ve<br />
perforasyonun büyüklüğü arttıkça ortalama işitme eşiğinin ve ortalama havakemik<br />
yolu açıklığının daha da kötüleşeceğini göstermektedir.<br />
Dawes çocukların üst solunum yolu enfeksiyonlarına yatkın olduklarını, bu<br />
yüzden çocuk 10 yaşına gelene dek operasyonu geciktirmeyi önermiştir(56). Benzer<br />
şekilde Raine ve Singh(80)’de çocuk 12 yaşına gelene dek beklenmesi gerektiğini<br />
savunmuşlar ve Blanshard(57)’da mümkünse çocuklarda timpanoplasti<br />
yapılmamasını önermiştir. Çocuklarda elde ed<strong>ile</strong>n kötü sonuçlar, östaki tüpü<br />
fonksiyonunun olgunlaşmaması, rekürren üst solunum yolu enfeksiyonları ve<br />
çocuklarda dar DKY’na bağlı cerrahi zorluğa bağlanmaktadır.<br />
74
Ayrıca çocuklarda var olan perforasyonun miringotomi tüpü etkisi yapacağı da<br />
belirtilmiştir(17,56,80-82). Bununla birlikte timpanoplastinin her yaşta<br />
yapılab<strong>ile</strong>ceğini savunan yazarlar da mevcuttur(58,65,83). Çocukta timpanoplastiyi<br />
savunanlar operasyon başarısının yaşla değişmediğini ve perforasyon onarımının<br />
kemikçik hasarını, skuamöz epitelin perforasyon içinden geçerek kolesteatom<br />
oluşturmasını engelleyeceğini ve işitme fonksiyonunu koruyacağını öne<br />
sürmüştür(66,83). Glasscock ve ark 12 yaşın altında tutma oranını %91.5, 12 yaşın<br />
üzerinde ise %93.3 olarak tespit etmiştir(17). Kessler ve ark. yaptıkları çalışmada<br />
kısa dönem başarıyla yaş arasında bir ilişki tespit etmemişlerdir(65). Koch ve<br />
ark.’na(66) göre; çocuklarda başarı oranı %73, Lau ve Tos’ta(58) %90 ve<br />
diğerlerinde ise %79(83), %81(80) bulunmuştur. Oranlardaki farklılıklar, seçim<br />
kriterlerinin sonuçları etk<strong>ile</strong>yeb<strong>ile</strong>ceğini düşündürmektedir. Raine ve Singh’in(80) 7<br />
yaşın altında hiç hastası yokken, Koch ve ark.’nın(66) başarısız birçok olgusunu 8<br />
yaşın altındaki hastalar oluşturmaktadır. Bizim çalışmamızda 14 yaşın altında hiçbir<br />
hasta yoktu. Kıkırdak miringoplasti grubunda 7 hastanın 5’inde(%71,4) greft<br />
tutarken, <strong>temporal</strong> fasya grubunda ise 6 hastanın 6’sında(%100) greft tutmuştur. Yaş<br />
gruplarına göre greft tutma oranını değerlendirdiğimizde 18 yaş altında kıkırdak ve<br />
<strong>temporal</strong> fasya grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık<br />
bulunmamaktadır (p>0,05).<br />
Biz kendi hastalarımızda, en az 2 ay takibimiz süresinde orta kulakta enfeksiyon<br />
olmadığını gözlemledikten sonra kulakları opere ettik. Ancak Glasscock iyi bir sonuç<br />
elde etmek için kulağın mutlaka kuru olması gerekmediğini savunmuştur(17). Kendi<br />
çalışmasında süpüratif otitis medialı kulaklarda %92.7, süpürasyonu bulunmayan<br />
kuru kulaklarda ise %93.1’lik tutma oranı elde etmiştir. Hicks ve ark. da opere ed<strong>ile</strong>n<br />
akan kulakların cerrahi sonuçlarını etk<strong>ile</strong>mediğini bildirmiştir(84).<br />
Hiçbir hastamızda ciddi enfeksiyon izlenmemekle birlikte tamponlar alındıktan<br />
sonra iki hafta içinde, DKY’da özellikle flep üzerinde hafif ödem ve hiperemisi<br />
bulunan hastalara lokal antibiyotikli ve steroidli damla başlandı. Kartilaj greft<br />
sonrasında Dornhoffer hastaların %10-15’inde otovent <strong>ile</strong> östaki tüpü egzersizlerine<br />
karşın efüzyon geliştiğini, bu durumda miringotomi bıçağı <strong>ile</strong> ufak bir kartilajın<br />
alınıp havalanmanın sağlanab<strong>ile</strong>ceğini bildirmiştir(7). Bizim hastalarımızın<br />
hiçbirinde postoperatif tüp takılmasını gerektirecek bir durum olmamıştır.<br />
75
Kıkırdak timpanoplasti cesaret verici sonuçları yanı sıra bir dizi sorun da<br />
içermektedir. En önemlisi yeni bir teknik olması nedeniyle öğrenim zamanı<br />
gereklidir. Geleneksel tekniklerden en büyük farkı kıkırdak greftin alınması ve<br />
şekillendirilmesidir. Perikondrium/kıkırdak ada flebinin hazırlanması zor olmamakla<br />
beraber palisad için kıkırdağın kesilip en uygun şekilde ve en az hata <strong>ile</strong> yerine<br />
yerleştirilmesi için bir miktar pratik gerektirmektedir. Bizim kullandığımız teknikte<br />
kıkırdak şekillendirilmediği için zaman kaybı sorunumuz yoktur. Bir başka sorunda<br />
kıkırdağın kolesteatom vakalarında gelişeb<strong>ile</strong>cek patolojik dokuyu gizleyeb<strong>ile</strong>cek<br />
olması kuşkusudur. Dornhoffer çalışmasında kolesteatomlu vakalarda tüm zarın<br />
kıkırdak <strong>ile</strong> örtülmesinin dezavantaj olduğunu(7), Gerber ise riskli vakalarda tüm<br />
mezotimpanyumun kıkırdak <strong>ile</strong> örtülmesinin kolesteatomu gizleyeb<strong>ile</strong>ceğini<br />
bildirmiştir(6). Ancak bilindiği gibi rezidüel hastalık genellikle epitimpanyumda yani<br />
kemik kanal ve skutum ar<strong>kas</strong>ında kalmaktadır. Bu yüzden kıkırdak <strong>ile</strong> timpan zar<br />
rekonstrüksiyonunun rezidüel kolesteatom tanısını geciktirmediği<br />
düşünülmektedir(25). Bizim kullandığımız teknikte kıkırdak greft yeni oluşturulan<br />
zarın sadece anterior kısmının medialinde olduğu için postoperatif dönemde olası<br />
kolesteatom veya seröz otit açısından orta kulağı gözlemlemek mümkündür.<br />
76
ÖZET<br />
Günümüzde en sık kullanılan greft <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasıdır ve yaklaşık %90’lara<br />
varan oranlarda timpan zarın tam olarak kapanmasını sağlayabilmektedir. Fakat<br />
<strong>ile</strong>rlemiş orta kulak patoloj<strong>ile</strong>rinde, geniş perforasyonlarda, östaki tüpü<br />
bozukluklarında, retraksiyon ceplerinde, orta kulak atelektaz<strong>ile</strong>rinde ve revizyon<br />
timpanoplast<strong>ile</strong>rde bu kapanma oranı, yerleştirme tekniği ne olursa olsun çok daha<br />
aşağılara düşmektedir. Bu nedenle timpanoplastide kıkırdak gibi uyumsuzluğu az ve<br />
daha sert greft materyallerinin kullanılmasını gündeme gelmiştir. Kıkırdak greftinin<br />
gerek konkal gerek tragal olsun, kolayca alınabiliyor olması, kalın ve sert yapısı,<br />
rezorpsiyona ve retraksiyona karşı dirençli olması, perforasyonun boyutuna göre<br />
şekil ver<strong>ile</strong>biliyor olması ve dolayısıyla tam yerleştirmeye olanak sağlaması<br />
sebebiyle atelektatik kulak zarı, revizyon cerrahisi, anterior zar perforasyonları,<br />
cerrahi sırasında akan kulak, kulak zarının %50’sinden büyük perforasyonlar ve<br />
bilateral timpan zar perforasyonları gibi yüksek riskli perforasyonlarda, yani greft<br />
tutma oranının düştüğü durumlarda ve timpanoskleroz gibi submuköz hyalen<br />
toplanması nedeniyle kapiller dolaşımın zarar gördüğü vakalarda, TORP ve PORP<br />
gibi protezlerin zar <strong>ile</strong> temasının önlenmesinde tercih ed<strong>ile</strong>n greft materyali haline<br />
gelmiştir.<br />
Kıkırdak <strong>ile</strong> <strong>temporal</strong> fasyanın karşılaştırıldığı bir çalışmada Yu ve ark. 66<br />
kıkırdak timpanoplasti hastasında başarı oranını %92,4, 60 <strong>temporal</strong> fasya<br />
timpanoplasti hastasında ise başarı oranını %80 olarak bildirmiştir(55). Bizim<br />
çalışmamızda ise postoperatif dönemde kıkırdak miringoplastide 32(%86,5) olguda<br />
greft tutarken, <strong>temporal</strong> fasya miringoplastide 27(%67,5) olguda greft tutmuştur. Bu<br />
sonuçlarla söyleyebiliriz ki <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasının kıkırdak greft <strong>ile</strong> alttan<br />
desteklenerek kullanılması greft tutma oranını sadece <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası kullanılan<br />
miringoplastiye göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde artırmıştır.<br />
Vartiainen 38 revizyon miringoplasti olgusunda tüm operasyonlarda fasya grefti<br />
kullanmış, erken reperforasyonların 4 ay içinde geliştiğini ve çoğunluğunun greftin<br />
zayıf anterior adaptasyondan kaynaklandığını gözlemlemiştir. Ayrıca 6 ay-9 yıl<br />
arasında gelişen geç perforasyonların en sık sebebinin enfeksiyon olmaksızın greftin<br />
77
atrofiye uğraması olduğunu belirtmiştir. Bizim kullandığımız <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası<br />
<strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş timpanoplasti tekniğinin avantajı anteriora<br />
yerleştir<strong>ile</strong>n kıkırdak greftin <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya greftine medialde destek<br />
sağlamasıdır. Ayrıca <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya grefti anteriordan ayrılsa b<strong>ile</strong> epitelizasyon<br />
kıkırdak yüzey üzerinden devam edebilir. Çalışmamızda kıkırdak miringoplasti<br />
hastalarında %8,1(3 hasta) oranında anterior perforasyon gözlenirken, <strong>temporal</strong> fasya<br />
miringoplasti hastalarında %22,5(9 hasta) gibi yüksek bir oranda görülmektedir fakat<br />
aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır(p>0,05). Bize göre<br />
daha geniş çalışmalarda aradaki farkın anlamlı çıkması muhtemeldir ve bulgular<br />
kullandığımız tekniğin başarısını da ortaya koymaktadır.<br />
Bir diğer önemli nokta da perforasyon boyutunun %50'den fazla olduğu<br />
durumlardır. Perforasyonun genişlemesi <strong>ile</strong> başarı oranı düşmektedir. Kazıkdaş ve<br />
ark. 51 olguluk subtotal perforasyonlu hastada palisad kıkırdak timpanoplastide greft<br />
tutma oranı %95,7, <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyasında ise greft tutma oranı %75 olarak<br />
bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise kıkırdak miringoplastide preoperatif zar<br />
perforasyon büyüklüğü %50’den büyük 25 hastanın 23’ünde(%92), <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong><br />
fasya miringoplastide preoperatif zar perforasyon büyüklüğü %50’den büyük 23<br />
hastanın 16’sında(%69,5) greft tutmuştur. Bu bulgular bize kullandığımız tekniğin,<br />
%50’den büyük perforasyonu olan hastalardaki başarısını açıkça göz önüne<br />
sermektedir. Çalışmamızda ayrıca preoperatif anterior ve subtotal perforasyonu olan<br />
hastalarda kıkırdak miringoplastide greft tutma oranı <strong>temporal</strong> fasya miringoplastiye<br />
göre anlamlılık sınırına yakın derecede pozitif olarak bulunmuştur. Bu sonuçlara<br />
bakılarak anterior perforasyonlarda ve subtotal perforasyonlarda kıkırdak<br />
timpanoplastinin primer olarak tercih edilmesi gerektiğini söyleyebiliriz.<br />
Kartilaj greftlerin günümüze dek greftin tutmasına yönelik iyi bir başarı sağladığı<br />
bilinmektedir. Fakat işitme kazançlarının teorikte çok iyi olmayacağı inancı<br />
çoğunlukta olmasına rağmen son çalışmalar sanılanın aksine postoperatif işitme<br />
açısından <strong>temporal</strong> fasya ve kartilaj timpanoplast<strong>ile</strong>rde istatistiksel olarak anlamlı<br />
farklılık olmadığını göstermiştir.<br />
78
Gamra ve ark.’nın 2008 yılında tip 1 kıkırdak timpanoplasti <strong>ile</strong> tip 1 <strong>temporal</strong><br />
fasya timpanoplastiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında postoperatif HKA değerini<br />
kıkırdak grubu için 21+11 dB, fasya grubu için 20+11 dB olarak bulmuş ve<br />
aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptamamıştır. Ayrıca postoperatif<br />
ortalama hava-kemik yolu açıklığı değeri ≤10 dB altında olan olgu sayısını kıkırdak<br />
miringoplasti olgularında 44 (%48,8) olgu; <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya miringoplasti<br />
olgularında ise 47 (%16,2) olgu olarak bildirmişlerdir.<br />
Bizim yaptığımız çalışmada kıkırdak miringoplasti olgularında postoperatif<br />
dönemde ortalama hava-kemik yolu açıklığı 12,09±5,90 dB olarak saptanmış,<br />
<strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya miringoplasti olgularında ise postoperatif dönemde ortalama<br />
hava-kemik yolu açıklığı 13,11±7,13 dB olarak saptanmıştır. Kıkırdak miringoplasti<br />
ve <strong>temporal</strong> fasya miringoplasti arasında işitme açısından istatistiksel olarak anlamlı<br />
farklılık saptanmamıştır. Ayrıca çalışmamızda postoperatif ortalama hava-kemik<br />
yolu açıklığı değeri ≤10 dB altında olan olgu sayısı kıkırdak miringoplasti<br />
olgularında 16 (%50) olgu; <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasya miringoplasti olgularında ise 14<br />
(%51,8) olgu görülmektedir. Bu bulgular bize kullandığımız kıkırdak greftin timpan<br />
zarın sadece <strong>anteriorunda</strong> olduğu için, timpan zar esnekliğini ve hareketini minimum<br />
düzeyde etk<strong>ile</strong>yerek işitmeyi etk<strong>ile</strong>mediğini açıkça ortaya koymaktadır.<br />
Ayrıca kullandığımız tekniğin diğer avantajları ise kıkırdak şekillendirilmediği<br />
için herhangi bir zaman kaybı sorunu yoktur ve kıkırdak greft yeni oluşturulan zarın<br />
sadece anterior kısmının medialinde olduğu için postoperatif dönemde olası<br />
kolesteatom veya seröz otit açısından orta kulağı gözlemlemek mümkündür.<br />
SONUÇ<br />
Sonuç olarak <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong> güçlendirilmiş<br />
miringoplasti tekniği özellikle yüksek riskli perforasyonlarda greft tutma oranını<br />
istatistiksel olarak anlamlı şekilde artırmasına rağmen işitme değerlerini<br />
etk<strong>ile</strong>memektedir. Bu yüzden yazarlar özellikle preoperatif anterior ve subtotal<br />
perforasyonu olan hastalarda, greft tutma oranını artırmak için kolay ve basit<br />
uygulanabilir bir teknik olan <strong>temporal</strong> <strong>kas</strong> fasyası <strong>anteriorunda</strong> kıkırdak <strong>ile</strong><br />
güçlendirilmiş miringoplasti tekniğinin primer olarak kullanılmasını önermektedirler.<br />
79
KAYNAKLAR<br />
1. Graham MD, Goldsmith MM, III. Infections of the ear. In: Lee KJ, editor.<br />
Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery. 7 th ed. Stamford, Conecticut:<br />
Appleton & Lange; 1999. p. 682-94<br />
2. Shambaugh GE. Closure of tympanic membrane perforations. In: Glasscock III<br />
ME, Shambaugh GE, editors. Surgery of the ear. 4 th ed. Philadelphia: W.B.Saunders;<br />
1990. p. 334-48<br />
3. Wullstein HL. Funktionelle Operationen im Mettelohr mit Hilfe des Freien<br />
Spaltlappentransplantates. Arch otorhinolaryngology 1952; 161: 422-435<br />
4. Zöllner F. The principles of plastic surgery of the sound conducting apparatus. J<br />
Laryngol Otol 1995; 69: 657-659<br />
5. Rizer FM. Tympanoplasty: a historical review and a comparision of techniques.<br />
Laryngoscope 1997; 107(suppl 84): 1-25<br />
6. Gerber MJ, Mason JC, Lampert PR. Hearing results after primary cartilage<br />
tympanoplasty. Laryngoscope 2000; 110(12): 1994-9<br />
7. Dornhoffer JL. Hearing results with cartilage tympanoplasty. Laryngoscope<br />
1997; 107(8):1094-9<br />
8. Mills RP. Management of chronic suppurative otitis media. In: Booth JB, Kerr<br />
AG, editors. Scott-Brown’s Otolaryngology. 6<br />
Heinemann International Editions; 1997. p. 3/10/3-5<br />
th<br />
ed. Oxford: Butterworth-<br />
9. Levinson RM. Cartilage –perichondrial composite graft tympanoplasty in the<br />
treatment of posterior marginal and attic retraction pockets. Laryngoscope 1987; 97:<br />
1069-74<br />
10. Kerr AG, Byrene JET, Smyth GDL. Cartilage homografts in the middle ear: a<br />
long term histologic study. J Laryngol otol 1973; 87: 1193-9<br />
11. Buckingham RA. Fascia and perichondrium atrophy in tympanoplasty and<br />
recurrent middle ear atelectasis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101:755-758<br />
80
12. Utech H. Uber diagnostische und therapeutische Möglichkeiten der<br />
Tympanotomie bei Schalleitungsstörungen. Ztschr Laryng Rhinol Otol 1959; 38:<br />
212-21<br />
13. Salén B. Myringoplasty using septum cartilage. Acta Otolaryngol 1963; 188: 82-<br />
91<br />
14. Jansen C. Cartilage Tympanoplasty. Laryngoscope 1963; 73:1288-302.<br />
15. Heermann J. Erfahrungen mit frei transplantierten Faszien-Bind-egewebw des<br />
Musculus <strong>temporal</strong>is bei Tympanoplastik und Verkleinung der Radikalhöhle.<br />
Knorpelbrücke vom Stapes zum unteren Trommelfellrand. Ztschr Laryng Rhinol<br />
Otol 1962; 41: 141-55<br />
16. Tos M. Manual of Middle Ear Surgery: Approaches, myringoplasty,<br />
ossiculoplasty, tympanoplasty. 1 st ed. New York: Thieme Medical Publishers, Inc.;<br />
1993.<br />
17. Glasscock ME, Jackson CG, Nissen AJ, Schwaber MK. Postauricular<br />
undersurface tympanic membrane grafting: a follow-up report Laryngoscope 1982;<br />
92: 718-27.<br />
18. M<strong>ile</strong>wski C. Composite graft tympanoplasty in the treatment of ears with<br />
advanced middle ear pathology. Laryngoscope 1993; 103: 1352-6.<br />
19. Sheehy JL, Glassock ME. Tympanic membrane grafting with <strong>temporal</strong>is fascia.<br />
Arch Otolaryngol 1967 Oct; 86(4): 391-402<br />
20. Indorewala S. Dimensional stability of free fascia grafts: an animal experiment.<br />
Laryngoscope 2002; 112(4): 727-30.<br />
21. Yamamoto E, Iwanaga M, Fukumoto M. Histologic study of homograft cartilages<br />
implanted in the middle ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 98(6): 546-51<br />
22. Hamed M, Samir M, El Bigermy M. Fate of cartilage material used in middle ear<br />
surgery: Light and electron microscopic study. Auris Nasus Larynx 1999; 26(3):<br />
257-62<br />
23. Dornhoffer J. Surgical management of atelectatic ear.Am J Otol 2000; 21: 315-21<br />
81
24. Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty: Indications, techniques and outcomes in a<br />
1000 patient series. Laryngoscope 2004; 113:1844-1856<br />
25. Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty. Otolaryngol Clin N Am 2006; 39: 1161-<br />
1176<br />
26. Duckert LG, Müller J, Makielski KH, Helms J. Composite autograft “shield“<br />
reconstruction of remnant tympanic membranes. Am J Otol 1995;16:21-6.<br />
27. Kirazlı T, Bilgen C, Midilli R, Öğüt F. Hearing results after primary cartilage<br />
tympanoplasty with island technique. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 933-7<br />
28. Gamra O.B., Mbarek C., Khammassi K., Methlouthi N. et al. Cartilage graft in<br />
type 1 tympanoplasty: audiological and otological outcome. Eur Arch<br />
Otorhinolaryngol 2008; 265: 739-742<br />
29. Duckert LG. Anatomy of the skull base, <strong>temporal</strong> bone, external ear and middle<br />
ear. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LE, editors. Otolaryngology head &<br />
neck surgery. 3 rd ed. St. Louis: Mosby; 1998. p. 2533-46.<br />
30. Janqueira CL, Carneioro J, Kelly RO. Temel Histoloji. İstanbul, Barış Kitapçılık,<br />
1998: 467-473<br />
31. Sobotta SJ. İnsan Anatomisi Atlası. 1. Cilt, Münih, Beta Basım Yayım Dağıtım<br />
AŞ, 2001: 384-395<br />
32. Shambaugh GE. Surgical Anatomy of the Temporal Bone. In: Glasscock III ME,<br />
Shambaugh GE, editors. Surgery of the Ear. 4 th ed. Philadelphia: W.B.Saunders<br />
Company; 1990. P. 35-53<br />
33. Bluestone CD. Anatomy and physiology of the eustachian tube. In: Cummings<br />
CW, Fredrickson JM, Harker LE, editors. Otolaryngology head & neck surgery. 3 rd<br />
ed. St.Louis: Mosby; 1998. p. 3003-22<br />
34. Akyıldız N. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Mikrocerrahisi I. 1.basım.<br />
Ankara : Bilimsel Tıp Yayınevi ; 1998<br />
35. Özb<strong>ile</strong>n S. Kronik süpüratif otitis media. In: Çelik O. editör. Kulak Burun Boğaz<br />
Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. 1 st ed. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2002. p.<br />
171.<br />
82
36. Tos Mirko. Cartilage tympanoplasty methods: Proposal of a classification.<br />
Otolaryngol Head Neck Surgery 2008; 139: 747-758<br />
37. Mürbe D, Zahnert T, Bornitz M, et al. Acoustic properties of different cartilage<br />
reconstruction techniques of the tympanic membrane. Laryngoscope 2002; 112:<br />
1769–76<br />
38. Abou Mayaleh H, Heshiki R, Portmann D, et al. Tympanoplastie de renforcement<br />
en mosaïque de cartilage (differences avec la technique en palisade). Rev Laryngol<br />
Otol Rhinol 2005; 126: 181–9<br />
39. Aidonis A, Robertson TC, Sismanis A. Cartilage shield tympanoplasty: A<br />
reliable technique. Otol Neurotol 2005; 26: 838-841<br />
40. Goodhill V: Tragal perichondrium and Cartilage in Tympanoplasty. Arch<br />
Otolaryngol 1967 May 85(5): 35-4<br />
41. Linde RE. The Cartilage -Perichondrium Graft in the Treatment of Posterior<br />
Tympanic Membrane Retraction Pockets. Laryngoscope 1973 May 83(5): 747-753<br />
42. Seung-Ho Shin, Won-Sang Lee, Hee-Nam Kim. Wheel-shaped cartilageperichondrium<br />
composite graft for the prevention of retraction pocket development.<br />
Acta Oto-Laryngologica, 2007; 127: 25-28<br />
43. Jahnke K. Zur Biomechanik der rekonstruierten Gehörknöchelchenkette. HNO<br />
1998; 3: 202– 4<br />
44. Hartwein J, Leuwer R. Die “Kronenkorkentympanoplastik” :eine Methode zur<br />
Trommelfelltotalrekonstruktion. Laryngorhinootologie 1992; 71: 102–5<br />
45. Eavey RD. Inlay Tympanoplasty: Cartilage Butterfly Technique. Laryngoscope,<br />
1998; 108: 657-661<br />
46. Ghanem MA; Monroy A; Alizadeh FS; Nicolau Y, Eavey RD. Butterfly<br />
Cartilage Graft Inlay Tympanoplasty for Large Perforations. Laryngoscope, 2006;<br />
116: 1813–1816<br />
47. Fernandes SV. Composite chondroepithelial clip tympanoplasty: The triple “C”<br />
technique. Otolaryngol Head Heck Surg 2003; 128: 267–72<br />
83
48. Saraç S. Anteriorda Kıkırdak <strong>ile</strong> Güçlendirilmiş Timpanoplasti. In: Önerci M.<br />
editör. Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahi’sinde Güncel Yaklaşım. 1 st ed.<br />
Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi; Aralık 2005; 1(4): 44-45<br />
49. Singh M, Rai A, Bandypadhyay S, Gupta SC. Comparative study of the underlay<br />
and overlay techniques of myringoplasty in large and subtotal perforations of the<br />
tympanic membrane. J Laryngol Otol 2003; 117: 444-448<br />
50. Packer P, Mackendrick A, Solar M. What’s best in myringoplasty: underlay or<br />
overlay, dura or fascia? J Laryngol Otol 1982; 95: 25-41<br />
51. Gibb AG, Chang S. Myringoplasty (a review of 365 operations). J Laryngol Otol<br />
1982; 96: 915-30<br />
52. Vartiainen E. Findings in revision myringoplasty. Ear Nose Throat Journal 1993;<br />
3: 201-4<br />
53. Amedee RG, Mann WJ, Riechelmann H. Cartilage palisade tympanoplasty. Am J<br />
Otol 1989; 10: 447-50.<br />
54. Harriman M, Westerberg BD, Kozak F, Formaldhyde Fasciaform<br />
Tympanoplasty: A reliable technique for closing large tympanic membrane<br />
perforations J. Otolaryngol 2001: Dec; 30(6): 352-4<br />
55. Yu L, Han C, Yu H, Yu D, Auricular cartilage palisade technique for repairing<br />
tympanic membrane perforation. Zhoughau Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2001 Jun;<br />
36(3) 166-8<br />
56. Dawes JDK. Myringoplasty. J.Laryngol Otol 1972; 86: 141-6<br />
57. Blanshard JD, Robson AK, Smith I, Maw AR. A long term view of<br />
myringoplasty in children. J Laryngol Otol 1990; 104: 758-62<br />
58. Lau T, Tos M. Tympanoplasty in children:An analysis of late results. Am J Otol<br />
1986; 7: 55-59<br />
59. Halik JJ, Smyth GDL. Long term results of tympanic membrane repair.<br />
Otolaryngology Head and Neck Surg 1998; 98: 162-69<br />
60. Boone RT, Gardner EK, Dornhoffer JL. Success of cartilage grafting in revision<br />
tympanoplasty without mastoidectomy. Otology Neurotology 2004; 25: 678-681<br />
84
61. Sismanis A, Dodson K, Kyrodimos E. Cartilage shield grafts in revision<br />
tympanoplasty. Otology Neurotology 2008; 29: 330-333<br />
62. Moore GF. Revision tympanoplasty utilizing fossa triangularis cartilage.<br />
Laryngoscope 2002; 112: 1543-1554<br />
63. Fisch U. Timpanoplasti, Mastoidektomi ve Stapez Cerrahisi. Georg Thieme<br />
Verlag- Nobel Tıp Kitapevleri 1996, sayfa 39<br />
64. Kazikdas CK, Onal K, Boyraz I, Karabulut E. Palisade cartilage tympanoplasty<br />
for management of subtotal perforations: a comparison with the <strong>temporal</strong>is fascia<br />
technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: 985–989<br />
65. Kessler A., Potsic WP, Marsh RR. Type I tympanoplasty in children. Arch<br />
Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 487-90<br />
66. Koch WM., Friedman EM, McGill TJI, Healy GB. Tympanoplasty in children:<br />
the Boston children’s hospital experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;<br />
116: 35-40<br />
67. Hough JVD. Experience in tympanoplasty- Avoiding revision and complications.<br />
Otolaryngol- Am 1982; 15: 845-60<br />
68. Onal K, Uguz MZ, Kazikdas KC, Gursoy ST, Gokce H. A multivariate analysis<br />
of otological, surgical and patient related factors in determining success in<br />
myringoplasty. Clin. Otolaryngol. 2005; 30: 115–120<br />
69. Adkins W.Y. & White B. Type I tympanoplasty: influencing factors.<br />
Laryngoscope 1984; 94: 916–918<br />
70. Çaylan R, Titiz A, Falcioni M et al. (1998) Myringoplasty in children: factors<br />
influencing surgical outcome. Otolaryngol. Head Neck Surg. 118, 709–713<br />
71. Andreasson L, Harris S. Tympanoplasty and eustachian tube function. Clin<br />
Otolaryngol 1978 Nov; 3(4): 421-30<br />
72. Poe DS, Gadre AK. Cartilage tympanoplasty for management of retraction<br />
pockets and cholesteatomas. Laryngoscope 1993; 103: 614-8<br />
85
73. Uzun C, Caye-Thomasen P, Andersen J, Tos M. Eustachian patency and function<br />
in tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after cholesteatoma surgery.<br />
Otololgy Neurotology 2004; 25(6): 864-872<br />
74. Solmaz MA, Yücel EA, Özdemir M, Güldiken Y, Değer K. Comparison of<br />
hearing levels and tympanic membrane healing obtained by cartilage palisade and<br />
<strong>temporal</strong> fascia tympanoplasty techniques: Preliminary results. Kulak Burun Boğaz<br />
İhtis Derg 2002; 9(4): 271-4<br />
75. Özçelik T, Özgirgin N, Perçin A, Gürcan B. Kulak zarı perforasyonları<br />
onarımlarında kompozit greftler. Otoskop 2000; Cilt 1 Sayı 2<br />
76. Eviatar A. Tragal perichondrium and cartilagae in reconstructive ear surgery.<br />
Laryngoscope 1978 Aug; 88 (8 Pt 2 Suppl) 11: 1 -23<br />
77. Zahnert T, Huttenbring KB, Murbe D, Bornits M. Experimental investigations of<br />
the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction. Am J Otol 2000; 21: 322-<br />
328<br />
78. Austin DF. Mechanics of hearing. In: Glasscock III ME, Shambaugh GE, editors.<br />
Surgery of the ear. 4 th ed. Ph<strong>ile</strong>delphia: W.B. Saunders; 1990. p. 297-319<br />
79. Adkins WY. Composite autograft for tympanoplasty and tympanomastoid<br />
surgery. Laryngoscope 1990; 100: 244-7<br />
80. Raine CH, Singh SD. Tympanoplasty in children. A review of 114 cases. J.<br />
Laryngol Otol 1963; 97: 217-21<br />
81. Ba<strong>ile</strong>y HAT. Contraindications to tympanoplasty: absolute and relative<br />
contraindications. Laryngoscope 1976; 86: 67-69<br />
82. Tos M., Lau T. Stability of tympanoplasty in children. Otolaryngol Clin North<br />
Am 1989; 2: 15-28<br />
83. Ophir D, Porat M, Marshak G. Myringoplasty in pediatric population. Arch<br />
Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113:1288-90<br />
84. Hicks GW, Wright III JW. A Review of 925 cases of tympanoplasty using<br />
formaldehyde- formed- fascia grafts. Laryngoscope 1988; 98: 150-3<br />
86
Dili değiştir